2BU สหกรณไดรบยกเวนไมตองตด อากรแสตมปตามประมวลรษฎากร

หนงสอขอกและสญญากเงนสามญ

3Bเขยนท!.................................................................. วนท! .............. / ............................. / ................... บญชเงนกท! ......................................................... เรยน คณะกรรมการดาเนนการสหกรณออมทรพยบรษทวทยการบนแหงประเทศไทย จากด

ขอ 1. ขาพเจา ................................................................ อาย .........ป เลขท!บตรประชาชน........................................................ ทะเบยนสมาชกเลขท! ......................... เปนพนกงาน บวท. เปนเจาหนาท! สอ.บวท. สมาชกผเกษยณ ตาแหนง ............................................................. สงกด/กองศนย .............................................. เงนเดอน ..................................... บาท รายไดอ!นๆ ...................................................... บาท ประจาอย ณ ................................................... จงหวด ............................................ ท!อยปจจบนเลขท! .....................หมท! .......... ซอย ............................. ถนน ............................. แขวง/ตาบล ............................................ เขต/อาเภอ ....................................... จงหวด ........................................ โทรศพทท!ทางาน............................. มอถอ................................ สถานะภาพ โสด สมรส หมาย

ขอทาหนงสอกเงนใหไวตอสหกรณออมทรพยบรษทวทยการบนแหงประเทศไทย จากด ซ!งตอไปในสญญาน8จะใชคาวา “สหกรณ” เพ!อเปนหลกฐานดงตอไปน8 ขอ 2. ขาพเจาเปนสมาชกสหกรณ ณ วนท!ย!นคาขอกและสญญากเงนสามญน8 รวมเปนระยะเวลา................ ป .............. เดอน ปจจบนมทนเรอนหนอยในสหกรณเปนเงนจานวน .................................. บาท (....................................................................................)

ขอ 3. ขาพเจาประสงคขอกเงนจากสหกรณจานวน .................................... บาท (...................................................................) และไดรบเงนตามสญญากไปครบถวนแลว เพ!อนาไปใชจาย 1) ............................................................................................................... 2) ....................................................................................................... 3) ................................................................................................... ขอ 4. ขาพเจาตกลงผอนชาระหน8 เงนกคนใหแกสหกรณเปนงวดรายเดอนดงน8 กรณสมาชกผกประสงคท!จะผอนชาระหน8รายเดอนตามการคานวณงวดผอนปกต เพ!อชาระหน8 เงนตนพรอมดอกเบ8ยคนใหแกสหกรณเปนงวดรายเดอนงวดละ ................................... บาท (...............................................................................................) รวม ...................งวด เวนแตงวดสดทายขอสงตามจานวนหน8 ท!เหลออยจรง โดยเร!มชาระหน8งวดแรกเดอน........................................... พ.ศ. .................... และชาระงวดสดทายเดอน..................................... พ.ศ. ................... กรณสมาชกประสงคท!จะผอนชาระหน8รายเดอนตามการคานวณงวดผอนแบบข8นบนได เพ!อชาระหน8 เงนตนพรอมดอกเบ8ยคนใหแกสหกรณเปนงวดรายเดอน รายละเอยดเง!อนไขการผอนชาระหน8 เปนไปตามตารางงวดผอนชาระท!สหกรณกาหนด โดยเร!มชาระหน8งวดแรกเดอน............................................ พ.ศ. .......................... และชาระงวดสดทายเดอน......................................... พ.ศ. ..........................

................................................... ลงช!อผก

ผกจะตองกรอกเอกสาร

สญญาเงนกดวยลายมอตวเองเทาน�น

- 2 - กรณสมาชกประสงคท!จะผอนชาระหน8รายเดอน โดยยนยอมใหนาดอกเบ8ยเงนฝากท!ไดรบจากบญชท!นามาเปนหลกประกน มาชาระหน8 เงนตนพรอมดอกเบ8ยคนใหแกสหกรณเปนงวดรายเดอนงวดละ ............................................................... บาท (..............................................................................................) รวม .............................. งวด ซ!งเทากบดอกเบ8ยเงนฝากท!ไดรบจากบญชท!นามาเปนหลกประกน เวนแตงวดสดทายขอสงตามจานวนหน8 ท!เหลออยจรง โดยเร!มชาระหน8งวดแรกเดอน....................................... พ.ศ. .......................... และชาระงวดสดทายเดอน..................................... พ.ศ. ...................... ซ!ง ณ วนทาสญญากยมเงนสหกรณประกาศใชอตราดอกเบ8ยเงนกสามญ รอยละ ...................... ตอป และหากภายหลงจากวนทาสญญากยมเงน สหกรณเหนสมควรปรบเปล!ยนอตราดอกเบ8ยเงนกเพ!มข8นหรอลดลงจากท!กาหนดไวในสญญากยมเงนฉบบน8 ขาพเจายนยอมใหสหกรณปรบเปล!ยนอตราดอกเบ8ยไดโดยทนท โดยไมตองแจงใหขาพเจาทราบลวงหนาแตอยางใด

เพ!อใหการชาระหน8 เปนไปดวยความเรยบรอย ขาพเจาจงไดทาหนงสอแสดงเจตนาใหความยนยอมแสดงเจตนาการผอนชาระหน8 คนใหกบสหกรณดงน8

กรณยนยอมใหหกเงนไดรายเดอนและ/หรอเงนอ!นใดท!พงไดรบจากหนวยงานตนสงกดท!ถงกาหนดจายในแตละคราว เพ!อนามาชาระหน8 เงนกตามสญญาน8จนเสรจส8น

กรณยนยอมใหหกดอกเบ8ยเงนฝากท!นามาเปนหลกประกนเงนกท!พงไดรบจากสหกรณท!ถงกาหนดจายในแตละคราว เพ!อนามาชาระหน8 เงนกตามสญญาน8จนเสรจส8น ขอ 5. ขาพเจาขอเสนอหลกประกนอยางหน!งอยางใดดงตอไปน8 เพ!อใชเปนหลกประกนเงนกตามสญญาน8 5.1 ทนเรอนหนท!มอยในสหกรณฯ ณ วนขอย!นก จานวน............................... บาท (...............................................................)

5.2 เงนฝากในสหกรณออมทรพยบรษทวทยการบนแหงประเทศไทย จากด ลาดบท! ประเภทบญชเงนฝาก เลขท!บญช จานวนเงนท!คดเปนหลกประกนตามระเบยบ

5.3 พนธบตรรฐบาล เลขท!...................................................... จานวน............................... บาท (............................................) ผออกธนบตร............................................... วนท!ออก.................................................. วนครบกาหนด...................................................

5.4 กรณใชสมาชกสหกรณเปนผค 8าประกนเงนกเทากบจานวนเงนท!ขอกตามสญญาน8 1) สมาชกสหกรณ ช!อ………………………………………… อาย…..…ป ตาแหนง…......…..……...…..….....

เงนเดอน………………….บาท รายไดอ!นๆ …..............บาท สงกด/กอง/ศนย………….…… ประจาอย ณ…..…...….….…………… 2) สมาชกสหกรณ ช!อ…………..……………………………. อาย………ป ตาแหนง……….........…………....

เงนเดอน………………….บาท รายไดอ!นๆ …………................บาท สงกด/กอง/ศนย………………. ประจาอย ณ………...….……. 3) สมาชกสหกรณ ช!อ…………..……………………………. อาย………ป ตาแหนง...………......……...…….

เงนเดอน………………….บาท รายไดอ!นๆ ……………………บาท สงกด/กอง/ศนย………………. ประจาอย ณ…………....……. 4) สมาชกสหกรณ ช!อ…………..……………………………. อาย………ป ตาแหนง...………......……...…….

เงนเดอน………………….บาท รายไดอ!นๆ ……………………บาท สงกด/กอง/ศนย………………. ประจาอย ณ…………....……. 5) สมาชกสหกรณ ช!อ…………..……………………………. อาย………ป ตาแหนง…...……......……...…….

เงนเดอน………………….บาท รายไดอ!นๆ ……………………บาท สงกด/กอง/ศนย………………. ประจาอย ณ…………....……. ขอ 6. ขาพเจายนยอมใหถอวาในกรณใดๆ ดงกลาวท!กาหนดไวในขอบงคบของสหกรณฯ ขอ 15. หรอ ขอ 16. หรอตามระเบยบ วาดวย เงนกสามญ ใหถอวาเงนกสามญตามสญญาน8 เปนอนถงกาหนดสงคนโดยส8นเชงพรอมท8งดอกเบ8ย คาปรบ คาสนไหมทดแทนตลอดจนคาภาระตดพนอนเปนอปกรณแหงหน8 โดยไมคานงถงกาหนดเวลาท!ใหไวในสญญาแตอยางใด

................................................... ลงช!อผก

- 3 - ขอ 7. ในกรณท!ขาพเจาตองทาประกนชวตและ/หรอประกนสนเช!อและ/หรอทาประกนภยผค 8าประกนเงนกสามญในวงเงนเทากบจานวนเงนท!ขอกหรอบางสวนของจานวนเงนท!ขอก หรอวงเงนสงสดของบรษทประกนชวตตามแตกรณ ผกมหนาท!ชาระคาเบ8ยประกนและ/หรอเงนท!เรยกเกบเขาทนชวยเหลอผค 8าเงนกสามญตามเง!อนไขท!สหกรณกาหนด ท8งน8 หากภายหลงบรษทประกนชวตคสญญาของสหกรณไมรบทาประกนชวต หรอมเหตอ!นใดท!ทาใหมการแจงยกเลกกรมธรรมของผกท 8งหมดหรอแตบางสวน ใหถอวาหน8 เงนกตามสญญาน8 เปนอนถงกาหนดชาระ คน โดยไมคานงถงกาหนดเวลาท!ใหไวในสญญาแตอยางใด

ขอ 8. ขาพเจายนยอมผกผนตนตามหนงสอขอกและสญญากเงนน8 ทกประการ และยนยอมปฏบตตามขอบงคบ ระเบยบ มตคณะกรรมการดาเนนการ ประกาศท!สหกรณใชอย ณ ขณะทาสญญาฉบบน8 และท!จะมข8นใหมหรอแกไขเพ!มเตมในภายหนา ใหถอเปนสวนหน!งของสญญาฉบบน8

ขอ 9. หากขาพเจาไดยายท!อยตามท!ไดแจงไวในสญญาน8 ขาพเจาจะแจงใหสหกรณทราบเปนหนงสอโดยทนท ขอ 10. ตราบใดท!ขาพเจามหน8อยกบสหกรณ ขาพเจาประสงคใหสหกรณนาเงนคาหน เงนปนผล เงนเฉล!ยคน หรอเงนอ!นใด

ท!ขาพเจาไดรบไปหกกลบลบหน8กบเงนกท!ขาพเจามอยกบสหกรณได เม!อขาพเจามสทธไดรบเงนดงกลาวและใหถอเอาขอสญญาน8เปนการแสดงเจตนาของขาพเจาท!จะยนยอมใหสหกรณหกกลบลบหน8ได คาขอกและสญญากเงนฉบบน8 ขาพเจาไดอานและเขาใจรายละเอยดเง!อนไขตามสญญาน8โดยตลอดแลว จงไดลงลายมอช!อตอหนาพยาน ลงช!อ.............................................. ผก (.............................................) ลงช!อ.............................................. พยาน ลงช!อ............................................... พยาน (..............................................) (.............................................)

บนทกการรบ-จายเงน

ขาพเจา...................................................................................................... ผก ไดรบเงนกจากสหกรณฯ ไปครบถวนแลว เม!อวนท! .….. / ..…. / …….. เปนเงนจานวน ............................... บาท (............................................................................................)

โอนเขาบญชเงนฝากธนาคารกรงไทย จากด(มหาชน) สาขา................................เลขท!บญช.............................................. หรอ โอนเขาบญชเงนฝากออมทรพยของสหกรณท!ขอเปดใชกบบตร ATM Online ของธนาคารกรงศรอยธยา จากด(มหาชน)

เลขท!บญชสหกรณ...................................................................................

ลงช!อ……………………………………………… (………….………..…………………..……) เลขท!บตรพนกงาน/บตรประชาชนของผรบเงน ………………………………………………..

ผก / ผรบเงน วนท! …... / ……. / ….…

ลงช!อ …………...…….…………………….. (………….………..…………………..……) เจาหนาท!ผจายเงน วนท! …... / ……. / ….…

ลงช!อ …………...…….…………………….. (………….………..…………………..……)

ผจดการ/เหรญญก/ผอนมตการจายเงน วนท! …... / ……. / ….… U

................................................... ลงช!อผก

- 4 -

คายนยอมคสมรส เขยนท!............................................................ วนท!............................................................... ขาพเจา นาย , นาง ................................................................................ ในฐานะ สาม / ภรรยา ของผก ยนยอมใหผก กเงนสามญกบสหกรณฯ ตามสญญาน8 จงไดลงลายมอช!อไวเปนหลกฐานตอหนาพยาน ลงช!อ............................................ คสมรสผก (............................................) ลงช!อ........................................... พยาน ลงช!อ.......................................... พยาน (............................................) (.........................................)

Uเอกสารประกอบการขอกของผกและผค�าประกน มดงน�

1. สาเนาบตรประจาตวประชาชน , 2. สาเนาทะเบยนบาน , 3. สาเนาสลปเงนเดอนฉบบประจาเดอนลาสด กอนวนย!นขอกไมนอยกวา 1 เดอน , 4. หลกฐานการขอเปล!ยนช!อ หรอช!อสกล หรอใบหยา (ถาม) , 5. หลกฐานอ!นใดท!คณะกรรมการเหนสมควรรองขอ UหมายเหตU 1. เอกสารดงกลาวตองไดรบรองความถกตองตามเง!อนไขท!สหกรณฯ กาหนด 2. ผกจะตองเปนผกรอกรายละเอยดในสญญาเงนกดวยตน โดยเฉพาะวงเงนท!ขอกพรอมท8งลงลายมอช!อกากบในตอนทายสญญาเงนกทกหนา 3. ผค 8าประกนจะตองเปนผกรอกรายละเอยดในสญญาค8าประกนดวยตนเอง โดยเฉพาะวงเงนท!ขอกพรอมท8งลงลายมอช!อกากบในตอนทายสญญาค8าประกนทกหนา

4. กรณสลปเงนไดรายเดอนของสมาชก ปรากฏสถานะ M คสมรสไมมเงนได หรอ

N คสมรสมเงนได สมาชกจะตองใหคสมรสลงลายมอช1อใหความยนยอม หากไมลงลายมอช1อให

ความยนยอมจะตองแสดงใบจดทะเบยนการหยามาประกอบ

บนทกผชวยเหลองานสหกรณ (สาหรบผปฏบตหนาท1ประจา ณ ศนยฯ ตางจงหวดเทาน�น)

1. ขาพเจาไดตรวจสอบเอกสารประกอบการขอกเงนสามญแลว เหนวาครบถวนถกตองเปนไปตามท!สหกรณกาหนด 2. ผกและผค 8าประกน ไดลงลายมอช!อในคาขอก,หนงสอสญญาเงนกและหนงสอสญญาค8าประกนครบถวนแลว 3. คาช8แจงอ!น ๆ .....................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

0Bบนทกเจาหนาท1สหกรณฯ

................................................... ลงช!อผก 1BU

U

ลงช!อ........................................................................ผชวยเหลองานสหกรณฯ (.........................................................................)

วนท!บนทก............./................./....................

- 5 -

หนงสอแสดงความยนยอมใหหกเงนเดอนหรอคาจาง หรอเงนอ1นใด เพ1อชาระหน� หรอภาระผกพนอ1นใดท1มตอ

สหกรณออมทรพยบรษทวทยการบนแหงประเทศไทย จากด

เขยนท!.................................................................. วนท!.....................................................................

โดยหนงสอฉบบน8 ขาพเจา...................................................................................................................................ตาแหนง.............................................................................................สงกด/กอง.......................................................และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยบรษทวทยการบนแหงประเทศไทย จากด ทะเบยนสมาชกเลขท!....................................... ขอทาหนงสอยนยอมฉบบน8มอบใหไวแกสหกรณฯ เพ!อแสดงวาขาพเจายนยอมใหบรษท วทยการบนแหงประเทศไทย จากด ซ! งเปนนายจาง/หนวยงานตนสงกดของขาพเจา หกเงนเดอนหรอคาจาง หรอเงนอ!นใดท!ถงกาหนดจายใหแกขาพเจาน8น เพ!อชาระหน8หรอภาระผกพน อ!นท!มตอสหกรณฯ เชน คาหน หน8 เงนก หน8 ในฐานะผค 8 าประกน เงนฝาก คาเบ8 ยประกนชวต เงนเขารวมทนชวยเหลอผค 8าเงนกสามญ คาธรรมเนยมและอ!นๆ เปนอนดบแรกถดจาก หน8ภาษอากร กองทนสารองเล8ยงชพ กฎหมายวาดวยการคมครองแรงงานและกฎหมายวาดวยประกนสงคม โดยอาศยอานาจตามความในพระราชบญญตสหกรณ พ.ศ. 2542 เพ!มเตม(ฉบบท! 2) พ.ศ. 2553 มาตรา 42/1 จนกวาหน8หรอภาระผกพนน8นจะระงบส8นไป และการแสดงเจตนายนยอมของขาพเจาน8 มอาจจะถอนคนได เวนแตสหกรณฯ จะใหความยนยอมเปนหนงสอ

ขาพเจาไดตรวจสอบขอความและเขาใจถอยคาในหนงสอแสดงความยนยอมฉบบน8 ดแลว จงไดลงลายมอช!อไวเปนสาคญตอหนาพยาน

ลงช!อ..............................................................ผใหความยนยอม (.............................................................)

ลงช!อ.............................................พยาน ลงช!อ.............................................พยาน (............................................) (............................................)

................................................... ลงช!อผก

- 6 -

หนงสอแสดงความยนยอมใหหกดอกเบ�ยท1ไดรบจากบญชเงนฝากท1นามาเปนหลกประกนเงนก

เพ1อชาระหน�หรอภาระผกพนอ1นใดท1มตอสหกรณออมทรพยบรษทวทยการบนแหงประเทศไทย จากด

เขยนท!.................................................................. วนท!.....................................................................

โดยหนงสอฉบบน8 ขาพเจา...................................................................................................................................ตาแหนง.............................................................................................สงกด/กอง.......................................................และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยบรษทวทยการบนแหงประเทศไทย จากด ทะเบยนสมาชกเลขท!....................................... ขอทาหนงสอยนยอมฉบบน8มอบใหไวแกสหกรณฯ เพ!อแสดงวาขาพเจายนยอมใหสหกรณออมทรพยบรษทวทยการบนแหงประเทศไทย จากด ซ!งเปนเจาหน8 เงนกของขาพเจา หกเงนท!ไดรบจากอตราดอกเบ8ยเงนฝากบญชท!นามาเปนหลกประกนเงนกท!ถงกาหนดจายใหแกขาพเจาน8น เพ!อชาระหน8หรอภาระผกพน อ!นท!มตอสหกรณฯ จนกวาหน8หรอภาระผกพนน8นจะระงบส8นไป และการแสดงเจตนายนยอมของขาพเจาน8 มอาจจะถอนคนได เวนแตสหกรณฯ จะใหความยนยอมเปนหนงสอ

ขาพเจาไดตรวจสอบขอความและเขาใจถอยคาในหนงสอแสดงความยนยอมฉบบน8 ดแลว จงไดลงลายมอช!อไวเปนสาคญตอหนาพยาน

ลงช!อ..............................................................ผใหความยนยอม (.............................................................)

ลงช!อ.............................................พยาน ลงช!อ.............................................พยาน (............................................) (............................................)

................................................... ลงช!อผก

หนงสอแสดงความยนยอมใหหกเงนรางวลพเศษ ประจาป และ/หรอเงนไดรายเดอน เพอชาระหนทมตอสหกรณออมทรพยบรษทวทยการบนแหงประเทศไทย จากด

เขยนท..................................................................

วนท..................................................................... โดยหนงสอฉบบนขาพเจา.........................................................................................................ตาแหนง........................................................................................สงกด/กอง...................................................... ทะเบยนสมาชกเลขท....................................... ขอทาหนงสอยนยอมฉบบนมอบใหไวแกสหกรณฯ เพอแสดงวาขาพเจายนยอมใหบรษท วทยการบนแหงประเทศไทย จากด ซงเปนนายจาง/หนวยงานตนสงกดของขาพเจา หกเงนรางวลพเศษทถงกาหนดจายใหแกขาพเจาตงแตป พ.ศ. ........... เปนตนไป คราวละ..........เทาของเงนไดรายเดอน จนกวาจะชาระหนตามสญญาเงนก.......................................................................................................... และคาธรรมเนยมอนๆ จนเสรจสนเปนอนดบแรกถดจากหนภาษอากร กองทนสารองเลยงชพ กฎหมายวาดวยการคมครองแรงงานและกฎหมายวาดวยประกนสงคม โดยอาศยอานาจตามความในพระราชบญญตสหกรณ พ.ศ. 2542 เพมเตม(ฉบบท 2) พ.ศ. 2553 มาตรา 42/1 ทงน หากการนาเงนรางวลพเศษทขาพเจาไดรบในแตละปมจานวนไมเพยงพอตอการชาระหนทเกดขนตามสญญาน ขาพเจายนยอมใหหกเงนไดรายเดอนทไดรบจาก บรษท วทยการบนแหงประเทศไทย จากด มาชาระหนตอไปจนกวาจะเสรจสน และการแสดงเจตนายนยอมของขาพเจานมอาจจะถอนคนได เวนแตสหกรณฯ จะใหความยนยอมเปนหนงสอ ขาพเจาไดตรวจสอบขอความและเขาใจถอยคาในหนงสอแสดงความยนยอมฉบบน ดแลว จงไดลงลายมอชอไวเปนสาคญตอหนาพยาน

ลงชอ..............................................................ผใหความยนยอม (.............................................................)

ลงชอ..............................................................พยาน

(.............................................................)

ลงชอ..............................................................พยาน (.............................................................)

...........................................ลงชอ ผก

ทาท................................................

วนท........... เดอน.......................... พ.ศ. ...................

เรอง ขอโอนยายบญชเงนฝากหลกประกนหนเงนกสามญ เรยน ผจดการสหกรณออมทรพยบรษทวทยการบนแหงประเทศไทย จากด อางถง ๑. สญญากเงนสามญและหนงสอคาประกนเงนกสามญ

๒. บญชเงนฝากออมทรพยประจา ๑๒ เดอน (ทใชเปนหลกประกน) สงทสงมาดวย ๑. สาเนาบตรประจาตวประชาชนหรอบตรพนกงานฯ ของผกและผคาประกน รบรองสาเนาถกตอง

๒. ใบขอเปดบญชเงนฝากออมทรพย ๓. ใบถอนเงนฝากประจา 12 เดอน(คาประกนเงนกสามญ) ๔. ใบถอนเงนฝากออมทรพยเพอคาประกนเงนกสามญ

ตามทขาพเจา................................................................ ไดยนขอกเงนสามญกบสหกรณฯ โดยม 1. …………………………………………………………………….. 2. …………………………………………………………………….. 3. …………………………………………………………………….. 4. …………………………………………………………………….. 5. …………………………………………………………………….. เปนผคาประกนและเปดบญชเงนฝากออมทรพยประจา ๑๒ เดอน ไวเปนหลกประกนตามทระเบยบ วาดวย เงนกสามญ พ.ศ. ๒๕๖๐ กาหนด รายละเอยดตามเอกสารทอางถง ๑. และ ๒. ดวยขาพเจา (ผก) มความประสงคขอโอนยายบญชเงนฝากประจา ๑๒ เดอน ทใชเปนหลกประกนมาเปดเปนบญชเงนฝากออมทรพยเพอเปนหลกประกนแทนตามทระเบยบ วาดวย เงนกสามญ พ.ศ. ๒๕๖๑ กาหนด ในการนผคาประกนเงนกดงกลาวขางตนรบทราบรายละเอยดเงอนไขการขอโอนยายบญชเงนฝากและใหความยนยอมในการนแลว รายละเอยดปรากฏตามตามเอกสารทอางถง ๓. และ ๔. เพอเปนหลกฐานการรบทราบและยนยอมของผคาประกน ขาพเจา (ผก) และผคาประกน จงไดลงลายมอชอไวเปนหลกฐานตอหนาพยาน

ลงชอ ............................................ ผก ลงชอ ............................................ ผคาประกน

(...........................................)

(...........................................)

ลงชอ ............................................ ผคาประกน ลงชอ ............................................ ผคาประกน (...........................................)

(...........................................)

ลงชอ ............................................ ผคาประกน ลงชอ ............................................ ผคาประกน (...........................................)

(...........................................)

ลงชอ ............................................ พยาน ลงชอ ............................................ พยาน (...........................................) (...........................................)

สหกรณออมทรพยบรษทวทยการบนแหงประเทศไทย จากด

ใบขอเปดบญชเงนฝาก วนท�.................................................

เงนฝากไมเสยภาษ ออมทรพยปกต ออมทรพยพเศษ ทวทรพย(24 เดอน) ออมทรพยสะสมทรพย ออมทรพยเพ�อค าประกนเงนกสามญ ออมทรพยแบบกาหนดระยะเวลา เงนฝากเสยภาษ ประจา 6 เดอน ประจา 6 เดอน(จายดอกเบ ยรายเดอน) ประจา 12 เดอน ประจา 12 เดอน(จายดอกเบ ยรายเดอน) ประจา 12 เดอน(เงนกสามญ) ประจา 24 เดอน(จายดอกเบ ยทก 12 เดอน) โปรดระบวธการรบดอกเบ)ย - โอนเขาบญช ธนาคาร......................................................สาขา.....................................................

ช�อบญช............................................................................เลขท�บญช............................................. - บญชสหกรณ ประเภท ...........ออมทรพยปกต เลขท�บญช....................................... ...........ออมทรพยพเศษ เลขท�บญช......................................

...........ออมทรพยเพ�มทรพย เลขท�บญช......................................

ขาพเจา..........................................................................ทะเบยนสมาชกเลขท�................................... หมายเลขโทรศพทท�สามารถตดตอไดสะดวก..........................................ขอเปดบญชเงนฝาก โดยผมอานาจถอน ดงน (ตวบรรจง) (ลายเซน) 1. ............................................................... .......................................................... 2. ............................................................... .......................................................... 3. ............................................................... .......................................................... เง�อนไขการถอน............................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... ขอแสดงความนบถอ

ลงลายมอช�อ............................................... (..............................................)

สหกรณออมทรพยบรษทวทยการบนแหงประเทศไทย จากด

วนท!..............................................................

เร!อง ประกนชวต

ช!อ.............................................สกล...........................................ทะเบยนเลขท!.........................................

สมาชกก เงนเปนจานวน..............................................บาท ตองทาประกนเพ!มเปนจานวนเงน............................................บาท

ประกนชวตกลม (บรษททพยประกนชวต จากด ) ประกนสนเช�อ (บรษททพยประกนชวต จากด)

1.วงเงนเดม…………………………………………………………………บาท 1.วงเงนเดม…………………………………………………………….บาท

2.ความคมครอง/สนไหมทดแทน 2.ความคมครอง/สนไหมทดแทน

คมครองการเสยชวต 1 เทาของทนประกน คมครองการเสยชวตทกกรณได 1 เทาของทนประกน

คมครองการเสยชวตอบตเหต 2 เทาของทนประกน คมครอง กรณทพพลภาพส 3นเชงถาวร ตามสดสวนระบไมเกน

คมครองการเสยชวตอบตเหต 3 เทาของทนประกนจากภยสาธารณะ

1 เทาของทนประกน

3.การตรวจสขภาพ 3.การตรวจสขภาพ

วงเงนท!ทาเกน 5,000,000 บาท ตองตรวจสขภาพ ไมตองตรวจสขภาพ 4.ผกอายไมเกน 70 ป ทาประกนชวตไดสงสดไมเกน 7,000,000 บาท

4.ผก ตองมอายระหวาง 20 ป แตไมเกน 70 ปบรบรณ ทาประกน ไดสงสดไมเกน 5,000,000 บาท

5.สมาชกอายเกน 70 ปแตไมเกน 80 ป ทนประกน 500,000 บาท 5.คมครองถงอาย 70 ปบรบรณ

6.คาเบ 3ยประกน 4.50 บาท ตอทนประกน 1,000 บาท 6.คาเบ 3ยประกน 3.30 บาท ตอทนประกน 1,000 บาท

เชน ทนประกน 2,000,000 * 4.50/1,000 = 9,000 บาทตอป เชนทนประกน 2,000,000 * 3.30/1,000 = 6,600 บาทตอป 7.วงเงนทาประกนเพ!ม…………………………………………………..บาท 7.วงเงนทาประกนเพ!ม …………………………………………………..บาท

............................................................ ลงช!อ...........................................................

(นางสาววรรณวภา ทองเรไร) (........................................................)

รองผจดการฝายอานวยการ สมาชกเลขท!...............................................

ผตรวจสอบขอมล ผ เอาประกน

สวนเจาหนาท�

หน 3เงนกสามญ …………………………………….. ทนประกน เดม ตองทาเพ�ม

หน 3เงนก พเศษบาน/รถยนต …………………………………….. ทพยประกนชวต (กลม) ………………………….. …………………………..

หน 3เงนกอ!นๆ (ท!ตองทาประกน) …………………………………….. ทพยประกนชวต(สนเช!อ) ………………………….. ………………………….. รวมเปนจานวนเงน …………………………………….. หมายเหต...........................................................................................