10
*48 1*&).3, 8-* ;&= .3 47,&3 87&351&38&8.43

* 48...Dr. Cillo(Italy) *Transplant surgeon •12万4000人以上が感染、15000人以上死亡(死亡率12.3%) •臓器移植は全体で20-40%減(週75件→45件)

  • Upload
    others

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: * 48...Dr. Cillo(Italy) *Transplant surgeon •12万4000人以上が感染、15000人以上死亡(死亡率12.3%) •臓器移植は全体で20-40%減(週75件→45件)

*�48�1*&).3,�8-*�;&=�.3�47,&3�87&3�51&38&8.43

Page 2: * 48...Dr. Cillo(Italy) *Transplant surgeon •12万4000人以上が感染、15000人以上死亡(死亡率12.3%) •臓器移植は全体で20-40%減(週75件→45件)

574,7&22*2EREKIQIRX�SJ�8VERWTPERX�5VSKVEQW�HYVMRK�(4:.)����5ERHIQMG(LEMVIH�F]�2EVME�.VIRI�'IPPMRM�ERH�+VERGIWGS�,MSZMRE^^S�

������ƭ������ .RXVSHYGXMSR�F]�1YGE��IKERXMRM��*�48�(*4������ƭ������ .RXVSHYGXMSR�F]�XLI�(LEMVW

������ƭ������ *\TIVMIRGIW�JVSQ�HMǯIVIRX�GSYRXVMIW�������ƭ������ ��9QFIVXS�(MPPS��.XEP]��������ƭ������ ���MPZMS�3EHEPMR��,IVQER]�������ƭ������ ��8EM^S�-MFM��/ETER�������ƭ������ ��5IXIV�3MGOIVWSR��(EREHE�������ƭ������ ���EMQE�&WPEQ��9�&�������ƭ������ ��)EZMH�5EVIHIW���TEMR�

������ƭ������ 7IWSYVGIW�HMWXVMFYXMSR�������ƭ������ ��.(9�TSMRX�SJ�ZMI[���+VERGIWGE�7YFYPSXXE��9RMXIH�0MRKHSQ�������ƭ������ ��8VERWTPERX��YVKISR�TSMRX�SJ�ZMI[���5ESPS�2YMIWER��9RMXIH�0MRKHSQ�������ƭ������ ��*XLMGW�TSMRX�SJ�ZMI[���0EXVMRE�'VEQWXIHX��&YWXVEPME�������ƭ������ 6�&�������ƭ������(SRGPYWMSRW�

XLI�[IFMREV�VIGSVHMRKW�[MPP�FI�EZEMPEFPI�SR�KWWSV���ZZZ�HVRWWUDQVSODQWOLYH�RUJ�

Page 3: * 48...Dr. Cillo(Italy) *Transplant surgeon •12万4000人以上が感染、15000人以上死亡(死亡率12.3%) •臓器移植は全体で20-40%減(週75件→45件)

Dr. Cillo (Italy) *Transplant surgeon• 12万4000人以上が感染、15000人以上死亡(死亡率12.3%)• 臓器移植は全体で20-40%減(週75件→45件)• 脳死ドナー:3/30から全例で摘出24-48時間前のBAL洗浄液検査が必須• 生体ドナー:3/3から鼻咽頭ぬぐい液検査。疑い症例は最低28日間の延期• 待機リスト患者:

ü 症状の有無に関わらずCOVID-19感染者と接触のあった全ての肝移植レシピエントは鼻咽頭ぬぐい液検査が必須

ü 無症状でCOVID-19感染者との接触がない場合は医師の判断ü 生体のレシピエントは予定手術の72時間以内に検査

ほとんどのイタリアの移植施設で• LDKTを中止• 膵移植を中止• DDLTはCOVID-19感染が少ない施設、もしくは感作された患者を対象• 移植直前に全例で鼻咽頭swab + CT全例• 患者動線を分ける(手術室、ICU、病棟、外来、遠隔医療)• Local procurementと業者による臓器搬送• COVID-19+レシピエントの免疫抑制剤の減量• 生体肝移植7施設中、3施設で閉鎖、1施設で数を制限、3施設は通常通り

• イタリア全体で153/40351(0.37%)のレシピエント0.37%がCOVID-19+• うち18名(半分にあたる9名が腎移植後)が死亡(死亡率14.8%)、平均年齢

65歳→年齢をマッチさせると一般人口の倍の死亡率• 待機患者8638名中88名(1%)がCOVID-19+、うち8名(9%)がすでに死亡

Transplant benefitに基づいた患者選択が重要:肝ならhigh MELDかつ移植後早い回復が期待できる(=ICU stayが短期)患者が移植適応

*HQGHU��

KWWS���ZZZ�WUDSLDQWL�VDOXWH�JRY�LW�LPJV�&B��BFQW$YYLVLB���B�BILOH�SGI

5($/�/,)(��LQ�PRVW�LWDOLDQ�FHQWHUV��

�� �1R�/LYLQJ�GRQRU�NLGQH\�WUDQVSODQWV�� �1R�3DQFUHDV�7[�� �&DGDYHULF��.LGQH\�7[�RQO\�LQ�OHVV�©HQJDJHGª�,VWLWXWLRQV�RU�LQ�+\SHULPPXQH�UHFLSLHQWV�� �/LIH�VDYLQJ�W[�LQ�VHOHFWHG�FDVHV�� �6ZDE���&7�VFDQ�LQ�UHFLSLHQWV�LPPHGLDWHO\�EHIRUH�W[�� �6$56�&RY���IUHH�GHGLFDWHG�SDWKZD\V��25��,&8��:DUGV��2XWSDWLHQW�FOLQLF��7(/(0(',&,1(���� �/RFDO�SURFXUHPHQW�DQG�VHQW�RUJDQV�� �&DVH�E\�FDVH�GRQRU�UHF��PDFKLQJ�DQDO\VLV�� �5HGXFWLRQ�RI�LPPXQRVXSS��ORZ�&1,��DQG�LPPXQRPRGXODWLRQV�LQ�&29,'�����UHFLSLHQWV

Page 4: * 48...Dr. Cillo(Italy) *Transplant surgeon •12万4000人以上が感染、15000人以上死亡(死亡率12.3%) •臓器移植は全体で20-40%減(週75件→45件)

Dr. Nadalin (Germany) *Transplant surgeon• 95,391 COVID+患者死亡率1.5%、プラトーに達しつつある• 有症状患者のみを検査→正確な疫学情報なし• 多くのテスト、早期入院、多くのICUベッド• 真のCOVID死亡率• 老年者のスクリーニングを始めたら死亡率は上がるであろう• ドイツ人の多くはルールを遵守

• 臓器提供数は若干下がった程度(ICUがCOVID-19+患者で占拠)• 全ての死体ドナーで鼻咽頭ぬぐい液PCRを施行• 胸部CTは必須ではない• COVID-19陰性が確認されるまで臓器斡旋・摘出は行われない

• レシピエントは症状の有無、接触歴、リスクの高い地域での滞在の有無などを調べた上で、鼻咽頭swab、胸部X線・CTが全て陰性の場合のみ移植へ

• 肝の選択基準:緊急度が高い、高いMELD、ICU入室が可能か• 腎:脳死のみかつATGによるinductionが不要な場合• LDLTは緊急かつ脳死が不可能な場合のみ、LDKT中止

• 医療者の感染予防は最優先事項の一つ

�±± � � �

�±±

��

Page 5: * 48...Dr. Cillo(Italy) *Transplant surgeon •12万4000人以上が感染、15000人以上死亡(死亡率12.3%) •臓器移植は全体で20-40%減(週75件→45件)

Dr. Nickerson (Canada) *Nephrologist• Kidney paired donationは3/16 より最低6週間中止(感染拡大に伴いドナーの移動でCOVID-19のtransmissionが生じるリスク)

• 米国でドナーが出た場合は過半数の施設で受諾せず• LDPT、LDKTは全て中止、DDKTは一部継続• Highly sensitized patient: HSPに対しては症例ごとに判断、透析ルートがない医学的緊急性の高い症例(Medical Urgency: MU)は多くの施設で継続。• LDLTは2施設をのぞいて中止、DDLTは継続

• ドナー基準:ü 14日以内にカナダ国外への渡航歴なしü 感染を疑う病歴なしü 鼻咽頭swab + BAL・気管内吸引 PCRでCOVID-19陰性ü 以前の判定で陽性なら鼻咽頭swab陰性を2回確認

• レシピエント基準ü 14日以内にカナダ国外への渡航歴なしü 感染を疑う病歴なしü 鼻咽頭swab陰性

• HSPに対するDDKTはCPRA >99%、比較的若年の患者(60歳未満)、memory cellが存在せずdepletionalinduction therapyが不要な患者が選択基準

• 移植後のCOVID-19感染リスクについての十分なIC

• 適切なレシピエントの選択が重要

���

��

���

����

Page 6: * 48...Dr. Cillo(Italy) *Transplant surgeon •12万4000人以上が感染、15000人以上死亡(死亡率12.3%) •臓器移植は全体で20-40%減(週75件→45件)

Dr. Aslam (UCSD, USA) *Infectious disease• 4/5現在の感染者数311,536名、死者8499名• NYが最大の感染地域• 十分なPCR検査が行われていない

• LDKTが感染拡大地域で中止• 可能な限りlocal recoveryを強く推奨

• PCR検査が行われるようになり待機リスト患者の増加に歯止めがかかり、かつinactivationが増えている

• 臓器斡旋の指針は各地域ごとのPCR検査実施態勢、結果が判明するまでの時間、手術室・ICUの利用状況、個人用防護具(PPE)の供給体制、COVID-19感染の蔓延状況に応じて定められる必要があり、一律ではない(かつ継続的に評価を繰り返す必要あり)

• UCSDでは生体移植は中止、DDLTはhigh MELDのみ、心・肺は全て継続、新規登録は重症度と予想待機時間に応じて判断• 3/30より全てのレシピエントを対象に症状の有無、接触歴、渡航歴、臓器の種類(PCR結果が戻るまで12–24時間かかるため腎と腎以外で分けている)に応じた対応を開始(右図flow chart参照)• これまでにないレシピエント選択基準であり、倫理指針が必要• Transplant benefitに根ざしたレシピエント選択

• 将来的な生体移植のドナー候補についてのwork-upは現時点では制限しておらず、電話での問診含め慎重に進めている

Page 7: * 48...Dr. Cillo(Italy) *Transplant surgeon •12万4000人以上が感染、15000人以上死亡(死亡率12.3%) •臓器移植は全体で20-40%減(週75件→45件)

'HFHDVHG�'RQRU�(YDOXDWLRQ�217�1DWLRQDO�7[�2UJDQL]DWLRQ

6SDLQ�����������

� ,QFUHDVH�FRPPXQLFDWLRQ� &RQWLQXRXV�DGYLFH�0'7� 5HGXFH�7[7HDPV�PRELOLW\� ,QFUHDVH�ORFDO�UHWULHYDO�IRU�DOO�RUJDQV

� &DVH�E\�&DVH�GRQRU�HYDOXDWLRQ� (DUO\�VHDUFK�IRU�7[7�DYDLODELOLW\��RUJDQ�DFFHSWDQFH

� (DUO\�+/$�W\SLQJ��&0� )OH[LELOLW\��,QLWLDYH��$GDSWDWLRQ�IRU�RUJDQ�DOORFDWLRQ��VKDULQJ

� 2EVHUYHG�D�UHGXFWLRQ�LQ�3RWHQWLDO�''�FDVHV"""

75$163/$17�5(&,3,(17��(9$/8$7,21��&29,'����75($70(17

KWWS���ZZZ�RQW�HV�LQIHVS�&ULWHULR'H'LVWULEXFLRQ�5HFRPHQGDFLRQHVB&29,'���BHQB726B&RURQD�726�B*(6,

75$�,&�6(,0&�5(,3,�SGI��

� ,QFUHDVH�FRPPXQLFDWLRQ� ,QIRUPDWLRQ�IRU�UHFLSLHQWV�RQ�:/� &RQWLQXRXV�DGYLFH�0'7� &RQWLQXRXV�XSGDWH�RI�,&8�IDFLOLWLHV

� $YDLODEOH�25�&29,'���IUHH� (PHUJHQF\�FDVHV� 9XOQHUDEOH�JURXSV��3DHGLDWULF��+\SHULPPXQL]HG��+LJK�0(/'

� &DVH�E\�&DVH�UHFLSLHQW�HYDOXDWLRQ

� /LYLQJ�GRQRUV�VXVSHQGHG� (OHFWLYH�.�DQG�63.7�UHGXFHG"� )ROORZ�XS��5HJLVWU\�RI�7UDQVSODQW�SDWLHQWV�LQIHFWHG

Dr. Paredes (Spain) *Nephrologist• 4/5現在、感染者130,759名、死者12,418名(死亡率9.5%)• Uncontrol DCD、生体は中止、controlled DCDとDBDを継続

• 3/9より死体ドナーのCOVID-19感染地域への渡航歴、症状の有無、臓器別に応じた臓器斡旋を採用(右図flow chartを参照)• 全臓器でlocal retrievalを増やす• 臓器斡旋につき情勢の変化に即した柔軟な対応が必要で、関連する診療科・部署間の緊密な議論を継続すべき

• ICU、手術室の利用状況の確認• 現時点でも移植適応とすべき対象患者:小児、感作された腎移植レシピエント候補、high MELDの肝移植レシピエント候補• COVID-19に感染したレシピエントのf/uとregistryの構築

� &RQWLQJHQF\�0HDVXUHV�IRU�,&8�� 0XOWLGLVFLSOLQDU\�7HDPV��7[�+RVSLWDO��5HJLRQDO��1DWLRQDO� 5HGXFH�LPSDFW�RI�&29,'���LQ�27�'7�DFWLYLW\� 6DIHW\�DQG�6HFXULW\�IRU�:/�5HFLSLHQWV��7UDQVSODQW�3DWLHQWV� 6DIHW\�DQG�6HFXULW\�IRU�7UDQVSODQW��7HDPV

KWWSV���ZZZ�HFGF�HXURSD�HX�VLWHV�GHIDXOW�ILOHV�GRFXPHQWV�55$�RXWEUHDN�QRYHO�FRURQDYLUXV�GLVHDVH������LQFUHDVH�WUDQVPLVVLRQ�JOREDOO\�&29,'����SGI

Page 8: * 48...Dr. Cillo(Italy) *Transplant surgeon •12万4000人以上が感染、15000人以上死亡(死亡率12.3%) •臓器移植は全体で20-40%減(週75件→45件)

Dr. Rubulotta (UK) *Intensivist• COVID-19患者が人工呼吸器管理となった場合、回復しても抜管まで平均2–3週間を要し、長期間の理学療法を要する• 再挿管を要する頻度は平均よりも高い• ICUでCOVID-19患者を管理するsimulationが重要• Intensivistの観点からは、COVID-19感染が制御されている病院であれば移植は安全に施行可能だが、現実は難しい

Page 9: * 48...Dr. Cillo(Italy) *Transplant surgeon •12万4000人以上が感染、15000人以上死亡(死亡率12.3%) •臓器移植は全体で20-40%減(週75件→45件)

&29,'����7UDQVSODQW�5HJLVWU\

�±

�����

��

����

���

��

�±±

����

Dr. Muiesan (UK) *Transplant surgeon• 初期対応で欧米ではDrのマスクとPPEの着用を推奨しない、という大きな過ちを犯した• イタリアで医師80名と看護師25名がCOVID-19感染で死亡

• 手術室内は最低限の人数のみ• 各医療者の役割に応じたPPE• COVID-19感染患者(疑い含む)はfull PPE• Full PPEでは手術手技が遅くなる、かつ身体への負担も大きいため長時間手術では人員確保が重要

• 腹腔鏡手術はエアロゾル化のリスク高く、益と害を慎重に考慮• 医療者の頻繁なPCR検査が重要(最低週1回)• COVID-19 transplant registry: https://community.ishlt.org• 移植待機時間が延びることに伴う死亡(COVID-19関連死)を注視

• LDLT:life-savingならドナーとレシピエントの感染リスクの適切な評価と十分なICの下で施行可能

Page 10: * 48...Dr. Cillo(Italy) *Transplant surgeon •12万4000人以上が感染、15000人以上死亡(死亡率12.3%) •臓器移植は全体で20-40%減(週75件→45件)

����

Dr. Bramstedt (Australia, USA) *Ethicist• 現在は移植施設間の競合は保留し、公共(社会一般)の利益を考え行動する時:

ü ドナーから提供される臓器は社会への贈り物(community gift)ü ドナーとその家族は(当然のことながら)提供臓器が責任を持って管理され活用されること(organ stewardship)を期待し願っている

• 現在のCOVID-19感染蔓延下では、各地域および施設が得た知識と経験を集積し共有しない限りは、移植のbenefitを最大化し感染riskを最小化できず、”organ stewardship”を保つことは不可能→積極的に患者データを共有すべき

• 患者データを共有することについては、個人情報保護の観点からは、今回のように緊急調査を要し、公益性の高いものについては、全世界どこでも免責についての取り決めがあるため、IRBなどに確認• 施設に帰属するデータが許可なく用いられたり、改竄されたりする危険性についても罰則規定を含む対策が取られている:権利は守られデータはひとり歩きしない