Аодаток | до ]ф01­151770_5

двклАРАц1япро ма* !но, доходи, витрат'1 1 зобов'язання ф| нансового характеру

за20 / '{ 'р| кРозд1л | . 3агальн| в!домост|

2х* с­у­у: 9€се 4

!;с;с:4? | ,­7 ус а / э

[ !р!звищс. ] н:ц]а.тн. да'!а наро']я{ ення

Ресстрац!йний ноптер о6.'т{ ково{ картки

платника по]атк1в: ' сер!я

та но\ { ер пас11орта гро1{ адянина } 'кра{ ни

6ц,;т!тть :зв'язк1.

г

Розд| д 11.8| доштост{ про доход1{

А. 8держан| (нарахован| ) з ус| х д;керел в 9кра| н!

[ : ':та о;ержанс;го (н; :р;тхован':г': ­

3агальна сума сукупного доходу, грттвн| ' у т' ч * ю< { # ,!| '; ;

; зароб| тна плата, 1нтл1 в} { плат1{ ', ,

* : : ,: : :^ ": :

7, 1 6 7 €] 'ща"о'ан|

(вг:планен!) лекларанту ': : ": :1: ^ : : ц{ * г )

; умов трудового або цртв1ль""­"­| ] :тт договору 1

: (:< р| ллв,| !1­,'цс'1у',зазн{ 'че| 1.1хутзо.заст11;ж7' 3)

дох| л в| д викладацько] , науково1 | творяо1

д!яльност!' медттчно] практ} ­1к| '1, 1нстру ктор сько1 та

сулл!всьтсо| практттки | з спорту

(йазЁ:: з:тЁ!а:г!; , !:стайов!т гойс'. в яки! одерж1т{ б (Ёарахо[ : :Ёо) за:!начё1] ] т ц]й ттйиц!| '1охо:тт)

3' : автФ!9ьк? в!!нагорода­ ]ншт до.ходи в11­уеал!заш!1 '

. маЁ:нових прав | нтелектуально] власност:

,

:19. . дртв| денди, проценти ]

,

10. , ьтатер!альна допот!1ога :

!

12' , допомога по оезро01тт} о:

!

!3. ал!ментд:

:

!{ . | спадщ:тна

: в{ дшкодування"| 5. страхов{ в!1плат} { . страхов11­; викупн| сум!1 та пенс| йн! в!1плат1{ ' що с11лаче} ;1

, пе* лара, 'у за догов0ро!у1 страхуван!{ я'

| недер)кавного пенс| Ёаного забезпечення та

, пенс| йтного вкладу

дох| л в| д в| диу> кення рухомого та нерухомого

майна

­2': '

л/1 ; 4/ ц./ / 1

'/ .* / | /

* .< '

[ 1ере:т| к дохо.1{ 1в

:]ек­_,;} Р(1н]2

\ '7 !

;

г:

18!

.

19:

1

;

28. э

'..дох]д в1д провадження п1дпр} 'емницько1 та

незале} (но| профес1йно{ д| яльност!

дох1д в| д в1дну> кення ц| нних папер| в та

дох| д в!д перелан1 в оренлу (строкове волод1ння

!нтц1 види доход!в (не зазнанен! у таозшч!ях 6­19)

'­­

11

Б. Фдер:кан| (нараховав!) з д} 1(ерел за ]иех{ ами 9кра!ни дек'1ара11то} '1

Базва кра'1ни

Розп:| р лохоАт

в 1ноземн1и в'ш ',от] перерахованого у гривн1

1*1­­­'­­­­­­

3. 6дерэкан1 (нарахован| ) з дх(ерел 3а ме)'{ ам} { 9кра| ни членам!{ с!м'! декларанта

11азва кра!ни

Розьл!р лохолу

в 1нозе] \ { } | 1и ва'{ } от1 перераховаЁого у тривн!

.­­'

#

А. йайно, що пер(

дек} 1араъ1та, та витр

ним

11.!

глеге­т| к об'с'к.т:в

| ;

|

\ \

23 3емедьн;

д]лянки

Б* ттлов!

буАинки

24

25. :1{ вартири

€адовий

(ланний)

буАттнок

[ араяс!

[ ,,'

1:1.1.| :!:[ ..

'\ "'' .

{ ,

!.1

1,8

|

|

1нтше нер1т< оме

йайно

:6увае у власност| , в оренд: чу[ на 1н{ шомц/

ати дек.'1аранта на приАбання такого майтаа;

т 1* '1[ 1сцезнаходження о6'г кта (кра{ на. ]

1агаъна што г­

; ] реса) ]

{ кв' м; ]

­'

11'1:!

[ |

прав| користування 1

тбо на кор!{ стування !

!

­!\

1]а витрат (грн) на 1 1

| оре} ц\ 'ч1''| ! !

'ид0ання ! ! |

{ гтз:нше право { |

} ­!асн;!­'1ь ! ! !

] н'Р,"пв'з"т' { 1

|

".; :: ;,']: :: :

31.

32

33.

Б. } !1айно, шо перебувае у власноот| , в оренд! чи на !нштому прав! корисцвання

член| в с| м'| декларанта

3емельн| д| лянки

(вартири1­!* 1

­

1

| арахс!

[ нгше нерухоме

майно

, "* "",.,. \д9 д!.,..!/ , : | 1

1г; :­_­:оудинок | : !

1

,

| : !­­:: ­; : 1

] ; !:

34. | ­

: ,

1­!\ ­­:

3агальна тгтоща (кв. м)й!сцезнаходхенття об' ект­а (кр а!нц адр е сь)

Розд1л } 9. Бйомост! про траяспортн] эасоби

А. ?ранспортн1 жяо6и­ що переб1ва:оть 1­ в­тасност!, в оренд! ч| 1 11а !нтшо­тгу щав!кориот\ .ъаь!} б{ дек]1аранта. тавитрати дею.{ ара1{ та на:х пртибан:тя (корисцъання)

[ { ерел[ *

гранспорнтх засй1в

йарка/ь;оде­ъ

Р1к виптсц

{ у* та втттраат (грн) на

( 0! ьм ц11ц1ндР!в д6!1 ­уна' ку0. с!!­ !!01'у

дв* :цна. кБт. довжтана. сп:­) придбанш

ч в* асц1сть

()Реяду ч]1

на 1нше лраво

кор]1шуван1{ я

:

!

!

] Автоь* об1л1.

] "1егков1

] Азтоьцоб| п!

; ванта)кн1

! { спец| атьн| )

­:

37. ; Бодн1 засоби

1 .­*

Р;( п] ] { 1\ 'ск1\ .{ арк: : / :к:дсль (об'е: : :

ш;;.т!т: ,1р!в двиг: 'н!1. к\ '{ т. с+ :. 11{ )т\ '] хн]сть

;1в!{ п на. кв [ . : { овх} '!{ а. с)1.)

11с рс:т!к ;1­'аттсп ор'} 11| : ] асо0] в

Б. ?ранспортн' засоби­

!{ орист\ъання ч.1ен1в с'\ | '

\ : в]1асност1" в оренд1 !1и ] _{ а ;н1по\ '{ у прав1цо перебува} оть

| дек'­:аранта

40 : Авто:тоб1;т] лсгков:

Автопсоб1.п! ванта] !(н:

(спеш| а:тьн| )

42 Бодн] '] асоби

{ ] | !овгтрян! с\ .1на

.1.* . ' 1нтп| засоб] '1

Розд| л !. Б1домост! про вклади у банках, ш1ттн! папери та | ншд! активи

.1б ; вкладоних у зв1тно\ '{ у роц!

орган!заш:| _ т т' ч'

|

внесе!{ '4х у зв1т!{ о\ { у роц1

52' ' Ёопл| нальна варт1сть ц!нних папер1в

товари9{ ва.

{ 9

50

53.

т т,.ът: ' .тттс'т1 1а Боо]он'] )]

! ' т; ] !11\ ' .!] 1с!! ] а ко!1: \о] { о11

Розд!л !!. Б!домост| про ф!нансов1 зобов'язанняРозд!л !| . Б!домост| про ф!нансов: зо0ов'язання

А. Ф!нансов| зобов'язання декларанта та | нгд| його втатратгт (грн)

{ г1.1'"',',ч!лн,:нсов::хзоб';в'язатть [ _!сьог0

!!

­

| : . {5.1 . Аобров1льно стахуван} { я '

55 : нсаег)кавне пенс!йне забезпе'тення

: ....:56 ; 9триплання зазна!!еного у роза:лах 111­! | €­

1..:: } '{ аина

_

57. , [ 1ога::тення основнот с\1 1и позики 1ще':ит} ) |

:! : '­* '58. '

| 1огатшення сум} '1 процент1в за позико1о ',: ,!

, (кро.тито: 'я) | ­­: ,:

59. : { нтл1 не за3начен! у розл| ;ах 1| 1­! витрати

Б' Ф!нансов! зобов'язання член| в о1ь* '| дет< ларанта (грн)

;

] ! ч'", ,',.| : ; ,'рс..'к ,! '1ча;:совг:х 1{ ]оов ч]1} !ъ

] ­

] !; ,

60 : Аобров!:_тьн€ отрах1'вання ' ­­| . ' ._­­

61 : Ёедсркавне пснс1йЁ{ е забезпечсння :

{ ь: | мщ* \ | ання'зазна!1еноготрозд!'тах[1| ­91,...' | _\1а} .1на

!.| ьз. . п'.'1пення основно! су} '1и пози1{ и (крелит,т) | €

| ;| 6{ . , п'''; !] ення с\ '] { и процснт!в за позико} о ',.

­­| '1кре:ито:л) .!:

А Ф!нансов| зобов'язання декларанта та !нгш ! його вгттратлт (грн)

] ­

у то1п',.] !!о_тт] ] е к,)Р.]оно\ ,] 'ъьо.о[ | сре;г!: ; г'1,!нансов{ 1х зобо| ] я} ат!ь

! 'г; :ь* ч:гс_:1 за кор,'] о| 1о!'

| ­1сре­з| к : !1напсовттх зобов'язаъть

3асв| дчуто правильн{ сть зазначенр1х у и!й { еклараш{ | в{ доь:остей

"' ,!,Ф { ./ { ю7о 'оуо.(йр