PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS GINEKOLOGI

No. Reg. Ibu : 101306 Nama mahasiswa : Irhamdi AchmadTgl MRS :6 Juni 2003 Tgl Pengkajian ; 9 Juni 2003

a. BIODATAA. Identitas ibu / suami :

1. Initial : Ny. HS : Tn. M2. Umur : 38 Tahun : 43 tahun3. Suku : Bugis : Bugis4. Agama : Islam : Islam5. Pendidikan : SMA : S 16. Pekerjaan : IRT : PNS7. Lamanya menikah : 18 thn : 18 tahun8. Alamat :Jl. KH. Agus SalimNo. 18

B. Data Biologis / FisiologisA. Riwayat penyakit sekarang

1. Keluhan utama : Nyeri pada daerah operasi2. Riwayat keluhan utama ;……..

a. Mulai timbulnya ; Setelah operasib. Sifat keluhan Nyeri dirasakan hilang timbulc. Lokasi keluhan Abdomen pada daerah luka

operasid. Factor pencetus : Bila ibu bergerak e. Keluhan lain: keadaan umum ibu lemah , f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh

ibu takut menggerakan badannyag. Usaha klien untuk mengatasinya ibu menggerakan

badannya pelan-pelan, dan kadang ibu menarik nafas dalam

B.Riwayat masa lalu :b. Penyakit yang pernah diderita : Ibu pernah dirawat

di ruangan interna RSUP WS dengan dx. Colikc. Riwayat opname ( kapan/alasan: Diopname di

bangsal lontara 1 tiga bulan yang lalud. Riwayat trauma ( kapan/ alasan ) -----e. Riwayat operasi ( kapan /alasan ) -----f. uterus :g. Abdomen ; terdapat luka insisi operasi

h. Riwayat transfusi darah ( kapan/ alas an ) ----i. Riwayat alergi ( makanan/ obat/ dll ) ----j. Riwayat indikasi ( obat /rokok/ lakohol ) ----k. Kebiasaan spesifik ( makanan/ minuman ) ----

Riwayat Keluarga1. Riwayat penyakit menular. Tidak ada2. Riwayat penyakit keturunan *( Lampiran genogram )

tidak ada3. Pengaruh lingkungan psikososial serumah ( genogram )

Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal dunia

: Tinggal serumahKesimpulan :

Orang tua klien/ibu meninggal dengan penyakit yang sama yaitu tumor kandungan, kakak ke-3 klien operasi dan meninggal dengan penyakit yang sama. Klien anak ke 7 dari 10 bersaudara. Dari garis keturunan suami

X X

X X

klien, tidak ada yang menderita penyakit yang sama. Klien mempunyai 2 anak. Anak I laki-laki umur 17 tahun dan anak II perempuan sudah menikah umur sekarang 15 tahun. Ibu tinggal bersama suami dan anak-anak.

Riwayat Reproduksi1. Riwayat haid

a. Menerche : umur 16 tahunb. Siklus haid: tidak teratur c. Durasi haid : tidak teratur kadang 3 hari kadang 10

harid. Perlangsungan haid :

Dismenore : Klien sering merasakan sakit bila haid

Polimenore; ya kadang sampai 10 hari Oligimenore : --- Menometroragia : 1 bulan terakhir Amenore : tidak

2. Riwayat Obsetrica. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu :

Kehamilan Persalinan Nifas

Ke

Thn

Umur(mg)

JenisPers.

Penolong

Perlangsungan

BB bayi

Keadaan ibu

Perlangsungan

Lamanya

menyusui

I

II

1986

1988

40 mgg

38 mgg

Spontan

Spontan

Dokter

Dokter

Normal

Dokter

2500gr

2500 gr

Baik

baik

b. Riwayat Ginekologi : Ibu mengeluh nyeri perut kanan bawah tembus ke belakang dirasakan terutama sejak tadi malam . Sebelumnya ibu pernah dirawat dibagian bedah RSUP WS dengan keluhan yang sama beberapa bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan hilang timbul., atau jika nyeri datang walaupun ibu makan obat tetap nyeri . Riwayat haid tidak teratur. Kadang cepat kadang maju dalam 1 bulan 2 kali. (pada bulan terakhir)

c. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pernah ikut Kb spiral setelah anak I, namun karena ibu tetap hamil maka Spiral di buka. Sejak kelahiran anak II ibu hanya menggunakan Kb alami dan kadang mempergunakan kondom.

Riwayat Aktivitas Sehari – hari1. Kebutuhan Nutrisi

Kebiasaan :b. Pola makan ibu teraturc. Frekwensi makan satu hari 3 kalid. Kebutuhan minum/ cairan satu hari 2-2,5 liter

Setelah MRS / operasi histirektomi1. Konsumsi perhari makanan / sumber:

Karbohidrat Protein Lemak Besi / asam folat Kalsium Iodine

2. Nafsu makan3. Masalah dengan gigi/ mengunyah4. Makanan yang disenangi5. Makanan yang dipantang6. Kebutuhan minum/ cairan7. Perubahan lain

Hari I post operasi ibu belum makan2. Kebutuhan Eliminasi :

Kebiasaan : Sebelum dioperasi Frekwensi BaK : 2-3 kali/ hari Warna / bau khas : kuninbg muda Gangguan eliminasi BAB : BAB kadang 3 hari sekali Warna/ konsistensi lembek kadang keras Gangguan eliminasi BAB----

Setelah MRS / Operasi Poliuri : --- Inkontinensia uri: --- Dysuria: ---- Hemoroid: --- Perubahan kandung kencing --- Perubahan lain : BAK melalui keteter

Pada post operasi hari I (saat pengkajian ) ibu belum BAB, urine pada bag katetr 400 cc. dengan warna kuing muda

3. Kebutuhan Kebersihan Diri sendiriKebiasaan :1. Kebersihan mulut : keadaan mulut ibu bersih tidak

berbauh2. Kebersihan badan: Ibu mandi 2 kali sehari 3. Kebersihan gigi / mulut: Ibu menyikat gigi 2 kali

sehari sehabis makan 4. Kebersihan genetalia / anus : bersih tidak ada tanda-

tanda kelainan5. Kebersihan kuku tangan / kaki: bersih6. Kebersihan pakaian: bersih

Perebahan setelah MRS / Operasi :Setelah post op. hari pertama ibu mempergunakan pakain bagian atas/kemeja dan bagian bawah ditutupi kain sarung dalam kedaan bersih

4. Kebutuhan istirahat / tidur : Kebiasaan :1. Istirahat / tidur siang : teratur . 1-2 jam2. Istirahat / tidur malam : tertaur 6-7 jam3. pekerjaaan RT dilakukan : memasak, mencuci, membersihkan

rumah.4. Merawat anak dilakukan oleh ibu sendiri

Setelah MRS / Operasi : 1. Perubahan : pada hari pertama post operasi ibu lebih banyak

tidur.2. Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat : keluarga

membiarkan ibu beristirahat sendiri F. Pemeriksaan Fisik Umum :

1. Penampilan ibu : ibu kelihatan lemah 2. Kesadaran : composmentis3. Tinggi / Berat badan :165 cm/53 kg4. Tanda vital :

Tekanan darah : 100/60 mmHgDenyut jantung :88/mTemperatur :37 ‘C Respirasi : 20 x/m

5. Kepala dan rambutKeadaan rambut : rembut berwarna hitam, lebat dan lurusKebersihan rambut : bersih tidak da ketombe

6. Wajah / muka :Edema wajah / muka : tidak ada edemaEkspresi wajah / muka : meringis

7. Mata:Kebersihan: tidak ada kotoran

Konjungtiva : merahSklera : tidak ada iktrus

8. Hidung :Kesimetrisan : yaSekret hidung :tidak ada

9. Mulut :Mukosa bibir : lembabLidah : bersihKaries : tidak ada

10. Inspeksi telinga :Kebersihan telinga : bersihSecret telinga : tidak adaKeadaan telinga luar : tidak nampak tanda-tanda kelainan

11. Leher :Pembersaran kelenjar gondok : tidak adaPembersan vena jugularis : tidak adaPembesaran arteri karotis ; tidak ada

12. Dada / perut :Payudara : normal,

Kesimetrisan buah dada : simetrisBentuk buah dada : normalKesimetrisan putting : simetrisRetraksi putting :tidak adaNyeri tekan ; tidak

Jantung :Ictus cordis : tidak terlihat, teraba pada mid claviculer ICS 4-5

Bunyi tambahan : tidak adaParu :

Bunyi pernafasan : normalBunyi tambahan : tidak ada

Abdomen :Pembesaran : tidak adaBentuk : simetrisMassa : tidak adaNyeri tekan : ya pada daerah luka operasiKonsistensi : lembek

13. Panggul / vagina / serviks : tdk. dikajiDengan inspekulo ; tidak dikajiKeadaan dinding vagina : tidak dikajiProlapsus uterus ; tidak dikajiKeadaan serviks ; tidak dikaji

14. Genitalia ( vulva / anus )Kebersihan : bersihFlour albus : tidak adaVarises : tidak

Kondilomata : tidak ada15. Pemeriksaan rectal :

Massa antara rectum dan vagina : tidak dilakukanLesi anata rectum dan vagina : tidak dilakukan

16. tungkai bawah :kesimetrisan : Simetrisedema pretibial ; tidak adavarises ; ada pada kaki kanan

17. Pemeriksaan laboratorium ( hasil . tgl ) :09 Juni 2003Hb 11 gr %

C. Data Psikologis / Sosiologis 1. Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui :

a. Respon ibu : Ibu mengetakan bahwa ia hampir pingsanb. Respon suami : suami hanya mengatakan jalan yang terbaik

sesuai anjuran dokterc. Respon anak : Ibu mengatakan bahwa anaknya tidak diberitahu

tentang penyakitnya dan keadaannya yang sudah dioperasi

2. Peranan ibu dalam keluarga :a. Pengambilan keputusan : dilakuklan oleh suami berdasarkan

kesepakatan ibub. Konsultasi kesehatan : ke dokter praktekc. Penentuan diet dan makanan pantang : ----d. Lain – lain :

Ibu bertanya tentang keadaan penyakitnya bila sudah operasi apakah masih ada atau tidak.Ekspresi wajah ibu meringis dan ibu nampak cemas Ibu mengatakan nyeri pada daerah operasi.Ibu takut bergerak karena masih merasa nyeri dan takut berdarah

D. Data Spritual 1. Usaha ibu berdoa terhadap penyakitnya : Ibu menyerahkan

penyakit pada Tuhan Yang Maha Esa2. Pantangan menurut keyakinan ibu selama di RS : tidak ada3. Keharusan menurut keyakinan ibu selama di RS : banyak berdoa

E. Kesimpulan :Kline masuk Rs dengan keluhan nyeri perut kanan bawah tembus ke belakang dirasakan terutama sejak tadi malam . Sebelumnya ibu pernah dirawat dibagian bedah RSUP WS dengan keluhan yang sama beberapa bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan hilang timbul., atau jika nyeri datang walaupun ibu makan obat tetap nyeri . Riwayat haid tidak teratur. Kadang cepat kadang maju dalam 1 bulan 2 kali. (pada bulan terakhir), Ibu dioperasi cito pada tanggal 9 Juni 2003 jam 1.15 wita. Dx . medis sekarang adalah post operasi Kista ovarium bilateral .

Klien mengatakan nyeri pada abdomen bekas operasi, klien nampak cemas, dan lemah, ekspresi wajah meringis, Saat dikaji infus masih terpasang dengan cairan Rl 32 tts/menit . keteter terpasang dengan jumlah urine 400cc (jam 11.00 wita), ibu belum diperbolehkan makan, klien takut bergerak karena nyeri, kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga.

F. Pengobatan : RL : Dex 5 % = 2 : 1 32 tts/m Amcillin 1 gr 16 jam IV Gentamicin 80 mg/8jam IV Alinamin F 1 amp/8 jam IV Hastridin 1 amp/8 jam IV Novalgin 1 amp/8 jam IV

G. Keperawatana. Observasi vital signb. Pertahankan teknik aseptic pada perawatan luka insisic. Ganti verban dan rawat luka operasid. penatalaksanaan pemberian antibiotike. Kaji tingkat aktifitas klienf. Letakkan barang yang mudah dijangkaug. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan dasarh. Libatkan keluarga dalam memenuhi ADLi. Beri motivasi klien untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan

klien. j. Kaji status nutrisi klien, Pola makan , kekuatan, tingkat aktivitas,

kondisi oral. Hasil laboratoriumk. Dorong pasien untuk makan tinggi kalori kaya nutrien dengan

masukan cairan adekuat bila sudah flatus l. Dorong klien untuk makan sedikit-sedikit tapi seringm. Anjurkan perawatan mulut sebelum makann. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas, sesuai toleransi, meningkatkan

flatus dan menurunkan distensi abdomen.o. Kaji tingkat kecemasan klienp. Dorong klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaannyaq. Beri lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman untuk

mendiskusikan perasaan atau nenolak untuk bicarar. Pertahankan kontak yang sering dengan pasien. Bicara dengan

menyentuh pasien bila tepats. Beri informasi akurat, konsisten mengenai prognosist. Jelaskan setiap prosedur/tindakan yang akan dilakukan dan berikan

kesempatan untuk bertanyau. Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenangv. Kaji tingkat nyeri, lokasi, durasi, frekwensi, intensitas, dan tindakan

penghilang yang digunakan.w. Beri posisi semi fowler

x. Beri tindakan kenyamanany. Dorong penggunaan keterampilan menejemen nyeri (rekaksasi,

visualisasi, bimbiungan imajinasi )z. Penatalaksanaan pemberian analgetik

2. Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit, dan terputusnya kontinuitas jaringan post operasi

2. Kecemasan berhubungan dengan, krisis situasi, ancaman terhadap perubahan status kesehatan

3. Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, dan peningkatan laju metabolisme akibat proses penyembuhan luka.

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan5. Perubahan pola eliminasi BAB berhubungan dengan immobilisasi

fisik akibat kelemahan 6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasive,

pembedahan

KLASIFIKASI DATADS: Klien mengatakan nyeri di daerah abdomen bekas operasiu Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri Klien mengeluh nyeri bila ditekan daerah abdomen Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya Klien selalu bertanya tentang penyakitn Klien mengeluh lemah dan lemas Klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi oleh keluarga klienDO Tampak luka operasi di abdomen Wajah klien kadang-kadang meringis Klien nampak cemas Klien nampak lemah Hasil laboratorium : Hb 11 gr/dl. BB 53 kg, TB: 165 cm Infus masih terpasang pada tangan kanan Keteter terpasang, jumlah urine 400c (jam 11.00) Nampak luka operasi basah: Vital sign :

BP: 100/60 mmHg HR: 88 x/mnt T: 37 o C RR:20 kali

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1

2

Nyeri berhubungan dengan proses penyakit, dan terputusnya kontinuitas jaringan post operasi HT :

DS: Klien mengatakan nyeri di

daerah abdomen dan sekitarnya

Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri

DO Tampak luka operasi di

abdomen Wajah klien kadang-kadang

meringis

Kecemasan berhubungan dengan, krisis situasi, ancaman terhadap perubahan status kesehatanDS Klien mengatakan khawatir

dengan penyakitnya

09-06-2003

09-06-2003

11-06-2003

11-06-2003

3

4

Klien selalu bertanya tentang penyakitnya

DO Klien nampak cemas

Risiko Infeksi berhubungan dengan tindakan invasive pembedahan :DS: Klien mengatakan lukanya

basahDO nampak luka operasi basah: vital sign :

BP: 100/60 mmHg HR: 88 x/mnt T: 37,8 o C RR:20 kali

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan :DS: klien mengeluh lemah dan

lemas klien mengatakan

kebutuhannya dipenuhi oleh keluarga klien

DO: klien tampak lemah

kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga klien

Infus terpasang pada tangan kiri

Keteter terpasang

09-06-2003

09-06-2003

12-06-2003

11-06-2003

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Klien mengatakan

nyeri di daerah abdomen dan sekitarnya

Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri

DO Tampak luka

operasi di abdomen

Wajah klien kadang-kadang meringis

DS Klien mengatakan

khawatir dengan penyakitnya

Klien selalu bertanya tentang penyakitnya

DO Klien nampak cemas

DS: klien mengeluh

lemah dan lemas klien mengatakan

kebutuhannya dipenuhi oleh keluarga klien

DO:

Tind. Operasi

Terputusnya kontunuitas jaringan

Pelepasan mediator kimia

Ditransmisi

Transduksi

Modulasi

Dipersepsikan di cortekx cerebri

Nyeri

Ca. ovarium

Tindakan operasi

Perubahan status kesehatan

Stressor bagi klien

kecemasan

Nutrisi kurang

Metabolisme glukosa terganggu

Pembentukan ATP/ADP menurun

Suplai nutrien kejaringan terganggu

Energi berkurang

Nyeri

Kecemasan

Intoleransi aktifitas

klien tampak lemah kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga klien

terpasang infus dan keteter

DS: Klien mengatakan

lukanya basah

DO nampak luka

operasi basah: vital sign :

TD: 100/60 mmHg HR: 88 x/mnt T: 37 o C RR:20 kali

Kelemahan

Intoleransi aktifitas

Pembedahan

Tindakan invasive

Post de entremikroorganismepenyebab infeksi

Risiko Infeksi

Risiko Infeksi

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL1 Nyeri berhubungan dengan

proses penyakit, dan terputusnya kontinuitas jaringan post operasi HT + SOB + omentektomi parsial + appendectomy + limpodenektomi pelvic bilateral ditandai dengan :DS: Klien mengatakan nyeri

di daerah abdomen dan sekitarnya

Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri

DO Tampak luka operasi di

abdomen Wajah klien kadang-

kadang meringis

Klien akan mengatakan nyeri berkurang atau terkontrol dengan pengaruh minimal pada ADL ditandai dengan wajah klien

nampak tenang VS dalam batas

normal Klien

mengatakan nyerinya berkurang atau terkontrol

1. kaji tingkat nyeri, lokasi, durasi, frekwensi, intensitas, dan tindakan penghilang yang digunakan.

2. Beri posisi semi fowler

3. Beri tindakan kenyamanan

4. dorong penggunaan keterampilan menejemen nyeri (rekaksasi, visualisasi, bimbiungan imajinasi )

5. Penatalaksanaan pemberian analgetik

1. informasi membrikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/keefektifan intervensi, dimanan pengalaman nyeri bersifat individual

2. Memudahkan drainase cairan/ luka karena grafitasi bumi dan membantu meminimalkan nyeri karena gerakan dan mengurangi ketegangan daerah abdomen

3. Meningkatkan relaksasi dan mungkin meningkatkan kemampuan koping pasien dengan memfokuskan kembali perhatian

4. memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan rasa kontrol

5. Menurunkan laju metabolic dan iritasi usus sirkulasi/local yang membantu menghilang-kan nyeri dan meningkatkan

penyembuhan luka,

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL

2 Kecemasan berhubungan dengan, krisis situasi, ancaman terhadap perubahan status kesehatanDS Klien mengatakan

khawatir dengan penyakit

Klien selalu bertanya tentang penyakitnya

DO Klien nampak apati Klien nampak cemas

Klien akan menunjukkan rentang yang tepat dari perasaan dan berkurangnya rasa takut/cemas dengan kriteria :

klien tampak rileks

klien mengatakan kecemasannya berkurang

mendemonstrasikan penggunaan mekanisme koping yang efektif dan berpartisipas aktif dalam aturan pengobatan

1. kaji tingkat kecemasan klien

2. dorong klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaannya

3. beri lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau nenolak untuk bicara

4. pertahankan kontak yang seing dengan pasien. Bicara dengan menyentuh pasien bila tepat

5. beri informasi akurat, konsisten mengenai prognosisi

6. jelaskan setiap prosedur/tindakan yang akan dilakukan dan berikan kesempatan untuk bertanya

7. tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenang

1. membantu dalam mengidentifikasi rasa cemas untuk intevensi selanjutnya.

2. memberikan kesempatan untuk memeriksa rasa cemas/takut realistis serta kesalahan konsep tentang diagnosis

3. membantu pasien untuk merasa diterima dengan kondisinya tanpa perasaan dihakimi

4. memberikan keyakinan bahwa pasien tidak sendiri atau ditolak, berikan respek dan penetimaan individu dan mengembangkan kepercayaan

5. dapat menurunkan ancietas dan memungkinkan pasien membuat keputusan/pilihan berdasarkan realitas

6. informasi yang akurat memungkinkan pasien menghadapi situasi lebih efektif dengan realitas, karenanya menurunkan ancietas dan rasa takut karena ketidaktahuan

7. memudahkan istirahat, menghemat energi, dan

8. libatkan orang terdekat sesuai indikasi bila keputusan mayor akan dibuat

meningkatkan kemampuan koping

8. menjamin sistempendukung untuk pasien dan memungkinkan orang terdekat terlibat dengan tepat

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL3 Risiko Infeksi berhubungan

dengan tindakan invasive pembedahan yang ditandai dengan :DS: Klien mengatakan

lukanya basahDO nampak luka operasi

basah: vital sign :

BP: 100/60 mmHg

HR: 88 x/mnt

T: 37 o C RR:20 kali

Infeksi teratasi dengan kriteria :

Luka kering dan bersih

Tanda vital dalam batas normal

1. Observasi vital sign

2. Pertahankan teknik aseptic pada perawatan luka insisi

3. Ganti verban dan rawat luka operasi

4. penatalaksanaan pemberian antibiotik

1. Tanda adanya syok septic, endotoksin sirkulasi menyebabkan vasodilatasi, kehilangan cairan dari sirkulasi dan rendahnya status curah jantung

2. Mencegah meluas dan membatasi pengeluaran oragnisme infeksi/kontaminasi silang

3. Memberikan informasi tentang status infeksi dan mempercepat regenerasi jaringan

4. Terapi ditujukan pada bakteri anaerob dan basil aerob negatif, dan mengetahui resitensi antibiotik.

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL4 Intoleransi aktifitas

berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan :DS:

klien mengeluh lemah dan lemas

klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi oleh keluarga klien

DO: klien tampak lemah kebutuhan klien

dipenuhi oleh keluarga klien

Terpasng infus dan keteter

Aktifitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri oleh klien dengan kriteria :

Kebutuhan klien dipenuhi

Klien dapat melakukan aktifitas tanpa bantuan

1. Kaji tingkat aktifitas klien

2. Letakkan barang yang mudah dijangkau

3. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan dasar

4. Libatkan keluarga dalam memenuhi ADL

5. Beri motivasi klien untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan klien.

1. Memudahkan dalam merencanakan intervensi

2. Akan memudahkan pasien untuk memenuhi kebutuhannya sendiri tanpa bantuan orang lain

3. Keadaan yang lemah memungkinkan klien tidak dapat memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri

4. Menambah support mental terhadap klien

5. Meningkatkan rasa percaya diri klien

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA RASIONAL5 Risiko Nutrisi kurang dari

kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, dan peningkatan laju metabolisme akibat proses penyembuhan luka yang ditandai dengan :DS: Klien mengatakan ia

merasa lemahDO: klien nampak lemah hasil laboratorium Hb 11

gr % BB 53 kg, TB: 165 cm Klien belum

diperbolehkan makan

Kebutuhan Nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan dengan kriteri dihabiskan

Kelemahan klien teratasi

Hasil laboratorium normal : protein total : 6,6-8,7 gr/dl, albumin 3.5-5 gr/dl, globulin 1,5-5,0

Tidak ada udema

BB dalam batas normal

Bila sudah diperbolehkan makan pola dan frekwensi makan klien normal

1. Kaji status nutrisi klien, TB,BB, bangun tubuh, kekuatan, tingkat aktivitas, kondisi oral. Hasil laboratorium

2. dorong pasien untuk makan tinggi kalori kaya nutrien dengan masukan cairan adekuat

3. dorong klien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering

4. ciptakan suasana makan yang menyenangkan hilangkan rangsangan bau

5. anjurkan perawatan mulut sebelum makan

6. ambulasi dan tingkatkan aktivitas, sesuai toleransi, meningkatkan flatus dan menurunkan distensi abdomen.

1. membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi protein dan kalori khususnya bila berat badan kurang dari normali

2. kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga cairan (untuk menghilangkan produk sisa

3. Tindakan ini dapat meningktkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali.

4. membuat waktu makan lebih menyenangkan dan dapat meningkatkan masukan

5. mulut yang bersih dan segar meningkatkan nafsu makan

6. upaya untuk meningkatkan pristaltik atau kerja usus