בדיקות סקר לגילוי נשים בסיכון לנשיאת עובר עם תסמונת דאון

2013 יולי, 29 מיום: 25/2013חוזר מנהל הרפואה

הסיעוד בבריאות הציבור

2013דצמבר,

הסיעוד בבריאות הציבור

תסמונת דאון ( היא תסמונת גנטית מולדת 21תסמונת דאון )טריזומיה

הקשורה לליקוי כרומוזומלי

התסמונת בד"כ אינה תורשתית אלא נובעת משיבוש בחלוקתההפחתה )מיוזה( של הביצית או הזרע, עוד לפני ההפריה,

הגורם להיווצרות תא )גמטה( עם כרומוזום עודף

בחלק מהמקרים הטריזומיה היא תוצאה של טרנסלוקציה 2)מוטציית התקה, החלפת מקום של מקטעים בין

כרומוזומים( אשר עשויה להיות תורשתית

2

הסיעוד בבריאות הציבור

תסמונת דאון )המשך(התסמונת נקראת ע"ש הרופא האנגלי ד"ר ג'ון •

את 1866לנגדון דאון, אשר תיאר לראשונה, ב- הסימנים D.S המאפיינים ילדי

התסמונת מתאפיינת בהפרעה התפתחותית רב •מערכתית )פיגור שכלי, מומים מלידה( ובתווי

פנים אופייניים

3

הסיעוד בבריאות הציבור

קריוטיפ זכרי עם תסמונת דאון§ ¦� �³ ¦³ © ´ª ¨«´§¬� � � � � �¦ ³ §£±́ ¬� '«¨§   ¨ ²¥� � �21§ ±̈� � ,§££ª³©¥¦ �

´ª ¨«´� �´ ²±ª�§ �£̈  £²¢� �21 .

²¥ ¦³ §£̈   ¨ ²¥� � �(XY)³ ¦³ §¬� �§   ¨ ²¥¦³ §£±́ ¬� � � �21© ´ª ¨«´� � � � =

4

הסיעוד בבריאות הציבור

תסמונת דאון )המשך(זוהי התסמונת הכרומוזומלית השכיחה ביותרהשכיחות זהה בקרב כל הגזעים ובשני המינים -מכלל הלידות1: 900השכיחות הממוצעת בעולם היא כ ככל שגיל האם עולה, כך עולה הסיכון ללידת תינוק עםD.S -ילדים עם 140בישראל נולדים בכל שנה כ D.S -ילדים ובוגרים עם תסמונת דאון6900בישראל חיים כיום כ

ניתן לקבל פרטים נוספים על זכויות ילדים עם תסמונת דאון ומשפחותיהם מעמותת ית"ד- ילדי תסמונת דאון:

http://www.yated.org.il5

הסיעוד בבריאות הציבור

חוזר מנהל רפואה חדש : 25/2013חוזר מנהל רפואה, מס'

בדיקות סקר לגילוי נשים בסיכון לנשיאת עובר עם "", תסמונת דאון

.2013 יולי 29 מתאריך

: 6/2013חוזר מנהל רפואה, מס' מחליף ומבטל בדיקות סקר לגילוי נשים בסיכון לנשיאת עובר עם "

", תסמונת דאון.2013 פברואר 4 מתאריך

6

הסיעוד בבריאות הציבור

העדכונים העיקריים בחוזר

קביעת גיל ההיריון•

חישוב הסיכון המשוקלל•

7

הסיעוד בבריאות הציבור

קביעת גיל ההיריון

קביעת גיל היריון חשובה לבדיקות הסקר

כשמחזורי הווסת סדירים ותאריך ווסת אחרון)ו.א.( ידוע:

גיל ההיריון ייקבע עפ"י תאריך ווסת אחרון

8

הסיעוד בבריאות הציבור

(- U.Sקביעת גיל הריון לפי אולטראסאונד )כשמחזורי ווסת לא סדירים ותאריך ו.א. אינו מתי?

ידוע :במצבים הבאים, לפי המוקדם ביותר

9

לפי הריון שבוע). . א ) ו אחרון ווסת

. . לבין א ו בין .U.Sפער גיל: קביעת תוצאהלפי U.Sהריון

שבועות 10 – 7 ימים 4מעל +ימים 6 + 13עד 11 ימים 6מעל

) עורפית) שקיפות בעת+

שבועות 20 – 14 ימים 9מעל +

הסיעוד בבריאות הציבור

סוגי בדיקות לאיתור תסמונת דאון בעובר

: אינן חודרניות, מאפשרות קביעת רמת סיכון אישי בדיקות סקרבהריון הנוכחי )המתבססת על ערך סטטיסטי(, אך אינן נותנות

אבחנה.

: מאפשרות אבחון עובר עם תסמונת חודרניות בדיקות אבחנתיות-

דאון:

סיסי שלייה(CVS- chorionic villus sampling )

( מי- שפירAF- amniotic fluid ) נשים( 200מ-1 להפלה )0.5% לבדיקת מי שפיר סיכון של

, בערך כפול מזה של בדיקת מי CVS הסיכון להפלה בבדיקת ( 150 – 100 מתוך 1 שפיר )

10

הסיעוד בבריאות הציבור

בדיקות סקר הריון עם עובר יחידהבדיקות הן שילוב של בדיקות דם האישה ההרה ובדיקות על-

( במועדים מסוימים בהריוןUSקוליות )אולטרסאונד,

: סקר שליש ראשוןUS :בדיקות דםPAPP-Aביתא , HCG

:סקר שליש שני :תבחין משולשAFP, UE3, HCG או תבחין מרובע: תבחין משולש + חלבון אינהיבין

11

הסיעוד בבריאות הציבור

בדיקות סקר = בדיקות סינון

הבדיקות השונות להערכת הסיכון לקיום תסמונת דאון בעובר

נקראות בדיקות סקר )בדיקות סינון( לתסמונת דאון

בדיקות הסקר השונות נבדלות זו מזו עפ"י המועד בהריון בו הן

מבוצעות, ועפ"י הסמנים בהם נעשה שימוש לצורך חישוב הסיכון

הספציפי

תוצאות או פענוח כל בדיקות הסקר משקללות תמיד את גיל

האישה ובנוסף סמנים ביוכימיים ו/או סונוגראפיים

12

הסיעוד בבריאות הציבור

בדיקות סקר )המשך(

קביעת גבול הסף היא שרירותית

יש לזכור: המושגים "סיכון גבוה" "סיכון נמוך" נתונים לפרשנויות

שונות, ע"י אנשים עם תפיסות עולם, גישות וערכים שונים

יש לתת את הדעת על הנושאים הללו בעת ההדרכה וההסבר של

איש הצוות הרפואי ולאפשר לבני הזוג לשאול שאלות הבהרה

ההחלטה לבצע בדיקות סקר והאם להמשיך לבדיקות אבחנתיות

היא אישית, של בני הזוג

13

הסיעוד בבריאות הציבור

בדיקות סקר )המשך(

בדיקות הסקר מאפשרות לאמוד את מצב הסיכון האישי ללידת

בהריון המסויםD.Sצאצא עם

במועד 35סיכון של נשים באוכלוסייה הכללית, שהיו בגיל

(. לנשים עם רמה זו ומעלה 0.26% )1:380הכניסה להריון, הוא

(1:280מוצע לבצע בדיקות חודרניות )למשל

-( 1:1000 הוא נחשב לנמוך )למשל 1:380כאשר הסיכון קטן מ

1:380 מהווה סף שמשמש מבחינה מנהלית מתן זכאות כספית

14למימון בדיקה חודרנית

הסיעוד בבריאות הציבור

1דוגמא מספר

©¥£« ²³ ¥� � � � � �1:1,000¤ ´¨³ £²� �1,000±²   ° ´ ¦ £±³ §£³ ª� � � � � �)¦ £¬´ª̈ «¨� � � (© ´ª ¨«´§¬± ª£́ ¦ £ ¡ ¦� � � � � � � � � �

נשים שקיבלו תוצאה 1000, הרי שמתוך 1:1000כאשר הסיכון הוא זו, רק לאחת ייוולד תינוק עם תסמונת דאון )מסומן בעיגול(:

15

הסיעוד בבריאות הציבור

2דוגמא מס' נשים שקיבלו תוצאה זו, רק 100 , מתוך 1:100כאשר הסיכון הוא

לאחת ייוולד תינוק עם תסמונת דאון )מסומן בעיגול(:

16

הסיעוד בבריאות הציבור

הסבר לדוגמאות בשתי הדוגמאות- אומדן הסיכון מראה כי רב הסיכוי

ללדת תינוק בריא ולא עם תסמונת דאון ידוע כי הסיכון להפלה, בעקבות ביצוע בדיקה

0.5%חודרנית, הוא כ- ההבדל בין הדוגמאות הוא כמה עוברים בריאים

מפילים תמורת הסיכון ללדת עובר עם תסמונת דאון: 'בעקבות ביצוע בדיקה חודרנית לאלף 1בדוגמא מס -

חמש וסיכון ל- D.Sנשים, יתגלה מקרה אחד של הפלות

'בעקבות ביצוע בדיקה חודרנית למאה 2בדוגמא מס- ולא יהיו הפלות )או D.Sנשים, יתגלה מקרה אחד של

סיכון להפלה אחת(

17

הסיעוד בבריאות הציבור

USבדיקות סקר שליש ראשון- 6 שבועות הריון + 13 שבועות ל- 11מועד ביצוע: בין

ימים

בדיקתUS מדידת עובי השקיפות העורפית של(NT- nuchal translucency עם תיעוד מצולם ,)

"בדיקות על 2013, ינואר 4/2013 )חוזר מנהל רפואה שמע

בהריון"(

זוהי מדידה במ"מ של עובי הנוזל הנאגר באזור העורף18של העובר

הסיעוד בבריאות הציבור

14– 11כאשר כמות הנוזל גדולה מהרגיל בשבועות להריון, מידת הסיכון לתסמונת דאון ולמומי לב אצל

העובר גבוהה מהאוכלוסייה הכללית. ניתן לשקלל עם תוצאת בדיקת חלבונים בדם האישה ההרה וגילה

ישנם ערכי קיצון בהם יש הוריה להפניה, גם למדד בודדוללא שקלול:

NT ≥ 3.0מ"מ יש להפנות לייעוץ גנטי

19

הסיעוד בבריאות הציבור

,בדיקת דם האישה ההרה לרמות חלבונים, אשר בהריוןקיים קשר בין רמתם לבין מצבים שונים, במיוחד כאשר

D.Sלעובר

קיימת חשיבות לקביעת גיל ההריון היות ובמהלכו, רמתהחלבונים הנבדקים בדם האישה משתנה בהתאם

לשבוע ההריון, באופן טבעי ותקין

יש חשיבות לקביעה מדויקת של שבוע ההריון בוהתבצעה הבדיקה

בדיקות סקר שליש ראשון –בדיקות חלבונים

בדם האישה

20

הסיעוד בבריאות הציבור

PAPP-Apregnancy associated plasma protein A

חלבון המיוצר ע"י העובר, רמתו נמדדת בדם האישה

Free beta HCG human chorionic gonadotropin

מקטע ביתא של חלבון הריון, המיוצר ע"י השלייה העוברית

על סמך מרכיב בודד של הסקר, ללא שקלול, יש הוריה להפניה:

PAPP-A מערך של ≤ MOM 0.15יש להפנות לייעוץ גנטי

בדיקות חלבונים בדם האישה ההרה

21

הסיעוד בבריאות הציבור

מ"מ 3כאשרNT< שיעור הגילוי גבוה יותר כאשר ,

משקללים את כל מרכיבי בדיקות הסקר מאשר שיעור

הגילוי לפי כל מרכיב בנפרד. אי לכך-

יש לשקלל את תוצאות בדיקתUS עם תוצאות בדיקות

הדם, לצורך מתן הוריה לבדיקה חודרנית )סיסי שלייה או

מי שפיר(

חישוב הסיכון המשוקלל סקר שליש ראשון

22

הסיעוד בבריאות הציבור

חישוב סיכון משוקלל סקר שליש ראשוןתוצאת הסיכון המשוקלל המלצות לפעולה

הפנייה לייעוץ גנטי וזכאות למימון בדיקה חודרנית ומעלה 1:200

( בשליש שני AFPהמלצה לביצוע בדיקת חלבון עוברי ) 1:3001נמוך מ- D.Sולא יבוצע חישוב נוסף לרמת הסיכון ל-

1:201 – 1:3000 ( ואסטריול )עם או AFPהמלצה לבדיקת חלבון עוברי )( בשליש השני להריון. בתשובה Aבלי אינהיבין

מהמעבדה יירשם שיש לערוך המשך בירור בשליש השני, לקביעת רמת סיכון סופי

הזכאות לבדיקה חודרנית, בעקבות תוצאות בדיקות הסקר, היא במימון קופת החולים המבטחת

23

הסיעוד בבריאות הציבור

:תבחין משולשAFP, UE3, HCG תבחין מרובע: תבחין משולש + חלבון אינהיבין

חלבון מיוצר ע"י העובר AFP (Alfa feto protein) חלבון עוברי-( )חוזר מנהל רפואה: NTDלגילוי מום פתוח בתעלה העצבית )

"סקירה של נשים בהריון למומים פתוחים בתעלת העצבים של (20/2005העובר" מס'

HCG- human chorionic gonadotropinUE3- unconjugated estriol

מלא(18 )רצוי עד שבוע 19- 16: בשבוע הריון: ביצוע . לנשים שבתוצאות בדיקת סקר שליש ראשון נמצא 1: מומלצת

1:3000 עד 1:201סיכון משוקלל בין 6+ 13. לנשים המגיעות לראשונה למערך הרפואי לאחר שבוע 2

ימים)באישור הקופה, שלא בוצעה בדיקת סקר שליש ראשון(

בדיקות סקר שליש שני

24

הסיעוד בבריאות הציבור

בדיקות סקר שליש שניסוג הבדיקה ותוצאה המלצות לפעולה

AFP( חלבון עוברי ,Alfa feto protein)2.49 – 2 MOM

2.5 ≤MOMלביצוע לפנות הרופא USמומלץ מעקב והמשך

המטפל.גנטי לייעוץ להפנות

HCG )human chorionic gonadotropin(

3.0 ≤MOM , שאינו מלווה בעליה בסיכון משוקלללליקוי כרומוזומלי

0.15 ≥ MOM

סקירת ביצוע והמשך USמומלץ מעקב מכוונתבסיכון להריון במרפאה

גנטי לייעוץ להפנות

UE3 אסטריול ,(Unconjugated estriolהורמון אימהי -)של MOM ≤ 0.15 ערך

1אין משמעות לערכים גבוהים מ- MOM

גנטי לייעוץ להפנות

25

הסיעוד בבריאות הציבור

קיימת עלייה בסיכון להפרעות כרומוזומליות אחרות כאשר:

MOM 0.70 מתחת ל- HCG ו- UE3סכום • לפי נוסחה מחושבת שווה או גדול 18סיכון לטריזומיה •

1:300מ-

בכל אחד מהמצבים הללו יש להפנות לייעוץ גנטי

סקר שליש שני - תוצאות נוספות

26

הסיעוד בבריאות הציבור

ולהן סיכון משוקלל ≤ בלבדא. נשים שביצעו תבחין משולש/מרובע 1:380

יופנו לייעוץ גנטי ותהיינה זכאיות למימון הבדיקה החודרנית

בסקר שליש ראשון, יבוצע 1:3000 עד 1:201ב. סיכון משוקלל בין , שיכלול: תוצאות בדיקות בסקר במעבדה סיכון משוקלל משולב

( ואסטריול )עם AFP שליש ראשון + תוצאות בדיקת חלבון עוברי )או

(:A בלי אינהיבין

יופנו לייעוץ גנטי והן זכאיות 1:380נשים עם סיכון משוקלל ≤ למימון הבדיקה החודרנית

.

חישוב סיכון משוקלל כולל שליש ראשון ושני

27

הסיעוד בבריאות הציבור

האישה : INTEGRATED TESTבדיקת אינטגרציה – • הכוללת שקלול של כל מרכיבי אחתמקבלת תוצאה

בדיקות סקר שליש ראשון ושליש שני : CONTINGENT TESTבדיקה מותנית תוצאה – •

האישה תקבל תוצאות שליש ראשון רק אם: 1:3001 ונמוך מ- 1:200סיכון משוקלל שווה או גבוה מ-

לא תקבלנה תוצאות אלא 1:3000 ל- 1:201 סיכון בין מידע שהתוצאה אינה מאפשרת חישוב סופי של סיכון משוקלל והוא ייקבע רק לאחר ביצוע בדיקת סקר שליש

שני

שילובים נוספים של בדיקות סקר שליש ראשון ושני

28

הסיעוד בבריאות הציבור

שיעור הגילוי המשוער בבדיקות השונות

29

הסיעוד בבריאות הציבור

לאור מחקרים, הצליחו לבצע בדיקות גנטיות של העובר בדם •האישה ההרה, כולל בדיקות לגילוי תסמונת דאון, כבר בשלבים

המוקדמים של ההריון

( עוברי, הנמצא בדם ההרה, בכמויות DNAזוהי בדיקת ד.נ.א.)•זעירות

לבדיקה אחוזי דיוק גבוהים מאוד, ייתכן שבעתיד בדיקה זו • ומחלות תורשתיות D.Sתחליף את הבדיקות האחרות לגילוי

אחרות

מדובר בבדיקה יקרה, אינה בסל ומבוצעת במעבדות פרטיות•

בדיקת דם לאישה הרה לזיהוי שינויים גנטיים של העובר

30

הסיעוד בבריאות הציבור

בדיקת הבחירה לאיתור תסמונת דאון בהריון של תאומים או

13 ל- 11+0: משבוע השקיפות העורפית שלישיות היא בדיקת

ימים להריון6 שבועות +

( בשליש השני להריון תבוצע בדיקת חלבון עובריAFP או ,)

בדיקת

US לשם סקירה של מומים פתוחים בתעלת העצבים ,

הריון רב עוברי

31

הסיעוד בבריאות הציבור

בתחילת ההיריון )על פי תאריך הווסת 35נשים שגילן •האחרון( זכאיות למימון בדיקה חודרנית )סיסי שליה או

ע"ח משרד הבריאותמי שפיר( שקיפות עורפית, סקר שליש ראשון, סקר ביוכימי שליש •

ע"ח שני, בדיקת אולטראסאונד- בהתאם לצורך רפואי, הקופה המבטחת

תהיינה זכאיות למימון בדיקה 35נשים שגילן נמוך מ- •, כאשר יש עליה בסיכון ע"ח הקופה המבטחתחודרנית

בעקבות תוצאות בדיקות הסקר

גורם מממן

32

הסיעוד בבריאות הציבור

שיחה עם האישה/בני הזוג על יעדי מעקב ההריון ועמדתם לגבי •בדיקות שמטרתן היחידה לבדוק את תקינות העובר

הסבר קצר אודות תסמונת דאון •הסבר אודות היות המחלה בלתי הפיכה•הסבר אודות האבחון הוודאי, האפשרי רק בבדיקה חודרנית, •

שיש בה סיכון להריוןלאור המידע בני הזוג יחליטו אילו בדיקות יבצעו • בני הזוג יחליטו אם מעוניינים D.Sבמקרה של אבחון עובר עם •

בביצוע הפסקת הריוןכל זוג יקבל חוברת הדרכה: "בדיקות לגילוי תסמונת דאון בזמן •

ההריון" )החוברת מופיעה גם באתר משרד הבריאות(. יש לוודא שהחוברת היא המעודכנת

מידע לאישה ההרה

33

NT + PAPPA + HCGשקיפות עורפית

סיכון נמוך מ- 1:3001

1:201סיכון בין 1:3000ל-

סיכון גבוה מ- 1:200

סקר מומים פתוחיםAFPחלבון עוברי

AFP + U3איחוד עם הבדיקות של שליש

ראשון

סיכון נמוך מ- 1:381

1:380סיכון גבוה מ-

אין המלצה לבדיקה חודרנית

המלצה לבדיקה חודרנית

מי שפיר או סיסי שליה

בזמן דאון תסמונת לסקר המלצותהריון

34

הסיעוד בבריאות הציבור

תודות למחלקות במשרד הבריאות:המחלקה לגנטיקה קהילתית•המחלקה לאם לילד ולמתבגר • המחלקה לסיעוד בבריאות הציבור•

35