www.nsoplb.com

ОСТЕОПОРОЗАв Общата Медицинска Практика

LOGO

НАЦИОНАЛНАТА ПРОГРАМА ЗА ОГРАНИЧАВАНЕ НА ОСТЕОПОРОЗАТА В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ 2006-2010 г.

СЪВМЕСТЕН ПРОЕКТМЕЖДУ

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТОИ

НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА ОПЛ В БЪЛГАРИЯ

Доц. д-р Михаил Боянов, дмсъс съдействието на д-р Л.Киров, д-р И.Попов

НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА ОПЛ

Доц. д

LOGO

Alexander Monroe (1697-1767)

“…Има постоянно изхабяване и възстановяване на частиците, които изграждат твърдите нишки в костите… костите на възрастните хора са по-тънки и твърди в краищата, имат по-големи кухини, отколкото тези при младите хора.”

LOGO

Определение

костна маса (плътност)качество на костта чупливост на костите (фрактури)

костна маса (плътност)

LOGO

Как изглежда ??

ПРЕГЪРБВАНЕ

ФРАКТУРИ

РЪСТРЪСТ

LOGO

Епидемиология

≈ 375 000 ♀ с остеопороза, 50 000 ♂300-400 000 ♀ с остеопенияГодишно – нови 6500 фрактури на

бедрена шийка: 30 % † за 1 год. >30 % тежка инвалидизация95 000 жени с прешленни фрактури: 3-5 х смъртността 3-5 х риск от нови фрактури

5 х смъртността5 х риск от нови фрактури

LOGO

ВидовеПървична остеопороза

Тип 1 – постменопаузална Тип 2 – сенилнаОколо 50-60 год. След 70-год. възраст

Липса на естрогени Общо стареене (черва, кожа, бъбрек, кост)

Перфорации на гредички Равномерно изтъняванеПрешленни фрактури Фрактури на бедрена шийка

LOGO

Вторична остеопороза

Заболявания:ХБН, хиперкортицизъм, хипертиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, хипогонадизъм

Лекарства:КортикостероидиБензодиазепини

LOGO

Прегърбване и намаляване на ръста

LOGO

Фрактури

Фрактура на бедрената шийка

Фрактура на бедрената шийкабедрената шийка

LOGO

Фрактури

LOGO

Преценка възраст и тегло

LOGO

Налични рискови фактори

Предшестваща фрактура при минимална травма (бедро, прешлен, радиус)Фрактура на бедро при родителРанна менопауза (<43 год.), особено

хирургическаРентгенови данни за ниска КМПБолести или медикаменти (втор. ОП)

LOGO

DXA централна

LOGO

DXA периферна

LOGO

Стъпка 3 при липса на DXAКоличествен ултразвук

LOGO

Т-скор

>-1.0 Нормална или по- плътна

Няма, освен при значителен натиск Няма

-1 до -2.5 Понижена КМП, остеопения По- вероятно Евентуално,

превенция

≤ -2.5 Остеопороза Много по- вероятно Препоръчително

LOGO

Конвенционална рентгенова диагностика

LOGO

Фрактури на прешлени

LOGO

Маркери на костен обмен

На разграждане: DPD- в урина, Beta-crosslaps (серум)

На изграждане: Остеокалцин в серум

Клинично тълкуване изходно▲ = повишен фрактурен риск След 3-6 месеца лечение – 30 % ▼= + отговор

На

LOGO

ДД на гръбната болка

Дискова дегенеративна болестСпондилоартроза - ставиЛигаменти, сухожилияОстеофитозаРадикулит

LOGO

Диференциална диагноза на фрактуритефрактурите

•Патологични фрактури• –търсене на основен процес;• -евентуално костна сцинтиграфия; • -специални рентгенови изследвания

LOGO

Диференциална диагноза на ниската КМП

Генетично ниска костна масаОстеомалация (недостиг на витамин D и

калций в организма)Вторична остеопороза – други причини

LOGO

Оценка на фрактурния риск

• Рискови фактори• Костна минерална

плътност или кол. ултразвук

• Маркери на костен обмен

• Извънскелетни фактори - падания!!

Рискови фактори

LOGO

Предотвратяване на паданията

Препятствия по пода (жици, килими)

Къпене във вани !!!

Лекарства (сънотворни, антихипертензива)

LOGO

Профилактика

Начин на животХраненеДвигателна

активностИзлагане на слънце

LOGO

Нужди: 1000-1500 мг елементарен калций дневно

→1 кофичка кисело мляко → 500 мл прясно мляко→ 100 г сирене или кашкавал

= 450 мг елементарен калций

LOGO

Витамин D

►2 пъти седмично морска риба

►Всеки слънчев ден – 15-30мин. печене на лицето и ръцете

LOGO

Физическа активност

Ходене – 40-60 мин. дневно Тичане – 20-30 мин. дневно ТенисМедиц. Топка Упражнения с уреди Кинезитерапия Да се пази гръбначният стълб!

LOGO

Медикаментозни средства

LOGO

Калциеви таблетки

Предпочитани форми – разтворими или дъвчащи

2 таблетки дневно по време на храна- сутрин и обяд (стронций!)- обяд и вечер (бифосфонати!)

• Капки vitamin D• 5 капки:• ►1 път седмично до 70 години• ► 2 пъти седмично > 70 години

LOGO

Налични средства за лечение

Бифосфонати

СЕРМ

ХЗТ

Пара-тиреоден

хормонКалци-тонин

Вит. Д

Стронциевранелат

LOGO

Хормонално-заместително лечение

Влияе и на менопаузалния синдром↓ риска от рак на колона, но ↑ рака на

гърдата и ендометриума, флеботромбози, ИБС (?)

►Само при тежки климактерични симптоми + понижена КМП → за най-кратко време (2-3 год.) в най-ниска доза (евент. пластири) при липса на противопоказания!!!

LOGO

Селективни модулатори на естрогеновия рецептор (SERM)

Raloxifen (Evista) – 60 mg сутринТесни показания - прешленни фрактуриВнимание: топли вълни, флеботромбози

LOGO

Бифосфонати: Alendronate (Lindron,Fosamax), Risedronate (Actonel),

Ibandronate (Bonviva)

Влияят на прешленни тела и невертебрални фрактури

Внимание: стомашно-чревно дразнене (ГЕРБ!), костни болки (витамин D!), остеонекрози (рядко)

“Златен стандарт”

LOGO

Калцитонини (Miacalcic,Tonocalcin, Calcitonin)

Препоръчвана дозировка – 200 Е шпрей в носа ежедневно без почивки

*Обезболяващо действие

*Пресни прешленни фрактури

Днес: резервно средство

LOGO

Стронциев ранелат (Osseor)

Двоен мех-м на действиеВлияе върху прешлени и фемурПодходящ и за възрастни хора

Внимание: чревно дразнене, костни болки, тромбози (?)

LOGO

Рекомбинантен човешки паратхормон

2 препарата (1-34=Тeriparatide; 1-84 rhPTH)За Т-скор<-3.5 и прешленни фрактуриСтранични действия – хиперкалциурия и

хиперкалциемия

22

LOGO

Антифрактурна ефективност

Прешленни фрактури

Невертебрални фр-ри

Бедрени фрактури

Evista 60 mg ежедневно + - -Fosamax 70 mg1 х седмично + + +Actonel 35 mg1 х седмично + + +Bonviva 150 mg1 х месечно + +* -Osseor 2 gежедневно + + +*Miacalcic 200 E ежедневно + - -

* - само при специфични групи жени

LOGO

Месечна цена на лечението*

Evista – безплатна програма на НЗОК “Жени с прешленни фрактури”, иначе > 100 лв.

Fosamax 70 – 65 лв. по “каса” и около 82 – без намаление

Lindron 10 mg ≈ 20 лв. месечно Actonel 35 – програма на Sanofi-Aventis: 3

платени, 3 безплатни ≈ 40 лв. Bonviva 150 - програма на Roche: 6 платени, 1

безплатнa + калций за 6 месеца ≈ 60 лв. Osseor 2 g - програма на Servier: 6 платени, 1

безплатнa ≈ 80 лв.Miacalcic spray 200 ≈ 90 лв. ХЗЛ – 20-40 лв.

* Цените са приблизителни и не претендират за изчерпателност

LOGO

Новостите

Fosavance (MSD) – комбинирана таблетка Fosamax 70 + vitamin D

Венозни бифосфонати:→Bonviva 5 mg – на 3 месеца→Acclasta (Novartis) – 1 mg годишно►алтернатива при някои пациентки►за приложение в болнична обстановка►липсва достатъчно клиничен опит

LOGO

Принципи на лечениетоПродължително и упорито – години наредДа не се сменят често препаратитеДа се проследява от специалистЗа поддържане на комплайънса –

остеодензитометрии; костни маркери

Продължително и упорито Да не се сменят често препаратите

LOGO

При

дъ

ржан

е (%

)

Mесец

100

80

60

40

20

0 0 6 12 18 24

Придържането към антиостеопо-розното лечение намалява с времето

LOGO

Възможни причини за недостатъчното придържане

Промяна в дневната рутина?

Притеснение за нежеланите

ефекти?

Други хронични

заболявания?

Липса на позитивна подкрепа?

Сложни инструкции за

дозировка?

Слаба информираност

на пациента?

Недостатъчно придържане

LOGO

Алгоритъм за поведение Рисковите фактори за остеопороза се уточняват от

ОПЛ При показания ОПЛ изпраща пациента на DXA,

количествен ултразвук или рентгеново изследване При наличие на остеопороза - специализирана

консултация с ендокринолог, ревматолог, евент. травматолог или гинеколог (1 х год.)

ОПЛ изписва предписаното лечение и наблюдава ефекта му

Евентуална консултация при нежелани ефекти, нови фрактури

Рисковите фактори за остеопороза се уточняват от ОПЛ

LOGO

Благодаря!