Nadawca: I Adresat:

1r uRz0l 5 l {ARB0l{Y t {ARgI f lHA $Ri lDl { tE$[ I t I A$Tn0 f ;F. t [ '$L l N I L E Y A 1 4UAASZAIIA I FL. P0l{STAltCoH l{AR$tAt ' lY Irr0-973 trAftsIAHA I HftHSIAllA

POLTAXVAT-5

t t . 0 ? . 1 9 ? . 4 H A A S t A l

ITRUGI XlRz,qii sl{ARB$WVdaYBztwl .Gi ; -1 ' lmio6cie

IJzinl P,ri i t: r:1, ' , i 'osrei.[ l i l l l

\ l ler,rt;:*"i;, r-ri l ' l ' e I l4

p [&[e Uaeo,i ska,,io*'.8b ]'r 'r il " : i

Na podstawie art .9 ust .2 ustawy zdnia 8 stycznia 1993 r . o podatku od towar6w iuslug orazopodatku akcyzowym (Dz.U, Nr 11 , poz. 50) urzqd skarbowy potwierdza dokonanie zgloszeniarej estracyj n ego Przez Pod atn i ka

A 5 T R 0 $ P . 1 0 . 0FL.FO}I51AI{CfiI{ flANSIAUIY ? ilAfigIAHA

N A C H L N IKA

U N U A -

::::::::::: ::::::::E{i{-:i:ii-iid-a+i+::::: : : : : : :: : :: : ::: : : : :dfttlj=: :l:*l: : H: : : :sf, : :t : : : ::

(Jwaila. l u w d z u i l i d

POTWIERDZEhIIE ZG&OSZENIAREJESTRACYJNEGO PODATNIKA PODATKUOD TOWAROW I UST.UG ORAZ PODATKU

AKCYZOWEGO

5 f 6*' J til"" (i] 3 -' 87 tfZ u f ) '

U !rZ!"Dt"JKi.Eit

Urzqdu

if G OI I

ryk

t

Z u p .r i [ tz- tDu

l ! l i : l \

my,r U

o numerze identYfikacyjnym

VAT-5/BDECYZJA W SPRAWIE NADANIANUMERU IDENTYFIKACYJNEGO

Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 8 stycznia 1993podatku akcyzowym (Dz.U. Nr 11, poz. 50) podatnik

A S T R E 5 P , I O , EPL. P0i l5TAl{[0i l l {An5?A}lY I } IARSI*t{A

otrzymuje numer identYfikacyj nY:podatnik ma obowiqzek poslugiwania sig tym numerem na zasadach okreSlonych w art. 9 usi' 8L;tr.il, OniJeltydznia'1993"r. o podatkJ od towarow i uslug oraz.o podatku akcyzowym (Dz'U. Niii poi. SOl. Od powyzszej tiecyzji sluzy prawo wniesieniaodwolania do izby skarbowejza poSrebhict*em urzgbu skarbowego lri terminie 14 dni od daty dorgczeniadecy4i.

3-32 Min. Fin.2206DRUMBNIA SKARB0WA Warszawa tel. 49-15-51 (52' 55)

ll,$ffiI l*

' '1:{ i x'jl il {

pie#e8or4ijii skarbowe$8 "' ; ,|jlW*: t " ' ' " - - '

r. o podatku pF, to.,warow i usJug.Q,rfuz'p"

i?:1TJ.|'),A"IKIDZIAT,U

POLTAX POLAJASNE WYPEI.NIA SKLADAJACY. POLA CIEMNE WYPETNIA URZAO SKAREOVVY. WYPEINIAC NA MASZYNIE. KOMPUTEROWO LUB RECZNIE DU2YMI.KOLOREM,

NIP.2 ZGTOSZENIE IDENTYFIKACYJNE I ZGLOSZENIE AKTUALIZACYJNE 1)osoBY PRAWNEJ LUB JEDNOSTKI ORGANTZACYJNEJ NTEMAJACEJosoBowosct PRAWNEJ, BEDAGEJ PODATNIKIEM LUB PLATNTKTEM

Ustawa z dnia 1 3 pa2dziemika 1 995 r. o zasadach ewidencii i identyfikacji podatnik6w i (Oz.U.z2oa4 r, Nr269,

Skfadajqcy:

Termin skladania:Mieisce skladania:

po2.2681 , z p62n. zm.), z$/ana dalel "ustaw{'.Podmlot podlegajEcy obowi4zkowi ewidencyjnemu na podstawie ustawy, tj. osoba prawna lub jednostka organlzacyjnaniemaj4ca osobowoSci prawnej, bgd4ca podatnikiem lub platnikiem podatk6w, lub platnikiem skladek na ubezpieczeniaspoleczne lub ubezpieczenie zdrowotnE.Zgodnie z art.6, 7 i g ustawy.Zgloszenie sklada sie do naczelnika unedu skarbowego wla5ciwego w rozumieniu art.4 ustawy,

A. CEL I MTEJSCE ZLOZENN ZGLOSZENIAW poz.l naleiy zaznaczye wfaSciwy kwadrat: kwadral nr 1 - gdy formulaa jest skladany jako zgloszenie idenMkacyjne w celu nadania NlP,kwadrat nr 2 - gdy tormularz jest skladany jako zgfoszenie aklualizacyjne, a kwadrat nr 3 - gdy tormularz jest skladany jako zgloszenieaktuatizacyjne ale w zwiqzku z pizei6ci€m NIP na nastQpce prawnego, o czym mowa $, art.12 ust.1 | 1a ustawy. Zgloszenie aktualizacyjne(kwadraty nr 2 i nr 3) jesl skladane w pzypadku zmiany danych objetych zgloszeniem. tzn. zmiany danych skladaj4cego lub zmiany naczelnikauaedu skarbowego wla6ciwego w sprawach ewidencji lub zaistnienia nowych okoliczno6ci.W imieniu podatkowei grupy kapitatowej zgloszenia dokonuje wskazana w umowie sp6lka reprezentuj4ca grupq.Zgloszenie nale2y wypelnii w spos6b kompletny. Je2eli w poz.6 bQdzie zaznac,zony kwadrat nr 1 wystarczy wypelnii czqSci A, 8.1, 8.3, 8.4, Oi E oraz inne czesci i Dozycie, ody dane uleolv zmianie. Wszystkie nazwy nale2y podai w dokladnym brzmieniu.

I s .5. Naczelnik ungdu skarbowego, do lit6rego

LtSlED slfiPY,lhiLl6. Nastilrila zmianr wla6clwo5cl naczelnlka 'F

r. ni" f] z. t"tskarbowego (wypelnielyko w pzypadku zunaczenia w poz.6 kwadEtu nr 2)

B. 1, DANE IDENTYFIKACYJNE

TQC sPdtKi} YIYIYJffR

nsTeo 5 f i .

8.2. DANE O REJESTRACJI W KRAJOWYM REJESTRZE SADOWYM LUB W INNYMDoWczy podmiot6w ustawowo zobowi4zanych do reiestraQi. Podmioty podlegajqce wpisowi do.KRS ws-kazui4- dane dotyczqce reiestracjiw rejeitie przedsiebiorcow lub rqestAe stowarzysiefi, inhych organizacji spolecznych i zawodowch, fundacii oraz Pullicznych zakladdw.opi<in zdroivonej. i'ozostate podririoty wskazujq dane o obowiazujqcej ie rejestracji w innych rejeslrach. Nie wypelniae dla wyodrqbnione,jtidnostki wewnetznej (w poz.34 zaznaczony kwadrat nr 2).

8.3. ADRES SIEDZIBY

t t n i r i u l E c { l JCH {\\rgt i\i f+l-i- 5T. I.t RQ 5l r)r.{ I}

r lnp >i i j l rJ Dl- {lQ32 fii.J B

8.4. KONTAKT

0 , t A " , ? j

i l;;;; toiLrr ?-"ir^,{#Gt' Pt'o3.:7 - 5bA - &A -6 i\1r Nlniejszy formularz mo2e byc skladany w

naleiy podai NIP skladaj4cego (poz.1).

NIP-2,., | 1^

zgloszenia identyfi kacyjnego lub aktualizacyjnego. W zgloszeniu

POLTAX POLA JASNE WYPELNTA SKLADAJACY. POLA CIEI\INE WYPEINIA URZAD SKARBOWY, WYPELNTAC NA MASZYNIE. KOIVPUTEROWO LUB RECZNIE DUZYMI.

NIP-2,., 12^

B.s. DATv DoryczAcE pRowADZoNEJ DZrAi.ALNoSct oRnz re.l zRxoNczENlA32. Rodzai da$ (zaznaczyc wlaSciwy kwadrat):

[ 1. ,o.po"rg"ie dzialalnosci E z. ustanie bytu prawnego33. Data (dziei - miesiqc - fok)

8.6. FORMA ORGANIZACYJNO. PRAWNADo zgtoszcnia idcnMkacyincgo naleiy dot4czyd: w przypadku Jednostki maciezystej (w poz.34 kwadrat nt 1) - infotmeie o wsz)Etkich wyodrEbnionych

iednoslkach wwnetrznych podlegajEcych obmiqzkowi widencyinemu (formularz NIP-?A), a w przypadku podalkot!/ej grupy kapitalovrcj (w poz34 kwadrat nr 4)- Informacjc o wszystklch sp6lkach twotz 4cych grupg (fomulaz NIP.D). Natomiast do zgloszenia aKualizacynEgo dotqcza sig informacje (formularz NIP-ZA lob

Nf p.D) - stosownie do okoliczno6ci i zmian. Wyodrqbniona lednostka we\^nqtrzna (w poz,34 lMadrat ft 2) zf.zn'(:aw poz.36 lftvadrat nr 34 (kod 99).

O t. osoua E z.iednostka1999 r. w sprarlie sposobu a metodologii prow€dzenia i aKualizacji rejestru

podmiot6w gospodarki narodor,|ej, w tym wzorqil wniosk6w, ankiet i za5r/i/iadcz#, oraz szczegolowych warunkow i trybu wspoldzalania sfuzb slatystyki puuienejz innfni ofganami pro,vadz4cyrni uzgdm rojestry i systffiy infomacyjne administ€cji publienej - Dz.U. Nr 69 pcz'763, z p62n. zm. (zszraczyt \r/ta6ciwy kwedrat):

*** W pzypadku sp6lki cywilnei, jawnej, partnerskiei, komandytowej lub komandytowo-akcyjnei, do zgloszenia identyfikacyjnego nale2y

doi4czyd informacje o wszystkich wsp6lnikach (formulatz NIP-D), natomiast do zgloszenia aktualizacyjnego dol4cza siq informacje

o wsp6fnikach (tormulan NIP-D) - stosownie do okolicznoSci lzmian.

E 1. organy wtadzy, administracji rz4dowei (kod 0l)

E 2. org"ny kontroli paistwowei i ochrona prawa (kod 02)

[ 3. wsp6lnoty samorzedowe (kod 03)

E +. sqdy i trybunaly (kod 06)

I S. Sf"ru Paiistwa (kod og)

I O. sp6tt<i lawne *t (kod 18)

I z. sp6tt<i partnerekie * (kod 15)

E A. sp6tki komandytowe'-* (kod 20)

I s. sp6tt<i komandytowo-akcyjne '-* (kod 21 )

f t o. sp6txi z ograniczonq odpowiedzialno3ciq (kod 17)

El t t . ,pot t iakcyjne (kod 16)

fl tz. sp6*i rywilne * prowadzqce dzialalnoiiw oparciu

o umoirrE zawartqna podstawie Kodeksu elwilnego (kod 19)

I lS. spotti pzewidziane pzeplsaml innych ustaw nizKodeks spolek handlowych i Kodeks cywilny lub fonnyprawne, do kt6rych stosuie sie pzepisy o sp6lkach (kod 23)

[ 14. pzeosieoiorstwa paristwowe (kod 24)

D tS. pa,istr,voweiednostki organizacyjne (kod 28)

[ 16. gminne samorzqdowe jednostki organizacyjne (kod 29)

E tz. powiatowe samozqdowejednostki organizacyjne (kod 30)

E t a. wolew6Ozkie samorzAdowe jednostki organizacyjn€ (kod 31 )

E ts. sp6tUzielnie (kod 40)

E zo. fundacje (kod 48)

E 21. tundusze (kod 49)

E ,r. xos"iot Katolrcki (kod so)

f,] Zg. inn" ko6cioly lub zwiqzki wyznaniowe (kod 51 )E z+..to*"oyszenia (kod 55)

E 25. organizacie spoleczne oddzielnie nie wymienione (kod 60)

O zo, partie polityczne (kod 70)

D zz. zwi4zti zawodowe (kod 72)

E za. organizacie pracodawc6w (kod 73)

[ 29. ,"rorzqd gospodarczy i zawodowy (kod 76)

E aO. oOdri.ly pzodsiqbiorc6w zagranicznych (kod 79)

E ot. paedstawicielstwa pzedsiebiorstwzagranicznych (kod 80)

O sz. wsp6tnoty mieszkaniowe (kod E5)

E aa. a,viazri grup producent6w rolnych (kod 90)

[ 34. b". ".oug6lnej

formy prawnei (kod 99)

8.7. INFORMACJE UZUPET NIAJACEwla6ciwy kwadrat):

.E[ t.,rn38, Stdtus szczeqot"v (we wEsciwe rwaoray naleiry wpisac znak "+., a w pzypadku utraty statusu znak a"):

E t. uanx lub inna Instytucja flnansowa E s. leanoo.obowa sp6lka Skarbu Paistwa (samozqdu terytorialnego)

C 2. zagraniczne przedsiqbiorstwo drobnei wytw6rczo6ci E o. sp6tt<a prawa handlowego, w kt6rei udzial Skarbu Pailstwa,

fl g. zanao pracy chronionei l"?i!;::i:TT,3??i$l#?l;SiSdzierniijednostek samozqdu

D +. sp6xa zudzialem kapitalu zagranicznego fl t. tro"l attyino6ci'zawooowej

, . 5 , : 1 , - , 4 , 4 . -

3r. R"dz"j prz"watal4cej dzialalno6cl (w pzypadku rozpoeynaj4cych - rodzaj planowanej dzialalnosci) wg Polshej Klasyfikaqi

Dziaiaih'ogci (pKO). pzcwaZaiac4 dzialalnosc ustala siQ zgodnie z Sl 0 ust.2 rozpozedzenia powolanego w poz.36.

Dt tfJ(. fi LI'Y o.!c' A k i,2 ? fi rt h 'r Pt'c Dtt (( 'if/ [:- it tY t"t d

Nfi t ei l ' f i Ni tJr: C i l ) r ' i ; ( '1 i ' i : ' (&t i Tt Li l 'u) ; ' ' tJ i^ l ; t ( t+

H IDENTYFIKACYJNYCH UZYSKANYCH W INNYCHf.f at*iwypdnie tylko w6wczas, gdy skladaiqcy uzyskal numery slu2qce idenMkacjl d11!9!9{!odi!!ourvch w innyctr kralach

D^I T V PoLAJASNEWYPELNIASKTADAJACY.POLACIEMNEWYPELNIAURZADSKARSOWY.WYPETNIACNAMASZYNIE.KOMPUTEROWOLUBRECZNIEOUZYMI.f - v L | / ' 1 n h e r r k ^ r i l A N v n i l , r r t r p a M r a T A o N y M | | t R N I F R I F S K | M K o l a x F MLUB

8.9. RAcHU N Kt BAN KowE zwtAzAN E z pRowADZoNA DZIAI ALNoS_ctA cospoDARczA- - - kiii srteOziUy banku ioddziatu) nale2y podaC 6dy rachunek jest prowadzony za granicq Rzeczypospo!!!9j Polski4

8.9. RACHUNEK, NA KTORY BEDZIE DOKONWVANYZWROT PODATKU

4s'KE;isdzlby banku {oddziatu} | 46. Pelna nazwa banku (oddzialu}

I

| | . _ l , , | , , | ' : ' | ' | , , , I48. Pelny numBr rachunku

W pzypadku gdy nastgpuje zmiana rachunku bankowego, na ktory bQdzie dokonywany zwrot podatku, nale2y w poz.49 podac numerrachunku bankoweoo ooorzednio wskazanego do zwrot6w.

, t l l l . l , J

trt. v L RACHUNKI BANTOWE2WIAZANE Z DZIATALNOSCA (z wyjqtkiem rachunku wskazanego do zwrot6wW OOZ.45-48 CzgSci 8.9.1) W ptzypadku braku miejsca na wpisanie dalszych rachunk6w naleZy lvypelnic formularz NIP'B.

50, Kral slsdziby banku {oddzlalul 51, Pelna nawa banku (oddzialu)

62, Posiadacz tachunku

53. Pelny numer rachunku 54 llkwtdacia rachunKu

tr8 .1]. INFORMACJA O DOKUMENTACJI RACHUNKOWEJ

E:Eodaj pruadarej dokumentacrl rachunkowoj (zaznaEyc wlaaciwy kwadral):- tr i. -"1qt, 1."hunko*u

'[ 2. poouuo*" ksiega pzychod6w i rozchod6w tr-t. t"""

"-'4""0" E st prory9g9!3-

5dProwadz€nie dokumentacji raehunkowej (zaznaeyt wlarirciwy kwadrat):t-lLJ 2. we wlasnym zakresieI t.* oiuo" rachunkowym lub pnez inny podmlot

8 . 1 1 .EiURd-FAC-FFNKOWE flrb inny podmiot prowadzEcy dokumentacjg rachunkowqw imieniu skladaiqcego)Nale2y wypelnic tylko w6wczas, gdy w poz.56 zaznaczony Fst l(wadral nr 1.

. dorvczv Dodmtoru nleoooaceeo osooa flzyczna '* dotvczy podmiotu bedaceqo osobalizvczna57. NtP 58. Nazwa pelna', Nazwisko I lmig *'

8 .1 .2. ADRES MIEJSCA PRZECHOWYWANTA DOKUMENTACJI RACHUNKOWEJ

59. Krai 60,Woiewddztwo 61. Powiat

ryI

63. Ullca 64. Nr domu 65. Nr lokalu

II

67, Kod pocztowY

8 . 1 . ADRESY lflEJSC WYKOI'IYWANIA DZIAT-ALNOSCIW zgloszeniu identyfkacyjnym nale2y podac adresy wszystkich mieisc wykonywan6 alialalnoici (rou/nie2 hurtowni, magazyn6w, sklad6w),

;;;";i;sze;iu ir,fuirizacvjnv1n - JtoJ,iwnie oo oxolidnoi;ci i zmian. W przypadku braku mlelsca na wpisanie dalszyctr adres6w nale2y wypelnic

;.i'1iilE-iiiir:C'1uu ii,liEa,izii'iili,j iorEion-iv*r-nieiic z zaznaczeniem ps4rodu zsloszenia ka2deso adresu...wpzvpadku. adresur-- auran r, nzaiZlii, ^ia"io-nvm rrz'ialalnniri na ierenie caleoo kraiu) dane adlresowe nale2y poda6 z moiliwa dokladnoSciq.

1 | 69. Pow6d zgloszenia adrosu (zanaczyc wlasclwy Kwaorall:' t

T - tI u 1. wvkonvwanie dzialalno$ci pod tym adresem E 2. zakoriczenie dzialalnoscl pod tym adresem

70. Kraj 71. Woiew6dztwo 72. Powiat

73. Gmina 74,ulice 75. Nr domu 76. Nr lokalu

77. Miejscowo6e 78. Kod pocztowy 79. Poczta

80. Okr€sl6nis opisowe rdresu nietypowego

tTt1.F6 6a;qlqzenia adresu (zaznaevc uda6dwv kwadrat):

I lJ 1. wvkonwanie dzialalno6ci pod tym qElgqgm [ 2. zakoriczenie dzialalno6ci pod tym adresem

a2.Krcl 83. Wojew6dztwo 84, Powiat

85. Gmina 86. Ulica 87. Nr domu 88. Nr lokalu

89. Miejscowosc 90. Kod pocztowy 91. Poczta

92, Okrestenie opisowe adrosu nietypowego

N1P.2,., | 3^

C. DANE IDENTYFIKACYJNE JEDNOSTKI MACIERZYSTEJ IADRES JEJ SIEDZIBYiednostki wewnetzne (zaznaczony w poz.34 kwadrat nr

D. INFORMACJA O ZALACZNIKACHE FORMULARZE

D.2. DOTACZONE DOKUMENTY ALBO ICH UWTERZYTELNTONE LUB POSWTADCZONEURZEDOWO KOPTEW zale2nosci od okolicznosci, do zgloszenia nale2y dol4czy6:- pelnomocnictwo albo postanowienie sqdu o ustanowieniu kuratora (art.s ust.4a i art.9 ust.6 pkt 1 ustawy),- dokumenty potwierdzajqce podane informacje (a.Ls ust.4b i art.9 ust.6 pK I ustawy).

1 10. Doltrczone dokumsnty (zaznaeyd wla6ciwe kwadraty):

ri6J4l 1. pelnomocniclwo

E 2. postanowienie s4du o ustanowieniu kuratora

E S. oapi. z Krajowego Rejestru Sadowego lub innego rejestru,_ je2eli podmiot nie podlega wpisowi do KRS

E 4. uro*., statut lub inny dokument doryczqry powstaniapodmiotu

fl 5. zaSwiadczenie o numerze idenryfikacyjnym REGoN

E 6. dokument potwierdzaj4ry uprawnienia do korzystaniaz lokalu lub nieruchomo5ci, w kt6rych znajduje siq siedziba

E 7. ,ro*", bankiem lub za6wiadczenie dotyczqce prowadzenrarachunku wskazanego do zwrot6w w czq5ci B.9"1

E a. inn"

E. DANE I PODPISY OSOB REPREZENTUJACYCH SKLADAJACEGO (spo6r6o uprawnionych doreprezentowania skladaj4cego)WpozyciachllSill9naleiywslGzaifunkcjgosobyuprawnionejdoreprezentowaniaskladajqcego,wynikaj4c4zesposobureprezentacii,np.: dyreKor, czlonek zazqdu, wsp6lnik, prokurent, pelnomocnik, kurator sqdowy, syndyk.

112. Data wypelnienia formulaz. (dziei - mlesiqc- rok)

,t' , a,.-4_p- ,t ,o ,Q-cl

")oq5OLg r^)5Kfir N0T{lE \ 5 , 4 3

F. ADNOTACJE URZEDU SKARBOWEGO

POLTAX POLA JASNE WYPELNIA SKIADAJACY, POLA CIEMNE WYPEI.NIA URZAD 6KARBoWY. WYPELMAC NA MASZYNIE, KoMPUTERoWo LUB REczNIE DUzYMI,

Pouczenie:Za wykroczenla skarbowe dotyczqce obowi4zk6w ewidencyjnych, o kt6rych mowa w arL81 Kodeksu karnego skarbow€go' grozl sankcja karna'

NIP-2,. lt4"

t:ntnil e-r,i:su!y U*lUrysi;es:iln :---; ,,,- 1.-..: -r

ITG-IIVNIOSEK 0 WplS DO I(RAJOWEGO REJBTiTRU tiRZqDowEGo PoDvlloTowGosPoDARKI

NARODOWEJ LUB O Ztll lANIi CECH OBJliTl 'CH WPISAM

' lnl inntttc' ie txln

fi)v.:nci provtttil:t1c.cj l;iufulno,ii gosTxtdttrc;c1- literq F, a.idnc,stki lokulntf" ntn podtrtiot6v - Iitan1 L

| \;tyg PtlttY!

iNoz.,npo.|nrion',;; ' ,;;;; ' 'wniosek(hrbpieczqi1irnrowa}ild,i ' inApi"if| i i idti i . i i i ,r.,. ' i i i i , , |k,1'i,,,,c,rr '/.-r.{ciirq/,olaz nurn.'r idenry-tikncji podatkoivej (NII)), o ilc podrniot go po- i llJ$u:rtls iada l t I I l jako. feclnostkauolozorgnnizowunn " /

Ftsrfr c 5 Fotrfi t1{t,UrY D i i l', l;l}ll:,ulnliiilill!:,il,liiilffi,i'i*-,r | ; I li.iiuioto*(rnakivrnalnic.',.*7tf*Jni".;".i1

' , : r ' . i l r - * / , * r r r * h t ) c : ' ; 4 t ' d , : 4 ; . ' : 4 1 : q i / ' : r t + 1 1 ; I L /

' jOt. (f,f,ll Rotlzaj zgloszr:nit (tttttt': ulnv(tdktlnnncr vluitin'ci ] i ") I . . . .lzii o,lnttirvl:it iii i{ ,/' iad:i)

i: - -- - /rvpis osoby prawnejijt'drtostl<i orgirnizacyjnej nicnraj4cej

i ,. ̂ ' ' L/ |r rsoborvoic inrarvnei l : ; ,1t1, . . . .

r t . - a

wPts u5uuy tr t ,yvl . t ts. l l , ru\a4u/-r t l \ .1 uzrdrsrrrwnL : : i i l ' -_

-(rlsFocl.r'cz4 j $ .,wpisjeclnostki [lrkalnej"]poclntiotu lvytnienionego w poz. I j ii

'

lub l t 1 l - - "

zniana i nfbnrrncj i o osob ie prawnrlj,/j eclnostce organ iztcVl nel'f $ O,zniana infbnrrncji o osobie prawnrlj,/jeclnostce organiztcylnef i

nienraj4ccj osoborvrr$ci ptirrvne.J j

znrianr iulbrmacji o osobie tirycznej prorvaclzqcej dzialalno3i {

I t utltxtr+iutl:i)L f , r - t

' t I I l jako. iectnostkat torvc 'zorganizorvarl { I II i I Z I na brzie irrnych podrniotirw; podaj! i I l9-cyt iowenunreryiclenryl ikacyjnei il I I p9d11!9tow (rplksvrnalnig q7,19.y4

gospodarczq

znrirrna intbrmacji o jednostce lokalnej podmiotugo rv poz. I lub 2

DIr kaidego ; wynienionyclt *'.yicj rodzajtit' -gloszenin wypehtiasi( odr(bn! v,rtiose* RG-1.

Zgtaszujtlc zniany infortnucii (odp' 4, 5 luh 6) podaj t1'lko ta' ktdraulegly utitrnie.

. (P,F.l,) Nunrer identyfikacy.iny REGONI podmiotu.

ktorcgo zgloszenie dotYcz.v

l 0 4 p ' I Q 9 3 8 e r | - . ' - t l

ADRIIS SIADZIBY,,

;07. (P.F,l,) lVoiewddzttvoi . , -

io8. (p,F,L) Po'riat

iOg. (P,f "Ll Gmina/oriasto/dzielnica"'

l?, (P,F.L) Nliejscorvof4

l-1. (P,F,l,) Ulicr

f) nrr1 CI .s Ppd4rl firc' Y/n t?

l! OO. tp,D Nazrva slir6cona (jeiti istnieie)

f i , t ' rA c 5 n

16. (P,F,L) Opis nietyporvego nricjsctt lokalizatji(np. pr:.:i!.'ie l.)<xl:iemnc pttd ...)

i i t l,i| kicruuk,:ro1'

;,,i4". ir.n.i,l)

av-tt:;ulov:el.;l

1i:4

il,x.

I*.-...'.*--':$

ri-i

lit.t:(d,F;i;i"D;ia-z.iiiiiieiiii-n,i,rn1; ^ " I' t d r u a r p 4 . s r u t t ( t l J . C c I I l C ' s I l 2 3 f i

:* iilitrnnc'ii nr' 0l ) rok nl-c dzie i Iirr," ar+imr:,r.tru*:s:;**r*rii*riirrtii*ji*&xtctr{ir&d*is*ii;sls$Mj}iil;Hj:fr}i!!i}&nr*i*trir'N

i i r lti_ki,"'"I!9t!i:t{i. (P.F.L) fiunrer lhksu

+ Wypchtii

i 15. (P,F, I . ) Nr lokalui.iri:_,ffi n::Tlriit;iR;i: fii;i7;F FiJi i'i.i::;:,lif i!--:=Ffi liif,i;i:ii

RG-l str. 2

D;rNE IDENTI'FIKACYJNE OSOBY FIZYCZNEtpRowADzAcEJ DZIALAt.NOSc COSnOO.I nCZ4

19. (F) Nunter oviden-cyjny PESlil-

I 20. (F) r*azrvisko

44, (P,F,L) Podstnwn prawna dzinlaniu

rei estrac'.ja lv orgattie rejestro'rvynr/ewidencyjnywypclnij irrfbrnracjc nr 45-48

po wola n ie ustarvil: rv ype ht ij in tbrmircj.i rt t

inna; nie wypelnia.i infbnnacji nr'45-4

tupis tluo odrghncl45-13.

yjnego

Data rvpisu do rejestru/nvidencjipowstania podmiotu)

dzien

r/ Akt:@b*:"*ndilcld: F jsdrJ drld$.1#*:.ss*t r. l@{rNilt$*l*:+

/ i i lonas DO KORESPONDENCJI r*A TERENIE RP

i 'igz.

fp,rf Koresponrlencjq naleiy kierorvad na adres t$ il (ontt: ohvidkcl rntnter tla,(t'irt't:i odytwiedti) / ,; 1f-] l .- . : , ,F^,., , . , , , . i ; ." .r7-rA /

' .

{ i ; i I I

lwYnricrr ionv w infolnracj i nr07-16

/ i

sI

lynieniony iv intbnrracji nr 2-j'.3 I

inny lub do skrytki pocztowej: rvypehrij odpcrnracjc nr .13-4.1

infbr-/

izl.tntrnriepie^vsze / f lr - . . - - - . - - - - / - - - - - - - - . ' {ii / i li| u z. trt rmis drugie / !i4 / - u

[-+;.;t;;;;;il;. -/ :- $[nit i* ' j ." i.r,,""i" 'r. 'qi .

/-** "- - -

]i - ' ' - '

/ *i t / {

,{ Z,t. (P) Porviat / $i / {i / - " " . . . *i l - ' ' - "

]ii :s. tFl cminainrirsto/dziefica't *

(P,F) Powiat

f . { - . . . . - . . . . . _ _ . . . . *

::i--. iric*i".rn,i"rn,ra.ifi.or] -

fr,,. ,/ $

i:e. (n) Xoa pocztowy/ 1 ZZ' 1f i l'tielscorvo5cr, rv ltttirei rnieki It / , i s i$pocz ta $l t t - t / l i ii / - i - - - - i: / $; 28. (F) Mi;i/corvo$6

$

i -l - -- ---r

" ize.(} .rr ica 3

t loln Nr nieruchorrro$ci l3l . (F) Nr lokslu g

f i i i r

qlil

;1{

-"- Lr*lttg

$

* Dla zngraniczncgo adrcsrt zantie'szkrrnia nnlc2y u'ypclnii int 'ornlacjc nt 2J oraz

nic nalc2y ivyp.' lni;td w tynl PlTvpadku.

33. (P,F) Wojervridztwtt

D I u ku :le i.i u I nt t:t rk i I oki t I n cj po'si t ltt i tlt' t ireicstnr/ewidancji I uh d:iulait1<;ei rr

.15. ( P.F) Grnina/nr iasto/dzielnica"

*tnn**r.";il- i;;,tn)

a t - _ t t ' /

38. (P,F) Skrytka pocztorv

]9. (P.F) rlliej

40. (P,F) Ullca

r . ( Forntir na (nie wypelrtia sif )

28-ll. pLzy czynt w inforntacji nr23 ualc'2y podnC rrazrvq kraju: infbnuacji trr 2'l-27

r;.17, (P,F,L) Numet i s0. {P)[ (spolkag - /

f'undacja, stowarz"yszenic' itp. )

RG-l s t r .3

I 52, (P.F) Procentorvy udzill rvlnsno3ci rv og6lnei rvlrto6ti

Skarbu Piuisnvir

pozostalych

,lt';eli polmiut d o.i *l n ego t l dic iL' i c l o I u b w,t u-it' i c i a l i rc pre -

:L,ntuiq(.1'(h sun rctl:uj vlusno.ic:i, potla.i *'a v'luit'ir'r'ui krtttt't'lic:bq

sr.*:r*lliiaL!4tf,r:r&*sarff.iia1i6it6/allstvit:iiiri*IsxrNld$lf,tjiilet**i{sitailiiw}3;ri&ita".'Rnf iii

$WYKONYWANA DZIALALNOSC

(P,F,L) Rodzaje dzialalnoSci i

j.Dtu1"dnu'stkinon,ej,wpisJ,tvunejdorejeStfu(|o:.l-3u,in|bnnaQinr0!)Po<lujnnksJ"jlub.'p,:'c*itly,,.oni.',iu,,n,on,iil 'tl:pil,':qtiu-tl:iu!alno'it|iiotoi;obl',6ikqiunrrporit1tlko

f *'lusnei oceu.r').' !

' ' ' ' .Dl,t. jc<Ittostt 'k'k6llz,hJu'l ' t,: ' t '1gItlszcnieointictnieit lrntn

l.dwjthyl;iukinajciiotot:.-obwltlkqnunerporiqdkowyrodzojut|l, i tuIno3ciprc'dla.itlnosttk'kttir,t,t'hceIcut'jcsta'siq.qunie:tskt'ro

pr4,chod6w;aspneiu:sil)1''6wog6!neilitzbieprc,{qc!cht'l(oiIenie.jastmelitv(:is|0so|$iniep.iem,sz.egokr.vkl.ittxt')'-i ti' ii,ii, ii,u i i''i u i,r,i,il t u,t r" t,,

go',;podur<'':.rdt.doknir.rthsto'rltjt 'siqttlsuIqpodunqu'1;ej)rod:,tiempolmiot iostul povohtny. ]s _ . . ;

f.DluostjbJirc?ny(l,provsuiiqc1'chtl.iuIoItto{tgospotfrclr1ptu|tlitvlktlrodlaiedaiula'l od nr 07 do nr 16- i

i i$f-p. l Opis roc{zaju dzialalnoici (trzech rcdzoj6rv - dalsze w za}4czniku RG-RD) U*i { i{,--:"-*

-

t ' i - n . ^ , . . i , ' , , , i i \ r \ r i { \ i r ' 7 . . $i ' i 5S" - DrrRr0 l nu l r : t^ r ' iDf i r t l i i ( ?F if i 5 8 " - D r t R r 0 l f l u l t t . r ' i D f i r t l i r ( 7 H I! t , t2 i ,nl , n,t . Z - D RurvcN'nI\11 G' R1 B T

i- i - - '

, i , l rS ni. Z - ?.;?obTfl t .E .$Qti{ul" ' i Rf l)F. . . . . . . . . t . .

y'lvl,$,srd$i*:i& {4ffi ltt ri{trjssedi*.ffis{{1i}sri5 #*i\* nbilsrs }i;wi

./ .i Iss. (f) Czy prowatlzona dzialalno({ gospodarc

rlenia rodzaju pyz.(w:ria- ii I ubocznq? (nie rvypelniu sig). 4 , . , ;

t(t tttuscttl'W.q.tott'tL\t:tl t f-"**.'..*"*.

14i!i"ie:* e-* '.o

.r"' ' i joo. (p,r,ll L,iczba pracu.i4cyclf l.luht.t'c:nu lul,

; y'[?Sf. (p,f,U Miernik z:rstosowaily do ustalenia rodzaju pg.6rv:ria- i I

ubocznQ? (nie rvypelt

; j ' tcc j t |z iu la lno$ci(ot t t t , :ub;6t lk t1numcrwlai< ' in 'e jg i l1 ' t t t l t i * ! ; i ) f i f f i -t.itlcy ch"' l. lu k t.t c : n u I u b

I tvidtqr:ana v1---- -"-**t ../,, I tntflcte Ln:po(

nionych" | 4 : i t,ala{n o.i t, i

, .11 . / ' j :o t t ' { r r r rL , L rc l .uz r Pr u ru . l . lu - r r r r l . tu t r t . tL - r tL t t4u l . {L< ' - I l l

Przycnody ze sprzedazy g i I widr",$ana wfntr I U

liczr,,r prac,ri{cych"/ { t;;.;:;;;;';;;;;;;;;;;';;; l'J;:!:,trt::!;-="tu l--- ---f

. / i : l - , . ) ' ' " ' ' " - I...t' lI ir: *.r.tikr!!(i$r*:i.+Iiirraar.lrro:,#,iir:tFr.Nr?,:a , n!V{,'^o -.,,,., ,-rt **o.JK:m"Afmcl;f!

dzialalnoSc stantto\\'a-."'- i o"r",,o"****,,*..,r,r.,rjniu-i:r!**ri!*i'',fi...r***'",*o**#s;&*d&*:M*idssi:r:

^^,.. ..-.-.-..^-^;j^ r-r-r.,r,,^:.i ,l i ef' (p't"t'l PowierzchninpSdln*(i | | | | !

i"l:,.'.,:*,i,,1.':.=]::;i,i;,f::,::;':::::::;:iii,gpi,,,,',,u1,',',u,na.ici,ltttii.,ffillmfrr;;'iH3*'"*H'tJi. i'.ct: krrir4 t:ptlnti(il putrjt(tl) ii i, . / hektary aly :

| | | I | | : ,u' ! :* irJonierzchniauil"rk6* | l , l_J

+53. (P,L) Typ jednostki prurva brrelietorvego

E ktot': uhv;|tdl;t1numetrry'c,(c'iuei otlpotr:iul:i)t l F t i

gospoilnlswo poutocrriczc jcclnostki buclZctowejpirfi stw'orvych os6b pr-urvttych

jcdnostck samorz"adu tctltor

krajuwych osob lizyc }*r.*i?{r}i*l 1Ar irli:iH,"+ :iqr/:iiik sf*1ifs:*r

fr 54. (P) Nazrvr organu zalo2.ycielskiego/nadzo,,;,

. (F) Czy prowatlzona dzialalubocznq? (nie rvypelniu sig)

i: '

rok rn-c clzier'r i ii ,, hr,ktary ary

RC-l su. -1

:i

:::

podmiotutl , lt:,

podmiot

6ilfr irdstd*st4{lr ::$;As{sr**{&l'ffirwfio€r4#v}:r2

jl S'tAl\ AKTYWNOSCI ..PRA\Ail\EJ I EtiON"Oi\llCzNEJ:64. (P,t',t,) Stan aktywno5ci prarvnej i ekonomicznej

lt (otoc: ohw.ilkt:t- nune'r vlolcil{ otlputicdzi)

rktywny

prowrclzipy dzi alalnoi(:

w budowie'. organizuj4cY siq

rv stanic likrvrdac.fi

w stanie upadloSci

nicrkty$ny

.jeszcze nie

rv stillie lik

dzialaluoSci4

z zakohczonq dzialalnoSci4 (niewyrejestrowanYzlcjcstnr/ewidencji) [4r4ffi *#i#iffi m{lm* iry,g;!tt***d*{dshwr*ti*m*lmg;"*e;a,i

,1 r. r r.t.{ .0t .5V b. ;y ! y ill tr: il . !;-:().' ?.? y :.{.?. :+ I(inriq i uuzwjsko osoby zglaszajqcej wniosek. numer telelbnu)

67. (L) Czy lv jednostce lokalnei mllgistpsieaztba za rzQd u jgrLuutltilrffihei ?

--lffiM nun er v, htici ttui utl1nfi t'tl:i )

- l

t

tak

nie

it . .1t,;, i /.2. ri:: t r.,; {':(data)

li4t(podpis)

OBJASNIENIA

"' .lctlnosthu lokalna jest to zorgiruiz-orvatra catoi6 (zaklatl. oddzial,filia iqr.) poloZona w micjsclt zitleury-tikowlnynr odrgbnyrn adrescttr.pod ktorynr lub z kt6rego prorvadzonajest dzii:tlalnoSi plzez co najmniejjcdrrq ostrl4 pracujqg:1, pr'?'y c7rylm wyj4tkowo:

| ) zaklady samodzielnie bilansuj4ce zlokalizowanc podjednytrr adrc-sern s4 odrqbnynri.iednostkami lokalnynri;

I) objqte odrqbnq rejestrrcjq prawnq organizrcyjneczg3ci podnriot6rv

(np. szkoly prowadzotte przcz osoby lizrycznc) s4jcdnostkanli lokal-

nymi;

i) jednostki prorvadz.qce dzialalno(d w zckresic trarrsporlu sq jecl-

llostk0ni Iokalnynri wedlug r]lieisc, z ktirrych wydawarre sil poleccnia

lub orgtrnizowana jest Praca;4) jednostki prowadz4ce ttzialalnoS6 w zakrcsie budownictrva sqjecl-

nolitkanii lokalnymi wccllug mirjsc' w kttiryclr przyjrnorvane sqzlcce'nia na wykonarvstwo robot butlorvlatrych i pontocniczyclt trlbo

r,rykonywrurc stg prace zarzqdu. albo pro,'vadzona.iest organizacja pra-

cv budirwlane.i i ponrocniczej; ploce bud6w (nriejsca rcalizac'ii ptr-

szczc96hrych buck5w) nie s4jednostkanli lokalnymi;

5) sprzedaiobrvoina, obno(nrr orzz punkt sprzedaiy detalicznej bez

siale.i lokalizacjijak rtiwniei prowadzenie uslug rtyhlcznie u kliett-

ta jest jedn4 jednostkq lokohl{ w ntiejscu zanrieszkania osoby firycz'

ncj, miijscu sicrlzi[:y osoby prawnci lubjednostki organizacvinci nie-

ntajlpe.i <.tsobowtiici prinvttei:/" ,.t,1r"s sicdziby:

I ) osoby pmw:rej. .jetlrrostki organiztrcyjnej niemirj4cej . osobowoScipl'xwnej jcst to adrcs, pod kt6rarn dziala organ zarzqdzajqcyl

2) osoby fizyczrej jcsr to adres pro*'tdzenia dzitlalnoici gospodarczc.i

lvskizany przcz podnriot. a lv taz-ic brirku nro2lirvoici takiego wskaz"ir-

rria - adrcs znnricszkauia tta tercnie RP:

J) jerluostki loki.rlntj jr'st to aclrcs. poci ktorynr jest pt'orvadzorla dzialal-

nosc.W prrypadku gclv po rlrntcr idenryfikacl'jny uysrqpuie osobn fizycznn

prou,lri4ca dziolalrroSri rv rviqcei ni2jednejjetlnostce lokalnei, pouinna

u,ypchrit rylc wnioskriw RC-l ilc- zglasza jcdnostek lokirlnyr'h Przy

ciirnr n,ypelniniqc ivrti,:sek dla siebie jako osoby iiz-vcz-ncj pori'innu rv

acliesie iietlziby podai lokulizacjq tej jednosrki lokalnej' rv ktrirej prorvtt-

dzoun jest tlzialnlnoii plzurvl2ojqca tilir caloksztalru dziahlno*ci't/ Nalezy podai nlzrvq dzielnicy \\' ptzypadku m.st. WarszLrwy, a w

prz]'padkt Ktakorva. l.odzi. Poznania i Wroclat'ia - nanvg delegatury

nrinstr (nrrzqrQ dau,nej dzielnicy).

u' Przez przychotly ze sprzeduZy rozumie siq kwoly uzyskane lrrbnalcine z tytult spredaiy plodukt6w (*yroh6w i usfug) oraz towar6rv imalerial6w. wymione w rzeczywisrych cennch spnedaiy, pomniejszo-ne o podatek od towar6rv i uslug.

ot Liczlta pracujqcych to liczba ostib wykonuj4cych pracq przy-noszqctl inr zarrobek w fbrmie wynagrodzenit lub dochod' bez wzglgclurra micjsce i cz,as jej tr-wania.

Do pracujqcych zalicza siq:

l)osolry ziltrudnione na poclstarvie stostlnku pritcy (ulnollY o pt0-

cg, powolania. r.lybrru lub rrianowania) lub stosunku sluTbowego:

2) pracoclawc6w t j . wla(c ic ic l i i wsp6lwla*cic ie l i jednostok pro-wadz4cych dzialalno56 gospodarcz:1 (l4cznie z ponragajqcynri czJon-kirrni rrldzini oraz osoby pracuj4pc na wlasny t'achunek:

.l) osohv rvykonuj4cc pracq naklaclcz4:

4) czlonk6w spoklzielni piodukcji rolniczej (l4cz.lie z pracu.i4cymi czkrnka-rni roc.lzin), kt6rzy rvniesli do spoldzielni rvklady gruntowe i m ui:)"tkowa-nie tych rvklad6w przrysluErje iIn wynago.b-eni!'olaz czlonk6l sp6lclzielttio prolilu rrierolnic;ryrrl" porvstatych na btuie spoldzielni' w stosrruku doktdrych odnosi siq prawo sp6ldzielczc i spolclzielni k[rlek roltticzych;

5) duchorvnych pelni4cych ot'orviqzki rluszpasterskie'

Za pr:rcu,i4cych w indyrvidualnym gospodrrrstrvie rolnym trzrra.icsiq osoby w rviekr.r l 5 l*t i rviqcej. ktr5re pracujzlw swoim gospotlnrstwic

co najnrnrej -j nriesiilce w roktr, co najnrniei ?0 dni w ntiesiqcu.i przecigt-

nie cil najrnnie.i ? gotlziny dziennie oraz lita{ych pracownik6w nitjenr-nych.

J ) Do zatruelnionyth zalicza siq trsohy zatntdniortc na podstawic sto'

sunku pmcy.'s/ Porvierzchnia og6lna gospudarstwa rolnego.iest to lqcara po-

wierzchnia u)rytk6w rolrrych i gnrntriw uirytkowanych nieri:lniczo (lasy.

podwrirza. grunty pod zutrtttlowattiitmi lub przeznaczone pod zabtttlorvq.ogrody ozdobne, grunty pod wodurni. dtogi. torforviska. kanricniolontv.*ivirownie itp. oraz nieu2ylki). rriezale2nie od miejscu ich polo2euiu'

Pcrrvierzchnig ogirlnal gospotltrrsrwa toluego nale2y podac riru'ttie2rv sytuacji, gtty grurty roltre nie s4 rt'ytkowane' rolniczo.

/" Porvierzchnin u2ytkriw rolnych jest to l4czna powictzchtria:

- gruntdw ortr,vch (pocl zasicrvanti ortz odlogi i ugory) rvraz z ogroclamipr?ydomoulmi.

- sadow (pod uprawq dzerv i krzelvow o'vvocowych).

- lqk i past\'r'isk.

Liczba zal4czonych formularzy RG-RD