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© 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – www.netrange.ch
Konzeptionelle Aspekte eines Meldesystems für kritische Zwischenfälle
St. Galler CIRS
netrange. ag
Benny BuchleGeschäftsfü[email protected]
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Inhalt
1. St.Galler CIRS
2. Definition des kritischen Zwischenfalls
3. Organisation des CIRS
4. Meldeportal®
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Das Netzwerk für Ihren Erfolg
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Ursprung des CIRS
1954 Flanagan JC: „The critical incident technique” Psychologische Studien der US-Luftwaffe im 2. Weltkrieg. NASA: > 350’000 „Zwischenfälle”.
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Heute hat das Weltunternehmen (80.000 Mitarbeitende) drei Leitsätze:• Die Verantwortung für Sicherheit liegt in der Unternehmensleitung• Klare Spielregeln werden auch gelebt• Die Anlagen werden bedarfsgerecht optimiert
1818 ereignete sich in der Sprengstofffabrik Du
Pont de Nemours & Co. USA eine Explosion mit
40 Toten
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Pionierrolle der Anästhesie
1985 1 Todesfall auf 10’000-20’000 Narkosen
2000 1 Todesfall auf < 200’000 Narkosen
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St.Galler CIRS Konzept
1. Führung
2. Organisation
3. Meldeinhalt
4. Meldekreis
5. Meldemedium
6. Melde- u. Bearbeitungsablauf
7. Datenpolitik
8. CIRS-Besprechung
9. Verbesserungen kontrollieren
Veröffentlicht in: Thieme Fachzeitschrift: Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement, Gesundh ökon Qual manag 2005; 10: 83-89; Rose, N.; Germann, D.: Resultate eines krankenhausweiten Critical Incident Reporting System (CIRS)
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St.Galler CIRS
Definition des „Kritischen Zwischenfalls“
Ein kritischer Zwischenfall ist ein Ereignis, das den Patienten gefährden kann, aber nicht schädigt.
Konsequent keine Schäden, sondern nur Gefährdungen melden.
Institute of Medicine, Linda T Kohn et al.: To err is human, 2000, p87
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Standpunkt der Fehlersichtweise ändernJ.Reason, BMJ Vol 320 18 March 2000
Systemfehler Fehler entstehen, weil das System es zulässt Fehler werden durch Fehlerabwehrsysteme verhindert
Persönliche Fehler Fehler entstehen durch einzelne Personen Persönliche Sanktionen verhindern Fehler
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Sicherheitskultur als Basis eines CIRS
• Ereignisanalyse steht im Vordergrund(keine Schuldigen suchen)
• Interdisziplinärität, Interprofessionalität leben
• Leitungspersonen haben Vorbildcharakter
• Anonymität und Freiwilligkeit einhalten
• CIRS-Besprechungen durchführen
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Schweizer Käsemodell der Systemfehler
Fehler-abwehr-systeme
Fehlerablauf
Schaden
J. Reason 1991
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St.Galler CIRS - OrganisationsstrukturMeldekreiseAnästhesiologieAugenheilkundeChirurgieChirurgische IPSFrauenklinikHand-/Plast. ChirurgieHNOInfektiologie/Spitalhyg.Innere Medizin
GastroenterologieKardiologieNephrologieOnkologiePneumologie
Med.IntensivNeurochirurgieNeurologieNuklearmedizinOrthopädiePathologieRadiologieRadio-OnkologieRettungsdienstSpital RorschachSpital FlawilTechnik und InfrastrukturUrologieZentrale Notfallaufn.
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Meldesysteme in einem Portal www.meldeportal.ch
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Kurzes 3 Minuten Formular
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Das Netzwerk für Ihren Erfolg
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Resultierender Nutzen aus Meldeportal®
• Zentral auffindbare Meldeformulare
• Elektronische Unterstützung beim Ausfüllen
• Höhere Datenqualität durch definierte MUSS Felder
• Meldeprozesse elektronisch abgebildet
• Einbezug ext. u. int. Partner z.B. Medizintechnik, Blutspendezentrum, Swissmedic (Behörde)
• Statistische Auswertung der Daten
• Einheitliches Massnahmenmanagement
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Anäs-thesie
Hausärzte
24 x CIRS
Meldeportal
®
Tool im S
pital-Intranet
Im Spital (z.B. Kantonsspital St.Gallen)
Pharmako-vigilanz
Materio-vigilanz
Hämo-vigilanz
Sach- + Per-sonenschäden
Ausserhalb des Spitals
CIRRNET
andere
Pharmakovig.Swissmedic
Materiovig.Swissmedic
Hämovig.Swissmedic
Hausärzte
Meldeportal Schnittstellen nach Aussen
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Rose, N.; Hess U.: Melden von Near Misses im Krankenhaus, Der Onkologe Vol 14, Nr. 7/Juli 2008; 721-726
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Referenzen Meldeportal® inkl. CIRS
50 Spitäler
20 Krankenhäuser
1 Krankenhaus
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Melden ist ...der erste Schritt zur Verbesserung