Алгоритм дії лікаря загальної практики сімейної медицини при постановці діагнозу туберкульозу.

Диференційна діагностика.

к.мед.н., обласний пульмонолог УОЗ ОДА, генеральний директор ОТМПО

Яковенко О.К.

Луцьк 2014

З 1995 року в Україні офіційно оголошено

ЕПІДЕМІЮ УКРАЇНИ!

Про продовження терміну дії «Програми протидії захворюванню

на туберкульоз у 2012 – 2016 роках в області»

Волинська обласна рада Шосте скликання

Рішення від 27.12.2011 року №8/19 м. Луцьк

Поліпшення епідемічної ситуації шляхом зниження показників захворюваності та смертності від туберкульозу,

шляхом застосування лабораторної та рентгенологічної діагностики, зменшення випадків запущених форм серед уперше виявлених хворих і поєднання комплексу методів ранньої діагностики, санітарно-просвітницької роботи та

забезпечення контрольованого лікування відповідно стандартизованих схем, що дозволить значно знизити

розвиток МРТБ серед контингентів хворих.

Мета Програми

1. (???) Щороку знижувати не менш як на 1 відсоток рівень захворюваності та смертності від туберкульозу; 2. (???) Запобігати поширенню мультирезистентному туберкульозу; 3. (???) Знизити показник частоти переривання лікування на 10 %, утримувати кількість виявлених із застосуванням методу мікроскопії мазка мокротиння випадків захворювання на туберкульоз серед осіб, що вперше захворіли до 50%; 4. Удосконалити систему надання населенню протитуберкульозної допомоги, підготовки і перепідготовки медичних працівників з питань профілактики і діагностики туберкульозу та лікування хворих; 5. Забезпечити залучення понад 80% медичних працівників до навчання за міжнародними стандартами; 6. Своєчасно виявляти хворих на туберкульоз.

На сьогоднішній день не можливо виконати ряд завдань Державної Програми

Захворюваність по області 2007-2013 р. р.

702 (67,8) 700 (67,5)*

667(64,4)

654 (63,1)

303 (30,3) 285 (27,5)

173 (16,7)

161 (15,5)

16 58 (5,6) 22 (1,5)

24** 0

100

200

300

400

500

600

700

800

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Активний ТБ

Активний ТБ ОД

Активний ТБ БК (+)

Активний ТБ Д (+)

Активний ТБ+ВІЛ

Активний ТБ дітей (0-17)

Примітка: *захворюваність по Україні – 2007 рік 79,8/100 тис., 2012 рік 68,1/100 тис. ** в 2013 році дитяча захворюваність в порівнянні з 2012 роком зросла на 75,4% *** в т.ч. МРТБ 198 випадків, РРТБ 68 випадків

Захворюваність по області в 2012-2013 р. р.*

52,3

55,21 54,29

39,72 49,17

61,9/100 тис. 52,03

84,5 82,37

72,9 65,78

62,95

92,41 90,86 93,91

76,01 77,85 67,49/100 тис.

67,9/100 тис.

2012

2013

Примітка: *В 2013 році виявлено 700 чол. (67,4/100 тис.), де питома вага бацилярного ТБ легень склала 49,1%, зі зростанням малих форм туберкульозу (201 випадок з питомою вагою 30,7% від ТБ ОД у 2013 році проти 159 випадків у 2012 році), та зменшенням мікроскопії на 7,4% зі зменшенням виявлення КСП (+) на 13,8%, при тому, що питома вага вперше виявленого ТБ при профілактичних оглядах в області склала 68,3% (394 xв.) проти 79,5% (349 хв.) в 2012 році. Україна – 67,9/100 тис.

Захворюваність по області в І кварталі 2013-2014 р. р.

11,56

20,51

18,61

5,67

12,29

14,65

13,83

6,5

27,46

21,06

35,08

15,11

19,93

24,78

11,74

30,4 26,56

25,22

18,51* 17,1**

2012

2013

Примітка: * Приріст захворюваності по області + 26,7%; ** Приріст захворювання по Україні – 4,5%

Дитяча захворюваність на туберкульоз в області*

64,6%

48,9%

26,3%

69,7%

84,6%

65%

+ 75,4%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2011 2012 2013

Туберкулінодіагностика

Вакцинація БЦЖ

Дитяча захворюваність

Примітка: *дитяча захворюваність серед дітей 0-17 років

Примітка: *в тому числі 145 чоловік (20,7%) - це нарко-алькоголь залежні особи; ** показник захворюваності серед медичних працівників області 0,13/10 тис.осіб

15,4%

1,8%**

61,2%*

12,5%

3,2% 5,5% 2013

Працюючий контингент

Медичний персонал

Непрацюючий контингент

Пенсіонери

Учні, студенти

Інші особи

Соціальний статус хворих на туберкульоз серед вперше виявлених осіб

Примітка: * в тому числі на АРТ 59 осіб (96,7%) з Ко-інфекцією. **в тому числі 39,3% - це нарко-алькоголь залежні особи, в тому числі 3,3% - це особи БПМП

8,2%

91,8%*

2013

Працюючий контингент

Непрацюючий контингент

Соціальний статус хворих на Ко-інфекцію вперше виявлених осіб*

Смертність від туберкульозу в області

263 (25,4)

178 (17,1)* 22,6/100

15,1 14,2

0

50

100

150

200

250

300

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Cмертність (Волинь)

Смертність (Україна)

Примітка: *приріст смертності по області в порівнянні з 2012 роком + 10,4%

Смертність від туберкульозу в І кварталі 2014 року*

37 чоловік

10 чоловік

67,5 %

70%

0

5

10

15

20

25

30

35

ОТМПО Смертність по місцю проживання

Кількість померлих від ТБ

Кількість проведених секцій

Примітка: * Всього померло 47 хворих, в т.ч. 32 померлим (68%) проведена секція (25 випадків в патанатомії ЛМКЛ та 7 випадків в судово-медичним експертом).

1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України 18.08.2010 №684 «СТАНДАРТ інфекційного контролю за туберкульозом в лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз» 2. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 21.12.2012 №1091 «УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТУБЕРКУЛЬОЗ»

Алгоритми заходів профілактики, своєчасної діагностики, сучасного лікування та тактики ведення хворих на туберкульоз в закладах охорони здоровя І-ІІІ рівня

регламентується наказами МОЗ!

Функціональні обов’язки лікарів ЦПМСД (Наказ МОЗ від 21.12.2012 № 1091)

Виявлення хворих з підозрою на ТБ проводиться в лікувальних закладах первинної медичної допомоги (ЦПМСД) і в будь-яких інших медичних закладах персоналом цих установ, шляхом:

1. Активне виявлення ТБ в групах ризику шляхом призначення скринінгового флюорографічного обстеження 1 раз на рік (Додаток 1 наказу 1091);

2. Пасивне виявлення ТБ - при зверненні громадян в медичні заклади за будь-якою медичною допомогою при наявності симптомів, що можуть свідчити про ТБ, наявність скарг, що відповідають інтоксикаційному та бронхо-легенево-плевральному синдромам;

3. Скерування пацієнтів з підозрою на ТБ (за результатами алгоритму первинної діагностики) до лікаря-фтизіатра ІІ-ІІІ рівня;

4. Забезпечення транспортування мокротиння до лабораторії з мікробіологічної діагностики ТБ І рівня (пункт мікроскопії мокротиння);

5. Проведення вакцинації, ревакцинації БЦЖ;

6. Облік та динамічне спостереження (клінічний скрининг та туберкулінодіагностика) за дітьми, які не були вакциновані при народженні;

7. Ведення новонароджених із вогнищ туберкульозної інфекції (Додаток 12 наказу 1091);

8. Активне виявлення випадків ТБ та ЛТІ у дітей в умовах епідемії туберкульозу: щорічна туберкулінодіагностика (проба Манту з 2 ТО) проводиться практично здоровим дітям віком від 4 до 14 років, в першу чергу у групах ризику захворювання на ТБ.

9. Проведення ДОТ-лікування під безпосередньою курацією дільничного фтизіатра та виконання його рекомендацій;

10. Інформування населення з питань профілактики, виявлення та лікування ТБ;

11. Участь у здійсненні оздоровчих заходів, відстеженні контактів у вогнищах ТБ під курацією фтизіатра та лікаря епідеміолога (Додаток 3 наказу 1091).

ПЕРЕЛІК МІНІМАЛЬНИХ ОБСТЕЖЕНЬ, ЯКІ ЗАСТОСОВУЮТЬ ДЛЯ ВИЯВЛЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ В ЗАКЛАДАХ ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ І-ІІ РІВНЯ

(У НЕСПЕЦІАЛІЗОВАНИХ ЗАКЛАДАХ ОХООНИ ЗДОРОВ'Я)

А. Обов’язкові обстеження 1. Збір скарг і анамнезу в осіб, які мають симптоми, що вимагають обов'язкового обстеження на туберкульоз за результатами клінічного скринінгу та анкетування (продуктивний кашель із виділенням мокротиння, що триває понад 2 тижні, втрата маси тіла, підвищення температури тіла, спітніння вночі, кровохаркання, біль в грудній клітці тощо); 2. Дворазове дослідження мокротиння методом мікроскопії мазка мокротиння; 3. Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної порожнини; 4. КТ-томографія ОГК (при наявності показань до її проведення); 5. Постановка проби Манту; 6. Консультація фтизіатра та /або пульмонолога, інфекціоніста; Б. Використання обов’язкової медичної документації у повсякденній роботі 1. Форма ТБ 01; 2. Додаток 1 наказу МОЗ 1091 (категорії населення з підвищеним ризиком); 3. Додаток 2 наказу МОЗ 1091 (інформована добровільна згода); 4. Додаток 3 наказу МОЗ 1091 (відстеження контактів); 5. Додаток 4 наказу МОЗ 1091 (скринінгова анкета); 6. Додаток 5 наказу МОЗ 1091 (мікроскопія мазка на КСБ); 7. Додаток 6 наказу МОЗ 1091 (фактори та групи ризику щодо захворювання на

дитячий ТБ);

Діагностика туберкульозу на рівні ЦПМСД (Наказ МОЗ 21.12.2012 № 1091)

Для виявлення підозрілих на туберкульоз сімейний лікар, фельдшер ФАПу застосовує:

1. Цілеспрямований збір анамнезу: за прямими ознаками (є відомості про наявність хворого на ТБ в оточенні або хворих на ТБ тварин); за непрямими ознаками (наявність осіб, що кашляють; наявність у родині осіб із хронічними бронхо-легеневими захворюваннями; випадків смерті від легеневого захворювання; літніх людей із залишковими посттуберкульозними змінами; осіб, звільнених з місць позбавлення волі, осіб, що страждають на алкоголізм, наркоманію; осіб, які тимчасово проживають у родині, з регіонів неблагополучних щодо ТБ);

2. Клінічні методи: визначення скарг, що відповідають інтоксикаційному і бронхо-легенево-плевральному синдромам та збір анамнезу (контакт з хворими на ТБ, захворювання на ТБ в минулому, визначення факторів ризику щодо ТБ) проведення скринінгового анкетування на ТБ (Додаток 4 наказу 1091);

3. Фізикальне обстеження: огляд, перкусія, пальпація, аускультація;

4. Туберкулінодіагностика: Проведення проби Манту з 2 ТО в стандартному розведенні для виявлення хворих на ТБ дітей з ЛТІ;

5. Променева діагностика: забезпечити направлення на рентгенологічне флюорографічне обстеження органів грудної порожнини для дорослих та неповнолітніх осіб;

6. Бактеріоскопічний метод: забезпечити 2-х разовий збір і транспортування мокротиння в лабораторію з мікробіологічної діагностики ТБ І рівня (пункт мікроскопії мокротиння) для дослідження на КСБ методом мікроскопії мазка (у разі наявності кашлю). Правила збирання мокротиння (Додаток 5 наказу 1091);

1. Профілактика та раннє виявлення туберкульозу!

2. Контрольоване лікування хворого по місцю проживання!

Дообстеження хворого ІІ-ІІІ рівні (дослідження матеріалу на GeneXpert MTB/RIF тощо)!

Алгоритм дії сімейного лікаря ЦПМСД

Анкетування, мікроскопія, рентгенографія, туберкулінодіагностика, консультація пульмонолога!

При підозрі на туберкульоз - обов’язкова консультація лікаря фтизіатра!

Стаціонарне, контрольоване лікування хворого на туберкульоз в ОТМПО до знебацилення!

Контрольоване лікування хворих на рівні ЦПМСД (Наказ МОЗ від 21.12.2012 № 1091)

N.B.! Лікування хворих на туберкульоз проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних закладах, та за місцем проживання на рівні ЦПМСД проводиться

контрольоване лікування під контролем фтизіатра.

1. Дільничний фтизіатр, який лікує і спостерігає пацієнта, повинен передати сімейному лікарю ЦПМСД необхідні препарати на місяць (які будуть зберігатись у відповідальної особи закладу ПМД) і індивідуальну карту обліку хворого (ТБ01), в якій медична сестра ЦПМСД, фельдшер ФАПу та/або медична сестра ГО «Червоний Хрест» відмічає прийом хворим ПТП у її присутності;

2. Сімейний лікар ЦПМСД та/або фельдшер ФАПу, медична сестра ГО «Червоний Хрест» забезпечує організацію чіткого контролю за прийняттям ПТП проводить опитування щодо виникнення побічних реакцій і відмічає прийом ліків у карті ТБ01;

3. Якщо пацієнт протягом 2-3 днів не з’явився на прийом, медична сестра повинна вжити заходів для розшуку пацієнта, повідомити сімейного лікаря про такий випадок фтизіатра та/або призначеного хворому куратора;

4. Не рідше, ніж 1 раз на місяць пацієнт, який одержує контрольоване лікування в ЦПМСД, має бути оглянутий дільничним фтизіатром для моніторингу та корекції лікування

5. Якщо виникли побічні реакції під час лікування, медична сестра та сімейний лікар та/або фельдшер негайно повідомляє дільничного фтизіатра та виконує його рекомендації ;

6. Після завершення контрольованого лікування сімейний лікар та/або фельдшер повинен скерувати пацієнта до дільничного фтизіатра і передати йому заповнену форму ТБ 01.

Примітка: Хворі з обмеженими формами ТБ без бактеріовиділення можуть лікуватися амбулаторно протягом всього основного курсу антимікобактеріальної терапії за умови забезпечення чіткої контрольованості лікування!

Контрольоване лікування хворих на рівні ЦПМСД (Наказ МОЗ від 21.12.2012 № 1091)

1. Прийом препаратів проводити в умовах ДОТ-кабінетів, стаціонару на дому, або за допомогою куратора (медичний працівник, соціальний працівник, волонтер, член родини тощо) для пацієнтів з низькою прихильністю до лікування.

2. Форма надання ДОТ-послуг визначається з урахуванням прихильності пацієнта до лікування, та пацієнтам, які мають високу прихильність до лікування, препарати можуть видаватися на руки на термін до 10 діб (з відповідною відміткою у формі ТБ-01);

3. Здійснювати контрольованого лікування препаратами в дозах, що призначені лише лікарем фтизіатром.

Примітка: Препарати приймаються перорально за один прийом або за призначенням фтизіатра. Комбіновані ПТП з фіксованими дозами можна застосовувати у будь-якому режимі лікування туберкульозу;

4. Використання ДОТ послуг зазвичай не є необхідним у веденні усіх випадків активного ТБ. Для всіх пацієнтів слід проводити оцінку ризиків щодо дотримання режиму лікування, і застосування ДОТ слід розглядати для пацієнтів, які мають в оцінці ризиків негативні соціальні фактори;

5. Проводити повідомлення кожному пацієнту з ТБ прізвище його куратора і його контактні дані (ГО «Червоний Хрест»).

Примітка: Куратор повинен проводити навчання та залучення пацієнта до лікування, формування прихильності до нього на амбулаторному етапі, використовувати наступні форми втручання з метою покращення дотримання режиму лікування ТБ, якщо пацієнт його порушує: листи-нагадування, медично-просвітні консультації, бесіди, орієнтована на пацієнта, та інформаційно-освітні буклети; відвідування вдома; щоденники пацієнта; допомога або поради щодо того, як отримувати соціальну допомогу, житлові та соціальні послуги.

6. Умови лікування і періодичність лікування слід організувати так, щоб лікування було якомога зручнішим для хворого на ТБ. Хворий та призначений йому куратор повинні брати участь у прийнятті рішення з цього питання.

Превентивне лікування на рівні ЦПМСД (Наказ МОЗ від 21.12.2012 №1091)

Профілактика ізоніазидом проводиться: 1. Всім ВІЛ-позитивним хворим при наявності контакту з хворим на туберкульоз легень; Примітка: При контакті з хворим на МР ТБ профілактика не проводиться, хворий спостерігається фтизіатром з проведенням рентгенобстеження раз на 6 міс.). 2. При наявності позитивного тесту на туберкулін або інтерферонового тесту протягом двох років після виявлення в осіб з груп ризику. 3. У ВІЛ-інфікованих осіб при рівні СD4 нижче 500 клітин незалежно від показника туберкулінового або інтерферонового теста 4. В осіб, які спостерігаються у кат. 5.1. після перенесеного туберкульозу у разі виявлення ВІЛ-інфекції. Схема профілактичного (превентивного) лікування: 1. Призначають ізоніазид щоденно 0,3 гр (або 5 мг/кг маси тіла) протягом 6 місяців з повторним призначенням через 24 місяці. Хіміопрофілактика не показана ВІЛ-інфікованим особам при рівні СD4 500 кл. і вище, які отримують АРТ. Примітка: Перед призначенням профілактики туберкульозу обов’язково виключити активний туберкульоз. При неможливості остаточно виключити активну форму туберкульозу і при наявності лихоманки хіміопрофілактику УВАГА! Сімейному лікарю необхіодно сприяти проведенню превентивного лікування (хіміопрофілактики) у дітей (Додаток 8) та дорослих за призначенням дільничного фтизіатра та з використанням отриманих від нього препаратів!!!

Функціональні обов’язки ЛПЗ області ІІ-ІІІ рівня (Наказ МОЗ від 21.12.2012 № 1091)

1. Діагноз ТБ в осіб з підозрою на нього далі підтверджують (або скасовують) в спеціалізованих протитуберкульозних закладах (спеціалізованих структурних підрозділах закладів охорони здоров'я) вторинної/третинної медичної допомоги на підставі лабораторних даних (позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння на КСБ, культурального дослідження, молекулярно-генетичних методів), клінічних симптомів та/або рентгенологічних, та/або морфологічних даних (біопсія ураженого органа). 2. Діагностику МРТБ здійснюють в спеціалізованих протитуберкульозних закладах третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги Примітка: А. Діагноз ТБ встановлюють на підставі лабораторних даних (позитивна мікроскопія мокротиння на кислотостійкі бактерії), клінічних (симптоми) та/або рентгенологічних, та/або морфологічних даних (біопсія ураженого органа). Б. У разі виявлення на рентгенограмі порожнин розпаду, дрібно-вогнищевої дисемінації пацієнт скеровується до фтизіатра для дообстеження з результатами бактеріоскопії мазка; В. При підозрі на позалегеневі форми ТБ пацієнтів, у тому числі дітей, негайно скеровують на консультацію до лікаря фтизіатра; Д. Негайна ізоляція пацієнта з позитивним мазком мокротиння у протитуберкульозний стаціонар або в домашніх умовах або із застосуванням примусової ізоляції згідно іх законодавством.

ПЕРЕЛІК ОБСТЕЖЕНЬ, ЯКІ ЗАСТОСОВУЮТЬ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ З НЕГАТИВНИМ МАЗКОМ МОКРОТИННЯ

Обов’язкові обстеження Додаткові обстеження (тільки в установах ІІІ рівня)

Збір скарг і анамнезу КТ органів грудної клітки

Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної порожнини (якщо ці дослідження не виконувались в загальній лікарняній мережі)

Фібробронхоскопія з забором промивних вод для мікроскопічного та культурального дослідження

Томографія уражених частин легень (при наявності показань до її проведення)

Визначення МБТ та резистентності до Рифампіцину за допомогою молекулярно- генетичного тесту у дітей, ВІЛ-інфікованих та осіб, які мали контакт з хворими на МР ТБ*

Культуральне дослідження мокротиння на рідке поживне середовище

Трансторакальна або трансбронхіальна або відкрита пункційна біопсія легень, біопсія збільшених лімфовузлів**

Культуральне дослідження мокротиння на щільне середовище Левенштейна-Йенсена

Торакоскопія з біопсією плеври/легень за і забором матеріалу для культурального дослідження

Проба Манту У разі доступності та за показаннями – проба з рекомбінантним туберкуліном

Примітка: *У разі виявлення МБТ(+) та стійкості, як мінімум, до рифампіцину – негайне подання документів наобласну ЦЛКК-ХРТБ та госпіталізація хворого на ІІІ рівень. **Якщо є клінічні ознаки та симптоми ТБ, гістологічне підтвердження діагнозу ТБ - лікування слід розпочати, не очікуючи результатів культурального дослідження.

ПЕРЕЛІК ОБСТЕЖЕНЬ, ЯКІ ЗАСТОСОВУЮТЬ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ З ПОЗИТИВНИМ МАЗКОМ МОКРОТИННЯ

Обов’язкові обстеження Додаткові обстеження (тільки в протитуберкульозних установах ІІІ рівня)

Збір скарг і анамнезу КТ органів грудної клітки

Культуральне дослідження мокротиння на рідке поживне середовище

Молекулярно-генетичні дослідження

Культуральне дослідження мокротиння на середовищі Левенштейна-Йенсена

ТМЧ молекулярно-генетичними методами

Прискорений ТМЧ до ПТП І ряду на рідке поживне середовище

Фібробронхоскопія

ТМЧ до ПТП ІІ ряду на щільне поживне середовище (при виявленні резистентнтності до ПТП І ряду)

Рентгенографія та томографія ОГК (якщо ці дослідження не виконувались в загальній лікарняній мережі)

Пацієнти з підозрою на ТБ незалежно від результатів бактеріоскопії

Пацієнти, які раніше

лікувалися від ТБ

(невдача лікування,

рецидив, відрив), і в

анамнезі у яких немає

даних про стійкість

до R та Н

Пацієнти з

ВДТБ методом

бактеріоскопії

Пацієнти з

соціальних

груп ризику, в

яких

виявлений ТБ

методом

бактеріоскопії

Хворі на туберкульоз

з негативною клініко-

рентгенологічною

динамікою та/або

продовженням чи

відновленням

бактеріовиділення

Контактні з

хворими на

МР ТБ

Діти

0-17

років

Дослідження матеріалу на GeneXpert MTB/RIF

МБТ+. Виявлена стійкість до R МБТ+. Стійкість до R не виявлена

МБТ–. (GeneXpert MTB/RIF МБТ не

виявив)

Випадок РМР ТБ Випадок туберкульозу зі збереженою

чутливістю. Категорія 1-2

Видати результат

дослідження та

продовжити

обстеження пацієнта

Примітка: Обстеження на «ДЕ» (напівкількісний ПЛР-метод з визначенням чутливості до Ріфампіцину визначає лише лікар фтизіатр після

попередньої консультації. Подальший бактеріологічний моніторинг лікування методами мікроскопії та посіву проводити відповідно до

діючої нормативно-правової бази.

Обстеження пацієнтів на І-ІІІ рівні методом напівкількісним ПЛР-

методом з визначенням чутливості МБТ до Ріфампіцину

Вперше діагностований туберкульоз (ВДТБ)

Вперше діагностований туберкульоз (ВДТБ) - це ТБ у хворих, які ніколи раніше не хворіли на туберкульоз, або лікувалися ПТП менше 1 місяця.

ВДТБ може мати як негативні, так і позитивні результати мікроскопії мокротиння та культуральних досліджень. У таких хворих може діагностуватись ТБ різної локалізації. Хворі з ВДТБ належать до 1 категорії, та можуть мати ТБ різних локалізацій:

А. З бактеріовиділенням ВДТБ МБТ(+);

Б. З іншими (тяжкими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення ВДТБ МБТ(–): міліарним, дисемінованим ТБ, деструктивним легеневим ТБ (при поодиноких порожнинах понад 3 см або при наявності більш ніж 3-х порожнин меншого розміру); менінгітом, казеозною пневмонією, туберкульозним перикардитом, перитонітом, ТБ кишківника, ТБ хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним ТБ., ТБ внутрішньогрудних лімфовузлів з ураженням більше ніж 2-х груп з однієї сторони або 2-х і більше груп з обох сторін, ускладнений перебіг ТБ у дітей.

Примітка: У разі негативних мазків мокротиння і виявлення вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі легень пацієнту з підозрою на туберкульоз легень призначають антибіотики широкого спектру дії (за виключенням рифампіцину, аміноглікозидів і фторхінолонів) до 2 тижнів, після чого повторюють рентгенограму легень. При відсутності позитивної динаміки вогнищ запалення пацієнта негайно скеровують до фтизіатра; При неможливості проведення лікарем ЦПМСД (сімейним лікарем, дільничним терапевтом, педіатром, фельдшером ФАПу будь-яких методів діагностики – термінов скерування пацієнта на другий рівень медичної допомоги та/або до фтизіатра;

1. Інфекційні захворювання легень та плеври:

• Вірусні та бактеріальні пневмонії;

• Гострий абсцес легень та гангрена легень, плеврити та емпієма;

• Мікози та паразитарні захворювання легень;

2. Онкологічні захворювання легень та плеври:

• Рак та карциноїдні пухлини легень, пухлини плеври;

• Метастатичне пухлини (ураження) легень та плеври;

• Доброякісні пухлини легень;

3. Інтерстиційні та дисеміновані захворювання легень:

• Ідіопатична інтерстиційна пневмонія та ідіопатичний легеневий фіброз;

• СЗСТ та легеневі васкуліти;

• Саркоїдоз;

• Гістіоцитоз та гемосидероз легень;

• Легеневі еозинофілії;

• Лімфангіолейомиоматоз легень та альвеолярний протеїноз;

Диференційна діагностика туберкульозу легень сімейним лікарем ЦПМСД

4. Професійні та пов’язані з факторами навколишнього середовища захворювання легень:

• Пневмоконіози (коніотуберкульоз);

• Гіперчутливий пневмоніт (алергічний альвеоліт);

• Токсичні ураження легень;

• Ураження легень, викликані ліками;

5. Порушення легеневого кровообігу:

• ТЕЛА;

• Легенева гіпертензія при хронічних респіраторних захворюваннях;

• Хронічна постемболічна лененева гіпертензія;

• Респіраторні прояви позалегеневих захворювань ( захворювання серця, нервової системи тощо).

Диференційна діагностика туберкульозу легень сімейним лікарем ЦПМСД

Діагноз: Позагоспітальна верхньодольова пневмонія, МБТ (-)???

Діагноз: Двобічна інтерстиційна пневмонія, МБТ(-)???

Діагноз: Дисемінований процес в легенях неуточнений, МБТ(-)???

Діагноз: Інфільтативні та вогнищеві зміни в легенях, МБТ (-)???

Діагноз: Позалегеневі форми туберкульозу, МБТ (-)???

Діагноз: Саркоїдоз*???

У клініциста завжди виникає три риторичних запитання при наявності вище перелічених діагнозів!

Чи виставляти попередній діагноз ВДТБ? Чи призначати протитуберкульозні препарати І ряду?

Де хворий повинен знаходитись на стаціонарному лікування?

Диференційна діагностика туберкульозу легень сімейним лікарем ЦПМСД

Примітка: 37-Й КОНГРЕС ВСЕСВІТНЬОЇ АСОЦІАЦІЇ ПО САРКОЇДОЗУ ТА ІНШИМ ГРАНУЛЬОМАТОЗАМ (WASOG) У СТОКГОЛЬМІ В 2002 РОЦІ: Саркоїдоз – це системне поліорганне захворювання, яке не повязане з туберкульозом. На сьогоднішній день не потрібно проводити тест-терапію з ПТП у хворих з підозрою на Саркоїдоз, та заборонено госпіталізовувати таких хворих у протитуберкульозні заклади.

Дисемінований ТБС

ВДТБ, МБТ (+)

Госпіталізований в ОТМПО Д-з:ВДТБ (?) МБТ(-), ПЛР(-)

Пневмоцистна пневмонія (В20) З д-зом ВДТБ, МБТ (-)

Саркоїдоз, ст. ІІ-ІІІ (ураження легень без збільшення л/в)

Пацієнтка направлена в ОТМПО з д-зом: Саркоїдоз, ст. ІІ ???

Через місяць без терапії При поступленні

Пацієнтка з еозинофільною пневмонією госпіталізованана в ОТМПО

з д-зом: ВДТБ, МБТ(-)

Еозинофільна пневмонія (в динаміці на фоні лікування)

Пацієнт з діопатичною інтерстиційною пневмонією. ІЛФ, госпіталізований в ОТМПО

з д-зом: ВДТБ, МБТ(+/-)

Ідіопатичний легеневий фіброз

Артефакт на знімку АКТ ОГК

Неякісний знімок АКТ ОГК Перероблений АКТ ОГК

Онкологічна патологія легень

• Метастатичне ураження • Центральний рак

Системна склеродермія

• До лікування • Після лікування цитостатиками

Токсичний (кордароновий) альвеоліт …ВДТБ, МБТ(-), ПЛР(-)

До лікування Після лікування

Гранульоматоз Вегенера

Аспіраційна пневмонія ВДТБ?МБТ(-), ПЛР (-)

Ідіопатичний легеневий фіброз. СЗСТ? (До та після лікування Азатіоприном)

Променевий фіброз легень

Дякую за увагу!