ודפס.כרך המרסם ההמצוינים ישתנו לכשיתפ מאמר זה טרם עבר עימוד סופי ומספרי העמודים צפויים שינויים נוספים.

1

חוקה: 2005-חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו הרפואית פרקטיקהה בראי

מאת

***רז-ומאיה פלד **רועי גילבר *,אייל-נילי קרקו

תקציר

-נחקק בישראל חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו 2005בשנת יתה להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה י. מטרת החוק ה2005

החולה לא לקבל ן, את רצומיםלמות באופן המכבד, בתנאים מסוין לבי טיפול רפואי מאריך חיים, תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים

ו איכות החיים. החוק והתקנות שהותקנ הערך שלעקרון האוטונומיה ופיו קובעים תהליך קבלת החלטות באשר לטיפול הרפואי בחולה -על

הנוטה למות בסוף חייו.וחרף הביקורת שהוטחה בו, ,חוקחרף חשיבותו ומרכזיותו של ה

רור אקדמי מעמיק. יבבשאלת יישומו בפרקטיקה הרפואית טרם זכתה פרי מחקר איכותני שהוא ,שאלה זו היא העומדת במרכזו של המאמר

במסגרתו נערכו ראיונות עם רופאים המטפלים בחולים שהיקף -רחב

המכללה –הספר למשפטים ע"ש שטריקס, המסלול האקדמי -מרצה בכירה, בית *

למינהל.

הספר למשפטים, האקדמית נתניה.-מרצה בכיר, בית **הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת -מרצה, בית ***

חיפה.לנו פרת גיל וללאה אונגר על שאפשרותודתנו נתונה לשלומית פרי, ליוסי גרין, לא

להוציא לפועל את המחקר מושא מאמר זה. הערכתנו הרבה מסורה לשני הקוראים תו , אשר תרמו בצורה משמעותית לאיכועיוני משפטהאנונימיים ולחברי המערכת של

הסופית של המאמר.אופן מחקר זה התקיים בזכות הרופאים שניאותו להתראיין למחקר ואשר מטפלים ב

מי שלידי מרכז מינרבה לחקר בינתחו-יומיומי בחולים הנוטים למות. המחקר מומן על אביב.-סוף החיים, אוניברסיטת תל

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

2

-ותאת מידת ההלימה בין עקרוננוטים למות. המחקר נועד לבחון ההיסוד שבחוק והליך קבלת ההחלטות הקבוע בו לבין עמדות הרופאים

חמשהחלטות שלהם בפרקטיקה. המאמר מתמקד בהודפוסי קבלת באשר יידוע החולה כי הוא נוטה למות ובירור רצונוסוגיות מרכזיות:

קבלת החלטה באשר לחיבור החולה ;לטיפול הרפואי בו בסוף החייםהמשפחה בתהליך ה שלמעורבות ;פעולתההפסקת ללמכונת הנשמה ו

ועמדותיהם ;מידת ההיכרות של הרופאים עם החוק ;החלטותהקבלת היסוד של החוק.-של הרופאים באשר לעקרונות

הליך קבלת תממצאי המחקר מגלים כי ככלל אין הלימה בין המשתתפים רופאיםהשההחלטות הקבוע בחוק לבין ההתנהלות

התנהלותם של רופאים שבה לכך היא הסי. מדווחים עליה במחקר הכרה בזכות החולה לאוטונומיה,כגון ,גורמיםשל מגוון מושפעת מ

שיקולים והנחות פטרנליסטיות, קשיים רגשיים בהתמודדות עם נושא, על כך נוסףהמוות, אופי המערך הטיפולי ואופי הקשר עם החולה.

ים רופאשדפוסי הפעולה ממצאי המחקר מובילים למסקנה כי אשר ,יחסים-תלוית משקפים תפיסה של אוטונומיהמדווחים עליהם

המעוגנת ווידואליסטיתאינדיה-שונה במהותה מהתפיסה הליברלית .ותובחוק החולה הנוטה למות ובדין הישראלי בכלל

בחלקו האחרון של המאמר נבחנות ההשלכות האופרטיביות של במישור הןלהתממש צאי המחקר. אלה, כך נטען, צריכות ממ

בדרך של משפטי, -המשפטי, בדמות תיקון החוק, והן במישור הלבר רופאים.החינוך

מבוא

אורטיתיהמסגרת הת .א אוטונומיהעקרון ה .1

כללי )א( עקרון האוטונומיה בשיח הביואתי )ב(

עקרון קדושת החיים .2 ההיזק-עקרון ההטבה ואי .3

המסגרת הנורמטיבית .ב החוק המצב שקדם לחקיקת .1 חוק החולה הנוטה למות .2 נטי למחקרהרלווהערות באשר לדין הפוזיטיבי .3

סוגיית היידוע )א( בני המשפחה ם שלמעמד )ב( הפעולת חיבור למכונת הנשמה והפסקת-אי )ג(

המחקר .ג

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

3

שאלת המחקר ומטרותיו .1 ושדה המחקרהמחקר שיטות .2 אוכלוסיית המחקר .3 כלי המחקר .4 םסוף הנתונישיטת אי .5 שיטת ניתוח הנתונים .6 המשתתפים במחקר .7

ממצאי המחקר .ד יידוע החולה בדבר הקביעה שהוא נוטה למות ובירור רצונו .1

נוטה למות?ההאם רופאים מיידעים את המטופל כי הוא מוגדר חולה )א(לידיעת זאת מהרופא-אודות מצבו הסופני מגיע בכל-עלהאם מידע )ב(

?החולה מיידוע החולה כי הוא נוטה למות? מדוע הרופאים נמנעים )ג( האם הרופאים מבררים את רצון החולה? )ד( רצון החולה?את רברלמהם הקשיים המניאים רופאים מ )ה( דיון )ו(

חיבור למכונת – קבלת ההחלטה באשר למתן טיפול רפואי מאריך חיים .2 הנשמה והפסקת פעולתה

הפעולת נת הנשמה לעומת הפסקתהימנעות מחיבור למכו )א(כיצד הרופאים מתמודדים עם האיסור החוקי להפסיק את פעולתה )ב(

של מכונת ההנשמה? דיון )ג(

הליך קבלת ההחלטהתהמשפחה ב ה שלמעורבות .3 האם בני המשפחה מעורבים בתהליך קבלת ההחלטות? )א( חה?מהן עמדותיהם ותפיסותיהם של הרופאים באשר למעמד המשפ )ב( ההשפעה של בני המשפחה על קבלת ההחלטה )ג( דיון )ד(

עם החוקהרופאים היכרותם של .4 את החוק?מכירים עד כמה הרופאים )א( דיון )ב(

היסוד של החוק-רופאים באשר לעקרונותהעמדותיהם של .5 היסוד של החוק?-ים באשר לעקרונותמהי עמדתם של הרופא )א( דיון )ב(

רטיביות של המחקרההשלכות האופ .ה מסירת המידע למטופל ובירור רצונו .1 בני המשפחה ם שלמעמד .2 תהפעולבור למכונת הנשמה והפסקת החי .3

סיכום במחקר נתוני המשתתפים –נספח א

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

4

מבוא

:)להלן 2005-נחקק בישראל חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו 2005 שנתבבאופן הרפואי בחולה הנוטה למות להסדיר את הטיפול תהיימטרת החוק ה 1.החוק(

, , את רצונו של החולה לא לקבל טיפול רפואי מאריך חייםמיםהמכבד, בתנאים מסויתוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים לבין עקרון האוטונומיה והחשיבות של איכות

קובעים תהליך קבלת החלטות באשר 2פיו-. החוק והתקנות שהותקנו עלהחייםהסוגיות שהחוק 3אי בחולה הנוטה למות, כהגדרתו בחוק, בסוף חייו.לטיפול הרפו

ן המוסר, הרפואה, המשפט, החברה וההלכה, וה מישאלות מתחולדיון לותמעמסדיר כך, שאת חקיקת החוק ליווה דיון לפידעות קשים. אין זה מפתיע, -ת חילוקיומעורר

משפטית על ההסדר עיקרו ביקורת ביואתית וואף לאחר חקיקתו, ךשלא שכ ,ער .המשפטי שנקבע בו

עיון בספרות מגלה כי השיח האקדמי הביקורתי שעסק בחוק התמקד בשלוש דמוקרטיים, ערכים ים ליסוגיות עיקריות: נקודת האיזון שאימץ החוק בין ערכים יהוד

ובמיוחד בין עקרון קדושת החיים לעקרון האוטונומיה; היקף תחולתו של ההסדר הכללים שנקבעו בחוק, – חס בינו לבין הדין שקדם לו; ולבסוףשנקבע בחוק והי

4.יצרוהם ההצדקה המוסרית לאימוצם והקוהרנטיות של ההסדר ש

לחוק(. 63)ס' 15.12.2006החוק נכנס לתוקף ביום כ"ד בכסלו התשס"ז, 1 ,2007-תקנות החולה הנוטה למות )ועדות, מסמכים, מאגר מידע ודיווח(, התשס"ח 2

.186ק"ת לוקה לחוק, חולה הנוטה למות הוא מטופל שרופא קבע לגביו כי הוא 3פי ס' -על 3

ולה ינה עבעיה רפואית חשוכת מרפא וכי תוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אבופו על שישה חודשים. החוק קובע עוד כי חולה אשר נקבע לגביו כי כמה מערכות בג

ות אלהחולה בשלב סופי". הגדר"בועיים לחיות הינו היותר ש-כשלו וכי נותרו לו לכל שפעיםלא היו קיימות לפני החוק, ויש להן כמובן השפעה על תחולתו ועל החולים המו

ממנו.על הפסקת הנשמה מלאכותית בחולים סופניים לאור –רועי גילבר "עד כלות הנשימה 4

המשפט שפטי לממשלה" פלוני נ' היועץ המ 14-11-16813אביב( -פסק הדין בה"פ )תל(; יוסי גרין "על צדק אנושי, 2015) 35, 42 מבזק הארות פסיקה –ברשת: זכויות אדם

פלוני נ' היועץ המשפטי 16813-11-14חקיקה וסמכות בית המשפט בעקבות ה"פ (; יעל 2015) 5, 42 מבזק הארות פסיקה –המשפט ברשת: זכויות אדם לממשלה"

במדינת ישראל כמדינה יהודית 2005-למות, התשס"ו אדלשטיין "חוק החולה הנוטה(; עמוס שפירא "חוק החולה הנוטה 2013) 99, 47 רפואה ומשפטעדכון" –ודמוקרטית

(; 2013) 59חוברת מיוחדת רפואה ומשפטאתי ראוי?" -האומנם איזון ביו –למות טה למות: ישראל )איסי( דורון וכרמל שלו "בין חוק זכויות החולה לחוק החולה הנו

(; איילת גלעדי וניר 2011) 25, 43 רפואה ומשפטהתקדמות או הליכה לאחור?" הארת שילוב חוק החולה הנוטה למות בדין הקיים" –סרבטקה "עת להרוג ועת לרפוא

השפעת – 2005-(; אהובה טיכו "חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו2005) 60ג דין 107, 1 אתיקה-משפט רפואי וביוהישראלי" הדת היהודית על מיתת החסד לפי הדין

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

5

החוק בפרקטיקה הרפואית של מוביקורתית של מידת יישו בחינהבעת, -בה זובחינה ל ההצדקהאף חשיבותה. -זאת עלו 5,בלבד עטהומ מידהבעד כה נעשתה וככזה הוא לפיה המשפט הוא חלק ממערך חברתי כולל, שיאורטית בגישה התמצויה

החברתי שבו מערךבעת מושפע מה-משפיע על התנהלותם של פרטים בחברה ובהשפיע מהחוק האופן שבו את אמפירית לבחון בצורה פי גישה זו, יש -על 6הוא פועל.

ר זה.ו היא שתעמוד במרכזו של מחקעל הפרקטיקה הרפואית. גישה ביקורתית ז בפרקטיקה הרפואיתמיושם החוק אופןלבחון באיזה מבקש חקר בהמשך לכך המ

את עמדותיהם ותפיסותיהם של , ראשית,בוחן המחקרלשם כך . ובאיזו מידה, קוחנוטים למות באשר לעקרונות הביואתיים שעוגנו בההרופאים המטפלים בחולים

שנקבע קבלת ההחלטותאת תהליך מיישמים כיצד, אם בכלל, הרופאים ,שניתו 7.בחוק

אמפירי – מחקריים שימוש בשני כלים עשהנ שאלות אלהלמענה מתן לצורך -תיב ארבעהבנערך תניים,ועומק איכ-, המבוסס על ראיונותועיוני. המחקר האמפירי

. המחקר נוטים למותההמטפלים בחולים והשתתפו בו רופאים ,חולים בישראלנטיות הרלווסוגיות של ה משפטיתו , ביואתיתתתמקד בבחינה תיאורטימהעיוני .חםולניתו האמפירי, ויספק את המסגרת העיונית לדיון בממצאים האמפיריים למחקר

עיון בספרות מגלה כי מחקר המאמר. ו שלעל רקע דברים אלה בולטת חדשנותשל החוק נשמעו בלבד מסוג זה טרם נערך, חרף העובדה שטענות בדבר יישום חלקי

חוק ואת עמדותיהם של ה םאת יישו נושבח יםהאמפירי יםהמחקר 8.קיקתוחלמן

( )להלן: טיכו "השפעת הדת היהודית"(; אהובה טיכו "חוק החולה הנוטה למות, 2008)

נוסחת 'האיזון הראוי' בין ערך קדושת החיים לבין אוטונומיות הרצון – 2005-התשס"וכו "נוסחת ( )להלן: טי2006) 32, 35 רפואה ומשפטבחינה ביקורתית" –ואיכות החיים

'האיזון הראוי'"(; ענת אסייאג "בחינתו של האיסור על הפסקת טיפול רפואי רציף (.2008) 160, 1 אתיקה-משפט רפואי וביובחוק החולה הנוטה למות"

המחקר היחיד עד כה שבחן את מידת יישומו של החוק באופן מעמיק הוא רחל 5בין חוק החולה הנוטה למות מהגנות, מיכל גורדון ואריאל ינקלביץ' -ניסנהולץ( 2017ברוקדייל, -ג'וינט-)מרכז סמוקלר לחקר מדיניות בריאות, מכון מאיירס ליישומו

brookdale.jdc.org.il/wp-content/uploads/2017/12/RR_734_17_Hebrew_report.pdf (. עם זאת, יש לתת את הדעת לכך שהמחקר התמקד בעיקר דוח מרכז סמוקלר)להלן: .11החוק במסגרת הקהילה, ופחות בהקשר האשפוזי. על כך ראו להלן ה"ש ביישום

6 ROGER COTTERRELL, THE SOCIOLOGY OF LAW: AN INTRODUCTION (2nd ed. 1992). משפחה, ולכן הוא אינו –חולה–המאמר מתמקד בתהליך קבלת ההחלטות של רופא 7

ים, מוסדיים, כלכליים ותקציביים של הטיפול בחולה. גםעוסק בהיבטים מערכתימשפטיים, כגון החשש מתביעות כבסיס להחלטות של רופאים, -שיקולים מערכתיים

ל אינם נבחנים, ולמעשה גם לא הייתה לכך התייחסות בראיונות, למעט בדבריהם ש משתתפים ספורים.

לת ליישם את החוק עלה עיון בכתיבה האקדמית מעלה כי חשש באשר לחוסר היכו 8באשר לשני עניינים בלבד: האחד, הקביעה כי תוחלת החיים שנותרה לחולה המסוים

3הקבועה בס' "חולה הנוטה למות"אינה עולה על שישה חודשים, כמתחייב מהגדרת ,Carmel Shalev, End-of-Life Care in Israel – The Dying Patient Law, 2005לחוק )ראו

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

6

, שנערכו לכך מצטרפות מגבלותיהם של חלק מהמחקרים 9.יםרופאים כלפי החוק דלעוד עולה מעיון 10.נערכו ובמועד עריכתםהם שמקורן בסוג המוסדות שבהם

– ון עיוניאך חסרו די התמקדו בהצגת הממצאים האמפירייםכי הם במחקרים אלה ראשית, . בשנייםהיא חדשנותו של המאמר כי עולה מקיף. מכאן –ביואתי ומשפטי

מוסדות רפואיים, עשור לאחר חקיקת בכמה הוא מבוסס על מחקר אמפירי שנערך להציע מבט אמפירי עדכני, שיטתי ורחב יותר באשר לסוגיה כדי החוק. ככזה יש בו

מעטים שקדמו לו. שנית, בניגוד למחקרים העומדת במרכזו מזה שהוצג במחקרים השקדמו לו, מחקר זה מניח מסגרת עיונית מקיפה לדיון, וכך מעשיר ומעמיק את ניתוח

)2009( 279, 299 .EVR L. .SRI 42 ;יעל אדלשטיין "חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-

(; 2010) 57, 52, 42 רפואה ומשפטבמדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית" 2005עבירות המתה –דרורי "חוק החולה הנוטה למות מול חוק העונשין -רודניצקיחיה

69, 48, 35 רפואה ומשפטחירותו" וסיוע להתאבדות במבחן חוק היסוד: כבוד האדם ו, מתן אפשרות (; והאחר38, בעמ' 4, לעיל ה"ש "נוסחת 'האיזון הראוי'" טיכו(; 2006)

לחולים לבטא את רצונם בעוד מועד באמצעות עריכת טפסים למתן הנחיות מקדימות , 229, 148 הרפואהשל קשישה" כוח )ראו כרמל שלו "ייפוי כוח רפואי-ומינוי מיופה

231 (2009 ;)Shalev 4; גלעדי וסרבטקה, לעיל ה"ש 301-ו 299, בעמ' 8, לעיל ה"ש ,חיים לכבד את רצון החולה הנוטה למות" –; אליהו מצא "חובת הרופאים 70בעמ' ((.2013) 4, 36 בכבוד

למן חקיקתו נבחן החוק בחמישה מחקרים אמפיריים. שניים מהם בחנו את אופן 9יישומו בפועל ואת שיעור יישומו, שניים בחנו את עמדותיהם של רופאים כלפי החוק, ובאחד נבחנו העמדות כלפי החוק ודרכי יישומו. ראו, בהתאמה, אדיר שאולוב

)מוגש כחלק מדרישות ושליםהיערכות לסוף החיים במוסדות סיעודיים במחוז יר( 2012המרכז הרפואי הדסה, –ההתמחות בפנימית, המרכז לאיכות ובטיחות קלינית

www.hadassah-med.com/media/2014580/eol.pdf באיזו מידה ; יעל להט שטריכמןהערכת ידע, עמדות והתנהגות רופאים ?גישה רפואית משתפת אפשרית בסוף החיים

–)מסר פני ואחרי סדנה לתרגול התקשורת עם החולה ומשפחתובהחלטות סוף חיים ל-www.hadassah( 2012המרכז הארצי לסימולציה רפואית, מרכז רפואי שיבא,

med.com/media/2014577/issharedmedical.pdf וכן ;Netta Bentur, The Attitudes of

Physicians Toward the New ‘Dying Patient Act’ Enacted in Israel, 25 AM. J. HOSPICE

& PALLIATIVE MED. 361 (2008); Dana Doron et al., Israeli Dying Patient Act –

Physician Knowledge and Attitudes, 37 AM. J. CLINICAL ONCOLOGY 597 (2014) ; דוח .5, לעיל ה"ש מרכז סמוקלר

ו במוסדות סיעודיים. כפי שעולה ממאמרו, לעובדה זו הייתה שאולוב ערך את מחקר 10השפעה ניכרת על ממצאי המחקר. כך, למשל, רופאים דיווחו כי הם נמנעים מלשוחח

אודות הטיפול בהם בסוף החיים בשל החשש מפני ההשפעה הכלכלית -עם חולים עלקר כי שעשויה להיות לשיחה כזאת על המוסד הסיעודי. עוד עולה מממצאי המח

רופאים נוטים להפנות חולים בשלבים סופיים למיון, וזאת אף אם ביקשו להימנע האבות מטיל על הצוות הרפואי -מטיפול רפואי, משום שהטיפול בחולה הגוסס בבית

ועל הדיירים עומס נפשי ופיזי שהם אינם ערוכים להתמודד עימו. ראו שאולוב, לעיל חולים -. הבחנה כזו בין הנעשה במוסדות סיעודיים לנעשה בבתי23-ו 20, בעמ' 9ה"ש

. מחקרה של 26–25, בעמ' 5, לעיל ה"ש דוח מרכז סמוקלרכלליים מופיעה גם בBentur וקף., נערך שנה בלבד לאחר כניסתו של החוק לת9, לעיל ה"ש

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

7

ם קודמים יד שמחקרים אמפיריבעוהממצאים העולים מהמחקר האמפירי. זאת ועוד, בפרקטיקה ומה עמדותיהם של מיושם החוק אופן ההסתפקו בבחינת השאלה באיז

שאומצו בחוק קרונותזה בוחן גם את האופן שבו העמאמר 11באשר לחוק,רופאים השילוב .האל קרונותידי רופאים לאור גישות תיאורטיות אפשריות לע-נתפסים עלבין הדיון העיוני לבין הדיון האמפירי מבחין אותו גם עורך המאמר שהייחודי

קוחקבע ב, בהסדר שנחוקבמצב המשפטי שקדם לשעסקה מהספרות המשפטית אמפירי חקר מבחינה ביקורתית של החוק המבוססת על , שכןיוובביקורת עיונית על

.החוק בפועל נעדרה לחלוטין מספרות זו םמידת יישו שעניינוודן ,לדיוןאורטית יציג את המסגרת התמפרק א . לכמה פרקיםנחלק המאמר

חוק באשר תאר את ההסדר שאומץ במפרק ב . עליהם החוק מבוססשעקרונות בפרק ד תאר את שיטת המחקר האמפירי. מפרק ג החלטות בסוף החיים. הלאופן קבלת

הדיון את ו ממצאיו של המחקר האמפיריאת והוא מציג ,של המאמרבו יל-הוא לביו בירור העדפותויידוע החולה כי הוא נוטה למות נושאים: חמישהלחלוקה בבהם

באשר ואחיבור למכונת הנשמה -יבאשר לא ותקבלת ההחלט ;בו באשר לטיפול; מידת הליך קבלת ההחלטותתהמשפחה ב ה שלמעורבות ;הפסקת פעולתהל

היסוד -רופאים באשר לעקרונותה יהם שלועמדות ;עם החוקשל הרופאים ההיכרות ממצאי של ההשלכות האופרטיביות נדונותשל המאמר בפרק ה . הקבועים בחוק

בפועל אינו הולם מקיימים הרופאים שלטות תהליך קבלת ההח כי , המעידיםהמחקר, כהגדרתו המאמר, חשוב לציין, מתמקד בחולה הכשיר .את התהליך הקבוע בחוק 12.בחוק החולה הנוטה למות

, דוח מרכז סמוקלרראו –ידי מרכז סמוקלר -המחקר העדכני ביותר בסוגיה נערך על 11

. עם זאת, מחקר זה התמקד ביישומו של החוק בקהילה )כלומר, לא 5לעיל ה"ש החולים הכלליים( ובחסמים המערכתיים המקשים את יישומו. בדומה -במסגרת בתיאמפיריים האחרים שקדמו לו, גם המחקר של מרכז סמוקלר אינו עורך למחקרים ה

ניתוח תיאורטי ומשפטי של הממצאים האמפיריים העולים ממנו. זאת ועוד, אף שהמחקר של מרכז סמוקלר נוגע בנושאים שעלו גם במסגרת המחקר מושא מאמר זה

ם לאור תהליך )למשל, מעמד המשפחה(, הוא אינו בוחן את דרכי הפעולה של הרופאיקבלת ההחלטות שנקבע בחוק. זאת ועוד, המחקר של מרכז סמוקלר אינו עוסק כלל בסוגיית החיבור למכונת הנשמה והניתוק ממנה, שהיא לא רק אחת הסוגיות המרכזיות ביותר בחוק, אלא גם סוגיה העומדת בבסיס המחלוקת בין האוחזים בגישה ליברלית

דוח מרכז ית. ראו בהמשך התייחסויות נוספות ללבין אלה האוחזים בגישה שמרנ .סמוקלר

עשרה שנים, שמסוגל להביע -לחוק, מטופל כשיר הוא אדם שמלאו לו שבע 3פי ס' -על 12לחוק. 6דין ואשר לא הוצא מחזקת הכשרות שבס' -את רצונו, שלא הוכרז פסול

בססה עלההחלטה להתמקד בחולה הכשיר ולהחריג את החולה שאינו כשיר מהדיון התים, קיומו של שוני מהותי בין החולה הכשיר לחולה שאינו כשיר בהיבטים נורמטיבי

ה תיאורטיים ויישומיים. כך, במקרה של חולה שאינו כשיר השאלה מהו רצון החולוכיצד הוא ייקבע מעוררת מורכבות מיוחדת, שיש לה היבטים משפטיים נוספים.

רנו לדיון בסוגיית החולה שאינו כשיר, סבמשכך, ומפאת רוחבה של היריעה הנדרשת כי סוגיה זו ראויה לדיון נפרד.

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

8

אורטיתי. המסגרת התא

הםבו שני העקרונות המרכזיים .ביואתייםעקרונות כמה מבוסס על חוק האף שככלל 13ההיזק.-איההטבה וא קרון הנוסף הויהעו ,וקדושת החייםהאוטונומיה

עקרונות אלה אינם עומדים בהכרח בסתירה זה לזה, בהקשר של הטיפול בחולה באופן כללי בחלק זה נדון בעקרונות אלההנוטה למות הם מצויים במתח אינהרנטי.

.של קבלת החלטות בסוף החיים םהמסויובהקשר

האוטונומיה עקרון. 1

כללי )א(

עקרון וא התהליך קבלת ההחלטות בסוף החיים ייתמרכזי בהבנ קרוןיעכשרות משפטית ויכולת לפעול יש עומדת ההנחה שלפרט בבסיסו. האוטונומיה

14.מודעות וחופשיות לקבל החלטות ולאת האינטרס ש ףמשקה אופןמתכוון בב נטקשל גישתו האוטונומיה מצוי ב אודות-עלל השיח הפילוסופי שד משורשיו אח

מסוגל והוא עצמאירצון יש פרט של אולקיומה של חברה מוסרית ההבסיס לפיה שהוא הפרט ייחודו של גישה זו, לפי .לפעול בהתאם לכללים שהוא קובע לעצמו

. חייובאשר ל מוסריותרצוניות ולקבל החלטות מסוגלה ורציונלייצור תבוני בהיותו יועל ,חלטותהקבל די לכשל הפרט מאחרים, שכן נפרדותו גישה זו מדגישה את

נטולת רסלית ואוניווהיא זו גישה 15יצוניות.מהשפעות חלחלוטין להיות משוחרר ידואליסטית.יוותפיסה של אוטונומיה אינדומשקפת 16,םמסויותרבותי הקשר חברתי

מצד זרמי זו על תפיסה אינדיווידואליסטית נשמעת ביקורת בעשורים האחרונים ניסטיות וקהילתניות מדגישים לא רק את האוחזים בגישות פמי 17מחשבה אחרים.

הצורך של הפרט לתכנן את חייו בעצמו כשהוא נפרד מאחרים, אלא גם את הצורך 18שלו להשתייך למסגרות חברתיות המסייעות לו להוציא לפועל את תוכניותיו.

לגישתם, עקרון האוטונומיה מתייחס לא רק לגרעין הפנימי של הפרט ולעצמיותו, כי

ההיזק שתי חובות שהן חלק מעקרון ההטבה. אחרים -יש הרואים בהטבה ובאי 13

ל שגג אחת, שכן בהקשר -מדגישים את ההבדל בין השתיים. אנו נדון בהן תחת קורתב, חובות אלה חותרות אפשר להטי-החולה הנוטה למות, אשר את מצבו הרפואי אי

, דוקטרינת ההסכמה מדעת בחוק זכויות החולהאייל -לאותה מטרה. ראו נילי קרקו (.2008) 90 1996-תשנ"ו

14 MARILYN FRIEDMAN, AUTONOMY, GENDER, POLITICS (2003). 15 ISAIAH BERLIN, FOUR ESSAYS ON LIBERTY 131 (1969). (.2001) 546–545, 541כד ני משפטעיודני סטטמן "שני מושגים של כבוד" 1617 John Christman, Autonomy in Moral and Political Philosophy, STAN. ENCYCLOPEDIA

OF PHIL. (last modified Jan. 9, 2015), https://plato.stanford.edu/entries/autonomy-

moral. 18 DANIEL BELL, COMMUNITARIANISM AND ITS CRITICS (1993).

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

9

19רקע התרבותי והחברתי שממנו הוא מגיע,בט החיצוני של חייו, כלומר, לאם גם להייחסיו החברתיים עם האנשים הקרובים לו ולתמיכה שהוא מקבל מהם. הכרה זו ל

עולם את ח תפיסה של אוטונומיה המשלבת ותיהובילה חלק מהמלומדים לפ וש להקשרים החברתיים שישל הפרט ווהחברתי הרקע התרבותי שבו ,המציאות

החשיבות שיש במתן מרחב פרטי לפרט, עם 20משפיעים על יכולתו לקבל החלטות,לקבל החלטות ללא התערבות. תפיסה זו שבו הוא יכול מנותק מהסביבה החברתית, ב

21(.relational autonomyיחסים )-יתתלונקראת אוטונומיה 22בות,יחסים מכירה בכך שהפרט מקיים מערכות יחסים קרו-יתתלואוטונומיה

פי -ון. עלמפתחות ומזינות את יכולתו לקבל החלטות מודעות באופן רצוני ומכּואשר גישה זו, מאחר שמערכות יחסים מהוות חלק מזהותו של הפרט ותורמות לעיצוב

האוחזים בגישה זו 23אישיותו, הן משפיעות באופן ישיר ועקיף על בחירותיו.אלא גם ,לא רק לקבל החלטותמדגישים כי ללא תמיכה חברתית יתקשה הפרט

אחרים שמאחר חלק מהאוחזים בגישה זו סבורים כי , על כך להוציאן לפועל. נוסףתרומה חיובית ליכולתו של הפרט לקבל החלטות, עליו להתחשב באינטרסים תורמים שעה שהוא מקבל החלטות, במיוחד אם ההחלטות המתקבלות צפויות בשלהם

24להשפיע עליהם.אינדיווידואליסטית של עקרון ה-נטיאניתהקשבין התפיסה וזה תעל המשרע

יחסים -יתתלוהאוטונומיה לבין התפיסה הקהילתנית והפמיניסטית של אוטונומיה , בהקשר החברתי של האוטונומיה זו או אחרתהמכירות, במידה גישותתן להבחין בני

ישה את תפיסה המדגבהשפעות החיצוניות שיש לאחרים על עצמאותו. ושל הפרט -יתתלוההקשר החברתי של האוטונומיה של הפרט וקרובה לתפיסה של אוטונומיה

ברק הציג את האנושיות של הפרט כערך העומד 25בכתיבתו של ברק. היחסים מצויאחד שהוא ,של עקרון האוטונומיה וכבוד האדם, ומכאן גם בבסיס ו שלבבסיס

ונומיה משקף, מבחינה ההיבטים של כבוד האדם. ברק מדגיש כי עקרון האוט

19 Carolyn McLeod & Susan Sherwin, Relational Autonomy, Self-Trust, and Health Care

for Patients Who Are Oppressed, in RELATIONAL AUTONOMY: FEMINIST

PERSPECTIVES ON AUTONOMY, AGENCY, AND THE SOCIAL SELF 259 (Catriona

Mackenzie & Natalie Stoljar eds., 2000). 20 Mark Kuczewski & Patrick J. McCruden, Informed Consent: Does It Take a Village?

)2001( 34 THICSE .EALTHCH Q. .AMBC, 10 The Problem of Culture and Truth Telling. 21 RELATIONAL AUTONOMY: FEMINIST PERSPECTIVES ON AUTONOMY, AGENCY, AND

THE SOCIAL SELF (Catriona Mackenzie & Natalie Stoljar eds., 2000). 22 CHARLES TAYLOR, THE ETHICS OF AUTHENTICITY (1992). 23 Jennifer Nedelsky, Reconceiving Autonomy: Sources, Thoughts and Possibilities, 1(1)

YALE J.L. & FEMINISM 7 (1989). 24 Anne Donchin, Autonomy and Interdependence: Quandaries in Genetic Decision

Making, in RELATIONAL AUTONOMY: FEMINIST PERSPECTIVES ON AUTONOMY,

AGENCY, AND THE SOCIAL SELF 236 (Catriona Mackenzie & Natalie Stoljar eds.,

2000). (.2014) 237–235 הזכות החוקתית ובנותיה –כבוד האדם אהרן ברק 25

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

10

נורמטיבית, את עצמאותו של הפרט לספר את סיפור חייו, לעצב את חייו כרצונו ולפתח את אישיותו ואת זהותו העצמית, אבל הוא גם סבור כי "אנושיותו של האדם

הבנויה על ובחברה שבה הוא חי. זו אנושיות ועל אי בודד. זו אנושיות ואינה אנושיותכתמיכה 26.הפרט לבין פרטים אחרים ובין הפרט לבין המדינה" יחסים הדדיים בין

פוא, אשהעיר כי "האוטונומיה היא, ,לוי ופטלדברים אלה מצטט ברק מדבריו של הש 27.תלויית יחסים"

אשר קרובה יותר לתפיסה ,אל מול גישה זו ניצבת גישתו של רייכמןכבוד האדם ערךאת מפרש רייכמןהאינדיווידואליסטית של עקרון האוטונומיה.

יצור מוסרי ואה פרטה ,לגישתואנוש מוסריים. -ת של הפרט בקהילה של בניחברּוכשלו האוטונומיה המבססת את היא ומוסריות זו ,)או בעל פוטנציאל להיות כזה(

הפרט כחבר בקהילה של בדבר רייכמן תפיסתו של 28.באופן רצוני להחליט ולפעול השפעתם עלבו בחשיבותם של יחסים חברתייםהוא מכיר גם מלמדת כי אנשיםססת ומב , לגישתו,קהילה זושלא א ,לפעול באופן אוטונומי ו של הפרטיכולתמימוש

רייכמן אינו .ועל תפקידים שכל פרט ממלא ביחסיו עם האחר על יחסים חוזייםעומדות בבסיסן של מערכות יחסים הרגשית הקרבה ללאינטימיות ובכתיבתו מתייחס

מערכת ידי-לוגבלת עלעצב את תוכנית חייו מבמסגרתן יכולתו של הפרט ש ,תקרובורייכמן אף אינו מתייחס להקשר התרבותי ולהשפעותיו על 29.ו עם פרט אחריחסי

האופן שבו פרטים פועלים זה מול זה.על של הפרט חברתייםה ויחסיהשפעה שיש לבגישה המכירה במידה רבה יותר

יוצר אתהוא הפרט מדגיש כי הה ,רזגישתו של אהי ה שלוועל האוטונומי ועצמאותהבין את המידע לשתאפשר לו טיביתיקוגנזקוק ליכולת הפרט סיפור חייו. לצורך כך

כן ולרמה מינימלית של רציונליות ,אל הפועלוהוצאתן ן תוכניותיו ותכנלשם הנדרש חופשית יכה להיות צר , לפי רז,של הפרטבחירתו אפשרויות בחירה.כמה לקיומן של

של בהקשר החברתימכיר זרגם אבל 30.מניפולציה של אחריםמה וימכפי 31.אלא יחסית רית,אוטונומיה אינה בינ ,רזיבא דאלראשית, .האוטונומיה של הפרט

שונות זו מזו מבחינת אשר הפרט יכול לממש את האוטונומיה שלו בחברותשנית,

טז משפט ועסקיםברק "חוקת המשפחה: היבטים חוקתיים של דיני המשפחה" אהרן 26

13 ,20 (2013.) , 619( 1, פ"ד סא)התנועה למען איכות השלטון בישראל נ' כנסת ישראל 6427/02בג"ץ 27

781 (2006.) אמנון רייכמן "כבוד האדם מלא עולם: הזכות לכבוד האדם כחברות בקהילייה 28

(.2004) 494, 469ז למשפט וממשהמוסרית" . לכתיבה נוספת המבוססת על הגישה הקנטיאנית ראו סטטמן, 501–500שם, בעמ' 29

עיוני , וכן אביחי דורפמן "כיבוד האדם והמשפט החוקתי הישראלי" 16לעיל ה"ש (.2013) 129, 111לו משפט

30 JOSEPH RAZ, THE MORALITY OF FREEDOM 373–75 (1986). 31 Joseph Raz, Autonomy, Toleration, and the Harm Principle, in JUSTIFYING

TOLERATION: CONCEPTUAL AND HISTORICAL PERSPECTIVES 155, 155–56 (Susan

Mendus ed., 1988).

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

11

לפרט מעניקות הן כל עוד ,פןהיקו ריהןסוג אפשרויות הבחירה שהן מעניקות לחב 32.בחירהאפשרויות כמה

חסים חשופה לביקורת שעיקרה הטענה כי י יחסים-יתתלו אוטונומיה הגישה של לוליםעאלא גם ,הפרט לקבל החלטות ו שללא רק תומכים ביכולתחברתיים קרובים

-יתתלו האוטונומיתפיסות שונות של הציעו ביקורת זו לעתגובה ב 33.הפגוע בל

עצמאות "דוגל ב , המשקף אחת מתפיסות אלה,כריסטמן 34.גישות שונות יחסיםהאוטונומיה של הפרט. את שקףמושג הכמ (independence of the mind) "המחשבהלהעריך באופן ביקורתי את הערכים עצמאית על הפרט להיות בעל יכולת לגישתו,

דורשת ת החלטות אוטונומית יכולת קבלגורס כי כריסטמן 35.מנחים את חייוה בסביבתו מקובלבניגוד ל ,מיםבתנאים מסוי ,פועללראות את עצמו פרטהמ

36.את ערכי הקהילה שבה הוא פועלהוא מאמץ , גם אם בסופו של דברהחברתיתמרחב פרטי לתת לפרט מחייבת בלת החלטות אוטונומיותקכי ען ווסיף וטמ כריסטמן

אפשר לו ול, הוא חי וצמו מההקשר החברתי שבהזדמנות להרחיק את עלפחות או 37.ה חיצוניתהשפעללא הערכים המשפיעים על חייושל קיים הערכה ביקורתית ל

הערכה ביקורתית אמיתית של לקיים כדי לאפשר לפרט כי כריסטמן גורס על כך נוסףוהערכה ביטחון עצמי לסייע לו לפתח , יש לורצונו האישי אל מול ערכי הקהילה ש

38.יתעצמת ואינדיווידואליסטי-תוליברלי ותתפיסהמשותף למדברים אלה עולה כי

לקבל החלטות פרט צריכה להיות יכולתלשהוא תפיסות פמיניסטיות וקהילתניות לואינן תוצאה של השפעה חברתית חיצונית ר שואמשקפות את עולמו הערכי האישי ש

ון שבין הצורך של הפרט כופה. ההבדל בין גישות אלה מתמקד בעיקר בנקודת האיזבמרחב פרטי נפרד מאחרים לשם קבלת החלטה אוטונומית, מן הצד האחד, לבין הצורך בקשרים חברתיים קרובים לשם מימוש יכולתו של הפרט לפעול באופן

39.האחראוטונומי, מן הצד

.395, בעמ' 30, לעיל ה"ש RAZראו 3233 William E. Haley et al., Family Issues in End-of-Life Decision Making and End-of-Life

)2002( 284 .CIS .EHAVB .MA, 46 Care. 34 )1998( 81 .HILP .OCS J., 29(1) Personal Autonomy and SocietyMarina A.L. Oshana, .

עה שתית להכרלדיון בשיח היחסים בספרות הישראלית ראו רות זפרן "שיח היחסים כת, 605 משפטים על אהבהבסוגיות מתחום המשפחה: מספר הערות על דאגה וצדק"

(.2005עורכות, וחנה נוה נפתלי -רנה בןא) 655–60535 John Christman, Relational Autonomy, Liberal Individualism, and the Social

)2004( 143 .TUDS .HILP, 117 Constitution of Selves. 36 Natalie Stoljar, Autonomy and the Feminist Intuition, in RELATIONAL AUTONOMY:

FEMINIST PERSPECTIVES ON AUTONOMY, AGENCY, AND THE SOCIAL SELF 94

(Catriona Mackenzie & Natalie Stoljar eds., 2000). .154–153בעמ' , 35, לעיל ה"ש Christmanראו 37 .19, לעיל ה"ש McLeod & Sherwinראו 3839 Diana Tietjens Meyers, Intersectional Identity and the Authentic Self?: Opposites

Attract!, in RELATIONAL AUTONOMY: FEMINIST PERSPECTIVES ON AUTONOMY,

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

12

-ליברליות כאשר הן מיושמות בהקשר של חולים סופניים, תפיסותונית העקראת הגישה חולקות יסות פמיניסטיות וקהילתניות אינדיווידואליסטיות ותפ

שאינו תוצאה של השפעה –מפורש רצון הביע חולה הנוטה למות שמקום כי ,ול כזהלא לקבל טיפול רפואי מאריך חיים או להפסיק טיפ –חברתית חיצונית כופה

יש שיד גישות אלה צפויות להתייחס באופן שונה לתפק ,בעת-בהיש לכבד את רצונו. להעניק למשפחת החולה בתהליך קבלת ההחלטות באשר לטיפול בחולה הנוטה

צפויות להדגיש את הצורך אינדיווידואליסטיות-למות. בעוד תפיסות ליברליותלת בני משפחתו, כתנאי לקבמבנפרדותו של החולה הנוטה למות מאחרים, ובכלל זה

קיד לתת למשפחה תפצפויות ותפמיניסטיות וקהילתניהחלטות אוטונומיות, תפיסות משמעותי יותר בתהליך קבלת ההחלטות.

הביואתישיח ב אוטונומיהעקרון ה )ב(

, תספרות הביואתיתפיסתו ב שפיע עלמ באשר לעקרון האוטונומיה כלליהשיח ה-יתתלו של אוטונומיהתפיסה השפעה הולכת וגוברת של הניתן להבחין בשבמסגרתה

על שני היסודות המרכזיים השפיעמ מגמה זו 40.כשוויעל השיח הביואתי הע יחסים והבנה.חופשיות הרצון – קהשל עקרון האוטונומיה בביואתי

תפיסהעל מבוססהזרם המרכזי בביואתיקה , חופשיות הרצוןשל יסוד באשר ל להשפעות חברתיותבחשדנות מתייחס הוא , וככזהשל אוטונומיהאינדיווידואליסטית

כדי גישה זו עומד הרעיון ש ה שלביסוד 41.לטות של הפרטעל תהליך קבלת ההחבגיר בעל כשרות משפטית להיות החולעל קבל החלטות, ליכולת האת ממשל

42., לרבות של קרוביושל אחריםהוגנת -לאה עהשפמשוחרר מה השפעהכי סבורים יחסים -יתתלו של אוטונומיהבתפיסה ם תומכיה, בניגוד לכך

כגורם ומכירים ביתרונותיה ,בבסיסה תחיוביהיא חולה שיש לסביבה הקרובה על ה חלוקים זובתפיסה םתומכיהגם עם זאת, 43.המסייע לחולה לקבל החלטה עצמאית

.בתהליך קבלת ההחלטות המשפחהאינטרסים של ביש להתחשב אופן שבו באשר ל. המשפחה בנימשקל של ממש לאינטרסים של יש להעניק, פי גישה אחת-על

של בני מחייבים את המטופל להתחשב באינטרסים ת צדק והוגנּול עקרונות שעל להשפיע צפויה זושכן ,באשר לטיפול הרפואי בו קבלת החלטהעת המשפחה ב

הליך תמקום עצמאי בצריך להינתן לבני המשפחה לכן .בצורה משמעותיתחייהם

AGENCY, AND THE SOCIAL SELF 151 (Catriona Mackenzie & Natalie Stoljar eds.,

2000). 40 Leigh Turner, Bioethics in a Multicultural World: Medicine and Morality in Pluralistic

Settings, 11(2) HEALTH CARE ANAL. 99 (2003). 41 Roy Gilbar, Family Involvement, Independence, and Patient Autonomy in Practice, 19

MED. L. REV. 192 (2011). 42 TOM L. BEAUCHAMP & JAMES F. CHILDRESS, PRINCIPLES OF BIOMEDICAL ETHICS

(7th ed. 2013). 43 Jeffrey Blustein, The Family in Medical Decision Making, 23(3) HASTINGS CTR. REP.

6 (1993).

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

13

אם ,החולהשל אינטרס הלהעדיף את עמדתם על יש אף ולעיתים קבלת ההחלטה, . תגרום לפגיעה משמעותית באינטרסים של המשפחה העדפת האינטרס שלו

רדוויג, מתומכי גישה זו, סבור כי יש נסיבות שבהן לחולים ה ניהאמריק איהביואתיק –חייהם יוארכו שאו לא לדרוש –של חייהם יש חובה מוסרית למות אחרוןבשלב ה

44.תםשפחוזאת כדי להימנע מפגישה קשה באינטרסים של בני מ

משקפת , נלסון-לינדמןו נלסון-לינדמן איםבה דוגלים הביואתיקש ,אחרת הגיש תמיכה ,דאגה ,לפי גישה זו .פגיעה פחותה בעצמאות קבלת ההחלטות של החולה

אותוהמניעה ,החולה אצליחסי אהבה הם היוצרים את תחושת החובה המוסרית וה באשר לטיפול הרפואי בעת קבלת החלטשל בני המשפחה אינטרסים להתחשב ב

יש סופו של דבר ב, לפי גישה זו וחרף המקום העצמאי שניתן למשפחהעם זאת, . בוהשפעתה של ש מאחרעל אלה של בני המשפחה, להעדיף את האינטרסים של החולה

קבלת החלטות בסוף . קרוביועל מהשפעתה כלל -בדרךיותר רבה עליו ההחלטה חלוקות מבהמשך לכך, במקרים שבהם מתגלות מובהקת לכך. ההחיים מהווה דוגמ

אך לאפשר לבני המשפחה לבטא את עמדותיהם, על הרופא , בין החולה למשפחתו 45.הוגנת-לאבצורה החולה על להשפיעאותם מלמנוע בעת -בה

ישכי מדגישה, שבו פועל החולה הנשענת על ההקשר התרבותי, גישה שלישיתחזקה מאוד זו ר שאגם כת ההחלטות, על תהליך קבל המשפחה תאת השפע קבלל

חלק ההוומשפחה משה מאחר, עצמאות החולהב מתה מסויועלולה לפגוע במיד ת בני המשפחהניסיון להרחיק אלפיכך .ומאישיותו מזהות החולהנפרד -בלתי

מתן יותר מאשר חמורהחולה בצורה עלול לפגוע ב מתהליך קבלת ההחלטותאף כי חשוב להדגיש 46.בתהליךבולט ן אפשרות לבני המשפחה להתערב באופ

יש לקבל את השפעת המשפחה על תהליך קבלת ההחלטות של כי גורסת גישה זו שמהגישה הראשונה. כך, היא אינה טוענת שיש להעניק פחות החולה, היא קיצונית

למשפחה תפקיד עצמאי בתהליך קבלת ההחלטות או להעדיף את האינטרסים של כאשר המשפחה גישה זו, פי-ל, עעל כך נוסף לה.המשפחה על אלה של החו

לברר עם יש , פעילהבו בצורה תבתהליך קבלת ההחלטות ומעורב תדומיננטיאינן גם אם הן ולכבדן ,המטופל ביחידות ובאופן פרטי את עמדותיו האישיות

.משקפות את עמדת המשפחהאת ביןהל החולהעל , פי התפיסה הרווחת בביואתיקה-על, יסוד ההבנהבאשר ל

מאחר שהבנת מהות . כדי לקבל החלטה אוטונומית השלכותיהוההחלטה מהות מאחר, ונטיותהרלוו העובדותת עיקרי הבנאינה אפשרית ללא השלכותיה ההחלטה ו

44 John Hardwig, IS THERE A DUTY TO DIE? AND OTHER ESSAYS IN MEDICAL ETHICS

(2000). 45 HILDE LINDEMANN NELSON & JAMES LINDEMANN NELSON, THE PATIENT IN THE

FAMILY: AN ETHICS OF MEDICINE AND FAMILIES 114–17 (1995). 46 Anita Ho, Relational Autonomy or Undue Pressure? Family’s Role in Medical

)2008( 128 .CISARING C J. .CANDS, 22(1) Making-Decision.

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

14

זכות החולה לקבל החולה, נגזרת מתנאי זה רשותבמצוי אינו זהשברגיל מידע 47.לו מובן השיהי מידעמהמטפל

היקף המידע ומה ,שנית ?ראשית, מהי הבנה :שתי שאלות מעוררת תפיסה זו שאלה הראשונה,באשר ל ?יבין את מצבו זהכדי ש למטופל שעל המטפל למסור

של העובדות נכונה רשנות פהיא את הגישה כי הבנהאימצה ספרות הביואתיתה פרטשבין הפרשנות תמהותיהתאמה -אי אם יש, לפיכךאדם. של והנמצאות בידיעת

למידע שנמסר לו לבין העובדות המתארות נכונה את טבע ההחלטה ותוצאותיה, נותןהאוחזים בגישה זו .לומר שהוא הבין את מהות ההחלטה והשלכותיהאפשר -איאזי

בדרישה ולכן הם מסתפקים ,מודעים לכך שהבנה מוחלטת או מלאה אינה אפשרית 48.מהותית של המידעהבנה ל

בין להפרט ו שלעשויים לפגוע ביכולתשמים אחד הגורכי בהמשך לכך נטען. אלה עשויות במידע ותטבע ההחלטה ותוצאותיה הוא מניפולציבאופן מהותי את

חלקי תוך השמטת עובדות או מסירה של מידע שקרי כגון ללבוש כמה צורות, ;משמעי בעת מסירת מידע-שימוש בניסוח מעורפל או דו ;נטיות ומהותיותרלוו

גורמות הלציות אלומניפ אם 49.מיםה ומשתמעת לפרטי מידע מסויוהתייחסות עקיפעובדות לבין המידע שנמסר לו לנותן פרטשהתאמה מהותית בין הפרשנות -לאי

,פרט הבנה מהותית של מצב הדבריםאזי אין ל, מצב העובדתיהמתארות נכונה את ה 50.והחלטתו אינה אוטונומית

שהחלטת כדי שהביואתית היא הגישה הרווחת בספרות, היקף המידעבאשר ל. ולמצבהקשורים ים מרכזיהמידע הפרטי את להבין יועל ,אוטונומיתהחולה תהיה

הפחות את המידע שעל חולה סביר להבין כדי לתת את -כלומר, עליו להבין לכלאת ת האבחנה של מצבו הרפואי, אהסכמתו לטיפול המוצע. מידע זה כולל

, מצבו הרפואי של המטופל ללא הטיפול המוצע( שלהתפתחות ה)חיזוי פרוגנוזהההטיפוליות, והסיכונים והיתרונות של הטיפול חלופותמהות הטיפול המוצע, ה

51המוצע.בשיח הביואתי הולכת וגוברת ההכרה כי . זו גישהלא הכל מסכימים עם אלא ש

ניתן לכבד את זכות החולה לאוטונומיה באמצעות מסירת מידע בהיקף מוגבל, אודות הטיפול הרפואי המוצע, אך לא את כל פרטי המחלה -עלול הסבר כללי שיכל

ר שאו ,פי גישה זו, פריט המידע היחיד שיש למסור לחולה-על 52ואפשרויות הטיפול.כדי םהוא יכול לסרב לקבל, הוא שהוא זקוק לטיפול רפואי מסוג מסויאין אותו

47 RUTH R. FADEN & TOM L. BEAUCHAMP, A HISTORY AND THEORY OF INFORMED

CONSENT 250 (1986). .928-ו 255, 239–238שם, בעמ' 4849 Aaron D. Twerski & Neil B. Cohen, Informed Decision-Making and the Law of Torts:

The Myth of Justiciable Causation, 1988 U. ILL. L. REV. 607, 634–38. .363–362, בעמ' 47, לעיל ה"ש FADEN & BEAUCHAMPראו 50 .131, בעמ' 42, לעיל ה"ש BEAUCHAMP & CHILDRESSראו 5152 Tom Walker, Respecting Autonomy Without Disclosing Information, 27 BIOETHICS

388 (2013).

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

15

וצה בתפיסה שהחובה לכבד ניתוח(. ההצדקה לגישה זו נע ,למשללשפר את מצבו )את זכות החולה לאוטונומיה דורשת מהרופא לתת לחולה את השליטה בהיקף המידע

53שיימסר לו.מימוש ולפיה ,בהמשך לכך ניתן להבחין בספרות הביואתית בגישה נוספת

רכי המידע של והיקף הגילוי לצשל מהתאהמחייב נומית והיכולת לקבל החלטה אוט של החולה המסוים םייסובייקטיבההמידע רכי וצ ,פי גישה זו-על 54.םיהמסוהחולה

בכל הקשור למשל, ,כך 55.ושלוהתרבותי מהרקע החברתי מערכיו ו מושפעיםמן הראוי כי תפיסהבהן רווחת יותר השיש קהילות למסירת אבחנה של מחלה קשה,

– יתגם אם זו מוטע – שימור התקווהעל חוסנו הנפשי של החולה באמצעות לשמור מידע בהתבסס עללקבל החלטה זכותועל ומעדיפות אותה סיכוי שמצבו יוטב, יש כי

מדגישות את חשיבות המידע כבסיס לקבלת החלטותה, יש קהילות . לעומתןנטירלוו 56.מדובר בבשורה קשהר שאגם כ

משותפת לתומכי הגישה םהקריאה להתחשב בצרכיו של החולה המסויאשר גישתם ,ילדרסביצ'ם וצ'היחסים. -יתתלומכי הגישה תולהאינדיווידואליסטית ו

כדי לאפשר לחולה סבורים כי ,דואליסטית בבסיסהילעקרון האוטונומיה אינדיוושלו. לכן על ת התרבותית והחברתית שונּויש להתחשב ב ,לקבל החלטות אוטונומיות

היקף לבחור את וולאפשר ל ,של החולה מיםרכי המידע המסויוהרופא לברר מהם ציחסים -יתתלומלומדות התומכות בגישה של אוטונומיה 57.בו הוא מעונייןשהמידע

אין צורך ו,מצבבנוגע לכי כדי לשפר את יכולת ההבנה של החולה מוסיפות על כך ת התרבותית המידע הנמצא ברשות הרופא, אלא יש להתחשב בשונּו מלואבהעברת

ערכי הקהילההמושפע מ ,רצונול אםוהחברתית של החולה ולהעביר לו מידע בהתהשלכות האישיות, מידע זה צריך לכלול התייחסות ל, . לגישתןהוא חי השב

58המשפחתיות והחברתיות של אפשרויות הטיפול המוצעות.מבט -מנקודתגם לחולה לקבוע את היקף המידע שיימסר לו חשוב ותאפשרמתן ה

השלכות יש מובילה למוותלבשורה בדבר קיומה של מחלה סופנית הכולוגית. יפס

53 ALASDAIR MACLEAN, AUTONOMY, INFORMED CONSENT AND MEDICAL LAW: A

RELATIONAL CHALLENGE (2009). 54 Insoo Hyun, Waiver of Informed Consent, Cultural Sensitivity, and the Problem of

Unjust Families and Traditions, 32(5) HASTINGS CTR. REP. 14 (2002)ו . זו אינה גישתבפרקים ב המשפט הישראלי, המאמץ את מבחן החולה הסביר. על כך ראו בהמשך של

של המאמר.ה -ו55 Lucy M. Candib, Truth Telling and Advance Planning at the End of Life: Problems

with Autonomy in a Multicultural World, 20(3) FAM. SYST. & HEALTH 213 (2002). 56 Roy Gilbar & José Miola, One Size Fits All? On Patient Autonomy, Medical Decision-

Making, and the Impact of Culture, 23 MED. L. REV. 375 (2015). .110, בעמ' 42, לעיל ה"ש BEAUCHAMP & CHILDRESSראו 5758 Susan Dodds, Choice and Control in Feminist Bioethics, in RELATIONAL AUTONOMY:

FEMINIST PERSPECTIVES ON AUTONOMY, AGENCY, AND THE SOCIAL SELF 213

(Catriona Mackenzie & Natalie Stoljar eds., 2000); Natalie Stoljar, Informed Consent

and Relational Conceptions of Autonomy, 36 J. MED. PHIL. 375 (2011).

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

16

עלולה לגרוםקרוב מותו ו קצרהחייו כי תוחלת החולה בנת ה 59נפשיות משמעותיות.מבחינה פיזית שעשויים להתבטא ,וייאוש דיכאון ,חרדהכגון לתגובות פסיכולוגיות

לא כל החולים ש ,פואא ,אין פלא 60.עודושינה -נדודיבנשימה, -קוצרבבחוסר שקט, 61.קצרהתוחלת חייהם שסופנית ו תםמחלשדעת מעוניינים ל

באבחנה לא לדון פיםעדיחלקם מגילו כי םמחקרים שנערכו בקרב חולימשפחתם הקרובה. לאחד מבני נטי יימסר הרלוושהמידע ו ,פרוגנוזה של המחלהוב

רצון המשפחה לא לחשוף את רצון זה תואם פעמים רבות הצביעו על כך שהמחקרים למסקנה הובילו חלק מהמלומדים מחקרים אלה ממצאי 62.את החולה למצבו האמיתי

בעל השלכות מדובר במידע ר שא, במיוחד כהבנתולכי בכל הקשור לקבלת מידע ו, יש לאזן בין האינטרס של החולה לקבל החלטה על בסיס מידע שליליות נפשיות

זכות לא הבספרות "שמכונה מה –נטי לבין האינטרס שלו לא לקבל מידע רלוו 63".לדעת

קושי את ה הולם לקבל בשורה קשהשל חולים קושי הרגשי הכי גילו עוד מחקרים מחקרים 64.העדר טיפול מרפאעל סופניות מחלתו ולחולה על לבשר רופאים של

מוסרים לחולה הרופאים שפחות ממחציתמוביל לכך זה קושי רגשי הצביעו על כך ש. כמעט לעולם פרוגנוזההסופני ה אינם מוסרים לחול ושרובם ,באופן קבוע כזואבחנה

מחקרים , על כך נוסף 65למשפחה נעשית ברוב המקרים.אבחנה מסירת בניגוד לכך, הם כך ובשל ,קשהבשורה לבשר מספקת הכשרה הם אין לשרופאים חשים כי מצאו 66תדמית של ריחוק מקצועי. יםשמרמו הם עם החולייחסהאת יםמגביל

נות התאין מקום לכי ים אלה מובילים למסקנה ממצאים אמפירימבחינה ביואתית, -אי, פי גישה זו-על. לחולה נטיורלוומידע מקיף קבלת החלטות אוטונומיות במסירת

ות רצוניש שכן לחולים שונים ,רכי המידע של החולהוצל באשרלהניח הנחות אפשר יוחד במימסר לו, ישלמידע אשרב המסויםיש לברר מהו רצונו של החולה לכן . שונים

.כאשר הוא נוטה למות

59 ORA GILBAR & HASIDA BEN-ZUR, CANCER AND THE FAMILY CAREGIVER: DISTRESS

AND COPING 32–39 (2002). 60 ELISABETH KÜBLER-ROSS, ON DEATH AND DYING (1969). 61 Making: The Middle East -Information Disclosure and Decisionet al., MobeireekA.F.

)2008( 225 THICSE .EDM J., 34 ersus the Far East and the WestV. .56, לעיל ה"ש Gilbar & Miolaראו 6263 THE RIGHT TO KNOW AND THE RIGHT NOT TO KNOW: GENETIC PRIVACY AND

RESPONSIBILITY (Ruth Chadwick, Mairi Levitt & Darren Shickle eds., 2nd ed. 2014). סיכום תוצאות –צבי פרי, זיוה בוסיבא, אליה עוזיאל וגל מאירי "התערבות במשבר 64

(.2009) 87, 148 הרפואהסבב קליני ייחודי" 65 Merav Ben Natan, Irit Shahar & Doron Garfinkel, Disclosing Bad News to Patients

with Life-Threatening Illness: Differences in Attitude Between Physicians and Nurses

)2009( 276 INGURSNALLIATIVE P J. L’NTI, 15 in Israel. מיכל רסין, אורנה לוי, תרצה שוורץ ודינה סילנר "תפקיד המטפלים בבישור בשורות 66

(.2006) 423, 145 הרפואהקודת ראות של חולים, רופאים ואחיות" מרות מנ

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

17

עקרון קדושת החיים. 2

מאחר קדושת החיים. עקרון המרכזי השני העומד בבסיס החוק הוא קרון יעהעקרון לומאחר ש ,ישראל כמדינה יהודית-קרון של מדינתיהחוק מבוסס על העש

ה השפעה מכרעת על עיצובו של יתקדושת החיים כפי שהוא מעוגן ומובן ביהדות הי ביהדות. םה של עקרון קדושת החייבתפיסיעסוק חלק זה 67,נקבע בחוקההסדר שכבר 68.בהלכה היהודית כבר מראשית ימיה על-עקרון מהווהקדושת החיים ערך

נוסף 69פרקים הראשונים של ספר בראשית נקבע האיסור הדתי הראשון לשפוך דם.ביוביים דתיים חלהבסיס 70להציל נפשות ולקיים חיים. תיתהלכחובה קיימת על כך

אלה הוא בתפיסה כי לחיי האדם אין שיעור, הן מבחינת אורכם והן מבחינת ערכם, היהדות, החיים אינם ניתנים גישתולכן ערך החיים עומד בפני עצמו. בהמשך לכך, ל

חולה שווים בערכם לחייו של השקילה, ומכאן שחייו של ללהערכה, למדידה או 71.בריאה

כי אלוהים ברעיון הוא על -ל קדושת החיים כעקרוןשההלכתית התפיסה מקור נובע מכך חברו םלשפוך את דעל הפרט המוטל איסורה .ברא את האדם בצלמו

הלכה לפי הכך, לענוסף 72.האל של םבמימד מסויפגיעה אשפגיעה באדם היגופו של האדם נמסר לו כפיקדון מהאל שברא .לאדם אין בעלות בגופו ,היהודית

זאת . אף אם זה הסכים לכך להוביל לסיום חייו של חברורשאי אין אדם אותו, ולכןנוכח זאת אין לאף לא ברגע. ,אסור לקצר חיי אדם ,הלכהב מותגישות מסוילפי ועוד,

73מי שעושה כן נתפס כשופך דם.ו ,הוא נוטה למותר שאלקרב את מותו של אדם גם כבכך שתיתכן התנגשות כה הלהלקדושת החיים, הכירה שהעניקה העל -חרף מעמד

במקרים ,פוסקי ההלכהחלק מהכרה זו הובילה 74קרון זה לעקרונות אחרים.יבין ע, המצב זהמשקל לערכים אחרים. ולמתן עקרון קדושת החיים של ך וכילר ,מיםמסוי

אל מול עקרון . במקרה זה נוטים למות החווים סבל קשההחולים , במקרה של למשלממנו נגזרת החובה להימנע מביזויו ש ,ן כבוד האדםקדושת החיים ניצב עקרו

75.יסוריםיבבעת גסיסה להיגרם יםאשר עלול ,אדםהשפלתו של מו

.2בק פר-בתתראו על כך להלן 67 463ג ספר אסיאיצחק פרנקל "קדושת האדם והצלת חייו לעומת המוות והחידלון" 68

תשמ"ג(.ה) (.1988) 15 זכויות האדם במקרא ובתלמודה' כהן ייםח 69באספקלרית ההלכה –, החולה והרפואה רפואית: הרופא-אנציקלופדיה הלכתית 70

.(רפואית-אנציקלופדיה הלכתית)להלן: (0620) 395, 392–391, 5 ומחשבת ישראל תשמ"ג(.ה) 424ג ספר אסיאאברהם שטינברג "רצח מתוך רחמים לאור ההלכה" 71( 1ח)מ, פ"ד שראליינת נ' מד , קטינה, באמצעות אמה ואפוטרופסיתהשפר 506/88ע"א 72

(.שפר( )להלן: עניין 1993) 168, 144, 118–116, 87 .15, בעמ' 69ראו כהן, לעיל ה"ש 73ראו אברהם שטינברג "החולה הנוטה למות: מבט השוואתי בין 'ערכים דמוקרטיים 74

(.2002 אלמגור עורך,-)רפאל כהן 290, 283 דילמות באתיקה רפואיתוהלכתיים'" (.2004) 340–339, 338–336, 276 צלם אלוהים: הלכה ואגדהלורברבוים יאיר 75

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

18

יש להבחין נקבע כי .קביעות הלכתיותלכמה הדיון בהתנגשות ערכית זו הוביל מביצוע פעולה שיש סבילה מוביל למותו של אדם לבין הימנעות המעשה פעיל בין שאין לקרב או להחיש את מותו של חולה מכאן ת חייו של החולה. להאריך אכדי בה

המעשה הפעיל הוא המניע של גם אם ,הנוטה למות כאשר הוא סובל כאבים קשיםאת פעילבאופן קבע כי אין חובה לעכב נ, לעומת זאת 76.וחמלה ורצון לקצר את סבל

ם יש דבר אקבעו חלק מפוסקי ההלכה כי . בהמשך לכך במצב כזהמותו של אדם מותר להסירו )ומכאן הביטוי ההלכתי ,המעכב את מותו של חולה הנוטה למות

חולה סובל כאבים ר שאכי כ ולבסוף, חלק מפוסקי ההלכה קבע 77"הסרת המונע"(.איסור שחל אלא ,לא רק שהסרת הדבר שמונע את המוות הינה פעולה מותרת ,קשים

78לנקוט פעולות המעכבות את המוות.מאריך לקבל טיפול רפואי חולהסירוב ה היאנדרשה לה ההלכהשפת נוס הסוגי, ה לא להיפגע בגופובהזכות והחויש לאדם ,פי ההלכה-על להפסיקו.רצונו חיים או

לאדם שהאחד, :צדדיםשני יש קרון זה ילע 79.שלמות הגוףשל קרון יעהוזאת מכוח ,סכים לפגיעה בגופואין אדם יכול להוהאחר, ש ;אדם אחר לא יפגע בושהזכות יש

שתי הלכות ניבהפניו, קרון זה, על שני יחובה עליו לשמור על בריאותו. עשוההיתר הניתן שהיא והאחרת ;רפאיהחובה להחלה האחת היא שעל החולה :חשובות

,לרופא לפגוע בגופו של החולה כדי לטפל בו אינו מבוסס על הסכמתו של החולה 80.כיתתנ"על חובה אלא

בעקרון האוטונומיה ,מלא ןבאופ ,מכירהאינה כי ההלכה לה עולה מדברים אהיא 81.לטיפול כי על הרופא לקבל את הסכמתו מדעת של החולה והנגזר ממנ ובכלל

חובה הבאופן מוגבל בלבד: על הרופא מוטלת אוטונומיה של החולהה מכירה ברעיוןבה לקבל את , אך לא החוהחלטההקבלת תלהתחשב בדעת החולה וברצונותיו בע

82.הסכמתו מדעת לטיפול המוצעבזכות החולה לסרב לקבל טיפול גישה זו הוא שההלכה אינה מכירה מפועל יוצא

מגלה בפסיקות ההלכה קריאה מדוקדקת עם זאת,חייו. הציל או להאריך אתנועד לש היותשעיקרם ,מיםתנאים מסויהתקיים רק ב רפואי על החולה ניתן לכפות טיפולכי לכך, אם ם. בהתאשרוי בה החולהשהסכנה הסרת היא שתכליתו וול מועיל טיפה

-אי ,קיימת סכנה שכפיית הטיפול תסב לחולה נזקאם או תודאי ההצלחת הטיפול אינאין כי סבורים םפוסקיהלפחות חלק מלבסוף, . טפל בחולה ללא הסכמתולאפשר

י לסבול עד כדי כך צפוהוא לאחר מתן הטיפול לכפות טיפול רפואי על חולה אם

(.2003) רופא[–ורפואה: ]יחסי חולהמשפט יוסי גרין 76 .320–314שם, בעמ' 77 .145–144-ו 136, בעמ' 72, לעיל ה"ש שפרראו עניין 78קכד –קכג ,צטז, דיני ישראלים בהלכה היהודית" "רצח מתוך רחמ ריעקב וינברג 79

)התשל"ו(.שנה בשנה: ספר השנה להלכה, למחשבת ז' פלק "קירוב המוות בהסכמת החולה" 80

)התשנ"ג(. 219 ישראל ולבעיות יהדות .74–72, בעמ' 70, לעיל ה"ש רפואית-אנציקלופדיה הלכתיתראו 81 .191–179, בעמ' 76לעיל ה"ש ראו גרין, 82

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

19

חולה ניתן לטפל בבמקרה כזה .שהוא יתנגד גם בדיעבד לטיפול שנעשהשיש להניח קרון יע הקדושת החיים אינעולה ש אלהמדברים 83לכך. הסכמתואת נתן הוא רק אם

מוחלט בהלכה.ניתן פי ההלכה -עלכי למסקנה מובילה גישה זו נוטים למות הבהקשר של חולים

חולהממתן טיפול רפואי מאריך חיים שאינו מוביל לריפוי כאשר ה להצדיק הימנעותשל רבנים לות ימק פסיקותעל במאמרו רסינקללאחרונה הצביע אינו מעוניין בכך.

הנוטה למות לא לקבל הזנה בגיר וכשיר את רצונו של חולה ניתן לכבדלפיהן שמציע רסינקל 84קשים. כאביםבל וס זאת אם הואו ,יםמלאכותיבאמצעים הנשמה ו

, תפיסה זו באה לידי ביטוי"אוטונומיה חלשה". תפיסה של כזו לה ימקגישה לראות לחולה מספקת מכונת ההנשמה שמת החמצן רלהפחית את בעמדה המתירה למשל,

את למעשה כבד היתר זה מ(. 21%באוויר הרגיל )שהנוטה למות לרמת החמצן גם ללא ניתוקת הנשמתו אחובר למכונת הנשמה להפסיק שבקשתו של חולה

פוסקים הוהן לפי המחמירים הפוסקים לפי פעולה אשר אסורה הן שהוא , המכונהההלכה היהודית אינה מתעלמת שהיא ניתוח זההמסקנה העולה מ 85לים.ימקה

, אלא מציגה הגבלות נוטים למותהבהקשר של חולים קרון האוטונומיהמעלחלוטין .ומשמעותיות לתחולת

ההיזק-איטבה וההעקרון . 3

קרון מרכזי יע אנזק הילו לא לגרום להטיב את מצבו של החולה והחובה נקבעת מתמסויפעולה ה שלותמוסרישהתפיסה מבוסס על קרוןיעה 86.קהבביואתי

תועלת תיתפס אשר מיותר בה נזק ימסהבהתאם לתוצאותיה. בהתאם לכך, פעולה מוסרית רק אם מבחינה דקת נזק תהיה מוצבה יהמספעולה שמכאן 87מוסרית.-כלא

ת רגלו של תריכ, הלדוגמ ,עולה על הנזק שהיא גורמת. כךהיא מצמיחה התועלת שוא יו )בהנחה שהיתוחלת חשל חולה תהיה מוצדקת אם תוצאתה תהיה הארכה ניכרת

88.תופס את חייו ככאלה ששווה לחיותם(היא גישה אפשרית אחת. "נזק"ההגדרה של אבהקשר זה הי חשובה הסוגי

גישה אפשרית אחרת היא שבכלל נזק . בלבדפיזי או מוחשי כוללת נזקההגדרה ש. חשובים לושאינטרסים בכזו הפוגעת או בפרט צודקת-ולאמפלה כל פגיעה באה

בהקשר של קבלת 89.של הפרטעשויה לכלול גם פגיעה בזכויות בסיסיות הגדרה זו

.123–122, בעמ' 72, לעיל ה"ש שפר; עניין 195–194שם, בעמ' 83, "האוטונומיה של החולה ויהדות ודמוקרטיה בחוק החולה הנוטה למות רדניאל סינקל 84

(.1520) 221כא המשפט" 2005-התשס"ו .243שם, בעמ' 85 .153–150, בעמ' 42, לעיל ה"ש BEAUCHAMP & CHILDRESSראו 86 שם. 87 .153שם, בעמ' 88 שם. 89

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

20

ולּומצעים מאריכי חיים, לאאם חיבור ההשאלמתעוררת החלטות בסוף החיים .פעולה מועילה או מזיקה היא ,זמן קצר-לפרק

נוטה למות למכונת האם חיבור חולה אבהקשר זה היבהמשך לכך, אחת הסוגיות -מנקודת .את סבלו ךמאריהוא לו נזק שכן םגורהוא ב את מצבו או שמא יהנשמה מט

ממכונת אם בניתוק א היגרימת נזק, סוגיה נוספת לדיון בהקשר זה -המבט של איבו כדי או שמא יש ,חייםהבדמות סבל ופגיעה באיכות ,כדי למנוע נזקיש הנשמה מחייבת מתן התייחסות לסוגיות אלה . שכן הוא מקצר את חייו של החולה ,נזקלהסב שעניינם רפואיים נתוניםברק יש להתחשב אם המרכזית הבאה: הלשאלה מענה

מידת הכאב והסבל הכרוכים בגם יש להתחשב ו שמא אבריאותו הגופנית של החולה חוסנו הרגשי, גוןכ ,המסויםחולה להיבטים אישיים הקשורים בכן ובמתן הטיפול,

יובאו משתנים אלה בין מ לואיחלטה הל 90רצונו, ערכיו האישיים, סגנון חייו ועוד.ו שאלה העקרונית אם ההחלטה לא להאריך את חייהשפעה מכרעת על היש בחשבון

מהווה הפרה של שמאריכה את חייוחולה הנוטה למות או להפסיק את הפעולה של ההיזק או מימוש שלו.-עקרון ההטבה ואי

. גישה אחת במסגרת שיח זה יוצרת ףאתי ענ ביוהוליד שיח ות אלה סוגיהדיון בהנתפס מעשה פעיל, בחנה בין ה –ובאופן קונקרטי 91בחנה בין מעשה למחדל,ה

עזרה מתן כהימנעות מותרת מהנתפס ,מחדל(, לבין killing)אסור הריגה כמעשה בהקשר זה היא אם הפסקת עולההשאלה המרכזית ה 92(.letting dieאדם גוסס )ל

מתמבט מסוי-מנקודתשכן – מחדל היא (ניתוק מהנשמה ,)למשל טיפול מאריך חייםלה להתפשט אלא מאפשרת למח פעיל,ת חייו של החולה באופן אמסיימת אינה היא

באופן מפעיל את גופו הרופא שכן היא בגדר מעשה פעיל, או שמא –ולגרום למוות 93החולה.מה שמוביל באופן מיידי למותו של ,המכשירפעולת ון כדי להפסיק את מכּו

,נשעניםמחדל )מותר( בין )אסור( ל פעילהמבחינה בין מעשה המחזיקים בגישה . מכאן שאם החל בטיפול, מחובתו להמשיך בוהרופא אם כי על הטענה ,בין היתר

הוא מפר את חובתו לא לגרום נזק, ,מפסיק את פעולתה של מכונת ההנשמה הרופא. בניגוד לכך, כאשר רופא אינו יוזם טיפול תוצאת הפעולה היא מות החולהשכן

שלפי ליו אחריות מוסרית לנזק. מכאןעלהטיל אפשר -אימעניק אותו, ואינו רפואי -כהפרה של עקרון אי נתפס ידי הרופא-עלניתוק ממכונת הנשמה בעוד ,זו גישה

94מהווה הפרה כזו. אינוההנשמה תחיבור החולה למכונ-ההיזק, איבהקשר בחנה המוסרית בין מעשה למחדל ההשהיא כאן ביקורת אפשרית העולה

המעשה והמחדלשל ההזה התוצאהלנוכח של החובה לא לגרום נזק הינה בעייתית

90 STEPHEN WEAR, INFORMED CONSENT – PATIENT AUTONOMY AND CLINICIAN

BENEFICENCE WITHIN HEALTH CARE 35–36 (2nd ed. 1998). הדיון בחלק הקודם.את זו נעשית כאמור גם בספרות ההלכה היהודית. ראו הבחנה 9192 Raanan Gillon, Euthanasia, Withholding Life-Prolonging Treatment, and Moral

Differences Between Killing and Letting Die, 14 J. MED. ETHICS 115 (1988). 93 Franklin G. Miller, Robert D. Truog & Dan W. Brock, Moral Fictions and Medical

Ethics, 24 BIOETHICS 453 (2010).אנו נתייחס להיבט הסיבתי של סוגיה זו להלן . .159, בעמ' 42, לעיל ה"ש BEAUCHAMP & CHILDRESSראו 94

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

21

חשוב לציין כבר עתה בהמשכו של חלק זה, אבל ביקורת זו אנו נידרש ל 95ה.בהקשר זבחנה שבין מעשה למחדל להבאשר ביואתי ה-כי מבחינה עיונית הדיון האקדמי

-איעקרון נערך במסגרת והפסקתו מתן טיפול רפואי מאריך חיים -בהקשר של אי

במידת האחריות המוסרית בבסיסועוסק ההיזק -עקרון אישהטעם לכך הוא 96.ההיזקלמכונת לחברו למותו של חולה הנוטה למות כאשר הוא מחליט לא הרופא של

בבסיס כפי שנראה בהמשך הדיון בפרק זה, .נההנשמה וכאשר הוא מחליט לנתקו ממהמתמקדים בתוצאות ,ניתתויכוח בין האוחזים בגישה תוצא מתנהלהגישות השונות

עצמה הפעולה יאת אופ יםהבוחנ ,דאונטולוגית לבין האוחזים בגישה ,הפעולה 97ובעיקר את יסוד הכוונה של הרופא.

משום מבקרת את אלה הרואים בהפסקת הפעולה מאריכת החיים גישה שנייה פיקציה אמחדל היכ חיים תה של הפסקת פעולה מאריכהגדרה ,פי גישה זו-. עלמחדל

, טוענים האוחזים יה זוללא פיקצ 98.ולאפשר אותה פעולההנועדה להצדיק את ש, ת החולהאלמעשה הורג מאריכת החייםמפסיק את הפעולה ההרופא בגישה זו,

ישה זו טוענים כי גהאוחזים בובכך מפר את חובתו לא לגרום נזק. במילים אחרות, פעולתה של עם הפסקת נועדה להגן על הרופא מפני הטענה כי ש פיקציהמדובר ב

99.ההיזק-איההטבה ורון עק מפר אתמכונת ההנשמה הוא בחנה בין מעשה למחדל שכן להכי אין נפקות סבורים האוחזים בגישה שלישית

מנם, ומתן טיפול מאריך חיים לבין הפסקתו. א-מבחינה מוסרית אין כל הבדל בין אידוגמת )מחדל בצורה שלילית יותר מעקרונית הריגת אדם( נתפס כגון ביצוע פעולה )

הריגה אין זה תמיד כך. למשל, אך בסכנה(, השרוי לאדם הימנעות מהושטת עזרה , אך אחראת חייו של אדם םהמסייפעיל מעשההיא ללא ספק הגנה עצמיתמתוך

למוות היא ילדואילו הרעבת ;םלפטור את המתגונן מאש העשויעובדת ההתגוננות 100.פליליתלהוביל להטלת אחריות היא עשויה אך , נתפס כמחדלשמעשה אומנם

אין להתמקד דווקא בהשלכות טוענים האוחזים בגישה דאונטולוגית זו, , פיכךליו תההחלטה כיצד לפעול, בכוונוהמקבל את אדם בות של הפעולה, אלא יהמוסר

מתן טיפול רפואי -אי את ההבחנה בין איםשני הביואתיקמתארים , שם 160שם, בעמ' 95

יקאיםרלוונטית". בהקשר זה קיים ויכוח בין פילוסופים וביואת-הפסקתו כ"לאבין ל ,כדי לזכות בירושה גדולה ,ידי בן משפחתו-עלאם הטבעתו של ילד באמבטיה בשאלה

בשעה שהוא טובע בילד צופה ה הבן משפחמהחלטתו של שונה מבחינה מוסרית JONATHANירש אותו. ראו ימתוך ידיעה שהוא ,העזרלא להושיט לו באמבטיה

HERRING, MEDICAL LAW AND ETHICS 530–34 (6th ed. 2016). , וכן 171–169-ו 162–158, בעמ' 42, לעיל ה"ש HILDRESSC &EAUCHAMP Bראו 96

HERRING 534–530, בעמ' 95, לעיל ה"ש. , שם.HERRINGראו 9798 IAN KENNEDY, TREAT ME RIGHT: ESSAYS IN MEDICAL LAW AND ETHICS 349–51

(1988). .453, בעמ' 93, לעיל ה"ש Miller, Truog & Brockראו 99

100 JONATHAN GLOVER, CAUSING DEATH AND SAVING LIVES 75 (1977).

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

22

של גישה זו בהקשר של קבלת החלטות נפקותה 101ובהיקף האחריות המוסרית שלו.הפסקת באמצעות של החולהלשכך את כאבו רופא המעוניין שבסוף החיים היא

כוונתו אם רק ההיזק-כמי שמפר את עקרון אי חשבייחיים תפעולה רפואית מאריכ 102.וכאבלשכך את היא אם כוונתו לא אבל ,לסיים את חייו של החולההיא

החולה. מות בין מתמקדת בקשר הסיבתי שבין פעולת הרופא לרביעית גישה הנתפסת כמעשה ,זריקת רעל לחולהיש הבדל בין מתן כי סבורים האוחזים בגישה זו

ניתוק ממכונת כגון חיים ) תפעולה מאריכ תלבין הפסק ,דחס-של המתתאסור פעיל הגורם למות החולה ש. הבחנה זו נעוצה בטענה מותרת מבחינה מוסריתה ,הנשמה(

במקרה של מתן זריקת רעל ואילו המחלה עצמה, הוא במקרה של הפסקת טיפול הגישה זו, הפסקת טיפול מאריך חיים אינ פי-לע 103.הזריקה לחולה גורם המוות הוא

-את הגורם שמונע את התרחשותו הבלתי האלא מסיר ,אותו תלמוות או מקרב מתגוררופא המחבר חולה ש. מכאן ההיזק-אינה פוגעת בעקרון איכן היא -ועל, נמנעת

רופא אילו , ומוותאת המהלך הטבעי של העכב מ ונת הנשמהנוטה למות למכה 104רק משפיע על עיתויו.אלא ,ינו גורם למוותפעולתה אהמפסיק את

החולה תלוי באופן מוחלט ר שאמקובלת על הכל. יש הסבורים כי כ הגישה זו אינפעולת שכן ,למותו ישירותהמאריכה את חייו, הפסקת פעולתה גורמת הבמכונ

לטכנולוגיה ,גישה זולפי הקרוב ביותר למות החולה. הסיבתי גורם היא ההפסקה ה הנוטה ההיא מאפשרת לרופא להאריך חיים של חול :השפעה כפולהיש הרפואית

פי גישה זו, בנסיבות אלה הפסקת -על 105.ווהיא מאפשרת לסיים את חיי ,למות ההיזק.-ה עומדת בניגוד לעקרון איהמכונ ה שלפעולת

עים סבורים כי הטכנולוגיה הרפואית מספקת אמצאחרים , מלומדים לעומת זאתהם ר שאכההיזק -אי רים את חובתרופאים אינם מפ ש מכאןותו לא. לעכב את המוות

– האופי של פעולת הניתוק ,פי גישה זו-על מפסיקים את הפעולה מאריכת החיים. ,המוסרי של הפעולה. לגישתם יהאינו מכריע בדבר אופי – היותה טכנולוגית או ידנית

להזרים להפסיק הרופא תשהחלטאזי ברור , ימכנולא ,אם חולה מונשם באופן ידניהגורם הסיבתי למות וכי , הימנעות ממתן טיפולמהווה חמצן למסכה באופן ידני

ם לגישת. , ולא הפסקת הזרמת החמצןלוקה בההוא שהמחלה הסופנית ואהחולה ההעובדה שהחולה מחובר למכונה המספקת חמצן בצורה רציפה , דים אלהמומל של

101 John Coggon, On Acts, Omissions and Responsibility, 34 J. MED. ETHICS 576 (2008). 102 JOHN KEOWN, EUTHANASIA, ETHICS AND PUBLIC POLICY: AN ARGUMENT AGAINST

LEGALISATION 14 (2002). 103 Andrew McGee, Does Withdrawing Life-Sustaining Treatment Cause Death or Allow

the Patient to Die?, 22 MED. L. REV. 26 (2014). .40שם, בעמ' 104 .453, בעמ' 93, לעיל ה"ש Miller, Truog & Brockראו 105

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

23

גורמת אינה כפעולה שמוסרי של הפסקת החמצן לחולה אופייה ה את משנהאינה 106.ההיזק-מהווה פגיעה בעקרון איואינה למות החולה

אם ומדגישה כי השאלה ,של הרופא המוסרית מתמקדת בחובתו חמישיתגישה הנשמה מלאכותית, או דוגמת להעניק לחולה הנוטה למות טיפול מאריך חיים,

להעניק טיפול מוסרית חובה מוטלת עליו בשאלה אם הכרוכטיפול כאמור להפסיק ( 1מצבים: )סוגים של בין שלושה מבחינים וצ'ילדרס ביצ'ם בהקשר זה 107לחולה.

;( מצבים המקימים חובה להימנע מטיפול2) ;מצבים המקימים חובה מוסרית לטפל לנוכח 108( מצבים ניטרליים אשר אינם מקימים חובה לטפל או להימנע מטיפול.3)

הוא ,נוטה למותה לחולהמאריך חיים כל חובה להעניק טיפול ןאם לרופא אי זאת,פסיק האו כזו הוא נמנע מביצוע פעולה שבין ,ישא באחריות מוסרית למותוילא

רופא אינו מסב נזק לחולה.השתהיה המסקנה במקרה כזה אותה. נשמה נוטה למות למכונת ההלאיזו קבוצה שייכת הסוגיה של חיבור חולה

הלכה ב מיםזרמים מסויבניגוד ל אין תשובה מוסכמת. זושאלה לה? פעולת והפסקת, עקרלרופא אין כל חובה לספק לחולה טיפול סבורים כי איםקיביואת 109היהודית,

עמדה זו מובילה למסקנה כי 110.וטיב את מצבמאו ריפויו ידי אינו מביא לאשר ך את פעולתה ית הנשמה או להמשנוטה למות למכונהלרופא אין חובה לחבר חולה

.אם פעולות אלה אינן צפויות להטיב את מצבו הרפואי של החולה )אם חובר אליה( הפסקת פעולתה ואהחולה למכונת הנשמה הימנעות מחיבור גישה זו, פי -לעלכן, ההיזק.-הפרה של עקרון אי תמהוו ןאינ

. 1פרק א-לעיל בתתן אשר נדו ,נומיהועקרון האוטבדיון את תבלשמ נוספתגישה ק כאשר הדבר ר יםמותראו הפסקתו הימנעות ממתן טיפול לחולה ,פי תפיסה זו-על

ןמשקפת את רצוהחיים אינה תבקשתו. מכאן שאם הפסקת הפעולה מאריכלנעשה כיבוד רצון ,פי גישה זו-עלמוצדקת. -, מותו עשוי להיות מוגדר הריגה בלתיהחולהות של פעולת הרופא, ולא ההגדרה של התנהלות קובע את המוסריהא וההחולה

כהיענות , אם הרופא ניתק את מכונת ההנשמה מכאןמחדל. כ הרופא כמעשה או 111ההיזק.-הוא לא הפר את עקרון אי ,לבקשת החולה

106 GLANVILLE WILLIAMS, TEXTBOOK OF CRIMINAL LAW 237 (1978); Andrew McGee,

Finding a Way Through the Ethical and Legal Maze: Withdrawal of Medical

Treatment and Euthanasia, 13 MED. L. REV. 357, 383 (2005). .168, בעמ' 42, לעיל ה"ש BEAUCHAMP & CHILDRESSראו 107 .169–168שם, בעמ' 108 .2פרק א-בתת ראו דיון בעקרון קדושת החיים לעיל 109 & Nancy C. Jecker; 169, בעמ' 42, לעיל ה"ש BEAUCHAMP & CHILDRESSראו 110

Lawrence J. Schneiderman, Medical Futility: The Duty Not to Treat, 2 CAMB. Q.

HEALTHC. ETHICS 151 (1993). . גישה זו כלולה גם 177–175, בעמ' 42, לעיל ה"ש BEAUCHAMP & CHILDRESSראו 111

במסגרת הדיון בעקרון האוטונומיה. למעשה, הייחוד של חוק החולה הנוטה למות המתיר לכבד את בקשתו של חולה הנוטה למות שחייו לא ,)ושל הפסיקה שקדמה לו(

את פוטר יוארכו, משתקף בעקרון האוטונומיה. לפי גישה זו, כיבוד רצון המטופל אחריות למותו של המטופל.הרופא מ

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

24

ול לסיכום החלק העיוני, ניתן לומר כי תהליך קבלת ההחלטות באשר למתן טיפאוטונומיה, קרון הע –יואתיים מרכזיים רפואי בסוף החיים מערב שלושה עקרונות ב

ה על ההטבה. עקרונות אלה שלובים זה בזה, משפיעים זעקרון קדושת החיים ועקרון בעת מצויים במתח מתמיד. השאלה הניצבת בפני קובעי המדיניות -ובה ,זה

המשפטית היא שאלה של איזון. השאלה מהו האיזון שאומץ במשפט הישראלי .י שנקבע בחוק החולה הנוטה למותיציג את ההסדר המשפט אשר ,בחן בחלק הבאית

. המסגרת הנורמטיביתב

. המצב שקדם לחקיקת החוק1

הטיפול בחולהשלושת העקרונות הביואתיים המרכזיים בהקשר של האיזון בין , האוטונומיה של החולה, השמירה על קדושת חייו ושלמות גופו –הנוטה למות

,חוקבבא לידי ביטוי בהסדר שאומץ –לגרום לו נזק והחובה להטיב את מצבו ולאת יתה שונה מהמדיניויכפי שיוצג בהמשך. אבל המדיניות המשפטית שקדמה לחוק ה

שאומצה בו. ניתוח הדברים מגלה כי גישה שמרנית יותר, המעניקה משקל רב חקיקתו.לפני יתה לה יהשפעה רבה יותר מזו שהבלקדושת החיים, זכתה בחוק

נוטים למות שביקשו לא להאריך את ההחוק היה הטיפול בחולים נחקק טרם בבחוקים –עודם מעוגנים ו –עוגנו ר שאעקרונות, לכמה חייהם או לסיימם כפוף

קבעו הנחיות ספציפיות להתנהלות הצוות הרפואי נאלה לא יםחוקב 112כלליים. מנע מטיפול מאריך חיים.להימבקש נוטה למות הבמקרים שבהם חולה

המשפט. בין השופטים -בהעדר הסדר חוקי ייחודי, הונחה הסוגיה לפתחם של בתישל החולה או סיוע להתאבדותו פעילה שנדרשו לסוגיה לא הייתה מחלוקת כי המתה

המשפט המחוזיים לבקשותיהם של -בתינענו בעת -בהאולם 113אסורות ואין להתירן.נתק מהם, ובלבד שהוכח כי חולים להימנע מחיבור לאמצעים מאריכי חיים או להי

מחלה סופנית חשוכת מרפא וכי רצונו המפורש הוא שחייו לא לוקה בהחולה המשפט העליון נמנע מלקבוע הלכה עקרונית מחייבת -לעומת זאת, בית 114יוארכו.

הינתקות מהם, והסתפק באשר לבאשר להימנעות מחיבור לאמצעים מאריכי חיים או ית ובקביעת קווים מנחים לאיזון בין העקרונות רטוט המסגרת המשפטית והמוסרבש

115נטיים.הרלוו

-לפקודת הנזיקין, התשל"ז 23; ס' 1977-( לחוק העונשין, התשל"ז4)309-ו 302, 78ס' 112

חירותו.יסוד: כבוד האדם ו-לחוק 3–2; ס' 1977 .72, לעיל ה"ש שפרראו עניין 113 .47, בעמ' 4ראו גילבר, לעיל ה"ש 114 .168, בעמ' 72, לעיל ה"ש שפרראו עניין 115

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

25

לון את המתח האינהרנטי בין א המשנה לנשיא הציג שפרהדין בעניין -כך, בפסקלבין עקרון ,ישראל-המבוסס על ערכיה הדמוקרטיים של מדינת ,עקרון האוטונומיה

משיך וקבע כי יש לון הא המשנה לנשיא ם. יהמבוסס על ערכיה היהודי ,קדושת החייםנוטה הלאזן בין עקרונות אלה כאשר נדרשים להכריע אם להיענות לבקשה של חולה

למות לא לקבל טיפול מאריך חיים. איזון זה הוביל, למשל, למסקנה כי הימנעות הבהיר כי זה החולה אם נוטה למות למכונת הנשמה היא מותרת המחיבור חולה שנועדה להחיש את מותו של החולה אסורה גם , פעולה לעומת זאתרצונו המפורש.

116זהו רצונו המפורש.ר שאכלהכריע בבקשות של בבואם המשפט המחוזיים, -מדברים אלה הסיקו שופטי בתי

ניתוק חולה ממכונת כי חולים לא לקבל טיפול רפואי מאריך חיים או להפסיקו, ן מדוקדק עיו 117מותרת, ולא החשת מוות אסורה.סבילה התנהגות הוא ההנשמה

לון מגלה כי הוא אינו קובע זאת מפורשות. קביעתו היחידה א המשנה לנשיא בדברי מבחינות בין ניהיא ש"הן מערכת המשפט העברי והן מערכת המשפט האמריק

–'הסרת המונע' –נזיה פאסיבית אותנזיה אקטיבית, שאסורה היא, לבין אותכוללת חסד סבילה -המתתע כי לון קבא המשנה לנשיא שכיוון מאולם 118.שמותרת"

גם ניתוק ממכונת הנשמה, ניתן להסיק מדבריו כי יש מקום להכיר בבקשת חולה לון עולה כי מבין א המשנה לנשיא כך או כך, מדבריו של 119להינתק ממכונת הנשמה.

מכירה ברצון אשר –לה יותר יהגישות השונות בהלכה היהודית זכתה הגישה המק .עדיפות על הגישה ההלכתית השמרנית יותרב – מוגבל, אף אם באופן החולה

המשפט העליון, נותרה -בהעדר מסגרת חוקית ברורה והכרעה מפורשת של ביתנוטים למות החולים של המשפט המחוזיים שדנו בבקשות -בתי ם שלהסוגיה להכרעת

לא לקבל טיפול רפואי מאריך חיים. אלה אימצו את הגישה כי ניתן לכבד את בקשתו הדין -נוטה למות להינתק ממכונת הנשמה. סקירה של פסקיהמפורשת של חולה ה

20עד לחקיקת החוק, מגלה כי מתוך שפרדין -מפסק ,שניתנו במשך כעשור ומחצהממכונת הנשמה להינתקבקשות של חולים 9המשפט -עתירות של חולים, קיבלו בתי

4-כשירים אחרים. רק במחיבור למכונת הנשמה ולמ להימנעעתירות של חולים 7-ווגם אז היה זה המשפט את עתירות החולים לא להתחבר או להינתק, -מקרים דחו בתי

120שהחולה לא הוגדר חולה במצב סופני.משום משמעית: כאשר -הפסיקה שקדמה לחוק אימצה עמדה חדכי מנתונים אלה עולה

יש לכבד את נוטים למות, שמחלתם סופנית ותוחלת חייהם קצרה, המדובר בחולים רצונם המפורש להימנע מחיבור למכונת הנשמה או להינתק ממנה. נקודת האיזון

המחייב שאומצה הייתה ברורה: כאשר הטיפול בחולה הוא עקר, כיבוד רצונו, גם זה

לון-לפסק 57-ו 38שם, פס' 116 .דינו של המשנה לנשיא א -פסק ,466 (1תשס) מ, פ"פלונית נ' הכללית שירותי בריאות 529/01ת"א( מחוזי פ )"ה 117

(.2001דינו של הנשיא גורן )לון-לפסק 75, פס' 72יל ה"ש , לעשפרראו עניין 118 .דינו של המשנה לנשיא א לון-לפסק 62-ו 32שם, פס' 119 .דינו של המשנה לנשיא א .4לדיון מפורט בפסיקה ראו גילבר, לעיל ה"ש 120

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

26

הימנעות –ה של הפעולה יפעולה של הרופא, מהווה שיקול מכריע. אופי-שיתוףיש לתת עדיפות כי דין אלה עלה -מפסקיאינו חשוב. –מחיבור או הפסקה/ניתוק

אין חובה כי לאוטונומיה של הפרט על תפיסה דווקנית של עקרון קדושת החיים, והפסקת שנוטים למות. העדר חובה כזו משמעו הלהעניק טיפול מאריך חיים לחולים

ההיזק.-ידי הרופא לא תיחשב הפרה של עקרון אי-פעולתה של מכונת הנשמה על

ה הנוטה למות. חוק החול2

לא אך הם ,להסדיר את הסוגיה בחקיקהאחדים סיונות נלאורך השנים נעשו , אשר ציבורית-ועדה ממשלתית 2000ת נהוקמה בשזה על רקע 121.חוקלכלל הבשילו

הדיוניבתום .)להלן: ועדת שטינברג( המלצותיה להסדרת הנושאאת הוסמכה להגיש רוב מץ את יאשר א ,לידי שר הבריאות הצעת חוקטיוטה של ו 122חודהגישה הוועדה

123,הפכו להצעת חוק ממשלתיתנ חבדושהרוב דעת של המלצות העיקרי . המסקנותי .החולה הנוטה למות הפכה לחוקנוהבשילה בסופו של דבר אשר

עקרונות עוגנו בחוק ומשליכים על פרשנותו ויישומו. ראשית, מטרת החוק כמה לה הנוטה למות, תוך איזון ראוי בין ערך קדושת היא להסדיר את הטיפול הרפואי בחו

שנית, החוק מבוסס 124החיים לבין עקרון האוטונומיה והחשיבות של איכות החיים.יסוד בתחום -ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות-על ערכיה של מדינת

שלישית, בקביעת הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, 125המוסר, האתיקה והדת. 126הבלעדיים. םבו הרפואי, רצונו ומידת סבלו הם השיקולימצ

פי החוק לעמדת ההלכה היהודית -מסקנה חשובה העולה מדברים אלה היא שעלהשפעה על פרשנותו, השקולה להשפעה הפרשנית הניתנת לעקרונות ליברליים. יש

במובן זה יצר החוק מדיניות משפטית ייחודית, השונה מהמדיניות המשפטית אינדיווידואליסטית -ה במדינות מערביות אחרות. אלה מציגות עמדה ליברליתשאומצבין הימנעות ממתן טיפול מאריך חיים לבין , למשל,אינן מבחינותוזו, הבסוגי

127הפסקתו.

מתוות את עקרונות הנחיות ה ,1996בשנת ,בהעדר חקיקה פרסם משרד הבריאות 121

ה הטיפול בחול" 2/96 מנכ"ל משרד הבריאותהטיפול בחולה הנוטה למות. ראו חוזר .www.health.gov.il/hozer/mk02_1996.pdf (31.1.1996" )הנוטה למות

( 2002) ועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למותוה שבוןוחין ד 122www.health.gov.il/PublicationsFiles/steinberg_committtee.pdf :דוח ועדת )להלן

.(שטינברג .454, ה"ח 2004-הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה 123 )א( לחוק.1ס' 124 )ב( לחוק.1ס' 125 לחוק. 2ס' 126הברית מתמקד בנושא הסיוע לחולה -ארצותבהשיח הביואתי והמשפטי באנגליה ו 127

Rosalind English, Right to Die Case Allowed toהנוטה למות לסיים את חייו. ראו

Proceed, UK HUMAN RIGHTS BLOG (Apr. 13, 2017)

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

27

פיו קובעים תהליך קבלת החלטות באשר לטיפול -החוק והתקנות שהותקנו על בשלב הראשוןשלבים. יש כמה תהליך זהבהרפואי בחולה הנוטה למות בסוף חייו.

פי סעיף -נוטה למות כהגדרתו בחוק. עלהעל הרופא להכריע אם המטופל הוא חולה בעיה לוקה בנוטה למות הוא מטופל שרופא קבע לגביו כי הוא הלחוק, חולה 3

תוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על כי רפואית חשוכת מרפא ועניין זה אימץ החוק גישה שונה מזו שאומצה בפסיקה עד לאותו ב 128שישה חודשים.

ם של חולים יהתומשפט נענו לבקש-בתי 129לא אימצה מגבלת זמן דומה. אשר ,מועדמבלי להידרש לתקופת הזמן מנע מחיבור לאמצעים מאריכי חיים או להינתק מהםילה

לוקה החולה י כדעת רפואיות, -תובלבד שהוכח, באמצעות חוו , שנותרה להם לחיותוכי רצונו המפורש הוא שחייו לא יוארכו באמצעים ,מחלה סופנית חשוכת מרפאב

130.מלאכותייםלשלב נוטה למות, על הרופא האחראי להמשיך המשנקבע כי המטופל הוא חולה

לחוק, מטופל 3פי סעיף -החולה. על ו המשפטית שלולהכריע בדבר כשרות השנילא הוכרז שמסוגל להביע את רצונו, ששנים, שרה ע-שבעשמלאו לו אדם כשיר הוא

131לחוק. 6לא הוצא מחזקת הכשרות שבסעיף אשר דין ו-פסולעל הרופא לברר את רצון המטופל באשר לטיפול שיינתן השלב השלישיבמסגרת

המורה כי לאחר ,לחוק 41לו בסוף חייו. ראשיתו של תהליך זה מוסדר בסעיף , עליו משפטית נוטה למות ובעל כשרותהלה שהרופא קבע כי המטופל הוא חו

כוח. -להודיע לו כי יש לו אפשרות לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופהעוד נקבע כי לשם כך על הרופא למסור למטופל את המידע הרפואי הדרוש לו לצורך

הקובע חזקה שהחולה ,לחוק 4קבלת החלטות בנדון. המשכו של תהליך זה בסעיף הוכח אחרת מעבר לכל ספק סביר. כל עוד לא כן לחיות, אלא אם להמשיך רוצה

נסתרה חזקה זו, יש לטפל בחולה בהתאם. כאשר המטופל כשיר, סתירת החזקה 132תיעשה מכוח הבעת רצונו המפורשת.

ukhumanrightsblog.com/2017/04/13/right-to-die-case-allowed-to-proceed/ בישראל .

נעשים נסיונות לקדם חקיקה דומה בהקשר של "מוות במרשם רופא". ראו oknesset.org/bill/5291.

הגדרות אלה ראו לעיל ן שלמשמעותולחולה בשלב סופי" "להגדרת )א( לחוק.8ס' 128 .3ה"ש

דינו -לפסק 26, פס' 187( 3נא)תש"מ פ, אייל נ' וילנסקי 1141/90ראו ה"פ )מחוזי ת"א( 129, יתכללהחולים הא.א. נ' קופת 2242/95(; ה"פ )מחוזי ת"א( 1990של השופט גורן )

(.1996דינו של סגן הנשיא טלגם )-לפסק 10, פס' 253( 2נה)תש"מ פ .47, בעמ' 4ראו גילבר, לעיל ה"ש 130-עשרה שנים, ואשר לא הוכרז פסול-לחוק קובע כי חזקה על אדם שמלאו לו שבע 6ס' 131

ורצון דעת-דין, שהוא כשיר לקבל החלטות בקשר לטיפול בו, מתוך הבנה, שיקול חופשי.

הנחיות ליישום חוק החולה הנוטה " 7/08משרד הבריאות מנכ"ל )א( לחוק. חוזר 5ס' 132(. ס' ד 7/08 )להלן: חוזר www.health.gov.il/hozer/mk07_2008.pdf( 17.3.2008) "למות

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

28

והאחרון הוא שלב קבלת ההחלטה באשר לדרך הטיפול בחולה השלב הרביעיהחולה אינו מעוניין בקבלת טיפול רפואי הנוטה למות. במקרים שבהם נקבע כי

פורטו יאשר ,מגבלות הקבועות בחוקמאריך חיים, על הרופא האחראי להתחשב בבכפוף למגבלות אלה יקבע .להוחבאשר לטיפול ב קבלת ההחלטהעת בהמשך, ב

אם נקבע כי החולה כשיר 133.להוחהרופא האחראי מהו הטיפול הרפואי שיש לתת למנע מטיפול רפואי יפורש שחייו לא יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהוהוא הביע רצון מ

עם זאת, על המטפלים בחולה לעשות מאמץ סביר לשכנעו לקבל חמצן וכן 134בו.מזון ונוזלים, אף באמצעים מלאכותיים, וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים

135רקע וטיפול מקל.-זמניות או במחלות-לטיפול במחלות בווק קובע שני עקרונות המגבילים את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה כאמור, הח

ראשית, החוק מתיר לרופא להימנע ממתן טיפול רפואי בהתקיים התנאים :למותמתן טיפול וכן הקבועים בו, אך אוסר טיפול רפואי שיש בו משום סיוע להתאבדות

ו של המטופל, אף ון להמית או שתוצאתו הקרובה לוודאי היא גרימת מותרפואי המכּושנית, החוק אינו מתיר הפסקת טיפול הניתן 136;אם המטופל הביע את רצונו בכך

אם זו חולה הנוטה למות )למשל, ניתוק ממכונת הנשמה( לבאופן רציף וללא הפסקה . עם זאת, החוק מתיר לרופא של החולה אם זהו רצונואף למותו, לביועלולה לה

ף שנפסק לא במתכוון או לא בניגוד להוראות כל להימנע מחידוש טיפול רפואי רציבמסגרתו ניתן להבחין בין סיום שמנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי, ידין, וכן לה

החוק 137)למשל, דיאליזה(. הבאמחזור התחילתו של בין מחזור אחד של טיפול ל – להינתן מוסיף ומבהיר כי בכלל טיפול מחזורי בא גם טיפול רציף שתוכנן מראש

138.באופן הניתן לחידוש –ם מתאימים יבאמצעים טכנולוגייפול טמתן בין מתן טיפול רפואי רציף לבין בחנה ה עם אימוצו של כלל זה נוצרה

ת ניתן להימנע מחיבור למכונשהיא זו בחנה ה המשמעות המעשית שלרפואי בדיד. ל את הטיפוהופכים מראש כן )אלא אם נהלנתק חולים ממאפשר -אי ךהנשמה אשנפסק בשלב ,"בדיד" לטיפול – קוצב זמןבאמצעות התקנת –הנשמה הבמכונת

חקיקת החוקבהתחשב בכך שהפסיקה עד למועד חדשו(.החליט אם לכלשהו וניתן לסקת הימנעות מחיבור למכונת הנשמה לבין הפ ןאימצה את הגישה כי אין להבחין בי

היקף האוטונומיה של על מעשית עצומההשלכה יש לאימוצו של כלל זה פעולתה, .החולה הנוטה למות

מדגיש את החשיבות שיש לעצמאות ההחלטה של החולה אל מול לחצים 1.4.2.1

חברתיים ומשפחתיים. )א( לחוק.11ס' 133)א( לחוק. ודוק, אין בכך כדי לחייב את המטפל להימנע מלתת טיפול מסוים, 15ס' 134

ת אדעתו הרפואי. במקרה כזה יעביר המטפל -בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול לחוק. 56הטיפול במטופל למטפל אחר. ראו ס'

לחוק. 16-ו 9ס' לקביעת הטיפול בחולה שאינו כשיר ראו .)ב( לחוק15ס' 135 לחוק. 20–19ס' 136 לחוק. 21-ו 3ס' 137 שם. 138

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

29

את יחסי כלל זה, שעל אימוצו המליצה ועדת שטינברג, שינה מבחינה עיונית לפי הפסיקה ש בעודעקרון קדושת החיים. בין האוטונומיה לעקרון הכוחות בין

בעל ההשפעה הרבה ביותר על ההחלטההגורם רצון החולה היה שקדמה לחוק אין לכבד את רצונו המפורש של חולה להינתק החוקלפי , ואי בובאשר לטיפול הרפ

אם ,גישה הלכתיתלאמץ אם כן בחר חוקממכונת ההנשמה כל עוד הוא תלוי בה. הגישה הלכתית מחמירה לבין גישה בין נמצאתה ,לה יחסיתימקכי גישה הלכתית

הרופאל ענראה כי השאלה אם בתוך כך 139.אינדיווידואליסטית מובהקת-ליברלית חוקב בלהיקהטיפול עצמו עקר ר שאגם כטיפול רפואי לחולה לתת חלה חובה

יחשב כמי י מפסיק טיפול כזהה רופא, המחוקק לגישתתשובה חיובית. מכאן עולה כי .ההיזק-עקרון איאת בהתנהגותופר מי שהוכנזק חולה לשגרם

ותיה התבסס כלל על המלצר שא ,נברגיועדת שט ה שללציין כי עיון בדיוני חשובבחנה היצירת הקשות שיש בהמעשיות מההשלכות הלא התחמקהוועדה זה, מגלה כי

להערכתנו באופן – ך קבעהא ,והפסקתסור יאבין לבין הימנעות ממתן טיפול רציף סוגיה זוכי קטנה, ו זה כלל אימוצו שלעלולה להיפגע מהכי קבוצת החולים –שגוי חברי חשו שנוחות ה-יכדי לפתור את א 140.קרים""במספר מצומצם של מרק תעלה

, פתרונות אפשרייםכמה חהועלו בדו האמור על רופאים, הטלת האיסורמהוועדה – קוצב זמןבאמצעות התקנת –אפשרות בחוק להפוך את ההנשמה המתן כגון

.ובכך לאפשר את הפסקתומטיפול רציף לבדיד -שמרניתהגישה של בעלי העמדתם שהיא כלל זהעל שנשמעו ת והביקור אחת

הדוגלת ,בחברה הישראליתקבוצת הרוב ל ש העמדתגבור על להצליחה דתית ההוועדה עולה כי לא רק חאלא שמעיון בדו 141.של החולההאוטונומיה בכיבוד

קביעהספה הו היתאלה לעאימוצו של כלל זה. שמרניים עמדו ביסוד -טעמים דתייםרווחת גם ניתוק החולה ממנהבין נת הנשמה למכוהימנעות מחיבור לשההבחנה בין

.122, לעיל ה"ש דוח ועדת שטינברגראו 139שעלולים ALSחולי 700-בישראל חיים כ, הערה )ד((. 13)פרק ג, חלק 19שם, בעמ' 140

לים במחלות אחרות. ואליהם ניתן לצרף חו ,להיות מושפעים מהאיסור להפסיק הנשמהשעה בבשלבים שאינם סופניים, –וחפצים בה –הנשמה לחולים אלה נזקקים לא אחת

ניתוק ממכונת הנשמה האיסור לגביהם שהם מסוגלים עדיין לתקשר עם סביבתם. לא יוכלו הם בשל הידיעה ש אליהלהניאם מלהתחבר ועלול ,משחוברו אליה משמעותי

, בעמ' 4, לעיל ה"ש "השפעת הדת היהודית" טיכואו להינתק ממנה אם ירצו בכך. ר .162–161, בעמ' 4; אסייאג, לעיל ה"ש 155–154

למעשה, אחת מטענות הביקורת המרכזיות על החוק בכללותו היא שהוא אינו מאזן 141-רטיים הרווחים בחברה הישראלית הרבכראוי בין ערכים יהודיים לערכים דמוק

הדתי של קדושת החיים -תרבותית, וכי בכל מקרה של התנגשות בין העיקרון ההלכתיראו לבין העיקרון הליברלי של אוטונומיה, העיקרון הראשון גובר על האחרון.

לטענה כי את ההסבר . 4א, לעיל ה"ש פיר; ש61, בעמ' 8ה"ש אדלשטיין, לעיל -הדתי הייחודי למדינת-לאימוצו של הסדר מגביל בחוק ניתן למצוא בהקשר התרבותי

Silke Schicktanz, Aviad Raz & Carmel Shalev, The Cultural Context ofישראל, ראו גם

Patient’s Autonomy and Doctor’s Duty: Passive Euthanasia and Advance Directives in

Germany and Israel, 13 MED. HEALTH CARE PHIL. 363 (2010).

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

30

, וכי לתפיסתם פעולת הניתוק קשה יותר לביצוע מבחינה בקרב רופאים ואחיותמבחינת האתיקה המקצועית, תפקיד הרופא כי עדה ווה עוד ציינהרגשית ומקצועית.

את ומכאן ש"הפסקת טיפול בפועל ובידיים נוגדת... ,הוא לרפא ולהציל חיים 142.מקצועית"האתיקה ה

נטי למחקרהרלוושר לדין הפוזיטיבי הערות בא. 3

)א( :סוגיות לושהתייחסות לשהנוכחי מתמקד בהן מחייבות המחקר ששאלות הה בני המשפח ם שלמעמד)ב( ;ימצבו הרפואבדבר יידוע החולה הכשיר הנוטה למות

מתן-יאבחנה בין ה)ג( ;כשרות משפטיתיש למטופל הליך קבלת ההחלטות כאשר תב .טיפול רפואי רציף לבין הפסקתו

סוגיית היידוע)א(

יש לו אפשרות לתת שעל הרופא ליידע את המטופל כי קובעחוק ל 41סעיף למסור למטופל את המידע יועל כוח, וכי-הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה

עם .מטופלמידע יש למסור ל איזההסעיף אינו מפרט מפורשות כך.שם הדרוש לחוק )ב( ל13סעיף הקבועה ב כלליתהחובת היידוע נסמך על הואמלשונו עולה שזאת,

יש חולה ללפיה על המטפל למסור למטופל מידע שש, 1996-, התשנ"וזכויות החולהוהפרוגנוזה האבחנה מצבו הרפואי, אודות-עלובכלל זה מידע , וה סבירה לקבליפייצ

)ב( לחוק זכויות 13סעיף ם: ראשית, מסקנה זו נתמכת בשני טעמי 143.של מחלתו על כלל –בהעדר הוראה מפורשת אחרת –החולה קובע נורמה כללית החלה

הסיפא פי -עלשנית, 144;מטופלים המוגדרים כנוטים למותזה המטופלים, ובכלל )ד( 13הנסיבות הקבועות בסעיף אם התקיימו מוחרגתחובת הגילוי ,לחוק 41לסעיף חל, אינו הפניה זו תומכת במסקנה כי במקרים שבהם החריג 145.זכויות החולה לחוק .זכויות החולה )ב( לחוק13סעיף לפי יידע להמטפל על

., הערה )ב((13)פרק ג, חלק 19, בעמ' 122, לעיל ה"ש דוח ועדת שטינברג 142במשפט הישראלי מבחן החולה הסביר", הוא המבחן המקובלהמכונה "מבחן זה, 143

יות )ב( לחוק זכו13רשה את הרישא לס' ילקביעת היקפה של חובת הגילוי. הפסיקה פשאימץ את מבחן החולה הסביר. על כך ועל מהותו של מבחן החולה ככזה החולה

דינו של -לפסק 61–4, פס' ביקור חוליםבית החולים קדוש נ' 1303/09הסביר ראו ע"א (.קדוש( )להלן: עניין 5.3.2012ם בנבו, ריבלין )פורסהמשנה לנשיא

דינו -לפסק 2, פס' 143, לעיל ה"ש קדוש)ב( לחוק זכויות החולה; עניין 13-)א( ו13ס' 144 השופט ריבלין. של

אודות -ניתן להימנע ממסירת מידע לחולה על ,)ד( לחוק זכויות החולה13פי ס' -על 145( נקבע כי 1של מחלתו אם התקיימו שלושה תנאים מצטברים: )מצבו והפרוגנוזה

, בהתבסס על נתוניו האישיים, וזאת המסויםלחולה נזק מסירת המידע עלולה לגרום ( מסירת 2לחולים; )נזק להבדיל מהנחה כללית שמסירת מידע מסוג זה עלולה לגרום

( ניתן 3הנפשית; ) ואלבריאותו הפיזית חמורמידע מסוג זה לחולה צפויה לגרום נזק ידי ועדת האתיקה של המוסד הרפואי. מכאן עולה -מסירת המידע האמור על-היתר לאי

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

31

חוק החולה הנוטה ב הקבועהשל חובת הגילוי היקפההתייחסות ספציפית יותר לבצורה קובע החוזר . )להלן: החוזר( 7/08 משרד הבריאותמנכ"ל חוזרלמות נמצאת ב

נוטה השהוא חולה על החלטתו...למטופל ופא האחראי יודיע מפורשת כי "הרהחובה ליידע את המטופל כי על הרופא חלה ,וראות החוזרלפי השמכאן 146.למות"

, אף אם יינתן לו טיפול תוחלת חייו אינה עולה על שישה חודשיםנקבע לגביו שפנימית והיא נותרה בגדר הנחיה ,אין מקבילה בחוק זומפורשת וראהלה. רפואי

משכך עולה השאלה אם 147.שמעמדה הנורמטיבי נמוך מזה של הוראה חקוקהאודות מצבו הרפואי והפרוגנוזה של -עלבחוק למסור לחולה מידע ההחובה הקבוע

הוגדר הוא כי ,ומפורש באופן יזום ,מחלתו מטילה על הרופא חובה ליידע את החולה, אף שה חודשיםיו אינה עולה על שנוטה למות או כי נקבע לגביו שתוחלת חייהחולה

.אם יינתן לו טיפול רפואי 41 מכוח סעיף רופאמוטלת על ההחובת הגילוי את יש לפרש כי אנו סבורים

ף אם א –כי תוחלת החיים הצפויה לו של המטופל כמחייבת יידוע מפורש ויזום לחוק ביעכן האלא אם ,קצרה ואינה עולה על חודשים ספורים –טיפול רפואי יקבל

.משתמע, את רצונו לא לקבל מידע כאמוראופן החולה, מפורשות או ב ה שלהעומד ביסוד ,האוטונומיהההצדקה המרכזית לפרשנות זו מצויה בעקרון

-כפי שראינו במסגרת הדיון התיאורטי, על 148חובת הגילוי שאומצה בדין הישראלי.משמעות ההחלטה ואת החלטה להבין באופן מהותי את העל מקבל ,קרון זהיפי ע

אתית והמשפטית של הרופא למסור לחולה מידע ביוהשלכותיה. מכאן נגזרת חובתו העוד ראינו כי מניפולציות במידע, ובכלל זה מסירת מידע חלקי או 149.באופן מובן

באופן מעורפל לחולה, עלולות לפגוע ביכולתו להבין באופן מהותי את משמעות בקנה אחד עם עקרון האוטונומיה. ותאינן עולן ההחלטתו והשלכותיה, וככאלה

אודות -עלחובה למסור לחולה מידע מפורש ומדויק ההרופא עלמוטלת שמכאן על ככל הנראהאינה עולה תוחלת החיים הצפויה לו בהקשרנו, שכלומר, ,מצבו

לקבל החלטות של החולה יכולתו פגע ילה ה. בהעדר מידע זה עלולספורים חודשים של החולה באשרידיעה -אילמשל, ,טיפול בו בסוף חייו. כךבנוגע לת אוטונומיו

עלולה להשפיע על העדפות הטיפול שלו, ולהטות את ם הצפויה לוחייהתוחלת ללא היה נותן את שהוא הכף לטובת טיפולים מאריכי חיים, דוגמת כימותרפיה,

לופין, לח 150.נכונה את מצבו הרפואי שקףאילו היה ברשותו מידע המלהם הסכמתו

מידע נסוגות רק אם התקיימו התנאים קבל שזכותו של החולה לאוטונומיה וזכותו ל

)ד( לחוק זכויות החולה.13הקבועים בס' .1.1.5, ס' ד 132, לעיל ה"ש 7/08 חוזר 146 (.1996) 77–76 הנחיות מינהליותיואב דותן 147 (.1999) 573–572, 526( 4, פ"ד נג)דעקה נ' בית החולים "כרמל", חיפה 2781/93ע"א 148דינו של -לפסק 4, פס' 143, לעיל ה"ש קדושג( לחוק זכויות החולה; עניין )–)ב(13ס' 149

יבלין.רהמשנה לנשיא 150 Sally A. Norton & Karen A. Talerico, Facilitating End-of-Life Decision-Making:

Strategies for Communicating and Assessing, 26(9) J. GERONTOLOGICAL NURSING 6

(2000).

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

32

חולה שאינו מבין כי תוחלת החיים שנותרה לו קצובה עשוי להימנע מלנסח הנחיות כוח, מתוך מחשבה מוטעית שטרם הגיעה העת -רפואיות מקדימות או מלמנות מיופה

151.להסדיר את נושא הטיפול הרפואי בו בסוף החייםא ליו אף אם צא ידי חובת הגילוי המוטלת עלהרופא י כי בעת אנו סבורים -בה

שנותרה לחולה, ואף –בחודשים או בשבועות –יציין את תוחלת החיים המדויקת ערכהפי חוק כ"נוטה למות". ה-דע את החולה מפורשות כי הוא מוגדר עלי אם לא י

, ואף אינהמבחינה מעשית מדויקת של תוחלת החיים הצפויה לחולה אינה אפשריתלתו מחלנוכח ות בסוף החיים. יידוע החולה כי הכרחית לשם קבלת החלטות אוטונומי

לה לאפשר לחו ינה עולה על חודשים ספורים די בותוחלת החיים הצפויה לו אהקשה ההשלכות שיש לבחירה במסלול ובדבר מצבו הרפואי בדבר הבנה מהותית לגבש

.פעולה זה או אחר ת תוחלתאודו-עלהחולה הביע חוסר רצון לקבל מידע אם כי אנו סבוריםעוד

אף פטור הרופאאזי החיים הצפויה לו, והרופא התרשם שרצונו חופשי ומודע, ,כלומר, אודות הפרוגנוזה של מצבו הרפואי-עלמהחובה למסור לחולה מידע כללי

לו אינה עולה על חודשים ספורים.החיים הצפויה תוחלת של מידע על זכותו לקב לוותרהערה זו בדבר יכולתו של החולה הנוטה למות

חוק אינו מתייחס מפורשות לשאלה אם החולה יכול לוותר על ההבהרה. מצריכה אינו אודות תוחלת החיים הצפויה לו. גם חוק זכויות החולה-עלהזכות לקבל מידע

השאלה אם ככלל חולה יכול לוותר על זכותו 152.מכיר מפורשות בחריג הוויתורנראה כי היא מאמצת זאת, מעיון בה לקבל מידע לא נדונה לעומקה גם בפסיקה. עם

חובת גישה שלפיה אם המטופל הבהיר שהוא אינו מעוניין במידע, הרופא פטור מהן , גישה זו עולה בקנה אחד לעילכפי שעולה מהדיון התיאורטי שנערך 153.הגילויתפיסות ם באשר לבישור בשורה קשה לחולים והן עם יהמחקרים האמפיריעם

, הכרה בזכותו של החולה זויתרה מ 154.החולה לאוטונומיה זכותביואתיות באשר לאודות מצבו הרפואי ותוחלת החיים הצפויה לו עולה -עלהנוטה למות לא לקבל מידע

האוטונומיה עקרון זה עם , ובכלל לחוק 1הקבועים בסעיף שיקולים בקנה אחד עם ה

151 Natalie Evans et al., End-of-Life Decisions: A Cross-National Study of Treatment

Preference Discussions and Surrogate Decision-Maker Appointments, 8(3) PLOS ONE

4 (2013). לפיה יש להכיר בזכותו של החולה לוותר על קבלת שמשרד הבריאות אימץ גישה 152

אי הסכמת החולה לטיפול רפו" 20/96משרד הבריאות לחוזר מנכ"ל 7ראו ס' .מידע( 11.8.1996) "1996-התשנ"ולאור חוק זכויות החולה,

www.health.gov.il/hozer/mk20_1996.pdf עם זאת, מאחר שחוק זכויות החולה אינו . ,תומאחר שהוראה זו היא הנחיה פנימית שקבע משרד הבריאו ,ויתורומכיר בחריג ה ,ישל חקיקה, עולה ספק בדבר תוקפה המשפטזה ת מחּונורמטיבי ּפה הוככזאת מעמדכוח ספק בדבר יכולתה לפטור את הרופא מחובת הגילוי המוטלת עליו מכלומר, עולה

החוק. דינו של השופט עמית.-)ד( לפסק53, פס' 143, לעיל ה"ש קדושראו עניין 153 .451, בעמ' 13אייל, לעיל ה"ש -ראו קרקו 154

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

33

. מסירת יזק(הה-)עקרון ההטבה ואישל החולה סבלובוהתחשבות בכאבו עם רעיון הומידע לחולה בניגוד לרצונו לא רק שאינה עולה בקנה אחד עם זכותו לאוטונומיה,

אף כי מדברים אלה עולה . ובאיכות חייולפגוע סבל נפשי לגרום לואף אלא עלולה לאלמות ההנוט החולהיש להכיר בזכות שחריג הוויתור לא עוגן מפורשות בחוק,

155.ולת החיים הצפויה לותוח ואודות מצב-עללקבל מידע

בני המשפחה ם שלמדמע)ב(

כללבני המשפחה אין עיון בהוראות החוק מעלה כי במקרה של חולה כשיר לבני המשפחה לא ,מסקנה זו נתמכת בעובדה שכאשר החולה כשיר 156.מעמד משפטי

ועל הרופא לא חלה חובה לשמוע את ,מוקנות סמכויות בתהליך קבלת ההחלטותחובת מטיל על הרופא לחוק זכויות החולה, ה 19סעיף ף ת אלה מצטרלהוראודעתם. אודות מצבו -עללמסור לבני המשפחה מידע איסור חובה זו חל לנוכח . סודיות

כן הרפואי של החולה הנוטה למות, ובכלל זה על תוחלת החיים הצפויה לו, אלא אם כי דגיש מריאות שרד הבממנכ"ל חוזר ,על כך נוסף .האחרון נתן את הסכמתו לכך

לאחר רפואי בסוף החיים יתקבלו טיפול בדבר היא להבטיח שהחלטות מטרת החוק והוא מבטאש האמיתי של החולה, רצונו זהו כי סביר ספק שהרופא שוכנע מעל לכלבהמשך 157הוגנים, לרבות לחצים משפחתיים וחברתיים.-לא כשהוא חופשי מלחצים

ברר עימו מהו ל יש ולה הנוטה למות כשיר,כי במקרים שבהם החמבהיר חוזרלכך הבעת, חוק החולה הנוטה למות, -בההמפורש. פי רצונו-על יקבעי והטיפול בו רצונו,

ערב את המטופל למשרד הבריאות אינם אוסרים על מנכ"ל חוזרחוק זכויות החולה ומגבילים אותו מלעשות כן, אם אינם ואף ,הליך קבלת ההחלטותתבבני משפחתו

ו בכך.רצונ

הפעולת הפסקתוחיבור למכונת הנשמה -אי)ג(

רציפה של ההפסקת פעולואסר ת שטינברגועד ה שלהמלצתמץ את ימחוקק אה 158,פלוני בענייןהדין -קעל רקע איסור זה יש חשיבות מיוחדת לפס מכונת הנשמה.

( להפסיק את פעולתה ALSעסק בבקשה של חולה במחלת ניוון שרירים סופנית )ש

ופא חובה להקדים למסירת המידע דיון עם המטופל בשאלה אם החוק אינו מטיל על הר 155

פי -ן שעל. מכאלקבל מידע הוא מעונייןאיזה –הוא מעוניין לקבל מידע, ואם כן אמה, ההסדר שבחוק, ויתור החולה על זכותו לקבל מידע צריך להיעשות מיוזמתו. בהת

ת מוטלההגילוי הרופא כפוף לחובת ,מידעקבל כל עוד לא ויתר החולה על זכותו ל עליו מכוח החוק.

מעמד משפטי רק כאשר המטופל מאבד את כשרותו המשפטית. ראו יש לבני משפחה 156 .לחוק 3בס' "אדם קרוב"לחוק, וכן הגדרת 5ס'

.132, לעיל ה"ש 7/08 לחוזר 1ס' ד 157, בנבו)פורסם משפטי לממשלהפלוני נ' היועץ ה 16813-11-14ה"פ )מחוזי ת"א( 158

א( ה"פ )מחוזי ת"לכתבי הטענות בפרשה ראו (.פלוני)להלן: עניין (23.11.2014 (.9.12.2014)פורסם בפדאור, יועץ המשפטי לממשלהפלוני נ' ה 16813-11-14

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

34

כן לעובדה ו ,אליה חובר. החולה היה מודע לחלוטין למצבושנת ההנשמה של מכונוכח הסבל הפיזי ל. למרות זאת, ימות תוך זמן קצרהוא שאם ינותק ממכונת ההנשמה

לתקשר עם משפחתו והצוות המטפל בו, היכולתכי יאבד את חששווהנפשי שחווה, ולת חייו הצפויה עלתה תוחש מאחרלהינתק ממכונת ההנשמה. מפורשות ביקשהוא

בחוק. לפיכך ש "נוטה למותהחולה " הגדרת לע עותרהעל שישה חודשים, לא ענה : האם בהעדר תחולה יואיזה כלל משפטי חל עלהמשפט להכריע בשאלה -נדרש בית

להפסיק את לפיה ניתן ש ,חוקאת הפסיקה שקדמה ל עותרעל הלחוק ניתן להחיל את יועלשמא יש להחיל או ,צונו המפורשפעולתה של מכונת ההנשמה אם זהו ר

אינו בא שהוא , אף מכונת ההנשמהפעולתה של הפסקת את הוראות החוק האוסרות ."נוטה למותהחולה "של ההגדרהבכלל

-מספר לאעל הצפויות יהחרף השלכות ,המשפט בחר לא להתייחס לסוגיה-ביתלכך נמנע מלהידרש השופט .ותרעהלזה של שמצבם הרפואי זההחולים מבוטל של

כי . אף שהאחרון סבר פטי לממשלהמשץ ההיועפניו הפתרון שהניח ל תהצעלנוכח הוא הציע 159פניו,שלמכונת הנשמה חל על המקרה פעולתה של איסור הפסקת )שהוא ריכוז 21%-ריכוז החמצן עד לאת קצב ההנשמה ו את הדרגתי להפחית באופן

: איזון ראוי, פטי לממשלהמשץ ההיוע, לדעת קףיפתרון זה ש ויר הרגיל(.והחמצן באבעת לא ייכפה על המבקש טיפול "כך לא יתבצע ניתוק ממכונת ההנשמה, ובה

160רפואי, שהוא אינו מעוניין בו."המשפט המחוזי ללא ערעור והרהור, ראוי לבחינה. -ביתידי -שאומץ על ,פתרון זה

הנניתסוגיה בהנוגעים תשלושת העקרונוראשית, נראה כי במלאכת האיזון שבין שנית, על עקרון קדושת החיים. ההיזק-עקרונות האוטונומיה ואיל ברורה עדיפות

מנוגדתכאשר מדובר בטיפול עקר, הפסקתו אינה משקפת את התפיסה שעמדה זו .אתיביותומכים בשיח היש . כפי שראינו בחלק הקודם, לתפיסה זו ההיזק-עקרון איל

בין המשפט-ידי בית-שהתקבלה על בחנהשההלכך שלישית, יש לתת את הדעתמשקפת לבין הפחתת פעולתה באופן הדרגתימכונת ההנשמה של פעילה הפסקה

עלמת תמבחנה זו הבדבר קיומו של הבדל לכאורי בין הפעולות. פיקציה משפטית מעשית מכך שהתוצאה של הפחתת פעולתה של מכונת ההנשמה זהה מבחינה

לכבד את המשפט -משפטית זו נועדה כמובן לאפשר לביתיה הפסקתה. פיקצתוצאת לאומץ שתרון לפ, לעילשהוצגה כפי שעולה מהסקירה ההלכתית , רביעיתרצון החולה.

לבסוף, אימוצו 161לה.יגישה מקשאימצו פוסקי הלכה קרב בתומכים יש פלוניבעניין גע שנקבע בחוק בנוהמשפט "לעקוף" את האיסור -פשר לביתשל פתרון זה א

לעמדת היועץ המשפטי לממשלה. 12שם, ס' 159לא פתר את המחלוקת הקשה ,158, לעיל ה"ש פלוניהדין בעניין -. פסק13שם, ס' 160

מחלה אשר לוקה בבספרות הישראלית באשר לשאלת תחולתו של החוק על חולה . לדיון "חולה הנוטה למות"סופנית חשוכת מרפא אך אינו נופל לגדר ההגדרה של

ן ושלו, מאמריהם הנפרדים של טיכו, של אדלשטיין, של גרין ושל דורואת בספרות ראו .4לעיל ה"ש

.84, לעיל ה"ש רראו סינקל 161

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

35

הגדרת לעהפסקת פעולתה של מכונת הנשמה. החלתו במקרה של חולה שאינו עונה להדין, הפותח פתח -פסק לש ויבותשבחוק מחזקת את חש "נוטה למותהחולה "

נוטים למות.העסקינן בחולים ר שאצו של פתרון דומה גם כלאימו

המחקר .ג

. שאלת המחקר ומטרותיו1

162.של החוק יישומו בפועלון את מידת לבח אהיהמחקר של עיקריתו המטרתרופאים מצד הכרה בשעוגנו בחוק זוכים העקרונות הביואתיים אם בחנו במסגרת זו

פועלים בהתאם לתהליך קבלת ההחלטות אלה ואם ,נוטים למותהים בחולים המטפל בחוק.שנקבע התאמה בין יש באיזו מידה (א)השאלות הבאות: מחקרבחנו בנ אופן ספציפיב

באשר והכשיר הנוטה למות החולה ןלקביעת רצובאשר הקבועים בחוק סדריםהה (ב) ?נוקטים רופאיםשלבין הפרקטיקה בובדבר הטיפול קבלת ההחלטות תהליךלמנחים אכן עוגנו בחוק ש ההטבהעקרונות של אוטונומיה, קדושת החיים ואם הה

ה?סים עקרונות אלתופ רופאיםוכיצד ,נוטים למותהבחולים בבואם לטפלרופאים לטיפולים בנוגע באשר להסדרים שנקבעו בחוקעמדותיהם של רופאים ןמה (ג)

?מאריכי חיים רפואיים

ושדה המחקרהמחקר שיטות . 2

תופעות בוחנת ה ,פנומנולוגית-על שיטת מחקר איכותנית מבוסס מחקר זהפו נאס חקרהמעריכת שםידי האנשים החווים אותן. ל-חברתיות כפי שהן נתפסות על

עם רופאים ,חולים-בארבעה בתי, ניםמוב -באמצעות עריכת ראיונות חצינתונים היות המשתתף ההי להשתתפות במחקר ןקריטריוהנוטים למות. ההמטפלים בחולים

חוק חולים ה פי-להמוגדרים עבמטופלים מטפל במהלך עבודתו היומיומית ה רופאבזהות ,של הרופאמסוים דרגב ותנתהלא ההשתתפות במחקר הנוטים למות. ה

.רפואיתה ואו בהתמחות החולים שבה עבד-המחלקה בבית

אוכלוסיית המחקר. 3

נוטים המומחים( המטפלים בחולים ואוכלוסיית המחקר כללה רופאים )מתמחים . הרופאים הםבסוף חיי הםטיפול באשר ללקבל החלטות בלמות, הנדרשים

אחת ממטרותיו המרכזיות והישירות של המחקר, מידת ההיכרות של זו לא הייתה שאף 162

הרופאים עם החוק עלתה במסגרת הראיונות שנערכו עם המשתתפים במחקר.

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

36

לרבות רפואה פנימית, אונקולוגיה, ,שוניםשהשתתפו במחקר הגיעו מתחומי רפואה ,ונתקרדיולוגיה, נפרולוגיה וטיפול נמרץ. המחקר אימץ את שיטת הדגימה המכּו

פיה המשתתפים נבחרים בשל היותם מקור למידע עשיר, שיכול לענות על -שעלהחוק מציב את ש מאחרשאלות המחקר באופן שיאפשר להבין את התופעה הנחקרת.

ן שלהליך קבלתתולניהול שנושאים באחריות לקביעת רצון החולה הרופאים כמי . שיטת ודרכי פעולתםעמדותיהם הבנת רבה לחשיבות יש טיפוליות, ההחלטות ה

הינה שיטה ,ופאים מתחומי רפואה שוניםרב, קרי ונתהבחירה באוכלוסיית מחקר מגּות המחקר ומטראחת מכיוון שמ ,וןבמחקר זה היא נעשתה באופן מכּו 163.מוכרת

מתייחסים פרקטיקה הרפואית של הלבחון כיצד רופאים מתחומים שונים תהייהמיושמים שנקבעו בחוק כלליםהובדרך זו ללמוד על האופן שבו , לאותה סוגיה

העובדה תרמה גם שונים התמחותלהחלטה לגייס רופאים מתחומי . בפרקטיקה. על כל רופא מכל תחום רפואיחל אינו מבחין בין תחומי רפואה שונים, ר שאהחוק, ש

השפעה את הצמצם נועדה לבחירה זו ,מרכזים רפואייםבכמה בחירה באשר ל על הממצאים. םהרפואי המסוימוסד המדיניות ל ת שיאפשרה

כלי המחקר. 4

איון עםיאשר התווה את מהלך הר ,ןאיּותח מדריך ר ּוהמחקר ּפעריכת שם לאם הם מיידעים את המשתתפיםנשאלו איוןי. במסגרת הרבוהרופאים שהשתתפו

יך הלתמהו ,הם מבררים את רצונונוטה למות, כיצד ההמטופל כי הוא מוגדר חולה ש עד כמה לבני המשפחה יו ,רפואי בחולה מסוג זההטיפול לקבלת ההחלטות באשר

.המטופל חיי ם שלהארכת-אים או הארכתבשאלת השפעה על ההחלטה המתקבלת התייחסו המשתתפים במחקר לחלק שאלו על כך ישירות,שלא נ אף, כן-כמו

למשל, במסגרת התייחסותם לסוגיית ,מהכללים המשפטיים שנקבעו בחוק. כךהציגו המשתתפים במחקר את הכלל המשפטי ניתוקה והחיבור למכונת ההנשמה

קבועיםאחרים הלכללים המשתתפים במחקר כך התייחסו לענוסף . הידוע להם בני המשפחה. ם שלאו מעמד "נוטה למותהחולה "יעת ההגדרה של קבכגון בחוק,

שיטת איסוף הנתונים .5

בשלב :המשתתפים גויסו באופן הבא 164.חולים-המחקר נערך בארבעה בתי. החולים שהשתתפו במחקר-קשר בבתי-ידי אנשי-זוהו משתתפי המחקר על ראשוןה

תואמים שנוספים רופאים לזהות ,איוןיבסוף הרהתבקשו המרואיינים, בשלב השני לקריטריונים של המחקר.

163 MICHAEL QUINN PATTON, QUALITATIVE RESEARCH & EVALUATION METHODS (3rd

ed. 2002). המחקר קיבל אישורים אתיים מהמוסד האקדמי שבו התנהל המחקר ומוועדות הלסינקי 164

החולים הרלוונטיים.-של בתי

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

37

ה בכתב שהזמינה יפני נעשתההרופאים שזוהו כמתאימים להשתתף במחקר לכל ות מטר אתשפירטו ,דף הסבר וטופס הסכמה צורפוה ילפניחלק במחקר. ליטול אותם

ו נערכ . כל הראיונותנקבע מועד לריאיון . עם הרופאים שנענו להזמנההמחקר ומהלכול עפרטים המראיין -יפק החוקראיון סיתחילת הרלפני . רופאיםבמקום עבודתם של ה

חתמובמחקר, השתתף ל פה-בעל תםולאחר קבלת הסכמ ,המחקר ומטרותיוכולם ו ,דקותכארבעים על טופס הסכמה. הראיונות ארכו בממוצע המשתתפים

.של הרופאים יתה חוסר בזמןיהשתתפות במחקר ה-הסיבה לאיהוקלטו.

ניתוח הנתוניםשיטת . 6

framework approach.165המכונה ניתוח הראיונות נעשה באמצעות תהליך שיטתי המחקר והסוגיות מטרותשבו , זהמחקר דוגמת יםמחקרלעריכת נועדה זו שיטה

ו ספציפיות, ומסגרת הזמן של ונקבעו מראש, שאלות המחקר של הנבחנות במסגרתו-ראשית, החוקרהנתונים נעשה באופן הבא: בהתאמה, תהליך ניתוחמוגבלת. התרשמות שםהאזין להקלטות וקרא את תמלול הראיונות המשוכתבים ל המראייןמראש וחלקן נבחרר שאמות אלה, ת מות המרכזיות שנרשמו ותועדו. הת וזיהוי תוך כדי הניתוח )למשל, וחלקן זוהו( כי הוא נוטה למותחולה היידוע ,)למשל

(, שימשו בסיס אים נוקטים כדי להעלות את מודעות החולה למצבוהרופשדרכים ה ,איון לעומקיכל רהמראיין -החוקרקרא מכן -מתי של הראיונות. לאחרתלניתוח

סקאות יחד, סומנו כמקטעים פכמה תים יאיון, ולעיסקה ברפ. כל במלואו ותוקודד אומוינו מכן -וח. לאחרשזוהו תוך כדי הניתאלה מות שזוהו מראש והת נפרדים על בסיס

מות הראשיות שנקבעו. תהליך הת קבוצות תחת -בתתמקטעים אלה וקובצו יחדיו מות נוספות אשר סייעו לחוקרים להבין את ת ובמהלכו נבנו ,מיון זה היה דינמי

מות סוכם ניתוח הת ר שא, כהמשמעויות השונות העולות מהראיונות. בשלב האחרון ףוסלבתיהם. יומשמעולניתוח הממצאים ול באשררים בכתב, התקיים דיון בין החוק

.הםמשמעות הביואתית והמשפטית שלה נבחנהו ,מותלת אורטית יניתנה פרשנות ת

. המשתתפים במחקר7

12 – 166תחומים שוניםמרופאים 22נים עם מוב -עומק חצי-המחקר כלל ראיונותפאים מומחים, הם רומשתתפים 21 167.םחילונירובם יהודים וכולם ,נשים 10-וגברים

165 Jane Ritchie & Liz Spencer, Qualitative Data Analysis for Applied Policy Research, in

ANALYZING QUALITATIVE DATA 173 (Alan Bryman & Robert G. Burgess eds., 1994);

Aashish Srivastava & S. Bruce Thomson, Framework Analysis: A Qualitative

Methodology for Applied Policy Research, 4 J. ADMIN. & GOVERNANCE 72 (2009). עקרון פי -נקבע על במחקר איכותניהמשתתפים בוצת קגודלה של עקרוני, באופן 166

יש להמשיך באיסוף הנתונים עד שלא מתגלים ,פי עיקרון זה-(. עלaturationsהרוויה )ממצאים חדשים. כלומר, יש לערוך ראיונות איכותניים עד שמתגלה כי המרואיינים עוד

השפעה על יש מן האחרונים חוזרים על דברי הראשונים. עם זאת, למגבלות תקציב וז

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

38

הינם 5י המומחיות, מתמחים. באשר לתחומהם משתתפים 2-ו ראשי מחלקות,הם 8 2רופאי מחלקת טיפול נמרץ, 3, םקרדיולוגי 3, םנפרולוגי 3, םאונקולוגי 5, איםפנימ

168.לוגיתאונקו-מטוהאחת הרופאו םנוירולוגי

המחקר . ממצאיד

חולה( יידוע ה1מות מרכזיות: )ת חמשלתייחס בחלק זה מממצאים ניתוח ה באשרה ההחלטקבלת ( 2) ;נורצו בירורו נוטה למותהכי הוא מוגדר חולה הכשירבני המשפחה בתהליך קבלת ם של( מעמד3) ;טיפול רפואי מאריך חייםלמתן

רופאים באשרה( עמדותיהם של 5) ;עם החוקהרופאים ם של( היכרות4) ;ההחלטות .קהיסוד של החו-לעקרונות

ובירור רצונו יידוע החולה בדבר הקביעה שהוא נוטה למות .1

נוטה למות?ההאם רופאים מיידעים את המטופל כי הוא מוגדר חולה )א(

אינם מודיעים למטופל העידו שהם הרופאים שהשתתפו במחקר רוב ככלל, ודשיםאו כי נותרו לו שישה ח "נוטה למותהחולה "הגדרת לעמפורשות כי הוא עונה

ת: לוגיאונקו-או פחות לחיות. ממצא זה עולה, למשל, מדבריה של כ', רופאה המטולא. ?'נשאר לך חצי שנה'... [רופאה:]? 'תשמע...'אבל את אומרת להם [מראיין:]"

-תבבי]לזה[ מישהו מגיע [מראיין:]אני לא אומרת. אני לא מגיעה לשיחה כזו. א ללא, היא [רופאה:]שגם היא לא? ? העובדת הסוציאלית אולי מגיעה, אווליםהח

א אומרת חצי שנה." נקודה זו עולה גם מדבריה של ע', רופאה פנימאית: "אני למה 'הגענו למצב שאנחנו אין לנושכי קשה לי להגיד ,אומרת בדיוק במילים האלה

'."ואנחנו חושבים שבעוד כמה חודשים אתה יכול למות ,לעשות בדיוק מטופליםעם אינם יוזמים שיחה שהשתתפו במחקר אים רופהרוב , על כך נוסף

מדובר במטופלים שתוחלת החיים הצפויה להם שהם, בין של פרוגנוזההאודות -על

ניתן ,נושא המחקר מצומצםר שאקביעת גודלה של קבוצת המחקר. מעבר לכך, כ

השוואות בין קבוצות לערוך במיוחד אם אין כוונה ,להסתפק בקבוצה קטנה יחסיתמות, עומד בכללים אלה: במסגרת הת הנוכחי שונות בתוך אוכלוסיית המחקר. המחקר

הולא נערכה כל השווא ,וחות כאן חזרו על עצמןההתייחסויות של המרואיינים המדּו–ALAN BRYMAN, SOCIAL RESEARCH METHODS 458בין הקבוצות השונות. לדיון ראו

62 (3rd ed. 2008). הוזמנו והם לרופאים ערבים גם ה יפנינעשתה שלושה מהמשתתפים במחקר היו דתיים. 167

ר ת המשתתפים במחקיוכלוסיובא ,ה זו לא נענתה בחיוביפניאולם להשתתף במחקר, לא נכללו רופאים ערבים.

אודות המשתתפים ראו את הטבלה המצורפת כנספח א למאמר.-ללנתונים ע 168

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

39

מטופלים שתוחלת החיים הצפויה להם שמדובר בשה חודשים ובין יאינה עולה על ש כלל לא מדברת-"אני בדרך :, העידה. ו', רופאה אונקולוגיתשה חודשיםיארוכה מש

על פרוגנוזה אם הם גם לא שואלים... אני לא דוחפת להם את האינפורמציה 'יש לך וכמה זמן נותר ל מטופלאומרת לאינה היא כי ע', פנימאית, העירה גם כך וכך'."

אחד לא יודע בדיוק -לחיות, ו"אם הוא שואל אותי את השאלה, אז אני אומרת שאף: "...הרבה פעמים יש לנו מצבים כאלה אף הוא העיד ,ח', נוירולוג כמה זמן...".

אדם לא יהיה. עכשיו, כמובן שאני -שנתיים הבן–שנה]שבתוך[ שממש אנחנו יודעים וכל זה. זה לא... אני אף 'עכשיו תמלא את הטופס הזה ,אדוני'לא טורח להגיד להם

."'יש לך סרטן, אתה הולך למות'אדם -פעם לא אגיד לבן

?לידיעת החולה זאת מהרופא-בו הסופני מגיע בכלאודות מצ-עלהאם מידע )ב(

יכר אף שרופאים נרתעים ממתן הודעה מפורשת לחולה כי הוא נוטה למות, חלק נלהעלות את מידת ההבנה של החולה באשר למצבו האמיתי. אחת יםמשתדלמהם

היא הפניית שאלה פתוחה למטופל מה הוא יודע משתמשים בה הרופאים שהשיטות -תהעובדת הן בבי ,ר', אונקולוגית ,למשל ,זו נוקטתאת הדרך התו. על מצב מחל

ת', אתה הולך למו ,חולים והן בקהילה: "אני לפחות לא אומרת בצורה בוטה 'תשמע'מה אתה יודע על :ואני משתדלת יותר לברר את הדברים בשאלות פתוחות

"', 'מה אתה חושב?'?', 'מה אמרו לך?המחלהמפורש. ו', -לאבמינוח היא שימוש נוקטים אים חלק מהרופששיטה נוספת

בני המשפחה כי "מיצינו את האופציות את אונקולוגית, מיידעת את החולה או בר "אני מדכי כאשר מחלקת טיפול נמרץ, העיד בט', רופא .הטיפוליות המקובלות"

עשינו כל מה שאפשר לעשות והשתמשנו בכל 'עם משפחות, אני אומר... אוד כלל מתחילה מזה שהמחלה מ-העידה: "אני בדרך ,. ע', פנימאית..."'האופציות

א נו לואנחנו רואים שאנח ,התקדמה. אני אומרת שאנחנו כבר ניסינו טיפולים שוניםה משמעי, הוא שהחול-חד ו, שאינבמינוח כזהכך מצליחים." החיסרון בשימוש -כל

ו קצובה. ל', תוחלת החיים שנותרה לושאינו מבין בהכרח את מצבו הרפואי ק ל וריש אופציה של להפסיק טיפו' "יש מצבים שבהם אני אומר... :אונקולוג, העיד

ני לאאז זהו, א [ל':]והם מבינים מה זה אומר? [מראיין:]. 'להתרכז בטיפול תומך דע. יש כאלה שכן, ויש כאלה שלא."בטוח, אני לא יו

חולה במקום לחולה השל ודפוס פעולה אחר הוא העברת המידע לבני משפחת, הרופאים משתפים את בני וכשירהחולה צלול ר שאגם ככי עצמו. מהראיונות עולה

למשל, א', רופאה פנימאית, מעידה כי היא ,המשפחה בידיעה כי הוא נוטה למות. כךאודות מצב החולה, -עלצריך לקיים שיחה ר שאמדברת "בכל מקרה" עם המשפחה כ

בנושא הרופאים העירו כי לרופאים קל יותר לתקשר החולה צלול. חלק מר שאגם כ-עם בני המשפחה של המטופל מאשר עם המטופל עצמו. כ', רופאה המטוהזה לוגית, העידה כי "תמיד יותר קל להגיד למשפחה שלחולה אין סיכוי מאשר אונקו

אשר ,לחולה". גישה זו עולה גם מדבריה של ס', מתמחה במחלקה אונקולוגיתאו שהאונקולוג שלו ,רה מצב שפתאום כאילו מישהו בא וכאילו לא הביןהעידה: "קו

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

40

אחד לא מבין שפתאום זה כאילו הסוף ו... -לא דיבר ]איתו[ על זה וכאילו אףאני לוקחת את כולם, את כל המשפחה, [ס':]ואיך את עושה את זה באמת? [מראיין:]

."ה הציפיות שלהםכל מה הם מבינים לגבי המצב ומ-ומנסה לשאול אותם קודםמסוגל וכל עוד הוא צלול ,במטופל תחילהרופאים המתמקדים לעומת זאתיש

ר כל, אם החולה מדבר, אני מנסה לדב-לתקשר איתם. ק', נפרולוג, העיד: "קודםח ואני יודע שלמשפחה אין כו ,זאת אני מכיר את חוק זכויות החולה-איתו. בכל

-ן" גם ב', מתמחה בפנימית, העיר: "כשהב.משפטי, אז אני מנסה לברר עם החולהויש כאלה ,אני אכבד את בקשתו. יש אחד שלא רוצה שאשתו תשמע ,אדם צלול

שרוצים את כל המשפחה לידם."

החולה כי הוא נוטה למות? יידוענמנעים מרופאים ה מדוע )ג(

וניהול בנוגע למותם המתקרב מסירת מידע לחולים כי והעידחלק מהרופאים ולא לקבל ,נועד לרפאש ,צוע הרפואהמהותו של מק את סותריםבנושא מם ישיח ע

אית וירה במערכת הרפוו"הא :ו', אונקולוגית, מבהירה ,החלטות בנוגע למוות. כך וטיםבהיא לא כזאת שמדברת על מוות... יש לנו תמיד איזשהו פחד שאם אנחנו נהיה

טוי י ביינו." תפיסה זו באה לידשיח על סוף החיים[, אז אחר כך מה יחשבו עלבמדי ]ם. הצלת חייהמרכזי הוא שם האתוס ,קרדיולוגיהכבצורה משמעותית יותר בתחומים

נוטים למות באשר הבתשובה לשאלה כיצד ייתכן שלא מתקיים שיח עם חולים כי ו ,"החלטות בסוף החיים, ענתה ד', קרדיולוגית, כי זה בגלל "רוח המקוםלקבלת ה

קת מחלופא בגישה דומה העלה צ', ר .יותר אופטימי" ה[ מקצוע..."קרדיולוגיה ]זי טיפול נמרץ, שאמר כי "אם אני קיבלתי חולה, זה לא כדי שהוא ימות, אלא כד

.להציע לו את הטיפול"ח', . למטופל מפורשות כי הוא נוטה למות טאו קושי רגשי לומריאחרים ברופאים

לו צורה כזו או אחרת, אתה הולך להגידאדם... ב-"לדבר עם בן :נוירולוג, העיד או אז ,'תשמע, אתה לא הולך לחיות עוד הרבה', זה לא קל. ומי שיגיד לך שזה קל

הם במפורש כי הודו אף שהוא פסיכופת או שהוא לא יודע." חלק מהמרואיינים כי פל המטודוע יי-לאיחשש המוביל בסופו של דבר –מפני ניהול שיחה כזו חוששים

ך אות ]לחבר. כך העידה א', פנימאית: "זה לא שאני אומרת 'אין טעם טה למותהוא נו, דייצמחדנות '. אני לא משתמשת במילים האלה. זה אולי פולכן ...כילצינור הנשמה[

אבל אני לא משתמשת."ברכה. ד', הידיעה יש-טאו חלק מהרופאים היא שבאייבשעמדה נוספת

' הואלך... 'למה אני צריך להיות מעכיר הרוח?קרדיולוגית, העידה: "מישהו יגיד מה ]החולה[ נהנה מהחיים... אני צריכה להעכיר את רוחו בחצי שנה שהוא יישאר?

:פהוסילוגית, האונקו-הוא ירוויח מזה? להיות בדיכאון ולמות?" כ', רופאה המטו"החולים שלי נכנסים לפה עם אופטימיות. אנחנו משדרים אופטימיות שאנחנו

ני כי זה סותר את כל מה שא ,ביאים. אני לא אתן ביד השנייה הצעה לאיך למותמ עושה."

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

41

כי "רוב של הרופאים תפיסההרצון לא להעכיר את רוחו של המטופל קשור ליד האנשים לא רוצים לדעת" שהם נוטים למות )א', רופאה פנימאית(, וכי "לא תמ

הם צים לדעת. הם רוצים לחיות,החולים רוצים לשמוע את הדברים האלה. הם לא רו, הזו תפיסה הרווחתלחיזוק כלוגית(. אונקו-רוצים שיצילו אותם" )כ', רופאה המטו

ממילא מכחישים את מצבם גם כאשר הדבריםרבים חולים כי רופאים חלק מהטענו י מב... הכחשה זה מנגנון טו"העיר ל', אונקולוג: ,למשל ,נאמרים להם מפורשות. כך

שים דע גם אם תגיד לו את זה כמה פעמים. יש הרבה יותר אנלדעת לא י שלא רוצה טיפול נוסף." שאין... "אנשים מכחישים וסיף:, הקרדיולוגכאלה." ש',

האם הרופאים מבררים את רצון החולה? )ד(

מים הם אינם מקייזו אינה אחידה. חלק מהמרואיינים העידו כי ההתמונה בסוגיה פ. ד', קרדיולוגית, העירה: "אני לא רואה יות העדפותאודו-עלשיח עם החולה

ם ." גחולה צלול שמדברים איתו על מותו. אני לא רואה את זה, לא רואה את זה כאןלו ע', רופאה פנימאית, העידה: "אנחנו לא בדיוק שואלים את החולה, לא אומרים

א חושב הושאנחנו חושבים שבעצם הגיע הזמן שאנחנו נצטרך לקבל החלטות, מה לגבי סוף החיים שלו וזה."

הם מקיימים קשר קרוב וממושך עם כי ווחו ידלעומת זאת, ,רופאים אחריםתים יהמטופלים שלהם, ועורכים עימם שיחות באשר להעדפותיהם בסוף החיים, לע

ית מעידה ר', אונקולוג ,למשל ,נוטה למות. כךחולה ההפך לנעוד לפני שהמטופל ני הילתי: "בגלל שהקשר הוא יותר קרוב, אז די מהתחלה, כשאבמערך האשפוזי והק

חולההמדברת עם פציינט, זה יכול להיות בפגישה אפילו ראשונה, אז אני שואלת מה לי שרון ירצה בסוף החיים." גם ו', אונקולוגית העובדת בעיקר בקהילה, מעידה: "הית

זה לא כמו רופא הוא שאני רואה את האנשים במסגרת, באופן מתמשך במרפאה. שפתאום נופל עליו חולה..." ,בפנימית

שיח שעניינו קבלת החלטות באשר לטיפול בסוף החיים מתקיים גם במחלקות ולוגהחולים שבהן יש קשר רצוף וקרוב בין הרופא לחולה. כך העיד ח', נויר-בבתי

ר : "יש את החולים שהם ותיקים יותר, ואתה מכיALSהמטפל בחולי סרטן ובחולי ה. אז הנושא הזה נידון כל הזמן."אותם מהתחל

זאת, קיומו של קשר קרוב וממושך עם המטופל אינו מבטיח שהרופא יעלהעם לקה החלטות בסוף החיים. ג', נפרולוג, העיד: "המחהפני המטופל את נושא קבלת ל

של מצוות-פעמים בשבוע, אנחנו הולכים לבר שלושאנחנו רואים את החולים הזו...א מיילדים שלהם, אנחנו הולכים לחתונות שלהם, אנחנו הולכים להלוויות של האה

[? אז על אחת כמה וכמה איך זה שלא נוצר שיח ]על סוף החיים [מראיין:]שלהם. לא נוצר, לא נוצר." [ג':]

חלק גדול מהרופאים שהשתתפו ממצא זה עומד מול העמדה העקרונית של למשל, לשאלת ,באשר לטיפול בו בסוף החיים. כךיש לברר את רצונו לפיה שבמחקר

המראיין אם יש מצבים שבהם הרופא יכול לברר עם המטופל עצמו מה הוא רוצה, ואני רוצה ]לברר[". רצון זה ,ענה צ', מנהל מחלקת טיפול נמרץ, כי "יש מצבים כאלה

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

42

כל של צ', מוביל אותו לכך ש"הרבה פעמים אני מברר עם החולה אם הוא רוצה אתדפוס פעולה זה נובע מתפיסתו של צ' כי החולה "הוא פרטנר שלי", ולכן .הטיפול"

אם "הוא יכול לדבר או להבין ולהגיד, להתבטא בסימנים ברורים, הוא לא מטושטש אז אני שואל אותו: 'אתה רוצה דיאליזה? אתה רוצה ,ידי תרופות הרדמה-על

ל הטיפול הזה?'". תפיסת המטופל אמפוטציה? אתה רוצה החייאה? אתה רוצה את כ ,כאדם אוטונומי שיש לברר את רצונו עולה גם מדבריהם של רופאים אחרים. כך

למשל, נ', נוירולוגית, מעירה: "אני מאוד מאמינה גם בזה שאדם יגיד מראש במה ויגדיר גם מראש באיזה מצבים הוא לא מעוניין שינשימו אותו." ,הוא מעוניין

רצון החולה?את רברלמרופאים המניאים מהם הקשיים )ה(

ם היידוע נשמעו ג-השמיעו הרופאים באשר לסוגיית אישחלק מהקשיים ,כצפוית עם חלק מהרופאים הודו כי ניהול שיחות גלויובהקשר זה של בירור רצון החולה.

מטופלים במטרה לברר את העדפותיהם באשר לטיפול בסוף החיים כרוך בקושי צת אני לא אשקר לך, אני מפחדת קלמשל, העידה ע', פנימאית: " ,רגשי ניכר. כך

חולההמהשיחות האלו, זה לא קל לי בכלל." גם ו', אונקולוגית, התייחסה לשיח עם ו ם לנאודות העדפותיו: "אני לא נאיבית, גם לי יש איזשהו פחד. יש איזשהו, ג-על

קשה להתמודד."את אופי השיחה יש להתאים כי משתתפים במחקר ק מהחלהסבירו ךבהמשך לכ

, ומכאן שיש מצבים שבהם קשההמשפחה העומדים מולםבני המטופל ו ים שללאופיל אתה מסתכלמשל, ג', נפרולוג: " ,. כך העידלרופא המטפל לברר את רצון החולה

. אלא מול איזה משפחה אתה מדבר ,מול מי אתה מדבר, ולא רק מול מי אתה מדבר-לעגם ו', אונקולוגית, העידה כי אופי השיחה "ך לעשות.ואז אתה בוחר מה עלי

מאוד תלוי באנשים, באדם שעומד לפניך ובהיכרות" טיפול בסוף החייםהאודות יהם כך העיד גם פ', המטפל בחולי סרטן: "יש אנשים שאתה ניגש אל ."]איתו[ שלך

ים ויש אנשים שאתה שם את הדברים על השולחן ומתייחס ,בעקיפין ובעדינות לדברים עצמם. זה כל מקרה לגופו."

דיון )ו(

של המשתתפים םהימנעותמסקנות עולות מהממצאים שהוצגו עד כה. כמה כך ניתן – מצבם הסופני עומדתבדבר תומפורש הברורבצורה מליידע חולים במחקר לפיה יש לכבד את זכות החולה הנוטה למות שהעקרונית תפיסתםבניגוד ל –להסיק

בשלב זה כבר ניתוח מעמיק של ממצא זה יתקיים בהמשך פרק זה, אבל יה. לאוטונומלערכים מייחסים רופאים שהלימה זו נעוץ בחשיבות -הסבר אפשרי לאיניתן לומר כי

169של מניעת כאב וסבל מחולים.

ממצאים דומים עולים מהמחקר של מרכז סמוקלר, המצביע אף הוא על הקושי של 169

יל לע, דוח מרכז סמוקלררופאים ליידע חולים כי הם נוטים למות ולברר את רצונם. ראו .35-ו 32, בעמ' 5ה"ש

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

43

מליידע חולים מפורשות שהם נוטים למות כהגדרת החוקשנית, ההימנעות הבאה לידי ,פרקטיקה של מניפולציות במידעשהמשתתפים עושים שימוש ב תמלמד

התייחסות בשימוש בנוסח מעורפל ומרומז, ובביטוי במסירת מידע חלקי לחולה, 170של תוחלת החיים. העקיפה לסוגי

ניתן להסביר את התנהלותם של רופאים בהקשר זה על רקע העמדות והתפיסות ות. אלה כללו תפיסה של סוגיה של יידוע החולה כי הוא נוטה למבנוגע להציגו שהם

הידיעה, רצון לא -יש ברכה באיכי מקצוע הרפואה כמקצוע שנועד לרפא, תפיסה על להעכיר את רוחו של החולה, הנחה שרוב החולים מעדיפים לא לדעת את האמת

קושי רגשי של רופאים לבשר בשורות רעות. כל אלה מספקים, בין בנפרד ומצבם, של הרופאים מליידע חולים כי תוחלת חייהם קצובה מנעותםיובין יחדיו, הסבר לה

להתנהלותם של םהגורמים שזוהו במחקר כאחראירוב ומליזום שיחות בנושא זה. הקושי הרגשי לשוחח עם חולים על מותם – יידועסוגיית הרופאים בהקשר של ה

עלולה להיות השפעה למידע שהצפוי, התפיסה כי תפקיד הרופא לרפא, החשש וחו גם דּו –חוסר הרצון של החולים לדעת ההנחה בדבר , ול החולהעשלילית

171במחקרים קודמים.

של האתית, ממצאים אלה מובילים למסקנה שבכל הקשור לסוגיביומבט -מנקודתן כגוסטיים, ידפוסי פעולה בעלי מאפיינים פטרנלמאמצים יידוע חולים, רופאים

האפשרית של םות במידע. תוצאתהימנעות ממסירת מידע מפורש ושימוש במניפולצי החולה להבין באופן מהותי את מצבו ו שלאלה היא פגיעה ביכולתדפוסי פעולה

המובילה לפגיעה ביכולתו לקבל החלטות ,הפרוגנוזה של מחלתואת הרפואי ושל אוטונומיות. לדפוסי פעולה פטרנליסטיים אלה מצטרפות עמדותיהם ותפיסותיהם

וסר חהידיעה מבורכת, -ההנחה שאידוגמת סטי, יאופי פטרנלרופאים, שאף הן בעלות הרצון להעכיר את רוחו של החולה, וההנחה שרוב החולים מעדיפים לא לדעת את

עמדות ותפיסות אלה משקפות גם את עקרון ההטבהכך, לענוסף מצבם. על האמת לא ההיזק, שכן ביסוד הרצון לא להעכיר את רוחו של החולה עומדת החובה -ואי

באמצעות ) וולהטיב את מצב (בדמות פגיעה ברווחתו הנפשית)לגרום נזק לחולה .(מצבו ישתפרש –שווא -גם אם זו תקוות –שימור תחושת התקווה

בעת, בצד מאפיינים פטרנליסטיים אלה ניתן לזהות דפוסי פעולה בעלי -בהאם באופן גם – המסירת מידע לחולכגון מאפיינים שמקורם בעקרון האוטונומיה,

שימוש בלשון עמומה בתיאור מצבו הרפואי כגון –מניפולציות שונות במידע עדות ל 170

תוחלת לגבי של החולה והפרוגנוזה של מחלתו, הימנעות ממתן הערכת זמן מדויקת ם עקיפות ליידע את שימוש בדרכיכן החיים של החולה, הצגת שאלות פתוחות לחולה, ו

במחקרים אמפיריים שנערכו במדינות גם נמצאה –יש להפסיק את הטיפול כי החולה ,Joshua S. Barclay, Leslie J. Blackhall & James A. Tulskyראו, למשל, .אחרות

Communication Strategies and Cultural Issues in the Delivery of Bad News, 10 J.

PALLIATIVE MED. 958 (2007). . 9, לעיל ה"ש Benturראו את מחקריהם הנפרדים של שאולוב, של להט שטריכמן ושל 171

, 5, לעיל ה"ש מרכז סמוקלרדוח באשר להנחה שמטופלים אינם מעוניינים לדעת ראו .36–34בעמ'

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

44

מוצו, תוך ניסיון לגבש אצל החולה תואפשרויות הטיפוליות במחלהשכל –מעורפל אליהם מצטרפת שחומרת מצבו הרפואי. דפוסי פעולה אלה, בדבר הבנה מהותית

נוטים למות, היש לכבד את רצונם של חולים כי עמדתם העקרונית של רופאים בהקשר זה. לאוטונומיהשרופאים מכירים במידה מסוימת בזכות מלמדים

מנעותם ילומר, הכ –מבט משפטית, דפוסי הפעולה המתוארים במחקר -מנקודתיהם ליידע חולים, באופן יזום ומפורש, שהם נוטים למות ושתוחלת חימשל רופאים

ינם מתיישבים עם ההסדר המשפטי. הממצאים א –ספורים חודשים ונאמדת בקצובה צעים עקיפים ומרומזים במטרה להעלות את לפיהם רופאים עושים שימוש באמש

ן את המסקנה בדבר העדר הלימה בי יםמשנ םהחולה למצבו הסופי אינ ו שלמודעותהסדר הקבוע בחוק לבין התנהלותם של רופאים בפרקטיקה. שימוש באמצעים ה

תוחלת החייםכי עקיפים ומרומזים, להבדיל ממסירת מידע מפורש המבהיר לחולה לגבשאת האפשרות , עלול למנוע מהחולה מספר עולה על חודשים הצפויה לו אינהר מצבו הרפואי החמור ותוחלת החיים הקצרה הצפויה לו. מאחלגבי הבנה מהותית

ים שהבנה היא תנאי הכרחי לקבלת החלטה אוטונומית, דפוסי פעולה אלה אינם עולהחולה קיום שיח עם – הבקנה אחד עם חובת היידוע הקבועה בחוק ועם מטרת

ייו.טיפול הרפואי בו בסוף חבנוגע לשבמסגרתו יקבל האחרון החלטות אוטונומיות התנהלותם של רופאים אינה כי עיון בממצאי המחקר מגלה עוד בהמשך לכך,

ר הרופא פטו ,פי הדין-עולה בקנה אחד עם ההסדר שבחוק בהיבט נוסף. כאמור, עללא אופן משתמע, רצון חופשי ומודעמחובת הגילוי אם החולה הביע, מפורשות או ב

אודות מצבו הרפואי-עללקבל מידע. מכאן עולה שהימנעות ממסירת מידע לחולה והפרוגנוזה של מחלתו יכולה להיעשות בהתבסס על נתונים המעידים שהחולה

אים הימנעותם של רופכי מממצאי המחקר עולה אולם אינו מעוניין במידע. םהמסוי אודות תוחלת החיים הצפויה להם אינה מבוססת-עלע מפורש מלמסור לחולים מיד

מבוססת על ההנחה הכללית אלא ,על רצונו של החולה המסוים לא לקבל מידע תוחלת החייםאודות -עלמטופלים אינם מעוניינים כלל במידע או במידע מפורש ש

המוגבלת הצפויה להם.התנהלותם של רופאים זאת ועוד, כפי שעולה מהניתוח הביואתי לעיל, ביסוד

ההיזק -שמקורם בעקרון אי –בהקשר זה עומדים, בין היתר, נימוקים פטרנליסטיים בדמות הרצון לא לגרום לחולים צער וסבל נפשי. אלא שעיון בהוראות –וההטבה

פי הדין -גם בהוראות חוק זכויות החולה, מגלה כי על-כמו ,חוק החולה הנוטה למותנסוגות ,מידעקבל ובהמשך לה זכותו ל ,לה לאוטונומיהזכותו של החו ,הישראלי

)ד( לחוק זכויות 13מפני עקרונות אלה רק אם התקיימו התנאים הקבועים בסעיף אתיקה של המרכז הרפואי ההמחייבים, למשל, קבלת אישור של ועדת ,החולה

172.טיפולמקבל שבמסגרתו החולה ים את ההסדר הקבוע בחוק רופאים אינם הולמהווחו ידשמכאן שדפוסי הפעולה

ראשית, לפחות בחלק מהמקרים רופאים נמנעים ממסירת מידע :בשלושה ענייניםבהתבסס על ההנחה הכללית שמסירת המידע גורמת נזק לחולים, ולא בהתבסס על

)ד( לחוק זכויות החולה.13ס' ב ם הנקוביםתנאיה, המפרטת את 145ראו לעיל ה"ש 172

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

45

שנית, רופאים נמנעים ;המסויםההערכה שמסירת המידע צפויה לגרום נזק לחולה ע מהם סבל נפשי או צער בכל דרגת חומרה, ולא רק ממסירת מידע לחולים כדי למנו

;כדרישת החוק ,חמורבמקרים שבהם צפוי כי מסירת המידע תגרום לחולה נזק אתיקה השלישית, רופאים נמנעים מלמסור מידע לחולים אף בהעדר היתר של ועדת

הלימה בין התנהלותם של רופאים לבין ההסדר הקבוע בחוק -מוסדית. ההסבר לאיהמקצוע הרפואה והמערכת בקושי הרגשי של הרופאים ובמאפיינים של נעוץ

הרפואית.של חולים הנוטים רור רצונם יב-באשר לאיממצאי המחקר כאשר פונים לנתח את

שלהם ווחי הרופאים על הקושי הרגשי ידאת ממצאים אלה הולמים מגלים כי ,למותממצאים אלה 173הקרב.ם מותשיחה על ולנהל עימם חולים שהם נוטים למות יידע ל

174.ארץל-ץובחו ארץעולים בקנה אחד עם ממצאיהם של חלק מהמחקרים שנערכו ב-לעלקיים שיח עם מטופלים מליזום וממנעותם של רופאים יאתית, הביומבחינה

של כפי שראינו בחלק הראשוןאודות רצונם אינה מתיישבת עם עקרון האוטונומיה. האינדיווידואליסטית –עקרון האוטונומיה פי כל אחת מהגישות ל-המאמר, על

יש להבטיח את יכולתו של הפרט לקבל החלטות המשקפות את –היחסים -יתותלות אעולמו הערכי האישי, וככלל לכבד את החלטותיו. בהעדרו של שיח שנועד לברר

ידע מאשר במסגרתו הוא יוכל לקבל ורצונו של החולה באשר לטיפול בו בסוף חייו, ת חלופות הטיפול האפשריות, לזהות את העדפותיו, להתאימן לחלופות אודו-על

ת אהטיפול הקיימות ולהציג את בחירתו, יכולתו של הפרט לקבל החלטות המשקפות , מאחר שבהעדר שיח כאמור רבעל כך ערכיו עלולה להיפגע באופן מהותי. נוסף

חולה, הטיפול ימצא מידע המשקף נכונה את רצון היהסיכוי שברשות הרופא לא וכה שיינתן לו בסוף החיים עשוי לא להלום את ערכיו והעדפותיו, על הפגיעה הכר

בכך בזכותו לאוטונומיה.לפחות חלק מהרופאים מתנהלים כי מבחינה משפטית, ממצאים אלה מגלים פי החוק, על הרופא לקיים שיח עם -באופן הסותר את ההסדר שנקבע בחוק. על

לחוק 5את רצונו באשר לטיפול בו בסוף חייו. כך, סעיף במסגרתוולברר החולה פי רצונו המפורש. -עלרק קובע כי סתירת חזקת הרצון לחיות של חולה כשיר תיעשה

לחוק מוסיף כי יש לכבד את רצונו של חולה כשיר שאינו מעוניין לקבל 15סעיף לה אינו מעוניין אם החוכי טיפול מאריך חיים ולהימנע מטיפול בו. עוד קובע הסעיף

וכן ,על הרופא לשכנעו לקבל חמצן, מזון ונוזליםאזי לקבל טיפול מאריך חיים, רור ירקע. סעיפים אלה מחייבים ניהול שיח עם החולה לשם ב-טיפול רפואי למחלות

עמדתו באשר לטיפולים האפשריים. ביטוי נוסף לחובת הרופא לנהל שיח עם החולה

Sarah Miller & Saskie Dorman, Resuscitation Decisions for Patients Dying in theראו 173

Community: A Qualitative Interview Study of General Practitioner Perspectives, 28

PALLIATIVE MED. 1053 (2014). Yvan Beaussant et al., Is Shared Decision-Making Vanishing at; 9שאולוב, לעיל ה"ש 174

the End-of-Life? A Descriptive and Qualitative Study of Advanced Cancer Patients’

Involvement in Specific Therapies Decision-Making, 14 BMC PALLIATIVE CARE 61

(2015).

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

46

כי משהוגדר חולה כשיר כנוטה למות, על הרופא לחוק, הקובע 41מצוי בסעיף ולמסור לו ,כוח-להודיע לחולה על האפשרות לתת הנחיות מקדימות או למנות מיופה

את המידע הדרוש לשם כך. באופן מעשי, רופא המבקש לקיים את החובה המוטלת אודות חלופות הטיפול -עלדרש לנהל שיח עם החולה נעליו מכוח סעיף זה

והעדפותיו. האפשריותהתנהלותם כי הממצא כי לפחות חלק מהרופאים נוהגים לא בהתאם לחוק מעיד

לפיו רצון החולהש ,היסוד של החוק-של רופאים עומדת בסתירה לאחד מעקרונות הוא אחד הקריטריונים לקביעת הטיפול הרפואי בו. ממצא זה מקבל חשיבות רבה

מכים ברעיון שיש לכבד את רצוןהם תוכי רופאים עמדתם של הנוכח לעוד יותר סתירה שבין העמדה העקרונית של המשתתפים אחד ההסברים האפשריים להחולה.

המשקל הרב הוא אודות רצונו של החולה -עלקיומו של שיח -איבמחקר לבין כדי יש , שכן הם סבורים כי בשיח כזה לעקרון מניעת הסבלמעניקים הרופאים ש

.לפגוע ברווחתו של החולה

בור למכונת חי – טיפול רפואי מאריך חיים באשר למתןקבלת ההחלטה .2 הנשמה והפסקת פעולתה

אחת קבלת ההחלטה עצמה. ואהשלב האחרון בתהליך קבלת ההחלטות הנת ההחלטה באשר לחיבור למכו אהי שרופאים הזכירו בראיונותההחלטות המרכזיות

.הפעולת הפסקתל ואהנשמה

הפעולת הפסקתלעומת ונת הנשמה הימנעות מחיבור למכ)א(

בחנה שבין הימנעות להמודעים השתתפו במחקר שעקרוני הרופאים באופן , הפסקה אסורה של פעולת המכונהחיבור חולה למכונת הנשמה לבין מותרת מ

מחלקת טיפול נמרץ: בצ', רופא אומר בהקשר זה למשל, ,. כךופועלים בהתאםלהפסיק הנשמה. בעולם כן עושים את ,ללמש ,ישראל הרבה יותר בעייתי-בארץ"

ישראל אנחנו עובדים לפי רמות שונות של התערבויות שאנחנו -זה... במדינתמה מחליטים לא לבצע ברגע שאנחנו מגיעים למסקנה שהחולה בסוף החיים ואין לנו

? אתה מראש מחליט שאתה לא תחבר אותו ,זאת אומרת [מראיין:] לתרום לו יותר. אחליט מראש שאני לא אעשה לו החייאה." ,משלל ,אני [צ':]

ה "היה לנו מקר, נוירולוג: ח'העיד מכונת ההנשמהפעולתה של באשר להפסקת המשפחה רצתה שננתק, דווקא המשפחה רצתה. ואז אמרתי את החוק של חולה...

א ופ, רצ'אפשר לא לחבר אותו." ...אבל אם הוא יתנתק ,הזה שכתוב שאסור לנתק :גית: "עכשיו זה קרה במחלקה פנימית, כירורבהקשר זה סיפר ,פול נמרץלקת טיבמח

ה אבל הוא היה רשום מסודר שהוא לא רוצה את זה. מ ,עשו לו פעילויות החייאה ישראל לא מוציאים את הצינור."-מוציאים את הצינור? במדינת עושים עכשיו?

ונת ההנשמה חיבור למכ-בחנה המשפטית בין איההמעבר למודעות לקיומה של עמדה עקרונית המבחינה בין השניים. גם המשתתפים הביעו הפסקת פעולתה, בין ל

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

47

העולם שלי, אני לא יכולה לעשות משהו -א', פנימאית, העירה: "מבחינת תפיסתנכון יהיה משמעית לסיים את החיים שלו." כאשר היא נשאלה אם -שהוא במכוון וחד

, ואילו את כמעשה פעילמכונת ההנשמה לומר כי היא תופסת את ניתוק החולה מ, הסכימה א' עם קביעה זו והעירה: סבילהההחלטה לא להחיות את החולה כהתנהגות

"זה נראה לי אולי קווים דקים, שאולי אין ביניהם שום הבדל, אבל לפחות בתפיסה אני מוציאה והוא :משהו שהוא אקטיבי. אני עושה פה משהו ממש אקטיבי]זה[ שלי

. אני עוד לא חציתי את הקו הזה." ו', אונקולוגית, ..הוא לא יכול לנשום לבד מת כיכיוון ש"לנתק זה מ ,חיבור לבין ניתוק-יש הבדל בין איכי וקבעה ,הציגה עמדה דומה .כמו להרוג מישהו"

ת המשתתפים במחקר, מובילה לשאלה מהן הסיבורוב ידי -עמדה זו, שבוטאה עלתיה בחנה זו הוא בתחושולהפרולוגית, הודתה כי הבסיס לאימוצה. מ', פנימאית ונ

רגשותיה: "יש הבדל. העובדה היא שבין פסיבי לאקטיבי יש הבדל מבחינת בו –בדל יש ה יש הבדל מסוים בעניין של... ,ת." ומייד הוסיפה: "לדעתיהרגשה, נוחּוהמתמחה בין פסיבי לאקטיבי." ס', – 'הבנתי', 'קונספטואלי', 'תחושתי'נקרא לזה

במחלקה אונקולוגית, הביעה עמדה דומה, המתייחסת לקושי הרגשי שיש בניתוק ה נוטה למות ממכונת הנשמה: "זו פעולה אקטיבית. זה קשה לרופא, זה קשהחולה

עכשיו 'למשפחה, זה קשה לחולה. זה כאילו אתה לוקח סיטואציה שאתה אומר כלס."ת, 'אנחנו הורגים אותו

,של הרופא וחסת לגורם הכוונה העומד בבסיס התנהלותע', פנימאית, מתיי ולקשר הסיבתי בין הפסקת הטיפול מאריך החיים לבין מות החולה: "אם אני יודעת...

]גמילה[ שזה בעצם לא גמילה טבעית, כאילו לא גמילה שאני רוצה לעשות, לא זה כן 175,'האין פרוגנוז'פשוט לנתק אותו בגלל שאני יודעת ש ... ]אלא שזה[מתוכננת

בעייתי בעיניים שלי, זה לא פשוט. כאילו נראה לי שזה לא פשוט בשבילי. פשוט זאת." ע' מרחיבה ומדגישה את הקשר שבין -הרגשה שזה בעצם גרמתי ]למותו[ בכל

אני מסכימה עם זה ...התנהלותה כרופאה לבין מות החולה: "אני חושבת שיש הבדללא לחבר ובעצם לתת למהלך הטבעי של –שבעצם יותר קל אולי לנו לא לחבר

מחלקת טיפול בכי מוות זה המהלך הטבעי, בסוף כולנו מתים." ט', רופא ,המוותמחבר את החולה הנוטה למות למכונת אינו אם הוא כי וקובע ,נמרץ, שותף לעמדה זו

מותו הוא "תהליך טבעי".אזי הנשמה,

הפסיק את פעולתה של מכונת כיצד הרופאים מתמודדים עם האיסור החוקי ל)ב( ההנשמה?

שתהיה אפשרות העדפההשתתפו במחקר הביעו שרופאים של מבוטל -מספר לא, המתמחה במחלקה ס'למשל, ,חוקית להפסיק את פעולתה של מכונת ההנשמה. כך

, ק' 176אמרה: "אני חושבת שהייתי רוצה שתהיה לי אפשרות גם לנתק." ,אונקולוגית

עומד למות.שהחולה היא בשפת הדיבור "אין פרוגנוזה" הביטוי משמעות 175חוקית, עדיין מבחינה ניתוק ממכונת הנשמה היה מותר שגם אילו יודגש כי ס' הוסיפה 176

"ברוב המקרים לא היו מנתקים".

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

48

,נת הנשמהולנתק ממכ "יתה את המגבלהייתי מעדיף שלא הנפרולוג, העיר כי "הימשמעית כי -ניתן לוודא בצורה חדהוא ש ,מבחינתו לניתוק כזה,והוסיף כי התנאי

הסבירה ,פנימאית ונפרולוגית ,הפסקת הטיפול נעשית בהתאם לרצונו של החולה. מ'החוק ר התיילו איותר המראיין אם היה לה קל -החוקר ו שלאת העדפתה. לשאלת

משמעית כן. יש -השיבה מ': "כן, חד ,נוטים למות ממכונת הנשמההלנתק חולים ."]חולים[ שאתה רואה אותם שהמכונה מנשימה חצי גופה

כרוך בהיתכנותם של הנשמה על הפסקת החל הרצון לבטל את האיסור החוקי ה שהרופא לא הי )מאחר החולה חובר למכונת הנשמה בניגוד לרצונומצבים שבהם

או חובר (טרם איבד את כשרותו המשפטיתבשהחולה הביע רצון כזה לכך מודע עם התקדמות כעת, בשלבים הראשונים של מחלתו אך מרצונו למכונת הנשמה

(. במצבים כאלה 177פלוניעניין )כמו בנסיבות של מנהמעוניין להינתק מהוא ,המחלהטיפול נמרץ: "החולה . כך העיד צ', רופא במחלקת ניכרת מצוקתם של הרופאים

החייאה או לא – . צלולה. מה עושיםשמונים ושמונהעשתה דום נשימה. בת החייאה? מה עושים? מה אתה היית עושה? זאת השאלה המרכזית, נכון? אז מה היית עושה?... היא כתבה שהיא לא רוצה החייאה... הרופא המטפל בפנימית החליט

קה לנשום בגללו... ועשה לה החייאה, הנשים שהוא לא יכול לעמוד מול חולה שהפסי'מה עשיתם? :אותה והעביר אותה אלינו. מה אנחנו עושים? הבן שלה מגיע זועם

מה, אתה 178' עכשיו אתה מוציא טובוס?.היא כתבה בפירוש שהיא לא רוצה את זהרק מראיין? אתה לא פותר בעיות? מה קרה? טוב. הוחלט בסופו של דבר להמשיך

והיא ,בתקווה שזה יחלוף והיא תוכל לנשום בחזרה לבד... זה לא עבד ,לאת הטיפו מתה. אז עשינו הכל רע. מכל הבחינות."

משתתפים במחקראימצו חלק מה, בהתחשב במצב הדברים המשפטי המתוארם בעיניהמהוות אינן אשר הפסקת הנשמה, בדבר להתמודד עם האיסור החוקי שיטות

.עולות בקנה אחד עם רצונו של החולה להינתק ממנהאבל ניתוק ממכונת ההנשמהלו שדרכי הפעולה שלו ושל צוות המחלקה את רט יפמחלקת טיפול נמרץ, בצ', רופא

במצבים כאלה: "אנחנו מחליטים לא לחדש אנטיביוטיקה או לא לתת דם. אנחנו ם טיפולים תרופתיים מיותרים שה]של[ יורדים ברמות של ההחלטות עד המינימום

שאנחנו לא ,השלב הבא זה לא להתחיל משהו חדש ..לא עוזרים למצב הנוכחי.ה. אנחנו גם מפסיקים טיפולים שהם לא ישנו עכשיו את המהלך של המחל ...עושים

מה שאנחנו לא מפסיקים זה נוזלים, זה טיפול נגד כאבים והנשמה מלאכותית. יא צינורות הנשמה התרבות הישראלית לא מאפשרת לנו להפסיק מכונה או להוצ

אדם למות בלי התמיכה הנשימתית."-ולתת לבןהוא מחובר ,אדם מחובר-"אם הבן :דומהסבילה אר התנהלות ית קרדיולוג,ש',

ואין מה לעשות. אני לא אכנס לפעולות אקטיביות לגרום לכך שהמכונת הנשמה לא לאט זה -ואז לאט ...שלא ימות כאילו מהצמא ,תהיה יעילה. אני אתן לו נוזלים וזהו

ה[ בחומציות של הדם מסיבות יעלי] לאט תהיה-לאט הוא יפסיק. לאט-לאט... דועך

.158לעיל ה"ש 177 הצינור המחבר את החולה למכונת ההנשמה. 178

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

49

אז ,להעלות את המדדים של ההנשמה]לכאורה[ . ]ואז[ אתה צריך ..כאלה או אחרותואתה נותן תרופות דרך הפה כי ,אתה לא נוגע. אתה לא עושה לו לא טוב ולא רע

וזה לא לוקח הרבה ,זמן קצר-ז הוא שוכב שם פרקאפשר דרך הזונדה. א-ממילא אי "זמן.

ו את דרך פעולה אחרת: "אם החולה שולף לעצמ הארית ,מ', פנימאית ונפרולוגיתר לקשו אנחנו יכולים)שקט, כי לא קשרנו לו את הידיים -כי הוא באי ,הצינור בטעות

יכול ...(החוליםאז לא נקשור ידיים לחלק מ ,ידיים לחולה כדי שלא ישלוף את הצינורמש מאם נראה שהחולה כן,[ -]כמולהיות שלא נחזיר אותו יותר, שלא נחזיר אותו.

דרדר, לא יימשתפר ונצליח להוציא לו את הצינור החוצה ואחרי כמה שעות הוא אסור לנו להוציא." ,לצערי הרב ;ננשים אותו. אבל אסור לנו להוציא

עושים "להתמודדות עם האיסור החוקי: יותרפעילה גישה הארית ,ו', אונקולוגית... פליםנותנים להם קצת יותר חומרי סדציה, לא מט :כאילו אני גומל אותם ]חולים[ל

א ל ;האוקיי, עכשיו הוא מתאים לגמילה, גומלים, מוציאים וז ;עושים יענו נושמיםז או ,כאילו הוא יכול לנשום לבד ,מוציאים את הטובוס]אלא[ מנתקים את המכונה,

הוא לא מסתדר." םנ, אם רצורצון החוליםאת לכבד מעונייניםרופאים כי ממצאים אלה מלמדים

ל כאשר יש לקב המשתתפים במחקר כיהעידו בעת -בה .אין תוחלת לטיפולידוע ואם רו לבראפשר -ואיע ורצונו המפורש של החולה אינו ידאו כאשר החלטה בתנאי לחץ,

חבר לרובם יטו ידרדר במהירות, מיוהוא אינו ברור מצבו הרפואיר שאכאו ישירות, את החולה למכונת ההנשמה. כפי שהעידה אחת הרופאות: "אני תמיד אומרת

יגיד בצוואה ר כךעדיף לטעות לכיוון של הנשמנו מישהו שהוא אח]ש[למתמחים "שלא לעשות את זה מאשר לא להנשים מישהו שבדיעבד היית צריך.

179דיון)ג(

בד ת הרופאים לפעול באופן המכנכונּומצביעים על ממצאים הלחשיבות רבה יש , עד כמה שהדבר אפשרילהינתק ממכונת ההנשמה של החולההידוע את רצונו בין מנעות מחיבור למכונת הנשמה ליבין הרופאים ל השבחנה ההלנוכח במיוחד אים תופסים אתשהרופאף .השנייםלהבדל החוקי שבין םותמודעוה פעולת הפסקת

שמוביל למותו של החולה, הם כמעשה פעיל הפסקת פעולתה של מכונת ההנשמה המעוניין לא להיות מחובר אליה. זאת לכבד את רצונו של החולה-בכלמנסים

ידי ועדת -חלקי בהצדקה שהוצגה עלבאופן ממצאי המחקר תומכים , על כך נוסףהנשמה לבין הפסקת פעולתה. כזכור, חיבור למכונת -בחנה בין איהשטינברג ליצירת

ואכן, ממצאי המחקר ,בחנה כזוההמטפלים עצמם יוצרים כי ועדת שטינברג קבעה אינם סותרים קביעה זו. עם זאת, חשוב לזכור שהמשתתפים במחקר ביקרו את

המלצת הוועדה, והחזיקו בדעה עקבות על הפסקת הנשמה בשהוטל האיסור החוקי

& Roy Gilbarממצאי המחקר בעניין ההנשמה ראו ם שללניתוח מקיף של משמעות 179

Nili Karako-Eyal, Making Decisions About Artificial Ventilation at the End of Life:

Does Law Affect Medical Practice?, 24 ELDER L.J. 293, 299–366 (2017).

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

50

שהם חווים בניתוק חולים ממכונת הנשמה, על החוק להתיר אף הקושי הרגשי-עלכי ועדת שטינברג לבין עמדת המשתתפים במחקר מחליש, ה שלזאת. פער זה בין עמדת

חיבור -בחנה בין איהועדה ליצירת וכך נראה, את אחד הנימוקים המרכזיים שהציגה השגם היא – זובחנה הלניתוק. לפיכך נותרת על כנה הצדקה מרכזית אחת לקיומה של

ן שמרנית לביה-והיא הרצון לפשר בין תומכי הגישה הדתית – 180ביקורתעוררה עליה חילונית.ה-תומכי הגישה הליברלית

סוגיית ההנשמה שלושת במבחינה ביואתית, ממצאי המחקר ממחישים כי צון באים לידי ביטוי בהקשרים שונים. כך, כאשר רמבוסס עליהם החוק שהעקרונות ידוע ומפורש, הוא ה את פעולת להתחבר למכונת הנשמה או להפסיק החולה לא

מת מקבלים עדיפות על עקרון קדושת החיים. לעו קההיז-עקרונות האוטונומיה ואיומצבו לבררו בשל מצב החירום, אפשר -ואירצון החולה אינו ידוע ר שאזאת, כפות ניתנת עדיועקרון האוטונומיה יוצא מהמשוואה, אינו ברור, של החולה הרפואי

את ההיזק. נראה כי דפוסי פעולה אלה משקפים-לעקרון קדושת החיים על עקרון אי האיזון העקרוני העומד ביסוד החוק.

כי מבין הגישות הקיימות בשיח הביואתימניתוח הממצאים נראה זאת ועוד, רופאים את שיקפו ה, פסקת פעולתההבאשר לחיבור למכונת הנשמה ו-באשר לאי

ר בין המעשה )ניתוק(, אש, למותראשר חיבור(,-)אי מבחינה בין המחדלה הגישהתפיסה שלפיה הגישה את ה ,בעקיפין גם, רופאים משקפותהשל יהם. עמדותאסור

כך, לע . נוסףפיקציהאינה אלא מחדלהוא ניתוק ממכונת הנשמה כי הגורסת ר הסיבתי. הקשבאת הגישה השמה דגש ות משקפ אמרותיהם של המשתתפים במחקר

מודעים לכך שמחלתו של החולה הנוטה למות היא מנם ואהרופאים כפי שראינו, ה פעולתלתפיסתם )ולתחושתם(, כאשר הם מפסיקים את אבל הגורם הישיר למותו,

ום גורם שמוביל לסי, יש לראותם כבה תלויים חייו של החולהשמכונת ההנשמה של חייו.

לה מהממצאים שהוצגו היא שרופאים מבחינה משפטית, המסקנה החשובה שעוהם אינם מפסיקים את פעולתה של מכונת :פועלים בהתאם ללשון החוק היבש

זאת, עם מתברר להם בדיעבד שהחולה לא רצה שיחברוהו אליה. ר שאההנשמה גם כשהם משתמשים בהן , פעילותעל שיטות, חלקן וחלק מהמשתתפים במחקר הצביע

ות שונ ייו לא יוארכו עוד. שיטות אלה, כך נראה, אינןכדי לכבד את רצון החולה שח-התקבלה עלו פטי לממשלהמשץ הידי היוע-הוצגה עלר שאבאופן מהותי מהעמדה

יתן לפיו נשדין זה, -. נראה שהמנגנון שהתקבל בפסקפלוניהמשפט בעניין -ידי בית להפחית את רמת החמצן שהמכונה מספקת לחולה, מספק לרופאים המבקשים לכבד

אפשר -איאת רצונם של חולים אמצעי חוקי המאפשר להם לעשות כן. עם זאת, ל החהאיסור ו שלשבסופו של דבר שיטות אלה עומדות בניגוד לתכלית כךלהתעלם מ

.פעילחיים באופן העל הפסקת פעולתה של מכונת הנשמה, שהיא מניעת קיצור

הליך קבלת ההחלטהתהמשפחה ב ה של. מעורבות3

.4ראו שפירא, לעיל ה"ש 180

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

51

?י המשפחה מעורבים בתהליך קבלת ההחלטותהאם בנ )א(

הליך תהמשפחה בבני ם שלהוא מעורבותהראיונות בכלממצא בולט שעלה בחנה ביןהמחייב זה בני המשפחה בתהליך ם שלהדיון במעורבות החלטות.הקבלת

לבין משמעית -בצורה ברורה וחדאת רצונו מסוגל לבטא צלול והחולה מצב שבו ת אינו מוגדר חסר כשרוהוא נפשי ו/או פיזי ירוד, ואף ש החולה במצבמצב שבו מתקשה להביע את רצונו.הוא משפטית,

הרופאים מודעים לכך שלחולה הראשוןממצאי הראיונות מלמדים כי במצב להכריע בדבר הטיפול הרפואי שיינתן לו בסוף החיים. לכן, "מילה האחרונהה"נתונה

בעת עולה מהראיונות -בה 181הם יפנו אליו. אם הם מבקשים לברר את רצון החולה,מטופלים אינם מקבלים החלטות מסוג זה ההמקרים שברוב שהרופאים מודעים לכך

לבדם, וכי רצון החולה מושפע במידה זו או אחרת משיחות ומהתייעצויות עם בני החולה מחליט ,מ', פנימאית ונפרולוגית, עומדת על כך: "אם החולה צלול .משפחתו

כלל מתייעץ עם -פעם[ לא לבד ]ש[החולה מחליט. החולה בדרך-]אבל[ זה אף] בלבד.המשפחה שלו." מ' מוסיפה כי בכל הקשור לקבלת החלטות "יש חולים שמדברים עם

יתר על כן, יש מקרים שבהם המטופל מאציל את .המשפחה שלהם, שואלים אותם"החולה[ יושב מולי ואומר סמכות ההחלטה לבן משפחה. על כך העיד ל', אונקולוג: "]

'אשתי תקבל את ההחלטות'. על אשתו זה מקובל. אני לא רואה סיבה להתערב בדינמיקה הזו..."

ברר את או הנפשי של המטופל ירוד וקשה לו/שבו מצבו הפיזי ,השניבמצב של הליך תב יותרונעשית מרכזית להגד בני המשפחה ם שלהעדפותיו, מעורבות

ל כל-העירה א', פנימאית: "בדרך ,למשל ,כךוקבלת ההחלטות. רור רצון החולה יביד מצב החולים כשהם כבר מגיעים במצב הזה... גם אם הם צלולים, הם כבר לא תמת[, בחוסן הנפשי הזה. הרבה פעמים כבר אין להם את הכוח כבר להתעסק עם ]החלטו

ל לקת טיפורופא במח'הבן שלי יבוא, דברי איתו'." י', – פנים אותי למשפחהאז הם מ שה קיתה במצב פיזי יאר מקרה שבו הגיעה לטיפולו חולת סרטן גרורתי שהינמרץ, ת

לשוחח איתה אפשר שהוביל לחיבורה למכונת הנשמה, בנסיבות שבהן לא היה .הפיעבר דרך –הוא צינור ההנשמה –שכן הטובוס ,ולקבל החלטה ישירהבצורה

כל נאלץ י' לקיים את מבחינה משפטית, יתה כשירה יההחולה שאף במצב זה, מול בנה. י' העיר כי במקרה זה "אני לא יודע מה ]החולה[בעניינה התקשורת

.חושבת. אין שום ספק שהיא תעשה מה שהבן יגיד לה"פונים מיוזמתם לבני המשפחה עוד שחשוב לציין כי בשני המצבים יש רופאים

בפועל כאשר המתקיים מתארת תהליך ית,אא', פנימ ,לפני שהם פונים לחולה. כך: "...חולים מגיעים ]למחלקה וקשה לשוחח איתו החולים-המטופל מגיע לביתאו –כלל זה חולים שאין כבר הרבה מה לדבר איתם -. בדרך..הפנימית[ ישר מהמיון

כל מבררת ]עם[ -אני קודם]ואז[ –שהם לא איתנו או שהם ירודים מאוד או מה לפני שאני מדברת עם ,אני קוראת להם לשיחה. ו, ילדיםאשת: משפחה קרובה

זאת, גם כאשר המשפחה חולקת על עמדת החולה. ראו בהמשך. 181

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

52

ס', המתמחה במחלקה 182החולה. ואז לפי לאן נושבת הרוח איתם אני ניגשת לחולה."מדובר בחולה שיכול להביע את ר שאכגם אונקולוגית, מתארת דפוס פעולה דומה

ר עם אז אני כן אנסה, אני הרבה פעמים אדב ,רצונו: "תשמע, אם ]החולה[ צלולאבל לפני. כאילו אני רוצה שכולם יהיו מוכנים לפני שאני מדברת ]עם ,המשפחה

החולה[. כאילו שלא יהיה מצב שבו אני מדברת עם החולה ואז כל המשפחה מתחילה שקט."-להיכנס לאי

אשר למעמד המשפחה?רופאים בה יהם שלותפיסות יהםעמדותמהן )ב(

הליך קבלת תהמשפחה ב ה שלקידהרופאים הציגו עמדות שונות באשר לתפ משמעותיומעמד עצמאי יש למשפחה כי גישה ההחלטות. כך, חלק מהרופאים הציגו

. גישה זו הוצגהקבלת ההחלטה עצמהבעת אף אלא ,קבלת ההחלטה הליךתלא רק ב-דאני חושב שהעמדה של המשפחות היא מאוד חשובה, מאו: "ידי ל', אונקולוג-על

,יןאואם ,דעים-ניטה לתת לזה משקל גדול. לרוב יש תמימותמאוד חשובה. ולכן כן ועם זה יצא לי כמה פעמים לעשות את הדיונים האלה יחד עם המטופל .אז אני מנסה

ציגה מ ,אונקולוגיתגם ר', . כדי שגם הם יבינו מה העמדה של המטופל..." ,המשפחהבוא נאמר " מרכזי:הוא קומה של המשפחה בעת קבלת ההחלטה מלפיה שתפיסה

שאנחנו מאוד מנסים שהמשפחות תהיינה שלמות עם עצמן כמה שיותר, כדי להביןשזה היה רצון החולה וגם הרצון שלהן בסופו של דבר. אנחנו משתדלים להגיע

קוו."-לאיזשהו סטטוסרצון שזהא וה שיש למשפחהמקום המרכזי לא', פנימאית, ההסבר שנותנת

כשהם כבר נורא ,ובשלבים מתקדמים ם לדעת...: "רוב האנשים לא רוציהחולהכון נחולים ונמאס להם, הם לא רוצים כלום. הם רוצים שמישהו יחליט בשבילם. אז "ם.שזה הערה מאוד כוללנית, ולא כולם, ולא זה, אבל הם עייפים כבר והם מותשי

אלא אם " ,לפי רצון המשפחהלפעול היא המחדל שלה -רתבר ,במצב כזה, מודה א' למשפחהכי וסיפהמ, אונקולוגיתר', ."[ממש התנגדות מוחלטת ]של החולה יש[]

ניתן מקום מרכזי משום שלמצב החולה ולהחלטות המתקבלות באשר לטיפול בו יש: "המחלה היא שלהם. והם ולכן יש להתחשב באינטרסים שלה ,השפעה רבה עליה

פש אם זה כן לח –ים צריכים לדעת שהם עשו הכל או שהם עשו את כל מה שהם רוצמשפחה הכדי שאחרי שהחולה ימות, בני –טיפול נוסף ואם זה לא לחפש טיפול נוסף

יוכלו לישון בשקט בלילה."הליך קבלת תמקומה של המשפחה בלפיה ו ,שונה גישההציגו מרואיינים אחרים

דבריו של ש', קרדיולוג, מבטאים את . תמיכה בלבדללייעוץ ו ההחלטות מוגבללבין מעמדה בתהליך קבלת לחולהמעניקה המשפחהשנה בין התמיכה בחהה

המחייבות בהם המטופל מגיע לחדר המיון עם תלונות שתיאור זה אופייני למקרים 182

ון החולה במחלקות בירור רצשל תהליך הבירור וטיפול. ספק אם הוא מייצג את ה המטופל )למשל, מחלקה אונקולוגית(. במחלקות אלשל העיקרית תוהמטפלות במחל

ההיכרות הממושכת עם החולה מאפשרת מעורבות רבה יותר של החולה בתהליך קבלת ההחלטות.

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

53

ההחלטות, אשר תלוי ברצון החולה: "יש את ]בן המשפחה[ שנותן לו לאכול ועוזר לו להתקלח, והוא האיש הכי קרוב אליו בגדול. אז הוא שותף לדיונים האלה, לחלק

ונפרולוגית, מודעת מ', פנימאית מהם, אלא אם כן ה]מטופל[ אומר 'צא החוצה'." אופן בתפקידם. בכך מתמצה סבורה שאך לכך שחולים מתייעצים עם בני משפחתם,

בני המשפחה ם שלמכיר בחשיבות שיש למעורבותדומה, פ', המטפל בחולי סרטן, פ' .מעמד עצמאי בתהליך קבלת ההחלטותאין משפחה לווי החולה, אך סבור כי יבל

: "הילד הוא לא הנושא של המשפט. הבגיר בנויית לוומטופל בהגיע תיאר מקרה שבו הילד הזה יושב במשפט כמילת תחביר, לא יותר מזה. אז עכשיו אנחנו לא מנהלים את המצב הרגשי שלו, עכשיו אנחנו מנהלים את החולה. מטבע הדברים הוא משיק

כל הקשב אליו זה לא אבל להעביר את ,ולכן צריך לתת גם לו התייחסות ,לחולה "בר הנכון.הד

הליך קבלת תהמשפחה ב עורבותמשל בחשיבות של הרופאים חרף ההכרה לי לייחס ש םמה קחל וביעה, )בין כגורם עצמאי ובין כגורם התלוי בחולה( ההחלטות

ת : "יש חולים שהם בעצמם נותנים אהעידה ,ו', אונקולוגית ,למשל ,. כךהכלפיבל אאני מעדיפה שלא, [:ו']תך? וזה בסדר מבחינ [מראיין:]הבמה יותר למשפחה.

ת מפורשבצורה כיר האשר ." גם ח', נוירולוג, 'תצאו'אני לא יכולה להגיד להם לקושי של המשפחה לקבל את התייחסוב –העיר ,המשפחה עורבותמשל בחשיבות

עמים, זה "משפחות לפעמים, הרבה פכי –החולה לא לקבל טיפול מאריך חיים ןרצובאשר תפיסתה בדבר משמעי -מסר דוהעבירה , לוגיתאונקו-טוגם כ', המ .בעיה"

"תמיד יותר קל לדבר עם מישהו אחר מאשר עם החולה :המשפחה ה שלמעורבותל [מראיין:]אלא אם כן החולה מאוד פתוח ורוצה לדבר על ]סוף החיים[. ,עצמו

שיח הוא בעיקר בינך לבין אותו חולה, אז את גם שואלת את -במקרים שהדולה. אם החולה צלול, והחולה הוא גוסס, אז רק החו [:כ']פחה מה היא חושבת? המש

זה הוא. המשפחה, אין מה להגיד. תראה, משפחה זה דבר לא טוב, אני מוכרחה שניקרון היעהביע עמדה דומה: "ה ,קה אונקולוגיתלהגיד לך." גם פ', העובד במחל

בר, דצמו. בעיניי, בסופו של שלי הוא שאני אנסה לצדד, לקחת צד יחד עם החולה ע כולם באים לחתונה, אבל יש חתן אחד. והחתן הוא החולה."

אשר חושף את עמדותיהם של הרופאים ואת תפיסותיהם באשר מצביםאחד ה זו. בין משפחתובין המטופל ל מחלוקתשל הקיומ ואלמעמדה של המשפחה ה

טיפול או ההפסקת המטופל מעוניין ב( 1)באחד משני המצבים הבאים: תמתרחשיעשה "ני המשפחה מעוניינים שהרופא ב, ואילו אריכת חייםה מביצוע פעול-באיאין להמשיך לטפל כי המשפחה סבורה (2) ;כדי להאריך את חיי יקירם "הכל

לו המטופל מעוניין בהמשך הטיפול.במטופל, ואי ןרצועל ,ממחלוקות אלה חתהתעורר אבהרופאים מסכימים כי על פני הדברים

בהקשר זה מגלה שגם יותר ניתוח מעמיק ש לאהמשפחה. א ןהמטופל לגבור על רצוומתייחסת ,משפחהבני ההאחת נותנת מקום מרכזי ל :שתי גישותניתן להבחין ב

ומתייחסת ,כפרטמטופל בשמה דגש ואילו האחרת ;אליהם בצורה מכילה וחיובית .פחות חיוביבאופן לבני המשפחה

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

54

...אם המשפחה אומרת ככה, " קטת גישה משפחתית ומכילה:ית, נואנימפא', אלא אם זה ממש התנגדות מוחלטת ]מצד החולה[. אם ממש]אנחנו מכבדים זאת,[ ו [, ואנחנ'תעשו הכל'ל תעשו לי כלום', והמשפחה אומרת ]אהוא ]החולה[ אומר '

שה והחלטנו שאם המצב יהיה מאוד ק ,באים ואומרים לו 'דיברנו עם הבנות וזהנו אנחו ,אנחנו נכניס ]לך[ טובוס', והוא אומר 'בשום אופן', אנחנו חוזרים למשפחה

אנחנו כן נכבד מה שהמטופל רוצה.". זה מצב ש'החולה מתנגד'אומרים ,מאוד חשובה ותהליך קבלת ההחלטתעמדת המשפחה בכי ל', אונקולוג, הסבור

, כך לבני משפחתו המבקשת ליישב את העימות בין המטופלאמץ דרך פעולה מתהיה מוסכמת על כל הצדדים המעורבים: "קרה לי כמה שתתקבל שההחלטה

רוצים אנחנו לא מא סובלת מהטיפולים...ידי, הא'ילדים באים ואומרים ]ש[ ...פעמיםמא אומרת, אני שואל אותה אם היא רוצה ימא שם. והאי. והא'להמשיך אותם

שיך?'ומר לה, 'את מבינה מה זה אומר להמ. אני א'כן'להמשיך טיפול, והיא אומרת עים כאילו מה שאני מנסה להבין זה האם היא מודעת ]להשלכות[... ואז אנחנו מגי עוד לאיזשהו עמק שווה, כי בסופו של דבר אם ההורה מודע לחלוטין... לא נתקלתי

עתו שמול ]חולה[ מודע לחלוטין וצלול ]הוא[ מתנגד באופן נחרץ לד]בן משפחה[ ב שקובע הוא המטופל." של החולה[. לרוב, וזה ברור גם לבני המשפחה, מי]

במקרים של ,. לפי גישה זוכפרטמטופל בגישה השמה דגש הציגו אחרים . מ', פנימאיתהמטופלעמדת את העדיףמחלוקת בין המטופל הכשיר למשפחה יש ל

ם אגם [מראיין:]העירה: "]בן המשפחה[ לא רלוונטי, המטופל רלוונטי. ,ונפרולוגיתוא ה [רופאה:], והוא ]החולה[ היחידי שחושב בניגוד...? ]המשפחה[ את חושבת כמו

,טןהמטפל בחולי סרפ', המטופל שלי. הדעה שלי היא לא רלוונטית למטופל שלי." הליך קבלת תבבלבד מקום מוגבל יש המשפחה לפיה לבניש ,הציג עמדה דומה

ר מחלוקת בין המטופל לבין בני המשפחה בדבכך, בהתייחסו למקרה של .ההחלטותר אני לא רוצה יות'החולה אומר ]אם[ "כי מתן טיפולים כימותרפיים, ציין פ'

.והילדים לוחצים, אני אנסה לצדד בחולה" 'טיפולים

ל בני המשפחה על קבלת ההחלטהשההשפעה )ג(

תוצגו עד כה עוסקממצאים שהה ם שלמורכבותאת היטב פתשקמה הסוגיחיבור החולה למכונת הנשמה. בדברקבלת ההחלטה על בהשפעה שיש למשפחה

ת החולה לא הביע אר שאכו ,לחץתנאי בכאשר מדובר ,כפי שעולה מהדיון שערכנוההשפעה שיש למשפחה על ההחלטה אם לחבר ,פני הרופא המטפללרצונו המפורש

,יאנ: "וירולוגית, רופאה ננ' אמרה ,למשל ,מועטה. כך אהיחולה למכונת הנשמה ום ך היכמו שאני רואה את המערכת היום, ותתקן אותי אם אני טועה, אין לנו שום דר

נה לא לעשות בעצם החייאה בחולה שנכנס לבעיה, למצוקה, אקוטית עכשיו, ולא מש, 'הוא הכי לא רצה שינשימו אותו'מה המשפחה אמרה. המשפחה יכולה להגיד לי

אמת אבל ברגע ה ',הוא הכי לא רצה להיות תלוי', 'גבלהוא הכי לא רצה להיות מו' ואין לי שום זכות לא לעשות את זה." ,אני זו שצריכה לקבל החלטה

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

55

יש , למשפחה לא בתנאי לחץהמתקבלת , כאשר מדובר בהחלטה מאידך גיסאתים הרופא יפעל בהתאם ישלעעד כדי כך , על ההחלטה המתקבלת השפעה ניכרת

ה . חשוב לציין כי במצבים כאלה החולמהיעמסכים אינוא שהואף המשפחה לעמדתלברר את –הנפשית נוכח חולשתו הגופנית ול –קשה שבו ,ירודכשיר אך מצוי במצב

,המשפחה להנשיםשל מתייחסת ללחץ ,רצונו. ס', המתמחה במחלקה אונקולוגיתל ולה עאם יש סיטואציה שיש איזה התעקשות מאוד גד ,בסופו של דברואומרת כי "

ם הודה אף הוא כי "היו מקרים שבה ,ל', אונקולוג .הנשמה, הרי החולה מונשם"ש[ "]י מ', פנימאית ונפרולוגית, העירה כי .עשינו אינטובציה בגלל לחץ של משפחה"

."אנחנו גם נעשה הכל ,משפחות שרוצות לעשות הכל. אם הם אפוטרופוסים חוקייםוי שהסיכ ..., אני אסביר להם'תנשימו'לי סבירה: "אם משפחה תגידהוסיפה והמ'

מה שעכשיו הם הרבה פעמים רואיםושהוא ייגמל מההנשמה הזו הוא מאוד נמוך, ת אפשר להנשים אותו, לתקן א' :.. ואני אומרת.אותם לא סובלים כי הם שקועים

ת אצים . והסיכוי פה הוא אפסי... הייתם רו..המספרים, אבל זה עלול לגרום לו סבלק הרבה פעמים אנחנו נותנים לאנשים לחשוב, גם אם זה ר 'זאת תחשבו.-בכל זה?

.תמה לעשו]אין[ אז אנחנו מנשימים, ',תנשימו'כמה דקות. ואם הם אומרים לנו [."הםשל]מערכת הערכים שלי לא בהכרח הופכת למערכת הערכים

ת רוניכיבוד רצון המשפחה בהקשר זה עומד בניגוד לעמדה העקחשוב לציין כי ן איכי ניםמאמירובם . הנשמהפעולת השל הרפואי לייעוד אשרהרופאים ברוב של

החולה נמצא בשלב הסופי של ר שאכ ,נוטים למות למכונת הנשמההלחבר חולים תי, : "מבחינתאומר ,ונפרולוגית אין הצדקה רפואית לכך. מ', פנימאיתשכן ,חייו

ם,, כמו רופאים אחרים טובוס." מ'העולם שלי אומרת שלא חייבים למות ע-השקפתדה נוטה למות למכונת הנשמה כאשר המטרה היחיהמסבירה כי אין צורך לחבר חולה

המלאכותיתאמצעים אחרים לשם כך, וההנשמה שיש , משוםכאביולשכך את היא כאב.כרוכה ב עצמה

לא יעלו את סוגיית החיבור למכונת הנשמההם העידו כי אף רופאים אחרים ו', סבורים שאין הצדקה רפואית לכך.אם הם חות עם החולה או עם בני משפחתו בשי

י לאני לא מעלה שאלות של הנשמה בכלל, מעולם, זה נראה " גית, העירה:ואונקולכמו לרפואה שלהנשמה יש אינדיקציותספר -תדבילי לחלוטין. תראה, אני למדתי בבי

ת שישכמו לניתוח. זה פעולה רפואילאנטיביוטיקה, כמו לכימותרפיה, כמו לאקמול, ספיקה -לה אינדיקציה. הנשמה יש לה אינדיקציה לשמש גשר לחולה שסובל מאי

לא מסכים: " ,ל', אונקולוג." נשימתית ושניתן להאריך את חייו בצורה משמעותית י לאתמיד אני אומר להם יש אופציה לעשות הנשמה. לא, אני לא אומר את זה אם אנ

ציה."חושב שזה אופ

דיון)ד(

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

56

183תפקיד חשוב בתהליך קבלת ההחלטות.יש למשפחה כי ממצאי המחקר מגלים אשר הובילו חלק מהחוקרים ממצאים אלה תואמים מחקרים בתחומי רפואה אחרים

משפחה, ולא של –חולה–של רופאמודל מודל קבלת ההחלטות הוא למסקנה כי 184חולה בלבד.–רופא

ידי -שנערך עלהמחקר העיד גם וטה למות של חוק החולה הנ םבהקשר המסויהמטופל ר שאכאף הצוות הרפואי מבצע החייאה לבקשת המשפחה כי מרכז סמוקלר

וכי "אם המשפחה מבקשת לעשות ,"מוכן ללכת לכיוון של טיפול פליאטיבי"אפשרי שלא לעשות זאת, גם אם איש הצוות מודע לרצון בלתי דהחייאה, קשה ע

במחקרנו אשר הולם את ממצאי המחקר של מרכז סמוקלר ממצא נוסף 185.המטופל"עוד 186חולה כשיר.הר שאם כמשמעותית ג תקשורת עם בני המשפחההשהוא

הן של חולה כשיר המסוגל –כי בני המשפחה הנוכחי ממצאי המחקר מלמדים להביע את רצונו באופן ברור ומפורש והן של חולה כשיר המתקשה בכך עקב מצבו

,קבלת ההחלטותורור רצון החולה יבשל מעורבים בתהליך –הירוד הפיזי והנפשיחשוב מכך, כרת על ההחלטה המתקבלת באשר לטיפול.יתים משפיעים בצורה ניולעלא רק שהם מודעים לכך שבני המשפחה מעורבים בפועל כי ווחי הרופאים עולה ימד

קיד פעיל לבני תפמעניקים משקל לעמדת המשפחה ומייחסים בתהליכים אלה, הם גם 187קבלת ההחלטות בעניינו.ורור רצון המטופל יהמשפחה בתהליך של ב

עם זאת, ממצאי המחקר מצביעים על קיומן של שתי גישות בקרב רופאים באשר שיש במעמד העצמאי מכירים האחת . רופאים המחזיקים בגישה למעמד המשפחה

האחרת בגישה מחזיקים. לעומתם, רופאים הבתהליך קבלת ההחלטותלמשפחה בני את ואילו , החלטות עצמןהמי שמעורב בקבלת כ – אותוורק –חולה את הרואים

נדרשת ר שאייעץ לו כמו בו פיזית ונפשית תומךאשר כגורם פסים ותהם המשפחה 188החלטה.

מצביעים אף הם על הכרה ארץל-ץמחקרים אחרים שנערכו בקרב חולים בארץ ובחו 183

Roy Gilbar & Ora Gilbar, The Medical Decision-Makingה: במעורבותה של המשפח

Process and the Family: The Case of Breast Cancer Patients and Their Husbands, 23

BIOETHICS 183 (2009) במחקרים שנערכו גם מעורבותה של המשפחה עלתה ב. ההכרה Roy Gilbar, Asset or Burden? Informed Consent and the Role of theבקרב רופאים. ראו

Family: Law and Practice, 32 LEGAL STUD. 525 (2012). R.C. Laidsaar-Powell et al., Physician-Patient-Companionלסקירה כללית עדכנית ראו 184

Communication and Decision-Making: A Systematic Review of Triadic Medical

Consultation, 91 PATIENT EDUC. & COUNS. 3 (2013). .46, בעמ' 5, לעיל ה"ש דוח מרכז סמוקלרראו 185 .47שם, בעמ' 186של המשפחה בתהליכי קבלת בולטת למחקרים דומים המצביעים על מעורבות 187

.56, לעיל ה"ש Gilbar & Miolaהחלטות ראו ה, בעמ' 33, לעיל ה"ש .Haley et alלמחקרים זרים שבהם נמצאו ממצאים דומים ראו 188

290 ;Stefano Nava et al., End-of-Life Decision-Making in Respiratory Intermediate

Care Units: A European Survey, 30 EUR. RESPIR. J. 156, 160 (2007).

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

57

אין הלימה בין התנהלותם של כי מבט משפטית, ממצאים אלה מעידים -מנקודתכאמור, במקרה של חולה כשיר החוק 189וע בחוק.רופאים לבין ההסדר המשפטי הקב

קבלת ההחלטות. ובירור הרצון של אינו מעניק כל תפקיד לבני המשפחה בתהליך רור רצונו הוא החולה עצמו, ורצונו הוא יהאדם היחיד שיש לשאול את פיו לשם ב

הטיפול הרפואי שיינתן לו. זאת ועוד, מכוח הוראות חוק החולה הנוטהלעניין הקובע מטופל, אלא אם בלמות וחוק זכויות החולה, על הרופא לשמור בסוד כל מידע הנוגע

מידע כאמור יימסר לצד שלישי או התקיימו החריגים שזה נתן את הסכמתו כן המטופל לא ו שלמכאן עולה שלא רק שלבני משפחת 190האחרים הקבועים בחוק.

אודות מצבו הרפואי -עלניתן מעמד רשמי בחוק, אלא שחל איסור למסור להם מידע זה נתן כן של המטופל, הפרוגנוזה של מחלתו וחלופות הטיפול האפשריות, אלא אם

רופאים מוסרים אף כללים אלה, ממצאי המחקר מלמדים כי -את הסכמתו לכך. עלרור רצון החולה יבשל הליך תלבני משפחה מידע ומעניקים להם תפקיד פעיל ב

הבהיר זו אינה סותרת את הדין הישראלי אם החולה ובחירת הטיפול. אכן, פרקטיקה כי מהמחקר עולה אולם במסירת מידע לבני המשפחה ובשיתופם. כי הוא מעוניין

רור ירופאים מוסרים מידע לבני המשפחה ומערבים אותם בתהליכים של בלעיתים טרם נערכה שיחה עם החולה, בהחלטות באשר לטיפול בו עוד הרצון החולה וקבלת

לי לברר עם החולה אם הדבר מקובל עליו.ומבאתית, ההתנהלות המתוארת משקפת תפיסה של אוטונומיה ביומבט -מנקודת

המקרים החלטת החולה מושפעת שברוב יחסים. מודעותם של רופאים לכך -יתתלובמידה זו או אחרת משיחות ומהתייעצויות עם בני משפחה מבטאת הכרה בכך

אשר משפיעות בצורה קרובות עם פרטים אחרים, שהפרט מקיים מערכות יחסים ה החולעקיפה על בחירותיו. ממצאי המחקר מצביעים על הכרה בכך שבצורה ישירה ו

בעת מושפעות מהן, -משפיעות על החלטותיו ובהאשר משתייך למסגרות חברתיות ו למשל, רופאים הביע ,יחסים. כך-יתתלומשקפת תפיסה של אוטונומיה זו הכרה ו

. תולבני משפח הי יש לכבד את החלטת החולה להאציל את סמכות ההחלטעמדה כהליך קבלת תיש לערב בני משפחה בכי ומבוטל מהמרואיינים סבר-חלק לא

בני של נםיש להעניק לרצוכי . היו אף שסברו יםנוהגהם כך כי וההחלטות, ודיווחכמות בין אחרים עשו מאמצים להגיע להסהמשפחה משקל עצמאי וממשי. רופאים

ביטאו רצונות שונים.שבהם הם במקרים המטופל לבין בני המשפחה ומסקנה נוספת היא שהמשתתפים במחקר לא אימצו עמדה אחידה באשר למהות

בדומה למלומדים התפקיד שיש להעניק לבני המשפחה. מכאן ששל פוולהיקת גוונים גם הם אימצו עמדות בעלו ,יחסים-יתתלוהתומכים בגישה של אוטונומיה

כך, שונים באשר למשקל שיש לתת לקרוביו של החולה בתהליך קבלת ההחלטות. -ווחו על התנהלות המשקפת את גישתם של לינדמןיחלק מהמשתתפים במחקר ד

הם חתרו לקבלת החלטה המקדמת את רצונו האישי של – 191נלסון-לינדמןו נלסון

.47, בעמ' 5, לעיל ה"ש דוח מרכז סמוקלרלמסקנה זו מגיעים גם מחברי 189 לחוק זכויות החולה. 20–19ס' לחוק החולה הנוטה למות; 58ס' 190 .117–114, בעמ' 45, לעיל ה"ש LINDEMANN NELSON & LINDEMANN NELSONראו 191

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

58

פעולה עם המשפחה. -וףתוך התחשבות בנסיבות המשפחתיות ושיתאם כי המטופל, את גישתה של אניטה םובהתנהלות הםבעמדותי פושיקאחרים, לעומתם, מרואיינים

הם היו נכונים לקבל ולהכיל את הדומיננטיות של בני המשפחה במצבים – 192הו תהליך.אלה, ולתת לרצונם מקום מרכזי ב

גרת סבמעליו עמדנו ש –עוד עולה מהמחקר כי חלק מהרופאים היו ערים לחשש ילית השפעה שלתהיה החולה ו שללבני משפחתש –יחסים -יתתלוהדיון באוטונומיה

וסר למשל, חלק מהמרואיינים קיבלו בח ,על יכולתו לקבל החלטות אוטונומיות. כךהמשפחה בתהליך קבלת ההחלטות, התבטאו בצורה שלילית ה שלרצון את מעורבות

ת בחולה כאשר התגלתה מחלוקת , והביעו תמיכה כמעט אוטומטיאליה םיחסהתיבהליך תצד מייעץ ותומך ברק בינו לבין בני משפחתו. אחרים ראו בבני המשפחה

זו קבלת ההחלטות, ולא צד עצמאי בעל תפקיד מכריע בבחירת הטיפול בחולה. גישהים גוונאלא גם ,יחסים-משקפת תפיסה של אוטונומיה שיש לה לא רק גוונים תלויי

ים.אינדיווידואליסטיחרף קולות אלה, המסקנה העולה מהמחקר היא שככלל דפוסי הפעולה שעליהם

, ומיהווידואליסטית של עקרון האוטוניווחו רופאים עומדים בניגוד לגישה האינדידתנהל בנפרד מהסובבים אותו כתנאי יהפרט ששאומצה בחוק, המדגישה את הצורך

שתם שלגיכי את חייו. מכאן עולה ליכולתו לבחור באופן רציונלי ורצוני כיצד לנהל ה רופאים לא רק שאינה תואמת את ההסדר המשפטי שנקבע בחוק באשר למעורבות

עקרון ביחס לאף עומדת בניגוד לתפיסה העקרונית של החוק אלא המשפחה, של האוטונומיה.

עם החוקהרופאים . היכרותם של 4

חוקאת ההם מכירים עד כמה ומפורט לא נשאלו באופן ישיר המשתתפים במחקר . הבחירה לא להציג למשתתפים שאלות מפורשות בדבר הכללים שנקבעו בואת ו

רופאים דרכי הפעולה שלשהייתה בחינת ,מטרת המחקרמ תוכנו של החוק נבעה. בהמשך לכך עלה החשש שמא תן לתהליך קבלת ההחלטות הקבוע בחוקאוהשוו

להטות את העלול החוקעם פאיםרוההיכרותם של שאלות הבוחנות את היקף צגתה. חרף זאת שאלות מסוג זהלהם תשובות המשתתפים, והתקבלה ההחלטה לא להציג

מו.יההיכרות עהחוק ו יתסוגיעלתה במהלך הראיונות

את החוק?מכירים עד כמה הרופאים )א(

, ו מודעים לקיומו של החוקהי שהשתתפו בו הרופאיםכי ממצאי המחקר מלמדים מפורשות והודאחדים . רופאים לא הכירו את תוכנו באופן מעמיק זועות חרף מודאך

.148, בעמ' 46, לעיל ה"ש Hoראו 192

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

59

כי מדובר וסברשהיו משתתפים על כך נוסףאת החוק היטב. ים מכיר םאינ םכי ה 193עומד להיכנס לתוקף בקרוב.החוק כי או בחוק חדש

חולה"המשתתפים במחקר היו ההגדרה של רוב הכללים המרכזיים שאותם הכירו :ה', נפרולוגאו פחות לחיות )שישה חודשים לו ונותרשכמטופל "תנוטה למוה

י חצ ?זה מישהו שצפוי למות תוך חצי שנה. נכון 'חולה הנוטה למות'"הגדרה של והאיסור ;ההיתר לא לחבר חולה למכונת הנשמה אם זה רצונו ;שנה זה הזמן?"(

ור "אס :בפנימית ב', מתמחהלנתק ממכונת הנשמה אם החולה תלוי בה להמשך חייו ) ר לא לחבר"(.לנתק, מותמהראיונות עולה בבירור כי חלק שעסק בסוגיית ההנשמה, ראינו בכפי ש

נוטים החיבור חולים -התנהלותם של המשתתפים במחקר בכל הקשור לסוגיה של אי –גם אם לא באופן בלעדי –נובעת ם ממנהניתוק ואמכונת הנשמה ללמות

תר , חלק קטן יוכך לע המשפטיים הקבועים בחוק. נוסף מההיכרות שלהם עם הכלליםלדרישה החוקית לקיים שיחה עם המטופל ולברר יםמודע והמשתתפים במחקר הימ

חר לאהשפעה של החוק, ההעידה כי ,למשל, נ', רופאה נוירולוגית ,את רצונו. כך לוצריך לברר לגבי כל מטופל אם יש ]יהיה[ ...כי ,"משמעותיתתהיה וטמע, שי

כל ןשלמשפחת החולה אי יםיודעהם כי והעיד משתתפיםהקרב ממיעוט רק .דעה"אין למשפחה שום ,לפי החוק ,"למעשה :נוירולוג ,ח'מעמד משפטי לפי החוק )

דבר"(.

דיון)ב(

ן עשויות לעלות במחקר מסוג זה היא אם הרופאים פועלים באופשאחת השאלות לבחון אם תהליך –אחרת ,כאמור ,יתהישמטרת המחקר ה אףבגלל החוק. םמסוי

כירים נו מא –חולים בישראל -קבלת ההחלטות שנקבע בחוק אכן מיושם בפועל בבתי מידה הם מכירים ורופאים מודעים לקיום החוק ובאיזהשאלה אם לחשיבות שיש ב

במיוחד אם המסקנה האופרטיבית המרכזית ,כל כלליו(את )גם אם לא את תוכנו היא כי יש לתקנו.סוף דיוננו בשאליה נגיע משרד הבריאות משקיע 2015 שנתלמן כי דברים אלה יש להדגיש על רקע הבריאות במערכת רופאים ואנשי צוות אחרים החוק בקרב תהטמעמאמצים ב

יהםפי התיעוד בתיק-, עלגילה 2015. המבדק שערך משרד הבריאות בשנת תהציבוריכמחצית עם העדפות בסוף החיים מתקיימת הכי שיחה יזומה לבירור ,יםשל החול, וכי במחצית מהמקרים לאשפוז םבתוך שבוע מקבלתהנוטים למות מהחולים

הסיבה לאמרות אלה של חלק מהמשתתפים במחקר נעוצה ככל הנראה בעובדה 193

( ערך משרד הבריאות מבדק איכות 2015שבמהלך התקופה שבה נערכו הראיונות ). כהכנה למבדק המערכת הרפואית למתן טיפול בסוף החיים ה שלבאשר להיערכות

הועברו לרופאים השתלמויות בנוגע לחוק )וחלקם אף העידו במהלך הראיונות עלמבדק איכות: היערכות המוסדות השתתפותם בהשתלמויות אלה(. משרד הבריאות ( 2016)משרד הבריאות, הרפואיים למתן טיפול בסוף החיים

www.health.gov.il/PublicationsFiles/end_life_care.pdf.

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

60

194.במצב סופיכמצוי ם נמצא תיעוד המגדיר את החולה כנוטה למות או ינטיהרלווגם עורכי המחקר של מרכז החוק. םע מתממצאים אלה מצביעים על היכרות מסוי

י כום החוק", ו"בבתי החולים ניכרים מאמצים להביא לידי ייש סמוקלר מציינים כיוהכשרת נהלים פנימיים יצירת החולים מפתחים לצורך כך הם -האמצעים שבתי

מגמה זו ניתן להעריך כי מידת ההיכרות של רופאים ואנשי צוות לנוכח 195צוותים.צוות יושקעו מאמצים להטמיע בקרב רופאים ואנשיוכי , אחרים עם החוק תעלה

כל שינוי שיחול בחוק ובנהלים של משרד הבריאות.אחרים

היסוד של החוק-רופאים באשר לעקרונותה. עמדותיהם של 5

היסוד של החוק?-ים באשר לעקרונותמהי עמדתם של הרופא )א(

על ניתן ללמוד אבל ,עקרונות החוקעל המשתתפים במחקר לא נשאלו ישירות ו אשר נסקר ,התייחסויותיהם לסוגיות השונותמו מהערותיהםהעקרוניות עמדותיהם

.ם של פרק זהיבחלקים הקודמלפיה יש לכבד את האוטונומיה שהמשתתפים במחקר מחזיקים בעמדה עקרונית

ם אדם א-של המטופל. ב', מתמחה במחלקה פנימית, העיר: "בסוף אני מכבד את הבןפא ', רוצבסיסית על עצמו." הוא צלול. כי כל אחד, אני מאמין, יש לו איזושהי זכות

ה החייארופא למקרה שבו העניק ובמחלקת טיפול נמרץ, הציג עמדה דומה בהתייחסנה כי היא אישבו נכתב במפורש ,דין-פני עורךלחתום ,לחולה אשר הותירה תצהיר

. כימעוניינת בכך: "רוב פעילויות ההחייאה הן לאנשים שלא רוצים לעשות החייאה-בןהוא תמיד טוב. זו לא הנקודה. צריך לכבד את הרצון של ה [לשל המטפ]הרצון ."]המטופל[ אדם

בצד העמדה הרואה חשיבות רבה בכיבוד האוטונומיה של החולה, קיבל הערך –ובעקיפין החובה לא לגרום לו נזק –של התחשבות באיכות החיים של החולה

]חולהאתה עובד מול כש"הרופאים. מ', פנימאית, העידה: רוב משקל מרכזי אצל כל שעה אתה יכול להגיד לי 'אני רוצה כל יום, כל יום נוסף, ,חודששנותר לו עוד[

ן שאיכ .ותצילי אותי בעוד שעה' ,וחיי שעה קודמים ,מבחינתי חיים זה חיים ,נוספת 'עוד שעה'זה לא ה]ואז[ ,לי מישהו שאומר לי את זה, זה מערכת הערכים שלי

".'עוד שעה'יך אתה חי את הזה א]אלא[ חשובה, בדמות מניעת –זאת ועוד, רוב הרופאים החזיקו בעמדה כי מניעת נזק מהחולה

גוברת על האינטרס של הארכת חיים בסוף החיים. כך העידה ס', –כאב וסבל מתמחה במחלקה אונקולוגית: "אני מאוד לא אוהבת להנשים חולים שאני חושבת

בעיניי זה ממש גרימת סבל... זה גם מה שאני אומרת שאין לזה תוחלת. זאת אומרת,תקשיבו, זה לא 'למשפחות דתיות. הרי אצלם כל דקה שווה. אז אני לפעמים אומרת

." רופאים אחרים השתמשו בשפה חריפה 'יאריך לו את החיים, זה רק יגרום לו סבל

.9שם, בעמ' 194 .28–27, בעמ' 5, לעיל ה"ש דוח מרכז סמוקלרראו 195

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

61

ר את יותר. ט', רופא במחלקת טיפול נמרץ, התייחס לרצונם של בני משפחה לחבאדם'. כי -החולה למכונת הנשמה: "אני קורא ]להם[ ואני אומר 'אתם מתעללים בבן

אדם צריך למות, הגיע לו הזמן."-פשוט מבחינתי זה התעללות. מתישהו בןההיזק בא לידי ביטוי בעמדת -שיש לעקרון ההטבה ואיהמרכזי המקום

', כונת ההנשמה. צבחוק על הפסקת פעולתה של מהמוטל המרואיינים באשר לאיסור ושי רופא במחלקת טיפול נמרץ, הצביע על הקושי הקיים באיסור החוקי: "יש לזה ק

,כי אנחנו מושכים לפעמים חולים במשך ימים ,גדול ברמה של הסבל האנושין ולפעמים עשרה ימים או שבועיים." נ', נוירולוגית, הדגישה אף היא את עקרו

חלקה[ חלק גדול מהחולים מונשמים גם אם ההטבה: "...אני חושבת ש]אצלנו במ בדיעבד זה לא שיפר אותם ולא עזר להם..."

דרדר יבעת דברי הרופאים מלמדים כי במקרים שבהם מצבו של המטופל מ-בהרצונו ר שאכ –למשל, באשר לחיבור למכונת הנשמה –ונדרשת החלטה מהירה

ושת עדיפות לעקרון קד רור, תינתןיאינו ידוע ואינו ניתן לבשל המטופל המפורש פעולות שינקטו פעולות לשם הארכת חיי המטופל חרף האפשרות יהחיים, כלומר,

ועלולות להסב לו כאב וסבל. ס', המתמחה במחלקה נואלה עומדות בניגוד לרצוכל -מכניסים טובוס. אתה קודם ,אם יש ספק ,אונקולוגית, העידה: "באופן עקרוני

"לת בטעות ולא התכוונת.מציל את החולה. מקסימום הצלת במקרים שבהם עקרון האוטונומיה אינו חלק ממערך קבכי מדברים אלה עולה

בל מאחר שרצונו המפורש של החולה אינו ידוע, עקרון קדושת החיים מק ,ההחלטותיתן זה נ בסוג מקריםכי שעניינו מניעת כאב וסבל. יודגש ,ההיזק-עדיפות על עקרון אי הרופא כיבאוזני ן קדושת החיים גם אם בני המשפחה טוענים משקל מכריע לעקרו

סקנה רכו. מאויחייו לא ש –כאשר היה עדיין צלול –פניהם להחולה הביע את רצונו ות מבוטל מההנשמ-זו עולה מדבריה של נ', נוירולוגית: "אני כן חושבת שחלק לא

ים מה אנחנו עושוהטיפול שאנחנו נותנים הוא גורם להארכה של הסבל של החולה. לי ת מאת מי כן וא ...את זה?... בגלל הסיטואציה שאין לנו כרגע את הכלים להחליט

א ני לאלא. כל עוד החולה לא הביע את דעתו במפורש ולא חתם, ולי אין מסמכים, אז "יודעת מה החולה היה רוצה.

דיון)ב(

החזיקו, המשתתפים במחקר כי מבט ביואתית, ממצאי המחקר מלמדים -מנקודת עקרונית, בעמדה הנותנת עדיפות לעקרון האוטונומיה על קדושתמבחינה לפחות

כבד להחולה מביע רצון מפורש שחייו לא יוארכו, יש ר שאהחיים. הרופאים סברו שכ המשתתפים נתנו מקוםכי זאת ולהימנע ממתן טיפול. עוד מלמדים ממצאי המחקר

ההיזק.-ת עקרון ההטבה ואיעמדה המשקפת א –מרכזי למניעת כאב וסבל 2מבט משפטית, השוואה בין ממצאים אלה לבין הכלל שנקבע בסעיף -מנקודת

בקביעת הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות השיקולים הבלעדיים לפיו ש –לחוק טאו רופאים יבשהעקרונית מלמדת כי העמדה –מצבו הרפואי, רצונו ומידת סבלו הם

עם מתיישבת שבחוק. באופן ספציפי יותר, עמדה זו היסוד-עם עקרונותמתיישבת

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

62

הכלל החוקי שלפיו יש לכבד את רצונו המפורש של החולה הכשיר שחייו לא יוארכו, מבטא החוק ולהימנע מטיפול רפואי בו. עמדה זו מתיישבת גם עם השאיפה ש

המטופל.להפחית את כאבו של ם כלפי העקרונות אלא שעיון בממצאי המחקר מגלה כי גישתם של הרופאי

ור צד אחד, הרופאים הביעו התנגדות לאיסמוהכללים שנקבעו בחוק מורכבת יותר. טאו הרופאים עמדה ישנקבע בחוק להפסיק את פעולתה של מכונת ההנשמה. בכך ב

יזוןשונה מזו המעוגנת בחוק באשר לניתוק חולים ממכונת הנשמה, ואימצו נקודת אשל כיבוד האוטונומיה של החולה, הערך של ךשונה מזו שקבע המחוקק בין הער

ם, , במקרים מורכביהאחרצד ן המ .קדושת החייםשל ערך השמירה על איכות חייו ו אמת-המתאפיינים בחוסר ודאות, שבהם רצונו המפורש של החולה אינו ידוע בזמן

רופאים בפועלהת במתן טיפול רפואי לשם הצלת חייו, התנהלותם של ויש דחיפּויעת שעניינו מנ ,ההיזק-על עקרון איעקרון קדושת החיים המעדיפה את עמדה קפהיש

ר ווה חלק ממערך קבלת ההחלטות מאחיכאב וסבל, ואילו עקרון האוטונומיה לא הקרון ודוק, עדיפות זו ניתנה לעידוע. לא היה שרצונו המפורש והאמיתי של החולה

ן הצלת חיים עומד בפועל אף האפשרות שביצוע פעולות שמטרת-קדושת החיים עלה רופאים עולה בקנה אחד עם העמדהבניגוד לרצון המטופל. בהקשר זה גישתם של

שאומצה בחוק, ולפיה קדושת החיים נסוגה מפני האוטונומיה רק במקרים שבהם רצון החולה ידוע, אף אם מתן הטיפול צפוי לגרום למטופל סבל וכאב.

בין העמדה הקיים פערהמובהקת את לסיכום, ממצאי המחקר ממחישים בצורההעקרונית של רופאים באשר לעקרון האוטונומיה לבין היכולת לפעול בהתאם

הרופאים מביעים תמיכה בכיבוד ברמה העקרונית קרון זה בפועל. בעוד ילע , רופאיםךהאוטונומיה של החולה הנוטה למות, בפועל הם מתקשים ליישם זאת. כ

ברר ובהמשך לכך מתקשים ל ,מצבו בצורה מפורשתדבר במתקשים ליידע את החולה הם מערבים בצורהבסוף חייו. זאת ועוד, בו טיפול ל באשרהעדפותיו את איתו

, ומחברים חולים למכונת בני המשפחה גם כאשר החולה כשיראת משמעותית עולה תמונה מדברים אלה בני המשפחה.לרצונם של הנשמה בעיקר מתוך היענות

האיזון בין עם מתיישבת בהכרח עם החוק ו האשר אינ ,המציאות מורכבת של .עקרונותיו המרכזיים

. ההשלכות האופרטיביות של המחקרה

הלימה -כי בין הוראות החוק לבין התנהלותם של רופאים יש אי הסקנומש ות של מסקנה זו.יש לבחון את ההשלכות האופרטיבי ,בסוגיות מסוימות

בירור רצונוו מידע למטופלהמסירת . 1

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

63

נוטה למות. חולהשעה שהבמשנה חשיבות יש האוטונומיה עקרון, לאמורכהליך תאודות הפרוגנוזה של מחלתו והדרתו מ-עלהימנעות ממסירת מידע למטופל

שבהם רצון ה במקריםז קרוןיעכיבוד עם אחד בקנה ותעול ןקבלת ההחלטות אינלקבל החלטות שיאפשר לו ,ואיאודות מצבו הרפ-עלמדויק החולה הוא לקבל מידע

,הוא נוטה למותכי מסירת האבחנה לחולה -אימכאן עולה כי 196.טיפול בובנוגע ל, אינה עולה כזה החולים אינם מעוניינים בקבלת מידערוב ש על ההנחהבהתבסס

החולה ויתר מקרים שבהם הוציאל, על כך נוסף .האוטונומיה עקרוןבקנה אחד עם תגרום םמסויהמידע לחולה הסירת ומקרים שבהם יש חשש שמ על זכותו לקבל מידע

עקרון עללהתבסס יכולה אינה מסירת המידע לחולה הנוטה למות -אי, חמור לו נזקאינה רופאיםווחו היעליה דשההתנהלות כי דברים אלה מובילים למסקנה . ההיזק-אי

כך, יש לפעול לשינוי המצב הקיים.. משתיאורטית ניתנת להצדקה-מישור משפטי ומישור לבר – ו סבורים כי לשם כך יש לפעול בשני מישוריםאנ

משרד הבריאות חוזר מנכ"לאת החוק ובמישור המשפטי יש לתקן את . משפטינוסח הניתוח המשפטי לעיל גילה כי 197.)להלן: חוזר המנכ"ל(שהתייחס ליישומו

מוטלת על הרופא. ה יידועחובת ההמדויק של פהבהירות באשר להיק-אי יוצרחוק החובה מוטלת הרופא על ולפיש ,מנכ"לחוזר הו של נוסחלנוכח תגובר ובהירות ז-אי

-אנו סבורים כי אינוטה למות. הליידע את החולה מפורשות כי הוא מוגדר חולה בהירות זו אינה רצויה. בהעדר כללים ברורים המתווים את ההתנהלות הנדרשת

מכוח הדין, לה ביםהם מחוישזיהוי ההתנהגות מרופאים, עלולים אלה להתקשות בולאמץ דפוסי פעולה הסותרים את הדין. לפיכך יש לתקן את החוק ואת חוזר המנכ"ל

מהו היקפה של חובת הגילוי המוטלת על הרופא כלפי החולה בהם כך שיובהר .הנוטה למות

כלל משפטי יש איזה את השאלה המעלוחוזר המנכ"ל הצורך בתיקון החוק על הרופא חלה חובה ליידע אתכי האם יש לתקן את החוק כך שיובהר בו :אמץל

נוטה למות, על ההשלכות הכרוכותההחולה מפורשות כי נקבע לגביו שהוא חולה ים אנו סבור שה חודשים?יכלומר, שתוחלת החיים הצפויה לו אינה עולה על ש ,בכך התשובה לשאלה זו שלילית.כי

הן זו התומכת בגישה –אתית העכשווית הביותיבה הכ פי-על ,כפי שראינוצרכיו – םיחסי-יתתלו גישה של אוטונומיהכת במאינדיווידואליסטית והן זו התו

196 National Breast and Ovarian Cancer Centre, Breaking Bad News – Evidence From the

Literature and Recommended Steps 12 (2007),

canceraustralia.gov.au/sites/default/files/publications/nbocc-bbn-lit-review-and-next-

steps.pdf. אודות -מחקרים גם גילו כי מסירת מידע כן וברור לחולים הנוטים למות עלמצבם הרפואי, בירור העדפותיהם באשר לטיפול בהם ושיתופם בתהליך קבלת

ר רווחתם מצבם הבריאותי ותורמים לשיפואת ההחלטות, אם אלה רוצים בכך, מטיבים Deepika Mohan et al., Communication Practices in Physicianלמשל, ,הנפשית. ראו

Decision-Making for an Unstable Critically Ill Patient with End-Stage Cancer, 13 J.

PALLIATIVE MED. 949, 955 (2010). .132, לעיל ה"ש 7/08 חוזר 197

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

64

ואת שיימסר לו היקף המידע את הם שצריכים לקבוע םיורצונו של החולה המסומנעות ממסירת מידע מלא ימכאן שה 198.היקף מעורבותו בתהליך קבלת ההחלטות

או מכללא( לא לקבל את מלוא להיעשות רק אם זה הביע רצון )מפורש הריכצ לחולהאין להימנע ממסירת מידע לחולים או להדירם מתהליך קבלת . בהתאמה, המידע

ההחלטות בהתבסס על ההנחה הכללית כי חולים אינם מעוניינים במידע או לקבל הביע רצון לא בעת, אם החולה -בה בתהליך קבלת ההחלטות. פותהשתתב

כלל אחרון זה. להשתתף בתהליך קבלת ההחלטות, אין לכפות זאת עליולא מידע או מסירת חובתאתית העכשווית באשר להביוהכתיבה עם לא רק עולה בקנה אחד

ככל ,ההיזק-ן ההטבה ואיעם עקרואלא גם ,עקרון האוטונומיההנגזרת מהמידע עלול לפגוע בלת ההחלטות הליך קתשתתף בקבל מידע או להלשל החולה אילוצו ש

בחוסנו הנפשי וברווחתו הכללית. מבחן יש לאמץ אתנוטים למות הבהקשר של חולים כי אנו סבורים משכך,

" תחת מבחן "החולה הסביר" שאומץ בדין הישראלי כמבחן הכללי םימסוהחולה ה"על הרופא למסור ,"םפי מבחן "החולה המסוי-חובת הגילוי. עלשל פההיקקביעת לרצון החולה תואם אתמידע ולערבו בתהליך קבלת ההחלטות בהיקף ש חולהל

ידי -מבחן זה עלנדחה בהקשר הכללי של חובת הגילוי ,כןא 199.פניושל םהמסויהחולה שהמידע אתלזהות קושי סיבות:מכמה , וזאת המלומדיםורוב הפסיקה ,מטפלעל המטיל של מבחן זה הנטל הכבד שאימוצו ,חשיבותמייחס לו המסוים

העלויות המבחן בפועל, את יישם לכאשר המטפל מבקש הזמן הארוך הנדרש -פרק ,מוגבלים של המערכת הרפואיתה המשאבי ,יישום המבחןהגבוהות הכרוכות ב

לשם מטופלנחוץ ל-למסירת מידע רב ובלתי לביווהחשש שאימוצו של מבחן זה ייש לאמצו בהקשר של כי רים נו סבואכן -פי-על-אף 200.מניעת התדיינויות משפטיות

.נוטים למותהחולים חלק מהמרואיינים .ממצאי המחקר עצמובאופן עקיף מעמדה זו עולה ראשית,

ר נטי נמסהרלווגנון הכחשה גם כאשר המידע נשימוש במ יםכי מטופלים עוש והעידוכי ;המטפל ימסור את המידע לבן משפחהש פיםחלק מהמטופלים מעדיכי ;להם

.מהי הפרוגנוזה ותוחלת החיים הצפויה םמיוזמת יםמברראינם מטופלים הספרות הרפואית העוסקת בבישור בשורה שנית, ממצאים אלה עומדים לצד

יש להיקף המידע שאשר מצביעה על קושי באימוץ סטנדרט אחד ואחיד בה ,קשה

של המאמר.)ב( 1לעיל א דיוןראו 198 .56, לעיל ה"ש Gilbar & Miolaראו 199 16–4, פס' 143, לעיל ה"ש קדוש; עניין 370–367, בעמ' 13אייל, לעיל ה"ש -ראו קרקו 200

ריבלין.שנה לנשיא המדינו של -לפסק

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

65

את היקף המידע לצרכיו האישיים של החולה על הצורך להתאים ו 201,חולהל למסור 202.לוסר שנמ

התאמה בין היקף המידע הנמסר למטופל לבין רצונו במידע טומנת -, אילישיתשבכל מקרה שבו קייםבחובה חשש מפני פגיעה בזכותו לאוטונומיה. אף שחשש זה

החולה נוטה נמסר מידע לחולה, תוצאותיו עלולות להיות חמורות במיוחד כאשר או הימנעות והארכת חיי –ניה בפ הוא ניצבשלמות, וזאת מפאת חשיבות ההחלטה

-ברשהפגיעה בזכותו של החולה לאוטונומיה נחשבת נזק כיוון מ, על כך נוסף מכך.ר רצונו של החולה רויחומרתו עשויה להצדיק את העלויות הכרוכות בב 203,פיצוי

המסוים במידע.יש מחלה סופניתב לוקהחולה כי הוא ליידוע ה, ראינו לעילכפי ש ,רביעיתבין היקף המידע להעדר הלימהמכאן שעל רווחתו הנפשית. יות תמשמעוהשלכות

ולה.השלכות רגשיות ממשיות על החלהיות ותעלולבמידע ולבין רצונ ההנמסר לחולומה אודות קי-עלמידע לקבל רצונם של חולים כי טענה זו נכונה במיוחד אם נזכור

יםעשוי ,מידע מסוג זהגם ההשלכות הרגשיות שיש לקבלת -של מחלה סופנית, כמושהוא הקהילה והמשפחה הן שלערכילושל החולה להשתנות בהתאם לרקע התרבותי

אודות מחלתו הסופנית -עלשבהם מסירת מידע לחולה קרים במ .ןאליהמשתייך התאמת -, איאליהן הוא משתייךשהקהילה או המשפחה הן שלעומדת בניגוד לערכי

על ההשלכות ,מהווה פגיעה בערכים אלה יולהעדפותהנמסר לחולה היקף המידע הרגשיות הקשות הכרוכות בכך.

מטיל על המטפל נטל בדמות ם, אף שאימוצו של מבחן החולה המסויחמישית זה עשוי דווקאכניהול שיח עם המטופל במטרה לברר את רצונו, קיומו של שיח

כך, יהיו נוטים למות.ההנטל הרגשי הכבד המוטל על המטפלים בחולים את להקל אודות-עלמקרים שבהם יהיה בשיח זה כדי לפטור את המטפל ממסירת מידע לחולה

מסירת תתלווה ל. באחרים זהו רצונו של המטופליתברר כי אם ,מחלתו הסופנית לא רקלכן יש בו וכי פי רצון החולה, -המעשה נעשה עלכי הבנה ההמידע לחולה

פשרות לקידום רווחתו הנפשית.ד זכותו לאוטונומיה, אלא גם אוביכמשום כדי רב זמן יידרש אחת הטענות נגד מבחן החולה המסוים היא שלרופא , שיתשיטענה נוספת בהקשר . יגרור בהכרח גם עלויות נוספותש, דבר את רצון החולהלברר

ומכאן הקושי ,הרפואה המודרנית מתאפיינת במעברים רבים בין רופאיםזה היא כי נוטה הכאשר מדובר בחולה יםנחלש טיעונים אלה. ה המסויםביישום מבחן החול

לחולה. המטפל בין הרופא היכרות הקרובה, הנמשכת והרציפה וזאת בשל ה ,למותהחולה המסוים. זה גם של נורצובירור מצב דברים זה אמור להקל על הרופא את

201 Lee Baider & Antonella Surbone, Cancer and the Family: The Silent Words of Truth,

28 J. CLINICAL ONCOLOGY 1269 (2010). 202 Mary S. McCabe, William A. Wood & Richard M. Goldberg, When the Family

Requests Withholding the Diagnosis: Who Owns the Truth?, 6 J. ONCOLOGY PRAC. 94

(2010). ריבלין.המשנה לנשיא דינו של -לפסק 30–28, פס' 143, לעיל ה"ש קדושראו עניין 203

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

66

כרות היהבמקרים אלה . שהתקשורת עימו קשה ,"ירוד"כשיר אך חולה לאשר ב המצביתרון טומנת בחובה קרובה והמתמשכת עם החולה ומשפחתומוקדמת, הה

מידע איזה להעריך בבואו צפויה להקל על הצוות הרפואי היא ש משוםמשמעותי, .ימסר לו או למשפחתויהחולה רוצה ש

, במסירת מידע נרחב שאינו נחוץ לחולהשתתבטא ,יתר-ית, החשש להרתעתעיבש ,ממצאי המחקרמנוטים למות. כפי שעולה הה של חולים במקרפחות משמעותינראה

ל ובש רופאים אינם מיידעים חולים כי הם נוטים למות בשל הקושי הרגשי הכרוך בכךן הרצון לא להזיק לחולים. על רקע מניעים עמוקים אלה, החשש שאימוצו של מבח

צובים קמיהם נוטים למות כי יהרופאים ליידע באופן גורף חולים יניע החולה המסוים סביר.-נראה מופחת, אם לא בלתי

כיום שהוא ,מכלל החולה הסבירה יסטיבמבחינה משפטית יש היגיון לבסוף, הסיבה לכך היא 204לחובת הגילוי המוטלת על הרופא.באשר מרכזיההכלל המשפטי ר שאמסירת מידע כמ ובדבר קיומה של מחלה סופנית שונה בהקשרשיידוע החולה החולה הסביר מתייחס ליידוע החולה בדבר קיומו של כלל .מצב סופניהחולה אינו ב

בחן החולה מ ו שלבסיסב. שהרופא מציע למטופל מרפאהטיפול ב םסיכון מסויתוך שהוא המוצע לו טיפולהשקול אם לקבל את של החולה ל אינטרסהעומד הסביר

קבע במסגרת . כלל החולה הסביר ננזק גוף גרימתו שללסיכון מביא בחשבון את הדבר , צריך להימסר לא נמסרהיה בוססות על הטענה כי פריט מידע שהמתביעות

-רתשבר. מכאן הסכמתו לקבל את הטיפול שהוצע לועקב הסב לחולה נזק גוףש

.כדי לקבל החלטה אוטונומית היא רצון החולה להיחשף למידעבהקשר זה המחדל לא נכון כיוון שאין טיפול מרפא, מנוטים למות, ה, בכל הקשור לחולים לעומת זאת

הסיכון המרכזי הקיים במסירת מחדל של גילוי. -רתברקובע הלהתבסס על כלל פגיעה באיכות חייו ובחוסנו הנפשי אלא ,לא נזק גוףהוא נית פמחלה סושל אבחנה

פגיעה בזכותו ה לעזאת נוסף ו, מודע למותו הקרבנהיה אשר ,של החולהמשפטי שונה בכל כלל לאימוץ ,לדעתנו ,להוביל ךצרי זה . שוני בסיסילאוטונומיה

.הקשור ליידוע החולה ,חוזר המנכ"ליש לבטל את הדרישה הגורפת, הקבועה בכי אנו סבורים לכן

על ההשלכות ,נוטה למותהכי הוא הוגדר חולה תודיע למטופל מפורשויהרופא שחובה חלה על הרופאכי הבהיר בחוק ובחוזר המנכ"ליש לשיש לכך. תחת דרישה זו

אין טיפול מחלתונוכח המצב המתקדם של לכי קרי, ,למסור לחולה מידע ראשוניכאבו לשכך את שמטרתו הוא טיפול היחיד האפשרי הטיפול וכי ,ויכול לרפאש

לבררעליו א. בהמשך לכך תחול על הרופא החובה לנהל שיח שבמסגרתו יהוסבלוהליך קבלת ההחלטות. תב פותהשתתלומידע כל הקשור לקבלתברצון החולה את

המטופל מבקש להסתפק במידע כי מסקנה התוצאתו של שיח זה תהיה לעיתים במקרים אחרים יהיה . אז לא תחול על הרופא חובת גילוי נוספתו ,הראשוני שנמסר לו

. הזמנה מפורשת או משתמעת מצד החולה למסירת מידע מפורט יותרבשיח זה משום אופי של שיח הדרגתי, מתמשך ודינמי בין הצדדים, שמטרתו בעיקרו לבש תהליך זה י

.143, לעיל ה"ש קדושראו עניין 204

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

67

ידי הרופא באשר להיקף המידע שיימסר לו ומידת -זיהוי צורכי החולה ורצונותיו על 205מעורבותו בתהליך קבלת ההחלטות.

צבם מבדבר רגשי ליידע חולים הקושי האלא שהשינוי המשפטי המוצע אין בו די. לבהקשר ש העדר מיומנויות תקשורת ,אודות הטיפול בהם-על מםיולשוחח עהסופני

אודות מצבם -על, ההנחה כי חולים אינם מעוניינים במידע ר בשורה קשהושיבל כ –שיקולים פטרנליסטיים בדמות הרצון לא להזיק לחולה התחשבות בהרפואי, ו

אף להשפיע על התנהלותם של רופאים אף לאחר תיקון החוק כמוצע. ימשיכואלה לנהל תוחלת החיים הצפויה לו ובנוגע ל לאחריו יהיה על הרופא למסור לחולה מידע

פי -על, זו. יתרה מזה ירצה בכךאודות הטיפול בו בסוף החיים, אם -עלעימו שיח אף . למסור לחולה מידע ראשוניעל הרופא, בכל מקרה, החובה תחול הצעתנו

י הקושי הרגשנקייה מ, אין היא זה עשויה להיות קלה יותר לרופאכשמסירת מידע שר ו באווחו רופאים. זאת ועוד, שיח שמטרתו זיהוי צורכי החולה ורצונותייעליו דש

מחייב ימסר לו ומידת מעורבותו בתהליך קבלת ההחלטות ילהיקף המידע ש ולים.ית לנהל שיחות מסוג זה עם חויכולת רגשת נכונּו טובות,מיומנויות תקשורת

-צעדים במישור הלברד התיקון המשפטי המוצע יש לנקוט כאן עולה כי בצמ

תקשורת של רופאים ויכולתם להתמודד השיפור מיומנויות אלה נמנים ם. עמשפטיבצד צעדים אלה יש להטמיע אצל 206.עם הקושי הרגשי הכרוך בניהול שיח מסוג זה

ופלבסוף חייו של המטו ככלל,האוטונומיה עקרוןשמירה על הרופאים את חשיבות החולים אינם רוב לפיהן שהרווחות ותההנחאת יךלהפרבעת יש -. בהבפרט

-עללחולים מלא מסירת מידע ככלל כי ו ,אודות מצבם הרפואי-עלמעוניינים במידע אפשר ניהול שת לבסוף, יש לפעול ליצירת סביבה. מזיקה להםאודות מצבם הרפואי ע לחולים ושיתופם בתהליכי בתהליכים של מסירת מידותתמוך שיח מהסוג המתואר

207.במקרים שבהם הם מעוניינים בכך קבלת החלטות

בני המשפחה ם שלמדמע. 2

ם שלאשר לא הכיר במעורבות ,אל מול העמדה האינדיווידואליסטית של המחוקקראינו כי התנהלותם של רופאים בהקשר זה בני המשפחה כאשר החולה כשיר,

חסים, המבטאת נאמנה את תהליכי קבלת י-יתתלומשקפת תפיסה של אוטונומיה בני המשפחה ם שלקרים שבהם מעורבותבמ .ההחלטות כפי שהם מתרחשים בפועל

היא מתיישבת עם עקרון האוטונומיה, משום שהיא ,נעשית בהסכמת החולהם שמעורבותמאפשרת לחולה להתאים את אופי התהליך להעדפותיו ולערכיו, ומשום

Abraham Rudnick, Informed Consent to Breaking Bad News, 9לגישה דומה ראו 205

NURSING ETHICS 62 (2002). 206 Amy M. Sullivan et al., Diagnosing and Discussing Imminent Death in the Hospital: A

Secondary Analysis of Physician Interviews, 10 J. PALLIATIVE MED. 882, 891 (2007). 207 Yvan Beaussant et al., Is Shared Decision-Making Vanishing at the End-of-Life? A

Descriptive and Qualitative Study of Advanced Cancer Patients’ Involvement in

Specific Therapies Decision-Making, 14 BMC PALLIATIVE CARE 1 (2015).

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

68

ויה לתמוך ביכולתו לקבל החלטות אוטונומיות בני המשפחה בתהליך עש שלכי מחקרים גם מעידים כי חלק גדול מהחולים ומבני המשפחה סבורים .ולממשןוכי למסירת מידע לבני משפחה 208בני משפחה בתהליכים אלה רצויה, ם שלמעורבות

טיבות על המטופל יהשלכות מיש ולמעורבותם בקבלת החלטות, בהסכמת החולה, המשפחה ניתנת להצדקה גם ה שלמעורבותכי מכאן עולה 209שפחה.ועל בני המ

תים הרופא מעניק לבני המשפחה י, ראינו כי לעלעומת זאת באמצעות עקרון ההטבה.התנהלות זו .אכן רצונו של החולהזה מבלי שהוא מברר אם מכריע של החולה משקל

מעורבות בני שמא היחסים -יתתלו גישת האוטונומיהשל מבקרי חששםאת ממחישה .באוטונומיה האישית של החולההמשפחה תפגע

באמצעות תיקון החוק, הזו ההלימה -איאת יש לפתור כי אנו סבורים זאת לנוכח כך שיינתן בו ביטוי לתפקיד שבני המשפחה ממלאים בשלבים של קבלת המידע,

על ,פי גישה זו-עלהחלטות באשר לטיפול הרפואי בו. הרור רצון החולה וקבלת יבבחשיבות שיש להגנה והן ביתרונות שיש לתמיכה המשפחתית בחולה הן הדין להכיר

על כי . מכאן עולהבמנותק מסביבתו החברתית הקרובה ועל המרחב הפרטי שללבני המשפחה לא יינתן מעמד עצמאי . ראשית, עקרונותכמה ההסדר החדש לאמץ

משפחה הבני לערב את יוכל רופאההליך קבלת ההחלטות של חולה כשיר. שנית, תבאת או בכך את רצונו , באופן מפורש או משתמע,אם החולה הביערק בהליכים אלה

הרופא ועל ,ידי החולה-יקבע עליבני המשפחה ם שלהיקף מעורבות 210.כךל הסכמתובני ם שלמעורבותהיקף תוטל חובה מפורשת לברר את רצון החולה באשר ל

לנקוט אמצעים סבירים כדי להבטיח מחויב יהיה הרופא המשפחה. שלישית, , רביעית 211.החולה ו שללא תחרוג מגבולות הסכמת בני המשפחה ם שלשמעורבות

לא יהיה ,בני המשפחה בהליכים אלה ם שלנתן הסכמה למעורבותאם החולה לא 212.רצונו הוא שיכריע בדבר הטיפול הרפואי בו בסוף החייםו ,לערבםמקום

ולתהוהפסקת פע מההנש. החיבור למכונת 3

208 Ranveig Lind et al., Family Involvement in the End-of-Life Decisions of Competent

Intensive Care Patients, 20 NURSING ETHICS 61, 67–68 (2013). 209 Deborah Waldrop, Exploring Hospice Decisions: The Road from the Institute on Aging

and Social Work to an ARRA Challenge Grant, 40 EDUC. GERONTOLOGY 248, 255

(2014). למשל, ,על הסכמה משתמעת כאמור ניתן ללמוד מהתנהגות החולה. זה מצב הדברים 210

באשר ,כאשר החולה מתייעץ בפועל עם בני משפחתו, בנוכחות הצוות הרפואי ו לו.נלטיפולים הרפואיים שיינת

זה עשוי להיות המצב במקרים שבהם החולה בחר להתייעץ עם בני משפחתו אך אלה 211בחור ל – למשל, באמצעות מניפולציה רגשית –ומנסים להניעו חורגים מתפקיד זה

ם בטיפול מסוים שהוא הראוי לדעתם. במקרים אלה על הרופא להגביל את מעורבותשלפיו החלטת החולה צריכה ,בני המשפחה אף מכוחו של עקרון האוטונומיה של

לא עקב השפעות חיצוניות.ו ,להינתן מרצון חופשיהעדפותיהם באשר ר שאלה כהרצון של חולים גד -שביעותכי מחקרים מעידים 212

.196לעיל ה"ש ראו אדם נוסף בתהליך מכובדות. ו שללנוכחות

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

69

חיבור-בין אי המבחיןפועלים במסגרת החוק רופאים כי ממצאי המחקר מגלים ת בעת מאמצים עמדה ביקורתי-, אך בההחולה למכונת הנשמה לבין הפסקת פעילותה

הינתקכבד את רצון החולה לכדי ל שיטות יצירתיות נוקטים, וכלפי ההסדר שאומץ בו .מהמכונה

ה התייחסות לשתי שאלות: האם יש לתקן את החוק בסוגימחייבים ממצאים אלה ,ביתהתשובה לשאלה הראשונה חיוכי זו? והאם תיקון מעין זה אפשרי? אנו סבורים

בחוק אומץר שאו, השינוי שערכה ועדת שטינברג גישתנושלילית. ל –יה ילשנאילו ום של ת ניתוקמונע א ואה .נוטים למותהזכותם של חולים את מידתי-לאבאופן מגביל

בחרו רצונם, ואת ניתוקם של חולים שבניגוד ללמכונת הנשמה חולים שחוברו בטעותאף עלול חוקבהנשמה אך עתה אינם חפצים עוד בהארכת חייהם. בהמשך לכך, ה

זמן מסוים-למכונת הנשמה לפרק ותהתחברמלבחור באפשרות של למנוע חולים בכך כי ישעוד לנתקם. אנו סבורים פשר א, בשל הידיעה כי משהונשמו לא יהיה בלבד

ת נוטים למות לקבל החלטות אוטונומיוהמשום פגיעה קשה בזכותם של חולים ינתן להם.יבאשר לטיפול הרפואי ש

משפטי הכלל כאשר יצרה את הועדת שטינברג שהציגה הצדקות המרכזיות האחת ור למכונת חיב-המבחינה כאמור בין אי ,היא העמדה הערכית של הרופאיםזה ה

הנוכחי,בממצאי המחקר לא רק ניתן ביטוי עמדה זול הנשמה לבין הפסקת פעולתה.אחיות 213את עמדותיהם ותפיסותיהם של רופאים,בחנו שבמחקרים קודמים אלא גם

שהפרקטיקה של מאששים את הטענות מחקרים אלה אכן 214.יםיועובדים סוציאלר מהפרקטיקה של הפסקת טיפול הימנעות ממתן טיפול מאריך חיים מקובלת יות

גשית רמבחינה ההחלטה להפסיק טיפול קשה יותר כי שרופאים חשים 215כזה,ולא ,מנע ממתן טיפול, ושתפקיד המטפל הוא בעיקרו להציל חייםיהחלטה לההמ

216לסייע לחולה לסיימם.בחשבון יובאו שעמדותיהם של רופאים ומטפלים אחריםראוי אנו מסכימים כי

חוקק המבקש להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות. הצוות ידי המ-עלהחלטות באשר ה תקבל לשועליו מוטל הנטל ,הרפואי הוא הנדרש ליישם את החוק

כן, אם המחוקק מבקש להסדיר תחום רגיש זה באופן אפקטיבי, -לטיפול בחולה. עלמדי יום. יתרה הניצב בפני החלטות מסוג זה ,התחשב בעמדות הצוות המטפלעליו ל

, אימוצו של הסדר המנוגד לעמדות הרופאים עלול לגרום להם מצוקה נפשית, זומאיסור הפסקת פעולתה של כי הרופאים חשים רוב תסכול וכעס. מכאן עולה שאם

החולה ומסב לו ןרצו מאחר שהוא אינו מאפשר למלא אחר ,מכונת ההנשמה בעייתי

213 Sharon Einav et al., General Medicine Practitioners’ Attitudes Towards “Do Not

Attempt Resuscitation” Orders, 62 RESUSCITATION 181 (2004). 214 Ronit D. Leichtentritt, Euthanasia: Israeli Social Workers’ Experiences, Attitudes and

Meanings, 32 BRIT. J. SOC. WORK 397 (2002). 215 Ethan Soudry et al., Forgoing Life-Sustaining Treatments: Comparison of Attitudes

Between Israeli and North American Intensive Care Healthcare Professionals, 5 ISR.

MED. ASS’N J. 770 (2003). .9, לעיל ה"ש Benturראו 216

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

70

משקל לתת לגישה זו אזי יהיה מקום החוק, מ ולהשמיט בהמשך לכך כי ראויונזק, כפי שאלת תיקון החוק תעמוד לדיון. במילים אחרות, אין להתחשב, כאשר נכבד

מכונת לחיבור -אי עובדה שרופאים מבחינים בין, רק בשעשתה ועדת שטינברגדרך נוספת ולהתחשב גם -לצעוד כברתאלא יש , לבין ניתוק ממנה הנשמה

על ניתוק חולים ממכונת הנשמה.החל כיום חוקי האיסור לשל רופאים םהתנגדותבך שהפסקת פעולתן כ ,מכונות ההנשמהבקוצב זמן להתקין פי החוק ניתן-על, כןא

פתרון שתוצאתו זהה המשפט -מץ ביתיא פלוני, בעניין כן-כמו 217.תהיה אפשריתר לא שפתרונות משפטיים אלה מהווים לא יותלהפסקת פעולתה של מכונת הנשמה. א

האיסור חרףמפיקציה, שנועדה לאפשר את הפסקת פעולתה של מכונת הנשמה את הפסקת פעולתה של מכונת מפורשות בחוק להתירמדוע לא כך, אם . חוקיה

בכך ישקף ועקרון האוטונומיה, על היתר כזה, אם יתקבל, יהיה מבוסס ?הנשמהיישום ב יזכה תעיונירמבחינה מבוסס עליו חוק השקרון יעהכן ש ,קוהרנטיות משפטית

.במסגרת הכללים הקבועים בוהמועלים בהקשר של מתן היתר להפסקת פעולתן של מכונות ותהחששאחד

ורה צינותקו ממכונת ההנשמה יעלה בשמספר החולים הנוטים למות הנשמה הוא שעל יהא ,שכן אם רצונו של החולה הכשיר יהיה להינתק ממכונת הנשמה ,משמעותית

בין עקרון קדושת שנקבע בחוקבכך, ניתן לטעון, יופר האיזון . בקשה זוהרופא לכבד נקודות עולות בהקשר זה. ראשית, ככל שתיקון כזה כמה החיים לעקרון האוטונומיה.

או לפחות את דעת הרוב )הוא ישקף הסכמה חברתית רחבה ,המחוקק ידי-ליאומץ עהשונים בחברה הכנסת מייצגת את המגזריםבהינתן ש ,בחברה הישראלית

איזון העקרוני שנקבע בחוק בין עקרון קדושת שנות את הלפיה יש לש (הישראלית, פלוניבעניין דין ה-, הלכה למעשה, לאחר פסקנית. שהחיים לעקרון האוטונומיה

בספרות ההלכה, נראה כי היתר חוקי המכבד את רצון ותהשונעמדות ניתוח הולנוכח גם אם יעלה את מספר –מכונת ההנשמה של פסיק את פעולתההחולה הכשיר לה

בנקודת לילא יהווה שינוי רדיק – הפסקת פעולתה של מכונת ההנשמההבקשות ל, אלא ישקף עמדות קיימות האיזון שבין עקרון קדושת החיים לעקרון האוטונומיה

218.במשפט הישראלינתק לקושי רגשי חווים רופאים כי מלמדיםהממצאי המחקר לנוכח זאת ועוד,

חולה כדי לגרום למות ה בפעולה זו ישנוכח תפיסתם כי לו ,חולים ממכונת הנשמהחוקית הם מבחינה מודעים לכך ש רופאיםיהיו ה גם אם כיאנו מעריכים ,פעילבאופן

הנשמה, הם ימעטו הרשאים להיעתר לבקשת חולה להפסיק את פעולתה של מכונת ממצאי המחקר המעידים כי כח לנודברים אלה מקבלים משנה תוקף לפעול כך.

עשויה להפחית את הקושי הרגשי של רופאים להפסיק את פעולתה קוצב זמן התקנת 217

ה קורא להתחשב בקושי זהל הטיעון ובכך להפחית את עוצמתו ש ,של מכונת ההנשמה .העת על הערתם זו-בעת יצירת הכלל המשפטי בסוגיה זו. אנו מודים לעורכי כתב

חזרה לעמדה המשפטית ששררה לפני חקיקתו של החוק, כפי ,למעשה ,תהיה בכך 218 שללעיל בפרק ב . ראו דיון יםהמשפט המחוזי-בתי ם שלשבאה לידי ביטוי בפסיקת

המאמר.

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

71

בני כאשר מועט של מקרים, -, במספר לאהחולה גובר ןלכבד את רצוקושי ההביע רצון מפורש זה אם אף ) כי החולה יחובר למכונת הנשמהמבקשים המשפחה

החוק מאפשר לרופא להעביר את הטיפול בחולה אכן, .(לא לקבל טיפול מאריך חיים 219אחר אם הוא חווה קושי מצפוני לכבד את בקשתו. הנוטה למות לטיפולו של רופא

צפויים להתקשות לנתק הרופאים רוב כי ממצאי המחקר המעידיםלנוכח עם זאת, יאות להיעתר לבקשת יאתר רופא אשר נראה כי לא יהיה קל לחולה גם אם רצונו בכך,

המספר הניתוקים ממכשירי הנשמה יעלשחשש את הכך או כך, ניתן לבחון חולה. ה .זמן קצר ובחינת המצב בשטח-באמצעות הסרת האיסור לפרק

ם שלכתיבתמועד נכון לאף שאנו תומכים בתיקון המוצע, אנו סבורים כי לבסוף, עמדות קיומן שלעקב לא רק וזאת נמוך, יקבלו המחוקק שדברים אלה הסיכוי

ם, החייניתוק ממכונת הנשמה ובהעדפת עקרון קדושה התיאורטיות התומכות באיסור המפלגות הדתיות. התנגדות הצפויה לו מצדגם מפאת ה אלא

סיכום

יישומו , אך סוגיית עשור חלף מאז נחקק חוק החולה הנוטה למותמיותר זו היא שעמדה במרכזו של מאמר הסוגיבפרקטיקה הרפואית טרם נבחנה לעומקה.

.זהאת תואםהמשתתפים במחקר יקף האף ש מגבלות. ראשית,כמה למחקר זה

ים אינם משקפ ממצאיואפשרות שיש לכן .אינו גדולהוא המקובל בסוג מחקרים זה,ורובם ,במלואה. שנית, כל המשתתפים במחקר הם יהודיםקה הרפואית יפרקטאת ה

ניותגו. מכאן עולה החשש שקבוצת המחקר אינה משקפת את ההטרחילוניםהמכריע עמדות ודפוסי הפעולה שלהאת לבסוף, המחקר בחן .של קהילת הרופאים בישראל

בני משפחותיהם לא של נוטים למות וההמבט של חולים -רופאים בלבד. נקודות .והם ראויים למחקר נפרד ,של תקציב וזמןמעשיים נבחנו, בשל קשיים

המסקנות שאליהן הגענו ממצאי המחקר, חרף מגבלות אלה אנו סבורים כי בכל תרומה חשובה לשיח המשפטי ים מהוונו לשינוי המצב המשפטי יוהמלצותמבוססות לא רק מסקנותינו והמלצותינוטיפול בחולה הנוטה למות. ראשית, הקשור ל

בקרב חולים שנערכו אחרים ם של מחקריםהל ממצאיגם עאלא , זהעל ממצאי מחקר המשפחה בתהליך קבלת ה שלמעורבותולבשורה קשה מסירת נוגע לבובני משפחה

ר המציג מציאות חיים יעשמכיל מידע זה מחקר , על כך נוסף 220.רפואיותההחלטות היחד עם המטופלים ובני –הם ניצבים ר שאכמתמודדים איתה רופאים שהמורכבת

המשתתפים במחקר הגיעו מתחומי .בסוף החייםבפני קבלת החלטות –משפחותיהם משנה תוקף למסקנות המחקר בדבר תנותנעובדה זו . התמחות וטיפול שונים

לחוק. 56' ראו ס 219 והטקסט שלידן. 63–60ראו לעיל ה"ש 220

| תשע"ח אעיוני משפט מ רז-מאיה פלדו רועי גילבר, אייל-נילי קרקו

72

החולה כי הוא נוטה בדבר הנטייה לא ליידע את )למשל, הפרקטיקה הרפואית הנוהגת מנע הצגתלא של המשתתפים במחקר יחסית ומוגנירקע ההה ,על כך נוסף. למות(

פעולה של יווח על דפוסיעמדות וגישות מורכבות כלפי עקרון האוטונומיה, לא מנע דה לערב יווח על נטיימם, ולא מנע דיעניהול שיח ממנעות ממסירת מידע לחולים ויה

מכאן עולה שלמאפיין זה של .הליך באופן הסותר את ההסדר שבחוקתבני משפחה ב .הנוכחי וונית )ליברלית( על ממצאי המחקריכ-המשתתפים לא הייתה השפעה חד

-עקרונותבנוגע לרופאים העמדתם של קבוע כי לועל רקע דברים אלה ניתן לסכם בהכרח את ההסדר יםהולמ םאינ דפוסי פעולתםכי ו ,וק מורכבתיסוד שאומצו בחה

על בלבד השפעה חלקית יש לחוק קביעה זו מובילה אותנו למסקנה כי שנקבע בחוק. ם הימאפיינים, הערכי של רופא םעולמכגון – גורמים נוספיםהתנהלותם של רופאים.

רופאם בין החסייה, אופיים של מאפייני המערך הטיפולימקצועיים, האישיים והרופאים עשויים להניע – בני משפחהדוגמת ,ומעורבותם של גורמים נוספים חולהל

יש בהתנהלות זו במקרים אלה תוו בחוק.ולאמץ דפוסי פעולה שונים מאלה שהקדושת החיים בין העקרונות של אוטונומיה, שנקבעה בחוקה מנקודת האיזון יסטי

את , על קובעי המדיניות לבחון לתוקפוק החונכנס משחלף עשור מאז הטבה. הו 221.נולתק הגיעה העתאם לא ולשקול המסקנות העולות ממנו, את ממצאי המחקר ו

נתוני המשתתפים במחקר –נספח א

דרג מחלקה מגדר משתתף מנהלת מחלקה פנימית רופאה א' מתמחה פנימית רופא ב' מנהל יחידה נפרולוגית רופא ג' מנהלת יחידה תקרדיולוגי רופאה ד' מנהל מחלקה נפרולוגית רופא ה' מומחית אונקולוגית רופאה ו' מומחית פנימית רופאה ז' מנהל מחלקה נוירולוגית רופא ח' מומחה טיפול נמרץ רופא ט' מנהל מחלקה טיפול נמרץ רופא י' מנהלת מחלקה המטולוגית רופאה כ' מומחה אונקולוגית רופא ל' מומחית יתפנימ רופאה מ'

, לעיל ה"ש מרכז סמוקלרדוח בקריאה זו מקבלת משנה תוקף לנוכח הממצאים שדּווחו 221

5.

חוק החולה הנוטה למות: החוק בראי הפרקטיקה הרפואית | תשע"ח אעיוני משפט מ

73

מומחית נוירולוגית רופאה נ' מתמחה אונקולוגית רופאה ס' מומחית פנימית רופאה ע' מומחה אונקולוגית רופא פ' מנהל מחלקה טיפול נמרץ רופא צ' מנהל מחלקה נפרולוגית רופא ק' מומחית אונקולוגית רופאה ר' מנהל יחידה קרדיולוגית רופא ש' נהל מחלקהמ קרדיולוגית רופא ת'