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Quím. Hematólogo Juan E. Acuña Kaldman Aspectos Hematológicos Aspectos Hematológicos Del Dengue Hemorrágico Del Dengue Hemorrágico

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Quím. HematólogoJuan E. Acuña Kaldman

Aspectos HematológicosAspectos Hematológicos

Del Dengue HemorrágicoDel Dengue Hemorrágico

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15/06/200415/06/2004 Q. H. Juan Enrique Acuña KaldmanQ. H. Juan Enrique Acuña Kaldman 22

Ningún sonido concentra tanta perversidad y malicia en un volumen tan pequeño, como el zumbido de un mosquito.

Elspeth Huxley

1907-1997

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15/06/200415/06/2004 33

Fiebres Virales HemorrágicasFiebres Virales Hemorrágicas

Viral Disease in Hematology, Genoveffa Franchini, Richard F. Ambinder, and Michèle Barry, Hematology 2000:409-423

Familia (Género)

Virus Enfermedad Trasmisor

Arenaviridae (Arenavirus)

Virus Guanarito Fiebre hemorrágica venezolana Roedores

Virus Sabiá Fiebre hemorrágica brasileña

Bunyaviridae

(Hantavirus)

Hantaan F. hemorrágica con síndrome renal Roedores

Virus sin Nombre (SP) Síndrome pulmonar Hantavirus Roedores

Filoviridae

(Filovirus)

Ébola Fiebre hemorrágica del Ébola ?

Marburg Fiebre hemorrágica de Marburg ?Flaviviridae

(Flavivirus)

Virus Dengue

Virus de la Fiebre amarilla.

Dengue hemorrágico

Fiebre amarillaMosquito

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15/06/200415/06/2004 44

Mosquitos Aedes

A. aegypti y A. albopictus

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15/06/200415/06/2004 55

Macho ?Hembra

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Manifestaciones HemorrágicasDel Dengue

Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis

Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal:

hematemesis, melena, hematoquecia

Hematuria Aumento del flujo menstrual

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Criterios Para Dengue Hemorrágico

Bajo recuento de plaquetas (≤100.000/mm3). Manifestaciones hemorrágicas. Fiebre o historia reciente de fiebre aguda. Signos de pérdida plasmática:

hematocrito elevado (20% o más del previo). baja albúmina. derrames pleurales u otras efusiones.

Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Hemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999

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Grados Del Dengue HemorrágicoGrados Del Dengue Hemorrágico

Grado 1Grado 1Fiebre y síntomas constitucionales no específicosFiebre y síntomas constitucionales no específicos

Prueba del torniquete positiva única manifestación Prueba del torniquete positiva única manifestación hemorrágicahemorrágica

Grado 2Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneoespontáneo

Grado 3Grado 3Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

Grado 4Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)detectables)

Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Hemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999

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Factores De riesgo Para FDHFactores De riesgo Para FDH

Cepa del virusCepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistenteAnticuerpo anti-dengue preexistente

infección previainfección previa anticuerpos maternos en los menores de un añoanticuerpos maternos en los menores de un año

Genética del huésped ?Genética del huésped ? Edad ?Edad ? Estado nutricional ?Estado nutricional ? Enfermedades crónicas (asma?)Enfermedades crónicas (asma?)

Úlcera gástrica, gastritis x aspirina. Úlcera gástrica, gastritis x aspirina.

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Aumento de la fragilidad capilarAumento de la fragilidad capilar TrombocitopeniaTrombocitopenia Leucopenia con linfocitos atípicos y plasmocitoidesLeucopenia con linfocitos atípicos y plasmocitoides Transaminasas aumentadas (AST)Transaminasas aumentadas (AST) Alteración de la coagulaciónAlteración de la coagulación

TTPTTP, , Fibrinógeno, F1.2,Fibrinógeno, F1.2, TT, TP,, Dímeros D, TT, TP,, Dímeros D,

Aumento de la permeabilidad vascularAumento de la permeabilidad vascular Disminución de proteínas (albúmina)Disminución de proteínas (albúmina)

Alteraciones En Dengue HemorrágicoAlteraciones En Dengue Hemorrágico

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15/06/200415/06/2004 1111

Fragilidad CapilarFragilidad Capilar

Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos.minutos.

Prueba positiva: 20 ó más petequias por 2.5 cmPrueba positiva: 20 ó más petequias por 2.5 cm22..

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

Prueba de torniquetePrueba de torniquete

10 ó más petequias da un mejor VPN.10 ó más petequias da un mejor VPN.Kalayanarooj S et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. J Infect Dis. 1997 Aug;176(2):313-21.

Q. H. Juan Enrique Acuña KaldmanQ. H. Juan Enrique Acuña Kaldman

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15/06/200415/06/2004 1212

Prueba De Torniquete Positiva

2.5 cm.

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Positividad De La Prueba Del Torniquete en Dengue

≥ 10 petequias x 2.5 cm2

Días de fiebre Primero Segundo Tercero >

Positividad 50% 60 a 70% > 90%

Siripen Kalayanarooj. Dengue Bulletin. Volume 23, December-1999

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Leucocitos y Plaquetas

LeucocitosTemperatura media máxima Plaquetas

Dengue Hemorragic Fever. Suchitra Nimmannitya, IX Congreso de la Soc. of Haematology, Sección Asia Pacífico 1999

Día de defervescencia

0

20

40

60

80

100P

laqu

eta

s p

or m

m3

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

39.5

39.0

38.5

38.0

37.5

37.0Tem

pera

tura

(gr

ado

s C

)

Leuc

oci

tos

por

mm

3

8.0

4.0

1.0

2.0

6.0

Linfocitos atípicos y ASTLinfocitos atípicos y AST

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15/06/200415/06/2004 1515

Valores Predictivos De PruebasDe Laboratorio en Dengue vs. OEF*

Presente al ingresoPresente 1 día o más

antes de la defervescencia

Hallazgo VPP VPN VPP VPN

Prueba del torniquete

≥10 petequias x 2.5 cm20.44 0.79 0.58 0.83

AST > 60 U/mL 0.81 0.75 0.79 0.70

Leucocitos ≤5000 x µL 0.84 0.75 0.76 0.78

Polimorfos ≤3000 x µL 0.75 0.73 0.69 0.77

Modificada de Kalayanarooj S et al. Early clinical and laboratoryindicators of acute dengue illness. J Infect Dis. 1997 Aug;176(2):313-21.

*OEF: Otras Enfermedad Febriles

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Valores Predictivos De AST en D. H. vs. Dengue y OEF*

Presente al ingresoPresente 1 día o más

antes de la defervescencia

Hallazgo VPP VPN VPP VPN

AST > 40 U/mL 0.27 0.96 0.31 1.00

AST > 60 U/mL 0.52 0.91 0.52 0.95

Kalayanarooj S et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. J Infect Dis. 1997 Aug;176(2):313-21.

*OEF: Otras Enfermedad Febriles

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Mecanismos De Hemorragia En DH

Trombocitopenia

Disfunción plaquetaria

Factores de coagulación disminuidos

Coagulación intravascular diseminada

Lesión vascular (células endoteliales)

Viral Disease in Hematology, Genoveffa Franchini, Richard F. Ambinder, and Michèle Barry, Hematology 2000:409-423

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Trombocitopenia Supresión de médula ósea por el virus

Causa temprana (rápida recuperación)

Destrucción Complejos inmunes

Secuestro Periférico y hepático

Consumo Coagulopatía

Dengue hemorrhagic fever: Disorders of hemostasis, Suchitra Nimmannitya, IX Congress Int. Soc. Hematology 1999

A todo esto se agrega disfunción plaquetaria

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Pruebas De Laboratorio

Pruebas de laboratorio clínico Citometría hemática con plaquetas Albúmina sérica TTP, TP y TT (F1.2, DD) Pruebas de la función hepática (AST) Orina para hematuria microscópica

Pruebas específicas para dengue Serología

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15/06/200415/06/2004 2020

Celularidad en DH

Linfocito Linfocito plasmoci-plasmoci-toidetoide

Linfocito TLinfocito T(CD8, CD11,(CD8, CD11, CD4)CD4)

Linfocito Linfocito atípicoatípico

Linfocito BLinfocito B(CD19)(CD19)

Q. H. Juan Enrique Acuña KaldmanQ. H. Juan Enrique Acuña Kaldman

Célula dendríticaCélula dendríticaplasmocitoideplasmocitoide

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15/06/200415/06/2004 2121

Linfohistiocitosis Hemofagocítica

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15/06/200415/06/2004 2222

J Clin Invest. 2004 Abril 1; 113 (7): 946–951

Inmunidad Heteróloga En Infección Secundaria Por Dengue

Implicaciones del “pecado antigénico original” en la patogénesis del DH

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Plaquetas adheridas a células endoteliales de vena umbilical humana (CEVUH)estimuladas con LPS, marcadas con anti CD42a + Isocianato de fluoresceína.

ControlCEVUHsin tratar

Fluorescencia Visible

10 µ

Plaquetas adheridas a

CEVUH tratadas

Platelet adhesion to Dengue-2 virus-infected endothelial cellsA m. J. Trop. M ed. H yg., 66(4), 2002, pp. 435–441

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15/06/200415/06/2004 2424

Platelet adhesion to Dengue-2 virus-infected endothelial cellsA m. J. Trop. M ed. H yg., 66(4), 2002, pp. 435–441

Anti CD42a + Isocianato de fluoresceína Anti CD62a + Ficoeritrina

Adherencia de Plaquetas a CEVUHInfectadas Con Virus Dengue-2

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J Clin Invest. 2004 April 1; 113 (7): 946–951

Mecanismos postulados de respuestas Mecanismos postulados de respuestas

Inmuno reactivas en el desarrollo de DHInmuno reactivas en el desarrollo de DHMecanismoMecanismo Efecto(s) postuladoEfecto(s) postulado

Anticuerpos:Anticuerpos:

Estímulo de la infección dependiente de Estímulo de la infección dependiente de (ADE)(ADE)

Incremento de la infección celular Incremento de la infección celular e incremento de la carga virale incremento de la carga viral

Formación de complejos inmunesFormación de complejos inmunes Activación del complementoActivación del complemento

Reacción cruzada con la coagulación y Reacción cruzada con la coagulación y proteínas de Células Endotelialesproteínas de Células Endoteliales

Sangrado y alteración de la función Sangrado y alteración de la función de células endotelialesde células endoteliales

T linfocitos:T linfocitos:

Producción de citocinas pro inflamatoriasProducción de citocinas pro inflamatoriasIncremento de la permeabilidad Incremento de la permeabilidad vascularvascular

Lisis de células no infectadasLisis de células no infectadas Daño hepáticoDaño hepático

Q. H. Juan Enrique Acuña KaldmanQ. H. Juan Enrique Acuña Kaldman

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Prevención De Criadero de Mosquitos

Descacharrización

Abatización Corte

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15/06/200415/06/2004 2727

Prevención

Citronella

ExteriorInterior

Q. H. Juan Enrique Acuña KaldmanQ. H. Juan Enrique Acuña Kaldman

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Prevención De PicadurasEn ropa interior,

mosquiteros y cortinas

DEET en piel

Permetrina