僵直性脊椎炎

周昌德醫師

台北榮總過敏免疫風濕科國立陽明大學內科教授

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脊椎關節病變

• 僵直性脊椎炎• Reiter’s 症候群• 乾癬關節炎• 發炎性腸道病變• 幼年型脊椎關節病變• 非典型（或無法分類）之僵直性脊椎炎或

脊椎關節病變

脊椎關節炎• 中軸關節• 周邊關節• 肌腱附著點

脊椎關節炎之臨床徵狀

(1) 發炎性下背痛 (2) 周邊關節炎 (3) 肌腱附著點發炎 (4) 趾或指骨炎 (5) 虹彩炎

常見之肌腱附著點發炎• 跟腱• 足底肌腱• 大轉子• 坐骨結節• 胸前關節• 肩關節• 腸骨

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10Reproduced from Kataria RK, Brent LH. Am Fam Physician. 2004;69:2853-2860.

薦腸骨炎 (Sacroiliitis) : 僵直性脊椎炎的特殊記號

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下背痛

20%-30% ( 一般人口 ) (1) 物理性或功能性下背痛 85%-90% (2) 發炎性下背痛 10%-15%

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僵直性脊椎炎自我檢測表—如何早期認知

• 以下四點，若有兩點以上呈陽性反應則患有僵直性脊椎炎：

- 半夜或清晨腰背痛醒- 疼痛位置於臀後部位- 有晨間僵硬- 運動可改善症狀

僵直性脊椎炎–影響層面• 身體僵硬 Stiffness (90.2%)• 疼痛 Pain (83.1%)• 疲勞 Fatigue (62.4%)• 睡眠不足 Poor sleep (54.1%)• 外觀受損 Outlook and apperance (5.06%)• 擔心 Worry - 未來 (50.3%)

- 藥品相關副作用

Word MM. Arthritis Care Res 1999;12:247-255

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華人到底有多少比率發生脊椎粘連 (X光至少一節 )?

• 98/531=18.5%

「脊椎粘連」與「脊椎未粘連」有何差別？

• 平均年齡較高• 薦腸骨關節炎嚴重• 髖關節病變較嚴重• ESR 、 CRP （發炎指數）偏高• 脊椎之功能變差（包括腰椎及頸椎活動受限）

脊椎關節炎，關節以外之臨床表徵1) 眼 虹彩炎2) 肺 纖維化3) 馬尾終端症候群 ( 神經系統 ) 4) 腎血尿、腎類澱粉沉積症5) 乾燥症6) 乾癬7) 發炎性腸病變8) 心血管疾病9) 骨鬆骨折10)貧血

僵直性脊椎炎—虹彩炎 ( 虹膜炎 )

• 國人 20% 左右，症狀：流淚、怕光、眼視力模糊

• 冬季易發• 可自行痊癒• 再復發機會高• 使用生物製劑可減少發作

脊椎關節炎與心血管疾病1) 發炎， TNFα 增加，

心血管內皮細胞功能失調2) 長期使用消炎藥3) 肺功能差

僵直性脊椎炎易”骨折”嗎？

• 脊椎炎、發炎 ｜↑細胞激素↑腫瘤壞死因子 ↑第一介白質 ↑第十七介白質 ｜↑活化”破骨細胞” →骨質疏鬆→骨折

成年發作［發作持續症狀嚴重］

成年發作［偶爾發作（時間較短）］

晚年發作（＞４５）［間歇發作］

幼年發作（成年後間歇發作）

幼年發作（成年持續型）

幼年發作（成年不發作）

年輕發作，靜止期晚年再發作

晚年發作［持續型］

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僵直性脊椎炎治療之趨勢 – 藥物治療

• 止痛劑• 非類固醇抗發炎藥物• 類固醇

– 口服– 注射：靜脈、關節

• 免疫調節藥物– Salzopyrine ( 思樂 )

• 生物製劑– Etanercept (Enbrel 恩博 )– Infliximab– Adalimumab(Humira 復邁 )– Golimumab(Simponi 欣普尼 )

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非類固醇抗發炎藥物• COX1 為主 - Indocin, Volteran• COX1/COX2 – Mobic( 骨敏捷 ), Relifex• COX2 為主 – Celebrex( 希樂葆 ), etoricoxib

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生物製劑之優點• 可減少發炎，尤其在核磁共振（ MRI ）之

表現（減少水腫、發炎等）• 減少疼痛• 增加關節脊椎功能• 減少疲勞• 改善睡眠品質

如何選擇不同之生物製劑

• (1) 藥物之副作用• (2) 藥物使用之方便性• (3) 藥物維持之穩定性• (4) 病患之前是否有感染病 ( 如，結核等 )

健保局 AS 規範

• (1) 確診為 AS• (2) HLA-B27 (+)• (3) 發炎指數 ESR ＞ 28 及 CRP ＞ 1.0• (4) 疾病活動指數 (BASDAI) ＞ 6• (5) 需使用兩種以上之消炎藥無效者• (6) 須至少觀察 4 個月以上，如有周邊關節炎須 使用思樂 3 個月以上• 何時可停藥 ( 恩博 ) 目前使用 2~3 年需考慮減藥或停藥 ( 健保局 )

最新可考慮使用於抗腫瘤壞死因子抑制劑之其他生物製劑

• (1) 第六介白質受體抑制劑 – Tocilijumab• (2) B 細胞抑制劑 – 莫須瘤 Rituximab• (3) JAK 抑制劑 – 口服• (4) 第 17 介白質抑制劑• (5) 抑制 BMP, cathepskin

乾癬關節炎 早期認知 如何治療

周昌德教授台北榮總過敏免疫風濕科

乾癬（牛皮癬）• 1-3％一般人口患此病• 皮膚慢性發炎• 表皮增生 – 銀白色鱗屑• 好發部位 – 頭皮、耳部、肚臍、手肘、膝、下

背部– 嚴重者，可蔓延全身，乾癬性膿疱疹– 指部 – 凹洞或變形– 關節 – 5-10％關節炎

• 好發年齡 – 初次 20-30歲，另一高峰 50-60歲

乾癬在肚臍內

Psoriasis vulgaris ( plaque type )

乾癬之種類• 尋常性乾癬 – 界線清楚，銀屑紅色血疹• 雨滴狀乾癬 – 一公分似雨滴狀病灶• 乾癬性紅皮症 – 廣泛性紅斑• 膿疱性乾癬 – 少見但嚴重 ( 可發燒 )

乾癬之皮膚紅疹及脫皮

Nail changes in psoriasis vulgaris

DDK 1986

頭皮性之乾癬 (1) 50%-80%乾癬病人可侵犯頭部

(2) 歐洲， 1.5%-2% 病人可表現

(3) 嚴重之心理、精神影響

(4) 治癒不易

乾癬性關節炎• 一種發生在有皮膚乾癬的病人身上的

關節炎，會導致關節腫痛、甚至變形• 病患的男女比例接近１：１• 大部分病患的乾癬發生在乾癬性關節

炎之前• 有些 ( 約 15%) 乾癬性關節炎先發生• 另外 15% 的病患乾癬和乾癬性關節炎

同時發生

乾癬關節炎• 30％加拿大乾癬患者，會得乾癬關節炎• 20％乾癬關節炎會造成關節破壞及變形• 早期診斷與早期治療 – 尤其具有破壞型

乾癬侵犯關節及指甲

CASPAR區分診斷乾癬關節炎要件

指及趾骨炎（香腸腳）

乾癬關節炎侵犯遠端指關節

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乾癬關節炎

手部 X 光變形破壞 ( 上圖）與 X 光破壞（下圖）

乾癬關節炎在 X 光及 MRI 表現（手指關節破壞、筆入筆筒狀、脊椎粘連）

(1) 皮膚病變 90%--10%

(2)指甲病變 30%--97%

(3)指骨炎 (香腸手 ) 15%--71%

(4)肌腱附著點發炎 7.8%--59%

(5)虹彩炎 1.7%--3.9%

(6)主動脈閉鎖不全 ＜ 4%

乾癬關節炎關節以外之臨床表現

(1) 乾癬關節炎另有肥胖、高血壓、及胰島素擷抗症候群

(2)香港華人研究發現 頸動脈內壁狹窄

乾癬關節炎與心血管疾病

(1)皮膚病變(2) 關節炎(3) 肌腱附著炎(4) 指甲病變(5) 生活品質

治療乾癬關節炎之目標

乾癬及乾癬關節炎之免疫調節劑劑量表

藥物 使用方法

治善錠 3-6 粒 / 週

環孢靈素 3 mg/kg/ 日

艾炎寧膜衣錠 20mg/ 日

斯樂腸溶錠Salzopyrin

2/ 日

疾病類型 周邊關節炎 中軸脊椎炎 指或趾骨炎 肌腱附著點炎

　藥物 1. 非類固醇抗炎藥物

1. 非類固醇抗發炎藥物

1. 非類固醇抗炎藥

1. 非 類 固 醇抗 發 炎 藥物

方式 1. 類固醇注射 1. 物理治療 1. 局部注射 1. 物理治療

類別 1. 免疫調節劑Methotrexate

Cyclosporin Salzopyrin leflunomide

1. 生物製劑 1. 生物製劑 1. 生物製劑

強項藥物 4. 生物製劑抗腫瘤壞死因子抑制劑InfliximabEtanerceptAdalimumab Golimumab

1. 抗腫瘤壞死因子抑制劑

1. 抗腫瘤壞死因子抑制劑

1. 抗 腫 瘤 壞死 因 子 抑制劑

乾癬關節炎之治療準則

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三種生物製劑• Etanercept ( Enbral 恩博） 作用快 皮下注射 2次 /星期 • Adalimumab (Humira 復邁） 皮下注射 1 次 / 2星期• Infliximab ( Remicade) 血管注射 1次 / 1-2 個月• Golimumab (Simponi 欣普尼 ) 皮下注射 1次 / 1 個月

生物製劑治療乾癬關節炎

何時退場 ? 何時可減藥 ?可否例即停藥 ? 停藥後再用效果如何 ?

答案 (1) 不確定 (2) 停藥後，復發率頗高，且停藥後 再使用原藥，效果較持續使用為差

個人建議 : (1) 使用愈長時間愈好 (2) 停藥前，先以逐漸減藥 方式進行

乾癬關節炎之未來治療藥品

AlefaceptAbtacept

UsterkinmabRituximab ( 莫須瘤 )

TocilizumabApremilast ( 口服 )

Anti IL15JAK inhibitor ( 口服 )

作用抑制 T 細胞活化 (LFA-3+CD2)

抑制 T 細胞活化 (CD50/86+CD28)

抑制 T 細胞 (TH1, TH17) (IL12, IL23)

抑制 B 細胞 (Anti-CD20)

抑制第六介白質接受器 (Anti-IL6R)

抑制 phosphodierterase 4抑制第十五介白質

抑制淋巴球活化 (Janus kinose 抑制劑 )

Dear Donkey

Please go slowly and we are friends. Please not let me falling down because I am already at the age of osteoporosis

Captain Chou

Was almost “dead” in theDead Sea