Слушатель ординатуры 1 года обучения

старший лейтенант м/с Калинин А.Г.

Военно-медицинская академияКлиника военно-полевой хирургии

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙDAMAGE CONTROL

ANESTHESIA У ПОСТРАДАВШЕЙС ПОЛИТРАВМОЙ

Damage Control Anesthesia – тактика, направленная на ограничение продолжительности хирургических манипуляций, которые могут увеличить кровопотерю и потенциировать гипотермию, коагулопатию и ацидоз. Вместо этого выполняются только неотложные хирургические манипуляции для обеспечения гемостаза, а остальные, такие как ушивание разрыва мочевого пузыря и окончательное закрытие брюшной полости откладываются до стабилизации состояния пациента

Richard D. Dutton Damage Control Anesthesia, 2005

Основные направления тактикиDamage Control Anesthesia

Обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная терапия

- интубация трахеи - подбор оптимального режима и уровня

респираторной поддержкиКонтроль кровотечения - управляемая намеренная гипотензия - поддержание оптимального газового и кислотно-

основного состава кровиПоддержание гомеостаза - нормотермия - восстановление и поддержание перфузии органов и

тканей

Richard D. Dutton Damage Control Anesthesia, 2005

Пострадавшая (сбита легковым автомобилем), 53 лет, поступила

в клинику военно-полевой хирургии :При поступлении: • Сознание угнетено до уровня сопора (по шкале Глазго 7 баллов)• Артериальное давление 60 и 30 мм рт. ст., пульс 88 в мин. • Дыхание самостоятельное, правильное, ЧДД 32 в минуту. • Температура тела 35,8

Показатели клинического анализа крови:• Удельный вес крови 1046• Гематокрит 25% • Эритроциты 3,0• Гемоглобин 86 г/л

Со слов врача «Скорой помощи» :

• На месте происшествия:• Сознание ясное-оглушение• Пульс 110-120 в минуту• Артериальное давление не определяетсяТерапия во время транспортировки:• Раствор «Дисоль» 800 мл• Трамадол 4,0• Седуксен 4,0• Преднизолон 180 мг• Иммобилизация правой нижней конечности

Больная через 25 минут после травмы доставлена в клинику Военно-полевой хирургии

На основании объективного обследования, рентгенологических, ультразвуковых и лабораторных

методов исследования сформулирован окончательный диагноз:

• Тяжелая сочетанная травма головы, живота, таза, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины, ушиб надпочечников. Открытая травма таза с вертикальной нестабильностью. Переломы лонных, седалищных костей, разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленения, двусторонние трансфораминальные переломы крестца. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Множественная закрытая травма конечностей. Закрытые оскольчатые переломы обеих костей правой голени в средней трети. Обширная отслойка кожи правого бедра, правого коленного сустава. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.Тяжесть состояния:

• по ВПХ-СП 39 баллов (крайне тяжелое)• по ВПХ-П 13,15 баллов (тяжесть травмы - крайне тяжелая)• Ориентировочная величина кровопотери – более 3 литров (>60 % ОЦК).

ВЫПОЛНЕННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

остановка продолжающегося внутритазового кровотечения, наложение рамки Ганца на таз;

лапароцентез; фиксация переломов костей таза в аппарате КСТ; ушивание ран левой паховой области; фиксация перелома правой большеберцовой кости в аппарате КСТ; ревизия, дренирование обширной отслойки правого бедра;

Инфузионная терапия во время анестезии

• Свежезамороженная плазма 1690 мл (5 доз)• Эритроцитарная масса 1380 мл (5 доз)• Кристаллоиды 3900 мл• Тетраспан 1000 мл• Глюкоза 800 мл• Реополиглюкин 400 мл• Стерофундин 1000 мл

ОБЩИЙ ОБЪЕМ ИНФУЗИИ СОСТАВИЛ 10170 МЛ ДИУРЕЗ ЗА ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ СОСТАВИЛ 800 МЛ

В ОРИТ продолжена интенсивная терапия по следующим направлениям:

• Кардиотропная терапия • Респираторная поддержка• Инфузионно-трансфузионная терапия• Коррекция кислотно-основного состояния и водно-электролитного

баланса• Антибактериальная терапия• Антиферментная терапия• Антикоагулянтная терапия• Профилактика развития синдрома жировой эмболии• Противоязвенная терапия• Обезболивающая терапия• Симптоматическое лечение

Содержание инфузионно-трансфузионной терапии в ОРИТ в сутки поступления

• NaCl 0,9%-500,0+CaCl2 10%-10,0 – 1000,0 мл• NaCl 0,9%-500,0+KCl 5%-50,0 – 2200,0 мл• Гемохес – 1000,0 мл• Стерофундин – 2500,0 мл• NaCl 0,9%-500,0+преднизолон 1 г – 500,0 мл• Гидрокарбонат Na – 400,0 мл• СЗП – 1200,0 мл• NaCl 0,9%-500,0

СУММАРНЫЙ ОБЪЕМ ИТТ С УЧЕТОМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СОСТАВИЛ 19670 МЛ.

ДИУРЕЗ СУММАРНО СОСТАВИЛ 11800 МЛ

Динамика лабораторных показателей

Показатель при поступлении через 10 часов Через 18 часов

Лейкоциты 17,0 6,6 8,5

Эритроциты 3,04 2,3 2,61

Гемоглобин 86 74 81

Гематокрит 25,4 20,7 23,7

Тромбоциты 250 97 116

Биохимические показатели крови в ОРИТ

ПОКАЗАТЕЛЬ Через 2 часа Через 15 часов

МОЧЕВИНА 4,8 3,6

КРЕАТИНИН 77 81

ОБЩИЙ БЕЛОК 35,5 47

К 2,52 4,92

Na 153,6 148,5

Cl 120,3 116,3

ОСМОЛЯРНОСТЬ КРОВИ 315,6 321

ОСМОЛЯРНОСТЬ МОЧИ 396

МСМ 280 нм 0,5

МСМ 254 нм 0,72

ИИ сыворотки 55,8

ИИ мочи 43,8

Динамика кислотно-основного и газового состава крови в ОРИТ (артерия)

ПОКАЗАТЕЛЬ При поступлении Через 2 часа Через 19 часов

pH 7,296 7,199 7,449

pO2 210 126 162

pCO2 34 51,4 31,9

BEb -8,2 -6,9 -0,6

BEecf -9,9 -8,0 -1,8

sO2 99,7 97,9 99,5

pO2/FiO2 520 310 400

В ОРИТ продолжена интенсивная терапия по следующим направлениям:

• Респираторная поддержка• Инфузионно-трансфузионная терапия• Антибактериальная терапия• Антиферментная терапия• Антикоагулянтная терапия• Профилактика развития синдрома жировой эмболии• Иммуноориентированная терапия• Противоязвенная терапия• Обезболивающая терапия• Смешанное раннее энтеральное и парентеральное питание• Симптоматическое лечение

Динамика респираторной поддержки

Дата С 1 по 3 сутки С 3 по 7 сутки С 7 по 10 сутки С 10 суток

Аппарат ИВЛ SV 300 SV 300 Respironics

Режим респираторной поддержки

SiMV (PC)+PS PSV CPAP СД

Параметры PC 14 см водн. ст.; PS 14 см водн. ст.; f 14 в минуту; PEEP 5 см водн. ст.; FiO2 40%; I:E 1:2

PS 14 → 12см водн. ст.; PEEP 5 см водн. ст.; FiO2 40 →35 →30%;

PEEP 12 →10 см водн. ст. FiO2 45→40→35→45 →40%;

Увл.О2 6л/мин

Динамика показателейклинического анализа крови

Показатель/сутки

1-е 2-е 3-е 4-е 5-е 6-е 7-е 8-е 9-е 14-е

Эритроциты 3,63 2,59 3,05 2,56 2,77 2,23 2,49 1,86 3,28 2,73

Гемоглобин 111 81 96 78 89 70 78 58 99 83

Гематокрит 32,7 23,2 28,5 22,6 24,8 19,7 22,7 16,5 29,9 25,4

Лейкоциты 14,8 13,6 10 7,6 3,5 8,3 16,3 16,4 14,5 11,7

п/я 26 27 33 28 18 31 18

с/я 63 67 56 61 64 56 69

Тромбоциты 106 94 89 132 81 174 126 122 96 165

лимфоциты 5 6 3 5 12 5 9 15 8 10

АЧТВ 1,0 1,06 1,39 1,27 1,26 0,86 1,56 1,37 1,25 1,32

Динамика кислотно-основногои газового состава крови в ОРИТ

ПОКАЗАТЕЛЬ 1 сутки

2 сутки

6 сутки

7 сутки

8 сутки

9 сутки

10 сутки

pH 7,412 7,425 7,492 7,472 7,515 7,49 7,528

pO2 177 119 82 88 84 79 114

pCO2 26,5 27,5 33,5 33,3 33,2 28,5 27,1

BEb -5,7 -4,7 3,3 1,8 4,6 0,4 1,7

BEecf -7,8 -6,3 2,4 0,8 4,0 -1,5 -0,1

sO2 99,6 98,8 94,7 97,5 97,4 96,7 99

pO2/FiO2 450 300 230 250 210 200 290

Динамика биохимических показателейв ОРИТ

ПОКАЗАТЕЛЬ 2 сут 4 сут 6 сут 8 сут 10 сут 12 сут 14 сут 15 сутМОЧЕВИНА 4,2 3,0 2,4 6,5 5,3 5,3 5,8 6,7КРЕАТИНИН 76 52 50 51 56 53 58 52О. БЕЛОК 36 38 44 44 45 41 47 54К 3,61 3,38 3,51 4,17 3,63 4,02 4,49 3,98Na 147 135 138 139 140 138 137 135Cl 119 106.6 108 110 110 112 109 107ОСМОЛЯРНОСТЬ КРОВИ 312 291 288

ОСМОЛЯРНОСТЬ МОЧИ 625 481 535

МСМ 280 нм 0,53 0,29 0,53 0,21 0,19 0,17МСМ 254 нм 0,72 0,46 0,70 0,36 0,38 0,35ИИ сыворотки 56,8 32,5 55 33,8 34,5 32,5ИИ мочи 138,6 91,9 104 70,6 39,5 46,9

Исход

• В последующем пострадавшая на 16 сутки переведена в общее отделение, где лечится в настоящий момент. За время нахождения в ОРИТ пострадавшей трансфузировано 18 доз эритроцитарной массы, 11 доз плазмы, 2 дозы тромбоцитарного концентрата и 14 доз альбумина, что однако не привело к развитию синдрома массивной гемотрансфузии.

• Из осложнений за время нахождения в ОРИТ отмечались постгипоксическая энцефалопатия, местная воспалительная реакция в зоне кожного лоскута и трахеобронхит