Справочник врача общей практики-2012-04-DVD

СВОП

4/2

012

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения

Потребность во врачах общей практики на селе

Лекарственные поражение легких в работе врача общей практики

Инсульты у детей

Поведенческие факторы риска у подростков

Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интел-лектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных дело-вых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту.

Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес много-тысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассо-циаций и иностранных представительств.

Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это есте-ственно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых пере-довых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира.

Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и ред-коллегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономи-ки, сферы научной и общественной деятельности.

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основ-ные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Многие рекламодатели уже оце-нили наши издания как хорошую ин-формационную площадку. Наши пре-имущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гиб-кий подход к рекламным планам, опти-мальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ!

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ!

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected]

www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru

ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.

На правах рекламы

Реклама

Уважаемые коллеги! Дорогие читатели!

Перед вами четвертый номер журнала «Справочник врача общей практики», а это значит, что первая половина 2012 г. подходит к концу, и уже пришло время для оформления подписки на второе полугодие. В связи с этим, сразу хотелось бы обратить ваше внимание на отличительную особенность данного номера в сравнении с ранее вышедшими журналами.

К началу весенней подписной компании ИД «Панорама» было подготовлено, растиражировано и ра-зослано 100 тыс. экземпляров DVD-диска всех издаваемых журналов с выкладкой полных текстов ста-тей четвертого номера, отобранных как из еще неопубликованных работ, так и из лучших материалов за 2010–11 гг. Соответственно идентичное содержание четвертого номера представлено читателям и в печатном виде.

Сделать шаг к повторной публикации уже изданных работ по вполне понятным причинам очень не просто. Однако несомненно и то, что за прошедшее время большой круг подписчиков журналов ИД «Па-норама», частично обновился и значительно расширился. Вновь пришедшие читатели, так же как по-тенциальные подписчики, продолжают живо интересоваться до сих пор актуальными материалами из предыдущих номеров журналов за последние два года. Это подтверждено частыми и многочисленны-ми обращениями, поступившими от них в адрес всех издательств, в т. ч. и «Медицина», о возможности репринта наиболее интересных работ. Идя навстречу этим настойчивым просьбам, руководством ИД «Панорама» было принято такое трудное и ответственное решение.

Что касается второго полугодия, то редакция планирует публикацию самых разнообразных материа-лов во всех рубриках журнала «Справочник врача общей практики». Вот некоторые из уже имеющихся в редакционном портфеле статей:

«Диагностика нервно-мышечных заболеваний в общей врачебной практике» — каждый врач общей практики сталкивается с пациентами, страдающими нервно-мышечными заболеваниями. Учитывая, что клиника нервно-мышечных заболеваний отличается большим полиморфизмом, постановка правиль-ного диагноза является непростой задачей.

«Клиническое значение денситометрии в диагностике цирроза печени» — приведены результаты ком-плексного обследования больных циррозом печени с помощью денситометрия, которые показывают важ-ность данной технологии при диагностировании цирроза печени.

«Современные подходы к лечению больных эпилепсией» — эпилепсия является одним из наиболее рас-пространенных нервно-психических заболеваний. Поэтому так важно знать, как правильно ее лечить.

«Что кроется под маской хронического болевого синдрома у ревматологических больных» — при рев-матических заболеваниях, среди которых лидирует остеоартроз, ревматоидный артрит и боли в нижней части спины, ведущим клиническим симптом является хроническая рецидивирующая боль, буквально изматывающая больных. Поэтому врачу общей практики необходимо владеть современной информацией по купированию этой боли.

«Особенности этиологии и патогенеза неразвивающейся беременности» — в статье описаны факторы, приводящие к неразвивающейся беременности (образ жизни, инфекции, гиперпролактинемия, антифос-фолипидный, адреногенитальный синдромы). Описаны роль иммунной и эндокринной системы в форми-ровании этой патологии, прогностические критерии, принципы предгравидарной подготовки и пролонги-рования беременности при планировании следующих беременностей. Эти знания очень важны для ВОП, который зачастую выступает в роли семейного врача.

В заключении должны проинформировать авторов и подписчиков о следующем. В силу ряда серьез-ных причин объективного характера решением руководства ИД «Панорама» половина всех медицинских журналов во втором полугодии 2012 г. будет выходить один раз в два месяца, т. е. будут изданы не шесть как обычно номеров (к сожалению, это касается и журнала «Справочник врача общей практики»), а лишь три. В связи с этим, редакция оставляет за собой право в первую очередь публиковать материалы, присланные подписчиками нашего журнала и лишь потом остальные, наиболее интересные по мнению членов редколлегии, работы. Думаем, что большинство из вас поймет, что эта мера вынужденная, но, очень надеемся, временная, и с 2013 г. журнал будет выходить с прежней периодичностью, т. е. 12 номе-ров в год.

А. В. Тарасов,главный редактор издательства

«Медиздат»

CОДЕРЖАНИЕ

ОФИЦИАЛЬНО ............................................................................4

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СЕГОДНЯКалининская А.А., Дзугаев А.К., Чижикова Т.В.

Потребность во врачах общей практики на селе ...................11

МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯО первых результатах работы центров здоровья ...................17

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕКосарев В.В., Бабанов С.А.

Лекарственные поражения легких в работе

врача общей практики .............................................................26

Харитонов С.В.

Предикторы эффективности когнитивно-поведенческой

и рациональной психотерапии у пациентов

с личностными расстройствами .............................................38

ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВСтуденикин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Нечаева Н.Л.,

Кузенкова Л.М., Шелковский В.И., Пак Л.А.

Инсульты у детей ......................................................................43

Рожнова К.С.

Поведенческие факторы риска у подростков ........................53

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИГудов А.Х., Поляков С.В., Каменский В.А., Чигринец О.В.

Контроль качества в аспекте взаимодействия

врача-клинициста и параклинических служб ........................60

ИНФОРМАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИМониторинг законодательства в сфере здравоохранения

(01.01.2012 — 31.01.2012) ......................................................67

«СПРАВОЧНИК ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ»(ежемесячный научно-практический журнал)

апрель 4/2012

Входит в Перечень изданий ВАК(решение ВАК от 25.02.2011)

ЗарегистрированФедеральной службой по надзору

за соблюдением законодательства

в сфере массовых коммуникаций

и охраны культурного наследия

Свидетельство о регистрации:

ПИ № 77-18241 от 30.08.2004

Учредитель:Некоммерческое партнерство

Издательский Дом «Просвещение»

117042, Москва, ул. Южнобутовская, 45

Издается под патронажем

Ассоциации врачей общей практики

(семейных врачей) России

Распространяется через каталоги:

Агентство «Роспечать» (индекс 46312),

«Пресса России» (индекс 46312),

«Почта России» (индекс 24209),

через отдел подписки ИД «Панорама»:

тел./факс: 8 (495) 664 27 61

e-mail: [email protected]

Адрес редакции:Москва, Бумажный проезд, д. 14, корп. 2

Почтовый адрес:

125040, Москва, а/я 1,

ИД «Панорама», журнал «СВОП»

Главный редакторКраснова Анна Яковлевна

тел./факс: 8 (495) 664 27 90


http://svop.panor.ru

Отдел рекламы:тел./факс: 8 (495) 664 27 90


http://svop.panor.ru

© Издательский Дом «Панорама»

Издательство «Медиздат»

Информационный партнер:

Подписано в печать 13.03. 2012

Журнал включен Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ

в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опу-

бликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней

доктора и кандидата наук.

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

Денисов Игорь Николаевич — председатель редакционного совета, президент Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), академик РАМН, профессор, д-р мед. наук

Агафонов Борис Валентинович — зам. директора по учебной работе, декан факультета усовершенствования врачей ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, профессор, засл. врач РФ

Бабанов Сергей Анатольевич — профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного университета, д-р мед. наук

Бурлачук Виктор Тимофеевич — проректор по лечебной работе Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, зав. кафедрой общей врачебной практики ИМПО, профессор,д-р мед. наук

Житникова Лариса Михайловна — профессор кафедры семейной медицины ПМГМУ им. И. М. Сеченова, исполнительный директор Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), д-р мед. наук

Кузнецова Ольга Юрьевна — проректор Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, зав. кафедрой семейной медицины, вице-президент Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), профессор, д-р мед. наук

Купаев Виталий Иванович — заведующий кафедрой семейной медицины ИПО Самарского государственного медицинского университета, доцент,д-р мед. наук

Лесняк Ольга Михайловна — зав. кафедрой семейной медицины Уральской государственной медицинской академии, профессор, д-р мед. наук

Реутский Анатолий Анатольевич — ВОП городской больницы № 5 г. Калининграда, председатель регионального отделения Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) по Калининградской обл.

Скворцов Всеволод Владимирович — доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, член диссертационного совета Волгоградского государственного медицинского университета, д-р мед. наук

Черниенко Елена Ивановна — зав. отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ ПМГМУ им. И. М. Сеченова, канд. мед. наук, засл. врач РФ

Чуднов Виктор Петрович — зам. начальника Управления здравоохранения Ступинского района Московской обл., канд. мед. наук

CONTENTS

OFFICIALLY .............................................................................4

PUBLIC HEALTH TODAYKalininskaja A.A., Dzugaev A.K., Chizhikova T.V.

Need for general practitioners in Countryside ............... 11

PUBLIC HEALTH MODERNISATIONAbout the first results of health Centers activity ...........17

DIAGNOSTICS AND TREATMENTKosarev V.V., Babanov S.A.

Medicational lung affection in the general

practitioner work ...........................................................26

Haritonov S.V.

Predictors of cognitive, behavioural and rational

psychotherapy efficiency in patients with personal

frustration ......................................................................38

HEALTH OF CHILDREN AND TEENAGERSStudenikin V. M, Tursunhuzhaeva S.Sh., Nechaeva N.L.,

Kuzenkova L.M., Shelkovsky V.I., Pak L.A.

Stroke in children ..........................................................43

Rozhnova K.S.

Teenage behavioural risk factors ...................................53

QUALITY OF MEDICAL HELPGudov A.H., Poljakov S.V. Kamensky V.A., Chigrinetz O.V.

Quality assurance in the aspect of an interaction between

the clinical physician and paraclinical services .............60

INFORMATION AND LEGAL SUPPORTOF MEDICAL ACTIVITYLegislation monitoring in public health sphere ..............67

(1/1/2012 — 1/31/2012)

СВОП № 4 / 20124

Официально

В 2012 г. будет выделено 5,9 млрд руб.на совершенствование оказания медицинской

помощи пострадавшим при ДТП

Постановлением Правительства России установлен

порядок предоставления регионам субсидий из феде-

рального бюджета на софинансирование мероприятий,

направленных на совершенствование медицинской помо-

щи пострадавшим при дорожно-транспортных происше-

ствиях. Общий объем субсидий на 2012 г. составит 5 млрд 933 млн 500 тыс. руб.

За 3 года реализации программы помощи постра-

давшим при ДТП в регионах были созданы, оснащены

медицинским оборудованием и укомплектованы ме-

дицинским кадрами 51 травмоцентр первого уровня,

98 травмоцентров второго уровня, 58 травмоцентров

третьего уровня.

За 2 года реализации мероприятий показатель смерт-

ности от ДТП в регионах, реализующих программу, сни-

зился на 22,2 %. За 9 месяцев 2011 г. снижение показате-

ля смертности составило 5,4 %.

В 2008–2010 гг. в реализации мероприятий прини-мали участие 49 субъектов РФ, в т. ч. в 2008 г. — 14,

в 2009 г. — 13, в 2010 г. — 22 субъекта Российской Феде-

рации. На эти цели были предусмотрены средства феде-рального бюджета в объеме 9 млрд 180 млн 200 тыс. руб., и были получены следующие результаты:

— для оказания медицинской помощи специализиро-

ванными бригадами скорой медицинской помощи

было закуплено 511 реанимобилей (2008 г. — 142;

2009 г. — 196; 2010 г. — 173);

— создана система этапности оказания медицинской

помощи в зависимости от степени тяжести полу-

ченных травм пострадавшими в результате дорож-

но-транспортного происшествия, которая пред-

ставлена травмоцентрами 3 уровней;

— создано и оснащено медицинским оборудованием

214 травмоцентров (2008 г. — 73; 2009 г. — 54;

2010 г. — 87);

— подготовлено 3757 медицинских специалистов.

В дальнейшем планируется достичь следующих по-казателей:

— снижение смертности от транспортных травм всех

видов с 19,2 в 2011 г. до 15,2 случаев на 100 тыс.

человек к 2015 г.;

— снижение инвалидности пострадавших при дорож-

но-транспортных происшествиях;

— снижение экономических потерь государства

за счет сохранения трудового потенциала страны

и уменьшения финансовых затрат на выплаты пен-

сий по инвалидности, пособий по временной не-

трудоспособности.

В программу помощи пострадавшим при ДТП на 2012 г.

отобран 21 регион.

СправкаРаспределение субсидий на 2012 г.

для реализации программы

Субъект Российской Федерации, федеральная автомобильная дорога

Размер субсидии

(тыс. рублей)

Челябинская область (М-51, М-53, М-55

«Байкал», М-36 — 195 км) 222 424,3

Томская область (М-51, М-53, М-55

«Байкал» — 40 км) 155 104,7

Кемеровская область (М-51, М-53,

М-55 «Байкал» — 385 км) 322 520,9

Курганская область (М-51, М-53,

М-55 «Байкал» — 409 км) 270 564,2

Омская область (М-51, М-53, М-55

«Байкал», М-38 — 450 км) 305 264,0

Новосибирская область (М-51, М-53, М-55

«Байкал», М-52 «Чуйский тракт» — 717 км) 412 453,4

Иркутская область (М-51, М-53, М-55

«Байкал» — 856 км) 491 545,7

Красноярский край (М-51, М-53, М-55

«Байкал», М-54 «Енисей» — 1 068 км) 612 921,3

Республика Бурятия (М-51, М-53, М-55

«Байкал» — 426 км) 274 458,9

Алтайский край (М-52 «Чуйский тракт» —

295 км) 227 878,7

Республика Алтай

(М-52 «Чуйский тракт» — 542 км) 316 231,9

Республика Хакасия (А-161, М-54

«Енисей» — 160 км) 181 072,9

Республика Тыва (А-161, М-54 «Енисей» —

332 км) 235 697,7

Краснодарский край (М-25, М-27, А-151 —

475 км) 326 572,4

Забайкальский край (М-51, М-53, М-55

«Байкал» — 485 км) 298 710,4

Тюменская область (М-51, М-53, М-55

«Байкал» — 105 км) 231 793,6

Московская область (М-2 «Крым» —

108 км) 233 127,9

Тульская область (М-2 «Крым» — 254 км) 240 711,2

Орловская область (М-2 «Крым» —

152 км) 173 911,3

Курская область (М-2 «Крым» — 182 км) 187 626,3

Белгородская область (М-2 «Крым» —

118 км) 212 908,3

Итого 5 933 500,0

5СВОП № 4 / 2012


Анализ смертности пострадавших при дорожно-

транспортных происшествиях показывает, что ее при-

чиной является тяжесть полученных травм, несвоевре-

менная доставка и невозможность оказания адекватной

медицинской помощи пострадавшим в учреждениях

здравоохранения, расположенных вдоль автомобиль-

ных дорог.

Реализация мероприятий комплексно решает во-

просы оказания медицинской помощи пострадавшим

при ДТП:

• на месте дорожно-транспортного происшествия до

прибытия бригады скорой медицинской помощи

(сотрудниками органов внутренних дел РФ, пожар-

ной охраны и аварийно-спасательных формирова-

ний, водителями транспортных средств и другими

лицами, имеющими соответствующую подготовку);

• специализированными врачебными бригадами

скорой медицинской помощи;

• в лечебно-профилактическом учреждении.

Реализация мероприятий осуществляется в соот-

ветствии Порядком оказания медицинской помощи

пострадавшим с сочетанными, множественными и изо-

лированными травмами, сопровождающимися шоком,

утвержденным приказом Министерства здравоохра-

нения и социального развития Российской Федерации

от 15 декабря 2009 г. № 991н и Порядком оказания

скорой медицинской помощи, утвержденным приказом

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. № 179.

Более 4,5 млрд руб. будет выделено регионам в 2012 г. на совершенствование

медицинской помощи больнымс сосудистыми заболеваниями

В 2012 г. предусмотрены субсидии из федерального

бюджета в размере 4,51 млрд руб. регионам для реализа-

ции мероприятий, направленных на совершенствование

медицинской помощи больным с сосудистыми заболева-

ниями. Отобрано 24 субъекта Российской Федерации.

В реализации мероприятий с 2008 г. принимают уча-стие 52 региона (в т. ч. 14 регионов с 2011 г.). Всего на ре-ализацию мероприятий за 2008–2010 гг. было выделено 9,9 млрд руб.

«Острые сосудистые заболевания являются лидирую-

щей причиной смертности взрослого населения в России.

Поэтому с 2008 г. Минздравсоцразвития России в рамках

нацпроекта «Здоровье» в регионах реализуется комплекс

мероприятий, направленных на совершенствование ока-

зания медицинской помощи больным с сосудистыми за-

болеваниями», — сказала министр Татьяна Голикова.

«Значительное повышение качества оказания меди-

цинской помощи больным с острой сосудистой патоло-

гией позволило только за девять месяцев 2011 г. достичь

снижения смертности от цереброваскулярных болезней

на 12,1 %. От ишемической болезни сердца на 5,6 %, бо-

лезней системы кровообращения на 7,3 %», — отметила

министр.

По ее словам, основной целью программы является

создание принципиально новой организационной структу-

ры оказания экстренной медицинской помощи больным с

острым нарушением мозгового кровообращения и острым

коронарным синдромом, позволяющей своевременно обе-

спечить больного качественной медицинской помощью.

«Госпитализация больных в специализированные от-

деления увеличилась практически в 2,5 раза и достигает

более чем 95 %. Охват современными методами диагно-

стики приближается к 100 %, количество выполняемых

высокотехнологичных вмешательств по разным направ-

лениям увеличилось в 3–4 раза», — сообщила Татьяна

Голикова.

В рамках реализации программы в каждом регионе

должны быть созданы региональные сосудистые и пер-

вичные сосудистые центры. Количество региональных

центров и первичных сосудистых отделений определяется

исходя из численности населения, наличия соответствую-

щих учреждений здравоохранения.

Реализация мероприятий позволяет повышать каче-

ство оказания квалифицированной медицинской помощи

больным с сосудистыми заболеваниями и снижать смерт-

ность и инвалидность.

За 2 года реализации мероприятий показатель смерт-

ности от болезней системы кровообращения снизился

в регионах, участвующих в программе почти на 12 %.

Летальность больных с острым коронарным синдро-

мом снизилась с 8,6 до 7,4 %, с острым инфарктом мио-

карда — с 19,2 до 17,4 %, а больных с цереброваскуляр-

ными болезнями — с 24,1 до 21,5 %;

За 12 месяцев 2010 г. в субъектах, участвующих в про-

грамме, начиная с 2008 и 2009 гг., по сравнению с анало-

гичным периодом 2009 г. удалось сохранить 3149 жизней,

а показатель смертности снизился на 2 %.

Результаты программы:— за 2008–2010 гг. в участвующих в реализации ме-

роприятий регионах создано и оснащено обору-

дованием 39 региональных сосудистых центров и

107 первичных сосудистых отделений (всего 146).

— для первичных сосудистых отделений и ре-

гиональных сосудистых центров подготовлено

2 723 специалиста.

— уровень госпитализации больных с острым ко-

ронарным синдромом вырос с 88,3 до 89,2 %,

с острым инфарктом миокарда — с 91,4 до 93,5 %,

СВОП № 4 / 20126


а больных с цереброваскулярными болезнями —

с 83,5 до 87,3 %;

— увеличился рост числа проведенных вмешательств

в созданных сосудистых центрах, максимальный

прирост числа вмешательств отмечено при цере-

бральной ангиографии, транслюминарной баллон-

ной ангиопластики коронарных артерий, микрохи-

рургических вмешательствах и внутрисосудистой

тромболитической терапии при тромбозах сосудов

головного мозга;

— на 73,3 % возросло число проведенных консульта-

ций, в том числе выездным методом — на 62,5 %,

и по телефону — на 71,3 %. Среди консультаций

выездным методом наиболее востребованными

были консультации нейрохирургов (40,6 %), а так-

же кардиологов (16,2 %);

— на 88,6 % увеличилась передача данных с помо-

щью телемедицинской связи, в том числе врачами

кабинета компьютерной томографии, консульта-

ции которых составляют большинство — 55,3 %;

СправкаРаспределение субсидий в 2012 г. для реализации мероприятий, направленных на совершенствование

медицинской помощи больным с сосудистымизаболеваниями

Субъект Российской ФедерацииРазмер субсидии

(тыс. рублей) Республика Алтай 109 999,9

Республика Бурятия 197 999,6

Республика Дагестан 241 999,7

Республика Ингушетия 109 999,9

Республика Калмыкия 109 999,9

Республика Северная Осетия-Алания 153 999,9

Республика Тыва 109 999,9

Республика Хакасия 109 999,9

Чеченская Республика 241 999,7

Забайкальский край 241 999,7

Камчатский край 109 999,9

Пермский край 241 999,7

Хабаровский край 241 999,7

Астраханская область 197 999,6

Брянская область 241 999,7

Вологодская область 197 999,6

Калининградская область 197 999,6

Костромская область 109 999,9

Курганская область 197 999,6

Московская область 351 999,6

Мурманская область 197 999,6

Новгородская область 109 999,9

Оренбургская область 241 999,7

Челябинская область 241 999,7

Итого 4 509 993,9

Отбор субъектов РФ проводился на основе следую-щих критериев:

а) наличие в субъекте РФ учреждений государствен-

ной и муниципальной систем здравоохранения,

оказывающих медицинскую помощь больным

с сосудистыми заболеваниями;

б) наличие региональных целевых программ, на-

правленных на совершенствование медицинской

помощи больным с сосудистыми заболеваниями,

включающих целевые показатели выполнения

мероприятий.

Реализация мероприятий осуществляется в соот-

ветствии с порядком оказания медицинской помощи

больным с острыми нарушениями мозгового кровоо-

бращения и порядком оказания плановой и неотложной

медицинской помощи населению Российской Федерации

при болезнях системы кровообращения кардиологиче-

ского профиля, порядком оказания медицинской помощи

взрослому населению при заболеваниях и травмах нерв-

ной системы нейрохирургического профиля, утвержден-

ных приказами Министерства здравоохранения и соци-

ального развития Российской Федерации от 06.07.2009

№ 389н, от 19.08.2009 № 599н, от 13.04.2011 № 317н.

Более 6,4 млрд руб. из Федерального бюджета будет направлено в 2012 г.

на совершенствование онкологической помощи

В 2012 г. ряду регионов будут предоставлены субси-

дии Федерального бюджета на мероприятия по совер-

шенствованию медпомощи больным с онкологическими

заболеваниями в общем размере 6,43 млрд руб.В настоящее время мероприятия по совершенство-

ванию медпомощи больным с онкологическими забо-

леваниями реализуют 35 регионов. За период с 2009

по 2011 г. общий объем направленных субсидий Феде-

рального бюджета регионам составил 18,6 млрд руб.

Цели указанных мероприятий:• Снижение смертности граждан от злокачествен-

ных новообразований.

• Увеличение продолжительности и качества жизни

онкологических больных.

• Уменьшение распространенности факторов риска

онкологических заболеваний.

• Снижение заболеваемости злокачественными но-

вообразованиями.

За период реализации указанных мероприятий с 2009

по 2011 г. в целом по России отмечается снижение пока-

зателя смертности от новообразований на 0,3 %.«В 2010 г. по сравнению с 2009 г. смертность от он-

кологических заболеваний снизилась на 0,9 %. За девять

7СВОП № 4 / 2012


месяцев 2011 г. по сравнению с аналогичным периодом

2010 г. снизилась еще на 1,6 %, среди детей на 8,7 %.

Тенденция снижения отмечается по большинству локали-

заций злокачественных новообразований, но насторажи-

вает рост на 2 % смертности от рака предстательной желе-

зы», — отметила министр Татьяна Голикова, комментируя

эффективность мероприятий по совершенствованию

медпомощи больным с онкологическими заболеваниями.

В 2012 г. субсидии будут направлены в 14 регионов: Во-

ронежская область, Тверская область, Московская область,

Кемеровская область, Пермский край, Республика Коми,

Курганская область, Республика Марий Эл, Костромская

область, Вологодская область, Омская область, Псковская

область, Ульяновская область и Смоленская область.

В перечисленных регионах будет создана система ока-

зания онкологической помощи, ориентированная на ран-

нее выявление заболевания (первичная диагностика, диспансеризация на уровне первичного амбулаторно-по-ликлинического звена) и оказание специализированного

комбинированного противоопухолевого лечения (в онко-логических диспансерах регионального и федерального уровней). Кроме этого в регионах будет налажен монито-

ринг состояния онкологических заболеваний и смертности,

а также ведение федерального онкологического регистра.

Субсидии предоставляются регионами в зависимости

от наличия на их территории учреждений, оказывающих

медицинскую помощь больным с онкологическими забо-

леваниями, а также от наличия региональных программ

по совершенствованию онкологической помощи с указан-

ными целевыми показателями выполнения мероприятий.

Планируется, что к 2015 г. мероприятия будут реали-

зованы во всех регионах страны.

Справка

Субъект Российской ФедерацииРазмер

субсидии(тыс. руб.)

Республика Коми

(региональный онкологический диспансер) 370 356,5

Республика Марий Эл


Пермский край


Вологодская область


Воронежская область


Кемеровская область


Костромская область


Курганская область(региональный онкологический диспансер)

486 096,9

Московская область (региональный онкологический диспансер)

555 371

Омская область(окружной онкологический диспансер)

434 956,5

Псковская область(региональный онкологический диспансер)

492 342,7

Смоленская область(региональный онкологический диспансер)

474 171,1

Тверская область(региональный онкологический диспансер)

553 312,8

Ульяновская область(региональный онкологический диспансер)

448 647,3

Итого: 6 438 150

6 млрд руб. субсидий Федерального бюджета будет направлено регионам на борьбу

с туберкулезом в 2012 г.

В 2012 г. 12 регионам будут предоставлены субсидии

Федерального бюджета в размере 6,02 млрд руб. на меро-

приятия по лечению больных туберкулезом, выявлению

и профилактики этого заболевания.

Главной целью указанных мероприятий является

снижение смертности от туберкулеза с 15,1 в 2011 г. до

14,2 случаев на 100 тыс. населения в 2015 г.

«Показатель смертности от туберкулеза в январе-сентябре 2011 г. снизился на 7,2 % в сравнении с ана-логичным периодом 2010 г., — отметила директор Де-

партамента организации медицинской профилактики,

медицинской помощи и развития здравоохранения Ольга

Кривонос. — Безусловно, есть положительные сдвиги. Но есть также моменты, которые нас настораживают».

Реализация мероприятий позволит увеличить продол-

жительность жизни больных туберкулезом, повысить ее

качество.

Мероприятия, на которые направлены субсидии, в частности, включают:

• организацию проведения в регионе профилакти-

ческих мероприятий по предупреждению и сниже-

нию смертности от туберкулеза;

• реорганизацию деятельности медицинских учреж-

дений, оказывающих медпомощь больным тубер-

кулезом, в соответствии с утвержденным Мин-

здравсоцразвития России порядком;

• подготовку и переподготовку кадров для медицин-

ских учреждений, оказывающих медпомощь боль-

ным туберкулезом;

• определение помещений в медицинских учреж-

дениях, необходимых для оказания медпомощи

больным туберкулезом, и проведение в них при не-

обходимости текущего и капитального ремонтов.

СВОП № 4 / 20128


В 2012 г. субсидии будут направлены в Красноярский

край, Республику Саха (Якутия), Кемеровскую область,

Курганскую область, Свердловскую область, Брянскую

область, Воронежскую область, Волгоградскую область,

Орловскую область, Республику Мордовия, Республику

Дагестан и Пермский край.

Субсидии предоставляются регионами в зависимости

от наличия на их территории учреждений, оказывающих

медицинскую помощь больным туберкулезом, а также

от наличия региональных программ по совершенствова-

нию медицинской помощи больным туберкулезом с ука-

занными целевыми показателями их выполнения.

Кроме этого в Федеральном бюджете на 2012 г. и пла-

новый период 2013 и 2014 гг. на мероприятия по борь-

бе с туберкулезом определено 2,822 млрд руб., в т. ч.

2,22 млрд руб на закупку лекарственных препаратов.

Справка

Субъект Российской Федерации

Размер субсидии(тыс. руб.)

Красноярский край 68 164,6

Республика Саха (Якутия) 44 399,8

Кемеровская область 62 426,4

Курганская область 60 164,7

Свердловская область 64 341,4

Брянская область 41 396,2

Воронежская область 36 943,4

Волгоградская область 53 457,7

Орловская область 31 954,7

Республика Мордовия 40 264,6

Республика Дагестан 38 388,7

Пермский край 60 097,8

Итого 602 000

На мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни,

в 2012 г. выделено 820 млн рублей

Из федерального бюджета в 2012 г. на мероприятия,

направленные на формирование здорового образа жиз-

ни у населения Российской Федерации, включая сокра-

щение потребления алкоголя и табака, предусмотрено

820 млн руб., в т. ч. на проведение коммуникационной

кампании — 300 млн руб., на предоставление субсидий

бюджетам субъектов РФ — 520 млн руб.

Реализация мероприятий позволит достичь следую-щих показателей:

• увеличить консультативную деятельность врачей

психиатров-наркологов на 10 %, их участие в дис-

пансеризации населения на 5 %, а также увеличить

число лиц, вовлеченных в процесс лечения в ре-

зультате первичного обращения на 5 %;

• увеличить число больных, вовлеченных и завер-

шивших реабилитационные программы на 5 %.

СправкаС 2011 г. в рамках реализации мероприятий по фор-

мированию здорового образа жизни выделено новое направление по совершенствованию медицинской по-мощи наркологическим больным, включая профилакти-

ку, диагностику и медицинскую реабилитацию нарколо-

гических больных.

В 2009 г. специализированными учреждения-

ми Минздравсоцразвития России зарегистрировано

3 250 664 больных наркологическими расстройствами,

т. е. 2 290,7 больных в расчете на 100 тыс. населения,

или около 2,3 % общей численности населения.

Мероприятия:• повышение доступности, объема и качества ока-

зания наркологической (медицинской, психоло-

гической и медико-социальной) помощи нарко-

логическим больным и лицам с патологическим

влечением к азартным играм;

• разработка новых и совершенствование существу-

ющих методов ранней диагностики наркологиче-

ских и других аддиктивных расстройств среди на-

селения, в том числе среди детско-подросткового

контингента;

• организация в регионах наркологических реа-

билитационных центров и подразделений, вне-

дрение малозатратных технологий и стацио-

нар-замещающих форм организации и оказания

наркологической реабилитационной помощи;

• организация и внедрение в регионах бригадных

форм оказания наркологической помощи, психо-

социальной терапии и психосоциальной реабили-

тации;

• выделение помещений в учреждениях здравоох-

ранения в целях совершенствования медицинской

помощи наркологическим больным и проведение

при необходимости их текущих и капитальных ре-

монтов;

• оснащение наркологических подразделений

(центры, диспансеры, отделения, кабинеты) раз-

личными видами медицинского оборудования

для оказания профилактической, консультатив-

ной, диагностической и реабилитационной по-

мощи, в соответствии с порядком оказания меди-

цинской помощи наркологическим больным;

• обеспечение подготовки и переподготовки медицин-

ских кадров, в том числе по специальностям «психи-

атрия», «наркология» и «медицинская психология»,

для учреждений здравоохранения субъектов Россий-

ской Федерации и муниципальных образований.

9СВОП № 4 / 2012


Распределение субсидий, предоставляемых в 2012 г.

Субъект Российской ФедерацииРазмер субсидии

(тыс. рублей) Республика Адыгея 27 088,3

Республика Башкортостан 20 317,4

Республика Татарстан 32 417,7

Чувашская Республика 14 321,6

Пензенская область 16 012,7

Краснодарский край 29 886,6

Красноярский край 31 892,0

Волгоградская область 20 244,7

Воронежская область 22 317,6

Кемеровская область 36 763,2

Липецкая область 24 203,7

Ульяновская область 27 457,8

Нижегородская область 21 956,1

Псковская область 15 517,9

Рязанская область 15 000,0

Саратовская область 19 844,1

Тверская область 17 373,8

Томская область 32 799,4

Тульская область 20 025,5

Тюменская область 28 740,0

Челябинская область 28 731,8

Ярославская область 17 088,1

Итого 520 000,0

Субсидии предоставляются бюджетам субъектов РФ, отвечающих следующим критериям:

а) наличие в субъекте РФ учреждений здравоохра-

нения государственной и муниципальной систем

здравоохранения, оказывающих медицинскую

помощь наркологическим больным, и иных струк-

турных подразделений учреждений здравоохра-

нения, оказывающих медицинскую помощь;

б) наличие утвержденной уполномоченным органом

исполнительной власти субъекта РФ региональной

программы по совершенствованию медицинской

помощи наркологическим больным, включая про-

филактику, диагностику и медицинскую реабилита-

цию, включающей целевые показатели по реализа-

ции мероприятий в наркологических диспансерах.

Министр Голикова заявила, что объем средств пенсионной системы

должен составлять 8,4 % ВВП

По словам министра, система обязательного пенси-

онного страхования находится в зависимости от системы

социально-трудовых отношений.

«Высокая оплата труда является, по сути, нашим про-

граммным мероприятием, она должна обуславливать вы-

сокий уровень социальных гарантий», — сказала Татьяна

Голикова на Гайдаровском форуме-2012.

Министр высказала мнение, что объем средств пенси-

онной системы должен достигать 8,4 % ВВП, сейчас этот

показатель оценивается около 7 % ВВП.

«Безусловно, эта тема будет еще неоднократно обсуж-

даться», — сказала Голикова, апеллируя к работе ведом-

ства над Стратегией долгосрочного развития пенсионной

системы до 2050 г. «Без качественной рабочей силы и над-

лежащего развития трудовых ресурсов нам не выстроить

адекватную пенсионную систему», — добавила она

Утвержден регламент по осуществлению контроля за применением цен на лекарственные

препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных

препаратов

В «Российской газете» опубликован приказ Мин-

здравсоцразвития России (зарегистрирован в Минюсте

РФ 18 января 2012 г.) об «Об утверждении Администра-

тивного регламента Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития по ис-

полнению государственной функции по осуществлению

контроля за применением цен на лекарственные препа-

раты, включенные в перечень жизненно необходимых

и важнейших лекарственных препаратов».

Контроль за применением цен будет осуществлять Росз-

дравнадзор, проводя плановые и внеплановые проверки

организаций, занимающихся оптовой и розничной торгов-

лей лекарствами на предмет соблюдения правил формиро-

вания отпускных цен на лекарственные препараты.

Также будет контролироваться размещение в торго-

вых залах информации для потребителей о зарегистри-

рованных ценах на препараты, включенные в перечень

жизненно необходимых и важнейших лекарственных пре-

паратов (ЖНВЛП).

Одним из оснований для проведения внеплановой

проверки может быть поступившие в региональное управ-

ление Росздравнадзора обращение гражданина о фактах,

касающихся применения цен на лекарственные препара-

ты из перечня ЖНВЛП.

СправкаВсего в перечень жизненно необходимых и важ-

нейших лекарственных препаратов на 2012 г. включе-

ны 567 позиций лекарственных препаратов, из которых

93 наименования (16,4 %) производятся только отече-

ственными производителями, 207 наименования (36,5 %)

производятся только зарубежными производителями,

а производство 267 наименований (47,1 %) лекарствен-

СВОП № 4 / 201210


ных препаратов осуществляется как российскими, так

и иностранными фармацевтическими предприятиями.

Перечень ЖНВЛП на 2012 г. использует рекомендо-

ванную ВОЗ унифицированную международную Анато-

мо-терапевтическую и химическую классификацию ле-

карственных средств — АТХ (ATC — Anatomical Thera-

peutic Chemical classification system), учитывающую, на-

ряду с фармакотерапевтическими группами, механизм

действия и химическую структуру лекарственных препа-

ратов (принадлежность к фармакологической группе).

Разработку перечня вели главные внештатные специ-

алисты Министерства. Это лучшие специалисты России

по профильным заболеваниям. У каждого специалиста

была сформирована экспертная группа, в которую вош-

ли ведущие ученые, признанные не только в России,

но и за рубежом. При разработке за основу был взят анало-

гичный перечень Всемирной организации здравоохране-

ния (ВОЗ). Подобные перечни утверждены более чем в 160

странах мира. В перечень входят те препараты, которые от-

вечают основным потребностям системы здравоохранения

с учетом их эффективности, безопасности, доступности.

В Минздравсоцразвития России создан Научный совет

В целях развития научно-методического обеспечения де-

ятельности министерства, а также подготовки предложений

по разработке и реализации программ инновационного раз-

вития по приоритетным направлениям научных исследова-

ний в области инновационного развития сферы здравоохра-

нения и социально-трудовой сферы Минздравсоцразвития

России утвердило положение о Научном совете.

Сферой деятельности Совета станет разработка предло-

жений по совершенствованию научных исследований и вне-

дрения результатов научных исследований в практику.

Другой основной задачей Совета является участие

в разработке предложений по формированию научной

составляющей и оценке результатов выполнения госу-

дарственного задания по выполнению научно-иссле-

довательских работ подведомственными министерству

научными и образовательными учреждениями, а также

научно-исследовательских работ, выполняемых в рамках

федеральных целевых программ.

Совет будет также готовить предложения по развитию

инновационных программ, концепций и стратегий развития

в сфере здравоохранения и социально-трудовой сфере.

Научный совет будет осуществлять оценку научно-

практических мероприятий и разрабатывать предложе-

ния по содействию развития международного научного

и научно-технического сотрудничества российских и за-

рубежных научных и образовательных учреждений.

«Создание совета позволит повысить качество раз-

вития научной, научно-технической и инновационной

деятельности, рынков наукоемкой продукции и услуг,

благодаря анализу современного состояния научных ис-

следований в Российской Федерации и за рубежом. Пла-

нируемое в рамках деятельности Научного совета взаимо-

действие с ведущими специалистами учреждений науки

и образовательных учреждений позволит в большей сте-

пени разрабатывать предложения по определению эф-

фективных механизмов внедрения результатов научных

исследований в практику», — прокомментировал приказ

директор Департамента инновационной политики и науки

Минздравсоцразвития России Николай Семенов.

Заседания совета планируется проводить не реже

одного раза в квартал.

В Минздравсоцразвития России утверждена номенклатура медицинских услуг

Перечень необходим для обеспечения единой систе-

мы оказания и учета медицинских услуг в здравоохране-

нии на всей территории Российской Федерации, включая

стандарты медицинской помощи и протоколы ведения

больных, методики выполнения медицинских услуг, ли-

цензионные требования и условия, табель оснащения ме-

дицинских организаций.

Номенклатура помогает в решении следующих задач:

• формирование единых подходов к созданию пе-

речня медицинских услуг в системе обязательного

и добровольного медицинского страхования;

• обеспечение единой системы оценки экономиче-

ских характеристик медицинских услуг;

• разработка критериев и методологии оценки лечеб-

но-диагностических возможностей медицинских

организаций и доступности медицинской помощи;

• обеспечение взаимодействия между субъектами,

участвующими в оказании медицинской помощи;

• обеспечение развития и функционирования системы

классификации и кодирования в здравоохранении.

В Приказе Минздравсоцразвития России (зарегистри-

рован в Минюсте РФ 24 января 2012 г.) об утверждении

номенклатуры медицинских услуг представлен перечень

медуслуг, который разделен на два класса:

«А» — медицинские услуги, представляющие собой

определенные виды медицинских вмешательств, направ-

ленные на профилактику, диагностику и лечение заболе-

ваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоя-

тельное законченное значение

«В» — медицинские услуги, представляющие собой

комплекс медицинских вмешательств, направленных

на профилактику, диагностику и лечение заболеваний,

медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное

законченное значение.

11СВОП № 4 / 2012

Здравоохранение сегодня

Потребность во врачах общей практики на селеКалининская А.А., Дзугаев А.К., Чижикова Т.В.

Резюме. В статье представлен анализ деятельности общей врачебной практики сельского муниципального района Пензен-

ской области. Даны объемы и характер работ ОВП. Изучена структура затрат рабочего времени ВОП, рассчитана потребность

в ВОП.

Ключевые слова: сельский муниципальный район, врач общей практики (ВОП), сельское население, общая врачебная прак-

тика, потребность в ВОП.

Need for general practitioners in CountrysideKalininskaja A.A., Dzugaev A.K., Chizhikova T.V.

Summary. In the article the analysis of activity of the general medical practice (GMP)of rural municipal area of the Penza region

is presented. Volumes and character of GMP are given. The structure of working hours of general practitioner is studied, the

need for GP is measured.

Key words: rural municipal area, the general practitioner (GP), agricultural population, the general medical practice, need

for GP.

Демографическая ситуация в сельской мест-ности характеризуется уменьшением рождаемо-сти и увеличением миграции трудоспособного населения вместе с детьми из сельской местно-сти в города, постарением населения на селе. От-мечается стойкая тенденция к ухудшению здо-ровья сельского населения (Злобин А. Н., 1996; Щепин О. П., Коротких Р. В. и др. 2009; Ивано-ва А. Е., 2009).

Низкая обеспеченность и плохая укомплек-тованность медицинскими кадрами на селе определяют низкую доступность медицинской помощи, при этом первичная медицинская по-мощь на селе зачастую является начальным и конечным этапом лечения.

Центральной фигурой в оказании медицин-ской помощи в сельской местности должен стать врач общей практики (ВОП) (Денисов И. Н., Черниенко Е. И., Коротков Ю. А., 2008; Кали-нинская А. А., с соавт., 2009). Общая врачебная практика (ОВП) на селе внедряется крайне мед-ленно. Основными проблемами, тормозящими внедрение ОВП, являются: несовершенство нор-мативной и методической базы, регламентирую-

щей деятельность ОВП в системе здравоохране-ния села.

Базой исследования явилась Пензенская об-ласть.

В Пензенской области (на 1 января 2009 г.) проживало 1379,8 тыс. человек, из них 461,9 сельские жители (33,5 %). В области 28 сель-ских МР и 2 города — Пенза, Кузнецк. В сель-ской местности доля лиц старше трудоспособно-го возраста составила 27,0 %.

Заболеваемость по обращаемости населения Пензенской области составила 1601,4 на 1000 населения (РФ — 1661,0).

Впервые выявленная заболеваемость насе-ления всех сельских МР Пензенской области за 5 лет анализа выросла в 1,1 раз и составила 817,4 на 1000 соответствующего населения.

Пилотным сельским районом в нашем иссле-довании явился Белинский район Пензенской области. Частота заболеваемости по обращаемо-сти взрослого населения пилотного Белинского сельского МР составила 1566,2 на 1000 соответ-ствующего населения, детского населения — 2177,6.

СВОП № 4 / 201212


В Белинском сельском МР впервые выявлен-ная заболеваемость составила 836,9 на 1000 со-ответствующего населения. Следует отметить, что структура заболеваемости по обращаемости и впервые выявленная заболеваемость в пилот-ном МР мало отличается от таковой в сельских МР в целом.

Анализ показал, что за последние 5 лет в сель-ских МР отмечается незначительное увеличение показателей впервые выявленной заболеваемо-сти, что в определенной мере связано с ростом доступности медицинских услуг жителям села. В сельских МР увеличилось количество ОВП, возрос объем профилактической и диспансерной работы, в т. ч. с детьми, активизировались вы-ездные формы оказания медицинской помощи жителям села, внедрены скрининговые тесты в доврачебных кабинетах, повысилась первич-ная профилактика. В области активно ведется работа по созданию здоровьесберегающей сре-ды, воспитанию культуры здоровья, формиро-ванию ответственного отношения к собственно-му здоровью и здоровью окружающих.

В процессе организационного эксперимента нами была научно обоснована функционально-организационная модель ОВП. В качестве пи-лотной базы исследования была выбрана ОВП Белинского сельского МР. Штаты ОВП включа-ли: 1 ВОП, 2 медицинские сестры ОП, 1 зубной врач, 2 санитарки, 1 водитель. ВОП работаю-щий в пилотной ОВП имеет общий стаж рабо-ты 15 лет (в том числе 10 лет по педиатрии и 5 по специальности ВОП).

ОВП Белинского сельского МР обслуживает 1542 сельских жителя, в их числе 83,6 % взрослых, детей от 0 до 17 лет (16,4 %), в том числе до года (0,97 %). Возрастной состав населения пилотной ОВП идентичен таковому для ОВП сельских МР Пензенской области в целом, что дает возмож-ность определить эту ОВП, как «базовую модель» для Пензенской области. Базой исследования нами была выбрана ОВП без приписных ФАП. Выбор такой модели был осуществлен для нормирования труда и дальнейшего расчета потребности в ВОП для этой модели организации ОВП. Следует от-метить, что число приписных ФАП к ОВП на селе должно быть положено в основу коррективов рас-четного показателя потребности в ВОП.

Изучен объем и характер посещаемости к ВОП в пилотном сельском МР. ВОП осущест-влял прием больных по 11 специальностям. Частота посещаемости составила 5070,0 на1000 соответствующего населения, в связи с за-болеваниями к ВОП было сделано 3863 ‰ посе-щений.

Частота посещений ВОП детским населением в возрасте от 0 до 14 лет по поводу заболеваний педиатрического профиля составила 2592,8 по-сещений на 1000 соответствующего населения, оториноларингологического — 128,9 ‰, трав-матологического — 25,8 ‰. Детьми в возрасте от 15 до 17 лет к ВОП было сделано 5896,6 посе-щений педиатрического профиля на 1000 соот-ветствующего населения, по оториноларинголо-гии — 310,3 ‰, по офтальмологии — 172,4 ‰ посещений и др. (табл. 1).

Взрослое население посещало ВОП по поводу болезней терапевтического профиля — 1366,7 по-сещений на 1000 соответствующего населения, кардиологического — 1235,7 ‰, неврологическо-го — 575,2 ‰, офтальмологического — 216,3 ‰.

Полученные нами объемы работы ОВП следу-ет учитывать для планирования их деятельно-сти и дифференцированной оплаты труда ВОП.

Нормирование труда врача общей практики проводились в соответствии с рекомендациями НИИ им. Н. А. Семашко. Был использован метод фотохронометражных наблюдений (М. А. Ро-говой, 1979), адаптированный к современным условиям (В. М. Шипова, 1997, 1998).

В процессе исследования нами было проведе-но нормирование труда врача общей практики в пилотной ОВП сельского МР (табл. 2).

Результаты исследования показали, что в структуре затрат рабочего времени ВОП непо-средственная лечебно-диагностическая работа составила 36,1 %, оформление медицинской до-кументации — 29,9 %, служебные разговоры — 2,89 %. В период проведения фотохронометраж-ных наблюдений врач посещал ежемесячные конференции врачей общей практики, на ко-торые было потрачено 6,6 % рабочего време-ни. Лично необходимое время составило 2,9 % от общих затрат времени, это 12,4 мин в день, что почти соответствует принятым в промыш-ленности нормативам — 10 мин.

Помимо непосредственного обслуживания пациентов в период хронометражного наблюде-ния ВОП затрачивал рабочее время на другие виды деятельности, продолжительность кото-рых представлена в табл. 3.

Временные затраты вне рабочего времени включали вызовы в нерабочее время и заполне-ние медицинской документации после рабочего дня. На заполнение медицинской документа-ции вне рабочего времени ВОП тратил в среднем 48 ± 1,2 мин в день.

В процессе исследования было определено среднее расчетное время ВОП на обслуживание одного пациента (18,5 мин), дифференцирован-

13СВОП № 4 / 2012


Таблица 1Число посещений к ВОП населения пилотного Белинского сельского МР

по специальностям с лечебной целью (на 1000 соответствующего населения)

Специальность ВсегоДети

(от 0–14 лет)

Подростки(дети

от 15 до 17 лет) Взрослые

Терапевтический профиль, в том числе

2804,8 2598,0 5913,8 2696,2

Терапия 1143,3 — — 1366,7

Педиатрия 548,0 2592,8 5896,6 —

Кардиология 1035,0 5,2 17,2 1235,7

Эндокринология 78,5 — — 93,8

Хирургический профиль, в том числе

55,1 36,1 155,2 53,5

Хирургия 28,5 10,3 17,2 31,8

Травматология 26,6 25,8 138,0 21,7

Специализированный профиль, в том числе

1003,1 237,2 555,5 1138

Оториноларингология 137,4 128,9 310,3 131,0

Офтальмология 197,8 82,5 172,4 216,3

Неврология 483,1 5,2 21,1 575,2

Гинекология 52,5 — — 62,8

Дерматология 132,3 20,6 51,7 152,7

Всего 3863,0 2871,3 6624,5 3887,7

Таблица 2Структура затрат рабочего времени ВОП пилотного сельского МР

Наименование деятельности абс., мин %

I. Основная деятельность 3120,2 36,1

II. Вспомогательная деятельность 1666,3 19,3

III. Работа с документацией 2585,9 29,9

IV. Служебные разговоры, в. ч. врачебная конференция 825,2 9,6

V. Прочая деятельность 194,1 2,2

VI. Личное необходимое время 248,3 2,9

Всего 8640 100

ное с учетом временных затрат в зависимости от места выполнения посещения. В среднем на обслуживание одного пациента в амбулато-рии ВОП затрачивал 13,8 мин, из них на лечеб-

но-диагностические мероприятия — 7,3 мин, на работу с документацией — 5,08 мин. Об-служивание одного пациента на дому с учетом затрат времени на дорогу составило 30,4 мин.

СВОП № 4 / 201214


При этом на один час работы планируе-мое число посещений составит: 60 мин: 18,5 = 3,2 посещения.

Функция врачебной должности рассчитыва-лась по формуле:

Ф = Б х С х Г х k, гдеФ — функция врачебной должности;Б — нагрузка врача данной специальности

на один час работы;С — число часов работы в день;Г — число рабочих дней в году;k — коэффициент использования рабочего

времени на лечебно-диагностическую деятель-ность.

Ф = 3,2 х 7,2 х 202 х 0,9 = 4189

Таблица 3Затраты времени врача общей практики пилотной ОВП,

не относящиеся непосредственно к обслуживанию пациента

Наименование деятельностиФактически затраченное время, в мин

Время, принятое для расчетов, мин

II. Вспомогательная деятельность

Переходы внутри помещения (при амбулаторном приеме) 21,3 21,3

Переходы до больного вне амбулатории (при обслуживании на дому)

1244,6 1244,6

Переодевание 128,3 128,3

Подготовка/уборка рабочего места 91,7 91,7

Сбор медицинской сумки 84,6 84,6

III. Работа с документацией

Знакомство с медицинской документацией

Просмотр различных форм учета 79,2 79,2

Работа на компьютере

Просмотр и поиск данных 65,8 65,8

Заполнение базы данных 52,5 52,5

Заполнение медицинской документации

Заполнение учетно-отчетной документации 469,2 450,2

Оформление дневника в амбулаторной карте пациентов принятых на дому

203,9 203,9

IV. Служебные разговоры, в т. ч.

Врачебная конференция 573,0 573,0

IV. Личное необходимое время 248,3 200,0

Всего 3262,4 3195,1

Планируемая потребность в ВОП определя-лась с помощью формулы, рекомендованной Г. А. Поповым (1967 г.):

В = Л F

, где

В — планируемая потребность во врачебных должностях;

Л — фактически сложившееся число посеще-ний к врачу общей практики за год на 10 тыс. населения;

F — функция врачебной должности; 5070,0В = 4189 = 1,2 на 1000 сельского населения.Согласно полученным расчетам, планируемая

численность ВОП в условиях функционально-

15СВОП № 4 / 2012


организационной модели ОВП сельского МР Пензенской области должна составить 12,0 на10 тыс. населения. При этом планируемая чис-ленность населения на одного врача составит 833 взрослого и детского населения.

В процессе исследования нами была проведе-на специальная углубленная разработка объе-мов и характера деятельности ОВП на селе.

Система расселения в сельской местности крайне разнородна и характеризуется как раз-ной плотностью населения, так и типами рас-селения (компактный, мелкоочаговый, лен-точный и др.). Поэтому не может быть единой модели ОВП, одинаково применимой к любой сельской местности. Нами было проведено из-учение объемов и характера деятельности типо-вых общих врачебных практик методом углу-бленного пообъектного наблюдения. Для этого было отобрано 4 ОВП, где врач обслуживает взрослое и детское население. При этом ВОП обслуживает не только пунктовое население (в зоне СВА), но и жителей приписных ФАП (в зоне обслуживания ФАП).

Как видно из табл. 4, ВОП, обслуживающий жителей 1 приписного ФАП, имеет наиболее высокую численность населения в пунктовом

Таблица 4Численность населения, приписного к ВОП, в зависимости от зоны обслуживания

Число приписных

ФАП

Жители пунктового села

(в зоне СВА)

Жители ФАП (в зоне

обслуживания ФАП)

Всеобслуживаемое

население

Доля жителей, проживающих

в зоне обслуживания ФАП

1 ФАП 1231 367 1580 23 %

2 ФАП 533 912 1445 63 %

3 ФАП 656 859 1515 57 %

4 ФАП и более 648 1309 1957 67 %

Таблица 5Посещения сельских жителей ВОП и фельдшера (на 1 жителя в год)

Числоприписных

ФАПФАП

Посещения ВОП

жителями приписного ФАП в СВА

Посещения ВОП

жителями приписного

ФАП при выездах

врача на ФАП

Все посещения

к ВОП

Посещения фельдшера жителями

приписного ФАП на ФАП

Общие посещения

(ВОП — Фельдшерские)

1 ФАП 2,92 2,01 0,94 2,93 5,78 4,27

2 ФАП 4,51 5,02 1,35 5,69 1,96 6,92

3 ФАП 7,3 3,09 0,7 5,3 4,07 7,61

4 ФАП и более

3,23 3,06 1,38 4,04 5,22 7,53

селении (1213 человек), при этом доля населе-ния в зоне приписных ФАП составила 23 %. Для ОВП обслуживающих более 1 ФАП харак-терно наименьшее число пунктового населения от 533–656 человек, а доля жителей в зоне об-служивания ФАП составляла 57–67 %.

Для анализа структуры потоков пациентов к ОВП нами выделены 4 вида посещений:

1) посещения ВОП жителями пунктового се-ления (в зоне СВА);

2) посещения ВОП жителями приписного ФАП в СВА;

3) посещения ВОП жителями приписного ФАП при выездах врача на ФАП;

4) посещения фельдшера жителями припис-ного ФАП.

Анализ показал, что посещаемость ВОП в СВА жителями пунктового селения колеба-лась от 2,92 до 7,3 посещений на 1 жителя в год; жителями приписного ФАП от 2,01 до 5,02. При выездах врача на ФАП посещения жителя-ми, проживающими в зоне обслуживания ФАП, колебалась от 0,94 до 1,38 на 1 жителя в год.

На одного жителя, проживающего в зоне об-служивания ФАП, посещения к фельдшеру в ФАПе достигают в ряде практик до 5,78 посе-

СВОП № 4 / 201216


щений. Все посещения к ВОП (в СВА и при вы-ездах на ФАП) колебались от 2,93 до 5,69 на1 жителя в год. Суммарная посещаемость(к ВОП и фельдшеру), учитывающая посещения к ВОП и фельдшерам, достигает уровня 7,61 по-сещений на жителя в год (табл. 5).

Анализируя посещения жителей, проживаю-щих в зоне обслуживания ФАП, можно говорить о целесообразности сохранения фельдшерской помощи даже при наличии ОВП, т. к. посещения к фельдшеру составляют более половины от всех посещений жителями села (табл. 6).

Таким образом, при расчетах необходимо-го числа должностей ВОП следует принимать во внимание два вида посещаемости — посеще-ния жителей пунктового селения (100 % учет) и посещения жителей зоны ФАП. Поправка к должности врача ОВП для обслуживания жи-телей зоны ФАП должна составлять не менее 50 % от норматива «численности обслуживае-мого населения» на врачебную ставку планируе-мую для пунктового населения.

ЛИТЕРАТУРА1. Злобин А. Н. Социально-гигиеническое обосно-

вание потребности населения пожилого и стар-ческого возраста в медико-социальной помощи: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 1996. — 25 с.

2. Иванова А. Е. Вероятная динамика смертности с учетом мер демографической политики // В кн.: Демографическое развитие России в ХХI веке. / Под. ред. Осипова В. Г., Рыбаков-ского Л. Л.: М., 2009. — С. 132–141.

3. Калининская А. А., Коротков Ю. А., Чижико-ва Т. В. Две модели общих врачебных прак-тик // Медико-организационные аспекты ме-дицинской помощи в новых экономических условиях. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора А. А. Минха. Часть I. 28 ав-густа 2009 г. — С. 18–20.

Таблица 6Посещения жителей, проживающих в зоне обслуживания ФАП, к ВОП и фельдшеру (в % к итогу)

Число приписных ФАП

Посещения ВОП жителями

приписного ФАП в СВА

Посещения ВОП жителями приписного

ФАП при выездах врача на ФАП

Посещения фельдшера жителями приписного

ФАП на ФАПВсего

1 ФАП 23 11 66 100

2 ФАП 60 16 23 100

3 ФАП 39 9 52 100

4 ФАП и более 32 14 54 100

4. Развитие первичной медико-санитарной по-мощи в России. Методические рекомендации /Под редакцией Денисова И. Н., Черниен-ко Е. И, Чуднова В. П., Елмановой Т. В. — М., 2008. С. 67–77.

5. Попов Г. А. Вопросы теории и методики плани-рования здравоохранения. — М.: Медицина, 1967. — 368 с.

6. Роговой М. А. Изучение затрат рабочего време-ни работников учреждений здравоохранения в целях нормирования: методич. указания. — М.: МЗ СССР, 1979. 41с.

7. Шипова В. М. Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персо-нала амбулаторно-поликлинических учрежде-ний и расчету стоимостных показателей. — М.: Издание ВНИИ социальной гигиены, эконо-мики и организации здравоохранения им. Н. А. Семашко РАМН, 1997. 93 с.

8. Шипова В. М. Основы нормирования труда в здравоохранении (учебное пособие) /Под ре-дакцией академика РАМН О. П. Щепина: — М.: Издательство ГРАНТЪ, 1998. 320 с.

9. Щепин О. П., Коротких Р. В., Щепин В. О., Ме-дик В. А. Здоровье населения — основа разви-тия здравоохранения / Под ред. акад. РАМН О. П. Щепина. — М., Национальный НИИ об-щественного здоровья РАМН, 2009. 376 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХКалининская Алефтина Александровна, д-р

мед. наук, проф., руководитель отделения «организа-ции лечебно-профилактической помощи» ФГУ «Цен-тральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава», [email protected]

Дзугаев Алан Казбекович, канд. мед. наук, пре-подаватель кафедры общей гигиены Московского государственного медико-стоматологического уни-верситета

Чижикова Татьяна Викторовна, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения организации ле-чебно-профилактической помощи ФГУ «Централь-ный научно-исследовательский институт организа-ции и информатизации здравоохранения Росздрава»

17СВОП № 4 / 2012

Модернизация здравоохранения

О первых результатах работыцентров здоровья

Сергей Анатольевич Бойцов: Уже в течение бо-лее чем двух лет в нашей стране существует реальная практика, которая нацелена на выявление факторов ри-ска развития неинфекцион-ных заболеваний и оценку состояния здоровья у людей, которые сами обеспокоены

В ноябре прошлого года прошел день открытых дверей в Центре здоровья на базе Государствен-ного научно-исследовательского центра профилактической меди-цины Минздравсоцразвития Рос-сии (ГНИЦ ПМ МЗСР РФ), в ходе которого посетителям были про-демонстрированы возможности центров здоровья. В заключение директор ГНИЦ ПМ МЗСР РФ, главный специалист Минздрав-соцразвития России по профилак-тической медицине С.А. Бойцов вместе с ведущими специалиста-ми своего центра провел встречу с журналистами, рассказав о целях и задачах, постав-ленных перед центрами здоровья, и первых результатах их деятельности. Журнали-сты, в свою очередь, задали специалистам центра уточняющие вопросы. С выдержками из этой беседы можно ознакомиться ниже.

этими проблемами, и эта практика реализуется в настоящее вре-мя в центрах здоровья. Инициатива их создания родилась в Минз-дравсоцразвития России. Но следует отметить, что на самом деле это результат естественного хода развития системы здравоохране-ния в нашей стране. В то же время центры здоровья, в общем-то, абсолютная инновация не только для нашей страны, но и для миро-вой практики. Мы считаем, что это одна из опорных точек в реали-зации программы здорового образа жизни в России в целом. Ведь всем хорошо известно, что профилактика любого заболевания го-раздо более эффективна и менее затратна, чем его лечение. Такой подход, по сути, утверждался не одно столетие назад, в том числе и известным медиком прошлого Матвеем Яковлевичем Мудровым, и основоположником советской системы здравоохранения Никола-ем Александровичем Семашко, и в дальнейшем целыми коллекти-вами под руководством Евгения Ивановича Чазова и Рафаэля Гега-мовича Оганова.

Однако на самом деле не так все просто, хотя уже существует большая доказательная база, которая подтверждает, что если мы хотим добиться снижения смертности от неинфекционных заболе-ваний, к которым относятся сердечно-сосудистые, онкологические и бронхо-легочные заболевания, болезни, связанные с нарушением обмена веществ, сахарный диабет, вкупе определяющие 75 % всех причин смерти, то без профилактических мер мы ничего не решим. Это доказано опытом таких стран, как Финляндия, США, Новая Зе-ландия, Голландия, которые показали, что снизить в 2 раза и более смертность от неинфекционных заболеваний, и главным образом сердечно-сосудистых заболеваний, можно комплексным подходом, реализуя не только лечебно-диагностические, но и профилактиче-

С.А. Бойцов

СВОП № 4 / 201218


Н.В. Погосова

ские меры, причем последние обусловливают 55–60 %-й вклад в формирование успеха. Важ-нейшей компонентой формирования этого успе-ха является обеспечение здорового образа жизни населения, которое со своей стороны является слагаемым двух функций. Первая функция — это повышение уровня информированности на-селения о факторах риска и о самой проблеме как таковой. Вторая — это обеспечение усло-вий для реализации формирования здорового образа жизни. Но при этом не надо забывать еще и о возможностях самой медицины в плане формирования здорового образа жизни. Я имею в виду так называемую первичную медико-санитарную помощь, к которой люди обращают-ся наиболее активно: например, к участковому терапевту, к урологу, к эндокринологу и т. д. в городских поликлиниках или к медицинским специалистам фельдшерско-акушерских пун-ктов на селе. Это тоже те структуры, где обяза-тельно должна вестись работа по информиро-ванию населения о факторах риска, о здоровом образе жизни, причем подобная работа должна касаться не только здоровых людей, но и тех, у кого уже обнаружены какие-то заболевания, поскольку факторы риска могут спровоциро-вать их прогрессирование. Так вот в этой си-стеме первичной медико-санитарной помощи 2 года назад появился еще один очень мощный сегмент под названием «центры здоровья», о ко-торых я уже говорил выше. Причем эти цен-тры имеют ярко выраженную специфику. Если к участковому терапевту, фельдшеру или врачу общей практики (семейному врачу) обращается, как правило, человек, у которого заведомо есть какие-то проблемы со здоровьем, то в центры здоровья по замыслу организаторов должны об-ращаться, по сути, здоровые люди с целью пред-упреждения различных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, которые лидиру-ют среди причин смертности.

Пока еще, правда, ситуация вокруг центров здоровья складывается не совсем так, как нам хо-телось бы — в центры здоровья сегодня чаще обра-щаются люди с уже имеющимися заболеваниями. Но я хочу сказать, что на данном этапе это тоже положительный момент, поскольку у центров здо-ровья появляется возможность посмотреть на ре-шение своих задач с другой стороны. Например, если у человека уже есть гипертония, даже ише-мическая болезнь, даже перенесенный инфаркт, даже инсульт, и ему назначили целый комплекс медикаментозных препаратов, и он старатель-но выполняет предписания врачей, но при этом продолжает курить, имеет избыточный вес, со-храняет низкий уровень физической активности, нерационально питается и т. д., в этом случае

эффективность лечебных мероприятий снижает-ся в разы. При данных обстоятельствах центры здоровья могут оказать существенную помощь: могут помочь больному разобраться в своих по-веденческих проблемах, отказаться от вредных привычек и тем самым снизить факторы риска прогрессирования коварных заболеваний. Этим в принципе должен заниматься и участковый те-рапевт, и невролог, и кардиолог, и прочие специ-алисты. Но, скажем так, глубокое рассмотрение личной проблемы конкретного человека, конеч-но, может быть осуществлено только в центрах здоровья. Поэтому мы ни в коем случае не гово-рим людям, у которых есть заболевания: «Вам здесь делать нечего, идите в поликлинику!»

Но здесь кроется очень серьезный момент для дальнейшего совершенствования профи-лактической помощи населению. Мы все-таки надеемся, что в дальнейшем основными посети-телями центров здоровья станут молодые люди, еще не имеющие доказанных заболеваний, но за-ботящиеся о своем здоровье, особенно это касается мужчин трудоспособного возраста. Здесь мы затра-гиваем проблему социального значения. Если хо-тите, эта проблема носит уже не только социально-экономический, но и социально-политический характер, поскольку уровень смертности наших мужчин в трудоспособном возрасте примерно в5 раз выше, чем в странах Европы и США. Поэтому нам сейчас крайне важно своевременно выявлять факторы риска развития различных за-болеваний и предотвращать их у этой категории населения. И центры здоровья — очень важная технологическая цепочка в этом процессе.

Нана Вачиковна Пого-сова, руководитель Феде-рального координационно-методического центра здоровья и отдела вто-ричной профилактики ФГБУ ГНИЦ ПМ Минз-дравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор: Я оста-

новлюсь на реальной работе центров здоровья по стране в целом. Центры здоровья — это дей-ствительно инновационная технология в профи-лактичсской медицине, и это было подчеркнуто на очень крупных мероприятиях по первичной профилактике неинфекционных заболеваний, в частности на Первой глобальной министер-ской конференции, которая прошла под эгидой ВОЗ в 2011 г.

О центрах здоровья впервые заговорили в 2009 г., и в это же время они стали откры-ваться по всей России. На данный момент

19СВОП № 4 / 2012


Ю.М. Юферева

насчитывается 502 центра для взрослых и 193 — для детей. С их конкретным списком можно ознакомиться на сайте takzdorovo.ru. Надо сказать, несмотря на то, что эта структура совсем молодая, со стороны населения к ней на-блюдается большой интерес — за 2010–2011 гг. в центры здоровья обратилось более 2 млн че-ловек. Результаты их обследования показали, что практически здоровых людей без факто-ров риска заболеваний среди них только около 30 %. Это абсолютное меньшинство, поэтому важно, чтобы они не выпали из сферы внимания медиков и не пополнили в дальнейшем ряды больных, к которым надо будет применять уже совсем другие, дорогостоящие, медицинские технологии, в том числе и высокотехнологич-ные. А для этого с ними необходимо проводить профилактические мероприятия.

Вслед за центрами здоровья для взрослых стали появляться и детские центры, поскольку медики всего мира констатируют значительное «омоложение» атеросклероза и других неинфек-ционных заболеваний. Зачастую эти заболевания закладываются именно в детском возрасте, поэто-му очень важно не дать им развиться или хотя бы «зацепить» их на самой ранней стадии развития, когда процесс еще обратим. И в этом центры здо-ровья должных сыграть главную роль.

Анализ работы детских центров здоровья выявил ужасающие факты. В частности, ока-залось, что наши дети очень сильно отягощены факторами риска, причем эта отягощенность практически такая же, как у взрослых. Поэтому с этим явлением надо реально работать.

Чем еще хороши центры здоровья? Напри-мер, для каждого обратившегося можно четко определить, скажем, риск развития сердечно-сосудистых фатальных осложнений (обычно имеется в виду инфаркт миокарда или мозговой инсульт) в течение ближайших 10 лет. И на ос-новании этого предложить человеку индивиду-альную программу оздоровления, основанную на его конкретных факторах риска, актуальных на данный момент времени, поскольку факторы могут со временем меняться. Например, когда человек курил, были одни факторы риска, а ког-да он бросил курить, факторы риска измени-лись. То есть профилактическая программа для конкретного человека должна строиться исходя из суммарного кардиоваскулярного риска, ко-торый складывается из имеющихся у человека на данный момент факторов риска.

Основными факторами риска, вызывающими неинфекционные заболевания, являются: куре-ние, несбалансированное питание, гиподина-мия и повышенное артериальное давление. Все эти факторы можно достаточно легко оценить

на базе центров здоровья. Организация работы центров здоровья на сегодняшний день оцени-вается довольно позитивно — в них нет очере-дей, поскольку запись на прием осуществляет-ся по предварительному звонку, обследование длится около 40 мин. По результатам обследо-вания посетителям при необходимости даются конкретные рекомендации, могут быть предло-жены занятия в специализированных школах здоровья, в рамках которых можно получить необходимую информацию по предотвращению конкретных факторов риска, например по кон-тролю артериальной гипертензии, сахарного диабета, отказу от курения и т. д. Групповой ха-рактер занятий позволяет повысить мотивацию пациентов, поскольку здесь помимо получения медицинской информации происходит актив-ный обмен мнениями, что также является мощ-ной мотивирующей силой.

Юлия Михайловна Юфе-рева, руководитель клини-ческого отделения «Центр здоровья» ГНИЦ ПМ МЗСР РФ: Я расскажу более де-тально, какое обследование можно пройти, в частности, в нашем центре здоровья, где выявляются факторы риска основных хронических неин-

фекционных заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы. Обратиться в центр здоровья может любой гражданин Российской Федерации бесплатно при наличии у него па-спорта и медицинского полиса. В ходе обследо-вания определяется содержание общего холесте-рина и глюкозы в крови, оценивается состояние сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей и брон-холегочной системы с помощью спирометрии. Очень показательным является определение мо-нооксида углерода в выдыхаемом воздухе у ку-рильщиков. С помощью биоимпедансметрия оценивается соотношение мышечной и жировой ткани. Обязательным является определение ро-ста, веса, индекса массы тела, окружности та-лии. Это важно для выявления абдоминального ожирения. Проводится ангиологический скри-нинг. Для выявления заболеваний перифериче-ских артерий определяется плече-лодыжечный индекс. Обязательным является посещение офтальмолога, который измеряет остроту зре-ния и внутриглазное давление на предмет вы-явления глаукомы. Также пациент посещает стоматолога-гигиениста, который проводит диа-гностику кариеса, болезней пародонта и прово-дит беседу о гигиене полости рта. Все данные обследования автоматизированно поступают

СВОП № 4 / 201220


Определение монооксида углерода в выдыхаемом воздухе

к врачу центра здоровья, который делает вывод о состоянии здоровья пациента, предлагает ин-дивидуальный план по оздоровлению и модифи-кации образа жизни, рекомендует те или иные школы, полезные для пациента, направляет в кабинет лечебной физкультуры, дает рекомен-дации по более серьезному обследованию, если в этом есть необходимость.

Сергей Анатольевич Бойцов: Я бы хотел до-бавить, что центры здоровья сегодня чаще посе-щают женщины, поскольку они социально более активны и более ответственны в отношении сво-его здоровья и благополучия своей семьи. Этот социобиологический феномен, конечно же, под-лежит корректировке, поскольку, как уже было отмечено, мы впереди планеты всей по смерт-ности среди мужчин трудоспособного возраста и сложившуюся тенденцию надо менять. Но мы не пытаемся сегодня делать революцию на этом направлении, поскольку понимаем, что для это-го требуется время. Вместе с тем женщины, которые уже пришли в центры здоровья, явля-ются активными источниками формирования новой культуры в отношении своего здоровья, в том числе и среди членов своей семьи. Средний возраст женщин, посетивших центры здоровья в Москве, составил 51 год, по стране этот показа-тель еще выше. И над этим тоже надо работать, поскольку центры здоровья должны привле-кать молодой контингент, еще не отягощенный серьезными заболеваниями, — в целях их про-филактики. Хоть мы и понимаем, что гиперто-ния, например, — это во многом влияние воз-раста (ею страдают примерно 3/4 людей старше 60 лет), но взять ее под контроль можно не толь-ко в 60 лет, но и в 70, и в 80 лет, причем не толь-ко с помощью лекарств, но и путем корректиров-ки образа жизни. В этом тоже свою роль могут

сыграть центры здоровья, поэтому мы открыты для всех. Избыточный вес и ожирение имеются у 64 %, повышенный холестерин — у 42 % и низ-кий уровень физической активности — у 46 %. Но последним факторам больше подвержены жители больших городов, в сельской местности эти показатели гораздо ниже.

В общей сложности контингент пациентов с высоким уровнем риска составляет в среднем 15 %. Но если мы, учитывая специфику факторов риска у наших пациентов, постараемся уточнить их с помощью дополнительных методов исследо-вания, то, как показывает и наш опыт, и резуль-таты международных исследований, эти 15 % пре-вратятся как минимум в 35 %. Есть такая шутка: нет здоровых людей, есть недообследованные, и в ней есть доля правды. В центрах здоровья пока это невозможно уточнить, для этого требуются дополнительные, более высокотехнологичные методы исследования, например ультразвуко-вое сканирование сонных артерий, позволяющее определить опасную зашлакованность артерий; проведение ЭХО-кардиографического исследова-ния, с помощью которого с большей точностью, чем электрокардиограмма, можно обнаружить факт наличия или отсутствие гипертрофии камер сердца. Или, допустим, использование различных биохимических маркеров, которые позволяют определить признаки наличия высокого и очень высокого риска целого ряда заболеваний. Эти за-дачи пока не входят в компетенцию центров здоро-вья, но с точки зрения науки являются задачами, стоящими перед ГНИЦ ПМ МЗСР РФ и входящим в его состав Консультационно-методическим цен-тром в целях разработки методики, позволяющей быстро и достаточно экономично уточнить вели-чину риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Нана Вачиковна Погосова: Координационно-методический центр был создан в соответствии с распоряжением Минздравсоцразвития России для того, чтобы обеспечивать центры здоровья необходимыми методиками и тем самым объеди-нять их в методическом плане. Зачем это надо? Дело в том, что центры здоровья созданы недавно и в них пришли люди, которые, скажем так, ни-когда до того активной профилактикой не занима-лись, а значит, их надо прежде всего обучить ду-мать именно в профилактическом направлении. Это несколько другой образ мышления, чем у тра-диционного врача, который нацелен в первую очередь на лечение конкретного заболевания. Ко-нечно, прежде чем прийти в центры здоровья, все сотрудники прошли определенную подготовку, но, к сожалению, не везде равнозначную, и поэтому практически все врачи центров здоровья заинтере-сованы в повышении своей квалификации, своих

21СВОП № 4 / 2012


Осмотр стоматологом-гигиенистом

знаний в области профилактической медицины. И хотели бы получить методические материалы для своей деятельности, разработанные под руко-водством ведущих специалистов по профилакти-ческой медицине: как грамотно заниматься про-филактикой, как правильно выявлять факторы риска, что конкретно говорить пациенту на приеме в зависимости от его базовых характеристик здо-ровья и выявленных рисков. Задача по разработ-ке таких методических материалов стоит именно перед Координационно-методическим центром. И обучение новых сотрудников, и повышение квалификации уже работающих в центрах — это тоже наши задачи. Еще наша задача — обобщить весь накопленный в регионах положительный опыт развития центров здоровья и распростра-нить его как можно шире. Например, в некоторых отдаленных регионах организованы мобильные центры здоровья. Опыт их работы, естественно, требует обобщения и тиражирования в отдельные регионы. В то же время встречаются различные проблемные моменты, которые можно было бы при помощи вот такой координированной работы разрешить в минимальные сроки и без каких-либо затрат, вложений и т. д.

Сейчас мы также решаем задачу налажива-ния активной связи со всеми центрами здоровья страны, причем обоюдную, в том числе в режи-ме онлайн. Благо сейчас есть средства электрон-ного общения, это все не так дорого и достаточ-но доступно. Сегодня существуют технические средства, позволяющие проводить дистанцион-ные конференции, обучающие курсы, лекции для передачи опыта ведущих специалистов на-чинающим докторам.

В общем, работа по становлению и разви-тию центров здоровья в стране ведется очень активно. Если проанализировать итоги работы за 2010–2011 гг., то налицо увеличение коли-чества граждан, которые обратились в центры здоровья повторно, что очень позитивно, потому что недостаточно просто выявить факторы риска, однократно побеседовав с пациентом, например с заядлым курильщиком. Одной консультации зачастую бывает недостаточно, поэтому очень важно, чтобы человек имел возможность вернуть-ся в центр здоровья, получить дополнительную консультацию, совет, обсудить с доктором свои достижения на пути к здоровому образу жизни и начать «плясать» уже с новой отправной точ-ки, поскольку жизнь не стоит на месте и посто-янно вносит какие-то коррективы. И я надеюсь, что мы будем оперативно реагировать на сигна-лы, которые идут из регионов, аккумулировать позитивный опыт и распространять его.

Сергей Анатольевич Бойцов: И в заключе-ние я хотел бы резюмировать, что центры здо-

ровья — это практическая реализация (пусть пока и неполная) системы факторной, персо-нализированной и квалифицированной профи-лактики неинфекционных заболеваний в на-шей стране начиная с самого раннего детского возраста. И это очень важная структура. Пото-му что для того, чтобы что-то сделать, нужно прежде всего иметь структуру, штаты, людей, деньги, технологию. Центры здоровья как раз и являются такой структурой на ниве профи-лактической медицины России.

«Медицинская газета»: Сергей Анато-льевич, центры здоровья — это медицинские учреждения. Они уже обрели какой-то закончен-ный вид или будут продолжать развиваться? Вот, например, в прошлом году появились новые специальности — врач-стоматолог-гигиенист, психиатр-нарколог. Будут ли эти и другие спе-циалисты профилактической направленности подключаться к работе центров здоровья?

С. А. Бойцов: Во-первых, если говорить о ста-тусе центров здоровья, то сейчас готовится но-вый проект нормативного документа о первич-ной медико-санитарной помощи, в котором будет отражен и этот вопрос. И хотя, пока до-кумент не вышел, его сложно комментировать, тем не менее я думаю, что в перспективе центры здоровья должны рассматриваться как один из элементов в системе первичной медико-санитарной помощи — в ее профилактической

СВОП № 4 / 201222


ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ» (6 МЕСЯЦЕВ 2011 ГОДА)

РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ

В действующих центрах здоровья имеется возможность проведения тестирования на предмет употребления наркотических веществ

Всего развернуто центровздоровья

Число обратившихся

В том числе детей

Среднее число обратившихсяв один центр

Всего признано здоровыми

Выявлено с функциональными расстройствами

Выявлено больных

Направлено к специалистам амбулаторно-поликлинических

учреждений

Направлено в стационары

Повторные посещения

За 6 месяцев 2010 г.

502

819 тыс. человек

98 тыс.

1 631

289,7 тыс. человек




563 человек


Изменение

+118,9%

+312,3%

+58,2%

+56,4%

+154,8%

+106,2%

+135,9%

+135,9%

+65,9%

За 6 месяцев 2011 г.

695

1 793,1 тыс. человек


2 580


1 303,6 тыс. человек



1 328 человек


части — и стать структурными подразделения-ми поликлиник.

Второе: что касается структуры и штатов. То, что сейчас появились новые должности про-филактической направленности, — это отраже-ние действительности. Так, например, появился стоматолог-гигиенист, который должен обра-щать внимание на состояние полости рта паци-ента, даже если его пока ничего не беспокоит, но гигиенист своим опытным взглядом может заметить, например, самые начальные стадии пародонтоза, а пародонтоз — это мощнейший фактор поддержания воспалительного процесса в организме. И тот самый атеросклероз, о кото-ром мы много говорим, — это тоже в значитель-ной степени воспалительный процесс, который поддерживается, в том числе и такими очагами воспаления, как пародонтоз. Очень важным ока-зывается вовремя заметить зарождение заболева-ния и убедить пациента заняться этой проблемой и тем самым обезопасить себя от более грозных патологий.

Что касается специалистов, которые могут оценивать наркозависимость у человека: здесь, как говорится, без комментариев. Они очень

нужны для профилактического звена, посколь-ку проблема наркомании актуальна для нас начиная с конца 80-х — начала 90-х гг. А по-скольку она касается главным образом моло-дых людей и детей, то профилактические меры в этом направлении важны вдвойне. И такие специалисты должны участвовать в работе цен-тров здоровья.

Относительно других дополнительных спе-циалистов: пока я необходимости в них не вижу. Но жизнь не стоит на месте, и, возможно, в ходе дальнейшей практической деятельности цен-тров здоровья такая необходимость обозначит-ся, поскольку важнейшая функция центров здоровья не просто выявить факторы риска, но и помочь человеку избавиться от них.

В связи с этим, возможно, когда-нибудь эф-фективность центров здоровья будут оценивать не по количеству обратившихся туда людей, хотя и это важно, а по количеству пациентов, су-мевших под их влиянием отказаться от вредных привычек и снизить факторы риска: например, по количеству людей, отказавшихся от курения, избавившихся от лишнего веса, добившихся це-левых показателей артериального давления.

23СВОП № 4 / 2012


Офтальмометрия

Вот что самое важное и ключевое в деятельности центров здоровья!

Журнал «ГлавВрач»: А предрасположенно-стью к онкологическим заболеваниям центры здоровья не занимаются? Это же тоже чрезвы-чайно важная проблема: выявлять рак на са-мой ранней стадии, когда человеку еще можно помочь. И чем в традиционной сети здравоохра-нения практически никто не занимается. А по-том приходится прибегать к дорогостоящему лечению и, что самое ужасное, зачастую уже бесполезному!

С. А. Бойцов: Такими сугубо специфическими проблемами центры здоровья пока не занимают-ся. Но ситуация упрощается в том плане, что те неинфекционные заболевания, которые я пере-числил вначале, и онкозаболевания, по сути, име-ют общую структуру факторов риска: курение, нерациональное питание, низкая физическая активность и проч. Поэтому, выявляя эти факто-ры риска в центрах здоровья и помогая их ниве-лировать, мы косвенно сокращаем и вероятность возникновения рака у наших посетителей, т. е. опосредованно мы фактически занимаемся и про-филактикой онкозаболеваний.

Журнал «ГлавВрач»: Но есть же онкомар-керы. Их не используют в центрах здоровья из-за дороговизны?

С. А. Бойцов: Это не только дорого, но и неэф-фективно. Если бы здесь были онкологи, они бы это подтвердили. Все это является специфиче-ским методом диагностики, поэтому на эту тер-риторию лучше заходить все-таки вместе с онко-логами.

«АиФ Здоровье»: От-мечается, что в России рас-тет количество людей с из-быточным весом. С чем это связано?

Н. В. Погосова: По различ-ным эпидемиологическим данным в России сегодня из-быточным весом страдает каждая четвертая женщина и каждый восьмой мужчина. В последние годы увеличи-лась частота выявления избы-точной массы тела у детей и подростков. По данным наше-го центра здоровья избыточ-ную массу тела имеют 68% об-

ратившихся, из них ожирением страдают 29%.С чем связана эпидемия ожирения? С тем, что к нам пришли фаст-фуд и поголовная компьютери-зация, провоцирующая гиподинамию...

«АиФ Здоровье»: А ожирение может быть причиной повышенного давления?

С. А. Бойцов: Вы попали в самую точку! Вра-чи ломали копья над этим не один год! И сейчас абсолютно точно доказано, что отложение жира в брюшной полости у людей моложе 60 лет явля-ется одной из главных причин повышения арте-риального давления. С возрастом появляются до-полнительные причины: почки начинают давать сбои, жестче становятся сосуды и т. д., а у моло-дых людей этот фактор плюс частые стрессы — две основные причины развития гипертонии.

Также очень интересна взаимосвязь гиперто-нии и курения: до сих пор жесткой связи между ними не выявлено, но зато найдена другая зави-симость — отказ от курения уменьшает выражен-ность гипертонии, и она становится более подат-ливой для лечения. А самое главное, у человека с гипертонией, но отказавшегося от курения, зна-чительно снижается риск инсульта и инфаркта.

Н. В. Погосова: Я бы хотела добавить, что в связи с вышесказанным нам надо больше привлекать в центры здоровья молодых, у кото-рых больше шансов предотвратить развитие раз-личных заболеваний с помощью профилактиче-ских мер. Пока же, к сожалению, к нам идут в основном люди среднего и старшего возраста, у которых заболевания уже нужно не предупре-ждать, а лечить. Если бы нам удалось привлечь в центры здоровья поколение 30+, то это было бы очень позитивно в стратегическом смысле, по-скольку мы смогли бы уберечь их от раннего

СВОП № 4 / 201224


Лечебная физкультура

Антропометрия

развития атеросклероза, ранних инфарктов и инсультов, а следовательно, и от ранних смер-тей. Нам нужно серьезно поработать, чтобы смо-тивировать молодое поколение на это.

С. А. Бойцов: Нана Вачиковна сейчас взяла проблему, что называется, за горло. Привлечь к нам 30-летних было бы легче, например, че-рез их трудовые коллективы, через систему взаимоотношений «работодатель — работник», через дополнительные механизмы ответствен-ности работника за состояние своего здоровья и дополнительную мотивацию работодателя за состояние здоровья своих работников. Пока это у нас работает не очень хорошо, но что от-радно: среди вузовской молодежи появляются этакие самостийные ростки интереса к своему здоровью, и это надо всячески поддерживать и развивать. Было бы еще лучше, если бы этот процесс начинал свое развитие уже в школах и даже детских садах. Но пока ростки пассио-нарности и правильного отношения к своему здоровью наблюдаются больше среди студен-тов, в среде которых появляются этакие пози-тивные лидеры, способные увлечь идеей здоро-вого образа жизни других. В школе с этим пока сложнее: позитивные пассионарные лидеры там пока в меньшинстве по сравнению с так на-зываемыми негативными пассионарными лиде-рами. И по этой причине некурящие 16-летние мальчики и девочки порой не находят понима-ния среди своих сверстников. В этом большая проблема, которую надо незамедлительно ре-шать совместными усилиями медиков, педаго-гов, родителей и СМИ. Когда же эти мальчики и девочки попадают в студенческую среду, они уже могут достаточно критично отнестись к не-гативной ситуации. Поэтому для нас сейчас так важно «зацепиться» за вузовские центры здоровья. Такие уже есть, например, в Ставро-полье, на Дальнем Востоке, в Москве. Правда

пока они не имеют четкой организационной формы и чаще действуют на базе студенческих или межвузовских поликлиник. Но и в такую структуру пойдет не каждый студент, поэтому сейчас мы активно ищем формы привлечения молодежи в подобные центры, чтобы к 30-лет-нему возрасту как можно больше людей научи-лось правильно относиться к своему здоровью. Пока же темп прироста курильщиков среди подростков в нашей стране один из самых вы-соких в мире.

Журнал «ГлавВрач»: А в какой стадии на-ходится законопроект о запрете курения?

С. А. Бойцов: Он внесен в Государственную Думу в августе 2011 г., но сейчас все заняты вы-борами, поэтому активной проработкой его пока никто не занимается, хотя мы возлагаем на него очень большие надежды. Кстати, тут есть одна очень важная деталь, которую необходимо отме-тить: субъект Российской Федерации имеет пол-ное право уже сейчас на своем уровне реализо-вать те нормы, которые заложены в этом законе. Конечно, все его нормы пока невозможно реали-зовать без принятия их на федеральном уровне, но есть целый ряд позиций ограничительного характера, например запрет курения в обще-ственных местах, которые уже можно вводить на региональном уровне.

Журнал «ГлавВрач»: Скажите, а в центры здоровья люди чаще приходят сами или по на-правлению врачей?

25СВОП № 4 / 2012


Определение уровня холестеринаи глюкозы в крови

С. А. Бойцов: В наш центр обращаются сами, и даже стали ходить семьями: например, снача-ла приходит жена, потом муж, а потом и дети. И это очень позитивно.

А если говорить в целом по стране, то, к сожа-лению, нередко существует другая практика. Хотя я даже не знаю, к сожалению ли. Допустим, при-шел на прием к участковому терапевту мужчина 45 лет по поводу респираторной инфекции, и ему терапевт порекомендовал обратиться в центр здо-ровья для решения, например, проблемы куре-ния. Думаю, что это нормально и даже хорошо!

Справка

В рамках реализации государственной про-граммы «Здоровая Россия», направленной на формирование здорового образа жизни, с 2009 г. на базе существующих учреждений здравоохранения и кабинетов профилакти-ки создана сеть бесплатных центров здоровья и связанных с ними школ здоровья в 83 субъ-ектах РФ. Открыто более 500 центров здоровья для взрослых. С декабря 2010 г. было открыто более 200 центров здоровья для детей.

Деятельность центров здоровья направлена на профилактику социально значимых заболе-ваний (сердечно-сосудистые заболевания, забо-левания органов дыхания, ожирение) и на ак-тивное продвижение принципов здорового образа жизни с целью повышения работоспо-собности, укрепления здоровья и сохранения активного долголетия.

Основные задачи центров здоровья:• формирование у граждан ответственного

отношения к собственному здоровью;

• мотивирование к отказу от вредных при-вычек;

• консультирование по сохранению и укре-плению здоровья, включая рекомендации по коррекции питания, двигательной ак-тивности, режиму сна, условиям труда, учебы и отдыха.

В центр здоровья может обратиться любой гражданин с целью:

• первичной диагностики на специализиро-ванном медицинском оборудовании;

• выявления и устранения факторов риска развития заболеваний;

• оценки резервов здоровья организма;• разработки индивидуальной программы

рекомендаций по ведению здорового обра-за жизни.

В центре здоровья можно пройти обследова-ние и оценить:

• функциональное состояние сердца и сосудов;• функциональное состояние органов дыха-

ния;• уровень содержания углекислого газа

в легких;• уровень содержания холестерина в крови;• состояние обмена веществ в организме и др.

На основе полученных данных врач центра здоровья оценивает состояние здоровья чело-века и формирует индивидуальную програм-му рекомендаций по ведению здорового образа жизни.

Для помощи пациентам в реализации индивидуальных программ оздоровления при центрах здоровья созданы школы здоровья по направлениям: здоровое питание, борьба с никотиновой, алкогольной и наркотической зависимостями и др. тематическим группам. Также функционируют кабинеты лечебной физкультуры.

При подозрении или выявлении у посетите-ля какого-либо заболевания врач центра здоро-вья направляет посетителя к соответствующе-му специалисту для дальнейшего обследования и определения тактики лечения заболевания.

Для всех возрастных категорий граждан посещение центров здоровья и кабинетов про-филактики является бесплатным.

Адреса центров здоровья можноузнать здесь: http://www.takzdorovo.ru/db/healthcenter/search/index/

Материал подготовилаАнна Краснова

СВОП № 4 / 201226

Диагностика и лечение

Лекарственные поражения легкихв работе врача общей практикиКосарев В.В., Бабанов С.А.,ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

УДК 616.24-003-02:615.06

Резюме. В статье описываются особенности клинической картины, диагностики, лечения и профилактики при пораже-

ниях легких, являющихся как результатом ятрогенного воздействия, так и следствием профессионального контакта с

лекарственным препаратом. Приводятся особенности поражения легких при воздействии антибактериальных, антигипер-

тензивных, нестероидных противоспалительных лекарственных средств, при цитостатической терапии.

Ключевые слова: лекарственные поражения легких, бронхообструктивный синдром, экзогенный альвеолит.

Medicational lung affection In the general practitioner workKosarev V.V., Babanov S.A. State entity «Samara state medical university» of Minzdravsotsrazvitija of Russia

Summary. In the article the clinical case features, diagnostics, treatment and prevention of lung affection resulting from

iatrogenic influence, and also being a consequence of professional contact with a medication are described. The particularities

of lung affection influenced by antibacterial, antihypertensive, not-steroidal anti-inflammatory medical products, by cytostatic

therapy are shown.

Key words: medicational lung affection, bronchoobstructive syndrome, exogenic alveolitis.

Несомненно, что проблема изучения ослож-нений, вызванных лекарственными средствами, появилась с момента начала массового промыш-ленного производства и использования лекар-ственных препаратов. Так, например, в 1937 г. в США в результате применения сульфанила-мида, растворенного в токсическом веществе диэтиленгликоле, погибли 107 больных. Похо-жая ситуация повторилась через 60 лет в Гаити, где 109 детей получили отравления различной степени тяжести при приеме сиропа ацетамино-фена, содержащего примеси диэтиленгликоля. При этом 88 детей погибли из-за развившейся острой почечной недостаточности. Во Фран-ции в 1954 году отравление препаратом стали-нол привело к гибели 100 человек, в результате талидомидовой трагедии пострадали тысячи новорожденных [1–2]. По данным эпидемио-логических исследований, побочные эффекты лекарственной терапии в США и Канаде вы-ходят на 5–6-е место в структуре смертности (Lazarou J. et al., 1998). Частота развития их до-

стигает 17 % у госпитализированных больных и 4–6 % у амбулаторных пациентов.

За последние 10 лет с фармацевтического рынка Европейского союза, по причинам, свя-занным с недостаточной безопасностью, было отозвано 120 препаратов, причем 33 % из них в первые 2 года продаж. По данным руково-дителя Федерального центра экспертизы без-опасности лекарственных средств Научного центра экспертизы средств медицинского при-менения Минздравсоцразвития России член-корреспондента РАМН В. К. Лепахина в 2010 г. в Российской Федерации было собрано 9404 со-общения об неблагоприятных побочных реакци-ях лекарственных средств их неэффективности, тяжелые осложнения получили 5 тыс. человек, 79 скончались. При этом по расчетам экспертов ВОЗ, при населении страны в 140 млн человек число таких фактов должно фиксироваться не менее 40–60 тысяч ежегодно.

Лекарственная болезнь, выделенная Е. М. Та-реевым (1955) как самостоятельная нозоло-

27СВОП № 4 / 2012


гическая единица, получает в наше время все большее распространение. При этом достаточно большое количество побочных реакций лекар-ственной терапии приходится на лекарственные поражения легких. Впервые лекарственное пора-жение легких описано 130 лет W. Osler в 1882 г. у больного с некардиогенным отеком легкого, развившимся вследствие приема опиатов.

Выделяют следующие варианты лекарствен-ной болезни легких: синдром нарушения дыха-ния, легочная эозинофильная инфильтрация, бронхиальная астма, облитерирующий бронхи-олит, интерстициальный пневмонит, некарди-огенный отек легких, легочные васкулопатии, лекарственно-индуцированная системная крас-ная волчанка, плевральный выпот [1,3,4,6].

A. Tonnel делит медикаментозные пораже-ния легких на 4 группы. К первой относятся осложнения, обусловленные развитием альвео-лярной гиповентиляции центрального проис-хождения. Этот вид легочной патологии чаще развивается при введении морфия, опиатов, бар-битуратов, антигистаминных средств, при ок-сигенотерапии. Вторая группа осложнений связана с нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Реакции развиваются вследствие приема ингибиторов карбоангидразы, этакриновой кислоты. К тре-тьей группе относятся осложнения, вызванные увеличением энергетических затрат при приме-нении аналептиков дыхания. Наконец, четвер-тая группа осложнений зависит от ухудшения

проходимости дыхательных путей в основном за счет препаратов, повышающих бронхиаль-ную секрецию. Среди реакций на медикаменты со стороны респираторного тракта характерны бронхоспазм, эозинофильная инфильтрация легких, поражение легких в при развитии меди-каментозной красной волчанки, внутриальвео-лярный фибриноидный отек и фиброз, острый отек легких, медиастинальная лимфаденопа-тия.

Чаще всего как осложнение медикаментозной терапии наблюдается бронхоспазм, причиной которого могут быть антибиотики, сульфанила-миды и другие препараты. Бронхоспастическое действие оказывают ß-адреноблокаторы, холи-номиметики, симпатолитики.

Клинические проявления. Возможно угне-тение дыхания центрального генеза (вплоть до его остановки), наступающее при примене-нии наркотиков, снотворных и седативных пре-паратов либо вследствие гиперчувствительности к ним, либо при сочетанием назначении этих средств без учета наблюдаемого в определенных условиях их взаимопотенцирующего действия. Нарушения дыхания могут наступать и за счет курареподобного действия некоторых медика-ментов, вызывающих нервно-мышечный блок дыхательной мускулатуры [1, 2]. Известно, на-пример, что эффект миорелаксантов усиливает-ся при обеднении организма калием вследствие применения диуретических средств, при дыха-тельном ацидозе, при сочетании миорелаксан-

Таблица 1Лекарственные средства, поражающие органы дыхания

Лекарственное средство

Варианты поражения органов дыхания

Аторвастатин Бронхит, ринит, апноэ

Беклометазон Кашель

Винбластин Острая дыхательная недостаточность, прогрессирующая одышка

Диклофенак Кашель, отек гортани

Индапамид В дозе 1,25 мг — кашель, фарингит, синусит, чаще ринит

КлемастинСгущение бронхиального секрета, затруднение отхождения мокроты, заложен-ность носа, нарушение дыхания

Клоназепам Угнетение дыхательного центра, у детей усиление бронхиальной секреции

Лозартан Заложенность носа, кашель

Рабепразол Фарингит, ринит

Рибаверин Диспноэ, ринит, синусит, кашель, фарингит

Фенотерол Парадоксальный бронхоспазм — редко

СВОП № 4 / 201228


тов с такими антибиотиками как стрептомицин, неомицин, канамицин.

Поражения верхних дыхательных путей. Основное проявление лекарственных поражений верхних дыхательных путей — аллергический ринит, проявляющийся гиперемией и отечно-стью слизистой оболочки носа, зудом, ринореей [3,10,12]. Причиной отека гортани, паралича ее мышц или кандидамикоза могут быть андроге-ны и анаболические стероиды.

Бронхоспазм и гиперреактивность дыха-тельных путей возникают при приеме разноо-бразных лекарственных препаратов: препаратов группы пенициллина, ß-блокаторов, нестеро-идных противовоспалительных лекарственных средств.

Развитие синдрома удушья у недоношенных детей возможно при назначении антибиотика клиндамицина, который в своем составе содер-жит бензиловый спирт, являющийся причиной развивающейся у детей патологии: дыхательный коллапс, который может окончиться летальным исходом. Бензиловый спирт также входит в со-став растворимого консерванта анальгетика клоникса (клониксин), противоанемического препарата феррлецита [2]. Лечение: отмена пре-парата, реанимационные мероприятия. Профи-лактика: запрещение использования у недоно-шенных детей (и новорожденных) препаратов, содержащих бензиловый спирт.

Ацетилсалициловая кислота вызывает три-аду симптомов в виде астмы, полипоза носа,

гиперчувствительной реакции. Первые прояв-ления вазомоторного ринита сопровождаются водянистыми выделениями из носа, в последую-щем присоединяются полипы в носу, и большин-ство больных с реакцией на ацетилсалициловую кислоту с 20–30-летнего возраста демонстри-руют развернутую картину астмы. Кроме того ацетилсалициловая кислота вызывает следую-щие побочные эффекты- НПВС-гастропатия (диспепсия, боль в эпигастральной области, из-жога, тошнота и рвота, тяжелые кровотечения в ЖКТ), возможны нарушения функции печени и/или почек, синдром Рейе у детей (энцефало-патия и острая жировая дистрофия печени с бы-стрым развитием печеночной недостаточности), снижение остроты слуха, нарушение зрения, интерстициальный нефрит, преренальная азо-темия с повышением уровня креатинина кро-ви и гиперкальциемией, папиллярный некроз, острая почечная недостаточность, нефротиче-ский синдром, заболевания крови, асептиче-ский менингит, усиление симптомов застойной сердечной недостаточности, отеки, повышение уровня аминотрансфераз в крови.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут вызывать сухой кашель и явле-ния бронхиальной обструкции. Предполагается, что в патогенезе подобного кашлевого синдрома ведущую роль играют накапливающиеся в ле-гочной ткани провоспалительные медиаторы (брадикинин, простагландины), которые резко повышают кашлевой рефлекс. При этом у боль-

Таблица 2Аллергически зависимые поражения органов дыхания

Лекарственное средство Варианты поражений органов дыхания

Антибиотики (чаще пенициллины), пиразолоны Аллергический ринит (риноконъюнктивит)

Антибиотики (чаще пенициллины), синактен депо, ферментные ЛП (трипсин, лидаза), местные анестетики (чаще новокаин), нейролептики(аминазин, галоперидол и др.), пиразолоны

Бронхоспазм (вплоть до астматического статуса)

Ацетилсалициловая кислота, пиразолоны, таблетки, покрытые красителем тартразином

Ринит, бронхоспазм

Пенициллины, сульфаниламиды, кромоглицие-вая кислота, карбамазепин, пиразолоны, ПАСК, лекарственные средства белкового происхождения

Экзогенный аллергический альвеолит

Соли золота, нитрофурановые производные Острый пневмонит

Пенициллины, ацетилсалициловая кислота, суль-фаниламиды, нитрофураны, синэстрол, тестосте-рона пропионат

Эозинофильный летучий инфильтрат лег-кого (синдром Леффлера)

29СВОП № 4 / 2012


ных астмой брадикинин может также усиливать бронхообструкцию. Кроме того, иАПФ способ-ны увеличивать продукцию NO в дыхательных путях, что может стимулировать кашлевой реф-лекс и приводить к развитию бронхоспазма. По-сле отмены лечения кашель прекращается в те-чение 10 дней.

Кроме того, ингибиторы АПФ вызывают следующие побочные эффекты — угнетение ЦНС, депрессия, атаксия, судороги, сонли-вость или бессонница, периферическая нейро-патия, нарушения зрения, вкуса, обоняния, звон в ушах, конъюнктивит, слезотечение, ги-потония, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (как следствие гипо-тонии), нарушение ритма сердца (предсердная тахи- или брадикардия, мерцательная арит-мия), ортостатическая гипотензия, приступ сте-нокардии, тромбоэмболия ветвей легочной арте-рии, диспноэ, ринорея, стоматит, ксеростомия, глоссит, анорексия, диспепсия, мелена, запор, панкреатит, нарушение функций печени (холе-статический гепатит, гепатоцеллюлярный не-кроз), дисфункция почек, олигоурия, инфекции мочевыводящих путей, гинекомастия, импотен-ция, нейтропения, тромбоцитопения, эксфолиа-тивный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, опоясывающий лишай, алопеция, фотодерматит, аллергические реак-ции (синдром Стивенса-Джонсона, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и др.).

ß-блокаторы, даже кардиоселективные, могут стимулировать бронхоспазм. Также при приме-нении β-адреноблокатора проктолола возможно развитие специфического лекарственного син-дрома, связанного в том числе и с поражением легочной ткани (проктолола синдром).

Проктолола синдром. Проктолол (β-адреноблокатор) вызывает образование спец-ифических антител, угнетает секрецию лизоци-ма, обусловливая развитие иммунного симпто-мокомплекса с вовлечением в патологический процесс кожи, глаз и брюшины. Отдельные при-знаки синдрома проктолола (поражение глаз, либо псориазные изменения кожи, реже склеро-зирующий перитонит) могут развиваться как по-бочное действие и других β-адреноблокаторов (пропранолол, тимолол и др). В симптомати-ку синдрома проктолола может быть включен и фиброз легких, приводящий к дыхательной недостаточности (причем фиброз может разви-ваться и через много месяцев после окончания лечения), а также — глухота, билиарный цирроз печени, болезнь Пейрони и контрактура Дюпю-итрена. Также у больных могут развиваться ке-

ратопатии, конъюнктивиты, на коже появляет-ся сыпь, крапивница, возникают лихеноидные изменения, васкулиты, псориаз. Необходима отмена β-адреноблокаторов, назначение глюко-кортикостероидов, симптоматическая терапия. Необходим фармакодинамический контроль.

Также при применении β-адреноблокаторов могут наблюдаться и другие побочные эффекты не связанные с поражением органов дыхания. Возможны головокружение, инсомния, астения, депрессия, сонливость, беспокойство, паресте-зии (ощущение холода в конечностях), галлю-цинации, нарушение мышления, концентрации внимания, ориентации во времени и простран-стве, равновесия, эмоциональная лабильность, шум в ушах, конъюнктивит, расстройства зре-ния, уменьшение секреции слезной жидкости, судороги. Также возможны брадикардия, арит-мия, сердцебиение, атриовентирикулярная бло-када, гипотензия, сердечная недостаточность, перемежающаяся хромота, васкулит, аграну-лоцитоз, тромбоцитопения, тромбоцитопениче-ская пурпура, диарея, диспептические явления, ишемический колит, тромбоз мезентериальной артерии. периферические отеки, снижение ли-бидо, импотенция, болезнь, почечная колика. Со стороны кожных покровов: сыпь, акне, эк-земоподобные реакции, пруриго, покраснение кожных покровов, гипергидроз, дерматит, ало-пеция.

Введение высоких доз ß-адреномиметиков ингаляторно иногда вызывает парадоксальную ß-адренергическую блокаду. При длительном применении β-адреностимуляторов к ним разви-вается резистентность, после перерыва в приеме препаратов их бронхорасширяющее действие восстанавливается. Снижение эффективности β-адреностимуляторов и. как следствие, ухуд-шение бронхиальной проходимости связаны с десенситизацией β2-адренорецепторов и умень-шением их плотности вследствие длительного воздействия агонистов, а также с развитием син-дрома «рикошета», характеризующегося рез-ким бронхоспазмом. Толерантность к препара-там чаще развивается при ингаляционном пути введения. Синдром «рикошета» вызван блока-дой β2-адренорецепторов бронхов продуктами метаболизма и нарушением дренажной функции бронхиального дерева из-за развития синдрома «замыкания легких». Резкое ухудшение брон-хиальной проходимости может приводить к раз-витию «немого легкого» вследствие закупорки бронхиального дерева вязким секретом.

Метахолин, неостигмин или сукцинилхолин имеют холинергические свойства и могут так-

СВОП № 4 / 201230


же вызывать бронхоспазм за счет нарушения баланса между холинергическим и адренерги-ческим иннервированием дыхательных путей. Приступы удушья осложняют введение проста-гландинов, которые используются в акушерстве и гинекологии для прерывания беременности (мифепристон).

Также возможны изменения со стороны ор-ганов дыхания (прежде всего профессиональная бронхиальная астма) при профессиональном контакте у медиков и фармацевтических ра-ботников с различными лекарственными сред-ствами. Существенная часть больных профес-сиональной бронхиальной астмой — медики (вызывают астму латекс, псилиум, дезинфек-ционные вещества — сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, глютаральдегид; в анестезиоло-гии — энфлюран), фармацевты (антибиотики, растительное лекарственное сырье), лаборан-ты (химические компоненты диагностических наборов, антибиотики, дезинфекционные ве-щества), работники вивариев (из-за воздей-ствия перхоти, слюны животных и белков мочи животных высокой молекулярной мас-сы) и фармацевтических производств (анти-биотики, метилдопа, циметидин, сальбутамол, пиперазин). Одна из причин бронхиальной аст-мы у медицинских работников — раститель-ный продукт латекс, особенно его порошковая форма, используемая для припудривания рези-новых перчаток. Первое описание перчаточной аллергии опубликовано в 1927 г. А за период с 1989 по 1993 г. по данным А. Heese (1995) чис-ло случаев тяжелой аллергии на латекс возросло в 8,4 раза, при этом увеличилась доля тяжелых форм.

Легочные лекарственные эозинофилии (по типу пневмонической реакции) вызывают ацетилсалициловая кислота, ПАСК, пеницил-лин, стрептомицин, сульфаниламиды, фурадо-нин (нитрофурантоин), хлорпропамид, инсулин и др. Прогноз аллергических лекарственных пневмоний обычно хороший: они, как правило, являются быстропроходящими, разрешаются полностью, без последующего пневмофиброза [3, 10].

Леффлера синдром (впервые описан в 1952 г.). Один из типов эозинофильной инфиль-трации легких, развивающийся под влиянием сульфаниламидов, реже — ацетилсалициловой кислоты. Это транзиторная инфильтрация с со-путствующей эозинофилией крови. Синдром Леффлера лекарственного генеза развивается относительно часто при лечении сульфанила-мидами, особенно при повторном применении.

Обычно выявляется при рентгенологическом исследовании (инфильтративные тени), ин-фильтраты быстро и бесследно рассасываются при отмене препаратов. Иногда при эозинофиль-ной инфильтрации легких больные жалуются на ухудшение самочувствия, повышение темпе-ратуры (до субфебрильных цифр), кашель, отде-ление слизистой мокроты, которая может иметь канареечный цвет, металлический привкус и содержать примесь крови. Над инфильтрата-ми могут выслушиваться влажные хрипы, шум трения плевры. Главная особенность перифери-ческой крови — эозинофилия. сопровождаемая лейкоцитозом. Обычно рентгенологические из-менения (их динамика) опережают изменения в крови. В мокроте обнаруживаются эозинофи-лы, кристаллы Шарко-Лейдена. При возникно-вении необходима отмена препарата; регулярное исследование крови при лечении сульфанила-мидами, рентгенологический контроль при по-явлении физикальных изменений в легких.

Облитерирующий бронхиолит описан в связи с приемом нитрофуранов, сульфаниламидов, пе-нициллинов, наркотических препаратов, цито-статиков, солей золота, аспирации минеральных масел. Основным морфологическим субстратом бронхиолитов является продуктивное воспале-ние с повреждением эпителия, разрастанием в респираторных бронхиолах и альвеолах грану-ляционной ткани, формированием в альвеолах и бронхиолах фибротических масс — телец Мас-сона. Клинически у таких больных обнаружи-вается смешанный тип дыхательных наруше-ний, в том числе с преобладанием рестрикции. Отмена причинно значимых лекарственных препаратов при облитерирующем бронхиолите, как правило, не сопровождается восстановлени-ем морфофункциональных нарушений органов дыхания. В большинстве случаев при лекар-ственном облитерирующем бронхиолите имеет место плохой ответ на терапию глюкокортико-стероидами, цитостатиками.

Некардиогенный отек легких. Лекарственно-индуцированный (некардиогенный) отек легких развивается при применении наркотических анальгетиков, нестероидных протитивоспали-тельных лекарственных средств, высоких доз β2-агонистов при их внутривенном введении, гидрохлоротиазида, пенициллина, колхицина, циклофосфамида, метотрексата, нитрофуранов, трициклических антидепрессантов, героина («героиновое» легкое), нифедипина, простаци-клина, рентгеноконтрастных средств, при про-ведении гемотрансфузии [9,14]. При лечении цитостатиками отек легких, по некоторым дан-

31СВОП № 4 / 2012


ным, возникает у 20 % больных. Интоксикация салицилатами сопровождается потерей созна-ния, метаболическими нарушениями, лихорад-кой. К факторам риска относятся пожилой воз-раст, длительный анамнез курения.

В основе патогенеза болезни лежит повреж-дение легочного эндотелия с увеличением со-судистой проницаемости. Характерна одышка, двусторонняя легочная инфильтрация, разме-ры сердца при этом не меняются. Среди более редких причин отека легких известны диуре-тики. В патогенезе побочных эффектов терапии диуретиками участвуют реакции гиперчувстви-тельности. Заболевание проявляется остро, уже через 20–60 мин при системном введении. Появ-ляются кашель, одышка, боли в грудной клетке, повышение или падение уровня артериального давления, в легких выслушиваюся мелкопузыр-чатые хрипы, цианоз, реже — лихорадка. Про-гноз при отеке легких, вызванном диуретиками, благоприятный, заболевание достаточно быстро купируется при отмене препарата.

Появляется все больше данных о легочной токсичности препаратов, регулирующих липид-ный обмен, в частности симвастатина. Статины вызывают изменения в легких по типу фосфо-липидоза. Морфологическая картина легочных поражений, вызванных статинами, имеет сход-ство с вариантами интерстициальной пневмо-нии с острым бронхиолитом.

Легочные лекарственные васкулопатии. Воз-можны следующие типы легочных сосудистых нарушений, вызванных лекарствами: легочная гипертензия, легочный эмболический синдром, легочное кровотечение.

Легочная гипертензия определяется как по-вышение среднего давления в легочной артерии на 5–10 мм рт. ст. выше нормальных показа-телей (9–18 мм рт. ст.). С середины 50-х годов прошлого века в Европе наблюдается рост за-болеваемости легочной гипертензией, что было связано с бесконтрольным приемом препара-тов, угнетающих аппетит, злоупотреблением наркотиками. Препараты и токсины, связан-ные с развитием легочной гипертензии — ранее использовавшиеся аминорекс, амфетамины, а также кокаин. Применение этих лекарствен-ных средств на протяжении более чем 3 мес. по-вышает риск развития легочной гипертензии в30 раз (по сравнению со здоровым населением). Считают, что развитие легочной гипертензии может быть опосредовано нарушением функци-онирования транспортера серотонина, который локализуется в гладких мышцах сосудов легоч-ного бассейна. Подозрение на возникновение ле-

гочной гипертензии должно возникнуть при по-явлении таких общих симптомов, как одышка, усталость, слабость, боль в груди (по типу сте-нокардии), сердцебиение, синкопальное состо-яние, кашель (иногда кровохарканье), тяжесть в правом подреберье и увеличение объема живо-та. Заболевание протекает тяжело, прогноз не-благоприятный.

Легочный эмболический синдром (тромбоэм-болия легочной артерии) возникает при исполь-зовании оральных контрацептивов вследствие эстрогензависимого влияния на печеночный ме-таболизм факторов свертывания. Дополнитель-ными факторами риска являются ожирение, курение, варикозная болезнь нижних конеч-ностей, наследственная предрасположенность к тромбофилии. Также возможны индуциро-ванные эмболические явления при введении маслосодержащих средств, контрастов для лим-фангиографии. Это приводит к широко распро-страненным окклюзиям легочных капилляров каплями липида от 24 до 48 ч после введения. Легочный эмболический синдром также встре-чается при героиновой наркомании из-за ино-родных тел, содержащихся в разбавителях наркотика или для его фильтрования перед внутривенным введением (тальк, лактоза, сода, крахмал и т. п.). Самое частое проявление тром-боэмболии легочной артерии — одышка и уча-щенное дыхание. Одышка возникает внезапно. Женщина, у которой тромбоэмболия легочной артерии возникла как осложнение при приеме гормональных контрацептивов (или больной героиновой наркоманией), лучше чувствуют себя в положении лежа. Боль в грудной клетке имеет различный характер. Могут быть силь-ные болевые ощущения или дискомфорт в груд-ной клетке. Изредка возникает кровохарканье. Может появиться цианоз — синюшная окраска носа, губ, ушей или бледность. В легких выслу-шиваются хрипы, над областью сердца — си-столический шум. На ЭКГ выявляют признаки острого легочного сердца. На эхокардиограмме находят тромбы в правых отделах сердца и ле-гочных артериях, признаки нарушения функ-ции правого желудочка. На рентгенограмме вы-являют изменения в легких. Самый надежный метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии — вентиляционно-перфузионная сцин-тиграфия легких, особенно в первые сутки. Это исследование сосудов легких с помощью кон-трастных веществ. Применяются еще спираль-ная компьютерная томография легких и магни-торезонансная томография. При риске развития тромбоэмболических осложнений необходим

СВОП № 4 / 201232


контроль состояния легочной перфузии, коагу-лограммы.

Легочное кровотечение может быть ослож-нением системной антикоагулянтной терапии, в том числе и низкомолекулярных гепаринов. Также легочное кровотечение возможно при при-менении нитрофуранов, D-пеницилламина, аце-тилсалициловой кислоты, аллопуринола, аза-тиоприна, клопидогреля, ретиноевой кислоты, гидралазина, пеницилламина, тиоурацила. Пора-жение легочной ткани может сочетаться с призна-ками микрополиангиита. Легочное кровотечение при лечении цитостатиками связано с развитием лекарственнообусловленного легочно-почечного синдрома по типу синдрома Гудпасчера.

При легочном кровотечении кровь откашли-вается в значительном количестве одномомент-но, непрерывно или с перерывами. В зависимо-сти от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать ко-личество выделенной крови. Часть крови из ды-хательных путей больные могут не откашли-вать, а аспирировать или заглатывать. Поэтому количественная оценка потери крови при ле-гочном кровотечении всегда приблизительная.Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может быстро привести к смерти. Диагноз легочных геморра-гий при отсутствии профузного кровотечения подтверждается в том числе и результатами ана-лиза жидкости бронхоальвеолярного лаважа, в которой обнаруживается большое количество эритроцитов.

Лекарственное поражение плевры. При про-ведении лучевой терапии или лечении пропрано-лолом возможен фиброз плевры, а алкалоиды спо-рыньи (метисергид, эрготамин) вызывают склероз плевры, ретроперитонеальный фиброз и фиброз-ное утолщение створок клапанов сердца.

Лекарственно-индуцированный волча-ночный синдром. Развивается при примене-нии гидралазина, прокаинамида, гуаниди-на, дифенина, пеницилламина, изониазида, интерферона-α, метилдопы, хлорпромазина, проктолола, аминазина, фенитоина, карбамазе-пина. В результате взаимодействия с указанны-ми препаратами нуклеиновые кислоты приобре-тают иммуногенные свойства, следствием чего является образование антинуклеарных антител. Особенностью лекарственного синдрома систем-ной красной волчанки (в отличие от спонтанно-го заболевания) является более частое пораже-

ние легких, чем почек. В основе синдрома лежит генерализованное поражение сосудов и соеди-нительной ткани аутоиммунной природы с вы-раженной ядерной патологией.

Для клиники синдрома системной красной волчанки характерны: суставной синдром, по-ражение кожи, полисерозит (классическая триада), а также вовлечение в процесс внутрен-них органов (легкие, сердце, почки), нервной системы. Наблюдаются слабость, лихорадка, миалгии, артриты, серозиты, поражение лег-ких, кожные проявления в виде эритематозной сыпи, васкулита.

Характерен плевральный выпот без мно-жественной инфильтрацией легочной ткани, пневмонитом. Лимфаденопатия, гепато- и спле-номегалия менее постоянны, а поражение по-чек (в отличие от системной красной волчанки) не является характерным. Лекарственная вол-чанка при приеме гидралазина встречается по-сле длительной терапии относительно высокими суточными дозами, т. е. более 3 мес, со сред-ней суточной дозой от 300 до 400 мг в день. При гидралазин-индуцированной волчанке про-явления могут сохраниться в течение месяцев или лет после прекращения использования ле-карственного препарата. Лечение: глюкокорти-костероиды, симптоматическое.

Фиброзирующий альвеолит (экзогенный аллергический альвеолит). Возможен при при-еме цитостатиков, нитрофуранов, амиодарона. Амиодарон препарат обладающий антиарит-мической активностью и доказанной легочной токсичностью. Последняя обусловлена нару-шением нормального метаболизма эндогенных фосфолипидов, которые на фоне длительного приема амиодарона накапливаются в легочной ткани [9, 13, 15, 17].

Случаи острого амиодаронового легко-го описаны после оперативных вмешательств на сердце или легких. Наркоз, оксигенотерапия и механическая вентиляция являются дополни-тельными факторами риска острого «амиодаро-нового» легкого. Оно манифестирует одышкой, тяжелой гипоксемией, картиной острого ре-спираторного-дистресс синдрома, диффузными альвеолярными и интерстициальными затемне-ниями. Летальность при остром амиодароновом легком достаточно высока, несмотря на своевре-менную отмену препарата и применение систем-ных глюкокортикостероидов.

Хроническая форма амиодаронового легко-го развивается во временном интервале от не-скольких недель до нескольких лет при лечении амиодароном. В клинической картине выделя-

33СВОП № 4 / 2012


ют одышку, сухой кашель, снижение веса, не-домогание, умеренную лихорадку, редко мало-интенсивный болевой синдром, обусловленный поражением плевры. Наблюдается лейкоци-тоз, повышение уровня лактатдегидрогеназы. Определяются билатеральные, асимметричные, интерстициальные инфильтраты. При анализе цитоза жидкости бронхоальвеолярного лаважа определяется нейрофилез, лимфоцитоз, воз-можно обнаружение пенистых макрофагов. Воз-можно развитие необратимого пневмофиброза. При приеме амиодарона с целью профилактики и ранней диагностики амиодаронового легко-го необходим мониторинг функции внешнего дыхания с определением показателей кривой «поток-обьем» форсированного выдоха и про-ведение стандартной рентгенографии легких не реже одного раза в год.

Также для применения амиодарона харак-терны другие побочные эффекты. Так, одним из относительно частых побочных эффектов амиодарона является его влияние на функцию щитовидной железы. Это связано с высоким содержанием йода в препарате. При назначе-нии амиодарона в дозе 200–600 мг/сут. пациент получает 6–18 мг свободного йода ежедневно, что в 50 раз превышает оптимальное количество этого элемента. Кроме этого амиодарон наруша-ет периферическую конверсию трийодтиронина в тироксин, что может приводить к повышению уровня трийодтиронина. Наиболее часто (около 6 % случаев) это воздействие проявляется в виде гипотиреоза. Также возможен амиодарон — ин-дуцированный тиреотоксикоз.

На фоне приема амиодарона могут развивать-ся побочные эффекты и со стороны кожи. Они выражаются в изменении цвета кожных покро-вов при длительном приеме за счет отложения препарата в коже. Амиодарон может отклады-ваться также и в роговице глаза, приводя к по-явлению радужного ореола при взгляде на све-тящиеся объекты и снижению зрения. Кроме этого, наблюдается повышение чувствительно-сти кожи к ультрафиолету. В связи с этим паци-ентам, получающим амиодарон, рекомендуется избегать действия прямых солнечных лучей и использовать солнцезащитные кремы с вы-соким коэффициентом защиты. Побочные эф-фекты со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются болями в животе, тошнотой, рво-той и снижением аппетита. При снижении дозы эти явления обычно проходят.

К другим редко возникающим побочным эф-фектам амиодарона относится поражение пече-ни, выражающееся, как правило, в виде бессим-

птомного повышения печеночных трансаминаз. В редких случаях может развиться токсический гепатит. На фоне приема амиодарона могут раз-виваться и неврологические нарушения в виде атаксии, парестезии, тремора и перифериче-ской полинейропатии. Частота этих явлений со-ставляет 0,3 % в год.

Метотрексатовое легкое может развиться при любой продолжительности приема препара-та, но риск возникновения лекарственного пора-жения легких выше в течение 1-го года терапии. К факторам риска метотрексатового легкого от-носят диабет, гипоальбуминемию, поражения легких при ревматоидном артрите, пожилой возраст. Изменения в легочной ткани при ме-тотрексатовой пневмопатии носят диффузный характер [16]. Возможны разные патогистоло-гические варианты метотрексатового легкого: гиперчувствительный пневмонит, острая ин-терстициальная пневмония, организующаяся, эозинофильная пневмония и др. Кроме того возможно развитие эозинофильного васкулита и поражения легких гранулематозного харак-тера. Для метотрексатового легкого характерны прогрессирующая одышка; лихорадка свыше 38 °С; тахипноэ; наличие признаков интерсти-циальных изменений при лучевой диагностике; лейкоцитоз; отрицательные результаты бак-териологических исследований крови, мокро-ты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа; рестриктивные нарушения при исследовании функции внешнего дыхания; снижение диф-фузионной способности легких и оксигенации крови. На рентгенограмме и при компьютерной пневмотахографии определяется картина мато-вого стекла. Лечение предполагает отмену пре-парата и назначение системных глюкокортико-стероидов на протяжении 1–3 мес.

Частыми побочными эффектами при приме-нении метотрексата являются: снижение аппе-тита, тошнота, рвота, боли в животе, воспаление слизистой оболочки ротовой полости (стоматит), повышение ферментов печени, незначительное снижение числа клеток крови. Редко — выпа-дение волос, кожные высыпания, выраженное снижение числа лейкоцитов крови (агранулоци-тоз), острая печеночная недостаточность, появ-ление белка в моче (протеинурия).

Также развитие фиброзирующего альвеоли-та (экзогенного аллергического альвеолита) воз-можно при профессиональном контакте с други-ми химическими веществами и соединениями не относящимися к лекарственным средствам. Возможно развитие экзогенного аллергическо-го альвеолита у работников, контактирующих

СВОП № 4 / 201234


с пластмассами, полиуретаном, смолами, кра-сителями. Наибольшее значение имеют дии-зоцианаты, фталиковый ангидрит. Известны случаи экзогенного аллергического альвеолита при воздействии солей тяжелых металлов (хро-ма, кобальта, золота, мышьяка, меди, берил-лия), при воздействии инсектицидов, особенно при использовании сульфата меди для опры-скивания фруктовых деревьев, виноградников, томатов, при воздействии соединений диизо-цианата (диизоцианат толуола, диизоцианат гексаметилена, диизоцианат дифенилметана), широко применяемых в автомобильной, резино-вой, лакокрасочной промышленности, в произ-водстве полиуретанов.

Довольно часто медикаментозные осложне-ния бронхолегочной системы возникают при ле-чении иммунодепрессантами. Можно выделить следующие осложнения со стороны легких в ре-зультате лечения иммунодепрессантами:

— суперинфекции, вызываемые: а) грамотрицательными бактериями;б) грибками (кандидоз, аспергиллез, но-

кардиоз);в) простейшими (токсоплазмоз, пневмо-

цистоз и др.);г) ДНК-вирусами (цитомегаловирусы,

вирус опоясывающего герпеса и др.) — вторичные (сопутствующие) заболевания

легких: а) трансплантатные легкие; б) коллагенозы; в) гранулематозы; г) лейкемическая инфильтрация легких;

При мощной иммунодепрессивной терапии (глюкокортикостероидные гормоны в сочетании с цитостатиками) иногда развиваются легочные абсцессы, вызванные, как правило, стафилокок-ками. Клиническая картина этого заболевания характеризуется появлением лихорадки ремит-тирующего или интермиттирующего типа, оз-ноба, проливного пота. Отмечается кашель с вы-делением мокроты. В далеко зашедших случаях количество мокроты может достигать 0,5–1 л. При обширном абсцессе развивается выраженная одышка. Над пораженным легким грудная клет-ка запаздывает в акте дыхания. Нередко прослу-шиваются влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы. Выявляются изменения в крови: нейтро-фильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорен-ная СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяется очаг затемнения или тень с гори-зонтальным уровнем жидкости и просветлени-ем над ним. У части больных полость абсцесса не спадается, стенки ее утолщаются.

Синдром трансплантатных легких впервые описан М. Slapak и соавт. (1968), наблюдавши-ми своеобразный симптомокомплекс у 15 боль-ных из 300 лечившихся иммунодепрессантами в связи с пересадкой почки. Со стороны клиники авторы наблюдали лихорадку, цианоз, двухсто-роннюю инфильтрацию в легких с локализаци-ей в корне или основании. Клиническая картина обусловлена блокадой капиллярного кровообра-щения в альвеолах, как проявление иммунопа-тологии. Морфологическим субстратом являет-ся истончение альвеолярных мембран, что ведет к снижению диффузии кислорода.

Так называемый лекарственный легочный туберкулез развивается после длительного при-менения глюкокортикоидов, цитостатиков и антилимфоцитарной сыворотки (например, для защиты пересаженных органов после транс-плантации) вследствие возникающей иммуио-супрессии и снижения резистентности к мико-бактериям.

Развитие иммуносупрессии под влиянием названных средств, а также неконтролируемое применение антибиотиков могут привести так-же к увеличению восприимчивости организма к возникновению инфекционных, вирусных и грибковых заболеваний легких, обусловленных эндогенной или экзогенной суперинфекцией. Результатом являются расширение спектра воз-будителей, увеличение вероятности смешанной инфекции. Особенно неблагоприятным в этом отношении оказывается сочетание кортико-стероидных и цитостатических препаратов с ан-тибиотиками (в первую очередь с тетрацикли-ном), способствующее возникновению легочных микозов. Важное значение среди последних имеет развитие тяжелых кандидозов с распро-страненными висцеритами и клиникой сепсиса, лечение которых подчас представляет сложную задачу.

При действии антибиотиков наблюдают изме-нения иммунологической реактивности организ-ма, что подтверждается снижением защитных свойств кожи, крови, увеличением содержания в крови лимфоцитов, эозинофилов и базофилов, угнетением фагоцитарной активности лейко-цитов. Клиническая картина кандидоза — по-ражение слизистых оболочек, кожи (так назы-ваемый поверхностный кандидоз) и внутренних органов (висцеральный кандидоз), в том числе дыхательных путей, пищеварительного тракта, мочевыделительной системы.

У лиц, контактирующих с антибиотиками в условиях производства, могут наблюдаться аллергические заболевания органов дыхания

35СВОП № 4 / 2012


в виде ринита, ринофаринголарингита, риноси-нусопатий, бронхиальной астмы, экзогенного аллергического альвеолита.

Чаще кандидамикоз легких протекает по типу интерстициальной пневмонии, при-чем принимает затяжное течение с частыми рецидивами, трудно выявляется при рентге-нологическом исследовании. Иногда клиника кандидамикоза легких напоминает клинику бронхогенного рака, милиарного туберкулеза, сепсиса, гангрены. Кандидамикозный сепсис встречается не часто, но протекает всегда тяже-ло и нередко заканчивается смертью больных.

Воздействие антибиотиков на организм возможно не только при их применении в ка-честве лекарственного средства, но также и в процессе производства и применения. В про-изводственных условиях наибольший контакт с пылью антибиотиков у работающих наблюда-ется преимущественно в цехах сушки и фасов-ки их во флаконы, что указывает на несовер-шенство технологического процесса, кроме того при этих операциях до сих пор используется ручной труд. Загрязнение антибиотиками от-крытых частей тела возможно в цехах фермен-тации и химической очистки, а также при взя-тии проб на анализ, чистке аппаратуры. Также возможно воздействие антибиотиков на прови-зоров, фармацевтов при нарушении целостности упаковки, на медицинских работников при вы-полнении терапевтических процедур и манипу-ляций.

Так, при комплексном обследовании 153 ра-бочих Пензенского завода биопрепаратов (Кочет-кова М. Г., 1993), имевших производственный контакт с пылью тетрациклина (1 группа —78 человек), и пылью нескольких антибиотиков (2 группа — 75 человек) обнаружена следующая симптоматика — в 1 группе жалобы на сухость в полости рта (15,7 %), шелушение губ (13,8 %), распространенность кариеса отмечалась до 82 %. Во второй группе распространенность кариеса 82,8 %, при стаже работы более 10 лет жалова-лись на сухость во рту 32,4 %, на шелушение губ — 29,7 % работающих, в 16,4 % отмеча-лась отечность слизистой оболочки полости рта и языка, изменения языка в виде дескваматив-ного, катарального глоссита и складчатости — в 25,1 %. Хейлиты выявлены у 3 % рабочих, хронический гингивит у 17,8 %.

Рабочие второй подгруппы отмечали постоян-ную горечь в рту, жжение губ, языка. При этом визуальные клинические проявления грибко-вых поражений выявлялись крайне редко, из-менения типа молочницы были единичными.

В мазках у 86,8 % рабочих были обнаружены скопления разнообразного мицелия (в контро-ле 37 %). Патоморфологические исследование десен проведены у 20 пациентов второй груп-пы. У 60 % из них в эпителии десен обнаружено много грибов в виде отдельных нитей и клубков. При стаже работы пять и более лет грибы обна-ружены у всех рабочих, даже если отсутствуют клинические проявления микоза.

Токсическое действие антибиотиков про-является в основном поражением сердечно-сосудистой и нервной системы. Изменения сердечно-сосудистой системы бывают чаще все-го функциональными и развиваются по типу нейроциркуляторной дистонии, хотя при вы-сокой сенсибилизации к двум-трем аллергенам (пенициллин, стрептомицин, кандидозный антиген) возможно развитие токсикоаллерги-ческого миокардита с характерными клинико-электрокардиографическими симптомами. При последнем обычно отмечается благоприят-ное течение с обратным развитием клинической картины.

Длительный профессиональный контакт с антибиотиками приводит к изменениям нерв-ной системы в виде диффузных поражений центральной и периферической нервной си-стемы, очаговых поражений головного мозга, рассеянной церебральной микросимптоматики и вегетативно-сосудистой дистонии. Диффуз-ное поражение нервной системы проявляется синдромом хронического менингоэнцефало-миелополирадикулоневрита. Наиболее часто при этом обнаруживают симптомы поражения ствола мозга, реже — подкорковых образований и коры. Очаговые поражения головного мозга возникают у лиц с острыми нарушениями моз-гового кровообращения и носят преходящий или стойкий характер. Вегетативно-сосудистые пароксизмы имеют преимущественно симпа-тико-адреналовый или смешанный характер. Поражение периферической нервной систе-мы проявляется сенсорной полиневропатией, невритом слуховых и бедренного нервов. Раз-личные формы и стадии психоорганического синдрома нередко наблюдают в сочетании с со-матической и неврологической симптоматикой. Симптоматика психоорганического синдрома может быть неврозоподобной с признаками эмо-циональной неустойчивости и астенодепрессив-ным синдромом.

Также тяжело и упорно протекает грибко-вое поражение кишечника по типу энтероко-лита или проктосигмоидита с эндоскопической картиной катарально-экссудативного или эро-

СВОП № 4 / 201236


зивно-язвенного процесса. Заболевание обычно начинается с очагового или диффузного покрас-нения слизистых оболочек полости рта. Затем на пораженных местах появляются беловатые высыпания, сливающиеся в пленчатые налеты белого, серого или желтоватого цвета. Они лег-ко снимаются, оставляя за собой эрозированную красную поверхность. Могут возникать изъяз-вления, меняется внешний вид языка — чер-ный, «волосатый». При развитии энтероколи-та больные жалуются на тошноту, метеоризм и боли в животе различного характера, обычно ноющие, преимущественно в околопупочной об-ласти. Отмечается вздутие и чувство тяжести в животе, иногда бывает пенистый стул до 10–12 раз в сутки, с наличием беловатых или зеле-новатых комочков или пленок. Большинство больных жалуются на плохой аппетит, общую слабость, похудание. Нередко отмечается суб-фебрильная температура, язык приобретает малиновую окраску. При вовлечении в процесс толстой кишки возникают катаральный или ка-тарально-геморрагический проктосигмоидит.

Лабораторная диагностика кандидоза, вы-званного воздействием антибиотиков помимо микроскопического исследования биосубстра-тов, а также посева на элективные питательные среды с подсчетом выросших колоний, вклю-чает серологическую диагностику посредством реакции агглютинации и реакции связывания комплемента.

В диагностике поражений легких, вызван-ных воздействием лекарственных средств, пре-жде всего важно установление причинно-след-ственной связи между применением препарата или профессиональным контактом с ним и пора-жением легких. Необходимо проведение аллер-гологических проб (при аллергическом генезе поражения легких).

Если клиническое течение болезни не связа-но с инфекцией или если анализ мокроты не вы-явил инфекционного агента, то любой подозри-тельный лекарственный препарат должен быть отменен.

Если у больного на снимке легких обна-ружены интерстициальные инфильтраты, то нужно исключить инфекции или патологию сердца на основании данных анамнеза, физиче-ского осмотра и базовых лабораторных анали-зов. При подозрениях на опухолевые метастазы необходима биопсия периферического лимфати-ческого узла.

В диагностике нарушений дыхательной функции может использоваться компьютерная пневмотахография с определением показателей

кривой «поток-обьем» форсированного выдоха. Исследование для исключения влияния циркад-ного ритма на результаты, должно проводиться утром, натощак, в условиях относительного по-коя. При возможности исходя из клинического статуса пациента проведения фибробронхоско-пии проводится визуальная оценка состояния трахеи и бронхиального дерева, при необходи-мости с целью дифференциальной диагностики лекарственных поражений легких берется би-опсия (фрагмент слизистой) для гистологиче-ского анализа, поиска атипичных клеток. Так-же большую диагностическую ценность имеет цитологический анализ жидкости бронхоальве-лярного лаважа, которую получают после введе-ния 50 мл подогретого до 37 градусов Цельсия стерильного изотонического раствора натрия хлорида. В стерильную ареактогенную посуду отсасывается не менее 10 мл материала, которая немедленно подвергается исследованию.

Выделенные из ЖБАЛ клетки отмывают в растворе Хенкса, общепринятым методом. После подсчета количества клеток пробироч-ным методом в камере Горяева готовят мазки, которые окрашивают по Романовскому-Гимзе. На 300 клетках мазка определяют процентное соотношение отдельных клеточных элементов (нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, лим-фоцитов и т. д.). Возможно взятие биопсии ле-гочной ткани — трансбронхиальная или откры-тая биопсия легких.

В диагностике также важное значение наряду со стандартным рентгенологическим исследова-нием имеет компьютерная томография легких, которая благодаря высокой разрешающей спо-собности значительно потеснила другие мето-ды рентгенологического исследования. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследова-ния в сжатые сроки (10–20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточ-ной пульсацией и т. д., а возможность контраст-ного усиления позволяет значительно улучшить качество КТ-изображения на аппаратах послед-них поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в ре-жиме виртуальной реальности. Относительный недостаток КТ — высокая стоимость исследова-ния по сравнению с обычными рентгеновскими методами. Также используется магнитно-ре-зонансная томография, которая используется редко, в целях дифференциальной диагностики при подозрении на сосудистый генез патологи-ческих изменений в легких, изменения в средо-стении, жидкость содержащие очаговые измене-

37СВОП № 4 / 2012


ния (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясного генеза). Возможно использо-вание радионуклеидных методов исследования. Так, показанием к использованию сцинтигра-фии с технецием — подозрение на тромбоэмбо-лию легочной артерии (например при развитии тромбоэмболии легочной артерии при примене-нии оральных контрацептивов).

Лечебные мероприятия сводятся к немедлен-ному прекращению контакта с данным лекар-ственным препаратом и назначению патогене-тической и симптоматической терапии.

Профилактика. Профилактика побочных эффектов медикаментозной терапии, в том чис-ле развития лекарственных поражений легких, заключается, прежде всего, в предупрежде-нии осложнений, которые угрожают здоровью и даже жизни больного.

Принципы профилактики включают такие мероприятия: исключение полипрагмазии [5]; применение с осторожностью медикаментозных средств, которые присутствуют на фармацевти-ческом рынке меньше пяти лет, так как еще мало известно о том, насколько они безопасные и как взаимодействуют с другими препаратами; своевременное распознавание у каждого боль-ного симптомов, которые возникают в процессе лечения, избегание феномена «каскада назна-чений»; следует помнить, что лечение не может быть более опасным, чем сама болезнь; следует отдавать предпочтение однокомпонентным пре-паратам, а не комбинированным, побочные эф-фекты которых значительно более выражены; нельзя использовать в лечении больных препа-раты, срок годности которых закончился, так как химические реакции, происходящие в них при продолжительном хранении, иногда суще-ственно усиливают их токсичность и аллерген-ность; медикаментозные препараты с высоким потенциалом возможных побочных эффектов рекомендуется принимать с «прикрытием» (антибиотики часто назначают вместе с антиги-стаминными и противогрибковыми препарата-ми для профилактики аллергии и кандидоза); при наличии аллергии на лекарство пациент должен на период лечения отказаться от употре-бления облигатных аллергенов (кофе, какао, шо-колад, мед, орехи, цитрусы, ананасы, бананы, манго, куриные яйца и все блюда, в состав кото-рых они входят, куриное мясо, рыба и морские продукты, консервированные, острые и пряные блюда, копчености, продукты, которые содер-жат пищевые добавки, красители, эмульгаторы, продукты с высоким содержанием легкоусвояе-мых углеводов).

ЛИТЕРАТУРА1. Астахова А. В., Лепахин В. К. Лекарства. Неблаго-

приятные побочные реакции и контроль безопасно-сти. — М.: Эксмо, 2008. — 256с.

2. Бабанов С. А., Косарева О. В., Осокин Д. О. Осложне-ния фармакотерапии. Гериатрическая фармакотера-пия. — Самара: Волга-Бизнес, 2011. — 216с.

3. Драник Г. Н. Клиническая иммунология и аллерголо-гия. — М.: Мед. информ. Агентство, 2003. — 392 с.

4. Интерстициальные болезни легких: практическое руководство / Под ред. Н. А. Мухина. — М.: Литтер-ра, 2007.

5. Кондурцев В. А. Геморрагическая болезнь лекар-ственного происхождения в терапевтической кли-нике: Автореф. дис…. д-ра мед. наук. — Куйбышев, 1986.

6. Корнев Б. М., Попова Е. Н., Козловская Л. В., Фо-мин В. В. Ятрогенные поражения легких // Consilium medicum. — 2004. — Т. 06. — № 10.

7. Косарев В. В., Бабанов С. А. Профессиональные забо-левания медицинских работников. — Самара: Офорт, 2009. — 232 с.

8. Косарев В. В., Бабанов С. А., Вербовой А. Ф. Справоч-ник клинического фармаколога. — Ростов-на Дону: Феникс, 2011. — 456 с.

9. Метелица В. И. Справочник по клинической фар-макологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. — СПб.: Невский Диалект, 2002.

10. Пухлик Б. М., Викторов А. П., Зайков С. В. Лекар-ственная аллергия и побочные эффекты лекарствен-ных средств в аллергологии. — Львів: Медицина світу, 2008. — 107 с.

11. Тареев Е. М., Виноградова О. М., Семенкова Е. Н., Со-ловьева А. П. Большая лекарственная болезнь. Тер. арх. 1975; 4: 5–14.

12. Хмелевская С. С., Джемайло В. И. Противопоказания и возможные осложнения лекарственной терапии у лиц старших возрастов. — Киев, 1987. — С. 45–67.

13. Чазов Е. И., Дедов И. И., Голицын С. П., Бакалов С. А., Сердюк С. Е., Свириденко Н. Ю., Платонова Н. М., Мо-лашенко Н. В. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике ле-чения нарушений ритма сердца. — М., 2005.

14. Ben-Noun L. Drug-induced respiratory disorders: incidence, prevention and management // Drug Saf. — 2000. — Vol. 23 (2). — P. 143–164.

15. Ernawati D. K., Stafford L., Hughes J. D. Amiodarone-induced pulmonary toxicity //Br J Clin Pharmacol. — 2008. — Vol. 66 (1). — P. 82–87.

16. Imokawa S., Colby T. V., Leslie K. O. et al. Methotrexate pneumonitis: review of the literature and histopathological findings in nine patients // Eur Respir J. — 2000. — Vol. 15. — P. 373–381.

17. Kanji Z, Pharm D. Amiodarone-Induced Pulmonary Toxicity Pharmacotherapy 1999; 9 (12): 1463–6.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХКосарев Владислав Васильевич, д-р мед. наук, проф.,

зав. кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, засл. деятель науки РФ

Бабанов Сергей Анатольевич, д-р мед. наук, проф. кафедры профессиональных болезней и клинической фар-макологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный ме-дицинский университет» Минздравсоцразвития России, [email protected]

СВОП № 4 / 201238


Предикторы эффективностикогнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии у пациентов с личностными расстройствами(Часть I)Харитонов С.В.

УДК 615.851

Резюме. В статье приводятся результаты лонгитюдного исследования, посвященного оценке эффективности когнитивно-

поведенческой и рациональной психотерапии у пациентов с личностным расстройством. Проведена оценка информатив-

ности таких предикторов, как: вид динамики личностного расстройства, повторная суицидальность, физическое здоровье и

экзогенно-органические воздействия в анамнезе.

Ключевые слова: предикторы, динамика личностного расстройства, суицидальность, физическое здоровье, экзогенно-

органические воздействия, когнитивно-поведенческая, рациональная психотерапия.

Predictors of the effectiveness of cognitive-behavioral and rational therapy for patients with personality disorders(Part I)Kharitonov S.V.

Summary. The article presents the results of a longitudinal study on evaluating the effectiveness of cognitive-behavioral and

rational therapy for patients with personality disorder. An assessment of information content of such predictors, as kind of the

dynamics of personality disorders, repetitive suicidality, physical health and exogenous-organic impacts anmneze.

Key words: predictors, the dynamics of personality disorders, suicidality, physical health, the impact of exogenous-organic,

cognitive-behavioral, rational psychotherapy.

ВВЕДЕНИЕОпределение предикторов эффективности

терапии — весьма остро стоящая проблема как в клиническом, так и теоретическом отно-шении. Ее решение позволит не только улуч-шить качество помощи, но и способно оптими-зировать затраты на лечение больного.

В клинической персонологии эти аспекты ис-следований недостаточно разработаны, но пред-ставляются актуальным в связи с высокой распространенностью расстройств личности, спецификой их клинической динамики и про-блемами фармакотерапии [3, 4]. В этой связи

наиболее приоритетными становятся исследова-ния психотерапевтических и психосоциальных мер воздействия [5] с возможностью прогнози-рования их эффективности.

Среди многообразия психотерапевтических методов терапии когнитивно-поведенческий подход выглядит наиболее надежным, попу-лярным и научно обоснованным [7]. Существует достаточно большой объем сведений, подтверж-дающих эффективность данного похода и его со-стоятельность [1;6].

В отличие от когнитивно-поведенческой, предложенная Полем Дюбуа в 1905 г. рацио-

39СВОП № 4 / 2012


нальная психотерапия основана на воздействии на больного логическим убеждением. Данный подход преимущественно ориентирован на боль-ного, а не на конкретную нозологию. Результат достигается за счет влияния на познавательные, мотивационные, эмоциональные и мотиваци-онные компоненты, создание индивидуального лечебного режима, активирование и тренировку личности, а также закрепление и поддержка вы-работанных адаптивных отношений.

В изменении личностного функционирова-ния возможности рациональной психотерапии целенаправленно не изучались. Однако извест-но, что при личностных нарушениях коррекция умозаключений способна давать весьма непло-хие результаты. В практике часто наблюдается, как неверная трактовка ситуации или отноше-ния к ней приводят к утяжелению симптомов стресса и углублению дезадаптации. Коррект-ная в логическом отношении трактовка позво-ляет избегнуть этого и является ключом к адап-тивному функционированию пациентов [2].

С другой стороны, известно, что физическое здоровье, наличие экзогенно-органических воз-действий в анамнезе и неблагоприятная динамика личностного расстройства в ряде случаев умень-шают эффективность проводимой терапии [8].

Таким образом, несмотря на достаточную эффективность методов, существует необходи-мость выявления предикторов их эффективно-сти и прогнозирование возможных результатов терапии, которая в большинстве случаев оказы-вается весьма продолжительной.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯОпределить связь между эффективностью

программ когнитивно-поведенческой и рацио-нальной психотерапии с видом клинической ди-намики личностного расстройства, физическим здоровьем, влиянием экзогенно-органических факторов и повторной суицидальностью.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯИз генеральной совокупности, включающей

236 пациентов с установленным диагнозом лич-ностное расстройство, с помощью генератора случайных чисел, формировались микрогруп-пы. Они подобраны по изучаемым параметрам, без ослепления. Учитывая распространенность личностных расстройств, при допущении 25 % точности, бесконечной генеральной совокупно-сти и 80 % границе доверительного интервала объем выборки предполагал минимум 7 случаев исследования (уровень убедительности доказа-тельств — «В»).

МЕТОДЫКлиническая оценка состояния больных про-

водилась до начала коррекционной работы, че-рез 2 недели, через 1, 3, 6 месяцев и в конце кор-рекционной работы (примерно через год), затем данные суммировались и усреднялись.

Оценка состояния пациентов осуществлялась по двум параметрам:

1. Шкала субъективного дискомфорта, включающая суммарную характеристику дискомфорта своего состояния на конец данного периода. Для этого применялась «Визуально аналоговая шкала», которая представляет собой прямую линию длиной 10 см, ее начало соответствует отсутствию явления — «феномена нет». Конечная точка на шкале отражает высшую сте-пень выраженности изучаемого феномена или явления — «крайняя выраженность». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлага-ется сделать на этой линии отметку, соот-ветствующую интенсивности испытывае-мых им данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сде-ланной больным отметкой измеряют в сан-тиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шка-ле соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуальную ана-логовую шкалу и правильно пользуются ею. Визуальная аналоговая шкала явля-ется достаточно чувствительным методом для количественной оценки феноменов, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности феноменов.

2. Острота выраженности симптомов по Шкале глобального клинического впе-чатления (CGI), которая была разработа-на в 1976 г. в Национальном институте психического здоровья США, состоит из3 субшкал, отражающих оценку тяжести состояния, общую степень его улучшения по 7-балльной системе, и субшкалу ин-декса эффективности, рассчитываемого по сумме одной из четырех степеней те-рапевтического эффекта (заметный, уме-ренный, минимальный, без изменений). Шкалу CGI используют после клиниче-ской оценки состояния больного по дру-гим шкалам (сравнивают результаты оценки перед началом лечения и после за-вершения этапа или всего курса лечения).

СВОП № 4 / 201240


СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКАСтатистическая обработка данных осу-

ществлялась с помощью программы StatPlus Professional Biostat версия 2009 г.

Наиболее часто применялись описательная статистика и процедура сравнения двух неза-висимых выборок (тест Мана-Уитни и критерий Колмогорова-Смирнова).

РЕЗУЛЬТАТЫФизическое здоровье

Для изучения этого параметра в качестве пре-диктора эффективности анализировались пока-затели в двух группах (по 15 человек). В первой группе были пациенты без выявленной сопут-ствующей патологии, во второй группе паци-енты с соматической патологией. Данные пред-ставлены в табл. 1.

Хотя в группе здоровых показатели и вы-глядят более благоприятными, чем в группе па-циентов, имевших соматическую патологию, статистически значимыми различия были толь-ко по остроте выраженности симптомов при уровне значимости р= 0,048 по тесту Манна-Уитни.

Динамика личностного расстройстваЗависимость эффективности лечебных меро-

приятий от благоприятного или неблагоприят-ного вида динамики личностного расстройства исследовалась в группах по 10 человек. Данные представлены в табл. 2.

Как видно из представленных сведений, в группе с благоприятным течением личност-ного расстройства эффективность лечения была существенно выше. Различия между группами в динамике остроты выраженности симптомов по тестам Манна-Уитни и тесту Колмогорова- Смирнова (в обоих случаях р=0,0002) досто-верны.

Различия по динамике уровня субъективного дискомфорта по тесту Манна-Уитни (при р=0,01) и тесту Колмогорова-Смирнова (при р=0,031) достоверны.

Экзогенные факторыРоль экзогенно-органических факторов в ди-

намике личностных расстройств при осущест-влении лечебно-профилактических программ проанализирована в группах, где роль этих фак-торов установлена (9 человек), и в группе, где

Таблица 1Показатели динамики остроты симптомов и дискомфорта в группах

пациентов с соматической патологией и без нее

Группа и показатели Здоровые Патология обнаружена

Острота выраженности

Среднее — 3,93Медиана — 4Дисперсия — 0,49Стандартное отклонение — 0,7

Среднее — 3,333Медиана — 3Дисперсия 0,52Стандартное отклонение — 0,72

Шкала субъективного дискомфорта



Таблица 2Показатели динамики остроты симптомов и дискомфорта в группах пациентов

с благоприятной и неблагоприятной динамикой течения личностного расстройства

Группа и показатели Благоприятная динамика Неблагоприятная динамика






Среднее — 8,2Медиана — 8,5Дисперсия — 1,73Стандартное отклонение — 1,32

41СВОП № 4 / 2012


подобные воздействия с высокой вероятностью были исключены (10 человек). Данные пред-ставлены в табл. 3.

Представленные данные свидетельствуют о существенном влиянии экзогенных воздей-ствий на динамику остроты выраженности сим-птомов и уровень дискомфорта. Достоверность различий между группами составила по остро-те выраженности симптомов р=0,0002 (по те-стам Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова), по уровню дискомфорта р=0,01 в тесте Манна-Уитни и р=0,03 в тесте Колмогорова-Смирнова.

Повторная суицидальностьСвязь между склонностью пациентов к пере-

живанию повторных суицидальных тенденций и эффективностью лечебных мероприятий ис-следовалась в группах по 15 человек. Данные представлены в табл. 4.

Данные, представленные в таблице, свиде-тельствуют, что повторяющаяся суицидаль-ность связана с меньшей динамикой по остроте выраженности симптомов и по шкале субъектив-ного дискомфорта. Различия по остроте выра-женности симптомов достоверны при р= 0,0004

в тесте Манна-Уитни и р=0,0011 в тесте Колмо-горова-Смирнова.

По показателям субъективного дискомфор-та различия оказались статистически досто-верными при р=0,0008 в тесте Манна-Уитни и при р=0,0168 по тесту Колмогорова-Смир-нова.

ВЫВОДЫ1. Полученные результаты свидетельствуют,

что наличие соматических заболеваний статистически достоверно ухудшает дина-мику показателей остроты выраженности симптомов и снижает качество терапии, оцениваемое по данному показателю.

2. Неблагоприятный вид динамики лич-ностного расстройства в значительной мере ухудшает прогноз качества тера-пии как по показателям остроты выра-женности личностного расстройства, так и по субъективному состоянию больных.

3. Экзогенные воздействия в анамнезе свиде-тельствуют о статистически достоверном, неблагоприятном прогнозе эффективно-сти терапии как по уровню субъективного


с подтвержденным экзогенным воздействием и без него

Группа и показатели С экзогенными факторами Без экзогенных воздействий








с подтвержденным экзогенным воздействием и без него

Группа и показатели Повторяющаяся суицидальность Суицидальность впервые







СВОП № 4 / 201242


дискомфорта, так и по показателям кон-структа «острота выраженности симпто-мов» шкалы Глобального клинического впечатления.

4. Повторная суицидальность статистиче-ски достоверно снижает качество оказы-ваемых лечебно-профилактических ме-роприятий, оцениваемых по параметрам субъективного дискомфорта и остроте вы-раженности симптомов.

ЛИТЕРАТУРА1. Бек Дж. С. Когнитивная терапия: полное руко-

водство. Пер. с англ. М.: ООО И. Д. Вильямс, 2006. 400с.

2. Лебедев М. А. Рациональная психотерапия — «хорошо забытое старое» в лечении и профи-лактике стрессовых расстройств // Материалы XV съезда психиатров России: сб. науч. тр. Мо-сква, 2010. С. 311–312.

3. Семке В. Я., Головин О. Д. Онтогенетическая и клиническая динамика типологических ва-риантов астенического расстройства личнос-ти // Сибирский вестник психиатрии и нарко-логии. 2003. № 3. С. 56–62.

4. Семке В. Я. Хритинин Д. Ф., Цыганков Б. Д. Персонология и психотерапия. М.: Медицина, 2009. 520 с.

5. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of Patients with Borderline Personally Disorders//Amer. J. Psychiatry. — (October Supplement). 2001. Vol. 158. 14.

6. Binks C., Fenton M., McCarthy L., Lee T., Adams C. E., Duggan C. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006. Issue 1. Art. No. CD005652. DOI: 10. 1002/14651858. CD005652. URL: http://onlinelibrary.wiley.сom/o/cochrane/clsysrev/articles/CD005652 /frame. html (Дата обращения 16. 01.2011).

7. Tarrier N. Case formulation in cognitive- behavioral therapy. New York: Published by Routlend, 2006, 400.

8. Taylor J. L, William R. Lindsay and Paul Willner. CBT for People Intellectual Disabilities: Emerging Evidence, Cognitive Ability and IQ Effects. J.: Behavioural and Cognitive Psychotherapy. Volume 36, № 6. 2008, 723–735.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:Харитонов Сергей Викторович, канд. мед.

наук, докторант ФГБУ «РНЦ восстановитель-ной медицины и курортологии» Минздравсоцраз-вития России (Москва, Борисоглебский переулок,дом 9)

В 2011 г. в центры здоровья обратились порядка 2,5 млн человекВ Минздравсоцразвития России прошло селекторное совещание с регионами, посвященное анализу организации работы цен-

тров здоровья.«Здоровый образ жизни вносит очень существенный вклад в показатели продолжительности жизни и снижения смертности.

Некоторые детали, которые кажутся неважными, оказывают большое влияние на все демографические показатели, которые ха-рактеризуют состояние здоровья наших граждан», — отметила министр Татьяна Голикова, обращаясь к руководителям здравоох-ранения и центров здоровья в регионах.

«Мы достигли результатов, которые ставили в концепции демографической политики до 2020 г. За последний год продолжи-тельность жизни увеличилась на 1,5 года (до 70,3 лет)», — сказала директор Департамента организации медицинской профилак-тики, медицинской помощи и развития здравоохранения Ольга Кривонос.

За прошедший год в центры здоровья обратились порядка 2,5 млн россиян. Обследования в центрах здоровья показали, что большинство населения нашей страны отягощены факторами риска. Здоровых людей из обратившихся оказалось только около 30 %.

В ходе совещания были обсуждены вопросы укомплектованности оборудованием, посещаемости, повторной обращаемости, а также особое внимание было уделено вопросам онконастороженности на приеме стоматолога-гигиениста, тестированию на нар-котики и взаимодействию с профильными службами, вопросы заработной платы.

СправкаВ рамках реализации государственной программы «Здоровая Россия», направленной на формирование здорового образа жизни (ЗОЖ),

в 83 субъектах РФ открыто более 500 центров здоровья для взрослых и более 200 — для детей.

Деятельность центров здоровья направлена на профилактику социально-значимых заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, заболе-

вания органов дыхания, ожирение) и на активное продвижение принципов ЗОЖ с целью сохранения и укрепления здоровья, повышению работо-

способности и активного долголетия.

Система обследования в центрах здоровья позволяет получить срез базовых характеристик состояния здоровья человека и показать, насколь-

ко вероятно у него развитие в ближайшие годы неинфекционных заболеваний.

На основе полученных данных врач центра здоровья оценивает состояние здоровья человека и формирует индивидуальную программу реко-

мендаций по ведению ЗОЖ.

Для помощи пациентам в реализации индивидуальных программ оздоровления при центрах здоровья созданы школы здоровья по здоровому

питанию, по борьбе с никотиновой, алкогольной и наркотической зависимостью и др. тематические группы. Также функционируют кабинеты

лечебной физкультуры.

При подозрении или выявлении у посетителя какого-либо заболевания врач центра здоровья направляет посетителя к соответствующему

специалисту для дальнейшего обследования и определения тактики лечения заболевания.

Посетить центр здоровья может (бесплатно) любой гражданин РФ при наличии у него паспорта и полиса.

Адреса центров здоровья по всей стране можно узнать на портале http://www.takzdorovo.ru/ и по телефону бесплатной горячей линии: 8 800 200 0 200.

43СВОП № 4 / 2012

Здоровье детей и подростков

Инсульты у детейСтуденикин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Нечаева Н.Л.,Кузенкова Л.М., Шелковский В.И., Пак Л.А.

Резюме. В статье рассматриваются особенности инсульта в детском возрасте. В отдельных разделах последовательно пред-

ставлены данные о классификации, этиологии и патогенезе, генетических аспектах, клинических проявлениях и диагности-

ке, профилактике и лечении инсультов.

Ключевые слова: инсульт, геморрагический инсульт, ишемический инсульт, церебральный венозный тромбоз, антифосфо-

липидный синдром, гомоцистеин, гомоцистинурия, синдром MELAS, серповидно-клеточная анемия, лечение, дети.

Stroke in pediatric patientsStudenikin V.М., Tursunkhuzhaeva S.Sh., Nechaeva N.L., Kuzenkova L.M., Shelkovskii V.I., Pak L.A.

Summary. Authors consider the peculiartities of stroke in childhood. Information on stroke classification, etiology and

pathogenesis, genetic aspects, clinical manifestations, diagnostics, prevention and treatment are provided in separate

chapters.

Key words: stroke, hemorrhagic stroke, ischemic stroke, cerebral sinovenous thrombosis, antiphospholipid syndrome,

homocysteine, homocystinuria, MELAS syndrome, sickle cell anemia, treatment, infants, children.

Распространенность инсультов среди де-тей (0–18 лет) составляет порядка 2–3 случаев на 100 тысяч населения, а у новорожденных инсульты встречаются с частотой 1 случай на4000 своевременных живых деторождений. Средняя заболеваемость инсультами у детей старше 1 месяца и до 18 лет составляет при-мерно 7,8 случая на 100 тысяч населения в год. Таим образом, заболеваемость инсультами сре-ди новорожденных детей сопоставима с тако-вой у совершеннолетних индивидов в возрасте 50–55 лет [1–4].

ОПРЕДЕЛЕНИЕИнсульт — это внезапная окклюзия или раз-

рыв мозговых артерий или вен, приводящие к очаговому церебральному повреждению и не-врологическому дефициту различной выражен-ности [1].

Cледует подчеркнуть, что инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, которое длится 24 часа и более и сопровождается разви-тием стойких симптомов поражения ЦНС. В от-личие от инсультов, транзиторные ишемические атаки представляют собой внезапные и кратко-временные (<24 часов) дисциркуляторные рас-стройства в головном мозге, проявляющиеся оча-говыми и/или общемозговыми симптомами [4].

КЛАССИФИКАЦИЯИнсульты бывают ишемическими и геморра-

гическими. Среди ишемических инсультов рас-сматриваются следующие их разновидности: тромботический (или тромбоэмболический), гемодинамический, лакунарный (глубинный мелкоочаговый инфаркт мозга), атеротромбо-тический, а также по типу гемореологической микроокклюзии. Патогенетически выделяют следующие подтипы ишемического инсульта:

1) кардиоэмболический; 2) следствие окклюзии крупных и мелких

сосудов; 3) следствие нарушений другой установлен-

ной этиологии; 4) следствие атеросклероза больших арте-

рий; 5) следствие нарушений не установленной

этиологии. В свою очередь, геморрагические инсульты

различаются в зависимости от типа имеющегося кровоизлияния (субарахноидальное, паренхи-матозное, субарахноидально-паренхиматозное, вентрикулярное). Иногда ишемический инсульт осложняется кровотечением в зону инфаркта. В таких случаях речь идет о так называемой «ге-моррагической трансформации ишемического инсульта» [1–4].

СВОП № 4 / 201244


Отдельное место занимает церебральный ве-нозный тромбоз, который в 50 % случаев встреча-ется у детей в возрасте до 1 года и сопровождает-ся поражением поверхностной венозной системы мозга. Он ассоциирован с венозным инфарктом в 40–50 % случаев; примерно у 33 % пациентов в периоде новорожденности регистрируются внутрижелудочковые кровоизлияния [5].

Для инсультов детского возраста характерен ряд состояний, которые не встречаются у взрос-лых: фетальный (сформировавшийся еще до рождения), перинатальный (развившийся с28–1 недели внутриутробного развития до кон-ца первого месяца жизни), неонатальный (в пе-риоде новорожденности) и детский (развившися в возрасте от 1 месяца до 18 лет) инсульты [3].

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗЕсли у совершеннолетних индивидов основ-

ной причиной инсульта является преимуще-ственно атеросклероз, то в детском возрасте факторы риска по развитию инсульта гораздо более многочисленны и разнообразны. Среди них следует перечислить следующие: патоло-гия сердечно-сосудистой системы, инфекции, протромботические нарушения, болезнь моя-моя, некоторые виды митохондриальной пато-логии (синдром MELAS) и др. [1–5]. Y. M. Hong (2010) описал атеросклероз в детском возрасте, что не позволяет полностью игнорировать это патологическое состояние в качестве причины инсульта у пациентов в возрасте до 18 лет [6].

У детей в возрасте до 6 лет и у подростков основными причинами развития инсультов считаются разрывы артериальной аневризмы и артериовенозных мальформаций, васкули-ты, гематологические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.), врожденные пороки сердца и аномалии развития церебральных со-судов.

Основные этиологические факторы ин-сультов в детском возрасте можно условно от-нести к кардиологическим, инфекционным, протромботическим, гематологическим и др.(cм. ниже).

Этиологическими факторами риска инсуль-тов являются не только врожденные пороки серд-ца, но и другие нарушения со стороны сердечно-соудистой системы. Так, системные венозные тромбы могут достигать системы церебрального кровообращения при дефектах желудочковой и предсердной перегородок с периодическим внутрисердечным шунтированием справа нале-во, включая персистирующее открытое оваль-ное отверстие. В ряде случаев инсульты бывают

связаны с сердечной катетеризацией и други-ми кардиохирургическими вмешательствами (процедура Fontan/Kreutzer). Одной из значи-мых причин эмболии являются искусственные клапаны сердца. В исследовании C. Venkatesan и M. S. Wainwright (2008) инфекционный эндо-кардит сопровождался инсультом (церебраль-ный инфаркт) в 7 случаях из 115 (возраст детей от 3 недель до 16 лет) [7].

Считается, что к инсультам и/или артерио-патиям в детском возрасте могут приводить различные вирусные инфекции, хотя патоге-нез их возникновения окончательно не ясен. V. Ganesan и соавт. (1997) описали ишемический инсульт после ветряной оспы [8]. Об инсультах у детей, ассоциированных с ветряной оспой, сообщается в публикациях E. Miravet и соавт. (2007), M. A. Nagel и соавт. (2008) и D. Gilden и соавт. (2009) [9–11]. R. Askalan и соавт. (2001) и T. M. Berger и соавт. (2000) подчеркивают, что морфологически при ветряночных/постве-тряночных инсультах у детей регистрируют-ся признаки инфаркта базальных ганглиев, а также саморазрешающегося одностороннего стеноза дистального отдела внутренней сонной или проксимального отдела передней, средней или задней церебральной артерий [12, 13].

В этиологическую группу протромботиче-ских и гематологических нарушений, приводя-щих к инсульту, входят многочисленные врож-денные и приобретенные протромботические/коагуляционные нарушения: недостаточность белка С, белка S, антитромбина III, плазмино-гена, антител к кардиолипину, волчаночного антикоагулянта, гомоцистеина, антифосфоли-пидных антител, гена протромбина 20210А, мутирующего фактора V, мутирующего фак-тора метил-тетрагидрофолат редуктазы и др.). Инсульты нередки при серповидно-клеточной анемии. О различных аспектах взаимосвязи между серповидно-клеточной анемией и ин-сультами у детей сообщают R. J. Adams и соавт. (1998), H. J. Fullerton и соавт. (2004), M. T. Lee и соавт. (2006), J. Armstrong-Wells и соавт. (2009), а также M. M. Dowling и соавт. (2010) [14–18]. По данным J. M. Flanagan и соавт. (2011), инсульты развиваются у 5–10 % детей с серповидно-клеточной анемией до наступле-ния совершеннолетия, а по мнению C. Hoppe и соавт. (2004) — у 30 % пациентов [19, 20].

До недавнего времени дефицит железа не счи-тался ассоциированным с непосредственным по-вреждением нервной системы, но W. K. Ready и N. J. Lowry (1989) описали случай острого церебрального инсульта (глубоких ядер мозга)

45СВОП № 4 / 2012


у ребенка (возраст 27 месяцев) с тяжелой желе-зодефицитной анемией [21].

Болезнь моя-моя представляет собой не ате-росклеротическую, не воспалительнаую, не ами-лоидную васкулопатию, характеризующую-ся хроническим прогрессирующим стенозом или окклюзией терминальных внутренних каро-тидных артерий и/или проксимального отдела передних церебральных артерий и/или cредних церебральных артерий.

Антифосфолипидный синдром характеризу-ется тромбозом глубоких вен и инсультами в со-четании с наличием антифосфолипидных анти-тел — гетерогенной популяции, реагирующей с широким спектром фосфолипидов и фосфо-липидсвязывающих белков. M. M. Mehndiratta и соавт. (1999) cообщают о связи антифосфоли-пидного синдрома с «инсультами у молодых» [22]. По мнению A. Ravelli (2002), у детей тром-боз вен встречается значительно реже, чем арте-риальный [23].

Сахарный диабет — независимый фактор риска по ишемическому инсульту. Так, сахар-ный диабет тип 1 — частое аутоиммунное за-болевание, дебютирующее в детском возрасте и могущее осложняться эпизодами диабетиче-ского кетоацидоза (тяжелая инсулиновая не-достаточность, приводящая к гипергликемии, кетонемии, ацидемии и системному воспале-нию). Сахарный диабет, сопровождающийся хронической гипергликемией, ассоциирован не только с микрососудистыми нарушениями, но и с атеросклерозом. По данным J. Ho и со-авт. (2005), интрацеребральные осложнения диабетического кетоацидоза (включая эпизоды острого ишемического или геморрагического инсульта) отмечаются среди детей, страдаю-щих сахарным диабетом, с частотой 3–5 случа-ев на 1000 пациентов [24]. J. R. Foster и соавт. (2011) указывают, что патогенетические особен-ности развития ишемических инсультов у детей вследствие диабетического кетоацидоза опре-деляются следующими факторами: системное воспаление (повреждение эндотелия сосудов, коагулопатия, диффузная васкулопатия, повы-шение уровней воспалительных маркеров, ци-токинов — ИЛ-6, ИЛ-1β, TNF-α; активация ком-племента и др.); нарушения в коагуляционном каскаде (нарастание частоты глубокого веноз-ного тромбоза, приобретенное прокоагулянтное состояние, нарастание агрегации тромбоцитов, нарушения в содержании в крови белков C и S, гомоцистеина, фактора Виллебранда и др.); из-менения численности и функций тромбоцитов (нарастание тромбоцитарной активности, агре-

гационной способности тромбоцитов вследствие сниженной доступности NO); нарушения объема крови, кровотока и сосудистой реактивности (дегидратация, индуцированная ацидемией ри-гидность эритроцитов, снижение скорости цере-брального кровотока, сосудистая дизрегуляция, вазодилатация, реактивная вазоконстрикция и др.). В отношении гемморагических инсуль-тов у детей с сахарным диабетом эти канадские авторы делают упор на феномене гипоперфузии и тромботических эпизодах (окислительное по-вреждение, индуцированное гипергликемией и ацидозом; эндоваскулярные повреждения, вторичные по отношению к провоспалительно-му состоянию) [25]. О случаях инсультов при ди-абете у детей и взрослых неоднократно сообща-ли T. F. Roe и соавт. (1996), S. Keane и соавт. (2002), A. L. Rosenblom (2004), K. De Keyzer и со-авт. (2004), J. Ho и соавт. (2006), M. J. Sasiadek и соавт (2006), J. J. Lin и соавт. (2008), а также A. Bruno и соавт. (2010) [26–33].

Гомоцистинурия — наследственная амино-ацидопатия, обусловленная, в первую очередь, недостаточностью цистатионин β-синтазы, что приводит к накоплению гомоцистина и ме-тионина и их метаболитов в тканях и органах, что сопровождается эпизодами тромбоэмболии, нарушениями интеллекта, эктопией хрустали-ка и т. д. [34]. Гомоцистинурия бывает связана с нарушениями обмена витаминов и органиче-ских кислот, повышение уровня гомоцистеина в крови вызывает прием некоторых препаратов, дефицит витамина В

12 и/или фолиевой кислоты.

Среди других генетически детерминированных дефектов метаболизма, приводящих к развитию болезни, фигурируют нарушения продукции и/или активности ряда ферментов: метионинаде-нозилтрансферазы, γ-цистатионазы, N5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, метионинсин-тазоредуктазы, внутреннего фактора, кубилина (рецептор внутреннего фактора), транскобала-мина II и др. При гомоцистинурии происходят структурные нарушения в кровеносных сосудах всех калибров, сопровождающиеся признака-ми утолщения интимы и фиброза; в аорте и ее основных ответвлениях повреждаются эла-стичные волокна, а в пределах головного мозга встречаются множественные очаги инфарктов. Повышение в крови концентрации гомоцисте-ина является фактором риска по развитию ате-росклероза. Гомоцистеин активирует фактор Хагемана, способствуя тромбообразованию в ко-ронарных, сонных и почечных артериях. Гене-рализованная венозная тромбоэмболия может приводить к ранней смерти больных [35].

СВОП № 4 / 201246


Синдром MELAS — митохондриальная ми-опатия, энцефалопатия, лактат-ацидоз, ин-сультоподобные эпизоды (англ. mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, stroke-like episodes); при этой болезни у детей обнару-живаются инфарктоподобные нарушения в це-ребральной коре, базальных ганглиях и стволе. Митохондриальная дисфункция при синдроме MELAS вызывается мутацией A3243G, кото-рая сопровождается нарушениями трансляции и дыхания митохондрий.

Наличие у пациента мигрени сопровождает-ся повышением риска развития ишемического инсульта, причем более чем вдвое (в среднем в 2,3 раза). В тех случаях, когда приступы ми-грени предваряются зрительной аурой (в виде появления вспышек и пятен перед глазами или размытости периферического зрения), опи-сываемый риск возрастает еще в большей степе-ни (в 2,5 раза у представителей мужского, в 2,9 раза — у представительниц женского пола) [36].

На возможность возникновения инсультов, ассоциированных с непереносимостью глюте-на указывают M. Doğan и соавт. (2010), после-довательно описавшие случай ишемического инсульта в сочетании с дилатационной кардио-миопатией у 8-летней девочки, страдающей це-лиакией, а затем еще 2 случая тромбоза веноз-ного синуса мозга в детском возрасте (пациенты 2- и 16-летнего возраста) при аналогичной фор-ме синдрома мальабсорбции (M. Doğan и соавт., 2011) [37, 38]. При том, что частота регистрации случаев тромбоза венозного синуса мозга состав-ляет всего 0,67 случаев на 100 000 детей, связь инсультов с целиакией у описываемых пациен-тов представляется вполне реальной.

Родовая травма или черепно-мозговая трав-ма, полученная в более старшем возрасте, счи-таются традиционными причинами инсульта. P. Govaert и соавт. (1992) описывают у новорож-денных детей внутричерепные кровоизлияния/кровотечения травматического генеза с транс-формацией в инсульты [39]. Интерес пред-ставляет то обстоятельство, что с недавнего времени исследователи из разных стран при-дают значение именно малым травмам головы в этиологии инсульта у детей. Об этом сообщают W. Matthews и соавт. (2000), M. Kieslich и соавт (2002), L. Shaffer и соавт. (2003), K. Sepelyak и соавт. (2010) [40–43]. Инсульты, ассоцииро-ванные с черепно-мозговой травмой, бывают как геморрагическими, так и ишемическими.

H. C. Fan и соавт. (2011) перечисляют целую группу заболеваний, могущих сопровождаться инсультами: узелковый полиартериит, артери-

ит Такаясу, смешанные заболевания соедини-тельной ткани, системная красная волчанка, болезнь Фабри, нейрофиброматоз и т. д. [44].

В качестве факторов риска по развитию цере-брального венозного тромбоза (тромбоза веноз-ного синуса мозга) предлагается рассматривать дегидратацию, локальные и системные инфек-ции головы и шеи, врожденные пороки сердца и анемию; дополнительными факторами цере-брального венозного синуса у новорожденных детей являются асфиксия/гипоксия, хориоам-нионит, полицитемия и сепсис. Не исключается роль тромбофилических дефектов в развитии церебрального венозного тромбоза.

M. T. Mackay и A. Gordon (2007) указыва-ют, что перинатальные инсульты встречаются примерно в 17 раз чаще, чем инсульты в более позднем детском возрасте — 1 случай на 4000 живорожденных [45]. Причины перинатальных инсультов неизвестны, хотя обычно значение придается родовой травме, врожденным поро-кам сердцам и другим аномалиям. В 25–68 % случаев выявляются тромбофилические на-рушения. Среди материнских факторов, пред-располагающих к перинатальным инсультам, фигурируют преэклампсия, маловодие, пре-ждевременный разрыв околоплодных оболочек и хориоамнионит.

Патогенетически для перинатальных инсуль-тов характерны нарушения в системе коагуля-ции, приводящие к тромбозу внутричерепных сосудов, или эмболия от сердечных и пупочных сосудов, а также от фетальной стороны плацен-ты. Все эти факторы, сочетающиеся с право-ле-вой сердечно-легочной коммуникацией через персистирующие фетальные сообщения (откры-тое овальное отверстие, незаращение Боталова протока), позволяет сгусткам крови проникать в мозг. Рецидивы перинатальных инсультов сравнительно редки (всего 3–5 % случаев) [45].

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНСУЛЬТОВВ базе данных OMIM подверженность инсуль-

ту 1 (STRK1) фигурирует под номером 606799 (генный локус 5q12). Фенотипические данные по ишемическому инсульту (церебральный ин-фаркт) соответствуют рубрике #601367 (генные локусы 1q23, 14q22-q23 и т. д.).

Ген цистатионин-бета-синтазы (ЦБС), на-рушения в котором наблюдаются при гомо-цистинурии, локализуется на длинном плече хромосомы 21 (локусы 21q22.1 и 21q22.3). Тип наследования гомоцистинурии (OMIM 236200 по McKusick) аутосомно-рецессивный. Наиболее часто встречается мутация I278T, практически

47СВОП № 4 / 2012


всегда ассоциированная с витамин В6-зависимой

формой гомоцистинурии.

СИНДРОМОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТОВ

Симптомы при ишемическом инсульте (нару-шение кровообращения в бассейне средней, пе-редней или задней мозговой артерий; нарушение кровообращения в бассейне базилярной и позво-ночных артерий; мозжечковый инсульт или ла-кунарные инфаркты) или геморрагическом ин-сульте (разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации; паренхиматозное кровоизлия-ние в скорлупу, таламус, мост или мозжечок) могут существенно различаться.

По мнению H. C. Fan и соавт. (2011), судоро-ги, повышенная возбудимость или изменения сознания характерны преимущественно для де-тей грудного и раннего возраста, а признаки гемипареза у пациентов с инсультами в этой возрастной группе трудно распознаваемы [44]. Для более старших детей типичны речевые, зри-тельные, очаговые сенсорные или координаци-онные нарушения. Мышечная дистония у детей считается более частым клиническим феноме-ном при инфаркте базальных ганглиев, чем у со-вершеннолетних пациентов.

Детский артериальный ишемический ин-сульт характеризуется внезапным дебютом (фо-кальных моторные, сенсорные, зрительные и/или речевые нарушения). Для перинатального артериального ишемического инсульта харак-терны судороги, летаргия и апноэ, возникаю-щие в периоде новорожденности (иногда очаго-вые нарушения практически незаметны).

M. T. Mackay и А. Gordon (2007) считают проявления церебрального венозного тромбоза неспецифичными (головная боль, изменения сознания, отек диска зрительного нерва, судоро-ги) [45]. У новорожденных детей церебральный венозный тромбоз наиболее часто проявляется судорогами, повышенной раздражительностью и летаргией.

Симптомы геморрагического инсульта опре-деляются локализацией и объемом имеющегося кровоизлияния [46].

При гомоцистинурии цереброваскулярные эпизоды могут возникать в возрасте от 5 до 9 месяцев, хотя чаще болезнь манифестирует в возрасте 3–5 лет. Для болезни характерны су-дорожный синдром, отставание в развитии, ги-пермобильный синдром и гемиплегия (послед-няя напоминает псевдобульбарный паралич, являясь следствием повторных тромбоэмболий сосудов мозга). В 50–60 % случаев отмечается

умственная отсталость. Эктопия (подвывих) хрусталика встречается в 90 % случаев [34].

Неврологические проявления антифосфо-липидного синдрома определяются преимуще-ственно венозным и артериальным тромбозом, а самым частым проявлением артериального тромбоза являются ишемические инсульты или транзиторные ишемические атаки [47]. Помимо инсультов и церебрального инфаркта, ассоциированных с антифосфолипидным син-дромом, как указывают J. Chapman и соавт. (2003), S. Miyakis и соавт. (2006), среди «неин-сультных» проявлений антифосфолипидного синдрома фигурируют эпилепсия, психические нарушения, деменция, поперечный миелит, РС-подобные заболевания, хорея, мигрень, синдром Гийена-Барре и др. [48, 49]. A. Ravelli (2002) среди 50 пациентов с антифосфолипид-ным синдромом (возраст от 8 месяцев до 16 лет) отмечали признаки венозного тромбоза у 35 де-тей; артериального — в 22 случаях; венозного/артериального — у 7 детей [23]. Диагностика антифосфолипидного синдрома основана на вы-явлении сочетания клинических проявлений болезни с повышенными титрами антифосфоли-пидных антител; диагноз считается достоверно установленным при наличии 1 клинического и 1 серологического критерия. Основные кли-нические критерии болезни: признаки наличия сосудистого тромбоза (1 и более эпизодов арте-риального и/или венозного тромбоза, а также тромбоза сосудов какой-либо ткани или органа). Основным лабораторным диагностическим при-знаком антифосфолипидного синдрома являет-ся наличие антител к кардиолипину (антикар-диолипиновые антитела) и/или волчаночному антикоагулянту [47, 50].

При осмотре детей с предполагаемым инсуль-том необходимы аускультация (шумы в сердце, каротидный и краниальный шумы), измерение артериального давления. Основой диагностики инсультов является своевременная нейровизуа-лизация (КТ, МРТ); в периоде новорожденности может использоваться нейросонографическое исследование, хотя последнее не позволяет до-стоверно выявить церебральный инфаркт. По-этому рекомендуется проведение МРТ с диффуз-но-взвешенной последовательностью, а также магнитно-резонансной ангиографии внутри-черепных и шейных сосудов. Для подтвержде-ния наличия кровоизлияния используется КТ головного мозга без контрастирования. МРТ с диффузно-взвешенной последовательностью применяется для выявления цитотоксическо-го отека (в течение 48 часов после инсульта).

СВОП № 4 / 201248


Для диагностики артериального ишемического инсульта и церебрального венозного тромбоза требуется КТ- или МРТ-исследование внутриче-репных и шейных сосудов [51].

Другие методы исследования: электрокар-диографическое, эхокардиографическое (с ма-невром Валсальвы), общий анализ крови, био-химическое исследование крови, скрининг свертывающей системы крови, анализ протром-ботических факторов (антитромбин, белок С, белок S, плазминоген, резистентность к активи-рованному белку С, фактор V Лейдена, мутации гена протромбина 20210A, антитела к кардио-липину, уровни гомоцистеина в сыворотке кро-ви) [52, 53].

ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика инсультов у детей сводится

преимущественно к лечению врожденных нару-шений со стороны сердечно-сосудистой системы и предотвращению случаев детского травматизма.

Соблюдение лечебной диеты при различных сопутствующих болезнях (гомоцистинурия, са-харный диабет, целиакия и др.) также может рассматриваться в качестве меры профилакти-ки инсультов.

Хорошо известно, что повышенное потре-бление соли ассоциировано с гипертензией, а нарастание уровня содержания гомоцистеина (одного из значимых факторов по развитию ин-сульта) частично обусловлено дефицитарным потреблением фолиевой кислоты, витаминов В

6 и В

12. Роль избыточного потребления жиров

в качестве фактора риска по развитию инсульта не вполне очевидна, хотя связь между инсульта-ми и повышенным уровнем холестерина может считаться доказанной. Имеются основания счи-тать рационы питания, в которых обильно пред-ставлены фрукты, овощи, молоко, рыба, пище-вые волокна, фолиевая кислота, калий, кальций и магний, обладающими профилактической на-правленностью в отношении инсультов.

ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТОВДетям с острыми ишемическими инсульта-

ми показано агрессивное лечение инфекций, гипертермии, артериальной гипертензии, гипо- и гипергликемии, а также эпилептических при-ступов. При инсультах необходимо обеспечение кислородом для поддержания Sa0

2 на уровне

>95 % в течение первых 24 часов после острого нарушения мозгового кровообращения [1–3].

При детском артериальном ишемическом инсульте (возраст пациентов >1 месяца) тера-пию начинают с применения ацетилсалицило-

вой кислоты — 1–5 мг/кг/сут, нефракциони-рованного или низкомолекулярного гепарина (одновременно проводя обследование для обна-ружения источников кардиоэмболии и васку-лярной диссекции). Затем в течение 3–6 месяцев продолжают лечение низкомолекулярным гепа-рином или варфарином, если подтверждается наличие источника кардиоэмболии или сосуди-стой диссекции; всем детям без подтверждения кардиоэмболии или диссекции показана тера-пия препаратами ацетилсалициловой кислоты (1–5 мг/кг/сут) в течение не менее 5 лет.

В случаях кардиоэмболического неонаталь-ного артериального ишемического инсульта используются ацетилсалициловая кислота или меры антикоагуляционной терапии (в течение 6–12 месяцев). Антикоагуляционная терапия и/или ацетилсалициловая кислота не считают-ся показанными для случаев некардиоэмболиче-ского артериального ишемического инсульта, если отсутствуют рецидивы инсульта.

При тромбозе венозного синуса мозга без признаков значительного внутричерепного кровоизлияния в неонатальном периоде и более старшем детском возрасте проводится антикоа-гуляционная терапия в течение 3 месяцев, на-целенная на достижение международного нор-мализованного соотношения (INR) на уровне от 2,0 до 3,0. Напомним, что INR (международное нормализованное соотношение) — это резуль-таты теста по исследованию протромбинового времени (в секундах), разделенного на показа-тели нормального протромбинового времени. В случаях тромбоза венозного синуса мозга с признаками значительного внутричерепного кровоизлияния в неонатальном периоде и более старшем детском возрасте необходимы антикоа-гуляционное лечение и нейровизуализирующий мониторинг, если сохраняется распространение кровяного сгустка [1–3, 44, 52, 53].

По рекомендациям В. П. Зыкова и соавт. (2008), в лечении острого периода геморраги-ческого инсульта у детей предусмотрены сле-дующие группы терапевтических мероприятий: 1) профилактика спазма церебральных сосудов: а) блокаторы Са-каналов (нимодипин — вну-тривенно капельно, в течение 24 часов с помо-щью инфузионного насоса, детям старше 12 лет и с массой тела <70 кг — 500 мкг/час per os; де-тям старше 12 лет и взрослым — 60 мг до 6 раз/cут); b) препараты для увеличения ОЦК (альбу-мин 5 % раствор внутривенно капельно 0,25–0,5 г/кг 1 раз/сут, под контролем ЦВД — под-держание на уровне 8–12 мм. рт. ст.) в течение первых 5–7 суток; 2) снижение проницаемости

49СВОП № 4 / 2012


сосудистой стенки при тромбоцитопенической пурпуре, у детей младше 12 месяцев, при ДВС-синдроме (дицинон 12,5 % раствор, внутривен-но болюсно или внутримышечно 1–2 мл 3–4 раза/cут в течение 5–7 дней; далее 0,125–0,25 г 3–4 раза/сут); 3) ингибиция повышения уров-ня протеолитических ферментов, возник-шего в результате повреждения паренхимы мозга (апротинин/контрикал внутривенно ка-пельно — не более 40 кап. в 1 мин, детям в воз-расте до 3 лет — 1000 АтрЕД/кг/сут, 3–12 лет — 10000 АтрЕД/кг/сут, старше 12 лет — 20000 АтрЕД 2–3 раза/сут, в течение 5–7 дней) [2].

Гепарин представляет собой гетерогенный полисахаридный комплекс, усиливающий ней-трализацию антитромбином III активности сразу нескольких активированных коагулиру-ющих белков (особенно фактора Ха и тромби-на), а также препятствующий формированию новых тромбов или их экспансии. У детей гепа-рин обычно применяется при глубоком веноз-ном тромбозе и легочной эмболии и является стандартом терапии в целях острой антикоагу-ляции после инсульта. Поддерживающая доза гепарина для пациентов различного возраста: 28 Ед/кг/час — для детей до 12 мес, старше 1 года — 20 Ед/кг/час, для детей более старшего возраста — 18 Eд/кг/час.

Варфарин — антикоагулянт для орального применения, снижающий активность витамин К-зависимых свертывающих факторов II, VII, IX и X, а также белков С и S. В своей работе H. C. Fan и соавт. (2011) подчеркивают, что если у взрослых варфарин применяется для вторич-ной профилактики инсультов при отсутствии эффективности лечения ацетилсалициловой кислотой, то в детском возрасте он используется при состояниях гиперкоагуляции, артериальной диссекции, кардиогеной эмболии, церебраль-ном синовенозном тромбозе, ишемическом ин-сульте или транзиторных ишемических атаках (при стандартном лечении тромбоза INR состав-ляет 2,0–3,0) [44].

Cреди тромболитических препаратов фи-гурируют стрептокиназа (очищенный изолят из стрептококков, формирующий комплекс с плазминогеном, высвобождающим плазмин); урокиназа (активатор плазминогена мочевого типа); проурокиназа (одноклеточный актива-тор плазминогена урокиназного типа — зимоген с высокой внутренней каталитической актив-ностью) — для внутриартериального введения; рекомбинантный активатор плазминогена тка-невого типа (для внутривенного введения). Име-ются данные о безопасности и эффективности

применения в низких дозах последнего из пере-численных препаратов в целях тромболизиса у детей артериальных и венозных тромбов [54].

Подходы к нейропротекции при инсультах весьма разнообразны. Так, с целью уменьшения выраженности повреждения головного мозга у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией может использоваться кра-ниальная гипотермия (у детей более старшего возраста и совершеннолетних пациентов с ин-сультами этот метод нередко сопровождается се-рьезными осложнениями — артериальной гипо-тензией аритмией и/или пневмонией). В России одним из основных препаратов нейропротектор-ного действия является кортексин.

При наличии у детей с инсультами сопутству-ющих судорог показана терапия антиэпилепти-ческими препаратами, предотвращающая реци-див приступов, могущих усугубить (увеличить) объем инфаркта [55].

Болюсы Хуато в ряде случаев применяются при ишемических инсультах в качестве сред-ства альтернативной терапии. Это лекарствен-ное средство (шарообразные пилюли черного цвета) показано к применению при нарушени-ях мозгового кровообращения по ишемическо-му типу (в том числе при нарушениях памяти, внимания, координации движений, головокру-жении и шуме в ушах). Болюсы Хуато оказы-вают ноотропное действие, расширяют сосуды головного мозга, восстанавливают микроцирку-ляцию и улучшают метаболизм церебральных тканей, а также увеличивают психическую ак-тивность и повышают умственную трудоспособ-ность. С лечебной целью препарат принимается внутрь, по 4 дозирующих ложки (48 болюсов) 2 раза в день через 30–45 минут после еды, в те-чение 3–6 месяцев (через каждые 10 дней при-ема рекомендуется делать перерыв на 1 день). С профилактической целью назначется по 2 до-зирующих ложки (24 болюса) 2 раза в день че-рез 30–45 минут после еды в течение 2 месяцев (через каждые 10 дней приема — перыв 1 день). При хорошей переносимости и выраженном те-рапевтическом эффекте курс лечения повторя-ют 2 раза в год.

К нейрохирургическим методам лечения от-носится неотложная декомпрессия с гемикрани-эктомией (в случаях, когда большие геморрагии и/или гематомы вызывают «грыжеобразова-ние») [52, 55].

Комплексное лечение антифосфолипидного синдрома и ассоциированных с ним инсультов заключается в применении антитромботиче-ской терапии (варфарин, ацетилсалициловая

СВОП № 4 / 201250


кислота и др.), иммунотерапии (кортикостеро-идные гормоны, азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат, человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения и др.), селектив-ных мероприятиях по превентивной терапии (коррекция гиперхолестеринемии и/или арте-риальной гипертензии, контроль содержания сахара в крови) [47].

Бетаин (N, N, N-триметилглицин) — донор метильных групп, который применяется в лече-нии гомоцистинурии у пациентов с недостаточ-ностью цистатионин бета-синтазы (фермента, катализирующего формирование цистатионина из гомоцистеина и серина). M. R. Olthof и соавт. (2003) cообщают о возможностях применения этого препарата в низких дозах в целях немед-ленного или долгосрочного снижения содержа-ния гомоцистеина в плазме крови (у индиви-дов без признаков наличия гомоцистинурии) [56]. При гомоцистинурии применение бетаина (от 150 мг/кг/сут у детей первых месяцев жиз-ни до 9 г/сут у детей более старшего возраста) позволяет добиться улучшения метаболиче-ского контроля у пациентов с недостаточностью ЦБС [56].

ПИТАНИЕ ПРИ ИНСУЛЬТЕДиете и лечебному питанию при инсульте

принадлежат терапевтическая и профилакти-ческая роли. Питанию и роли нутритивных факторов при инсультах посвящен целый ряд публикаций [57–61]. Y. Park (2010) указывает, что обильное потребление овощей и ассоцииро-ванных с ними нутриентов (витамины группы В, калия и кальция) cнижает риск развития инсульта [62]. Не останавливаясь подробно на особенностях питания при инсульте, приве-дем лишь основные концепции диетотерапии при этой церебральной патологии, представлен-ные в доступной литературе:

1) использование антиоксидантных нутри-ентов (витамины А, Е и С, минеральные вещества — Se и др., жирные кислоты);

2) витаминотерапия (для реализации анти-оксидантного эффекта, с целью снижения повышенного содержания гомоцистеи-на в плазме крови в витамины группы В, дотация витаминов в составе поливита-минных комплексов для профилактики/ликвидации фонового витаминодефицита и поддержания адекватного нутритивного статуса);

3) обильное потребление свежих овощей и фруктов;

4) принципы Средиземноморской диеты;

5) потребление рыбьего жира (реализация эффекта резолвина D2);

6) дотация железа, кальция и магния; 7) клиническое питание (энтеральное и/

или парентеральное); 8) применение пищевых добавок (биологиче-

ски активных); 9) диета при отдельных метаболических на-

рушениях и болезней (гомоцистинурия, сахарный диабет, целиакия и др.) [57–69].

РЕАБИЛИТАЦИЯПо сравнению с совершеннолетними пациен-

тами, у детей грудного и раннего возраста, пере-несших инсульт, отмечаются дополнительные трудности в виде нарушений приема пищи, ре-чевых расстройств, поведенческих и когнитив-ных нарушений и т. д. В этой связи им показана комплексная мультидисциплинарная реабили-тация с привлечением врачей различных спе-циальностей (невролог, ортопед, физиотерапевт и т. д.), психологов и педагогов [70, 71].

ЛИТЕРАТУРА1. Child Neurology (Menkes J. H., Sarnat H. B.,

Maria B. L., eds.). — 7th ed. — Philadelphia-Baltimore. — Lippincott Williams&Wilkins. — 2006. — 1286 p.

2. Зыков В. П., Комарова И. Б., Чучин М. Ю. и др. Диагностика и лечение инсульта у детей. — изд-е 2-е, дополн. и перераб. — М. — 2008. — 62 с.

3. Kirkham F. J. Stroke in childhood//Arch. Dis. Child. — 1999. — v. 81. — P. 85–89.

4. Hartman A. L., Lunney K. M., Serena J. E. Pediatric stroke: do clinical factors predict delays in presentation? //J. Pediatr. — 2009. — v. 154. — P. 727–732.

5. Dlamini N., Billinghurst L., Kirkham F. J. Cerebral venous sinus (sinovenous) thrombosis in children//Neurosurg. Clin. N. Am. — 2010. — v. 21. — P. 511–527.

6. Hong Y. M. Atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood//Korean Circ. J. — 2010. — v. 40. — P. 1–9.

7. Venkatesan C., Wainwright M. S. Pediatric endocarditis and stroke: a single-center retrospective review of seven cases//Pediatr. Neurol. — 2008. — v. 38. — P. 243–247.

8. Ganesan V., Kirkham F. J. Mechanisms of ischaemic stroke after chickenpox//Arch. Dis. Child. — 1997. — v. 76. — P. 522–525.

9. Miravet E., Danchaivijitr N., Basu H. et al. Clinical and radiological features of childhood cerebral infarction following varicella zoster virus infection//Dev. Med. Child Neurol. — 2007. — v. 49. — P. 417–422.

10. Nagel M. A., Cohrs R. J., Mahalingam R. et al. The varicella zoster virus vasculopathies: clinical, CSF, imaging, and virologic features//Neurology. — 2008. — v. 70. — S. 853–860.

51СВОП № 4 / 2012


11. Gilden D., Cohrs R. J., Malingam R. et al. Varicella zoster virus vasculopathies: diverse clinical manifestations, laboratory features, pathogenesis, and treatment // Lancet Neurol. — 2009. — v. 8. — P. 731–740.

12. Askalan R., Laughlin S., Mayank S. et al. Chickenpox and stroke in childhood: a study of frequency and causation // Stroke. — 2001. — v. 32. — P. 1257–1262.

13. Berger T. M., Caduff J. H., Gebbers J. O. Fatal varicella-zoster virus antigen-positive giant cell arteritis of the central nervous system // Pediatr. Inf. Dis. J. — 2000. — v. 19. — P. 653–656.

14. Adams R. J., McKie V. C., Hsu L. et al. Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results of transcranial Doppler ultrasonography // N. Engl. J. Med. — 1998. — v. 339. — P. 5–11.

15. Fullerton H. J., Adams R. J., Zhao S. et al. Declining stroke rates in Californian children with sickle cell disease//Blood. — 2004. — v. 104. — P. 336–339.

16. Lee M. T., Piomelli S., Granger S. et al. Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia (STOP): extended follow-up and final results//Blood. — 2006. — v. 108. — P. 847–852.

17. Armstrong-Wells J., Grimes B., Sidney S. et al. Utilization of TCD screening for primary stroke prevention in children with sickle cell disease//Neurology. — 2009. — v. 72. — S. 1316–1321.

18. Dowling M. M., Quinn C. T., Rogers Z. R. et al. Acute silent cerebral infarction in children with sickle cell anemia//Pediatr. Blood Cancer. — 2010. — v. 54. — P. 461–464.

19. Flanagan J. M., Frohlich D. M., Howard T. A. et al. Genetic predictors for stroke in children with sickle cell anemia//Blood. — 2011. — v. 117. — P. 6681–6684.

20. Hoppe C., Kitz W., Cheng S. et al. Gene interactions and stroke risk in children with sickle cell anemia//Blood. — 2004. — v. 103. — P. 2391–2396.

21. Ready W. K., Lowry N. J. Anemia causing cerebral infarction in a child//CMAJ. — 1989. — v. 140. — P. 303–304.

22. Mehndiratta M. M., Bhattacharya A., Gupta M. et al. Antiphospholipid antibodies syndrome in «stroke in young» //Neurol. India. — 1999. — v. 47. — P. 122–126.

23. Ravelli A. The antiphospholipid syndrome in paediatrics: clinical aspects. Chapter 14. In: Immune-mediated disorders of the central nervous system in children (Angelini L., Bardare M., Martini A., eds.). — Eastleigh (UK). — John Libbey&Co. Ltd. — 2002. — P. 141–151.

24. Ho J., Pacaud D., Hill M. D. et al. Diabetic ketoacidosis and pediatric stroke//CMAJ. — 2005. — v. 72. — P. 327–328.

25. Foster J. R., Morrison G., Fraser D. D. Diabetic ketoacidosis-associated stroke in children and youth//Stroke Res. Treat. — 2011. — 219706.

26. Roe T. F., Crawford T. O., Huff K. R. et al. Brain infarction in children with diabetic ketoacidosis//J. Diabetes Complications. — 1996. — v. 10. — P. 100–108.

27. Keane S., Gallagher A., Ackroyd S. et al. Cerebral venous thrombosis during diabetic ketoacidosis//Arch. Dis. Child. — 2002. — v. 86. — P. 204–206.

28. Rosenbloom A. L. Fatal cerebral infarctions in diabetic ketoacidosis in a child with previously unknown heterozygosity for factor V Leiden deficiency//J. Pediatr. — 2004. — v. 86. — P. 204–206.

29. De Keyzer K., Paemeleire K., De Clerck M. et al. Diabetic ketoacidosis presenting as a cerebral venous sinus thrombosis//Acta Neurol. Belgica. — 2004. — v. 104. — P. 117–120.

30. Ho J., Mah J. K., Hill M. D. et al. Pediatric stroke associated with new onset type I diabetes mellitus: case reports and review of literature//Pediatr. Diabetes. — 2006. — v. 7. — P. 116–121.

31. Sasiadek M. J., Sosnowska-Pacuszko D., Zielinska M. et al. Cerebral venous thrombosis as a first presentation of diabetes//Pediatr. Neurol. — 2006. — v. 35. — P. 135–138.

32. Lin J. J., Lin K. L., Wang H. S. et al. Occult infarct with acute hemorrhagic stroke in juvenile diabetic ketoacidosis//Brain Dev. — 2008. — v. 30. — P. 91–93.

33. Bruno A., Liebeskind D., Hao Q. et al; for the UCLA Stroke Investigators. Diabetes mellitus, acute hyperglycemia, and ischemic stroke//Curr. Treat. Options Neurol. — 2010. — v. 12. —P. 492–503.

34. Singh R. Homocystinuria. Chapter 37. In: Pediatric nutrition in chronic diseases and developmental disorders. Prevention, assessment, and treatment/Ekvall S. W., Ekvall V. K. (eds.). — 2nd ed. — Oxford University Press. — Oxford/New York. — 2005. — P. 263–266.

35. Alehan F., Saygi S., Gedik S. et al. Stroke in early childhood due to homocystinuria//Pediatr. Neurol. — 2010. — v. 43. — P. 294–296.

36. Ming X., Yacoub H., Khanna A. et al. Two young patients with stroke in conjuction with migraineus headache//Open Neurol. J. — 2010. — v. 15. — P. 111–116.

37. Dogan M., Peker E., Akbayram S. et al. Cerebral venous sinus thrombosis in 2 children with celiac disease//Clin. Appl. Thromb. Hemost. — 2010. — v. 17. — P. 466–469.

38. Doğan M., Peker E., Cagan E. et al. Stroke and dilated cardiomyopathy associated with celiac disease//World J. Gastroenterol. — 2010. — v. 16. — P. 2302–2304.

39. Govaert P., Vanhaesebrouck P., de Praeter C. Traumatic neonatal intracranial bleeding and stroke//Arch. Dis. Child. — 1992. — v. 67. — P. 840–845.

40. Matthews W., Freij R., Hashemi K. Acute cerebrovascular accident after minor trauma in a 1 year old//J. Accid. Emerg. Med. — 2000. —v. 17. — P. 379–380.

41. Kieslich M., Fiedler A., Heller C. et al. Minor head injury as cause and co-factor in the aetiology of stroke in childhood: a report of eight cases//J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2002. — v. 73. — P. 13–16.

42. Shaffer L., Rich P. M., Pohl K. R. et al. Can mild head injury cause ischaemic stroke? //Arch. Dis. Child. — 2003. — v. 88. — P. 267–269.

43. Sepelyak K., Gailloud P., Jordan L. C. Athletics, minor trauma, and pediatric arterial ischemic stroke//Eur. J. Pediatr. — 2010. — v. 169. — P. 557–562.

СВОП № 4 / 201252


44. Fan H. C., Hu C. F., Juan C. J. et al. Current proceedings of childhood stroke//Stroke Res. Treat. — 2011. — 432839.

45. Mackay M. T., Gordon A. Stroke in children//Aust. Fam. Physician. — 2007. — v. 36. — P. 896–902.

46. Jordan L. C., Hillis A. E. Hemorrhagic stroke in children//Pediatr. Neurol. — 2007. — v. 36. — P. 73–80.

47. Студеникин В. М., Зыков В. П., Новикова Е. Б. и др. Неврологические аспекты антифосфоли-пидного синдрома у детей//Cправочник педиа-тра. — 2010. — № 5. — С. 43–59.

48. Chapman J., Rand J. H., Brey R. L. et al. Non-stroke neurological syndromes associated with antiphospholipid antibodies: evaluation of clinical and experimental studies//Lupus. — 2003. — v. 12. — P. 514–517.

49. Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T. et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS)//J. Thromb. Haemost. — 2006. — v. 4. — P. 295–306.

50. Brey R. L., Chapman J., Levine S. R. et al. Stroke and the antiphospholipid syndrome: consensus meeting Taormina 2002//Lupus. — 2003. — v. 12. — P. 508–513.

51. Любшина О. В., Талибов О. Б., Верткин А. Л. Ал-горитм диагностики и лечения инсульта на до-госпитальном этапе//Сonsilium medicum. — 2004. — т. 6. — № 8. — С. 606–610.

52. Rosenbloom L. Management of stroke in childhood//BMJ. — 2005. — № 330 (7501). — P. 1161–1162.

53. Lopez-Vicente M., Ortega-Gutierrez S., Amlie-Lefond C. et al. Diagnosis and management of pediatric arterial stroke//J. Stroke Cerebrovasc. Dis. — 2010. — v. 19. — P. 175–183.

54. Jordan L. C. Stroke: thrombolysis in childhood arterial ischemic stroke//Nat. Rev. Neurol. — 2009. — v. 5. — P. 473–474.

55. Roach E. S., Golomb M. R., Adams R. et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young//Stroke. — 2008. — v. 39. — P. 2644–2691.

56. Olthof M. R., van Vliet T., Boelsma E. et al. Low dose betaine supplеmentation leads to immediate and long term lowering of plasma homocysteine in healthy men and women//J. Nutr. — 2003. — v. 133. — P. 4135–4138.

57. Ding E. L., Mozaffarian D. Optimal dietary habits for the prevention of stroke//Semin. Neurol. — 2006. — v. 26. — P. 11–23.

58. Gariballa S. E. Nutritional factors in stroke//Br. J. Nutr. — 2000. — v. 84. — P. 5–17.

59. Toole J. F. Vitamin intervention for stroke prevention//J. Neurol. Sci. — 2002. — v. 203–204. — P. 121–124.

60. Clarke R. Homocysteine-lowering trials for prevention of heart disease and stroke//Semin. Vasc. Med. — 2005. — № 5 (2). — Р. 215–222.

61. Spence J. D. Nutrition and stroke prevention//Stroke. — 2006. — v. 37. — P. 2430–2435.

62. Park Y. Intakes of vegetables and related nutrients such as vitamin B complex, potassium,

and calcium, are negatively correlated with risk of stroke in Korea//Nutr. Res. Pract. — 2010. — v. 4. — P. 303–310.

63. Saposnik G. The role of vitamin B in stroke prevention: a journey from observational studies to clinical trials and critique of the VITAmins TO Prevent Stroke (VITATOPS)//Stroke. — 2011. — v. 42. — P. 838–842.

64. VITATOPS Trial Study Group. B vitamins in patients with recent transient ischaemic attack or stroke in the VITAmins TO Prevent Stroke (VITATOPS) trial; a randomized, double-blind, parallel, placebo-controlled trial//Lancet Neurol. — 2010. — № 9 (9). — Р. 855–865.

65. Williams L. S. Feeding patients after stroke: who, when, and how//Ann. Intern. Med. — 2006. — v. 144. — P. 59–60.

66. Blackmer J. Tube feeding in stroke patients: a medical and ethical perspective//Can. J. Neurol. Sci. — 2001. — v. 28. — P. 101–106.

67. Furie K. L., Kelly P. J. Nutritional supplements: a new strategy to enhance stroke recovery? //Neurology. — 2008. — v. 71. — S. 1852–1853.

68. Kang Y., Lee H. S., Paik N. J. et al. Evaluation of enteral formulas for nutrition, health, and quality of life among stroke patients//Nutr. Res. Pract. — 2010. — v. 4. — P. 393–399.

69. Rabadi M. H., Coar P. L., Lukin M. et al. Intensive nutritional supplements can improve outcomes in stroke rehabilitation//Neurology. — 2008. — v. 71. — S. 1856–1861.

70 Finestone H. M., Greene-Finestone L. S. Rehabilitation medicine: 2. Diagnosis of dysphagia and its nutritional management for stroke patients//CMAJ. — 2003. — v. 169. — P. 1041–1044.

71 Krieger R. P., Brady S., Stewart R. J. et al. Predictors of returning to oral feedings after feeding tube placement for patients poststroke during inpatient rehabilitation//Top. Stroke Rehabil. — 2010. — v. 17. — P. 197–203.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХСтуденикин Владимир Митрофанович, д-р мед.

наук, проф., главный научный сотрудник отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Турсунхужаева Сурай Шухратовна, магистр медицины, аспирант отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Нечаева Надежда Леонидовна, аспирант отде-ления психоневрологии и психосоматической пато-логии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Кузенкова Людмила Михайловна, д-р мед. наук, проф., руководитель отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН,

Шелковский Владимир Иванович, канд. мед. наук, засл. врач РФ, врач отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Пак Лалэ Алиевна, канд. мед. наук, старший на-учный сотрудник отделения психоневрологии и пси-хосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

53СВОП № 4 / 2012


Поведенческие факторы рискау подростковРожнова К.С.,Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Резюме. Состояние здоровье современных подростков во многом обусловлено образом жизни. В статье приводятся све-

дения о динамике приема различных видов психоактивных веществ (ПАВ) подростками в последние годы, полученные по

данным социологических исследований, а также результаты собственного исследования и анализ потребления ПАВ (табако-

курения, потребления алкоголя и наркотиков) подростками с различным уровнем физической активности.

Ключевые слова: образ жизни, табакокурение, алкоголь, наркотики, физическая активность, подростки.

Behavioral risk factors in adolescentsRozhnova K.S.I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Summary. The current level of health in teen-agers in many ways is governed by the mode of life. In this article there are given

data about the dynamics of taking psychoactive substances (PAS) of various types by teen-agers within recent years (these

findings having been obtained from the results of sociological studies) as well as the results of our own investigations and the

analysis of PAS consumption (tobacco smoking, alcohol and drug consumption) by teen-agers with different level of physical

activity.

Key words: mode of life, tobacco smoking, alcohol, drugs consumption, physical activity, adolescents.

Тенденции развития мировой экономики сви-детельствуют о том, что основным дефицитным фактором развития стран и регионов становит-ся человеческий потенциал, поэтому стабилиза-ция численности населения, сокращение уровня смертности и увеличение средней продолжитель-ности жизни к 2020 г. до 75 лет постулируются в качестве ключевых стратегических целей раз-вития России [10]. Общая продолжительность жизни в нашей стране меньше среднеевропей-ского уровня на 14 лет; главная составляющая низкой продолжительности жизни — смертность мужского населения трудоспособного возраста.

Состояние здоровья и развитие общества во многом определяется уровнем популяцион-ного здоровья детей и подростков. Юношеский (ювенальный) возраст представляет собой осо-бый период в онтогенезе человека; в это время происходит становление и завершение периода полового созревания, в процессе которого орга-низм подростка становится наиболее уязвимым для действия неблагоприятных факторов окру-жающей среды и вредных привычек [8].

Здоровье обусловлено действием многих фак-торов, различающихся по своей природе и ин-тенсивности воздействия. Однако современная структура причин заболеваемости и смертности в наибольшей степени определяется образом жизни населения, его объективными характе-ристиками и субъективным отношением к жиз-недеятельности. Экспертами ВОЗ в 80-х годах XX века определено ориентировочное соотно-шение факторов, влияющих на здоровье совре-менного человека, используя которые Меж-ведомственная комиссия Совета безопасности Российской Федерации по охране здоровья на-селения в Федеральных концепциях «Охрана здоровья населения» и «К здоровой России» определила это соотношение применительно к нашей стране следующим образом: медицин-ское обеспечение 10–15 %, генетические факто-ры 15–20 %, состояние окружающей среды 20–25 %, условия и образ жизни 50–55 % [4, 12].

Медицинская информированность подрост-ков является показателем эффективности про-филактической деятельности системы здраво-

СВОП № 4 / 201254


охранения и характеризуется знаниями о вреде для здоровья некоторых привычек, о факторах риска наиболее распространенных заболеваний, о перенесенных заболеваниях и особенностях своего организма. Однако многие из них в связи с отсутствием сформированного здорового стиля жизни и самоохранительного поведения под-вержены влиянию отрицательных социальных традиций. Большинство подростков и взрослых относятся к своему здоровью как к сравнитель-но «легко возобновляемому ресурсу» и не при-учено к ответственному отношению к нему. Как свидетельствуют результаты исследований, доля лиц, которые заботятся о своем здоровье, в популяции не превышает 25 % [2].

Признавая на декларативном уровне цен-ность здоровья и необходимость здорового об-раза жизни большинство подростков и в даль-нейшем взрослых людей в реальной жизни пренебрегает возможностями сохранения и укре-пления здоровья. Отрицательное проявление субъективных качеств в отношении здоровья по результатам социологического опроса [2], про-веденного среди населения в возрасте от 15 лет, выражается в следующих фактах: 64,1 % не со-блюдают режим питания; 76,4 % не занимаются утренней гимнастикой; 33,7 % регулярно курят, из них 48 % — выкуривают от 11 до 20 и более сигарет в день; 84,7 % употребляют алкогольные напитки, в том числе каждый четвертый регу-лярно употребляет крепкие спиртные напит-ки. По результатам самоотчета мало заботятся или совсем не заботятся о своем здоровье 37,4 % опрошенных в возрастной группе 15–19 лет, 47,0 % в группе 20–24 года и далее по нарастаю-щей прогрессии; лишь респонденты пенсионного возраста начинают осознавать необходимость от-ветственного отношения к своему здоровью.

Российские подростки характеризуются бо-лее низким уровнем медицинской информи-рованности по сравнению с их зарубежными сверстниками; мальчики и юноши имеют более низкий уровень медицинской информирован-ности, чем девочки и девушки того же возраста [4, 16]. При интервьюировании студентов вузов 19 % респондентов указывают на свою осведом-ленность о вреде «переедания», 18 % — «не-доедания», 14 % — «употребления алкоголя», только 7 % знают о вреде «малоподвижного об-раза жизни», 3 % — «курения» и лишь 1 % под-ростков о последствиях приема наркотических средств [5]. Среди факторов, влияющих на здо-ровье, «вредные привычки» большинство под-ростков ставит на третье место после «условий жизни» и «наследственности», отводя первое

место условиям жизни (50 %), второе — наслед-ственности (44 %), третье — усилиям самого человека (32 %), далее следуют питание (24 %) и природная среда (23 %) [5]. У большинства подростков здоровый образ жизни ассоциирует-ся с занятиями спортом, физической культурой и отсутствием вредных привычек (первое и вто-рое ранжированное место), при этом у девушек присутствует частичный перевес отсутствия вредных привычек над двигательной активно-стью. Меньшее внимание уделяется правильно-му, сбалансированному питанию, закаливанию, отдыху на природе (третье и четвертое место) и наименьшее значение имеют советы врачей. Наиболее высокая значимость учебных занятий по физической культуре и актуальность здоро-вого образа жизни наблюдается у подростков, которые активно включены в физкультурно-спортивную деятельность [9].

По мере взросления подростков на фоне сни-жения физической активности представителей обоих полов ее уровень у юношей остается бо-лее высоким, чем у девушек того же возраста [6, 12], что подтверждается результатами изучения самооценки и валеологических установок под-ростков [11].

Употребление табака, алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ (ПАВ) среди подростков вызывает значительную озабочен-ность специалистов и общественности всех стран [15]. Российская Федерация занимает первое место в мире по распространенности табакоку-рения; доля лиц, потребляющих табачные из-делия, в нашей стране превышает аналогичные показатели Китая и Турции, известных высокой распространенностью курения, особенно среди мужчин [13]. Ежегодно в нашей стране от 330 до 400 тысяч погибают от причин, связанных с табакокурением [17]. В настоящее время таба-кокурение является причиной каждого десятого случая смерти среди взрослого населения мира, ежегодно приводя к гибели более 5 миллионов человек. По прогнозам ВОЗ при сохранении тем-пов распространенности потребления табачных изделий к 2030 году смертность составит более 8 миллионов случаев в год [13].

В последние годы в нашей стране значитель-но увеличилось потребление табачных изделий, особенно женщинами, детьми и подростками, среди которых распространенность табакокуре-ния за последние 5 лет выросла в 3 раза [7]. Поч-ти 40 % взрослого населения России (43,9 млн чел.), к которому относятся лица старше 15 лет, потребляют табачные изделия. Распространен-ность табакокурения среди мужчин составляет

55СВОП № 4 / 2012


60,2 %, среди женщин — 21,7 %. Около 80 % населения Российской Федерации, в том числе дети и подростки, подвергается ежедневному пассивному табакокурению [3].

По результатам социологического опроса в 2003 г. среди студентов вузов не курили 71,3 % подростков [8], в 2006 г. среди московских сту-дентов — только половина. При этом 70 % та-бакозависимых респондентов выкуривает от1 до 10 сигарет ежедневно, четверть — от11 до 20 сигарет и более пачки — 4 % [5]. По по-казателю «экспериментирования» с табакоку-рением достоверных различий между юношами и девушками не выявлено, кроме возрастной группы 11-летних подростков; в возрасте 15 лет курят ежедневно 20,8 % юношей и 12,4 % деву-шек [12]. По результатам ESPAD в 2007 г. коли-чество регулярных курильщиков среди подрост-ков 15–16 лет без разделения по полу составило 29 %; пробовали курить в течение жизни 66 % подростков; при этом для мальчиков была ха-рактерна более высокая распространенность курения: регулярно курили 37 % и пробовали курить 73 % [15]. По данным GATS возраст наи-более частого начала курения представителей обоих полов составляет 15–17 лет, в то же время мужчины приобщаются к курению несколько раньше женщин: 19,7 % курящих мужчин на-чали потреблять табак до 15 лет, 44 % в возрас-те 15–17 лет, 22,3 % в 18–19 лет и 14 % в более позднем возрасте; среди женщин эти показатели составили соответственно 10,6 %, 51,8 %, 23,1 % и 14,5 % [3].

К 17-летнему возрасту практически все под-ростки имеют опыт употребления алкогольных напитков, у некоторых подростков (в том чис-ле 11-летних) уровень алкоголизации достигал тяжелой степени опьянения. Раннее (до 9 лет) начало употребления алкоголя было выявлено у 19 % школьников, пик приобщения к алкого-лю приходится на 13–14 лет [5, 15]. В этом воз-расте 38,5 % мальчиков и 47,0 % девочек впер-вые попробовали алкогольные напитки, а 28,2 % мальчиков и 26,2 % девочек впервые испытали состояние алкогольного опьянения. По резуль-татам ESPAD в 2007 г. 89 % подростков про-бовали алкогольные напитки; 27 % мальчиков и 20 % девочек 15–16 лет регулярно употребля-ли алкоголь [15]. Ряд исследователей указывает на развитие пивного алкоголизма у подростков 13–17 лет, обучающихся в школе [1].

В 2001–2002 гг. 38 % московских подростков, обучающихся в вузе, признавали, что пробова-ли наркотики, в 2004 г. — уже 23 % респонден-тов имели опыт приема наркотических средств;

на момент опроса легкие наркотики принимали 3 % и 5 % в 2001–2002 гг. и 2 % в 2004 %; соотно-шение между юношами и девушками составляет 2:1 [5]. В 2007 г. среди российских подростков 15–16 лет на опыт приема марихуаны или гаши-ша указали 19 % опрошенных (25 % мальчиков и 12 % девочек) и пробовали другие наркотики еще 2–3 % [15]. Среди учащихся десятых клас-сов «согласны» или «полностью согласны» с ут-верждением, что «многие молодые люди употре-бляют наркотики» 24,8 и 39,3 % юношей и 24,8 и 45 % девушек соответственно. При этом 18,8 % юношей и 20,8 % девушек считают, что употре-бление наркотиков позволяет чувствовать себя лучше, а 24,8 % молодых людей и 20,3 % деву-шек полагают, что употребление «слабых» нар-котиков безвредно [12].

Полученные данные свидетельствуют о не-которой тенденции к снижению частоты ре-гулярного курения и употребления алкого-ля российскими подростками 15–16 лет [15] при увеличении степени приобщенности к еже-дневному табакокурению в 1,4 раза и употре-блению алкогольных напитков в 1,8–2,5 раза в более старшей возрастной группе отмечает-ся [4, 12]. В то же время наблюдается тенден-ция к некоторому увеличению числа подрост-ков 15–16 лет, пробовавших наркотические средства [15] при уменьшении их количества в старшей возрастной группе [4, 12]. Однако от-сутствие единых стандартов проведения социо-логических исследований подростков затрудня-ет адекватную оценку динамики потребленияпсихоактивных веществ (ПАВ) подростками и не исключает замену менее тяжелых ПАВ на более сильнодействующие средства. В то же время мультицентровые исследования позволя-ют констатировать, что для московских подрост-ков характерен более высокий уровень употре-бления табака, алкоголя и экспериментирования с наркотиками по сравнению с живущими в реги-онах, что объясняется особенностями поведения молодежи в столичном мегаполисе [15].

В последние десятилетия наряду с ростом распространенности факторов, негативно влия-ющих на стабильность психического здоровья, отмечается дефицит двигательной активности детей и подростков, выраженность которого увеличивается, начиная со школьного возрас-та, становится более значимой в период студен-чества, сохраняясь в более позднем возрасте. У многих подростков не формируется культура двигательной активности, в чем немаловажную роль играет дефицит занятий физкультурой, на-чиная со школьного возраста, результатом чего

СВОП № 4 / 201256


является низкий уровень гармонического разви-тия и высокая заболеваемость детей и подрост-ков. Кроме того, у подростков, испытывающих дефицит двигательной активности, повышается потребность в искусственной стимуляции вы-работки адреналина и эндорфинов посредством табакокурения, приема алкоголя и других ПАВ. Гиподинамия, особенно в сочетании с при-емом психостимулирующих веществ, приводит к изменению функционального состояния цен-тральной нервной системы, проявляющемуся повышением эмоциональной лабильности, воз-будимости, снижением стрессоустойчивости подростков, что в дальнейшем может привести к развитию психопатологии, формированию психосоматических заболеваний, осложнению течения соматических и, в ряде случаев, к раз-витию соматической патологии.

Результаты проводимых социологических ис-следований показывают, в целом, положитель-ное отношение большинства респондентов к за-нятиям физической культурой и спортом: 77,9 % отмечают важность физических упражнений для укрепления здоровья, 48,5 % — для сохра-нения физической формы, 32,7 % — для поддер-жания работоспособности, 20,8 % — для увели-чения продолжительности жизни и т. д. Однако во многих случаях эти оценки расходятся с ре-ально сформированным стилем жизни, в ко-тором преобладают пассивные формы отдыха: утренней гимнастикой занимаются лишь 23,6 % респондентов, физкультурой в свободное вре-мя — 31,3 %. Основными причинами, которыми большинство респондентов объясняют малопод-вижный образ жизни, являются отсутствие сво-бодного времени, желания и интереса; при этом молодые люди в возрасте 19–29 лет особенно ча-сто мотивируют отказ от занятий физкультурой своей ленью и отсутствием интереса [2].

В последние годы на фоне продолжающего-ся распространения гиподинамии появляются новые данные о вкладе данного фактора в пре-ждевременную смертность, которые позволяют в связи с высокой распространенностью и вы-раженной социальной значимостью рассма-тривать недостаток двигательной активности как «эпидемию гиподинамии» [14]. По резуль-татам социологического опроса взрослого насе-ления в возрасте от 15 лет, не занимаются физ-культурой 68,7 % опрошенных [2]; при этом к числу занимающихся (31,3 %) были отнесены лица, уделяющие физической активности от 1 часа в неделю, что является недостаточным для проявления ее позитивного влияния на ор-ганизм.

Согласно результатам многочисленных ис-следований оптимальным уровнем двигательной активности для взрослого населения является занятия 3–5 раз в неделю продолжительностью 30–40 минут, то есть не менее 2,5 часов в неде-лю при умеренной физической активности [6]. К умеренным физическим нагрузкам относятся такие виды физической активности, как быстрая ходьба, медленная езда на велосипеде, танцы, настольный теннис, работа в саду или тяжелая работа по дому, а также любые виды физической активности, интенсивность которых приближа-ется к быстрой ходьбе и продолжительность со-ставляет не менее 30 минут. Интенсивными фи-зическими упражнениями являются такие виды физической активности, как бег трусцой, бег, быстрая езда на велосипеде, занятия аэробикой, плавание на дистанцию, большой теннис, бад-минтон, а также любые виды физической актив-ности, интенсивность которых приближается к бегу трусцой и продолжительность составляет не менее 20 минут.

Учитывая значимость образа жизни, в част-ности поведенческих факторов риска, для здо-ровья, а также гендерные особенности их рас-пространенности в популяции, было проведено медико-социальное исследование подростков мужского пола и молодых мужчин [11].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯЦелью данного исследования являлось из-

учение распространенности гиподинамии и по-требления ПАВ (табакокурение, употребление алкоголя и наркотиков) в группах подростков с различным уровнем двигательной активности.

Объект исследования: подростки муж-ского пола и молодые мужчины в возрасте от16 до 21 года, давшие добровольное информи-рованное согласие на участие в исследовании, которые были разделены на три группы в зави-симости от уровня физической активности. Каж-дая группа состояла из 40 подростков и молодых мужчин, общее число обследованных составило 120 человек. Первую группу составили подрост-ки с низким уровнем физической активности, не имеющие регулярных занятий вне уроков физкультуры; вторую группу — лица с умерен-ным уровнем физической активности, которые регулярно посещали занятия физической куль-турой и длительно факультативно занимались в спортивных секциях или индивидуально; тре-тья группа состояла из подростков с высоким уровнем физической активности, профессио-нально занимающихся мини-футболом. Сред-ний возраст подростков составил в первой груп-

57СВОП № 4 / 2012


пе 17,65, во второй — 17,6, в третьей — 17,58 и не имел достоверных различий.

Методы исследования: анонимное анкетиро-вание, интервьюирование. Статистическая об-работка результатов проводилась при помощи анализа частот с использованием критерия хи-квадрат и дисперсионного анализа. Статисти-чески значимыми считали различия средних величин при р<0,05. Доверительные границы для выборочных частот рассчитывали на осно-вании биномиального распределения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении физической активности сту-дентов 1–2 курсов гуманитарных вузов было выявлено, что 53 % опрошенных не имеют регу-лярной физической активности вне уроков физ-культуры. Из них 14,3 % прекратили занятия в секциях преимущественно по причине увеличе-ния учебной нагрузки в старших классах общеоб-разовательной школы и, теоретически планируя возобновить занятия, имеют низкую физиче-скую активность до настоящего времени.

При изучении табакокурения минимальное количество курящих подростков было выявле-но в группе занимающихся спортом професси-онально: 5 % опрошенных признали себя регу-лярно курящими и 15 % — эпизодически (общее количество курящих 20 %, не курящих — 80 %). В группе подростков с низким уровнем физиче-ской активности 25 % признали себя курящими регулярно и еще 2,5 % курили эпизодически (на момент исследования курили 27,5 %, не ку-рили — 72,5 %). В группе с умеренным уровнем активности отмечалось меньшее количество регулярно курящих, которое составило 20 % при увеличении доли нерегулярно курящих подростков до 15 % (общее количество курящих составило 35 %, не курящих — 65 %).

При статистической обработке полученных результатов с высокой степенью достоверности (p<0,001) была выявлена связь между уровнем физической активности подростков и их кури-тельным поведением, что проявлялось в значи-тельном снижении доли постоянных куриль-щиков в группе профессиональных спортсменов и тенденции к ее снижению среди лиц с умерен-ным уровнем активности, а также в уменьше-нии общего количества курящих в группе под-ростков занимающихся спортом.

Кроме того, было выявлено, что в течение жизни пробовали курить 47,5 % подростков, за-нимающихся профессиональным спортом, 35 % из первой группы и 37,5 % из второй группы;

общее количество респондентов, имеющих опыт табакокурения, без учета групповой принад-лежности составило 41,7 %, что в 1,5 раза ниже аналогичного показателя среди 15–16 летних учащихся школ (66 %) по данным ESPAD [15]. Количество некурящих подростков без учета групповой принадлежности составило 72,5 %, что совпадает с результатами, полученными в других исследованиях, где выявлено 71,3 % некурящих подростков среди студентов вузов [8].

При изучении количества сигарет, выкури-ваемых подростками в сутки, минимальные по-казатели также наблюдались в третьей группе: по 1–2 сигареты в сутки курили 15 % респонден-тов, от 3 до 5 сигарет 5 %. Количество сигарет, выкуриваемых подростками из второй группы, отличалось наибольшим разнообразием: от 1–2 до 60 сигарет в сутки; наиболее часто (64,3 %) подростки выкуривали в сутки до 10 сигарет, в том числе 42,9 % — до 5 штук. В первой иссле-дуемой группе отмечалось меньшее разнообра-зие: до 10 сигарет в сутки выкуривали 72,7 % курящих подростков, в том числе до 5 сигарет — 45,5 %.

Среди общего количества курящих подрост-ков без учета уровня физической активности 75,8 % опрошенных выкуривали до 10 сига-рет в сутки, в том числе 57,6 % — до 5 штук; 15,2 % — от 11 до 20 и еще 9 % респондентов курили более пачки в сутки. Полученные ре-зультаты близки к данным, представленным [5], согласно которым 70 % курящих подростков выкуривают до 10 сигарет, четверть от 11 до 20 штук, 4 % — более пачки в сутки.

При дисперсионном анализе полученных результатов выявлены достоверные различия между количественными характеристиками табакокурения у подростков первой и третьей (p=0,036 и p=0,024), а также второй и третьей групп (p=0,012 и p=0,033 соответственно), ко-торые проявлялись в меньшем уровне табакоку-рения у лиц, профессионально занимающихся спортом. Между частотой курения сигарет под-ростками с низким и умеренным уровнем физи-ческой активности значимых различий выявле-но не было.

При исследовании потребления алкоголя наибольшее количество лиц, отрицающих при-ем спиртных напитков, было выявлено во вто-рой группе среди подростков с умеренным уровнем физической активности (47,5 %), а по-казатели частоты потребления алкоголя имели промежуточные значения. В группе професси-ональных спортсменов наблюдалось снижение

СВОП № 4 / 201258


в 2 раза доли лиц, не потребляющих алкоголь-ные напитки (до 25 %) при наименьших показа-телях его приема 1 и более раз в неделю (12,5 %). В группе с низким уровнем физической актив-ности отмечалось промежуточное количество абстинентов при некотором увеличении количе-ства, потребляющих алкоголь 1 и более раз в не-делю (17,5 %).

При дисперсионном анализе выявлены до-стоверные различия в частоте потребления ал-коголя подростками с умеренным и высоким уровнем физической активности (р=0,04), вы-ражающиеся в увеличении частоты приема ал-коголя лицами, занимающимися спортом про-фессионально. Кроме того выявлена тенденция к снижению количества подростков, потребля-ющих алкогольные напитки 1 и более раз в не-делю с увеличением уровня их физической ак-тивности.

Изучение количественных характеристик приема алкоголя подростками позволило вы-явить, что во второй исследованной группе сред-нее количество потребляемого за один прием абсолютного алкоголя по результатам самоот-чета составляет 17,5 мл; на больший объем ука-зали подростки с низким уровнем активности — 26,75 мл; максимальное количество однократно употребляемого алкоголя было выявлено в груп-пе с высоким уровнем активности и составило 30,68 мл в пересчете на абсолютный алкоголь. Межгрупповое количество абсолютного алкого-ля, употребляемого за один раз обследованными подростками составило 24,98 мл, что соответ-ствовало показателям первой группы. В изучен-ной нами литературе не найдено данных, иссле-дованных в представленной работе.

При дисперсионном анализе выявлены до-стоверные различия в количестве одномомент-но потребляемого алкоголя среди подростков второй и третьей групп (р=0,021) и тенденция к наличию таких различий между представите-лями первой и второй групп (р=0,076), что про-являлось в значительно более низком разовом потреблении алкоголя лицами, факультативно занимающимися физической культурой. Меж-ду подростками с низким и высоким уровнем физической активности значимых различий ис-следуемого показателя не обнаружено.

В количестве алкоголя, потребляемого в те-чение недели и месяца подростками исследо-ванных групп, достоверных различий выявле-но не было, что связано с высокой дисперсией кратности их приема. Наиболее выраженная гетерогенность в объеме употребляемого алко-голя наблюдается во второй группе, в которой

47,5 % подростков отрицает его употребление, 40 % принимает до 100 мл в месяц, 12,5 % от 175 до 1500 мл абсолютного алкоголя в месяц. В тре-тьей группе 27,5 % респондентов не принимает алкогольные напитки, 50 % употребляет до 100 мл, 22,5 % — до 650 мл алкоголя. Наименее вы-раженное разнообразие показателей выявлено в первой группе, где 35 % подростков не прини-мают алкогольные напитки, 47,5 % употребля-ют до 100 мл и еще 17,5 % — до 320 мл абсолют-ного алкоголя в месяц. Средний объем алкоголя, употребляемого обследованными подростками без учета их групповой принадлежности, соста-вил 16,84 мл в неделю (m = 3,8) и 70,22 мл в ме-сяц (m = 15,03).

При изучении наркотизации подростков по результатам анонимного анкетирования ми-нимальный уровень был выявлен среди подрост-ков второй группы, в которой только 5 % указа-ли на то, что пробовали наркотические средства, 95 % отрицали их употребление. В первой груп-пе 15 % респондентов отметили, что пробовали наркотики ранее, 85 % — никогда не принима-ли их. Среди лиц, занимающихся спортом, ко-личество пробовавших наркотические средства возросло до 35 %, при этом 2,5 % признали, что иногда принимают «легкие» наркотики; доля никогда не принимавших наркотики сни-зилась до 62,5 %. Общее количество подростков, пробовавших наркотики, без учета групповой принадлежности составило 19,2 %, что прибли-жается к данным ESPAD (27 % 15–16 летних мо-сковских школьников) [15].

При статистической обработке полученных результатов с помощью дисперсионного анали-за были выявлены достоверные различия между потреблением наркотиков подростками первой и третьей (p=0,015) и второй и третьей групп (p<0,001), которые выражались в значительно более высокой частоте принимавших наркоти-ческие средства среди лиц, профессионально занимающихся спортом. Между уровнем нар-котизации подростков с низким и умеренным уровнем физической активности значимых раз-личий обнаружено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕПроведенное исследование позволило выявить

высокую распространенность малоподвижного образа жизни среди подростков мужского пола, которая увеличивается в старших классах обще-образовательной школы и составляет 53 % среди опрошенных студентов гуманитарных вузов.

При изучении распространенности приема психоактивных веществ подростками с различ-

59СВОП № 4 / 2012


ным уровнем физической активности было вы-явлено, что группа подростков, факультативно занимающихся физкультурой, характеризуется гетерогенностью распространенности потребле-ния ПАВ, что связано с различными причина-ми, побуждающими подростков к активному образу жизни (от ориентированности на здоро-вый образ жизни лиц с низкой приверженно-стью к психоактивным веществам до желания «убить свободное время» у склонных к приему ПАВ); кроме того, в данной группе наблюдается наибольшее количество респондентов, отрица-ющих употребление алкоголя и наркотических средств. В группе занимающихся спортом про-фессионально выявлен минимальный уровень табакокурения (доля курящих подростков и ко-личество выкуриваемых сигарет) в сочетании со склонностью к приему тяжелых ПАВ, таких как алкоголь и наркотики; количество лиц, про-бовавших наркотики, в данной группе является максимальным, что, вероятнее всего, связано с тесным внутригрупповым общением спортсме-нов. Группа с низким уровнем физической ак-тивности занимает промежуточное положение и отличается выраженной тенденцией к приему ПАВ и отсутствием стремления к ведению здо-рового образа жизни.

ЛИТЕРАТУРА1. Бычков Е. Н., Староверов А. Т., Хлебни-

ков А. Н. Подростковый пивной алкоголизм// Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». Москва, 27–30 октября 2009. — С. 290–291.

2. Влияние поведенческих факторов на состоя-ние здоровья населения/ Результаты социо-логического исследования/ Приказ Росстата от 07.04.2008 № 77// URL: http://www.rags.ru/node/2054/

3. Глобальный опрос взрослого населения о по-треблении табака — GATS. Российская Феде-рация, 2009. — 185 с.

4. Журавлева И. В. Здоровье подростков: социо-логический анализ. — М.: Изд-во Ин-та социо-логии РАН, 2002. — 240 с.

5. Ивахненко Г. А. Здоровье московских сту-дентов: анализ самосохранительного пове-дения // Социологические исследования. — 2006. — № 5. — С. 78–81.

6. Кобяков Ю. П. Двигательная активность студентов: структура, нормы, содержание// Теория и практика физической культуры. — 2004. — № 5.

7. Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению таба-ка на 2010–2015 годы/ Распоряжение Прави-тельства Российской Федерации от 23 сентября 2010 г. № 1563-р

8. Логинов С. И., Мартынов М. Ю. Факторы здо-ровья студентов-ювеналов// Социологические исследования. — 2003. — № 3. — С. 127–129.

9. Малоземов О. Ю. Особенности валеоустано-вок учащихся// Социологические исследова-ния. — 2005. — № 11. — С. 110–115.

10. Путин В. В. Выступление на расширенном заседании Государственного совета «О стра-тегии развития России до 2020 г.» 8 февраля 2008 г. // URL: http://archive.kremlin.ru/text/appears/2008/02/159528.shtml

11. Рожнова К. С. Употребление психоактивных веществ подростками с различным уровнем физической активности// Вопросы нарколо-гии. — 2010. — № 4.

12. Федоров А. И. Поведенческие факторы здоровья и физической активности подростков: гендер-ный аспект. Интернет — конференция Охрана здоровья: проблемы организации, управления и уровни ответственности. 16.04.07–15.06.07. URL: http://ecsocman.edu.ru/db/msg/307730.html

13. Adoption of the guidelines for implementation of Article 8. Conference of the Parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control, second session, decision FCTC/COP2 (7); 2007. Available from: http:// www.who.int/gb/fctc/PDF/cop2/ FCTC COP2 DIV9-en. pdf.

14. Blair S. N. Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st century// Br. J. Sports Med. — 2009. — 43. — P. 1–2.

15. ESPAD (The European School Servey Project on Alcohol and Other Drugs)/ Под общей ред. Кош-киной Е. А. — М., 2009. — 120 с.

16. Health and Health Behaviour among Young People. WHO Policy Series: Health policy for children and adolescents Issue 1. International Report/ Editor C. Currie, K. Hurrelmann, W. Settertobulte, R. Smith, J. Todd. — Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2000. — 132 p.

17. Marques P., Suhhrek M., McKee M., Rocco L. Adult health in the Russian Federation: more then just a health problem. Health Affairs. 2007: 26 (4): 1040–1051.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕРожнова Ксения Сергеевна, аспирант кафе-

дры семейной медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова,

СВОП № 4 / 201260

Качество медицинской помощи

Контроль качества в аспекте взаимодействия врача-клиницистаи параклинических службГудов А.Х., Поляков С.В., Каменский В.А., Чигринец О.В.

УДК 616.831-005.1

Резюме. Деятельность врача общей практики сопряжена с выбором медицинских организаций, предоставляющих разно-

образные услуги по проведению дополнительных методов обследования пациентов. Знание существующих тенденций раз-

вития качества медицинских услуг в организациях, предлагающих сотрудничество, чрезвычайно важно для врача. Пони-

мание принципов контроля качества работ и услуг в медицинских организациях облегчает взаимодействие клиницистов и

специалистов параклинических служб.

Ключевые слова: медицинская деятельность, эффективность менеджмента, контроль качества работ и услуг.

Quality control in aspect of the interaction among physicians and paraclinical servicesGudov A.H., Poljakov S.V. Kamensky V.A., Chigrinetz O.V.

Summary. Medical activity is concerning with the choice of the medical organizations offering some services for disease

diagnostics. The knowledge of the existing tendencies in medical quality development helps for collaboration between

physicians and similar diagnostics organization. Understanding of the quality control principles makes easier an interaction for

clinical and paraclinical specialists. .

Key words: medical activity, management effectiveness, quality control for medical services.

Актуальность исследования. Важнейшая роль лабораторной диагностики в здравоохра-нении является общепризнанным фактом. Во-просы усовершенствования имеющихся лабора-торных технологий и разработка новых методов управления, обеспечение качества работ, эф-фективности и сопоставимости результатов ла-бораторного исследования путем использования достижений научно-технического прогресса, науки и практики здравоохранения представля-ются чрезвычайно актуальными. Реформирова-ние лабораторного звена системы здравоохране-ния Российской Федерации требует адаптации классических и поиска новых, адекватных ме-тодов управления, разумного внедрения новых технологий (Комаров Ю. М., 2008; Фуфаев Е. Н., 2008).

Необходимым элементом современного этапа лабораторной медицины является внедрение ра-циональных принципов стандартизации работ и услуг, а также контроля качества процессов и результатов лабораторной диагностики. Охра-на интересов пациентов в вопросах качества медицинских услуг может быть названа перво-степенной задачей (Меньшиков В. В., 2009; Ку-черенко В. З., Вялков А. И., Таранов А. М., Воро-бьев П. А.,2000, Миняйлик, Г. М.)

Таким образом, исследования, целью которых выступает разработка, обоснование и внедрение мероприятий по совершенствованию управления медицинскими лабораториями, представляются своевременными и актуальными.

Цель исследования: разработка и научно-методическое обоснование комплексных меро-

61СВОП № 4 / 2012


приятий по совершенствованию управления ме-дицинской лабораторией.

Задачи исследования:1. Провести аудит эффективности и опреде-

лить наиболее значимые потребительские свойства услуг медицинской лаборатории.

2. Разработать и осуществить мероприя-тия аудита соответствия и определить профессионально-личностные качества сотрудников медицинской лаборатории, характеризующие соответствие персонала требованиям рабочего места.

3. Оценить соответствие результатов дея-тельности сотрудников стандартам тру-да в медицинской лаборатории.

4. Осуществить оценку труда для принятия решения об объемах, структуре и содержа-нии работ по обучению персонала навыкам ручного и автоматизированного труда.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯТермин «качество, применительно к меди-

цинским лабораториям» в процессе исследо-вания трактовался как правильно и своевре-менно назначенный тест для нуждающегося в нем пациента, выполненный на достаточном аналитическом уровне с необходимой информа-цией для последующей клинической интерпре-тации.

Под обеспечением качества понималась сово-купность планируемых и систематически про-водимых мероприятий, направленных на то, чтобы диагностическая информация, содержа-щаяся в авторизованном отчете, удовлетворяла установленным требованиям качества.

Работы по качеству охватывали все этапы лабораторного исследования и имели два основ-ных направления:

• работы по профилактике и нивелирова-нию лабораторных ошибок;

• работы по совершенствованию информа-ционного обеспечения процессов в лабора-торной сети.

В задачи работ по профилактике и нивелиро-ванию лабораторных ошибок входило создание и внедрение в повседневную практику надежно-го набора специальных инструментов, позволя-ющих своевременно выявлять ошибки и сводить их к минимуму. К специальным инструментам предупреждения и нивелирования лаборатор-ных ошибок были отнесены:

• стандартизация требований к результатам труда персонала лабораторной сети вне за-висимости от географического местораспо-ложения офиса лаборатории, численности

персонала и его образовательного бэкгра-унда;

• обучение персонала знаниям, умениям и навыкам (ЗУН) ручного и автоматизиро-ванного труда;

• аттестация (оценка) труда;• аттестация (оценка) персонала;• анонсирование перед клинической ауди-

торией информации о подлежащих изме-рению компонентах или характеристиках образца лабораторной диагностики;

• консультирование лечащих врачей по во-просам формирования заявки с необходи-мым перечнем аналитов;

• определение условий подготовки пациента;• определение исследуемого материала.Основным мероприятием по обеспечению ка-

чества стало внедрение инструкции по качеству проведения работ. Наличие угрозы изменения форм и методов социального партнерства меди-цинских ВУЗов, профессиональных ассоциаций и ассоциаций руководителей медицинских ор-ганизаций в вопросах подготовки и переподго-товки кадров для осуществления лабораторной диагностики повлекли создание и внедрение системы непрерывного последипломного обу-чения персонала на рабочих местах. Основной акцент был сделан на обучении персонала зна-ниям, умениям и навыкам (ЗУН) ручного и ав-томатизированного труда, а также на освоении уникальных компьютерных технологий, приме-няемых в лабораторной диагностике.

Оценка (аттестация) труда была направлена на сопоставление содержания, качества и объе-ма фактического труда с планируемым резуль-татом труда.

Оценка (аттестация) персонала позволила изучить степень подготовленности работников к выполнению именно того вида деятельности, которым они непосредственно занимаются, а также выявить уровень потенциальных воз-можностей.

С целью создания адекватной обратной связи в МЛ в процессе исследования была разработа-на и внедрена методика медико-социального ау-дита, все три формы которого были отнесены к формам контроля качества работ, выполня-емых в МЛ.

В процессе аудита соответствия оценивались:— Адекватность сложившейся практики

выполнения работ в МЛ нормам и предписа-ниям, регламентирующим качество ручного и автоматизированного труда (сравнение ре-зультатов труда с соответствующими стан-дартами).

СВОП № 4 / 201262


Так для стандартизации процедур преана-литического этапа в офисах медицинской ла-боратории было налажено взятие материала с использованием вакуумных систем Vacuette (Greiner Bio-One, Австрия), что позволило так-же обеспечить стандартные условия транспорти-ровки и хранения биологических проб пациен-тов. Помимо этого был разработан бланк заявки на анализы, основным преимуществом которо-го стало упрощение для врачей-клиницистов назначения анализов конкретному пациенту. Практически приемлемый интервал между взя-тием крови и отделением сыворотки (или плаз-мы) от клеточных элементов для рутинных биохимических исследований был установлен в соответствии с документом NCCLS Н18-А2 и составлял максимум 2 часа.

В процессе исследования были четко опреде-лены критерии отказа в приеме материала на ис-следования:

• расхождение между данными заявки и данными на этикетке пробирки;

• отсутствие этикетки на пробирке или дру-гой емкости с биологическим содержи-мым;

• невозможность считывания заявки и/или этикетки;

• неправильный выбор антикоагулянта или консерванта при взятии материала;

• превышение сроков доставки;• наличие сгустков в цельной крови с анти-

коагулянтом;• прочее.Критерии отказа в приеме материала на ис-

следование были дополнены определенными вариантами, которые могли возникнуть уже после центрифугирования материала. В зави-симости от метода лабораторной диагностики наиболее частыми дополнительными критерия-ми являлись гемолиз, иктеричность, липемия биологического материала, которые искажали результаты измерения аналита. Режим цен-трифугирования материала регламентировался утвержденным в МЛ стандартным протоколом. Всего проанализировано 24424 услуги по лабо-раторной диагностике.

— Эффективность информационного обеспечения качества процессов и резуль-татов в МЛ. В процессе исследования были выполнены мероприятия, обеспечивающие регистрацию доставленного на исследование материала путем считывания специальным сканером ранее заполненного бланка заявки. При этом заявленные аналиты автоматически

переносились в лабораторную информационную систему. На этапе регистрации все пробирки с материалом баркодировались, а преаналити-ческая станция OLA 2500 (Olympus Diagnostica, Германия) в автоматическом режиме сортирова-ла и распределяла баркодированные пробирки с материалом по рабочим потокам лаборатории.

— Соответствие технологических процес-сов в МЛ требованиям научно-технического прогресса (НТП).

В процессе исследования были разработаны и внедрены мероприятия, обеспечивающие МЛ участие в нескольких системах внешней оцен-ки качества исследований: Федеральной си-стеме внешней оценки качества (ФСВОК, Рос-сия), EQAS (Bio-Rad, США), ECAT Foundation (Нидерланды), EQAS (NRL, Австралия), SEKK (Чехия), RIQAS (Randox, Великобритания).

Аудит эффективности подразумевал:• Оценку степени удовлетворенности по-

требителей услугами МЛ. Именно удов-летворенность пациентов услугами ла-боратории была названа приоритетным критерием качества. Для проведения аудита эффективности использовались 1396 специально разработанных карт оценки потребительских свойств услуг по лабораторной диагностике (по Ро-манову А. Н., Корлюгову Ю. Ю., Кра-сильникову С. А., 1996), что позволило также оценить эффективность маркетин-говых усилий менеджмента МЛ. Оценка проводилось по 5-балльной системе.

• Оценку персонала, которая осуществля-лась с использованием специально разра-ботанных 409 карт аттестации сотрудни-ков МЛ. Информационно-аналитические данные карт аттестации позволили опре-делить соответствие профессионально-личностных качеств членов коллектива требованиям рабочего места.

• Оценку соответствия результатов труда персонала требованиям стандартов в ме-дицинской лаборатории (оценку труда), которая осуществлялась посредством ана-лиза 24424 услуг по лабораторной диагно-стике за 2007–2010 гг.

Статистическую обработку полученных ре-зультатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA — 7, V. — 14. Проводился расчет: относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадра-тических отклонений и ошибок средних; ста-тистической значимости различий для средних

63СВОП № 4 / 2012


и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и по-парно связанных величин. Достоверными при-знавались различия при t≥2.

Стратегический аудит был введен для выяв-ления интенсивности развития процесса лабо-раторной диагностики в региональном аспекте функционирования лабораторной сети.

Таким образом, аудит эффективности и стратегический аудит в МЛ были отнесены к действиям, которые необходимо осуществить для удержания высокого конкурентного пре-имущества МЛ. Аудит соответствия был отне-сен к действиям, которые необходимо осуще-ствить для повышения эффективности работ по качеству подготовки персонала и труда со-трудников МЛ.

Вторым направлением работ по качеству стало оснащение сети лабораторий унифици-рованным программным обеспечением. Ана-лизаторы, используемые в лаборатории, были объединены лабораторной информационной системой SafirLIS, специально адаптирован-ной шведской компанией PROFDOC LAB AB. Система SafirLIS обеспечивала надежную реги-страцию, хранение и быстрый поиск результа-тов исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ рамках аудита эффективности в результате

оценки потребительских свойств услуг как фак-торов, влияющих на приобретение услуг в МЛ, установлено, что средняя оценка такого потре-бительского свойства как безопасность услуги составила 4,98±0,1192 баллов, достоверность результатов лабораторной диагностики — 4,93±0,1178 баллов, полнота ассортимента услуг лаборатории — 4,91±0,1173, оператив-ность получения результатов — 4,89±0,1167, доступность по цене — 4,73±0,1124 и, наконец, соответствие уровню научно-технического про-гресса — 4,69±0,1113 баллов. Все вышепере-численные потребительские свойства не име-ли для пациентов МЛ существенных различий между собой (соответственно t=0,29; 0,41; 0,53; 1,56; 1,80; p>0,005), но оценивались существен-но выше, чем удобство получения результатов лабораторной диагностики — 4,55±0,1076 бал-лов, комфортность офиса, в том числе отсутствие очередей, — 4,31±0,1011, близость к месту про-живания или работы — 3,96±0,0916, вежли-вость медицинского персонала — 3,87±0,0892 и безболезненность манипуляций — 3,42±0,0770 баллов (соответственно t=2,69; 4,19; 6,80; 7,40; 7,80; p<0,001). Вместе с тем, удобство полу-

чения результатов лабораторной диагностики имело для потребителей услуг МЛ существен-но большее значение — 4,55±0,1076, чем ком-фортность офиса — 4,31±0,1011 баллов (t=2,53; p<0,005), а комфортность офиса, в свою оче-редь, существенно большее значение, чем бли-зость его к месту проживания (работы) паци-ента — 3,96±0,0916 баллов (t=2,50; p<0,005). И, наконец, вежливость медицинского персо-нала оценивалась пациентами МЛ существен-но выше — 3,87±0,0892, чем безболезненность манипуляций при взятии биологического мате-риала на исследование — 3,42±0,0770 баллов (t=4,50; p<0,001).

В рамках аудита соответствия в результате оценки персонала установлено, что большинство сотрудников МЛ, а именно 325 (79,46±2,00 %) аттестованных членов коллектива, способ-ны хорошо выполнять сложные работы, 262 (64,06±2,37 %) — дополнительные работы, а 215 (52,57±2,47 %) — ответственные поруче-ния, не входящие в должностные инструкции. Из общего числа аттестованных сотрудников138 (33,74±2,34 %) активно участвуют в семи-нарах, а 153 (37,41±2,39 %) — в конкурсах. Хорошие знания, умения и навыки в освое-нии смежных профессий демонстрируют 236 (57,70±2,44 %) работников МЛ. Вместе с тем 216 (52,81±2,47 %) аттестованных работ-ников продемонстрировали лишь умеренную информированность в профессиональных во-просах, а также удовлетворительные знания специальной литературы и научно-технических достижений. Абсолютное большинство членов коллектива никогда не публиковали результа-ты собственных наблюдений и исследований. Так 356 (87,04±1,66 %) аттестованных сотруд-ников за наличие публикаций были удостоены самой низкой, а 12 (2,93±0,83 %) — неудовлет-ворительной оценки. Однако 127 (31,05±2,29 %) аттестованных работников обладали высокой активностью в передаче собственного професси-онального опыта, а 99 (24,21±2,12 %) — демон-стрировали высокий уровень взаимопомощи. Отличные показатели персонализированного учета новых потребителей услуг МЛ были от-мечены у 29 (7,09±1,27 %), а персонализирован-ного учета объемов реализованных услуг по ла-бораторной диагностике — у 15 (3,67±0,93 %) сотрудников. При этом для 28 (6,85±1,25 %) аттестованных членов коллектива соответствие индивидуальных мотиваций целям и задачам МЛ было признано идеальным. Из общего чис-ла аттестованных 17 (4,16±0,99 %) имели мак-симально высокий уровень профессиональных

СВОП № 4 / 201264


контактов. Наивысшей оценки в процессе ат-тестации были удостоены 11 (2,69±0,80 %) со-трудников за разработку новых технических решений, 8 (1,96±0,69 %) — экономических ре-шений и 6 (1,47±0,60 %) — за разработку новых организационных решений. Минимальное чис-ло членов коллектива, а именно 5 (1,22±0,54 %), имели выраженные способности и желание пу-бликовать результаты собственных наблюдений и исследований в области лабораторной диагно-стики.

Оценкой соответствия результатов труда персонала требованиям стандартов в меди-цинской лаборатории установлено, что в 2007–2008 гг. показатель использования вакуумных систем при взятии биологического материа-ла на исследование составлял 92,00±0,25 %, а в 2009–2010 гг. увеличился до 99,79±0,04 % (t=3,12; p<0,001). До внедрения работ по ка-честву процессов в МЛ сортировка пробирок после взятия биологического материала на ис-следование осуществлялась вручную в зависи-мости от заявленных аналитов. В 2008 г. было введено автоматизированное баркодирование пробирок и контейнеров, что полностью ис-ключило ошибки сортировки на этапе, пред-шествующем транспортировке биологического материала из процедурных кабинетов в саму лабораторию, а на этапе распределения иссле-дуемого материала по рабочим потокам меди-цинской лаборатории — с 931 (7,92±0,25 %) до 8 (0,06±0,01 %) (t=3,14; p<0,001). В 2007–2008 гг. также вручную осуществлялось вве-дение информации о заявленных на исследо-вание анализах, а с 2009 г. — уже с помощью сканирующего устройства. Показатель исполь-зования автоматически считываемого бланка-заявки на анализы в 2009–2010 гг. составил 100,00 %. Внедрение автоматически считывае-мых бланков-заявок на анализы способствовало увеличению показателя соответствия доставлен-ных проб направлениям-заявкам с 88,99±0,29 % в 2007–2008 гг. до 99,66±0,05 % в 2009–2010 гг. (t=3,68; p<0,001). Общее число отказов в приеме материала на исследования уменьшилось с 3480 (29,62±0,42 %) до 771 (6,08±0,21 %) (t=5,01; p<0,0005). Число расхождений между данными заявки и данными на этикетке пробирки в ре-зультате замены ручного труда автоматизиро-ванным сократилось с 501 (4,26±0,19 %) до нуля. Удалось также существенно уменьшить ошибки персонала, связанные с маркировкой пробирок. Число случаев отсутствия этикетки на пробирке или другой емкости с биологическим содержи-мым сократилось с 189 (1,61±0,12 %) в 2007–

2008 гг. до 3 (0,02±0,01 %) в 2009–2010 гг. (t=3,25; p<0,001). Число случаев невозможно-сти считывания заявки и/или этикетки умень-шилось с 249 (2,12±0,13 %) до 6 (0,05±0,02 %) (t=5,92; p<0,0005).

Внедрение Инструкции по обеспечению ка-чества преаналитического этапа лабораторной диагностики способствовало уменьшению чис-ла случаев неправильного выбора антикоагу-лянта или консерванта при взятии материала с96 (0,82±0,08 %) в 2007–2008 гг. до 11 (0,09±0,03 %) в 2009–2010 гг. (t=8,11; p<0,0005), а числа случаев выявления сгустков в цельной крови с антикоагулянтом — с 561 (4,77±0,20 %) до 203 (1,60±0,11 %) (t=3,78; p<0,001). Стан-дартизация требований к продолжительности и иным условиям транспортировки биологиче-ского материала на исследования позволило со-кратить число случаев превышения сроков до-ставки с 738 (6,28±0,05 %) до 91 (0,72±0,08 %) (t=6,12; p<0,0005). Удалось также сократить число случаев гемолиза биологического мате-риала с 263 (2,24±0,14 %) до 102 (0,80±0,08 %) (t=2,13; p<0,005).

Стандартизация самих процессов преанали-тического этапа лабораторной диагностики по-зволила сократить число случаев отказа в при-еме материала на исследования уже после его центрифугирования с 326 (2,77±0,15 %) в 2007–2008 гг. до 99 (0,78±0,08 %) в 2009–2010 гг. (t=2,71; p<0,005). При этом число случаев несо-блюдения стандартного протокола центрифуги-рования также уменьшилось с 325 (2,77±0,15 %) до 49 (0,39±0,06 %) (t=4,88; p<0,001).

Однако ужесточение требований к отбору материала для исследования не способствова-ло уменьшению доли случаев иктеричности биологического материала как причины от-каза в его исследовании уже после центрифу-гирования, этот показатель в 2007–2008 гг. составлял 0,41±0,06 %, а в 2009–2010 гг. — 0,42±0,06 % (t=0,01; p>0,05). Существенно не изменился и показатель отказов в исследова-нии биологического материала по причине его липемии, соответственно 1,57±0,11 % в 2009–2010 гг. и 1,21±0,10 % в 2009–2010 гг. (t=1,40; p>0,005).

Стандартизация процессов лабораторной диагностики на внутрилабораторном этапе со-провождалась популяризацией мероприятий внутрилабораторного контроля качества иссле-дований, что позволило увеличить показатель числа случаев контроля (t=2,90; p<0,05).

Существенно возросло число случаев охвата результатов (t=4,59; p<0,001).

65СВОП № 4 / 2012


И, наконец, в рамках выполнения меропри-ятий стандартизации процессов лабораторной диагностики на постаналитическом этапе было внедрено консультирование врачей-клиници-стов по результатам лабораторной диагностики с охватом не менее 3,50 % выполненных ис-следований. В результате число случаев кон-сультирования увеличилось с 119 (1,01±0,09 %) в 2007–2008 гг. до 538 (4,24±0,18 %) в 2009–2010 гг. (t=6,15; p<0,0005).

Получение информации для принятия реше-ний по управлению человеческими ресурсами в процессе аттестации труда завершало прове-дение аудита соответствия. Полученные данные в дальнейшем увязывались с результатами стра-тегического аудита и использовались при фор-мировании тематик последипломного обучения персонала МЛ на рабочих местах. В результате оценки труда было установлено, что показатель списочной численности работников, не удо-влетворяющих стандартам труда, составил 2,69±0,80 %, удовлетворяющих стандартам труда — 95,60±1,01 %, а существенно превы-шающих стандарты труда — 1,71±0,64 %.

ВЫВОДЫ1. Аудит эффективности направлен на опре-

деление наиболее значимых потребитель-ских свойств услуг МЛ, развитие которых требует определенных маркетинговых усилий. К таким потребительским свой-ствам пациенты медицинской лабора-тории отнесли безопасность услуги, до-стоверность результатов лабораторной диагностики, полноту ассортимента услуг лаборатории, оперативность получения результатов, доступность услуг по цене и технологическое соответствие услуг тре-бованиям научно-технического прогресса. Средняя оценка этих услуг пациентами составила соответственно 4,98±0,1192; 4,93±0,1178; 4,91±0,1173; 4,89±0,1167; 4,73±0,1124 и 4,69±0,1113 баллов. Все вышеперечисленные потребительские свойства не имеют для пациентов МЛ су-щественных различий между собой (соот-ветственно t=0,29; 0,41; 0,53; 1,56; 1,80; p>0,005).

2. Самостоятельной формой контроля ка-чества работ в медицинской лабора-тории является аудит соответствия, который включает оценку персонала, по-зволяющую определить профессиональ-но-личностные качества сотрудников медицинской лаборатории, а также оха-

рактеризовать соответствие этих качеств требованиям рабочего места. Посред-ством аттестации персонала определены степень подготовленности работников к выполнению конкретного вида дея-тельности и уровень потенциальных воз-можностей: основная масса сотрудников лабораторной сети способна хорошо вы-полнять сложные (79,46±2,00 %) и до-полнительные (сверхурочные) работы (64,06±2,37 %) а также ответственные поручения, не входящие в должностные инструкции (52,57±2,47 %). Большинство работников (57,70±2,44 %) имеют хоро-шие знания, умения и навыки в смежных профессиях, демонстрируют умеренную активность в таких вопросах, как уча-стие в научно-практических и производ-ственных конференциях (51,59±2,47 %), а также изобретательской и рационали-заторской деятельности (50,61±2,46 %). Более половины членов коллектива де-монстрируют удовлетворительные знания специальной литературы и последних на-учно-технических достижений в области лабораторной диагностики (52,81±2,47 %). Для 6,85±1,25 % аттестованных сотрудни-ков соответствие индивидуальных мотива-ций целям и задачам МЛ было признано идеальным. Однако при этом минималь-ное количество аттестованных работников (1,22±0,54 %) обладает желанием и спо-собностями к публичному изложению ре-зультатов собственных профессиональных наблюдений и исследований в области ла-бораторной диагностики.

3. Замена ручного труда на автоматизиро-ванный труд в медицинской лаборатории позволяет стандартизировать результаты труда персонала вне зависимости от гео-графического месторасположения офисов лаборатории и профессионального бэкгра-унда сотрудников. Аудит соответствия, который включает оценку соответствия результатов деятельности сотрудников стандартам труда, как форма контроля ка-чества работ в медицинской лаборатории, позволяет своевременно выявлять ошибки при идентификации, сортировке и транс-портировке биологического материала к месту исследования. Внедрение аудита со-ответствия позволило снизить общее число отказов в приеме материала на исследова-ния с 29,62±0,42 % до 6,08±0,21 % (t=5,01; p<0,0005), отсутствия этикетки на пробир-

СВОП № 4 / 201266


ке — с 1,61±0,12 % до 0,02±0,01 % (t=3,25; p<0,001), невозможности считывания заяв-ки — с 2,12±0,13 % до 0,05±0,02 % (t=5,92; p<0,0005), а превышения сроков достав-ки с 6,28±0,05 % до 0,72±0,08 % (t=6,12; p<0,0005). Регулярное информирование персонала о качестве выполненных работ способствовало сокращению числа ошибок выбора антикоагулянта при взятии матери-ала с 0,82±0,08 % до 0,09±0,03 % (t=8,11; p<0,0005), случаев выявления сгустков в цельной крови с антикоагулянтом — с 4,77±0,20 % до 1,60±0,11 % (t=3,78; p<0,001), а несоблюдения стандартного про-токола центрифугирования — с 2,77±0,15 % до 0,39±0,06 % (t=4,88; p<0,001).

4. Для принятия решения об объемах, структу-ре и содержании работ по обучению персона-ла навыкам ручного и автоматизированного труда как инструмента повышения качества лабораторной диагностики необходимы све-дения о результатах оценки труда. Списоч-ная численность работников, не удовлетво-ряющих стандартам труда и нуждающихся в приоритетном охвате системой непрерыв-ного последипломного обучения персонала на рабочих местах, составила 2,69±0,80 %, удовлетворяющих стандартам труда — 95,60±1,01 %, а существенно превышаю-щих стандарты труда — 1,71±0,64 %.

ЛИТЕРАТУРА1. Коул Дж. Управление персоналом в современ-

ных организациях. — М.: Вершина, 2004. —С. 21.

2. Магура М. И., Курбатова М. В. Оценка работы персонала: Практическое посо-бие для руководителей разного уровня и специалистов кадровых служб. — М.: Бизнес-школа «Интел-Синтез», 2001. — С. 37–43.

3. Михайлина Г. И., Матраева Л. В., Михай-лин Д. Л., Беляк А. В. Управление персоналом. Учебное пособие. — М.: ИТК «Дашков и Кº», 2006. — 126–153

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХГудов Артур Хасанович, аспирант кафедры

международного здравоохранения ГОУ ДПО Россий-ская медицинская академия последипломного образо-вания, [email protected]

С. В. Поляков, канд. мед. наук, заведующий кафе-дрой общественного здоровья Московского факульте-та ГБОУ Российский государственный медицинский университет, [email protected]

В. А. Каменский, аспирант кафедры финансов и инвестиций ГБОУ ВПО Московский государствен-ный медико-стоматологический университет, [email protected]

О. В. Чигринец, канд. мед. наук, докторант кафедры общественного здоровья и здравоохра-нения ГБОУ ВПО Московский государствен-ный медико-стоматологический университет, [email protected]

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Россий-ской Федерации научно-практический журнал «Хирург» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основ-ные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Правила оформления рукописей для публикации в журнале «Хирург»Статьи научно-практического характера, посвященные обсуждению проблем неотложной терапии на догоспитальном этапе, интересным случаям из практики, направлять в редак-цию в машинописной форме (до 6—10 машинописных страниц, а также в электронном виде). В статьях должны быть указаны все авторы (ФИО полностью), ведущее учреждение, контактный адрес, телефон, электронная почта. Фото авторов обязательно. Рукописи ре-цензируются. Авторы получают извещение о разрешении по поводу публикации, а также контрольные экземпляры.Н

а правах

рекламы

67СВОП № 4 / 2012

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности

Мониторинг законодательствав сфере здравоохранения*

* Мониторинг подготовлен компанией «Гарант». Период с 01.01.12 по 31.01.12 г.

Система информационно-правового обе-спечения ГАРАНТ — это комплексная пра-вовая поддержка, индивидуальный подход к каждому клиенту и высокое качество об-служивания по единым стандартам на всей территории России. Для специалистов сфе-ры здравоохранения в системе ГАРАНТ су-ществует специализированное предложение ИБ «ГАРАНТ-ИнФарм».

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ:Надежность — более 31 000 федеральных и региональных документов по здравоохранению и

официальные данные о регистрации лекарственных препаратов. Практичность — более 7 000 комментариев и консультаций юристов, рекомендаций практи-

кующих специалистов по правовым и экономическим вопросам в сфере здравоохранения.Удобство — около 1 100 шаблонных форм документации.Актуальность — описания зарегистрированных лекарственных средств с регулярным обнов-

лением

ПРИКАЗЫ

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 декабря 2011 г. № 1496н

«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при сто-матологических заболеваниях»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 января 2012 г.Утвержден порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологи-

ческих заболеваниях. Она оказывается медицинскими организациями независимо от их орга-низационно-правовой формы при следующих заболеваниях. Это кариозные и другие поражения зубов, острые, хронические и специфические воспалительные заболевания. Онкологические заболевания пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, аномалии и дефекты развития зубов, челюстей и др.

Скорая (в т. ч. специализированная) медицинская помощь оказывается фельдшерскими или врачебными выездными бригадами скорой медпомощи. Первичная медико-санитарная — стоматологами, зубными техниками, фельдшерами и врачами других специальностей.

Профилактику стоматологических заболеваний рекомендуется проводить 1 раз в год.Утверждены положения об организации деятельности стоматологических поликлиник, ла-

бораторий, кабинетов, в т. ч. мобильного стоматологического кабинета и хирургического че-люстно-лицевого и стоматологического отделения стационара.

Приведены рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала указан-ных поликлиник, лабораторий, кабинетов и стандарты их оснащения.

СВОП № 4 / 201268



«Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 января 2012 г.Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опу-

бликованияТекст приказа опубликован в «Российской газете» от 8 февраля 2012 г. № 26 (без Приложе-

ния)Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра от 8 до 11 (12) знаков. 1-й знак — это

класс услуги. 2-й и 3-й — раздел (тип). 4-й и 5-й (6-й) — подраздел. С 6 по 11 знаки (с 7 по 12) — порядковый номер (группы, подгруппы).

Перечень разделен на 2 класса («А» и «В»), построенные по иерархическому признаку. 1-й включает услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, на-правленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилита-цию и имеющие самостоятельное законченное значение. 2-й — услуги, являющиеся комплек-сом таких вмешательств.

Разделы класса «А» обозначают определенный тип медицинской услуги (напр., исследова-ния с помощью радионуклидов и методы радиационной терапии). Подразделы — анатомно-функциональную область (напр., мышечная система). Разделы класса «В» — определенный тип услуги (в частности, врачебная лечебно-диагностическая). Подразделы — перечень меди-цинских специальностей.

Следует отметить, что в 2004 г. Минздравсоцразвития РФ утвердило номенклатуру работ и услуг в здравоохранении, включающую 6 основных разделов. Раздел А — «Простые услуги». В — «Сложные и комплексные услуги». С — «Сложные и комплексные услуги. Состав». D — «Манипуляции, исследования, процедуры и работы в здравоохранении». F — «Услуги меди-цинского сервиса».

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 октября 2011 г. № 1128н

«Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осу-ществлению контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в пере-чень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 января 2012 г.Росздравнадзор осуществляет контроль за применением цен на лекарственные препараты,

включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших (ЖНВЛП).Утвержден административный регламент, закрепляющий, как Служба и ее региональные

управления исполняют эту функцию.Проверяется следующее. Соблюдаются ли правила формирования розничных и оптовых от-

пускных цен на ЖНВЛП субъектами, осуществляющими торговлю, а также правила формиро-вания отпускных цен производителями лекарств? Размещается ли в торговых залах информа-ция для населения о предельных розничных ценах на ЖНВЛП с учетом предельных размеров оптовых и розничных надбавок? Актуализируются ли эти сведения? Выполняются ли требо-вания к наличию и порядку оформления протоколов согласования цен поставки ЖНВЛП? Со-блюдается ли законодательство, касающееся ЖНВЛП, на которые не зарегистрирована уста-новленная производителями предельная отпускная цена?

Перечислены права и обязанности сотрудников Службы (ее региональных управлений), а также лиц, в отношении которых осуществляется контроль.

69СВОП № 4 / 2012


Установлено, как предоставляется информация об исполнении функции.Определено, как формируется план проверок. Закреплен порядок плановых и внеплановых

контрольных мероприятий. По результатам проверки составляется акт. Если выявлены нару-шения, то субъекту обращения лекарств выдается предписание. При наличии признаков адми-нистративного правонарушения составляется соответствующий протокол.

Установлены порядок и формы контроля за исполнением функции. Решения и действия (бездействие) проверяющего органа (его должностных лиц) можно обжаловать.

Приведены сведения о региональных управлениях Росздравнадзора.


«О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 марта 2011 г. N 234н «О формах заявок на поставку медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках национального календаря профи-лактических прививок, и отчетов об использовании медицинских иммунобиологических пре-паратов, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 января 2012 г.Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опу-

бликованияТекст приказа опубликован в «Российской газете» от 1 февраля 2012 г. N 20Установлено, что федеральные учреждения Минздравсоцразвития России, оказывающие

медпомощь, ФМБА России и региональные органы власти в области здравоохранения должны отчитываться об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закуплен-ных в рамках национального календаря профилактических прививок, ежегодно.

Утверждена новая форма заявки на поставку указанных препаратов. Она предоставляется до 28 декабря текущего года. Ранее — в течение 15 дней со дня вступления в силу Постановле-ния Правительства России об использовании бюджетных ассигнований на закупку медицин-ских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактиче-ских прививок.

Приказ Федерального фонда ОМС от 12 декабря 2011 г. № 227«О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского стра-

хования от 14 марта 2008 г. N 57 «Об утверждении форм и порядка представления отчетов об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 января 2012 г.Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опу-

бликованияТекст приказа опубликован в «Российской газете» от 25 января 2012 г. № 14

В 2012 г. на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС выделяются субсидии.

ТФОМС ежемесячно представляют в ФФОМС отчеты об их использовании (до 20 числа меся-ца, следующего за отчетным).

Медорганизации, получившие средства на дополнительную диспансеризацию, ежемесячно отчитываются перед ТФОМС об их использовании (до 10 числа месяца, следующего за отчетным).

Уточняется следующее. Если дата представления указанных отчетов приходится на нерабо-чий (выходной) день, то она переносится на 1-й рабочий день, следующий за ним.

Профессиональные праздники и памятные даты

8 маяМеждународный день Красного Креста и Красного Полумесяца. Дата отмечается в день рождения швейцарского гуманиста Анри Дюнана. В 1863 г. по его инициативе была созвана конфе-ренция, положившая начало международному обществу Красного Креста. Название организации было видоизменено в 1986 г. Задачи МККК — по-мощь раненым, больным и военнопленным.

9 маяДень Победы. 9 мая в 0:43 по московскому времени представители немецкого командования подписали Акт о безоговорочной капитуляции фа-шистской Германии. Исторический документ доста-вил в Москву самолет «Ли-2» экипажа А. И. Семен-кова. День Победы Советского Союза в Великой Отечественной войне — один из самых почитаемых праздников во многих странах.

12 маяВсемирный день медицинской сестры. Дата отмечается с 1965 г. под эгидой Международного со-вета медсестер (ICN). 12 мая — день рождения Фло-ренс Найтингейл, основательницы службы сестер ми-лосердия и общественного деятеля Великобритании.

13 маяДень Черноморского флота. В этот день в 1783 г. в Ахтиарскую бухту Черного моря вошли 11 кораблей Азовской флотилии под командовани-ем адмирала Федота Клокачева. Вскоре на берегах бухты началось строительство города Севастополя. В календаре современной России праздник узако-нен в 1996 г.

14 маяДень фрилансера. В этот день в 2005 г. была образована одна из первых российских бирж фри-лансеров — работников, самостоятельно выбираю-щих себе заказчиков. День помогает объединиться тем, кто зарабатывает в Интернете.

15 маяМеждународный день семьи. Дата учреж-дена Генеральной Ассамблеей ООН в 1993 г. Цель проводимых мероприятий — защитить права семьи как основного элемента общества и хранительни-цы человеческих ценностей.

17 маяВсемирный день информационного со-общества. Профессиональный праздник про-граммистов и IT-специалистов учрежден на Гене-ральной Ассамблее ООН в 2006 г. Корни бывшего Международного дня электросвязи уходят к 17 мая 1865 г., когда в Париже был основан Международ-ный телеграфный союз.

1 маяПраздник труда (День труда). В этот день в 1886 г. социалистические организации США и Канады устроили демонстрации, вызвавшие столкновения с полицией и жертвы. В память об этом конгресс II Интернационала объявил 1 мая Днем солидарности рабочих мира. В СССР праздник именовался Днем солидарности трудя-щихся, а в Российской Федерации — Праздником весны и труда.

3 маяВсемирный день свободной печати. Про-возглашен Генеральной Ассамблеей ООН 20 де-кабря 1993 г. по инициативе ЮНЕСКО. Тематика праздника связана со свободным доступом к ин-формации, безопасностью и расширением прав журналистов.

День Солнца. Дата зародилась в 1994 г. с подачи Европейского отделения Международного обще-ства солнечной энергии (МОСЭ). День посвящен как небесному светилу, так и экологии в целом.

5 маяДень водолаза. 5 мая 1882 г. указом императора Александра III в Кронштадте была основана первая в мире водолазная школа. В 2002 г. указом Прези-дента РФ В. Путина этот день официально объявлен Днем водолаза.

День шифровальщика. 5 мая 1921 г. постанов-лением Совета народных комиссаров РСФСР была создана служба для защиты информации с помо-щью шифровальных (криптографических) средств. С тех пор дату отмечают специалисты, использую-щие системы секретной связи.

Международный день борьбы за права инвалидов. В этот день в 1992 г. люди с ограни-ченными возможностями из 17 стран провели пер-вые общеевропейские акции в борьбе за равные права. В России сегодня проживают около 13 млн граждан, нуждающихся в особом внимании.

7 маяДень радио. Согласно отечественной версии, 7 мая 1895 г. русский физик Александр Попов сконструировал первый радиоприемник и осу-ществил сеанс связи. Впервые дата отмечалась в СССР в 1925 г., а спустя 20 лет согласно поста-новлению Совнаркома приобрела праздничный статус.

День создания Вооруженных Сил РФ. 7 мая 1992 г. Президентом РФ было подписано распоряжение о создании Министерства обороны и Вооруженных Сил Российской Федерации.

25 маяДень филолога. Праздник отмечается в Рос сии и ряде стран. Это день выпускников филологиче-ских факультетов, преподавателей профильных вузов, библиотекарей, учителей русского язы-ка и литературы и всех любителей словесности.

26 маяДень российского предпринимательства. Новый профессиональный праздник введен в 2007 г. указом Президента РФ В. Путина. Основополагаю-щий Закон «О предприятиях и предпринимательской деятельности» появился в 1991 г. Он закрепил право граждан вести предпринимательскую деятельность как индивидуально, так и с привлечением наемных работников.

27 маяВсероссийский день библиотек. В этот день в 1795 г. была основана первая в России общедоступ-ная Императорская публичная библиотека. Спустя ровно два века указ Президента РФ Б. Ельцина при-дал празднику отечественного библиотекаря офи-циальный статус.

День химика. Профессиональный праздник ра-ботников химической промышленности отмечает-ся в последнее воскресенье мая. При этом в 1966 г. в МГУ зародилась традиция отмечать каждый День химика под знаком химических элементов Перио-дической системы.

28 маяДень пограничника. 28 мая 1918 г. Декретом Совнаркома была учреждена Пограничная охрана РСФСР. Правопреемником этой структуры стала Федеральная пограничная служба России, создан-ная Указом Президента РФ в 1993 г. Праздник за-щитников границ Отечества в этот день отмечают и в ряде республик бывшего СССР.

29 маяДень военного автомобилиста. 29 мая 1910 г. в Санкт-Петербурге была образована первая учебная автомобильная рота, явившая-ся прообразом автомобильной службы Воору-женных Сил. Праздник военных автомобили-стов учрежден приказом министра обороны РФ в 2000 г.

31 маяДень российской адвокатуры. 31 мая 2002 г. Президент РФ В. Путин подписал Феде-ральный закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Профес-сиональный праздник учрежден 8 апреля 2005 г. на втором Всероссийском съезде адвокатов.

18 маяДень Балтийского флота. В этот день в 1703 г. флотилия с солдатами Преображенского и Се-меновского полков под командованием Петра I одержала первую победу, захватив в устье Невы два шведских военных судна. Сегодня в состав старейшего флота России входят более 100 боевых кораблей.

Международный день музеев. Праздник появился в 1977 г., когда на заседании Междуна-родного совета музеев (ICOM) было принято пред-ложение российской организации об учреждении этой даты. Цель праздника — пропаганда научной и образовательно-воспитательной работы музеев мира.

20 маяВсемирный день метролога. Праздник учрежден Международным комитетом мер и весов в октябре 1999 г. — в ознаменование подписания в 1875 г. знаменитой «Метрической конвенции». Одним из ее разработчиков был выдающийся рус-ский ученый Д. И. Менделеев.

21 маяДень Тихоокеанского флота. 21 мая 1731 г. «для защиты земель, морских торговых путей и промыслов» Сенатом России был учрежден Охот-ский военный порт. Он стал первой военно-морской единицей страны на Дальнем Востоке. Сегодня Ти-хоокеанский флот — оплот безопасности страны во всем Азиатско-Тихоокеанском регионе.

День военного переводчика. В этот день в 1929 г. заместитель председателя РВС СССР Иосиф Уншлихт подписал приказ «Об установлении зва-ния для начсостава РККА «военный переводчик». Документ узаконил профессию, существовавшую в русской армии на протяжении столетий.

24 маяДень славянской письменности и куль-туры. В 1863 г. Российский Святейший Синод определил день празднования тысячелетия Мо-равской миссии святых Кирилла и Мефодия — 11 мая (24 по новому стилю). В IX веке византи-ец Константин (Кирилл) создал основы нашей письменности. В богоугодном деле образования славянских народов ему помогал старший брат Мефодий.

День кадровика. В этот день в 1835 г. в царской России вышло постановление «Об отношении меж-ду хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму». Дата отмечается с 2005 г. по инициативе Всероссийского кадрового конгресса.

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

ВНЕШТОРГИЗДАТ

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

Издательский Дом «ПАНОРАМА» –крупнейшее в России издательство деловых журналов.

Одиннадцать издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 90 журналов (включая приложения).

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публи-куются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

Индексыпо каталогу

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость подписки

покаталогамбез учета

стоимостидоставки


черезредакциюс учетом


«Роспечать»и «Пресса России»

«Почта России»

АФИНАwww.бухучет.рф, www.afina-press.ru

36776 99481Автономные учреждения: экономика – налогообложение –бухгалтерский учет

4830 4590

20285 61866Бухгалтерский учети налогообложениев бюджетных организациях

4614 4386

80753 99654 Бухучет в здравоохраненииВходит в Перечень изданий ВАК 4614 4386

82767 16609 Бухучет в сельском хозяйствеВходит в Перечень изданий ВАК 4614 4386

82773 16615Бухучет в строительных организацияхВходит в Перечень изданий ВАК

4614 4386

82723 16585ЛизингВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2514 2388

32907 12559 Налоги и налоговое планирование 19 932 18 936

ВНЕШТОРГИЗДАТВНЕШТОРГИЗДАТwww.внешторгиздат.рф, www.vnestorg.ru

82738 16600 Валютное регулирование. Валютный контроль 13 116 12 462











46021 11825 Весь мир – наш дом! 1 890 1794

84832 12450 Гостиничное дело 8538 8112

20236 61874Дипломатическая службаВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

1413 1341


2514 2388

84826 12383 Международная экономикаВходит в Перечень изданий ВАК 3672 3486

84866 12322 Общепит: бизнес и искусство 3534 3360

79272 99651 Современная торговля 8538 8112

84867 12323 Современный ресторан 6378 6060

82737 16599 Таможенное регулирование. Таможенный контроль 13 116 12 462

85181 12320Товаровед продовольственных товаровВходит в Перечень изданий ВАК

4110 3906

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»Индексы

по каталогу










МЕДИЗДАТМЕДИЗДАТwww.медиздат.рф, www.medizdat.com

80753 99654 Бухучет в здравоохранении Входит в Перечень изданий ВАК 4614 4386

47492 79525Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургииВходит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

2040 1938

46543 24216 Врач скорой помощиВходит в Перечень изданий ВАК 4212 4002

80755 99650 Главврач 4542 4314


2514 2388

46105 44028 Медсестра 3534 3360

23140 15022Охрана трудаи техника безопасности в учреждениях здравоохраненияВыходит 3 раза в полугодие

1944 1848

82789 16631 Санитарный врачВходит в Перечень изданий ВАК 4212 4002

46312 24209Справочник врача общей практики Входит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

1800 1710

46106 12366ТерапевтВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

1983 1884

84881 12524ФизиотерапевтВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2055 1953

84811 12371ХирургВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2055 1953

36273 99369 Экономист лечебного учреждения 3894 3702

НАУКА и КУЛЬТУРАНАУКА и КУЛЬТУРАwww.наука-и-культура.рф, www.n-cult.ru


4614 4386

46310 24192 Вопросы культурологииВходит в Перечень изданий ВАК 2490 2364

20238 61868 Дом культуры 3276 3114

84794 12303 Музей 3534 3360

46313 24217 Ректор вуза 5622 5340

47392 45144 Русская галерея – ХХI векВыходит 3 раза в полугодие 1371 1302

46311 24218 Ученый совет 4980 4734

71294 79901 Хороший секретарь 2232 2118

46030 11830 Школа. Гимназия. Лицей: наши новые горизонты 2334 2220

46103 12298 Юрист вузаВходит в Перечень изданий ВАК 3786 3594











ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТПОЛИТЭКОНОМИЗДАТwww.политэкономиздат.рф, www.politeconom.ru


4614 4386

84787 12310 Глава местной администрации 3534 3360

84790 12307 ЗАГС 3276 3114

84791 12306Землеустройство, кадастри мониторинг земельВходит в Перечень изданий ВАК

4110 3906

84789 12308 Служба занятости 3390 3222

20283 61864Социальная политикаи социальное партнерствоВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2349 2232

ПРОМИЗДАТПРОМИЗДАТwww.промиздат.рф, www.promizdat.com

84822 12537 ВодоочисткаВходит в Перечень изданий ВАК 3786 3594

82714 16576Генеральный директор. Управление промышленным предприятием

9300 8838

82715 16577 Главный инженер. Управление промышленным производством 5520 5244

82716 16578 Главный механикВходит в Перечень изданий ВАК 4686 4452

82717 16579 Главный энергетикВходит в Перечень изданий ВАК 4686 4452

84815 12530 Директор по маркетингуи сбыту 8982 8532

36390 12424 Инновационный менеджмент 8418 7998

84818 12533 КИП и автоматика: обслуживание и ремонт 4614 4386


2514 2388

82720 16582Нормирование и оплата трудав промышленностиВходит в Перечень изданий ВАК

4542 4314

18256 12774

Оперативное управление в электроэнергетике. Подготовка персонала и поддержание его квалификацииВыходит 3 раза в полугодие

2094 1989

82721 16583Охрана труда и техника безопасностина промышленных предприятиях

4110 3906

82718 16580 Управление качеством 4146 3936

84817 12532Электрооборудование: эксплуатация, обслуживание и ремонт Входит в Перечень изданий ВАК

4614 4386

84816 12531 Электроцех 3960 3762

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ:телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761.

E-mail: [email protected] www.panor.ru











СЕЛЬХОЗИЗДАТwww.ñåëüõîçèçäàò.ðô, www.selhozizdat.ru

82767 16609 Бухучет в сельском хозяйствеВходит в Перечень изданий ВАК 4614 4386

84834 12396 Ветеринария сельскохозяйственных животных 3786 3594

82763 16605 Главный агроном 3354 3186

82764 16606 Главный зоотехникВходит в Перечень изданий ВАК 3354 3186


4110 3906

37065 61870Кормление сельскохозяйственных животных и кормопроизводствоВходит в Перечень изданий ВАК

3312 3144


2514 2388

82766 16608 Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве 3816 3624

82765 16607Охрана трудаи техника безопасности в сельском хозяйстве

3894 3702

37194 22307 Рыбоводство и рыбное хозяйствоВыходит 3 раза в полугодие 1728 1641

84836 12394 Сельскохозяйственная техника: обслуживание и ремонт 3390 3222

СТРОЙИЗДАТwww.ñòðîéïðåññà.ðô, www.stroyizdat.com

82773 16615Бухучет в строительных организацияхВходит в Перечень изданий ВАК

4614 4386


2514 2388

82772 16614 Нормирование и оплата трудав строительстве 4686 4452

82770 16612 Охрана труда и техника безопасности в строительстве 3816 3624

36986 99635 Проектные и изыскательские работы в строительстве 4290 4074

26730693барорП4714436714

84782 12378 Сметно-договорная работав строительстве 4686 4452

82769 16611Строительство: новые технологии – новое оборудование

4110 3906

82771 16613 Юрисконсульт в строительстве 5520 5244

Т Р АН

СИЗДА

Т ТРАНСИЗДАТwww.òðàíñèçäàò.ðô, www.transizdat.com

82776 16618 Автотранспорт: эксплуатация, обслуживание, ремонт 4542 4314

79438 99652Грузовое и пассажирское автохозяйствоВходит в Перечень изданий ВАК

4980 4734












2514 2388

82782 16624 Нормирование и оплата труда на автомобильном транспорте 4614 4386

82781 16623

Охрана труда и техника безопасностина автотранспортных предприятияхи в транспортных цехах

3894 3702

36393 12479 Самоходные машины и механизмыВыходит 3 раза в полугодие 2271 2157

ЧЕЛОВЕК и ТРУДwww.÷åëîâåê-è-òðóä.ðô, www.peopleandwork.ru

82720 16582Нормирование и оплата трудав промышленностиВходит в Перечень изданий ВАК

4542 4314

82766 16608 Нормирование и оплата трудав сельском хозяйстве 3816 3624

82772 16614 Нормирование и оплата трудав строительстве 4686 4452

82782 16624 Нормирование и оплата трудана автомобильном транспорте 4614 4386

82765 16607 Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве 3894 3702

82770 16612 Охрана труда и техника безопасности в строительстве 3816 3624

82770 16612Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохраненияВыходит 3 раза в полугодие

1944 1848

82781 16623Охрана труда и техника безопасности на автотранспортных предприятияхи в транспортных цехах

3894 3702

82721 16583Охрана труда и техника безопасностина промышленных предприятиях

4110 3906

84789 12308 Служба занятости 3390 3222

20283 61864Социальная политикаи социальное партнерствоВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2349 2232

ЮРИЗДАТwww.þðèçäàò.ðô, www.jurizdat.su

èçäàòåëüñòâî

ÒÀÄÇÈÐÞ

46308 24191 Вопросы трудового права 3606 3426


4110 3906

80757 99656 КадровикВходит в Перечень изданий ВАК 5388 5118

447687 йывоктсачУ5929949363

82771 16613 Юрисконсульт в строительстве 5520 5244

46103 12298 Юрист вузаВходит в Перечень изданий ВАК 3786 3594

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ!ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ

И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ПОДПИСКА2012

ПОДПИСКА1НА ПОЧТЕОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонемен-тов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru.Подписные индексы и цены наших изданий для заполне-ния абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России».

ПОДПИСКА2 НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ruНа все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

Счет № 1ЖК2012на подписку

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА3 В РЕДАКЦИИПодписаться на журнал можно непосредственно в Изда-тельстве с любого номера и на любой срок, доставка –за счет Издательства. Для оформления подписки не-обходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу [email protected] или по факсу:(499) 346-2073, (495) 664-2761, а также позвонив по теле-фонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения пла-тежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал).Оплата должна быть произведена до 15-го числа предпод-писного месяца.

Художник А. Босин

Художник А. Босин

М.П.

Поступ. в банк плат. Списано со сч. плат.XXXXXXX

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №Дата Вид платежа

электронно

Суммапрописью

Одна тысяча семьсот десять рублей 00 копеек

ИНН КПП Сумма 1710-00

Сч. №

БИКСч. №

Плательщик

Банк плательщикаБИК 044525225

Сч. № 30101810400000000225

ИНН 7729601370 КПП 772901001 Сч. № 40702810538180000321

Вид оп. 01 Срок плат. Наз. пл. Очер. плат. 6 Код Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Справочник врача общей практики (3 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (10%)______________Адрес доставки: индекс_________, город__________________________,ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____телефон_________________

Назначение платежаПодписи Отметки банка

Образец платежного поручения

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

ООО «Издательский дом «Панорама»Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Получатель

Банк получателя

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ4 АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА

Подписаться на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА» можно также с помощью альтернативных подписных агентств, о координатах которых вам сообщат по телефо-нам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИПолучатель: ООО «Издательский дом«Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7729601370 / КПП 772901001,р/cч. № 40702810538180000321

Банк получателя:ОАО «Сбербанк России», г. МоскваБИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225


ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама»ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:

БИК 044525225 к/сч. № 30101810400000000225 ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2012 от «____»_____________ 201__Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.:

Генеральный директор К.А. Москаленко

Главный бухгалтер Л.В. Москаленко

М.П.

№№п/п

Предмет счета(наименование издания)

Единица измере-

ния

Периодич-ность

выходав полугодии

Кол-во Ценаза 1 экз.

Сумма с учетом

НДС (10%), руб

1 Справочник врача общей практики(подписка на 2-е полугодие 2012 года) экз. 3 3 570 1710

2

3

ИТОГО:

В ТОМ ЧИСЛЕ НДС (10%)

ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

* ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. СТОИМОСТЬ ПОДПИСКИ ПО КАТАЛОГАМ УКАЗАНА БЕЗ УЧЕТА СТОИМОСТИ ДОСТАВКИ.

В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ.

ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА.

ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Выгодное предложение!Подписка на 2-е полугодие 2012 года по льготной цене – 1710 руб.

(подписка по каталогам – 1800 руб.)*Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 10% ваших средств.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:

(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: [email protected]

IIполугодие 2012

Справочник врачаобщей практики

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Поступ. в банк плат.

ИНН КПП Сумма

Сч.№

Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

ОАО «Сбербанк России», г. Москва БИК 044525225 Сч.№ 30101810400000000225Банк Получателя

ИНН 7729601370 КПП 772901001 Сч.№ 40702810538180000321ООО «Издательский дом «Панорама»Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Вид оп. Срок плат.

Наз.пл. Очер. плат.

Получатель Код Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Справочник врача общей практики (___ экз.)на 6 месяцев, в том числе НДС (10%). ФИО получателя______________________________________________Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________,ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______телефон_________________, e-mail:________________________________

Списано со сч. плат.

Дата Вид платежа

Назначение платежа Подписи Отметки банка

М.П.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Суммапрописью

При оплате данного счетав платежном поручениив графе «Назначение платежа»обязательно укажите:

Название издания и номер данного счета Точный адрес доставки (с индексом) ФИО получателя Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:

(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761

или по e-mail: [email protected]!

ДО

СТ

АВ

ОЧ

НА

Я К

АР

ТО

ЧК

А

(наи

мен

ован

ие и

здан

ия)

Кол

ичес

тво

ком

плек

тов:

12

34

56

78

910

1112

Куд

а

(по

чтов

ый

инде

кс)

(адр

ес)

Ком

у(ф

амил

ия, и

ници

алы

)

АБ

ОН

ЕМ

ЕН

Т46

312

(инд

екс

изда

ния)

на 2

0 1

2 го

д по

мес

яцам

:

на

га

зету

ж

урна

л

на

га

зету

ж

урна

л46

312

(инд

екс

изда

ния)

ПВ

мес

толи

тер (н

аим

енов

ание

изд

ания

)

Сто

и-м

ость

подп

иски

____

____

__ру

б. _

__ко

п.К

олич

еств

о ко

мпл

екто

впе

реад

ресо

вки

____

____

__ру

б. _

__ко

п.

12

34

56

78

910

1112

Куд

а

(

почт

овы

й ин

декс

)

(ад

рес)

Ком

у(ф

амил

ия, и

ници

алы

)

на 2

0 1

2 го

д по

мес

яцам

:

ф. С

П-1

Спр

авоч

ник

врач

а об

щей

пра

ктик

и

Спр

авоч

ник

врач

а об

щей

пра

ктик

и

ДО

СТ

АВ

ОЧ

НА

Я К

АР

ТО

ЧК

А

(наи

мен

ован

ие и

здан

ия)

Кол

ичес

тво

ком

плек

тов:

12

34

56

78

910

1112

Куд

а

(по

чтов

ый

инде

кс)

(адр

ес)

Ком

у(ф

амил

ия, и

ници

алы

)

АБ

ОН

ЕМ

ЕН

Т24

209

(инд

екс

изда

ния)

на 2

0 1

2 го

д по

мес

яцам

:

на

га

зету

ж

урна

л

на

га

зету

ж

урна

л24

209

(инд

екс

изда

ния)

ПВ

мес

толи

тер (н

аим

енов

ание

изд

ания

)

Сто

и-м

ость

подп

иски

____

____

__ру

б. _

__ко

п.К

олич

еств

о ко

мпл

екто

впе

реад

ресо

вки

____

____

__ру

б. _

__ко

п.

12

34

56

78

910

1112

Куд

а

(

почт

овы

й ин

декс

)

(ад

рес)

Ком

у(ф

амил

ия, и

ници

алы

)

на 2

0 1

2 го

д по

мес

яцам

:

ф. С

П-1

Спр

авоч

ник

врач

а об

щей

пра

ктик

и

Спр

авоч

ник

врач

а об

щей

пра

ктик

и

Сто

имос

ть п

одпи

ски

на ж

урна

л ук

азан

а в

ката

лога

хА

гент

ства

«Р

оспе

чать

» и

«Пре

сса

Рос

сии»

С

тоим

ость

под

писк

и на

жур

нал

указ

ана

в ка

тало

ге «

Поч

та Р

осси

и»

ПР

ОВ

ЕР

ЬТ

Е П

РА

ВИ

ЛЬ

НО

СТ

ЬО

ФО

РМ

ЛЕ

НИ

Я А

БО

НЕ

МЕ

НТ

А!

На абонем

енте должен бы

ть проставлен оттиск кассовой маш

ины.

При оф

ормлении подписки (переадресовки)

без кассовой маш

ины на абонем

енте проставляется оттисккалендарного ш

темпеля отделения связи.

В этом

случае абонемент вы

дается подписчику с квитанцией

об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оф

ормления подписки на газету или ж

урнал,а такж

е для переадресования издания бланк абонемента

с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилам

и,разборчиво, без сокращ

ений, в соответствии с условиями,

изложенны

ми в подписны

х каталогах.

Заполнение м

есячных клеток при переадресовании

издания, а также клетки «

ПВ

-МЕ

СТ

О»

производитсяработникам

и предприятий связи и подписных агентств.

ПР

ОВ

ЕР

ЬТ

Е П

РА

ВИ

ЛЬ

НО

СТ

ЬО

ФО

РМ

ЛЕ

НИ

Я А

БО

НЕ

МЕ

НТ

А!

На абонем

енте должен бы

ть проставлен оттиск кассовой маш

ины.

При оф

ормлении подписки (переадресовки)

без кассовой маш

ины на абонем

енте проставляется оттисккалендарного ш

темпеля отделения связи.

В этом

случае абонемент вы

дается подписчику с квитанцией

об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оф

ормления подписки на газету или ж

урнал,а такж

е для переадресования издания бланк абонемента

с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилам

и,разборчиво, без сокращ

ений, в соответствии с условиями,

изложенны

ми в подписны

х каталогах.

Заполнение м

есячных клеток при переадресовании

издания, а также клетки «

ПВ

-МЕ

СТ

О»

производитсяработникам

и предприятий связи и подписных агентств.

Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интел-лектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных дело-вых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту.

Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес много-тысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассо-циаций и иностранных представительств.

Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это есте-ственно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых пере-довых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира.

Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и ред-коллегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономи-ки, сферы научной и общественной деятельности.

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основ-ные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Многие рекламодатели уже оце-нили наши издания как хорошую ин-формационную площадку. Наши пре-имущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гиб-кий подход к рекламным планам, опти-мальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ!

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ!

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected]

www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru

ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.


Реклама

СВОП

4/2

012

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения

Потребность во врачах общей практики на селе

Лекарственные поражение легких в работе врача общей практики

Инсульты у детей

Поведенческие факторы риска у подростков

Documents

Справочник врача общей практики-2012-04-DVD