ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ: …………………………….

…. ΣΥΣΤΗΜΑ … ΠΡΟΣΚΟΠΩΝ ……………..………….

ΤΜΗΜΑ : …………………………..

& Μεγάλης Δράσης Υπαίθρου

ΤΜΗΜΑ: ………………………………..

ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ: ……………………………

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΕΣ: ……………………………

ΑΙΤΗΣΗ ΑΔΕΙΑΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ

Ο υπογράφων Αρχηγός της βεβαιώνω υπεύθυνα

την αλήθεια όλων των στοιχείων των σελίδων του παρόντος Φακέλου Κατασκηνώσεως και δηλώνω ότι θα τηρηθούν όλες οι γενικές και ειδικές

οδηγίες του Σ.Ε.Π. σχετικά με την οργάνωση την λειτουργία και την οικονομική διαχείριση μιας Προσκοπικής Κατασκήνωσης. Δηλώνω επίσης

ότι έχω λάβει γνώση και κατέχω τις Ιατρικές Βεβαιώσεις όλων των κατασκηνωτών και δεν υπάρχει ιατρικός ή ψυχολογικός λόγος ούτως ώστε να

αποφευχθεί συμμετοχή ουδενός κατασκηνωτή.

την

Ο/Η Αρχηγός Τμήματος

Ο/Η Αρχηγός Συστήματος Ο/Η Πρόεδρος της Ε.Κ.Σ.

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ – ΣΦΡΑΓΙΔΑ)

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ-ΣΦΡΑΓΙΔΑ) (ΥΠΟΓΡΑΦΗ - ΣΦΡΑΓΙΔΑ)

Ο υπογραφόμενος Κ. δηλώνω ότι επιτρέπω στην

του Συστήματος Προσκόπων να κατασκήνωση στον χώρο

ιδιοκτησίας μου και για την χρονική περίοδο από μέχρι με Αρχηγό την

και τις εξής προϋποθέσεις:

1.............................................................................................................................

2. ................................................................................................................……...

3. ................................................................................................................……...

4. ................................................................................................................……...

………………………………………………….

Ο ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ ΤΟΥ ΧΩΡΟΥ

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ - ΟΝΟΜ/ΝΥΜΟ - ΤΗΛΕΦΩΝΟ)

ΕΓΚΡΙΣΗ ΑΔΕΙΑΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ ή ΜΕΓΑΛΗΣ ΔΡΑΣΗΣ ΥΠΑΙΘΡΟΥ

Επιτρέπεται η λειτουργία της Κατασκήνωσης της από

έως στ με Αρχηγό τον/την Βαθμοφόρο

του Σ.Ε.Π Η άδεια δίνεται με την προϋπόθεση της τηρήσεως όλων των γενικών και ειδικών

οδηγιών του Σ.Ε.Π. σχετικά με την οργάνωση και λειτουργία μιας Προσκοπικής Κατασκήνωσης.

την

Ο Περιφερειακός Έφορος Ο Τοπικός Έφορος

ΥΠΟΓΡΑΦΗ-ΣΦΡΑΓΙΔΑ) (ΥΠΟΓΡΑΦΗ - ΣΦΡΑΓΙΔΑ)

ΔΗΜΟΥ ή ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ Κ.Τ.Ε.Λ. .ή ΣΤΑΘΜΟΣ ΤΑΧΙ ΔΑΣΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΑΣΤΥΝΟΜ. ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΓΙΑΤΡΟΥ ή ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΤΟΠΙΚΟΥ ΕΦΟΡΟΥ

ΑΔΕΙΑ ΧΡΗΣΕΩΣ ΧΩΡΟΥ

ΧΡΗΣΙΜΑ ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΠΕΡΙΟΧΗΣ

ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΒΑΘΜΟΦΟΡΩΝ ΤΜΗΜΑΤΟΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟΟΝΟΜ.

ΠΑΤΡΟΣΧΡΟΝΟΛ.

ΓΕΝΝΗΣΕΩΣΠΡΟΣΚΟΠΙΚΑ ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ

ΑΡΙΘ. ΕΝΤΟΛΗΣ ΣΧΟΛΕΣ

ΚΑΘΗΚ. ΣΤΗ ΚΑΤΑΣΚ.

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ & ΤΗΛΕΦΩΝΟ

Σ

ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΛΥΚΟΠΟΥΛΩΝ - ΠΡΟΣΚΟΠΩΝ - ΑΝΙΧΝΕΥΤΩΝ

* Α/Α ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟΟΝΟΜ.

ΠΑΤΡΟΣΧΡΟΝΟΛ.

ΓΕΝΝΗΣΕΩΣΠΡΟΣΚΟΠΙΚΑ

ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ - ΠΡΟΟΔΟΣΑ.Π.Τ.

**ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ & ΤΗΛΕΦΩΝΟ

123456789

10111213141516171819202122232425

* Εξάδες ή Ενωμοτίες ή Όμιλοι ** Αριθμός Προσκοπικής Ταυτότητας

ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΟ ΧΩΡΟΥ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ (ή ΧΑΡΤΗΣ ΔΙΑΔΡΟΜΩΝ)

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΕΥΡΕΣΗ ΤΟΥ ΧΩΡΟΥ(Τρόπος μετάβασης - Τηλέφωνο επικοινωνίας)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣΜΑΖΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΔΕΙΑ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΙΣΥΝΑΦΘΟΥΝ ΑΝΤΙΓΡΑΦΑ:

Επιστολή στο Αστυνομικό Τμήμα της περιοχής Επιστολή στον Δήμαρχο του Δήμου ή τον Πρόεδρο της Κοινότητας

ΠΡΟΣΟΧΗ, ΜΗΝ ΑΝΑΒΕΤΕ

ΠΟΥΘΕΝΑ ΦΩΤΙΑ

Επιστολή στο Δασαρχείο της περιοχής

ΜΗΝ ΞΕΧΝΑΤΕ! ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗΝ ΚΑΘΑΡΙΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΧΩΡΩΝ ΥΓΙΕΙΝΗΣ, ΤΩΝ ΜΑΓΕΙΡΕΙΩΝ

ΑΛΛΑ ΦΥΣΙΚΑ ΚΑΙ ΟΛΗΣ ΤΗΣ ΓΥΡΩ ΠΕΡΙΟΧΗΣ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΚΙΝΗΣΕΩΝ

ΩΡΑ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ

ΓΕΝΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ

ΖΩΝΗ Α’ Πρωινές Δραστηριότητες

SLOGAN-ΕΙΔΗ –ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΔΡΑΣΕΩΝ

Β’ Πρωινές Δραστηριότητες

SLOGAN-ΕΙΔΗ –ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΔΡΑΣΕΩΝ

Α’ Απογευματινές Δραστηριότητες

SLOGAN-ΕΙΔΗ –ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΔΡΑΣΕΩΝ

Β’ Απογευματινές Δραστηριότητες

SLOGAN-ΕΙΔΗ –ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΔΡΑΣΕΩΝ

Βραδινές Δραστηριότητες

SLOGAN-ΕΙΔΗ –ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΔΡΑΣΕΩΝΗΜΕΡΑ

ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΟ

ΓΕΥΜΑ

ΠΡΩΙΝΟ ΔΕΚΑΤ. ΓΕΥΜΑ ΑΠΟΓΕΥΜ. ΔΕΙΠΝΟΗΜΕΡΑ

ΠΟΣΟΤΟΛΟΓΙΟ ΤΡΟΦΙΜΩΝ

Α/Α ΕΙΔΟΣΑΝΑΓΚΑΙΕΣ ΜΕΡΙΔΕΣ ΑΝΑ ΗΜΕΡΑ ΗΜΕΡ.

ΑΤΟΜ. ΠΟΣΟΤ/gr.

ΑΤΟΜΑΣΥΝΟΛΙΚΗ ΑΝΑΓΚΑΙΑ

ΠΟΣΟΤΟΤΗΤΑ

ΤΙΜΗ ΜΟΝΑΔΟΣ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΤΙΜΗ

1η 2η 3η 4η 5η 6η 7η 8η 9η 10η 11η 12η 13η 14η 15η

ΣΥΝΟΛΟ

ΑΞΙΑΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ

ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΛΙΚΟΥ

ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

Α/Α ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ1 ΣΚΗΝΕΣ ΔΕΚΑΡΕΣ 2 ΣΚΗΝΕΣ (IGLOO)3 ΤΡΑΠΕΖΙΑ4 ΠΑΓΚΟΙ5 ΤΕΝΤΕΣ6 ΚΟΡΜΟΙ7 ΤΑΒΛΕΣ8 ΚΑΔΡΟΝΙΑ9 ΧΑΡΝΤΜΠΟΡΝΤ10 ΦΑΝΟΣΤΑΤΕΣ11 CAMPING GAZ12 ΛΑΜΠΕΣ ΥΓΡΑΕΡΙΟΥ13 ΛΑΜΠΕΣ ΘΥΕΛΛΗΣ14 ΠΕΝΣΕΣ- ΤΑΝΑΛΙΕΣ 15 ΒΑΡΙΟΠΟΥΛΕΣ16 ΤΣΕΚΟΥΡΙΑ17 ΛΑΜΠΟΓΥΑΛΑ18 ΓΑΛΛΙΚΑ ΚΛΕΙΔΙΑ19 ΣΚΕΡΠΑΝΙΑ20 ΤΣΑΠΕΣ21 ΦΤΥΑΡΙΑ22 ΤΣΟΥΓΚΡΑΝΕΣ23 ΚΑΤΣΑΒΙΔΙΑ24 ΠΡΙΟΝΙΑ25 ΒΙΔΕΣ 26 ΛΙΝΑΤΣΑ27 ΣΥΝΔΕΣΕΙΣ ΛΑΣΤΙΧΩΝ28 ΠΡΑΣΙΝΗ ΣΙΤΑ29 ΣΕΓΕΣ30 TEFLON31 ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΛΙΝΑΤΣΑ

ΜΑΓΕΙΡΕΙΟΥ

Α/Α ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ1 ΤΗΓΑΝΙΑ2 ΤΑΨΙΑ3 ΜΑΡΜΙΤΑ4 ΚΑΤΣΑΡΟΛΕΣ ΜΙΚΡΕΣ5 ΚΑΤΣΑΡΟΛΕΣ ΜΕΓΑΛΕΣ6 ΣΟΥΡΩΤΗΡΙΑ7 ΛΕΚΑΝΕΣ8 ΠΗΡΟΥΝΕΣ9 ΚΟΥΒΑΔΕΣ10 ΚΑΝΑΤΕΣ11 ΨΩΜΙΕΡΕΣ12 ΠΙΑΤΑ13 ΠΟΤΗΡΙΑ14 ΜΑΧΑΙΡΙΑ15 ΠΙΡΟΥΝΙΑ16 ΚΟΥΤΑΛΙΑ17 ΤΡΙΦΤΕΣ 18 ΜΠΟΛ

19 ΚΕΨΕΣ 20 ΜΑΤΙΑ21 ΚΟΥΤΑΛΕΣ22 ΧΩΝΙΑ23

ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ - ΥΓΙΕΙΝΗΣ

Α/Α ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ1 ΑΣΒΕΣΤΗΣ2 ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ3 ΛΑΣΤΙΧΑ4 ΣΚΟΥΠΑΚΙΑ5 ΒΡΥΣΕΣ6 ΣΑΚΟΥΛΕΣ ΑΠΟΡΡΙΜΜΑΤΩΝ7 ΝΤΟΥΖ8 ΓΚΑΖΑΚΙΑ9 ΜΠΟΥΚΑΛΕΣ ΥΓΡΑΕΡΙΟΥ 10 ΜΠΙΤΟΝΙΑ ΝΕΡΟΥ 11 ΤΕΠΟΖΙΤΑ ΝΕΡΟΥ 12 ΠΥΡΟΣΒΕΣΤΗΡΕΣ 1314151617181920

ΑΝΑΛΩΣΙΜΑ

Α/Α ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ1 ΤΡΙΧΙΑ 2 ΣΠΑΓΓΟΣΧΟΙΝΟ3 ΣΠΑΓΓΟΣ 4 ΠΡΟΚΕΣ ΜΙΚΡΕΣ 5 ΠΡΟΚΕΣ ΜΕΣΑΙΕΣ 6 ΠΡΟΚΕΣ ΜΕΓΑΛΕΣ7 ΠΑΣΑΛΑΚΙΑ8 ΣΥΡΜΑ ΛΕΠΤΟ9 ΣΥΡΜΑ ΧΟΝΤΡΟ10 ΦΥΤΙΛΙ ΛΕΠΤΟ11 ΦΥΤΙΛΙ ΧΟΝΤΡΟ12 ΓΥΑΛΟΧΑΡΤΟ13 ΣΥΡΤΕΣ14 ΜΕΝΤΕΣΕΔΕΣ15 ΓΩΝΙΕΣ 16 ΑΜΙΑΝΤΟΣ1718

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ

Α/Α ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ1 ΧΑΡΤΙ ΜΕΤΡΟΥ2 ΧΑΡΤΟΝΙΑ ΧΡΩΜΑΤΙΣΤΑ3 ΧΑΡΤΟΝΙΑ ΛΕΥΚΑ4 ΧΡΩΜΑΤΑ5 ΠΙΝΕΛΑ 6 ΠΙΝΕΖΕΣ

7 ΜΑΡΚΑΔΟΡΟΙ8 ΜΟΛΥΒΙΑ9 ΣΤΥΛΟ10 ΚΟΛΛΕΣ Α411 ΨΑΛΙΔΙΑ12 ΓΟΜΕΣ13 ΠΥΞΙΔΕΣ14 ΜΠΑΛΕΣ15 ΞΥΛΟΜΠΟΓΙΕΣ 16 ΜΕΤΑΜΦΙΕΣΕΙΣ17 ΤΕΜΠΕΡΕΣ18 ΜΠΑΛΑΚΙΑ ΤΕΝΝΙΣ19 ΚΟΛΛΕΣ 20 ΔΑΧΤΥΛΟΜΠΟΓΙΕΣ

ΑΛΛΑ ΥΛΙΚΑ

Α/Α ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ1 ΣΚΟΥΠΑΚΙΑ ΓΙΑ ΣΚΗΝΕΣ2 ΛΕΚΑΝΕΣ3 ΣΧΟΙΝΙ ΓΙΑ ΑΠΛΩΩΜΑ ΤΩΝ ΡΟΥΧΩΝ4 ΜΑΝΤΑΛΑΚΙΑ5678 9

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΣ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ

Ε Σ Ο Δ Α Ε Ξ Ο Δ Α

1. Συμμετοχή Κατασκηνωτών :

2. Ενίσχυση Ε.Κ.Σ. :

3.Ταμείο Τμήματος :

4.Εκδηλώσεις :

α) :

β) :

γ) :

δ) :

5. Δωρεές :

1. Διατροφή :

2. Μεταφορικά :

3. Υλικά Προγράμματος :

4. Επισκευές :

5. Φάρμακα :

6. Συμμετοχή στο Χώρο :

7. Δημόσιες Σχέσεις – Αλληλογραφία :

8. Απρόβλεπτα :

ΣΥΝΟΛΟ ΕΣΟΔΩΝ ΣΥΝΟΛΟ ΕΞΟΔΩΝ

Ο ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΤΗΣ

ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ . ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ)

Ο ΑΡΧΗΓΟΣ ΤΗΣ

ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ . ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ)

Ο ΑΡΧΗΓΟΣ ΤΟΥ

ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ . ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ)

Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ

Ε.Κ.Σ.

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ . ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ)

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΣ ΑΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ

Ε Σ Ο Δ Α Ε Ξ Ο Δ Α

1. Συμμετοχή Κατασκηνωτών :

2. Ενίσχυση Ε.Κ.Σ. :

3.Ταμείο Τμήματος :

4.Εκδηλώσεις :

α) :

β) :

γ) :

δ) :

5. Δωρεές :

1. Διατροφή :

2. Μεταφορικά :

3. Υλικά Προγράμματος :

4. Επισκευές :

5. Φάρμακα :

6. Συμμετοχή στο Χώρο :

7. Δημόσιες Σχέσεις – Αλληλογραφία :

8. Απρόβλεπτα :

ΣΥΝΟΛΟ ΕΣΟΔΩΝ ΣΥΝΟΛΟ ΕΞΟΔΩΝ

Ο ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΤΗΣ

ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ . ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ)

Ο ΑΡΧΗΓΟΣ ΤΗΣ

ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ . ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ)

Ο ΑΡΧΗΓΟΣ ΤΟΥ

ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ . ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ)

Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ

Ε.Κ.Σ.

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ . ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ)

Ο Γονέας του/της .................................................................................................................... επιτρέπω στο παίδι μου να λάβει μέρος στη θερινή

κατασκήνωση της....................................... του .......... Συστήματος........ Προσκόπων με ΑΡΧΗΓΟ τον/την ............................................…...........

που θα πραγματοποιηθεί στη θέση............................................................... την περίοδο από ................................. έως και.................................

Δηλώνω ότι τα στοιχεία που αναγράφονται στην Βεβαίωση Κατάστασης Υγείας του παιδιού μου είναι απολύτως ακριβή και πως οι

Βαθμοφόροι της κατασκήνωσης δεν ευθύνονται για κάτι που τυχόν πάθει και για το οποίο ενώ ήμουν γνώστης, δεν ενημέρωσα τον Αρχηγό.

Τέλος κάνω γνωστά στον Αρχηγό της κατασκήνωσης τα παρακάτω ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του παιδιού μου σχετικά με την συμπεριφορά και

τον χαρακτήρα του:.....................................................................…………....…........................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Σε περίπτωση επείγουσας ανάγκης ειδοποιήσατε: ΟΝΟΜ/ΜΟ:……….............................................................. ΣΥΓΓΕΝΕΙΑ:......... ....……...........

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ..................................................................... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:................................

Μαζί με την δήλωση συμμετοχής επισυνάπτω το ποσό των...............……................................... € για την συμμετοχή του παιδιού μου στην

θερινή κατασκήνωση.

ΕΓΙΝΕ ΔΕΚΤΗ (Ημ/νία:............................................... ) Ο ΔΗΛΩΝ ΓΟΝΕΑΣ

Ο/Η ΑΡΧΗΓΟΣ

………………………….

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ – ΟΝΟΜΑ)

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ

Του.................................................................……….......................... του......……....... διεύθυνση............……….......................................................(ΛΥΚΟΠΟΥΛΟ - ΠΡΟΣΚΟΠΟΣ - ΑΝΙΧΝΕΥτΗΣ) - (ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ) (ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ) (ΟΔΟΣ - ΑΡΙΘΜ. - ΠΕΡΙΟΧΗ - Τ.Κ.)

τηλέφωνο....................................…….................................................... Αριθμ. Προσκοπικής Ταυτότητας ................................................................

Πάσχει/Έπασχε από...................................................................................................................................................................................................(ΑΣΘΜΑ - ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ - ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΥΤΙΩΝ - ΔΙΑΒΗΤΗΣ - ΥΠΝΟΒΑΣΙΑ κλπ.)

Κουράζεται εύκολα; - Λαχανιάζει εύκολα;.............................................................................….................................................................................

Υπέφερε από κάποια σοβαρή ασθένεια τα τελευταία δύο χρόνια;.............................................................................…...........................................(ΑΝ ΝΑΙ ΑΠΟ ΠΟΙΑ)

Χρειάζεται κάποια θεραπευτική αγωγή τώρα;...........................................................................................................................................................(ΑΝ ΝΑΙ ΑΠΟ ΠΟΙΑ)

Υπέστει πρόσφατες χειρουργικές επεμβάσεις;..........................................................................................................................................................(ΑΝ ΝΑΙ ΑΠΟ ΠΟΙΑ)

Είναι ευαίσθητος/τη σε αλλεργίες ή αντιδράσεις σε φάρμακα;..................................................................................................................................(ΑΝ ΝΑΙ ΥΠΟΔΕΙΞΑΤΕ ΜΟΡΦΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΟ ΦΑΡΜΑΚΟ)

Έκανε εμβόλια (σημειώσατε ημερομηνίες); ΤΕΤΑΝΟΥ.......…............... ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΔΟΣ ..…...................... ΑΛΛΑ ..............…...............................

Έχει ανάγκη ιδιαίτερη μεταχείρηση, δίαιτα ή άλλη προσοχή;....................................................................................................................................(ΑΝ ΝΑΙ ΠΟΙΑΣ)

Επιτρέπεται η συμμετοχή του/της................................................................................................................(ΥΠΟΓΡΑΦΗ - ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΟΙΚΟΓΕΝ. ΓΙΑΤΡΟΥ)

Το φύλλο αυτό πρέπει να φωτοτυπηθεί και να δοθεί προς συμπλήρωση σε όλους τους συμμετέχοντες.

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ