34
1 ללללל2012 YDB לל לללללל לל"ל- ללל לל"ל לללל ללל052-2462881 [email protected] ל"ל ללל לל054-7679181 [email protected] לל ללללל לללל052-3672906 [email protected] ללללל ללללל לללללל לללללל ללללללBMC לללל ללללללללל

אפריל 2012

Embed Size (px)

DESCRIPTION

חידוש ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי BMC ובני משפחותיהם. אפריל 2012. YDB ברס-ים יועצים בע"מ עו"ד דינה ברס 052-2462881 [email protected] ד"ר בעז ים 054-7679181 [email protected] שרית בר גיורא 052-3672906 [email protected]. - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: אפריל 2012

1

2012אפריל

YDBברס-ים יועצים בע"מ

[email protected] 052-2462881עו"ד דינה ברס

[email protected] 054-7679181ד"ר בעז ים -amir 052-3672906 שרית בר גיורא

[email protected]

חידוש ביטוח בריאות קבוצתי

ובני משפחותיהםBMCלעובדי

Page 2: אפריל 2012

2

:סל בריאות ציבוריחוק בריאות ממלכתי

1

שב”ןשירותי בריאות נוספים

2

תלו

ת

3 פרטי

מערך ביטוחי הבריאות בישראלמערך ביטוחי הבריאות בישראל

Page 3: אפריל 2012

3

? BMC מה נותנת פוליסת

לאחר חידוש הביטוח

2012 לאפריל 1מה-

Page 4: אפריל 2012

4

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

1.4.2012 שנים מיום 3 תקופת הביטוח החדשה ל-ועד

.31.03.2015 ליום

שנים נוספות, בכפוף 3 תקופת הביטוח תחודש ל הביטוח BMCלהודעת את להמשיך רצונה על

שנים ובהסכמת המבטח.3לתקופה נוספת בת

תקופת הביטוח לגמלת הסיעוד תהא לשנה אחת בלבד.

בכפוף לברות ביטוח בפוליסת 31.03.2013 עד ל- פרט.

Page 5: אפריל 2012

5

פירוט הכיסויים הקיימים

לאחר חידושי הפוליסה )כולל השדרוגים

(2012 ומאפריל 2007מספטמבר

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

Page 6: אפריל 2012

בחו"ל או בישראל איברים השתלת

בחו"ל מיוחדים פרטיים , , וטיפולים ניתוחים

טכנולוגיות ניתוח, חליפי ובחו"ל, בישראל

רפואיות, שירותים נלווים לניתוחים.

1נספח

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

6

Page 7: אפריל 2012

- השתלת איברים בישראל או בחו"ל וטיפוליםפרק א' מיוחדים בחו"ל

השתלות מסלול שיפוי - כיסוי מלא אצל נותן שירות שבהסכם.

$ לנותני שירות שאינם בהסכם.1,000,000עד

השתתפות ללא בוצעה אשר בחו"ל להשתלה פיצוי מסלול 50,000$המבטח -

הרחבת הגדרת השתלה גם להשתלת מעי ושחלה.

של לסך עד שיפוי - בחו"ל מיוחדים . 150,000$טיפולים בחו"ל מיוחדים טיפולים ו/או השתלה במקרה הוצאות שירותי מעבדה, בדיקות, רפואית, רפואיות- הערכה )הוצאות

.הוצאות אשפוז לתקופת אשפוז עד יום 30שכר צוות רפואי( ועד המיוחד הטיפול ו/או ההשתלה לאחר 335לפני ימים

ביצוע ההשתלה.

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

7

Page 8: אפריל 2012

- השתלת איברים בישראל או בחו"ל וטיפולים פרק א' מיוחדים בחו"ל - המשך

תרופות בעת אשפוזולמלווה, למבוטח שהייה והוצאות לחו"ל נסיעה הוצאות

לקטין-שני מלווים.הוצאות הטסה רפואית

הוצאות איתור איבר להשתלההוצאות הבאת מומחה מחו"ל כתחליף לטיפול מיוחד בחו"ל

150,000$– עד פיצוי מיוחד במקרה של טיפול מיוחד בחו"ל ללא השתתפות

מהסכום הנחסך ולא 50%המבטח , או השתתפות חלקית – . 23,435₪מ יותר

– אכשרה כל 30תקופת של הביטוח תחילת ממועד יום מבוטח. )יחול על מבוטחים חדשים בלבד(

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

8

Page 9: אפריל 2012

- השתלת איברים בישראל או בחו"ל וטיפולים פרק א' מיוחדים בחו"ל - המשך

גמלת החלמה לאחר השתלה לאחר השתלה למשך ₪ 6,975לאחר השתלת כבד / לב / לב- ריאה –

חודשים24 – לבלב כלייה- / כליה השתלת ₪ 5,880לאחר למשך

חודשים12 6למשך ₪ 5,450לאחר השתלת קרנית/ מח עצמות –

חודשיםגמלת ההחלמה תשולם כל עוד המבוטח בחיים.

לילדים תשולם מחצית מגמלת ההחלמה.

ימים 7פיצוי חד פעמי למקרה מוות עקב השתלה, במהלך ₪ 23,435ממועד ההשתלה–

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

9

Page 10: אפריל 2012

10

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

להלן פירוט הכיסויים: כיסוי מלא לשכר מנתח, מרדים, חדר ניתוח ואשפוז.

הוספת כיסוי לניתוח מניעתי. התייעצויות לפני ואחרי הניתוח.2

ימים.8 ₪ ליום, עד 638 אח/ות פרטית לאחר ניתוח- ₪ לכל שתל.25,000 כיסוי בגין שתל עד לתקרה של

שירותי הסעה באמבולנס. פיזיותרפיה בעת האשפוז.

בדיקות הדמיה במהלך האשפוז. פיצוי מיוחד במקרה של אי שימוש בביטוח.

פרק ב - כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל, חליפי פרק ב - כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל, חליפי ניתוח, שירותים נלווים לניתוחים, ניתוחים בחו"ל.ניתוח, שירותים נלווים לניתוחים, ניתוחים בחו"ל.

Page 11: אפריל 2012

במקרה של ניתוח בחו"ל: תוך תאום עם המבטח- כיסוי מלא.

ללא תאום עם המבטח – שיפוי בהיקף שהיה משלם המבטח ושאיתו הניתוח בוצע בה בחו"ל מדינה באותה חולים לבית

נמצא בהסכם.

הכיסוי כולל:שכר מנתח/מרדים

הוצאות אשפוזההשתלות בפרק הקבוע בהיקף ושהייה טיסה הוצאות

והטיפולים המיוחדים בחו"ל.הטסת גופה חו"ח

BBest est MMedical edical CCoverageoverageפרק ב -כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל, חליפי פרק ב -כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל, חליפי

ניתוח, שירותים נלווים לניתוחים, ניתוחים בחו"ל - המשךניתוח, שירותים נלווים לניתוחים, ניתוחים בחו"ל - המשך

11

Page 12: אפריל 2012

. 163,500₪טיפולים מחליפי ניתוח עד לתקרה של

חלופי טיפול של ביצוע לאחר הניתוח עלות קיזוז בוטל

לניתוח.

)תוך מניתוח כתוצאה מוות במקרה פעמי חד ימים 7תשלום

או במהלך – 30ממועד הניתוח ניתוח ימי אשפוז רצופים לאחר

58,695₪ .

פוליסת – שב"ן משלים – לניתוחים מהשקל BMCכיסוי מכסה

הראשון.

הסרת חריג לניתוחים הקשורים בפוריות ועקרות.

BBest est MMedical edical CCoverageoverageפרק ב - כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל, חליפי פרק ב - כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל, חליפי

ניתוח, שירותים נלווים לניתוחים, ניתוחים בחו"ל- המשךניתוח, שירותים נלווים לניתוחים, ניתוחים בחו"ל- המשך

12

Page 13: אפריל 2012

עד - רפואיות בטכנולוגיות שימוש ניתוח 200,000 לפני ₪

במהלך ניתוח ולאחריו.

300,000העלאת תקרת הכיסוי לטכנולוגיות רפואיות עד ל-

.₪

לכל אביזר/שתל עד ₪ 27,250 הגדלת תקרת כיסוי לשתלים –

- לתקופת טיפול *. ₪ 109,000

עד – הדמיה ₪ 5,450בדיקות מ- יותר לא אך פעולה לכל

- לתקופת טיפול *. ₪ 54,500

פרק ג' – כיסוי הוצאות בגין טכנולוגיות רפואיות - בניתוחפרק ג' – כיסוי הוצאות בגין טכנולוגיות רפואיות - בניתוח

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

13

Page 14: אפריל 2012

ימים למבוטחים חדשים בלבד. 90תקופת אכשרה בת

בוטלה תקופת האכשרה.

חודש ממועד תחילת הטיפול במבוטח, 36* תקופה בת

חודשים.36 המתחדשת כל

הכיסויים בגין טכנולוגיות רפואיות קשורים להליכים ניתוחיים

בישראל. מבוצעים אשר הורחב בלבד לטכנולוגיה הכיסוי

גם לחו"ל.

פרק ג' – כיסוי הוצאות בגין טכנולוגיות רפואיות- בניתוחפרק ג' – כיסוי הוצאות בגין טכנולוגיות רפואיות- בניתוח

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

14

Page 15: אפריל 2012

576,065סכום זה יוגדל ב 1,152,130₪כיסוי עד תקרה של

₪ במקרה ביטוח חדש )שני(

הגדרה רחבה למושג תרופה.

הגדרת התרופה כוללת חומר כימי וביולוגי.

אך הבריאות בסל כלולות אשר לתרופות גם תקף הכיסוי

התוויתן אינה תואמת את הצורך הרפואי לטיפול בתרופה.

– תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות – תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות 22נספח נספח הממלכתיהממלכתי

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

15

Page 16: אפריל 2012

הרחבת הכיסוי לתרופות למחלת יתום )מחלות נדירות(

או הישנות מניעת או והחמרה מניעה על גם יחול הכיסוי

התפתחות מחלה.הרחבה גם לאבחון מחלה.

ע"י המאושרות תרופות גם כוללת הביטוח מקרה הגדרת / בישראל המוסמכות המוסמכות FDAהרשויות הרשויות /

באיחוד האירופאי או במדינות המוכרות , אשר אינן להתוויה לה זקוק המבוטח.

- - – תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי – תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי22נספח נספח המשךהמשך

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

16

Page 17: אפריל 2012

באחת שאושרו אונקולוגיות - והמטו אונקולוגיות תרופות

אם המבוטח, זקוק לה להתוויה לא אך , המוכרות המדינות

כיעילה באמצעות אחד הפרסומים המופיעים התרופה הוכרה

בהגדרה.

לטפול יעילותן אך אושרו שלא לתרופות הכיסוי הורחב

פרסומים מדעיים.3במצב רפואי של המבוטח הוכחו ב-

.בגין כל מרשם. ₪ 173השתתפות עצמית בסך

- - – תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי – תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי22נספח נספח המשךהמשך

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

17

Page 18: אפריל 2012

אונות, אין עקרות, פיריון, בגין לתרופות כיסוי הרחבת

, מחלות נפש.Cסיבוכי הריון או לידה, צהבת

ביטול החריג לתרופות הניתנות במהלך ניתוח והשתלה.

הרחבת הכיסוי לטיפול רפואי הכרוך במתן התרופה כולל

חדר ניתוח, מרדים.

- - – תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי – תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי22נספח נספח המשךהמשך

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

18

Page 19: אפריל 2012

ושני הביטוח בתקופות שנולד לתינוק מולד למום כיסוי

חודשים.9הוריו היו מבוטחים בפוליסה לפחות

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

19

Page 20: אפריל 2012

20

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

התייעצויות בשנה למבוטח. 3התייעצויות עם רופאים מומחים – עד

לכל התייעצות. ₪ 872 מההוצאה בפועל, אך לא יותר מ 80%

MRI, CTבדיקות רפואיות אבחנתיות כגון: בדיקות מעבדה, רנטגן,

T-.C ו MRIל- ₪ 5,830 מההוצאה בפועל עד תקרה של 80%ועוד –

הריון מ 80% - בדיקות יותר לא אך , בפועל מההוצאה 3,978 ₪

לשנה )הריון אחד בכל שנת ביטוח(.

סימפטומים קיימים לא כאשר גם מחלה מניעת למטרת בדיקות

רפואיים מקדימים.

– כיסויים אמבולטוריים – כיסויים אמבולטוריים33נספח נספח

Page 21: אפריל 2012

21

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

( מבחנה - IVFהפריית ועד 75%( בפועל מההוצאה 8,175

ועד ₪ ילד, סדרות לכל תקופת 2. לסדרת נסיונות להבאת

בני הזוג במסגרת ההסכם.2הביטוח. מותנה בביטוחם של

מההוצאה בפועל, 85%טיפולי פיסיותרפיה- לצורך שיקום –

לכל טיפול. ₪ 173 טיפולים לכל שנת ביטוח. עד 12ועד

ע"י המבוצעים הידרותרפיה לטיפולי הכיסוי הורחב

פיזיותרפיסטים.

– כיסויים אמבולטוריים – כיסויים אמבולטוריים33נספח נספח

Page 22: אפריל 2012

22

BBest est MMedical edical CCoverageoverage

עד - רדיותרפיה / תרמותרפיה / כימותרפיה טיפולי

ועד 75% בפועל מההוצאה 11,663 ₪ ביטוח לשנת

למקרה ביטוח. ₪ 34,880ועד

עד - שיניים לכאבי ראשונה לכל 5עזרה חירום טיפולי

שנת ביטוח למבוטח.

לכל הורחב מבחנה להפריית רק שהיה לפוריות הכיסוי

טיפולי הפוריות.

– כיסויים אמבולטוריים – כיסויים אמבולטוריים33נספח נספח

Page 23: אפריל 2012

מתי יקבל המבוטח פיצוי סיעודי?

לפחות לבצע יכולת ה"פעולות" כשאחת מהן 6 מתוך 2אי היא אי שליטה על הסוגרים.

"הפעולות".6 מתוך 3אי יכולת לבצע לפחות

"תשישות נפש".

.21. מחצית הפיצוי לילד עד גיל 5,870₪פיצוי סיעודי חודשי – - לכל החיים. למבוטחים שבעת קרות מקרה הביטוח תקופת הפיצוי

שנה.21מלאו להם

עד פיצוי הביטוח 60תקופת מקרה קרות שביום למבוטחים חודשים שנה.21טרם מלאו להם

BBest est MMedical edical CCoverageoverage – ביטוח סיעודי – ביטוח סיעודי44נספח נספח

23

Page 24: אפריל 2012

, יכול להרחיב את הכיסוי 67כל מבוטח עד גיל )עד פיצוי יחידות ולרכוש יחידות( 5הסיעודי

בסך פיצוי 1,000נוספות לתקופת לחודש ₪ חודשים.60של עד

BBest est MMedical edical CCoverageoverage – ביטוח סיעודי- המשך – ביטוח סיעודי- המשך44נספח נספח

24

Page 25: אפריל 2012

Best Medical Coverage

₪ 11,663סכום הביטוח

חלוקה לקבוצות:

קבוצה ראשונה- מחלות טרמינליות- סופניותפרקינסון, נפש, שניה-תשישות עיוורון, m.sקבוצה ,

חרשות, שבץ מחהשתלת , לב ניתוחי לב, מחלות שלישית- קבוצה

איברים.קבוצה רביעית- סרטן והשתלת מח עצם

50%אפשרות לפיצוי מקרה ביטוח שני – בת שני ביטוח למקרה המתנה ימים 365תקופת

ממקרה הביטוח הראשון )לא כולל קבוצה ראשונה(

– ביטוח למקרה גילוי מחלה קשה – ביטוח למקרה גילוי מחלה קשה55נספח נספח

25

Page 26: אפריל 2012

Best Medical Coverage

מחלות קשות לילדים )מעל לגיל שנה(

סרטן סכרת נעורים

אי ספיקת כליות כרוניתהשתלות

שיתוקאיבוד איברים

כוויות קשותמחלות זיהומיותעיוורון וחירשות

ניוון שריריםאין מקרה ביטוח שני

26

Page 27: אפריל 2012

27

כתבי שרותשרותי רופא עד הבית

מוקד מידע טלפוני

"עין צופה"

חוות דעת שניה בחו"ל

שרות לרפואה משלימה )אלטרנטיבית(

למידה, בלקויי טיפול דיאטטי, יעוץ כולל מונעת ורפואה חיים איכות גמילה לעישון, הפגת מתחים, מאמן אישי, הנחות במכוני כושר אצל ספקי

שירות של נותני כתב השירות ובהשתתפויות עצמיות כמפורט בפוליסה

Best Medical Coverage

Page 28: אפריל 2012

מה קורה בעת עזיבת החברה?מה קורה בעת עזיבת החברה?

נשמרת המשכיות ורצף ביטוחי לעוזבים.

בריאות יום מיום העזיבה יכולים להצטרף לביטוח 90במהלך

פרט אצל המבטח בכיסויים חופפים עפ"י גילו ומחלות קשות

ובהתאם הפרט לביטוח ההצטרפות ביום המבוטח של

שנים.5 לתקופה בת 25%למחירון המבטח בהנחה בת

5בביטוח סיעוד גיל המבוטח ביום ההצטרפות יחושב בניכוי

שנים. שיעור ההנחה יהא זהה לביטוח הבריאות.

Best Medical Coverage

28

Page 29: אפריל 2012

29

מצב רפואי קודםמצב רפואי קודם

רפואי למצב הנוגעות הביטוח, על המפקח תקנות

קודם

למצב הנוגעות תקנות יחולו לא קיימים מבוטחים על

רפואי קודם

על מבוטחים חדשים יחולו תקנות הפיקוח בנושא מצב

רפואי קודם

Best Medical Coverage

Page 30: אפריל 2012

30

כמה זה עולה לנו?כמה זה עולה לנו?

Page 31: אפריל 2012

לעובד/עובדת ללא גילוםBMCממומן על ידי

50% ₪ בלבד, שכן 79 ₪ )העובד משלם 158.5 ללא גילום(BMCמהסך הנ"ל משולם על ידי

בני משפחה- בן/בת זוג 25וכל ילדיהם עד גיל

משפחה חד ללא גילום.BMCממומן על ידי

הורית- וכל ילדיה עד 25גיל

)כאשר 25ילד עד לגיל ₪ 11המבוטח לא מצרף את

בן/בת זוגתו(

ילדי עובד/ת 79₪

(25)מעל גיל

משפחה של ילדי ₪ 158.5עובד/ת בן/בת זוג וכל

ילדיהם

משפחה חד הורית של ₪ 79ילדי העובד/ת

*דמי הביטוח הנ"ל מנוכים ממשכורתו של העובד , תוך חיוב מס בלבד.

31

Page 32: אפריל 2012

32

סוכנות הביטוח

סוכנות הביטוח שנבחרה עוד במסגרת החידוש הקודם

הינה מדנס סוכנות לביטוח בע"מ.

מדנס תמשיך ללוות את הפוליסה כסוכנות

חדש ומפורט אשר נחתם על ידי מדנסSLAנערך

Best Medical Coverage

Page 33: אפריל 2012

33

YDBהיועצים - ווי.ד.בי חברת היועצים אשר בנתה את תוכנית הביטוח

שידרגה אותה גם בחידוש זה

ווי.ד.בי תמשיך ללוות את התוכנית החדשה

כי לוודא מנת על שנדחתה תביעה כל תבדוק ווי.ד.בי

נעשתה דחייה כדין

זה הן יעוץ הדרכה, שאלה, לכל פתוחה תהא ווי.ד.בי

לכל הדרושה העזרה כל והן הפוליסה בתנאי הקשור

מבוטח במגעו עם ספקי השירות והממסד הרפואי

Best Medical Coverage

Page 34: אפריל 2012

34

תודה ובריאות לכולנותודה ובריאות לכולנו