BPCO: Aspetti clinici e trattamento

Le riacutizzazioni

Definizione

Le riacutizzazioni sono definite come un peggioramento dei sintomi, di grado maggiore rispetto alle normali variazioni della malattia, che richiede il ricorso alle cure mediche (trattamento farmacologico aggiuntivo, visite non programmate, ricovero)

Possono manifestarsi in tutti gli stadi della BPCO.

La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.

DEFINIZIONE DI RIACUTIZZAZIONE DI BPCO

• Una riacutizzazione di BPCO è un evento nella storia naturale della malattia caratterizzato da un cambiamento nel grado di dispnea, tosse e/o espettorazione superiore alla normale variabilità giornaliera, sufficiente per considerare un cambiamento nella terapia– Livello I: gestite a domicilio.– Livello II: richiedono il ricovero.– Livello III: associate ad insufficienza respiratoria.

• ATS-ERS standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD, 2004

• BTS, 2004

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I Criteri di Anthonisen

Uno o più dei seguenti criteri:• aumento dell’espettorazione• aumento della purulenza• aumento della dispnea

Tipo I di Anthonisen:• tutti e tre i criteri

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Fattori causali

Le cause più frequenti di riacutizzazione sono:• infezioni batteriche (“colonizzazione”)• infezioni virali• inquinamento atmosferico• scompenso cardio-circolatorio

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVABRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

Eller et al, Chest 1998

Seemungal et al, ERJ 2000

La colonizzazione batterica cronica aumenta il rischio di riacutizzazioni

• Una minore colonizzazione batterica delle vie aeree influenza le Una minore colonizzazione batterica delle vie aeree influenza le caratteristiche e la frequenza delle riacutizzazioni della BPCOcaratteristiche e la frequenza delle riacutizzazioni della BPCO

(Patel et al, Thorax 2002)

> 2.58 riac/anno

< 2.58 riac/anno

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Meccanismi fisiopatologici

Aumento del grado di infiammazione bronchiale:• aumento delle secrezioni• alterato “pattern” respiratorio (“rapid shallow breathing”)• aumento dell’insufflazione polmonareConseguenze:• aumentato carico di lavoro dei muscoli respiratori

• aumento delle resistenze delle vie aeree• aumento della PEEP intrinseca

Fatica muscolare: Insufficienza Respiratoria tipo I o tipo II

Conseguenze fisiopatologiche delle riacutizzazioni di BPCO

• infezione respiratoria “ingombro bronchiale”• aumento delle resistenze bronchiali e dell’elastanza• aumento del carico di lavoro muscolare• peggioramento del rapporto V/Q grave ipossiemia

• tachipnea• accorciamento del Te• insufflazione polmonare• minor efficienza muscolare, aumento della PEEPi

• “fatica muscolare” • insufficienza di pompa ipercapnia

• complicanze cardio-circolatorie• aritmie, scompenso, ritenzione idrica, etc

Classificazione di gravità•Riacutizzazione lieve•Il paziente necessita di un aumento delle cure autogestite a domicilio

•Riacutizzazione moderata•Il paziente necessita di un aumento delle cure e di assistenza medica supplementare

•Riacutizzazione grave•Il paziente manifesta un rapido peggioramento delle condizioni cliniche tale da richiedere ospedalizzazione, in degenza normale, terapia subintensiva respiratoria o terapia intensiva

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Diagnosi

In presenza di diagnosi di BPCO già nota:• peggioramento dei sintomi• comparsa di sintomi nuovi (vie aeree superiori, febbre, ..)

• aumento dei segni obiettivi (tachipnea, RRA, impegno dei muscoli respiratori)

• peggioramento degli scambi gassosi (ipossiemia con/senza ipercapnia)• segni radiologici di addensamento polmonare

CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE

Marcato aumento dell’intensità dei sintomi (comparsa di dispnea a riposo)

Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave

Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)

Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione

Presenza di importanti patologie concomitanti

Aritmie di nuova insorgenza

Dubbio diagnostico

Età avanzata

Comparsa di disturbo del sensorio

Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

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Le riacutizzazioni

Importanza

Le riacutizzazioni della BPCO sono associate a:• bassa qualità di vita• alto rischio di mortalità durante e dopo la riacutizzazione• eccessivo declino della funzione respiratoria

Seemungal et al, AJRCCM 1998

Le riacutizzazioni di BPCO si associano a unapeggiore qualità della vita

(punteggio del S. George Respiratory Questionnaire)

Donaldson et al, Thorax 2002Donaldson et al, Thorax 2002

Le riacutizzazioni di BPCO si associano a unmaggior declino nel tempo del FEV1

Soler-Cataluna et al. Thorax 2005Soler-Cataluna et al. Thorax 2005

Le riacutizzazioni di BPCO si associano ad una

maggiore mortalità