神経放射線 最近の話題 20171月29日（日）　9: 00～10: 00

座長：渡邉嘉之（大阪大学）

「画像診断」日野田卓也（京都大学）

「Neuro IVR」清末一路（大分大学）

1-4 中枢神経

第1会場 2日目

神経放射線最近の話題 2017

～画像診断～

京都大学医学研究科

放射線医学講座（画像診断学・核医学）

日野田 卓也

2017/1/28,29 JCRミッドウインターセミナー

目次

1. 中枢神経原発腫瘍

～WHO分類2016改定のさわり～

2. 最近話題の疾患

～認知障害・意識障害をkeywordとして～

～WHO分類2016改定のさわり～

2016 WHO classification of tumours of the central nervous system

分子診断が病理組織診断に取り入れられた

Ex) Glioblastoma, IDH-wildtypeGlioblastoma, IDH-mutant

新たな組織型の追加・名称変更

Ex) Diffuse midline glioma, H3 K27M–mutantEmbryonal tumor with multilayered rosettes, C19MC-altered

削除された脳腫瘍・限定的な脳腫瘍

Ex) Gliomatosis cerebri, Oligoastrocytoma

(IDH: isocitrate dehydrogenase)

WHO分類 2016改定について

神経膠芽腫

Glioblastoma, IDH wild type

高い細胞密度を反映したDWI高信号

BBBの破綻を反映した造影効果

壊死を反映した造影不良域

出血を反映したSWI低信号

～WHO分類2016改定のさわり～

Brain Tumor Pathol (2015) 32:99–104

WHO分類 2016改定について

退形成性星細胞腫 Grade3Anaplastic astrocytoma,IDH mutant s/o

～WHO分類2016改定のさわり～

Brain Tumor Pathol (2015) 32:99–104

WHO分類 2016改定について

乏突起膠腫

Oligodendroglioma, IDH mutant, 1p/19q loss

皮質や皮質下白質に局在

石灰化の頻度が高い(約90%)出血や嚢胞形成: 約20%随伴する浮腫は比較的弱い

約半数に造影効果

～WHO分類2016改定のさわり～

Brain Tumor Pathol (2015) 32:99–104

Genetic pathways in glioma progression

Ricard D et al. Lancet. 2012

IDH-wildtype

GBM

IDH-mutant GBM

Oligodendroglioma

Diffuse astrocytoma

IDH-mutant

～WHO分類2016改定のさわり～

Astrocytoma Oligodendroglioma Glioblastoma

Histology

IDH status

IDH mutant

IDH wildtype

IDH mutant

IDH wildtype

IDH mutant

IDH wildtype

Glioblastoma, IDH mutant

Glioblastoma, IDH wildtype

1p/19q and other

genetic parameters

1p/19qcodeletionATRX loss

TP53 mutation

Diffuse astrocytoma,IDH mutant

Oligodendroglioma, IDH mutant and

1p/19q codeleted

Oligodendroglioma, NOS

Diffuse astrocytoma,IDH wildtype

遺伝子検索などされていない場合に、

Diffuse astrocytoma, NOS; Oligodendroglioma, NOS; Oligoastrocytoma, NOS; Glioblastoma, NOS が残されている。

• 従来の分類より遺伝子学的な異常が予後や治療反応に相関がよい。

⇒分子遺伝子診断が病理診断に組み込まれた。Astrocytoma/oligodendrogliomaでは、

IDHと1p/19q codeletionが主な着目点になる。

従前の画像診断の役割は変化ないと考えるが、新たな潮流への理解が求められている。

本日のまとめ

Further reading：Acta Neuropathol (2016) 131:803–820

～WHO分類2016改定のさわり～

“2HG検出“と”APT”

• 2HG検出：MRSで検出可能な2-ヒドロキシグルタル酸（2-HG）が IDH変異腫瘍内に蓄積することが知られており、検出される量とIDH変異の相関も示されている。

• アミド基水素原子交換画像（amaido-proton transfer: APT）：アミド基と周囲のバルク水の間で生じている水素交換を利用して、細胞内の可動性蛋白・ペプチド比の上昇を画像化する。悪性度とともに信号が上昇することが報告されている。

～腫瘍診断での最近の話題～

Nat Med. ; 18(4): 624–629.

Neuro-Oncology 16(3), 441–8, 2014J Neurooncol. 2015 Apr;122(2):339-48.

目次

1. 中枢神経原発腫瘍

～WHO分類2016改定のさわり～

2. 最近話題の疾患

～認知障害・意識障害をkeywordとして～

• 認知症の定義：

一度正常に達した認知機能が後天的な脳の障害によって持続性に低下し、日常生活や社会生活に支障をきたすようになった状態。それが意識障害のないときにみられる。

主な障害に、記憶障害、失語、失認、遂行機能障害がある。

～認知障害・意識障害をkeywordとして～

実際には、認知障害、意識障害と区別されず、譫妄など含めて

認知症として画像検査が行われていることがやや多い。

日本神経学会：認知症疾患治療ガイドライン2010より抜粋

認知症診断のフローチャート

• 認知障害・意識障害において、注意すること

～治療可能な疾患を拾い上げる～

～予後の違う疾患を拾い上げる～

～除外診断をする～

本日のテーマ

認知障害・意識障害を見たときの

最近話題 or 忘れたくない疾患

～認知障害・意識障害をkeywordとして～

• 白質脳症をみたときに• SWIが有用なことも

• DWIで鑑別ができる！？

• 辺縁系脳炎？脳症？• 自己免疫性でいいですか？

• 鑑別が難しい自己免疫性

• 場所が key point• 皮質の病変

• 基底核や脳幹の病変

～認知障害・意識障害をkeywordとして～

脳アミロイド血管症関連白質脳症（cerebral amyloid angiopathy related inflammation）

Amyloid angiopathy：血管中膜にβ-amyloidが沈着し、易出血性を呈す。

• CAA患者に亜急性の経過で神経症状や頭痛を起こす白質脳症。

• 血管性浮腫が主体と推測されている。

• Steroids・免疫抑制剤に反応良。

画像所見：

• Amyloid angiopathyによる皮質・皮質下白質の多発出血痕。

• 皮質下白質や皮質を巻き込むFLAIR高信号。 mass effect(+)

• DWIで高信号は呈さず、淡い造影効果を伴うことがある。

～最近話題の疾患１～

Radiology: Volume 256: Number 1—July 2010

Boston Criteria

～最近話題の疾患１～

脳アミロイド血管症関連白質脳症（cerebral amyloid angiopathy related inflammation）

Radiology: Volume 256: Number 1—July 2010

Neurology. 2001 Feb 27;56(4):537-9.

亜急性に発症する神経症状で、腫脹が強い白質病変でU-fiberまで冒されている場合は、SWIをとってみましょう。

T2*WIなどで馴染みのGREシークエンスの①強度画像②位相画像

位相画像から、 homodyne filterを用いて、③HPF-phase imageを作成。

③から④陰性マスクを作成。

①強度画像と④マスク画像を複数回掛け合わせる。

① Magnitude image

④位相マスク ⑤ SWI

磁化率強調画像のレシピ

T2*WI 画像に位相差による信号低下を加味することで、さらに磁化率効果を強調した画像になっている。

② Phaseimage

③ HPF-Phaseimage

④位相マスク

SWIが有効な疾患

脳表ヘモジデリン沈着症 脂肪塞栓症

Clin Imaging. 2011 May-Jun;35(3):217-21 Clin Radiol. 2012 Oct;67(10):1023-6.

神経核内封入体病（NIHID）

・小児期から高齢発症まで幅があり、多くは緩徐に進行。

・症状は、パーキンソニズム、記銘力障害、小脳症状、自律神経障害など様々。

・核内封入体は神経細胞のみでなく、グリアや筋など全身各所の細胞にみられる。

⇒皮膚生検で診断可能

画像所見：

びまん性脳萎縮、U-fiber領域を含む白質病変。

DWIでU-fiber領域優位の高信号が特徴的所見。

～最近話題の疾患２～

Clin Neurol 2016;56:439-43

神経軸索ジストロフィーを伴う遺伝性白質脳症（HDLS）

• 常染色体優性遺伝（CSF1R遺伝子）の白質脳症（孤発例も）

• 発症年齢はばらつきがあるが、20~50代の成人に多い。

• 症状は、認知機能低下や精神症状が多く、次いで痙性四肢麻痺、失調、構音障害、けいれんなどを起こす。

• 症状は比較的急速に進行し、多くは6-7年で死に至る。

画像所見：

脳室優位の白質病変。

白質病変がDWIで高信号（ADC値低下）で描出され、信号変化が長期間持続する例もある。

～最近話題の疾患３～

J Neurol Sci. 2013 Dec 15;335(1-2):213-5.Clin Neurol 2014;54;1162-4

神経軸索ジストロフィーを伴う遺伝性白質脳症（HDLS）

画像所見：

• 比較的早期から脳梁の萎縮が観察できる。

• CTで病変部に結節状の石灰化を伴うことも多い。

～最近話題の疾患３～

Clin Neurol 2014;54;1162-4Neurology. 2014 Jan 14;82(2):139-48

HIV脳症HIV関連神経認知障害（HIV-Associated Neurocognitive Dysfunction；HAND）と呼ばれ、重症度により分類される。

1)顕著な機能障害を伴う認知障害（HIV-associated dementia）

2)軽度神経認知障害（Mild neurocognitive disorder）

3)無症候性神経心理学的障害（asymptomatic neurocognitive impairment）

• 細胞浸潤を伴う脳炎や髄鞘の減少など白質脳症を背景とする。

画像所見：

• びまん性脳萎縮を呈する。

• 深部白質の淡いFLAIR高信号域を伴うことがあり、DWIやT1WIで信号変化は少ないとされている。

～鑑別に忘れたくない疾患１～

AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Apr;21(4):670-8.

• 一酸化炭素の吸引による中毒症。酸素に比べHbとの親和性が高く、低酸素性障害を起こす。さらにチトクロムオキシダーゼ系に結合し、細胞内呼吸の低下や代謝異常を起こす。

• 急性中毒では、意識障害・痙攣などをきたす。

• 間欠型と呼ばれる一旦意識障害が改善した後に再燃する病型や、急性症状はなく遅発性神経症状のみのこともある。

画像所見：

• 急性期の淡蒼球壊死

• 遅発性の白質高信号化（Grinker’s myelinopathyを反映）

一酸化炭素中毒

～鑑別に忘れたくない疾患２～

Clin Neurol 2014;54:234-7

• 白質脳症をみたときに• SWIが有用なことも

• DWIで鑑別ができる！？

• 辺縁系脳炎？脳症？• 自己免疫性でいいですか？

• 鑑別が難しい自己免疫性

• 場所が key point• 皮質の病変

• 基底核や脳幹の病変

～認知障害・意識障害をkeywordとして～

神経梅毒～最近話題の疾患４～

• Treponema Pallidumの中枢神経感染。治療開始後に一旦増悪するJarisch-Herxheimer反応に注意。

• 譫妄や幻覚など様々な精神症状や神経症状を呈する。

• 病理学的にはびまん性に髄膜や脳実質、血管に炎症が起こる。

画像所見：

• 大脳萎縮や側頭極のT2WI高信号が代表的とされる。

• 辺縁系脳炎に類した症例や強い腫脹を伴う脳炎様の画像所見を呈することも報告されており、病勢や発症形式で画像所見が異なると思われる。

Neuroradiology. 2013 Mar;55(4):379-88.

脳炎脳症（橋本脳症）

• 慢性甲状腺炎に関連する自己免疫性脳炎。抗NAE抗体が高率で陽性。

• 甲状腺機能正常でも発症例がある。

• 症状は、亜急性に反復することが多い。

• ステロイド有効例が多い。

画像所見：

• 画像所見がないことも多い。

• 辺縁系脳炎様の急性脳症型

• 慢性萎縮型

• 小脳萎縮 etc.

～最近話題の疾患５～

AJNR Am J Neuroradiol. 2004 May;25(5):807-8.

脳炎脳症（傍腫瘍症候群）

• 他臓器腫瘍に対する免疫反応で自己神経組織傷害が生じる。抗Hu, Yo, CV2, Ri, amphiphysin抗体など知られている。

• 辺縁系脳炎型や小脳変性型があり、前者は認知機能障害や意識状態の悪化など、後者は急性から亜急性に小脳症状を呈する。

画像所見：

• 側頭葉のみならず様々な部位に腫脹を呈する。造影効果は伴うこともある。

• 小脳型は、小脳の萎縮を認め、急性型では腫脹することも。

～最近話題の疾患６～

Lancet Neurol. 2008 Apr; 7(4): 327–340.

脳炎脳症（抗NMDA抗体脳症）

• 傍腫瘍症候群の１つ。

• 急激な経過を起こす脳炎。若年女性に多く、急性の経過から統合失調症と間違えられることもある。

• 全体で約半数に卵巣奇形腫などの合併が知られている。

• 比較的予後はいい。

画像所見：（約半数に画像所見あり）

• 側頭葉内側の腫大だけでなく、皮質などにも病変を認める。

～最近話題の疾患７～

Nat Clin Pract Neurol. 2007;3(5):291-296.

脳炎脳症（再発性多発軟骨炎）

• 全身の軟骨・ムコ多糖類をふくむ組織を侵す自己免疫疾患。

（病変は耳介, 鼻, 関節, 気管支の軟骨に多く，結膜, 角膜, 強膜, 内耳, 大動脈組織なども）

• 本来中枢神経を標的としないが、脳実質炎や血管炎・髄膜炎などを伴う報告が存在する。

• RPを発症前・発症同時期に脳炎・脳症を起こすことがある。

画像所見：

• DWIで耳介軟骨炎の ”prominent ear sign” を認める。

• 側頭葉内側や基底核領域の対称性FLAIR高信号や萎縮。

• 病変内や軟髄膜に造影効果を伴うこともある。

～最近話題の疾患８～

Neurology and Clinical Neuroscience 4 (2016) 162–4

～認知障害・意識障害をkeywordとして～

• 白質脳症をみたときに• SWIが有用なことも

• DWIで鑑別ができる！？

• 辺縁系脳炎？脳症？• 自己免疫性でいいですか？

• 鑑別が難しい自己免疫性

• 場所が key point• 皮質の病変

• 基底核や脳幹の病変

クロイツフェルト・ヤコブ病（CJD）

• 急速進行性の認知機能障害を呈し、ミオクローヌスを伴う。脳波での周期性同期性放電（PSD）が特徴とされる。（皮質病変の位置によって症状が異なる）

• 異常プリオン蛋白の蓄積により発症する。

• 検体の扱いが非常に難しくなるため、鑑別に記載する際も臨床への配慮が必要な場面に遭遇する。

画像所見：

• DWIでの皮質の高信号。尾状核頭などにも信号変化を伴う。

• 血流シンチでは、同領域に血流低下を起こす。

～鑑別に忘れたくない疾患３～

Clin Neurol 2013;53:1249-51

Wernicke脳症

• 糖代謝の補酵素のVitaminB1 欠乏によるエネルギー欠乏が主体。

• 古典的三徴は、意識障害・眼球運動障害・失調性歩行だが揃うことは少ない。

• 背景はアルコール中毒が多かったが、慢性的な低栄養を背景とする発症が増えている。

• 早期のVitaminB1補充で予後はいい。

画像診断：

• DWI・FLAIRで、視床内側・乳頭体・中脳水道周囲に高信号。

• 造影効果を伴うこともある。

～鑑別に忘れたくない疾患４～

AJR 2009; 192:501–508AJNR January 2009 30:171-6

浸透圧性脱髄症候群

細胞内外の浸透圧差による髄鞘崩壊

下記のように分類される。

• 橋中心髄鞘崩壊症 (central pontine myelinolysis: CPM)

• 橋外髄鞘崩壊症 (extrapontine myelinolysis: EPM)

画像所見：

• 橋中央部に山型や楕円形のFLAIR高信号を認め、T1WIでは低信号。

• DWIで早期に描出されことがあり、中小脳脚に信号変化を伴うことも。

• EPM：基底核・外包、視床、前交連、皮質下白質などの対称性病変が多い。皮質下白質の病変も。

～鑑別に忘れたくない疾患４～

Clin Neurol 2014;54:116-23

悪性リンパ腫（intravascular lymphomatosis）

• 血管内や浸潤臓器に限局するDLBCL

• 症状は主に血管閉塞と血流の遮断によって起こり、①麻痺・脱力、②精神機能低下・認知症、③発熱、④脊髄障害・排尿障害などを高頻度に認める。比較的長い経過で、段階的に増悪することが多い。

• LDH、microglobulin上昇が高率。

• ランダム皮膚生検で診断できる。

画像所見：

• 繰り返す多発脳梗塞。

• 脳幹（橋底部）に高信号を呈し、特徴とされている。

～鑑別に忘れたくない疾患６～

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:540–4.

AJNR 2012:33:292-6

戦略拠点型脳梗塞

• 認知機能障害を起こしうる領域の小病変で限局した脳梗塞。

• 代表的な戦略拠点部位：

Papez回路（海馬、脳弓、乳頭体、乳頭視床路）、視床前核、尾状核頭、角回など

AJNR 2004 25:964–8

～最近話題の疾患９～

AJNR 2004 25:964–8

AJNR 35:2293–301 Dec 2014

Clinical Neurology and Neurosurgery 112 (2010) 164-6

～最近話題の疾患９～

戦略拠点型脳梗塞

50代男性突然前日の記憶喪失診察上5分以上前のことを思い出せない

• 本例は前交通動脈の穿通枝subcallosal arteryの梗塞。

急性発症の認知症状として、梗塞も意識しておく。

• 機能解剖や血管支配を意識すると病変と画像が意外と目に付きます。

参考文献

• 神経内科疾患の画像診断

• よくわかる脳MRI 第3版画像診断別冊 KEY BOOK• 脳・脊髄の連想画像診断−画像に見えないものを診る

Neuro IVR

大分大学医学部付属病院放射線部

清末 一路

Neuro IVR

• Neuro IVRの最近の進歩

• 放射線科医がNeuroIVRを行う意義

Neuro IVRの最近の進歩

虚血性

出血性

腫瘍

頭蓋内 急性閉塞（塞栓・血栓）狭窄

頸部 狭窄

解離動脈瘤動静脈短絡（AVM/AVF)

多血性腫瘍

再開通療法: 血栓溶解、バルーン拡張、血栓除去

ステント留置

親血管閉塞（コイル）, ステント併用瘤内塞栓

瘤内塞栓・親血管閉塞・ステント・flow diverter

短絡塞栓（経動脈・経静脈・コイル・液体塞栓物質・粒子）

腫瘍血管塞栓（液体塞栓物質・粒子）

拡張術: バルーン, ステント

Neuro IVRの最近の進歩acute stroke

虚血性

出血性

腫瘍

頭蓋内 急性閉塞（塞栓・血栓）狭窄

頸部 狭窄

解離動脈瘤動静脈短絡（AVM/AVF)

多血性腫瘍

再開通療法: 血栓溶解、バルーン拡張、血栓除去

ステント留置

親血管閉塞（コイル）, ステント併用瘤内塞栓

瘤内塞栓・親血管閉塞・ステント・flow diverter

短絡塞栓（経動脈・経静脈・コイル・液体塞栓物質・粒子）

腫瘍血管塞栓（液体塞栓物質・粒子）

拡張術: バルーン, ステント

Neuro IVRの最近の進歩Acute embolic occlusion and ischemic penumbra

脳塞栓症

非弁膜症性心房細動

Leptomeningeal collateral

Therapeutic window

< 3~6 hours

Viability の 評価

脳血流画像における低潅流域

　　　　　 >> 　 MRI DWIでの異常域 (cytotoxic edema)

core

History of IR for acute ischemic stroke

Mechanical thrombectomy

1990’s~

2000’s~

2010’s~

UK

Intraarterial thrombolysis

再開通率 TICI2以上 70％症候性脳出血 １４％

2005~ iv rtPA

+Balloon PTA

merci Stent retriever aspiration

History of IR for acute ischemic stroke(1) intraarterial thrombolysis

Thrombolysis Group Control Group

Good/excellent

Outcome

PROACR II*

40% 25%(P = 0.043)

Recanalization 66% 18%

Symptomatic

hemorrhage10% 2%

(The Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II)

Randomized clinical trial

M1-M2 occlusion, ~ 6hours (median 5.9hrs)

ia thrombolysis Group (n=121):

Intraarterial infusion of ProUK (9mg) for 120min.+ Systemic heparin

Control Group (n=59) :

Systemic heparin alone

History of IR for acute ischemic stroke(2) + balloon PTA

18 cases of acute vertebrobasilar occlusion

(11 cardiogenic thromboembolism and 7 atherothrombotic occlusion)

Techniques: Ia thrombolysis alone in 8, + balloon PTA in10

Endovascular recanalization of

acute intracranial vertebrobasilar artery occlusion

using local fibrinolysis and additional balloon PTA

Kashiwagi J, Kiyosue H, et al Neuroradiol.2010. 52; 361-370

Recanalization： 94.4 % : 9 complete (AOL III), 8 partial (AOL II)

• Hemorrhagic infarction (22%) (symptomatic 5%)

• Procedure-related complication: 1 SAH

Outcomes: Good (mRS 0-2) in 7 (39%), Poor (mRS 3–6) in 11 (41%)

Overall survival rate: 94.4% at discharge

History of IR for acute ischemic stroke: (3) mechanical thrombectomy

MERCI

Penumbra

Stent retrieverSolitaireTrevo

2010~

2011~

2014~

Several multicenter studies showed the superiority of mechanical thrombectomy for Acute Ischemic Stroke (anterior circulation) in 2015

MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, and SWIFT PRIME trials

thrombectomy group showed better outcomes compare to Control group

No significant differences in symptomatic hemorrhage

-Randomized clinical trials-

mechanical thrombectomy

Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic

Stroke in the Netherlands (MR CLEAN)

the anterior cerebral circulation

within 6 hours after symptom onset

The primary outcome: the modified Rankin scale score at 90 days

enrolled 500 patients at 16 medical centers in the Netherlands (233 assigned to intraarterial treatment and 267 to usual care alone)

445 patients (89.0%) were treated with iv tPA

A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke

N Engl J Med 2015;372:11-20. DOI: 10.1056/NEJMoa1411587

Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic

Stroke in the Netherlands (MR CLEAN)

14%

A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic StrokeN Engl J Med 2015;372:11-20. DOI: 10.1056/NEJMoa1411587

The Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with

Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times (ESCAPE) trial

the anterior circulation

within12 hours after symptom onset

exclusion: a large infarct core or poor collateral circulation on CT and CTA

The primary outcome: the modified Rankin scale score at 90 days

Enroll: 316 participants at 22 centers (238 received iv tPA (120 in the intervention group and 118 in the control group)

Symptomatic ICH: 3.6% in intervention group and 2.7% in control group (P = 0.75)

N Engl J Med 2015;372:1019-30. DOI: 10.1056/NEJMoa1414905

The Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with

Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times (ESCAPE) trial

Iv tPA

25%

23%

Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits — Intra-Arterial

(EXTEND-IA) trial

Patients with acute ischemic stroke less than 4.5 hrs after the onset

either to undergo endovascular thrombectomy with the Solitaire FR stent retriever or to continue receiving iv tPAalone.

receiving tPA (0.9mg/kg) less than 4.5 hrs after the onset

occlusion of ICA or MCA and ischemic core of less than 70 ml on CT perfusion imaging

Primary outcomes: reperfusion at 24 hours and early neurologic improvement (≥8-point reduction on the NIHSS or 0 or 1 at day 3)

Secondary outcomes: the modified Rankin scale at 90 days.

Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging SelectionN Engl J Med 2015;372:1009-18. DOI: 10.1056/NEJMoa1414792

Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits — Intra-Arterial

(EXTEND-IA) trial

The trial was stopped early because of efficacy after 70

patients had undergone randomization (35 patients in each

group).

The greater percentage of reperfusion at 24 hours in the

endovascular-therapy group than in the tPA-only group

(100% vs. 37%; P<0.001)

Endovascular therapy, initiated at a median of 210 minutes

after the onset of stroke, increased early neurologic

improvement at 3 days (80% vs. 37%, P = 0.002) and

improved the functional outcome at 90 days, with better

outcomes (mRS 0 to 2, 71% vs. 40%; P = 0.01).

No significant differences in rates of death or symptomatic

intracerebral hemorrhage

Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits — Intra-Arterial

(EXTEND-IA) trial

37% vs. 100%; P<0.001

80% vs. 37%, P = 0.002

Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits — Intra-Arterial

(EXTEND-IA) trial

33%

再開通療法を行う上で必要な知識・注意点

• iv rtPAに関する基本事項

• NIHSS（NIH stroke scale)

• ASPECT-w (Alberta Stroke Program Early CT score)

• mRS

• Dissection（特にVertebrobasilar occlusion)

再開通療法を行う上で必要な知識

発症後 4.5 時間以内

投与量： アルテプラーゼ 0.6 mg/kg（海外は0.9mg）

投与法： 10％を急速に、残量を 1 時間かけて静注

適応

iv rｔPAに関する基本事項（ガイドラインより）

*発症時刻とは、「患者自身，あるいは症状出現時に目撃した人が報告した時刻」、あるいはこうした情報が得られない場合では「患者が無症状であることが最後に確認された時刻（最終未発症時刻）」であり、発見された時刻ではない

再開通療法を行う上で必要な知識

既往： 頭蓋内出血、1 ヵ月以内の脳梗塞、3 ヵ月以内の重篤な頭部脊髄の外傷あるいは手術 、21 日以内の消化管・尿路出血、14 日以内の大手術あるいは頭部以外の重篤な外傷 、治療薬の過敏症

臨床所見：くも膜下出血(疑) 、急性大動脈解離の合併、出血の合併、異常高血圧（収縮期血圧185mmHg 以上、拡張期血圧（110mmHg 以上；降圧療法後も ）、重篤な肝障害 、急性膵炎

血液所見：血糖異常（＜50mg/dl、または＞400mg/dl）、血小板100,000/mm 3 以下 、PT-INR＞1.7 、aPTT の延長（前値の 1.5 倍（約 40 秒を超える）

画像所見： mass effectを示す

iv rｔPAの適応外

NIHSS：NIHSS 値 25 以下が一般的に適応ASPECTS：7点以上が良い適応 （4-5点以下では予後改善は難しい）

ASPECTS-w(Alberta Stroke Program Early CT score) + white matter

C- Caudate, I- Insularribbon, IC- Internal Capsule, L- Lentiform nucleus

w w w

ASPECTS (w)

10 points scale (11)

DWI-ASPECTS+W

ASPECTS+W score=11-(L+I+IC+M2+M3+W)= 5

ASPECTS+W score=11-(L+I+C+IC+M1+M2+M4+M5+W)= 2

FLAIR

DWI

Hyperintensity MCA sign

DWI-ASPECTS+W=11 Good indication for recanalization

術前 術直後

mRS=0

症例 67歳 女性

左中大脳動脈(M1)閉塞症(心原性）、意識障害、

失語、右片麻痺、NIHSS 19、発症から95分で救急搬送

来院時 (7:23) MRI

ASPECTS+W＝11-(C, I, L, W)= 7点

MRAではM1以降の描出は見られず。DWI-highSI areaがM1に出現⇒血管内治療の適応と判断

rt-PA静注後 (9:21) MRI

・ 左内頸動脈造影にて左中大脳動脈近位部閉塞を認める。末梢はcollateralを介して描出された。・ Penumbra 4MAX+microcather coaxial systemのうちmicrocatheter先端をM2まで誘導した。Microcatheter抜去後、血栓直前まで進めた4MAXから用手的に血液を30ml吸引した。吸引時間は2分で、吸引した血液内には血栓を認めた。

Penumbra (direct aspiration) による血栓回収療法

Neuroradiology (2012) 54:1303–1312

確認造影にてM1の再開通を認め、手技を終了した。(TICI 2b)再開通時刻 10時28分 (発症から4時間13分)

Penumbra (direct aspiration) による血栓回収療法

ASPECTS 8/10

術翌日

無症状で退院 mRS 0

症例 69歳 男性

主訴：意識障害、構音障害、右片麻痺．

病歴：会話中突然前のめりに倒れ込む、その後発語不明瞭、意識障害あり救急搬送された。

現症：JCS 10 構音障害、右片麻痺（上肢4/5、下肢2/5)、CT, MRI中に意識障害増悪し、JCS 30となる。

BP 202/87 HR 96 ECG normal sinus rhythm

Stent retriever

Stent retriever (Solitaire）

BA occlusion Microcath beyond the embolus

recanalization

Neuro IVRの最近の進歩Cerebral Aneurysm

虚血性

出血性

腫瘍

頭蓋内 急性閉塞（塞栓・血栓）狭窄

頸部 狭窄

解離動脈瘤動静脈短絡（AVM/AVF)

多血性腫瘍

再開通療法: 血栓溶解、バルーン拡張、血栓除去

ステント留置

親血管閉塞（コイル）, ステント併用瘤内塞栓

瘤内塞栓・親血管閉塞・ステント・flow diverter

短絡塞栓（経動脈・経静脈・コイル・液体塞栓物質・粒子）

腫瘍血管塞栓（液体塞栓物質・粒子）

拡張術: バルーン, ステント

Neuro IVRの最近の進歩History of IR for cerebral aneurysm

Flow-diverter

1980’s~

2000’s~

2010’s~

Embolization with detachable balloonPushable coils

Electrical detachable coil (GDC)

Stent-assisted embolization

1990’s~

Neuro IVRの最近の進歩Limitation of endosaccular packing with coils

3. Large/Giant aneurysms: High risk of regrowth (>50%)

1. Wide-neck aneurysms: risk of coil migration

2. Involving branches: risk of branch occlusion

stent assist

stent assist

Neuro IVRの最近の進歩Flow-diverting effect

Carotid injury

Single stent dual stent

Stentをoverlapさせて留置することによりPseudoaneurysmが消失

Neuro IVRの最近の進歩Flow-diverters for intracranial aneurysms

FRED SILK PIPELINE

Flow-diverting stent: Clinical Trial

Nelson PK, et al. AJNR. 2011;32:34-40.

31 intracranial aneurysms wide-necked (> 4mm and unfavorable dome/neck ratios (<1.5)

Technical success: 30 of 31 pts (96.8%) Complete aneurysm occlusion: 28 of the 30 (93.3%) pts

Endovascular treatment of cerebral aneurysms using flow-diverter devices: A

systematic review

• Reviewing 18 studies of endovascular treatment by FDDs for 1704 aneurysms in 1483 patients (2009 to December 2014)

• Mainly for unruptured aneurysms (ICA or VBA), for fusiform and dissecting aneurysms and for saccular aneurysms with large necks

• The rate of aneurysm occlusion: 81.5% (progressively increases during follow-up

• The non-negligible rate of complications: ischema (mean 4.1%) and hemorrhage (mean 2.9%), the neurological morbidity (mean 3.5%) and the mortality (mean 3.4%)

Briganti F, Leone G, Marseglia M, et al. Neuroradiol J. 2015 Aug; 28(4): 365–375.doi: 10.1177/1971400915602803

Flow diverter + coil or flow diverter alone?

A retrospective study

Re-treatment rates after treatment with PED alone vs. PED and coils (PED/coil)

140 aneurysms (mean size 11.8 ± 8.3 mm) in 133 patients (2011-2014)

PED alone in 68 patients for 73 aneurysms (mean size 10.6 ± 9.2 mm)

PED/coil in 65 patients for 67 aneurysms (mean size 12.8 ± 7.4 mm)

Retreatment: 8 aneurysms in 8 patients in the PED-alone cohort (11.8%) versus 1 aneurysm in 1 patient in the PED/coil cohort (1.5%)

No aneurysms in either group ruptured after treatment.

CONCLUSION: suggesting an added benefit with adjunctive coil embolization.

Re-treatment rates after treatment with the Pipeline Embolization Device alone versus Pipeline and coil embolization of cerebral aneurysms: a single-center experience. Park MS, Nanaszko M, Sanborn MR, et al.

J Neurosurg. 2016; 125(1): 137-44. doi: 10.3171/2015.7.JNS15582

Patients in the International Retrospective Study of Pipeline Embolization Device registry

Pipeline Embolization Device (PED) alone (n = 689 patients; n = 797 aneurysms; mean aneurysm size, 10.3 ± 7.6 mm) versus PED and concurrent coil embolization (n = 104 patients; n = 109 aneurysms; mean aneurysm size, 13.6 ±7.8 mm).

PED with versus without coiling required a significantly longer procedure time (135.8 ± 63.9 versus 96.7 ± 46.2 min; P < .0001) and resulted in higher neurological morbidity (12.5% versus 7.8%; P = .13).

Flow diverter + coil or flow diverter alone?

Pipeline Embolization Device with or without Adjunctive Coil Embolization: Analysis of Complications from the IntrePED Registry. Park MS, Kilburg C, Taussky P, et al. AJNR Am J Neuroradiol.

2016;37(6):1127-31. doi: 10.3174/ajnr.A4678

Intrasaccular Flow Disrupters -Woven EndoBridge (WEB) device-

Behme D, Berlis A, Weber W. Woven EndoBridge Intrasaccular Flow Disrupter for the Treatment of Ruptured and Unruptured Wide-Neck Cerebral Aneurysms: Report of 55 Cases. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(8):1501-6. doi: 10.3174/ajnr.A4323.

Woven EndoBridge Intrasaccular Flow Disrupter for the Treatment of Ruptured and Unruptured

Wide-Neck Cerebral Aneurysms

• a retrospective study in 2 German centers: 55 aneurysms including 14 ruptured aneurysms in 52 patients (April 2012 - August 2014)

• Primary outcome: the feasibility of the WEB device and the angiographic outcome at 3-month follow-up

• Secondary outcomes: the clinical outcome at discharge and procedural complications.

• Technical success: 51/55 (93%) cases. • Procedural complications: 6/51 (12%): 2 thromboembolic events, 2

thrombus formations, 1 high-grade PCA stenosis, and 1 aneurysm rupture.

• A favorable angiographic result at 3 months: 29/44 (66%) cases• the percentage of good anatomic results increased from 40% in 2012

to 75% in 2014.

Behme D, Berlis A, Weber W. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(8):1501-6. doi:10.3174/ajnr.A4323

The Woven Endobridge (WEB) device for treatment of intracranial aneurysms:

a systematic review

World Neurosurg. 2016 Nov 14. pii: S1878-8750(16)31164-0. doi: 10.1016/j.wneu.2016.11.020

Muskens IS, Senders JT, Dasenbrock HH, Smith TR, Broekman ML.

A total of 19 studies describing the use of WEB devices in 687 patients with 718 aneurysms.

The two largest prospective multicenter studies (WEBCAST and French Observatory Trial) reported successful treatment, defined as complete closure or a neck remnant, in 85% and 79% of aneurysms, respectively.

Outcomes of WEB device use in ruptured aneurysms in two studies showed 94% and 80% adequate treatment.

Thromboembolic events were described in 71 patients (10.3% of all patients) and infarctions in 8 patients (1.2% of all patients).

Neuro IVRの最近の進歩AVM/AVF

虚血性

出血性

腫瘍

頭蓋内 急性閉塞（塞栓・血栓）狭窄

頸部 狭窄

解離動脈瘤動静脈短絡（AVM/AVF)

多血性腫瘍

再開通療法: 血栓溶解、バルーン拡張、血栓除去

ステント留置

親血管閉塞（コイル）, ステント併用瘤内塞栓

瘤内塞栓・親血管閉塞・ステント・flow diverter

短絡塞栓（経動脈・経静脈・コイル・液体塞栓物質・粒子）

腫瘍血管塞栓（液体塞栓物質・粒子）

拡張術: バルーン, ステント

Neuro IVRの最近の進歩AVM/AVF

1970’~ silicone ball, 自己血塊 non-target embolization

1980’~ 塞栓粒子 PVA particle, gelatin sponge液体塞栓物質 ethanol, IBCA

1990’~ 液体塞栓物質 IBCA➡NBCA, EVAL (Onyx)

2000’~ Onyx®

• Embolization of AVM using EVAL mixture. J Neurosurg. 1991;75(4):655-60

• Embolization of cerebral aneurysms using EVAL mixture (ethylene vinyl alcohol copolymer). Acta Neurochir (Wien). 1996;138(3):294-300.

Onyx®

- EVOH (ethylene vinyl-alcohol copolymer): The embolic material- DMSO (dimethyl-sulfoxide):The solvent for liquid delivery of EVOH

No adhesive materialsHigher penetration into the nidusLonger injection time

現在の保険適応は脳動静脈奇形摘出術前

Onyx®

ONYX 34 & 18

出血発症の脳動静脈奇形

塞栓術後

• 103 studies • Poor neurological outcomes: 5.2% in the NBCA group and

6.8% in the Onyx group (OR 1.4; p=0.56)• AVM complete obliteration rate: 13.7% in the NBCA group

and 24% in the EVOH group (OR 1.9). This OR decreased to 1.35 in the subgroup analysis for patients treated after the year 2000.

Neurological outcomes and cure rates of embolization of brain arteriovenous malformations with n-butyl cyanoacrylate or Onyx: a meta-analysis.

Elsenousi A, Aletich VA, Alaraj A. J Neurointerv Surg. 2016;8(3):265-72. doi: 10.1136/neurintsurg-2014-011427

• A meta-analysis based on the two variables of permanent complication rates and complete angiographic cure for the two embolic agents (NBCA and Onyx).

The long-term angiographic results with embolization of intracranial DAVF using Onyx

A retrospective review of 26 cases underwent an attempt at curative embolization from 2006 to 2013

Follow-up angiography in 21 patients at a mean of 14 months after treatment (range 2-39 Ms)

Angiographic recurrence of the fistula in 3 of the 21 patients (14.3%)Onyx cast did not reach the venous portion in 1 case, whereas it did reach the vein in the other 2 cases.

Long-term angiographic results of endovascularly "cured" intracranial dural arteriovenous fistulas

Ambekar S, Gaynor BG, Peterson EC, Elhammady MS. J Neurosurg. 2016;124(4):1123-7. doi: 10.3171/2015.3.JNS1558.

•放射線科医がNeuro IVRを行う意義

１．術者のメリット

２．Neuro IVR領域への貢献

• General Interventional Radiologistとしての利点

• Diagnostic Radiologistとしての利点

• Diagnostic Radiologistとしての貢献

• Imaging Diagnosis-Based IVRとしての利点

• General IVR techniquesの導入