MODELOCOD.

HOMOLOGACION

PERSONA NATURAL � PERSONA JURIDICA �

NOMBRE / RAZÓN SOCIAL

DOMICILIO LEGAL

1.-

2.-

INSCRITO CON REGISTRO N°

PERIODO DE VENTAS

MES: AÑO:

RUCNOMBRE/RAZÓN SOCIALMARCANOMBRE DEL EQUIPO/APARATO N° DE SERIE

DATOS DEL COMPRADOR

DIRECCIÓN

DATOS DEL EQUIPO O APARATO COMERCIALIZADO

DIRECCIÓN GENERAL DE CONCESIONES EN COMUNICACIONES

LISTADO DE VENTAS MENSUALES DE CASAS COMERCIALIZADORAS008 - A/27

ANEXO008-A/27

9.-

10.-

11.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

FIRMA DEL TITULAR / REPRESENTANTE LEGAL

CONTINUA AL DORSO

FIRMA DEL TITULAR / REPRESENTANTE LEGAL

MODELOCOD.

HOMOLOGACION

20.-

19.-

18.-

17.-

16.-

15.-

14.-

13.-

12.-

DATOS DEL EQUIPO O APARATO COMERCIALIZADO DATOS DEL COMPRADOR

NOMBRE DEL EQUIPO/APARATO MARCA N° DE SERIE NOMBRE/RAZÓN SOCIAL RUC DIRECCIÓN

30.-

29.-

28.-

27.-

26.-

25.-

24.-

23.-

22.-

21.-

FIRMA DEL TITULAR / REPRESENTANTE LEGAL