АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА - vladars.net. 4... · Hypertensio arterialis essentialis (primaria) Повишени крвни притисак, непознатог

АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА

АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА 3

САДРЖАЈ

ДЕФИНИЦИЈА .......................................................................................................................... 5ПРЕВАЛЕНЦИЈА ..................................................................................................................... 5

КЛАСИФИКАЦИЈА ................................................................................................................ 5

ЕПИДЕМИОЛОГИЈА .............................................................................................................. 10

ФАКТОРИ РИЗИКА ............................................................................................................... 10

КЛИНИЧКА ПРОЦЈЕНА ХИПЕРТЕНЗИВНОГ ПАЦИЈЕНТА .............................. 12

ИСТОРИЈА БОЛЕСТИ ............................................................................................................ 13

ФИЗИКАЛНИ ПРЕГЛЕД ..................................................................................................... 14

ПРЕТРАГЕ .................................................................................................................................. 16

ХИПЕРТЕНЗИЈА КОД ПОЈЕДИНИХ ГРУПА ПАЦИЈЕНАТА ............................... 17

ЛИЈЕЧЕЊЕ ................................................................................................................................. 19

ЦИЉЕВИ ..................................................................................................................................... 19

ТЕРАПИЈА БЕЗ МЕДИКАМЕНАТА ................................................................................ 21

МЕДИКАМЕНТНА ТЕРАПИЈА .......................................................................................... 23

ТЕРАПИЈСКЕ НАПОМЕНЕ ................................................................................................. 27

ЛИЈЕЧЕЊЕ ПОСЕБНИХ ОБЛИКА ХИПЕРТЕНЗИЈЕ .............................................. 30

ТЕРАПИЈА ХИПЕРТЕНЗИВНИХ КРИЗА ..................................................................... 31

ПРЕВЕНЦИЈА ............................................................................................................................ 33

ИНДИКАЦИЈЕ ЗА УПУЋИВАЊЕ СПЕЦИЈАЛИСТИ ............................................... 33

ДОБРО ЈЕ ЗНАТИ .................................................................................................................... 33ПРИЛОЗИ ................................................................................................................................... 34ПЛАН ТРЕТМАНА ЗА ПАЦИЈЕНТЕ СА ВИСОКИМ КРВНИМ ПРИТИСКОМ - АЛГОРИТАМ ............................................................................................АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИ ЛИЈЕКОВИ КОЈИ СЕ НАЛАЗЕ У ПРОМЕТУ У РЕПУБЛИЦИ СРПСКОЈ .........................................................................КЛАСИФИКАЦИЈА ПРЕПОРУКА .................................................................................... 36ЛИТЕРАТУРА ........................................................................................................................... 37

35

36


АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА

Hypertensio arterialis essentialis (primaria) Повишени крвни притисак, непознатог поријеклаHypertensio arterialis, secundaria Секундарно пови- шен крвни притисак

ДЕФИНИЦИЈАПрема Свјетској здравственој организацији и Интернационалном удру- жењу за хипертензију, као повишен крвни притисак дефинише се онај при- тисак када је ниво систолног крвног притиска (systolic blood pressure - SBP) 140 mmHg (18.7 kPa) или више, и/или ниво дијастолног крвног притиска (diastolic blood pressure - DBP) 90 mmHg (12,0 kPa) или више, у поновљеним мјерењима.

ПРЕВАЛЕНЦИЈА• У појединачним мјерењима, 15-25% одрасле популације има повишен

крвни притисак.• Код половине популације, хипертензија перзистира при даљем праћењу.• Преваленца хипертензије се повећава у доби од 40 година и више.КЛАСИФИКАЦИЈАИако су све класификације хипертензије произвољне, уобичајено се артеријска хипертензија класификује на три начина:A. према етиологији,Б. према крвном притиску,В. према степену оштећења органа.

А. ЕТИОЛОГИЈАПостоје два облика хипертензије:1. примарна хипертензија и2. секундарна хипертензија.

1. Примарна (идиопатска) хипертензија• Описује се као хипертензија непознатог поријекла (92-95%).• Ниво крвног притиска у овој групи условљен је старошћу, полом, расом,

окружењем, животним стилом и генетским факторима.2. Секундарна хипертензија• Овај термин употребљава се када је могуће дијагностиковати узрок.• Секундарна хипертензија присутна је код 5% хипертензивних пацијената.

I10

I15

КЛИНИЧКИ ВОДИЧ6

• Секундарна хипертензија може бити посљедица: бубрежних обољења (реноваскуларна хипертензија, готово сва унилатерална и билатерал-на паренхимска бубрежна обољења и полицистични бубрег), полиар-теритиса нодоза, системске склерозе, ендокриних обољења (Кушингов синдром, Конов синдром, дијабетес), тумора - феохромоцитом, акроме-галија, хиперпаратиреодизам итд.), обољења изазваних узимањем лије-кова (нпр. орална контрацептивна средства итд.).

Б. НИВОИ КРВНОГ ПРИТИСКАКласификација приказана у Табели 1 представља практичан водич за посту- пак третмана артеријске хипертензије.1. Када вриједности систолног и дијастолног притиска улазе у различите ка-тегорије треба користити вишу категорију за квантификацију кардиоваску-ларног ризика, доношење одлуке о увођењу лијекова и процјену успјешности лијечења.2. Изолована систолна хипертензија треба бити степенована (степен 1, 2 или3) на темељу истог систолног притиска који вриједи за систолно-дијастол- ну хипертензију. Удруженост с ниским дијастолним притиском (нпр. 60-70 mmHg) треба сматрати додатним ризиком.3. Границу хипертензије (и потребу за лијечењем) треба сматрати флекси- билним темељем процјене укупног кардиоваскуларног ризика. На примјер, вриједност артеријскога притиска може бити неприхватљиво висока и зах- тијевати лијечење у високо ризичнога болесника, док се иста вриједност може сматрати прихватљивом у ниско ризичног болесника.

Табела 1 - Класификација крвног притиска

Скупина Систолни/mmHg

Дијастолни/mmHg

Оптималан < 120 и < 80Нормалан 120 - 129 и / или 80 - 84Повишени нормалан 130 - 139 и / или 85 - 89Хипертензија 1. степена 140 - 159 и / или 90 - 99Хипертензија 2. степена 160 - 179 и / или 100 - 109Хипертензија 3. степена ≥ 180 и / или ≥ 110Изолована систолна хипертензија ≥ 140 и / или < 90

УКУПНИ КАРДИОВАСКУЛАРНИ РИЗИКПроцјена укупног кардиоваскуларног ризика једноставна је у одређеним подскупинама болесника:1. они код којих постоји ранија кардиоваскуларна болест,


2. они са дијабетесом тип 2,3. они са дијабетесом тип 1,4. појединци са више појединачних фактора ризика. У свим тим категоријама кардиоваскуларни ризик је висок и мјере за његово снижавање морају бити интензивне. Међутим, велики број пацијената с хипертензијом не спада у ове категорије, тако да за откривање оних с високим ризиком треба користити моделе за процјену укупног кардиоваскуларног ризика, не би ли се сходно томе могао прилагодити терапијски приступ.

ПРОЦЈЕНА КАРДИОВАСКУЛАРНОГ РИЗИКА КОД ПАЦИЈЕНАТА СА ХИПЕРТЕНЗИЈОМКод болесника са хипертензијом, укупни индивидуални ризик одређује се на основу степена тежине хипертензије, присуства или одсуства фактора ризика као и у односу на присуство дијабетеса, оштећења циљних органа и удружених клиничких стања.

КРВНИ ПРИТИСАК (MMHG)Табела 2 - Степен индивидуалног ризика за пацијенте са повишеним крвним притиском

РИЗИЧНИ ФАКТОРИ НОРМАЛАН ВИСОКО

НОРМАЛАН1. СТЕПЕН KП

2. СТЕПЕН КП

3. СТЕПЕН КП

СУБКЛИНИЧКО ОШТЕЋЕЊЕ ОРГАНА ИЛИ БОЛЕСТ

СП 120-129илиДП 80-84

СП 130-139 илиДП 85-89

СП 140-159илиДП 90-99

СП 160-179илиДП 100-109

СП ≥180илиДП≥110

Без ризичних фактора Низак ризик Умјерени

ризикВисок ризик

1-2 ризична фактора

Низак ризик

Низак ризик

Умјерени ризик

Умјерени до висок ризик

Висок ризик

≥ 3 Низак до умјерен

Низак до умјерен

Умјерен до висок Висок ризик Висок

ризикОО, ХББстадијум 3 или дијабетес

Умјерен до висок и ризик

Умјерен до високи ризик

Висок ризик Висок ризикВисок до веома високризик

Симптоматска КВ,ХББстадијум 4, дијабетес саОО/РФ

Веома висок ризик





Легенда:СП: систолни артеријски притисак; ДП: дијастолни артеријски притисак; КВ: кардиоваскуларни; АХ: артеријска хипертензија; ШБ: дијабетес; ОО: оштећење органа; ХББ: хронична бубрежна болест. РФ: ризико фактори низак, умјерен, висок и врло висок ризик односи се и на 10-годишњи ризик не-фаталног или фаталног КВ догађаја.


В. ОШТЕЋЕЊЕ ОРГАНАПредставља оштећење виталних органа због дуготрајног дјеловања хипертензије и то:1. срца (хипертрофија лијеве коморе - ЕКГ или ултразвук критеријум),2. крвних судова (уз потврду атеросклеротског плака или ИМТ каротидне артерије више од 0,9мм),3. бубрега (повећање серумског креатинина код мушкараца 115-133 µmol/L и код жена 107-124 µmol/L или микроалбуминурије 30-300 mg/24h).СЗО класификује хипертензију према односу присутне хипертензије и по- стојања оштећења органа.Иако је степен оштећења органа у корелацији са нивоом крвног притиска, ово не мора да буде правило. Високи крвни притисак не мора довести до оштећења органа, и обратно, до оштећења органа може довести и умјерено повишен крвни притисак. Стога крвни притисак и оштећење органа треба процијенити одвојено. Постојање знакова оштећења органа потврђује повећани кардиоваскуларни ризик на било којем нивоу крвног притиска. Класификација хипертензије према степену оштећења органа(Табела2)начињена је према етапама, да би се указало на временску прогресију јачине обољења.

Табела 3 - Класификација хипертензије према степену оштећења органа

Етапа I Понављана повећања крвног притиска, без знакова обољења органа

Етапа II

• Трајна хипертензија уз постојање барем једне од сљедећих манифестација која указује на оштећење органа:

• хипертрофија лијеве коморе,• опште и фокално сужавање ретиналних артерија,• микроалбуминурија, протеинурија и/или благо повећан

креaтинин у плазми,• ултразвучни или радиолошки доказ о атеросклерозним

наслагама у аорти или каротидним, илијачним или феморалним артеријама.

Етапа III Трајна хипертензија са знацима оштећења органа. Они укључују:

Срце • хипертрофија лијеве коморе,• исхемијска болест срца.

Мозак

• цереброваскуларни инзулт (ЦВИ),• краткотрајни напад исхемије,• хипертензивна енцефалопатија,• артериосклеротична деменција.


Очно дно

• сужење артерије,• ретинална хеморагија и• ексудати са или без папилоедема (степен 1-4).

Бубрег • нефросклероза,• бубрежна инсуфицијенција (креатинин > 2.0 тто1/1_).

Крвни суд

• дисекантна анеуризма,• повремена клаудикација.

ОСТАЛИ ДИЈАГНОСТИЧКИ ЕНТИТЕТИ

• Узрочна или лабилна хипертензија.Назив је за хипертензију код људи који у једном моменту имају високи крвни притисак > 160 mmHg (систолни) и/или >95 mmHg (дијастолни), а у међувремену су нормотензивни. Чине се здравим, то су најчешће старије особе које нагињу прекомјерној тјелесној тежини, имају већи број откуцаја срца и више пуше. Ово стање је у великој мјери везано за исхемична срчана обољења (ischemic heart diseaseѕ - IHD).• Изолована систолна хипертензијаНазив је за хипертензију код људи који имају систолни крвни притисак ≥ 140 mmHg, а дијастолни < 90 mmHg. На значај и обавезу лијечења изолова-не систолне хипертензије указује податак да мушкарци чији је дијастолни притисак мањи од 85 mmHg, а систолни више од 159 имају 2,5 пута већи КВ ризик него особе са сличним дијастолним, а систолним притиском мањим од 130 mmHg.• Хипертензија бијелог мантилаКрвни притисак пацијента виши је када се мјери у здравственој установи, него ван ње. Овај термин користи се да означи стање пацијента чији је крв- ни притисак стално повећан када је код доктора, али је нормалан у другим приликама или када му се измјери притисак код куће (око 20%).• Акцелеративна хипертензијаОвај термин означава стање код пацијената који имају снажан и често брз раст хипертензије, дијастолни притисак је често изнад 140 mmHg. То као посљедицу има ожиљке на зидовима артеријалних крвних судова, који се најбоље виде као ретиналне промјене, али без папиларног едема.• Малигна хипертензијаПонекад хипертензија порасте до малигних вриједности, иако је то ријет-ко код лијечених пацијената. Упркос томе што пацијенти често имају тен-


зију преко 200/140 mmHg, за дијагнозу малигне хипертензије одлучујуће је присуство папиларног едема, често удруженог са ретиналном хеморагијом и ексудатом. Ако ефектан третман изостане, степен преживљавања у току једне године је мањи од 20%.• Хипертензивна енцефалопатијаПредставља клиничко стање флуктуирајућих неуролошких знакова у вези са веома повишеним крвним притиском.• Резистетна хипертензијаХипертензија се дефинише као резистентна према терапији када тера- пијска стратегија, која укључује одговарајуће промјене животног стила, плус диуретик и још два антихипертензивна лијека који припадају разли-читим класама у адекватним дозама (али који не укључују обавезно анта-гонисту минералокортикоидних рецептора) не успије да спусти вриједно-сти систолног крвног притиска на мање од 140 mmHg и дијастолног крвног притиска на мање 90 mmHg.• Маскирана хипертензијаРегиструје се нормалан крвни притисак у здравственој установи а повише-не вриједности се региструју амбулаторним мониторингом.

ЕПИДЕМИОЛОГИЈАЕпидемиолошке студије су систематски идентификовале важну и неза- висну везу између високог крвног притиска и различитих обољења, посебно коронарних срчаних обољења, ЦВИ, конгестивне срчане инсу- фицијенције и угрожене бубрежне функције.Многе студије извршене на припадницима оба пола, у различитим по- пулацијама, утврдиле су да постоји чврста релација између крвног при-тиска и кардиоваскуларних обољења. Ризик прогресивно расте са по-растом крвног притиска.

ФАКТОРИ РИЗИКАПоједине особе имају предиспозиције за развој различитих облика хи- пертензије. Њихова осјетљивост може бити посљедица једног или више од доле наведених фактора:

• НАСЉЕДНИ И ГЕНЕТСКИ ФАКТОРИПородична историја болести која указује на повећани крвни притисак један је од најјачих фактора ризика за развој хипертензије код поједин- ца, посебно доказ о кардиоваскуларним обољењима прије 55. године


код мушкараца и прије 65. године живота код жена.

• ПОСТНАТАЛНИ ПЕРИОДДоказано је да дјеца рођена са тежином мањом од нормалне, уколико се развијају у неповољном окружењу, постају касније склона факторима ризика кардиоваскуларних обољења, укључујући и висок крвни при- тисак.

• ФАКТОРИ ВЕЗАНИ ЗА НАЧИН ЖИВОТАИзузетно су значајни пошто се на њих може утицати здравственом едукацијом:

Степен доказа

Ниво препоруке

IIаТјелесна тежина

Прекомјерна тежина представља двоструко до шестоструко повећање ризика за развој хипертензије

Б

Iб

Исхрана богата сољу

Уношење соли у већој количини од физиолошки потребне количине, доводи се у везу са високим крвним притиском.

А

IIа

Исхрана богата засићеним масним киселинама

Повећан ниво укупних масноћа, као и LDL холестерола Б у директној је сразмјери са повећаним ризикомнастајања кардиоваскуларних обољења.

Б

Iб

Калијум

Неке студије су откриле инверзну везу између А крвног притиска и дијететског уноса калијума.

А

IIаАлкохол

Постоји веза између прекомјерног уноса алкохола Б и нивоа крвног притиска. Око 50% пацијената којипрекомјерно конзумирају алкохол имају хипертензију.

Б

IIа

Пушење

Изгледа парадоксално, али није утврђено да пушење има значајнији утицај на крвни притисак.Међутим, престанак пушења значајно смањује ризик од кардиоваскуларних обољења, посебно код млађих особа.

Б


IIа

Коришћење лијекова

Орална контрацептивна средства, стероиди, антиинфламаторни нестероидни лијекови, симпатикомиметични лијекови итд.

Б

IIа

Физичка активност Б

Умјерене аеробне вјежбе утичу позитивно на смањење крвног притиска, повећање нивоа ХДЛ холестерола, а тиме је и мањи ризик од настанка кардиоваскуларних обољења. Дневно вјежбање око 30 мин. смањује ризик од смрти због КВБ за око 30%.

Б

IIб

Стрес

Стрес значајно утиче на повећање крвног притиска. Треба покушати, колико је год могуће, избјегавати стресне ситуације.

Б

• ДОБ И ПОЛ


Ниво препо руке

IIа

Постоји позитивна веза између доби и крвног притиска код већине људи са разноврсним географским, културним и со-цио-економским карактеристикама. Установљено једа мушкарци имају већи притисак од жена у доби до 40 годи-не. Након 50. године нема изразитих разлика у просјечном крвном притиску код полова, иако је ризик већи за мушкар-це него за жене.

Б

• ДИЈАБЕТЕС



Iа

Многи пацијенти с дијабетесом су хипертензивни, што зна-чајно повећава већ изразити ризик за кардиоваскуларни си-стем (ризик од кардиоваскуларних обољења је 2-3 пута већи код мушкараца и 4-5 пута већи код жена обољелих од дијабе-теса). Пажљива контрола хипертензије код ових пацијената је од суштинског значаја.

А

КЛИНИЧКА ПРОЦЈЕНА ПАЦИЈЕНТА СА ХИПЕРТЕНЗИЈОМ

Циљеви примарне здравствене заштите у примјени овог протокола у клиничкој процјени хипертензивног пацијента су:• рано постављање дијагнозе,• процјена ризичних фактора и коморбидитета,


• довољно дуго праћење пацијената са повишеним крвним притиском прије почетка медикаментне терапије,

• установљавање разлике између пацијената са секундарном од оних са примарном хипертензијом,

• задржавање крвног притиска у границама нормале,• установити да ли постоји и колико је оштећење циљног органа,• редовни прегледи смањују секундарне компликације као што су: o инсуфицијенција срца, o инфаркт миокарда, o ЦВИ, o сљепило, o бубрежна инсуфицијенција, итд.

ИСТОРИЈА БОЛЕСТИ

Детаљна историја болести пацијента помаже при идентификацији сим- птома и знакова код пацијената без раније дијагностиковане хипер- тен-зије.Хипертензија је обично асимптоматска. Симптоми се појављују када се до-годе оштећења органа или су секундарни због основне болести.Да би се благовремено поставила правилна дијагноза и почео адеква- тан третман, неопходно је обратити пажњу на сљедеће:• породичну историју везану за хипертензију, дијабетес, дислипидемију,

коронарне болести, ЦВИ, или бубрежне болести,• постнатални период,• трајање хипертензије и претходне вриједности крвног притиска, као и

резултате претходне терапије,• испитати показатеље секундарне хипертензије (честе уринарне ин-

фекције могу указивати на хронични пијелонефритис, ноћно мокрење и полидипсија на бубрежно или ендокрино обољење, нагло дебљање у историји указује на Кушингов синдром, а нагло мршављење на фе-охромоцитом, затим акромегалија, итд.)

• нотирати све лијекове и препарате које пацијент користи,• треба детаљно испитати да ли постоје симптоми и знакови оштећења

органа по системима,ЦНС Главобоље, вртоглавица, поремећен вид, сензорни

или моторни дефицит.

СрцеПалпитације, бол у грудима, недостатак ваздуха, отечени глежњеви.


Периферне артерије

Хладни екстремитети, повремене клаудикације, итд.

• Испитати присуство фактора ризика везаних за начин живота, укључујући социјални статус.

ФИЗИКАЛНИ ПРЕГЛЕД

• Потпуни физикални преглед од есенцијалног је значаја, укључујући прецизно мјерење крвног притиска, на описани начин.

• Мјере се тежина, висина и обим струка, уз израчунавање индекса тјелесне масе (ИМТ) у kg/m².

• Преглед се почиње посматрањем општег аспекта пацијента, да би се уочили евентуални знакови узрока секундарне хипертензије (Кушинг, акромегалија).

АУСКУЛТАТОРНО

• Може се утврдити да су наглашени II тон над аортним ушћем, шум над артеријом реналис, прекордијални систолни шум који се шири у леђа, коарктација аорте.

ПАЛПАЦИЈОМ

• Палпацијом абдомена провјерава се могуће повећање бубрега усљед полицистичне болести.

• Палпирају се пулсеви артерије феморалис и артерије радиалис, евентуално кашњење феморалног у односу на радијални пулс код коарктације аорте.

• Открива се присуство едема доњих екстремитета.• Обавезан је преглед очног дна (ретиноптија се класификује у

четири степена и представља један од најбољих показатеља трајања и прогнозе хипертензије).

• Неуролошки статус ради се с циљем да се утврди евентуално присуство церебралног оштећења.

• Од изузетног значаја је правилно мјерење крвног притиска:• Прво треба провјерити опрему (манометар, манжету, пумпицу) и

стетоскоп.• Рутински сервис сфигмоманометара мора се вршити најмање

једном годишње.• Не користити мјераче притиска са живом.


ПРАКТИЧНЕ ПРОЦЕДУРАЛНЕ СМЈЕРНИЦЕ

Пацијент треба да сједи у мирној просторији пар минута прије самог мјерења. Објасните му да ће можда осјетити малу нелагодност због надувавања и пражњења манжетне и да ће мјерење можда бити поновљено неколико пута. Понекад се може очекивати смањење крвног притиска након што се пацијент навикне на процедуру и онога ко му мјери притисак. Резултати мјерења притиска генерално су нижи ако се мјерење врши код куће. Крвни притисак код појединих пацијената мијења се у складу са његовим емотивним стањима, узнемиреношћу, а везан је и за доба дана, оброке, пушење, температуру ваздуха и годишње доба.

Положај руке:• Рука мора бити положена хоризонтално на подлози у нивоу груди,

без обзира у ком положају пацијента се мјерење врши. Рука положена на нивоу испод срца доводи до виших резулата од око 10 mmHg за систолни и дијастолни крвни притисак. Рука положена изнад нивоа срца доводи до нижих резултата ових притисака.

• Пацијент мора бити у топлој просторији, уска или одјећа која затеже, мора се склонити са руке.

• Манжета се поставља изнад подлактичне јамице, а звоно стетоскопа изнад ње, тако да не смета у току испитивања слушањем. Манометар мора бити на видљивом мјесту на мањој удаљености од љекара.

Процјена систолног притиска:• Брахијални пулс мора се опипати, а манжету надувавати све док

пулсирање не нестане. Тачка нестанка представља систолни при- тисак.

Мјерење систолног и дијастолног притиска аускулатацијом (Короткофљеви звукови)Звукови у току мјерења се дијеле у пет фаза:

Фаза 1. Прво појављивање звука. Систолни притисак се обично региструје након што се чује први откуцај, пошто први откуцај може бити проузрокован неким другим разлозима.

Фаза 2. Ублажавање или нестанак звукова. Ово се такође назива тихи међупростор.

Фаза 3. Поновно појављивање звукова.


Фаза 4. Пригушивање звукова. Ово се обично сматра нивоом дијастолног притиска за оне код којих се звук наставља до нулте тачке, код неких трудница, старијих или анемичних пацијената. Важно је провјерити да присуство звукова није проузроковано уском одјећом која притишће брахијалну артерију изнад манжете.

Фаза 5. Потпуни нестанак звукова. Ово је најбоље мјерило дијастолног притиска.

Број мјерења:• Мјерење треба поновити за неколико минута и као очитање узима

се нижа вриједност.• Разлика између два крвна притиска не смије бити већа од 2 mmHg.• Крвни притисак се мора измјерити на обје руке код оних пацијената

код којих је у првом мјерењу ниво притиска био повишен и виша вриједност се узима као крвни притисак. Такође се мјери на обе руке ако је евидентирано обољење периферних крвних судова.

• Уколико је притисак био повишен, мјерење треба поновити након 5- минутног одмора пацијента у лежећем положају.

• У стојећем положају се врши мјерење код старијих пацијената, пацијената с дијабетесом и других стања која могу бити праћена ортостатском хипотензијом.

• Прије него што се почне са терапијом, мјерење треба извршити у лежећем, сједећем и стојећем положају.

• Препоруке (ESC/EHS) из 2013. године, наглашавају значај кућних мјерења крвног притиска, посебно на примарном нивоу, због великог броја мјерења, добре комплијансе и прогностичког значаја за превенцију КВБ који је еквивалентан амбулаторном праћењу крвног притиска.

ПРЕТРАГЕ• Обим претрага дефинише се на основу анамнестичких података и физикалног прегледа.• Истраживање узрока треба бити исцрпно код особа млађих од 30 година, као и у случајевима јаке хипертензије, док код старијих пацијената претраге могу бити ограничене.

РУТИНСКЕ ПРЕТРАГЕ• глукоза наташте,


• укупни серумски холестерол,• серумски LDL-холестерол,• серумски HDL-холестерол,• триглицериди наташте,• калиј у серуму,• мокраћна киселина у серуму,• креатинин у серуму,• креатинин у урину,• клиренс креатинина,• хемоглобин и хематокрит,• анализа урина (уз тест траку за одређвање микролбуминурије и

микроскопски преглед),• ЕКГ.

ПРЕПОРУЧЕНЕ ПРЕТРАГЕ• ултразвук срца,• ултразвук каротидних артерија,• протеинурија квантитативно (ако је тест трака позитивна),• индекс притиска глежањ-надлактица,• преглед очног дна,• тест оптерећења глукозом (ако је плазматска глукоза наташте > 5,6

mmol/L),• 24-часовно мјерење артеријскога притиска,• брзина пулсног вала (pulse wave velocitu) – тамо гдје је могуће.

ПРОШИРЕНА ЕВАЛУАЦИЈА - У ДОМЕНУ СПЕЦИЈАЛИСТЕ КАРДИОЛОГА• Претраге у сврху откривања оштећења мозга, срца, бубрега и крвних

судова.• Претраге за откривање секундарне хипертензије код болесника код

којих то сугерише анамнеза, физикални преглед, или рутински тестови: одређивање ренина, алдостерона, кортикостероида, катехоламина у плазми и/или урину; ангиографија; ултразвук бубрега; ЦТ, МРИ.

ХИПЕРТЕНЗИЈА КОД ПОЈЕДИНИХ ГРУПА ПАЦИЈЕНАТА

ПАЦИЈЕНТИ СА ХИПЕРТЕНЗИЈОМ И ДИЈАБЕТЕСОМ

Хипертензија је 1,5 до 2 пута чешћа код пацијената са дијабетесом


него код људи који немају дијабетес, посебно уколико се ради о типу 2 дијабетеса. Није потврђена узрочно-посљедична веза, али коегзистенција многоструко повећава ризик од кардиоваскуларних обољења. Стога треба пажљиво дати савјет о прилагођавању животног стила тако да те смјернице укључе оба обољења. Прва линија лијекова за ове пацијенте су:



IаACE инхибитори - ово су лијекови избора за пацијенте са хипертензијом и дијабетесом јер спречавају ефекат дијабетичке нефропатије.

А

Блокатори калцијум канала - постоје противрјечна размишљања везано за ове лијекове - да ли успоравају или спречавају оштећења бубрега.• Пацијенти са дијабетесом би требали избјегавати тиазидне

диуретике због ризика од хипергликемије.• Бета-блокатори, неселективни се дају с опрезом због њиховог

пропратног ефекта на триглицериде и метаболизам холестерола и њихове тенденције да ремете метаболизам глукозе у јетри.



Iа Крвни притисак код пацијената с дијабетесом мора се одржавати испод 140/85 mmHg.

А

ХИПЕРТЕНЗИЈА У ТРУДНОЋИ• Труднице са хипертензијом морају се упутити доктору медицине,

специјалисти гинокологије и акушерства.• Вриједности нормалног притиска код жена које нису трудне могу

се сматрати високим код гравидних жена.• Жене са већ постојећом хипертензијом за вријеме свог

репродуктивног периода морају бити савјетоване о методама контрацепције.

• Неки лијекови за хипертензију се не препоручују у трудноћи (ACE инхибитори) , осим уколико нису неопходни. ( неки блокатори Cа канала, бета-блокатори, тиазиди.)


ХИПЕРТЕНЗИЈА КОД ДЈЕЦЕ И ОСОБА МЛАЂИХ ОД 30 ГОДИНА

• Дјеца са хипертензијом морају се упутити доктору медицине, специјалисти педијатрије.

• Особе млађе од 30 година морају се послати на провјере и тестове у клинику за интерну медицину ради утврђивања могућег постојања секундарне хипертензије.

СТАРИЈЕ ОСОБЕСтепен доказа


IIа

Ризик од настанка кардиоваскуларних и цереброваскуларних обољења је већи код старијих особа (30% код пацијената у доби између 65 и 75 година, наспрам 1% код пацијената у доби од 25-35 година). Недавна истраживања потврдила су неопходност снижавања повишеног крвног притиска код старијих болесника у циљу смањивања ризика.

Б

ЛИЈЕЧЕЊЕПрема неким подацима, сматра се да је код само половине пацијената са хипертензијом постављена дијагноза, само половина се лијечи, а од тог броја само половина је лијечена на адекватан начин. Из овог произилази да је тек сваки осми пацијент са хипертензијом правилно лијечен.Одлука о увођењу анитхипертензивне терапије треба се темељити на два критеријума:1. вриједностима систолног и дијастолног притиска и2. процјени укупног кардиоваскуларног ризика.Третман високог крвног притиска траје читав живот. Успостављање добре кооперације и повјерења између пацијента и доктора медицине од огромне је важности за успјех.

ЦИЉЕВИПостизање максималног снижавања крвног притиска испод 140/90 mmHg, односно 140/85 mmHg код особа са дијабетесом, и 130/80 mmHg код особа са оштећењем бубрега. У погледу кардиоваскуларног ризика, подједнако су важне вриједности и систолног и дијастолног крвног притиска.Позитиван ефекат коректног третмана повишеног крвног притиска одређује се односом трошак/корист. Корист укључује:• превенцију морбидитета и морталитета код хипертензивних

поремећаја и бубрежних обољења, смањење болничких трошкова,


• смањење степена радне и животне неспособности укључујући трошкове за рехабилитацију.

Цијена укључује:• трошкове прегледа,• додатна клиничка испитивања,• лијекове и њихове пропратне ефекте,• промјене у квалитету живота.

Приступи лијечењу високог крвног притиска:Почетак лијечења зависи од висине артеријскога притиска и процјене укупног кардиоваскуларног ризика.

Табела 4 - Шема почетка лијечења

Други фактори ризика, субклиничко оштећење органа (СОО) или болест

Нормалан Високо нормалан 1. степен КП 2. степен КП 3. степен КП

СП 120-129или

ДП 80-84

СП 130-139или

ДП 85-89

СП 140-159или

ДП 90-99

СП 160-179или

ДП 100-109

СП 180 или

ДП 110

Без других ризичних фактора

Без интервенције

Без интервенције

• Промјене стила живота током неколико седмица• Онда додати лијекове заКП циљајући<140/90

• Промјене стила живота током неколико седмица• Онда додати лијекове за КП циљајући<140/90

• Промјене стила живота

• Одмах увођење лијекова за КП циљајући˂140/90

1-2ризична фактора

Промјене животних навика

Про мјене живо тних навика

• Промјене стила живота током неколико седмица• Онда додати лијекове заКП циљајући<140/90

• Промјене стила живота током неколико седмица

• Онда додати лијекове за КП циљајући<140/90




≥ 3 ризична фактора

• Про мје не стила живота

• Без интерве нција према КП


• Без интерве-нција према КП

• Промјене стила живота неколико седмица• Увођење лијекова заКП циљајући˂140/90


• Увођење лијекова за КП циљајући˂140/90



ОД, ХББстадијум 3 или дијабетес




• Без интерве-нција према КП

• Промјене стила живота• Увођење лијекова заКП циљајући˂140/90

• Промјене стила живота• Увођење лијекова за КП циљајући˂140/90

• Промјене стила живота• Одмах увођење лијекова за КП циљајући˂140/90

Симптоматска КВБ, ХББстадијум≥4 или дијабетесса ОД/РФ- ма









• Промјене стила живота• Одмах увођење лијекова за КП циљајући˂140/90

ТЕРАПИЈА БЕЗ МЕДИКАМЕНАТАОдговарајуће промјене стила живота су основ за превенцију хипертензије. Такође су битне за њено лијечење, иако никад не би требала да одложе увођење медикаментозне терапије код пацијената са високим нивоом ризика. Клиничке студије показују да ефекат снижавања крвног притиска са одговарајућом циљаном модификацијом стила живота, може бити еквивалентан медикаментозној монотерапији, иако је главно ограничење ниво комплијансе током времена која захтјева посебну акцију како би се превазишла. Ово је важно за све пацијенте.

Циљ је постизање: Смањења крвног притиска,Смањења потребе за антихипертензивним лијековима, Смањења утицаја фактора ризика,Примарне превенције хипертензије и осталих кардиоваскуларних обољења.



Горе наведено спроводи се у исто вријеме када ипромјене у животном стилу, као што су:


IIа

Постизање идеалне тјелесне тежине:• Препоручује се низак унос засићених масноћа,

холестерола и повећано конзумирање воћа и поврћа.• Губитак 5 кг прекомјерне тежине снижава крвни

притисак у просјеку за 5,4/2,4 mmHg.

Б

IIаПовећана тјелесна активност:• Хипертензивни пацијенти треба да практикују

умјерене физичке вјежбе, нпр. бржи ход 30-45 мин. најмање 3-4 пута седмично.

Б

Iб

Смањено коришћење фине соли:• Смањење уноса натријума за 2,3 грама смањује

крвни притисак у просјеку за 10/5 mmHg.• Циљ је постићи употребу до 5 g соли дневно (у

просјеку се употребљава 8-12 g)

А

IIаПрестанак пушења:• Представља најефектнији начин за смањење ризика

од кардиоваскуларних обољења.Б

IIаИзбјегавање прекомјерног конзумирања алкохола:• Употреба више од 20 g алкохола дневно за мушкарце,

и 10 g алкохола дневно за жене повећава крвни притисак.

Б

IIбИзбјегавање стресних/конфликтних ситуација:• Хипертензивни пацијенти треба да покушају смањити

стрес и избјегавати стресне ситуације. Такође се препоручују разне технике релаксације.

Б

ПЛАН ТРЕТМАНА ЗА ПАЦИЈЕНТЕ СА ВИСОКИМ КРВНИМ ПРИТИСКОМОдлука о започињању третмана треба се донијети након почетне процјене која траје неколико седмица или мјесеци. План третмана за пацијенте са високим крвним притиском дат је у прилогу.• Процијенити укупан фатални кардиоваскуларни ризик SCORE:

- низак < 5%;- висок > 5%.

• Због природних варијација крвног притиска, почетна вриједност већа од 140 mmHg за систолни и 90 mmHg за дијастолни притисак захтијева понављање мјерења најмање два пута у сљедеће четири седмице, прије него што се каже да је пацијент хипертензиван и прије него што се донесе одлука о започињању третмана медикаментима. У овом стадијуму свим пацијентима се савјетује третман без медикамената.


• Ако је крвни притисак <140/90 mmHg, пацијент се наручује квартално на прегледе, а послије једном годишње.

• Када нема промјене у крвном притиску, врши се процјена присуства фактора ризика и оштећења циљног органа. Ако се утврди њихово постојање, започиње се третман медикаментима.

• Ако фактори ризика не постоје, настављају се превенција и терапија без медикамената, а пацијент наручује на преглед сваких три до шест мјесеци.

• Ако у току овог периода крвни притисак остане исти, прегледи се настављају на исти начин, али ако дође до раста крвног притиска ДП

• >90 mmHg или СП >140 mmHg, треба укључити медикаменте.

МЕДИКАМЕНТНА ТЕРАПИЈА1

ИЗБОР АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИХ ЛИЈЕКОВА

• Пет главних група антихипертензива:1. тијазидни диуретици,2. блокатори калцијевих канала,3. ACE инхибитори,4. антагонисти ангиотензинских рецептора и5. бета блокатори.

• Погодни су за започињање и одржавање антихипертензивног лијечења, сами или у комбинацији. Бета блокатори, нарочито у комбинацији с тијазидним диуретицима, не би се требали кори-стити код болесника с метаболичким синдромом или код особа с високим ризиком за настанак дијабетеса.

• При избору појединог лијека или комбинације, те избјегавању дру-гих, потребно је водити рачуна о сљедећем:

1. претходно повољно или неповољно искуство појединог болесника са одређеном групом лијекова,

2. учинак лијекова на кардиоваскуларне факторе ризика у односу на кардиоваскуларни профил ризика појединог болесника,

3. присутност оштећења органа, клиничке кардиоваскуларне болести, бубрежне болести,

4. могућности интеракција с лијековима кориштеним због других стања,5. цијени лијекова, било за појединог болесника или пружаоца меди-

цинских услуга, но разматрања о цијени не смију никада имати пред-1 Фабрички називи лијекова наведени су у „Регистру лијекова Републике Српске са основама фармакотерапије“.


ност пред процјеном дјелотворности, подношљивости и заштите појединог болесника.

• Нежељене ракције лијекова (НРЛ) најважнији су узрок неприхва-тања терапије од стране пацијента. Лијекови нису једнаки у погле-ду нежељених реакција и штетних дјеловања

• Предност треба дати лијековима који са једнократном примјеном имају антихипертензивни учинак током 24 часа.



Iа

Бројне студије потврдиле су повољно фармаколошко дејство примјене тијазидних диуретика, бета-блока-тора, ACE инхибитора и Cа антагониста у превенцији озбиљних кардиоваскуларних компликација као што су инфаркт миокарда и цереброваскуларни инзулт.

А А

ДИУРЕТИЦИТијазидни диуретици су лијекови избора у терапији благе и умјерене хипертензије .• Дозама од 12,5 или 25 mg хидрохлоротиазида на дан постижу се добри

терапијски ефекти уз минимална нежељена дејства (хипокалемија, пораст концентрације мокраћне киселине, глукозе и холестерола). Повећањем дозе, изнад наведених, не добија се јачи фармаколошки одговор већ само израженија нежељена дејства.

• Тијазиди су контраиндиковани код болесника који имају дијабетес или гихт.

• Неефикасни су код болесника са реналном инсуфицијенцијом (серум креатинин >150 µmol/L), па се у том случају препоручују диуретици Хенлеове петље. Фуросемид и остали диуретици Хенлеове петље нису лијекови избора у терапији благе и умјерене хипертензије како се то погрешно практикује.

БЕТА - БЛОКАТОРИ

Степендоказа

Нивопрепоруке

IаБета-блокатори су значајна група лијекова у превен-цији коронарних компликација посебно након инфар-кта миокарда.

А


• Лијекови су избора код млађих хипертензивних болесника, као и код болесника који имају ангину пекторис, или су имали инфаркт миокар-да.

• Важне контраиндикације су: опструктивне болести плућа и сметње у спровођењу (АV блок, брадикардија).

• Већина болесника добро реагује на пропранолол (160 до 320 mg/дан) који је неселективан, али је јефтин и лако доступан. Због своје липо-филности пропранолол доводи до веће учесталости нежељених дејста-ва од стране централног нервног система као што су несаница и ружни ноћни снови.

• Хидросолубилни бета-блокатори (атенолол) се за разлику од липо-солубилних излучују путем бубрега, а уз то имају и стабилне концен-трације у плазми и не пролазе хематоенцефалну баријеру. Овај лијек је добро прихваћен од стране болесника јер се може узимати једанпут дневно (50 до 100 mg).

• Селективним бета-блокаторима (атенолол, метопролол) треба дати предност.

• Нека од ограничења традиционалних бета-блокатора се не појављују код вазодилататорних бета-блокатора, као што је целипролол, карве-дилол и небиволол сада се чешће користе и који смањују централни пулсни притисак и крутост аорте, боље него атенолол и метопролол и утичу на инсулинску сензитивност мање него метопролол.

ACE ИНХИБИТОРИKаптоприл, еналаприл, цилазаприл, квинаприл, рамиприл, лисиноприл, др.



Iа

Ови лијекови јасно су индиковани код хипертензивних болесника који имају срчану инсуфицијенцију, или било који степен дисфункције лијеве коморе.

А

ACE инхибитори редукују прогресију срчане инсуфицијенције.

• Посебно су ефективни у редукцији протеинурије код болесника са дијабетичном нефропатијом, али је нејасно да ли су бољи од других антихипертензива у превенцији опадања реналне функције.

• Редукују прогресију дијабетичне нефропатије.• Проузрокују вазодилатацију без утицаја на фреквенцију срчаног рада


и уз смањење потрошње О2 у миокарду. Поред тога ACE инхибитори доводе до редукције зидног стреса лијеве коморе и тиме директно утичу на повећање коморног дистензибилитета у току дијастоле.

• Од нежељених ефеката важно је напоменути појаву сувог кашља, а рјеђе се јављају ангиоедем, ренална инсуфицијенција (код озбиљне реноваскуларне болести), и хипотензија након прве дозе код старијих болесника који су на високим дозама диуретика.

• Контраиндиковани су у трудноћи.• Морају се опрезно користити код болесника који имају проблеме

реналне функције или периферних васкуларних обољења.• Ренална функција се мора провјерити (серумски креатинин) код свих

болесника прије почетка терапије са ACE инхибиторима, као и на крају титрације дозе, а много чешће код болесника са високим ризиком.

АНТАГОНИСТИ АНГИОТЕНЗИНСКИХ РЕЦЕПТОРААнтагонисти рецептора ангитензина (лосартан, валсартан) су лијекови другог избора. Користе се код пацијената код којих се мора прекинуту терапија ACE инхибиторима због сувог, надражајног кашља.

КАЛЦИЈУМСКИ АНТАГОНИСТИКалцијумски антагонисти су значајна група лијекова у лијечењу хипертензије због тога што превенирају нежељене кардиоваскуларне догађаје уз мањи број индукованих случајева.• Дихидропиридински калцијумски антагонисти (нифедипин и

други) веома често проузрокују црвенило лица, главобољу и периферни едем (који не реагује на диуретике).

• Верапамил проузрокује мање васкуларних нежељених ефеката, али изазива констипацију.

• Опасно га је комбиновати са бета-блокаторима!!!

Блокаторикалцијумскихканаласесаопрезоммогудаватиболесницима са ослабљеном функцијом лијеве коморе, а верапамил и дилтиазем треба избјегавати код болесника са синдромом болесног синуса или АV блоком. Показано је да нифедипин кратког дејства (10 mg) повећава смртност болесника са ангином пекторис, те га је потребно избјегавати у стањима као што су ангина пекторис, хипертензија и након акутног инфаркта миокарда. Предност дати ретард облику нифедипина, односно дихидропиридинима дугог дејства као што је амлодипин.


ДРУГИ АНТИХИПЕРТЕНЗИВИ• Диуретици Хенлеове петље - (фуросемид, буметанид) корисни су код тврдокорне хипертензије и код болесника са реналном инсуфицијенцијом.

•Алфа блокатори - (празосин, теразосин) могу проузроковати тзв. хипотензију прве дозе, и слабије се подносе од других лијекова. Корисни су у третману пацијената са хиперплазијом простате.

•Антихипертензиви централног дејства - (метилдопа, клонидин и хидралазин) су ефективни антихипертензиви, али би се требали резервисати за оне болеснике који не реагују на остале лијекове, или кад остали лијекови нису доступни. Метилдопа је ефективан лијек у трудноћи, или ако болесник има астму или срчану инсуфицијенцију.

ТЕРАПИЈСКЕ НАПОМЕНЕ

• Сви антихипертензивни лијекови су еквивалентни у погледу ефикас- ности, једноставности и подношљивости.

• Избор терапије мора бити прилагођен сваком болеснику посебно.• Код неких болесника избор лијека диктирају индикације, као што је

употреба диуретика и ACE инхибитора код болесника са срчаном ин-суфицијенцијом, бета-блокатори код ангине пекторис, или метилдопа код трудница. Међутим, већина болесника нема специфичне контра-индикације или ограничења и љекар треба сам да направи избор пре-ма расположивим лијековима.

• Новије студије показале су да дуготрајна употреба тиазидних диуре-тика и бета-блокатора, као лијекова првог избора, има предност над новијим лијековима јер спречавају настанак компликација и значајно продужују живот болесника са хипертензијом.


Табела 5 - Схема медикаментне терапије пацијената са артеријском хипертензијомАнтихипертензивно лијечење

Субклиничко оштећење органаХЛК ACEI, CA, ARBАсимптоматска атеросклероза CA, ACEI,Микроалбуминурија ACEI, ARBБубрежна дисфункција ACEI, ARBКлинички догађај

Претходни мождани удар Било које средство које снижава арте- ријски притисак

Претходни инфаркт миокарда BB, ACEI, ARB

Ангина пекторис BB, CА

Затајивање срца Диуретик, BB, ACEI, ARB, антагонисти минералокортикоидних рецептора

Фибрилација атрија • Рекурентна ARB, ACEI, • Перманентна BB, не-дихидропиридински CАБубрежно затајивање/протеинурија ACEI, ARB, диуретици Хенлеове петље

Периферна артеријска болест CА, ACEI

СтањеИСХ (старији) Диуретик, CАМетаболички синдром ACEI, ARB, CАДијабетес ACEI, ARB,Трудноћа CА, метилдопа, BBЦрна раса Диуретик, CА

Легенда:ХЛК - хипертрофија лијеве коморе; ИСХ - изолована систолна хипертензија; ACEI - ACE инхибитори; АRB - антагонисти ангиотензинских рецептора; CА - блокатор калцијских канала; BB - бета блокатори


МОГУЋЕ КОМБИНАЦИЈЕ ИЗМЕЂУ НЕКИХ ГРУПА

Диуретици (тиазиди, хлорталидон и индапамид), бета-блокатори, калцијум- ски антагонисти, ACE инхибитори, и блокатори ангиотензинских рецептора су сви прикладни и препоручени за иницијацију и одржавање антихипертензив- не терапије, било као монотерапија или у некој комбинацији једних са другима.

АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИХ ЛИЈЕКОВА

Комбинације којима се даје предност у општој хипертензивној популацији обиљежене су пуним цртама. У току поновних прегледа пацијента, доктор ме- дицине мора обратити пажњу на сљедеће:• Колико се пацијент придржава терапије?• Присуство симптома као што су нпр. синкопа, диспнеја, импотенција, ка-

шаљ, бол, итд.;• Док пацијент користи бета-блокаторе - треба провјерити максимални сте-

пен протока;• Док пацијент користи ACE инхибиторе - извршити провјеру урее и елек-

тролита прије третмана, потом након једног мјесеца терапије, а такође и мјесец дана након промјене дозе.

Треба упозорити пацијенте да се код терапије ACE инхибиторима и неким ал- фа-блокаторима, прва терапија мора узети навече прије одласка у кревет због могућности да иницијално дође до великог снижења крвног притиска.

Тијазидни диуретик

Тијазидни диуретик

Блокатори калцијских канала

ACE инхибитор

Алфа блокатор

Бета блокатор


ЛИЈЕЧЕЊЕ ПОСЕБНИХ ОБЛИКА ХИПЕРТЕНЗИЈЕ СИСТОЛНА ХИПЕРТЕНЗИЈАИзолована систолна хипертензија (систолни притисак > 160 mmHg, а дијастол- ни < 90 mmHg) удружена је са повећаним ризиком од церебралних и коронар- них компликација, посебно код особа старијих од 60 година.



IIаЕфикасне су мале дозе тијазидних диуретика, или примјена дихидропиридниских ка лци ју мских антаго-ниста дугог дејства.

Б

ХИПЕРТЕНЗИЈА У ТРУДНОЋИВеома је важно контролисати крвни притисак у трудноћи. Висок крвни прити- сак може бити посљедица есенцијалне хипертензије или прееклампсије. Лијек избора у трудноћи је метилдопа пер ос.• Бета-блокатори су ефективни и сигурни у трећем триместру, али могу уз-

роковати интраутерини поремећај раста уколико се узимају у ранијој труд-ноћи.

• Хидралазин у интравенској инјекцији може се употријебити за контролу хипертензивних криза.

ХИПЕРТЕНЗИЈА УДРУЖЕНА СА КОРОНАРНОМ БОЛЕШЋУ



IIаОвај вид хипертензије захтијева примјену свих не- фармаколошких мјера и лијекова. Бета-блокатори су лијекови избора, ACE инхибитори и калцијум- ски антагонисти користе се према већ наведеним препо-рукама.

Б

ХИПЕРТЕНЗИЈА УДРУЖЕНА СА СРЧАНОМ ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈОМСтепен доказа


IаЗахтијева примјену нефармаколошких мјера уз те-рапију ACE инхибиторима,АРБ и тијазидним диу-ретицима.

А


ХИПЕРТЕНЗИЈА УДРУЖЕНА СА БУБРЕЖНОМ ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈОМ



Iб

Захтијева нефармаколошке мјере и терапију ACE инхибиторима (ренопротективно дејство), често у комбинацији са диуретицима Хенлеове петље (тијазидни диуретици овдје немају дејство), али и калцијумским антагонистима јер дјелују вазодила- таторно на реналне артерије.

А

ХИПЕРТЕНЗИЈА И ДИЈАБЕТЕС



Iб

У овом случају предност треба дати ACE инхибито-рима, могу да се примјењују калцијумски антаго-нисти и алфа блокатори, а искључује се примјена тијазидних диуретика и бета блокатора у присуству дијабетичне нефропатије и микроалбуминурије – антагонисти ангиотензинских рецептора АТ1.

А

ТЕРАПИЈА ХИПЕРТЕНЗИВНИХ КРИЗАТреба разликовати двије врсте хипертензивне кризе:1. Хипертензивна ургенција (гдје повишење крвног притиска није удру-

жено са промјенама циљних органа) и2. Хипертензивна емергенција (са присутним промјенама на циљним

органима).Подјела на ургенцију и емергенцију диктира терапијски приступ хипер-тензивне кризе.Хипертензивна ургенција захтијева амбулантно лијечење примјеном пе-роралне терапије са циљем снижења притиска за 25% у првих 24 h. Хи-пертензивна емергенција захтијева стационарну примјену парентералне терапије са циљем снижења притиска за 25% у року 1-2 h; систолног за 30-60 mmHg, а дијастолног испод 110 mmHg.Код хипертензивних ургенција, може се примијенити перорална тера- пија и то урапидил, ACE инхибитори, бета-блокатори, централни алфа- агонисти, диуретици, нитроглицерин.Важно је да се напомене да нифедипин у виду таблета или капсула да-нас више нема мјеста у терапији хипертензивних хитности и да га не треба примјењивати ни сублингвално ни перорално. Наиме, нифедипин је снажан периферни вазодилататор, који активира симпатикус, изазива


рефелексну тахикардију, повећава потребу миокарда за кисиком, те тиме погоршава миокардну исхемију. Доводи до церебралне вазодилатације и посљедичне мождане хипоперфузије, те до повећања интракранијалног притиска и поремећаја мождане ауторегулације. Уједно, нифедипин може, након врло кратког времена, довести до поновног пораста притиска. У ствари, код хипертензивне кризе не треба примијенити лијек који није титрабилан и чији се хипотензивни ефекат не може предвидјети и кон-тролисати.У иницијалној фази хипертензивне кризе не треба примијенити фуросе-мид парентерално, јер погоршава од раније присутну деплецију (осјећај психичке и физичке растерећености) интраваскуларног волумена (ак-тивација контрарегулаторних механизама, поготово ренинангиотензин система). Тачније речено: фуросемид треба избјегавати у лијечењу хипер-тензивних емергенција, јер се код многих пацијената развија хиповоле-мија као резултат притиском изазване натриурезе. Треба га примијенити једино ако је присутан акутни едем плућа или дисфункција лијеве коморе.У Табели 6 приказани су лијекови који се могу перорално примијенити код хипертензивних ургенција (хитности).Табела 6 - Лијекови који се перорално примјењују код хипертензивних ургенција (хитности)

Лијек Доза Почетак дјеловања

Дужина дјеловања

урапидил 30-60 mg 30 мин 3-6 hкаптоприл 6,5- 50 mg 15 мин 4-6 h

клонидин 0,2 mg у почетку, потом 0,1 mg/h до укупно 0,8 mg

0,5-2 h 6-8 h

лабеталол 100-200 mg 0,5-2 h 8-12 hпропранолол 20-40 mg 15-30 мин 3-6 hнитроглицерин 0,5 mg 1 мин 1 h

ПРЕВЕНЦИЈА• Подразумијева постојање едукативне стратегије за вођење ква-

литетног здравог живота, чиме ће се смањити ризици повећаног крвног притиска.

• Идентификација људи са високим крвним притиском и високим ризиком за развој компликација.


• Једноставно и приступачно лијечење пацијената са високим крвним притиском.

• Треба подстицати вршење screeninga крвног притиска.

ИНДИКАЦИЈЕ ЗА УПУЋИВАЊЕ ДОКТОРУ МЕДИЦИНЕ СУПСПЕЦИЈАЛИСТИ КАРДИОЛОГИЈЕ:• aкутни инфаркт миокарда,• етериоризирајућа срчана инсуфицијенција–инсуфицијенција

лијеве коморе,• хипертензивна криза (дијастолични КП > 130-160 mmHg),• цереброваскуларни случај,• озбиљна хипертензивна ретинопатија (укључујући папилоедем),• анеуризма аорте,• бубрежна инсуфицијенција,• сви узроци секундарне хипертензије,• хипертензија у трудноћи,• неуспјех успостављања контроле путем терапије лијековима,• хипертензија код пацијената млађих од 30 година,• неургентно упућивање на даља тестирања.

ДОБРО ЈЕ ЗНАТИ

Хипертензија је један од водећих фактора ризика за настајање хроничних кардиоваскуларних и цереброваскуларних обољења. Око 50% свих случајева инфаркта миокарда и око 60% свих цереброваскуларних инзулта посљедица су повишеног крвног притиска. Хипертензију је тешко дефинисати зато што нема јасне границе између онога што се може сматрати „безбједним“ нивоом или нормалним крвним притиском и нивоа изнад којег пријети ризик. Хипертензија се још може назвати „тихи убица“ због своје асимптоматске природе. Циљ лијечења је да се спријече најтежепосљедице - изненадна смрт, инфаркт миокарда и цереброваскуларни инзулт. Бројна клиничка испитивања показују да снижавање дијастолног притиска само за 5-6 mmHg смањује релативни ризик од настанка ЦВИ за једну трећину, а коронарних компликација за једну шестину.


ПЛАН ТРЕТМАНА ЗА ПАЦИЈЕНТЕ СА ВИСОКИМ КРВНИМ ПРИТИСКОМ

ПОЧЕТНИ КРВНИ ПРИТИСАК

СП> 140 mmHgДП> 90 mmHg

Савјетовање о животном стилу

Поновити мјерење у току сљедеће четири седмице

Смањење СП/ДП на < 140/90 mmHg Без промјене

Поновити преглед за 3-6 мјесеци

Контрола на три мјесеца

Третман медикаментима

Третман медикаментима

Контрола на три мјесеца

Налаз

Процјенити укупан кардиоваскуларни ризик

путем “SCORE” tablica

Низак<5%

Висок>5%

СП <140 mmHgДП<90 mmHg

СП >140 mmHgДП>90 mmHg


АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИ ЛИЈЕКОВИ КОЈИ СЕ НАЛАЗЕ У ПРОМЕТУ У РЕПУБЛИЦИ СРПСКОЈ

Каптоприл Еналаприл Лизиноприл Периндоприл Рамиприл Квинаприл Цилазаприл Фосиноприл Трандолаприл ЗофеноприлЕналаприл + хидрохлортиазид Лизиноприл + хидрохлортиазид Периндоприл + индапамид Рамиприл + хидрохлортиазид Квинаприл + хидрохлоротиазид Цилазаприл + хидрохлортиазид Фосиноприл + хидрохлортиазид Еналаприл + лерканидипин Периндоприл + амлодипин Рамиприл + фелодипин Трандолаприл + верапамил АмлодипинФелодипин Нифедипин Лацидипин Лерканидипин Верапамил Дилтиазем Пропранолол Соталол Метопролол Атенолол Бисопролол Есмолол Небиволол КарведилолБисопролол + хидрохлоротиазид Небиволол + хидрохлортиазидМетилдопа


КЛАСИФИКАЦИЈА ПРЕПОРУКАПри претрази литературе кориштене су електронске базе података и штампани материјали релевантни за специфичну област којом се во- дич бави. Степен доказа и ниво препоруке дати у клиничким водичима заснивају се на следећим критеријумима:

Степен доказа:Iа: Мета-анализе, систематски прегледи рандомизираних студија. Iб: Рандомизиране контролисане студије (најмање једна).

IIа: Систематски прегледи кохортних студија.IIб: Добро конципирана кохортна студија и лошије конципирана рандо- мизирана студија.

IIIа: Систематски прегледи “case control” студија.IIIб: Добро конципирана “case control” студија, “correlation” студија.

IV: Студије случаја (“case-series”) и лоше конципиране опсервационе студије.

V: Експертска мишљења.

Ниво препорука:Ниво препоруке

На основу степена доказа Образложење:

А Iа и IбЗахтијева бар једну рандомизирану ко нтро лисану студију као дио литературе која обра-ђује одређено подручје.

Б IIа, IIб и III Захтијева добро дизајнирану, не нужно и рандомизирану студију из одређеног подручја.

В IV и V Препорука упркос недостатку директно при- мјенљивих клиничких студија доброг квалитета.


ЛИТЕРАТУРА

1. Annest JL,Sing CE,Biron P:Familial aggregation of blood pressure and weight in adoptive families,Iiestimation of the relative contributions of genetetic and common enviromentals factors to blood pressure correlations between family members,Am.J.Epidemilogy 1979;110:492- 503

2. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Atack. Major outcomes in high risk hypertensive patients randomised to angio-tensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Atack (ALL-HAT). JAMA; 2002: 288: 2981- 2997.

3. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Atack. Major outcomes in moderately hypercholaesterolemic, hypertensive pa-tients randomised to pravastatin vs usual care. The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Atack (ALLHAT LLT). JAMA; 2002: 288: 998-3007.

4. Braunwld E, Fauci AS, Kasper AL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s Principles of Internal medicine (CD-ROM); eds 15th ed. McGraw-Hill; 2001

5. Calhoun DA,Oparil S:High blood pressure in women. Int J Fertil Womens Med.1997;42:198-205.

6. Chalmers J et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Health Organization- International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999; 17:151-185.

7. Cutler JA,Follmann D,Allender PS: Randomized trials of sodium reduction:an overwie.Am.J Clin Nutrt.1997;(suppl):643S-651S

8. Graham I,Atar D,Borch-Johnsen K et al:European Guideline s on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Fourth Joint Task Foprce of the Europe-an Society of Cardiology and other societies on Cardiovasculkar Disease Pre-vention in Clinical Practice. Eur J Cardiovascular Prev Rehabil 2007. 14 Suppl 2:S1-S113

9. Joint Formulary Committee. British National Formulary. 55th ed. London: Brit-ish Medical Asssociation & Royal PharmACEutical Society of Great Britain: Lon-don, 2008.

10. Mancia G et al. Guidelines for the Management ofArterial Hypertension. The Task Force of the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Cociety of Cardiology. European Heart Journal 2007:28:1462-1536.

11. Mancia G,Fagard J,Narkiewicz K,Redon J et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for


themanagement of arterial hypertension, Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.

12. Национални комитет за превенцију кардиоваскуларнх болести Републике Српске Лијечење хипертензије – фармакотерапијске препоруке у свакодневној пракси,. Бања Лука, 2000.

13. Nikkilä M. Diagnosis of and initial investigations for hypertension. In Kunna-mo I, ed.Evidence based medicine guidelines: Finnish Medical Society Duodecim Medical Publication Ltd;.2001. p.80-90

14. Nikkilä M. Nonpharmacological therapy for hypertension. . In Kunnamo I, ed.Ev-idence based medicine guidelines: Finnish Medical Society Duodecim Medical Publication Ltd;.2001. p.91-93

15. Nikkilä M. Pharmacotherapy of hypertension In Kunnamo I, ed.Evidence based medicine guidelines: Finnish Medical Society Duodecim Medical Publication Ltd;.2001. p.93-96

16. Nikkilä M. Risk factors for hypertension. In Kunnamo I, ed.Evidence based medicine guidelines: Finnish Medical Society Duodecim Medical Publication Ltd;.2001. p.88

17. Nikkilä M. Hypertension: definition, prevalence and classification. In Kunna-mo I, ed.Evidence based medicine guidelines: Finnish Medical Society Duodecim Medical Publication Ltd;.2001. p.87-88

18. Perk J, Backer DG, Gohle H, Graham I,Reiner Z et al: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701

19. PROGRESS Collaborative group. Randomised trial of a perindopril- based blood pressure-lowering regimen among 6, 105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet; 2001: 358: 1033- 1041.

20. Psaty BM, Koepsell TD, Wagner EH, et al. The Relative Rsk of Incident Coronary Hearth Disease Associated with Recently Stopping the Use of β-blockers. JAMA 1990; 263(12): 1653-7

21. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, et al. British Hypertension Society guide-lines for hypertension management 1999: BMJ 1999; 319(7210):630-5.

22. Sever PS, Beevers G, Bulpitt C, Lever A, Ramsy L, Reid J, Swales J. Management Guidelines in Essential Hypertension: Report of the Second Working Party of the British Hypertension Society. BMJ 1993; 306(6883);983-7

23. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M et al. Preven-tion of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients wha have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the An-glo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361(9364):1149-58.

24. Стоисављевић-Шатара С, ур. Регистар лијекова Републике Српске са основама фармакотерапије. Агенција за лијекове Републике Српске, Бања Лука 2008.


25. Taylor Jo,Cornoni-Huntley J,Curb JD et al:Blood pressure and mortality risk in the elderly. Am.J Epidemiology.1991;134:489-501.

26. Тешановић Г и сар. Породична медицина, Бања Лука: Народна и универзитетска библиотека Републике Српске; 2014

27. Timio M.Blood pressure trend and psychosocial factors:the case of the nuns in a secluded order.Acta Physiol Scand Suppl.1997;640:137-139.

28. Turner RC, Cull CA et al: Glycemic control with diet, sulphonylurea, metformin or insulin in patients with type 2 diabetes: Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, JAMA 1999; 281: 2005-2012.

29. Turnbull F. Effects of different blood pressure-lowering regomens on major car-diovascular events: Results of prospectivly designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362(9395):1527-35

30. Vulić D, Krneta M, Šobot M: Guidelines of secondary prevention coronary heart disease prevention, Heart and Blood Vessels,2011: 30(4),241-246.

31. Wing LMH. Is there a plACE for thiazide diuretics in the management of Hyper-tension? Aust Prescr 1999; 22(5):102-3.

32. World Health Organisation,Prevention of Cardiovascular Disease,Pocket Guide-lines for Assesment and Management of Cardiovascular Risk,Geneva 2007.

33. Wood D, DeBacker G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. Recommen-dations of the second joint task force of European Societry of Hypertension, Eu-ropean Atherosclerosis Society, Eropean Society of Cardiology. Atherosclerosis 1998; 140(2).


КЛИНИЧКИ ВОДИЧ ЗА ПРИМАРНУ ЗДРАВСТВЕНУ ЗАШТИТУ

Овај клинички водич за примарну здравствену заштиту представља треће ажурирано издање (2015. године) припремљено у сарадњи Ми- нистарства здравља и социјалне заштите Републике Српске и пројекта Свјетске здравствене организације и Швајцарске агенције за развој и са- радњу, под називом „Јачање и унапређивање модерних и одрживих јав- ноздравствених стратегија, капацитета и услуга за побољшање здравља становништва у Босни и Херцеговини“ (Developing and advancing modern and sustainable public health strategies , capacities and servicies to improve population health in BIH’’)(у даљем тексту: Пројекат)2. У ажурирању овог водича учествовали су:Прим. др Амела Лолић, специјалиста социјалне медицине са организа- цијом и економиком здравствене заштите, помоћник министра здравља и социјалне заштите у Влади Републике Српске, координатор Пројекта у Министарству здравља и социјалне заштите у Влади Републике Српске, Проф. dr sci. med. Гордана Тешановић,. специјалиста педијатар, шеф Ка-тедре породичне медицине Медицинског факултета Универзитета у Бањој Луци, директор Дома здравља Бања Лука,Проф. dr sci. med. Душко Вулић,. специјалиста интерне медицине- кар- диолог, координатор за превенцију кардиоваскуларних болести у Репу- блици Српској, Медицински факултет Универзитета у Бањој Луци,Dr sci. med. Драгана Стојисављевић,. специјалиста хигијене са здрав- ственом екологијом, координатор за исхрану и безбједност храна у Ре- публици Српској, Институт за јавно здравство Републике Српске,Др Дијана Штркић, специјалиста социјалне медицине са организацијом и економиком здравствене заштите, Институт за јавно здравство Репу- блике Српске,Mr sci. Савка Штрбац, стручни сарадник, Агенција за сертификацију, акредитацију и унапређење здравствене заштите Републике Српске,Mr sci Андреја Суботић Поповић, доктор медицине, виши стручни са- радник, Министарство здравља и социјалне заштите у Влади Републике Српске, Ресор за здравствену заштиту,Др Ален Шеранић, виши стручни сарадник, Министарство здравља и социјалне заштите у Влади Републике Српске, Ресор за јавно здравство, међународне односе и европске интеграције.

2 Мишљења и интереси организације која је финансирала ажурирање клиничког води- ча нису имали утицаја на коначне препоруке.


У ажурирању овог водича консултовани су:

Удружење доктора породичне медицине Републике Српске, Удружење кардиолога Републике Српске, иУдружење ендокринолога и дијабетолога Републике Српске.

КЛИНИЧКИ ВОДИЧИ ЗА ПРИМАРНУ ЗДРАВСТВЕНУ ЗАШТИТУКлинички водичи намијењени су првенствено специјалистима поро- дичне медицине, али и свим докторима медицине у примарној здрав- ственој заштити.Ажурирање клиничких водича врши се сваке три године сагласно нај- новијим сазнањима медицине засноване на доказима, према методоло- гији описаној у „Смјерницама за развој и ревизију клиничких водича». На нивоу примарне здравствене заштите, надлежно за ову активност је Удружење љекара породичне медицине Републике Српске.Друго, ревидирано издање клиничких водича припремила је консул- тантска кућа „Bonex инжењеринг“ д.о.о. Београд, у оквиру Пројекта јачања здравственог сектора (ХСЕП) – пројектни задатак „Ревизија и унапређење клиничких водича за примарну здравствену заштиту“, фи-нансираног из кредита Свјетске банке3.На изради овог издања водича радила је радна група4 у саставу5:

др Биљана Јањић, специјалиста породичне медицине, Институт за за-штиту здравља Републике Српске, Регионални завод Добој,

проф. др Свјетлана Стоисављевић-Шатара, специјалиста клиничке фармакологије, шеф Катедре за фармакологију, токсикологију и кли-ничку фармакологију, Медицински факултет у Бањалуци,

Проф. др Душко Вулић, специјалиста интерне медицине-кардиолог, Национални координатор за превенцију кардиоваскуларних болести у Републици Српској.

Координатор радне групе: др Ђина Мартиновић, «Бонеx инжењеринг», Београд.3 Мишљења и интереси организације која је финансирала развој и ревизију клиничких водича нису имали утицаја на коначне препоруке.4 Чланови радне групе изабрани су сагласно критеријумима дефинисаним у “Смјерница-ма за развој и ревизију клиничких водича” и не постоји сукоб интереса.5 Имена аутора су наведена абецедним редом.

Водичи за практичан рад љекара развијени су 2004. године унутар пројекта «Основно здравство».

Тим који је радио на развоју водича чинили су:

Проф. др сц. мед. Гордана Тешановић, специјалиста педијатар, замјеник шефа Катедре породичне медицине Медицинског факултета у Бањалуци, директор за медицинска питања Дома здравља у Бањалуци;др Рајна Тепић, специјалиста породичне медицине, шеф Едукационог центра породичне медицине у Бањалуци;проф. др Ранко Шкрбић, специјалиста клиничке фармакологије, шеф Катедре за фармакологију Медицинског факултета у Бањалуци,др Ђина Науновић, специјалиста физијатар, вођа тима;

Консултанти:

Mr sci др Јагода Балабан, специјалиста дерматолог,др Сњежана Гајић, специјалиста педијатар,Mr sci др Зоран Мавија, специјалиста интерне медицине - хепатогастро- ентеролог,др Миодраг Науновић, специјалиста психијатар,прим. др Зоја Распоповић, специјалиста физијатар - реуматолог,Mr sci др Сања Шпирић, специјалиста оториноларинголог,Mr sci др Душко Вулић, специјалиста интерне медицине - кардиолог, Mr sci др Милан Жигић, специјалиста уролог.

Documents

АРТЕРИЈСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА - vladars.net. 4... · Hypertensio arterialis essentialis (primaria) Повишени крвни притисак, непознатог