专家共识 :2011AHA—再论先心病介入治疗适应证的选择

西安交通大学医学院 第一附属医院 张玉顺

《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》

2009 年先心病工作委员会 ; 2010 年，全国已有 120 余所医院开展了

先心病介入治疗 ; 主要诊治 ASD 、 VSD 、 PDA 和 PS.

儿童先天性心脏病介入检查和治疗指南

2011 美国 AHA 公布； 对比专家共识与 2011 指南； 认识先心病介入治疗适应证 。

大多数常见先心病

观点一致， 适应证有扩大趋势

ASD

封堵器 Amplatzer/Amplatzer+HELEX AHA: 显著血流动力学分流（左向右分流伴有

右心容量负荷增加、右心衰竭）、合适解剖特征的继发孔 ASD 都应介入治疗（Ⅰ，证据水平 B ） ;

专家共识更为具体 .

ASD

AHA: 年龄限制不严，虽强调用于体重≥ 15Kg 很安全，但亦提出可用于 2 岁以下。

边缘不足（ ASD 前缘、后缘和上缘部分残端不足者）专家共识和 AHA 均认为可以封堵治疗。

AHA ： ASD+ 反常栓塞导致卒中、一过性脑缺血发作或周围血管栓塞的病史应介入治疗（Ⅱ a ，证据水平 B ）。

PDA

经验更为丰富，国内外认识基本一致。 AHA: 提出对于无心脏负荷表现的小导管，有

心脏杂音应行介入治疗（Ⅱ a ，证据水平C ） ;

无心脏杂音 AHA 可考虑（Ⅱ b ，证据水平C ） , 专家共识对于这种沉默型 PDA 认为结合中国国情，应封堵治疗。

ASD

小房缺，有血栓栓塞危险因素（如静脉起搏、长期深静脉置管、高凝状态）亦考虑介入治疗（Ⅱ b ，证据水平 C ）；

明确提出小房缺，无血流动力学意义、无其他危险因素不宜介入治疗。

PDA 合并重度肺动脉高压

专家共识经验多：封堵试验、急性肺血管反应试验 ;

靶向治疗：波生坦、万他维和万艾可等 。

PBPV

适应证国内外基本一致 ; AHA: 以往选择球囊，有 10%~40%PR ，建议

选择球囊应小于既往推荐的标准。 PBPV 不限于单纯 PS ，亦用于复杂性先心病，

如 F4 、室间隔完整的肺动脉闭锁、外科术后右心室流出道梗阻等其他复杂紫绀型先心病伴肺动脉狭窄。

PBAV

1984 年 Lababidi首先采用 ; 国内 AS 的发病率较欧美国家为低，球囊扩张报道较少，缺乏经验 ;

一般认为需规范并慎重应用该技术。

PBAV

导管依赖的单纯重度 AS 的新生儿或有左室收缩功能下降的单纯 AS 的儿童，不考虑跨主动脉瓣压差 (Ⅰ ， B) 。

静息时跨主动脉瓣压差峰值 ( 经导管 )≥50mmHg的典型 AS 儿童患者 (Ⅰ ， B).

静息时跨主动脉瓣压差峰值≥ 40mmHg( 经导管 ) ，同时合并有心绞痛、晕厥等症状，或者体表心电图 ( 安静或运动状态下 ) 出现缺血性 ST-T改变的典型 AS 的儿童患者 ( ,C)Ⅰ 。

PBAV 可以考虑

静息时跨主动脉瓣压差峰值≥ 40mmHg （经导管），但无症状或 ST-T改变的儿童或青少年，如果患者希望怀孕或参与剧烈的体育竞技 ( b, C)Ⅱ 。

无症状的病人，若给予强效镇静剂或麻醉后经导管获得的跨主动脉瓣压差峰值 <50mmHg ，但非镇静状态下多普勒研究发现平均跨瓣压差峰值 >50mmHg( b, C)Ⅱ 。

PBAV 不适用

静息时跨主动脉瓣压差峰值 <40mmHg （经导管）且无症状或心电图上无 ST-T改变的儿童；

伴有需要外科主动脉瓣替换或修复的主动脉瓣返流的典型的 AS 的儿童患者 (Ⅲ， C) 。

AHA: 共识

室间隔缺损封堵争议大， 膜部缺损封堵治疗仍需被认可

肌部室间隔缺损 -值得我们学习和借鉴

共识提供的适应证和经验很少。 AHA: 对于有症状或血流动力学有明显分流的患者

（ LA 和 / 或 LV 明显扩大， Qp:Qs≥2:1 ）介入治疗。

体重＞ 5Kg 的患者，导管封堵安全有效，其并发症和死亡率都很低。

体重＜ 5Kg 的患者或伴有其他的心脏缺损、需要进行外科修复的患者，应选择经心室途径进行封堵。

膜部室间隔缺损

AHA: 共识

AGA device AGA (n=565)

achievement ratio

91%~95%

third degree AVB 2%~8%

permanent pace maker 12 （ 3.8％)

Catheter Cardiovasc Interv. 2006 ， 68(4):620- 8(n=100)

J Am Coll Cardiol. 2006 Jan 17;47(2):319-25(n=35)

Eur Heart J. 2007 (n=430)

death 1death 1 (0.18%)

CAVB in AGA device

There were 4 out of 20 patients (22%) with CAVB at 17 days, 4.2 months, 8.8 months, and 37.5 months after implantation, respectively.

J Thorac Cardiovasc Surg 2008, 136: 1223-8.

The incidence of AVB occurring during or after transcatheter closure of PMVSD was 3.5%.

Clin Cardiol 2008, 31: 368-71.

Late CAVB complicating device closure

7 months after the procedure, the patient was admitted with ECG confirming CAVB.

J Invasive Cardiol. 2008 Over 4 years, a 6-year-old girl required permanent p

acemaker implantation due to her AV conduction slowly deteriorated.

Pediatr Cardiol. 2008

The datas on VSD occluder in China from 21 medical centers

9311patients with VSD underwent intervention ， 96.45% of patients were implanted occluders successfully.

Severe complcation 2.61% ， mortality 0.05% Late severe complication: Ⅲ°AVB— TR Enlarge of left ventricle

Up to 2008. 69 cAVB in China, only 3 need pacemaker http://www.365heart.com/meeting/xxb-gf/2007/index.shtml

VSD 介入术后与心脏传导阻滞

South China Journal of Cardiovascular Diseases, 2008, 14(6):385-387

AHA: 共识

先心病介入治疗种类增多， 应开展少见 先心病的介入治疗探索。

AHA: 共识

重视镶嵌治疗，提高先心病治疗成功率。

镶嵌治疗 既往需要外科手术方式解决甚至外科手术方式也非常难以处理的畸形，目前却可以通过介入方式部分甚至全部解决。

主肺动脉侧支血管的堵塞 外科手术中肌部室间隔缺损的封堵 肺动脉分支狭窄球囊扩张及支架置入 左心发育不良综合征治疗 各种外科术后各种通道的闭塞以及闭塞通道再通等