2
PEMERINTAH KABUPATEN BIMA UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN WAWO Jln. Lintas Bima - Sape SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : / / UPT 03/2014 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Dinas Dikpora Kecamatan Wawo menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : RUKMINI YAHYA NIP : 19621231 198203 2 253 Tempat / Tanggal Lahir : Bima, 31 Desember 1962 Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Guru SDN Inpres 2 Maria Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Alamat : Maria Wawo RT.007 RW.004 Telah meninggal dunia pada : Hari / Tanggal : Kamis, 05 Juni 2014 Tempat kematian : RSUD Kab. Bima Sebab kematian : SAKIT SARAF Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya. Bima , 10 Juli 2014 Kepala UPT Dinas Dikpora Kecamatan Wawo

Surat keterangan kematian

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Surat keterangan kematian

PEMERINTAH KABUPATEN BIMAUPT DINAS DIKPORA KECAMATAN WAWO

Jln. Lintas Bima - Sape

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / / UPT 03/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Dinas Dikpora Kecamatan Wawo

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RUKMINI YAHYA

NIP : 19621231 198203 2 253

Tempat / Tanggal Lahir : Bima, 31 Desember 1962

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Guru SDN Inpres 2 Maria

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Maria Wawo RT.007 RW.004

Telah meninggal dunia pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 05 Juni 2014

Tempat kematian : RSUD Kab. Bima

Sebab kematian : SAKIT SARAF

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bima , 10 Juli 2014

Kepala UPT Dinas Dikpora

Kecamatan Wawo

ALIMUDDIN,S.Pd,M.Pd

NIP. 19611231 198203 1 425