Physical Therapy forShoulder Disorders

—肩関節疾患と理学療法—

共著 後藤　淳 赤松　圭介 大工谷　新一 岩田　圭生 高崎　恭輔 上田　さゆり 嘉戸　直樹 小野　淳子 谷　万喜子 鬼形　周恵子 福島　秀晃 楠田　啓介 伊藤　正憲 阪野　栄一 大沼　俊博 仙波　正博 末廣　健児 永野　敬祐 高木　綾一 萩尾　亜弥 高田　毅 藤原　聡 山口　剛司 松田　俊樹 米田　浩久 山口　紀子 谷埜　予士次 伊藤　望美 井尻　朋人 早田　荘 楠　貴光

監修 鈴木　俊明 三浦　雄一郎 森原　徹 渡邊　裕文

編集　関西理学療法学会

第 2版

第2版の発行にあたって

関西理学療法学会では、理学療法・鍼灸医学・作業療法・言語聴覚療法などの総合的リハ

ビリテーションの発展を図ることを目的に、日々、知識・技術を研鑽している。なかでも重

要な位置を占めるのがリハビリテーション臨床における効果を客観的に示し、また疑問を明

らかにするための研究活動である。そして、2005年以来、我々独自の研究成果を書籍として

まとめている。これらの書籍の発行にあたっては、（株）アイペック様に多大なご協力をいた

だいた。篤くお礼申し上げるものである。

2009年12月に関西理学療法学会 会長である、私 鈴木俊明、いずれも同会理事である三

浦雄一郎、渡邊裕文に加えて、三浦理事が理学療法研究でお世話になっている京都府立医科

大学大学院スポーツ傷害予防医学講座 准教授 森原　徹先生にも監修をお願いし、『Physical

Therapy for Shoulder Disorders —肩関節疾患と理学療法—』としてまとめることができた。

本書の前半では、森原先生の研究グループの研究成果および関西理学療法学会会員の研究

成果をまとめた。ここには第1版の内容に加えて最近の会員の新しい研究成果をもりこむこ

とができた。後半は、肩関節疾患の理学療法に関する症例報告をまとめる、という形式にし

た。本書で取りあげた肩関節疾患とは肩関節周囲炎のような運動器疾患だけでなく、スポー

ツ障害としての肩関節障害、脳血管障害やパーキンソン病といった神経疾患における肩関節

の運動障害をも対象として、様々な患者さんに対応できるように構成した。さらに、後半の

症例報告は、セラピストのための内容だけでなく、患者さんへのメッセージとしてトレーニ

ング内容もまとめてお示しした。

本書が会員のみなさん、リハビリテーション関連職種のみなさん、そして肩関節障害でお

困りになっている患者さんにとって有益なものとなることを願ってやまない。

2017年3月

監修者を代表して　　鈴木俊明

目　　次

第 1章　肩の解剖学— —————————————————————— 1第 1節　総論—.............................................................................................................................. 1第 2 節　肩の骨格—...................................................................................................................... 2第 3 節　肩に関連する筋の解剖学—......................................................................................... 10第 1 項　肩甲骨・鎖骨に関連する筋—................................................................................ 10第 2 項　肩関節に関連する筋—............................................................................................ 15第 3 項　肘関節に関連する筋—............................................................................................ 22第 4 項　体幹に関連する筋—................................................................................................ 25

第 4 節　肩の神経支配—............................................................................................................ 30

第 2 章　肩の運動学— ————————————————————— 39第 1節　総論—............................................................................................................................ 39第 2 節　各論—............................................................................................................................ 62第 1 項— 安静時における肩甲骨の安定化—....................................................................... 62第 2 項— 肩関節運動開始時の肩甲骨の制動　―力学的安定化の崩し方―—................. 65第 3 項— 肩甲上腕関節の安定化—...................................................................................... 67第 4 項— 肩甲胸郭関節の安定化—...................................................................................... 85第 5 項— 肩甲骨の運動分析—............................................................................................ 102第 6 項— 重心移動に関する肩甲帯周囲筋の運動機能—................................................. 120第 7 項— 上部体幹の安定化—............................................................................................ 126第 8 項— 姿勢と肩関節運動機能の関連性—..................................................................... 130第 9 項— 上肢挙上時の姿勢制御について—..................................................................... 136第 10 項— 前腕肢位が肩関節外旋運動に与える影響—..................................................... 156第 11 項— 肘関節肢位が肩関節外旋運動に及ぼす響—..................................................... 162

第 3 章— 肩関節疾患および障害—————————————————— 171第 1節— 総論—......................................................................................................................... 171第 2 節— 運動器疾患における肩関節障害—.......................................................................... 180第 1 項　慢性疾患—............................................................................................................. 180第 2 項　急性外傷—............................................................................................................. 192

第 3 節— 神経疾患の肩関節障害—.......................................................................................... 205

第 4 章　肩関節に対する評価と運動療法— ———————————— 211第 1節　総論—.......................................................................................................................... 211第 2 節— 関節可動域に対する評価と運動療法—................................................................... 214第 1 項　肩関節可動域の評価と治療（他動運動）—......................................................... 214第 2 項　肩関節モビライゼーション—.............................................................................. 223第 3 項　ダイレクトストレッチ—...................................................................................... 230

第 3 節　肩関節運動機能の評価と治療—............................................................................... 241第 1 項　上肢挙上における肢位変化と肩関節運動機能—............................................... 243第 2 項　肩甲上腕関節周囲筋の評価と治療................................................................... 250第 3 項　肩甲骨運動機能の評価と治療—.......................................................................... 272

第 4節　スポーツ障害に対するアプローチ—....................................................................... 289第 1 項— 投球障害肩に対するアプローチ—....................................................................... 289第 2 項— 運動の持つ目的に着目した投球障害の動作分析—............................................ 317第 3 項— その他のスポーツ外傷・障害に対するアプローチ—........................................ 327

第 5 節　神経疾患に対する肩のアプローチ—....................................................................... 334第 1 項　脳血管障害に対するアプローチ—...................................................................... 334第 2 項　その他の神経疾患に対するアプローチ—........................................................... 344

第 6 節　肩関節障害へのアプローチの最近の知見—............................................................ 353第 7 節　肩関節障害に対する鍼灸治療—............................................................................... 365第 1 項　肩関節障害の東洋医学的評価—.......................................................................... 365第 2 項　肩関節障害に対する鍼灸治療—.......................................................................... 367

第 5 章　症例報告— —————————————————————— 373症例 1— 運動肢位を考慮した運動療法にて良好な結果が得られた—

広範囲腱板断裂の一症例—...................................................................................... 373症例 2— 腋窩神経不全麻痺回復後、肩甲胸郭関節に不安定性を認めた一症例—............. 384症例 3— 副神経麻痺症例の上肢挙上時における肩甲骨の運動学的分析—........................ 393症例 4— 前鋸筋麻痺による翼状肩甲に対するリハビリテーションアプローチ—

―座標移動分析法を用いた評価―—....................................................................... 406症例 5— 捕手の投球動作時に肘関節内側および肩関節前方に疼痛が出現する—

野球選手の一症例　―投球側腹筋群と投球動作の関連性について―—.............. 416

症例 6— 交通事故により左上腕骨大結節骨折と左肩関節腱板断裂を受傷した—競輪選手の一症例—.................................................................................................. 435

症例 7— 麻痺側肘関節の運動に着目した治療によって上肢前方挙上動作の—改善が得られた一症例—.......................................................................................... 445

症例 8— 脳梗塞後左片麻痺に伴う麻痺側上肢の空間保持能力の低下により、—移乗動作時の手すり把持動作に耐久性低下を認めた一症例—............................ 452

症例 9— 体幹と右肩関節周囲の筋緊張改善が右上肢機能を改善させた—右片麻痺患者の一症例—.......................................................................................... 466

症例 10— 右肩関節に重度の亜脱臼を認めた脳出血後遺症右片麻痺患者の一症例—......... 474症例 11— 麻痺側体幹筋・骨盤周囲筋および上肢筋群の筋緊張異常によって—

上衣着脱時のボタン操作が困難であった脳梗塞左片麻痺の一症例—................. 484症例 12— 排泄後に下衣をあげることが困難であった脳血管障害左片麻痺—

患者の一症例—......................................................................................................... 498症例 13— 片麻痺患者における立位での麻痺側下肢への荷重が麻痺側上肢に—

もたらす影響について—.......................................................................................... 507症例 14— 麻痺側肩甲帯のアラインメントの修正によりリーチ動作および—

歩行動作が改善した脳梗塞後患者の一症例—....................................................... 514症例 15— 麻痺側上肢機能の向上には歩行動作の改善が必要であった脳血管障害—

片麻痺患者の一症例—.............................................................................................. 526

付録　肩の評価表——————————————————————————— 537

用語集———————————————————————————————— 547

索引————————————————————————————————— 555

◆ 第 1 節　総論 ◆

肩の全体像を前方から見ると図1-1-1のようになる。前方には胸骨と肋骨からなる胸郭がある。胸骨の上方では鎖骨と胸鎖関節を形成し、胸骨は鎖骨と連結している。鎖骨は上方から見てS字状の形状をしていることから鎖骨の遠位部は大きく後方に位置する。後方には肩甲骨が胸郭に平たく寄り添う形で位置している。肩甲骨と胸郭は通常の関節構造を有しておらず、胸郭上を滑るように移動する。胸郭上を運動するため肩甲胸郭関節と呼ばれている。そしてこの肩甲骨の外側に突き出した肩峰と鎖骨の遠位部で肩鎖関節を成している。よって肩甲骨は唯一肩鎖関節で体幹と連結していることになる。肩峰の直下には肩甲骨の関節窩があり、上腕骨の上腕骨頭と肩甲上腕関節を構成している。このように肩はいくつかの骨がぶら下がりながら存在していることになる。そして上肢を挙上させる場合には、これらの骨が複雑に関連しあいながら運動する。肩甲骨の上方回旋運動において肩鎖関節を軸とした場合、その半径は肩鎖関節から下角までの距離となるため下角の移動量は大きくなる。そこでコンパクトな回転をおこなうためには回転軸を変化させることが重要である。さらに上肢という長くて重たいものを自由に空間で運動したり、保持したりするためには力学的メカニズムも複雑になることは容易に想像できる。これらの肩の運動学に関する疑問に対して骨の形状、靭帯、筋の付着部の知識は重要な意味を持つ。第2節の肩の骨格では肩関節を構成する肩甲骨、鎖骨、上腕骨、肋骨の形状の特徴について説明する。また、筋の起始部や付着部が骨のどの部位に相当するかについても併せて説明する。第3節の肩に関連する筋の解剖学では筋の起始、停止、作用、神経支配、筋連結について説明する。第4節では肩の神経支配、神経の走行について説明する。

第１章 肩の解剖学

図1-1-1　肩の全体像

2 ◆—第 1章— ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 肩の解剖学—◆

◆ 第 2 節　肩の骨格 ◆

1．肩甲骨

肩甲骨は扁平で三角形の形状をしており、多数の筋が付着している（図1-2-1、図1-2-2）。その3つの辺縁は脊柱側にある内側縁、外側にある外側縁、頭側にある上縁である。三角形の角は内側頭方にある上角、尾方にある下角、そして外側にある外側角がある。肩甲骨上角は肩甲骨内側縁を上方にたどりその最終のところで角張る部位である。上角を中心として肩甲挙筋の起始部がある。肩甲骨の下角は肩甲骨の内側縁を下方にたどっていくとその最終のところで角張る部位である。下角の最下端には広背筋の起始部があり、それより上方および外側縁には大円筋の起始部がある。外側縁の上半分には小円筋の起始部がある。後面は肩甲骨の上1/3の部位に肩甲棘が斜め上方に伸びている。肩甲骨の位置を確認し、その後面の上部で背面方向に最も隆起した部位を上下方向に動かしながら確認することができる。肩甲棘を境にして上面は狭い領域である棘上窩、下面は広い領域を持つ棘下窩に分けられている。棘上窩は棘上筋、棘下窩は棘下筋の起始部がある。肩甲棘内側に三角形の形状をした棘三角があり、肩甲棘の外側は肩峰をつくっている。棘三角は肩甲棘の上端と下端を挟みながら触診し、肩甲棘を内側方向にたどっていくとその内側縁付近で肩甲棘は太くなり、この部位で確認できる三角形の部位が棘三角である。棘三角には小菱形筋の停止部がある。棘三角より下方の内側縁には大菱形筋の停止部がある。肩甲棘は背面に突き出した形状をしているが、肩峰は前方および側方に突き出し、水平面に平行な扁平の形状を呈している。この前方に突き出した肩峰の内側には関節面があり、肩峰関節面といわれている。肩鎖関節にて鎖骨と肩甲骨が連結されている（図1-2-3）。図1-2-4は肩鎖関節を中心に前方から見た図である。肩峰と鎖骨は肩鎖靭帯で連結している。また烏口上腕靭帯は烏口突起の基部から起こり、大結節と小結節に付着する。肩峰の後方には下方に突出した肩峰角があり、肩峰と肩甲棘の境になっている。肩甲棘の上面には肩甲骨を覆う僧帽筋中部線維と下部線維の停止部がある。また、肩甲棘の下面には三角筋後部線維の起始部がある。外側角には関節窩があり、上腕骨と肩甲上腕関節を形成している。関節窩の上

図1-2-1　肩甲骨 図1-2-2　肩甲骨に付着する筋

烏口突起烏口突起肩甲棘

棘上窩

上角肩峰角

関節窩

外側角

棘下窩

棘三角

下角

肩峰

◆—第 1章— ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 肩の解剖学—◆ 3

縁には関節上結節、下縁には関節下結節がある。それぞれ上腕二頭筋長頭、上腕三頭筋長頭の起始部になっている。関節窩の根元はくびれており、肩甲頸といわれている。肩峰の前方で関節窩の上方には肩甲頸から烏口突起が前外側方向に伸びている。烏口突起はまず前方に伸び、その後外側方向へ弯曲して突き出している。烏口突起は肩峰と共に関節窩の上面を取り囲んでいる。烏口突起の起始部で上縁の外側端には切れ込みがあり、肩甲切痕と呼ばれている。烏口突起の先端は上腕二頭筋短頭および烏口腕筋の起始部となっている。烏口突起先端より近位部に移行すると前面に小胸筋の起始部、菱形靭帯、円錐靭帯の付着部がある。同様に後面には烏口肩峰靭帯の付着部がある（図1-2-5）。肩甲骨の前面は肋骨に接する肋骨面であり、平坦で軽く窪んでいる（図1-2-6）。その中央付近の大部分は肩甲下筋の起始部の領域になっている。さらに上角、内側縁、外側縁の淵に沿うようにして前鋸筋の起始部が連なっている。さらに肩峰前面と側面に三角筋中部線維、鎖骨遠位部の下面には

図1-2-3　肩鎖関節面

図1-2-4　肩峰付近の靭帯

図1-2-5　烏口突起の靭帯・筋 図1-2-6　肩甲骨前面に付着する筋

4 ◆—第 1章— ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 肩の解剖学—◆

三角筋前部線維の起始部がある。鎖骨遠位部上面には僧帽筋上部線維の停止部がある。肩甲棘はほぼ第3胸椎の高さにあり、下角は第7～8肋骨間にある。内側縁は上肢を下垂しているときに垂直となっている。臨床では肩甲骨運動を評価するとき骨指標を利用する。体表上から触診可能な骨指標は肩甲棘、

肩峰、上角、下角などが挙げられるが、上角や下角は肩甲骨の扁平した形状の一部突起した部位であり、筋に覆われていること、運動範囲が大きく動きをとらえきれないなどの理由で安静時には触診可能であるが、運動評価時には触診が不十分である。そこで肩甲骨運動評価では肩甲棘を指標とし、棘三角の運動軌跡を評価することが望ましい。また肩峰は上肢安静下垂時において水平面に平行の扁平状の形状を呈していることから、肩甲骨の前後傾運動を評価するのに適している。

2．上腕骨（図1-2-7）

上腕骨は肩甲骨と肩甲上腕関節を介して連結し、尺骨、橈骨と肘関節を介して連結している。上腕骨の上端は上腕骨頭があり、内側方向を向いている。上腕骨頭の根元には解剖頸があり、境目となっている。上腕骨の上端の外側には大きく隆起した部位があり大結節といわれている。大結節は前方から見て外側に隆起している。さらに前方から見て内側部には小結節があり、大結節同様に隆起している。この大結節と小結節の間には溝があり、結節間溝と呼ばれている。大結節の下方には大結節稜、小結節の下方には小結節稜が連なっており、長い結節間溝を形成している。骨体の上方には外科頸がある。解剖頸および外科頸は骨折をきたしやすいといわれている。上腕骨全長のほぼ真ん中あたりに三角筋の停止部となる三角筋粗面がある。よって肩関節運動の主たる筋である三角筋は上腕骨の中央付近に作用することが分かる。上腕骨の中央付近では後面において橈骨神経溝が縦に通っている。骨体の下方にいくにつれ、その形状は広がっている。内側方向に広

図1-2-7　上腕骨

◆—第 1章— ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 肩の解剖学—◆ 5

がる領域が内側縁を有する内側前面、外側方向に広がる領域は外側縁を有する外側前面に分けられる。前方から見て上腕骨下端には内側に上腕骨滑車、外側には上腕骨小頭がある。さらに上腕骨滑車の上方には鉤突窩があり、上腕骨小頭の上方には橈骨窩がある。上腕骨後面において上腕骨滑車の上方には肘頭窩があり、尺骨の肘頭が収まる構造になっている。上腕骨下端では両方向において側方に突き出しており、内側に内側上顆、外側に外側上顆がある。上腕骨の内側上顆と上腕骨滑車の間には尺骨神経溝が走っている。図1-2-8は前面から見た上腕骨に付着する筋の部位を示している。外側上部に隆起した大結節の上面には棘上筋の停止部がある。また、大結節稜に沿って大胸筋の付着部が連なっている。小結節は肩甲下筋の停止部である。それより下方の小結節稜は大円筋の停止部になっている。結節間溝の小結節稜側に広背筋の停止部がある。大結節稜、小結節稜のさらに下方に位置するのは三角筋粗面であり、三角筋の停止部になっている。それと同レベルで内側部には烏口腕筋の停止部がある。位置関係をまとめると上腕骨上方に棘上筋、肩甲下筋などの腱板停止部があり、下方には三角筋、烏口腕筋の停止部、この中間に大胸筋、広背筋、大円筋という関係になっている。図1-2-9は後面から見た上腕骨に付着する筋の部位を示している。大結節の外側に棘下筋の付着部がある。その下方には小円筋の付着部がある。上腕骨の後面で橈骨神経溝より内側下方には上腕三頭筋内側頭の起始部、橈骨神経溝より外側上方には上腕三頭筋外側頭の起始部がある。図1-2-10は上腕骨を上方から見た図である。下側が前面である。前面の内側に小結節があり、外

図1-2-8　上腕骨に付着する筋（前面図） 図1-2-9　上腕骨に付着する筋（後面図）

図1-2-10　上腕骨に付着する筋（上面図）

6 ◆—第 1章— ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 肩の解剖学—◆

側に大きな大結節がある。この2つの結節の間は窪みがあり、結節間溝になっている。小結節には肩甲下筋が停止し、大結節の前方には大きく棘上筋の停止部があり、それより外側に棘下筋の停止部がある。しかし、最近の解剖学的な研究成果によるとこの割合は多少異なるといわれている。棘上筋の領域が狭く、その分棘下筋が前方までかなり回り込んで停止しているとのことである。臨床的に腱板断裂で棘上筋の断裂があったとしても棘下筋以下の損傷が少なければ肩関節運動機能の改善を経験するが、この解剖学的関係からも棘下筋の重要性が再認識される。大結節の後方には小円筋の停止部がある。

3．鎖骨（図1-2-11）

鎖骨は上方からみてS字状に弯曲した形状をしている。鎖骨の内側部では前方に凸となり、外側部では後方に凸の形をとっている。鎖骨が棒状ではなくS字の形状を呈している理由は、ダイナミックな肩甲骨運動を可能にするために鎖骨の肩峰端に大きな移動を提供するためである。S字状の形状はわずかな運動でその効果をより強調することができ、さらに長軸内での回旋は末端を挙上させたり、下降させたりすることも可能である。鎖骨は前突、後退、挙上、下制、長軸内回旋があり、これらの動きがS字の形状をなす鎖骨運動にてより助長したり、別の運動に変換したりするなどの効果が期待される。胸骨に連結する胸骨端と肩甲骨に連結する肩峰端がある。その間は鎖骨体となる。胸骨と鎖骨の関節は胸鎖関節といわれている。また、肩峰と鎖骨の関節は肩鎖関節といわれている（図1-2-12）。胸骨端にはほぼ三角形の形状をした胸骨関節面がある。肩峰端にはほぼ卵円形である肩峰

図1-2-11　鎖骨

図1-2-12　肩鎖関節と胸鎖関節

◆—第 1章— ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 肩の解剖学—◆ 7

関節面がある。胸鎖関節は複雑な関節を呈している。縦の面において鎖骨の胸骨側の関節面は中央が大きく凸の形状をしており、横の面においては反対に凹の形状をしている。これに対し一方の胸骨側の関節面は縦の面において凹の形状を呈し、横の面においては凸の形状をしている。関節構造は鞍関節となっている（図1-2-13）。よってX軸、Y軸、Z軸の3つの軸に対して自由度を持って回転運動をすることが可能である。しかしこのような複雑な構造での多様な運動は関節面に与えるストレスも大きいため関節円盤によって緩衝作用、調整作用などの機能が必要になる。胸骨側の鎖骨下面には肋鎖靭帯の付着部である肋鎖靭帯圧痕がある。鎖骨体の下面には鎖骨下筋の停止部となる鎖骨下筋溝が通っている。さらに鎖骨後面において肩峰端の近くで隆起した部位があり、これは烏口突起の基部から始まる円錐靭帯の付着部となっており、円錐靭帯結節といわれている。鎖骨の近位部下面には大胸筋鎖骨部、近位部上面には胸鎖乳突筋の起始部がある。鎖骨下面には中央に鎖骨下筋、近位部に胸骨舌骨筋の起始部がある。鎖骨遠位部には前方に三角筋前部線維の起始部、後方には僧帽筋上部線維の停止部がある（図1-2-14）。

図1-2-13　胸鎖関節と肩鎖関節の関節面

図1-2-14　鎖骨に付着する筋