第 4 章 健康保險支付制度

Part 1

pp.75-99 pp.104-108

※pp.99-103 & pp.108-112 為期末考範圍

前言

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• 有兩種– 核退制（ reimbursement ）：

• 醫療服務提供者直接向被保險人收費，再由被保險人向保險機構請求退還費用。

– 支付制（ payment ）：• 直接由保險單位付費給醫療院所。• eg. 全民健保• 行政成本較低、較容易落實政策目標

• 支付制度的重要性

健康保險的付費方式

支付基準（ Unit of Payment ）

p.77

支付基準• 意義：

– 亦即保險人支付費用給醫療院所時使用的支付單位。• 種類：

1. 論服務計酬 / 論量計酬 (itemized fee for service)• 依實際的醫療服務量支付費用• 事後付費• 適用於門診及住院診療• 優點• 缺點

– 「氣球效應」

支付基準

2. 論日計酬 (per diem)• 依據醫院之總住院人日數乘以論日計酬標準• 以前一年的資料為基礎• 適用於住院給付• 優點• 缺點

支付基準3. 論病例計酬 (case payment)

• 依病例組合分類預先訂定付費標準– 例如自然產及剖腹產– 將病人依照某些特質加以分類為同質性的組群

• 疾病診斷關聯群 (Diagnosis Related Groups; DRGs)– 依病人的特質來定義病例– 分類方法：

» 主要診斷類別（疾病器官系統）» 是否進行手術（內科系統、外科系統）» 病人之年齡、手術類別、疾病種類、合併症或併發症

支付基準

– 三大類 DRGs ：» HCFA 版 DRGs （老人及殘障者）» APDRGs/ 全民版 DRGs （各年齡層人口群）» 全民精緻版 DRGs /APRDRGs （涵括疾病嚴重度）

• 論病例計酬的優點• 論病例計酬的缺點• 「稻草人效應」

支付基準

4. 論人計酬 (capitation)• 依據被保險人的人數及其醫療需要，計算總醫療

費用• 事前付費• 優點• 缺點• 針對缺點所發展出來的措施：

– 風險校正 (risk adjustment)– 外包模式（ carve out ）

支付基準

5. 總額預算制 (global budgeting)• 保險人或政府在年度開始前，預先與某醫院或某機構

協定其年度之預算，以涵蓋該機構一年內所提供醫療服務之費用。

• 優點• 缺點• 必須搭配 DRGs 或相關分類系統，或「區域預算」之

分配，才可使醫療服務漸趨於合理。

支付基準

6. 薪水制 (salary)• 亦即按固定時間支付一定報酬• 優點• 缺點

小結• 論日計酬主要實施於住院部門，其餘支付基準在

門診與住院皆可適用• 門診方面

– 論人計酬或論服務計酬配合總額預算制• 住院方面

– DRGs 或以 DRGs 為基準的總額預算制• 支付基準影響醫療服務之效率及品質甚鉅

– 當支付基準的分類單位愈小時– 當支付基準的分類單位愈大時

支付標準（ Rate of Payment ）

p.92

支付標準• 根據「訂定的時間點」來分 --

– 前瞻性支付制度（ prospective payment system, PPS ）

• 在會計年度開始之前，預先訂定各項服務之支付標準• 不論醫療院所實際盈虧、診療模式等均預先支付• 優點：醫療院所有較高的誘因減少不必要的服務• 如：論病例計酬、醫院總額預算

– 回溯性支付制度（ retrospective payment system, RPS ）

• 事後依據醫療院所實際發生之成本支付費用• 如：論量計酬

支付標準表訂定的方法

• 由醫療院所自訂– 如：美國 1992 年之前的醫師

費• 由醫事團體與政府（保險

人）共同擬定– 如：加拿大的醫師費、台灣全

民健保的總額支付制度• 由政府主導

– 如：台灣過去的勞保

支付標準之訂定• 可能依據醫院成本、市場價格、個別院所

收費標準、協商或相對值表• 「相對值表」依據較為嚴謹

– 以相對點數反映各項服務之相對成本

支付標準的相對點值• 以資源耗用為基準之相對值表（ Resource-B

ased Relative Value Scales, RBRVS ）– 反映醫師執行各項醫療服務所耗用之資源– 分為三部分：

• 醫師執行一項服務之投入• 執業成本• 專業訓練之機會服務成本

– 貢獻：• 鼓勵醫師從事較多評估管理性質的服務，而不需靠檢驗手術等增加收入

醫療費用總額支付制度(Global budget)

醫療費用總額支付制度• 意義：就健康保險特定範圍的服務，於年

度開始之前，由保險人與相關醫事團體預先協定其年度總預算總額，以規範該醫事團體，藉以達成合理控制醫療費用之目的。– 可依「部門別」或分「區域」訂定– 是ㄧ種「宏觀」策略合理調控醫療費用–仍須透過論服務、論日、論病例、論機構或論

人等支付制度，將預算分配給各院所

總額支付制度之財務處理方式• 支出目標制（ expenditure target /so

ft budget ）– 支付標準之點值固定且預先公告

• 支出上限制（ expenditure cap /hard budget ）– 支付標準採相對點值，點值是浮動的– 點值＝預算 ÷ 服務總點數– 可鼓勵醫事團體透過支付制度及審查制

度之改革以減少浪費

總額支付制度之優點

• 前瞻性支付制度，可藉預算引導醫療服務之提供（ budget driven delivery ）– 同儕制約–最具成本效益–績效基準支付制度（ perfor

mance-based payment system ）

總額支付制度之影響• 對醫療費用控制之影響

– OECD國家– 西德– 加拿大

• 對醫療品質之影響– 健康指標– 民眾的滿意度

• 留意：若採個別醫院總額或是支付標準與醫院績效無關，則容易造成效率不彰或病人等候

• 小結：宏觀面的總額支付制度必須以微觀面的支付基準改革為配套

台灣全民健保總額支付制度

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（補充資料） 總額支付制度之現況：法律依據

• 年度醫療費用總額範圍六個月前由主管機關報請行政院核定（ §47 ）

• 設醫療費用協定委員會協定及分配醫療費用總額（ §48 ）

• 總額得依地區、住院、門診（醫師、中醫師、牙醫師、藥事服務、藥品費用）設定及分配比例（ §49 ）

• 藥品費用總額超出一定比例由門診總額扣除（ §50 ）

• 總額支付制度得分階段實施，日期由主管機關定之（ §54 ）

總額支付制度之現況：主要策略

• 商議式民主決策模式、權責對等之制度

• 以財務誘因引導醫療行為• 藉資源重新分配提昇資源

配置效率與公平性

總額支付制度之現況：年度協商• 由付費者、特約院所代表、及政府代表各 1/3

（共 27 人），組成醫療費用協定委員會（費協會），負責協商及分配醫療費用。

• 費協會於年度開始三個月前，就現有的給付範圍，考量因保險對象人數、人口結構、物價指數、給付範圍、醫療品質、其他醫療利用 /密集度之改變、以及政策之影響協定之。– 若無法達成協議，則報請主管機關核定。

• 協商程序流程圖

總額支付制度之現況：區域預算之分配

• 依據健保局六個分局分配– 依據校正風險後的論人計酬分

配各分局的預算（依公式計算）

–採漸進方式

（補充資料）醫療給付費用總額設定公式

•年度醫療費用總額 = 年度每人醫療費用 × 實際投保人口數

•年度每人醫療費用 = 基期年每人醫療費用 ×(1 ＋人口結構改變率

＋醫療服務成本指數改變率＋協商因素 )

•年度醫療費用總額 = 年度每人醫療費用 × 實際投保人口數

•年度每人醫療費用 = 基期年每人醫療費用 ×(1 ＋人口結構改變率

＋醫療服務成本指數改變率＋協商因素 )

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（補充資料）總額設定公式

NHIEt+1 =ΣNHIEP(t+1)i × NHIPt+1

NHIEP(t+1)i= NHIEPti ×(1+ △EMOi+ △PIi+ △IBi+ △OTi)

△ NHIEt+1≦ △WTP

NHIE ：全民健康保險醫療給付費用總額t ：基期年 ( 實施總額前一年 )NHIEP ：全民健康保險每人醫療給付費用i ：牙醫門診 (i=1),中醫門診 (i=2),西醫基層 (i=3), 醫院 (i=4), 其他 (i=5)NHIP ：全民健康保險實際保險對象人數△EMO ：投保人口組成結構改變對醫療給付費用影響率△PI ：醫療服務成本指數改變率△IB ：保險給付範圍改變對醫療給付費用影響率△OT ：其他協商因素△WTP ：付費者意願的成長率

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總額支付制度之現況：醫療費用之控制

• 支出上限、分區預算、分部門預算、支付制度及支付標準改革、審查制度之設計

• 同儕制約

總額支付制度之現況• 共同管理

– 支付制度及審查制度，由健保局與醫事團體共同管理

• 提升效率與專業自主性• 行政審查由健保局執行• 專業審查由健保局委託醫療團體負責

• 品質確保及提升– 品質確保方案

• 將執行績效 (performance)納入預算協定之依據

總額支付制度之現況：部門區分與實施進度

• 民 87 年 7月：牙醫門診• 民 89 年 7月：中醫門診• 民 90 年 7月：西醫基層• 民 91 年 7月：醫院（民 91 年 7月起全面實施）

總額協定與分配

年度醫療給付費用總額範圍

年度醫療給付費用總額

醫院總額

西醫基層 總 額

中醫總額

牙醫總額

其他部門 總 額

行政院 衛生署

費協會