Медицинская наука и образование Урала 2008 #1

¹ 1

– 2

008

«Ìåä

èöèí

ñêàÿ

íàó

êà è

îáð

àçîâ

àíèå

Óðà

ëà»

ISSN 1814-8999 1/51

¹ 1 – 2008

АктуАльные вопросы хирургических болезней . . . . . . . . . . . . . 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ БЛОКАДЫ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Ерков А. А., Машкин A. M., Хойрыш А. А., Столяров Е. В., Лейманченко И. А.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ . . . . . . . . 6Ерков А. А., Хойрыш А. А., Столяров Е. В.

ТАКТИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ ПРИ НЕОТЛОЖНОЙ РЕзЕКцИИ КИШКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Зайцев Е. Ю., Машкин А. М., Зиганьшин Р. В., Нуриев А. Б., Лейманченко И. А., Литвиненко И. В.

К ВОПРОСУ О ВОзМОЖНОСТИ СТАНДАРТИзАцИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Лейманченко И. А., Машкин А. М., Тарасенко Л. А., Сивков О. Г., Ерков А. А., Дгебуадзе В. Т.

РОЛЬ МЕТОДА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АПК В ЭВОЛЮцИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЯзВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ . . .18Машкин А. М., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Литвиненко И. В., Федосеева Н. Н., Мандриченко А. С.

ДЕВЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА В зАО МСЧ «НЕФТЯНИК» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Машкин А. М., Зиганьшин Р. В., Бессонов С. Л., Ефанов А. В., Роган В. Я., Литвиненко И. В., Лейманченко И. А., Мандриченко А. С.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НОВЕЙШИХ СИНТЕТИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ И ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Нуриев А. Б., Машкин А. М., Бессонов С. Л., Мурзина Е. Л., Никулин М. О.

УЛЬТРАзВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕзНОГО ХОЛЕцИСТИТА . . . . . . . . . . . . . . . 34Тарасенко Л. А., Литвиненко И. В., Мандриченко А. С., Ерков А. А.

КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ПРИ ИСПОЛЬзОВАНИИ МЕТОДА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АРГОНОПЛАзМЕННОЙ КОАГУЛЯцИИ . . .37Фирсова И. В., Федосеева Н. Н., Машкин А. М., Ефанов А. В., Сивков О. Г., Рудаков В. Н.

МЕДИцИНСКАЯ НАУКА И ОБРАзОВАНИЕ УРАЛА

СОДЕРЖАНИЕ

Рецензируемыйнаучно-практический журналНомер 1 (51), февраль 2008Выходит ежеквартально

Редакционная коллегия:

Главный редактор Медведева и. В.

Заместитель главного редактора кашуба Э. а.

Ответственный секретарь орлов С. а.

Директор проекта Салов Р. М.

Редакционный СоВет:Мартынов А. И. (Москва)Тутельян В. А. (Москва)Захаров Ю. М. (Челябинск)Козель А. И. (Челябинск)Шалаев С. В. (Тюмень)Лясковик А. Ц. (Салехард)Вильгельм В. Д. (Ханты-Мансийск)Жмуров В. А. (Тюмень)Кудряков А. Ю. (Тюмень)Шевцов В. И. (Курган)

иЗдателЬСкая гРУППа:Захряпина Т. В.Кучашева С. В.

УЧРедители:Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН

ГОУ ВПО Тюменская государственнаямедицинская академия Росздрава

Журнал включен в перечень периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций

СВидетелЬСтВо о РегиСтРации:ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г.

наШ адРеС В INTERNET:www.tgma.info

адРеС Редакции:625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07E-mail: [email protected]

2 Медицинская наука и образование Урала № 1/2008

клинические Аспекты РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКцИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕТЧАТКИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ ПРИ РАзГРУзОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ . . . . 40Гордеев Е. Ю., Муравьев С. А.

ПОКАзАТЕЛИ ВНУТРИПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАцИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РАзГРУзОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Муравьев С. А., Дороднева Е. Ф., Дмитриева О. А., Вэлло Т. Б.

ВОзМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РАзГРУзОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОзРАСТА . . . . . . . . . . . . 46Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Макарова Г. А., Гладовская О. М., Болотнова Т. В.

ДИНАМИКА ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАзАТЕЛЕЙ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ РДТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Оконечникова Н. С., Гладовская О. М., Муравьев С. А., Макарова Г. А., Болотнова Т. В.

ДИНАМИКА ПОКАзАТЕЛЕЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИзИЧЕСКОЙ НАГРУзКЕ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАзГРУзОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Яхин Д. К., Муравьев С. А., Макарова Г. А., Шалаев С. В.

клинические исследовАния . . . . . . . . . . . . . . . . 55

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ В ПАТОГЕНЕзЕ зАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПЕРЕД ПЛАНИРУЕМОЙ АРГОНОПЛАзМЕННОЙ КОАГУЛЯцИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Борзенко Е. В.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ И АНТИСЕКРЕТОРНОЙ ТЕРАПИИ ПАНКРЕОНЕКРОзА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Дгебуадзе В. Т., Лейманченко И. А., Машкин А. М., Кармацких О. Г.

ОцЕНКА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Глотова О. В, Кривцова Л. И., Кривцова О. В., Томилина Н. В.

ВЛИЯНИЕ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕзНИ СЕРДцА . . . . . . . . . . . . 63Полковникова Т. Г., Горбунов А. П., Гапон Л. И.

обмен опытом . . . . . . . . . . . . . . . 67

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ . ШИзОФРЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Борисов С. Л., Дьяченко Д. В.

ИНТРАОПЕРАцИОННЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРКУТАННЫХ ОПЕРАцИЙ . . . . . . . 69Вешкурцев В. В., Воронов А. К., Хван О. В., Жилинский Д. Г.

цЕЛЕСООБРАзНОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФЕНОТИПОВ ЭРИТРОцИТОВ СИСТЕМЫ РЕзУС ПРИ ГЕМОТРАНСФУзИЯХ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТТРАНСФУзИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ . . . . . . . . 70Веснина Н. В., Леонова Л. М., Ильдебенева С. А.

ФИзИКО-ХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕМБРАН ЭРИТРОцИТОВ У ЖИТЕЛЕЙ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ . . .72Веснина Н. В., Леонова Л. М., Кашуба Э. А., Чернецова Л. Ф.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕзИЯ ПРИ ОПЕРАцИИ ВЕНЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОзНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Грунина Я. А., Чувычелов В. А., Сивков О. Г., Рудаков В. Н., Дружинина А. Ю., Никитина О. А, Фирсова И. В., Берюхов И. В.

АВТОМАТИзАцИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОцЕССА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАцИОНАРЕ . . . . . . . . . 76Ербактанов А. Б.

ОцЕНКА УРОВНЯ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ С ПОМОщЬЮ ВАЛИДИзИРОВАННОЙ РУССКОЯзЫЧНОЙ ВЕРСИИ AsthmA Control test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Жиров А. В., Кляшев С. М., Мамедова Н. Г., Близнякова Е. В.

3Медицинская наука и образование Урала № 1/2008

МАГНИТНО-РЕзОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОзОМ НА ФОНЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮщЕЙ ТЕРАПИИ . . 82Молокова М. Ю., Сиверцева С. А., Журавлев М. Н.

НАШ ОПЫТ ОПЕРАцИЙ С ИСПОЛЬзОВАНИЕМ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИцИТЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . .84Роган В. Я., Машкин А. М., Литвиненко И. В.

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮщИХ НА ИНТЕНСИВНОСТЬ КОМПЬЮТЕРНОГО зРИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА . . .86Сергеева С. С.

ВЛИЯНИЕ МИГРАцИОННЫХ ПРОцЕССОВ НА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОзА В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Сиверцева С. А., Роговенко Т. Э., Журавлев М. Н., Муравьев С. А.

в помощь прАктическому врАчу . . . . . . . . 89

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ зАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ МЕТОДОМ АРГОНОПЛАзМЕННОЙ КОАГУЛЯцИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ . . . . . . . . . . . . . . .89Борзенко Е. В.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПЕРКУТАННОГО ДОСТУПА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Вешкурцев В. В., Воронов А. К., Хван О. В., Жилинский Д. Г.

ОПЫТ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ФИзИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ОСТЕОХОНДРОзА ПОзВОНОЧНИКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Ганжа Е. В.

ОПЫТ СПЕцИАЛИзИРОВАННОЙ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОщИ . . . . . . . . . . . . . . . 93Чувычелов В. А., Машкин А. М., Антипин К. С., Бессонов С. Л.

ПРИМЕНЕНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ «ШАДРИНСКАЯ» В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ УРАТНЫМ НЕФРОЛИТИАзОМ И ВТОРИЧНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Хван О. В., Воронов А. К., Вешкурцев В. В., Жилинский Д. Г.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ФИКСИРОВАННЫМИ КОМБИНАцИЯМИ ПРЕПАРАТОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Яворницкая И. В.

клинический случАй . . . . . . . 101

ЛЕЧЕНИЕ МИОФУНКцИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМОЙ «МИОБРЕЙС» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101Белоусов Ю. Н. Емельянов М. И.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОзМОЖНОСТИ УзИ СКАНИРОВАНИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ ОСТЕОАРТРОзЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Войнова С. Ю.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЛИМФОМЫ ТОНКОЙ КИШКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Кривцова Л. И., Томилина Н. В., Кривцова О. В.

ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ: ПРИНцИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ . . . . . . . . 106Кривцова О. В., Глотова О. В., Кривцова Л. И.

ПРОФИЛАКТИКА ЙОДДЕФИцИТНЫХ зАБОЛЕВАНИЙ НА ТЕРРИТОРИИ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Кынчина А. Т.

СЛУЧАЙ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИВЕННОГО ТРОМБОЛИзИСА ПРЕПАРАТОМ АКТИЛИзЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МОзГА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Матийко А. В., Сиверцева С. А., Грунина Я. А.

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА Р АзГРУзОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОзЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Роговенко Т. Э., Сиверцева С. А., Дмитриева О. А., Муравьев С. А.

МЕНОПАУзАЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ И РАзВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113Треногина Н. В., Лузина И. Г., Шалавина Т. И.

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ ЖУРНАЛА «МЕДИцИНСКАЯ НАУКА И ОБРАзОВАНИЕ УРАЛА» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ БЛОКАДЫ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА

ЕРКОВ А . А ., МАШКИН A . m ., ХОЙРЫШ А . А ., СТОЛЯРОВ Е . В ., ЛЕЙМАНЧЕНКО И . А .ГОУ ВПО ТюмГМА, зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . Одной из основных причин возникновения гипертензионно-протоковой формы острого панкреатита, в том числе, де-структивного, является вклиненный камень большого дуоденального сосочка (БДС). Свое-временная диагностика и эффективное лечение данной патологии является практически важ-ным в неотложной хирургии.

Цель работы . Разработать алгоритм лечения пациентов с острой блокадой большого дуоде-нального сосочка. Улучшить результат лечения данной категории пациентов.

материалы и методы . За период с января 2000 г. по сентябрь 2007 г. в ЗАО МСЧ «Нефтя-ник» (клиника кафедры хирургических болез-ней, зав. кафедрой профессор Машкин A. M.) был пролечен 71 пациент с вклиненным камнем БДС. Это составило 4,7% от общего числа про-леченных за это время больных с острым пан-креатитом. Эндоскопические исследования и эндоскопические вмешательства выполнялись в отделении эндоскопии ЗАОМСЧ «Нефтяник» (зав. отделением, к. м. н. А. А. Хойрыш). Ис-пользовали видеогастродуоденоскоп ЕД-250XT с цветным видеомонитором фирмы «Fujinon» и оптический гастродуоденоскоп фирмы «Olym-pus» тип JF-E. У всех пациентов были выявлены признаки вклиненного камня БДС и произ-ведено эндобилиарноехирургическое вмеша-тельство эндоскопическая неканюляционная папиллосфинктеротомия (ЭНПСТ).

результаты работы . Диагноз «острой блокады большого дуоденального сосочка» устанавли-вали при выявлении у пациента сочетания оп-ределенных клинических и лабораторных про-явлений, таких как: «центральные боли» (носят опоясывающий характер, могут иррадиировать в позвоночник), упорная, неукротимая рвота; повышение амилазы и (или) билирубина; рас-ширение диаметра общего желчного протока при ультразвуковом исследовании. При выяв-лении вышеуказанных признаков выполняли экстренную дуоденоскопию с осмотром БДС, через 30 минут после стандартной премеди-кации (вводили внутримышечно растворы

промедола, сибазона, метацина в стандартных дозировках). При этом определяли отсутствие желчи в просвете ДПК. отсутствие выделения желчи из устья БДС, увеличение в размерах большого дуоденального сосочка. Последний был напряжен, отечен, при инструментальной пальпации умеренно ригиден. В большинстве случаев при визуальном осмотре в устье БДС был виден вклиненный камень. Далее выпол-няли эндоскопическую неканюляционную папиллосфинктеротомию (ЭНПСТ) по одной из трех принятых в клинике методик.1. Торцевым папиллотомом в режиме «реза-

ния» выполняли разрез от устья БДС по кон-кременту, по крыше ампулы, максимально до поперечной складки.

2. Разрез выполнялся в режиме «резания», по наиболее выступающей части крыши ампу-лы БДС, и далее продлялся до его устья.

3. В редких случаях, когда увеличенный БДС практически соприкасался с противопо-ложной стенкой ДПК, выше пальпируемого конкремента, делали точечный разрез-про-кол, получали отток желчи, БДС сразу же значительно уменьшался в размерах, и далее разрез по крыше ампулы БДС продлялся до его устья.Поперечные и полукруглые разрезы по

конкременту, описанные рядом авторов, нами не выполнялись. После выполнения папилло-томии конкремент спонтанно мигрировал в просвет ДПК, что сопровождалось обильным выделением желчи и панкреатического секрета, нередко «замазки», мелких конкрементов. Дли-на разреза зависела от диаметра вклиненного камня и, в большинстве случаев, составляла от 4-х до 10 мм. Экстренная диагностическая фиб-рогастродуоденоскопия и неканюляционная папиллосфинктеротомия выполнялись в эндо-скопическом отделении, в неотложном порядке в круглосуточном режиме. После выполнения ЭНПСТ присутствующий у пациента болевой синдром купировался непосредственно на опе-рационном столе. Мы также проанализировали динамику клинико-лабораторных показателей

АКТУАЛЬНЫЕ вОпРОСЫ хИРУРГИЧЕСКИх БОЛЕзНЕЙ


АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕзНЕЙ

оперированных пациентов с симтомоком-плексом острой блокады вклиненным камнем большого дуоденального сосочка через 24 часа после операции (табл. 1).

Выполнение экстренной неканюляционной папиллосфинктеротомии позволило досто-верно снизить у пациентов 8 из 9 основных клинических проявлений острого панкреатита. Такие показатели, как болевой синдром (t=16, р<0,001), неукротимая рвота (t-16,7, р<0,001), сухость языка (t=6,9, p<0,001) уменьшились на порядок. Снизился лейкоцитоз более 10 тыс (t=2,6, р<0,05), амилаземия более 100 у. е. (t=3,l, p<0,01), билирубинемия более 32 мкмоль/л (1=4,6, р<0,001). Данные ультразвукового исследования также выявили положительную динамику - уменьшился отек поджелудочной железы (t=3, p<0,01) и расширение желчевыво-дящих протоков (t=ll,8, p<0,001). Также умень-шилось количество пациентов с палочкоядер-ным сдвигом более 6%. После выполнения эндоскопической неканюляционной папил-лотомии мы не имели осложнений и летальных исходов. Особенно наглядно динамику данных показателей можно видеть на рис. 1. Несмотря на то, что все пациенты с вклиненным камнем БДС потенциально относятся к группе риска развития деструктивного панкреатита, ни в одном из 71 случая наблюдения деструктивный процесс не развился.

На основании проведенного исследования считаем, что:1. При наличии симптомокомплекса «острой

блокады БДС» необходимо экстренно вы-полнить фиброгастродуоденоскопию для выявления вклиненного камня БДС

2. Эндоскопическая неканюляционная па-пиллотомия и удаление вклиненного камня БДС имеет выраженный лечебный эффект, и служит средством профилактики развития деструктивного панкреатита

3. Данная лечебно-диагностическая методика должна иметься в арсенале всех лечебных учреждений, сталкивающихся с симптомо-комплексом острой блокады БДС, то есть во всех хирургических стационарах, имеющих отношение к оказанию неотложной хирур-гической помощи.

ЛИТЕРАТУРА1. Балалыкин А. С. и др. Современные принципы эндо-

скопического лечения холедохолитиаза / Всесоюзная конференция по оперативной эндоскопии пищевари-тельного тракта, М., 1989. С. 5-6.

2. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В. Эндоскопическая транспапиллярная механическая литотрипсия в лече-нии холедохолитиаза. М., 2006 С. 1-36.

3. Дадаев Р. С. и др. Эндоскопическая транспапиллярная механическая литотрипсия при холедохолитиазе // Эндоскопическая хирургия. 1997. 1. 57-58.

4. Луцевич Э. В., Уханов А. П., Семенов М. В. Эндоскопи-ческая хирургия желчнокаменной болезни. М., 1999.

5. Шалимов С. А., Семин М. Д., Нечитайло М. Е. Эндо-скопическая папиллосфинктеротомия в комплексном лечении билиарной патологии // Всесоюзная научная конференция по оперативной эндоскопии пищевари-тельного тракта. Тезисы докладов, 1989. С. 104-105.

6. Bergman J., Huibregise К. Endoscopic sphicterotomy and stone extraction. Seminars in laparoscopic surgery, 1995. V. 2(2). 140-150.

7. Classen M., Hagenrmiller F, Knyrim K. Giant bile duct stones - non-surgical treatment. Endoscopy 1988. 20:21-26.

Таблица 1динамика основных показателей после нпст (через 24 часа), n=71

ПоказательДо операции,

nP±p(%)

Через 24 часа, n

P±p(%) t p

Боль 71 100±0,0 22 30,9±4,3 16 <0,001Рвота 58 81,7±4,6 1 1,4±1,1 16,7 <0,001Сухой язык 42 59,2±5,8 8 11,3±3,8 6,9 <0,001

Лейкоцитоз более 10 тыс.

48 67,6±5,6 33 46,5±5,9 2,6 <0,05

Палочкоядерный сдвиг более 6%

21 29,6±5,6 13 18,3±4,6 1,6 <0,05

Амилаземия более 100 у. е.

56 78,9±4,8 39 54,9±5,9 3,1 <0,01

Билирубинемия более 32 мкмоль/л

60 84,5±4,3 36 50,7±5,9 4,6 <0,001

Отек поджелудочной железы

30 42,3±5,9 14 19,7±4,7 3 <0,01

Расширение ЖВП более 7мм

63 88,7±3,8 13 18,3±4,6 11,8 <0,001



ЭНДОСКОпИЧЕСКАЯ ТАКТИКА в ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА МЕхАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУхИ

ЕРКОВ А . А ., ХОЙРЫШ А . А ., СТОЛЯРОВ Е . В .ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . Синдром механической желту-хи различного генеза является одной из самых актуальных и неоднозначных по подходам, тактике, диагностике и лечению проблем не-отложной хирургии. До сих пор нет единого мнения, установок и подходов к данной про-блеме, и это неудивительно, так как в данной группе объединены пациенты с широким спектром патологии: желчнокаменная болезнь и ее осложнения, опухоли гепатопанкреатодуо-денальной зоны, паразитарные заболевания и их осложнения, стриктуры гепатикохоледоха и БСД, панкреатиты, (в том числе с синдромом обструкции БСД), редкие доброкачественные заболевания печени и поджелудочной железы, аденомы, кисты, врожденные пороки и анома-лии развития протоковой системы и др.

Цель работы . Оценить эффективность при-меняемой в клинике оригинальной тактики эндоскопической диагностики и лечения син-дрома механической желтухи.

материалы и методы . За период 2001-2007 гг. в ЗАО МСЧ «Нефтяник» (в клинике кафедры хирургических болезней ФПК и ППС, зав. кафедрой профессор Машкин А. М.) было пролечено 846 пациентов с синдромом меха-нической желтухи. Им было выполнено 2024 ретроградных эндобилиарных вмешательств на БСД и гепатикохоледохе. Эндоскопические исследования и эндобилиарные вмешательства выполнялись сотрудниками отделения эндо-скопии ЗАО МСЧ «Нефтяник» (зав. отделением к. м. н. А. А. Хойрыш) в рентген-кабинете отде-ления лучевой диагностики ЗАО МСЧ «Нефтя-ник» (зав. отделением к. м. н. Л. А. Тарасенко). Использовали видеогастродуоденоскоп ED-250 XT фирмы «Fujinon», видеогастродуоденоскоп фирмы «Olympus» тип TJF 160R и оптический гастродуоденоскоп фирмы «Olympus» тип JF-E, рентген General Electric «Prestige».

Результаты работы. Выполнено 2024 рет-роградных эндобилиарных вмешательства 846 пациентам. Эндоскопическая порционная папиллосфинктеротомия выполнена у 377 па-циентов, нетипичная, иначе неканюляционная папиллосфинктеротомия у 206 пациентов, на-зобиллиарное дренирование гепатикохоледоха у 110 пациентов, механическая экстракция кон-крементов из гепатикохоледоха произведена у 346 пациентов. У 31 выполнена механическая литотрипсия конкрементов в гепатикохоледохе с последующим их извлечением. У 120 пациен-

тов выполнено стентирование гепатикохоледо-ха, собственно эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выполнена у 835 пациентов. Из приведенного материала видно, что одному больному выполнялось несколько диагностических и лечебных манипуляций последовательно во время одной процедуры, либо он подвергался неоднократному этапно-му эндоскопическому лечению. Показания и эндоскопическая тактика определялись напря-женностью и длительностью существования механической желтухи, наличием осложнений, основным заболеванием, общесоматическим статусом и возрастом пациента, сопутствующей патологией, а так же местными изменениями, и будут подробно приведены ниже. Процент успешных вмешательств составил 98,7%, ос-ложнений – 2,4%, этапные эндоскопические вмешательства 9,6%, повторные эндоскопиче-ские вмешательства (при первичном неэффек-тивном) 2,4%, с эффективностью 98,2%. При синдроме механической желтухи мы следуем следующей, выработанной нами тактике:1. П р и у р о в н е б и л и р у б и н э м и и м е н е е

150 мкмоль/л, длительности желтухи менее шести суток и отсутствии явлений гнойного холангита эндоскопическое вмешательство выполняется в первые трое суток с момента госпитализации, после выполнения всего комплекса обследований (лабораторное, УЗИ, КТ, ЭКГ), обсуждения больного. Эндо-скопическое пособие является максимально исчерпывающим по объему, направленным на одномоментную верификацию причины желтухи, ее разрешения и устранения самой причины. Остановимся подробнее:

A. При единичном или множественном хо-ледохолитиазе это ЭРХПГ в сочетании с ЭПСТ и МЭК, при условии, что диаметр конкрементов не более одного сантиметра и нет протяженного стеноза терминального и интрапанкреатического отдела холедоха.

Б. Если размер конкрементов более одного сантиметра, но не превышает двух санти-метров, и количество конкрементов менее трех выполняется ЭРХПГ, ЭПСТ, МЛТ с одномоментной экстракцией осколков. При большом числе осколков и удлинении вре-мени процедуры принимается решение об этапном эндоскопическом вмешательстве. Часть осколков извлекается и устанавлива-ется НБД для создания адекватного оттока



желчи, возможности промывания билли-арной системы и профилактике вклинения конкрементов в папиллотомический разрез. Так же заканчиваем этапное вмешательство и при множественном холелитиазе, с мень-шими по размеру конкрементами.

B. Если размер канкремента более двух см, или их количество более трех то после ЭРХПГ выполняется ЭПСТ и установка стента, не предпринимая попытку МЛТ и МЭК. Если имеется парафатериальный дивертикул, препятствующий вьшолнению ЭПСТ, про-изводится только стентирование. Так же на наш взгляд установка стента необходима при внутрипеченочном холелитиазе, естествен-но после ЭРХПГ, ЭПСТ и МЭК. В редких случаях S-образной деформации холедоха, с наличием конкремента в верхнем колене или формирования пролежневого псевдо-дивертикула стенки холедоха, содержащего неудаляемый конкремент показано стенти-рование, после ЭПСТ. Стентирование пока-зано так же при сочетании холедохолитиаза со стриктурой протока.Папиллотомия на наш взгляд имеет принци-

пиальное значение, т. к. наш опыт показывает, что воздействие на конкремент ферментов и пищеварительных соков приводит нередко к растворению конкремента, или уменьшению его в размерах. Что в свою очередь позволяет впоследствии выполнить его извлечение, либо приводит к самостоятельной миграции конкре-мента. Методика, когда производилась ЭПСТ и конкремент не извлекался, а пациент без ус-танавки стента выписывался на 1-1,5 месяца в ожидании спонтанного отхождения конкремента нами принципиально не применяется, т. к. мы считаем ее порочной, ввиду возможности вкли-нения конкремента при его миграции со всеми вытекающими отсюда последствиями.Г. Если после ЭРХПГ выявлен ограниченный

стеноз терминального отдела холедоха, 1,5-2 см выполняется ЭПСТ, с последующей ревизией холедоха мягкой корзинкой Дормиа.

Д. При обнаружении опухолевого стеноза, различной протяженности, обусловленного бластомой головки поджелудочной железы, гепатикохоледоха, опухолью ворот печени или стеноза, вызванного альвеококкозом, выполняется стентирование гепатикохоле-доха стентами различных видов и размеров, с последующими многократными этапными заменами стентов. Такая же тактика и при рубцовых стриктурах холедоха, и после его ятрогенных повреждений.

2. П р и у р о в н е б и л и р у б и н е м и и б о л е е 150 мкмоль/л, длительности желтухи более шести суток, наличии гнойного холангита,

холангиогенного сепсиса эндоскопическое вмешательство направлено на ликвидацию механической желтухи, путем дренирования гепатикохоледоха НБД одним из способов. Вмешательство выполняется в первые сутки после поступления больного.

3. Особняком стоит синдром острой обструкции БСД конкрементом, как правило, сочетаю-щийся с острым панкреатитом. Вмешатель-ство выполняется в первые два часа и заклю-чается в выполнении НПТ по вклиненному конкременту по одной из методик.

4. Что касается показаний, к диагностической НПТ, то она выполняется при длительных безуспешных попытках канюляции БСД, при выполнении ЭРХПГ, и обычно явля-ется составной частью комбинированной папиллотомии, следующей за этим. НПТ является также доступом для установки НБД, при невозможности канюляции БСД, либо невозможности провести НБД адекватного диаметра через него.

выводы:1. Применяемая в течение длительного времени

в хирургической клинике ЗАО МСЧ «Нефтя-ник» оригинальная эндоскопическая тактика диагностики и лечения синдрома механи-ческой желтухи на практике показала свою высокую эффективность и надежность.

2. Лечебно-диагностическая методика эндо-скопического разрешения синдрома меха-нической желтухи основанная на нашей так-тике и имеющемся в нашем распоряжении высокоэффективном эндотерапевтическом комплексе эндобилиарных вмешательств должна иметься в арсенале всех лечебных учреждений, оказывающих неотложную хирургическую помощь пациентам с син-дромом механической желтухи.

ЛИТЕРАТУРА1. Балалыкин А. С. и др. Современные принципы эндо-

скопического лечения холедохолитиаза. Всесоюзная научная конференция по оперативной эндоскопии пищеварительного тракта, М., 1989. С. 5-6.

2. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В. Десятилетний опыт эндоскопического лечения холедохолитиаза, ослож-ненного механической желтухой / Новое в хирургии и эндоскопии. Ч. 1. Новокузнецк, 1997. С. 75-76.

3. Дедерер О. М. Эндоскопические методы лечения резиду-альных камней // Вестник хирургии. 1980; 8; 128-132.

4. Луцевич Э. В. и др. Эндоскопическая хирургия желчно-каменной болезни. М., 1999.

5. Майстренко Н. А., Нечай Н. А., Еременко В. П. и др. Гепатобилиарная хирургия. 1999. С. 20-25.

6. Петровский Б. В. и др. Применение назобилиарного дренирования при лечении больных механической желтухой и холангитом // Хирургия, 1981; 10. 3-5.

7. Bergman J., Huibregise К. Endoscopic sphicterotomy and stone extraction. Seminars in laparoscopic surgery, 1995, V. 2(2): 140-150.



ТАКТИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ пРИ НЕОТЛОЖНОЙ РЕзЕКцИИ КИШКИзАЙцЕВ Е . Ю ., МАШКИН А . М ., зИГАНЬШИН Р . В ., НУРИЕВ А . Б .,

ЛЕЙМАНЧЕНКО И . А ., ЛИТВИНЕНКО И . В .зАО МСЧ «Нефтяник», ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г . Тюмень

Актуальность . Несмотря на развитие и со-вершенствование учения о принципах неот-ложной резекции кишки, несостоятельность швов межкишечных анастомозов встречается в 4,3-69% и является грозным осложнением этой операции, сопровождаясь летальностью, до-стигающей 60-92,7%. Основными причинами несостоятельности швов являются: механиче-ская нагрузка на анастомоз, обусловленная по-слеоперационным парезом и внутрикишечной гипертензией; проницаемость токсинов и виру-лентной микробной флоры через биологически негерметичные швы; гемодинамические нару-шения в области шовной полосы анастомоза и, конечно, перитонит, который сочетает в себе вышеперечисленные причины [1, 2, 4, 7].

Лечение несостоятельности межкишечных анастомозов – задача сложная для хирургов всех уровней. Развитие несостоятельности межкишечного анастомоза усугубляет течение основного заболевания по поводу, которого выполнялась резекция кишки и в несколько раз повышает риск летального исхода. Хирург сталкивается с необходимостью заниматься лечением уже другой – ятрогенной патологии [5, 7, 9]. Поэтому прогнозирование развития осложнений и определение хирургической тактики является актуальной. Многочисленные шкалы тяжести состояния дают возможность предсказать исход, определить тактику лечения, косвенно по ним можно судить и о вероятности несостоятельности соустья. Однако, выполняя в неотложном порядке резекцию кишечника, хирург нуждается в четкой установке, объек-тивных критериях, учет которых позволил бы выбрать оптимальную операционную тактику в том или ином случае [2, 3, 6-8].

Цель работы . Улучшить результаты неот-ложной резекции кишки.

материалы и методы . В ЗАО «МСЧ «Нефтя-ник» в течение более чем 10 лет используются при неотложный резекции кишки компрес-сионные межкишечные соустья сформиро-ванные устройствами из никелида титана. Это принципиально новое направление в со-единении отрезков пищеварительной трубки имплантатами из никелида титана разработано в 80-х годах профессором Р. В. Зиганьшиным в клинике факультетской хирургии Тюменской медицинской академии. В 1985 году совместно с сотрудниками Сибирского физикотехни-ческого института им. В. Д. Кузнецова разра-

ботан новый «Способ создания анастомозов» (А. С. № 1186199 от 22.06.85 г., опубли-кованное в БИ № 39, 1985; патент РФ № 1186199 от 10.01.94 г. Авторы: Р. В. Зиганьшин, А. И. Макаров, Н. А. Бородин, В. Э. Гюнтер, Е. Ф. Дударев). На рисунке 1 представлено это компрессионное устройство овальной формы которое мы применяли в клинической практи-ке. Он представляет собой два витка никелид-титановой проволоки, соприкасающихся по образующей и имеющей форму эллипса. Мы использовали имплантаты с внутренними раз-мерами 26×8 мм, изготовленные из проволоки диаметром 2 мм (наружные размеры составляют соответственно 30×12 мм).

Для формирования межкишечного анасто-моза применяли имплантат линейной формы, изготовленный из никелида титана, обладаю-щего термомеханическим эффектом «памяти» формы (рис. 2). Это устройство было разрабо-тано нами в 2001 году (патент на изобретение № 2241390 «Устройство для создания анастомо-зов полых органов желудочно-кишечного тракта» Б. К. Гиберт и др.). Оно представляет собой от-резок никелидотитановой проволоки сечением 2 мм и длиной 8 см, сложенный вдвое, бранши соприкасаются по прямой линии на протяжении 4 см, формируя линию компрессии.

Рис. 1. Компрессионное устройство овальной формывсвоейпервоначальнойформеивдеформирован-номсостояниипослеохлаждения

Мы сравнивали результаты использования при неотложной резекции кишки анастомозов с первичной проходимостью и отсроченных анастомозов. Под анастомозом с первичной проходимостью (первичный) понимали такое межкишечное соустье, при котором имеется сообщение между приводящим и отводящим отделами кишки достаточное для свободного



пассажа кишечного содержимого через него. Другими словами, присутствуют сразу по-сле формирования линия соприкосновения сшитых органов (анастомотическое кольцо) и возможность свободного пассажа кишечного содержимого через нее в естественном на-правлении. Под «отсроченным анастомозом» понимали такое межкишечное соустье, после формирования которого, созданы лишь усло-вия для образования полноценного анастомоза через некоторое время. При этом сразу после формирования анастомоза отсутствует анасто-мотическое кольцо с возможностью свобод-ного пассажа кишечного содержимого через нее. Таким образом, в отличие от анастомоза с первичной проходимостью, отсроченный не функционирует сразу после формирования.

Логично было сочетать формирование отсро-ченного анастомоза с выведением приводящей энтеростомы, которая до момента образования полноценного соустья будет играть роль дре-нажа для отведения содержимого кишечника. После образования функционирующего ана-стомоза будет обеспечивать защиту соустья от внутрипросветной гипертензии. Исходя из этих определений, мы стали относить к первичным анастомозам соустья, сформированные при помощи ручного шва типа Альберта-Шмидена, аппаратный шов металлическими скрепками.

Анастомоз, сформированный при помощи компрессионного устройства Зиганьшина-Гюнтера, не совсем подходит под определение первичного анастомоза, поскольку он образу-ется позже, к 7-9 суткам. Изначально мы имеем дело с имплантированным устройством в виде кольца в просвет сшиваемых органов, которое сжимает стенки кишки, а внутри кольца при помощи режущего инструментария образо-вано отверстие, которое обеспечивает так на-зываемую «первичную» проходимость. После отторжения компрессионного имплантата, то есть после непосредственно образования

компрессионного анастомоза уже формируется собственно проходимость анастомоза. Но, тем не менее, такой анастомоз можно считать и первичным, учитывая тот факт, что главным признаком первичного анастомоза является его проходимость. Поэтому в нашем исследовании компрессионный анастомоз, сформированный компрессионным устройством Зиганьшина-Гюнтера мы отнесли к первичным.

Клинический материал работы представляет анализ 155 историй болезни больных, которым была выполнена неотложная резекция тонкой кишки. Пациенты в зависимости от способа за-вершения резекции кишки распределены в три группы. Группа 1: 62 пациента, которым была произведена резекция тонкой кишки с фор-мированием У-образной декомпрессионной энтеростомы с компрессионным отсроченным тонко-тонкокишечным, либо тонко-толсто-кишечным анастомозом. Группа 2: 45 человек, которым был сформирован первичный ком-прессионный анастомоз никелидотитановым устройством. Группа 3: 48 больных, которым был сформирован первичный межкишечный анастомоз лигатурным швом Альберта-Шми-дена. При проведении сравнении групп по полу, возрасту, показаниям в экстренной ре-зекции кишечника, срокам госпитализации, объему операций выяснено, что статистически значимых различий между ними нет, то есть группы являются сопоставимыми. В. В. Сумин, Ф. С. Жижин (1992) предложили для опреде-ления варианта окончания операции руково-дствоваться 15 факторами риска развития несо-стоятельности межкишечного соустья [7]:

– сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы;

– заболевания органов дыхания;– наличие дистрофических и гнойно-вос-

палительных заболеваний других органов и систем;

– возраст старше 70 лет;– некомпенсированный сахарный диабет;– нарушения свертывающей системы

крови и хронические сосудистые забо-левания;

– септические или шоковые состояния, а также интоксикация, обусловленная инфекционным заболеванием;

– нарушения водно-электролитного обме-на, белкового обмена и кислотно-щелоч-ного баланса со значительным отклоне-нием параметров отверхних или нижних границ нормы;

– ожирение и истощение;– иммунодефицитные состояния: длитель-

ная гормональная, интенсивная лучевая или цитостатическая терапия;

Рис. 2. Линейноекомпрессионноеустройстводляформиро-ванияотсроченногоанастомозавдеформированномсостоянииипослевосстановлениясвоейпервона-чальнойформы



– исходная анемия или выраженная ин-траоперационная кровопотеря;

– повышенная травматичность операции: резекция двух участков или более двух метров кишки, продолжительность опе-рации более трех часов и т. д.;

– наличие разлитого гнойного перитонита;– повторность оперативного вмешательст-

ва в течение двух недель [7].Golub R. и соав., 1997, проведя мультифак-

торный анализ причин несостоятельности при формировании 813 кишечных анастомозов пришли к выводу о том, что факторами, прогно-зирующими это осложнение являются хрониче-ская бронхобструкция, перитонит, кишечная непроходимость, недоедание, использование кортикостероидов, и послеоперационное пе-реливание крови [9]. Руководствуясь этим, а так же имея в наличии данные об особенностях компрессионного анастомоза, новый способ создания отсроченного анастомоза решено было ретроспективно оценить риск развития несостоятельности разных соустий в нашем ис-следовании для тонкой кишки. Выявление фак-торов риска в одной категории по В. В. Сумину и Ф. С. Жижину считали равным за один балл.

Для статистической проверки гипотез о на-личии, либо отсутствии различий в сравнивае-мых группах использовали критерий Манна-Уитни при сравнении числовых данных в двух независимых группах. Для проверки гипотез при сравнении качественных (категориальных) данных между двумя и тремя независимыми группами– критерий хи-квадрат Пирсона. Разницу между группами считали достоверной если p≤0,05 , где р –% ошибок.

Для изучения статистической взаимосвязи признаков использовали параметрический кор-реляционный анализ Пирсона. Использовали следующую классификацию силы корреляции в зависимости от значения коэффициента корреляции r. r≤0,25 – слабая корреляция; 0,25<r<0,75 – умеренная корреляция; r≥0,75 – сильная корреляция. Значения достоверности коэффициента корреляции трактовали сле-дующим образом: р<0,05 – полученный коэф-фициент корреляции является достоверным.

Когда относительные показатели получались равными 0, рассчитывали условный показа-тель относительной доли Ван дер Вардена. Р = [(m+1)/(n+2)] × 100, когда m=0, а n – ко-личество наблюдений.

Результаты исследования. С позиций эффек-тивности разработанного метода завершения неотложной резекции тонкой кишки, прежде всего, интересовала частота несостоятельности шва соустий в группах (табл. 1).

Отсутствие наблюдений несостоятельности шва отсроченного компрессионного аутока-нализирующегося анастомоза с У-образной энтеростомой можно объяснить следующи-ми моментами. Это – отсутствие первичной проходимости, а, следовательно, нагрузки на анастомоз и на линию шва; использование ли-нейного имплантата позволяет уменьшить про-тяженность лигатурного шва за счет ушивания отверстия для имплантации кисетным швом; протективная У-образная энтеростома спо-собствует снижению механической нагрузки на линию шва. Достоверное снижение частоты несостоятельности соустья при использовании отсроченного компрессионного анастомоза в целом привело к снижению частоты обще-го числа осложнений со стороны брюшной полости по сравнению со второй и с третьей группами. Таким образом, использование раз-работанного способа окончания неотложной резекции тонкой кишки уменьшает частоту послеоперационных осложнений при такой операции вследствие отсутствия несостоятель-ности соустья.

Однако формирование любого соустья пи-щеварительного тракта не исключает развития несостоятельности, поэтому необходимо было оценить риск ее развития в зависимости от вида анастомоза. Чтобы это сделать мы вы-яснили число баллов риска по В. В. Сумину, Ф. С. Жижину (1992) в каждого больного и применительно к группе среднее число баллов риска и попытались выявить зависимость ме-жду числом баллов и вероятностью развития несостоятельности анастомозов. Мы восполь-зовались корреляционным анализом Пирсона и получили следующий результат, что с ростом

Таблица 1частота осложнений в группах сравнения после неотложной резекции тонкой кишки со стороны брюшной полости

Характер осложненияГруппа 1

n=62 (абс. /%)Группа 2

n=45 (абс. /%)Группа 3

n=48 (абс. /%)р**

Несостоятельность шва анастомоза

0(1,5±1,5)* 7(15,6±5,6) 6(12,5±4,8) 0,002

Другие осложнения в брюшной полости

3(4,8±2,7) 7(15,6±5,6) 2(4,2±2,9) 1,0

Примечание: * – осложнения не наблюдали, рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена. ** – показатель р выявлен при помощи хи-квадрата Пирсона.



числа баллов имеется рост вероятности разви-тия несостоятельности швов межкишечных анастомозов (критерий корреляции Пирсона равен 0,46, при p<0,05). Учитывая вышеизло-женное сделан вывод, что, пользуясь балльной шкалой оценки риска несостоятельности, возможно с высокой степенью достоверности прогнозировать ее развитие.

При использовании компрессионного анастомоза при неотложной резекции тонкой кишки (группа 2) среднее количество баллов было выше (табл. 2), чем при лигатурном шве (группа 3) на 0,5 (1,8±0,2), и умерло из второй группы пациентов больше чем в третьей – 10 человек. У умерших без несостоятельности соустья среднее число баллов во второй группе было 1,6±0,2. Среди умерших при несостоя-тельности здесь, в среднем, число оценочных баллов было 2,7±0,3.

Из 48 наблюдений формирования лигатур-ного анастомоза (группа 3) среднее число выяв-ленных балов составило 1,3±0,2, умерло из них 6 человек. Среднее же количество баллов пациентов, у которых не отмечено несостоя-тельности соустья – 1,1±0,2. Среди больных с развившейся несостоятельностью число балов выше – 2,6±0,3. Среднее число факторов риска в трех группах увеличивается в направлении от группы с анастомозами с узелковым швом (группа 3) к группе пациентов с отсроченными компрессионными анастомозами и У-образ-ной энтеростомой (группа 1). Однако в группе с отсроченными анастомозами, несмотря на высокий средний балл, отсутствуют наблюде-ния несостоятельности соустья, в то время как увеличение среднего балла во второй группе по сравнению с первой ведет к росту числа несо-стоятельности анастомозов. Это означает, что использование методики У-образной энтеро-стомии с отсроченным компрессионным ана-стомозом при большем числе факторов риска развития несостоятельности способствует ее профилактике.

При выделении из первой и второй групп наблюдений недостаточности соустий и оцен-ке баллов среди больных с этим осложнением и без него получены следующие результаты (Диаграмма 1). Среди пациентов с несостоя-тельностью в группах больных с лигатурным первичным анастомозом и компрессионным достоверных различий между средними бал-лами нет (2,6 балла – лигатурный, 2,7 бал-ла – компрессионный, p>0,05).

Нет различий между числом баллов в этих группах и группой с отсроченными анастомоза-ми, хотя недостаточности швов соустий здесь не было ни одной достоверны (p>0,05 – первичный лигатурный – отсроченный компрессионный, p>0,05 – первичный компрессионный – от-сроченный компрессионный). Различия между средним числом баллов в группах пациентов с несостоятельностью и без нее с одинаковыми анастомозами весомы. Это разница в 1,5 балла между лигатурными соустьями и в 1,1 балл между компрессионным с первичной проходи-мостью (p<0,05; p<0,05 соответственно).

Таким образом:– при среднем балле риска 2,6±0,3 разви-

вается несостоятельность первичного лигатурного анастомоза;

– при среднем балле риска 2,7±0,3 разви-вается несостоятельность первичного компрессионного анастомоза;

– при среднем балле риска 1,1±0,2 не раз-вивается несостоятельности первичного лигатурного анастомоза;

– при среднем балле риска 1,6±0,2 не раз-вивается несостоятельность первичного компрессионного анастомоза;

– при среднем балле 2,9±0,1 не развивается несостоятельность отсроченного ком-прессионного анастомоза с У-образной энтеростомой.

выводы . При выявлении от 0 до 1 балла риска развития несостоятельности рекомен-дуется формирование первичного анастомоза

Таблица 2оценка риска несостоятельности при неотложной резекции тонкой кишки в баллах

в зависимости от методики его формирования

Группа больных

Наличие несостоятельности Число наблюденийСреднее число баллов

(M±m)Умерло

Группа 1Общее количество 62 2,9±0,1 15Без несостоятельности 62 2,9±0,1 15Несостоятельность – – –

Группа 2Общее количество 45 1,8±0,2 10Без несостоятельности 38 1,6±0,2 5Несостоятельность 7 2,7±0,3 5

Группа 3Общее количество 48 1,3±0,2 6Без несостоятельности 42 1,1±0,2 2Несостоятельность 6 2,6±0,3 4



(лигатурного или компрессионного), при выявлении от 2 баллов рекомендуется закан-чивать неотложную резекцию тонкой кишки формированием компрессионного отсрочен-ного анастомоза с У-образной приводящей энтеростомой.

ЛИТЕРАТУРА1. Абрамов Е. К. О прочности бесшовных межкишечных

анастомозов (экспериментальное исследование) / Ма-териалы конференции. Смоленск, 1973. С. 94-97.

2. Аханзарипов 3. А. и др. Интубация кишечника как мера профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов у детей /Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии. Алма-Ата. 1980. С. 39-42.

3. Егоров В. И. Механические методы оценки заживления желудочно-кишечных соединений // Анналы хирургии. 2001. № 3. С. 25-28.

4. Жижин Ф. С. Временная лечебно-декомпрессионная У-образная стома при неотложной резекции кишки: Дис. ... канд. мед. Наук. Устинов. 1986. 202 с.

5. Сигал 3. М. и др. Диагностика и профилактика несо-стоятельности швов при резекции кишки // Вестник хирургии. 1986. № 7. С. 96-98.

6. Сигал З. М., Шпилевой Е. В. Интраоперационная ло-кальная электростимуляция межкишечных анастомозов // Клиническая хирургия. 2000. № 3. С. 63-66.

7. Сумин В. В., Жижин Ф. С. Неотложная резекция кишки. Ижевск, ИУУ. 1992. С. 112.

8. Черноусов А. Ф. и др. Профилактика недостаточно-сти анастомозов желудочно-кишечного тракта // Хирургия. 2005. № 12. С. 25-29.

9. Golub R. et al. A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses // J. Am. Coll. Surg. . 1997. Apr; 184. (4):364-72.



К вОпРОСУ О вОзМОЖНОСТИ СТАНДАРТИзАцИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИвНОГО пАНКРЕАТИТА

ЛЕЙМАНЧЕНКО И . А ., МАШКИН А . М ., ТАРАСЕНКО Л . А ., СИВКОВ О . Г ., ЕРКОВ А . А ., ДГЕБУАДзЕ В . Т .

зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . Проблема ранней диагностики и успешного лечения острого деструктивного панкреатита (ОДП) остается одной из самых сложных в неотложной хирургии органов брюшной полости. Свидетельством тому может служить отсутствие единых взглядов в выборе хирургической тактики, показаний к оперативному лечению и высокие показатели летальности [2-4]. Обращает на себя внимание существенный рост числа больных острым панкреатитом, особенно лиц трудоспособного возраста, что с учетом больших материальных затрат на лечение превращает эту патологию в серьезную социально-экономическую пробле-му. Острый панкреатит (ОП) уже традиционно занимает третье место в структуре хирурги-ческого стационара вслед за острым аппен-дицитом и острым холециститом. В 15-20% наблюдений острый панкреатит осложняется присоединением некротического компонента, а у 40-70% пациентов происходит инфициро-вание очагов некроза [1, 5]. На основе анализа литературных данных и собственного опыта мы пришли к необходимости использования при диагностике и лечении острого панкреатита ряда принципов и положений, вошедших в своеобразный внутриучрежденческий стандарт ЗАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень) «Диагно-стика и лечение острого панкреатита».1. Диагноз ОП устанавливается на основании

характерной клинической картины, лабо-раторных показателей (амилаза крови), и данных УЗИ поджелудочной железы.

2. При подозрении на ОДП или установленном таком диагнозе обязательно выполнение компьютерной томографии (КТ).

3. В последующем КТ выполняется в динамике через каждые 3-7 суток, а также перед каж-дым оперативным вмешательством в случае оперативного лечения.

4. У пациентов с ОП обязательной является неотложная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) при наличии желчнокаменной бо-лезни (ЖКБ), гастроскопия – при ее отсут-ствии. При выявленном вклиненном камне большого дуоденального сосочка (БДС) вы-полняется эндоскопическая дозированная неканюляционная папиллосфинктеротомия (ЭДНПСТ).

5. Пациенты с отечной формой ОП подлежат лечению в отделении общей хирургии. Паци-

енты с ОДП, с момента установления диаг-ноза, подлежат лечению в отделении гнойной хирургии (по тяжести состояния – также в палате интенсивной терапии (ПИТ) данного отделения или отделении анестезиологии и реанимации (ОАР). Критерием помещения пациента в ОАР является наличие шока, явлений полиорганной недостаточности, перинаркозный период. Критерием пере-вода с этапа на этап лечения является также интегральный показатель тяжести пациента по системам APASHE II, SAPS II, SOFA.

6. Следует стремиться при ОДП к обязатель-ному раннему использованию антибак-териальных препаратов с максимальной эффективностью (тиенам, сульперазон).

7. Следует стремиться при ОДП к ранней мощ-ной антисекреторной терапии (комбинация препаратов группы сандостатина, ингибито-ры протонной помпы, Н2-блокаторы)

8. Установление факта ПН не является пока-занием к операции.

9. Операции выполняются в следующих слу-чаях:– экстренные – ЭДНПСТ при вклиненном

камне БДС;– срочные – 1) лапароскопическая сана-

ция и дренирование брюшной полос-ти при ферментативном перитоните; 2) диагностическая лапароскопия или лапаротомия – при дифференциальной диагностике с другой острой хирурги-ческой патологией брюшной полости; 3) наружное дренирование желчных пу-тей (холецистостомия) при сопутствую-щем синдроме билиарной гипертензии;

– по требованию, при гнойных ослож-нениях ОДП (абсцесс, забрюшинная флегмона) – как первичные, так и сана-ционные.

Операции по поводу гнойных осложнений выполняются как традиционными доступами, так и с помощью технологии малых доступов в брюшную полость и забрюшинное пространст-во (при помощи инструментов серии «Мини-Ассистент»). Проработав в течение 5 лет на основании такого внутриучрежденческого стандарта, мы решили провести анализ резуль-татов с целью определения его клинической и экономической эффективности, и возможной коррекции.



Цель работы . Определить эффективность применения стандартизованной системы диа-гностики и лечения острого деструктивного панкреатита.

материалы и методы . Всего за период с ян-варя 2000 г. по декабрь 2004 г. (5 лет) в ЗАО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмень, находились на лечении 1062 пациента с диагнозом «Острый панкреатит». У 128 (12,1%) из них панкреатит носил деструктивный характер (табл. 1). Еще у 47 пациентов был диагностирован вклинен-ный камень большого дуоденального сосочка (БДС). У этих 47 больных был симптомо-комплекс острого панкреатита в сочетании с симптомокомплексом механической желтухи или без него. Все они были подвергнуты эндо-билиарному хирургическому вмешательству, но ни в одном случае не развился ОДП. Из 128 пациентов с ОДП мужчин было 78 (60,9±4,3%), женщин – 50 (39,1±4,3%), 78,9±3,6% паци-ентов были трудоспособного возраста. Среди причин развития ОДП у мужчин преобладал алкоголь (t=8, р<0,001), а у женщин – ЖКБ (t=6,2, р<0,001). Из 1062 больных ОП были оперированы 100 пациентов, из них эндоби-лиарно – 47; трансабдоминально (видеолапа-роскопия, мини- и традиционный доступ) – 53. Хирургическая активность при ОП составила 9,4%, при развитии деструктивных форм за-болевания – 41,4%.

Таблица 1состав больных с острым панкреатитом, пролеченных

в зАо мсч «нефтяник» за 2000-2004 гг .

Группа Характеристика группыЧисло

больныхДоля

IДеструктивный панкреатит

128 12,1%

II

Отечная форма панкреатитаIIа. Отечный панкреатит, вклиненный камень БДС

93447

87,9%(5,0%)

Всего 1062 100%

результаты работы . Все пациенты были го-спитализированы в экстренном порядке и на первоначальном этапе основу комплексной системы диагностики ОДП составили клиниче-ские и лабораторные методы исследования. При этом выяснилось, что только один клинический критерий – болевой синдром встречался у всех без исключения пациентов. При анализе про-гностических значений клинико-лабораторных критериев в плане предстоящего оперативного лечения установлено, что только два критерия – пальпируемый инфильтрат в эпигастральной области (t=2,8, p<0,05) и палочкоядерный сдвиг более 6% (t=2,2, p<0,05) встречаются достоверно чаще у оперированных впоследствии пациентов, чем у не оперированных.

Для уточняющей и дифференциальной диагностики выполняли экстренную ФГДС всем пациентам, поступившим в клинику с подозрением или установленным диагнозом ОП. Если при ФГДС определялся вклиненный камень БДС, то проводили эндоскопическую дозированную неканюляционную папиллос-финктеротомию (ЭДНПСТ). Экстренная диа-гностическая ФГДС и ЭДНПСТ выполнялись в круглосуточном режиме. За анализируемый период в ЗАО МСЧ «Нефтяник» были пролечен 47 пациентов с вклиненным камнем БДС. Мы проанализировали клинико-лабораторные по-казатели пациентов с вклиненным камнем БДС через 24 часа после операции.

Выполнение ЭДНПСТ позволило досто-верно снизить такие показатели как болевой синдром (t=10,2, p<0,001), неукротимая рвота (t=14,0, p<0,001), сухость языка (t=5,5, p<0,001), лейкоцитоз более 10000 (t=2,2, p<0,05), амила-земия более 100 у. е. (t=2,8, p<0,05), билиру-бинемия более 32 мкмоль/л (t=3,8, p<0,01). Данные УЗИ также выявили положительную динамику – уменьшение отека поджелудочной железы (t=2,0, p<0,05) и расширения желче-выводящих протоков (t=10,0, p<0,001). Ни в одном из 47 случаев деструктивный процесс не развился. Мы также не имели осложнений и летальных исходов после ЭДНПСТ.

Всем 128 пациентам было проведено УЗИ при поступлении. КТ была выполнена у 98 из 128 пациентов, что составило 76,6±3,7%. Из 75 не оперированных пациентов КТ было выпол-нено у 60, что составило 80. 0% наблюдений. Из числа оперированных с клиникой острого де-структивного панкреатита (53 пациента) – КТ выполнено у 38 (71,7%) больных. У этих паци-ентов результаты УЗИ и КТ были проверены в результате хирургического вмешательства. У 23 пациентов был диагностирован очаговый ПН, у остальных 15 – тотальный. Сравнительная характеристика данных УЗИ и КТ показала, что при КТ достоверно чаще, чем при УЗИ регист-рировались такие диагностические критерии очагового ПН, как увеличение размеров подже-лудочной железы (t=5,1, p<0,001), изменение ее плотности (t=2,9, p<0,05), наличие жидкостных образований в поджелудочной железе (t=2,9, p<0,05) и наличие инфильтрата в сальниковой сумке (t=3,7, p<0,01).

При тотальном ПН, в дополнение к тем же закономерностям, на КТ достоверно чаще ре-гистрировалось наличие свободной жидкости за пределами сальниковой сумки (t=2,4, p<0,05) и инфильтрата, выходящего за пределы сальни-ковой сумки (t=2,8, p <0,05). При сравнении данных КТ и интраоперационной находки мы отметили полное соответствие у 87,0±7,2% па-



циентов при очаговом ПН, и у 86,7±9,1% – при тотальном.

В повседневной работе мы отдаем предпоч-тение разработанной нами на основе данных литературы и собственного опыта, трехэтапной схеме медицинской сортировки, согласно кото-рой пациенты с деструктивным панкреатитом последовательно проходят лечение в отделении реанимации, в палате интенсивной терапии и общей палате отделения гнойно-септической хирургии. В табл. 2 представлены выведенные на основании данных литературы и собствен-ного опыта значения шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, позволяющие определить место лечения больного.

Таблица 2Алгоритм сортировки больных

острым деструктивным панкреатитом

Отделение, палатаAPACHE II, балл

SAPS II,

балл

SOFA,балл

Отделение анестезиоло-гии и реанимации

> 12 > 45 > 4

Палата интенсивной терапии (ПИТ) гнойной хирургии

7-12 30-45 2-4

Общая палата отделения гнойной хирургии

< 7 < 30 < 2

Принцип централизации лечения деструк-тивного панкреатита: специализированное от-деление, один врач-реаниматолог и один врач-хирург на всех этапах лечения обеспечивает пре-емственность и максимальный хирургический опыт. В медикаментозном лечении мы уделили большое внимание применению двух блоков лекарственных препаратов – антисекреторному и антибактериальному. Основу антисекретор-ного блока составили синтетические аналоги соматостатина – сандостатин, или октреотид. Однако мы не отметили достоверной (t=0,7, p>0,05) зависимости оперативной активности от применения в лечебной схеме больных ОДП данных антисекреторных препаратов.

Для выявления наиболее эффективных антибактериальных препаратов, мы провели анализ чувствительности к антбиотикам мик-роорганизмов, высеянных у больных с гнойной инфекцией в ЗАО МСЧ «Нефтяник». Анализ показал, что к тиенаму и сульперазону исследуе-мая микрофлора достоверно обладала большей чувствительностью, чем к другим антибакте-риальным препаратам, а так же достоверно не зарегистрировано снижение чувствительности к этим антибиотикам (p>0,05). Из 128 больных ОДП тиенам или сульперазон входил в схему лечения у 81 пациента, или 63±4,3%. Из этих 81 больных были оперированы 28 (34,6±5,3%), а 53 (65,4±5,3%) получили только консервативное лечение. В то же время, из 47 (36,7±4,3% от обще-

го числа больных ОДП) пациентов, в схему лече-ния которых входили другие антибактериальные препараты были оперированы 25 (53,2±7,3%), а остальные 22 (46,8±7,3%) лечились консерватив-но. Сравнительный анализ двух групп пациентов, получавших и не получавших тиенам или сульпе-разон показал, что применение этих антибакте-риальных препаратов при лечении ОДП ведет к достоверному (t=2,1, p>0,05) снижению частоты оперативных вмешательств.

Наиболее частым показанием к оператив-ному вмешательству являлось наличие гной-ника в сальниковой сумке, поджелудочной железе или в забрюшинной клетчатке. Были оперированы 25 таких пациентов, что соста-вило 47,1% от всех оперированных больных. В 8 случаях (15,1%) показанием к операции послужило подозрение на другое ургентное за-болевание органов брюшной полости (острый холецистит, острый аппендицит). В 11 случаях (20,0%) больные были оперированы по поводу ферментативного перитонита. Прогресси-рование заболевания на фоне полноценного комплексного лечение послужило показанием к операции у 8 (15,1%) пациентов. Из 53 паци-ентов, 39 были оперированы «традиционным» широким лапаротомным доступом, а 14 было выполнено малоинвазивное хирургическое вмешательство. При помощи хирургического набора «Мини-Ассистент», предложенного М. И. Прудковым, оперированы 9 пациентов. При этом оперативное вмешательство выполня-лось через минилапаротомный доступ длиной 4-6 см. Забрюшинная клетчатка дренировалась дополнительными доступами. Дальнейшая тактика хирургического лечения осуществля-лась в режиме «по программе». Санационные оперативные вмешательства выполнялись с интервалом 48-72 часа. Количество санаций варьировало от 2 до 6 у одного больного. Всего 9 пациентам выполнено 33 санации сальни-ковой сумки и забрюшинного пространства из мини-лапаротомного доступа, или 3,7 са-нации, в среднем, на одного больного. Еще 15 пациентам с помощью хирургического на-бора «Мини-Ассистент» проводились санаци-онные операции после выполненной первона-чально широкой лапаротомии. Этим пациентам было выполнено 37 санаций, или 2,5 санации, в среднем, на одного больного.

Наиболее длительным явился срок лечения пациентов оперированных широким лапа-ротомным доступом. Пациенты этой группы находились в стационаре в 1,9 раза дольше, чем не оперированные больные (t=5,4), в 3,3 раза дольше, чем пациенты, оперированные эндо-билиарно и в 1,3 раза дольше, чем пациенты, оперированные с использованием малоинва-



зивных технологий (t=2,1). Наибольший срок пребывания в стационаре группы пациентов оперированных широким лапаротомным дос-тупом обусловлен, прежде всего, частотой и тяжестью осложнений.

Всего у 128 больных мы зарегистрировали 69 осложнений (табл. 3), что составило 53,9±4,4% от всех больных ОДП. Самую боль-шую группу составили гнойно-септические осложнения – 84,1±4,4% от всех осложнений. В сумме гнойно-септические осложнения обу-словили почти половину всех летальных исходов у оперированных больных (42,9%). Чаще всего встречались гнойно-некротические процессы сальниковой сумки и забрюшинного простран-ства – 69,7±5,5% от всех осложнений.

Разлитой гнойный перитонит явился ос-ложнением у 3 (4,3±2,4%) пациентов. Такое осложнение, как свищи желудочно-кишечного тракта и панкреатические свищи развилось у 5 больных (7,2±3,1%), причем результаты хи-рургического лечения последнего осложнения неудовлетворительны – погибло 2 из 3 пациен-тов с кишечными свищами. Летальность – 3,8%. У 6 наших больных (8,6±3,4%) в качестве осложнения было отмечено кровотечение, причем у 3 пациентов кровотечение носило ар-розивный характер, и его источником являлись сальниковая сумка и забрюшинное простран-ство. Частота аррозивных кровотечений по данным нашего исследования – 4,3% (леталь-ность 3,8%). Панкреатогенный шок имел место у 5 (7,2±3,1%) пациентов, из которых двое были оперированы и погибли в ближайшем послео-перационном периоде.

Из 128 пациентов с ОДП погибли семь, что составило 5,5%. Послеоперационная леталь-ность составила 13,2% независимо от вида оперативного вмешательства. При выполнении «традиционного» широкого доступа послеопе-рационная летальность составила – 15,4% (по-

гибло 6 пациентов из 39), а при использовании малоинвазивных методик послеоперационная летальность оказалась вдвое ниже – 7,1% (по-гибла одна пациентка из 14).

Были проанализированы материальные за-траты на лечение больных ОДП. Все пациенты были разделены на 3 группы: 1) оперированы широко; 2) оперированы малоинвазивно; 3) не оперированы. В анализ включена группа боль-ных с вклиненным камнем БДС, и хотя больные этой группы не имели ОДП, они приведены для сравнения как оперированные с ОП. Самыми затратными оказались больные, которым было проведено «традиционное» хирургическое вмешательство из широкого лапаротомного доступа. Лечение одного такого пациента, в среднем, обошлось в 117 548 руб. Затраты при использовании малоинвазивных методик ока-зались в 2 раза ниже (в среднем 57658 руб. на одного больного), а при сугубо консервативном лечении ОДП в 3,7 раза меньше, чем затраты на «традиционную хирургию» (31633 руб. на одного пациента). Затраты на собственно пре-бывание пациентов в профильных отделениях составили от 35874 руб. в 1 группе до 13288 руб. в 3 группе. Они зависели от длительности пре-бывания в стационаре, но еще больше – от длительности лечения пациента в ОАР в связи с высокой стоимостью обеспечения реанима-ционной койки. Так, у пациентов 1-й группы затраты на пребывание в ОАР составили более половины от затрат всех профильных отделе-ний (51,7%).

Затраты на антибактериальные препараты составили от 34% до 40% всей стоимости ме-дикаментов; на антисекреторные – от 16,7% до 29%. Эти затраты хоть и высоки, но необхо-димы, т. к. лечение не оперированного паци-ента в 3,7 раза дешевле, чем лечение больного, оперированного широким доступом и почти в 2 раза дешевле, чем затраты на лечение боль-

Таблица 3характеристика осложнений деструктивного панкреатита

ОсложненияЧисло

осложне-ний

P±p(%)Умерло больных

Летальность (%)

I Панкреатогенный шок 5 7,2±3,1 2 3,8 (40,0)

II Гнойно-септические осложнения:1. Гнойно-некротические процессы сальниковой сумки и забрюшинного пространства2. Разлитой гнойный перитонит3. Эвентрация.4. Свищи желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы

48325

69,7±5,54,3±2,43,0±2,17,2±3,1

12

1,9(2,1)3,8(40,0)

III Кровотечения1. Аррозивное2. Послеоперационное

33

4,3±2,44,3±2,4

2 3,8(66,7)

Всего 69 100 7 13,2



ных, оперированных с применением мало-инвазивных методик. Несмотря на высокую сложность и стоимость процедуры ЭДНПСТ, как средства профилактики развития ОДП (10184 руб.), лечение больных с вклиненным камнем БДС обходится в 1,5 раза дешевле сред-ней стоимости лечения больного с ОДП, даже если он не оперирован (22 692 руб.).

выводы .1. Эндоскопическая дозированная неканю-

ляционная папиллосфинктеротомия по поводу вклиненного камня большого дуо-денального сосочка обеспечивает быстрый достоверный регресс симптомов острого панкреатита и профилактику деструктивных форм заболевания.

2. Наибольшая антибактериальная эффек-тивность выявлена у препаратов тиенам и сульперазон, а их применение позволило достоверно снизить частоту операций по поводу гнойных осложнений острого дест-руктивного панкреатита.

3. Наибольшие материальные затраты по-требовались на лечение пациентов при традиционном хирургическом лечении. При малоинвазивном хирургическом лече-нии средний размер материальных затрат уменьшается в 2 раза, а при консервативном лечении – уменьшается в 3,7 раза.

ЛИТЕРАТУРА1. Затевахин И. И. и др. Оценка объема органных и

внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность //Анналы хирургии. 2002. № 1. С. 35-42.

2. Козлов В. А. и др. Применение малоинвазивных методов в лечении деструктивного панкреатита //Анналы хирур-гической гепатологии. 2001. Т. 6, № 1. С. 131-138.

3. Нестеренко Ю. А. и др. Гнойно-некротические осложне-ния острого панкреатита. М.: ВУНЦ МЗ РФ, 1998. 170c.

4. Савельев В. С. и др. Хирургическая тактика при пан-креонекрозе //Анналы хирургии. 2003. № 3. С. 30-35.

5. Schoenberg M., Rau B., Beger H. Necrosectomy and closed irrigation for necrotizing pancreatitis. In: «Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy»: Blackwell Science. Berlin-Vienna, 1999. P. 449-458.



РОЛЬ МЕТОДА ЭНДОСКОпИЧЕСКОЙ АпК в ЭвОЛЮцИИ хИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ пРИ ЯзвЕННЫх ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫх КРОвОТЕЧЕНИЯх

МАШКИН А . М ., ЕФАНОВ А . В ., ХОЙРЫШ А . А ., ЛИТВИНЕНКО И . В ., ФЕДОСЕЕВА Н . Н ., МАНДРИЧЕНКО А . С .

зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень .

Актуальность . Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в настоящее время является одной из самых важных в ур-гентной хирургии (Савельев В. С., 2003). Отме-чается увеличение абсолютного и относитель-ного числа больных с желудочно-кишечными кровотечениями (Борисов А. Е. с соавт., 1997, 2002; Панцирев Ю. М. 2003).

Несмотря на значительные успехи хирургии летальность при язвенных кровотечениях ос-тается высокой. Ее уровень в настоящее время составляет 5-10%, а при рецидиве возрастает до 30-40%, и не имеет тенденции к уменьшению (Панцырев Ю. М. и соавт., 2003; Петров С. В. и соавт., 2005). Одной из причин является отсут-ствие стандартизированного подхода и единой тактики в лечении пациентов с гастродуоде-нальными кровотечениями. Хирургу в данной ситуации приходится искать компромисс между не дающим гарантий консервативным лечением, и всегда рискованным травматич-ным оперативным вмешательством. При этом летальность у больных, оперированных позднее 24 часов с момента поступления в стационар, возрастает в 1,5 раза. За последние 35 лет мето-ды эндоскопической остановки острых пище-водных и гастродуоденальных кровотечений получили широкое распространение в клини-ческой практике. Сама идея без лапаротомии, эндоскопически остановить кровотечение, а затем, подключив адекватную консервативную терапию, справиться с болезнью, давно привле-кала к себе внимание абдоминальных хирургов, врачей-эндоскопистов и гастроэнтерологов (Панцырев Ю. М. и соавт., 2003; Курыгин А. А., 2004; Гостищев В. К., Евсеев М. А., 2005).

Современная эндоскопия обладает ши-роким набором способов эндоскопического гемостаза (ЭГ), различных по своей физиче-ской природе, эффективности, доступности, безопасности, стоимости и т. п. (Савельев В. С., 2003; Короткевич А. Г., 2004; Курыгин А. А., 2004; Kohler B. 1997; Freeman M. L., 1997; Amaro R. et al., 1998).

В зависимости от источника кровотечения, его интенсивности, оснащенности эндоскопи-ческого кабинета, навыков и опыта эндоско-писта выбирают тот или иной способ местного гемостаза. Однако наиболее распространенные методы эндоскопического гемостаза – ап-пликационный и инъекционный, являются

малоэффективными как при остановке вы-сокоинтенсивных кровотечений, так и при профилактике рецидива (Панцирев Ю. М., Галлингер Ю. И. 1984; Коробченко А. А., 1995; Петров Ю. И. и соавт., 2005). Высокотехноло-гичные методы (клипирование, лигирование) достаточно дорогостоящи, трудоемки и требуют высокой квалификации эндоскописта, а потому не получили широкого распространения (Кузь-мин-Крутецкий М. И., и соавт., 2001; Корот-кевич А. Г., 2004; Rollhauser C., Fleischer D. E., 2000). Комбинированным методикам присущи те же недостатки (Кузьмин-Крутецкий М. И. и др., 2000; Ohta S. et al., 1996). Поэтому, несмотря на наличие в арсенале многочисленных видов и методов гемостаза, результаты лечения на сегодняшний день далеки от желаемых. Все это послужило причиной поиска нового метода эндоскопического гемостаза, отвечающего ряду условий: эффективного, простого, недорогого и надежного.

Цель работы . Произвести оценку непо-средственных результатов и клинической эффективности применения АПК как метода эндоскопического гемостаза при язвенных га-стродуоденальных кровотечениях, определить границы применения и возможности исполь-зования данного метода.

материалы и методы . Научное исследование носит клинический характер и содержит анализ историй болезни 642 пациента, проходивших лечение в хирургических отделениях ЗАО МСЧ «Нефтяник» по поводу язвенных гастродуоде-нальных кровотечений за период 2000-2007 гг. Все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу (n=158) составили пациенты, проходившие лечение 2000-2002гг. Пациен-там этой группы в качестве эндоскопического гемостаза использовались аппликационный и инъекционный методы гемостаза. Во вторую группу (n=484) вошли пациенты, проходившие лечение 2003-2007 гг. Основанием для вы-деления этой группы послужило внедрение в декабре 2002 года в арсенал эндоскопического отделения ЗАО МСЧ «Нефтяник» методики аргоноплазменной коагуляции.

В комплекс обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотече-ниями входили: сбор объективных данных, обязательный минимум лабораторных и инст-рументальных исследований, оценка объема и



тяжести кровопотери, визуализация источника кровотечения и его характеристика, объек-тивизация соматического статуса, прогноз риска рецидива кровотечения. Расчет объема кровопотери в миллилитрах производился по показателю гематокрита (по А. И. Горбаш-ко, 1974). Так как основным определяющим фактором в выборе тактики хирургического лечения язвенных кровотечений является риск рецидива кровотечения, нами была разработана балльная система оценки прогноза рецидива кровотечения. Для этого на каждого пациента с язвенным гастродуоденальным кровотечением заполнялся разработанный протокол балльной оценки степени риска рецидива кровотечения, в котором учитывались объем и степень крово-потери (по методу А. И. Горбашко), наличие геморрагического шока; локализация источ-ника кровотечения и его размеры; состояние гемостаза при поступлении.

Эндоскопическое исследование выполнялось в отделение эндоскопии или отделении анесте-зиологии и реанимации ЗАО МСЧ «Нефтяник». При этом использовался эзофагогастродуодено-скоп «Olympus GIF-XQ30» производства фирмы «Olympus» (Япония); гастродуоденоскоп «Fuji-non FD-100XU» (Япония); видеоэндоскоп «Pen-tax EG-2901», видеоэндоскоп «Pentax EG-3410», видеоэндоскопический комплекс «Pentax EPМ-3000» (Япония). Запись видеоматериала иссле-дований и аргоноплазменной коагуляции произ-водили на DVD-рекордер «Panasonic RWR-1300» фирмы «Matsushita» (Япония), совмещенный с видеоэндоскопическим комплексом «Pentax EPМ-3000». В стандартной процедуре экстрен-ной эзофагогастродуоденоскопии выполнялись следующие этапы: проводилась визуализация источника кровотечения, определялось состоя-ние гемостаза источника кровотечения по клас-сификации J. A. Forrest (1974 г.), определялись показания и возможность выполнения АПК гемостаза. Аргоноплазменная коагуляция источ-ника кровотечения выполнялась с применением аппарата для монополярной высокочастотной аргоноплазменной электрокоагуляции «Фотек ЕА-140» производственного объединения «Фо-тек» (г. Екатеринбург, Россия).

Непосредственные результаты лечения пациентов с язвенными гастродуоденальны-ми кровотечениями без применения метода

аргоноплазменной коагуляции. Общая харак-теристика контрольной группы. Контрольную группу исследования составили 158 пациентов, поступивших в экстренном порядке в ЗАО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени с клиникой яз-венного гастродуоденального кровотечения за период с 2000 по 2002 год (табл. 1). Мужчин в контрольной группе было 118 (74,7±3,5%), женщин – 40 (25,3±3,5%). Средний возраст па-циентов контрольной группы составил для муж-чин – 45,8±1,5 лет, для женщин – 55,3±2,1 лет. Средний возраст в контрольной группе составил 48,2±1,4 лет. Большинство пациентов с язвен-ными гастродуоденальными кровотечениями (66,7%) обратились за медицинской помощью в сроки позднее одних суток (табл. 2). Средние сроки от начала заболевания до момента посту-пления в стационар у пациентов контрольной группы составили 55,9±5,3 часов.

Таблица 2сроки обращения за медицинской помощью пациентов

контрольной группы

Сроки от начала заболева-ния до госпитализации

Число пациентов

%

До 1 суток 59 37,3±3,8%

До 3 суток 66 41,8±3,9%

Свыше 3 суток 33 20,9±3,2%

Таблица 3характеристика источника кровотечения

в контрольной группе

Источник кровотечения

Контрольная группа

число пациентов

%

Хроническая язва ДПК 88 55,7±4,0

Хроническая язва желудка 46 29,1±3,6

Сочетание язв желудка и ДПК 3 1,9±1,1

Пептическая язва ГЭА 9 5,7±1,8

Острые язвы желудка и ДПК 12 7,6±2,1

Всего 158 100,0%

Клиническая и эндоскопическая характе-ристика источника кровотечения. Наиболее распространенными источниками гастродуоде-нального кровотечения явились язвы двенадца-типерстной кишки (55,7±4,0%) и язвы желудка (29,1±3,6%). В 1,9±1,1% источником кровотече-ния послужило сочетание язвы луковицы ДПК

Таблица 1распределение пациентов контрольной группы по полу и возрасту (n=158)

ПолВозраст

до 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и старше всегоЖенщины 0 2 8 7 6 7 8 2 40Мужчины 7 21 10 33 16 22 8 1 118Всего 7 23 18 40 22 29 16 3 158



и желудка. Остальные причины желудочно-ки-шечного кровотечения – острые язвы желудка и ДПК, пептические язвы ГЭА представлены небольшим количеством случаев (табл. 3). Большая часть пациентов поступила с продол-жающимся кровотечением (FIA-FIB) – 7,6% и нестабильным гемостазом (FIIA-FIIC) – 67,7%. И только у 24,7% пациентов при поступлении диагностировано состояние стабильного гемо-стаза (FIII). В соответствии с классификацией J. A. Forrest (1974) при проведении неотложного эндоскопического исследования состояние гемостаза на момент осмотра распределилось следующим образом (табл. 4).

Характеристика кровопотери. В табл. 5 пред-ставлено распределение пациентов контроль-ной группы по степени тяжести кровопотери при поступлении. Исследование степени кро-вопотери в контрольной группе показало, что менее чем у половины поступивших пациен-тов – 77 чел (48,7%) кровопотеря расценивалась как средней и тяжелой степени.

Непосредственные результаты лечения. В период 2000-2002 гг., до появления в кли-нике эндоскопической аргоноплазменной коагуляции, основным методом гемостаза при продолжающемся и рецидивном кровотечении, а также при высоком риске рецидива являлось хирургическое вмешательство. Эндоскопиче-ский гемостаз имел вспомогательное значение, так как аппликационный гемостаз отличался ненадежностью, а инъекционный применялся редко ввиду сложности выполнения, большой вероятности развития рецидива кровотечения и осложнений (перфорация стенки полого органа) (табл. 6).

Рецидив кровотечения развился у 19 па-циентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (12,0%). В итоге оперативному лечению подверглось 32 пациента (20,3%). По-казания к оперативному лечению отражены в табл. 7. Несмотря на активную хирургическую профилактику рецидива кровотечения – 43,7% операций выполнены по поводу высокого риска

Таблица 4распределение пациентов контрольной группы по состоянию гемостаза (Forrest, 1974)

Источник кровотеченияСтепень гемостаза при поступлении по Forrest /чел/

ВсегоI A I B II A II B II C III

Хроническая язва ДПК 2 3 6 39 17 21 88

Хроническая язва желудка 3 2 9 16 4 12 46

Сочетание язв желудка и ДПК – – – – 2 1 3

Пептические язвы ГЭА – 1 – 4 1 3 9

Острые язвы желудка – 1 – 6 3 2 12

Всего, % 5 (3,2) 7 4,4) 15 (9,5) 65 (41,1) 27 (17,1) 39 (24,7) 158 (100,0)

Таблица 5степень кровопотери в контрольной группе (А . и . горбашко)

Источник кровотечения I ст. II ст. III ст. Всего

Хроническая язва ДПК 48 15 25 88

Хроническая язва желудка 25 9 12 46

Язва желудка + язва ДПК – – 3 3

Пептические язвы ГЭА 4 1 4 9

Острые язвы желудка и ДПК 4 4 4 12

Всего, % 81 (51,3) 29 (18,3) 48 (30,4) 158 (100,0)

Таблица 6методы гемостаза, примененные в контрольной группе

Источник кровотечения

Только медикаментозно

Аппликационный гемостаз

Инъекционный гемостаз

Оперировано

чел. % чел. % чел. % чел. %

Хроническая язва ДПК 21 23,8 49 55,7 5 5,7 13 14,8

Хроническая язва желудка 12 26,1 13 28,2 5 10,9 16 34,8

Сочетание язв желудка и ДПК 1 33,3 1 33,3 0 0,0 1 33,3

Пептические язвы ГЭА 3 33,3 4 44,5 1 11,1 1 11,1

Острые язвы желудка и ДПК 2 16,7 8 66,7 1 8,3 1 8,3

Всего 39 21,5 75 47,5 12 7,6 32 20,3



рецидива), большинство операций выполнялось по поводу повторных кровотечений (16 из 32). Объем оперативных вмешательств представлен в табл. 8. Большинство выполненных опера-ций – это резекции желудка (61,3%). В первые 48 часов от поступления (экстренные и срочные операции) были оперированы 26 пациентов (81,3%) в связи с продолжающимся кровотече-нием и очень высоким риском его рецидива, а также в связи с развитием рецидива в течение первых суток. Еще 6 пациентов (18,8%) были оперированы в отсроченном порядке (3-7 сутки) в связи с рецидивом кровотечения (табл. 9).

Таблица 7показания к оперативному лечению в контрольной группе

Показания к оперативному лечениюЧислопаци-ентов

%

Продолжающееся кровотечение 2 6,3

Рецидив кровотечения 16 50,0

Высокий риск рецидива кровотечения 14 43,7

Всего 32 100,0

Таблица 8объем оперативных вмешательств по поводу язвенного

гастродуоденального кровотечения в контрольной группе

Вид операции N %

Резекция желудка по Бильрот-2 18 56,3


Иссечение язвы 7 21,9

Иссечение язвы с перевязкой a. gastrica sinistra

1 3,1

Прошивание язвы 5 15,6

Всего 32 100,0

Таблица 9сроки выполнения операций

у пациентов контрольной группы

Степень срочности операции


%

Экстренная (до 24 часов) 22 68,7%

Срочная (до 48 часов) 4 12,5%

Отсроченная (3-7 сутки) 6 18,8%

Всего: 32 100,0%

Таким образом, результаты лечения паци-ентов контрольной группы характеризуются следующими показателями: оперативная активность 20,3%, частота рецидивов кро-вотечения – 12,0±2,8%, больничная леталь-ность – 2,5±1,2%, послеоперационная леталь-ность – 3,1±1,4%.

По данными литературы больничная леталь-ность составляет 5-14% (Панцырев Ю. М., 2003; Tekant Y. et al., 1995,), а послеоперационная – 5,7-35,2% (Брискин Б. С., и соавт., 1991; Вербиц-кий В. Г., Курыгин А. А., 2004). Полученные ре-зультаты соответствуют литературным данным и представляются нам весьма неплохими, однако

являются достаточно высокими. Это заставило нас искать новые пути решения проблем язвен-ных гастродуоденальных кровотечений, ответ на которые мы нашли в применении нового метода эндоскопического гемостаза – аргоноплазмен-ной коагуляции (АПК).

Непосредственные результаты применения метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции при лечении пациентов с язвен-ными гастродуоденальными кровотечениями. Общая характеристика пациентов. В декабре 2002 года арсенал эндоскопического отделения ЗАО МСЧ «Нефтяник» пополнился методом аргоноплазменной коагуляции, который нашел широкое применение и внес существенные коррективы лечения пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Для оценки эффективности метода АПК проведено исследование на основании 484 истории бо-лезней пациентов, поступивших в экстренном порядке в ЗАО МСЧ «Нефтяник» с клиникой острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии за период с декабря 2002 по ноябрь 2007 года. Эти пациенты составили основную группу исследования (табл. 10). Сре-ди пациентов мужчин было 361 (74,6±2,0%), женщин – 123 (25,4±2,0%). Средний возраст пациентов основной группы составил для муж-чин – 46,2±0,9 лет, для женщин – 54,8±1,5 лет. Средний возраст в основной группе составил 48,4±0,8 лет.

Клиническая и эндоскопическая характери-стика источника кровотечения. Распределение пациентов в зависимости от источника язвен-ного кровотечения представлено в табл. 11. Самыми распространенными источниками желудочно-кишечного кровотечения явились язвы двенадцатиперстной кишки (54,1%) и язвы желудка (24,4%). В 2,1% источником кро-вотечения послужило сочетание язвы луковицы ДПК и желудка. Острые язвы желудка и ДПК явились причиной кровотечения в 11,4%. Дос-таточно большое число пациентов – 39 (11,4%) поступило с кровотечением из пептической язвы ГЭА. При проведении неотложного эндо-скопического исследования всем поступившим пациентам устанавливался источник кровоте-чения и состояние гемостаза на момент осмотра в соответствии с классификацией J. A. Forrest (1974) (табл. 12). Большую часть составили пациенты с продолжающимся кровотечением (FIA-FIB) – 14,1% и нестабильным гемостазом (FIIA-FIIC) – 65,2%. Именно эта группа па-циентов является объектом эндоскопического гемостаза посредством аргоноплазменной коагуляции. И лишь у 20,7% пациентов при поступлении диагностировано состояние ста-бильного гемостаза (FIII).



Таблица 10распределение пациентов основной группы (n=484)

ПолВозраст

До 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и старше Всего

Женщины 2 5 16 27 20 26 22 5 123

Мужчины 8 69 52 73 81 46 25 7 361

Всего 10 74 68 100 101 72 47 12 484

Таблица 11характеристика источника кровотечения в основной группе (n=484)

Источник кровотеченияОсновная группа

Число пациентов %

Хроническая язва ДПК 262 54,1±2,3

Хроническая язва желудка 118 24,4±2,0

Сочетание язв желудка и ДПК 10 2,1±0,7

Пептическая язва ГЭА 39 8,0±1,2

Острые язвы желудка и ДПК 55 11,4±1,4

Всего 484 100,0

Таблица 12распределение пациентов основной группы по состоянию гемостаза (по J . A . Forrest, 1974)

Источник кровотеченияСтепень гемостаза при поступлении по Forrest /чел/

ВсегоI A I B II A II B II C III

Хроническая язва ДПК 5 27 33 105 37 55 262

Хроническая язва желудка 6 11 9 58 14 20 118

Сочетание язв желудка и ДПК – – 1 – 3 6 10

Пептические язвы ГЭА 2 6 2 15 4 10 39

Острые язвы желудка 1 9 6 17 13 9 55

Всего, %142,9

5411,2

5010,3

19540,3

7114,6

10020,7

484100,0

Таблица 13степень тяжести кровопотери пациентов основной группы (по горбашко А . и .)

Источник кровотеченияСтепень тяжести кровопотери по Горбашко

Всего

I ст. II ст. III ст.

Хроническая язва ДПК 89 75 98 262

Хроническая язва желудка 34 33 51 118

ЯБЖ+ЯБДПК 2 4 4 10

Пептические язвы ГЭА 12 13 14 39

Острые язвы желудка и ДПК 14 15 26 55

Всего, %151

31,2%140

28,9%193

39,9%484

100,0%

Таблица 14методы гемостаза, применяемые в основной группе (n=484)

Источниккровотечения

Только медика-ментозно

АПК Оперировано

чел. % чел. % чел. % + АПК %

Хроническая язва ДПК 56 21,3 205 78,2 12 4,6 11 4,2

Хроническая язва желудка 23 19,5 93 78,8 9 7,6 7 5,9

Сочетание язв желудка и ДПК 7 70,0 3 30,0 0 0,0 0 0,0

Пептические язвы ГЭА 8 20,5 31 79,5 3 7,7 3 7,7

Острые язвы желудка и ДПК 10 18,2 45 81,8 4 7,3 4 7,3

Всего 104 21,5 377 77,9 28 5,8 25 5,2



Характеристика степени кровопотери. По степени тяжести кровопотери при поступлении пациенты основной группы распределились следующим образом (табл. 13). Видно, что у значительной части поступивших пациентов – 333 чел (68,8%) кровопотеря расценивалась как средней и тяжелой степени.

Непосредственные результаты лечения. Исходя из позиции приоритета эндоскопиче-ского гемостаза метод АПК был применен у 377 пациентов (в 77,9% случаев), в том числе в 5,2% в качестве предоперационной подго-товки пациента (табл. 14). Из представленной таблицы видно, что преобладающим способом остановки язвенных кровотечений явился эн-доскопический гемостаз. Консервативная так-тика применялась в 22,1% случаев у пациентов со стабильным гемостазом при поступлении. Оперативному лечению подверглось лишь 5,8% пациентов. Однократного применения АПК оказалось достаточным в большинстве случа-ев – 305 пациентам (80,9%). Повторно АПК выполнена в 55 случаях, показанием к повтор-ному эндоскопическому гемостазу явился ре-цидив кровотечения у 15 пациентов, остальным пациентам (40) повторная АПК выполнена при эндоскопической картине нестабильного гемо-стаза в ходе динамического ЭГДС-контроля. Три и более раз АПК потребовалось выполнить 17 пациентам, в том числе по поводу рецидива кровотечения у 13 пациентов (табл. 15).

Таблица 15кратность применения Апк

Кратность АПК Число пациентов Р±р; %

Однократно 305 80,9±2,0

Повторно 55 14,6±1,8

Три и более раз 17 4,5±1,1

Всего 377 100,0

В целом рецидив кровотечения развился у 30 пациентов с язвенными гастродуоденаль-ными кровотечениями (6,2%), в том числе у 28 пациентов после применения АПК. При-чинами развития рецидива явились наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии (общий атеросклероз, заболевания печени), в 3 случаях – технические сложности про-ведения АПК в условиях грубой рубцовой деформации ДПК. К оперативному лечению пришлось прибегнуть у 28 пациентов. Объем оперативных вмешательств представлен в табл. 16. Как видно, почти все выполненные операции – это первичные резекции желудка (64,3%). В итоге, оперативная активность по поводу желудочно-кишечного кровотечения в основной группе пациентов составила 5,8%. В послеоперационном периоде отмечены ос-ложнения у 4 пациентов, что составило 14,3%

(табл. 17). Больничная летальность в основной группе составила 2,5±0,7% (12 пациентов), по-слеоперационная – 14,3±1,6% (4 пациента).

Таблица 16объем оперативных вмешательств

по поводу желудочно-кишечного кровотечения

Вид операции n %



Прошивание язвы 5 17,9

Субтотальная резекция желудка 3 10,7

Ререзекция, наложение ГЭА по Ру 2 7,1

Всего 28 100,0

Таблица 17характеристика послеоперационных осложнений

Осложнение n %

Эвентрация, формирование дуоденального свища

1 25,0

Несостоятельность культи ДПК, внутрибрюшное кровотечение

1 25,0

Очаговый панкреонекроз 1 25,0

Ятрогенный пневмоторакс 1 25,0

Всего 4 100,0

Сравнительный анализ клинических ре-зультатов лечения пациентов основной и контрольной групп. Общая характеристика пациентов основной и контрольной группы по полу и возрасту представлена в табл. 18. В каждой группе мужчины составляли три четверти. Приведенный статистический анализ не показал достоверной разницы по полу и воз-расту между пациентами обеих групп. Средние сроки от начала заболевания до момента по-ступления в стационар у пациентов основной группы составили 52,9±2,7 часов, у пациентов контрольной группы составили 55,9±5,3 ча-сов (p=0,2). В обеих группах самыми частыми источниками кровотечения явились язвы две-надцатиперстной кишки и язвы желудка. У 48 пациентов источником кровотечения явилась пептическая язва гастроэнтероанастомоза Это свидетельствует о том, что резекция желудка не гарантирует в последующем от рецидива язвенной болезни и повторных кровотечений. При этом нами отмечен рост числа пациентов именно с этим источником кровотечения – на 2005 г. их доля составляла 5,4%. Анализ распре-деления пациентов по источнику кровотечения также не выявил достоверных различий между группами (табл. 19).

Стабильный гемостаз (FIII) диагностирован у 100 (20,7%) пациентов основной группы, в контрольной – у 39 (24,7%) пациентов (z=0,95, p=0,34). Нестабильный гемостаз (FIIA-FIIC) выявлен у 316 (65,2%) пациентов основной группы и у 107 (67,7%) пациентов контрольной



группы (z=0,48, p=0,63). Продолжающееся кровотечение (FIA-FIB) при поступлении достоверно чаще встречалось у пациентов основной группы – 68 (14,1%), в контрольной у 12 (7,6%) пациентов (z=2,0, p=0,045). При поступлении кровопотеря средней и тяжелой степени встречалась у большинства пациентов основной группы 68,8±2,1%, в то время как в контрольной группе из было менее половины – 48,7±4,0% (z=4,47 p=0).

Таким образом, сравниваемые группы являются сопоставимыми по основным пара-метрам – полу, возрасту, срокам заболевания. Однако основная группа достоверно отличалась большим количеством пациентов с продол-жающимся при поступлении кровотечением, а также более тяжелой кровопотерей, что ха-рактеризует основную группу пациентов как более тяжелую по данным признакам. Для оценки эффективности применения метода аргоноплазменной коагуляции нами проведе-но сравнение показателей лечения пациентов основной и контрольной групп, таких как хирургическая активность, частота рецидивов кровотечения, уровень больничной и послео-перационной летальности.

С внедрением метода АПК в лечебную тактику нами отмечено заметное снижение ко-

личества вынужденных операций по поводу яз-венных гастродуоденальных кровотечений. Так в контрольной группе было прооперировано 32 пациента, хирургическая активность соста-вила 20,3±3,2%. В основной группе хирургиче-ская активность снизилась до уровня 5,8±1,1%. Таким образом, мы добились снижения хирур-гической активности в 3,5 раза (z=5,27; p=0) (табл. 20). Эту разницу мы объясняем сужением показаний к операции: в основной группе были оперированы пациенты только с абсолютным риском рецидива, пациенты с высоким риском лечились консервативно с использованием эндоскопического гемостаза (АПК).

Отмечено достоверное уменьшение средней продолжительности пребывания в хирургиче-ском стационаре пациентов основной группы по сравнению с контрольной с 9,9±0,4 до 7,9±0,2 к/д (U=4,5, р<0,001). Уменьшение про-должительности пребывания в хирургическом стационаре по нашему мнению произошло за счет сокращения количества прооперирован-ных пациентов, снижения количества рециди-вов кровотечения, что позволило выписывать пациентов на амбулаторный этап лечения в более ранние сроки. Таким образом, примене-ние метода аргоноплазменной коагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Таблица 18распределение пациентов основной и контрольной групп по полу и возрасту (n=642)

Показатель Основная группа (n=484) Контрольная группа (n=158) p

Мужчины, % 74,6±2,0 74,5±3,5 0,9

Женщины, % 25,4±2,0 25,5±3,5 0,9

Средний возраст группы, лет 48,4±0,8 48,1±1,4 0,6

Таблица 19распределение пациентов основной и контрольной групп по источнику кровотечения

Источник кровотеченияОсновная группа (n=484) Контрольная группа (n=158)

pчел. Р± mp,% чел. Р± mp,%

Хроническая язва ДПК 262 54,1±2,3 88 55,7±4,0 0,79

Хроническая язва желудка 118 24,4±2,0 46 29,1±3,6 0,28

Сочетание язв желудка и ДПК 10 2,1±0,7 3 1,9±1,1 0,89

Пептическая язва ГЭА 39 8,0±1,2 9 5,7±1,8 0,43

Острые язвы желудка и ДПК 55 11,4±1,4 12 7,6±2,1 0,23

Всего 484 100,0 158 100,0 –

Таблица 20хирургическая активность по различным показаниям у пациентов основной и контрольной групп

Показания к операцииОсновная группа (n=484) Контрольная группа (n=158)

z pчел. Р± mp,% чел. Р± mp,%

Высокий (абсолютный) риск рецидива кровотечения

15 3,1±0,8 14 8,9±2,3 2,82 0,05

Рецидив кровотечения 12 2,5±0,7 16 10,2±2,4 3,87 0

Продолжающееся кровотечение 1 0,2±0,2 2 1,3±0,9 1,04* 0,3

Всего 28 5,8±1,1 32 20,3±3,2 5,27 0

Примечание: * рассчитан по критерию χ-квадрат.



позволило нам снизить оперативную актив-ность в 3,5 раза (Разность достоверна z=5,27; p=0). В 1,9 раза удалось уменьшить количество рецидивов кровотечения, хотя число наблюде-ний не позволяет судить о достоверности полу-ченной разницы. Также отмечено сокращение сроков пребывания больных в хирургическом стационаре на 2,0 к/дня.

Экономическая эффективность метода эн-доскопической аргоноплазменной коагуляции. Для оценки экономической эффективности метода АПК нами проведена сравнительная оценка материальных затрат на лечение паци-ентов основной и контрольной групп.

Поскольку все условия в обеих группах были одинаковыми, то можно сопоставить разницу экономических затрат на одно-го пациента исходя из учета следующих параметров: Δ хирк/д = 2,0(9,9-7,9); Δхир. активности = 14,5% (20,3%-5,8%); цене 1 к/д. = 900 руб.; цена операции резекции желудка =19 995 руб. (согласно технологиче-ских карт), Разница экономических затрат на одного пациента составила: 900×2,0+14,5%×19 995/100 = 1800+2899,28=4699,28 руб. Всего из расчета на 484 пациента основной группы экономия затрат составила: 4699,28×484 = 2 274 451 руб. 52 коп. Таким образом, метод АПК обладает высокой экономической эффек-тивностью, а экономия материальных затрат кратно превышает затраты на приобретение и эксплуатацию оборудования для АПК.

выводы . Метод эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции является методом первоочередного выбора во всех случаях про-должающегося кровотечения (Forrest IA-IB), нестабильного гемостаза (Forrest IIA-IIC), в том числе – и при рецидивах кровотечения. Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции стал приоритетной альтернативой хирургическому вмешательству в случае про-должающегося кровотечения, а также позволил сократить частоту показаний к операции при рецидиве и при риске рецидива кровотечения в 4,1 и 2,9 раз соответственно. Применение тактики, основанной на методе эндоскопиче-ской аргоноплазменной коагуляции в сопо-ставимой группе пациентов, позволило снизить хирургическую активность в 3,5 раза. Благодаря методу АПК удалось существенно и достоверно сократить среднюю длительность пребывания пациентов в стационаре. Произошло это как за счет сокращения количества оперированных больных, так и за счет возможности умень-шения сроков госпитализации в стационаре неоперированных больных, оптимизации их лечения и более ранней передачи на амбула-торный этап лечения.

ЛИТЕРАТУРА1. Вербицкий В. Г. и др. Желудочно-кишечные крово-

течения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение: Руководство для врачей. СПб.: Политехника, 2004. 242 с.

2. Гостищев В. К. и др. Возможности эндоскопического гемостаза в лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений / Сб. тезисов 9-го Московского между-народного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2005. С. 95-97.

3. Короткевич А. Г. и др. Сравнительная оценка эндо-скопического гемостаза при состоявшемся язвенном кровотечении // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 4. С. 41-44.

4. Кузьмин-Крутецкий М. И., Стяжкин Е. Н. Аргоноплаз-менная коагуляция как метод эндоскопического гемоста-за / Сб. трудов «Диагностическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы». М., 2003. С. 8-10.

5. Панцырев Ю. М. и др Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии / Сб. тезисов 9-го конгресса по эндоскопи-ческой хирургии. М., 2005. С. 250-252.

6. Панцырев Ю. М. и др. Диагностика и лечение крово-течений из верхних отделов пищеварительного тракта с использованием эндоскопических вмешательств: Методические рекомендации № 2001/114 МЗРФ М.: «Интел-Синтез», 2001. 48 с.

7. Петров В. П. и др. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1987. 256 с.

8. Петров С. В. и др. Осложненные хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Материа-лы Всероссийского научного форума. М., 2005. С. 130-131.

9. Тимен Л. Я. и др. Эндоскопический гемостаз и возмож-ности неоперативного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, осложненны-ми геморрагическим шоком // Клиническая консуль-тация. 2001. № 1. С. 10-25.

10. B. Kohler et al. Acute ulcer bleeding. A prospective random-ized trial to compare Doppler and Forrest classifications in endoscopic diagnosis and therapy // Dig. Dis. Sci. 1997. V. 42(7). P. 1370-1374.

11. Amaro R. et al. Acute ulcer bleeding: a prospective random-ized trial to compare Doppler and Forrest classifications in endoscopic diagnosis and therapy // Gastrointest. Endosc. 1998. V. 47(5). P. 426-427.

12. Johanns W. et al. Argon plasma coagulation (APC) in gas-troenterology: experimental and clinical experiences //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. V. 9. 581-587.

13. Forrest J. A. N. et al. Endoscopy in gastrointestinal bleeding //Lancet. 1974. P. 395-397.

14. Freeman M. L. Stigmata of hemorrhage in bleeding ul-cers // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1997. V. 7(4). P. 559-574.

15. Ohta S. et al. Hemostasis with endoscopic hemoclipping for severe gastrointestinal bleeding in critically ill patients //Am. J. Gastroenterol. 1996. V. 91(4). P. 701-704.

16. Rollhauser C. et al. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding // Baillieres. Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2000. V. 14(3). P. 391-410.

17. Watson J. P. et al. The tissue effect of argon plasma coagu-lation on esophageal and gastric mucosa // Gastrointest Endosc. 2000. V. 52. P. 342-345.



ДЕвЯТИЛЕТНИЙ ОпЫТ пРИМЕНЕНИЯ МИНИЛАпАРОТОМНОГО ДОСТУпА в зАО МСЧ «НЕФТЯНИК»

МАШКИН А . М ., зИГАНЬШИН Р . В ., БЕССОНОВ С . Л ., ЕФАНОВ А . В ., РОГАН В . Я ., ЛИТВИНЕНКО И . В ., ЛЕЙМАНЧЕНКО И . А ., МАНДРИЧЕНКО А . С .


Актуальность . В настоящее время операции с применением малоинвазивных технологий приобретают все большую популярность. Во многом это связано с накоплением клини-ческого опыта и осознанием большинством хирургов очевидных преимуществ данных ме-тодов. Первоначально снижение инвазивности оперативного лечения было направлено на облегчение физических страданий пациентов после операции. В дальнейшем выяснилось, что такой подход влечет за собой глобальные последствия в виде снижения числа осложне-ний и летальных исходов, сокращение сроков лечения и реабилитации, выраженности стой-ких функциональных и косметических послед-ствий, к экономии финансовых и материальных затрат (М. И. Прудков, 2007). Дальнейшие достижения научно технического прогресса и рост общего уровня благосостояния общества сделали минимально инвазивные вмешатель-ства магистральным направлением развития хирургии. При этом темпы ее внедрения в повседневную практику приобрели характер технологической революции (М. И. Прудков, 2007). Сегодня вполне закономерным является то, что уровень и «востребованность» совре-менного хирурга определяется не столько его опытом, сколько спектром и количеством выполняемых им малоинвазивных операций. И очень важно, что такие критерии сегодня работают и для лечебно-профилактического учреждения в целом.

Цель исследования . Определить уровень и эффективность внедрения минилапаротомного доступа в ЗАО МСЧ «Нефтяник»

материалы исследования . Операции из мини-доступа по Прудкову М. И. (синонимы – «открытые лапароскопические операции», «открытые эндохирургические операции из расширяющегося мини-доступа») в ЗАО МСЧ «Нефтяник» применяются с 1999 г. Принци-пиальной характеристикой таких операции яв-ляется формирование стабильного хирургиче-ского доступа в виде конуса, расширяющегося вглубь тканей, в сторону объекта оперирования. В отличие от лапароскопического и вентроско-пического способов оперирования, при данной технологии форма операционного простран-ства поддерживается жестко с помощью за-крепленных зеркал. При выполнении операции из мини-доступа применяются специальные

наборы инструментов «Мини-Ассистент» (лат. «Mini-Assistant»). Поэтому иногда даже приме-няют термин для таких операций, связанный именно с инструментальным обеспечением – «MAS-операции». За девять лет (1999-2007гг.) в ЗАО МСЧ «Нефтяник» было выполнено свыше двух с половиной тысяч операций из малого доступа (табл. 1). Причем количественное нако-пление идет прогрессирующими темпами. Так, если за 7-летний период, к концу 2005 г. было выполнено 1263 операции из мини-доступа (или ровно 50% от общего количества за девять лет), то за 2006 г. было выполнено уже 577 таких операций (22,9% материала), за 2007 г. – уже 685 операций (27,1%).

Таблица 1основные операции из мини-доступа, выполненные

в мсч «нефтяник» (1999-2007 гг .)

Операция Количество

Открытая лапароскопическая холецистэктомия (ОЛХЭ)

1724

Открытая лапароскопическая аппендэктомия (ОЛА)

497

Ушивание перфоративной язвы 87

Резекция желудка 65

Операции при панкреонекрозе 69

Субфасциальная диссекция перфорантных вен

38

Билиодигестивный компрессионный анастомоз

32

Операция на придатках 10

Гастроэнтероанастомоз 3

Гастротомия 1

Резекция кишки 1

Итого 2527

результаты исследования . Наиболее часто из мини-доступа выполняется открытая лапаро-скопическая холецистэктомия. К очевидным преимуществам этой методики относятся возможность ее применения у пациентов с острым холециститом, что не всегда возможно при использовании лапароскопической ме-тодики. Интересно проследить соотношение малоинвазивных методик холецистэктомии, и традиционной («классической», из широкого доступа). Так за 2005 г. доля ОЛХЭ среди всех методик холецистэктомии составила 60%, в 2006 г. – уже 71%, в 2007 г. – 82%. Тогда как удаление желчного пузыря из традиционной лапаротомии претерпевает строго обратный ко-



личественный регресс. В 2005 г. «классически» оперированы 21% пациентов, в 2006 г. – 12%, и в 2007 г. – только 9%, или всего лишь каж-дый одиннадцатый. К преимуществам мини-доступа относится как значительно меньшая степень травматизации тканей в сравнении с традиционной техникой, так и существенное сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре в послеоперационном периоде. С целью сравнения эффективности различных методик холецистэктомии был проанализи-рован ряд показателей послеоперационного периода (табл. 2).

Как оказалось, пребывание пациентов в реанимационном отделении после малоинва-зивных операций оказалась в 1,4 раза короче, чем после традиционной холецистэктомии (ТХЭ) (t=5,1), тогда как между методиками лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и открытой лапароскопической холецистэк-томии из мини-доступа (ОЛХЭ_ не было вы-явлено достоверных отличий (t=0,7). После малоинвазивных операций среднее пребывание пациентов в стационаре составило 6,3±0,3 суток, что на 4,2 суток меньше, чем после тра-диционной холецистэктомии. Там не менее, в послеоперационном пребывании пациентов после ЛХЭ и ОЛХЭ не было отмечено досто-верных различий (t=1,9).

Так же в группе малоинвазивных операций было отмечено достоверное снижение сред-ней дозировки и периода обезболивания как наркотическими, так и ненаркотическими анальгетиками, тогда как внутри этой группы (ЛХЭ и ОЛХЭ) не было отмечено статисти-чески достоверных различий. Несмотря на сопоставимость результатов проведения ЛХЭ и ОЛХЭ, на наш взгляд, последняя методика имеет ряд существенных преимуществ. Так, стоимость набора «Мини-Ассистент», необ-ходимого для выполнения ОЛХЭ в десятки раз ниже стоимости операционной лапароскопи-ческой стойки. К тому же, освоение хирургами

холецистэктомии из мини-доступа намного проще и быстрее, чем приобретение навыка лапароскопической техники, что было дока-зано на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС (заведующий кафедрой – профессор А. М. Машкин). Кроме того, у больных с по-дозрением на холедохолитиаз при выполнении ОЛХЭ возможна ревизия гепатикохоледоха, проведение интраоперационной холангиогра-фии, выполнение холедохотомии, формиро-вание билиодегистивного анастомоза, то есть применение всего спектра в сочетании с малой травматичностью операции.

Второй по частоте операцией с примене-нием минилапаротомного доступа является открытая лапароскопическая аппендэктомия (ОЛА). Технически операция выполняется с помощью набора специальных инструментов «Мини-Ассистент» спецификации «аппендэк-томия», разработанных основоположником метода Прудковым М. И. В МСЧ «Нефтяник» данная методика применяется эпизодически с 2001 г., а достаточно массово, значимо – с 2004 г. На сегодняшний день выполнено, без малого, пятьсот таких операций. Полученные результаты выявили целый ряд преимуществ ОЛА в сравнении с традиционной методикой при остром аппендиците. Так, значительное уменьшение кожного разреза (в 3-7 раз) обу-словливает хороший косметический эффект. Выписка пациентов производится на 2-4 сутки, вместо 7-8 при традиционной методике, что снижает экономические затраты на пребы-вание пациента в стационаре и способствует «освобождению» коечного фонда в отделениях неотложной хирургии. Сокращение сроков не-трудоспособности способствует значительному снижению экономических затрат на амбула-торном этапе, и позволяет значительно раньше вернуться к полноценной жизни.

С января 2006 г. по октябрь 2007 г. было выполнено 229 операций ОЛА. При этом средняя длительность пребывания пациента в

Таблица 2критерии динамики тяжести пациентов после холецистэктомии при использовании различных методик (M±m)

Показатели

Малоинвазивная холецистэкто-мия (n=114) ТХЭ (n=245) t

ОЛХЭ (n=72) ЛХЭ (n=42)

Среднее пребывание в ОАР, часы 16,7±1,1 17,9±1,3 25,0±1,2 5,1

Средний послеоперационный койко-день 5,7±0,2 7,1±0,7 10,5±0,3 9,9

Средняя доза наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде (в мг)

52±4 58±8 118±6 8,9

Средняя продолжительность обезболивания наркотическими анальгетиками (часы)

15,5±1,5 17,6±2,3 37,2±1,3 11,0

Средняя доза ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде (в г)

9,5±1,1 7,2±1,0 13,4±2,1 2,2



стационаре составила 4,2 суток, что в 1,5 раза короче, чем при традиционной методике ап-пендэктомии. Главным образом это обуслов-лено минимальной длиной разреза, которая составила от 2 до 4 см. Осложнения отмечены у 4 (1,7%) пациентов (после традиционной ап-пендэктомии в сопоставимой группе пациентов частота осложнений составила 5%). С накопле-нием клинического опыта стало очевидно, что применение предварительной лапароскопии обосновано только в отдельных случаях. Так, в 2004 году ОЛА дополнялась лапароскопией в 35,4% случаев, в 2006 в 9% случаев, а за 9 меся-цев 2007 года лапароскопия применялась лишь у 2,5% оперированных пациентов. Необходимо отметить, что лапароскопическая диагностика с 2005 г. проводилась исключительно с приме-нением 5-милиметровой оптики, что служит дополнительным фактором, минимизирующим операционную травму.

Таким образом, анализ применения ОЛА показал, что данная методика может эффек-тивно применяться массово, с минималь-ным количеством осложнений и позволяет значительно снизить сроки стационарного лечения у больных с острым аппендицитом. На сегодняшний день не остается сомнений в эффективности применения минилапаро-томного доступа в лечении перфоративных гастродуоденальных язв. В нашей клинике было принято решение полностью отказаться от видеолапароскопической поддержки при выполнении данного вида операций. В экспе-рименте нами (Тихомиров М. В. и соавт., 2002) было доказано, что размер доступа не влияет на качество осушения брюшной полости. Таким образом, при отсутствии противопоказаний (а именно: фибринозно-гнойный перитонит, атипичные перфорации, подозрение на ма-лигнизацию) применение мини-доступа при ушивании префоративных гастродуоденальных язв является обоснованным, и сопровождается лучшими клиническими результатами в срав-нении с традиционной методикой.

На сегодняшний день ушивание перфо-ративной язвы из мини-доступа выполнено в МСЧ «Нефтяник» у 87 пациентов. Следует сказать, что методика также массово приме-няется хирургом, к. м. н. М. В. Тихомировым в МГМБ № 1 г. Нижневартовск, и суммарное число наблюдений в этих двух лечебных уч-реждениях превышает полторы сотни. При анализе результатов операций установлено, что средняя длина минилапаротомного дос-тупа при этом составила 3,1±0,1 см, что почти в 5 раз меньше традиционной верхнесредин-ной лапаротомии. Интересен тот факт, что с переходом на минилапаротомную технику

продолжительность операции сократилась в среднем на 15% в сравнении с операцией из традиционного доступа. При сравнительном анализе раннего послеоперационного периода выявлена достоверная разница в пользу мини-доступа как в сроках активизации больных, количестве использованных анальгетиков, длительности периода обезболивания, так и в субъективной оценки болевого синдрома самими пациентами по визуальной аналого-вой шкале. С внедрением данной методики отмечается достоверное снижение частоты послеоперационных осложнений, связанных с раневой инфекцией, практически вдвое сократилась продолжительность амбулатор-ной реабилитации больных. Использование минилапаротомного доступа при ушивании перфоративной язвы позволило на 35% сни-зить затраты стационара при лечении больных с данной патологией, что свидетельствует о вы-сокой экономической эффективности данной методики. Необходимо отметить, что данный метод прост в освоении и доступен хирургам с небольшим клиническим опытом, в тоже время является экономически выгодным для стационара.

В нашей клинике была разработана и вне-дрена в клиническую практику операция ре-зекции желудка из минилапаратомного доступа с компрессионным швом анастомоза. С 1999 по 2007 год было выполнено 65 операций. Все операции выполнялись при помощи специ-ального набора инструментов «Мини – Асси-стент» спецификации «для резекции желудка». Показания к операции представлены в табл. 3. В 22 случаях была выполнена резекция желудка по Бильрот I, в остальных по Бильрот II (из них в четырех случаях был наложен гастроэнтероа-настомоз на длинной петле с межкишечным компрессионным соустьем). Следует отметить, что это, пожалуй, единственная методика опе-раций из минилапаротомного доступа, частота использования которой не только не растет, а даже снижается из года в год. Объяснение здесь простое. Это связано как с тенденцией к более консервативному лечению язвенной болезни в целом, так и с предельными ограничениями показаний к резекции желудка. В последние четыре года показаниями к плановой резекции желудка из мини-доступа мы считаем только декомпенсированный рубцово-язвенный сте-ноз привратника.

Для сравнения были изучены результаты резекции желудка у 35 больных с компрес-сионным швом гастроэнтероанастомоза из традиционной лапаротомии (контрольная группа). Группы явились репрезентативными. Продолжительность операции в обеих группах



не имела статистически достоверных различий и составила 191±11,1 и 180,4±7,1 мин. соответ-ственно (р>0,05). Средняя величина минилапа-ротомного доступа в основной группе составила 5,7±0,1 см, что в три раза меньше величины традиционной лапаротомии (17,1±0,2 см). Уменьшение операционного доступа позволи-ло качественно изменить показатели течения послеоперационного периода (табл. 4). Так, общая продолжительность обезболивания в группе пациентов с минилапаратомным до-ступом была в среднем на 1,5 суток короче в сравнении с пациентами после традиционной лапаротомии (р<0,001). Более того, в основной группе было отмечено достоверное снижение дозировки как наркотических, так и ненарко-тических анальгетиков (р<0,001). У пациентов основной группы в 1,6 раза сократился срок пребывания в ОАР, в 2,1 раза сроки активиза-ции, на 3,5 суток снизился послеоперационный койко-день (р<0,001).

Нами были проанализированы сроки амбу-латорного периода у 20 пациентов основной и 20 пациентов контрольной группы. Было опре-делено, что у пациентов контрольной группы длительность пребывания на больничной койке сократилось с 2,0±0,2 до 1,4±0,1 мес. (р=0,018). В целом, экономический эффект от применения минилапаратомного доступа при резекции же-лудка в послеоперационном периоде составил 23,4%. В МСЧ «Нефтяник» освоена методика диссекции перфорантных вен из мини–доступа,

которая при минимальной травме позволяет выполнить ревизию подфасциального про-странства на всем протяжении голени, и так же надежно провести перевязку перфорантных вен во всех сегментах голени из единственного разреза не более 3 см. Имея подобное обору-дование и технологию, теряется актуальность не только дорогостоящей эндоскопической диссекции перфорантных вен, но и теряется во многом завышенная важность детального предоперационного доплеровского исследова-ния перфоратных вен, поскольку методика по-зволяет малотравматично, под контролем глаза выполнить полноценную ревизию и коррекцию этой зоны. Одним из интегральных показателей, свидетельствующем о положительном эффекте массового применения малоинвазивных опе-раций в стационаре ЗАО МСЧ «Нефтяник», является сокращения средней продолжитель-ности пребывания пациентов в стационаре, особенно – при неотложной патологии. Так, за четыре последних года средняя продолжи-тельность пребывания экстренных пациентов сократилась на 25%, плановых – на 66%.

Таким образом, можно с определенной уверенностью прогнозировать, что в общехи-рургических городских стационарах операции из мини-доступа сегодня и в последующем будут приобретать все большее значение, а уровень хирургической помощи при этом бу-дет становиться более специализированным и качественным.

Таблица 3показания к операции резекции желудка из минилапаротомного доступа с компрессионным швом гастроэнтероанастомоза

Показания к операции Число больных

Суб- и декомпенсированный стеноз 38

Язвенное кровотечение 5

Перфорация 1

Сочетание перфорации и кровотечения 1

Сочетание перфорации и стеноза 1

Неэффективность консервативного лечения 19

ВСЕГО 65

Таблица 4критерии динамики тяжести состояния пациентов после резекции желудка

из минилапаратомного и традиционного доступов (M±m)

ПоказателиРезекция желудка из мини-доступа (n=57)

Резекция желудка из тради-ционного доступа (n=35)

р

Общая продолжительность обезболивания (сут) 5,9±0,3 4,4±0,2 p<0,001

Дозировка наркотических анальгетиков (промедол), мг

70,0±6,8 148,6±10,1 р<0,001

Дозировка ненаркотических анальгетиков (анальгин), мг

15,6±1,2 21,9±1,1 р<0,001

Средний срок пребывания в ОАР (часы) 25,7±1,9 41,4±3,0 р<0,001

Средний срок активизации больных (часы) 34,3±2,4 71,0±3,0 р<0,001

Средний послеоперационный койко-день 8,1±0,4 11,6±0,4 р<0,001



выводы:1. В настоящее время практически все хирурги

МСЧ «Нефтяник» владеют техникой опера-ций из мини-доступа, а наша клиника имеет наибольший опыт в регионе по выполнению данных операций. Рост опыта и числа вы-полненных операций идет прогрессирую-щими темпами.

2. Накопленный нами материал, и проведен-ный его анализ позволяют говорить о том, что минилапаротомный доступ обладает существенными преимуществами перед традиционным доступом. Это и косме-тический эффект, и сокращение сроков пребывания пациентов, это явный экономи-ческий эффект как на стационарном, так и на амбулаторном этапе за счет сокращения сроков нетрудоспособности. Немаловажно для пациента возможность в максимально короткие сроки вернуться к полноценной жизни.

3. Более низкая стоимость мини-доступа в сравнении с видеолапароскопической тех-нологией, при сходных непосредственных и отдаленных результатах, делает технологию мини-доступа по проф. М. И. Прудкову особенно привлекательной в экономических условиях России.

ЛИТЕРАТУРА1. Прудков М. И. . Основы минимально инвазивной хи-

рургии. Екатеринбург. 2007. 64 с.2. Бессонов С. Л. «Разработка и применение операции

резекции желудка с компрессионным анастомозом из минилапаротомного доступа». Дисс. … канд. мед. наук. Тюмень, 2003.

3. Тихомиров М. В. «Сравнительные результаты и социально-экономическая эффективность использо-вания минилапаротомного доступа в хирургическом лечении перфоративных гастродуоденальных язв». Дисс. … канд. мед. наук, Тюмень, 2004.

4. Клиндюк С. А. «Оптимизация диагностики и хирурги-ческого лечения острого калькулезного холецистита». Дисс. …канд. мед. наук, Тюмень, 2005.



ОпЫТ пРИМЕНЕНИЯ НОвЕЙШИх СИНТЕТИЧЕСКИх ИМпЛАНТАТОв в хИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ пАхОвЫх И вЕНТРАЛЬНЫх ГРЫЖ

НУРИЕВ А . Б ., МАШКИН А . М ., БЕССОНОВ С . Л ., МУРзИНА Е . Л ., НИКУЛИН М . О .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

чтобы не вызывать пролежней смежных тканей; устойчивость к инфицированию; пористость для проникновения фибробластов, кровенос-ных сосудов и коллагеновых волокон; механи-ческая прочность; не обладать канцерогенными свойствами.

Все существующие безнатяжные методи-ки можно условно разделить на 2 группы: с фиксацией эндопротеза и без фиксации. На сегодняшний день одной из самых распростра-ненных методик операций при паховых грыжах (70-80% случаев) является безнатяжная пла-стика по Lichtenstein. Основной принцип – ук-репление всей задней стенки пахового канала синтетическим имплантатом. Герниопластика по Lichtenstein завоевала прочные позиции в Европе и становится все более популярной в России. Это стало возможным благодаря уди-вительной надежности, простоте и доступности методики. Частота рецидивов в руках автора ме-тодики составляет 0,1% [4]. Малая травматич-ность, отсутствие болевого синдрома и быстрая реабилитация позволили методу успешно кон-курировать с лапароскопическими методиками даже при рецидивных грыжах и необходимости выполнения сочетанных вмешательств.

С 2002 года в клиническую практику вне-дрена проленовая система для хирургического лечения паховых грыж (PHS фирмы Ethicon), объединяющая в себе положительные качества предбрюшинной пластики и методики Lich-tenstein.

Это позволило устранить потенциальные недостатки каждой из указанных методик, со-хранив главные преимущества пластик «без на-тяжения» (малую травматичность и надежность). При этом система PHS может быть использована при любом виде паховой грыжи. Проленовая система PHS представляет собой объемный имплантат, состоящий из 3 составных частей: предбрюшинной, надбрюшинной и коннектора, соединяющего их. В последнее время система для хирургического лечения паховых грыж PHS претерпела серьезные изменения – для дости-жения «легкости» сетчатого имплантата вместо пролена в производстве начали использовать синтетический материал «Ultrapro» (частич-но рассасывающееся хирургическое сетчатое синтетическое устройство). Соответственно имплантат имеет название UHS.

Другим перспективным направлением хи-рургического лечения паховых грыж является

Актуальность . Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении грыж живо-та, до настоящего времени проблема не может считаться решенной и хирурги постоянно ищут пути для ее решения. Основные принципы лечения паховых грыж были сформулирова-ны еще в конце XIX века E. Bassini (Европа) и H. O. Marcy (США). Они первыми указали на важность восстановления нормальных анато-мических соотношений при пластике паховых грыж, а именно привлекли внимание хирургов к необходимости восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, показали ключевую роль этих структур в профи-лактике возникновения грыж паховой области. С тех пор на основе классического способа па-ховой герниопластики Bassini были разработаны множество методов, основой которых являлось укрепление вышеуказанных анатомических образований. Некоторые из них доказали свою состоятельность и широко применяются в хи-рургической практике. Тем не менее, частота рецидивов грыж после хирургического лечения достигает 10% при первичных и до 30% [2] при повторных операциях. Хирурги вынуждены вы-полнять операции с применением имплантатов, потому что пластика собственными тканями обречена на неудачу – используя дискредитиро-ванные, неполноценные ткани нельзя выполнить надежную пластику. Это объясняет, что основны-ми причинами рецидивов грыж являются:

– ушивание грыжевых ворот под натяже-нием;

– несостоятельность собственных тканей;– ишемия тканей в результате сдавления

швами и натяжения;– неоднородность сопоставляемых тканей.Достижением второй половины ХХ века ста-

ло провозглашение принципа пластики грыж передней брюшной стенки «без натяжения». Этому во многом способствовало развитие по-лимерных химических технологий, что вывело герниологию на качественно новый уровень развития. В течение последних 15-20 лет были созданы современные синтетические эндопро-тезы, благодаря чему появились новые способы лечения грыж различной локализации с часто-той рецидивов до 1%. В США и Европе безнатя-тяжные методики пластики грыж практически вытеснили все остальные методы.

Основные требования, предъявляемые к синтетическим материалам: эластичность,



методика Трабукко – использование анатоми-чески скорректированных заготовок из пролена. Основные свойства этих имплантатов: плотные, макропористые, быстро фиксируются к тканям, обладают стабильностью плоского расположе-ния при имплантации, теряют способность к скручиванию и сморщиванию, не смещаются без фиксации. Недостатком герниопластики по Трабукко является расположение семенного канатика под кожей, которое нельзя назвать физиологичным. Тем не менее, такая его пози-ция позволяет надежнее укрепить медиальную часть задней стенки пахового канала, где чаще всего и образуются рецидивы, за счет формиро-вания там прочного тройного слоя: поперечная фасция, эндопротез, апоневроз. Кроме этого, на значительно меньшем протяжении элементы семенного канатика контактируют с импланта-том и тем самым практически не вовлекаются в спаечный процесс.

Цель работы . Улучшить результаты хирур-гического лечения грыж различной локали-зации путем максимального использования при пластике грыж новейших синтетических материалов.

материалы и методы . Использование «без-натяжных» методик с применением сетчатых имплантатов как основного метода хирурги-ческого лечения паховых грыж в ЗАО МСЧ «Нефтяник» введено с мая 2006 года. Нами оперировано 168 пациентов с грыжами перед-ней брюшной стенки различной локализации. В нашей клинике используются последние разработки мировых лидеров в производстве синтетических имплантатов – Ethicon (им-плантаты PHS, UHS, Vipro, Vipro-2, Ultrapro), Herniamesh (имплантаты Trabucco).

результаты работы . С мая 2006 года по на-стоящее время нами выполнено 35 операции с применением проленовой системы PHS, 5 операций по поводу рецидивных паховых грыж больших размеров, 2 двусторонние па-ховые грыжи, 3 герниопластики в сочетании с операцией Винкельмана) и 3 операции с применением системы UHS. По методике Трабукко нами выполнено 10 операций, мы используем этот вид пластики в основном у пожилых пациентов (в связи с перемещением семенного канатика в подкожную клетчат-ку). В 2 случаях данный вид имплантата был применен при рецидивных паховых грыжах. Каких-либо серьезных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде при использовании данных методик мы не наблюдали. Операцию мы выполняем, как правило, под перидуральной анестезией. Пре-бывание в стационаре в среднем составляет 5 койко-дней.

Основной задачей реконструктивной опера-ции при послеоперационной грыже брюшной стенки является ликвидация грыжевого дефек-та с восстановлением анатомии тканей брюш-ной стенки, разрушенных при формировании грыжи [1, 3]. При небольших и грыжах средних размеров мы выполняем реконструкцию пе-редней брюшной стенки с восстановлением нормальной анатомии. При этом используем «легкие» сетчатые имплантаты Vipro, Vipro-2, Ultrapro, сочетающие в себе нерассасываю-щийся (пролен) и рассасывающийся (викрил, монокрил) компоненты. Имплантат должен быть достаточных размеров, чтобы перекры-вать края грыжевых ворот на 6-8 см по всему периметру. Необходимо избегать прямого контакта эндопротеза с висцеральной брюши-ной для предотвращения спаечного процесса в брюшной полости, спаечной непроходимости кишечника и формирования кишечных сви-щей. Мы отдаем предпочтение подапоневро-тическому расположению имплантата одним из двух способов – либо межфасциально, либо предбрюшинно. Аналогичным спосо-бом выполняем операции при пупочных и вентральных грыжах различной локализации (30 операций). В ЗАО МСЧ «Нефтяник» с 2006 года нами выполнено 51 операции при послеоперационных вентральных грыжах (включая 6 операций при гигантских после-операционных грыжах, 3 операции, сопрово-ждающиеся абдоминопластикой). 14 операций выполнено при рецидивных послеоперацион-ных вентральных грыжах. Во всех случаях опе-рации выполнялись под ЭТН. Обязательным условием профилактики осложнений является использование антибиотикопрофилактики в периоперационном периоде, дренирование надсетчатого пространства, ношение бандажа в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Дренирование осуществляем в тече-ние 3-4 дней послеоперационного периода. Пребывание в стационаре в среднем составляет 7-8 койко-дней.

выводы . Развитие герниологии идет по пути увеличения надежности применяемых способов герниопластики при одновременном уменьшении травматичности методик. Важным фактором является постоянное улучшение качества синтетических имплантатов, поэтому вопросы «приживаемости» и биологической со-вместимости имплантатов с тканями человека становятся все менее актуальными. Операции при грыжах любой локализации должны со-провождаться тщательной и аккуратной рабо-той хирурга с тканями. Данный вид операций можно смело отнести в статус пластических. Несмотря на наличие сетчатых имплантатов



в арсенале хирурга, ни в коем случае недопу-стима грубая мобилизация тканей, сшивание рубцовых тканей, пренебрежение гемостазом. Безусловно, в этой связи перспективным яв-ляется использование современных методов дисекции тканей и осуществления гемостаза (аргон, лазер, ультразвук), которые также тех-нически прогрессируют.

Получив положительные результаты хирур-гического лечения грыж с использованием но-вейших синтетических имплантатов, удельный вес «классических», натяжных методик в нашей клинике практически сведен к минимуму. Мы считаем, что в случае соблюдения всех необхо-димых требований к выполнению операции,

при правильном ведении послеоперационно-го периода, при соблюдении пациентом всех рекомендаций – уместно говорить о гарантии качества выполненной операции.

ЛИТЕРАТУРА1. Егиев В. Н. и др. Герниопластика без натяжения тканей

в лечении послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. 2000. № 6. С. 18-20.

2. Тимошин А. Д. и др. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М., 2003. 144 с.

3. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи живота. М.: Медицина. 1983. С. 294.

4. Lichtenstein I. L. et al. The Tension-Free Repair of Groin Hernias. ith 75 contributors; foreword by K. Kelly. - 4th ed., 1995. Р. 237-249.



УЛЬТРАзвУКОвОЕ ИССЛЕДОвАНИЕ в ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕзНОГО хОЛЕцИСТИТАТАРАСЕНКО Л . А ., ЛИТВИНЕНКО И . В ., МАНДРИЧЕНКО А . С ., ЕРКОВ А . А .


Актуальность. Острый холецистит – одно из самых распространенных хирургических заболе-ваний. Общая летальность при данной патологии остается достаточно высокой [1, 7]. В последние годы отмечается тенденция к росту количества пациентов пожилого и старческого возраста, что делает проблему своевременной диагностики и адекватного лечения еще более актуальной.

В пожилом возрасте гораздо чаще наблю-даются осложнения, и с каждым десятиле-тием возраста пациента более чем в три раза увеличивается послеоперационная леталь-ность достигая порой 27% [4]. Ультразвуко-вое исследование панкреатобилиарной зоны при остром холецистите в настоящее время является ведущим и объективным методом диагностики [3].

Точность ультразвуковой диагностики острого холецистита составляет 88-98% [5, 6]. Однако в литературе нет единого подхода к оценке данных УЗИ при остром холецистите, как и нет общепринятой ультразвуковой клас-сификации острого холецистита, что негативно сказывается не только на трактовке выявляемых УЗ-признаков, но и на принятии решений.

Цель исследования . Используя метод ульт-развуковой диагностики в совокупности с клиническими и лабораторными симптомами, разработать критерии экспресс-диагностики острого холецистита.

материалы и методы . Ультразвуковой метод (УЗИ) является скрининговым исследованием у всех пациентов с клиническими проявле-ниями острого холецистита. Обследовано 439 пациентов, поступивших в хирургическое от-деление МСЧ «Нефтяник» с диагнозом «ЖКБ. Острый холецистит». Из них 258 пациентов было оперировано. Возраст больных составлял 20-85лет, из них женщин было 202, мужчин – 56. УЗИ брюшной полости проводилось в отделении лучевой диагностики на аппарате «LOGIQ-500» (США) конвексным датчиком 3,5 МГц. УЗИ проводилось в В-режиме, по-следовательно. Сначала исследовали желчный пузырь (ЖП), оценивая его размеры, толщину стенки, эхогенность содержимого пузыря (замазкообразная желчь, конкременты, их подвижность), состояние паравезикальной клетчатки. Затем изучали печень, желчевы-водящие пути и поджелудочную железу. При наличии признаков билиарной гипертензии пытались выявить уровень и причину блока.

При деструктивных формах, протекающих с явлениями перитонита, определяли наличие свободной жидкости и ее распространение в брюшной полости. Результаты ультразвукового исследования заносили в специальный бланк, в обязательном порядке документировались в виде фотоизображения на термопринтере. Фотография подклеивалась в историю болезни. При ультразвуковом исследовании в динамике результаты исследования документировались аналогично.

результаты исследования . Нами была изучена клиническая, лабораторная и инструментальная картина у оперированных пациентов в зависимо-сти от формы острого холецистита. В результате были выбраны 8 клинических и лабораторных и 5 параметров ультразвукового исследования, которые могут быть критериями уточненного диагноза. На основе комплекса этих параметров был разработан «Способ экспресс-диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите» (табл. 1).

При анализе результатов УЗИ, приведенных в таблице, острый катаральных холецистит наблюдается при нормальных размерах (при-нимая во внимание литературные данные о размерах желчного пузыря 6-10см для длины и 3 см для ширины) пузыря или с признаками умеренно выраженной пузырной гипертен-зии. Толщина стенки не превышала 4 мм (при норме – до 3 мм), фиксированный в шейке конкремент наблюдался в 41% случаев. Во всех наблюдениях стенки ЖП ыли четкие, ровные, а изменений в паравезикальной клетчатке мы не выявили.

При этом динамическое наблюдение в ряде случаев показало, что при наличии камня, обтурирующего шейку пузыря, катаральная форма может перейти в деструктивную уже в течение 3 часов (12%). При повторном УЗИ на фоне проводимого консервативного лечения, мы видели деблокирование шейки желчного пузыря, отхождение конкремента в просвет ЖП. В то время как при деструктивных формах (флегмонозном и гангренозном холецистите) наблюдались стойкие признаки внутрипузыр-ной гипертензии в виде увеличения размеров ЖП (более 10 см и 4 см соответственно).

Толщина стенки колебалась 4-8 мм. Выяв-ление внутристеночных эхонегативных полос и слоистость стенки свидетельствует о переходе процесса на прилежащую клетчатку. В наших



наблюдениях этот симптом встретился в 28% наблюдений при флегмонозной форме и в 59% – при гангренозной. Фиксированный в шейке конкремент выявлен у 72% пациентов с флегмонозной, и у 92% больных с гангренозной формой.

В тех случаях, когда деструктивные формы сопровождались местным перитонитом, эхо-скопически в ложе ЖП выявлялась свободная жидкость, которая по мере ее накопления распространялась, как правило, в подпеченоч-

ное пространство, пространство Моррисона, по правому боковому каналу и в малый таз. В наших наблюдениях свободная жидкость в ложе ЖП при флегмонозной форме выявля-лась у 15% пациентов, а при гангренозной – у 28%. Таким образом, в результате анализа УЗ-исследований выявлены наиболее ха-рактерные эхографические признаки для катаральной формы острого холецистита и деструктивных форм. Чтобы оценить досто-верность предлагаемого способа диагности-

Таблица 1некоторые показатели при различных формах воспаления желчного пузыря

Острый катаральный холецистит

Острый флегмоноз-ный холецистит

Острый гангренозный холецистит

Дефанс передней брюшной стенки (%) 33,8±3,5 36,3±3,6 64,7±3,6

Пальпируемый ЖП (%) 16,9±2,8 33,1±3,8 41,8±3,7

Cимптоп Щеткина-Блюмберга (%) – 2,2±1,1 3,9±1,4

Повышение температуры (%) 16,5±2,8 18,1±2,9 27,7±3,3

Лейкоциты крови, тыс. 9,1±0,7 11,6±0,3 13,8±0,5

Увеличение лейкоцитов (>9 тыс.), % 12,0±2,4 80,0±2,9 96,7±1,3

Плочкоядерный сдвиг 2,5 ± 0,3 5,5 ± 0,4 6,3 ± 0,6

Продольный размер ЖП, см 8,7±0,3 10,3±0,2 10,4±0,3

Поперечный размер ЖП, см 3,1±0,1 3,7±0,1 4,1±0,1

Толщина стенки ЖП, см 2,9±0,2 4,2±0,2 4,9±0,5

Слоистость стенки при УЗИ (%) 10,8±2,3 25,7±3,3 56,9±3,7

Конкремент в шейке ЖП (%) 38,5±3,6 69,4±3,4 90,2±2,2

Наличие выпота вокруг ЖП (%) – 13,8±2,6 25,7±3,3

Таблица 2критерии узи-диагностики при остром холецистите

УЗИ: Катаральный Флегмонозный Гангренозный

Стенка органа Незначительно утолщена 3-5 мм Более 5 мм

Увеличение пузыря Может быть Увеличен Увеличен

Слоистость стенки ЖП – Может быть Выражена

Выпот вокруг ЖП – Может быть Выпот вокруг пузыря и в ложе

Камень в шейке Может быть Есть Есть

Таблица 3соответствие предоперационного и заключительного диагноза

ФормаДиагноз перед операцией,

Р±р,%Заключительный диагноз,

Р±р,%t p

Катаральный 29,5±2,8 32,6±2,9 0,8 >0,05

Деструктивный 70,5±2,8 67,4±2,9 0,8 >0,05

Флегмонозный 63,2±2,6 56,2±3,1 1,7 <0,05

Гангренозный 7,3±1,6 11,2±2,0 1,5 <0,05

Итого: 100 100



ки, были проанализированы формы острого холецистита по заключительному диагнозу, которые мы сравнили с дооперационной фор-мулировкой, данные представлены в табл. 3.

Как следует из приведенного сравнения, структура сформулированных до операции диагнозов статистически не отличается от структуры заключительных диагнозов, что является одним из аргументов высокой достоверности метода УЗИ при остром холецистите. Благодаря разработанному «Спо-собу экспресс-диагностики деструктивных изменений ЖП при остром холецистите», на основе анализа 5 УЗИ-симптомов была полу-чена возможность на дооперационном этапе в первые часы от поступления больного в при-емное отделение не только установить факт острого холецистита, но и с высокой степенью достоверности определить морфологическую форму острого холецистита.

ЛИТЕРАТУРА1. Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей.

Томск, 1997. 603с.2. Васильев В. Е., Перунов А. Б. Острый холецистит: Со-

временные технологии лечения // Consilium-medicum. 2001. Т. 3. № 6. С. 25-29.

3. Елишев О. Г. и др. УЗИ-картина острого калькулезного холецистита. // Материалы конф. Хирургия деструктив-ного холецистита. Екатеринбург, 2002. С. 3.

4. Затевахин И. И. и др. Острый холецистит: диагностика и лечение. // Вестник РМГУ. 2000. № 3. С. 21-26.

5. Иванов В. А., Малярчук В. И. Возможности ультра-звукового исследования в выявлении формы острого холецистита // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9. № 2. С. 125-126.

6. Кармацких А. Ю. Критерии выявления гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре у больных с острым холециститом. Материалы конф. Екатерин-бург, 2002. С. 4-5.

7. Савельев В. С., Филимонов М. И. Актуальные вопросы хирургии острого холецистита. Экстренная хирургия желчнокаменной болезни. Всеросс. конф. хирургов. Ессентуки, 1994. С. 33-34.



КРОвОТЕЧЕНИЯМИ пРИ ИСпОЛЬзОвАНИИ МЕТОДА ЭНДОСКОпИЧЕСКОЙ АРГОНОпЛАзМЕННОЙ КОАГУЛЯцИИ

ФИРСОВА И . В ., ФЕДОСЕЕВА Н . Н ., МАШКИН А . М ., ЕФАНОВ А . В ., СИВКОВ О . Г ., РУДАКОВ В . Н .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

производства фирмы «Pentax» (Япония). Аргоноплазменная коагуляция источника кровотечения выполнялась с применением аппарата для монополярной высокочастотной аргоноплазменной электрокоагуляции «Фотек ЕА-140» производственного объединения «Фо-тек» (г. Екатеринбург, Россия). Расчет объема кровопотери в миллилитрах производился по показателю гематокрита (А. И. Горбашко, 1974).

Проведен сравнительный анализ динамики восстановления показателей – эритроциты, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель (ЦП), ретикулоциты у мужчин и женщин с язвенными желудочно-кишечными кровоте-чениями с применением гемотрансфузии и без применения гемотрансфузии при исполь-зовании метода аргоноплазменной коагуляции на этапах стационарного и амбулаторного лечения.

результаты работы . Проведен корреля-ционный анализ степени кровопотери по А. И. Горбашко и объема гемотрансфузионных сред, который потребовался для восполнения кровопотери.

Из приведенных данных следует, что у боль-шей части поступивших пациентов (71,4%) была кровопотеря средней и тяжелой степени, а в некоторых случаях и крайне тяжелая кро-вопотеря, сопровождаемая геморрагическим шоком. При этом кровопотеря 2 степени тре-бовала коррекции гемотрансфузии в 48,2%, а кровопотеря 3 степени – в 100% (табл. 1). Успешное применение метода АПК исклю-чило возникновение операционной травмы, осложняющей течение послеоперационного периода, и лечение желудочно-кишечных кровотечений стало заключаться в адекватной консервативной коррекции кровопотери, что привело к сокращению пребывания пациен-тов в стационаре на 2 к/дня. Это повышает требования к амбулаторному этапу оказания медицинской помощи. Проведен сравнитель-ный анализ компенсации анемии, корректиро-ванной гемотрансфузией, у мужчин и женщин. В группе с анемией наблюдались 51 мужчина и 21 женщина, из них 29 мужчин и 11 женщин с анемией, корректированной гемотрансфузией (табл. 2).

При поступлении по количеству эритро-цитов, уровню гемоглобина и гематокриту

Актуальность . Проблема лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений – одна из самых сложных в ургентной хирургии как в от-ношении диагностики, выбора лечебной такти-ки, так и по тяжести течения и исходов. Леталь-ность при тяжелых кровотечениях колеблется от 10 до 50%. С внедрением в клиническую практику эндоскопических исследований стало возможным не только эффективно выявлять источник кровотечения, но и активно воздей-ствовать на него. Сама идея без лапаротомии, эндоскопически остановить кровотечение, а затем, подключив адекватную консервативную терапию, давно привлекала к себе внимание абдоминальных хирургов, эндоскопистов и гастроэнтерологов. Все это послужило при-чиной применения нового метода эндоскопи-ческого гемостаза – метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции (АПК). Таким образом, после эндоскопической остановки острых гастродуоденальных кровотечений ме-тодом аргоноплазменной коагуляции лечение пациентов стало заключаться в адекватной интенсивной терапии, адекватной антисекре-торной терапии, и в своевременной коррекции кровопотери.

Цель работы . Оценить динамику показате-лей кислородной емкости крови у мужчин и женщин с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями при использовании метода аргоноплазменной коагуляции.

материалы и методы . Проведен анализ 203 историй болезни пациентов (за период 2003-2007 гг.) с желудочно-кишечным кровоте-чением язвенной этиологии различной степени тяжести, в том числе с тяжелой кровопотерей, сопровождающейся геморрагическим шоком, которым применялся в ЗАО МСЧ «Нефтяник» наряду с консервативным лечением хирур-гический гемостаз – метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции. Эндоскопи-ческое исследование выполнялось в отделение эндоскопии или отделении анестезиологии и реанимации ЗАО МСЧ «Нефтяник». При этом использовался эзофагогастродуоденоскоп «Olympus GIF-XQ30» производства фирмы «Olympus» (Япония); гастродуоденоскоп «Fuji-non FD-100XU» производства фирмы «Fujinon» (Япония); видеоэндоскоп «Pentax EG-2901», видеоэндоскоп «Pentax EG-3410», видеоэн-доскопический комплекс «Pentax EPМ-3000»



данные группы не отличались (p>0,05), но ЦП был выше у мужчин (p<0,05). На 7-8 день после ЖКК мужчины и женщины с анемией, корректированной гемотрансфузией, не имели различий по цветовому показателю, количеству эритроцитов и ретикулоцитов. Уровень гемо-глобина и гематокрита на 7-8 день был выше у мужчин (p<0,05).

Различия между мужчинами и женщинами с анемией без гемотрансфузии по количеству эритроцитов стали появляться к 27-28 дню лечения: у мужчин величины этих показате-лей были больше (табл. 3). У мужчин уровень гемоглобина и гематокрит стали превышать таковые у женщин ко 2 месяцу терапии (табл. 4).

выводы1. Язвенные гастродуоденальные крово-

течения характеризуются значительной кровопотерей, что требует обязательной

интенсивной терапии, противошоковых мероприятий и гемотрансфузии. У 71,4%. пациентов отмечена кровопотеря средней и тяжелой степени, в 43,8% случаев потре-бовалась массивная гемотрансфузия.

2. Кратное снижение оперативной активно-сти при использовании эндоскопической АПК, сокращение пребывание пациентов в стационаре повышает значимость задачи восстановления кислородной емкости кро-ви, и выводит ее в ранг лимитирующих вре-менных критериев как для стационарного, так и амбулаторного этапов.

3. Нормализации кислородной емкости кро-ви на амбулаторном этапе происходит у женщин быстрее, чем у мужчин, как без гемотрансфузии (у мужчин на 34-35 день, а у женщин на 27-28 сутки), так и после ге-мотрансфузии (у мужчин через 2 месяца, а у женщин на 34-35 день).

Таблица 1степень перенесенной кровопотери и объем ее восполнения у пациентов

с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями (n=203)

Степень кровопотери


Р±mp, %Выполнялась гемотрансфузия

(число пациентов)%

Средний объем воспол-нения кровопотери, мл

I степень 58 28,6±3,2 4 6,9 55±35

II степень 56 27,6±3,1 27 48,2 560±144

III степень 89 43,8±3,5 89 100,0 1454±153

Всего 203 100,0 120 59,1 808±89

Таблица 2показатели красной крови у мужчин и женщин на 1 сутки и 7-8 дни после остановленного

с помощью Апк Жкк и с гемотрансфузией

Группа Дни после ЖКК Эр.×1012/л Hb, г/л Ht, % ЦП Рет., ‰

Мужчины 1 сутки 2,9±0,5 89,4±18,0 26,8±5,5 0,92±0,09 –

7-8 день 3,4±0,4 102,7±13,0 29,8±4,2 0,89± 0,07 24,9±5,8

Женщины 0-1 день 2,9±0,6 79,4±16,4 23,8±4,9 0,85±0,1 –

7-8 день 3,3±0,5 92,7±12,1 26,7±3,8 0,86±0,07 27,1±8,9

Таблица 3динамика количества эритроцитов (×1012/л) у мужчин и женщин с анемией без гемотрансфузии

Пол 13-14 день 20-21 день 27-28 день 34-35 день 2 месяца 3 месяца 4 месяца

Мужчины 3,9±0,4 4,2±0,4 4,2±0,3 4,4±0,2 4,6±0,2 5,0±0,2 4,7±0,2

Женщины 3,8±0,4 3,9±0,2 4,0±0,2 4,2±0,2 4,2±0,2 4,3±0,2 4,2±0,2

р >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Таблица 4динамика уровня гемоглобина и гематокрита у мужчин и женщин с анемией без гемотрансфузии

Пол Показатель 13-14 день 20-21 день 27-28 день 34-35 день 2 месяца 3 месяца 4 месяца

МужчиныHb, г/л 107,2±16,8 116,6±17,3 120,2±11,4 132,5±10,7 135,8±6,3 147,2±9,4 144,3±9,4

Ht, % 31,7±5,1 34,7±5,1 36,1±3,4 39,8±3,3 40,7±1,9 44,3±2,9 43,4±3,0

ЖенщиныHb, г/л 104,6±11,7 106,8±7,1 115,8±6,7 126,3±5,2 129,2±6,9 133,8±7,6 129,2±7,8

Ht, % 31,3±3,6 32,0±2,2 34,8±2,4 38,2±1,8 38,9±2,1 40,0±2,7 39,0±2,4

р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05



ЛИТЕРАТУРА1. Балалыкин А. С. и др. Эндоскопическая классификация

и принципы лечения желудочно-кишечных кровотече-ний // Эндоскопическая хирургия. 2000. № 2. С. 7.

2. Борисов А. Е. и др. Анализ показателей лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота в Санкт-Петербурге за 50 лет (1946-1996 гг.) // Вестн. хир. 1997. № 3. С. 35-39.

3. Братусь В. Б. Возможности улучшения результатов ле-чения больных с острыми язвенными кровотечениями // Хирургия. 1992. № 9-10. С. 65-67.

4. Вербицкий В. Г., Багненко С. Ф., Курыгин А. А. Же-лудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (этиология, патогенез, диагностика. Лечение). СПб., «Политехника», 2004. 176 с.

5. Грубник В. В. Эффективность эндоскопического гемостаза у больных с профузными кровотечениями из гастродуоденальных язв. 1 Республиканская на-учная конференция по эндоскопии. Кишинев, 1986. С. 118-121.

6. Кузьмин-Крутецкий М. И. и др. Возможности эндо-скопического гемостаза аргоно-плазменной коагуля-цией при желудочно-кишечных кровотечениях /Сб. работ. СПб., 2001. С. 134-138.

14. Машкин А. М., Ефанов А. В. Применение эндоско-пической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / Сб. тези-сов международного конгресса по эндоскопической хирургии. М, 2005. С. 204-206.


КЛИНИЧЕСКИЕ АСпЕКТЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ИССЛЕДОвАНИЕ ФУНКцИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕТЧАТКИ У БОЛЬНЫх АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИпЕРТОНИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ

пРИ РАзГРУзОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАпИИГОРДЕЕВ Е . Ю ., МУРАВЬЕВ С . А .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, составляя одну из ведущих проблем современной меди-цины. Высокие темпы роста заболеваемости, инвалидизация и молодой возраст больных придают проблеме не только медицинское, но и социальное значение. Длительное повышение артериального давления может привести к по-ражению органов-мишеней, одним из которых является орган зрения. Повышение АД у боль-ных АГ может приводить к функциональным, а затем и к структурным изменениям сетчатки, что в некоторых случаях может привести к слабовидению и слепоте. Функциональные нарушения в сетчатке глаза при АГ наступают раньше, чем видимые при офтальмоскопии патологические изменения на глазном дне. До-казано наличие достоверной корреляционной связи вариабельности АД с тяжестью ангиоре-тинопатии (Кобалава Ж. Д., 1999).

Оценивать функциональное состояние сетчатки у больных АГ особенно важно с точки зрения современного подхода к терапии АГ (Ольбинская Л. И., 1998), предусматривающего не только снижение АД, но и воздействие на структурные и функциональные изменения органов-мишеней (регресс ремоделирования сосудов, органопротективное действие).

Цель работы . Оценить функциональное со-стояние сетчатки глаза с помощью цветовой кампиметрии (ЦК) по программе «Оффон» и автоматической статической периметрии (АСП) у больных с АГ и ожирением до и после проведения курса РДТ.

материалы и методы . В обследовании принял участие 41 пациент, 36 из которых прошли курс РДТ в эндокринологическом отделении МСЧ «Нефтяник» по методике Ю. С Николаева. Все пациенты были разделены на 4 группы: I гр.

(основная) – 16 человек (с артериальной гипер-тонией I-II ст. и ожирением 1-2 ст. на фоне РДТ); II гр. (контрольная) – 10 человек (с ожирением I-II ст. без артериальной гипертонии на фоне РДТ); III гр. (контрольная) – 10 человек (без артериальной гипертонии и ожирения); IV гр. (контрольная) – 8 человек (артериальная гипер-тония на фоне медикаментозного лечения).

Возраст обследованных больных составил 23-69 лет, средний возраст 40,5 лет. Распределе-ние по полу: 7 мужчин и 37 женщины. Курс РДТ включал в себя 3 периода: подготовительный, разгрузочный и восстановительный. Длитель-ность непосредственно курса РДТ варьировала от 10 до 14 дней, в среднем 9,2 дня. В подгото-вительном периоде проводился отбор больных с учетом показаний и противопоказаний, пси-хологическая подготовка.

Основным условием для проведения курса РДТ являлось добровольное согласие пациента. Все пациенты перед проведением курса РДТ прошли обследование у диетолога, эндокри-нолога, кардиолога. На момент обследования у всех пациентов не было декомпенсации хронических заболеваний. Общая продолжи-тельность восстановительного периода равна продолжительности периода воздержания от пищи. Все пациенты перед проведением курса РДТ и до последующего контрольного осмо-тра (через 1 месяц) не принимали витаминов и препаратов, повышающих метаболические процессы в сетчатке для получения достовер-ных результатов.

Общее офтальмологическое обследование до разгрузочного периода включало: визоме-трия с коррекцией, мануальная периметрию, контактную и бесконтактную тонометрию (ИГД-02 ПРА), офтальмобиомикроско-пию, прямую и обратную офтальмоскопию. У большинства пациентов (24 человека) = 59%

41

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАзГРУзОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Медицинская наука и образование Урала № 1/2007

острота зрения была равна 1,0, у других (41%) колебалась от 0,1 до 0,9, с коррекцией до 1,0. Показатели периметрии и тонометрии у всех пациентов были в пределах нормы. По данным офтальмобиомикроскопии у 6 человек были признаки начальной возрастной катаракты на обоих глазах, которая не являлась противопо-казанием к исследованию.

Гипертоническая ангиопатия сетчатки по данным офтальмоскопии в I группе была вы-явлена у 10 человек(63%), в IV группе у 3-х че-ловек. ЦК проводилась всем пациентам до РДТ и через 1 месяц после последнего дня восста-новительного периода, в первой половине дня. АСП была проведена только в I (с артериальной гипертонией I-II ст. и ожирением 1-2 ст. на фоне РДТ) и во II (с ожирением I-II ст. без ар-териальной гипертонии на фоне РДТ) группах пациентов до РДТ и после РДТ. Перед началом работы, была показана демо-версия програм-мы, проводилось пробное обследования для получения достоверных результатов. Анализ полученных результатов при ЦК проводился по изменению времени СМР, при АСП – по изменению суммарной светочувствительности сетчатки до и после курса РДТ.

Специальное офтальмологическое обследо-вание. Цветовая кампиметтрия (Исследование топографии цветовой и контрастной чувстви-тельности сетчатки по программе «Оффон»). Автоматическая статическая периметрия (Ис-следование светочувствительности сетчатки). Периметрия является одним из важнейших компонентов нейроофтальмологического об-следования.

результаты работы . У всех пациентов перед проведением курса РДТ по данным ЦК в разной степени время СМР было повышено. При этом офтальмоскопия глазного дна у 6 пациентов в основной группе не выявила изменений на сетчатке глаза.

При исследовании цветовой чувствитель-ности сетчатки в группе I (с артериальной ги-пертонией I-II ст. и ожирением I-II ст. на фоне РДТ) суммарное время СМР изменилось с 0,83 мс до РДТ до 0,79 мс после РДТ, положитель-ный сдвиг составил 0,04 мс.

В группе II (с ожирением I-II ст. без артери-альной гипертонии на фоне РДТ) суммарное время СМР изменилось с 0,78 до 0,73 после РДТ (на 0,05 мс). В группе III(без артериаль-ной гипертонии и ожирения на фоне РДТ) время СМР изменилось в большей степени в сравнении с группой I и II: до РДТ время СМР составило 0,81 мс, после – 0,71 мс (на 0,1 мс). В IV группе (артериальная гипертония на фоне медикаментозного лечения) время СМР не из-менилось (0,74 мс до и после РДТ).

При исследовании контрастной чувстви-тельности сетчатки в основной группе время СМР изменилось в большей степени в по-ложительную сторону, чем при исследовании цветовой чувствительности в этой же группе. До РДТ время СМР составило 0,75 мс, после 0,60 мс.

Во II группе отмечалась также слабополо-жительная динамика: с 0,72 мс до РДТ и 0,70 мс после РДТ). В III группе время СМР умень-шилось на 0,2 мс, что несколько больше, чем в группе I. В IV группе динамики изменения времени СМР не наблюдалось (до РДТ 0,68 мс, после – 0,67 мс). Возможно, более яркая ди-намика изменения времени СМР в основной группе при исследовании контрастной чув-ствительности в сравнении с исследованием цветовой чувствительности обусловлена тем, что контрастные каналы сетчатки тоньше и раньше реагируют на изменение АД. Более слабая динамика уменьшения времени СМР при исследовании цветовой чувствительности в основной группе, возможно, обусловлена присутствием в основной группе такого отя-гощающего фактора, как АГ. По данным АСП суммарная светочувствительность сетчатки в основной(I) группе увеличилась с 1940 dВ (до РДТ) до 2000 dВ. Во II группе показатель суммарной светочувствительности поднялся с 1880 dВ до 1970 dВ. Отсутствие во II группе АГ возможно обуславливает большее изменение общей светочувствительности сетчатки в этой группе.

выводы1. Исследование по программе «Оффон» явля-

ется неинвазивным методом исследования цветовой и контрастной чувствительности колбочковой системы сетчатки у больных с АГ при проведении РДТ.

2. Увеличения времени СМР при проведении «Оффон» при отсутствии офтальмоскопи-чески видимых изменений на глазном дне у определенного числа пациентов с АГ до РДТ свидетельствуют о наличии функциональ-ных нарушений в сетчатке, опережающих клинические.

3. Метод «Оффон» может использоваться для оценки степени функциональных измене-ний в сетчатке у больных с АГ до РДТ и в различные сроки после РДТ, т. е. возможен контроль за результатами лечения АГ с по-мощью РДТ и динамическое наблюдение данной группы пациентов.

4. Изменение общей светочувствительности сетчатки в процессе РДТ у больных с АГ, возможно, связано с улучшением питания отдельных областей сетчатки после прове-денного курса РДТ.



ЛИТЕРАТУРА.1. Антипина Н. А. Метод определения On-/Off-активно-

сти колбочковой системы //Сб. Избранные вопросы офтальмологии. Тюмень, 2004. С. 94-99.

2. Аракелян М. А. Цветовая и контрастная чувствитель-ность у больных артериальной гипертонией// Офталь-мохирургия и терапия. 2004. № 4. С. 38-41.

3. Аракелян М. А и др. Ретинопатия при артериальной гипертонии (функциональные симптомы) /Кли-ническая физиология зрения. М.: ПБОЮЛ, 2002. С. 367-371.

5. Арефьева Ю. А., Еричев В. П., Шамшинова А. М. Функциональная топография on-off-каналов кол-бочковой системы сетчатки в диагностике начальной глаукомы// Вестн. офтальмол. 1997. № 1. С. 28-30.

6. Бызов А. Л. Нейрофизиология сетчатки. Физиология

зрения / Под. ред. А. Л. Бызова. М.: Наука, 1992. С. 115-162.

7. Волков В. В. и др. Физиологические основы цветового зрения и его нарушения// Клиническая физиология зрения. М.: Русомед,1993. С. 224-260.

8. Ендриховский С. Н. и др. Время сенсомоторной реакции человека в современных психофизических исследованиях // Сенсорные системы. 1996. Т. 10, № 2. С. 13-29.

9. Кицышин В. П. и др. К вопросу о механизмах гипотен-зивного действия разгрузочно-диетической терапии при гипертонической болезни //Материалы Всерос-сийской НК, СПб,1995. 223 с.

10. Муравьев С. А., Макарова Г. А. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней // МНИОУ. 2004. № 4. С. 35-39.

43



пОКАзАТЕЛИ вНУТРИпОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У пАцИЕНТОв С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИпЕРТОНИЕЙ

пРИ пРИМЕНЕНИИ РАзГРУзОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАпИИМУРАВЬЕВ С . А ., ДОРОДНЕВА Е . Ф ., ДМИТРИЕВА О . А ., ВЭЛЛО Т . Б .


Актуальность . Одним из наиболее информа-тивных неинвазивных методов, позволяющих оценить внутрипочечное сосудистое сопротив-ление (ВПСС), является метод допплеровского исследования внутрипочечного кровотока [1,2,4-6]. В настоящее время работы по изуче-нию кровотока в почечных артериях носят еди-ничный и неоднозначный характер [3-5]. По некоторым данным у больных артериальной гипертонией при проведении ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) выявляется как сни-жение скоростных параметров почечного кро-вотока, так и повышение почечного сосудистого сопротивления; имеются также результаты ис-следований, где не было выявлено статистиче-ски значимых различий в показателях почечного кровотока у больных артериальной гипертонией (АГ) и группой здоровых лиц [2, 3, 5, 7-9].

Цель исследования . Выявить влияние раз-грузочно-диетической терапии на состояние внутрипочечного артериального кровотока у больных артериальной гипертонией.

материалы и методы . Внутрипочечная гемо-динамика с определением резистивных харак-теристик артериального кровотока изучена у 24 больных с артериальной гипертонией и у 14 практически здоровых лиц до проведения курса разгрузочно-диетической терапии (РДТ) и через 1 месяц после окончания восстанови-тельного периода. Курс РДТ в обеих группах проводился по стандартной методике полного влажного голодания с продолжительностью разгрузочного периода в среднем 10,2±2,3 дней в условиях стационара МСЧ «Нефтяник» г. Тюмень; восстановительный период прово-дился по соко-овощному варианту в течение 14 дней амбулаторно под наблюдением врача-диетолога.

При изучении состояния почечной гемоди-намики оценивались следующие показатели: индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI), систолодиастолическое отношение (S/D) на уровне почечной артерии (ПА), сег-ментарных и междолевых артерий. Все эти ин-дексы отражают степень затухания пульсовой волны при прохождении через сосудистую сеть и используются как показатели перифериче-ского сосудистого сопротивления [10]. Для ПА нормальное значение индекса резистентности составляет 0,6-0,7, индекса пульсационности – около 0,9-1,2, систоло-диастолического отно-

шения – приблизительно 2,5-3,0. Нормальные значения индексов варьируют у разных ис-следователей в довольно широких пределах, поэтому приведенные данные являются наи-более часто встречающимися величинами [1-4]. Исследование почечных артерий методом УЗДГ проводилось на аппарате «Aloka α10», производства Япония. Полученные результаты подвергали статистической обработке с ис-пользованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0, и BIOSTATISTICA 4.03. При сравнении числовых данных в двух независи-мых группах использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для оценки дина-мических изменений внутри групп применялся тест Вилкоксона (Wilcoxon).

результаты исследования . В группе паци-ентов с артериальной гипертонией было 22 женщины и 2 мужчин, из них 15 человек с сопутствующим ожирением (ИМТ – 34,2±0,9 кг/м2) и 9 человек – больные АГ без ожирения (ИМТ – 24,4±0,3 кг/мІ). Средний возраст в группе обследованных с АГ составил 46,7±2,5 лет, средний стаж заболевания – 7,5±2,4 лет, средний уровень АД – 154,1/88,5±2,4/1,3 мм рт. ст. Группу сравнения составили 5 муж-чин и 9 женщин, средний возраст –39,4±4,7 лет, средний уровень АД – 113,8/70,5±2,0/1,4 мм рт. ст. При оценке параметров внутрипо-чечной гемодинамики до лечения выявлены значимые различия между больными артери-альной гипертонией и пациентами без АГ и патологии почек. Скоростные показатели по-чечного кровотока PI и RI сегментарных и меж-долевых артерий в группе пациентов с АГ были достоверно выше, чем в группе здоровых лиц, что можно расценить как признак повышения внутрипочечного сосудистого сопротивления у больных АГ. По показателям диаметра по-чечной артерии и кровотока в ней достоверных различий в обеих группах не выявлено. Анализ показателей почечного артериального крово-тока у больных АГ и в группе здоровых лиц до начала разгрузочно-диетической терапии представлен в табл. 1.

При обследовании через 1 месяц после курса разгрузочно-диетической терапии меж-ду группой больных АГ и группой сравнения появились различия по PI на уровне почечной артерии и по S|D на уровне почечной, сегмен-тарных и междолевых артериях; в сравнении с



исходными данными по резистивным показа-телям почечного кровотока на уровне междо-левых артерий различий между группами не выявлено (табл. 2).

Таблица 1показатели внутрипочечной гемодинамики

в группе пациентов с Аг и здоровых лиц до курса рдт

Показатели

Группа

Больные АГ(n=24)

Группа сравнения (n=14)

ИМТ, кг/м2 31,1±1,1 23,7±0,6**

Диаметр ПА, мм 5,36±0,21 5,22±0,13

PI ПА 1,17±0,05 1,15±0,09

RI ПА 0,71±0,02 0,69±0,02

S|D ПА 3,28±0,15 3,12±0,19

PI сегментарные 1,08±0,06 0,88±0,04

RI сегментарные 0,63±0,01 0,59±0,01

S|D сегментарные 2,56±0,12 2,44±0,09

PI междолевые 0,91±0,05 0,74±0,02*

RI междолевые 0,59±0,02 0,53±0,01*

S|D междолевые 2,40±0,15 2,07±0,08

Примечание: здесь и далее достоверность различий между двумя группами пациентов при р<0,05 – «*», при p<0,01 – «**».

Таблица 2показатели внутрипочечной гемодинамики

в группе пациентов с Аг и в группе сравнения через 1 месяц после курса рдт

ПоказательГруппа

Больные АГ(n=24)

Группа сравне-ния (n=14)

ИМТ, кг/м2 29,4±1,1 22,5±0,5**

Диаметр ПА, мм 5,36±0,21 5,22±0,13

PI ПА 1,10±0,03 1,30±0,05**

RI ПА 0,73±0,02 0,76±0,03

S|D ПА 3,13±0,10 2,71±0,07**

PI сегментарные 0,96±0,04 1,11±0,06

RI сегментарные 0,63±0,01 0,64±0,01

S|D сегментарные 2,81±0,09 2,50±0,09*

PI междолевые 0,84±0,04 0,89±0,09

RI междолевые 0,57±0,01 0,58±0,02

S|D междолевые 2,58±0,11 2,12±0,09*

При сравнении показателей почечного кровотока до и после курса РДТ достоверные изменения некоторых показателей выявлены в обеих группах, а именно, у пациентов с АГ на фоне достоверного снижение массы тела отмечено снижение PI почечной, сегментарных и междолевых артерий (рис. 1, 2) , в группе срав-нения достоверно повысились: PI сегментар-ных артерий, RI сегментарных и междолевых артерий и снизилось S/D почечной артерии (рис. 3, 4) Среднегрупповые значения данных

показателей после лечения в обеих группах значимо не отличались от допустимых норм, но учитывая исходно повышенные показатели почечного кровотока в группе пациентов с АГ можно говорить о положительной динамике ВПСС после курса РДТ.

Рис. 1. Показателипочечногокровотоканауровнесегмен-тарных артерий в группе больных АГ (n=24) до ипослелечения.

Рис. 2. Показателипочечногокровотоканауровнемеждо-левыхартерийвгруппебольныхАГ(n=24)доипослелечения.

Рис. 3. Показателипочечногокровотоканауровнесегмен-тарныхартерийвгруппесравнения(n=14)доипослелечения.

Рис. 4. Показателипочечногокровотоканауровнемеждо-левыхартерийвгруппесравнения(n=14)доипослелечения.

*

**

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

S|D PI RI

*

*

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

S|D PI RI

*

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

S|D PI RI

*

0

0,5

1

1,5

2

2,5

S|D PI RI

45



выводы1. Полученные данные свидетельствуют в

пользу повышения внутрипочечного со-судистого сопротивления у пациентов с артериальной гипертонией.

2. После курса РДТ отрицательной динамики скоростных показателей почечного кровотока не выявлено в обеих группах; при этом досто-верно отмечено снижение внутрипочечного сосудистого сопротивления по пульсацион-ному индексу в группе больных АГ.

ЛИТЕРАТУРА1. Анисимова Л. П. Ультразвуковые методы исследования

структуры и кровоснабжения почек при различных формах артериальной гипертензии: Дис. …канд. мед. наук. М., 1995.

2. Galesic K. et al. Renal vascular resistance in essential hy-pertension: duplex –Doppler ultrasonographic evalution. //Angiology 2000; 51 (8). С. 667-675.

3. Гапченко Н. Д. Ультразвуковые методы исследования в оценке кровотока в почечных артерий: Дис. … канд. мед. наук М., 1990. 248 с.

4. Куликов В. П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новосибирск, 1997. 155 с.

5. Барт Б. Я., Овчинникова Н. А., Сванидзе А. Н. Исполь-зование ультразвуковой допплерографии почечных артерий для диагностики вазоренальной гипертензии на поликлиническом этапе. //Вестн. Рентгенологии и радиологии, 1992, № 5-6. С. 20-22.

6. Глушкова Б. И. Функциональное состояние почек, почечный кровоток у больных гипертонической бо-лезнью и их динамика при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: Дис. … канд. мед. наук., 1995. 278 с.

7. Карпов Р. С. и др. Влияние длительной антигипертен-зивной терапии каптоприлом на состояние допплеро-графических показателей внутрипочечного кровотока и функции почек у больных артериальной гипертонии на фоне сахарного диабета //Кардиология, 2001, № 11, С. 20-26.

8. Карпов Р. С. и др. Допплерографическая оценка дина-мики почечного кровотока под влиянием цилазаприла при сочетании артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа на ранней стадии нефропатии. // Кар-диология, 1999, № 4, с. 16-20.

9. Нанчикеева М. Л. и др. Возможности ранней диагно-стики поражения почек у больных гипертонической болезнью. //Тер. архив, том 76, № 9 -2004, с. 29-34.

10. Назаренко Г. И., Хитрова А. Н., Краснова Т. В. Доп-плерографические исследования в уронефрологии. М.: Медицина, 2002. с. 33-39.



вОзМОЖНОСТИ пРИМЕНЕНИЯ РАзГРУзОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАпИИ У БОЛЬНЫх пОЖИЛОГО вОзРАСТА

МУРАВЬЕВ С . А ., ОКОНЕЧНИКОВА Н . С ., МАКАРОВА Г . А ., ГЛАДОВСКАЯ О . М ., БОЛОТНОВА Т . В .зАО МСЧ «Нефтяник», ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г . Тюмень

Актуальность . В настоящее время в РФ происходит достаточно быстрое нарастание численности пожилых лиц. На сегодняшний день пятую часть населения России составляют лица пенсионного возраста. Одной из основных особенностей пациента в пожилом возрасте является множественность патологических процессов (полиморбидность). Как правило, больному старше 60 лет, прошедшему обычное амбулаторное обследование, устанавливается не менее трех диагнозов. В связи с этим требу-ется одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов, побочные эффекты и взаимодействия которых могут нарушать жиз-недеятельность организма в целом, ухудшать качество жизни пациентов.

Одной из распространенных ошибок в лече-нии гериатрических пациентов является редкое использование немедикаментозных методов лечения, в том числе и разгрузочно-диетиче-ской терапии (РДТ). Согласно литературным данным, состояние здоровья человека на 50% зависит от характера питания и образа жизни, при этом от наследственности здоровье зависит лишь на 20%, еще на 20% – от социально-эко-номической обстановки и всего на 10% – от уровня оказания медицинской помощи. Таким образом, для сохранения здоровья и остановки прогрессирования уже имеющихся хрониче-ских заболеваний чрезвычайно актуальным яв-ляется воздействие на характер питания и образ жизни. Фактор несбалансированного питания играет значительную роль в развитии и прогрес-сировании сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушений. Устранение этого фактора риска на 20% снижает прогрессиро-вание уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний. Рационально сбалансированное восстановительное питание обязательно вклю-чает в себя РДТ, способствующая коррекции нарушений обмена веществ.

Цель работы . Оценить влияние РДТ на клинико-функциональное состояние организ-ма в пожилом возрасте и определить возмож-ности применения РДТ у пожилых больных артериальной гипертонией.

материалы и методы . При дозированном лечебном голодании происходит адаптация организма к новым условиям жизнедеятельно-сти, переход на эндогенное питание, снижение интенсивности окислительных процессов и основного обмена, преимущественное исполь-

зование запаса жиров при небольшой трате углеводов и минимальной – белков.

В основе лечебного эффекта РДТ лежит ги-бель нежизнеспособных клеточных структур, активное высвобождение конечных продуктов обмена веществ, эндотоксинов, в том числе метаболитов лекарств, при одновременной сти-муляции репаративных процессов. Сам возраст не является абсолютным противопоказанием к РДТ, относительным противопоказанием является возраст старше 70 лет. Таким образом, гериатрическим пациентам в возрасте от 60 до 70 лет может быть предложен метод РДТ как дополнение к комплексной терапии.

В литературе есть немногочисленные данные о применении метода РДТ у больных пожилого возраста (Витрано В. В., 2005; Гы-лыкова Л. Б. и соавт., 2001). Для лиц пожи-лого возраста наиболее исследован лечебный эффект РДТ при бронхиальной астме, в том числе с сопутствующими сердечно-сосуди-стыми заболеваниями (Закиров В. А., 1986; Николаев Ю. С., 1986). РДТ у лиц пожилого и старческого возраста с успехом применяется при АГ и другой сердечно-сосудистой пато-логии, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени, опорно-двигательного аппа-рата, эндокринной патологии, аллергических поражениях кожи и даже при психических заболеваниях. Не до конца изученным оста-ется влияние РДТ на течение АГ и клинико-функциональные показатели больных пожи-лого возраста с АГ в сравнительном аспекте с больными зрелого возраста с АГ. Применение РДТ у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте позволит замедлить про-грессирование болезни, улучшить качество жизни этих пациентов, а также уменьшить расходы на медикаментозное лечение в по-жилом возрасте.

При отборе больных пожилого возраста для проведения РДТ чрезвычайно важно учиты-вать такие абсолютные противопоказания как хроническая печеночная и почечная недоста-точность, выраженная эмфизема легких, тирео-токсикоз, злокачественные новообразования и гемобластозы, активный туберкулез. Не следует пренебрегать такими относительными проти-вопоказаниями как железодефицитная анемия, желчно-каменная и мочекаменная болезнь, яз-венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен.

47



Таким образом, отбор пожилых больных для проведения РДТ должен быть тщательным и осознанным, при наличии достаточного уровня клинико-инструментального и функциональ-ного обследования и добровольном согласии и настрое пациента на данный метод лечения.

Для лиц пожилого возраста важен рацио-нальный выбор методики РДТ, наиболее целесообразной для них является методика Ю. С. Николаева – полное «влажное» голода-ние в сочетании с очистительными процеду-рами: водные процедуры (ванны, душ, сауна, влажные обтирания), очистительные клизмы. Полное голодание протекает значительно легче не только по тяжести субъективных ощущений, но и по выраженности нарушений обмена (Ар-хий Е. И., 1996), что чрезвычайно важно для лиц пожилого возраста. Во время разгрузочного периода обязательными являются такие формы двигательной активности как ЛФК, массаж, прогулки на свежем воздухе. Любая методика РДТ предусматривает 3 последовательных периода – подготовительный, разгрузочный и восстановительный.

Подготовительный период РДТ у пожилых пациентов должен проводиться под наблюде-нием квалифицированного врача-диетолога с постоянным медицинским контролем (полное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование). Большое значение имеет пси-хологическая подготовка пожилого больного к РДТ, установление партнерских отношений между врачом и пациентом, общение с боль-ными, прошедшими курс РДТ. Все это создает положительную установку на голодание, доб-ровольное согласие на которое должен дать пожилой пациент.

Продолжительность подготовительного периода у больных пожилого возраста с ассо-циированной патологией может составлять от нескольких месяцев до года. Подготовитель-ный период у этих пациентов предусматривает преимущественно вегетарианское питание, регулярные разгрузочные или голодные дни, занятия ЛФК, назначение фитопрепаратов, содержащих антиоксиданты и микроэлементы в естественной форме, и формирование уста-новки на здоровый образ жизни, обязательный отказ от вредных привычек.

Разгрузочный период у лиц пожилого воз-раста необходимо проводить в стационаре при ежедневном врачебном контроле. Время раз-грузочного периода у пожилых лиц желательно связывать с постами, которых придерживаются многие пожилые люди. Продолжительность разгрузочного периода в пожилом возрасте определяется характером и степенью тяжести патологии, в среднем разгрузочный период

составляет 7-10 дней. Особенностью восста-новительного периода в пожилом возрасте является его длительность: продолжительность этого периода должна в 2 раза превышать раз-грузочный период и составлять не менее 14-20 дней. Восстановительный период у лиц пожи-лого возраста предпочтительнее проводить по соко-овощному варианту, при строгой посте-пенности в наращивании питания. Проведение повторных курсов РДТ у пожилых больных рекомендуется не ранее, чем через 12 месяцев. Повторные курсы необходимы для закрепления лечебного эффекта РДТ.

В период с 1994 по 2007 гг. нами были проведены курсы РДТ у 59 человек старше 55 лет: 13 мужчин и 46 женщин (максимальный возраст – 74 года); 52% из них прошли от 2 до 13 курсов РДТ. Средняя продолжительность разгрузочного периода составила 12,8 дней, в 2 раза большее время составлял восстанови-тельный период. Комплексное клинико-функ-циональное обследование пациентов пожилого возраста в ходе проведения РДТ проводилось 5-кратно: в подготовительном периоде, на 5-7-й день разгрузочного периода, в 1-2-й день вос-становительного периода и через 1 и 6 месяцев после проведения курса РДТ. Обследование включало измерение антропометрических по-казателей и лабораторно-инструментальные методы (общие анализы крови и мочи, липи-дограмма, азотистые шлаки, газовый состав крови, ЭКГ, допплер-эхокардиография, суточ-ное мониторирование ЭКГ и АД, тредмил-тест, УЗИ почек, осмотр глазного дна).

результаты работы . По характеру основного заболевания пациенты распределились следую-щим образом: 61% – с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (главным образом – арте-риальная гипертония), 22% – с заболеваниями органов пищеварения, 11% – с заболеваниями органов дыхания, 6% – с прочими заболеваниями (кожная, эндокринная патология, заболевания мочеполовой системы и суставов).

Клинический случай. Больная Ч., 64 лет, находилась на стационарном лечении в отделе-нии эндокринологии ЗАО «МСЧ «Нефтяник» с 03.10.07. по 11.10.07 с диагнозом: Артериальная гипертония II степени, II стадии, группа рис-ка 3. Желудочковая экстрасистолия. ХСН 1 ст., 2 ФК. Ожирение I степени, алиментарно-кон-ституциональное. Идиопатическая рецидиви-рующая крапивница, стабильная ремиссия. Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН II. Поступила с жалобами на повышение АД до 170/100 мм рт. ст., сопровождающееся голов-ной болью, чувством прилива жара к голове, периодически – сердцебиением, перебоями в работе сердца.



Из анамнеза заболевания: Избыточный вес в течение последних 7 лет, максимальный – 71-73 кг, связывает с повышенным аппетитом и малоподвижным образом жизни. В течение последних 14 лет регистрируются повышенные цифры АД максимально до 160-170/90-100 мм рт. ст.; со слов пациентки в течение последнего года постоянно принимает диротон 5 мг утром; при повышении АД до 180/100 мм рт. ст. до-полнительно принимала индапамид, с положи-тельным эффектом. Характерных ангинозных болей не описывает, периодически беспокоят сердцебиение и ощущения дискомфорта в об-ласти сердца. Острые нарушения мозгового кровообращения и инфаркты миокарда отри-цает. В 2004-2005 гг. проходила обследование для исключения ИБС (Эхо-КГ, нагрузочный тест, суточное мониторирование ЭКГ) – до-стоверных данных за ИБС не получено.

Весной 2005 года в связи с частыми эпизода-ми желудочковой экстрасистолии наблюдалась у кардиолога, дополнительно назначен корда-рон по схеме, диуретики; на фоне терапии – динамика положительная. Первый курс РДТ (10-дневный разгрузочный период) проходила в мае 2004 года по поводу идиопатической реци-дивирующей крапивницы, плохо поддающейся медикаментозному лечению. Лечебный эффект РДТ закреплялся повторными курсами – через 12 месяцев.

В результате повторных курсов РДТ у паци-ентки сохраняется отсутствие рецидивов идио-патической крапивницы (стойкая ремиссия в течение 3 лет), снижение веса (с 74 до 66 кг при росте 162 см). В течение полугода после курса РДТ отмечается стойкая стабилизация АД в пределах 130-140/80 мм рт. ст., в последующем получает минимальную поддерживающую те-рапию (диротон 5 мг/сут.).

Из сопутствующих заболеваний: Варикоз-ная болезнь нижних конечностей. С 2001 года наблюдается с диагнозом: Идиопатическая крапивница, рецидивирующее течение; не-однократно проходила стационарное лечение по поводу обострений. Летом 2004 года после курса РДТ - стойкая ремиссия; придерживается гипоаллергенной диеты.

Объективно: При поступлении состояние удовлетворительное. Рост – 162 см, вес – 66,5 кг. ИМТ – 26 кг/см2. Объем талии – 90,5 см, объем бедер – 102 см. Вес стабильный, избыточный. Кожные покровы физиологической окраски, сухие, теплые, чистые. Невыраженная пери-орбитальная отечность. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластической консистенции, од-нородная, безболезненная. Глазные симптомы

отрицательные. Периферические лимфоузлы интактны.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм неправильный (экстрасистолия), ЧСС для же-лудочков – 72 в мин. АД – 162/84 мм рт. ст. на левой руке и 156/80 мм рт. ст. – на правой руке. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, не вздут, умеренно болезненный в ле-вой подвздошной области. Печень не увеличе-на, безболезненная. Стул – склонность к запо-рам, регулирует питанием. Почки не пальпиру-ются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание – в норме. При осмотре нижних конечностей: кожные покровы теплые на ощупь, сухие, шелушащие-ся, умеренная симметричная отечность обеих голеней и стоп, в проекции голеностопных сус-тавов, расширенная венозная сеть, подкожные варикозные узлы, множественные «сосудистые звездочки», трофические изменения ногтевых пластинок; язвенных дефектов нет; пульсация на артериях сохранена с обеих сторон.

С добровольного согласия больной был про-веден курс РДТ по методике Ю. С. Николаева («влажное» голодание) с 7-дневным разгрузоч-ным периодом (с учетом пожилого возраста пациентки), включая физиопроцедуры, ЛФК, очистительные клизмы, прогулки на свежем воздухе до 2-х раз в день, контроль лаборатор-ных и функциональных показателей.

Результаты обследования. Общий анализ крови: эритроциты 4,13×1012/л, гемоглобин 119 г/л, гематокрит 0,35, СОЭ 15 мм/ч; лей-коциты 4,2×109/л, эозинофилы 1%, палочкоя-дерные 1%, сегментоядерные 63%, лимфоциты 30%, моноциты 5%; тромбоциты 232×109/л. Общий анализ мочи: от 03.10. – удельный вес 1030, цвет соломенно-желтый, мутноватая, реакция 5,0, белок и сахар – отрицательный, эритроциты 1-0-0 в поле зрения, лейкоциты 9-11-9 в поле зрения, эпителий плоский 5-6-5 в поле зрения, слизь +, бактерии +++; от 11.10. – удельный вес 1025, цвет соломенно-желтый, мутноватая, реакция 5,5, белок 0,02 г/л, сахар – отрицательный, эритроциты 1-0-0 в поле зрения, лейкоциты 6-7-8 в поле зрения, эпителий плоский 3-4-4 в поле зрения, слизь +, бактерии +++. Биохимический анализ крови: общий белок 72,5 г/л, глюкоза в венозной крови 4,8 ммоль/л, остаточный азот 23,8 ммоль/л, мочевина 7,8 ммоль/л, креатинин 85 мкмоль/л, холестерин 6,1 ммоль/л, ЛПНП 3,33 ммоль/л, ЛПВП 1,85 ммоль/л, триглицериды 1,0 ммоль/л. Ионограмма: калий 4,2 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л, хлор 110 ммоль/л, кальций общий 2,54 ммоль/л. Кислотно-щелочное состояние крови: pH 7,37, pO2 19,4 мм рт. ст., pCO2 52,3 мм

49



рт. ст. Биохимический анализ мочи: микроаль-буминурия в утренней моче 11,0 мг/л, микро-альбуминурия в суточной моче 8,0 мг/л.

Эхо-КГ: Атеросклероз аорты, створки аор-тального клапана уплотнены. Гемодинамически незначимая дисфункция атриовентрикуляр-ных клапанов. Полости сердца не расширены. Невыраженная гипертрофия миокарда ЛЖ. Глобальная систолическая функция ЛЖ в покое удовлетворительная (фракция выброса: 68%). Диастолическая дисфункция ЛЖ по «гиперто-ническому» типу. ЭКГ: Ритм синусовый, 82 в минуту. Нарушение внутрижелудочковой про-водимости. Умеренные изменения в миокарде. УЗИ почек: Правая почка: 9,3×3,8 см, ЧЛС не расширена, паренхима однородная, толщиной 10 мм. Левая почка: 10×5,1 см, ЧЛС не расшире-на, паренхима однородная, толщиной 11 мм.

В процессе разгрузочного периода состоя-ние пациентки оставалось стабильным, само-чувствие удовлетворительным. Продолжитель-ность разгрузочного периода составила 7 дней (с учетом пожилого возраста): диспепсических симптомов в период наблюдения не отмечала, гемодинамические показатели стабильные, АД в пределах 115-140/70-80 мм рт. ст., ангинозных болей не было. По ЭКГ – без отрицательной динамики в сравнении с данными до курса РДТ. Лабораторные показатели – стабильные. С 10.10. начат восстановительный период по соко-овощному варианту, переносимость – хо-рошая. При проведении РДТ общая потеря веса составила – 5,9 кг, объем талии – 87 см (- 3,5 см), объем бедра – 99 см (- 3 см). АД стабили-зировалось на цифрах 130-140/80-90 мм рт. ст.

В целом при проведении курсов РДТ у лиц пожилого возраста были получены положитель-ные результаты: улучшение общего самочув-ствия, исчезновение или уменьшение жалоб, повышение толерантности к повседневным физическим нагрузкам, снижение массы тела в среднем на 10% от исходного уровня, досто-верное снижение систолического и диастоли-ческого АД, а также уменьшение количества постоянно принимаемых лекарств (у 30% боль-ных имела место полная их отмена). Эффект однократного курса голодания сохранялся в течение 6 месяцев наблюдения.

Полноценный курс РДТ обычно дает по-ложительный непосредственный эффект, ко-торый необходимо сохранить и развить, четко выполняя рекомендации после окончания курса РДТ в отношении образа жизни, физиче-

ской активности, характера питания и перио-дической пищевой депривации под контролем опытного врача (Кокосов А. Н., 2007).

Согласно нашим данным, после проведения курса РДТ пожилые пациенты обычно при-держиваются рекомендованного им характера питания, еженедельно проводят голодные или разгрузочные дни, ежемесячно посеща-ют диетолога. Пожилые пациенты остаются приверженными к РДТ и один раз в полгода или год проводят повторные курсы РДТ для закрепления лечебного эффекта.

Учитывая результаты наших исследований, повторные курсы РДТ позволяют улучшить самочувствие и стабилизировать различные клинико-лабораторные и функциональные по-казатели (при минимальной поддерживающей медикаментозной терапии) у пожилых больных с множественной соматической патологией, что обосновывает возможности использования метода РДТ в гериатрической практике.

ЛИТЕРАТУРА1. Алифанов А. А. О комплексном применении

разгрузочно-диетической терапии и фитотерапии в лечении больных гипертонической болезнью, ослож-ненной сопутствующей патологией // Байкальские чте-ния – 1 / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2003. С. 114-115.

2. Витрано В. В. Точка зрения естественного гигиениста. Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2005. С. 45-47.

3. Гылыкова Л. Б. и др. Интеграция РДТ как метода очище-ния организма в лечебной практике врача-геронтолога. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутрен-них болезней /Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2001. С. 96-98.

4. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия в кли-нической практике. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2001. С. 21-23.

5. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия: пока-зания противопоказания, методики проведения. Раз-грузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2001. С. 24-26.

6. Кокосов А. Н. Феномен РДТ // Медицинская наука и образование Урала, № 2. 2007. С. 20-21.

7. Николаев Ю. С. и др. Влияние РДТ на некоторые заболевания, сопутствующие бронхиальной астме // Опыт лечения бронхиальной астмы методом РДТ. Л.: ВНИИП, 1986. С. 72-74.

8. Разгрузочно-диетическая терапия: Руководство для врачей / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2007. 320 с.



ДИНАМИКА ДОппЛЕРЭхОКАРДИОГРАФИЧЕСКИх пОКАзАТЕЛЕЙ У пОЖИЛЫх БОЛЬНЫх АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИпЕРТОНИЕЙ

НА ФОНЕ пРОвЕДЕНИЯ РДТОКОНЕЧНИКОВА Н . С ., ГЛАДОВСКАЯ О . М ., МУРАВЬЕВ С . А .,

МАКАРОВА Г . А ., БОЛОТНОВА Т . В .зАО МСЧ «Нефтяник», ГОУ ВПО ТюмГМА, г . Тюмень

Актуальность . Старение характеризуется постепенным развитием функциональных и структурных изменений многих органов и тканей, снижением приспособительных ме-ханизмов регуляции. В сердечно-сосудистой системе происходит возрастная перестройка архитектоники миокарда и сосудистой стенки, что создает условия для формирования патоло-гии. Распространенность артериальной гипер-тонии (АГ) у лиц старше 60 лет превышает 50% [4]. Наличие повышенных цифр артериального давления (АД) связано с повышенным риском ишемической болезни сердца (ИБС), инсуль-та, сердечной и почечной недостаточности. АГ повышает кардиоваскулярную смертность в 4 раза для мужчин и в 2 раза для женщин в возрасте от 60 до 74 лет. С повышением возраста растет смертность от инфаркта миокарда: 38% в возрастной группе 60-69 лет, 43% в группе 70-79 лет и 58% в группе 80-89 лет. У пожилых больных АГ в 3 раза чаще развивается сердеч-ная недостаточность. Адекватная коррекция повышенного АД благоприятно меняет течение АГ, способствует уменьшению осложнений и сохранению трудоспособности больных. Раз-грузочно-диетическая терапия (РДТ) имеет широкий круг показаний при сравнительно небольшом числе противопоказаний, благо-приятно влияет на многие сопутствующие заболевания [1-3].

Цель работы . Изучить динамику допплерэ-хокардиографических показателей у пожилых больных артериальной гипертонией на фоне проведения РДТ.

материалы и методы . Проведено обследова-ние 12 пациентов пожилого возраста с артери-альной гипертонией I, II и III степени, прошед-ших курс РДТ в условиях стационара. Средний возраст обследуемых составил 62,4±2,1 года. Разгрузочно-диетическая терапия проводи-лась по методике Николаева Ю. С., которая предусматривает 3 основных периода: подго-товительный, разгрузочный (или голодание) и восстановительный (диетическое питание).

Кроме общего клинико-лабораторного обследования всем пациентам проводилось допплерэхокардиографическое исследование для оценки структурно-функционального состояния сердца у пожилых больных АГ на

фоне проведения РДТ (подготовительный и восстановительный период). Средняя про-должительность разгрузочного периода у пожилых пациентов АГ составила 11,7±2,8 койко-дней. Длительность госпитализации для проведения курса РДТ у этих пациентов (без подготовительного периода) составила 15,3±3,6 койко-дней. В ходе проведения РДТ масса тела обследуемых пациентов уменьшилась с 85,8±17,7 до 77,2±17,3 кг, соответственно изме-нился и индекса массы тела (ИМТ) с 34,7±6,9 до 30,9±7,3 кг/м2. На фоне проведения РДТ у пожилых больных АГ уровень САД снизился с 157,8±18,6 до 124,5±10,8 мм рт. ст., уровень ДАД - с 97,3±11,1 до 82,0±8,1 мм рт. ст.

Результаты. При оценке эхокардиографи-ческих показателей у пожилых больных АГ на фоне РДТ выявлена тенденция к уменьшению левых и правых отделов сердца (табл. 1). Полость левого предсердия (ЛП) уменьшилась с 40,3±2,3 до 37,0±4,0 мм (на 8,2%) в группе пожилых боль-ных АГ I-II степени и с 41,8±3,1 до 40,3±3,0 мм (на 3,6%) у больных АГ III степени. Конечно-диастолический размер (КДР) левого желу-дочка (ЛЖ) уменьшился на 10,1% (с 51,5±1,7 до 46,3±4,1 мм) в группе пожилых больных АГ I-II степени и на 6,9% (с 51,4±7,6 до 47,9±6,6 мм) в группе пожилых больных АГ III степени. Конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ у пожилых больных АГ I-II степени уменьшился с 32,5±4,1 до 27,7±5,7 мм (на 14,7%) и с 34,8±9,9 до 30,8±6,1 мм (на 11,5%) при АГ III степени. Достоверных изменений толщины стенок ЛЖ в ходе обследования пожилых больных АГ на фоне проведения РДТ выявлено не было. У пожилых больных АГ III степени на фоне проведения РДТ уменьшился диаметр правого желудочка (ПЖ) с 25,0±4,3 до 23,2±2,5 мм. У пожилых больных АГ I-II степени достоверных изменений этого показателя выявлено не было.

При оценке систолической функции ЛЖ было установлено уменьшение конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ с 129,5±8,0 до 102,3±27,0 мл (на 21%) у пожилых больных с I-II степенью АГ (таблица 2). При этом у по-жилых больных с III степенью АГ КДО ЛЖ уменьшился незначительно. КСО ЛЖ в ходе проведения РДТ уменьшился с 39,5±11,0 до 34,8±15,0 мл в группе больных с I-II степенью

51



АГ и с 49,8±37,2 до 42,0±17,7 мл в группе боль-ных с III степенью АГ. После проведения курса РДТ у больных пожилого возраста с АГ I-II степени отмечено увеличение фракции выброса (ФВ) с 68,7±8,4 до 71,0±11,5%. При этом у по-жилых больных с III степенью АГ достоверных изменений ФВ выявлено не было. При оценке диастолической функции ЛЖ было установ-лено, что скорость быстрого диастолического наполнения (Е) после проведения курса РДТ незначительно снижается в группе пожилых больных с I-II степенью АГ (табл. 3).

Скорость медленного диастолического наполнения (А) после проведения РДТ сни-жалась, причем более значительно в группе пожилых больных с III степенью АГ (с 0,8±0,2

до 0,6±0,2 м/с). Отношение Е/А у пожилых больных АГ III степени возрастало с 0,9±0,1 до 1,1±0,3, что говорит об улучшении диасто-лической функции ЛЖ в этой группе. Время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) у пожилых больных АГ III степени уменьши-лось с 101,7±9,8 до 85,0±10,5 мс (на 16,4%), что также свидетельствует об улучшении диа-столической функции ЛЖ. При оценке типа трансмитрального кровотока (ТМК) у пожи-лых больных АГ было установлено, что перед курсом РДТ 100% больных с III степенью АГ имели гипертрофический тип ТМК, в восста-новительном периоде эта цифра сократилась в 2 раза: у 50% пожилых больных АГ выявлялся нормальный тип ТМК.

Таблица 1Эхокардиографические показатели у пожилых больных Аг на фоне рдт

Показатель

До РДТ После РДТ

I-II степень АГ(n=6)

III степень АГ(n=6)


III степень АГ (n=6)

Ао, мм 30,2±4,0 31,6±3,5 30,7±2,0 33,0±7,2

ПЖ, мм 22,7±4,0 25,0±4,3 23,3±3,2 23,2±2,5

ЛП, мм 40,3±2,3 41,8±3,1 37,0±4,0 40,3±2,0

КДРЛЖ,мм 51,5±1,7 51,4±7,6 46,3±4,1 47,9±6,6

КСРЛЖ,мм 32,5±4,1 34,8±9,9 27,7±5,7 30,8±6,1

ТМЖП,мм 13,3±1,9 12,6±4,8 13,3±1,5 13,2±1,4

ТЗСЛЖ,мм 13,0±1,2 14,4±2,8 13,3±1,0 13,1±1,4

Таблица 2показатели систолической функции лЖ у пожилых больных Аг на фоне рдт







Ао, м/с 0,8±0,2 0,9±0,1 0,8±0,1 0,8±0,1

КДО ЛЖ, мл 129,5±8,0 116,0±51,8 102,3±27,0 114,6±39,0

КСО ЛЖ, мл 39,5±11,0 49,8±37,2 34,8±15,0 42,0±17,7

УО, мл 67,5±40,9 75,8±15,1 67,5±22,7 72,6±29,1

ФВ, % 68,7±8,4 67,0±13,0 71,0±11,5 63,5±10,5

Таблица 3показатели диастолической функции лЖ у пожилых больных Аг на фоне рдт







Е, м/с 0,7±0,1 0,7±0,1 0,6±0,1 0,7±0,2

А, м/с 0,7±0,1 0,8±0,2 0,6±0,1 0,6±0,2

Е/А 1,0±0,3 0,9±0,1 1,0±0,3 1,1±0,3

IVRT, мс 86,7±15,1 101,7±9,8 90,0±30,3 85,0±10,5



выводы1. На фоне проведения РДТ у пожилых боль-

ных АГ отмечается уменьшение левых отделов сердца, более выраженное при I-II степени АГ.

2. У пожилых больных АГ I-II степени после проведения РДТ отмечается улучшение сис-толической функции ЛЖ (снижение КДО и КСО ЛЖ, увеличение ФВ).

3. У пожилых больных АГ III степени после проведения РДТ отмечается более выражен-ное улучшение диастолической функции ЛЖ (снижении скорости медленного диа-столического наполнения ЛЖ, повышение Е/А, уменьшение времени IVRT) в сравне-нии с больными I-II степенью АГ.

ЛИТЕРАТУРА1. Бакалюк О. И., Лобков В. В., Ловицкий В. И., Середюк

Н. З. Оценка влияния РДТ на систему гемодинамики у больных гипертонической болезнью и атеросклеро-зом. РДТ в клинике внутренних болезней. М.: 1993. С. 45.

2. Бакалюк О. И., Седюк Н. З., Охримович Л. М., Жура И. И. Биоэлектрическая активность миокарда у больных гипертонической болезнью в процессе РДТ. РДТ в клинике внутренних болезней. М.: 1993. С. 45-46.

3. Боев И. В. Динамика умственной работоспособности у больных невротической депрессией. РДТ нервно-психических заболеваний. М.: 1976.

4. Терапевтический справочник Вашингтонского универ-ситета / Под ред. N. R. Baird. М.: 1995. С. 99-106.

53



ДИНАМИКА пОКАзАТЕЛЕЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИзИЧЕСКОЙ НАГРУзКЕ У БОЛЬНЫх АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИпЕРТОНИЕЙ

пРИ пРОвЕДЕНИИ РАзГРУзОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАпИИЯХИН Д . К ., МУРАВЬЕВ С . А ., МАКАРОВА Г . А ., ШАЛАЕВ С . В .зАО «МСЧ «Нефтяник», ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г . Тюмень

Актуальность . Один из фундаментальных принципов лечения артериальной гипер-тонии – необходимость длительной (по-жизненной) антигипертензивной терапии. При этом проблемой является не только низкая приверженность пациентов к лече-нию, но также невысокая эффективность медикаментозной терапии гипертоников. В западных странах АД должным образом кон-тролируется менее чем у 30% населения, в Рос-сии – у 17,5% женщин и у 5,7% мужчин [1]. Как следствие, смертность от инфаркта миокарда и инсульта мозга в России остается более высо-кой, чем в большинстве развитых европейских стран [2]. В современных рекомендациях по лечению артериальной гипертонии подчерки-вается необходимость проведения немедика-ментозных мероприятий на всех этапах лечения [1]. Немедикаментозные меры (которые вклю-чают в себя как изменение образа жизни, так и немедикаментозные воздействия) направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усиление их эффекта, на первичную профилактику АГ и ассоциированных сердечно-сосудистых заболе-ваний на популяционном уровне. В настоящее время наблюдается рост интереса к разгрузоч-но-диетической терапии как одному из дейст-венных методов немедикаментозного лечения соматических заболеваний. РДТ способствует снижению веса, уменьшению гиподинамии, от-казу от «вредных» привычек – табакокурения, злоупотребления алкоголем. В настоящее время существуют научно подтвержденные данные об эффективности и безопасности метода разгру-зочно-диетической терапии в лечении мягкой и умеренной форм артериальной гипертонии, при чем как в качестве монотерапии так и в сочетании с лекарственными препаратами.

Цель работы . Провести оценку толерант-ности к физической нагрузке у пациентов с артериальной гипертонией до лечения методом РДТ, в процессе лечения и в динамике через 1, 3 и 6 месяцев.

материалы и методы . Было обследовано 35 пациентов с АГ I-II ст. (8 мужчин и 27 женщин, средний возраст 48,4±8,5 лет), про-шедших курс РДТ в эндокринологическом отделении стационара МСЧ «Нефтяник». В первой группе у 23 пациентов АГ сочеталась с ожирением (ИМТ 34,1±6,6 кг/м2), во вто-

рой – у 12 пациентов вес был повышенным или не превышал пределы нормы (ИМТ 26,7±1,8 кг/м2). Проведенное общеклиническое обсле-дование включало общие анализы мочи, крови, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ, флюорографию органов грудной клетки, ис-следование глазного дна. Для оценки гипотен-зивного действия РДТ проводилось суточное мониторирование АД проводилось на аппа-рате КТ-04-АД («Инкарт», Санкт-Петербург). Исследование толерантности к физической нагрузкой (ТНФ) – тредмил-тест – проводи-лось в подготовительном периоде, далее – во время разгручного периода, после окончания курса РДТ и в контрольные сроки через 1, 3 и 6 месяцев после лечения.

Тредмил-тест проводился на стресс-системе «CardioSys» по стандартному протоколу Bruce со ступенчатым увеличением нагрузки каждые 3 минуты до достижения субмаксимальных значений ЧСС, вычисляемой по формуле ЧССсубмакс=(220-возраст)·0,85 или других крите-риев прекращения пробы. Пациенты с положи-тельной нагрузочной пробой в исследование не включались. Систолическое и диастолическое АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС) на ЭКГ регистрировали в исходном состоянии, на 3-й минуте каждой ступени нагрузки, а также на 1, 4, 7-й минуте отдыха. Двойное произве-дение (ДП) на высоте нагрузки рассчитывали по формуле: ДП = (ЧСС САД)/100.

Все пациенты прошли курс РДТ (по методи-ке проф. Николаева Ю. С), который включает 3 периода: подготовительный, разгрузочный и восстановительный. После отбора больных с учетом показаний и противопоказаний в подготовительном периоде проводится предва-рительное обследование. В подготовительный период, средняя продолжительность которого составляла 3 недели, пациент переходил пре-имущественно на вегетарианское питание с 1 голодным днем в неделю, занятия ЛФК, дос-таточный сон. Длительность непосредственно лечебного голодания у пациентов составила от 10 до 14 суток (в среднем –11,1±2,3 дней). В этот период пациенты получали обильное питье до 1,5-2,0 литров питьевой негазированной воды в день, им ежедневно проводили очистительные процедуры, физиолечение, массаж, ЛФК; они совершали ежедневные прогулки на свежем воз-духе, посещали спелеокамеру, сауну, бассейн.



Средняя потеря веса за данный период соста-вила 7,33±0,65 кг. Восстановительный период начинался с постепенной пищевой нагрузки в виде: соко-овощной или крупяной (при нали-чии у пациентов аллергических заболеваний) диеты. В течение первых 4-5 дней после выхода из лечебного голодания пациенты находятся в стационаре под наблюдением врача-диетолога. Общая продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности перио-да воздержания от пищи.

результаты работы . По данным проведенного суточного мониторирования АД, после курса РДТ у больных АГ I-II ст. отмечено снижение как систолического, так и диастолического артериального давления. Так, у пациентов в 1-й группе после проведения курса РДТ уровень САД снизился со 155,3±4,3 до 126,8±5,6 мм рт. ст. (р<0,01), ДАД – с 96,5±3,8 до 78,6±2,8 мм рт. ст. (р<0,05). Во 2-ой группе САД снизилось со 158,6±5,1 до 119,8±3,6 мм рт. ст. (р<0,01), ДАД – с 92,6±4,8 до 79,1±3,4 мм рт. ст. (р<0,05). Существенных изменений средних значений ЧСС за сутки не выявлено. Субъективно са-мочувствие всех пациентов на этом фоне было хорошим.

Показатели проведенных исследований ТНФ приведены в табл. 1. В подготовительном периоде РДТ большинство пациентов дости-гают субмаксимальных значений ЧСС, ТНФ в1-й группе немного ниже (9,63±2,83 METS), чем во 2-й (11,19±4,15 METS), показатель ДП незначимо выше в 1-й группе, как и продол-жительность нагрузки; показатели АД на пике нагрузки не имели существенных различий между группами. Во время разгрузочного пе-

риода толерантность к физической нагрузке невыраженно снижается, уменьшается про-должительность нагрузки в обеих группах. Также уменьшается ЧСС на пике нагрузки по-казатель ДП. Анализ вышеописанных измене-ний показал, что они не являются существен-ным и достоверными. К окончанию курса РДТ наблюдалась тенденция к «восстановлению» показателей ЧСС, АД на пике нагрузки, ДП и ТНФ. При проспективном наблюдении пока-затели толерантности к физической нагрузке в обеих группах показывают невыраженную тенденцию к повышению. Продолжитель-ность нагрузки во время проспективного на-блюдения имеют невыраженную тенденцию к увеличению. Показатели ТНФ практически возвращаются к исходным к концу проспек-тивного наблюдения. Наблюдалась тенден-ция к снижению ДП после курса РДТ в обеих группа и сохранения его при проспективном наблюдении, что связано со снижение значе-ний АД на высоте нагрузки. Применение РДТ больных АГ I-II ст. независимо от наличия у больных ожирения не приводит к снижению толерантности к физической нагрузке как во время проведения курса РДТ, так и в течение 6 месяцев наблюдения после него.

ЛИТЕРАТУРА1. Профилактика, диагностика и лечение артериальной

гипертензии. Российские рекомендации (второй пере-смотр). М., 2005.

2. Лечение АГ как профилактика сердечно-сосудистых осложнений. Чазова И. Е. // Сердечная недостаточность 2002; 1(11): 14-17.

3. Аронов Д. М, Лупанов В. П. Функциональные пробы в кардиологии. М., 2002.

Таблица 1динамика сАд и дАд и показателей тнФ, дп при проведении тредмил-теста

ЧСС макс(уд/мин)

АД макс (mmHg)ДП METS

Время нагрузки(мин)САД ДАД

До РДТгр. 1 156,1±16,8 161,1±12,8 93,3±5,1 255,4±35,7 9,63±2,83 7,88±2,73

гр. 2 146,4±7,7 159,0±19,0 90,5±6,0 232,5±28,1 11,19±4,15 9,74±3,78

1нед РДТгр. 1 147,2±12,3 164,1±13,2 91,3±8,8 249,7±31,7 9,36±2,25 6,86±2,25

гр. 2 140,8±13,4 160±11,9 93±5,7 234,7±33,1 10,89±3,78 8,89±3,18

2 нед РДТгр. 1 148,8±12,0 159±10,4 90±3,5 247,8±23,7 9,91±3,72 7,05±3,72

гр. 2 142,3±6,8 157,5±10,8 87,5±5,0 238,4±30,1 11,42±3,81 9,42±3,81

После РДТгр. 1 153,3±14,7 160,9±8,5 91,8±5,0 247,6±23,9 9,58±2,47 8,04±2,37

гр. 2 148,7±4,9 161,8±15,8 91,8±5,0 240,9±25,4 11,87±3,86 10,38±3,42

Через 1 месгр. 1 154,2±12,2 159±9,6 90,2±3,7 249,7±23,1 10,01±2,54 8,50±2,56

гр. 2 147,3±5,6 157,5±10,6 89,5±3,7 239,6±19,9 12,10±3,98 10,55±3,17

Через 3 месгр. 1 151,6±13,5 155±9,4 91,9±3,4 250,1±25,7 9,98±3,56 8,22±2,27

гр. 2 148,6±6,9 165,0±9,9 87,9±5,0 241,9±23,6 11,87±3,86 11,05±3,25

Через 6 месгр. 1 152,2±14,2 161±10,7 93,8±4,2 253,1±28,2 10,12±2,57 8,32±2,57

гр. 2 146,3±6,2 166,4±12,2 90,4±4,5 242,3±26,6 11,72±3,91 10,82±3,91


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОвАНИЯ

вОСпАЛИТЕЛЬНЫЙ КОМпОНЕНТ в пАТОГЕНЕзЕ зАБОЛЕвАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ И ТЕРАпЕвТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

пЕРЕД пЛАНИРУЕМОЙ АРГОНОпЛАзМЕННОЙ КОАГУЛЯцИЕЙБОРзЕНКО Е . В .


Актуальность . В структуре гинекологических заболеваний патология шейки матки составляет 15-40%. Современной особенностью данного контингента больных является наличие хро-нических вялотекущих форм воспалительных заболеваний со стертой симптоматикой [3]. Влагалище и шейка матки представляют собой единую анатомо-функциональную систему, поэтому воспалительные процессы данной локализации нередко приобретают сочетанный характер. В этой связи уточнение этиологии, особенностей течения локального воспаления и иммунного ответа при заболеваниях шейки матки является важным аспектом комплексно-го лечения и профилактики развития эндомет-риоза, миомы матки, гипер- и неопластических процессов, бесплодия и функциональных расстройств на фоне беременности.

Цель работы .Изучение клинико-иммуно-логических особенностей локального воспа-ления у женщин с патологией шейки матки с последующим уточнением врачебной тактики перед планируемой аргоноплазменной коагу-ляцией.

материалы и методы . В исследование было включено 23 женщины в возрасте от 21 до 40 лет с диагнозом эрозия шейки матки, которым планировалась аргоноплазменная коагуляция. Комплексное обследование женщин включало бактериоскопическое, бактериологическое, гистологическое исследования биологического материала из очага поражения шейки матки, кольпоскопию. Этиологическая диагностика секрета шейки матки проводилась методом полимеразной цепной реакции. Спектр имму-нологических исследований включал оценку уровней цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-альфа) методом иммунохеми-люминисценции (Immulite 1000 Фирмы DPC, США). Определение уровней иммуноглобули-нов (A,M,G) проводилось на биохимическом анализаторе (Hitachi, 902, Япония) с исполь-зованием реагентов Фирмы Roche-diagnostics (Австрия). Иммунологические исследования

проводились непосредственно в патологиче-ском очаге, в качестве биологического секрета использовали секрет шейки матки. Дополни-тельно в цервикальном секрете определяли уровень эстрадиола.

Результаты. У всех обследуемых женщин с эрозией шейки матки выявлялась условно-патогенная и/или патогенная микрофлора бактериальной, вирусной, грибковой или смешанной этиологии, а также имелась сопут-ствующая генитальная патология (табл. 1). Из данных таблицы видно, что ведущими этиоло-гическими агентами в развитии и поддержании инфекционного воспаления являются вирусы, а точнее вирусно-бактериальные ассоциации. Инфицированность генитального тракта ви-русом папилломы человека по результатам ис-следования секрета шейки матки методом ПЦР составила 65,2%. Инфицированность вирусом простого герпеса по результатам обнаружения специфических Ig G антител к ВПГ-1,2 в секре-те шейки матки составила 64,3% и ЦМВ – 42,9% (табл. 2). При этом у всех обследуемых женщин обнаруживались специфические антитела IgG к ВПГ1,2 и ЦМВ в плазме крови. Средний титр IgG к ВПГ 1,2 составил 1:830 и ЦМВ – 1:210. Различие в обнаружении специфических анти-тел класса G в плазме крови и цервикальном секрете, на наш взгляд, позволяет судить об инфицированности герпесвирусами половых путей и формировании местного специфиче-ского гуморального протективного иммунитета к ВПГ-1,2 и ЦМВ. Отсутствие IgM в исследуе-мых биологических секретах свидетельствовало об отсутствии реактивации герпесвирусной инфекции на момент исследования.

Выявленные различия в обнаружении специ- фических IgG-антител к герпесвирусам под-нимают важный аспект системного и местного иммунитета при инфицированности возбуди-телем [2]. Исследование гормонального про-филя секрета шейки матки и сопоставление полученных результатов с уровнем в плазме крови на примере эстрадиола выявило прямую


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

корреляцию и соответствовало нормальным значениям. Средний уровень эстрадиола в цервикальном секрете обследуемых женщин в фолликулиновую фазу составил 329,7±23,0 (пмоль/л). Исследование цитокинового про-филя секрета шейки матки показало высокую концентрацию всех исследуемых цитокинов (табл. 3). При этом отмечалась максимальная концентрация провоспалительных цитокинов (ИЛ1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α).

Для оценки выраженности воспалительной реакции в цервикальном секрете у женщин с эрозией шейки матки приводим данные со-поставления уровней цитокинов с их концен-трацией в плазме крови у хирургических боль-

ных с локализованным и распространенным воспалением мягких тканей в периоды разгара и стихания воспалительного процесса [1,4] (табл. 3). Сравнения представленных резуль-татов свидетельствует о том, что концентрация цитокинов, непосредственно участвующих в регуляции иммунного ответа в патологическом очаге является максимальной и превышает их концентрацию в плазме крови. Особенно отчет-ливо это наблюдается при сравнении уровней ИЛ-1. Концентрация ИЛ-1 в цервикальном секрете превышала значения нормы в 33,7 раза, в то время как в периоды максимального воспаления у больных с распространенным и локализованным воспалением мягких тканей

Таблица 1клинико-лабораторная характеристика женщин с эрозией шейки матки

Женщины с эрозией шейки матки (n=23)

Инфекционный агент %Сопутствующая патология

генитальная % Экстрагенитальная %

ВПЧ 65,2 Эндоцервикоз 91,3 Дисбактериоз кишечника 17,4

ВПГ (1,2) 64,3 Эндоцервицит 82,6 Варикозное расширение вен 13,0

ЦМВ 42,9 Хронический сальпингоофорит 65,2 Хронический цистит 8,7

Ureaplasma urealiticum 43,5 Уреплазмоз 43,5 Хронический холецистит 8,7

Gardnerella vaginalis 39,5 Бактериальный вагиноз 34,8 Хронический гастрит/гастродуоденит 8,7

Candida albicans 21,7Нарушение оварио-менструаль-ного цикла

30,4 Хронический тонзиллит 8,7

Staphylococcus epidermidis 17,4 Кондилломатоз вульвы 30,4 Аутоиммунный тиреоидит 4,3

Staphylococcus haemolyticus

13,0 Кольпит 21,7Хроническая недостаточность коры надпочечников

4,3

Chlamidia trachomatis 13,0 Бесплодие 21,7 Аутоиммунный тиреоидит 4,3

Прочие бактерии 17,4 Хламидиоз 13,0 Хронический гайморит 4,3

– – Поликистоз яичников 8,7 – –

– – Полип эндометрия 8,7 – –

Таблица 2уровень специфических антител к герпес-вирусам у женщин с патологией шейки матки

Возбудитель

Специфические антитела

в плазме крови в цервикальном секрете

Ig G IgM Ig G (Ед/мл) IgM (Ед/мл)

ВПГ-1,2 1:860 – 9,9 –

ЦМВ 1:210 – 5,7 –

Таблица 3уровни цитокинов в цервикальном секрете у женщин с эрозией шейки матки в сопоставлении с продукцией цитокинов

в плазме крови при локализованном и распространенном бактериальном воспалении

ПатологияЦитокины (средняя кратность увеличения в сравнении с контролем)

ИЛ-1β ИЛ-2 ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-10 ФНО-α

Цервикальный секрет 33,7↑ 3,4↑ 8,2↑ 5,7↑ 3,8↑ 17,3↑

Воспаление мягких тканей– период разгара– период стихания

3,2↑1,2↑

2,8↑ 1,4↑

16,4↑2,3↑

4,7↑1,3↑

2,2↑1,3↑

23,5↑6,9↑

Бактериальное воспаление– период разгара– период стихания

4,5↑2,3↑

1,9↑1,6↑

11,9↑5,5↑

5,6↑3,1↑

4,5↑3,1↑

39,2↑20,0↑



его концентрация в плазме крови превышала контрольные значения в 4,5 и 3,2 раза соответ-ственно. Концентрация ИЛ-2 в цервикальном секрете превышала норму в 3,4 раза, что также было выше по сравнению с системной концен-трацией ИЛ-2 на фоне бактериального воспале-ния. На наш взгляд, существенное увеличение уровня ИЛ-2 в цервикальном секрете отражает также Th1-направленность иммунного ответа на фоне вирусно-бактериального воспаления. В то же время на показатели локального им-мунного ответа оказывает влияние экстраге-нитальная патология и состояние системного иммунитета. Так у женщины с аутоиммунным тиреоидитом и хронической недостаточностью коры надпочечников наблюдалось минималь-ное увеличение концентрации ИЛ-1 – в 6,6 раза, ИЛ-2 – в 1,2 раза, ФНО-α – в 4,2 раза в цервикальном секрете и снижение концен-трации ИЛ-6 – в 3,8 раза, ИЛ-8 – в 1,2 раза и ИЛ-10 – в 1,2 раза.

Коррелятивный анализ уровней цитокинов показал тесную прямую взаимосвязсь провос-палительного ИЛ-1 с маркером пролиферации Т-лимфоцитов – ключевым цитокином Th1-ИЛ-2 (r=0,703), а также с другими провоспа-лительными цитокинами ИЛ-6 (r=0,979), ИЛ-8 (r=0,734) и ФНО-α (r=0,817). У ИЛ-2 выявлена тесная коррелятивная связь с хемотаксическим фактором ИЛ-8 (r=0,882). У провоспалитель-ного ИЛ-6 - тесная коррелятивная связь с дру-гими провоспалительными цитокинами ИЛ-8 (r=0,726) и ФНО-α (r=0,837). В то же время отмечалась минимальная обратная зависимость провоспалительных цитокинов и ИЛ-2, опо-средующего Тh1-зависимый иммунный ответ с противовоспалительным цитокином – про-дуцентом Th2-лимфоцитов – ИЛ-10. Данное наблюдение может быть свидетельством недос-таточности противовоспалительной иммуноло-гической активности и явным превалировани-ем воспалительного компонента.

Современные особенности половых связей часто провоцируют развитие микст-инфекции. В этой связи в амбулаторную гинекологическую практику необходимо внедрять методы, кото-рые позволят идентифицировать более широ-кий спектр возбудителей инфекционных забо-леваний генитального тракта и более качествен-но осуществлять подбор этиопатогенетической

терапии на этапе консервативного лечения патологии шейки матки. Полученные данные имеют важное практическое значение.

заключение . В соответствии с результатами исследования можно заключить следующее:1. В норме цервикальный отдел является вы-

соко реактогенной зоной с наличием выра-женного защитного потенциала, который реализуется под влиянием инфекционных агентов.

2. Иммунологический ответ на вирусные, бак-териальные возбудители и микст-инфекцию сопровождается выраженным иммуноло-гическим воспалением с многократным повышением концентрации уровней про-воспалительных цитокинов.

3. Учитывая выраженный воспалительный по-тенциал цитокинов неспецифической фазы иммунного ответа и пролонгированное дей-ствие на фоне длительного, вялотекущего и не леченого воспаления, можно предполо-жить участие цитокинов в возникновении эрозивного дефекта шейки матки наряду с цитопатогенным действием инфекционных агентов.

4. Важным этапом в лечении эрозии шейки матки перед планируемой аргоноплазмен-ной терапией является идентификация возбудителей в патологическом очаге, адекватная этиопатогенетическая терапия, направленная на подавление возбудителя (санацию очага) и завершение инфекцион-ного воспалительного процесса.

ЛИТЕРАТУРА1. Кашуба Э. А., Чернецова Л. Ф., Курлович Н. А. Лока-

лизованные и распространенные гнойно-септические осложнения у больных онкопатологией с позиций цитокиновой регуляции // Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4. № 2. С. 94.

2. Ковальчук Л. В. Проблемы клинической иммунологии в свете новых представлений о врожденных и приобретен-ных компонентах иммунной системы / Ковальчук Л. В. // Russian Journal of Immunology. 2007. V. 9. Sup. 4. P. 17-26.

3. Сотникова Н. Ю. Современные направления в имму-нологии репродукции // Russian Journal of Immunology. 2007. V. 9. Sup. 4. P. 27-33.

4. Чернецова Л. Ф. и др. Особенности цитокиновой регу-ляции в периоды разгара и стихания локализованного бактериального воспаления // Материалы конф. Крас-ноярск. 2006. С. 91-51.



ЭФФЕКТИвНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ И АНТИСЕКРЕТОРНОЙ ТЕРАпИИ пАНКРЕОНЕКРОзА

ДГЕБУАДзЕ В . Т ., ЛЕЙМАНЧЕНКО И . А ., МАШКИН А . М ., КАРМАцКИХ О . Г .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . В настоящее время в структуре экстренной хирургической патологии отме-чается тенденция к росту количества острых панкреатитов, в том числе деструктивных и осложненных форм (Гельфанд Б. Р., Ф. И. Фи-лимонов, 2006). Однако в современной пан-креатологии до сих пор нет определенного алгоритма лечения, в том числе и медикамен-тозного этого серьезного заболевания. Значи-тельное число больных с панкреонекрозом, высокая летальность и количество осложнений диктуют необходимость собственного анализа эффективности антибактериальной и антисек-реторной терапии панкреонекроза.

Цель работы . Оценить эффективность анти-бактериальной и антисекреторной терапии панкреонекроза.

материалы и методы . За период с 2000 г. по 2006 г. в ЗАО МСЧ Нефтяник проходило лече-ние 1498 пациентов с острым панкреатитом. Из них 1277 (85%) с отечной формой панкреатита, а 221(15%) составили деструктивные формы. Количество больных с панкреонекрозом в МСЧ Нефтяник за последние 7 лет выросло в несколько раз. Если в 2000 г зарегистрировано всего 4 случая панкреонероза, то за последние три года поступает 50 человек ежегодно. За 7 лет в МСЧ Нефтяник пролечен 221 больной с панкреонекрозом: оперировано 100 человек (45,2±3,4%), не оперировано 121 (54,8±3,4%).

Очень важно, с первых часов госпитализа-ции больного с острым деструктивным пан-креатитом (ОДП), начать проводить мощное антибактериальное лечение, направленное на «стерилизацию» ткани поджелудочной же-лезы и парапанкреатической клетчатки. Этот принцип терапии основан на положении, что существует качественно отличные фор-мы деструктивного панкреатита – «стериль-ный» панкреонекроз и «инфицированный» панкреонекроз (что полностью согласуется с Международной классификацией, принятой в Атланте в 1992г.). Учитывая, что стериль-ный панкреонекроз (СП) принципиально не является показанием к операции и напротив, более того, причиной летального исхода, высокую опасность летального исхода при инфицированном панкреонекрозе (ИП), мы использовали антибактериальные препараты с максимальной эффективностью – тиенам и сульперазон (Савельев В. С. и др., 2002; Стра-чунский Л. С. и др. 2002).

По данным литературы, преимущественная идентификация в очагах инфекции микроорга-низмов желудочно-кишечного тракта служит подтверждением того, что основным источ-ником транслокации в стерильные зоны ПН является кишечная флора (L. Sicalese, 2001). Следовательно, микробный компонент инфи-цирования ПН имеет полимикробную этиоло-гию с возможным участием широкого спектра грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных бактерий. Основная роль принадлежит грамотрицательным возбу-дителям, главным образом, энтеробактериям (E. Coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), псевдо-монадам, неспорообразующим анаэробам, особенно бактероидам.

Особое значение имеют госпитальные штаммы возбудителей: энтерококки (E. faecalis, E. faecium и др.), семейство Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp., и Pseudomonas aeruginosa. Эти микроорганизмы отличаются высокой и поливалентной резистентностью к антибио-тикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных. Именно поэтому необхо-димы антибактериальные препараты самого широкого спектра активности, с хорошей пенетрацией в ткань поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки и, даже в некротические ткани (Бегер Г. Г. и др., 2002; Деллинджер Э. П., 2003). Этим высоким тре-бованиям сегодня более всего отвечают два препарата – тиенам и сульперазон. Исходя из положения о том, что инфицирование ПН обусловлено поливалентной кишечной флорой и очень существенную роль в инфицировании имеют госпитальные штаммы, мы проанали-зировали чувствительность микроорганизмов с целью выявить наиболее эффективные анти-бактериальные препараты.

Проанализировав полученные данные, мы пришли к выводу, что как грамположительная, так и грамотрицательная микрофлора, выде-ленная от больных в нашем стационаре (2003-2006гг.), достоверно обладала большей чувст-вительностью к тиенаму и сульперазону, чем к другим антибактериальным препаратам.

По данным бактериологической лабора-тории ЗАО МСЧ «Нефтяник» от больных, оперированных с панкреатической инфекци-ей, были выделены как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. Среди грамположительных в 14 случаях был



высеян St. Epidermidis, Enterococ. faecalis в 4, а Enterococ. faecium в 3 случаях. Среди гра-мотрицательных микроорганизмов в 6 случаях зарегистрирована E. Coli, в 4 случаях Klebsiella, в 3 случаях – Enterobakter, в 2 случаях Serratia, а еще в 1 – Citrobakter. Ps. aeruginosa высеяна в 2 случаях, Acinetobacter в 3. Анаэробы заре-гистрированы в 12 случаях. Они представлены пептококками, бактероидами, клостридиями. В 15 случаях бактериологический посев не вы-явил роста патогенных возбудителей.

Из 221 пациента с ОДП тиенам и сульпе-разон входил в схему лечения у 135 больных, или 61,1%. Оба препарата вводились внутри-венно капельно. Тиенам в дозе 1,5-2 г в сутки, а сульперазон 2-4 г в сутки в зависимости от тяжести состояния. Целесообразно в схему антибактериальной терапии, в комбинации с тиенамом или сульперазоном, включать ими-дазолы (метрогил) (C. Bassi и др., 1994). Из 135 пациентов, которым в процессе лечения назначался тиенам (сульперазон), был опери-рован 51 (37,8%) больной, а 84 (62,2%) – полу-чили консервативное лечение. В свою очередь, из 86 пациентов, в схему лечения которых входили другие антибиотики, оперативному лечению подверглись 49 (57%), остальные 37 (43%) получили консервативное лечение. Таким образом, применение в комплексной терапии больных ОДП, тиенама и сульперазона позволяет уменьшить вероятность инфици-рования парапанкреатической клетчатки, что проявляется в достоверном (t=2,8) снижении частоты вынужденных операций.

Несмотря на доказанные преимущества применения тиенама и сульперазона у боль-ных с панкреонекрозом, нередко возникает необходимость в назначении комбинации антибактериальных препаратов. Это вызвано полиморфизмом микрофлоры и часто ее поли-резистентностью. В 2005-2006 гг. в ЗАО МСЧ «Нефтяник» оперировано 47 пациентов с пан-креонекрозом, получали консервативную те-рапию 46 пациентов. Антимикробная терапия назначалась в виде монотерапии, либо комби-нации 2, 3 или 4 антибиотиков. Терапия одним антибактериальным препаратом проводилась 2 оперированным и 10 неоперированным пациентам. 2 антибиотика одновременно получали 34 оперированных пациента, и 26 неоперированных. Комбинация из 3 ан-тибиотиков назначена 10 оперированным и 10 неоперированным пациентам. И ком-бинацию из 4 антибиотиков получал один оперированный пациент. Для профилакти-ки инвазивного кандидоза, фактором риска развития которого является панкреонекроз, назначали дифлюкан в дозе 50-100 мг в сутки.

Дифлюкан назначен у 14 оперированных и 5 неоперированных больных.

Учитывая динамику патологического про-цесса при панкреонекрозе (стерильный, инфи-цированный) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусмат-ривать возможность смены нескольких режи-мов. Один курс антибактериальной терапии проведен 12 оперированным и 18 неопериро-ванным пациентам. 2 курса получили 15 опе-рированных пациентов, и 25 неоперированных. 3 смены антибиотиков понадобилось у 18 опе-рированных и 3 неоперированных пациентов, 4 курса антибиотиков получили два опериро-ванных пациента. Средний койко-день опери-рованных пациентов с ПН составил – 26,1, при этом средняя длительность антибактериальной терапии – 18,2. У не оперированных пациентов средний койко-день – 11,0; средняя длитель-ность антибактериальной терапии – 8,9. Отме-на антибактериального препарата независимо от используемого режима происходила при регрессе симптомов системной воспалительной реакции.

Обязательным компонентом в медикамен-тозном лечении ОДП в настоящее время, яв-ляется применение двух блоков лекарственных препаратов – антисекреторного и антибактери-ального. В блоке антисекреторных препаратов сегодня используют следующие группы: синте-тические аналоги соматостатина; ингибиторы протонной помпы; Н-2 – блокаторы.

В первую группу входят сандостатин и октре-отид, которые являются мощными ингибито-рами панкреатической секреции, снижают сти-мулированную секрецию амилазы, трипсина, химотрипсина. Во вторую – «Омепразол», «Ло-сек», а в третью – «Квамател». Из 221 пациентов с ОДП сандостатин (октреотид) были приме-нены у 130 больных, что составило 58,8±3,3%. Как видно из табл. 6, из 130 пациентов, в схему лечения которых входил сандостатин (октрео-тид), были оперированы 60(46,2±4,4%) чело-века, а остальным 70(53,8±4,4%) проводилось консервативное лечение. В свою очередь, из 91 больных получивших другие антисекреторные препараты, оперативному лечению подверг-лись 41(45,1±5,2%), не были оперированы 50(54,9±5,2%) пациентов. Мы не отметили достоверной (t=0,2) зависимости оператив-ной активности от применения сандостатина (октреотида).

Антисекреторная терапия проводилась у всех больных. На первом месте по частоте при-менения антисекреторных препаратов стоят омепразол и кваматель, которые применялись у 51 больного или в 23% случаев. На втором



месте сочетание препаратов сандостатин (ок-треотид) и омепразол, которое применялось у 41 больного (19%). На третьем месте при-менение октреотида в качестве монотерапии (40 больных или 18%). На 4 месте применение комбинации из трех препаратов октреотида, омепразола и кваматель, которая применена у 30 больных (14%). Далее комбинация квамателя и омепразола – 22 больных или 10%. Комбина-ция сандостатина и лосека на 6 месте – 19 боль-ных (9%). И, наконец, реже всего в качестве антисекреторной терапии назначался лосек в виде монотерапии – 15 больных (7%).

выводы1. Применение тиенама и сульперазона в

комплексной терапии больных острым деструктивным панкреатитом, позволяет уменьшить вероятность инфицирования парапанкреатической клетчатки, что про-является в достоверном (t=2,8) снижении частоты вынужденных операций.

2. Применение сандостатина (октеротида) дос-товерно не влияет (t=0,2) на оперативную активность при панкреонекрозе.

ЛИТЕРАТУРА1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника,

диагностика, антимикробная терапия. Практическое руководство / Под ред. В. С. Савельева и Б. Р. Гельфанда. М.:Литтерра, 2006. 168 с.

2. Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стацио-наре. Медицинский альманах /Под ред. В. П. Яковлева. М. 2003. Вып. 2. С. 46-58.

3. Бебуришвили А. Г. и др. Клиническая эффективность сандостатина и октреотида в хирургической панкреа-тологии //Хирургия. 2002. № 10. С. 50-52.

4. Иванов И. В., Чудных С. М., Губина Е. В. Новые подхо-ды к фармакотерапии острого панкреатита //Лечащий врач. 2000. № 1. С. 62-64.

5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/Под ред. Страчунского Л. С. и др. М.: Боргес, 2002. 384 c.

6. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоана-томическая диагностика: Практическое руководство/ Под ред. В. С. Савельева и др. 2006. 176 с.

7. Савельев В. С. и др. Эволюция стерильного панкрео-некроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии //Анналы хирургии. 2002. № 1. С. 31-35.



ОцЕНКА пОБОЧНЫх ЭФФЕКТОв пРОТИвОвИРУСНОЙ ТЕРАпИИ хРОНИЧЕСКОГО ГЕпАТИТА С

ГЛОТОВА О . В, КРИВцОВА Л . И ., КРИВцОВА О . В ., ТОМИЛИНА Н . В .зАО «МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . В настоящее время насчиты-вается более 170 млн человек инфицированных вирусом гепатита С, что составляет около 3% населения Земли. Гепатит С представляет со-бой серьезную проблему для здравоохранения ввиду того, что заболеваемость охватывает, в основном, лиц трудоспособного возраста и служит ведущей причиной хронической па-тологии печени (цирроз, гепатоцеллюлярный рак) и, кроме того, по данным Центра по кон-тролю заболеваемости, занимает первое место в структуре смертности от заболеваний печени. Последнее десятилетие ознаменовалось значи-тельными успехами в создании лекарственных препаратов для лечения хронического вирус-ного гепатита С (ХГС). В начале 90-х годов эффективность лечения составляла около 10%. Современный стандарт лечения предполагает использование комбинированной терапии препаратами интерферона-α в сочетании с аналогами нуклеотидов в течение 24-48 недель в зависимости от генотипа вируса. При этом эффективность лечения составила 54-63% и определяется наличием отрицательного резуль-тата РНК вируса гепатита С.

Цель работы . Оценить наличие и характер побочных эффектов противовирусных препа-ратов у больных, получавших терапию по по-воду ХГС в отделении гастроэнтерологии МСЧ «Нефтяник» в течение 2007 года, и влияние этих эффектов на конечный результат лечения.

материалы и методы . Проведен анализ ис-торий болезни 42 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, завершивших курс лечения. Возраст от 23 до 60 лет, из них мужчин 30 человек (71,4%), женщин - 12 человек (29,6%). Средний возраст больных составил 32 года. Все больные обследованы с помощью об-щеклинических методов, включавших: анамнез с учетом факторов риска; объективное обсле-дование; лабораторное обследование (общий анализ крови с определением тромбоцитов; биохимический анализ крови – билирубин, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, об-щий белок, коагулограмма; определение уровня гормонов щитовидной железы и антител в ти-реопероксидазе методом иммуноферментного анализа; определение количества вируса гепа-тита С и его генотипа методом полимеразной цепной реакции). Всем больным выполнено ультразвуковое исследование печени, желче-выводящих путей и щитовидной железы.

Пациентов с первым генотипом вируса – 17 человек (40,9%), со вторым генотипом – 4 че-ловека (9,5%), с третьим – 21 человек (50%). Исходное (перед началом лечения) повыше-ние уровня аминотрансфераз наблюдалось у 37 человек (83,1%). Характеристика иссле-дуемой группы больных по наличию сопут-ствующей патологии важна, на наш взгляд, в плане медикаментозной коррекции не только побочных эффектов самих противовирусных препаратов, но и некоторых клинических проявлений сопутствующих заболеваний. Несмотря на молодой возраст анализируемо-го контингента, у 19 человек (45,2%) имелась сопутствующая патология (хроническая ане-мия, заболевания щитовидной железы, почек, сахарный диабет).

результаты работы . Побочные эффекты противовирусной терапии подразделяются на клинические и лабораторные. Среди кли-нических побочных эффектов наиболее часто встречаются гриппоподобный синдром, раз-дражительность, нарушение памяти концен-трации внимания, утомляемость, похудание, бессонница, алопеция, депрессия, их мы от-несли к 1-й группе симптомов. Ко 2-й группе симптомов: анемия, тромбоцитопения, лейко-пения, аутоиммунный тиреоидит. Более одного клинического признака встречалось у 31 чело-века (73,8%), что коррелирует с данными миро-вой литературы. Частота побочных эффектов у наблюдаемых больных отражена в табл. 1.

Анализируя процент выявления того или иного побочного явления противовирусных препаратов, мы пришли к выводу, что на первом месте среди них стоит снижение веса (22,6%), практически с одинаковой частотой встречались гриппоподобный (21,0%) и астени-ческий (20,0%) синдромы и алопеция (13,2%) и лейкопения (13,3%). Кроме того, у женщин чаще наблюдались снижение веса (30,3%), анемия (12,5%) и с небольшим преимуществом лейкопения (14,3%). У мужчин доминирова-ли такие симптомы, как алопеция (16,8%) и астения (21. 6%). Высокий процент астении в группе исследуемых больных отражает еще и факт наличия ее как проявления ХГС. У 83,3% больных астения имелась перед началом лече-ния, а на фоне специфической терапии лишь усилилась степень ее выраженности.

Исходя из данных табл. 1, в среднем у ка-ждого пациента отмечалось по 4,3 побочных



эффекта. При этом у мужчин эта цифра со-ставила 4,2, а у женщин 4,7, что характеризует несколько большую частоту данных эффектов у женщин в сравнении с мужчинами. Данные свидетельствуют о большей частоте клиниче-ских побочных эффектов по сравнению с лабо-раторными. Этот факт мы посчитали важным, так как 1-я группа симптомов, как правило, не требует отмены препаратов. В этом случае необходима лишь симптоматическая корриги-рующая терапия и, возможно, изменение дозы противовирусных препаратов.

При анализе результатов лечения выясни-лось, что медикаментозная коррекция (анти-депрессантами, седативными препаратами, препаратами, нормализующими функцию щитовидной железы) на фоне проводимой про-тивовирусной терапии требовалась у 35 человек (83%). Снижение дозы одного из препаратов произошло у 5 человек (11,9%). У 4 из них (80%) производился перерасчет дозы на килограмм массы тела в связи с выраженным похуданием и лишь у одного человека (20%) снижение дозы обусловлено лейкопенией. Необходимости же отмены препарата не возникло ни у одного из пациентов.

Таким образом, несмотря на высокую час-тоту побочных эффектов противовирусной терапии, результаты ее расценены как хорошие,

а именно: биохимический ответ получен у 41 человека (97,6%), а вирусологический ответ (отрицательная РНК HCV) к концу лечения наблюдался у 35 человек (83,3%).

выводы1. При лечении противовирусными препарата-

ми наблюдается высокая частота побочных эффектов, (при этом у женщин она несколь-ко выше, чем у мужчин), и, в большинстве случаев, требует симптоматической тера-пии.

2. Наличие побочных эффектов не требует от-мены противовирусных препаратов, а лишь коррекции нежелательных проявлений и в некоторых случаях снижения дозы.

3. Несмотря на высокую частоту побочных эффектов противовирусной терапии, они не оказывают решающего влияния на ко-нечный результат лечения.

ЛИТЕРАТУРА1. Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита. М.:

ГЭОТАР-МЕД, 2004. С. 262-355.2. Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред.

В. Т. Ивашкина. М.: М-Вести, 2002. С. 59-91.3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов

пищеварения / Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2003. С. 96-103, 389-407.

4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желч-ных путей: Пер с англ. / Под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. М.: Гэотар-мед, 1999. С. 371-385.

Таблица 1частота побочных эффектов противовирусной терапии

Побочные эффектыВсего (n=42) Мужчины (n=30) Женщины (n=120)

абс. % абс. % абс. %

Гриппоподобный синдром 38 21,0 28 22,4 10 17,8

Алопеция 24 13,2 21 16,8 3 5,3

Снижение веса 41 22,6 24 19,2 17 30,3

Астенический синдром 36 20,0 27 21,6 9 16,2

Тромбоцитопения 8 4,4 6 4,8 2 3,6

Лейкопения 24 13,3 16 12,8 8 14,3

Анемия 10 5,5 3 2,4 7 12,5

Итого: 181 125 56



вЛИЯНИЕ СУТОЧНОГО пРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАвЛЕНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕзНИ СЕРДцА

ПОЛКОВНИКОВА Т . Г ., ГОРБУНОВ А . П ., ГАПОН Л . И .Тюменский кардиологический центр – филиал Томского научного центра СО РАМН,


Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в течение нескольких десятилетий являются ведущей причиной заболеваемости и смерти населения в индустриально развитых странах, в том числе и в России. Основная доля при-ходится на ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертонию. От ССЗ ежегодно умирают примерно 1 млн. 400 тыс. человек (около 55% общей смертности) (Р. Г. Оганов, 2005). За последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основным осложнением АГ (около 85-90% в структуре смертности от ССЗ).

При длительно текущей артериальной ги-пертонии (АГ), гораздо чаще (по сравнению с лицами, имеющими нормальные показатели АД, развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хроническая почечная недостаточность (Ара-бидзе Г. Г., 1999). Эта закономерность хорошо демонстрируется предложенной в 1991 г. Dzau и Braunwald схемой «сердечно-сосудистого континиума», представляющего цепь связан-ных между собой событий, начиная от факто-ров риска (включая и АГ), заканчивающихся хронической сердечной недостаточностью. Эта цепь может быть прервана на любом этапе развитием инфаркта миокарда, мозгового ин-сульта, внезапной (коронарной или аритмиче-ской) смертью. АГ является не только одним из основных факторов риска и прогрессирования атеросклероза и ИБС, но и часто с ней сочета-ется, отягощает течение хронической ИБС и острой коронарной патологии.

Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей суточного профиля артериального давления (АД) в клиническом течении ишемической болезни сердца (ИБС) нестабильной стенокардии. В исследование было включено 119 пациентов мужского пола в возрасте 36-65 лет (средний возраст 51,3±7,2 лет). Все пациенты были госпитализированы по экстренным показаниям с подозрением на острый коронарный синдром. После верифика-ции диагноза ИБС. Нестабильная стенокардия (затяжной ангинозный приступ, отсутствие ЭКГ- признаков инфаркта миокарда и повы-шения уровня КФК) на 1-3 сутки пребыва-ния в стационаре всем пациентам проведено суточное мониторирование АД портативной системой Cardio Tens 01 («Meditech», Венгрия).

Дальнейшее наблюдение пациентов проводи-лось в амбулаторных условиях с контрольными осмотрами и проведением суточного мони-торирования АД через 6 и 12 месяцев после выписки. Всем пациентам были назначены коронароактивные и гипотензивные препараты в соответствии с нозологическими стандартами в индивидуально подобранных дозах. Клини-ческую эффективность терапии оценивали по динамике АД и ЧСС, наличию и тяжести приступов стенокардии, возникновению ос-ложнений. При проспективном наблюдении оценивали число госпитализаций с декомпен-сацией АГ, недостаточности кровообращения, нестабильной стенокардией (НС), инфарктом миокарда (ИМ), летальный исход.

В исследование не включали лиц:– перенесенным острым или повторным

инфарктом миокарда сроком менее 6 месяцев до настоящей госпитализации, а так же после перенесенной операции реваскуляризации коронарных сосудов сроком не менее 6 месяцев до включения в исследование

– аневризмой левого желудочка– наличием тяжелых нарушений ритма и

проводимости– недостаточностью кровообращения III-

IV ФК (NYHA)– сахарным диабетом, алиментарным

ожирением более I степени и другими эндокринными заболеваниями

– тяжелыми сопутствующими заболевания-ми (острые нарушения мозгового крово-обращения, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, злокачест-венные новообразования, приобретенные пороки сердца, тяжелые заболевания дыхательной системы, и т. д.)

Для исключения случаев «вторичной не-стабильной стенокардии» в исследование не включались больные с застойной сердечной недостаточностью (III- IV ФК (NYHA), нали-чием пароксизма аритмии или атриовентри-кулярной блокады II-III степени, выраженной гипертермией (температура тела более 38° С), декомпенсированной анемией (уровень гемо-глобина менее 100 г/л). Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Распределе-ние больных в зависимости от длительности заболевания представлено в табл. 2.



Таблица 1общая характеристика пациентов

Средний возраст (лет) 51,3±7,2

АГ в анамнезе (кол-во)1 ст2 ст3 ст

789

5217

65,5%7,5%

66,7%21,8%

Средняя длительность АГ (лет) 12,8

ИБС в анамнезе1 ФК2 ФК

1163119

97,5%26%

15,9%

Средняя длительность ИБС (лет) 4,3

Инфаркт миокарда в анамнезе 23 19,3%

ТБКА в анамнезе 16 13,3%

«офисное» САД (мм рт ст) 140,39±22,7

«офисное» ДАД (мм рт ст) 86,4±13,3

Среднесуточное САД (мм рт ст) 129,6±17,7

Среднесуточное ДАД (мм рт ст) 78,3±9,9

ЧСС (уд/мин) 72,9±9,7

Общий холестерин (моль/л) 5,96±1,32

Курение (кол-во пациентов) 50 42%

Средний стаж курения (лет) 24,9

После анализа суточного профиля АД больные рандомизированы на две группы в зависимости от уровня АД: 1 группа (101 че-ловек – 84,9%) – пациенты с артериальной гипертензией (АГ) I-III степени, 2 группа (18 человек – 15,1%) – пациенты с нормальным уровнем АД. Таким образом: у 84,9% пациен-тов из общей группы диагноз ИБС сочетался с АГ. распределены на 3 группы: I группа – 13 человек (12,8%) имели АГ 1 степени, II группа – 60 человек (59,4%) – АГ 2 степени, III группа – 28 человек (27,7%) в течении – АГ 3 степени. Показатели возраста, факторов рис-ка, уровня АД у пациентов с АГ представлены в табл. 3.

На основании оценки степени ночного снижения АД (СИ) выделены следующие под-группы пациентов: Dipper – лица с нормальным ночным снижением АД (СИ = 10-20%), Non-dipper – лица с недостаточным ночным сниже-нием АД (СИ менее 10%), Оver-dipper – лица с чрезмерным ночным снижение АД (СИ более 20%), Night-piaker – лица, у которых ночное АД превышает дневное (СИ менее 0).

Лечение в стационаре проводилось по стан-дартам терапии острого коронарного синдрома и артериальной гипертонии. Антиангинальный эффект оценивался по следующим критериям: полный эффект – исчезновение приступов сте-нокардии, частичный эффект - урежение при-

ступов стенокардии на 50% и более, отсутствие эффекта – урежения приступов стенокардии менее чем на 50% (Карпов Р. С. и соавт., 1995). Гипотензивный эффект расценивали как хоро-ший, если достигалось стойкое снижение АД до 140/90 мм рт. ст. и ниже, как удовлетворитель-ный – если ДАД снижалось более, чем на 10 мм рт ст по сравнению с исходным, но оставалось выше 90 мм рт. ст. Отсутствие эффекта регист-рировалось, если в течение 7-10 дневного приема плановых препаратов в максимальных дозиров-ках адекватная коррекция АД не достигалась. Проспективное наблюдение за пациентами проводилось в течение 1 года. Контрольными сроками исследования были: при поступлении в стационар, через 6 месяцев, через 12 месяцев. Осмотры осуществлялись амбулаторно в отде-лении кардиологии, анализировались выписки из историй болезни и амбулаторных карт, про-водился почтовый и телефонный опрос. При контрольных осмотрах оценивались жалобы, проводилось физикальное обследование, из-мерение «офисного» АД. ЧСС, исследовались биохимические показатели крови (холестерин, В-липопротеиды, сахар крови, креатинин, мочевина, триглицериды), проводилось ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование АД. В ходе работы оценивались «конечные точки»: число госпитализаций с декомпенсацией АГ, острым коронарным синдромом, сердечно-сосудистые осложнения (мозговой инсульт, не фатальный инфаркт миокарда, смерть от сердечно-сосу-дистых причин). После выписки из стационара всем пациентам была рекомендована медика-ментозная терапия по усмотрению лечащего врача, согласно стандартам лечения ИБС, АГ.

На основании дискриминантного анализа выявлено четыре предиктора развития нефа-тального инфаркта миокарда в общей группе обследуемых (в порядке убывания значимости): наличие в анамнезе АГ (а -4,140; 88%), СИ САД (а -0,030, 88%), СИ ДАД (а - 0,0096, 88%), индекс времени гипертензии в ночное время (а - 0,502, 88%). Выявлены четыре предиктора развития обострения ИБС: САД максималь-ное в течение суток (а -0,084, 88%), СИ ДАД (а -0,051, 88%), СИ САД (0,081, 88%), привер-женность к лечению (а -1,270, 88%).

При дополнительном анализе зависимости показателей СМАД с развитием нефатального ИМ в группе пациентов с сопутствующей АГ выявлены шесть предикторов: уровень ДАД, САД минимальное и среднее в конце исследо-вания, СИ САД и ФК стенокардии до начала исследования. Предикторами обострения ИБС в группе с АГ явились САД максимальное, СИ САД. Суточный профиль САД и ДАД в диапазо-не «non-dipper» является предиктором развития



не фатального ИМ. Вербально, найденную при анализе закономерность, можно было выразить так: инфаркт миокарда у пациента с ИБС на-ступит тем быстрее, чем «монотоннее» у него будет суточный ритм АД.

В результате проведения дискриминант-ного анализа для группы пациентов с ИБС и АГ из всего комплекса изучаемых переменных значения только двух показателей оказались достоверно связанными с развитием ИМ и НС: суточный профиль АД и уровень САД.

Таким образом, в данном исследовании нами было подтверждено утверждение о том, что АГ является одним из наиболее важных факторов риска в развитии ИБС. Суточный профиль САД и ДАД в диапазоне «non-dipper» является предиктором развития не фатального ИМ. Вербально, найденную при анализе зако-номерность, можно было выразить так – ин-фаркт миокарда у пациента с ИБС наступит тем быстрее, чем «монотоннее» у него будет суточный ритм АД.

В общей группе исследуемых на развитие инфаркта миокарда имеет большое значение связь ИБС с АГ, СИ ДАД и САД, индекс вре-мени гипертензии для ДАД ночью. Учитывая опасность не леченной артериальной гипертен-зии и наличие средств достаточно эффективной терапии, одной из важнейших задач в решении проблемы высокой смертности от сердечно-

сосудистых заболеваний является, прежде всего, более полное выявление больных. При своевременной диагностике и рациональном лечении артериальной гипертензии становятся возможными полный контроль артериального давления и профилактика ее фатальных ослож-нений. Лечение пациентов, страдающих ИБС в сочетании с ГБ, имеет определенные трудно-сти: таким больным необходимо длительное и непрерывное назначение препаратов, которые наряду с хорошим гипотензивным эффектом, должны обладать и благоприятным профилем в отношении ИБС и ее факторов риска.

выводы:1. Суточный профиль АД у пациентов с ИБС

преимущественно находится в диапазоне «non-dipper» вне зависимости от наличия сопутствующей АГ.

2. Наиболее существенным гемодинамическим параметром, влияющим на течение ИБС у больных артериальной гипертонией, являет-ся нагрузка систолическим и диастолическим АД, а именно «ночная» гипертензия, суточ-ный профиль АД в диапазоне «non-dipper».

3. Между развившимся ИМ и уровнем САД и ДАД выявлена положительная корреляци-онная связь.

4. Наличие у пациента с ИБС сопутствующей АГ является независимым предиктором развития ИМ.

Таблица 2распределение больных ибс в сочетании с гб в зависимости от длительности заболевания

Длительность заболеванияДлительность ГБ

Кол-во (% от общего числа)Длительность ИБС

Кол-во (% от общего числа)

От 1 до 5 лет 51 чел. (42,5%) 100 чел. (83,4%)

От 5 до 10 лет 30 чел. (25%) 12 чел. (10%)

Более 10 лет 20 чел. (16,6%) 8 чел. (6,6%)

Таблица 3.показатели возраста, длительности заболеваний, частоты факторов риска

Показатели АГ I АГ II АГ III

Средний возраст, годы 42,4±1,3 53,3±0,6 56,4±1,2

Длительность АГ, годы 1,8±0,3 12,4±1,2 15,31,1

Длительность ИБС, годы 1,2±0,1 3,3±0,8 5,4±1,4

САД, мм рт. ст. 138,1±1,7 156,8±6,1 174,7±4,9

ДАД, мм рт. ст. 93,2±0,4 112,3±2,5 114,7±3,0

Среднее АД, мм рт. ст. 130,1±1,7 146,3±2,8 165,2±3,0

ХС плазмы, моль\л 4,8±0,9 6,1±1,3 5,9±1,4

Курение 10% 70% 20%

Отягощенная наследственность:ИБСАГИБС и АГ

4,1%13,3%24,3%

4,1%6,7%

17,5%

2,7%9,4%

18,9%



ЛИТЕРАТУРА1. ВНОК, Секция артериальной гипертонии Российские

рекомендации (второй пересмотр). Профилактика, диагностика и лечение артерильной гипертензии. М.: Media Medica, 2005. С. 28.

2. Горбунов В. М. Проблемы оценки эффективности антигипертензивной терапии с помощью суточного мониторирования артериального давления // Кардио-логия. 2003. № 10. С. 105-112.

3. Демографический ежегодник России Статистиче-ский сборник. М., 2005. 200с.

4. Долгушина Н. Н. Влияние гипертрофии миокарда на показатели суточного профиля артериального давления у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией.

5. Зелвеян П. А. Суточный ритм артериального дав-ления: клиническое значение и прогностическая ценность // Кардиология. 2002. № 10. С. 55-61.

6. Карпов Ю. А. Ишемическая болезнь сердца в сочета-нии с артериальной гипертонией: особенности течения и выбор терапии //Кардиология. 2005. № 12. С87-91.

7. Кобалава Ж. Д. Артериальное давление в исследова-тельской и клинической практике. М.: Реафарм, 2004. 384 с.

8. Лупанов В. П. Лечение артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10, № 1. С. 26-32.

9. Маколкин В. И. Артериальная гипертензия и ишеми-ческая болезнь сердца: фармакотерапия с позиций па-тогенетической взаимосвязи // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11, № 27. С. 46-48.

10. Staessen JA Systolic Hypertension m Europe (Syst-Eur) Trial investigators. Randomised double-blind comparison ot placebo ana active treatment tar older perients with isolated systolic hypertension / R. Fagard, L. Thijs // Lancet. 2001. Vol. 350. P. 757-764.


ОБМЕН ОпЫТОМ

РАСпРОСТРАНЕННОСТЬ пСИхИЧЕСКИх РАССТРОЙСТв. ШИзОФРЕНИЯБОРИСОВ С . Л ., ДЬЯЧЕНКО Д . В .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . Психические расстройства и проблемы психического здоровья приобретают в последние десятилетия особую значимость. Причиной тому является, прежде всего, воз-растающее экономическое бремя, связанное с психическими расстройствами, и не столько с финансовым обеспечением диагностики и лечения данных расстройств, сколько с кос-венными расходами: трудовыми потерями, обеспечением разнообразных форм соци-альной поддержки. Выраженные симптомы психических расстройств продолжительностью не менее 1 недели в течение календарного года могут быть выявлены у 31,5% популяции, а расстройства, соответствующие определенным диагностическим категориям психических рас-стройств – у 10,5% популяции. Во всем мире, по данным ВОЗ, снижение трудоспособности и возможностей социального функциониро-вания в 12%, а в странах с высоким уровнем доходов населения – в 23% случаев связано с психическими расстройствами.

Самым распространенным психическим заболеваниям является шизофрения – пси-хическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психи-ческих функций (мышления, эмоций, мотори-ки), длительным непрерывным или приступо-образным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям лич-ности. Распространенность шизофрении: в 1997 г. по данным ВОЗ, в мире насчитывается 45 млн больных шизофренией. Представляя обзор психического здоровья России 1986-1995 гг., А. А. Чуркин (1997) приводит следую-щие данные: в 1991 г. было зарегистрировано 4,2 больных, в 1992, 1993, 1994 гг. — по 4,1, и в 1995 г. — 4 на 1000 населения.

Цель работы . Произвести оценку клиниче-ской эффективности применения атипичных нейролептиков при шизофрении, определить границы применения и возможности исполь-зования данной группы препаратов.

материалы и методы . Научное исследование носит клинический характер и содержит анализ

результатов лечения пациентов, проходив-ших лечение в психиатрическом отделении ЗАО МСЧ «Нефтяник».

Лечение шизофрении зависит от клиниче-ской картины, течения и этапа заболевания. При выраженных психотических состояниях, нарушающих адаптацию больных и обычно требующих госпитализации, применяют пси-хотропные средства, а также шоковые методы лечения. Инсулинокоматозная и электросудо-рожная терапия используется как при острых кататонических, аффективных и аффектив-но-бредовых, так и при некоторых затяжных состояниях, резистентных к психотропным средствам. В случаях более медленного разви-тия процесса, в период становления ремиссий, а также при неглубоких ремиссиях проводят медикаментозное лечение в сочетании с психо-терапией и трудотерапией. При шизофрении с преобладанием неврозоподобных расстройств показаны транквилизаторы (диазепам (седук-сен), сибазон (реланиум), хлордиазепоксид (элениум) по 10-40 мг/сут, феназепам по 1-5 мг/сут) в сочетании с небольшими дозами нейролептиков [тиоридазин (сонапакс), эгло-нил, хлорпротиксен, модитен-депо) или антиде-прессантов. При психопатоподобных состояни-ях назначают неулептил (10-40 мг/сут), а также небольшие дозы аминазина, трифтазина или тиопроперазина (мажептил). Для лечения гал-люцинаторно-параноидных, кататонических и кататоногебефренных состояний используют нейролептики (аминазин по 150-400 мг, триф-тазин по 15-50 мг, галоперидол по 12-30 мг, тиопроперазин по 10-40 мг, лепонекс по 100-300 мг и др.) в таблетках и парентерально. При аффективно-бредовых состояниях эффективно сочетание антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, по 150-300 мг/сут) с нейролеп-тиками. После купирования острой симптома-тики и для проведения дальнейшей терапии в амбулаторных условиях возможно применения атипичных нейролептиков (рисполепт, флюан-ксол, абилифай).

В период 2000-2002 гг., до появления в кли-нике атипичных нейролептиков, основным


ОБМЕН ОПЫТОМ

методом лечения шизофрении при продолжаю-щемся и рецидивном течении хронического психического заболевания, а также при высо-ком риске рецидива являлись типичные нейро-лептики. Введение в практику нейролептиков нового поколения препятствует рецидивному течению заболевания, положительно влияет как на позитивную, так и на негативную сим-птоматику, а инъекционное применение про-лонгированных форм позволяют снизить риск отказа пациента от психофармакотерапии.

выводы . Прогресс фармакотерапии пси-хических заболеваний продиктован сменой парадигмы лечения от купирования симптомов и их контроля к ресоциализации пациентов, обеспечению возможности их функциони-рования в современном обществе. Проблема соблюдения режима терапии больными шизоф-ренией существенно ограничивает возможно-сти современных атипичных антипсихотиков. Первый пролонгированный атипичный антип-сихотик – рисполепт конста – расширяет воз-можности психиатров проводить длительную поддерживающую терапию психотических заболеваний и позволяет элиминировать про-блему несоблюдения режима лечения. Конста совмещает в себе преимущества класса атипич-

ных антипсихотических средств по эффектив-ности и переносимости и выгоды пролонгиро-ванных форм выпуска препаратов (создание стабильной плазменной концентрации, низкие среднесуточные дозы антипсихотика). При-менение консты обоснованно при длительной поддерживающей и противорецидивной тера-пии больных шизофренией.

ЛИТЕРАТУРА1. Аведисова А. С. Научные обоснования и практические

рекомендации перевода больных с типичных нейро-лептиков на Рисполепт. //Психиат. и психофармако-тер. 2001. 3 (6). 210-3.

2. Аведисова А. С. Ремиссия: новая цель терапии и новые методы ее оценки. //Психиат. и психофармакотер. 2004. 6 (4). 156-8.

3. Мосолов С. Н., Кузавкова М. В. Конста (рисперидон-микросферы) – первый атипичный антипсихотик пролонгированного действия (об. лит.). //Психиат. и психофармакотер. 2004. 6 (5). 228-32.

4. Наливкина Е. А. Преодоление терапевтической рези-стентности атипичными нейролептиками у больных параноидной шизофренией. Новые достижения в терапии психических заболеваний. М.: БИНОМ, 2002. 201-10.

5. Незнанов Н. Г., Вид В. Д. Проблема комплаенса в кли-нической психиатрии. //Психиат. и психофармакотер. 2004. 6 (4). 159-62.



ИНТРАОпЕРАцИОННЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ пЕРКУТАННЫх ОпЕРАцИЙ

ВЕШКУРцЕВ В . В ., ВОРОНОВ А . К ., ХВАН О . В ., ЖИЛИНСКИЙ Д . Г .МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . Перкутанная операция, впер-вые выполненная в 1976 году по поводу не-фролитиаза, в настоящее время хорошо заре-комендовавший себя как высокоэффективный, самостоятельный метод лечения мочекаменной болезни. Осложнения перкутанных операций по данным различных авторов составляют 2-10%. Интраоперационные геморрагические осложнения составляют наиболее тяжелую группу осложнений, связаны с неверно выбран-ным местом пункции, методом формирования нефростомического канала, используемом типе литотрипсии, грубым манипулировани-ем инструментами в ЧЛС. Гемостатические мероприятия значительно удлиняют время госпитализации и удорожают процесс лечения. Применение мультиспиральной компьютерной томографии с целью выбора безопасного и оптимального доступа далеко не рядовой и до-статочно дорогой метод исследования. Супер-селективная эмболизация поврежденной в ходе операции крупной артерии так же методика не из ряда доступных и простых.

Цель работы . Анализ интраоперационных ге-моррагических осложнений перкутанных опе-раций при МКБ, и меры их профилактики.

материалы и методы . Проанализированы результаты 155-и перкутанных операций по поводу МКБ. 69 нефроуретеролитоэкстрак-ций, 83 нефролитолапаксии и 3 нефролито-лапаксии в сочетании с эндопиелотомией. Средний возраст пациентов 48 лет. 56% муж-чин. Среднее время нефролитолапаксии – 71 мин, нефроуретеролитоэкстракции – 49 мин. Эффективность – 92,3%, резидуальные фрагменты отмечены в 7,1%. Не удалось уда-лить камень в одном случае (0,7%) по причине неправильного выбора чашечки для пункции. Структура пролеченных форм нефроуретеро-литиаза представлена в табл. 1. Семь операций выполнено на единственной или единственно функционирующей почке, 3 – на подковооб-разной почке, 1 - на дистопированной почке. Пункционный доступ осуществлялся под УЗ контролем в 70% случаев, под сочетанным УЗ и рентгеновским – 30%. Дилатация нефросто-мического канала выполнялась с обязательным рентгенконтролем, телескопическими дила-таторами у 89-и пациентов в остальных случа-ях – одномоментная дилатация пластиковым дилататором. Во всех случаях использовался Амплацт-тубус 26-30 Ch. Фрагментацию кон-

крементов осуществляли пневматическим, УЗ и комбинированным УЗ/пневматическим литотрипторами.

Таблица 1структура пролеченных форм нефроуретеролитиаза

Вид литиаза Кол-во %

Одиночные камни 90 58,10

Множественные камни 33 21,30

Коралловидные камни

К1 17 11,00

К2 6 3,90

К3 4 2,60

К4 2 1,30

Инфекционные 6 3,90

Камни, содержащие мочевую кислоту 9 5,80

Камни почек 67 43,23

Камни ЛМС 68 43,87

Камни мочеточника 20 12,90

результаты работы . Отмечено 12 (7,7%) ин-траоперационных осложнений. Наиболее ча-стым интраоперационным осложнением были массивные кровотечения из паренхиматозного канала после удаления Амплацт-тубуса – 9 (5,8%), потребовавшие в 3-х случаях люмбо-томии, хирургического гемостаза, адекватного дренирования, гемотрансфузии (1,9%). Одно-моментная дилатация пластиковым дилатато-ром сопровождалась кровотечением в 7,6%, с применением набора телескопических дилата-торов в 4,5%. В 6-и случаях кровотечений из 9-и имели место коралловидные и множественные камни со значительной продолжительностью вмешательства. При выполнении нефролитола-паксии процент геморрагических осложнений, превышает таковой при нефроуретеролито-экстракции, соответственно 8,4 и 2,9%. На основании небольшого опыта пункции ЧЛС под УЗ контролем в режиме ЦДК и применении «mini-perc» техники серьезных, клинически значимых, кровотечений мы не наблюдали.

выводы . Пути сокращения количества геморрагических осложнений мы видим в использовании 2-х, 3-х шаговой техники фор-мирования нефростомического канала пласти-ковыми дилатарами, применении эндоскопов малого калибра и ультразвуковых аппаратов с цветным Доплером для выполнения пункции почки в «аваскулярной» зоне.



цЕЛЕСООБРАзНОСТЬ ОпРЕДЕЛЕНИЯ ФЕНОТИпОв ЭРИТРОцИТОв СИСТЕМЫ РЕзУС пРИ ГЕМОТРАНСФУзИЯх ДЛЯ пРОФИЛАКТИКИ

пОСТТРАНСФУзИОННЫх ОСЛОЖНЕНИЙВЕСНИНА Н . В ., ЛЕОНОВА Л . М ., ИЛЬДЕБЕНЕВА С . А .

МУ Станция переливания крови, МУГП поликлиника № 3, г . Нижневартовск

Важным практическим вопросом в гемо-трансфузиологии является взаимосвязь между экспрессией поверхностных антигенов эритро-цитов и образованием специфических антител к ним. По данным литературы фенотипические особенности эритроцитов и частота экспрессии определенных поверхностных антигенов зави-сят от географического положения местности, национальных особенностей коренного и при-шлого населения, длительности проживания пришлого населения и степени ассимиляции среди коренного населения [1,3,4-6]. В работе приведены данные исследования антигенов системы АВ0 и Резус у населения (доноры и реципиенты) г. Нижневартовска.

Таблица 1частота встречаемости антигенов эритроцитов

системы Ав0 и Rh

АнтигенОбследовано (n=7722)

Абс. %

A 3251 42,1

B 2490 32,2

D 6101 79,0

C 5470 70,8

c 6285 81,4

E 2444 31,6

e 7640 98,9

d 1621 21,0

Проведенные исследования позволили установить следующую частоту встречаемости антигенов: А – 42,1%, В – 32,2%, D – 79%, С – 70,8%, с – 81,4%, Е – 31,6%, е – 97%, d – 21%. Среди обследованных, выявлен высокий процент лиц, эритроциты которых относятся к резус-отрицательному фенотипу (21%). Для сравнения, резус-отрицательный фенотип у коренных жителей Хакасии определяется у 3,5% [1]. В азербайджанской популяции встре-чается у 6% лиц [7], среди населения Среднего и Ближнего Востока – у 8-11% [5]. Обращает на себя внимание постепенное увеличение резус-

отрицательного населения с более южных и восточных территорий на север и запад страны. Так, по данным Умнова М. А. (1979) в г. Москва и Первоуральске (Скудницкий А. Е., 2001) чис-ло доноров с резус-отрицательным фенотипом составляет 14,06% и 12,3% соответственно. Сре-ди жителей западной Сибири данная категория составляет 17,34%. Исследования, проводимые в малых изолированных этнических группах (коми, ханты, манси), показали более частое присутствие антигена D (99-100%) на эритро-цитах в данных популяциях (Меркулова Н. Н., 2006) [3].

Население г. Нижневартовск состоит из раз-личных национальностей, этнических групп, приезжего и коренного населения, что ведет к генетическим структурным изменениям в качественном и количественном антигенном составе крови. Высокий процент резус-отрица-тельного населения города должен насторажи-вать в отношении аллоиммунизации антигеном D при гемотрансфузиях и у новорожденных при резус-конфликтной беременности, так как антиген D является наиболее иммуногенным среди других антигенов системы Резус. В этой связи считаем необходимым обязательное определение антиэритроцитарных антител всем резус-отрицательным реципиентам. В целом, шкала наиболее встречаемых ан-тигенов системы Резус в г. Нижневартовск выглядит следующим образом: е > c > D > С > Е > d. Далее был проведен анализ системы Резус среди исследуемых доноров и реципи-ентов. Выявление аллоиммуных антител среди исследуемого населения г. Нижневартовск показало, что наибольшее количество антител вырабатываются на антигены D и Е (табл. 2). Нами разработан и применяется метод, при-водящий к минимизации посттрансфузионных осложнений. Метод основан на подборе крови (компонентов крови) донора и реципиента та-ким образом, чтобы фенотипы их эритроцитов имели общий набор поверхностных антигенов системы Rh (табл. 3).

Таблица 2иммуногенность антигенов эритроцитов системы резус

Специфические антитела (n=80)

анти-D анти-С анти-с анти-Е анти-е

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

34 42,5 10 12,5 11 13,8 24 30 1 1,2



Таблица 3метод подбора фенотипов эритроцитов в системе донор-

реципиент при переливании крови и ее компонентов

Реципиент Донор

CcDee CcDee; CCDee; cDee; cde; Cde

CCDee CCDee; Cde

CcDEeCcDee; CCDee; CcDEe; ccDEe;

ccDEE;ccDee; cde; Cde; cdE

ccDEe ccDEe; ccDEE; ccDee; cde; cdE

ccDEE ccDEE; cdE

ccDee ccDee; cde

cde cde

Cde cde; Cde

cdE cde; cdE

Полученные данные об эффективности метода позволяют рекомендовать принцип под-бора совместимых фенотипов при проведении гемотрансфузий к более широкому использо-ванию на территории РФ. При невозможности определения специфических антител к анти-генам системы Rh, а также у больных с плани-

руемыми множественными гемотрансфузиями метод позволяет избежать дополнительных материальных и временных затрат.

ЛИТЕРАТУРА1. Аббадина А. С., Сахаров Р. С. Группы крови у хакасов.

Системы Rh, Kell, Duffy, Levis, MNSs, P // Проблемы гематологии. № 1. 1999. С. 30-33.

2. Донсков С. И., Липатова И. С. Аллоиммунизация ан-тигенами эритроцитов – глобальный популяционный процесс // Вестник службы крови России. 2001. № 3, сентябрь. С. 18-24.

3. Меркулова Н. Н., Донсков С. И. Группы крови у Ханты Среднего Приобья // Вестник службы крови России, № 4,. 2006. С. 3-5.

4. Новицкий В. В. и др. Сенсибилизация населения по ан-тигенам системы Резус в Северном регионе // Вестник службы крови России. 2005. № 3. С. 26-28.

5. Рагимов А. А. Распределение антигенов системы Резус в Азербайджанской популяции // Гематология и транс-фузиология. 1987. № 1. С. 36.

6. Сайгафаров Т. К., Юлдашева Л. Т. Распределение анти-генов системы АВ0 и Резус среди жителей Тихорецкого района // Проблемы гематологии. 2001. № 1. С. 45-46.

7. Таги-заде Р. К. и др. Распределение антигенов Резус и Келл у Азербайджанцев //Вестник службы крови России. 2004. № 4. С. 20-21.



ФИзИКО-хИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕМБРАН ЭРИТРОцИТОв У ЖИТЕЛЕЙ СРЕДНЕГО пРИОБЬЯ

ВЕСНИНА Н . В ., ЛЕОНОВА Л . М ., КАШУБА Э . А ., ЧЕРНЕцОВА Л . Ф .МУ Станция переливания крови, МУГП поликлиника № 3, ГОУ ВПО ТюмГМА, г . Нижневартовск, г . Тюмень

Актуальность . Учитывая климато-географи-ческие и экологические особенности террито-рии Среднего Приобья, представляет научно-практический интерес изучение особенностей физико-химических свойств мембраны эрит-роцитов. При выборе модели эритроцита, как объекта исследования мы руководствовались известным фактом, что состояние физико-хи-мической организации мембраны эритроцитов отражает патологическое воздействие [1] и может являться критерием нарушения эндоэко-логии организма человека у категории условно здоровых лиц.

Цель исследования . Изучить физико-химические свойства мембран эритроцитов у здоровых доноров г. Нижневартовск.

материалы и методы. Исследуемую группу составили здоровые доноры – жители г. Ниж-невартовск (n=76). Исследование включало оценку кислотной и осмотической резистент-ности эритроцитов периферической крови. Кислотную резистентность эритроцитов определяли на основании различной кисло-тоустойчивости эритроцитов по отношению к HCl [2]. Принцип метода: количественное определение степени гемолиза при добавлении во взвесь эритроцитов раствора хлористово-дородной кислоты по методу И. А. Терескова, И. И. Гительзона в модификации А. И. Во-робьева. Под осмотической резистентностью эритроцитов понимается их устойчивость по отношению к гипотоническим растворам натрия хлорида (NaСl). Принцип метода: ко-личественное определение степени гемолиза эритроцитов в забуферных гипотонических растворах хлорида натрия с применением унифицированного метода в модификации Л. И. Идельсона.

результаты исследования . Одним из основ-ных показателей физико-химических свойств эритроцитов является эластичность, которую объективно характеризует резистентность эритроцита – способность противостоять воздействию неблагоприятных факторов. Для оценки структурно-функционального состоя-ния мембраны эритроцита важное практиче-ское значение имеет определение кислотной и осмотической резистентности [4].

В работе исследование кислотной рези-стентности проводилось методом количествен-ного определения степени гемолиза эритроцита при добавлении во взвесь эритроцитов хлори-

стоводородной кислоты. Результаты изучения кислотной резистентности эритроцитов пред-ставлены количественно и в виде эритрограм-мы. Для характеристики кислотной резистент-ности эритроцитов клетки дифференцируют по степени стойкости на следующие группы: понижено стойкие (гемолиз наступает на 2-3 мин), средне стойкие (3,5-4,5 мин), повышенно стойкие (5-7,5 мин), высоко стойкие (гемолиз после 7,5 мин).

Для оценки кислотной устойчивости эрит-роцитов, мы использовали следующие парамет-ры: общая продолжительность гемолиза (ОПГ), пик гемолиза (ПГ), количество эритроцитов по степени стойкости в процентном отношении (табл. 1, 2). Эритрограмма в норме характе-ризуется следующим образом: 25% эритроци-тов имеют минимальную стойкость (от 2 до 3 мин), 50% – среднюю (от 3,5 до 4,5 мин), и 25% – максимальную (от 5,0 до 7,5 мин), что соответствует норме.

В исследуемой группе (г. Нижневартовск) минимальную стойкость от 2-х до 3-х минут имели 53,34% эритроцитов, среднюю (от 3,5 до 4,5 минут) – 39,07% и максимальную (от 5 до 7,5 минут) – 7,59%. При сопоставлении с эритрограммой здоровых людей (норма) эритрограмма исследуемой группы имела существенные отличия в виде сдвига влево за счет преобладания эритроцитов с минималь-ной стойкостью (табл. 1). При сопоставлении временных показателей кислотной резистент-ности эритроцитов были получены следующие результаты (табл. 2). В исследуемой группе по сравнению с нормой достоверно раньше завершался гемолиз – через 6,15±0,17 (мин.), (р=0,003), в норме 6,98±0,12 (мин.). Достовер-но раньше наблюдался пик кислотной эритро-граммы – чрез 3,18±0,15 (мин.), (р=0,0002), в норме – 4,67±0,11 (мин.) и продолжительность кислотного гемолиза была достоверно меньше 4,55±0,14 (мин.), (р=0,002) в норме – 5,28±0,12 минут.

В целом по результатам исследования ки-слотной резистентности эритроцитов у жите-лей Среднего Приобья можно заключить об изменении физико-химических свойств фос-фолипидного бислоя мембраны эритроцитов. Для комплексной оценки физико-химических свойств мембраны эритроцитов исследовали осмотическую резистентность клеток у жите-лей г. Нижневартовска. Данное исследование



проводилось с тех позиций, что осмотическая резистентность преимущественно характе-ризует цитоскелет биомембраны эритроцита. Результаты оценки осмотической резистент-ности эритроцитов жителей г. Нижневартовск в сопоставлении с нормой представлены в табл. 3.

Таблица 1характеристика кислотной резистентности эритроцитов

здоровых доноров г . нижневартовска

Резистентность эритроцитов

Контроль (n=76) Норма

Минимальная (2’-3’)

53,34% * (р=0,0001)

25,0%

Средняя (3’30’’- 4’30’’)

39,07% 50,0%

Максимальная (5’-7’30’’)

7,59% * (р=0,005) 25,0%

Примечание: * (р<0,05) – достоверность различия с нормой.

Таблица 2показатели кислотной резистентности эритроцитов

здоровых доноров г . нижневартовск

Время (минуты) Контроль (n=76) Норма

Начало гемолиза 1,60±0,13 1,70±0,03

Окончание гемолиза 6,15±0,17* (р=0,003)

6,98±0,12

Пик кислотной эрит-рограммы

3,18±0,15* (р=0,0002)

4,67±0,11

Ширина основания эритрограммы

5,32±0,25 4,82±0,14

Продолжительность кислотного гемолиза

4,55±0,14*(р=0,002)

5,28±0,12


Таблица 3осмотическая резистентность эритроцитов здоровых

доноров г . нижневартовск

Концентрация HCl (%)

Здоровые доноры (n=76)

норма

% гемолиза эритроцитов

0,1% HCl 100,0 98-100

0,2% HCl 97,90±2,69 98-100

0,3% HCl 96,75±2,00 97-100

0,4% HCl 63,75±5,67 50-100

0,5% HCl 5,37±1,57 0-6

0,6% HCl 3,87±1,05* 0

0,7% HCl 3,75±0,96* 0

0,8% HCl 3,42±0,49* 0


Нормальные показатели осмотической ре-зистентности эритроцитов отражены в графе «норма» (табл. 3). По результатам исследования осмотической резистентности эритроцитов здоровых доноров г. Нижневартовск были вы-явлены особенности, в частности максимальная резистентность эритроцитов соответствовала норме, а минимальная осмотическая резистент-ность была выше 0,48%. Минимальный гемолиз эритроцитов в исследуемой группе наблюдался при концентрации раствора хлорида натрия 0,6% (3,87±1,05), (р=0,023), 0,7% (3,75±0,96), (р=0,021) и 0,8% (3,42±0,49), (р=0,023), что достоверно отличалось от нормы. В большин-стве случаев изменение осмотической рези-стентности эритроцитов связано с процессами липопероксидации липидов на фоне воспа-ления и/или под влиянием неблагоприятных средовых факторов, в том числе обусловленных экологическими и климатическими условиями, а также гемопоэтическими изменениями.

Рис. 1. Эритрограмма здоровых доноров г. Нижневар-товск

заключение . Изучение кислотной и осмоти-ческой резистентности эритроцитов у жителей Среднего Приобья выявило изменение физико-химических свойств мембран клеток. Выявлен-ные изменения характеризуются снижением эластичности мембраны эритроцита и как, следствие, усилением гемолиза при воздейст-вии физических, химических (токсических) и других неблагоприятных факторов.

ЛИТЕРАТУРА1. Дизрегуляционная патология / Под ред. Г. Н. Крыжа-

новского. М.: Медицина, 2002. 632 с.2. Кишкун А. А. Иммунологические и серологические

исследования в клинической практике. М.: МИА. 2006. 536 с.

3. Козинец Г. И. и др. Кровь и инфекция М.: Триада-фарм, 2001. с. 456.

4. Назаренко Г. И,. Кишкун А. А Клиническая оценка результатов лабораторных исследований М.: Медицина, 2002. 544 с.

0

5

10

15

20

25

30

30'' 1'

1'30'' 2'

2'30'' 3'

3'30'' 4'

4'30'' 5'

5'30'' 6'

6'30'' 7'

0

5

10

15

20

25

30

30'' 1'

1'30'' 2'

2'30'' 3'

3'30'' 4'

4'30'' 5'

5'30'' 6'

6'30'' 7'



ЭпИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕзИЯ пРИ ОпЕРАцИИ вЕНЭКТОМИИ У БОЛЬНЫх С хРОНИЧЕСКОЙ вЕНОзНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

НИЖНИх КОНЕЧНОСТЕЙГРУНИНА Я . А ., ЧУВЫЧЕЛОВ В . А ., СИВКОВ О . Г ., РУДАКОВ В . Н ., ДРУЖИНИНА А . Ю .,

НИКИТИНА О . А, ФИРСОВА И . В ., БЕРЮХОВ И . В .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . Использования региональной анестезии при операциях на нижних конечно-стях обусловлено положительными доказан-ными эффектами мультицентровых рандоми-низированных исследований на объем интрао-перационной кровопотери, частоту тромбозов глубоких вен и тромбоэмболий легочной артерии, что сказалось на продолжительности лечения больных в стационаре и летальности. Данный вид анестезии имеет значительное пре-имущество в плане предупреждения и лечения послеоперационной боли.

Цель работы . оценка эффективности эпиду-ральной анестезии у пациентов, оперирован-ных по поводу хронической венозной недо-статочности

материалы и методы . В 2007 году в ЗАО МСЧ «Нефтяник» было прооперировано 148 паци-ентов по поводу хронической венозной недо-статочности нижних конечностей (отношение мужчина/женщина 3/7). В периоперационном периоде регистрировали показатели – АД, ЧСС, SpO2. После операции выраженность боли оце-нивали по визуально-аналоговой шкале.

результаты работы . Из 146 пациентов у 128 была проведена эпидуральная анестезия. У остальных – имелись противопоказания к ре-гиональной анестезии (8), либо технические сложности (4), либо отказ от данного вида анестезии (6) и им выполнялась тотальная внутривенная анестезия с искусственной вен-тиляцией легких. Накануне операции пациенты получали необходимую информацию о данном виде анестезии и о возможных осложнениях. Информация предоставлялась в виде устной беседы.

С целью седации проводили премедикацию дормикум, фентанил, атропин, димедрол, вну-тримышечно за 40 мин до транспортировки в операционную. Эпидуральная анестезия вы-полнялась в условиях операционной. Обяза-тельным условием было наличие дыхательной аппаратуры, дефибриллятора, интубационно-го набора, инфузионных сред, медикаментов для сердечно-легочной реанимации. Реги-стрировались АД, ЧСС, SpO2, обеспечивался надежный венозный доступ, проводилась преинфузия солевыми растворами в объеме 800-1000 мл.

Пункцию эпидурального пространства выполняли в положении на боку на уровне L1-L2 или L3-L4. В случае предполагаемого длительного оперативного вмешательства эпи-дуральное пространство катетеризировалось (n-48). Использовались стандартные наборы для эпидуральной анестезии: игла Туохи 16G или 18G со стилетом, эпидуральный катетер, поисковый шприц, бактериальный фильтр.

Операционное обезболивание осуществля-лось наропином (ропивакаином) в дозе 75 мг или 100 мг, продолжительность действия анесте-тика в данной дозировке составляла от 3,5 до 6 часов. Седация во время операции: диприван (пропофола) и/или дормикум методом клини-ческого титрования. Инфузионную поддержку осуществляли раствором Рингера и изотониче-ским раствором натрия хлорида. В период ожи-дания развития анестезии (первые 15-25 мин), у 78% больных, колебания мониторируемых параметров – дыхания и кровообращения были в пределах стресс-нормы, во время анестезии - у 71%, в послеоперационном периоде – у 89%.

При снижении АД >15% от привычных по-казателей использовался эфедрин в дозе 5 мг и/или ускоренный темп инфузии, что позволило стабилизировать гемодинамику и продолжить операцию в 100% случаев. При тотальной внутривенной анестезии с искусственной вен-тиляцией легких колебания регистрируемых параметров были в пределах стресс-нормы во время анестезии у 81%, а в послеоперационном периоде у 58%.

Продолжительность пребывания пациентов в палате послеоперационного наблюдения у больных с эпидуральной анестезией было в два раза меньше (96,34±22,71 мин), чем при тоталь-ной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких (183,19±35,41 мин). По-слеоперационный период при региональной анестезии без продленного эпидурального блока по визуально-аналоговой шкале оце-нивался в первые 6 ч 48,51±12,74, до конца суток – 57,28±22,19, что потребовало у 19% использовать наркотический анальгетик.

При продленной эпидуральной блокаде (кате-теризация эпидурального пространства) первые 6 ч оценивались на 39,46±11,84, первые сутки – 22,14±7,21, наркотические анальгетики не ис-



пользовались. После тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких балл по визуально-аналоговой шкале в первые 8 ч составил 61,27±27,19, к концу первых суток 52,47±19,43, что потребовало у 28% использо-вать наркотические анальгетики.

выводы . Эпидуральная анальгезия является эффективной методикой анестезиологиче-ского обеспечения при операции венэктомии, позволяющая сократить сроки пребывания в палате послеоперационного пробуждения и сократить использование наркотических аналь-гетиков особенно при продленной анальгезии

наропином. Проблема выбора препарата для проведения эпидуральной анестезии сегодня решена в пользу НАРОПИНА (ропивакаина, AstraZeneca), введение которого не сопрово-ждается кумуляцией и кардитоксичностью, а также нейротоксичностью. Все пациенты по-сле операции венэктомии высоко оценивают качество эпидурального обезболивания.

ЛИТЕРАТУРА1. Морган Д. Э., Михаил М. С. Клиническая анестезио-

логия. К. 1. М., 2005.2. Руководство по анестезиологии/ Под ред. А. Р. Эйткен-

хеда, Г. Смита. М.,1999.



АвТОМАТИзАцИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО пРОцЕССА в МНОГОпРОФИЛЬНОМ СТАцИОНАРЕ

ЕРБАКТАНОВ А . Б .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . «Автоматизация лечебно-диагностического процесса» становиться оче-видной только при ближайшем рассмотрении, т. е. когда начинаешь решать проблему на практике. До принятия практических шагов по внедрению, актуальность кажется притянутой, отдающей дань времени и охватывающей все другие сферы деятельности информатизации. Практика же внедрения показывает, что автома-тизация медицинской деятельности уже просто необходима, что промедление в решении этого вопроса стоит многих потерь, не только матери-альных, но и в сфере достижений отечественного здравоохранения. Идет стремительное низве-дение, упрощение лечебно-диагностического процесса (ЛДП). Поэтому автоматизация ЛДП должна сохранить и развивать все лучшее, что было наработано в отечественном здравоохра-нении: преемственность и этапность лечения, пропедевтика внутренних болезней, сортировка больных по степеням риска и тяжести состоя-ния, ведение медицинской документации, вос-питание следующего поколения.

Базовое внедрение автоматизированной системы «Рабочее место врача стационара», разработанной д. м. н. профессором Тавров-ским В. М. было произведено в 1995 году при открытии стационара МСЧ «Нефтяник». До 2004 года система функционировала в просто статистическом режиме. В приемном покое вводилась паспортная часть истории болезни, в отделениях история болезни дополнялась вво-дом диагноза по МКБ-10, в хирургических отде-лениях – операциями, в некоторых отделениях, в основном терапевтического профиля – даже дневниками. Управление процессом внедрения и расширения функций системы не произ-водилось. Серьезное, осмысленное освоение автоматизации в стационаре началось с 2004 года. Во-первых, программа была переписана под Windows. Во-вторых, обновлен и расширен компьютерный парк. В-третьих, система была объединена в единую компьютерную сеть.

Была поставлена задача полной автомати-зации, с управлением ЛДП и ресурсами. За-дача – управление лечебно-диагностическим процессом, управление ресурсами.

При достижении определенного уровня дос-товерности вводимой информации, примерно через год, руководством ЗАО «МСЧ «Нефтяник» была поставлена задача: подсчет производимых затрат. Были разработаны технологические кар-

ты медицинских услуг, экономический отдел произвел расчеты и оценку этих услуг. Были введены в программу стоимость лекарственных препаратов, исследований, операций и проце-дур. Поскольку, в медицинской среде бытует представление о медицине как о некой уни-кальной сфере деятельности, не поддающейся формализации и подсчету, то автоматизация в медицине воспринимается только с точки зрения облегчения труда врачей, только в плане замены рукописного оформления документа-ции на печатный и использования шаблонных текстов. Между тем лечебно-диагностический процесс – это технологическая цепочка, со сложными взаимосвязями, поддающимися формализации и подсчету. Все представления об искусстве и магии остаются в сфере общения врача с пациентом, а в процессе диагностики и лечения остается медицинская наука и техника, т. е. лечебные и диагностические протоколы, схемы, стандарты.

Здесь следует остановиться на таком пара-доксальном явлении: стремительное развитие медицинской науки и техники, почему-то не приводит к улучшению результатов. Если за результат деятельности здравоохранения при-нять: смертность населения, госпитальную летальность, выход на инвалидность, раннюю диагностику онкозаболеваний и т. п. Инвести-ции в здравоохранение возрастают, а результата нет. Может у нас неправильно организовано здравоохранение? В первую очередь в глаза бро-сается избыточность назначений, в основном лабораторных исследований, избыточность и произвольность лекарственной терапии. Без-грамотность формулировок и грамматические ошибки. В АРМ-врача стационара заложена программа составления лечебных и диагности-ческих комплексов, которая дает возможность формирования научно обоснованных лечебных протоколов и стандартов обследования по лю-бым нозологиям. Составление таких протоко-лов – задача следующего уровня – заведующих отделениями. Цель введения протоколов и стандартов – рациональное и обоснованное расходование средств. Возможность избежать произвольных необоснованных и неэффек-тивных назначений. Строго выверенные и утвержденные протоколы, не исключают от-клонений при необходимости, обусловленной клиническими обстоятельствами, но таких случаев не может быть множество.



Составление и выполнение протоколов ле-чения, своевременная коррекция их при смене экономической или иной ситуации – задача заведующих отделениями, индикатор их ком-петентности и организованности. Разумеется, у заведующих отделениями должна быть и со-ответствующая мотивация, в первую очередь – экономия средств. Но это уже задачи следую-щего этапа – управления ДЛП. При наличии информации в ежедневной сводке отделения у заведующего появляется возможность вли-ять на качество и полноту этой информации. В сводке отражаются как избыточность, так и недостаточность информации и требований ресурсов. Заведующий отделением должен оперативно решать проблемы избыточности требований и корректировать недостаточность информации. Не секрет, что в традиционной системе (до автоматизации), в оперативном по-рядке практически невозможно проследить за полнотой и правильностью принятых решений лечащего врача, а значит и упредить ошибки и осложнения.

В автоматизированной системе УПРАВЛЕ-НИЯ должен быть заложен алгоритм принятия решений и лечащего врача и следующих уров-ней. Т. е. речь идет о том, что автоматизация требует сосредоточенности и порядка на всех уровнях. Это саморегулирующаяся система, отсутствие информации – тоже информация, и требует коррекции. Если этого не происходит, значит - система не работает. Любая система не может работать сама по себе, она требует сосре-доточенности и порядка на всех уровнях.

Следующий уровень внедрения – уровень управления ЛДП. Если первый уровень – вра-чебный, довольно быстро понимает целесоо-бразность требований, предъявляемых к нему, хотя бы даже из утилитарных соображений, следующие уровни не всегда готовы к этому – идеологически. Когда вся информация есть в сводке и конструктивной работы по этой инфор-мации, как говорится «выше крыши», работать по-прежнему, осуществляя «общее руковод-ство», делая ежедневные «общие» обходы, суть которых – своеобразный сбор информации.

Ежедневная сводка отделения – это план работы заведующего на текущий день. Здесь есть все: сведения о вновь поступивших, о группах риска, о выписанных больных, исто-рии которых предстоит проверить и подписать, есть сведения о запросах на консультации, обоснованность которых, должен проверить; анализы, пришедшие из лаборатории и не просмотренные лечащими врачами, обосно-ванность и возможная избыточность которых должны быть проверены, и главное: тяжело больные, которые должны быть осмотрены, по

которым должны быть сделаны коррективы и рекомендации лечащим врачам.

В новых, сегодняшних реалиях, когда паци-енты имеют возможность выбора и учреждения и врача, качество медицинской помощи стано-вится фактором экономическим. Медицинская документация, которая в распечатанном виде, становится читабельной и прозрачной, попадая в руки пациентов или врачей следующего этапа, становится показателем качества ЛДП в учреж-дении. Недостатки или излишества в обследо-вании и лечении, безграмотные формулировки или грамматические ошибки могут нивелиро-вать медицинский успех и оставить неприятный осадок у пациентов и страховщиков.

Спустя два года от начала осмысленной автоматизации в общую компьютерную сеть АРМов врачей отделений были включены ав-томатизированные рабочие места параклини-ческих подразделений. Это АРМ лабораторий: клинической и биохимической, лаборатории приемного отделения, эндоскопического от-деления. В 2007 году в общую сеть включены кабинеты: рентгенологический, 2 кабинета ультразвукового исследования, кабинет КТ, отделение функциональной диагностики, экспресс-лаборатории. В 2008 году плани-руется подключение к сети баклаборатории, физиотерапевтического отделения. На этом все подразделения стационара будут замкнуты в единую компьютерную сеть. В современных социально-экономических условиях, особенно в системе обязательного медицинского стра-хования (ОМС), когда должны учитываться, и, главное, обосновываться производимые расходы, без обладания оперативной информа-цией невозможно рациональное и эффективное использование имеющихся ресурсов, как мате-риальных, так и интеллектуальных.

выводы:1. Автоматизированная система, обеспечив

сбор информации, которая формируется в процессе диагностики и лечения, решает проблемы управления, и в первую очередь – оперативного управления, что позволяет уп-реждать ошибки и осложнения, оперативно распределять ресурсы.

2. Практика свидетельствует, что в здравоохра-нении есть значительные внутренние резервы, есть неиспользованные или нерационально используемые ресурсы. Их нужно мобили-зовать, это позволит значительно улучшить результаты. Решение этих задач невозможно без автоматизации управления ЛДП.

3. Кроме алгоритма управления качеством, автоматизированная система обеспечивает массу утилитарных моментов, явно и каче-ственно облегчающих работу врача.



ОцЕНКА УРОвНЯ КОНТРОЛЯ БРОНхИАЛЬНОЙ АСТМЫ в АМБУЛАТОРНЫх УСЛОвИЯх С пОМОщЬЮ вАЛИДИзИРОвАННОЙ РУССКОЯзЫЧНОЙ вЕРСИИ

AsthmA Control testЖИРОВ А . В ., КЛЯШЕВ С . М ., МАМЕДОВА Н . Г ., БЛИзНЯКОВА Е . В .

ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г . Тюмень

Актуальность . Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой здравоох-ранения. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием, которое при недостаточно эффективном ле-чении может значительно ограничить повсед-невную жизнь и даже приводить к смерти [5]. Число больных по всему миру оценивается в 300 млн человек. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения астма является причиной 0,4% всех случаев смерти и уносит примерно 180 тыс. жизней в год, многие из ко-торых могли бы быть спасены при адекватном лечении и образовании пациентов [15]. С точки зрения экспертов GINA, лечение БА должно преследовать такие цели, как достижение и поддержание контроля над астмой. Для пра-вильного выбора характера и объема терапии [6] у больных следует периодически оценивать уровень контроля над заболеванием [14]. Не-достаточный контроль заболевания приводит к снижению качества жизни [11,16] так как неконтролируемые симптомы нарушают сон, ограничивают повседневную активность на ра-боте и дома, приводят к необходимости частых госпитализаций [7]. Эффективность лечения также зависит от соблюдения пациентом всех врачебных рекомендаций. По данным различ-ных авторов [12], пациенты выполняют вра-чебные рекомендации в отношении базисной терапии БА лишь на50%. Доступность меди-цинской помощи является одним из основных условий эффективного сотрудничества врача и пациента. Она включает не только назначение адекватной тяжести заболевания терапии [8, 13], но и образование пациента, контроль триг-геров, мониторирование течения заболевания, разработку индивидуальных планов действия и регулярное наблюдение [1-4].

Использование большинства систем оцен-ки контроля БА таких как E. Bateman, GOAL, и др. достаточно сложны, а в реальных условиях работы врача первичного звена неприемлемы из-за своей объемности, большого уровня затрат труда, времени на их проведение и сложности проведения анализа. Наиболее приемлемым для использования врачом пер-вичного звена является валидизированная рус-скоязычная версия вопросника АСТтм (Asthma Control Test) [9], которая позволяет составить объективное представление об уровне контро-

ля БА и помогает найти пути улучшения этого показателя [10].

Цель работы . Изучение уровня контроля БА у взрослых больных на амбулаторном этапе врачами первичного звена (врач терапевт) и врачами пульмонологами г. Тюмень с исполь-зованием критериев АТСтм.

материалы и методы . В исследовании уча-ствовали 102 больных с персистирующей брон-хиальной астмой легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Критериями включения яв-лялось: пациенты с установленным диагнозом бронхиальная астма легкого, среднетяжелого и тяжелого течения, подтвержденный данными медицинской документации, а также данными: анамнеза, клинических симптомов, физикаль-ных, инструментальных методов обследования (компьютерная спирография и проба с брон-холитиком, пикфлуометрия) в соответствии с формулярной системой и рекомендациями версии GINA 2006 г.; возраст пациентов от 18 до 75 лет обоего пола; пациенты с сопутствующей патологией (ИБС, артериальная гипертония, сахарный диабет) в стадии компенсации.

Критериями исключения служили: возраст старше 76 лет; крайне тяжелое течение брон-хиальной астмы, не поддающееся лечению обычными средствами и требующая частой госпитализации (классификация тяжести по ступеням); ХОБЛ и другие бронхообструк-тивные заболевания, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулез и рак легких; наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХСН 2А-3ст ФК 2-3 по NYHA, сахарный диабет тяжелого течения декомпенсация, тяжелая и злокачественная гипертония АД > 180/110 мм рт. Ст.); нестабильная стенокардия и стенокар-дия напряжения 3-4 ФК; аритмии с гемодина-мическими осложнениями, постоянная форма мерцательной аритмии; тяжелое ожирение: ин-декс массы тела выше 40 кг/м2; зависимость от алкоголя и/или наркотиков; непереносимость ингаляционных ГКС гормонов; беременность и кормление грудью.

Проанализировано две группы больных с диагнозом бронхиальная астма. Первая группа больных составляла 51 человек, наблюдалась пульмонологом, который владеет методом пикфлоуметрии, критериями оценки контроля БА АСТтм. Все пациенты первой группы про-шли обучение в «Астма-школе». Вторая группа



51 больной, наблюдалась участковыми терапев-тами, обучение в «Астма–школе» не проходили. Оценка эффективности проводимой терапии производилась с помощью валидизированной русскоязычной версии вопросника АСТтм (Asth-ma Control Test) во время посещений больных врача для выписки льготных рецептов или во время обострения заболевания. Пациенту пред-лагалось ответить на 5 вопросов. Ответы пред-усматривали оценку состояния по 5-балльной шкале (при максимальной сумме 25 баллов и минимальной – 5 баллов). Результат менее 20 баллов свидетельствовал об отсутствии кон-троля БА, 20-24 балла – о хорошем контроле, 25 баллов – полный контроль.

Исследование проводилось на базе поликли-ник г. Тюмень и Тюменского района. Для назна-чения адекватного медикаментозного лечения с целью достижения контроля над заболеванием тяжесть состояния БА оценивалась согласно мнению врача и записи в амбулаторной карте. Затем оценку степени тяжести производили на основании данных АСТтм с учетом количества ночных и дневных симптомов, потребности в короткодействующих β2-агонистах, объемом базисной противовоспалительной терапии. Полученные данные были интерпретирова-ны в соответствии с критериями тяжести БА GINA 2006 г. Во время визитов у всех больных оценивалась техника выполнения ингаляций и соблюдение рекомендованного режима дозиро-вания. При несоблюдении рекомендованного режима или полной отмене базисного препара-та, выяснялась причина данного поведения.

Результаты. Группы пациентов по демогра-фическим характеристикам были сопоставимы: в обеих группах преобладали женщины 80,3%, мужчин соответственно было 19,6%, средний возраст 53,46±11,7 лет. У всех пациентов дли-тельность заболевания выяснялась анамнести-чески и по данным амбулаторной карты. Об-щая длительность заболевания бронхиальной астмой анамнестически 74,5% и по данным амбулаторной карты 55,8% у большинства бальных составила более 10 лет (табл. 1, 2). По форме заболевания больные распределились следующим образом. Наибольшее количество 90,1% в первой группе и 68,6% во второй были больные с атопической формой заболевания. С инфекционно-зависимой формой заболе-вания в первой группе составило 3,9%, а во второй 21,5% больных, аспириновую же форму заболевания имели 5,8% больных в первой и 9,8% пациентов во второй группах. Как видно из табл. 3 на втором месте в первой группе 5,8% аспириновая форма бронхиальной астмы, а на третьем 3,9% инфекционно-зависимая, тогда как во второй группе на втором месте 21,5%

это инфекционно-зависимая, а на третьем 9,8% аспириновая форма заболевания. Согласно за-писям в амбулаторных картах, среди больных, страдающих бронхиальной астмой, наибольшее число 48 человек (94,1%) в обеих группах, имели среднюю степень тяжести этого заболевания. Наименьшее число больных в первой группе 5,8%, больные с легкой степенью заболевания и во второй группе 5,8% больных имели тяжелое течение (табл. 4).

Результаты анализа основных показателей, характеризующих течение БА за шестимесяч-ный период у исследуемых первой группы, показал, что все пациенты владели в полном объеме техникой ингаляции и соблюдали режим дозирования базисных и симптомати-ческих средств. Вызовов скорой медицинской помощи, и неплановых визитов к врачу не было ни у одного больного. Все пациенты первой группы принимали участие в образовательных программах, умели вести дневни, пользовались пикфлуометром и наблюдались регулярно. В качестве базисной терапии 33,3% больных получали фиксированную комбинацию инга-ляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) с длительно действующими β2-агонистами (ДДБА), 66,6% получали ИГКС в сочетании с ДДБА и β2-агонистами короткого действия.

Во второй группе больных, не обучавшихся в «Астма-школе» правильно пользовались ин-галяторами всего 21,5% пациентов, остальные 78,4% нарушали либо не имели представление о правильной технике ингаляции. Количество вызов бригады СП по поводу обострений БА два и более раза за последние 6 месяцев дости-гало 54,9%, из этого количества у 25% больных данный показатель доходил до 5 и более раз. В 68,6% обострения заболевания, требовали повторные экстренные визиты к врачу, что в последующем в 100% случаев заканчивалось госпитализацией. Большинство пациентов (68,2%) находились на стационарном лечении дважды на протяжении 6 месяцев, а у 20% из них количество госпитализаций достигало 3 и более раза за этот промежуток времени.

Во второй группе, в лечении больных от-мечались различные варианты и комбинации базисных противовоспалительных препаратов, в большей своей части они не соответство-вали рекомендациям GINA 2006. Так 43,1% опрошенных получали ИГКС + β2-агонисты короткого действия, при чем 15,6% из них до-полнительно принимали теофиллины пролон-гированного действия. Прием ИГКС+ДДБА составлял всего у 1,9% больных. Фиксиро-ванные комбинированные препараты полу-чали 37,2% больных, из этого количества 9,8% больных дополнительно постоянно принимали



теофиллины пролонгированного действия, а также 3,2% из них ДДБА и 13,7% симптомати-чески пользовались β2–агонистами короткого действия. Кроме ИГКС, 12% больных второй группы нуждались в постоянном приеме табле-тированых ГКС.

Необходимо отметить, что средние дозы ИГКС, которые получали больные в первой группе, соответствовали дозам, рекомендуе-мым GINA, для лечения и поддержания кон-троля БА легкого и среднетяжелого течения. Тогда как во второй группе адекватную степени тяжести дозу по ИГКС получали всего 15,6% больных. Было выявлено нарушение режи-ма дозирования ИГКС и симптоматических средств у 58,8% больных второй группы. Ча-сто пропускали прием ИГКС 29,4% больных. Полностью без базисной терапии оставалось 7,8%, а 29,4% пациентов бесконтрольно пользовались β2-агонистами короткого дей-ствия. Причины, по которым больные второй

Таблица 1распределение больных по длительности заболевания анамнестически

Длительность заболевания в годахАбс. кол. больных

I группы % содержание

Абс. кол. боль-ных II группы

% содержание

от 0 до 5 лет 1 1,9 2 3,9

от 5 до 10 лет 17 33,3 6 11,7

более 10 лет 33 64,7 43 84,3

Всего 51 100 51 100

Таблица 2распределение больных по длительности заболевания на основании данных амбулаторной карты

Длительность заболевания в годахАбс. кол. больных

I группы% содержание



от 0 до 5 лет 4 7,8 7 13,7

от 5 до 10 лет 24 47,0 10 19,6

более 10 лет 23 45,1 34 66,6

Всего 51 100 51 100

Таблица 3распределение больных бронхиальной астмой по форме заболевания

Формы бронхиальной астмыАбс. кол. больных




Атопическая форма 46 90,1 35 68,6

Инфекционно-зависимая 2 3,9 11 21,5

Аспириновая 3 5,8 5 9,8

Всего 51 100 51 100

Таблица 4распределение больных бронхиальной астмой по степени тяжести

Степень тяжести заболеванияАбс. кол. больных




Легкая 3 5,8 0 0

Среднетяжелая 48 94,1 48 94,1

Тяжелая 0 0 3 5,8

Всего 51 100 51 100

группы нарушали прием, базисной терапии рекомендованный врачом, на основании опроса распределились следующим образом. Наиболее частой причиной 15,6% нарушения приема базисной терапии является опасение пациентов о возможности возникновения осложнений в результате приема ИГКС. Это свидетельствует о недостаточных знаниях пациентов о воздействии ИГКС на организм человека. Сложности в использовании инга-ляторов и технике ингаляции выявлено у 5,8% больных. Нарушали рекомендации врача по приему базисных и симптоматических средств 5,8% больных вследствие отсутствия видимого эффекта от приема лекарственных препаратов. Все это может косвенно свидетельствовать о неадекватной оценке врачом тяжести заболева-ния, неэффективности подобранной терапии для конкретного больного и недостаточными знаниями самого больного относительно свое-го заболевания и способов приема лекарств.



обсуждение . В данном исследовании целью в первую очередь, являлось оценить уровень контроля БА в реальной амбулаторной прак-тике. Нами были выявлены существенные недостатки в оценке степени тяжести заболе-вания врачами первичного звена, это приводит не только к несоответствию базисной терапии степени тяжести БА, но и объему суточной дозы базисного препарата, что приводит к увеличению потребности в симптоматических средствах и отсутствию контроля астмы.

Низкие показатели контроля БА говорят о неадекватности подходов к лечению участ-ковыми терапевтами и низком уровне знаний пациентов о своем заболевании, а это в свою очередь приводит к нарушению соблюдений рекомендаций врача и приема базисной те-рапии. Больным, которые нарушали прием лекарственной терапии вследствие ее не эф-фективности, необходимо провести коррекцию базисной терапии. Это позволит уменьшить симптомы обострения БА, что в свою очередь может стать для больного стимулом для более точного соблюдения рекомендаций врача.

выводы1. У подавляющего большинства пациентов

второй группы степень тяжести БА врачами первичного звена была оценена неправиль-но, что привело к назначению неадекватной базисной терапии и неконтролируемому течению заболевания.

2. Отсутствие в первичном звене образователь-ных программ, таких как «Астма–школа» или «Астма-день» приводит к нарушению рекомендаций врача и приема базисной терапии у большей части больных БА.

3. Регулярное динамическое наблюдение боль-ных БА, вовлечение их в образовательные программы, обучение навыкам ведения дневников самоконтроля, профилактика факторов риска, мониторирование ПСВ, оценка своего самочувствия и своевремен-ности обращения за медицинской помощью позволит правильно провести коррекцию в лечении и избежать тяжелых обострений заболевания.

4. Назначение адекватной степени тяжести БА базисной терапии позволяет добиться кон-тролируемого течения астмы у большинства больных.

5. Валидизированная русскоязычная версия вопросника АСТтм является удобным и эф-фективным инструментом изучения уровня контроля БА и позволит врачам первичного

звена в повседневной деятельности оцени-вать эффективность назначенной терапии и принимать решения об ее изменении, что намного улучшит контроль астмы.

ЛИТЕРАТУРА1. Архипов В. В. и др. Фармакоэпидемиологическая и

клиническая оценка эффективности образовательных программ и внедрения индивидуальных планов лече-ния больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 2002. № 2. С. 105-109.

2. Бельтюков Е. К. Локальная программа помощи больным бронхиальной астмой: организационные, эпидемио-логические и фармакоэкономические аспекты // Пособие для врачей и организаторов здравоохранения. М.: 2003. 37 с.

3. Белевский А. С. Тест контроля атсмы – «новая игрушка» или важный инструмент? // Атмосфера. 2005. № 1 (16). С. 33-34.

4. Буклина Л. С. Влияние обучения больных бронхиальной астмой на течение заболевания // Терапевтический архив. 1996. № 12. С. 30-36.

5. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхи-альной астмы. /Пер. с англ. Под ред. А. Г. Чучалина. М.; 2007. 104 с.

6. Мищенко О. В., Павлов В. В., Купаев В. И. Новые подходы к оценке фармакотерапии бронхиальной астмой в Самарской области // Пульмонология. 2005. № 5. С. 108-113.

7. Огородова Л. М, Петровский Ф. И., Прохорова Т. П. Контроль над бронхиальной астмой: можем ли мы достичь большего? // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004. № 3. С. 26-29.

8. Огородова Л. М, Петровский Ф. И. Выбор оптимальной фармакотерапии астмы // Аллергология. 2005. № 4. С. 3-8.

9. Огородова Л. М., Федорова О. С. Европейские данные в поддержку теста по контролю над астмой АСТтм: иссле-дование AIRE. Атмосфера. 2005. № 4 (19). С. 46-48.

10. Овсянникова Н. В., Багишева Н. В., Сердюк Л. В. и др. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы в практике участкового терапевта // Пульмонология. 2007. № 1. С. 100-105.

11. Сенкевич Р. Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2000.

12. Сенкевич Н. Ю., Белевский А. С., Мещерякова Н. Н. Пути повышения кооперативности больных астмой // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2001. № 1. С. 25-28.

13. Цой А. Н., Архипов В. В., Гавришина Е. В. Какая модель базисной терапии бронхиальной астмы является опти-мальной для российских больных? // Пульмонология. Consilium Medicum. 2006. С. 23-26.

14. Цой А. Н. Архипов В. В. GINA 2006: новые рекомен-дации по фармакотерапии бронхиальной астмы // Русский медицинский журнал. 2007. С. 3-6.

15. Чучалин А. Г. Тяжелая бронхиальная астма. //Русский медицинский журнал. 2000. № 8(12). С. 482-486.



МАГНИТНО-РЕзОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ У БОЛЬНЫх РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОзОМ НА ФОНЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮщЕЙ ТЕРАпИИМОЛОКОВА М . Ю ., СИВЕРцЕВА С . А ., ЖУРАВЛЕВ М . Н .ОКБ, зАО МСЧ «Нефтяник», ГОУ ВПО ТюмГМА, г . Тюмень

Актуальность . Как известно, МРТ относится к основным методам диагностики рассеян-ного склероза (РС). Чувствительность МРТ в выявлении очагов превышает КТ и возмож-ности клинического исследования. При этом выявляемые очаговые изменения отражают преимущественно активность воспалительного процесса, а диффузные коррелируют с процес-сами дегенерации. Отмечается, что раннее раз-витие атрофического процесса и гидроцефалии является неблагоприятным прогностическим фактором. Наряду с такими клиническими критериями, как частота обострений и дина-мика шкалы EDSS, данные МРТ позволяют оценивать эффективность проводимой имму-номодулирующей терапии.

Цель исследования . Оценка закономер-ностей развития атрофического процесса у больных РС на фоне иммуномодулирующей терапии.

материалы и методы . Проведено динами-ческое МРТ исследование у 104 больных РС, получающих иммуномодулирующие препа-раты бетаферон и копаксон. Из них мужчин было 39%, женщин – 61%. Средний возраст в анализируемой группе составил 35,5 лет. С ремитирующим типом течения наблюдалось 84 человека, с вторично прогрессирующим – 18 пациентом. Первично прогрессирующее те-чение у 2 больных. Группу контроля составили 22 пациента с РС не получавших иммуномоду-лирующую терапию.

Исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе «Сигна контур» фирмы «Дженерал Электрик» с напряженностью маг-нитного поля 0,5 Тесла. Для первичной диа-гностики РС использовались режимы Т1,Т2 и FLAIR в аксиальной и сагиттальной плоскости толщиной среза до 5 мм и межсрезовым про-межутком 1 мм. В ряде случаев использовалось контрастное усиление в стандартных дозах на 20-25 минуте после введения. Для оценки лик-ворных пространств определялась наибольшая ширина четвертого желудочка, ширина третье-го желудочка на уровне шишковидной железы, ширина передних рогов боковых желудочков на уровне отверстия Монро, ширина ковек-ситальных щелей в аксиальной проекции. Для динамического наблюдения пациентов с РС использовались только аксиальные проекции.

Следует отметить, что исследования, про-веденные на других аппаратах с иными тех-

ническими возможностями, сопоставлять с собственными достаточно сложно, а зачастую и некорректно, так как число выявленных очагов может сильно отличаться, что может вызвать неправильную оценку динамики заболевания. Поэтому мы стремились макси-мально контролировать пациентов на одном аппарате. РС приходилось дифференцировать с опухолями ствола мозга, шейного и грудного отдела спинного мозга, сирингомиелией, лей-кодистрофией, сосудистыми заболеваниями, острой демиелинизацией. Пациенты с досто-верным РС имели сопутствующую патологию: арахноидальные кисты (3 случая), менингиомы (2 случая), кавернозную ангиому (1 случай), аденому гипофиза (1 случай), аневризмы вил-лизиева круга (3 случая).

Диагноз РС при МР исследовании выстав-лялся в соответствии с критериями МакДональ-да (2005), в сомнительных случаях проводилось повторное исследование через 1-3 месяца для выявления диссеминации во времени и МРТ с внутривенным контрастированием в усло-виях переноса намагниченности. Пациентам с достоверным диагнозом РС и активностью процесса назначалась иммуномодулирующая терапия. Для оценки течения заболевания и коррекции лечения проводились контрольные исследования с интервалом 4-6-8-12 месяцев.

Выявлено, что РС сопровождается не только потерей миелина, но и нейродегенеративными изменениями, которые проявляются атро-фическими процессами в виде расширения ликворных пространств, истончения коры, углубления борозд головного мозга. По нашим данным для оценки таких очаговых изменений в веществе головного мозга, как формирование и исчезновение «бляшек», достаточно прово-дить контрольные исследования один раз в 3-6 месяцев. Для оценки нейродегенеративных изменений, которые протекают более инертно, сроки контрольных исследований можно про-лонгировать до 8-12 месяцев.

результаты исследования . Как показало ис-следование, в группе больных РС, получающих иммуномодулирующую терапию, увеличение ликворных пространств разной степени выра-женности отмечено у 52 больных. Достоверного различия степени выраженности изменений в сравнении с контрольной группой не отмечалось. Измерение ликворных пространств выявило равномерное расширение всех отделов желудоч-



ковой системы, что свидетельствовало в пользу диффузного атрофического процесса. В группе контроля отрицательная динамика отмечена у 11 человек. Таким образом, в анализируемых группах достоверного различия в частоте прогрес-сирования атрофического процесса не получено. Вместе с тем, сравнительный анализ в группах с наличием и отсутствием отрицательной дина-мики позволил выявить ряд закономерностей. Отмечена связь с длительностью заболевания. В группе с отрицательной динамикой она была в среднем на 2 года больше. Также имела значение исходная степень инвалидизации по шкале EDSS. В группе с прогрессированием атрофических изменений она была выше на 0,78. Почти по-ловину пациентов составили мужчины (46%). Чаще встречался вторично прогрессирующий тип течения РС, при котором преобладала смешанная гидроцефалия.

выводы . Таким образом, по нашим данным диффузный атрофический процесс прогрес-сирует у половины пациентов РС, в том числе, на фоне иммуномодулирующей терапии. При этом атрофические изменения носят диффуз-ный характер и сопровождаются прогрессиро-ванием внутренней гидроцефалии. Имеется прямая зависимость частоты атрофического процесса с длительностью заболевания и степе-нью инвалидизации по шкале EDSS, что дик-тует необходимость более раннего назначения иммуномодулирующей терапии.

ЛИТЕРАТУРА1. Гусев Е. И. и др. Рассеянный склероз и другие демие-

линизирующие заболевания. М. Миклош, 2004.2. Тотолян Н. А. и др. /Журнал неврологии и психиатрии»

Рассеянный склероз. прил. 2002. С. 32-41.3. Завалишин И. А., Головкин В. И. Рассеянный склероз.

Избранные вопросы теории и практики. М., 2000.



НАШ ОпЫТ ОпЕРАцИЙ С ИСпОЛЬзОвАНИЕМ МИНИЛАпАРОТОМНОГО ДОСТУпА пРИ ОСТРОМ АппЕНДИцИТЕ

РОГАН В . Я ., МАШКИН А . М ., ЛИТВИНЕНКО И . В .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . Острый аппендицит – наибо-лее часто встречающееся заболевание органов брюшной полости, требующее экстренного лечения в виде оперативного вмешательства. С учетом этого поиск методики аппендэктомии, позволяющей повысить качество операции и минимизировать затраты, всегда являлся пред-метом особого внимания хирургов. В настоящее время приобретают все большую популярность операции с применением малоинвазивных тех-нологий. Во многом это связано с накоплением клинического опыта и осознанием большинст-вом хирургов очевидных преимуществ данных методов. Уже несомненным является тот факт, что показатель травматичности операции опре-деляется не только объемом внутрибрюшного этапа вмешательства, но во многом величиной оперативного доступа.

Цель работы . Определить преимущества аппендэктомии из минилапаротомного в срав-нении с традиционной методикой аппендэкто-мии, а также условия ее выполнения.

материалы и методы . С 2000 г. в МСЧ «Нефтяник» применяется методика аппен-дэктомии из минилапаротомного доступа по М. И. Прудкову. Нами накоплен опыт пятисот подобных вмешательств. Данная операция стала второй по частоте операцией из мини-доступа, что позволило сформули-ровать показания и условия ее применения. Объектом нашего исследования явились сравнительные результаты лечения пациентов с острым аппендицитом, оперированных из традиционного доступа и из минилапаротом-ного доступа, находившихся на стационарном лечении в ЗАО МСЧ «Нефтяник». За 2007 год в хирургическом отделении № 1 ЗАО МСЧ «Нефтяник» выполнено 640 аппендэктомий, из них 473 (73,9%) – из традиционного доступа и 167 (26,1%) – из минилапаротомного до-ступа. Был проведен анализ двух групп по 100 пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита без перитонита традиционным и минилапаротомным доступами. Группы были сформированы методом случайной выборки.

результаты работы . В результате накопления опыта операций, осмысления технологической цепочки и алгоритмов, на конференции хирур-гов МСЧ «Нефтяник» было принято решение изменить термин «лапароскопически допол-ненная аппендэктомия из минилапаротомного доступа» (ЛДА) на более, правильный и универ-

сальный термин «открытая лапароскопическая аппендэктомия» (ОЛА). В свою очередь, откры-тая лапароскопическая аппендэктомия может быть с видеолапароскопической поддержкой, или без таковой. При отсутствии противопо-казаний мы считаем ОЛА методом выбора у всех пациентов с острым аппендицитом. По-казания к операции открытой лапароскопиче-ской аппендэктомии нами сформулированы следующим образом:

– острый аппендицит без перитонита или с местным неотграниченным перито-нитом;

– подозрение на острый аппендицит, требующее диагностической лапаро- скопии.

Противопоказания к методике ОЛА мы делим на абсолютные (методика полностью неприменима) и относительные (которые при определенном опыте хирурга являются в не-которых случаях преодолимыми).

Абсолютные противопоказания:– острый аппендицит с разлитым перито-

нитом;– аппендикулярный инфильтрат или аб-

сцесс.Относительные противопоказания:– острый аппендицит с диффузным пери-

тонитом;– грубые сращения червеобразного отро-

стка с окружающими тканями;– перенесенные ранее операции на органах

брюшной полости.Избыточный вес пациента мы не считаем

противопоказанием к попытке выполнения ОЛА. Пациент перед операцией в обязатель-ном порядке должен быть предупрежден о возможности конверсии (переходу к широкой лапаротомии). С накоплением клинического опыта мы пришли к мнению, что применение предварительной лапароскопии обосновано только в отдельных случаях. Так, в 2004 году ОЛА дополнялась лапароскопией в 35,4% случаев, в 2006 г. – в 9% случаев, а в 2007 году лапароскопия применялась лишь в 4% случаев. Сегодня мы считаем, что начинать с диагности-ческой лапароскопии (так называемая видео-лапароскопическая поддержка) необходимо в следующих случаях: неуверенность в диагнозе до операции; подозрение на возможность сочетанной патологии брюшной полости; по-дозрение на возможность гинекологической



патологии; подозрение на атипичное располо-жение червеобразного отростка.

Для диагностической лапароскопии мы применяем оптику с малым диаметром (5 мм), что служит дополнительным фактором, минимизирующим операционную травму. В случаях, когда:

– не удалось обнаружить отросток при ре-визии из минилапаротомного доступа;

– не удалось выполнить ревизию под-вздошной кишки (при катаральном аппендиците) из минилапаротомного доступа;

– характер выпота или клиническая кар-тина не соответствует изменениям в червеобразном отростке, считаем целе-сообразным также прибегнуть к лапаро-скопической поддержке, и выполнить осмотр брюшной полости либо через ум-биликальный прокол (при наличии 5-мм оптики), либо через герметизированный мини-доступ (5-мм или 10-мм оптика).

Если выполнить такой технологический прием по каким-либо причинам невозможно, следует перейти на широкий лапаротомный доступ – то есть, произвести конверсию. Дре-нирование брюшной полости после ОЛА мы осуществляем только трубчатым силиконовым дренажом. С учетом минимального доступа дренирование осуществляем чаще всего без наложения дополнительных разрезов. Показа-ниями к дренированию брюшной полости при выполнении ОЛА считаем местный перитонит, гангренозную форму острого аппендицита, а также интраоперационные проблемы с гемо-стазом (для контроля в случае, когда гемостаз

достигнут, но источника четко визуализирова-но не было).

При сравнении некоторых параметров послеоперационного периода (табл. 1) уста-новлены следующие закономерности. Во-пер-вых, величина доступа при выполнении ОЛА уменьшилась в среднем в 4,2 раза по сравнению с традиционным доступом Волковича-Дьяко-нова. При этом продолжительность операции не только не увеличилась, а даже несколько со-кратилась. В среднем на 1,4 суток сократилась средняя продолжительность стационарного лечения. С учетом достаточно большого ко-личества аппендэктомий (в МСЧ «Нефтяник» более 500 операций в год), полный переход с традиционной технологии аппендэктомии на ОЛА позволил бы уменьшить выполнение койко-дней отделением неотложной хирургии на 700 в год, что эквивалентно высвобождению 2-3 коек. Также нами зафиксировано снижение частоты послеоперационных осложнений при минимизации операционного доступа при ап-пендэктомии с 3 до 1%, что мы связываем как с меньшим массивом травмируемых тканей, так и с более деликатной технологией самого оперирования при ОЛА.

Таким образом, применение минила-паротомного доступа при лечении острого аппендицита обладает рядом преимуществ, что позволяет рекомендовать методику к дос-таточно широкому применению в хирургиче-ских стационарах, оказывающих неотложную хирургическую помощь.

ЛИТЕРАТУРА1. Прудков М. И. Основы минимально инвазивной хирур-

гии. Екатеринбург. 2007. 64 с.

Таблица 1сравнительные результаты лечения больных острым аппендицитом из минилапаротомного и традиционного доступа за

2007 г . (n=200)

Параметры сравнения Минилапаротомный доступ Традиционный доступ

Продолжительность операции (мин) 39,7±9,0 44,3±9,7

Средняя длина разреза (см) 1,8±0,1 7,7±0,3

Продолжительность стационарного лечения (сут) 3,5±0,6 5,9±1,2

Частота послеоперационных осложнений,% 1,0 3,0



КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ хАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОв, вЛИЯЮщИх НА ИНТЕНСИвНОСТЬ КОМпЬЮТЕРНОГО зРИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА

СЕРГЕЕВА С . С .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . Начавшаяся не так давно эра высоких технологий, помимо чудес всеобщей компьютеризации, принесла с собой целый ряд довольно значимых факторов, отрицательно влияющих на здоровье. Наибольшее количе-ство жалоб среди пользователей персональ-ным компьютером (ПК) приходится на глаза. В литературе отмечается множество факторов, влияющих на интенсивность КЗС, основными являются следующие: стаж работы с ПК; ко-личество дней в неделю, проведенных за ПК; количество часов в сутки, проведенных за ПК; расстояние от монитора до глаз пользовате-лей ПК; тип и рабочее положение монитора; цвет знаков и фона на экране; сопутствующие аномалии рефракции; ношение контактных линз, характер работы с ПК. Однако остается неизвестным, в какой мере каждый из них оказывает большее влияние на интенсивность рассматриваемой патологии, вследствие чего сложно давать рекомендации по ее профилак-тике и лечению.

Цель работы . Провести клинико-стати-стический анализ факторов, влияющих интен-сивность КЗС.

задачи: выявить количество пациентов, осмотренных в офтальмологическом каби-нете, которые являются пользователями ПК; определить частоту встречаемости КЗС и до-минирующие жалобы среди пользователей ПК; проследить зависимость между интен-сивностью КЗС и следующими факторами: стажем работы с ПК; количеством дней в неделю, проведенных за ПК; количеством часов в сутки, проведенных за ПК; проследить клиническую зависимость интенсивности КЗС от типа монитора; цвета знаков и фона на экране; расстоянием от монитора до глаз пользователя ПК; характера работы с ПК; на-личие сопутствующих аномалий рефракции; ношения контактных линз.

материалы и методы . Исследование про-водилось на базе поликлиники ЗАО «МСЧ» Нефтяник» среди пациентов, обратившихся в офтальмологический кабинет в течение 6 месяцев. За 6 месяцев в кабинет офтальмолога обратилось 1713 пациентов, из которых 1336 (78%) пациентов являются пользователями ПК, из них 748 (47%) предъявляли жалобы характерные для КЗС.

Нами был разработан специальный опро-сник, для выявления различных факторов,

которые могут вызывать КЗС. Объектом изучения явились 55 человек в возрасте 18-55 лет, страдающих КЗС, которым было предло-жено заполнить разработанную нами анкету, состоящую из двух частей: первая включала вопросы для выявления факторов, согласно данным литературы, вызывающих развитие КЗС; вторая-перечень жалоб, которые наи-более часто предъявляли пациенты: затумани-вание зрения, замедление перефокусировки с ближних предметов на дальние, покраснение глаз, чувство «песка» под веками, сухость глаз, слезотечение, боли при движении глаз, боли в области лба и глазниц. Один симптом был при-нят за одну единицу интенсивности КЗС, а на-личие всех восьми симптомов рассматривалось как максимальная интенсивность КЗС.

результаты . При использовании жидкокри-сталлических мониторов средняя интенсив-ность КЗС составила – 5 ед., мониторов на основе электронно-лучевой трубки – 6 ед. При использовании темных знаков на светлом фоне и светлых знаков на темном фоне средняя интенсивность КЗС была одинаковой и соста-вила – 3 ед. Средняя интенсивность при вводе информации – 6 ед. при считывании инфор-мации – 3 ед. при расположении монитора на расстоянии 30-40 см от глаз пользователя ПК составила – 6 ед., а при расстоянии 60-70 см – 4 ед. При сопутствующих аномалиях рефрак-ции (миопия, гиперметропия) средняя интен-сивность составила – 5 ед., при их отсутствии – 3 ед., при ношении контактных линз – 7 ед., при отсутствии контактной коррекции – 4 ед. Наиболее часто пользователи ПК предъ-являли жалобы на покраснение глаз, чувство тяжести в области век, замедление перефокуси-ровки с ближних предметов на дальние, сухость глаз или слезотечение.

выводы:1. Наиболее значимыми факторами, влияю-

щими на интенсивность КЗС, являются следующие – количество дней в неделю, проведенных за ПК; количество часов в сутки, проведенных за ПК; расстояние от монитора до глаз пользователя ПК; харак-тер работы с ПК; наличие сопутствующих аномалий рефракции; ношение контактных линз.

2. На интенсивность КЗС влияют незначитель-но: стаж работы, тип монитора, цвет знаков и фона на экране монитора.



вЛИЯНИЕ МИГРАцИОННЫх пРОцЕССОв НА РАСпРОСТРАНЕННОСТЬ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОзА в ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

СИВЕРцЕВА С . А ., РОГОВЕНКО Т . Э ., ЖУРАВЛЕВ М . Н ., МУРАВЬЕВ С . А .зАО МСЧ «Нефтяник», ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г . Тюмень

Актуальность . Исследования миграции яв-ляются концептуально несложными, однако на практике трудновыполнимы. Они осно-вываются на сравнении заболеваемости или распространенности в популяциях, мигри-рующих между регионами с различным риском заболевания. Если в группах, переместившихся из региона с низкой распространенностью в регион с высокой распространенностью или наоборот, частота болезни приближается к таковой у коренных жителей, то это влия-ние, наиболее вероятно, оказывает внешний этиологический фактор [7]. При исследовании возможных «кластеров» РС было подтвержде-но, что воздействие неизвестного внешнего фактора вероятнее всего происходит в пубер-татном возрасте. В Норвегии был проведен математический анализ вероятности концен-трации больных РС в определенном месте (в одном населенном пункте) в определенный момент в прошлом (в течение года). Оказалось, что такая возможность для больных РС в этой популяции наиболее велика в возрасте от 13 до 20 лет, причем пик вероятности наблюдался для 18 летнего возраста. Анализ семей с нескольки-ми больными РС показал, что гипотетический внешний фактор может воздействовать на лю-дей в возрасте от 10 до 15 лет с последующим латентным периодом [1, 2].

Цель исследования . Изучение влияния ми-грационных процессов на распространенность рассеянного склероза в Тюменской области с учетом этнического состава населения. По ранее представленным нашим данным [4] рас-пространенность РС по Тюменской области составляла 22,4 на 100 000 населения. По Югу – 29,1 на 100 000. В Ханты-Мансийском автоном-ном округе на 100 000 населения приходилось 14,3 случая, в Ямало-Ненецком значительно больше – 27,8 на 100 000. Данные предыдущего исследования постоянно уточняются. Прежде чем оценивать роль каждого фактора риска не-обходимо учесть специфику региона – высокая степень миграции может внести существенные изменения в эпидемиологические показатели РС. На 1 января 2007г. распространенность РС по Тюменской области составила 32,0 случая на 100 000 населения, Юг Тюменской области – 40,7, ЯНАО – 30,1 на 100 000, ХМАО – 25,0 случая на 100 000 населения.

материалы и методы . В отделении неврологии ЗАО МСЧ «Нефтяник» с января 2005 г. про-

водится аналитическое эпидемиологическое исследование методом «случай-контроль» в по-пуляции жителей г. Тюмень, юга Тюменской области, ХМАО и ЯНАО. Из исследования были исключены тяжелобольные PC со значительными мнестическими и когнитивными нарушениями, которые даже с помощью родственников не могли вспомнить необходимые детали анамнеза. Эпидемиологические данные получены путем анкетирования 200 пар «больной PC – кон-троль». Проживающих в Тюмени – 67 пары, из них 39 женщин (58,21%), 28 мужчин (41,79%), на Юге Тюменской области – 25 пар, из них женщин 13 (52%), мужчин 12 (48%). Тюмень и Юг Тюменской области – 92 пары, женщин 52 пары (56,52%), мужчин – 40 пар (43,48%). Проживающих в ЯНАО 78 пар, из них 48 женщин и 30 мужчин (61,54% и 38,46% соот-ветственно). Из ХМАО проанкетировано 30 пар. Женщины составляют 63,33% (19 человек), мужчины 36,67% (11 человек).

Опрос производился по анкете, разрабо-танной кафедрой неврологии и нейрохирургии РГМУ на основе рекомендаций Международ-ной рабочей группы при Норвежской акаде-мии наук и письменности в Осло (Boiko A. et al. 1997). Анкета предоставлена профессором кафедры неврологии, нейрохирургии РГМА А. Н. Бойко. Опросник включает следующие основные разделы: время и место заполнения, паспортная часть и демографиче ские данные (место проживания больного до и старше 15 лет, место рождения родителей пациента, какой по счету ребенок в семье, возраст отца и матери при рождении пациента), образователь-ный уровень обследуемого, наличие контакта с вредными средовыми факторами, наследст-венные заболевания по родительским линиям, перенесенные инфекционные заболевания, травматический и аллергологический анамнез, контакт с животными, вредные привычки, особенности диеты пациента.

Контрольная группа подбиралась пар-ным методом «больной РС-контроль» в соответствии с известными кофаундерами, такими как пол, возраст, национальность, место рождения. В контрольную группу вошли медицинские работники разных специально-стей, студенты медицинской академии, интер-ны и ординаторы и здоровые добровольцы.

результаты исследования . Анализируя по-лученные данные, выявлено: родившихся в



Тюмени – 74 пары (67 тюменцев и жителей Юга области, 4 пациента из ЯНАО, 3 из ХМАО). Коренных жителей ЯНАО, родившихся и проживающих там – 7 человек; в ХМАО – 6 человек. Родившихся в ХМАО и проживаю-щих в настоящее время в Тюмени – 2, прожи-вающих в ЯНАО – 2. Уроженцев Украины – 36 человек (3 тюменца, 29 из ЯНАО, 4 из ХМАО). Уроженцев Беларуси – 3 человека, проживаю-щих в настоящее время в ЯНАО, уроженцев Мо-лодовы – 2 человека (оба проживают в ЯНАО). В приморском крае родился 1 пациент из ХМАО. Родившихся в Татарстане и Башкирии – 9 че-ловек (2 из Тюмени, 4 из ЯНАО, 3 из ХМАО), в Казахстане и Узбекистане – 15 человек (7 из Тюмени, 6 из ЯНАО, 2 из ХМАО). В Сибири родились 10 человек (4 – Тюмень, 4 – ЯНАО, 2 – ХМАО). В средней полосе России родились 27 человек (6 – Тюмень, 14 – ЯНАО, 7 - ХМАО). В Краснодарском крае и на Кавказе – 6 человек (2 – Тюмень, 2 – ЯНАО, 2– ХМАО).

Из статистических данных следует, что в г. Тюмень и на юге Тюменской области самый низкий уровень миграции. Переехавших в Тюменскую область из других регионов до 15 лет – 19 человек (9,5% от общего количества пациентов, проживающих в Тюменской облас-ти). Переехавших в Тюменскую область после 15 лет – 90 человек (45%). Итого переехавших в Тюменскую область из других регионов – 109 человек (54,5% населения), тогда как ко-ренных жителей 91 человек (45,5%). Переехали в ХМАО до 15 лет – 3 человека (10%), после 15 лет – 17 человек (56,67%), всего – 20 человек (66,67% от общего количества проживающих в ХМАО), коренных жителей ХМАО всего 10 (33,33%). Переехали в ЯНАО до 15 лет – 15 человек (19,23%), после 15 лет – 56 человек (71,8%), всего – 71 человек (91,03%), а уро-женцев ЯНАО при этом 7 человек (8,97%). На Ямале самый высокий уровень миграции. Переехавших в северные регионы (ХМАО и ЯНАО) до 15 лет – 18 человек (16,67% от общего количества пациентов, проживающих в ХМАО и ЯНАО). Переехавших в северные регионы (ХМАО и ЯНАО) после 15 лет – 73 человек (67,59% от общего количества пациентов, проживающих в ХМАО и ЯНАО). Переехав-ших в ХМАО и ЯНАО из других регионов – 91 человек (84,26% населения), тогда как ме-стных уроженцев всего 17 человек (15, 74%), выявлен самый высокий процент мигрантов на Севере Тюменской области. Переехавших в Тюмень и Юг Тюменской области до 15 лет – 1 человек (1,09%), после 15 лет – 17 человек (18,48%), а всего – 18 человек (19,57%). Мест-ные уроженцы – 74 человек (80,43%).

Из представленных данных следует, что в Тюмени и на юге Тюменской области рассе-янный склероз чаще встречается у коренных жителей, что составляет около 80,43, в отличие от северных округов, где у коренных жителей РС выявлен у 15,74%. Подавляющее большин-ство больных РС приехали в северные округа после 15 лет, что составило 67,59%. Полученные данные не противоречат результатам других ис-следований – РС встречается значительно чаще у лиц славянской национальности – 90,5%. «Среди не европейских народов, проживающих на территории России и стран СНГ, этот пока-затель составлял у казахов – 8, у киргизов – 1,2, у туркменов – 0,7, у башкир – 9 случаев на 100 тыс. населения [5]. Под нашим наблю-дением находится лишь одна пациентка по национальности ханты (отец – ханты, мать – русская).

выводы . Учитывая, что в Тюмени и на юге Тюменской области самый низкий уровень миграции, сведения о распространенности РС более реально отражает ситуацию рас-пространенности РС в Тюмени и на юге ТО, в сравнении с северными округами. Также более достоверна ситуация с заболеваемостью в г. Тюмень и на юге Тюменской области. Не-обходимо дифференцированно подходить к расчету новых случаев РС отдельно мигранты, отдельно коренные жители. Данные по Ханты-Мансийскому и Ямало-Ненецкому автоном-ным округам не отражают истинную распро-страненность РС на данных территориях.

ЛИТЕРАТУРА.1. Гусев Е. И. и др. Эпидемиологические исследования

рассеянного склероза. Методические рекомендации МЗ РС № 203/82. М 2003.

2. Гусев Е. И., Бойко А. Н. Рассеянный склероз: дости-жения десятилетия // Журн. неврол. и психиатр. (спец. выпуск «Рассеянный склероз») 2007;4: 4-13.

3. Иерусалимский А. П., Малкова Н. А. Эпидемиологи-ческие исследования и их роль в изучении рассеянного склероза. В кн.: Рассеянный склероз. Избранные во-просы теории и практики / Под. ред. И. А. Завалишина, В. И. Головкина. М. 2000.

4. Сиверцева С. А., Журавлев М. Н., Муравьев С. А., Бойко А. Н. Эпидемиология рассеянного склероза в Тюмен-ской области //Журн неврол. и психиатр. спец. выпуск «Рассеянный склероз». 2006;3: 22-25.

5. Минурова А. Р. и др. Клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза у якутов // Журн неврол и психиатр. спец. выпуск «Рассеянный склероз». 2007;4: 14-22.

6. Бойко А. Н. Внешние и наследственные факторы риска и их роль в этиологии, иммунопатогенезе и клинике рассеянного склероза: Дисс. … док. мед. наук. М. 1997. С. 23-25

7. Trond Riise. Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы /Пер. с англ. Н. А. Тотолян; Под ред. А. А. Скоромца. СПб.: Политехника, 2001. С. 12-23.


в пОМОщЬ пРАКТИЧЕСКОМУ вРАЧУ

СОвРЕМЕННЫЙ пОДхОД К ЛЕЧЕНИЮ ДОБРОКАЧЕСТвЕННЫх зАБОЛЕвАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ МЕТОДОМ АРГОНОпЛАзМЕННОЙ КОАГУЛЯцИИ

в АМБУЛАТОРНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ пРАКТИКЕБОРзЕНКО Е . В .


Актуальность .Заболевания шейки мат-ки – наиболее частая причина обращаемости женщин в амбулаторной гинекологической практике. В структуре патологии шейки мат-ки важное место занимают дисплазия шейки матки или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или плоско-клеточное ин-траэпителиальное поражение шейки (ПИП) [3]. Сектр возбудителей заболеваний шейки матки характеризуется расширением спектра бактериальной микрофлоры и неуклонным уве-личением удельного веса заболеваний вирусной этиологии, обусловленных герпесвирусами и различными штаммами вируса папилломы человека [2].

Педставляется перспективным внедрение в гинекологической практике современных методов радиоволновой хирургии и аргоно-плазменной коагуляции [1]. Данные методы характеризуются щадящим воздействием на ткани шейки матки и могут широко при-меняться в комплексном лечении патологии шейки матки, в том числе у молодых женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. В этой связи для специалистов в области ги-некологии представляет интерес опыт приме-нения аргоноплазменной коагуляции на базе МСЧ «Нефтяник».

Цель работы . Оценить эффективность метода аргоноплазменной коагуляции (АПК) в лече-нии доброкачественных заболеваний шейки матки.

материалы и методы . В настоящее исследова-ние было включено 132 женщины репродуктив-ного возраста с патологией шейки матки. Сред-ний возраст женщин составил 28,9±4,8 лет. Комплексное обследование женщин включало общеклиническое, ручное гинекологическое обследование, кольспоскопию. Лабораторные методы исследования были направлены на ве-рификацию диагноза, выявление возбудителя и уточнения локального поражения шейки матки и включали бактериоскопическое, бактериоло-гическое, гистологическое и цитологическое исследования. Вирусная этиология заболе-

вания шейки матки подтверждалась методом полимеразной цепной реакции (PCR).

У всех женщин в комплексном лечении доброкачественных заболеваний шейки матки применялся метод аргоноплазменной коагу-ляции (АПК). Хирургическая манипуляция АПК выполнялась на аппарате «Фотек ЕА-140» (Россия) в режимах «спрей» и «коагуляция», мощность электрохирургического воздействия применялась в диапазоне 60-80Вт, длитель-ность манипуляции составляла 10-15 секунд. Оценка эффективности АПК основывалась на субъективной оценке болевых ощущений, длительности воспаления после инвазивного вмешательства, темпах репарации раневого дефекта по результатам цитологического, гине-кологического обследования и кольпоскопии, проводимых в режиме клинико-лабораторного мониторинга. Длительность катамнестического наблюдения составляла 3 месяца.

результаты работы . Комплексное обследова-ние женщин показало следующие результаты. У всех обследуемых женщин с патологией шейки матки выявлялась условно-патогенная и/или патогенная микрофлора бактериаль-ной, вирусной, грибковой или смешанной этиологии. Гистологически верифицирован-ная патология шейки матки представлена в табл. 1.

Таблица 1клиническая характеристика женщин

с патологией шейки матки

Патология шейки матки

Группы Женщины (n=132)

абс. %

Железисто-сосочко-вая псевдоэрозия

1 81 61,3

Стационарный эндо-цервикоз, хрониче-ский эндоцервицит

236 27,3

Простая лейкоплакия 3 8 6,1

Папилломатоз 4 5 3,8

Железистый полип эндоцервикса

5 2 1,5


В ПОМОщЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Наиболее частой патологией у обследуемых женщин была железисто-сосочковая псевдо-эрозия шейки матки – 61,3%, и стационарный эндоцервикоз с хроническим эндоцервици-том – 27,3%, другая патология шейки матки составила – 11,4%. Микроскопически при патологическом исследовании материала у женщин с патологией шейки матки чаще всего выявлялось значительное количество псевдоэрозивных желез, выстланных призма-тическим, слизеобразующим эпителием, часть желез наблюдалась с умеренно расширенным просветом, содержащим слизь. В материале имелись также признаки слизистой дистро-фии. В строме ткани шейки матки отмечалась выраженная лимфоидная инфильтрация и фибробластическая реакция. Морфологиче-ская картина соответствовала эндоцервикозу и хроническому эндоцервициту.

Цитологическая картина патологического очага соответствовала экссудативным и/или дегенеративным изменениям на фоне воспа-ления и сопровождалась типичными призна-ками хронического воспаления: клеточная пролиферация, инфильтрация и другие. У части женщин с вирусным поражением шейки мат-ки, обусловленным штаммами ВПЧ, имелись клинические (папилломатоз, полип) признаки ВПЧ-инфекции – 5,3%. При этом у большинст-ва ВПЧ-инфицированных женщин отмечались цитологические признаки ВПЧ-инфекции (койлоцитарная атипия, двухъядерные клет-ки, амфофилия цитоплазмы, многоядерные клетки), а также неспецифические признаки ВПЧ (укрупнение клеток плоского эпителия, неравномерное окрашивание цитоплазмы, небольшая зона просветления в клетках с укрупненными ядрами, клетки плоского эпителия с паракератозом и дискератозом). Результаты цитологического исследования у женщин с ВПЧ-инфекцией шейки матки рас-ширили представление о локальном вирусном поражении при отсутствии явных клинических признаков реактивации ВПЧ.

Приводим результаты лечения патологии шейки матки методом аргоноплазменной коагуляции 132 женщин. Все женщины в пе-риод проведения АПК чувствовали себя удо-влетворительно, жалоб на боль, выраженные неприятные ощущения не было. Субъективно женщины не испытывали страха, нервозности. Хорошей психологической переносимости

процедуры АПК во многом способствовало отсутствие побочных эффектов в виде дыма и неприятного запаха, а также быстрота воз-действия (10-15 секунд). Для объективной оценки методы АПК приводим субъективные ощущения женщин, связанные с индивиду-альным порогом тканевой чувствительности. Часть женщин (28,8%) во время хирурги-ческой манипуляции отмечали легкий дис-комфорт внизу живота. После АПК по дан-ным клинико-лабораторного мониторинга необильные выделения наблюдались у 34,8% женщин в течение 7-10 дней. По результатам кольпоскопии эпителизация происходила без признаков рубцевания ткани. Полная эпите-лизация раневого дефекта наблюдалась через 1 месяц в 1-й группе – у 84,8% больных, во 2-1 и 3-ей – 80,5% и 75,0%, в 4-й и 5-й группах – в 100,0% случаях. Контрольная кольпоскопия через 3 месяца выявила полную эпителизацию в 1-й группе – 96,2% женщин, во 2-й группе – у 91,7%, в 3-й – у 100,0% женщин. По резуль-татам наших наблюдений, пролонгирование сроков полной эпителизации связано с нали-чием фонового вялотекущего воспалительного процесса, в том числе вирусной этиологии.

заключение. Аргоноплазменная коагуляция представляет собой современный, высокоэф-фективный и безопасный метод комплексной терапии доброкачественных заболеваний шей-ки матки. Хорошая переносимость, щадящее воздействие на ткани и отсутствие фиброзных изменений шейки матки в отдаленном периоде после хирургического воздействия позволяет рекомендовать метод АПК к широкому при-менению в амбулаторной гинекологической практике в комплексном лечении больных c патологией шейки матки, в том числе у кате-гории нерожавших женщин.

ЛИТЕРАТУРА1. Обоскалова Т. А. и др. Лечение доброкачественных

заболеваний шейки матки, влагалища и наружных половых органов методами широкополостной радио-волновой хирургии и аргоноплазменной аблации. Методическое пособие для врачей / Екатеринбург: «Фотек». 2007. 36 с.

2. Мелехова Н. А. Вирусные поражения гениталий у жен-щин. М.: ВИНИТИ. 2005. 66 с.

3. Практическая гинекология /Под ред. В. И. Кулакова. М.:МЕДпрессинформ. 2001. 720 с.

4. Шабалова И. П., К. Т. Касоян Цитологический атлас: диагностика заболеваний шейки матки. М.-Тверь «Триада», 2006. 162 c.



пРОФИЛАКТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКИх ОСЛОЖНЕНИЙ пРИ ФОРМИРОвАНИИ пЕРКУТАННОГО ДОСТУпА

ВЕШКУРцЕВ В . В ., ВОРОНОВ А . К ., ХВАН О . В ., ЖИЛИНСКИЙ Д . Г .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . Революцией в малоинвазив-ной хирургии нефролитиаза стала выполнен-ная в 1976 году Fernstrem и Johannson первая перкутанная нефролитотомия. Урологи всего мира оценили огромный потенциал перкутан-ного доступа и усовершенствовали технику процедуры до уровня, повсеместно исполь-зуемого сегодня. В ретроспективном анализе M. L. Stoller, J. J. Wolf средняя потеря крови от одиночного прокола при одномоментной ПНЛЛ составила 2,8 g/l гемоглобина. Мно-гократные доступы удвоили потерю крови. Пациенты со сформированным ранее нефро-стомическим каналом имели половину потери крови в сравнении с одномоментной ПНЛЛ. Факторы типа локализации доступа, вида дила-тации, гипертонии, почечной недостаточности, инфекции, предыдущей открытой почечной хирургии или предшествующая ДЛТ не ока-зывали существенного влияния на степень кровопотери. Данные J. W. Segura и соавторов в обзоре 1000 пациентов показывают среднюю потерю крови 1,2 g/l гемоглобина с частотой переливания крови 3%.

Цель работы . Разработать и внедрить в практику принципы профилактики геморра-гических осложнений в ходе формирования нефростомического доступа.

материалы и методы . На основании 130 пер-кутанных вмешательств по поводу различных форм нефроуретеролитиаза наиболее часто встречающимся и грозным осложнением яв-ляется кровотечение из паренхиматозного ка-нала по окончании вмешательства и удаления амплатц-тубуса, в раннем послеоперационном периоде и после удаления нефростомы. Раз-личное по степени кровотечение отмечается после любой перкутанной операции. Компрес-сия баллоном нефростомы и форсирование диуреза, как правило, достаточные меры для остановки кровотечения. На основании собст-венных материалов тяжелые геморрагические осложнения мы наблюдали в 6-и случаях. В двух случаях рецидивирующие массивные почечные кровотечения после типичной перкутанной операции, сопровождаемыми тампонадой лоханки потребовали люмботомии, хирургиче-ского гемостаза области пункционного доступа, при этом локализация свища соответствовала требованиям безопасности, поверхностных

разрывов паренхимы почки не наблюдали. Одна люмботомия, дренирование гематомы, сформировавшейся, в связи с преждевремен-ным, спонтанным отхождением нефростомы (дефект баллона). Двоим пациентам, в связи с массивным кровотечением, выполнялись гемотрансфузии.

В случаях разветвленной ЧЛС с множест-венными или коралловидным конкрементами в литературе рекомендуется мультиспиральная компьютерная томография для определения безопасного и удобного для максимального удаления конкрементов «окна» с целью фор-мирования перкутанного доступа. Но высокая стоимость КТ и отсутствие данных о сосудистой архитектонике почки ограничивают показания к этому методу исследования. С целью профи-лактики повреждения крупных сосудов почки нами опробован метод цветного Доплера в ходе пункции ЧЛС, что позволяет выбрать свобод-ный от крупных сосудов участок паренхимы.

результаты работы . У 10 пациентов в ходе формирования пункционного доступа ис-пользовали УЗ аппарат Aloka α10 в режиме ЦДК (цветного доплеровского картрирования), совмещая пункционную направляющую с «аваскулярной» зоной в проекции выбранной для доступа чашечки. Массивных ранних или отсроченных кровотечений не наблюдалось ни у одного пациента, снижение уровня ге-моглобина относительно исходного на 3 и 7-е сутки после операции <1,2 г/л. Полученные данные могут служить доказательством более безопасного, в плане геморрагических ослож-нений, формирования перкутанного доступа с использованием УЗ аппаратов с ЦДК.

ЛИТЕРАТУРА1. Аляев Ю. Г. и др. Роль мультиспиральной компьютер-

ной томографии в оптимизации доступа при перку-танной хирургии нефролитиаза. Материалы пленума правления Российского общества урологов. Тюмень. 2005. С 448.

2. Григорьев Н. А. и др. Наш опыт чрескожной хирургии нефролитиаза. Материалы пленума правления Россий-ского общества урологов. Екатеринбург. 2006. С 48.

3. Patterson D. E. et al. The etiology and treatment of delayed bleeding following percutaneous lithotripsy. // J. Urol., 1985. 133: 447.

4. Moskowitz G. W. et al. Diagnosis and management of complications of percutaneous nephrolithotomy. //Crit Rev Diagn Imaging, 29. 1, 1989.



ОпЫТ СОЧЕТАННОГО пРИМЕНЕНИЯ ФИзИЧЕСКИх ФАКТОРОв И ЛЕКАРСТвЕННЫх пРЕпАРАТОв пРИ ОБОСТРЕНИИ ОСТЕОхОНДРОзА пОзвОНОЧНИКА

ГАНЖА Е . В .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . Дегенеративно-дистрофи-ческие изменения позвоночника являются распространенной патологией, возникающей под влиянием статодинамических нагрузок на дегенеративно измененные межпозвоночные диски. Данное заболевание нередко встречается у лиц работоспособного возраста, приводя к нетрудоспособности, длительность которой зависит от эффективности применения ком-плексного лечения, в том числе и физиоте-рапевтического, против болевого синдрома. Удельный вес больных с обострениями остео-хондроза, получающих физиотерапевтическое лечение в нашем отделении поликлиники, составляет до 30%.

Цель работы . Оценить возможность умень-шения болевого синдрома, сопровождающего обострение остеохондроза, с помощью соче-танного применения физических факторов и лекарственных препаратов.

материалы и методы . За период с января по сентябрь 2007 года, за физиотерапевтическим лечением обратилось 338 человек, при обостре-нии остеохондроза позвоночника с острой ра-дикулопатией и мышечно-тоническим синдро-мом. С целью купирования болевого синдрома при данной патологии использовались сочетан-ные виды лечения: введение лекарственного вещества с помощью диадинамических то-ков – ДДТ-форез, амплипульстрапии – СМТ-форез, постоянных токов – лекарственный электрофорез. Из лекарственных средств чаще остальных применялись: анальгетики – 2% раствор новокаина, 1-5% раствор анальгина, 1% раствор лидокаина, сосудорасширяющие препараты – 2% раствор эуфиллина, 1% раствор никотиновой кислоты и др. Вышеперечислен-ные виды лечения выполнялись курсами по 5-7-10 процедур (удельный вес электролечения составляет 52,7%). Кроме электролечения, для купирования болевого синдрома, применялась магнитолазеротерапия (удельный вес составил 23,6%). Для инфракрасной лазеротерапии использовался аппарат «Мустанг-2000», на частоте 150-80 гц паравертебрально по точкам с двух сторон на уровне поражения, а также выше и ниже на один сегмент. Воздействие осуществлялось на 4-6 точек по 1-2 минуты за одну процедуру. Инфракрасное излучение об-ладает большой проникающей способностью (до 6-8 см) обеспечивает анальгетическое,

противоотечное действие, улучшает крово-снабжение компрессированного корешка. При одновременном применении лазерного излучения и постоянного магнитного поля существенно увеличивается проникающая спо-собность лазерного излучения и уменьшается коэффициент отражения, что обеспечивает максимальное поглощение лазерного луча. Курс лечения составлял 6-12 процедур.

результаты работы . Самым востребованным видом лечения оказался ДДТ форез, который был назначен 30% больных, меньше составила доля лиц, которые получали фонофорез – 25% и МЛТ – 25%, но суммарно эти два вида лече-ния получила половина больных. Анализ воз-растной структуры больных, обратившихся для купирования болевого синдрома, при обостре-нии остеохондроза физическими факторами, показал, что больше всего пролечено пациентов в возрастной группе от 40-49 лет – 27,5%, далее следует группа 50-59 лет – 23,3%, на третьем месте группа 30-39 лет – 20,1%. Это объясня-ется тем, что доля лиц, имеющих полис ДМС, сокращается и с увеличением возраста, а так же возрастает количество противопоказаний для физиотерапевтического лечения.

При физиотерапевтическом лечении обо-стрения остеохондрозов оптимальным для купирования болевого синдрома и получения стойкого эффекта являются 10 процедур. Как показали результаты исследований, не смотря на назначение не менее 10 процедур на курс лечения, оказался такой оптимум только у трети пациентов, обратившихся за лечением в наше отделение.

Не выполнение пациентами назначений врача по оптимальному количеству процедур связано с рядом причин. Болевой синдром зна-чительно уменьшается на фоне комплексного лечения, и пациенты прекращают назначенное лечение, переходя на другой вид (теплолечение, грязелечение, водолечение и др.), стараются избежать проблем на работе при негативном отношении работодателя к временной нетру-доспособности, а так же сказывается платный характер процедур.

ЛИТЕРАТУРА1. Пономаренко Г. Н., Воробьев М. Г Руководство по

физиотерапии. СПб.: «Балтика», 2005.2. Техника и методики физиотерапевтических процедур

/Под ред. В. М. Боголюбова. М., 2006.



ОпЫТ СпЕцИАЛИзИРОвАННОЙ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКОЙ пОМОщИЧУВЫЧЕЛОВ В . А ., МАШКИН А . М ., АНТИПИН К . С ., БЕССОНОВ С . Л .


Актуальность . Состояние флебологической службы, как и любого другого вида медицин-ской помощи, несомненно, определяется современными тенденциями формирования системы здравоохра нения в сложившихся социально-экономических условиях [1]. В связи с этим, развитие помощи пациентам с заболеваниями периферических вен про-исходит неоднозначно. Понимая значимость патологии в общей заболеваемости населения, нет единого подхода к оперативной и консер-вативной тактике ведения, преемственности стационарного и амбулаторного звена, уровню амбулаторной хирургии вен. Для большинства ангиохирургов лекарственная терапия, восста-новительное лечение и вторичная профилакти-ка заболевания сосудистого больного являются второстепенными, и вопросы амбулаторной ангиологии решают врачи другого профиля [2]. Внедрение высокотехнологичных доро-гостоящих методов диагностики и лечения в ангиохирургии не противоречит совершенство-ванию амбулаторной лечебной помощи, а раз-витие последней при высокой эффективности вложенных средств [3] обусловливает создание системы непрерывного совершенствования качества лечебного процесса [4].

Цель работы . Обобщение и анализ полу-ченных результатов у больных с хронической венозной недостаточностью и определение пу-тей развития флебологической службы с целью обеспечения качественного и эффективного лечения и профилактики осложнений.

материалы и методы. Настоящее исследова-ние выполнено на основе анализа амбулаторных карт, историй болезни и анкетирования паци-ентов специализированного консультативного флебологического приема в МСЧ «Нефтяник». Обобщены материалы с 2005-2008 гг. Степень хронической венозной недостаточности оцени-валась по классификации СЕАР (1995-2006 гг.). На основании данных осмотра, функциональ-ных проб, УЗДГ вен нижних конечностей (по показаниям) определялась тактика и объем консервативной терапии, вид и последова-тельность операций. Консервативная терапия включала:1. Kомпрессионная терапия:

– эластическое бинтование конечностей или ношение компрессионного трико-тажа. Класс компрессии определялся степенью ХВН. Вид компрессионного белья определял пациент. Мы предпо-

читаем трикотаж фирм «Сигварис» и «Венотекс». Соотношение применения 1 к 8 соответственно;

– физиотерапия: Общая и региональная маг-нитотерапия, сухие углекислые ванны.

– флеботонизирующие препараты: Детра-лекс по 500 мг 2 раза в день курсам по 2 месяца не реже 2 раз в год, либо Фле-бодиа 600 по 1 таблетки 1 раз в день по 2 месяца не реже 2 раз в год. Реже Анти-стакс по 2 капсулы утром до еды курсом 2 месяца.

– цинковая повязка Varix;– нормализация режима труда и отдыха.

2. Хирургическое лечение:– компрессионная, стволовая и микро-

склеропия с использованием 3%, 0,5-1%, 0,2% растворов фибро-вейн соответст-венно для каждого вида;

– склеротерапия по методике – «foam-form»;

– операции разобщения, ликвидирующие вено-венозный сброс: кроссэктомия, короткий и длинный стриппинг, ин-вагинационная и инверсионная сафе-нэктомия, субфасциальная диссекция перфорантных вен из минидоступа как альтернатива субфасциальной эндоско-пической хирургии перфорантных вен;

– операции, направленные на удаление от-дельных сегментарно расширенных вен: микрофлебэктомия с помощью крючка по Мюллеру.

разультаты работы . За 3 года амбулаторно консультировано 3200 пациентов в возрасте от 8 до 86 лет с жалобами характерными для хро-нической венозной недостаточности. У 2924 из них выявлены проявления ХВН, что составляет 91. 4% обратившихся. 2594 пациентам (88,7%) проведено лечение. По нашим данным средний возраст больных с ХВН 0–3 класса составляет 48 лет. Возраст больных с кожными проявле-ниями ХВН 4-6 класса составляет в среднем 58 лет. У 12% больных (ХВН 5–6 класс) имелись открытые или зажившие венозные язвы. ХВН более распространена среди женщин: соот-ветственно числа женщин и мужчин 7/3. 2258 пациентам (87%) была назначена консерватив-ная терапия. Инвазивное лечение выполнено у 336 (13%) человек. Часть пациентов отказались от агрессивной тактики лечения. Операция флебэктомия выполнена у 148(6%) человек, при этом в половине случаях выполнялась операция



сразу на обеих нижних конечностях. Различий в продолжительности пребывания пациента в стационаре и особенностей послеоперацион-ного течения у больных оперированных сразу на обеих нижних конечностях и оперированных на одной конечности не отмечено.

Из 366 оперированных, флебэктомия вы-полнена у 148 (44% ) пациентов. При этом у 13% (42) больных с ХВН 4-6 классов выпол-нена флебэктомия с ревизией субфасциаль-ного пространства голени из минидоступа для ликвидации патологического вено-венозного сброса по перфорантным венам. Использова-ние специального набора инструментов по-зволяет выполнить ревизию субфасциального пространства из кожного разреза до 4 см. Для лигирования перфорантных вен в последнее время используем аргоновый коагулятор, что позволяет выполнить надежный гемостаз и сократить время операции. У больных с ХВН 2-4 классов выполнялась флебэктомия с над-фасциальной перевязкой перфорантных вен. Эта группа составила 31% (106) пациентов. 2/3 из них оперированы сразу на обеих нижних конечностях. У всех 148 выполняли кроссэк-томию, минифлебэктомию по Р. Мюллеру, короткий или длинный стриппинг инверсион-ным методом. В 4 случаях сделана инвагинаци-онная флебэктомия, но в послеоперационном периоде у 3 отмечался выраженный болевой синдром по ходу ствола большой подкожной вены на голени и местная воспалительная реакция кожи, что заставило нас отказаться от дальнейшего применения этого метода. Нужно отметит, что большинство из кожных ран при минифлебэктомии, как правило, не требуют ушивания и спустя несколько месяцев – по-слеоперационные кожные рубцы практически не видны.

В послеоперационном периоде пациентам предложено динамическое наблюдение, что по-зволяет при прогрессировании заболевания во-время провести склеротерапию внутрикожных варикозных вен, телеангиэктазий и небольших варикозных венок, которые намеренно не уда-лялись во время операции с целью обеспечения косметического эффекта. Послеоперационный койко-день в среднем составил три дня, даже у пациентов оперированных одновременно на обеих нижних конечностях. Осложнений в виде лимфареи, значительных гематом не отмечалось. У одного пациента послеопераци-онная рана голени от субфасциального доступа заживала вторичным натяжение. Склероте-рапия выполнена у 186 (56%) пролеченных. Основная группа представлена пациентами с телеангиэктазиями в разной степени выражен-ности и распространенности. Средний возраст

пациентов этой группы 38 лет. Микросклеро-терапия выполнена у 102 пациентов - 31% от всех операций. Микросклеротерапия исполь-зуется при лечении ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий. В трех (1,5%) случаях после склеротерапии телеангиэктазий отмечены нек-розы кожи в месте инъекции, что обусловлено паравазальным введением склерозанта. В связи с этим при последующих процедурах принято решение о необходимости более строгого до-зирования количества раствора на инъекцию и тщательного контроля положения иглы в сосуде. Методика FOAM-FORM применена у 84 пациентов (25% от всех операций). Диаметр подкожных вен у этой группы составлял 2-6 мм. Методика позволяет выполнить склерозиваро-ние вен крупного диаметра с использованием минимального количества склерозанта и высо-кой эффективностью от проведенного лечения, за счет создания мелкодисперсной пены.

выводы1. Обязательным условием специализиро-

ванного лечении пациентов с варикозной болезнью является комплексный подход. Основополагающим моментом является диспансеризация, обеспечивающая свое-временный выбор метода необходимых лечебно-профилактических мероприятий.

2. Целесообразно создание флебологическо-го центра, который сможет обеспечивать преемственность и последовательность в системе проводимых мероприятий. Его ам-булаторное звено позволяет максимально эффективно выявить больных с наличием поражения венозной системы, осуществить полный комплекс профилактических, диаг-ностических и лечебных мероприятий, а в случае необходимости подготовить и свое-временно направить в специализированное стационарное подразделение для лечения. С другой стороны, такая структура позво-ляет осуществлять наблюдение больных, подвергшихся стационарному (в том числе и хирургическому) лечению с использованием всего комплекса лечебных и реабилитацион-ных мероприятий.

3. Для оказания специализированной флебо-логической необходимы:– высококвалифицированный хирург-фле-

болог, занимающийся исключительно данной категорией пациентов, который осуществляет как консультативный при-ем, так и инвазивное лечение;

– наличие ежедневного амбулаторного приема с занесением всех пациентов в компьютерную базу (регистр) для дина-мического наблюдения за пролеченными больными;



– наличие полного спектра медикаментов и широкий выбор «профессионального» компрессионного трикотажа различного класса компрессии;

– наличие аппарата ультразвуковой диаг-ностики с датчиками различной разре-шающей способности.

4. Использование малоинвазивных технологий обеспечивает максимальный косметиче-ский эффект при достаточно радикальном оперативном лечении, снижает продолжи-тельность госпитального и амбулаторного послеоперационного периодов.

ЛИТЕРАТУРА1. Стародубов В. И., Луговкина Т. К. Клиническое управ-

ление: теория и практика. М.: Медицина. 2003. 192.2. Щепин В. О., Петручук О. Е. Профилактика в условиях

формирования российского здравоохранения. Пробле-мы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004; 2: 29-33.

3. Бокерия Л. А., Глянцев С. П., Милиевская Е. Б. Система непрерывного повышения качества в кардиохирурги-ческом стационаре: из века XX в век XXI. // Проблемы управления здравоохранением. 2004; 5: 18: 12-23.

4. Кириенко А. И. и др. Амбулаторная ангиология М.: Литера, 2007. 328с.



пРИМЕНЕНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ вОДЫ «ШАДРИНСКАЯ» в ТЕРАпИИ БОЛЬНЫх УРАТНЫМ НЕФРОЛИТИАзОМ И вТОРИЧНЫМ пИЕЛОНЕФРИТОМ

ХВАН О . В ., ВОРОНОВ А . К ., ВЕШКУРцЕВ В . В ., ЖИЛИНСКИЙ Д . Г .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . Мочекаменная болезнь пред-ставляет одну из наиболее актуальных проблем урологии. Частота повторного камнеобразова-ния достигает 53%. Больные уратным нефроли-тиазом, по данным литературы составляют 10-25% от общего числа мочекаменной болезнью. Причинами возникновения и развития урат-ного нефролитиаза служат различные формы нарушения пуринового обмена, что влечет за собой избыточное содержание мочевой кисло-ты в крови и повышенное ее выведение с мочой. Хронический пиелонефрит является наиболее частым осложнением уролитиаза и одним из важнейших факторов, способствующих его раз-витию. Усовершенствование методов лечения не уменьшило значимости рецидивирования и осложнений уратного нефролитиаза и вторич-ного пиелонефрита.

Результаты лечения показывают, что без комплекса консервативных методов (медика-менты, бальнео-, физиотерапии) трудно до-биться положительных результатов в лечении хронического пиелонефрита и МКБ. Тради-ционно в комплексной терапии хронического пиелонефрита и нарушений обмена веществ используется бальнеотерапия, в которой важ-ное значение придается питьевому лечению минеральными водами (Вейс Л. Е., 2000). Нам представляется наиболее патогенетически обоснованным использование среднеминера-лизованной слабоуглекислой лечебно-столовой хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой воды «Шадринская» при хроническом пиелонефрита на фоне уратного нефролитиаза.

Цель работы . оценить эффективность мине-ральной воды «Шадринская» в комплексной терапии уратного нефролитиаза и хронического пиелонефрита.

материалы и методы . В исследование были включены 56 больных уратным нефролитиазом, неосложненным (26 человек) и осложненным вторичным пиелонефритом (30 человек в актив-ной фазе). В перечень лабораторных исследова-ний были включены: изучение электролитного состава крови и мочи, уровня мочевой кислоты крови и мочи, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, Рн-метрия мочи, осадка мочи. Из визуализирующих исследо-ваний: ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, озорная и экскреторная урография. Контрольные обследования прово-дились через 6, 12 недель лечения

результаты работы . Наиболее постоянными симптомами заболевания были тупые и присту-пообразные боли в области почек, отхождение мочевого песка и конкрементов, микро- и ма-крогематурия, кристаллурия, дизурия. В актив-ной фазе пиелонефрита лихорадочные состоя-ния, ознобы, интоксикация. После проведения лечения минеральной водой «Шадринская» состояние больных существенно изменялось в лучшую сторону. Полностью исчезли или уменьшились приступы почечной колики, пре-кратилось отхождение мочевого песка, исчезли или уменьшились боли в костях и суставах, ликвидировались явления диспепсии, жажда и слабость. Анализируя результаты клинических наблюдений над больными, следует отметить, что приступы почечной колики во время ле-чения минеральной водой протекали с менее интенсивными болями и купировались легче.

Кристаллурия после проведенного ком-плексного лечения с применением минераль-ной воды «Шадринская» наблюдалась лишь 1 (3,3%), микрогематурия – 2 (6,7%). В резуль-тате проведенного лечения отмечалось умень-шение воспалительных проявлений – снизился лейкоцитоз и СОЭ. При изучении полученного усредненного графика рН-метрии мочи у боль-ных УН после лечения мы отметили достоверно значимое повышение рН мочи до цифр 6,4±0,2 (р< 0,05), что является патогенетически важ-ным при лечении УН. Добиваясь ощелачивания мочи мы достигали литолитического эффекта в процессе проводимого лечения с применением минеральной воды «Шадринская». Растворение камня – один из основных ключевых момен-тов патогенетического лечения хронического пиелонефрита на фоне уратного нефролитиаза. Растворяя камни, уратные соли мы достигаем улучшения уродинамики, происходит вымы-вание не только субстрата обструкции мочевы-водящих путей, но и воспалительного детрита, патогенных микроорганизмов, чем добиваемся быстрого купирования активности воспали-тельного процесса в мочевой системе.

В группе больных, получавших традицион-ное лечение, полного литолиза удалось добить-ся у 51,7% больных, уменьшения размеров кам-ней – у 24,1%. В группе больных, получавших минеральную воду «Шадринская», полного литолиза удалось добиться у 63,3% больных, уменьшения камней – у 23,3%. Результаты ли-толитической терапии больных уратным неф-



ролитиазом, осложненным вторичным пиело-нефритом через 45 дней лечения представлены в табл. 1. После применения минеральной воды «Шадринская» у 25 (83,3%) больных с уратным нефролитиазом, осложненным вторичным пие-лонефритом, лейкоцитурии не выявлялось, у 4 (13,3%) была умеренная лейкоцитурия и у од-ного (3,3%) больного с коралловидным камнем сохранялась выраженная лейкоцитурия. Уже с первых дней приема минеральной воды «Шад-ринская» отмечается постепенное увеличение объема суточной мочи и к концу исследования в данной группе диурез увеличился на 47% по сравнению с исходным уровнем.

Детальное изучение индивидуальной реак-ции организма показывает, что выраженный диуретический эффект при приеме мине-ральной воды «Шадринская» достигнут у 56% больных (табл. 2). У больных до лечения на-блюдалось небольшое снижение клубочковой фильтрации до 71,3±2,8 мл/мин. В результате проведенного лечения наряду с повышением диуреза отмечалось увеличение скорость клу-бочковой фильтрации до 93,4±2,7 мл/мин. В свою очередь, наряду с увеличением клу-бочковой фильтрации у больных уртаным нефролитиазом в результате проведенного лечения минеральной водой «Шадринская» наблюдалось значительное снижение экс-креции с мочой оксалатов (р<0,05). На наш взгляд механизм снижения уровня оксалатов в моче связан не только с увеличением диу-реза, но и с увеличением экскреции ионов магния и цинка, которые в достаточном ко-личестве присутствуют в минеральной воде «Шадринская».

Под действием минеральной воды «Шад-ринская» электролитный состав крови больных уратным нефролитиазом, неосложненным и осложненным вторичным пиелонефритом,

значительно не менялся, что говорит о ее бу-ферных возможностях. У больных уратным нефролитиазом уровень урикемии был выше (р<0,01), чем у здоровых лиц и значительно снизился после проведенного лечения мине-ральной водой «Шадринская» (р<0,01). Наряду со снижением уровня мочевой кислоты в крови наблюдалось снижение уровня азотистых шла-ков: снижение уровня креатинина (р<0,05), снижение уровня мочевины и остаточного азота. Отмечалось достоверно значимое сни-жение уровня серомукоида (р<0,05). В резуль-тате проведенного лечения минеральной водой «Шадринская» происходит не только снижение уровня урикемии, но и достоверно значимое снижение суточной экскреции с мочой мочевой кислоты (р< 0,05). В результате применения минеральной воды «Шадринская» происходит достоверно значимое увеличение экскреции натрия с мочой (р<0,01), что влечет за собой повышение диуреза.

Вызванное применением минеральной воды увеличение суточного диуреза приводит не только к литолизу уратных камней, что кон-тролировалось УЗИ и рентгенологически, но и к выраженному снижению тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Это в известной степени определяет ее лечебный эффект в терапии уратного нефролитиаза и хронического пиелонефрита. Применение минеральной воды не приводит к дисэлектро-литемии, обусловленную потерей калия в отличие от применения салуретиков. В этом отношении использование минеральной воды в комплексной терапии нефролитиаза и пиело-нефрита имеет определенные преимущества, так как наряду с диуретическим эффектом не происходит потери столь необходимых для жизнедеятельности электролитов. Сравни-тельные данные показывают, что комплексное

Таблица 1результаты литолитической терапии больных уратным нефролитиазом, неосложненным

и осложненным вторичным пиелонефритом (через 45 дней лечения)

Растворение конкремента

Уменьшение в размерах

Отсутствие эффекта

Уратный нефролитиаз, неосложненный вторичным пиелонефритом (29 чел.)

20 (68,9%) 5 (17,2%) 4 (13,8%)

Уратный нефролитиаз, осложненный вторичным пиелонефритом (30 чел.)

19 (63,3%) 7 (23,3%) 4 (13,3%)

Таблица 2результаты литолитической терапии

Показатели Исходные После лечения p

Суточный диурез, мл 1142,1±74,2 1687,2±73,2 р<0,05

рН мочи 5,1±0,3 6,4±0,2 р<0,05

Клубочковая фильтрация, мл/мин. 71,3±2,8 93,4±2,7 р<0,05

Канальцевая реабсорбция, % 96,2±3,2 94,4±2,6 н/д



применение антибактериальных средств и «Шадринской» минеральной воды позволяет быстрее добиваться перехода воспалительного процесса в латентную фазу. Это обусловле-но тем, что имеющаяся полиурия повышает концентрацию антибактериальных препара-тов в зоне воспаления, а именно в почечной паренхиме.

выводы . Таким образом, сопоставляя по-лученные данные лабораторных и инстру-ментальных исследований, динамику кли-нических проявлений можно заключить, что минеральная вода «Шадринская» обладает противовоспалительным, диуретическим, литолитическим и ощелачивающим мочу эффектами. Данный вид лечения может быть использован как для лечения больных уратным нефролитиазом, неосложненным и осложненным вторичным пиелонефритом, так и для проведения вторичной профилактики камнеобразования.

ЛИТЕРАТУРА1. Аляев Ю. Г и др. Современные аспекты цитратной те-

рапии у больных мочекаменной болезнью // Врачебное сословие. 2004. № 4. С. 20-24.

2. Есипенко Б. Е., Флюнт И. С. Зависимость диуретиче-ского эффекта у больных мочекаменной болезнью и мочекислым диатезом от суточной дозы воды Нафтуся // Курортология и физиотерапия. 1980. № 13. С. 73-75.

3. Иванов Е. М., Вязова А. В. Применение слабоминера-лизованной кремнисто-железистой гидрокарбонатной питьевой воды у больных уролитиазом // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. 2006. № 1. С. 40-42.

4. Пузыревская Н. А., Сафронова Л. Е. Гидрокарбонатно-хлоридная натриевая минеральная вода в реабилитации детей с обменными нефропатиями // Научный вестник. Тюмен. мед. акад. 2003. № 4. С. 78-80.

5. Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз. М.: Медицина, 1995. 176с.

6. Современный подход к лечению уратного нефролитиа-за /Н. К. Дзеранов и др. // Лечащий врач. 2005. № 10. С. 59-61.

7. Тиктинский О. Л., Александров В. П. Мочекаменная болезнь. СПб.: Питер,2000. 379 с.



ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИпЕРТОНИИ ФИКСИРОвАННЫМИ КОМБИНАцИЯМИ пРЕпАРАТОв

ЯВОРНИцКАЯ И . В .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Актуальность . Артериальная гипертония (АГ) в Российской Федерации, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из са-мых актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено тремя основными причинами. Во-первых, АГ наряду с курением, абдоминаль-ным ожирением. Атеросклерозом и сахарным диабетом является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Во-вторых, в России АГ очень широко рас-пространена; она имеет место у 30-40% всего взрослого населения и у 60-70% лиц старше 60 лет. В-третьих, несмотря на то, что разработка и внедрение в широкую практику высокоэффек-тивных антигипертензивных препаратов сделало АГ одним из самых модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболева-ний и их осложнений, до сих пор даже в Западной Европе и США не достигнут адекватный кон-троль за уровнем артериального давления.

Цель работы . Показать эффективность фиксированных комбинаций препаратов при лечении артериальной гипертонии.

материалы и методы . Экспертами Всерос-сийского научного общества кардиологов в 2001 году было предложено принять за целевой для всех категорий пациентов с АГ уровень АД менее 140/90 мм рт. ст. у пациентов с са-харным диабетом необходимо снижать АД до 130/85 мм рт. ст.; при ХПН с протеинурией бо-лее 1 г / сут АД следует поддерживать на уровне менее 125/75 мм рт. ст.

Комбинированная антигипертензивная терапия имеет целый ряд неоспоримых преиму-ществ. Прежде всего, при назначении рацио-нальных комбинаций происходит не механи-ческое сложение эффективности назначаемых совместно препаратов, а потенцирование их действия. Это обусловлено тем, что различные классы гипотензивных лекарственных средств действуют на различные звенья патогенеза АГ, тем самым, дополняя друг друга. Рациональная комбинированная терапия приводит также к компенсации контррегуляторных механизмов, которые запускаются на начальном этапе на-значения антигипертензивных препаратов. Установлено, эти механизмы включаются практически всегда при назначении препаратов, снижающих АД, и приводят к уменьшению их эффективности. Еще одним достоинством ком-

бинированной антигипертензивной терапии является уменьшение числа побочных эффектов и улучшение переносимости лечения. Рацио-нальными комбинациями антигипертензивной терапии являются следующие сочетания:1. Диуретики и β-блокаторы.2. Диуретики и ингибиторы АПФ (или антаго-

нисты рецепторов ангиотензина 2).3. Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ;4. β-блокаторы и антагонисты кальция (дигид-

ропиридинового ряда).5. α-блокаторы и β-блокаторы.

Диуретики и β-блокаторы: β-блокаторы вызывают такие негативные побочные эф-фекты. Как задержка натрия и повышение тонуса периферических сосудов. Назначение диуретиков. гипотензивное действие которых связано с мочегонным и вазодилатирую-щим действием. позволяет усилить действие β-блокаторов, а также уменьшить негативные реакции. наблюдающихся при назначении последних. β-блокаторы, подавляя активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, усиливают антигипертензивное дей-ствие диуретиков и уменьшают выраженность нежелательных побочных эффектов.

Фиксированные комбинированные лекар-ственные формы:

– атенолол 50 или 100 мг/ хлорталидон 25 мг,

– метопролол 50 или 100 мг/ГХТ 25 или 50 мг,

– надолол 40 или 80 мг/бендрофлюметазид 5 мг,

– пиндолол 10 мг/клопамид 5 мг,– бисопролол 2,5;5 или 10 мг/ГХТ 6,25 мг.Диуретики и ингибиторы АПФ: Ингибитор

АПФ уменьшает продукцию ангиотензина 2. Поэтому наиболее выраженное гипотензивное действие они оказывают на пациентов с повы-шенной активностью ренин-ангиотензиновой системы. Диуретики. Обладая мочегонным и вазодилатирующим действием. Вызывают, наоборот, активацию ренин-ангиотензиновой системы, приводя к усилению ингибиторов АПФ. Совместное применение ингибиторов АПФ и мочегонных позволяет расширить круг «ответчиков» на терапию. Так как эта комби-нация эффективна не только у пациентов с высокой активностью ренин-ангиотензивной системы, но и у пациентов с норморениновой и даже гипорениновой формами АГ.



Фиксированные комбинированные пре-параты:

– эналаприл 20 мг/ГХТ 12,5 мг;– каптоприл 25 или 50 мг/ГХТ 12,5 или 5 мг;– периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг.Диуретик и антагонист рецепторов ангио-

тензина: По механизму антигипертензивного действия антагонисты рецепторов ангиотензина 2 близки к ингибиторам АПФ. Поэтому их ком-бинация с мочегонными средствами обладает практически теми же преимуществами, что и комбинация ингибиторов АПФ с диуретиками.


– лозартан 50 или 100 мг/ГХТ 12,5 или 50 мг;– ирбесартан 150 или 300 мг/ГХТ 12,5 мг;– валсартан 80 или 160 мг /ГХТ 12,5 мг.Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ:

ингибиторы АПФ и антагонисты кальция снижают АД, действуя как вазодилататоры; оба класса этих антигипертензивных средств также обладают и натрийуретическим дейст-вием. Совместное их применение позволяет нейтрализовать контррегляторные механизмы, снижающие эффективность препаратов и об-ладает органопротективным действием, в ча-стности ренопротективным. При этом первые действуют преимущественно на эфферентные артериолы клубочков почек, в то время как последние – на афферентные сосуды.


– беназеприл 10 или 20 мг/амлодипин 2,5 или 5 мг;

– эналаприл 5 мг /дилтиазем 180 мг;– эналаприл 5 мг /фелодипин 5 мг;– трандолаприл 1,2 или 4 мг /верапамил SR

180 или 240 мг.β-блокаторы и антагонисты кальция:

β-блокаторы уменьшают сердечный выброс, в то время как дигидропиридины, обладая вазо-дилатирующим эффектом, наоборот, увеличи-вают его. Фиксированная комбинированная лекарственная форма:

– метопролол сукцинат 50 или 100 мг /фе-лодипин 5 или 10 мг.

α-блокаторы и β-блокаторы: Значительно усиливают антигипертензивные эффекты друг друга, а также уменьшают выраженность побоч-ных эффектов. Наиболее известным в нашей стране препаратом, обладающим и β-блоки-рующим, и альфа-блокирующими свойствами, является карведилол, зарекомендовавший себя высокоэффективным и хорошо переносимым антигипертензивным препаратом.

результаты работы . По результатам работы 2 кардиологического отделения МСЧ «Нефтя-ник» лишь 30% лечившихся пациентов с АГ

«ответили» на монотерапию; у 20% больных для достижения целевого уровня АД требовалось назначение 2-х, а у 25% –3-х лекарственных средств. В 15% случаев контроль АД дости-гался при назначении 4-х препаратов, а в 2% случаев требовалась 5-ти компонентная анти-гипертензивная терапия. Исходя из вышеиз-ложенного, возрастает роль комбинированной антигипертензивной терапии, т. е. комбинации низких и/или средних доз гипотензивных пре-паратов из разных классов. В крупных кли-нических исследованиях добиться целевого снижения АД у больных с АГ удавалось лишь при использовании двух и более препаратов. В исследовании SHEP число таких больных составило 45%, MAPHY– 48,5%, ALLHAT– 62%,STOP-Hypertension – 66%, INVEST – 80%, LIFE – 92%. Необходимость назначения не-скольких препаратов для достижения целевого АД доказывает клиническая практика. В нашей клинике на протяжении ряда лет используются такие фиксированные комбинации, как: ко-ренитек, нолипрел, лозап-плюс, гизаар, тарка. В общей сложности 30% пациентов получают комбинированную терапию.

Таким образом, современные подходы к лечению АГ значительно расширяют показа-ния к комбинированной антигипертензивной терапии. С нее рекомендуется начинать лече-ние, минуя стадию монотерапии, больных со 2-й, а тем более с 3-й степенью АГ. При этом все преимущества имеют рациональные ком-бинации. Рациональная комбинированная антигипертензивная терапия позволяет достичь очень хорошего гипотензивного эффекта у максимального количества пациентов, который сочетается с улучшенной переносимостью. Безопасностью лечения и усиленными орга-нопротективными свойствами.

ЛИТЕРАТУРА.1. Остроумова О. Д. и др. Возможности комбинированной

терапии ингибиторами АПФ и дигидропиридиновыми антагонистами кальция. //Качественная клиническая практика. 2004. № 3. С. 1-4.

2. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Все-российского научного общества кардиологов. Секция артериальной гипертонии ВНОК. М., 2004.

3. Рекомендации по профилактике, диагностике и лече-нию артериальной гипертензии. Рекомендации разра-ботаны экспертами Всероссийского научного общества кардиологов в 2001. 2001. Приложение 7/1.

4. Чазова И. Е., Бойцов С. А., Остроумова О. Д. Комбини-рованная терапия больных артериальной гипертонией. Методическое письмо. М., 2004.

5. Ян Б. Вилкинсон, В. Стефаен Уоринг, Джон Р. Кокрофт. Артериальная гипертензия: ответы на ваши вопросы. Эдинбург, Лондон. Нью-Йорк, Филадельфия, Сант Луис Сидней, Торонто. 2003.


КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ЛЕЧЕНИЕ МИОФУНКцИОНАЛЬНЫх НАРУШЕНИЙ СИСТЕМОЙ «МИОБРЕЙС»БЕЛОУСОВ Ю . Н . ЕМЕЛЬЯНОВ М . И .


Затрудненное носовое дыхание приводит к нарушению жизнедеятельности организма и рассматривается как причина расстройства умственного и физического развития. Общая слабость, бледность, понижение резистентно-сти к инфекции является клинической характе-ристикой людей с аденоидными разрастаниями в носоглотке, затрудняющими носовое дыха-ние. Ротовое дыхание приводит к нарушению деятельности мимических мышц, круговой мышцы рта, языка и к развитию зубочелюст-ных аномалий (ЗЧА). Функциональная недос-таточность круговой мышцы может явиться причиной увеличения длины верхнего зубного ряда, и степени выраженности дистальной окклюзии. Из-за ослабления давления мышцы рта на резцы, начинает увеличиваться давление языка, и резцы смещаются в губном направле-нии, увеличивая при этом длину зубного ряда и величину сагиттальной щели.

Изменения функционального состояния жевательных и височных мышц приводит к увеличению периода жевания и количеству жевательных движений. Таким образом, мио-функциональные нарушения способствуют формированию ЗЧА. Для предупреждения данной проблемы была предложена система трейнеров «MYOBrace» (Миобрейс). Система «Миобрейс» была создана для ортодонтиче-ского лечения без брекетов. Данные аппа-раты состоят из двухслойной конструкции, совмещающей в себе преимущества мягкого гибкого силикона, формирующего наружный слой, и жесткого внутреннего слоя, образую-щего упругий каркас, который стимулирует рост и расширение зубной дуги пациента. За счет высокой упругости достигается эффект выравнивания. Система Миобрейс состоит из 2 трейнеров: преортодонтического (стар-тера) и аппарат Миобрейс. На первом этапе в период сменного прикуса назначают трейнер стартер. Преортодонтический трейнер исправ-ляет миофукциональные вредные привычки и выравнивает прорезывающиеся зубов [3]. Параллельно подготавливает пациента к сле-дующему этапу – ношения более жесткого трейнера. Аппарат Миобрейс стимулирует и

поддерживает развитие и расширение зубной дуги, что значительно снижает использования несъемной аппаратов.

Система Миобрейс была использована нами в 2 случаях. Мы взяли на лечение пациента с скученностью во фронтальном отделе на ниж-ней челюсти, пациента с глубокой резцовой дизокклюзией. У всех была проведена диагно-стика и расчет моделей, сделана проба на но-совое дыхание. Из-за недостаточного носового дыхания один пациент проходил курс лечения у ЛОР-врача.

Клинический случай. Пациент 6 лет. Ди-агноз: I класс по Энгелю, глубокое резцовое перекрытия (ОВ 0,5 мм), сужение верхнего и нижнего зубного ряда, язычное прорезывания нижних вторых резцов при недостаточности для них места более, чем на Ѕ коронки зуба, сагительная щель 5 мм. После шести месяцев ношения преортодонтического трейнера – «MYOBrace» стартера, у пациента наблюдаем, улучшение окклюзии: закрылась сагитальная щель за счет пассивного расширения верхнего и нижнего зубного ряда, как следствие установка нижних резцов в зубную дугу.

Клинический случай. Пациент 9 лет. Ди-агноз: Дизокклюзия II класс по Энгелю, про-кладывания языка между зубами, сагиттальная щель (ОВ 7 мм), вертикальный прикус (2 мм). Через почти 1 год мы наблюдаем устранения открытого прикуса. Первые моляры смыкаются по I классу по Энгелю с нормальным вертикаль-ным и сагиттальным перекрытием.

Для нормализации положения языка и сти-муляции носового дыхания мы рекомендуем назначать детям систему Миобрейс-трейнер. Трейнером создается необходимая нагрузка на круговую мышцу рта, что способствует коррекции типа дыхания и нормализацию положения нижней челюсти путем ее выдви-жения вперед. Трейнер так же имеет отверстия для постепенной перестройки типа дыхания. Миобрейс – миофункциональная система ранней коррекции в детском возрасте (6-8лет), ее применение благоприятно воздействует на развитие бронхолегочной системы растущего ребенка, стимуляция развития воздухоносных



путей, а так же гайморовых пазухи, что пре-дотвращает разрастания аденоидной ткани и способствует нормализации роста челюстных костей. Использования миофункциональных трейнеров для коррекции дистальной окклюзии в первой половине сменного прикуса позволя-ет нормализовать функцию бронхолегочной системы всего за 6-8 месяцев. Кроме того, у пациентов с уплощением твердого неба, в результате использования трейнера в раннем сменном прикусе происходит нормализация формы носовой перегородки. При наличии специальных показаний (патология ВНЧС) у пациентов рекомендуется начинать лечение с суставного трейнера TMJ и TMD. После завершения коррекции окклюзии трейнер-Миобрейс может использоваться пациентом как ретенционный аппарат.

У детей и взрослых с нарушением функции дыхания, не имеющих патологии размера и структуры дыхательных путей, использование системы Миобрейс позволяет восстановить носовой тип дыхания и нормализовать функ-

ции дыхательной системы. По этому орто-донтическое лечение необходимо начинать в раннем возрасте. Мы считаем целесообразно, рекомендовать миофункциональные аппараты системы Миобрейс при лечении незначитель-ных аномалий в постоянном прикусе. У таких пациентов трейнеры системы Миобрейс явля-ется альтернативой несъемного ортодонтиче-ского лечения.

ЛИТЕРАТУРА.1. Чапала В. М. Санитарно-просветительская работа в

практике гигиениста стоматологического //Стомато-логический колледж. 2005. № 1. С. 5-6.

2. Кулакова Е. В. Преортодонтическое лечение в сменном прикусе с помощью миофункциональных трейнеров. //Ортодонтия. 2003. № 4. С. 30-32.

3. Адросова И. Е. и др. Миофункциональные аппараты в целях нормализации развития дыхательной системы у детей в процессе ортодонтической коррекции // Орто-донтия. 2004. № 5. С. 52-58.

4. Marchetti C. еt al. Ранние миофункциональное лечение скелетной формы окклюзии 2 класса // Ортодонтия. 2005. № 3. С. 45-48.



ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ вОзМОЖНОСТИ УзИ СКАНИРОвАНИЯ КОЛЕННЫх СУСТАвОв пРИ ОСТЕОАРТРОзЕ

ВОЙНОВА С . Ю .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Остеоартроз занимает ведущее место по частоте в структуре поражения опорно-двига-тельного аппарата, распространенность ОА в популяции составляет 10-12% и коррелирует с возрастом и полом. Преимущественной лока-лизацией ОА являются коленные суставы. Рент-генологическая диагностика начальных стадий гонартроза имеет малую информативность на ранних стадиях процесса, проявляющихся толь-ко изменением хряща и мягкотканых структур. В этом случае ультразвуковое сканирование имеет значительное преимущество.

Обследованы пациенты с гонартрозом, преимущественно женщины в возрасте от 51 до 60 лет. Исследования проводились на аппара-тах Siemens Sonoline J-60 и Secvoia-520 методом 2-х мерного сканирования, с помощью линей-ных датчиков частотой 5-7,5 МГц в режиме реального времени. В исследовании оценива-лись – надколенный заворот, синовиальная оболочка, связочный аппарат, гиалиновый хрящ и кортикальный слой мыщелков бедрен-ной кости.

Синовит выявлен в 62% случаев, слабовы-раженный и умеренный встречались с оди-наковой частотой 35%, выраженный – реже. Ультразвуковыми признаками синовита яви-лись увеличение жидкости в верхнем завороте коленного сустава, толщина синовиальной оболочки более 3. 0 мм и изменение ее структу-ры. Уменьшение толщины гиалинового хряща 0,25 мм и менее обнаружено в большинстве коленных суставов, как с синовитом, так и без него, но более значимым оно было при синовите. Изменения периартикулярных тканей также выявлены в большинстве суста-вов, чаще в сочетании с синовитом. Краевые эрозии кортикального слоя мыщелков БК выявляются на ранних стадиях остеоартроза,

а краевые остеофиты 2. 0 мм и более – у паци-ентов с длительно существующим процессом, у них же наблюдались изменения структуры и контуров менисков.

В последнее время в диагностике гонар-троза все большее значение приобретают неинвазивные методы, такие как АСГ и МРТ. Магнито-резонансная томография до сих пор малодоступный и дорогостоящий метод, поэто-му наиболее приемлемым для большинства па-циентов является ультразвуковое исследование суставов, позволяющее визуализировать гиали-новый хрящ, кортикальный слой кости, а также периартикулярные ткани коленного сустава (синовиальную оболочку, сухожилия мышц, кисты Бейкера), что значительно дополняет данные рентгенологического исследования, которые отражают исход процесса, но не позво-ляют судить об его активности и динамике. АСГ при остеоартрозе является информативным методом диагностики структурных изменений в коленном суставе, позволяя дополнить клини-ческие данные, оценить динамику патологиче-ского процесса и может широко использоваться в амбулаторной практике.

ЛИТЕРАТУРА1. Ермак Е. М., Кинзерский А. Ю. Способы диагностики

гонартроза. //Открытия, изобретения, 2003. № 25.2. Майко О. Ю., Багирова Г. Г., Попова Л. В. Возможности

эхографии коленных суставов в диагностике остеоарт-роза. // Терапевтический архив, 2005. № 4.

3. Тухбатуллин М. Г. УЗИ оценка сухожильно-связочного аппарата коленного сустава у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом. //Медицинская визуализа-ция, 2005. № 6.

4. Васильев А. Ю., Жиливинская Н. В. Возможности УЗИ диагностики суставного синдрома в ревматологии. //Вестник рентгенологии и радиологии № 5, 2005.

5. Мак Нелли. УЗИ костно-мышечной системы. Практи-ческое руководство, М.:Видар, 2007.



КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЛИМФОМЫ ТОНКОЙ КИШКИКРИВцОВА Л . И ., ТОМИЛИНА Н . В ., КРИВцОВА О . В .


Злокачественные опухоли тонкой кишки от-носятся к редким опухолям и составляют до 3% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто диагностируют рак дуоденаль-ного соска, из других опухолей тонкой кишки относительно часто встречается лимфома. Особенностью экссудативной энтеропатии в этих случаях являются выраженная гипопро-теинемия (до 30-40 г/л), стойкие отеки, асцит и, нередко, анасарка. В отличие от большин-ства энтеропатий с потерей белка у больных лимфомой, несмотря на интенсивную парен-теральную терапию, не удается восстановить до нормальных величин уровень белка в крови.

Больной Я., 52 лет, госпитализирован в гаст-роэнтерологическое отделение для уточнения генеза диарейного синдрома. При поступлении жалобы на частый, до 20 раз в сутки, водя-нистый стул, без патологических примесей, преимущественно в ночное время, отеки на нижних конечностях до уровня коленных сус-тавов, снижение массы тела на 15 кг за 2 месяца, одышку при умеренной физической нагрузке, сухость во рту, жажду, общую слабость.

Из анамнеза известно, что два месяца назад после стрессовой ситуации появился частый водянистый стул без патологических примесей, стала беспокоить одышка. Позже присоединились отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру. В стационаре по месту жительства инфекционный генез диареи был исключен, но на фоне проводимой терапии сохранялись вышеперечисленные симптомы, а также отмечались гипоальбуминемия до 28 г/л, протеинурия до 1,2 г/л, повышение активности щелочной фосфатазы в 2 раза. Наследственный анамнез не отягощен. Перенесенные забо-левания: инфаркт мозга в правой гемисфере. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, хронические заболевания легких, описторхоз, сахарный диабет отрицает. Курение, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективно при поступлении: общее со-стояние средней степени тяжести. Телосло-жение правильное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Выраженные отеки на нижних конечностях до уровня коленных суставов. Пальпируются подмышечные лим-фоузлы, около 2см в диаметре, смещаемые, без-болезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/60 мм рт. ст. ЧСС 66 в мин.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка в пределах нормы. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Движения в конечностях в полном объеме. Мочеиспускание безболезненное. Стул частый водянистый, без патологических примесей, до 20 раз в сутки.

С учетом выше указанного проводился дифференциальный диагноз с воспалительны-ми заболеваниями кишечника, хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недос-таточностью, целиакией, лимфомой тонкой кишки. В общем анализе крови: гипохромная анемия легкой степени тяжести (гемоглобин 107 г/л, цветовой показатель 25,1), тромбо-цитоз – 531х109/л, лейкоцитоз 12,5х109/л, лейкоформула без особенностей, СОЭ – 60 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок 59,8 г/л, щелочная фосфатаза 4 нормы, фибриноген 5,4 г/л, ПТИ 58%, ревмо-фактор 35, СРБ 84,7, сывороточное железо 6,2 мкм/л; гипоальбуминемия, гипер-α-2 и β-гло-булинемия; остаточный азот, мочевина, креа-тинин, билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, ами-лаза, глюкоза, ионограмма – в пределах нормы. В общем анализе мочи: удельный вес 1020, бе-лок 2,5 г/л; суточная протеинурия 2,38 г/сут.

Исследован уровнь ТТГ 5,59 мМЕ/л, Т4св. 7,52 пмоль/л; РПГА с кишечно-иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумом – ре-зультат отрицательный; при ИФА выявлены антитела к ЦМВ IgG в титре 1:6400; IgM в титре Опкр. 0,403, Опоп. 1,497; антитела к ВПГ IgG в титре 1:6400; IgM результат – отрицательный. В копрограмме – кал неоформленный, жид-кой консистенции, цвет серый, простейших и яиц гельминтов не обнаружено, умеренные нарушения переваривания белков, жиров, клетчатки, лейкоциты 1-2, эпителий 2-3. При исследовании кала на дисбактериоз – грибы Candida 104, Е. сoli с нормальной ферментатив-ной активностью 105.

ЭКГ – ритм синусовый, 63 в мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, выражен-ные диффузные изменения в миокарде левого желудочка. Выполнено УЗИ щитовидной же-лезы, стернальная пункция – без патологии. ФГДС – эрозивно-фибринозный эзофагит, дуоденит. Биопсия из ДПК – морфологическая картина хронического гиперпластического атрофического дуоденита; из желудка – кар-тина хронического атрофического гастрита.



ФКС – признаки хронического проктосиг-моидита. При ирригоскопии – органической патологии в толстой кишке не выявлено. УЗИ органов брюшной полости и забрюшиннного пространства – гепатомегалия, жировой гепа-тоз, в динамике - гидроторакс, свободная жид-кость по левому боковому каналу в небольшом количестве, лимфоузлы в воротах печени и парааортально. При КТ брюшной полости – забрюшинная лимфоаденопатия, диффузные изменения печени. Рентгеноскопия желудка с досмотром тонкой кишки – в выходном отделе определяется стойкое циркулярное сужение до 18 мм, протяженностью до 17 мм, перистальти-ка в данном отделе не прослеживается, однако стенка в данном участке тонкая, при досмотре скопически через 3 часа практически весь барий остается в желудке, его следы в тонком кишеч-нике, сужение в выходном отделе сохраняется. От выполнения биопсии лимфоузлов пациент отказался.

Проводилась симптоматическая терапия: белковые препараты, ферменты, кишечные антисептики, витамины, препараты железа, инфузии кристалоидных и коллоидных рас-творов, на фоне чего сохранялись, и нарастали отечный и астенический синдромы, гипопро-теинемия. Ex juvantibus были назначены пре-параты 5-аминосалициловой кислоты, на фоне чего отмечалось урежение стула (до 2-х раз в сутки), клинические проявления синдрома мальабсорбции сохранялись. В дальнейшем стул до 2-х раз в сутки, кашицеобразный, от-ечный синдром с незначительной тенденцией к уменьшению, нарастание гипопротеинемии (41,5 г/л).

С учетом результатов, полученных при об-следовании пациента, динамического наблюде-ния на фоне терапии, выставлен диагноз син-дрома экссудативной энтеропатии. Учитывая

выраженную диарею, синдром мальабсорбции, увеличение забрюшинных лимфоузлов, высока вероятность лимфомы. Однако, несмотря на многочисленные клинические, лабораторные, инструментальные исследование, объективи-зировать диагноз лимфомы тонкой кишки при жизни пациента не удалось (не выполнена био-псия из лимфоузлов подмышечной впадины, забрюшинного пространства). По настоятель-ной просьбе, пациент был выписан для лечения в амбулаторных условиях. Ретроспективно: через 1,5 месяца после выписки пациент умер, при секционном исследовании – лимфома тонкой кишки.

Трудности в диагностике лимфомы тонкой кишки связаны с труднодоступностью этой опухоли, необходимостью комплексного об-следования больных (УЗИ, КТ органов брюш-ной полости и забрюшинного пространства, рентгенологическое и эндоскопическое иссле-дования желудка, толстой кишки с биопсией, определение фракций белков крови, уровня иммуноглобулинов, стернальная пункция и т. д.). Лимфома в тонкой кишке может быть обнаружена при помощи энтероскопии. Гисто-логические и иммуногистохимические иссле-дования слизистой оболочки кишки позволяют установить тип опухоли.

ЛИТЕРАТУРА1. Парфенов А. И. Энтерология. М.: «Триада-Х», 2002.

744 с.2. Парфенов А. И. Болезни илеоцекальной области. М.:

«Анахарсис», 2005. 272 с.3. Фролькис А. В. Заболевания кишечника. СПб.: «Фоли-

ант», 2003. 192 с.4. Логинов А. С. и др. Особенности эндоскопического

исследования при поражениях тощей и подвздошной кишки. //Российский гастроэнтерологический журнал. № 2. 2000. С. 10-12.

5. Ткаченко Е. И., Лисовский В. А. Ошибки в гастроэнте-рологии. СПб.: «Невский диалект», 2002. С. 196-208.



ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ: пРИНцИпЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯКРИВцОВА О . В ., ГЛОТОВА О . В ., КРИВцОВА Л . И .


Синдром хронической абдоминальной ишемии (ХАИ) – это следствие расстройства кровоснабжения органов брюшной полости, вызванное нарушением прохождения непар-ных висцеральных артерий брюшной аорты. Так, при поражении чревного ствола (ЧС) возникает ишемия печени, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, селезенки; при стенозе или окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА) нарушается кро-воснабжение тонкой кишки и проксимальных отделов толстой, нижней брыжеечной артерии (НБА) – дистальных отделов толстой кишки. Селезеночный изгиб и левый изгиб сигмовид-ной кишки расположены в зоне слабо развитых анастомозов ВБА и НБА, что делает их наиболее уязвимыми для нарушения кровоснабжения. Так, по данным L. M. Thomas (1972), селезе-ночный изгиб толстой кишки вовлекается в процесс при ишемических нарушениях в 80% случаев.

Ишемические поражения кишечника имеют ярко выраженную клиническую симптомати-ку, диагностируются чаще других форм ХАИ, нередко осложняются инфарктом кишечника или гангреной. До настоящего времени исполь-зуется классификация ишемического колита по A. Marston (1966), выделяют транзиторную форму (внезапные схваткообразные боли в животе, тенезмы, диарея с примесью крови; исходы – разрешение, развитие стриктуры); стриктурирующую форму (сужение кишки в результате длительных и повторяющихся ишемических повреждений толстой кишки); гангренозную форму (наиболее тяжелая форма колита с обширным поражением всех оболочек толстой кишки).

В верификации диагноза ХАИ и ишемиче-ского колита основную роль играют методы, выявляющие окклюзионно-стенотические изменения брюшной аорты и ее висцеральных артерий (УЗИ брюшной аорты, УЗДГ висце-ральных ветвей брюшной аорты, ангиография этих отделов с функциональными пробами). Рентгенологические методики исследования толстой кишки позволяет выявить нарушение моторной функции – повышенное содержание газа в петлях, замедленный пассаж бария, на-личие утолщенных и ригидных стенок толстой кишки, исчезновение гаустраций, сегментар-ные стенозы, дефекты наполнения (картина псевдополипоза). Эндоскопические изменения толстой кишки зависят от степени нарушения

кровоснабжения – слизистая оболочка имеет пестрый вид, нередко наблюдаются эрозии и геморрагии, отек, контактная кровоточивость; при более тяжелой ишемии выявляют язвы различного размера по окружности кишки, при длительном течении заболевания – стриктуры. Гистологическое исследование биоптата сли-зистой оболочки позволяет верифицировать и определить степень ишемического поражения толстой кишки.

При развитии стриктурирующей или ган-гренозной формы ишемического колита только оперативное лечение позволяет па-циенту выжить. Ранняя диагностика ХАИ и патогенетическая терапия позволяют улучшить кровоснабжение толстой кишки и замедлить прогрессирование заболевания. С этой целью применяются нитроглицерин и пролонгиро-ванные нитраты, антагонисты кальция, анги-опротекторы и антиагреганты, ингибиторы АПФ, статины, антиоксиданты. Важное роль играет лечение основного заболевания сер-дечной недостаточности, сахарного диабета, поражений периферических вен, коллагенозов. Используются спазмолитики, анальгетики, ферментные препараты, кишечные антисеп-тики, про- и пребиотики.

Больная П., 82 лет поступила 05.0.06 в экс-тренном порядке на вторые сутки от начала заболевания с направительным диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение. Беспокоит многократный кашицеобразный стул с при-месью крови, интенсивные схваткообразные боли по всему животу, рвота съеденной пищей. Заболела остро 04.10.06, когда появилась рвота съеденной пищей, через 40 минут присоедини-лись схваткообразные боли, преимущественно в эпигастральной области, четырежды жидкий стул. Ночью появилась примесь крови в кале, повторная рвота съеденной пищей. Бригадой скорой помощи доставлена в приемное отделе-ние МСЧ «Нефтяник». Из анамнеза известно, что в течение последних двух лет периодически появлялись боли в животе без четкой локализа-ции, связанные с приемом пищи, физической нагрузкой, длительностью по 15-20 минут, которые самостоятельно купировались. За ме-дицинской помощью не обращалась.

В течение многих лет страдает артериальной гипертонией, гипотиреозом, глаукомой. В мо-лодом возрасте выполнена аппендэктомия, в 40 лет – холецистэктомия. Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузия в 70-х годах. При



осмотре - состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы отсутствуют. Пульс 80/мин, ритмич-ный, нормального наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Перитонеальных симптомов нет. Печень, селезенка – без особенностей. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом поколачивания – отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание нормальное. Отме-чается зябкость стоп. Кожа на голенях и сто-пах – сухая, бледная. Снижение пульсации на a. dorsalis pedis на обеих конечностях. Ректально: мелены, алой крови нет, на перчатке – сгустки старой темной крови. В общем анализе крови лейкоцитоз 19,0Ч109/л. Госпитализирована в отделение хирургии с диагнозом: Кишечное кровотечение неустановленной этиологии. В динамике в общем анализе крови через сут-ки: эритроцитов 4,76×1012/л, Нв 154 г/л, МСН 32,4, гематокрит 43, тромбоцитов 217×109/л, лейкоцитов 26,3×109/л, П – 6, С – 68, Л – 18, М – 8. При ЭКГ: Ритм синусовый, 70/мин. На-рушение внутрижелудочковой проводимости, не исключается субэпикардиальная ишемия передне-перегородочно-верхушечных отделов. При повторном исследовании динамики не отмечено.

При УЗИ ОБП: печень и поджелудочная железа с четким ровным контуром, нормаль-ных размеров, диффузно-неоднородной эхо-структуры, портальная вена, желчный пузырь, селезенка без особенностей. В почках – склероз сосочков пирамид. Значительное уплотнение стенок брюшной аорты, начальных отрезков чревного ствола. Свободной жидкости в брюш-ной полости не выявлено.

Выполнена колоноскопия: начиная с верх-них отделов сигмовидной кишки вся слизистая нисходящей кишки и левых отделов, поперечно ободочной кишки резко отечна, гиперемирова-на, гиперплазирована, с множеством эрозий и язв до 1см под фибрином и мелкими сгустками крови, что расценено как неспецифический яз-

венный колит в фазе выраженной активности. При ирригоскопии удалось контрастировать всю толстую кишку, нисходящая, поперечно ободочная и сигмовидная удлинены, гаустра-ция сохранена, воздухом раздувается удовле-творительно. В сигме и нисходящей кишке – единичные мелкие дивертикулы без признаков воспаления. Рентген-признаков неспецифиче-ского язвенного колита не выявлено.

Проводилось лечение: стол 4 В, новокаин, анальгин, но-шпа, викасол, ε-аминокапроно-вая кислота, ампициллин, трентал.

На третьи сутки пребывания в стационаре болевой синдром и явления гемоколита купи-рованы, в общем анализе крови – эритроцитов 4,07×1012/л, Нв 129 г/л, МСН 31,7, гемато-крит 37, тромбоцитов 291×109/л, лейкоцитов 12,8×109/л, п– 3, с – 70, л – 21, м– 6. Осмотрена консилиумом, данных за неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, колит ин-фекционного происхождения, новообразова-ние толстой кишки не получено, выставлен диагноз ишемического колита, транзиторной формы. Для дальнейшего лечения переведена в терапевтическое отделение. На седьмые сутки пребывания в стационаре больная выписана с рекомендациями: курсовое лечение 2-3 раза в год сосудистыми препаратами, коррекция АД (не допускать гипотонии), пробиотики.

заключение . Ишемический колит является более поздней стадией хронической интести-нальной ишемии, и ранняя диагностика в этой ситуации позволяет проводить своевременное лечение и профилактику хирургических ос-ложнений.

ЛИТЕРАТУРА1. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Хроническая

ишемическая болезнь органов пищеварения. М.: «Ана-харсис», 2003. 136 с.

2. Парфенов А. И. Энтерология. М.: «Триада-Х», 2002. 744 с.

3. Парфенов А. И. Болезни илеоцекальной области. М.: «Анахарсис», 2005. 272 с.

4. Фролькис А. В. Заболевания кишечника. СПб.: «Фоли-ант», 2003. С. 166-174.

5. Ткаченко Е. И., Лисовский В. А. Ошибки в гастроэнте-рологии. СПб., 2002. С. 196-208.



пРОФИЛАКТИКА ЙОДДЕФИцИТНЫх зАБОЛЕвАНИЙ НА ТЕРРИТОРИИ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

КЫНЧИНА А . Т .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Мировой опыт свидетельствует, что йод-дефицитные заболевания легче предупредить, чем лечить само заболевание щитовидной же-лезы или его последствия. После прекращения йодной профилактики и ухудшения санитарно-гигиенического состояния окружающей среды напряженность зобной эндемии существенно возросла. Усугубляют ситуацию неполноцен-ное питание значительной части населения (дефицит белка, витаминов, микроэлементов, употребление в пищу сельскохозяйственных продуктов, выращенных в йоддефицитных районах).

Проблема обеспечения населения области необходимым количеством йода может быть решена изменением характера питания или дополнительным приемом йодосодержащих препаратов. С 1994 года по 1997 год прове-дены эпидемиологические исследования в ЯНАО и ХМАО, южных районах Тюменской области и в г. Тюмень. Работа проводилась экспедиционным методом бригадой врачей, в состав которой входили эндокринолог, педиатр, врач ФД. Было обследовано 15272 человека, из них 13525 детей и 1747 взрослых. Оценка степени тяжести зобной эндемии проводилась по современным критериям, предложенным ВОЗ.

Фактическое среднее потребление йода жителем России (по данным скрининга 1997 года) составляет 40-60 мкг в день и является недостаточным. Йоддефицитные состояния представляют важную медико-социальную

проблему, а проведение мероприятий по их профилактике способно без больших мате-риально-технический и финансовых затрат в короткие сроки (12-18 месяцев) значительно оздоровить население.

Эффективность массовой профилактики йодированной солью на территории Западной Сибири подтверждается уменьшением объема щитовидной железы и снижение частоты зоба с 30,6% до 16,5%. Задача врача-эндокринолога поликлиники – это индивидуальная программа йодной профилактики препаратами, содержа-щими йодид калия, особенно в группах риска. У женщин в эндемичных по зобу территориях страдает репродуктивная функция, увеличива-ется количество выкидышей и мертворожде-ний, повышается перинатальная смертность. Опыт, накопленный в клинической практике, свидетельствует о том, что в условиях посто-янного дефицита йода нормальная выработка гормонов щитовидной железы нарушается. Рост распространенности зоба сопровождает-ся заметным увеличением числа хронических заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА1. Дедов И. И. Эндомический зоб. Проблемы и решения.

М., 1996.2. Касаткина Э. П. Йоддифицитные заболевания у детей и

подростков / Материалы I Московского съезда эндок-ринологов. М., 1997.

3. Суплотова Л. А. и др. Состояние зобной эндемии на Крайнем Севере Западной Сибири // Клиническая медицина. 1998. С. 38-39.



СЛУЧАЙ пРОвЕДЕНИЯ вНУТРИвЕННОГО ТРОМБОЛИзИСА пРЕпАРАТОМ АКТИЛИзЕ пРИ ИНФАРКТЕ МОзГА

МАТИЙКО А . В ., СИВЕРцЕВА С . А ., ГРУНИНА Я . А .зАО МСЧ «Нефтяник», г . Тюмень

Развитие инсульта приходится ожидать почти у одного из четырех мужчин и у одной из пяти женщин в возрасте 45 лет, если они дожи-вут до 85 лет. В Европе 49% всех случаев смерти обусловлены сердечно-сосудистыми болезня-ми: инсульт составляет одну треть этих случаев. Причиной 80% всех острых инсультов является ишемия головного мозга, обычно возникаю-щая вследствие тромботической или эмболиче-ской окклюзии церебральных артерий. Около 10% пациентов, перенесших инсульт, умирают в течение 30 дней. Среди выживших – через 6 месяцев те или иные нарушения дееспо-собности отмечаются примерно у 50%. Ос-новными неврологическими последствиями инсульта являются паралич или слабость в одной половине тела, а также нарушение или потеря речи. Частота инсультов нарастает в связи со «старением» населения в развитых странах. Возрастающие потребности будут связаны с развитием неотложной помощи и ранних реабилитационных мероприятий, а не с дорогостоящим лечением долговременной инвалидности. До недавнего времени лечение инсульта состояло в применении поддержи-вающей терапии и предотвращении ослож-нений. Однако в последние годы накопились сведения о целесообразности более активной (тромболитической) терапии.

В качестве примера приводим следующий клинический случай. Пациент Б., 55 лет, 18.08.07, в 19,58, поступил в экстренном по-рядке на носилках, в сопровождении родст-венников, со слов которых, в 19,15, у больного произошло резкое развитие слабости в правых конечностях, перестал понимать обращенную речь, разговаривать. При поступлении состоя-ние больного было расценено как тяжелое. Тя-жесть состояния по шкале NIHSS 21, по ШКГ 9 баллов (на фоне афатических нарушений). Уровень сознания – оглушенность с периодами психомоторного возбуждения Менингеаль-ной симптоматики нет. ЧМН: Глазные щели D=S. Фиксация взора влево. На пальпацию тригеминальных точек реагирует движением лицевой мускулатуры слева. Сглажена правая носогубная складка. Гемиплегия справа. То-тальная афазия.

В приемном отделении выполнено: КТ головного мозга: (очагов патологической плот-ности не выявлено, геморрагический инсульт исключен); анализы крови (тромбоциты 210,

сахар крови 6,2 ммоль/л, МНО 1,1, АЧТВ 22); запись ЭКГ, консультация терапевтом, реани-матологом. Учитывая возраст пациента, кли-нический диагноз инфаркта мозга, достоверно установленное время от начала инсульта (около 2-х часов), отсутствие клинического улучшения перед началом тромболизиса, тяжесть состоя-ния по шкале NIHSS 21, отсутствие критериев исключения к проведению тромболитической терапии, пациенту проведен внутривенный тромболизис препаратом Актилизе из расчета 6. 5 мг. в/в болюсно, с последующим введением его через инфузомат со скоростью 60 мл. в час, в общей дозе 65 мг (вес пациента 73 кг), при постоянном мониторировании АД, ЧСС, ЧДД, сатурации.

Процедура тромболизиса начата в 21.15, завершена в 22.25. За этот период зарегист-рировано появление спонтанных движений в правой кисти, затем – в предплечье правой руки, в мимической мускулатуре справа при болевых раздражениях, самостоятельные пово-роты головы в стороны. Стал открывать глаза, пытаться фиксировать взгляд, удерживать пассивно согнутую в колене правую ногу, час-тично понимать обращенную речь. В дальней-шем, в течение нескольких часов, отмечалась выраженная положительная динамика: Через 9 часов пациент находился в сознании, ШКГ 11 баллов (на фоне афатических нарушений). На осмотр открывал глаза. Не всегда правиль-но, но выполнял команды. Вербальный контакт был малопродуктивен. Односложные ответы на вопросы. Парезов мышц конечностей не выявляется, но движения в правой руке только после повторных просьб.

На КТ головного мозга через 12 часов от начала инсульта отмечается отечность и сгла-женность борозд в левом полушарии, нечеткие гипоплотные зоны в проекции височной доли слева. Признаков геморрагической трансфор-мации нет. КТ головного мозга в динамике через сутки: визуализируется обширная зона пониженной плотности в проекции височной затылочной и теменной долей слева. При-знаков геморрагической трансформации нет. Контрольная КТ головного мозга на десятые сутки от начала инсульта: отмечается умень-шение объема вышеописанных изменений. Гиподенсивные участки в кортикальных от-делах теменной доли слева, выявленные при предыдущих исследованиях, можно расцени-



вать как регрессировавший в настоящее время постреперфузионный отек.

По окончании стационарного лечения, пациент выписан в удовлетворительном со-стоянии, явных парезов мышц конечностей не наблюдалось, передвижение по отделению самостоятельное, свободное, афатические нарушения со значительным регрессом. Из очаговой неврологической симптоматики со-хранялись лишь незначительная асимметрия носогубных складок, сухожильных рефлексов и легкие элементы сенсорной афазии. Шкала NIHSS 2. Следует подчеркнуть, что тромбо-литические средства могут приводить к серь-езным внутричерепным кровотечениям. Чем раньше после начала инсульта применяется тромболитическая терапия, тем менее вероят-ность подобных осложнений. Лечение должно начинаться не позже 3-х часов после появления симптомов инсульта. Для этого необходима

соответствующая организация работы скорой медицинской помощи и всей неврологической службы.

ЛИТЕРАТУРА1. Одинак М. М., Вознюк И. А. Ишемия мозга, нейропро-

тективная терапия. СПб. 2005; 202 с.2. Доннан Дж. А. Ишемическая полутень: терапевтические

возможности //Журнал неврологии и психиатрии, № 9. 2007. С. 88-89.

3. А. М. Хаким. Перемены в системе помощи при инсульте: Канадский опыт //Журнал неврологии и психиатрии, 2007. № 9. С. 129-130.

4. Фокин В. А. и др. Нарушения церебрального кровотока и перфузионные расстройства в остром периоде ишеми-ческого инсульта //Журнал неврологии и психиатрии, 2007. № 9. С. 242-243.

5. Европейские рекомендации по ведению инсульта / Под ред. Волковой Л. И. Екатеринбург, 2004. С. 26-27, 33-37.

6. Белова А. Н. Шкалы, тесты в медицинской реабилита-ции. М: Антидор. 2002. С. 2-3.



пРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА РАзГРУзОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАпИИ пРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОзЕ

РОГОВЕНКО Т . Э ., СИВЕРцЕВА С . А ., ДМИТРИЕВА О . А ., МУРАВЬЕВ С . А .зАО МЧС «Нефтяник», Областной центр рассеянного склероза, г . Тюмень

Рассеянный склероз (РС) представляет собой хроническое прогрессирующее заболе-вание нервной системы, характеризующееся образованием множественных очагов демие-линизации, протекающее с обострениями и ремиссиями или неуклонно прогрессирующее и поражающее в основном лиц молодого воз-раста. Последние исследования при анализе особенностей питания при PC выявили по-вышенное потребление животных продуктов (особенно копченого мяса, свинины и молока) и пониженное – растительных жиров (по-линенасыщенных жирных кислот). Согласно современным представлениям, гипотеза о воз-можном влиянии диетических особенностей на возникновение и развитие РС, базируется на следующих результатах исследований:1. Животные жиры и протеины могут оказы-

вать значительное иммуностимулирующее действие.

2. Протеины животного происхождения могут провоцировать развитие аутоиммунного ответа.

3. Полиненасыщенные жирные кислоты ухуд-шают микроциркуляцию, повышают прони-цаемость гематоэнцефалического барьера.

4. Мясные продукты могут быть источником латентной вирусной инфекции.

5. От особенностей питания может зависеть обмен микроэлементов и витаминов, уча-ствующих в процессах демиелинизации и ремиелинизации.В Областном Центре рассеянного склероза

проводится аналитическое эпидемиологиче-ское исследование по выявлению и оценке факторов риска у пациентов, страдающих РС, в том числе рассматривается связь дие-тических особенностей с возникновением и развитием заболевания. В стационаре широко используется для лечения аллергических, сер-дечно-сосудистых, психических заболеваний, ожирения, хронической патологии ЖКТ метод разгрузочно-диетической терапии. К настоя-щему времени накоплен достаточно большой опыт. В сентябре 2007 года по личному желанию прошли курс разгрузочно-диетической терапии двое больных, страдающих рассеянным склеро-зом. За месяц до госпитализации ими был начат подготовительный период: вегетарианская диета, 1 голодный день в неделю, разгрузоч-ные соковые дни, очистительные процедуры кишечника, занятия ЛФК.

Больной Б., 45 лет. Диагноз: Рассеянный склероз, ремиттирующее течение. Шкала EDSS 3,5 балла. Жалобы на непостоянную шаткость походки, нарушение зрения и слуха, неловкость движений в левых конечностях, повышенную утомляемость. С возраста 19 лет наблюдение и лечение по поводу рассеянного склероза. Ди-агноз подтвержден данными МРТ в динамике. Заболевание у пациента отличается относитель-но благоприятным типом течения и медленным темпом прогрессирования. Последнее обост-рение – в сентябре 2006 г. Является активным приверженцем здорового образа жизни. Само-стоятельно, в течение последних 3-х лет, прово-дил краткосрочные курсы лечебного голодания (по 2-3 дня) с выходом по соко-овощному варианту, переносил хорошо. Занимается дыха-тельной гимнастикой, дозированной ходьбой. До 15 лет питание смешанное (в равной степени мясное и растительное), употребление в пищу животных жиров чаще, чем растительных, частое (ежедневное) употребление копчений и молока. После 15 лет – смешанное питание, приготовление пищи преимущественно на рас-тительном масле, еженедельное употребление копчений. Во время болезни Б. перешел на преимущественно вегетарианское питание и отказался от употребления копченостей.

Состояние при поступлении удовлетвори-тельное. Вес – 64,05 кг, рост – 168 см, ИМТ (кг/м2) – 22. В неврологическом статусе пре-обладают координаторные и глазодвигатель-ные нарушения: горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом, усиливающийся при взгляде вверх. Движения глазных яблок несодружественны. Диплопия. При отведении глазных яблок в стороны монокулярный го-ризонтальный нистагм на стороне отведения. ПНП и ПКП выполняет с интенцией с двух сторон, грубее слева. Положительна проба на гиперпронацию и проба Шильдера слева. Адиадохокинез слева. В позе Ромберга неус-тойчив. Походка атактическая. Мышечная сила в конечностях не снижена, чувствительных и тазовых нарушений нет.

Больной Д., 34 года. Диагноз: Рассеянный склероз, вторично-прогрессирующее течение. Шкала EDSS 5,5 баллов. Жалобы на двоение при взгляде в стороны, слабость в ногах с пре-обладанием слева, невозможность передви-гаться без опоры на трость, слабость в руках, непостоянное головокружение, повышенную



утомляемость, нарушения мочеиспускания. Болен с возраста 24 лет. Через 6 лет – переход заболевания во вторично-прогрессирующее течение. Диагноз подтвержден данными МРТ. Последнее обострение – в мае 2007 г. Уроженец г. Тюмени, второй ребенок в семье. В анамнезе ожог 2-3 степени правой нижней конечности. В детстве частые простудные заболевания. Опе-раций, гемотрансфузий не было. Аллергологи-ческий анамнез не отягощен. Особенности пи-тания: до 15 лет питание смешанное (в равной степени мясное и растительное), употребление в пищу животных жиров, домашнего мяса, часто (как минимум еженедельно) – употреб-ление копчений и ежедневно – молока. После 15 лет – смешанное питание, употребление домашнего мяса, приготовление пищи также преимущественно на животном масле, нечастое употребление копчений и молока. Во время болезни пациент перешел на употребление растительных жиров, но продолжает употреб-лять домашнее мясо, копчености – изредка, характер питания – смешанный.

Общее состояние удовлетворительное. Вес – 63,5 кг, рост – 170 см, ИМТ (кг/м2) – 22. В неврологическом статусе: Нарушение ство-ловых функций (межядерный офтальмопарез в виде недоведения глазного яблока кнутри при взгляде в стороны в сочетании с горизонталь-ным нистагмом глаза на стороне отведения, диплопия при взгляде в стороны, вертикальный нистагм при взгляде вверх, вызывается хобот-ковый рефлекс). Пирамидная симптоматика в виде выраженного спастического нижнего парапареза (3,5 баллов справа, 2,5-3,0 балла), снижения мышечной силы в левой руке до 4,5 баллов, оживления глубоких рефлексов до клонусов наколенников и клонусов стоп, патологических стопных рефлексов. Мозжеч-ковые нарушения – двусторонняя интенция при выполнении ПНП, адиадохокинез. Нару-шение функции тазовых органов в виде невы-раженного затруднения при мочеиспускании, императивных позывов.

В процессе разгрузочного периода состоя-ние обоих пациентов оставалось стабильным, самочувствие удовлетворительным, при кон-троле лабораторных показателей и ЭКГ – без

отрицательной динамики. Гемодинамические показатели за период наблюдения стабильные. Общая потеря веса составила 6,4 кг и 4,8 кг соответственно. Оба пациента указывают на улучшение самочувствия после проведения курса РДТ. У Б. уменьшилась неловкость в левых конечностях, регрессировал шум в ушах, улучшилась походка. Д. отметил устойчивость при ходьбе и уменьшение общей слабости. Проведен МРТ-контроль головного мозга через месяц после курса разгрузочно-диетического питания: отрицательной динамики не выявле-но. Через 6 месяцев больными запланировано проведение повторного курса РДТ.

На сегодняшний день диета с преобладанием растительных жиров и белков является уже сей-час неотъемлемой частью нейрореабилитаци-онных мероприятий при рассеянном склерозе. Метод разгрузочно-диетической терапии, важ-ной составляющей которого является переход к преимущественно вегетарианскому питанию, не имеет выраженных побочных эффектов, благоприятно влияет на многие функции ор-ганизма, оказывает общеоздоравливающее действие. Описанные случаи проведения РДТ у двух наших пациентов показали, что метод возможен к применению и при рассеянном склерозе, разумеется, при обеспечении полного врачебного контроля.

ЛИТЕРАТУРА1. Гусев Е. И. и др. Факторы риска развития PC в москов-

ской популяции // Журнал неврологии и психиатрии. 1999. № 6. С. 47-50.

2. Ишманова С. А. Экзогенные и эндогенные факторы, определяющие особенности клиники и течения рас-сеянного склероза: Автореф. дисс. … к. м. н. Казань, 2003.

3. Молчанова Е. Е. Факторы риска и течение рассеянного склероз на модели городской популяции Амурской об-ласти: Автореф. дисс. … к. м. н. Владивосток, 2002.

4. Николаев Ю. С. Применение разгрузочно-диетической терапии в медицинской практике. М., 1993.

5. Подлузская И. Д. Клиническая характеристика рассеян-ного склероза в г. Тюмень и южных районах Тюменской области: Дис. … канд. мед. наук. Тюмень, 2006.

6. Современная эпидемиология рассеянного склероза. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания / Под ред. Е. И. Гусева и др. М.: Миклош, 2004.



МЕНОпАУзАЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: КЛИНИКО-пАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСпЕКТЫ пРОГРЕССИРОвАНИЯ

И РАзвИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙТРЕНОГИНА Н . В ., ЛУзИНА И . Г ., ШАЛАВИНА Т . И .


Согласно докладу комитета по ожирению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) «избыточная масса тела и ожирение в настоящее время столь распространены, что влияют на здоровье населения больше, чем традиционные проблемы здравоохранения…». Эпидемия ожирения опасна тем, что значи-тельно ухудшает здоровье населения. Ожире-ние связано с наиболее распространенными и требующими больших затрат на лечение заболеваниями: сахарный диабет (СД) 2 типа, артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), рядом опухолей. В ряде исследований показано, что ожирение может быть причиной 57% случаев СД 2 типа, 17% случаев АГ и ИБС, 14% случаев остеопороза, 14% случаев желчнокаменной болезни, 11% случаев рака молочной железы, матки и толстой кишки.

По предложению Международной Федера-ции Диабета (2005 год) абдоминальное ожире-ние рассматривается как главный компонент метаболического синдрома (МС). Данный симптомокомплекс привлекает пристальное внимание эндокринологов, кардиологов, вра-чей общей практики. В первую очередь это обу-словлено широким распространением МС – до 20-25% в популяции. Кроме того, наличие МС четко связано с увеличением сердечно-сосуди-стой и общей летальности.

Одним из органов-мишеней АГ, также как и СД, являются почки. Ранним маркером нару-шения функции почек является микроальбуми-нурия, роль которой, как независимого фактора риска развития сердечно-сосудистых ослож-нений у больных с АГ (особенно, при наличии СД 2 типа), хорошо документирована. В совре-менной литературе практически нет сообщений об особенностях микроальбуминурии, степени ее выраженности у женщин после менопаузы. С учетом изложенных патогенетических меха-низмов повышения АД у женщин вследствие инсулинорезистентности, компенсаторной гиперинсулинемии и гипоэстрогенемии можно предположить высокую распространенность микроальбуминурии среди данной категории пациенток, а значит, существенный вклад этого фактора в повышение сердечно-сосудистого риска после менопаузы.

У пациентки Ф., 76 лет, масса тела начала увеличиваться около 25 лет назад, в период

перименопаузы (менопауза в возрасте 55 лет), к возрасту 61 года превышала 80 кг (ИМТ более 30 кг/м2). Максимальная масса тела зафикси-рована в 2006 году, в возрасте 75 лет – 96 кг (ИМТ=38,0 кг/м2). Артериальную гипертонию и сахарный диабет 2 типа у пациентки выявили случайно в возрасте 51 и 61 года соответствен-но. Кроме того, на протяжении, как минимум, последних 5 лет выявлялись повышенные уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП. Сохранение хорошего самочувствия длительное время (бессимптомные повышения артериального давления, уровня гликемии) являлось, по-видимому, причиной отсутст-вия мотивации контролировать ожирение. В последующем, к сожалению, присоединился отрицательный фактор ограничения повсе-дневной физической активности: появление и нарастание в течение последних 5 лет болей в тазобедренных и коленных суставах, в пояснич-но-крестцовом отделе позвоночника. Несмотря на прием различных препаратов (комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фер-мента, агониста имидазолиновых рецепторов, пролонгированного дигидропиридинового антагониста кальция, высокоселективного β-адреноблокатора и тиазидоподобного диу-ретика в средних терапевтических дозах, мет-формин в суточной дозе 2125 мг, глимепирид 4 мг в сутки; нерегулярно – прием симвастатина в дозах 10-20 мг в сутки, аллопуринола 100 мг в сутки) динамика клинико-лабораторныых показателей отрицательная. Так, несмотря на некоторую положительную динамику индекса массы тела на фоне соблюдения диетических рекомендаций (снижение на 1,6 кг/м2/год, при сохранении индекса талия/бедро 1,0), от-мечена отрицательная динамика показателей углеводного, липидного, пуринового обмена, прогрессирование нефропатии со снижением азотвыделительной функции почек. Увеличе-ние массы миокарда левого желудочка также свидетельствует о неудовлетворительном кон-троле артериальной гипертонии и прогресси-ровании поражений органов-мишеней.

В результате анализа жалоб, анамнести-ческих данных, данных клинического, лабо-раторного и инструментального обследова-ния, заключений специалистов (кардиолога, офтальмолога, ревматолога) был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое тече-



ние, декомпенсация. Диабетические микро- и макроангиопатии. Непролиферативная рети-нопатия обоих глаз. Диабетическая нефропатия 3 стадии в сочетании с хроническим пиелонеф-ритом вне обострения. ХПН II по Н. А. Лопат-кину. Дистальная сенсорная полинейропатия. Автономная нейропатия, кардиальная форма. ИБС, безболевая ишемия миокарда. ХСН IIA, ФК III (NYHA). Дисциркуляторная энцефало-патия 2 стадии, субкомпенсация. Артериальная гипертония 3 стадии, 3 степени, группа риска 4. Гиперхолестеринемия. Ожирение 2 стадии. Полиостеоартроз. Деформирующий остеоарт-роз мелких суставов кистей, узелковая фор-ма. Коксартроз R-стадия II. Гонартроз слева R-стадия III, справа R-стадия II-III, вторичный синовиит. Полисегментарный остеоартроз позвоночника. Синдром Форестье. ФН II. Ги-перурикемия.

Пациентке назначена многокомпонентная диетическая и лекарственная терапия. От чет-кого выполнения рекомендаций и адекватно-сти клинико-лабораторного контроля зависит дальнейшее течение заболевания, развитие и прогрессирование осложнений. Однако трудно достичь комплайенса в отношениях с паци-ентом, которому рекомендовано сочетание низкокалорийной, низкоуглеводной, низкопу-

Таблица 1клинико-лабораторных показателей, пациентки Ф . за 2006-2007 гг .

Показатели 2006 г. 2007 г. Норма

ИМТ, кг/м2 38,0 36,4 До 25,0

Окружность талии, см 128 125 До 80

Гликированный гемоглобин,% 7,4 8,4 До 6,5

Микроальбуминурия, мг/л 46,5 220 0-20

Мочевая кислота крови, мкмоль/л 558 537 137-363

Креатинин крови, мкмоль/л 71 107 53-97

Остаточный азот крови, ммоль/л 26 31,1 14,3-28,3

Мочевина крови, ммоль/л 8,8 11,2 3,5-7,2

Клиренс креатинина, мл/мин 92,2 57,2 80,0-120,0

Общий холестерин крови, моль/л 6,3 7,1 3,5-5,2

ХС ЛПНП, ммоль/л - 3,83 Менее 3,4

ХС ЛПВП, ммоль/л - 1,94 Более 1,29

Триглицериды крови, ммоль/л 1,97 1,61 До 1,7

Масса миокарда левого желудочка, г 246,4 289,3 До 197,0

риновой, низкобелковой, гипохолестериновой диет, комбинированной сахаропонижающей терапии (инсулин Гларгин + Глимеперид), 5-компонентной антигипертензивной терапии (Кандесартан + Моксонидин + Амлодипин + Индапамид + Бисопролол), аспирин, аллопу-ринол и, для коррекции гиперхолестеринемии, симвастатин. Необходима мощная психологи-ческая поддержка и обучение.

Данный пример демонстрирует прогресси-рующий характер метаболических нарушений. Отсутствие адекватного контроля за массой тела и артериальной гипертонией на ранних стадиях развития заболевания приводит к поражению многих систем организма с развитием большего числа клинических осложнений и синдромов.

ЛИТЕРАТУРА1. Григорян О. Р. Менопаузный синдром у женщин с

нарушениями углеводного обмена // Качество жизни. 2006. № 3 (14). С. 68-73. .

2. Дэниел Г. Бессенсен, Роберт Кушнер. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение. М.: «БИНОМ», 2004.

3. Кобалава Ж. Д., Дмитрова Т. Б. Кардиоренальный синдром // РМЖ. 2003. Т. 11. № 12. С. 699-702.

4. Мамедов М. Н. Метаболический синдром – больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики и лечения. М., 2005.


К СвЕДЕНИЮ АвТОРОв ЖУРНАЛА

«МЕДИцИНСКАЯ НАУКА И ОБРАзОвАНИЕ УРАЛА»При направлении статьи в редакцию необходимо соблюдать следующие требования:

1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу «В печать» руководителя учреждения на 1-м экземпляре и быть подписаны авторами.

2. Статья должна быть отпечатана на пишущей машинке или лазерном принтере на одной сто-роне листа с двойным интервалом между строк, использован 13-14 размер шрифта с полями страниц шириной 2 см и отдельно представлена в электронном варианте на дискете 3,5” формата, в редакторе МsWord 6,0 или более поздних версий.

3. Размер оригинальной статьи не должен превышать 8-10 страниц машинописи, включая спи-сок литературы, резюме, ключевые слова и таблиц. Информационные сообщения и заметки не должны превышать 3-4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.

4. В начале 1-й страницы пишутся: 1) название статьи, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа. Оригинальные исследо-вания должны включать следующие разделы – актуальность проблемы, методы исследования, полученные результаты с заключением, с внесением в текст соответствующих заголовков.

5. На отдельном листе печатается: авторы, название статьи, учреждение и подразделение, клю-чевые слова (не больше 5), резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языках. Объем материала не должен превышать 1/2 страницы через 2 интервала.

6. Количество графического материала не должно быть большим (не более 5), рисунки четки-ми, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат рисунков – bmp, pcx, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером 9×12, рисунки на отдельном листе. На каждом рисунке и фотографии на оборотной стороне мяг-ким карандашом ставится номер рисунка (фотографии), фамилия автора, обозначается верх и низ рисунка (фотографии). Опись графического материала и подписи к ним обязательны. В подписях к микрофотографиям указывается метод окраски срезов и увеличение окуляра и объектива, обозначения кривых, букв, цифр и других условных обозначений на иллюстратив-ном материале. Рисунки и фотографии вкладываются в конверт с названием статьи и фамилией автора. Место, где в тексте должен быть помещен рисунок (фотография) отмечается квадратом на левом поле на первом экземпляре, в квадрате ставится номер иллюстрации (при отсутствии возможности автором самостоятельно вставить иллюстративный материал в статью).

7. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тек-сте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. Библиографические ссылки в тексте приводятся в квадратных скобках номерами в соответствии со списком литературы.

8. Сокращение слов, имен, названий (кроме общепринятых физических, химических и мате-матических терминов) не допускается. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Написание цифр, символов, формул не допускается от руки.

9. В конце статьи приводится библиографический указатель (в оригинальных статьях не более 25 литературных источников), включая – полное название статьи или книги, название источника, где напечатана, место и год издания, том, номер, страницы (от и до). Сначала в библиографии приводятся отечественные авторы, затем зарубежные, те и другие в алфавитном порядке с новой строки.

10. Редакция обязательно должна располагать адресом, номером телефона авторов по которому возможна переписка. Материалы подавать в конверте.

11. Редакция оставляет за собой право сокращения присланных статей. 12. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за

соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Сви-детельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально. Подача статей в номер до конца второго месяца текущего квартала.

Адрес редакции: 625023, Тюмень, Одесская, 54, 321. Редакция журнала «Медицинская наука и образование Урала». Тел. 8-3452-20-07-07, E-mail: [email protected]. Материалы сдавать в РИО УИТ ТюмГМА, 321 каб.

Макет подготовленредакционно-издательским отделом ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321.Тел (3452) 20-07-07

E-mail: [email protected]

Сдано в набор 6.02.2008. Подписано в печать 27.02.2008.Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 14,5. Гарнитура NewtonC, Free Seet.

Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз.Заказ №1862. Цена свободная.

Отпечатано в ООО «Печатный Дом «Цессия»625015, г. Тюмень, ул. Судоремонтная, 1А, тел. (3452) 53-21-82

подписной индекс роспечати 10979

Documents

Медицинская наука и образование Урала 2008 #1