ת ת כ ירורגיכ ירורגיכ ל י הדםכ ל י הדם

1

PERIPHERAL VASCULAR DISEASEPERIPHERAL VASCULAR DISEASE

מחלות כלי ד ם עורק יים מחלות כלי ד ם עורק יים מחלות כלי ד ם וריד יים מחלות כלי ד ם וריד יים

מחלות כ ל י דם עורקיים מחלות כ ל י דם עורקיים

רב מחלות כלי הדם פו ג עות בעיקר בעורק יםרב מחלות כלי הדם פו ג עות בעיקר בעורק ים המחלה הנפוצה ביו תר היא המחלה הנפוצה ביו תר היא

ARTHERIOSCLEROSISARTHERIOSCLEROSISטרשת העורקיםטרשת העורקיםקבוצה של שי נויים הג ור מים לעיבוי הדופן קבוצה של שי נויים הג ור מים לעיבוי הדופן

של העורק של העורק ואי בוד גמיש ו תוואי בוד גמיש ו תו

3

ATHEROSCLEROSISATHEROSCLEROSIS

עור קים ג דולים עור קים ג דולים בבפ גי עה בש כב ת האינטימה פ גי עה בש כב ת האינטימה עו רקי הלב ועורקי עו רקי הלב ועורקי , , אבי העור קים אבי העור קים ((ובינו ניים ובינו ניים

))המוחהמוח

4

ATHEROSCLEROSISATHEROSCLEROSIS --פתולו גיהפתולו גיהעיבוי מוקדי בשכבת האינטימה הצטברות רובד עיבוי מוקדי בשכבת האינטימה הצטברות רובד

המורכב המורכב ARTHOMAROUS PLAQUEARTHOMAROUS PLAQUE שומני שומני טרש תיטרש תי, , מתאי שריר חלקמתאי שריר חלק

,,יםים''מקרופ אגמקרופ אג בתוך בתוך ליפידיםליפידים

,, ומחוץ לתאים ומחוץ לתאים סיבי קולגן סיבי קולגן

. . וסיבים אלס טיים וסיבים אלס טיים

5

הת פתחות הפל א ק הטרשתיהת פתחות הפל א ק הטרשתי

6

ARTHEROSCLEROSISARTHEROSCLEROSIS --תוצא ות תוצא ות

הסתיי ד ות כ לי הדםהסתיי ד ות כ לי הדםעם ס תי מה חלקית עם ס תי מה חלקית פקקת פקקת --הצרות העורק הצרות העורק

או מוחלטת ש ל העור ק או מוחלטת ש ל העור ק קרע או הת כייב ות הרו ב ד קרע או הת כייב ות הרו ב ד

. . שליחת תס חיפים שליחת תס חיפיםהר ס הקרום האלסטי ופ ג יעה בש כב ת הר ס הקרום האלסטי ופ ג יעה בש כב ת

ומכאן החלש ת הדו פן ויציר ת ומכאן החלש ת הדו פן ויציר ת MEDIAMEDIA --ההמפ ר צת מפ ר צת

7

Peripheral arterial insufficiencyPeripheral arterial insufficiency

Coronary atherosclerosisCoronary atherosclerosisCerebrovascular diseaseCerebrovascular diseaseAtherosclerosis of aortaAtherosclerosis of aorta

Renovascular diseaseRenovascular disease

ARTHEROSCLEROSISARTHEROSCLEROSISג ור מי סיכוןג ור מי סיכון

מיןמיןגילגיל

תורשהתורשהע י שון ע י שון ע ודף כולסטרול בדםע ודף כולסטרול בדם--תזונהתזונה

השמנת יתר השמנת יתר חוסר בפע י לות גופניתחוסר בפע י לות גופנית

יתר לחץ דם יתר לחץ דם סכרתסכרתלחץלחץ

HYPERHOMOCYSTEINEMIAHYPERHOMOCYSTEINEMIACC--reactive proteinreactive protein --על יה בעל יה ב

9

בדיקות אב חון בדיקות אב חון מישוש ד פקיםמישוש ד פקים

ABIABIדופלר דופלר

דופלקס דופלקס אנגיוגרפיהאנגיוגרפיה

10

מישוש דפקיםמישוש דפקיםמיקום בדיקת דפקים ברג לייםמיקום בדיקת דפקים ברג ליים

11

Popliteal artery

Posterior tibial artery Dorsalis pedis artery

-- ABI ABI השווא ת ל חציםהשווא ת ל חצים

באופן נורמאלי הלחץ באופן נורמאלי הלחץ בקרסול גבוה יותר או בקרסול גבוה יותר או

לפחות זהה ללחץ לפחות זהה ללחץ ברכיאליברכיאלי

אינד קס תקיןאינד קס תקין1.21.2--0.920.92

A120/B140=0.85A120/B140=0.85

קר ס ול והשוואתה ללחץ קר ס ול והשוואתה ללחץ בב סיסטולי סיסטולימדידת לחץ ד םמדידת לחץ ד ם ANKLEANKLE--BRACHIAL INDEX BRACHIAL INDEXשנמד ד בז רוע שנמד ד בז רוע סיסטולי סיסטולי דם דם

מיצג את הפגיעה באספקת הדם בעורק י הרגליים מיצג את הפגיעה באספקת הדם בעורק י הרגליים

12

דופ לר דופ לר CHRISTIAN ANDREAS DOPPLER CHRISTIAN ANDREAS DOPPLER 1919-- גילה את אפק ט הדופלר במאה ה גילה את אפק ט הדופלר במאה ה

גל קול בתדירות מסוימת הנפגש עם גל קול בתדירות מסוימת הנפגש עם --עקרון דופלרעקרון דופלראובייקט שבתנועה יחזור כהד מהאובייקט עם אובייקט שבתנועה יחזור כהד מהאובייקט עם

,,ת דירות שונה ת דירות שונה השינוי בתדירות הגל תלוי השינוי בתדירות הגל תלוי

במהירות התנועה של במהירות התנועה של וקוסינוס הזווית וקוסינוס הזווית האובייקט האובייקט

. .שאיתו נפגש גל הקולשאיתו נפגש גל הקול

13

14

דופלקסדופלקס

ני תן לקבל אינפו ר מציה ני תן לקבל אינפו ר מציה אנטומית ע ל כלי הדם אנטומית ע ל כלי הדם קוטרו מיקומו נוכחות קוטרו מיקומו נוכחות

ר ב ד ים או קרישים ר ב ד ים או קרישים ב תו כו ובנו ס ף ני תן גם ב תו כו ובנו ס ף ני תן גם

לקבל ד גי מה של לקבל ד גי מה של הזרי מה ב תו ך כלי הדםהזרי מה ב תו ך כלי הדם

15

מאחד את הדופל ר עם מכשיר האולטר ס אונד מאחד את הדופל ר עם מכשיר האולטר ס אונד ומאפש ר ל א רק לשמוע את הז רימה אלא גם ומאפש ר ל א רק לשמוע את הז רימה אלא גם

לרא ות את איכות הז רימה ואת כלי הדםלרא ות את איכות הז רימה ואת כלי הדם

בדיקת דופלקסבדיקת דופלקס

16

אנ גיוגר פיה אנ גיוגר פיה הד ג מת כלי דם על הד ג מת כלי דם על ידי הזר קת חומר ידי הזר קת חומר

, , ני גודי ל תוכ ם ני גודי ל תוכ ם תוך כדי צילום תוך כדי צילום

מהיר בז מן מהיר בז מן . . הזרי מה הזרי מה

אנגי וג ר פיה יכולה אנגי וג ר פיה יכולה להיות אבחנ תי ת להיות אבחנ תי ת

. . וטיפ ולית וטיפ ולית 17

אנ גיוגר פיהאנ גיוגר פיה

18

הכ נת המטופל ל א נגיוגרפיה הכ נת המטופל ל א נגיוגרפיה היסטוריה רפואית ר לוונטיתהיסטוריה רפואית ר לוונטית

רגישות ליוד רגישות ליוד אייד ס וכדומה אייד ס וכדומה , , הפטיטיס הפטיטיס ––מחלות מדבקות מחלות מדבקות

שעות לפני הבדיק ה שעות לפני הבדיק ה 88צום צום הכנסת עירוי ומתן היד רציה טובה לפני הבדיק ה הכנסת עירוי ומתן היד רציה טובה לפני הבדיק ה

גילוח האזור גילוח האזור קרישהקרישה,,תפקודי כליהתפקודי כליה, , כימיהכימיה, , ספירת דםספירת דם ––בדיקות דם בדיקות דם

ACETYLCYSTEINEACETYLCYSTEINE GLUCOPHAGEGLUCOPHAGE , , ––תרופות תרופות טיב הבדיקה מטרתה סיכונים טיב הבדיקה מטרתה סיכונים ––הסבר למטופל הסבר למטופל

וסיבוכים אפש ריים וסיבוכים אפש ריים בדיקה זו הינה חוד רני ת ומחיבת החתמת המטופל בדיקה זו הינה חוד רני ת ומחיבת החתמת המטופל

על הסכמה לבדיקה על הסכמה לבדיקה 19

סיבוכי אנ גיוגר פיה סיבוכי אנ גיוגר פיה

מפ ר יחה ועד שוק מפ ר יחה ועד שוק --ר גי שות לחומר ני גוד ר גי שות לחומר ני גוד אנפ ילקטיאנפ ילקטי

פ גי עה בכל יות עד אי ס פיקת כליות פ גי עה בכל יות עד אי ס פיקת כליות המטומה המטומה-- מאזור הכני סה לעורק מאזור הכני סה לעורק ––דימום דימום

קריש חוסם באזו ר הכניסה לעורק קריש חוסם באזו ר הכניסה לעורק --איסכמיה איסכמיה שליחת ת סחיף שליחת ת סחיף --

PSEUDO PSEUDO –– ANEURISMAANEURISMA זיהום זיהום

AA--V FISTULAV FISTULA20

PERIPHERAL ARTERIAL OCCLUSIVE PERIPHERAL ARTERIAL OCCLUSIVE DISEASE (PAOD)DISEASE (PAOD)

. . י ות ר ב גב רים י ות ר ב גב רים 5050שכי חה ב גי לאים מעל שכי חה ב גי לאים מעל . . ג פיי ם תחתו נו ת פ גי עות יות ר מעליונו ת ג פיי ם תחתו נו ת פ גי עות יות ר מעליונו ת

קיים קשר י שיר בין מספ ר גו ר מי הסיכון קיים קשר י שיר בין מספ ר גו ר מי הסיכון ..לחומר ת המחלהלחומר ת המחלה

21

מקומות שכיחים להופעת מקומות שכיחים להופעת מחלה חסימתית בכלי דם מחלה חסימתית בכלי דם

גדוליםגדולים22

Peripheral Arterial Occlusive Disease of Peripheral Arterial Occlusive Disease of the extremitiesthe extremities ביטויים קלינייםביטויים קליניים

INTERMITTENT CLAUDICATIONINTERMITTENT CLAUDICATION––צליעה לסירוגין צליעה לסירוגין רגישות לקוררגישות לקור

ציפורניים ציפורניים , , עור מבריק ד ק ויבש עור מבריק ד ק ויבש , , חיוורת חיוורתרגל קרהרגל קרהשערות רגליים נעלמותשערות רגליים נעלמות, , עבות או מעוותות עבות או מעוותות

DEPENDENT RUBOR –משכיבים משכיבים . . הסמקה בתלייה הסמקה בתלייהבחולים עם איסכמיה בחולים עם איסכמיה , , וומרימים את רגלמרימים את רגלוו, , את החולהאת החולה

.. מקבלת גוון אד מדם מקבלת גוון אד מדםהרגלהרגל איסכמים איסכמים כיביםכיבים

אטר ופיה של שריריםאטר ופיה של שריריםחולשה עד היעד ר ד פקים פריפר ייםחולשה עד היעד ר ד פקים פריפר יים

23

PERIPHERAL ARTERIAL OCCLUSIVE DISEASEPERIPHERAL ARTERIAL OCCLUSIVE DISEASEבעיות ס יעודיות עיקריו ת בעיות ס יעודיות עיקריו ת

הפרעה בזילוח לרקמות הפרעה בזילוח לרקמות כאבים כרונייםכאבים כרוניים

סיכון לפגיעה בשלמות העור והרקמותסיכון לפגיעה בשלמות העור והרקמות

24

--עק רונות טיפול סיע וד י בחולה הסובל מעק רונות טיפול סיע וד י בחולה הסובל מPERIPHERAL ARTERIAL OCCLUSIVE DISEASEPERIPHERAL ARTERIAL OCCLUSIVE DISEASE

שיפ ור הזילו ח לרק מות שיפ ור הזילו ח לרק מות הפ חת ה ברמ ת כ אבהפ חת ה ברמ ת כ אב

שמירה על של מות העור שמירה על של מות העור העלאת ר מת הידע בהקש ר לטיפול העלאת ר מת הידע בהקש ר לטיפול

עצמיעצמי

25

--הטיפו ל סי עודי ב חולה הסו בל מהטיפו ל סי עודי ב חולה הסו בל מPERIPHERAL ARTERIAL OCCLUSIVE DISEASEPERIPHERAL ARTERIAL OCCLUSIVE DISEASE

ר מות סוכר ר מות סוכר , , עישוןעישון, , דיא טה דיא טה--טיפול בגורמי הסיכוןטיפול בגורמי הסיכוןד ד ""יליל,,בדםבדם

הליכה הליכה ––עידוד לפ עילות גופנית מתונה עידוד לפ עילות גופנית מתונה הדר כה להרפיה מלחציםהדר כה להרפיה מלחצים

הורד ת הגפיים מתחת לגובה הלב הורד ת הגפיים מתחת לגובה הלב שמירה על סביבה חמימה להימנע מקור שמירה על סביבה חמימה להימנע מקור

הימנעות מלבישת בגדים לוחצים ושילוב רגלייםהימנעות מלבישת בגדים לוחצים ושילוב רגלייםמניעה של חבלות או פציעות מניעה של חבלות או פציעות , , טיפול נכון ברגלייםטיפול נכון ברגליים

בקצוותבקצוותמתן נוגדי כאביםמתן נוגדי כאבים

26

PERIPHERAL ARTERIAL OCCLUSIVE DISEASEPERIPHERAL ARTERIAL OCCLUSIVE DISEASEטיפו ל ת רו פ תי טיפו ל ת רו פ תי

AspirinAspirin

Clopidogrel (Plavix)Clopidogrel (Plavix) pentoxifylline (Trental)pentoxifylline (Trental)

Cilostazol (pletal)Cilostazol (pletal)

27

וע ו רקי וע ו רקי וותיןוותיןמחלה חסימתית של המחלה חסימתית של ה אאורטואילי אקי ת אאורטואילי אקי ת--הכסלהכסל

ב ד ר ך כלל יושב ת ב אזור י פיצול העורקיםב ד ר ך כלל יושב ת ב אזור י פיצול העורקיםאזור התפצל ות האאורטהאזור התפצל ות האאורטה. . 11 אאורט ה ועורקי הכסל אאורט ה ועורקי הכסל . . 22 עור קי הר ג ליים מתחת למפש עות עור קי הר ג ליים מתחת למפש עות . . 33

28

מחלה חסימתית של האאורטה וע ו רקי מחלה חסימתית של האאורטה וע ו רקי אאורטואילי אקי ת אאורטואילי אקי ת--הכסלהכסל

ביטויים קלינייםביטויים קליניים

חולשה עד חולשה עד , , אין אונו ת אין אונו ת , , צליעה לסי רו גי ן צליעה לסי רו גי ן (LE RICHE (LE RICHE))םםהעד ר ד פ קים פמורלי יהעד ר ד פ קים פמורלי י

BLUE TOE SYNDROMEBLUE TOE SYNDROME -- שלי חת ת ס חיפים שלי חת ת ס חיפים מהרו ב ד הטר ש תי והופע ת ס ימני איסכ מיה מהרו ב ד הטר ש תי והופע ת ס ימני איסכ מיה

בנו כחות ד פקים אזו רייםבנו כחות ד פקים אזו ריים

29

מחלה חסימתית של האאורטה וע ו רקי מחלה חסימתית של האאורטה וע ו רקי אאורטואילי אקי ת אאורטואילי אקי ת--הכסלהכסל

ד רכ י טיפול ד רכ י טיפול

טיפו ל אנדוו סקולרי טיפו ל אנדוו סקולרי טיפו ל ניתוח י טיפו ל ניתוח י

* * ENDARTERECTOMYENDARTERECTOMY --הוצאת הפ לאק וכל הוצאת הפ לאק וכל השכבו ת ש מת חתי ו עד לאמצע המדיה השכבו ת ש מת חתי ו עד לאמצע המדיה

נית וח מעקפים נית וח מעקפים * *

30

של עו רקי הגפי י ם של עו רקי הגפי י ם חריפהחריפהחסימה חסימה התחתונותהתחתונות

חסימה עור קית חריפה קוטעת את ז רימת הדם חסימה עור קית חריפה קוטעת את ז רימת הדם אין מעקפיםאין מעקפים--לרק מות וגו ר מת לאיסכ מיה חריפה לרק מות וגו ר מת לאיסכ מיה חריפה

פקקת או ת ס חיף פקקת או ת ס חיף --אטיולוגי ה אטיולוגי ה ,PAIN, PALLOR, PULSELESS, PAIN, PALLOR, PULSELESS –– סימנים סימנים

PARESTHESIA, PARALYSISPARESTHESIA, PARALYSIS, , דו פ לקס דו פ לקס , , דופ לר דופ לר , , מחלות ר קע מחלות ר קע--אבחנהאבחנה

אנגי וג ר פיהאנגי וג ר פיה ת לוי ב גו רם ת לוי ב גו רם -- THROMBOEMBOLECTOMYTHROMBOEMBOLECTOMY --טיפו לטיפו ל

מקום החסימה וחומר ת האיסכ מיהמקום החסימה וחומר ת האיסכ מיה, , הר אשוני הר אשוני 31

לב כ לי דםלב כ לי דם --הכ נת החולה לנ יתוחהכ נת החולה לנ יתוח

באחוז גבוה באחוז גבוה , , מחלה כלילית גורם סיכון משמעותימחלה כלילית גורם סיכון משמעותימהחולים קימת מחלה כלילית כלשהי והיא גורם מהחולים קימת מחלה כלילית כלשהי והיא גורם

. . התחלואה והתמותה העיקריהתחלואה והתמותה העיקריהערכה נכונה ואופטימיזציה של תפק וד הלב חיוניים הערכה נכונה ואופטימיזציה של תפק וד הלב חיוניים

תוצאות ההערכה משפיעות תוצאות ההערכה משפיעות , , להפחתת שיעור הסיבוכים להפחתת שיעור הסיבוכים על תכנון סוג ההר דמה ואמצעי הניתור ומכאן הצלחת על תכנון סוג ההר דמה ואמצעי הניתור ומכאן הצלחת

..הניתוח הניתוח --אקואקו , ,ארגומטריה ארגומטריה , , ECGECG –– הערכה קר די אלית כוללת הערכה קר די אלית כוללת

, , צינטור צינטור , , טליוםטליוםמיפוי מיפוי , , הולטרהולטר, , דופלר במנוחה ובמאמץ דופלר במנוחה ובמאמץ את התרופות הקר דיא ליות ממשיכים עד לבוקר הניתוח את התרופות הקר דיא ליות ממשיכים עד לבוקר הניתוח

על מנת לא להפר א ת האיזון התרופתי של החולהעל מנת לא להפר א ת האיזון התרופתי של החולה

32

יתר לחץ דםיתר לחץ דם --הכ נת החולה לנ יתוח הכ נת החולה לנ יתוח ד ד ""יליל, , 6060%%--4040%%שכיחותו כ שכיחותו כ , , גורם סיכון משמעותי גורם סיכון משמעותי

שאינו מאוזן מעלה את שכיחות הסיבוכים סביב הניתוח שאינו מאוזן מעלה את שכיחות הסיבוכים סביב הניתוח איר וע מוחי איר וע מוחי , , כגון אוטם שריר הלבכגון אוטם שריר הלב

קיים הבדל נ יכר קיים הבדל נ יכר הארט ריוסקלרוטיתהארט ריוסקלרוטיתבגלל המחלה בגלל המחלה בלחץ הד ם בין שתי הידיים ולכן יש למדוד א ת לחץ בלחץ הד ם בין שתי הידיים ולכן יש למדוד א ת לחץ

הדם בשתי הידיים ניטור לחץ הד ם יעשה במקום שבו הדם בשתי הידיים ניטור לחץ הד ם יעשה במקום שבו . . נימד ד הלחץ הגבוה יותר נימד ד הלחץ הגבוה יותר

110110לחץ דם בלתי יציב או לחץ דם דיא סטולי מעל לחץ דם בלתי יציב או לחץ דם דיא סטולי מעל כ מהווים הוראת נ גד לניתוח אלקטיביכ מהווים הוראת נ גד לניתוח אלקטיבי""ממממ

) ) פרט למשתנ יםפרט למשתנ ים((אין להפסיק תרופות נגד יתר לחץ דם אין להפסיק תרופות נגד יתר לחץ דם לפני הניתוח לפני הניתוח

33

ס כר ת ס כר ת --הכ נת החולה לנ יתוח הכ נת החולה לנ יתוח חולים גם בסוכרת חולים גם בסוכרת הווסקולריםהווסקולרים מהחולים מהחולים 1212%%--88%%

איסכמיה איסכמיה , , פריפר יות פריפר יות מנאורופטיותמנאורופטיותומכאן ס ובלים ומכאן ס ובלים , , דיאבטית דיאבטיתכיליתיתכיליתיתפגיעה פגיעה , , שק טה של שריר הלב שק טה של שריר הלב

. . רגישות יתר לזיהומים ועודרגישות יתר לזיהומים ועוד יש יש ––בתקופה הסביב ניתוחית מחמירה היפרגליקמיה בתקופה הסביב ניתוחית מחמירה היפרגליקמיה

לשמור על ערכי סוכר נורמאליים או מעט גבוהים לשמור על ערכי סוכר נורמאליים או מעט גבוהים בדר ך כלל יש צורך להתחיל בטיפולבדר ך כלל יש צורך להתחיל בטיפול ) ) 120120--8080((מהנורמה מהנורמה

באינסולין לפני הניתוח גם בחולים שאוז נו קודם לכן על באינסולין לפני הניתוח גם בחולים שאוז נו קודם לכן על בבוקר בבוקר , , לכןלכן, , ידי ד יאטה בלבד או תרופות ד רך פה ידי ד יאטה בלבד או תרופות ד רך פה

הניתוח מתחילים בעירוי גלוקוז על מנת למנוע הניתוח מתחילים בעירוי גלוקוז על מנת למנוע . . היפוגליקמיה היפוגליקמיה

34

ריאות ריאות --הכ נת החולה לנ יתוח הכ נת החולה לנ יתוח

עישון עישון . . בחולה הווסקולארי חשובה בחולה הווסקולארי חשובה ראתיתראתיתהכנה הכנה ההמלצה כיום ההמלצה כיום , , ריאתייםריאתייםהוא גורם סיכון לסיבוכים הוא גורם סיכון לסיבוכים

עישון בלבד ולא להפסיקו כליל על עישון בלבד ולא להפסיקו כליל על להפחית להפחית היא היא שיעול שיעול ((מנת להימנע מתופעות הפס ק ת העישון מנת להימנע מתופעות הפס ק ת העישון

).).''וכווכו, , גזים בדם גזים בדם --הערכת תפק וד ריאות כוללת בדיקות הערכת תפק וד ריאות כוללת בדיקות

. . צילום חזה צילום חזה , , תפק ודי ריאות תפק ודי ריאות טיפול כרוני בסטר ואידים גורם לדיכוי בלוטת טיפול כרוני בסטר ואידים גורם לדיכוי בלוטת

האד רנל ולכן יש להמשיך ולתת את הטיפול עד האד רנל ולכן יש להמשיך ולתת את הטיפול עד א ם לא ניתן לסמוך א ם לא ניתן לסמוך IVIVלמועד הניתוח ולעבור למתן למועד הניתוח ולעבור למתן

ADDISON ADDISON --על ספיגה במעי על מנת להימנע מעל ספיגה במעי על מנת להימנע מCRISIS CRISIS

35

כ ליות כ ליות --הכ נת החולה לנ יתוח הכ נת החולה לנ יתוח דם דם --אי ספיקת כליות שכיחה מאוד בקרב חולי כליאי ספיקת כליות שכיחה מאוד בקרב חולי כלי

יתר לחץ יתר לחץ , , לאטר וסקלרוזיסלאטר וסקלרוזיסוהיא משנית בדר ך כלל והיא משנית בדר ך כלל טיפול מוגזם במשתנים טיפול מוגזם במשתנים , , א י ספיקת לב א י ספיקת לב , , סכר תסכר ת, , דםדם

. . וכסיבוך של אנגיוגרפיהוכסיבוך של אנגיוגרפיה עלולה להיגרם בעקבות הניתוח עצמו עלולה להיגרם בעקבות הניתוח עצמו כיליתיתכיליתיתפגיעה פגיעה

לכן יש לכן יש , ,לכיליהלכיליהכאשר חלה ירידה באספקת הדם כאשר חלה ירידה באספקת הדם לשמור על נפח דם תקין ועל תפוקת שתן טובה לפני לשמור על נפח דם תקין ועל תפוקת שתן טובה לפני

ובזמן הניתוח כדי למנוע החמרת נז ק כלייתי קיים ובזמן הניתוח כדי למנוע החמרת נז ק כלייתי קיים אור אהאור אה , , אנגיוגרפיה אנגיוגרפיה ,CT, US, IVP, CT, US, IVP –– כליתיתכליתית הערכה הערכה

CCT CCT, , ק ריאטיניןק ריאטינין, ,

36

מערכת קרישהמערכת קרישה --הכ נת החולה לנ יתוח הכ נת החולה לנ יתוח

, , רוב המנותחים מטופלים באופן כרוני בנוגדי ק רישה רוב המנותחים מטופלים באופן כרוני בנוגדי ק רישה אספ ירין מקובל להפסיק כשבוע לפני הניתוחאספ ירין מקובל להפסיק כשבוע לפני הניתוח

coumadincoumadin חולים המטופלים ב חולים המטופלים ב יטופלו לפני יטופלו לפני –– CLEXAN CLEXAN --הניתוח בהניתוח ב

PT,PTTPT,PTTי בדיקות י בדיקות ""יש להעריך פרופיל קרישה עיש להעריך פרופיל קרישה ע..טרומבוציטים וזמן דימום טרומבוציטים וזמן דימום

הפרעת קרישה או טיפול בנוגד קר ישה לפני הניתוח הפרעת קרישה או טיפול בנוגד קר ישה לפני הניתוח אפידורליתאפידורליתהם הוראת נ גד לביצוע הר דמה הם הוראת נ גד לביצוע הר דמה

37

זיהומים זיהומים--הכ נת החולה לנ יתוח הכ נת החולה לנ יתוח זיהומים בחולים עם ש ת ל ווסקולאר י זיהומים בחולים עם ש ת ל ווסקולאר י

עמידו ת עמידו ת , , קשורים ב ת מות ה גבוהה קשורים ב ת מות ה גבוהה המטופ לים לזיהום ירו ד ה ולכן י ש לטפ ל המטופ לים לזיהום ירו ד ה ולכן י ש לטפ ל

בכל מוקד ז יהומי לפ ני הני תוחבכל מוקד ז יהומי לפ ני הני תוח, , רי רי ות הפ ה רי רי ות הפ ה , , חשוב ל ב דוק מצב העור חשוב ל ב דוק מצב העור

שיני ים ומשטח אף לפ נ י הניתו ח שיני ים ומשטח אף לפ נ י הניתו ח

38

סוג ים שונים של מעקפי םסוג ים שונים של מעקפי ם

39

FEMORAL BYPASSFEMORAL BYPASS ואפידורליתואפידורליתהניתוח נעשה בהר דמה כללית הניתוח נעשה בהר דמה כללית

כאשר המטופל חוזר למחלקה עם צנתר כאשר המטופל חוזר למחלקה עם צנתר אנ לגזיהאנ לגזיהאפידור א לי דרכו מקבל אפידור א לי דרכו מקבל

:: לחולים אילו הם לחולים אילו הםאפידורל יתאפידורל ית אנלגזיהאנלגזיהיתרונות יתרונות נוגד כאבים מתמשך נוגד כאבים מתמשך 1.1.דיכוי סמפטת י מרחיב כלי דם ומוריד ל חץ על דיכוי סמפטת י מרחיב כלי דם ומוריד ל חץ על 2.2.

אזור ההשקה של כלי הדםאזור ההשקה של כלי הדםהרחבת כלי הדם משפרת אס פקת דם לרק מותהרחבת כלי הדם משפרת אס פקת דם לרק מות3.3.

40

בעיות ל אח ר ניתוח בעיות ל אח ר ניתוח

: : הפ ר עה ב פ ר פוזי ה לרק מות קשורה ל הפ ר עה ב פ ר פוזי ה לרק מות קשורה ל אנטיקואגול נ טיםאנטיקואגול נ טים ומת ן ומת ן ––דימום מאזור מנותח דימום מאזור מנותח שלי חת ת ס חיפיםשלי חת ת ס חיפים

חסימת השתל או דלף מהש ת ל חסימת השתל או דלף מהש ת ל ת ס מונת המדור הס גו ר ת ס מונת המדור הס גו ר

זיהום הש ת ל זיהום הש ת ל––סיכו ן גב וה לזיהום סיכו ן גב וה לזיהום אנלג זיהאנלג זיהכמו כן כ ל הבעיות הנוב עות ממת ן כמו כן כ ל הבעיות הנוב עות ממת ן

אפידו ר ליתאפידו ר לית

41

אומדןאומדןת חושהת חושה, , הכרה הכרה --אומד ן נ וירו לוגי אומד ן נ וירו לוגי

קרד יווסקולרי קרד יווסקולרי אומד ן אומד ן אומד ן נ שימתי אומד ן נ שימתי אומד ן כ אבים אומד ן כ אבים

בסיס י בסיס י ––אומד ן מאזן חומצי אומד ן מאזן חומצי אומד ן ת פ קוד כיליתי אומד ן ת פ קוד כיליתי

, , דפקים דפקים ––אומדן ה גפה מנות ח ת אומדן ה גפה מנות ח ת ..חוםחום, , גווןגוון

42

הדרכ ה ל א חר ניתוחהדרכ ה ל א חר ניתוח

מעקב תפקוד השתל מעקב תפקוד השתל טיפול בחתכים ניתוחיים טיפול בחתכים ניתוחיים

פעילות גופנית פעילות גופנית מניעת חבלות מניעת חבלות

ביגוד נכון ביגוד נכון טיפול תרופתיטיפול תרופתי

, , עישוןעישון,, הרגלי אכילה הרגלי אכילה––טיפול בגורמי הסיכון טיפול בגורמי הסיכון . . ערכי לחץ דם ערכי לחץ דם , , רמות סוכר בדםרמות סוכר בדם

מתי לגשת מתי לגשת ––מעקב רפואי מעקב רפואי

43

Compartment syndromeCompartment syndromeגו ר גו ר ת ס מונת המדור הס ת ס מונת המדור הס

כאש ר קיים לחץ ג ב וה בתוך חלל אנטומי כאש ר קיים לחץ ג ב וה בתוך חלל אנטומי מוג בל כגו ן מדור ש ל קבוצת ש רי רי ם מוג בל כגו ן מדור ש ל קבוצת ש רי רי ם

הלחץ עלול לעלות ע ד כ די הלחץ עלול לעלות ע ד כ די , , העטופ ה בפ סיה העטופ ה בפ סיה נ זק נ זק . . סכמיה לש רירים סכמיה לש רירים ייפ גי עה בז רי מת הדם ואפ גי עה בז רי מת הדם וא

. . ש עות ש עות 1212בל תי הפיך תו ך בל תי הפיך תו ך

סיבו כיםסיבו כיםסכמיה וזהום עולה סכמיה וזהום עולה ייאא

מיוגלובי ןמיוגלובי ןאי ס פיקת כליות ע קב שקיעת אי ס פיקת כליות ע קב שקיעת

44

Compartment syndromeCompartment syndromeגו ר גו ר ת ס מונת המדור הס ת ס מונת המדור הס

גורמיםגורמים העוטפת את המדור העוטפת את המדורהפסיההפסיהסגירה הדוק ה מידי של סגירה הדוק ה מידי של

עליה בנפח נוזלים במדור כתוצאה מדימום או בצקתעליה בנפח נוזלים במדור כתוצאה מדימום או בצקתלחץ חיצוני כגון פגיעת מעיכה לחץ חיצוני כגון פגיעת מעיכה

סימפטומיםסימפטומיםלנר קוטיקהלנר קוטיקהכאב שאינו מגיב כאב שאינו מגיב

בגפה בגפה פר סט זיותפר סט זיותחיוורון או חיוורון או

45

Compartment syndromeCompartment syndromeגו ר גו ר ת ס מונת המדור הס ת ס מונת המדור הס

אומד ן אומד ן אומד ן ת פ קוד תחו ש תי ותנ ועתי של הגפייםאומד ן ת פ קוד תחו ש תי ותנ ועתי של הגפיים

ב דיקת היקף ש רי ר הסובך ב דיקת היקף ש רי ר הסובך הער כת ד פ קים פ רי פ ריי םהער כת ד פ קים פ רי פ ריי םטיפו לטיפו ל

הסר ת תח בוש ות הסר ת תח בוש ות הנחת הג פה בגו בה הלב הנחת הג פה בגו בה הלב

פ סיוטומיהפ סיוטומיה46 כילייתי תכילייתי תהחייאה החייאה

טרשת עורק התר דמהטרשת עורק התר דמה

47

טרש ת העורק התר דמה טרש ת העורק התר דמה באזור התפצלותו בצוואר באזור התפצלותו בצוואר

מהווה סיבה שכיחה מהווה סיבה שכיחה ..לשבץ מוח תסחיפילשבץ מוח תסחיפי

ביטויים קליניים ביטויים קליניים עיוורון עיוורון , , עלפוןעלפון, , סחרחורותסחרחורות

TIATIA, , חולף בעין אחתחולף בעין אחת))TRANSIENT ISCHEMIC ATTACKSTRANSIENT ISCHEMIC ATTACKS ( (

טרשת עורק התר דמהטרשת עורק התר דמה ((TCDTCD ))TRANSCRANIAL DOPPLERTRANSCRANIAL DOPPLER, , דופל קס דופל קס אבחנהאבחנה

CT CT, , אנגי וג ר פיה אנגי וג ר פיה , , ) ) 5050%%חסימה חסימה ((נוכ חות אוושה נוכ חות אוושה מוחמוח

היצרו ת היצרו ת , , חולים סימפטו מאטיים חולים סימפטו מאטייםהור אות לניתוח הור אות לניתוח % % 7575 מעל מעל ג בו ההג בו הה

שבץ מוחי חריף שבץ מוחי חריף הור אות נג ד הור אות נג ד

הניתוח מבוצע על פי ר וב ב הר ד מה אזור ית הניתוח מבוצע על פי ר וב ב הר ד מה אזור ית ניטור נוירו לוגי ניטור נוירו לוגי ––ומקומית כך ני תן לב צע ומקומית כך ני תן לב צע

48

CAROTID ENDARTERECTOMYCAROTID ENDARTERECTOMYבני תוח זה נעש ית כ רי ת ה של רו ב ד הטר ש ת בני תוח זה נעש ית כ רי ת ה של רו ב ד הטר ש ת

הניתוח נועד ל הקטין את הסיכון הניתוח נועד ל הקטין את הסיכון . . מהעור ק מהעור ק לש בץ מוחילש בץ מוחי

49

סיבוכי ם לאחר ניתוחסיבוכי ם לאחר ניתוח CAROTID ENDARTERECTOMYCAROTID ENDARTERECTOMY

אירוע מוחי אירוע מוחי––שליחת תסחיף שליחת תסחיף / / דימום תוך מוחי דימום תוך מוחי פגיעה בעצבים קרניא לייםפגיעה בעצבים קרניא לייםפגיעה בעורק התר דמהפגיעה בעורק התר דמההמטומה באזור הניתוחהמטומה באזור הניתוח

זיהום באזור החתךזיהום באזור החתךיתר לחץ דםיתר לחץ דם

ירידת לחץ ד םירידת לחץ ד םHYPERPERFUSION SYNDROMEHYPERPERFUSION SYNDROME

בעיות א חרי ניתוחבעיות א חרי ניתוח CAROTID ENDARTERECTOMYCAROTID ENDARTERECTOMY

חמצן למח חמצן למח\\הפרעה בפרפו זי ה של דם הפרעה בפרפו זי ה של דם פחות או יות ר פחות או יות ר

עקב דימו ם מקומי עקב דימו ם מקומי ––סיכון לחנק סיכון לחנק קרניאלי םקרניאלי םפ ג י עה בעצבים פ ג י עה בעצבים

51

VIIVII facial nervefacial nerveעצב קרניאלי עצב קרניאלי

XX –– VAGUSVAGUSהסתע פו ת של עצב קר ניאלי הסתע פו ת של עצב קר ניאלי (rec. laryngeal nerve ,pharyngeal nerve)(rec. laryngeal nerve ,pharyngeal nerve)

צרי דו ת ט ונים נמוכים צרי דו ת ט ונים נמוכים––פ גי עה ב דיבו ר פ גי עה ב דיבו ר

53

XIXI ACCESSORYACCESSORYעצב קרניאלי עצב קרניאלי הטר פ ז ושר יר הטר פ ז ושר יר , , האחר אי על שרי רי הגרו ן האחר אי על שרי רי הגרו ן

ו ת נו עת ו ת נו עת , , כת ף ש מוטהכת ף ש מוטה --סוב ב הרא ש סוב ב הרא ש הצוואר הצוואר

54

XII XII -- HYPOGLOSSALHYPOGLOSSALעצב קרניאלי עצב קרניאלי

פ גי עה פ גי עההאחר אי על שרי רי הלשוןהאחר אי על שרי רי הלשוןדיב ור דיב ור וו בב ל יעהבב ל יעה

55

אומדן ל אח ר ניתוחאומדן ל אח ר ניתוח CAROTID ENDARTERECTOMYCAROTID ENDARTERECTOMY

מצב הכרה מצב הכרה פינו ת פינו ת , , הטיית ל שון הטיית ל שון ( ( סימני פ גיע ה מוחית סימני פ גיע ה מוחית

) ) כוח ג סכוח ג ס, , הפ ההפ החנקחנק, , סטרי דו ר סטרי דו ר ––נשי מה נשי מה

קרנ יאליםקרנ יאליםסימני פ גיע ה בעצבים סימני פ גיע ה בעצבים !! רא ש רא ש –– כאבכאב

56

הדרכ ה ל א חר ניתוח הדרכ ה ל א חר ניתוח CAROTID ENDARTERECTOMYCAROTID ENDARTERECTOMY

פעי לות גו פנ ית פעי לות גו פנ ית גיל וח במכונה גיל וח במכונה --רחצה וניקיון הפצע רחצה וניקיון הפצע

קרנ יאליםקרנ יאליםהד ר כה לזיהוי פגיע ה בעצבים הד ר כה לזיהוי פגיע ה בעצבים טיפו ל ב גו ר מי סיכו ן טיפו ל ב גו ר מי סיכו ן

נוג די טסיות נוג די טסיות ––טיפו ל ת רו פ תי טיפו ל ת רו פ תי המשך מעקב ר פו אי המשך מעקב ר פו אי

57

מחלות כ ל י דם בג פיים על יונות מחלות כ ל י דם בג פיים על יונות

איסכמיה חרי פ ה של הג פיי ם העליונו ת איסכמיה חרי פ ה של הג פיי ם העליונו ת שכי חה פחות מזו ש ל הג פיי ם התח תו נות שכי חה פחות מזו ש ל הג פיי ם התח תו נות

אספקת ד ם קולטרלי ת מפו ת חת יות ר אספקת ד ם קולטרלי ת מפו ת חת יות ר מסת ש רי רי ם ודריש ות פיזיו ת קטנות יו ת ר מסת ש רי רי ם ודריש ות פיזיו ת קטנות יו ת ר

44%%--ני תוחי כלי ד ם בג פיי ם עליונות מהווים כני תוחי כלי ד ם בג פיי ם עליונות מהווים כ. . מכלל ני תוחי כלי הדם מכלל ני תוחי כלי הדם

58

ביטויים קל ינייםביטויים קל יניים

SUBCLAVIAN STEALSUBCLAVIAN STEAL –– ג נב ת הדם ג נב ת הדם ,vertigo, ataxia, vertigo, ataxia ––מעורק וורט ב רל י מעורק וורט ב רל י

syncope, bilateral visual changessyncope, bilateral visual changesקושי קושי , , עיי פו ת ידייםעיי פו ת ידיים, , כאבים בזמ ן מאמץכאבים בזמ ן מאמץ

הבר ש ת הבר ש ת , , ציור ציור ((אחיז ת חפ צים אחיז ת חפ צים , , ב ת פיס הב ת פיס ה) ) שיערשיער

ירי ד ה במילוי ירי ד ה במילוי ידיים קרו ת וחיוורו ת ידיים קרו ת וחיוורו ת קפילאר יקפילאר י

שוני במדי ד ת ל חץ הדם בין ש תי הג פ יים שוני במדי ד ת ל חץ הדם בין ש תי הג פ יים mmHgmmHg 02 02 מעלמעל

59

60

BUERGER’S DISEASEBUERGER’S DISEASETHROMBOANGEITIS OBLITERANS THROMBOANGEITIS OBLITERANS

מעשנ ים מעשנ ים3535--2020עיקר הנ פ ג עים ג ב ר ים צעירי ם עיקר הנ פ ג עים ג ב ר ים צעירי ם בו רי דים ועור קים הבינוניי ם בו רי דים ועור קים הבינוניי ם דלק תידלק תיתה ליך תה ליך

וקטנים גו ר ם ליציר ת קריש ים חסימת כלי הדם וקטנים גו ר ם ליציר ת קריש ים חסימת כלי הדם והופעת כיבי ם קטנים בקצות אצבעות בעיקר והופעת כיבי ם קטנים בקצות אצבעות בעיקר

. . ב ג פ יים תח תו נות ב ג פ יים תח תו נות . . מהלך המחלה כרו ני עם הת לקחויות ת קופתיו ת מהלך המחלה כרו ני עם הת לקחויות ת קופתיו ת

? ? אוטואימוני אוטואימוני ––הבסיס למחלה לא ברו ר הבסיס למחלה לא ברו ר החולים מכורים לטבק ואינם מסו ג לים להפ סיק החולים מכורים לטבק ואינם מסו ג לים להפ סיק

קיים קש ר בין נוכ חות הגן האחר אי קיים קש ר בין נוכ חות הגן האחר אי , , לצר וך אותו לצר וך אותו להתמ כרו ת ל ניקוטין לבי ן המחלהלהתמ כרו ת ל ניקוטין לבי ן המחלה

61

BUERGER’S DISEASEBUERGER’S DISEASEקל יניקהקל יניקה

כאבים בעיקר בכף רגל עם הקלה כאבים בעיקר בכף רגל עם הקלה קור קור , , הכאב קשור לניקוטיןהכאב קשור לניקוטין. . במנוחהבמנוחה

. . ומצב נפש יומצב נפש יהחלשות עד העלמות דפ ק ים רדיאל י החלשות עד העלמות דפ ק ים רדיאל י

.D.P.D.P ובגפים תחתונות דופק ובגפים תחתונות דופק ואולנריואולנריPOPPOPללא פגיעה בדופק ללא פגיעה בדופק

פר ס טזיהפר ס טזיה ––שינוי גוון קצות א צבעות א דום שינוי גוון קצות א צבעות א דום

כחולכחולהיווצרות כיבים ונמקהיווצרות כיבים ונמק

62

BUERGER’S DISEASEBUERGER’S DISEASEאבחנהאבחנה

חולה מעשן ללא גורמי סיכון אחרים למחלה חולה מעשן ללא גורמי סיכון אחרים למחלה חסימתית של כלי הדםחסימתית של כלי הדם

חסימת עורקים חסימת עורקים -- אופיניתאופינית תמונה תמונה --ארט רוגרפיהארט רוגרפיה ענפה בצורת ענפה בצורת קולטרליםקולטרליםבינוניים ומטה עם רשת של בינוניים ומטה עם רשת של שורש עץ או חולץ פק קיםשורש עץ או חולץ פק קים

MIGRATORY THROMBOPHLBITISMIGRATORY THROMBOPHLBITIS טרומבופלביטיסטרומבופלביטיס שטחית חוזרתשטחית חוזרת

63

BUERGER’S DISEASEBUERGER’S DISEASEטי פו ל טי פו ל

הפ סקת ע ישון הפ סקת ע ישון טיפו ל ב כאב טיפו ל ב כאב טיפו ל ב כיבי םטיפו ל ב כיבי םILOMEDINEILOMEDINE --טיפו ל ת רו פ תי טיפו ל ת רו פ תי –– לומבר יתלומבר ית או או טור קליתטור קלית סמפט קטומיהסמפט קטומיה

הר חבת כ לי ד ם על יד י הור ד ת הטונוס הר חבת כ לי ד ם על יד י הור ד ת הטונוס הסימפ טטיהסימפ טטי

כרי ת ת האיב ר הפ ג ועכרי ת ת האיב ר הפ ג וע64

ILOMEDIN ILOMEDIN (ILOPROST)(ILOPROST)

אנ דותלאנ דותל בתאי בתאי המסונטזהמסונטז PGIPGI22 פרוסטצקליןפרוסטצקלין של של אנלוגאנלוגעיכוב עיכוב , , כלי הדם כלי הדםאנ דות לאנ דות לכלי הדם תפקידו הגנה על כלי הדם תפקידו הגנה על

הרחבת כלי הרחבת כלי , , של טסיות הדם של טסיות הדםואקט יבציהואקט יבציה אגרגציהאגרגציה, , של לויקוציטים של לויקוציטיםואקטיבציהואקטיבציה אגרגציהאגרגציה עכובעכוב, , הדםהדם

טרומבוטיתטרומבוטית --פעילות אנטיפעילות אנטימחלת עורקים מחלת עורקים , , סכרתיתסכרתית כף רגל כף רגל --אינד יקציהאינד יקציה

בירגרבירגר, , ת סמונת רנ ות סמונת רנ ו, , פריפרית חסימתיתפריפרית חסימתית שעות שעות 66 משך משך IVIV יום ניתן יום ניתן 2828--2121משך טיפול משך טיפול בטיטרציה בטיטרציה

סומק סומק , , כאבי ראש כאבי ראש , , הקאותהקאות, , בחילות בחילות--תופעות לוואיתופעות לוואיהפרעות קצבהפרעות קצב, , שינויים בלחץ דםשינויים בלחץ דם , , טכיקר די הטכיקר די ה, , בפנים בפנים

קצב קצב ,, לחץ דם לחץ דם ––בעת המתן על החולה להיות מנוטר בעת המתן על החולה להיות מנוטר ,,לבלב

65

ANEURYSMANEURYSMאנ אוריזמה אנ אוריזמה התרחבות ממוקמת של עורק ים התרחבות ממוקמת של עורק ים

, , מחלות ניווניות של עורק יםמחלות ניווניות של עורק ים, , טרש ת טרש תגורמים גורמים ת ורשהת ורשה, , דל ק תדל ק ת, , טראומהטראומה, , זיהוםזיהום

66

האורטההאורטהאנאוריזמה של אנאוריזמה של AORTIC ANEURYSMAORTIC ANEURYSM

גו ר מיםגו ר מים, , טר אומה טר אומה , , זיהוםזיהום, , ד יסקציהד יסקציה, , מולד מולד , , טר ש ת טר ש ת

post post((הר חבה לאחר היצרו ת קשה הר חבה לאחר היצרו ת קשה stenotic dilatationstenotic dilatation ) ) aortitisaortitis ,,

מיקום מיקום אאורט ה העולה וקשת אאורטהאאורט ה העולה וקשת אאורטה

ב טן ב טן , , חזה חזה ––אאורט ה היור ד ת אאורט ה היור ד ת

67

THORACIC AORTIC ANEURYSMTHORACIC AORTIC ANEURYSM

מהמקרים האטיולוגיה הינה מהמקרים האטיולוגיה הינה 8585%% ––ב ב טר ש ת טר ש ת

7070--4040שכי חות גבו הה ב גב רים ב גי ליים שכי חות גבו הה ב גב רים ב גי ליים כש ליש מהחולים מתים עקב קרע של כש ליש מהחולים מתים עקב קרע של

המפ רצ ת המפ רצ ת

68

THORACIC AORTIC ANEURYSMTHORACIC AORTIC ANEURYSM

קליניקהקליניקההתסמינים תלויים במיקום התסמינים תלויים במיקום

בקצב גדילת בקצב גדילת , , האנאוריזמההאנאוריזמה והשפעת הלחץ והשפעת הלחץ המפרצתהמפרצת

על הסביבהעל הסביבה סימן בולט ברוב סימן בולט ברוב --כאבכאב

כאב ממושך כאב ממושך , , המקריםהמקריםמציק כשהחולה שוכבמציק כשהחולה שוכב

DYSPNEADYSPNEAסטר ידור סטר ידור , , שיעול שיעול ) ) APHONIAAPHONIA ( (החלשות קולהחלשות קול

קושי בבליעה קושי בבליעה

69

70

THORACIC AORTIC ANEURYSMTHORACIC AORTIC ANEURYSMאבחנהאבחנה

Chest xChest x--rayrayTransesophageal echocardiographyTransesophageal echocardiography

c.tc.t..

טיפול טיפול ניתוח ניתוח

71

72

ABDOMINAL AORTIC ANEURISMABDOMINAL AORTIC ANEURISM הינן השכיחות והמסוכנות הינן השכיחות והמסוכנות הבטניהבטנימפרצות הוותין מפרצות הוותין

33%%--22באוכלוסיה באוכלוסיה , , העורק ים העורק יםשבמפרצותשבמפרצותמ מ "" ס ס22 כליתייםכליתיים מתחת לעורק ים מתחת לעורק ים האורטההאורטהקוטר קוטר

כמפרצתכמפרצת מוגדרת מוגדרת 5050%%התרחבות מעל התרחבות מעל מחלות מחלות , , ) ) 9595%%((הסיבות להיווצרותן הינן טרשת הסיבות להיווצרותן הינן טרשת

, , AORTITISAORTITISד לקת ד לקת , , טר אומהטר אומה, , זיהוםזיהום, , תורשתיותתורשתיותס יפור ס יפור , , גילגיל, , מיןמין, , טרש תטרש ת, , דד" " יליל, , עישון עישון––גורמי סיכון גורמי סיכון . . מרפןמרפןתס מונת תס מונת , , משפחתימשפחתי

7070--6060בגילאים בגילאים שכיח שכיח 1515%% לעומת נשים לעומת נשים 8585%%שכיחות בגברים שכיחות בגברים

73 הכיליההכיליה מתחת לעורקי מתחת לעורקי 9090%%

ABDOMINAL AORTIC ANEURISMABDOMINAL AORTIC ANEURISM

6060%% אסימפטומטיותאסימפטומטיות הינן הינן המפרצותהמפרצותרוב רוב גוש גוש , , מותניים מותניים ,,גב גב , , כאבי בטן כאבי בטן --ביטויים קלינייםביטויים קליניים

פועם בבטן מעל הטבור או באחד הצדדים בעיקר פועם בבטן מעל הטבור או באחד הצדדים בעיקר ,,שמאלשמאל

עם חומר ניגוד עם חומר ניגוד .C.T. C.T צילום בטן ריק צילום בטן ריק .U.S. U.S––אבחנה אבחנה תלוי במהירות תלוי במהירות , , מ מ "" ס ס5.55.5 קוטר קוטר --הוראות לניתוחהוראות לניתוח

חולה סימפטומטי חולה סימפטומטי , , וברמת הסיכון וברמת הסיכון המפרצתהמפרצתגדילת גדילת , , לשנה לשנה0.50.5קצב גדילה מעל קצב גדילה מעל

ACEACEחוסמי חוסמי , , ββ חוסמי חוסמי ,,CaCaחוסמי חוסמי ––טיפול שמרני טיפול שמרני חוד שים חוד שים 66-- ב בMIMI --הוראות נגד לניתוח אלקטיבי הוראות נגד לניתוח אלקטיבי

אי ספיקה לבבית או נשימתית לא אי ספיקה לבבית או נשימתית לא , , אחרוניםאחרונים, , כליתיתכליתיתאי ספיקה אי ספיקה , , מאוזנתמאוזנת

74 44%%--11תמותה תמותה 9090%%החלמה מניתוח מעל החלמה מניתוח מעל

ABDOMINAL AORTIC ABDOMINAL AORTIC ANEURISMANEURISM

75

קרע מפרצת הותין קרע מפרצת הותין הבטניהבטני

תמותהתמותה 5050%%מעל מעל USAUSA למוות ב למוות ב 1313סיבה סיבה

מתים כל שנה מתים כל שנה15,00015,000קליניקהקליניקה

בטן חזקיםבטן חזקים, , כאבי גב כאבי גב ירידת לחץ ד ם עד ירידת לחץ ד ם עד

שוק היפוולמי שוק היפוולמיגוש פועם בבדיקת בטן גוש פועם בבדיקת בטן

טיפולטיפולהמודינמי תומךהמודינמי תומך

76ניתוח ניתוח

תיקון תיקון מפרצת מפרצת

הבט ניהבט ני הוותי ן הוותי ן

77

הבט ניהבט ניתיקון מפרצת של הוותין תיקון מפרצת של הוותין בעיות בעיות

סגירת המצבט על אאורטה גורמת עליה חדה סגירת המצבט על אאורטה גורמת עליה חדה בתנגודת היקפית של כלי הדם ועומס על הלב בתנגודת היקפית של כלי הדם ועומס על הלב

ופתיחת המצבט גורמת לירידה חדה בתנגוד ת היקפית ופתיחת המצבט גורמת לירידה חדה בתנגוד ת היקפית , , נזק כילי ת י נזק כילי ת י ומכאן רוב הסיבוכים לאחר הניתוח ומכאן רוב הסיבוכים לאחר הניתוח

..לחציםלחציםהה בגלל שינוי בגלל שינוי וריא ת יוריא ת י, , לבבילבביחמצת מטבולית יחסית בעת הסרת המצבט מהרגלייםחמצת מטבולית יחסית בעת הסרת המצבט מהרגליים

מעי בחוץ מעי בחוץ––איבוד חום איבוד חום איבוד נוז לים ודםאיבוד נוז לים ודם

הפרעות קרישה ודימומיםהפרעות קרישה ודימומיםאיסכמיה של הרגל איסכמיה של הרגל

) ) .ADAMKIEVITCH ART.ADAMKIEVITCH ART(( איסכמיה ספינלית איסכמיה ספינלית ––נז קים נוירולוגיים נז קים נוירולוגיים

.INF.MESENTERIC ART.INF.MESENTERIC ARTק שירת עורקק שירת עורק(( -- מעי גס מעי גס איסכמיתאיסכמית78

סיבוכים מא וחריםסיבוכים מא וחרים

זיהום הש ת לזיהום הש ת לפיס טולה בין הותי ן למערכ ת העיכולפיס טולה בין הותי ן למערכ ת העיכול

חסימה של השתל חסימה של השתל מפ ר צת מדומה באזו ר הת פי רה מפ ר צת מדומה באזו ר הת פי רה

79

אומדן חולה ל א חר ניתוח אומדן חולה ל א חר ניתוח

ת חושהת חושה, , הכרה הכרה --אומד ן נ וירו לוגי אומד ן נ וירו לוגי קרד יווסקולרי קרד יווסקולרי אומד ן אומד ן

אומד ן נ שימתי אומד ן נ שימתי בטן בטן , , אזור נית וח אזור נית וח––אומד ן כ אבים אומד ן כ אבים

של שול ים דמיים של שול ים דמיים––אומד ן הפ ר שות אומד ן הפ ר שות אומד ן טמפ ר טור ת גו ף אומד ן טמפ ר טור ת גו ף

בסיס י בסיס י ––אומד ן מאזן חומצי אומד ן מאזן חומצי אומד ן ת פ קוד כיליתי אומד ן ת פ קוד כיליתי

80

ABDOMINAL AORTIC ANEURISMABDOMINAL AORTIC ANEURISMטיפול אנדווס קול ריטיפול אנדווס קול רי

STENT GRAFTSTENT GRAFTהחד ר ת החד ר ת תח ת ש יקוף תח ת ש יקוף

מניעת התנק בות מניעת התנק בות --יתרונותיתרונותודימום מהמפרצת יעיל ודימום מהמפרצת יעיל

לחולים בלתי נתיחים לחולים בלתי נתיחים מהחולים מהחולים 2525%% --חסרונותחסרונות

, , יצטרכו התערבות נוספת יצטרכו התערבות נוספת RENAL .ARENAL .Aעלול לחסום עלול לחסום

81

תיקון אנדווסק ולרי של מפרצתתיקון אנדווסק ולרי של מפרצתהבט ניהבט ני של הוותין של הוותין

82

DISSECTING AORTADISSECTING AORTA

קרע פני מי של שכ ב ת האינטימה או המדיהקרע פני מי של שכ ב ת האינטימה או המדיה7070--5050ב ג יליים ב ג יליים , , מנשים מנשים 33שכי ח בג ב ר ים פי שכי ח בג ב ר ים פי

כ ב אזור קשת הותי ן כ ב אזור קשת הותי ן " " ב דב ד ת ר לחץ דםת ר לחץ דם י י––אטיולוגי ה אטיולוגי ה

הקשור הקשור קורע קורע כאב כאב ––סימנים סימנים , , חיוורו ן חיוורו ן , , למיקום הפ גי עה למיקום הפ גי עה

, , ט כיקר די הט כיקר די ה, , ת ית ר ת ית ר הזע הזע לחץ דם מעט ג בוה או שונ ה בין ש תי הידיים לחץ דם מעט ג בוה או שונ ה בין ש תי הידיים

83

84

DISSECTING AORTADISSECTING AORTAאבחנהאבחנה

אנגי וג ר פיהאנגי וג ר פיהC.T.C.T.

Transesophageal echocardiographyTransesophageal echocardiographyדו פ לקס דו פ לקס

M.R.IM.R.I

טיפו לטיפו ל נית וחי נית וחי

מחלות ורידים בג פיים תח תונותמחלות ורידים בג פיים תח תונות

: :של וש מערכות וריד ים ברגליי םשל וש מערכות וריד ים ברגליי ם הוריד ים העמוקים הוריד ים העמוקים הוריד ים השטחיים הוריד ים השטחיים

הוריד ים המג ש רים הוריד ים המג ש רים

86

מערכ ת הורידית העמוקהמערכ ת הורידית העמוקההורידים ממוקמים עמוק בתוך הורידים ממוקמים עמוק בתוך

, , ליד העצמותליד העצמות, , שרירי הרגלשרירי הרגלומשתרעים לאורך העורקים ומשתרעים לאורך העורקים

הראשייםהראשיים הורידים העמוקים מחזירים אל הורידים העמוקים מחזירים אל

מנפח הדם אש ר מנפח הדם אש ר 8585%% --הלב כהלב כ. . נכנס לרגליים ד רך העורקיםנכנס לרגליים ד רך העורקים

במידה והורידים העמוקים במידה והורידים העמוקים תקינ ים הם יכולים לעשות גם תקינ ים הם יכולים לעשות גם

.. של החזרת הדם ללב של החזרת הדם ללב100100%%

87

מערכת מערכת ורי דית ורי דית שטחיתשטחית

88

וריד הצפון הגדול (GREATER SAPHENOUS VEIN)

וריד הצפון הקטן (LESSER SAPHENOUS VEIN)

כ ל י דם וורידייםכ ל י דם וורידיים

שטחית שטחית

מג ש ר ת מג ש ר ת

עמוקהעמוקה

89

מאפייני ורי די הר גל ייםמאפייני ורי די הר גל ייםדו פ ן ד קהדו פ ן ד קה

צינורו ת גמי שים המצופים תאים מיוחדים צינורו ת גמי שים המצופים תאים מיוחדים בע ר ך כמו בע ר ך כמו , , שמונעים יציר ת קרישי דם שמונעים יציר ת קרישי דם

שציפוי הטפלו ן מונע מהאוכל להיד בק שציפוי הטפלו ן מונע מהאוכל להיד בק למחבת למחבת

כיווניים כיווניים -- סד רו ת של שס תומ ים חד סד רו ת של שס תומ ים חדהמנחים את ז רימת הדם אל הלב ומונעים המנחים את ז רימת הדם אל הלב ומונעים

ש ל ש ל " " ז ר ימה לאחור ז ר ימה לאחור " " ))refluxreflux((ז רם חוזר או ז רם חוזר או דם אל תוך ורי ד י הרגליי ם בין התכוו צות דם אל תוך ורי ד י הרגליי ם בין התכוו צות

. . ש רירי ת אחת ל שניי הש רירי ת אחת ל שניי ה

90

המסתמ ים המסתמ ים

91

92

פגיעה במסת מ י ם

בדיקות אב חוןבדיקות אב חון

הסתכלות הסתכלות נפיחות ופיזור ורידים שטחיים נפיחות ופיזור ורידים שטחיים

דליות מפותלותדליות מפותלותשינוי צבע עור ומבנהשינוי צבע עור ומבנה

שוק או ירךשוק או ירך, , נפיחות קרסול נפיחות קרסול מישושמישוש

זיהוי דליות ק בורות מתחת רק מות שומןזיהוי דליות ק בורות מתחת רק מות שומןAmbulatory venous pressureAmbulatory venous pressure

מדיד ת הלחץ במנוחה ובעמידה במאמץ וזמן מדיד ת הלחץ במנוחה ובעמידה במאמץ וזמן חזרה לערכו הבסיסיחזרה לערכו הבסיסי

93

VARICOSE VEINSVARICOSE VEINS ––דלי ות מערכת שטחית דלי ות מערכת שטחית

המחלה השכי חה ביו ת ר ש ל ור ידי הג פ יים המחלה השכי חה ביו ת ר ש ל ור ידי הג פ יים הת חתו נו ת הת חתו נו ת

דליו ת הר ג ליים הן ורי די ם שטחיים דליו ת הר ג ליים הן ורי די ם שטחיים שהורחב ו והת פ תחו במשך פ רק זמן אר וך שהורחב ו והת פ תחו במשך פ רק זמן אר וך

בעיקר ב גל ל השפ עות כוח הכביד הבעיקר ב גל ל השפ עות כוח הכביד ה ב ר גע שד ליות הר גליי ם הור חבו הן לא ב ר גע שד ליות הר גליי ם הור חבו הן לא

ישובו למצבן התקין ב ר ב המקרים ישובו למצבן התקין ב ר ב המקרים

94

VARICOSE VEINSVARICOSE VEINS ––דלי ות מערכת שטחית דלי ות מערכת שטחית

על פי רוב מקור הבעיה בשס תומים שאינם תקינים על פי רוב מקור הבעיה בשס תומים שאינם תקינים המאפשר ים לדם לעמוד במקום בתוך הורידים המאפשר ים לדם לעמוד במקום בתוך הורידים

ולגרום להרחבה שלהםולגרום להרחבה שלהםשס תומים בלתי תקינים עלולים להיווצר בגלל שס תומים בלתי תקינים עלולים להיווצר בגלל חולשה תורשתית א ו מום מולד או בגלל נ זק חולשה תורשתית א ו מום מולד או בגלל נ זק

שנוצר מקרישי דםשנוצר מקרישי דם ההריוןההריוןדליות בורידי הרגליות יכולות להופיע משך דליות בורידי הרגליות יכולות להופיע משך

בגלל ההשפעות של הורמונים מסוימים על בגלל ההשפעות של הורמונים מסוימים על התפקוד של כלי הדם ולחץ מוגבר באגןהתפקוד של כלי הדם ולחץ מוגבר באגן

95

VARICOSE VEINSVARICOSE VEINS ––דלי ות מערכת שטחית דלי ות מערכת שטחית

הסתמנ ויותהסתמנ ויותנימיות ר ש תיות ו עכב ישיות ת וך עוריו ת נימיות ר ש תיות ו עכב ישיות ת וך עוריו ת

ל ר פל וקסל ר פל וקסדליו ת ת ת ע וריו ת ל לא עדו ת דליו ת ת ת ע וריו ת ל לא עדו ת בו רי די הס פנ ה בו רי די הס פנ ה

הס פנ ה בחלקו או לכל הס פנ ה בחלקו או לכל בור ידבור יד ר פל וקסר פל וקסאורכו עם או בלי הופע ת ע ימדון אורכו עם או בלי הופע ת ע ימדון

96

97

נימיות רשתיות וע כב ישיות תוך נימיות רשתיות וע כב ישיות תוך עוריות עוריות

מדליות בספנ ה עצמה מדליות בספנ ה עצמה33הפרעה שכיחה פי הפרעה שכיחה פי אי ספיקה של מסתמים בורידים רשתיים אי ספיקה של מסתמים בורידים רשתיים –– רק ע רק ע

תת עוריים ויצירת לחץ תת עוריים ויצירת לחץ תלונותתלונותעייפות וכאבים עמומים ברגלעייפות וכאבים עמומים ברגל, , כובדכובד

עיקר ההפרעה קוסמטית עיקר ההפרעה קוסמטית טיפולטיפול

הזרקת חומר הגורם לתגובה דל ק תית המביאה הזרקת חומר הגורם לתגובה דל ק תית המביאה להד ברות הדפנות ולהרס הווריד תוך שבועות להד ברות הדפנות ולהרס הווריד תוך שבועות

, , יצירת נימיות חד שות יצירת נימיות חד שות––סיבוכי הטיפול סיבוכי הטיפול התכייבות באזור הזרקההתכייבות באזור הזרקה, , פיגמנטציהפיגמנטציה

98

דל יות ל ל א החז ר בוורידי דל יות ל ל א החז ר בוורידי הספנההספנה

דליו ת אלה יכולות ל הגי ע לגו ד ל ניכר דליו ת אלה יכולות ל הגי ע לגו ד ל ניכר ופ ר ט למטר ד קוסמטי עלולות לג ר ום ופ ר ט למטר ד קוסמטי עלולות לג ר ום

לעמדון מקומילעמדון מקומיהטיפול מחייב הג ד ר ה מדויקת ש ל מקור הטיפול מחייב הג ד ר ה מדויקת ש ל מקור

י דו פל ר י דו פל ר ""הר פ לוקס המקומי עהר פ לוקס המקומי ע Sclerotherapy Sclerotherapy הזר קה הזר קה––טיפו ל טיפו ל

Vein strippingVein stripping כר יתה כיר ור גי ת כר יתה כיר ור גי ת Endovascular Laser Endovascular Laser לייז ר לייז ר

Venous Treatment (ELVT)Venous Treatment (ELVT)99

100

דל יות עם החזר בווריד הספנהדל יות עם החזר בווריד הספנה

החזר משמעותי בוורי ד הספ נה מביא החזר משמעותי בוורי ד הספ נה מביא להת פ תחו ת אי ספיקה ורידי ת כרו ני ת להת פ תחו ת אי ספיקה ורידי ת כרו ני ת

טיפו ל טיפו ל שמרנ י או כיר ור גי שמרנ י או כיר ור גי

101

אי ספיקה כר ונית של ורידיםאי ספיקה כר ונית של ורידים

אי ס פיקת מסתמי ם מולד ת אי ס פיקת מסתמי ם מולד ת --אטיולוגי האטיולוגי האו נרכ ש ת או נרכ ש ת

תלו נו ת אופייניותתלו נו ת אופייניות נפי חות הרגליי ם נפי חות הרגליי ם

כאבים בזמ ן עמידה והת עייפות מהירה כאבים בזמ ן עמידה והת עייפות מהירה של הר ג לייםשל הר ג ליים

הת כווצות ש רירי הסוב ך ב לילההת כווצות ש רירי הסוב ך ב לילהכיבי ם כיבי ם

102

אי ספ יקה כרונית של ו רידיםאי ספ יקה כרונית של ו רידיםCHRONIC VENOUS INSUFFICIENCYCHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY

הליכה הליכה––עליה בלחץ ורי די ב ג פה בז מן עמידה עליה בלחץ ורי די ב ג פה בז מן עמידה הופעת בצקת המשפיע ה על פ עילות חילוף הופעת בצקת המשפיע ה על פ עילות חילוף

ירידה ב רמת חמצון התאים ירידה ב רמת חמצון התאים --החומרי ם העור החומרי ם העור ירי ד ה ביכולת ע מידות ו ר יפוי פצעיםירי ד ה ביכולת ע מידות ו ר יפוי פצעים

דלק ת כ רו נית מקומית ו שינו יים בצב ע העור דלק ת כ רו נית מקומית ו שינו יים בצב ע העור לגוו ן חוםלגוו ן חום

עד עד פיב רו זי ספיב רו זי סשינו יים ב רקמה הת ת ע ורי ת שינו יים ב רקמה הת ת ע ורי ת LIPODERMATOSCLEROSISLIPODERMATOSCLEROSISהסתיי ד ויות הסתיי ד ויות

הת פ ת חות כיבים ורי די ים הת פ ת חות כיבים ורי די ים 103

104

סיווג אי ספיקה ורידית כר ונית סיווג אי ספיקה ורידית כר ונית פ דרג ת חומרת קל ינית פ דרג ת חומרת קל ינית ""עע

בצקות קלות בצקות קלות בצקות עם שינו י בג וון העור בצקות עם שינו י בג וון העור

הופעה של דליו ת ע מדון וש ינוי ב רקמה הופעה של דליו ת ע מדון וש ינוי ב רקמה עורי ת עורי ת --הת ת הת ת

שינו יים בעור וס ימני שינו יים בעור וס ימני כיבים שהב רי או כיבים שהב רי אוכיבי עמדון פעי ליםכיבי עמדון פעי לים

105

טיפול שמרני טיפול שמרני הר מת הר ג ל הר מת הר ג ל

תמי כה אלסטית חיצונית תמי כה אלסטית חיצונית הליכה מרו בה הליכה מרו בה––חיזוק משאב ת השרי רי ם חיזוק משאב ת השרי רי ם

טיפו ל מקצועי העור לשי פו ר גמי שות למניעת טיפו ל מקצועי העור לשי פו ר גמי שות למניעת זיהום וריפוי פצעיםזיהום וריפוי פצעים

--טיפו ל ת רו פ תי טיפו ל ת רו פ תי נוג די קריש ה נוג די קריש ה

והצמדות ט סיות והצמדות ט סיות 106

107

Vein Stripping

SclerotherapySclerotherapy

108

laser therapylaser therapy

109

DVTDVT ––דל קת ורידים עמוקים דל קת ורידים עמוקים

110

DVT DVT -- 33גורמים עיקריים גורמים עיקריים STASISSTASISירי ד ה בז רימת ד ם ורידי ירי ד ה בז רימת ד ם ורידי פ גי עה באנ דוט ל כלי הדםפ גי עה באנ דוט ל כלי הדם

שינו יים ב גו רמי קרישה שינו יים ב גו רמי קרישה

111

DVTDVT --גורמי סיכון גורמי סיכון ניתוחים במיוחד אורטופדיים גפיים תחתונותניתוחים במיוחד אורטופדיים גפיים תחתונות, , טרא ומה טרא ומה

קטט ר דיאליזה קטט ר דיאליזה , , עירוי מרכזי עירוי מרכזי--צנתרים בכלי דם צנתרים בכלי דם אלח דםאלח דםממאירותממאירות

הפרעות המטולוגיות הפרעות המטולוגיות חוסר ניעותחוסר ניעות

הריון הריון השמנת יתר השמנת יתר

היסטוריה של בעיות ורידיםהיסטוריה של בעיות ורידים6565גיל מעל גיל מעל

עישון עישון 112אסט רוגןאסט רוגן

DVTDVT ––ביטויים קל יניים ביטויים קל יניים

אסימפטו מטיםאסימפטו מטיםיכולה להיות יכולה להיות , , חום חום-- סי מני הדל קת באזו ר החסימה סי מני הדל קת באזו ר החסימה55

הגב לה ב תנ ועההגב לה ב תנ ועה, , אודםאודם, , נ פיחות נ פיחות , , כאב כאב כאבים בש ריר כאבים בש ריר -- HOMAN HOMANסימן על שם סימן על שם

של כף הר ג ל של כף הר ג לב דור זו פ לקסיהב דור זו פ לקסיההסובך הסובך

אבחנה תע שה על ידי ב דיקת דו פל קס אבחנה תע שה על ידי ב דיקת דו פל קס

113

DVT DVT -- טיפול טיפול

66 לתקופה עד לתקופה עד אנטיקואגולנט יםאנטיקואגולנט יםמת ן מת ן חודשים חודשים

. . הרמ ת ר גל הרמ ת ר גל , , ימים ימים 77--55מנוחה במיטה בין מנוחה במיטה בין חבישה אלסטית ב הור ד ת המטופ ל מהמיטהחבישה אלסטית ב הור ד ת המטופ ל מהמיטה

))פיב רי נוליטיפיב רי נוליטי) ) טרומ בולי טיטרומ בולי טיטיפו ל טיפו ל טיפו ל כרו ר ג י טיפו ל כרו ר ג י

114

DVTDVT --מניעה מניעה ניעות ניעות בהת אם לצורך בהת אם לצורך אנטיקואגולנט יםאנטיקואגולנט יםמת ן מת ן

אגידה אלסטית ש ל הג פיי ם בעת הור דה אגידה אלסטית ש ל הג פיי ם בעת הור דה מהמיטה מהמיטה

115

DVTDVT –– סיבוכים סיבוכים PULMONARY EMBOLUSPULMONARY EMBOLUS

116

117

כיב עורקי מול וורידיכיב עורקי מול וורידי

כיב וו רידיכיב וו רידיכיב ע ורקיכיב ע ורקיכאב באז ור ה כיב בעיקר א ם כאב באז ור ה כיב בעיקר א ם כאב א יסכ מ י כאב א יסכ מ י הכאב הכאב

מז ו ה ם מז ו ה ם

דופק קיי ם לעיתי ם קשה דופק קיי ם לעיתי ם קשה חלש א ו ח ס רחלש א ו ח ס רדופקדופקלמישו ש עקב הבצ קתלמישו ש עקב הבצ קת

, , ללא שיערללא שיער, , מבריקמבריק, , יבשיבש, , קרקרה ע ורה ע ורחי ו ורו ן חי ו ורו ן , , עיב וי צ יפורנ יי ם עיב וי צ יפורנ יי ם , , בהרמ ת הגפהבהרמ ת הגפה

עור ע בה וקשה א דמד ם עור ע בה וקשה א דמד ם פיגמ נט צי ה מ על פיגמ נט צי ה מ על , , כחלח ל כחלח ל ה עקב ה עקב

בינו נית עד גבו ה ה בינו נית עד גבו ה ה מ ינ י מ א ליתמ ינ י מ א ליתבצקתבצקת

עקב או עקב או , , א צבע ות א צבע ות , , קצוותקצוותמ יקו ם הכיב מ יקו ם הכיב מקו מ ו ת לחץמקו מ ו ת לחץ

שליש תחתו ן של הרגל שליש תחתו ן של הרגל Medial malleolusMedial malleolusבעיקר באז ור בעיקר באז ור

שטחי שטחי ע מ וק ע מ וק עו מק הכיב עו מק הכיב

א סי מ ט ריא סי מ ט ריסי מ טר י עגולסי מ טר י עגולגבולות הכיב גבולות הכיב

רקמה אד מד מ ה עד צ ה ובה רקמה אד מד מ ה עד צ ה ובה נמק יבשנמק יבש, , ח י וור ע ד שחו ר ח י וור ע ד שחו ר בסי ס הכיב בסי ס הכיב כיב כרונ י מפ ריש מו קף דלקת כיב כרונ י מפ ריש מו קף דלקת

עור עור 118