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TIPMPpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2008/1/... · 2008-12-10 · Imagerie des TIPMP: IRM ou TDM ? ... Adénocarcinome compliquant la pancréatite chronique. Diagnostic

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  • TIPMPApports de lIRM 3D et revue iconographique

    C. Cotereau Denoiseux, S. Sfeir, L. Huwart, M Louvet,I. Boulay Coletta, MC. Julls, M. Zins

    Service de Radiologie, Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph, Paris

  • Introduction

    La TIPMP (Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancras) est une lsion kystique pancratique frquente et de dcouverte souvent fortuite

    Maladie de lpithlium canalaire pancratique, elle conduit par hyperscrtion de mucus une dilatation rtentionnelle locale des canaux pancratiques

    Du simple adnome ladnocarcinome, elle prsente un large spectre dvolution

    Le radiologue est en premire ligne pour le diagnostic et le suivi de cette pathologie

  • Objectifs

    Revoir les critres de diagnostic positif, de diagnostic diffrentiel et de dgnrescence des TIPMP

    Dtailler la technique et illustrer lapport de lIRM (en comparaison de la TDM) dans cette pathologie

  • Physiopathologie

    Hyperscretion de mucus

    Maladie de lpithlium canalaire pancratique

    Dilatation canalaire rtentionnelle

    Canal principal Canaux secondairesAtteinte mixte canal principal et canaux

    secondaires

    Atteinte segmentaire

    Atteinte diffuse

    Atteinte microkystique

    Atteinte macrokystique

    Intraductal Papillary Mucinous Tumor of the Pancreas: A Pictorial Essay.Carlo Procacci et al. RadioGraphics 1999; 19: 1447-1463

  • Donnes anatomopathologiques

    Epithlium canalaire sain

    Hyperplasie simple = adnome

    Dysplasie modre=tumeur border line

    Dysplasie de haut grade = carcinome in situ

    Carcinome invasif = adnocarcinome

    Intraductal papillary Mucinous (IPMN) of the Pancreas: its histologic difference between 2 Major Types. Shinichi ban et al. Am J Surg Pathol 2006; 30:1562-1569

    Un grand merci au Dr V Molini, service danatomopathologie, Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph

  • Donnes cliniques

    Circonstances de dcouverte

    Fortuite

    Douleur pigastrique

    Diabte

    Complications

    Age mdian: 60 65 ans

    Donnes pidmiologiques

    Incidence 2,04/ 100 000

    Sex ratio: discrte prdominance fminine

    Srie opratoire de la Mayo Clinic:64% de malignit si atteinte du canal principal, 18% si atteinte dun canal secondaire

    Survie 5 ans: 94%Survie 5 ans des patients avec atteinte invasive: quivalente celle de ceux avec un adnocarcinome canalaire

    Rcidive en cas de lsion invasive: 58%

    Rcidive en cas de lsion non invasive: 10% si pancratectomie partielle, 0% aprs pancratectomie totale

    MP Vullierme et al. Aspects radiologique des tumeurs intracanalaires pancratiques mucineuses et papillaires. J Radiol 2005;86:781-96

    T Schnelldorfer et al. Experience with 208 resections for Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas. Arch Surg. 2008; 143(7):639-646

    Reid-Lombardo et al. Incidence, Prevalence, and Management of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm in Olmsted County, Minnesota, 1984-2005: A Population Study. Pancreas. 37(2):139-144, August 2008

  • Critres de diagnostic positif

    Canal principal Canaux secondaires

    Dilatation du Wirsung> 3mm

    Pathognomonique si >15mm

    Diffuse (papille bante) ou segmentaire

    Parois rgulires et rectilignes

    Pas de stnose

    Rares calcifiations du mucus

    Lsion dallure kystique

    Relie au canal principal

    Uni ou multilocule

    Unique ou multiples

    Homogne ou htrogne

    Septas

    Calcifications possibles

  • Atteinte mixte

    Dilatation du canal principal

    Dilatation passive de canaux secondaires

    Dilatation kystique dun canal secondaire

    Cholangiographie 3D, projection

  • Atteinte du canal principal

    Cholangiographie 2D coupe coronale paisseDilatation du canal principal, rgulireDilatation passive de certains canaux secondaires au niveau de la queue

    Canal principal

  • Atteinte isole des canaux secondaires (1)

    Mme patient, coupe axiale T2Canal principal fin et rgulier

    Coronale coupe paisseLsion kystique de la tte du pancras

    Mme patient, mise en vidence de la communication

    Coronale coupe fine

  • Atteinte isole des canaux secondaires (2)

    Cholangiowirsungographie coronale coupe paisse,

    lsion polymicrokystique relie au canal principal

    Mme patient, coupe axiale T2,lsion kystique rtromsenterique,

    au sein du crochet pancratique

    Mme patient,cholangiographie 2D coupe paisse

  • Imagerie des TIPMP: IRM ou TDM ?

    LIRM permet une meilleure mise en vidence de la communication canalaire des kystes (p

  • Diagnostic diffrentiel, atteinte du canal principal

    Adnocarcinome canalaire Pancratite chronique

    Masse parenchymateuse

    Stnose: disparit de calibre brutale du canal

    Dilatation pr stnotique sur obstacle

    Dilatation passive des canaux secondaires damont

    Terrain

    Dilatation bords irrguliers, non rectilignes

    Aspect moniliforme

    Dilatation passive des canaux secondaires

    Volumineuses calcifications canalaires ou parenchymateuses

  • Adnocarcinome canalaire

    3D FRFSEDilatation bicanalaire, sur obstacle

    Arrt brutal sur stnose de la dilatation du canal principal

    3D T1 temps artriel, reconstructions multiplanairesMasse hypointense, dilatation canalaire damont

  • Pancratite chronique

    Cholangiographie 3D, projectionDilatation irrgulire du canal principal

    Dilatation passive des canaux secondairesCalcification endocanalaire volumineuse

    Mme patient, coupe axiale T2

    Mme patient, coupe coronale T1 3D post GadoTemps artriel, temps portal

    Mise en vidence dune masse parenchymateuse de la tte:Adnocarcinome compliquant la pancratite chronique

  • Diagnostic diffrentiel, atteinte des canaux secondaires

    Cystadnome sereux

    Kyste unique bien limite sans lien canalaire

    Tte du pancras (>50%) 3 types

    microkystique (70%) macrokystique (25%) solide (5%)

    Cicatrice centrale (1 3 30%)

    Calcification centrolsionellle (18 35%) Pas datteinte canalaire associe (sauf compression)

    Cystadenome mucineux

    Kyste non communicant uni ou pauci loculaire (pas de microkyste) unique

    Paroi paisse prenant le contraste = stroma pseudo ovarien Pas datteinte canalaire associe

    Faux kyste du pancras Lsion unique

    non communicante paroi irrgulire caractre hmorragique

    Enzymes pancratiques leves! Aucune de ces donnes nest

    spcifique !

    TIPMP = communication des kystes avec les canaux

    Adsay NV. Cystic neoplasia of the pancreas: pathology and biology. J Gastrointest Surg. 2008 Mar;12(3):401-4.

    MP Vullierme et al. Aspects radiologique des tumeurs intracanalaires pancratiques mucineuses et papillaires. J Radiol 2005;86:781-96

  • Cystadnome sreux

    TDM temps artriel, reconstruction coronaleLsion polymicrokystique,

    Parois finesSans lien canalaire

    TDM temps portal, coupes axiales, mme patientLsion polymicrokystique,

    Parois finesSans lien canalaire

    Calcification centrolsionnelle

  • Cystadnome mucineux

    Axiale T1 et T2 Fat SatLsion unique, bilocule,

    hyposignal T1, hypersignal T2

    Coupe coronale T1 post Gadolinium, paroi paisse rehausse

  • Faux kyste pancratique (1)

    Cholangiographie 2D, coupe coronaleLsion kystique, unique, aux parois irrgulires,

    non communicantePancratite chronique: Wirsung dilat, irrgulier

    Calcifications intracanalaires volumineuses

    Coronale T2

  • Faux kyste pancratique (2)

    Mme patient, 3D T1, reconstruction coronaleLsion unique, non communicante, de parois irrgulires

    Wirsung largi, irrgulier

  • IRM 3D: TechniqueIRM 1,5 T GE Signa HDx

    T1 Echo de gradient 3D: squence Lava Flex, en apneIn phase

    Out of phaseEau pure

    Graisse pure

    T1 Echo de gradient 3D sans puis aprs injection: squence Lava XV, en apne

    Cholangiographie T2 2D SSFSE , en apneCoupes coronales TE longCoupes axiales et coronales TE court (facultative, cf Fiesta)

    Squence Fiesta 4mm 2D axiale et coronale, en apne

    Cholangiowirsungographie 3D FRFSE avec reconstructions multi planaires sur console, en apne

    Axiale T2 2D Fat Sat , synchronisation respiratoire, foie pancras

    Avenir. T2 3DThree-dimensional Fast-Recovery Fast Spin Echo MRCP: Comparison with Two-dimensional Single-Shot Fast Spin-Echo Techniques. Sodickson et al Radiology 2006; 238 (2)549-559

  • Apports de lIRM 3DMise en vidence de la communication des dilatations kystiques des canaux

    secondaires avec le canal principal

    Sur les coupes fines 2D, cette communication est visible seulement si elle est dans le plan de coupe, do la ncessit de raliser des coupes radiaires, qui majorent la dure de lexamen

    Sur les coupes paisses 2D, cette communication est souvent visible, mais il y a un risque de fausse impression de communication lie lpaisseur de coupe (effet de volume partiel)

    Sur lacquisition 3D: ralisation de coupes fines amliorant lanalyse de lanatomie de larbre biliopancratique et possibilit de reconstructions multi planaires dmontrant la communication

    Le 3D augmente la prcision et la confiance diagnostique

    Three-dimensional fast-recovery fast spin-echo MRCP: comparison with two-dimensional single-shot fast spin-echo techniques. Sodickson et al. Radiology. 2006 Feb;238(2):549-59.

    Isotropic 3D T2-weighted MR cholangiopancreatography with parallel imaging: feasability study. Zhang J et al. Am J Roentgenol. 2006, Dec; 187(6):1564-70

  • 1er patient, bilan danomalies pancratiques

    Dmonstration de la communication canalaire (1)

    Coupe coronale TE court 4mmDoute sur communication des kystes

    avec le canal principal

    Cholangiographie 3D, projection dilatation du canal principal kystes cphaliques?

  • Dmonstration de la communication canalaire (1, suite)

    Papille

    Canal principal

    Dilatation kystique dun canal secondaire

    Communication canal principal/ secondaire

    Cholangiographie 3DProjection

    Reconstructions multi planaires, cholangiographie 3D

    PapilleCanal principal

    Dilatation kystique

    Communication

  • Dmonstration de la communication canalaire (2)

    2me patient, bilan de TIPMP

    Coupe axiale TE court, coupes paissesKyste cphalique sans mise en vidence dune

    communication avec le canal principalMme patient, cholangiographie 3D, projection

  • Dmonstration de la communication canalaire (2, suite 1)

    3D T1, reconstructions multi planaires

    Papille

    Wirsung

    Santorini

    Dilatation kystique dun canal secondaire

    Canal secondaire: communication

  • Dmonstration de la communication canalaire (2, suite 2)

    Cholangiographie 3D, projection

    Cholangiographie 3D, coupes coronales fines successives

    1 2 3

    54 6 87

  • TIPMP: Critres de dgnrescence

    Signes directs Signes indirects

    Extension

    Masse tissulaire infiltrante

    Masse hypo ou iso dense Mal limite Non encapsule Ne respectant pas les canaux Envahissant le parenchyme Possiblement distance

    Bourgeon tissulaire

    endoluminal contenu

    Tissulaire Bien limit Non rehauss

    Dilatation canalaire Wirsung >15mm Canal secondaire >30mm avec bourgeon

    Calcification endoluminale Fistule biliaire

    Malignant Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas: In Situ versus Invasive carcinoma Surgical Resectability. Vullierme et al. Radiology 245; 483-490

    3DT1 temps portal

    Fiesta coro

    Fortement vocateur de carcinome invasif

    Evocateur de carcinome in situ

    Envahissement vasculaire!critres standards non valables, risque de surestimation de la non rsecabilit!Infiltration de la graisse pri pancratiqueAdnopathiesMtastases viscrale, carcinose, lymphangite

  • Protrusion et bourgeon papillaire: mise au point

    Protrusion papillaire Bourgeon papillaire

    = abouchement de mucus par la papille principale, largie, qui fait protrusion dans le duodnum

    Synonyme:Terminaison papillaire du Wirsung

    = aspect habituel dans les TIPMP du canal principal

    = paississement focal de la muqueuse canalaire, dans le canal principal ou un canal secondaire

    Synonymes:Epaississement papillaire

    Epaississement de la paroi

    Bourgeonnement intracanalaire

    = signe de dgnrescence , vocateur de carcinome in situ

  • TIPMP dgnre: bourgeon endocanalaire

    TIPMP du canal principal,Aspect de bourgeon charnu

    Macroscopie, IRM coupe axiale T2, histologie

  • Apports de lIRM 3D au suivi

    Finesse des coupes en T1 post gadolinium permet de se rapprocher de la rsolution de la TDM

    Recherche de masse parenchymateuse solide

    T2 coupes finesRecherche de bourgeon papillaire

    intracanalaire

    Ce suivi est ralis en alternance avec lcho-endoscopie

  • Aspects thrapeutiques

    Traitement chirurgical : chirurgie lourdePancratectomie rgle , droite ou gauche

    Pancratectomie partielle atypique

    Pancratectomie totale

    Fonction deLocalisation des lsions

    Bilan radiologique propratoire

    Analyse extemporane de la tranche de section pancratique

  • Messages cls retenir

    Diagnostic : mise en vidence de la communication des kystes avec les canaux pancratiques

    Suivi : critres de dgnrescence MasseBourgeonDilatation canalaire >15 mm

    TIPMP = maladie de lpithlium canalaire pancratique: hyperscrtion

    Apports du 3D en IRM:

    Reconstructions multi planaires en cholangiowirsungographie 3D

    Finesse des coupes en imagerie anatomique T1 post gadolinium

    IRM : Mthode de choix pour le bilan et le suivi des TIPMP