7

บทท 2

กำรทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ การศกษาปจจยทมความสมพนธกบความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองโรงพยาบาลต ารวจผวจยไดทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของครอบคลมในหวขอตอไปน 1.การผาตดคลอดทางหนาทอง 2.ความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทอง 3.ปจจยทมความสมพนธกบความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทอง 1.กำรผำตดคลอดทำงหนำทอง การผาตดคลอดทางหนาทอง ถอเปนการผาตดใหญทตองใชเวลาในการผาตดนาน ตองไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกาย หรอเฉพาะสวนของรางกาย มความยงยากและมความเสยงสง 1.1 ควำมหมำย การผาตดคลอดทางหนาทอง (Cesarean Section) หมายถง การผาตดน าเอาทารกออกจากโพรงมดลกโดยผานทางรอยผาทผนงหนาทองและรอยผาทผนงมดลก (Gabbe,2002:539; Tara et al.,2008:483) 1.2 ชนดของกำรผำตดคลอดทำงหนำทอง โดยทวไปการผาตดคลอดทางหนาทองม 2 ชนด 1.2.1 การผาตดเอาทารกออกทางหนาทองชนดทมการวางแผน หรอก าหนดลวงหนา (Planned or Elective cesarean section) หมายถง การผาตดทมการพจารณาไวตงแตในขณะตงครรภหรอกอนก าหนดคลอด 1 ถง 2 สปดาห เนองจากไมสามารถคลอดทางชองคลอดได โดยมขอบงชชดเจน เชน ศรษะทารกไมไดสดสวนกบเชงกรานมารดา เดกทากน เปนตน รวมทงการผาตดคลอดทางหนาทองในรายทไมตองการคลอดทางชองคลอด 1.2.2 การผาตดเอาทารกออกทางหนาทองชนดทไมไดวางแผนหรอฉกเฉน(Unplanned or Emergency cesarean section) หมายถง การผาตดทมการพจารณาขนในระหวางการคลอด โดยมขอบงชอยางใดอยางหนง เชน ภาวะสายสะดอถกกด ระยะคลอดยาวนาน ภาวะทแสดงวาทารกก าลงไดรบอนตราย เปนตน ซงเปนการผาตดทไมไดเตรยมการลวงหนามากอน

8

1.3 ขอบงชในกำรผำตดคลอดทำงหนำทอง การผาตดคลอดทางหนาทองจะกระท าเมอการคลอดทางชองคลอดอาจเปนอนตรายตอมารดาและทารกในครรภ หรอทงสองฝาย ดงนนแพทยจงตองพจารณาจากขอบงชซงแบงเปน 2 พวก ดงน (Gabbe,2002:539; Tara et al., 2008: 483) 1.3.1 ขอบงชสมบรณ (Absolute Indication) 1.3.2 ขอบงชสมพทธ (Relative Indication) 1.3.1 ขอบงชสมบรณ (Absolute Indication) :เปนขอบงชทตองท าการผาตดอยางแนนอน ถาปลอยใหคลอดเองจะมอนตรายมาก ไดแก 1) การคลอดตดขด (Mechanical obstruction or mechanical dystocia)หรอการคลอดยากสาเหตเนองมาจากกลไกการคลอดเปนขอบงชทพบบอยทสด อาจเนองจากการผดสดสวนระหวางศรษะทารกกบเชงกรานของมารดา(Cephalopelvic disproportion)ทารกอยในทาผดปกตทคลอดเองไมได เชน ทาขวาง( transverse lie )ทาหนาชนด mento – posterior presentation ทากนในครรภแรกเปนตน และการขวางกนของชองทางคลอดจากกอนเนองอกภายในองเชงกราน เชน เนองอกรงไข เนองอกมดลกบรเวณปากมดลก ( cervical myoma )เปนตน 2) รกเกาะต า ( Placentaprevia ) โดยเฉพาะในรายทเปนรกเกาะต าชนดปดปากมดลกหมด ( Placenta previa totalis ) หรอรกเกาะต าชนดบางสวนทมอายครรภมากกวา 36 สปดาหหรอตกเลอดมาก 3) กระดกเชงกรานหกหรอมความผดปกตของชองคลอดอาจเปนโดยก าเนดหรออบตเหต 4) มะเรงปากมดลกทพบภายหลงตงครรภได 12 สปดาหไปแลว จะพจารณาผาทองคลอดเมออายครรภ 37 สปดาหและเลอกท า classical cesarean section เพอหลกเลยงการผาตดคลอดผานมะเรง 5) ตงครรภภายหลงผาตดตกแตงชองคลอด เชน การผาตดเยบปากมดลกในราย incompetent cervix การผาตดแกไขภาวะกลนปสสาวะไมได (stress urinary continence) หรอการผาตดแกไขรรวระหวางกระเพาะปสสาวะกบชองคลอด (vesico vaginal fistula) 1.3.2 ขอบงชสมพทธ (Relative indication) :เปนขอบงชทอาจจะผาตด หรออาจจะคลอดทางชองคลอดกได ขนอยกบสภาพของมารดา หรอทารกวาจะมอนตรายมากนอยแคไหน และการผาตดคลอดทางหนาทอง นาจะใหผลดกวาวธอน ไดแก 1) มารดาทเคยมการผาตดทผนงมดลก เชน เคยผาตดคลอดทางหนาทอง (Previous cesarean section) ผาตดเอาเนองอกมดลกออก (Myomectomy)เปนตน

9

2) ตกเลอดกอนคลอดทอาจมอนตรายตอมารดาหรอทารก ถาใหคลอดทางชองคลอด เชน รกลอกตวกอนก าหนด (Abruptio placenta) 3) โรคแทรกซอนทางอายรศาสตรทส าคญ เชน เบาหวาน แมวาจะไดรบการดแลควบคมน าตาลอยางด ทารกยงมอตราตายสงจากน าหนกมากกวาปกต ความดนโลหตสงในระยะตงครรภ (Pregnancy Induced Hypertension) ชนดรนแรงทควบคมดวยยาไมไดผล 4) ทารกในครรภอยในภาวะอนตราย เชน ภาวะขาดออกซเจน ( Fetal distress ) ซงอาจเกดจากการเสอมของรกสายสะดอยอย 5) ครรภแฝดททารกไมไดอยในทาศรษะเปนสวนน าทงค 6) ผคลอดมประวตคลอดยาก ทารกตาย หรอพการจากการคลอด โดยหาสาเหตไมได ประวตการมบตรยาก (Infertility) 7) อนๆ เชน การตดเชอเรม (Herpes) ทอวยวะสบพนธในชวงระยะใกลคลอดเปนตน 1.4 ประเภทของกำรผำตดคลอดทำงหนำทอง (Types of cesarean operations) การผาตดคลอดทางหนาทองประกอบดวย การผาตดทผนงหนาทองและผนงมดลก ดงนนจงมการผาตดไดหลายอยางดงน 1.4.1 การผาทผนงหนาทองหรอผวหนง ( Skin incision ) ม 2 ชนด คอ 1) การผาในแนวดง ( Low vertical skin incision หรอ median incision ) : จะผาจากแนวกงกลางเหนอกระดกหวเหนามายงแนวสะดอจะท าในกรณฉกเฉน ทารกตวโต 2)การผาในแนวขวาง (Transverse skin incision หรอ Pfannenstiel’s incision) :เปนการผาซงอยในแนว hairline ของบรเวณหวเหนา ความยาวของแผลมากนอยตามขนาดของทารกท าใหมองไมเหนแผลผาตดชดเจน 1.4.2 การผาทผนงมดลก (Uterine incision) ม 4 ชนด คอ 1) การผาตามแนวตงทสวนบนของผนงมดลก (Classical cesarean section) เปนการผาตดทผนงมดลกตามแนวตงทสวนบนของมดลก 2) การผาทสวนลางของผนงมดลก (Low cervical cesarean section)เปนการผาตดตามแนวตงและแนวขวางทสวนลางของผนงมดลก 3) การผาตดเอาทารกออกทางหนาทองและตดมดลกทง (Cesarean hysterectomy)เปนการผาตดเอาทารกออกทางหนาทองตามธรรมดา แลวตดมดลกออกทางหนาทองดวยในการผาตดครงเดยวกน 4) การผาตดเอาทารกออกจากภายนอกชองทอง (Extraperitoneal cesarean section)เปนการผาตดทผนงมดลกโดยไมตองผานเขาภายในชองทอง จะเลาะเขาใตกระพาะปสสาวะ เขาหามดลกสวนลาง

10

1.5 ยำระงบควำมรสกทใชในกำรผำตดคลอดทำงหนำทอง 1.5.1 การใชยาระงบความรสกทวไป (General anesthesia): ไดผลดในการระงบความรสก ไดงายและรวดเรวแตเพมความเสยงทจะเกดการส าลกอาหารและน าเขาปอดในมารดาทไมไดงดน าและอาหารมากอน และเสยเลอดมากกวา เนองจากยาสลบบางอยางมผลตอการหดรดตวของมดลก ยาสลบบางชนดอาจกดการหายใจของทารกแรกคลอด 1.5.2 การใชยาระงบความรสกเฉพาะสวนของรางกาย ( regional anesthesia ): อาจจะเปน spinal หรอ epidural anesthesia ซงวธนมขอด คอมารดายงตนอย ไมเสยงตอการส าลกอาหารและน าเขาปอด และยาไมมผลกดการหายใจของทารกแรกคลอด ขอเสยทพบ คอ ผลของยาตอระบบประสาทอตโนมตท าใหความดนโลหตลดลงมาก ดงนนแพทยจะปองกนและแกไขโดยใหสารน า จ านวน 500-1000 ml กอนใหยาระงบความรสก บางรายระดบของยาระงบความรสกขนไประดบสงท าใหกดการหายใจมารดาได อาจพบภาวะแทรกซอน เชน ปวดศรษะ ปวดหลง เปนตน 2. ควำมทกขทรมำน มผศกษาและใหความหมายของความทกขทรมานไวหลายประเดนดงน แมคคอรเคลและยง (McCorkle & Young, 1978: 393) กลาวถงความทกขทรมานวาหมายถงความไมสขสบายอยางมากของผปวยทมตออาการหนงโดยเฉพาะซงผปวยสามารถรบรไดจากประสบการณของตนเองโดยไดกลาวถงอาการทกอใหเกดความทกขทรมานไดแกอาการคลนไสอาเจยนนอนไมหลบความเจบปวดความออนลาความสามารถในการเคลอนไหวลดลงการขบถายผดปกตการมสมาธลดลงภาพลกษณเปลยนแปลงและภาวะแปรปรวนทางอารมณ รด-พอนเต (Reid - Ponte, 1992 :283) ไดกลาวถงความทกขทรมานตามความหมายของนกสงคมวทยาวาความทกขทรมานเปนผลของความเครยดผลของอารมณในดานลบเปนปญหาระหวางบคคลสงคม และเปนสวนประกอบของความเจบปวดทางดานรางกายและจตใจโดยความทกขทรมานทเกดขนอาจเรมจากความไมสขสบายทางอารมณและ/หรอความไมสขสบายทางดานรางกายและเปนประสบการณเฉพาะของบคคล บศรนเอยวสหยก (2545:11) ไดใหความหมายวาหมายถงความรสกไมสขสบายอยางมากของบคคลทเกดขนจากอาการและอาการแสดงทางดานรางกายและจตใจทบคคลสามารถรบรไดจากประสบการณของตนเองเชนความเจบปวดการไอนอนไมหลบความวตกกงวลเปนตน ศรจนทร ภทรวเชยร(2547) ไดใหความหมายวา เปนความรสกไมสขสบายและประสบการณเฉพาะของบคคล เกดจากการทรางกายถกคกคามจากสงทไมพงปรารถนา เชน ความเจบปวด การถกจ ากดการเคลอนไหว ความวตกกงวล โดยรางกายจะมการตอบสนองตอสงเหลานนแตกตางกนไป โดยเปนการตอบสนองทงรางกายและจตใจ

11

จากความหมายของความทกขทรมานทกลาวขางตนพอสรปไดวาความทกขทรมานเปนความรสกไมสขสบายอยางมากของบคคลทเกดจากอาการและอาการแสดงทางดานรางกายและทางดานจตใจในทางลบ เชนความเจบปวดนอนไมหลบความกลวความวตกกงวลความเครยดเปนตนและเปนประสบการณเฉพาะบคคล 2.1 ควำมทกขทรมำนของสตรหลงผำตดคลอดทำงหนำทอง การผาตดคลอดทางหนาทองเปนการผาตดใหญภายหลงผาตดจะท าใหสตรเกดความทกขทรมานโดยเฉพาะในระยะ24 ชวโมงถง 72 ชวโมงแรกหลงผาตดซงความทกขทรมานทเกดขนนนจะพบทงทางดานรางกายและจตใจมากหรอนอยแตกตางกนไปขนอยกบปจจยหลายประการดงเชนการศกษาของนนทาเลกสวสด และคณะ (2542) เกยวกบความทกขทรมานในผปวยหลงผาตดใหญพบวา ผปวยมความทกขทรมานหลงผาตดเมอครบ 24 ชวโมงในระดบปานกลางและคอยๆลดลงอยในระดบนอยเมอครบ 72 ชวโมงและความทกขทรมานหลงผาตดใหญในระยะ 24 ชวโมง, 48 ชวโมงและ 72 ชวโมงมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .01 ความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองมทงดานรางกายและดานจตใจ ดงน 1.ความทกขทรมานทางดานรางกายของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองทส าคญ มดงน 1.1 ความเจบปวดแผลผาตดการผาตดเอาทารกออกทางหนาทองเปนการผาตดโดยแพทยใชมดกรดผานหนาทองและกลามเนอมดลกทงในแนวนอนและแนวตง โดยผานผวหนงหนาทอง กลามเนอหนาทองและกลามเนอมดลก หลอดเลอด และเสนประสาท (Gilstrap, Cunningham & Vandorsten, 2002)จะกระตนปลายประสาทรบความรสกเจบปวด (nerve ending or receptor) บรเวณนนใหหลงสารเคมตางๆไดแก โปตสเซยม (potussium)ฮสตามน (histamine) ซโรโทนน (serotonin) เบรดไคนน (bradykinin) และกรดอะแรคซโดนค (arachidonic acid) ออกมา (Miller, et al.,2002; Lewis, Heitkemper & Dirksen, 2004) ท าใหหลอดเลอดบรเวณทไดรบภยนตรายมการขยายตว เปนผลใหมการคงของเลอดบรเวณนน ท าใหบรเวณแผลผาตดมอาการบวมและกดปลายประสาทรบความรสกเจบปวด ผปวยจงมความเจบปวดแผลผาตดมาก รวมกบเปนการผาตดบรเวณหนาทองซงจะท าใหเกดความเจบปวดมากทสดเพราะเปนบรเวณทมเสนประสาททอดผานจ านวนมาก สวนใหญเปนเสนประสาททมความซบซอนและมความเกยวของกบการรบความรสกเจบปวดบรเวณอวยวะภายในจงกอใหเกดความปวดระดบมากหลงผาตด โดยเฉพาะในระยะ 24 ชวโมงถง 72 ชวโมงแรกหลงผาตด (สมพร ชนโนรส มยร จรภญโญ และขวญจตร ปนโพธ,2552) มการศกษาพบวาผทไดรบการผาตดเอามดลกออกทางหนาทองจะมความปวดอยในระดบปานกลางถงรนแรง (Gupta et al.,2004)สอดคลองกบการศกษาของกดและคณะ (Good et al.,2000) ทศกษาความปวดในผปวยหลงผาตดมดลกออกทางหนาทองพบวา ในวนท 1 หลง

12

ผาตดจะมความปวดอยในระดบรนแรง และจะลดลงในวนท 2 และ 3 หลงผาตดอยในระดบปานกลางและนอย ความรนแรงของความปวดหลงผาตดคลอดทางหนาทองนอกจากเกดจากเนอเยอไดรบอนตรายจากการผาตดแลว ยงมสาเหตทท าใหความปวดรนแรงเพมขนจากการไอเนองจากมเสมหะคงคางจากผลขางเคยงของยาระงบความรสกและยาบรรเทาปวดท าใหความเจบปวดพงสงขนทนททงนเนองจากกลไกการไอจะเกดการหดตวของกลามเนอหนาทองอยางแรงและรวดเรวสงเหลานจะมผลคกคามตอรางกายมารดาภายหลงผาตดอยางรนแรงท าใหมารดารสกทกขทรมานมากขน และยงพบวาความปวดจะรนแรงและกอใหเกดความทกขทรมานมากขนจากการเคลอนไหวรางกายเชน ขยบตว ลกนงเดน พลกตะแคงตว หรอเมอทรงตวอยในอรยาบถตางๆ (Good, et al.,2002) สอดคลองกบการศกษาของ บรรจง จารวงศ (2551) ทพบวาผปวยหลงผาตดชองทองจะมความปวดสงสดเมอมการเคลอนไหว เชน พลกตะแคงตว การนง การยนและการเดน เนองจากจะกระตนกลามเนอทไดรบการผาตดใหมการหดตว เปนการกระตนใยประสาทขนาดเลกใหสงสญญาณประสาทความเจบปวดไปยงสมอง ท าใหผปวยเกดความเจบปวดมากขน ความรนแรงของความเจบปวดแผลผาตดจะทเลาลงในวนท 2-3 หลงผาตดเนองจากกระบวนการหายของแผลผาตดและเปนไปตามกลไกความปวดหลงผาตดเนองจากมการหลงของสารเคมตางๆซงมมากในระยะแรกๆและลดลงในระยะตอมา ซงจะเรมตงแต 2-3 วนแรกหลงเกดบาดเจบหรอเกดแผล (Lorenz & Longker,2001) ดงการศกษาของ กดและคณะ (Good et al.,2000)และเออนยาต (Erniyati,2002) ทพบวา ผปวยหลงผาตดชองทองในชวง 24-48 ชวโมงหลงผาตดมระดบความเจบปวดในระดบปานกลางถงมาก หลงจากนนความรนแรงจะคอยๆลดลงอนเปนผลจากกระบวนการหายของแผล สอดคลองกบการศกษาของ สมพร ชนโนรส มยร จรภญโญ และขวญจตร ปนโพธ (2552) ทพบวา ผปวยหลงผาตดมดลกออกทางหนาทองในวนท 1 หลงผาตดจะมคาเฉลยของความเจบปวดอยในระดบมาก และในวนท 2-3 หลงผาตด มคาเฉลยของความเจบปวดอยในปานกลางถงระดบต า 1.2 การนอนไมหลบหรอนอนหลบไมเพยงพอสาเหตส าคญของการนอนไมหลบหรอนอนหลบไมเพยงพอของผปวยทไดรบการผาตดใหญคอ ความเจบปวดหลงผาตดซงจากการศกษาเกยวกบความปวดหลงผาตดระบบอวยวะสบพนธสตรพบวา ความปวดรบกวนการนอนหลบหลงผาตดวนท 1 รอยละ 65 (Good et al., 2000) สอดคลองกบการศกษาของคลอส (Closs,1992)และ สดกญญา พทว (2541)ทพบวาความเจบปวดแผลผาตดเปนสาเหตส าคญทท าใหผปวยหลงผาตดวตกกงวลและนอนไมหลบนอกจากนนกจกรรมการรกษาพยาบาลตางๆทผปวยไดรบ เชน การใหยา การพลกตว การเชดตวท าความสะอาดรางกายหรอการเปลยนเสอผา เปนสาเหตหนงทท าใหผปวยรสกทกขทรมานจากการนอนไมหลบเนองจากกระทบกระเทอนแผลผาตด สอดคลองกบการศกษาของประเสรฐพล (Prasertphol,2001) ทพบวากจกรรมการพยาบาลเปนปจจยทรบกวนการนอนไมหลบของผปวยสงอายทเขารบการรกษาโดยการผาตดในระดบมากซงการนอนหลบไมเพยงพอเปนระยะเวลาตดตอกนของผปวยจะสงผลใหเกด

13

ความแปรปรวนทางจตใจและอารมณเกดขน เชน หงดหงด วตกกงวล ซมเศรา และมความเครยดเพมขน (Evan & French, 1995) 1.3 ปจจยจากสภาพแวดลอมเปนปจจยส าคญประการหนงทท าใหสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองนอนไมหลบหรอพกผอนไมเพยงพอ สงผลใหความไมสขสบายทมอยเพมมากขน ดงน 1.3.1เสยงเสยงทดงท าใหผปวยเกดความไมสขสบายและรสกทกขทรมานเนองจากนอนไมหลบทพบบอยในหอผปวยสามญหลงคลอด ไดแก เสยงรองของเดก เสยงพดคยของผปวยขางเคยงและเจาหนาททางการพยาบาลเมอถกกระตนหรอรบกวนจากเสยงรางกายจะมการตอบสนองแตกตางกนไปเชนมความรสกร าคาญเมอไดยนเสยงมากกวา 70 เดซเบลขนไปนอกจากนเสยงยงมผลตอจตใจไดอยางมากท าใหผปวยรสกหงดหงดกระสบกระสายกงวล กลวและออนเพลย 1.3.2 อณหภม อณหภมทรอนและเยนเกนไปจะท าใหผปวยไมสขสบายและนอนไมหลบโดยเฉพาะหอผปวยสามญ ซงไมมเครองปรบอากาศ ท าใหอณหภมหองรอนอบอาว จะท าใหผปวยมอาการกระสบกระสายเพมขนตนบอยขน (Roehrs, Zorick & Roth, 1994) ท าใหผปวยนอนหลบไมเพยงพอ จะรสกออนลา และทกขทรมาน 1.3.3 แสงสวาง เนองจากสภาพหอผปวยเปนหอสามญสตรหลงคลอดจะอยรวมกนการท ากจกรรมพยาบาลของเจาหนาทพยาบาลในเวลากลางคน จ าเปนตองเปดไฟสวางเกอบตลอดเวลา สงผลใหผปวยรสกอดอด นอนหลบพกผอนไดนอย ผปวยจะรสกทกขทรมานจากการนอนหลบไมเพยงพอ ซงวลสน (Wilson, 1997: 268) ศกษาพบวาสงแวดลอมทท าใหผปวยเกดความเครยดและนอนไมหลบเกดจากแสงไฟทสวางเกนไป 1.4 การใสสาย/ทอระบายตางๆและอปกรณทางการแพทยสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองมกมสาย/ทอระบายตางๆออกจากรางกายไดแกสายน าเกลอสายสวนปสสาวะสงเหลานสามารถกอใหเกดความร าคาญความปวดและความไมสขสบายได (Dewit, 2001; Pasero & MaCaffery,2002) เนองจากผปวยจะไมกลาขยบตวหรอเคลอนไหวกลวสาย/ทอระบายหลดในบางรายเมอขยบตวหรอมการเคลอนไหวรางกายสาย/ทอระบายอาจมการดงรงเกดการกระทบกระเทอนแผลผาตด ท าใหผปวยรสกเจบปวดและทกขทรมานเพมขน ดงเชนการศกษาของนนทาเลกสวสดและคณะ (2543) เกยวกบระดบความเจบปวดของผปวยทไดรบการใสและคาสายสวนปสสาวะพบวาผปวยทไดรบการใสสายสวนปสสาวะมความเจบปวดอยในระดบปานกลาง 1.5 อาการปวดเมอยจากการนอนทาเดยวนานๆและการนอนในทาทไมเหมาะสมเนองจากความกลวเจบปวดแผลผาตดเมอตองเคลอนไหวรางกายผปวยจงมกหลกเลยงการเคลอนไหวหรอท ากจกรรมตางๆอาจนงหรอนอนอยในทาเดยวนานๆบนเตยงซงกอใหเกดการหดรดตวและเกรงตวของกลามเนอจงอาจเปนเหตใหพบอาการปวดเมอยตางๆมากขนท าใหผปวยรสกทกขทรมานมากขนดวย

14

1.6 ภาวะแทรกซอนหลงผาตด เปนภาวะผดปกตทเกดขนกบสตรภายหลงผาตดคลอดทางหนาทองทอาจพบได ไดแก ภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนอาหาร ระบบไหลเวยนโลหต และระบบทางเดนหายใจ ภาวะตดเชอและภาวะมไข ดงน 1.6.1ภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนอาหาร 1) คลนไสอาเจยน มกเกดขนประมาณรอยละ30 ของผปวยทไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกาย (Mishler, 1999) อยางไรกตามสามารถพบไดจากการใหยาชาเฉพาะทเชนกนโดยมกพบในผปวยหลงผาตดหรอการไดรบยาบรรเทาปวดจะสงผลตอการเคลอนไหวของล าไสและเพมความปวดแผลผาตดอกดวย (William, 2003) 2)ทองอด เกดไดหลายสาเหต ไดแก ฤทธของยาระงบความรสกแบบทวรางกายระหวางผาตดมการสมผสโดยตรงตอล าไสและอวยวะในชองทองอนๆท าใหรบกวนการท างานของกระเพาะอาหารและล าไส การงดน าและอาหาร การทผปวยไมกลาทจะขยบตวหรอเคลอนไหว เนองจากกลวปวดแผลผาตดมากและผลจากการใชยาบรรเทาปวด (Roark, 2003) โดยสาเหตตางๆเหลานสงผลใหการท างานของกระเพาะอาหารและล าไสลดลง และมการสะสมแกสจ านวนมาก (Dewit, 2001) รวมกบการไมไดลกเดนหลงผาตด ท าใหมการยดขยายของผนงหนาทอง ผปวยจะรสกอดอดแนนทองจากการทไมสามารถขบแกสออกจากระบบทางเดนอาหาร และยงท าใหแผลผาตดตง ผปวยจะรสกทกขทรมานมาก เนองจากหายใจไมสะดวก และปวดแผลมากขน ซงอาการทองอดและปวดแนนทองเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยใน 24 ชวโมงจนถง 2-3 วนแรกหลงผาตด (Litwack, 2000; Potter &Perry, 1999) 1.6.2 ภาวะแทรกซอนของระบบไหลเวยนโลหตไดแกภาวะตกเลอด และภาวะชอกซงเกดจากการท าลายของหลอดเลอดขณะผาตดท าให tissue perfusion ไมเพยงพอสงผลใหปรมาณเลอดออกจากหวใจใน 1 นาทลดลงอาการทสงเกตไดคอชพจรเบาเรวหายใจตนตวเยน ซด นอกจากนบางรายอาจพบเสนเลอดด าอกเสบจากการอดตนซงเกดจากการนอนนานและมการเคลอนไหวของรางกายลดลงท าใหการไหลเวยนของเลอดชาลง เกดกระบวนการแขงตวของเลอดในหลอดเลอดด า ผปวยจะมอาการไข ปวดขาบรเวณนองทอกเสบ คล าพบอน ตง และกดเจบ (Marex & Boehnlein, 1999) 1.6.3 ภาวะตดเชอหลงผาตด จากการศกษาของเชยรเรอ (Shearer, 1993) ทพบวา มารดาทไดรบการผาตดคลอดทางหนาทองจะมการตดเชอสงกวามารดาทคลอดปกตถง 4 เทา ซงภาวะตดเชอหลงผาตดใหญทพบบอย ไดแก 1) การตดเชอทแผลผาตด แผลผาตดทตดเชอจะมอาการบวม แดง รอน กดเจบมหนองหรอน าเหลอง และมไข ซงจะปรากฏประมาณวนท 1-2 หลงผาตด (Marex & Boehnlein, 1999)

15

2) การตดเชอของระบบทางเดนปสสาวะ มกเกดขนประมาณวนท 3-6 หลงผาตด โดยปจจยสงเสรมทท าใหเกดการตดเชอทส าคญ คอ อาการปวดแผลผาตดซงท าใหผปวยปสสาวะออกไมหมด การคาสายสวนปสสาวะ ผลของยาระงบความรสกทวรางกาย และการลดความเคลอนไหวของรางกายท าใหลดการตงตวของกลามเนอเรยบของกระเพาะปสสาวะ ท าใหเกดการคงคางของปสสาวะจ านวนมาก และมการเจรญเตบโตของเชอแบคทเรยอยางรวดเรว จนเกดการตดเชอหลงผาตดได ดงเชนการศกษาของบชโฮลและเดร (Buchholz & Dary, 1994 อางถงใน กนษฐา เลาหตถพงษภร, 2539) พบวามารดาทผาตดคลอดทางหนาทองจะมปญหาการตดเชอของระบบทางเดนปสสาวะถงรอยละ 11 1.6.4 แผลแยก หมายถงรมของขอบแผลแยกออกจากกน มกเกดขนในวนท 6-8 วนหลงผาตด หรออาจพบกอนหนานได แผลแยกมกสมพนธกบภาวะทองอด การไอแรงๆ หรออาเจยน (Marex & Boehnlein, 1999) 1.6.5 ภาวะมไข เปนปญหาส าคญหลงผาตด โดยมกมไขในระยะ 2 วนแรกหลงผาตด เนองจากรางกายมปฏกรยาตอบสนองตอการทเนอเยอของรางกายถกท าลายจากการผาตด ท าใหมการหลงสารพรอสตาแกลนดน (prostaglandin) สารนนอกจากจะกระตนใหตวรบความรสกเจบปวดไวตอการกระตนแลวยงมคณสมบตในการปรบระดบอณหภมของรางกายใหสงขนดวย ความไมสขสบายทางดานรางกายทเกดจากปจจยตางๆดงทกลาวมา จะท าใหสตรหลงผาตดคลอดเกดความรสกทกขทรมานและจะตองใชเวลาในการปรบตวเพอใหรางกายกลบคนสสภาพปกตนานขนกวาการคลอดปกตในบางรายอาจไมสามารถปฏบตบทบาทการเปนมารดาในการเลยงดลกไดอยางเตมท ท าใหมารดาหลงผาตดคลอดเกดภาวะเครยดทงตอรางกายและจตใจ (Thompson, 2002) 2. ความทกขทรมานทางดานจตใจ มกเปนเหตการณทเกยวของกบการเสยสมดลดานจตใจ อารมณ สงคม และครอบครว เนองจากบคคลเปนองครวมประกอบดวย รางกาย จตใจ อารมณ และสงคม ไมสามารถแยกออกจากกนได เมอรางกายไมสบายจะสงผลกระทบตอจตใจและสงคมดวย ความทกขทรมานของสตรภายหลงผาตดคลอดทางหนาทองทางดานจตใจ ไดแก ความเครยด ความกลวและความวตกกงวลกลาวคอ การผาตดคลอดทางหนาทองท าใหสตรตองอยในสภาพผปวยหลงผาตดพรอมๆกบเปลยนแปลงบทบาทใหมเปนบทบาทการเปนมารดา จงท าใหเกดความเครยดทงทางดานรางกาย จตใจ และอารมณ โดยเฉพาะในรายทตงครรภแรก และการผาตดนนไมไดมการวางแผนลวงหนา หรอคาดหวงวาจะคลอดบตรแบบปกต มารดาจะรสกผดหวง รสกวาคณคาชวตของตนเองต าลง สอดคลองกบการศกษาของไรดงและคณะ (Ryding, et al.,1998) ทพบวา มารดาทไดรบการผาตดคลอดแบบฉกเฉนจะมความกลว รสกผดหวงทไมมสวนรวมในการคลอดบตร และรสกวาไมสามารถควบคมตนเองและสถานการณได จงรสกทกขทรมาน และการทมเวลาเพยงเลกนอยในการปรบตวตอความจ าเปนน ประกอบกบไมเคยมประสบการณการผาตดใหญมากอน ท าใหมารดาหลงคลอดเกดความกลวและวตกกงวลเพมขน กลวใน

16

สงทไมร กลวตนเองและลกจะเปนอนตรายกลวความเจบปวดแผลผาตด กลวตาย กลวเกยวกบการหายของแผล วตกกงวลวาสภาพเจบปวยของตนเองจะไมสามารถปฏบตกจกรรมตางๆไดหรอเลยงดบตรไดตามปกต (นนทา เลกสวสด และคณะ, 2542; Galloway, 1999; Beare & Myers, 1994) ซงอฟฟอนโซและสตชเลอร (Affonso & Stichler, 1980) พบวา มารดาทไดรบการผาตดคลอดทางหนาทองรอยละ 80 จะมความวตกกงวล กลวอนตรายในดานตางๆ เชน กลวความเจบปวด กลวการเปลยนแปลงในสมพนธภาพกบสาม กลวความปลอดภยของตนเองและบตร ซงความกลวและความวตกกงวลเหลานจะท าใหสตรหลงผาตดคลอดมองประสบการณการคลอดในทางลบ (Lobel & Deluca, 2007)นอกจากนความวตกกงวล และความกลวจะมผลตอการรบรและการแสดงความเจบปวดของมารดาหลงคลอดเนองจากสภาวะอารมณเหลานจะกระตนกลามเนอใหหดรดตวมากขน มผลท าใหความรสกปวดรนแรงขน และท าใหมารดาหลงผาตดคลอดมความทกขทรมานเพมมากขน นอกจากนนความไมสขสบายและอาการปวดแผลผาตด ท าใหขดขวางตอกระบวนการสรางสมพนธภาพระหวางมารดากบทารกในระยะแรกหลงผาตด เนองจากสภาพรางกายยงไมพรอมทจะเอออ านวยตอการปฏบตบทบาทการเปนมารดาในการใหนมมารดาและเลยงดบตรได ซงจะท าใหความรสกมคณคาในตนเองลดลง (Porter et al.,2007; Cox & Smith, 1983) และยงสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองรสกวาคณคาในตนเองลดลงมากเทาใดกจะยงมผลใหเกดความลมเหลวในการแสดงบทบาทการเปนมารดามากขนเทานน (Cox & Smith, 1982) สตรหลงผาตดคลอดจะรสกทกขทรมานใจมากขน ซงมการศกษาพบวา ผปวยทมความวตกกงวลสงเปนสาเหตหนงของการเกดความทกขทรมานทางดานจตใจสงและเปนเวลานาน (Kehlet, 1984 cited in Salmon & Kaufman, 1990) สอดคลองกบการศกษาของ วจมาและคณะ (Wijma et al.,2002) พบวามารดาหลงคลอดทมความวตกกงวลสงจะมความทกขทรมานดานจตใจสงจะสงผลกระตนใหรางกายมการหลงฮอรโมนกลคอรตคอยดและแคทโคลามนออกมามากกวาปกต และจะไปยบย งการสงเคราะหคอลลาเจนซงเปนสารส าคญในการสมานเนอเยอทไดรบอนตราย ท าใหแผลหายชาและเสยงตอการตดเชอไดงาย (Beare & Myers, 1994) นอกจากนนสตรหลงผาตดคลอดอาจวตกกงวลตอคาใชจายในการรกษาพยาบาลซงมคาใชจายสงกวาการคลอดปกตหลายเทาตว โดยเฉพาะในรายทมภาวะแทรกซอนหลงผาตด เนองจากตองพกรกษาตวอยในโรงพยาบาลเปนเวลานาน ตองเสยคาใชจายทงในการผาตด การใหยาระงบความรสก และการรกษาพยาบาล สงเหลานอาจเปนสาเหตใหสตรหลงผาตดคลอดนอนไมหลบ กงวล ดงการศกษาของ นนทา เลกสวสด และคณะ (2542) ทพบวา ผปวยหลงไดรบการผาตดใหญครบ 72 ชวโมง จะมความทกขทรมานจากความวตกกงวลตอสภาพเจบปวย และคาใชจายในการรกษาพยาบาลอยในระดบปานกลางและ ในอนดบท 2 และ 3 ตามล าดบ ความทกขทรมานทางดานรางกายและจตใจของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองจะท าใหเกดปฏกรยาหรอแสดงอาการตอบสนองออกมาทงทางรางกายและจตใจ มากหรอนอยตางกนไปขนกบ

17

ระดบความทกขทรมานทเกดขน เชน นอนไมหลบ ปวดศรษะ ซมเศรา ไมรบรตอสงแวดลอม เปนตน (Kehlet, 1984 cited in Salmon & Kaufman, 1990) ผลจากความทกขทรมานทยงคงอยและไมไดรบการแกไขจะท าใหระดบความทกขทรมานเพมขนตามล าดบ อาจท าใหสตรหลงผาตดคลอดมองประสบการณการคลอดในทางลบ (Porter et al.,2007) สงผลใหเกดความลมเหลวในการปรบตวและการแสดงบทบาทการเปนมารดา (Porter et al., 2007; Cox & Smith, 1983) 2.2 กำรประเมนควำมทกขทรมำนของสตรหลงผำตดคลอดทำงหนำทอง การประเมนความทกขทรมานโดยทวไป จะใชวธสอบถามจากการรบรของบคคลนนโดยตรงและสงเกตอาการและอาการแสดงทบคคลนนแสดงออกโดยใหผปวยเปนผตดสนเองและมกใชรวมกบเครองมอวดและประเมนความทกขทรมาน ดงน 1. มาตรวดความทกขทรมาน (distress scale) ของจอหนสน (Johnson, 1978) ซงมการจดแบงระดบความทกขทรมานออกเปน 5 ระดบและการมก าหนดการใหคะแนน 0-4 คะแนนดงน

0 1 2 3 4 ไมทกขทรมาน ทกขทรมาน ทกขทรมาน ทกขทรมาน ทกขทรมาน เลกนอย ปานกลาง มาก มากทสด 2. มาตรวดความทกขทรมานของ แมคคอรเคลและยง (1978) (Symptom distress scale : SDS) ซงเปนเครองมอวดความทกขทรมานในผปวยมะเรงทวๆไป ลกษณะค าถามเปนมาตราสวนประมาณคา โดยแบงเปนความทกขทรมานดานรางกายไดแก ความเจบปวด คลนไสอาเจยน อาการไอออนเพลย นอนไมหลบ และความทกขทรมานทางดานจตใจ เชน ความวตกกงวล ความกลว เปนตน 3. แบบวดความทกขทรมานในผปวยหลงผาตดใหญของนนทา เลกสวสด และคณะ(2542) ประกอบดวย ขอค าถาม 28 ขอแบงเปน 3 ดานคอ ดานรางกาย 22 ขอ ดานสงแวดลอม 3 ขอ และดานจตสงคม 3 ขอ ไดแก อาการปวดแผลผาตด ความรนแรงของการปวดแผล การไอเอาเสมหะออกบอยครง ความรนแรงของการไอ อาการปวดเมอยจากการนอนทาเดยวนานๆ นอนไมหลบ ทองอด เสยงรบกวนตางๆ อณหภมภายในหอง ความวตกกงวลตอสภาพการเจบปวย กจกรรมการพยาบาล และคาใชจายในการรกษา

18

ส าหรบแบบประเมนความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองในครงน ผวจยไดดดแปลงมาจากมาตรวดความทกขทรมานของแมคคอรเคล และยง (1978) และแบบวดความทกขทรมานในผปวยหลงผาตดใหญของ นนทา เลกสวสด และคณะ (2542) ประกอบดวยขอค าถามจ านวน 29 ขอ 3. ปจจยทสมพนธกบควำมทกขทรมำนของสตรหลงผำตดคลอดทำงหนำทอง เนองจากยงไมมผศกษาถงปจจยทมผลหรอสมพนธกบความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทอง ในการศกษาครงนผวจยจงไดศกษาเอกสาร ต ารา และงานวจยทเกยวของกบปจจยทมผลหรอสมพนธกบความทกขทรมานทเกดขนในผปวยหลงผาตดใหญ ทงนเพราะการผาตดคลอดทางหนาทองถอวาเปนการผาตดใหญ ปจจยทสมพนธกบความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองทส าคญจงพอสรปไดดงน คอ 3.1 อำย เปนปจจยหนงทมความสมพนธกบความทกขทรมาน เนองจากอายทเพมขนจะท าใหบคคลมประสบการณและมพฒนาการในชวตเพมขน ท าใหมวฒภาวะสงขน มความสามารถในการไตรตรองและตดสนใจดกวา ท าใหสามารถเผชญกบปญหาตางๆทเกดขนไดดกวาผทมอายนอยความทกขทรมานในผปวยทมอายมากจงนอยกวาในผปวยทมอายนอยกวา (Edlund & Sneed, 1989) ดงเชนการศกษาของอศน วนชย (2539) พบวาอายมความสมพนธทางลบกบความทกขทรมานในผปวยหลงผาตดเตานมอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 นนคอผปวยทมอายมากจะมความทกขทรมานนอยกวาผปวยทมอายนอยกวา 3.2 ระดบกำรศกษำเปนสวนหนงของแหลงประโยชนในการปรบตวทชวยเพมทกษะในการแกปญหาของบคคลการศกษาทดจะชวยใหบคคลตระหนกถงความส าคญของปจจยตางๆทจะเอออ านวยตอการน าความรและประสบการณทผานมา มาใชใหเกดประโยชน ท าใหมทกษะในการแสวงหาขอมล การซกถามปญหาตางๆทสงสยหรอไมเขาใจไดดกวาผทมการศกษาต า (Jalowice & Power, 1981: 10-15;Potter & Perry, 1999)จากการศกษาของอารลง (Arling, 1987) พบวาคนทมการศกษาต าอาจมฐานะทางเศรษฐกจไมคอยดชวยเหลอตนเองไดนอยเมอพบกบเหตการณทท าใหเกดความเครยดขนในชวตจะท าใหบคคลเหลานมความทกขทรมานทางดานรางกายและจตใจมากกวาคนทมการศกษาสงสอดคลองกบการศกษาของโชเวอรและคณะ (Schover et al., 1995) พบวาผปวยทไดรบการผาตดเตานมทมการศกษาสงจะสามารถปรบตวไดดกวาผปวยทมการศกษานอยท าใหผปวยทมการศกษานอยมความทกขทรมานมากกวาผทมการศกษาสงและการศกษาของอศน วนชย (2539) ทพบวาระดบการศกษามความสมพนธทางลบกบความทกขทรมานในผปวยหลงผาตดเตานมอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .01 3.3 ชนดของกำรผำตด การผาตดเอาทารกออกทางหนาทองเปนภาวะความเจบปวยทท าใหเกดความเครยดทงทางดานรางกายและจตใจ ท าใหเกดผลโดยตรงตอการปรบตวในการเผชญกบ

19

ปญหา การผาตดทมการวางแผนลวงหนา จะท าใหสตรตงครรภมการเตรยมความพรอมทงดานรางกายและจตใจ ทจะเผชญกบเหตการณตางๆทจะเกดขน โดยพยาบาลจะใหขอมลเกยวกบการผาตด การเตรยมตวกอนผาตด สภาพทวไปหลงผาตด ตลอดจนค าแนะน าการปฏบตหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาล ขอมลทไดรบจากการเตรยมตวคลอดท าใหสตรตงครรภรบรสถานการณถกตอง ชวยใหสามารถเผชญกบเหตการณทจะเกดขน ซงชวยลดความกลวและความรสกทกขทรมานได (อษา เชอหอม, 2534:55)แตในทางตรงกนขามถาหากสตรไดรบการผาตดคลอดแบบฉกเฉน ซงสวนใหญจะทราบกอนผาตดประมาณ 1-2 ชวโมง ท าใหมเวลาเพยงเลกนอยในการปรบตวตอเหตการณทจะเกดขนโดยมคาดฝนน จะคดวาตนเองและบตรอยในภาวะเสยงอนตราย (Affonso & Stichler, 1980) เกดความวตกกงวลและกลวในสงทไมร กลวความเจบปวด กลวความตายทจะเกดกบตนเองและทารก ท าใหความวตกกงวลเพมมากขนซงความวตกกงวลสงในระยะกอนผาตดจะมผลท าใหเพมความเจบปวดหลงผาตดหรอความทนทานตอความเจบปวดลดลงดวย (Walding,1991;Marie, J.S. et al.,2010) เปนเหตสงเสรมใหเกดความไมสขสบายและทกขทรมานมากขน สอดคลองกบการศกษาของ มารและคณะ (Marie, J.S. et al.,2010 : 2825-2828)ทพบวามารดาทไดรบการผาตดคลอดทางหนาทองแบบฉกเฉน จะรสกวาไมสามารถควบคมตนเองและสถานการณได รสกหมดหวงทเกดเหตการณนขน ท าใหรสกทกขทรมานเพมขน โดยเฉพาะสตรทคาดหวงวาจะคลอดเองทางชองคลอด เมอไมไดเปนไปตามทคาดหวง กจะเกดความรสกมคณคาในตนเองลดลง และยงผปวยมความรสกมคณคาในตนเองลดลงมากเทาไร กยงมผลท าใหเกดความรสกทกขทรมานใจมากขนเทานน และยงอาจมผลท าใหเกดความลมเหลวในการแสดงบทบาทการเปนมารดาอกดวย (Cox & Smith, 1982: 310) 3.4ประสบกำรณกำรผำตด จะมผลตอความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทอง เนองจากผทมประสบการณการผาตดมากอนจะมประสบการณความปวด ผทเคยมประสบการณความปวดและไดรบการจดการกบความปวด จะมความรวธการจดการกบความปวดไดดกวาผทไมเคยมประสบการณความปวดจากการผาตดมากอน (Pottery & Perry, 2001:1301) และยงพบวาผทมประสบการณการผาตดในทางลบจะท าใหไมสามารถเผชญกบปญหาทจะเกดขนได ซงจะมผลท าใหความวตกกงวลในการผาตดครงตอไปเพมขน ซงความวตกกงวลทสงขนนจะมผลท าใหเพมระดบความเจบปวดหลงผาตด เปนสาเหตสงเสรมใหผปวยไมสขสบายและรสกทกขทรมานมากขน(Marie, J.S. et al.,2010 : 2825-2828)ในทางตรงกนขามถาผปวยมการรบรประสบการณทเคยไดรบการผาตดทด กจะเกดความเขาใจในเหตการณตางๆทเกดขน สามารถคดไตรตรอง แสวงหาความรเกยวกบเรองนนๆและวธการปรบตวอยางเหมาะสมและยงชวยใหผปวยแสดงบทบาทการเปนมารดาทดกบบตรดงเชนการศกษาของจรรยา หนอแกว (2535) พบวา มารดาทไดรบการผาตดคลอดทมการรบรประสบการณการคลอดด จะรสกวาตนเองมคณคา สามารถรบรตอเหตการณทเกดขนในขณะผาตดและหลงผาตดไดตามความเปนจรง สามารถควบคมตนเองในการทจะเผชญตอเหตการณทจะเกดขนได และยงชวยลดความ

20

วตกกงวลของผปวยหลงผาตดคลอดสอดคลองกบการศกษาของ เมอรเซอร (Mercer, 1985: 204) ทพบวา การรบรประสบการณการคลอดดจะชวยลดความวตกกงวลและลดภาวะซมเศราระยะหลงคลอดในมารดาทมบตรคนแรกได ส าหรบผทเขารบการผาตดใหญหรอผาตดคลอดทางหนาทองเปนครงแรก ไมเคยมประสบการณความเจบปวดแผลผาตดมากอน จงท าใหไมสามารถคาดหวงไดถกตองวาจะไดรบความเจบปวดหลงผาตดระดบใด และจะตองเผชญกบเหตการณอะไรบาง ความกลว ความวตกกงวลจะเพมสงขน จงอาจท าใหผปวยรสกทกขทรมานเพมขนได 3.5 ล ำดบทของกำรตงครรภหรอจ ำนวนครงของกำรตงครรภสตรทผานการตงครรภมาแลวหลายครงจะสามารถเขาใจและแกปญหาตางๆไดดกวาสตรทตงครรภครงแรกทไมเคยมประสบการณมากอน (Cropley, 1987: 97) และสตรตงครรภทมประสบการณการตงครรภในอดตทมภาวะแทรกซอนเกดขน สงผลกระทบตอสขภาพและการปฏบตกจวตรประจ าวน รวมทงอาจสงผลใหบตรคนกอนๆมความผดปกตแรกเกดกจะมผลตอความวตกกงวล ความเครยด และน าไปสความทกขทรมานของผปวยได 3.6พฤตกรรมกำรเผชญควำมเครยดเปนพฤตกรรมตางๆหรอกจกรรมทเกดจากสตปญญา ความคด การประเมนของบคคล และจดการกบเหตการณหรอสงทมาคกคามเพอขจดความเครยด(Scherck,1995; Ignatavicius et al.,1995) การผาตดคลอดทางหนาทองถอเปนเหตการณส าคญในชวตของมารดาทกคนทอาจตองผาตดคลอดโดยไมไดคาดหวงมากอนจงตองเผชญกบความเครยด และความทกขทรมานทงทางดานรางกายและจตใจ อนเปนผลใหตองอาศยพฤตกรรมการเผชญความเครยดเพอรกษาสมดลของจตใจ ลาซาลสและโฟลคแมน (Lazarus & Folkman, 1984) กลาววา พฤตกรรมการเผชญความเครยดของบคคลจะเกดขนเมอบคคลรบรไดวามการเปลยนแปลงของตนเองและสงแวดลอมทมากระทบบคคลนนเองจากนนสมองกจะท าการประเมน ซงม 2 ขนตอน คอ การประเมนขนปฐมภม บคคลจะตดสนวาสถานการณทมากระตนเปนสงคกคามหรอไมและการประเมนขนทตยภมจะเปนการทบทวนเลอกวธการปฏบตตอสงทมาคกคาม ซงพฤตกรรมของการตอบโตอาจจะออกมาในรปของอารมณ ความรสกนกคด และการแสดงออกทางรางกาย ลาซาลสและโฟลคแมน (Lazarus & Folkman, 1984) ไดแบงรปแบบพฤตกรรมการเผชญความเครยด เปน 2 ดาน ดงน 3.6.1พฤตกรรมการเผชญความเครยดดานการมงแกปญหา(Problem-focused coping) เปนการจดการกบปญหาโดยตรงรวมทงหาวธแกปญหาหลายๆวธเลอกวธทเหมาะสม แลวจงลงมอแกปญหา 3.6.2 พฤตกรรมการเผชญความเครยดดานการจดการกบอารมณ (Emotion-focused coping) เปนกระบวนการทลดอารมณตงเครยด เมอบคคลประเมนแลววาไมสามารถแกไขสงทท าใหเกดความเครยดได เชน หลกหน การถอยหางจากเหตการณนนๆ

21

จาโลวค (Jalowice, cited in Maltz &n Stricklans,1988) ไดพฒนาเครองมอทใชในการวดพฤตกรรมการเผชญความเครยดออกเปน 3 ดานไดแก 1.พฤตกรรมการเผชญความเครยดดานการเผชญหนากบปญหา (Confrontive coping behavior) เปนความพยายามหาวธการทจะจดการกบความเครยดกบปญหาโดยตรงไดแก ความพยายามแกไขปญหา คนหาแหลงขอมล ด าเนนการแกปญหาตามขนตอน โดยมการตงเปาหมาย หาวธการตางๆทจะแกไขปญหามองปญหาอยางมจดมงหมาย และมความแนวแนในการแกปญหา 2.พฤตกรรมการเผชญความเครยดดานการจดการกบอารมณ(Emotive coping behavior) เปนวธการลดความตงเครยดโดยการแสดงออกถงความรสกหรอการระบายอารมณเพอรกษาสมดลของจตใจไวโดยทเหตการณหรอปญหาไมเปลยนแปลงไดแก มอารมณกลม ตองการอยคนเดยว ฝนกลางวน แสดงพฤตกรรมโดยการรบประทานอาหารมากขนหรอสบบหร 3.พฤตกรรมการเผชญความเครยดดานการแกปญหาทางออม (Palliative coping behavior) เปนวธการทไมใชการเลยงสถานการณของความเครยด แตเปนแนวทางของการเลอกการรบรปญหา โดยทเหตการณหรอปญหาไมเปลยนแปลง ไดแก การนอนหลบ การยอมความประนประนอม มความหวงวาจะดขน การปลอยวางปญหา ยอมรบสถานการณ เปนตน ซงพฤตกรรมการเผชญความเครยดทง 3 อยางอาจใชเพอสงเสรมซงกนและกนหรอใชผสมผสานกน ขนอยกบสถานการณทเกดขน สอดคลองกบแนวคดของ ลาซารสและโฟลคแมน(Lazarus& Folkman, 1984) ทกลาววา เมอบคคลประเมนสถานการณวาเปนความเครยด บคคลจะใชวธการเผชญความเครยดทงการมงแกไขปญหาทเกดขนและมงแกไขอารมณทเปนทกขมากนอยแตกตางกนตามสถานการณนนๆขณะเผชญ ความสมพนธระหวางพฤตกรรมการเผชญความเครยดและความทกขทรมานนน พอนเต (Ponte, 1992) กลาววา บคคลทมพฤตกรรมการเผชญความเครยดทไมมประสทธภาพ จะท าใหบคคลนนมความทกขทรมานในระดบทสงมาก ทงนเนองจากบคคลทมพฤตกรรมในการเผชญความเครยดทมประสทธภาพ จะสามารถปรบตวตอความเจบปวดไดดกวาบคคลทมพฤตกรรมในการเผชญความเครยดทไมมประสทธภาพจากการศกษาของชนไชเมอรและฮอลแลนด (Sinsheimer & Holland, 1987)พบวา ผปวยทมความสามารถในการใชพฤตกรรมการเผชญความเครยดสงจะสามารถปรบตวกบความเจบปวยไดด ท าใหความทกขทรมานในความเจบปวยลดลงอยางไรกตามแมวาการเผชญความเครยดจะเปนสงทชวยใหบคคลสามารถเผชญกบสงทคกคามไดแตประสทธผลจะไดผลดหรอไมขนอยกบแหลงประโยชนทเปนปจจยส าคญหลายประการ ไดแก ภาวะสขภาพของบคคล ความเชอของบคคล การมทกษะในการแกปญหา มทกษะดานสงคม มแรงสนบสนนทางสงคมจากครอบครว เชน ขอมล ค าแนะน า การไดรบการสนบสนนทางอารมณ เชน ความรก ความเอาใจใส จากบคคลอนเปนทรก จะท าใหบคคลรสกวาตนเองยงมคณคาและเปนทรก (Collier, 1992)

22

ส าหรบการวดพฤตกรรมการเผชญความเครยดในการวจยครงน ผวจยใชแบบวดพฤตกรรม การเผชญความเครยดของนงลกษณ บญเยย (2537) ซงแปลและดดแปลงมาจากแบบวดพฤตกรรมการเผชญความเครยดของจาโลวค (Jalowiec, 1988) และน ามาใชกบผปวยหลงผาตดใหญ ซงการผาตดคลอดทางหนาทองถอเปนการผาตดใหญเชนเดยวกน 3.7สมพนธภำพของคสมรส(Marital relationship)เปนความสมพนธระหวางบคคล 2 คน ทมความผกพนและสนทสนมคนเคยกนเปนพเศษ และเปนความผกพนทเกดขนโดยความสมครใจของทงสองฝาย จะประกอบดวย(Spanier,1976, อางถงใน นงลกษณ บญเยย, 2537) 1) ความเหนพองกน (Consensus) โดยมคานยมพนฐานและเปาหมายในชวตสมรสทสอดคลองกนซงชวยใหสมพนธภาพทงระหวางคสมรสและระหวางคสมรสกบสงคมเปนไปอยางราบรน และกอใหเกดความพงพอใจกน ชวยใหท ากจกรรมตางๆรวมกน ใชชวตรวมกนอยางแทจรงและอยางมความสขไมใชตางคนตางท า 2) ความพงพอใจ (Satisfaction)เปนการทสามและภรรยาไดรบความสข ความสบายใจ ความเพลดเพลนใจเนองจากสงทคาดหวงไวเปนความจรง รวมทงการมความพอใจตอการตอบสนองทางเพศซงกนและกน มพฤตกรรมทางเพศทสอดคลองกน และตรงกบความตองการแตละฝาย 3) ความกลมเกลยว (Cohesion)คสมรสตองมความรบผดชอบซงกนและกนภายในครอบครว เมอฝายหนงฝายใดเจบปวย อกฝายจะตองเพมความรบผดชอบมากขนดวยความเตมใจ การทสามและภรรยาไดเสยสละชวยเหลอซงกนและกน ไดใชเวลาวางรวมกนในการท ากจกรรมตางๆมการพดคยปรกษาหารอกน และมการแบงหนาทภาระภายในครอบครว จะท าใหคสมรสเหนคณคาของกนและกน 4) การแสดงความรกของคสมรส (Effection expression)สามและภรรยาทมความสขจะตองมความรก ความเขาใจ เอาใจใสหวงใยกบความสข มทงการรบและการให รจกผอนหนกผอนเบาและมความอดทน องคประกอบทสนบสนนสมพนธภาพคสมรส องคประกอบซงมความส าคญในการทจะเสรมสรางสมพนธภาพของคสมรสใหดยงขน มดงน 1.คสมรสตองมความพอใจซงกนและกน เปนสงทบอกถงความสขและความสบายใจเนองจากความพงพอใจในชวตสมรส 2.คสมรสตองมความรกใครผกพนซงกนและกน เนองจากความรกเปนปจจยหนงทจะเปนตวสงเสรมใหสามภรรยาสามารถปรบตวและหนหนาเขาหากน และพยายามท าสงทคดวาคสมรสตองการ

23

3.คสมรสตองมความรบผดชอบซงกนและกน การทสามภรรยาไดเสยสละซงกนและกนใชเวลาวางรวมกนในการท ากจกรรมตางๆ มการพดคยปรกษาหารอ และมการแบงหนาทภาระภายในครอบครว จะท าใหคสมรสเหนคณคาซงกนและกน 4. คสมรสตองมการปรบตวในเรองเพศสมพนธ เพศสมพนธนบเปนสงจ าเปนอยางยงของชวตสมรส และชวตสมรสทมความสขนน ควรมความพงพอใจตอการตอบสนองทางเพศซงกนและกน การปรบตวในเรองเพศสมพนธเปนปจจยส าคญทแสดงถงความสมพนธอนดระหวางสามภรรยา สมพนธภาพของคสมรสเปนดชนบงชถงการไดรบการสนบสนนทางสงคมโดยเฉพาะทางดานจตใจและอารมณคสมรสจงเปนแหลงของการสนบสนนทมประสทธภาพและมความส าคญมาก โดยเฉพาะผลทางดานจตใจถอไดวาเปนแหลงของการสนบสนนแหลงแรกทมประสทธภาพมากทสด(Cronnenwett& Kunst-Wilson, 1981:198)จากการศกษาของไลเบอรแมน (Liberman 1986: 462) พบวา คสมรสเปนแหลงสนบสนนทางสงคมทส าคญยง ถาฝายหนงฝายใดเกดการเจบปวย คสมรสจะเปนบคคลทใกลชดและมความไววางใจมากทสด การสนบสนนทางสงคมจากคชวตเปนเสมอนเครองกนความเครยดหรอมผลในการดดซบความเครยดออกไป ท าใหบคคลสขภาพจตดขน สมพนธภาพของคสมรสจงเปนปจจยหนงทมความสมพนธกบความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทอง เนองจากระยะหลงคลอดถอวาเปนชวงทเตมไปดวยความเครยด (Harrison & Hicks,1983 : 325) โดยเฉพาะสตรทมบตรคนแรก และตองไดรบการผาตดคลอดทางหนาทอง การผาตดคลอดทางหนาทองไมเพยงแตอยในสภาพผปวยหลงผาตดเทานน ในขณะเดยวกนยงอยในสภาพบทบาทใหมคอบทบาทการเปนมารดาอกดวย จงถอไดวาเปนภาวะวกฤตในชวตของสตร ซงตองเผชญกบความทกขทรมานจากความปวดแผลผาตด การนอนหลบไมเพยงพอ กจกรรมการพยาบาล ปจจยสงแวดลอมอนๆ เชน เสยง อณหภม แสงสวาง เปนตน รวมทงความกลวและวตกกงวลจากสภาพการเจบปวยของตนเองจะท าใหไมสามารถใหนมและเลยงดบตรไดอยางเตมท โดยเฉพาะในมารดาทไมมประสบการณมากอน นอกจากนนหลงคลอดบตรจะถกแยกไปทนทเพอใหพยาบาลดแลเนองจากมารดายงอยในสภาพทไมพรอมในการทจะเลยงดบตรได รวมกบการทตองอยโรงพยาบาลนานกวาการคลอดปกต คาใชจายทเพมมากขน จงเปนชวงเวลาทท าใหมารดามความเครยดสงสด (Miles, et al., 1992) ซงความเครยดและความวตกกงวลนถามมากและไมไดรบการแกไขจะสงผลกระทบมาถงจตใจจนกอใหเกดความทกขทรมาน การทสตรหลงคลอดสามารถเผชญกบภาวะวกฤตไดงายขนและท าใหภาวะวกฤตนลดความรนแรงลง จะตองไดรบความชวยเหลอหรอก าลงใจจากบคคลทเปนทรกและใกลชดมากทสดกคอ สาม ความรก ความผกพน ความเขาใจซงกนและกน ท าใหสตรหลงคลอดไดรบความรก ความหวงใย การดแลเอาใจใส และการแบงเบาภาระตางๆจากสาม จะท าใหสตรหลงคลอดรสกอบอน ปลอดภย มความมนคงในอารมณ รสกวาตนเองมคณคา และรสกวาตนเองมความสามารถในการควบคมสถานการณตางๆทเปลยนแปลงไปได และยอมรบตอเหตการณทเกดขนตามความเปนจรง สงผลใหความเครยด และความวตกกงวลทมอย

24

ลดลง(จนทกานต องคารวฒนานนท, 2540: 66)หากสมพนธภาพคสมรสดและเปนไปในทางบวกมากจะยงท าใหมารดาหลงคลอดรสกมคณคาในตนเองสง เมอรสกมคณคาในตนเองสงกจะมแรงจงใจทจะเผชญกบปญหาไดมากขน และกระท าบทบาทของมารดาทมประสทธภาพมากขนดวย (วจมย สขวนวฒน, 2541: 93) จะเหนไดวาการผาตดคลอดทางหนาทอง ท าใหเกดความรสกไมสขสบายอยางมากในสตรหลงผาตดคลอด ซงเกดจากอาการและอาการแสดงทางดานรางกายและดานจตใจ ไดแก อาการปวดแผล การนอนไมหลบ การเคลอนไหวรางกาย ภาวะตดเชอ ความวตกกงวล ความเครยด หรอปจจยแวดลอมอนๆ เชน เสยง แสงสวาง เปนตน ความทกขทรมานเหลานหากไมไดรบการแกไข อาจท าใหความทกขทรมานทยงคงอยเพมมากขน ซงความทกขทรมานจะมากหรอนอยขนอยกบปจจยหลายอยาง ไดแกพฤตกรรมการเผชญความเครยด สมพนธภาพคสมรส อาย ระดบการศกษา ล าดบทของการตงครรภ ชนดการผาตด และประสบการณผาตด