Tabaquismo

TABAQUISMO

LA PARADOJA DEL TABAQUISMO

PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE

ALTA PREVALENCIA

TRATAMIENTOEFECTIVO

ALTA COSTO-EFECTIVIDAD

INTERVENCIÓN SUBÓPTIMA/ESCASA

ESCASAFORMACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD

ALTO COSTO PARA EL SISTEMA DE SALUD

OBSTACULOS EN LA IMPLEMENTACION DE POLITICAS

PUBLICAS DE CONTROL

ELEVADA TOLERANCIA

SOCIAL CON SU CONSUMO

NO COBERTURA DE LOS TRATAMIENTOS

ESCASA FORMACION PROFESIONAL

Fernando Verra, Gustavo Zabert y col.Estudio FUMAR, 2003

(Congreso AAMR 2003, Cordoba, Argentina)

• Corte transversal, descriptivo, multicéntrico (11 FACULTADES DE MEDICINA DEL PAIS)

• 2731 estudiantes de medicina encuestados

• Encuesta( tasa de respuesta 95%)

• Alumnos que conocían una intervención breve estandarizada para la cesación tabáquica (Estudio FUMAR)

1.7%

Difusión de métodos de cesaciónJustificación

• Hay una franca demanda social de servicios de cesacion no satisfecha.

• Ayudar a las personas a dejar de fumar es la intervención sanitaria mas costo-efectiva

• Incrementar la cesación tabáquica en adultos es la estrategia de mayor reducción de la morbimortalidad poblacional a corto plazo y mediano plazo.

• Los farmacos para dejar de fumar NO ESTAN CUBIERTOS POR EL PMO.

La adiccion al tabaco

• Cumple con todos los criterios de adicción (DSM IV)• Mas del 90% de los fumadores son adictos a la nicotina• Dependencia biologica: adiccion fisica a la nicotina:

aumento de niveles de catecolaminas en espacio sinaptico.

• Dependencia Psicologica: (reductor del estres, sentido propio de identidad y de la propia imagen)

• Dependencia Socioconductual (conductas repetitivas y asociacion con situaciones de relacion social)

NADIE ELIGE HACERSE ADICTO

EL JOVEN ES SEDUCIDO Y ENGAÑADO

PROGRESIÓN EN EL CONSUMO

EL TABAQUISMO :UNA ENFERMEDAD CRÓNICAEL TABAQUISMO :UNA ENFERMEDAD CRÓNICAQUE AFECTA EL CEREBROQUE AFECTA EL CEREBRO

La adiccion al tabaco

• La triple adicción:– Fisica– Psicologica– socioconductual

Dependencia Física.......

Dependencia Psicológica .......

Dependencia psicológica

• “Fumar me calma el stress”, “la angustia” • Asociado a momentos de placer• Me ayuda a relajarme• Me ayuda a pensar• “Es mi compañero”• “Es mi amigo de toda la vida ”• “Me hace sentir un ganador”

Dependencia conductual y social

• Teoría de repetición de Estimulo- respuesta• Automatismo (fumo sin darme cuenta)• Dependencia buco-manual (no se que hacer con

las manos, necesito tener algo en la boca)• Asociado al acohol, café.• Fumar como rito social culturalmente

instalado.(reuniones, amigos, fiestas, bares)• Aceptabilidad social del tabaquismo

Intervenciones efectivas del medico

Adicción conductual y social

Estrategias cognitivo-conductuales

Adicción psicológica

farmacoterapiaAdicción física

“Tratamiento del uso y la dependencia del tabaco”

•En el mes de junio 2000, la Agencia para la investigación y el mejoramiento de la calidad de la salud, la AHRQ, publicó la versión actualizada de la primera version “Pautas para la Práctica Clínica de Cesación Tabáquica” (1996) que se llama “Tratamiento del uso y la dependencia del tabaco”. JAMA 2000

•Se basó en la revisión de unos 6000 artículos de investigación y 180 meta-análisis como apoyo.

La Práctica Basada en Evidencias: “Tratamiento del uso y la dependencia del tabaco”(2000)

Los principales resultados son:

•La dependencia al tabaco es una condición crónica que normalmente requiere de varias intervenciones.

•A cada paciente que consume tabaco se le debe ofrecer al menos un tratamiento efectivo y una breve intervención.

•A los pacientes que estén dispuestos a intentar dejar de fumar se les debe brindar tratamientos identificados como efectivos por la AHRQ.

•A los pacientes que no esten dispuestos a intentar dejar de fumar se les debe brindar una breve intervención para aumentar su motivación para dejar de fumar.

Intervenciones Breves para dejar de fumar

5

4

3

2

1

Elaborar un plan de seguimiento

Elaborar un programa de tratamiento

Evaluar la etapa evolutiva de la adicción (motivación) y realizar intervención motivacional adecuada

Realizar consejo antitabáquico claro

Conocer el estatus de fumador e identificarlo

1.- Conocer el estatus de fumador...

• Registrar el tabaquismo como un problema de salud

• Utilizar sistemas de recordatorios en las historias clínicas sistemáticos

• Recordatorios electrónicos

GRANTAHI

Impacto de tener un sistema de identificación de estátus sobre las tasas de intervención clínica a pacientes que fuman (n = 9 estudios)

Presencia de SistemaNúmero de grupos

Relación estimada de probabilidades (95% I.C.)

Tasa estimada de suspensión (95% I.C.)

Ningún sistema para identificar el estátus tabáquico (grupo de referencia) 9 1,0 38,5

Hay un sistema para identificar el estátus tabáquico 9 3,1 (2,2-4,2) 65,6 (58,3-72,6)

(GRUPOS SE REFIERE A GRUPOS DE INTERVENCION)Fuente: Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. June 2000. p. 53 o http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm


5

4

3

2

1






2.- Consejo antitabáquico claro....

• Eficacia 2 % al año (meta-analisis Cochrane)

• El medico debiera darlo siempre que tenga la oportunidad, independientemente del motivo de consulta

• Es útil ligar los síntomas de consulta con el

tabaquismo.

• “...Lo mejor que podría hacer por su salud es dejar de fumar....”

GRANTAHI

Eficacia de la recomendación de un médico para dejar de fumar (n = 7 estudios)

Fuente: Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. June 2000. p. 57 o http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm

ConsejoNúmero de grupos



Ningún consejo para dejar de fumar (grupo de referencia) 9 1,0 7,9

Consejo del médico para dejar de fumar 10 1,3 (1,1-1,6) 10,2 (8,5-12,0)

Eficacia y tasas de suspensión estimadas para las intervenciones realizadas por varios tipos de proveedores (n = 43 estudios)


Nivel decontacto

Númerodegrupos

Relaciónestimada deprobabilidades(95% I.C.)

Tasa estimadade suspensión(95% I.C.)

Ningún contacto30 1,0 10,9

Asesoramientomínimo ( 3 min) 19 1,3 (1,1;1,6) 13,4 (10,9;16,1)Asesoramientode bajaintensidad(3-10 min) 16 1,6 (1,2;2,0) 16,0 (12,8;19,2)Asesoramientode mayorintensidad( 10 min) 55 2,3 (2,0;2,7) 22,1 (19,4;24,7)

Eficacia y tasas de suspensión según el número de sesiones de tratamiento de persona a persona (n = 45 estudios)


Número de SesionesNúmero de grupos



0-1 sesión 43 1,0 12,4

2-3 sesiones 17 1,4 (1,1;1,7) 16,3 (13,7;19,0)

4-8 sesiones 23 1,9 (1,6;2,2) 20,9 (18,1;23,6)

> 8 sesiones 51 2,3 (2,1;3,0) 24,7 (21,0;28,4)

Eficacia y tasas de suspensión estimadas para las intervenciones realizadas por varios tipos de proveedores (n = 29 estudios)


Tipo de clínico

Númerodegrupos

Relación estimadade probabilidades(95% I.C.)

Tasa estimadade suspensión(95% I.C.)

Sin clínico 16 1,0 10,2

Autoayuda 47 1,1 (0,9;1,3) 10,9 (9,1;12,7)

Clínico nomédico 39 1,7 (1,3;2,1) 15,8 (12,8;18,8)

Clínico médico 11 2,2 (1,5;3,2) 19,9 (13,7;26,2)


5

4

3

2

1






3.- Evaluar la etapa de cambio....

• Implica identificar momento evolutivo de la adicción

• Se consigue con 3 simples preguntas• Permite adecuar la intervención

motivacional mas eficaz.

GRANTAHI

Test diagnósticos

• Fagestrom• ARU• Tests motivacionales múltiples

• Poca utilidad en la practica cotidiana del medico

• Poco aporte a la intervención

Conclusiones

• El conocimiento del estatus fumador y el consejo antitabáquico claro deberían estar presentes en toda consulta de un fumador al medico

• Evaluar la etapa de cambio permite adecuar la intervención

• Existe evidencia sobre que intervenciones utiles deben realizarse en cada etapa.

Intervenciones Breves

5

4

3

2

1



Evaluar la etapa evolutiva de la adicción (motivación)



Pregunta 1:

Elaborar un plan de tratamiento

1 Fecha de abandono2 Contrato3 Estrategias psicosociales (cognitivo-

conductuales)4 Farmacoterapia5 Seguimiento Inmediato

Pregunta 1:Fecha de abandono

• Fijar fecha es efectivo (RR: 3.9) *• Constituye un predictor de éxito• Se recomienda comunicarsela a familiares

y amigos• El tappering es inefectivo: autorregulación de la nicotinemia no quiebra el circulo adictivo

* Kottke T. JAMA 1988, 259: 2883-89.

Pregunta 1:Firmar contrato

• Aumenta 7.5 veces la probabilidad del intento de dejar de fumar.*

• Favorece la motivación y el compromiso

*Kottke T. JAMA 1988, 259: 2883-89.

Pregunta 1:Estrategias cognitivo-conductuales

Es un conjunto de estrategias de la conducta para aprender a sostener la abstinencia*

• Porque el tabaquista es un adicto• Necesita herramientas conductuales para

modificar su adicción.

* Recomendación tipo B

Pregunta 1:Proveer tratamiento

farmacológico• Duplica el porcentaje de éxito de cualquier

intervención

• La mayoría de las recaidas son por abstinencia fisica en las primeras semanas.

• contundente eficacia y costo-efectividad.*

Recomendación tipo A

Pregunta 1:Ofrecer seguimiento inmediato

• Prevención de la recaída• El 80% de las recaídas se dan en el

primer mes ( primer semana)• Resolución de problemas residuales

Pregunta 2:Cual es la mejor fecha de abandono y por

que? • Fecha para dejar de fumar: no mas allá

del mes (por motivación)

• Pico de motivación: a las 2 semanas (este seria un tiempo optimo).

Pregunta 3:

Dé un ejemplo de un contrato.

• Modelo de contrato para dejar de fumar Paciente: Me comprometo a hacer todo lo

posible para dejar de fumar el día _____/_____/_____. Firma del paciente_______________________

Medico: Me comprometo a ayudar a ____________________________ a dejar de fumar el día ____/____/_____, Firma del medico_____

Que son las estrategias cognitivo-conductuales?

Es un conjunto de estrategias de la conducta y comportamientos destinados a favorecer la abstinencia.

• Provienen de la Psicología COGNITIVO-CONDUCTUAL y están respaldadas en un marco teórico sólido y de gran experiencia.

Intervención Cognitivo-conductuales efectivasIntervención Cognitivo-conductuales efectivas

• Sin intervención los fumadores pueden permanecer estáticos por largos periodos en su proceso de dependencia.

• La intervención debería adecuarse a la etapa madurativa de la dependencia

GRANTAHI

Intervención Cognitivo-conductuales efectivasIntervención Cognitivo-conductuales efectivas

GRANTAHI

Existe abundante evidencia científicaque demuestra la utilidad de las

estrategias cognitivoconductuales para favorecer la

cesación tabáquica

Eficacia de la recomendación de un médico para dejar de fumar (n = 7 estudios)


ConsejoNúmero de grupos



Ningún consejo para dejar de fumar (grupo de referencia) 9 1,0 7,9

Consejo del médico para dejar de fumar 10 1,3 (1,1-1,6) 10,2 (8,5-12,0)

Eficacia y tasas de cesación estimadas para las intervenciones realizadas por varios tipos de proveedores (n = 43 estudios)


Nivel de contacto

Número de grupos


Tasa estimada de cesación (95% I.C.)

Ningún contacto 30

1,0

10,9

Asesoramiento mínimo ( 3 min)

19

1,3 (1,1;1,6)

13,4 (10,9;16,1)

Asesoramiento de baja intensidad (3-10 min)

16

1,6 (1,2;2,0)

16,0 (12,8;19,2)

Asesoramiento de mayor intensidad ( 10 min)

55

2,3 (2,0;2,7)

22,1 (19,4;24,7)

Eficacia y tasas de cesación según el número de sesiones de tratamiento de persona a persona (n = 45 estudios)


Número de SesionesNúmero de grupos


Tasa estimada de cesación

(95% I.C.)

0-1 sesión 43 1,0 12,4

2-3 sesiones 17 1,4 (1,1;1,7) 16,3 (13,7;19,0)

4-8 sesiones 23 1,9 (1,6;2,2) 20,9 (18,1;23,6)

> 8 sesiones 51 2,3 (2,1;3,0) 24,7 (21,0;28,4)

Componentes de la terapia cognitivo-conductual

– Identificar situaciones de riesgo o gatillo de volver a fumar.

– Identificar estrategias sustitutivas al acto de fumar.– Información y Claves para el éxito

2. Soporte profesional

3.-Soporte social

1.- Entrenamiento de habilidades y resolución de problemas

Agregar tabla de intervenciones psico-sociales de la guia de

practica y darlo brevemente para no repetir lo mismo en las 2

presentaciones. Una idea podria ser pegar las

recomendaciones de intervenciones breves

psicosociales de nuestra guia.

1.- Entrenamiento de habilidades y resolución de problemas

Situaciones de riesgo o gatillo de fumar:• Para cada persona pueden ser diferentes, y cada cual

debe identificar las propias. • Estar en situaciones de stress, sentirse angustiado,

con bronca, estar bajo tensión o presión.• Estar con otros fumadores, reuniones sociales, fiestas

etc.• Tomar alcohol, café.• Después de las comidas

Registro de cigarrillos: ayuda a identificar las

situaciones de mayor riesgo de recaida. Ademas es util para desautomatizar el acto de fumar*

* Mc Fall Effects of self monitoring on normal smoking behavior. Consult Clin Psychol 1970; 35:135-141

1. Entrenamiento de habilidades y resolución de problemas

Estrategias sustitutivas del acto de fumar

• Modificar rutinas y situaciones del entorno• lavarse los dientes, tomar agua fría, salir a caminar,

cambiar de contexto o situacion.• Evitar café o alcohol• hacer algo placentero• aplicar alguna técnica de relajación • leer• realizar actividad física

Tecnica de “control de estimulos”. Responde al principio de condicionamiento clasico e instrumental. La idea es dejar de fumar rompiendo la asociacion entre estimulos y respuesta.

Business

Tabaquismo