班級 : 幼三乙組員 : 王文欣 4a0i0034 吳珮瑜 4a0i0070指導老師 : 陳韻如

化學治療中不可或缺的角色 — 止吐劑

摘要 化學治療的過程中最常出現的副作用首

推噁心、嘔吐，不但影響癌症病人對於治療的順從性，也干擾病人日常生活作息。止吐劑的給予在化學治療中扮演了一個很重要的角色，它對支持癌症病人完成化學治療的周期有其舉足輕重的必要性。

前言 化學治療 ( 簡稱化療 ) 在目前癌症病人的處置中是無法被取代的，藉由化療藥物的毒性作用殺死癌細胞，但是對體內正常細胞的傷害也不小，尤其是腸胃道的毒性，會導致程度不等的噁心及嘔吐，這也是接受化療的病患最無法忍受的副作用，近年來由於化療止吐藥物的進步及止吐治療準則的制定，化療所引起的噁心及嘔吐副作用 ( 簡稱 CINV) 是可以事先預防的。

嘔吐的作用機轉嘔吐的生理機轉 嘔吐是由主要位於延腦的嘔吐中樞所控制，嘔吐中樞接收人體中各不同部位所傳來的神經傳導刺激。

1953 年証實在人體腦部中存有嘔吐中樞，可接收人體中各組織所傳來的嘔吐神經傳導，嘔吐中樞主要位於腦部中的延腦，嘔吐的神經傳導物質有血清素 (serotonin) 、多巴胺（ Dopamine ）、組織胺（ Histamine ）、乙 醯 膽 鹼 （ Acetylcholine ） 及 物 質 P （ substance P ） ， 化 學 受 體 刺 激 區（ Chemoreceptor trigger zone ，簡稱CTZ ） 也 在 同 時 期 被 發 現 位 於 腦 部 最 後 區（ Area Postrema ），接近第四腦室底的附近，可接收嘔吐的訊息傳入，最重要訊息是來自腸道中的迷走神經，迷走神經是啟動嘔吐最重要的神經傳導。

當腸道內皮細胞因化療而受損時，會分泌最重 要 的 嘔 吐 神 經 傳 導 物 質 血 清 素(Serotonin) （ 5-Hydroxy tryptamine ，簡稱 5HT ），藉由迷走神經上的 5-HT3 受體，刺激腦部中的 CTZ 產生嘔吐作用。迷走神經的傳導末端是位於腦部中的孤 立 束 核 （ Nucleus Tractus Solitarius ），它會分泌另一種嘔吐傳導物質 substance P ，來活化 Neurokinin-1 （簡稱 NK-1 ）受體，進一步刺激 CTZ 產生的嘔吐作用，瞭解噁心及嘔吐的機轉，對止吐藥物的沿革發展的認識是非常重要的。

化療引起嘔吐的機轉（一）化學受體觸發區 此為化療最為常見的機轉，化療刺激致吐性化學物質釋放之後，經由腦脊髓液或血液傳遞至 CTZ ，各種神經傳導(neurotransmitters) 的釋放，直接刺激活化嘔吐中樞 (vomiting center) 致吐。

（二）週邊機轉 其次的常見機轉為週邊作用。其中最重要訊

息是來自腸道中的迷走神經，迷走神經是啟動嘔吐最重要的神經傳導。化療引起的嘔吐非因化療藥物直接刺激，可能是胃腸道黏膜受到破壞，刺激腸道的神經傳導物質受體，分泌最重要 的 嘔 吐 神 經 傳 導 物 質 serotonin (5-hydroxy tryptamine ，簡稱 5-HT) ，藉由迷走神經上的 5-HT3 受體，刺激腦部中的 CTZ 發生嘔吐作用。

血清素受體 (serotonin receptors) 在急性嘔吐特別重要，也是目前開發使用最有效的止吐藥。迷走神經的傳導還會分泌另一種嘔吐傳導物質 substance P ，來活化神經激肽 neurokinin-1 ( 簡稱 NK-1) 受體，進一步刺激 CTZ 的嘔吐作用，研究發現 substance P 透過和 NK-1 受體的作用，跟延遲性噁心嘔吐的產生有密切相關。

（三）大腦皮質機轉 直接性的：刺激大腦活化 間接性的：心理性的 (聯想起過去的嘔吐 經驗 ) ，與預期性嘔吐較有關聯。（四）其他耳前庭機轉 (Vestibular mechanisms) ：可能因姿勢的改變 (暈車、暈船、暈機等 ) 而活化嘔吐中樞；或味覺和嗅覺的改變，主觀認定噁心氣味的刺激而嘔吐。

CINV 主要分為三個時期一、急性嘔吐 (Acute emesis) 大部分出現於化療後 1~2 小時之間，通常出現的高峰是在 1~6 小時之間，發生在化學治療後 24 小時內。二、延遲型嘔吐 (Delayed emesis) 是指發生在化療 24 小時之後才出現者。三、預期性嘔吐 (Anticipatory emesis) 意指過去接受化療給予止吐劑效果不佳者，發生在化療前數天至數小時，因心理因素而導致的噁心嘔吐。

止吐劑的分類 目前用於化療所引起噁心、嘔吐的強效

止 吐 劑 可 分 為 3 類，包括：類固醇 (corticosteroids) 、血清素拮抗劑 (type three 5-hydroxytryptamine, 5-HT3 receptor antagonists) 以及神經激 肽 受 體拮抗劑 (neurokinin-1, NK-1 receptor antagonists) 。

一、 Corticosteroids 類固醇 Corticosteroids 是對抗延遲性嘔吐的最佳武器。 Corticosteroids 單獨使用以預防低致吐性化療藥物的副作用，或與 5-HT3 receptor antagonists 和止敏吐 (aprepitant) 合併使用，來預防較高致吐性化療藥物組合的短期療程，目前都是臨床 很 廣 泛 的 治 療 方 式 。 雖 然 許 多 corticosteroids 有各種不同的製劑，可做劑量調整以達到相等的療效，但目前臨床上最廣泛使用的藥物仍舊以 dexamethasone 為主。常見的急性副作用是胃腸道出血。

CORTICOSTEROIDS英文名稱： Corticosteroids中文名稱：類固醇名詞解釋：用來治療或預防發炎反應的抗發炎藥物中，最有效的要屬類固醇。類固醇可調節各種免疫或非免疫性的組織反應，且又可穩定肺部的微細血管循環。

DEXAMETHASONE英文名稱： dexamethasone中文名稱：藥名名詞解釋：為皮質類固醇，與您的腎上腺所分泌的荷爾蒙類似。可緩解發炎的現象（紅、腫、熱、痛）或用來治療關節炎。治療項目有風濕性疾患；風濕樣關節炎，外傷性關節炎，痛風性關節炎等。過敏疾患如氣喘症，藥物及食品過敏症，蕁麻症，抗草症，輸血反應等。

二、 NK-1 receptor antagonists NK-1 receptor antagonists 在預防因接受中度至高度致吐性化療藥物，所引起之急性嘔吐及延遲型嘔吐效果都很不錯，可顯著降低延遲性噁心、嘔吐的發生率。 在 高 致 吐 性 化 療 組 合 中 ， 合 併 aprepitant 加 5-HT3 receptor antagonists 以 及 corticosteroids 來預防急性嘔吐效果是最好的，許多臨床試驗都證實 aprepitant 儘管單獨使用效果不錯，但加上 5-HT3 receptor antagonists 及 corticosteroids 的輔助，往往可達到更顯著的成效。

三、 5-HT3 receptor antagonists 其化學結構與 serotonin 類似，可與 serotonin 競爭而選擇性的阻斷上消化道中的 5-HT3 受體，使迷走神經不活化而無法傳遞訊息到嘔吐中樞，藉此阻斷化療所引起的嘔吐。 第 二 代 5-HT3 receptor antagonists 有 palonosetron ，其親合性是第一代藥物的 30~100倍，且有顯著較長的半衰期 (40 小時 ) 。就單獨使用以預防中度致吐性化學治療藥物 而言，在急性嘔吐及延遲型嘔吐效果都優於第一代，但其劑量並不見得與療效是成正比的。

止吐劑的治療原則 止吐劑的給予是為了預防與治療化療所

引起的噁心、嘔吐副作用，因應其化療藥物 致 吐 性 的 等 級 不 同 ， ASCO (American Society of Clinical Oncology) 訂定治療指引，建議以不同的藥物單獨或合併使用以達到預防和治療嘔吐的效果。

正確服用止吐劑 噁心嘔吐聽起來是蠻常見的副作用，縱然是一般藥品，也有可能引起噁心嘔吐。化療藥品與一般藥品一樣，引起的噁心嘔吐程度有輕有重，但是因為有效治療癌症的化療藥品選擇有限，同一個藥品也非常可能長期服用或注射；因此，醫師可能延遲或減少化療的劑量，病人所接受化療藥品總劑量密度 ( 定義為每一週平均藥品毫克數 )下降，就可能影響化療的療效。醫師將各種不同的化療藥品依據它們致吐的發生率，分為四個等級：高致吐、中致吐、低致吐、微止吐

高致吐性藥品(例如含鉑藥品 CISPLATIN)

最佳的止吐藥品組合為第一天於化療給藥前 30-60 分鐘，服用「三重保護」：口服或注射止敏吐 (Emend)加上血清素抑制劑 (如耐嘔伴 [Novaben] 或康您適強[Kytril])加上類固醇 (例如本院使用的力佳爽 [dexamethasone]注射液 )

，第二天至第四天用「雙重保護」預防延遲性嘔吐：口服止敏吐加上類固醇。

中致吐性藥品(如小紅莓 DOXORUBICIN)

在第一天化療給藥前 30-60 分鐘，服用「雙重保護」：血清素抑制劑 (如耐嘔伴 [Novaben] 或康您適強 [Kytril]或歐力舒 [Aloxi) 加上類固醇 ( 例如使用的力佳爽 [dexamethasone] 注射液 ) ，第二至三天則採用單一藥 品即可：口服類固醇。

低致吐性藥品(如紫杉醇藥品 PACLITAXEL)

在第一天化療給藥前 30-60 分鐘，服用單一藥品保護即可。而微止吐性藥品 (如長春花鹼類藥品 vincristine) ，則不需要常規性預防用藥。

藥錠介紹

商品名 Primperan 腹寧朗膜衣錠 學 名 : Metoclopramide HCl( 5mg)外 觀 : 白色圓形錠標 記 :P5適應症 : 止吐及消化劑

商品名 Bropin 必樂胃膜衣錠 成分及含量 Prochlorperazine(5mg) 外 觀 : 白色圓形錠標 記 : 切半剝痕適應症 止吐劑

藥品介紹

商品名 Novamin 諾安命錠 成分及含量 Prochlorperazine(5mg) 外 觀 : 白色圓形錠標 記 :095適應症 精神病狀態、噁心、嘔吐　

商品名 Nidolium 吐寧錠成分及含量 Domperidone  (10mg) /tab 外 觀 : 綠色圓形錠標 記 :SP1適應症 建胃、噁心、嘔吐　

結論 新一代止吐藥物的進展與止吐治療準則的訂定，已有效改善化療所引起的噁心及嘔吐副作用，對於接受化療的癌症病人，針對其化療藥物做好事前評估，有效的預防與控制嘔吐的副作用，不但可提升病人對化療的接受度，也讓病人更有信心完成治療週期，提升病人的存活率。