Upload
medmeeting
View
1.381
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Koagulopatia okołooperacyjna –
rozpoznanie, leczenie
Piotr PaluszkiewiczLublin, UM; COZL
ZAKRZEPICAŚMIERTELNA
•UDAR NIEDOKRWIENNY•ZAWAŁ M. SERCOWEGO•ROZLEGŁA ZAKRZEPICA
KRWOTOKŚMIERTELNY
•HEMOFILIA•URAZ•ROZLEGŁA CHIRURGIA
ŻYCIE: RÓWNOWAGA KOAGULOGICZNA
Bleeding/clotting balance
Koagulopatia i śmiertelność
• Analiza retrospektywna• N=1867, 24.4% z cechami laboratoryjnymi
koagulopatii• Koagulopatia definiowana jako:
– 1.5 x norma (PT; INR; lub aPTT)• Śmiertelność
– Całkowita, 19.5%– U pacjentów niekoagulopatycznych, 10.9%– U pacjentów koagulopatycznych, 46%
Brohi K, et al. J Trauma. 2003;54:1127–1130.
3
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Coagulopathic Normal
123
1. Niles SE, et al. J Trauma. 2008;64:1459-1465; 2. Brohi K, et al. J Trauma. 2003;54:1127-1130;3. Cotton BA, et al. J Trauma. 2008;64:1177-1183.
śmiertelność
„trauma”[MESH Term] AND „coagulopathy”[MESH Term]
0 20 40 60 80 100 120
1975
1985
1995
2000
2002
2004
2006
2008
Haemorrhage
• Coagulopathy
– blood loss– consumption (DIC)– the lack of synthesis (coeliac ischemia)
•Loss of platelet and coagulation factors•Dilutional decrease of coagulationfactors and platelet concentration•Platelet function disorders after transfusion of platelet concentrates
Koagulopatia
• Pokrwotoczna
• W następstwie hipotermii i/lub kwasicy
• Zależna od urazu
– Wrodzona z nieprawidłowym koagulogramem– Wrodzona z prawidłowym koagulogramem– Indukowana farmakologicznie– Nabyta niezależna od urazu / operacji
Agregacja płytek w hipotermii
Kermode JC et al. Blood 1999;94:199-207
Aracidonic acid vW factor
Meng ZH et al. J Trauma, 2003, 55, 886
Koagulopatia a kwasica
Meng ZH et al. J Trauma, 2003, 55, 886
Koagulopatia
• Pokrwotoczna
• W następstwie hipotermii i/lub kwasicy
• Zależna od urazu
– Wrodzona z nieprawidłowym koagulogramem– Wrodzona z prawidłowym koagulogramem– Indukowana farmakologicznie– Nabyta niezależna od urazu / operacji
Trauma / Surgery Coagulopathy
• Normothermic• Base / Acid balanced• Blood-less surgery• Normal preoperative coagulation
SEVERE TRAUMA / EXTENDED SURGERY
COAGULATION DISORDERS
MASSIVE TRANSFUSION
TM / PC pathway
Brohi K et al. Ann Surg 2007; 245: 812-8
208 chorych z urazem mnogim
Activation of X on TF/VIIa
65 PD patients
Paluszkiewicz P, 2010 submitted
65 PD patients
Paluszkiewicz P, 2010 submitted
p<0.0001paired t-testpower for 5% significance > 99.99%
65 PD patients
Paluszkiewicz P, 2010 submitted
p<0.0001paired t-testpower for 5% significance > 99.99%
Median 220 minutes
JAK ROZPOZNAĆ ?
• W praktyce decyduje rozpoznanie kliniczne– Powinno być stawiane śródoperacyjnie a nie na
podstawie nadmiernych strat pooperacyjnych do drenów
– Badania laboratoryjne mają znaczenie pomocnicze i nie ma pewnych wykładników koagulopatii pokrwotocznej
– Bardzo często krwawienie ma podłoże mieszane (anatomiczno-czynnościowe)
Koagulopatia
• INR > 1,4lub
• PLT < 100 000/mm3lub
• INR > 1,4 i PLT < 100 000/mm3
Zespół ostrej pourazowej koagulopatii(ACoTS)
Hess JR, et al. J Trauma. 2008;65:748-754.
25
Trauma Hemorrhage
ShockResuscitation
Coagulopathy ACoTS
FactorConsumption
FibrinolysisAcidemia
HypothermiaHypothermia
Dilution
Inflammation
Other Diseases
Medications
Genetics
Zespół ostrej pourazowej koagulopatii(ACOT)
Hess JR, et al. J Trauma. 2008;65:748-754.
26
Trauma Hemorrhage
ShockResuscitation
Coagulopathy ACoTS
FactorConsumption
FibrinolysisAcidemia
HypothermiaHypothermia
Dilution
Inflammation
Other Diseases
Medications
Genetics
FFP:pRBC ratio in MT subjects
Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458
24-hours mortality
Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458
FFP:PRBC > 1:2Plt : PRBC > 1:2
30-days mortality
Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458
FFP:PRBC > 1:2Plt : PRBC > 1:2
73% vs 43% !!!
Prevention of Coagulopathy
Spahn DR and Rossaint R. Br J Anaesth 2005, 95(2), 130-139
Blood Volume Replacement0.5 1.0 1.5 2.0 2.50
Crystalloids
Colloids
pRBC
FFP/PCC
Fg
Plt
Hct ? 21 – 24%Hct < 21 – 24%
> 1.5x normalPT, aPTT
Plt < 50x10Plt < 50 • 10 9 l -1
< 1 g l -1Fg
rFVIIa?
FFP : pRBC : Plt : Fg 1 : 1 : 1 : 1
Massive Transfused subjects
Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458
Efektywność przenoszenia ciepła
Gentilello LM. In: Maull KI, et al, eds. Advances in Trauma and Critical Care. Vol 9. St Louis, MO: Mosby; 1994:39-79.
Q=mc(T2 - T1)
Technika ogrzewaniaTransfer ciepla (kcal/hr)
Ogrzewanie mieszanki oddechowej 8-12
Ogrzewanie radiacyjne glowy 17
Mankiety ogrzewajace 20
Ogrzewacze konwekcyjne 15-26
Plukanie jam ciała 36
Ciagle ogrzewanie tetniczo-zylne 92-139
Cardiopulmonary bypass 710
33
Konieczne leczenie systemowe
• Prewencja koagulopatii dilucyjnej
• Likwidacja hipotermii i walka z kwasicą
• Miejscowy wybuch trombinowy (rFVIIa)
• Zaburzenia krzepnięcia krwi są stałym elementem zespołu pourazowego i następstwem rozległych operacji
• Rozpoznanie koagulopatii okołooperacyjnej wymaga aktywnej terapii systemowej