Януари – март 2016

роговична слепота

Предесцеметовият слой

техника Smile

техниката със залепящите се интрасклерално заднокамерни iOl продължава да се развива

растящ проблем

Хирургия след lASiK

Japan Cataract and Refractive Surgery – highlights (акценти)

Слаби зонули

акомодативна iOl

Принтиращи клетки

Богата история

ДАЙДЖЕСТ ОФтаЛмОЛОГиЯ

януари – март 2016

1

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ

роговична слепотаДългосрочно консервирани роговици могат да намалят роговичната слепота

ОФтаЛмОХирурГия

Sean Henahan – репортажEUROTIMES, NOVEMBER 2015, VOLUME 20, ISSUE 11/P. 20

Роговици, консервирани чрез използване на глицерин или гама-радиация, ще играят важна роля при третиране на ро-говични заболявания, причиняващи слепота, в развиващия

се свят – това сподели Matt Oliva, MD, World Cornea Congress 7, San Diego – USA.

„Има огромна ширеща се роговична слепота в развиващия се свят, като през 2010 г. СЗО я оцени на близо 4.9 милиона случая на двустранна роговична слепота, която потенциално би мо-гла да бъде отстранена посредством роговичен трансплан-тат. Ако се отчете едностранната роговична слепота, то-гава цифрата отива на 10 000 000 хора, които биха могли да се облагодетелстват от подобна процедура“ – отбеляза Dr. Oliva, Associate Medical Director for SightLife Eyebank.

Има много причини за сегашния недостиг в световен мащаб на роговични трансплантации, включително липсата на подходящо обучение, липсата на подходяща логистика в развиващия се свят, проблеми, свързани с транспорта на роговиците. Но най-големи-ят проблем продължава да бъде липсата на достатъчно тъкан за роговичните хирурзи в развития свят, подчерта той.

В развиващия се свят ние често имаме нужда от роговици, които буквално ще трябва да вземем от рафта, за да спасим око вслед-ствие на спешно състояние.

Дългосрочната консервираща среда предлага възможността да се стабилизира ситуацията, докато се появи прясна роговица. Въпреки че с дългосрочното съхранение роговичният ендотел не е жизнен, поставянето на роговиците в глицерин или облъч-ването им ни дава възможност да използваме роговици, които иначе биха били изхвърлени поради изтичане на определени срокове. Това може също така да ни позволи висококачествена

ДАЙДЖЕСТОФТАЛМОЛОГИЯ2

прясна тъкан да бъде използвана и за оптични случаи в развиващия се свят, където големият дял от роговични трансплантати най-често са спешни терапевтични или тектонични при-садки – каза Dr. Oliva, Аssociate clinical professor, Divison of International Ophthalmology, Casey Eye Instute and Oregon Health Sciences University, USA.

Глицеринът или глицерол е безцветна, без мирис субстанция с антимикроб-ни свойства. За първи път е използва-на за консервиране на роговици през 1955 г. Роговици могат да бъдат съх-ранявани в тази среда за период от 5 години и не се изисква охлаждане. Едно от предимствата на глицерина е, че премахва всички клетки, като по този начин намалява антигенността ù до възникването на реакции на от-хвърляне с ламеларни графтове. Дру-го преимущество е, че тези роговици могат да бъдат предварително обра-ботвани и формирани като носители за кератопротези и могат също така да бъдат използвани за покритие на глаукомни шънтове.

„Един от недостатъците на глице-рин-консервираните роговици е про-цесът на подготовка. Отнема около 20 минути за премахване на роговица-та от глицерола и рехидратирането ù във физиологичен серум и антиби-отичен разтвор. Роговицата става жилава и мътна и е малко трудно да се работи с нея. Трябва да я изтъните и да премахнете безжизнения епител и ендотелни клетки, преди тя да може да бъде използвана“ – обясни Dr. Oliva. Гама-облъчването посредством кобалт или електронна радиация предлага същите предимства. Техни-

ката предоставя безклетъчна стерил-на роговица с добро съхраняване на стромалната архитектоника. Тези ро-говици наподобяват много на оптизол – съхраняваната роговица, без да има нужда от рехидратация, въпреки че няма жизнен eндотел както при гли-цериновото консервиране, каза той.

В развиващия се свят най-голямото приложение на дългосрочно съхра-няваните роговици е за терапевтични и тектонични присадки. Те също така могат да бъдат използвани при лим-бални процедури и дози за терапев-тична ламерална кератопластика или за оптична дълбока предна ламерал-на кератопластика (DALK). В развития свят тези роговици имат важна роля при глаукомната шънтова хирургия с използване на тръбички.

„Действително съм развълнуван от-носно приложението на дългосрочно консервирани роговици за оптична DALK. Има две ретроспективни кли-нични проучвания, сравняващи DALK, извършен с глицерин консервирани роговици и optisol – консервирани ро-говици. Оказало се, че няма разлика на първата година по отношение на де-белина, сферичен еквивалент или най-добре коригирана зрителна острота между групите“ – каза Dr. Olive.

Той наблегна, че може би е нужно по-вече време на хирурзите да свикнат да работят с глицерин-съхранявани роговици. Те имат нужда да бъдат ре-хидратирани и често изискват ръчно оформяне. Тъй като епителът може да зарасне много бавно, има много нисък праг за тазорафия при тези случаи.

„Ако ще се борим с роговичната сле-

януари – март 2016

�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯпота в световен мащаб, ние трябва

да увеличим доставката на роговици. Дългосрочно съхраняваните роговици ще ни позволят да употребим други, които другояче биха били унищожени. Има много преимущества от това да ги има на разположение. Докато има

малки разлики между глицерин и гама-съхраняваните роговици, и двете са действително полезни опции за уве-личаване броя на трансплантации-те“ – заключи Dr. Oliva.

moliva@cureblindness.org

Предесцеметовият слойНова техника с окуражаващи ранни резултати, заедно с реални и дефинирани ползи

Descemet’s membrane endothel keratoplasty (DMEK) сега се счита за златен стандарт за кератопластика при очи с увреждане на ендотела, но напоследък predescemet

endothelial keratoplasty (PDEK) се очертава като обещаваща ал-тернатива.

PDEK използва присадка, съставена от DM и ендотел, разслоен от pre-Descemet’s layer (PDL или „Dua’ layer“), който бил открит от Harminder S Dua, MD, PhD, professor of ophthalmology – University Nothingam, UK.

Говорейки пред 6 ЕuCorneac Congress, Barcelona, Spain, Dr. Dua анализира резултатите от първоначални PDEK серии, като де-монстрира целесъобразността на новата техника. В добавка той описа потенциалните преимущества на PDEK и новия инструмен-тариум за отглеждане и съхранение на PDEK присадката, с кое-то се цели да се преодолеят предизвикателствата при тази нова процедура.

Статията относно резултатите от тази техника се спира на 5 очи, съобщени от Dr. Dua и Amar Agarwal, MD, Chennai India (Agarwal A et al. Br J Ophthalmol. 2014; 98 (9) :1181-5). Предоперативно най-добре коригираната зрителна острота варирала от 0.02 на 0.17 и централната роговична дебелина била между 604 и 790 микро-

Cheryl Guttman Krader – репортажEUROTIMES, NOVEMBER 2015, VOLUME 20, ISSUE 11/P. 22

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ�

на. Постоперативното проследяване показало успешно прилепване на присадката без абнормности по ин-терфейса. Била постигната роговична прозрачност с добра зрителна остро-та и един месец след хирургията дебе-лината на роговицата варирала от 508 микрона до 591 микрона.

Възможни преимущества„В сравнение с DMEK присадката, коя-то е съставена само от DM и ендотел, наличието на PDL в PDEK присадката улеснява боравенето с нея – каза Dr. Dua.

„Допълнителните 10-20 микрона от стромална поддръжка от PDL нама-ляват тенденцията за навиване на Десцеметовата мембрана. Това пра-ви PDEK присадката по-лесна за раз-гъване в окото. Също така е по-лес-но да се центрира PDEK присадката, което може да се извърши само чрез побутване на графта по PDL с тъпа шпатула” – каза Dr. Dua.

Преживяемостта на ендотела също се очаква да бъде по-добре PDEK, в частност, защото повечето от загубата на ендотела след DMEK се отдава на времето и боравенето при разгъване-то на присадката. Също така от данни от едно проучване, извършено от Dr. Dua и колеги, измервайки плътността на ендотелните клетки преди и след PDEK и DMEK присадки чрез пневмо-дисекция, предполагат, че може би има по-добра преживяемост на ендо-тела след моделирането на PDEK лен-тикула. (Altaan Sl., et al. Br J Ophthalmol. 2015; 99 (5): 710-3)

„Това беше ex vivo проучване и раз-личието между PDEK и DMEK не беше статистически значимо. Но ние може да кажем, че загубата на ендотел след боравене и процесиране в най-лошия случай е същата при PDEK, сравнено с DMEК, като може би е малко по-ниска при първата” – каза Dr. Dua. Той също така спомена, че възможността да се използват по-млади донори увеличава броя на ендотелните клетки и това е друго предимство на PDEK, сравнено с DMEK. Според съобщение на Dr. Agarwal PDEK е извършен успешно, като се из-ползва тъкан от донорни очи на деца, достигащи до 9 м. възраст (Agarwal A et al. Cornea 2015; 34 (8): 859-65).

„За разлика повечето хирурзи, из-вършващи DMEK, предпочитат да използват донори над 50 г. поради силните адхезии на DM към подлежа-щата строма (PDL) и повишения риск от разкъсване” – каза Dr. Dua.

Докато имаме голям графт до 9 mm в диаметър при отглеждане на DMEK лентикула, размерът на PDEK графта е ограничен 7–8.5 mm, което предста-влява максималният диаметър на тип 1 bubble (мехур). Ако тип 1 мехурът, който се формира, не се разпростре до нужния диаметър, очертанията могат да бъдат разгърнати чрез из-ползване на тъпа шпатула, защото PDL предлага хирургична равнина на разслояване. Формирането на тип 2 мехур обаче изисква преминаването към отглеждане на DMEK присадка.

Стремейки се да избегне тази ситуа-ция, Dr. Dua работи въру създаване на инструментариум, с който консис-тентно да се постига тип 1 мехур. Той

януари – март 2016

�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯказа, че в момента вървят финалните

тестове на 3-ти прототипен инстру-мент, който се очаква да бъде комер-сиално наличен до края на 2015 г.

„Този инструмент почти сигурно ще спре формирането на тип 2 мехур и

ще ни даде по-голяма увереност да извършваме PDEK, защото ще се знае, че може да постигнем тъканта, от която се нуждаем“.

Harminder S. DuaHarminder. dua@nottingam.ac.uk

техника SmileИзпълнява предварителните обещания за намалена честота на сухо око, възпалителна реакция и постигане на добра биомеханика

Small incision lenticule extraction (SMILE) техниката започва да се превръща в сериозен претендент за топ корнеално рефрактивна процедура, докато проучванията потвържда-

ват нейната ефикасност и теоретични преимущества пред LASIK, каза Jose L. Guell, MD, Barcelona, Spain.

„Това, което ние установихме, е, че рефрактивните и зрителни резултати на SMILE са подобни на най-добрите постигнати с ексимерните процедури и че тя предизвиква по-малко възпали-телна реакция и сухота. Още повече, тъй като най-голямото биомеханично разхлабване при LASIК идва от страничния раз-рез, имаме механични биопреимущества“ – съобщи Dr. Guell на XIX ESCRS Winter Meeting – Istanbul, Turkey.

През годините много роговични рефрактивни техники се появя-ваха и изчезваха въпреки големите надежди, които предизвиква-ха на теория. Такива изоставени техники според Dr. Guell включ-ват радиалната кератотомия, поради рефрактивна нестабилност, интракорнеалните рингове и интракорнеалните лещи за аметро-пия поради непрецизност, въпреки че последните две техники в последните години се прилагат за лечение на ектазия и пресби-опия респективно.

Чак след въвеждането на техники като LASIK и PRK рефрактивните хирурзи бяха в състояние да доставят на пациентите си истинска прецизност и стабилност чрез корнеални процедури. Като стро-мална процедура LASIK има своите преимущества като слабата тъ-канна реакция. Само че има и своите недостатъци според Dr. Guell.

Roibeard O’hEineachain – репортажEUROTIMES, Оctober 2015, Vol. 20, Issue 10, p.19

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ�

на. Постоперативното проследяване показало успешно прилепване на присадката без абнормности по ин-терфейса. Била постигната роговична прозрачност с добра зрителна остро-та и един месец след хирургията дебе-лината на роговицата варирала от 508 микрона до 591 микрона.

Възможни преимущества„В сравнение с DMEK присадката, коя-то е съставена само от DM и ендотел, наличието на PDL в PDEK присадката улеснява боравенето с нея – каза Dr. Dua.

„Допълнителните 10-20 микрона от стромална поддръжка от PDL нама-ляват тенденцията за навиване на Десцеметовата мембрана. Това пра-ви PDEK присадката по-лесна за раз-гъване в окото. Също така е по-лес-но да се центрира PDEK присадката, което може да се извърши само чрез побутване на графта по PDL с тъпа шпатула” – каза Dr. Dua.

Преживяемостта на ендотела също се очаква да бъде по-добре PDEK, в частност, защото повечето от загубата на ендотела след DMEK се отдава на времето и боравенето при разгъване-то на присадката. Също така от данни от едно проучване, извършено от Dr. Dua и колеги, измервайки плътността на ендотелните клетки преди и след PDEK и DMEK присадки чрез пневмо-дисекция, предполагат, че може би има по-добра преживяемост на ендо-тела след моделирането на PDEK лен-тикула. (Altaan Sl., et al. Br J Ophthalmol. 2015; 99 (5): 710-3)

„Това беше ex vivo проучване и раз-личието между PDEK и DMEK не беше статистически значимо. Но ние може да кажем, че загубата на ендотел след боравене и процесиране в най-лошия случай е същата при PDEK, сравнено с DMEК, като може би е малко по-ниска при първата” – каза Dr. Dua. Той също така спомена, че възможността да се използват по-млади донори увеличава броя на ендотелните клетки и това е друго предимство на PDEK, сравнено с DMEK. Според съобщение на Dr. Agarwal PDEK е извършен успешно, като се из-ползва тъкан от донорни очи на деца, достигащи до 9 м. възраст (Agarwal A et al. Cornea 2015; 34 (8): 859-65).

„За разлика повечето хирурзи, из-вършващи DMEK, предпочитат да използват донори над 50 г. поради силните адхезии на DM към подлежа-щата строма (PDL) и повишения риск от разкъсване” – каза Dr. Dua.

Докато имаме голям графт до 9 mm в диаметър при отглеждане на DMEK лентикула, размерът на PDEK графта е ограничен 7–8.5 mm, което предста-влява максималният диаметър на тип 1 bubble (мехур). Ако тип 1 мехурът, който се формира, не се разпростре до нужния диаметър, очертанията могат да бъдат разгърнати чрез из-ползване на тъпа шпатула, защото PDL предлага хирургична равнина на разслояване. Формирането на тип 2 мехур обаче изисква преминаването към отглеждане на DMEK присадка.

Стремейки се да избегне тази ситуа-ция, Dr. Dua работи въру създаване на инструментариум, с който консис-тентно да се постига тип 1 мехур. Той

ДАЙДЖЕСТОФТАЛМОЛОГИЯ6

„Ексимерният лазер е фантастично средство, но има някои ограничения. Ние зависим от климатичните пара-метри в операционната зала, използ-ваме газ, имаме нужда от Eye Trackers, имаме дълго време за аблации, осо-бено при високите корекции. Разбира се, при LASIK ние използваме открит флеп и затова имаме рискове от ус-ложнение с флепа“ – добави той.

SMILE фемтосекундната лазерна техни-ка преодолява много от тези несъвър-шенства, тъй като използва контактен интерфейс с добра центрация и е поч-ти изцяло интрастромална процедура. Поради това не включва открит флеп. Още повече тя не засяга подпорните и по-инервирани предностромални слоеве, като по този начин на теория допринася за по-добра биомеханична стабилност и индуцира по-малко сухо око. Данни, събирани през последните няколко години, доказват безопасност-та и ефикасността на SMILE техниката, като предизвиква рефрактивни резул-тати равни или по-добри, постигнати в съседните очи, като при 80-90% се по-стига некоригирана зрителна острота от 20/20 и по-добра.

„Установяваме бавно, но цялостно възстановяване на зрението, което изисква малко по-дълго време от това при LASIK, дължащо се може би от микротравми, които се образуват от дисекцията на Balman мембрана, кои-то очевидно са обратими няколко дни след операцията“ – каза Dr. Guell.

От оптична гледна точка има доста проучвания, които показват, че scatter индексът на светлоразсейване след SMILE (ОQAS – HD Analyzer Data) e по-

добен на този, постигнат и при най-добрите LASIK случаи.

Има също така доказателство, че стан-дартната SMILE техника предизвиква същото количество вторична асфе-рична аберация, както оптимизира-ния LASIК с фемтосекундно оформени флепове.

По отношение на сухото око проуч-ване от Dan Reinstein, MD, PhD, и не-говите сътрудниция в Лондон, публи-кувано през 2012 г. (Cochet – Bonnet aesthesiometry), показало по-голямо и по-дългосрочно намаляване на ро-говичната чувствителност след LASIK – факт, подкрепен и от други изследо-ватели.

В допълнение, данни от очи на зайци показват, че има по-малко рефлекти-ращи партикули, fibronectin, CD11b в роговицата след SMILE в сравнение след LASIK, показвайки, че има по-малка инфламаторна реакция след SMILE. Хирургичният аспект на SMILE техниката включва 4 базисни стъпки, преден разрез, заден разрез, малък страничен разрез и екстракция на лентикула с форцепс при някои хи-рурзи и изчистването на интерфейса.

„Имаме все още някои предизвикател-ства, с които трябва да се справим, като въпроса за реоперация, хипер-метропичната корекция и wave-front guided корекция. Но смятам, че ин-трастромалниянт лазерен подход очевидно е най-добрият и най-малко агресивният подход да атакуваме ро-говицата“ – допълни Dr. Guell.

Jose L. Guel guell@imo.es

януари – март 2016

�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯтехниката със залепящите се

интрасклерално заднокамерни IOL продължава да се развива

Полемика: Кога е препоръчително или не да се предприеме интрасклерална заднокамерна IOL имплантация със залепване (glued intrascleral posterior chamber IOL implantation)?

За

Залепването е за предпочитане, когато капсулата е инсуфициентна

Може да степенуваме предпочитаните IOL позиции, както след-ва:

В стабилния интактен капсулен сак с 360 градуса интактни зо-нули и покритие на капсулорексиса върху ръба на IOL. Както в едно, но с малки несъответствия.Хаптиките в сака с IOL, заклещен в заден капсулорексис без за-губа на стъкловидно тяло.Хаптики в сулкуса с оптика, заклещена (capture) в предния кап-сулорексис.Сулкусна IOL позиция.Горе-долу знак на равенство между (а) залепена заднокамерна интрасклерална фиксация и (б) iris claw IOLs (захващане на ле-щата подобно щипки на рак за ирисовата тъкан).Пришита заднокамерна IOL.Преднокамерна IOL.

•

••

•

••

••

Ocular Surgery News Europe, edition September 2015/Healio.com/OSN/Page 6/matt Hasson

(продължение от издание октомври–декември 2015, Дайджест Офталмология)

ДАЙДЖЕСТОФТАЛМОЛОГИЯ�

Последните три възможности са също валидни, когато инсуфициентни кап-сулни остатъци могат да служат за основа на първите 5 възможности. Изборът между 6А и 6Б се прави въз-основа и извършването на цялостна витректомия, оставяйки простран-ството зад ириса чисто и свободно от стъкловидно тяло. Тук влизат в съображение и опитът на хирурга, с „техниката ръкостискане“ на Agarwal, за да се постигне безопасна IOL им-плантация без усложнения.

Важно е също така да се прегледа предварително лимбалната зона, за да сме сигурни, че зоната, където ще се поставят хаптиките, е свободна от предшестващата травматична коло-бома, възстановителни шевове и пр. Glued scleral fixation на заднокамерни IOL е за предпочитане пред склерал-но пришиване, поради преимущест-вото от по-малко наклоняване (tilt) на IOL. Steve A. Arshinoff, MD, FRCS е OSN US Edition Cataract Surgery Board Member.

Против

Трябват повече видове лещи и инструменти

Техниката със залепване на IOL опре-делено има стойност, обаче се изис-кват повече средства и инструменти, за да стане процедурата по-лесна.

Three-piece лещите, които са налични в САЩ, са обикновено не по-големи от 13 mm, добавянето на 1 mm пове-че би осигурило по-лесна и по-силна фиксация на хаптиките. Също така бих пожелал по-голям диапазон на диоп-трична сила, защото някои от тези очи имат необикновено висока аксиална миопия. Друго забележимо средство, което липсва в Америка, е псевдо-факична claw IOL, подобна на Artisan phakic имплант. В Европа те регулярно се фиксират по задната повърхност на ириса и много проучвания са демон-стрирали дългосрочна стабилност.

Междувременно, докато очакваме одобрението на тези IOL, техниката на залепване, описана от Amar Agarwal, Soosan Jacob и др., определено трябва да бъде в армаментариума на полива-лентните предносегментни хирурзи.

John A. Hovanesian, MD, FACS,is OSN U.S. Edition Cataract Surgery

Section Editor. Disclosure: Hovanesian reports no relevant financial disclosures

януари – март 2016

�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ

растящ проблемДраматичното увеличаване на миопията е стимул за епидемиологичен и клиничен рисърч. Репортаж: Cheryl Guttmann Krader

Драматичното увеличаване на миопията напоследък в све-товен мащаб изисква да се разберат по-добре последстви-ята от тази тенденция в обществен план, както и да се раз-

работят методи за овладяване на тази тенденция. Kathryn Rose, PhD, и Brien A. Holden, PhD, DSc, обсъдиха тези теми по време на годишната среща 2015 на Association for Research and Vision and Ophthalomogly in Denver, USA. Според данните на напоследък из-вършен анализ доктор Holden и колеги предвиждат, че до 2050 година половината от населението на света ще бъде късогледо.

„Още по-важно е, че по-значителен ще бъде делът на високата миопия (над 5.0 диоптъра). Ние предвиждаме, че през 2050 г. 10% от населението на света или 1 млрд. хора ще бъдат високи ми-опи“ – каза Dr. Holden, CEO Brien Holden Vision Institut, Sydney, Australia.

Значимостта на този факт до голяма степен е свързан с асоциаци-ята между високо късогледство и ослепяващи окото заболявания. Въпреки че има нужда от повече информация, за да се определи количествено колко зрителна деструкция и слепота се дължат на високата миопия, наличните данни посочват, че миопичната ма-кулна дегенерация е водеща причина за слепота в Япония и пета-та най-честа причина в САЩ, според Dr. Holden. Също така това бе потвърдено и сред хора под 75 г. възраст в Rotterdam Eye Study.

Dr. Rose, Head of Dicipline Sydney, Australia, посочи, че дори по-ни-ските нива на късогледство (по-малко от 3 диоптъра) са свързани с повишен риск от глаукома, катаракта и най-лошото, отлепване на ретината. Към това тя цитира проучване, което установило, че промени в ретината са вече налични сред деца и тийней-джъри с миопия в рамките –8 до –10D (Аnalysis of High Myopic Maculopathy Based on Fundus Photos: Zhongshan Ophthalmic Center-Brien Holden Vision Institute High Myopia Registr; Ou X, Xinxing G, Mingguang H).

Eurotimes, October 2015/Vol. 20, Issue 10/p. 37

ДАЙДЖЕСТОФТАЛМОЛОГИЯ10

Dr. Rose също отбеляза, че има нужда от повече информация и от други от-ражения на този феномен, най-вече с хипокорекцията и изобщо липсата на корекция на късогледство. Резул-тати от наскорошно проучване от Congdon и колеги показало, че оси-гуряването на безплатна корекция подобрило представянето на децата в начално училище в провинциалната част на Китай. Още от самата поява на късогледството се забелязва по-бър-за прогресия и развитие на висока миопия. Има голям интерес в това как да се забави развитието на късоглед-ството.

„Ако успеем да контролираме прогре-сията на късогледството във всяко дете, което е минус един диоптър миоп, и намалим степента на покач-ване с 50 %, ние бихме могли да елими-нираме 89% от случаите на висока миопия“ – kаза Dr. Holden. Дискути-райки методите за контрол на миопи-ята, Dr. Holden подчерта нуждата от спиране на употреба на техники, ко-ито като че ли влошават прогресията. Трябва да се избягва хипокорекцията и употребата на конвенционални очи-ла или контактни лещи.

Методи, които могат да намалят чес-тотата на високата миопия, включ-ват физическа активност, по-малко гледане на близко и средно разсто-яние, третиране с атропин или 7-methylxhanthine, ортокератология и нови очила за контрол на миопията и контактни лещи, които изместват периферния образ пред ретината или които изместват части от ретиналния образ напред. Dr. Holden каза,че фар-макологичните методи за разлика от оптичните имат по-голяма асоциация от ефекта на бумеранга (rebound).

Dr. Rose е установила, че училищни-те програми са от основно значение за това децата да прекарват повече време на открито. Това тепърва оба-че трябва да бъде решено от законо-дателните органи за възприемане на тази стратегия. Бъдещето ще доведе до начини за определяне още в ранна възраст кои деца са предразположе-ни към бърза прогресия на късоглед-ството. Засега все още предстои да се види дали е възможно да се кон-тролира прогресията на дете, което е предопределено към висока миопия и нейните патологични последствия, каза Dr. Holden.

Kathryn Rose Kathryn.rose@uts.edu.au

януари – март 2016

11

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ

Хирургия след LASIK

Контрастната чувствителност може да бъде чувствително занижена

Все повече пациенти, които назад във времето са претър-пели LASIK за късогледство, днес се подлагат на операция за катаракта. Това са хора, свикнали на високо качество на

зрение без очила, с огромни очаквания и без склонност към ком-промис. Много е вероятно да предпочетат мултифокални лещи за имплантация. Ето защо е важно хирурзите да са наясно за въз-можните странични ефекти и отражение върху крайния резултат на миопичния LASIK – особено при случаите, където става въ-прос за premium IOL.

„Поставихме си за цел да проучим ефекта върху контрастната чувствителност на пациенти с имплантиран дифрактивен мултифокал след направен LASIK, извършен в същото болнично заведение” – каза Hiroko Bissen-Miyajima MD, PhD, Tokyo, Japan, пред делегатите на XXXIII Congress ESCRS, Barcelona, Spain.

„Освен добре известните трудности с изчислението на подходя-щата диоптрична сила на IOL в пост LASIK очи, контрастната чувствителност е също така фактор от фундаментално зна-чение за крайния резултат при тези пациенти. Това обаче досе-га не е било взимано под особено внимание в предишни публика-ции относно мултифокални IOL и предшестващ миопичен LASIK, въпреки безспорното значение” – продължи Dr. Bissen-Miyajima, Tokyo Dental College Suidobashi Hospital.

Обсъждайки резултатите от ретроспективна серия от 18 пациен-ти със ZMA00 или ZMB00 (AMO) дифрактивни мултифокални IOL в периода между 2011 и 2014 г., Dr. Bissen-Miyajima подчерта, че всички пациенти са претърпели LASIK l в други центрове между 1999 и 2011 г.

EUROTIMES, Dec 2015, Vol 20, Issue 12Jan 2016, Vol 21, Issue 1, стр. 20Leigh Spielberg, MD – репортаж

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ12

Параметрите преди факохирургията обхващали средна аксиална дължина от 27 мм; средна дебелина на рогови-цата 465 микрона; предоперативна корнеална рефракция 38 ±1.5D; сред-на IOL диоптична сила 20 D. За отбе-лязване е младата възраст на паци-ентите, подлагащи се на операция на катаракта – 48 ±10 години.

Замерванията, извършени след ме-сец постоперативно, включвали ро-говичните високостепенни аберации (HOA) и контрастната чувствителност с калкулиране на зоната под дълго-трайна контрастна чувствителност (area under long contrast sensitivity- AULCSF). Използвайки мултивариаби-лен регресионен анализ, деградира-нето на контрастната чувствителност било определено спрямо кератоме-трията, роговичната ексцентричност,

аксиалната дължина, централната ро-говична дебелина, HOA, коригираната зрителна острота надалеч и наблизо, манифестната рефракция и възрастта на пациента.

Резултатите показали, че AULCSF и контрастната чувствителност били чувствително занижени при очи с по-тънка централна роговична дебелина (p< 0.05).

„По-тънките централно роговици се оказаха най-значителният фактор за деградирането на контрастната чувствителност” – каза Dr. Bissen- Miyajima, която призова делегатите да вземат това под внимание, когато се предвижда имплантирането на мул-тифокална IOL в пост-LASIK око.

Hiroko Bissen-Miyajimabissen@tdc.ac.jp

Japan Cataract and Refractive Surgery – highlights (акценти)

Гел стент за глаукомаНов гелообразен стент, комбиниран с факоемулсификация, сни-жил ВОН и нуждата от капки при пациенти с първична открито-ъгълна глаукома и катаракта. Нерандомизирано проспективно клинично проучване включило 37 очи на 37 пациенти със сред-но предоперативно ВОН от 22.4 ммHg и средно на 2.5 медика-мента. Двама от пациентите не понасяли капките и не били на никакво лечение преди хирургията. На трима пациенти били правени циклодеструктивни процедури предварително. Нито един от пациентите не се е подлагал на инцизионна глауком-

януари – март 2016

13

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ

на хирургия преди това. Пациенти-те получили един от двата модела желатинови стента (Xen 140 и Xen 63) по време на катарактната хирур-гия без митомицин С. На 12 месеца постоперативно средното ВОН било снижено с 15.4 ммHg на 0.9 средно медикации (P< .0001). Това озна-чавало успех от 85.3 % и успех при напълно премахване на медикамен-тите от 47.1%. Нежелани ефекти не били наблюдавани. A Sheybani et al, JCRS „Phacoemulsification combined with a new ab interno gel stent to treat open angle glaucoma: Pilot study”,Published online 15/10/15.

Синя светлинаИма ли значение блокирането на синята светлина (жълти IOL) върху фундусовата автофлуоресценция с течение на времето? Японски изсле-дователи сравнили чрез образна ди-агностика резултатите при пациенти с безцветни конвенционални IOL и такива с жълти IOL. Проспективно-то проучване включвало 52 очи с жълти, блокиращи синята светлина, лещи и 79 очи с обикновени безцвет-ни. Абнормна фундусова автофлуо-ресценция не се появила в жълтата група през двугодишния период на наблюдение. В другата група обаче при 12 очи (15.2%) такава настъпила.

Появата на друзи, географска атро-фия и хориоидална неоваскулари-зация били наблюдавани основно в групата с безцветни IOL. H. Nagai et al, JCRS, „Prevention of increased abnormal fundus autofluorescense with blue light-filtering intraocular lenses”, Published online 12/10/15.

Add-on IOL за мДСВНова IOL с централна увеличителна зона, която се имплантира в сулку-са на псевдофакични очи, показва обещаващи резултати за подо-бряване на близкото зрение при пациенти с МДСВ. Осем пациенти с напреднала форма на заболява-нето получили макулна надбавка (add-on) IOL (Scharioth Macula Lens A45SML). Близкото зрение се подо-брило при седем очи. Коригираната зрителна острота за близо се подо-брила с 4.4 реда с макулната add-on IOL на 15 см срещу тази с очила на 40 см. Подобрението с лещата било с 2.1 реда на 15 см срещу това, постигнато с очила на 15 см. Зре-нието надалеч било стабилно при всички очи. Не били наблюдавани интра- или постоперативни услож-нения. G Scharioth, JCRS, „New add-on intraocular len for patients with age-related macular degeneration”, Volume 41, Issue 8, 1559-1563.

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ14

Слаби зонули

При очи със слаби зонули се изисква изключително внима-телен и премерен подход с прилагане на укрепващи еле-менти по време на самата хирургия според Bekir Sitki Aslan

MD, Liv Ankara Hospital, Ankara, Turkey.

„Слабите зонули са истинско предизвикателство с неясен изход и за най-добрия хирург. Изисква се внимателно планиране на опе-рацията, както и самото ù провеждане” – каза той на 19 ESCRS Winter meeting, Istanbul.

При оценка на състоянието на зонулите трябва да се пита паци-ентът за прекарана травма, да се потвърди или отхвърли наличие на псевдоексфолиации, синдромът на Марфан. Очи, претърпели очни операции, или такива с висока миопия също имат слаби зо-нули.

Знаци за слаби зонули на шпалта са факодонезата, абнормна по-зиция на лещата, наличие на червен рефлекс отвъд периферията на лещата. Когато се извършва капсулорексисът, е трудно да се ин-цизира капсулата, поради склоността на сака да се дърпа заедно с посоката на перфорацията. Ако екваторът на капсулата е плосък в района на зонулолизата, това е знак, че последната няма да нара-ства след края на операцията. Ако екваториалната зона на капсу-лата в участъка на зонулолизата е заоблен, важи обратното.

Dr. Aslan отбеляза, че укрепването на капсулния сак по време на операцията е от съществено значение. Двете най-често използ-вани възможности са ирисовите и капсулни куки. Последните определено са за предпочитание, така както показва и името им. Те достигат по-дълбоко до екватора и по този начин придържат и стабилизират по-добре сака в хода на по-стресови манипулации, ако такива са наложителни. Травмирането на капсулата и изпуска-нето е по-малко вероятно при тях отколкото при стандартните ирисови куки.

Roibeard O hEineachain – репортаж EUROTIMES, Dec 2015, Vol 20, Issue 12Jan 2016, Vol 21, Issue 1, стр. 17

януари – март 2016

15

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯКапсулните тенсионни пръстени са

хубаво нещо, но след първоначалната еуфория, през последните години се забелязва по-рационалното им и пре-мерено приложение. Най-добре се оказа такива да се поставят в края на факоемулсификацията, защото иначе правят почистването на кортикалните маси изключително трудоемко. Пръс-тените са налични в различни диаме-три. Трябва да се използва такъв, след като се прибави 1.0 мм след измерва-нето бяло-бяло за съответното око. За очи с тежък зонуларен дефицит са на-лични пръстените на Cionni, Malyugin, които имат уши за пришиване към склерата.

По време на факоемулсификацията е препоръчително да се работи при ниски параметри и да се използва дисперсивен вискоеластик. Това ще намали стреса върху зонулите и ще експозира участъците за кортикално почистване, без да се застрашава ин-тегритетът на сака. За да намали риска от фимоза, се препоръчва използва-нето на three piece хидрофобни IOL с ригидни широки хаптики. Една добра техника е да се поставят хаптиките в сулкуса, а оптиката да се провре през рексиса в сака (optic capture), според него.

Bekir Sitki Aslanbsa@outlook.com

акомодативна IOL

Иновативна интраокуларна леща, FluidVision(PowerVision) е дала на пацентите добра зрителна острота на всички раз-стояния, според клинично проучване.

FluidVision® IOL мобилизира естествените мускулни сили в окото да преместват течност в лещата и по този начин да се наподоби акомодацията чрез промени във формата. Това каза Frik Potgieter MD, FRCS, Pretoria, South Africa, на делегатите на XXXIII ESCRS Congress, Barcelona, Spain.

Dr. Potgieter и колегите му завършили проучване на 26 пациенти за изследване на акомодацията, качеството на зрение, дългосроч-ното поведение и стабилност на лещата. Срокът на проследяване бил 24 месеца, осем от пациентите поучили втори имплант в дру-гото око 15-21 месеца след първоначалната хирургия.

Leigh Spielberg – репортажEUROTIMES, Dec 2015, Vol 20, Issue 12Jan 2016, Vol 21, Issue 1, стр. 19

ДАЙДЖЕСТОФТАЛМОЛОГИЯ16

Средната най-добре коригирана зри-телна острота за далеч, бинокулар-но налична, за седем пациенти след първия месец била: log MAR-0.05 ±0.5 надалеч; logMAR005 ±0.06 на средно разстояние 60 см; logMAR 0.16 ±0.16 за близо на 40 см. Бинокуларното зре-ние за средно и близко разстояние било с един ред по-добро, отколкото монокуларната зрителна острота на същите дистанции.

Средната монокуларна некоригира-на зрителна острота на първия месец била logMAR -0.02 (20/20+), биноку-ларната некоригирана подобна такава била logMAR 0.00 (20/20). Средната мо-нокуларна и бинокуларна акомодатив-на амплитуда, измерена чрез дефокус, била 3.12D и 4.19D респективно.

„FluiudVision® IOL демонстрира от-лична зрителна острота за далеч, средно и близко разстояние. Това, ко-ето отличава тази леща, е плавният преход на фокуса отдалеч към близко. Контрастната чувствителност е по-добра от стандартните дифрак-тивни мултифокални IOL както в мезопични, така и в замъглени мезо-пични условия. На практика конт-растната чувствителност е като на стандартна монофокална IOL” – каза Dr. Potgieter.

Стабилността и безопасността били проследявани 24 месеца след им-плантацията.

„FluidVision® IOL се състои от сили-конова течност с подходящ рефрак-тивен индекс в оптиката на леща-та, която е свързана с каналчета с хаптиките, също изпълнени с подоб-на течност. Актът на акомодация изстисква течност от хаптиките в оптиката, като по този начин по-вишава дебелината и диоптричната сила. При отпускане на акомодаци-ята настъпва обратният процес – течността преминава в хаптиките” – обясни той.

Силиконовото масло вътре в лещата е същото като това, използвано във витреалната хирургия. Ако се наложи отстраняване на лещата, чрез игла за-бита в оптиката, се аспирира маслото и се предизвиква колапс на лещата, което прави възможно нейното пре-махване подобно на конвенционална IOL.

„Триизмерният имплант се поставя в сака, като хаптиките се ориенти-рат хоризонтално” – допълни Dr. Potgieter.

След началния възстановителен пе-риод не били наблюдавани признаци на възпаление и лещата останала ста-билна и добре центрирана при всич-ки случаи.

Frik Potgieter jp@lasik.co.za

януари – март 2016

17

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ

Принтиращи клеткиПринтиране на функционални ретинални клетки за лечение на някои форми на слепота може да осъществим в обозримото бъдеще

Екип от изследователи от University of Cambridge UK са успели чрез технология на мастилено-струйно принтиране (inkjet printing technology) да принтират жизнеспособни клетки

от централната нервна система, ретинални ганглийни клетки и глия на възрастен плъх. Това има важни импликации за прежи-вяемостта и растежа на тези клетки в култура и е важна стъпка в развитието на тъканни присадки за регенеративната медици-на, според Ketih Martin (FRCOphth) Professor of Ophthalmology in Unviersity of Cambridge, лидер на проучването.

„Това проучване е доказателство за това, че ретиналните не-врони и глия могат да бъдат мастиленоструйно принтирани и отваря възможността за използване на тази технология да се организират клетките в много прецизни съотношения спрямо една друга. „Краткосрочно това би ни позволило да извършваме нови експерименти относно взаимодействията между рети-налните клетки. Но в дългосрочен аспект, ние сме нетърпеливи да започнем да манипулираме ретиналната тъкан с цел рети-нално възстановяване“ – добави той.

Екипът на проф. Мартин демонстрирал, че пиезо-електричната принтираща глава не променя значително жизнеспособността на принтираните ретинални ганглийни и глиални клетки. Из-следването, публикувано в Biofabrication (Lorber B et. Al, 2014 Biofabriaction 6 015001; doi:10.1088/1758-5082/6/1/015001), уста-новило, че въпреки че клетките били подлагани на големи уско-рения и деструктиращи сили по времето на струйния процес, не била установена промяна в структурите на клетките, непосред-ствено преди или след изваждането им.

„Тези данни предполагат, че или клетъчните мембрани имат достатъчно сила и еластичност спрямо къси периоди на висок стрес, или геометрията на използваната принтираща глава (наконечник) предизвиква незначителна деформация на клетки-те по време на струйния процес“ – заключават авторите.

Dermot Mc Grath – репортажEUROTIMES, November 2015, Vol. 20, Issue 11, p. 34

ДАЙДЖЕСТОФТАЛМОЛОГИЯ18

Фактът, че ретиналните ганглийни и глиални клетки не биват повлиява-ни от принтиращия процес и запаз-ват своя фенотип в култури, отваря възможността за изучаване на взаи-модействията на тези клетки, когато бъдат принтирани в определени ло-кации и в определен порядък, обясни проф. Мартин. Това ще даде възмож-ност за създаване на клетъчни мозай-ки, наподобяващи на in vivo ситуаци-ята, което ще позволи изучаването и ефекта на нови фармакологични агенти върху клетка-клетка взаимоот-ношенията преди приложението им in vivo.

Това също отваря нови пътища за съз-даване на принтирани тъканни при-садки за прилагане след травма на централната нервна система in vivо. Докато това засега е демонстрирано само с няколко клетъчни типа, чрез термични мастилено-струйни прин-тери проф. Мартин и неговият екип предполагат, че ретиналните ганглий-ни клетки и глия могат да бъдат орга-низирани в бъдеще посредством пи-езо-електрични мастилено-струйни принтери.

„Вече сме използвали крос-линкира-ни фибринови гелове, за да доставим клетки в травмирания гръбначен стълб у животински модели. След като вече знаем за стимулирането на растежа от страна на принти-рани глиални клетки, ще бъде инте-ресно да се види в бъдещи проучвания, ако принтираният фибрин – глиален комплекс може да предизвика функци-

онално възстановяване след травма на зрителен нерв или гръбначен мозък in vivo“ – казаха изследователите.

От офталмологична гледна точка ще бъде важно да се види дали свето-чувствителните фоторецептори могат да бъдат успешно принтирани чрез мастиленоструйна технология.

„Ако това се докаже, принтирането на функционални ретинални клетки, които да могат да излекуват някои форми на слепота, може да бъде в рамките на нашия обхват. Смятам, че ретинално-пигментните епител-ни клетки и може би фоторецепто-рите са добри кандидати, въпреки че трябва тепърва да завършим тези експерименти“ – добави проф. Мар-тин.

Все пак той отбеляза, че е нужно да се преодолеят много препятствия, за да се ретранслират рисърч откритията към живата човешка ретина.

„Ние сме доста далеч от възстановя-ване на човешката ретина. Тепърва предстои да се види дали тези техни-ки могат да бъдат използвани вътре в живото око или по-добрият подход би бил да се инжектират тъкани из-вън окото и да се трансплантират по-късно. Ние сме много далеч от това да можем да възстановим комплекс-ността на живата човешка ретина, която, разбира се, се характеризира с необятни комплексни взаимодейст-вия между различните клетъчни ти-пове“ – каза той в заключение.

Keith Martinkgm2@cam.ac.uk

януари – март 2016

19

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ

Богата история

Prof. Andrzej Grzybowski вниква във впечатляващото наслед-ство на Гърция в развитието на офталмологията. Едва ли има страна в Европа с така богата история в областта на медици-

ната и офталмологията като Гърция. Демокрит първи описва око-то около 450 г. пр. н.е. По-късно Хипократ от Кос, Херофилос от Халкедон, Ерасистратус от Хиос (който първи описва ретината) и Гален са допринесли изключително за разбиране на очната анато-мия и патология.Вече в модерни времена гръцките офталмолози също така допри-насят за много важни иновации.

ANDREAS ANAGNOSTAKIS (1826-1897)Prof. Andreas Anagnostakis бил известен заради модификацията на офталмоскопа, което довело до подобряване на дизайна и разши-ряване на приложението на оригиналния офталмоскоп, изобретен от Hermann von Helmholz. Той е роден през 1826 г. на малкия остров Antikythera. Завършва медицинския факултет на Athens University през 1849 г., след което продължава обучението си в Paris и Berlin под ръководството на Prod. Desmares и Prof. Von Graefe.

Неговата модификация на оригиналния „Augenspiegel von Helmholz“ била публикувана през 1854 г. на френски език. Негови-ят инструмент б ил наречен „офталмоскоп“, дума, произлизаща от гръцките думи: ophthalmos = око и skopos = набюдател.

Уредът се държал в ръка, концентрирал светлина с малко кон-кавно огледало и имал малка централна дупчица за наблюдение. Тази публикация била първото системно проучване в областта на офталмоскопията, включващо описание и илюстрации на нор-мална и патологична ретина. От тогава думата ohthalmoscope и ophthalmoscopy започнали да стават все по-популярни, докато на-края били възприети от международната офталмологична общност.

През 1854 г. Anagnostakis се завърнал в Гърция и станал първи-ят директор на новооснованата University Eye Hospital Athens (Ophthalmiatreion). В своята класическа работа „Study in Optics by the Ancient Greeks“, публикувана през 1879 г., той отбелязал, че древните гърци сравнително успешно успявали да интерпрети-

EUROTIMES, Dec 2015, Vol.20, Issue 12, Jan 2016/Vol .21, Issue 1, стр. 40

ДАЙДЖЕСТОФТАЛМОЛОГИЯ20

рат естествените феномени и закони въпреки липсата на експериментални данни и практическо приложение.

Изучавайки древногръцките писания, той установил, че древните гърци са имали познания относно отражение на светлината, разпространение на светлинните лъчи и взаимодействието им с плоски и сферични огледала.

В другия свой основен труд „The Medicine of Aristophanes“, публикуван през 1891 г., той изследва всяка тема, свързана с медицината, спомената в творбите на Аристофан.

В „The Antiseptic Methods of the Ancients“, публикувана през 1889 г., Аnagnostakis доказал високото ниво на древно познание относно асептиката и антисептиката, заложено в работите на Хипократ, Гален и Паулус Агинитис.

BENEDIKTOS ADAMANTIADES (1875-1962)Dr. Benediktos Adamantiades бил друг известен гръцки офталмолог. Той е роден през 1875 г. в Мала Азия, Bursa, Turkey. Той следвал медицина в University of Athens и присъствал на лекциите на Prof. Anagnostakis, откъ-дето се зародил интересът му към оф-талмологията. След дипломирането си през 1896 г. той работил като общо-практикуващ лекар в Bursa близо 10 г. поради финансови проблеми, преди да замине за Paris, където специализи-рал офталмология. След Първата све-товна война той се завърнал в Bursa и бил избран за президент на гръцката общност в града, където се посветил на установяване на гръцка админи-страция в здравеопазването и гръцки езикови училища за деца и възрастни.

По-късно той започнал да практику-ва като офталмолог в Атина и през 1924 г. бил назначен за Director of Ophthalmology, Department of the Refugee Hospital in Athens (Атинска болница за бежанци).

По време на годишната среща на Medical Society of Athens на 15.11.1930 г. Adamantiades представил „случай на рецидивиращ ирит с хипопион“ за 20-годишен мъж с трите кардинал-ни белега на нова клинична нозоло-гична единица, или днешната т. нар. Adamantiades – Bechcet disease (реци-дивиращ ирит, язви по гениталиите и артрит). През 1946 г. Adamantiades съ-общил за още двама пациенти и опре-делил тромбофлебита като четвъртия основен признак на заболяването.

Първата класификация на заболява-нето също така била направена от Adamantiades през 1953 г., когато той описал очните, кожно-лигавичните и системни форми на болестта.

Той посочил, че тя може да се проя-вява в продължение на години, като моносимптоматично или олигосимп-томатично отклонение и че засягането на окото и тежката прогноза са по-чес-ти при мъжете, отколкото при жените.

През 1958 г. той публикувал своя по-следен труд върху неврологичните усложнения на заболяването. Освен болестта на Adamantiades – Behcet, Adamantiades описал интерстициал-ния кератит от трахомни пациенти като бактериална инфекция. Той също така работил върху маргиналната ро-говична дегенерация, задното отлеп-ване на стъкловидно тяло, измерване на очното налягане, както и патогене-зата на глаукомата.