Embed Size (px)
Citation preview
Лабораторный справочникСИНЭВО
Авторы: к.мед.н. Небыльцова О.В., Климова Ж.А., Носенко Г.А., Бойко И.В., к.мед.н. Клишня М.А., Чернышова Л.А., Князева Л.П.,Маликова С.В., Данилова И.Е., Абашева С.Н., Дегтяренко О.А.,
Прищепа Л.А.
2011
2 3
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО ПРЕДИСЛОВИЕ
Характерная особенность современного этапа развития клинической ме5дицины – это быстрый темп развития лабораторной диагностики.
«Лабораторный справочник СИНЭВО» включает в себя разнонаправлен5ную информацию о лабораторных исследованиях, которые являются полез5ным и важным инструментом в повседневной работе врача практическоймедицины. В доступной форме в справочнике представлена информация,необходимая врачу для обоснованного выбора анализа и правильной после5дующей интерпретации результатов лабораторного исследования, которыевыполняет медицинская лаборатория «СИНЭВО». Предоставленная инфор5мация в «Лабораторном справочнике СИНЭВО» открывает современныевозможности в подходе к лабораторным анализам, которые широко находятсвое применение в лабораторной диагностике.
Материалы справочника представляют также интерес и для специалистовв лабораторной медицине, позволяя тем самым расширить свои знания икругозор в профессиональной сфере.
Медицинский директорлаборатории «СИНЭВО»,к.мед.наук Небыльцова О.В.
УДК 616507Г 229
Авторы#составителиНебыльцова О.В. Бойко И.В. Князева Л.П. Абашева С.Н.Климова Ж.А. Клишня М.А. Маликова С.В. Дегтяренко О.А.Носенко Г.А. Чернышова Л.А. Данилова И.Е. Прищепа Л.А.
Справочное пособие
Издательский дом «Здоровье Украины»Генеральный директор – И.Д. ИванченкоМедицинский консультант – В.П. Кидонь
ООО «Доктор#Медиа»Генеральный директор – В.М. Знахарчук
Г 229 «Лабораторный справочник СИНЭВО»/Под ред. Небыльцовой О.В. – К.: ООО«Доктор5Медиа», 2011. – 420 с.
«Лабораторный справочник СИНЭВО» рассматривает вопросы лабораторной диагностикизаболеваний. В справочнике представлена структурированная информация по анализам, которыевыполняются в лаборатории «СИНЭВО».
Издание будет полезно врачам всех специальностей, семейным врачам, специалистам лабораторнойдиагностики, научным сотрудникам, преподавателям, студентам медицинских вузов.
УДК 616507
ISBN 976#966#2165#29#6 © ООО «Доктор5Медиа», 2011. Составление, оформление и дизайн.
РекламаЛ.Б. Кривонос, В.И Иванченко,В.В. БоженкоМедицинский редакторА.И. Белоконь, Н.В. Темченко
Литературный редактор5корректорО.Л. ДвораковскаяВерстка и дизайнТ.А. Токарев
Техническое сопровождениеИ.В. Крайчев
5
ВВЕДЕНИЕВ «Лабораторном справочнике СИНЭВО» информация по каждому
показателю структурирована в 12 разделов. Каждый раздел содержит в се5бе информацию по каждому лабораторному анализу, которые выполняютсяв лаборатории «СИНЭВО», с указанием названия теста с возможной аббре5виатурой, а также с указанием цифрового кода.
1. Краткая информация о показателе.2. Подготовка пациента.3. Материал.4. Пробирка.5. Условия обработки и стабильность пробы.6. Метод.7. Анализатор.8. Тест5системы.9. Референтные значения.10. Коэффициент пересчета.11. Интерпретация результатов (повышенный и сниженный уровень).12. Интерферирующие факторы.
Дополнительную информацию о показателе, а также новости медицин5ской лаборатории «СИНЭВО», Вы можете найти на нашем сайте в Интерне5те: www.synevo.ua
Медицинская лаборатория «СИНЭВО» планирует сделать издание справоч5ника с определенной периодичностью, и мы будем благодарны всем читателям«Лабораторного справочника СИНЭВО» за любые замечания, которые Вы мо5жете отправлять на электронный адрес ([email protected]). Все Ваши по5желания мы постараемся воплотить в последующих изданиях.
4
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО ИНФОРМАЦИЯ О ЛАБОРАТОРИИ
Медицинская лаборатория «СИНЭВО» является частью европейского ме5дицинского холдинга «Medicover» (Брюссель, Бельгия), а в частности, сетимедицинских лабораторий «SYNEVO». Данная структура состоит более чемиз 40 лабораторий в Польше, Румынии, Германии, Украине, Беларуси, Мол5дове, Турции. Компания является лидером лабораторного рынка Украины,добившись результатов за короткий период времени, начав свою деятель5ность в Украине в 2007 году. За 2010 год лабораторией было сделано более2 млн. тестов и обслужено более 600 тыс. человек.
Лаборатория «СИНЭВО» является первой в Украине сетевой медицин5ской лабораторией, цель которой – создание полноценных лабораторий вкаждом областном центре и широчайшей сети лабораторных центров вовсех городах Украины с населением более 100 тыс. человек.
1. Лаборатория имеет в своем распоряжении программный про5дукт (SILAB, Румыния), который объединяет все свои структур5ные подразделения и филиалы сетью Интернет. С помощьюданного продукта в компании внедрена система штрих5кодиро5вания всего биоматериала и автоматизирована работа с анали5заторами, которые подключены к программе on5line.
2. Лаборатория располагает крупнейшей сетью лабораторныхцентров (более 80 лабораторных центров на 01.03.2011 г.) в Ук5раине и полноценными медицинскими лабораториями в некото5рых областных центрах (Винница, Одесса, Харьков, Днепропет5ровск).
3. Лаборатория имеет мультинациональный договор с компанией«Roche Diagnostics», который является № 1 в мире по продажамлабораторного оборудования, на поставку оборудования и реа5гентов, что позволяет сделать диагностику более доступной длянаших пациентов.
4. Лаборатория является полноправным членом «Европейскойбизнес5ассоциации» (ЕВА).
5. Лаборатория имеет лицензию МОЗ АВ № 394464 от 09.02.08 г.6. Лаборатория имеет аттестационное свидетельство № ПТ5
453/08 от 31.12.08 г., а также отдельно аттестованную бакте5риологическую лабораторию № ПТ5452/08 от 31.12.08 г.
7. Лаборатория сертифицирована по международному стандартууправления качеством ISO 9001:2000 и планирует прохождениесертификации по лабораторному стандарту ISO 17025.
8. Лаборатория регулярно принимает участие в программах внеш5ней оценки контроля качества анализов – DGKL (Германия),RIQAS5RANDOX (Великобритания).
7
Основные составляющие успешной деятельности лаборатории«СИНЭВО»:
1. Современное лабораторное оборудование.2. Обученный квалифицированный персонал.3. Широкая сеть лабораторных пунктов забора биологического
материала.4. Доступность лабораторной диагностики.5. Предоставляемый сервис услуг для врача и пациента.
Лаборатория «СИНЭВО» является одной из крупнейших в Украине, гдепроводятся лабораторные исследования по передовым технологиям на со5временном оборудовании западноевропейских производителей.
Лабораторное оборудование: автоматические анализаторы и модульно5платформные системы ведущих производителей лабораторного оборудова5ния (Roche Diagnostics, Швейцария; DiaSorin, Италия; Siemens, Германия;BioMerieux, Франция; Corbett Research, Австралия и другие), в основе кото5рых заложен принцип «закрытых систем» и использование высокочувстви5тельных методов лабораторного анализа.
Основные контакты:
Генеральный директор лаборатории «СИНЭВО» – Джерон ГерхардусДриссен.
Единая Всеукраинская информационная служба лаборатории «СИНЭВО» – 0 (800) 50#70#30.
Официальный сайт лаборатории «СИНЭВО» – www.synevo.ua.
6
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО Содержание
Предисловие........................................................................................................3Введение ..............................................................................................................4Информация о лаборатории ..............................................................................51. Подготовка пациента к исследованиям ................................................112. Критерии отказа от лабораторного исследования биологического материала ..........................................................................273. Лабораторные методы, используемые в лаборатории «СИНЭВО» ............................................................................284. Основные элементы в интерпретации результатов лабораторных исследований в лаборатории «СИНЭВО» ......................435. Гематологические исследования ............................................................53
5 Анализ крови развернутый ......................................................................535 СОЭ..............................................................................................................765 Лейкоцитарный концентрат ......................................................................78
6. Иммуногематологические исследования ..............................................885 Группа крови ..............................................................................................885 Резус5фактор ..............................................................................................90
7. Общеклинические виды исследований..................................................935 Копрограмма ..............................................................................................935 Анализ кала на яйца гельминтов и цисты простейших..........................955 Анализ соскоба на энтеробиоз ................................................................965 Спермограмма ............................................................................................98
8. Исследования системы гемостаза ..........................................................985 Протромбиновое время ............................................................................985 Активированное частичное тромбопластиновое время ......................101 5 Фибриноген ..............................................................................................1035 Тромбиновое время..................................................................................1045 D5Димер ....................................................................................................1055 Антитромбин III..........................................................................................107
9. Общие биохимические исследования ..................................................1115 Альфа515антитрипсин ..............................................................................1115 Мочевая кислота ......................................................................................1125 Альбумин ..................................................................................................1145 Аланинаминотрансфераза (АЛТ)............................................................1165 Альфа5амилаза ........................................................................................1185 Аполипопротеин А51 ................................................................................1205 Аполипопротеин В ....................................................................................1205 Аспартатаминотрансфераза (АСТ) ........................................................1225 Билирубин фракционно (общий, прямой, непрямой)............................1245 Кальций ....................................................................................................1265 Креатинфосфокиназа (КФК) ..................................................................1285 Креатинфосфокиназа5МВ........................................................................1285 Хлор ..........................................................................................................1295 Холестерин общий....................................................................................1315 Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП)............................................1335 Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) ..............................................134
98
5 Холинэстераза ..........................................................................................1355 Креатинин..................................................................................................1375 Щелочная фосфатаза ..............................................................................1395 Фосфор ......................................................................................................1415 Гамма5глутаматтрансфераза (ГГТ) ........................................................1435 Глюкоза (кровь) ........................................................................................1455 Глюкоза (моча) ..........................................................................................1465 Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) ..............................................1475 Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) ....................................................................1495 Магний ......................................................................................................1505 Калий ........................................................................................................1525 Белок общий ............................................................................................1555 Железо ......................................................................................................1575 Натрий........................................................................................................1595 Триглицериды............................................................................................1615 Мочевина ..................................................................................................163
10. Белки острой фазы ................................................................................1655 Антистрептолизин5О (АСЛ5О)................................................................1655 Церулоплазмин ......................................................................................1675 Компонент комплемента С3 ..................................................................1685 Компонент комплемента С452 ..............................................................1705 С5реактивный белок (СРБ) ....................................................................1715 Иммуноглобулин A..................................................................................1725 Иммуноглобулин Е..................................................................................1745 Иммуноглобулин G ................................................................................1755 Иммуноглобулин М ................................................................................1765 Трансферрин ..........................................................................................178
11. Маркеры анемии......................................................................................1795 Ферритин ................................................................................................1795 Фолиевая кислота ..................................................................................1815 Витамин В12 ............................................................................................183 5 Трансферрин ..........................................................................................186
12. Маркеры репродуктивной панели ......................................................1875 Эстрадиол................................................................................................1875 Фолликулостимулирующий гормон ......................................................189 5 Лютеонизирующий гормон ....................................................................191 5 Прогестерон ............................................................................................1945 Пролактин................................................................................................1965 Секс5cвязывающий глобулин ................................................................1985 Тестостерон общий ................................................................................1995 Тестостерон свободный ........................................................................2025 Индекс свободного андрогена ..............................................................203
13. Эндокринные маркеры ..........................................................................2065 Инсулин....................................................................................................2065 Соматотропный гормон..........................................................................2085 Инсулиноподобный фактор роста ........................................................2095 С5пептид ..................................................................................................211
14. Маркеры беременности ........................................................................2135 Эстриол свободный ................................................................................2135 Хорионический гонадотропин человека ..............................................2155 Протеин5А плазмы ассоциированный с беременностью (РАРР5А) ..219
5 Альфа15фетопротеин ............................................................................2205 Плацентарный лактоген ........................................................................221
15. Пренатальный скрининг ........................................................................2255 Двойной тест ..........................................................................................2255 Тройной тест ..........................................................................................226
16. Маркеры гормонов щитовидной железы ..........................................2315 Трийодтиронин свободный....................................................................2315 Тироксин свободный ..............................................................................2325 Трийодтиронин общий ..........................................................................2345 Тироксин общий ....................................................................................2355 Тиреотропный гормон ............................................................................2375 Антитела к тиреоглобулину ..................................................................2395 Антитела к пероксидазе щитовидной железы ....................................2405 Антитела к рецепторам ТТГ..................................................................2425 Тиреоглобулин ........................................................................................2435 Антимикросомальные антитела (АМС тиреоидная) ..........................244
17. Маркеры гипофизарно#надпочечниковой системы ........................2455 175альфа5оксипрогестерон....................................................................2455 Кортизол..................................................................................................2465 Дегидроэпиандростерон5сульфат ........................................................249
18. Онкомаркеры ..........................................................................................2535 Альфа15фетопротеин ............................................................................2535 Хорионический гонадотропин человека ..............................................2545 Онкомаркер молочной железы (СА 1553) ............................................2555 Онкомаркер поджелудочной железы, желчного пузыря (СА 1959) ..2575 Онкомаркер желудка (СА 7254) ............................................................2585 Онкомаркер яичников (СА 125) ............................................................2595 Кальцитонин ..........................................................................................2605 Раково5эмбриональный антиген (РЭА) ................................................2615 Онкомаркер CYFRA СА 2151 ................................................................2625 Нейронспецифическая энолаза (NSE) ................................................2635 Простат5специфический антиген общий (ПСА общий) ......................2645 Маркер поражения ЦНС (белок S5100) ................................................2675 Антиген плоскоклеточной карциномы (SCC) ......................................2675 Онкомаркер ЖКТ (СА 242)....................................................................269
19. Сердечные маркеры ..............................................................................2695 Натрийуретического гормона N5концевой полипептид (NT5proBNP) ..........................................................................2695 Тропонин I ..............................................................................................271
20. Маркеры костной ткани ........................................................................2745 Остеокальцин ........................................................................................2745 Маркер формирования костного матрикса (Total P1NP)....................2755 Паратгормон ..........................................................................................276
21. Маркеры аутоиммунных заболеваний ..............................................2785 Антинуклеарные антитела (АНА)..........................................................2785 Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (A5ССР)..............2795 Антитела к кардиолипину ....................................................................2805 Антимикросомальные антитела (АМС гепатологические LKM1) ......2825 Антиспермальные антитела ..................................................................2825 Ревматоидный фактор (РФ)..................................................................2835 Антитела к глиадину ..............................................................................285
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Подготовка пациента к исследованиямПри заборе кровиКровь для исследования сдается только натощак с 07:30 до 11:00.Для исключения факторов, которые могут влиять на результаты исследова5
ния, необходимо придерживаться следующих правил подготовки пациента:1. Взятие венозной крови осуществляется после 15 мин отдыха пациен5
та.2. За 12 часов до исследования следует исключить прием алкоголя, ку5
рение, прием пищи, ограничить физическую активность.3. Исключить прием лекарств. Если отменить прием лекарств невоз5
можно, необходимо проинформировать про это лабораторию.Урогенитальные исследованияНакануне проведения забора материала на урогенитальные инфекции не5
обходимо:5 в течение 35х часов воздержаться от мочеиспускания;5 исключить в течение 35х суток прием алкоголя, половые контакты (жен5
щинам – исключить спринцевания и постановку внутривагинальных свечейи мазей);
5 в течение 25х недель не принимать антибактериальные препараты.Общеклинические исследованияИсследование мочи. Тщательный туалет наружных половых органов.Исследование кала. На исследование нельзя направлять кал после клиз5
мы, введения свечей, приема касторового или вазелинового масла. При по5казаниях – врачом назначается пробная диета, которую пациент соблюдает455 дней. Кал для исследования не должен содержать посторонних приме5сей, например, мочи.
Спермограмма. Накануне исследования не рекомендуется посещать пар5ные и сауны, не принимать алкоголь, острую пищу, не принимать никакихлекарств. Исключить в течение 455 суток половые контакты.
Бактериологические исследованияУрогенитальные инфекции. Накануне проведения забора материала необ5
ходимо:5 в течение 35х часов воздержаться от мочеиспускания;5 исключить в течение 35х суток прием алкоголя, половые контакты (жен5
щинам – исключить спринцевания и постановку внутривагинальных свечей имазей, нельзя брать материал во время менструации);
5 в течение 25х недель – не принимать антибактериальные препараты.Исследование мочи. Забор материала осуществляется до начала лече5
ния. Необходим тщательный туалет наружных половых органов. Катетери5зация мочевого пузыря для бактериологического исследования не применя5ется, так как она может привести к инфицированию мочевых путей.
Дисбактериоз кала. Материал собирают до дачи антибиотиков или через3 дня после окончания лечения. Материал с кровью не исследуется.
Бакпосев отделяемого глаз. За 556 часов до забора материала отменитьмедикаментозное лечение.
Бакпосев из зева. Материал собирают до принятия пищи и питья или че5рез 2 часа после еды.
1110
5 Антитела IgG к двухспиральной ДНК (ADNA 2) ..................................2865 Антитела к фосфолипидам ..................................................................287
22. Иммунологические маркеры инфекционных заболеваний ..........2915 Боррелиоз (болезнь Лайма)..................................................................2915 Цитомегаловирусная инфекция............................................................2925 Краснуха..................................................................................................2955 Токсоплазмоз..........................................................................................2975 Вирус Эпштейна5Барр ..........................................................................3025 Герпес5инфекция....................................................................................304
23. Маркеры вирусных гепатитов ..............................................................3065 Вирусный гепатит В ..............................................................................3065 Вирусный гепатит С ..............................................................................3145 Вирусный гепатит D ..............................................................................3165 Вирусный гепатит А ..............................................................................3165 Вирусный гепатит Е ..............................................................................319
24. Молекулярно#биологические исследования вирусных гепатитов (ПЦР) ..........................................................................323
5 Вирус гепатита В....................................................................................3235 Вирус гепатита С....................................................................................324
25. Аллергологические исследования in vitro ........................................32626. Паразитарные инфекции ......................................................................339
5 Токсокароз ..............................................................................................3395 Аскаридоз................................................................................................3405 Лямблиоз ................................................................................................3435 Гельминтозы ..........................................................................................3455 Хеликобактерная инфекция ..................................................................347
27. Инфекции, передающиеся половым путем ......................................3495 Хламидиоз ..............................................................................................3535 Микоплазмоз ..........................................................................................3555 Сифилис..................................................................................................3565 Уреаплазмоз ..........................................................................................3605 ВПЧ диагностика....................................................................................362
28. Микробиологические исследования ..................................................3675 Бактериологическое исследование урогенитальной микрофлоры ..3675 Бактериологический анализ назального экссудата ..........................3695 Бактериологический анализ фарингеального экссудата ..................3705 Бактериологический анализ ушного секрета......................................3725 Бактериологический анализ глазного секрета ..................................3745 Бактериологический анализ мочи (урокультура)................................3765 Бактериологическое исследование материала с гнойным содержимым..............................................................................378
Внутренний и внешний контроль качества ............................................383Общие термины ............................................................................................388Терминология лабораторной деятельности............................................389Литература ....................................................................................................391Приложения ..................................................................................................394
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Процедура взятия крови с помощью вакуумных систем1. Взять иглу и снять защитный колпачок со стороны, закрытой резино5
вой мембраной.
2. Вставить иглу в держатель и завинтить до упора. Подготовить все не5обходимые пробирки.
3. Снять защитный колпачок со второй стороны иглы, вставить выбран5ную пробирку крышкой в держатель.
Не прокалывая резиновую заглушку в крышке пробирки, ввести системудержатель5игла в вену пациента, как это делается при обычной процедуревзятия крови шприцем.
В этот момент кровь не проходит по игле, так как второй конец иглы за5крыт резиновой мембраной.
4. Вставить пробирку в держатель до упора. При этом игла прокалыва5ет резиновую мембрану и резиновую пробку в крышке пробирки – об5разуется канал между пробиркой с вакуумом и полостью вены. Кровь
13
Бакпосев молока. Грудное молоко собирают после тщательного туалетарук и груди. Перед забором материала необходимо произвести массажплотных участков груди.
Правила забора клинического материала1. Осуществить забор клинического материала, строго следуя инструк5
ции, только стерильными одноразовыми инструментами в стериль5ные одноразовые пробирки или контейнеры. Работать следует в од5норазовых перчатках.
2. Забор материала для ПЦР5диагностики должен производиться в про5бирки с транспортной средой, предоставляемой фирмой5производи5телем (в случае, где использование транспортной среды является не5обходимым).
3. Сразу после забора нужно плотно закрывать пробирки, контейнеры склиническим материалом (эппендорф, туба и т.д.), не касаясь их вну5тренней поверхности крышек.
4. Строго соблюдать правила хранения и транспортировки клинических проб.Охлаждающие элементы перед транспортированием замораживать.
Система вакуумного забора кровиВакуумный забор крови обеспечивает:5 Максимальную безопасность медицинского персонала во время проце5
дуры взятия крови – конструкция вакутайнера полностью исключает контакткрови пациента с окружающей средой.
5 Быстроту взятия крови (5510 секунд).5 Возможность набрать кровь в две и более пробирки за очень короткий
промежуток времени и без повторного введения иглы в вену.5 Максимально точное соблюдение соотношения кровь5антикоагулянт.5 Простоту и надежность маркировки и транспортировки образцов.5 Возможность использования пробирки без открывания крышки при цен5
трифугировании.
Вакутайнер – полностью закрытая вакуумная система для взятиякрови из вены.
Вакутайнер аналогичен обычному шприцу, но вместо поршня использует5ся перепад давления, возникающий благодаря тому, что в пробирке созданвакуум. Система максимально удобна в обращении и обеспечивает защитумедицинского персонала от возможного заражения при работе с кровью(инфицированной).
Система вакутайнер состоит из трех компонентов:1. Специальная двухсторонняя игла.2. Иглодержатель с автоматическим сбросом иглы.3. Вакуумная пробирка с крышкой.
12
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Порядок взятия крови:5 Пробирки вакутайнер (коричневая крышка) для сыворотки.5 Пробирки вакутайнер (голубая, зеленая крышка) с антикоагулянтами
(ЭДТА, гепарин и т.д.).
Система взятия венозной крови S#MONOVETTEСистема взятия венозной крови Моноветтом представляет собой новое
поколение вакуумных шприцев5контейнеров. Их использование имеет сле5дующие преимущества перед традиционными способами:
5 Полностью исключается контакт медперсонала с кровью на всех этапахвзятия крови и ее транспортировки.
5 Цветовая маркировка Моноветт предотвращает их неправильное приме5нение (ЭДТА, гепарин, активатор свертывания для получения сыворотки).
5 В зависимости от состояния вен пациента, можно применять как вакуумный,так и шприцевой метод взятия крови. В отличие от обычных вакуумных систем,вакуум в моноветте создается непосредственно перед взятием крови.
5 Закручивающаяся крышка предотвращает «аэрозольный эффект» приоткрывании.
Шприцевой метод взятия крови1. Надеть иглу на моноветт и закрепить легким поворотом по часовой
стрелке. Провести пункцию вены.
2. Медленно оттягивая поршень, наполнить моноветт кровью. После за5полнения моноветта кровью его вместе с иглой вынуть из вены. Пор5шень зафиксировать в конечном положении до характерного щелчка.
В случае взятия нескольких образцов крови, моноветт отсоединить. Иглуоставить в вене и на нее надевать следующий моноветт.
проходит в пробирку до тех пор, пока не компенсируется созданныйв пробирке вакуум (если кровь не идет, это значит, что игла прошлавену насквозь – в этом случае нужно немного вытянуть иглу (но невынимать!), пока кровь не пойдет в пробирку).
При этом жгут, который используется для взятия крови, нужно снять, кактолько кровь начнет поступать в пробирку (во избежание гемолиза!).
5. После прекращения тока крови извлечь пробирку из держателя.
Резиновая мембрана возвращается в исходное положение, перекрываяток крови по игле. При необходимости в держатель вставляется ряд другихпробирок для получения нужного объема крови для различных исследова5ний. Повторно вводить иглу для этого не нужно.
6. При использовании пробирок с добавками (ЭДТА, гепарин и т.д.) не5обходимо аккуратно перевернуть пробирку 10515 раз для полногосмешивания крови с реагентами. После того, как последняя пробир5ка заполнилась, вынуть держатель с иглой из вены.
7. Для полной безопасности рекомендуется снять иглу с держателя спомощью нажатия на боковые кнопки и сбросить иглу с держателя вспециальный контейнер для игл.
14 15
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ИНСТРУКЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮАВТОМАТИЧЕСКИХ СКАРИФИКАТОРОВ MINICOLLECT® ДЛЯ ВЗЯТИЯ КАПИЛЛЯРНОЙКРОВИ
Автоматический скарификатор (ланцет) представляет собой стерильноелезвие с трапецевидным профилем, заключенное в пластмассовый корпус.При нажатии на кнопку скарификатора лезвие прокалывает кожу на строгозаданную глубину.
Использование скарификатора Minicollect® обеспечивает оптимальнуюглубину и форму надреза, что способствует меньшему разбавлению капил5лярной крови межтканевой жидкостью.Цвет скарификатора Глубина прокола Каталожный номерЖелтый 1 мм 450424Оранжевый 1,5 мм 450425Красный 2 мм 450426
Порядок действий пользователя1. Для использования скарификатора повернуть зеленый предохрани5
тель на 45° по часовой стрелке и вытянуть его из скарификатора.2. Прижать скарификатор к предполагаемому месту прокола.3. Нажать на цветную кнопку скарификатора.4. После прокола лезвие автоматически убирается в пластмассовый
корпус, что исключает риск случайного укола лезвием, либо повтор5ного использования скарификатора.
Процедура взятия капиллярной крови с помощью системы Миникол#лект
1. Выбрать пробирки, соответствующие заявленным тестам, пригото5вить капилляры или воронки, спиртовые салфетки.
2. В крышку пробирки вставляется воронка или капилляр.3. С помощью автоматического скарификатора Миниколлект (см. ин5
струкцию по использованию) или обычного ланцета делается разрезна подушечке безымянного пальца или внутренней поверхности пят5ки (у детей до 1 года).
4. Кровь собирается в пробирку с помощью воронки под действием си5лы тяжести (очень важно, чтобы кровь из ранки поступала самотекомили при очень легком нажатии) или с помощью капилляра под воз5действием капиллярного эффекта.
5. Капилляр или воронка удаляется из крышки, при этом клапан крыш5ки автоматически закрывается.
6. Пробирку аккуратно повернуть вокруг своей оси 10515 раз для луч5шего смешивания крови с реагентом. Не встряхивайте пробирку!Резкое смешивание может вызвать пенообразование и гемолиз!
3. По окончании взятия крови, шток поршня обломить. Вы получаететранспортный контейнер с кровью.
Вакуумный метод взятия крови1. Провести пункцию вены иглой. Благодаря защитной мембране, кровь
из иглы не вытекает.
2. Создать вакуум в моноветте. Для этого отвести поршень в конечноеположение (до характерного щелчка) и отломить его.
3. Насадить моноветт на иглу. Взятие крови осуществляется под дей5ствием вакуума. В этом случае вы также получаете транспортныйконтейнер с кровью.
16 17
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Подготовка биологического материала для транспортировкиПринцип упаковки подразумевает три уровня защиты:
1. Первичный контейнер – пробирка или туба. Первичный водонепрони5цаемый и герметичный контейнер, содержащий биологический мате5риал, упаковывается в достаточное количество адсорбирующего ма5териала, чтобы в случае повреждения контейнера адсорбироватьвсю жидкость.
2. Вторичная упаковка. Вторая прочная водонепроницаемая герметич5ная упаковка, которая закрывает и защищает первичный контейнер.В одну вторичную упаковку можно поместить несколько первичныхконтейнеров, каждый из которых должен быть завернут в мягкий ма5териал; при этом в упаковке должен находиться адсорбирующий ма5териал в количестве, достаточном для того, чтобы поглотить всюжидкость, в случае повреждения контейнера.
3. Наружная упаковка. Вторичную упаковку помещают в наружную упа5ковку для транспортировки. Наружная упаковка во время транспор5тировки защищает содержимое от неблагоприятных внешних воз5действий, например, от механического повреждения.
Между вторичной упаковкой и наружной упаковкой должна быть помеще5на подробная опись содержимого, помещенная в одноразовый герметичныйводонепроницаемый пакет.
Порядок упаковки биоматериала:1. Пробирку с материалом обернуть бумажной салфеткой.2. Установить пробирку, обернутую салфеткой, в гнездо из поролона в
вторичный контейнер.3. При необходимости (недостаточно места в контейнере) в 1 гнездо
вторичного контейнера можно установить 2 пробирки.4. Закрыть крышку вторичного контейнера.5. Поместить вторичный контейнер в термоконтейнер (внешняя упаков5
ка), уложив снизу, с боку, при необходимости сверху хладоагенты –253 шт. Хладоагенты предварительно заморозить (не менее 12 часовв морозильнике).
6. Наружная упаковка (термобокс) герметично закрывается крышкой.Поворотом ручки контейнера в положение «закрыто» обеспечивает5ся фиксация крышки и герметизация контейнера.
7. Тубы, обернутые салфеткой, размещаются горизонтально в вторич5ном контейнере по его длине.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ Накануне проведения забора материала для ПЦР5диагностики урогени5
тальных инфекций необходимо:5 в течение 35х часов воздержаться от мочеиспускания;5 исключить в течение 35х суток прием алкоголя, половые контакты, сприн5
цевания и постановку внутривагинальных свечей;5 в течение 25х недель не принимать антибактериальные препараты.Забор материала на все урогенитальные инфекции проводят в один
эппендорф.Дополнительно забирается:1. Материал на папилломавирусные инфекции (ВПЧ).
19
Использование капилляра или воронки: капилляр содержит антикоагу5лянт К35ЭДТА, что дает дополнительную защиту от возможной коагуляциикрови. Воронка не содержит антикоагулянт, является универсальным ин5струментом для взятия капиллярной крови.
Исследование пробПри работе с автоматическими гематологическими анализаторами в про5
бирке должен оставаться достаточный для данной модели анализатора объ5ем крови.
При постановке пробирки в гематологический анализатор, работающий вавтоматическом режиме с использованием штативов, или в центрифугу ис5пользуйте специальные несущие пробирки5адаптеры.
Обработка и хранение биологического материалаВесь материал, который доставляется в лабораторию на исследование,
должен быть промаркирован в соответствии с направлением. В сопроводительной записке к материалу, необходимо указывать: ФИО пациента, дату взятия материала, номер (код) заказа, дату рождения пациента (для детей – год и месяц рождения), цель исследования, предположительный диагноз. При исследовании гормонов репродуктивной панели или кольпоцито#
логическом исследовании в направлении необходимо указывать день мен5струального цикла (длительность менопаузы) или срок беременности.
При цитологическом исследовании на атипичные клетки или анализена микрофлору в направлении необходимо указывать, кроме дня менстру5ального цикла (длительности менопаузы), также предполагаемый диагноз.
При проведении пренатальной диагностики обязательно нужно указы5вать срок беременности (для исследования РАРР необходимо также указы5вать вес). При отсутствии месячных или при менопаузе дается информация,когда был день менструального цикла или длительность менопаузы.
При исследовании анализа мочи на сахар необходимо указывать объем(количество) собранной мочи за сутки.
Все анализы, которые требуют отбора сыворотки (гормоны, онкомаркеры,антитела, биохимия и т.д.), должны набираться в специальные пробирки5ва5кутайнеры с гелем. После забора крови пробирки5вакутайнеры с гелем от5стаиваются при комнатной температуре (15#20 °С) на протяжении 1#1,5 часадо полного образования сгустка. По окончании образования сгустка, про5бирки5вакутайнеры с гелем необходимо центрифугировать на медицинскойцентрифуге LMC53000.
Пробирки5вакутайнеры с гелем центрифугируются на протяжении 5#10 минутпри 3000 оборотов в минуту. При этом пробирки не открываются и сы#воротка не отбирается!!!
18
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
женщин: отделяемое задненижнего свода влагалища. Клинический материал необходимо забирать стандартным способом, ис5
пользуя универсальный зонд или специальный аппликатор фирмы «Copan»(Италия), чтобы объем забранного материала (0,05±0,01 мл), помещенногов пробирку цилиндрической формы с завинчивающейся крышкой,объемом 2 мл с транспортной средой с муколитиком (ТСМ) (0,5 мл) составлял 1/10 ее объема.
Максимально полно забрать отделяемое задненижнего свода влагалищас помощью зонда. Рабочую часть зонда тщательно прополоскать в транс5портной среде, отжимая его о стенки пробирки, обломить в области насеч5ки и оставить в пробирке с транспортной средой.
В случае адекватного забора материала, когда объем забранного отделя5емого достаточный, транспортная среда должна резко помутнеть, а ее цветдолжен измениться с розового на лимонно5желтый (при кислом pH отделяе5мого). Если цвет среды не изменился, рекомендуется забрать дополнитель5ную порцию отделяемого новым зондом. Цвет может не измениться или из5мениться незначительно, если pH отделяемого больше 4.5.
Клинический материал, помещенный в транспортную среду с муколитиком(ТСМ), в плотно закрытой пробирке можно транспортировать и хранить.
Условия хранения материалаПри комнатной температуре (от +18 до +25 °С) – в течение 48 часов, при
температуре от + 2 до +8 °С – в течение 2 недель.
КРОВЬ
Взятие материaла. Взятие крови производится натощак из локтевой веныв специальную вакуумную систему типа «Venoject» с ЭДТА (сиреневыекрышки – 6% ЭДТА). При взятии в шприц кровь из шприца аккуратно (безобразования пены) переносится в одноразовую пластиковую пробирку с ан5тикоагулянтом (6% раствор ЭДТА в соотношении 1:20).
Гепарин в качестве антикоагулянта использовать нельзя!Пробирка закрывается крышкой и переворачивается несколько раз (для
перемешивания с антикоагулянтом). Хранение взятого материалаПри комнатной температуре – до 6 часов, при температуре 258 °C – не бо5
лее 24 часа.Не замораживать!
МАЗОК (СОСКОБ) ИЗ РОТОГЛОТКИ
Взятие материала. Взятие материала производится сухим стерильнымватным тампоном на пластиковой основе. Вращательными движениями почасовой стрелке от левой миндалины по задней стенке глотки к правой мин5далине, не прикасаясь к языку и небу, собирают эпителиальные клетки.
После забора материала тампон обломив, помещают в стерильную одно5разовую пробирку типа «Эппендорф» с транспортной средой.
21
2. Для диагностики бактериального вагиноза (Lactobacillusspp./Gardnerella vaginalis количественное определение).
Соскобы производятся из двух точек – цервикальный канал и задне#нижний свод влагалища.
При необходимости материал для исследования берут из уретры и эро5зивно5язвенных поражений.
Забор материала производят одноразовыми стерильными зондами(гинекологическими щетками – Цитобраш, ложки Фолькмана гинеколо#гические) в пробирку объемом 1,5 мл типа «Эппендорф» (коническойформы) с транспортной средой с муколитиком (ТСМ) (0,5 мл) розовогоцвета. Допускается взятие материала в пробирку объемом 1,5 мл типа «Эп5пендорф» с транспортной средой для мазков (0,3 мл) (прозрачная).
Цервикальный канал. Удаляют слизь с поверхности шейки матки при по5мощи цитобраша и этот цитобраш утилизируют. Вводят зонд (цитобраш) вцервикальный канал на 151,5 см и вращают его в течение 355 секунд. Извле5кают зонд (цитобраш), избегая касания стенок влагалища, и помещают егов стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой. Погрузив ра5бочую часть зонда (цитобраш) в транспортную среду, вращают его в тече5ние 10515 секунд, избегая разбрызгивания раствора. Вынимают зонд (цито5браш) из раствора, прижимая его к стенке пробирки и, отжав избыток жид5кости (не руками!), удаляют зонд (цитобраш) и плотно закрывают пробирку.
Задне+нижний свод влагалища. Проводят зондом (цитобраш, ложкаФолькмана гинекологическая) по поверхности слизистой в области задне5нижнего свода влагалища и эктоцервикса и переносят зонд (цитобраш, лож5ка Фолькмана гинекологическая) в пробирку с транспортной средой. Погру5зив рабочую часть зонда (цитобраш, ложка Фолькмана гинекологическая) втранспортную среду, вращают в течение 10515 секунд, избегая разбрызги5вания раствора. Вынимают зонд (цитобраш) из раствора, прижимая его кстенке пробирки и, отжав избыток жидкости (не руками!), удаляют зонд (ци5тобраш, ложка Фолькмана гинекологическая) и закрывают пробирку.
Уретра. Перед взятием соскоба из уретры необходимо обработать наружноеотверстие уретры тампоном, смоченным стерильным физиологическим раство5ром, чтобы удалить отделяемое из влагалища. Вводят ЗОНД (и только ЗОНД)в уретру на глубину 151,5 см и аккуратно, не поранив слизистую, несколькимивращательными движениями производят соскоб эпителиальных клеток и пере5носят зонд в пробирку с транспортной средой. Погрузив рабочую часть зонда втранспортную среду, вращают зонд в течение 10515 секунд, избегая разбрызги5вания раствора. Вынимают зонд из раствора, прижимая его к стенке пробиркии, отжав избыток жидкости (не руками!), удаляют зонд и закрывают пробирку.
Забор материала для диагностики папилломавирусной инфекцииВзятие материала из цервикального канала производится специальным
одноразовым стерильным зондом в виде щеточки. Удалив слизь с поверх5ности шейки матки тампоном, следует ввести зонд в цервикальный канал наглубину 1,051,5 см и сделать соскоб касательным движением, захватывая иэндо5, и эктоцервикс, вращая зонд. Необходимо повернуть зонд не менеетрех раз. Затем поместить его в пробирку с транспортной средой, отломивили отрезав его рабочую часть.
Забор материала для диагностики бактериального вагиноза(Lactobacillus spp./Gardnerella vaginalis количественное определение)
Для проведения анализа используется только клинический материал от
20
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
вую порцию мочи (в которой содержится секрет предстательной железы) вколичестве 10 мл (правила взятия мочи смотреть выше).
МолокоВзятие материала. Взятие молока осуществляется в стерильные одноразовые
флаконы или пробирки без консервирующего раствора и транспортной среды.Синовиальная жидкостьВзятие материла. Забор исследуемого материала производится однора5
зовыми пластиковыми пипетками шприцем в количестве не менее 0,5 мл(желательно 1,0 мл и более). Материал со шприца следует аккуратно (безобразования пены) перенести в одноразовую вакуумную систему типа«Venoject» с ЭДТА (сиреневые крышки – 6% ЭДТА) или в одноразовую пла5стиковую пробирку с антикоагулянтом (6% раствор ЭДТА в соотношении1:20). Гепарин в качестве антикоагулянта использовать нельзя! Пробир5ка закрывается крышкой и переворачивается несколько раз (для перемеши5вания с антикоагулянтом).
Хранение взятого нативного материалаПри комнатной температуре – до 6 часов, при температуре 258 °C –
24 часа, при температуре 5 20 °С – 1 неделю.Допускается только однократное замораживание – оттаивание материала.Транспортировка клинического материалаТранспортировка клинического материала осуществляется в специаль5
ном контейнере с охлаждающими элементами в соответствии с общеприня5тыми правилами.
Код Наименование анализов Место забора Используемый материалУрогенитальные Цервикальный инфекции: канал и
3024 Neisseria gonorrheae задненижний 3014 Clamydia trachomatis свод влагалища3023 Trichomonas vaginalis Материал из 3016 Mycoplasma genitallum разных локализаций 3017 Mycoplasma hominis можно помещать в 3018 Ureaplasma spp. (кач) одну пробирку с 3037 Ureaplasma spp. (кол5во) транспортной средой «Эппендорф» на 1,5 мл с
При необходимости транспортной средой дляотделяемое уретры соскобов – прозрачной,
3022 Candida spp. Задненижний свод разлитой по 0,3 мл3019 Gardnerella vaginalis влагалища3008 Исследование на Цервикальный канал
HSV – 1,2 и, по показаниям, из CMV эрозивно5язвенных
поражений 3021 Папилломавирусы Соскоб эпителия «Эппендорф» на 1,5 мл с 3032 цервикального разлитой транспортной средой 3033 канала – розового цвета с муколитиком3035 эндоцервикс и/или (ТСМ) по 0,5 мл
экзоцервикс(поверхность шейки матки)
3040 Lactobacillus spp./ Отделяемое Пробирка цилиндрическойGardnerella vaginalis задненижнего свода формы, с завинчивающейся
влагалища крышкой, объемом 2 мл, с транспортной средой с муколитиком (розовая – 0,5 мл)
23
Хранение взятого материалаПри комнатной температуре – до 6 часов, при температуре 258 °C –
24 часа, при температуре – 20 °С – 1 неделя.Допускается только однократное замораживание – оттаивание материала.
МАЗОК (СОСКОБ) С КОНЪЮНКТИВЫ ГЛАЗ
Взятие материала. Взятие мазка осуществляется под местной анестезией(2 капли раствора декаина или инокаина). Оттянув нижнее веко, провести 455 раз по конъюнктиве, захватывая внешний и внутренний углы глаза, вра5щая зонд.
Затем поместить зонд в пробирку типа «Эппендорф» с транспортной сре5дой, отломив или отрезав рабочую часть зонда.
Хранение и транспортировкаПри комнатной температуре – до 6 часов, при температуре 258 °C –
24 часа, при температуре 5 20 °С – 1 неделя.Допускается только однократное замораживание – оттаивание материала.
НАТИВНЫЙ МАТЕРИАЛЛикворВзятие материла. Спинномозговую жидкость забирают в количестве не
менее 0,5 мл (желательно 1,0 мл и более) одноразовым шприцем. Матери5ал со шприца аккуратно (без образования пены) перенести в стерильныеодноразовые пробирки типа «Эппендорф» на 1,5 мл.
СлюнаВзятие материала. Перед взятием слюны исключается прием пищи в течение
45х часов и производится трехкратное полоскание полости рта физиологичес5ким раствором (в домашних условиях – теплой кипяченой водой).
Взятие слюны производится в одноразовые стерильные пробирки типа«Эппендорф» на 1,5 мл в количестве не менее 1,0 мл.
Слезная жидкостьВзятие материала. Материал забирают одноразовыми пластиковыми пи5
петками в количестве не менее 0,5 мл (желательно – 1,0 мл и более). Дляусиления слезоотделения проводится провокация слезоточивым веществом(обычно используется нашатырный спирт).
Отобранная слезная жидкость переносится в одноразовые стерильныепробирки типа «Эппендорф» на 1,5 мл.
МочаВзятие материала. Для анализа отбирается первая порция утренней мочи
в количестве не меньше 10 мл в специальный стерильный одноразовыйфлакон или стерильную пробирку.
СпермаВзятие материала. Взятие спермы осуществляется в стерильные однора5
зовые флаконы или пробирки типа «Эппендорф» на 1,5 мл.Секрет предстательной железыВзятие материала. После окончания массажа предстательной железы ее
секрет в количестве 0,551 мл собирают в одноразовую стерильную пробир5ку типа «Эппендорф» на 1,5 мл.
При невозможности получить секрет, сразу после массажа собирают пер5
22
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Вагинальный биоценоз Соскоб «Эппендорф» на 1,5 мл с заднебокового транспортной средой для свода влагалища, соскобов – прозрачной,цервикального разлитой по 0,3 млканала, уретрыНа каждый соскоб –отдельный эппендорф
Кровь Из вены Вакутайнер с ЭДТА (сиреневые крышки – 6% ЭДТА)
Соскобы Ротоглотка «Эппендорф» на 1,5 мл с Буккальный транспортной средой для Конъюнктива глаз соскобов – прозрачной,
разлитой по 0,3 млНативный материал: Стерильные одноразовыеслюна, моча, слезная флаконы или пробирки типажидкость, молоко, ликвор, «Эппендорф» на 1,5 млсперма, секрет предстательной железы
24
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
КРИТЕРИИ ОТКАЗА ОТ ЛАБОРАТОРНОГОИССЛЕДОВАНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
Лаборатория«СИНЭВО» оставляет за собой право отказать в приеме не5корректных биологических проб. Лаборатория «СИНЭВО» допускает, чтосуществуют ситуации, при которых приходится работать с определенныминетипичными образцами, которые получены в результате инвазивных мани5пуляций, или возникают трудности при взятии проб. В подобных случаях бы5вают исключения из строгих правил относительно отказа в приеме проб. Ис5ключения могут быть, в зависимости от сложившихся ситуаций в ходе рабо5ты.
Общие критерии для отказа приема проб 1. Пробы, собранные в несоответствующие транспортные кон#
тейнеры или содержащие несоответствующие консерванты: вслучае взятия материала в несоответствующие пробирки или со5держащие несоответствующие консерванты, которые могут приве5сти к ошибочным результатам.
2. Недостаточное количество материала: при получении недоста5точного количества биологического материала (моча, кровь и т.д.)необходим повторный забор, учитывая правила забора, при кото5ром необходимо взять достаточный объем материала для исследо5вания. Если возникли сложности при обработке приносного мате5риала для исследования (соскоб, ликвор, кровь и др.) то в этом слу5чае оповещается врач, проводивший забор пробы и вместе с нимустанавливаются необходимые исследуемые лабораторные пара5метры.
3. Неправильно отобранные образцы: при получении материала,отобранного в несоответствии с проводимыми исследованиями(например, слюна вместо соскоба или моча для анализов крови ит.д.), его оформляют в перезабор. Лабораторный центр, где прово5дилось взятие материала, оповещают через информационнуюслужбу лаборатории и предлагают провести повторный забор проб.
4. Неправильно транспортированные или хранившиеся пробы:если время транспортировки материала в лабораторию превышаетдопустимый интервал времени согласно требованиям, которыепредоставляют производители реагентов. Также оформляются вперезабор и биологические материалы, которые нуждаются в ох5лаждении, а транспортировались при комнатной температуре, так5же как и пробы, нуждающиеся в заморозке, а доставленные в ла5бораторию в размороженном виде.
5. Гемолизированные пробы: некоторые исследования являются не5корректными при наличии гемолиза in vitro. При гемолизе сыворот5ки информационная служба лаборатории связывается с врачом,направившим материал, или пациентом, и предлагают провести по5вторный забор материала. Информирование врача, который напра5вил материал, особенно в случае тяжелых госпитализированныхпациентов, является обязательным с целью исключения редкихслучаев гемолиза in vivo.
27
лые клетки, отображая это в виде различных предупреждений при анор5мальной локализации формирований клеток на «WBC/BASO» или «4DIFF»,таких как:
2. Автоматизированный подсчет ретикулоцитов.Автоматический анализатор, работающий на основе проточной цитофлу5
орометрии с применением флуоресцентного или лазерного полупроводни5ков. Также может проводить исследование следующих параметров:
Патологические изменения Основные параметры
5 тромбоцитопения5 тромбоцитоз5 агглютинация тромбоцитов
Количество эритроцитов
Патологические изменения Основные параметры
5 эритроцитарный диморфизм5 aнизоцитоз5 микроцитоз5 макроцитоз5 гипохромия5 анемия5 эритроцитозПодозрение на:5 агглютинацию эритроцитов5 интерференцию сопределением Hb5 дефицит железа5 дефект Hb5 эритроцитарные фрагменты
RDW5SDRDW5CVVEMVEMCHEMHbКоличество эритроцитовСHEMHEMVEMRDW5CV
Патологические изменения Основные параметры
5 нейтропения5 нейтрофилия5 лимфопения5 лимфоцитоз5 моноцитоз5 эозинофилия5 базофилия5 лейкопения5 лейкоцитозПодозрение на:5 бластные формы5 незрелые гранулоциты5 сдвиг влево5 атипичные лимфоциты5 ядерные предшественникиэритроцитов
Neut%Neut%Limf%Limf%Mono%Eo%Ba%Le%
29
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ РАБОТЫ,ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ЛАБОРАТОРИИ
«СИНЭВО» 1. Проточная цитофлуорометрия.Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула определяются после ли5
зиса эритроцитов с помощью проточной цитофлуорометрии, которая позволя5ет анализировать физические и химические свойства клеток, при которойпроба крови всасывается и разводится. Проба крови всасывается, разбавля5ется и окрашивается. Клетки крови затем выстраиваются в линию по одному,проходя через центр проточной камеры, в то время как лазерный луч, излуча5емый полупроводником, попадает на них и в результате рассеивается в раз5личных направлениях. Свет, рассеянный фронтально, улавливается фотоди5одом и позволяет определить объем клетки. Свет, рассеянный латерально,дает информацию о компонентах клетки (ядре и гранулированных элемен5тах), а латеральный флуоресцирующий свет информирует о величине клеточ5ной ДНК и РНК. Свет, рассеянный латерально и флуоресцирующий латераль5но, принимается трубкой фотомультипликатора. В конечном результате ана5лизатор отображает два двумерных изображения:
5 на «4DIFF» (X5ось отражает интенсивность латерального света, а Y5ось –интенсивность флуоресцирующего латерального света) появляются 5 лей5коцитарных форм и группа теней эритроцитов;
5 на «WBC/BASO» (X5ось отражает интенсивность латерального света, аY5ось – интенсивность фронтального света) появляются формы базофилови остальные формы лейкоцитов, и также эритроцитарные тени.
Показатели анализируемых проб:а) эритроцитарные:
• количество эритроцитов,• гемоглобин,• гематокрит,• эритроцитарные индексы:5 средний объем эритроцитов, 5 среднее содержание гемоглобина в эритроците, 5 средняя концентрация гемоглобина, 5 ширина распределения эритроцитов;
б) лейкоцитарные:• общее количество лейкоцитов,• лейкоцитарная формула в относительных (%) и абсолютных величи5
нах; с) тромбоцитарные:
• количество тромбоцитов,• тромбоцитокрит, • средний объем тромбоцитов, • ширина распределения тромбоцитов.
Анализатор непосредственно подсчитывает количество лейкоцитов и лей5коцитарную формулу, количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрит иколичество тромбоцитов. Кроме гемограммы и двух изображений, приборотображает две гистограммы для эритроцитов и тромбоцитов, которые по5казывают количество клеток и их распределение, в зависимости от объема.Гематологический анализатор также может выявить аномальные или незре5
28
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Лей
коци
тыЭ
ритр
оцит
ыЭ
ритр
оцит
ы
5. Методы определения общих биохимических показателей, специ#фических белков.
Турбидиметрия и нефелометрия: основывается на формировании ком5плекса антиген5антитело в растворе. Растворы антигена и антитела смеши5ваются, при этом реактив используется в очень малых количествах, а фор5мирование агрегатов происходит быстро. Турбидиметрия измеряет количе5ство непреломленного света, прошедшего через раствор. Фотосенсор рас5положен на прямой линии с источником света, абсолютно прозрачный рас5твор пропускает до 100% света, чем выше концентрация частиц, тем мень5ше проходит света. Нефелометрия измеряет количество рассеянного подпрямым углом по отношению к лучу света, фотосенсор расположен под уг5лом 90° к источнику освещения, абсолютно прозрачный раствор не прелом5ляет свет. Поэтому нефелометрические измерения выявляют рост вышеуровня нуля (в особенности турбидиметрия, выявляющая снижение переда5чи до 100%), нефелометрия наиболее чувствительна к малым концентраци5ям исследуемых веществ. Поэтапная нефелометрия представляет собой ки5нетическое измерение формирования агрегатов. Время, за которое изгибкривой «диспергированный свет – время» является максимальным и про5порционален концентрации антигена. Использование турбидиметрии и не5фелометрии: определение альбуминемии и микроальбуминурии, иммуно5глобулинов IgА, IgG, IgM и фракций комплемента C3, C4.
ИСЭ (ион#селективные электроды): ион5селективный электрод являет5ся трансдуктором (сенсором), преобразующим активность определенногоиона, находящегося в растворе, через мембрану в электрический потенци5ал, который может быть измерен с помощью вольтметра или pH5метром.Мембрана расположена у края пробирки, содержащей внутренний элек5трод. Изменение потенциала измеряется электродом, расположенным из5вне, с постоянным потенциалом. Разница потенциалов между двумя элек5тродами зависит от активности иона в растворе, которая связана с концен5трацией соответствующего иона, на основании которой и осуществляетсяанализ. ИСЭ работает по принципу гальванической клетки: потенциал клет5ки эквивалентен потенциалу ИСЭ минус потенциал референс5электрода.Определения ИСЭ не подвержены воздействию интерференции так, какцвет пробы. Источники погрешностей – это взаимодействие с другими иона5ми, по свойствам схожими с исследуемым ионом, разница в степени диф5фузии ионов – в зависимости от их размеров.
Реакции латекс#агглютинации: являются серологическими реакциями,основанными на реакции антиген5антитело – микрочастицы латекса, покры5тые молекулами антиген/антитело агглютинируют, в результате связыванияс антителом соответствующего антигена из исследуемой сыворотки. Ла5текс5агглютинация была адаптирована для количественных исследований,использующих турбидиметрию/нефелометрию, обеспечивая повышениечувствительности.
6. Автоматизированные методы определения иммунологическихмаркеров.
Широкий спектр эндокринных, опухолевых, инфекционных, сердечных,костных, аллергологических и аутоиммунных маркеров определяется в ла5боратории «СИНЭВО» автоматизированными методами, в основе которыхлежит реакция антиген5антитело и методы называются иммунохимическими(аналог термина «immunoassay» в специализированной английской литера5
31
• процент ретикулоцитов, • абсолютное число ретикулоцитов, • процент незрелых ретикулоцитов.
Принцип работы методаОтбирается образец крови путем аспирации, разбавляется и окрашивает5
ся суправитально, что способствует преципитации остаточных нуклеопроте5идов из незрелых эритроцитов. Далее проба подвергается исследованию воптической системе, где анализируется при помощи проточной цитофлуоро5метрии на базе полупроводникового лазера. В результате получаем изобра5жение, где ось X представляет латеральную флуоресцентную интенсив5ность, и ось Y – свет, рассеянный фронтально, и при этом вырисовываютсятри группы: группа зрелых эритроцитов, группа ретикулоцитов и группатромбоцитов, где ретикулоциты рассчитываются по формуле:
Rt% = Частицы из Рк х 100 Частицы из зоны зрелых Эр. + частицы из зоны Рк
Rt% х кол5во Er Rt (абс. числа) = 100
3. Определение СОЭ.1. Ручной метод Вестергрена (Westergren).Поставить пробирку в вертикальном положении в держатель с градацией в
один миллиметр и определить уровень седиментации красных кровяных кле5ток в мм/час. В некоторых тестах результат рассчитывают с интервалом в 2 ча5са, но такой способ подсчета не дает никакой дополнительной информации.
2. Автоматизированный метод.Осуществляется на автоматических анализаторах (СОЭ5мер), контроли5
руемых микропроцессором, измеряющим скорость оседания красных кро5вяных клеток (СОЭ) с помощью системы инфракрасных лучей. Одновремен5но могут быть исследованы 405160 проб в час, в зависимости от количестваиспользуемых модулей. Седиментация происходит при комнатной темпера5туре под воздействием гравитации, и результаты выражаются в мм/час, со5гласно методики Westergren. Так как результаты должны быть воспроизво5димыми, необходимо, чтобы высота столбца крови из трубки для отборапроб составляла не менее 5515 мм от максимального наполнения трубки.
4. Определение показателей гемостаза.Осуществляется на полу5 или автоматических анализаторах, принципом
работы которых является коагулометрия для гемостаза и протеина S, а так5же колориметрия для антитромбина III.
Для внутреннего контроля качества используются две контрольные плаз5мы: плазма с нормальными показателями и одна – с патологическими зна5чениями, обеспечивая ежедневный мониторинг точности и достоверностирасчетов. Из колориметрических методов исследований используется ме5тод, состоящий в измерении абсорбции монохромного света (с длиной вол5ны 405 нм или 540 нм), который проходит сквозь кювету, где происходит ре5акция формирования хромофорного вещества. Показатель абсорбции пря5мо пропорционален уровню антитромбина III в исследуемой плазме.
30
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
рует свет. Настоящие системы используют производные люминола с перок5сидазой и перекисью водорода (или другая ферментативная система, кото5рая генерирует перекись водорода как, например, глюкозоксидаза или ури5каза) плюс потенциатор (производные фенола как, например, n5йодофе5нол), который увеличивает эмиссию света до 3000 раз. Окислительные ре5акции люминола могут быть представлены огромным количеством интер5ференций, которые увеличивают неспецифический сигнал. Другая системаиспользует щелочную фосфатазу и производное адамантилдиоксиэтана(AMPPD), которое не требует других молекул для эмиссии света, в отличиеот люминола, которому необходимы окислительные соединения. AMPPD яв5ляется сложным субстратом, образованным из одной группы адамантила,играющим роль стабилизатора целой молекулы, связь диоксетана – как ис5точника энергии, фосфорилэстер – как место для энзимного расщепления ифенил группа – для хемилюминесценции. Этот новый субстрат сделал воз5можным развитие исследований сверхвысокой чувствительности выше, чемв исследованиях RIA по чувствительности приблизительно 0,1 пг/мл, време5ни и простоте выполнения. EIA, как и RIA, может быть разделена на конку5рентные исследования (с избытком исследуемого вещества, используя ан5тиген5ферментный конъюгат) и неконкурентные (с реагентом в избытке), ко5торые включают иммунометрические тесты «сэндвич» для определения ан5тигена (гормоны, онкомаркеры, инфекционные агенты, белки плазмы) и не5прямые тесты для определения антител (анти HVC, аутоантитела). Преиму5щества иммуноферментных тестов заключаются в разработке чувствитель5ных исследований с помощью эффекта амплификации ферментов. Реакти5вы являются стабильными, отсутствует радиологический риск, как и недо5статки. Измерение ферментной активности может быть более сложным, чемизмерение активности некоторых радиоизотопов, но ферментативная ак5тивность может быть обусловлена составляющими ингредиентами сыворот5ки.
ELISA (твердофазный иммуноферментный анализ): является чувствитель5ным методом, поскольку каждая молекула фермента может преобразовы5вать многие молекулы субстрата, выступающие в качестве усилителя реак5ции. Энзимы вырабатывают продукты окрашивания, которые осаждаются,так как они не диффундируют из места образования. Антиген связан с твер5дой поверхностью, первичное антитело связывается с антигеном, а вторич5ное энзим5меченное антитело связывается с первичным антителом. Энзимпревращает субстрат в окрашенный конечный продукт, который образуетпреципитат пропорционально количеству антител из сыворотки пациента.Метод ELISA тип «сэндвич» с присоединенным антигеном увеличивает спе5цифичность методики, требуя связывания антитела с двумя различными эпи5топами (могут происходить перекрестные реакции в одном из эпитопов, носуществует возможность произойти в двух эпитопах одновременно). Моно5клональное антитело связывается на твердой поверхности и связывает анти5ген, если оно присутствует в сыворотке пациента. Несвязанный материалпромывается, одно их двух маркированных антител, которое распознает чу5жой эпитоп, связывается с антигеном, новое промывание разделяет несвя5занные антитела, затем присоединяет к субстрату, который превращает в ок5рашенный продукт пропорционально количеству антигена, присутствующегов исследуемой сыворотке. Метод ELISA конкурентного типа состоит в следу5ющих этапах: внутренняя поверхность микропластинки покрыта антителами
33
туре). Специфическое распознавание между антигеном и антителом, харак5терное для иммунологических тестов, получило широкое распространение вкачестве аналитического метода. Иммунохимические тесты используютсядля определения и антигенов, и антител. Чувствительность иммунологичес5ких методов повысилась за счет развития новых систем приема сигналов итехнологий с твердой фазой с твердой фазой, что позволило проводитьопределение уровня менее 0,1 пг/мл антигена, присутствующего в крови.Они могут применяться как для малых молекул (гаптены), так и для макро5молекулярных белковых комплексов, а также для определения антител к ал5лергенам, инфекционным возбудителям, автологических антигенов. Основ5ная характеристика иммунохимических тестов состоит в маркировке анти5гена или антитела веществом, генерирующим сигнал, который можно изме5рить, осуществляя детекцию комплекса антиген5антитело. В зависимости оттипа этих веществ, иммунохимические тесты классифицируются следую5щим образом:
5 радиоиммунологические тесты: используется маркировка радиоизотопа5ми (125I, 131I, 3H, 14C, 32P),
5 иммуноферментные тесты: используется маркировка ферментами,5 иммунохимический тест с детекцией с помощью флюоресценции: исполь5
зуется маркировка при помощи флуоресцентных молекул (флюорохромов),5 иммунохимические тесты с детекцией за счет хемилюминесценции: ис5
пользуется для маркировки молекул, которые генерируют хемилюминесцен5цию, такие как производные люминола, акридиновые эфиры, производныенитрофенил оксалата.
Одним из вариантов иммунохимических тестов является детекция за счетэлектрохемилюминесценции (ЭХЛМ, ECLIA), которая используется для мар5кировки определенных органических соединений (соединения рутения, ос5мия и т.д.), генерирующих электрохимическое свечение.
7. Иммуноферментные методы.Этот тип тестов использует маркировку ферментами, которые представ5
ляют альтернативу радиоизотопному методу. Наиболее часто используемы5ми тестами являются ELISA (твердофазный иммуноферментный анализ),EIA (иммуноферментный анализ), EMIT (радиоиммунологический анализ сферментативным усилением). Тесты EIA нуждаются во вторичном процесседля получения сигнала в результате каталитического действия фермента. Вкачестве твердой фазы для отделения свободного конъюгата от связанногомогут использоваться пластинки с ковшиками, пластиковые шарики, плас5тиковые трубки, магнитные частицы или латекс с фильтрами. Использова5ние магнитных частиц или латекса обеспечивает сокращение времени реак5ции. Наиболее часто используемыми ферментами являются пероксидаза изхрена, щелочная фосфатаза, бетагалактозидаза, глюкозооксидаза, уреазаи каталаза. Выбор используемого фермента определяется субстратом дляраспознавания.
EIA колориметрический: используются хромогенные субстраты, такиекак 35этил5бензотиазолин565сульфонат, который образует с перекисью во5дорода под действием пероксидазы зеленый цвет, или n5нитрофенилфо5сфат, образующий желтый цвет под действием щелочной фосфатазы.
EIA с хемилюминесценцией (CLIA) используют хемилюминесцентныесубстраты, которые взаимодействуют с различными ферментами, использу5емыми для маркировки, ферментная хемилюминесцентная реакция генери5
32
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
# принцип «bridging»: схож с принципом «сэндвича», но направлен на оп5ределение антител и включает антиген, связанный с биотином, и антигенпомеченный рутением.
8. Другие методы, используемые для проведения иммунологическихи серологических тестов.
Реакция агглютинации: клетки или частицы связаны друг с другом за счетвзаимодействия антиген5антитело. Антиген или антитело, прикрепленные кчастицам, будь это эритроциты, латекс или металлические частицы, взаимо5действуют с исследуемым веществом из пробы; как результат иммунной ре5акции, частицы представляют существенную агглютинацию, которая виднаневооруженным глазом. Гаптен с единственным участком для связывания неможет присоединиться, так как фиксируется твердой фазой. Реакции агглю5тинации являются очень чувствительными: маленькое количество антител мо5жет агглютинировать с большим количеством частиц. Также они являютсяочень быстрыми, протекая за несколько минут. Благодаря чувствительности(~5 нг/мл) и быстроте широко используются в практике. Прямая/пассивная аг5глютинация используется для детекции специфических антител с антигенами;обратная агглютинация используется для детекции растворенных антигенов впробе с соответствующими антителами. Реакции агглютино5ингибированияосновываются на конкурентном принципе, в котором агглютинация частиц,связанных с гаптенами ограниченным количеством антител, подавляютсясвободным гаптеном, содержащимся в образце исследуемого вещества.
Гемагглютинация представляет собой агглютинацию эритроцитов, вы5званную антителами. Будучи пентамерной молекулой, иммуноглобулин Ig Mявляется лучшим гемагглютиногеном, чем Ig G.
Пассивная гемагглютинация: используются эритроциты, в которых анти5ген был присоединен химическим способом; агглютинация выявляет антите5ла к соответствующим антигенам. Например, группа АВ0 или ТРНА (тест ге5магглютинации на Treponema pallidum).
Обратная пассивная гемагглютинация: используются эритроциты, к кото5рым были присоединены антитела; они агглютинируются антигенами.
Агглютинация частиц желатина и других синтетических частиц: используют5ся специальные неантигенные частицы, которые устраняют проблемы, связан5ные с наличием гетерофильных антител в ходе использования эритроцитовкак частиц; могут заменить любой тест, основанный на гемагглютинации, заисключением тестов, использующих эритроциты из исследуемой пробы какчастицы. Обеспечивают более чувствительную детекцию, чем при использова5нии клеток крови. Концентрация антител может определяться путем титрова5ния: осуществляется серийное разведение сыворотки; в каждом разведенииконцентрация антител уменьшается в два раза. В определенном разведениине существует достаточной концентрации антител, которые связывались бы совсем антигеном полностью; титр антител представляет фактор разведения впоследней пробирке, где произошла полная реакция, например:
Пробирка 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Разведение 1 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512Агрегация + + + + + + + 5 5 5
Результат: титр = 1:64
35
с точно оттитрованной концентрацией. Антиген из пробы и энзим5меченныйантиген из конъюгата «конкурирует» в одной реакции для ограниченного ко5личества мест из иммобилизированного антитела, после разделения конъю5гата присоединяется хромогенный субстрат. Окрашенный продукт в резуль5тате реакции обратно пропорционален количеству антигена из пробы.
Термин «авидность» или «функциональное родство» относится к группеантител и определяет фактическую силу связывания антигена. Авидностьантител IgG является сниженной при первичных инфекциях, но увеличивает5ся постепенно в течение недель или месяцев, как результат деятельности В5клеток, способных вырабатывать специфические иммуноглобулины. Нали5чие антител иммуноглобулинов IgG в повышенном титре указывает на фактперенесенной инфекции минимум 4 месяца назад, в то время как сниженныйиндекс авидности наводит на мысль о недавно перенесенной инфекции.
Иммунохимические тесты с определением при помощи электрохемилюми5несценции основываются на использовании комплекса рутения (II)5три (би5пиридил) [Ru(bpy)3]2+ с трипропиламином (TPA), который генерирует элек5трохимический свет, в связи с циклом окислительно5восстановительных ре5акций: Ru(bpy)32+ имеет реактивный участок для связывания с исследуе5мым веществом, используется агент активатор, такое как N5гидроксисукци5нимид (NHS), так как он легче связывается с аминогруппами белков, гапте5нов или нуклеиновых кислот, что дает возможность применять данный ме5тод к различным исследуемым веществам. Эмиссия света провоцируетсяэлектрическим импульсом иммунного комплекса (который содержит соеди5нение рутения) фиксированного на микрочастицах, обернутых в стрептови5дин. Преимущество электрической инициации хемилюминесцентной реак5ции состоит в том, что она на всем протяжении может точно контролиро5ваться. Существуют три основных принципа данного метода:
# принцип «сэндвича»: сначала проба пациента перемешивается с анти5телами, связанными с биотином и антителами, связанными с рутением, пос5ле инкубирования смеси добавляются парамагнетические микрочастицы,обернутые стрептавидином (твердая фаза). После второго инкубированияреакционная смесь аспирируется в измерительную камеру, а свободныйконъюгат удаляется. В дальнейшем используется электрический ток длявозбуждения рутения и генерации сигнала, позволяющего выявить ком5плекс антиген5антитело, количество вырабатываемого света прямо пропор5ционально количеству антигена в пробе;
# конкурентный принцип: изначально перемешивается исследуемое ве5щество и антиген, связанный с биотином. После первичной инкубации до5бавляются антитела, связанные с соединением рутения, и парамагнитныемикрочастицы, обернутые с стрептавидином. Конъюгированные антителасвязываются с еще не занятыми участками антигенов, связанных с биоти5ном, а весь комплекс связывается с микрочастицами за счет взаимодей5ствия биотина со стрептавидином. После второй инкубации реактивнаясмесь проходит в измерительную камеру, иммунные комплексы иммобили5зированы магнитным методом на поверхности электрода, а несвязанныекомпоненты удаляются путем вымывания. Хемилюминесцентная реакциястимулируется электрически, а количество вырабатываемого света обратнопропорционально количеству антигена;
34
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
5 ориентация микробиолога при уничтожении несоответствующего пато5логического материала (пример: слюна вместо мокроты);
5 корреляция между состоянием пациентов и результатами, которая по5зволяет перейти от предварительного к окончательному диагнозу.
Почти все бактерии с клиническим значением могут быть выявлены припомощи окрашенной микроскопии. Исключение составляют бактерии, кото5рые обитают, в большинстве случаев, внутриклеточно, например, Chlamidia,а также те, которые располагаются в клеточной стенке (например,Mycoplasma и Ureaplasma) и те, которые имеют достаточные размеры длявизуализации в микроскопе (пример: спирохета).
Методы окрашивания.1. Простые окрашивания: используется один краситель и выявляется
только морфология микроба – размеры, форма, группировка клеток, на5личие капсулы. Из методов простого окрашивания традиционным и быс5трым является окрашивание метиленовой синью, которая окрашивает всиний цвет все клеточные элементы – бактерии, лейкоциты, клетки эпи5телия.
2. Дифференцированное окрашивание: выявляет, кроме морфологичес5ких характеристик, и цветовые реакции микроорганизмов. Окрашивания поГраму и Цилю5Нильсену являются наиболее используемыми в бактериоло5гии. Различные типы окраски бактерий при использовании методики окра5шивания по Граму зависят от структурных особенностей клеточной стенки.Грамположительные бактерии окрашиваются в фиолетовый цвет, а грамот5рицательные – в красный. Лейкоциты и эпителиальные клетки содержат ци5топлазму, окрашенную в розовый цвет и ядро – в красный цвет. Окрашива5ние по Цилю5Нильсену используется для идентификации следующих группбактерий: Mycobacterium, Nocardia, Rhodococcus, Tsukamurella и ооцистCryptosporidium, Isopora, Sarcocystis и Cyclospora. Обычно в бактериологииокрашивание по Цилю5Нильсену применяется для выделения микобакте5рий. Они, в отличие от других бактерий, благодаря наличию в бактериаль5ной стенке некоторых восковых веществ, окрашиваются при комнатной тем5пературе основным фуксином и выдерживаются для обесцвечивания в рас5творимых неорганических кислотах и спирте. Кислото5 и спиртоустойчивыебациллы окрашиваются в красный цвет, а некислотоустойчивые – в синийцвет, так же, как и лейкоциты и клетки тканей, цитоплазма которых окраши5вается в голубой с голубым ядром.
Внутренний контроль качества мазков является обязательным и прово5дится с положительным и отрицательным контрольным образцом.
При окрашивании по Граму используем следующие контрольные образцы:5 положительный образец: Staphylococcus aureus АТСС 25923;5 отрицательный образец: Escherichia coli АТСС 25923.КультивированиеБактерии, принадлежащие к различным видам, могут иметь схожие мик5
роскопические характеристики, поэтому их идентификация предполагает иизучение физиологических характеристик, исследуемых «in vitro» на пита5тельных средах. Бактериальная культура представляет собой результат ро5ста и размножения бактерий в питательной среде и имеет цель:
5 выделение патогенных микроорганизмов из отобранного патологическо5го материала;
5 идентификация патогенных агентов;
37
Реакция может быть ингибирована при повышенной концентрации анти5тел. Ингибиторы обычно представлены в малых концентрациях. По мерерастворения ингибитора, реакция становится положительной. Результат из5начально отрицательный, называется «прозона».
Реакции преципитации: комплекс антиген5антитело образует видимыйпреципитат, который можно определить качественно невооруженнымвзглядом или количественно при помощи детектора. Формирование пре5ципитата нуждается в формировании крупных молекулярных агрегатовпутем связывания антигена с антителом. Малые комплексы остаются рас5творенными. Для формирования больших комплексов и антитела, и анти5гены должны быть поливалентными. Концентрация преципитата зависиткак от абсолютной концентрации антигена и антитела, так и от их относи5тельной концентрации. Если антитело или антиген находятся в избыткеотносительно друг друга, образуется малое количество растворимых ком5плексов, преципитат уменьшается количественно или отсутствует, и, со5ответственно, антитела или антигены остаются свободными в растворе.При приблизительно равных количествах антител и антигенов начинаетсяформирование преципитата. Соотношение концентраций, при которыхобразуется максимальное количество преципитата и ни антитела, ни ан5тигены не остаются в растворе, и являются точкой эквивалента. Другиеусловия, такие как температура, рН, ионное насыщение раствора, срод5ство и авидность антител также являются важными в формировании им5мунного преципитата.
Иммунноэлектрофорез: первоначально осуществляется электрофорети5ческое разделение сывороточных белков в гель5агаре, далее антитела раз5мещаются в бороздке в агаре. Антитела и белки диффундируют друг к дру5гу и формируют дуги преципитации; различные белки могут идентифициро5ваться специфическими антителами. Если специфические антитела распре5делены по всей поверхности геля, то формируется полоска преципитации.
5.7 Методы, используемые в микробиологии.Быстрое выявление микроорганизмов и изучение морфологии, необходи5
мой для микробиологической диагностики, осуществляется путем микро5скопического исследования.
Микроскопическое исследование может быть свежим, между предметными покровным стеклами или зафиксированным и окрашенным.
Под мазком понимается микробный материал (патологический материалили микробная культура), размещенный в тонком слое на поверхности пред5метного микроскопического стекла. Для создания мазка используются мик5роскопические чистые и обезжиренные стекла, которые маркируются име5нем пациента с одного края и названием микробиологического материала,который необходимо выявить, с другого.
Для каждого патологического материала делается 2 мазка (исключениемявляются пункционные жидкости, из которых делают 4 мазка), один окраши5вается по Граму (для выявления бактерий), а второй – Giemsa (для опреде5ления клеточной специфичности).
Мазок из патологического материала носит название окрашенного микро5скопического исследования и имеет очень важное значение для медицин5ской бактериологии. Она применяется для следующих целей:
5 быстрая ориентировка в диагнозе при неотложных состояниях (пример:бактериальный менингит);
36
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
нальные выделения). Данный факт предполагает, что пациент проходит си5стематическое или местное лечение антибактериальными препаратами.Значение клиники некоторых выделенных культур может быть установленотакже на основе первичной культуры, в случае отбора выделенных культуриз неконтаминированных проб (жидкость из пункции) или грамотрицатель5ных бацилл, выделенных за определенным порогом в количественной уро5культуре. При выделении монобактериальных культур из нормальных сте5рильно отобранных проб (гемокультура, жидкость из пункции) проводитсяпрямая идентификация и антибиотикограмма. Из мультиконтаминирован5ных культур проводится пересев колоний, затем – идентификация до уров5ня вида и тест на чувствительность к антибиотикам. Их селекция осуществ5ляется, в зависимости от аспекта колонии, характера отобранного образца,клинической диагностики и результатов микроскопического исследования сокрашиванием. Реакции антиген5антитело (агглютинация на стекле и ла5текс5агглютинация) находят применение в лаборатории при идентификацииантигенов из некоторых выделенных культур с клиническим значением приподтверждении рода и вида. Колонии E.coli, вызывающие диарейный синд5ром, классифицируются на основе патогенных механизмов у: энтеропато5генной E.coli (EPEC), энтероинвазивной E.coli (EIEC), энтеротоксигеннойE.coli (ETEC), энтерогеморрагической E.coli (EHEC), энтероагрегативнойE.coli (EAEC). Биохимическая идентификация не дифференцирует патоген5ные штаммы Е. coli от непатогенных, поэтому рекомендуется провести тестпо серотипированию. Врач5клиницист на основе клинических признаковдолжен уточнить в направлении серотип, на который должна быть исследо5вана проба пациента. Высев на обогащенные среды (например, бульон с се5ленитом натрия) и на селективные среды способствует росту сальмонелл ипозволяет дифференцировать от других видов энтеробактерий.
Бета#гемолитические стрептококки, изучаемые в медицине:+ Str.pyogenes (группа A), вызывающие фарингиты, кожные инфекции, по5
ловые инфекции, последствия постстрептококковой инфекции;+ Streptococcus (группа B), являющиеся частью нормальной микрофлоры
урогенитального тракта женщины, верхних дыхательных путей, нижнего пи5щеварительного тракта; у новорожденных детей, инфицированных матерью,вызывают менингит, септицемию, у взрослых – инфекции с различной лока5лизацией, а у беременных – аборты и послеродовую септицемию;
5 группа C и G вызывают схожие инфекции со стрептококком A, но немно5го реже.
Антибиотикограмма Микробиологическая лаборатория играет важную роль в лечении инфек5
ций, используя идентификацию бактерий и тестирование на антибиотико5чувствительность. Основная цель – это лабораторная помощь в установле5нии клинического диагноза.
Антибиотикограмма необходима в следующих случаях:5 назначение лечения врачом5клиницистом;5 выявление тех штаммов, которые обладают энзимами, способными
инактивировать действие антибиотиков in vivo;5 эпидемиологический надзор за резистентными бактериями;5 сравнение резистентных фенотипов штаммов, вызывающих нозокоми5
альные инфекции.
39
5 определение чувствительности к антибиотикам в целях инициации и мо5ниторизации антимикробной терапии.
Классификация сред для культивирования может проводиться в за#висимости:Толерантность 5 Обычные среды, позволяющие культивировать большое
количество видов бактерий5 Специальные среды, позволяющие культивировать ограниченное число видов, иногда – только предназначенные для единственного вида
Цель 5 Обогащенные среды (всегда жидкие) для определенных исследования групп бактерий
5 Среды для выделения: обычные, недифференциальные, дифференциальные, которые отличаются одной характерной чертой таксономической группы или рода5 Селективные среды, ингибирующие определенные группы бактерий, способствуя процесс размножения других групп
Идентификация 5 Тест5среды – конвенциональные или микротест5среды5 Мультитест5среды – ассоциированные или комбинированные
Для каждой категории отобранного патологического материала использу5ется традиционная среда или набор сред, позволяющих выделить бактерии,наиболее часто вовлеченные в соответствующие инфекционные процессы.Этот набор традиционных сред может быть дополнен другими средами, всоответствии с клинико5эпидемиологическими данными. Для выделения па5тогенных колоний из мультиконтаминированного продукта необходимо про5вести посев на дифференциальные среды. В случае, когда установлено, чтоотобранная проба содержит уменьшенное количество колоний, необходимоиспользовать жидкие обогащенные среды (бульон для аэробных колоний,тиогликолитический бульон с ресазурином для анаэробов, селенитовый бу5льон для копрокультуры и т.д.). Инкубация сред для посева проводится сучетом высоких требований, предъявляемых к подозрительным бактериям:
5 аэробные бактерии культивируются в обычных условиях воздушной среды;5 карбоксифильные бактерии требуют инкубации при повышенном содер5
жании СО2 в воздушной среде в эксикаторе с использованием свечки;5 строго анаэробные бактерии культивируются при помощи систем
Gaspak.Большинство бактерий, интересующих нас с медицинской точки зрения,
растут при 37 °С, в отличие от грибов, оптимальная температура роста ко5торых 30 оС. Длительность инкубирования сред составляет 24548 часов дляобычных бактерий; 255 суток – для грибов.
Наблюдение культивирования: аспект культивирования зависит от типа исостава среды. В жидкой среде рост может быть равномерным, с образова5нием отложений, гранул, пленки, колец, газа, пигмента. На твердых средахбактерии образуют колонии, характер которых (форма, размер, поверх5ность, прозрачность, консистенция, запах) и количество ориентирует микро5биолога на правильный ход диагностики. Важным аспектом является отсут5ствие бактериального роста в случае обычных мультиконтаминированныхпродуктов (например, назофарингеальный экссудат, копрокультура, ваги5
38
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Этапы проведения антибиотикограммы являются стандартными: составсреды, рН среды, плотность посевного материала, длительность и темпера5тура инкубации, стабильность и концентрация микробиального вещества.Лаборатория имеет автоматический «расшифровщик» антибиотикограммы(по диффузиметрическому методу), который имеет встроенную в софт5про5грамму «эксперт», которая соответствует этому стандарту, со способностьювыявлять штаммы, продуцирующие пенициллиназу и бета5лактамазу широ5кого спектра, и также другие резистентные фенотипы. Кроме классическогометода, используемого во всех лабораториях, проводится и автоматизиро5ванная антибиотикограмма. Автоматический анализатор, находящийся в ра5боте, может идентифицировать микроорганизмы и тестировать их на чув5ствительность к антибиотикам в течение нескольких часов (от 2 до 12 часов).Длительность изменяется, в зависимости от семейства, к которому относят5ся изучаемые колонии. Типы идентифицируемых микроорганизмов много5численны и включают в себя как грамположительные, так и грамотрицатель5ные бактерии. Выделение патогенного микроорганизма в чистой культуре(необходимое условие для получения правильного результата) позволяетидентифицировать и одновременно тестировать на чувствительность к анти5биотикам на этом автоматическом анализаторе. Таким образом, имеетсявозможность обнаружения ферментов, которые ингибируют действие анти5биотиков in vivo и автоматическая интерпретация результата антибиотиког5раммы, в зависимости от наличия или отсутствия этих ферментов.
40
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ВИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЛАБОРАТОРИИ «СИНЭВО»
Медицинская оценка результатов лабораторных исследований включаетобычно два этапа:
5 вертикальная оценка: сравнение полученных результатов со стандартнымизначениями, терапевтический диапазон или граница клинического решения;
5 горизонтальный мониторинг: сравнение настоящих результатов пациен5та с предыдущими.
Для правильной интерпретации полученных результатов по определениюразличных исследуемых веществ лаборатория указывает в окончательномрезультате референс5значения, характерные для пола и возрастной группытестируемого пациента.
Референс5значения могут быть из следующих источников:5 от производителя реагентов для соответствующего метода на основании
исследований, проведенных на соответствующем выбранном популяцион5ном уровне;
5 из литературы по специальности (справочные материалы в области ла5бораторной медицины), реже – в случае определенных возрастных групп(новорожденные дети, пожилые);
5 собственные исследования лаборатории, по мере доступа лабораториик клиническим данным исследуемой популяции.
Важное примечание относительно референс5значений – это то, что они ис5пользуются, в основном, в 95% исследуемой популяции, поэтому должен сущес5твовать постоянно пониженный процент здоровых лиц, у которых значения опре5деленных исследуемых веществ находятся вне установленного референс5ин5тервала. Поэтому для избежания недоразумений в диагностике и бесполезныхисследований рекомендуется, чтобы интерпретация результатов лабораторныхисследований всегда проводилась в контексте клинической картины, наблюдае5мой у пациента. Наряду с возрастом и полом, важно учитывать, в случае опре5деленных исследуемых веществ, наличие других факторов, которые могут вли5ять на результаты или интерферировать с ними.
Таким образом, описаны две категории факторов:# биологические факторы воздействия: определяют модификации in vivo
одного исследуемого вещества, независимо от используемого метода. Эти мо5дификации являются обычно транзиторными и временно влияют на результат;
5 интерферирующие факторы: воздействуют после отбора пробы (in vitro)и ведут к результату, который не соответствует действительному уровню ис5следуемого вещества в организме (ложный рост или спад).
В дальнейшем должны быть представлены коротко биологические факторы,медикаментозные интерференциальные факторы, преданалитические пере5менные, связанные со способом отбора, обработки, хранения и транспорти5ровки проб и интерференциями, вызванными наличием эндогенных антител.
Биологические факторыВ таблице, расположенной ниже, собраны биологические факторы (пере5
менные и постоянные), которые могут оказывать влияние и подверженныевоздействию основные лабораторные тесты:
43
вать их при интерпретации результатов. Медикаменты могут проявлять эф5фекты как in vivo (биологические воздействия), так и in vitro (физико5хими5ческие интерференции).
В нижеуказанной таблице наведены некоторые примеры из основных ти5пов медикаментозных интерференций:Категория Механизм Пример Пример модифициро#
медикамента ванного определяемого вещества
Биологическое Энзиматическая Фенитонин ↑ ГГТвоздействие индукцияin vivo
Энзиматическое Аллопуринол ↓ Мочевая кислотаингибирование в печениЭнзиматическое Циклофосфамид ↓ Холинэстеразаингибирование в сывороткеРост связанных Оральные ↑ Сывороточная медьбелков контрацептивыСкачки Новобиоцин ↑ Непрямой билирубинглюкоронидазыАнтивитаминный Зоокумарин ↓ С5реактивный белокэффектЦитотоксичность Цисплатин ↑ Креатинин
Физико5 Интерференция с Теофиллин ↑ Билирубинхимические диазореакцией интерференции in vivo
Оптическая Рифампицин ↓ Билирубининтерференция через желтый цветИнтерференция Метронидазол ↑ Билирубинс методом гексокиназы
Преаналитические переменные, связанные со способом отбора, об#работки, хранения и транспортировки проб
Положение При переходе из клиностатического положения в ортостатическое происходит
перераспределение воды из васкулярного пространства в интерстициальноепримерно на 8%. Таким образом, регистрируется повышение на 358% уровня сы5вороточных белков и компонентов, связанных с белками, если проба отобранасразу же после продолжительного ортостатического положения и длится мини5мум 10 минут в положении лежа на спине. Параметрами, при которых наблюда5ется рост концентраций, являются: гемоглобин, гематокрит, количество эритро5цитов, лейкоцитов, общий белок, альбумин, иммуноглобулины, холестерин икальций. У пациентов с отеками изменения более ярко выражены.
Время венозного стазаВенозная компрессия выражается такими же эффектами, как и посту5
ральные эффекты из ортостатического положения из5за гемоконцентрации.Таким образом, концентрация общего белка может возрастать до 20% пос5ле венозного стаза за 10 минут. Из5за этого рекомендуется, чтобы продол5жительность изменения положения не превышала 10 минут.
Последний прием пищиПрием пищи перед отбором проб способствует росту уровня глюкозы, фо5
45
Биологические факторы Лабораторные исследованиявоздействияЭтническое происхождение Двойной и тройной тест на беременность
↑ C5реактивный белок (до 65%), Hb и Ht (до 8%), мочевая кислота↓ креатинин мочи, клиренс креатинина, эстриол, трансферрин
Циркадный ритм Кортизол (↑ в течение дня и ↓ ночи)Калий (концентрация ↓ после обеда относительно утренних значений)
Вес тела Лица с избыточным весом имеют более высокие концентрации мочевой кислоты, холестерина, ЛНПП и глюкозы
Сезонные колебания T3 ↓ на 20% летомМенструальный цикл ФСГ, ЛГ, эстрадиол и прогестерон
представляют циклические колебанияFe и фосфор ↓ при менструацииХолестерол ↓ при овуляции
Питание Высокобелковая диета: ↑ мочевина и мочевая кислотаДиета, обогащенная жирами: ↑холестерола и триглицеридовГолодание: ↓ холестерин, триглицериды, мочевина, T4, T3 ↑ креатинин, мочевая кислота
Потребление кофе Ванилилминдальная кислота, метанефрин (необходимо избегать за 72 часа до отбора)
Потребление алкоголя Острые состояния (254 часа): ↓ гликемия, ↑ мочевая кислотаХронические состояния: ↑ ГГТ, АЛТ, АСТ
Потребление наркотиков Морфин: ↑ амилаза, липаза, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, пролактин, TСГ↓ ИнсулинГероин: ↑ pCO2, T4, холестерин, калий; ↓ pO2, альбуминКаннабис: ↑ натрий, калий, хлор, мочевина, инсулин↓ креатинин, глюкоза, мочевая кислота
Курение Острые состояния (1 час): ↑ кортизолХронические состояния: ↑ количество эритроцитов, Hb, Ht, количество лейкоцитов и нейтрофилов, общий холестерол и ЛПНП, Pb, Cd, Cu,↓ пролактин, ЛПВП
Физическая нагрузка ↑ креатинкиназа, АСТ, мочевина, глюкоза, альбумин, мочевая кислота, AКTГ, кортизол, гормон роста ↓ инсулин
Эмоциональный стресс ↑ пролактин, кортизол, TТГ, гормон роста, инсулин, альбумин, фибриноген, глюкоза, холестерин, гормон роста
Хирургические В постоперационной фазе сразу же: вмешательства ↑ C5реактивный белок, фибриноген,
мочевина, количество лейкоцитов↓ альбумин, холестерин
Медикаментозные интерференцииИнтерференции, проявляемые медикаментами в отношении лаборатор5
ных исследований, являются многочисленными, поэтому необходимо учиты5
44
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
5 хранение или транспортировка цельной крови в течение несколькихдней, в условиях окружающей среды.
Эффекты гемолиза могут быть классифицированы, в зависимости от ме5ханизма:
5 увеличение содержания внутриклеточных компонентов во внеклеточ5ной жидкости; отмечается также повышенный уровень ЛДГ калия,АСТ, железа сывороточного;
5 оптическая интерференция по цвету гемоглобина; степень интерфе5ренции зависит от длины волны, на которой происходит распознава5ние определяемого вещества, от типа бланков и реагентов;
5 взаимодействие внутриклеточных компонентов с химическими реакци5ями для анализа компонентов сыворотки/плазмы: например, перокси5дазная активность гемоглобина интерферирует с диазометодами опре5деления билирубина и приводит к ложно сниженным результатам, а вы5свобожденная аденилкиназа интерферирует при определении КФК.
Интерпретация биохимических тестов, в зависимости от степени ге#молизаСтепень гемолиза Интерпретация результатовЛегкая степень гемолиза 5 Не удается обработка и интерпретация
результата для ЛДГ5 Для других параметров используются следующие формулировки: частичный гемолиз сывороткиПоказатели КФК, К+, АСТ и другие могут быть изменены
Умеренная степень гемолиза 5 Не интерпретируется результат по данным параметрам
Выраженная степень гемолиза 5 Не удается обработка и рекомендуется повторный отбор проб
В случае тестов на коагуляцию, гемолизированные пробы не обрабатываются.Иммунохимические тесты оцениваются производителем для аналитичес5
кой интерференции, вызванной гемолизом. В инструкциях к реагентам оп5ределяется лимит сывороточного гемоглобина, превышение уровня которо5го приводит к интерференции.
ЛипидемияПробы сыворотки и плазмы иногда могут быть хилезными (мутными) за
счет повышения уровня липопротеинов. В большинстве случаев, турбид5ность вызвана повышением уровня триглицеридов из5за повышения коли5чества хиломикрон как за счет ЛПОНП, так и за счет обеих фракций липо5протеидов. Таким образом, в норме пробы не должны быть ни в какой сте5пени мутными, как в случае взятия крови, осуществленного после приемапищи, богатой жирами. Липидемический аспект всегда отмечается в лабо5ратории и отражается в конечном протоколе анализов. Хотя гиперлипиде5мия имеет диагностическое значение, наличие липопротеинов в повышен5ных концентрациях в пробе может оказаться интерферентным факторомдля определения некоторых исследуемых веществ:
5 оптическая интерференция (нарушается измерение абсорбции);5 биохимическая интерференция (нарушается определение общего белка);5 физическая интерференция (нарушается определение электролитов).Опалесценция или мутность липидемической плазмы/сыворотки легко за5
47
сфора и билирубина, более выраженному росту калия и АЛТ, а также умерен5ному и легкому росту мочевой кислоты, общего белка, кальция и холестери5на. Содержание жиров при приеме пищи определяет уровень триглицеридов.
Диагностические и терапевтические процедурыВзятие проб после массажа или пункции простаты может вести к повышен5
ным значениям простатоспецифического антигена и кислой фосфатазы. Вну5тримышечные инъекции с определенными веществами (бензодиазепины,хлорпромазины, лидокаин, фенобарбитал) могут определять рост кретинки5назы. Контаминация лабораторных проб растворами для внутривенныхинъекций является наиболее часто распространенным видом преаналитичес5кой интерференции в больнице. Поэтому взятие проб крови никогда не долж5но проводиться вблизи от места перфузии и рекомендуется информироватьлабораторию о виде назначенных веществ и времени, когда проводился от5бор проб. Особое внимание уделяется при взятии проб из внутривенных ивнутриартериальных катетеров. Канюля должна предварительно быть промы5та физиологическим раствором, а первые 5 мл крови должны быть удаленыдо фактического взятия пробы крови. Отбор для проведения коагуляции пробиз загрязненных катетеров гепарином является особо критическим, поэтомучтобы определить AЧТВ и тромбиновое время рекомендуется, чтобы количе5ство крови, равное двойному объему катетера, было удалено до отбора проб.
ГемолизОпределяется как высвобождение в сыворотку или плазму внутриклеточ5
ных компонентов эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Гемолиз обычнораспознается за счет появления красноватого цвета, более или менее ин5тенсивного, сыворотки или плазмы после центрифугирования пробы. Гемо5лиз может вызывать некоторые изменения параметров в исследуемом ма5териале. Это является важным биологическим фактором, если высвобожде5ние внутриклеточных компонентов произошло in vivo или является интерфе5рирующим фактором in vitro, если высвобождение компонентов произошлопосле взятия пробы. Пробы, подвергшиеся сильному гемолизу, обычно сра5зу же оформляются в перезабор лабораторией на преаналитическом этапе.Хотя частота его возникновения низкая, всё же необходимо учитывать ивозможность наличия внутрисосудистого гемолиза (in vivo), поэтому откло5нение подобных проб является доказательством некомпетентности персо5нала. Если в случае видимого внутрисосудистого гемолиза уровень гаптог5лобина в сыворотке крови является очень низким или неопределяемым, анепрямой билирубин повышен, то при гемолизе in vitro эти показатели в пре5делах нормы, а показатель содержания калия значительно увеличился.
Гемолиз in vitro может произойти в следующих случаях:5 в случае пунктирования поверхностных вен, а чаще – при использова5
нии толстых игл;5 частичная обструкция венозного или артериального катетера; в ре5
зультате этого забор является более затруднительным, если отборпробы осуществляется с помощью шприца;
5 взятие пробы с помощью шприца и распределение его в несколько про5бирок;
5 энергичные сотрясения пробирки;5 предварительное центрифугирование пробы, до начала процесса коа5
гуляции;5 центрифугирование пробы с частичной коагуляцией, отобранной у па5
циентов, получающих антикоагулянты перорально;5 положительное или отрицательное давление в трубках для отбора проб;5 разведение крови гипотоническим раствором;5 полное замораживание5размораживание крови;
46
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Холодовая агглютинацияПовышенные титры агглютинина на холоде к эритроцитам, приводят к их
агглютинации и влияют на электронный подсчет клеток следующим образом:5 количество эритроцитов снижается в присутствии нормальной концент5
рации гемоглобина;5 значительное повышение СОЭ;5 число лейкоцитов и тромбоцитов ложно повышено. Мазок крови выявляет агглютинацию эритроцитов. Подсчет клеток повто5
ряется после инкубации пробы при 37 °С в течение 30 минут. Холодовые аг5глютинины могут интерферировать при определении группы крови.
КриоглобулиныКриоглобулины кристаллизуются в исследуемой пробе при комнатной
температуре, в результате чего образуются частицы различной формы, ко5торые могут имитировать лейкоциты и способствуют ложному повышениюколичества лейкоцитов. Кроме того, повышенные концентрации криоглобу5линов могут повлиять на подсчет количества эритроцитов, определение ге5моглобина (феномен флокуляции) и подсчет тромбоцитов (псевдотромбоци5тоз). Исследование мазка крови выявляет кристаллы флокуляции, окрашен5ные в синий цвет в присутствии нормального количества лейкоцитов.
ЭДТА#зависимые антителаХолодовые агглютинины или другие активные антитела в присутствии
ЭДТА могут вызвать ложное снижение количества тромбоцитов (псевдо5тромбоцитопению). Насколько определение количества тромбоцитов прово5дится позже, по сравнению от момента отбора проб, настолько тромбоцито5пения будет более выраженной. В зависимости от их размера и формы, аг5регации тромбоцитов могут быть подсчитаны как лейкоциты, что приводит,таким образом, к ложному увеличению числа лейкоцитов. Мазок крови по5зволяет проводить учет агрегатов тромбоцитов.
МакроэнзимыВозможности образования комплексов с иммуноглобулинами (макроэнзи5
мы) была продемонстрирована для всех ферментов, которые имеют диагно5стическое значение. В результате этого происходит повышение периода по5лураспада этих ферментов, что связано с повышенной ферментной актив5ностью. Это явление встречается обычно у пожилых пациентов, и являетсяпоказателем хронических заболеваний. Например:
5 КФК тип I и II определяет ложно завышенные значения КФК5MB;5 альфа5амилаза проявляется повышенной активностью сыворотки крови,
не сопровождаясь увеличением мочевой экскреции.ПарапротеиныЕсли исследуется проба, содержащая парапротеины, то нужно учитывать
возможные интерференции, вытекающие из этого путем одного из следую5щих механизмов:
5 действие антител;5 псевдогипонатриемия;5 повышенная вязкость;5 активность криоглобулинов и образование геля.Преципитация парапротеинов ведет к увеличению мутности сыворотки
крови и росту очевидных причин увеличения абсорбции света в каждом ди5апазоне длины волны. В результате этого могут возникать как ложно завы5шенные результаты, так и ложно заниженные по некоторым параметрам:билирубин, креатинин, фосфор, сидеремия, мочевина, мочевая кислота.
Аутоантитела Циркулирующие аутоантитела, особенно к гормонам щитовидной железы,
могут стать важным фактором искажения результатов в определении гор5монов Т3 и Т4. Помеченный гормон щитовидной железы свяжется с аутоан5
49
метить визуально невооруженным глазом. С другой стороны, определитьтурбидность пробы можно путем использования анализатора с длиной вол5ны 6605700 нм. Степень интерференции каждого метода можно определитьколичественным образом путем добавления определенного количества ги5перлипидемической сыворотки в прозрачную пробу, анализируя затем от5дельно концентрацию обеих проб. Зная, что на некоторые тесты оказываетвлияние липидемическая сыворотка/плазма, триглицериды из пробы могутбыть устранены при помощи ультрацентрифугирования или преципитирова5ния, затем проба повторно исследуется после элиминации жиров.
В некоторых случаях изменение методологии работы может быть полез5ным в устранении некоторых интерференций липидемической сыворотки слабораторными параметрами. Таким образом, чтение результатов на длиневторичной волны может компенсировать мутность, измеряя концентрациюпутем сравнения с контрольной пробой.
Степень липидемии Интерпретация результатовУмеренная степень 5 Для общего билирубина и мочевой
кислоты применяются следующие интерпретации: умеренный уровень липидемии сыворотки. Уровень общего билирубина и мочевой кислоты могут быть изменены5 Для определения магния используют разведение пробы и интерпретируют полученный результат
Выраженная степень 5 Для триглицеридов, общего холестерина и ЛПВП холестерин является основой интерпретации полученных результатов5 Остальные тесты проводятся при помощи разведения проб и интерпретируют полученные результаты
Иктеричность (желтуха)В лаборатории «СИНЭВО» существует следующая процедура интерпре5
тации результатов при желтухе:5 сыворотка легкой или умеренной степени иктеричности: не изменен ни
один из параметров; 5 выраженная степень иктеричности сыворотки: изменяемые параметры:
снижен уровень – АЛТ, АСТ, общий холестерин, креатинин, ГГТ, триглице5риды, и повышен уровень общего билирубина, магния; для триглицеридов,общего холестерина, магния и креатинина не проводится интерпретация ре5зультатов; для показателей АЛТ, АСТ, общего билирубина, ГГТ проводитсяинтерпретация со следующими замечаниями: сыворотка высокой степенииктеричности. Показатели АЛТ, АСТ, общий билирубин и ГГТ могут бытьподвержены изменениям.
Контаминация проб эритроцитамиТакая ситуация возникает при длительном хранении или транспортировке
проб цельной крови, центрифугирование которых проводится несвоевременно. При получении таких результатов лаборатории необходимо связываться с
врачом/лабораторией, которые проводили обработку проб крови для выяс5нения своевременности выполнения процедуры центрифугирования.
Интерференции, вызванные присутствием эндогенных антителАналитические исследования в области гематологии, клинической химии и
иммунной гематологии могут быть искажены наличием эндогенных антител.
48
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
тителами, что будет причиной выдачи неверных результатов (в сравнитель5ных тестах будут получены ложно заниженные значения).
Гетерофильные антителаЯвляются антителами, направленными к иммуноглобулинам от различных
видов животных. Сюда входят человеческие противомышиные антитела, ко5торые взаимодействуют с моноклональными антителами мышей в иммуно5химических тестах. Гетерофильные антитела интерферируют путем следу5ющих механизмов:
5 из5за присоединения захваченных антител определяют изменение структурыместа прикрепления или стерически ингибируется связывание антигена с захва5ченным антителом, выдавая, таким образом, ложно заниженные результаты;
5 способствуют агрегации между захваченными антителами и меченнымиантителами даже в отсутствие антигена, что приводит к ложно завышеннымрезультатам.
Ревматоидные факторыРевматоидными факторами являются антитела типа IgM, специфичные к
фрагментам иммуноглобулина G человека. Они интерферируют с иммуно5химическими тестами по аналогии, как и с гетерофильными антителами.
В данной схеме пример некоторых лабораторных параметров, которые оп5ределяются в ходе нормально развивающейся беременности, в зависимос5ти от триместра.
Название исследования I триместр II триместр III триместр
Калий ↓ ↓ ↓Кальций ↓ ↓ ↓Магний ↓ ↓ ↓↓Креатинин ↓↓ ↓↓ ↓↓Мочевина ↓↓ ↓↓ ↓↓↓Мочевая кислота ↓↓ ↓ ↑/↑↑Билирубин ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓Глюкоза (натощак) ↓ ↓↓ ↓↓Общий белок ↓↓ ↓↓Альбумин ↓ ↓↓ ↓↓IgG ↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓IgM ↓↓ ↓↓ ↓↓Щелочная фосфатаза ↓ ↑↑ ↑↑↑АЛТ ↓ ↓АСТ ↓ ↓Альфа5амилаза ↑ ↑ ↑↑ГГТ ↓ ↓ ↓ЛДГ ↓ ↑Холестерин ↑ ↑↑ЛПВП ↑↑ ↑↑ ↑↑Триглицериды ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑Трансферрин ↓ ↓Ферритин ↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓↓Гемоглобин ↓ ↓/↓↓ ↓/↓↓Гематокрит ↓ ↓/↓↓ ↓/↓↓Количество ↓ ↓/↓↓ ↓/↓↓эритроцитовЛейкоциты ↑ ↑↑↑ ↑↑↑Моноциты ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑Нейтрофилы ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑
50
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
КОД 4001. АНАЛИЗ КРОВИ РАЗВЕРНУТЫЙРазвернутый анализ крови является основным тестом и является одним
из первых в определении гематологического статуса и диагностики различ5ных гематологических и не гематологических патологий. Это количествен5ное определение гематологических параметров, связанное и с исследова5нием мазка крови, которое дает ценную информацию, ориентируя на пра5вильное проведение дальнейших целенаправленных специфических лабо5раторных тестов.
Развернутый анализ крови в лаборатории «СИНЭВО Украина» заключа5ется в измерении следующих параметров:
• Количество лейкоцитов (WBC).• Количество эритроцитов (RBC).• Концентрация гемоглобина (HGB).• Гематокрит (HCT).• Эритроцитарные индексы:
5 средний объем эритроцитов (MCV),5 среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH),5 средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC),5 ширина распределения эритроцитов (RDW5CV).
• Количество тромбоцитов (PLT).• Тромбокрит (PCT).• Тромбоцитарные индексы:
5 средний объем тромбоцитов (MPV), 5 ширина распределения тромбоцитов по объемам (PDW).
• Лейкоцитарная формула:5 нейтрофильные гранулоциты (NEUT),5 лимфоциты (LYMPH),5 моноциты (MONO),5 эозинофилы (EO),5 базофилы (BASO).
Подготовка пациента: натощак. Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с антикоагулянтом K35ЭДТА.У маленьких детей можно производить взятие капиллярной крови с безы5
мянного пальчика руки в микроконтейнер с антикоагулянтом.Условия обработки и стабильность пробы: 36548 часов при комнатной
температуре 18526 °С или в холодильнике (258 °C). Рекомендуется исследо5вать пробы в течение 6 первых часов после взятия. Если проба была охлаж5дена, то необходимо ее оставить при комнатной температуре в течение 20530 минут, прежде чем проводить исследование.
Метод: поточная цитофлуорометрия с использованием лазерных полу5проводников и гидродинамической фокусировки.
Анализатор: Sysmex ХТ52000i.Тест#системы: Sysmex (Япония).Основные показания к назначению анализа:1. Дифференциальная диагностика заболеваний крови.2. Мониторирование проводимого медикаментозного лечения.
53
массивной спленомегалии. В этой ситуации общий белок плазмы находитсяна нижней границе нормы, в отличие от хронической анемии, когда общийбелок находится в пределах нормы.
Для диагностики причин анемии необходимо дополнительное лаборатор5ное исследование – определение количества ретикулоцитов, исследованиеокрашенного мазка крови и, возможно, костного мозга.
Классификация анемийПо этиологии Наследственная
ПриобретеннаяПо патогенезу Анемия вследствие кровопотери
(постгеморрагическая) Анемия вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитическая)Анемия вследствие нарушения эритропоэза
По типу кроветворения Анемия с эритробластическим типом кроветворенияАнемия с мегалобластическим типом кроветворения
По способности костного Регенераторнаямозга к регенерации Гиперрегенераторная
ГипорегенераторнаяАрегенераторная
По цветовому показателю Нормохромная (ЦП = 0,85 5 1,15)Гипохромная (ЦП < 0,85) Гиперхромная (ЦП > 1,15)
По размеру эритроцитов Нормоцитарная (средний диаметр 7,2 мкм)Микроцитарная (< 6,5 мкм)Макроцитарная (> 8 мкм)
По клиническому течению ОстраяХроническая
Интерферирующие факторы:1. Проведение взятия биологического материала у пациента в положении
лежа способствует уменьшению числа эритроцитов и гематокрита на 5510%за счет перераспределения жидкости из интерстициального пространствапутем циркуляции, в связи с изменением гидростатического давления науровне нижних конечностей.
2. Стресс может обуславливать увеличение числа эритроцитов.3. Длительный венозный застой более 2 минут при проведении венопунк5
ции обуславливает увеличение количества эритроцитов до 10% и значи5тельное увеличение гематокрита.
4. Дегидратация с последующей гемоконцентрацией (шок, тяжелые ожо5ги, кишечная непроходимость, рвота и диарея, передозировки диуретиками)может «завуалировать» клинические признаки анемии.
5. Наличие гипергидратации организма (обильные приемы жидкостей)может также обуславливать «ложносниженный» уровень эритроцитов.
МедикаментыПовышают: кортикотропин, кортикостероиды, эритропоэтин, антистеро5
идные препараты, гидрохлоротиазид.Снижают количество эритроцитов практически все классы лекарствен5
ных средств.
55
Эритроциты (количество «красных клеток», Red blood cells, RBC)Определение количества эритроцитов лежит в основе оценки эритропо5
эза. Эритроциты являются предметом дальнейшего исследования для опре5деления концентрации гемоглобина и гематокрита, а уже на основании иханализатор рассчитывает эритроцитарные индексы, которые качественнохарактеризуют эритроциты в организме:
5 средний объем эритроцитов (MCV),5 среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH),5 средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC),5 ширина распределения эритроцитов (RDW5CV).Эритроциты являются наиболее многочисленными клетками крови, кото5
рые не содержат ядер и являются наиболее особенными клетками в орга5низме, главная функция которых состоит в транспорте кислорода из легкихв ткани и передачи СО2 из тканей в легкие. Этот процесс осуществляется спомощью гемоглобина, содержащегося в эритроцитах. Форма эритроцитовв виде двояковогнутого диска придает оптимальное соотношение объ5ема/поверхности для обмена газами, и обеспечивает им способность де5формироваться в ходе микроциркуляции.
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», 1012 клеток/л:Дети: до 1 года: 3,354,9, 156 лет: 3,554,5,6512 лет: 3,554,7, 12516 лет: 3,655,1. Взрослые: М: 4,055,0, Ж: 3,754,7.Коэффициент пересчета: 1012 клеток/л = 106 клеток/мкл = млн/мкл.Интерпретация результатовПовышенный уровень гемоглобина и/или гематокрита определяет эрит5
роцитоз. Эритроцитоз может возникнуть в результате увеличения общейэритроцитарной массы (полицитемия/абсолютный эритроцитоз) или можетбыть следствием снижения объема плазмы (относительный эритроци5тоз/псевдоцитоз).
Сниженный уровень числа эритроцитов определяет анемию. Анемия оп5ределяется с функциональной точки зрения недостаточной массой эритро5цитов для обеспечения достаточного количества кислорода в периферичес5кие ткани. При острой анемии, вызванной кровотечением, количество эрит5роцитов и концентрация гемоглобина остаются неизменными в первые ча5сы, в связи с одновременной потерей плазмы. При этом количество эритро5цитов начинает уменьшаться, по мере осуществления экстренных лечебныхмероприятий, направленных на устранение волемического дефицита.
При хронической анемии объем крови остается нормальным из5за ком5пенсаторного увеличения объема плазмы, а количество эритроцитов и гема5токрит, как правило, будут низкими. Однако, при выраженном микроцитозе(тяжелая железодефицитная анемия, талассемия) число эритроцитов можетоставаться нормальным или даже увеличиться.
Относительная анемия – это состояние, которое характеризуется нор5мальной массой эритроцитов, но характеризуется увеличенным объемомкрови за счет увеличения объема плазмы, например, при беременности,
54
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Формы гемоглобина при нормальной циркуляции: 5 диоксигемоглобин (HHb),5 оксигемоглобин (O2Hb), 5 карбоксигемоглобин (COHb),5 метгемоглобин (MetHb), которые могут определяться в кровяном русле. Показания: вместе с гематокритом и числом эритроцитов используется
для обнаружения и контроля динамики анемии и полицитемии. Метод определения: гемоглобин определяется автоматически, с помо5
щью фотометрического метода, вследствие преобразования в SLS5Hb припомощи лаурилсульфат натрия.
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», г/л:Дети: до 1 года: 1005140. 156 лет: 1105145.6516 лет: 1155150. Ж: 1205140. М: 1305160. Коэффициент пересчета:ммоль/л = г/л х 0,0621ммоль/л = г/дл х 0621г/дл = ммоль/л х 1,61г/л = ммоль/л х 16,1Интерпретация результатов: при беременности концентрация гемогло5
бина уменьшается на 253 г/л за счет непропорционального роста объемаплазмы относительно эритроцитарной массы. У новорожденных детей эри5троцитарная масса при рождении выше, чем у взрослых, и постоянно умень5шается в первую неделю жизни, а уровень гемоглобина может доходить до9 г/дл на 11512 неделе жизни (физиологическая анемия). Уменьшение кон5центрации гемоглобина происходит гораздо раньше и является более выра5женным у недоношенных детей. При концентрации гемоглобина меньше 5 г/дл появляются признаки острой сердечной недостаточности. При концен5трации гемоглобина выше 20 г/дл наблюдается закупорка капилляроввследствие сгущения крови.
Повышенный уровень происходит при эритроцитозе/полицитемии. Пос5ле длительного нахождения на высоте происходит соответствующее увели5чение гемоглобина на 1 г/л на высоте 2000 м над уровнем моря.
Сниженный уровень гемоглобина обуславливает возникновение ане5мии. Гемоглобин следует оценивать вместе с показателем гематокрита, ко5личеством эритроцитов, эритроцитарными показателями и клеточной мор5фологией в мазке для классификации анемий.
Интерферирующие факторы: интенсивные физические нагрузки могутобуславливать увеличение концентрации гемоглобина в крови. Большин5ство медикаментозных препаратов снижают уровень гемоглобина.
ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИОценка эритроцитов с точки зрения объема и содержания гемоглобина
достигается путем измерения или расчета следующих параметров:Средний объем эритроцита (MCV) – это объем, занимаемый одним
эритроцитом.Метод определения: расчет по формуле:
57
Гематокрит (объем клеточной концентрации, HCT)Гематокрит измеряет отношение объема, занимаемого эритроцитами и
общим объемом крови. Показания: обнаружение и мониторинг анемии и полицитемии.Метод определения: автоматический прибор5анализатор рассчитывает
гематокрит путем определения числа эритроцитов/л крови и при помощи из5мерения амплитуды импульсов в эритроцитах методом рассеянного света.
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», %:Дети: до 1 года: 32549. 1516 лет: 32545. Взрослые: 35554. Интерпретация результатов: гематокрит зависит от массы эритроцитов,
среднего объема эритроцитов и объема плазмы. Обычно, когда эритроцитынормальных размеров, то изменения гематокрита обычно распространяютсяна те же количества эритроцитов. При наличии микро5/макроцитарной ане5мии соотношение может и не сохраняться. Например, при талассемии гема5токрит снижается, хотя эритроциты занимают меньший объем, в то время какколичество эритроцитов может оставаться нормальным/увеличенным.
Повышенный уровень:5 эритроцитоз,5 полицитемия,5 шок,5 недостаточное потребление жидкости,5 полиурия.Сниженный уровень:5 анемии при уровне гематокрита < 30% (0,30), 5 увеличение объема плазмы (например, при беременности).Интерферирующие факторы: физиологически повышенный уровень ге5
матокрита может наблюдаться у новорожденных детей и у людей пожилоговозраста. При уровне гематокрита меньше 20% наблюдается развитие ост5рой сердечной недостаточности. При уровне гематокрита выше 60% наблю5дается непрогнозируемый процесс свертывания крови. В артериальной кро5ви уровень гематокрита на 2% выше, чем в венозной крови. Чрезмерноевведение антикоагулянтов обуславливает уменьшение объема эритроцитови, соответственно, снижение гематокрита.
Гемоглобин (HGB)Гемоглобин является основным составляющим компонентом эритроцита
(95% эритроцитарных цитоплазматических белков) и выполняет роль втранспорте O2 и CO2. Гемоглобин – это сложный белок, состоящий из тет5рамерной молекулы, которая образована из 2 пар полипептидных цепейглобинов, каждая из которых включает группу гемма – комплекс ион5желе5за с красным пигментом (порфирин), который придает красный цвет крови.Один грамм гемоглобина может переносить 1,34 мл О2 на 100 мл крови. Ге5моглобин также служит и буфером во внеклеточной жидкости. В тканях, принизких значениях рН, O2 отделяется от гемоглобина и связывается с иона5ми водорода; в эритроцитах карбоангидраза превращает СО2 в бикарбонати ионы водорода. По мере связывания ионами водорода с гемоглобином,бикарбонат5ионы выходят во внеклеточное пространство и, вместо каждогобикарбоната иона, соединяются с ионом хлора.
56
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
2. Патологии синтеза молекулы глобина:• альфа5 и бета5талассемии,• синдромы гемоглобина E (AE, EE, E5бета5талассемия),• синдромы гемоглобина C (AC, СC),• нестабильные гемоглобины.
3. Патологии синтеза гема и порфирина:• наследственные сидеробластные анемии (X5связанные, аутосомные),• приобретенные сидеробластные анемии (анемии идиопатические сиде5
робластные с кольцевидными сидеробластами, сидеробластные ане5мии, связанные с миелопролиферативными заболеваниями или други5ми злокачественными новообразованиями, при алкоголизме, лекар5ственной зависимости, при отравлении свинцом),
• железодефицитная анемия.Патогенетическая классификация мегалобластных анемий
1. Дефицит витамина В12:А. Белковая недостаточность (строгое и длительное вегетарианство, фе5
нилкетонурия).Б. Нарушение всасывания:• пернициозная анемия (аутоиммунное заболевание, характеризующее5
ся атрофией желудка и утратой внутреннего фактора),• наследственный дефицит внутреннего фактора (злокачественная на5
следственная анемия),• нарушение всасывания витамина В12 из пищи при оперативных вмеша5
тельствах на желудке, при гастрите и ахлоргидрии, инфицирование ви5русом Helicobacter pylori),
• недостаточность функции поджелудочной железы,• синдром Золлингера5Эллисона,• при бактериальной пролиферации тонкого кишечника (структурные
аномалии: дивертикулы, стриктуры, свищи), а также при зараженииDiphyllobothrium latum,
• заболевания кишечника: воспалительные заболевания кишечника, це5лиакия, спру, резекции кишечника с наложением анастомозов, назна5чение лучевой терапии при поражении подвздошной кишки, инфильт5ративные заболевания кишечника,
• наследственная селективная мальабсорбция витамина В12,• мальабсорбция витамина B12, вызванная токсинами и медикаментами
(этиловый спирт, метформин, неомицин, холестирамин, парааминоса5лициловая кислота).
C. Дефекты внутриклеточного транспорта и метаболизма витамина В12:• наследственные заболевания, связанные с внутриклеточным метабо5
лизмом кобаламина (ацидурия метилмалоновой кислоты и гипергомо5цистеинемия),
• дефицит транскобаламина. 2. Дефицит фолатов:А. Белковая недостаточность (у недоношенных новорожденных, при фе5
нилкетонурии, злоупотреблении алкоголем).Б. Повышенные потребности: беременность, период лактации, дети в пе5
риод роста и полового созревания, хроническая гемолитическая анемия,опухолевые заболевания, гипертиреоидизм.
В. Повышенные затраты: при проведении гемодиализа.Г. Мальабсорбция фолатов:
59
MCV = гематокрит (%) х 10 кол5во эритроцитов x 106/мкл
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», фемолитры (fL):Дети: до 1 года: 775100. 1516 лет: 78598. Взрослые: 76596. Интерпретация результатов: совместно с другими эритроцитарными по5
казателями, расчет среднего объема эритроцита может помочь в раннем вы5явлении некоторых процессов, вызывающих анемию. Показатель MCV вомногом зависит от плазматической осмолярности и общего количества эри5троцитов. При мегалобластной анемии морфологическим отличием являетсяналичие анормальных предшественников эритроцитов в костном мозге, ко5торые характеризуются увеличенными размерами и специфическими по5вреждениями в хроматине ядер. Эти различные клетки представляют мор5фологическое выражение одной биохимической патологии, как задержкасинтеза ДНК. Процесс синтеза гемоглобина при этом не нарушается, в товремя как скорость деления клеток снижается. Гемоглобин в этом случае об5разуется в избытке, как следствие «запаздывания» процесса деления кле5ток, что приводит к образованию эритроцитов увеличенных размеров. Обна5ружение макроовалоцитов и нейтрофилов с гиперсегментированным ядромв мазке крови позволяет дифференцировать мегалобластные анемии.
Виды нормоцитарных анемий:1. Анемия, связанная с соответствующим эритропоэтическим отве#
том:• постгеморрагическая анемия,• гемолитическая анемия.
2. Анемия, связанная с пониженной секрецией эритропоэтина:5 почечная,5 печеночная,5 снижение потребности тканей в кислороде,5 анемия при заболеваниях эндокринной системы,5 при белково5калорийной мальнутриции,5 анемия при хронических заболеваниях.
3. Анемия, связанная с неадекватной медуллярной реакцией:5 апластическая анемия (панцитопения),5 медуллярно5инфильтративные заболевания (первичные или вторич5
ные гематологические),5 миелодиспластические анемии,5 дисэритропоэтические анемии, 5 ранний дефицит железа.
Виды микроцитарных анемий1. Патология метаболизма железа:• железодефицитная анемия,• анемия хронических заболеваний,• врожденная атрансферринемия,• микроцитарная врожденная гипохромная анемия с перегрузкой желе5
зом.
58
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
наблюдающаяся, например, во время заместительной терапии железом,при железодефицитных анемиях, у новорожденных.
Интерферирующие факторы: повышенная концентрация гепарина, атакже наличие холодовых агглютининов обуславливает наличие ложно по5вышенного результата среднего содержания гемоглобина в эритроците(МСН).
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) – этосредняя концентрация гемоглобина в определенном объеме эритроцитовили соотношение массы гемоглобина и объема эритроцитов.
Метод определения: рассчитывается автоматическим прибором5анали5затором по формуле:
МСНС = гемоглобин х 100 HCT (%)
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», г/дл:Взрослые: 32,0536,0. Интерпретация результатов: из5за схожести объема эритроцитов и со5
держания гемоглобина в каждом эритроците в отдельности, МСНС остаетсяпостоянным при многих патологиях гемопоэза.
Если МСНС ниже 30,0 г/дл наблюдается при гипохромных анемиях (желе5зодефицитная анемия, некоторых видах талассемии).
Если МСНС выше 37,0 г/дл, за исключением врожденного сфероцитоза,этот показатель очень близок к уровню растворимости гемоглобина и даль5нейшее увеличение концентрации гемоглобина может привести к его крис5таллизации.
Интерферирующие факторы: результат МСНС может быть ложно завы5шенным при гиперлипидемии, наличие холодовых агглютининов в высокомтитре.
Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW#CV) – этоэритроцитарный показатель, который дает количественную оценку гетеро5генности клеточного объема (степень анизоцитоза).
Метод определения: RDW рассчитывается автоматически прибором5анализатором, в зависимости от наличия аномалий относительной частотына определенных уровнях распознавания, существование двух или более«пиков» и ширина анормального распределения. Распределение VEM впробе представлено в виде графике, в котором на оси абсцисс проецирует5ся объем эритроцитов, а на оси ординат – относительная частота.
RDW5CV = Стандартное отклонение размеров эритроцитов х 100 МСН
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», %:Взрослые: 12,0515,0.Интерпретация результатов: RDW5CV применяется в характеристике
первоначальных анемий, особенно микроцитарной анемии. Таким образом,результат RDW5CV полезен в дифференциации неосложненной малой бета5талассемии, при которой среднее содержание гемоглобина в эритроците яв5ляется сниженным, а значение RDW5CV нормальное при железодефицитнойанемии. Некоторые исследования показали, что RDW5СМ не позволяет
61
• заболевания кишечника (спру, целиакия, воспалительные заболеваниякишечника, резекции тонкой кишки),
• герпетиформный дерматит,• эндогенная или ятрогенная ахлоргидрия,• недостаточность функции поджелудочной железы.
Д. Токсическое или медикаментозное отравление: злоупотребление алко5голем, противосудорожные препараты, метотрексат, оральные контрацепти5вы.
Е. Наследственные дефекты транспорта и метаболизма:• дефицит тетрагидрофолатредуктазы,• наследственные нарушения всасывания фолатов.
3. Наследственные заболевания синтеза ДНК: 5 ацидурия,5 мегалобластная анемия на тиамин.
4. Дефекты синтеза ДНК, вызванные медикаментозными факторами:5 антагонисты пурина (65меркаптопурин, 65тиогуанин, азатиоприн),5 пиримидиновые антагонисты,5 алкилирующие препараты,5 отравление мышьяком.
Виды макроцитарных немегалобластных анемийI. Анемии, связанные с повышенным эритропоэзом (гемолитические и
постгеморрагические анемии).II. Заболевания печени.III. Миелодиспластические синдромы.IV. Апластическая анемия.V. Приобретенная сидеробластная анемия.VI. Наследственная дизэритропоэтическая анемия (типы I и III).VII. Гипотиреоидизм.Интерферирующие факторы: наличие двойной популяции эритроцитов
(микро5 и макроцитарной) может обуславливать нормальное значение MCV,которое проявляется при автоматической постановке характерной «двугор5бой кривой», а подтверждение наличия двойной популяции эритроцитов –проводиться путем исследования мазков крови. Двойная популяция харак5терна для сидерабластной анемии (микроцитарная гипохромная и относи5тельно нормоцитарная популяция), а также и для железодефицитных ане5мий после начала заместительной терапии железом.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) – этосреднее значение содержания гемоглобина в эритроцитах.
Метод определения: рассчитывается автоматически прибором5анализа5тором по формуле:
МСН = гемоглобин х 10 кол5во эритроцитов x 106/мкл
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», пг:Дети: до 1 года: 28535. 1516 лет: 28532. Взрослые: 27533.Интерпретация результатов: микроцитарные анемии обычно являются
гипохромными (иногда гипохромия может предшествовать микроцитозу), а нормоцитарные анемии обычно нормохромные, а регенеративная анемия,
60
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ным патофизиологическим механизмом при инициации кровоизлияния итромбоза. Тромбоциты в кровотоке выглядят большими, дисморфными ифункционально анормальными. Тромбоциты в кровотоке имеют вид боль5ших круглых и функционально нормальных клеток. Тромбоцитопения клини5чески связана с кожно5слизистыми кровотечениями от петехии до желудоч5но5кишечных, легочных и урогенитальных кровотечений.
Повышенный уровень (тромбоцитоз/тромбоцитемия):А. Транзиторный тромбоцитоз (мобилизация тромбоцитов из экстраваску5
лярного пула) – физическая нагрузка, родовая деятельность, при назначе5нии эпинефрина.
B. Первичный тромбоцитоз:5 врожденный тромбоцитоз (мутация гена, отвечающего за тромбо5
поэтин в хромосоме);5 миелопролиферативные синдромы: эссенциальная тромбоцитемия,
истинная полицитемия, хроническая миелоидная лейкемия, мие5лоидная метаплазия с миелофиброзом.
C. Вторичный тромбоцитоз/реактивный (инфекционные заболевания, вос5палительные заболевания, злокачественные заболевания, быстрое восста5новление после геморрагии/гемолитической анемии, возобновление симп5томов после выздоровления при тромбоцитопении, анатомическая аспле5ния, железодефицит, после оперативного вмешательства.
Сниженный уровень (тромбоцитопения):А. Повышенное разрушение тромбоцитов: наиболее распространенная
причина тромбоцитопении, которая и определяет стимуляцию тромбопоэза,приводя к увеличению числа, размера и созреванию мегакариоцитов кост5ного мозга.
1. Иммунологические факторы возникновения:5 аутоиммунные (инфекции, беременность, сосудистые коллагенозы,
лимфопролиферативные заболевания, злокачественные опухоли,лекарства и т.д.). При этих состояниях пусковым механизмом явля5ется наличие антитромбоцитарных аутоантител типа IgG и/или IgA,редко – IgM, которые активируют комплемент и сокращают продол5жительность существования тромбоцитов;
5 аллоиммуные (неонатальная тромбоцитопения, посттранфузионнаяпурпура).
2. Неиммунологические факторы возникновения:5 тромбоцитические микроангиопатии (ДВС5синдром, тромбоцитиче5
ская тромбоцитопеническая пурпура, гемолитический уремическийсиндром, при беременности (гемолиз/эклампсия, повышение фер5ментов печени и снижение содержания тромбоцитов);
5 повреждения тромбоцитов при аномальных поверхностях сосудов(ангиопатии, атеросклероз, сосудистые протезы, катетеры, экстра5корпоральная циркуляция, т.д.);
5 инфекционные заболевания различной вирусно5бактериальной эти5ологии.
B. Сниженная продукция тромбоцитов:5 мегакариоцитарная гипоплазия (миелосупрессивные медикаменты,
ионизирующая радиация, апластическая анемия);5 неэффективный тромбоцитопоэз (мегалобластная анемия);5 нарушение механизма регулирования тромбопоэза (дефицит тром5
бопоэтина, циклическая тромбоцитопения);
63
дифференцировать бета5талассемию от железодефицитной анемии, в срав5нении, если используется более высокое значение различия.
Повышенный уровень: наблюдается при железодефицитной анемии, ме5галобластной анемии, различных гемоглобинопатиях, иммунной гемолити5ческой анемии, выраженном ретикулоцитозе, агглютинации, диморфизмеэритроцитов в том числе и у пациентов после гемотрансфузии или у тех, ко5торые недавно прошли лечение нутрициональных недостатков в питании.
Нормальный уровень: анемия при хронических заболеваниях, гетерози5готная бета5талассемия, острая геморрагическая анемия, апластическаяанемия, врожденный сфероцитоз, серповидно5клеточная анемия.
Интерферирующие факторы: ложно повышенный результат RDW5CVнаблюдается при наличии в пробе холодовых агглютининов.
Количество тромбоцитов (PLT)Тромбоциты являются безъядерными цитоплазматическими фрагмента5
ми, богатыми гранулами в форме диска (овально5круглые, плоские). Тром5боцитопоэз происходит в костном мозге, начинаясь с полипотентной клетки5предшественницы, и продолжаясь мегакариоцитопоэзом, который включа5ет пролиферацию мегакариоцитов и созревание мегакариоцитов с образо5ванием тромбоцитов. Как правило, 2/3 от общего числа тромбоцитов нахо5дятся в кровотоке, а 1/3 часть – в селезенке. Тромбоциты участвуют в гемо5стазе, в запуске процессов восстановления тканей и вазоконстрикции пос5ле сосудистых микротравм и при воспалительных процессах, в тромбоци5тарной пластинчатой агрегации, образуя в результате пластинчатый тромб,который заделывает разрывы в стенках микрососудов.
Основные показания:1. Кровотечения.2. Геморрагические заболевания.3. Тромбоцитарные болезни неясной этиологии.4. При установлении коагуляционного профиля.5. Мониторинг заболеваний, связанных с медуллярной недостаточностью.6. Мониторинг в ходе лечения, который может вызывать медуллярную су5
прессию (радиация, химиотерапия и т.д.).Метод определения: тромбоциты подсчитываются с помощью автомати5
ческого прибора5анализатора тем же методом, как и эритроциты, путем рас5пределения их в одну линию через одно отверстие, используя метод гидро5динамической фокусировки. Оценка числа тромбоцитов в правильно приго5товленном мазке крови имеет большое значение при контролировании ко5личества тромбоцитов, которое определяется автоматическим способом.Когда мазок исследуется с помощью объектива 100 x на 1 тромбоцит, обна5руженный в поле зрения, то их количество составляет 10000 Тр x 106/л. Та5ким образом, нормальный мазок должен содержать, в среднем, не менее 14 Тр/в поле зрения.
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», 109 клеток/л:Дети:до 1 года: 1805400.1516 лет: 1605390.Взрослые: 1805360. Интерпретация результатов: при хронических миелопролиферативных
синдромах тромбоцитоз является частым явлением и может служить важ5
62
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
MPV = тромбоциты (%) X 1000кол5во тромбоцитов x 103/мкл
Кроме того, анализатор автоматически вычисляет ширину распределе#ния тромбоцитов (PDW) по аналогии расчета ширины распределения эри5троцитов.
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина» MPV, фемолитры (fL):Взрослые: 6,0513,0.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина» PDW, %:Взрослые: 10,0520,0.Интерпретация результатов: может использоваться с PDW для диффе5
ренцирования факторов, ведущих к пониженной продукции тромбоцитов.Повышенный уровень:5 у пациентов с тромбоцитопенией,5 характерно для гипертиреоза и миелопролиферативных заболеваний,5 при неэффективном тромбоцитопоэзе,5 связанном с мегалобластным гемопоэзом при дефиците витамина B12
и/или фолиевой кислоты,5 после спленэктомии,5 преэклампсии,5 у курильщиков с атеросклерозом, 5 при миелопролиферативных заболеваниях, 5 при реактивных тромбоцитозах (инфекции, опухоли, воспалительные за5
болевания и т.д.).Сниженный уровень:5 мегакариоцитарная гипоплазия,5 апластическая анемия,5 при проведении химиотерапии,5 септическая тромбоцитопения,5 при проведении дифференциации между тромбоцитопенией, вызванной
иммунологической деструкцией пластинок, по сравнению с синдромамиспленомегалии,
5 X5связанная тромбоцитопения с тромбоцитарным микроцитозом. Интерферирующие факторы: тромбоциты имеют тенденцию увеличи5
ваться в течение первых двух часов в пробирке с антикоагулянтом ЭДТА,снижаясь при длительном хранении образца. При этом затрудняется прове5дение стандартных измерений.
Количество лейкоцитов (WBC) и лейкоцитарная формулаЛейкоциты делятся на две основные группы: гранулоциты и a5/не5грануло5
циты. Название «гранулоцитов» связано с наличием в цитоплазме специфи5ческих грануляций. Идентифицируются три типа гранулоцитов, в зависимо5сти от сродства к окрашиванию в мазках крови: нейтрофилы, эозинофилыи базофилы. Кроме того, эти клетки называются и полиморфноядернымилейкоцитами из5за мультилобулярного ядра. Агранулоциты, состоящие излимфоцитов и моноцитов, как правило, не содержат специфические цито5плазматические грануляции, имеют нелобулярное ядро и называются ещемононуклеарными лейкоцитами.
65
5 врожденные тромбоцитопении (амегакариоцитарная врожденнаятромбоцитопения, тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости,синдром Вискотта5Олдрича, макротромбоцитопения X5связанная сдизэритропоэзом и т.д.);
5 приобретенная амегакариоцитарная тромбоцитопеническая пур5пура.
C. Анормальное распределение тромбоцитов:• заболевания селезенки (неопластические, застойные, инфильтратив5
ные, инфекционные),• гипотермия,• при массивной трансфузии.
Интерферирующие факторы: 1. Количество тромбоцитов увеличивается при подъеме на высоту, в пе5
риод зимы, после интенсивной физической нагрузки, травматических по5вреждений.
2. Количество тромбоцитов снижается перед менструацией и во время бе5ременности.
3. Ложная тромбоцитопения может быть определена автоматическим при5бором5анализатором и возникает из5за ошибки подсчета – образования аг5глютинатов тромбоцитов (псевдотромбоцитопения), вызванное антикоагу5лянтом ЭДТА по причине наличия антител иммуноглобулинами IgG/А/M, икоторые вызывают агглютинацию in vitro тромбоцитов, зависящих от антико5агулянта.
4. Наличие гигантских тромбоцитов.5. Абсорбция тромбоцитов на поверхности сегментоядерных нейтрофилов.6. Наличие холодовых агглютининов, которое может привести к агглюти5
нации, не зависящей от ЭДТА.7. Наличие фрагментов эритроцитов, микросфероцитов, лейкоцитарных
фрагментов.МедикаментыПовышают: цефазолин, цефтриаксон, клиндамицин, дипиридамол, ме5
тилпреднизолон, метопролол, офлоксацин, оральные контрацептивы, пени5цилламин, пропранолол, стероиды и др.
Снижают: аллопуринол, аминокапроновая кислота, амиодарон, амитрип5тилин, амоксициллин, амфотерицин В, ампициллин, противосудорожные,противоопухолевые препараты, азитромицин, барбитураты, вакцина БЦЖ,цефазолин, цефокситин, цефтриаксон, цефуроксим, хлорамфеникол, клин5дамицин, циклофосфамид, диклофенак, димедрол, доксорубицин, докси5циклин, эналаприл, этакриновая кислота, флуконазол, гентамицин, глибен5кламид, вакцина от гепатита В, ибупрофен, индометацин, альфа52 интерфе5рон, интерлейкин52, изосорбид натрия, итраконазол, ловастатин, вакцина откори, вакциной от краснухи, мефенамовая кислота, метилдопа, морфин, на5лидиксовая кислота, нитрофурантоин, нитроглицерин, норфлоксацин, нис5татин, офлоксацин, пенициллин, рифампицин, вакцина от краснухи, сульфо5нилмочевина, тиазиды, тобрамицин, вальпроевая кислота, ванкомицин,винбластин, винкристин и др.
Средний объем тромбоцитов (MPV) указывает на единообразие разме5ров популяции тромбоцитов. Применяется в дифференциальной диагности5ке тромбоцитопении.
Метод определения: рассчитывается автоматическим анализатором поформуле:
64
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
5 в период овуляции может появиться небольшой лейкоцитоз и эозинопе5ния;
5 во время беременности появляется легкий лейкоцитоз, а нейтрофилияотчетливо выражена при приближении срока родов, как и во время родов.
Большинство физиологических изменений объясняются за счет стимуля5ции функции коры надпочечников. Назначение кортизона и гидрокортизонаассоциируется с нейтрофилией, возможно, благодаря снижению оттока изкрови и увеличению высвобождения из костного мозга, с последующей эо5зинопенией и лимфопенией.
2. Повышенный уровень: благодаря росту количества нейтрофилов илилимфоцитов и других классов лейкоцитов, определяют повышение абсо5лютного значения лейкоцитов. Пропорциональное повышение всех типовлейкоцитов вызвано гемоконцентрацией.
1. Инфекционный процесс. Типичная острая инфекция характеризуетсяфазой нейтрофильной атаки, реактивной моноцитарной фазой и фазойлимфоцитарно5эозинофильного восстановления. При хронической инфек5ции может персистировать любая из трех фаз. Вирусные инфекции и неко5торые бактериальные не протекают классически в течение данных фаз.Уровень лейкоцитоза зависит от тяжести инфекции, возраста и восприимчи5вости пациента, так же, как и от депо костного мозга.
2. Злокачественные гемопатии.3. Травматические повреждения тканей.4. Злокачественные опухоли (особенно карцинома бронхов).5. Уремия.6. Эклампсия.7. Заболевания щитовидной железы.8. Острое кровотечение.9. Постспленэктомия.3. Сниженный уровень: 1. Вирусные и бактериальные инфекции.2. Гиперспленомегалия.3. При интоксикации тяжелыми металлами, ионизирующим излучением.4. На фоне приема химиотерапии, барбитуратами, антибиотиками, анти5
гистаминными, противосудорожными, мочегонными, анальгетиками и про5тивовоспалительными препаратами.
5. Первичные заболевания костного мозга. 6. Мегалобластная анемия.7. Миелодисплазические синдромы.8. Апластическая анемия.9. Наследственные заболевания (анемия Фанкони, наследственный дис5
кератоз).10. Вторичные заболевания костного мозга (гранулемы, метастазы).Интерферирующие факторы: ложноповышенное количество лейкоци5
тов наблюдается при наличии эритроцитов, устойчивых к лизису (у ново5рожденных, ретикулоцитоз), наличие циркулирующих эритробластов вбольшом количестве, гигантские тромбоциты, присутствие криоглобулинов(при комнатной температуре формируются белковые кристаллы, которыесчитаются как лейкоциты), парапротеинемия, присутствие холодовых агглю5тининов. Ложносниженное количество лейкоцитов связано с присутствиемповрежденных лейкоцитов на фоне химиотерапии или симптоматики сепси5са, которое не учитывается при подсчете.
67
Основные показания: 1. Инфекционный процесс различного генеза.2. Воспалительный процесс.3. Некротические поражения тканей.4. Отравления.5. Аллергии.6. Острые и хронические миелопролиферативные и лимфопролифератив5
ные заболевания.7. Злокачественные опухоли.8. Медуллярные депрессии (облучение, цитотоксические препараты, им5
мунодепрессанты, антитиреоидные препараты и т.д.).Метод определения: лейкоциты определяются автоматически анализа5
тором методом цитометрии в потоке флуоресценции и полупроводниковоголазера.
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», 10*9 клеток/л:Дети: до 1 года: 6,5512,5. 153 года: 5,0512,0. 356 лет: 4,5510,0. 6516 лет: 4,359,5. Взрослые: 4,059,0.Интерпретация результатов1. Физиологический уровень лейкоцитов:5 у новорожденных и детей раннего возраста количество лейкоцитов по5
вышено, значения постепенно снижаются и достигают показателей взрос5лых к 18521 годам;
5 расовые вариации: количество нейтрофилов и моноцитов – меньше, аколичество эозинофилов – больше;
5 циркадные колебания: определяются более высокие значения лейкоци5тов в послеобеденное время, но в пределах нормативных значений;
5 климатические и сезонные колебания: тепло и интенсивная солнечнаярадиация способствуют лейкоцитозу, а длительное пребывание в северныхрегионах – лейкопении; искусственное освещение, ультрафиолетовый светобуславливают лимфоцитоз;
5 острая аноксия способствует нейтрофилии;5 в первые дни нахождения на высоте появляется лейкоцитоз, связанный с
лимфопенией и эозинопенией, сменяющийся лимфоцитозом и эозинофилией;5 интенсивная физическая нагрузка способствует выраженному лейкоци5
тозу за счет сегментоядерных нейтрофилов, но может быть и лимфоцитоз.Нормализация показателей происходит меньше чем за 1 час, и степень лей5коцитоза зависит от интенсивности физической нагрузки, а не от ее дли5тельности;
5 судорожный синдром способствует росту количества лейкоцитов;5 инъекции адреналина способствуют лейкоцитозу, особенно нейтрофи5
лии;5 приступы пароксизмальной тахикардии способствуют лейкоцитозу;5 боль, тошнота, рвота, возбуждение способствуют лейкоцитозу при от5
сутствии инфекции за счет перераспределения маргинальных клеток в кро5воток;
5 анестезия эфиром способствует лейкоцитозу, а наркоз производнымибарбитуратов обычно снижает уровень лейкоцитов;
66
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
5 локализованные или генерализованные острые бактериальные инфек5ции;
5 вирусные, грибковые и паразитарные инфекции;5 неонатальный сепсис;5 хронические воспалительные заболевания: васкулиты, ревматоидный
артрит, бронхит, колит, дерматит, пиелонефрит, панкреатит; 5 метаболические заболевания: диабетическая кома, уремическая кома,
печеночная кома, острый приступ подагры, эклампсия, тиреотоксикоз;5 некроз тканей: ожоги, инфаркт миокарда;5 токсины и медикаменты: стероиды, свинец, ртуть, окиси углерода, диги5
талис, яды;5 острая кровопотеря (нейтрофилия 25000/мкл на 3555ий день), массивные
хирургические вмешательства, гемолитическая анемия, постспленэктомия;5 злокачественные опухоли, особенно карциномы (желудочно5кишечного
тракта, легких): нейтрофилия происходит как следствие воспалительной ре5акции, некроза опухоли, продукции опухолью факторов гранулопоэтическо5го роста;
5 хронические миелопролиферативные заболевания (хронический миело5лейкоз, истинная панцитемия, эссенциальная тромбоцитемия, миелоиднаяметаплазия с миелофиброзом).
2. Тяжелая нейтропения ассоциируется с повышенным риском инфекцийв ротовой полости (язвы, пародонтит), слизисто5кожная локализация (пери5ректально, генитально), а длительная нейтропения с системными инфекци5ями характерна для поражений легких, желудочно5кишечного тракта и дру5гих систем.
Причины нейтропенииА. Псевдонейтропения: выполнение анализа крови через длительный
период времени после взятия пробы, наличие парапротеинемии, котораявызывает агглютинацию нейтрофилов, маргинацию нейтрофилов.
B. Приобретенная: 5 гемопоэтические заболевания (лейкозы, анемия);5 тяжелая бактериальная инфекция;5 септицемия; 5 вирусные инфекции;5 инфекционные процессы, вызванные вирусом гепатита В, вирусом Эп5
штейна5Барр, а также при протозойных инфекциях, грибковых, риккетсиозах;5 химические вещества, токсические и медикаментозные средства (пени5
циллин, антитиреоидные препараты, карбамазепин, вальпроевая кислота,мышьяк, ртуть, индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, бар5битураты, диазепам, галоперидол, каптоприл, пропранолол, гидралазин, ме5тилдопа, диазоксид, нифедипин, нитрофурантоин, гризеофульвин, метрони5дазол, рифампицин, изониазид, стрептомицин, сульфаниламиды, имипенем,противомалярийные препараты, противовирусные препараты, антидиабети5ческие препараты, диуретики);
5 при кахексии, нервной анорексии;5 дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, дефицит меди;5 иммунная (первичная или вторичная (СКВ, гранулематоз Вегенера, рев5
матоидный артрит, хронический гепатит, Т5γ лимфоцитоз, трансплантациякостного мозга);
5 неонатальная нейтропения;5 нейтропения, связанная с активацией комплимента;
69
Лейкоцитарная формула состоит в дифференциации общего числациркулирующих лейкоцитов на пять классов лейкоцитов, выраженных в про5центах, и, соответственно, в абсолютных величинах, каждый из которых вы5полняет специфическую функцию. Предпочтительно определять каждыйтип лейкоцитов в абсолютных значениях. Лейкоцитарная формула опреде5ляется автоматически при помощи автоматизированного анализатора се5рии Sysmex XT 2000i. Существуют иногда ситуации, когда необходимо про5вести подсчет лейкоцитарной формулы вручную в том случае, когда количе5ство лейкоцитов очень мало или очень велико, есть наличие анормальныхклеток, определенное анализатором при помощи специальных сигналов5из5вещений, вплоть до отказа анализатором определять лейкоцитарную фор5мулу. В таких случаях проводится микроскопический подсчет: мазок веноз5ной крови (отбирается в ЭДТА; гепарин в этом случае может вызывать де5формацию лейкоцитов) или мазок капиллярной крови.
Нейтрофилы, полиморфные нейтрофильные гранулоциты (NEUT, %) –наиболее многочисленный тип лейкоцитов, играет основную роль в первич5ной антиинфекционной защите организма путем фагоцитоза микроорганиз5мов, а их неадекватная активация может привести к лизису нормальныхтканей организма, путем высвобождения энзимов и пиогенных агентов. Вмомент появления инфекции продуцируются факторы хемотаксиса, кото5рые обуславливают миграцию нейтрофилов к месту инфекции и активациюих защитных функций с фагоцитированием соответствующего агента, с по5следующим высвобождением гранул в фагоцитарный пузырек и разрушени5ем инфекционного возбудителя. Этот эффект связан с повышением образо5вания и высвобождения нейтрофилов из костного мозга. Гранулопоэз про5исходит в костном мозге, при котором нейтрофильные гранулоциты, эозино5филы и базофилы проходят одну и ту же стадию пролиферации, дифферен5цирования, созревания и высвобождения в кровь.
Миелобласты, промиелоциты и миелоциты – клетки, способные к репли5кации, а метамиелоциты, несегментированные и сегментированные нейтро5филы представляют постмитотический класс дифференциации. Вне костно5го мозга нейтрофильные гранулоциты находятся в тканях, циркулируя в кро5веносных сосудах и маргинально, прикрепляются к эндотелию сосудистойстенки. Повышение количества циркулирующих нейтрофилов обусловленоза счет высвобождения из костного мозга или за счет мобилизации марги5нальных нейтрофилов. При некоторых состояниях наблюдается сильнаястимуляция метамиелоцитов и миелоцитов, которые могут достигать пери5ферической крови.
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО, %:Дети: до 1 года: 15545. 156 лет: 25560. 6512 лет: 35565. 12516 лет: 40565. Взрослые: 47572. Интерпретация результатов1. Нейтрофилия: 5 увеличение числа циркулирующих нейтрофилов за счет маргинальных
наблюдается при выраженной нагрузке, стрессе, на фоне продолжи5тельного плача у детей, при менструации;
68
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
12516 лет: 22550. Взрослые: 19537. Интерпретация результатов: 1. Вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом
Эпштейна5Барр, инфекции верхних дыхательных путей, цитомегаловирус5ная инфекция, корь, паротит, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ5инфек5ции, туберкулез, сифилис, коклюш, токсоплазмоз, брюшной тиф, бруцел5лез).
2. Болезнь Крона, язвенный колит.3. Болезнь Аддисона.4. Сывороточная болезнь, гиперчувствительность к лекарствам.5. Васкулиты.6. Персистирующий поликлональный лимфоцитоз (обычно диагностирует5
ся у курящих женщин среднего возраста с наследственной предрасполо5женностью).
7. Синдром гиперактивной спленомегалии при малярии.8. Хронический лимфолейкоз, В5клеточный пролимфоцитарный лейкоз,
лейкемическая фаза при неходжкинской лимфоме, макроглобулинемия, Т5клеточный пролимфоцитарный хронический лейкоз, Т5клеточный лей5коз/лимфома у взрослых, лейкоз с большими зернистыми лимфоцитами.
9. Химиотерапия (аналогами нуклеозидов), лучевая терапия, терапия с ис5пользованием иммуносупрессивных препаратов.
10. Системная красная волчанка (присутствуют антилимфоцитарные ан5титела, которые вызывают комплементопосредованный лизис лимфоци5тов).
11. Смешанные заболевания соединительной ткани, дерматомиозит.12. Диссеминированный туберкулез.13. Болезнь Ходжкина и другие злокачественные заболевания.14. Апластическая анемия.15. Назначение АКТГ/кортикостероидов, АКТГ5секретирующие опухоли
гипофиза, болезнь Кушинга.16. При обструкции лимфатической дренажной системы (опухоли, кишеч5
ная лимфангиэктазия, воспалительные заболевания кишечника).17. Уремия.18. Другие (саркоидоз, врожденная сердечная недостаточность, тяжелые
истощающие болезни, змеиные укусы, ожоги, анестезия, хирургическиепроцедуры, кардиопульмонарные шунты).
Интерферирующие факторыМедикаментыПовышают: аминосалициловая кислота, цефтазидим, дексаметазон, га5
лоперидол, леводопа, офлоксацин, тиоурацил, спиронолактон, вальпроеваякислота.
Снижают: аспарагиназа, бензодиазепины, цефтриаксон, циклоспорин,дексаметазон, фолиевая кислота, фуросемид, гидрокортизон, ибупрофен,левофлоксацин, литий, офлоксацин.
Моноциты (MONO) – это самые крупные клетки крови, которые являютсячастью фагоцитарной мононуклеарной/ретикулоэндотелиальной системы,состоящей из моноцитов, макрофагов и их предшественников из костногомозга. Моноциты высвобождаются в кровь и начинают циркулировать, миг5рировать в различные ткани случайным образом или специально, реагируяна различные факторы хемотаксиса. В тканях они дифференцируются на
71
5 гиперспленизм;5 на фоне ионизирующего излучения.С. Врожденная и хроническая нейтропения (тяжелая врожденная ней5
тропения).D. Хроническая доброкачественная нейтропения. Е. Хроническая тяжелая идиопатическая нейтропения.F. Нейтропения, связанная с врожденными иммунными дефектами
(агаммаглобулинемия, дисгаммаглобулинемия тип I, дефицит IgA, наслед5ственная гипогаммаглобулинемия).
Лимфоциты (LYMPH) представляют собой гетерогенную популяцию кле5ток, которые отличаются, в зависимости от происхождения, продолжитель5ности жизни, локализации в лимфоидных органах и функций. Хотя некото5рые морфологические характеристики, такие как размер, зернистость,ядерно5цитоплазматическое соотношение отличают одну популяцию от дру5гой, но они не определяют их видовые и функциональные показатели. Боль5шинство лимфоцитов в крови небольших размеров, но есть и более крупныеформы, такие как большие гранулярные лимфоциты, содержащие азуро5фильные грануляции в цитоплазме.
65580% лимфоцитов – это Т5клетки, 8515% являются В5клетками и 10%клеток – натуральные киллеры (НК, NK), которые морфологически отлича5ются и некоторые из них совпадают с большими гранулярными лимфоцита5ми. Только 2% лимфоцитов находятся в кровеносном русле и лимфопоэзпроисходит в лимфоидных органах. Первичные лимфоидные органы, кост5ный мозг и тимус, где происходит антигенонезависимая дифференциацияиз незрелых предшественников (В5лимфоциты созревают в костном мозге,а Т5клетки – в тимусе из костного мозга). После этой стадии ранней диффе5ренциации иммунокомпетентные лимфоциты высвобождаются и локализу5ются в специфических зонах вторичных лимфоидных органов: селезенке,лимфатических узлах, Пейеровых бляшках кишечника, где и происходит ко5нечная стадия антигенозависимой дифференциации лимфоцитов и распре5деление эффекторных клеток, уже полностью дифференцированных, в дру5гие части организма. Плазмоциты представляют собой полностью диффе5ренцированные В5клетки с обильной цитоплазмой, выраженной базофиль5ной, иногда и зернистой, с эксцентричным ядром, круглоовальные, с плот5ным хроматином в виде «спицы колеса». В нормальных условиях плазмоци5ты не присутствует в крови. Часто встречаются промежуточные клетки(лимфоплазмоциты) при вирусных инфекциях, в том числе инфекционноммононуклеозе, или при иммунологических заболеваниях с гипергаммагло5булинемией. В5клетки отвечают за гуморальный иммунный ответ при содей5ствии антигенспецифических антител. В5клетки с «памятью долго живут» ине вырабатывают антитела до момента повторной антигенной стимуляции,при которой отвечают на значительно меньшие дозы антигена, клональнопролиферируют и вырабатывают количество антител в 7510 раз выше, чемВ5клетки, не стимулированные антигеном. Т5клетки, участвуют в иммунномклеточном ответе и включают клетки Т5хелперы CD4 +, Т5супрессоры CD8 +
и цитотоксические Т5клетки.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», %:Дети: до 1 года: 38574. 156 лет: 26560. 6512 лет: 24554.
70
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
но начинают увеличиваться в крови и тканях в сочетании с различными аллер5гическими заболеваниями, паразитарными и злокачественными заболевания5ми. Наличие эозинофилов в дыхательных путях и слизистой оболочке кишеч5ника, как количество, так и состояние их активности, связано как с признакамиIgE5зависимых, так и IgE5независимых аллергических заболеваний. Эозинофи5лы содержат, по крайней мере, пять различных типов внутриклеточных грану5ляций, кристалловидные грануляции, содержащие наибольшую часть катион5ных белков с большой загрузкой, в том числе и важные щелочные белки, пе5роксидазу, эозинофильный катионный белок и нейротоксин, полученный из эо5зинофилов, участвующих в тканевых повреждениях, наблюдаемых при астме идругих аллергических заболеваниях. Эозинофилия, вызванная аллергенамиили паразитарное инфицирование, зависит от Т5клеток и протекает с участиемцитокинов, высвобождаемых сенсибилизированными лимфоцитами. Эозино5филы продуцируют и содержат до 29 известных медиаторов, цитокинов, хемо5кинов и факторы роста, играющие важную роль при воспалительных реакциях,в которые вовлечена клетка (продукты арахидоновой кислоты, интерлейкины1α56, 8, 9513, 16, IFNγ, TNF, TGFα, TGFβ1, NGF, PDGF5B,SCF, GM5CSF, MIP51α).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», %:Дети: до 12 лет: 0,557,0. 12516 лет: 0,556,0. Взрослые: 0,555,0.Интерпретация результатовПовышенный уровень:1. Аллергические заболевания.2. Бронхиальная астма. При проведении бронхобиопсии определяется на5
личие эозинофилов в дыхательных путях и при астме, когда отсутствует за5висимость от IgE5зависимого иммунного ответа, наблюдается аналогичноеувеличение эозинофилов в дыхательных путях.
3. Атопический дерматит, крапивница, отек Квинке, сенная лихорадка.4. Эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтерит, эозинофиль5
ный колит (связан с аллергией на коровье молоко, хотя может возникнуть удетей, которых кормили соевыми детскими смесями или грудью).
5. При паразитарных инвазиях, особенно гельминтозах в фазе тканевоймиграции (трихинеллез, гидроцистоз, шистосомоз, фасциолез, токсокарозвисцерального типа, корь, чесотка).
6. Заболевания кожи (пузырчатая сыпь, герпетиформный дерматит, экссу5дативная мультиформная эритема).
7. Инфекционные заболевания на стадии выздоровления при других ин5фекциях.
8. Наследственная эозинофилия.9. Ятрогенная эозинофилия.10. Неаллергический эозинофильный ринит.Сочетание легочного инфильтрата и эозинофилии наблюдается при:5 транзиторной легочной эозинофильной инфильтрации,5 аллергических и гранулематозных васкулитах,5 гиперсенсибилизирующем васкулите,5 аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (характеризуется карти5
ной астмы; положительная кожная проба на Aspergilus и наличие антиаспер5гиллезных преципитирующих антител),
5 тропической эозинофилии,
73
тканевые макрофаги с морфологическими и функциональными качествен5ными характеристиками. Этот процесс был назван активацией, а обрати5мый процесс – дезактивацией. Клетки в системе фагоцитарной мононукле5арной системы очень примитивны филогенетически и ни один живой орга5низм не может существовать без них. Встречается широкое разнообразиеважных функций в организме, в том числе удаление инородных частиц, ста5рых, мертвых или поврежденных клеток, регуляцию функций других клеток,обработку и связывание антигенов в иммунных реакциях, участие в различ5ных воспалительных реакциях, уничтожении бактерий и опухолевых клеток.Моноциты и макрофаги продуцируют различные биологически активныефакторы: ферменты, факторы комплемента, факторы свертывания крови,активные формы кислорода и азота, ангиогенные факторы, связывающиебелки (трансферрин, транскобаламин II, фибронектин, аполипопротеин E),биоактивные липиды (производные арахидоновой кислоты), факторы хемо5таксиса, цитокины и факторы роста (α и γ IFN, IL 1,3,6,8,10,12, FGF, PDGF,TNF, M5CSF).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», %:Дети: до 1 года: 2512. 1516 лет: 2510. Взрослые: 3510.Интерпретация результатов: наиболее частыми причинами являются
бактериальные инфекции, туберкулез, подострый бактериальный эндокар5дит, сифилис, бруцеллез.
1. Миеломоноцитарный хронический лейкоз, острый монобластный лей5коз, миелопролиферативные хронические заболевания.
2. Карциномы желудка, молочной железы, яичников.3. Болезнь Ходжкина, лимфомы.4. Реконвалесценция после нейтропении, химиотерапии, трансплантации
костного мозга.5. Болезнь Гоше.6. Паразитарные болезни, риккетсиоз, грибковые инфекции.7. Желудочно5кишечные заболевания: язвенный колит, локализованный
энтерит, спру, цирроз печени.8. Коллагенозы, саркоидоз.9. Постхирургические состояния, постспленэктомия.10. Интоксикация тетрахлорэтаном.Moноцитопения наблюдается на фоне длительного лечения преднизоло5
ном (транзиторное), а также при тяжелых инфекциях (например, ВИЧ5ин5фекция) и при апластической анемии.
Интерферирующие факторы: ампициллин, гризеофульвин, галопери5дол, пеницилламин, преднизолон,
Эозинофилы, эозинофильные гранулоциты (ЕО) были первоначальноописаны для спецификации их характерных внутрицитоплазматических грану5ляций, обладающих повышенной склонностью к кислым красителям, таким какэозин, и которые окрашиваются в ярко5красный цвет при микроскопии. Эозино5филы – это мобильные клетки, по происхождению из костного мозга, следую5щие той же схеме пролиферации, дифференцирования, созревания и высво5бождения в кровь, как и нейтрофильные гранулоциты. Морфологически их яд5ра, как правило, двудольные, но зачастую можно увидеть и трех5 или многодо5льные ядра. У здоровых людей встречаются в небольшом количестве в крови,
72
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ции тромбоцитов, и метаболиты арахидоновой кислоты, которые считаютсяважными в патогенезе воспалительных заболеваний, а также астмы. Основ5ное различие состоит в протеиназах, которые содержатся в больших коли5чествах в тучных клетках. Обе клетки вырабатывают цитокины, например,базофилы продуцируют в больших количествах IL54 и IL513, в то время какдеятельность тучных клеток включает широкий спектр цитокинов, связан5ных с фенотипами Th1 и Th2. Кроме того, роль базофилов и тучных клетокв аллергическом воспалении различна, в зависимости от стимуляторов, ко5торые активируют каждую клетку. Некоторые популяции тучных клеток ре5агируют на определенные нейропептиды, а тесная анатомическая связьмежду тучными клетками и нейронами проявляется в виде нейронозависи5мого компонента тучных клеток в аллергических реакциях. Анафилактичес5кая дегрануляция может произойти после стимуляции рецепторов IgE или спомощью других раздражителей, таких как компоненты комплемента. Ана5филактическая дегрануляция может широко распространяться, вовлекаябольшинство гранул. Во многих воспалительных реакциях, когда происхо5дит базофильная инфильтрация, таких как поздняя повышенная кожная ги5перчувствительность, может произойти дегрануляция и секреция медиато5ров во много раз меньше по количеству выброса. После дегрануляции клет5ки способны восстанавливать свои функции.
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», %:5 от 0,0 до 1,0.Интерпретация результатовПовышенный уровень:1. Аллергические заболевания (аллергический ринит, назальные полипы,
хронический синусит, бронхиальная астма, атопический дерматит, лекар5ственная аллергия).
2. Мегакариобластная лейкемия при синдроме Дауна (трисомия 21). 3. Хронический миелолейкоз и другие хронические миелопролифератив5
ные синдромы (истинная полицитемия, миелоидная метаплазия с миелофи5брозом). Уровень базофилии имеет прогностическое значение, абазофильный криз предвещает терминальную бластную фазу при хрониче5ском миелолейкозе.
4. Системный мастоцитоз, пигментная крапивница (педиатрическая фор5ма ограниченной мастоцитарной пролиферации, с кожной локализацией).
5. Базофильная лейкемия.6. Болезнь Ходжкина.7. Хроническая гемолитическая анемия, постспленэктомия.8. После ионизирующего облучения.9. Инфекции различной этиологии (туберкулез, ветряная оспа, грипп).10. Гипотиреоз.Сниженный уровень:1. Острая фаза инфекционных заболеваний.2. Реакция на стресс (беременность, инфаркт миокарда).3. После длительного лечения стероидами, химиотерапии, облучения.4. Врожденное отсутствие базофилов.5. Острая ревматическая лихорадка у детей.6. Гипертиреоз.7. Крапивница.8. Бронхиальная астма.9. Анафилактический шок.
75
5 паразитарном инфицировании,5 приеме лекарственных средств. Опухолевые заболевания:5 Гиперэозинофильный идиопатический синдром.5 Эозинофильная лейкемия.5 Болезнь Ходжкина и злокачественные лимфомы.5 Хронические миелопролиферативные заболевания.5 Бронхиальная карцинома.5 Желудочно5кишечные заболевания (болезнь Крона, язвенный колит).Сниженный уровень:5 Синдромом Кушинга.5 На фоне приема препаратов АКТГ, кортикостероидов, адреналина, ти5
роксина, простагландинов.5 Острые инфекционные заболевания.Интерферирующие факторы: 1. Суточные колебания (количество эозинофилов минимально в утренние
часы и увеличивается с полудня за полночь).2. В условиях стресса число эозинофилов уменьшается.Медикаменты:5 Повышают количество эозинофилов: аллопуринол, аминосалициловая
кислота, амоксициллин, амфотерицин В, ампициллин, каптоприл, цефотак5сим, цефтазидим, цефтриаксон, доксициклин, эналаприл, гентамицин, гало5перидол, вакцина от гепатита А, офлоксацин, пенициллинамин, ранитидин,рифампицин, спиронолактон, стрептомицин.
Снижают количество эозинофилов: амитриптилин, аспирин, каптоприл,кортикотропин, индометацин, рифампицин, сульфаметоксазол.
Базофилы (базофильные гранулоциты, «тучные клетки», BASO) – двепопуляции базофильных лейкоцитов, которые имеют много сходств, но, в тоже время, и некоторые различия. Оба типа клеток содержат внутрицитоп5лазматические грануляции, окрашивающиеся метахроматично щелочнымикрасителями. Кроме того, оба типа содержат на своей поверхности тетраме5трическую изоформу (αβγ2) рецептора с высоким сродством к иммуноглобу5линам класса IgE. Когда этот рецептор с высоким сродством связывается ссенсибилизированным аллергеном или анти5IgE антителами, как базофилы,так и тучные клетки активируются, вызывая синтез и секрецию медиаторов.С помощью этих механизмов базофилы и тучные клети играют важную рольв процессах аллергического воспаления, и других иммунных и воспалитель5ных реакциях. Базофилы являются клетками с кинетикой и историческимпрошлым гранулоцитов, которые созревают в костном мозге, циркулируютв периферической крови и сохраняют определенные характерные особен5ности ультраструктуры после миграции в тканях при воспалительных и им5мунологических процессах (кожная базофильная гиперчувствительность,бронхиальная астма). Тучные клетки, как правило, созревают за пределамикостного мозга или кровотока, в основном, в соединительной ткани и серо5зных полостях. Есть определенные условия, когда число предшественниковтучных клеток из циркуляционного русла может увеличиться. Базофилы итучные клетки значительно отличаются, с точки зрения фенотипа поверхно5сти, формы и структуры ядра. Базофилы, как правило, имеют меньше гра5нул и более гомогенную морфологию, в отличие от тучных клеток. Есть так5же различия с точки зрения депо медиаторов и заново синтезированных ме5диаторов после активации. Обе клетки содержат гистамин, фактор актива5
74
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
суставной ревматизм, системная красная волчанка, болезнь Ходжкина, ту5беркулез, бактериальный эндокардит и др.).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мм/часМетод ПанченковаДети: до 1 года: 2,0510,0. 1516 лет: 2,0512,0.Ж: 2,0515,0.М: 1,0510,0.Метод Вестергрена:Дети до 17 лет: до 10,0. Мужчины (17550 лет): до 15,0. Мужчины (старше 50 лет): до 20,0. Женщины (17550 лет): до 20,0. Женщины (старше 50 лет): до 30,0.Интерпретация результатов: СОЭ не является диагностическим тестом
для какого5то определенного заболевания и не должен использоваться дляскрининга асимптоматичных пациентов.
Повышенный уровень:5 Острый инфаркт миокарда.5 Острые и хронические анемии.5 Коллагенозы.5 Инфекционные заболевания различной этиологии. 5 Туберкулез.5 Подострый бактериальный эндокардит.5 Острые воспалительные заболевания органов малого таза.5 Опухолевые заболевания.5 Острые отравления тяжелыми металлами.5 Травматическое повреждение тканей. 5 Гипо5/ гипертиреоз.Нормальный уровень:5 Истинная полицитемия.5 Острая аллергия.5 Застойная сердечная недостаточность.5 Железодефицитная анемия.5 Неосложненные вирусные инфекции.5 Инфекционный мононуклеоз.5 Заболевания почек.5 Язвенная болезнь.Интерферирующие факторыФизиологические вариации уровня СОЭ наблюдаются в следующих
ситуациях.1. Менструальный цикл: СОЭ возрастает во время менструального цикла,
достигая пика в предменструальной фазе и снижаясь во время менструа5ции.
2. Беременность: СОЭ постоянный рост с 45й недели беременности до 35й недели послеродового периода, достигая возможного максимума до 45 мм/час в первую неделю после родов.
3. Новорожденные дети: показатель СОЭ является низким из5за увеличе5ния гематокрита и снижения уровня фибриногена.
77
10. Системный мастоцитоз, пигментная крапивница, мастоцитарная лей5кемия.
11. Макроглобулинемия, лимфомы с медуллярной инвазией.12. Кортикосупраренальная недостаточность.13. Хронические заболеваний печени и почек.14. Остеопороз.Интерферирующие факторы: снижают уровень базофилов прокаина5
мид, тиопентал.
Скорость оседания эритроцитов, СОЭ(Erythrocyte sedimentation rate, ESR)
Оседание эритроцитов происходит, когда эритроциты агрегируют в видестолбцов. В норме эритроциты оседают медленно из5за поверхностной на5грузки, которая, заряжаясь отрицательно, способствует тому, что прилегаю5щие друг к другу клетки отталкиваются, когда межклеточные расстояниямежду ними сокращаются ниже минимального уровня. При определенныхпатологиях, которые определяют увеличение белков в острой фазе (α5гло5булин, фибриноген) или повышение иммуноглобулинов, белки плазмы при5крепляются на поверхности эритроцитов и снижают их поверхностный по5тенциал, обуславливая агрегацию эритроцитов и увеличение их седимента5ции. СОЭ представляет собой уровень, при котором оседают эритроцитыпробы крови без наличия коагулянтов в ней в течение одного часа. Чем бы5стрее оседают эритроциты, тем выше СОЭ, являясь индикатором реакциипри острой фазе. Увеличение СОЭ происходит, по меньшей мере, через 24 часа после начала воспалительного процесса, а после завершения отве5та в острой фазе, уменьшается, с периодом полураспада в 965144 часов. Всравнении с С5реактивным белком и сывороточным амилоидом А, СОЭ по5вышается и в ситуациях, когда происходит увеличение концентрации имму5ноглобулинов, иммунных комплексов и других белков.
Подготовка пациента: натощак. Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер, содержащий цитрат натрия 3,8%.Условия обработки и стабильность пробы: 36548 часов при комнатной
температуре 18526 °С или в холодильнике (258 °C). Рекомендуется исследо5вать пробы в течение 6 первых часов после взятия. Если проба была охлаж5дена, то необходимо ее оставить при комнатной температуре в течение 20530 минут, прежде чем проводить исследования.
Метод:1. Панченкова (располагают пробирку вертикально в градуированный по мил5
лиметру штатив и определяют уровень оседание эритроцитов в мм за 1 час).2. Автоматический метод, основанный на методике Вестергрена
(СОЭ5мер).Анализатор: Kimased 60Основные показания к назначению анализа:1. Скрининг5тест диагностики воспалительных реакций, инфекции, ауто5
иммунных заболеваний и других.2. Мониторинг динамики и лечения при заболеваниях различной этиоло5
гии (артерииты, ревматические полимиалгии, ревматоидный артрит, острый
76
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Интерпретация результатов: на предметных стеклах с лейкоцитарнымконцентратом могут присутствовать клетки крови, которые обычно не появ5ляются в типичной лейкоцитарной формуле, такие как миелоциты, метами5елоциты. На предметном стекле с лейкоцитарным концентратом нельзя точ5но установить точную морфологию эритроцитов, количество тромбоцитов илейкоцитарную формулу. Иногда можно увидеть большое количество моно5цитов. В то время как правильно отобранные мазки с лейкоцитарным кон5центратом являются репрезентативными для всех клонов ядерных клеток,присутствующих в крови, в случаях лейкопении за короткий промежутоквремени можно исследовать большее количество клеток, чем при обычноммазке. Определение незрелых клеток, анормальных клеток, бластов, цирку5лирующих опухолевых клеток или других циркулирующих ядерных форм, атакже внутрилейкоцитарных бактерий или паразитов (атипичных организ5мов у пациентов с ослабленным иммунитетом, микрофиллярии), предостав5ляет важную диагностическую информацию и может сократить необходи5мость проведения других сложных исследований.
Мазок крови Правильное и тщательное исследование мазков крови является важной
составной частью оценки гематологических заболеваний. Хотя специфиче5ский диагноз может быть предположен на основе данных с помощью авто5матизированной гемограммы, при некоторых заболеваниях могут быть инормальные количества клеток, но при этом встречается анормальная мор5фология клетки. Мазок крови является значимым методом в диагностике иоценке анемии, наследственных патологиях эритроцитов, инфекционных,воспалительных заболеваниях, лейкемиях и других лимфо5 и миелопроли5феративных заболеваниях.
Основные показания:1. Наличие предупреждающих сигналов, указанных автоматическим ге5
мотологическим анализатором относительно одного или нескольких пара5метров автоматизированной гемограммы: отклонение влево, атипичныелимфоциты, бласты, эритробласты, шизоциты и агрегации тромбоцитов.
2. При наличии клинических показаний, по которым ранее было показаноизменение мазков крови.
3. Получение дополнительных диагностических показаний, основанных наморфологии клеток крови.
I. Оценка эритроцитов в мазке5 Проверка значений эритроцитарных показателей, если есть сомнения, что
автоматический гематологический анализатор показал правильные значения.5 Проверка наличия двойных эритроцитарных популяций, указанная на ги5
стограмме.5 Оценка морфологии эритроцитов (анемия нормоцитарная нормохромная
с ретикулоцитозом, макроцитарная анемия, микроцитарная гипохромнаяанемия средней или тяжелой степени с увеличенным количеством эритро5цитов).
5 Эритроцитоз: гемоглобин.II. Оценка тромбоцитов в мазке5 Проверка количества тромбоцитов.5 Оценка морфологии тромбоцитов (если увеличенное значение соответ5
ствует наличию тромбоцитов5гигантов или наличию тромбоцитарных агре5
79
Повышенный уровень СОЭ наблюдается при:1. Анемиях из5за низкого числа эритроцитов. При железодефицитной ане5
мии увеличение СОЭ не соответствует числу эритроцитов, так как одновре5менный микроцитоз замедляет процесс оседания эритроцитов.
2. Maкроцитоз.Сниженный уровень СОЭ наблюдается при:1. При температуре окружающей среды выше 20524 °С.2. Гипергликемии.3. Гиперлипопротеинемии.4. Гипофибриногенемии.5. Полицитемии.6. Гиперлейкоцитозе.7. Наличии анормальных эритроцитов, которые уменьшают поверхность,
необходимую для агрегации эритроцитов. 8. Кахексии.Медикаменты: аспирин, кортикотропин, кортикостероиды, метотрексат,
нестероидные противовоспалительные препараты, пеницилламин, сульфа5лазин, тамоксифен и другие.
Лейкоцитарный концентратВыявление вероятных патологических факторов в периферической крови
может быть определено путем подготовки концентрированной фракцииядерных элементов крови («лейкоцитарная пленка»). Когда присутствуетлишь небольшое число незрелых клеток или анормальных клеточных эле5ментов, то они не могут быть обнаружены. В таких случаях их идентифика5ция возможна с помощью обычных мазков крови или исследования лейко5цитарного концентрата.
Показания для определения лейкоцитарного концентрата: 1. При панцитопении без видимой причины (обнаруживаются незрелые
или анормальные клетки).2. При лейкопенической лейкемии (обнаруживаются бластные формы).3. Лейкоэритробластная картина (определяются миелоидные предшест5
венники эритробластов, фрагментов мегакариоцитов).4. Макроцитарная анемия (определяются мегалобласты (эритроядерные
предшественники) и гиперсегментарные гранулоциты).5. Множественная миелома (наличие плазматических клеток).6. Лейкемия волосковых клеток (определение волосковых клеток).7. При подозрении на онкопатологию (наличие циркулирующих опухоле5
вых клеток).8. Наличие внутрилейкоцитарных паразитов или бактерий.Метод определенияПервоначально проводят микроскопическое исследование на малой мощ5
ности (объектив с 205кратным увеличением), затем – в объективе с 1005кратным увеличением и иммерсией. Тщательно исследуются края и ба5хрома мазка, где часто собираются миелоидные предшественники (миело5циты, промиелоциты, бласты) и эритробласты.
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 5 отсутствие анормальных клеточных элементов.
78
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
бок, но не перекрываются друг другом. Как правило, эритроциты выглядяткруглой формы, без ядра, одинаковые по размеру и форме, с диаметромсреднего размера 758 мкм (по сравнению с ядром одного малого лимфоци5та), с бледной областью у центра, не превышающей 1/3 диаметра клетки,окруженной окантовкой гемоглобина красно5оранжевого цвета.
Морфологические разнообразия эритроцитовРазновидности Описание ЗаболеванияАнизоцитоз Анормальная вариация Это ранний признак анемии, а
размеров эритроцитов его степень говорит о тяжести анемии. Изолированный анизоцитоз без других морфологических изменений в эритроцитах наблюдается при легких формах анемии
Микроциты Диаметр меньше 6 мкм Микроцитарная анемияМакроциты Диаметр меньше 9 мкм, Макроцитарная и
без бледной зоны в мегалобластная анемияцентре, клетки хорошо заполнены гемоглобином
Макроовалоциты Диаметр меньше 9 мкм, Мегалобластная анемия,овальной формы на фоне химиотерапии
Гипохромия Рост бледной зоны в Микроцитарная анемияцентре, снижение концентрации гемоглобина
Эритроциты Клетки с центральной Заболевания печени,«мишени» (кодоциты) зоной и периферической обструктивная желтуха,
каймой гемоглобина и талассемия и другая патология бледным кольцом между гемоглобина, ними, как правило, постспленэктомия,гипохромные железодефицитная анемия(анормальное распределение гемоглобина, рост мембранной поверхности в соотношении с клеточным объемом)
Полихроматофилия Обычно макроциты, Ретикулоцитозпоявляющиеся окрашенными в серо5голубой цвет (содержат остатки ядер)
Пойкилоцитоз Вариации формы эритроцитов
Сфероциты Клетки сферические, Наследственный сфероцитоз,хорошо окрашенные, гемолитическая анемия,без бледной зоны в термические повреждения,центре, обычно размеры гипофосфатемия, приуменьшены гемотрансфузии(микросфероциты), снижение мембранной поверхности относительно клеточного объема)
81
гатов, которые могли бы интерферировать с количеством тромбоцитов и,возможно, с количеством лейкоцитов).
III. Оценка лейкоцитов по мазку5 Проверка количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, указанной
гематологическим анализатором: лейкоцитоз с нейтрофилией у взрослых идетей, лимфоцитоз у взрослых и детей, эозинофилия, моноцитоз, абсолют5ная базофилия, нейтропения, панцитопения.
5 Проведение лейкоцитарной формулы, если она не была указана гемато5логическим анализатором.
5 Обнаружение аномальных клеток.Необходимая обработка после взятия пробы: мазок может быть выпол5
нен на предметном стекле (22x22 мм) или покровном стекле (мазок с бахро5мой), которые должны быть хорошо высушены и обезжирены, без пыли/гря5зи. Капля крови размазывается на поверхности предметного стекла и про5сушивается на воздухе. Мазки, сделанные на предметном стекле, обеспечи5вают равномерное распределение крови на поверхности поверхностногостекла; с другой стороны, предметные стекла менее хрупкие и более простыв обращении и маркировке, но имеют повышенную характерность к скопле5нию лейкоцитов больших размеров по краям мазка края и на бахроме маз5ка. Мазок требуемого качества должен быть ~ 3 см в длину, 2 см в ширину,равномерно вытянутый, с короткими краями бахромы (< 0,3 см), полем зре5ния в середине на 151,5 см, и толстым полем такой же длины на другом кон5це. После высыхания мазки фиксируют при помощи безводного метанола иокрашиваются по методу Май5Грюнвальд5Гимза. Краситель содержит мети5леновый синий (превращаясь в метиленовый азур с дихромовой кислотой)и эозин. Метиленовый азур является одним из основных красителей, окра5шивающий в сине5фиолетовый цвет кислотные компоненты клетки (нуклеи5новые кислоты, белки), а эозин взаимодействует со щелочными клеточны5ми элементами, придавая красно5розовый оттенок цитоплазматическимкомпонентам и гемоглобину. Исходя из своих свойств, лейкоцитарные гра5нуляции окрашиваются по5разному, давая возможность проводить их мор5фологический анализ: грануляции нейтрофилов являются слабощелочнымии окрашиваются плохо аузорофильным компонентом, эозинофильные гра5нуляции содержат высокой степени щелочное соединение и хорошо окра5шивается эозином, а базофильные грануляции содержат преимущественнокислые белки и окрашиваются в пурпурно5синий цвет.
Метод исследования: микроскопическое исследование, первоначальнона низкой мощности объектива (с объективом 10x/20x) для определенияцвета и распределения клеток. Также можно произвести оценку количествалейкоцитов, наличие анормальных клеточных элементов (бластов, эритро5бластов), агрегаций тромбоцитов, эритроцитарных агглютинатов/скоплений.Затем мазок исследуется при помощи иммерсионного объектива с 1005кратным увеличением, оценивая каждый тип клеток по количественными качественным аномалиям.
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 5 отсутствие морфологических аномалий.Интерпретация результатов:I. Определение эритроцитов в мазке: эритроциты оцениваются на предмет
изменения размера, формы, распределения гемоглобина и наличия внут5риклеточных включений. Оптимальное изучение морфологии эритроцитовпроводится в области мазка, где красные кровяные клетки находятся бок о
80
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Тела Паппенгеймера Базофильные Сидеробластные анемии,грануляции, плотные отравление свинцом,
постспленэктомия, гипоспленизм, передозировка препаратами железа
«Монетный столбик» Эритроцитарные Парапротеинемияагрегации, похожие на «стопку монет»
Эритроцитарные Заболевание холодовых агрегации агглютининов Эритробласты/ Ядерные эритроциты Гемолитические анемии,нормобласты миелопролиферативные
заболевания, экстрамедуллярный гематопоэз, мегалобластная анемия, любая тяжелая анемия
Паразитарные Наличие трофозоидов, Малярия, лейшманиозвключения шизонтов/лейшманий
II. Определение тромбоцитов в мазке: определяется число и морфологиятромбоцитов. Нормальные тромбоциты выглядят как маленькие цитоплаз5матические фрагменты голубого цвета с малыми диффузными азурофиль5ными грануляциями (красно5фиолетового цвета), 254 мкм в диаметре,овально5круглые. В мазках капиллярной крови без антикоагулянта тромбо5циты выглядят в виде агглютинатов или агрегаций, распределенных нерав5номерно в поле зрения.
Морфологические аномалии тромбоцитовРазновидности Описание ЗаболеванияАгранулярные На вид – серые с Миелодиспластическиетромбоциты голубым оттенком синдромы и лейкоз волосковых
клетокТромбоцитарные С присутствием Псевдотромбоцитопенияагрегации микрокоагуляций в
пробе, вызванной ЭДТА или холодовыми агглютининами
Сателлизм тромбоцитов Феномен, протекающий Ложная тромбоцитопенияв условиях in vitro и вызван наличием: ЭДТА, плазматическим фактором IgG или IgM. Тромбоциты появляются прикрепленными на поверхности нейтрофильных гранулоцитов, некоторые из которых даже подвергаются фагоцитозу
Maкротромбоциты Диаметром больше Идиопатическая 4 мкм тромбоцитопеническая
пурпура
83
Овалоциты Клетки овальные, Железодефицитная анемия,(элиптоциты) вытянутые наследственный элиптоцитоз Лептоциты Клетки плоские, тонкие, Обструктивные заболевания
гипохромные печени, талассемия, железодефицитная анемия
Стоматоциты Клетки с бледной Наследственный стоматоцитоз,центральной зоной в алкоголизм, заболевания печени,форме чаши гемолитическая иммунная анемия
Эритроциты «в Клетки в форме слезы Миелофиброз, миелофтизнаякапле» (дакриоциты) анемия, талассемия,
мегалобластная анемияЭритроциты Клетки биполярные, в Серповидная анемиясерповидной формы виде колосков, (дрепаноциты) заостренные на обоих
концахШизоциты Клетки Микроангиопатическая
фрагментированные, гемолитическая анемия, тяжелые искаженные, с двумя вальвулопатии, медуллярныйили тремя заостренными посттрансплантант, отторжениеконцами почечного трансплантанта,
тяжелые ожоги, маршевая гемоглобинурия, мегалобластная анемия, тяжелая железодефицитная анемия
Эхиноциты Клетки с короткими Уремия, геморрагическая язва,(зазубренные отростками, в виде гастрокарцинома, дефицитэритроциты) колосков, правильные, пируваткиназы
с сохранением центральной бледности (может быть связано с повреждением мембранных липидов)
Акантоциты Клетки с отростками Абеталипопротеинемия, разной длины, паренхиматозные заболевания неправильные и без печени, постспленэктомия,центральной бледной мальабсорбция, острый гемолиззоны (повреждение мембранных липидов)
Клетки Клетки без полукруглой Дефицит глюкозо565фосфат«надкусанные» зоны между краем дегидрогеназы, острый гемолиз,(дегмациты) (тела Хайнца в вызванный лекарствами
селезенке) Базофильные Точечные базофильные Отравление свинцом,пунктации включения (преципитация талассемия, различные формы
ядерного материала, анемиидегенеративные митохондрии, сидероз)
Кабота кольца Круговые включения, Постспленэктомия, тонкие, базофильные гемолитические анемии, (остатки ядер) мегалобластная анемия
Тельца Хауэлла5Жолли Включения плотные, сферические, Постспленэктомия, базофильные, как гемолитические анемии, правило, единичные мегалобластная анемия, (остатки ядер) талассемия, гипоспленизм,
серповидная анемия
82
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Ядерная Ядро имеет более Мегалобластная анемия,гиперсегментация пяти долей, наследственные
соединенных тонкой гиперсегментации, хроматиновой нитью хронические инфекции
Токсические грануляции Грубые грануляции, Бактериальные инфекции,пурпурного или состояния острой фазы, черного цвета назначение факторов,
способствующих грануломоноцитарному росту
Гипо5 и агранулярная Со слабым Миелодиспластическиенейтрофилии конденсированным болезни
хроматиномТельца Деле Небольшие На фоне беременности,
цитоплазматические инфекционных заболеваний, включения, синие или ожогов, серые, одиночные миелодиспластических или группами, как заболеваний, наследственныхправило, заболеваний, связанных с локализованные по тромбоцитопенией и периферии клетки гигантскими тромбоцитами, (состоящие из при назначении препаратов, ретикулярного усиливающих ростэндоплазматического аппарата и гранулгликогена)
Аномалия Alder5Reilly Азурофильные У пациентов с патологией грануляции и костно5хрящевой системы, большие базофилы мукополисахароидозехорошо определимы, сходные с токсичными грануляциями (могут присутствовать в лимфоцитах и моноцитах)
Синдром Хигаши Включения эозинофилов, Наследственные (частично – присутствующих и в альбинизм глаз и кожи, других лейкоцитах восприимчивость к гнойным(лизосомы5гиганты) инфекциям и кровоточивости),
некоторые случаи острого миелоидного лейкоза
Цитоплазматическая Инфекция, химиотерапия, вакуолизация системные гематологические
заболевания
Морфологические аномалии лимфоцитовРазновидности Описание ЗаболеванияРеактивные Большие клетки Инфекционный мононуклеоз, лимфоциты (10530 мкм в диаметре), цитомегаловирус5инфекции, (атипичные с обильной гепатит А, различные вирусные лимфоциты, цитоплазмой, с разной инфекции (инфекции верхних стимулированные, степенью дыхательных путей, корь, трансформированные, базофильности, краснуха, ветрянка, свинка),вироцидные) иногда – с базофилией поствакцинальные,
по краям, с неровными мультипосттрансфузионные краями, которые могут осложнения, сывороточнаябыть идентичны с болезнь, аллергические соседними эритроцитами реакции,
85
Гигантские тромбоциты Имеют размеры, Миелопролиферативные сопоставимые с синдромыразмерами эритроцитов
Тромбоциты Определяются грубые Миелопролиферативные причудливой формы грануляции или заболевания, особенно в
уплотнения в центре предлейкемической фазе, при постспленэктомии
Фрагменты Миелопролиферативныециркулирующих синдромы, медуллярнаямегакариоцитов дислокация на фоне различных
патологических процессов
III. Оценка лейкоцитов в мазке: исследуется морфология и распределениелейкоцитов. Определение количества лейкоцитов может проводиться путемпросмотра мазков при помощи объектива слабой мощности. Необходимоидентифицировать и подсчитать минимум 100 клеток для определения лей5коцитарной формулы. Лейкоциты, обычно присутствующие в мазке, являют5ся нейтрофилами, эозинофилами, базофилами, лимфоцитами и моноцита5ми. Наличие миелоидных предшественников (метамиелоцитов, миелоцитов,промиелоцитов, бластов) или отклонение «влево» показателей лейкоцитар5ной формулы является ненормальным, и возникает при бактериальной ин5фекции, интоксикации, некрозе тканей, кровотечениях, гемолизе, карцино5мах, лейкемоидных реакциях, хронических миелопролиферативных синдро5мах и т.д. Лейкоэритробластная картина состоит в наличии в периферичес5кой крови миелоидных и предшественников и нормобластов (эритроблас5тов), обычно ортохроматофильных, независимо от количества лейкоцитов.
Возможные причины:5 У новорожденных детей, при тяжелых инфекционных заболеваниях,
постспленэктомии, остром гемолизе, тяжелом кровотечении, талассемиисредней степени, мегалобластной анемии, тяжелой железодефицитной ане5мии, серповидной анемии, легочных и сердечных хронических заболевани5ях, заболеваниях печени.
5 Медуллярная инфильтрация: острые и хронические миело5 и лимфопро5лиферативные заболевания, миелодиспластические синдромы (прелейкми5ческие), гранулематозные заболевания (туберкулез, грибки), медуллярныеметастазы, миелофиброз.
Морфологические аномалии лейкоцитовРазновидности Описание ЗаболеванияАномалии гранулоцитовАномалия Pelger5Huet Ядро Наследственная или
гипосегментировано, приобретенная, одно5 или предполагающая наличие двудольное/в миелодиспластических «форме колокола/ изменений, чаще всего, пенсне», с грубым связана с острой или хроматином хронической миелоидной
лейкемией и с миелоидной метаплазией. Иногда наблюдается при микседеме, остром энтерите, агранулоцитозе, множественной миеломе, медуллярных метастазах, реакциях на медикаменты, хроническом лимфолейкозе
84
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
пурпурно5красные включения, представляющие собой сросшиеся азурофильные зерна (миелобласты, атипичные промиелоциты) или вакуоли (лимфобласты)
Промиелоциты Клетки с Хронический лимфолейкоз нуклеоцитоплазматическим (особенно у лиц с инфекциями соотношением, меньшим, или в терминальной фазе);чем зрелый лимфоцит, острый пролимфоцитарный и большим, чем лейкозреактивный лимфоцит, цитоплазма среднего размера, умеренно базофильная, без включений, ядра с хроматином средней плотности, одним ядрышком малого и среднего размера
«Волосатые клетки» Клетки с обильной Лейкемия волосатых клеток(Hairy Cell) цитоплазмой, серого
или голубого цвета, с неровными краями (рваные, в виде колосков), ядра с хроматином тоньше, чем зрелый лимфоцит, часто – с небольшим ядрышком
Лимфоматозные Аберрантные клетки Лейкемическая фазаклетки разной морфологии, злокачественных лимфом
в зависимости от типа лимфомы, и от случая к случаю, иногда – с аналогичной морфологией лимфобластов (лимфобластная лимфома), зрелых лимфоцитов (лимфома малых лимфоцитов), могут быть в виде ядра с разломами (особенно Т5клеточные лимфомы), иногда – с заметными ядрышками (гигантоклеточная лимфома, иммуннобластная лимфома)
87
и тромбоцитами, с гиперчувствительность и увеличенным аутоиммунные реакции, количеством реакции отторженияазурофильных трансплантата, после приемагрануляций, оральных контрацептивов, ВИЧ5иногда – с небольшими инфекции, лимфоцитарногоцитоплазматическими менингита, бруцеллеза, вакуолями, с ядром в туберкулеза, сифилиса, виде овала инфекций Mycoplasma pneumo+неправильной формы, niae, токсоплазмоза, малярии,которое может быть бабезиоза.расположено Могут определяться эксцентрично, у 12% здоровых лициногда – с рыхлым хроматином и видимым четко ядрышком
Нуклеарные тени Артефакты, В большом количестве при представляющие собой хроническом лимфолейкозеостатки ядер из разрушенных лимфоцитов
Лимфоплазмоциты Клетки средней и Могут случайно появиться в (клетки Тюрка) большой величины с нормальных мазках, как
умеренной цитоплазмой, правило, в сочетании с интенсивно базофильной, реактивными лимфоцитамис четкой перинуклеарной зоной, круглым ядром, с плотным концентрированным грубым хроматином, иногда – с ядрышком
Плазмоциты Клетки со сниженным Хронические бактериальные и нуклеоцитоплазмати5 вирусные инфекции, аллергии, ческим соотношением, с гиперчувствительность,интенсивной базофильной иммунизация, повышенные цитоплазмой, иногда – сывороточные гаммаглобулины, сине5серого цвета, часто – инфекционный мононуклеоз,с вакуолями, с чистой саркоидоз, коллагенозы,зоной вокруг ядра, малярия.эксцентричным ядром, с Злокачестванные заболевания:плотным хроматином, ёмножественная миелома, иногда – типа «колесо плазмоцитарная лейкемия,со спицами» некоторые неоплазии
Морфологические аномалии лейкоцитовРазновидности Описание ЗаболеванияКлетки5бласты Клетки с высоким Острая миелобластная и (миелобласты, нуклеоцитоплазматическим лимфобластная лейкемиялимфобласты, соотношением, ядро монобласты), занимает более 80%
атипичные клетки, с рыхлым промиелоциты хроматином, как
правило, с одной/более ядрышек, может иметь в цитоплазме азурофильные грануляции – линейные
86
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
для трансфузии, так как только кровь от человека с фенотипом Бомбей яв5ляется совместимой, и такого найти бывает крайне сложно. Мутации геновА и В приводят к замене аминокислот на уровне трансфераз, что означаетнизкий уровень экспрессии антигенов А и В, классифицированных в качес5тве подгрупп, наиболее распространенных по связыванию с геном А, А1 иА2. Подгруппы А и В являются клинически значимыми для доноров крови,поскольку из5за слабой выраженности антигена могут быть фенотипирован5ны как принадлежащие к группе 0, и перелиты реципиенту с 0 группой, и мо5гут вызвать внутрисосудистый гемолиз. Все иммуннокомпетентные лицавырабатывают естественные антитела (изоагглютинины или изогемолизи5ны) к отсутствующим у них антигенам группы AB0 (H). Анти5А и анти5В, какправило, обнаруживаются на 356 месяце после рождения ребенка, а в воз5расте 5 лет титр антител достигает максимального пика и сохраняется в те5чение всей взрослой жизни. Титр антител IgM может постепенно уменьшать5ся с возрастом. Анти5А и анти5B антитела присутствуют и у тех, кого слабыеварианты А и В. Новорожденные обычно не имеют значительного количест5ва анти5А и анти5В в плазме крови, за исключением рожденных от аллои5мунных матерей, у которых могут присутствовать в кровотоке материнскиеIgG антитела, которые проходят плацентарный барьер. Антитела AB0 не яв5ляются основной причиной гемолитической болезни новорожденных, в свя5зи с ингибированием антител растворимыми веществами А и/или Б, кото5рые присутствуют в крови, а также растворимых антигенов А или В, присут5ствующих в других клетках, за исключением эритроцитов; также сродствосвязывания антител к молекулам сахаров выражено слабее, чем сродствоантител к белковым молекулам, таких как антиген D. Гемолиз более вероя5тен, если мать имеет группу 0, а дети – группу A.
Подготовка пациента: натощак. Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер без консервантов. Условия обработки и стабильность пробы: образец хранится 48 часов
при температуре 258 °C.Метод: гелевая методика.Анализатор: гелевые карты.Тест#системы: DiaMed AG (Испания).Основные показания к назначению анализа:1. Перед проведением гемотрансфузией.2. Перед инвазивными или хирургическими процедурами с возможными
геморрагическими осложнениями, которые могут потребовать экстренногопереливания крови.
3. Иммунологический мониторинг дородового и послеродового периодаматери и ребенка.
4. У доноров крови.5. Для совместимости групп AB0 при пересадке органов.Интерферирующие факторы: результат определения группы крови дол5
жен рассматриваться двумя специалистами и должен быть подтвержденобычно путем второй пробы крови.
Возможные искажения анализа результата по техническим ошибкам: 5 бактериальное загрязнение; 5 наличие микросгустков (ложная агглютинация);5 не соблюдается: пропорции эритроцитов / сыворотки, порядок капельно5
го введения гемотест5сывороток (конфликт5агглютинация), время чтения
89
Иммуногематологические исследованияКОД 4003. Группа кровиСистема групп крови (АВ0) состоит из одного или более антигенов, регу5
лируемых одним геном или комплексом из двух или более генов, тесно свя5занных между собой. Также были выявлены и другие антигены, которые небыли отнесены к установленным системам. Антигенами эритроцитов могутбыть белки, гликопротеины или гликолипиды. Большинство из них синтези5руются эритроцитами, однако некоторые антигены, например, принадлежа5щие к системе Льюиса, адсорбируются из плазмы на мембране эритроци5тов. Некоторые антигены характерны именно для эритроцитов, в то времякак другие встречаются и в других клетках организма. Определение группыкрови имеет важное практическое значение для трансфузионной терапии.Поэтому люди, не обладающие определенными эритроцитарными антигена5ми крови, могут вырабатывать аллоантитела при контакте с кровью, содер5жащие эти антигены в ходе трансфузии с продуктами крови или во времябеременности. Антитела, которые взаимодействуют с эритроцитарными ан5тигенами, вызывают гемолитические трансфузионные реакции замедлен5ного или быстрого типов, и гемолитическую болезнь новорожденных. Сис5тема группы крови АВ0 является самой важной системой групп крови, пото5му что когда антигены не выражены на поверхности эритроцитов, соответ5ствующие антитела всегда присутствуют в плазме, провоцирующие факто5ры для выработки антител представлены различными факторами среды, та5кими как бактерии (например, Е.соli), которые представляют на поверхнос5ти структуры, практически идентичные углеводам AB0. Образующиеся ан5титела представляют собой смесь иммуноглобулинов IgM (преимуществен5но) и IgG, активных при 37 °С и способных активировать комплемент, но вы5сокая плотность антигенных сайтов на мембране эритроцитов позволяетсвязывать большое количестве антител, приводя тем самым при трансфу5зии крови, несовместимой в системе АВ0, к острым гемолитическим транс5фузионным реакциям. Существуют три аллельных гена в системе АВ0 (А, Ви 0), которые наследуются по Менделю. А и В являются кодоминантными ал5лелями, а 0 является рецессивным аллелем. Эти три гена определяют четы5ре фенотипа: А, В, АВ и 0. У лиц с фенотипом А или В могут быть гетерози5готными (A0, B0 соответственно), или гомозиготными (АА и ВВ соответ5ственно). Антигены системы АВ0 локализуются на олигосахаридных цепоч5ках, являющихся гликосфинголипидами. Гены АВ0 системы непосредствен5но не кодируют антигены, а кодируют ферменты, которые добавляют специ5фические сахара в субстрат из мембраны эритроцитов (вещество Н): N5аце5тил5галактозамин для гена А и галактоза – для гена B; аллель 0 кодирует не5активную трансферазу, таким образом, что ни один из специфических саха5ров не прикрепляется к мембране эритроцитов. Ген H кодирует фукозил5трансферазу, которая добавляет группы L5фукозы к галактозе в конце оли5госахаридной цепи, в результате чего образуется вещество Н. Редкая ал5лель, наследуемая иногда в локусе Н называется h, которая кодирует неак5тивную трансферазу. При гомозиготных HH (фенотип Бомбей) вещество Hне присутствует на поверхности эритроцитов, а трансферазы А и Б, даже ес5ли они присутствуют, не могут добавить специфические сахара, определя5ющие антигенную специфичность А или B. Клиническая значимость фено5типа Бомбей проявляется в способности этих лиц вырабатывать не толькоанти5А и анти5B, но и анти5H, что делает трудным поиск крови, совместимой
88
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
генов А и В антиген D свидетельствует о самой высокой иммуногенности ан5тигена (в 20 раз выше, чем у большинства других Rh5антигенов). При прове5дении гемотрансфузии D5положительных эритроцитов почти 80% от D5нега5тивных реципиентов вызывают образование анти5D антител. К тому же, ан5ти5D иммунизация способствует дальнейшему синтезу антител, по сравне5нию с другими антигенами в рамках группы крови или за пределами систе5мы Rh. Также антиген D вовлечен в 95% случаев гемолитической болезниноворожденных. Человек считается «резус положительным», если его эрит5роциты выражены антигеном D, а термин «резус отрицательный» относитсяк случаю, когда отсутствует антиген D. Отсутствие антигена встречается у15517% людей белой расы и реже – у других групп населения. У «белых лю5дей» отсутствие антигена D связано с делецией гена RhD, в то время как уазиатов и афроамериканцев связано с инактивацией генов, а не их делеци5ей. Некоторые эритроциты, выражающие D5антиген, требуют длительнойинкубации с анти5D реагентом для появления реакции агглютинации. Этиэритроциты считаются положительным D антигеном, и описаны как рецес5сивный D, ранее известные как Du (менее чем в 1% случаев). Считается, чтофенотип рецессивного D гена появляется в ходе одного из трех механизмов:
1) Наследственная передача RHD гена, который кодирует белок D с ослаб5ленной антигенной экспрессией. Более распространена среди чернокожегонаселения и связана с гаплотипом DCE, а среди белого населения связанас гаплотипами DCе или DсE.
2) Взаимодействие гена D с другими генами. Люди с геном D в транспози5ции относительно гена С (например, DсE / Се) представляют ослабленнуюэкспрессию гена D.
3) Наследственная передача гена, кодирующего антигенный комплекс D,в котором отсутствуют определенные эпитопы, называется и неполным D.Данные лица могут вырабатывать анти5D в случае их трансфузии с D5поло5жительными эритроцитами. Среди них DVI представляет самое малое коли5чество эпитопов и данные лица представляют самый высокий риск при им5мунизации, но менее значимый, чем D5негативные лица. Доноры D5рецес5сивного гена должны считаться Rh(D)5положительными и важно, что они недолжны быть определены ошибочно как «Rh негативные», потому что D5слабый антиген может вызвать иммунный ответ, если перелить через кровьRh5отрицательным лицам. Лица с D5слабым могут быть перелиты с Rh5по5ложительной кровью (исключение – DVI), а беременные не нуждаются в про5филактике с анти5D иммуноглобулином. В случае использования соответ5ствующего моноклонального анти5D реактива большинство антигенных де5терминантов, включенные прежде как Du, не должны отличаться от D5генапри обычных условиях. Фенотип Rh0 появляется, когда эритроциты не про5являют свойств Rh5антигена минимум двумя возможными механизмами: на5следственная передача гена, который кодирует гликопротеин, связываю5щий анормальный Rh, с нормальными генами RHD и RHCE (или наслед5ственность) определенной мутации гена RHCE связана с отрицательным Dгеном. Фенотип Rh0 связан со структурными аномалиями эритроцитов и ге5молизом. Данные лица вырабатывают аллоантитела, взаимодействующиесо всеми эритроцитами, за исключением Rh0. Анти Rh0 антитела возникаютпри аллоиммунизации вследствие несовместимых трансфузий Rh5системыили при беременности. Очень редко могут вырабатываться естественныеантитела в системе Rh без известных антигенных стимуляторов (анти5Е, ан5
91
результата; 5 позднее чтение; сухие края (ложная агглютинация), раннеечтение результата (отсутствие агглютинации или слабая агглютинация).
Артефакты, вызываемые эритроцитамиЛожные агглютинации:а) наличие сгустков (псевдоагглютинация) вследствие использования ма5
кромолекулярных растворов, нарушение коагуляции, не полностью коагули5рованные образцы крови, гиперфибриногенемия, продукты распада фибри5на, фибринолитики, диспротеинемия, парапротеинемия, криоглобулинемия,увеличение факторов острой фазы, лекарственные препараты (высокие до5зы гепарина), ревматоидные факторы, повышение уровня холестерина, об5щего билирубина, лейкоцитарных ферментов;
б) аутоагглютинация:• наличие холодовых агглютининов;• эритроциты, захваченные аллоантителами (у новорожденных детей – с
несовместимостью по системе Rh, АВ0), пациенты после гемотрансфу5зии несовместимой кровью;
• определение группы крови в пуповинной крови; • наличие терапевтических иммунных комплексов;
с) полиагглютинация (при септицемии, вызванной грамотрицательнымипалочками, хорошо выражены криптоантигены из5за ферментативного дей5ствия бактериальных агентов, распознанных антителами, присутствующимив большинстве человеческих сывороток).
Отсутствие агглютинации:• Архивный образец крови.• Слабые антигены (у новорожденных или у недоношенных детей).• Наличие подгрупп А или В по рецессивному типу.• При лейкемии, лимфоме, болезни Ходжкина.• У пациентов с группой А или В кровь с переливанием группы крови 0.• Фетоплацентарное кровотечение.• Наличие большого количества вещества А или В в плазме крови при раке
желудка, поджелудочной железы, которое нейтрализует тест5антитела.
Код 4003. Резус#факторАнтигены системы группы крови Rh закодированы двумя генами: RHD и
RHCE. RHD кодифицирует антиген D, в то время как RHCE кодифицируетантигены Cc и Ее. Антиген d используется для отметки отсутствия антигенаD. RHD и RHCE кодируют схожие полипептиды, которые на мембране эрит5роцитов формируют комплекс с гликопротеином, связывающим Rh. Функ5ция антигенов Rh до конца неизвестна, хотя, учитывая фенотип клеток Rh 0,предполагается, что антигены Rh могут играть структурную роль в мембра5не эритроцитов.
Структура антигенов Rh предполагает наличие транспортных белков, агликопротеин, связанный с Rh, может играть определенную роль в транс5порте аммиака. Существуют 45 антигенов, которые были отнесены к систе5ме групп крови Rh, среди которых наиболее распространенными и важнымиявляются D, C, с, E и е, но возможно стать аллоиммунными на антигены C,с, E и е при переливании крови и беременности, но они гораздо менее им5муногены, чем D. Менее чем 3% от общего населения, подверженного дей5ствию антигенов C, с, E, е становятся аллоимунными, поэтому предтрансфу5зионное тестирование обычно не проводится на эти антигены. После анти5
90
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ного D5фактора (это не является обязательной процедурой для реципиентовкрови, которым нужно провести переливание крови с резус5отрицательнымфактором). К тому же, определение наличия рецессивного D5фактора у бе5ременных женщин исключает ненужное лечение анти5D иммуноглобулином.Перед тем, как определить пациента как D5рецессивного, необходимо уста5новить факт, что больному не проводилось за последнее время перелива5ние крови с Rh+ эритроцитами.
Интерферирующие факторы:Ложноположительные реакции1. Эритроциты в виде столбика монет.2. Полиагглютинация.3. Гемолитические анемии с тепловыми аутоантителами (наличие антител
IgG на поверхности эритроцитов) – повторное определение группы с реаген5том, из которого удален альбумин, который содержит анти5D агглютинирую5щие антитела, способные агглютинировать с эритроцитами в солевой сус5пензии (анти5D солевой).
Ложноотрицательные реакции1. Гемолитическая анемия новорожденных (блокировка D5антигенных си5
тусов материнскими антителами).2. У лиц с рецессивным Rh D геном возможна слабая и поздняя агглюти5
нация.
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ВИДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА
КОД 4010. КопрограммаДиарейный синдром по частоте встречаемости занимает третье место
среди состояний, с которыми пациенты обращаются за медицинской помо5щью. Хотя у большинства пациентов происходит самоизлечение, существу5ют и тяжелые формы, которые характеризуются частым стулом жидкой кон5систенцией (часто – водянистой), с большими потерями жидкости, что мо5жет приводить к водно5электролитическому дисбалансу, сопровождающего5ся тяжелыми нарушениями гемодинамики (сердечно5сосудистый коллапс),способной привести к смертельному исходу. При микроскопическом иссле5довании определяют основные элементы кала: мышечные волокна, расти5тельную клетчатку, нейтральный жир, жирные кислоты, клеточные элемен5ты, клетки кишечного эпителия, слизь и другие элементы.
Паразитарные возбудители Giardia lambliaCryptosporidium parvumEntamoeba histolytica
Аэробные бактерии Salmonella spp.Shigella spp.Escherichia coliYersinia enterocoliticaKlebsiella spp. (синдром диареи у новорожденных), Serratia marcescens («синдром красного подгузника» –
93
ти5СW), в большинстве случаев несоответствующих с точки зрения клиники.Также при иммунных гемолитических анемиях аутоантитела часто облада5ют анти5Rh5активностью. Большинство анти5Rh5антител являются IgG, осо5бенно IgG1 и IgG3 (неполные агглютинины), хотя некоторые могут быть IgMи обычно не активируют комплемент. Агглютинирующие антитела типа IgMявляются обычно транзиторными и появляются в начале иммунизации. На5иболее распространенными являются анти5D5антитела, которые могут про5воцировать гемолитическую болезнь новорожденных и тяжелые гемолити5ческие трансфузионные реакции. Их частота значительно снизилась сразус анти5D профилактикой у Rh5отрицательных беременных с резус положи5тельным плодом. Aнти5C5, C5, E5антитела связаны с гемолитической болез5нью новорожденных и легкими гемолитическими трансфузионными реакци5ями. Типирование резус5фактора эритроцитов производится с помощью ан5ти5D моноклональных сывороток, которые взаимодействуют в соленой сре5де и содержат как человеческие IgM (которые не являются категорией DVI),так и поликлональные IgG5антитела, которые могут быть использованы и вантиглобулиновом тесте на D5рецессивный фактор. При подготовке анти5Rh5сыворотки добавляется человеческий или бычий сывороточный альбу5мин, который изменяет диэлектрическую константу среды и способствуетагглютинации резус5положительных эритроцитов.
Подготовка пациента: натощак. Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер без консервантов. Условия обработки и стабильность пробы: образец хранится 48 часов
при температуре 258 °C.Метод: гелевая методика с моноклональными антителами5D.Анализатор: гелевые карты.Тест#системы: Diagnostic Grifols (Швейцария).Основные показания к назначению анализа:1. Перед гемотрансфузией.2. Перед некоторыми инвазивными или хирургическими процедурами с
возможными геморрагическими осложнениями, которые могут потребоватьпереливания крови.
3. Дородовой и послеродовой иммуногематологический мониторинг мате5ри и ребенка.
4. Доноры крови.Интерпретация результатов: полное определение фенотипа Rh назнача5
ется донорам крови, его следует учитывать при переливании крови у дево5чек и женщин в период менопаузы, у больных, постоянно подвергающихсятрансфузиям и у реципиентов несоответствующих антиэритроцитарных ан5тител.
• Rh(D)5положительные, если получены результаты, ясно положительныес обеими анти5D тест5сыворотками, а аутоконтроль – негативный;
• Rh(D)5отрицательны, если получены явно негативные результаты с обеи5ми анти5D тест5сыворотками, независимо от результатов аутоконтроля.
Дополнительное тестирование является обязательным, если получены сла5бо положительные результаты или противоречивые результаты с тест5сыво5ротками, а самоконтроль – негативный, а также и если получены положитель5ные результаты с обеими тест5сыворотками, а аутоконтроль – положительный.
У доноров, в случае если первичный тест на Rh D является отрицатель5ным, необходимо проводить второе тестирование для выявления рецессив5
92
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Лейкоциты Не обнаружены или 052 в п/зр.
Эритроциты Не обнаруженыЭпителий Не обнаруженПростейшие Не обнаруженыДрожжевой грибок Не обнаруженЯйца гельминтов Не обнаруженыКристаллы Не обнаружены
КОД 4008. Aнализ кала на яйца гельминтов и цистыпростейших
При помощи этого обследования выявляется наличие определенных па5разитов с локализацией в кишечнике в пределах, установленных биологи5ческим циклом:
5 Простейшие: Giardia lamblia, Trichomonas intestinalis, Entamoeba spp.,Blastocystis hominis.
5 Нематоды: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis,Strongyloides stercoralis.
5 Цестоды: Таenia spp.Для повышения чувствительности клинических тестов рекомендуется
проводить 3 последовательные исследования с интервалом в 7 дней. Основные показания к назначению анализа:1. Диагностика паразитарного заражения.2. Оформление при госпитализации в стационарное отделение.Метод: прямое микроскопическое исследование. Интерпретация результатов: в норме простейшие в кале не обнаружива5
ются.Интерферирующие факторыЕдиничный отрицательный результат, не подтвержденный дополнительно,
не исключает возможности заражения простейшими. При обследовании наGiardia может быть получен отрицательный результат на ранней стадии за5ражения, при хронической инвазии и у больных, выделяющих паразита цик5лически. Ложноотрицательные результаты могут быть получены при усло5вии, что за неделю, предшествующей тесту, пациент принимал барий, вис5мут, минеральные масла, тетрациклин, антиамебные препараты, антидиа5рейные, антацидные медикаменты. Во всех этих случаях рекомендуетсяпровести определение антигена Giardia в кале.
КОД 4009. Анализ кала на энтеробиозАнальный соскоб является наиболее эффективным методом обнаружения
яиц Enterobius vermicularis. Взрослые паразитарные особи заселяются вре5менно в отделах тонкого кишечника, а после оплодотворения самки мигри5руют в толстую кишку (особенно в область слепой кишки). Когда проходятвсе стадии развития и достигают примерно одной и той же стадии развития,самки мигрируют и откладывают их в анальных складках в ночное время су5ток. Сильный зуд обусловлен наличием особей самок в анальных складках,что приводит к непроизвольному почесыванию, таким образом, что яйца по5падают на нижнее белье и на пальцы рук. Эти особенности биологическогоцикла Enterobius vermicularis означают, что использование в этих случаяхклассического копропаразитологического метода (прямое исследование в
95
анормальная колонизация данными бактериями у новорожденных)Vibrio choleraeVibrio parahaemoliticusAeromonasAlcaligenesPlesiomonasStaphylococcus aureus
Анаэробные бактерии Bacillus cereusClostridium difficile Clostridium perfringensClostridium botulinum
Микроаэрофилы Campylobacter spp Грибки Candida albicans Вирусы Norwalk virus
RotavirusAdenovirus
Основные требования к назначению анализа:1. Диагностика заболеваний желудочно5кишечного тракта.2. Мониторинг проводимой терапии.Техника отбора и транспортировка образцов: Для копрологического исследования собирают свежевыделенный кал в
сухую чистую пластиковую или стеклянную емкость (стерильный одноразо5вый контейнер для кала) в количестве 10515 грамм. Кал не должен содер5жать посторонних примесей, например, мочи. Емкость с калом плотно за5крывается крышкой, помещается в чистый одноразовый пакет.
Референс#значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:Показатели Нормативные значенияФорма Оформленный Консистенция Мягкая Цвет Коричневый Запах Каловый нерезкийРеакция Нейтральная Соединительная ткань Не обнаруженаМышечные волокна непереваримые Не обнаруженыМышечные волокна переваримые Отсутствуют Исчерченность мышечных волокон Без исчерченностиНейтральный жир 5 Не обнаружен
5 У детей до 1 месяца – в малом количестве
Жирные кислоты Не обнаруженыНепереваримая клетчатка В небольшом или умеренном
количествеМыла Не обнаруженыПереваримая клетчатка Не обнаруженаКрахмальные зерна внеклеточные Не обнаруженыКрахмальные зерна внутриклеточные Не обнаруженыЙодофильные бактерии Не обнаруженыСлизь Не обнаружена
94
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
(рН 6,5) из5за наличия лимонной кислоты. Секрет предстательной железыбогат кислой фосфатазой и протеолитическими ферментами, отвечающимиза свертывание и сжижение спермы. Придатки яичек, семенные протоки,парауретральные и уретральные железы образуют 10515% объема спермы,их биохимическое значение окончательно не определено. Придатки яичеквырабатывает несколько различных белков, играющих важную роль в опло5дотворяющей способности спермы.
Основные показания к назначению анализа:1. Диагностика мужского бесплодия (включая азооспермию, олигозоо5
спермию, астенозооспермию, тератозоооспермию).2. Оценка эффективности вазэктомии.3. Диагностика гематоспермии.4. Оценка возможных последствий эпидемического паротита (у подрост5
ков или взрослых).Отбираемый образец: сперма.Подготовка пациента: собирается весь полученный материал в чистый
стеклянный градуированный сосуд. Доставляется в лабораторию как можнобыстрее, но не позднее 60 мин, при условии хранения при t 37 °С.
Метод: макро5 и микроскопическое исследование.
Референс#значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:Показатели Нормативные значенияКоличество спермы 3,053,5 млЦвет Серовато5белыйрН 7,257,6 Запах Цветов каштанаМутность МутнаяКонсистенция ЖидкаяВремя разжижения 20530 минутВязкость 0,150,5 смКоличество сперматозоидов в 1 мл 605120 млн.Количество сперматозоидов больше 150 млн.во всем эякулятеКоличество подвижных форм 80590%Количество малоподвижных форм 6510%Количество неподвижных форм 10512%Количество живых форм 80590%Количество мертвых форм 10520%Лейкоциты Единичные в препаратеЭритроциты Единичные в препаратеЛецитиновые зерна В большом количествеЭпителий уретры Единичный в препаратеЭпителий простаты Единичный в препаратеКристаллы Беттхера Не обнаруженыСпермагглютинация Не обнаруженаКлетки сперматогенеза Не обнаружены или единичные
в препаратеАмилоидные тельца Не обнаружены Флора Не обнаруженаСлизь Не обнаруженаСперматофаги Не обнаружены или единичные в
препарате
97
толстом слое) нецелесообразно, поскольку яйца, которые находятся ванальных складках, отлично обнаруживаются с помощью метода анальногососкоба. Преимущество метода состоит в том, что он позволяет более чемв 50% случаев диагностировать энтеробиоз уже при первом исследовании,в то время как при классическом копропаразитологическом исследованииэтот процент составляет лишь 10515% случаев. Для исключения диагнозаэнтеробиоза рекомендуется проводить 7 исследований с интервалом в 2 дня. При получении положительного результата анализа рекомендуетсяобследовать и других членов семьи.
Основные показания к назначению анализа:1. Подозрение на заражение Enterobius vermicularis.2. Проведение госпитализации в стационарные отделения.Подготовка пациента: соскоб делают утром, не вставания с постели, до
проведения гигиенических процедур и испражнения. Для исследования ма5териала необходимо взять прозрачную липкую ленту (узенький скотч), кото5рую приклеивают к перианальным складкам липкой стороной, потом этойже стороной с исследуемым материалом приклеивают к чистому сухомупредметному стеклу. Предметное стекло помещается в чистый одноразо5вый пакет с замком и доставляется в лабораторию.
Метод: прямое микроскопическое исследование.Интерпретация результатов:1. В норме яйца остриц в кале не обнаруживаются.2. Положительный результат не исключает наличия других возбудителей. 3. Отрицательный результат полностью не исключает инфекции, и может
быть обусловлен интермитирующей экскрецией паразита.
ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕРМЫКОД 4015. СпермограммаСперма имеет достаточно сложный состав, и в ее формировании участву5
ет вся репродуктивная система мужчины: яички с придатками, семенныепротоки, семенные пузырьки, предстательная железа и бульбоуретральныежелезы. Семенная жидкость состоит из двух отдельных частей: семеннойплазмы (образуется, главным образом, в результате секрета простаты, се5менных пузырьков) и форменных элементов (сперматозоидов и/или поло5вых клеток, продуцируемых яичками). Яички вырабатывают сперматозои5ды, которые составляют около 5% объема спермы. Сперматозоиды скапли5ваются в ампулярной части семенных канальцев до их высвобождения впроцессе эякуляции. Здесь сперматозоиды становятся метаболически неак5тивными из5за кислой среды и низкого содержания кислорода. Было уста5новлено, что сперматозоиды могут выживать в этой области примерно одинмесяц. Семенные пузырьки вырабатывают около 60% объема спермы. Этовязкая жидкость с нейтральной или слегка щелочной реакцией рН, желтогоили более пигментированного цвета из5за большего содержания флавонов,которые отвечают за флюоресценцию в ультрафиолетовом свете. Кроме то5го, в секрете пузырьков содержится источник фруктозы, которая являетсяэнергетическим субстратом, необходимым для подвижности сперматозои5дов. Простата участвует в образовании 20% объема спермы. Эта молокоо5бразная жидкость, выделяемая простатой, имеет слегка кислую реакцию
96
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
щает фибриноген в фибрин и время фибринообразования (время свертыва5ния крови) при этом измеряется в секундах.
Подготовка пациента: натощак. Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с натрием цитрат (соотношение кровь – антикоагу5
лянт 1:9).Условия обработки и стабильность пробы: Давление, создаваемое
жгутом, должно быть в диапазоне между значениями систолического и диа5столического давлений, не превышающее 1 минуты. Полученный образеццентрифугируется 15 минут при 2500 оборотов в минуту. Отделенная плаз5ма стабильна при комнатной температуре в течение 4 часов (более 4 часовначинается процесс инактивации факторов V и VIII). Архивированная плаз5ма может храниться при температуре 520 °C в течение 3 недель. Необходи5мо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: коагулометрический.Анализатор: Sysmex CA 50.Тест#системы: Siemens (Германия).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: Протромбиновое время = 10,4512,6 секунд.Протромбиновый индекс (ПТИ, протромбиновая активность) = 705130%.Международное нормализованное отношение (МНО, INR) – до 1,0.Основные показания к назначению анализа:1. Мониторинг антикоагулянтной терапии. 2. Скрининг патологий коагуляции крови, обусловленный изолированным
или сочетанным дефицитом факторов протромбинового комплекса. 3. Дисфибриногенемии.4. Дефицит витамина К.5. Мониторинг функции синтеза белка в печени.6. Предварительный предоперационный скрининг показателей гемостаза.Интерпретация результатов: многочисленные международные исследо5
вания показали, что в стабильной фазе лечения оральными антикоагулян5тами результаты могут значительно изменяться, в зависимости от тканево5го поражения, при котором высвобождается тромбопластин, а также от ис5пользуемых тест5систем для подобного вида исследования. Для решения
Prothrombin
Thrombin
Flbrinogen Flbrin FlbrinCross linked
Factor XIII
Factor XIIIa
Ca++
TPAPlasminogen Plasmin
FlbrinDegradatlon
99
Трихомонада Не обнаруженаНормальные формы 80585%Молодые формы Не обнаруживаются, %Дегенеративные формы 20515%Патология головки 0515%Смешанная патология 055%Патология хвоста 055%Показатель Фарриса Выше 200%
Классификация подвижности, в которой учитывается тип подвижно#сти сперматозоидов
Тип «А»: отличная подвижность, с движением в лучевидной части, сопро5вождаясь латеральными движениями головки, что вызывает поступатель5ное движение по прямой линии.
Тип «B»: наблюдаются движения хвостиком, но отсутствуют движения го5ловкой и перемещения по прямой линии или есть линейное движение, номедленное.
Тип «C»: беспорядочные и хаотичные вибрационные движения, обуслав5ливающие движения только на месте.
Тип «D»: сперматозоиды неподвижны, их часто путают с мертвыми спер5матозоидами.
Интерферирующие факторы: медикаментозные препараты, которые от5рицательно влияют на данный вид исследования: азатиоприн, циметидин,циклофосфамид, эстроген, кетоконазол, метотрексат, метилтестостерон,нитрофурантоин, винкристин.
ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗАКОД 1100. Протромбиновое время, ПВ (Quick Time,
Prothrombine time, РТ)Протромбиновое время (ПВ) характеризует действие внешних механиз5
мов и общих факторов свертывания крови (VII проконвертин, X5фактор, Vпроаксселерин, протромбин II, I5фибриноген) в присутствии избыточного ко5личества тканевого тромбопластина. Факторы II, VII, IX, X свертывания кро5ви синтезируются в печени в неактивной форме с последующим витамин К5зависимым процессом их активации и трансформации глутаминовой кисло5ты из их химической структуры в γ5карбоксиглутаминовую кислоту. Приэтом активные формы (γ5карбоксилаты) имеют повышенное сродство к ио5нам кальция. В условиях іn vivo активация внешнего пути коагуляции запус5кается высвобождением тканевого тромбопластина из поврежденных тка5ней. Тканевой тромбопластин (комплекс, образованный из тканевых факто5ров, гликозилированных белков тканей и фосфолипидов с отрицательнымзарядом) активирует фактор VII в присутствии ионов кальция (см. рисунок).Фактор VII (Х5фактор) активирует как конверсию протромбина в тромбин,так и внутренний механизм коагуляции, активируя при этом фактор IX. В ус5ловиях іn vitro активация фактора VII осуществляется путем добавления ре5агента тромбопластина (полученного путем экстракции из тканей с высокимсодержанием тромбопластина, таких как мозг, легкие, плацента, или засчет механизма рекомбинации) и ионов кальция. После этого происходиттрансформация протромбина в тромбин, который, в свою очередь, превра5
98
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
4. Длительное нахождение плазмы при температуре 4 °C (активируетсяфактор VII).
5. Наличие в образце продуктов распада.6. Повышенный уровень антитромбина ІІI.Интерферирующие факторы: прием лекарственных средств (потенциа5
торы) – аллопуринол, анаболические стероиды, андрогены, антиаритмичес5кие препараты (амиодарон, хинидин), антибиотики (эритромицин, тетрацик5лин, неомицин, хлорамфеникол), глюкагон, антагонисты H25рецепторов,производные имидазола (метронидазол), сульфаниламиды, пероральныеантидиабетические препараты, гормоны щитовидной железы. Потенцирую5щий эффект более выражен в людей пожилого возраста, в случаях мальну5триции, мальабсорбции, при повышенной температуре тела, гипертиреозе,заболеваниях печени, желчевыводящих путей, врожденной сердечной недо5статочности, злоупотреблении алкоголем. Прием лекарственных средств(антагонисты) – кортикостероиды, барбитураты, карбамазепин, холестира5мин, рифампицин, оральные контрацептивы, тиазидные диуретики и др.
КОД 1101. Активированное частичное (парциальное)тромбопластиновое время (АЧТВ, кефалин#каолиновоевремя, Activated Partial thromboplastin time, APTT)
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – это функ5циональный тест, который оценивает внутренние механизмы (прекаликре5ин, кининоген, факторы XII, XI, IX, VIII) и общие процессы свертывания (фак5торы X, V, II, I). В условиях іn vivo активация факторов XII и XI внутреннегомеханизма свертывания опосредована рецептором, расположенным науровне субэндотелиального слоя поврежденного сосуда. Факторы XIIa и XIa,в свою очередь, активируют каликреин5кининовую систему, как и остальныефакторы, связанные с внутренними механизмами. В условиях іn vitro акти5вация достигается путем добавления так называемых частичных тромбоп5ластинов, состоящих только из фосфолипидов, не содержащих белковойчасти и определенного поверхностного активатора. Таким образом, опреде5ление AЧTВ вовлекает рекальцификацию плазмы с низким содержаниемтромбоцитов при наличии стандартизированных количеств кефалина (фо5сфолипид, приготовленный из мозговой ткани кроликов) и поверхностногоактиватора (кремния). Время свертывания, выраженное в секундах, измеря5ется с момента добавления ионов кальция до момента формирования сгуст5ка. Свойства используемых реагентов зависят от типа и концентрации час5тичных тромбопластинов (используются фосфолипиды, извлеченные изплаценты, головного мозга, растений), так и от поверхностного активатора(каолин, элагиевая кислота, кремень). Наличие поверхностной контролиру5емой активации и фиксированной концентрации фосфолипидов, АЧТВ об5ладает большей чувствительностью и репродуктивностью, чем тест, кото5рый не использует поверхностные активаторы (РРТ).
Подготовка пациента: натощак.Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с натрием цитрат (соотношение кровь – антикоагу5
лянт 1:9).Условия обработки и стабильность пробы. Давление, создаваемое
жгутом, должно быть в диапазоне между значениями систолического и диа5столического давлений, и не превышать 1 минуты. Полученный образец
101
этой проблемы Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ввела в1982 г. международную стандартизированную процедуру валидации тром5бопластина. Результаты, полученные в ходе этой процедуры определенияантикоагулянтной стабилизационной обработки, не зависят от используемо5го реагента. Таким образом, протромбиновое соотношение преобразуется вМНО (INR) в соответствии со следующей формулой:
INR = (PT пациента/PT нормальной плазмы) ^ ISI, где ISI – международный индекс чувствительности используемого тром5
бопластина, рассчитанный в соотношении с эталонным тромбопластином. Значения ISI используемых тромбопластинов во всем мире колеблются
между 1 и 3, а также устанавливаются производителями тест5систем длякаждой партии реагентов.
МНО (INR) = 2,053,0 наблюдается в большинстве клинических случаев(первичная и вторичная профилактика тромбозов, профилактика системнойэмболии у больных с мерцательной аритмией и др.).
МНО (INR) = 2,5 – 3,5 наблюдаются при рецидивирующих тромбозах глу5боких вен (два или более случая), рецидивирующей системной эмболии, ус5тановленных механических клапанов сердца и др.
Антикоагулянтная терапия пероральных антикоагулянтов направлена на ин5гибирующее действие витамина К, который обусловлен снижением печеночно5го синтеза факторов II, VII, IX, X. При этом процессе высвобождаются в кровяноерусло неактивные формы этих факторов с низким сродством к ионам кальция.Антикоагулянтный эффект устанавливается на 354 день после начала курса ле5чения. В период приема оральных антикоагулянтов протромбиновое время илиМНО (INR) должны проходить мониторинг ежедневно в течение одной недели.После достижения стабильной терапевтической цели протромбиновое времяили МНО (INR) измеряются 3 раза в неделю в течение первых 25х недель, а за5тем определение этих показателей коагулограммы может быть сокращено до 1раза в месяц. Частота определений протромбинового времени должна быть уве5личена в несколько раз при введении новых лекарственных средств, которыемогли бы повлиять на эффективность антикоагуляции. Критические значенияМНО (INR) > 6,0 – это риск развития кровотечений, особенно у больных с желу5дочно5кишечными заболеваниями, артериальной гипертензией, заболеваниямипочек, цереброваскулярными заболеваниями и др.
Удлиненное протромбиновое время:1. Лечение пероральными антикоагулянтами.2. Врожденный или приобретенный дефицит факторов II, V, VII, X.3. Дефицит витамина К.4. Геморрагический диатез новорожденных.5. Заболевания печени.6. Обструкция желчевыводящих путей.7. Нарушения кишечной абсорбции жиров (спру, целиакия, хронический
понос).8. Синдром Золлингера5Эллисона.9. Гипофибриногенемия/дисфибриногенемия.10. Наличие циркулирующих антикоагулянтов в крови.Укороченное протромбиновое время:1. Особенности в момент взятия венозной крови.2. Взятие материала через центральный венозный катетер.3. Высокие или низкие значения гематокрита (изменяют соотношение
кровь – антикоагулянт).
100
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
5 приема гепаринотерапии;5 значений гематокрита; 5 нарушения соотношения крови и антикоагулянта;5 взятия проб через центральный венозный катетер;5 приема медикаментов при сопутствующих заболеваниях (пенициллина,
анистреплазы, хлорпромазина, вальпроевой кислоты).
КОД 1103. Фибриноген (Fibrinogen, Frg)Фибриноген (фактор I) – белок, предшественник фибрина, составляюще5
го основу сгустка (тромба) и является одним из основных параметров, ха5рактеризующих свертывающую способность крови. Это гликопротеин с мо5лекулярной массой около 340000Да, содержащийся в плазме крови в кон5центрации 2005400 мг/дл (254 г/л), синтез происходит в печени в норме 1,755,0 г в день, время полураспада фибриногена составляет 355 суток. Ми5нимальная концентрация плазменного фибриногена, необходимая для нор5мального формирования сгустка, составляет 0,5 г/л. Фибриноген являетсясубстратом действия как для тромбина, последнего фермента в каскадномцикле коагуляции, так и для плазмина, фермента фибринолитической сис5темы. Также фибриноген относится и к группе острофазных белков, и приразвитии острой фазы воспалительного процесса наблюдаются высокиезначения этого показателя после 24548 часов.
Подготовка пациента: натощак. Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с натрием цитрат (соотношение кровь – антикоагу5
лянт 1:9).Условия обработки и стабильность пробы. Давление, создаваемое
жгутом, должно быть в диапазоне между значениями систолического и диа5столического давлений, и не превышать 1 минуты. Полученный образеццентрифугируется 15 минут при 2500 оборотов в минуту. Отделенная плаз5ма стабильна при комнатной температуре в течение 4 часов (более 4 часовначинается процесс инактивации факторов V и VIII). Архивированная плаз5ма может храниться при температуре 520 °C в течение 3 недель. Необходи5мо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: коагулометрический.Анализатор: Sysmex CA 50Тест#системы: Siemens (Германия).Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:1,853,5 г/л.Коэффициенты пересчета: мг/дл х 0,01 = г/л.Основные показания к назначению анализа:1. Врожденный или приобретенный дефицита фибриногена (а5/гипо5/ди5
сфибриногенемии).2. Мониторинг тромболитической терапии.3. Маркер поглотительных реакций с или без фибрина (фибриногенолиз).4. Оценка риска возникновения сердечно5сосудистых тромботических за5
болеваний.5. Острые воспалительные процессы.6. Предоперационное обследование и послеоперационный период.7. Обследование при беременности в разных триместрах.
103
центрифугируется 15 минут при 2500 оборотов в минуту. Отделенная плаз5ма стабильна при комнатной температуре в течение 4 часов (более 4 часовначинается процесс инактивации факторов V и VIII). Архивированная плаз5ма может храниться при температуре 520 °C в течение 3 недель. Необходи5мо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Рекомендации лаборатории «СИНЭВО Украина»: при внутривенномназначении гепарина, который потенцирует ингибирующее действие анти5тромбина на факторы XII, XI, IX, X, II, приводит к снижению коагулирующегодействия внутренних механизмов, и поскольку период полураспада гепари5на составляет 3 часа, пробы крови для определения АЧТВ желательно сда5вать через 3 часа после или за 1 час до введения гепарина.
Метод: коагулометрический.Анализатор: Sysmex CA 50.Тест#системы: Siemens (Германия).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:24535 секунд.Основные показания к назначению анализа:1. Выявление врожденных или приобретенных дефицитов факторов коа5
гуляции.2. Диагностика гемофилии и болезни Виллебранда.3. Мониторинг лечения нефракционированным гепарином.4. Подозрение на наличие циркулирующих ингибиторов коагуляции в крови. 5. Предоперационная оценка риска развития кровотечения.Интерпретация результатовНа фоне «нормального» ПВ с удлиненным AЧTВ наблюдается дефицит
одного из факторов VIII, IX, XI и/или XII.На фоне «удлиненного» ПВ с нормальным AЧТВ наблюдается возмож5
ный дефицит фактора VII.На фоне «удлиненных» ПВ и AЧТВ наблюдается дефицит одного из фак5
торов I, II, V, Х.Удлиненное АЧТВ:1. Врожденные дефициты внутренних механизмов, в т.ч. и гемофилии А и
В, болезнь Виллебранда.2. Врожденный дефицит прекаликреина и кинина.3. Терапия нефракционированным гепарином, стрептокиназой, перораль5
ными антикоагулянтами.4. Дефицит витамина К.5. Гипофибриногенемия.6. Заболевания печени.7. ДВС5синдром.8. Состояние после множественных трансфузий крови.9. Хронический гломерулонефрит, СКВ.10. Системные заболевания соединительной ткани.Укороченное АЧТВ:1. При метастазировании опухолей различной локализации.2. Острая кровопотеря.3. Начальные стадии ДВС5синдрома.Интерферирующие факторы: абсолютные значения АЧТВ зависят от:5 возраста пациентов: у детей может быть продленным в случае отсут5
ствия нарушений свертывающей системы, а у пожилых людей может бытьукороченным;
102
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Условия обработки и стабильность пробы. Давление, создаваемоежгутом, должно быть в диапазоне между значениями систолического и диа5столического давлений, и не превышать 1 минуты. Полученный образеццентрифугируется 15 минут при 2500 оборотов в минуту. Отделенная плаз5ма стабильна при комнатной температуре в течение 4 часов (более 4 часов –начинается процесс инактивации факторов V и VIII). Архивированная плаз5ма может храниться при температуре 520 °C в течение 3 недель. Необходи5мо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: коагулометрический.Анализатор: Sysmex CA 50.Тест#системы: Siemens (Германия).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:14521 секунд.Основные показания к назначению анализа:1. Мониторинг лечения нефракционированным гепарином.2. Диагностика ДВС5синдрома (гиперфибринолиз).3. Дисфибриногенемия, гипо5 / aфибриногенемии.4. Мониторинг лечения активаторами плазминогена.Интерпретация результатов: антитромбиновый эффект или ингибирую5
щая полимеризация фибрина в концентрации > 5,0 г/л обуславливает повы5шение TВ при наличии нормального числа тромбоцитов, нормального вре5мени кровотечения и при этом протромбиновое время и AЧТВ обычно име5ют нормальные значения или слегка повышены. TВ не может определятьразницу между дефектами, которые возникают в процессе взаимодействиямежду тромбином и фибриногеном, а также между дефектами агрегациимономеров фибрина. Дифференциация проводится при использовании па5раллельно теста с ферментами, сходными с тромбином. В плазме, котораясодержит гепарин, ТВ имеет прямую зависимость от активности реагентатромбина.
В лаборатории «СИНЭВО Украина» ТВ определяется нормальным мето5дом (для малых и средних доз гепарина) при концентрации гепарина < 0,2 МЕ/мл.
Удлиненное ТВ:1. Гипо5 / дис5 / афибриногенемии.2. Мониторинг гепаринотерапии.3. ДВС5синдром.4. Множественная миелома.5. Тяжелые заболевания печени.6. Уремия.7. Наличие продуктов распада фибриногена/фибрина.Интерферирующие факторы: при наличии низкой концентрации фибри5
ногена ТВ может быть «ложноувеличены», имитируя тем самым высокуюконцентрацию гепарина. И, наоборот, при высоких значениях фибриногенаможет наблюдаться «ложноукороченый» результат ТВ (обратнопропорцио5нальная зависимость). Прием лекарственных средств, удлиняющих ТВ (ас5парагиназа, стрептокиназа, урокиназа и др.) и укорачивающих значения ТВ(декстран и др.)
КОД 1127. D#Димер (D#Dimer)В процессе распада сгустка фибрина под влиянием плазмина образуются
фрагменты, содержащие D5димеры. D5димер рассматривают как маркер
105
Интерпретация результатов: при абсолютных значениях фибриногенаменьше 0,5 г/л могут возникнуть кровотечения после обширных хирургиче5ских вмешательств, а также при абсолютных значениях фибриногена боль5ше 7,0 г/л свидетельствуют о повышенном риске развития коронарных за5болеваний сердца и цереброваскулярных поражениях.
Повышенный уровень:1. Инфаркт миокарда.2. Атеросклеротическое поражение сосудов. 3. Травмы, ожоги.4. Ревматические заболевания, коллагенозы.5. Нефротический синдром.6. Множественная миелома.7. Послеоперативное вмешательство.Сниженный уровень:1. ДВС5синдром.2. Сердечная недостаточность.3. Реакции гиперфибринолиза при метастазировании опухолей.4. Острый промиелоцитарный лейкоз.5. Послеродовые (акушерские) осложнения.6. Тяжелые поражения ткани печени (цирроз, токсические или пищевые
отравления).7. Тромболитическая терапия.8. Анкорд5терапия (дефибринация).9. Врожденная дисфибриногенемия.10. У новорожденных детей из5за незрелости системы гемостаза.Интерферирующие факторы: при нормально протекающей беременно5
сти наблюдается физиологическое возрастание уровня фибриногена (в III триместре беременности – до 7,0 г/л). Медикаментозные препараты,при приеме которых повышается концентрация фибриногена в плазме кро5ви, а именно оральные контрацептивы и эстрогены, аспирин, пиразинамид,рыбий жир и др. Препараты, которые снижают уровень фибриногена, анабо5лические стероиды, андрогены, аспарагиназа, активаторы плазминогена,вальпроевая кислота, атенолол, пентоксифиллин, препараты железа, 55фторурацила, клофибрат, канамицин, преднизолон и др.
КОД 1102. Тромбиновое время, ТВ (Thrombine time, TT)В условиях in vivo тромбиновое время (ТВ) измеряет время образования
фибрина под действием тромбина и его агрегацию для формирования не5растворимого сгустка – завершающий этап коагуляции. Под действиемтромбина на фибриноген высвобождаются фибринопептиды А и В и в ре5зультате их расщепления образуются мономеры фибрина, образуя раство5римые агрегаты. Под действием фактора XIIIа, активируемого тромбином, иионов кальция происходит перекрестная полимеризация мономеров фибри5на с образованием нерастворимого фибрина. В условиях іn vitro тромбино5вое время представляет собой время свертывания плазмы после добавле5ния тромбина и ионов кальция.
Подготовка пациента: натощак. Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с натрием цитрат (соотношение кровь – антикоагу5
лянт 1:9).
104
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ное количество D5димера составляет 50% этого значения и имеет такую за5кономерность: 0,5 мг/мл ФЭУ = 0,25 мг/мл.
Повышенный уровень:1. ДВС5синдром (вторичный фибринолиз).2. Инфаркт миокарда.3. Артериальный или венозный тромбоз.4. Почечная недостаточность.5. Печеночная недостаточность.6. Острые или хронические воспалительные заболевания.7. Тяжелые гестозы второй половины беременности.8. Терапия тканевым активатором плазминогена.Причины отрицательных результатов теста на D#димер при тромбозе:Уровень D5димера, не превышающий пороговое значение, – редкое явление
у больных с тромбозом (менее 2% случаев) и это может быть обусловлено: 5 малым размером тромба;5 при снижении фибринолитической активности за счет дефицита ткане5
вого активатора плазминогена (tPA) или высокого уровня ингибитора акти5ватора плазминогена PAI5I;
5 технологические нарушения на преаналитическом этапе лабораторнойдиагностики.
Интерферирующие факторыНа увеличение концентрации D5димера в крови могут влиять прием эстро5
генотерапии или других гормональных оральных контрацептивов, при тяже5лых травматических повреждениях, после операционных вмешательств, упожилых людей, а также на фоне нормально протекающей беременности.Показано, что уровень D5димера может прямопропорционально увеличи5ваться параллельно с увеличением концентрации сывороточного онкомар5кера рака яичников (СА 125).
КОД 1129. Антитромбин III (Antithrombin III)Антитромбин III является мощным ингибитором реакций каскада процессов
коагуляции. Название «антитромбин» включает в себя действие только на уров5не тромбина, как правило, этот естественный антикоагулянт ингибирует в опре5деленной степени все ферменты коагуляции. Основными ингибируемыми фер5ментами являются: фактор Ха, IXa и тромбин (фактор IIa), а также антитромбиносуществляет ингибирующее действие на фактор XIIa, XIа и комплексный фак5тор VIIa и тканевой фактор V. Антитромбин ІІІ был открыт в 1939 г. как вещест5во, присутствующее в плазме, которое вместе с гепарином предотвращает раз5витие и возникновение тромбов. Самостоятельное действие антитромбина III яв5ляется относительно неэффективным, но в комбинации с гепарином скоростьреакции ингибирования факторов свертывания значительно ускоряется, потомучто осуществляется один важный компонент антикоагуляционного механизма изантитромбин5гепаринового комплекса, который лежит в основе к терапевтичес5ким показаниям назначения препаратов гепарина. Дефицит антитромбина III (0,02%51% среди населения) может быть врожденным или приобретенным,связанный с повышенным риском рецидивирующей тромбоэмболии. Выделяютдва основных типа дефицита антитромбина III:
5 Тип I (количественный) характеризуется недостаточным количеством ан5титромбин ІІІ, что является нормальным с точки зрения функционирования.
5 Тип II (качественный) характеризуется нормальным количеством анти5тромбина III, который не в состоянии осуществить функцию ингибитора коа5гуляции.
Подготовка пациента: натощак.
107
способности к гиперкоагуляции и эндогенного фибринолиза, повышенныеуровни которых регистрируются у больных с тромбозами. Данный положи5тельный тест имеет негативное прогностическое значение для больных сглубоким тромбозом вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной у85590% больных с подозрением на данную патологию. У амбулаторныхбольных данный тест является дополнительным средством, включенным вбольшинство алгоритмов обследования для исключения диагноза глубокихтромбозов вен. Целесообразно назначать определение D5димера и во вре5мя беременности, при которой плазменный уровень D5димера постепенновозрастает и обладает слабым прогностическим моментом для исключениядиагноза тромбоза глубоких вен после 20 недель беременности. В периодродов уровень D5димера обычно сильно возрастает, а затем быстро снижа5ется на 35й день после родов, и возвращается к нормальным значениям по5степенно примерно через 4 недели. D5димер является чувствительным мар5кером для определения синдрома диссеминированного внутрисосудистогосвёртывания (ДВС5синдром), а также для оценки потенциального риска убольных с имеющимся ДВС5синдромом и для мониторинга в динамике нача5той терапии. Установлено, что D5димер является независимым факторомриска сердечно5сосудистой смертности, а также вместе с другими тромбо5тическими факторами может играть роль потенциальных факторов рискаразвития ишемической болезни сердца (ИБС). Также была показана инфор5мативность D5димера в качестве маркера при субклинической тромбофи5лии, а также при первичном или вторичном бесплодии и тромбофилии не5уточненной этиологии. Установлено, что у пациентов с раком молочной же5лезы уровень D5димера увеличивается прямопропорционально, в соответ5ствии со степенью опухоли и наличием ганглионарных метастазов.
Подготовка пациента: натощак. Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с натрием цитрат (соотношение кровь – антикоагу5
лянт 1:9).Условия обработки и стабильность пробы. Давление, создаваемое
жгутом, должно быть в диапазоне между значениями систолического и диа5столического давлений, не превышающих 1 минуты. Полученный образеццентрифугируется 15 минут при 2500 оборотов в минуту. Отделенная плаз5ма стабильна при комнатной температуре в течение 4 часов (более 4 часовначинается процесс инактивации факторов V и VIII). Архивированная плаз5ма может храниться при температуре 520 °C в течение 3 недель. Необходи5мо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммуноанализ.Анализатор: Cobas 6000 (e 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 0,5 мг ФЭУ/мл. Основные показания к назначению анализа:1. Тромбоз сосудов.2. Диагностика ДВС5синдрома.3. Осложненная беременность4. Мониторинг тромболитической терапии5. Послереабилитационный период у больных с инсультом.Интерпретация результатовКонцентрация D5димера выражается в мг/мл эквивалент фибриногена и
при этом коррелирует в соотношении с общим количеством фибриногена,который используется для приготовления стандарта D5димера. Эффектив5
106
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с натрием цитрат (соотношение кровь – антикоагу5
лянт 1:9).Условия обработки и стабильность пробы. Давление, создаваемое
жгутом, должно быть в диапазоне между значениями систолического и диа5столического давлений, не превышающих 1 минуты. Полученный образеццентрифугируется 15 минут при 2500 оборотов в минуту. Отцентрифугиро5ванная плазма остается стабильной в течение 8 часов при 18525 °C. Архи5вированная плазма может храниться при температуре 520 °C в течение 3 не5дель. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного за5мораживания!
Метод: кинетический колориметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 805120%.Основные показания к назначению анализа:1. Тромбоэмболические осложнения.2. Пациенты до 50 лет с положительным наследственным анамнезом
тромбообразования.3. Тромбозы различной локализации.Интерпретация результатов: наличие ингибиторов тромбина в исследу5
емой плазме крови может влиять на окончательный результат («ложно за5вышать» либо «ложно занижать» уровень антитромбина ІІІ).
Повышенный уровень:1. Острый гепатит.2. Трансплантацияй почек.3. Острые и хронические воспалительные заболевания.4. Гиперглобулинемия.5. Прием пероральных коагулянтов.Сниженный уровень:1. Врожденный дефицит антитромбина III.2. Трансплантация печени.3. Цирроз, печеночная недостаточность.4. Активное тромбообразование (тромбоз глубоких вен).5. ДВС5синдром.6. Инфаркт миокарда.7. Легочная эмболия.8. Тяжелые воспалительные заболевания.9. Нескорректированное лечение гепарином.Интерферирующие факторы: у новорожденных детей наблюдается фи5
зиологическое снижение активности антитромбина III. Прием гормональныхпероральных контрацептивов, послеоперационный статус, длительный по5стельный режим с иммобилизацией, лечение L5аспарагиназой могут бытьтакже связаны со снижением активности антитромбина III.
108
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ОБЩИЕ БИОХИМИЧЕСКИЕИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЩАЯ БИОХИМИЯ
КОД 1123. Альфа#1#aнтитрипсин (αα1#Antitrypsin)Альфа515aнтитрипсин – это белок, синтезируемый в печени, основная
функция которого заключается в ингибировании протеаз биологическихжидкостей организма в реакциях апоптоза. В сыворотке находятся 3 видаантипротеаз, среди которых наиболее хорошо известны альфа515aнтитрип5син и альфа525макроглобулин. Дефицит альфа515aнтитрипсина связан с эм5физемой легких и циррозом печени в молодом возрасте и тяжесть патоло5гий зависит от гомо5/гетерозиготного статуса. Альфа515aнтитрипсин являет5ся «активатором острой фазы» и высокий уровень регистрируется при бак5териальных инфекциях, ревматоидном артрите, васкулите, неоплазиях.
Подготовка пациента: натощак. Если установлен дефицит альфа515aнтитрипсина в крови, то мы не реко5
мендуем проводить исследование при на наличие «положительного теста»С5реактивного белка.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунотурбидиметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 0,952,0 г/л.Коэффициент пересчета:г/л х 18,4 = мкмоль/л.г/л х 100 = мг/дл.Основные показания к назначению анализа:1. Ювенильная базальная эмфизема легких.2. Врожденная антитрипсиновая недостаточность.3. Муковисцидоз.4. Нефротический синдром.5. Цирроз печени у детей.6. Диагностика воспалительных процессов.Интерпретация результатов: альфа515антитрипсин является гликопроте5
идом, синтезируемым печенью. Этот гликопротеид тормозит действие трип5сина, химотрипсина, эластазы, калликреина, катепсинов и других фермен5тов тканевых протеаз.
Содержание альфа515антитрипсина в сыворотке крови повышается при воспа5лительных процессах: острых, подострых и хронических инфекционных заболева5ниях, острых гепатитах и циррозе печени в активной форме, некротических про5цессах, состояниях после операции, в восстановительной фазе термических ожо5гов, остром и хроническом панкреатите. Содержание альфа515антитрипсина в сы5воротке крови повышается при злокачественных новообразованиях: раке (особен5но шейки матки) и метастазах, лимфоме (особенно лимфогранулематозе).
111
кемия и гипоурикемия не являются самостоятельной болезнью, гиперурике5мия является фактором риска развития метаболических нарушений и можетлежать в основе некоторых заболеваний, а гипоурикемия может свидетель5ствовать о скрытом патологическом состоянии.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается стабиль5
ной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хранить5ся при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двух5разового размораживания и повторного замораживания!
Метод: колориметрический ферментный.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»,
мкмоль/л:Женщины: до 340,0.Мужчины: до 420,0.Мужчины старше 65 лет: до 500,0.Дети: 154 недели: до 311,0.1512 месяцев: до 372,0.Старше 1 года: до 362,0.Коэффициент пересчета: мкмоль/л х 0,0168 = мг/дл.Основные показания к назначению анализа:1. Оценка функции почек при почечной недостаточности.2. Подагра.3. Мочекаменная болезнь.4. Мониторинг цитостатической терапии.5. Мониторинг в динамике при гестозах беременности. 6. Пролиферативные заболевания лимфатической системы. Интерпретация результатов: могут наблюдаться «волнообразные» кри5
вые уровня мочевой кислоты – суточные или сезонные колебания у одногои того же человека. Рост уровня мочевой кислоты может также вызыватьсяэмоциональным стрессом, интенсивной физической нагрузкой, скудным пи5танием, ожирением.
Повышенный уровень:1. Почечная недостаточность.2. Подагра.3. Бессимптомная гиперурикемия. 4. Лейкоз и хронический миелопролиферативный синдром, множествен5
ная миелома, лимфомы.5. Противоопухолевая химиотерапия. 6. Гемолитическая анемия, злокачественная анемия.7. Токсикоз беременных. 8. Псориаз. 9. Отравления (барбитураты, метиловый спирт, аммиак, окись углерода).10. Метаболический ацидоз, диабетический кетоацидоз, гипертриглице5
ридемия.11. Диета с низким содержанием белков, употребление алкоголя.12. Отравление свинцом (свинцовая нефропатия).
113
Довольно часто встречаются стертые формы врожденной антитрипсино5вой недостаточности. У таких детей обнаруживают различные формы пора5жения печени, включая ранние холестазы. У 152% больных развивается цир5роз печени. Выраженный врожденный дефицит альфа515антитрипсина час5то сочетается с ювенильной базальной эмфиземой легких, муковисцидо5зом. Приобретенный дефицит альфа515антитрипсина встречается при неф5ротическом синдроме, гастроэнтеропатии с потерей белка, острой фазетермических ожогов. Снижение альфа515антитрипсина в крови может бытьу больных вирусным гепатитом вследствие нарушения его синтеза в пече5ни. Повышенное расходование этого гликопротеида при респираторном ди5стресс5синдроме, остром панкреатите, коагулопатиях также приводит к сни5жению его содержания в крови.
Всем пациентам с хроническими заболеваниями печени показано плано5вое определение уровня альфа515антитрипсина, это обусловлено невозмож5ностью постановки правильного диагноза только на основании клиническихданных
Повышенный уровень: 1. Инфекционные заболевания.2. Острые гепатиты, цирроз в активной форме.3. Панкреатит.4. Послеоперационные состояния.5. Термический ожог, фаза восстановления.6. Опухоли различного происхождения.7. Лимфома.Сниженный уровень: 1. Ювенильная базальная эмфизема легких.2. Муковисцидоз.3. Нефротический синдром.4. Гастроэнтеропатия.5. Термический ожог, острая фаза.6. Дистресс5синдром.7. Коагулопатия.Интерферирующие факторы: В физиологических условиях уровни аль5
фа515aнтитрипсина являются низкими при рождении, а при беременностимогут наблюдаться повышенные значения. При патологических состояниях,таких как мальнутриция и нефротический синдром, наблюдаются низкиезначения. Прием лекарственных средств (эстрогены, оральные контрацеп5тивы, оксиметалон, тамоксифен и др.) увеличивают концентрацию альфа515aнтитрипсина, а также на фоне высокого уровня ревматоидного фактораможет наблюдаться «ложно завышенное» значение альфа515aнтитрипсина.
КОД 1059. Мочевая кислота, сыворотка (Uric acid, serum)Мочевая кислота образуется в результате распада нуклеиновых кислот,
представляя конечный продукт метаболизма пуринов. Из печени транспор5тируется плазмой в почки, где фильтруется и выделяется порядка 70%. Ос5тальное количество мочевой кислоты экскретируется через желудочно5ки5шечный тракт. Перепроизводство мочевой кислоты происходит в следую5щих ситуациях: чрезмерный катаболизм нуклеиновых кислот (подагра),массивная выработка и разрушение клеток (лейкемия) или неспособностьэкскреции конечного продукта (почечная недостаточность). Хотя гиперури5
112
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: колориметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», г/л:Взрослые: 35,0552,0.Дети: 054 дня жизни: 28,0544,0.4 дня жизни514 лет: 38,0554,0.14518 лет: 32,0545,0.Коэффициент пересчета: г/л х 0,1 = г/дл.г/дл х 10 = г/л.г/л х 15,2 = мкмоль/л.Основные показания к назначению анализа:1. Оценка состояния питания, белкового обмена.2. Отечные синдромы.3. Почечные заболевания, связанные с протеинурией.4. Цирроз печени.5. Туберкулез.Интерпретация результатов: гиперальбуминемия (повышение уровня
альбумина) не имеет существенного диагностического значения, исключаясостояния, связанные с дегидратацией. Гипоальбуминемия (снижение уров5ня альбумина) – распространенный признак многих патологических состоя5ний. Ее причиной могут быть снижение синтеза альбумина при патологиипечени или снижении поступления белков с пищей; увеличенный катабо5лизм белков при повреждении тканей и воспалении; повышенные потерибелка при патологии почек или кишечника, перераспределение альбуминаво внесосудистый сектор.
Повышенный уровень:1. Обезвоживание.2. Гемоконцентрация.
Сниженный уровень:1. Увеличение потери альбумина: нефротический синдром, термические ожо5
ги, травмы и раздавливание тканей, транссудация или экссудация из по5лых органов или эпителиальных поверхностей, после кровотечения ивведения кровезамещающих растворов, энтеропатии, в том числе свя5занные с повышенной чувствительностью к пищевым продуктам.
2. Острое и хроническое воспаление, ревматические болезни, термичес5кие ожоги, гранулематозные процессы, большинство бактериальныхинфекций, сопровождающихся разрушением ткани, некроз ткани (вчастности, при злокачественных процессах), васкулиты, язвенныепоражения кишечника, серозиты, подострый бактериальный эндо5кардит, некоторые паразитарные поражения.
3. Понижение синтеза в печени, острые и хронические заболевания пе5чени, амилоидоз, нарушения питания, злокачественные новообразо5вания, застойная сердечная недостаточность, генетические дефектыобразования альбумина.
115
13. Поликистоз почек.14. Болезнь Гирке, синдром Леша5Найхана. 15. Синдром Дауна.16. Гиперпаратиреоз, гипотиреоз.
Сниженный уровень:1. Прием лекарственных средств (АКТГ, кортизол, аллопуринол, рентге5
ноконтрастных веществ и др.).2. Болезнь Вильсона5Коновалова.3. Синдром Фанкони.4. Акромегалия.5. Целиакия.6. Ксантинурия (дефицит ксантиноксидазы).7. Болезнь Ходжкина.8. Бронхогенный рак.9. Дефекты проксимальных канальцев почек.10. Низкопуриновая диета.
Интерферирующие факторы:МедикаментыПовышают: никотиновая кислота (высокие дозы), бета5адреноблокаторы
(атенолол, пропранолол, надолол, тимолол), кортикостероиды (при остромлейкозе), циклоспорин, диазоксид, диуретики (ацетазоламид, хлорталидон,этакриновая кислота, фуросемид, тиазиды, триамтерен), адреналин, эта5нол, этамбутол, фенотиазины, норадреналин, пиразинамид, салицилаты(низкие дозы), некоторые противоопухолевые препараты (аспарагиназа, ци5сплатин, хлорамбуцил, флударабин, гидроксимочевина, идарубицин, мехло5ретамин, винкристин), теофиллин.
Снижают: аскорбиновая кислота, альфа5метилдопа, аллопуринол, аспи5рин, десфероксамин, кортикостероиды, диэтилстильбэстрол, эналаприл,ибупрофен, индометацин, маннитол, пробенецид, спиронолактон, верапа5мил.
КОД 1043. Альбумин, сыворотка (Albumin, serum)Альбумин – это негликозилированный белок, синтезируемый паренхима5
тозными клетками печени в количестве 14 г/сутки. Представляет собой на5иболее важный белковый компонент плазмы, спинномозговой жидкости имочи. В плазме альбумин отвечает, в основном, за поддержание онкотиче5ского давления, также участвует в транспорте различных соединений (сво5бодных жирных кислот, билирубина, гормонов, ионов металлов и медика5ментов). Сывороточный альбумин имеет период полураспада 18520 дней,этот период сокращается в условиях увеличения катаболизма: тяжелые ин5фекции, кровотечения, хирургические вмешательства, потери белка при на5рушении функции почек, желудочно5кишечного тракта и кожи. Таким обра5зом, альбумин считается «негативным» активатором острой фазы (снижа5ется реакция на острые инфекционные и воспалительные процессы). Альбу5мин является индикатором общего пищевого статуса организма, особенно упожилых людей с различными хроническими заболеваниями. Уровни альбу5мина ниже 2,052,5 г/дл, связанные с нефротическим синдромом, циррозомпечени или энтеропатией с потерями белка, могут привести к отекам.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.
114
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Дети: 055 дней жизни: до 49,0.5 дней жизни – 6 месяцев: до 56,0.6512 месяцев: до 54,0.153 года: до 33,0.356 лет: до 29,0.6512 лет: до 39,0.12517 лет (ж): до 24,0.12517 лет (м): до 27,0.Коэффициент пересчета:ЕД/л х 0,0167 = мkat/л.Основные показания к назначению анализа:
1. Диагностика заболеваний печени.2. Дифференциальный диагноз заболеваний желчевыводящих путей и
поджелудочной железы.3. Наблюдение за динамикой и лечением вирусных гепатитов.4. Дифференциальная диагностика между гемолитической и печеноч5
ной желтухой.5. Обследование доноров.
Интерпретация результатов: нормальные значения АЛТ не всегда ис5ключают патологию печени.
Повышенный уровень:• самые высокие уровни повышения АЛТ (в 205100 раз превышают норму)
при острых вирусных и токсических гепатитах (в случае острого вирусногогепатита А рост АЛТ предшествует за две недели появлению желтухи, нор5мализация АЛТ происходит примерно через 3 недели. В случае вирусныхгепатитов В или С, значения AЛT непредсказуемо увеличиваются и умень5шаются, возвращаясь к почти нормальным значениям. При хроническихперсистирующих гепатитах значения трансаминаз периодически повыша5ются, при хроническом активном гепатите происходит повышение уровняАЛТ, но не на том уровне, как при остром гепатите);
• при обструктивной (механической) желтухе повышение значений могутбыть небольшими и поздними, быстрый и заметный рост (> 600 ЕД/л) споследующим внезапным снижением в течение 12572 часов считаетсяхарактерным для острой обструкции желчных протоков;
• при метастазах в печени наблюдается иногда умеренный рост, но припервичной опухоли заметных изменений не происходит;
• при стеатозе печени (возрастает в 253 раза);• значения AЛT при циррозе печени являются нормальными или
умеренно повышенными (1555кратное превышение нормы);• умеренный рост наблюдается и при:
5 алкогольном гепатите;5 состоянии шока, тяжелых ожогах; 5 инфекционном мононуклеозе; 5 остром лимфобластном лейкозе;5 инфаркте миокарда;5 сердечной недостаточности;5 миокардите;5 миозите; миодистрофии;5 остром панкреатите;5 тяжелом гестозе второго триместра беременности.
117
4. Повышение катаболизма, повышенная температура тела, состояниягиперметаболизма гормонального происхождения – болезнь Кушин5га, тиреотоксикоз, некоторые злокачественные новообразования,преэклампсия. Повышение объема крови (гиперволемия): беремен5ность, введение экзогенных эстрогенов, различные моноклональныегаммапатии, застойная сердечная недостаточность.
5. Прием некоторых лекарственных препаратов. Интерферирующие факторы: физиологическое снижение уровня альбу5
мина наблюдается у детей раннего возраста вследствие незрелости пече5ночных клеток, у женщин во время беременности, особенно в III семестре(вследствие гемодилюции), и во время лактации. Длительный постельныйрежим может привести к снижению сывороточного альбумина.
МедикаментыПовышают: оральные контрацептивы.Снижают: аллопуринол, аспарагиназа, азатиоприн, хлорпропамид, ци5
сплатин, декстран, эстрогены, ибупрофен, изониазид, нитрофурантоин, пе5роральные контрацептивы, фенитоин, преднизон (высокие дозы), вальпрое5вая кислота.
КОД 1042. Аланинаминотрансфераза, АЛТ, глютаматпи#руваттрансаминаза, ГПТ (Alanineaminotransferase, ALT)
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) является ферментом, который входит вкласс трансфераз и катализирует обратимый перенос аминогруппы (NH2)из аминокислоты (аланин) α5кетоглутарату, приводя к формированию глута5мата и пировиноградной кислоты. Он находится, главным образом, в пече5ни (на уровне печеночных клеток, причем расположен в цитозоле) и в поряд5ке убывания концентрации – в почках, миокарде, скелетных мышцах и под5желудочной железе. Если энергетический метаболизм клеток печени нару5шается инфекционными факторами (например, вирусный гепатит) или ток5сическими, то это приводит к увеличению проницаемости клеточных мем5бран с прохождением в сыворотку компонентов цитоплазмы (цитолиз). АЛТявляется показателем цитолиза, самым изученным, и, по мнению большин5ства авторов, является самым показательным даже для обнаружения мини5мальных поражений печени. АЛТ является более специфичным для наруше5ний печени, чем АСТ. Абсолютные значения AЛT все же не коррелируют на5прямую с тяжестью повреждений печени и с прогнозированием развития па5тологического процесса, и поэтому наиболее целесообразным являются се5рийные определения АЛТ в динамике.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: кинетический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», Ед/л:Женщины: до 31,0.Мужчины: до 41,0.
116
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 28,05100,0 Ед/л.Коэффициент пересчета: ЕД/л х 0,0167 = мkat/л.Основные показания к назначению анализа:1. Диагностика и мониторинг лечения острого панкреатита.2. Дифференциальная диагностика «острого живота».
Интерпретация результатовПовышенный уровень:• Заболевания поджелудочной железы
1. острый панкреатит (заметный рост появляется после 356 часов от начала); 2. острое течение, наступившее в ходе развития хронического панкреати5
та; панкреатит, вызванный медикаментами; 3. обструкция протоков поджелудочной железы (из5за камней или карци5
номы, спазм сфинктера Одди, вызванный медикаментами; 4. частичная обструкция плюс провокация медикаментами), травма под5
желудочной (травмы брюшной полости, ЭРХПГ); 5. осложнения панкреатитов (псевдокиста, асцит, абсцесс);• Непанкреатическая патология:
1. нарушения желчевыводящих путей (обструкция главных желчевыводя5щих протоков, острый холецистит);
2. нарушение проницаемости желудочно5кишечного тракта: ишемическаяболезнь кишечника или открытое прободение, разрыв пищевода, пробод5ные или пенетрирующие язвы, послеоперационные состояния после хирур5гического вмешательства в верхней части живота, особенно частичной гас5трэктомии;
3. большой прием алкоголя или алкогольное отравление;4. поражения слюнных желез (эпидпаротит, воспаления гнойного характе5
ра, обструкция протоков камнями, облучение);5. опухоли с метастазами с эктопической секрецией амилазы (значения
выше, чем при панкреатите);6. разрыв аневризмы аорты;7. острый аппендицит;8. травма мозга; 9. ожоги и травматический шок.Сниженный уровень:• выраженная и обширная деструкция поджелудочной железы (острый
молниеносный панкреатит, тяжелый хронический панкреатит, тяжелыйкистозный фиброз т.д.);
• панкреатэктомия;• тяжелые повреждения печени, выраженный муковисцидоз.
Интерферирующие факторы: • физиологические условия: умеренный рост наблюдается при нормаль5
ной беременности, низкие уровни отмечаются у новорожденных детей;• при диабетическом кетоацидозе отмечаются повышенные значения, в
основном, за счет изофермента слюны.Медикаменты
Повышают: лекарственные препараты, которые вызывают констрикциюсфинктера Одди (бетанекол, дифеноксилат, холинергические препараты,наркотические анальгетики: опиаты, кодеин), секретин, вальпроевая
119
Сниженный уровень:• Инфекции мочеполовой сферы; • опухоли различного происхождения;• дефицит пиридоксальфосфата (недостаточное питание, употребление
алкоголя);• алкогольный гепатит, где соотношение AСT/AЛT может быть больше в
два раза как результат снижения содержания печеночных АЛТ (из5задефицита пиридоксальфосфата). Иногда соотношение AСT/AЛT можетрасти у пациентов с жировой инфильтрацией печени (жировой гепатоз),во время беременности. Более высокий рост АСТ, в сравнении с АЛТ,наблюдается и при циррозе печени и печеночных метастазах. Можнозаподозрить первичный билиарный цирроз, если соотношениеAСT/AЛT больше или равно 3.
Интерферирующие факторы: при беременности может наблюдатьсяснижение значений АЛТ. Увеличение AЛT можно наблюдать у пациентов стравмами мышц, рабдомиолизом, полимиозитом и дерматомиозитом, но вэтих случаях наблюдается и высокий уровень креатинкиназы (КФК). Внут5римышечные инъекции могут вызывать незначительное увеличение уровняАЛТ. Повышение уровня АЛТ может произойти у больных с ожирением.
МедикаментыПовышают: холестатики, анаболические стероиды, эстрогены, никотино5
вая кислота, оральные контрацептивы, этанол (в избытке), соли железа ин5гибиторы МАО, меркаптопурин, метотрексат, метохифуоран, метилдопа,сульфаниламиды и др. Многие другие медикаменты могут обуславливатьувеличение уровня, которое, как правило, временное, но в некоторых случа5ях речь идет о гепатотоксичности: аминогликозиды, азитромицин, цефалос5порины, кларитромицин, клиндамицин, клофибрат, клотримазол, циклоспо5рин, фторхинолоны и др.
Снижают: аспирин, циклоспорин, фенотиазины, интерферон и др.
КОД 1044. Альфа#амилаза, сыворотка (αα#Amylase, serum)Альфа5амилаза сыворотки относится к категории гидролаз, подгруппе
ферментов, которые катализируют гидролитический распад крахмала, гли5когена, поли5 и олигосахаридов. Амилаза является ферментом экзокриннойсекреции, который присутствует в сыворотке в двух основных изофермент5ных формах: панкреатической (40% от общей амилазы сыворотки крови) ислюны (60% от общей амилазы сыворотки). Фермент присутствует еще в го5раздо меньших количествах в печени, соке двенадцатиперстной кишки, тон5ком кишечнике, фаллопиевых трубах, скелетных мышцах.
Редкой молекулярной формой является макроамилаза, изофермент, ко5торый из5за своих больших размеров не выделяется почками. Приблизи5тельно 80% пациентов с острым панкреатитом имеют повышенные значе5ния амилазы сыворотки в течение 24 часов с начала появления симптомов.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ферментный колориметрический.
118
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Апо В:г/л х 1,95 = мкмоль/л.г/л х 100 = мг/дл.мг/дл х 0,01 = г/л.Основные показания к назначению анализа:
1. Оценка состояния пациентов, предрасположенных к ишемическойболезни сердца.
2. Пограничные уровни холестерина в крови.3. Повышенное соотношение холестерин/ЛПВП с нормальным значени5
ем холестерина.4. Нормальные значения липидного состояния у детей и взрослых с по5
ложительным семейным анамнезом.5. Пациенты с гипертриглицеридемией с риском коронарной болезни
сердца.Интерпретация результатовПовышенный уровеньУвеличение Aпо А+1:• наследственная гипер5альфа5липопротеинемия;• беременность; • лечение эстрогенами; • прием алкоголя; • физические нагрузки.
Увеличение Апо В:• гиперлипопротеинемия;• дефицит апопротеина E, • наследственная гипер5апо5бета липопротеинемия;• нефротический синдром;• беременность;• обструкция желчных путей;• гемодиализ;• сахарный диабет;• курение;• дисглобулинемия;• гипотиреоз.
Сниженный уровеньСнижение Апо А+1:• диета;• курение;• наследственная гипо5альфа5липопротеинемия;• сахарный диабет;• гемодиализ;• инфекции;• бета5липопротеинемия;• дефицит Aпо C5II, Апо А5С III;• гепатоцеллюлярная патология;• нефротический синдром и болезни почек.
Снижение Апо В:• заболевания печени;• гипо и абеталипопротеинемия;• мальабсорбция / мальнутриция;• гипотиреоз;
121
кислота, этанол, аспарагиназа, азатиоприн, каптоприл, циметидин, клофиб5рат, кортикостероиды, ципрогептадин, диданозин, эстроген, этакриноваякислота, фуросемид, ибупрофен, индометацин, мефенамовая кислота, ме5тилдопа, нитрофурантоин, оральные контрацептивы, фенилбутазон, суль5фаниламиды, сулиндак, тетрациклин, тиазидные диуретики, зальцитабин.
Снижают: анаболические стероиды, цефотаксим, ламивудин, пропилтио5урацил, соматостатин.
Аполипопротеины А#1 и В (Апо А#1, Апо В, ApolipoproteinA#1, Apolipoprotein B)
КОД 1121. Аполипопротеин А#1КОД 1122. Аполипопротеин ВАполипопротеины – это белковые компоненты липопротеинов, которые
рассматриваются как показатели для проведения оценки риска ишемичес5кой болезни сердца. Аполипопротеин А51 (Апо А) является основным компо5нентом ЛПВП (90%), Аполипопротеин B (Апо В) является частью ЛПНП с ро5лью в регуляции синтеза и метаболизма холестерина. Липиды и липопроте5иды – это молекулы, состав и концентрация которых зависит от нормальныхбиологических вариаций, а вот уровни Aпо51 и Апо В являются более ста5бильными и коррелируют лучше с тяжестью и широтой повреждений сер5дечно5сосудистой системы. Еще не достигнут консенсус в том, что Апо А5Iявляется более точным тестом при оценке риска ишемической болезнисердца, чем ЛПВП. Соотношение APO А5I / APO B имеет чувствительность испецифичность больше, чем соотношение ЛПНП / ЛПВП холестерина илисоотношения ЛПВП / триглицерида. Кроме того, уровни Аро5I коррелируютсо степенью выживаемости пациентов с инфарктом миокарда или перифе5рическими артериопатиями.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунотурбидиметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», г/л:Апо А51: Женщины: 1,0852,25.Мужчины: 1,0452,02.Апо В:Женщины: 0,6051,17.Мужчины: 0,6651,33.Коэффициент пересчета:Апо А51: г/л х 35,7 = мкмоль/л.г/л х 100 = мг/дл.мг/дл х 0,01 = г/л.
120
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Интерпретация результатовПовышенный уровень:
• Самые высокие значения (от 10 до 100 раз превышающие нормальные)можно обнаружить при заболеваниях, которые сопровождаются обшир5ным некрозом печени, вирусных гепатитах, токсических гепатитах, от5равлениях четыреххлористым углеродом; значения АСТ в 100059000ЕД/л, снижающиеся до 50% в течение следующих 3х дней предполага5ют шок печени с центродолевым некрозом (застойная сердечная недо5статочность, аритмия, сепсис, кровотечения); резкое увеличение можетпроизойти при остром молниеносной форме вирусного гепатита (часто> 4000 ЕД/л);
• Увеличение и быстрое снижение предполагает обструкцию желчныхвнепеченочных путей.
• Значительное увеличение (свыше 3000 ЕД/л) может произойти при остроминфаркте миокарда, септических состояниях, при операции на сердце.
• В случае инфаркта миокарда происходит высвобождение ферментовиз клеток через 6512 часов после начала инфаркта, степень увеличениякоторого редко пропорциональна площади поражения. Максимальныезначения наблюдают через 48 часов, после чего происходит возврат кнорме в течение 355 дней.
• Выраженные увеличенные значения могут возникнуть при повреждени5ях печени, метастазах в печень и рабдомиолизе.
• Значения умеренно повышенные наблюдаются при легких формах ост5рого вирусного гепатита, хронических заболеваниях печени (хроничес5кий активный гепатит, цирроз печени), алкогольных гепатитах, но ред5ко превышают 300 ЕД/л (при алкогольном гепатите, циррозе печени –АСТ > АЛТ).
• При инфекционном мононуклеозе увеличение уровня АСТ пропорци5ально поражению печени.
• Назначение опиоидов пациентам с заболеваниями желчного тракта. (в2,5565 раз).
Сниженный уровень:• Азотемия,• почечный хронический диализ, • хронический дефицит пиридоксальфосфата (мальнутриция, алкоголь).
Интерферирующие факторы: • Физиологические состояния (при беременности могут быть низкие зна5
чения).• Патологические состояния – мышечная дистрофия, при дерматомиози5
тах, при травмах, оперативных вмешательствах, внутримышечныхинъекциях, эклампсии, остром панкреатите, кишечных поражениях,после локального облучения, при инфаркте легкого, инфаркте мозга,инфаркте почек, ожогах, переохлаждении, гипертермии, отравлениях(грибами), гемолитической анемии, гипотиреозе.
МедикаментыПовышают:Препараты, вызывающие холестаз (аминосалициловая кислота, анаболи5
ческие стероиды, бензодиазепины, карбамазепин и др.).Медикаменты с гепатотоксическим действием (аллопуринол, аминосали5
циловая кислота, амиодарон, амитриптилин, анаболические стероиды, хло5рамфеникол, циклоспорин, диклофенак, глибенкламид, меркаптопурин, ни5
123
• дефицит Апо C5II;• гиперлипидемия типа I, альфа5бета5липопротеинемия;• физические нагрузки;• инфекции.
Интерферирующие факторы:МедикаментыПовышают: амиодарон, атенолол, циклоспорин, эстрогены, фуросемид, ме5
топролол, фенобарбитал, радиоактивный йод, анаболические стероиды и др.Снижают: каптоприл, индометацин, интерферон, симвастатин, ловаста5
тин, правастатин, и т.д.
КОД 1046. Аспартатаминотрансфераза, АСТ (Aspartatе#aminotransferase, AST)
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – это фермент, который является пред5ставителем класса трансаминаз и катализирует перенос аминогрупп от ас5партата кетоногруппы кетоглутарата с образованием оксалуксусной кисло5ты. В отличие от AЛT, который встречается, главным образом, в печени,АСТ присутствует в во многих тканях: миокарде, печени, скелетных мыш5цах, почках, поджелудочной железе, ткани мозга, селезенке, являясь менеехарактерным показателем функции печени. На уровне клеток печени изо5ферменты АСТ находятся как в цитозоле, так и в митохондриях.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: кинетический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», ЕД/л:Женщины: до 31,0.Мужчины: до 37,0.Дети: 055 дней жизни: до 97,0.5 дней жизни – 6 месяцев: до 77,0.6512 месяцев: до 82,0.153 года: до 48,0.356 лет: до 36,0.6512 лет: до 47,0.12517 лет (ж): до 25,0.12517 лет (м): до 29,0.Коэффициент пересчета: ЕД/л х 0,0167 = мkat/л.Основные показания к назначению анализа:
1. Диагностика и дифференциальная диагностика инфаркта миокарда идругих заболеваний сердечной мышцы.
2. Патология мускулатуры и печени.
122
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Непрямой билирубинСывороточная концентрация неконъюгированного билирубина обусловлена:• скоростью, с которой вновь синтезированный билирубин проникает в
плазму крови (цикл5оборот билирубина);• скоростью элиминации билирубина печенью (печеночный клиренс би5
лирубина).Повышение уровня сывороточного неконъюгированного билирубина мо5
жет происходить по следующим причинам:1. повышенный цикл5оборот, который характеризуется повышенным раз5
рушением циркулирующих эритроцитов (происходит при нарушениях,связанных с гемолизом):
• гемолитическая анемия,• желтуха вследствие повышенного образования пигмента в результате
инфарктов тканей (инфаркт легкого, скопление крови в тканях, послекатетеризации, разрыв аневризмы аорты);
2. нарушение функции печени, вызванное некоторыми лекарственнымипрепаратами;
3. нарушения связывания билирубина из5за низкой активности билиру5бин5глюкуронил5трансферазы;
5 неонатальная желтуха – почти у всех новорожденных наблюдается сте5пень переходной неконъюгированной гипербилирубинемии между 2 и 5днями жизни, как результат того, что на данном этапе фермент печениглюкуронилтрансфераза еще не полностью сформирован;
5 наследственный дефицит глюкуронилтрансферазы:4. синдром Жильбера,5. синдром Криглера5Найяра (тип I с отсутствием глюкуронилтрансфера5
зы и тип II с частичным дефицитом глюкуронилтрансферазы).Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Методы:Общий билирубин – кинетический.Прямой билирубин – диазометод.
Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мкмоль/лОбщий билирубин Прямой билирубинВзрослые и дети: до 17,0 053,4 мкмоль/лНедоношенные дети: Непрямой билирубин24 ч: 17,15103,0 до 13,6 мкмоль/л (75% от ОБ)48 ч: 103,05137,0355 дней: 171,05256,0Дети, рожденные в срок:24 ч: 34,25103,048 ч: 103,05120,0355 дней: 68,45205,0
125
котиновая кислота, оральные контрацептивы, ибупрофен, имипрамин, индо5метацин, изониазид, ингибиторы МАО, меркаптопурин, метотрексат, метил5допа, папаверин, пенициллины, сульфаниламиды, рифампицин, салицила5ты, аминогликозиды, каптоприл, цефалоспорины, клотримазол, фтрхиноло5ны, гепарин, ингибиторы 35гидрокси53 метилглутарил QоА5редуктазы и др.
Снижают: аскорбиновая кислота, аллопуринол, циклоспорин, ибупрофен,метронидазол, пеницилламин, прогестерон, рифампицин, симвастатин и др.
КОД 1048. Общий билирубин, ОБ (Bilirubin Total)КОД 1049. Прямой билирубин, ПБ (Bilirubin Direct)КОД 1050. Непрямой билирубин, НБ (Bilirubin Indirect)Билирубин продуцируется в макрофагах путем ферментативного катаболиз5
ма фракции гема из различных гемпротеидов. Примерно 80% циркулирующегобилирубина образуется из старых эритроцитов. Когда циркулирующие эритро5циты в норме погибают на 120 день своей жизни, то они разрушаются ретикуло5эндотелиальными клетками. При окислении гема образуется биливердин, кото5рый, в свою очередь, метаболизируется до билирубина. Остальные 15520% цир5кулирующего билирубина образуются из других источников (разрушение зре5лых эритроцитов костного мозга или метаболизм других белков, содержащихгем, – цитохромы печени, миоглобин мышц, ферменты). Образованный такимобразом билирубин циркулирует в кровотоке, транспортируясь в печень в фор5ме растворимого билирубин5альбуминового комплекса. Хотя билирубин оченьсильно связан с альбумином, он может быть легко извлечен из крови печенью.На печеночном уровне происходит связывание билирубина с глюкуроновой кис5лотой под влиянием глюкуронилтрансфераз. Связанный билирубин включаетбилирубин5моноглюкуронид, который преобладает в печени, и билирубин5диг5люкуронид, который преобладает в желчи. Связанный билирубин транспортиру5ется в желчные каналикулы, откуда он поступает в желчевыводящие пути, а за5тем в кишечник, где подвергается ряду последовательных сокращений с форми5рованием уробилиногена и стеркобилиногена. Стеркобилиноген и небольшоеколичество уробилиногена выводятся с фекалиями. Основное количество уро5билиногена заново поглощается в кишечнике, достигая через портальное крово5обращение печени, реэкскретируясь желчным пузырем. Уровни сывороточногобилирубина растут тогда, когда его продукция превышает его метаболизм и вы5ведение из организма. Клинически гипербилирубинемия выражаетсяжелтушным синдромом (желтая пигментация кожи и склер).
В нашей лаборатории определяются две фракции пигмента – конъюгирован5ная водорастворимая фракция, которая дает прямую реакцию с диазореагентоми является прямым билирубином (в виде моно5 и диглюкуронидов) и жирораст5воримая фракция, которая является несвязанным билирубином.
Прямой билирубинСвязанный билирубин, растворимый и с высокой реакционной способнос5
тью, дает цветную реакцию с диазореагентом и известен как прямой били5рубин. Повышение уровня прямого билирубина в сыворотке крови связанос пониженной экскрецией конъюгированного пигмента из печени и желче5выводящих путей и проявляется в виде холестатической или гепатоцеллю5лярной желтухи. Патологический рост уровня прямого билирубина ведет кпоявлению этого пигмента в моче. Поскольку непрямой билирубин не эли5минируется мочой, наличие билирубина в моче подчеркивает увеличение всыворотке крови уровня связанного билирубина.
124
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
гипертиреозе обычно выявляется в рамках клинических предположений припостановке диагноза.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: колориметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», ммоль/л:Дети:2512 месяцев: 2,152,7.154 года: 2,152,6.5520 лет: 2,3052,75.21550 лет: 2,2052,55.Старше 50 лет: 2,1052,42.Коэффициент пересчета: ммоль/л х 4,01 = мг/дл.Основные показания к назначению анализа:
1. Каждые два года у пациентов в возрасте старше 50 лет для скринин5га остеопороза (наряду с измерением роста и веса).
2. При тетании (исследование типа гипокальциемии).3. Спонтанные переломы, боли в костях.4. Радиологические изменения костей.5. Нарушения роста.6. Стоматологическая патология.7. Нефро5 или уролитиаз, нефрокальциноз, полиурия.8. Хроническое заболевание почек.9. Острый панкреатит.10. Желчекаменная болезнь.11. Рецидивирующие диареи, мальабсорбция.12. Послеоперационные состояния при тиреоидэктомии и паратирео5
идэктомии.13. При гиперпаратиреозе.14. Заболевания семенников, яичников, надпочечников.15. Гранулематозные болезни.
Интерпретация результатовПовышенный уровень:
1. Первичный гиперпаратиреоз (аденома или гиперплазия надпочечни5ков) и вторичный гиперпаратиреоз (острая и хроническая почечнаянедостаточность.
2. Почечная посттрансплатация.3. Остеомаляция.4. Мальабсорбция.5. Злокачественные опухоли.6. Лимфома Ходжкина или неходжкинская лимфома.7. Гранулематозные заболевания (туберкулез, саркоидоз).8. Хроническая почечная недостаточность.9. Гипертиреоз, гипотиреоз.
127
Коэффициент пересчета:Общий билирубин: мкмоль/л х 0,0585 = мг/дл.мг/дл х 10 = мг/л.мг/дл х 17,1 = мкмоль/л.Прямой билирубин:мкмоль/л х 0,0585 = мг/дл.Основные показания к назначению анализа1. Гемолитические анемии2. Заболевания печени и желчевыводящих путей3. Дифференциальная диагностика желтучного синдрома различного
происхожденияИнтерпретация результатовОбщий билирубин = прямой билирубин + непрямой билирубин.Непрямой билирубин вычисляется расчетным способом = общий билиру5
бин – прямой билирубин.Интерферирующие факторы: наличие в сыворотке гемолиза и/или хи5
леза искажают результаты исследований.Медикаменты:
Повышают: ацебутолол, ацикловир, аллопуринол, амитриптилин, проти5вогрибковые препараты, противомалярийные препараты, жаропонижающиесредства, барбитураты, каптоприл, карбамазепин, цефалоспорины, клинда5мицин, циклоспорин диклофенак, доксорубицин, доксициклин, эналаприл,флуконазол, фуросемид, метотрексат, метилдопа, папаверин, пенициллин,рифампицин, стрептомицин, тиазиды, вакцина против гепатита В и вакцинаБЦЖ и др.
Снижают: амикацин, противосудорожные препараты, теофиллин и др.
КОД 1054. Кальций, сыворотка (Са++, Calcium, serum)Кальций (Са++) является основным минеральным компонентом костей.
99% кальция в организме находится в структуре костей и зубов, которые яв5ляются огромным резервуаром для поддержания уровня кальция в сыворот5ке крови, а остальная часть находится в биологических жидкостях и мягкихтканях. Ионы кальция играют важную роль в передаче нервных импульсов,сокращении мышц, работе сердца и процессах коагуляции. Гормональнаярегуляция метаболизма кальция, также как и фосфора, является комбини5рованным процессом. Реципрокные отношения между тонким кишечником,скелетом, почками и эндокринной системой, в особенности паратироидны5ми гормонами железами, способствуют поддержанию гомеостаза кальция ифосфора. Также кальцитонин, витамин D, эстрогены, андрогены являютсяфакторами, влияющими на уровень кальция. Количество белков в кровивлияет на уровень кальция, поскольку 45% сывороточного кальция связыва5ется с белками. Таким образом, снижение уровня сывороточного альбуминаобуславливает снижение общего кальция в сыворотке крови. Анормальныеконцентрации кальция в сыворотке могут свидетельствовать о дисфункциипаращитовидной железы, заболеваниях костей, карциноме, синдромахмальнутриции и мальабсорбции, дефиците витамина D и почечных заболе5ваниях. 90% случаев гиперкальциемии происходят на фоне гиперпарати5реоза, как паранеопластические проявления или при гранулематозных бо5лезнях. Гиперкальцемия при саркоидозе, недостаточности надпочечников и
126
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: кинетический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», ЕД/л:Мужчины: 38,05174,0Женщины: 26,05140,0Коэффициент пересчета:ЕД/л х 0,0167 = мkat/л.Основные показания к назначению анализа:
1. Диагностика инфаркта миокарда.2. Заболеваний мышечной ткани.
Интерпретация результатовПовышенный уровень:
1. Острый инфаркт миокарда (в течение 456 часов после начала).2. Тяжелый миокардит.3. После открытого хирургического вмешательства на сердце и элек5
трической дефибрилляции.4. Мышечная дистрофия Дюшена, полимиозит/дерматомиозит, травмы
мышц.5. Синдром миалгии.6. Злокачественная гипертермия.7. Субарахноидальная геморрагия.
Сниженный уровень:1. При снижении мышечной массы, связанной с метастазами опухолей.2. Лечение кортикостероидами.3. Алкогольная интоксикация печени.4. Коллагенозы.
Интерферирующие факторы: при остром инфаркте миокарда опреде5ление КФК5MB дает более точные сведения о поражении миокарда, чем об5щая КФК. Постоянные физические нагрузки, поднятие тяжестей или другиевиды тяжелой работы могут обусловить увеличение КФК. Внутримышечныеинъекции могут иногда приводить к переменным повышенным значениям,превышающим в 256 раза.
МедикаментыПовышают: аминокапроновая кислота, амфотерицин В, каптоприл, клин5
дамицин, диклофенак, дигоксин, ингибиторы 35гидрокси 35метилглутарилКоА5редуктазы, инсулин, лидокаин, пропранолол, стрептокиназа и др.
Снижают: аскорбиновая кислота, амикацин, аспирин и др.
КОД 1067. Хлор, сыворотка (Cl#, Chloride, serum)Хлор является основным анионом внеклеточных жидкостей. Хлор широко
представлен и в других жидкостях организма: желудочном соке, поджелу5дочной железе и кишечника, секрете cлепой кишки, поте, СМЖ. Хлор явля5ется важным регулятором, наряду с натрием, за внеклеточный объем жид5кости и осмолярность плазмы. Хлор поддерживает целостность клетки засчет своего влияния на осмотическое давление и кислотно5щелочной ба5ланс. Ион натрия связан с хлором при его перемещении почти пассивно сцелью поддержания электрического баланса, зависящего от нейрогумо5
129
10. Недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромоцитома.11. Острый остеопороз.12 Болезнь Педжета.
Наследственная гиперкальциемия с гипокальциурией, порфирия,обезвоживание с гиперпротеинемией, гипофосфатазия, идиопатиче5ская гиперкальциемия у новородженных детей.
Сниженный уровень:1. Псевдогипокальциемия.2. Гипопаратиреоз. 3. Паратиреоидная инфильтрация (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз).4. Псевдогипопаратиреоз.5. Мальабсорбция кальция и витамина D при болезни спру, целиакия,
дисфункция поджелудочной железы.6. Обструктивная желтуха.7. Хроническая почечная недостаточность с уремией и гиперфосфате5
мией, синдром Фанкони, ацидоз почечных канальцев.8. Острый панкреатит с обширным жировым некрозом.9. Низкое потребление кальция, фосфора и витамина D (голодание, не5
доедание, заболевания костей, последний триместр беременности).10. Гипомагниемия.11. Рак молочной железы, простаты, легких, щитовидной железы.
Интерферирующие факторы: гиперкальциемия часто сопровождает ги5покалиемию и всегда приводит к обезвоживанию организма, потому избы5ток кальция вызывает вялотекущий нефрогенный несахарный диабет.
МедикаментыПовышают: антациды, андрогены, соли кальция, длительный прием диу5
ретиков (этакриновая кислота, тиазиды), эргокальциферол, прогестерон,витамин D и А.
Снижают: аминогликозиды, барбитураты, кальцитонин, карбамазепин,стероиды, диуретики, эстроген (в постменопаузе), глюкагон, глюкоза, инсу5лин, магниевые соли, метициллин, солевые растворы (эффект наблюдаетсяв случае гиперкальциемии) и др.
КОД 1056. Креатинфосфокиназа, креатининкиназа, КФК,(Creatinekinase, CKL)
Креатинфосфокиназа (КФК) является ферментом, который находится ввысокой концентрации в миокарде и скелетных мышцах и, в гораздо болеенизких концентрациях, в головном мозге. Обладает димерной структурой инаходится в 45х формах: митохондриального изофермента и цитозольныхизоферментов с 35мя фракциями:
1. КФК5ММ (CK5ММ, мышечного). 2. КФК5МВ (CK5MB, миокардиального). 3. КФК5ВВ (CK5BB, мозгового). У здоровых людей уровень общей КФК представлен почти полностью изо5
ферментом КФК5ММ. Материал: венозная кровь. До взятия материала пациент не должен подвергаться физическим нагрузкам.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5
128
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Сниженный уровень:• отравление водой (общая гипергидратация),• неукротимая рвота или желудочная аспирация с алкалозом с гипохло5
ремией и гипокалиемией, • гиперальдостеронизм, • синдром Кушинга, • АКТГ5продуцирующие опухоли,• молочно5щелочной синдром (синдром Бернетта), • ожоги различной степени, • застойная сердечная недостаточность, • синдром нарушения секреции АДГ, • болезнь Аддисона, • метаболический алкалоз,• хроническая гиперкапния с респираторной недостаточностью, • острая рецидивирующая порфирия.
Интерферирующие факторыМедикаменты:Чрезмерное назначение солевых растворов обуславливает увеличение
хлора в сыворотке.Повышают: аспирин, карбамазепин, цефотаксим, кортикостероиды, цик5
лоспорин, гидрохлоротиазид, литий, метилдопа, метилтестостерон, ионооб5менные смолы, соли хлора, триамтерен.
Снижают: аскорбиновая кислота, аллопуринол, бикарбонаты, цефотак5сим, кортикостероиды, фуросемид, гидрохлоротиазид, слабительные, ман5нитол.
КОД 1073. Общий холестерин, холестерол (Cholesterol)Определение уровня холестерина характеризует липидный статус и нару5
шение обмена веществ, риск развития атеросклероза, коронарный стеноз иинфаркт миокарда.
Холестерин (холестерол) – вторичный одноатомный циклический спирт. Вкрови и тканях организма содержится в свободной и эстерифицированнойформах. Свободный холестерин – компонент клеточных плазматическихмембран, а также мембран митохондрий и эндоплазматическом ретикулуме(в меньшем количестве). В сыворотке крови преобладают его эфиры.Холестерин является предшественником половых гормонов,кортикостероидов, желчных кислот, витамина D. До 80% холестеринасинтезируется в печени, а остальная часть поступает в организм спродуктами животного происхождения (жирное мясо, сливочное масло,яйца). Холестерин нерастворим в воде, транспорт его между тканями иорганами происходит за счет образования липопротеидных комплексов.Выделяют фракции холестерина: липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), илипопротеиды высокой плотности (ЛПВП), различающиеся по составу ифункциям. Уровень холестерина при рождении ниже 3,0 ммоль/л. Свозрастом уровень его в крови увеличивается, появляются половыеразличия в концентрации. У мужчин уровень холестерина растет в раннем исреднем возрасте и снижается в старости. У женщин концентрацияхолестерина с возрастом увеличивается более медленно, вплоть доменопаузы, в дальнейшем может превышать уровень у мужчин. Это связанос действием половых гормонов. Эстрогены снижают, а андрогены
131
ральных механизмов, ответственных за гомеостаз клеточного объема. Та5ким образом, такое поведение концентрации хлора в плазме, как правило,происходит параллельно с поведением натрия. Кроме того, хлор способ5ствует сохранению бикарбоната в дистальных отделах почечных канальцев.Наличие небольших количеств хлора в жидкости дистальных отделах ка5нальцев обуславливает коррекцию дисбаланса, вызываемого активной ре5абсорбцией Na+ исключительно за счет секреции H+, которая требует увели5чения диссоциации H2CO3 на Н+ и HCO3
5, с переходом бикарбонат5аниона вкровь в большой пропорции и появления алкалоза. В отличие от гипохлоре5мического алкалоза, гиперхлоремический ацидоз заключается в том, чтоповышенные количества хлора в дистальных отделах канальцев способ5ствуют реабсорбции бикарбоната и секреции Н+. Хлор и бикарбонат, какправило, обладают противоположными действиями в отношении колоны сы5вороточных анионов. Их вариации пропорциональны и последовательны,чтобы компенсировать электрические изменения, вызванные отдельнымивариациями, в сторону плюса или минуса, одним из двух ионов.
Есть два типа метаболического алкалоза с гиперхлоремией:5 хлор5чувствительный тип, который может корректироваться введением
хлора, происходит с рвотой и назначением диуретиков, как результат поте5ри ионов Н+ и Cl5;
5 хлор5резистентный тип, некорректируемый введением хлора, наблюда5ется у больных с первичным или вторичным гиперальдостеронизмом.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 3 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: потенциометрический (ISE, ион селективных электродов).Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 98,05107,0 ммоль/л.Основные показания к назначению анализа: 1. Исследование водно5электролитного баланса и кислотно5щелочного
баланса при патологических состояниях: недостаточность надпочечников,муковисцидоз, синдром диареи и рвота, сахарный диабет, гиперпаратиреоз.
2. Коррекция алкалоза с гипокалиемией.Интерпретация результатовПовышенный уровень:• обезвоживание, • хроническая гипервентиляция с респираторным ацидозом, • метаболический ацидоз с длительной диареей,• гиперпаратиреоз, • ацидоз почечных канальцев,• отравление салициловой кислотой, • назначение хлористого аммония, • черепно5мозговая травма с повреждением гипоталамуса, • эклампсия.
130
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
зы (ловастатин, правастатин, симвастатин), интерферон, никотиновая кис5лота, неомицин, тироксин, коэнзим Q10.
КОД 1074 Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП,HDL#cholesterol)
ЛПВП представляет собой группу липопротеидов, синтезируемых и выде5ляемых гепатоцитами. ЛПВП играет важную роль в обмене холестерина,участвуя в его транспортировке из внепеченочных тканей в печень для осу5ществления реакций катаболизма и экскреции. Вместе с ЛПНП участвует вподдержании уровня клеточного холестерина. Концентрации ЛПВП и аполи5протеина А51 являются положительными факторами риска развития атеро5склероза. Пациенты с высоким уровнем ЛПВП являются защищенными, об5ладая сниженным риском развития атеросклероза.
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ферментативно5колориметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:Женщины:>1,68 ммоль/л – отсутствие риска.1,1551,68 ммоль/л – условный риск.< 1,15 ммоль/л – высокий риск.Мужчины:>1,45 ммоль/л – отсутствие риска.0,9051,45 ммоль/л – условный риск.< 0,90 ммоль/л – высокий риск.Коэффициент пересчета:ммоль/л х 38,66 = мг/дл.мг/дл х 0,0259 = ммоль/л.Основные показания к назначению анализа1. Оценка риска коронарной болезни сердца.2. Диагностика гиперлипопротеинемий.3. Атеросклероз и заболевания сердечно5сосудистой системы4. Заболевания печени. Интерпретация результатовПовышенный уровень:1. Гипер5альфа5липопротеинемия.2. Гипо5бета5липопротеинемия.3. Хронические заболевания печени.Сниженный уровень:1. Наследственная гипо5альфа5липопротеинемия.2. Дефицит Апо А5I и Апо С5III.3. Наследственная гипертриглицеридемия. 4. Гепатоцеллюлярная патология, холестаз. 5. Хронические заболевания почек, уремия, нефротический синдром. 6. Анемии и хронические миелопролиферативные болезни.
133
повышают уровень общего холестерина. Накопление холестерина являетсяфактором риска развития заболеваний ССС: атеросклероза и ишемическойболезни сердца (ИБС). Высокий риск развития ИБС у взрослых –концентрация холестерина в крови выше 5,22 ммоль/л. Целесообразноисследовать холестерин в комплексе с определением триглицеридов,холестерина ЛПВП и ЛПНП.
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ферментативно5колориметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:< 5,2 ммоль/л – отсутствие риска.5,2 – 7,8 ммоль/л – условный риск.> 7,8 ммоль/л – высокий риск.Коэффициент пересчета: ммоль/л х 38,66 = мг/дл.Основные показания к назначению анализа: 1. Мониторинг факторов повышенного риска коронарной болезни сердца.2. Скрининг первичной и вторичной дислипидемии.3. Мониторинг терапии дислипидемий.Интерпретация результатовПовышенный уровень:• гиперлипопротеинемия типа IIb, III, V;• наследственная гиперхолестеринемия типа IIa;• обструкция желчных путей: холестаз, билиарный цирроз;• нефроз;• заболевания поджелудочной железы;• гипотиреоз, сахарный диабет;• диеты с высоким содержанием жиров и холестерина, ожирение.
Сниженный уровень:• гипо5/А5бета5липопротеинемия;• тяжелые гепатоцеллюлярные повреждения;• гипертиреоз;• миелопролиферативные заболевания;• стеаторея с мальабсорбцией;• мальнутриция, голод;• хронические анемии (мегалобластная / сидеробластная);• острые заболевания, воспаления, инфекции.
Интерферирующие факторыМедикаментыПовышают: аскорбиновая кислота, амиодарон, андрогены, аспирин, ка5
техоламины, антибиотики, бета5блокаторы, карбамазепин, циклоспорин,глюкокортикостероиды, ибупрофен, витамин D, мочегонные средства (ма5лый эффект), эргокальциферол (высокие дозы).
Снижают: аминосалициловая кислота, аспарагиназа, холестирамин, эст5рогены, клофибрат, ингибиторы 35гидрокси53 метилглютарил5КоА5редукта5
132
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ЛПОНП = общий холестерин – ЛПВП – ЛПНП.Коэффициент атерогенности = общий холестерин – ЛПВП/ЛПВП.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина» ЛПНП:< 2,59 ммоль/л – отсутствие риска.2,5954,12 ммоль/л – условный риск.> 4,14 ммоль/л – высокий риск.ЛПОНП (VLDL):0,2651,00 ммоль/л.Коэффициент атерогенности:до 3,0 Ед.Коэффициент пересчета ЛПНП:ммоль/л х 38,66 = мг/длОсновные показания к назначению анализа (см.ЛПВП)Интерпретация результатовПовышенный уровень:1. Наследственная гиперхолестеринемия (тип IIа).2. Гиперлипопротеинемии II5Б и III.3. Диета с высоким содержанием холестерина и насыщенных жиров.4. Гипотиреоз.5. Нефротический синдром.6. Сахарный диабет.7. Множественные миеломы и другие дисгаммаглобулинемии.8. Хроническая почечная недостаточность.9. Порфирия.10. Нервная анорексия.Сниженный уровень:1. Гипо5/беталипопротеинемия.2. Гипертиреоз.3. Хроническая анемия.4. Тяжелые гепатоцеллюлярные заболевания.5. Острый стресс.6. Воспалительные заболевания суставов.7. Хронические заболевания легких.Интерферирующие факторы: транзиторное повышение наблюдается
после приема пищи и при беременности.Медикаменты:Повышают: анаболические стероиды, бета5блокаторы,
антигипертензивных средств.Снижают: пероральные эстрогены.
КОД 1119. Холинэстераза (псевдохолинэстераза,Cholinesterase)
Сывороточная холинэстераза содержится в печени, поджелудочной желе5зе, сердце и белом веществе головного мозга. Этот фермент не следует пу5тать с ацетилхолинэстеразой эритроцитов («истинной» холинэстеразой, хо5линэстеразой I).
Холинэстераза – фермент, расщепляющий сложные соединения холина
135
7. Сахарный диабет.Интерферирующие факторыПовышают: 1. Увеличенная по интенсивности и продолжительности физическая на5
грузка.2. Умеренное потребление алкоголя.3. Лечение инсулином.4. Препараты: циклофенил, оральные контрацептивы, эстрогены, произ5
водные фиброевой кислоты (клофибрат, гемфиброзил), ловастатин,правастатин, симвастатин, никотиновая кислота, фенобарбитал, каптоп5рил, карбамазепин, коэнзим Q10, фуросемид, нифедипин, верапамил.
Снижают:1. Голодание и анорексия.2. Курение.3. Стресс.4. Острый ИМ, инсульт.5. Хирургическое вмешательство.6. Травмы.7. Ожирение.8. Гипертриглицеридемия.9. Препараты: андрогены, бета5блокаторы (особенно некардиоселектив5
ные), циклоспорин, диуретики, интерферон, интерлейкин, тиазиды.
КОД 1075. Липопротеиды низкой плотности, ЛПНП (LDL#cholesterol)
ЛПНП является липопротеидом, который содержит наибольшее количест5во холестерина (60570% от общего холестерина сыворотки). ЛПНП образу5ются, главным образом, в результате распада ЛПОНП, основного перенос5чика триглицеридов. Хотя период полураспада ЛПНП выше (354 дня), чем уего предшественника или липопротеинов очень низкой плотности, он явля5ется более распространенным в кровотоке, чем ЛПОНП. Циркулирующиесвободные жирные кислоты образуют в печени триглицериды, которые свя5зываются с апопротеидами и холестерином, затем экспортируясь в кровь ввиде липопротеидов ЛПОНП. LDL5холестерин участвует в транспорте холе5стерина в ткани, прежде всего, в артериальной системе, что объясняет вы5сокий уровень атеросклероза и коронарной болезни у больных с повышен5ным уровнем этого липопротеида. Таким образом, определение ЛНП явля5ется специфичным тестом для установления оценки риска сердечно5сосуди5стых заболеваний, и принятия решения относительно определения терапев5тических процедур.
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ферментативно5колориметрический.В лаборатории «СИНЭВО Украина» уровень ЛПОНП определяется непря5
мым методом на основании значения общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, всоответствии с формулой Фридевальда:
134
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
2. патология печени (цирроз, гепатит, застойная печень при сердечной не5достаточности),
3. онкологические заболевания (раковая кахексия), 4. поздний срок беременности, 5. гипоальбуминемия, 6. состояние после хирургического вмешательства с применением миоре5
лаксантов, 7. наследственные нарушения синтеза холинэстеразы.Интерферирующие факторыМедикаменты:Повышают:Анаболические стероиды, ранитидин, фосфорорганические инсектициды,
карбамат, циклофосфамид, эстрогены, глюкокортикоиды, литий, неостиг5мин, пероральные контрацептивы, фенотиазины, физостигмин, стрептоки5наза, йопаноевая кислота.
КОД 1055. Креатинин (сыворотка) (Creatinine Jaffe,serum)
Креатинин является ангидридом креатина (метилгуанидинуксусная кисло5та) и представляет собой форму элиминации, образуется в мышечной ткани.Креатин синтезируется в печени, и после высвобождения поступает в мышеч5ную ткань на 98%, где происходит фосфорилирование, и в виде этой формыиграет важную роль в запасании мышечной энергии. Когда данная мышечнаяэнергия необходима для осуществления метаболических процессов, то фо5сфокреатин расщепляется до креатинина. Количество креатина, перешедшеев креатинин, поддерживается на постоянном уровне, который напрямую свя5зан с мышечной массой организма. У мужчин 1,5% запасов креатина превра5щается ежедневно в креатинин. Креатин, полученный с пищей (особенно измяса), увеличивает запасы креатина и креатинина. Снижение потреблениябелка снижает уровень креатинина при отсутствии аминокислот аргинина иглицина, предшественников креатина. Креатинин является стойким азотис5тым составляющим крови, не зависящим от большинства пищевых продук5тов, нагрузок, циркадных ритмов или других биологических констант, и связанс метаболизмом мышц. Нарушения функции почек снижает экскрецию креа5тинина, обуславливая повышение уровня сывороточного креатинина. Такимобразом, концентрации креатинина приблизительно характеризуют уровеньклубочковой фильтрации. Главная ценность определения сывороточного кре5атинина – это диагностика почечной недостаточности. Сывороточный креати5нин является более специфичным и более чувствительным показателемфункции почек, в отличие от мочевины. Однако при хронических заболевани5ях почек используется для определения как креатинина, так и мочевины в сы5воротке, в сочетании с показателем азота мочевины (BUN).
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: кинетический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).
137
непосредственно на холин и кислотные компоненты. Данный терминприменяется обычно по отношению к ацетилхолинэстеразе (acetyl5cholinesterase), которая расщепляет нейромедиатор ацетилхолин на холин иуксусную кислоту. Холинэстераза присутствует во всех холинергическихсинапсах, в которых происходит быстрое расщепление ацетилхолина вовремя передачи нервного импульса, что обеспечивает возможностьпрохождения по этим синапсам последующих импульсов. Существует ещеряд холинэстераз, которые присутствуют в крови и некоторых других тканяхчеловеческого организма.
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: колориметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», ЕД/мл:Дети, женщины, мужчины: 5320,0512920,0.Женщины (16539 лет) и не принимающие оральные контрацептивы:
4260,0511250,0.Женщины (18541 год) или принимающие оральные контрацептивы:
3650,059120,0.Коэффициент пересчета:мkat/л х 60 = Ед/мл.Ед/мл х 0,001 = kЕд/л.мkat/л х 0,06 = kЕд/л.Основные показания к назначению анализа:1. диагностика вероятного отравления фосфорорганическими веществами,2. оценка функций печени при печеночной патологии (диагностика и мо5
ниторинг), 3. выявление атипичных форм фермента для оценки риска осложнений
при хирургических вмешательствах с применением миорелаксантов.Интерпретация результатовПовышенный уровень:1. Гиперлипопротеинемия IV типа, 2. нефротический синдром, 3. экссудативная энтеропатия, 4. хронический алкоголизм, 5. беременность (1 триместр), 6. ожирение, 7. артериальная гипертония, 8. сахарный диабет, 9. столбняк, 10. хорея, 11. маниакально5депрессивный психоз, депрессивные нервозы, тревога.Сниженный уровень:1. Отравление фосфорорганическими отравляющими веществами и ин5
сектицидами,
136
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
условиях уменьшения почечной перфузии повышения сывороточного креати5нина происходят медленнее, чем повышения уровня мочевины. Так как про5исходит вынужденный спад функционирования почек на 50% при увеличениизначений креатинина, то креатинин не может рассматриваться как чувстви5тельный индикатор при повреждениях почек легкой или умеренной степени.
Уровень креатинина в сыворотке может быть использован для оценки клу5бочковой фильтрации только в условиях баланса, когда скорость синтезакреатинина равна скорости его элиминации. Для проверки этого состояниянеобходимо проведение двух определений с интервалом в 24 часа; отличиясвыше 10% могут означать отсутствие такого баланса. При нарушенияхфункции почек уровень клубочковой фильтрации может быть переоценениз5за сывороточного креатинина, поскольку элиминация креатинина не за5висит от клубочковой фильтрации и канальцевой секреции, и креатинин так5же элиминируется через слизистую оболочку кишечника, по5видимому, ме5таболизируясь с помощью бактериальных креатинкиназ.
МедикаментыПовышают:Ацебутолол, аскорбиновая кислота, налидиксовая кислота, ацикловир,
щелочные антациды, амиодарон, амфотерицин В, аспарагиназа, аспирин,азитромицин, барбитураты, каптоприл, карбамазепин, цефазолин, цефик5сим, цефотетан, цефокситин, цефтриаксон, цефуроксим, циметидин, ципро5флоксацин, кларитромицин, диклофенак, диуретики, эналаприл, этамбутол,гентамицин, стрептокиназа, стрептомицин, триамтерен, триазолам, триме5топрим, вазопрессин.
Снижают: глюкокортикоиды.
КОД 1068. Щелочная фосфатаза, ЩФ (Alkaline Phospha#tase, ALP)
Щелочная фосфатаза (ALP) является ферментом, который является пред5ставителем класса гидролаз (ортофосфомоноэстерфосфогидролаза) и восновном состоит из трех изоферментных форм (гепатобилиарной, костной,кишечной), к которой добавляется во время беременности переходная фор5ма (плацентарная форма). Хотя можно проводить объективную оценку в от5ношении печеночного или непеченочного происхождения роста уровня ще5лочной фосфатазы, используя только клинические данные, существуют ибиохимические методы, которые могут проводить дифференциацию междуизоферментами.
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: колориметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», Ед/л:Дети:1 день жизни: до 250,0.255 дней жизни: до 231,0.
139
Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мкмоль/л:Дети:Новорожденные: 21,0575,0.2512 месяцев: 15,0537,0.153 года: 21,0536,0.355 лет: 27,0542,0.557 лет: 28,0552,0.759 лет: 35,0553,0.9511 лет: 34,0565,0.11513 лет: 46,0570,0.13515 лет: 50,0577,0.Женщины: 44,0580,0.Мужчины: 62,05106,0.Коэффициент пересчета:мкмоль/л х 0,0113 = мг/дл.мкмоль/л х 0,001 = ммоль/л.Основные показания к назначению анализа: сывороточный креатинин
определяется при первом обследовании у пациентов без симптомов или ссимптомами, у пациентов с симптомами заболеваний мочевыделительноготракта, у больных с артериальной гипертонией, с острыми и хроническимипочечными заболеваниями, непочечными заболеваниями, диареей, рвотой,обильной потливостью, с острыми заболеваниями, после хирургическихопераций или у пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, при сеп5сисе, шоке, множественных травмах, гемодиализе, при нарушении обменавеществ (сахарный диабет, гиперурикемия), при беременности, заболева5ниях с повышенным белковым обменом (множественная миелома, акроме5галия), при лечении нефротоксичными медикаментами.
Интерпретация результатовПовышенный уровень:1. Острые или хронические заболевания почек.2. Обструкция мочевыводящих путей (постренальная азотемия). 3. Сниженная почечная перфузия (преренальная азотемия).4. Застойная сердечная недостаточность.5. Шоковые состояния.6. Обезвоживание.7. Заболевания мышц (тяжелая миастения, мышечная дистрофия, полио5
миелит).8. Рабдомиолиз.9. Гипертиреоз.10. Акромегалия.Сниженный уровень:1. Беременность.2. Снижение мышечной массы.3. Недостаток белка в рационе питания.4. Тяжелые заболевания печени.Интерферирующие факторы:Регистрируются более высокие уровни у мужчин и у лиц с большой мышеч5
ной массой, такие же концентрации креатинина у молодых и пожилых людейне означают такой же уровень клубочковой фильтрации (в пожилом возрастеснижается клиренс креатинина и уменьшается образование креатинина). В
138
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
КОД 1066. Фосфор (сыворотка, неорганический фо#сфор) (Phosphate inorganic, serum)
После кальция, фосфор является наиболее распространенным минеральнымэлементом в организме, присутствуя в любой ткани. Фосфор составляет 1% отмассы тела, свидетельствуя, что в организме взрослого человека находится око5ло 6005700 г фосфора в форме различных неорганических и органических фо5сфатов. Из этой суммы 85% входит в состав скелета, 6% – в мышцы и 9% – не5рвы и кровь. Около 70% фосфора крови находится в органической форме, в ос5новном, фосфолипиды, а остальная часть – в виде неорганического фосфора, вформе ортофосфатов (H2PO4
5, HPO425), которые образуются в результате по5
этапной ионизации фосфорной кислоты. Фосфат является основным внутрикле5точным анионом; в клетке фосфор, в основном, принимает участие в виде орга5нического фосфора в метаболизме углеводов и жиров или связан с белками, илишь небольшая часть находится в виде фосфат5иона. Условия, которые спо5собствуют органическому связыванию фосфора, вовлекают перенос фосфат5ионов из внутриклеточных и внеклеточных пространств. Таким образом, высво5бождение инсулина, вызванное глюкозой, вызывает перенос глюкозы и фосфат5ионов в клетки мышц и печени. Фосфор входит в состав костей и зубов, являет5ся одним из составляющих нуклеиновых кислот, нуклеопротеидов, фосфолипи5дов клеточных мембран, также участвует в поддержании кислотно5щелочногобаланса, в запасании и передаче энергии, в ферментативных процессах, стиму5лирует сокращение мышц и необходим для поддержания активности нейронов.Фосфат присутствует во многих пищевых продуктах (мясо, овощи), кишечнаяабсорбция фосфора напрямую зависит от потребления фосфатов и лишь не5большая часть активно поглощается, находясь в зависимости от 1,25 (OH) 2D3.Почки являются основными регуляторами гомеостаза фосфора; около 80% ко5личества, прошедшего клубочковую фильтрацию, поглощается в проксималь5ных отделах канальцев и 10% – в дистальных отделах канальцев.
Фосфат транспортируется двумя переносчиками Na+/фосфат через мем5брану, внутрь почечных канальцев. ПТГ способствует почечной экскрециифосфата путем ингибирования Na5зависимого транспорта. Другие гормоныиграют роль в регулировании транспорта фосфата: гормон роста, IGF1, ин5сулин, гормоны щитовидной железы, 1,25 (OH) 2D3 снижают экскрецию фо5сфата; кальцитонин, натрийуретический атриальный фактор, EGF, ТGF5α,кортикостероиды усиливают эффект экскреции.
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: спектрофотометрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», ммоль/л:Дети:Новорожденные: 1,653,1.2512 месяцев: 1,653,5.Старше 1 года: 1,152,0.Взрослые: 0,8751,45.
141
6 дней жизни – 6 месяцев: до 449,0.7 месяцев – 1 год: до 462,0.153 года: до 281,0.456 лет: до 269,0.7512 лет: до 300,0.13517 лет (Ж): до 187,0.13517 лет (М): до 390,0.Женщины: 40,05129,0.Мужчины: 35,05104,0.Коэффициент пересчетаЕд/л х 0,0167 = мkat/л.Основные показания к назначению анализа:1. Заболевания костной системы: остеодистрофии, метастазы и первич5
ные опухоли костной ткани.2. Обструктивные заболевания печени и желчевыводящих путей.3. Первичный рак почек.4. Инфекционный мононуклеоз (первая неделя заболевания).Интерпретация результатовПовышенный уровень:1. Патология костной ткани: болезнь Педжета (деформирующий остеит),
остеомаляция, болезнь Гоше с резорбцией костей.2. Первичный или вторичный гиперпаратиреоз.3. Рахит.4. Заживление переломов.5. Остеосаркомы и метастазы злокачественных опухолей в кости.6. Заболевания печени (цирроз, некроз печеночной ткани, первичная ге5
патокарцинома, метастатический рак печени, инфекционные, токсичес5кие, лекарственные гепатиты, саркоидоз, туберкулез, паразитарные по5ражения).
7. Внутри5 и внепеченочный холестаз (холангиты, камни желчных прото5ков и желчного пузыря, опухоли желчевыводящих путей).
8. Нарушения питания (недостаток кальция и фосфатов в пище).9. Цитомегалия у детей.10. Инфекционный мононуклеоз.11. Инфаркт легкого, почки.12. Физиологическое (у недоношенных, детей в период быстрого роста, у
женщин в последнем триместре беременности и после менопаузы).13. Прием гепатотоксичных препаратов (метотрексат, хлорпромазин, ан5
тибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды), больших дозвитамина С, магнезии.
Сниженный уровень:1. Наследственная гипофосфатаземия (рецессивное аутосомальное забо5
левание, характеризующееся нарушением кальцификации кости). Кон5центрация кальция и фосфора в сыворотке нормальная, но очень низкаяактивность ЩФ в сыворотке и костях).
2. Нарушения роста кости (ахондроплазия, кретинизм, дефицит аскорби5новой кислоты).
3. Гипотиреоз.4. Белковая недостаточность (Квашиоркор).5. Недостаток цинка и магния в пище.6. Прием эстрогенов, оральных контрацептивов, даназола, азатиоприна,
клофибрата.
140
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Интерферирующие факторыМедикаменты:Повышают: соматотропный гормон, андрогены, эстрогены, анаболичес5
кие стероиды, фосфаты, витамин D, бета5адреноблокаторы, гидрохлортиа5зид, тетрациклин, фуросемид.
Снижают: адреналин, алюминийсодержащие антациды, анестетики, глю5коза, глюкокортикоиды, изониазид, при продолжительном применении – ги5дрохлортиазид, инсулин, пероральные контрацептивы, сукральфат.
КОД 1051. γγ#Глутаматтрансфераза (γγ#глутамилтрансфе#раза, ГГТ) (γγ#Glutamyltransferase, GGT)
ГГТ (гамма5глутамилтранспептидаза) катализирует перенос γ5глутамило5вой группы от пептидов в виде глутатиона (GSH) к другим аминокислотам.ГГТ является гетеродимерным белком, каждая субъединица которого состо5ит из одной полипептидной цепи. Локализуется на уровне цитоплазматиче5ской мембраны многих клеток, активный центр фермента расположен сна5ружи. Поверхность клеток, выстилающих полости, с секреторной или аб5сорбционной функцией особенно богата ГГТ, но и базолатеральная поверх5ность клеток почечных канальцев также содержит ГГТ. ГГТ является един5ственным ферментом, который расщепляет значительные количества GSH(восстановленного глутатиона) и конъюгатов GSH в ходе цикла γ5глутамила(GSH транспортируется на уровне поверхности внеклеточной мембраны, ко5торая расщепляется на цистенил5глицин и остатки γ5глутамила, которые пе5реносятся другими аминокислотами). ГГТ также играет важную роль в мета5болизме медиаторов воспаления, таких как лейкотриены, канцерогенные итоксичные вещества. ГГТ, определяемая в сыворотке, является по проис5хождению, в основном, печеночной. Наибольшая часть связана с липопро5теидами, особенно ЛПВП, а также с ЛПНП. Небольшая часть является рас5творимой, подобно ГГT, высвобожденному протеазами клеточных мембранпечени. ГГТ, связанная с ЛПВП, преобладает при заболеваниях печени безжелтухи, в то время как ГГТ, связанная с ЛПНП, повышается при холестазе,а растворимая форма – при самых различных заболеваниях печени. ГГТэлиминируется из плазмы желчным пузырем, активность фермента в желч5ном пузыре в 10 раз выше, чем в плазме. Небольшая часть разрушается впочках и выводится с мочой. Образование ГГТ в печени может быть вызва5но холестазом, хроническим употреблением алкоголя, терапевтическимидозами некоторых лекарств, такими как фенитоин. Уровень ГГТ повышен вопухолевых клетках гепатомы, в гепатоцитах, сдавленных опухолями пече5ни, и в области регенерации при циррозе печени. Увеличение уровня сыво5роточного ГГТ происходит также из5за повреждения клеточной мембранытоксичными веществами (включая алкоголь), ишемии, инфекции или при5крепления фермента к мембране клетки в результате поверхностно5актив5ного действия желчных кислот. ГГТ является специфическим ферментомпечени и желчных протоков.
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
143
Коэффициент пересчета:ммоль/л х 3,097 = мг/дл.Основные показания к назначению анализа:1. Заболевания костей, 2. Хронические заболевания почек, 3. Пациенты, находящиеся на диализе, 4. После тиреоидэктомии, 5. Заболевания паращитовидных желез, 6. Почечнокаменная болезнь; 7. Хронический алкоголизм; 8. Пациенты, которые требуют интенсивного медицинского лечения (па5
рентеральное питание, механическая вентиляция), 9. Подозрения на дефицит витамина D (синдромы мальабсорбции), 10. Мышечная слабость. Уровни сывороточного фосфора должны оцениваться наряду с уровнями
кальция, поскольку существует обратная связь между двумя элементами:повышение уровня одного из двух электролитов в крови обуславливает уве5личение экскреции с мочой другого электролита. Многие из причин, из5закоторых повышается уровень кальция, обуславливают, в свою очередь, сни5жение уровня фосфора.
Интерпретация результатовПовышенный уровень:1. Остеопороз.2. Лечение противоопухолевыми цитостатиками (цитолиз клеток и высво5
бождение фосфатов в кровь).3. Острая и хроническая почечная недостаточность.4. Распад костной ткани при злокачественных опухолях (особенно при ме5
тастазировании), лейкозах.5. Гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз.6. Ацидоз (кетоацидоз при сахарном диабете, лактоацидоз, респиратор5
ный ацидоз).7. Гипервитаминоз D.8. Акромегалия.9. Портальный цирроз.10. Заживление переломов костей (образование костной «мозоли»).Сниженный уровень:1. Остеомаляция.2. Рахит у детей (возможна ранняя и доклиническая диагностика).3. Семейный гипофосфатемический рахит.4. Синдром мальабсорбции.5. Выраженная диарея, рвота.6. Гиперпаратиреоз первичный и эктопический синтез гормонов злокаче5
ственными опухолями.7. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия.8. Выраженная гиперкальциемия различной этиологии.9. Острая подагра.10. Гиперинсулинемия (при лечении сахарного диабета).11. Беременность (физиологический дефицит фосфора).12. Дефицит соматотропного гормона (гормона роста).13. Пеллагра.
142
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
3. Хронический гепатит.4. Острые и хронические панкреатиты.5. Прием гепатотоксичных препаратов (барбитураты, фенитоин, рифампи5
цин, цефалоспорины, эстрогены, оральные контрацептивы, ацетоаминофен).6. Алкоголизм.7. Патология почек (обострения хронических гломеруло5 и пиелонефрита).8. Рак поджелудочной железы, простаты, гепатомы.
КОД 1079. Глюкоза (сыворотка) (Glucose, serum)Глюкоза является наиболее важным моносахаридом крови. В результате
переваривания углеводов и превращения печеночного гликогена образует5ся глюкоза. Глюкоза является важнейшим поставщиком энергии для под5держания жизнедеятельности клеток. Два гормона, которые непосредствен5но регулируют уровень сахара крови, это инсулин и глюкагон. Глюкагон ус5коряет преобразование гликогена в глюкозу и таким образом способствуетросту уровня глюкозы. Инсулин повышает проницаемость клеточных мем5бран для глюкозы, транспортирует глюкозу в клетки (для метаболизма), сти5мулирует образование гликогена и снижение концентрации глюкозы в кро5ви. Другие гормоны, которые играют важную роль в метаболизме глюкозы,это АКТГ, кортикостероиды, адреналин, тироксин. Распад глюкозы осущест5вляется в результате процесса гликолиза. Метаболизм глюкозы может бытьнарушен путем нескольких механизмов: неспособностью бета5клеток под5желудочной железы секретировать инсулин, сокращением количества ре5цепторов инсулина, кишечными нарушениями всасывания глюкозы, неспо5собностью печени метаболизировать гликоген, изменениями концентрацийгормонов, участвующих в метаболизме глюкозы.
Используют 3 вида проб:А. Уровень глюкозы в сыворотке определяется натощак (базальный). Б. Уровень глюкозы в сыворотке определяется через 2 часа после приема
пищи.В. Уровень глюкозы в сыворотке определяется в пробе крови, взятой в оп5
ределенное время суток, независимо от последнего приема пищи («случай5ный»).
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 5 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: гексокиназный.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», ммоль/л:Натощак: 3,8856,38.Новорожденные: 2,7854,44.Дети: 3,3355,55.Коэффициент пересчета:ммоль/л х 18,02 = мг/дл.
145
Метод: ферментативно5колориметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», Ед/л:Дети:До 5 дней жизни: до 185,0.5 дней жизни – 6 месяцев: до 204,0.6512 месяцев: до 34,0.153 года: до 18,0.356 лет: до 23,0.6512 лет: до 17,0.12517 лет (Ж): до 33,0.12517 лет (М): до 45,0.Женщины: 6,0542,0.Мужчины: 10,0571,0.Коэффициент пересчетаЕд/л х 0,0167 = мkat/л.Основные показания к назначению анализа:1. Диагностика и дифференциальная диагностика поражений печени,
сопровождающихся холестазом (например, механической желтухи ивирусного гепатита, врожденного гепатита и атрезии желчных путей);
2. Наблюдение за динамикой течения хронического гепатита, инфарктамиокарда;
3. Диагностика безжелтушных форм гепатита; 4. Мониторинг течения рака поджелудочной железы, простаты, гепатомы; 5. Контроль лечения лиц с хроническим алкоголизмом; 6. Оценка гепатотоксичности лекарственных препаратов. Интерпретация результатов: при интерпретации повышенных значений
ГГТ учитывают, кроме уровня активности ГГТ, реакцию ГГТ по отношениюк аминотрансферазам, то есть отношение ГГТ/АСТ или ГГТ/АЛТ (у пациен5тов с желтухой это отношение измеряет распространение холестаза относи5тельно повреждений клеточной мембраны) и реакцию ГГТ по отношению кдругим ферментам развития холестаза, таких как щелочная фосфатаза.
ГГТ является наиболее чувствительным индикатором для выявления ал5коголизма, будучи ферментом, увеличение которого превышает значениядругих ферментов печени, определяемых обычным образом. У лиц, страда5ющих алкоголизмом, уровень значений ГГТ в сыворотке может достигать505кратного увеличения, в сравнении с нормой, при этом степень увеличе5ния зависит как от количества, так и от продолжительности и частоты упот5ребления алкоголя, также служит для мониторинга алкогольной абстинен5ции. При гепатобилиарных заболеваниях значения ГГТ связаны с уровнемщелочной фосфатазы. Повышения не всегда характерны и могут быть свя5заны с заболеваниями поджелудочной железы, сердца, почек, сахарным ди5абетом. Определение ГГТ также полезно для диагностики некоторых пато5логий печени при наличии поражений костей, беременности или в детскомвозрасте (состояния, при которых значения щелочной фосфатазы увеличи5ваются, в то время как значение ГГТ остается нормальным).
Повышенный уровень:1. Внутри5 и внепеченочный холестаз (например, механическая желтуха
при опухолях печени, при холангите, обструктивном холецистите).2. Острый вирусный гепатит, токсическое, радиационное поражение пече5
ни (ГГТ дает возможность ранней диагностики).
144
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Посуда: сосуд на 253 л и одноразовые пластиковые стаканчики для сборамочи, на которых обозначается общее количество мочи, собранной за 24 часа.
Отбираемое количество – около 100 мл.Метод: фотометрический.Анализатор: Urysis 1100.Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»,
ммоль/сутки:Утренняя: 0,351,1.Суточная: до 2,78.Основные показания к назначению анализа: 1. Контроль сахарного диабета;2. Положительные реакции в моче на глюкозу;3. Дефекты почечных канальцев;4. Острый панкреатит; 5. Гипертиреоидит; 6. Несахарный диабет;7. Стероидный диабет (прием анаболиков у диабетиков); 8. Отравление морфином, стрихнином, фосфором; 9. Демпинг5синдром; 10. Синдром Иценко5Кушинга; 11. Феохромоцитома; 12. Обширная травма; 13. Тубулоинтерстициальные поражения почек.Интерпретация результатовПовышенный уровень:Гипергликемическая глюкозурия:• сахарный диабет,• синдром Кушинга,• акромегалия,• прием гормонов,• поражения печени и поджелудочной железы, поражения SNC.
Глюкозурия при патологии почек:• синдром Фанкони,• токсические тубулопатии, острый гломерулонефрит, нефротический
синдром,• идиопатическая глюкозурия.
КОД 1080. Гликозилированный гемоглобин (НвА1с,Glycated Hemoglobin)
Определение глюкозы в крови позволяет оценить состояние углеводногообмена у больных диабетом на момент отбора проб крови. Характерно, чтоопределение гликозилированного гемоглобина обеспечивает ретроспектив5ную оценку гликемического статуса, независимо от циркадных ритмов, пи5тания и других временных колебаний концентрации глюкозы в крови. Глико5зилированный гемоглобин HbA1 (HbA1a, HbA1b и HbA1c) представляет со5бой небольшой процент от гемоглобина (557%), в результате непрерывногои необратимого связывания глюкозы из крови в течение всего периода жиз5ни эритроцитов (около 1005120 дней). Гликозилирование осуществляется в
147
Основные показания к назначению анализа: 1. Диагностика и мониторинг больных сахарным диабетом.2. Диагностика гипогликемии.Интерпретация результатовПовышенный уровень:• сахарный диабет, болезнь Кушинга,• акромегалия/гигантизм,• феохромоцитома, • аденома гипофиза (секреция гормона роста),• гемохроматоз,• панкреатит острый/хронический,• рак поджелудочной железы,• глюкагонома,• хронические заболевания почек,• обширное заболевание печени, дефицит витамина В1 (энцефалопатия
Вернике),• острый эмоциональный или физический стресс (инфаркт миокарда, ин5
сульт, судороги).Сниженный уровень:• инсулинома,• внепеченочные опухоли (например, гепатома),• болезнь Аддисона,• гипопитуитаризм (гипофункция гипофиза),• мальабсорбция,• молниеносный печеночный некроз (гепатит, интоксикации),• недоношенные новорожденные дети от матерей с диабетом,• дефицит ферментов (например, галактоземия),• передозировки инсулином,• реактивная гипогликемия (гиперинсулизм пищевого происхождения), • постпрандиальная гипогликемия (после хирургических вмешательств в
желудочно5кишечном тракте, наследственная толерантность к фрукто5зе, галактоземия).
Интерферирующие факторы: может появиться незначительное повы5шение сахара в крови при нормальной беременности, у заядлых курильщи5ков, у лиц, страдающих ожирением и у малоподвижных людей. Интенсив5ные физические нагрузки могут вызвать гипогликемию. Увеличение сахарав крови может возникать после анестезии, хирургических вмешательств ипосле назначения глюкозы.
Снижения уровня глюкозы в сыворотке крови может наблюдаться у больныхс эритроцитозом (гематокрит > 55%) или выраженном лейкоцитозе (лейкемии).
КОД 1078. Глюкоза (моча) (Glucose, urine)Уровень глюкозы в моче является результатом клубочковой фильтрации и
канальцевой реабсорбции глюкозы.Материал: 5 моча утренняя порция или суточная, с обязательным указанием общего
количества мочи за сутки (суточный диурез),5 моча в течение 24 часов; в 7 утра пациент мочится и, не включая эту пор5
цию мочи, собирает в чистый сосуд объемом 253 л все порции мочи до 7 ут5ра следующего дня включительно.
146
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
хронической почечной недостаточности и при гемолитических анемиях (врезультате снижения продолжительности жизни эритроцитов). Наличие па5тологических форм гемоглобина искажает ход исследований, обуславлива5ет ложно заниженные или ложно завышенные значения.
КОД 1057. Лактатдегидрогеназа, ЛДГ (LactateDehydrogenase, LDH)
ЛДГ является внутриклеточным ферментом, широко распространенным ворганизме, встречается, главным образом, в почках, миокарде, скелетныхмышцах, мозге, печени и легких. Хотя увеличение ЛДГ не является специ5фическим, этот тест используется для диагностики инфаркта миокарда илилегкого. При инфаркте миокарда продолжительность повышенного уровняЛДГ дольше, чем у других ферментов.
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: кинетический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», Ед/л:Дети:4520 дней жизни: 225,05600,0.20 дней жизни – 2 года: до 430,0.2515 лет: 120,05300,0.Женщины: 135,05214,0.Мужчины: 135,05225,0.Коэффициент пересчетаЕд/л х 0,0167 = мkat/л.Основные показания к назначению анализа: 1. ретроспективная диагностика инфаркта миокарда;2. определение степени активности заболевания при криптогенном фиб5
розном альвеолите и наружном аллергическом альвеолите;3. маркер гемолиза in vivo (гемолитическая анемия) или в in vitro (арте5
факт); 4. мониторинг цитостатической химиотерапии различных опухолей.
Интерпретация результатовПовышенный уровень:• при инфаркте миокарда наблюдаются высокие уровни ЛДГ на 36555 ча5
сах после начала, которые сохраняются 3510 дней,• рост ЛДГ при инфаркте легкого регистрируется в течение 24 ч после по5
явления болей в груди, • застойная сердечная недостаточность, • патология печени (цирроз, алкоголизм, острые вирусные гепатиты), • лейкемия, • лимфома, • гипотиреоз, • заболевания мышц (дистрофия, травма),
149
два этапа, путем неферментативных реакций, в зависимости от уровня глю5козы крови. Таким образом, увеличение гликолизированного гемоглобина(и, за счет Hb A1C, представляющего 75580% HbA 1) пропорционально сред5ней концентрации глюкозы крови в течение последних 253 месяцев до нача5ла тестирования. Определение Hb A1C является тестом по оценке и мони5торингу долгосрочного контроля уровня глюкозы у больных сахарным диа5бетом. Он также играет прогностическую роль относительно риска развитияосложнений диабета: кетоацидоза, нефропатии, ретинопатии. Позволяетоценивать эффективность наиболее распространенных терапевтическихметодов: приема пероральных антидиабетических препаратов, проведенияинсулин5в5клеточной трансплантации.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с ЭДТА.Условия обработки и стабильность пробы: кровь может быть сохране5
на при температуре 258 °С, стабильность пробы – 7 дней при температуре 258 °С; гемолизат остается стабильным 24 часа при температуре 258°С и 6 месяцев – при температуре 520 °C.
Метод: иммунотурбидиметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:4,855,9% (от общего гемоглобина).Основные показания к назначению анализа: 1. неустойчивый сахарный диабет I типа с высокими скачками уровня
глюкозы крови ежедневно;2. диабет у детей;3. диабет с анормальным почечным порогом;4. диабет II типа; 5. при возникновении беременности или у больных с сахарным диабетом
у которых недавно изменился рацион питания, образ жизни или приемлекарств, таким образом, что при обследовании их обмен веществ ка5жется лучше, чем есть на самом деле;
6. гестационный диабет.Тест проводится с периодичностью:• 354 месяца – у пациентов с сахарным диабетом (тип I);• 6 месяцев – у пациентов с сахарным диабетом II типа (исключение – бе5
ременность (контроль на 10512 недели беременности)). Интерпретация результатовПовышенный уровень: 1. Наличие гипергликемии в последние 253 месяца.2. Контроль сахарного диабета или вновь диагностированных.3. Контроль гликемического профиля.Сниженный уровень:Снижение НвА1с происходит постепенно на протяжении многих месяцев,
по мере того, как эритроциты с нормально гликозилированным гемоглоби5ном заменяются высокогликолизированным гемоглобином.
Интерферирующие факторы:Повышения показателя также могут наблюдаться в следующих ситуаци5
ях: железодефицитная анемия, спленэктомия, отравление свинцом, алко5голь, карбогемоглобин (у пациентов с уремией). Снижения могут возникнутьво время беременности, хронических кровопотерь, после трансфузий, при
148
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 5 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: колориметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:0,751,05 ммоль/л.Коэффициент пересчета:ммоль/л х 2,43 = мг/дл.мэкв/л х 0,5 = ммоль/л.мэкв/л х 1,22 = мг/дл.Основные показания к назначению анализа1. Оценка функции почек;2. нервно5мышечная возбудимость;3. появление некоторых необъяснимых форм гипокальциемии;4. наличие стойкой гипокалиемии при приеме добавок калия;5. различные заболевания сердца (сердечная недостаточность, гипер5
трофия левого желудочка, желудочковые аритмии);6. терапия дигиталисом;7. мониторинг пациентов, получающих лечение тиазидами, петлевыми
диуретиками, аминогликозидами, циклоспорином и другими нефроток5сичными медикаментами;
8. синдром мальабсорбции; 9. алкогольная абстиненция; 10. парентеральное питание.
Интерпретация результатовПовышенный уровень:• ятрогенные причины: антациды с магнием, магниевые клизмы, злоупо5
требление слабительными средствами, назначение магния при экламп5сии или в случае родов, отравления карбонатом лития, салицилаты;
• почечная недостаточность (когда скорость клубочковой фильтрацииблизка к 30 мл/мин. Гипермагниемия обратно пропорциональна уровнюостаточной функции почек);
• обезвоживание;• диабетическая кома до начала лечения;• гипотиреоз;• болезнь Аддисона;• состояние после удаления надпочечников;• случайное заглатывание больших количеств морской воды.
Сниженный уровень:• болезни органов пищеварения: мальабсорбция или чрезмерные потери
жидкостей через ЖКТ;• почечные заболевания: хронический гломерулонефрит, хронический
пиелонефрит, ацидоз почечных канальцев, диуретическая фаза остро5го некроза канальцев, постобструктивный диурез, осмотический диу5рез (маннит, глюкоза, мочевина);
• лекарственные средства: мочегонные средства, антибиотики (амино5гликозиды), сердечные гликозиды (20% больных), цисплатин, циклоспо5рин;
151
• мегалобластная и гемолитическая анемия, • судороги, • алкогольный делирий, • шоковые состояния, • гипоксия, • гипотензия, • гипертермия, • инфаркт почки, • острый панкреатит, • переломы, • запор, • инфекционный мононуклеоз.
Сниженный уровень: наблюдается при специфической реакции нацитостатическую химиотерапию.
Интерферирующие факторы: ЛДГ находится почти во всех тканях орга5низма, поэтому повышение уровня ЛДГ играет ограниченную роль в диагно5стике при отсутствии корреляции с клиническими данными и другими лабо5раторными исследованиями. Регулярно поддерживаемые физические на5грузки и нагрузки при работе могут повышать уровень ЛДГ. Заболеваниякожных покровов могут давать ложное увеличение ЛДГ.
КОД 1058. Магний (сыворотка) (Magnesium, Mg, serum)Магний является элементом, который, хотя и находится в небольших коли5
чествах в организме (0,05% общей массы тела), имеет огромное значение сточки зрения структуры и функций. 70% общего количества магния челове5ческого организма (около 14 г) входит в состав костей вместе с Са и Р, а ос5тальная часть распределена в мягких тканях (особенно в скелетных мыш5цах) и в различных жидкостях. Приблизительно 1% находится в плазме, 25%связано с белками, а остальная часть остается в ионизованной форме Mg2+.В эритроцитах количества магния являются хорошо определяемыми, прибл.5,2 мг5экв/л. Что касается распределения магния в клетках, большинствомагния находится в митохондриях и ядре. Кроме своей пластической ролисоставляющего компонента костей и мягких тканей, Mg выполняет множес5тво функций, включая роль активатора некоторых ферментов (более 300 ферментов, участвующих в метаболизме углеводов, синтезе белков инуклеиновых кислот, таких известных как Na+/К+ AТФаза). Вместе с ионамиNa+, K+ и Са2+, магний регулирует нервно5мышечную возбудимость и меха5низм свертывания крови. Действия кальция и магния тесно связаны междусобой, дефицит одного из двух элементов в значимой мере влияет на мета5болизм друг друга (магний является необходимым как для кишечной аб5сорбции, так и для метаболизма кальция). В мышечной клетке магний дей5ствует как антагонист кальция. Недостаток магния ведет к мобилизациикальция из костей, возможно, вызывая анормальные кальцификации в аор5те и почках, поэтому рекомендуется учитывать уровни кальция при оценкеуровня магния. Также гипомагниемия связана с гипокалиемией в 60% слу5чаев. С клинической точки зрения, дефицит магния обуславливает нервно5мышечные заболевания (мышечная слабость, тремор, тетания и судороги),и может вызывать аритмии со стороны сердца.
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.
150
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
сыворотке крови вызваны нарушениями внутреннего и внешнего баланса ка5лия. Внешний баланс калия регулируется секрецией калия в дистальных от5делах канальцев и коллекторов. Модулятором почечной экскреции калия и, вдальнейшем, внешнего баланса, является: потребление калия с пищей, со5держание натрия и скорость тока в дистальных отделах канальцев, кислот5но5щелочной баланс, функция минералокортикоидов, реакция дистальныхканальцев на минералокортикоиды, тип и активность анионов. Концентрациякалия зависит от гормонов надпочечников, которые стимулируют экскрециюкалия. Минералокортикоиды прямо влияют на секрецию калия в дистальныхотделах канальцев, глюкокортикостероиды действуют непрямым способом,увеличивая скорость клубочковой фильтрации и мочевыделения, а также иповышая уровни натрия в дистальных отделах канальцев. При наличии мета5болического или дыхательного алкалоза, К+ поступает в клетки, вызывая ги5покалиемию, связанную с нарастанием экскреции калия с мочой, по причинегиперальдостеронизма и роста концентрации бикарбоната в дистальных от5делах канальцев. При остром метаболическом ацидозе, вызванным неорга5ническими кислотами (NH4Cl, HCl), K+ выходит из клетки в обмен на Н+ с об5разованием острой гиперкалиемии; при ацидозе, вызванном органическимикислотами (лактат, кетоновые тела), гиперкалиемия появляется вторичнопосле волемического истощения и снижения скорости мочевыделения. Из5менения калиевого обмена определяются вместе с нарушениями водно5со5левого и кислотно5щелочного баланса и с характерными изменениями ЭКГ,произошедшими в условиях изменений концентрации калия.
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 3 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: потенциометрический (ISE, ион селективных электродов).Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:
3,555,1 ммоль/л.Основные показания к назначению анализа:Исследования водно5электролитного баланса и кислотно5щелочного ба5
ланса при различных патологических состояниях: 1. болезнь Аддисона, 2. острая и хроническая почечная недостаточность, 3. уремическая кома, 4. диабетический кетоацидоз, 5. кишечная непроходимость, 6. резекции желудочно5кишечного тракта, 7. гипертония, 8. аритмия, 9. алкоголизм с делирием, 10. прием диуретиков, 11. препараты кортизона и наперстянки, 12. мониторинг больных, 13. нуждающихся в интенсивном уходе, 14. мониторинг лечения ацидоза.
153
• нарушения питания: острый алкоголизм и алкогольный цирроз печени,длительное парентеральное введение жидкостей, не содержащих ма5гний, истощение с метаболическим ацидозом;
• эндокринные расстройства: гипертиреоз, гиперпаратиреоз и другиепричины гиперкальциемии, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипер5альдостеронизм, синдром нарушения секреции антидиуретическогогормона;
• метаболические расстройства: чрезмерная лактация, последний три5местр беременности, лечение инсулином диабетической комы;
• другие ситуации: токсикоз беременности или эклампсия, остеолитичес5кие опухоли костей, прогрессирующая болезнь костей Педжета, острыйи хронический панкреатит, переливание крови с цитратом, гемодиализ,сильные ожоги, потливость, септические состояния, гипотермия.
Интерферирующие факторыМедикаменты:Повышают: ацетилсалициловая кислота (продолжительное применение),
литий, препараты магния, прогестерон, триамтерен, витамин D (при хрони5ческой почечной недостаточности).
Снижают: альдостерон, амфотерицин, аминогликозиды, глюкагон, дигок5син, инсулин (при применении больших доз), слабительные препараты (дли5тельное применение), соли кальция, пероральные контрацептивы, этанол.
КОД 1053. Калий (сыворотка) (Potassium, serum)Калий является основным электролитом (катионом) и компонентом внут5
риклеточной буферной системы. 90% калия сосредоточено внутри клетки, нотолько небольшие количества присутствуют в костях и крови. Поврежденныеклетки высвобождают калий в кровь. Весь калий, содержащийся в продуктахпитания, всасывается в тонком кишечнике. Организм приспособлен для эф5фективной экскреции калия. Обычно 80590% калия выводится с мочой, а ос5тальные количества – с потом и калом. Калий, потребляемый с пищей, выво5дится почками в течение 24 часов. Даже при недостаточном потреблениипродуктов, содержащих калий, 40550 мг5экв калия выводится с мочой ежед5невно. Почки не сохраняют калий, и когда существует недостаток в питании,наступает тяжелый его дефицит. Калиевый баланс сохраняется у взрослых вусловиях рациона питания 805200 мг5экв/день. Подавляющее большинствокалия (90%) находится в ионной форме, а остальная часть связана с белка5ми. Калий является жизненно важным и незаменимым для нормальногоформирования мембранных электрических явлений. Также он играет важ5ную роль в проведении нервных импульсов, мышечных сокращениях, кислот5но5щелочном балансе, осмотическом давлении, анаболизме белка и гликоге5нообразовании. Анаболические процессы сопровождаются фиксацией K+ вклетке, а катаболические – его высвобождением. Калий сосредотачивается,в основном, в скелетных мышцах, печени и миокарде. Вместе с кальцием имагнием, K+ регулирует сокращение сердца и сердечный выброс. Ионы ка5лия и натрия имеют большое значение в регулировании почками кислотно5щелочного равновесия, при этом ионы водорода заменяются на ионы Na+ иK+ в почечных канальцах. Бикарбонат калия является основным внутрикле5точным неорганическим буфером. При дефиците калия развивается внут5риклеточный ацидоз, при котором дыхательные центры реагируют гипервен5тиляцией, что приводит к снижению рСО2. Рост и снижение уровня калия в
152
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
определять уровни калия в плазме крови (проба крови, отобранная на гепа5рине). Интенсивная физическая нагрузка, инъекции глюкозы, связанные сповышением уровня инсулина, вызывают гипокалиемию. Стресс (например,инфаркт миокарда, бронхиальная астма) обуславливает гипокалиемию пу5тем выброса катехоламинов, что вызывает переход ионов калия из внекле5точного пространства во внутриклеточное за счет стимулирования в5адре5нергических рецепторов. При наличии инфекционного мононуклеоза и в ре5зультате какого5либо наследственного заболевания, лейкоциты и эритроци5ты могут быстро потерять ионы K+ in vitro. Снижение температуры всей кро5ви увеличивает уровень плазматического K+ в связи с высвобождением изклеток.
КОД 1047. Общий белок, ОБ (Total Protein, TP)Плазма содержит более 300 различных белков: ферменты, ингибиторы
ферментов, факторы свертывания крови, антитела, транспортные белки. Заисключением иммуноглобулинов и гормонов, большинство белков плазмысинтезируются в клетках печени и высвобождаются в кровоток. Сывороткаи плазма различаются с точки зрения концентрации белка и типа молекул.Таким образом, сыворотка (полученная после окончания процесса коагуля5ции) не содержит фибриноген и большинство факторов, участвующих в ка5скаде «свертывания». Этот тест определяет совокупность циркулирующихсывороточных белков, которая может подвергнуться изменениям как в фи5зиологических условиях, так и при патологических. Рекомендации по опре5делению общего белка сыворотки – оценке нутриционального статуса и ис5следование отечных синдромов.
Функции белков плазмы: 1. Поддержание коллоидно5осмотического (онкотического) давления; 2. Активное участие в процессах коагуляции; 3. Поддержание постоянства рН крови (составная часть буферной
системы); 4. Транспортная функция – перенос липидов, билирубина, стероидных
гормонов в тканях и органах; 5. Участие в иммунных реакциях (иммуноглобулины, опсонины, белки
острой фазы); 6. Создание «белкового резерва» (при голодании белки распадаются до
аминокислот, которые используются для синтеза белков головного мозга,миокарда и других жизненно важных органов);
7. Поддержание уровня катионов в крови. Содержание общего белка является важным диагностическим
параметром при многих заболеваниях, особенно связанных с выраженныминарушениями метаболизма. Физиологическая гипопротеинемия можетнаблюдаться у детей раннего возраста, у женщин во время беременности(особенно в третьем триместре), при лактации, при длительном постельномрежиме. Ложно5повышенный уровень общего белка может наблюдаться придлительном наложении жгута на вены предплечья. Изменениегоризонтального положения тела на вертикальное может повыситьконцентрацию белка в течение 30 минут приблизительно на 10%; активнаяфизическая работа – до 10%.
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.
155
Интерпретация результатовПовышенный уровень:Гиперкалиемия, связанная с нормальной почечной экскрецией К+:• поступление K+ > 200 ммоль/24 часов в условиях очень низкого поступ5
ления Na+,• массивные травмы мышц, рабдомиолиз, синдром лизиса опухоли,• гемолиз, ДВС,• метаболический ацидоз, назначение сукцинилхолина,• интоксикация дигиталисом,• декомпенсированный сахарный диабет, периодические гиперкалиеми5
ческие параличи,• почечная недостаточность,• криз при болезни Аддисона, • противовоспалительные нестероидные препараты,• K5сберегающие диуретики,• псевдогипоальдостеронизм,• IV тип ацидоза почечных канальцев.
Сниженный уровень:Некалийсберегающие диуретики.Гипокалиемия, связанная со снижением экскреции К+ с мочой, и метабо5
лический ацидоз или алкалоз (внепочечные потери K+):• диарея, рвота,• фистулы,• прием слабительных,• обильная потливость,• сильные ожоги.
Гипокалиемия, связанная со снижением экскреции К+ с мочой, но без ме5таболического ацидоза или алкалоза:
• парентеральная терапия без дополнительного поступления калия,• голодание, анорексия, мальабсорбция,• хронический алкоголизм, • быстрый рост клеточной массы при лечении анемии препаратами же5
леза, витамина В12 или фолиевой кислоты.Гипокалиемия, связанная с повышенной экскрецией К+ и метаболическим
ацидозом:• почечный канальцевый ацидоз (ПКА),• диабетический или алкогольный кетоацидоз.
Гипокалиемия, связанная с повышенной экскрецией К+ и нормальнымуровнем рН (обычно почечного происхождения):
• восстановление после обструктивной нефропатии,• пенициллины, аминогликозиды, цисплатин, маннит, • гипомагниемии,• периодический гипокалиемический паралич (редкое наследственное
заболевание),• моноцитарный лейкоз (с повышенным продуцированием лизоцима).
Гипокалиемия, связанная с повышенной экскрецией хлоридов (связана сметаболическим алкалозом): врожденная гиперплазия надпочечников.
Интерферирующие факторы: пациенты с тромбоцитозом при некото5рых хронических миелопролиферативных синдромах могут иметь ложнопо5вышенные уровни из5за большого количества тромбоцитов, которые высво5бождают калий во время свертывания крови. У этих больных рекомендуют
154
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
КОД 1052. Железо (сыворотка) (Iron, serum)Общее количество железа в организме зависит от возраста и пола. Рож5
денные в срок младенцы имеют ~ 75 мг Fe/кг массы тела, переданный, глав5ным образом, от матери в течение третьего триместра беременности. Запа5сы железа уменьшаются во время периода роста. После подросткового пе5риода потребности в железе снижаются, у мужчин наблюдается постепен5ное увеличение запасов железа на протяжении всей жизни (с уровнем 50 мгFe/кг веса). В отличие от мужчин, женщины непрерывно теряют железо вовремя менструации (с уровнем ~ 35мг Fe/кг веса); после менопаузы орга5низм женщины накапливает железо постепенно, достигая уровня аналогич5ного уровня у мужчин. Самая большая часть железа в организме находитсяв соединениях гема, в частности, гемоглобина и миоглобина. Очень малоеколичество содержится в составе ферментов, которые используют железо вобмен на электроны: пероксидазы, каталазы и рибонуклеид редуктазы. На5ибольшая часть железа, не связанного с гемом, хранится в виде ферритинаили гемосидерина в макрофагах и гепатоцитах. Лишь очень небольшая до5ля (~ 0,1%) циркулирует в плазме в виде Fe3+, связанных с транспортнымибелками 5трансферринами.
Железо всасывается в проксимальном отделе тонкого кишечника в фор5ме гем5железа и двухвалентного железа (Fе2+), его поглощение зависит откислотности желудка (снижается при ахлоридии или резекции желудка), по5тенциальных факторов и ингибиторов всасывания нутриентов. Поглощениеосуществляется с помощью транспортных белков и некоторых ферментов:железоредуктазы, которая конвертирует Fe3+ из пищи в Fe2+ для переносав клетки слизистой кишечника, и ферроксидазы, которая преобразует Fе2+
до Fe3+ на уровне базолатеральной мембраны для плазматической переда5чи. Экскреция железа происходит путем потерь клетками желудочно5кишеч5ного тракта, кожи, мочевыделительной системы и потерь при менструацииу женщин. Наибольшая часть функционального железа в организме образу5ется за счет реутилизации уже существующего железа из разрушающихсяотмирающих эритроцитов в ретикулоэндотелиальной системе, преимущест5венно селезенки.
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 5 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: колориметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мкмоль/л:Дети (Ж):1530 дней жизни: 5,2522,7.1512 месяцев: 4,5522,6.153 года: 4,5518,1.456 лет: 5,0516,7.759 лет: 5,4518,6.10512 лет: 5,7518,6.13515 лет: 5,4519,5.16518 лет: 5,9518,3.
157
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: колориметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», г/л:Дети:1 день жизни – 4 недели: 46,0568,0.2512 месяцев: 48,0576,0.Старше 1 года: 60,0580,0.Взрослые: 66,0587,0.Коэффициент пересчета:г/л х 0,1 = г/дл.Основные показания к назначению анализа:1. Острые и хронические инфекции. 2. Коллагенозы; 3. Патология печени и почек; 4. Онкологические заболевания; 5. Нарушения питания; 6. Термические ожоги Интерпретация результатовПовышенный уровень:• обезвоживание и сгущение крови из5за потери жидкости; • при некоторых хронических заболеваниях печени (хронический актив5
ный гепатит, особенно вызываемый вирусом C);• множественная миелома, болезнь Waldenstrom и другие гаммапатии; • саркоидоз и другие гранулематозные заболевания; • коллагенозы (СКВ) и ревматоидный полиартрит; • тропические болезни (кала5азар – индийский висцеральный лейшмани5
оз, лепра);• другие факторы, связанные с инфекцией/хроническими воспалениями.
Сниженный уровень:• недостаточное поступление (голодание или мальабсорбция);• цирроз печени и хронический алкоголизм; • гломерулонефрит и нефротический синдром; • сердечная недостаточность;• энтеропатия с потерей белка;• Болезнь Крона и язвенный колит;• тяжелые кожные заболевания и ожоги;• гипотиреоз.
Интерферирующие факторы: • физиологические изменения: снижение общего белка наблюдаются во
время беременности (особенно в последнем триместре);• другие патологические состояния: быстрое введение жидкостей и дли5
тельная иммобилизация после травм или хирургические ортопедичес5кие операции могут привести к снижению белка сыворотки.
МедикаментыПовышают: андрогены, клофибрат, кортикотропин, кортикостероиды, ад5
реналин, гормоны щитовидной железы, инсулин, прогестерон.Снижают: аллопуринол, эстроген.
156
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
МедикаментыПовышают: ацетилсалициловая кислота, цефотаксим, хлорамфеникол,
оральные контрацептивы, декстран железа, метициллин, метотрексат, муль5тивитамины, содержащие железо, пиразинамид.
Снижают: аллопуринол, ацетилсалициловая кислота (большие дозы), хо5лестирамин, кортикотропин, кортизол, метформин, пиразинамид.
КОД 1061. Натрий (сыворотка) (Sodium, serum)В жидкостях организма натрий находится в ионизованном состоянии (Na+).
Натрий присутствует во всех жидких средах организма, преимущественно вовнеклеточном пространстве, где он является главным катионом, а калий явля5ется главным катионом внутриклеточного пространства. Это асимметричноераспределение электролитов с одной и с другой стороны клеточной мембранытребует активного обмена с помощью Na+/К+5ATФазы. Преобладание натриянад другими катионами сохраняется и в других жидкостях организма, таких какжелудочный сок, панкреатический сок, везикулярная желчь, кишечный сок, це5кальная жидкость, пот, СМЖ. Относительно большое количество натрия нахо5дится в хрящах и немного меньше – в костях. Натрий, содержащийся в скеле5те, составляет 15530% от общего количества организма, при этом до 15530%может обмениваться на натрий из внеклеточной жидкости. Общее количествонатрия в костях увеличивается с возрастом, а доля запасов снижается. Эта до5ля является важной с клинической точки зрения, поскольку она представляетрезервуар запасания при потере натрия и ацидозе. Основная роль натрия в ор5ганизме – это то, что он определяет перемещение воды, будучи основным ком5понентом осмотического давления жидкости. Все перемещения натрия вызы5вают перемещение определенных количеств воды. Объем внеклеточной жид5кости напрямую зависит от общего количества натрия в организме. Концентра5ция натрия в плазме является идентичной концентрации в межклеточной жид5кости. Резкие изменения в плазме концентрации натрия (такие как гипонатри5емия), которые не сопровождаются аналогичными изменениями внутриклеточ5ного калия, приводят к притоку воды из внеклеточного пространства во внут5риклеточное пространство, с развитием набухания клеток. В частности, в дис5тальном отделе извитых канальцев и собирательных канальцев перемещениеионов Na+ сопровождается очень слабым перемещением воды, потому что наэтом уровне, при отсутствии антидиуретического гормона (АДГ), существует от5носительная непроницаемость мембран канальцев для воды. При своих пере5мещениях, для достижения электрического баланса, ионы Na+ следуют за ани5онами и, в первую очередь за анионами Cl5 и HCO3
5. Будучи щелочным метал5лом и увлекая при своем перемещении бикарбонат анион, Na+ участвует в под5держании кислотно5щелочного баланса. Кроме того, Na+ играет роль в нервно5мышечной возбудимости и динамических явлениях поляризации и деполяриза5ции клеточных мембран, противопоставляясь действиям калия. Механизмы, спомощью которых организм поддерживает постоянный уровень натрия в плаз5ме и во внеклеточном пространстве, – это почечный кровоток, активность кар5боангидразы, ренин5ангиотензин5альдостероновая система, АДГ, вазопрессин,другие стероидные гормоны, концентрация которых в плазме крови регулиру5ется передней долей гипофиза. Для здорового взрослого, с целью предотвраще5ния отрицательного баланса натрия, достаточно употребления 355 граммов солив течение 24 часов, чтобы восполнить его потери с потом и мочой. Основнымиисточниками натрия являются пищевая кухонная соль и пищевые продукты.
Материал: венозная кровь.
159
Дети (М):1530 дней жизни: 5,7520,0.1512 месяцев: 4,8519,5.153 года: 5,2516,3.456 лет: 4,5520,6.759 лет: 4,8517,2.10512 лет: 5,0520,0.13515 лет: 4,7519,7.16518 лет: 4,8524,7.Женщины: 6,6526,0.Мужчины: 11,0528,0.Коэффициент пересчета:мкмоль/л х 5,59 = мкг/дл.Основные показания к назначению анализа: 1. дифференциальная диагностика анемий в особенности микроцитар5
ных и/или гипохромных;2. оценка железодефицитной анемии, талассемии, сидеробластной анемии;3. диагностика перегрузки железом и гемохроматоза;4. диагностика интоксикации железом.
Интерпретация результатовПовышенный уровень:• талассемия, сидеробластные анемии, • гемолитическая анемия, • идиопатический гемохроматоз (увеличение сывороточного железа мо5
жет указывать на перегрузку железом раньше, чем увеличение ферри5тина) и вторичный гемохроматоз (множественные переливания, непра5вильное лечение препаратами железа, портокавальный анастомоз,хронический диализ, т.д.),
• острые отравления железом (у детей), • тяжелый некроз печени (острый вирусный гепатит; может достигать >
1000 мкг/дл) и некоторые хронические заболевания печени, • недостаточный эритропоэз с повышенным разрушением предшествен5
ников эритроцитов из костного мозга (рецидив при злокачественнойанемии; врожденные анемии с нарушениями эритропоэза).
Сниженный уровень:• железодефицитные анемии: плохое питание, плохое усвоение железа:
ахлоргидрия, резекции желудка, целиакия, желудочно5тонкокишечныеанастомозы, хронические потери крови, повышенная потребность в же5лезе: беременность, кормление грудью, в период роста;
• анемия на фоне хронических заболеваний (воспалительные заболева5ния, хронические инфекции, почечные заболевания, т.д.);
• нефротический синдром (потеря с мочой белков, связывающих железо);• ремиссия после пернициозной анемии.
Интерферирующие факторыПовышение: предменструальный период.Уменьшение: в предменструальном периоде уровень железа повышается,
а во время менструации снижается. Также наблюдаются и циркадныеколебания в течения дня (низкие значения регистрируются в основном вдневное время).
Циркадианные колебания: низкие значения днем и очень низкие вечером,суточные колебания исчезают на уровне < 45 мкг/дл.
158
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
• гипотиреоз,• психогенная полидипсия,• боль, стрессы, эмоции, • послеоперационные состояния (5% пациентов), • лекарственные препараты.
Объем внеклеточной жидкости ↑↑ и общий натрий ↑↑ (заболевания, свя#занные с отеками):
• застойная сердечная недостаточность (уровень натрия в сыворотке яв5ляется прогностическим фактором смертности),
• нефротический синдром, почечная недостаточность, • цирроз печени, • кахексия, • гипопротеинемия.
Гипернатриемия возникает особенно у пожилых и ослабленных детей, неимеющих доступа к воде, а у госпитализированных больных отчасти имеетятрогенный характер из5за неправильного назначения жидкости пациентамс предполагаемыми потерями жидкости, со сниженным потреблением водыи нарушениями чувства жажды.
Интерферирующие факторы: осмолярность отражает отношение меж5ду натрием плазмы и общим количеством воды в организме. В общем, из5менения концентрации натрия в плазме связано с аналогичными изменени5ями осмолярности. Тем не менее, существуют некоторые исключения; хотьи гипоосмолярность всегда связана с гипонатриемией, гипонатриемия мо5жет присутствовать в сочетании с повышенной, нормальной и сниженнойосмолярностью плазмы. Если наличие гипонатринемии было стабильным,то в дальнейшем должна быть определена осмолярность для классифика5ции гипонатриемии на гипо5, эу5 или гиперосмолярную. Если присутствуетэуосмолярная гипонатриемия, надо определить уровень триглицеридов ибелков, чтобы идентифицировать «псевдогипонатриемию» по причине ги5пертриглицеридемии или гиперпротеинемии. Гиперосмолярная гипонатрие5мия связана с гипергликемией, уремией, наличием других растворов, повы5шающих осмолярность, например, этанола или этиленгликоля.
МедикаментыПовышают: аминокислоты, ампициллин, бетаметазон, бикарбонат натрия,
карбамазепин, цефотаксим, оральные контрацептивы, стероиды, кортизон, до5ксорубицин, метилдопа, метилтестостерон, преднизолон, тетрациклин.
Снижают: амфотерицин, НПВС, каптоприл, карбамазепин, хлоротиазид,фуросемид, гентамицин, изосорбид динитрат, слабительные средства, ме5тилпреднизолон, миконазол, морфин, нифедипин, омепразол, триамтерен,триметоприм, вазопрессин, винкристин.
КОД 1072. Триглицериды, ТГ (Triglycerides)Триглицериды из жировой ткани и из других тканей являются наиболее
важными резервами энергетических запасов организма. Поступают ворганизм с пищей, а также синтезируются клетками жировой ткани, печени,кишечника. Не циркулируют в свободном виде, а связаны с белками ипереносятся в виде макромолекулярных комплексов – липопротеидов.Являются основными липидами жировых отложений и пищевых продуктов.Молекула триглицерида содержит трехатомный глицерин и остатки высшихжирных кислот, преимущественно пальмитиновой, стеариновой, линолевой
161
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 3 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: потенциометрический ISE (ионселективных электродов).Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:136,05145,0 ммоль/л.Основные показания к назначению анализа:Na – исследование водно5электролитного баланса и кислотно5щелочного
баланса при различных патологических состояниях: 1. обезвоживание, 2. несахарный диабет, 3. водные отравления, 4. тяжелые диарейные синдромы, 5. отеки, 6. почечная недостаточность, 7. гипертония, 8. сердечная недостаточность, 9. цирроз печени, 10. гипотиреоз, 11. дефицит или избыток минералокортикоидов, 12. лихорадка с гипервентиляцией, 13. повреждения мозга с гипервентиляцией.Интерпретация результатовПовышенный уровень:• диуретики, осмотический диурез, • диарея у детей,• потливость.
Общий натрий в норме (потеря воды):• несахарный диабет, нечувствительные потери кожей и дыханием.
Общий натрий ↑↑:• ↑ потребление натрия,• синдром Конна, болезнь Кушинга,• гипертонический диализ.
Сниженный уровень:Объем внеклеточной жидкости ↓↓ и общий натрий ↓↓:• диуретики, • нефрит с потерями соли,• болезнь Аддисона,• дефицит глюкокортикоидов, • осмотический диурез (диабет с глюкозурией, состояние после наруше5
ния обструкции мочевыводящих путей), • ацидоз почечных канальцев, метаболический алкалоз,• внепочечная потеря Na+ и воды (панкреатит, перитонит, непроходи5
мость кишечника, изжога, тяжелая диарея, рвота, потливость), • кетонурия.
Объем внеклеточной жидкости умеренно ↑↑ и общий натрий в норме:• синдром нарушения секреции АДГ,
160
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
зывать сниженные значения могут тяжелая физическая нагрузка (транзи5торное снижение), изменения диеты (с периодичностью в три недели), поте5ря веса (постоянное снижение).
МедикаментыПовышают: бета5блокаторы, катехоламины, кортикостероиды, циклоспо5
рин, диазепам, диуретики, эстрогены, этанол, интерферон, ретинол, микона5зол.
Снижают: аскорбиновая кислота, аминосалициловая кислота, аспараги5наза, клофибрат, гепарин, рыбий жир, празозин.
КОД 1060. Мочевина (сыворотка) (Subun, Urea, serum)Мочевина является главным конечным продуктом азотистого метаболиз5
ма аминокислот, которые образуются при расщеплении в желудке и кишеч5нике белка под действием протеолитических ферментов и затем всасыва5ются через стенки кишечника. Основное место образования мочевины – этопечень, но, однако, ткань в процессе роста (например, эмбриональная тканьили опухолевая ткань) имеет свойство образовывать мочевину из аргинина.Большинство мочевины выводится путем клубочковой фильтрации; 40560%обратно всасывается в кровоток, в зависимости от скорости тока в каналь5цах и от антидиуретического гормона (АДГ). Изменения мочевины в крови ив моче прямо пропорциональны белковой диете и обратно пропорциональ5ны анаболизму клеток во время роста, беременности, выздоровления. Кро5ме того, концентрация мочевины в плазме зависит от всасывания в почках:при наличии диуреза обратное всасывание мочевины в кровь из дисталь5ных отделов почечных канальцев снижается до минимума, большое количе5ство мочевины выводится с мочой и уровень мочевины в сыворотке остает5ся низким; если присутствует антидиурез, как при жажде, эксикозе, сердеч5ной недостаточности с олигурией, мочевина повторно всасывается из дис5тальных отделов канальцев в кровь, а уровни мочевины в плазме растут.Постоянно повышенные уровни мочевины сыворотки указывают на значи5тельные изменения клубочковой фильтрации. При нормальном поступлениибелка 100 г/день и нормальном почечном всасывании, повышение уровнямочевины сыворотки не наблюдаются, пока скорость клубочковой фильтра5ции не уменьшиться до 30 мл/мин.
В лаборатории «СИНЭВО Украина» определяются как собственно моче5вина сыворотки, так и азотистая часть мочевины: азот мочевины (BUN).
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: кинетический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», ммоль/л:МочевинаДети:до 6 месяцев: до 7,0,старше 6 месяцев: до 8,0.Взрослые:
163
и олеиновой. Основной источник энергии для клеток. Триглицеридынакапливаются в жировых клетках, в результате гидролиза расщепляютсядо глицерина и жирных кислот и освобождаются в систему циркуляции. Свозрастом наблюдаются разнонаправленные изменения уровнятриглицеридов в крови. В жировой ткани откладываются в виде глицерина,жирных кислот и моноглицеридов, которые преобразуются в печени в триг5лицериды, входящие в состав ЛПОНП (80%) и ЛПНП (15%). Гипертриглице5ридемия вместе с гиперхолестеринемией являются независимыми фактора5ми риска в развитии атеросклероза.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 5 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ферментативно5колориметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 2,3 ммоль/л.Коэффициент пересчета:ммоль/л х 88,5 = мг/длОсновные показания к назначению анализа:1. Оценка риска развития атеросклероза (в комплексе с холестерином и
его фракциями); 2. Инфаркт миокарда; 3. Панкреатит; 4. Подагра; 5. Наследственные нарушения липидного обмена. Интерпретация результатовПовышенный уровень:• генетическая гиперлипидемия (типы I, II5B, III, IV, V, дефицит Апо C5II) и
вторичная гиперлипидемия, подагра,• панкреатит,• заболевания печени, алкоголизм,• нефротический синдром, • заболевания почек, • гипотиреоз, сахарный диабет, • гликогеноз (болезнь Гирке), • синдром Дауна, • нервная анорексия.
Сниженный уровень:• абеталипопротеинемия, • мальнутриция, мальабсорбция, • гипертиреоз, гиперпаратиреоз,• хроническое обструктивное заболевание легких.
Интерферирующие факторы: колебания в организме составляют 12540% (минимальные значения утром и максимальные значения в обед). Тран5зиторные повышения могут произойти после обильного обеда и употребле5ния алкоголя. Повышенные значения могут наблюдаться во время беремен5ности, при ожирении, при отсутствии физической активности, курении. Вы5
162
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Интерферирующие факторы:Физиологические колебания наблюдаются, как правило, у детей и имеют
более низкие уровни мочевины в сыворотке, т.к. сниженный катаболизмбелков зависит от процесса роста. Также на 354 триместре беременностиможет произойти снижение уровня мочевины сыворотки из5за развития фи5зиологической гиперволемии.
• Факторы, связанные с питанием (низкобелковая диета). • Чрезмерное внутривенное введение жидкости.
Сывороточная мочевина не является специфическим параметром, кото5рый не обладает чувствительностью для установления начала клубочковойдисфункции. При наличии более выраженных нарушений функции почекконцентрация мочевины сыворотки лучше коррелирует со скоростью клу5бочковой фильтрации. При хронической почечной недостаточности с поли5урией или рвотой, с сопутствующей диареей, печеночной недостаточнос5тью, уровень мочевины может увеличиваться не намного выше, чем прогно5зировалось. С другой стороны, при хронической почечной недостаточностис олигурией, увеличением потребления белков, сердечной недостаточности,кровотечениях в пищеварительном тракте, уровень мочевины может стано5виться выше, чем ожидалось.
Медикаменты:Повышают: аминокапроновая кислота, налидиксовая кислота, ацикло5
вир, аллопуринол, цефазолин, цефиксим, цефоперазон, цефотаксим, цефо5тетан, цефокситин, цефподоксим, цефтриаксон, канамицин, леводопа, ли5докаин, лозартан, ловастатин, мефенамовая кислота, нифедипин, нитрофу5рантоин, норфлоксацин, офлоксацин, пироксикам, препараты железа, тет5рациклин, триамтерен, ванкомицин, вазопрессин, витамин D.
Снижают: аскорбиновая кислота, фенотиазины.
БЕЛКИ ОСТРОЙ ФАЗЫ
КОД 1045. Антистрептолизин#О, АСЛ#О (Antistreptolysin#O, ASLO)
Стрептолизин является гемолизином, продуцируемым стрептококкамигруппы А. У инфицированных пациентов стрептолизин О выступает в каче5стве антигена, на который организм вырабатывает специфический вид гу5моральной реакции.
Является лабораторным критерием ревматизма. Повышение данногопоказателя свидетельствует о сенсибилизации организма к стрептококковымантигенам. В период реконвалесценции показатель снижается по сравнению сострым периодом, поэтому может использоваться для наблюдения задинамикой течения, оценки степени активности ревматического процесса.Максимальную диагностическую и прогностическую ценность имеет серийноеисследование (с интервалом около 1 недели). Однократное исследование наАСЛ5О имеет низкую информативность. АСЛ5О применяется длядифференциальной диагностики ревматизма и ревматоидного артрита (вовтором случае степень повышения АСЛ5О значительно меньше). Титр АСЛ5Оможет быть повышен и у здоровых носителей стрептококка.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5
165
до 65 лет: до 8,3,старше 65 лет: до 11,9.Азот мочевиныДети:До 1 года: 0,66853,173.Старше 1 года: 0,83553,006.Взрослые (18560 лет): 1,00253,340.Коэффициент пересчета:ммоль/л х 6,006 = мг/дл.ммоль/л х 0,06006 = г/л.ммоль/л азота мочевины х 2,801 = мг/дл азота мочевины.ммоль/л азота мочевины х 0,02801 = г/л азота мочевины.мг/дл мочевины х 0,467 = мг/дл азота мочевины.Основные показания к назначению анализа:5 диагностика почечной недостаточности, 5 дифференциация между преренальной и постренальной азотемией на
основе отношения мочевина/креатинин; 5 при терминальной почечной недостаточности, так как уротоксические
признаки хорошо коррелируют с уровнем мочевины, мониторинг эффектив5ности низкобелковой диеты при хронической почечной недостаточности;
5 мониторинг гемодиализа.Интерпретация результатов• Низкие уровни мочевины, 658 мг/дл, часто связаны с состоянием гипер5
гидратации;• уровни мочевины 10520 мг/дл указывают на нормальную функцию клу5
бочкового аппарата; • увеличение уровня мочевины в крови на 505150 мг/дл предполагает
значительное ухудшение клубочковой функции почек;• значительное увеличение уровня мочевины на 1505250 мг/дл, указыва5
ет на тяжелые нарушения клубочковой функции. При хронической почечной недостаточности значения мочевины в крови
коррелируют лучше с симптомами уремии, чем значения креатинина с эти5ми симптомами.
Повышенный уровень:• снижение почечной перфузии: застойная сердечная недостаточность,
кровотечения из пищеварительного тракта, шок, обезвоживание; • заболевания почек, острые или хронические: гломерулонефрит, пиело5
нефрит;• обструкция мочевыводящей системы;• увеличение катаболизма белка: ожоги, рак, длительные лихорадочные
состояния, стресс;• сахарный диабет с кетоацидозом.
Сниженный уровень:• тяжелые заболевания печени (печеночная недостаточность): токсичес5
кие, инфекционные;• акромегалия; • мальнутриция; • мальабсорбция; • анаболические гормоны; • синдром нарушения секреции АДГ5антидиуретического гормона;• наследственная гипераммониемия.
164
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
КОД 9198. Церулоплазмин (Ceruloplasmin)Церулоплазмин является медьсодержащим альфа525глобулином. Пример5
но 70% общего количества меди сыворотки транспортируется церулоплаз5мином, 7% белка с высоким молекулярным весом (транскупреин), 19% аль5бумина и 2% некоторых аминокислот. Синтез церулоплазмина происходит вклетках печени при суточной норме 6 мг/кг. Включение меди в молекулу це5рулоплазмина (максимум до 8 атомов меди на молекулу) происходит в ходеего синтеза в печени, где он приобретает синий цвет. После захвата медицерулоплазмин мигрирует в ткани, использующие медь, где она высвобож5дается, а белок катаболизируется. Элиминация происходит через желчныепути. Дополнительно к функции транспорта меди, церулоплазмин выполня5ет также следующие функции:
5 Окисление Fе2+ до Fe3+, которое позволяет переносить железо с помо5щью трансферрина.
5 Окисление катехоламинов и серотонина (результаты in vitro).5 Антиоксидантное действие, препятствуя окислению липидов клеточных
мембран.5 Противовоспалительное действие, подавляя гистаминазу сыворотки.Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунотурбидиметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», г/л:Мужчины: 0,1550,30 Женщины: 0,1650,45Основные показания к назначению анализа:1. болезнь Вильсона5Коновалова;2. заболевания печени у детей при отсутствии вирусной этиологии;3. неврологическая патология (нарушение координации движений) неяс5
ной этиологии; 4. микроцитарная гипохромная анемия, не реагирующая на лечение пре5
паратами железа;5. нейродегенеративные симптомы и аномалии соединительной ткани у
детей.Интерпретация результатов:Низкие концентрации церулоплазмина регистрируются при болезни
Вильсона5Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация), заболевании саутосомно5рецессивным типом передачи. Патогенный механизм этой болез5ни, которая характеризуется снижением синтеза церулоплазмина, заключа5ется в нарушении включения меди в молекулу церулоплазмина и ее экскре5ции с желчью. Дефект гена, локализованный в хромосоме 13q, влияет наген АТФазы, которая переносит медь в печень (ATP7B). В результате проис5ходит патологическое отложение меди в печени (с прогрессивным развити5ем цирроза), мозге (с неврологическими симптомами), в роговице и почках(гематурия, протеинурия, аминоацидурия). Следует обратить внимание, чтодля диагностики болезни Вильсона5Коновалова одновременное наличие не5
167
ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунотурбидиметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», МЕ/мл:Дети: до 150,0.Взрослые: до 200,0.Основные показания к назначению анализа:Подтверждение воздействия стрептококкового стрептолизина;1. Тест для диагностики состояний, связанных со стрептококковой ин5
фекцией: острый ревматизм суставов, гломерулонефрит, эндокардит,скарлатина.
2. Диагностика заболеваний стрептококковой этиологии (рожа, отиты,скарлатина, гнойно5воспалительные заболевания) и связанные с нимиосложнения (ревматизм, гломерулонефрит, миокардит).
Интерпретация результатов: уровень АСЛ5О начинает увеличиваться на1 неделе после установления стрептококковой инфекции и достигает макси5мума на 254 неделе. При отсутствии осложнений или рецидиве инфекцииуровень АСЛ5О нормализуется после 6512 месяцев. Стойкое повышениеуровня АСЛ5О увеличивает вероятность развития осложнений ревматизма.В период реконвалесценции показатель снижается, по сравнению с острымпериодом, поэтому его можно использовать для наблюдения за динамикойтечения, персистенцией стрептококковой инфекции при ревматическомпроцессе. Максимальную диагностическую и прогностическую ценностьимеет серийное исследование (с интервалом около 152 недель). Однократ5ное исследование на АСЛ5О менее информативно.
Повышенный уровень: титр АСЛ5О повышается в 80585% случаев стреп5тококковой инфекции А. Уровень АСЛ5О антител достигает очень высокихзначений, особенно при остром суставном ревматизме, поэтому стойкиенизкие титры вырабатываются против этого заболевания.
Интерферирующие факторы:• титр АСЛ5О может быть увеличен у некоторых здоровых людей носите5
лей бета5гемолитического стрептококка группы А1;• только 25% пациентов с кожными стрептококками имеют повышенный
титр АСЛ5О. У таких больных рекомендуется проводить определениеанти5ДНКазы антител;
• антибактериальная терапия подавляет гуморальный ответ к стрептоли5зину О, поэтому тест не желательно проводить пациентам, которые не5давно получали антибиотики;
• β5липопротеиды сыворотки больных с заболеваниями печени нейтрали5зуют гемолитические свойства стрептолизина О, приводя к получениюзавышенных результатов;
• если образцы сыворотки контаминированы Bacillus cereus илиPseudomonas, β5липопротеиды, присутствующие в продуктах, образую5щихся при бактериальном росте, нейтрализуют гемолитические свой5ства стрептолизина О, определяя выдачу ложно повышенных результа5тов.
166
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
рактерны клинически рецидивирующие инфекции, вызванные как грампо5ложительными, так и грамотрицательными бактериями (пневмония, менин5гит, импетиго).
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунотурбидиметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 0,951,8 г/л.Коэффициент пересчета:г/л х 100 = мг/дл.мг/дл х 0,01 = г/л.Основные показания к назначению анализа:1. Оценка степени активности заболевания при СКВ, 2. Хронический активный гепатит, 3. Хронические инфекции, 4. Мембранопролиферативный и постстрептококковый гломерулонефрит.
Интерпретация результатовПовышенный уровень наблюдается при множественных воспалительных
заболеваниях различной этиологии.Сниженный уровень:• наследственная недостаточность, • дефицит фактора5ингибитора активатора C3b, • активная СКВ, • вирусный гепатит В,• комбинированная эссенциальная криоглобулинемия,• синдром Шегрена, • сывороточная болезнь, • синдром укороченной тонкой кишки, • мембранопролиферативный гломерулонефрит, • постстрептококковый гломерулонефрит, • подострый бактериальный эндокардит, • атероматозная эмболия, • наследственная средиземноморская лихорадка, сопровождающаяся
крапивницей и васкулитом,• X5сцепленная гипоглобулинемия,• гемолитически5уремический синдром.
Интерферирующие факторы:Тестирование позволяет обнаружить как биологически активную фрак5
цию, так и неактивную фракцию C3. Уровень C3 может быть низким в неко5торых случаях нервной анорексии, целиакии и уремии.
МедикаментыПовышают: циметидин, циклофосфамид, оральные контрацептивы.Снижают: гидралазин, метилдопа.
169
врологических и гепатологических симптомов не обязательно. В ходе лабо5раторных исследований изменения, характерные для болезни Вильсона5Коновалова, включают: снижение сывороточной концентрации церулоплаз5мина (отмечается у гомозиготных, переменное, иногда отсутствует в гетеро5зиготных), повышение экскреции меди с мочой, увеличение количества ме5ди в печени и нарушения функции печени. Среди приобретенных причиннизких концентраций церулоплазмина выделяют синдромы, сопровождаю5щиеся потерей белка и печеночной недостаточностью. Так как церулоплаз5мин является реагентом острой фазы, увеличение его концентрации проис5ходит в ходе острых или хронических воспалительных процессов (заметноеувеличение может обуславливать окрашивание сыворотки в зеленый цвет!).
Прием пероральных контрацептивов, лечение эстрогенами, травматичес5кое поражение, воспалительный процесс, беременность.
Сниженный уровень:• болезнь Вильсона5Коновалова (при гомозиготной форме < 15 мг/дл), • дефицит меди (гипохромная микроцитарная анемия), • наследственный дефицит церулоплазмина (редко),• нефротический синдром, энтеропатия с потерей белка, • синдромы мальнутриции и мальабсорбции, • прогрессирующие заболевания печени.
Повышенный уровень:• рак, лейкемия, • болезнь Ходжкина, • первичный желчный цирроз (нарушение экскреции меди как следствие
холестаза),• СКВ, ревматоидный артрит.
Интерферирующие факторы:У новорожденного и младенцев уровни церулоплазмина примерно на 50%
ниже, чем у взрослых (5540 мг/дл), так что этот тест не может быть исполь5зован для диагностики болезни Вильсона5Коновалова в первые годы жизни.
Высокие концентрации регистрируются в период беременности и во вре5мя приема оральных контрацептивов.
Нормальный уровень церулоплазмина не исключает диагноз болезниВильсона5Коновалова и необходимо проводить дополнительное определе5ние меди в плазме и моче.
Лечение избыточными дозами цинка может привести к блокированию по5глощения меди в кишечнике с установлением синдрома дефицита меди, ха5рактеризующегося гипохромной микроцитарной анемией, лейкопениейи/или нейтропенией и выраженным низким уровнем церулоплазмина. Воз5врат к норме концентрации церулоплазмина происходит медленно послеэлиминации избыточного количества цинка.
КОД 1125. Компонент комплемента С3 (Complement C3)Комплемент C3 составляет 70% от общего белка системы комплемента,
участвуя в активации комплемента как классическим способом, так и аль5тернативным. C3 синтезируется в печени, макрофагах, фибробластах, лим5фоидных клетках и коже. Вместе с другими компонентами системы компле5мента, C3 можно использовать во время различных иммунологических ре5акций антиген5антитело. Наследственные дефекты С3 являются редкойаномалией, передающейся аутосомно5рецессивным путем, для которой ха5
168
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Интерферирующие факторыМедикаментыПовышают: Циклофосфамид, оральные контрацептивы.
Снижают: Декстран, метилдопа, пеницилламин.
КОД 1064. С#реактивный белок, СРБ (C#reactive proteinLatex, CRP)
С5реактивный белок (СРБ) является негликолизированным белком с пен5тамерной структурой, который переносится электрофоретическим путем вокружение гамма5зоны электрофореза.
Он является активатором острой фазы, который быстро повышается, ноне специфически, как реакция на повреждение тканей и воспаление, буду5чи более чувствительным и оперативным показателем, нежели СОЭ. Фи5зиологическая роль СРБ является довольно сложной:
• путем кальцийзависимого механизма связывается с остатками фосфо5рил5холина фосфолипидов и особенно с пневмококковым полисахари5дом C;
• связывается с хроматином и гистоном, принимая участие в клиренсеклеточных остатков;
• является основным фактором опсонизации – связывается с фагоцита5ми и ускоряет фагоцитоз антигенов и микроорганизмов;
• связывается с фракцией C1q комплемента, обуславливая активациюкомплемента по классическому пути.
СРБ является провоспалительным «триггером», так как стимулирует мо5ноцитарную выработку IL51, IL56 и TNF5α. Хотя основным источником СРБявляется печень, последние данные показывают, что артериальная тканьможет вырабатывать как СРБ, так и белки, принадлежащие системе ком5племента. Уровень СРБ может достигать очень больших значений (увеличи5ваться в 100 раз или даже больше) после тяжелых травм, бактериальных ин5фекций, воспалений, хирургических вмешательств или неопластическихпролифераций.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: латекс5турбидиметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мг/л:Дети:Новорожденные: до 0,6.1 день жизни: до 3,2.1 неделя жизни: до 1,6.Взрослые: до 5,0.Коэффициент пересчета: мг/л х 0,1 = мг/дл.
171
КОД 1126. Компонент комплемента С4#2 (Complement C4#2)C4 является еще одним компонентом системы комплемента, который син5
тезируется в легких и костной ткани. C4 используется только по классичес5кому пути активации комплемента таким образом, что его уровень являетсянормальным в условиях, связанных только с активацией, включающей аль5тернативные пути комплемента. Концентрации С4 в сыворотке являютсячувствительным индикатором степени активности заболеваний, сопровож5дающихся образованием клеток красной волчанки (LE5клеток).
При наследственном ангионевротическом отеке отсутствие ингибитора С15эстеразы определяет лизис фракций С2 и С4 с помощью C15эстеразы, и уро5вень C4 будет оставаться, таким образом, низким. Низкие уровни C4 были ещеописаны как заболевание с клиническими проявлениями, аналогичными тако5вым при СКВ, но без наличия волчаночных клеток, с различными отложениямииммуноглобулинов или выявлением С3 при биопсии кожи; часто сочетаясь так5же с пурпурой Шенлейн5Геноха или гломерулонефритом. Это заболевание пере5дается по аутосомно5рецессивному типу. Наследственный дефицит C4 ассоции5рован с повышенным риском заражения пиогенной бактериальной флорой.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунотурбидиметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 0,150,4 г/л.Коэффициент пересчета: мг/дл х 0,01 = г/л.г/л х 100 = мг/дл.мг/дл х 0,050 = мкмоль/л.г/л х 5,0 = мкмоль/л.Основные показания к назначению анализа:1. Оценка степени активности заболевания СКВ, 2. Сывороточная болезнь, 3. Хронический активный гепатит, 4. Гломерулонефрит5. Подтверждение диагноза наследственных сосудистых отеков
Интерпретация результатовПовышенный уровень: Наблюдается при злокачественных заболеваниях различных тканей и
органов.Сниженный уровень:• активные формы СКВ, • острый гломерулонефрит, • заболевания с иммунными комплексами,• криоглобулинемия, • наследственная недостаточность, • наследственный сосудистый отек.
170
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
IgA регистрируется у больных с хроническими синопульмональными заболе5ваниями, атаксии5телеангиэктазии и врожденных дефицитах. Некоторыеклинически значимые дефициты IgA сопровождаются сопутствующими де5фицитами IgG2 и IgG4. Пациенты с врожденной недостаточностью IgAсклонны к аутоиммунным заболеваниям и могут вырабатывать антитела кIgA, обладая потенциальным риском к развитию анафилаксии, если они по5лучают переливание крови, которая содержит IgA.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 5 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунотурбидиметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», г/л:Дети:051 год: до 0,83.153 года: 0,2051,0.456 лет: 0,2751,05.759 лет: 0,3453,05.10511 лет: 0,5352,04.12513 лет: 0,5853,58.14515 лет: 0,4752,49.16519 лет: 0,6153,48.Взрослые: 0,7054,0.Коэффициент пересчета:г/л х 6,25 = мкмоль/л.мкмоль/л х 0,16 = г/л.Основные показания к назначению анализа: 1. Оценка гуморального иммунитета; 2. Мониторинг лечения миеломы IgA.Интерпретация результатовПовышенный уровень: • миелома IgA, • цирроз печени, • обструктивная желтуха, • алкоголизм, • подострые и хронические инфекции, • СКВ, • саркоидоз, • синдром Вискотта5Олдрича.
Сниженный уровень: • атаксия5телеангиэктазия,• хроническая синопульмональная болезнь, • воздержание от употребления алкоголя (после 1 года), • врожденный дефицит, • дисгаммаглобулинемия,• мальабсорбция, • СКВ,
173
Основные показания к назначению анализа:1. Оценка степени активности воспалительных заболеваний;2. При дифференциации болезни Крона от язвенного колита;3. Ревматоидного полиартрита от неосложненных заболеваний, сопро5
вождающихся образованием клеток красной волчанки; 4. Раннее обнаружение послеоперационных осложнений;5. Обнаружение отторжения трансплантантов; 6. Рбнаружение внутриматочной инфекции, связанной с преждевремен5
ным разрывом;7. Оценка обширности распространения или повторного приступа ин5
фаркта после ОИМ; 8. Мониторинг антибиотиколечения бактериальных инфекций;9. Мониторинг противовоспалительной терапии при ревматоидных забо5
леваниях.Интерпретация результатовПовышенный уровень: 1. Инфаркт миокарда (появляется на 25й день заболевания, к концу 25й5на5
чале 35й недели исчезает из сыворотки, при стенокардии СРБ в сывороткеотсутствует).
2. Болезни желудочно5кишечного тракта.3. Реакция отторжения трансплантата.4. Злокачественные опухоли.5. Вторичный амилоидоз.6. Системные ревматические заболевания.7. Сепсис новорожденных.8. Менингит.9. Туберкулез.10. Послеоперационные осложнения.11. Нейтропения.12. Прием эстрогенов, оральных контрацептивов.Интерферирующие факторы: увеличение СРБ является неспецифичес5
кой реакцией на воспалительные и инфекционные процессы. Для оценкириска сердечных заболеваний рекомендуется использовать другой тип тес5та – ультрачувствительный5СРБ (высокочувствительный5СРБ), который мо5жет обнаружить более низкие уровни С5реактивного белка.
КОД 1038. Иммуноглобулин А (сыворотка) (Ig A, serum)IgA представляет собой 10515% общих иммуноглобулинов. IgA являются
основными секретирумыми антителами, они находятся в слезной жидкости,слюне, секрете дыхательных путей, желудочно5кишечного тракта и мочепо5ловой системы. Находясь в димерной форме (IgA2), он содержит дополни5тельно 2 олигопептидных цепи: одну связывающую и другую секреторную(гликопротеин). IgA2 устойчив к действию протеолитических агентов и игра5ет роль в агглютинации бактерий, тем самым предотвращая проникновениечерез слизистую оболочку. Высокие концентрации моноклональных IgA воз5никают при лимфопролиферативных нарушениях, особенно при множест5венной миеломе IgA и «средиземноморской» лимфоме с кишечной локали5зацией. Моноклональный пик > 2 г/дл является важным диагностическимкритерием для определения множественной миеломы. Увеличение IgA мож5но наблюдать при многих заболеваниях слизистых поверхностей. Снижение
172
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Основные показания к назначению анализа1. Диагностика атопических аллергических заболеваний. 2. Диагностика синдрома гипериммуноглобулинемии E.Интерпретация результатовПовышенный уровень: • бронхиальная астма внешнего типа, сенная лихорадка, • атопическая экзема, • паразитозы, • синдром Джоба, • миелома5IgE.
Сниженный уровень: • врожденный дефицит,• приобретенный иммунодефицит, • синдром атаксии5телеангиэктазии, • не5IgE миелома.
Интерферирующие факторыНормальный уровень IgE не исключает наличия аллергических проявле5
ний.МедикаментыПовышают: антибактериальные препараты пенициллинового ряда.Снижает: фенитоин.
КОД 1040. Иммуноглобулин G (сыворотка) (Ig G, serum)IgG составляет 75% от сывороточных иммуноглобулинов. Являются основны5
ми антителами, которые вырабатываются в ответ при вторичном контакте с ан5тигеном. Проникают через плаценту и эндотелий и вызывают пассивный имму5нитет у новорожденных. Нейтрализуют бактериальные токсины и действуют какопсонины (связываются на поверхности бактерий, способствуя фагоцитозу).Значительное снижение IgG вследствие врожденной или приобретенной патоло5гии увеличивает индивидуальную восприимчивость к бактериальным инфекци5ям. Таким образом, у пациентов с повторными инфекциями следует контролиро5вать уровни сывороточных иммуноглобулинов, так как в случае определенногодефицита можно с успехом воспользоваться лечением гаммаглобулинами. Сдругой стороны, высокие уровни IgG наблюдаются у иммунокомпетентных лиц,в ответ на различные инфекционные или воспалительные процессы. Наличиеспецифических IgG антител было установлено у многих организмов; вместе сопределением специфического IgM способствует серологической диагностикеострой или хронической инфекции. Основной причиной поликлонального увели5чения IgG является синдром приобретенного иммунодефицита. Поликлональ5ные увеличения IgG также учитываются при рассеянном склерозе и некоторыххронических гепатитах. Моноклональный рост IgG проявляется, в большинствеслучаев, множественной миеломой, уровень IgG > 3 г/дл является основным ди5агностическим критерием.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунотурбидиметрический.
175
• цирроз печени, • заболевание Стилла,• рецидивирующий средний отит.
Интерферирующие факторы: уровень IgA может возрастать после на5грузок и уменьшаться во время беременности. Отсутствуют перекрестныереакции между IgA, IgM и IgG.
КОД 1037. Иммуноглобулин Е (сыворотка) (Ig Е, serum)IgE являются фиксированными иммуноглобулинами Fc – фрагментом на по5
верхности тучных клеток; связывание их с антигеном вызывает дегрануляциютучных клеток с запуском аллергических реакций (типа I, немедленного типа,анафилактических). В сыворотке здоровых людей концентрация IgE составляетменее 0,001% от общего числа иммуноглобулинов. IgE играет важную роль в ка5честве медиатора – посредника аллергических реакций, происходящих послеконтакта с аллергенами восприимчивых лиц (атопические). IgE имеет структуру,схожую со структурой других иммуноглобулинов, состоящую из 2 легких цепей и2 тяжелых цепей. Тяжелые цепи каждой молекулы IgE содержат переменную об5ласть, ответственную за антигенную специфичность. Хотя IgE5миелома являет5ся чрезвычайно редким заболеванием, клиническая эффективность определе5ния IgE обычно ограничивается его ролью медиатора5посредника в аллергичес5кой реакции. Большинство молекул IgE в сыворотке фиксируются на поверхнос5ти тучных клеток и базофильных гранулоцитов. Взаимодействие аллергенов соспецифическими IgE на поверхности этих клеток обуславливает высвобождениегистамина и других вазоактивных веществ, таким образом инициируя аллерги5ческие реакции. Примерно половина лиц с аллергическим ринитом и астмойимеют повышенные уровни IgE; остальная часть хотя и имеет повышенный уро5вень специфических IgE аллергенов, все5таки имеют нормальные уровни обще5го IgE. Исследования показали, что общий уровень IgE часто увеличивался убольных с атопическим дерматитом, а уровень IgE, как правило, коррелирует состепенью тяжести экземы. Концентрация IgE также выше нормативныхзначений у больных с паразитарными инвазиями, аллергическим бронхолегоч5ным аспергиллезом и при определенном типе синдрома иммунного дефицита.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 5 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунотурбидиметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», МЕ/мл:Дети:Новорожденные: до 1,5.155 лет: до 60,0.659 лет: до 90,0.10515 лет: до 200,0.Взрослые: до 100,0.Коэффициент пересчета:МЕ/мл х 2,40 = нг/мл.нг/мл х 0,42 = МЕ/мл.
174
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ется полезным при оценке инфекционной стадии (острые инфекции: присут5ствуют IgM антитела; хронические инфекции: преобладают антитела IgG) ивероятности возникновения врожденных инфекций (новорожденные с анти5телами IgM, инфицированные; новорожденные с антителами IgM пассивноприобретенные, трансплацентарно, материнские антитела). Синдром имму5нодефицита гипер5IgM характеризуется отсутствием сывороточных IgG иIgA, связанных с заметным увеличением IgM. Макрогобулины, вырабатыва5емые при акроглобулинемии Вальденстрема, принадлежат классу IgM и мо5гут вызвать синдром повышенной вязкости сыворотки. Моноклональныйуровень > 2 г/л является основным диагностическим критерием. Поликло5нальные увеличения IgM встречаются при различных инфекционных иливоспалительных процессах. Уровень IgM, как правило, увеличивается припервичном билиарном циррозе. Снижение IgM наблюдается при врожден5ных или приобретенных гипогаммаглобулинемиях, клинически характеризу5ющихся рецидивирующими инфекциями.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунотурбидиметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», г/л:Дети:051 год: до 1,45.153 года: 0,1951,46.456 лет: 0,2452,10.759 лет: 0,3152,08.10511 лет: 0,3151,79.12513 лет: 0,3552,39.14515 лет: 0,1551,88.16519 лет: 0,2352,59.Взрослые: 0,452,3.Коэффициент пересчета:г/л х 1,03 = мкмоль/лг/л х 100 = мг/дл.Основные показания к назначению анализа: 1. оценка гуморального иммунитета; 2. диагностика и мониторинг лечения при макроглобулинемии;3. оценка вероятности возникновения внутриутробной инфекции.
Интерпретация результатовПовышенный уровень:• макроглобулинемия Вальденстрема, • заболевания печени, особенно с первичным желчным циррозом,• хронические инфекции,• трипаносомоз, • малярия, волчанка, ревматоидный полиартрит,• дисгаммаглобулинемия (у некоторых пациентов).
177
Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», г/л:Дети:051 год: 2,32514,11.153 года: 4,5359,16.456 лет: 5,04514,64.759 лет: 5,72514,74.10511 лет: 6,98515,60.12513 лет: 7,59515,49.14515 лет: 7,16517,11.16519 лет: 5,49515,84.Взрослые: 7,0516,0.Коэффициент пересчета:г/л х 6,67 = мкмоль/л,г/л х 100 = мг/дл,мг/л х 6,67 = нмоль/л.Основные показания к назначению анализа: • оценка гуморального иммунитета;• диагностика и мониторинг терапии миеломы IgG;• установление риска инфекций, особенно у детей и у пациентов с лим5
фомой.Интерпретация результатовПовышенный уровень: • саркоидоз, хронические заболевания печени, • аутоиммунные заболевания, • паразитозы,• инфекционные хронические заболевания, гипериммунизация, • тяжелая мальнутриция, диспротеинемия, • миелома IgG.
Сниженный уровень: • синдром потери белка, • беременность,• лимфоидная аплазия, • хроническая лимфатическая лейкемия, • агаммоглобулинемия, • селективный дефицит IgG.
Интерферирующие факторы: существуют моноклональные гаммапатиис нормальным уровнем IgG. Отсутствуют перекрестные реакции между IgA,IgM и IgG.
КОД 1039. Иммуноглобулин М (сыворотка) (Ig М, serum)IgM являются основными антителами, вырабатываемыми в процессе пер5
вичного иммунного ответа. Обладают пентамерной структурой, где 5 моле5кул IgM связаны олигопептидной связью. Ревматоидный фактор (в боль5шинстве случаев) и изоагглютинины (б и в) группы крови АВ0, принадлежатк этому классу. IgM является типом антител, образуемых в ходе первона5чального иммунного ответа, и первым классом иммуноглобулинов, синтези5рованных организмом плода или новорожденного. IgM не проникают черезплаценту. По этим причинам определение специфических антител IgM явля5
176
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
железо, мкмоль/л х 398Трансферрин (%) =трансферрин, мг/дл
или
железо, мкг/дл х 70,9Трансферрин (%) =трансферрин (мг / дл)
Нормативные значения насыщения трансферрина: 16545%.Повышенный уровень: • железодефицитная анемия, • беременность, • прием оральных контрацептивов.
Сниженный уровень: • анемия при хронических заболеваниях, • сидеробластная анемия,• гемолитическая анемия, • дефицит белка (мальнутриция),• нефротический синдром, • острые заболевания печени, • врожденная атрансферинемия, • синдром избытка железа, • гемохроматоз.
МАРКЕРЫ АНЕМИИКОД 1085. Ферритин (Ferritin)Внутриклеточное железо хранится в виде двух соединений, ферритина и
гемосидеррина. Апоферритин (ферритин без железа) имеет молекулярнуюмассу 440 kD, выглядит в виде полого шара с диаметром 13 нм, с централь5ной полостью в диаметре 6 нм, где хранится железо, и которая открываетсянаружу посредством 6 каналов (через которые входит и выходит железо),там же в полости находится белковое покрытие, состоящее из 24 молекул,представленное из двух отличающихся субъединиц: H (тяжелая) и L (легкая)с молекулярными массами 21 и 19 кДа соответственно, и кодируемые хро5мосомами 11 (Н) и 19 (L) соответственно. Одна молекула апоферритина мо5жет содержать ~ 4500 атомов железа, в этом случае ее молекулярная мас5са будет превышать 800 кД, а, как правило, молекулы ферритина включаютболее чем 2000 атомов железа. Железо находится в молекуле в форме Fе2+
и окисляется под каталитическим действием апоферритина (H5цепи имеютжелезо5окислительный центр) и сохраняется в виде полимера трехвалент5ного гидроксидфосфата железа, с белковой оболочкой, защищающей клет5ку от токсического действия ионов железа. Синтез апоферритина стимули5руется воздействием железа. Существуют, по крайней мере, 20 различаю5щихся белков изоферритина с различными соотношениями Н5 и L5цепей,различающихся по загрузочной поверхности: кислый изоферритин содер5жит в более высокой пропорции цепи Н и преимущественно находится в тка5нях сердца, почек, плаценте, лимфоцитах, моноцитах, предшественникахэритроцитов, а также в опухолевой ткани; щелочной изоферритин содержитв большем количестве L5цепи, является более стабильным и находится в пе5чени, селезенке и сыворотке крови. Ферритин находится в плазме в неболь5ших количествах, и его концентрация находится в зависимости с запасами
179
Сниженный уровень: • синдромы потери белка, • не5IgM миелома, • агаммаглобулинемия, • лимфоидная аплазия, • дисгаммаглобулинемия, • хроническая лимфатическая лейкемия, • у грудных младенцев и в период раннего детства.
Интерферирующие факторы: отсутствуют перекрестные реакции меж5ду IgA, IgM и IgG.
КОД 1084. Трансферрин (Transferrin, TRFR)Трансферрин является сывороточным белком, связывающим железо, яв5
ляется гликопротеином с размерами 79,57 кД, его ген расположен в хромо5соме 3q21, формируется, главным образом, паренхиматозными клеткамипечени, в небольшом количестве синтезируется и в центральной нервнойсистеме, яичниках, яичках, Т5хелперах; скорость синтеза обратно пропорци5ональна запасам железа. Трансферрин имеет два локуса связывания желе5за, каждый из которых связывает ион железа (Fe3+), но в крови находится вкачестве комплекса трансферрина с моновалентным либо двухвалентнымжелезом. 1 г трансферрина может связать 25,1 мкмоль или 1,4 мг железа.
Как правило, только треть локусов связывания трансферрина являютсязанятыми. В отличие от сидеремии, которая обладает большими суточнымиколебаниями, уровень трансферрина в сыворотке является более постоян5ным. Трансферрин обеспечивает железом предшественников эритроцитови других клеток путем связывания со специфическими рецепторами на по5верхности клеток. Количество поставляемого железа регулируется по меха5низму отрицательной обратной связи, в зависимости от потребностей кле5ток в синтезе гемоглобина.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунотурбидиметрический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 2,053,6 г/л.Коэффициент пересчета:мг/дл х 0,01 = г/л,г/л х 100 = мг/дл,г/л х 12,6 = мкмоль/л,мкмоль/л х 0,0796 = г/л.Основные показания к назначению анализа: • дифференциальная диагностика анемий, особенно микроцитарных
и/или гипохромных,• оценка железодефицитной анемии, талассемии, сидеробластной ане5
мии,• диагностика перегрузки железом и гемохроматоза.
Интерпретация результатовНасыщение трансферрина может быть рассчитано по формулам:
178
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
11. Мегалобластная анемия, сидеробластные, гемолитические анемии,талассемия.
Сниженный уровень:1. Железодефицитная анемия. 2. Хронические заболевания различной этиологии.3. Острое кровотечение.4. Целиакия.Интерферирующие факторы: физиологические колебания ферритина в
сторону увеличенного уровня наблюдаются больше у мужчин, чем у жен5щин. Более высокие уровни у тех людей, кто находится на диете, богатойкрасным мясом. Также при интенсивном гемолизе проб крови, которые свя5заны с внутриэритроцитарном освобождении ферритина.
МедикаментыПовышают: назначение препаратов железа (непропорциональный рост
ферритина, по сравнению с депо железа, соотношение становится пропор5циональным после 254 недели после окончания лечения) или после отмены,оральные контрацептивы, теофиллин.
Снижают: препараты антитиреоидной группы, аскорбиновая кислота и др.
КОД 1086. Фолиевая кислота (фолацин) (Folate)Фолиевая кислота (птероилмоноглютаминовая кислота) является типич5
ным веществом, из которого образуются фолаты, группа соединений сосходной структурой, состоящие из птеридинового кольца, парааминобензо5ата и одного или нескольких глутаминовых боковых цепей. Полиглютамино5вые формы являются преобладающим формами внутри клеток и являютсяболее активными в ферментативных реакциях. Метаболически активныеформы – это 55метилтетрагидрофолат (основная форма в организме), 105формилтетрагидрофолат и тетрагидрофолат (которые выступают в каче5стве доноров/акцепторов группы с атомом углерода в реакциях метаболиз5ма нуклеотидов и аминокислот, соответственно в реакциях синтеза ДНК).Метаболизм фолата связан с витамином В12: кобаламин участвует в клеточ5ном захвате 55метилтетрагидрофолата моноглутамата и внутриклеточнойтрансформации в полиглутамат. Фолат находится почти во всех классах пи5щевых продуктов. Содержится, прежде всего, в зеленых листьях овощныхкультур, а также в мясе, субпродуктах, молочных и зерновых продуктах. Фо5лат из пищевых продуктов является полиглутаматом и нуждается в преоб5разовании в моноглутамат для поглощения. Полиглутамат является менеебиоусвояемым, чем синтетическая фолиевая кислота. Фолат поглощаетсякак за счет переносчика, который преобладает в проксимальных отделахтонкого кишечника (процесс насыщения), так и за счет процесса ненасыще5ния, который преобладает в области подвздошной кишки. Фолаты из пище5вых продуктов и фолаты, реабсорбируемые желчью, попадают в кровоток,где связываются неспецифически и с низким сродством с альбумином;треть циркулирует в свободной форме и лишь очень малая часть связыва5ется специфически с фолат5связывающим белком, полученным из клеточ5ных мембран; циркулирующий моноглутамат фолат захватывается быстроклетками с помощью фолат5рецепторов или путем пассивной диффузии,превращается в фолат полиглутамат в цитозоле и затем переносится в ор5ганеллах (35% внутриклеточных фолатов находится в митохондриях). Орга5низм человека содержит 5510 мг фолатов, а большинство (50%) сохраняет5
181
железа. Ферритин в сыворотке является гликозилированным (предположи5тельно за счет секреции клетками фагоцитарной системы) и относительнобеден железом. При дефиците железа уровень ферритина снижается до по5явления анемии/других изменений крови.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», нг/мл:Дети:до 1 месяца: 150,05450,0.253 месяца: 80,05500,0.4 месяца516 лет: 20,05200,0.Женщины: 13,05150,0.Мужчины: 30,05400,0.Коэффициент пересчета: нг/мл = мкг/лОсновные показания к назначению анализа:1. Дифференциальная диагностика анемии.2. Оценка железодефицитной анемии и мониторинг заместительной тера5
пии железом. 3. Мониторинг категорий пациентов с риском дефицита железа (выявле5
ние латентных форм дефицита железа): беременные женщины, доноры кро5ви, маленькие дети, пациенты на гемодиализе и т.д.
4. Мониторинг статуса железа у больных с хроническими заболеваниямипочек, с диализом/без диализа.
5. Диагностика и мониторинг лечения истощений при синдромах «пере5грузки железом».
Интерпретация результатов: Ферритин является одним из показатель5ных параметров при измерении в сыворотке депонирования железа. При на5следственном гемохроматозе сидеремия и насыщение трансферрина повы5шаются раньше ферритина, даже при наличии повышенного содержанияжелеза в печени.
Повышенный уровень:1. При биопсии печени.2. При синдромах вторичной перегрузки железом (переливание крови, не5
эффективный эритропоэз, гемодиализ и т.д.).3. Паренхиматозные заболеваниями печени (цирроз печени, гепатоцел5
люлярная карцинома).4. Лейкемия. 5. Лимфома.6. Рак поджелудочной железы.7. Нейробластома. 8. Инфекционные заболевания.9. Острые и хронические воспалительные заболевания.10. Гипертиреоз.
180
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
3. Строгая фенилкетонуриевая диета. 4. Пожилые люди с мальнутрицией. 5. Нервная анорексия. 6. Мальабсорбция.7. Повышенная потребность при беременности, лактации. 8. Хроническая гемолитическая анемия.9. Миелопролиферативные заболевания, метастатическая карцинома.10. Гипертиреоз.11. Эксфолиативный дерматит. 12. Хронический диализ.13. Хронические заболевания печени (цирроз, гепатома). Интерферирующие факторы: Медикаменты:Снижают: аминосалициловая кислота, ампициллин, антациды, противо5
судорожные препараты, барбитураты, хлорамфеникол, эритромицин, лево5допа, линкомицин, метотрексат, нитрофурантоин, оральные контрацептивы,пенициллин. Антациды или блокаторы H25рецепторов в избытке.
КОД 1083. Витамин B12 (цианокобаламин, кобаламин)(Cianocobalamin)
Кобаламин состоит из тетрапирольной плоскости с атомом кобальта в цен5тре, нуклеотидной группы (5,65диметилбензимидазол) под плоскостью, и про5стетической части над плоскостью. В зависимости от простетической группы,выделяют несколько форм кобаламина: метилкобаламин, который преобла5дает в плазме и в цитоплазме, аденозилкобаламин, преобладающие внутримитохондрий и цианокобаламин, который является стабильным с фармаколо5гической точки зрения, который должен трансформироваться в другие фор5мы, чтобы стать активным метаболитом. Чтобы стать активным, кобаламиндолжен снизить заряд со своего естественного окислительного состояния(Cо3+ или Cо2+). Кобаламин со сниженной полярностью (Со+) играет две роли,известные человеку: трансформация метилмалоната5КоА в сукцинил5КоА(как часть процесса окисления жирных кислот), реакция, катализируемая ме5тилмалонил5КоА мутазой, находящейся в зависимости от кобаламина, и ме5тилирование гомоцистеина в метионин, реакция, катализируемая метионин5синтетазой, и которая требует наличия метилтетрагидрофолата, где метилко5баламин выступает в качестве кофактора. Дефицит кобаламина вызываетскопление метилмалонил5КоА, гомоцистеина и метилтетрагидрофолата, соснижением активных форм, при котором тетрагидрофолат ведет к изменени5ям в синтезе ДНК, и конечным результатом является остановка на различныхэтапах интерфазы предшественников гемопоэза. Следствием этого являетсявозникновение мегалобластной анемии, которая может быть связана с необ5ратимыми повреждениями ЦНС (из5за недостаточности метилирования бел5ков ЦНС). Источником витамина В12 из пищи являются продукты животногопроисхождения (мясо, молочные продукты, яйца). Кобаламин выделяется свя5зывающими белками из пищи пепсином при кислой реакции рН желудка, свя5зывается транскобаламином (ТК) I слюны; в двенадцатиперстной кишке коба5ламин выделяется под действием панкреатических протеаз и связываетсявнутренним фактором (ВФ) (в том числе кобаламин, выделяемый с желчью),вырабатываемым париетальными клетками желудка. Комплекс кобаламин5ВФ подвергается эндоцитозу клетками подвздошной кишки за счет микро5
183
ся в печени. Экскреция происходит с фекалиями (энтерогепатическая ре5циркуляция играет важную роль) и с мочой (клубочковая фильтрация, ка5нальцевая реабсорбция и секреция). Также фолаты синтезируются кишеч5ными бактериями.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: Сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:II генерация реагента:3,1517,5 нг/мл.III генерация реагента:4,6518,7 нг/мл.Коэффициент пересчета:нмоль/л х 0,44 = нг/мл,нг/мл х 2,27 = нмоль/л.Основные показания к назначению анализа:1. Дифференциальная диагностика мегалобластной анемии.2. Хронический алкоголизм.3. Женщины, планирующие забеременеть, особенно если уже имели ре5
бенка с таким пороком развития, как дефект нервной трубки.4. Мониторинг терапии противосудорожными препаратами. 5. Синдром мальабсорбции. 6. Хронические заболевания печени.7. Пожилые люди с мальабсорбцией.Интерпретация результатов: Дефицит фолиевой кислоты может быть классифицирован на несколько
этапов:1. Отрицательный баланс приводит к изначально низким уровням фолата
в сыворотке, но с запасами в норме.2. Затем возникают нарушения эритропоэза с повышением СОЭ и появ5
лением гиперсегментоядерных нейтрофилов в периферической крови.3. Дефицит фолата проявляется клинически мегалобластной анемией. В
отличие от дефицита витамина B12, неврологические проявления возника5ют очень редко.
4. После прекращения поступления снижение фолата в сыворотке проис5ходит около 1 месяца, а истощение депо фолиевой кислоты до определен5ного уровня, при котором невозможно поддерживать нормальный гемопоэз,происходит через 356 месяцев.
Повышенный уровень:1. вегетарианство, 2. дефицит витамина B12,3. синдром слепой петли Сниженный уровень:1. Злоупотребление алкоголем.2. У детей, которые находятся исключительно на молочной диете без до5
бавок фолатов.
182
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
• болезни подвздошной кишки: тропическое спру, воспалительные забо5левания кишечника, целиакия, резекции подвздошной кишки, еюно5подвздошный анастомоз при ожирении, лучевая терапия с поражениемподвздошной кишки, инфильтративные заболевания подвздошнойкишки (лимфомы, склеродермия);
• наследственная селективная мальабсорбция витамина В12; • мальабсорбция витамина B12, вызванная токсичными веществами и
медикаментами;• легкая недостаточность транскобаламина I; • первичный гипотиреоз (у 50% пациентов развивается ахлоргидрия):
5 ВИЧ5инфекции (развивается ахлоргидрия со снижением высвобож5дения кобаламина из пищи),
5 противосудорожная терапия, 5 оральные контрацептивы, 5 множественная миелома, 5 рассеянный склероз, 5 апластическая анемия, 5 миелодисплазия, 5 пароксизмальная ночная гемоглобинурия, 5 болезнь Гоше, 5 гемодиализ;
• идиопатическая.Повышенный уровень:• Почечная недостаточность.• Лечение витамином В12.• Хронический миелолейкоз, острый промиелоцитарный лейкоз, хрони5
ческая лимфатическая лейкемия, в некоторых случаях – моноцитарныйлейкоз,
• Истинная полицитемия.• Рак с метастазами (часто – лейкемоидными реакциями или патологией
печени),• Гепатома.• Гепатит острый/хронический, цирроз печени.• Тяжелая застойная сердечная недостаточность.• Сахарный диабет, ожирение.
Сниженный уровень1. Субклинический (биохимический) дефицит кобаламина.2. Клинический дефицит кобаламина (симптоматический).Интерферирующие факторыЛожные снижения (без признаков дефицита): При беременности (2 и 3 триместры) уровень фолатов снижен и значения
нормализируются в течение нескольких дней после родов. Такжe следуетдифференцировать сочетанный дефицит витаминов. У пожилых людейнаблюдается на фоне явных признаков и симптомов дефицита фолатовнормальный уровень сывороточного кобаламина.
5 Дефицит фолатов: значения нормализуются после лечения фолатами,следует дифференцировать от сочетанного дефицита обеих витаминов.
МедикаментыСнижают: противосудорожные препараты, аскорбиновая кислота, холес5
тирамин, неомицин, оральные контрацептивы, ранитидин, рифампицин. Повышают: хлоргидрат, омепразол.
185
ворсинок, затем расщепляется и кобаламин связывается с ТК II (синтезируе5мым в печени), а этот комплекс покидает базолатерально клетки подвздош5ной кишки и попадает в кровоток через несколько часов после поглощения.Часть кобаламина подвергается интернализации в печени за счет рецепторовТК II, но клиренс продолжается поддерживаться в системном кровотоке, осо5бенно в почках, с периодом полураспада в 90 минут. ~ 70% кобаламина вплазме связано с ТК I (вырабатываемым лейкоцитами), когда этот комплексне захватывается тканями (период полураспада – 9510 дней). Общее содер5жание кобаламина в организме составляет 2,5 мг у взрослых, в то время какежедневные потери (с желчью и мочой) составляют только 1 мкг. Алиментар5ный дефицит витамина В12 встречается крайне редко, за исключением стро5гого вегетарианства, детей, рожденных от матерей с этим дефицитом или вслучае строгой диеты при фенилкетонурии. Недостаточная абсорбция в ки5шечнике является основной причиной дефицита витамина B12.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:
191,05663,0 пг/мл.Основные показания к назначению анализа:• мегалобластная анемия,• хронический атрофический гастрит, • резекция желудка,• болезни терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона,
лимфома, резекция, т.д.), • хронический алкоголизм, • вегетарианская длительная диета (годами).• длительный прием (годами) ингибиторов протонного насоса/блокаторы
H25рецепторов.Интерпретация результатов: • перницитозные анемии (аутоиммунное заболевание, характеризующе5
еся атрофией тела и дна желудка, потеря внутреннего фактора и нали5чие антител к париетальным клеткам желудка и к внутреннему фактору),
• наследственная недостаточность внутреннего фактора (наследствен5ная злокачественная анемия),
• мальабсорбция витамина В12 из пищи (хирургия желудка, пожилые па5циенты с хроническим атрофическим гастритом и ахлоргидрией, ин5фекция Helicobacter pylori),
• недостаточность поджелудочной железы,• синдром Золлингера5Эллисона,• биологическая конкуренция витамина В12:
5 бактериальная пролиферация тонкого кишечника (структурная ано5малия: дивертикулы, стриктуры, свищи, слепая петля или анома5лии подвижности: автономные дисфункции при сахарном диабете),заражение Diphyllobothrium latum.
184
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
2. Прием эстрогенов и оральных контрацептивов. Сниженный уровень: 1. Хронические воспалительные процессы; 2. Гемохроматоз; 3. Цирроз печени; 4. Потери белка при ожогах, нефротическом синдроме и гастроэнтеропа5
тиях (синдром мальабсорбции); 5. Злокачественные опухоли; 6. Наследственная атрансферринемия (редко); 8. Множественные гемотрансфузии (перегрузка организма железом); 9. Состояния, сопровождающиеся повышением онкотического давления
(множественная миелома, гепатоцеллюлярное заболевание).
МАРКЕРЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ ПАНЕЛИКОД 1015. Эстрадиол (Estradiol, E2)Эстрогены отвечают за развитие женских вторичных половых признаков
и вместе с прогестероном контролируют самые важные процессы репродук5тивной системы у женщин. Наибольшей биологической активностью обла5дает 17 бета5эстрадиол. Главным образом, эстрадиол отвечает за цикличе5ские изменения во влагалище, включая пролиферацию эндометрия, и мо5лочной железы, а также играет роль в профилактике остеопороза и сниже5нии риска заболеваний сердечно5сосудистой системы.
Эстрадиол вырабатывается, в основном, в яичниках (фолликулы, желтое те5ло), некоторое его количество образуется также в семенниках и коре надпочеч5ников. Во время беременности эстрогены образуются главным образом в пла5центе. Примерно 98% эстрадиола связано с помощью специальных глобулиновс половыми гормонами. Уровень эстрадиола увеличивается во время фоллику5лярной фазы менструального цикла в тесной зависимости с ростом и развити5ем фолликулов яичника. В этой стадии эстрадиол через отрицательную обрат5ную связь с гипофизом, определяет постепенное снижение ФСГ. По окончаниюфолликулярной фазы происходит значительное увеличение концентрации эст5радиола, наступает момент, при котором обратная связь становится положи5тельной, вследствие которой наблюдается заметный рост секреции ФСГ и взначительной степени ЛГ, который затем и вызывает овуляцию. После овуля5ции уровень эстрадиола заметно уменьшается на первых порах, но затем воз5растает, по мере образования желтого тела. В конце менструального цикла на5блюдается значительное снижение уровня эстрогена до начала следующей фа5зы образования фолликула. Уровень эстрогена в период менопаузы, как прави5ло, низкий из5за снижения функции яичников. Эстрадиол у мужчин вырабаты5ваются яичками и надпочечниками. В условиях увеличения жировой массы мо5жет регистрироваться высокий уровень эстрадиола за счет роста реакций аро5матизизации (образования циклических соединений) периферических андроге5нов. Значительное увеличение уровня эстрадиола может отмечаться у мужчини женщин при опухолях за счет зародышевых клеток или при других гонадонт5ропных опухолях.
Материал: венозная кровь.Рекомендации лаборатории «СИНЭВО Украина»: проводить данное ис5
следование на 657 день менструального цикла. При оформлении данной услу5ги необходимо указывать дату последней менструации и срок беременности.
187
КОД 1084. Трансферрин (Сидерофилин) (Transferrin,TSFR)
Синтез трансферрина осуществляется в печени и зависит от функцио5нального состояния печени, от потребности в железе и резервов железа ворганизме. Железо, поступающее с пищей, накапливается в эпителиальныхклетках слизистой оболочки тонкого кишечника. Трансферрин участвует втранспорте железа от места его всасывания (тонкая кишка) до места его ис5пользования или хранения (костный мозг, печень, селезенка). При разруше5нии эритроцитов в селезёнке, печени и костном мозге железо, высвобожда5емое из гема, трансферрин транспортирует в костный мозг; часть железавключается в состав ферритина и гемосидерина. Одна молекула трансфер5рина связывает два атома железа – иона Fe3+, а 1 г трансферрина соответ5ственно около 1,25 мг железа. Зная это соотношение, можно рассчитать ко5личество железа, которое может связать сывороточный трансферрин, оноприближается к величине общей железосвязывающей способности сыво5ротки (ОЖСС). В диагностике используется также расчетная величина – %насыщения трансферрина железом (отношение концентрации сывороточно5го железа к максимальной железосвязывающей способности трансферри5на, выраженное в процентах). В норме процент насыщения трансферринажелезом составляет около 30%. Снижение процента насыщения трансфер5рина железом (следствие снижения концентрации железа и роста концент5рации трансферрина) указывает на анемию, обусловленную недостаткомпоступления железа. При значительном увеличении % насыщения транс5феррина железом в плазме появляется низкомолекулярное железо; котороеможет откладываться в печени и поджелудочной железе, вызывая их по5вреждение. Содержание трансферрина у женщин на 10% выше, чем у муж5чин. В третьем триместре беременности концентрация трансферрина в сы5воротке может повыситься на 50%. Концентрация этого белка снижается упожилых людей. При воспалительных процессах трансферрин проявляетсякак негативный белок острой фазы (его концентрация при острофазном от5вете на воспаление уменьшается).
Материал: венозная кровьУсловия обработки и стабильность пробы: Сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258°C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520°C в течение 3 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунотурбидиметрический Анализатор: Cobas 6000 (с501 модуль)Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария)Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 2.0 5 3.6 г/лОсновные показания к назначению анализа:1. Скрининг гемохроматоза; 2. Дифференциальная диагностика анемии; 3. Опухоли; 4. Диагностика гипопротеинемии. Интерпретация результатов: Повышенный уровень:1. Дефицит железа (повышение уровня может предшествовать развитию
анемии в течение нескольких дней или месяцев);
186
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
2. Синдром Шершевского5Тернера. 3. Тестикулярная феминизация. 4. Гипогонадизм. 5. Гиперпролактинемия. 6. Гипофизарный нанизм. 7. Недостаточность гормонов лютеиновой фазы. 8. Вирильный синдром. 9. Хроническое воспаление внутренних половых органов. 10. Угроза прерывания беременности эндокринного генеза. 11. Хронический простатит у мужчин. Интерферирующие факторы: уровень эстрадиола подвержен большим
колебаниям в период пременопаузы, во время которой должно проводитьсябольше исследований с использованием этого метода. Избегайте сравне5ния результатов, полученных путем нескольких различных методов, так какони могут отличаться.
МедикаментыПовышают: анаболические стероиды, карбамазепин, циметидин (у муж5
чин и у женщин в постменопаузе при лечении дозами 2,4 г/сут в течение 1 мес.), кломифен (в постменопаузе у женщин), кетоконазол (у гиперандро5генных женщин), мифепристон (у пациентов с менингиомами), нафарелин(при подкожном введении при синдроме поликистоза яичников), фенитоин,тамоксифен, тролеандомицин, вальпроевая кислота; эстрогенов (оральныхпротивозачаточных средств).
Снижают: аминоглютетимид, химиотерапевтические препараты, цимети5дин, ципротерон, даназол, дексаметазон, эпостан, мегестрол, мифепристон,моклобемид, нафарелин, нандролон, октреотид, пероральные контрацепти5вы, правастатин.
КОД 1014. Фолликулостимулирующий гормон, ФСГ,фоллитропин, (FSH)
ФСГ вместе с лютеинизирующим гормоном, относятся к гонадотропнымгормонам. ФСГ и ЛГ секретируются в пульсирующем режиме передней до5лей гипофиза, как ответ на интермиттирующее высвобождение гонадолибе5рина (GnRH) из гипоталамуса. Уровень в крови гонадотропных гормоновконтролируется половыми гормонами (эстрогеном, прогестероном, тестос5тероном, т.д.) путем отрицательной обратной связи с гипоталамусом. У муж5чин ФСГ стимулирует сперматогенез (низкий уровень гонадотропных гормо5нов может вызвать азооспермию). У женщин ФСГ, наряду с ЛГ, стимулиру5ет рост и созревание фолликула, а также биосинтез эстрогенов в фоллику5лах. ФСГ достигает максимального уровня в середине менструального цик5ла (овуляторная фаза), однако ниже, чем в случае ЛГ. Иными словами, уро5вень ФСГ и ЛГ возрастает в случаях, когда половые гормоны вырабатыва5ются в недостаточном количестве (гипогонадизм, Клайнфельтера синдром,синдром феминизации яичек, алкоголизм, кастрация, менопауза). УровеньФСГ и ЛГ снижен при недостаточности функции гипоталамуса или гипофи5за, или опухолях яичек или надпочечников, которые влияют на секрецию эс5трогенов и андрогенов. Увеличение базального уровня ЛГ, с соотношениемЛГ/ФСГ выше 2, у пациентки с хронической ановуляцией позволяет провес5ти дифференциальную диагностику поликистоза яичника.
Материал: венозная кровь.
189
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», пг/млДети:1510 лет (М): до 20,0.Дети:1510 лет (Ж): 6,0527,0.Женщины:Фолликулярная фаза: 12,55166,0.Овуляторная фаза: 85,85498,0.Лютеиновая фаза: 43,85211,0.Постменопауза: до 54,7.Беременность:I триместр: 215,054300,0.II триместр: 800,055760,0.III триместр: 1810,0513900,0.Мужчины: 7,63542,6.Коэффициент пересчета: пмоль/л х 0,273 = нг/л.нг/л х 3,67 = пмоль/л.Основные показания к назначению анализаУ мужчин: бесплодие, нарушения гипоталамо5гипофизарно5гонадной си5
стемы, гинекомастия, тестикулярные опухоли и гиперплазии коры надпочеч5ников.
У женщин: бесплодие, нарушения гипоталамо5гипофизарно5гонадной си5стемы, гинекомастия и опухоли яичников, гиперплазия коры надпочечников.
Уровень эстрадиола регулярно используется для мониторинга процессаовуляции во время стимуляции фолликулов у пациентов, находящихся навспомогательной терапии при нарушении репродуктивных процессов.
Интерпретация результатов: Необходимо избегать сравнения результа5тов, полученных путем нескольких различных методов и в различные фазыменструального цикла, так как они могут существенно отличаться.
Повышенный уровень: 1. Персистенция фолликула (гиперэстрогения). 2. Эндометриоидные кисты яичников. 3. Гормоносекретирующая опухоль яичников. 4. Эстрогеносекретирующая опухоль яичек. 5. Цирроз печени. Сниженный уровень:1. Интенсивная физическая нагрузка у нетренированных женщин, при
значительной потере веса, диете с высоким содержанием углеводов и низ5ким содержанием жиров, у вегетарианцев, у курящих беременных в ранниесроки.
188
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Повышенный уровень: 1. Первичный гипогонадизм (у мужчин). 2. Гипергонадотропный гипогонадизм (у женщин): синдром истощения
яичников. 3. Базофильная аденома гипофиза. 4. Эндометриоидные кисты яичников. 5. Синдром Сваера. 6. Синдром Шершевского5Тернера. 7. Тестикулярная феминизация. 8. Дисфункциональные маточные кровотечения (при персистенции фол5
ликула). 9. Курение. 10. Почечная недостаточность. 11. Семинома. 12. Эктопическое выделение агентов, действующих аналогично гонадо5
тропину (особенно при новообразованиях легких). Сниженный уровень:1. Вторичная (гипоталамическая) аменорея. 2. Гипогонадотропный гипогонадизм (центральная форма). 3. Гипофизарный нанизм. 4. Синдром Шихана. 5. Болезнь Симмондса. 6. Синдром Денни5Марфана. 7. Гиперпролактинемия. 8. Синдром поликистозных яичников (атипичная форма). 9. Голодание. 10. Ожирение. 11. Хирургические вмешательства. Интерферирующие факторы: Секреция ФСГ происходит с циркадными
колебаниями в ответ на интермиттирующее высвобождение гонадолибери5на. В связи с этим интерпретация полученного абсолютного значения по од5ному определению не информативна с точки зрения получения полноты ла5бораторной диагностики.
Медикаменты:Повышают: рилизинг5гормон, кетоконазол, леводопа, нафарелин, налоксон,
нилутамид, окскарбазепин, фенитоин, правастатин (через 6 мес. после лечения),тамоксифен (у мужчин с олигозооспермией и у женщин в пременопаузе).
Снижают: анаболические стероиды, бузерелин, карбамазепин, даназол,диэтилстильбестрол, гозерелин, мегестрол, пероральные контрацептивы,фенитоин, пимозид, правастатин (при лечении в течение 2 лет), станозолол,аналоги кортикотропин5рилизинггормона в середину лютеиновой фазы (ноне в другие фазы) менструального цикла, тамоксифен (у женщин в менопа5узе), торемифен, вальпроевая кислота; бомбезин, бромокриптин, цимети5дин, кломифен, гонадотропин рилизинг5гормон, соматотропный гормон.
КОД 1009. Лютеинизирующий гормон (ЛГ, лютеотропин)(LH)
Вместе с фолликулостимулирующим гормоном ЛГ принадлежит к семей5ству гонадропинов. ФСГ и ЛГ секретируются пульсацией и контролируетсяинтермиттирующим высвобождением гонадолиберина из гипоталамуса. ЛГ
191
Рекомендации лаборатории «СИНЭВО Украины»: проводить данноеисследование на 657 день менструального цикла. При оформлении даннойуслуги необходимо указывать дату последней менструации и срок беремен5ности.
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мМЕ/млДети: до 24 часов жизни: 0,150,8. 152 дня жизни: 0,150,8. 3 дня жизни: 0,152,4. 4 дня жизни: 0,152,3. 5 дней жизни: 0,153,4. 6 дней жизни: 0,154,5. 7 дней жизни: 0,2521,4. 8530 дней жизни: 0,1522,2. Дети (Ж): 155 лет: 0,2511,1. 6510 лет: 0,3511,1. 11513 лет: 2,1511,1. Дети (М): 155 лет: 0,252,8.6510 лет: 0,453,8.11513 лет: 0,454,6. 14517 лет: 1,5512,9.Женщины: Фолликулярная фаза: 3,5512,5. Овуляторная фаза: 4,7521,5. Лютеиновая фаза: 1,757,7. Постменопауза: 25,85134,8. Мужчины: 1,5512,4. Коэффициент пересчета: мМЕ/мл = МЕ/л.Основные показания к назначению анализаУ мужчин: диагностика гипоталамо5гипофизарно5гонадных нарушений, ге5
нетические заболевания с хромосомными аберрациями (синдром Клайнфель5тера), определение тестикулярной дисфункции, синдром феминизации яичек.
У женщин: диагностика гипоталамо5гипофизарно5гонадных дисфункций,поликистоз яичников, нарушения менструального цикла, аменорея, опреде5ление фаз менструального цикла в ходе диагностики бесплодия, оценкисиндрома менопаузы.
Интерпретация результатов: необходимо избегать сравнения результа5тов, полученных путем нескольких различных методов и в различные фазыменструального цикла, так как они могут существенно отличаться.
190
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Лютеиновая фаза: 1,0511,4. Постменопауза: 7,7558,5. Мужчины: 1,758,6. Коэффициент пересчетамМЕ/мл = МЕ/л.Основные показания к назначению анализаУ мужчин: диагностика гипоталамус5гипофиз5гонадотропных нарушений,
эктопическая секреция ЛГ новообразованиями.У женщин: диагностика гипоталамус5гипофиз5гонадотропной дисфунк5
ции, поликистоза яичников (синдром Штейна5Левенталя), аменореи, врож5денных заболеваний с хромосомными аберрациями (синдром Тернера), ди5агностика и лечение бесплодия, эктопической секреции ЛГ новообразова5ниями, климактерического синдрома.
Интерпретация результатов: необходимо избегать сравнения результа5тов, полученных путем нескольких различных методов и в различные фазыменструального цикла, так как они могут существенно отличаться.
Повышенный уровень: 1. Базофильная аденома гипофиза. 2. Гипергонадотропный гипогонадизм (у женщин): синдром истощения
яичников. 3. Синдром поликистозных яичников.4. Эндометриоз. 5. Синдром Шершевского5Тернера. 6. Тестикулярная феминизация. 7. Голодание. 8. Спортивные тренировки. 9. Почечная недостаточность. 10. Атрофия гонад у мужчин после воспаления яичек. Сниженный уровень:1. Вторичная (гипоталамическая) аменорея. 2. Гиперпролактинемия. 3. Гипогонадотропный гипогонадизм (центральная форма). 4. Гипофизарный нанизм. 5. Синдром Шихана. 6. Болезнь Симмондса. 7. Синдром Денни5Морфана. 8. Синдром поликистозных яичников: атипичная форма. 9. Недостаточность лютеиновой фазы. 10. Ожирение. 11. Курение. 12. Хирургические вмешательства. 13. Стресс. Интерферирующие факторы: секреция ЛГ происходит со значительны5
ми колебаниями в различные периоды менструального цикла в ответ на ин5термиттирующее высвобождение гонадолиберина. Поэтому интерпретациязначения по одному определению является затрудненной.
МедикаментыПовышают: бомбезин, бромокриптин, финастерид, гозерелин (в первый
месяц лечения), кетоконазол, местранол, налоксон, нилутамид, окскарбазе5пин, фенитоин, спиронолактон, тамоксифен, тролеандомицин.
193
и ФСГ регулируют и стимулируют рост и функционирование половых желез(яичников и яичек). Эти два гормона вырабатываются гонадотропнымиклетками передней доли гипофиза, откуда они попадают в кровь, а оттуда вполовые железы. В яичниках гонадотропные гормоны стимулируют рост исозревание фолликулов, формирование и эволюцию желтого тела, соответ5ственно синтез и секрецию эстрогенов и прогестерона. У мужчин ЛГ стиму5лирует деятельность клеток Лейдига яичек, поэтому называется также гор5моном, стимулирующим интерстициальные клетки. Самый высокий уровеньЛГ наблюдается в середине менструального цикла, вызывая овуляцию иформирование желтого тела (основным продуктом секреции которого явля5ется прогестерон). Воздействуя на клетки Лейдига яичек ЛГ стимулируетвыработку тестостерона и контролирует нормальное созревание спермато5зоидов.
Материал: венозная кровь.Рекомендации лаборатории «СИНЭВО Украина»: проводить данное ис5
следование на 657 день менструального цикла. При оформлении данной ус5луги необходимо указывать дату последней менструации и срок беременно5сти.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мМЕ/млДети: до 24 часов жизни: 0,151,0.1 день жизни: 0,150,8.2 дня жизни: 0,150,6. 3 дня жизни: 0,152,7.4 дня жизни: 0,151,7. 5 дней жизни: 0,153,1. 6 дней жизни: 0,456,4. 7 дней жизни: 0,155,6.8530 дней жизни: 0,157,8. Дети (Ж): 1512 месяцев: 0,150,4. 155 лет: 0,150,5. 6510 лет: 0,153,1. 11513 лет: 0,1511,9.Дети (М): 1512 месяцев: 0,150,4. 155 лет: 0,151,3. 6510 лет: 0,151,4.11513 лет: 0,157,8. 14517 лет: 1,359,8.Женщины: Фолликулярная фаза: 2,4512,6. Овуляторная фаза: 14,0595,6.
192
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
II триместр: 25,6589,4.III триместр: 48,45422,5.Мужчины: 0,251,4.Коэффициент пересчета: нмоль/л х 0,314 = нг/мл.нг/мл х 3,18 = нмоль/л.Основные показания к назначению анализа:1. Обнаружение овуляции и отслеживания лютеиновой фазы.2. Установление образования и функционирования желтого тела.3. Установление функционального статуса желтого тела у больных с бес5
плодием.4. Функционирование плаценты в период беременности.5. Тестирование функции яичников.6. Опухоли яичников.7. Кистозные перерождения яичников.8. Угроза прерывания беременности.9. Токсикоз беременности.Интерпретация результатов: необходимо избегать сравнения результа5
тов, полученных путем нескольких различных методов и в различные фазыменструального цикла, так как они могут существенно отличаться.
Повышенный уровень: 1. Дисфункциональные маточные кровотечения с удлинением лютеиновой
фазы. 2. Некоторые виды вторичной аменореи. 3. Дисфункция фетоплацентарного комплекса. 4. Замедленное созревание плаценты. 5. Нарушение выведения прогестерона при почечной недостаточности. Сниженный уровень:1. Хроническое воспаление внутренних половых органов. 2. Персистенция фолликула (гиперэстрогения). 3. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения (снижение
секреции прогестерона во 25й фазе менструального цикла). 4. Различные формы первичной и вторичной аменореи. 5. Угроза прерывания беременности эндокринного генеза. 6. Плацентарная недостаточность. 7. Задержка внутриутробного развития плода (концентрация прогестеро5
на в крови беременной на уровне или несколько меньше нижнего значениянедельной нормы на протяжении всей беременности).
8. Истинное перенашивание. Интерферирующие факторы:Интерпретация по одному значению иногда бывает затруднена и не
информативна.Медикаменты:Повышают: кломифен, кортикотропин, кетоконазол, мифепристон, проге5
стерон и его синтетические аналоги, тамоксифен, вальпроевая кислота.Снижают: ампициллин, карбамазепин, ципротерон, даназол, эпостан, эс5
триол, гозерелин, леупромид, пероральные контрацептивы, фенитоин, пра5вастатин, простагландин Е2.
195
Снижают: анаболические стероиды, антиконвульсанты, карбамазепин,конъюгированные эстрогены, ципротерон, даназол, диэтилстильбестрол,дигоксин, допамин, гозерелин, мегестрол, метандростенолон, норэтиндрон,октреотид, пероральные контрацептивы, фенотиазид, фенитоин, тимозид,правастатин, прогестерон, станозолол, тамоксифен, торимефен, тиорида5зин, вальпроевая кислота.
КОД 1010. Прогестерон (прогестин) (Progesteronе, PROG)Прогестерон является стероидным гормоном, который вырабатывается
клетками желтого тела яичника и плацентой в период беременности. Кон5центрация прогестерона тесно связана с развитием и регрессией желтоготела. В фолликулярной фазе можно обнаружить лишь минимальное его ко5личество. Повышение уровня прогестерона наблюдается в день перед ову5ляцией. Увеличение синтеза прогестерона сохраняется в течение лютеино5вой фазы. Определение уровня прогестерона является лучшим тестом дляподтверждения процесса овуляции. Во второй половине цикла прегнадиолэлиминируется с мочой, представляя основной продукт распада прогестеро5на. Во время беременности наблюдается постепенное повышение уровняпрогестерона между 9 и 32 неделями, и часто в 100 раз превышает уровеньдо начала беременности. Концентрация прогестерона выше в случае много5плодной беременности, по сравнению с одноплодной. Матка является на5иболее важным органом5мишенью прогестерона. Прогестерон осуществля5ет трансформацию слизистой оболочки матки в ткань, богатую железами(секреторная фаза), которая будет способствовать внутриматочной имплан5тации оплодотворенной яйцеклетки. Во время беременности прогестерон нетолько ингибирует сокращения миометрия, но и уменьшает чувствитель5ность к физиологическим стимуляторам сокращения. Прогестерон в молоч5ных железах (вместе с эстрадиолом) стимулирует пролиферацию и распо5ложение секреторных альвеол.
Материал: венозная кровь.Рекомендации лаборатории «СИНЭВО Украина»: проводить данное ис5
следование на 19521 день менструального цикла. При оформлении даннойуслуги необходимо указывать дату последней менструации и срок беремен5ности.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», нг/млЖенщины:Фолликулярная фаза: 0,251,5.Овуляторная фаза: 0,853,0.Лютеиновая фаза: 1,7527,0.Постменопауза: 0,150,8.Беременность:I триместр: 11,2590,0.
194
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Основные показания к назначению анализаДля мужчин: гинекомастия, бесплодие, азооспермия, подозрения на опу5
холи груди и гипофиза (микро5 и макроаденомы).Для женщин:1. Диагностика ановуляторных циклов.2. Менструальных расстройств.3. Аменореи и галактореи с гиперпролактинемией.4. Бесплодия. 5. Подозрений опухолей гипофиза (микроаденомы и макроаденомы) и мо5
лочной железы.Интерпретация результатов: во время беременности наблюдается по5
степенное увеличение уровня пролактина, достигая в III триместре концент5рации в 15520 раз выше, чем начальные уровни. После родов уровни про5лактина нормализуются в течение 456 недель. Лактация обуславливает бы5стрый рост концентрации пролактина, но базальные уровни пролактина вэтот период существенно не увеличиваются. Необходимо избегать сравне5ния результатов, полученных путем нескольких различных методов и в раз5личные фазы менструального цикла, так как они могут существенно отли5чаться.
Повышенный уровень: 1. Заболевания гипоталамуса (опухоли, саркоидоз, туберкулез, псевдо5
опухоль мозга; артериовенозные пороки; облучение гипоталамической об5ласти.
2. Заболевания гипофиза: пролактинома, аденомы гипофиза, синдром«пустого» турецкого седла, краниофарингеома, интраселлярная киста, кис5та кармана Ратке, интраселлярная герминома, интраселлярная менингеома.
3. Гипофункция щитовидной железы (первичный гипотиреоз). 4. Синдром поликистозных яичников. 5. Хроническая почечная недостаточность. 6. Цирроз печени. 7. Недостаточность коры надпочечников и врожденная дисфункция коры
надпочечников. 8. Опухоли, продуцирующие эстрогены. 9. Повреждения грудной клетки (herpes zoster и пр.). 10. Эктопическая секреция гормонов (апудомами, лимфоцитами, эндоме5
трием). 11. Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоид5
ный артрит, аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб). 12. Гиповитаминоз В6. Сниженный уровень:1. Синдром Шихана (апоплексия гипофиза). 2. Истинное перенашивание беременности. Интерферирующие факторы: Повышение уровня пролактина в сыво5
ротке может быть связано с истинной гиперпролактинемией (рост уровнямономеров пролактина) либо может быть последствием наличия димеров иполимеров пролактина (макропролактемия), которые являются биологичес5ки неактивными или обладают сниженной активностью (в случаях лабора5торной гиперпролактинемии без клинических проявлений и диагностики).
Медикаменты:Повышают: лечение антигистаминными препаратами, антипсихотически5
ми средствами (нейролептики, производные фенотиазина, молиндон, лок5
197
КОД 1011. Пролактин, маммотропин (Prolactinе, PRL)Пролактин секретируется передней долей гипофиза и высвобождается
порциями эпизодически. Пролактин находится в сыворотке в трех разныхформах. Преобладает мономерная форма (80%), которая является активнойс биологической и иммунологической точки зрения; затем следует димернаяформа – 5520% («Big» пролактин), которая является биологически неактив5ной, и тетраметрическая форма – 0,555% («Big Big» пролактин) с низкой био5логической активностью. Органом5мишенью для пролактина являются мо5лочные железы, где осуществляется функция лактогенеза и галактопоэза.Исследования показали, что пролактин в пубертатном периоде не участву5ет в увеличении галактофорных каналов. Этот процесс происходит под дей5ствием эстрогенов, кортикостероидов, инсулина, соматотропина. Во времябеременности происходит повышение уровня пролактина под влиянием по5вышенных уровней эстрогена и выработки прогестерона. Характер стимуля5ции молочной железы определяет послеродовую лактацию. Высокая кон5центрация пролактина подавляет образование гормонов в яичниках, а так5же продукцию и секрецию гонадотропных гормонов гипофиза. Гиперпролак5тинемия (у мужчин и женщин) является наиболее распространенной причи5ной бесплодия.
Материал: венозная кровь.Рекомендации лаборатории «СИНЭВО Украина»: проводить данное иссле5
дование в любой день менструального цикла. При оформлении данной услугинеобходимо указывать дату последней менструации и срок беременности.
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», нг/млДети (М):155 лет: 3,9520,1.6510 лет: 2,6516,1.11513 лет: 2,3522,3. 14517 лет: 4,7516,7. Дети (Ж):155 лет: 2,7519,5.6510 лет: 2,7522,3.11513 лет: 2,0531,6.14517 лет: 3,7523,3.Женщины: 4,79523,3.Беременность:I триместр: 23,5594,0.II триместр: 94,05282,0.III триместр: 188,05470,0.Мужчины: 4,04515,2.Коэффициент пересчета: мкМЕ/мл = мМЕ/л.
196
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Коэффициент пересчета: нмоль/л х 0,095 = мкг/мл.мкг/мл х 10,53 = нмоль/л.Основные показания к назначению анализа:1. Правильная интерпретация уровней тестостерона общего и эстрадиола.2. Исследование эстроген5андрогенного баланса при дисфункции поло5
вых желез и половой дисфункции.3. Оценка воздействия гормонов на ткани, которые регулируют уровень ССГ.4. Оценка резистентности к инсулину.5. Риск развития сердечно5сосудистых заболеваний.6. Наличие клинических признаков увеличения или снижения уровня анд5
рогенов при нормальном уровне тестостерона. 7. Облысение. 8. Угревая сыпь. 9. Жирная себорея.Интерпретация результатов: Необходимо избегать сравнения результа5
тов, полученных путем нескольких различных методов и в различные фазыменструального цикла, так как они могут существенно отличаться.
Повышенный уровень: 1. Гиперэстрогения. 2. Конституциональные особенности. 3. Гипертиреоидное состояние. 4. Вирусные гепатиты. 5. ВИЧ5инфекция. Сниженный уровень:1. Нефротический синдром. 2. Системные коллагенозы. 3. Гиперандрогения. 4. Инсулинорезистентность. 5. Гипотиреоз. 6. Акромегалия. 7. Болезнь Кушинга. 8. Гиперпролактинемия. 9. Синдром поликистозных яичников. 10. Адреногенитальный синдром. 11. Цирроз печени.Интерферирующие факторы: Физиологически повышенный уровень
ГСПГ может наблюдаться у пожилых мужчин.Медикаменты:Повышают: оральные контрацептивы, содержащие эстрогены, фенитоин.Снижают: даназол, андрогены, глюкокортикоиды, соматостатин.
КОД 1013. Тестостерон общий (Testosterone Total)Тестостерон является основным андрогенным гормоном у мужчин, его
синтез осуществляется почти исключительно в клетках Лейдига яичек. Сек5рецию тестостерона контролирует лютеинизирующий гормон LH, вырабаты5ваемый гипофизом и регулируется путем отрицательной обратной связи ги5поталамусом и гипофизом. Большинство циркулирующего тестостеронасвязано с глобулин5связывающим половые гормоны (SHBG = глобулин свя5зывающий половые гормоны). Тестостерон участвует в таких процессах,
199
сапин, пимозин), прием карбидопы, эстрогенов, лабеталола, метоклопрами5да, кальцитонина, даназола, фуросемида, перидола.
Снижают: противосудорожные средства (карбамазепин, вальпроеваякислота, леводопа), дофаминергические средства (бромкриптин, каберго5лин, тергурид, ропинерол), кальцитонин, конъюгированные эстрогены, цик5лоспорин А, дексаметазон, допамин, апоморфин, метоклопрамид (при перо5ральном приеме), морфин, нифедипин, рифампицин, секретин, бомбезин,тамоксифен.
КОД 1012. Секс#связывающий глобулин (глобулин, связывающий половые гормоны, ГСПГ) (Sexhormone#binding globulin, SHBG)
Секс5связывающий глобулин (ССГ) является плазменным белком, кото5рый связывает специфические циркулирующие андрогены и эстрадиолы.Синтезируется клетками печени и высвобождается в кровоток, где периодего полураспада составляет около 7 дней. Его секреция регулируется уров5нями андрогенов и эстрадиола в крови. Концентрация ГСПГ влияет как набиодоступность тканей к половым гормонам, так и эстроген5андрогенныйбаланс. Повышение уровня андрогенов и андрогенных прогестинов ингиби5рует синтез ГСПГ, в то время как высокие уровни эстрадиола и гормоновщитовидной железы стимулируют синтез ГСПГ.Уровень синтеза ГСПГ в пе5чени зависит от половых гормонов: эстрогены увеличивают, а андрогеныснижают его продукцию. Поэтому содержание ГСПГ у женщин почти вдвоевыше, чем у мужчин. При снижении продукции эстрадиола общее содержа5ние гормона и концентрация свободного гормона в крови снижаются парал5лельно. При снижении продукции андрогенов увеличение продукции ГСПГобуславливает сохранение на постоянном уровне общего тестостерона, хо5тя концентрация свободного гормона снижается. Поэтому уровень общеготестостерона плазмы может быть парадоксально нормальным при раннихстадиях тестикулярных заболеваний. После 60 лет содержание ГСПГ растетпримерно на 1,2% в год, таким образом, с возрастом уровень биологическидоступного тестостерона снижается в большей степени, чем уровень обще5го тестостерона.
Материал: венозная кровь.Рекомендации лаборатории «СИНЭВО Украина»: проводить данное ис5
следование в любой день менструального цикла. При оформлении даннойуслуги необходимо указывать дату последней менструации.
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», нмоль/л:Женщины: 26,15110,0. Женщины (постменопауза): 14,1568,9.Мужчины: 14,5548,4.
198
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
8. Лечение эстрогеном.9. Цирроз печени.10. Клиническое подозрение на избыток андрогена (опухоли коры надпо5
чечников, раннее половое созревание).У женщин: 1. Гирсутизм.2. Ановуляция.3. Аменорея.4. Вирильный синдром.5. Синдром поликистоза яичников.6. Вирилизирующие опухоли яичника.7. Опухоли коры надпочечников.Интерпретация результатов: необходимо избегать сравнения результа5
тов, полученных путем нескольких различных методов и в различные фазыменструального цикла, так как они могут существенно отличаться.
Повышенный уровень: 1. Болезнь и синдром Иценко5Кушинга. 2. Адреногенитальный синдром (женщины). 3. Тестостерон5продуцирующие опухоли яичек (мужчины). 4. Хромосомный набор XYY (мужчины). 5. Вирилизирующая опухоль яичников (женщины). 6. Снижение уровня секс5стероидсвязывающего глобулина (ГСПГ).Сниженный уровень:1. Нарушение продукции гонадотропных гормонов гипофиза (в т.ч. гипер5
пролактинемия). 2. Прием глюкокортикоидов. 3. Недостаточность надпочечников. 4. Гипогонадизм. 5. Хронический простатит (мужчины). 6. Ожирение (мужчины). 7. Прием легко5усваиваиваемых углеводов, вегетарианство, голодание,
алкоголизм, диета с низким содержанием жиров (у женщин). Интерферирующие факторы: уровни тестостерона подвержены эпизо5
дическим, циркадным и циклическим колебаниям. По этой причине анализодной пробы будет представлять клиническое значение лишь в 68% случа5ев. Общий тестостерон может быть в норме у некоторых мужчин с симпто5мами недостаточности андрогенов (в связи с повышением уровня ГСПГ) илиу некоторых женщин с гирсутизмом. В этих случаях рекомендуется провес5ти определение свободного тестостерона. Почти все тяжелые заболевания,особенно заболевания печени, почек и циркуляторные патологии могут при5вести к снижению концентраций тестостерона.
МедикаментыПовышают: вальпроевая кислота, барбитураты, бромокриптин, эстрогены, го5
надотропин (у мужчин), налоксон, рифампицин даназол, дегидроэпиандросте5рон, финастерин, флутамид, гонадотропин (у мужчин), гозерелин (в первый ме5сяц лечения), левоноргестрел, мифепристон, моклобемид, нафарелин (мужчи5ны), нилутамид, пероральные контрацептивы (женщины), фенитоин, праваста5тин (женщины), тамоксифен; чрезмерные физические нагрузки.
Снижают: андрогены, карбамазепин, циклофосфамид, дексаметазон, ди5гоксин (мужчины), этанол (алкоголики мужчины), фенотиазины, глюкокорти5коиды, глюкоза, аналоги гонадолиберина, магний, метопролол, спиронолак5
201
как в развитии мужского характера, так и поддержания функции простаты исеменных пузырьков. У женщин вырабатывается гораздо меньшее количе5ство тестостерона и дигидротестостерона. Яичники и надпочечники оказы5вают небольшой вклад в синтез андрогенов, большинство количеств тесто5стерона вырабатывается у женщин в результате периферических преобра5зований других стероидов. В физиологических концентрациях андрогены необладают характерными свойственными им эффектами у женщин, но в слу5чае, когда происходит увеличение этого гормона (гиперандрогенемия), на5блюдаются симптомы гирсутизма (избыточное оволосение по мужскому ти5пу) или даже вирилизация (при гирсутизме присоединяется увеличение мы5шечной массы, андрогенная алопеция, угри, снижение тембра голоса).
Материал: венозная кровь.Рекомендации лаборатории «СИНЭВО Украина»: проводить данное ис5
следование на 657 день менструального цикла. При оформлении данной услугинеобходимо указывать дату последней менструации и срок беременности.
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», нмоль/лI генерация реагента:Дети (М): до 1 года: 0,4250,72. 156 лет: 0,1051,12. 7512 лет: 0,1052,37. 13517 лет: 0,98538,5.Мужчины: 9,9527,8. Женщины: 0,2252,9. II генерация реагента:Женщины (21550 лет): 0,2051,65.Женщины (старше 50 лет): 0,0951,50. Мужчины (20550 лет): 8,69529,0.Мужчины (старше 50 лет): 6,68525,8.Коэффициент пересчета:нмоль/л х 0,288 = нг/мл.нг/мл х 3,47 = нмоль/л.Основные показания к назначению анализаУ мужчин: 1. Первичный гипогонадизм.2. Гипопитуитаризм.3. Синдром Клайнфельтера.4. Синдром Дауна.5. Задержка полового созревания.6. Эректильная дисфункция.7. Бесплодие.
200
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
занных с возможным измерением концентрации ГСПГ (тучность, цирроз, за5болевания щитовидной железы).
2. Эректильная дисфункция. 3. Болезнь Альцгеймера. 4. Терапия антидепрессантами. Интерпретация результатов: необходимо избегать сравнения результа5
тов, полученных путем нескольких различных методов и в различные фазыменструального цикла, так как они могут существенно отличаться.
Повышенный уровень: 1. Гирсутизм. 2. Вирилизирующая опухоль надпочечников. 3. Синдром поликистозных яичников. 4. Резистентность к андрогенам. Сниженный уровень:1. Гипогонадизм. 2. Эректильная дисфункция. 3. Болезнь Альцгеймера. 4. Терапия антидепрессантами. 5. Дефицит цитохрома Р450. Интерферирующие факторы: Низкие значения свободного тестостеро5
на можно наблюдать среди пожилых мужчин. Результаты не являются окон5чательными, если пациент проходил лечение препаратами кортизона илистероидными препаратами различного происхождения (натуральные илисинтетические).
КОД 1134. Индекс свободного андрогена, ИСА, (Freeandrogen index, FAI FTI)
Как известно, половые гормоны стероидной природы (андрогены) играютважную роль в жизнедеятельности организма. Они обеспечивают мужскуюполовую дифференциацию (формирование соответствующего морфотипа,тембра голоса и др.), определяют специфическую функцию яичек, проста5ты, семенников у мужчин. В работах Роговской С.И., 2000 и E.L. Rhoden, A.Morgentale, 2003 показано, что рецепторы к андрогенам находятся во мно5гих органах не только у мужчин, но и у женщин, следовательно, они прояв5ляют зависимость от активности данных гормонов. Показано участие андро5генов в созревании клеток костной ткани, регуляции секреции гонадотропи5нов, синтеза липопротеидов различной плотности, выработке эндорфинов,факторов роста, инсулина. Наряду с анаболическим эффектом, андрогенырегулируют либидо и половую потенцию, стимулируют функцию сальныхжелез и волосяных фолликулов. В физиологических концентрациях андро5гены участвуют в механизме регрессии фолликула в яичниках, определяютрост волос в лобковой части тела и в подмышечных впадинах. При повыше5нии продукции андрогенов или изменении их баланса в сторону активныхфракций наблюдаются признаки дефеминизации (обратное развитие жен5ских половых органов) и даже маскулинизации (развитие мужских половых при5знаков). Нередко стертые формы гиперандрогении (ГА) играют важную роль вгенезе бесплодия, ановуляции, невынашивании беременности у женщин.
Для оценки андрогенного статуса используется определение уровня об5щего тестостерона. Общий тестостерон – преобладающий андроген вплазме крови мужчины – вырабатывается преимущественно (95%) яичкамииз холестерина, а также в значительно меньших количествах – корой надпо5чечников. В свою очередь, предшественник тестостерона, холестерин, мо5
203
тон, тетрациклин, верапамил, даназол (в низких дозах), бузерин, карбама5зепин, циметидин, циклофосфамид, ципротерон, дексаметазон, гозерелин,кетоконазол, леупролид, левоноргестрел, сульфат магния, метандростено5лон, метилпреднизолон, метирапон, нафарелин (женщины), нандролон, ок5треотид, пероральные контрацептивы у женщин, правастатин (мужчины),преднизон, пиридоглютетимид, спиронолактон, тетрациклин, тиоридазин.
КОД 2002. Свободный тестостерон (Free Testosterone, FT)Тестостерон является наиболее мощным андрогеном, который синтезируется
физиологическим способом в организме. У мужчин после полового созревания,основным источником тестостерона являются семенники, а лишь небольшаячасть этого гормона образуется путем периферического преобразования андро5стендиона. Установлено, что у взрослых женщин более 50% тестостерона сыво5ротки получается в результате периферической конверсии андростендиона, син5тезируемого в коре надпочечников и яичниках, а остальная часть секретируетсянепосредственно этими железами. Как правило, в норме, около 60% циркулиру5ющего тестостерона связано за счет высокого сродства глобулин5связывающихполовые гормоны (ГСПГ = глобулины, связывающие половые гормоны). Осталь5ное количество, за исключением 152% (свободной фракции), слабо связано аль5бумином (в тканях тестостерон отсоединяется от альбумина и быстро диффун5дирует в ткани). Процент тестостерона, связанный с ГСПГ, меньше у мужчин.Обе фракции – свободная и связанная с альбумином – находятся в тканях (ихсумма составляет биологически доступный тестостерон), в то время как ГСПГэффективно ингибирует действие тестостерона. Количественное определениесвободной фракции сывороточного тестостерона является одним из способовоценки биологически активного гормона. У мужчин уровень тестостерона сни5жается при гипогонадизме. У женщин уровни свободного тестостерона повыша5ются в случаях гирсутизма, при поликистозе яичников и некоторых других забо5леваниях.
Материал: венозная кровь.Рекомендации лаборатории «СИНЭВО Украина»: проводить данное ис5
следование на 657 день менструального цикла. При оформлении данной услу5ги необходимо указывать дату последней менструации и срок беременности.
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФА.Анализатор: ЕLISA.Тест#системы: NovaTec (Германия).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», пг/млЖенщины:С нормальным менструальным циклом: 054,1.Принимающие оральные контрацептивы: 0,352,0.Постменопауза: 0,151,7.Мужчины: 20550 лет: 4,5542,0. Основные показания к назначению анализа1. Дополнительно к определению общего тестостерона в ситуациях, свя5
202
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
производство общего тестостерона клетками Лейдига и способствует раз5витию яичек, а ФСГ, совместно с общим тестостероном, регулирует сперма5тогенез и созревание сперматозоидов. Общий тестостерон регулирует вы5деление ЛГ и ФСГ посредством отрицательной обратной связи гипоталаму5са и гипофиза. Таким образом, содержание фракций тестостерона зависиткак от уровня тестостерона, так и от содержания белков.
Белок плазмы крови, который участвует в связывании/транспорте поло5вых гормонов, синтезирующийся в печени, называется секс#связывающимглобулином (SHBG).
Уровень синтеза SHBG в печени прямо пропорционально зависит от кон5центрации половых гормонов в организме: эстрогены увеличивают, а андро5гены снижают его продукцию. Поэтому содержание SHBG у женщин почтивдвое выше, чем у мужчин. При снижении продукции андрогенов увеличе5ние синтеза SHBG обуславливает поддержание на постоянном уровне об5щего тестостерона, хотя концентрация свободного гормона снижается.
Исходя из вышесказанного, для оценки биодоступного тестостерона исполь5зуется простой непрямой параметр – индекс свободного андрогена (FAI).
Индекс свободного андрогена (Free androgen index, FAI) рассчитывает5ся математическим путем как отношение концентрации общего тестостеро5на к концентрации секс5связывающего глобулина (SHBG) в %, коррелируетс содержанием биологически доступного свободного тестостерона и приме5няется в качестве информативного индикатора патологического статуса ан5дрогенов.
Показания к назначению индекса свободного андрогенаЖенщины Мужчины • Адреногенитальный синдром • Мужской климакс• Гирсутизм • Хронический простатит• Ановуляция • Нарушение потенции• Аменорея • Снижение либидо• Синдром поликистозных яичников• Прогнозирование развития гестоза • Заболевания щитовидной железы• Прием оральных контрацептивов
У обоих полов• Клинические признаки увеличения или снижения уровня андрогенов принормальном уровне тестостерона• Облысение• Угревая сыпь• Жирная себорея• Выявление маркеров инсулинорезистентности
205
жет вырабатываться de novo в клетках Лейдига или из липопротеидов плаз5мы крови. В яичках откладывается лишь незначительное количество тесто5стерона. Таким образом, полный оборот общего тестостерона в крови про5исходит около 200 раз в сутки, а ежесуточный объем выделения тестостеро5на в плазму крови составляет приблизительно 6 мг. В организме женщиныобщий тестостерон синтезируется в процессе периферической трансфор5мации стероидов, а также при продукции стероидов в клетках внутреннейоболочки фолликула яичников и сетчатого слоя коры надпочечников.
Общий тестостерон в организме представлен двумя фракциями:I фракция – часть тестостерона циркулирует в крови в свободном состо#
янии. Этот тестостерон называют свободным, который оказывает биологи5ческое воздействие на клетки организма.
II фракция – часть тестостерона связана с транспортными белками крови: • сильная связь с секс5связывающим глобулином (SHBG);• слабо5обратимая связь с белком альбумином. Поэтому в клетки5мишени может проникать свободный тестостерон и тестос5
терон, связанный с альбумином. Они составляют биодоступный тестостерон.Биодоступный тестостерон = свободный тестостерон + тестостерон,
связанный с альбумин
Продукция общего тестостерона контролируется гипоталамо5гипофизар5но5яичковой вертикалью. Импульсные выбросы из гипоталамуса рилизинг5гормона ЛГ (ЛГРГ), который также называют гонадотропин5рилизинг5гормо5ном (ГРГ), стимулирует выделение гипофизом лютеинизирующего (ЛГ) ифолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. Что касается основных воз5действий этих гонадотропинов в мужском организме, то ЛГ стимулирует
Œ·˘ËÈ ÚÂÒÚÓÒÚÂÓÌ
Ò‚Ó·Ó‰Ì˚ÈÚÂÒÚÓÒÚÂÓÌ
Ò‚ˇÁ‡Ì˚È Ò ·ÂÎ͇ÏËÚÂÒÚÓÒÚÂÓÌ
Ò SHBG Ò ‡Î¸·ÛÏËÌÓÏ
204
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
зировка инсулином, гипоалиментация). Определение уровня инсулина можетпроводиться совместно с тестом толерантности к глюкозе и проведением глю5козотолерантного теста или базальной гликемией (натощак).
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA).Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:2,6524,9 мкМЕ/мл.Коэффициент пересчета:мкМЕ/мл х 6,945 = пмоль/л.пмоль/л х 0,144 = мкМЕ/млОсновные показания к назначению анализа1. Диагностика гипогликемических состояний.2. Подозрение на инсулиному.3. В некоторых случаях, при решении вопроса об абсолютной потребнос5
ти в инсулине у больных диабетом.4. При необходимости, в комплексе исследований больных с метаболиче5
ским синдромом.5. При необходимости, в комплексе исследований пациентов с синдромом
поликистозных яичников.Интерпретация результатов: гипогликемия натощак (< 45 мг/дл), в соче5
тании с высоким уровнем инсулина, предполагает диагноз инсулиномы. Дляувеличения чувствительности теста для обнаружения опухолей поджелудоч5ной железы, секретирующих инсулин, глюкоза и инсулин могут вводитьсядозами после более длительного перерыва в питании (максимум 72 часа –в течение которых пациент потребляет лишь жидкость, без лишних калорийили кофеина). Тест проводится только в стационарных условиях, и полезендля исключения случаев реактивной гипогликемии.
Повышенный уровень:1. Инсулинома.2. Инсулин5независимый диабет (тип II).3. Заболевания печени.4. Акромегалия.5. Синдром Иценко5Кушинга.6. Миотоническая дистрофия.7. Семейная непереносимость фруктозы и галактозы.8. Ожирение.9. Прием инсулина или гипогликемических препаратов.Сниженный уровень:1. Инсулин5зависимый сахарный диабет (тип I).2. Гипопитуитаризм.Интерферирующие факторы: во II и III триместре беременности наблю5
дается относительная устойчивость к инсулину, с увеличением уровня инсу5лина и прогрессивной гипогликемией. У лиц с ожирением уровни инсулинанатощак выше, чем у взрослых с нормальным весом. Гипогликемия, вызван5ная введением инсулина, может имитировать инсулиному.
МедикаментыПовышают: аминокислоты, аспирин, беклометазон, хлорпропамид,
оральные контрацептивы, глибенкламид, кальция глюконат (у новорожден5
207
ЭНДОКРИННЫЕ МАРКЕРЫКОД 1019. Инсулин (Insulin)Инсулин является полипептидным гормоном, вырабатываемым β−клетками
островков Лангерганса поджелудочной железы. Молекула инсулина состоит из2 полипептидных цепочек: α5цепочка с 21 аминокислотой и β−цепочка из 30 ами5нокислот, связанных между собой двумя дисульфидными мостиками. Инсулин ипептид С вырабатываются поджелудочной железой в результате протеолитиче5ского расщепления проинсулина. Регуляция секреции инсулина преимуществен5но зависит от уровня глюкозы. Секреция инсулина стимулируется гипергликеми5ей, некоторыми аминокислотами, гормонами, такими как глюкагон, гастрин, се5кретин, холецистокинин. Секреция инсулина подавляется гипогликемией, сома5тостатином, адреналином и норадреналином. Действие инсулина опосредованоспецифическими рецепторами и состоит, в основном, в облегчении усвоенияглюкозы клетками печени, мышц и жировой ткани, что приводит к гипогликемии.Путем активации как процессов депонирования глюкозы в виде гликогена, так исинтеза липидов и белков за счет углеводов пищи, а также за счет ингибирова5ния процессов печеночного глюконеогенеза, инсулин, наряду с другими анабо5лическими гормонами, играет важную физиологическую роль в увеличенииэнергетических запасов организма. Регуляция секреции инсулина достигается иза счет нервно5рефлекторного механизма, с участием центров регуляции глюко5зы в гипоталамусе и вагосимпатических нервов, регулирующих секрецию инсу5лина. Механизм действия инсулина на метаболизм является сложным и варьи5рует, в зависимости от вида ткани. Захват и депонирование глюкозы в печенивключает ингибирование гликогенфосфорилазы и активации фосфофруктоки5назы и гликогенсинтетазы инсулином. В мышцах и жировой ткани инсулин спо5собствует транспорту глюкозы с помощью некоторых транспортных белков пу5тем механизма активной диффузии. Инсулин взаимодействует с белком5рецеп5тором, активизирующим транспортную систему мембран и ферментативные си5стемы, необходимые для расщепления глюкозы в клетках. Этими инсулиновымирецепторами являются белки, состоящие из двух субъединиц – гликопротеина αи β, соединенных дисульфидными мостиками. Бльфа5субъединицы являютсявнеклеточными, а бета5субъединицы являются трансмембранными, с активаци5ей тирозинкиназы. Мозговая ткань является единственной тканью, проницаемойдля глюкозы без участия инсулина, поэтому снижение уровня глюкозы в кровидо уровня ниже 50 мг/дл является причиной головокружения, судорог, возможно,гипогликемической комы. Дисбаланс метаболизма инсулина приводит к массо5вым значительным изменениям метаболических процессов. Слишком низкаяконцентрация свободного инсулина может привести к развитию сахарного диа5бета. Возможными причинами являются:
• разрушение бета5клеток (диабет I типа),• снижение действия инсулина или снижение синтеза поджелудочной же5
лезой (сахарный диабет II типа),• наличие антиинсулиновых циркулирующих антител, • замедленное высвобождение инсулина или• отсутствие клеточных рецепторов инсулина (или наличие измененных
рецепторов).С другой стороны, нерегулируемая автономная секреция инсулина, как
правило, вызывает гипогликемию. Это состояние вызывается ингибирова5нием глюконеогенеза, например, в результате почечной или печеночной недо5статочности, аденом или карцином клеток островкового аппарата. Существу5ют также ситуации, при которых гипогликемия может быть вызвана преднаме5ренно (в диагностических или терапевтических целях) или случайно (передо5
206
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Коэффициент пересчета: нг/мл = мкг/л.Основные показания к назначению анализа:1. Задержка роста.2. Ускоренные темпы роста.3. Остеопороз.4. Мышечная слабость.5. Нарушение роста волос.6. Склонность к гипогликемии (в том числе, при приеме алкоголя).7. Усиленное потоотделение.8. Порфирия. Интерпретация результатовПовышенный уровень:1. Гипофизарный гигантизм.2. Ацидофильная аденома гипофиза (акромегалия).3. Эктопическая секреция (опухоли желудка, островков поджелудочной
железы, околощитовидных желез, легкого).4. Карликовость Лэрона (дефект рецепторов к СТГ).5. Хроническая почечная недостаточность.6. Некомпенсированный сахарный диабет.7. Гипогликемия.8. Голодание.9. Алкоголизм.10. Посттравматические и послеоперационные состояния.Сниженный уровень:1. Гипофизарный нанизм.2. Гипопитуитаризм.3. Гиперфункция коры надпочечников (синдром Иценко5Кушинга).4. Недосыпание.5. Ятрогенные воздействия: радиотерапия, химиотерапия, операционные
вмешательства.6. Факторы, вызывающие гипергликемию.Интерферирующие факторы: повышение уровня соматотропного гормона
может наблюдаться после еды, физической нагрузки, глубокого сна, стресса,беспокойства, недостаточности половых гормонов, особенно андрогенов, ги5по/гипертиреозе, гиперфункции надпочечников, при увеличении уровня свобод5ных жирных кислот. Снижение уровня может наблюдаться при голодании, кахек5сии, белковом дефиците, сахарном диабете с нарушением метаболизма.
МедикаментыПовышают: аминокислоты, оральные контрацептивы, диазепам, индоме5
тацин, инсулин, интерферон, метамфетамин, пропранолол, вазопрессин.Снижают: вальпроевая кислота, бромкриптин, кортикостероиды, гидро5
кортизон, медроксипрогестерон, метилдопа, преднизолон.
КОД 9016. Инсулиноподобный фактор роста (соматоме#дин#С) (IGF#I)
Инсулиноподобный фактор роста I (IGF5I) представляет собой полипептидныйгормон, с аналогичной структурой проинсулина и инсулина, также вызывая ин5сулиноподобные эффекты, синтезируется преимущественно в печени, но такжеи в других тканях под влиянием гормона роста. Этот фактор опосредует метабо5лическое и митогенное действие гормона роста. Потоэтому IGF5I является ме5диатором активности гормона роста и известен еще как соматомедин. Плазмен5ная концентрация IGF5I напрямую зависит от секреции гормона роста и являет5
209
ных), гидрохлоротиазид, интерферон альфа52а, леводопа, преднизолон,спиронолактон, верапамил.
Снижают: бета5адренергические блокаторы, кальцитонин, циметидин,клофибрат, фенобарбитал, фуросемид, метформин, нифедипин, тиазиды.
КОД 2005. Соматотропный гормон (гормон роста, сома#тотропин) (hGH)
Соматотропный гормон (СТГ) играет важнейшую роль в процессе роста, а увзрослых играет важную роль в метаболизме. Он синтезируется в ацидофиль5ных клетках передней доли гипофиза, а его секреция из внутриклеточных гра5нул регулируется гормонами гипоталамуса гормон5рилизинг гормон роста(GHRH) и соматотропин5релизинг ингибирующий фактор (SRIF), синтез которыхзависит от нейротрансмиттеров как серотонин, допамин, норадреналин и пептидвысвобождающий гормон роста. Кроме того, он выделяется в ответ на нагрузку,стрессы, глубокий сон, гипогликемию, глюкагон, инсулин, гормоны щитовиднойжелезы, эстроген, тестостерон и вазопрессин. В плазме существует несколькомономерных изоформ и олигомеров («Big GH» и «Big Big GH»). Циркулирует вкомплексе с СТГ5связывающим белком, который схож с внемембранным дей5ствием тканевого рецептора СТГ. Гормон роста стимулирует синтез РНК, синтезбелка, мобилизирует жирные кислоты из запасов и обладает транзиторнымиэффектами по типу антагонистов инсулина; высокие уровни в течение длитель5ного времени, могут вызывать нарушения толерантности к глюкозе. Секрециягормона роста является пульсирующей, но у взрослых, концентрации в плазмеявляются стабильными, при этом колебания СТГ являются ослабленными засчет GHBP. Период полураспада в плазме составляет 20 минут. Если гипофизсекретирует слабо или в избытке гормон роста на различных стадиях роста ор5ганизма, то это приводит к появлению карликовости или соответственно гиган5тизма. Избыток гормона роста у взрослых приводит к акромегалии. Данный виданализа полезен для подтверждения гипо5 или гиперпитуитаризма, как по мереначала соответствующей терапии. Определение гормона может быть сделанокак в базальных условиях, так и после стимуляции (физические упражнения, ар5гинин, глюкагон или инсулин) или супрессии (после приема 100 г глюкозы). От5сутствие реакции или неадекватная реакция на стимуляцию связано с гипопиту5итаризмом. В случае гигантизма и акромегалии, наблюдается отсутствие суп5рессии или неполную супрессию после приема глюкозы. Кроме того, больные сакромегалией могут показывать парадоксальные увеличения гормона роста втесте по супрессии.
Материал: венозная кровьУсловия обработки и стабильность пробы: Сыворотка остается ста5
бильной в течение 2 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Рекомендации лаборатории «СИНЭВО Украина»: за 3 дня до взятия кровиисключить спортивные тренировки, за сутки – прием алкоголя, за 1 час до взя5тия крови – курение. Кровь лучше сдавать утром, натощак. Пациент должен на5ходиться в полном покое в течение 30 минут перед взятием крови.
Метод: непрямой 25ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ (CLIA).Анализатор: Liaison.Тест#системы: DiaSorin (Италия).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», нг/млЖенщины: 0,0656,88.Мужчины: 0,0251,23.
208
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Коэффициент пересчета: нг/мл = мкг/л.Основные показания к назначению анализа:• Диагностика акромегалии.• Оценка гипопитуитаризма и поражений гипоталамуса у детей.• Мониторинг терапии при диете.Интерпретация результатов: Повышенный уровень обнаруживается при акромегалии.Сниженный уровень:1. При задержке роста (недостаточности продукции соматотропного гормона).2. При гипопитуитаризме.3. При заболеваниях почек.4. При тяжелых поражениях печени (цирроз печени).5. При дефиците витамина D.Интерферирующие факторы: мальнутриция является причиной низкого
уровня соматомедина5С, при наличии нормальной концентрации циркулиру5ющего гормона роста.
Сывороточный уровень IGF5I не позволяет дифференцировать гипофизарнуюкарликовость от конституционных нарушений роста и развития (низкий уровеньпри обоих состояниях). Низкий уровень IGF5I может быть у пожилых людей, приострых заболеваниях, гипотиреозе, задержке полового созревания, нервнойанорексии, синдроме отлучения от груди матери, циррозе печени, декомпенси5рованном сахарном диабете. Повышенные уровни IGF5I наблюдаются во времябеременности, раннем половом созревании, ожирении.
МедикаментыПовышают: дексаметазон, гормон роста, медроксипрогестерон, предни5
золон.Уменьшают: оральные контрацептивы, эстрогены, метимазол.
КОД 1081. С#Пептид (C#Peptide) С5пептид – устойчивый фрагмент эндогенно продуцируемого проинсули5
на, «отрезаемый» от него при образовании инсулина. Уровень С5пептида со5ответствует уровню инсулина, синтезирующегося в организме. В молекулепроинсулина между альфа5 и бета5цепями находится фрагмент, состоящийиз 31 аминокислотного остатка. Это так называемый соединительный пеп5тид или C5пептид. При синтезе молекулы инсулина в бета5клетках поджелу5дочной железы этот белок вырезается пептидазами и вместе с инсулиномпопадает в кровоток. До отщепления С5пептида инсулин не активен. Это по5зволяет поджелудочной железе образовывать запасы инсулина в виде про5гормона. В отличие от инсулина С5пептид биологически неактивен. С5пеп5тид и инсулин выделяются в эквимолярных концентрациях, поэтому опреде5ление уровня С5пептида позволяет оценить секрецию инсулина. Надо отме5тить, что хотя количество образующихся при секреции молекул С5пептида иинсулина одинаково, эквимолярная концентрация С5пептида в крови превы5шает примерно в 5 раз молярную концентрацию инсулина, что связано, по5видимому, с разной скоростью выведения этих веществ из кровотока. Изме5рение С5пептида имеет ряд преимуществ по сравнению с определением ин5сулина: период полураспада С5пептида в крови больше, чем инсулина, по5этому уровень С5пептида – более стабильный показатель, чем концентра5ция инсулина. С5пептид не дает перекреста с инсулином, благодаря чему из5мерение С5пептида позволяет оценить секрецию инсулина даже на фонеприема экзогенного инсулина, а также в присутствии аутоантител к инсули5ну, что важно при обследовании больных с инсулинзависимым сахарным
211
ся важным параметром при клинической оценке нарушений, связанных с гормо5ном роста. IGF5I является хорошим скрининг5тестом для оценки нарушений рос5та у детей. Обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем опре5деление гормона роста, так как не имеет значимых суточных вариаций. УровниIGF5I в сыворотке снижаются как при первичном дефиците гормона роста, так ипри синдромах периферической резистентности, частичной или полной, подвлиянием гормона роста. Карликовость основывается на количественных и ка5чественных дефектах рецептора гормона роста и характеризуется общей рези5стентностью к действию гормона роста. Это клиническое состояние связано сувеличением базального уровня гормона роста, также и с очень низкой концен5трацией IGF5I. Данный показатель может быть использован в наблюдении за ре5акцией в течение короткого или длительного периода лечения гормоном роста.Уровни IGF5I увеличиваются при акромегалии и тест может быть использовандля диагностики, а также для мониторинга лечения.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 2 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: непрямой 25ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ (CLIA).Референтные значения:До 1 года: 55,05327,0152 года: 51,05303,0253 года: 49,05289,0 354 года: 49,05283,0 455 лет: 50,05286,0 556 лет: 52,05297,0 657 лет: 57,05316,0 758 лет: 64,05345.0 859 лет: 74,05388,0 9510 лет: 88,05452,0 10511 лет: 111,05551,0 11512 лет: 143,05693,0 12513 лет: 183,05850,0 13514 лет: 220,05972,0 14515 лет: 237,05996,0 15516 лет: 226,05903,0 16517 лет: 193,05731,0 17518 лет: 63,05584,0 18519 лет: 141,05483,0 19520 лет: 127,05424,0 20525 лет: 116,05358,0 25530 лет: 117,05329,0 30535 лет: 115,05307,0 35540 лет: 109,05284,0 40545 лет: 101,05267,0 45550 лет: 94,05252,0 50555 лет: 87,05238,0 55560 лет: 81,05225,0 60565 лет: 75,05212,0 65570 лет: 69,05200,0 70575 лет: 64,05188,0 75580 лет: 59,05177,0 80585 лет: 55,05166,0
210
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
МАРКЕРЫ БЕРЕМЕННОСТИКОД 2004. Эстриол свободный (неконъюгированный эст#
риол) (Е3, Free Estriol)Эстриол (E3) является эстрогеном, преобладающим в крови и моче бере5
менных женщин. Большинство циркулирующего эстриола является продук5том фетоплацентарного комплекса, образуясь из предшественника (165α5гидроксидегидроэпиандростерона), синтезируемого в надпочечниках плодаи превращаемого в эстриол печенью плода и плацентой. Нормальный уро5вень выработки этого гормона является показателем целостности фетопла5центарного комплекса и хорошего состояния плода. Большинство циркули5рующего эстриола представлено в конъюгированной форме, которая выво5дится с мочой, при этом свободный эстриол (неконъюгированный) составля5ет около 9% от общего количества. При нормальном развитии плода выра5ботка эстриола постепенно растет, достигая максимума на 36 неделе бере5менности. Поэтапный мониторинг уровней эстриола при беременности с по5вышенным риском имеет большее клиническое значение, чем однократноеопределение, и позволяет проводить раннее терапевтическое вмешательст5во. Устойчиво низкие уровни эстриола или резкое снижение предполагаютвозникновение нарушений у плода. Комбинированное определение не5конъюгированного эстриола, хорионического гонадотропина (ХГЧ) и альфа5фетопротеина (AФП) во втором триместре беременности – исследование,известное как тройной тест – полезно, наряду с другими клиническими дан5ными матери, в оценке риска хромосомных аномалий плода при рождении.
Материал: венозная кровь.Лаборатория «СИНЭВО Украина» напоминает, что при сдаче биологичес5
кого материала пациентка должна указывать дату последней менструациигестоза (срок беременности)..
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA.Тест#системы: DRG (Германия).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», пг/млБеременные: 12 нед. – 0,3 5 1,0 нг/мл; 13 нед. – 0,3 5 1,1 нг/мл; 14 нед. – 0,4 5 1,6 нг/мл; 15 нед. – 1,0 5 4,4 нг/мл; 16 нед. – 1,4 5 6,5 нг/мл; 17 нед. – 1,5 5 6,6 нг/мл; 18 нед. – 1,6 5 8,5 нг/мл; 19 нед. – 1,9 5 11,0 нг/мл; 20 нед. – 2,1 5 13 нг/мл; 21 нед. – 2,6 5 14,0 нг/мл; 22523 нед. – 2,7516 нг/мл; 24525 нед. – 2,9517 нг/мл; 26527 нед. – 3,0518,0 нг/мл;
213
диабетом. Уровень С5пептида изменяется в соответствии с колебаниямиуровня эндогенного инсулина. Соотношение этих показателей может изме5няться на фоне заболеваний печени и почек, поскольку инсулин метаболи5зируется преимущественно печенью, а метаболизм и выведение С5пептидаосуществляется почками. В связи с этим определение данного показателяможет быть основным для адекватной интерпретации изменений содержа5ния инсулина в крови при нарушении функции печени.
Материал: венозная кровьУсловия обработки и стабильность пробы: Сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258°C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520°C в течение 3 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: непрямой 25ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ (CLIA). Анализатор: LiaisonТест#системы: DiaSorin (Италия)Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 0,854,2 нг/млОсновные показания к назначению анализа:1. Дифференциальная диагностика диабета I и II типов; 2. Прогнозирование течения сахарного диабета; 3. Выявление и контроль ремиссии (юношеский диабет); 4. Бесплодие, синдром поликистозных яичников; 5. Дифференциальная диагностика гипогликемических состояний; 6. Подозрение на искусственную гипогликемию; 7. Оценка остаточной функции бета5клеток у диабетиков на фоне инсули5
нотерапии; 8. Диагностика инсулиномы; 9. Оценка возможной патологии плода у беременных женщин, больных
диабетом; 10. Оценка секреции инсулина при заболеваниях печени; 11. Контроль после удаления поджелудочной железы. Интерпретация результатов:Повышенный уровень:1. Инсулиннезависимый сахарный диабет (СД II типа); 2. Гипогликемия при приеме пероральных сахароснижающих препаратов
(производные сульфонилмочевины); 3. Гипертрофия бета5клеток; 4. Инсулинома; 5. Антитела к инсулину; 6. Соматотропинома; 7. Опухоли APUD5системы; 8. Почечная недостаточность; Сниженный уровень:
1. Инсулинзависимый сахарный диабет (СД I типа); 2. Инсулинотерапия (нормальная реакция поджелудочной железы в ответ
на введение экзогенного инсулина); 3. Алкогольная гипогликемия; 4. Состояние стресса; 5. Антитела к инсулиновым рецепторам (при аутоиммунном СД). Интерферирующие факторы: Медикаменты:Повышают: эстрогены, прогестерон, глюкокортикоиды, хлорохин, дана5
зол, этинил5эстрадиол, пероральные контрацептивы.
212
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
оставаться нормальными при некоторых видах беременности с повышен5ным риском. Низкий уровень эстриола свободного наблюдается и в случаяхсульфатазплацентарной недостаточности, при наличии здорового плода, атакже снижение Е3 может возникать у женщин, живущих в высокогорныхрайонах, при наличии анемии, тяжелых заболеваний печени.
Гетерофильные антитела, присутствующие в сыворотке беременных жен5щин, могут взаимодействовать с иммуноглобулинами, входящими в составкомпонентов реагента, и выдавать ложнозавышенные или ложнозанижен5ные результаты.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ+ββ субъеди#ница, beta#hGH)
КОД 1018. Хорионический гонадотропин человека (бета#ХГЧ) – пренатальная диагностика
КОД 1033. Хорионический гонадотропин человека (бета#ХГЧ) – онкомаркер
КОД 1149. Свободный бета#ХГЧ (free beta#HCG )Человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ), гормон из гликопроте5
инов, обычно вырабатывается плацентой или образуется при возникнове5нии некоторых опухолей из зародышевых клеток, состоит из двух различ5ных субъединиц: α и β. Субъединица альфа, состоящая из 92 аминокислот,гомологична с субъединицей гормонов ЛГ, ФСГ и ТТГ. Субъединица бета,содержащая 145 аминокислот, специфична для ХГЧ; поскольку тест имеетвысокую чувствительность к β5ХГЧ, то отсутствует риск возникновения пе5рекрестной реактивности. С помощью этого теста можно подтвердить нали5чие беременности только на 6510 дней после имплантации эмбриона. Био5логическая роль ХГЧ заключается в сохранении желтого тела во время бе5ременности; также влияет на продукцию стероидных гормонов. Сывороткабеременных женщин содержит, в основном, интактный ХГЧ. Концентрацияв сыворотке и моче общего ХГЧ во время беременности возрастает экспо5ненциально, удваиваясь приблизительно в течение 40548 часов, достигаямаксимума на 8512 неделе. Продукция гормонов падает постепенно на 10512 неделе беременности до значений 1/551/20 от максимальных концент5раций, после чего наступает плато на определенный период. Комбиниро5ванное определение ХГЧ, эстриола свободного и АФП во втором триместребеременности в ходе тройного теста обладает ценностью, наряду с другимиклиническими данными матери при оценке риска хромосомных аномалийплода при рождении. Некоторые слабо дифференцируемые или недиффе5ренцируемые опухоли связаны с эктопической выработкой ХГЧ, к которымотносятся: хориоаденома, хориокарцинома и опухоли яичек с зародышевы5ми клетками. При этих формах рака ХГЧ обычно вырабатывается синцити5отрофобластными клетками.
Материал: венозная кровь.Лаборатория «СИНЭВО Украина» напоминает, что при сдаче биологичес5
кого материала пациентка должна указывать дату последней менструацииили период гестоза (срок беременности). Данное исследование позволяетдиагностировать беременность уже на 152 днях задержки менструации, ноиз5за индивидуальных различий в скорости синтеза ХГЧ у женщин лучшепроводить исследование не ранее 3555дневной задержки менструации. При
215
28529 нед. – 3,2520,0 нг/мл; 30531 нед. – 3,6522,0 нг/мл; 32533 нед. – 4,6523,0 нг/мл; 34535 нед. – 5,1525,0 нг/мл; 36537 нед. – 7,2529,0 нг/мл; 38539 нед. – 7,8537,0 нг/мл; 40542 нед. – 8,0539,0 нг/мл. Двухплодная беременность: 22523 нед. – 3518 нг/мл; 24525 нед. – 3520 нг/мл; 26527 нед. – 4521 нг/мл; 28529 нед. – 4522 нг/мл; 30531 нед. – 5525 нг/мл; 32533 нед. – 6539 нг/мл; 34535 нед. – 7539 нг/мл; 36537 нед. – 9538 нг/мл; 38539 нед. – 13540 нг/мл.Основные показания к назначению анализа:1. Возраст матери старше 35 лет. 2. Возраст отца старше 45 лет.3. Семейное носительство хромосомных болезней.4. Пороки развития у предыдущих детей.5. Радиационное облучение одного из супругов.6. Прием цитостатиков или антиэпилептических препаратов.7. Привычное невынашивание.8. Обнаружение при УЗИ маркеров, таких как кальцинаты в плаценте, ги5
потрофия плода и др.9. Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса с 12515 недели
беременности (рекомендуется еженедельное исследование).10. Дифференциация переношенной и пролонгированной беременности. Интерпретация результатов: Низкие значения эстриола свободного
(< 0,4 МоМ) наблюдаются при синдроме Дауна и трисомии 18, а также сви5детельствуют о риске задержки роста плода, гибели плода, преэклампсией,Rh5 иммунизацией. Уровень эстриола свободного также может снижатьсяпри наличии живого плода с анэнцефалией.
Повышенный уровень:1. Многоплодная беременность.2. Крупный плод.3. Заболевания печени (снижение белковосинтезирующей функции). Сниженный уровень:1. Фетоплацентарная недостаточность.2. Угроза прерывания беременности или преждевременных родов.3. Пузырный занос.4. Переношенная беременность.5. Гипоплазия надпочечников плода.6. Анэнцефалия плода.7. Синдром Дауна.8. Внутриутробная инфекция.9. Прием таких препаратов как глюкокортикоиды, антибиотики.Интерферирующие факторы: определения только уровня эстриола сво5
бодного не является достаточно информативным. Значения эстриола могут
214
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Основные показания к назначению анализа:1. Маркер беременности: ранняя диагностика беременности, установле5
ние гестационного возраста, выявление эктопической беременности и угро5зы прерывания беременности.
2. Онкомаркер: выявление и мониторинг ХГЧ5секретирующих опухолейплацентарного, овариального и тестикулярного происхождения.
3. Аменорея.4. Ранняя диагностика беременности.5. Оценка полноты оперативного прерывания беременности.6. Динамическое наблюдение за течением беременности.7. Подозрение на угрозу прерывания беременности и неразвивающуюся
беременность.8. Диагностика трофобластических заболеваний (хорионэпителиомы, пу5
зырного заноса).9. Контроль эффективности лечения трофобластических заболеваний.10. Динамическое наблюдение после перенесенного трофобластического
заболевания.11. Пренатальная диагностика (входит в состав «тройного теста» вместе
с АФП и свободным эстриолом). Интерпретация результатов: во время беременности полученные абсо5
лютные значения бета5ХГЧ интерпретируются в соответствии с гестацион5ным возрастом (недели беременности с момента последней менструации).Для интерпретации значений бета5ХГЧ при беременности используются ме5дианы, соответствующие гестационному возрасту, и рассчитывается соот5ветствующий MoM (соотношение полученного абсолютного значения бета5ХГЧ на значение медианы). Значения медиан относятся к одноплодной бе5ременности и в случае многоплодной беременности полученные значенияМоМ делятся на количество плодов.
При угрозе отслойки плодного яйца значения ХГЧ постепенно снижаютсяс каждым следующим определением. После полного кюретажа время полу5распада сывороточной концентрации ХГЧ составляет 152 дня. При внема5точной беременности продукция ХГЧ не протекает так же, как при нормаль5ной беременности (удвоение значений происходит медленнее больше, чемза 48 часов). Анормальные значения ХГЧ, в сочетании с трансвагинальнымультразвуковым исследованием, могут диагностировать внематочную бере5менность до ее прерывания. Повышенные значения ХГЧ могут указывать навысокий риск возникновения синдрома Дауна, а выявление сниженных зна5чений ХГЧ связано с повышенным риском трисомии. Получение очень высо5ких значений ХГЧ, которые не имеют тенденции к регрессии, в первом три5местре беременности (> 500000 мМЕ/мл) является основанием для предпо5ложения хориоаденомы. Мониторинг уровня ХГЧ после диагностических, хи5рургических манипуляций является основным и, наряду с УЗИ, использует5ся для установления подхода к дальнейшей тактике лечения, а также слу5жит важным прогностическим фактором. После удаления хориоаденомыуровень ХГЧ должен достичь нормы на 125ой неделе, когда период полурас5пада концентрации в сыворотке становится выше, чем при физиологичес5ких состояниях (около 4 дней). Персистенция повышенных значений или ус5тановление тенденции к увеличению значений указывают на присутствиепролиферирующей ткани или ткани, подвергшейся злокачественной транс5формации. Изменения ХГЧ могут наблюдаться в течение недель или меся5цев до появления клинических проявлений. Послеоперационный монито5
217
определении полноты удаления эктопической беременности или прерыва5ния беременности тест на ХГЧ проводится через 152 дня после операции.
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка можетхраниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избе5гать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA).Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мМЕ/млНебеременные женщины: до 1,0 Беременность: 3 нед. – 5,8571,2; 4 нед. – 9,55750; 5 нед. – 21757138; 6 нед. – 158531795; 7 нед. – 36975163563; 8 нед. – 320655149571; 9 нед. – 638035151410;10511 нед. – 465095186977; 12513 нед. – 278325210612; 14 нед. – 13950562530; 15 нед. – 12039570971; 16 нед. – 9040556451; 17 нед. – 8175555868; 18 нед. – 8099558176; МЕДИАНА:3 нед. – 17,5; 4 нед. – 141; 5 нед. – 1398; 6 нед. – 3339; 7 нед. – 39759; 8 нед. – 90084; 9 нед. – 106257; 10511 нед. – 85172; 12513 нед. – 66676; 14 нед. – 34440; 15 нед. – 28962; 16 нед. – 23930; 17 нед. – 20860; 18 нед. – 19817Референтные значения свободного бета#ХГЧ, мМЕ/мл:Небеременные женщины:до 0,013 Беременные женщины (МЕДИАНА независимая от веса): 11н.б. – 49,9 12 н.б. – 40,6 13 н.б. – 33,6 14 н.б. – 28,8 Коэффициент пересчета:мМЕ/мл = МЕ/л.
216
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ние гестационного возраста не может проводиться только с одним опреде5лением ХГЧ. Значения ХГЧ, как и значения ЛГ, возрастают в период мено5паузы, когда гипофиз вовлекается в продукцию этого гормона. У некоторыхженщин после менопаузы, в сочетании с почечной недостаточностью, тре5бующей проведения гемодиализа, могут регистрироваться уровни ХГЧ, пре5вышающие в 10 раз референтные значения при условии отсутствия ХГЧ5се5кретирующих опухолей. Это снижение связано со снижением почечной эли5минации ХГЧ при сохранении физиологической продукции этого гормона вразличных тканях.
КОД 1105. Протеин#А, ассоциированный с беременностью(ПАПП#А), (Pregnancy#associated plasma protein A, РАРР#А)
ПАПП5А – белок плазмы, возникающий во время беременности, представ5ляет собой гликопротеин, полученный из плаценты. Во время беременностивырабатывается в огромных количествах трофобластом и высвобождаетсяв кровоток матери. Сывороточные уровни этого белка возрастают с увели5чением срока беременности, что наиболее выражено во второй половинебеременности. Показано, что снижение уровня PAPP5А во время беременно5сти напрямую связано с хромосомными аномалиями плода.
Материал: венозная кровь.Лаборатория «СИНЭВО Украина» напоминает, что при сдаче биологичес5
кого материала пациентка должна указывать дату последней менструацииили период гестоза (срок беременности).
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA).Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мМЕ/лРасчет МЕДИАНА (независимая от веса): 11 недель – 1337; 12 недель – 1919; 13 недель – 2926; 14 недель – 4358.Основные показания к назначению анализа:1. Скрининговое обследование беременных для оценки риска хромосомных
аномалий плода в 15м и начале 25го триместров беременности (11512 недели). 2. Тяжелые осложнения беременности в анамнезе (в целях оценки угрозы
выкидыша и прерывания беременности по абсолютным показаниям).3. Возраст женщины старше 35 лет.4. Наличие двух и более самопроизвольных абортов на ранних сроках бе5
ременности.5. Перенесенные в период предшествующий беременности бактериаль5
ные и вирусные (гепатит, краснуха, герпес, цитомегаловирус) инфекции.6. Наличие в семье ребенка (или в анамнезе – плода прерванной беремен5
ности) с болезнью Дауна, другими хромосомными болезнями, врожденнымипороками развития.
7. Наследственные заболевания у ближайших родственников.
219
ринг ХГЧ проводится еженедельно до нормализации значений и в течениепоследующих 3 недель, после чего проводится ежемесячно в течение 6 ме5сяцев. Периодический контроль, осуществляемый при полной ремиссии на356 месяц, в течение 5 лет является тестом для раннего выявления рециди5вов. В случае тестикулярных опухолей из зародышевых клеток частота тес5тирований ХГЧ вместе с АФП выглядит следующим образом (возможныйалгоритм назначения анализа): 2 раза до орхиэктомии, 3 раза в первую не5делю после орхиэктомии или ретроперитониальной лимфаденэктомии; каж5дую неделю в ходе химиотерапии и лучевой терапии до нормализации зна5чений. После полной хирургической резекции опухоли уровни ХГЧ снижают5ся с периодом полураспада в 153 дня до значений в физиологических усло5виях. После химиотерапии может произойти транзиторное повышение уров5ня маркера вследствие лизиса опухолей. Наличие высоких уровней ХГЧи/или АФП после хирургического вмешательства свидетельствует о том, чтоопухоль не ограничивается только тканью яичек. После получения полнойремиссии мониторинг сывороточных маркеров проводится ежемесячно впервый год и раз в 2 месяца в течение второго и третьего года.
Повышенный уровеньМужчины и небеременные женщины: 1. Хорионкарцинома, рецидив хорионкарциномы. 2. Пузырный занос, рецидив пузырного заноса.3. Семинома.4. Тератома яичка.5. Новообразования желудочно5кишечного тракта (в т.ч. колоректальный рак). 6. Новообразования легких, почек, матки и т.д.7. Исследование проведено в течение 455 суток после аборта.8. Прием препаратов ХГЧ.Беременные женщины: 1. Многоплодная беременность.2. Пролонгированная беременность.3. Несоответствие реального и установленного срока беременности.4. Ранний токсикоз беременных.5. Сахарный диабет у матери.6. Хромосомная патология плода.7. Прием синтетических гестагенов. Сниженный уровеньБеременные женщины:1. Внематочная беременность.2. Неразвивающаяся беременность.3. Угроза прерывания (уровень гормона снижается прогрессивно, более
чем на 50% от нормативного значения).4. Хроническая плацентарная недостаточность.5. Истинное перенашивание беременности.6. Антенатальная гибель плода (во II5III триместрах). Ложноотрицательные результаты (необнаружение ХГЧ при беремен#
ности): 1. Тест проведен слишком рано.2. Внематочная беременность.Интерферирующие факторы: концентрации ХГЧ во время беременнос5
ти сильно подвержены индивидуальной изменчивости, по сравнению с уров5нями биохимических пренатальных показателей. Поэтому точное определе5
218
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
15 нед. – 30,9; 16 нед. – 36,1; 17 нед. – 40,4;18 нед. – 48,3; 19 нед. – 54,8.Коэффициент пересчета:МЕ/мл х 1,21 = нг/млнг/мл х 0,83 = МЕ/млОсновные показания к назначению анализа:В акушерстве: пренатальная диагностика врожденных аномалий плода
(дефект нервной трубки, синдром Дауна). Интерпретация результатов: во время беременности полученные абсо5
лютные значения АФП интерпретируются в соответствии с гестационнымвозрастом (недели беременности с момента последней менструации). Дляинтерпретации значений АФП при беременности используются медианы, со5ответствующие гестационному возрасту, и рассчитывается соответствую5щий MoM (соотношение полученного абсолютного значения АФП на значе5ние медианы). Значения медиан относятся к одноплодной беременности и вслучае многоплодной беременности полученные значения МоМ делятся наколичество плодов.
Повышенный уровеньПренатальная диагностика патологии развития плода: 1. Открытые дефекты развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida).2. Пупочная грыжа. 3. Атрезия пищевода или 125типерстной кишки. 4. Синдром Меккеля (комплекс наследственных аномалий: поли5 и синдак5
тилия, гипоспадия, эписпадия, эктопия мочевого пузыря, кистомы почек, пе5чени, поджелудочной железы).
5. Некроз печени плода вследствие вирусной инфекции. Экстрагенитальная патология: 1. Состояния, сопровождающиеся регенеративными процессами в печени –
хронический гепатит и цирроз печени. 2. Алкогольное поражение печени. Сниженный уровень: 1. Синдром Дауна – трисомия 21 (на сроке после 10 недель беременности). 2. Смерть плода.3. Самопроизвольный выкидыш. 4. Пузырный занос. 5. Трисомия 18. 6. Неправильно определенный больший срок беременности.Интерферирующие факторы: гетерофильные антитела, присутствую5
щие в сыворотке беременных женщин, могут взаимодействовать с иммуно5глобулинами, входящими в состав компонентов реагента и выдавать ложно5завышенные или ложнозаниженные результаты.
КОД 2082. Плацентарный лактоген (хориомаммотропин,хорионический соматомаммотропин, хорионический лактосоматотропный гормон)
Плацентарный лактоген представляет собой полипептид, молекула кото5рого состоит из 190 аминокислот. Он обладает лактотропной, соматотроп5
221
8. Радиационное облучение или другое вредное воздействие на одного изсупругов до зачатия.
Интерпретация результатов: Для интерпретации значений ПАПП5А при бе5ременности используются медианы соответствующие гестационному возрасту с11 по 14 неделю беременности и рассчитывается соответствующий MoM (соот5ношение полученного абсолютного значения ПАПП5А на значение медианы).Значения медиан относятся к одноплодной беременности и в случае многоплод5ной беременности полученные значения МоМ делятся на количество плодов.
Обследование в I триместре беременности: 1. Повышенный риск хромосомных аномалий плода. Синдром Дауна (три5
сомия 21). Синдром Эдвардса (трисомия 18). Синдром Корнелии де Ланге. 2. Угроза выкидыша и прерывания беременности на малых сроках. Интерферирующие факторы: Гетерофильные антитела, присутствую5
щие в сыворотке беременных женщин, могут взаимодействовать с иммуно5глобулинами, входящими в состав компонентов реагента и выдавать ложно5завышенные или ложнозаниженные результаты.
Альфа#фетопротеин (АФП, αα#Fetoprotein, AFP)КОД 1016. Альфа1#фетопротеин (АФП) – пренатальная
диагностикаКОД 1023. Альфа1#фетопротеин (АФП) – онкомаркерАФП является белком, который синтезируется преимущественно в печени
плода. Концентрация АФП во время беременности постепенно увеличивает5ся от уровня 0,2 нг/мл примерно до 250 нг/мл на 32 неделе беременности.Уровни (MoM) АФП выше при беременности, связанной с открытыми дефек5тами нервной трубки и, в среднем, ниже при наличии синдрома Дауна и три5сомии 18.
Материал: венозная кровь.Лаборатория «СИНЭВО Украина» напоминает, что при сдаче биологичес5
кого материала пациентка должна указывать дату последней менструацииили период гестоза (срок беременности).
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA).Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», нг/мл:Взрослые – до 7,0 Беременные: 1 триместр 5 до 9,0 14 нед. – 14,53571,73; 15 нед. – 18,16589,92;16 нед. – 21,195120,76; 17 нед. – 24,825148,91; 18 нед. – 25,425167,0; 19 нед. – 28,455192,49; МЕДИАНА 14 нед. – 27,9;
220
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ной и лютеотропной активностью. Плацентарный лактоген вырабатываетсясинцитиотрофобластом плаценты. 90% секретируемого гормона поступаетв кровь беременной и только 10% попадает в амниотическую жидкость и кплоду. Начиная с первых недель беременности и до момента родов, гормо5нальная функция фетоплацентарного комплекса осуществляет сложнуюкоррелятивную связь организма матери и плода. Плацентарный лактогенрегулирует метаболические процессы в организме матери, направленныена обеспечение роста и развития плода. В связи с этим, гормональные ис5следования на любом этапе беременности могут служить диагностическимтестом для оценки функции плаценты и состояния плода.
Материал: венозная кровь.Лаборатория «СИНЭВО Украина» напоминает, что при сдаче биологичес5
кого материала пациентка должна указывать дату последней менструацииили период гестации.
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA. Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мг/л:до 20 недель беременности: 0,0551,021522 недели беременности: 1,553,023526 недели беременности: 2,555,027530 недели беременности: 4,056,531534 недели беременности: 5,058,035538 недели беременности: 5,559,539542 недели беременности: 5,057,0Основные показания к назначению анализа:1. Оценка состояния плаценты и мониторинг протекания нормальной бе5
ременности.2. Оценка состояния плаценты и мониторинг протекания беременности на
фоне сопутствующей экстрагенитальной патологии (хроническая гипертен5зия, поздние сроки осложнённых беременностей).
3. Диагностика трофобластных заболеваний – пузырного заноса и хорион5карциномы.
Интерпретация результатов: определение уровня плацентарного лакто5гена у беременных является важным моментом, наряду с эстриолом свобод5ным, в комплексной диагностике патологии, угрожающей гибелью плода иматери. Чем выше степень злокачественности, тем ниже уровень плацен5тарного лактогена, по отношению к хорионическому гонадотропину.
Повышенный уровень у беременных: 1. Трофобластические опухоли. 2. Многоплодная беременность. 3. Наличие резус5конфликта в системе мать5плод. 4. Крупная плацента у больных женщин с сахарным диабетом. Сниженный уровень у беременных: 1. Спонтанный аборт. 2. Риск для плода в сроке с 30 недели гестации. 3. Пузырный занос. 4. Хорионкарцинома.
222
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГДвойной тест пренатального скрининга I триместра бе#
ременности Пренатальный скрининг в I триместре беременности основывается на ана5
лизе при обнаружении биохимических сывороточных маркеров, которые мо5гут быть определены в I триместре, и которые являются важными в оценкериска хромосомных аберраций плода. Это привело к разработке лаборатор5ных исследований под названием «Двойной тест».
Двойной тест включает в себя: 5 Определение сывороточных маркеров PAPP5A и свободного бета5ХГЧ.5 Расчет MoM (многообразие медианы) для каждого маркера (разделить
полученное абсолютное значение на соответствующую медиану гестацион5ного возраста).
5 Биохимический риск синдрома Дауна при рождении (рассчитывается наоснове MoM, корректируемого для каждого из двух маркеров и на основевозраста матери на момент родов).
5 Риск трисомии 18 при рождении (рассчитывается на основе MoM, кор5ректируемого для каждого из двух маркеров и на основе возраста матери).
5 Расчет МоМ для шеечного пространства, в случае, когда врач предостав5ляет в лабораторию данные размера шеечного пространства и краниокау5дального размера длины (CRL), определенные методом УЗИ.
5 Сочетанный риск синдрома Дауна. 1. Шеечное пространство определяется как максимальная толщина под5
кожного пространства, образующегося в норме в шейной области плода,где происходит транзиторное скопление жидкости на 10514 неделе беремен5ности. Как правило, размер шеечного пространство по данным УЗИ в сагит5тальной плоскости колеблется в пределах от 0,5 до 2 мм. Как и другие пока5затели, увеличение шеечного пространства само по себе не является ано5малией плода, данное изменение встречается и при нормальной беремен5ности. Однако было установлено, что наличие анеуплодии у плода связанос увеличением, в среднем, значений шеечного пространства, по сравнениюсо значениями при нормальной беременности. Таким образом, определениешеечного пространства стало информативным и важным при скрининге ри5ска развития синдрома Дауна у плода.
2. Определение ПАПП5А, наряду с бета5ХГЧ, в I триместре беременности(10514 неделя +7 дней беременности) позволяет выявить синдром Даунапримерно в 63% случаев. Если к этим 2 параметрам добавить данные УЗИразмеров шеечного пространства, то в этом случае уровень диагностикисиндрома Дауна достигает 86%, при этом уровень ложноположительных ре5зультатов составляет 5%.
Таким образом, эта сочетанная оценка биохимических показателей и эхо5графических данных становится более эффективной для ранней диагности5ки риска развития аномалий плода.
В дополнение к двойному тесту, существует еще и математическая мето5дика пренатального скрининга, так называемый «Комплексный тест», кото5рый объединяет информацию, представленную в виде абсолютных значе5ний сывороточных маркеров и данных УЗ5исследования. С помощью этогометода уровень обнаружения синдрома Дауна возрастает до 90%, с уров5нем ложных положительных результатов в 2%. При трисомии 18 характерен
225
Пренатальный маркер Трисомия 21 Трисомия 18 Дефекты нервной трубкиАльфа5фетопротеин (АФП) ↓ ↓ ↑
Бета5ХГЧ ↑ ↓ ↔Эстриол свободный (Е3) ↓ ↓ ↔
Возраст материРиск для определенных аномалий плода увеличивается с возрастом ма5
тери. Гестационный возрастОтносится к числу прошедших недель беременности. Так как он является
важным элементом при интерпретации результатов. Результаты рекоменду5ется, чтобы это значение было приведено как можно точнее. Установлениегестационного возраста на основе данных ультразвукового исследованияявляется методом выбора. Если данные ультразвукового исследования несовпадают с данными биохимических показателей крови, то неделя бере5менности для измеренных параметров ультразвукового исследования долж5но пересчитываться с использованием даты последней менструации.
Этническая группа (расовая принадлежность)Существуют колебания маркеров в сыворотке, в зависимости от этнической
принадлежности матери, поэтому программа должна учитывать эту информацию. Вес материКонцентрация сывороточных маркеров зависит от веса тела матери. Жен5
щины с большим весом обладают повышенным объемом крови, которыйразбавляет концентрации анализируемых веществ. Вес матери использует5ся для математического расчета поправки концентрации маркеров относи5тельно разницы в объеме крови.
Количество плодовПри наличии многоплодной беременности концентрация сывороточных
маркеров беременности значительно выше. В случае двухплодной беремен5ности, значения МоМ для каждого анализируемого вещества корректируют5ся путем деления их на значения MoM при двухплодной беременности безпатологии.
Диабетический статус В среднем, концентрации в сыворотке 35х сывороточных маркеров ниже у
женщин с диабетом. Наличие диабета связано с риском в 10 раз выше придефекте нервной трубки. Благодаря этому сочетанию повышенного рискадефектов нервной трубки и более низкого уровня сывороточного АФП в це5лях обеспечения такого же уровня обнаружения, программа вычисляет MoMв соответствии с диабетическим статусом.
КурениеКурение влияет на концентрацию сывороточных маркеров и может повли5
ять на эффективность скрининга. Таким образом, у женщин курильщиц кон5центрации АФП выше на 5%, уровень эстриола свободного ниже на 4%, аконцентрации ХГЧ ниже на 20%. По этой причине программа вычисляетМоМ в зависимости от статуса «курящая или некурящая».
Оплодотворение in vitro Исследования показали, что уровень в сыворотке маркеров изменяется
при возникновении беременности путем искусственного оплодотворения.Как правило, уровни ХГЧ выше, а уровни эстриола свободного ниже.
Возможные варианты объяснения повышенного риска:
227
уровень обнаружения 90% с помощью комплексного теста, с уровнем лож5ноположительных результатов всего лишь 0,1%.
В случае получения данных относительно повышенного риска аномалииплода при рождении, только врач акушер5гинеколог принимает решение оцелесообразности проведения дополнительных методов диагностики (гене5тическая экспертиза, инвазивные методы). Рассчитанные риски зависят отправильности информации, которая предоставлена пациентом пациенткойи врачом.
Тройной тест пренатального скрининга II триместра бе#ременности
Скрининг материнских сывороточных маркеров стал важным инструмен5том среди акушеров5гинекологов с целью определения беременности с по5вышенным риском для таких аномалий плода, как дефекты нервной трубки,трисомия 21 (синдром Дауна) и трисомия 18 (синдром Эдвардса). Прена5тальный скрининг II триместра беременности состоит в определении ХГЧ,свободного эстриола, АФП, плацентарного лактогена в сыворотке, которыевырабатываются плодом и плацентой. Полученные абсолютные значенияэтих сывороточных маркеров вместе с клиническими данными матери (воз5раст матери, гестационный возраст, вес, расовая принадлежность, диабети5ческий статус, курение, количество плодов, оплодотворение in vitro) исполь5зуются в аналитической диагностике риска и последующей тактике ведениябеременности. Это привело к разработке лабораторных исследований подназванием «Тройной тест».
Тройной тест включает в себя:5 Определение трех биохимических маркеров в сыворотке матери: АФП,
бета5ХГЧ и свободного эстриола. 5 Расчет MoM (многообразие медианы) для АФП и бета5ХГЧ (разделить
полученное абсолютное значение на соответствующую медиану гестацион5ного возраста).
5 Риск синдрома Дауна при рождении (рассчитывается на основании MoMс поправкой для каждого из этих трех маркеров и возраста матери при рож5дении).
5 Риск дефекта нервной трубки при рождении (рассчитанный на основеMoM с поправкой для АФП и материнского возраста).
5 Риск трисомии 18 при рождении (рассчитанный на основе MoM с поправ5кой для АФП и бета5ХГЧ, а также и возраста матери).
Свободный эстриол является продуктом фетоплацентарного комплекса иего уровень в материнской сыворотке постепенно увеличивается в периодбеременности и обычно снижается при беременности, связанной с синдро5мом Дауна и трисомии 18. ХГЧ является гликопротеином, вырабатываемымплацентой, и его уровень в сыворотке выглядит следующим образом: повы5шается с момента имплантации оплодотворенной яйцеклетки, достигаетмаксимума на 8512 неделе, постепенно уменьшается до 18520 недели, пос5ле чего остается в плато до конца срока. Концентрация ХГЧ резко растетпри беременности плодом с синдромом Дауна, и снижается при наличии уплода трисомии 18.
В таблице приведено схематически изменение уровней сывороточныхмаркеров при трех типах аномалий плода.
226
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
5 ошибочный расчет гестационного возраста,5 обычные колебания сывороточных маркеров, в зависимости от дня/неде5
ли беременности,5 многоплодная беременность,5 хромосомные аномалии в предыдущем поколении,5 структурные аномалии плаценты,5 дефекты брюшной стенки,5 недавнее маточно5плацентарное кровотечение.Лаборатория «СИНЭВО Украина» рекомендует проводить повторение
анализа АФП в тех случаях, когда гестационный возраст до 19 недель, азначение АФП составит более 2,5 МоМ при отсутствии других акушерскихпричин.
Существуют и дополнительные методы исследования, которые играюттакже важную роль в установлении риска и принятии решения о дальней5шей тактике ведения беременности:
5 генетические консультации,5 УЗИ,5 амниоцентез для хромосомного анализа, 5 определение АФП в амниотической жидкости. Если после проведения этих процедур нельзя по5прежнему объяснить по5
вышенные значения АФП, то это может указывать на повышенный риск ос5ложнений в родах (разрыв околоплодных оболочек и преждевременные ро5ды, преэклампсия, задержка внутриутробного роста и рождение мертвогоплода).
В случае получения данных относительно повышенного риска аномалийплода при рождении, только врач акушер5гинеколог принимает решение оцелесообразности проведения дополнительных методов диагностики (гене5тическая экспертиза, инвазивные методы). Рассчитанные риски зависят отправильности информации, которая предоставлена пациентом и врачом.
228
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
МАРКЕРЫ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙЖЕЛЕЗЫ
КОД 1007. Трийодтиронин свободный, Т3 своб. (FT3)Около 80% циркулирующего трийодтиронина (Т3) образуются в результа5
те периферического преобразования тироксина (Т4), остальные 20% выра5батываются самой щитовидной железой. Только 0,150,3% сывороточного T3находится в свободной форме (свободный T3), физиологически активной,большая часть из которого связана с белками плазмы (главным образом, сТСГ). Определение FT3 обладает преимуществом в том, что оно не зависитот изменений концентраций и связывающих свойств белков плазмы. Мета5болическая активность FT3 в пять раз выше активности FT4. Сывороточныеконцентрации Т3 и FT4, главным образом, зависят от скорости перифериче5ского преобразования T3 → T3. Скорость преобразования может снижаться:
5 при серьезных системных заболеваниях, вызванных не щитовидной же5лезой (прогрессирующие неоплазии, декомпенсированный цирроз печени,терминальная стадия почечной недостаточности, сепсис, нервная анорек5сия), которые могут обуславливать «синдром снижения T3», характеризую5щийся снижением T3/FT3 и повышением неактивных стереоизомеров – «об5ратных» T3 (rT3), «изменением направления» преобразования T4;
5 после назначения некоторых препаратов: кортикостероидов, пропрано5лола и амиодарона;
5 в пожилом возрасте: концентрации T3/FT3 на 10550% ниже, чем у моло5дых людей (по этой причине легкая форма гипертиреоза может игнориро5ваться у этих пациентов).
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», пг/млДети4530 дней жизни: 2,055,2.2512 месяцев: 1,556,4. 256 лет: 2,056,0.7511 лет: 2,755,2.12519 лет: 2,355,0.Взрослые: 2,554,3.Коэффициент пересчета: пмоль/л х 0,651 = пг/мл.пг/мл х 1,536 = пмоль/л.пг/мл х 0,1 = нг/длОсновные показания к назначению анализа:1. Выявление изолированной секреции трийодтиронина (T3 гипертиреоз),
которая может возникать примерно в 10% случаев гипертиреоза.2. Выявление больных с субклиническим гипертиреозом, который прояв5
231
Лаборатория «СИНЭВО Украина» рекомендует сдачу венозной кровибольным с гипотиреозом проводить после назначения L5тироксина т.к. уро5вень Т4 свободного увеличивается и достигает максимума через 156 часовпосле приема внутрь и, как результат, проба отбирается точно перед назна5чением следующей дозы. Если пациент находится на лечении гиполипиде5мическими лекарственными средствами, содержащими L5тироксин, то взя5тие крови на определение Т4 свободного проводится через 456 недель пос5ле прекращения терапии.
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», нг/длДети0512 месяцев: 1,152,0. 156 лет: 0,951,7.7512 лет: 1,151,7.13517 лет: 1,151,8.Взрослые: 0,9351,7. Коэффициент пересчета: пмоль/л х 0,651 = пг/мл.пг/мл х 1,536 = пмоль/л.пг/мл х 0,1 = нг/дл.Основные показания к назначению анализа1. Сниженный или повышенный уровень ТТГ. 2. Контрольное исследование при выявленном диффузном токсическом
зобе. 3. Зоб. 4. Клиническая картина гипотиреоза или тиреотоксикоза.Интерпретация результатов Повышенный уровень1. Токсический зоб. 2. Тиреоидиты. 3. Тиреотоксическая аденома. 4. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. 5. ТТГ5независимый тиреотоксикоз. 6. Гипотиреоидизм, который лечился тироксином. 7. Семейная дизальбуминемическая гипертироксинемия. 8. Послеродовая дисфункция щитовидной железы. 9. Хориокарцинома. 10. Состояния, при которых снижается уровень или связывающая способ5
ность тироксинсвязывающего глобулина. 11. Миеломы с высоким уровнем IgG. 12. Нефротический синдром. 13. Хронические заболевания печени. 14. Тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т4. 15. Ожирение.
233
ляется супрессией ТТГ и нормальными концентрациями FT4 и FT3. Эти лю5ди подвергаются повышенному риску развития клинически выраженнойформы гипертиреоза.
3. Определение прогноза у пациентов с болезнью Базедова (повышенныйуровень FT3 до начала проведения терапии указывает на высокий уровеньрецидивов).
4. Выявления рецидивом заболевания у больных с гипертиреозом (ростFT3 может быть ранним признаком).
5. Оценка тяжести первичного гипотиреоза.Интерпретация результатов: Повышенный уровень:1. Тиреотропинома. 2. Токсический зоб. 3. Изолированный Т3 токсикоз. 4. Тиреоидиты. 5. Тиреотоксическая аденома. 6. Т45резистентный гипотиреоз. 7. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. 8. ТТГ5независимый тиреотоксикоз. 9. Послеродовая дисфункция щитовидной железы. 10. Хориокарцинома. 11. Снижение уровня тироксинсвязывающего глобулина. 12. Миеломы с высоким уровнем IgG. 13. Нефротический синдром. 14. Гемодиализ. 15. Хронические заболевания печени. Сниженный уровень:1. Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность. 2. Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические
заболевания; период выздоровления после тяжелых заболеваний. 3. Первичный, вторичный, третичный гипотиреоз. 4. Артифициальный тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т4. 5. Диета с низким содержанием белка и низкокалорийная диета. 6. Тяжелые физические нагрузки у женщин. 7. Потеря массы тела. 8. Прием амиодарона, больших доз пропранолола, рентгеновских йодкон5
трастных средств. Интерферирующие факторы: у пациентов с патологией, не связанной
со щитовидной железой, низкий уровень FT3 является неспецифическим ре5зультатом.
КОД 1005. Тироксин свободный, Т4 своб. (FT4)Тироксин (Т4) представляет собой гормон щитовидной железы, регулиру5
ющий общий обмен веществ, а также является физиологическим компонен5том регуляционного механизма щитовидной железы. Большая часть цирку5лирующего тироксина связано с транспортными белками (ТСГ5тироксинсвязывающий глобулин, преальбумин и альбумин). Остаток гормонов сво5бодно циркулирует в виде FT4 (свободного тироксина), биологически актив5ной формы.
Материал: венозная кровь.
232
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Основные показания к назначению анализа:1. Дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы. 2. Контрольное исследование при изолированном Т35токсикозе. 3. Оценка тиреотоксикоза, вызванного амиодароном. 4. Оценка искусственного тиреотоксикоза. 5. Мониторинг заместительной терапии с T4.Интерпретация результатов: Повышенный уровень:1. Тиротропинома. 2. Токсический зоб. 3. Изолированный Т3 токсикоз. 4. Тиреоидиты. 5. Тиреотоксическая аденома щитовидной железы. 6. Т45резистентный гипотиреоз. 7. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. 8. ТТГ5независимый тиротоксикоз. 9. Послеродовая дисфункция щитовидной железы. 10. Хориокарцинома. 11. Миеломы с высоким уровнем IgG. 12. Нефротический синдром. 13. Хронические заболевания печени. 14. Нарастание массы тела. 15. Системные заболевания соединительной ткани.16. Гемодиализ. Сниженный уровень:1. Синдром эутиреоидного больного. 2. Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность. 3. Хронические заболевания печени. 4. Тяжелая нетиреоидальная патология, включая соматические и психиче5
ские заболевания; период выздоровления после тяжелых заболеваний. 5. Первичный, вторичный, третичный гипотиреоз. 6. Артифициальный тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т4. 7. Низкобелковая диета. Интерферирующие факторы: уровень T3 зависит от изменения белков
сыворотки или локусов связывания (снижение уровня при нефротическомсиндроме, повышение при беременности). В таких ситуациях рекомендует5ся дозированное определение FT3.
МедикаментыПовышают: вальпроевая кислота, амиодарон, клофибрат, оральные кон5
трацептивы, инсулин, L5тироксин, опиаты, ранитидин, тиреолиберин.Снижают: амиодарон, аспирин, атенолол, карбамазепин, холестирамин,
циметидин, кортикостероиды, дексаметазон, диклофенак, фенобарбитал,фуросемид, альфа52а интерферон, йодид калия, метопролол, напроксен,пеницилламин, пропранолол, анаболические стероиды, соматостатин, суль5фонилмочевина, теофиллин.
КОД 1006. Тироксин общий (Т4)Тироксин является основным гормоном, секретируемым щитовидной же5
лезой; играет важную роль в общем обмене веществ и влияет на гипотала5мо5гипофизарную регуляторную систему щитовидной железы. T4 является
235
16. Заболевания, связанные с повышенным уровнем свободных жирныхкислот.
Сниженный уровень:1. Первичный гипотиреоз, не леченный тироксином (врожденный, приоб5
ретенный: эндемический зоб, аутоиммунный тиреоидит, новообразования вщитовидной железе, обширная резекция щитовидной железы).
2. Вторичный гипотиреоз (синдром Шихана, воспалительные процессы вобласти гипофиза, тиреотропинома).
3. Третичный гипотиреоз (черепно5мозговые травмы, воспалительныепроцессы в области гипоталамуса).
4. Диета с низким содержанием белка и значительная недостаточностьйода.
5. Хирургические вмешательства. 6. Резкое снижение массы тела у женщин с ожирением. 7. Наркотическая зависимость. Интерферирующие факторы МедикаментыУвеличивают: амиодарон, аспирин, карбамазепин, эритропоэтин, фуро5
семид, гепарин, L5тироксин, пропранолол, радиологические контраст5веще5ства.
Снижают: амиодарон, противосудорожные препараты, ранитидин, анабо5лические стероиды.
КОД 1008. Трийодтиронин общий (Т3)Трийодтиронин общий, в основном, отвечает за действия гормонов щито5
видной железы в отношении различных органов5мишеней. Большая частьгормонов T3 образуется вне щитовидной железы, особенно в печени путемферментативного отщепления йода в положении 5 гормона Т4. По этой при5чине концентрация T3 в сыворотке отражает в большей мере функциональ5ное состояние периферических тканей, чем секреторная деятельность щи5товидной железы. Снижение превращения T4 в T3 в сыворотке приводит кснижению концентрации Т3 в сыворотке. Превращение уменьшается из5залекарственных препаратов (пропранолола, кортикостероидов, амиодарона)или в условиях тяжелых заболеваний, не связанных со щитовидной железой(синдром снижения T3). Как и T4, более 99% количества T3 связано с транс5портными белками, но со сродством в 10 раз ниже. T3 обладает более вы5сокой метаболической активностью, чем Т4, но его эффект менее продол5жительный.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 0,852,0 нг/мл.Коэффициент пересчета: нмоль/л х 0,651 = нг/мл.нг/мл х 1,536 = нмоль/л.
234
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
2. Вторичный гипотиреоз (синдром Шихана, воспалительные процессы вобласти гипофиза).
3. Третичный гипотиреоз (черепно5мозговые травмы, воспалительныепроцессы в области гипоталамуса).
Интерферирующие факторы: В первые 2 месяца жизни уровни T4 го5раздо выше, чем у здоровых взрослых лиц. Повышенные уровни Т4 могутнаблюдаться и при наследственной дисальбуминемической гипертирокси5немии т.к. альбумины крови связывают T4 сильнее, чем обычно, а не T3,обуславливая тем самым лабораторные изменения, аналогичные изменени5ям при тиреотоксикозе, но у пациентов не наблюдаются клинические при5знаки тиреотоксикоза. Нормальные уровни Т4 могут быть у пациентов с ги5пертиреозом, который выражается T3 токсикозом или искусственным гипер5тиреозом, вызванным Т3.
МедикаментыПовышают: амиодарон, рентгеноконтрастные йодсодержащие средства,
препараты гормонов щитовидной железы (левотироксин), тиреолиберин, ти5ротропин, леводопа, синтетические эстрогены, опиаты (метадон), перораль5ные контрацептивы, фенотиазин, простагландины, тамоксифен, пропилтио5урацил, флуороурацил, инсулин.
Снижают: средства для лечения рака молочной железы, трийодтиронин, ан5титиреоидные средства (метимазол, пропилтиоурацил), аспарагиназа, кортико5тропин, глюкокортикоиды, ко5тримоксазол, противотуберкулезные средства, йо5диды (131I), противогрибковые препараты (интраконазол, кетоконазол), гиполи5пидемические средства (холестирамин, ловастатин, клофибрат), нестероидныепротивовоспалительные средства (диклофенак, фенилбутазон, аспирин), про5пилтиоурацил, дериваты сульфонилмочевины, андрогены (станозолол), проти5восудорожные средства (вальпроевая кислота, фенобарбитал, примидон, фени5тоин, карбамазепин), фуросемид, соли лития.
КОД 1004. Тиреотропный гормон, тиреотропин, ТТГ (TSH)Тиреотропный гормон (ТТГ) образуется в базофильных клетках передней
доли гипофиза и имеет последовательную циркадную секрецию, регулируе5мую рилизинг5гормоном, который вырабатывается гипоталамусом. Выра5ботка гипофизом ТТГ является центральным механизмом, регулирующимбиологическое действие гормонов щитовидной железы. ТТГ обладает сти5мулирующим действием на образование и секрецию гормонов щитовиднойжелезы, а также на пролиферативное действие. Определение ТТГ являетсяначальным тестом в диагностике заболеваний щитовидной железы. Даженезначительные изменения в концентрации тиреоидных гормонов обуслав5ливают изменения в противоположную сторону (более выраженные) концен5траций ТТГ. Таким образом, ТТГ является очень специфическим и чувстви5тельным параметром, используемым для контроля функции щитовиднойжелезы, а также для выявления и исключения некоторых заболеваний гипо5таламо5гипофизарно5тиреоидного тракта. Уровень ТТГ возрастает при пер5вичном гипотиреозе (щитовидной железы), являясь наиболее чувствитель5ным исследуемым параметром в тесте для этого заболевания. Если имеют5ся явные признаки гипотиреоза, но уровень ТТГ не повышен, подозревает5ся вторичный гипотиреоз на фоне гипопитуитаризма. Низкие уровни ТТГ на5блюдаются при гипертиреозе. Определение ТТГ полезно в мониторинге те5рапии пациентов с гипотиреозом: снижение значений наблюдается в случае
237
результатом взаимодействия двух молекул 3,55дийодтирозина, связываетсятиреоглобулином и остается в клетках фолликулов щитовидной железы, от5куда выделяется под действием ТТГ. Большая часть тироксина (99%) цирку5лирует в крови в связанном с белками виде. Так как концентрация сыворо5точных транспортных белков подвержена экзогенным и эндогенным воздей5ствиям (например, увеличивается во время беременности и после приемаоральных контрацептивов и уменьшается при нефротическом синдроме), тоэтот момент должен учитываться при оценке уровня Т4.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA).Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мкг/длДети:до 12 месяцев: 9,7519,1.156 лет: 9,2515,1.7512 лет: 7,6513,7.13517 лет: 6,4513,4.Взрослые: 5,1514,1.Коэффициент пересчета: нмоль/л х 0,077688 = мкг/дл.мкг/дл х 12,872 = нмоль/л.Основные показания к назначению анализа:1. Диагностика гипертиреоза.2. Диагностика гипотиреоза. 3. Мониторинг супресс5терапии ТТГ. Интерпретация результатов: Повышенный уровень:1. Тиреотропинома. 2. Токсический зоб, токсическая аденома. 3. Тиреоидиты. 4. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. 5. ТТГ5независимый тиреотоксикоз. 6. Т45резистентный гипотиреоз. 7. Семейная дизальбуминемическая гипертироксинемия. 8. Послеродовая дисфункция щитовидной железы. 9. Хориокарцинома. 10. Миеломы с высоким уровнем IgG. 11. Снижение связывающей способности тироид5связывающего глобулина. 12. Нефротический синдром. 13. Хронические заболевания печени. 14. Артифициальный тиротоксикоз вследствие самоназначения Т4. 15. Ожирение. 16. Порфирия. Сниженный уровень:1. Первичный гипотиреоз (врожденный и приобретенный: эндемический зоб,
аутоиммунный тиреоидит, неопластические процессы в щитовидной железе).
236
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
9. Эктопическая секреция при опухолях легкого. 10. Опухоль гипофиза. 11. Тяжелые соматические и психические заболевания. 12. Тяжелый гестоз (на протяжении всей беременности). 13. Холецистэктомия. 14. Чрезмерные физические нагрузки. 15. Гемодиализ. Сниженный уровень:1. Токсический зоб. 2. Тиротоксическая аденома. 3. ТТГ5независимый тиреотоксикоз. 4. Гипертиреоз беременных и послеродовой некроз гипофиза. 5. Т35токсикоз. 6. Латентный тиротоксикоз. 7. Транзиторный тиротоксикоз при аутоиммунном тиреоидите. 8. Тиротоксикоз вследствие самоназначения Т4. 9. Травма гипофиза. 10. Психологический стресс. 11. Голодание. 12. Тиреоэктомия (частичная или полная). Интерферирующие факторы: около 3% беременных женщин имеют
слабо определяемые концентрации или не поддающиеся обнаружению кон5центрации ТТГ в результате повышения уровня хорионического гонадотро5пина. При вторичном гипотиреозе (центральном) могут наблюдаться нор5мальные уровни ТТГ, но его биологическая активность снижается.
МедикаментыПовышают: лечение противосудорожными средствами (вальпроевая кис5
лота, фенитоин, бензеразид), бета5адреноблокаторами (атенолол, метопро5лол, пропранолол), прием таких препаратов, как амиодарон (у эутиреоид5ных и гипотиреоидных больных), кальцитонина, нейролептиков (производ5ные фенотиазина, аминоглютетимид), кломифена, противорвотных средств(мотилиум, метоклопрамид), сульфата железа, фуросемида, иодидов, рент5геноконтрастных средств, ловастатина, метимазола (мерказолила), морфи5на, дифенина (фенитоина), преднизона, рифампицина.
Снижают: анаболические стероиды, кортикостероиды, цитостатики, бета5адреномиметики (добутамин, допексамин), допамин, амиодарон (гиперти5реоидные больные), тироксин, трийодтиронин, карбамазепин, соматостатини октреотид, нифедипин, средства для лечения гиперпролактинемии (ме5терголин, перибедил, бромкриптин).
КОД 1002. Антитела к тиреоглобулину, АТТГ (anti#thy#roglobulin autoantibodies)
Тиреоглобулин – йодированный белок, из которого образуются тиреоид5ные гормоны (T4 и T3). В процессе синтеза тиреоглобулин покидает основ5ные клетки щитовидной железы и запасается в фолликуле в виде коллоида.Антитела к тиреоглобулину являются важным показателем для выявленияаутоиммунных заболеваний щитовидной железы, таких как болезнь Хаши5мото, атрофический аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсическийзоб. Сочетание определения АТТГ и АТПО позволяет обнаружить большин5ство случаев болезни Хашимото и установить природу первичного идиопа5
239
назначения заместительной терапии завышенными дозами тиреоидных гор5монов. Нормальные значения ТТГ указывают на сбалансированный подходв лечении.
Материал: венозная кровь.Лаборатория «СИНЭВО Украина» рекомендует проводить сдачу венозной
крови для определения уровня ТТГ через 152 недели после пункционной би5опсии щитовидной железы или после хирургических вмешательств на щи5товидной железе. У новорожденных детей взятие венозной крови проводит5ся на 357 день после рождения.
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мкМЕ/млДети:0512 месяцев: 1,3658,8.156 лет: 0,8556,5.7512 лет: 0,2854,3.Взрослые: 0,2754,2.Коэффициент пересчета: мкМЕ/мл = мМЕ/л.Основные показания к назначению анализа:1. Выявление скрытого гипотиреоза. 2. Контрольное исследование при выявленном гипотиреозе. 3. Контрольное исследование при выявленном диффузном токсическом
зобе. 4. Задержка умственного и полового развития у детей. 5. Зоб. 6. Сердечные аритмии. 7. Миопатия. 8. Идиопатическая гипотермия. 9. Депрессия. 10. Алопеция. 11. Бесплодие. 12. Аменорея. 13. Импотенция и снижение либидо. 14. Гиперпролактинемия. Интерпретация результатов: Повышенный уровень:1. Тиротропинома. 2. Базофильная аденома гипофиза (редко). 3. Синдром нерегулируемой секреции ТТГ. 4. Синдром резистентности к тироидным гормонам. 5. Первичный и вторичный гипотиреоз. 6. Ювенильный гипотиреоз. 7. Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность. 8. Подострый тиреоидит и тиреоидит Хашимото.
238
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
организму. Тиреоидная пероксидаза обеспечивает образование активнойформы йода, которая способна включаться в процесс иодификации тирео5глобулина. Антитела к ферменту блокируют его активность, вследствие че5го снижается секреция тиреоидных гормонов (T4, T3). Однако АТПО могутбыть только «свидетелями» аутоиммунного процесса. Антитела к тиреопе5роксидазе – наиболее чувствительный тест для обнаружения аутоиммунно5го заболевания щитовидной железы. Обычно их появление является пер5вым «сигналом», который наблюдается в ходе развивающегося гипотирео5за вследствие тиреоидита Хашимото. При использовании достаточно чув5ствительных методов АТПО обнаруживаются у 95% людей с аутоиммуннымтиреоидитом Хашимото, и примерно 85% пациентов с болезнью Грейвса.Обнаружение АТПО во время беременности говорит о риске развития у ма5тери послеродового тиреоидита и возможном влиянии на развитие ребенка.Референтные границы в значительной степени зависят от применяемогометода исследования. Низкие уровни АТПО могут быть иногда обнаруженыу практически здоровых людей. Остается неясным, может ли это отражатьфизиологическую норму, либо является предвестником аутоиммунного ти5реоидита или проблемой специфичности метода.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: до 34,0 МЕ/мл.Коэффициент пересчета: МЕ/мл = кМЕ/л.Основные показания к назначению анализаУ новорожденных детей: 1. Гипертиреоз. 2. Высокий уровень АТТПО или болезнь Грейвса у матери. У взрослых: 1. Дифференциальная диагностика гипертиреоза. 2. Дифференциальная диагностика гипотиреоза. 3. Зоб. 4. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб). 5. Хронический тиреоидит (болезнь Хашимото). 6. Офтальмопатия: увеличение окологлазных тканей (подозрение на «эу5
тиреоидную болезнь Грейвса»). 7. Плотный отек голеней (перитибиальная микседема).Интерпретация результатов: тест может быть положительным и при дру5
гих заболеваниях, таких как синдром Шегрена, системная красная волчан5ка, ревматоидный артрит, злокачественная анемия, микседема, гранулема5тозный тиреоидит, рак щитовидной железы. АТПО могут быть положитель5ными и у 3% лиц, которые не имеют очевидной симптоматики заболеваний(особенно среди женщин и чаще с возрастом).
241
тического гипотиреоза. У больных тиреоидитом Хaшимото уровень АТТГ впроцессе лечения, как правило, снижается, но встречаются больные, у кото5рых они персистируют или обнаруживаются волнообразно с периодом око5ло 253 лет. Уровень АТТГ в крови коррелирует больше с содержанием тирео5тропного гормона, чем с концентрацией тиреоглобулина. ИспользованиеАТТГ для выявления аутоиммунных заболеваний щитовидной железы осо5бенно оправдано в йоддефицитных регионах. Определение АТТГ, как иАТПО, дает возможность прогнозировать нарушение функции щитовиднойжелезы у больных с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниямии у членов семей с наследственными органоспецифическими аутоиммунны5ми заболеваниями. У детей, рожденных от матерей с высокими уровнямиАТТГ, в течение жизни могут развиться аутоиммунные тиреоидные заболе5вания, что требует включения таких детей в группу риска.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: до 115,0 МЕ/мл.Коэффициент пересчета: МЕ/мл = мМЕ/л.Основные показания к назначению анализаУ новорожденных детей: высокий уровень АТТГ у матери.У взрослых: 1. Хронический тиреоидит (болезнь Хашимото). 2. Дифференциальная диагностика гипотиреоза. 3. Зоб. 4. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса). 5. Плотный отек голеней (перитибиальная микседема). Интерпретация результатов: тест может быть положительным и при дру5
гих аутоиммунных заболеваниях, особенно при злокачественных анемиях.Эти аутоантитела могут составлять небольшой процент у здоровых людей,особенно у пожилых женщин.
Повышенный уровень:1. Хронический тиреоидит (болезнь Хашимото). 2. Идиопатический гипотиреоз. 3. Аутоиммунный тиреоидит. 4. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса). 5. Синдром Дауна (слабоположительный результат).
КОД 1001. Антитела к тиреоидной пероксидазе, АТПО(anti#thyroid peroxidase autoantibodies)
Антитела к ферменту клеток щитовидной железы, который участвует всинтезе тиреоидных гормонов. Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТПО) –это показатель агрессии иммунной системы по отношению к собственному
240
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
КОД 1003. Tиреоглобулин, TГ (Thyroglobulin, TG)Тиреоглобулин – гликопротеин, входящий в состав коллоида фолликулов
щитовидной железы. Его уровень в крови определяется тремя основнымифакторами:
1) общей массой дифференцированной ткани щитовидной железы; 2) наличием воспаления или повреждения щитовидной железы, которые
вызывают высвобождение тиреоглобулина в кровь; 3) количеством стимулирующих влияний на рецепторы тиреотропного гор5
мона в щитовидной железе. Повышение уровня тиреоглобулина является неспецифическим признаком
дисфункции щитовидной железы. В лабораторной диагностике тиреоглобулиниспользуют, главным образом, в качестве опухолевого маркера для наблюденияпациентов с дифференцированным раком щитовидной железы. Выявление по5вышенной концентрации тиреоглобулина у таких пациентов до операции под5тверждает способность опухоли продуцировать тиреоглобулин и целесообраз5ность использования этого показателя для данного больного в послеоперацион5ном мониторинге в качестве опухолевого маркера.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Лаборатория «СИНЭВО Украина» рекомендует проводить сдачу венознойкрови на данный вид исследования не ранее чем через 6 недель после ти5реоидэктомии или 131I терапии.
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 1,4578,0 нг/мл.Основные показания к назначению анализа:1. В качестве онкомаркера для мониторинга лечения дифференцирован5
ных карцином щитовидной железы. 2. Диагностика искусственного тиреотоксикоза. 3. Изучение этиологии врожденного гипотиреоидизма у детей. 4. Оценка активности тиреоидитов, подтверждение тиреоидита в недав5
нем прошлом (до 2 лет). 5. Популяционные исследования, связанные с оценкой йоддефицитного
статуса. Интерпретация результатов: процедура сканирования с введением 131I,
биопсия щитовидной железы могут вызывать транзиторное повышениеуровня тиреоглобулина. Измерение тиреоглобулина следует проводить дотаких исследований или не ранее, чем через 2 недели после них. У пациен5тов, получающих тиреосупрессорную терапию, полученные результаты ис5следования сывороточного тиреоглобулина, возможно, могут быть не досто5верными.
Повышенный уровень:1. Нелеченные дифференцированные тиреоидные фолликулярные и па5
пиллярные карциномы (немедуллярные карциномы). 2. Гипертиреоидизм (нет корреляции с уровнем Т4). 3. Подострый тиреоидит. 4. Доброкачественная аденома (некоторые случаи).
243
Повышенный уровень: 1. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб). 2. Узловой токсический зоб. 3. Подострый тиреоидит (де Кервена). 4. Послеродовая дисфункция щитовидной железы. 5. Хронический тиреоидит (болезнь Хашимото). 6. Идиопатический гипотиреоз. 7. Аутоиммунный тиреоидит. 8. Нетиреоидные аутоиммунные заболевания.
КОД 1106. Антитела к рецепторам ТТГ, АрТТГ (A#TSHR,Trab)
Гиперфункция щитовидной железы при болезни Грейвса объясняется об5разованием антител к ТТГ5рецепторам (Trab). Trab связываются с рецепто5ром ТТГ поверхности тиреоцитов и выступают в качестве тиреотропных аго5нистов, активируя механизмы, которые ведут к увеличению выработки и вы5свобождения гормонов щитовидной железы. Антитела к этим рецепторамявляются гетерогенными по своему характеру, таким образом, они могутпроявлять как стимулирующее, так и тормозящее действие, но в целом пре5обладает стимулирующее действие. Trab обнаруживается у 80% пациентовс нелеченной болезнью Грейвса. Реже их можно обнаружить и у людей с ти5реоидитом Хашимото, и у пациентов с первичной микседемой. Персистен5ция Trab у пациентов, подвергающихся лечению антитиреоидными препара5тами, является фактором риска для рецидивов болезней после прекраще5ния лечения. Так как Trab относится к классу иммуноглобулинов IgG, то воз5можна трансплацентарная передача от матери к плоду. Если пациенты с бо5лезнью Грейвса имеют повышенный уровень Trab в 3 триместре беременно5сти, то плод подвергается повышенному риску развития неонатального ги5пертиреоза, ассоциированного с высоким уровнем врожденной мальформа5ции и смертности.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: до 1,75 МЕ/л.Основные показания к назначению анализа:1. Дифференциальная диагностика гипертиреоза. 2. Оценка эндокринной офтальмопатии, наблюдение за беременными
женщинами с болезнью Грейвса в анамнезе.3. Мониторинг болезни Грейвса.4. Оценка гипотиреоза, когда подозревается наличие блокирующих антител.5. Оценка пациентов с заболеваниями щитовидной железы, у которых
клиническая картина изменяется или является нетипичной.
242
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
2. Некоторые пациенты с болезнью Грейвса (лечение 131I вызывает повы5шение титров).
3. Нетиреоидная аутоиммунная патология (аутоиммунная гемолитическаяанемия, пернициозная анемия).
4. Системная красная волчанка. 5. Рак щитовидной железы. 6. Ревматоидный артрит. 7. Синдром Шегрена. 8. Герпетиформный дерматит.9. Аутоиммунный гепатит.
МАРКЕРЫ ГИПОФИЗАРНО #НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ
КОД 2069. 17#αα#оксипрогестерон (17#αα#ОНП, сыворотка)(17#αα#ОН#Progesteron, serum)
175гидроксипрогестерон является субстратом для процессов гидроксили5рования в позициях 21 и 11 на этапе синтеза кортизола, где критическуюроль играют ферменты 215гидроксилаза и 115бета5гидроксилаза. Если гид5роксилирование не может происходить из5за нехватки ферментов, то синтезкортизола значительно снижается, сопровождаясь повышением АКТГ.Врожденная гиперплазия надпочечников или адреногенитальный синдромвключают группу заболеваний, характеризующихся наследственными ано5малиями синтеза кортизола, передающихся аутосомно5рецессивным путем,как правило, связанным с увеличением продукции андрогенов. Наиболеераспространенной причиной адреногенитального синдрома (в 95% случаев)является дефицит 215гидроксилазы. Потому из5за нарушения синтеза кор5тизола метаболизм стероидов переключается на синтез андрогенов; клини5ческими признаками является вирилизация у новорожденных девочек (гер5мафродизм) и раннее половое изосексуальное созревание у мальчиков. Ча5сто это связано с дефицитом альдостерона. В более чем 50% случаев нача5ло гомозиготной формы заболевания регистрируется в течение первых 3 недель жизни. Дефицит 215гидроксилазы приводит к накоплению 175гид5роксипрогестерона, который обычно в норме метаболизируется под дей5ствием этого фермента в 115деоксикортизол. Возможна и пренатальная ди5агностика нарушений плода путем обнаружения повышенных концентраций 175гидроксипрогестерона в амниотической жидкости на 14516 недели беремен5ности. В дополнение к классическому адреногенитальному синдрому существу5ет еще дефицит 215гидроксилазы с поздним началом и гетерозиготной формойадреналовой гиперплазии, которая проявляется клинически в перипубертатномпериоде в форме менструальных расстройств и гирсутизма или непосредствен5но у взрослых в форме гирсутизма. В этих случаях, базальный уровень 175гид5роксипрогестерона может быть нормальным или слегка увеличен, поэтому про5водиться тест стимуляции АКТГ. На 60 минуте после назначения 0,25 мг АКТГнаблюдается увеличение более чем на 10 нг/мл.
Материал: венозная кровьЛаборатория «СИНЭВО Украина» рекомендует сдачу венозной крови для
женщин проводить в определенные фазы менструального цикла (фоллику5лярная фаза), а также указывать при оформлении услуги информацию опроведенной нагрузке АКТГ.
245
КОД 2001. Антитела к микросомальной фракции тироци#тов (АМСт, антимикросомальные антитела) (Thyroid antimi#crosomal antibody)
Антитела к микросомальному антигену тиреоцитов (АМСт) являются опреде5ляющим фактором при аутоиммунном тиреоидите Хашимото. Это хроническийвоспалительный процесс аутоиммунного генеза. В норме микросомы находятсявнутри эпителиальных клеток, окружающих тиреоидные фолликулы, но при па5тологии они становятся антигенами и повреждают клетки щитовидной железы и,как результат, возникает фиброз и снижается её функция. Диагностическим кри5терием является определение в крови антител к микросомальной фракции фол5ликулярного эпителия. Они выявляются у 95% больных тиреоидитом Хашимото.АМСт также с высокой частотой (до 70% и выше) обнаруживаются у больныхдиффузным токсическим зобом. У больных многоузловым эутиреоидным зо5бом, который сам по себе не рассматривается как аутоиммунное заболевание,присутствие в крови АМСт (но не антител к тиреоглобулину) указывает на лим5фоидную инфильтрацию околоузловой тиреоидной ткани или фокальный тирео5идит. Эти данные демонстрируют прогностическое значение АМСт и необходи5мость их определения при любом заболевании щитовидной железы. Посколькупрактически не существует аутоиммунных заболеваний той или иной эндокрин5ной железы, которые не сопровождались бы аутоиммунной патологией рядадругих органов и тканей, определение АМСт необходимо при любой эндокрин5ной патологии, особенно при сахарном диабете или полиэндокринном синдроме(синдроме Шмита), учитывая частое сочетание этих заболеваний.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», R: R < 0,9 – отрицательный.0,9 <= R <= 1,1 – сомнительный.R > 1,1 – положительный.Коэффициент позитивности R – это оптическая плотность образца / кри5
тическую оптическую плотность.Основные показания к назначению анализа:1. Диагностика заболеваний щитовидной железы. 2. Выявление риска развития аутоиммунной патологии щитовидной железы. 3. Скрининговые исследования при нетиреоидной аутоиммунной патоло5
гии, сахарном диабете, полиэндокринном синдроме. 4. Скрининг в I триместре беременности для выявления риска тиреоидных
дисфункций во время беременности и развития послеродовых тиреоидитов,выявление риска неонатального гипотиреоза.
5. Выявление факторов риска невынашивания плода. 6. Оценка риска развития гипотиреоза при терапии такими препаратами
как альфа5интерферон, интерлейкин52, соли лития. Интерпретация результатов:Повышенный уровень:1. Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото) у более
90% пациентов.
244
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
связывающим белком кортикостероидов (CBG5кортикостероидсвязываю5щим глобулином) и альбумином. Лишь небольшая часть кортизола циркули5рует несвязанным, оставаясь свободным и взаимодействуя с рецепторами.Наиболее важные физиологические эффекты кортизола – это увеличениеуровня глюкозы в крови (за счет стимуляции глюконеогенеза), а также про5тивовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Синтез и секрециякортизола регулируется отрицательной обратной связью гипоталамо5гипо5физарно5кортикосупраренального аппарата. Если уровень кортизола низ5кий, то кортиколиберин (КТГ5кортикотропный рилизинг гормон) выделяетсягипоталамусом, и это вызывает высвобождение АКТГ в гипофизе. АКТГстимулирует синтез и секрецию кортизола в надпочечниках. Кортизол сампо себе действует через механизм негативной обратной связи на гипофиз игипоталамус. Кроме того, стресс обуславливает увеличение секреции кор5тизола. Как правило, уровень кортизола в сыворотке подвержен суточнымколебаниям. Максимальные концентрации (до 700 нмоль/л) наблюдаются вутренние часы, а снижение концентраций встречается в 16 и 20 часов. Мо5гут быть проведены и тесты со стимуляцией или супрессией. Тест с супрес5сией дексаметазоном (в 2х вариантах: 1 мг или 8 мг) используется для вы5яснения причины повышения уровня базального кортизола. Тест со стиму5ляцией синтетическим АКТГ выявляет недостаточность надпочечников.
Материал: венозная кровьЛаборатория «СИНЭВО Украина» рекомендует сдачу венозной крови два
раза: 8:00 и 23:00. Уровень кортизола в крови выше во время между 05:00 и10:00 часами утра по сравнению с периодом 20:00 и 04:00 часами.
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA) Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль)Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария)Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мкг/дл:Утро (07:00 – 10:00): 6,2 – 19,4Вечер (16:00 – 20:00): 2,3 – 11,9Коэффициент пересчета: мкг/дл х 27,586 = нмоль/лОсновные показания к назначению анализа:1. Заболевания коры надпочечников.2. Заболевания гипофиза и гипоталамуса.3. Синдром Кушинга.4. Болезнь Аддисона.5. Мониторинг лекарственной терапии определенных видов гормонально5
го лечения.Интерпретация результатов: Тест с супрессией малыми дозами дексаметазона является основным
тестом для исключения синдрома Кушинга и для выявления случаев, требу5ющих дальнейших исследований. У пациентов с синдромом Кушинга, неза5висимо от причины, почти всегда отсутствует супрессия. Ложноположитель5ные результаты могут быть получены при острых или хронических заболе5ваниях, алкоголизме, депрессии, или в случае применения следующих пре5паратов: эстроген, фенитоин, фенобарбитал, примидон.
247
Пробирка: вакутайнер с без антикоагулянта с/без гелевой фазыУсловия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 5 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA. Тест#системы: DRG (Германия)Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», нг/мл:Дети: Девочки:до 1 месяца: 2,4 – 16,8 152 месяца: 1,6 – 9,7 253 месяца: 0,1 – 3,1 Мальчики:до 1 месяца: 0 – 8,0 152 месяца: 3,6 – 13,7 253 месяца: 1,7 – 4,0 Дети (3514 лет): 0,07 – 1,7 Женщины: фолликулярная фаза: 0,1 – 0,8 лютеиновая фаза: 0,6 – 2.3 овуляторная фаза: 0,3 – 1,4 после АКТГ: до 3,2 III5й триместр беременности: 2,0 – 12,0 Постменопауза: 0,13 – 0,51 Мужчины: 0,5 – 2,1Основные показания к назначению анализа:Диагностика недостаточности 215гидроксилазы, оценка гирсутизма и/или
бесплодия, оценка некоторых опухолей надпочечников или яичников с эндо5кринной деятельностью.
Интерпретация результатов: необходимо избегать сравнения результа5тов, полученных путем нескольких различных методов и в различные фазыменструального цикла, так как они могут существенно отличаться.
Повышенный уровень: Врожденная гиперплазия надпочечников, в т.ч. при андрогенпродуцирую5
щих опухолях.Сниженный уровень:1. Надпочечниковая недостаточность.2. Мужской псевдогермафродитизм.Интерферирующие факторы: Ложноположительные результаты могут
быть получены в случае взятия биологического материала в течение первых2 дней жизни (физиологическое повышение уровня), либо у недоношенныхили незрелых детей за счет стресс5синдрома.
КОД 1020. Кортизол (сыворотка) (Cortisol, serum)Кортизол является наиболее важным глюкокортикостероидом и необхо5
дим для поддержания многих функций организма. Как и другие глюкокорти5костероиды, кортизол синтезируется в пучковой зоне коры надпочечниковиз общего предшественника холестерина. В крови 90% кортизола связано
246
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
КОД 1017. Дегидроэпиандростерон#сульфат, ДГЭА#С(DHEA#S)
Дегидроэпиандростерон5сульфат (ДГЭА5С) является стероидным гормо5ном, который синтезируется из предшественника холестерина в коре надпо5чечников вместе с кортизоном под контролем АКТГ и пролактина. ДГЭА5Сможет метаболизироваться в более активные формы андрогенов, такие, кактестостерон и андростендион, которые могут вызывать гирсутизм и вирили5зацию (в том числе синдром Штейна5Левенталя). Только повышение уровняДГЭА5С имеет важное клиническое значение: опухоли, продуцирующие ан5дрогены, адреногенитальный синдром и т.д. ДГЭА5С относительно сильносвязан с альбумином, и лишь небольшая часть циркулирует в свободном ви5де. Похоже, что этот гормон не связывается с белком, связывающим поло5вые гормоны (ГСПГ – глобулин, связывающий половые гормоны). В связи спостоянным уровнем в сыворотке (без суточных колебаний и на длительныйпериод), ДГЭА5С является хорошим показателем андрогенной продукциинадпочечниками. Повышенные уровни ДГЭА5С, связанные с нормальнымиуровнями тестостерона, указывают на причину избыточной продукции анд5рогенов надпочечниками. Вместе с тестостероном существует определен5ный скрининг5тест на гирсутизм. Примерно 84% женщин с гирсутизмом име5ют повышенные уровни андрогенов. Основной целью исследования являет5ся исключение наличия андроген5продуцирующих опухолей (из коры надпо5чечников или яичников). Уровень ДГЭА5С является низким при болезни Ад5дисона. Низкие значения ДГЭА5С в амниотической жидкости наблюдаютсяпри синдроме Дауна.
Материал: венозная кровьУсловия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258°C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520°C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA)
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль)Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария)Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мкг/дл:Дети: до 1 недели жизни: 108,05607,0 154 недели жизни: 31,65431,0 1512 месяцев: 3,45124,0 154 года: 0,47519,4 5510 лет: 2,8585,2 Женщины: 10514 лет: 33,95280,0 15519 лет: 65,15368,0 20524 лет: 148,05407,0 25534 лет: 98,85340,0 35544 лет: 60,95337,0 45554 лет: 35,45256,0 55564 лет: 18,95205,0 65574 лет: 9,405246,0 старше 75 лет: 12,05154,0
249
Тест c супрессией с высокими дозами дексаметазона используется длядифференциации болезни Кушинга, связанной с опухолями гипофиза (прикоторой наблюдается лишь относительная резистентность на отрицатель5ную обратную связь, вызываемую дексаметазоном) от опухолей надпочеч5ников или эктопической выработки АКТГ (обычно полная резистентность –отсутствие супрессии).
Повышенный уровень:1. Базофильная аденома гипофиза.2. Синдром Иценко5Кушинга.3. Аденома надпочечников.4. Опухоли надпочечников.5. Узелковая гиперплазия надпочечников.6. Эктопический КРГ5синдром (кортикотропин5рилизинг гормон).7. Эктопический АКТГ5синдром.8. Сочетанная форма синдрома поликистозных яичников.9. Гипотиреоз (снижение катаболизма).10. Гипертиреоидное состояние.11. Гипогликемия.12. Ожирение.13. Депрессия.14. ВИЧ5инфекция (у взрослых).15. Цирроз печени (снижение катаболизма).16. Некомпенсированный сахарный диабет.Сниженный уровень:1. Гипопитуитаризм.2. Болезнь Аддисона.3. Врожденная недостаточность коры надпочечников.4. Состояние после приема глюкокортикоидов.5. Адреногенитальный синдром.6. Гипотиреоидное состояние (снижение секреции).7. Печеночно5клеточная недостаточность – снижение секреции (цирроз
печени, гепатит).8. Резкое снижение веса.Интерферирующие факторы: Так как эпизодические рост и падение
концентраций кортизола наблюдаются у больных как при болезни Кушингаили с эктопической выработкой АКТГ, так и у здоровых людей, то они долж5ны измеряться минимум с интервалом в два дня. При беременности могутнаблюдаться повышенные уровни кортизола.
МедикаментыПовышают: противосудорожные препараты, аспирин, атропин, бензодиа5
зепины, кломипрамин, пероральные контрацептивы, кортизол, эстрогены,фуросемид, инсулин, интерферон (гамма), метоксамин, метоклопрамид, на5локсон, ранитидин, спиронолактон.
Снижают: барбитураты, дексаметазон, эфедрин, индометацин, кетокона5зол, лабеталол, леводопа, метилпреднизолон, морфин, нифедипин, оксазе5пам, правастатин, преднизолон, рифампицин.
248
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Мужчины: 10514 лет: 24,45247,0 15519 лет: 70,25492,0 20524 лет: 211,05492,0 25534 лет: 160,05449,0 35544 лет: 88,95427,0 45554 лет: 44,35331,0 55564 лет: 51,75295,0 65574 лет: 33,65249,0 старше 75 лет: 16,25123,0Коэффициент пересчета: мкмоль/л х 36,846 = мкг/длмкг/дл х 0,02714 = мкмоль/лОсновные показания к назначению анализа:1. Заменяет определение экскреции с мочой 175кетостероидов, с которы5
ми коррелирует. 2. Диагностика аменореи, бесплодия, гирсутизма.3. Диагностика источника избыточного андрогена (при гирсутизме и/или
вирилизации), синдроме Штейна5Левенталя (синдром поликистоза яични5ков), заболеваниях коры надпочечников.
4. Дифференциальная диагностика андроген5продуцирующих опухолей. Интерпретация результатов: Не подвержен значительным суточным колебаниям, тем самым обеспечи5
вая быстрое проведение теста по определению аномальной секреции анд5рогенов.
Повышенный уровень:1. Адреногенитальный синдром.2. Опухоли коры надпочечников.3. Эктопические АКТГ5продуцирующие опухоли.4. Болезнь Кушинга (гипоталамо5гипофизарный нанизм).5. Фетоплацентарная недостаточность.6. Гирсутизм женщин (при нормальном показателе заболевание не связа5
но с патологией надпочечников). Сниженный уровень: наблюдается при приеме препаратов гестагеново5
го ряда.МедикаментыПовышают: кломифен, даназол, кортикотропин.Снижают: дексаметазон, кортикостероиды, карбамазепин, тестостерон.
250
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ОНКОМАРКЕРЫ Общие сведенияОнкомаркеры – это белки, гормоны, ферменты, рецепторы или иные про5
изводные клеток, синтезируемые в избытке злокачественными клетками,которые являются нормальными составляющими клеток, присутствующимив небольших количествах в сыворотке здоровых людей. В случае опухоле5вого процесса уровень маркера увеличивается и в сыворотке, и в ткани5ис5точнике. Главное применение определения опухолевых маркеров – монито5ринг лечения и динамики заболевания. Из5за разнообразия в чувствитель5ности и специфичности не рекомендуется их использовать для скринингабезсимптомных пациентов. Серийные определения являются эффективнымсредством при мониторинге за эффективностью лечения и для раннего вы5явления рецидивов опухоли.
Классификация• Онкофетальные и онкоплацентарные антигены: раковоэмбриональный
антиген, АФП, ХГЧ;• молекулы углеводов с эпитопами, распознаваемые моноклональными
антителами: CA 1553, CA 1959, CA 125; СА 7254, СА 50, СА 242 и другие;• антигены пролиферации и дифференциации: НСЭ, ПСА;• гормоны, синтезируемые в норме тканями (например, эпинефрин и но5
радреналин при феохромоцитоме) или синтезируемые эктопически (на5пример, АКТГ при раке легкого);
• белки, синтезируемые эктопически: моноклональные иммуноглобулиныи белок Бенс5Джонса при множественной миеломе.
КОД 1023. Альфа#фетопротеин, АФП (AFP)АФП – это гликопротеин, гомологичный альбумину, синтезируемый в пе5
риод формирования плода в желудочно5кишечном тракте, печени и желточ5ном мешке. В зависимости от гестационного возраста, АФП попадает потрансплацентарному пути в кровоток матери, достигая пика концентрациина 32536 неделе. После рождения ребенка уровень АФП в сыворотке посте5пенно снижается, но с большими колебаниями, так что аналогичные значе5ния у взрослых, как правило, достигаются за приблизительно чуть болеечем 10 месяцев. У взрослых наблюдаются повышенные уровни АФП транзи5торные или персистентные при доброкачественных заболеваниях печени ипри процессах регенерации печени. Очень высокие уровни АФП связаны сразвитием первичного рака печени и герминативными опухолями яичек,яичников или экстрагонадными новообразованиями.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 7,0 нг/мл
253
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мМЕ/мл:Небеременные женщины: до 1,0. Небеременные женщины (постменопауза): до 7,0. Мужчины: до 2,0.Коэффициент пересчета:мМЕ/мл = МЕ/л.Основные показания к назначению анализа:Женщины: 1. Динамическое наблюдение после перенесенного трофобластического
заболевания. 2. Контроль эффективности лечения трофобластических заболеваний. Мужчины: Дифференциальная диагностика опухолей яичек. Интерпретация результатовПовышенный уровеньМужчины и небеременные женщины:1. Хорионкарцинома, рецидив хорионкарциномы. 2. Пузырный занос, рецидив пузырного заноса. 3. Семинома. 4. Тератома яичка. 5. Новообразования желудочно5кишечного тракта (в т.ч. колоректальный рак). 6. Новообразования легких, почек, матки и т.д.7. Исследование проведено в течение 455 суток после аборта. 8. Прием препаратов ХГЧ.
КОД 1025. Онкомаркер молочной железы (CA 15#3)Этот антиген продуцируется клетками карциномы молочной железы. Он
определяется на эпителии секретирующих клеток. Относится к высокомоле5кулярным гликопротеинам муцинового типа с молекулярной массой 300000Да. Динамика уровня маркера представляет больший интерес, нежели одно5кратное значение уровня. Скорость возрастания опухолевого маркера обыч5но дает возможность сделать заключение о течении заболевания, в частно5сти, о метастазировании. При рецидивах или метастазах рост концентрацииСА 1553 может опережать появление клинических симптомов на 659 меся5цев. До 80% женщин с метастазами рака молочной железы имеют значи5тельное повышение уровня этого онкомаркера, в то время как всего у 20%женщин с диагнозом рака молочной железы I5II стадии в крови повышаетсяСА 1553.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
255
Коэффициент пересчетаМЕ/мл х 1,21 = нг/мл.нг/мл х 0,83 = МЕ/мл.Основные показания к назначению анализа1. Абсолютные показания:• подозрение на гепатоцеллюлярную карциному;• зародышевые несеминоматозные опухоли яичек, яичников или экстра5
гонадные;• контроль лечения пациентов с герминативными опухолями или с гепа5
тоцеллюлярной карциномой.У больных с герминативными опухолями АФП должен быть определен в
комбинации с ХГЧ. При раке яичек эти маркеры должны быть оценены допроведения орхиэктомии, а затем определяться периодически после опера5тивного вмешательства. Скорость снижения уровня в сыворотке должнасравниваться со скоростью в норме исчезновения АФП (период полураспа5да < 7 дней) и общего ХГЧ (период полураспада < 3 дней). Программа мони5торинга включает в себя ежемесячные определения АФП, общего ХГЧ иЛДГ в течение первого года и во 25м месяце в течение следующих 2 лет. Лю5бой пациент с подозрением на чистую семиному при проведении патгисто5логического исследования, но с повышенным АФП, должен рассматривать5ся как имеющий несеминоматозную опухоль яичек и получать лечение соот5ветственно. Кроме того, АФП является независимым прогностическим фак5тором для несеминоматозной опухоли яичек.
2. Относительные показания:• мониторинг состояния больных с циррозом печени для раннего выявле5
ния рака печени;• мониторинг состояния пациентов с высоким риском герминативных
опухолей (крипторхизм, монозиготные близнецы, один из которых име5ет рак яичек).
Интерпретация результатов: уровни АФП редко повышаются при тести5кулярной опухоли на ранней стадии болезни. Хотя и редко, но увеличениеАФП можно увидеть и при других опухолях желудочно5кишечного тракта,поджелудочной железы, легких. Среди доброкачественных заболеваний,при которых может происходить повышение уровня АФП, выделяют: гепа5тит, цирроз печени, обструкцию желчных путей, синдром телеангиэктазии,наследственную тирозинемию.
КОД 1033. Хорионический гонадотропин человека, бета#ХГЧ (HCG)
Гликопротеин – димер с молекулярным весом около 46 кДа, синтезирую5щийся в синтицитиотрофобласте плаценты. ХГЧ состоит из двух субъеди5ниц – альфа и бета. Альфа5субъединица идентична с альфа5субъединицамигормонов гипофиза ТТГ, ФСГ и ЛГ. Бета5субъединица, использующаяся дляиммунометрического определения гормона, уникальна. ХГЧ используется влабораторной диагностике также и в качестве онкомаркера опухолей тро5фобластной ткани, и герминативных клеток яичников, и семенников, секре5тирующих хорионический гонадотропин.
Материал: венозная кровь.
254
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
КОД 1026. Онкомаркер поджелудочной железы, желчно#го пузыря (Углеводный антиген 19#9) (СА 19#9)
СА 1959 представляет собой ганглиозид, синтез которого обусловлен наличи5ем антигенов группы крови Льюиса. Таким образом, лица с относительно редкойгруппой крови, отрицательной к антигенам Льюиса (355% населения), характери5зуются отсутствием необходимого фермента сиалилтрансферазы, необходимо5го для синтеза CA 1959. У этих людей CA 1959 остаются на очень низком уровне,даже при наличии неоплазии. В таких случаях соответствующим опухолевыммаркером является CA 50. CA 1959 присутствует в клетках эпителия и слизистыхклетках желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени и яичников. Повы5шенные значения СА 1959 встречаются в 70580% случаев рака поджелудочнойжелезы, в 50560% случаев заболеваний раком желудка, в 60% гепатобилиарныхопухолей, в 30% опухолей прямой кишки, а также у некоторых пациентов с ра5ком молочной железы, яичников, простаты, легких.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 34,0 Ед/млКоэффициент пересчетаЕд/мл = кЕд/л.Основные показания к назначению анализа:1. Мониторинг течения заболевания, доклиническая диагностика метаста5
зирования и оценка эффективности проводимой терапии карциномы под5желудочной железы.
2. Наблюдение за пациентами с возможным рецидивом рака желудка – всочетании с РЭА (раково5эмбриональным антигеном).
3. В комбинации с РЭА при наличии отрицательных карцином толстого ки5шечника.
Интерпретация результатов: уровень CA 1959 может быть положитель5ным и при доброкачественных заболеваниях, особенно воспалительных за5болеваниях кишечника, циррозе печени, и при аутоиммунных заболеваниях –ревматоидный полиартрит (33%), системная красная волчанка (32%) и скле5родермия (33%).
Онкопатология (значительное повышение уровня): 1. Рак поджелудочной железы (чувствительность – 705100%). 2. Рак желчного пузыря или желчных путей и первичный рак печени (при
раке гепатобилиарной системы чувствительность – от 22 до 51%). 3. Рак желудка. 4. Колоректальный рак. 5. Рак молочной железы. 6. Рак яичников, матки. Соматическая патология: 1. Острый и хронические гепатиты. 2. Холелитиаз (желчнокаменная болезнь). 3. Холецистит. 4. Цирроз печени. 5. Муковисцидоз.
257
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 25,0 Ед/млКоэффициент пересчетаЕд/мл = кЕд/л.Основные показания к назначению анализа:1. Мониторинг течения заболевания, обнаружение ранних рецидивов, ме5
тастазов и эффективности лечения карциномы молочной железы. 2. Дифференциальная диагностика рака молочной железы и доброкачес5
твенной (гормональной) мастопатии. Интерпретация результатов: CA 1553 используются для раннего выявле5
ния рецидива опухоли у больных, ранее проходивших лечение рака молоч5ной железы со стадиями II и III без клинических признаков заболевания. По5вышение уровня СА 1553 у пациентов с раком молочной железы указываетна вероятность наличия метастазов. Снижение уровня сывороточного уров5ня СА 1553 является показателем реакции на проводимую терапию, в то вре5мя как сохранение концентрации связано с прогрессированием заболева5ния и неадекватным ответом на лечение. Последовательно проведенные оп5ределения СА 1553 могут быть полезными при раннем выявлении метаста5тических очагов в кости и печень.
Стадия заболевания n <25 Ед/мл 25550 Ед/мл 505200 Ед/мл >200 Ед/млДанные в процентах, %
I 56 88 12 0 0II 126 85 13 2 0III 77 53 30 14 3IV 24 25 17 37 21Рецидив (М1) 75 15 25 36 24
Онкопатология: 1. Карцинома молочной железы (особенно высокий уровень наблюдается
в поздних стадиях и при наличии метастазов). 2. Бронхогенная карцинома. 3. Рак желудка. 4. Рак печени. 5. Рак поджелудочной железы. 6. Рак яичников, эндометрия, матки (поздние стадии развития опухоли).
Доброкачественные процессы: 1. Доброкачественные заболевания молочных желез. 2. Цирроз печени. 3. Возможно физиологическое повышение СА 1553 при беременности в 35
м триместре. Интерферирующие факторы: диагностическая ценность СА 1553 воз5
растает в комбинации с определением раково5эмбрионального антигена(РЭА). Не рекомендуется проводить определение CA 1553 для скрининга,диагностики и установления стадий рака молочной железы при злокачест5венных опухолях, которые не связанные с молочной железой (аденокарци5номы поджелудочной железы, легких, яичников, печени).
256
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
4. Рак толстого кишечника.5. Рак легких.6. Эндометриоидные опухоли.7. Рак поджелудочной железы. 8. Доброкачественные заболевания (панкреатит, цирроз печени, легочные
заболевания, доброкачественные заболевания яичников, ревматические за5болевания, гинекологические болезни, заболевания молочной железы, доб5рокачественные заболевания желудочно5кишечного тракта).
КОД 1027. Онкомаркер яичников (Углеводный антиген125) (CА#125)
СА5125 – гликопротеин с молекулярной массой 220 kD, присутствует вэпителии яичников, поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка,бронхов, почек, кишечника. Также значительное его количество определя5ется в амниотической жидкости, грудном молоке и в сыворотке крови бере5менных женщин. CA 125 представляет большое диагностическое значениепри серозном раке яичников, также может быть использован в качестве вто5ричного маркера при раке поджелудочной железы, после CA 1959. Хотя егоуровень может увеличиваться и при других гинекологических и желудочно5кишечных злокачественных новообразованиях, данное исследование не мо5жет быть рекомендовано для проведения в таких ситуациях из5за низкойклинической чувствительности и специфичности.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль)Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 35,0 Ед/мл.Коэффициент пересчетаЕд/мл = кЕд/л.Основные показания к назначению анализа:• диагностика с последующим мониторингом при раке яичников,• аденокарцинома поджелудочной железы.
Интерпретация результатов: при наличии массивной опухоли в маломтазу можно определить различия между доброкачественными процессами излокачественными новообразованиями. У пациентов с существующей на5следственностью в анамнезе в отношении рака яичников или рака молоч5ной железы, рекомендуется проводить определение CA5125 каждые 6 меся5цев, вместе с ежегодным трансвагинальным ультразвуковым исследовани5ем с целью раннего обнаружения рака яичников.
Онкопатология: 1. Рак яичников (в 80% случаев). 2. Рак матки. 3. Рак эндометрия. 4. Рак фаллопиевых труб. 5. Рак молочной железы.
259
КОД 1028. Онкомаркер желудка (Углеводный антиген 72#4)(CA 72#4)
CA 7254 – высокомолекулярный гликопротеин, компонент поверхностиэпителия. Этот белок экспрессируется самыми разнообразными карцинома5ми – толстого кишечника, легких, яичников, эндометрия, поджелудочной же5лезы, желудка, молочных желез. CA 7254 используют, преимущественно, вкомбинации с РЭА или СА51959 – в целях контроля течения и терапии ракажелудка, или вместе с СА5125 – в целях мониторинга рака яичников.
Рак желудка: в литературе приводят данные о диагностической чувстви5тельности теста CA 7254 при данной патологии от 28 до 80%, в среднем, око5ло 40546%. Степень повышения уровня CA 7254 коррелирует со стадией за5болевания. После хирургического вмешательства уровень CA 7254 возвра5щается к норме (в среднем, за 354 недели). Данный маркер обладает болеевысокой чувствительностью к рецидивам заболевания, по сравнению с РЭАи СА 1959. Комплексное применение этих тестов повышает диагностичес5кую чувствительность и специфичность тестирования.
Рак яичников: данные по диагностической чувствительности теста варь5ируют от 47 до 80%.
Колоректальный рак: диагностическая чувствительность теста порядка20541%, при этом уровень маркера коррелирует с клинической стадией за5болевания. После резекции опухоли концентрация CA 7254 заметно снижа5ется. При долгосрочном контроле постоянно повышенная концентрация CA7254 наблюдается в случаях остатков опухоли. Комбинированное использо5вание CA 7254 и РЭА увеличивает чувствительность тестирования к рециди5вам заболевания.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 6,9 Ед/млКоэффициент пересчетаЕд/мл = кЕд/л.Основные показания к назначению анализа:1. В комплексе с клиническими методами исследования при первичной
диагностике и в прогностических целях в случае рака желудка и яичников. 2. Оценка эффективности хирургического вмешательства и последующий
мониторинг при раке желудка, яичников, колоректальном раке (при повы5шенной концентрации на момент первичной постановки диагноза).
Интерпретация результатов: повышение СА 7254 можно наблюдать придоброкачественных заболеваниях молочной железы или печени, а такжепри беременности.
Повышенный уровень:1. Рак желудка.2. Рак яичников.3. Рак молочных желез.
258
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
регулируя количество и активность остеокластов. Продуцируется как прямойответ на повышение уровня кальция. Гормон способствует предотвращениювозникновения резких изменений уровня кальция в сыворотке и его чрезмер5ных потерь. Является специфическим и чувствительным маркером опухолидля диагностики и мониторинга медуллярной тиреоидной карциномы.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ELISA.Анализатор: ИФА.Тест#системы: Biomerica (США).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», пг/млЖенщины: 0,07512,97.Мужчины: 0,68530,26.Основные показания к назначению анализа:• диагностика медуллярной тиреоидной карциномы с клиническими про5
явлениями,• прогрессирующая медуллярная тиреоидная карцинома с резистентнос5
тью к проводимой терапии, • скрининговое обследование семей в случае врожденной медуллярной
тиреоидной карциномы и с синдромом наследственных множественныхэндокринных неоплазий,
• скрининговое обследование с двусторонней/односторонней и/или се5мейной феохромоцитомой,
• послеоперационный мониторинг медуллярной тиреоидной карциномы,• нейроэндокринные опухоли (карциноид, инсулинома, карцинома легко5
го с малыми клетками), которые могут способствовать паранеопласти5ческой секреции кальцитонина, и в таких случаях определение кальци5тонина необходимо для мониторинга динамики патологического про5цесса.
Интерпретация результатов: у 50% пациентов при наличии феохромоци5томы, которая может предшествовать клиническим проявлениям медулляр5ной тиреоидной карциномы. Увеличение количества пептида часто наблю5дается при лейкемических и миелопролиферативных синдромах. Кальцито5нин также может вырабатываться эктопически опухолями молочной железыили легких. Увеличение кальцитонина можно наблюдать и при гиперпарати5реозе, гипергастринемии, почечной недостаточности, хронических воспали5тельных заболеваниях.
Интерферирующие факторы: повышение уровня кальцитонина наблю5дается при нормальной беременности и у новорожденных.
КОД 1032. Раково#эмбриональный антиген РЭА (СЕА)РЭА является гликопротеином с молекулярной массой 180 kD, которая
включает переменный углеводный компонент (45560%). Так же как и АФП(альфа5фетопротеин), РЭА принадлежит к группе карцинофетальных антиге5нов, образуемых в ходе эмбрионального периода развития. В этот периодРЭА формируется в поджелудочной железе и желудочно5кишечном тракте вкачестве поверхностного антигена клеток. Синтез РЭА подавляется после
261
6. Рак поджелудочной железы. 7. Рак прямой кишки. 8. Рак желудка. 9. Рак легких. 10. Рак печени. Соматическая патология (незначительное повышение): 1. Кистозные образования яичников. 2. Эндометриоз. 3. Воспалительные заболевания придатков, матки. 4. Перитонит, плеврит. 5. Хронический гепатит, цирроз печени. 6. Хронический панкреатит. 7. Аутоиммунная патология.Интерферирующие факторы: CA5125 не может использоваться для
скрининга рака яичников среди населения, в целом, по причине отсутствияего чувствительности при ранней стадии заболевания. Невысокое физиоло5гическое повышение уровня маркера может наблюдаться в первом тримес5тре беременности, во время менструации, при некоторых заболеваниях по5ловой системы (эндометриоз, фиброматоз, воспалительные заболеванияорганов таза), а также при экстрагенитальной патологии (острые или хрони5ческие панкреатиты, гепатиты, цирроз печени, почечная недостаточность,аутоиммунные заболевания и т.д.).
Концентрации антигенов СА 125, РЭА и СА 19#9 в кровиобследованных женщинГруппа СА 125, МЕ/мл РЭА, нг/мл (n=77) СА 1959, МЕ/мл
(n=396) (n=76)15я 7±2 1,2±0,3 19±425я 14±5 0,7±0,2 22±135я 31±9* 1,2±0,3 28±745я 18±6* 7±6 46±14*55я 46±17* 10±3* 46±17*65я 15±3* 0,9±0,2 25±1075я 19±4* 0,8±0,8 24±785я 128±51* 5±2 53±17*
Примечание:15я группа – контрольная – гинекологически здоровые женщины, нуждающиеся в пластических
операциях гениталий (n=47);25я группа – c воспалительными заболеваниями органов малого таза (n=26);35я группа – с ретроцервикальным эндометриозом (n=30);45я группа – с внутренним эндометриозом (n=39); 55я группа – с эндометриозом яичников (n=81);65я группа – с фибромиомой матки (n=76);75я группа – с доброкачественными опухолями яичников (n=82);85я группа – со злокачественными опухолями яичников, в том числе аденокарциномой яичников
(n=15).
КОД 2068. Кальцитонин (Calcitonin)Кальцитонин человека, пептидный гормон, секретируемый парафоллику5
лярными клетками C щитовидной железы, ингибирует костную резорбцию,
260
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
исследования показывают, что цитокератин 19 определяется в большом ко5личестве при карциноме легкого, поэтому Cyfra 2151 является наиболее чув5ствительным маркером у пациентов с раком легких, отличным от других ви5дов мелкоклеточного рака (немелкоклеточный рак легкого).
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 3,3 нг/мл.Основные показания к назначению анализа:• немелкоклеточный рак легких, • дифференциальная диагностика образований в легких неизвестного
происхождения,• терапевтический контроль и мониторинг динамики заболеваний при ра5
ке легкого НМРЛ,• мониторинг динамики заболевания у пациентов с раком мочевого пузыря.
Интерпретация результатов: онкомаркер Cyfra 2151 не должен использо5ваться для скрининга рака легких у бессимптомных пациентов или у лиц свысоким риском (заядлых курильщиков). Так как цитокератин 19 не являет5ся органоспецифичным маркером, то увеличение его значений можно на5блюдать при различных опухолях. Однако и в этих случаях выявление Cyfra2151 не предоставляет большей информации, в сравнении с другими специ5фическими маркерами.
КОД 1024. Нейронспецифическая энолаза, НСЭ (NSE)Энолаза – это гликолитический фермент, который катализирует преобра5
зование 25фосфоглицерата в фосфоэнол пируват. Она существует в не5скольких димерных изоформах, которые содержат три различные иммуно5логические субъединицы: б, в и г. Альфа5субъединица энолазы встречаетсяу млекопитающих в различных тканях, в то время как в5субъединицы, в ос5новном, находятся в сердце и скелетных мышцах. Изоформы бг и гг, кото5рые составляют нейрон5специфическую энолазу или г5энолазу, обнаружи5ваются в большом количестве в нейронах и нейроэндокринных клетках, атакже в составе опухолей, происходящих из этих клеток. Таким образом,НСЭ является основным маркером для мониторинга пациентов с нейроэн5докринными опухолями, в особенности – мелкоклеточного рака и нейробла5стомы.
Рак бронхов. NSE является основным маркером мелкоклеточного ракалегких (повышение наблюдается в 60581% всех случаев мелкоклеточногорака бронхов). Не наблюдается корреляции с локализацией метастазов, нонаблюдается хорошая корреляция с клинической стадией данной патоло5гии. У пациентов, отвечающих на химиотерапию, наблюдается временныйрост уровня NSE через 24572 часа после первого терапевтического цикла,как результат цитолиза клеток опухоли. В течение недели после этого про5
263
рождения, и поэтому его значения ниже у взрослых здоровых людей (встре5чается в очень небольших количествах в ткани кишечника, поджелудочнойжелезы и печени). Значительное увеличение концентрации РЭА наблюдает5ся при различных злокачественных новообразованиях (рак толстой кишки,поджелудочной железы, желудка, легких, молочной железы, шейки матки,яичников). Определение РЭА в спинномозговой жидкости может быть полез5ным при диагностике первичных и вторичных опухолей центральной нервнойсистемы, а ее определение в плевральной жидкости является полезным в ди5агностике паранеопластических плевритов при карциноме легкого, молоч5ной железы, яичников и пищеварительной системы (в сочетании с СА5125).
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: до 3,4 нг/мл.Основные показания к назначению анализа:• рак прямой кишки,• молочной железы,• рак легких,• рак желудка и поджелудочной железы,• рак яичников.
Интерпретация результатов: РЭА не может быть использован с цельюскрининга среди населения. Незначительное или умеренное повышение(выше 10 нг/мл) встречается у курильщиков и при некоторых доброкачест5венных заболеваниях кишечника (язвенный колит, болезнь Крона, полипоз),поджелудочной железы (панкреатит), печени (цирроз, гепатит, хроническиезаболевания), почек (почечная недостаточность), легких (эмфизема легких)и молочных желез.
Интерферирующие факторы: из5за выраженной структурной неодно5родности, значения, полученные различными методами, в значительнойстепени варьируют и потому не могут служить для отслеживания динамикионкопроцесса. Следует использовать одни и те же методы определения РЭАпри мониторинге развития некоторых злокачественных заболеваний.
КОД 1029. Онкомаркер CYFRA СА 21#1 (фрагмент цитоке#ратина 19)
Цитокератины – это структурные белки, которые, вместе с нитями актинаи микротрубочками, формируют цитоскелет клетки и является характернымэлементом эпителиальных клеток. К цитокератинам относят 20 различныхполипептидов, признанных гистопатологически дополнительными промежу5точными филаментами при дифференциации физиологических и патологи5ческих тканей. Cyfra 2151 представляет собой относительно новый маркер,определяемый с помощью 2 моноклональных антител, направленных про5тив определенного фрагмента цитокератина 19. Иммуногистохимические
262
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
систему, где достигает максимальной концентрации. Кажется, что ПСА иг5рает роль в лизисе семенного сгустка, таким образом являясь основой муж5ской фертильности. Обычно ПСА присутствуют в сыворотке в низких кон5центрациях. В случаях, когда происходит структурная микроскопическая пе5рестройка железы (рак, доброкачественная гипертрофия предстательнойжелезы, острый простатит, биопсия простаты), ПСА проникают в строму, от5куда попадают в общую циркуляцию через лимфатическую систему и ка5пилляры. В сыворотке ПСА формируют устойчивые комплексы с α15антихи5мотрипсином (AХT) и α25макроглобулином. 86% циркулирующего ПСА пред5ставлен ПСА5AХT комплексом, небольшая часть ПСА связана α25макрогло5булином, а остальная часть представлена несвязанным ПСА (ПСА5свобод5ный). Специфический антиген простаты является наиболее важным марке5ром при оценке рака предстательной железы и полезен как при обнаруже5нии, так и при мониторинге этих заболеваний. ПСА почти исключительносвязан с болезнями предстательной железы, но не является специфичнымдля рака простаты, хотя повышение его уровня наблюдаются и при другихсостояниях (аденома предстательной железы, острый и хронический про5статит). Международные рекомендации по раннему выявлению рака проста5ты включают ежегодное тестирование ПСА, в сочетании с обследованиемпростаты (ректальное пальцевое исследование) у мужчин в возрасте стар5ше 50 лет с умеренным риском. Скрининг в более молодом возрасте (40545 лет)показан только в случаях с отягощенным семейным анамнезом (рак пред5стательной железы у родственников первой линии). Хотя ПСА является луч5шим лабораторным тестом для выявления рака предстательной железы, по5лученный результат всегда должен интерпретироваться вместе с клиничес5кими данными, полученными с помощью физикального обследования (паль5цевого ректального обследования)! Интерпретация значений ПСА в отдель5ности может привести к ошибочным заключениям.
Согласно более новым международным руководствам, врачи5клиницистыдолжны информировать пациентов о преимуществах, ограничениях и рис5ках, связанных с этим тестом, и запрашивать согласие пациента на прове5дение ПСА до прихода в лабораторию. Врач не должен преувеличивать по5тенциальные выгоды от раннего обнаружения и не недооценивать риски,связанные с ранними вмешательствами. У пациентов со значениями ПСАмежду 4 и 10 нг/мл и отрицательными данными ректального пальцевого ис5следования, рекомендуется проводить определение маркера свободногоПСА в той же сыворотке. Выяснилось, что дополнительное проведение это5го теста сокращает число ненужных биопсий. ПСА играет важную роль и вмониторинге рака предстательной железы на различных этапах рака: на5блюдение, установление оптимальной терапии, оценка прогноза и оценкаэффективности лечения (хирургического, гормонального). После радикаль5ной простатэктомии ПСА должны снижаться до неопределяемого уровня;постоянно повышенные значения ПСА указывают на наличие остаточныхзаболеваний. Увеличение уровня ПСА после радикального хирургическоговмешательства является показателем рецидива болезни, которое можетпредшествовать другим клиническим симптомам. Свободный ПСА не обес5печивает в достаточном объеме необходимой клинической информациейпри мониторинге рака предстательной железы, поэтому тест не рекоменду5ется использовать с этой целью.
Материал: венозная кровь.
265
исходит быстрое падение концентрации NSE в сыворотке до референтныхзначений. Во время ремиссии 80596% пациентов показывают нормальныезначения NSE. Рост концентрации маркера наблюдается в случае рецидива(латентный период при этом может составлять 154 месяца; динамика экспо5ненциальная с периодом удвоения 10594 дня, коррелирующая с прогнозом).В контроле лечения NSE может использоваться в качестве единственногопрогностического фактора (диагностическая чувствительность 93%, пози5тивная предсказательная ценность – 92%).
Нейробластома. Повышение NSE выявляется у 62% детей с данной пато5логией. Рост коррелирует со стадией заболевания.
Апудома. Повышенный уровень NSE выявляют в 34% случаев (маркерможет быть использован в целях мониторинга).
Семинома. Клинически достоверное повышение концентрации NSE вы5является у 68573% пациентов, степень повышения коррелирует со стадиейболезни. Повышение уровня NSE может наблюдаться также при септичес5ком шоке, пневмонии, инсульте, травме нервной системы, доброкачествен5ных заболеваниях мозга и является неблагоприятным прогнозом неврологи5ческого дефицита.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 2 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 3 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 16,3 нг/млОсновные показания к назначению анализа:• мелкоклеточный рак легкого (МКРК),• нейробластома,• медуллярная тиреоидная карцинома.
Интерпретация результатов: при мелкоклеточном раке легкого наблю5даются повышенные уровни НСЭ в 60581% клинических случаев. При ней5робластоме наблюдаются высокие уровни НСЭ примерно у 62% заболев5ших детей в тесной взаимосвязи с клинической стадией заболевания.
Интерферирующие факторы: НСЭ не должен быть использован дляскрининга рака у бессимптомных больных. Повышенные уровни НСЭ могутнаблюдаться и при некоторых случаях опухолей головного мозга (глиомы,менингеомы) и карциноме почек (локализованной или метастатическойформах). Повышение уровня НСЭ могут иногда проявляться при доброкаче5ственных заболеваниях мозга или легких.
КОД 1030. Простат#специфический антиген общий (ПСАобщий, Total PSA) и Простат#специфический антиген сво#бодный (Free PSA, ПСА свободный)
ПСА является важным компонентом семенной жидкости, имеющим моле5кулярный вес 33 kDa. Он синтезируется в ацинарных клетках и в эпителии,выстилающем протоки простаты, после которых он выделяется в проточную
264
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Антиандрогенные препараты могут вызывать снижение уровня ПСА при на5личии остаточных признаков заболевания.
КОД 9206. Маркер поражения ЦНС (белок S#100)Белки S5100 регулируют внутриклеточные процессы, такие как рост и по5
движность клетки, клеточный цикл, транскрипцию и дифференциацию. От5носятся к Са2+5связывающим белкам.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина: до 0,105 мкг/л.Основные показания к назначению анализа:• мониторинг больных со злокачественной меланомой кожи,• мониторинг пациентов с черепно5мозговой травмой и мозговым инсуль5
том, в сочетании с клиническими данными и визуализирующими иссле5дованиями.
Интерпретация результатов: следует отметить, что маркер S5100 не дол5жен использоваться для скрининга или диагностики злокачественной мела5номы. S5100 коррелирует с объемом опухоли, поэтому у пациентов со зло5качественной меланомой на стадии II, III и IV повышение уровня в сыворот5ке указывает на прогрессирование заболевания. При кожной меланоме S5100 является маркером метастазов, используемым для выявления отда5ленных метастазов. Определение S5100 также играет важную роль в мони5торинге эффективности лечения в онкологии, а также при раннем выявле5нии рецидива опухоли. Относительно неврологических заболеваний, S5100является информативным параметром в мониторинге пациентов с нейросо5судистыми заболеваниями. Маркер коррелирует, в значительной степени, стяжестью неврологического поражения и размером зоны мозгового ин5фаркта. Повышение уровня S5100 в сыворотке в течение 48 часов послеAVC связано с неустойчивым функциональным статусом, который сохраня5ется в течение 35х месяцев после приступа. При мозговых травмах S5100коррелирует с тяжестью поражения.
КОД 9040. Антиген плоскоклеточной карциномы (SCC) Антиген плоскоклеточного рака (SCC) представляет собой группу глико5
протеинов, которые принадлежат к семейству ингибиторов серин/цистеинпротеаз. SCC является серологическим маркером плоскоклеточной карци5номы, локализованной в шейке матки, вульве, легком, пищеводе и в облас5ти головы и шеи.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
267
Лаборатория «СИНЭВО Украина» рекомендует проводить сдачу венознойкрови не ранее чем через 3 дня после проведения урологических манипуля5ций, в том числе и после ректального мануального обследования.
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», в зависи#
мости от возраста, нг/млМужчины до 40 лет: до 1,4.
40550 лет: до 2,0.50560 лет: до 3,1.60570 лет: до 4,1.Старше 70 лет: до 4,4.
Процентное содержание свободного ПСА выражается как отношение сво5бодного ПСА к общему ПСА, выраженное в процентах (%). Обязательно этидва теста проводятся с одной и той же пробирки в одном биологическом ма5териале. Расчет абсолютных значений проводится автоматизировано с ис5пользованием математических формул.
Основные показания к назначению анализа: доброкачественные и зло5качественные заболевания предстательной железы
Интерпретация результатов: отсутствие неспособности этого маркераопределить агрессивность опухоли значительно ограничивает возможноститеста ПСА в диагностике рака предстательной железы. Приблизительно у25% диагностированных пациентов с диагнозом «рак простаты» определя5ются значения в пределах референс5значений, в то время как 50% мужчинс доброкачественной гипертрофией простаты характеризуются высокимуровнем ПСА.
Интерферирующие факторы: влияние урологических манипуляций науровень ПСА:
• ректороманоскопия может вызвать незначительное повышение уровняпоказателя;
• проведение массажа предстательной железы может вызвать незначи5тельное повышение уровня показателя у некоторых пациентов;
• трансуретральная резекция обуславливает значительное повышениеуровня показателя (взятие венозной крови для исследования рекомен5дуется проводить минимум через 6 недель после данной манипуляции);
• биопсия предстательной железы обуславливает значительное увеличе5ние (взятие венозной крови для исследования рекомендуется прово5дить минимум через 6 недель после данной манипуляции);
• ультразвуковое исследование предстательной железы может обуслав5ливать повышение показателя у единичных пациентов;
• цистоскопическое исследование с использованием гибких цистоскоповне изменяет уровень ПСА, а использование жестких цистоскопов можетприводить к повышенным уровням ПСА.
Уровень ПСА, который определяется после окончания курса гормональ5ной терапии, не всегда отражает характер развития опухолевого процесса.
266
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
жи, ассоциированные с гиперкератинозом (псориаз, экзема), а также могутнаблюдаться при воспалительных заболеваниях легких, печеночной или по5чечной недостаточности.
КОД 2090. Онкомаркер ЖКТ (СА 242)Эпитоп онкомаркера СА242, идентифицируемый по С242 моноклональ5
ным антителам (MAb), карбогидратный антиген, присутствующий в слизис5тых оболочках карциномах многих опухолей. Уровни СА242 низкие у здоро5вых людей и пациентов с доброкачественными заболеваниями, а повышен5ные уровни обнаруживаются у пациентов с опухолями желудочно5кишечно5го тракта. Данный вид анализа может быть использован с целью диагности5ки и лечения пациентов с известными или подозрением на желудочно5ки5шечные карциномы. Набор может быть использован для изучений карциномразличных органов, для мониторинга за эффектом от различных способовлечения, обнаружения рецидивов опухолей и для изучения прогностическойзначимости уровней СА242 до и после лечения.
Материал: венозная кровьУсловия обработки и стабильность пробы: Сыворотка остается ста5
бильной в течение 5 дней при 258°C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520°C в течение 3 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФААнализатор: ELISAТест#системы: Fujirebio (Швеция)Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина:до 29.0 Ед/млОсновные показания к назначению анализа:1. Колоректальный рак2. Рак поджелудочной железыИнтерпретация результатов: диагностическую ценность усиливает ком5
бинация СА 242 вместе с РЭА.
СЕРДЕЧНЫЕ МАРКЕРЫКОД 1130. Натрийуретического гормона N#концевой по#
липептид (NT#proBNP) Хроническая сердечная недостаточность является клиническим синдро5
мом, который формируется путем изменения насосной функции сердца. Егораспространенность растет и является наиболее частой причиной госпита5лизации среди людей пожилого возраста. Основными этиологическимифакторами дисфункции левого желудочка являются гипертония и ишемиче5ская болезнь. Диагностика сердечной недостаточности на ранней стадии за5труднена, поскольку такие симптомы, как одышка, усталость и отеки явля5ются достаточно неспецифическими. Постановка диагноза становится всеболее трудной в пожилом возрасте или у лиц, страдающих ожирением. Длядиагностики часто используют диагностические методы исследования, сре5ди которых ультразвуковое исследование является наиболее часто исполь5зуемым методом. Принимая во внимание, что это прогрессирующая бо5лезнь, то чем раньше будет поставлен диагноз, тем больше снижается рискразвития осложнений и уровень смертности. По этой причине, возникла не5
269
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA.Тест#системы: Fujirebio (Швеция).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина:до 1,5 нг/мл.Основные показания к назначению анализа:• рак шейки матки,• плоскоклеточный рак легких,• карцинома области головы и шеи,• рак пищевода,• опухоли мочеполовой системы.
Интерпретация результатов: клиническая чувствительность SCC со5ставляет 45585% при первичном раке и 66584% при рецидивирующем раке.Концентрация SCC в сыворотке коррелирует со степенью распространениязаболевания (клинические проявления и ганглионарные поражения). Уро5вень показателя до начала лечения является ранним прогностическим пока5зателем. После радикального хирургического вмешательства или лучевойтерапии концентрация в сыворотке SCC нормализуется обычно через 257 дней. Отсутствие нормализации показателя в течение 256 недель лече5ния коррелирует с высокой частотой рецидивов. Повторное увеличениеуровней после первоначальной нормализации связано с рецидивом заболе5вания, даже при отсутствии клинических проявлений, что делает его полез5ным маркером в раннем выявлении рецидивов опухоли.
При плоскоклеточном раке легких преобладает повышенные концентра5ции SCC в колебаниях от 39 до 78%. Уровни SCC увеличиваются прямо про5порционально стадии заболевания, в соответствии с классификацией TNM.Через 2 дня после резекции опухоли значения SCC должны приближаться кнормальным значениям и, в случае рецидива опухолей, снижение значенийпроисходит гораздо медленнее. Если после 455 месяцев уровень SCC зна5чительно возрастает, это свидетельствует о рецидиве опухоли. При карци5номе области головы и шеи клиническая чувствительность SCC колеблетсяв диапазоне от 34 до 78%, находясь в зависимости от стадии заболевания,в соответствии с TNM5классификацией. Выявляемость при различных опу5холях составляет: 49% – при поражении верхнечелюстной пазухи, 34% – прилокализации в ротовой полости, 23% – при поражении гортани, 19% – припоражении гортани и 11533% – при поражении глотки. Что касается выявле5ния рецидива опухоли, то наблюдается клиническая чувствительность 60575%.
При раке пищевода клиническая чувствительность, в среднем, SCC состав5ляет 30539%, что зависит от стадии заболевания. После успешного хирургиче5ского вмешательства уровни SCC нормализуются. Сохранение повышенногоуровня связано с наличием остаточной опухоли, а увеличение значений послепервоначальной нормализации указывает на рецидив опухоли.
При опухолях мочеполовой системы (помимо рака шейки матки) описаныварьирующие виды клинические чувствительности SCC: 8530% – при ракеэндометрия, 4520% – при раке яичников, 19542% – при раке вульвы и 17% –при раке влагалища. Увеличение уровня SCC регистрируется и у пациентовс метастатической плоскоклеточной карциномой полового члена и уретрыпримерно в 45% случаях.
Интерферирующие факторы: SCC также присутствует в плоскоклеточ5ном эпителии в норме. Высокие уровни наблюдаются при заболеваниях ко5
268
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
NT5proBNP выше 125 пг/мл – развитие сердечной недостаточности впол5не вероятно.
Уровни NT5proBNP выше 125 пг/мл – могут отражать наличие или разви5тие нарушений функции сердца и ассоциироваться с повышенным рискомсердечных осложнений.
Повышение уровня NT5pro BNP выше 250 пг/мл у больных с острым коро5нарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ при динамическом оп5ределении является предиктором высокой смертности и инфаркта миокар5да в течение 6 месяцев.
NT5proBNP может применяться для подбора и мониторирования терапии убольных с сердечной недостаточностью. Уровни NT5proBNP в сыворотке илиплазме могут быть снижены при назначении интенсивной лекарственной те5рапии у пациентов с сердечной недостаточностью. Лекарственная терапия,подобранная по результатам уровня NT5proBNP уменьшает общее числосердечно5сосудистых заболеваний и условно «отодвигает» время первогообращения пациента к врачу и назначение интенсивного лечения.
Интерферирующие факторы: полученные значения для НТ5проМНПдолжны интерпретироваться в сочетании с клиническими данными больно5го и другими лабораторными исследованиями.
КОД 2083. Тропонин I Тропонин T (Тн Т) представляет собой белок с молекулярной массой
39,7 кДа, участвующий в механизме регуляции сокращений сердечныхмышц и исключительно находится в миокарде. Взаимодействие актина имиозина через опосредованное участие кальция ведет к сокращению и рас5слаблению поперечнополосатых мышц, регулируется белковым комплек5сом, известным как «тропонин», комплексом с тремя субъединицами:
• тропонин C5который связывается с кальцием;• тропонин I, который препятствует взаимодействию между актином и
миозином;• тропонин Т, который присоединяет тропониновый комплекс к тонким
нитям путем связывания с тропомиозином.Хотя в сердечной мышце и скелетных мышцах тропонин С обладает иден5
тичной структурой, то аминокислотная последовательность тропонина T иI сердечной мышцы отличается от соответствующей последовательности вскелетных мышцах. Эта разница позволила синтезировать моноклональныеантитела к сердечным тропонинам со сниженной реактивностью в отличииот соответствующих изоформов в скелетных мышцах. Тропонины Т и I вы5свобождаются в кровоток при ситуациях, когда происходит потеря целостно5сти клеточных мембран или когда возникает некроз миоцитов, независимоот причины. ТНТ, хотя имеет более высокую молекулярную массу (39,7 кДа)по сравнению с ТНИ (23,5 кДа), при ОИМ высвобождается раньше, на одинчас, со выраженными значениями через 354 часа после появления клиниче5ских симптомов и с сохранением высоких значений в течение 658 дней, воз5можно даже до 14 дней. Сохранение высоких уровней в течение длительно5го периода времени является возможным в связи с постепенным высвобож5дением тропонинового комплекса сократительного аппарата миоцитов и ис5пользуется в диагностике ИМА после 48 часов, но до 14 дней. Важно отме5тить, что устойчивый рост ТНТ не зависит от тромболитического лечения.
Материал: венозная кровь.
271
обходимость выявлять сывороточные маркеры, которые адекватно коррели5руют с прогнозом. Клиническое значение натрийуретического пептида ужедавно доказано. Предсердный натрийуретический пептид и мозговой на5трийуретический пептид по своим натрийуретическим свойствам, мочегон5ным, как и антагонисты ренин5ангиотензин5альдостероновой системы влия5ют на водно5электролитный баланс в организме. Мозговой натрийуретичес5кий пептид выделяется преимущественно в желудочках мозга в ответ на па5риетальный стресс миокарда. Он делится на биологически активную форму– BNP – и неактивный фрагмент – NT5proBNP. Было установлено, что уров5ни сывороточного МНП (и соответственно НТ5проМНП) хорошо коррелиру5ют с тяжестью дисфункции левого желудочка, являясь поэтому маркером спрогностическим значением, а также есть данные, подтверждающие рольэтого маркера в оценке сосудистого ремоделирования.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», пг/млЖенщины: 18544 года: до 130,0. 45554 года: до 249,0. 55564 года: до 287,0. 65574 года: до 301,0. Старше 75 лет: до 738,0.Мужчины: 18544 года: до 85,8. 45554 года: до 121,0. 55564 года: до 210,0. 65574 года: до 376,0. Старше 75 лет: до 486,0.Коэффициент пересчетапмоль/л х 8,457 = пг/мл.пг/мл х 0,118 = пмоль/л.Основные показания к назначению анализа:1. Дифференциальная диагностика между сердечными и лёгочными забо5
леваниями. 2. Диагностика сердечной недостаточности на ранних доклинических стадиях.3. Оценка степени тяжести сердечной недостаточности. 4. Диспансеризация пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода. 5. Оценка эффективности проводимой терапии. Интерпретация результатовNT5proBNP меньше 125 пг/мл – развитие сердечной недостаточности ма5
ловероятно и такие уровни условно приняты как «нормальные» в функциисердца и могут быть исключены с высокой вероятностью.
270
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
5 Травмы (ушибы сердца), кардиоверсии, эндомиокардиальная биопсия,хирургические операции на сердце.
5 Сердечная или почечная декомпенсированная недостаточность (острыеили хронические заболевания).
5 Гипотония, гипертония, другие сердечные аритмии, миокардиты, тяже5лые перикарды.
5 Легочная эмболия. 5 Острые мозговые инсульты.
КОД 2081. Креатинфосфокиназа#МВ (креатининкиназа#МВ, КФК#МВ, СК#МВ)
Креатинфосфокиназа5МВ (КФК5MB) является миокардиальной фракциейобщей КФК, которая связана, в основном, с инфарктом миокарда. Это важ5но для установления оценки размера зоны некроза.
Материал: венозная кровь. Лаборатория «СИНЭВО Украина» рекомендует: для установления ба5
зовых значений фермента требуется взять материал у пациента в началезаболевания, после чего необходимо провести мониторинг в интервале 12,24, 48 часов.
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяца. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: кинетический.Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 25,0 Ед/л. Коэффициент пересчета: Ед/л х 0,0167 = мkat/л.Основные показания к назначению анализа: 1. Диагностика инфаркта миокарда. Интерпретация результатов: уровень КФК5MB начинает увеличиваться на
456 час после начала инфаркта «фаза окна», достигая максимума на 15520 час следующим образом: максимальное значение КФК5MB регистри5руется через 15 часов после начала, а достигает пика к 17520 часам посленачала появления симптомов.
КФК5MB высвобождается не только из сердечной мышцы, но и послеупорных физических упражнений или при иных поражениях. Диагноз ин5фаркта миокарда не должен основываться исключительно на определенииКФК5MB, он должен быть подтвержден клиническими данными и другимилабораторными исследованиями.
2. Дифференциальная диагностика ИМ с инфарктом легкого илиприступами стенокардии.
Интерферирующие факторыПовышения: миокардиты и некоторые формы кардиомиопатий мышеч5
ной дистрофии Дюшена, злокачественной гипертермии, полимиозите/дер5матомиозите, комбинированных заболеваниях соединительной ткани, мио5глобинемии, боррелиозе и редко при ревматоидном полиартрите с высокимуровнем ревматоидного фактора.
273
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 1 дня при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 25х недель.
Метод: непрямой 25ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ(CLIA).
Анализатор: Liaison.Тест#системы: DiaSorin (Италия).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 0,034 нг/мл.Основные показания к назначению анализа: выявление сердечных не5
крозов: увеличение значений TNT обуславливает наличие степень некрозамиокарда (независимо от причины), даже при отсутствии изменений на ЭКГ;
• диагностика предоперационных ОИМ, когда значение КФК5MB увели5чивается из5за повреждений в скелетных мышцах;
• серийные определения являются полезными для определения срока по5вторной перфузии после начала тромболитической терапии; пик Тн Тпосле проведения повторной перфузии зависит от размера инфарктнойобласти;
• прогностический маркер у больных с острым коронарным синдромом;долгосрочные клинические наблюдения показали, что более высокаясмертность и постинфарктные коронарные осложнения чаще встреча5ются у пациентов с ранним увеличением Тн Т, которые отмечены как«группа высокого риска»; в целом, чем выше уровень сывороточноготропонина, тем выше риск;
• определения в динамике могут быть использованы в качестве показа5телей отторжения сердечного аллотрансплантата;
• оценка риска сердечных заболеваний у больных с хронической почеч5ной недостаточностью; недавние исследования показали, что наличиенекоторых уровней Тн Т в этой группе больных свидетельствуют о сер5дечной патологии, связанной с повышенным риском смертности.
Интерпретация результатов: При ОИМ повышение уровня ТнТ в течениепервых 48 часов имеет такое же значение, как и КФК5МВ, но обладает боль5шей специфичностью: 97,37% в отличие от 89,5%. После возникновения ИМчувствительность составляет: 33% в первые 2 часа, 50% в период между 25м и 45м часами, 75% в период между 45м и 85м часом и приближается к100% на 85м часу после начала появления болевого синдрома. Чувствитель5ность ТНТ остается на высоком уровне в течение 6 дней. Повышение TNTбез изменений КФК5MB ведет к диагностике нестабильной стенокардии.
Повышенный уровеньТропонин ІИнфаркт миокарда.Хроническая ишемическая болезнь сердца.Острое повреждение скелетных мышц.Тропонин ТИнфаркт миокарда.Нестабильная стенокардия.Миокардит.Повреждение миокарда после ангиопластики/шунтирования.Интерферирующие факторы: умеренное увеличение Тн Т может про5
изойти и при поражениях неишемической этиологии:
272
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 2 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», нг/млЖенщины: 11,0543,0. Постменопауза: 15,0546,0. Мужчины: 18530 лет: 24,0570,0. 30550 лет: 14,0542,0. 50570 лет: 14,0546,0. Коэффициент пересчета: нг/мл = мкг/лОсновные показания к назначению анализа: 1. Диагностика остеопороза.2. Мониторинг антирезорбтивной терапии у больных с остеопорозом. 3. Гиперкальцемический синдром. Интерпретация результатовПовышенный уровень:1. Постменопаузальный остеопороз.2. Остеомаляция.3. Первичный и вторичный гиперпаратиреоз.4. Болезнь Педжета. 5. Почечная остеодистрофия. 6. Опухоли, метастазы в кости.7. Диффузный токсический зоб. 8. Быстрый рост у подростков. 9. Хроническая почечная недостаточность. Сниженный уровень:1. Гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко5Кушинга).2. Терапия глюкокортикоидными гормонами. 3. Гипопаратиреоз. 4. Первичный билиарный цирроз. 5. Беременность. 6. Дефицит соматотропина. Интерферирующие факторы: Длительный постельный режим обуслав5
ливает увеличение уровня остеокальцина. Концентрация остеокальцина за5висит от функции почек, поэтому уровень сывороточного остеокальцинавозрастает у пациентов с заболеваниями мочевыводящей системы.
КОД 9205. Маркер формирования костного матрикса(Total P1NP)
Это маркер активности метаболизма костной ткани в организме челове5ка. Костный матрикс представляет собой систему, состоящую на 90% кол5лаген I типа, который образуется из проколлагена I типа, синтезирующегося
275
МАРКЕРЫ КОСТНОЙ ТКАНИМаркеры остеопорозаОстеопороз определяется как постепенно развивающееся заболевание,
которое характеризуется потерей скелетной массы, повреждением микро5структуры костной ткани с увеличением хрупкости костей и, как следствие,повышением риска возникновения переломов.
Из5за четко определенной взаимосвязи между минеральной плотностьюкостной ткани и риском возникновения переломов, для мониторинга лече5ния остеопороза обычно рекомендуется проводить остеоденситометрию.Однако, независимо от используемого лечения, измерение минеральнойплотности костей не имеет отношения к оценке терапевтической эффектив5ности через год после начала лечения.
Есть несколько причин, которые приводят к неадекватной реакции на ле5чение. Отсутствие согласия пациентов, вероятно, занимает первое место.По этой причине было бы полезно как для врачей, так и для пациентов, по5лучить информацию об эффективности терапии на ранних этапах. И, в этойсвязи, хочется подчеркнуть роль костных маркеров. Если количественнаяденситометрия костной массы – статическое изображение, то определениекостных маркеров предоставляет информацию о процессе «реконструкции»костей, динамическое изображение.
Поэтому маркеры костной ткани могут использоваться в мониторинге те5рапии (в том числе для получения согласия на проведение лечения) и дляоценки риска возникновения переломов, вызываемых остеопорозом. В на5стоящее время не рекомендуется использовать костные маркеры для оцен5ки риска внезапной потери костной массы у нелеченных пациентов.
Роль костных маркеров не ограничивается только оценкой остеопороза,они имеют клиническое значение и при других костных заболеваниях, такихкак болезнь Педжета, первичный и вторичный гиперпаратиреоз, остеомаля5ция и заболевания, связанные с нарушением обмена в костях.
КОД 1022. N#Остеокальцин (N#ОК, N#Оsteocalcin) Остеокальцин – основной неколлагеновый белок кости, включенный в
связывание кальция и гидроксиапатитов. Остеокальцин – чувствительныймаркер метаболизма костной ткани. Его концентрация в крови отражает ме5таболическую активность остеобластов костной ткани, поскольку остео5кальцин крови – результат нового синтеза, а не освобождения его при ре5зорбции кости. Предполагается участие остеокальцина в регуляции процес5са резорбции. При высоких уровнях остеокальцина высока и резорбция ко5сти. Это показатель уровня костного метаболизма в целом, а также возмож5ный прогностический индикатор усиления заболевания костей. Остеокаль5цин является витамин К5зависимым белком. Кроме того, прямое влияние наего синтез оказывают кальцийрегулирующие гормоны – кальцитонин, пара5тиреоидный гормон, витамин D. Более 90 процентов синтезируемого остео5бластами остеокальцина у молодых и около 70 процентов у взрослых людейвключается в костный матрикс, а остальная часть попадает в кровоток. Этадоля ОК может меняться, в зависимости от характера метаболических нару5шений в кости. Выводится ОК из кровотока почками, поэтому его уровень вкрови зависит от функционального состояния почек. Уровень ОК в кровиподвержен большим суточным колебаниям.
274
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
гается с помощью экзоцитоза. Основным фактором, который регулирует се5крецию ПТГ, является ион кальция в плазме. Гипокальциемия обладает сти5мулирующим эффектом, а гиперкальциемия препятствует секреции гормо5нов с помощью механизма прямого действия кальция на основные клеткижелезистой ткани паращитовидных желез. Фосфат5ионы не воздействуютпрямым образом на паращитовидную железу, а влияют путем измененияконцентрации ионов кальция. Повышение уровня фосфата в плазме, сопро5вождаясь снижением уровня кальция, вызывает активацию секреции ПТГ и,наоборот, с соответствующими последствиями на его элиминацию с мочой.Помимо парного действия на фосфорно5кальциевый баланс, ПТГ увеличи5вает реабсорбцию ионов магния и ионов водорода, в то же время уменьшаяреабсорбцию натрия, калия, аминокислот. ПТГ также препятствует реаб5сорбции бикарбоната в проксимальных канальцах, по аналогии с реаб5сорбцией фосфата. Витамин D3 осуществляет ингибирующее действие насекрецию ПТГ за счет реакций отрицательной обратной связи, вызываемыхизбыточной концентрацией кальция в сыворотке. В общем, реакции регули5рующие секрецию ПТГ связаны с секрецией кальцитонина, особенно у де5тей и подростков. Действие паратгормона на кости характеризуется моби5лизацией кальция и фосфора из костной ткани, снижением костной матри5цы, остановкой роста костей и трансформацией остеобластов в остеоклас5ты. Действие ПТГ на почки характеризуется стимуляцией элиминации каль5ция и фосфора с мочой. Повышение секреции ПТГ приводит к увеличениюколичества кальция и особенно фосфора, элиминируемых с мочой. Увели5чение количества фосфата, выводящегося с мочой, происходит за счетуменьшения реабсорбции фосфата в почечных канальцах.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 2 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 1 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», пг/мл:
15,0 5 65,0 пг/мл.Коэффициент пересчета:пг/мл x 0,106 = пмоль/л. пмоль/л x 9,43 = пг/мл. Основные показания к назначению анализа: 1. Гиперкальциемия.2. Гипокальциемия. 3. Остеопороз, кистозные изменения костей, псевдопереломы длинных
костей, остеосклероз тел позвонков. 4. Мочекаменная болезнь (рентгенопозитивные камни).5. Подозрение множественную эндокринную неоплазию типа 1, 2.6. Диагностика нейрофиброматоза. Интерпретация результатовПовышенный уровень:1. Первичный гиперпаратиреоз (гиперплазия паращитовидных желез, рак
паращитовидных желез, множественная эндокринная неоплазия I и 2 типа).
277
фибробластами и остеобластами. Total P1NP высвобождается в межклеточ5ное пространство и кровоток в процессе образования коллагена I типа ивстраивания его в матрикс кости, отражая таким образом активность фор5мирования костной ткани.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», нг/млЖенщины:Пременопауза: 15,13558,59.Постменопауза: 16,27573,87.Коэффициент пересчетанг/мл = мкг/л.нг/мл х 0,01 = пг/мл.Основные показания к назначению анализа1. Оценка эффективности анаболической терапии остеопороза.2. Оценка эффективности антирезорбтивной терапии остеопороза.3. Оценка эффективности терапии других видов патологии костной ткани.Интерпретация результатовПовышенный уровень1.Остеопороз. 2. Сенильный остеопороз.3. Остеомаляция.4. Несовершенный остеогенез.5. Болезнь Педжета.6. Почечная остеодистрофия.7. Метастатические поражения костной ткани. Интерферирующие факторы: интерпретацию результатов у пациентов с
нарушенной функцией почек следует проводить с осторожностью, посколь5ку может происходить снижение экскреции маркера с мочой и, следователь5но, увеличение его уровня в сыворотке.
КОД 1021. Паратгормон (PTH)Паращитовидные железы секретируют гормон с полипептидной структу5
рой называемый паратгормон (ПТГ). Физиологическая роль паращитовид5ных желез осуществляется посредством этого гормона, который действуеткак на кости, так и на почки, поддерживая на уровне физиологических гра5ниц соотношение кальций/фосфор. Молекула паратгормона представляетсобой полипептид, содержащий 84 аминокислоты. Биосинтез происходит ввиде пре5прогормона с 115 аминокислотными остатками. При его расщеп5лении в рибосомах образуется прогормон с 90 аминокислотами, который пе5реносится в аппарат Гольджи и преобразуется в собственно паратгормон.Активность гормона обусловлена первыми 34 аминокислотами из молеку5лярной цепи. Секреция паратгормона и его высвобождение в кровь дости5
276
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
чени, в том числе и билиарном, гепатитах, малярии, лепре, хронической по5чечной недостаточности, тромбоцитопениях, лимфопролиферативных забо5леваниях, миастении, тимомах.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: непрямой 25ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ(CLIA).
Анализатор: Liaison. Тест#системы: DiaSorin (Италия).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», Индекс:< 1,5 – отрицательный результат,> 1,5 – положительный результат.Основные показания к назначению анализа:1. Ревматоидный артрит.2. Системная красная волчанка.3. Смешанные заболевания соединительной ткани.4. Склеродермия.5. Синдром Шегрена.6. Дерматомиозит.7. Полимиозит.8. Прогрессирующий системный склероз.9. Дискоидная красная волчанка.10. Другие, плохо изученные синдромы (CREST – разновидность склеро5
дермии в виде кальциноза, синдрома Рейно, дискинезии пищевода, склеро5дактилии и телеангиэктазии).
Интерпретация результатов: отрицательный результат не указывает наотсутствие всех антиядерных антител, а только тех антигенов, которые со5держатся в комплекте. У пожилых людей старше 80 лет уровень составляет50% антиядерных антител в низких концентрациях.
КОД 1115. Антитела к циклическому цитрулиновому пеп#тиду (анти#ССР, anti#CCP)
Ревматоидный полиартрит представляет собой системное аутоиммунноезаболевание, поражающее примерно 0,551% взрослых, характеризующеесявоспалением синовиальной оболочки суставов, которое ведет к прогресси5рующему разрушению суставов, связанному с утратой функции. Широкопризнан факт, что раннее терапевтическое вмешательство имеет решаю5щее значение в предотвращении необратимого повреждения суставов и по5этому очень важно, чтобы эта болезнь была диагностирована на ранней ста5дии. Классификация ACR (Американский колледж ревматологии), котораябыла принята в 1987 г., широко используется в диагностике ревматоидногоартрита, хотя она имеет много ограничений, опираясь, прежде всего, на кли5нические симптомы, которые часто не встречаются на ранних стадиях забо5левания. По этой причине важно использовать возможность примененияспецифически серологических маркеров для выявления тех пациентов, ко5торым будет полезен жесткий терапевтический подход. В настоящее времянаиболее часто используемым маркером является ревматоидный фактор
279
2. Вторичный гиперпаратиреоз (хроническая почечная недостаточность,гиповитаминоз D, рахит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
3. Третичный гиперпаратиреоз.4. Синдром Золлингера5Эллисона.5. Псевдогипопаратиреоз (периферическая резистентность). Сниженный уровень: 1. Первичный гипопаратиреоз.2. Вторичный гипопаратиреоз (осложнение хирургического лечения забо5
леваний щитовидной железы, гипомагниемия, гипервитаминоз D, сарко5идоз).
3. Активный остеолиз. Интерферирующие факторы: дефицит витамина D3 вызывает повыше5
ние уровня ПТГ. Молочно 5 щелочной синдром может привести к ложномуснижению уровня ПТГ в сыворотке.
Медикаменты:Повышают: циклоспорин, кортизол, изониазид, кетоконазол, литий, ни5
федипин, терапия эстрогенами, верапамил.Снижают: циметидин, оральные контрацептивы, дилтиазем, фамотидин,
гентамицин, гидроксид алюминия, преднизолон, сульфат магния, тиазиды,витамин D.
МАРКЕРЫ АУТОИММУННЫХЗАБОЛЕВАНИЙ
КОД 2049. Антинуклеарные антитела (АНА, антиядерныеантитела, ANA)
Антиядерные антитела принадлежат к большому семейству аутоантител,реагирующих на антигены, которые присутствуют в ядре клетки, и играютважную роль в диагностике ревматоидных заболеваний. В нашей лаборато5рии используются антигены рекомбинантные – белки человека, выявляюткачественным способом антитела ANA (антинуклеарный фактор), использу5ясь в скрининге следующих коллагеновых заболеваний: СКВ, склеродер5мия, смешанное заболевание соединительной ткани, полимиозит/дермато5миозит и синдром Шегрена. Частота положительной реакции на АНА в нор5мальной популяции составляет примерно 254%. Обнаружение АНА само посебе не говорит о наличии болезни. При интерпретации результатов необхо5димо учитывать клиническую картину и другие обследования. АНА выявля5ются в 93% случаев при СКВ, в 60% – при СШ, в 99% – при СЗСТ, в 40% –при РА и 15% случаев – при подростковой форме РА. В диагностике аутоим5мунных заболеваний значение имеет не только выявление антинуклеарныхаутоантител, но и определение антител к определенным ядерным антиге5нам (а/т к односпиральной ДНК и а/т к двухспиральной ДНК).
Другую группу клеточных антигенов, способных индуцировать аутоиммун5ный процесс, составляют компоненты цитоплазмы – связанная с транспорт5ной РНК гистидин тРНК5синтетаза (Jo51 антиген), внутриклеточный фер5мент топоизомераза I (антиген Scl570). Кроме ревматических заболеваний,антитела к ядерным антигенам в крови обнаруживаются при хроническомактивном гепатите (30550% наблюдений). Аутоантитела к нуклеарным анти5генам могут выявляться в крови при инфекционном мононуклеозе, острых ихронических лейкозах, приобретенной гемолитической анемии, циррозе пе5
278
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ными заболеваниями (СКВ, синдром Шегрена, склеродермия, смешанноезаболевание соединительной ткани, ревматоидный артрит, псориатическийартрит, васкулит, болезнь Крона и т.д.). Большинство антикардиолипидныхантител распознают антигенные мишени β25гликопротеин5I, выраженные наповерхности эндотелиальных клеток и тромбоцитов. Анти5β2 гликопротеин5Iантитела активируют эндотелиальные клетки, моноциты и тромбоциты, ха5рактеризуясь прокоагулянтными свойствами. Антикардиолипидные антите5ла являются более чувствительными, чем волчаночный антикоагулянт, в об5наружении антифосфолипидного синдрома. Антитела присутствуют у 80590% пациентов с антифосфолипидным синдромом, встречаясь в пять разчаще при этом заболевании, чем волчаночные антикоагулянты. Однако вол5чаночный антикоагулянт считается более специфическим, чем антикардио5липидные антитела. Таким образом, когда возникают подозрения антифо5сфолипидного синдрома, то рекомендуется проведение обоих тестов.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 5 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: непрямой 25ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ(CLIA).
Анализатор: Liaison. Тест#системы: DiaSorin (Италия).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»Антитела к кардиолипину Ig М, MPL Ед/мл:< 13 – отрицательный результат.13514,9 – сомнительный результат.15539,9 – низко положительный результат.40579,9 – умеренно положительный результат.> 80 – высоко положительный результат.Антитела к кардиолипину Ig G, GPL Ед/мл:< 20 – отрицательный результат.20539,9 – низко положительный результат.40579,9 – умеренно положительный результат. > 80 – высоко положительный результат.Основные показания к назначению анализа:1. Венозный или артериальный тромбозы, происходящие у молодых людей.2. Спонтанные аборты.3. Преждевременные роды. 4. Рождение мертвого ребенка или недоношенных детей.5. Оценка рисков тромбообразования больных с диагнозом заболеваний
соединительной ткани. 6. Оценка необъяснимых тромбоцитопений. Интерпретация результатов: Кардиолипиновые антитела могут быть об5
наружены и у здоровых людей из общей популяции (256,5% от антител IgG).Уровень этих антител еще выше при нормальной беременности, где процентобнаружения для IgG может достигать 10%. Многие из этих антител являют5ся транзиторными и не связаны с антифосфолипидным синдромом. Крометого, эти антитела могут присутствовать при инфекциях типа гепатита С,малярии, болезни Лайма, сифилисе, ВИЧ5инфекции, лейкемии, солидныхопухолях и нередко – при алкогольном циррозе печени. В связи с этими фак5
281
(РФ), хотя признан факт, что этот тест имеет сниженную специфичность, ииногда является негативным при этом заболевании (серонегативный ревма5тоидный артрит). В 1998 году впервые был описан новый тип антител, кото5рые, что доказано, имеют высокую специфичность более 95% и чувстви5тельность 80% для ревматоидного артрита. Идет речь об антителах к цикли5ческому цитрулиновому пептиду (А5ССР) с ключевой ролью в патогенезеэтого заболевания.
Многочисленные исследования показали, что: • Существует тесная взаимосвязь между HLA5DR4 и положительным ре5
зультатом А5ССР.• Цитрулиновые антигены присутствуют в воспаленной синовиальной
оболочке.• А5ССР антитела вырабатываются локально в синовиальной оболочке, а
плазмоциты, секретирующие эти антитела, выделяются от пациентов сревматоидным артритом.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 7,0 нг/мл.Основные показания к назначению анализа:• Диагностика ревматоидного полиартрита на ранних стадиях.• Дифференциальная диагностика воспалительных процессов в суставах.• Дифференциальная диагностика РН с другими коллагеновыми заболе5
ваниями, такими как эрозивная СКВ.• Подтверждение диагноза при негативных РП.• Прогностические цели (высоки титры, связанные с эрозионными забо5
леваниями).• Формирование терапевтических стратегий.
КОД 2079. Антитела к кардиолипину Ig GКОД 2080. Антитела к кардиолипину Ig МКардиолипидные антитела относятся к группе антикардиолипидных анти5
фосфолипидных антител, специфичных для отрицательно заряженных фо5сфолипидов, компонентов клеточных мембран. Кардиолипин – это фосфо5липидная кислота, полученная из глицерина, была выделена в 1941 году избычьего сердца, откуда и происходит название. Антикардиолипидные анти5тела часто присутствуют у лиц с антифосфолипидным синдромом (АФС).Является аутоиммунным заболеванием, характеризующимся повторнымиартериальными и венозными тромбозами, рецидивирующими потерями бе5ременности и/или тромбоцитопенией, связанными с наличием антикардио5липидных антител, волчаночного антикоагулянта или анти5β2 гликопротеин5I антител. Существуют несколько клинических форм антифосфолипидногосиндрома: первичный (53% случаев), или в сочетании с другими аутоиммун5
280
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
мание возможность наличия аутоиммунного процесса, связанного с анти5спермальными антителами. Только клинически значимые антитела являют5ся специфическими антителами для плазматической мембраны спермато5зоидов. Эти антитела способны влиять на подвижность сперматозоидов и ихучастие в процессе оплодотворения. Таким образом, наличие антител ин5терферируют с акросомальной реакцией, активностью, пенетрацией черезцервикальную слизь, прикреплением сперматозоидов к яйцеклетке, эффек5тивным проникновением сперматозоидов и оплодотворением яйцеклетки.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 5 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», Ед/мл:до 55,0 – отрицательный результат.55,0565,0 – серая зона.более 65,0 – положительный результат. Основные показания к назначению анализа:У мужчин: агглютинация сперматозоидов в эякуляте, перенесенная трав5
ма яичек или биопсия, вазэктомия; генитальные инфекции, обструктивныепоражения протоков.
У женщин: анормальный посткоитальный тест, перенесенные половыеинфекции, отсутствие других причин бесплодия.
КОД 1062. Ревматоидный фактор, РФ (RF)Ревматоидные факторы представляют собой гетерогенную группу аутоан5
тител к антигенным детерминантам Fс5области IgG5молекул, которые обра5зуют IgG5анти5IgG комплексы в кровотоке или синовиальной жидкости. Они,как правило, являются антителами типа IgM, но могут быть типа IgG и IgA.Сывороточный уровень ревматоидного фактора повышается более чем у70% больных ревматоидным полиартритом, играя важную роль в формиро5вании внесуставной симптоматики. Ревматоидный фактор появляется зара5нее до начала заболевания и иногда опережает клинические проявления за5болевания на несколько лет. При выявлении ревматоидного фактора рисквозникновения ревматоидного артрита повышается в 5540 раз выше, в срав5нении с таким у серонегативных лиц. РФ не участвует в инициировании вос5палительного процесса, который вызывает ревматоидный артрит, но, веро5ятно, обуславливает его сохранение и обострение. В зависимости от нали5чия или отсутствия ревматоидного фактора, ревматоидный полиартрит по5дразделяется на 2 категории: серопозитивный и серонегативный. У пациен5тов с серопозитивным РА в несколько раз выше, по сравнению с пациента5ми с серонегативным РА, риск развития эрозивного артрита с потерей функ5циональной способности суставов и внесуставными проявлениями, такимикак ревматоидные узлы, поражение легочной ткани, васкулиты, синдромФелти (спленомегалия и нейтропения ассоциированные с ревматоиднымартритом), полинейропатией, серозиты и вторичным синдромом Шегрена.Ревматоидный фактор не является специфичным для ревматоидного артри5та, и определяется также и при других заболеваниях соединительной ткани,а также при хронических инфекциях (эндокардит, туберкулез, гепатит В).
283
торами, диагноз антифосфолипидного синдрома должен основываться нена единственном определении, а в сочетании с клиническим анамнезом идополнительными видами диагностики.
КОД 2044. Антимикросомальные антитела (АМС гепато#логические, LKM1 антитела)
АМС гепатологические вырабатываются к микросомальным антигенам пе5чени и почек и представляют собой серологический маркер для аутоиммун5ного хронического гепатита. Эта форма аутоиммунного гепатита обычно на5чинается в детском возрасте и характерна для возрастной группы от 2 до 14 лет. Главным эпитопом для АМС гепатологических является энзим5ком5плекс P450. Эти антитела могут возникать также при хроническом вирусномгепатите С в 8% случаев. Их присутствие при вирусном гепатите указываетна аутоиммунный процесс, вызываемый вирусом. Лечение препаратами ин5терферона у этих пациентов необходимо проводить под пристальным конт5ролем, так как существует риск усугубления развития болезни.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 5 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», МЕ/мл:до 20,0 – отрицательный результат. 20,0525,0 – сомнительный результат.более 25,0 – положительный результат. Интерпретация результатов: получение отрицательного результата не
исключает наличия аутоиммунного гепатита.
КОД 2050. Антиспермальные антителаСистематические исследования показали наличие иммуногенных свойств
у семенных клеток в ходе выявления выработки аутоантител у мужчин илиантител у женщин. Согласно литературным данным показано, что как у муж5чин, так и у женщин могут вырабатываться антитела к человеческим спер5матозоидам. Этот нарушенный иммунологический статус может значитель5но влиять на фертильность. Хотя причины возникновения этих антител небыли до конца установлены, антиспермальные антитела выступают в каче5стве важного фактора, вызывающего бесплодие за счет иммунологическо5го механизма. Таким образом, антиспермальные антитела обнаруживаютсяв 30% у пациентов с бесплодием по неясной этиологии. Сперматозоиды от5делены от иммунной системы человека так называемым гематотестикуляр5ным барьером. Когда возникает нарушение этого барьера, как это происхо5дит в случае травмы яичек, вазэктомии, обструкции или инфекции придат5ка яичка, сперматозоиды проникают в кровоток и действуют как иммуноге5ны. Механизм, с помощью которого происходит проникновение антител всыворотку крови в организме женщины, известен не до конца. Подтвержде5но, что вирусные инфекции или неспецифические бактериальные инфекциивызывают выработку антител, которые путем перекрестной реакции вза5имодействуют с антигенами сперматозоидов. Недавно была принята во вни5
282
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Интерферирующие факторы: общепринятые аналитические методыимеют определенные ограничения в обнаружении ревматоидного факторатипа IgM, тогда как тип IgG или IgA обнаруживается только частично. Одна5ко существует лишь небольшое число пациентов с ревматоидным артритомс ревматоидным фактором IgA или IgG типов без наличия ревматоидногофактора IgM. С другой стороны, положительный результат для всех трех ти5пов иммуноглобулинов считается специфическим для лечения ревматоид5ного артрита. Кроме того, во многих случаях высокие титры ревматоидногофактора IgG или IgA связаны с прогрессированием эрозивных поврежде5ний. Внесуставные проявления РА, считаются ассоциированными, преждевсего, с ревматоидным фактором типа IgA. Отсутствие РФ не исключает ди5агноза ревматоидного артрита, особенно если проведено единичное иссле5дование. Более чувствительным и более специфическим маркером являет5ся А5ССР. Слегка повышенные уровни РФ можно наблюдать с определен5ным процентным повышением (до 20%) среди лиц старше 60 лет при отсут5ствии болезни. После некоторых вакцинаций может возникать транзиторноеповышение ревматоидного фактора.
КОД 9168. Антитела IgA к глиадинуКОД 9169. Антитела IgG к глиадинуЗаболевание целиакия характеризуется хронической непереносимостью
спирторастворимых фракций глютена пшеницы и ячменя, ржи и овса. Изних глиадин является наиболее токсичным компонентом клейковины. Гисто5патологические изменения тонкого кишечника представлены в виде: лим5фоцитарного инфильтрата, гиперплазии крипт и атрофии кишечных ворси5нок. Клиническая картина заболевания весьма разнообразна, от классиче5ской формы с тяжелыми желудочно5кишечными расстройствами и синдро5мом мальабсорбции до бессимптомных или латентных форм, среди которыхпоследние способны перейти в манифестные формы с течением времени.Герпетиформный дерматит является частным внекишечным проявлениемнепереносимости клейковины. Среди категорий пациентов с высоким рис5ком развития целиакии учитываются родственники первого поколения,страдающих данным заболеванием, пациенты с сахарным диабетом, синд5ромом Шегрена, синдромом Дауна, селективным дефицитом IgA. Целиакиябыла также описана и у некоторых людей с неврологическими проявления5ми неизвестного генеза, такими как мозжечковая атаксия, невропатия, эпи5лепсия, мигрень. Нелеченную целиакию связывают с повышенным уровнемзаболеваемости и смертности из5за развития злокачественных новообразо5ваний желудочно5кишечного тракта. Как гистологические изменения, так исимптомы ремитируют после введения безглютеновой диеты.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФА. Анализатор: ELISA.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», Ед/мл:менее 12.0 – отрицательный результат более или равно 12.0 – положительный результат
285
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: латекс5иммунотурбидиметрический. Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 14,0 МЕ/млОсновные показания к назначению анализа:1. Дифференциальная диагностика и прогнозирование воспалительных
заболеваний суставов (артриты). 2. Тест5скрининг применяется в случае предположения смешанной крио5
глобулинемии II типа или синдрома Шегрена. 3. Последовательный мониторинг состояния больных с синдромом Шегре5
на (исчезновение ревматоидного фактора может стать сигналом началавозникновения лимфомы).
Интерпретация результатовОбнаружение РФ является одним из критериев ACR (Американский кол5
ледж ревматологии) диагностики ревматоидного артрита. Высокие титрыявляются более специфичными для диагностики ревматоидного артрита. Втаблице ниже представлены другие состояния, сопровождающиеся появле5нием ревматоидного фактора:
Состояния, сопровождающиеся Преобладание ревматоидного появлением ревматоидного фактора (%)фактораСмешанная 705100криоглобулинемия, тип IIСиндром Шегрена 75590Смешанное заболевание 50560соединительной тканиСКВ 20535Склеродермия 20530Ювенильный артрит 15525Системный васкулит 5520Полимиозит 5510Гиперсенсибилизирующие 5515васкулиты
Также наблюдаются и при других состояниях:1. Бактериальные инфекции: подострый бактериальный эндокардит,
сальмонеллез, бруцеллез, туберкулез, сифилис.2. Вирусные инфекции: эпидемический паротит, краснуха, грипп, хрониче5
ский гепатит.3. Паразитарные инфекции.4. Заболевания легких: саркоидоз, интерстициальный фиброз, силикоз,
асбестоз.5. Первичный билиарный цирроз.6. Злокачественные новообразования (особенно лейкемия и рак толстой
кишки).
284
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: непрямой 25ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ (CLIA).Анализатор: Liaison. Тест#системы: DiaSorin (Италия).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», Ед/мл:менее 20,0 – отрицательный результат. от 20,0 до 25,0 – сомнительный результат. более 25,0 – положительный результат.Основные показания к назначению анализа:1. Диагностика системной красной волчанки (СКВ).2. Оценка клинической фазы течения заболевания.3. Мониторинг проводимой терапии.Интерпретация результатов: при эффективной и успешной терапии кон5
центрация ADNA 2 значительно снижается. Ежемесячный мониторинг уров5ня антител в крови позволяет предсказать возможный рецидив заболеванияи прогноз. Уровень ADNA 2 тесно коррелируют с концентрацией IgG5содер5жащих циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке кровибольных СКВ. Выявление ADNA 2 и гипокомплементемии представляют со5бой дополнительно диагностические тесты, выявляющие категорию боль5ных с высоким риском развития волчаночного гломерулонефрита.
КОД 2047. Антитела IgG к фосфолипидамКОД 2048. Антитела IgM к фосфолипидамАнтитела классов IgG и IgМ – показатель наличия антител к фосфолипидам
клеточных мембран, а также одни из маркеров антифосфолипидного синдрома(АФС). В 1986 года английский ученый Хьюз обнаружил существование синдро5ма, в основе которого лежит развитие аутоиммунной (аллергия к собственнымтканям) реакции к фосфолипидным комплексам, присутствующим на мембранахтромбоцитов, внутренней оболочки кровеносных сосудов и клетках нервной тка5ни. Этот сидром был назван антифосфолипидным (АФС) или синдромом Хьюза.Было установлено, что при некоторых системных, поражающих все аналогичныеткани в организме, заболеваниях в организме происходит дисбаланс и антителаначинают вырабатываться по отношению к собственным тканям, в данном слу5чае – к фосфолипидам. Прикрепляясь к стенкам сосудов, тромбоцитам, непо5средственно вступая в реакции свертывания крови, комплексы антиген5антителоприводят к развитию тромбозов. Широкое распространение фосфолипидов опре5деляет системный характер проявлений заболевания при антифосфолипидномсиндроме. Признаки заболевания зависят от того, какой именно кровеносный со5суд поражен и какие при этом появляются проявления. Большое значение имеети скорость закупорки сосуда: он может закрываться медленно формирующимсятромбом или быстро – тромбом, который оторвался от стенки другого, болеекрупного кровеносного сосуда. В последнем случае будет картина острого вне5запного заболевания, например, инфаркта миокарда или инсульта. Если жетромб формируется постепенно, то часто успевают развиться новые веточки кро5веносных сосудов (коллатерали) в обход пораженного, и заболевание может про5текать незаметно. При беременности такая закупорка кровеносных сосудов мо5жет стать причиной плацентарной недостаточности и невынашивания беремен5ности. У людей с АФС могут быть и общие визуальные признаки заболевания, на5пример, тоненькая кружевная сеточка сосудов на поверхности кожи (ливедо, ча5
287
Основные показания к назначению анализа:1. Диагностика целиакии.2. Мониторинг проводимой терапии.Интерпретация результатов: определение в сыворотке крови антител,
разных к глиадину, в комбинации с антителами к тканевой трансглутамина5зе является неинвазивным инструментальным методом как для скринингацелиакии, так и для мониторинга пищевой совместимости. Особенно такаякомбинация касается пациентов с селективной недостаточностью антителкласса IgA, ассоциированной с целиакией, при которой обычно первый тестпоказывает отрицательный результат. Нормализация уровня антител IgG кглиадину регистрируется через 6512 месяцев после введения антиглютено5вой диеты, и четко показывают стойкую взаимосвязь с режимом питания. Сдругой стороны, сохранение высокого уровня антител в крови свидетельст5вует о неэффективности назначаемого лечения или несоблюдения пациен5том режима лечения.
Интерферирующие факторы: возможно получение ложноположитель5ных результатов уровня антител без наличия гистопатологических пораже5ний, особенно у пациентов с болезнью Крона, мальабсорбцией, вызваннойкишечными инфекциями или непереносимостью некоторых алиментарныхбелков (например, коровье молоко). По этой причине данный результат сле5дует интерпретировать в комплексе с другими клиническими данными, иуточнение диагноза может быть сделано только на основании биопсии сли5зистой оболочки кишечника.
КОД 2046. Антитела IgG к двухспиральной ДНК (ADNA 2,anti#ds#DNA)
Общей отличительной чертой системных ревматоидных заболеваний яв5ляется присутствие в кровотоке аутоантител к различным клеточным анти5генам. Антитела к дцДНК относятся к антиядерным антителам (АЯА), на5правленным против различных структур клеточного ядра. Антитела к дцДНКявляются маркером больных активной формой системной красной волчан5ки, их появление коррелирует с началом волчаночного нефрита. Наличиеантител к дцДНК строго указывает на данное заболевание, однако их отсут5ствие не во всех случаях позволяет исключить заболевание системной крас5ной волчанкой. Низкие титры антител к дцДНК обнаруживаются в крови вслучае других ревматоидных заболеваний и, с меньшей частотой, у людейбез симптомов ревматоидных заболеваний. Согласно ряду исследованийсуществует корреляция между степенью заболевания и флуктуациями кон5центрации антител. Следовательно, количественное определение аутоанти5тел к дцДНК имеет большое значение для терапии больных ревматоиднымизаболеваниями, например, для контроля над течением болезни, оценки ак5тивности болезни (которая находится в прямой зависимости от титра анти5тел в кровотоке) и результата лечения. Для определения антител к дцДНКбыл разработан ряд методов. Наибольшее распространение получил методнепрямой иммунофлуоресценции с использованием в качестве субстратапростейшего жгутикового микроорганизма Crithidia luciliae, радиоиммуно5анализ по Фарру и, в последнее время, твердофазный иммуноферментныйанализ ELISA. Чувствительность, специфичность, трудоемкость и объектив5ность методик может существенно варьировать.
Материал: венозная кровь.
286
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
сто бывает на щеках), которая особенно отчетливо видна на холоде. Другим об5щим признаком АФС являются трудно поддающиеся лечению язвы в области го5лени, а также гангрена (отмирание тканей) пальцев рук и ног. У мужчин проявле5нием АФС чаще бывает инфаркт миокарда, а также часто поражаются сосуды пе5чени и почек. Иногда АФС проявляется тромбозом кровеносных сосудов, снабжа5ющих кровью желудочно5кишечный тракт. В этом случае у больных после еды по5являются сильные приступообразные боли в области живота («ложный острыйживот»).
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФА. Анализатор: ELISA.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:до 10,0 Ед/мл.Основные показания к назначению анализа:1. Необъяснимые тромбозы. 2. Бесплодие.3. Повторное или привычное невынашивание плода.4. Тромбоцитопения.Интерпретация результатов: увеличение концентрации антител IgM сви5
детельствует об остром развитии антифосфолипидного синдрома. Низкаяконцентрация антител класса IgМ наблюдается при ревматоидном артрите,синдроме Шегрена, лекарственно5индуцированной красной волчанке, бо5лезни Лайма и сифилисе.
В данной таблице представлена краткая информация о специфичес#ких показателях при некоторых ревматических заболеваниях:Показатель Заболевание/Частота Изменения Ревматоидный РА/70580% Чувствителен, но неспецифиченфактор для РА, и является
прогностическим показателемA5CCP РА/80% Чувствительность и
специфичность ↑↑ для РААнтитела IgG к СКВ/60% Специфичен, но не двухспиральной чувствителен для СКВ, а такжеДНК коррелирует со степенью
активности заболеванияAнтитела Склеродермия/до 70% Специфичность ↑↑к Scl570 прогностический маркер для
системной склеродермииAнти5Jo1 Полимиозит и Связаны с фиброзом
дерматомиозит/20540%
Антитела Грануломатоз Имеют высокую перинуклеарные Вегнера/80590% чувствительность и(c5ANCA) и специфичностьцитоплазмати5ческие (p5ANCA)
288
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
КОД 2076. Антитела IgG к Borrelia burgdorferiКОД 2077. Антитела IgМ к Borrelia burgdorferiБоррелиоз (болезнь Лайма) является полисистемным заболеванием ин5
фекционной природы, вызываемым спирохетой Borrelia burgdorferi, переда5ющейся людям через укусы клещей. Это заболевание широко распростра5нено, но имеет более высокий уровень заболеваемости в определенных гео5графических зонах и, как правило, наблюдается в летние месяцы.
Стадия I. Типичным первичным проявлением боррелиозной инфекции яв5ляется хроническая мигрирующая эритема, покраснение кожи, которое по5является вокруг места укуса клеща и распространяется от него в виде рас5ширяющегося круга. Покраснение сопровождается напоминающими гриппобщими симптомами с лихорадкой, ознобом, головной болью и рвотой. Внекоторых случаях наблюдается также лимфоаденопатия (доброкачествен5ный кожный лимфаденоз). Исходом стадии I может быть спонтанное выздо5ровление или перерастание ее в генерализованную форму боррелиоза. Фа5за передачи инфекции, в основном, бессимптомна: на стадии I антителакласса IgM к боррелиям могут быть выявлены серологическими методами у50590% пациентов. Частота образования специфических антител класса IgGу этих больных существенно ниже. Однако на этой стадии заболевания ре5зультаты серологических тестов часто бывают отрицательными. При нали5чии соответствующих симптомов рекомендуется наблюдение за пациентомна протяжении нескольких последующих недель.
Стадия II. Через несколько недель или месяцев после укуса клеща можетразвиться ряд различных симптомов. Это, в первую очередь, неврологичес5кие проявления: менингит, энцефалит, асимметрический полиневрит, парезчерепно5мозговых нервов, лимфоцитарный менингорадикулоневрит. Частотакже наблюдаются артриты, особенно коленных суставов, и нелокализо5ванные боли костей, суставов и мышц. Реже бывают кардиологические про5явления, такие как миокардит и перикардит. Антитела к боррелиям на ста5дии II выявляются в 50%590% случаев. На ранней фазе этой стадии находят,в основном, антитела класса IgM, а в поздней фазе часто присутствуюттолько антитела класса IgG. Однако уровни специфических IgM могут сохра5няться в течение длительного времени.
Стадия III. Типичным проявлением боррелиозной инфекции на стадии IIIявляются хронический рецидивирующий эрозивный артрит, хронический ат5рофический акродерматит и прогрессирующий энцефаломиелит, которыйможет протекать наподобие множественного склероза. При отсутствии ле5чения третья стадия может развиваться в течение нескольких лет или деся5тилетий после первичного инфицирования. На этой стадии уровни специфи5ческих IgG5антител значительно увеличены у 905100% пациентов, тогда какантитела класса IgM обнаруживаются очень редко.
У многих пациентов с различными симптомами (например, с экстенсивны5ми осложнениями артрита или с выраженными неврологическими симпто5мами), причины которых ранее не были ясны, серологическим путем можетбыть выявлена боррелиозная инфекция (возбудитель Borrelia burgdorferi).Для постановки диагноза нейроборрелиоза особенно важно определениеантител в спинномозговой жидкости. Это лучше, чем тестирование сыво5
291
плантацию органов, и с вовлечением вируса в посттрансфузионной па5тологии (посттрансфузионный синдром, посттрансфузионный цитоме5галовирусный гепатит).
Человек является единственным природным резервуаром человеческогоцитомегаловируса (цитомегаловирусы животных не являются заразнымидля человека). Путь передачи инфекции является различным. Вирус нахо5дится в моче и слюне инфицированных людей, во влагалищных выделени5ях, сперме и грудном молоке. Плод может инфицироваться в утробе матери,но чаще происходит за счет перинатального инфицирования, в результатесоприкосновения новорожденного с секретирующейся цервикальной сли5зью, после родов в результате контакта с инфицированными продуктами,выделениями матери (слюна, молоко и т.д.). Другой распространенный спо5соб (более 50% инфекций) передачи происходит через поцелуи и сексуаль5ные контакты. Также возможны и ятрогенные пути передачи при перелива5нии крови (вирус находится в лейкоцитах), либо при трансплантации орга5нов (например, почки) от практически здоровых людей. Вирус персистируетв организме в латентной форме в течение длительного времени. Инфекцияне вызывает стойкого иммунитета. При этом вирус продолжает элиминиро5ваться из организма даже в присутствии специфических антител. Тогда, ко5гда наблюдается снижение резистентности организма (длительная иммуно5супрессивная терапия, истощающие заболевания, включая СПИД), латент5ная инфекция может клинически проявляться (гепатит, пневмония, энцефа5лит), иногда – со смертельным исходом. Период заразности длится (череду5ясь с безопасными периодами) месяцами, годами или всю жизнь, когда ви5рус выделяется с мочой или слюной у 5% детей, у 152% взрослых и у 10%беременных женщин. Первичная инфекция у взрослых протекает бессимп5томно в большинстве случаев; когда появляются симптоматика, то возмож5ны различные клинические картины: лихорадочное состояние неясной эти5ологии, картина инфекционного мононуклеоза с гетерофильными негатив5ными антителами, гепатит с желтухой. Беременные женщины имеют повы5шенную реактивность к цитомегаловирусной инфекции (в 6 раз выше, посравнению с остальной частью взрослого населения). Инфекция передает5ся половым путем, при переливании крови или за счет реактивации латент5ной инфекции. При первичной инфекции беременной (около 10560% подвер5жены во взрослом возрасте) риск инфицирования плода является наиболь5шим (до 50%). Вертикальная передача инфекции в течение первых 4 меся5цев беременности несет наиболее серьезные последствия (гепатит, глухота,микроцефалия). В случае реактивации латентной инфекции (0,750,9% бере5менных) риск инфицирования плода является очень низким или даже отсут5ствует (дети соответственно остаются без патологий или с субклиническойинфекцией). Посттрансфузионый синдром возникает в 356% после перели5вания крови и проявляется лихорадкой, аденопатией, гепатоспленомегали5ей, высыпаниями и иммунопатологическими нарушениями (ревматоидныйфактор, антиядерные антитела, холодовые агглютинины, криоглобулины,положительная реакция Кумбса). Пациенты характеризуются повышеннымтитром антител, специфичных для цитомегаловирусной инфекции, тем са5мым подтверждая цитомегаловирусную природу инфекции, занесенной припереливании крови. Иммунный ответ на цитомегаловирус предполагаетсинтез специфических антител класса IgM в течение нескольких недель пос5ле заражения этой инфекцией, а через неделю – образование IgG антител.Уровни антител IgM достигают пика через несколько недель, после чего про5
293
ротки, так как мешающие проведению теста перекрестно5реагирующие ан5титела в спинномозговой жидкости присутствуют реже, чем в сыворотке, всвязи с чем положительная реакция ожидается только в случае наличиянейроборрелиоза.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: непрямой 25ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ(CLIA).
Анализатор: Liaison.Тест#системы: DiaSorin (Италия).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», ОЕ/млАнтитела класса Ig M:менее 18 ОЕ/мл – отрицательный результат.от 18 до 22 ОЕ/мл – сомнительный результат.более 22 ОЕ/мл – положительный результат.Антитела класса IgG:менее 10 ОЕ/мл – отрицательный результат.от 10 до 15 ОЕ/мл – сомнительный результат.более 15 ОЕ/мл – положительный результат.Интерпретация результатов: на ранних стадиях заболевания у 50% па5
циентов наблюдается уровень антител ниже порога позитивных значений,поэтому отрицательный результат не исключает диагноза заболевания. Мо5гут быть и бессимптомные носители B.burgdorferi, поэтому у них наблюдают5ся и положительные иммунологические значения.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
КОД 2019 Антитела IgG к цитомегаловирусу (CMV)КОД 2020 Антитела IgМ к цитомегаловирусу (CMV)КОД 2070 Авидность IgG цитомегаловирусЦитомегаловирус является частью того же семейства, что и вирус просто5
го герпеса и вирус ветряной оспы. Помимо вируса человека, существует ци5томегаловирус животных, совершенно отличающийся от вируса человека.Цитомегаловирус был выделен в 1956 году и назван из5за характерного ци5топатологического эффекта: клетки, пораженные вирусом, гипертрофиру5ются и содержат объемные эозинофильные внутриядерные включения соспецифическим аспектом «совиные глаза». Цитомегаловирусная инфекцияявляется чрезвычайно распространенной, в то время как клиническое забо5левание является более редким следствием данной общей инфекции (805100% взрослых имеют специфические антитела как доминирующий резуль5тат бессимптомных инфекций). В настоящее время цитомегаловирусная ин5фекция считается основной проблемой общественного здравоохранения последующим причинам:
• повышенная частота врожденных инфекций, • характер персистирующей вирусной инфекции с возможностью реакти5
вации, особенно у иммуноослабленных лиц и лиц, перенесших транс5
292
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ции. Увеличение уровня антицитомегаловирусных антител IgG и IgM конста5тировалось и у пациентов, инфицированных вирусом кори, герпеса и виру5сом ветряной оспы, в связи с перекрестной реактивностью, характерной се5мейству вирусов герпеса. Кроме того, пациенты с острой инфекцией виру5са Эпштейна5Барр подвержены возможности давать перекрестную реакциюс цитомегаловирусом. Отсутствие антител IgM не исключает возможностиврожденной инфекции (10530% инфицированных новорожденных не выра5батывают специфических антител IgM), тем самым выделение вируса с мо5чой в течение первой недели жизни остается лучшим способом диагности5ки врожденных инфекций.
КРАСНУХА
КОД 2032 Антитела IgG к вирусу краснухиКОД 2033 Антитела IgМ к вирусу краснухиВирусом краснухи является тогавирус с одноцепочной РНК, вызывающий
одну из детских инфекций с кожными высыпаниями. Заражение происходитпреимущественно зимой и весной, люди являются единственным извест5ным носителем вируса. Способ передачи заболевания является прямой ивоздушно5капельный (через назофарингеальные выделения). Инкубацион5ный период длится 253 недели. Инфекция, как правило, доброкачественнаяи часто протекает с субклинической симптоматикой. При случаях с наличи5ем симптоматики клиническая картина включает лихорадку, макулопапу5лезную сыпь (часто – едва заметную) и с коротким периодом высыпания,лимфаденопатии, возможно, насморк и конъюнктивит. Аденопатия прикраснухе (обычно в затылочной области, позади и ниже сосцевидного от5ростка, сбоку на шеи и под нижней челюстью) является постоянным призна5ком болезни, являясь часто единственным проявлением. Полный анализкрови обычно указывает нейтропению, а в лейкоцитарной формуле харак5терно появление плазмоцитов и клеток Тюрка, и их пропорция может дости5гать 5519%. Инфекция оставляет пожизненный иммунитет. Инфицированиевирусом краснухи оставляет очень серьезные последствия, если заболева5ние происходит в течение первых четырех месяцев беременности. Если бе5ременная не имеет иммунитета, то существует высокий риск поражения эм5бриона плода. Врожденная краснуха вызывает тяжелые нарушения, многиеиз которых необратимы: катаракту, глухоту, гепатоспленомегалию, задерж5ку психомоторного развития, скелетные аномалии костей, кардиопатии, не5вропатии. Последствия патологии плода и новорожденного зависят от тера5тогенности вируса и гестационного возраста, при котором была приобрете5на инфекция. Общепризнан факт, что риск уменьшается с увеличением сро5ка беременности; поэтому риск является наибольшим в течение первыхдвух месяцев беременности (40560%) и постепенно снижается в ходе чет5вертого и пятого месяца (10520%). Исследования показали, что инфициро5вание плода происходит редко после второго триместра беременности. Входе острой инфекции вирус заражает плаценту и может передаваться пло5ду. Вторичное воздействие вируса или реинфекция редко ассоциируются свнутриутробной передачей вируса, указывая на факт, что материнский им5мунитет (приобретенный естественно или за счет вакцинации) обеспечива5ет защиту от инфекции в период внутриутробного развития. Первичное ин5фицирование матери может привести к:
295
исходит падение в течение 456 месяцев, а иногда они могут сохраняться втечение многих лет.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: непрямой 25ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ(CLIA).
Анализатор: Liaison.Тест#системы: DiaSorin (Италия).Интерпретация результатов:менее 0.4 – отрицательный Рефересные значения в лаборатории
«СИНЭВО Украина»:Антитела IgG к CMV (МЕ/мл):менее 0.4 – отрицательный результат. от 0.4 до 0.6 – сомнительный результат. более 0.6 – положительный результат.
Антитела IgМ к CMV (ОЕ/мл):менее 15 – отрицательный результат. от 15 до 30 – сомнительный результат. более 30 – положительный результат.Авидность IgG (Индекс):менее 0.2 – низкая авидность.от 0.2 5 0.3 – средняя авидность. более 0.3 – высокая авидность.5 отрицательный результат – отсутствие первичного инфицирования. В
случае пренатального скрининга беременных женщин – повторить опреде5ление антител класса IgG на 4 месяце беременности;
5 слабоположительный результат – рекомендуется повторить определениечерез 152 недели;
5 положительный результат указывает на перенесенное воздействие цито5мегаловируса и рекомендуется провести исследование на определениеавидности к ЦМВ.
Получение отрицательного результата исключает первичную инфекцию исчитается, что у беременных женщин существует минимальный риск врож5денных инфекций у плода, и нет необходимости в проведении дальнейшихисследований, но данное решение принимается только лечащим врачомакушером5гинекологом. Обнаружение IgM антител в течение первой неделижизни у новорожденного ребенка может использоваться как наличие иссле5дования в диагностике врожденной ЦМВ инфекции.
Интерферирующие факторы: на ранней стадии острого инфицированияцитомегаловирусом возможно получение отрицательного результата по на5личию IgG антител. Для диагностики реактивации инфекции у иммуноослаб5ленных пациентов необходимо использовать молекулярные методы (ПЦР).Образцы, содержащие антиядерные антитела или другие типы антиткане5вых антител, могут выдать положительные неспецифические результаты, агетерофильные антитела в сыворотке крови больных могут взаимодейство5вать с иммуноглобулинами, входящими в комплект компонентов, и даватьнеубедительные результаты в определении с помощью хемилюминесцен5
294
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Интерпретация результатовОтрицательный результат – иммунитет отсутствует и, в случае беремен5
ных женщин, необходимо повторить взятие проб для определения IgG на 16518 неделе беременности, даже при отсутствии известных контактов с виру5сом краснухи.
Слабоположительный результат – рекомендуется повторить проведениеопределения через неделю.
Положительный результат – указывает на перенесенную инфекцию/вак5цинацию/недавнюю инфекцию.
Врожденная инфекцияТак как сыворотка детей в норме содержит IgG, которые пассивно переда5
ются от матери, то диагноз врожденной краснухи устанавливается на осно5ве наличия антител IgM. Они обнаруживаются в 100% случаев в первые 5 месяцев со дня рождения, в большинстве случаев, в первые 3 месяца. Ихчастота уменьшается следующим образом: 60% – в возрасте 6512 месяцев,40% – в возрасте 12518 месяцев и редко обнаруживаются после достижениявозраста 18 месяцев.
Поствакцинальный мониторингАнтитела класса IgM появляются у 80% вакцинированных больных в пер5
вые 3 недели после вакцинации, а антитела IgG, как правило, обнаружива5ются на 456 неделе после вакцинации и сохраняются на протяжении всейжизни.
Интерферирующие факторы: отсутствие антител IgM при рождении неисключает возможности диагноза врожденной краснухи. Краснуха у ново5рожденных – редкое клиническое состояние, но должно учитываться, еслирезультат на наличие IgM антител не становится положительным сразу же впослеродовом периоде, и даже позже. Ложноположительные результаты кантителам краснухи IgM могут возникнуть после перенесенного инфекцион5ного мононуклеоза и, возможно, после других вирусных инфекций типа гер5песа. Ложноположительные реакции к антителам краснухи IgM были заре5гистрированы у беременных женщин из5за перекрестных реакций с другимивирусами, например, ЦМВ, кори.
ТОКСОПЛАЗМОЗ
КОД 2030 Антитела IgG к Toxoplasma gondiiКОД 2031 Антитела IgM к Toxoplasma gondiiКОД 2073 Авидность IgG Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii – это простейшее, принадлежащее к порядку кокцидий,
класс Спорозоа, очень близких к роду Изоспора. Жизненный цикл токсо5плазмы включает 3 типа форм:
5 трофозоит – инвазивная форма, отвечающая за острые проявления ин5фекции;
5 киста – отвечает за персистентную и латентную инфекции; 5 оoциста – не встречается у людей, а только у кошек (главный хозяин), иг5
рая роль в эволюционном цикле токсоплазмы и передаче инфекции.Токсоплазма встречается повсеместно в природе, и способна заразить
любого млекопитающего, но полный эволюционный цикл происходит тольков семействе кошачьих (к которой принадлежат и коты), где паразит размно5жается и выделяется с фекалиями в форме ооцист. Токсоплазма является
297
а) отсутствию инфекции у эмбриона, б) рассасыванию эмбриона (только в ходе первой недели беременности), в) спонтанному прерыванию беременности, г) внутриутробной гибели плода, д) заражению через плаценту без поражения плода, е) сопутствующим патологиям плаценты и плода. Иммунологические тесты являются важным инструментальным исследо5
ванием в диагностике и мониторинге острой инфекции. Таким образом, пер5вичный гуморальный ответ на инфекцию проявляется выработкой специфи5ческих антител IgM, обнаруживаемых, в большинстве случаев, через не5сколько дней после появления сыпи, достигающих максимума через 253 не5дели от начала заболевания. Уровни IgM начинают снижаться в течение 36570 дней, и редко выявляются после 180 дней (в отдельных случаях – до 1 го5да). Специфические антитела IgG обычно появляются примерно через 1 не5делю после формирования антител IgM; их уровень быстро увеличивается,достигая плато на 6510 неделе от начала заболевания, а затем постепенноснижаются до определенного титра (155200 МЕ/мл), который сохраняется напротяжении всей жизни. Реинфекция, которая протекает полностью безсимптомов, сопровождается умеренным повышением IgG. Введение вакци5ны от краснухи в 1969 г. оказало большое влияние на количество врожден5ных инфекций, хотя эпидемии и вспышки краснухи еще наблюдаются в ми5ре. Доля неиммунизированных женщин относительно вакцинированного на5родонаселения составляет около 1,8%, в то время как относительно не при5витого населения может составлять свыше 40%. Учитывая представленныеданные, подчеркивается важность проведения скрининга для определенияиммунного статуса матери. Так как вакцина против краснухи противопока5зана беременным женщинам (теоретический риск, поскольку тератоген5ность не была продемонстрирована в ослабленном вирусе, содержащимсяв вакцине), и тем, кто планирует забеременеть в следующем месяце послевакцинации, то рекомендуется, чтобы скрининг проводился до зачатия, а не5иммунизированным женщинам вакцина может быть полезна.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:Антитела IgG к вирусу краснухи МЕ/мл):менее 10,0 5 отрицательный результат более или равно 10,0 5 положительный результатАнтитела IgМ к вирусу краснухи (Индекс):менее 0,8 5 отрицательный результат от 0,8 до 1,0 5 сомнительный результат более или равно 1,0 5 положительный результат
296
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
месяцев, сохраняя возможность персистировать в низких титрах до 2 лет.Определение антител IgM применяется для диагностики недавно перене5сенных инфекций. IgG антитела появляются позже и достигают максималь5ного титра через 152 месяца, затем сохраняясь надолго. Они имеют практи5ческую значимость для скрининга иммунного статуса, а определение в ди5намике играет важную роль в диагностике первичной инфекции и реактива5ции инфекции. Чтобы избежать осложнений во время беременности, реко5мендуется провести оценку иммунного статуса до зачатия. Таким образом,считается, что серопозитивные женщины до наступления беременности за5щищены с точки зрения будущего заражения плода. С другой стороны, се5ронегативные женщины подвержены риску заражения инфекцией во времябеременности, но для этого необходимо проводить профилактические ме5ры.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:Антитела IgG к Toxoplasma gondii (МЕ/мл):менее 1,0 – отрицательный результат от 1,0 до 30,0 – сомнительный результат более или равно 30,0 – положительный результатАнтитела IgM к Toxoplasma gondii (Индекс):менее 0,80 – отрицательный результат от 0,8 до 1,0 – сомнительный результат более или 1,0 – положительный результатАвидность IgG Toxoplasma gondii (Индекс):менее 0,30 – низкая авидность от 0,3050,35 – средняя авидность более 0,35 – высокая авидность
Интерпретация результатовToxo#IgG Toxo#IgM Интерпретация Последующие
лабораторные действия
Отрицательные Отрицательные Отсутствие При подозрении наинфекции недавно
перенесенную инфекцию рекомендуется повторить взятие проб через 3 недели
Положительные Отрицательные Перенесенные Проверить инфекции в авидность к прошлом токсоплазме(более 2 лет)
299
обязательным внутриклеточным паразитом, который имеет тропность к ней5ронам, микроглии, клеткам сосудистой оболочки и сетчатки, а также и кклеткам ретикулоэндотелиальной системы. Резервуаром инфекции являет5ся кошка и многие другие виды животных (собаки, свиньи, крупный рогатыйскот, овцы, полевые грызуны, дикие и домашние птицы и т.д.), которые мо5гут служить источниками инфекции для людей. Человек может заразитьсяпри потреблении недостаточно термически обработанного мяса (содержа5щего цисты), при употреблении пищи, загрязненной почвой (содержащихзрелые цисты) или при контакте с экскрементами кошки (игровые площад5ки для детей, геофагия, грязные овощи). Трансплацентарный путь передачиинфекции является одной из основных проблем, в связи с серьезными по5следствиями для будущего плода. Заражение возможно и во время родов.Способы передачи от человека к человеку неизвестны, кроме как в периодвнутриутробного развития. Редкими путями передачи инфекции являютсяпереливание крови от лиц, находящихся на стадии паразитемии, и зараже5ние лабораторными инфекциями. Восприимчивость к инфекции повсемест5ная. Не известны в достаточной мере данные о степени и продолжительно5сти иммунитета. Известно, что специфические антитела IgG сохраняются втечение всей жизни. По мнению некоторых авторов, инфекция сохраняетсяв некоторых случаях; обычно устанавливается иммунитет с очищением ор5ганизма от паразита. Лица с ослабленной иммунной системой (СПИД, дли5тельная иммуносупрессивная терапия, трансплантация органов) чрезвычай5но восприимчивы и заболевание у них протекает в тяжелой форме, возмож5ны осложнения: энцефалит и сепсис. Инфекционная заболеваемость варь5ирует, в зависимости от возрастной группы и популяции, в диапазоне от 20 до 80%, при этом процент заболеваемости увеличивается с возрастом,как результат положительных серологических тестов, растущих с возрас5том. Инфекция развивается, в большинстве случаев, бессимптомно. Когдаинфекция становится клинически выраженной, тогда больные приобретаютсиндром аутолюмитантного мононуклеоза с физической астенией и адено5патией. Период паразитемии точно не определен, однако устанавливаетсядо начала формирования сероконверсии. У ВИЧ5положительных пациентови лиц с дефектами Т5лимфоцитов или лиц с длительной кортикостероиднойтерапией чаще встречается хроническая паразитемия. Инфицирование пло5да во время первого триместра беременности встречается редко, но затоэто связано с более высоким риском спонтанного аборта и возникновенияаномалий плода. Инфекция, приобретенная в ранний период беременности,является более распространенной, но риск возникновения аномалий плода –ниже. Наибольший риск тяжелых врожденных заболеваний наблюдается вслучае инфицирования на 10524 неделе беременности, и наибольший рисквертикальной передачи происходит в течение 26540 недели. Первичное ин5фицирование матери сразу же после зачатия или в первые 10 недель бере5менности составляет 2% процента вертикальной передачи, однако у более80% инфицированных плодов развивается тяжелая болезнь с микроофталь5мией, хориоретинитом, гидроцефалией и внутричерепными кальцификата5ми. В период с 24 недели до 30 недели частота тяжелых инфекций снижает5ся с 80 до 20%, а после 30 недели снижается до 6%. Хотя в этом периоде уболее чем 80% беременных женщин с первичным инфицированием проис5ходит заражение плода. Иммунный ответ на инфекцию в ранней стадии про5является увеличением титра антител IgM в течение первой недели болезни,которые достигают пика за месяц, и постепенно снижаются в течение 356
298
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Многочисленные исследования показали целесообразность авидных тес5тов в различных клинических ситуациях, когда установление времени инфи5цирования и дифференциальная диагностика первичной инфекции от вто5ричной являются жизненно важными. Авидный тест IgG является методом,который позволяет проводить дифференциацию недавно перенесенной ин5фекции от более поздней, используя один образец сыворотки крови (в боль5шинстве случаев). Это исследование должно использоваться как дополни5тельный метод в диагностике приобретенного токсоплазмоза и идентифика5ции беременности с риском трансплацентарной передачи инфекции. Насто5ящие данные показывают, что авидный тест имеет большую значимость дляисключения случаев инфекции (в случае повышенной авидности IgG), чемдля подтверждения недавно приобретенной инфекции (в случае сниженнойавидности IgG).
Тестирование беременных в первые 16 недель беременности представля5ет возможности снизить объем мониторинга в динамике, а также необходи5мость прибегать к инвазивным методам (амниоцентез с определением ПЦРв амниотической жидкости).
5 Индекс авидности > 0,300 (повышенная авидность) ясно указывает наприобретенную инфекцию, по меньшей мере, в течение 4 месяцев.
5 0,200 < индекс авидности < 0,300 (промежуточная авидность) не позво5ляет проводить дифференциальную оценку недавно перенесенной инфек5ции от поздней инфекции, и поэтому рекомендуется использовать другиедиагностические методы в динамике.
5 Индекс авидности < 0,200 (низкая авидность) указывает на недавнююинфекцию, однако перед установкой терапевтических диагнозов рекомен5дуется провести другие методы подтверждения.
Интерферирующие факторы: диагностика недавно перенесенных ин5фекций Toxoplasma gondii никогда не должна основываться только на одномединственном положительном результате по анти5Toxo5IgM по причине дли5тельной персистенции данного типа антител у некоторых пациентов и воз5можного наличия «естественно выработанных» антител IgM к антигенамтоксоплазмы при отсутствии инфекции. Антитела IgM обычно обнаружива5ются у пациентов с первичным недавним инфицированием, но могут наблю5даться и у лиц с вторичным инфицированием или реактивацией инфекции.У некоторых больных IgM антитела могут исчезать раньше, в течение 3 не5дель после начала заболевания. У этих пациентов рекомендуется проводитьисследования по определению IgG в динамике. Наличие или отсутствие спе5цифических антител может быть использовано для оценки эффективностилечения. У больных со сниженным иммунным статусом полученные резуль5таты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку для них харак5терны: наличие низких титров IgG, а IgM антитела могут не обнаруживаться.
301
Отрицательные Сомнительные Возможные Рекомендуетсяострые провестиинфекции повторное
тестирование через 152 недели
Отрицательные Положительные Возможны Рекомендуется острые провести инфекции, а повторное также не тестирование через исключается 253 неделиложноположи5тельный результат
Сомнительные Отрицательные Неопределен5 Рекомендуется ность иммунного провестистатуса тестирование
повторно отобранной пробы через 1 неделю
Сомнительные Сомнительные Неопределен5 Рекомендуетсяность иммунного провестистатуса тестирование
повторно отобраннойпробы через 1 неделю
Сомнительные Положительные Возможны Рекомендуется острые инфекции провести
повторное тестирование через 253 недели и, если определяются идентичные результаты или IgG
становятся положительными, рекомендуется провести подтверждение методом ПЦР
Положительные Сомнительные Перенесенные Рекомендуется инфекции в провести прошлом или тест5повтор IgG в тойложно же сывороткесомнительный результат на наличие IgM
Положительные Положительные Возможна Рекомендуется недавняя провести тест инфекция (в авидности IgG в той течение же сыворотке и при последних получении низкого2 лет) показателя,
рекомендуется провести подтверждение недавней инфекции методом ПЦР
300
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ружению. Почти одновременно происходит увеличение VCA IgG антител.Большинство пациентов с инфекционным мононуклеозом характеризуетсяпри первом тестировании высокими уровнями VCA IgG и IgM антител. ХотяVCA IgM исчезают в течение 253 месяцев от начала заболевания, то VCA IgGсохраняются на неопределенный срок у здоровых людей. Существует ещеодна категория IgG антител к ядерному антигену EBV (EBNA), которые появ5ляются в кровотоке после нескольких недель или месяцев от начала заболе5вания и сохраняются в течение долгого периода времени или даже всейжизни. У больных с бессимптомной инфекцией обнаружение EBNA IgG вме5сте с антителами VCA IgM и IgG используется в дифференциации раннейстадии реконвалесценции от острой фазы инфекционного мононуклеоза.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: непрямой 25ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ(CLIA).
Анализатор: Liaison.Тест#системы: DiaSorin (Италия).Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:Антитела IgG к капсидному антигену ВЭБ (Ед/л):менее 20 – отрицательный результат более или равно 20 – положительный результатАнтитела IgG к ранним антигенам ВЭБ (Ед/мл):менее 10 – отрицательный результат от 10 до 40 – сомнительный результат более 40 – положительный результатАнтитела IgM к капсидному антигену ВЭБ (коэффициент
позитивности R):R < 0,9 – отрицательный0,9 <= R <= 1.1 – сомнительныйR > 1,1 – положительныйАнтитела IgG к нуклеарному антигену ВЭБ (Ед/мл):менее 5 – отрицательный результат от 5 до 20 – сомнительный результат более 20 – положительный результат Интерпретация результатов Антитела VCA IgG:5 отрицательный результат: исключает, в целом, воздействие ВЭБ в про5
шлом, но не исключает острой инфекцией на ранней стадии; если есть кли5нические подозрения относительно инфицирования ВЭБ, повторное тести5рование рекомендуется проводить через 10514 дней;
5 положительный результат: указывает на воздействие EBV и для оценки ста5дии инфекции (острая фаза, процесс выздоровления или перенесенная ин5фекция) рекомендуется провести определение антител VCA EBNA IgM и IgG.
Aнтитела VCA IgM:5 отрицательный результат: не всегда исключает острые инфекции и если
есть клинические подозрения относительно инфицирования ВЭБ, то повтор5ное тестирование рекомендуется проводить через 1 неделю;
303
ВИРУС ЭПШТЕЙНА#БАРР
КОД 2071 Антитела IgG к капсидному антигену вирусаЭпштейна#Барр (VCAG )
КОД 2072 Антитела IgG к ранним антигенам вирусаЭпштейна#Барр (ЕАG)
КОД 2028 Антитела IgM к капсидному антигену вирусаЭпштейна#Барр (VCA)
КОД 2029 Антитела IgG к нуклеарному антигену вирусаЭпштейна#Барр (EBNA)
Вирус Эпштейна5Барр (ВЭБ) является герпетическим лимфотропным ви5русом с повсеместным распространением, поражая около 95% населениядо взрослого возраста. Являя собой этиологический агент инфекционногомононуклеоза, вызывает также лимфому Беркитта, назофарингеальнуюкарциному, лимфопролиферативный синдром, связанный с X5хромосомой,и синдром хронической усталости. Передача вируса осуществляется, в ос5новном, при контакте с выделениями из инфицированной ротоглотки. Реп5ликация ВЭБ происходит в эпителии ротоглотки в результате высвобожде5ния вирионов из инфицированных лимфоцитов и их экскреции со слюной.Инфекция у детей часто протекает бессимптомно. Инфекционный мононук5леоз, чаще всего, наблюдается у молодых людей, ранее не имевших контак5та с вирусом. После первичной инфекции, EBV остается в организме в тече5ние всей жизни в латентной форме. У иммунокомпетентных пациентов ин5фицированные В5лимфоциты находятся под контролем Т5лимфоцитов, по5этому, в большинстве случаев, при реактивации инфекции протекание забо5левания остается в субклинической форме. У пациентов со СПИДом клони5рование непогибающих В5лифоцитов может вызывать развитие лимфомы.Диагностика инфекционного мононуклеоза устанавливается на основе кли5нических данных (лихорадка, фарингит, аденопатии, гепатоспленомегалия),картине мазков периферической крови (атипичные лимфомоноциты) и се5рологических тестах (гетерофильные антитела и/или антитела к специфиче5ским белкам ВЭБ). Другие патогенные возбудители, такие как цитомегало5вирус (ЦМВ), Toxoplama gondii, вирусы гепатитов, ВИЧ, могут вызвать кли5нические и гематологические проявления, сходные с инфекционным моно5нуклеозом (мононуклеозный синдром). Подтверждение диагноза острой ин5фекции EBV, как правило, проводится демонстрацией наличия гетерофиль5ных антител в сыворотке. Тем не менее, диагностические трудности могутвозникнуть в тех случаях, когда отсутствуют гетерофильные антитела, аклинические проявления являются нетипичными. Гетерофильные антителаотсутствуют в 10520% случаев инфекционного мононуклеоза у взрослых, за5то у детей наблюдается более высокий процент при инфекции с симптома5тикой. В таких случаях подтверждение диагноза основывается на выявле5нии антител к специфическим белкам ВЭБ: антиген вирусного капсида(VCA) и антиген ранней диффузии. Наличие VCA IgM антител является не5обходимым условием для диагностики острой инфекции. Первичная инфек5ция ВЭБ определяется серологически ранним появлением антител IgM VCA(вскоре после клинического начала), которые достигают пика на 2 неделе, азатем наступает постепенное снижение до уровней, не поддающихся обна5
302
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
относительно риска передачи инфекции до родов или во время родов. Теку5щие рекомендации предполагают кесарево сечение только у беременныхженщин, имеющих активные поражения при родах. Определение антител квирусу герпеса широко используется в центрах трансплантации у доноров иреципиентов костного мозга. Обнаружение IgM с успехом используется дляподтверждения активной инфекции; имеет клиническое значение, особеннов диагностике неонатальной инфекции и герпетического энцефалита.
Материал: венозная кровь.Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: непрямой 25ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ(CLIA).
Анализатор: Liaison.Тест#системы: DiaSorin (Италия).Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:Антитела IgG/М к HSV 1/2 (Индекс):менее 0,9 – отрицательный результат от 0,9 до 1,1 – сомнительный результат более 1,1 – положительный результатАнтитела IgG к HSV 1 типа Антитела IgG к HSV 2 типаАнтитела IgG к HSV 6 типа(коэффициент позитивности R):R < 0,9 – отрицательный 0,9 <= R <= 1,1 – сомнительный R > 1,1 – положительныйИнтерпретация результатов: при инфицировании HSV51 и HSV52 кон5
центрации антител IgG на ранних стадиях инфекции могут не обнаруживать5ся. Повышение титров отмечается на 152 неделе после первичного инфици5рования, и достигает пика в течение 658 недель, затем постепенно снижает5ся. Уровни антител могут быть очень низкими или не обнаруживаемыми впериоды между реактивациями. В подобных ситуациях можно получить от5рицательный результат даже при наличии предшествующего контакта с ви5русом. Реактивация вируса может, но не всегда, сопровождаться повыше5нием уровня антител IgG, достаточным для их обнаружения при исследова5нии. Получение сомнительного результата требует повторного проведениятестирования через 152 недели.
305
5 положительный результат: указывает на первичную недавно перенесен5ную инфекцию (< 3 месяца) или на реактивацию инфекции у больных с им5мунодефицитом. В случае проведения теста в динамике, повышение уров5ня VCA IgM указывает на прогрессирование инфекции из ранней фазы ин5фекции в острую стадию. Кроме того, снижение уровня VCA IgM свидетель5ствует о прогрессировании инфекции из острой фазы в стадию выздоров5ления.
Интерферирующие факторы: антитела VCA IgM обнаруживаются иног5да в малом титре при отсутствии подтвержденной недавно перенесеннойинфекции (например, хроническая активная инфекция ВЭБ).
ГЕРПЕС#ИНФЕКЦИЯ
КОД 2021 Антитела IgG к HSV 1/2КОД 2022 Антитела IgM к HSV 1/2КОД 2023 Антитела IgG к HSV 1 типаКОД 2024 Антитела IgG к HSV 2 типаКОД 2025 Антитела IgG к HSV 6 типаВирус простого герпеса (ВПГ) является древним и вездесущим вирусом,
который вызывает в организме человека острые и рецидивирующие инфек5ции. Передача происходит при тесном контакте с инфицированными людь5ми. Вирус проникает в слизистые оболочки (глаз, ротовой полости и генита5лий) и размножается локально. Клиническое течение инфекции проходит спеременами, а симптомы могут быть иногда минимально скудными и оста5ются незамеченными. Основные признаки и симптомы проявляются в видевысыпаний во рту и на коже, поражений половых органов и неонатальногогерпеса. У небольшого процента заболевших лиц вирус может проникнуть вганглий чувствительных корешков нервов и обуславливать рецидивирую5щие инфекции. Вирус герпеса также является частой причиной инфекций уиммуноослабленных больных (рак, ВИЧ5инфицированные). В 1960 было об5наружено, что существуют два типа вируса герпеса: HSV51 и HSV52. HSV51характеризуется, в основном, с глазными и оральными инфекциями, в товремя как HSV52 обуславливает поражения половых органов. Оба вирусаостаются в латентной стадии, и могут реактивироваться в течение беремен5ности. Первичная инфекция у беременных женщин HSV52 проявляется в ви5де болезненных везикулярных поражений в месте инокуляции. Однако бы5вают случаи, когда заболевание может оставаться в субклинической форме,особенно у беременных женщин, которые ранее контактировали с HSV51.Считается, что частота врожденных инфекций HSV52 составляет 1 случайна 200055000 новорожденных. В большинстве случаев, инфекция передает5ся во время родов, при прохождении плода через канал шейки. Передачаинфекции во время первых недель беременности может обуславливать вы5кидыши. Инфекции, развивающиеся позднее, могут вызывать микроцефа5лию или гидроэнцефалию и повреждения глаз (микрофтальмию, керато5конъюнктивит и ретинит). Были описаны патологии как при первичной ин5фекции, так и при реактивации инфекции. Скрининг HSV IgG проводитсятолько у беременных женщин с высокими факторами риска инфицирова5ния. Серологический тест может идентифицировать воздействие на мать,но не может дифференцировать наличие активного заболевания от бес5симптомного носительства вируса и не имеет прогностического значения
304
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
дель. Исчезновение HBeAg при остром гепатите, как правило, связано со сни5жением уровня трансаминаз и началом фазы выздоровления. За редким ис5ключением, HBeAg присутствует только у тех людей, у которых в сыворотке кро5ви присутствует ДНК HBV и используется в качестве альтернативы для опреде5ления ДНК вируса. Персистирование в течение более чем 20 недель показыва5ет, что динамика процесса идет в сторону формирования хронического носи5тельства и, возможно, хронического гепатита. Наличие его у матерей с положи5тельным HBsAg свидетельствует о 90%5ной вероятности того, что новорожден5ный приобретет ВГВ. Возможно отсутствие HBeAg и присутствие ДНК ВГВ у па5циентов, инфицированных вирусом5мутантом ВГВ, который не синтезируетHBeAg.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: непрямой 25ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ (CLIA).Анализатор: Liaison. Тест#системы: DiaSorin (Италия).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», PEI Е/мл:меньше 0,09 – отрицательный результат, от 0,09 до 0,11 – сомнительный результат, больше или равно 0,11 – положительный результат.Основные показания к назначению анализа:1. Выявление HBsAg. 2. Наблюдение за течением хронического гепатита В, контроль эффектив5
ности противовирусной терапии. 3. Наблюдение за течением острого гепатита В, контроль эффективности
противовирусной терапии. Интерпретация результатовПоложительный результат: 1. Острый гепатит В: фаза выздоровления. 2. Хронический гепатит В. 3. Хроническое бессимптомное носительство вируса гепатита В. Отрицательный результат: 1. При отсутствии предшествующей инфекции вирусом гепатита В. 2. Невозможность исключения острого гепатита В – инкубационный или
острый периоды. 3. Невозможность исключения хронического гепатита В. 4. Невозможность исключения носительства HBs5антигена с низкой реп5
ликацией. Интерферирующие факторы: препараты моноклональных антител, вве5
денные некоторым пациентам с лечебной или диагностической целью.
КОД 1035. HBs#антиген, поверхностный антиген вирусагепатита B (HBsAg)
Основной маркер инфицирования вирусом гепатита ВHBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В, основной маркер ост5
рого и хронического гепатита В – представляет собой белковую молекулу(липопротеин), ответственную за адсорбцию вируса на поверхности гепато5
307
МАРКЕРЫ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
КОД 2007. Антитела к HBе#антигену вируса гепатита B(Anti#HBе, HBeAg)
Маркер перенесенного острого гепатита В, показатель ремиссииСинтез антител к HBeAg в организме начинается после элиминации антигена
инфекционности, он свидетельствует о прекращении репликации вируса в ор5ганизме. К концу 95й недели эти антитела можно обнаружить у 90% больных. Впериод выздоровления они могут исчезать. Однако обнаружение анти5HBe невсегда является показателем отсутствия инфекционности данной конкретнойсыворотки. Иногда возможно появление мутантной, дефектной HBeAg5отрица5тельной формы вируса, т.е. вирус данный антиген синтезировать не способен.И хотя при этом в крови обнаруживаются анти5HBe, высокая репликативная ак5тивность вируса сохраняется. Поверхностные (HBsAg) и сердцевинные (HBcAg)белки вируса являются антигенами, обусловливая выработку anti5HBs и anti5HBcor соответственно. Сердцевинный антиген, попадая в кровь, расщепляетсяна более устойчивые составные части, одна из которых HBeAg также несет ан5тигенные свойства. На нее и вырабатываются anti5HBe антитела. Генетическаяизменчивость HВV способствует «ускользанию» вируса из5под иммунного отве5та. С этим связаны трудности в лабораторной диагностике (серонегативный ге5патит В), а также хронизация заболевания. Появление атипичных участков ДНКв геноме вируса приводит к фульминантному течению гепатита В. Инкубацион5ный период, в среднем, составляет 50 дней, но может растягиваться до 6 меся5цев. В конце инкубационного периода повышаются уровни печеночных транс5аминаз, увеличивается печень и селезенка. Встречаются гриппоподобный, ар5тралгический, диспептический или смешанный варианты клинического теченияпродромы. Наиболее неблагоприятным является течение продромы по типу сы5вороточной болезни (зуд, мигрирующие околосуставные высыпания). Острыйпериод (2512 дней) протекает с интоксикационным синдромом: снижением ап5петита, диспепсией, инверсией сна. В трети случаев возникает желтуха: резкоповышается уровень билирубина, слизистые оболочки и кожа окрашиваются вразличные оттенки желтого цвета, появляется зуд. Наиболее тревожным симп5томом является снижение протромбинового индекса и альбумина крови, свиде5тельствующие о печеночно5клеточной недостаточности. Осложнение заболева5ния печеночной энцефалопатией свидетельствует об острой гепатодистрофии.Бурный гуморальный иммунный ответ зачастую приводит к появлению иммун5ных комплексов, оседающих на эндотелии сосудов почек, щитовидной железы,половых органов и др. Возникают васкулиты. В программе системных проявле5ний HBV5инфекции могут возникать аутоиммунный тиреоидит, хронический га5стрит, синдром Шегрена, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,узелковый периартериит, гломерулонефрит, синдром Гийена5Барре, ревмато5идный артрит и др. HBeAg кодируется той же самой последовательностью ДНК,что и HBcAg, но его транскрипция начинается раньше. HBeAg является наибо5лее точным показателем вирусной репликации. У хронических носителейHBsAg определение HBeAg позволяет проводить оценку риска заражения тех,кто вступает в контакт с этими лицами. HBeAg появляется в течение одной не5дели с момента появления HBsAg и при острых случаях исчезает раньше его.Обычно его следы сохраняются в сыворотке крови еще на протяжении 356 не5
306
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Основные показания к назначению анализа:1. Повышение уровня АЛТ и АСТ. 2. Клинические признаки острого или хронического вирусного гепатита,
хронические заболевания печени и желчевыводящих путей. 3. Обследование в очагах заболевания в семье/в коллективе. 4. Подготовка к вакцинации. 5. Обследование хронических больных, подвергающихся частым паренте5
ральным манипуляциям. 6. Подготовка к госпитализации, оперативному вмешательству. 7. Беременные и при подготовке к беременности. 8. Профилактическое обследование доноров, лиц из групп риска (медра5
ботники, дети от матерей5носительниц HBsAg). 9. Незащищенные половые контакты, частая смена половых партнеров. 10. Внутривенная наркомания.Интерпретация результатов: примерно в 5% случаев острого гепатита В и
при небольшом проценте случаев хронического гепатита HBsAg остается неоп5ределяемым (гепатит B HBsAg отрицательный). В этих случаях диагноз уста5навливается путем определения анти5HBc5IgM или вирусной ДНК гепатита B.
Положительный результат: 1. Острый гепатит В (инкубационный или острый периоды). 2. Носительство вируса гепатита В. 3. Хронический гепатит В. Отрицательный результат: 1. Гепатит B не выявлен (в отсутствие других маркеров гепатита В). 2. Нельзя исключить острый гепатит В (период выздоровления). 3. Нельзя исключить хронический гепатит В низкой интенсивностью реп5
ликации.4. Молниеносное злокачественное течение ВГВ. 5. Нельзя исключить гепатит В с дефектным (серонегативным) HBs5анти5
геном. 6. Микст5гепатит В+D (дельта5вирус использует поверхностный антиген в
качестве своей оболочки, поэтому он может не определяться). Интерферирующие факторы: препараты моноклональных антител, вве5
денные некоторым пациентам с лечебной или диагностической целью.
КОД 2008. Суммарные антитела к HBеAg (аnti#HBе)Маркер перенесенного острого гепатита В, показатель ремиссииСинтез антител к HBeAg в организме начинается после элиминации анти5
гена инфекционности. Они свидетельствуют о прекращении репликации ви5руса в организме. К концу 95й недели эти антитела можно обнаружить у 90%больных. В период выздоровления эти антитела могут исчезать. Однако об5наружение анти5HBe не всегда является показателем отсутствия инфекци5онности данной конкретной сыворотки. Иногда возможно появление мутант5ной, дефектной HBeAg5отрицательной формы вируса, т.е. вирус данный ан5тиген синтезировать не способен. И хотя при этом в крови обнаруживаютсяанти5HBe, высокая репликативная активность вируса сохраняется. Поверх5ностные (HBsAg) и сердцевинные (HBcAg) белки вируса являются антигена5ми, обусловливая выработку anti5HBs и anti5HBcor соответственно. Сердце5винный антиген, попадая в кровь, расщепляется на более устойчивые со5ставные части, одна из которых HBeAg также несет антигенные свойства.
309
цитов. После встраивания вируса в геном гепатоцитов они начинают проду5цировать вирусную ДНК и белки, и новые молекулы HBsAg поступают вкровь. В большинстве случаев HBsAg обнаруживается уже в инкубационномпериоде и при остром течении гепатита выявляется в крови в течение 556мес. Обнаружение поверхностного антигена вируса гепатита В в кровидольше 6 месяцев после начала болезни свидетельствует о возможной хро5низации процесса. Возможно пожизненное носительство HBsAg. HBsAg спо5собен активизировать клеточные протоонкогены. Через достаточно дли5тельный срок (более 20 лет) возможно развитие гепатокарциномы. По дан5ным литературы, хронизация процесса наступает в 357% случаев. У инфи5цированных лиц в крови, наряду с вирусными частицами, присутствуют идругие мелкие частицы, неинфекционные, также содержащие HBsAg. Анти5генная детерминанта, к которой формируется иммунный ответ, является об5щей для всех частиц HBsAg.
Обнаружение HBsAg в сыворотке крови указывает на наличие инфекциигепатита В. HBsAg является первым иммунологическим маркером инфек5ции, появляется в сыворотке за несколько недель до начала клиническихпроявлений заболевания (желтуха). HBsAg продолжает обнаруживаться втечение 154 месяцев в случае острой инфекции, после чего не определяет5ся. Если HBsAg сохраняется в течение более чем 6 месяцев, то считается,что инфекция перешла в хроническую форму. Примерно 5510% взрослых и90% новорожденных не могут избавиться от вируса после заболевания истановятся хроническими носителями HBsAg. У трети пациентов5носителейHBsAg развивается хронический гепатит, который со временем может пе5рейти в цирроз печени, а в некоторых случаях – в гепатоцеллюлярную кар5циному. Вертикальный путь передачи инфекции от матери к плоду происхо5дит приблизительно у 20% беременных женщин с «положительным HBsAg»и у около 60% женщин, которые переболели первичной инфекцией во вре5мя беременности. Поскольку частота вертикального пути передачи инфек5ции гепатита различается, в зависимости от географической зоны и типанаселения, то предполагается, что предрасположенность к внутриутробныминфекциям зависит от штамма вируса и генетической структуры населения.Беременные женщины, у которых был выявлен HBsAg, нуждаются в допол5нительном обследовании. Введение национальных программ по вакцинациипротив гепатита В снизило распространение инфекции среди населения.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», R:Коэффициент позитивности R = оптическая плотность образца / критиче5
скую оптическую плотность. R < 1 – результат отрицательный. R > = 1 – результат положительный.
308
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ются намного реже, чем анти5HВс или анти5HBs. Практически все сыворот5ки анти5HВе положительные являются и аnti5HВс положительными. Опреде5ление HВеAg, а также анти5HВе, рекомендуется проводить только в сыво5ротках HBsAg положительных. Исчезновение HВе антигена и появление ан5ти5HВе антител во время терапии интерфероном является благоприятнымпрогностическим фактором.
Положительный результат: 1. Острый гепатит В: фаза выздоровления. 2. Хронический гепатит В. 3. Хроническое бессимптомное носительство вируса гепатита В. Отрицательный результат: 1. При отсутствии предшествующей инфекции вирусом гепатита В. 2. Невозможность исключения острого гепатита В – инкубационный или
острый периоды.3. Невозможность исключения хронического гепатита В.4. Невозможность исключения носительства HBs5антигена с низкой реп5
ликацией. Интерферирующие факторы: препараты моноклональных антител, вве5
денные некоторым пациентам с лечебной или диагностической целью.
КОД 2009. Антитела IgM к HBcAgКОД 2010. Суммарные антитела к HBсAgАнтитела к HB5cor антигену появляются при остром гепатите В в крови
вскоре после появления HBsAg, персистируют после исчезновения HBs5анти5гена перед появлением анти5HBs5антител и сохраняются длительное времяпосле выздоровления (при HBV5инфекции они самые «долгоживущие» и мо5гут обнаруживаться пожизненно). В отсутствие информации о других марке5рах гепатита В, наличие анти5HBcore позволяет предположить, что человекможет быть инфицирован или переносил гепатит В в прошлом и имеет имму5нитет. Анти5HBcore5антитела могут быть единственным маркером перене5сенного гепатита В и потенциально инфицированной крови. Определениесуммарных (anti5НBcor5total) антител применяют в целях диагностики текуще5го или перенесенного в прошлом гепатита В. Присутствие общих анти5HBcor5антител не дает возможности дифференцировать острую, хроническую илиперенесенную в прошлом инфекцию. Существует основной антиген вирусагепатита В, HBcAg, который не определяется в крови, а только в зараженныхгепатоцитах. Анти5HBc в крови появляются на достаточно раннем этапе допоявления анти5HBs, и имеют диагностическое значение. Анти5HBc почтивсегда обнаруживаются в инкубационный период болезни. Благодаря перси5стенции анти5HBc, как правило, длительный период после заражения, выяв5ление этих антител используется в эпидемиологических целях, чтобы опре5делить распространенность инфекции гепатита В в определенных группахнаселения. Титр антител Anti5HBc у здоровых носителей антигена HBs, всреднем, в 10 раз выше, чем у пациентов с острым гепатитом В, в то времякак у пациентов с хроническим гепатитом В, в среднем, в 100 раз выше.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
311
На нее и вырабатываются anti5HBe антитела. Генетическая изменчивостьHВV способствует «ускользанию» вируса из5под иммунного ответа. С этимсвязаны трудности в лабораторной диагностике (серонегативный гепатитВ), а также хронизация заболевания. Появление атипичных участков ДНК вгеноме вируса приводит к фульминантному течению гепатита В. Инкубаци5онный период, в среднем, составляет 50 дней, но может растягиваться до 6 месяцев. В конце инкубационного периода повышаются уровни печеноч5ных трансаминаз, увеличиваются печень и селезенка. Встречаются гриппо5подобный, артралгический, диспептический или смешанный варианты кли5нического течения продромы. Наиболее неблагоприятным является течениепродромы по типу сывороточной болезни (зуд, мигрирующие околосустав5ные высыпания). Острый период (2512 дней) протекает с интоксикационнымсиндромом: снижением аппетита, диспепсией, инверсией сна. В трети слу5чаев возникает желтуха: резко повышается уровень билирубина, слизистыеоболочки и кожа окрашиваются в различные оттенки желтого цвета, появ5ляется зуд. Наиболее тревожным симптомом является снижение протромби5нового индекса и альбумина крови, свидетельствующие о печеночно5кле5точной недостаточности. Осложнение заболевания печеночной энцефало5патией свидетельствует об острой гепатодистрофии. Бурный гуморальныйиммунный ответ зачастую приводит к появлению иммунных комплексов,оседающих на эндотелии сосудов почек, щитовидной железы, половых ор5ганов и др. Возникают васкулиты. В программе системных проявлений HBV5инфекции могут возникать аутоиммунный тиреоидит, хронический гастрит,синдром Шегрена, идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура, узелко5вый периартериит, гломерулонефрит, синдром Гийена5Барре, ревматоид5ный артрит и др.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: непрямой 25ступенчатый хемилюминесцентный иммуноанализ (CLIA).Анализатор: Liaison. Тест#системы: DiaSorin (Италия).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», Индекс:более 1,1 – отрицательный результат, от 0,9 до 1,1 – сомнительный результат,менее 0,9 – положительный результат.Основные показания к назначению анализа:1. Выявление HBsAg. 2. Наблюдение за течением хронического гепатита В, контроль эффектив5
ности противовирусной терапии. 3. Наблюдение за течением острого гепатита В, контроль эффективности
противовирусной терапии. Интерпретация результатов: аnti5HВе появляется после исчезновения
HВEAg и обнаруживается в течение длительного времени. Указывает сте5пень контагиозности и дает благоприятный прогноз в плане разрешения ос5трой инфекции. Сочетание с анти5HВс в отсутствие HВsAg и анти5HBs под5тверждает диагноз недавно перенесенной острой инфекции (2516 недель).Исследования анти5HВе не рекомендуется проводить для определения сте5пени распространенности инфекции гепатита В, так как анти5HВе встреча5
310
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
работанные на сегодняшний день вакцины не вызывают вакцинообуслов5ленного гепатита В, т.к. представляют собой генно5инженерный HBs5анти5ген. Вакцинопрофилактика обеспечивает защиту от гепатита В на 5515 лет(в зависимости от вида вакцины). До вакцинации, по итогам вакцинации ипо прошествии 5 лет после вакцинации необходимо исследовать уровеньanti5HBs5антител.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», МЕ/л:Положительный результат > = 10,0. Отрицательный результат < 10.Основные показания к назначению анализа:1. Подготовка к вакцинации. 2. Подтверждение эффективности вакцинации. 3. Выявление HBs5антигена. 4. Клиническая картина вирусного гепатита, в отсутствие маркеров других
вирусных гепатитов и HBs5антигена. 5. Мониторинг течения острой инфекции гепатита B.6. Мониторинг эффективности программ иммунизации. Интерпретация результатов: анти5HBs присутствуют в сыворотке крови
в течение 456 месяцев с момента начала заболевания. Наличие анти5HBsбез обнаружения HBsAg указывает на выздоровление после перенесеннойинфекции ВГВ, отсутствие контагиозности и иммунитет к последующему за5ражению гепатитом В. В случае выявления, пациент не нуждается в назна5чении гаммаглобулинов. Анти5HBs появляется и после переливания путемпассивной передачи. Наличие анти5HBs может быть использовано для ста5тистических данных эффективности иммунизации. Указанные антитела по5являются у 90% взрослого населения после введения 3 дозы вакцины; 30550% из них теряют антитела в течение 7 лет и нуждаются в проведенииревакцинации. При фульминантной форме гепатита антитела появляютсярано и могут сосуществовать с низким титром антигенов. У хронических но5сителей нет антител класса IgM, а уровень антигенов очень высокий.
Повышение уровня: 1. Успешная вакцинация против гепатита В. 2. Острый гепатит В, фаза выздоровления. 3. Хронический гепатит В с низкой инфекционностью. Значения в пределах нормы:1. Эффект вакцинации не достигнут. 2. Отсутствие перенесенного гепатита В в прошлом (при отсутствии дру5
гих маркеров гепатита В). 3. Нельзя исключить острый гепатит В (инкубационный или острый периоды). 4. Нельзя исключить хронический гепатит В с высокой инфекционностью. 5. Нельзя исключить носительство HBs5антигена с низкой репликацией.
313
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Тест#системы: Roche Diagnostics (Швейцария).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», ИндексСуммарные антитела к HBсAgБолее 1,0 – отрицательный результат. Менее или равно 1,0 – положительный результат.Антитела IgM к HBcAgПоложительный результат >1,0.Отрицательный результат <1,0.Основные показания к назначению анализа:1. Наблюдение за течением острого гепатита В. 2. Наблюдение за течением хронического гепатита В. 3. Клиническая картина вирусного гепатита в отсутствие маркеров других
вирусных гепатитов, а также HBsAg и anti5HBs. 4 Выявление перенесенной в прошлом инфекции. Интерпретация результатов: после исчезновения HBs5антигена и до по5
явления антител анти5HBs («иммунологическое окно»), антитела анти5HBc ианти5HBc5IgM могут быть единственными показателями острого гепатита В.
Положительный результат: 1. Гепатит В. Невозможно различить острый и хронический гепатит, а так5
же фазы заболевания. Отрицательный результат:1. Гепатит B не выявлен (в отсутствие других маркеров гепатита В). 2. Нельзя исключить острый гепатит В (инкубационный период). 3. Нельзя исключить хронический гепатит В.
КОД 1036. Суммарные антитела к HBsAgПоказатель наличия защитного иммунитета против вируса гепатита ВСуммарные антитела к HBsAg появляются в фазе выздоровления после
острого гепатита В, обычно через 354 месяца после элиминации HBsAg (такназываемая фаза «окна»). Продолжительность фазы окна может варьиро5вать от 1 мес до 1 года, в зависимости от состояния иммунной системыбольного. В этот период важно обследовать пациента на anti5HBc IgM. Anti5HBs5антитела особенно важны в обеспечении иммунной защиты противданного вируса, поэтому количественное определение анти5HBs5антителобычно используют в контроле эффективности иммунитета при вакцинациипротив гепатита В. Со временем, титр антител снижается, вплоть до необна5ружения. Иногда возможна пожизненная циркуляция anti5HBs антител. По5явление анти5HBs на фоне клинического улучшения у больного гепатитом Ви исчезновение HBsAg является хорошим прогностическим признаком и по5казателем выздоровления. При хроническом течении гепатита В возможнопараллельное определение поверхностного антигена и антител к нему. Об5наружение анти5HBs в острой фазе гепатита В параллельно с HBsAg свиде5тельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. Генетическая измен5чивость HВV способствует «ускользанию» вируса из5под иммунного ответа.С этим связаны трудности в лабораторной диагностике (серонегативный ге5патит В), а также хронизация заболевания. Появление атипичных участковДНК в геноме вируса приводит к фульминантному течению гепатита В. Раз5
312
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Антитела IgG к HCV (cor, NS3, NS4, NS5)R > = 1,0 – положительный. R < 1,0 – отрицательный. Антитела IgM к HCV< 0,9 – отрицательный. 0,9 < = R <= 1,1 – сомнительный. R > 1,1 – положительный. Суммарные антитела к HCVR > = 1,0 – положительный. Основные показания к назначению анализа:1. Повышение уровня АЛТ и АСТ. 2. Подготовка к оперативному вмешательству. 3. Парентеральные манипуляции. 4. Подготовка к беременности. 5. Клинические признаки вирусного гепатита. 6. Незащищенные половые контакты, частая смена половых партнеров. 7. Внутривенная наркомания. 8. Холестаз. Интерпретация результатов: антитела класса М начинают вырабаты5
ваться через 456 недель после инфицирования, их концентрация быстро до5стигает максимума. По прошествии 556 месяцев уровень IgM падает и повы5шается вновь во время следующей реактивации инфекции. Антитела клас5са G появляются с 11512 недели после инфицирования, достигают пика кон5центрации к 556 месяцу и сохраняются в крови на более5менее постоянномуровне в течение всего периода болезни и реконвалесценции. По даннымлитературы, хронизация процесса происходит в 90595% случаев.
Положительный результат: 1. Гепатит С или реконвалесценция после гепатита С. Нельзя различить
острый и хронический гепатит, а также гепатит и реконвалесценцию. Отрицательный результат: 1. Гепатит С не выявлен. 2. Первые 456 недель инкубационного периода гепатита С. 3. Гепатит С, серонегативный вариант. Интерферирующие факторы: препараты моноклональных антител, вве5
денные некоторым пациентам с лечебной или диагностической целью. Лож5ноотрицательные результаты можно получить у пациентов с ослабленнымиммунитетом (ВИЧ5положительных), у пациентов с почечной недостаточно5стью, при эссенциальной смешанной криоглобулинемии, при повторном за5мораживании и размораживании или при длительном хранении образцовкрови. Ложноположительные результаты могут наблюдаться при аутоим5мунных заболеваниях (в 80% случаев аутоиммунный хронический активныйгепатит), узелковом полиартериите, наличии ревматоидного фактора, ги5пергаммаглобулинемии, парапротеинемии, пассивной передаче антител,антисупероксиддисмутазе антител (фермент человека, используемый приклонировании).
Выявление аnti5HCV антител не позволяет определить различия между те5кущей инфекцией и перенесенной инфекцией. Для подтверждения диагно5за активной инфекции гепатита С необходимо осуществление РНК5HCV.
315
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ СКОД 2011. Антитела IgG к HCV (cor, NS3, NS4, NS5)КОД 2012. Антитела IgM к HCVКОД 2013. Суммарные антитела к HCVПоказатели, характеризующие наличие антител к вирусу гепатита CВирус гепатита С (ВГС) является причиной примерно 20% острого гепати5
та, 60570% хронического гепатита и примерно 30% цирроза и рака печени.ВГС, обнаруженный в 1989 году, является РНК5вирусом рода Flavivirus се5мейства Togaviridae, размером 40560 нм, с преобладанием содержания ли5пидов. Существует, по крайней мере, 6 генотипов и 50 серотипов ВГС. Зна5ние генотипа или серотипа (специфические антитела генотипа) ВГС являет5ся полезным для рекомендаций и назначения лечения. ВГС передается приконтакте с зараженной кровью или препаратами зараженной крови: перели5вание крови, использование игл и шприцев после другого человека, без сте5рилизации или плохо стерилизованных, татуировки, вакцинация нестерили5зованным оборудованием, совместное использование зубной щетки, брит5венных принадлежностей, пинцетов, маникюрного набора. Присутствует и вбиологических средах (слюна, молоко, влагалищные выделения, сперма ит.д.), но в меньшей концентрации, чем вирус В. Может передаваться от ма5тери к плоду. Уровень вертикального пути передачи у беременных женщинс анти5HCV положительным оценивается в 2,754,4%. Этот показатель дости5гает значения 5,458,6% у беременных, у которых коинфекция ВГС5ВИЧ. При5мерно 85% острой формы переходит в хроническую форму. Гепатоцеллю5лярный рак может возникнуть приблизительно у 20% больных циррозом пе5чени (в среднем, за 30 лет) и 155% из них инфицированы ВГС.
Диагностические тесты для выявления ВГС делятся на 2 категории:I – серологические тесты обнаружения антител. II – молекулярные тесты для выявления вирусных частиц. Начало заболевания коварно, вирус называют «бомбой замедленного
действия» или «ласковый убийца». «Серологические окна» между наличи5ем ВГС и обнаружением анти5ВГС варьируют у различных пациентов. Теку5щие иммунологические тесты выявляют антитела, в среднем, через 758 не5дель от начала заболевания. В случае спонтанного выздоровления анти5ВГС могут сохраняться на протяжении всей жизни или постепенно снижать5ся до исчезновения в течение нескольких лет. У больных с хронической ин5фекцией анти5ВГС сохраняются на неопределенный срок. Среди населенияс пониженным риском число лиц, выпадающих из диагностики, составляет0,551%.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», R (коэф5
фициент позитивности R – это оптическая плотность образца/критическуюоптическую плотность):
314
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
представляет собой вирусную частицу, лишенную оболочки, и относится ксемейству Picornaviridae, роду Hepatovirus; геном состоит из одноцепочнойРНК, положительной по полярности, и капсида с икосаэдрической симмет5рией. В зависимости от капсидных белков (VP15VP3), был описан один круп5ный антигенный вариант. Антитела, которые появляются к этим антигенам,являются нейтрализующими, защитными. Вирус передается преимущест5венно фекально5оральным путем, через воду и продукты, загрязненные фе5калиями, но в условиях высокой сексуальной распущенности возможна пе5редача и при бытовом контакте; сообщается и о передаче инфекции поло5вым путем среди гомосексуалистов и (редко) парентерально. Инкубацион5ный период – 28545 дней, во время эпидемических вспышек может сокраща5ется до 7510 дней. В конце инкубационного периода повышаются уровни пе5ченочных трансаминаз. Катаральный период (155 дней) характеризуетсятоксическим синдромом: повышением температуры тела до 38540 °C, больюв горле, головной болью, понижением аппетита, тошнотой, дискомфортом вэпигастральной области. В разгар болезни (253 недели) моча приобретаетцвет пива или чая, а кал – обесцвечивается. Если поражается более 70% пе5ченочной ткани (желтушная форма), слизистые оболочки и кожные покровыприобретают желтоватый оттенок. Вирус гепатита А (ВГА) относится к энте5ровирусам, устойчив во внешней среде, передается по фекально5орально5му механизму пищевым, водным и контактно5бытовым путями. Проникаячерез эндотелий кишечной стенки, ВГА попадает в лимфоидное кольцо, за5тем – в кровь, затем – в клетки печени, где происходит его репликация. Помере увеличения титра anti5HAV5IgM и появления anti5HAV5IgG к антигенуВГА, а также активации клеточного иммунитета, вирус элиминируется из ор5ганизма – наступает выздоровление. По сравнению с другими вируснымигепатитами, гепатит А протекает более доброкачественно. Тяжелые формывозникают редко и с большей вероятностью у взрослых. Остаточные явле5ния в виде аутоиммунного процесса или дискинезии желчевыводящих путейвозникают не чаще 1% случаев.
Иммуноглобулины класса М, характерны для острого периода гепа#тита А
Антитела класса IgМ практически всегда обнаруживаются уже в началепроявления клинических симптомов и достигают пика концентрации в тече5ние месяца, персистируют в крови 356 месяцев и снижаются до неопределя5емого уровня в течение года. Тест применяют в целях диагностики остройили недавней (обычно имевшей место за 659 месяцев) инфекции вируснымгепатитом А.
Иммуноглобулины класса G, характерны для диагностики «прошлой»инфекции вирусом гепатита А или вакцинации против вируса гепатита А
Антитела антител класса IgG против вируса гепатита А появляются в ходеинфекции вскоре после антител класса IgM и сохраняются после перенесен5ного гепатита А пожизненно, обеспечивая стойкий иммунитет. Наличие вкрови человека anti5HAV5IgG (при отсутствии anti5HAV5IgM) говорит о нали5чии иммунитета к вирусу гепатита А в результате перенесенной в прошломинфекции или вакцинации против этого вируса.
Вирусный гепатит А не имеет хронической формы и вирус не персистиру5ет в организме. Вирус обнаруживается в крови и кале за 2 недели до нача5ла заболевания и через 152 недели после исчезновения желтухи. Обычнымдиагностическим методом является иммунологический, при котором обна5руживаются антитела типа IgM и суммарные антитела.
317
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ DКОД 2014. Антитела IgM к HDVКОД 2015. Суммарные антитела к HDVПри коинфекциях вирусный гепатит В и D анти5HDV часто не обнаружива5
ются, поскольку их уровень является очень низким и сохраняется оченькратковременно. В случае суперинфекций с вирусным гепатитом D, антите5ла могут быть отрицательными в течение короткого времени после началазаболевания; в течение 4 недель от начала заболевания происходит серо5конверсия. В случаях, когда происходит переход в хроническую инфекцию,как правило, обнаруживается постоянно повышенный титр антител через 456 месяцев от начала заболевания. Определение антител анти5HDV являет5ся самым важным скрининг5тестом хронического гепатита D и антитела поч5ти всегда присутствуют в высоких концентрациях.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», R:< 0,9 – отрицательный. 0,9 <= R <= 1,1 – сомнительный. > 1,1 – положительный. Коэффициент позитивности R – это оптическая плотность образца / кри5
тическую оптическую плотность.Основные показания к назначению анализа:1. Диагностика острой инфекции и хронического гепатита D.2. Диагностика после перенесенной инфекции гепатита D.Интерпретация результатов: вирусный гепатит D очень редко диагнос5
тируется при отсутствии HBsAg, особенно у лиц, злоупотребляющих внутри5венным введением лекарственных средств, либо иных химических соедине5ний. Для диагноза в таких условиях необходимо определение методом ПЦРРНК вируса гепатита D. Этот феномен объясняется, главным образом, реп5ликацией ВГВ ниже определяемого уровня или может быть вызван инфек5цией гепатита В «мутантный ген», который дает ложноотрицательный ре5зультат при тестировании HBsAg. У больных с иммунодефицитом определе5ние анти5HDV может быть ниже аналитического предела.
Интерферирующие факторы: бактериальное загрязнение или термиче5ская инактивация образцов может повлиять на значения, поэтому это можетприводить к ошибочным результатам.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ АКОД 1034. Антитела IgM к HAVКОД 2006. Антитела IgG к HAVКОД 1144. Суммарные антитела к HAVГепатит А – это острое вирусное заболевание, характеризующееся пора5
жением печени, диспепсией и катаральными явлениями. Вирус гепатита А
316
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ ЕКОД 2017. Антитела IgG к HEVКОД 2016. Антитела IgM к HEVИммунологические маркеры гепатита ЕЭти антитела характерны для острого периода заболевания. Выявляются
в крови после появления желтухи. Отрицательный результат не исключаетинфицирования вирусом гепатита Е или предшествовавшей экспозиции.После перенесенного ВГЕ формируется достаточно устойчивый иммунитет,но, в отличие от ВГА, он не пожизненный. Хронические формы заболеванияи вирусоносительство не зарегистрированы.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», R:Коэффициент позитивности R – это оптическая плотность образца / кри5
тическую оптическую плотность.Антитела IgM к HEV< 0,9 – отрицательный. 0,9 < = R < = 1,1 – сомнительный. > 1,1 – положительный. Антитела IgG к HEV< 0,9 – отрицательный.0,9 < = R < = 1,1 – сомнительный.> 1,1 – положительный. Основные показания к назначению анализа:1. Диагностика гепатита Е. 2. Эпидемиологические исследования. 3. Оценка эффективности вакцин против вируса гепатита Е. 4. Гестоз второй половины беременности. 5. Появление субфебрильной температуры после посещения эндемичных
регионов.Интерпретация результатовПоложительный результат 1. Острая стадия гепатита Е. 2. Экспозиция к вирусу гепатита Е в прошлом. 3. Вакцинация против гепатита Е. Отрицательный результат 1. Отсутствие гепатита Е. 2. Ранняя стадия заболевания. 3. Выздоровление (отдаленные сроки).
319
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается стабиль5
ной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хранить5ся при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двух5разового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией(ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:Антитела IgM к HAVR < 0,9 – отрицательный. 0,9 < = R <= 1,1 – сомнительный. R > 1,1 – положительный.Коэффициент позитивности R – это оптическая плотность образца / кри5
тическую оптическую плотность.Антитела IgG к HAVМенее 20,0 мМЕ/мл – отрицательный результат. Более 20,0 мМЕ/мл – положительный результат.Суммарные антитела к HAVМенее 20,0 МЕ/л – отрицательный результат. Более или равно 20,0 МЕ/л – положительный результат.Основные показания к назначению анализа:1. Диагностика вирусного гепатита А. 2. Определение наличия иммунитета к вирусу гепатита А при вакцинации. 3. Эпидемиологические исследования. Интерпретация результатов: первыми появляются антитела типа IgM, а
затем – IgG. Анти5HAV IgM появляются вместе с началом появления симпто5матики, достигая максимального уровня в течение первых месяцев, и стано5вятся неопределяемыми через 6 месяцев. Среди общих антител преоблада5ют анти5HAV антитела класса IgG, за исключением периода острой инфек5ции ВГА, когда преобладают антитела класса IgM. Они почти всегда присут5ствуют в начале острого гепатита и, как правило, обнаруживаются в тече5ние всей оставшейся жизни (у 45% взрослого населения эти антитела при5сутствуют в сыворотке). Их присутствие указывает на воздействие ВГА впрошлом, выздоровление, а также на приобретенный иммунитет к гепатитуА. Анти5HAV IgG5появляются в сыворотке через 2 недели после вакцинациии после введения иммуноглобулинов. Уровень антител после перенесеннойинфекции выше, чем после пассивной передачи. Анти5HAV5IgG передаютсяот матери к плоду трансплацентарно, и могут быть обнаружены у детей да5же в возрасте старше 1 года. Отсутствие анти5HAV в сыворотке практичес5ки исключает инфицирование ВГА. Профилактика инфекции достигаетсяпутем вакцинации.
Положительный результат:1. Перенесенный или текущий гепатит А. 2. Вакцинация против гепатита А. Отрицательный результат: 1. Предшествующая экспозиция к гепатиту А отсутствует (иммунитет к ви5
русу гепатита А не выявлен).
318
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Диагностические маркеры вирусных гепатитов (по А.Г. Рахмановой исоавт., 2001) Вирусный гепатит Маркер Характеристика маркераГепатит А IgM анти5HAV Антитела класса М к ВГА
IgG анти5HAV Антитела класса G к ВГАГепатит Е IgM анти5HEV Антитела класса М ВГЕ
IgG анти5HEV Антитела класса G к ВГЕГепатит В HBsAg Поверхностный ВГВ
HBeAg Ядерный «е»5антиген ВГВHBcAg Ядерный «core» ВГВанти5НВс (Anti5НВсАg) Суммарные антитела к
HBcAgIgM анти5НВс Антитела класса М к (НВсАg IgM) ядерному антигенуанти5НВе (Anti5HBeAg) Антитела к «е»5антигенуанти5HBs (Anti5HBsАg) Протективные антитела к
поверхностному антигену ВГВ
HBV5DNA ДНК ВГВГепатит С анти5HCV IgG Антитела класса G к ВГС
анти5HCV core IgM Антитела класса М к ядерным белкам ВГС
анти5HCV core IgG Антитела класса G к ядерным белкам ВГС
анти5HCV NS (3, 4, 5) Антитела к неструктурным белкам ВГС
HCV5RNA РНК ВГСГепатит G анти5HGV IgG Антитела класса G к ВГG
320
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
МОЛЕКУЛЯРНО#БИОЛОГИЧЕСКИЕИССЛЕДОВАНИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВКОД 3001. Вирус гепатита В (качественное определение)КОД 3002. Вирус гепатита В (количественное определе#
ние в режиме Real#time)Выявление ДНК вируса гепатита В (Hepatitis B virus) методом полимераз5
ной цепной реакции (ПЦР) в плазме крови. Определяемый фрагмент – уни5кальная последовательность ДНК гена структурного белка вируса гепатитаВ. Специфичность определения – 97,6% и диагностическая чувствитель5ность соответственно 98%. Аналитическая чувствительность – 200 вирус5ных частиц (копий) в 1 мл, прошедшей выделение ДНК пробе. Количествен5ная характеристика содержания ДНК HВV в клинических образцах важнадля оценки эффективности противовирусной терапии. По данным литерату5ры, если концентрация вируса меньше 2х105 копий/мл, то прогноз курса ле5чения благоприятный, если выше, то, возможно, необходимо пересмотретьсхемы лечения. Снижение концентрации ДНК вируса гепатита В в течениенедели после начала курса лечения не менее чем на треть является быст5рым и точным параметром для предсказания эффективности терапии, при5водящей к раннему вирусологическому ответу.
Основные показания для назначения анализа:1. Обнаружение ДНК ВГВ в случае хронического гепатита с отрицатель5
ными иммунологическими маркерами.2. Мониторинг вирусемии.3. Мониторинг проводимой противовирусной терапии.Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: вакутайнер, содержащий
ЭДТА. Метод: Real5Time PCR. Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:1. ДНК ВГВ «не обнаружен».2. Линейный предел составляет 250 МЕ/мл. Коэффициент пересчета: ВГВ5ДНК (МЕ/мл) x 3 = ВГВ5ДНК (копий/мл).Интерпретация результатов:1. Результат «не обнаружен» свидетельствует, что речь об очень низкой
вирусемии (ниже линейного предела) или об отсутствии вирусемии.2. Уровень вирусемии может коррелировать с иммунологическими марке5
рами, биохимическими для определения фазы хронической инфекции ВГВ:Фаза инфекции Статус HBeAg Уровень ДНК#ВГВ Уровень АЛТФаза иммунной HBeAg(+) Повышенный В норметолерантностиФаза иммунной HBeAg(+) Повышенный Повышенныйактивности anti5HBe (+)(хронический гепатит)Нерепликативная HBeAg (5) Повышенный В нормефаза (неактивный anti5HBe (+)носитель HBsAg)
323
фиброза более выражен у пациентов с вирусом субтипа 1b. При монотера5пии интерфероном устойчивый ответ наблюдается у 18% пациентов, инфи5цированных HCV субтипа 1b, и у 55% – инфицированных другими генотипа5ми. При комбинированной схеме лечения интерферон+рибаверин стойкийответ наблюдается у 28% пациентов, инфицированных HCV субтипа 1b и у66% пациентов, инфицированных другими генотипами.
Основные показания для назначения анализа:1. Обнаружение РНК ВГС в случае хронического гепатита с отрицатель5
ными иммунологическими маркерами.2. Мониторинг вирусемии.3. Мониторинг проводимой противовирусной терапии.4. Определение генотипа РНК ВГС.Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: вакутайнер, содержащий
ЭДТА. Метод: Real5Time PCR. Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:1. РНК ВГС «не обнаружен».2. Линейный предел составляет 200 МЕ/мл.Коэффициент пересчета: РНК ВГС (МЕ/мл) x 2,7 = РНК ВГС (копий/мл).Интерпретация результатов:1. Результат «не обнаружен» свидетельствует, что речь идёт об очень низ5
кой вирусемии (ниже линейного предела), об отсутствии вирусемии или оботсутствии обнаружения РНК ВГС.
2. Уровень вирусемии может коррелировать с иммунологическими марке5рами, биохимическими для определения фазы хронической инфекции ВГВ.
Интерпретация результатов: получение положительного результата ука5зывает на наличие активной инфекции. Мониторинг ответной реакции налечение проводится через:
5 12 недель: ранний вирусологический ответ определяется как снижениеколичества РНК ВГС относительно базового уровня или необнаруживаемойвиремии через 12 недель лечения;
5 6 месяцев после окончания лечения: устойчивый вирусологический от5вет определяется как отсутствие обнаружения РНК ВГС через 6 месяцевпосле окончания лечения.
Продолжительность комбинированной терапии зависит от генотипа виру5са. Пациенты, инфицированные ВГС с генотипом 1 или 4, независимо отуровня основной виремии, должны получать лечение в течение 48 недель.
Интерферирующие факторы: данный вид исследований действителентолько для плазмы, отобранной с антикоагулянтом ЭДТА. Анализ других ви5дов проб может привести к ложноположительным или ложноотрицательнымрезультатам. Содержание гепарина в крови может ингибировать протека5ние метода ПЦР.
325
Интерферирующие факторы: данный вид исследований действителентолько для плазмы, отобранной с антикоагулянтом ЭДТА. Анализ других ви5дов проб может привести к ложноположительным или ложноотрицательнымрезультатам. Содержание гепарина в крови может ингибировать протека5ние метода ПЦР.
КОД 3003. Вирус гепатита С (качественное определение)КОД 3004. Вирус гепатита С (генотипирование Real#time)КОД 3005. Вирус гепатита С (количественное определе#
ние) Вирус гепатита С (ВГС) принадлежит к семейству Flaviviridae и передает5
ся преимущественно парентеральным путем, причем процент случаев ин5фицирования ВГС выше среди пациентов, перенесших трансплантацию ор5ганов, гемотрансфузию, получающих множественные внутривенные инъек5ции (наркоманы) а также у находящихся на почечном диализе. Острые ин5фекции, как правило, протекают легко или бессимптомно, но прогрессиро5вание в сторону развития хронического гепатита регистрируется в 60590%случаев. Выявление РНК вируса гепатита С (Hepatitis С virus) методом поли5меразной цепной реакции (ПЦР) в сыворотке крови. Определяемый фраг5мент – консервативный участок генома вируса гепатита С. Специфичностьопределения – 96,2%. Диагностическая чувствительность определения –99,3%, аналитическая чувствительность – 200 копий в 1 мл обработанногообразца. Согласно рекомендациям ВОЗ, установление диагноза гепатита Свозможно на основании троекратного обнаружения РНК ВГС в сывороткекрови больного при отсутствии других маркеров гепатита. РНК вируса гепа5тита С выявляется в крови уже через 5 дней после инфицирования, т.е. за5долго до появления антител к гепатиту С. Время появления anti5HCV различ5но: в одних случаях – через 254 недели после начала гепатита, в других – че5рез месяцы после повышения уровня аминотрансфераз. У ряда больных ссамоограничивающимся течением инфекции anti5HCV никогда не появляют5ся. Иммунологические тесты являются свидетельством HCV инфекции, тог5да как только определение РНК ВГС позволяет различать активную инфек5цию от прошедшей. Проведение ПЦР позволяет выявить РНК ВГС не толь5ко в сыворотке крови, но и в биоптате печени, что важно при подтвержде5нии роли ВГС в формировании гепатоцеллюлярной карциномы. У подобныхбольных РНК ВГС регистрируется в гепатоцитах и при отсутствии anti5HCVи РНК ВГС в сыворотке крови. Вирус гепатита С отличается высокой измен5чивостью и наличием нескольких вариантов генотипа. В лаборатории «Си5нэво Украина» определяют субтипы ВГС: 1a, 1b, 2, 3a/b. Достоверным про5гностическим фактором развития инфекции ВГС и ответа на противовирус5ную терапию является генотип вируса гепатита С. Генотипом вируса такжеопределяется продолжительность курса лечения, что весьма актуально,учитывая широкий спектр побочных действий противовирусных препаратови низкую переносимость данных препаратов больными. У пациентов с суб5типом 1b хронизация HCV5инфекции происходит в 90% случаев, в то времякак с генотипами 2а и 3а в 33550%. Инфицирование генотипом 1b сопровож5дается более тяжелым течением заболевания, развитием цирроза печени игепатоцеллюлярной карциномы. Пациенты с субтипом 3a имеют более вы5раженный стеатоз и поражения желчевыводящих путей, а также более вы5сокий уровень АлАТ, чем пациенты с HCV генотипа 1b. При этом уровень
324
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
тегории «пациентов с атопией» в детском и подростковом возрасте нивели5руется сенсибилизация к обычным аллергенам, но позднее начинается раз5витие IgE5зависимой аллергии, когда они подвергаются воздействию высо5ких доз аллергенов, зачастую, при наличии адъювантов, таких как дым си5гарет. Эта ситуация встречается наиболее часто в случаях профессиональ5ной аллергии. При аллергии на яд насекомого и некоторые лекарственныепрепараты вовлекаются все IgE5зависимые механизмы, но страдают в рав5ной степени как лица с атопией, так и без таковой.
Классификация аллергических заболеваний1. Заболевания, связанные с реакцией гиперсенсибилизации немедленно5
го типа: 5 анафилактический шок; 5 ангионевротический отек Квинке; 5 крапивница.2. Заболевания, связанные с реакцией гиперсенсибилизации замедленно5
го типа: 5 фиксированные медикаментозные стоматиты; 5 распространенные токсико5аллергические стоматиты (катаральный, ка5
тарально5геморрагический, эрозивно5язвенный, язвенно5некротическийстоматиты, хейлиты, глосситы, гингивиты).
3. Системные токсико5аллергические заболевания: 5 болезнь Лайела; 5 многоформная экссудативная эритема; 5 синдром Стивенса5Джонсона; 5 хронический рецидивирующий афтозный стоматит; 5 синдром Бехчета; 5 синдром Шегрена. Типы аллергических реакций1. Аллергическая реакция I типа (реакция немедленного типа, анафи5
лактический, атопический тип). Она развивается с образованием антител5реагинов, относящихся к классу IgE и lgG4. Они фиксируются на тучныхклетках и базофильных лейкоцитах. При соединении реагинов с аллергеномиз этих клеток выделяются медиаторы: гистамин, гепарин, серотонин, тром5боцитактивирующий фактор, простагландины, лейкотриены и др., опреде5ляющие клинику аллергической реакции немедленного типа. После контак5та со специфическим аллергеном клинические проявления реакции возни5кают через 15520 мин.
2. Аллергическая реакция II типа (цитотоксический тип). Тип характери5зуется тем, что антитела образуются к клеткам тканей и представлены IgGи IgM. Этот тип реакции вызывается только антителами, способными акти5визировать комплемент. Антитела соединяются с видоизмененными клетка5ми организма, что приводит к реакции активации комплемента, которыйтакже вызывает повреждение и разрушение клеток, с последующим фаго5цитозом и удалением их. Именно по цитотоксическому типу происходит раз5витие лекарственной аллергии.
3. Аллергическая реакция III типа (повреждение тканей иммунными ком5плексами – тип Артюса, иммунокомплексный тип). Возникает в результатеобразования циркулирующих иммунных комплексов, в состав которых вхо5дят IgG и IgM. Антитела этого класса называют преципитирующими, так какони образуют преципитат при соединении с антигеном. Этот тип реакции яв5ляется ведущим в развитии сывороточной болезни, аллергических альвео5
327
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ IN VITRO
Диагностика аллергических заболеваний является сложным процессом,который включает анамнез, физическое обследование, методы исследова5ний in vivo и in vitro. Аллергические реакции могут происходить в различныхорганах и в различных возрастных группах. Термин «аллергия» широко ис5пользуется в медицинской и немедицинской сфере, зачастую неоправдан5но. Вовлечение иммунологических механизмов является обязательным ус5ловием, чтобы считать такие проявления у больных аллергическими, и отли5чать их от других побочных реакций на продукты питания и медикаменты,где вовлечение иммунологических механизмов может не проявляться.
Определение основных терминов и понятий аллергии: Атопические проявления (атопия) – индивидуальная или семейная
склонность организма вырабатывать IgE5антитела в ответ на небольшое ко5личество аллергенов, как правило, белков, что, как правило, проявляетсятипичными симптомами: астмы, риноконъюнктивита или экземы/дерматита.Термин «атопия» описывает данную клиническую предрасположенность ине должен использоваться для описания болезней.
Аллергия – реакция гиперчувствительности, вызываемая путем иммуно5логических механизмов. У большинства пациентов антитела, отвечающиеза аллергические проявления, – это антитела типа IgE, поэтому в таких слу5чаях идет речь об IgE5зависимой аллергии. Существуют и другие виды ал5лергии: IgE5независимая аллергия. К этому типу аллергии относится сыво5роточная болезнь, аллергический альвеолит (IgG5зависимые заболевания),контактный дерматит (аллергия, опосредованная Т5лимфоцитами) и т.д.
Аллергены – это антигены, которые вызывают аллергические клиничес5кие симптомы.
Гиперчувствительность – это воспроизводимые объективные симптомыили признаки, инициированные воздействием определенных стимулов, при5сутствующих в допустимых количествах у здоровых лиц. Термин «гиперчув5ствительность» используется как своего рода «зонтик», который включает,наряду с аллергическими реакциями, и другие проявления, к которым, какоказалось, не причастен иммунологический механизм, как, например, в слу5чае гиперчувствительности к аспирину. Приведенное выше определение невключает в себя классические ответы на инфекции, аутоиммунитет и токси5ческие реакции.
Возвращаясь к атипическим проявлениям, следует отметить, что это на5следственное состояние. Например, риск развития у ребенка IgE5зависимойаллергии составляет 40560%, если оба родителя обладают атопией. У детейс высокой предрасположенностью IgE сенсибилизация и атопические забо5левания проявляются уже в раннем возрасте. Аллергический фенотип про5является по5разному в различные периоды жизни. Так, пищевая аллергияиграет доминирующую роль в первые годы жизни. Клинические проявле5ния, в основном, представлены атопическим дерматитом и желудочно5ки5шечными симптомами. По мере увеличения частоты случаев пищевой ал5лергии с возрастом, значительно увеличивается значение вдыхаемых ал5лергенов с установлением симптоматики со стороны верхних и нижних ды5хательных путей. Во многих случаях аллергический ринит можно считатьпредшественником астмы. У некоторых людей, которых нельзя отнести к ка5
326
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
вые, травы, деревья. Злаковые включают около 9000 видов. Существуют ог5ромные различия относительно их опыления в мире. В Европе этот периодохватывает месяцы май5июль. Cynodon dactylon, Lolium perenae, Sorghumhalepense, Bromus inermis, Holcus lanata, Phleum pratense, Triticum sativum,Festuca elation являются наиболее важными аллергенными пыльцевымирастениями в нашей стране и в зоне умеренного климата Европы. Пыльцатрав стоит на втором месте в отношении сенсибилизации пыльцой в нашейстране. Самые тяжелые случаи сенсибилизации, как правило, вызваныпыльцой амброзии (Ambrosia artemisitolia, psilostachya, trifida). Определенноезначение имеет пыльца Artemisia absinthium, Artemisia vulgaris (полынь чер5ная) и Crysantemum, которые появляются в нашей стране особенно в сере5дине и в конце лета. Деревья, с точки зрения аллергологии, объединены всемейство Fagale со своими подразделами (например, Betulaceаe,Fagaceаe, Ulmaceаe, Platunaceаe, Oleaceаe и т.д.). Хотя пыльца деревьевменее аллергенна, в некоторых районах сенсибилизация может быть значи5тельной. Споры аллергенных грибков, находящиеся в атмосфере, распро5страняются по всему земному шару, но распространенность видов различа5ется, в зависимости от континента или региона, и особенно от времени го5да, в который было проведено исследование, зная, что частота случаев сво5дится в зимние месяцы практически к нулю. Средняя температура, потокивоздуха, количество осадков, наличие питательного субстрата играют важ5ную роль в их распространении и размножении. В нашей стране наиболеераспространен грибок Cladosporium, который, являясь слабоаллергенным,как и Penicillium spp и Alternaria spp., редко приводит к респираторной сен5сибилизации, в то время как Aspergillus spp. считается одним из наиболеезначимых в возникновении респираторных аллергических реакций агентом.Домашняя пыль считается во многих странах основным респираторным сен5сибилизирующим аллергеном, как при персистирующем рините, так и прибронхиальной астме. Он также участвует в качестве этиопатологическогоагента в некоторых аллергических дерматитах. Сама по себе пыль не явля5ется аллергеном. Она представляет собой некую смесь из потенциально ал5лергенных компонентов. Ее состав специфичен не только для определеннойместности, но даже для каждого дома. Клещи, шерсть и эпидермис живот5ных, остатки насекомых и грибов, а также остатки различных растений оп5ределяют в вышеуказанном порядке многообразие аллергенного составадомашней пыли. Основной аллерген домашней пыли – клещDermatophagoides pteronyssinus. Позднее был обнаружен и клещDermatophagoides farinae. Клещи встречаются в роговом слое кожи челове5ка. Один грамм домашней пыли может содержать сотни и даже тысячи этихаллергенов, особенно в феврале5марте и сентябре5ноябре. Сенсибилизацияк аллергенам домашних тараканов в составе домашней пыли или как к от5дельному аллергену наблюдается довольно часто в последние годы; срединаиболее частой локализации этих аллергенов – кухни, приборы для подо5грева воды и системы центрального отопления, радио и телевизионные при5емники, а также открытые холодильники. У сенсибилизированных лиц ал5лергизация может привести к бронхиальной астме или персистирующемуриниту с участием аэроаллергенов, хотя возможны также случаи развитияпищевой аллергии. Тараканы относятся к семейству Blatidаe и распростра5нены повсеместно. Среди них наиболее известны Blatella germanica, Blattaorientalis, Periplaneta Americana, как и Blatta Africana. Кроме аллергическихкомпонентов домашней пыли, которые образуются от шерсти и эпидермиса
329
литов, лекарственной и пищевой аллергии, при ряде аутоаллергических за5болеваний (СКВ, ревматоидный артрит и др.).
4. Аллергическая реакция IV типа, или аллергическая реакция замед5ленного типа (гиперчувствительность замедленного типа, клеточная гипер5чувствительность).
При этом типе реакций роль антитела выполняют сенсибилизированные Т5лимфоциты, имеющие на своих мембранах рецепторы, способные специфи5чески взаимодействовать с сенсибилизирующими антигенами. При соедине5нии лимфоцита с аллергеном выделяются медиаторы клеточного иммунитета –лимфокины. Они вызывают скопление макрофагов и других лимфоцитов, врезультате чего возникает воспаление. Одной из функций медиаторов являет5ся вовлечение их в процесс разрушения антигенов (микроорганизмов или чу5жеродных клеток), к которым сенсибилизированы лимфоциты. Реакции за5медленного типа развиваются в сенсибилизированном организме через 24548 часов после контакта с аллергеном. Клеточный тип реакции лежит в ос5нове развития вирусных и бактериальных инфекций (туберкулез, сифилис, ле5пра, бруцеллез, туляремия), некоторых форм инфекционно5аллергическойбронхиальной астмы, ринита, трансплантационного и противоопухолевого им5мунитета. Патогенез аллергических реакций замедленного типа обусловленвзаимодействием сенсибилизированных лимфоцитов со специфическим ал5лергеном. Образующиеся медиаторы клеточного иммунитета воздействуют намакрофаги, вовлекают их в процесс разрушения антигенов, против которыхсенсибилизированы лимфоциты. Клинически это проявляется развитием ги5перергического воспаления: образуется клеточный инфильтрат, клеточную ос5нову которого составляют мононуклеары – лимфоциты и моноциты. Мононук5леарная инфильтрация выражена вокруг малых кровеносных сосудов. Нужноотметить, что для данного аллергического воспаления наиболее характернафибриноидная дегенерация. Аллергическое воспаление регулируется нервнойсистемой, и интенсивность его зависит от реактивности организма.
В дальнейшем речь пойдет только о IgE5зависимой аллергии, так как лабо5раторные тесты предназначены для ведения учета аллерген5специфическихIgE. Возникновение заболеваний или аллергических синдромов требует уча5стия, с одной стороны, «предрасположенных» лиц, а во5вторых, определен5ных агентов окружающей среды, почти всегда называемых аллергенами.
По пути проникновения аллергены можно разделить на: 1. Пневмоаллергены (пыльца, домашняя пыль, воздух, грибки, шерсть и
эпидермис животных).2. Пищеварительные и пищевые аллергены (яичный белок, коровье моло5
ко, клубника, земляника и т.д.).3. Аллергены5насекомые (яды насекомых).4. Лекарственные аллергены.5. Химические аллергены (профессиональные или непрофессиональные).Пневмоаллергенами являются:А. Пыльца, содержащаяся в воздухе.B. Споры аллергенных грибков.C. Домашняя пыль.D. Шерсть и эпидермис животных.Пыльца является атопическим аллергеном, отвечающим, в зависимости
от страны и местности, за возникновение относительно большого числа ин5термиттирующих ринитов, риноконъюнктивитов и бронхиальной астмы. Какправило, растения, содержащие аллергенную пыльцу, делятся на: злако5
328
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
лок пшеницы, ржи и ячменя, часто используется при производстве печенья,пирожных и макаронных изделий, наибольшее значение имеет в патогене5зе целиакии (наследственного заболевания иммунной системы, при котором по5требление глютена вызывает поражение слизистой оболочки тонкого кишечни5ка, приводящего к нарушению всасывания питательных веществ). Целиакия (не5переносимость глютена), опосредованная иммуноглобулинами IgA и IgG, долж5на быть отдифференцирована от аллергии к белкам зерновых (в том числе иглютену), опосредованной иммуноглобулинами IgE и развивающейся по типу ре5акции немедленного типа (характеризуется проявлениями со стороны кожи, пи5щеварительной и дыхательной системы). Овощи и фрукты играют важную рольв развитии пищевой аллергии у детей старшего возраста и взрослых. В качест5ве основных антигенов в данном случае выступают, как правило, определенныебелки фруктов, овощей и орехов, аллергическая реакция к которым часто обус5ловлена предварительной сенсибилизацией к пыльце некоторых растений. Па5циентов с аллергией к этим продуктам наиболее часто беспокоят зуд, покалыва5ние, чувство сжатия слизистой оболочки щек, десен, верхнего неба и губ в соче5тании с появлением микропапул и везикул в ротовой полости. Симптомы могутраспространяться на наружные покровы периоральной области и лицо, а такжена другие органы, поражение которых может привести к серьезным последстви5ям: вовлечение в процесс верхних и нижних дыхательных путей, конъюнктивы,пищеварительного тракта. В редких случаях возможно развитие анафилактиче5ского шока. Важно отметить, что часто аллергические реакции возникают в от5вет на употребление свежих овощей и фруктов; их термическая обработка иликонсервирование устраняет их аллергенные свойства. Пищевые антигены со5держат эпитопы, присутствующие в структуре профилина, и общие с эпитопаминекоторых видов пыльцы (деревьев, трав, злаковых), поэтому аллергические ре5акции на фрукты и овощи, хотя и могут появляться всякий раз, когда потребля5ются данные пищевые продукты, но протекают значительно тяжелее в сезонцветения соответствующих растений.
Среди наиболее распространенных фруктовых аллергенов выделяют:5 фрукты семейства Rosaceae: яблоки, абрикосы, персики, груши, клубни5
ка. Аллергия на яблоки, как правило, сочетается с аллергией на пыльцу бе5резы из5за сходства их аллергенов; при этом в клинической картине преоб5ладает поражение ротовой полости и глотки. Может возникать ринит, астма,отек гортани и желудочно5кишечные расстройства. Персики могут вызы5вать как проявление аллергии в ротовой полости, так и системные реакции:крапивницу, астму и даже анафилактический шок. Клубника является час5той причиной аллергии у детей. Среди ее классических проявлений выделя5ют: желудочно5кишечные расстройства, атопический дерматит, астму, ри5нит и синдром оральной аллергии;
5 плоды растений семейства Betulaceae включают, в частности, лесныеорешки, которые имеют в своем составе профилин, обуславливающий пе5рекрестную реакцию с пыльцой березы. Как правило, аллергия к этой груп5пе растений проявляется поражением ротовой полости, но возможно и раз5витие тяжелых анафилактических реакций;
5 плоды семейства тыквенных: дыня, арбуз, тыква. Дыня может вызыватьперекрестную реакцию у лиц с аллергией на латекс (латекс5плодовый синд5ром). Синдром оральной аллергии является наиболее распространеннымпроявлением, но могут наблюдаться и крапивница, желудочно5кишечныерасстройства, дерматиты, отек Квинке и анафилаксия;
331
животных, они иногда могут быть самостоятельными аллергенами, и при5чем очень сильными. Кошачья шерсть является не только сильным, но ивстречающимся повсеместно аллергеном, учитывая популярность кошек вкачестве домашнего животного. «Кошачий» аллерген представляет собойгликопротеин, который содержится, главным образом, в слюне, но обнару5живается также в значительном количестве и на шерсти животного. Сенси5билизация организма человека проявляется в виде персистирующего рини5та и бронхиальной астмы, иногда достигающей тяжелой формы. Собачьяшерсть значительно реже приводит к сенсибилизации организма. Аллерге5ны содержатся преимущественно в роговом слое эпидермиса, но могутбыть найдены и в моче, сыворотке или слюне животного. Аллергические ре5акции к аллергенам морских свинок были описаны у людей, которые содер5жат морских свинок в качестве домашних животных. Источником аллерге5нов выступают шерсть, моча, слюна и эпителий животного. У сенсибилизи5рованных лиц, чаще всего, отмечается развитие астмы, риноконъюнктиви5та, атопического дерматита. Подобные клинические симптомы могут разви5ваться и в ответ на аллергены эпителия хомяков.
Предполагается, что число случаев пищевой аллергии у маленьких детейсоставляет примерно 0,556%. Следует дифференцировать собственно пи5щевую аллергию от неаллергической гиперчувствительности, которая так5же широко распространена. Поэтому важно проводить исследования на пи5щевые аллергены. Основными пищевыми аллергенами являются: коровьемолоко, яйца птиц, рыба и мясо, орехи, земляника и клубника, соевые бобы,мидии, моллюски, ракообразные, овощи, фрукты и фруктовые соки. До5вольно часто пищевые аллергены дают перекрестные реакции:
5 с другими пищевыми продуктами из той же группы (например, рожь спшеницей или грецкие орехи и лесные орешки);
5 с другими категориями пищевых аллергенов: встречается в сочетании саллергией на некоторые фрукты (яблоки, фундук) и некоторые овощи (сель5дерей и морковь);
5 с другими аллергенами (различные виды пыльцы), например, аллергия кберезовой пыльце часто сочетается с аллергией к фундуку, ежевике и све5жему сельдерею. Таким образом, потребление арахиса больными с аллер5гическим ринитом к пыльце березы может вызывать обострение першенияв горле, сопровождаемого приступами чихания и ринореей.
Первое место в нашей стране занимает сенсибилизация к коровьему мо5локу, за которым следует сенсибилизация к аллергенам яиц. Коровье моло5ко содержит 3 аллергена, среди которых наиболее активны бета5глобулины,а два других – это альфа5лактальбумин и казеин. Бета5глобулины являютсянаиболее частой причиной развития клинических синдромов у маленькихдетей, но не у взрослых. Основными аллергенами яиц являются овальбуми5ны и овомукоид, содержащиеся в яичном белке и вызывающие сенсибили5зацию как у детей, так и у взрослых. Рыба содержит чрезвычайно высоко5аллергизирующие фракции, большинство которых термолабильны. Аллер5ген трески был первым аллергеном, выделенным в виде чистой фракции.Пациенты с аллергией на рыбу зачастую характеризуются ярко выраженны5ми симптомами, такими как тяжелые приступы астмы и анафилаксии. Сис5темные реакции часто бывают вызваны не только потреблением рыбы, но ивдыханием паров, образующихся в результате ее термической обработки.Мясо, особенно свинина, содержит аллергенные белки, в том числе и жела5тин, которые дают частые аллергические реакции. Глютен, эластичный бе5
330
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ского ринита или бронхиальной астмы;5 черный перец является одной из наиболее широко используемых спе5
ций. У сенсибилизированных лиц может вызывать клинические проявленияразличной степени тяжести, от зуда до анафилаксии. Способен вызыватьперекрестную реакцию с некоторыми овощами и видами пыльцы, принимаяучастие в развитии синдрома полынь5сельдерей5специи.
Аллергизация от укусов насекомых не является распространенным явле5нием, но может иметь весьма тяжелые последствия, вплоть до смертельно5го исхода. Основными насекомыми этой категории являются пчелы (Apismelifera) и осы (Vespula spp.). Все белки, содержащиеся в яде, вызывают ал5лергию, особенно гиалуронидаза и фосфолипаза А. После инокуляции яданаблюдается сравнительно быстрое развитие местных реакций с эритемой,сильным отеком и, в некоторых случаях, с анафилактическим шоком со все5ми вытекающими последствиями.
Иногда наблюдаются клинические синдромы, такие как ринит и бронхи5альная астма.
Обычно побочные реакции на лекарства делятся на аллергические и не5аллергические реакции. Первые происходят по причине запуска иммуноло5гических механизмов, из которых наиболее распространенным является ре5акция I типа, зависимые IgE, а также возможны механизмы II, III и IV типа.
При I типе гиперчувствительности IgE5зависимого механизма основными ал5лергенами являются: пенициллин и его производные, нитрофурантоин, чуже5родные сыворотки (в том числе гаммаглобулины), гормоны (АКТГ, ТТГ, инсу5лин) и вакцины (противостолбнячная, противогриппозная и другие, содержа5щие яичные компоненты). Бета5лактамные антибиотики (пенициллины и цефа5лоспорины) являются наиболее частой причиной аллергических реакций налекарства. Именно таким образом установлено, что у больных, получающихлечение, частота случаев аллергии к пенициллину колеблется в пределах от0,7 до 10%. Сенсибилизация может возникать в ходе терапевтических проце5дур (парентеральное введение лекарственного средства характеризуется бо5лее высоким риском, в сравнении с пероральным), а также в результате по5требления пищевых продуктов, полученных от животных, получавших пени5циллин, или вследствие профессионального контакта с некоторыми химичес5кими соединениями. Картина аллергических проявлений, IgE5зависимых,включает крапивницу, отек Квинке и анафилактический шок. Натуральные иполусинтетические пенициллины имеют общую структуру (65амино5пеницил5линовую кислота), состоящую из бета5лактамного кольца, связанного с тиазо5лидином, и различаются между собой лишь боковыми цепями, присоединен5ными к 65аминогруппе. С другой стороны, цефалоспорины, как и пеницилли5ны, образуются из бета5лактамного кольца, которое также связано с кольцом1,35тиазином. Наличие бета5лактамных групп в молекуле пенициллинов и це5фалоспорина способствует возникновению перекрестных реакций сенсибили5зации между этими антибиотиками. Частота случаев их возникновения, одна5ко, невысока, особенно для цефалоспоринов второго и третьего поколения.Пенициллин и его полусинтетические производные ведут себя как гаптены, ко5торые становятся аллергенами только в случае их комбинации с белками плаз5мы или тканевыми белками, с образованием белково5пенициллинового ком5плекса или белково5пенициллинового метаболита, который стимулирует им5мунный ответ. Считается, что существуют два типа аллергенных детерминантв составе пенициллина, а именно:
333
5 киви (семейство Actinidiaceae) участвует, в основном, в формированииорального аллергического синдрома; часто связаны с сенсибилизацией кяблокам и орехам. Примерно 17% больных с аллергией на латекс характе5ризуются сенсибилизацией к киви;
5 апельсины (семейство Rutaceae), потребляемые в пищу в свежем видевызывают у сенсибилизированных лиц желудочно5кишечные расстройства,отек Квинке, крапивницу, ринит, бронхоспазм, оральный аллергическийсиндром; возможно развитие анафилаксии;
5 бананы (семейство Musaceae) содержат термостабильные аллергены,способные вызывать оральный аллергический синдром, риноконъюнктивитза счет перекрестной сенсибилизации с пыльцой амброзии. Кроме того, су5ществует перекрестная аллергия между бананами и латексом. Среди меди5цинского персонала описаны случаи аллергических реакций от простой кра5пивницы до тяжелого анафилактического шока при контакте с хирургичес5кими перчатками, на фоне уже имеющейся сенсибилизации, полученной вовремя употребления в пищу бананов;
5 ананас (семейство Bromeliaceae) может обуславливать у сенсибилизиро5ванных лиц астму, ринит, желудочно5кишечные расстройства, иногда – отекКвинке или анафилактический шок. Исследования подтвердили участие ан5тигенов ананаса в развитии латекс5плодового синдрома.
Овощи, вызывающие аллергические реакции: 5 овощи семейства Apiaceae: сельдерей и морковь. Сельдерей может вы5
зывать как орофарингеальные проявления, так и системные реакции: кра5пивницу, астму или анафилактический шок. Паналлерген профилин отвеча5ет за перекрестную аллергию с пыльцой березы и полыни. Морковь харак5теризуется таким же диапазоном реакций, как и сельдерей, но с гораздоменьшей амплитудой;
5 овощи семейства Solonaceae: картофель и помидоры. Картофель содер5жит летучие аллергены, способные вызывать риноконъюнктивит и астму,синдром оральной аллергии. Характерны также перекрестные реакции спыльцой березы. Аллергические проявления, вызываемые томатами, вклю5чают: крапивницу, отек Квинке, дерматит, синдром оральной аллергии, аст5му, ринит и желудочно5кишечные расстройства. Характеризуется перекре5стной аллергией с пыльцой различных растений;
5 лук (семейство Alliaceae) вызывает симптомы пищевой аллергии, астмуи риноконъюнктивит у сенсибилизированных лиц. Также описаны случаианафилаксии вследствие употребления лука;
5 арахис (Семейство Fabaceae (арахис) принадлежит к овощам, в отличие отгрецких орехов и лесных орешков, которые являются среди пищевых продуктоводними из наиболее аллергенных. Арахис используется в приготовлении тортов,конфет, мороженого и напитков, хотя, чаще всего, употребляется в неизменен5ном виде. Два основных аллергена арахиса являются термостабильными и ре5зистентными к действию пищеварительных ферментов и способны вызыватьаллергические реакции, проявляющиеся нарушениями со стороны пищевари5тельной системы, непищевые (астма, ринит, крапивница и экзема) нарушения, атакже анафилаксию. Развитие клинических проявлений происходит быстро, втечение нескольких минут. Возможно развитие аллергических реакций и привдыхании мелких частиц арахиса. Отмечены перекрестные аллергические реак5ции с пыльцой некоторых злаковых (подсолнух);
5 какао. Аллергия на какао была описана, в частности, у персонала, рабо5тающего в кондитерских; клинически может проявляться в виде аллергиче5
332
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
воздействия, необходимая для сенсибилизации, колеблется от несколькихнедель или месяцев, в случае сильных аллергенов (рицин, гуммиарабик,протеолитические ферменты и т.д.), и 10515 лет, в случае слабых аллерге5нов (например, муки зерновых).
1. Изоцианаты (диизоцианат толуол TDI, дифенилметилен МDI и гексаме5тилен HDI), которые широко используются в производстве пластмасс, клееви красок, полиуретанов, адгезивов, эластомеров, изоляции электрическихкабелей, и являются раздражающими веществами для глаз и дыхательныхпутей. Были описаны многие заболевания органов дыхания, в основе кото5рых лежат реакции гиперчувствительности немедленного или замедленно5го типа: ринит, острый бронхит, астма, хронический бронхит, бронхопневмо5ния и пневмония с гиперчувствительностью. До 5% работников, подвергаю5щихся вредному воздействию, страдают от профессиональной астмы. В сы5воротке у лиц, подвергшихся вредным воздействиям, были обнаружены IgE,специфичные к гаптенам изоцианатов в 14519% случаев. Бессимптомное те5чение заболевания характеризуется очень низкими или не поддающимисяобнаружению уровнями специфических антител IgE. Определение специфи5ческих IgE5антител позволяет, таким образом, проводить мониторинг про5фессионального контакта с изоцианатами, при этом повышение уровня на5прямую связано с последствиями воздействий вредных факторов. Чувстви5тельность определения специфических антител IgE наиболее высока при от5боре проб крови в течение одного месяца с момента последнего воздей5ствия вредного фактора.
2. Фталевый ангидрид – соединение, широко используемое в промышлен5ности в качестве сырья для производства пластмасс, красок, полиэфирныхсмол. Среди IgE5зависимых реакций выделяют астму с предшествующим ейринитом. Определение специфических IgE5антител с успехом используетсяпри мониторинге контакта с профессиональными поллютантами.
3. Формальдегид используется в текстильной индустрии, производствебумаги, резины, клеев, косметики. У лиц, контактирующих с этими матери5алами, могут вырабатываться специфические IgE, отвечающие за симпто5мы бронхиальной астмы.
4. Хлорамин Т – это микромолекулярное соединение, которое использует5ся при стерилизации как антисептическое дезинфицирующее средство и хи5мический реагент в больницах, лабораториях, в пищевой промышленности.Хлорамин участвует в возникновении профессиональной астмы у людей,подвергшихся воздействию вредных факторов. Также были установлены идругие IgE5опосредованные реакции – ринит и крапивница.
5. Окись этилена (этиленоксид) обычно используется для стерилизациимедицинских термочувствительных инструментов. Стерилизованные про5дукты могут содержать остатки окиси этилена, вызывая у пациентов с хро5ническим гемодиализом аллергические реакции и анафилаксию, опосредо5ванные специфическими антителами IgE, которые определяются в сыворот5ке крови.
6. Фермент альфа5амилаза, участвующая в расщеплении крахмала, явля5ется пищевой добавкой, широко используемой в пекарнях, имеет грибковоепроисхождение (Aspergillus niger или Orizae). Этот фермент вместе с зерно5выми компонентами отвечает за сенсибилизацию и опосредованные IgE5ре5акции, которые регистрируются у мельников, пекарей и представителей дру5гих профессий, предполагающих контакт с мукой. Астма пекарей обусловле5на циркуляцией в их крови IgE5антител, специфичных к альфа5амилазе.
335
5 основные аллергенные детерминанты (80585% от общего числа метабо5литов) – бензилпенициллины;
5 второстепенные аллергенные детерминанты, состоящие из кристалли5ческого пенициллина, бензилпенициллинов и альфа5бензил пенициламина.
Аллергические реакции немедленного типа осуществляются посредствомIgE5антител, образующихся к основным, к второстепенным детерминантам, ик обоим детерминантам одновременно. Следует отметить, что аллергичес5кие тесты in vitro выявляют только IgE5антитела к основным детерминантам.Исследованиями, проведенными с целью выявления областей связыванияIgE5антител с молекулами пенициллина, доказано существование опреде5ленных гетерогенных гаптеновых детерминант, представленных боковымицепями и кольцами беталактама и тиазолидина. В связи с существованиемопределенных иммуногенных эпитопов, расположенных в боковых цепях,возможно развитие аллергических реакций, специфических для некоторыхполусинтетических пенициллинов (например, ампициллин и амоксициллин),при этом тесты на бензилпенициллин отрицательны в этих ситуациях.
Профессиональные аллергические заболевания наблюдаются в результа5те постоянного контакта с аллергенами, присутствующими на рабочем мес5те. Тяжесть симптоматики зависит от графика работы, причем тенденцияисчезновения клинических проявлений наблюдается в более длительныепериоды отпусков. Как правило, контакт c профессиональными аллергена5ми происходит при их вдыхании и/или попадании на кожу.
Одним из наиболее распространенных профессиональных заболеванийявляется профессиональная астма – заболевание, характеризующееся ре5цидивирующими приступами обструкции бронхов, проходящих самостоя5тельно, либо в результате лечения, и развивающееся под воздействиемвредных частиц (пыли, паров, аэрозолей, газов), выбрасываемых в воздухрабочего места при различных технологических процессах. Существует дватипа профессиональной астмы, дифференцируемых на основе наличия илиотсутствия латентного периода между воздействием поллютанта и появле5нием симптомов: астма с латентным периодом с участием иммунологичес5ких механизмов (сенсибилизация к определенным веществам) и астма «хи5мического раздражения», неаллергическая, без латентного периода, при ко5тором синдром бронхиальной обструкции устанавливается после воздей5ствия низких концентраций/средних концентраций раздражающих газов, апри концентрациях ниже порога срабатывает реакция бронхоспазма у всехподверженных воздействию лиц. Профессиональную бронхиальную астмунеобходимо отличать от осложненной астмы на рабочем месте уже ранеесуществовавшей астмы, усугубленной различными факторами, присутству5ющими на рабочем месте: постоянными физическими нагрузками, влагой,пылью, парами, сигаретным дымом. Среди возможных этиологических аген5тов профессиональной аллергической астмы представлены практическивсе из существующих аллергенов (животного или растительного происхож5дения: волосы, перья, продукты жизнедеятельности домашних и лаборатор5ных животных, клещей, насекомых; плесень, рыбная мука, аллергены рако5образных, морепродукты, протеолитические ферменты, продукты растение5водства, корма или декоративные растения, традиционные или экзотичес5кие порошкообразные эссенции, латекс), или гаптены (микромолекулярныехимические соединения: изоцианаты, пары формальдегида, ангидриды,амины и диамины, эпоксидные смолы, соединения платины, шестивалент5ного хрома, ванадия, никеля, кобальта, антибиотики). Продолжительность
334
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
на с пищевыми аллергенами, такими как яйца, коровье молоко, соя и ара5хис, и меньше связана с ингаляционными аллергенами. Тем не менее, былопоказано, что IgE5антитела, специфичные для вдыхаемых аллергенов, на5пример, к клещам домашней пыли шерсти животных, появляются на раннихэтапах жизни у людей, склонных к атопии, и могут иметь прогностическоезначение. Принимая во внимание эти данные, в дальнейшем позволяет ис5следовать комплекс обычных аллергенов, как пищевых, так и ингаляцион5ных. Атопия у детей является фактором риска развития бронхиальной аст5мы. Поэтому важно установить наличие этих состояний при мониторинге ипроведении соответствующего лечения.
Количественная оценка циркулирующих IgE5антител к специфическим ал5лергенам позволяет проводить объективную оценку сенсибилизации к опре5деленному аллергену.
Количественное определение специфических IgE является полезным ин5струментальным методом для:
5 диагностики: подтверждения чувствительности к одному специфическомуаллергену; позволяет врачу идентифицировать аллергены, вероятно отвеча5ющие за аллергическое воспаление и симптомы, возникающие у пациента;
5 прогнозирования: ранняя сенсибилизация может иметь прогностическоезначение для развития аллергических реакций в будущем; было показано,что наличие на первом году жизни специфических IgE антител к пищевымаллергенам ассоциировано с повышенным риском сенсибилизации к инга5ляционным аллергенам и развитием аллергического заболевания в болеестаршем возрасте (7510 лет);
5 мониторинга: определение специфических IgE в динамике может контро5лировать результаты терапии (иммунотерапии) и может показывать измене5ния в аллергическом статусе больного.
Тесты in vitro имеют преимущество, поскольку могут проводиться во всех воз5растных группах, при этом даже медикаментозное противоаллергическое лече5ние не влияет на результат, и поэтому нет необходимости в его прерывании.
В приведенной ниже таблице перечислены категории аллергенов, для ко5торых в лаборатории «СИНЭВО Украина» проводят определения специфи5ческих IgE реагентами производства «BioCheck» (Германия).
Код услуги Аллергопанель Составляющие2051 Ингаляционная Пыльца растений (береза,
панель № 1 ольховник, орешник, дуб, луговая тимофеевка, рожь, полынь, подорожник), клещи D.pteronyssinus, D.farinae, эпидермис собаки, кошки, коня, морской свинки, хомяка, кролика, грибки рода Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus и др.
2087 Ингаляционная Пыльца растений (хризантема, панель № 2 полевица белая, клен,
чертополох, кедр, сирень, ясень, акация, лещина, амарант, овес, полевые травы и др.), латекс, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatusи др.
337
Sitophilus granarius является насекомым, загрязняющим зерно при хране5нии, будучи признанным в качестве одной из причин «астмы мельника» и«легкого фермера». У некоторых лиц, подвергающихся воздействию вред5ного фактора, могут наблюдаться специфические антитела IgE.
7. Латекс – это натуральный каучук, который получают из дерева Heveabrasiliensis. Он используется в производстве следующих видов продукции:хирургические перчатки, катетеры, презервативы, воздушные шары, спор5тивное снаряжение. Аллергия на латекс является медицинской проблемой,сопровождающейся ростом заболеваемости; число случаев в секторе здра5воохранения колеблется от 2 до 25%. Сенсибилизация может осуществлять5ся как через дыхательные пути путем ингаляции порошка с латексных пер5чаток, так и через кожу за счет контакта с соответствующими продуктами.Проявления аллергии на латекс: отек Квинке, крапивница, экзема, ринит,астма, латекс5фруктовый синдром, а иногда и анафилаксия.
В группу высокого риска, в отношении аллергии на латекс, включены, кро5ме медицинского персонала, работники резиновой промышленности, детисо spina bifida или урологической патологией, пациенты, перенесшие не5сколько хирургических операций, подвергшиеся длительному воздействиюлатекса.
8. Табак – это растение семейства пасленовых. Аллергия на табачныйлист, опосредованная антителами IgE, была описана у фермеров и работни5ков табачной промышленности; клинические проявления включают крапив5ницу и риноконъюнктивит. Было также зарегистрировано наличие общихантигенных эпитопов между табаком и пыльцой полыни.
Что касается лабораторных исследований, то при аллергических заболе5ваниях выделяются несколько видов тестов:
5 скрининг5тесты атопии;5 тесты по определению различных смесей аллергенов: смешанная пыль,
смеси грибов, пыльца злаковых и т.д.;5 тесты на отдельные аллергены: коровье молоко, глютен, табачный лист
и т.д.Скрининг5тесты помогают дифференцировать атопические заболевания
от неатопических нарушений. После установления анамнеза и проведенияфизикального обследования необходимо проведение теста – первого этапалабораторной диагностики, предоставляющего информацию о наличии ато5пического статуса у пациента. Используемые реагенты состоят из смеси со5ответствующих аллергенов, сбалансированных по количеству (в зависимо5сти от возраста пациентов), которые реагируют со специфическими антите5лами IgE в сыворотке пациента. Эти тесты устанавливают наличие атопиче5ской аллергии к обычным аллергенам, используемым при обследовании каквзрослых, так и детей в возрасте от 0 до 4 лет соответственно.
Использование этих тестов у детей, подростков и взрослых позволяет эф5фективно подтвердить либо опровергнуть аллергическую природу заболе5вания:
• положительный результат свидетельствует о наличии атопической ал5лергии. В таком случае врач должен рекомендовать проведение болееспецифических анализов для выяснения этиологического агента;
• отрицательный результат свидетельствует о том, что симптомы не вы5званы обычными аллергенами, проникающими при вдыхании или вды5хаемыми аллергенами + пищевыми аллергенами.
У маленьких детей (054 лет) аллергическая сенсибилизация обычно связа5
336
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Интерпретация результатов: в норме специфические IgE содержатся всыворотке в очень малых количествах, как правило, ниже 0,35 kU/L. У сен5сибилизированных пациентов отмечается повышение этого уровня до 0,35 kU/L. Данный метод определяет количество IgE антител в диапазоне от0,35 до 100 kU/L и результат выражается количественно. Поскольку не су5ществует прямой зависимости между значениями специфических IgE и тя5жестью клинических симптомов, некоторое повышение значения можетбыть обусловлено тяжестью симптомов, и наоборот, полученные результатыинтерпретируются врачом только в контексте клинических данных больных.
ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНФЕКЦИИКОД 2057. Антитела IgG к Toxocara canis Токсокароз (Toxocariasis) – это инфекция, вызванная паразитом рода
Toxocara семейства аскарид (как правило, Тохосаrа canis и редко – Тохосаrаcаti). Заболевание возникает через заглатывание почвы, загрязненной яй5цами эмбрионов паразита, выделяемыми животными5хозяевами с фекали5ями. Эмбриогенез происходит в почве (являются геогельминтами) в течение255 недель после элиминации яиц животными. Таким образом, инфицирова5ние людей происходит не в результате контакта со свежими фекалиями. Со5бака является окончательным хозяином Тохосаrа canis. Собака заражаетсянесколькими способами: через заглатывание яиц5эмбрионов, трансплацен5тарно, или при кормлении молоком детенышей инфицированной самкой.Непосредственным результатом является массовое загрязнение почвы яй5цами и тем самым увеличивается риск заражения. Проблема загрязненияокружающей среды яйцами Тохосаrа и питание с нарушением правил гиги5ены способствует распространению инфекции. У детей главным источникоминфекции является игровая площадка, куда имеют доступ животные. В та5ких случаях человек является промежуточным случайным и нетипичным хо5зяином. В кишечнике личинки выходят из оболочки, проникают в стенку имигрируют в кровоток, начиная околокишечный цикл. Во время миграциичерез печень, легкие, почки, мышцы, ЦНС, глаза реакция организма пред5отвращает развитие личинки, которые достигают так называемый «тупикпаразита», инактивируются, а затем разрушаются и подвергаются ре5зорбции. По этой причине инфицированные лица не могут передавать ин5фекцию другим. Клинические и патологические проявления, сопровождаю5щиеся местными и общими реакциями организма, при наличии личинокдругих видов аскарид, иных, чем обычно, паразитируют в организме чело5века, представляют так называемый синдром висцеральной Ларва Мигранс.Клинические проявления зависят от количественной инфицированности па5разитом и возраста хозяина. Многие инфекции протекают бессимптомно,только эозинофилия в общем анализе крови является единственным пока5зателем. Симптомы появляются, в основном, при состояниях, при которыхгибнут личинки. Смерть личинок обуславливают реакции гиперчувствитель5ности немедленного типа и позднего типа, с формированием гранулем сучастием эозинофилов. В этих случаях периферичная эозинофилия можетдостигать 70580%. Также могут наблюдаться увеличения уровня сывороточ5ного IgE.
Наиболее распространенными клиническими формами являются:
339
2054 Общая панель Арахис, молоко, белок и желток куриные, картофель, морковь, треска, яблоко, соя, пшеничная мука, пыльца березы, луговая тимофеевка, пыльца полыни, клещи D.pteronyssinus, D.farinae, эпидермис собаки, кошки коня, грибки рода Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus
2052 Пищевая панель № 1 Лесной орех, арахис, грецкий орех, миндаль, молоко, белок и желток куриные, казеин, картофель, сельдерей, морковь, помидор, треска, креветки, персик, яблоко, соя, пшеничная мука, кунжут, ржаная мука
2053 Пищевая панель № 2 Арахис, картофель, помидор, треска, пшеничная мука, гречка, какао, сыр, тунец, лосось, свинина, курятина, телятина, смесь цитрусовых, дрожжевая выпечка, рис, ячменная мука, чеснок, каштан, скумбрия
2055 Педиатрическая Молоко, белок куриный, пыль панель домашняя, смесь пыльцы ольхи
и березы, пыльца белого дуба, пыльца полыни, клещи D.pteronyssinus, D.farinae, эпидермис собаки, кошки, крабы, смесь креветок, персик, смесь тараканов, тимофеевка, соя, рожь, общий IgE
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания!
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина, kU/L:< 0,35 (класс 0) – выявляемые специфические антитела отсутствуют, 0,3550,7 (класс 1) – очень низкий титр антител, часто – без клинических
симптомов аллергии; 0,753,5 (класс 2) – низкий титр антител, частые клинические симптомы, ес5
ли результат близок к верхнему пределу диапазона; 3,5517,5 (класс 3) – явно выраженный титр антител, клинические симпто5
мы обычно присутствуют; 17,5550 (класс 4) – высокий титр антител, почти всегда – с текущей аллер5
гической реакцией;505100 (класс 5) – очень высокий титр антител; > 100 (класс 6) – экстремально высокий титр антител.
338
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ваться могут как оплодотворенные, так и неоплодотворенные яйца. Неопло5дотворенные яйца не могут вызвать инвазию. Во внешнюю среду с калом вы5деляются незрелые яйца гельминтов, и созревание их происходит только приблагоприятной для развития температуре и влажности. Личинка созреваетвнутри яйца в течение 9542 дней при температуре 13530 °С. Подвижная ли5чинка, сформировавшаяся в яйце, совершает линьку и только после этогоприобретает инвазионную способность. При температуре ниже 12 °С разви5тия не происходит, но жизнеспособность яиц и начавших развиваться личи5нок сохраняется, поэтому в некоторых районах процесс созревания можетпродолжаться не один, а два теплых сезона. Личинки погибают все до окон5чания развития при 37538 °С. Заражение происходит при проглатывании зре5лых яиц. Эпидемиологическое значение имеют преимущественно овощи, наповерхности которых имеются частички почвы. Из зрелых яиц, проглоченныхчеловеком, в тонкой кишке выходят личинки, внедряются в стенку кишки ипроникают в кровеносные капилляры, затем гематогенно мигрируют в пе5чень и легкие. Помимо кишечника, печени и легких личинок аскарид находи5ли в мозгу, глазу и других органах. Они интенсивно питаются сывороткойкрови и эритроцитами. В легких личинка активно выходит в альвеолы и брон5хиолы, продвигается по мелким и крупным бронхам с помощью реснитчато5го эпителия до ротоглотки, где происходит заглатывание мокроты с личинка5ми. Попадая в кишечник, личинка в течение 70575 суток достигает половойзрелости. Продолжительность жизни взрослой аскариды достигает года,после чего происходит ее гибель и вместе с калом она удаляется наружу. По5этому наличие аскарид на протяжении нескольких лет у одного человекаобъясняется только повторными заражениями. В период миграции личиноксимптоматика заболевания обусловлена, в основном, аллергическими про5явлениями, которые возникают в ответ на сенсибилизацию продуктами об5мена и распада личинок. В стенке кишечника, легких образуются эозино5фильные инфильтраты. Активная миграция личинок обусловливает вторуюгруппу проявлений – за счет механического воздействия. Кровоизлияния влегкие и кровохарканье появляется после разрывов капилляров, которыевозникают в местах перфорации их личинками. В кишечнике аскариды неприкрепляются, а удерживаются, упираясь своими концами в стенку кишки.Поэтому они весьма мобильны, могут спускаться и подниматься по ходу ки5шечника, проникать в желудок, а далее через пищевод и глотку – в дыха5тельные пути и даже лобные пазухи. Тяжелые проявления наступают припроникновении аскарид в печень, поджелудочную железу и другие органы.Взрослые гельминты могут травмировать своими острыми концами стенкукишечника, а скопления аскарид иногда становятся причиной механическойнепроходимости. Раздражение нервных окончаний, токсическое влияние наних продуктами жизнедеятельности гельминтов порой становится причинойспастической непроходимости кишечника. При миграции аскарид в другиеорганы создаются условия для присоединения бактериальной инфекции сразвитием осложнений гнойного характера (абсцессы, холангиты, панкреа5титы и т.п.). Иммунитет к реинвазии сохраняется несколько месяцев. Клини5ческие проявления аскаридоза зависят от локализации паразитов и интен5сивности инвазии. В клиническом течении аскаридоза выделяют две фазы –раннюю (миграционную) и позднюю (кишечную). Первая фаза совпадает спериодом миграции личинок, тогда как вторая обусловлена паразитировани5ем гельминтов в кишечнике и возможными осложнениями. В ранней фазеаскаридоза клинические проявления порой мало выражены, заболевание
341
• аллергические проявления; • легочные поражения: кашель, одышка, субфебрилитет, рентгенограм5
ма с застойными инфильтративными и миграционными процессами;• печеночные поражения: боли в печеночном ложе, гепатомегалия, ано5
рексия, тошнота, лихорадка;• поражения глаз (самые тяжелые): увеит, нейроретинит, неврит зритель5
ного нерва, гранулематозные поражения сетчатки, отслоение сетчатки. Не существует окончательного метода диагностики инфекций Тохосаrа, а
истинная чувствительность и специфичность серологических тестов не мо5гут быть обусловлены точностью. Постановка диагноза осложняется измен5чивостью гуморального иммунного ответа, который зависит от инфициро5ванности паразитами и локализации инфекции. Однако многочисленные ис5следования показывают, что иммуноферментные тесты, которые использу5ют очищенный антиген, выделенный из личиночной стадии, обладают зна5чительно лучшей чувствительностью и специфичностью, по сравнению сдругими тестами, использующими необработанные антигены.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания! Необходимоизбегать гемолиза!
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», R:Коэффициент позитивности R – это оптическая плотность образца/крити5
ческую оптическую плотность.R < 0,9 – отрицательный результат.0,9 < = R < = 1,1 – сомнительный результат.R > 1,1 – положительный результат.Интерферирующие факторы: результаты теста должны коррелировать
с клинической диагностикой и другими лабораторными тестами. Отрица5тельный результат не исключает заболевания и, в связи с низким уровнемантител на ранних стадиях инфекции, тест может показать отрицательныеили сомнительные результаты. Если есть клинические подозрения, то тестследует повторить через 254 недели. Положительный результат отнюдь неисключает влияния других патогенов. Также возможны перекрестные реак5ции с другими нематодами. Поэтому 5510% здоровых людей имеют антите5ла к Тохосаrа canis, и положительный результат не всегда означает наличиепаразитоза.
КОД 2058. Антитела IgG к аскаридамАскаридоз – это гельминтоз, возбудителем которого является круглый
гельминт Аскарида человеческая (Ascaris lumbricoides). Взрослые особи име5ют веретенообразную форму. Живые или свежевыделившиеся из кишечни5ка аскариды красновато5желтые, после гибели становятся беловатыми. Са5мец заметно меньше самки в размерах, длина его 15525 см, в то время какразмер самки составляет 25540 см. Человек, в кишечнике которого парази5тируют самки и самцы аскарид, является единственным источником инвазии.Зрелая самка способна отложить до 245000 яиц в сутки, причем отклады5
340
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ций, обнаруживающих в крови больных специфические антитела. В кишеч5ной стадии заболевания основным методом является исследование кала наяйца аскарид. Если яйца обнаруживаются в дуоденальном содержимом, тоэто может свидетельствовать о наличии паразитов в желчных и панкреати5ческих протоках.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания! Необходимоизбегать гемолиза!
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», R:Коэффициент позитивности R – это оптическая плотность образца/крити5
ческую оптическую плотность.= > 1 – результат положительный, 0,85 < R<1 – результат сомнительный, < = 0,85 – результат отрицательный.Интерферирующие факторы: результаты теста должны коррелировать
с клинической диагностикой и другими лабораторными тестами. Отрица5тельный результат не исключает заболевания и, в связи с низким уровнемантител на ранних стадиях инфекции, тест может показать отрицательныеили сомнительные результаты. Если есть клинические подозрения, то тестследует повторить через 254 недели. Положительный результат отнюдь неисключает влияния других патогенов. Антитела к белкам аскарид можно об5наружить уже через 5510 дней после заражения, через 3 месяца они ужеобычно не выявляются. В крупных очагах аскаридоза у людей создается им5мунитет к суперинвазии и реинвазии, что объясняет прекращение зараже5ний на ранней стадии развития у 25% больных.
КОД 2056. Суммарные антитела к лямблиямЛямблиоз (Giardiasis, Lambliasis) – это инвазивное заболевание, которое
вызывает Lamblia intestinalis (Giardia Lamblia), протекающее как в виде ла5тентного паразитоносительства, так и в манифестных формах, преимущес5твенно в виде дисфункций кишечника. Существует в виде вегетативной ицистной форм. В окрашенных препаратах на светлом фоне присасыватель5ного диска отчетливо видны два симметрично расположенных овальныхядpa (напоминая лицо с двумя большими глазами). Имеют четыре пары сим5метрично расположенных жгутиков. Цисты лямблий овальной формы раз5мерами 10514 мкм в длину и 6510 мкм в ширину. Вегетативные формы, па5разитирующие в тонкой кишке, спускаясь в толстую, образуют цисты, кото5рые выделяются с калом во внешнюю среду. Незрелые цисты двуядерные,зрелые – четырехъядерные. Оболочка цисты отчетливо выражена и боль5шей частью отстает от протоплазмы, что является характерным отличием отцист других кишечных простейших. Источником инфекции является толькочеловек, инвазированный лямблиями. Паразитирующие на грызунах (мы5ши, крысы), лямблии для человека не патогенны. Передача инфекции осу5ществляется фекально5оральным путем. Цисты лямблий выделяются с ис5пражнениями и могут длительно сохраняться во внешней среде. Во влаж5
343
протекает незаметно. Иногда начало болезни проявляется с выраженногонедомогания, появляется сухой кашель или с незначительным количествомслизистой мокроты, реже – слизисто5гнойной. Мокрота иногда приобретаеторанжевую окраску и имеет небольшую примесь крови. Температура телаобычно нормальная и субфебрильная, редко поднимается до 38 °С. В легкихотмечаются сухие и влажные хрипы, у ряда больных обнаруживается укоро5чение перкуторного звука. В отдельных случаях возникает сухой или выпот5ной плеврит. Физикальные методы не всегда выявляют изменения в легких.Весьма характерны для этой стадии изменения на коже, которые часто про5являются в виде крапивницы и мелких пузырьков с прозрачным содержимымна кистях и стопах. При рентгенологическом исследовании легких отмечает5ся наличие округлых, овальных, звездчатых, фестончатых, многоугольныхинфильтратов. Инфильтраты могут быть как одиночными, так и множествен5ными, обнаруживаются в одной доле или по всему легкому.
Контуры их неровные, расплывчатые. При наличии сопутствующего ате5лектаза они становятся ровными. Эозинофильные инфильтраты выявляют5ся в пределах 253 недель; у отдельных больных, исчезнув, они появляютсявновь, спустя некоторое время, сохраняясь месяцами. Количество лейкоци5тов обычно нормальное и лишь иногда наблюдается лейкоцитоз. Характер5на эозинофилия, достигающая у некоторых больных 60580%. Она появляет5ся, как правило, одновременно с инфильтратами в легких, реже – позднее,и еще реже – раньше их. СОЭ обычно нормальная, ускорение ее бываетредко. Поздняя (кишечная) фаза аскаридоза связана с пребыванием гель5минтов в кишечнике. Иногда она протекает субклинически. Значительно ча5ще, однако, больные отмечают повышенную утомляемость, изменение ап5петита, обычно – понижение его, тошноту, иногда – рвоту, боли в животе.Последние возникают в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздош5ной области и носят подчас схваткообразный характер. У некоторых боль5ных бывают поносы, у других запоры или чередование поносов с запорами.Описаны дизентериеподобные, холероподобные и напоминающие брюшнойтиф симптомы, но при этом следует учесть возможность сочетания аскари5доза с инфекционными заболеваниями. Со стороны нервной системы приаскаридозе обычны головная боль, головокружение, повышенная умствен5ная утомляемость. Наблюдаются беспокойный сон, ночные страхи, синдромМеньера, истерические припадки, эпилептиформные судороги, менингизм.В некоторых случаях отмечаются изменения со стороны глаз – расширениезрачков, анизокория, светобоязнь, амблиопия. Со стороны сердечно5сосу5дистой системы у части больных аскаридозом отмечается снижение артери5ального давления. Иногда пребывание аскарид в кишечнике становитсяпричиной возникновения бронхита и бронхиальной астмы. В анализах кро5ви часто выявляют умеренную гипохромную или нормохромнуюанемию; эо5зинофилия встречается не всегда. Диагностика аскаридоза в миграционнойстадии основывается на распознавании эозинофильных инфильтратов сучетом клинико5рентгенологических, гематологических и иммунологическихданных. Рентгенологическая картина этих инфильтратов может симулиро5вать туберкулез, пневмонию, опухоль легкого. Основное отличие инфильт5ратов при аскаридозе – быстрое их исчезновение без каких5либо остаточ5ных явлений. Подобные инфильтраты могут обнаруживаться и при другихгельминтозах – анкилостомидозах и стронгилоидозе.
Достоверное установление аскаридоза в первой фазе основано на обна5ружении личинок аскарид в мокроте и постановке иммунологических реак5
342
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», Индекс:менее 0,9 – отрицательный результат, от 0,9 до 1,1 – сомнительный результат, более 1,1 – положительный результат.Интерферирующие факторы: результаты теста должны коррелировать
с клинической диагностикой и другими лабораторными тестами. Отрица5тельный результат не исключает заболевания и, в связи с низким уровнемантител на ранних стадиях инфекции, тест может показать отрицательныеили сомнительные результаты. Если есть клинические подозрения, то тестследует повторить через 254 недели. Положительный результат отнюдь неисключает влияния других патогенов.
КОД 2075. Антитела Ig G к гельминтам (4 вида) – IgGOpisthoschis, IgG Trichinella, IgG Toxocara, IgGEchinococcus
Возбудители паразитарных инфекций, принадлежащие к родуEchinococcus, являются микроскопическими цестодами (156 мм), которые, взависимости от видов, находятся либо у собак (Е. granulosus) или у лисиц,койотов и волков (Е. multilocularis). В личиночной стадии являются этиологи5ческими факторами эхинококкоза у человека (гидатоз или гидатидная бо5лезнь). Передача инфекции происходит пищевым путем, через руки и пищу,загрязненные яйцами паразита, когда человек является промежуточным хо5зяином. Локализация взрослой стадии паразита происходит в тонком ки5шечнике собак и других плотоядных животных (конечные хозяева), а прогло5тиды выделяют в фекалии большое количество яиц. В случае случайногозаглатывания яиц гексаэмбрион, содержащийся в них, вылупляется в тон5ком кишечнике человека, проникает сквозь его стенку, мигрирует черезкровь или лимфатические пути и локализуется в разных органах, развива5ясь и превращаясь в кистозную форму. В случае инфицирования Е. granulo+sus, кисты локализуются, главным образом, в печени (50570% случаев), влегких (25% случаев) и реже – в ЦНС, селезенке, почках, костях, костном испинном мозге. В большинстве случаев первичная инфекция часто состоитиз одной кисты, а в 20540% случаев могут возникать множественные кисты,локализованные в тех же органах или других органах. Инфекция, вызывае5мая E.multilocularis, преимущественно поражает печень, которая наводненапузырьками с жидкостью, углубленными в толщу паренхимы, с характернымаспектом «хлебного мякиша» (альвеолярный гидатиоз). При отсутствии ле5чения инфекция может привести к смертельному исходу. Подозрение на ги5датиоз возникает в ситуациях, когда пациент, прибыв из эндемичных райо5нов, характеризуется поражениями с увеличением внутренних органов, осо5бенно легких или печени, и особенно, если сопровождается наличием эози5нофилии. Диагностика пузырчатых инфекций является сложной, требует,помимо клинического обследования, и множество параклинических лабора5торных исследований. Рентгенография, УЗИ, компьютерная томографияили МРТ обычно помогают установить диагноз. Однако есть и случаи, когданеобходимо проводить дифференциальный диагноз с амебиазным абсцес5сом, или врожденной кистой, и даже некоторыми злокачественными опухо5левыми процессами, используя специфические серологические тесты. Им5
345
ном кале они сохраняются до 3 недель, а в воде – до 2 месяцев, они устойчи5вы к хлору (при концентрации 1 мг/л цисты погибают лишь через 72 ч). Загла5тывание с водой от нескольких до 10 цист уже приводит к развитию инвазии учеловека. Большинство эпидемических вспышек лямблиоза носит водный ха5рактер. Передача может осуществляться и через пищевые продукты, на кото5рых цисты лямблий сохраняют жизнеспособность от 6 ч до 2 суток. Возможнаи передача от человека к человеку. Этот путь инфицирования особенно широ5ко распространен в детских дошкольных учреждениях, где инвазированностьлямблиями значительно выше, чем среди взрослых. Клинические проявлениялямблиоза во многом обусловлены ухудшением всасывания, особенно жирови углеводов. Понижается активность ферментов (лактазы, энтеропептидазы идр.), снижается абсорбция витамина B12, нарушается С5витаминный обмен.Это указывает на то, что вещества, продуцируемые лямблиями, прямо или ко5свенно повреждают структуру микроворсинок тонкой кишки. Допускается воз5можность продукции растворимого токсина вегетативными формами лямблий,однако наличие его пока не доказано. Часто встречаются сочетания носитель5ства лямблий с какими5либо заболеваниями. При сочетании с шигеллами лям5блии обусловливают более продолжительные расстройства кишечника, нару5шение иммуногенеза и способствуют переходу дизентерии в хроническиеформы. Возникновение манифестных форм связано с массивностью инвазии,различной вирулентностью отдельных штаммов лямблий, состоянием иммун5ной системы инвазированных лиц. У большей части пациентов лямблиоз про5текает без каких5либо клинических проявлений (латентная форма); клиничес5ки выраженные заболевания протекают в виде острой и хронической форм.Инкубационный период продолжается до 1 до 3 недели с момента инфициро5вания. Заболевание начинается остро, у больного появляется жидкий водяни5стый стул без примесей слизи и крови. Стул неприятного запаха, на поверхно5сти всплывают примеси жира. Появляются боли в эпигастральной области.Образуется большое количество газа, раздувающего кишечник, отмечаетсяотрыжка газом с сероводородным запахом. Отмечаются снижение аппетита,тошнота, может быть рвота, у некоторых больных незначительно повышаетсятемпература тела. Острая стадия лямблиоза продолжается 557 дней. У боль5шей части проявления болезни исчезают самопроизвольно в течение 154 неде5ли. Болезнь может переходить в хроническую форму, протекающую в виде ре5цидивов, периодически появляется вздутие живота, могут быть боли в эпигас5тральной области, иногда отмечается разжиженный стул. Хронические формылямблиоза наблюдаются преимущественно у детей дошкольного возраста. Вклинической симптоматике играет роль и непереносимость молочного сахара.Доказательством лямблиоза является обнаружение лямблий в виде вегета5тивных форм (в дуоденальном содержимом или в жидком стуле) или цист (воформленном стуле). При острых формах выделение паразита начинается с 5575го дня болезни. При хронических формах лямблиоза цисты выделяются пе5риодически, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется проводитьисследования испражнений с интервалом в одну неделю в течение 455 недель.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания! Необходимоизбегать гемолиза!
344
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания! Необходимоизбегать гемолиза!
Метод: ИФА.Анализатор: ELISA.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», R:Коэффициент позитивности R – это оптическая плотность образца/крити5
ческую оптическую плотность.R < = 0,85 – отрицательный результат,0,85 < R < 1,0 – сомнительный результат,R > = 1,0 – положительный результат.4 результата, в зависимости от возбудителя:Антитела IgG к Opisthorchis.Антитела IgG к Trichinella.Антитела IgG к Toxocara.Антитела IgG к Echinococсus.Интерферирующие факторы: результаты теста должны коррелировать
с клинической диагностикой и другими лабораторными тестами. Отрица5тельный результат не исключает заболевания и, в связи с низким уровнемантител на ранних стадиях инфекции, тест может показать отрицательныеили сомнительные результаты. Если есть клинические подозрения, то тестследует повторить через 254 недели. Положительный результат отнюдь неисключает влияния других патогенов. Отмечается значительная перекрест5ная реакция со свиным цепнем Taenia solium. Иммунологические тесты ос5таются положительными в течение нескольких месяцев после радикальнойхирургической операции, поэтому оценка успеха в лечении является затруд5ненной. В случае рецидива инфекций обычно не наблюдается значительно5го увеличения уровня антител.
КОД 2041. Антитела IgG к Helicobacter pyloriКОД 2074. Антитела IgM к Helicobacter pyloriКОД 2089. Суммарные антитела к Helicobacter pylori
(SCREEN)Helicobacter рylori является грамотрицательной подвижной спиралевидной
бактерией, которая паразитирует в складках слизистой оболочки желудка.Инфицирование Helicobacter рylori является основной причиной хроническо5го гастрита и язвенной болезни; также эпидемиологические исследования,проведенные в последние годы, подтвердили связь персистирующей ин5фекции с повышенным риском возникновения рака желудка. Кроме того,эта бактерия является причиной большинства случаев лимфомы (формыонкогематологических заболеваний, характеризующихся пролиферациейклеток лимфоидной ткани, связанной с слизистой оболочкой пищевари5тельного тракта). Установлено, что инфекция довольно широко распростра5нена и среди очень молодых возрастных групп (детей и подростков). Основ5ным резервуаром инфекции являются Н. рylori5положительные лица, и вну5трисемейные контакты между членами семьи являются наиболее важнымпутем передачи, в основном, в раннем детстве. В развивающихся странахмогут случаться и другие пути передачи, например, через воду. Инфекция
347
мунный ответ зависит от нескольких факторов: возраста пациента, локали5зации, количества и размера кист, свойств мембраны кисты (нормальная, стрещинами, утолщенная, кальцифицированная) и характеристики жидкогосодержимого пузырей (чистая, инфицированная). Кисты печени характери5зуются гуморальным ответом, более важным, чем кисты с иной локализаци5ей. Уровень антител является очень низким у пациентов с интактными кис5тами и особенно если кисты старые и кальцифицированные. Появление тре5щин или разрывов в кисте сопровождается значительной стимуляцией вы5работки антител.
Трихинеллез является инфекцией, вызываемой Trichinella spiralis, немато5дой, которая паразитирует на личиночной стадии в мышцах диких млекопи5тающих (кабана, медведя, волка, лисицы, некоторых грызунов) или домаш5них животных (свиньи). Заражение у человека происходит при поедании сы5рого мяса или термически недостаточно обработанного мяса (в основном,свиней), вызывая клинические формы с различными проявлениями. Весьцикл развития паразита происходит в одном хозяине. Зараженное мясо со5держит паразита на личиночной стадии, находящегося в измененной мы5шечной клетке «клетке5кормилице». Личинка высвобождается под действи5ем желудочного сока и проникает в слизистую оболочку тонкой кишки; вближайшие 24 часа личинка подвергается линьке четыре раза, превраща5ясь во взрослую особь. После оплодотворения, в течение примерно пятидней после употребления инфицированного мяса, самки выделяют первоепоколение молодых личинок. Эти личинки мигрируют через кровь или лим5фу, локализуясь, наконец, в скелетных мышцах. Могут быть поражены всегруппы мышц, особенно очень активные мышцы, хорошо снабжаемые кис5лородом: мышцы гортани, языка, межреберные, наружные мышцы глазногояблока. Тяжесть инфекции зависит от количества поглощенных личинок.После инкубационного периода в 5510 дней наблюдаются симптоматика состороны желудочно5кишечного тракта (рвота, водянистый понос) с лихорад5кой, которые совпадают с кишечной фазой заболевания. В парентеральнойфазе, в результате миграции личинок и распределения их в тканях, наблю5дается повышенная температура, сыпь, отеки, эндокардит и миалгии; по5следние могут сохраняться в течение длительного периода. Одним из клас5сических методов диагностики является исследование личинок из биоптатаматериала. Иммунологические тесты также являются важным инструмен5тальным методом диагностики, являясь необходимыми и в эпидемиологиче5ских целях.
Клинические формы протекания заболевания: • Бессимптомная: инфекция устанавливается по эпидемиологическим
данным, серологические тесты положительные, легкая транзиторная эози5нофилия.
• Легкая: наличие инфекции устанавливается по эпидемиологическимданным, серологические тесты положительные, увеличение эозинофилии,субфебрилитет с длительностью до 1 недели, быстрое выздоровление.
• Умеренная: миалгии, периорбитальные отеки, лихорадка до 2 недель, ре5миссии в течение 557 недель.
• Тяжелая: лихорадка > 39 oC более двух недель, гипоальбуминемия < 2,5 г/л, аллергический васкулит с отеком и/или кровотечением, особенноглаз, легочные осложнения, осложнения со стороны нервной системы, серд5ца, эозинофилия до 90%.
Материал: венозная кровь.
346
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
более 1,1 – положительный результат.Антитела IgM к Helicobacter pylori:менее 0,9 – отрицательный результат, от 0,9 до 1,1 – сомнительный результат, более 1,1 – положительный результат. Суммарные антитела к Helicobacter pylori (SCREEN):Дети: менее 0,8 – отрицательный результат, от 0,850,9 – сомнительный результат, более 0,9 – положительный результат. Взрослые: менее 0,9 – отрицательный результат, от 0,951,1 – сомнительный результат, более 1,1 – положительный результат.Интерферирующие факторы: определение антител к Helicobacter pylori
не применяется без использования клинических симптомов и других лабо5раторных исследований у обследованных больных. Положительный резуль5тат указывает на наличие текущей инфекции или перенесенной инфекции,поэтому иммунологический тест не обладает диагностической точностью улиц, которые уже перенесли инфекцию. Тест может также использоватьсядля мониторинга эффективности лечения, так как антитела могут сохра5няться до 3 лет после инфицирования. У пациентов с острой инфекцией наранней стадии могут не обнаруживаться уровни антител IgG. Не существу5ет возможной корреляции между титром IgG и степенью тяжести гастрита,вызванного Helicobacter pylori. У пациентов с ослабленным иммунитетом по5лученные результаты следует интерпретировать с осторожностью. Гетеро5фильные антитела в сыворотке пациентов могут взаимодействовать с им5муноглобулинами, входящими в комплект компонентов, и дают ложнополо5жительные результаты.
ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (ИППП)
ИНФЕКЦИИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙНормальная микрофлора женских половых путей изменяется, в зависимо5
сти от рН и концентрации эстрогенов слизистой оболочки, находясь в тес5ной корреляции с возрастом, а именно:
5 в препубертатном возрасте и в период постменопаузы в микрофлорепреобладают стафилококки и коринебактерии, такая же флора, которая об5наруживается на поверхности эпителия;
5 у женщин, ведущих активную половую жизнь, микрофлора подверженаизменениям, где преобладают Enterobacteriaceae, Streptococcacea,Staphylococcacea, анаэробные бактерии (Lactobacillus), неспорообразующиеанаэробные бактерии, анаэробные кокки. Лактобациллы являются нормаль5ной микрофлорой влагалища у женщин. Гемолитический стрептококк груп5пы В (Streptococcus agalactiae) присутствует в вагинальной микрофлоре иможет передаваться новорожденному ребенку в момент прохождения по ро5довым путям матери. Как следствие, в последующем возникают неонаталь5ные осложнения.
349
развивается, во многих случаях, протекая бессимптомно. В случае появле5ния сопутствующих клинических симптомов у пациентов обычно наблюда5ются диспептические симптомы с: дискомфортом в животе, болью в живо5те, тошнотой, изжогой, отрыжкой, чувством полноты после еды. ВыявлениеH. pylori IgG антител является стандартным инструментом для исследованияэпидемиологии инфекции. Тест используется для скрининга бессимптомныхлиц из семей больных с заболеваниями, связанными с инфекцией H. pylori.Штаммы H.pylori чрезвычайно гетерогенные и разделяются на две большиегруппы – штаммы, экспрессирующие оба антигена VacA и CagA (тип I) иштаммы, которые не экспрессируют эти антигены (тип II). Штаммы первойгруппы доминируют у пациентов с язвенной болезнью и раком желудка. Бе5лок CagA проникает в клетки эпителия слизистой оболочки и к нарушениюмитоза и индуцирует хромосомную нестабильность. При инфицировании че5ловека штаммами H.pylori, экспрессирующих белок CagA, в организме чело5века продуцируются антитела, специфичные к этому антигену. Антитела кбелкам CagA оказываются в 805100% пациентов с язвенной болезнью две5надцатиперстной кишки и у 94% больных раком желудка. Поэтому обнару5жение антител, специфичных к белкам CagA, является информативныммаркером в диагностике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ра5ка желудка. Штаммы H.pylori II типа, которые не экспрессируют антигеныCagA и VacA, не ассоциируются с тяжелыми поражениями желудка и две5надцатиперстной кишки, в частности, язвенной болезнью и раком. Инфици5рование пациента H.pylori может быть обнаружено как инвазионными, так инеинвазионными диагностическими методами. Инвазионные методы вклю5чают исследование биоптатов слизистой оболочки желудочно5кишечноготракта гистологическими, культуральным методами или быстрым уреазнимтестом, однако, неоднородное распространение H.pylori в тканях часто при5водит к ложноотрицательным результатам. К неинвазийным методам диа5гностики относятся иммунологические методы исследования сыворотки па5циента на наличие специфических к H.pylori антител и дыхательный уреаз5ный тест с применением радиактивно меченой мочевины. Иммунофермент5ный анализ на выявление специфических антител IgG/IgA/IgM является ми5нимально инвазийным, быстрым, высокочувствительным и информативнымметодом диагностики H.pylori5инфекции.
Материал: венозная кровь.Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста5
бильной в течение 7 дней при 258 °C. Архивированная сыворотка может хра5ниться при температуре 520 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегатьдвухразового размораживания и повторного замораживания! Необходимоизбегать гемолиза!
Метод: «непрямой» твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА).Анализатор: ELISA, ИФА.Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», Индекс:Антитела IgG к Helicobacter pylori:Дети: менее 0,8 – отрицательный результат, от 0,850,9 – сомнительный результат, более 0,9 – положительный результат. Взрослые: менее 0,9 – отрицательный результат,от 0,951,1 – сомнительный результат,
348
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
+ Papillomavirus (особенно типы 16 и 18) – участвуют в этиологии внутриэ5пителиальной неоплазии шейки матки;
+ Herpes simplex типа 2 проявляется эндо5/и экзоцервикальными язвенны5ми поражениями;
+ N. gonorrhoeae обнаруживается при отсутствии симптоматики примерноу 30% инфицированных женщин. Контаминация слизистой оболочки уретрыи прямой кишки может обуславливать соответствующую локализацию одно5временно с клиническими проявлениями уретрита или проктита;
+ Chlamidia trachomatis.Виды ИППП верхних отделов половой системыВ зависимости от локализации, это могут быть эндометриты и эндомиоме5
триты. Острая инфекция встречается в послеродовый период или послеабортов (вагиноз является фактором риска), а также после внутриматочныхобследований или вмешательств (гистеросальпингография, ЭКО и др.).Этиология ИППП различна, так как вовлекаются аэробные и анаэробныебактерии, относящиеся к эндогенной вагинальной микрофлоре: стрептококкгруппы B, энтерококки, энтеробактерии, G.vaginalis, анаэробные грамотри5цательные бактерии, M.hominis, C.perfringens (при спровоцированном септи5ческом аборте), S.pyogenes т.д. В 10520% случаев острые эндометриты мо5гут прогрессировать до бактериемии. Хронические эндометриты, связанныес эндоцервицитами и сальпингитами, могут быть вызваны C. trachomatis пу5тем восходящего распространения или микобактериями туберкулеза черезкровь. Воспалительный процесс в эпителии, выстилающим изнутри фалло5пиевы трубы или орган в целом, может быть вызван:
5 M.tuberculosis, N. gonorrhoeae, C.trachomatis посредством интраканалику5лярного распространения;
5 аэробно5анаэробной вагинальной флорой (при эндометритах послеабортов или после родов);
5 воспаление средней оболочки фаллопиевой трубы и брюшины, охваты5вающей широкую связку (аднексит).
ИНФЕКЦИИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙМужская уретра представляет собой восходящие пути распространения ин5
фекций по нижним отделам мочевыводящего тракта и половому тракту. Муж5ская половая система включает: предстательную железу, мочеиспускатель5ный канал, семенные пузырьки, каналы семенного протока, придатки и яички.Как правило, микрофлора в мужских половых путях не выявляется. Данноесостояние обеспечивается и механически за счет акта мочеиспускания и эя5куляции, но, главным образом, счет антибактериального действия особого,Zn5содержащего полипептида, который определяется в секрете простаты.
Уретриты В зависимости от этиологии, делятся на: • Гонококковые уретриты с различными клиническими формами. Более
чем у 70% случаев протекает остро, с выраженной дизурией и часто –с появлением гнойных выделений из мочеиспускательного канала, нопримерно в 5510% случаев инфекция протекает бессимптомно. При от5сутствии лечения гонорея переходит в хроническую форму с возможны5ми осложнениями вследствие распространения по канальцам и лимфа5тическим путям в предстательную железу и придатки яичек. Возбуди5тель инфекции, попадая в кровяное русло, может распространяться да5
351
1. Эндогенные инфекции, вызванные микроорганизмами нормальной ва5гинальной флоры.
2. Экзогенные инфекции, в основном, вызываемые микроорганизмами,которые передаются половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia tra+chomatis, Treponema pallidum, вирусы, простейшие (Triсhomonas vaginalis).
Классификация ИППП, в зависимости от отделов половой системы:• ИППП нижних отделов половой системы, при которых поражается вуль5
ва, влагалище и шейка матки. Как правило, это происходит в результа5те передачи инфекции при половом контакте или из5за нарушения ба5ланса нормальной микрофлоры половой системы.
• ИППП верхних отделов половой системы, которые наблюдаются в мат5ке, маточных трубах, яичниках и часто проявляется как следствие ин5фекций нижних отделов половой системы. Считается, что микроорга5низмы, персистирующие во влагалище и шейке матки, проникают в по5лость матки и могут проникать через эндометрий в маточные трубы ияичники.
Виды ИППП нижних отделов половой системы Бартолинит – воспаление бартолиниевых желез, расположенных в обла5
сти перехода вульвы во влагалище, которое вызывается Neisseria gonor+rhoeae, C.trachomatis, или же представителями местной микрофлоры поло5вой системы вследствие дисбиоза. Закупорка канала железы при воспали5тельном процессе может стать причиной абсцесса, из которого можно выде5лить аэробные и анаэробные бактерии.
Вагинит (вульвовагинит): 5 специфический: вызывается грибками, T.vaginalis, T.pallidum, папилло5
мавирусом; 5 неспецифический: происходит за счет размножения нормальной ваги5
нальной флоры; 5 вызыватся инородными телами – в случае наличия противозачаточных
средств, или, у девочек, случайным введением инородных тел во влагали5ще.
Staphylococcus aureus, присутствующий во влагалище у 5510% здоровыхженщин, может вызывать гнойные выделения, токсический шок при исполь5зовании тампонов с чрезмерной впитывающей способностью во время мен5струаций. У девочек возможно развитие вульвовагинитов, вызванных N.gonorrhoeae, C.trachomatis или S. pyogenes. В случаях грубого нарушения ги5гиены возможны случаи вульвовагинита с наличием Enterobius vermicularis смиграцией паразита во влагалище.
Вагиноз – инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дис5бактериозом влагалища. При этом происходит замена нормальной микро5флоры с лактобактериями на анаэробные виды бактерий (Bacteroides spp.,Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp.)в сочетании с Gardnerella vaginalis. Эти виды бактерий являются частью нор5мальной микрофлоры влагалища, но в случае вагинозов они стремительноразмножаются, достигая 10005кратного увеличения их количества. Хотя ва5гинозы развиваются преимущественно в период активной половой жизни,описаны случаи вагинозов в предподростковом и подростковом возрасте.
Цервицит: + T. vaginalis, Candida albicans – инфекции, которые протекают как церви5
ковагиниты;
350
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Орхиты: 5 Вирусной этиологии: эпидемического паротита, Коксаки В с одно5 или
двусторонним поражением яичек с гематогенным путем передачи.5 Бактериальной этиологии инфекция распространяется от эпидидимита
за счет анатомического соседства.
ХЛАМИДИОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯКОД 3014. ПЦР. Chlamydia trachomatis (соскоб)КОД 3015. ПЦР. Chlamydia trachomatis (кровь)КОД 2034. Антитела IgG к Chlamydia trachomatisКОД 2035. Антитела IgM к Chlamydia trachomatisКОД 2042. Антитела IgG к Chlamydia (pneumoniae+psittaci)КОД 2043. Антитела IgM к Chlamydia (pneumoniae+psittaci)Хламидии являются обязательным внутриклеточным прокариотом парази5
том, потому они не могут синтезировать АТФ. Таким образом, хламидия раз5множается только в живых эукариотических клетках. Хламидии имеют такиеже стенки и клеточную мембрану, как и грамотрицательные бактерии; име5ют кокковидную форму и являются неподвижными. Отличаются от всех мик5роорганизмов особым циклом развития, состоящим из 2 различных форм:
• элементарных частиц (ЭЧ), адаптированных к внеклеточному сущест5вованию;
• ретикулярных частиц (РЧ), адаптированных к внутриклеточной среде(внутри цитоплазмы).
Элементарные частицы являются весьма заразными. После прикрепле5ния к клетке они проникают через клеточную стенку с помощью фагосом иостаются в фагоцитированном пузырьке на протяжении всего жизненногоцикла. Вскоре после их проникновения в клетку ЭЧ трансформируются в РЧс более громоздкой фигурой, и не может инфицировать другие клетки, и на5чинают делиться бинарным способом внутри вакуолей (внутрицитоплазма5тические хламидийные включения). Затем РЧ перестраиваются в ЭЧ такимобразом, что после 48572 часов вся цитоплазма клетки может быть замене5на включениями, содержащими сотни/тысячи ЭЧ. Высвобождение ЭЧ мо5жет происходить путем экструзии включений или за счет лизиса клетки5хо5зяина. Согласно классификации, можно разделить на 4 семейства, из кото5рых наиболее важным в патологии организма человека является семействоChlamydiaceae, которое состоит из двух родов:
• рода хламидия (наиболее важным представителем является Chlamydiatrachomatis);
• род Chlamydophila – C. pneumoniae, C. psittaci, C. pecorum, C. abortus и т.д.Патогенность хламидий характеризуется вирулентностью и токсигенностью:а) вирулентность: хламидии обладают висцеротропизмом, характеризуясь
склонностью поражать эндотелий сосудов, легочную ткань, лимфатическиеузлы, конъюнктиву и слизистые оболочки половых органов;
б) токсигенность: проявляется за счет эндотоксиноподобного соединения,термолабильного, но устойчивого к ультрафиолетовым лучам, который яв5ляется причиной кровотечения, иногда даже шока.
353
лее, что может привести к поражению суставов (метастатическая лока5лизация). Гонококковые уретриты могут развиваться и в случае двой5ной сочетанной инфекции (например, N.gonorrhoeae + C. trachomatisили U. urealyticum), в период инкубации которой другие инфекции пре5обладают над гонококковой. С другой стороны, уретрит может вызы5вать Cryptococcus neoformans, возможно, вследствие влияния терапиитетрациклином. Известны также случаи реинфекции, являющиеся, какправило, результатом незавершенной элиминации штаммов N. gonor+rhoeae, секретирующих бета5лактамазу.
• Негонококковые уретриты, при которых наблюдается менее выражен5ная дизурия и лишь в 38% случаев сопровождаются появлением гной5ных выделений из мочеиспускательного канала. В этиологии преобла5дают C.trachomatis (50%), за которой следует U. urealyticum, M. hominis,T. vaginalis, вирус простого герпеса. Заболевания, вызванные грамот5рицательными палочками, довольно часто ведут к фимозу или образо5ванию стриктур уретры.
Простатиты Простатит – урологическое заболевание, характеризующееся воспали5
тельной реакцией секрета предстательной железы, интермиттирующей бак5териурией и пиурией. Как правило, возникает по восходящему пути, начина5ясь от уретры.
Классификация• Бактериальные простатиты:
5 острые (N.gonorrhoeae);5 хронические (C.trachomatis, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa,
энтерококки; реже Staphylococcus saprophyticus, T.vaginalis). Могут возни5кать метастатические локализации при системных заболеваниях, таких кактуберкулез, микоз, бластомикозы, кокцидиоидомикозы, криптококкозы, гис5топлазмозы;
• небактериальные простатиты (Candida spp.).Простадиния – это синдром, характеризующийся симптоматикой, анало5
гичной простатиту, но без воспалительной реакции секрета предстательнойжелезы.
ЭпидидимитыВозникают также вследствие распространения инфекции по восходящему
пути, вследствие простатита или уретрита. В качестве предрасполагающе5го фактора может выступать местная травматизация (урологическими ин5струментами), особенно на фоне бактериурии:
5 неспецифический бактериальный эпидидимит: (Enterobacteriaceae, псев5домонады и иногда грамположительные кокки);
5 эпидидимиты, передаваемые половым путем (C. trachomatis, N. gonor+rhoeae);
5 эпидидимиты при системных заболеваниях (при туберкулезе, бластоми5козах).
Осложнения:5 распространение инфекционного процесса с последующим развитием
орхиэпидидимитов, гидроцеле, инфаркта яичек, абсцесса мошонки с воз5можной фистулизацией;
5 хронизация воспалительного процесса;5 нагноения, требующие ургентного хирургического вмешательства.
352
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯКОД 3016. ПЦР. Mycoplasma genitalium (соскоб)КОД 3017. ПЦР. Mycoplasma hominis (соскоб)КОД 2085. Антитела IgA к Mycoplasma hominisКОД 2036. Антитела IgG к Mycoplasma hominisКОД 9201. Антитела IgG, IgM, IgA к Mycoplasma pneumo�
niaeМикоплазмы, как известно, самые малые биологические формы, которые
могут выживать самостоятельно. В отличие от бактерий, эти прокариоты неимеют клеточных стенок. Микоплазмы широко распространены в расти5тельном и животном мире, а Mycoplasma spp. и Ureaplasma urealyticum засе5ляются и инфицируют организм человека, а у животных не обнаруживают5ся. Они включают 2 типа семейства Mycoplasmataceae. Микоплазмы явля5ются частью микробной флоры организма человека и находятся, в основ5ном, в ротоглотке, верхних дыхательных путях и мочеполовом тракте. Такимобразом, они, в основном, рассматриваются как комменсальные микроорга5низмы. Участие М. genitalium, М. pirum, М. penetrans и М. fermentans в забо5леваниях человека является не до конца определенным; места обитания ми5коплазмы и ее передача неизвестны. Известны 3 вида, выделение которыхимеет значение для диагностики (М. pneumoniae, U. urealyticum и М. homin+is). Их патогенная роль для человека хорошо определена: U. urealyticum и М. hominis могут быть выделены из мочеполового тракта, а М. pneumoniaeвыделяется из дыхательных путей. Микоплазмы и уреаплазма могут коло5низироваться в половых органах новорожденных во время родов. Уреаплаз5ма была выделена примерно у 1/3 девочек, а Mycoplasma spp. с меньшимпроцентом, тогда как среди мальчиков колонизация этих микроорганизмоввстречается реже. Кроме того, как микоплазмы так и уреаплазмы были вы5делены из носа и глотки у 15% новорожденных. Как правило, эта колониза5ция не сохраняется в возрасте старше 2 лет: однако, при достижении зрело5сти она возобновляется в связи с началом половой жизни. Колонизация ге5нитального тракта уреаплазмой происходит в четыре раза чаще, чем коло5низация микоплазмой, и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Анти5генная изменчивость, способность подавлять иммунный ответ организмахозяина, низкий уровень пролиферации и внутриклеточная локализация вопределенной мере объясняют частоту хронической формы инфицированияMycoplasma spp. Главным образом, хронизация процесса объясняется не5способностью подавить инфекцию путем иммунного и неиммунного отве5тов. Некоторые виды, например, М. pirum, М. penetrans и М. fermentans, бы5ли причастны к ВИЧ5инфекции в качестве инфекционных кофакторов, обна5руживаясь примерно в 20% случаев. Они могут влиять на патогенез ВИЧ5ин5фекции путем активации или специфической и прямой супрессии иммуннойсистемы, путем выработки суперантигенов, с последующими нарушениямииммунных реакций, либо путем содействия окислительному стрессу. ВИЧ5инфекция может повысить восприимчивость других пациентов к инфекциямс различными видами микоплазм, например, М. fermentans. Клинические ас5пекты Mycoplasma – бессимптомные инфекции в 30570% случаев.Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum вовлечены в развитие широко5го спектра урогенитальной патологии: воспалительные заболевания тазо5вых органов, бесплодие, септический аборт, негонококковый уретрит у муж5
355
Патогенетические механизмы не полностью изучены. Воспалительная ре5акция обусловлена одним из липополисахаридов мембраны (ЛПС), которыйвызывает высвобождение интерлейкинов51 (альфа и бета). Это вызываетперсистенцию инфекции в латентном состоянии и делает хламидийную ин5фекцию латентной, персистирующей и хронической.
Chlamydia trachomatis Встречается почти исключительно у человека и обуславливает до 50%
уретритов негонококковой этиологии. Известно 15 сероваров, и все участву5ют в развитии патологии у человека:
• серовары A, B, C, которые являются причиной острого конъюнктивита итрахомы, с возможной последующей хронизацией;
• серовары D, K, вызывающие развитие острого уретрита, простатитов,эпидидимитов, проктита, синдрома Рейтера, бесплодия, а у женщин –острый уретральный синдром, бартолинит, цервицит, эндометрит, саль5пингит (с последующим возникновением воспалительных заболеванийтазовых органов, внематочной беременности, бесплодия), периаппен5дицита, перигепатита (синдром Хью5Куртиса);
• серовары L1, L2, L3 обуславливают венерический лимфогранулематозс тропизмом к лимфатической ткани.
Инфицирование новорожденного C.trachomatis может происходить во вре5мя родов, что приводит к развитию неонатальной пневмонии, а также ваги5нальным, фарингальным и кишечным заболеваниям у новорожденных. Уве5личение количества случаев инфицирования хламидийной инфекцией свя5зано с ростом случаев передачи ВИЧ5инфекции.
Chlamydia pneumoniae, которая является возбудителем широко распро5страненных инфекционных заболеваний у детей старшего возраста, под5ростков и молодых взрослых, является одним из этиологических факторовфарингитов, бронхитов, пневмонии и обострения бронхиальной астмы.
Материал: (см. раздел 2).Интерпретация результатов: любые результаты анализов должны ин5
терпретироваться в соответствии с клиническими данными. Отрицательныйрезультат не исключает инфекции Chlamydia. Получение положительногорезультата указывает на текущее наличие инфекции.
354
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
дней до 3 месяцев. При отсутствии интеркуррентной антибиотикотерапии, кото5рая «обезглавливает» сифилис, болезнь постепенно закрепляется в организмеи может проявляться различными клиническими симптомами, что классифици5руется как ранний сифилис (инфекционный) и поздний сифилис (неинфекцион5ный). Каждая из 2 стадий может включать следующие клинические формы:
5 первичный, вторичный сифилис и ранний латентный сифилис (в ходераннего сифилиса);
5 поздний латентный сифилис и различные формы третичного сифилиса(в ходе позднего сифилиса).
Первичный сифилис проявляется клинически наличием шанкра и адено5патиями. Шанкр может персистировать от 2 до 6 недель и может регресси5ровать спонтанно при отсутствии специфического лечения.
Вторичный сифилис проявляется клинически кожно5слизистой сыпью(туловища, лица, ладоней, подошвы), что иногда сопровождается следую5щими проявлениями: лихорадка, боль в суставах, полиаденопатии, гепатит,увеит. Клинические признаки возникают в период от 6 недель и до 6 меся5цев после появления твердого шанкра. Высыпание может длиться от не5скольких дней до нескольких недель. При отсутствии специфического лече5ния высыпание может происходить в несколько этапов, прерываясь бес5симптомными периодами длительностью в 152 года. Отмечена возможностьсамопроизвольной регрессии сыпи в отсутствие лечения.
Ранний латентный сифилис и поздний латентный сифилис – это ста5дии, которые протекают без клинических симптомов. Диагностика заболе5вания в период таких молчащих клинических стадий невозможна без помо5щи серологических тестов. Именно существование безманифестных пери5одов составляет основную диагностическую трудность.
Третичный сифилис проявляется клинически за счет определений симп5томатики: кожной (гуммы), неврологической (спинная сухотка, прогрессив5ный паралич), сердечно5сосудистой (сифилитическая аорта, аневризма аор5ты, коронарный стеноз). Признаки появляются в периоде от 4 до 40 лет с мо5мента возникновения первоначального шанкра. Случаи третичного сифили5са редки в наше время и особенно в промышленно развитых странах, гделюди часто используют интеркуррентную терапию антибиотиками.
Врожденный сифилис. Риск трансплацентарной передачи инфекцииспирохеты Treponema pallidum повысил важность в определении заболева5ния у беременных женщин. Интерпретация результатов иммунологическихтестов у беременной женщины затрудняется из5за возможности ложнополо5жительных реакций, связанных с беременностью. При трансплацентарнойпередаче заболевания существуют следующие возможные развития: при5знаки сепсиса, ведущие к гибели плода, преждевременные роды, невроло5гические поражения, наблюдаемые позднее.
Ранний сифилис (инфекционный)Продолжительность воздействия Клинические формы9590 дней Первичный сифилис6 неделя – 6 месяцев (458 недель Вторичный сифилисот первичного поражения)До 2 лет Ранний скрытый сифилис
Сифилис поздний (неинфекционный)Больше 2 лет Поздний скрытый сифилис3520 лет Третичный сифилис (гуммозный,
сердечно5сосудистый, нейросифилис)
357
чин, редко – орхиэпидидимит, уретральный синдром у женщин, послеродо5вые (острые, подострые и хронические) инфекции, пиелонефриты, перито5ниты, синдром Рейтера. Некоторые серотипы участвуют в развитии беспло5дия. Развитие вагинозов часто связано с М. hominis. М. hominis, что можетвызывать в редких случаях препубертатные вагиниты. Передача может про5изойти в результате прямого контакта между организмами хозяев, по верти5кали от матери к плоду, при внутрибольничных инфекциях и при трансплан5тации органов. Из общего числа негонококковых уретритов 20525% случаевобусловлены М. hominis, U. urealyticum и M. genitalium. Эти возбудители, какправило, персистируют во влагалище женщин, ведущих беспорядочную по5ловую жизнь. Клинически это проявляется вагинитами, цервицитами, барто5линитами, родовой лихорадкой и даже бесплодием. Уреаплазма может вы5зывать воспаление плаценты, проникать в амниотический мешок, вызываястойкие инфекции и осложнения при родах. M.hominis и U.urealyticum быливыделены примерно в 10% случаев из крови женщин с родовой лихорадкойили с абортами. У людей с нарушениями со стороны иммунной системы М.hominis и U. urealyticum, как правило, являются комменсальными микроор5ганизмами слизистых оболочек нижних отделов полового тракта, где ихприсутствие не связано с клиническими проявлениями. Их вирулентностьявляется низкой, проявляясь как оппортунистическая. Их наличие в этой об5ласти в различных процентных отношениях объясняется типом поведения иво многом определяется социально5экономическим статусом, особенностя5ми ведения половой жизни и количеством сексуальных партнеров. Инфек5ции М. hominis и U. urealyticum, наряду с C. trachomatis, считаются венериче5скими заболеваниями «III поколения», для которых характерен хроническийтип течения и целый ряд осложнений. Инфицированные индивиды долгоевремя могут оставаться «здоровыми носителями», являясь источникамираспространения возбудителей инфекций, передающихся половым путем. Вцелях снижения заболеваемости необходимо: своевременное выявление илечение инфицированных (в том числе «здоровых носителей»), диспансер5ное наблюдение за ними во избежание рецидивов, санитарное просвеще5ние сексуально активных групп населения.
Материал: (см. раздел 2).Интерпретация результатов: любые результаты анализов должны ин5
терпретироваться в соответствии с клиническими данными. Отрицательныйрезультат Mycoplasma не исключает инфекции. Получение положительногорезультата указывает на текущее наличие инфекции.
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКАСИФИЛИСА
КОД 2039. Кардиолипиновые антитела (VDRL)КОД 2040. Суммарные антитела к Treponema pallidumСифилис – это инфекционное и контагиозное заболевание, вызываемое
бледной спирохетой (Treponema pallidum), патогенной спирохетой, котораяпередается при половом контакте или трансплацентарным путем, исключи5тельно через контакт через кровь (укусы, переливание крови).
Клинические аспекты. После контакта возбудитель быстро распространяет5ся через лимфатическую систему. Инкубационный период составляет от 15
356
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Трепонемные тесты используются для подтверждения положительныхскрининг5тестов. Имеют более низкий процент ложноположительных ре5зультатов, чем реагиновые тесты. В целом, не рекомендуются для скринин5га инфекций, потому что обладают более низкой чувствительностью, чем«нетрепонемные» тесты в первые 253 недели стадии первичной сифилиса.Такой тип антител сохраняется в течение всей жизни и не используется вмониторинге эффективности лечения. Тесты иммуноферментного анализаИФА, в которых используются рекомбинантные трепонемные антигены напластинах с лунками, для обнаружения антител IgG и IgM обладают анало5гичной чувствительностью с «нетрепонемными» тестами и эквивалентнойспецифичностью с тестами TPHA и FTA5ABS. По этим причинам тест ИФАможет быть эффективной альтернативой объединяемым традиционно «не5трепонемным» и трепонемным тестам в установлении окончательного диа5гноза сифилиса.
Врожденный сифилисПри рождении ребенок имеет такой же иммунологический профиль, как и
его мать, от которой произошла пассивная передача IgG, и которые исчез5нут в первые 356 месяцев у неинфицированного ребенка. Иммунологичес5кий контроль неинфицированного ребенка проводится с целью проследитьпостепенное снижение титра антител. Для детей, инфицированных и проле5ченных, антитрепонемные антитела сохраняются долго, и только значитель5ное снижение VDRL позволяет проследить эффективность лечения. Опре5деление IgM у новорожденных проводит дифференциацию между пассив5ным прохождением материнских антител (IgG) и активной выработкой IgMорганизмом новорожденных. Иммунологический профиль с негативнымиантителами IgM не исключает диагноз врожденного сифилиса, если матьбыла инфицирована на поздних сроках беременности.
Как уже упоминалось выше, «нетрепонемные» тесты связаны со значи5тельной долей ложноположительных результатов, особенно при наличиинизких титров. Учитывая заболеваемость и смертность, связанную с врож5денной инфекцией и отсутствие возможности проведения во многих облас5тях количественного теста РПР, рекомендуется начать лечение всех бере5менных женщин с положительными результатами в «нетрепонемных» илитрепонемных тестах. Риски, связанные с нелеченным сифилисом во времябеременности, значительно перевешивают возможный риск ненужного ле5чения матерей с ложноположительными результатами. У большинства ВИЧ5положительных больных иммунологический ответ на инфицирование возбу5дителем сифилиса остается неизменным. Есть редкие случаи, когда наблю5дались отрицательные реакции или слабоположительные реакции у пациен5тов с вторичным сифилисом.
Материал: (см. раздел 2).Основные показания к назначению анализа:1. Планирование беременности.2. Диагностика врожденного сифилиса.3. Сомнительные сексуальные связи.4. Подготовка к оперативному вмешательству. 5. Донорство (заготовка и переливание крови и ее компонентов).6. В комплексе лабораторного подтверждения диагноза сифилиса.
359
Врожденный сифилисДо 2 лет со дня рождения Ранний врожденный сифилис(включая рождение мертворожденных)Больше 2 лет Врожденный поздний сифилис
Биологические аспекты. Обычно диагностика сифилиса основываетсяна иммунологических методах, которые доступны большинству лаборато5рий. Прямые методы (микроскопия на темном фоне, иммунофлюоресцен5ция, инокуляция животным) остаются уделом специалистов лаборатории.Иммунный ответ на инфекцию включает выработку антител к широкомуспектру антигенов, с участием как неспецифических антител (aнтикардио5липины/реагины) так и специфических антител – антитрепонемных. Первыйвидимый ответ представлен в виде специфических антитрепонемных анти5тел типа IgM, которые обнаруживаются в конце 25й недели инфекции; анти5трепонемные антитела IgG появляются позднее, на 45й неделе. Таким обра5зом, в начале появления клинических симптомов большинство больныхимеют в крови IgM и IgG антитела. Тест на неспецифические антитела ста5новится положительным примерно через 4 недели после контакта с инфек5цией. Лечение и ВИЧ5связанные инфекции могут повлиять на иммунную ре5акцию. Уровень неспецифических антител и специфических антител IgM бы5стро уменьшается после адекватного лечения раннего сифилиса, но специ5фические антитела IgG продолжают определяться до конца жизни. С учетомспецифики иммунного ответа, иммунологические тесты на сифилис могутбыть разделены на 2 основные категории.
• Тесты, выявляющие неспецифические антитела («нетрепонемные» тесты):5 VDRL по исследованию венерических заболеваний (тест на сифи5
лис) и РПР5антикардиолипиновый тест.• Тесты, выявляющие специфические антитела (трепонемные тесты):
5 РПГА (специфический диагностический трепонемный тест5реакция пас5сивной гемагглютинации, выявляет, в общем, антитела IgG и IgM);
5 FTA5ABS (реакция абсорбции флюоресцирующих антител к трепо5немам, поглощение IgG и IgM);
5 иммуноферментный анализ (ИФА) для определения концентрацииIgG и IgM.
«Нетрепонемные» тесты являются быстрыми, легко выполняемыми, име5ют низкую стоимость и обладают высокой чувствительностью, особенно наранних стадиях инфекции. Их основным недостатком является высокий про5цент ложноположительных результатов, особенно у беременных женщин (вэтой категории около 28% положительных результатов может быть биологи5чески ложноположительными). Результаты могут быть выражены качест5венно или полуколичественно, при которых титры VDRL увеличиваются упациентов с острой инфекцией, реинфекцией или реактивацией перенесен5ной инфекции, которая не лечилась должным образом. Примерно у 72584%больных с первичным или вторичным сифилисом наблюдается снижение в4 раза титра VDRL через 6 месяцев после начала правильного лечения. Про5цент серореверсии зависит от титра до лечения и стадии заболевания. Ли5ца, у которых наблюдается первый случай инфекции, обладают более высо5кими шансами серореверсии, чем лица с повторными инфекциями. Такимобразом, «нетрепонемные» тесты используются не только для выявленияинфекции, но также для контроля эффективности лечения.
358
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
палительные заболевания матки и придатков, сальпингиты и негонококко5вые уретриты у ведущих половую жизнь людей. Продемонстрирована ихсвязь с бесплодием, послеродовыми эндометритами, хориоамнионитами,спонтанными абортами, преждевременными родами, рождением детей снизким весом, перинатальной заболеваемостью и смертностью, пневмони5ями, бактериальными менингитами и бронхолегочной дисплазией у недоно5шенных детей. В то же время, этиологическая и клиническая роль уреап5лазм в патогенезе этих состояний большей частью изучена еще недостаточ5но. Высокая частота выявления этих микроорганизмов у здоровых лиц непозволяет считать эти бактерии безусловным патогеном и диктует необхо5димость осторожного подхода в вопросах интерпретации результатов лабо5раторной диагностики. Антитела класса IgG к U.urealyticum являются свиде5тельством иммунного ответа, возникшего в ходе текущей или имевшей ме5сто в прошлом экспозиции к Ureaplasma urealyticum, а также могут обнару5живаться у людей без клинических проявлений инфекции. Отрицательныйрезультат не исключает инфекцию U. urealyticum – пациент может быть ин5фицирован, но еще не продуцировать достаточное для обнаружения коли5чество антител. IgG (в отличие от IgM и IgA) способны проникать через пла5центу из крови матери в кровь плода, поэтому в крови новорожденных пер5вые месяцы после рождения могут циркулировать материнские IgG, присут5ствие которых в однократно взятой пробе крови само по себе не свидетель5ствует об инфицировании.
Материал: (см. раздел 2).Основные показания к назначению анализа:1. При подозрении на инфекцию Ureaplasma urealyticum (параллельно с
микробиологическим или ПЦР5тестированием).2. В комплексе с исследованиями, направленными на выявление других
патогенов при негонококковых уретритах, воспалительных заболеванияхматки и придатков, сальпингитах, бесплодии и других патологических состо5яниях, ассоциируемых с Ureaplasma urealyticum.
Интерпретация результатовПоложительный результат: 1. Текущая или имевшая место в прошлом инфекция Ureaplasma ure+
alyticum.2. Здоровые люди без клинических проявлений инфекции. Отрицательный результат: 1. Отсутствие инфицирования.2. Ранние сроки инфекции.3. Отдаленные сроки после перенесенной инфекции.
361
Интерпретация результатовПоложительный результат: 1. Cифилис в разных клинических стадиях. У пациентов, прошедших курс
лечения, может сохраняться положительный результат, так называемый«серологический шрам».
Отрицательный результат: 1. Отсутствие инфицирования.2. Ранний первичный сифилис. При первичном сифилисе значения наблюдаются слабоположительные, а
при вторичном сифилисе титр антител растет. При отсутствии клиническихпризнаков пограничный уровень антител представляет трудности в интерп5ретации результатов. Подчеркивается проблема раннего скрытого сифили5са или лечения антибиотиками, назначаемыми пациенту. У пациентов споздно начатым лечением результат может оставаться положительным, апоследующая динамика титра антител со значительным снижением VDRLпомогает в установлении диагноза.
Интерферирующие факторы:1. Для VDRLПолучение ложноположительных реакций: • бактериальные инфекции (пневмококковая пневмония, скарлатина,
возвратный тиф, бактериальный эндокардит, малярия, риккетсиоз, леп5тоспироз, мягкий шанкр, туберкулез, микоплазменная пневмония);
• вирусные инфекции (оспа, ветряная оспа, корь, инфекционный моно5нуклеоз, эпидемический паротит, вирусный гепатит, СПИД);
• неинфекционные причины (беременность, хронические заболеванияпечени, новообразования, множественная миелома, многочисленныетрансфузии);
• материал с сильным хилезом (опалесцирующие) могут также повлиятьна результат теста.
Б. Для ИФАЛожноположительные реакции: 5 активная фаза инфекционного мононуклеоза, СКВ, малярии, лептоспи5
роза и др. инфекционных заболеваний;5 анормальный уровень IgG или IgM;5 невенерические трепонематозы: тропическая трепонема, беджель, пинта.Материал с сильным хилезом (опалесцирующие) могут также повлиять на
результат теста.
УРЕАПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯКОД 3018. ПЦР. Ureaplasma species (parvum+urealyticum,
соскоб)КОД 3037. ПЦР. Ureaplasma speсies (соскоб, количе#
ственное определение)КОД 2086. Антитела IgA к Ureaplasma urealyticumКОД 2037. Антитела IgG к Ureaplasma urealiticumUreaplasma urealyticum – это мелкие бактерии, не имеющие клеточной
стенки, размножающиеся простым делением и относящиеся к родуUreaplasma семейства Mycoplasmataceae. Уреаплазмы могут вызывать вос5
360
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
опухолевого процесса, поэтому, только у небольшого числа пациентов сперсистирующей инфекцией развиваются злокачественные опухоли. Сле5довательно, существуют другие канцерогенные кофакторы, такие как куре5ние, длительное потребление (свыше 6 лет) оральных контрацептивов, пер5систирующая иммуносупрессия, сопутствующие другие венерические забо5левания (например, хламидийная инфекция, ВПГ52 и т.д.), характер ведениясексуальной жизни (ранняя половая жизнь, количество беременностейи/или абортов, большое количество партнеров).
Некоторые ВПЧ5инфекции (способные вызывать кондиломы половых ор5ганов) идентифицируются при клиническом обследовании, однако диагнос5тика предполагает, в большинстве случаев, проведение микроскопическогоисследования (тест Папаниколау), с целью обнаружения аномальной цито5логии и использования молекулярных методов, чтобы продемонстрироватьналичие ДНК ВПЧ в инфицированных клетках. Цитологическое исследова5ние мазка по методу Папаниколау давно доказало свою значительную рольв скрининге рака шейки матки. Таким образом, для характеристики резуль5татов с патологией используются термины «внутриэпителиальные плоскок5леточные поражения с низким риском» и «внутриэпителиальные плоскокле5точные поражения с повышенным риском». В первую категорию входят ци5тологические изменения, связанные с дисплазиями легкой степени, во вто5рую категорию входят цитологические изменения, связанные с умеренной,тяжелой дисплазией и карциномой in situ. Пациенты, у которых обнаруженыэти типы предраковых поражений шейки матки, должны пройти обследова5ние с кольпоскопией и, возможно, с биопсией. В случаях, когда при цитоло5гическом исследовании получены неубедительные результаты/ASC5US(анормальные плоскоклеточные клетки неопределенного значения), то ис5пользуют 3 метода оценки:
1) проведение кольпоскопии,2) повторное цитологическое исследование мазка каждые 6 месяцев, по5
ка не будут получены 3 отрицательных результата,3) тестирование на ДНК5ВПЧ. Хотя использование скрининга с цитологическим исследованием стало
снижать смертность от рака шейки матки, были описаны многие цитологи5ческие ограничения:
5 результаты существенно зависят от качества отобранных образцов;5 интерпретация, с помощью микроскопического исследования, достаточ5
но субъективна; 5 повторное проведение исследований может привести к большому коли5
честву ошибок в интерпретации результатов.Сниженная чувствительность цитологического исследования имеет боль5
шое значение для современной медицины, в особенности ее экономическойи судебной сферы.
В марте 2003 года организация FDA в США утвердила использованиеДНК ВПЧ теста в программе скрининга рака шейки матки у пациентов стар5ше 30 лет вместе с цитологическим исследованием. Это решение было ос5новано на том факте, что ВПЧ5тестирование оказалось более чувствитель5ным, чем цитологическое, во всех возрастных группах и во всех обследова5ниях. Поскольку определение ДНК ВПЧ является более чувствительным ме5тодом, чем цитологическое исследование в выявлении плоскоклеточноговнутриэпителиального поражения с высоким риском, то получение отрица5тельного результата в обоих тестах дает гарантию того, что риск развития
363
ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯКОД 3035. ПЦР. Папилломавирус типы 16, 18 (соскоб, ко#
личественное определение)КОД 3021. ПЦР. Папилломавирус ВКР 16,18,31,33,35,39,
45,52,58,59,67 КОД 3032. ПЦР. ВПЧ ВКР#ТИТР (соскоб, количественное
определение)КОД 3033. ПЦР. ВПЧ ВКР 16,18,31,33,35,39,45,51,
52,56,58,59 (определение генотипа)Папилломавирусы человека (ВПЧ) относятся к семейству Papovaviridae и
представляют гетерогенную группу мелких вирусов, геномы которых пред5ставлены двуспиральной молекулой ДНК. На сегодняшний день известныболее 100 различных типов ВПЧ. В зависимости от инфицированного эпите5лия, описаны два типа ВПЧ:
5 ВПЧ кожи, с тропизмом к кератинизированному эпителию;5 ВПЧ слизистых оболочек, с тропизмом к некератинизированному эпите5
лию.К категории вирусов с тропизмом к слизистой относятся и половые типы
вирусов. Таким образом, было выявлено более 40 вирусов, передаваемыхполовым путем. В свою очередь, такие вирусы можно разделить на двегруппы, в зависимости от риска возникновения вирус5ассоциированных зло5качественных опухолей половой системы:
5 ВПЧ с низким риском: наиболее распространенными являются типы 6 и11, реже – 40, 42, 43, 44, участвующих в образовании кондилом (бородавок)половых органов, которые не подвергаются риску малигнизации;
5 ВПЧ с высоким риском (онкогенные): наиболее важными из них являют5ся типы 16 и 18, участвующие в образовании плоскоклеточных эпителиаль5ных поражений (согласно новой номенклатуре – внутриэпителиальные не5оплазии шейки матки и злокачественных поражениях половых органов (осо5бенно инвазивного рака шейки матки, а также вульвы и влагалища)).
Важно отметить, что тканевой тропизм ВПЧ не обладает полной специ5фичностью к определенным анатомическим областям, поэтому типы 6 и 11могут поражать и другие слизистые, кроме слизистых половых органов, на5пример, ротовую полость, конъюнктиву и слизистые дыхательных путей. По5ловые инфекции ВПЧ относятся к числу наиболее распространенных забо5леваний, передаваемых половым путем. При этом ежегодно в мире регист5рируется более 500000 новых случаев заболевания. Эпидемиологическиеисследования свидетельствуют, что более 70% женщин, ведущих активнуюполовую жизнь, инфицированы одним типом ВПЧ, где большинство инфек5ций подвергаются спонтанному самоизлечению в течение 6518 месяцев.Взаимосвязь онкогенных типов ВПЧ с неоплазией шейки матки в настоящеевремя достаточно определена, и ее наличие было установлено в более чем95% случаев плоскоклеточного рака шейки матки. Типы ВПЧ с высоким ри5ском продуцируют онкопротеины Е6 и Е7, которые связывают опухолевыебелки5супрессоры р53 и pRB, присутствующие и в норме. Эти белки способ5ны вызывать временные мутации, ведущие к анормальной пролиферацииклеток. Следует отметить, что инфекция, вызываемая онкогенными ВПЧ,является необходимым, но не единственным, условием для возникновения
362
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
рака шейки матки неустановленной этиологии является очень низким (око5ло 1/1000). У этой категории населения при отсутствии других факторов ри5ска программа скрининга рекомендует провести повторное тестированиечерез 3 года. В Европе большинство программ рекомендует начинать про5водить скрининг рака шейки матки в возрасте 25 или 30 лет. Начинать про5водить скрининг в возрасте до 25 лет не рекомендуется из5за низкого рискав этой возрастной группе. На данный момент проводится множество иссле5дований в Европе, направленных на оценку применения теста ДНК5ВПЧ вкачестве единственного теста в скрининге рака шейки матки.
Тесты, которые проводятся в лаборатории «СИНЭВО Украина», использу5ются на основе амплификации ДНК5мишени с помощью техники ПЦР и гиб5ридизации нуклеиновых кислот для качественного обнаружения 12 онкоген5ных типов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) в клетках шейкиматки, отобранных в жидкую среду.
Типы ВПЧ по онкогенностиВПЧ низкой степени онкогенного риска: 6, 11, 42, 43, 44.ВПЧ средней и высокой степени онкогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 52, 56.Материал: (см. раздел 2).Исследование включает два основных показания:1. Первичный скрининг рака шейки матки.2. Диагностика высокоонкогенных типов ВПЧ.Метод: PCR. Интерпретация результатов: варианты ответов по результатам ВПЧ
(скрининговый тест, с дифференцировкой всего лишь одного типа вируса,16 типа):
1. «Не обнаружен»: это означает, что из перечисленных выше типов ниодин тип папилломавируса не обнаружен.
2. «Обнаружен вирус 16 типа»: это означает, что из перечисленных вы5ше одиннадцати типов обнаружен только один тип – 16 тип вируса папил#ломы.
3. «Обнаружен»: в данном случае обнаружены один или несколько типоввирусов из перечисленных одиннадцати (количество обнаруженных типовнеизвестно, поскольку тест скрининговый), но не обнаружен 16 тип.
4. «Обнаружен, в том числе вирус 16 типа»: в данном случае обнаруже5ны один или несколько типов вируса папилломы человека (количество об5наруженных типов по5прежнему неизвестно), здесь также обнаружен ещеи 16 тип.
Лаборатория «СИНЭВО Украина» рекомендует проводить дополнитель5ные виды диагностики, такие как цитологические и кольпоскопические ви5ды исследования.
Интерферирующие факторы: этот тест является достоверным толькодля исследования клеток шейки матки, отобранных в жидкую среду, а ис5пользование других видов проб может привести к неоднозначным выводам.Обнаружение ДНК ВПЧ зависит от количества вирусного генома в образце,который может зависеть от способа отбора проб, возраста пациента и ста5дии инфекции. Получение определенного положительного результата под5тверждает наличие инфекции с онкогенным типом ВПЧ, но не может уста5новить наличие некоторых злокачественных или предраковых пораженийшейки матки. Образцы, содержащие выше 3,5% крови, могут ингибироватьреакцию ПЦР и приводить к получению ложноотрицательных результатов.
364
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯКОД 5001. Бактериологическое исследование урогени#
тальной микрофлорыВ норме влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста содержит
107#1010 микроорганизмов в 1 мл. При этом аэробные бактерии составляют 1055108, а анаэробные 1085109 КОЭ/мл. Вагинальная микрофлора характеризуетсябольшим разнообразием видов бактерий и подразделяется на облигатную, ха5рактерную для здоровых женщин, и факультативную часть (эндогенная и экзо5генная непатогенная, условно5патогенная и патогенная микрофлора). К обли5гатной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в составнормальной микрофлоры влагалища и играющие важную роль в метаболизмеорганизма5хозяина, в защите его от возбудителей инфекционных заболеваний.Факультативные микроорганизмы часто, но не постоянно встречаются у здоро5вых женщин. С условно5патогенными микроорганизмами, чаще всего, связанывоспалительные процессы, развитию их способствуют различные факторы и, впервую очередь, бесконтрольное использование медикаментов, в том числе ан5тибиотиков широкого спектра действия, гормональных препаратов. Условно5па5тогенные микроорганизмы высеваются со слизистых здоровых людей и являют5ся представителями эндогенной микрофлоры, заселяющей кишечник. Выделе5ние того или иного возбудителя не всегда является основанием для постановкидиагноза воспалительного процесса. Решающую роль в возникновении воспа5лительного процесса играют состояние микроорганизма, массивность инфици5рования и вирулентность микробного агента. Патогенность микроорганизмовсвязана со значительной концентрацией их в организме (массивность зараже5ния). Этиологически значимым является наличие микроорганизмов в титре бо5лее 105 КОЭ/мл, для микоплазм – 104 КОЭ/мл. Гарднереллы встречаются у 50%сексуально активных женщин. Является причиной воспалительного процесса вколичествах, превышающих 107 КОЭ/г. Под влиянием антибактериальной тера5пии гарднереллы не поддаются полной элиминации, их рост лишь подавляетсяантибиотиками до низких концентраций. Через некоторое время они вновь акти5визируются. Поэтому целесообразно лечить не гарднереллу, а другой имеющий5ся возбудитель, или, в отсутствие такого, проводить только восстановление нор5мальной микрофлоры путем введения лактобактерий. Лечение антибиотикамимикроорганизмов, содержащихся в незначительном и умеренном количестве,приводит к развитию дисбиоза, который уже действительно необходимо лечить.Антибиотики не целесообразно назначать при наличии микроорганизмов в ти5тре до 105 КОЭ/мл, для микоплазм – до 104 КОЭ/мл.
Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораториюуказана в разделе № 2.
Методика работы с образцами• Лабораторное исследование проводится комплексно и включает
бактериоскопическое и бактериологическое исследование материала.Микроскопия исследуемого материaла:
В лаборатории доставленные мазки исследуемого материалаокрашивают по методу Грама и микроскопируют с иммерсионнымобъективом. Отмечают проявления воспалительной реакции: наличиелейкоцитов, слизи, фибрина, при обнаружении микроорганизмов отмечаютстепень обсемененности, отношение к окраске по Граму и морфологическиеособенности.
367
представляет определенные трудности, так как чаще всего регистрируют ростнескольких видов условно5патогенных микроорганизмов. В каждом конкретномслучае следует учитывать совокупность признаков: данные микроскопиипервичных мазков исследуемого материала, результаты прямого посева наплотные питательные среды (количественная оценка роста различных видов), атакже клинические проявления заболевания и анамнез больной.
При исследовании материала из мест, в норме имеющих разнообразнуюмикрофлору, основное значение принадлежит количественной оценкеразличных видов бактерий, выросших при первичном посеве на плотныхпитательных средах. Кроме того, следует учитывать клинические данные, атакже однотипность результатов при повторных исследованиях. Поэтому для постановки диагноза необходим анализ качественного иколичественного состава микрофлоры и их корреляция с клиническимипроявлениями воспалительного процесса. Этиологически значимым является наличие м/о в титре более 105 КОЕ/мл,для микоплазм 104 КОЕ/мл.
КОД 5006. Бактериологический анализ назального экс#судата
Ринит часто вызывается вирусами (риновирусами, аденовирусами, виру5сами гриппа, парагриппа, Коксаки А) и редко – бактериями. Микробиологи5ческое исследование назофарингеального экссудата показано для обнару5жения носительства патогенных микроорганизмов в верхних дыхательныхпутях (необходимо и является показанием в эпидемиологических целях, на5пример, в установлении источника инфекции, проведении карантина здоро5вых носителей, работников пищевой промышленности):
• Staphylococcus aureus – уровень носительства в носовой полости состав5ляет около 30% от общей совокупности, достигая 70% у медицинскогоперсонала. В эпидемическом очаге отбор с помощью носового тампонаследует повторить 152 раза, с интервалом в неделю, с целью дифферен5цирования длительного носительства от транзиторного носительства.
• Streptococcus pyogenes. • Streptococcus pneumoniae – уровень носительства составляет 40570% от
общей популяции.• Hemophilus influenzae – у 25580% здоровых людей выделяются безкапсу5
лярные штаммы, у 5510% – штаммы с капсулами и у 155% штаммы типа B.• Moraxella catarrhalis.• Neisseria meningitidis – уровень носительства колеблется в пределах
5530% от общей популяции, достигая 70580% в случаях эпидемий.• Corynebacterium diphteriae.• Bordetella pertussis.• Klebsiella rhinoscleromatis вызывает риносклерому, редкую форму хро5
нической гранулематозной инфекции подслизистой оболочки носа ипридаточных пазух носа, глотки и гортани, реже трахеи.
• Klebsiella ozenae может быть выделена и на уровне верхних дыхательныхпутей. Является этиологическим агентом хронического заболевания, ко5торое характеризуется атрофией слизистой оболочки носа, обильнымислизисто5гнойными выделениями, часто – со зловонным запахом.
Целый ряд факторов, обусловливающих снижение сопротивляемости, какна местном уровне (слизистая оболочка носа), так и на общем уровне орга5низма в целом (вирусная инфекция, которая вызывает анормальное скопле5
369
Бактериологическое исследование или культуральное, основано наклассических методах исследования – выделение чистых культур, ихидентификация и определение чувствительности к антибактериальнымпрепаратам.
Для выделения чистых культур микроорганизмов, используется большойнабор плотных дифференциально5диагностические сред, что позволяет выявитьширокий спектр аэробных и факультативно5анаэробных микроорганизмов.
Доставленный материал в лаборатории засевают на чашки Петри с 5%кровяным агаром, желточно5солевым агаром, на среду Эндо,лактобакагар и среду Сабуро, а также в пробирки с тиогликолевой средойи сахарным бульоном.
Посев осуществляется дозированный (по методу Гоулда), что позволяетдать количественную оценку числу выросших колоний.
Посевы инкубируют при температуре 37° С, 24548 часов просматриваяежедневно. Чашки с 5% кровяным агаром инкубируют в условиях сповышенным содержанием СО2.
При появлении роста на плотных средах проводят подсчет колонийразличной морфологии, учитывая их соотношение, проводят видовуюидентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности кантибактериальным препаратам.
Идентификацию чистых культур (до вида микроорганизма) проводят сучётом морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических,токсигенных и антигенных свойств микроорганизма.
Отрицательный результат исследования выдается при отсутствии ростана всех питательных средах в течение 725120 часов.
Используемые антибактериальные препараты в лаборатории«СИНЭВО Украина»
№ Грамотрицате# Грамположите# Для синегнойной льная флора льная флора палочки
1 Моксифлоксацин Моксифлоксацин Моксифлоксацин2 Ципрофлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин3 Офлоксацин Левофлоксацин Офлоксацин4 Левофлоксацин Цефтриаксон Левофлоксацин5 Норфлоксацин Цефотаксим Норфлоксацин6 Цефтриаксон Цефазолин Цефтриаксон7 Цефтазидим Доксициклин Цефтазидим8 Цефоперазон Азитромицин Цефотаксим9 Цефепим Рокситромицин Цефоперазон10 Амикацин Кларитромицин Цефепим11 Канамицин/ Эритромицин Амикацин
тобрамицин12 Нитрофурантоин Клиндамицин Канамицин/тобрамицин13 Меропенем Нитрофурантоин Меропинем14 Хлорамфеникол Ванкомицин Азлоциллин15 Амоксициллин/ Оксациллин Амоксициллин/
клавуланат // клавуланат // ампициллин/ ампициллин/
сульбактам сульбактам16 5 Ампициллин Карбенициллин17 5 Рифампицин 518 5 Хлорамфеникол 5
Интерпретация результатов микробиологического исследованиябиоматериала, полученного при обследовании половых органов женщин,
368
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Бактериальные инфекцииНаиболее часто в качестве бактериального агента выступает
Streptococcus pyogenes (β5гемолитический стрептококк группы А), обуслав5ливающий тяжелое течение фарингитов с инфекционными осложнениями(синуситы, отиты среднего уха, мастоидиты, адениты шейки матки с выпо5том гноя, абсцессы миндалин, флегмоны миндалин, диффузный целлюлитдна ротовой полости – ангина Людвига), а также развитие постинфекцион5ных осложнений (острый суставной ревматизм, острый гломерулонефрит,ревмокардит). Фарингиты, вызванные эритротоксигенными штаммамиStreptococcus pyogenes, сопровождаются скарлатиной. Параминдальныйабсцесс встречается чаще у детей старше 5 лет, и молодых людей, при этомон может стать тяжелой инфекцией, как результат повреждения прилегаю5щих тканей, так и в результате эрозии сонной артерии. Наиболее часто вы5зывается такими микроорганизмами, как Streptococcus pyogenes,Arcanobacterium haemolyticum, Staphylococcus aureus, анаэробы (например,Fusobacterium spp. и Bacteroides). в5гемолитические стрептококки группы Си G могут вызывать фарингиты, развитие которых может сопровождатьсятяжелыми осложнениями в различных системах организма. Arcanobacteriumhaemolyticum чаще всего становится причиной фарингитов и околоминдаль5ных абсцессов у молодых пациентов. Chlamydia pneumoniae также явяляет5ся частой причиной развития фарингитов. Mycoplasma pneumoniae вызыва5ет до 10% фарингитов у школьников. Neisseria gonorrhoeae участвует в раз5витии гонококкового фарингита, возникает после орального секса и имеетдоброкачественное течение. Микроскопическое исследование в данномслучае не имеет диагностической ценности, так как существует множествоконкурентных видов нейссерий микрофлоры ротоглотки. Сorynebacteriumdiphtheriae вызывает тяжелые псевдомембранозные фарингиты или ангиныс токсемией. Наиболее опасными являются осложнения, связанные с пора5жением центральной нервной системы (например, слепота, кома).Haemophilus influenzae (в качестве причины развития фарингита выступаеттолько серотип В), Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus, хотя ичасто выделяются из глоточного экссудата и носового секрета, однако ихучастие в развитии фарингита до сих пор не подтверждено. Статус носите5ля одного из этих микроорганизмов, как и для Neisseria meningitidis, можетиметь клиническое значение лишь для определенных пациентов или контак5тирующих с ними лиц. Доминирующее увеличение, причем в больших коли5чествах, при посеве культур грамотрицательных бактерий, Pseudomonas идрожжеподобными грибами (рода Candida albicans, компонент микрофлорыротоглотки) может иметь клиническое значение у новорожденных, недоно5шенных, госпитализированных больных с тяжелыми заболеваниями, лиц сослабленным иммунитетом или перенесших антибактериальную терапию,повлекшую за собой тяжелый дисбактериоз. Отсюда вытекает важность ус5тановления эффективной связи между клиницистом и лабораторным вра5чом в целях получения полного набора клинических данных о пациенте.
Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораториюуказана в разделе № 2.
Методика работы с образцами• Лабораторное исследование проводится комплексно и включает
бактериоскопическое (при исследовании мокроты) и бактериологическоеисследование материала.
Микроскопия исследуемого материaла:В лаборатории доставленные мазки исследуемого материала
окрашивают по методу Грама и микроскопируют с иммерсионным
ние слизи и поражение эпителия дыхательных путей, патологическое легоч5ное кровообращение, мальнутриция и все виды поражений, способствую5щие резкому снижению иммунитета) также способствуют развитию местнойинфекции за счет микроорганизмов, упомянутых выше, и распространениюих по лимфатическим путям с развитием тяжелых патологий (отита, менин5гита, пневмонии, эндокардита, септического артрита).
Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораториюуказана в разделе № 2.
Методика работы с образцами• Проводится посев на одноразовых средах с 5% бараньей кровью, а затем
инкубируется в аэробных условиях или при наличии атмосферного воздухас содержанием СО2 в течение 24 ч при 37 °С, с продолжением инкубирова5ния до 48 ч, если при первом обследовании на чашке не наблюдается коло5ний, характерных соответствующим бактериям; характерные колонии пере5севаются в целях получения чистой культуры для идентификации.
Интерпретация результатов: выдача результатов анализа в назальномэкссудате следующих бактерий:
• носительство Staphylococcus aureus с рекомендацией проведения местно5го лечения, в соответствии с клинико5эпидемиологическими данными.
• Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria menigitidis. Статусносителя одного из этих микроорганизмов может иметь клиническое значе5ние лишь для определенных пациентов или контактирующих с ними лиц.
КОД 5007. Бактериологический анализ фарингеальногоэкссудата
К верхним дыхательным путям относят носовые ходы, носоглотку (с прилежа5щими полостями околоносовых пазух и среднего уха), ротоглотку и гортань сглоткой. Из5за отсутствия четких анатомических барьеров между сегментамиверхних дыхательных путей инфекция может постепенно распространяться, вы5зывая частые осложнения в виде поражения среднего уха, гортани и нижних ды5хательных путей. Фарингиты и тонзиллиты являются наиболее распространен5ными формами поражения верхних дыхательных путей, при появлении которыхпациенты обращаются к врачу и, естественно, на помощь приходит лаборато5рия. При проведении микробиологической диагностики лаборатория должнаучитывать наличие бактериальной флоры, которая в норме существует в опре5деленных анатомических местах. Эта нормальная флора, которая находится всимбиотических отношениях с организмом хозяина, играет важную роль в егозащите от патогенных микроорганизмов, обладая способностью предотвратитьих распространение и вторжение путем различных механизмов. Надглоточныйуровень дыхательных путей заселен бактериальной флорой, которая включаетболее 200 видов бактерий, расселенных в расщелинах десен, зубном налете,слизистой оболочке языка и щек, ротоглотки, криптах миндалин и носоглотке,где анаэробные бактерии доминируют над аэробными.
Вирусные инфекции Около 70% фарингитов являются заболеваниями вирусной этиологии: ри5
новирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, Коксаки А, вирус Эп5штейна5Барр и инфекционного мононуклеоза, характеризующегося тяже5лой ангиной, нередко с язвами, аденитами шейки матки и признаками сис5темных нарушений. Процесс характеризуется саморегулирующимся разви5тием, с поражением эпителия дыхательных путей и застойной обструкциейсинусовых отверстий или евстахиевой трубы, способствуя избыточномубактериальному инфицированию местными микробиотами.
370 371
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Нормальная микрофлора также включает следующие виды грибков:Aspergillus, Alternaria, Penicillium и Candida (не albicans). Внутреннее и среднее ухоявляются, с точки зрения бактериологии, стерильными областями, но могут бытьинфицированы либо в ходе некоторых генерализованных, системных заболева5ний, где входные ворота – это дыхательные пути (корь, скарлатина), либо за счетинвазии местной и соседской микрофлоры. Среди этиологических факторов на5ружного отита (воспалительный процесс затрагивает ушную раковину и/или на5ружный слуховой проход) различают:
• порезы и травматизацию различными твердыми предметами: зубочистка5ми, булавками, карандашами;
• рожистое воспаление, вызванное Streptococcus pyogenes; • «отит купальщиков», вызванный Pseudomonas aeruginosa из5за попадания
воды в слуховой проход с мацерацией кожных покровов в этой области;• микозы уха, вызванные грибками рода Aspergillus, после продолжительной
местной антибиотикотерапии.Средний отит чаще встречается у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. Важ5
ную роль в его возникновении играет воспалительный процесс в носоглотке, ко5торый сопровождается застойными и отечными явлениями в области евстахие5вой трубы, затрудняет нормальное дренирование и элиминацию продуктов жиз5недеятельности местной микрофлоры. У детей амигдалиты и фаринготонзилли5ты часто осложняются отитами из5за широкой формы и горизонтального распо5ложения евстахиевой трубы, облегчающей распространение инфекции. Адено5идные наросты обуславливают возникновение отитов как механически, за счетих объемного увеличения, так и вследствие воспаления за счет инфекций, кото5рые его вызывают.
• Streptococcus pneumoniae, гемофильная палочка – независимо от серологи5ческого вида и даже бескапсульных штаммов,
• Streptococcus pyogenes,• Enterobacteriaceae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus.
Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораторию ука#зана в разделе № 2.
Методика работы с образцами• Лабораторное исследование проводится комплексно и включает
бактериоскопическое и бактериологическое исследование материала.Микроскопия исследуемого материaла:В лаборатории доставленные мазки исследуемого материала окрашивают по
методу Грама и микроскопируют с иммерсионным объективом. Отмечаютстепень обсемененности микроорганизмов, отношение к окраске по Граму иморфологические особенности.
Бактериологическое исследование или культуральное, основано наклассических методах исследования – выделение чистых культур, ихидентификация и определение чувствительности к антибактериальнымпрепаратам.
С целью выявления наиболее широкого спектра аэробных и факультативно5анаэробных микроорганизмов используется большой набор плотныхдифференциально5диагностические сред.
Доставленный материал в лаборатории засевают на чашки Петри с 5%кровяным агаром, шоколадным агаром, желточно5солевым агаром, на средуЭндо и среду Сабуро, а также в пробирку с сахарным бульоном.
Посев на плотные питательные среды осуществляется дозированный (пометоду Гоулда), что позволяет дать количественную оценку числу выросшихколоний.
объективом. Отмечают степень обсемененности микроорганизмов,отношение к окраске по Граму и морфологические особенности.
Бактериологическое исследование или культуральное, основано наклассических методах исследования – выделение чистых культур, ихидентификация и определение чувствительности к антибактериальнымпрепаратам.
С целью выявления наиболее широкого спектра аэробных ифакультативно5анаэробных микроорганизмов используется большой наборплотных дифференциально5диагностические сред.
Доставленный материал в лаборатории засевают на чашки Петри с 5%кровяным агаром, шоколадным агаром, желточно5солевым агаром, насреду Эндо и среду Сабуро, а также в пробирку с сахарным бульоном.
Посев осуществляется дозированный (по методу Гоулда), что позволяетдать количественную оценку числу выросших колоний.
Посевы инкубируют при температуре 37° С, 24548 часов просматриваяежедневно. Чашки с 5% кровяным агаром инкубируют в условиях сповышенным содержанием СО2.
При появлении роста на плотных средах проводят подсчет колонийразличной морфологии, учитывая их соотношение, проводят видовуюидентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности кантибактериальным препаратам.
Идентификацию чистых культур (до вида микроорганизма) проводят сучётом морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических,токсигенных и антигенных свойств микроорганизма.
Отрицательный результат исследования выдается при отсутствии ростана всех питательных средах в течение 725120 часов.
Интерпретация результатов: выдача результатов анализа в фарингеаль5ном экссудате следующих бактерий:
При воспалительных процессах дыхательных путей, когда высеваютсяусловно5патогенные микроорганизмы, интерпретация полученныхрезультатов представляет определенные трудности. Следует учитывать, чтоналичие или отсутствие в исследуемом материале микроорганизмов неможет иметь решающего значения для диагноза.
Особое значение принадлежит количественной оценке роста различныхвидов микроорганизмов, выросших при первичном посеве на плотныхпитательных средах
Для постановки диагноза важен анализ качественного и количественногосостава микрофлоры и их корреляция с клиническими проявлениямивоспалительного процесса.
Этиологически значимым является наличие микроорганизмов в титре 105
и более КОЕ/мл.5 β5гемолитический стрептококк,5 Staphylococcus aureus только в сочетании с β5гемолитическим стрепто5
кокком,5 Arcanobacterium haemolyticum,5 Candida spp.
КОД 5009. Бактериологический анализ ушного секрета Нормальная бактериальная флора ушной раковины и наружного слухового
протока аналогична бактериальной флоре кожных покровов:5 доминирующие виды: коагулазоотрицательные стафилококки и коринебак5
терии;5 редко встречающиеся виды: микрококки, сапрофитные нейссерии.
372 373
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Pseudomonadae, антракоидные бациллы, оппортунистические и сапрофит5ные грибки;
• редко можно выделить анаэробные бактерии, спорообразующие или неспо5рообразующие, сапрофитные или условно патогенные микобактерии и ви5ды некоторых оппортунистических или грибков: Апсидия, Cryptococcus и др.
Этиология глазных инфекций зависит от пораженной анатомическойструктуры
Блефарит:• бактерии (например, Staphylococcus aureus),• вирусы (например, герпеса),• редко – паразиты (например, Phthirus pubis).
Конъюнктивит У новорожденных (при прохождении плода по родовым путям):• Neisseria gonorrhoeae,• Chlamydia trachomatis.
У детей и взрослых:• Haemophilus influenzae,• S. pneumoniae,• S. aureus,• Moraxella spp.,• Chlamydia trachomatis (трахома у взрослых),• грибки, вирусы (аденовирусы, энтеровирусы, Коксаки5вирус).
Кератит • P.аeruginosa,• S. аureus,• S. рneumoniae,• HSV (Herpes simplex virus).
Системные инфекции могут вызвать и глазные инфекции в иммуноослаблен5ном организме (например, ВИЧ5инфицированные пациенты), из которых отме5чаем следующих патогенных возбудителей данных инфекций: цитомегаловирус,пневмоцистис каринии, Cryptococcus neoformans, Candida spp. etc.
Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораторию ука#зана в разделе № 2.
Методика работы с образцами• Лабораторное исследование включает бактериологическое исследование
материала. Материал, взятый тампоном, с отделяемым глаз засевают на чашки с 5%
кровяным агаром и «среду для контроля стерильности». Чашки с 5% кровянымагаром инкубируют в условиях с повышенным содержанием СО2. Посевыинкубируют при температуре 37° С, 24548 часов просматривая ежедневно.
При появлении роста на плотных средах проводят учет колоний различнойморфологии, видовую идентификацию микроорганизмов и определение ихчувствительности к антибактериальным препаратам.
Идентификацию чистых культур (до вида микроорганизма) проводят с учётомморфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических,токсигенных и антигенных свойств микроорганизма.
Отрицательный результат исследования выдается при отсутствии роста напитательных средах в течение 72596 часов.
Интерпретация результатов: При интерпретации результатовмикробиологического исследования глаз необходимо учитывать контингентобследованных больных, анамнез, клинические проявления болезни.
Посевы инкубируют при температуре 37° С, 24548 часов просматриваяежедневно. Чашки с 5% кровяным агаром инкубируют в условиях сповышенным содержанием СО2.
При появлении роста на питательных средах проводят подсчет колонийразличной морфологии, учитывая их соотношение, проводят видовуюидентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности кантибактериальным препаратам.
Отрицательный результат исследования выдается при отсутствии роста навсех питательных средах в течение 72596 часов.
Интерпретация результатов: При выявлении специфических возбудителейинтерпретация результатов не вызывает трудностей.
В других случаях, когда процесс вызывается условно5патогеннымибактериями, необходимо применение количественных критериев оценки.
Сделать заключение о возможном возбудителе воспалительного процессаможно на основании преобладания в мазке нативного материала окрашенногопо Граму, вида микроба, массивности роста однотипных колоний, повторностивыделения культур.
При острых воспалительных процессах обычно высевают в большомколичестве монокультуры микроорганизмов.
Более трудна интерпретация результатов микробиологического исследованияпри хронических воспалительных процессах, когда выявляют ассоциациибактерий. В таких случаях важна количественная оценка роста различных видовв ассоциации.
Необходимо иметь в виду, что в процессе лечения антибактериальнымисредствами нередко происходит замена бактериальной флоры на грибковую.
Этиологически значимым является наличие микроорганизмов в титре 105 иболее КОЕ/мл.
Для постановки диагноза важен анализ качественного и количественногосостава микрофлоры и их корреляция с клиническими проявлениямивоспалительного процесса.
КОД 5008. Бактериальный анализ глазного секретаИнфекционные возбудители могут поражать различные анатомические структу5
ры глазного яблока, глазницу и вспомогательные органы защиты глаза (брови, векии слезные железы). Патогенные микроорганизмы чаще попадают в прилегающиеорганы (конъюнктиву и веки), чем в само глазное яблоко. Конъюнктива находится втесном контакте с роговицей, и поэтому часто происходит двойное инфицирование(кератоконъюнктивит). Персистенция в носовой полости золотистого стафилококкаявляется фактором, способствующим возникновению бактериального конъюнкти5вита. Местная микрофлора век не отличается от таковой на кожных покровах. Са5мые высокие показатели микробного числа обнаруживаются в кожно5волосяных же5лезах и в порах желез, где преобладают коагулазоотрицательные стафилококки.Кроме того, кожно5волосяные железы колонизованы Propionibacterium и анаэробны5ми микроорганизмами. Дифтероморфные бациллы являются их частью, а также ча5стью флоры, существующей в норме на кожных покровах и наружных краях века.Конъюнктива и роговица характеризуется низким микробным числом благодаряслезной секреции и постоянному движению век.
Из конъюнктивы в норме могут быть выделены:• примерно в 94% случаях – коагулазоотрицательные стафилококки;• иногда – дифтероморфные бациллы, различные виды Candida, золотистый
стафилококк, различные виды стрептококков, неприхотливые к среде оби5тания нейссерии, некоторые виды Haemophilus, Enterobacteriaceae,
374 375
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораторию ука#зана в разделе № 2.
Методика работы с образцами:Выделение микроорганизмов из мочи (качественное исследование) не
позволяет от дифференцировать бактериурию, возникающую в результатезагрязнения мочи нормальной микрофлорой дистального отдела уретры, отбактериурии, развивающейся при инфекционных процессах в мочевыводящейсистеме, возбудителями которых являются условно5патогенныемикроорганизмы. С этой целью применяют количественные методыисследования, основанные на определении числа микробных клеток в 1 млмочи (степень бактериурии). Посев проводят методом секторных посевов поГоулду с использованием простого питательного агара и 5% кровяного агара.В окончательном ответе, который выдается лабораторией, указывается степеньбактериурии, вид выделенных культур и их чувствительность к лекарственнымпрепаратам.
Интерпретация результатов: Основной задачей при интерпретацииполученных данных является доказательство этиологической роли условно5патогенных микроорганизмов. Учитывают комплекс тестов: степеньбактериурии, вид выделенных культур, повторность их выделения в процессезаболевания, присутствие в моче монокультуры или ассоциациимикроорганизмов. Степень бактериурии позволяет дифференцироватьинфекционный процесс в мочевых путях от контаминации мочи нормальноймикрофлорой. С этой целью используют следующие критерии:
1. Степень бактериурии, не превышающая 103 микробных клеток в 1 мл мочи,свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса и обычно являетсярезультатом контаминации мочи.
2. Степень бактериурии, равная 104 микробных клеток в 1 мл мочи,расценивается как сомнительный результат. Исследование следует повторить.
3. Степень бактериурии, равная и выше 105 микробных клеток в 1 мл мочи,указывает на наличие воспалительного процесса.
Изменение степени бактериурии в процессе заболевания может бытьиспользовано для контроля за течением процесса и эффективностью терапии:уменьшение степени бактериурии свидетельствует о благоприятном течениизаболевания и эффективности использованных лекарственных препаратов.
При трактовке результатов исследования следует учитывать повторностьвыделения одного и того же вида микроорганизмов: повторное выделение измочи культуры одного вида, типа, варианта говорит о наличии инфекционногопроцесса.
Учитывается также присутствие в моче монокультуры или ассоциациимикроорганизмов. Монокультура чаще выделяется при острых воспалительныхпроцессах и коррелирует с высокой степенью бактериурии. Ассоциациимикроорганизмов чаще встречаются при хронических процессах и коррелируютс низкой степенью бактериурии.
При окончательной трактовке результатов микробиологическогоисследования необходимо учитывать данные клиники и другие лабораторныеанализы.
Количественные результаты проб урокультур выдаются с учетом следующихобстоятельств:
• при отсутствии роста или бактериурии порядка 1035104 КОЕ/мл,• при выявлении более двух видов бактерий в количестве > 104 КОЕ/мл, • при обнаружении патогенных бактерий в количестве > 105 КОЕ/мл требует5
Необходимо учитывать, что гонококки являются одной из частых причинострых гнойных конъюнктивитов у взрослых и особенно у детей.Кератоконъюнктивитам, вызванным нормальной микрофлорой конъюктивы,носоглотки, ротовой полости часто предшествует вирусная инфекция верхнихдыхательных путей, аллергические риниты, травмы, оперативныевмешательства, а также использование промывных растворов,инфицированных госпитальными штаммами.
Конъюнктивит наружных углов глаза (Кох5Уикса) часто вызываетсямикроорганизмами рода Moraxella lacunata. Слабая воспалительная реакцияможет быть вызвана и кепатогенными микроорганизмами рода Corynebacterium,но в таких случаях наблюдается более обильный рост микроорганизмов, чем приисследовании нормальной конъюнктивы.
Длительное местное применение антибиотиков приводит к выделению грибоврода Candida и Aspergillus.
КОД 5013. УрокультураИнфекции мочевыводящих путей (ИМП) – это воспалительные заболевания,
вызываемые различными микроорганизмами, которые проникают в мочевыде5лительную систему, где они размножаются и вызывают, в то же время, наруше5ния нормального функционирования почек и мочевыводящих путей. После ло5кализации в организме ИМП может опускаться в нижние отделы, когда поража5ются уретра и мочевой пузырь, и переходить на верхние отделы, поражая моче5точники и почки. После постепенного стихания симптоматики ИМП могут пере5ходить в бессимптомную форму (бактериурия без клинических проявлений). Прибактериурии, сопровождающейся значительной воспалительной реакцией (пиу5рией), клинические проявления, как правило, все же появляются. В норме моче5вой тракт является стерильным, за исключением дистального отдела уретры, ко5торый заселен бактериями с кожных покровов промежности, а у женщин – и ми5кроорганизмами с вульвы. Эти бактерии способны контаминировать мочевойпузырь в случае нарушения правил проведения отбора образцов мочи. Половаяструктура заболеваемости ИМП зависит от возраста, а именно: в первый годжизни ИМП встречаются чаще у мальчиков (из5за фимозов и парафимозов, ха5рактерных для этого возраста), затем соотношение постепенно выравниваетсяв период раннего детства, после чего доминирует женский пол, когда заболева5емость растет прямо пропорционально возрасту (будучи связанной с активнос5тью половой жизнью и беременностью). Но различия, связанные с половой при5надлежностью, проходят в пожилом возрасте за счет увеличения уровня заболе5ваемости среди мужчин, в связи с заболеваниями простаты. Развитию ИМП спо5собствуют структурные и неврологические нарушения, которые мешают нор5мальному оттоку мочи, и системные заболевания (например, сахарный диабет инеоплазии). У пожилых пациентов, у лиц с ослабленным иммунитетом и с поро5ками развития, а также у детей ИМП может развиваться бессимптомно или с не5специфическими проявлениями (лихорадка, расстройства пищеварения, потерявеса). Еще в 1956 г. E.H. Kass установил, что для ИМП пороговым значением яв5ляется 105 КОЕ грамотрицательных палочек/мл мочи. Для Staphylococcus spp.пределом является 5x104 КОЕ/мл, а для Candida albicans – 104 КОЕ/мл.
Результаты микробиологических исследований зависят от качества проведе5ния отбора проб и транспортировки образцов (см. раздел 4.3 настоящего руко5водства).
376 377
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораториюуказана в разделе № 2.
Методика роботы с образцами• Лабораторное исследование проводится комплексно и включает
бактериоскопическое и бактериологическое исследование материала.Микроскопия исследуемого материла:
В лаборатории доставленные мазки исследуемого материалаокрашивают по методу Грама и микроскопируют с иммерсионнымобъективом. Отмечают степень обсемененности микроорганизмов,отношение к окраске по Граму и морфологические особенности.
Бактериологическое исследование или культуральное, основано наклассических методах исследования – выделение чистых культур, ихидентификация и определение чувствительности к антибактериальнымпрепаратам.
С целью выявления наиболее широкого спектра аэробных ифакультативно5анаэробных микроорганизмов используется большой наборплотных дифференциально5диагностические сред.
Доставленный материал в лаборатории засевают на чашки Петри с 5%кровяным агаром, шоколадным агаром, среду Сабуро, а также впробирку с сахарным бульоном и «среду для контроля стерильности».
Посев на плотные питательные среды осуществляется по методу «тампон –петля» и дозированный (по методу Гоулда), что позволяет датьколичественную оценку числу выросших колоний.
Посевы инкубируют при температуре 37° С, 24548 часов просматриваяежедневно. Чашки с 5% кровяным агаром инкубируют в условиях сповышенным содержанием СО2.
При появлении роста на питательных средах проводят подсчет колонийразличной морфологии, учитывая их соотношение, проводят видовуюидентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности кантибактериальным препаратам.
Отрицательный результат исследования выдается при отсутствии ростана всех питательных средах в течение 5 суток.
Интерпретация результатов: Интерпретация полученных данных непредставляет трудностей, так как при условии соблюдения правил асептикиво время взятия патологического материала, выделенные микроорганизмыесть возбудители данного инфекционного процесса.
Некоторые особенности следует учитывать при выделении ассоциациимикроорганизмов из раневого отделяемого. Ведущее место в течениераневого процесса имеют те виды микроорганизмов, которыеколичественно преобладают в данном микроценозе, поэтому важноколичественно оценить рост каждого вида микроорганизмов в ассоциации.
Этиологически значимым является наличие микроорганизмов в титре105 и более КОЕ/мл.
КОД 5003/5004. Посев на микоплазму, уреаплазму (IST2,полуколичественный метод)
Одно из ведущих мест среди заболеваний, передаваемых половым путем,занимают микоплазменные инфекции урогенитального тракта.
U. urealyticum и M. hominis относятся к агентам, которые могутпередаваться половым путем, и, хотя их роль как основных патогенныхмикробов в развитии негонококкового уретрита (НГУ) оспаривается, факт,что U. urealyticum может вызывать НГУ, не опровергается.
ся проведение их видовой идентификации и тестирования на чувствитель5ность к определенным антибиотикам.
Наличие патогенных бактерий в урокультуре:Наиболее распространенными бактериями в этиологии ИМП являются: • глюкозоферментирующие грамотрицательные бактерии (E.coli, Klebsiella,
Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Providencia);• неферментирующие глюкозу грамотрицательные бактерии (Pseudomonas,
Acinetobacter); • грамположительные кокки (Enterococcus spp, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus saprophyticus, гемолитический стрептококк группы B);• Corynebacterium urealyticum вызывают ИМП у пациентов с длительным ле5
чением антибиотиками или с урологическими вмешательствами.Candida albicans является причиной уретроциститов при неконтролируемом
метаболическом диабете.
КОД 5011. Бактериологическое исследование материалас гнойным содержимым
Нагноение может возникать в любых органах и тканях, сопровождаясь на5коплением гноя в подкожной клетчатке (пустулы, гидрадениты, фурункулы,абсцессы, гуммы), в мышечной ткани (абсцессы, флегмоны, остеомиелит),в лимфатических узлах, во внутренних органах (абсцессы), в придаточныхполостях (околоносовые пазухи, мозговые оболочки, брюшина, синовиаль5ная оболочка суставов). Основная роль микробиологической лабораториизаключается в видовой идентификации и тестировании на чувствитель5ность к антибиотикотерапии одного или нескольких микроорганизмов. Бак5териология ран зависит от анатомического расположения и механизма воз5никновения (сложные хирургические операции, травмы, ожоги). В инфекци5онном поражении кожных покровов и подлежащих тканей доминируют ста5филококковые и стрептококковые (рожа, импетиго, пузырчатка, целлюлиты)пиодермиты (фурункулез, фолликулит, гидрадениты). Подострые или хро5нические инфекции могут быть вызваны представителями рода Actinomycesи Nocardia (гранулематозные абсцессы, глубокие целлюлиты) или микобак5териями (изъязвления). Послеоперационные инфекции зависят от анатоми5ческой локализации: раны, расположенные в относительно стерильных об5ластях, остаются, как правило, неинфицированными, в то время как при хи5рургических вмешательствах в нижнем отделе брюшной полости редко уда5ется избежать инфицирования, где в качестве источника инфекции можетвыступить флора желудочно5кишечного тракта. Инфекции при ожогах ха5рактеризуются сепсисом и высоким уровнем смертности. Процесс нагное5ния может быть вызван как аэробными, так и анаэробными бактериями, приэтом наиболее часто выделяются S.aureus, Streptococcus,Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Candida, Aspergillus и Mucor spp., ана5эробные бактерии, в том числе Clostridium, Bacteroides. Раны, полученные отукусов, могут инфицироваться бактериями из ротовой полости зверя с раз5личной этиологией: Pasteurella spp., S.aureus, альфа5гемолитические стреп5тококки, Enterobacreriacea, анаэробные грамположительные кокки, анаэроб5ные грамотрицательные бактерии, Fusobacterium spp. Этиологические аген5ты при язвах голени и пролежнях полиморфны, однако наиболее часто онивызваны S.aureus, а также Streptococcus, Enterococcus spp.,Enterobacteriaceae, Р. aeruginosa, Acinetobacter, Peptostreptococcus spp,Bacteroides и Prevotella spp.
378 379
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Бессимптомное носительство урогенитальных микоплазм следуетрассматривать как состояние риска развития инфекционного процесса,возникающего под действием факторов различной природы: смешанныеинфекции, изменение гормонального и иммунного гомеостаза организма и др.
U. urealyticum и M. hominis могут быть причиной таких заболеваний какнегонококковый уретрит, постгонококковый уретрит, простатит,орхоэпидидимит, кольпит, эндоцервицит, цистит, болезнь Рейтера; ониобнаруживаются также при спонтанных абортах и выкидышах,постабортной и послеродовой лихорадки, при мертворождениях, примужском и женском бесплодии.
Кроме того, данные микроорганизмы могут встречаться у больныхсифилисом и гонореей, что может служить причиной осложнений послелечения венерических заболеваний, в связи с чем требуетсядополнительная корректировка терапии таких больных.
Выделение микоплазм от клинически здоровых лиц, а также наличиесубклинического течения микоплазмоза послужило основанием считатьмикоплазмы условно5патогенными микроорганизмами.
Патогенность микоплазм связана со значительной концентрацией их ворганизме – массивностью заражения.
Важно в диагностике микоплазмоза ассоциативные связи с другимибактериями. А также необходим анализ качественного и количественногосостава микрофлоры и их корреляция с клиническими проявлениямивоспалительного процесса.
В связи с этим важное значение имеет правильная технология проведениялабораторных исследований для выявления возбудителей микоплазмозов,а также определения показаний для их лечения.
Методика работы с образцамиМатериалом для исследования у мужчин является мазок из уретры. У
женщин наиболее часто исследуют вагинальные и цервикальные мазки. Поскольку микоплазма характеризуется высокой аффинностью к клеткам
слизистых оболочек, необходимо тщательно поскрести слизистую, чтобысобрать достаточное количество клеток.
Концентрация клеток в образце может влиять на результат. При низкомтитре 103 или >104 возможно получение ложноположительного результата.
Определение микоплазм проводится с использованием тест5системMYCOPLASMA IST – 2, производства «BioMerieux» (Франция), котораяпредназначена для выявления двух наиболее распространенныхурогенитальных микоплазм: U. urealyticum и M. hominis. Она представляетсобой микрометод, который, помимо одновременного выявления двухмикроорганизмов, позволяет определять и их полуколичественноесодержание.
Данная тест5система чувствительна при наличии в материалевозбудителя в титре 103 КОЕ/мл и выше.
Интерпретация результатов.104 КОЕ/мл – пороговое значение для Ureaplasma urealyticum и
Mycoplasma hominis при исследовании урогенитального материала. 103 КОЕ/мл – пороговое значение при исследовании мочи мужчин при
уретритах, вызванных Ureaplasma urealiticum.
380
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ВНУТРЕННИЙ И ВНЕШНИЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
Контроль качества осуществляется, как правило, путем анализа типовыхобразцов, а затем на основе статистической оценки данных для аналитиче5ского описания результатов.
Существуют три различных уровня качества: • Структурное качество: наличие и организация персонала, материаль5
ных и финансовых ресурсов (помещения, оборудование, расходные ма5териалы и т.д.), необходимых для предоставления какого5либо продук5та или услуги.
• Качество деятельности: все виды деятельности, необходимые для со5здания продукта или услуги (преаналитические аспекты, обследование,включая оценку качества, отчетность, интерпретацию, консультации).
• Качество результата (здоровье пациента): изменение текущего и бу5дущего состояния пациента, как результата обследования.
Внутренний контроль качестваВнутренний контроль качества (ВКК) представляет собой процесс, на5
правленный на гарантию в разумных пределах достижения целей в следую5щих ситуациях:
• эффективности и результативности операционных действий;• уверенности в отчетах любого типа (в том числе финансовых);• соответствие действующим правилам и законам.
При рассмотрении принципов внутреннего качества необходимо учиты5вать следующее:
• Работники любого уровня организации влияют на внутренний контроль.Внутренний контроль является, в некоторой степени, ответственностьюкаждого работника за совершаемую им работу.
• Эффективный внутренний контроль помогает организации выполнениютипичных видов действий для обеспечения соответствия поставленнымцелям и задачам.
• Внутренний контроль может обеспечить только гарантии в разумныхпределах, но не дает абсолютную гарантию достижения поставленныхцелей.
Задачи внедрения и понимания внутреннего контроля включают:• Установление путем менеджмента процедуры внутреннего контроля,
ведения надлежащей документации, поддержания и осуществления ихв каждом департаменте.
• Гарантию того, что каждый сотрудник несет ответственность за выпол5няемую им часть работы.
• Гарантию исправной работы инструментов, необходимых для создания,соответствующего документирования, внедрения и поддержания внут5реннего контроля.
Внутренний контроль состоит из нескольких сопряженных компо#нентов:
• Контроля условий деятельности.• Оценки рисков, связанных с поставленными целями и задачами.• Контроля деятельности, организации и процедур.• Информационной системы, связанной с передачей и способом сообще5
ния данных.
383
• повтор испытаний – дублированные или множественные исследования(повторный анализ пробы, уже исследованной ранее);
• переоценка результатов анализов (проб, исследованных на глаз;• использование образцов со значением типа расхождение «split level»;• проверка работы оборудования, предназначенного для проведения ис5
пытаний;• проверка с помощью различных методов и технологий (где это возможно);• использование образцов со значениями, расположенными в известном
интервале (материалов из схем внешнего контроля качества).Временной интервал между этими проверками определяется, в зависимо5
сти от количества анализируемых тестов. Для статистической оценки внут5реннего контроля качества должны учитываться следующие аспекты:
• определение требований к качеству;• определение качества метода исследования (путем определения по5
грешности и достоверности);• определение поставщиков стандартных материалов (тип и количество
используемых контрольных материалов, хранение контрольных мате5риалов, представляющие собой правила, которые должны применятьсяи когда эти правила будут оцениваться);
• установление задач проведения контроля качества;• выбор соответствующей стратегии контроля качества, в соответствии с
установленными целями выполнения.Основная цель внутреннего контроля качества – проверка достоверности
полученных результатов, которая в общих рамках обеспечения системы ка5чества должна охватывать три существующих этапа в лаборатории медицин5ских исследований: преаналитический, аналитический и постаналитический.Для правильной проверки достоверности результатов лабораторных анали5зов необходимо обязательно знать источники ошибок, которые могут воз5никнуть на каждом этапе. Например, на преаналитическом этапе привести кнеубедительным и ошибочным результатам могут следующие факторы:
• неверные рекомендации и отметка тестов для анализа;• неточности при опросе пациента (возраст, пол);• ошибка при идентификации пробы (необходим единый подход к иден5
тификации);• несоблюдение правил подготовки пациента к исследованию (натощак,
возможна премедикация);• манера общения с пациентом;• несоблюдение правил отбора проб (использование несоответствующих
контейнеров с или без добавок, неправильный объем отбора или местовзятия пробы);
• недостаточная компетентность сотрудников, выполняющих отбор проб;• несоответствующие условия транспортировки и хранения образцов до
проведения их анализа (температура, время);• ненадлежащая подготовка проб для анализа (центрифугирование, вы5
борка проб);• неудовлетворительное качество проб (коагулированная, гемолизиро5
ванная, липемическая, однородная).На аналитическом этапе получение ошибочных результатов может быть
связано с:• выбором рабочего метода (его специфичностью, чувствительностью,
качеством метода – точностью, четкостью);
• Деятельности по мониторингу результатов.Ошибки, упущения, задержки представляют определенную категорию
опасности. Для достижения намеченных целей и задач менеджмент долженучитывать оценку соотношения риска и контроля.
Чрезмерный риск Чрезмерный внутренний контрольПринятие неверных решений Снижение производительностиНедоверие Рост осложненийОбщественный инцидент Рост бесполезной деятельности
Для достижения баланса между риском и контролем, внутренний контролькачества должен поддерживаться на оптимальном уровне, придавать цен5ность полезной работе, быть эффективными с точки зрения затрат, но под5верженность риску должна оставаться при этом минимальной.
Внутренний контроль может быть профилактическим и детективным. Вну5тренний профилактический контроль направлен на предотвращение или не5допущение какого5либо нежелательного события. Представляет собой ак5тивный вид контроля, который помогает предотвратить потери. Примерамиэтого вида контроля являются: распределение обязанностей, выдача надле5жащего разрешения, правильное документирование, физический контрольнад всем имуществом (в том числе контроль оборудования, реактивов). Вну5тренний детективный контроль, с другой стороны, направлен на выявлениенежелательных действий или событий. Он предоставляет доказательства вслучае возникновения какого5то нежелательного события, но не предупреж5дает его. Детективный контроль играет критическую роль, приводя доказа5тельства о качестве функционирования превентивного контроля. Примера5ми такого рода детективного контроля являются: ревизия, анализ вариа5ций/изменений, внутренний аудит.
Определение контроля качества, со значением, приближенным к деятель5ности лаборатории, которая оценивает и контролирует аналитические про5цессы, заключается в следующем: контроль качества включает такие лабо5раторные действия, которые направлены гарантировать в определенной(принятой) степени достоверность результатов, выдаваемых лабораторией.
Процедуре внутреннего контроля качества подвержены все лабораторныеисследования, процедуры, которые позволяют удостовериться, что планиру5емый уровень качества достигнут, и что он охватывает, насколько это воз5можно, весь аналитический процесс (от подготовки образцов для определе5ния). Процедуры контроля качества некоторых методов испытаний, специ5фичных для определенного исследования, зависят от метода, природы ис5следуемой пробы, ее состояния и концентрации. Они должны включать:
• данные записи, источник и требования хранения материалов внутрен5него контроля;
• методы оценки достоверности материалов внутреннего контроля до ихиспользования обычным образом;
• соответствующие статистические процедуры;• там, где это применимо, критерии признания обычных результатов контроля.
Кроме того, необходимо наличие периодической программы контроля,чтобы показать, что вариации (между операторами и между используемымоборудованием или материалами и т.д.) находятся под контролем. Эта про5грамма может включать:
• использование стандартных материалов;
384 385
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
тавляемым лабораторией, проводящей медицинские исследования.ВКК регламентируется Руководством 4351/ISO и 4352/ISO «Профессио5
нальный уровень исследований в межлабораторном сравнении». С точкизрения занимаемого положения в Системе Качества, ВКК является частью,наряду с внутренним контролем качества (ВнКК), основания организацион5ной пирамиды, вершиной которой является общий менеджмент качества.Таким образом, ВКК и ВнКК являются составными частями системы контро5ля качества, которая, в свою очередь, является частью процесса, гарантиру5ющего качество.
В соответствии с внутренней политикой и для подтверждения техническойкомпетентности, лаборатории будут выбирать и использовать различныесхемы ВКК, которые вносятся в виде описательных и доказательных доку5ментов в процессе проведения аккредитации. Большинство аккредитующихорганизаций при проведении процедуры аккредитации предъявляют требо5вания относительно регулярного участия лабораторий в системе внешнегоконтроля качества.
Схема Внешнего контроля основывается на сопоставлении результатовлаборатории и, разумеется, на ее качественных показателях, на результа5тах и показателях других лабораторий, использующих те же методы и реа5генты для определения биологических, биохимических и иммунологическиххарактеристик одной специфической пробы. Этот процесс предполагает ис5пользование статистических способов определения принятого значе5ния/консенсуса исследуемой пробы. В результате статистических расчетовможно легко установить точность используемого метода определения (постандартным отклонениям и коэффициенту вариации).
Схематически процесс внешнего управления может быть представ#лен так:
Организация ВКК отправляет пробы и отчеты лабораторий, внесенных всхему 5»
Лаборатория исследует пробы и посылает полученные результаты основ5ным организациям 5»
Имеет место процесс интеграции в статистической системе и валидациирезультатов 5»
Данные обрабатываются и анализируются 5»«–5Получают общие и индивидуальные отчеты. Есть несколько типов ВКК:• Схема с выдачей отчета об уровне качества лабораторий5участников с
точки зрения третьих лиц, со стороны национальных органов, органоваккредитации и т.д.
• Схема с выдачей отчета относительно аналитических показателей каче5ства отдельными лабораториями, признанных компетентными органами.
• Схема с выдачей отчета о несоответствии лаборатории.• Схема с выдачей отчета относительно характеристики методов измере5
ний.Выбор системы ВКК (программы) должен учитывать опыт основной орга5
низации, число лабораторий, участвующих в соответствующей программе,коэффициент распределения, наличие работы в течение длительного вре5мени, понимание/представление реальной ситуации, уровень методов ста5тистической обработки, данные, представленные в обобщенных отчетах,перспективу и дипломатию.
387
• аналитической спецификой метода (возможные интерференции);• подготовкой оборудования для анализа (калибровкой, техническим об5
служиванием, калибровкой метода контролем калибровочной кривой);• качеством используемых реактивов и референс5материалов (сертифи5
кации качества, стабильности, их подготовки, матрицы, количества иконцентрации используемых референс5материалов);
• соблюдением процедуры внутреннего контроля качества (частоты кали5бровки, частоты внутреннего контроля, условий, которые требуют до5полнительной калибровки и дополнительного внутреннего контроля);
• статистической обработкой результатов референс5материалов и ре5зультатов исследуемых проб (выявление возможных систематическихошибок);
• соблюдением процедур в работе;• компетентностью сотрудников, выполняющих испытания.
На постаналитическом этапе могут возникнуть ошибки, связанные со:• способом интерпретации и подтверждения достоверности результатов
анализов (с учетом всех факторов, которые могут повлиять на резуль5таты анализа);
• способом представления результатов (ясность, точность референс5ин5тервалов в соответствии с возрастом и полом пациента);
• компетентностью сотрудников, интерпретирующих и проводящих оцен5ку достоверности результатов анализа, а также которые выдают окон5чательный результат, регистрируя его в ведомственный документ;
• информационной системой лаборатории (вида передачи результатов идругих данных);
• условий хранения испытуемых образцов (типа контейнера, температу5ры, времени).
Внешний контроль качества (ВКК)Наиболее подходящее определение Внешнего Контроля Качества
(ВКК) содержится в Руководстве NCCLS/CLSI как «программа», состоящаяиз многочисленных образцов, которые регулярно направляются членамгруппы лабораторий для анализа и/или идентификации. Результаты каждойлаборатории сравниваются с результатами других лабораторий из группыи/или с принятыми значениями, будучи затем направлены в виде оконча5тельных отчетов лабораториям5участникам. С помощью ВКК можно вы5явить различные виды характеристики и деятельности лаборатории, прово5дящей анализы. Проведение ВКК, позволяет:
• измерить степень межлабораторных вариаций;• сравнить и оценить методы, реактивы и лабораторные приборы для ис5
следований;• выявить производительность лаборатории;• позволяет определить «истинные» значения (наглядность);• исследование факторов, влияющих на качество (например, интерферен5
ции), инициировать корректирующие меры, которые могут быть связаныс деятельностью лабораторий, персонала и калибровкой приборов;
• проводить непрерывное стимулирование повышения уровня медицин5ского знания о лабораторных исследованиях;
• является третьим элементом оценки лабораторий при проведении ак5кредитации и сертификации;
• является важным источником вычисления недостоверности измерений;• позволяет повысить уровень доверия потребителя к услугам, предос5
386
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Инспекция – изучение проекта продукта, процесса или установки, и опре5деление его соответствия конкретным требованиям или на основе профес5сиональных суждений с общими требованиями.
Испытание – определение одного или нескольких характеристик объектана предмет соответствия на основе специальной процедуры.
Процедура – специально предусмотренный способ реализации деятель5ности или процесса.
Рекламация – выражение недовольства, иного, чем обращение любоголица или организации в адрес органа по оценке соответствия или органа поаккредитации относительно деятельности данного органа, для которогоожидается ответ.
Признание (признания результатов оценки соответствия) – подтвержде5ние валидации результатов по оценке соответствия, предоставленных ка5ким5либо лицом или другим органом.
Отзыв (изъятие) – аннулирование декларации о соответствии.Надзор – систематическое повторение деятельности по оценке соответ5
ствия как основы для поддержания валидации декларации о соответствии.Приостановление – временное аннулирование декларации соответствия
на все указанные области сертификации или на определенную ее часть.
Терминология лабораторной деятельностиТочность или достоверность – степень соответствия между средним
значением, полученным из выборки большого количества результатов опре5деленного испытания и исходной принятой величиной.
Погрешность – разница между измеренным значением и истинным зна5чением или наилучшая его оценка для соответствующего определяемоговещества.
Калибровка – набор операций, который устанавливает при определенныхусловиях взаимосвязь между значениями, указанными прибором для тести5рования и соответствующими известными значениями определяемого ве5щества.
Межлабораторные сравнения представляет собой организацию, реали5зацию и оценку испытаний на основе идентичных или сходных характерис5тик двух или нескольких лабораторий в предопределенных условиях.
Стандартная девиация или стандартное отклонение является мерой ди5сперсии распределения результатов испытаний (может выражаться в едини5це измерения или процентах, в случае, когда называется коэффициентомвариации).
Диагностическая эффективность – характерный параметр исследова5ния, который указывает процент правильных результатов от общего количе5ства результатов, полученных в соответствующем исследовании. Рассчиты5вается по следующей формуле:
Эффективность (%) = Количество реальных положительных результатов + реальных негативных результатов х 100общее количество результатов
Аналитический интервал – диапазон, в котором данное исследованиевыдает соответствующие результаты с качественными спецификациями.
Предел обнаружения – самая низкая концентрация определяемого ве5щества, которая может быть обнаружена соответствующим методом, но ко5торая не может быть измерена в виде точной величины.
389
Наибольшее преимущество программы ВКК – ее добровольный характер.Эта система основана на профессиональной ответственности и заинтересо5ванности в достижении оптимальных результатов и объективном использо5вании полученных отчетов.
В схемы внешнего контроля над пробами включены: 5 лиофилизированная сыворотка животных (стабилизированная во време5
ни с точки зрения составляющих компонентов);5 лиофилизированная сыворотка человека (смесь сывороток однородных
групп пациентов, стабилизированная в течение длительного времени, и вкоторой не происходит денатурация белка/липопротеидов);
5 жидкая стабилизированная сыворотка (готовая к применению, простая виспользовании);
5 замороженная сыворотка человека (наиболее оптимальная с точки зре5ния качества, но дорогая, в связи с трудностями при получении необходи5мых концентраций, риском заражения при разработке).
Все это, в конечном итоге, направлено на обеспечение безопасности икомфорта, предложенных клиенту, который получает достоверные резуль5таты, проверяемые на всех трех этапах работы: преаналитическом, анали5тическом и постаналитическом.
Общие терминыАккредитация – аттестация третьей стороны как органа оценки соответ5
ствия, которая предполагает официальную демонстрацию своей компетент5ности для выполнения конкретных задач по оценке соответствия.
Гарантия качества является частью менеджмента качества, которая за5ключается в обеспечении уверенности относительно выполнения требова5ний по качеству.
Аттестация – выдача декларации, основанной на решении в результатеанализа, и в которой говорится, что указанные требования были выполне5ны.
Аудит – систематический процесс, независимый, документируемый с це5лью получения отчетов, деклараций о фактах или другой соответствующейинформации и их оценки объективным образом для определения степенивыполнения указанных требований.
Качество – степень, определяющая совокупность возможностей удовлет5ворять свои потребности.
Контроль качества является составной частью Гарантии качества, кото5рая представляет собой наличие оперативных методов и мероприятий, ис5пользуемых для выполнения требований.
Специфическое требование – заявленная необходимость или запрос.Заявление – аттестация первой части.Область аттестации – интервал или характеристики объекта оценки со5
ответствия, проходящего аттестацию.Эквивалентность (эквивалентность результатов оценки соответствия) –
соотношение между различными результатами оценки соответствия, доста5точное обеспечить такой же уровень гарантии соответствия относительнособлюдения тех же указанных требований.
Выборка – отбор образца из объекта, подлежащего оценке соответствияна основе определенной процедуры.
Оценка по частям – оценка органа с учетом требований, указанных пред5ставителями других органов избранной группы или кандидатов в такуюгруппу.
388
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
ми результатами анализов, действительно отражающих определенное за5болевание. Рассчитывается по следующей формуле:
Положительное прогностическое = Кол5во реальных положительных результатов х 100 значение (%)
общее кол5во положительных результатов (реально позитивных + ложноположительных)
Отрицательное прогностическое значение – параметр, характеризую5щий испытание, который указывает процент тех пациентов с отрицательны5ми результатами анализов, которые действительно не отражают определен5ное заболевание. Рассчитывается по следующей формуле:
Отрицательное прогностическое
Кол5во реальных негативных результатов X 100
значение (%)Общее кол5во отрицательных результатов (реально отрицательных + ложноотрицательных)
ЛИТЕРАТУРА1. Возіанова Ж.І. Iнфекцiйнi паразитарнi хвороби: В 3 тт., – К. Здоров'я,
2000. 2. Гитун Т.В. Диагностический справочник эндокринолога. – «АСГ», 2007. 3. Голубчик А.В., Ячменников Н.Н., Панова И.В., Ланкова Е.Н. О чем
говорят анализы? Справочник. – «Феникс», 2008.4. Iнфекцiйнi хвороби в загальнiй практицi та сiмейнiй медицинi. 3а ред.
М.А. Андрейчина, – Тернопiль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2007. – 500 с.5. Инфекционные болезни у детей. Ред. Д. Марри. – М., Практика, 2006.6. Камышников В.С. Клинические лабораторные тесты от А до Я и их
диагностические профили. – М.: МЕДпресс5информ, 2007. – 313 с.7. Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике.
Справочник. Ред. проф. В.Н. Титова. – Москва, «Гэотар5Meд», 2004. 8. Марова Е.И., Балаболкин М.И., Дедов И.И. Болезни органов
эндокринной системы. – Москва, «Медицина», 2000. 9. Маршутина Н.В. Сергеева Н.С Серологические опухолевые маркеры в
первичной диагностике и мониторинге больных раком молочнойжелезы. Российский онкологический журнал, (4):2002.
10.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов.Руководство. – Москва, «Медицинская литература», 2005.
11.Пренатапьная диагностика наследственных и врожденных болезней(под ред. акад. РАМН, проф. Э.К. Айламазяна, чл.5корр. РАМН, проф.В.С Баранова). – СПб, МЕДпресс5информ, 2005.
12.Романовский В.Е. Популярная эндокринология: щитовидная железа,сахарный диабет, ожирение. – «Феникс», 2005.
13.Синдром Дауна. Медико5генетический и социально5психологическийпортрет (под ред. Ю.И. Барашнева). – Москва, «Триада5Х», 2007.
14.Тюряева И.И. Опухолевые антигены. Институт цитологии РАН. – С5Петербург, 2008.
15.Чиркин А.А. Клинический анализ лабораторных данных. – Москва,«Медицинская литература», 2005.
16.Энциклопедия клинических лабораторных тестов под ред. Н.У. Тица.Издательство «Пабмнформ» – М., 1997.
391
Предел измерения (квантование) – самая низкая концентрация опреде5ляемого вещества, которая может быть измерена с адекватной точностью иправильностью конкретным методом.
Линейность – способность метода позволять получение в рамках задан5ного интервала результаты, прямо пропорциональные концентрации иссле5дуемого вещества в тестируемом образце.
Референс#материалы – материалы относительно идентичности, чистотыи состава, исходящие из международных или национальных форумов, илиполученные в лаборатории (но сравнённые с национальными или междуна5родными референс5материалами, или какими5либо коммерческими).
Метод испытаний является технической процедурой, предусмотреннойдля проведения соответствующего испытания.
Уровень клинического решения – концентрация исследуемого вещест5ва, которая определяет результаты пациента как нормальные или патологи5ческие значения (ниже или выше нормальных значений).
Точность и достоверность представляют степень соответствия (апроп5риации) между независимыми результатами определенного испытания, по5лученными в соответствии с изложенными условиями.
Аналитическая чувствительность является крутизной калибровочнойкривой. Если кривая является действительно «кривой», а не прямой, то со5вершенно очевидно, что чувствительность будет зависеть от концентрациии количества исследуемого вещества.
Клиническая чувствительность – параметр, характеризующий тестиро5вание, и который указывает процент тех пациентов с определенным заболе5ванием, которые были правильно выявлены с помощью соответствующегоисследования. Рассчитывается по следующей формуле:
Клиническая чувствительность (%) = Кол5во реальных положительных результатов х 100 кол5во реальных положительных результатов + ложноотрицательных
Аналитическая специфичность – термин, выражающий качественностепень, по мере которой другие вещества интерферируют с определениемвещества в соответствии с данной процедурой.
Клиническая специфичность – параметр, характеризующий испытание,и который указывает процент этих пациентов без специфического заболе5вания, которые правильно выявлены с помощью соответствующего иссле5дования. Рассчитывается по следующей формуле 6:
Клиническая специфичность (%) – Кол5во реальных отрицательных результатов х 100 Кол5во реальных отрицательных результатов + ложноположительных
Тестирование компетенции (лаборатории) представляет определениепоказателей работы лаборатории с помощью межлабораторных сравнений.
Валидация – является подтверждением с помощью экспертизы и пред5ставления объективных доказательств того, что определенные требованияпредлагаемого специального метода выполняются.
Принятое значение или консенсус#значение представляет собой зна5чение, вменяющее определенное количество и принятое иногда путем со5глашения, как подразумевающее неопределенность соответствующей за5данной цели.
Положительное прогностическое значение – параметр, характеризую5щий испытание, который указывает процент тех пациентов с положительны5
390
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
43. М.Л. Алексеева, Е.В. Гусарова, С.М. Муллабаева. «Онкомаркеры, иххарактеристика и некоторые аспекты клинико5диагностическогоиспользования (обзор литературы)» // Проблемы репродукции, № 3,2005 – С. 65578.
44. А.А. Скоромец, С.А. Дамбинова, О.А. Седова и др. «Биохимическиемаркеры в диагностике ишемии головного мозга» // INJ, 2009 г., т.27,№ 5 – С.15520.
45. Л.Е. Гуревич. «Диагностика нейроэндокринных опухолейжелудочнокишечного тракта» // Практическая онкология, 2005 г., т.6,№ 4 – С. 1935199.
46. И.И. Антонеева, С.Б. Петров. «Маркеры апоптоза и пролиферацииопухолевых клеток в динамике прогрессирования рака яичника» //Онкология, 2008 г., т.10, № 2 – С. 2345236.
47. Л.Э. Завалишина, М.В. Батева, Г.А. Франк и др. «Сравнительноеисследование HER25статуса рака молочной железы методамииммуногистохимии и in situ гибридизации» // Клиническая онкология,2007 г., т.9, № 2 – С. 173751739.
48. А.М. Дядык, А.Э Багрий, Е.В. Щукина. «Натрийуретические пептиды(гормоны) в современной кардиологии: от теории к практике» // ЛікиУкраїни, 2008 г., т.121, № 5 – С. 40542.
49. А.М. Егоров, А.П. Осипов, Е.М. Гаврилова. «Теория и практикаиммуноферментного анализа» – Москва, 1991 г.
50. Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. Хроническиевирусные гепатиты С. – 1997. – С. 85.
51. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевание печени и желчных путей. – М.: Изд.дом ГЭОТАР5МЕД, 2002. – С53715376.
52. Boucher E., Bourierme A., Adams P. et al. Liver iron concentration and dis5tribution in chronic hepatitis С before and after interferon treatment. Gut,1997, V. 41, № 1, P. 1155120.
53. Lau JYN, Tarn RC, Liang TJ, Hong 2.Mechanism of action of ribavirin in thecombination treatment of chronic HCV infection. Hepatology 2002;35:100259.
54. Sharara A.I., Hunt С.М., Hamilton J.D. Hepatitis С Ann Intern Med1996;125:658568.
55. Акушерські і перинатальні проблеми TORCH5інфекції: Практичнийпосібник // За ред. З.М. Дубоссарської, А.Я. Сенчука – К.: Мета, 2003. – 134 с.
56. Kong F., Ma Z., James G., Gordon S., Gilbert G.L. Species identificationand subtyping of Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum usingPCR5based assays. J Clin Microbiol. 2000; 38: 117559.
57. К.Воронин, Л. Лобортас. Иммуноферментный анализ в клиническихлабораториях // Практикум «Медицинская техника и оборудование» –С. 50552.
393
17. Calgary Laboratory Services. Laboratory medicine enhance your Health,effects of Hemolysis on Clinical Speciment, 2005.
18. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI/NCCLS). PerformanceStandarts for Antimicrobial Susceptibility Testing, 2006.
19. Cunha R. A. F. et al. Ureaplasma urealyticum clastogenic effects. Bras.J. Med. Biol. Res. 30 (6) 1997).
20. Current Medical Diagnosis and Treatment, 42th Edition / Ed. By L.M. Tierney, S.J.
21. Current Medical Diagnosis and Treatment, 42th Edition / Ed. By L.M. Tierney,S.J. McPhee, M.A. Papadakis. – McGraw5Hill: Lange Med. Books, 2003.
22. H.D. Isenberg. Clinical Microbiology Procedures Handbook, 2004.23. Harrison's principles of internal medicine. 16th edition. 1, 2 / E.Braunwald,
K.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf et al. / McGraw5Hill Book Company – (1300 c.).
24. Jacobs D. et al. Laboratory test handbook / Lexi5Comp. / 2002.25. Karnak D., Ulubay G., Kayacan O. et al. Evaluation of Cyfra 2151: a poten5
tial tumor marker for non5small cell lung carcinomas. Lung, 2001.26. Krawczynski K. et al. Hepatitis E, Infect. Dis. Clin. North. Am. 2000, v.113 (1).27. Lucrell L. I. et al. Mycoplasma hominis septic arthritis, Clin.Infect, Dis.
(1994).28. McPhee, M.A. Papadakis. – McGraw5Hill: Lange Med. Books, 2003. –
p. 1373.29. Safi F.; Kuhns V.; Beger H.G.; Comparison of CA 7254, CA 1959 and CEA
in the diagnosis and monitoring of gastric cancer. Int. J.Biol. Markers. 1995.30. Serodiagnosis of infectious mononucleosis by using recombinant Epstein5
Barr virus antigens and enzyme5linked immunosorbent assay technology. J Clin Microbiol. 1990 October.
31. Vogl M., Muller M. Tumor Markers: Review and Clinical Application. (IFCCSeries), 2002.
32. Wu A. Tietz clinical guide to laboratory tests/ 2006.33. Клінічна лабораторна діагностика I5IV частини. – Київ, МНІАЦ медичної
статистики МВЦ «Медінформ» – 2008 р.34. К. Хиггинс. «Рас шифровка клинических лабораторних анализов» –
Москва, 2010 г.35. Д.В. Ребриков. «ПЦР в «реальном времени»» – БИНОМ, 2009 –
Москва.36. А.А. Кишкун. «Клиническая лабораторная диагностика» – Москва,
2008 г.37. А.А. Мельник. «Референтные значения лабораторних показателей у
детей и взрослых» – Киев, 2000 г.38. В.И. Покровский, О.К. Поздиев. «Медицинская микробиология» – М.,
1999 г.39. А.М. Базарнова, В.Т. Морозова. «Руководство по клинической
лабораторной диагностике». Ч.3 Клиническая биохимия. – Киев, 1990 г.40. О.В. Калинина, С.Л. Мукомолов «Молекулярная эпидемиология
гепатита С» // Вирусные гепатиты, 2000 г., № 3 – С. 9515.41. Н.Г. Клюквина. «Антифосфолипидный синдром: клинические аспекты»
// Руський медицинский журнал, 2002 г., т.10, № 22 – С.24526.42. А.И. Денисенко, А.Н. Климов. «Сравнительная характеристика
липопротеидов сосуди стой стенки и плазмы крови человека» //Кардиология, 1976, № 7 – С. 64570.
392
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Рис. 1
I
9512 лет,лобковые волосы
отсутствуют
II Редкие, длинные, прямые или
вьющиеся, пигментированныеволосы, в основном, на половых
губах и основании половогочлена
III
Темнее, грубее,Более вьющиеся
IV
Взрослые, номало
распространенные
V Взрослые по
количеству и типу сраспространениемна медиальную
поверхностьбедер
395394
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО Приложение
Стадии по ТаннеруВследствие того, что появление и развитие половой зрелости настолько
вариабельны, Таннер предложил шкалу, с которой сегодня единодушносогласны все врачи. Данная шкала описывает появление и развитиепубертатных изменений (Рис. 153). Мальчики и девочки оцениваются по 55бальной шкале. У мальчиков оценивается половое развитие и ростлобковых волос, а у девочек оценивается развитие грудной железы и ростлобковых волос.
Выделяют следующие стадии роста лобковых волос у девочек (Рис. 1):
• Стадия I (возраст от 9 до 12 лет). Волосы растут в области лобковойкости и ничем не отличаются от волос на животе. Лобковые волосыотсутствуют.
• Стадия II. Появляются редкие волосы, длинные, прямые или слегкавьющиеся, минимум пигментированных волос, в основном на половыхгубах. Эту стадию трудно рассмотреть на черно5белой фотографии,особенно когда на фотографии изображен светловолосый подросток.
• Стадия III. Появляются более темные, вьющиеся и грубые волосы,распространяющиеся по лобку.
• Стадия IV. Волосы распределены как у взрослого по типу, но меньше поколичеству. Волосы не распространяются на медиальную поверхностьбедер
• Стадия V. Появляются взрослые волосы по типу, а также по количеству.Волосы распространяются в форме классического треугольника намедиальную поверхность бедер, но не выше основания перевернутоготреугольника.
Выделяют следующие стадии роста лобковых волос у мальчиков(Рис. 1):
• Стадия I (возраст от 9 до 12 лет). Волосы растут в области лобковойкости и ничем не отличаются от волос на брюшной стенке. Лобковыеволосы, появляющиеся под влиянием андрогенов, отсутствуют.
• Стадия II. Отмечается редкий рост длинных, слегка пигментированных ислегка вьющихся волос, в основном у корня полового члена. Эту стадиютрудно рассмотреть на фотографии, особенно когда изображенсветловолосый подросток.
Рис. 2
I
9512 лет
ареола
сосокII
Набухание
III
Продолжает
IV
Ареола и сосок
V
Зрелая груднаяжелеза
397396
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
• Стадия III. Появляются более длинные, толстые, вьющиеся волосы,распространяющиеся на лобок, и на этой стадии волосы можно различитьна черно5белой фотографии.
• Стадия IV. Распространение волос как у взрослого по типу, но меньшепо количеству. Волосы не распространяются на медиальную поверхностьбедер.
• Стадия V. Распространение волос как у взрослого по типу и поколичеству. Волосы могут распространяться на медиальную поверхностьбедер.
Выделяют следующие стадии развития грудной железы у девушек(Рис. 2):
• Стадия I (возраст от 9 до 12 лет). Только сосок расположен вышеуровня грудной.
• Стадия II. (Breast Budding) – Поднятие грудных желез и соска можетпоявляться в виде маленьких бугорков с увеличенным диаметром ареол.
• Стадия III. Грудные железы и соски продолжают увеличиваться, хотя ихконтуры не выделяются.
• Стадия IV. Ареола и сосок выступают над уровнем грудной железы иобразуют вторичные бугорки с дальнейшим развитием грудной ткани.
• Стадия V. Развивается взрослая грудная железа. Сосок может слегкавыступать над контуром грудных желез как результат смещения ареолы.
399398
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Рис. 3
I
9512 лет
II
Увеличение,изменение
III
Рост в длину иширину
IV
Дальнейшееразвитие головкиполового члена,
потемнение
V
Взрослыеполовые органы
Выделяют следующие стадии развития половых органов умальчиков (Рис. 3):
•Стадия I (возраст от 9 до 12 лет). Яички, мошонка и половой член имеютразмер и пропорции, аналогичные таким, какие отмечаются в раннемдетстве.
• Стадия II. Отмечается увеличение мошонки и яичек и изменениеструктуры кожи мошонки. Мошоночная кожа также может быть слегкакрасноватой – этот признак явно отмечается на черно5белой фотографии.
• Стадия III. Происходит дальнейший рост полового члена, сначала вдлину, хотя увеличивается и ширина. Отмечается также рост яичек имошонки.
• Стадия IV. Отмечается значительное увеличение длины и шириныполового члена, а также дальнейшее развитие головки полового члена.Яички и мошонка продолжают увеличиваться, мошоночная кожа заметнотемнее. Эту стадия трудно рассмотреть на черно5белой фотографии.
• Стадия V. Половые органы взрослого по размеру и форме.
Колебания уровня ФСГ, в зависимости от дня менструального цикла
Колебания уровня эстрадиола, в зависимости от дняменструального цикла
Эстрадиол (мЕД/мл)
Дни цикла
ФСГ (мЕД/мл)
Дни цикла
Таблица данных пересчета по общему тестостерону для детей, нмоль/л
Стадии по Таннеру Мальчики Девочки1 <0,087 нмоль/л 0,087 5 0,212 нмоль/л2 0,087 5 14,99 нмоль/л 0,087 5 0,361 нмоль/л3 2,25 5 27,0 нмоль/л 0,087 5 0,822 нмоль/л4 6,25 5 26,48 нмоль/л 0,087 5 0,930 нмоль/л5 6,52 5 30,61 нмоль/л 0,160 5 0,930 нмоль/л
Источник:Дэвид Финголд «Педиатрическая эндокринология», J. Atlas of Pediatric
Physical Diagnosis, 2+е издание, Филадельфия. Издательство W.B. Saunders,1992, 9.16+19
Колебания уровня половых гормонов, в зависимости от дня менструального цикла
Эстрадиол = на протяжении всего менструального циклаФСГ = 3 – 8 или 19 – 21 дни менструального цикла ЛГ = 3 – 8 или 19 – 21 дни менструального циклаПрогестерон = 19 – 22 дни менструального циклаПролактин = фолликулярная и овуляторная фазы менструального циклаТестостерон общий = на протяжении всего менструального цикла
400 401
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Суточные колебания уровня пролактина
Колебания уровня бета#ХГЧ, в зависимости от недели беременности
бета#ХГЧ (мЕД/мл)
возраст(недели)
Пролактин (мЕД/мл)
часы
Колебания уровня прогестерона, в зависимости от дняменструального цикла
Колебания уровня ЛГ, в зависимости от дня менструального цикла
ЛГ (мЕД/мл)
Дни цикла
Прогестерон(нмоль /л)
Дни цикла
402 403
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Опухолевые маркерыАнтибиотикограмма
Для грам(#) палочек Для грам(+) кокков Для синегнойной палочки и НФБ
1 моксифлоксацин моксифлоксацин моксифлоксацин2 ципрофлоксацин офлоксацин ципрофлоксацин3 офлоксацин левофлоксацин офлоксацин4 левофлоксацин цефтриаксон левофлоксацин5 норфлоксацин цефотаксим норфлоксацин6 цефтриаксон цефазолин цефтриаксон7 цефтазидим доксициклин цефтазидим8 цефоперазон азитромицин цефотаксим9 цефепим рокситромицин цефоперазон10 амикацин кларитромицин цефепим11 канамицин/ эритромицин амикацин
тобрамицин12 нитрофурантоин клиндамицин канамицин/
тобрамицин13 меропенем нитрофурантоин меропенем14 хлорамфеникол ванкомицин азлоциллин15 амоксициллин/ оксациллин амоксициллин/
клавулат // ампициллин/ клавулат // ампициллин/сульбактам сульбактам
16 ампициллин карбенициллин17 рифампицин18 хлорамфеникол
Алгогритм выявления ТОRCH инфекции
404 405
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Динамика изменения иммунологических показателей при гепатите А
Динамика изменения иммунологических показателей при гепатите B
406 407
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Ди
агн
ост
ика
ви
рус
ны
х ге
пат
ито
в
Перечень выявляемых микроорганизмов в биологическом материале
408 409
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
411410
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
412 413
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
414 415
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Диагностическая схема, применяемая при обследовании больных сподозрением на первичный альдостеронизм
Алгоритм выявления ревматоидного артрита на ранних стадиях
416 417
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Для заметокПути биосинтеза стероидов в надпочечниках
418 419
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
420
ЛА
БО
РА
ТО
РН
ЫЙ
СП
РА
ВО
ЧН
ИК
СИ
НЭ
ВО
Довідкове видання
Довідково5методична серія«Бібліотека «Здоров’я України»
Лабораторний довідник СІНЕВО(Російською мовою)
З
Підписано до друку 04.02.2011Формат 84х108 1/32. Папір офсетний. Гарнітура Геліос. Друк офсетний.
Ум. Друк. Арк. 26,07. Обл. вид. арк.40, 89.Наклад 5000.
Видавець:ТОВ «Доктор5Медіа»
04123, м. Київ, вул. Світлицького 35А, оф. 31
Свідоцтво про внесення до Державного реєстру видавців, виготівників та розповсюджувачів видавничої
продукціїДК № 2766 від 28.09.2007 р.
Надруковано з готових фотоформТОВ «Видавничий Будинок «Аванпост Прим»
03035, Київ, вул. Сурікова, 3.
