1

Бронхообструктивний синдром: багатогранність

і підступність

ОХОТНІКОВА

Олена Миколаївна

Зав. кафедри педіатрії

№1

НМАПО імені П.Л. Шупика,

д.м.н., професор

м. Луцьк, 31.10.2014

ОХМАТДИТ

2

БРОНХООБСТРУКЦІЯ:

клінічний вираз порушення бронхіальної прохідності, зумовленого опором дихальних шляхів (ДШ) повітряному потоку при форсованому видиху.

3

Частота БОС у дітей

■ Свистячі хрипи (wheezing) на тлі ГРВІ - 50% дітей до 6 р, рецидивування - у 25% дітей. (J.B. Clough, 1999)

■ Частота БОС на тлі ГРІ – 5 - 50%. (М.Я. Студеникин, 1998; С.Ю. Каганов, 1999; S.M. Brugman, 2000)

■ У дітей з інфекціями нижніх ДШ БОС - у 34%, у 50% - повторні епізоди. (О.В. Зайцева, 2001)

■ За результатами ISAAC частота БОС серед усього дитячого населення - у 29,2%.

(О.И. Ласица, 2001)

Причини рецидивного БОС у педіатрії (В.П. Алферов, 2000)

■ Захворювання органів дихання: Інфекційно–запальні захворювання (обструктивний бронхіт, бронхіоліт, пневмонія) Алергічні захворювання (БА) Бронхолегенева дисплазія (БЛД) Вади розвитку бронхолегеневої системи Пухлини трахеї і бронхів

■ Захворювання аспіраційного генезу (ГЕР, трахеостравохідна кила, вади розвитку ШКТ, діафрагмальна кила, сторонні тіла трахеї, бронхів, стравоходу)

■ Захворювання С/С/С (вроджені і набуті: аномалії крупних судин, вроджені неревматичні кардити, ВВС із збагаченням малого кола кровообігу)

■ Захворювання центральної і периферичної нервової системи: Черепно-спинальна травма Дитячий церебральний параліч Міопатії Нейроінфекції (поліомієліт) Епілепсія, істерія

■ Спадкові хвороби обміну: Муковісцидоз Синдром мальабсорбції Рахітоподібні захворювання Мукополісахаридози Дефіцит альфа -1- антитрипсину

■ Вроджені і набуті імунодефіцити■ Рідкісні захворювання: с-м Лоуренса-Муна-Барде-Бідля, с-м Піпера, с-м Картагенера …■ Інші стани: травми та опіки, отруєння, вплив різних фізичних і хімічних факторів,

компресія трахеї і бронхів позалегеневого походження.

5

Бронхіальний секрет

Миготливий епітелій - має війки.

В результаті руху війок переміщаються рідке середовище та ті щільні часточки, які в ній знаходяться, що сприяє виведенню пилу з дихальних шляхів (ДШ).

Бронхіальний секрет - сумарний продукт секреції келихоподібних клітин, трансудації плазмових компонентів, метаболізму рухомих клітин і вегетуючих мікроорганізмів, а також легеневого сурфактанту.

Мукoціліарний транспорт

66

Бронхообструкція – не синонім бронхоспазму!

Патофізіологічні компоненти БОС :● Функціональні (зворотні) : ♦ запальна клітинна інфільтрація, ♦ набряк слизової оболонки бронхів, ♦ гіперсекреція вʼязкого слизу, ♦ мукоціліарна недостатність, ♦ бронхоспазм, ♦ гіперплазія слизової бронхів.

● Органічні (незворотні) : ♦ вроджені стенози бронхів, ♦ структурна перебудова бронхів (ремодуляція) –

фіброз, склероз та облітерація бронхів.

Ендоскопія : бронхоспазм і набряк слизової оболонки бронхів

До вдихання алергену

Через 10 хвилинпісля вдихання

алергену

Бронхоспазм Набряк слизової оболонки бронхів

8

Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей раннього віку, що сприяють розвитку БОС:

● вузькість дихальних шляхів їх високий опір,

● недостатня еластичність легень,

● недостатня колатеральна вентиляція,

● піддатливість хрящів бронхіального дерева,

● недостатня ригідність грудної клітки, зниження кількості скелетних м язовиʼ х волокон,

● схильність до формування набряків,

● гіперсекреція вʼязкого слизу,

● низький рівень IgA,

● слабкий розвиток гладенької мускулатури бронхів, її менший об єʼ м у периферичних відділах ДП.

ЕМФІЗЕМА ЛЕГЕНЬ

9

Особливості вегетативної нервової системи у дітей раннього віку

● по-різному диференційована у різних органах;

● схильність до генералізації вегетативних ефектів, їх лабільність і швидкий перехід з однієї системи в іншу;

● на першому році життя переважає функція парасимпатичного відділу → звуження бронхів, розширення судин, підвищене потовиділення, посилення перистальтики і підвищення тонусу різних відділів ШКТ;

● клінічні прояви вегетативних ефектів: пастозність, набряки, гіперсекреція густого слизу, гастро-езофагеальний рефлюкс (зригування і блювання), дискінезія кишечнику (нестійкий стілець, закрепи).

Особливості вегетативної нервової системи у дітей раннього віку:

● В цьому віці, особливо на 1-ому році життя переважає функція парасимпатичного відділу (ваготонія !), яка обумовлює:

- звуження бронхів, - розширення судин, - підвищене потовиділення, - посилення перистальтики і підвищення тонусу різних відділів ШКТ;

● Клінічні прояви вегетативних ефектів: - пастозність, набряки, - гіперсекреція густого слизу, - ГЕР (зригування і блювання), - дискінезія кишечнику (метеоризм, нестійкий стілець,

закрепи).

Клініко-етіопатогенетичні варіанти БОС:

● інфекційний - в результаті вірусного і/або бактеріального запалення у бронхах та бронхіолах;

● алергічний - внаслідок спазму та алергічного запалення бронхіальних структур з переважанням спастичних явищ над запальними;

● обтураційний - при аспірації стороннього тіла,

при компресії (стисканні) бронхів ззовні; ● гемодинамічний - при серцевій недостатності за

лівошлуночковим типом.

12

Інфекційні захворювання, при яких відзначається БОС:

● Гострий обструктивний бронхіт

● Гострий бронхіоліт

● Бронхопневмонія ?

● Хронічний бронхіт

● Кашлюк і паракашлюк у стадії реконвалесценції

● Мікоплазмова і хламідійна інфекції

13

Бронхіоліт● Швидкий розвиток ДН.

● Інтоксикація не виражена (окрім аденовірусної інфекції).

● Тяжкість стану за рахунок ДН.

● Задишка змішаного характеру.

● Безліч постійних дрібних вологих і субкрепітуючих хрипів з обох боків та сухих хрипів.

● Rö-графія ОГК – дрібні ділянки ніжної інфільтрації у чергуванні з повітряними ділянками).

● Відсутність ефекту від бронхолітиків.

14

Етіологія сучасного обструктивного бронхіту і бронхіоліту *

● RSV (група pneumovirus) – тяжкий перебіг бронхіоліту, асоційований з БА

● Metapneumovirus (група pneumovirus)

● Bocavirus (група parvovirus) ● Coronaviruses ● Poliomavirus

● Adenovirus

* J.J. Kimpen, EAP, 2008

15

Структура ГРВІ у дітей з ОБ і БА (ПЛР)Віруси виявлені у 82% дітей

(сезон зима-весна 2013 р., власні дані)

Бокавірус38%

Ко-інфекції14%

Парагрип 12%

Парагрип 32%

Риновірус 6%

РС-вірус 12%

Метапневмовірус6%

16

Алергічні захворювання, при яких відзначається БОС:

● БА

● Алергічний бронхіт = БА

● Алергічна реакція на медикаменти : інгібітори АПФ, β-блокатори, НПЗП (аспірин та його аналоги)

● Поліноз

● Синдром Леффлера (проста легенева еозинофілія) – паразитарні інвазії

17

Диагностика БА у детей первых 5 лет жизни (ICON, 2012, Протокол БА, Наказ МОЗ України від 8.10.2013 №868)

■ Діагноз БА базується виключно на даних анамнезу і клінічного спостереження за наявності:

- ≥ 4 епізодів свистячих хрипів протягом 1 року, обумовлених дією тригерів,

- сімейного анамнезу БА та алергії, - клінічних проявів атопії у дитини (АД, харчової алергії

і/або АР, еозинофілії), - ефективності пробної бронхолітичної і базової

протизапальної терапії тривалістю не менше 8-12 тижнів (2-3 місяці) (ймовірність діагнозу БА збільшується !).

■ Не існує патогномонічних симптомів або чітких біомаркерів, які характерні тільки для БА у дітей перших років життя. В звʼязку з цим діагноз БА слід запідозрити у будь-якої дитини з рецидивними обструкцією ДШ і приступами кашлю.

18

Прогностичний індекс БА у дітей раннього віку

(Asthma Predictive Index (API)Global Initiative for Asthma (GINA), 2010: ICON, 2012

1 великий критерій♦ БА у батьків♦ АД у дитини♦ Чутливість до аероалергенів

2 малих критерія♦ Чутливість до харчових алергенів♦ Еозинофілія периф.крові ≥ 4%♦ Бронхообструкція поза ГРВІ

Високий ризик БА♦ ≥ 4 епізоди бронхообструкції за останній рік (хоча б 1

епізод повинен бути підтверджений лікарем !)

+або

Castro-Rodriguez et al. AJRRCM 2000,162:1403-1406

19

Бронхіальна астма у дітей раннього вікуДебютує у вигляді 5 клінічних варіантів:

● Рецидивний БОС = «рецидивний ОБ»

● WHEEZING (утруднене свистяче дихання з подовженим видихом) = «рецидивний ОБ»

● Рецидивний синдром удаваного крупу, особливо обумовлений неінфекційними агентами

● Немотивований сухий нападоподібний, іноді кашлюкоподібний кашель

● Типовий приступ ядухи

Ознаки типової бронхообструкції Rö-графія ОГК:

Пряма проекція Бокова проекція

21

Спадкові і вроджені захворювання, при яких може відзначатися БОС:

● Муковісцидоз

● Недостатність альфа-1-антитрипсину

● Первинний (ідіопатичний) легеневий гемосидероз

● Бронхолегенева дисплазія (БЛД)

● Синдром «нерухомих війок», синдром Картагенера

● Синдром Хаммена-Річа (ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт)

● Вроджена лобарна емфізема

● Первинні ІДС (хвороба Брутона, селективний імунодефіцит IgA, синдром Луї-Бар, синдром Віскотта-Олдрича, синдром гіперімуноглобулінемії Е, хронічний слизувато-шкірний кандидоз тощо)

22

Муковісцидоз● Симптоматика неспецифічна.

● Ателектази, емфізема з дифузними і запальними змінами, бронхоектазами.

● У початковому періоді – сухий, навʼязливий кашель, легка задишка.

● HABITUS: гіпотрофія, бочкоподібна грудна клітка, ціаноз різного характеру, симптом «барабанних паличок».

● Дані Rö-графії і КТ ОГК, бронхографії.

● Обтяжений сімейний анамнез, поява симптомів відразу або невдовзі після народження, прогресування хвороби.

● Підвищений вміст натрію (у дітей до 1 року >40 ммоль/л, у дітей старше 1 року > 60 ммоль/л) і хлору у поті та нігтьових пластинках, наявність кишкового синдрому зі стеатореєю і креатореєю.

23

Спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину

● Аутосомно-рецесивний тип успадкування.

● Обструкція бронхів внаслідок втрати еластичності, а не в бронхоспазму.

● При гомозиготних формах типова емфізема легень.

● При гетерозиготних формах характерні рецидивний бронхіт, ларингіт, БА.

● Ранні симптоми: задишка без кашлю і відділення мокротиння (можуть приєднуватися пізніше).

● Фізикальні та Rö-дані типові для емфіземи легень.

● Діагноз: зниження вмісту альфа-1-антитрипсину в крові (норма – 20-30 МО/мл), фенотипування і генетичне обстеження родичів.

24

Патологія гастро-езофагеальної зони, при якій може відзначатися БОС:

● Неспроможність кардіального відділу шлунка

● Кила стравохідного отвору діафрагми

● Ахалазія стравоходу

● Мегаезофагус

● Короткий стравохід

25

Вроджена патологія бронхолегеневої системи, що проявляється БОС

● Трахео- і бронхомаляція

● Трахео- і бронхомегалія

● Стеноз трахеї (вроджений або набутий - внаслідок інтубації)

● Додатковий бронх

● Синдром Вільямса-Кембелла (вроджена гіпоплазія або аплазія хрящів сегментарних бронхів та їх гілок, генералізовані бронхоектази)

● Вроджена лобарна емфізема

26

Хлопчик, 2 тижнів: шумне свистяче дихання і прогресуюча дихальна недостатність

T – 36,7ºС, ЧСС – 160/хв, ЧД – 60/хв, Sat O2 - 86%

Вроджена лобарна емфізема у верхній долі лівої легені http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html

27

Об єʼ мні утворення у середостінні (лімфогрануломатоз, метастази при лейкемії, туберкульоз бронхо-легеневих лімфовузлів)

● Основний механізм БОС – компресія органів, що розташовані поряд.

● Кашель сухий, немотивований.

● Задишка, відсутність ефекту від застосування бронхолітиків.

● Дані Rö-графії ОГК, КТ, реакція Манту 2 ТО, ПЛР на МБТ, гістологічне дослідження біоптату.

Вроджена бронхогенна киста середостіння: кистозна маса позаду від трахеї і головних бронхів

http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html

Хлопчик, 10 міс., wheezing і кашель T – 37,1ºС, ЧСС – 120/хв, ЧД – 58/хв, Sat O2 - 100%

29

Вроджені вади розвитку серця і магістральних судин, які супроводжуються БОС

● Недостатність клапанів легеневої артерії

● Подвійна дуга аорти, аномальний вигин аорти праворуч

● Транспозиція магістральних судин

● Відкрита артеріальна протока

● Аномальний дренаж легеневих вен

● Дефект міжпередсердної перетинки

● Дефект міжшлуночкової перетинки

● Кардіоміопатії

30

Вроджені вади розвитку серця і магістральних судин

● Головний механізм розвитку БОС – компресійна або оклюзійна бронхообструкція.

● Клінічний симптомокомплекс – характер задишки, ціанозу, фізикальних даних з боку серця, збільшення печінки, наявність набряків.

● Дані Rö-графії ОГК у 2 проекціях з контрастуванням стравоходу, дані ЕКГ і ЕХО-КГ.

● Гіпотрофія !!!

Судинні кільця (аномалії дуги аорти)Подвійна дуга і правобічна дуга аорти

http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html

Звуження трахеї і стравоходу, що зумовлене охопленням їх великими кровоносними судинами або їх гілками.

Симптоми судинних кілець■ Симптоми зазвичай внаслідок стискання

трахеї або стравоходу:— стридор, — шумне, часто свистяче дихання,— задишка, ядуха, — часті респіраторні інфекції, — дисфагія, — апное, синкопе,— «гавкаючий» кашель, — захриплість голосу тощо.

Хлопчик, 6 міс., свистяче дихання, встановлено діагноз: БА

http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.htmlПравобічна дуга аорти

tº - 37ºС, ЧСС – 114/хв, ЧД – 39/хв, АТ - 100/75, Sat O2 - 99%

34

Патологія періоду новонародженості, яка проявляється БОС

● Респіраторний дистрес-синдром (РДС)

● Аспіраційний синдром: - аспірація навколоплідних вод (аспіраційна

пневмонія), - трахео-езофагеальна кила, - кила стравохідного отвору, - епісиндром

● Після застосуваня ШВЛ

● Перинатальна енцефалопатія

● Бронхолегенева дисплазія (БЛД)

35

Рентген-динаміка ОГК дитини М., 4 міс.Бронхолегенева дисплазія

При вступі Контроль через 2 місяці

36

Тимомегалія (у дітей перших 2 років життя)

● Відразу після народження – зригування, блювання, задишка, шумне дихання, кашлюкоподібний безпричинний кашель, крик «молодого півня».

● Пізніше – «астматичні» симптоми («тимічна астма»), після хвилювань або у горизонтальному положенні (сон), виникають без передвісників.

● «Тимічна астма»: шумне, посилюване до свистячого дихання, з утрудненим як вдихом, так і видихом.

● Аускультація: хрипів немає, немає ефекту від застосування бронхолітиків, в/венне введення ГКС протягом 2-3 днів призводить до повної ліквідації симптомів.

● Характерний лімфатичний HABITUS, особливе положення у ліжку – на боці із закинутою головою.

● Діагноз підтверджується УЗД тимусу і Rö-графією ОГК у 2 проекціях (фронтальній і лівій боковій), КТ.

Rö-грама ОГК здорової новонародженої дитини

http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html

Нижня межа тимусу зливається з межами

серця

Виступаюча права доля тимусу в звʼязку з поворотом дитини

праворуч:може невірно оцінюватися як правобічна пневмонія

38

Дівчинка, 3 міс., бронхообструкція на тлі легкої ГРВІ

Синдром збільшеного тимусу(гіперплазія загрудинної залози)

39

Інші стани, при яких можливий БОС● Стридор

● Аденоїдна вегетація, аденоїдит (синдром постназального стікання слизу – Drip-syndrome)

● Аспірація (стороннє тіло бронхів, стороннє тіло стравоходу, ГЕР)

● Епісиндром

● Епіглотит

● Загрудинний зоб

● Бронхоектази

Часткова клапанна обструкція бронха

Повна клапанна обструкція бронха

Аспірация стороннього тіла бронха

41

Стороннє тіло бронхів (при частковій обтурації дольового і сегментарного бронхів)

● Термін між аспірацією і розвитком БОС – від 2-5 днів до 2 тижнів.

● Початок гострий з підвищення tº тіла, появи і посилення кашлю.

● Клінічно – ознаки БОС, іноді асиметрія фізикальних даних.

● Затяжний характер БОС.

● Відсутність ефекту від застосування бронхолітиків і муколітиків.

● Діагноз підтверджується під час бронхоскопії.

Об єʼ кти, які найчастіше проковтуються або аспіруються дітьми

■ Шматки щільної їжі - найчастіша причина фатальної аспірації.

■ Горіхи, насіння■ Монети, бусини, дрібні іграшки■ Кістки і кісточки■ Щільні шматки їжі (кульки м яса)ʼ■ Повітряні кульки■ Кнопки, булавки, заколки■ Гайки, гвинти, цвяхи. ■ Найчастіше (40%) аспірація відзначається у

дітей віком 1-4 роки.

Симптоми аспірації стороннього тіла у трахеобронхіальному дереві

■ Асимптоматична (до 40 % випадків) .

■ Зупинка дихання .

■ Стридор .

■ Класична тріада (у 40 % випадків):– wheezing ( )свистячі хрипи ,– кашель ,– задишка .

Аспірація стороннього тіла■ Багато сторонніх тіл ДШ є Rö-прозорими, і їх не

видно, тому Rö-графія ОГК діагностично менш значуща, ніж КТ і бронхоскопія.

■ Якщо вдається евакуювати з рота об єʼ кт, але при цьому задишка зберігається, необхідна бронхоскопія, незалежно від даних Rö-графії.

■ Якщо факт аспірації невідомий, і скарг у дитини немає, необхідно попередити батьків про можливу появу задишки та інших ознак аспірації та термінову консультацію лікаря.

http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html

Дівчинка А.К., 2 роки, діагноз: обструктивний бронхіт

■ Впродовж 3-х тижнів - кашель, свистячі хрипи. Вдома проведені 3 курси антибіотикотерапії (аугментин, сумамед, цефазолін) без ефекту.

■ При вступі до стаціонару: сухі свистячі і дзижчачі хрипи по всіх полях, після інгаляції беродуалу зникають, але через 3 дні від початку

використання бронхо- і муколітикфв – повернення симптоматики.

Діагноз: Стороннє тіло правого головного бронха.

Хлопчик, 10 років, кашель, задишка і лихоманка

Лівобічна пневмонія і стороннє тіло у лівому головному бронху

http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html

■ Повна обструкція верхніх ДШ : можливий летальний кінець !

■ Часткова обструкція нижніх ДШ:– свистяче дихання,– біль у грудях,

– травма слизової оболонки - кровотеча.

■ Обструкція нижніх ДШ:– ателектаз,– пневмонія.

Наслідки аспірації сторонніх тіл

Сторонні тіла стравоходу (проковтування сторонніх тіл):

Фактори ризику.■ Психічні захворювання.

■ Порушення свідомості.

■ Структурні аномалії зубів.

■ Порушення ковтання.

■ Продукти високого ризику:

♦ Курячі і риб ячіʼ кістки.

♦ Великі шматки щільної їжі.

Симптоми стороннього тіла стравоходу■ Стридор■ Ядуха■ Блювотні рухи■ Сухий кашель■ Слинотеча / спльовування■ Відмова від їжі■ Блювання■ Біль у грудях чи шиї:

– дитина часто сама вказує на рівень обструкції

■ Дисфагія

Дівчинка, 1 рік 2 міс., з 4-денною дисфагією, потім експіраторною задишкою і лихоманкою.

Через 4 місяці на Rö-грамі виявлено псевдоаневризму аорти.

Стронні тіла стравоходу(булавка і шматок мʼяса)

Дисфагія, сухий кашель, задишка після їжі.

Rö-грама із заповненим барієм стравоходом засвідчує повну обструкцію стравоходу шматочком мʼяса.

Консервний ніж у шийному відділі стравоходу

Стороннє тіло стравоходу

Монета у верхній частині стравоходу

52

Необхідні обстеження у дітей раннього віку з повторними епізодами БОС

Rö ОГК у прямій проекції, КТ

ФЕГДС

Rö ОГК у лівій боковій проекції

Бронхо- і фібробронхоскопія

ЕХО-КГ

Електроліти поту, ДНК-діагност.

α-1-антитрипсин

Генетичне обстеження

Реакція Манту 2 ТО

Серологічне дослідження

Консультація ЛОР

Консультація невролога

Пневмонія, пухлини середостіння

Патологія гастро-езофагеальної зони

Тимомегалія і низка вад серця

Вади розвитку, стороннє тіло

Вади серця і крупних судин

Муковісцидоз

Спадковий дефіцит α-1-АТ

Муковісц., деф. α-1-АТ, рідкісні х-би

Туберкульоз легень і бронхолег. л / в

Кашлюк, інші інфекції

Аденоїдит, drip-syndrome

Епісиндром

Що робити при гострій обструкції дихальних шляхів у випадках, коли є підозра на її вторинність?

Лікування обструкції ДШ повинно бути:

■ диференційованим з урахуванням усіх можливих механізмів розвитку обструкції дихальних шляхів і віку дитини,

■ спрямованим на усунення причини обструкції,

■ спрямованим на ліквідацію гострої і затяжної бронхообструкції.

■ Одночасно з наданням терапевтичної допомоги слід проводити обстеження дитини для з ясування остаточного діагнозу.ʼ

Пробна терапія обструкції ДШ● Відновлення дренажної функції:

― при аспірації: спробуйте видалити стороннє тіло, при невдачі – консультація вузьких спеціалістів

― при кашлі - муколітики, але не протикашльові препарати.

● Бронхолітичні препарати: β2-агоністи, комбіновані засоби (беродуал).

● Протизапальна терапія: за показами – системні та інгаляційні ГКС.

● Вплив на збудника.

Прийоми першої допомоги при аспірації

Покладіть дитину на стегно в положенні униз головою і виконуйте натискання на грудну клітку, при цьому стискаючи грудну клітку.

Утримуючи дитину в положенні униз головою, наносіть удари по спині.

Утримуючи дитину між руками, однією рукою підтримуючи шию, а іншою - спину, наносіть удари по спині, при цьому повертаючи дитину.

57

Бронхолітичні препарати

Препарати, які відтворюють дію

адренергічної стимуляції

Препарати, які блокують бронхоконстрикторний вплив ацетилхоліну на

бронхи

Симпатоміметики(β2-агоністи)

Холінолітики(холіноблокатори, антихолінергіки)

короткої дії:Фенотерол

Сальбутамолтривалої дії:СальметеролФормотерол

короткої дії:

Іпратропіуму бромід

тривалої дії:

Тіотропіуму бромід

Беродуал діє на два незалежних компонента бронхообструкції

β2-адрено-рецепториМ1-рецептори

Застосування комбінованих бронхолітиків (іпратропій + β2-агоніст) має перевагу - знижує потребу у додаткових медикаментах і госпіталізації (рівень доказовості В)

Іпратропія бромід – М-холінолітик

Дія:переважно у

проксимальних відділахдихальних шляхів

Фенотерол – селективний β2-агоніст

Дія:переважно у

дистальних відділах дихальних шляхів

Особливості терапії у дітей до 5 років (рекомендації GINA-2010 для дітей 5 років и менше)

Алгоритм дій при приступі (початкова терапія загострення)

■ О2-терапія - 24% через маску 4 л/хв до досягнення Sat О2 94%.

■ β2-агоністи короткої дії - 2 впорскування сальбутамолу через спейсер або 2,5 мг через небулайзер кожні 20 хв.

■ Якщо немає поліпшення впродовж 1 години → Іпратропій бромід (беродуал – іпратропій+фенотерол) - 2 впорск. кожні 20 хв.

■ Системні ГКС (per os преднізолон 1 мг/кг впродовж 3-5 днів або в/в метилпреднізолон 1 мг/кг кожні 6 год. у 1-й день, кожні 12 годин у наступні дні лікування).

■ Амінофілін (у ВРІТ: 6-10 мг/кг, доза подтримки – 0,9 мг/кг/год під контролем його плазмової концентрації чи ЕКГ-моніторингу.

При кашлі: поліпшення дренажної функції: мукорегулятори

Мукорегулятор з унікальними властивостями – амброксолу гідрохлорид:

● Активний метаболіт бромгексину – перевищує бромгексин за

виразністю і швидкістю клінічного ефекту.

● Потужна муколітична і секретомоторна дія.

● Зменшення кількості і в язкості секрету на рівні клітиниʼ .

● Збільшення продукції ендогенного сурфактанту противірусна дія (протеїн А сурфактанту безпосередньо взаємодіє з

гемаглютиніном вірусу і нейтралізує вірус).

● Добре комбінується з антибіотиками, ГКС, серцевими глікозидами, діуретиками, бронхолітиками.

● Практично не має побічних ефектів.

● Немає вікових обмежень до використання – з першого дня життя, як у доношених, так і у недоношених.

Інструкція до застосування препарату.

61

Муколітики: який шлях введення має перевагу ?

пероральний (сиропи, таблетки, пастилки)

парентеральний інгаляційний

Нова форма - розчин для інгаляцій та перорального застосування:

(р-н 2 мл містить 15 мг амброксолу, в 1 мл – 25 крапель) для будь-яких інгаляторів (окрім парового) і небулайзерів: - дітям до 6 років – 1-2 інгаляції 2 мл на день (15-30 мг/д.), - старше 6 років – 1-2 інгаляції 2-3 мл на день (15-45 мг/д.)

Лазолван®

Інші препарати при гострій та затяжній обструкції ДШ

● Системні ГКС – при гострій ядусі, як протистресовий, антизапальний, протинабряковий засіб.

● Термін лікування – по ситуації, частіше короткий курс (до 3-4 днів).

● Дозування ІГКС залежить від тяжкості стану і віку дитини – частіше 1-2 мг/кг/добу.

● Антибіотикотерапія показана при бактеріальній

інфекції: синуситі, отиті, гнійному ендобронхіті,

пневмонії.

Заключення

● Обструкція ДШ у дітей – надзвичайно поширений синдром, який зустрічається при більш ніж 150 (!) захворюваннях, що потребує широкої диференційної діагностики.

● Необхідне обстеження слід проводити паралельно з наданням ситуаційної терапії БОС.

● У невідкладній терапії БОС на етапі диференційної діагностики доцільно використання сучасних бронхолітиків, ІГКС, муколітиків і, за показами, - антибіотиків.

Щиро дякую за увагу !Живіть і дихайте вільно !

65Jin Y. Newly identified respiratory viruses associated with acute lower respiratory tract infections in children in Lanzou, China, from 2006 to 2009. -Clin Microbiol Infect.-2012 18(1).-Р74-80.

Структура ГРВІ у дітей до 14 років з гострими інфекціями нижніх дихальних шляхів

(n=813/601) 73,92% (Y. Jin, 2011)

40,71%

19,93%

11,56%

8,11%

7,87%

7,50%

6,15%

6,02%

RSV

HRV

HBoV

IFV (A,B)

PIV 1-3

AdV

hMPV

HCoVКоронавіруси

Метапневмовіруси

Аденовіруси

Парагрип 1-3

Грип А, В

Бокавірус

Риновірус

RS-віруc