UVOD

Lajmska bolest je multisistemska infektivna bolestizazvana Borreliom burgdorferi. Mogu biti zahva}enisvi organi a naj~e{}e ko`a, nervni sistem, zglobovi isrce. Bolest se naj~e{}e razvija kroz tri stadijuma(tabela 1) (1).

Prvi stadijum bolesti odgovara ranoj lokalizovanojinfekciji ~ija je karakteristika Erythema migrans, drugistadijum odgovara ranoj diseminovanoj formi bolesti utoku koje mogu biti zahva}eni nervni sistem i srce, atre}i stadijum ozna~ava poznu formu infekcije u tokukoje mogu biti zahva}eni zglobovi, nervni sistem i ko`a(1, 2). Ve}ina bolesnika ne prolazi kroz sve stadijumebolesti koji se mogu preklapati, a do serokonverzijemo`e do}i i kod asimptomatskih osoba (1).

Uprkos vi{edecenijskom iskustvu sa lajmskombole{}u i sve boljem poznavanju patogenetskih zbivan-ja i dalje ostaju otvorena mnoga pitanja vezana zadijagnostiku i le~enje ove bolesti. Veliki doprinos poz-navanju i rasvetljavanju ovih problema omogu}ila jeInfektolo{ka asocijacija SAD (Infectious DiseasesSociety of America), koja je svoje stavove bazirane namulticentri~nim studijama iznela 2000. godine, a kojisu vrlo sli~ni sa terapijskim opredeljenjima i drugihautora (3-5).

CILJ RADA

Cilj ovog pregleda je da prika`e savremene aspektele~enja razli~itih formi ove bolesti. Pri tome, posebanzna~aj je dat izboru antibiotika u pojedinim oblicima

SA@ETAK

Lajmska bolest se razvija kroz stadijume pri ~emu se raz-likuje rana lokalizovana forma, ~ija je karakteristikaErythema migrans, rana diseminovana forma, u toku kojemogu biti zahva}eni nervni sistem i srce, kao i pozna forma,u toku koje mogu biti zahva}eni zglobovi, nervni sistem iko`a. Le~enje ranih faza bolesti naj~e{}e se sprovodi oral-nom terapijom amoksicilinom ili doksiciklinom u trajanjuod tri nedelje, mada postoje stavovi koji zagovaraju terapijuod ~etiri nedelje. Le~enje sr~ane afekcije i meningitisanaj~e{}e se sprovodi ceftriaksonom ili cefotaksimom u tra-janju od najmanje 14 dana. Pozne forme bolesti, posebnoneurolo{ke manifestacije, le~e se vi{enedeljnom primenomceftriaksona, odnosno cefotaksima, a izuzetno, kod osobaalergi~nih na penicilin mo`e se primeniti hloramfenikol. Zale~enje artritisa pored parenteralnog davanja cefalosporinamo`e se primeniti i produ`ena terapija amoksicilinom ilidoksiciklinom. Nakon uboda krpelja ne preporu~uje se pro-filakti~ka primena antibiotika, ve} se prednost dajestru~nom instrumentalnom odstranjenju parazita i pra}enjuozle|ene osobe.

Klju~ne re~i: Lajmska bolest, Borrelia, terapija

ABSTRACT

Lyme disease develops through stages from early local-ized form characterized with erythema migrans, early dis-seminated form in the course of which the nervous systemand heart may be affected and late forms which may spreadto the joints, nervous system and skin. The treatment of earlyphases of the disease is usually conducted with oral amoxi-cillin or doxycyclin therapy over three weeks, although someexperts advocate the treatment of four weeks. The treatmentof meningitis and heart involvement is usually accomplishedwith ceftriaxone or cefotaxime for at least two weeks. Lateforms of the disease, particularly its neurological manifesta-tions are managed by week administration of ceftriaxone orcefotaxime, except in patients with allergy to beta-lactamantibiotics in whom chloramphenicol should be used. Inaddition to parenteral cephalosporin, the treatment of jointinvolvement requires prolonged administration of amoxi-cillin or doxycycline. After the sting of Ixodes, prophylacticadministration of antibiotics is not advised. Instead, properremoval of the parasite and monitoring of the affected indi-vidual are advised.

Key words: Lyme disease, Borrelia, treatment

64 Dr Predarag ^anovi}, Ul. Ljube Vu~kovi}a 8/1734 000 Kragujevac, Tel. 034 370-245

COBISS.SR-ID 817515592006. 1-2 (64-67)M.^. ISSN 0350.1221.UDC.61.

SAVREMENI PRISTUP TERAPIJI RAZLI^ITIH FORMI LAJMSKE BOLESTIPredrag ^anovi}1, Olgica Gajovi}1, Ljiljana Ne{i}1, @eljko Mijailovi}1, Dragan ^anovi}2

1Infektivna Klinika, KC Kragujevac2Hirur{ka Klinika, KC Kragujevac

MODERN THERAPEUTIC APPROACH TO VARIOUS FORMS OF LYMEDISEASE

Predrag Canovic1, Olgica Gajovic1, Ljiljana Ne{ic1, Zeljko Mijailovic1, Dragan Canovic2

1Clinic of Infectious Disease, Clinical Center Kragujevac2Surgical Clinic, Clinical Center Kragujevac

bolesti i du`ini njihove primene. Tako|e, cilj rada je ida se na osnovu najsavremenijih literaturnih podatakaiznesu stavovi i preporuke za le~enje asimptomatskih,seropozitivnih osoba, kao i bolesnika sa hroni~nom for-mom lajmske bolesti.

LEKOVI KOJI SE KORISTE ZA TERAPIJURAZLI^ITIH FORMI (STADIJUMA)

LAJMSKE BOLESTI

I pored toga {to je Borrelia burgdorferi, kao ive}ina spiroheta, u laboratorijskim uslovima osetljivana veliki broj antibiotika, samo pojedini antibiotici supokazali punu delotvornost u le~enju ove spirohetoze.

To su, od lekova za oralnu primenu, tetraciklini (odkojih je naj~e{}e kori{}en doksiciklin), penicilin V iamoksicilin. Od cefalosporina za oralnu primenu lekizbora je cefuroksim aksetil, dok se kao alternativnilekovi za oralnu primenu naj~e{}e koriste eritromicin iazitromicin. Me|u lekovima za parenteralnu primenunalaze se penicilin G ("kristalni penicilin"), ceftriaksoni cefotaksim. Hloramfenikol se tako|e mo`e primenitiu slu~aju kontraindikacije za primenu beta-laktamskihantibiotika, a zahva}en je centralni nervni sistem.

Na izbor antibiotika, na~in primene i du`inule~enja, prevashodno uti~e klini~ki stadijum bolesti.

Terapija rane lokalizovane forme bolesti

Rana lokalizovana forma bolesti, koja se manifestu-je na mestu uboda krpelja u vidu Erythema migrans,naj~e{}e se le~i oralnom primenom amoksicilina ilidoksiciklina.

Brojnim klini~kim studijama je potvr|eno da ovilekovi, pored uticaja na klini~ku sliku, preveniraju irazvoj diseminovanih/hroni~nih oblika bolesti (1, 2, 3,6, 7). Ve}ina autora je mi{ljenja da le~enje treba datraje 21-28 dana, iako postoje podaci da se sli~ni uspe-si mogu posti}i i dvonedeljnom primenom lekova (7).

Kod dece, lek izbora je amoksicilin (50 mg/kgtt/24h,podeljen u tri doze). Alternativu ~ini cefuroksim,odnosno eritromicin u slu~aju alergije na beta-lak-tamske antibiotike. Du`ina le~enja je kao kod odraslih.Amoksicilin je lek izbora i kod trudnica.

Terapija rane diseminovane forme bolesti

Rana diseminovana bolest se javlja u razli~itimoblicima, kojima je prilago|en i oblik le~enja.

- Multipli erythema migrans koji nije pra}enmeningitisom naj~e{}e se le~i doksiciklinom, u trajanju21-28 dana, a alternativu terapije ~ini ceftriakson 14-21dan (8).

- Paraliza VII kranijalnog nerva je karakteristi~namanifestacija neuroinfekcije u toku lajmske bolesti.Preporu~uje se oralna primena doksiciklina, me|utim,ukoliko postoje drugi znaci neuroborelioze (promeneu likvorskoj te~nosti) lek izbora je ceftriakson.

- Meningitis i drugi neurolo{ki oblici rane disemi-novane forme bolesti le~e se ceftriaksonom (3, 4, 6)iako postoje saop{tenja o povoljnom efektu oralneprimene doksiciklina (9, 10).

- Atrioventrikularni blok tako|e predstavlja oblikbolesti koji se le~i primenom ceftriaksona parenteral-no, 21 dan, mada postoje i preporuke da se AV blok Istepena le~i oralno doksiciklinom (3, 4). Privremenaprimena ve{ta~kog "vodi~a ritma" neophodna je uodmaklim blokovima, dok vrednost terapije glikokor-tikoidima, koji se primenjuju u najte`im oblicimabolesti (prednizon 40-60 mg/24h), nije proverena udvostruko slepim studijama (11).

Le~enje poznih formi lajmske bolesti

- Artritis je ~esta pozna manifestacija lajmskebolesti. Le~enje se sprovodi amoksicilinom ili doksicik-linom u trjanju od 28 dana. Ukoliko, uz artritis, posto-

65

COBISS.SR-ID 817515592006. 1-2 (64-67)M.^. ISSN 0350.1221.UDC.61.

Tabela 1. Stadijumi Lajmske bolesti

Tabela 2. Terapija naj~e{}ih oblika Lajmske bolesti

66

COBISS.SR-ID 817515592006. 1-2 (64-67)M.^. ISSN 0350.1221.UDC.61.

je i druge manifestacije bolesti treba sprovesti par-enteralno le~enje ceftriaksonom ili cefotaksimom.

- Tercijarna neuroborelioza je termin kojim suobuhva}ene razli~ite pozne neurolo{ke manifestacijelajmske bolesti. Preporu~uje se intravenska terapijaceftriaksonom, cefotaksimom ili penicilinom G, kakoje navedeno u tabeli 2. U slu~ajevima alergije na beta-laktamske antibiotike kao lek izbora se mo`e koristitihloramfenikol.

Terapija asimptomatskih seropozitivnih pacijenata

Poseban terapijski problem predstavljaju seropozi-tivni bolesnici koji nemaju klini~ke manifestacijelajmske bolesti. U slu~aju da je ELISA test pozitivan,potrebno je uraditi potvrdni Western-blot test. Ako je itaj test pozitivan, odluku o eventualnom le~enju trebadoneti na osnovu klini~kog nalaza, tra`e}i i vrlo sup-tilne manifestacije bolesti. Ve}ina autora ne pre-poru~uje terapiju u slu~aju negativnog klini~kognalaza, ve} se oslanja na klini~ko pra}enje bolesnika (3,4). Neki autori, me|utim, preporu~uju terapiju presvega zbog pozitivnog psiholo{kog efekta na bolesnike.

Zbog svega iznetog, pitanje le~enja ovog oblikabolesti se mo`e smatrati nere{enim. Le~enje svakakone treba sprovoditi do negativizacije serolo{kih testova,koji mogu vi{e meseci biti pozitivni. Ako su antitelaprvobitno otkrivena u IgM klasi, a kasnije ne do|e doserokonverzije u IgG, test je najverovatnije bio la`nopozitivan.

Le~enje "hroni~ne lajmske bolesti" i "post-lajm sindro-ma"

Ova dva nepotpuno definisana entiteta naj~e{}e seodnose na bolesnike koji nakon sprovedenog le~enjadefinisanog oblika lajmske bolesti ispoljavaju nespeci-fi~ne tegobe koje se manifestuju: glavoboljom, umor-om, bolovima u mi{i}ima i zglobovima, lo{om koncen-tracijom i sl. Tegobe obi~no traju vi{e meseci, pa i god-inama, i naj~e{}e se ne smiruju na ponavljane,vi{emese~ne kure le~enja. Zbog toga se "terapija unedogled" nikako ne mo`e smatrati opravdanom.

I pored ~injenice da se kure le~enja kod neurobore-lioze i Lyme-karditisa ~esto u praksi ponavljaju, za sadanema klini~kih studija koje upu}uju na opravdanostovakvih postupaka.

ISHOD LE^ENJA LAJMSKE BOLESTI

Le~enje navedenim, standardnim, op{teprihva}enim shemama je po pravilu uspe{no za svestadijume bolesti. Relapsi se retko javljaju i po pravilureaguju na drugu kuru le~enja. Reinfekcije su, tako|e,

mogu}e posebno i zbog postojanja razli~itih sojeva B.burgdorferi. Iako postoje pretpostavke da reinfekcijamo`e imati te`i tok, ve}ina autora se sla`e da trebao~ekivati uobi~ajen ili ~ak bla`i tok bolesti (11).

S obzirom na to da nisu opisani sojevi borelije rezis-tentni na naj~e{}e kori{}ene antibiotike, nema oprav-danja za primenu skupih i u praksi za ovu indikacijuneproverenih antibiotika kao {to su imipenem, cef-tazidim ili vankomicin. Profilakti~ka primena antibioti-ka nakon uboda krpelja nije doktrinarno prihva}enstav ~ak ni u endemskim krajevima (12-15).

Veoma je zna~ajno insistirati na merama prvencije istru~nom odstranjenju krpelja. Pregled krpelja koji jeodstranjen naj~e{}e nije mogu}, niti negativan nalazovog pregleda osloba|a lekara od obaveze pra}enjaozle|enog (3, 4). Lekar je u obavezi da upozna obolel-og sa tokom bolesti i da obezbedi 30-to dnevnopra}enje, odnosno kontrole.

ZAKLJU^AK

Lajmska bolest je multisistemska infekcija koja semo`e ispoljiti vrlo {irokim dijapazonom klini~kih man-ifestacija, od kojih su neke veoma te{ke. Zbog toga jeod izuzetnog zna~aja pravovremeno prepoznavanjeove bolesti i blagovremeno sprovo|enje antibiotsketerapije.

Osnovnu orijentaciju za izbor antibiotika, na~inprimene i du`inu le~enja opredeljuje forma, odnosnostadijum bolesti. Do sada su se, od antibiotika za oral-nu upotrebu, najdelotvornijim pokazali doksiciklin,penicilin V i amoksicilin, a od antibiotika za parenter-alnu primenu ceftriakson, cefotaksim i penicilin G.

LITERATURA

1. Dulovi} O. Aktuelni aspekti lajmske bolesti. ActaInfectol Yugoslav 2002; 7: 7-10.

2. Boji} I. Patogeneza lajmske borelioze. ActaInfectol Yugoslav 2002; 7: 11-21.

3. Wormser PG, Nadelman BR, Raymond JR, et al.Practice guidelines for the treatment of Lyme dis-ease. Guidelines from the Infectious DiseasesSociety of America. Clinical Infectious Diseases2000, 31 Suppl 1S.

4. Nadelman BR, Wormser GP. Lyme borreliosis.Lancet 1998; 352: 557-65.

5. Steer AC. Lyme disease. N Engl J Med 2001; 345:115-25.

6. Rahn DW, Malawista SE. Lyme disease: recom-mendation for diagnosis and treatment. AnnIntern Med 1991; 114: 472-9.

7. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, et al. Clinicalcharacteristics and treatment outcome of early

Lyme disease in patients with microbiologicallyconfirmed erythema migrans. Ann Intern Med2002; 136: 421-8.

8. Dattwyler RJ, Luft BJ, Kunkel MJ, et al.Ceftriaxone compared with doxycycline for thetreatment of acute disseminated Lyme disease. NEngl J Med 1997; 337: 289-92.

9. Karlsson M, Hammers-Berggren S, Lindqvist L, etal. Comparison of intravenous penicillin G andoral doxycycline for treatment of Lyme neurobore-liosis. Neurology 1994; 44: 1203-9.

10. Gerber MA, Shapiro ED, Burke GS, et al. Lymedisease in children in southeastern Connecticut. NEngl J Med 1996; 335: 1270-77.

11. Klempner MS, Hu TL, Evans J, et al. Two con-

trolled trials of antibiotic treatment in patientswith persistent symptoms and history of Lyme dis-ease. N Engl J Med 2001; 345: 85-92.

12. Pavlovi} M, Dulovi} O. Terapijski pristuprazli~itim formama lajmske bolesti. Acta InfectolYugoslav 2002; 7: 55-9.

13. Pavlovi} M. Etiolo{ka terapija Lajmske bolesti-pri-hva}eni stavovi i dileme. Medicinska istra`ivanja2002; 36: 99.

14. Dmitrovi} R. Zoonoze na podru~ju Beograda. AdjDelo, Beograd: 2002.

15. Centar for Disease Control and Prevention. Lymedisease: case definiton for public health surveil-lance. MMWR 1990; 39: 19-21.

67

COBISS.SR-ID 817515592006. 1-2 (64-67)M.^. ISSN 0350.1221.UDC.61.