ХОЛЕРА ПРЕЗЕНТ

ХОЛЕРА

ЛЕКЦИЯ

Кафедра инфекционных болезней

к.м.н. Бурганова А.Н.

ХОЛЕРА

ОСТРОЕ ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЗ ГРУППЫ

КАРАНТИННЫХ ИНФЕКЦИЙ,ВЫЗЫВАЕМОЕ

ХОЛЕРНЫМИ ВИБРИОНАМИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ

ДИАРЕЕЙ И РВОТОЙ, БЫСТРО ПРИВОДЯЩИХ К

ОБЕЗВОЖИВАНИЮ ОРГАНИЗМА

ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ Вибрион открыт в 1853г. –Ф.Пачини Выделен в чистой культуре в 1883г.

Р.Кохом. Возбудитель получил название Vibrio choleraeВ 1905г. Ф. Готшлих из трупа паломника на

карантинной станции Эль-Тор выделил холерный вибрион биовар eltor.

С 1961 года основной источник седьмой пандемии.

Этиология Существуют два вида

возбудителей: вибрион холеры классический (биотип холера), и вибрион холеры биотип Эль-Тор. Они отличаются по биохимическим свойствам.

Морфология: короткие изогнутые подвижные палочки, имеющие жгутик, грамотрицательные аэробы, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, спор и капсул не образуют, растут на щелочных средах (pH 7,6-9,2) при температуре 10-40°C.

Антигенная структура: имеют жгутиковый Н-антиген (общий для всех вибрионов) и соматический термостабильный О-антиген. Возбудители холеры принадлежат к серогруппе О-1.

В зависимости от свойств О-антигена различают 3 серовара: Агава, Инава, Гикошима.

ЭтиологияЭтиология Вибрионы выделяют экзотоксин –

холероген – самый главный патогенетический фактор. При разрушении микробных тел выделяются эндотоксины.

Фактор проницаемости – это группы ферментов, которые способствуют повышению проницаемости сосудистой стенки клеточных мембран и способствуют действию холерогена.

(продолжение)

ЭтиологияЭтиология

Устойчивость во внешней среде высокая. В открытых водных бассейнах сохраняются несколько месяцев, во влажных испражнениях – максимально сохраняются до 250 дней. На прямом солнечном свете могут сохраняться до 8 часов.


Эпидемиология холерыЭпидемиология холеры Это антропоноз. Источник инфекции – только люди. Группы вибриононосителей: Больные с типичной формой холеры, максимальное выделение

вибрионов в течение заболевания. Наиболее опасна тяжелая форма, когда имеется выраженный энтерит и сильная рвота.

Больные субклинической или стертой формой холеры. Клиника незначительная, но значительное выделения возбудителя и распространение инфекции.

Реконвалесценты после типичной или субклинической формы холеры – вибрионовыделители – реконвалесценты. Уже нет клинических признаков, однако выделение возбудителя продолжается еще длительное время.

Транзиторное здоровое носительство. Заболевание не развивается, но в фекалиях длительно можно обнаружить возбудителей. Более характерно для Эль-Тор.

Эпидемиология холерыЭпидемиология холеры

Механизм заражения – фекально-оральный. Пути распространения – водный, алиментарный,

контактно-бытовой. Сезонность – летне-осенняя. Восприимчивость всеобщая и высокая. В эндемических

районах болеют преимущественно дети и старики. Предрасполагающие факторы: анацидные гастриты,

глистные инвазии, некоторые формы анемии, резекция желудка, предраковые состояния и др.

Иммунитет относительно стойкий, видоспецифический и антитоксический. Повторные случаи холеры редки.


Большое значение для распространения заболевания играют здоровые вибриононосители. Соотношение носители/больные может достигать 4:1

Примерно у 4-5 % выздоровевших больных формируется хроническое носительство вибриона в желчном пузыре. Это особенно характерно для лиц пожилого возраста.

После перенесенной болезни, в организме переболевших вырабатывается иммунитет, что не исключает заражение другими серотипами Vibrio cholerae .

Заражение происходит главным образом при питье необеззараженной воды, заглатывании воды при купании в загрязненных водоёмах, во время умывания.

Заражение может происходить при употреблении пищи, инфицированной во время кулинарной обработки, её хранения, мытья или раздачи, особенно продуктами, не подвергающимися термической обработке (моллюски, креветки, вяленая и слабосоленая рыба).

Возможен контактно-бытовой (через загрязненные руки) путь передачи. Кроме того, холерные вибрионы могут переноситься мухами.

Эпидемиология холерыЭпидемиология холеры

Классическая холера эндемична в Индии, Пакистане;

холера Эль-Тор – в Индонезии, Таиланде и др. странах Юго-Восточной Азии.

Возбудитель Эль-Тор способен сохранятся в организмах простейших, рыб, ракообразных, моллюсков.


Патогенез холерыПатогенез холеры

Холерный вибрион (108-109)

Полость рта

Желудок (функциональное состояние, рН=5,5)Тонкая кишка адгезия;

секреция экзотоксина связывание экзотоксина с рецепторами

энтероцитов; очаговый характер поражения энтероцитов.


ПАТОГЕНЕЗ

Возбудитель преодолевает кислотный барьер желудка, попадает в тонкую кишку, оседает и прикрепляется к поверхности энтероцитов.

Размножение и гибель вибрионов сопровождается выделением токсических субстанций

Экзотоксин вибрионов активирует аденилатциклазную систему в энтероцитах, стимулируя накопление циклических нуклеотидов.

ПАТОГЕНЕЗ

Происходит гиперсекреция энтероцитами солей и воды в просвет кишечника.

С действием эндотоксина и энтеротоксина связано усиление перистальтики кишечника.

Рвота связана с возникновением волн антипиристальтики под действием нейраминидазы возбудителя.

Интенсивная дегидратация приводит к развитию деминерализации, гиповолемии и гемоконцентрации, тканевой гипоксии и ацидозу.

Основные механизмы развития диареи при холереОсновные механизмы развития диареи при холере

Увеличение синтеза ПГЕ, ПГF и др.Повышение синтеза цАМФ (в 3-8 раз)

Усиление гликолиза (энтероциты)Ингибирование специфических АТФаз (К+, Na+, Cl+, HCO-

3)Увеличение проницаемости мембран энтероцитов,

капиляров

Повышение секреции электролитов, воды

Снижение всасывания воды, электролитов

Усиление перистальтики, антиперистальтики

Диарея, рвота

КЛИНИКА ХОЛЕРЫ

Инкубационный период от нескольких часов- 5 Инкубационный период от нескольких часов- 5 суток.суток.

К ранним клиническим признакам холеры К ранним клиническим признакам холеры относятся внезапное появление жидкого стула, относятся внезапное появление жидкого стула, последующая частая рвота без предшествующей последующая частая рвота без предшествующей тошноты и не приносящая облегчение, развитие тошноты и не приносящая облегчение, развитие заболевания – на фоне нормальной заболевания – на фоне нормальной температуры тела, отсутствия болей в животе, температуры тела, отсутствия болей в животе, быстрого нарастания обезвоживания.быстрого нарастания обезвоживания.

Для типичной клинической картины холеры характерно

Острое начало Диарея: безболезненные обильные

дефекации от 3 до 30 в сутки. В некоторых случаях объём испражнений может достигать 250 мл/кг от массы человека за 24 часа.

Характерный стул: кашицеобразные или жидкие каловые массы, сначала бело-серого цвета затем бесцветные, без запаха и примеси крови, с плавающими хлопьями всё это напоминает «рисовый отвар».

Рвота: сначала съеденной пищей, затем жидкая типа «рисового отвара».

Симптомы обезвоживания. Олигурия и анурия Судорожные сокращения жевательных и

икроножных мышц. Гипокалиемия: сердечные аритмии.

Степени обезвоживанияI степень — потеря жидкости не превышает 3 % первоначальной массы тела

II степень — потеря 4 — 6 % первоначальной массы тела

III степень — потеря 7 — 9 % первоначальной массы тела

IV степень — более 9 % первоначальной массы тела

При большой потере жидкости развивается алгид (лат. algidus холодный) - симптомокомплекс, обусловленный обезвоживанием организма с потерей хлоридов натрия и калия и бикарбонатов, сопровождающийся гипотермией, гемодинамическими расстройствами, анурией, тоническими судорогами мышц конечностей, резкой одышкой.

Клиника холеры Дегидратация I степени встречается наиболее

часто, при этом многие симптомы холеры не выражены и заболевание носит абортивный характер. Может отмечается продромальный период продолжительностью около суток. Он характеризуется общим недомоганием, головокружением, слабостью, легкой тошнотой и субфебрилитетом. Первым симптомом заболевания является разжижжений стул, который бывает водянистым и у 1/3 – кашицеобразным. У 5% пациентов стул может быть оформленным. Частота диареи от 3-4 до 10 раз в суки.

Длительность периода диареи не более 3 суток. Испражнения не обильные. Рвота наблюдается примерно у половины заболевших. Кожа влажная, тургор не изменен, цианоза нет. Наблюдается сухость слизистой оболочки рта. Боль в животе беспокоит редко. Нарушения гемодинамики не выявляются.

Дегидратация II степени- регистрируется примерно у 20% больных. Продромальный период кратковременный. Начало болезни характеризуется появлением жидкого стула, который быстро становится водянистым и часто напоминает рисовый отвар. Рвота наблюдается в течение суток до 5-10 раз. Общая потеря жидкости составляет 5-6 л. У больных быстро наступает слабость, возникают головокружение и обморочные состояния.

Характерны сухость во рту, бледность и сухость кожи, снижение тургора кожи, цианоз или акроцианоз. Температура нормальная, либо субнормальная. Слизистая оболочка полости рта сухая. Иногда возникают судороги мышц конечностей. У половины больных выявляется тахикардия, у четверти – артериальная гипотония, в отдельных случаях – олигурия.

Дегидратация III степени регистрируется примерно у 10% больных.

Заболевание начинается остро. Характерным является частый жидкий стул типа рисового отвара. Рвота более 20 раз в сутки, рвотные массы напоминаю рисовый отвар. Характерны адинамия, жажда, возбуждение, раздражительность, судороги мышц конечностей (чаще всего икроножных).

Температура тела – субнормальная. Черты лица заострены, глазные яблоки западают, наблюдается симптом «темных очков». Снижение тургора кожи выявляется у подавляющего большинства больных. Часто голос изменен, осипший и ослаблен, характерна речь шепотом. Выявляются тахикардия и артериальная гипотония. В ¾ случаев имеет место олигурия, в ¼ -анурия. Отмечается декомпенсированный метаболический ацидоз, гипокалеимия, гипохлоремия.

Дегидратация IV степени (декомпенсированное обезвоживание) соответствует наиболее тяжелой форме холеры, которую называют алгидной. Развивается гиповолемический шок. Судороги, цианоз, снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек наблюдается у всех больных. Характерны также гипотермия, отсутствие периферического пульса и АД, тахипноэ, анурия и афония. Кожа холодная на ощупь и покрыта липким потом. У части пациентов развивается общая синюшность.

Черты лица больного заострены, глаза запавшие, синюшные круги под глазами (симптом «темных очков»), глазные яблоки обращены вверх, щеки вваливаются. Нос, скулы и подбородок резко выступают вперед – facies cholerica. Судороги мышц учащаются. При судорогах пальцев кистей наблюдается спазм в виде «руки акушера». Характерна морщинистость кистей рук – «руки прачки».

Макроскопическое исследование калаМакроскопическое исследование кала

Стул при холере (20-50-100 раз в день) отличается прежде всего тем, что он обильный и не содержит крови или кровянистых элементов. С другой стороны, испражнения имеют водянистый или слизисто-серозный характер и в них могут невооруженным глазом различаться белесоватого цвета хлопья. На основании этой картины вполне обоснованно говорят, что стул при холере напоминает «рисовый отвар».

диагностика Для подтверждения диагноза необходимо: детально собрать анамнез развития болезни,

эпиданамнез и тщательно объективно обследовать больного;

взвесить больного и установить степень обезвоживания по клиническим данным;

определить по часовому графику объем испражнений и рвотных масс;

определить индекс гематокрита, содержание электролитов в крови и показателей КОС;

производить забор испражнений и рвотных масс для бактериологического исследования.

Посев бактериологического материала (испражнения, рвотные массы, вода) на тиосульфат-цитрат-жёлчносолевой-сахарозный агар (англ. TCBS), а также на 1 % щелочную пептонную воду; последущий пересев на вторую пептонную воду и высев на чашки со щелочным агаром.

Выделение чистой культуры, идентификация. Реакция агглютинации со специфическими

сыворотками.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Сальмонеллёзы Шигеллезы Эшерихиозы Вирусная диарея (ротавирусы) Отравление ядовитыми грибами Отравление фосфорорганическими

пестицидами

Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика

Дифференциальные признаки

Холера Дизентерия

Характер стула Водянистый, часто обесцвеченный

Скудный, с примесью слизи и крови; иногда ректальный плевок

Копрограмма Единичные лейкоциты Лейкоциты и эритроциты в большом количестве

Дефекации Безболезненная Тенезмы

Боли в животе Не характерны Часто

Дегидратация III-IV степени

Выражена Не отмечается

Рвота Обычна При тяжелом течении и гастроэнтеро-колитической форме

Озноб Не характерен Типичен

Температура тела Нормальная или пониженная

Повышенная

Артериальное давление Понижено резко Понижено умеренно

Урчание в животе Типично Не типично

Спазм и болезненность сигмовидной кишки

Не отмечается Типичны

Ректороманоскопия Очаговых изменений нет Различные формы проктосигмоидита

Сгущение крови Выражено Отсутствует

Олигоанурия Выражена Только при коллапсе

ОСЛОЖНЕНИЯ

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК Острая почечная недостаточность Нарушение функции ЦНС: судороги, кома

ЛЕЧЕНИЕ

Водно-солевая терапия должна Водно-солевая терапия должна начинаться в максимально ранние начинаться в максимально ранние сроки, по возможности – на сроки, по возможности – на догоспитальном этапе. Объем догоспитальном этапе. Объем жидкости, необходимый для жидкости, необходимый для регидратации, устанавливается в регидратации, устанавливается в зависимости от степени зависимости от степени обезвоживания.обезвоживания.

Восстановление и поддержание циркулирующего объёма крови и электролитного состава тканей

Проводится в два этапа:

1) Восполнение потерянной жидкости — регидратация (в объёме, соответствующем исходному дефициту массы тела).

2) Коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.Может проводиться орально или парентерально. Выбор пути введения зависит от тяжести заболевания, степени обезвоживания, наличия рвоты. Внутривенное струйное введение растворов абсолютно показано больным с обезвоживанием III и IV степени.

Степень обезвожива

ния

Потеря масс

ы тела,

%

Введение жидкости

I степень до 3 Через рот или в/венно капельно

II степень 4-6 Внутривенно из расчета 40-65 мл/кг массы тела первые 15-20 минут, скорость введения 80-90 мл/кг, в дальнейшем в/венно капельно, а затем в количествах равных потерям.

III степень 7-9 Струйное введение жидкости из расчета 70-100 мл/кг со скоростью в течении первых 30-45 минут 100-130 мл/мин. Обычно за 1 – 1,5 часа вводится не менее 5 – 7 л. раствора. Дальнейшее введение капельное в соответствии с потерей жидкости и данными клинико-физиологических исследований.

IV степень

10 и более

Жидкость вводится в 2 этапа:

1 – регидратация, в течении 1-1,5 часов струйно из расчета 100-120 мл/кг со скоростью 150 мл/мин.;

2 – коррекция капельным в/венным вливанием в зависимости от потерь и клинико-физиологических потерь (до 3-5 суток).

ЛечениеЛечение

НаименованНаименование ие

препаратапрепарата

НатриНатрия я

ацетаацетатт


бикарбикарбонатбонат


хлорихлоридд

Калия Калия хлорихлори

дд

КальцКальция ия

хлоридхлорид


лактатлактат

МагнМагния ия

хлорихлорид д

ВодаВода

в граммах/лв граммах/л

КвартасКвартасольоль

ТрисольТрисольДисольДисоль

ХлосольХлосольАцесольАцесольЛактасоЛактасо

льльРаствор Раствор РингераРингера

2,62,6----

3,63,62,02,0----

1,01,04,04,02,02,0----

0,30,30,20,2

4,754,755,05,06,06,0

4,754,7588

5,05,06,16,19,09,0

1,51,51,01,0--

1,51,51,01,00,30,30,20,2

----------

0,160,160,20,2

----------

0,340,34--

----------

0,10,1--

100100100100100100100100100100100100100100

Солевые растворы для внутривенного введения:

лечение

Этиотропная терапия – доксициклин 200-300мг в сутки х 2р в сутки

ципрофлоксоцин 500мг х 2р в сутки

фуразолидон 100мг х 4р в сутки

ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА

После полного клинического выздоровления

3 отрицательных результата бактериологического исследования испражнений

1 исследования желчи( порция В и С )У декретированной группы исследование

испражнений-5 раз в течении 5 днейДиспансерное наблюдение 3 месяца

Профилактика Профилактика

При выявлении больного холерой в эпидемическом очаге проводится следующий комплекс противоэпидемических мероприятий:

Обязательная госпитализация, обследование и лечение больных холерой и вибрионосителей;

Активное выявление заболевших путем подворных (поквартирных) обходов;

Госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями;

ПрофилактикаПрофилактика Выявление контактных, медицинское

наблюдение за ними дома в течение 5 дней, с однократным бактериологическим обследованием на холеру, изоляции их в случае возникновения заболевания;

Текущая заключительная дезинфекции (квартиры, вещей, предметов, белья проводится дезинфекционной службой);

Эпидемиологическое обследование в очаге (проводится врачом-эпидемиологом);

Санитарно-гигиенические мероприятия и санпросвет работа.


СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

1) УБИТАЯ ХОЛЕРНАЯ ВАКЦИНА

2) ХОЛЕРОГЕН АНАТОКСИН

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Documents

ХОЛЕРА ПРЕЗЕНТ