新潟大学小児科アレルギーチーム第 2 回アレルギーブートキャンプ

気管支喘息診療気管支喘息診療～呼吸機能検査について～～呼吸機能検査について～

新潟医療センター　高見暁

2013年 11 月 16日

小学校～高校生の喘息有症率小学校～高校生の喘息有症率

気管支喘息の児童生徒はどれくらいいるでしょうか？

小学校～高校生の喘息有症率小学校～高校生の喘息有症率

学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) ：喘息学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) ：喘息

病型・治療 学校生活上の留意点 緊急時連絡先

医師名医療機関名

作成：日本小児アレルギー学会

出版：協和企画

定価 3500 円

（ 2011 年 10 月発行）

小児気管支喘息診療のスタンダード

小児気管支喘息診療のスタンダード

作成：日本小児アレルギー学会

出版：協和企画

定価 1500 円＋税

（ 2013 年 5 月発行）

小児気管支喘息診療のスタンダード

小児気管支喘息診療のスタンダード

小児気管支喘息の診断小児気管支喘息の診断〔症状〕• 喘鳴、呼気延長、呼吸困難を繰り返す〔既往歴・家族歴〕• アレルギー疾患を有する場合が多い〔検査〕• IgE 高値、特異的 IgE （吸入系）陽性• 呼吸機能検査、気道過敏性試験、呼気中 NO 測定〔鑑別（気道感染症以外）〕• 胃食道逆流、気道異物、声帯・喉頭の異常、腫瘍等の気道圧迫、

等々

〔乳幼児喘息（ 2 歳未満）〕• 気道感染の有無に関わらず、明らかな呼気性喘鳴を 3 エピソード

以上繰り返す「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン 2012 」より

小児気管支喘息の治療目標小児気管支喘息の治療目標

〔症状のコントロール〕• β2 刺激薬の頓用が減少、または必要ない。• 昼夜を通じて症状がない。〔呼吸機能の正常化〕• ピークフローやスパイログラムがほぼ正常で安定してい

る。• 気道過敏性が改善し、運動や冷気などによる症状誘発がな

い。〔 QOL の改善〕• スポーツも含め日常生活を普通に行うことができる。• 治療に伴う副作用が見られない。

「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン 2012 」より

気管支喘息の病態気管支喘息の病態

Barbato A et al. : AJRCCM 168 : 798, 2003一部改変監修 : 東京慈恵会医科大学　小児科学　勝沼　俊雄

完全には回復せず気道炎症が残っている状態

・喘息患児の気道

正常な気道の状態には戻りにくい

著明な好酸球浸潤

基底膜網状層の肥厚

・喘息ではない子供の気道

〈喘息ではない子供の気道〉

〈発作時の気道〉 〈発作後（無症状期）の気道〉 リモデリングが進行

画像 : 気道生検 ×630

気管支喘息の病態気管支喘息の病態

Barbato A et al. : AJRCCM 168 : 798, 2003一部改変監修 : 東京慈恵会医科大学　小児科学　勝沼　俊雄

完全には回復せず気道炎症が残っている状態

・喘息患児の気道

正常な気道の状態には戻りにくい

著明な好酸球浸潤

基底膜網状層の肥厚

・喘息ではない子供の気道

〈喘息ではない子供の気道〉

〈発作時の気道〉 〈発作後（無症状期）の気道〉 リモデリングが進行

画像 : 気道生検 ×630

呼吸機能検査：この状態を客観的に評価する方法の一つ

コントロール状態による喘息治療の調整 (JPGL2012)

コントロール状態による喘息治療の調整 (JPGL2012)

気管支喘息治療の予後～喘息は治らない ?～気管支喘息治療の予後～喘息は治らない ?～

3 歳前から 6歳までに喘息を発症した群で、22 歳まで継続？ %、途中寛解し 22 歳までに再発？ %　　　　　　　　　　　　　　　 (Stern DA et al. Lancet 2008; 372: 1058-64)

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気管支喘息治療の予後～喘息は治らない ?～気管支喘息治療の予後～喘息は治らない ?～

3 歳前から 6歳までに喘息を発症した群で、22 歳まで継続 59%、途中寛解し 22 歳までに再発 13%　　　　　　　　　　　　　　　 (Stern DA et al. Lancet 2008; 372: 1058-64)

3 歳から 26歳までに 2 回以上喘鳴があったのは51.4%、26歳の時点でまだ喘鳴があるのが 26.9%（継続14.5%、再発 12.4%）。　　　　　　　　　　　 (Sears MR et al. N Engl J Med 2003; 349:1414-22)

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気管支喘息の定期受診時の問診ポイント

気管支喘息の定期受診時の問診ポイント

• 咳嗽の有無：本人、保護者それぞれに• 咳止め薬（ホクナリン、ムコダイン等）の使用の有

無• 気管支拡張薬吸入の使用の有無• 学校・園を休まなかったか• 運動時の症状＝運動誘発喘息：本人に、具体的に• 鼻炎症状の有無• 感染症の有無• よく寝られているか

Japanese Pediatric Asthma Control Program (JPAC)

15 点：完全コントロール、 14～ 12 点：良好なコントロール、 11 点以下：コントロール不良

(Bates et al. J Allery Clin Immunol Vol 111. 2. p256-262)

吸入ステロイド薬が有効な場合の指標吸入ステロイド薬が有効な場合の指標

症例のプロフィール症例のプロフィール (1)(1)

症　例： 11 歳男児

主　訴：繰り返される喘息発作

既往歴：アレルギー性鼻炎

家族歴：母方曾祖父に気管支喘息

現病歴：気管支喘息を 1 歳で発症し、近医総合病院にて各種治療を行っていたがコントロール不良であった。 2008年秋より小発作や中発作が持続し、頻回のメチルプレドニゾロンの頓用や入院治療を必要とした。

前医での治療内容

・ブデソニド (BUD)吸入（ 1200μg/ 日）・ロイコトリエン受容体拮抗薬・テオフィリン徐放製剤・長時間作用性吸入 β２刺激薬（ LABA）　　・抗コリン薬吸入・ Th2サイトカイン阻害薬

JPGL のステップ４の治療に関わらず発作を繰り返し、時に大発作となるため、 2009年 4月 20 日群馬大学医学部附属病院小児科へ入院した。

症例のプロフィール症例のプロフィール (2)(2)

入院時検査所見入院時検査所見・非特異的 IgE : 1812 IU/ml

・ RAST (class) : ヤケヒョウヒダニ (5)、ハウスダスト

(5)、

　　　　　　　　　 　スギ (6)、ヒノキ (4)

・胸部CT検査：気管、気管支に明らかな狭窄所見認めず。

・フローボリューム曲線　　　　 吸入前　　吸入後%FVC 95.0% 100.9%%FEV1 81.4% 97.5%%MMF 57.0% 99.2%

・ eNO濃度： 164.9 ppb ( 基準値： 5～ 15)

入院後経過入院後経過

大量の吸入ステロイドを使用していたが、

eNO濃度 164.9ppbと気道炎症が治まっておらず、

フローボリューム曲線より末梢気道狭窄も認められた。

患児の吸入方法を確認したところ、吸入時間が非常に短

くほとんど気道内に入っていない状態であった。

吸入方法の指導を徹底し、ステロイド吸入量を増量する

ため BUD吸入 1200μg/日からフルチカゾン吸入 1000μg

/日に変更した。

当科入院

ピー

クフロー

の測定方法

ピークフロー測定の意義ピークフロー測定の意義

• 気道閉塞の経時的・経日的変化を追跡できる。• 急性発作への適切な対応と治療効果が評価できる。• 自覚症状および他覚症状がない早期の時点での気道閉塞の認識ができる。

• 日内変動による重症度を評価できる。• 特定の抗原や誘発因子が解明できる。• 長期的治療の効果や妥当性が評価できる。• 喘息児に治療の主体性を持たせることができ、患者教育に役立つ。

• 喘息児と医師のコミュニケーションの促進に役立つ。

「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン 2012 」より

呼吸機能検査の意義呼吸機能検査の意義

• 気流制限＝閉塞性換気障害の程度と性質を評価できる。• 気管支拡張薬に対する反応性を確認できる。• 長期管理薬の減薬や中止の判断を行う場合に客観的根拠

になる。• 長期的治療の効果や妥当性が評価できる。• 喘息児に治療の主体性を持たせることができ、患者教育に役立つ。

• 喘息児と医師のコミュニケーションの促進に役立つ。

「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン 2012 」より

スパイロメトリー解釈のポイントスパイロメトリー解釈のポイント• 一秒量 (FEV1)、一秒率 (FEV1%)　　中枢気道の閉塞性変化の指標　　喘息の重症度の指標としては FEV1%がより感度が高い• V50 、 V25

　　末梢気道の閉塞性変化の指標　　自覚されていない平滑筋の収縮、気道炎症による粘膜浮腫や分泌亢進、

　　気道リモデリングによる器質的変化の存在を考える• 可逆性　　 β 刺激薬吸入後の FEV1 改善率が 12%以上（小児では 10%でも可）で陽性

　　喘息の診断基準のひとつ　　吸入ステロイドへの反応性と相関　　治療中でも可逆性が大きい場合治療が不十分な可能性を考える

藤澤隆夫　日本小児アレルギー学会誌第 26巻第 4号 ,p640-645,2012