סיכומי הרצאות שבוע מבואות

2

תוכן עניינים

עמוד מרצה נושא רוי דם ומוצריוהמוסטאזה כירורגית ועי שטרנברג' פרופ 4 בסיס-אלקטרוליטים ומאזן חומצה, נוזלים ר דמיטרוב"ד 7 טיפול בנוזלים בהלם המורגי ופ קראוס'פר 11 ריפוי פצעים ר שרוני"ד 14 עקרונות השימוש באנטיביוטיקה ר קרן"ד 17 כירורגיה של הפרהתיירואיד קראוס' פרופ 20 כירורגיה לפרוסקופית עסליהר"ד 22 עקרונות בהשתלת איברים הופמן' פרופ 25 מחלות השד ר הרשקו"ד 27 פי הטבעת ר קירשון"ד 30 דימומים ממערכת העיכול נה'ר מחג"ד 35 צהבת בחולה הכירורגי ר ישראלית"ד 37 בטן חריפה ודלקת תוספתן ק קימל"ד 40 הגישה הכירורגית בחסימת מעיים ר סייפן"ד 43 ה אונקולוגיתכירורגי ר אשכנזי"ד 45 כירורגיה של הקיבה קלוגר' פרופ 47 גידולים של הלבלב קלוגר' פרופ 49 הגישה לסרטן המעי הגס ר דואק"ד 52 מחלות הושט ר קרמר"ד 55 תזונה וכירורגיה ר סוחוטניק"ד 58 הטיפול הכירורגי בהשמנת יתר חולנית ר עסליה"ד 64 סיבוכים כירורגיים נה'מחגר "ד 66 החולה הקריטי והכנת חולה לניתוח ר מאיו"ד 70

73 כוויות ר שרוני"דATLS 76 ר בחוס"ד

3

שטרנברג' פרופ- המוסטאזה כירורגית ועירוי דם ומוצריו

כאשר ישנה פציעה יש נזק בכלי . כירורגיה אפשרית רק בגלל שיש מערכת יעילה לעצירת דימומים :דבר המעורר תגובה במספר מערכות, דם

וזודילטציה דיסטלית לאזור + מורידה את זרימת הדם לאזור –וזוקונסטריקציה .1 .הפגיעה

אובדן פגיעה באנדותל גורמת ל –) נוגדי קרישה(ם ינואידיירפעל האנדותל יש גורמים ה .2 .פעילות זו

ורמים מעודדי הטסיות נצמדות אחת לשניה וכמו כן הן משחררות ג–הצמדות טסיות .3 .platelet plugהקריש הראשוני נקרא . )פרוסטציקלין ותרומבופלסטין לדוגמא (קרישה

חומרים , )אמינים וזוקונסטריקטוריים(הטסיות משחררות חומרים וזוקונסטריקטוריים .4 . אגרגנטים וחומרים שמשפעלים את מנגנון הקרישה

. והוא מורכב מטסיות וסיבים של פיברין, ה דקות מרגע הפגיע1-3פקק הטסיות הראשון נוצר תוך

בתנאי שאין לחולה ( סכנה לדימום מוגזםה לניתוח ללאמספיק אלף 60-70 רמת טסיות שלגם ללא הנזק , יםיסיכון לדימומים ספונטנ אלף מהווה 40-רמה נמוכה מ. )תרומבוציתופתיה

. דקות10 קריש יציב נוצר תוך .הרקמתי במהלך הניתוח

מסלול משותף ובסוף יש הפיכה של , אקסטרינזי, רישה מורכב ממסלול אינטרינזימנגנון הקל "י המנגנון הנ"ישנן תופעות קליניות שלא מוסברות טוב ע). י תרומבין"ע(פיברינוגן לפיברין

אוריה חדשה לגבי יולכן יש ת, )שאין לו כל פגיעה קלינית, 12לדוגמא אדם עם חסר בפקטור (, tissue factorישנם תאים שמכילים הרבה ): התאית (התאוריה הצלולרית –תהליך קרישת הדם

צריך (תאים אלו הם מרכזיים בתהליך הקרישה . תאים אלו נמצאים באזורים שמועדים לפציעות ,initiation, priming: בתהליך יש שלושה שלבים מרכזיים). לעבור על סכמה מהספר

propagation .יצירת קריש . היא לא מחליפה אותה, וריה הקלאסיתאוריה זו היא בנוסף לתאית . דקות מהפציעה10מתרחשים תוך ) י כיווץ הקריש"ע(והתייצבותו

קינין הוא חומר . 12י פקטור "ע, של קינינים' הפציעה מפעילה מע, במקביל למנגנון הקרישהחש ם הפצוע האדולעלייה בחדירות כלי הדם ולכן מקומית וזואקטיבי שגורם לוזוקונסטריקציה

. של כלי הדם ולעצירת הדימוםהצרות דבר המסייע אף הוא ל, בצקת של הרקמה מסביב הפיברינוליזה ' מע. שאחראית על פירוק הקריש' שמונעת קרישה ומע' הקרישה יש מע' נוסף למעבאשר מפרק את הפיברין בקריש , )שנוצר מפלסמינוגן(י פלסמין "ורמת לפירוק קריש הדם עג

. מעכב את פקטורי הקרישהובנוסף

DIC – Disseminated intravascular coagulation –ל מע מצב שבו יש הפעלה לא תקינה ש 'כאשר יש . DIC-כל התהליכים שמתרחשים בעת פציעה של רקמות מתרחשים גם ב. הקרישה

DIC - תהליך ההקרישה אבל יש ריכוז מספיק של מעכבים יש מצב של עצירת' גירוי להפעלת מע)DIC aborted (כאשר יש תקלה . ומאוסטזיס להוחזרה)או גירוי חזק / לא מספיק וריכוז מעכבים

אך יכול לערב גם כלי דם , המנגנון מתחיל בכלי הדם הקטנים. DIC מתרחש תהליך של) מדי : צורות3יכולות להיות . בינוניים

1. decompensated. 2. Compensated – מצב של DICונראה ) או תופעות מינימליות(ות תופעות קליני ללא

זה יכול לקרות אם יש איזשהו , )למשל בעת ניתוח(סימפטומים רק בעת סטרס נוסף במצב זה נראה ריכוז גבוה של .או בחולה אונקולוגי, )SBE-כמו ב, למשל(ספסיס קבוע

).D-dimers(גורמי פירוק פיברין בדם 3. overcompensated.

בעיות גניקולוגיות , זיהומים, גידולים): בספר/במצגת (DIC- לישנם מצבים רבים שגורמים

, )אין ייצור של פקטורי קרישה(אי ספיקה כבדית , )עובר מת ברחם ועוד, תסחיף מי שפיר(לעיתים הטיפול במצב כזה ). פוגעת בתפקוד הטסיות וחלבוני הקרישה(היפותרמיה , התייבשותובכך נמנע דימומים במקומות , ת פקטורי הקרישהאשר ימנע את התהליך שצורך א, הוא בהפרין . אחרים בגוף

4

elastography-Thrombo –ובודקים אופטית את היווצרות קריש , תבחין שבו שמים דם במבחנה : נבדקיםיש מספר מדדים. הדם .הזמן עד שמתחיל להיווצר קריש דם - . מדד לגודל הקריש–האמפליטודה של הגרף - . מהירות יצירת הקריש-זווית הפתיחה של הגרף - .יציבות הקריש -

בתרומבוציטופניה יש . טיפול בהפרין הזמן ליצירת הקריש יותר גדול וקצב היווצרותו יותר איטיבבמצב של . בפיברינוליזה מוגברת יש יצירה נורמלית אבל פירוק מהיר. קצב היווצרות יותר איטי

. יש ירידה בכל המדדיםDIC-ב. וד יציבהיפרקואגולציה יש היווצרות מהירה מאוד של קריש מא ).לעומת בדיקות מעבדה רגילות שלוקחות זמן רב(את התבחין הזה ניתן לעשות ליד מיטת החולה

:עירוי דם

ולכן AB-ה' בהתחלה היו כשלונות בגלל שלא הכירו את מע. בעבר היו ניסיונות רבים לעירוי דם 1818- ב.ועד העירוי המוצלח הראשון מאדם לאדם ת1795- ב.היה מוות מיידי כתוצאה מהמוליזה

, A התגלו סוגי דם 1900-ב. עירוי עצמי כדי למנוע מוות של יולדותאיסוף דם ורופא פיתח שיטה לBו -O) ולאחר שנתיים התגלה סוג דםAB .(התגלה ה' 39-נפתח בנק הדם הראשון וב' 37-ב-Rh .

עירוי דם קידם מאוד את הרפואה ואיפשר . הדם קידמה מאוד את טכנולוגית עירוי II - הע"מלחה .סיביאלבצע ניתוחים רבים שלא ניתן היה לבצע קודם בגלל איבוד דם מ

: סוגים של סיבוכים3אך כיום ידועים , וי דם הינה טכנולוגיה מאוד בטוחהבהתחלה חשבו שעיר מאוד יש רק לעיתים נדירות. מהמנות5%- כ–)transfusion reactions (ריאקציות למנה .1

). 1:1,000,000(! תמיד בגלל טעויות אנוש,ABהמוליזה קטלנית בגלל אי התאמה של ). 1:25,000 (יותר שכיח שיש המוליזה לא קטלנית בגלל תגובה של לויקוציטים של התורם

).1%(במסגרת תגובה אלרגית חום או אורטיקריה ה היא שכיחהתגובה הכילמרות שתמיד , ה ביותרשכיח חיידקים היא ההעברת – העברה של מחלות זיהומיות .2

החיידקים השכיחים היום ). HIV ,HBV ,HCV ,HTLV ,CMV(מדברים על וירוסים ).'פעם היה יותר שכיח סטפ) (-( גרם הם

מתן מנת דם הינה שקולה לתרומת איבר ולכן יכולה לגרום לדיכוי חיסוני – דיכוי חיסוני .3כל שנותנים יותר מנות דם לקראת השתלת איבר את זה גילה רופא שראה שכ. מסויים

). יש פחות דחייה של השתל בגלל שיש דיכוי חיסוני מוגבר(הניתוח מצליח יותר , )כליה(כ ראו שיש קשר "מחקרים אח. החיסונית' כשבדקו את זה ראו שיש ירידה בתפקוד המע

השרדות , עד הישנותזמן קצר יותר, יותר הישנויות(בין עירויים לפרוגנוזה של חולי סרטן ). יותרנמוכה

ולאחר מכן מפרידים ) ציטרט(כיום שמים בדם נוגד קרישה . היו נותנים עירויים של דם מלאבעבר

שמופרדת (טסיות ופלסמה , )packed cells( כדוריות דם – י צנטריפוגציה למרכיביה"עאת הדם , יום35אורך החיים של מנת דם היא ).וקריופרציפיטט] בעיקר אלבומין[חלבונים , לגורמי קרישה

, האשלגן יוצא מכדוריות הדם, החומציות עולה– storage lesionכאשר במשך הזמן מתרחש חולה שיקבל הרבה מנות ישנות יכול לפתח צהבת בעקבות . רמות האנזימים בכדוריות יורדת

י "עפ, לה גם פלסמהלאחר מתן של מנות דם רבות יש להחזיר לחו. המוליזה וירידה בהמוגלובין . ורמת הטסיותPT/PTTמצבו הקליני ובדיקות של

:דרכים להקטנת הצורך במנות דם ולמנוע דימומים בחולה בזמן ולאחר הניתוח

:לפני הניתוח .1o דימום יתר בעבר, פציעה בקלות, בוסת–היסטוריה של נטייה אישית לדימום. o ה הינן תורשתיותהקריש' חלק מההפרעות במע–נטייה לדמם במשפחה. o שחמת וכו, ממאירות, היריון–מצבים נילווים /מחלות'. o בגלל שאספירין גורם לעיכוב בלתי הפיך של הטסיות. נוגדי קרישה, אספירין–תרופות ,

5-7-כ(צריך להפסיק אותו למספיק זמן לפני הניתוח כדי שיווצרו מספיק טסיות חדשות ).ימים

5

:דרגות סיכוןלרפפורט חילק את החולים . לא צריך לעשות שום בדיקה– חולה בלי גורמי סיכון שעובר ניתוח קל – Iדרגה .PTT-ספירת טסיות ויש לבצע –סיבי א חולה בלי גורמי סיכון שעובר ניתוח מ– IIדרגה ניתוח עם סכנה לדימום , יש חשד מסויים בהיסטוריה של חולה שעובר ניתוח גדול– IIIדרגה

.שלילת מצב פיברינוליטי, זמן דימום, PT ,PTT, טסיות–יתוח תוך מוחי מסיבי או נ+ ל " הבדיקות הנ–ממאירות , מחלת כליות, מחלת כבד, היסטוריה מחשידה מאוד– IVדרגה

.ייעוץ המטולוגיo שבועיים לפני הניתוח אפשר לקחת מהחולה מנת דם שתשמש לעירויי עצמי בניתוח .

אדם בריא יכול לתרום לפחות מנה . 11 יש המוגלובין מעל אפשר לעשות את זה רק כאשר .אחת ללא תופעות לוואי

o אריתרופואטין– EPO –מאפשר לקחת יותר מנות לפני הניתוח . o Acute normovolemic hemodelution –י " לוקחים מנת דם ומחזירים נפח ע

אם החולה . קולואידים וקריסטלואידים כך שהחולה הוא נורמוולמי אבל קצת אנמיהוא מדמם המטוקריט נמוך ואפשר לתת לו את הדם שלו בזמן הניתוח , מדמם בניתוח

).היתרון זה שכאשר החולה מדמם הוא מאבד פחות כדוריות דם(או אחריו

:בזמן הניתוח .2o טכניקה כירורגית נכונה. o תפירה, קשירה, לחץ–אמצעים מכניים. o סכין חשמלית – חום –אמצעים תרמיים )electrocautery( ,שטיפות –קור ; סכין לייזר

היפותרמיה מעכבת את מנגון –כ משתמשים בשיטות הקרות "לא כ(הקפאה , קרות ).הקרישה

o האחרונים משמשים כרשת 3(קולגן , צלולוז, לטין'ג, אפינפרין מקומי–אמצעיים כימיים ).שעליהם מתרחש תהליך הקרישה

o לאחר סינון (דם שהחולה מאבד ולתת לו בחזרה תוך כדי הניתוח יש אפשרת לאסוף את ה ).וניקוי

:לאחר הניתוח .3

o ברזל–טיפול תרופתי ,EPO) במקרים גבוליים שלא חייבים עירוי.(

:אינדיקציות לעירויo החזרת נפח o הבטחת כושר נשיאת חמצן o מתן פקטורי קרישה

). 30%המטוקריט (10- שאסור להכניס חולה לניתוח אלקטיבי בהמוגלובין שמתחת לבעבר טענו

. 7כיום ידוע שאדם בריא לא מעלה תפוקת לב עד שהוא מגיע להמוגלובין .במצגת יש תגובות פיסיולוגיות של אדם לאובדן דם אקוטי ופרוטוקולים להחזרה של נוזלים

6

ר דמיטרוב" ד- בסיס-אלקטרוליטים ומאזן חומצה, נוזלים

וכן ) שתייה ואוכל(צריכת נוזלים היא מהדיאטה . כת נוזלים והפסדםמאזן נוזלים מורכב מצרי ליטר 2-3-מבוגר הוא כבן אדם אובדן הנוזלים ב. י ייצור מטבולי בעת פירוק חומרים שונים"ע

, צואה, נשימה, הזעה, אובדן נוזלים הוא בשתן. ml/kg/hour 2.0 – 1.5בקצב של , נוזלים ליוםהצטברות נוזלים בחלל , דימומים, )זונדה ועוד(ים ויות ונקזים שונכו, בשלשולבאופן פתולוגי ו

).חלל הבטן, פלאורה(שלישי 1. Urine: 1200 – 1500 ml/day; 50% 2. Lungs: 500 - 700 ml/day; 30% 3. Skin: 200 – 400 ml/day; 15% 4. Feces: 100 – 200 ml/day; 5%

כתלות , ml/kg/hour 2-6תר ונעה בין ג צריכת המים היומית היא גבוהה יו" ק21-בילדים מתחת ל

. במשקלוהוא , אחוז המים בגוף יורד עם הגיל. וף ממשקל ג45-60%- כמהווים) TBW(כ המים באדם "סה

וזה מה , )ECW (יםהשאר חוץ תאי, )ICW (ים תוך תאי מהנוזלים הם2/3. נמוך יותר בנשים .י לחץ דם ובבדיקה גופנית"שנמדד ע

ICF ECF Ion 7 -10 mEq/L

136 -146 mEq/L

Na

3 mEq/L

98-106 mEq/L

Cl

10 mEq/L

22-26 mEq/L

HCO3

Very low

8.4 – 10.2 mg%

Ca

150 mEq/L

3.5 – 5.1 mEq/L

K

, ANP ,ADH(הגורמים העיקריים המשפיעים על מאזן הנוזלים והאלקטרוליטים הם הורמונים

האיברים שמווסתים . מנגנון הצמא והכליות, )'פרוסטציקלין וכו, טוניןקלצי, PTH, אלדוסטרון . האדרנל והכליות, את המאזן הם המוח

, כדי לחשב את כמות הנוזלים שיש לתת לאדם יש להתחשב בסטטוס הנוזלים העכשווי שלוניהם הם ש) Ringer's lactate( והרטמן Normal saline. במחלות רקע ובסוג הניתוח שעליו לעבור

. תמיסות נורמוטוניות ): Normal saline) %.90NaClהרכב

o Natrium: 154 mEq/L o Chlor: 154 mEq/L o pH: 5.0 o Osmolarity: 308 mosm/L

:הרכב הרטמןo Natrium: 130 mEq/L o Kalium: 4 mEq/L o Calcium: 3 mEq/L o Chlor: 109 mEq/L o Lactate: 28 mEq/L o pH: 6.0 o Osmolarity: 278 mosm/L

לכן , לחולה שחמתי לא ניתן הרטמן משום שהכבד שלו לא מפרק לקטט ונוכל לגרום לאצידוזיס . חולה כזה יקבל תמיסה היפרטונית

7

:הערכת המצב הוולמי של החולה

o י "עפ. תפוקת שתן, יובש בריריות, טורגור העור, דופק, ד" מדידת ל–בדיקה פיזיקאלית :ן ממשקל הגוףהממצאים נוכל להעריך את אחוז האובד

o 3 – 5 % : Oliguria; dry mucous membranes. o 6 – 10 % : Orthostatic hypotension; apathy, tachycardia, poor turgor. o 11 – 15 % : supine hypotension; cool skin. o 20% < : coma; anuria; hypothermia; circulatory collapse

o (אוסמולריות הפלסמה , )הו יון הקשור למיםז( ריכוז הנתרן –בדיקות מעבדהOsmolality = ( Na X 2) + (Glucose/ 18) + (BUN/2.8)( , 280-290האוסמולריות התקינה היא

mosm/l ,וגזים בדם, מאזן חומצי בסיסי .

והאיבוד יש לתת לחולה נוזלים עוד לפני שנכנס לחדר ניתוח כדי לכסות את הצריכה הבסיסית ולכן חשוב להקפיד , החולים מצויים בצום לפני הניתוח. )2ml/kg/hour (של הנוזליםי הפיזיולוג

וח במהלך הנית. משתמשים בסליין רגיל או בהרטמן. על כיסוי האיבוד הפיזיולוגי עוד פני הניתוח 4/6/8-10 - של תוספתמדובר ב. כתלות בסוג הניתוח, יש לכסות את האיבוד הכירורגי

ml/kg/hourטראומה מינימאלית היא . קשה בהתאמה/ בינונית/ ראומה מינימאלית עבור טאפנדקטומיה , תיקון בקע–טראומה בינונית . הוצאת שקדים, ביופסיות, עיניים, בניתוחי אוזניים

לאחר הניתוח יש להמשיך . 'כריתת שד וכו, כריתת מעי, טראומה קשה היא החלפת פרק ירך. 'וכוהמדד הקליני (תפוקת השתן , י ניטור הסימנים החיוניים"ע, חולהבמתן הנוזלים לפי מצבו של ה

. ' וכוml/kg/hour( ,CVP 0.5-1במבוגר –הטוב ביותר . 2-4ml/kg/burn area –י נוסחאת פרקלנד "יש לתת נוזלים עפ, בחולים עם כוויות מדרגה שנייה

תוך 25%-ו, ת נוספות שעו8 תוך 25%, השעות הראשונות מהכוויות8 מהנוזלים תוך 50%יש לתת אם הכוויות מדממות . רצוי לא לתת קולואידים בעקבות סכנה לאי ספיקה כלייתית. שעות8עוד

. יש לשקול מתן מנות דם

אלקטרוליטים :הורמונים המשפיעים על מאזן האלקטרוליטים

o נתרן- Renin; Angiotensine; Aldosterone; Atrial Natriuretic Peptide; altered by ADH.

o אשלגן- Aldosterone; Epinephrine; Insulin; Intrinsic Renal mechanism o סידן- PTH; Calcitonine; Vitamin D

mEq/L 150 < :היפרנתרמיה, )צריכת נוזלים לא מספקת, שלשולים, הקאות ( להיות בגלל מצב של היפוולמיההיכול

רפלקסים , דימום תוך מוחי, יסבול מהתכווצויות, החולה יראה ישנוני.נורמוולמיה או היפרולמיה . קריסטלואידים היפוטוניים–טיפול . קומה, ערים

התיקון צריך . יחסר נוזלים תוך תאמשום שגורם ל, היפוולמיה דורש התערבות מיידיתמצב של . אם התיקון מהיר מדי יכולה להיות בצקת מוחית. 0.7-1mEq/L/hour עד –להיות בקצב סביר

כ המים יעברו " ורק אחECW-קון בהתחלה יהיה עם נוזלים עם נתרן כדי שהמים ישארו בהתי .לתוך התאים

135meq< :היפונתרמיהירידה , תגרום לארתמיות100-רמה נמוכה מ, תגרום לבצקת מוחית123-רמה נמוכה מ . בקונטרקטיליות

מות המתקבלות בבדיקה הרמה תקינה אך הר (pseudoההיפונתרמיה יכולה להיות אמיתית או מצב זהו ). היפרגליקמיה, )מאקרוגלובולינמיה, MM(היפרפרוטאינמיה , היפרליפידמיה–נמוכות

). בכרוני זה יכול להגיע לערכים נמוכים מאוד(מסוכן שיכול להתבטא באופן כרוני או אקוטי .מצב הנתרן בשתן והאוסמולריות של השתן, האבחנה תלויה במצב הנוזלים הכללי

תסמונת נפרוטית, צירוזיס, CHF –מצב של היפרוולמיה SIADH ,ESRD, שתייה מוגזמת של מים–מצב של נורמוולמיה מחלה נפריטית עם איבוד נתרן בשתן–מצב של היפוולמיה

8

רק כאשר יעשה בסליין היפרטוני טיפול . משתנים הגבלת נוזלים, normal saline-הוא בטיפול ה . 130-ו כאשר הערכים מגיעים ללהפסיקויש , החולה סימפטומטיקצב התיקון צריך להיות עד . TBW x 140-(measured natrium): חישוב חסר הנתרן

1mEq/L/hour .תיקון מהיר מידי יכול לגרום לדהמיאליניזציה במוח ולשינויים בלתי הפיכים .

היפרכלורמיה היפרכלורמיה יכולה לנבוע מצריכה . ולייצור חומצה בקיבהRBC- בCO2כלור חשוב למעבר הטיפול הוא במתן נוזלים שאינם . מעירוי נוזלים ומירידה בפינוי הכלייתי, מוגברת בדיאטה

. מכילים כלור

היפוכלורמיה Hepokalemicומלווה לרוב במצב של , נגרמת מהקאות מרובות או ניקוז ממושך בזונדה

hepochloremic metabolic alkalosis .ובמידת הצורך (י מתן עירוי המכיל כלור "ל יעשה עהטיפו .Body weight X 0.2 X (Cl desired-Cl measured): חישוב ההפרעה) גם אשלגן

mEq/L 5.5 <:היפרקלמיה

הרבה. רמתו בדם לא משקפת את משק האשלגן הכולל, בגלל שרוב האשלגן נמצא בתוך התאים . מעבר בין מדור חוץ ותוך תאי ולא בגלל חסר מוחלטהיפרקלמיה נובע בגלל /פעמים מצב של היפו

אנמיה , כולין-טיפול בסוקציניל, מתן דם ישן, היפרקלמיה יכולה להיגרם מפגיעת מעיכההפרעות , היפרקלמיה יכולה לגרום לשיתוקי שרירים. אצידוזיס, אי ספיקה כלייתי, המוליטית

:טיפול. קצב ולדום לבo Calcium gluconate I/V . o Glucose + insulin: 500 ml, 5% glucose + 15 units insulin I/V . o Bicarbonate. o Hyperventilation. o Resins. o Steroids. o Beta agonists: Ventolin. o Dialysis.

mEq/L 3.5 >: היפוקלמיהשימוש , תת ספיגה, זונדה, הקאות שלשולים(העיכול ' באשלגן יכול לנבוע מאיבוד במעחסר

shift-ומ, )שימוש במשתנים, תסמונת נפרוטית, היפראלדוסטרוניזם(מאיבוד בשתן , )יםבמשלשל

השטחת , Uג גלי "ניתן לראות באק). אגוניסטיםβ-שימוש ב, אלקלוזיס, אינסולין(לתוך התאים התמונה . בולטיםPגלי , PRהארכת מקטע , STולעיתים ניתן לראות צניחות , QTהארכת , Tגלי

. הפרעות קצב, רפקסים ירודים, טונוס ירוד, חולשת שרירים–יה ברמה בדם הקלינית תלו, אי אפשר להחזיר לוריד פריפרי בגלל שהוא גורם לפלביטיס: IV-קשה מאוד להחזיר אשלגן ב

בנוסף בגלל . אפשר להחזיר לוריד מרכזי בגלל שריכוז גבוה מדי יכול לגרום להפרעות קצב-ואיההערכה היא שחסר של . קשה לחשב מהו החסר האמיתי בתאים,שהוא בעיקר יון תוך תאי

1mEq מסיבות אלו ההחזר העיקרי של אשלגן הוא . כלל גופי150-300 בפלסמה הוא חסר שלPO ., במגנזיום חסר חשוב לטפל גם בתופעות נלוות כגון . אשלגן 40mEq/hour-חשוב לא לתת יותר מ

. היפרגליקמיה, אלקלוזיסיכולה להגרם בגלל יציאה מהתאים או מירידה בפינוי . הפרעה מאוד מסוכנתהיפרקלמיה הינה

.בכליות

: מאזן חומצי בסיסיבכל יום יש ייצור וצריכה של כמות יוני מימן הגדולה פי כמה וכמה מהכמות הכוללת בגוף ולכן

המימן המאזן החומצי בסיסי תלוי בכמות יוני .מנגנוני התיקון צריכים להיות מאוד חזקים . ובכמות הביקרבונט

9

:ערכים תקיניםpH = 7.35 – 7.45

pCO2 = 35 – 44 mmHg HCO3 = 22 – 25 mEq/L

מעל (האם ההפרעה היא קשה ? ) 7.45מעל (או בססת )7.35-מתחת ל(האם יש חמצת : שלבי בירור

האם יש רכיב ? pH- והאם זה מסביר את השינוי בCO2האם יש שינוי בריכוז ? )7.2-מתחת ל, 7.55 ?)12האם מעל (anion gap-מה ה? מטבולי

ובהפרעה רספירטורית השינויים הם , הם באותו כיווןPCO2- ובpH-בהפרעה מטבולית השינוי בואילו קומפנסציה מטבולית , קומפנסציה רספירטורית היא מאוד מהירה. בכיוונים מנוגדים . לוקחת זמן רב יותר

10

קראוס' פרופ- ם בהלם המורגיטיפול בנוזלי

:הטיפול בטראומה מורכב ממספר שלבים בדיקה ראשונית .1 החייאה .2 )יסודית(בדיקה משנית .3 טיפול דפיניטיבי .4 פינוי .5 שיקום .6

:בדיקה ראשונית

Airway –צ"ייצוב עמש, מתן חמצן, פתיחת נתיב אוויר Breathing – תנועה , ש ורידי צווארגוד, )אוויר-סימן לחזה( בדיקה שהקנה לא סוטה לצדהאזנה לקולות נשימה , בדיקת הצוואר, מישוש בית החזה, סמטרית של בית החזה-לא/סמטרית

.בשני הצדדיםCirculation –דימומים גדולים צריך לעצור כבר (עצירת דימומים חיצוניים , ד"ת דופק וליד מד

.הכנסת עירויים, )Aלפני , בהתחלהDisability –וירולוגית בעיקר בדיקה נ Exposure –הפשטה לשם בדיקה כוללת של הפצוע

. הכנסת קתטר פולי וזונדה, )CTכיום לפעמים עושים כבר (צ "אגן ועמש, במיון עושים צילום חזה

בין כליה – בדיקת אולטראסאונד שבה מחפשים דם במספר אזורים קבועים – FASTבדיקת .מעל כיס השתן, מאחורי לבלב, לכבד

אם יש התדרדרות במצב החולה יש לחזור . בדיקה מלאה מראש ועד כף רגל– שניתבדיקה מ

מאוד עוזר כי הוא נותן תמונה טובה של המצב בתוך הגוף ומראה רסיסים שנשארו A .CTלשלב .בפנים

, אוויר-חזה, חסימת דרכי אוויר–ישנן פגיעות שונות שמסכנות את הפצוע בשעות הראשונות

פצוע עם דימום פנימי יש . בשיעור זה נתרכז בדימום חיצוני ודימום פנימי. עוד וטמפונדה לבביתבאופן כללי חולה בהלם חייב להיות מפונה . ח ולהעביר לחדר ניתוח"לפנות כמה שיותר מהר לבי

).טיפול בנוזלים עושים בדרך, Bכבר אחרי (ח בהקדם "לבי

:הגדרת הלםקמות ולכן יש פגיעה באספקת חמצן ומטבוליטים מצב קליני שבו ישנה הפרעה בפרפוזיה לר

:סוגי הלם. ותוצרי פירוק מטבוליזםCO2פינוי בוo פלסמה , ) דימום-הלם המורגי (דם מלא : מצבים בהם יש איבוד נוזלים- הלם היפוולמי

) הקאות(נוזלים חומציים , )התייבשות(מים ומלחים , )כוויותאיבוד נוזלים וחלבונים ב( .הטיפול העיקרי הוא החזרת הנוזל שאבד). ולשלש(ובסיסיים

o הסיבה הכי חשובה היא . פגיעה בתפקוד הלב– הלם קרדיוגניMI ,אבל יכול להיות גם חזה- myocardial, )ולכן יש לחץ על הורידים הריאתיים ונפגעת אספקת הדם ללב(אוויר בלחץ

contusion) טן נכנסים לחזה אברי הב(בקע סרעפתי , טמפונדה, )לבטראומה ישירה ל ).ולוחצים על הלב

o ספיקה של לב שמאל שגורמים -ספיקה של לב ימין ואי-אי, יש היפוולמיה יחסית– הלם ספטי .ביחד לסוגים שונים של הלם ספטי

o ש שגורם להרחבה של כלי דם מתחת לגובה הפגיעה " למשל בגלל חתך בעמ– הלם נוירוגני)spinal shock.(

ורידי צוואר (דש ורידי הצוואר יכול לעזור להבדיל בין הלם קרדיוגני גו, אם מגיע פצוע בהלם .להלם היפוולמי) בולטים

11

:פתופיזיולוגיה של הלם. אידוי והזעה, י הכליה"י הוצאתם ע"י איזון של קליטת נוזלים ומלחים וע"נפח הדם נשמר ע

ד "על מנת לשמור על ל) בעקבות שחרור קטכולאמינים(באיבוד דם יש וזוקונסטריקציה כללית יש ירידה באספקת בעקבות פעילות הקטכולאמינים . למח ולשרירים, ולשמר אספקת דם ללב

) pulse pressure) PPיש טכיקרדיה עם . מזיע וקר, החולה חיוורו, הדם לאיברים פחות חיוניים, preload-ידה בבגלל איבוד נוזלים יש יר. ים על מנת לגייס דם ללבייש כיווץ ורידים פריפר. קטן

ים גורמים לאפקט אינוטרופי חיובי והקטכולאמינafterload-כיווץ העורקים גורם לעלייה ב . ולהגדלת הקונטרקטיליות

Preload –ההחזר הורידי קובע את ה. הורידית' מהדם נמצא במע70%-כ-end-diastolic volume )EDV .(ככל ש-EDVן במצב של הלם יש ירידה ב לכ.הכיווציות של הלב גדלה, יותר גבוה-CO .

Afterload –גם צמיגות הדם משפיעה על ה, תלוי בין יחס הדם לתנגודת הפריפרית-afterload ,המטוקריט , 10שהיא פונקציה של המטוקריט ולכן המצב האופטימלי לחולה הוא המוגלובין

30%. זלים תלויה בחישוב לגבי החזרת נו. בילד8-9%-ו, ממשקל הגוף בבוגר7%נפח הדם הוא בערך

.אובדן משוער ולפי התגובה לטיפול

:הלם המורגי :דרגות ההלם

Class I –ד"אין שינוי בל. השפעה המודינמית היא קטנה). ל" מ750( מנפח הדם %15- אובדן של כ אין . ישנה טכיקרדיה קלה ,בדופק ובנשימה, )תתכן אפילו מעט עליה בעקבות וזוקונסטריקציה(

. שעות24 הגוף מפצה על כך לבד תוך –תן נוזלים מבחוץ צורך במClass II – טכיפניאה, 100טכיקרדיה מעל נראה ). ל" מ1500-750( מנפח הדם %30-15אובדן של ,). הדיאסטולי יכול לעלות קצת בגלל כיווץ כלי דם פריפרים( סיסטולי ד"אין שינוי בל. PP-ירידה ב

0.5-1הספק רגיל הוא (ל שתן לשעה " מ20-30ר יראה מתן קתט. הפצוע מראה סימני חרדה ופחד .קריסטלואידיםהטיפול הוא בהחזר ). ג לשעה"ל לק"מ

Class III – נראה .ד סיסטולי"יש נפילה בל). ל" מ0002-1500( מנפח הדם %40-30 אובדן של , 1:1 של ביחסFFP-חולה זה חייבים לתת עירוי דם ול. םישינויים מנטלי, טכיפניאה, טכיקרדיה

. י התגובה הקלינית"עפClass IV –יש ירידה קשה , זהו מצב מסכן חיים). ליטר2מעל ( מנפח הדם %40- איבוד של יותר מ

אי אפשר (שינויים מנטלים קשים , צרPP, טכיקרדיה, )כ" ממ40-50סיסטולי בערכים של (ד "בלדורש זהו מצב ה. עור חיוור וקר, אין מתן שתן, )הוא יכול להיות מחוסר הכרה, לדבר עם החולה .. י נוזלים וטיפול כירורגי" עהתערבות מהירה .ד אינו ניתן למדידה"ירידה בדופק ול, מנפח הדם גורם לאיבוד הכרה50%-אובדן של יותר מ

):הדרגה של ההלם ביחס לכמות הדם שנאבדה(גורמים שמשפיעים על מצב ההלם

o גיל מבוגר o חומרת הפציעה o תרופות שהחולה מקבל ומחלות רקע o הציעמיקום הפ o מהפגיעה ועד לטיפול הראשונימשך הזמן o ח"טיפול שהפצוע קיבל לפני הגעה לבי

:טיפול .וריד ברגל או ישירות לעצם, טיפול בהלם יכול להיות דרך וריד מרכזי

). כולל הצלבה לעירוי דם( עירויים ולוקחים דם לבדיקות 2 לפצוע הלם פותחים ATLSלפי מתן נוזלים יהיה לפי חוק ). ג בילד"ל לק" מ20( ליטר במבוגר 2התחלה נותנים הזלפה מהירה של ב כיום כבר ממליצים . ליטר נוזלים צלולים3+ ליטר דם 1על כל ליטר אובדן דם נותנים : 1- ל3

. 1:1לתת ביחס של wedge pressure ,CO , A-VdO2 ,ICP, )לחץ ורידי (CVP, דופק, ד" ל–מדדים להצלחת הטיפול

-ו, base deficit, לקטט, pH: םיביוכימימדדים . בדיקות של מתח חמצן ברקמות, )בפגועי ראש(pH/CO2מתן שתן וקצב הנשימה, דופק, מבחינה קלינית יש לשים לב למצב המנטאלי. בקיבה .

גובה ת, מנפח הדם20%אם החולה הגיב במהירות להחזר הנוזלים ניתן להעריך שהוא איבד עד תגובה . 20-40%טכיקרדיה ואוליגוריה מצביעים על אבדן דם של , חולפת המלווה הטכיפנאה

. 40%מינימאלית אוחוסר תגובה להחזר נוזלים מצביע על אבדן דם של מעל

12

–הלם נשלט זה מצב שבו היה דימום שהופסק . נשלט-חשוב להבדיל בין הלם המורגי נשלט ולא

בהלם לא נשלט יש דימום שהופסק באופן . אבל אין אובדן נוסף, זליםהחולה בהלם בגלל אובדן נואבל כאשר ניתן לחולה נוזלים הדימום יתחדש ואז נראה , זמני בגלל וזוקונסטריקציה של הגוף

בהלם המורגי בלתי נשלט נותנים כמות מוגבלת של . כ נפילה חזקה"ד ואח"עלייה קטנה של ל מעל זה –) hypotensive resuscitationטיפול זה נקרא (כ " ממ80ד עד "נוזלים רק כדי לעלות לכ הוא נמוך מדי ועלול להיות " ממ80ד של "ל, ראשבחולים עם פגיעת . יש סיכון להחמרת המצב

. כ" ממ100 -ד של כ" נוירולוגי ולכן מעלים ללנזקבעיקר בפציעות , הכוח כיום כיעיל בטיפול בדימום מאסיבי שאינו נשלט7aפקטור

. נוירוכירורגיות

13

ר שרוני" ד- ריפוי פצעים

כך שבפציעה , י התחדשות"ס יש נזק שלא מתוקן עכאשר יש פגיעה חודרת שעוברת את האפידרמי זקיקי –בדרמיס מצויות תפולות העור . אלא מעורבות של רקמה צלקתית, כזו אין רגנרציה מלאה

הוא תהליך מורכב המתרחש ברצף של שלבים שהם יחסיתריפוי פצע . 'וטות חלב וכובל, שיער .קבועים מראש

:שלבי הריפוי .קואגולציה ושלב אינפלמטורי/ המוסטאזיס–דלקת .1אנגיוגנזה , י פיברובלסטים וקרטינוציטים" איכלוס של רקמת הפצע ע–פרוליפרציה .2

).wound contraction(והתחלה של התכווצות הפצע . remodeling- וwound contraction- פה מתרחש עיקר ה–הבשלה .3

של זה של . אך הוא אינו נכלל בשלבי ריפוי הפצע, לפי תחילת תהליך הדלקת חל תהליך קרישה

דקות שבהן יש וזוקונסטריקציה חזקה ואחריה יש שיחרור 5-10המוסטאזיס וקרישה נמשך

כיום יש ניסיונות . PDGF- וTGF-β 78ים בשלב זה הםהציטוקינים העיקרי. ויצירת קריש דם, הקריש בנוי מטסיות ופיברין ומספק פיגום לתהליך ריפוי הפצע. טיפול בעזרת גורמי גדילה אלו .ולבניה המחודשת של הרקמה

-24 –) שלב דלקתי(על התשתית של הפיברין לאזור הפצע , PMNבעיקר , לאחר מכן נודדים תאים שבועות ובו יש מעורבות של פיברובלסטים וכן תאים 2-3פרוליפרטיבי נמשך השלב ה. שעות48

שנים 1.5 שבועות לאחר הפגיעה ועד 3-נמשכת מ) remodeling(הבשלת הפצע . רבים אחרים .לאחר מכן

Inflammation

במטרה לפנות מהאזור , hyperemiaבשלב הדלקתי יש חדירות מוגברת של כלי דם ומצב של אשר , של ציטוקינים וגורמי גדילה רבים בשלב זה יש פעילות.ם ולנקות את הפצעגורמים זרי

ציטוקינים . זהו חלק טבעי מתהליך הריפוי. כאב, חום מקומי, אודם, גורמים לוזודילטציה .מפעילים ומושכים תאי דלקת ופיברובלסטים לאזור הדלקת ומווסתים את תהליך הריפוי

הוא מפנה שאריות . של הפרוליפרציההראשונותהשעות 48-הנויטרופיל הוא התא העיקרי באלא במקרה של זיהום , התא הזה הוא לא חיוני לריפוי פצע. חיידקים ורקמות מתות, תאים . הפצע

את רוב המדיאטורים יםמייצרהם . שעות לאחר הפציעה48-72 ים מופיעהמאקרופאגיםמשתתף בהחלפת המטריקס ו ך הריפויהוא הכרחי לשם קיום תהלי. שמשתתפים בתהליך הריפוי

, הוא חשוב לפינוי פסולת תאית. זהו התא העיקרי והחשוב ביותר בכל תהליך הריפוי.החוץ תאי .מחדש) הדרמיס(מתחיל את ייצור המטריקס , גורם לאנגיוגנזה

Proliferation של רקמת הפיברובלסט הוא התא הדומיננטי בשלב הפרוליפרציה והוא אחראי לייצור הקולגן

הם מגיעים לאזור הפצע על גבי רשת .שמעליו יבנה האפידרמיס, אשר יוצר את הדרמיסהחיבורסיבי של א ימים לאחר הפציעה יש כבר ייצור מ3-5. של פיברין שנוצר כפיגום בתהליך הקרישה

לה יחס בריפוי פצע יש בהתח). I לטובת 1:4-8יחס של (III וגם קצת Iבעור יש בעיקר קולגן . קולגןבשלב מתקדם יותר יש מעבר ). I-אבל עדיין לא יותר מ, יותר מבנורמה (IIIמוגבר של קולגן

. עד להגעה ליחס נורמליIלקולגן . שלד הקולגן מחליף את שלד הפיברין והוא משמש לשם חוזק מבני וכן כבסיס לתנועת תאים

לאחר חודש יש . בנטו יש ייצור אבל -בחודש הראשון יש ייצור מוגבר של קולגן וגם פירוק שלו כ מיוצר קולגן שמונח "בהתחלה הקולגן מונח בצורה אקראית ורק אח. איזון בין הייצור והפירוק

.בצורה מסודרת

-מופרש ל, הפרוקולגן עובר הידרוקסילציה. פרוקולגן הוא התוצר הראשוני בתוך הפיברובלסטECMלשם הידרוקסילציה . לות של קולגןכ הוא מתחבר ליחידות אחרות ונוצרות פיברי" ואח

.α-keto-glutamate- וCויטמין , צריך חמצן

סיבית של כלי דם וזה אבהתחלה יש גדילה מ. במקביל לריפוי פצע יש גם ייצור כלי דם–אנגיוגנזה תאי האפיתל החדשים עוברים כמוטקסיס לאזור בעקבות . נותן את הצבע האדום לצלקת צעירה

שנים יש נסיגה של מלאה של הקפילרות והצלקת מקבלת 1.5-2רק לאחר . צןרמות נמוכות של חמ .את הצבע הסופי שלה

14

Epithelialization – כוויה או שפשוף הם פצעים שלא עוברים תפירה ולכן יש גדילה של

הקרטינוציטים .בעיקר משולי הפצע ומסביב לתפולות, קרטינוציטים ממספר גדול של מוקדיםב שנמצאים בזקיקי השיער ומשם הם גדלים לכל הכיוונים עד שהם נפגשים אחד נוצרים מתאי א

פיקנוזיס ונדידה של , כ יש הבשלה" ואח48-72מיטוזיס של קרטינוציטים מתחיל . עם השניולכן חבישות רבות שומרות על הלחות של , התהליך מוחש כאשר הפצע לך.התאים לאורך הפצע

. העור

Remodeling בשבוע השלישי של ריפוי , לפני שפצע סגור מתחילה –) wound contraction(פצע הבשלה של ה

הפצע . התא העיקרי הוא מיופיברובלסט. כאשר הפצע כבר סגורבעיקר מתרחשת אבל, הפצעזהו תהליך שיכול . כלפי המרכז שלווהעור התקין מהסביבה י כיווץ של קצוות הפצע "מתכווץ ע

. מהחוזק המקורי של העור50% שבועות מושג 6לאחר . קטורותלגרום בסופו של דבר לקונטר . מהחוזק המקורי של העור הבריא80-90%-בשיא מגיעים ל

. קולגןבעיקרצלקת מכילה . במהלך ההבשלה יש סידור מחדש של קולגן והיווצרות של צלקת . יןוהצלקת מתחילה להידמות לצבע העור התק, בשלב זה יש התחלה של נסיגה של כלי הדם

Kelloid –מצבים של ריפוי ביתר ישנם . ל מתייחס לריפוי פצע אקוטי ללא סיבוכים"התהליך הנ

אם אין נסיגה זה . בכל צלקת יש היפרטרופיה מסויימת שנסוגה לאורך זמן. וצלקת היפרטרופית אם הוא לא נסגר כמו . שבועות3פצע רגיל אמור להיות סגור תוך . נקרא צלקת היפרטרופית

יהיה שלב דלקתי מאורך ולכן תהיה יצירה מוגברת של קולגן ) איסכמיה ועוד, בגלל זיהום(ריך שצ . אדומה, במקרה זה הצלקת תהיה מוגבהת. chronic non healing wound –אוחר יותר מ

צלקת . אינם ברוריםההבדלים הביוכימיים, ם אבל הם בעיקר קלינייםיש הבדלים בין שני המצביויכולים לסגת לאחר זמן , לרוב באנשים בהירי עור, המקוריתשארות בגבול הצלקתהיפרטרופית נ

ת שחורגת מגבולות הפציעה קלאויד הינה הצטלקו. עור- קלאויד יותר נפוץ באנשים כהי.מסויםירידה בדגנרציה של , שני התהליכים נובעים מייצור מוגבר של קולגן. ואינה נסוגה, המקורית

אשר אחראיים על שיווי המשקל ) matrix metaloproteinases ) MMP'Sשל קולגן ורמות נמוכות . ועל עצירת ריפוי הפצע

. 'שתלי עור וכו, י תפירה"כדי למנוע תהליכים מסוג זה חשוב לבצע סגירה ראשונית של הפצע ע

הוא עובר סגירה ) לדוגמא כאשר שטח הפצע מאוד גדול(כאשר הפצע לא עובר סגירה ראשונית . י רקמת גרנולציה"ת עמשני

:גורמים שמשפיעים על הסיכוי להצטלקות פתולוגית

o עומק הפציעה o בעוברים יש ריפוי פצעים ללא צלקות. בזקנים לרוב אין הצטלקות ביתר, נפוץ בצעירים–גיל. o זמן ריפוי o עור- צלקות פתולוגיות שכיחות בכהי–צבע עור o שלב הדלקתיפצע מוקדם מקטינה את ה סגירת ה–השתלת עור

:טיפולo שנים1.5-2( עד לסיום הבשלת הפצע –חבישות לחץ .( o משחות סיליקון לא עוזר. לא ברור למה זה עוזר–יריעות סיליקון. o יצירת (י חנקן "אפשר לשלב עם יצירת נמק ע. מונע את יצירת הקולגן–זריקות סטרואידים

.ת סטרואידיםואחרי זה יש ריפוי תחת בקר) cryotherapy -נזק בקור o כ להתפתחות גידולים"אבל צריך לעקוב אח, יעיל–י קרינה "טיפול ע. o אינטרפרון במתן סיסטמי. o הקרנה עם לייזר צבעוני.

:ריפוי פצע כרוני). סכרת, למשל(יכול להיות בגלל הפרעה מקומית או סיסטמית . פצע שלא נרפא בקצב הרצוי

. נפגע ולכן יש פגיעה בתפקוד שלהם וריפוי הפצעיםבסכרת יש גליקוזילציה פתולוגית של חלבונ .העצבים יש גם תפקיד חשוב בריפוי פצעים' למע–בסכרת יש גם נוירופתיה פריפרית

15

לרוב זה.או שאין מגמת שיפור לאחר חודש, חודשים3 שלא נרפא לאחר בערך פצע כרוני הוא פצע' בפצע כרוני יש בעיה בתפקוד מע.אבל לא תמיד, באנשים עם פגיעה סיסטמית כלשהימופיע

).ehler-danlos, מרפן, למשל(יש גם מחלות גנטיות . הסיגנלים של ריפוי הפצע

:גורמים שפוגעים בריפוי פצעo לעיתים נעצרים בתא לחץ . החמצן נחוץ לתפקוד התאים ולייצור הקולגן– לחץ חמצן נמוך

ולכן חשוב , חץ מוגבר על שולי הפצעהיפוקסיה יכולה להיגרם כתוצאה מל. לריפוי טוב יותר . להימנע מחבישות לוחצות מידי

o רמת לחות נמוכה או גבוהה מדי o ריפוי הפצע הוא איטי יותר בגלל רמות נמוכות ואיכות ירודה של הקולגן–גיל מבוגר . o לגרם רקמה 100,000מעל (כמות חיידקים בפצע – wound infection( . פצע מזוהם יאט את

. זיהום מאריך את השלב האינפלמטורי. וי הפצעתהליך ריפo 2- מתחת ל–היפואלבומניהg/dl . o חסר ויטמיןA ,C ,E o חסר אבץ o הקרינה פוגעת בתאי האנדותל– קרינה מייננת ,endarteritis ,פגיעה , פיברוזיס, אטרופיה

. יצירת רקמת גרעון, באנגיוגנזהo נטייה מוגברת , קוזילציה של קולגןגלי, פגיעה בכלי הדם שגורמת להיפוקסיה– סכרת

. ובעיקר לקולגן, יש פגיעה בכל שלבי ריפוי הפצע. לזיהומיםo מגדילה את מרחק הדיפוזיה של החמצן–בצקת . o יותר נמוךכנראה שהסף האמיתי הוא (10 מתחת להמוגלובין –אנמיה( o וזוקונסטריקציה ורמות –עישון COגבוהות מאטות את ריפוי הפצע . o קולכיצין, )פוגעים בעיקר בייצור קולגן(סטרואידים , כמותרפיה–ת תרופו .

16

ר קרן " ד-עקרונות השימוש באנטיביוטיקה

.י מספר שלבים"הגישה לטיפול ע :HOST-הערכת מצב ה

. תקינה או לא–מערכת החיסון שלו •

.האם מבית אבות עם חיידקים יציבים • .ני עם טיפול קייםהאם חולה כרו • ).זיהום נוזוקומיאלי(ח "האם קרה תוך כדי אישפוז בבי • .דייג או עקרת בית, עובד ביוב או זבל, )CMV(גננת , מורה: מקצועו של אותו החולה • .ל"נסיעות אחרונות לחו • .ח"או עם בע, )לגיונלה או שפעת(האם היה מגע עם אנשים חולים • .תפקודי כליה וכבד • .גיל • .וםמקום הזיה •

. צלוליטיס: דוגמא קלינית

הטיפול האמפירי הוא . ' או סטרפSAברוב החולים עם זה שני החיידקים הרלוונטיים הם •שמכסה גם גרם חיוביים וגם גרם ( של צפלוספורינים 1פניצלין או דור , אורבינין ). שליליים

ליים או יש סיכוי טוב שצומחים לו שם חיידקים גרם שלי–אם מדובר בחולה סכרתי • .פסיאודומונאס שמככב שם

פסיאודומונאס מצי גם בדבק של סוליות הנעליים ולכן בפציעות ספורט שחודרות נעליים • .הוא יכול להיות

).CA+ מוקסיפן (אוגמנטין : הטיפול. מאוד יתכןSA פסטורלה או –נשיכות חתולים •י צפטריאקסון "ל עהטיפו. Vobrio vulnificus –ניקוי דגים ודקירה מקשקש של מושט •

.דוקסיציקלין+

ח"חולה ממיש להם רשימת מזהמים חשודים ). בעיקר ילדים (GCSחולים שמקבלים , AIDS, מושתלים .אופייניים

:יתרון בטיפול בשילוב של תרופות

לכן נותנים טיפול . ימים1-3התשובה יכולה לקחת . חשוב מאוד לקחת תרבית מהפצע • .אמפירי רחב טווח

.HIV -למשל הוכח כיעיל בטיפול בשחפת וב: עיל במניעה של הופעת זנים עמידיםהוא י •• Rifampinמאוד יעילה . היא אנטיביוטיקה שנוטה להשרות יציבות אם ניתנת כבודדת

.בשילוב לרוב מדובר על זיהומים פולימיקרוביאליים ולכן נוטים לתת כיסוי –בזיהומים בטניים •

. תרופות3רחב מאוד של :גיזם של אנטיביוטיקותסינר

).ג"א+ל"ב (IE -טוב ב •

. כל הסיבות לחוסר תגובה לטיפול–בשקף

).ונקומיצין שלא נספג דרך הפה(דרך מתן לא מתאימה •כל . 'נקז או בורג אורתופדי וכו, רשת בניתוח הרניה, כל גוף זר כולל מחט לעירוי נוזלים •

נסות עם אנטיביוטיקה או להוציא אפשר ל. אלו מהווים מוקד לזיהומים שיתפתחו עליו .אותו

.חשוב לבדוק במעבדה את העמידות של החיידק • ). חיידקים בתרבית ולא זוהה אחד מהם2אם צמחו (האם קיים פתוגן נוסף שלא זוהה • .או בתגובה למתן אנטיביוטיקה, יתכן והחום הינו מסיבה לא זיהומית •

17

:דרך מתן הטיפול האנטיביוטי

).IVבעדיפות על פני ( אפשר אםPOעדיף טיפול •

.IVהעיכול וצריכים להינתן ' ג לא נספגים דרך מע"א+ ונקומיצין • ).בעיקר חלבי( נספג פחות טוב עם מזון Gפניצילין • .' וכוIE, ספסיס, מנינגיטיס : IV אנו מחויבים לתת להם את הטיפול –בחולים קשים •

:פירוט על עוד שיקולים

:גיל •o במצגתפירוט מלא: תינוקות . o פירוט במצגת. כל האנטיביוטיקות חוצות שליה–הריון.

. במצגת–מיקום + תפקוד כלייתי •נצפה לתגובה : משמעות. יותר חדירBBB, ככל שהמנינגים מודלקים יותר–מיקום •

.ולטיפול ממושך עד להחלמה בהמשך המחלה, מהירה בשלב האקוטי

:מצגת שלישית :שימוש מושכל באנטיביוטיקה

. 1 .ראשית יש לבחור טיפול אמפירי לאחר אבחנה קלינית של מחלה זיהומית :שיקולים בבחירת טיפול אמפירי

.המחולל הסביר העיקרי והרגישויות שלו לאנטיביוטיקה •

.חדירות התרופה לאיזור המזוהם • .הצורך בשילוב תרופות • .מחיר עלות הטיפול •

: מגיעים לשלב התאמת הטיפול ימים מגיעות תשובות המעבדה ואנחנו1-3לאחר . 2

נכון שרוב החיידקים הם . יש לקחת תרבית מהמוגלה ולשלוח, בכל פתיחת פצע או אבצס •SA ,אבל לא נדע על קיומם של אנאירוביים אם לא נחפש אותם.

. כדי לצמצם את הזיהומים כתוצאה מכךPO לטיפול IVהשלב הבא הוא לנסות לעבור מטיפול . 3 יום לפי 10-14 - ימים ל5-7לרוב הוא הין . לקבוע את משך הטיפול הרצויהשלב הבא הוא. 4

.תמיד נעדיף לשחרר חולים כאלו לביתם. חומרת הזיהום ומצב מערכת החיסון של המטופל

.מתגים או קוקים, גרם חיובי או שלילי: סיווג החיידקים לפי

.פרטים במצגת. ה שכבר ידוע חזרה על מ–אתרי פעולה של האנטיביוטיקות השונות בחיידקים

: דגשים לזכור

.1 צפלוספורין דור –טפול בחירה מניעתי לניתוחים מזוהמים •

בעיקר המופילוס (אפידרמידיס וגם גרם שליליים ' מכסים גם סטאפ– 2צפלוספורין דור • 5חצי של Tיש לה . Monocef: תרופה למשל). רלוונטי בעיקר בילדים לא מחוסנים–

). יקרה(היא כבר פחות בשימוש . מאוד יעיל– ניתנת חד פעמי לפני ניתוח והיא, שעות .הוא תרופת הבחירה ממשפחה זו כיום) צפורוקסים(הזינאצף •לא טוב . יעיל מאוד נגד גרם שלילי+ מצוין BBB חודרת - חידוש עיקרי– 3דור •

). דואג לזה4דור (לפסיאודומונאס o צפטריאקסון יש לוT כולם ניתנים . םמצפוטקסי> חציIVבלבד . o צפטאזידים)fortum (– מכסה גם פסיאודומונאס ) 4זה דור.( o Cefepime = Maxef .שלילי וגם חודר טוב , חיובי: טוב כנגד הכלBBB . כיום

.אין עמידויות• Carbapenems –פחות עוסקים במחלקות כירורגיות .

18

ם הוא נחשב שנוטה לעשות פע. קלינדמיצין מאוד שכיח בחולים שרגישים לפניצילינים •PMהטיפול עבורו הוא . אבל היום כל הנטיביוטיקה ממושכת יכולה לגרום לו, קוליטיס

.POונקומיצין זה גורם , כ אינפוזיה מהירה מידי גורמת לזה" בדר– Red man syndrome: ונקומיצין •

לף עם חו–לרוב בבית החזה , אדומה מגרדת" כווייה"להפרת היסטמינים בדם ונהיית פ החדש הוא "הג. לעתים נדירות זה יכול לעשות שוק אנפילקטי. הפסקת העירוי

.טייקופלנין ותופעת לוואי זו נדירה בובעבר נמעו מלתת . כנגד פסיאודומונאס וזה החידוש העיקרי בהPOתרופה . קווינולונים •

ניסויים . אותה לילדים עקב עדויות על בעיות בגדילת השלד בניסויים מוקדמים יותרלכן . חדשים יותר ונסיון קליני על מתן קווינולונים לפגים הראו שלא אמורה להיות בעיה

. ההתוויה הראשונית היא שאסור לתת לילדים. כיום הספרות כבר פחות אוסרת את זה .יראז'א ג"עם פועלים על הדנ

טיפול פרופילקטי לפני הניתוח–מצגת רביעית

.לפני הניתוח במחלקהצריך לתת את הטיפול כשעה •

מנה ראשונה תהיה ( שעות לפני הניתוח 24 מנות במשך 3- של צפלוספורינים ניתן ב1דור •הבעיה במחלקות היא שלא כל רופא מפסיק שם אלא ממשיך ללא ). שעה לפני הניתוח

. מנה אחת לפני הניתוח מספיקה–דור שני . צורך. לא עוזר ואף עלול להזיק לחולה שעות לפני הניתוח24 -טיפול מניעתי של יותר מ •

.פטריות במקומות שונים ועוד, חום, שלשולים: הסיבוכים יהיו .לא נמשיך לתת אנטיביוטיקה אלא אם כן יש אבצס או אפנדיציטיס עם חשד לפרפורציה •

:איזורי הניתוח

. אז ביום הניתוח–אלא אם חייבים , מנסים לא לגלח יום לפני הניתוח •

אם יש לו . באףSAוחים אלקטיביים גדולים האם החולה הוא נשא של צריך לבדוק בנית •SAאנטי (מצפים ממנו לטיפול במופירוצין , במשטח אף מהקהילהSA .( רק לאחר משטח

, באףSA-יש מחקרים על מחלקות שבהם היו חולים נשאים ל. שלילי יבצע את הניתוח .יהומים עצמייםזה גורם להם לז. 3ומשך אשפוז פי , זיהומים5היו פי

זה עור . 'סטרפ + SA: ונקי מהחיידקים השכיחים בעורCleanאיזור הניתוח צריך להיות • .שעבר ניקוי יסודי

אם הסכין עוברת בריריות של דרכי – Clean-Contaminatedאיזור ניתוח שני נקרא •אנחנו נותנים את אותו הטיפול . כנראה שיש שם חיידקים–מין /נשימה/השתן ). שמכסה גרם חיובי ושלילי–' של צפלו1דור (ילקטי הפרופ

:איזורים מזוהמים •o Dirty –למשל ניתוח מעיים דחוף ללא הכנות . o Contminated – פותחים מערכת עיכול אבל עם הכנה מתאימה של

.אנטיביוטיקה וחוקניםo לזכור: (הטיפול המניעתי הוא טריאדה של(!

)אנטרוקוקים(אמפיצילין יש מקומות שיתנו צפטריאקסון או ציפרו ). גרם שליליים(גנטהמיצין

.במקום זה מחשש לפגיעה בשמיעה ).אנאירוביים(יל 'פלאג

o טיפולים שונים היא להפוך ניתוח מעי אלקטיבי מ+ מטרת ההכנה הזו-dirtyל - contaminated.

o אין הכנה מכאנית אלא רק טריאדה –אם הניתוח הוא דחוף IVוישר לניתוח .ה כזה לרוב הניתוח יזדהם והטיפול יהפוך ממניעתי לטיפולי וימשך מעבר במקר .לניתוח

19

קראוס' פרופ- תירואיד-כירורגיה של הפרה

כיס . 3-4הבלוטות מקורן מכיסים הברנכיאלים . בלוטות פרהתירואיד4 מהאנשים יש 90-95%-בהבלוטות העליונות . ת מספק את הבלוטות העליונו4כיס , מספק את הבלוטות התחתונות3

הבלוטות התחתונות ). ולכן הן לפעמים יהיו בתוך התירואיד(הולכות עם בלוטת התירואיד ).מהצוואר ועד המדיאסטנום, ולכן לפעמים הן נמצאות במקומות שונים(הולכות עם התימוס . 50-60 בדם הן PTHהרמות התקינות של

פעילות יתר ראשונית . ראשונית ומשנית–איד תירו-יש שני סוגי פעילות יתר של בלוטת הפרה, בגלל קרצינומה1%- בגלל היפרפלזיה וב10-15%-ב, ל אדנומה מהמקרים בגל80-85%-נגרמת ב

ספיקה כליתית ואז יש -פעילות יתר משנית נגרמת לרוב בחולים עם אי. בנשים4ושכיחה פי אבל לפעמים אחת , גודל מקורילאחר השתלת כליה הבלוטות לרוב חוזרות ל. משניתהיפרפלזיה

. פעילות יתר שלישונית–ממשיכה לעבוד ביתר

:PTH-תסמונות של היפר אבני כליה - ירידה במסת העצם - עצבים מרכזית' פגיעת במע - כיבים בתריסריון -

:אנדקציות לניתוח חולה אסימפטומטי. השאיפה היא תמיד לנתח חולה סימפטומטי קיןל מעל הת"ד/ג" מ1היפרקלצמיה של - ג ליום" מ400היפרקלציאוריה של מעל - 30%ירידה בפינוי קריאטנין של מעל -ש "עמ: אתרים3-באחד מ) t-score<-2.5( סטיות תקן 2.5ירידה בצפיפות העצם של מעל -

.עצם רדיוס דיסטאלית, אגן, לומברי 50-גיל מתחת ל - אין אפשרות או רצון למעקב רפואי תקין -

.לי לרמות הסידןאפורציונור גבוה באופן פPTHה ביחד עם היפרקלצמי– PTH-אבחון היפר

4לחקור את כל , תירואיד היו צריכים לפתוח את הצוואר-פעם כדי להוציא אדנומה בפרה 4 של כל היפרפלזיהלראות שזה באמת אדנומה ולא (הבלוטות ולהוציא את המוגדלת ועוד אחת

%95-ה ניתוח קשה עם תוצאות מוצלחות בהי, bilateral exploration, ניתוח זה). הבלוטות זהו –י מנתח מיומן "כאשר הניתוח בוצע ע, תמותה0% סיבוכים וכמעט 1%-פחות מ, .מהמקרים

.gold standard-ה, sestamibi scan –בדיקות תקדמויות באיתור הבלוטות בעזרת מספר בשנים האחרונות היו ה

gamma detection ואיתור הבלוטה בעזרת sestamibiהזרקת , של הצוואר MRIאו USבדיקת probe. כיום אפשר לעשות minimally invasive parathyroidectamy )MIP(– ניתוח מקומי

וטה אחת האם זה אדנומה או עדיין יש בעיה שאי אפשר לדעת מבל. להוצאת הבלוטה החולה לפני הניתוח PTHת בודקים רמו). iPTH( בזמן הניתוח PTH בדיקת הפתרון הוא. היפרפלזיה

PTHמכיוון שזמן מחצית החיים של . דקות לאחר הוצאת הבלוטה20- דקות ו10 –ועוד פעמיים הרמות , יהאם מדובר בהיפרפלז. 50%- ירדו ביותר מPTHאם זאת אדנומה רמות , דקות2-3הוא

).turboPTHזוהי בדיקת ( דקות 20-30 תוך PTHתשובה מבדיקת ניתן לקבל . כ הרבה"לא ירדו כ 3.5 בכדי להוציא bilateral exploration-במקרה שאכן מדובר בהיפרפלזיה הניתוח יורחב ל

. בלוטות

: וחסרונותסיבוכים שכיחיםo מצב של יתכן . אחרי הניתוח צריך לעקוב אחרי רמות סידןhungry bone syndrome –

.העצם מתחילה לאגור סידן והחולה נכנס להיפוקלצמיהo לל פגיעה בצרידות בג-recurrent laryngeal o פגיעה ב-thoracic duct o פגיעה בגנגיליונים הסימפתטיים o 3.5בשל הצורך לכרות ) מהחולים15-30%(הניתוח לא מתאים לחולים עם היפרפלזיה

הזרוע בלוטה בשריר1/2 ולהשתיל 4-לכרות את כל הבלוטות ולהרחיב את אזור הניתוח או .SCM-או ה

o אים לחולים ללא קליטה של הניתוח לא מתsestamibi

20

:יתרונותo הפחתה בכאב לאחר הניתוח o שחרור מהיר מבית החולים o צלקת מינימאלית o ירידה ב-morbidity

:התוויות נגד

o תירואיד גדול o ניתוח קודם באזור o היפרפלזיה(חשד במחלה מפושטת( o משמעיות-בדיקות הכנה לא חד

, הצלחה%7.69 – מקרים 120 בסדרה של yroidectamyminimally invasive parath-תוצאות ה 70%- וrecurrent laryngeal-היה מקרה אחד של פגיעה ב. דקות43משך ניתוח ממוצע של

באופן כללי זה ניתוח . הניתוח היה בהרדמה מקומית או אזורית. שעות6מהחולים שוחררו תוך לואה נמוכה יותר וכן זהו ניתוח זול תח, זמן אשפוז יותר קצר, פחות סיבוכים, עם פחות כאב

.יותר

חוזר PTH-במקרה זה יכול להיות היפר. גיע לאחר ניתוח כושל בעבריתכן מצב שחולה י)recurrent ( או מתמיד)persistent .(היפר-PTH זה מצב שבו בניתוח הראשון לא מצאנו – מתמיד

PTH-היפר. חודשים6- מ עלו חזרה לאחר פחותPTHאת הבלוטה שגרמה למחלה או שרמות שיטה . בעיקר בעקבות הפירפלזיה, חודשים6- לאחר יותר מPTH עליה חזרה של רמות –חוזר

מכניסים צנתר ומודדים את – selective venous sampling שיכולה לעזור במצבים אלו היא, )ורים אחריםאז לעומת 2יותר מפי ( איפה שיש ערך גבוה באופן חריג– בורידים שונים PTHערכי , של חולה שליליsestamibi scan- השיטה שימושית גם במידה וה. נמצאת הבלוטה החולהשם

. גבוהותPTHלמרות רמות

, )לא מבוצעים כיום בארץ(חים ופיתוחים חדשים כגון ניתוחים אנדוסקופיים יש היום ניתוCinacalcet –יד רמות היכול להורניסט לרצפטור שחש את רמות הסידן ו אגו-PTH בחולים ) עדיין ניסיוני(מסויימים

21

ר עסליה" ד- כירורגיה לפרוסקופית

:כירורגיה לפרוסקופיתיה לפרוסקופית יש התערבות בכירורג. כל התערבות בחלל הבטן–מעשית , )בטן (flank –לפרו

ת נעשית בעזרת מצלמה בו וההתערCO2את הבטן מנפחים בעזרת . בחלל הבטןניתוחיתאת המצלמה ). טרוקרים(יש מכשירים מיוחדים שנכנסים דרך קנולות . אנדוסקופית

הלפרוסקופית מכניסים ליד הטבור בגלל ששם העור הכי דק ויש את המסלול הכי קצר .לפריטונאום

הניתוחים האלו דורשים קואורדינאציה שונה מכירורגיה פתוחה בגלל שרואים את מה שעושים יש כיום סימולטורים . בעזרת המצלמה ועובדים עם מכשירים ארוכים ולא ישירות עם הידיים

מהכירורגים לא מסוגלים להגיע לדרגת מיומנות 20%-כ. לאמן מנתחים לפני שהם מנתחים באמת .לפרוסקופית גבוהה

ים בשנות השבעים גניקולוג. עד שנות השבעים הלפרוסקופיה הייתה טכניקה אבחנתית בלבד

גם וטרינרים . התחילו להשתמש בלפרוסקופיה לפעולות פשוטות כמו קשירת חצוצרות ועודהתקדמות הטכנולוגיה התאפשרה בזכות . התחילו להשתמש בטכניקה הזאת על סוסים ופרות

שאיפשרו לראות את (וידאו ברזולוציה גבוהה ' המצאת הסיבים האופטים ומע, מזעור המכשיריםהתפתחות הסיבים האופטים איפשרה את מעבר האנדוסקופיה ). ויזיההתמונות על מסך טלו

בשנות השמונים התרחב מגוון הפרוצדורות . מאנדוסקופיה קשיחה לאנדוסקופיה המודרנית .שאפשר לעשות בעזרת לפרוסקופיה

בוצעה כריתת כיס המרה ' 87-ב, ביצעו את כריתת כיס המרה הלפרוסקופית הראשונה' 85-בתוך שנתיים השיטה אומצה לחלוטין בעיקר בגלל דרישה . הראשונהמתוקשרתההלפרוסקופית

NIHיצאה הצהרה של ' 92-ב. של החולים ותוך מעקף של מסלולי אישור פרוצדורות מקובלים. סימפטומטיcholelithiasis-שאישרה את השימוש בכירורגיה לפרוסקופיה כטיפול הבחירה ב

- עשו ניתוח טרנס2001-ב. בבטן באמצעות לפרוסקופיהאחרי זה התחילו לעשות כל פרוצדורה .יורק הפעיל רובוט שניתח אישה באירופה- מנתח בניו–אטלנטי

:יתרונות השיטה

ראומה ניתוח יוצר ט. פחות סטרס לגוף האדם> -בטן דופן פחות טראומה ל: לטווח קצר -ראומה גורמים שני סוגי הט. שקשורה לפרוצדורה עצמהלדופן הבטן וטראומה ניתוחית

בגלל . החיסונית ועוד' דיכוי של המע, לסטרס לגוף האדם שגורם לייצור מתווכי דלקתהחיסונית ופחות שחרור ' שיש פחות טראומה לדופן הבטן יש שימור של תפקוד במע

לחולים כואב , כמו כן. העיכול לתפקוד מהר' יש חזרה מהירה יותר של מע, מתווכי דלקתים פחות משככי הם צורכ, )הוא הטראומה לדופן הבטןי לכאב המרכיב העיקר(פחות

החולים ). שנגרם בגלל האופיאטים(הנשימה והעיכול ' כאבים ולכן יש פחות דיכוי של מעכל אלו מעודדים . ולכן יש פחות סיבוכי זיהומים ופחות סיבוכי פצע, נושמים יותר טוב

.החלמה מהירה יותר של דופן הבטן :טווח ארוך -

o בקעים ונטרלים וכאבים כרונים( נמוך יותר של סיבוכי פצע שיעור.( o תוצאה קוסמטית עדיפה. o פחות כאבי בטן כרונים , הפחתת חסימות מעיים–פחות הדבקויות בחלל הבטן

.ופחות סיבוכים שקשורים לפוריות בנשים צעירות

:גישה לחלל הבטןכמו (עבודה יכול להיות חלל טבעי מרחב ה. חלל עבודהושרדלפרוסקופית פעולהעל מנת לבצע

את החלל ). רטרופריטונאום, אגן(או חלל מלאכותי שאנו יוצרים ) חלל הבטן וחלל בית החזהבחזה זה גורם , בבטן זה מרחיק את דופן הבטן משאר האיברים– CO2שומרים מלא בעזרת בגלל סיבוכים של גם בגלל הלחץ המכני וגם , הניפוח יכול לגרום לסיבוכים. לתמט של הריאות

ולכן יש מקומות שבהם עושים לפרוסקופיה ללא שימוש בגז ) חמצת, היפרקפניה (CO2-השימוש ב .י גז" זה פחות נוח מאשר ניפוח ע–י הרמה מכנית של דופן הבטן "ע

:הכניסה לחלל הבטן היא בשתי שיטותo Closed access – נכנסים עם מחט מיוחדת )veress ( חד שלה נכנס והחלק השעושה קליק

י " מוודאים שאנחנו בחלל ע. ואז אין סיכון לפציעת איבריםלחלל הבטןפנימה כאשר חודרים נכנסים דרך הטבור . מזרימים גז דרך המחט ואז מכניסים טרוקר במקום המחט, הכנסת נוזל

בצורה עיוורת ולכן לא משתמשים במקרים שהיו ניתוחים קודמים שיכול להיות שגרמו .סיכוי נמוךאך ה –איברי בטן שונים וכלי דם , פגיעה במעיים: סיבוכים.להדבקויות

22

o open access –כניסה בטוחה . נכנסים עם חתך קטן וכניסה בפתיחת הבטן שכבה אחר שכבהיש מקומות שבהם זוהי שיטת הבחירה . אבל עדיין יש סיכוי מסויים לפגיעה באיברים, יותר

.ופן הבטןהכניסה היא בכל מקום בד. בכל מקרהo Optical trocar – נכנסים בעזרת טרוקר שבתוכו יש מצלמה ואז רואים את כל השלבים של

.עדיין לא בשימוש נרחב. הכניסה

. יותר מזה יכול לגרום לשינויים פיזיולוגיים בעייתים–כ " ממ14-15ניפוח הבטן הוא עד לחץ של בצורה שלא מאפשר את (סה המחט כ מכניסים מכשירים בחורים נוספים ובחור דרכו נכנ"אח

אבל לרוב הם לא משמעותיים מבחינת , בטני-נגרמים מספר שינויים מעליית לחץ תוך). בריחת הגז :בלחצים גבוהים יותר זה יכול להיות מסוכן, החולה

:שינויים המודינמיםo הלחץ על הורידים יכול לגרום לירידה בהחזר ורידי. o ירידה בזרימת הדם לאיברי הבטן. o עלייה בתנגודת סיסטמית פריפרית. o עלייה בלחץ בבית החזה ו-ICP. o ה–עלייה קלה בלחץ דם סיסטמי -ICP המוגבר פוגע באספקת הדם למח ולכן יש מנגנון

.רגולציה שמעלה לחץ דם-אוטוo בלחצים גבוהים או בחולים עם . בחולים נורמוולמים אין שינוי משמעותי בקצב הלב ותפוקתו

CHF) לכן . יכולה להגרם ירידה בתפוקת הלב ולחץ הדם) מעלהבינונית וCHFנגד - זה התוויתבגלל ההרדמה הכללית ( כמו גם חולים עם מחלה ריאתית קשה –לניתוח לפרוסקופי

).וההיפרקפניה :שינויים נשימתיים

o לחץ תוך בטני מוגבר דוחף את הסרעפת למעלה ולכן יש ירידה בהענות הריאה עם ירידה בכל ).TLC ,FRC ,RV(ריאה נפחי ה

o בלחצים גבוהים יותר יש עלייה בלחצים בדרכי הנשימה ויש הפרעה באוורור ובדיפוזיה של .חמצן

o בלחצים רגילים אין השלכות קליניות. o מכיוון ש-CO2 בעיקר בחולים עם מחלה – מתפנה דרך הריאות חשוב ניטור ריאתי צמוד

. וחמצת נשימתיתCO2כדי למנוע צבירת , ריאתית שינויים בתפקוד כליתי

o עלייה בלחץ תוך בטני גורמת לירידה באספקת דם לכליה. o מעל ללחצים .כ ובחולים נורמוולמים עם תפקוד כליתי טוב אין השפעה" ממ15בלחצים עד

וביחד עם ירידה אפשרית , וזוקונסטריקציה מקומית, לו יש עליה בהפרשת רנין ואלדוסטרון . RBF-בתפוקת הלב חלה ירידה ב

o בחולים עם תפקוד כליתי פגום זה יכול יכול לגרום לירידה בתפוקת השתן וצריך לנטר אותם .באופן צמוד

:סוג הגז המשמש לניפוח

פריטונאום ומתפנה דרך הנספג בקלות דרך , אינרטי, זמין, שהוא זול, CO2-כ משתמשים ב"בדאפשר . יפרקפניה וחמצתהחסרון שלו זה שהוא יכול לגרום לה. הריאות והוא לא מתלקח

יש גם אפשרות להשתמש בהליום . תלקח הוא עלול להאבל, שהוא זול ואינרטיN2O-להשתמש בגרם י להאבל החסרון העיקרי הוא שהוא לא מסיס ולכן יכול, CO2שיש לו את אותם יתרונות כמו

.תסחיף אוויר

סיכום, למעט באנשים עם כשל לבבי, רוב השינויים הפיזיולוגיים הם חסרי משמעות לרוב האנשים

).שיש להן מלכתחילה לחץ תוך בטני גבוה(אי ספיקה כליתית ונשים בהריון , מחלה ריאתיתאבל חשוב לבדוק בכל פרוצדורה , כמעט כל פרוצדורה בבטן אפשר לעשות באמצעות לפרוסקופיה

הוציא את כל ממאירות היה החשש שבלפרוסקופיה לא יצליחו ל במחלות. האם זה מוצדק ויעיל, כיום יודעים שבכל הניתוחים. היה חשש שיש פיזור בעקבות הניפוח של הבטן, כמו כן. הגידול

כיום מצליחים , כמו כן. אין פיזור מוגבר לעומת כירורגיה רגילה, למעט ממאירות של כיס המרהבהוצאת הצלחה , אותה כמות קשריות לימפה(להגיע לאותה רמת כירורגיה כמו כירורגיה פתוחה

פני כירורגיה -יש אפילו עבודה שמראה עדיפות ללפרוסקופיה על). 'גידול עם שוליים נקיים וכו .פתוחה

23

יש פרוצדורות שהן לא יעילות בלפרוסקופיה לעומת כירורגיה פתוחה או שהעלות היא גבוהה .מאוד ולכן שם הלפרוסקופיה לא מוצדקת

לראות –בעיקר לאבחון , משים בלפרוסקופיותבטראומה מנסים להמנע מלפרוטומיות ולכן משת

.איפה הייתה חדירה ואילו איברים נפגעו

:בלפרוסקופיהכיום פרוצדורות המבוצעות o תיקון בקעים , אכלסיה, כריתות עקב מחלות שפירות וממאירות–כירורגיה של הושט

.GERD, סרעפתייםo ות וממאירות כריתות חלקיות ומלאות למחלות שפיר–כירורגיה של הקיבה ,

. 'גסטרופלסטיות להשמנה חולנית וכוo ניתוחים לציסטות , כריתות חלקיות למחלות שפירות וממאירות–כירורגיה של הכבד

. radiofrequency ablation, פשוטות ואכינוקוקליותo הפרדת הדבקויות בחסימת מעי, סיבוכי לפרוטומיות–אבחנה וטיפול בבטן חריפה ,

←פרפורציות במעי , PID, התנקבויות של כיבים פפטיים, יסטיטיסכולצ, אפנדקטומיה !פריטוניטיס אינו התווית נגד ללפרוסקופיה

o אדרנלקטומיה o ספלנקטומיה

:חסרונות הלפרוסקופיהo מגבלות והתוויות נגד בניתוחים מסויימים o יש פרוצדורות שצריך לעשות עשרות ואף מאות פעמים עד ששיעור –עקומת למידה חדה

.סיבוכים יורד למינימוםהo הרניאציות באתרי , פגיעות וסקולריות ופגיעות מעי: סיבוכים ספציפיים ללפרוסקופיה

.סיבוכים של הניפוחים, חדירת טרוקארo זה מראה על שיקול כירורגי , להיפך–לפעמים חושבים שלעבור לניתוח פתוח זה כשלון

.נכוןo דרישות חולים ותעשייה גדולות o ירה יחסיתטכנולוגיה צע

24

הופמן' פרופ- עקרונות בהשתלת איברים

בעל , )ולא רקמה או תאים(השתלות של איברים סולידיים הן השתלות שבהן מושתל איבר השתלה כזו מסובכת יותר משום שדורשת פעולות כירורגיות . אספקת דם עורקית ופינוי ורידי

. 'לחיבור כלי הדם וכו :נחלקות לפי מקור האיברהשתלות

o השתלה עצמית o השתלה מאדם לאדם–השתלה אלוגנאית o במקרה זה השתלה של איברים סולידיים . ח לאדם" השתלה מבע–השתלה סינגנאית

כיום מנסים בהנדסה . אינה אפשרית בגלל השינויים הגנטיים הגדולים ודחיית השתל . כנה של העברת מחלות זואונוטיותאך יש ס, גנטית לצמצם את השינויים הגנטיים הללו

השתלת איברים מיועדת לחולים שבהם כל הטיפולים לטיפול במחלה באיבר מסויים כשלו וללא כיום (לבלב , ריאה, כבד, לב, כליה–מדובר בכשל סופני ובלתי הפיך באיבר . השתלה החולה ימות

השתלה של כליה היא . 'וכו, )קנרכש של מעי ד/בעיקר בילדים בחוסר מולד(מעי , )כמעט לא מבוצעבגלל האופציה לדיאליזה אשר מחזיקה את החולה בחיים , מעט שונה באיברים סולידיים אחרים

. לאורך זמן רב יותר, )מסיבות אתיות(כיום בעיקר קרובי משפחה , )living donor(המקור לאיברים הוא אנשים חיים

בעוד גזע , )אפילו באמצעים מלאכותיים( פעיל לצורך השתלה מאדם מת הלב צריך להיות. ומתיםמאדם שגם ליבו הפסיק לפעול ). heart beating cadaver(המוח והקורטקס כבר אינם ויאביליים

לא ניתן לקחת איברים נוספים בגלל איסכמיה . אך רק תוך שעה מהמוות, ניתן לקחת רק כליות .ושינויים מטבוליים שחלו בתאי הרקמה

Warm ischemic time –בכליות מדובר ב. פרק הזמן מהפסקת פעולת הלב ועד לשימוש באיבר- . ואילו ביתר האיברים אפילו מספר דקות אינו אפשרי, דקות עד שעה45

Cold ischemic time – ורק , מעלות0-4 לפני שהלב מפסיק לעבוד עושים לו פרפוזיה בתמיסה של מטבוליזם התא ומשמר את מאגרי האנרגיה הקור מוריד את. לאחר מכן מוציאים את האיבר

, שעות לפני השתלה4-5לב ניתן להחזיק . זוהי הפרוצדורה המבוצעת בכל ניתוח לב פתוח. בתאבגלל שיש להתחיל . שעות12-ריאות ולבלב ניתן להחזיק כ, כבד, שעות36-48כליות ניתן להחזיק

heart beatingט כליות הוא רק המקור לכל האיברים למע, את הפעולה כאשר הלב עוד פועםcadaver .

כאשר , צוותים ומתבצעת תוך כדי שהלב עדיין פועם באופן מלאכותי3-4קצירת האיברים צורכת מכניסים קנולות לתוך כל כלי הדם הגדולים ומבצעים את השטיפות . המקבל מוכן לפרוצדורה

–) גבוה ואוסמולריות גבוההאשלגן , סודיום נמוך(הקרות בתמיסה שדומה להרכב התוך תאי . כ את יתר האיברים"ריאות ואח, כבד, סדר הוצאת הריאות הוא לב. UWתמיסת

, חוק האנטומיה והפתולוגיה קובע כי לצורך תרומת איברים יש צורך בהסכמה של כל המשפחה

שיעור ההסכמה לתרומת איברים מתוך אלו שפונים אליהם עומד . גם את לתורם יש כרטיס אדימשום שיודעים שלא , יש אוכלוסיות מסויימות שמראש לא פונים אליהם (40%-בארץ על פחות מ . 60%ב שיעור ההסכמה הוא "בארה). תהיה הסכמה

משום שדורשת רק , מבחינה כירורגית ההשתלה של איברים סולידיים אינה פרוצדורה מסובכת

החיסון של ' י מע"ל השתל עהתחום המסוכך בנוגע להשתלות הוא דחייה ש. חיבור כלי דם :סוגי דחיית שתל. החיסון כאיבר זר' י מע"חלבוני השתל מזוהים ע. המקבלo Hyperacute –באדם . כאשר למקבל האיבר יש נוגדנים כנגד אנטיגנים של התורם

רק אם מופעל טריגר משפעיל ייצור . נורמאלי יש רק נוגדנים טבעיים כנגד סוגי הדםחולים שקיבלו בעבר , הדבר מתרחש בהריון. לאדם נוגדנים מוכנים ישHLAנוגדנים כנגד

כדי למנוע . חולה שעבר השתלה בעבר, )בעקבות חשיפה לכדוריות לבנות(עירויי דם לוקחים סרום של התורם ומדגירים אותו עם –תגובה זו עושים הצלבה לפני ההשתלה

הצלבה . של הלימפוציטיםאם הסרום מכיל נוגדנים יהיה הרס. לימפוציטים של המקבלהדחייה תהיה מאוד חריפה ותתרחש אפילו תוך . חיובית תמנע מראש את ההשתלה

. והיא בלתי הפיכה, שעות24-48כ תוך "אך בד, דקותo Acute –י לימפוציטים מסוג "י נוגדנים אלא ע" הדחייה לא נגרמת עTc , אשר חודרים

ולכן , מתרחשת בכל חולה מושתלתגובה זו תמיד. לפרנכימת האיבר והורסים אותה :קבוצות התרופות העיקריות. המושתל מקבל טיפול אימונוסופרסיבי לכל המשך חייו

o המינון ההתחלתי הוא מאוד . דלקתיות כלליות- תרופות אנטי–סטרואידים .וככל שעובר הזמן יורדים במינון עד להגעה למנת אחזקה, גבוה

25

o Calcineurin inhibitors -התרופות –) טקרולימוס(רין ופרוגרפט ציקלוספו . ונקשרות לחלבון שמשפיע על שכפול התא, מופקות מפטריה נדירה

o מיקרופנולטמופטיל , אימורן– MMF o שגורמים להרס של ) מונוקולונאליים/פולי(נוגנים מסחריים כנגד לימפוציטים

. הלימפוציטים שתוקפים את האיבר המושתלעל החולה לקחת את התרופות . תרופות3 תערובת של כ נותנים פרוטוקול שהוא"בד

. באופן יומי בצורה מאוד קפדניתכאשר יש אפיזודה של דחייה אקוטית חייבים לתת מינון גבוה של כל התרופות

. ברב המקרים הטיפול מצליח וניתן להציל את האיבר. האימונוסופרסיביותo Chronic –הדבר מתרחש שנים רבות לאחר . ורים האתיולוגיה והפתופיזיולוגיה אינם בר

אלא האיבר מוחלף ברקמת חיבור ומפסיק , אין מעורבות של נוגדנים או תאים. ההשתלה . הדחייה לא תלויה בטיב הטיפול האימונוסופרסיבי. לתפקד

אחוזי ההצלחה של השתלות הן . ההשתלות מצילות חיים ומשפרות את איכות החיים של החולים

8-ומהמת כ, שנים12ממוצע השרידות של כליה מן החי היא . כל האיברים לשנה עבור90%-כ . שנים

26

ר הרשקו" ד- מחלות השד

נשים תפנה לרופא בגלל בעיה 2-אחת מ. 1:8-9הסיכון לחלות בסרטן השד בקרב נשים הוא נשים מאובחנות 4000-בארץ כ. סרטן תפתח9-אחת מ, תעבור ביופסיה4-אחת מ, שקשורה לשד

בגלל איתור מוקדם של המחלה ושיפור –התמותה מסרטן השד היא בירידה ' 90-החל מ. בשנהכיום יש שיתוף פעולה בין , כמו כן. יש תרופות שמכוונות ליעדים ספציפיים–בטיפול האונקולוגי

עובדות , אחיות, אונקולוגים, פלסטיקאים, פתולוגים, רדיולוגים, כירורגים: מומחים שונים .סוציאליות

הניקוז הלימפתי מאוד . לובולים וצינוריות חלב-רקמת השד בנויה מרקמת שומן ומפרנכימה . axila- ול-internal mammaryאך הניזוק העיקרי הוא ל, עשיר

:גורמי סיכון. השלב הראשון הוא למצוא את הנשים שבסיכון מוגבר לחלות בסרטן השד

o בגברים המחלה לרוב מתגלה , בגלל שזה מאוד מביך. מגבר100 אישה היא בסיכון פי –מין .בשלב יותר מתקדם

o עיקר התחלואה היא .בצעירות המחלה יותר אגרסיבית. 25 נדיר שזה מתגלה לפני גיל –גיל . 40מעל גיל

o של סרטן גם היסטוריה . ההסיכון יותר גבו, ככל שהקרבה יותר גדולה–היסטוריה משפחתית בנוסף יש סיכון גבוה יותר להישנות באשה שאובחנה בעבר עם . גורם סיכוןהשחלות הוא

. סרטן שדo BRCA –גם היסטוריה . והשחלות) 40-80% ( מוטציה שמעלה את הסיכון לחלות בסרטן השד

. היא סיכוןBRCA-משפחתית בלי נשאות למוטציה בo היסטוריה אישית של סרטן השד או השחלה. o בעקבות חשיפה ממושכת לאסטרוגן, שלא הביאה ילדים לעולםאישה . o בעקבות חשיפה ממושכת לאסטרוגן, וסת ראשון מוקדם . o כניסה מאוחרת לגיל הבלות. o טיפול תחליפי הורמונלי)HRT( o לאו דווקא בצינוריות, היפרפלסיה אטיפית o Lobar carcinoma in-situ –רק באזור שבו לא, מעלה את הסיכוי לסרטן השד בכל השד

.LCIS-נמצא ה

.זה סימן לסרטן מתקדם מאוד, אם יש–לרוב אין כאב , יש מעט מאוד– סימפטומיםo גוש o דמית, ספונטנית–הפרשות מהפיטמה. o אבל במבוגרת שיש דלקת חוזרת שלא מגיבה , יכולה להיות סתם דלקת–סימני דלקת

.inflammatory breast cancer-לאנטיביוטיקה צריך לחשוד בo בגלל תפיסה של (עיוות של השד או הפיטמה או רטרקציה של הפיטמהkupper ligament.( o גוש באקסילה.

, BRCA-בלבד בדיקה ל, כיום אין בדיקות מעבדה שמסייעות באבחנה: בדיקות מעבדה . כ רק כאשר יש חשד"שמבוצעת בד

:הדמייה

o יתרונות. בבדיקה גופניתבדיקת ממצא שנתגלה, משמשת כבדיקת סקר– ממוגרפיה : מהגידולים גם כשאינם ניתנים עדיין 50%ניתן לגלות ( גילוי מוקדםתמאפשרהבדיקה ערך , בדיקה יקרה: חסרונות. פרוצדורה בטוחה, )20-35%ב(מורידה תמותה , )למישוש

false"יש הרבה , 75אין טעם לעשות בדיקת סקר מעל גיל , 50נמוך מתחת לגיל איבחוני positive ." 1-2בארץ מדברים על תדירות של , 50-69כיום ממליצים לעשות בדיקות סקר בין

40-49בגילאי , שנים10לנשים עם תוחלת חיים של מעל הבדיקה מומלצת 70מעל גיל . שניםאם יש היסטוריה משפחתית עושים בדיקות החל . רק לנשים בסיכון גבוההבדיקה מומלצת

.יל שבו קרובת המשפחה חלתה במחלה שנים פחות מהג5מגיל של o US – היא יעילה . בעיקר משום שהיא תלויית מפעיל, ממוגרפיהל הבדיקה לא מהווה תחליף

לסווג את סוג תמאפשרכלומר הבדיקה , לאבחנה בין גוש סולידי לציסטי לאחר ממוגרפיה ).כמו ביופסיה( גם כלי עזר לביצוע פרוצדורות שונות וזה. וצורת הנגע

27

o MRI –יש (חידים של רגישות וספציפיות רט לטכניקה נכונה ואין מדדים א אין עדיין סטנדכ " כMRI-בגלל ש. בנשים בסיכון גבוהMRIיש מקום לבצע ). פער גדול בין ניסויים שונים

3פי (false positiveהרבה בעקבות , גורם להרבה ביופסיות לא נחוצותרגיש ולא ספציפי זה ). לעומת ממוגרפיה

).core או excisional(ביופסיה בציטולוגיה או ב או –השלב הבא בבירור הוא להשיג דוגמת רקמה

FNA –תאים מוצאים אם בנוסף . כ רגישה"הבעיה היא שהיא לא כ. בדיקה זולה וספציפית בינתיים יהוז. in-situ עדיין מחלה זו פולשני או שלא ניתן לדעת האם מדובר בגידול ממאירים .הכי יעיל לאספירציה של ציסטה או בדיקת קשריות לימפה השיטה

excisional biopsy –הבדיקת יהו ז-gold standard .ניתוח מלא עם עלות גבוהה מדובר ב .אז מוציאים כבר את הכל, כי אם מנתחיםincisional מבצעיםלא . וסיבוכים

Core biopsy –מאוד רגיש . תולוגיה מחדירים מחט עבה שמוציאה רקמה שאפשר לשלוח לפנותן ). HER2/neu, למשל(מאפשר לעשות צביעות לנוכחות הורמונית וסמנים שונים . וספציפי

.מידע על הפולשנות של הגידול

:סוגי פתולוגיות 'ציסטות וכו, )נייד ומוגדר, גושי נוקשה ( למשל פיברואדנומה–נגעים שפירים לחלוטין - sclerosing adenoma, פפילומה–מוך ם שפירים עם פוטנציאל ממאיר ננגעי - .יה אטיפית ועוד היפרפלז–נגעים שפירים עם פוטנציאל ממאיר גבוה -- Ductal ca. in-situ) DCIS( )invasive duct ca.) 80%( ,lobular ca) 10% –נגעים ממאירים -

:טיפול ). כגון הרצפטין(קרינתי או הורמונלי , טיפול אונקולוגי כמותרפי - .רורגיטיפול כי -

:TNMלדרג את הגידול לפי לפני הטיפול חייב

o tumor size–T o Tis – DCIS o T1 – up to 2 cm o T2 – 2- 5 cm o T3 – above 5 cm o T4 – pentrating skin or chest wall

o lymph node status–N o N0 – negative o N1 – solitary nodes (1-3) o N2 – mass of matted nodes (4 -10)

o )lung, bone, liver( metastases –M

locally, )גוש קטן ללא מעורבות קשריות (early breast cancer-לפי זה מגדירים את המחלה כadvanced breast cancer) ו) בלי מעורבות קשריות/גוש גדול עם-Metastatic breast cancer

יפול הוא קודם כירורגי ויש במחלה מוקדמת הט). עצמות וכבד, בעיקר לריאותמחלה גרורתית(הטיפול . כ כירורגי"במחלה מקומית יש קודם טיפול אונקולוגי ואח. טיפול משלים אונקולוגי

. בלבדבמחלה גרורתית הוא אונקולוגיקשריות , שרירים, הוציא את השד–) maximal tolerable(פעם הטיפול הכירורגי היה מאוד נרחב

) minimally effective(בר לניתוחים יותר מינימליסטים היה מע70-בשנות ה. לימפה ועודלא הראה הבדל , שנה30אחר מחקר שהשווה את שני הניתוחים ל. לגידולים בשלב מתאים-עבודות מראות שכריתה של הגוש עם שוליים נקיים אינה יעילה פחות מ. בתמותה או בהישנות

radical mastectomy ,תוח מינימאלי כדי למנוע הישנות אך חשוב להקרין את השד לאחר ני ). הישנות40%אחרת יש (

28

זה גם משפיע על . ובדיקתן היא עדיין המדד הפרוגנוסטי הכי חשובלימפה הוצאת קשריות ומשפר ) שכבר שלחה גרורה לקשרית הלימפה(מגביל את התפשטות המחלה , אסטרטגית הטיפול

מהחולות 75%-ב. הקרוב והרחוק יותרבהתחלה היו מוציאים את כל הקשריות באזור. השרדותהוצאת הקישריות , מנגד. אין גרורות בזמן הניתוח ואז למעשה אין צורך בהוצאת הקשריות

כנראה שההבדל בשרידות ). מוטוריות ועוד/סוריותבעיות סנ, לימפאדמה(גורמת לסיבוכים רבים קשרית תוח שיטה להוצאתהבעיה הזאת גרמה לפי). רהבקרב מי שאין לה גרו(הוא לא כזה גדול

השיטה הזו . שמנעה הוצאה של קשריות מיותרות,)sentinel lymph node biopsy(בלבד הזקיףי הזרקת " הטכניקה מבוצעת ע.ה לביצועקלו, false negativeמעט בעלת , היא מדוייקת מאוד

במידה . י הזרקת איזוטופ"חומר צבע כחול בסמוך לגידול שמסמן את בלוטות הזקיף או עבמידה והבלוטה , axilla-והבלוטה תקינה אין צורך לעשות דיסקציה לכל בלוטות הלימפה ב

. axilla- התחנות של בלוטות הלימפה ב3פתולוגית יש לבצע דיסקציה מלאה בכל כאשר יש כבר סימנים למעורבות קשריות או –מתי לא עושים דיסקציה של קשרית הזקיף

.ו כמותרפיהגרורות או בנשים שכבר עבר

הקרנותיש יותר הישנות מאשר עם עושים כריתה מלאה ) lumpectomy(כאשר עושים ניתוח מקומי

)mastectomy( , קרינה סיכויי ההישנות משתווים לכריתה מלאה+ אבל אם עושים ניתוח מקומי .ת יש היום טכנולוגיות חדשו. שבועות5-7במשך , פעמים בשבוע5הקרנה כוללת את כל השד

הרעיון הוא לבצע הקרנה תוך כדי הניתוח בתוך האזור –שיכולות להקל על סוגי סרטן מסויימים זה שווה ערך לטיפול ) בתוך השד(מכיוון שהקרינה היא בעוצמה רבה בצורה מקומית . המנותח

. צלקות מקומיות, אודם– סיבוכים של הקרנות .קרינתי ארוך טווח מבחוץאין אפשרות להוציא את , מוקדית-רב, ד במקרים שיש מחלה מפושטתעדיין יש צורך בכריתת ש

כאשר האישה , ) יש שוליים נגועים–מנסים כמה פעמים וזה לא מצליח (הגוש בכריתה מקומית שחזור אפשר לעשות עוד בניתוח . לא יכולה לקבל טיפול בקרינתי או כאשר האישה מעדיפה זאת

י "אפשר לעשות שחזור ע. או בשלב יותר מאוחר) כ" אחכאשר אין צורך בטיפול קרינתי(הכריתה . מהגב ביחד עם שתל סיליקוןlatissimus dorsi-השריר לקחת את לקיחת שומן ועור מהבטן או

במקרים אלו מתחילים בניתוח אונקולוגי קדם . אם המחלה היא אזורית לא חייבים ישר לנתח

הגידול ולאפשר לנתח נשים לא נתיחות או הטיפול יכול לגרום להקטנת–neoadjuvantניתוחי . בגודל הגידול50% מהנשים יש הקטנה של 65%-ב. לעשות כריתה מקומית במקום כריתה מלאה

יתרון גדול של הטיפול המקדים זה שאפשר לדעת עד כמה הטיפול משפיע על הגידול הספציפי הזה גיש לטיפול והאם צריך אולי אי אפשר לדעת האם הגידול ר, אם מוציאים את הגידול קודם–

הפרוגנוזה היא עדיין לפי המחלה (הטיפול הזה לא משנה את הפרוגנוזה . להחליף את הטיפול .אבל זה לפחות מאפשר ניתוח קל יותר, )המקורית

אם יש . עצמות וכבד, לרוב בריאות, מהנשים יש גרורות בעת הגילוי15%- ל–מחלה גרורתית יכול להאריך את תוחלת ) לא כירורגי, האונקולוגי בלבד( הטיפול אבל, גרורות אז אין ריפוי

את אך הם לא משנים, יאטיבים בשביל להקל על הסימפטומיםלפעמים יש ניתוחים פל. החיים .פרוגנוזהה

29

ר קירשון" ד- הטבעת-פי שמורכבת ממפגש בפנים יש שכבה . מ" ס4.5 ואורכו העיכול' הטבעת הוא החלק הסופי של מע-פי

הוא מאוד ) בחלק הדיסטאלי(העור . סוגרים' בחוץ יש מע. של עור ורירית וביניהן שכבת מעבר . ברירית אין תחושת כאב–הוא עם רגישות פחותה ) הבנוי מאפיתל מעבר(החלק הפנימי , רגיש

: יש שני סוגרים עיקרייםo זהו שריר חלק ובלתי . להעיכו' ת של השריר ההיקפי של מעהסוגר הפנימי הוא התעבו

. רצוניo י " עהשרירהחיצוני מעוצבב). ולכן הוא רצוני, הוא שריר משורטטהסוגר החיצוניS2-4

pudendal n-מה. במעבר יש בלוטות שמפרישות סיכה. פגיעה ברמה הזו יכולה לגרום לפגיעה בשליטה על סוגרים

dentate(ת לעור נקרא הקו המשונן קו המעבר בין הרירי. מסביב יש כלי דם עורקיים וורידייםline.(

אנו מסוגלים . נוזלים וגזים, הטבעת הוא שליטה על יציאה של מוצקים-התפקיד העיקרי של פיאו ) תוכן גזי(לחוש מהו תוכן התעלה האנאלית ולפי זה לדעת האם אפשר לתת לתוכן לצאת

.לא ברור כיצד אנו חשים בזה. שמדובר בצואההשריר החלק תמיד מכווץ ונותן . השרירים' קינה נדרשת סינכרוניזציה של שני מעלצורך פעילות ת

-1אבל הוא יכול להחזיק עד , השריר המשורטט יכול לתת לחץ דומה. מ מים" ס90לחץ קבוע של השרירים העיקריים . הורידית של הטחורים סוגרת לגמרי את המעבר לנוזלים' המע. דקות1.5

-ו) שומר על הזווית האנאלית (pubo-rectalis –הטבעת -עילות פיברצפת האגן שעוזרים בפlevator ani) מחזיק את רצפת האגן ואת איברי הבטן שעליה.(

כ "וכן קטן לעבור ואחהשריר הפנימי משתחרר קצת ומאפשר לת, לרקטוםכאשר מגיע תוכן צואה

זוהי הרפיה .פק עודכדי לדעת את טיב החומר והאם לאפשר לו לצאת או שצריך להתא, לחזורחולה שעבר כריתת רקטום שלמה . לא ידוע בדיוק היכן נמצאים הרצפטורים הללו. חלקית וזמנית

חלק מהרצפטורים נמצאים ברירית וחלק נמצאים ←יכול בכל זאת לשלוט על מתן הצואה . בתעלה האנאלית

:אנמנזה

דימומים - כאב - צואה תקינה, שלשול, ריר–סוגי יציאות - יים בהרגלי יציאותשינו - הרגלים מיניים, היסטוריה משפחתית, תרופות, מחלות נוספות -

:בדיקה פיזיקלית

. פיסורות, skin tags, שינויי צבע, צלקות, פצעים, קפלי עור–הסתכלות - rectal prolapse טחורים או –בדיקה בעת מאמץ -דופן אחורית של /פרוסטטה, מישוש גושים, בדיקה של הספינקטר האנאלי– PRבדיקה -

. בדיקת טיב כיווץ הספינקטר, רחם ביופסיה, משטחים, )רקטוסקופיה/אנוסקופיה ( אמצעי תצפית שונים–בדיקות אחרות -

:ההדמי סיגמוידוסקופיה - חוקן בריון - )מחלות מין, זיהומים (בדיקת צואה - מנומטריה -- defecography –ה תוך כדי ממלאים את הרקטום בחוקן בריום והחולה מבצע יציא

אנאלית לאיברים שכניםהתעלה הרקטום והיחס בין את הצילום רנטגן ורואים - US - CT/MRI תפקוד עצבי– אלקטרומיוגרפיה -

30

- Pudendal nerve terminal motor latency – מתרחש בעיקר בנשים לאחר לידות . מרובות

:שליטה על יציאות-אי

או רק ביציאות , האם זה בכל יציאה? תאמץצריך לברר האם הבעיה היא תמיד או כאשר הוא מ fecalהרבה פעמים הבעיה היא ? )בגלל פיסטולה, למשל(האם זה בכלל לא מפי הטבעת ? רכות

impaction) הטבעת מתרחב והצואה זולגת מסביב לאבן-פי, וברגע שהרקטום מלא) אבן צואה . וצריך IBD שלשול של שליטה בגלל-לפעמים יש אי. כאשר מוציאים את האבן הבעיה חולפת

.יש גם חולים פסיכיאטרים עם בעיות פונקציונאליות. לטפל בבעיה הראשוניתבחולים אחרים הבעיה היא . לאחר פגיעה בשריר ועודוגר בחלק מהחולים יש חולשה של הס

).הטבעת-פגיעה בעצבוב לפי(נוירולוגית

. כגון פיסטולה שמפרישה חומר מוגלית, י שליטה על סוגריםלעיתים יש בעיות שמחקות א ).20 עד 1-מ(השליטה -ת לנקד את אייש שיטו

, US, מנומטריה, )לשלול פרוקטיטיס ואבן צואה(אנדוסקופיה , בבדיקה עושים בדיקה פיזיקאלית .pudental nerve-אלקטרומיוגרפיה ובדיקה של תפקוד ה

, ביופידבק, תרופות, דיאטה, חוקן או ריקון אחר כל בוקרי" לפעמים הטיפול הוא ע– טיפול .פעילות לחיזוק הסוגר

לדוגמא לאחר , י תפירה" מעלות בשריר מאפשרת תיקון ישיר ע90פגיעה של עד –טיפול כירורגי , במידה ואיו אפשרות לעשות תיקון ישיר של השריר. 60-70%אחוז ההצלחה הוא . קרעים בלידה

במקרים קיצוניים אפשר לעשות ). gracilis muscle( אחר כסוגר חדש ניתן להשתיל שרירcolostomy) הטבעת-חיבור שקית לפי .(Thiersch procedure –מחברים . שמור לחולים קשים

אך הניתוח עצמו , יש לזה הרבה סיבוכים. הטבעת-הטבעת על מנת להצר את פי-חוט מסביב לפי .כותי שאפשר לפתוח ולסגור באופן רצונייש כיום גם מערכת של סוגר מלא .פשוט

Rectal prolapse: בחולה כזה היציאות יהיו . internal mucosal prolapse – רק רירית(קלה : יש כמה דרגות

) רירית ורקטום(בינונית , )אך מרובות ולחולה תהיה הרגשה של אי התרוקנות מלאה, קטנותחולים שסבלו , חולים פסיכיאטרים, עיקר בנשיםסובלים מזה ב). רקטום ושרירים, רירית(וקשה

, דימום, הרגשת גוף זר–סימטומים . מעצירות ואנשים שעבדו בעבודות עם עומס פיזי רבתוך בטני כדי לראות את -בבדיקה נבקש מהחולה להעלות לחץ. הרגשה של פינוי לא מלא, הפרשות

מ מפי " ס6-8לי יש כיב רקטחשוב לעשות סיגמוידוסקופיה כי הרבה פעמים . האזור הצונח . שיכול לדמם כתוצאה מחיכוך תמידי של החלק הצנוח, הטבעת בדופן הקדמי

שיש אחוז חזרות רבהחיסרון הוא(אנאליים - ניתוחים טרנס–טיפולים כירורגים יש מספר אנאליים -הניתוחים מהטרנס). יותר מסובכים(יטניים וניתוחים ב) בעקבות עצירות כרונית

, בניתוחים אלו ההחלמה קלה יותר. ם בחולים מבוגרים בגלל שיעורי החזרה הגבוהיםמומלצי . משום שהאזור לא מעוצבב ואין לחולה תחושת כאב

31

anal abcess-Peri: בין הסוגר החיצוני ) ש מורגני"ע (לרוב המורסות נוצרות מהבלוטות שנמצאות באזור המעבר

אם המוגלה פורצת לחלל הרקטום אז . בה מוגלהתהבלוטה נסתמת ומזדהמת ואז מצטבר. לקדמי- לאזור תת–היווצרות מורסה דבר שגורם ל, אבל יכול להיות ניקוז לחלל שומני, יש ניקוז טבעי

.supralevator או ischio-rectalחלל , )5-20% (בין הסוגרים, )40-50% (עורילהיות שלא יהיה כאב אבל במורסה עמוקה יכול . חום, בצקת/אודם, החולה יתלונן על כאבים

יש גם אפשרות למורסה שתהיה . הפרעה במתן שתן, תחושה כללית רעה, חום, תהיה תחושת לחץללא תחושת כאב או , תלונות בלתי ספציפיות, ואז יש מעט מאוד תלונותcoccyx-מאחורי ה חשוב .י ניקוז כירורגי"הטיפול הוא ע. CT או USי "מקרים כאלה מאובחנים ע. כאבים בגב

, סכרתיים, בחולים מבוגרים. שהניקוז לא יעשה דרך התעלה האנאלית כדי לא לפגוע הסוגריםבמורסות גדולות יש סיכון גבוה . ודורשת אשפוז וטיפול אנטיביוטי, מדוכאי חיסון המחלה חריפה

. להיווצרות פיסטולה) 25-50%(

Fournier gangrene –ורך הפציה קדימה לכיוון סיבוך של אבצס שבו הזיהום מתפשט לא . עם אחוזי תמותה גבוהים, הטיפול הוא כירורגיה אגרסיבית. ועד לדופן הבטןlabia/הסקרוטום

ano-in-Fistula –בתעלה שפתוחה באופן קבוע . תעלה צרה המחברת חלל פנימי לחלל חיצוני

יו זיהומים אם התעלה לפעמים נסגרת יה. בכמות קטנה, החולה יתלונן על הפרשות קבועותהטיפול הוא כירורגי . פיסטולה–אבצסים חוזרות באותו מקום מחשידות לפתח פנימי . חוזרים-אם הפיסטולה תופסת חלק גדול מהסוגרים יש סכנה שנגרום לאי. י כריתת הפיסטולה"בלבד ע

שבה עם לולאה חותכים את השריר לאט במשך seton procedureשליטה ולכן יש שיטה בשם . ואז החיתוך הוא הדרגתי והשריר נבנה בהדרגה מאחורי החתךשבועות

בחולים אלו הפיסורות לרוב . פיסטולות ועוד, אבצסים חוזרים, רבים סובלים מפיסורותCDחולי במקרים רבים הפיסטולות הן . ויש להימנע מניתוחים במידת האפשר, מגיבות לטיפול שמרני

.ה אינה פעילהוניתן לנתח אותם כשהמחל, בתוך הספינקטר

Hemorrhoids: . סובלים מטחורים כמחלה10%-כ. מהאוכלוסיה סובלים מהתקפים של טחורים50%-כ

הורידית בתעלה האנאלית גורמות להיווצרות טחורים באזורים מאוד קבועים' האנסטמוזות במע)right posterior, right anterior, left lateral .(סיבות:

- עצירות קשהעבודה פיזית -- BPH לידות רבות -

טחורים ). מתחת(וחיצוניים ) הקו שבו יש את הבלוטות–מעל הקו המשונן (יש טחורים פנימיים .פנימיים לא כואבים

:דרגות טחוריםI – דימומים: תלונה עיקרית. ללא צניחה התנפחות.

II –הטחורים צונחים בעת מאמץ אבל חוזרים בעצמם . III –שהוא צריך להחזיר עם האצבעגיש טחורים לאחר יציאה החולה יר. IV –אפשר להחזיר- בולטים שאי יש כל הזמן טחורים.

יכול להיות גם . עזבשלב מסויים יכולה להיות קרישה בטחורים ולכן יש כאב: סימפטומים

.נעימות-אי, גרד, דימום

:טיפולo טיפול בעצירות, המנעות ממאמץ, קירור, דיאטה o וניםשטיפות עם חומרים ש. o קרמים שונים. o חומרים שיוצרים קשירה או הזרקת , הרס טחורים בצריבה– טחורים קטנים –כירורגי

כמו ( קטנים מדממים אפשר לחתוך עם גומיות פנימייםטחורים ). sclerosants(קרישה .כדי להפטר מטחורים לגמרי יש ניתוחים מאוד יעילים). בדליות

PPH hemorrhoidopexy –שבו מעלים את הטחורים ותופרים את הרירית שהם ניתוח חדש הניתוח הזה פחות . נמצאים עליה לרירית שבחלק יותר גבוה וזה מונע את הצניחה שלהם

32

בעזרת דופלר אפשר לזהות את העורק שמזין . עורקים עיקריים שמספקים דם לטחורים6יש יש רק תפירה באזור חסר –בניתוח הזה אין כריתות בכלל . את הטחורים ואז תופרים אותו

.תחושהo בטחור פנימי יש אי , כאשר יש קרישה של טחור חיצוני יש כאב חמור–קרישה של טחורים

-2אם לא חולפים הכאבים תוך . משככי כאבים, אמבטיות–הטיפול הוא סימפטומטי . נוחות . ניקוז של הקריש אינו מקובל.כורתים, ימים3

:פיסורה אנאלית

הסיבה העיקרית ). 20-40(מחלה שכיחה בצעירים . פצע בחלק החיצוני של התעלה האנאלית/חתךבעיה ( בילדים למחלת הירשפרונג פעמים יש קשר ל.לפיסורה היא הרגלי יציאות לא תקינים ).בעצבוב שבגללה אין הרפייה של השרירים

מצליחים לטפל רק בחלק –או כרונית ; ואז היא חולפת לבד–פיסורה יכולה להיות אקוטית . או עמוקה) הפיסורה נחה על השריר האורכי של המעי(הפיסורה יכולה להיות שטחית . מהחולים

המחלה שכיחה בקרב .בנשים לפעמים זה פיסורה קדמית. דובר בפיסורה אחוריתברוב המקרים מ . דבר הגורם לעצירות, ילדים וחיילים שמתביישים ללכת לשירותים

פיסורה לא טיפוסית או הרבה ). 'לידה וכו, שלשול, מעבר צואה קשה( לרוב בגלל טראומה –סיבות .זיבה, עגבת, TB, ממאירות, AIDS, מידיהקל: נדיר. IBD-פיסורות יכולות להיות קשורות ל

הפיסורה גורמת לכאב ואז יש ספאזם של השריר . עצירות גורמת לצואה יבשה שפוגעת ברירית .וכן הספאזם מגביר את העצירות) מפריע לריפוי(שלוחץ על כלי דם שמביאים דם לפיסורה

.ואים את הפיסורה מבחוץהרבה פעמים ר, אבחנה היא קלה. הפרשות, דימום, כאב– סימפטומיםשיכול להיות (sentinel pile – הגוף מנסה לרפא ולכן יש בניית עודף רקמה – סימנים משניים

לפעמים בעת ניסיון הריפוי הגוף מכסה מעל הפיסורה ). תעלה האנאלית בבחלק עליון או תחתון .יש גם סטנוזיס יחסי של התעלה האנאלית, כמו כן. ואז יש פיסורה פיסטולה

40%. י חינוך ליציאות סדירות ואמבטיות במים פושרים"פיסורה אקוטית מטופלת ע - טיפולמגבירים (חסמי תעלות סידן , ניטרוגליצרין, הופכים לכרוני ואז הטיפול הוא משככי כאבים

אבל יש , יש אופציות כירורגיות לטיפול שהן יעילות לטיפול במחלה. Botox, )אספקת גם לריריתכבר לא (יש גם אפשרות לחיתוך הפיסורה . מהאנשים5-7%-שליטה ב-וגר וזה גורם לאיקרעים בס

חותכים את הסוגר –) lat. Int. sphincterotomy-כיום משתמשים ב (sphincterotomyאו ) נפוץ .הפנימי ואז יורד הלחץ בפי הטבעת וזה מאפשר את ריפוי הפיסורה

ק את החולה בדקדקנות לראות אם יש מחלת רקע יש לבדו) מהחולים5%(אם הפיסורה חוזרת )IBD , בעיקרCD .(פיסורה שמדממת הרבה וכואבת מעט מחשידה ל-IBD.

Pilonidal disease: ). יפים'נקראת מחלת נהגי ג(שעירים , צעירים, נפוצה בגברים. מורסות ופיסטולות מעל עצם הזנב

שאומרות שהתעלות נוצרות בגלל יש תאוריות שאומרות שיש בסיס מולד למחלה ויש כאלו האזור , כאשר פתח הפיסטולה נסתם. הרבה פעמים המחלה היא אסימפטומטית. טראומה חוזרת

לרוב זה . אם אפשר כורתים גם את שולי הפיסטולה, הטיפול הוא ניקוז. מזדהם ונוצרת מורסה . רבותאבל לפעמים במחלה ארוכת שנים יש שלוחות לפיסטולה והיא חוזרת פעמים,חולף

:מחלות זיהומיות

Hidradentitis suppurativa –הדבר גורם לאבצסים. דלקת כרונית של בלוטות אפוקריניות ,Staph. aureus -מזהמים נפוצים . ברקמות סמוכותsubcutan-חוזרים ולהתפשטות הדלקת ל

epidermidis, hominis ; Strep. Milleri .והופעת מוגלהתחושת צריבה , החולה מתייצג עם גרד .טיפול +אריתרומיצין: טיפול. ממאירויות, אי שליטה על סוגרים, anal stenosis –סיבוכים

. 50%שיעור החזרה הוא . כירורגי וניקוז

Condyloma acuminatum –6- נגרם מ-HPV בליטות על העור סביב פי/יש פפילומות. 11 או--לפעמים יש גירוד ואי. טיפול לאחר שנתייםי יחסי מין וחולפות ללא"המחלה מועברת ע. הטבעת

י "לפעמים יש טיפול גם ע. הטיפול הוא תרופתי בעזרת משחה. נוחות שגורמות להפנייה לרופאבמקרים קשים מחליפים את העור בעור . סכין חשמלי או לייזר במהלכו שורפים את הקונדילומות

בנשים יש לעשות . תעלה אנאליתגם בתוך, בת זוג/צריך לבדוק גם את בן. בריא מאזור שכןבשתן (בגברים יש לעשות בדיקת שתן לראות שזה לא יושב בתוך איבר המין , בדיקה ואגינאלית

).וירוס/אפשר למצוא סימנים של המחלה

33

Anal intraepithelial neoplasia –16- נגרם מ-HPVיש . מחלה שמאובחנת פתולוגית. 18- ו .לעשות כריתה שטחית של הפוליפ

Bowenoid papulosis –יש פפולות עם היפרפיגמנטציה סביב איבר . י אותם וירוסים" נגרם ע

.squamous cell carcinomaלפעמים זה נראה מאקרוסקופית כמו . הטבעת-המין ופי

Inflammatory cloacogenic polyp –מופיע , גורמים לדימומים, פוליפים שדומים לטחורים .לרוב בגיל העמידה

ratoacanthomaKe – שבועות 6-4חולף לבד לאחר ). לפעמים מדמם( פוליפ שדומה לכרובית .לפעמים לוקחים ביופסיה כי חושבים שזה גידול. ומשאיר צלקת

:גידולים ממאירים

, זהו אחוז גבוה, העיכול' יחסית לאורך מע. העיכול' מהגידולים הממאירים של מע4%מהווים אנשים , הטבעת הוא רגיש-בגלל שאזור פי. של סוגי רקמות שונותכנראה בגלל שיש פה מפגש

.מ הפרוגנוזה טובה מאוד" ס2-אם מגלים כשזה קטן מ. פונים מוקדם לרופא :סוגי גידולים

o Squamous cell o Adenocarcinoma o Small cell carcinoma o Undifferentiated o Paget's disease

). יש רמת התמיינות נמוכה2/3( המחלה היא אגרסיבית .הכי שכיח זה גידול של תאי אפיתל שטוח .HPV מהמקרים יש נוכחות של 67%-ב

Anal margin squamous cell carcinoma –פרוגנוזה יותר טובה, פחות אלים. Verrucous carcinoma –אבל , מחלה שהיסטולוגית היא ממארת, הצמחת עור בצורת כרובית .היא לא שולחת גרורות

-שפירות של פי, מבחינת מראה זה יכול להראות כמו מחלות אחרות! יא היסטולוגיתאבחנה ה+ בגידול של תאי אפיתל שטוח יש קרינה . טיפול הוא בכריתה מקומית. TNMסיווג לפי . הטבעת

-במחלה חוזרת או באבחון מאוחר עושים כריתה של פי). FU+ mitomycin-5(כמותרפיה .ה צריך קולוסטומיה לכל החייםהטבעת עם הסוגרים ואז החול

Anal gland carcinoma – יש גם כאן מעורבות של HPV . איפה שיש (אם זה עוד יותר למעלה

תאי הגידול לא מחוברים אחד לשני אלא הם צפים בנוזל . כבר לא משפיעHPV) רירית של מעי .ולכן יש סיכוי יותר גבוה לגרורות) mucinous(המוקוזי

sePaget's disea –מחלה מקומית .DD –הטיפול מקומי. מלנומה. Small cell carcinoma –לגידול יש . שולחת גרורות מאוד מוקדם. מחלה נדירה ומאוד אלימה

.יחס מיטוטי גבוהMalignant melanoma – %1המחלה יכולה להיות עם מלנין . מכל המלנומות בגוף)melanotic (

– שנים 5-השרדות ל. דומה לטחורים ולפוליפים–קשה לאבחן ). non-melanotic(או ללא מלנין חלק אומרים לעשות כריתה מקומית כמו בכל מלנומה : טיפול. בגלל שקשה לאבחן, 20%-פחות מלפעמים מעדיפים כבר לעשות כריתה מלאה של הרקטום כי גם ככה כריתה מקומית , אחרת

אם כורתים אותם זה יכול –פשעתיות הטבעת מתנקז לבלוטות מ-עור פי. תגרום לנזק לסוגר .sentinel-node biopsyמנסים כיום שיטה של . לגרום לפגיעה בניקוז ורידי לגפה

cell carcinoma-Basal –הטיפול . ללא גרורות, כ שפיר"מהלך בד. מחלה ששכיחה בפנים וצוואר . הוא כריתה מקומית

34

נה'ר מחג" ד- דימומים ממערכת העיכול : דימוםצורותo עיכול עליונה' מע o עיכול תחתונה' מע o דם סמוי o דם ממקור לא ידוע

:הגדרות

• Hematemesis – vomiting of blood (or coffee ground material) (indicates bleeding proximal to the Treitz)

• Melena – passage of black tarry stools > 50ml (indicates degradation of blood in the bowel)

• Hematochezia (rectal bleeding) – passage of red blood • Occult bleeding – bleeding that is not apparent to the patient and results from

small amounts of blood • Obscure bleeding – occult or obvious but source not identified

הערכת החולה

o התרשמות מהעור, סימני שוק, דופק, ד"י מדידת ל"חומרת הדימום עהערכת o דופק, ניטור סטודציה, מתן חמצן, החזר קריסטלואידים, פתיחת שני ורידים–החייאה ,

- או בחולה לבבי מתחת ל8מתחת להמוגלובין (מתן דם , מצב האלקטרוליטים, שתן, ד"ל , )Kויטמין , FFP(תיקון הפרעות קרישה , )10

o נזהאנמ o גידול, גיל מבוגר מעלה חשד לדיברטיקולוזיס–גיל o עיכול בעבר' הסיטוריה של דימום ממע o כיבים, ניתוחים קודמים, דיברטיקולוזיס–מחלות רקע ,aortic graft) יכולה

, )דימום מדליות(מחלות כבד , גידולים, ) למעי בדקgraft-להיווצר פיסטולה בין השינויים , )Mallory-weiss(הקאות חוזרות , )ביםארוזיות וכי (NSAIDS-טיפול ב . ירידה במשקל, ביציאות

o לימפאדנופתיה, רגישות בבטן, הגדלת כבד או טחול, סימני שחמת–בדיקה גופנית o אוראה גבוהה, )יחס בין המוגלובין להמטוקריט( ספירת דם –בדיקות מעבדה o מלנה לרוב , העיכול העליונה' המטמזיס נובע תמיד מדימום במע–איתור מקור הדימום

המטוכזיה . הימניcolon-אך יכולה להיות גם מה, העיכול העליונה' נובעת מדימום במעאשר זרז את (העיכול העליונה ' או מדימום מאסיבי במע, -colonנובע לרוב מדימום ב

). הפריסטלטיקהo ה לרוב במעהדימום יהי, אם הזונדה שלילית לדם. מטרה אבחנתית וטיפולית–זונדה '

. עיכול תחתונהo עיכול ' בדימום ממע. רק לאחר שהחולה יציב המודינמית–קולונוסקופיה /גסטרוסקופיה

שעות 12אנדוסקופיה שמבוצעת תוך . esophagogastrodeudenoscopyעליונה נבצע . 85% והספציפיות היא 70%הרגישות היא , את מקור הדימום90%-מגלה ב

o ם בהם לא ניתן לבצע אנדוסקופיה או שהאנדוסקופיה אל הייתה בחולי–אנגיוגרפיה . מוצלחת באיתור מקור הדימום

מהדימומים הם מהמעי 20%. קיבה ותריסריון, ט מהמקרים מקור הדימום הוא מהוש80%-ב . דימום מהמעי הדק הוא מאוד נדיר. הגס

:עיכול עליונה' סיבות לדימום ממע . עיכול עליונה' ביותר לדימום ממע הסיבה השכיחה:םימצבים פפטי .1

o כיב בתריסריון o פחות שכיח מכיב בתריסריון– כיב קיבה . o GERD o דואדוניטיס/גסטריטיס o כיב כרוני

35

, צריבה של כלי הדם, הטיפול בכיבים הוא באדרנלין אשר עושה וזוקונסטריקציהיתוחי ותפירת טיפול נ, )gastroduadenal artery-לרוב ה(אנגיוגרפיה וסגירת כלי הדם

למניעת העצבוב (PPI ,partialqtotal gastrectomy ,vagotomy, כלי הדם המדמםלקיחת ביופסיות מכיבים , H.pylori-טיפול משולש ל, )הפאראסימפטטי של הקיבה

. בקיבה לשלילת קרצינומה2. NSAIDS , כתלות במינון, שכיחות הכיבים בקיבה גבוהה–אספירין . , חולים נוירולוגיים, לאחר ניתוחים גדולים, בחולי כוויות– יסריון בקיבה ובתרארוזיות .3

. אלכוהוליסטיםמוריד (הטיפול הוא בקשירה ובסומטוסטטין . portal hypertension- כתוצאה מדליות .4

. במסגרת גסטרוסקופיה או בבלון הלוחץ על הדימום) את זרימת הדם5. Mallory-weiss –אופן ספונטני מהמקרים הדימום מפסיק ב90%- ב. ).כ אחרי ניתוחים באאורטה"בד( נדיר –פיסטולה בין אאורטה לתריסריון .6 )שפיר(ליומיומה , לימפומה בקיבה/קרצינומה, גידולים בושט–ממאירות .78. Dieulafoy –גדולים וסבמוקוזליים, כלי דם בעיקר בקרדיית הקיבה אנגיודיספלזיות .9

10. Osler-weber-rendu

:חתונהעיכול ת' דימום במעדם . מהחולים יפסיקו לדמם באופן ספונטי80%. זהו דימום שהוא דיסטלי לליגמנט של טריטס

עיכול עליונה ' אבל גם דימום מסיבי במע, העיכול התחתונה' טרי בצואה הוא סימן לדימום במע דימום ממעי גס, דם ממעי דיסטלי או מעי גס ימני יראה אדום כהה. יכול לגרום לדם טרי בצואה

.שמאלי יראה אדום ולא מעורבב בצואה

:הערכת החולהo טחורים, דיברטיקולוזיס, גידולים–היסטוריה רפואית ,IBD ,HIV) קוליטיס שגורם

, שינויים ביציאות, ירידה במשקל, NSAIDS, )כולל סיפור משפחתי(פוליפים , )לדימום . מיםניתוחים קוד, )יכול לגרום לקוליטיס(הקרנות , כאבים ביציאות

o עיכול עליונה' שלילת דימום ממע o טחורים וכו, גידול– לאיתור מקור הדימום –קולונוסקופיה /רקטוסקופיה/אנוסקופיה' . o 57-72%- מאתר את מקור הדימום ב–אנגיוגרפיה ואמבוליזציה של כלי הדם המדמם

21%-ב, יתרחש דימום חוזר12%-ב. תמותה נמוכה יותר מפרוצדורה ניתוחית, מהמקרים, גם כאן הפרוצדורה מבוצעת לחולה בלתי יציב. מהמקרים נוצרת איסכמיה של הסיגמה

. בו לא נבצע קולונוסקופיהo מיפוי ב-RBC החיסרון . הכדוריות מוזרקות לחולה ויוצאות מהאזור המדמם– מסומנים

אך לא את כלי הדם הספציפי שמדמם כמו , הוא שניתן לקבל את אזור הדימום בכלליות . גיוגרפיהבאנ

DD: o הדימום , ללא כאבים בבטן, הם יוצרים דימום אקוטי. מהמקרים25% –דיברטיקולוזיס

בגלל המתיחה של העור כלי הדם מתפוצץ ונוצר . נובע לרוב מדיברטיקולוזיס בצד ימין . לרוב נוצרים דימומים חוזרים. דימום

o דיברטיקולום של מקל)meckel( o פוליפים o IBD o ממאירות o הדימום יכול להיות . העיכול התחתונה' הסיבה השכיחה ביותר לדימום ממע– טחורים

כדי לשלול , חשוב לבצע קולונוסקופיה לפני ניתוח לטיפול בטחורים. מאסיבי/קל . ממאירות בנוסף לטחורים

o ורידיות -מלפורמציות עורקיותאנגיודיספלזיות ו– AVM .לרוב מתרחש במעי הימני . . ניתוח, הזרקת חומרים וזוקונסטריקטורים, יזציהאמבול, צריבה–טיפול

o סלמונלה, שיגלה-מחלה זיהומית o Ischemic colitis

36

ר ישראלית" ד-צהבת בחולה הכירורגי

האיבר הראשון שבו רואים צהבת הוא. צהבת נגרמת מעודף פגמנטים של מרה ברקמות ובדם בילירובין%ג" מ2.5-3-רק מיות בלחמצהבת קלינית מתבטאת . כ בעור"בלחמיות העיניים ואח

. וחיזור של ביליורדיןhemeבילירובין נוצר מחמצון של . )0.1-0.2רמה תקינה (בעור "% מג4-5ומ ואריתרופואזיס לא hepatic heme protein- מ20%, א בטחול" מהבילירובין נוצר מפירוק כד80%

י " בילירובין עקיף נישא ע.גלוקורונית. מהבילירובין במרה הוא מצומד לח98%. אפקטיביבגלל היפרמיה יש בריחת אלובין מכלי (ולכן בחולים עם היפואלבומינמיה וספסיס , אלבומין בדם

. נראה לעיתים צהבת) הדם . צהבת אשר ניתנת לפתרון כירורגי היא צהבת בה יש בעיה כבדית בצימוד

:סיבות לצהבת

o דלקות, אלכוהול, טוקסי–הפטיטיס o גילברט ו–ר אנזימתי חס–מולד -crigler najar ,וילסון(מחלות אגירה , ונסון'ג-דובין, רוטור ,

)המוכרומטוזיסo מטבולי– ischemic hepatitis) ד מאוד נמוכים"בעקבות ל( ,טיפול ב-TPN) האטה בזרימת

acute fatty liver of, )המרה בדרכי המרה התוך כבדיות בגלל תחרות עם טרנספורטריםpregnancy .

o כרונית או אקוטית(ייצור יתר של בילירובין בגלל המוליזה(

):לא ישיר(צהבת עם בילירובין לא מצומד o המוליזה– G6PD ,תהיה עליה –מנת דם לא מתאימה , טלסמיה, התקף של אנמיה חרמשית

.ברטיקולוציטיםo חסר חלקי ב–תסמונת גילברט -glucorinic transferase .ד בתגובה רמת בילירובין תר

.ל"לברביטורטים כי הם גורמים לאינדוקציה של האנזים הנ

:)ישיר(מצומד צהבת עם בילירובין o גושה–גנטיות , מטבוליות, דלקתיות, זיהומיות(מחלת כבד הפטוצלולרית ( o חסימה בדרכי מרה חוץ כבדיות, נזק לדרכי מרה תוך כבדיות– כולסטטיתמחלת כבד ,drug

induced cholestasis ,מחלות אינפילטרטיביות .

:כבדית-חסימה חוץo גידול בצינור המרה– cholangio/choledochal ca. . גידול בצינור המרה שיושב בפיצול של

).'יש לזה קלסיפיציות לפי ביסמות (klatskin tumor –צינור מרה ימני ושמאלי o לחץ חיצוני(גידול בכיס מרה עם לחץ על צינור המרה.( o ש "אמפולה עגידול בvater. o גידול בתריסריון באזור שקרוב לפפילה. o גידול של ראש הלבלב. o גרורות לקשריות הפורטליות. o עמילוידוזיס o סרקוידוזיס o וגנר o TB o אבנים בדרכי המרה o הצרויות לאחר ניתוחים o ממאירות של דרכי המרה)cholangiocarcinoma(

):באזור מרכזי שישפיע על ניקוז המרה בכבדהתהליכים האלו צריכים להיות (כבדית-חסימה תוךo סרטן הפטוצלולרי o PBC o גידול דרכי המרה o גרורות o GVH

37

o חסימת כלי דם o אריתרומיצין, אסטרוגנים–תרופות ,chlorpromazine ,סטרואידים ועוד .

צהבת כירורגיתמרה צהבת כירורגית היא צהבת בה יש נזק מבני שגורם לחסימה ולהפרעה בזרימה של דרכי ה

כל יתר סוגי ) מ"מ6מעל (צהבת כירורגית גורמת לרוב להרחבה של דרכי המרה . החוץ כבדיותצהבת כירורגית היא תמיד צהבת הנגרמת מעליה בבילירובין . הפגיעה בכבד דורשים השתלת כבד

:הישיר בלבדo רוב התמונה סוערת וגורמת לכאבים ומלווה בחום . כולנגיטיס/ כולציסטיטיס–אבנים

אין לגוף (הכאב נגרם בגלל הבצקת וההרחבה האקוטית של דרכי המרה . ונה זיהומיתותמהאבנים אשר גורמות לחסימה של כולציסטיטיס הן לרוב גדולות יותר ). זמן להתרגל להצרות

). ולהפך(משום שלא מסוגלות לצאת מדרכי המרה o הצרויות יטרוגניות של דרכי המרה o ממאירויות גורמות לרוב לצהבת ללא כאבים. 'הלבלב וכובראש , בדרכי המרה–ממאירויות .

. בגלל סקלת הזמן יש ניקוז לימפתי ולא נוצרת בצקת. לרוב המחלה אינה סוערת אלא כרוניתo ההסתמנות תלויה הפרק הזמן שבו מתפתחת –כל גורם אחר שיוצר לחץ על דרכי המרה

. יתכן גם שילוב של שתי ההסתמנויות. החסימה

:רורגיתצהבת כיo Direct hyper Bilirubinemia o Obstruction o Dilated bile ducts o GGT ALP ↑ ↑ o AST ALT ↑ ↔

:צהבת לא כירורגיתo Indirect hyper Bilirubinemia o Hepatocellular damage o Normal size of bile ducts o AST ALT ↑ ↑ o GGT ALP ↑ ↔

:אבחנהבעיקר (בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה , י אנמנזה" מהמקרים ע85-90%-ניתן להגיע לאבחנה ב

).תפקודי כבדכאבים בעבר , שתן כהה/צואה בהירה, הקאות/בחילות, צהבת בעבר, צמרמורות/ חום – אנמנזה

שימוש , )אנמיה חרמשית, טלסמיה(היסטוריה משפחתית , חשיפה להפטיטיס, RUQ-ב, צרבת, תשישות,, ירידה במשקל/ תאבוןאובדן, ל גרדהיסטוריה ש, סמים או תרופות, באלכוהול

רקע , )?מחלה גרורתית(יתוח קודם לסרטן נ, שפעת או או דלקת בדרכי נשימה עליונות לאחרונהצהבת ניתוחית יכולה להיות . מחלות רקע וניתוחים בעבר, תלונות דומות בעבר, של אבני מרה

). בראש הלבלבגידול(או לא מלווה בכאבים ) אבני בדרכי מרה(מלווה בכאבים , התאלות, גניקטומסיה, caput medusa, מיימת( סימני מחלת כבד כרונית – בדיקה גופנית

spider angiomata( ,ש "סימן ע, ספנומגליה/הפטוcourvoiser) סימן –כיס מרה גדול ולא רגיש ס אין כאב בגלל שכי. בראש הלבלב או תהליך גידולי אחר שחוסם את צינור המרה הדיסטאלי

. וקשריות באקסילהvirchowש "קשרית ע, )המרה גדל לאט ויש לו זמן להתרגל, זאעמיל, אלבומין ובילירובין, )GGT, AST, ALT, ALP, LDH ( אנזימי כבד– בדיקות מעבדה

CBC) לויקוציטוזיס ודיפרנציאל יעידו על תהליך , ד פורטלי ושחמת" קשור ליל-תרומבוציטופניה-CEA, CA19(סמני סרטן , אלקטרוליטים, אוראה, בדיקת שתן, די קרישהתפקו, )זיהומי וטיבו

.ת כבדיביופסי, )9 :יההדמ

o US – החסרון העיקרי היא שהיא דורשת . ללא קרינה שלא דורשת הכנה, פולשניתלא בדיקההאם יש , אפשר לראות הרחבה של דרכי המרה ושל צינור המרה המשותף. מיומנות רבה

, ד"סימני יל, ובכבד) באנשים רזים(גידולים בראש הלבלב , צינור המרהאבנים בכיס מרה וב

38

o CT – יעילה מ בדיקה פחות-USיעילות זהה להערכת , בהערכת אבנים בתוך כיס המרה הבדיקה יעילה. שימוש בחומרי ניגוד, חוסר ניידות, קרינה–חסרונות . אבנים בדרכי המרה

באבחנה של מבנים ציסטיים לעומת סולידייםo PTC – percutaneous transhepatic cholangiogram . בדיקה יעילה לאיתור אבנים בדרכי

דימומים לדרכי : סיבוכים. וכוללת חומר ניגוד ושיקוףבדיקה פולשנית ה. CBD-המרה ובריקים חומר ניגוד וכך דוקרים את העור ונכנסים לצינור מרה היקפי ומז. ודליפת מרההמרה

כ אפשר להכניס צינור שעובר "אח. אפשר לראות חסימה ואת העץ המרתי שפרוקסימלי אליהאפשר לעבור את החסימה עושים ניקוז -אם אי). ניקוז פנימי(את החסימה ושמים סטנט

).דרך העור, לשקית(חיצוני o ERCP – ים בצינורות המרה נת תהליכאבחמאפשרת . בדיקה המשלבת אנדוסקופיה ושיקוף

אם יש . אפשר לפורר אבנים,ביופסיה או לקחת חומר לציטולוגיה מאפשר לעשות ,ובלבלב, מהמקרים10%(סיבוכים . קבוע/תהליך גידולי חסימתי אפשר לשים סטנט לשם ניקוז זמני

בעיקר בפרוצדורה של (התנקבות של התריסריון , דימום, פנקריאטיטיס): תמותה1%precut .(י הבדיקה עם היעילות הגבוהה ביותרזוה .

o EUS –95-100%דיוק של . תלוי מפעיל–חסרונות . טובה להדגמת דרכי המרה וראש הלבלב . o MRCP/MRI –אך לא בשימוש שגרת עקב עלות גבוהה, בדיקה מצוינת .

טיפולo ניקוז מרה ב, אנטיביוטיקה, החייאת נוזלים– מצבים זיהומיים-PTC או ERCP . את

הטיפול הניתוחי הוא כריתת האזור . טיפול הניתוחי עדיף לדחות לשלב בו אין זיהום חריףה . הבעייתי או יצירת מעקף של האזור החסום

o על רקע אבני מרה (כולנגיטיס(– o נוגדי כאבים וטיפול תומך, אנטיביוטיקה, נוזלים, צום. o ERCP / PTC-ניקוז (מת ניקוז המרה המזוה- פעולות אבחנתיות וטיפוליות

).פנימי-חיצוני/ חיצוני/ פנימי o שבועות (בשלב מאוחר ) מקור האבנים/הרחקת מוקד(ניתוח לכריתת כיס המרה

).לאחר החלמה מהמחלה הסוערתo ללא מצב ספטי–על רקע גידול בראש הלבלב (צהבת חסימתית (

o נוגדי כאבים וטיפול תומך . o ש "ניתוח עWhipple) ראש , כריתת תריסריון): תבמידה ומדובר במחלה ממוקמ

.כיס מרה ואנטרום ובצוע השקות, לבלבo למשל לאחר ניתוח-על רקע היצרות שפירה של דרכי מרה (צהבת חסימתית (

o נוגדי כאבים וטיפול תומך. o במידה ומצב ספטי– PTCD או ERCP–פעולה ניקוזית . o סיונות הרחבה אנדוסקופים ינ– ERCP תומך( או השארת סטנט( o ריתת האזור המוצר והשקה של מעי לדק לאזור מעל ההיצרותניתוח לכ .

o תסמונת על שם מריצי–למשל לחץ של כיס המרה {על רקע לחץ חיצוני (צהבת חסימתית {.( o צום נוזלים אנטיביוטיקה נוגדי כאבים וטיפול תומך. o ERCPלוידוא האבחנה . o ניתוח לכריתת כיס המרה.

39

ר קימל" ד- בטן חריפה ודלקת תוספתן

הגורם . דורשים התערבות כירורגית יש אוסף תסמינים וסימנים ש מצב אקוטי שבו–בטן חריפה גירוי של –פריטוניטיס ). כיב קיבה, מעי(פרפורציה , דימום, דלקת, יכול להיות זיהום

ולכן , הפריטונאום הפריאטלי מעוצבב). זה שעוטף את האיברים–קודם הויסצרלי (הפריטונאום . כאב סומטי–יקום הכאב יהיה בהתאם לאיזור הפתולוגי מ

:פריטוניטיס. 'כ פנאומוקוק או סטרפ"בד, יותר בילדים- זיהום חיידקי ללא מקור בטני ברור– דלקת ראשונית

. או קלבסיאלהe. coli-ב–במבוגרים עם מיימת ושחמת .יש לה מקור ראשוני אחר, יותר מערבת כירורגים– דלקת משנית

כולציסטיטיס שעברה (מרה , )בפנקריאטיטיס(לבלב , נגרמת מהפרשות מעי– פריטוניטיס כימית .מקוניום, שתן, דם, )פרפורציה

משנית שהגורם הראשוני טופל אבל /ראשונית חולים עם פריטוניטיס – פריטוניטיס שלשונית .ספיקת אברים קשה-מגיע בסוף לאי. הפריטוניטיס לא הפסיק

:בתוספתןמהלך דלקת יה של היפרפלז, )גוש צואה קשיחה (fecalitי "אפנדיציטיס נגרם בגלל חסימה של התוספתן ע

המעי , בצקת, בגלל החסימה יש דלקת. ועוד) לאחר תהליך זיהומי, בילדים(קשריות לימפה בהמשך יש פגיעה . כ הורידי נפגע"ממשיך להפריש והלחץ עולה ולכן הניקוז הלימפתי ואח

←נשפך עשי בחיידקים נמק ובהמשך יכולה להיות פרפורציה ותוכן מעי ←רקית באספקה עואבל רק פריטונאום ויסצרלי מושפע ולכן יהיה כאב , בהתחלה יש גם פריטוניטיס. פריטוניטיס

ולכן sup. Mesenteric artey-העצבוב הסנסורי של הפריטונאום הולך לאורך ה. עמום לא ממוקד) שיש לו עצבוב סומטי(בהמשך יש מעורבות של פריטונאום פריאטלי . נמצא באזור בטבורהכאב

).ASIS-יותר קרוב ל( לטבור ASIS- הדרך מה2/3 –מקברני ' נקב, ממוקדולכן הכאב הופך להיות . periappendicular abcessכל תוכן המעי מצטבר ויוצר

סימפטומיםo בעקבות החסימה, סביב הטבור) עוויותי(קוליקי , עמום, כאב לא קבוע . o י פקאליט או היפרפלזיה לימפואידית"לרוב חסימה ע. o לעומת גסטרואנטריטיס ( הופעת הכאבלאחרבחילה( o חוסר תאבון o אם החום גבוה יכול להיות שהמחלה התקדמה מהר וכבר יש ). 37.8-38.3(פיברילי -חום תת

ולכן החומר כ האומנטום מנסה לבודד את האזור הדלקתי"בד. התנקבות של התוספתן .הדלקתי לא נשפך לכל חלל הבטן אלא הוא ממוקם במורסה

o שעות הכאב עובר ל24תוך -RLQבעקבות נמק והופך לקבוע וחד

DD: :גניקולוגי

o PID o ביוץ o ציסטה של שחלה שעוברת תסביב)torsion( o הריון אקטופי– β-HCGעוזר באבחנה .

GI: o IBD o דיברטיקולום של מקל o אבל לפעמים הסיגמה ארוכה ונמצאת בצד , לרוב הוא בצד שמאל בסיגמה(דיברטיקוליטיס

. נראה הסננה של השומן או דיברטיקולוזיסCT- ב).ימיןo קורה בעיקר בסיגמה ארוכה(תסביב של הסיגמה ( o בקע כלוא; )צריך שתהיה היסטוריה של ניתוח(בגלל הדבקויות –חסימת מעי o ש הקאות הן קודמות לכאב אם י, יהיו שלשולים–גסטרואנטריטיס o אפנדיציטיס יותר בצעירים(לרוב במבוגרים , תסחיף, בגלל טרשת עורקים–מעי איסכמי( o דלקת של כיס מרה o פרפורציה של כיב o לא דורש התערבות כירורגית–סיבוב של השומן שעל התוספתן

40

:אורולוגיo Renal colic –בבדיקה תהיה . ממושךבאפנדיציטיס הכאב הוא קבוע ו, הכאב הוא עוויתי

חולים עם אפנדיציטיס שוכבים ללא תנועה עם רגליים , רגישות במותן והחולה חסר מנוחה ).כדי להוריד מתח משרירי הבטן(מקופלות

o UTI –חיידקים , )יכול להיות גם באפנדיציטיס(בבדיקת שתן לויקוציטים , צריבה במתן שתן :אחר

o FMF – יש סיפור משפחתי. כאבי פרקים, חום, כאבי בטן התקפים של. o דלקת ריאות ב-RLL) יכולה לדמות אפנדיציטיס) בעיקר בילדים.

איבוד נוזלים , ספסיס, פריטוניטיס כללי, אם נטפל באפנדיציטיס בצורה שמרנית יהיה פרפורציה .והלם ולכן חשוב לנתח

:אבחנה

o רגישות ב-RLQ עם rebound tenderness) אם . בנקודת מקברני) לגירוי בפריטונאוםסימןאפשר להסיח את דעתו עם שיחה או לבקש לעשות משהו אחר , לא בטוחים האם יש ריבאונד

). כמו להשתעל או לקום(o סימןrovsing –לוחצים בצד השני של הבטן וזה גם גורם לכאב . o קפיצה על רגל אחת גורמים לכאבים בעקבות מתיחת הפריטונאום, שיעול . o סימן לתוספתן באגן– סיבוב הרגל פנימה כאשר היא כפופה –סימן אובטורטור . o סימןpsoas – סימן לתוספתן – כאב במשיכת רגל ימין לאחור כאשר החולה שוכב על הבטן

.רטרוצקאליo סימן ל– בודקים כאב בהזזת הרחם – בעיקר בנשים –בדיקה רקטלית -PID . בנשים באופן

. בנוסף כאב יכול להעיד על תוספתן באגן.וץ גניקולוגיכללי כדאי להזמין ייעo אם זה באמת אפנדיציטיס( למקרה שנצטרך לנתח –משאירים את החולה בצום( o בדיקות מעבדה – CBC) תפקודי , ) אלף13-14 בערך –לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה

ז אעמיל, )ורמיההיפוכל, היפוקלמיה-נראה שינויים באלקטרוליטים (כימיה רגילה, קרישהלמרות (שתן לכללית , β-HCG, )אבל גם איסכמיה ופרפורציה, אופייני לפנקריאטיטיס(

, )שקצת לויקוציטים בשתן יכולים להופיע גם באפנדיציטיס בגלל שהתוספתן קרוב לשופכן ). עם חומר ניגודCTחשוב לפני ביצוע (תפקודי כליה

o אבל אם לא , אז אין צורך בהדמייה, ציטיס אם בטוחים לגמרי שזה אפנדי– בדיקות הדמיה :בטוחים

o דלקת ריאות ב: צילום חזה-RLL. o אבל אפשר לראות לולאה מורחבת , באפנדיציטיס לרוב לא נראה דבר: צילום בטן

)sentinel loop (ואם בfecalit-הצילום יעיל . לראות אותו יש סידן לעיתים ניתן אפשר לראות הרחבת לולאות םחסימת מעייב. בעיקר לשלילת אבחנות אחרות

בנוסף ניתן לאבחן פרפורציה . תמט של המעי לאחר החסימה, נוזל-ופלסים של אוויר . י הדגמת אוויר חופשי בחלל הבטן"ע

o US –לא , נוזל סביב אזור התוספתן, )מ" מ7מעל (ל התוספתן אפשר לראות בצקת שיש רגישות נמוכה . ניתן לדחוס את התוספתן עם המתמר בגלל עיבוי וקושי שלו

אפשר -בעיקר בנשים בהריון כי אי US-במשתמשים . כתלות במפעיל ובמכשיר .CTלעשות

o CT –הו כיום זה -gold standardנרצה לעשות . באבחוןCT באנשים שבהם יש , כיח בצעיריםאפנדיציטיס ש. מספיק עדויות לכך שאפנדיציטיס היא לא האבחנה

בגידול צריך ( כדי לשלול גידול CT כדאי לעשות לכןו, במבוגרים גידול יותר שכיח ). ובמיקום שונהעת הניתוחבלעשות חתך יותר גדול

קרוב לוודאי שאין , אם מגיע חומר ניגוד לתוספתן. PO נותנים חומר ניגוד CT-בבחתך רוחבי (עיבוי הדופן , טשטוש שומן בגלל הדלקת: סימנים נוספים. אפנדיציטיס

.fecalit-ה ולפעמים רואים את )target signנראה

:טיפול . ניתוח פתוח או לפרוסקופיה–יש כיום שתי אפשרויות ניתוחיות

הכנסת זונדה בחולה , למנוע אוכל ושתייה, לתקן אלקטרוליטים, לפני הניתוח יש לתת נוזליםיל 'פלג(אנטיביוטיקה פרופילקטית , הכנסת קטטר שתן להערכת המצב ההמודינמי, מקיא ). טמיצין לכיסוי חיידקים אנאירוביים וגראם שלילייםוגנ

41

לפרוסקופיהאפשר לסקור , פחות כאבים, פחות הדבקויות בעתיד, אישפוז קצר יותר–יתרונות לפרוסקופיה

תסביב של ציסטה , PIDבצעירות נעדיף לפרוסקופיה כדי לשלול (את כל הבטן בזמן הכניסה פחות משנה אם עושים לפרוסקופיה או , משמעי-יטיס חדכאשר ברור שיש אפנדיצ). שחלתית ועודאם בניתוח יש תוספתן לבן ). ההבדלים במשך האשפוז וסיבוכים הם לא משמעותיים(ניתוח פתוח

כדי שאם בעתיד יראו חתך באזור לא יניחו שכבר הוציאו , מוציאים אותו בכל מקרה) לא דלקתי( . את התוספתן ניתוח פתוח

מנתקים את , )ושולחים לתרבית(שואבים נוזל , שריר, פסציה, עור-תת, העורבניתוח חותכים את שלא תגדל כדי (צורבים את הגדם , קושרים את הבסיס שלו, מוציאים את התוספתן, אספקת הדם . בנוסף שולחים דגימה לפתולוגיה.שמים גדם בצקום וסוגרים, )שם רירית

)) -(גרם, אנארובים–חיידקי המעי (קים החסימה עם הסטאזיס גורמים להתיישבות של חייד .נותנים אנטיביוטיקה לקראת הניתוח כדי למנוע התיישבות של החיידקים בפצע הניתוחי. וזיהום

מסתכלים על חצוצרה , מחפשים דיברטיקולום של מקל, אם יש סימני דלקת אבל התוספתן תקין . או פתולוגיה אחרתפותחים בטן ומחפשים פרפורציה, אם עדיין הכל תקין. ושחלות

תוספתן שהתנקבטיפול ב

אוד בטן מ, חום גבוה, יהיו סימני הלם, יתפתל מכאבים, שמגיע כשהתוספתן כבר התנקבחולה נותנים , לוקחים בדיקות דם, המודינמיתאת החולה מבחינה ייצבים מ. פריטוניטיס כללי, רגישה

יאים את התוספתן ומנקזים את כל בניתוח מוצ. ומנתחים) יל וגנטמיצין'פלג(אנטיביוטיקה .המוגלה שרואים

ולכן אין ) periappendicular abcess(יכול להיות שנוצרה מורסה , כ קשה"אם החולה לא במצב כ אפשר לוודא את האבחנה ולנקז את המורסה CT-ב. פריטוניטיס נרחב ולא צריך לרוץ לניתוח

ניתן לנסות ) מורסהי "ע(יך הדלקתי חולה שיש עדות להגבלה של התהלב). CTתחת הכוונת (. אם יש החמרה צריך לעשות התערבות ניתוחית. )אנטיביוטיקה, נוזלים, צום (טיפול שמרני

interval( שבועות להוצאת התוספתן 6-8-כלפעמים עושים ניתוח אלקטיבי לאחר appendectomy( ,מתוך הנחה שהדבר יחזור על עצמו .

כמו כן האומנטום שלהם ". כאב בטן"יה באנמנזה וכל דבר מתבטא ב יש בע5בילדים מתחת לגיל

50%(ל יש איחור באבחנה וכאשר יש התנקבות "בגלל כל הנ. קצר ולא מכסה טוב את התוספתן .יש פיזור נרחב, )מהמקרים

Mesenteric adenitis –נפוץ בילדים(ריום לזיהום ויראלי תגובה דלקתית של המזנט .(אבל בניתוח התוספתן לבן ויש רק עדות לקשריות בולטות , לאפנדיציטיססימפטומים דומיםה

.ריוםטבמזנולכן זה גם יכול ) גידולים, יותר שכיח דיברטיקוליטיס(אפנדיציטיס לא שכיח במבוגרים מאוד

. בנוסף התגובה הדלקתית פחותה.לגרום לאיחור באבחנהואז (ולכן צריך לנתח בהקדם ) 20%( עם מתמהמהים עם הניתוח תנקבותבהריון יש סיכון לה ).5%-הסיכון הוא פחות מ

42

ר סייפן" ד- חסימת מעייםהגישה הכירורגית ב

, )ileus(החסימה יכולה להיות פרליטית . תוכן המעיהפרעה בהתקדמות : הגדרה-סימת מעיים ח מכאנית הטיפול הוא רק בחסימה). רוב החולים(או מכאנית , שנובעת במבעיה בפריסטלטיקה

. כירורגי : לעשות קלסיפיקציות של חסימות מכניות לפי מדדים שוניםניתן

o למשל אבן של דרכי המרה שעברה דרך , בגלל גוף זר שנמצא בחלל עצמו: סוג החסימה צבר סיבים ממקור אורגני – phytobezoarאו ) כ תריסריון"בד(מרה למעי הפיסטולה מכיס

למשל בגלל הדבקויות או שק של , בגלל לחץ חיצוני על המעי; ור גדולשלא מתעכל ויוצר כד גוף זר ).CRC(קרצינומה באו ) מחלת קרון (CD-בלמשל , או בגלל נגע שבדופן המעי; בקע

. מ יכול לגרום לחסימה במעי הדק" ס2בקוטר של o חסימה חנוקה ; אספקת הדם לא נפגעת–חסימה פשוטה : פתופיזיולוגיה)strangulation (–

יש לולאת מעי שגם הכניסה וגם –לולאה סגורה ; םייש חסימה של כלי הדם המזנתריאלי .חסומותהיציאה שלה

o חסימה כרונית לא יכולה (ת חריפה לעומת כרוני; חסימה חלקית לעומת מלאה: קליניקהחסימה גבוהה ; מעי דק לעומת מעי גס; )חסימה מלאה תמיד תהיה אקוטית, להיות מלאה

חסימות רבות מתרחשות ). חוסם לעיתים רבות את התריסריוןbezoar(מת נמוכה לעו . בנקודות מעבר צרות

. מהקבלות הדחופות למחלקות כירורגיות על רקע מחלות בטניות הן בעקבות חסימות מעיים20%בילדים . )בסדר שכיחות יורד (בקע כלוא וגידולים, הדבקויות מהמקרים נגרמים בגלל 80%

פעם התמותה מחסימת . סרטן המעי הגס ודיברטיקוליטיסנים בזק, הכי שכיחה היא בקעהסיבהימור מאזן נוזלים השינוי חל בעקבות שיפור בש. 10%- פחות מכיום היא, 50%מעיים הייתה מעל

ושימוש ) GI decompression(העיכול בעזרת זונדה ' יכולת ריקון מע, ואלקטרוליטים .אנטיביוטיקהב

:ולוגיהפתופיזיומעבר נוזלים ) בעיקר אשלגן( יש אובדן נוזלים ואלקטרוליטים בגלל הקאות –חסימה פשוטה

העיכול יש הפרשה ' במע). לחלל השלישי(לחלל הבטן ) ויש בצקת במעי(מחלל המעי לדופן המעי מרה, רוק מופרש כליטר ביום(מכיוון שהנוזלים לא נספגים חזרה יש אובדן רב , רבה של נוזלים

האובדן הזה ). המעי הדק מפריש עוד הרבה מאוד נוזלים. ליטר ביום–מיצי לבלב , ל" מ800עוד תמיד יש . יש גם הצטברות של גז במעי. שוק ומוות, פגיעה כליתית, היפוולמיה, גורם לריכוז דם

נה אבל בחסימת מעיים הגז הזה לא מפו) י חיידקים ובגלל אירופאגיה"בגלל ייצור ע(קצת גז במעי .ולכן חשוב מאוד השימוש בזונדה

בהתחלה יש ניסיון להתגבר על החסימה ולכן יש . בחסימה פשוטה יש גם שינוי בתנועתיות המעיכל (כ יש התקפים של היפרפריסטלטיקה "אח. זה גורם לכאב חזק ולא ממוקד. היפרפריסטלטיקה

שיתוק –ף יש בטן שקטה בסו). מעי גס/ דקות בחסימה נמוכה10-15, דקות בחסימה גבוהה3-5 ). hyperdistention(בגלל פריטוניטיס או מילוי יתר

יש ). בגלל שהלחץ שם יותר נמוך( הדבר הראשון שנחסם הוא ההחזר הורידי –חסימה חונקת

בגלל הפגיעה באספקת החמצן יש . איסכמיה שגורמת לפגיעה באספקת החמצן לקטע המעיהנוזל הזה עובר אינטראקציה . פן המעי וחלל הפריטוניאוםדו, הפרשה של נוזל דמי לחלל המעי

. עם החיידקים ומופרשים טוקסינים שונים שיכולים להספג ולגרום לטוקסמיה וספסיס

במצב זה יש חסימה מהירה של החזר ורידי בגלל הרחבה של החלל שמעלה את –לולאה סגורה .הראשוני לחסימהי הגורם "אספקת הדם גם נפגעת ישירות ע. הלחץ הפנימי

–למעט בגלל וולוולוס (נדיר יותר שיש מצב של חסימה חונקת . CRC לרוב בגלל –חסימת מעי גס

volvulus .(אם יש חסימה והמסתם ה-ileo-cecal הוא תקין אז אפשר לקבל מצב של לולאה שת ההתייצגות הקלינית של חסימה במעי הגס היא פחות דרמטית בגלל שיש פחות הפר. סגורההמקום הכי חלש והכי פגיע . הדבר המסוכן ביותר זה התרחבות והתנקבות של המעי. נוזלים

ולכן מנתחים דחוף כאשר רוחב ) מתח דופן גבוה>-דופן שלו מאוד דקה (להתנקבות זה הצקום .מ" ס10-הצקום גדול מ

43

:יצגות קליניתיהתo והה תכאב באזור אפיגסטרי חסימה גב. כ עוויתי" הכאב בהתחלה קבוע ואח-כאב עיוותי

, בטן תחתונה–חסימה באזור מעי גס , חסימה באזור איליום תכאב באזור הטבור, בעיקר . פרינאום–סיגמה -רקטו

o כ זהו רפלוקס מכני על "אח, בהתחלה ההקאות הן תגובה אוטונומית לכאב ויסצרלי–הקאותש הקאה של חומר שדומה יומיים של חסימת מעי דק י-לאחר יום. מנת לשחרר את הלחצים

).זה לא באמת צואה אלא ריקבון של תוכן מעי וגידול של חיידקים(לצואה o הפסקת יציאות ומתן גזים. o התרחבות בטן היא סימן לחסימה יותר נמוכה בגלל שיש יותר מעי שמתמלא ומתרחב. o בבדיקה תהיה תנגודת של גירוי פירטוניאלי בזמן התקפים. o וגם בגידול(ה בלולאה סגורה נרגיש מס.( o כאשר המעי כבר נמקי יהיה שקט פרליטי). קול מתכתי(בהאזנה נשמע קולות בתדר גבוה.

. שעות המעי עובר למצב נמקי עם נזק בלתי הפיך6-8לאחר o יופיע יותר מהר ביחד עם בחנק זה, שלושה בחסימה פשוטה- לאחר יומיים–סימני התייבשות

). תוך שעות(טוקסמיה

:מעבדהo בגלל הקאות(היפוקלמיה , אגירת נתרן, אוליגוריה, עלייה בהמטוקריט–ובדן נוזלים א( o חסימה פשוטה –ספירת דם – WBCאלף15-25בחנק הערכים יהיו , אלף15- מתחת ל .

. יש נמק נרחב40,000כאשר הספירה מעל o לא סימן ספציפי–ז גבוה אעמיל .

:הדמייהo לראות אוויר (חזה בעמידה או בשכיבה על צד שמאל צילום בטן בעמידה ושכיבה וצילום

צילום עושים על צד שמאל כי אם החולה . ניתוח דחוף–אוויר חופשי ). חופשי בחלל הצפק .שוכב על צד ימין לא נדע האם האוויר שנראה הוא אוויר חופשי או אוויר שבקיבה

o נוזל-בצילום מחפשים גם פלסי אוויר. o חסימת מעי גסשר לא/ כדי לשלול–חוקן בריום .Pseudo-obstraction of colon) נקרא גם

ogilivie syndrome (–אבל אין שם כלום , מצב שהכל נראה כמו חסימה מכנית) יש שיתוק .לפעמים זה סיבוך של ניתוח אורתופדי). זמני של המעי הגס

: טיפולo איזון אלקטרוליטים ונוזלים o דהקומפרסיה של המעי o המעי , של חסימות פשוטות בגלל הדבקויות) 80%( ברוב המקרים –הניתוח העיתוי הנכון של

.משתחרר לבד ואין צורך לנתח, קתטר פולי, CVP, דהקומפרסיה, החזרת נוזלים: שעות24הכנה טובה לניתוח לוקחת לפחות

עם (עושים ניתוח מהר יותר ש חשד לנמק או שהמעי הגס חסום אם י. אנטיביוטיקה פרופילקטית ).ה פחות טובההכנ: לולאה סגורה או חסימת מעי גס, י להחליט על ניתוח חרום לעומת דחוף צריך לזהות שיש חנקדכ

.'כאב קבוע וכו, מסה נמושה, לויקוציטוזיס, חום, טכיקרדיה

:סוגי התערבות כירורגיתo הדבקויות או בקע–ללא פתיחת המעי o הוצאת אבן או גוף זר אחר–פתיחת מעי o לולאת מעי נמקית– מעי ויצירת השקה ראשונית חיתוך חלק o כאשר . כאשר יש מוגלה ואז אסור לעשות השקה ראשונית–חיתוך חלק מעי ויצירת סטומה

.המצב משתפר עושים ניתוח נוסף ועושים השקה של שני קצוות האזור החתוךo יותר נדיר היום–מעקף של האזור הנגוע .

Ileus – דינמי-וסקולרי וא, )אורמיה, ריהיפרופ, הרעלת מתכות כבדותבגלל ( יכול להיות ספסטי .). ימים5 –מעי גס , שעות48 –קיבה , שעות24 –מעי דק (אילאוס אדינמי קורה לאחר כל ניתוח

, היפוקלמיה, טוקסמיה, ש"המטומה של עמ, זיהום בחלל הבטן, renal colic: סיבות נוספותמטפלים בגורם . אילאוס פריליטי לא מנתחים .יםשבר, MI, דלקת ריאות בזאלית, תרופות

אם המצב נעשה מסוכן אפשר לתת תרופות . ראשוני ונותנים טיפול סימפטומטי ).ניאוסטיגמין(יות טפרהסימפטומימ

44

ר אשכנזי" ד- כירורגיה אונקולוגית

הוא 65ומתחת לגיל , 2' תמותה מסהגורם זהו ). מהם ימותו50%(כלוסיה יחלו בסרטן מהאו40%כ מפנה "ורק אח(הכירורג האונקולוגי הוא זה שמבצע לרוב את האבחנה . 1' מסגורם התמותה

).לאונקולוגDDשל גוש רטרופריטוניאלי :

o יהיו סימפטומי –לימפומה B o הרבה פעמים של , גרורה(אדנוקרצינומהCRC (–עושים קולונוסקופיה o בדיקת רמות –גידול תאי נבט β-HCG ,α-feto-protein o שלילה של כל השאר- סרקומה

CEA. הם לא רגישים ולא ספציפים לשם קביעת אבחנה והם גם לא טובים לסקירה– סמני סרטן יהיה α-feto-protein, יהיה גבוה גם בצהבתCA19-9, של סרטן מעי הגס יהיה גבוה גם במעשנים

.גבוה גם בחולי שחמתהבעיה היא שהם עולים . הישנויותול ולגילוי הטיפלאפקטיביות , ים למעקב הסרטן טובסמני

. כלוםהרבה לפני שרואים את הגידול וזה יכול לגרום לביצוע של הרבה מאוד בדיקות שלא יגלו LDH מלנומה ועוד, לימפומה–) כמו גם במחלות כבד ועוד( יהיה גבוה בסוגי גידולים שונים.

מוציאים את (excisional-ו) יכה מהגידולמוציאים חת (incisional: יש שני סוגים– ביופסיה

מוציאים את כל הגידול כאשר הממצא הוא נגיש ואין סיכון לפגיעה באיברים שכנים ). הגידול כולו . למשל קשרית לימפה קטנה שלא תופסת כלי דם או איברים אחרים–

לאיבר מחט דקה שנכנסת – Pap smear. FNA- וFNAלדוגמא , מקבלים רק תאים– ציטולוגיהאפשר רק לקבל חשד , לימפומה אי אפשר לאבחן בעזרת ציטולוגיה. ושואבים בעזרתה תאים

ולכן זה מקרה שבו נרצה לעשות , סוג הלימפומה מאוד חשוב בהחלטה על סוג הטיפול. גבוה .ביופסיה

ים ורק ילאהתאים יהיו נורמ, בגידול עם רמת התמיינות גבוהה. מקבלים רקמה– היסטופתולוגיה .שינויים המבנים יראו שזהו גידול ולא רקמה רגילהה

Staging - אבחנה כוללת את דירוג שלב)stage (הכירורג מסייע בקביעת ה.המחלה -TNMי " ע. ועוד) בסרטן השד ובמלנומה (mediastinoscopy ,Laparoscopy ,sentinel node biopsyביצוע

CTוב בבירור התפשטות מקומית של גידול ועד הוא לא ט, טוב מאוד בבירור גרורות מרוחקות – cTNM(בעת האבחנה קליני TNMמקובל לעשות גם דירוג . ערב מבנים שכניםכמה הוא מ

clinical Tumor Node Metastase( ,האם –כ יש גם דירוג לפי ממצאים פתולוגים בניתוח "אח .'וכוהאם הוא מערב קשריות לימפה , לא חודר לרקמות שונות/חודרבגידול

וח פחות ריפוי ולכן נעשה נית- מאוד חשוב כי יש מצב שבו נראה שהחולה הוא לא ברTNM-ה .נעשה פעולות יותר אגרסיביותפוי רי-אם החולה בר). או לא ננתח בכלל(אגרסיבי

אז אפשר לטפל באופן כירורגי ) בלי מעורבות קשריות ואין גרורות (מקומיתמחלה יכולה להיות adjuvant-לאבל גם , אז יש מקום לכירורגיהאזוריתאם המחלה היא . לויש אפשרות לטפ

treatment - כי בניתוח לבד יש סיכוי גבוה להישנות,יםילאקרינה וטיפולים הורמונ, כמותרפיה .היא לא ברת ריפוי ולניתוח יש חשיבות משנית לעומת ) מחלה עם גרורות (סיסטמיתמחלה

.CT ,US, תפקודי כבד, ללת צילומיםהגדרת השלב כו .טיפולים אחרים

Adjuvant therapy –אבל יש סיכוי רב שיש , במצב שבו אחרי ניתוח אין הוכחה לשארית גידול כיום מתחילים להכניס טיפול מסוג .קרינה/עם כמותרפיה" מניעתי"נותנים טיפול , עוד תאי גידול

. זה גם למחלה מקומיתNeoadjuvant therapy –עתי קדם ניתוחי טיפול מני .

:יתרונותo זוהי בדיקהin-vivo רואים את התגובה של הגוש העיקרי( של רגישות הגידול לטיפול( o יש חולים שלא יהיו מספיק חזקים לקבל טיפול משלים לאחר הניתוח o לאחר הניתוח יש פגיעה באספקת חמצן לרקמה ואז טיפול משלים לאחר מכן יהיה פחות

).יה וקרינה יותר יעילים בחמצון טובבגלל שכמותרפ(אפקטיבי o הקטנה של הגידול יכולה להשפיע הניתוח

45

o לא מוכח שיש התפשטות כזו ולא –הטיפול הזה מונע התפשטות של הגידול בזמן הניתוח .אבל זה עדיין נשמע טיעון טוב, מוכח שזה אכן מונע

:חסרונות

o אנחנו נותנים טיפול לפני שיש דירוג פתולוגי מתאים)grading.( o כ"הטיפול הוא טוקסי ויכול להיות שהמטופל לא יוכל לעבור ניתוח אח. o לפעמים הגוש נעלם בעקבות הטיפול ואז לא יודעים האם לנתח או לא ואיזה היקף

.להוציאo יש חומרים שמשפיעים על התזמון של ניתוח o יש רק . ניתוחי יעיל יותר מטיפול משלים-אין כיום גידול שיש לו הוכחה שטיפול קדם

.ניתוח יעיל יותר מניתוח לבד+ניתוחי-הוכחות שטיפול קדם neoadjuvantנחשב לא זה, לפני ניתוחגרורותקרינתי בגלל /נותנים טיפול תרופתיכאשר

therapy,אלא לטפל בגרורות עצמןנוע הישנות כי המטרה היא לא למ.

שהיה לא Clarke היה סיווג לפי פעם. עומק החדירהנומה גורם פרוגנוסטי מאוד חשוב הואבמלאשר , )מכשיר שמדד את עומק החדירה (breslowכ סווגו לפי "אח. גלל שהיה סובייקטיביאמין ב

דורשות כריתה ש) מ" מ1עד ( חילקו את המלנומות לדקות בהמשך. היה יותר אמין ואובייקטיבי ,ה וכמותרפיהכריתה רחבה עם הוצאת קשרית לימפשדורשות ) מ" מ4מעל (עבות , רחבה

הבעיה עם מלנומות היא . האם להוציא קשריות או לאבהן יש התלבטות ומלנומות בעובי ביניים בדיקות ניקוז של חומר רדיואקטיבי . שלא תמיד יודעים לאיזה קשריות המלנומה מתנקזת

פיתחו את לכן. כ לאחרות" לקשרית אחת ורק אחשהוזרק למלנומה הראו שהוא קודם הולךמוציאים רק את הקשרית הזאת ורק אם היא נגועה מוציאים את – בלוטת הזקיףל השיטה ש

אפשר בעזרת מונה גייגר לראות לאיפה (ום מזריקים גם חומר רדיואקטיבי כי. שאר הקשריות ).שבזמן הניתוח מאפשר לראות את הקשרית עצמה(וגם חומר צבע ) הוא מתנקז

. רה עם הוא חיובי וצריך לעשות כריתה רחבהכשעושים ביופסיה של נגע חשוב לחשוב מה יק

במקרה של מלנומה צריך לקחת חתיכה גדולה מאוד ובגפיים יותר קל לסגור את זה כאשר החתך לכן בגפיים חשוב לעשות חתכים אורכיים ולא . המקורית היא לאורך ולא לרוחב) והצלקת(

כאשר הציר הארוך שלו גדול פי ,החתך צריך תמיד להיות אובלי. יותר קל לסגור אותם–רוחביים . מהציר הרחב3

במהלך , כמו כן. כולל גם כירורגיה וגם טיפול כמותרפי וקרינה–הטיפול בסרטן היום הוא משולב הוא יעיל ) adjuvant(כי להוכיח שטיפול משלים . הטיפול יש שילוב של מומחים מתחומים שונים .באחוז הישנויות או במדד אחר, יש לעשות ניסויים שמראים שיש יתרון בהשרדות

מכניסים גוש רדיואקטיבי לתוך אזור הגוש והוא –יש כיום טיפולים של ברכיתרפיה : הקרנות

.יש גם טיפולים קרינתיים שנותנים תוך כדי הניתוח. נותן קרינה מקומית לזמן מוגבלכתלות במידת , ים שנ5- ישרדו ל25%- לנתח אותם ו שיש להם גרורות בכבד שאפשרCRCיש חולי

אותם גרורות בלי לכרות /יש כיום שיטות שמאפשרות להרוס את הגידול. הפגיעה הראשונית בכבד .microwave/RF ablation/ cryoablationי "ע

הערכת החולהי " ע–אזורית או סיסטמית , כאשר ניגשים לחולה צריך להחליט האם המחלה היא ממקומת

, מיימת, הפטומגלי, גושים, לימפאדנופתיה, צהבת, רידה במשקלי(בדיקה פיזיקלית , אנמנזהלקבוע , cTNMכ יש להגדיר "אח. CT, צילומי חזה, אנמיה–בדיקות מעבדה ). בדיקה רקטלית .ואיך משנים את הטיפול לאחר דירוג פתולוגי) קרינה, כמותרפיה, ניתוח(נכון ה את סדר הטיפול

46

קלוגר' פרופ- כירורגיה של הקיבה

: גידולי הקיבהo פירוט נוסף בהמשך. הגידול השכיח ביותר–אדנוקרצינומה . o מהלימפומות 50%לימפומה של הקיבה מהווה . זהו גידול הנפוץ באנשים מבוגרים–לימפומה

י כמותרפיה "הטיפול אינו כירורגי אלא ע. לגידול יש קשר הדוק להליקובקטר. העיכול' במעונוצרת פרפורציה או דימום כתוצאה מהטיפולים הללו הטיפול הוא רק במידה . והקרנות כירורגי

o השכיחות גבוהה בחולים הסובלים מגסטרינומה . מגידולי הקיבה0.3 מהווה –קרצינואיד . זהו גידול שמשפריש הורמונים). גירוי מתמשך רב מוקדי של רירית הקיבה(

o GIST –ישנו גידול של ה. גידול של תאי הסטרומה-pacemakerפעם חשבו שזה . של הקיבהזהו גידול מסוג . ליומיומה שמקורה בשריר החלק אך התברר שאלה שני גידולים שונים

. סרקומה ממקור מנזכימאליo סרקומה של הקיבה

:גורמים טרום סרטנייםo 5שכיחות גידולי הקיבה היא פי , שנים5 במחלה הנמשכת מעל –גסטריטיס. o המנגנון . של גידולי קיבה3 שנה אחרי הניתוח יש שכיחות פי 25 –ניתוחי קיבה קודמים

. בפלורה ובהורמונים בקיבה, כנראה שינויים בחומציות, אינו ידוע

ירידה 50%-ב, יש כאב אפיגסטרי70%- ב– ההסתמנות אינה ספציפית - הסתמנות קליניתגוש , נפוץ לראות קכקסיהבנוסף במחלה מתקדמת . שובע מוקדם ובחילות, חוסר תאבון, במשקל . הגדלת בלוטות לימפה סופראקלויקולרית , הגדלת הכבד, בבטן

:אבחנהo רמת חשד גבוהה o נגעים נוספים, ביופסיה, מיקום–אנדוסקופיה o CT –בדיקה טובה לצורך ביצוע ה←הערכת בלוטות טובה, הערכה מקומית טובה-

stagingוהבדיקה הטובה ביותר לאבחנה . o USולכן , אך הערכת בלוטות היא בלתי אפשרית, הערכה מקומית טובה–ופי אנדוסק

.staging-הבדיקה לא יעילה ל

יש קרצינוגנים . מהתמותה מגידולים ביפן50%, בין עשרת הגידולים הקטלניים– אדנוקרצינומהות ונוכח, משפיעים גם ניטריטים במוצרי מזון. סביבתיים שמשפיעים כמו אלכוהול טבק ומזונות

-החיידק גורם גם ל). מפרישי גסטריןGגורם להיפרפלזיה של תאי (החיידק הליקובקטר MALToma – התאים מגיעים בגלל , אין רקמה לימפתית בקיבה( שגשוג של תאי הלימפה בקיבה

.הגידול מגיב לטיפול בהליקובקטר). הגירוי של ההליקובקטר

.פוזי ואינטסטינאלי די–באדנוקרצינומה שי שני סוגים היסטולוגיים

אינסטינאלי דיפוזי בלוטי פולשני ברקמות

גסטריטיס ואטרופית הרירית–ברקע פיזור לימפתי שכיח בקבוצות סיכון שכיח יותר בנשים

הגרורות נישאות בזרם הדם שכיח יותר בצעירים

-וחי במטרה להגיע להטיפול הוא טיפול נית. הסוג הדיפוזי הוא אלים יותר והפרוגנוזה גרועה יותרR0 ,לכן כורתים גם את האומנטום וכשהגידול חודר לרקמות שכנות . כלומר שאין מחלה שארית

בנוסף כיום . ובנוסף עושים דיסקציה נרחבת של בלוטות לימפה, כורתים גם אותם) לבלב, טחול( . neoadjuvant- וadjuvantנעזרים גם בטיפול

חדירה לאיברים סמוכים

בעצם לא חדש ומדובר בתגובה , קרים גידול שנראה בעין כאילו חדש לרקמות שכנות מהמ50%-בכדי למנוע מחלה , למרות זאת מעדיפים להוציא גם את החלקים הללו. דזמופלסטית עם פיברוזיס

ולכן במקרים רבים כאשר הגידול , חלק מהניקוז הלימפתי של מרכז הקיבה הוא לטחול. שארית

47

בלוטות לימפה

. בלוטות שנשלחות לבדיקה פתולוגית18 נחוצות לפחות staging-כדי לבצע הערכה נכונה של ה. וגם לצורך סטנדרטיזציה בין מוסדות רפואיים שונים, הדבר חשוב כדי לקבוע את המשך הטיפול

לכל אזור . שנים את תוחלת החיים של החולה5-בנוסף דיסקציה של כל הבלוטות מאריכה בכ . יתוחדבר שחשוב להתייחס אליו במהלך הנ, הקיבה יש ניקוז לימפתי שונה

טיפול ניתוחי

. ג לאחר ניתוח קיבה" ק7-יש ירידה של כ. יש אפשרות להוציא חלק מהקיבה או את כל הקיבה ונום'וג'לושט ובאמצע הג) ונום'וג'ג(הדק מעי בניתוח בו מוציאים את כל הקיבה מחברים את ה

גיעו הפרשות בשביל שי) שכבר לא מחובר בכניסה שלו לקיבה(מתחברת היציאה של התריסריון היתרון בניתוח כזה ). Yבגלל שמתקבלת צורת (Reux en Yהטכניקה נקראת . ומלחי מרהלבלב

). Baret's esophagus-דבר המהווה סכנה ל(הוא שתוכן המרה לא יכול לעלות לתוך הקיבה ולשט ר ישנם מספ. bezoarכדי למנוע יצירת , לאחר הניתוח יש להמעיט במזונות עם סיבים ארוכים

על בסיס –פיטובזואר , נפוץ בחולים פסיכיאטריים, נוצר מאכילה של שיער–טריכובזואר : סוגים . סיבים מן הצומח

גם אם מנתקים . שלאורכה הולכים כלי הלימפה, הבסיס לכירורגיה של הקיבה היא אספקת הדם . מהושטרירית-הקיבה תמשיך לתפקד בגלל שהיא מקבלת אספקת דם דרך התת, אם כל כלי הדם

48

קלוגר' פרופ- גידולים של הלבלב

.הפתולוגיה השפירה השכיחה בלבלב זה מחלות שנגרמות בגלל פנקריאטיטיס כרוני' וגידולים של המע) יותר שכיח(האקסוקרינית ' הגידולים מחולקים לגידולים של המע

.האנדוקרינית

:גידולים אקסוקריניםנוצר מתאים של התעלות של הלבלב . )אדנוקרצינומה (ל השכיח הוא קרצינומה דוקטאליתהגידו

הסימפטומים הראשונים הם מאוד לא ). התעלה הראשית הלבלב– wirsung's ductבעיקר (השכיחות של גידולי . דםקשה מאוד לעשות אבחון מוק. כ בשלב מאוחר"בדמופיעים ספציפים ו

פנקריאטיטיס אחד מגורמי הסיכון הוא). 10,000- ל1.2כיום זה (הלבלב נמצאת במגמת עליה. יש גם גנים שכנראה קשורים. היסטוריה משפחתית, אחרים הם מאכלים מסויימים. כרוני

יתר של גורמי -בחלק מהגידולים יש ביטוי. p16 ,p53 ,dpc4 ,brca2 ,mkk4 –מוטציות שכיחות .גדילה פוליפפטידיים

נותנים – acinar( הם מהאצינוס 1%, ) מהם זה בראש הלבלב70%(תעלות מהגידולים הם מה89% בנוסף הלבלב הוא מוקד שכיח . מרקמת חיבור1%. הם ממקור לא ברור9%). גידולים ציסטים

. לגידולים של איברים אחרים

:הגידולים בלבלב מחולקים לo primary solid nonendocrine – adenosquamous ,rgiant cell tumo ,acinar ,

pancreatoblastoma .הגידולים הללו הם מאוד נדירים . o primary cyctic nonendocrine –mucinous) %25- ב–) גידולים עם נוזל חלבוני עכור

נוזל שקוף , גידולים המכילים נוזל סרוזי (serous, מהמקרים הם הופכים להיות ממאירים נקרא גם – solid and cystic papillary tumor, כ" גידולים שפירים בד–) ללא חלבון

hamudi tumor –לרוב הוא בזנב . מ" ס20הוא שפיר ומגיע לקוטר של , מופיע בנשים צעירות גידולים קטנים שחוסמים את – intraductal papillary. הלבלב ויש לו פוטנציאל ממאיר

זכור שפנקריאטיטיס חשוב ל–מוצא צינור וירסונג ולכן החולה מתייצג עם פנקריאטיטיס אם הגידול הוא בוירסונג הוא בעל פוטנציאל . יכול להיות סימן לתהליך גידולי) בעיקר חוזר(

.אם הוא באחד מהסעיפים הוא בעל פוטנציאל ממאיר אפסי, ממאירo גרורות(גידולים משניים(

:סימפטומים וסימניםo צהבת חסימתית לא כואבת עם סימןcourvasier o כאבים o לפעמים הכאב הוא לא בגלל חדירה אלא רק . בגלל מעורבות של פלקסוס הצליאק–ב כאבי ג

).תגובה דלקתית(בגלל תגובה דסמופלסטית o אובדן משקל o סכרת שהופיעה לאחרונה o ללא רקע של אבני מרה(פנקריאטיטיס ללא סיבה ,TGאלכוהול, ים גבוה.(

:אבחנהo CT –זוהי בדיקת ה -gold standard ,ינה מספיקה כבדיקה יחידהאך כיום א . o EUS –יותר מדוייק מ -CTבהערכת הצמדות של הגידול ל -portal vein . יש כירורגים שלא

.ויש כאלו שינתחו ויכניסו שתל מוריד ברגל) בגלל חדירה לוריד(ינתחו במקרים כאלו o ERCP –ולדקומפרסיה של המערכת יותר לטיפול בצהבת, משמש פחות לאבחנה

כי צהבת קשה , לרוב מעדיפים לנתח חולים רק כאשר מצב הצהבת משתפר.הביליארית הצרות של שתי – Double duct sign. להחלמת פצעיםורמות בילירובין גבוהות מפריעים

. סימן מאוד מחשיד לגידול של ראש הלבלב–) וירסונג ותעלת המרה(התעלות o MRCP –בחולים הרגישים ליודאלא בעיקר, לא משתמשים בכלי זה באופן רוטיני . o CA19-9 –בלי קשר (ערכו עולה גם בחולי צהבת . י התאים הדוקטלים בלבלב" מופרש ע

יכול להיות בגלל 300ערך של עד ( מחשידים לנוכחות גידול 300ערכים של מעל ). למקור שלה ).לטיפול בצהבתותהיה ירידה בערך כתגובה , הצהבת

o החולים מתייצגים בהרבה מקרים. ביופסה לשם אבחנה לא משתמשים בכיום כבר -ביופסיה במקרה כזה לא תמיד יש מקום לביופסיה כי הביופסיה נותנת מידע על . עם גוש גדול מאוד

49

:ירוגדo TNM – חודשים9חציונית במצב זה היא הדות י השר– חולה עם גרורות הוא לא נתיח . o ניתוחי-אם יש מחלה אזורית מתקדמת מנסים טיפול קדם. o חדירה לוריד הפורטלי o ניתוחית חושבים שהם - מהחולים שבהערכה טרום30% –לפני הניתוח עושים לפרוסקופיה

.הלפרוסקופיה חוסכת מחולים אלו ניתוח מיותר. מגלים בזמן הניתוח שהם לא, נתיחים T- 1 –החולה עדיין בר(לבלבית -רקמה פרי, צינור מרה, חדירה לתריסריון-2, מוגבל ללבלב-

. כבר לא מנתחים–מעי , טחול, התפשטות לקיבה-3). ניתוח בשלב זה

:טיפול הקלה על –יא רק פליאציה לפעמים מטרת הניתוח ה. הטיפול היחיד בגידולים בלבלב הוא ניתוח

).'פתיחת דרכי מרה וכו, מעקף מעבר לחסימה בתריסריון(סימפטומים של המחלה - מתגלים כלא30%ומתוכם , יש סיכוי שניתוח ירפא אותם30%-במבין כל חולי סרטן הלבלב רק

).בהערכה בזמן הניתוח או בלפרוסקופיה(נתיחים בהמשך

:גידולים אנדוקריניםבחלק . מהגידולים הם ללא כל התבטאות קלינית30-50%. ים נדירים ואיטייםאלו גידול

רק כירורגיה יכולה לרפא את . מהגידולים יש לחולים תוחלת חיים ארוכה גם עם מחלה גרורתית .בחולים סופניים טיפולים תרופתיים יכולים להקל על סימפטומים. המחלה

אבל חלק מהגידולים הם ציסטים ולא , במקור הגידולים הוא מהתאים האנדוקרינים בלבליש גידולים מאוד נדירים שמפרישים חומרים שלא . )לא מפרישים הורמונים (פונקציונאלים

.PTH ,GH ,ACTHמופרשים באופן פיזיולוגי מהלבלב

אבל הגידולים נוצרים בכל הלבלב באופן , נמצאים בעיקר בראש הלבלבβ תאי – אינסולינומההתמותה נובעת רוב התחלואה ו. שפיריםמהגידולים 90%. מקרים למיליון1-6 –שכיחות . שווה

האינסולינומה היא 5-10%-ב. דבר שגורם לעיתים להתקפי זעם בחולים, מהתקפי היפוגליקמיה .MEN-1-חלק מאינסולינומה זה (אנגיוגרפיה סלקטיבית , )US ,CT ,MRI ,IOUS) intra-operative US –יה הדמ

.ועוד) הוא נראה כמו גוש עגול שעובר האדרה ברורה– וסקולרי הגידול הכיאם בניתוח לא מוצאים את הגידול . את הניתוח אפשר לעשות פעמים רבות באופן לפרוסקופי

ולכרות את האזור ) .splenic v(אפשר לעשות מדידת רמות אינסולין ממספר ורידים בלבלב , עצמואת המקור לנסות לזהות שוב לסיים את הניתוח ון אפשר לחלופי. שממנו יוצא הריכוז הכי גבוה

.באנגיוגרפיה

ההתייצגות היא . למיליון תושבים בשנה0.2-1שכיחות , )60%( מרביתו ממאיר – גסטרינומה, MENבמי שיש לו ). השאר זה סופראדי (MEN-1 מהחולים יש להם 25%. כ של כיב פפטי"בד

-הניתוח מביא ריפוי ביוכימי ב, לו מחלה סופראדיתבמי שיש , הכריתה לא תפתור את המחלה . מהמקרים30%

מנתחים בגלל . כי את זה אפשר לפתור תרופתית, מטרת הניתוח היא לא למנוע את הפרשת היתר . בקיבה רואים היפרטרופיה מסיבית בקיבה–סימן אופייני מאוד . שהגידול הוא לרוב ממאיר

משולש . קשריות לימפה סביב ראש הלבלב ובראש הלבלב, רוב הגסטרינומות מופיעות בתריסריוןגם . מהגידולים הם שם70% –תריסריון , )cysticus(צינורית כיס המרה , צוואר הלבלב: הלבלב

לפעמים הוצאת גרורות . אורך החיים של החולים הוא ארוך מאוד, כאשר גידול הוא גרורתי מהחולים יש גרורות לקשריות הלימפה 50%-ל, כאשר מנתחים. גורמת לנסיגה של הגידול המקורי

.ולכן צריך לעשות הוצאה מסיבית של קשריות לימפה

. תרומבוציטופניה, ירידה במשקל, אנמיה, סכרת–ביטוי . לרוב בגוף וזנב הלבלב– גלוקגונומהNecrolytic migratory erythema –בדם . כ בירכיים אחוריות"בד, פריחה אופיינית לגלוקגונומה

.ש לחולים רמות נמוכות של חומצות אמינוי). 70-90%(לרוב החולים מתגלים כאשר כבר יש לבם גרורות , )מ" ס4מעל (הגידולים לרוב גדולים

.pg/ml 1000בדם יש רמות גלוקגון של מעל

50

VIPoma – גורם לשלשול מימיהגידול . לפעמים במעי הדק, מצוי בגוף וזנב הלבלב לרוב ,. מהחולים50%-תסמונת ביוכימית זו מופיעה ב –היפרקלצמיה , hypochlorhydria, היפוקלמיה

.40% –דות לשנה אחת י השר, רסיבים ושולחים גורות מהגידולים הם ממאירים ואג50%

יכול להיות רב . מופיע גם בדופן המעי. מהגידולים האנדוקרינים בלבלב1-2% – סומטוסטטינומהאפשר לשלוט על חלק . י מיפוי ספציפי לסומטוסטטין"ל עאפשר לזהות את הגידו. מוקדי

הגידול יכול .י אנטגוניסט לסומטוסטטין שניתן בשחרור איטי פעם בחודש"מהסימפטומים ע . פלפיטציות, אודם בפנים, ד"לגרום ליל

Nonfunctioning endocrine tumors – לאחר כריתתם הם נוטים . ים לזיהויקשאלו גידולים ש

. שאין צורך בטיפולולכן יש הטוענים , לאט מאודיםדלהגידולים ג. שלוח גרורותלחזור וליש כיום טכנולוגיה חדשה של חיבור כמותרפיה . סומטוסטטין מדכא את התפתחות הגידול

חלק . פוליפפטידים לבלביים וכרומוגרנין, HCGחלק מהגידולים מפרישים . לסומטוסטטין . לחיים5-6רוב הם בעשור ול, מהחולים הם ללא כל סימפטומים

:גישה כללית לניתוחים בלבלב

תוך כדי US-אפשר גם להשתמש ב. ניתוחים חשוב מאוד לעשות חיפוש קפדני לאורך כל הלבלבב כדי להגיע .בעיקר בגידולים אנדוקריניים בהם הגידול יכול להיות במספר מוקדים, הניתוח

בטחול כדי להזיז אותו ולחשוף את האזור לניתוח פותחים את הפריטנאום מעליו ומשתמשיםניתן . מדויקstaging- בלוטות לימפה כדי להגיע ל15 בניתוח חשוב להוציא לפחות .האחורי שלו

. מהלבלב בלי לפגוע בתפקוד האנדוקריני90-95%לכרות Whipple procedure – כריתה של אנטרום בניתוח מבצעים . מבוצע בגידולים של ראש הלבלב

קיבה מחוברת לקצה ה. מרה משותףהכיס המרה וצינור , התריסריון, ראש הלבלב, ההקיב .צינור המרה מחובר קצת אחרי זה וזנב הלבלב מחובר להמשך המעי, פרוקסימלי של מעי דקה

. זהו ניתוח קשה ונרחב בגלל שהניקוז הלימפתי ,כורתים את זנב הלבלב ביחד עם הטחוללרוב בגידולים של זנב הלבלב .של הלבלב הוא לטחול

51

ר דואק" ד- הגישה לסרטן המעי הגס

השינויים הגנטים . מורכבת מרכיבים גנטיים וסביבתיים) CRC(יולוגיה של סרטן המעי הגס האת שהו באופן מובהק מסיבה CRC מהחולים יש 10%-רק ל. בתאי הגידול הם גנטים ונרכשים

לקרובים , CRC אם למישהו יש – להרבה חולים יש נטייה משפחתית ,לעומת זאת. תורשתיתהמחלה מתחילה מפוליפ מסוג אדנומה . לחלות במחלה3-9מדרגה ראשונה יש סיכוי של פי .שלאחר זמן מה יהפוך לקרצינומה

:CRCגורמים סביבתיים שתורמים להתפתחות ).20%מעל (דיאטה עשירה בשומנים -הקרצינוגנים מדוללים ביותר > -צואה יותר מסיבית > -נתיים דיאטה עשירה בסיבים תזו -

פחות גירוי לרירית > -פחות צמיחת חיידקים > -משך שהיית הצואה במעי פוחת > -צואה CRCפחות > -

מלח ותוספי מזוןבדיאטה עשירה - צריכה מוגברת של אלכוהול -

. ופוליפיםCRC :IBD-ישנם מצבים שבהם יש סיכוי מוגבר לחלות באין לו , שבו יש שגשוג של התאים שבו מבנה התאים לא משתנההיפרפלסטי יש פוליפ –וליפ פ

tubular מהמקרים יש 80%- ב– יש שינוי במבנה התאים הניאופלסטיבפוליפ . פוטנציאל ממאירadenoma שיכול להיות גם sessile) ולכן קשה יותר להוציאו , יש לו בסיס רחב, שאין לו גבעולהפוטנציאל הממאיר של אדנומה טובולרית הוא ). יש לו גבעול (pedunculatedאו ) ופינבקולונוסק

שהוא לרוב בעל בסיס רחב ולכן קשה יותר villous adenoma מהמקרים יש 20% -ב. נמוך שיהיו בפנים תאים 60%אז יש סיכוי של , מ" ס2-אם הוא בגודל של יותר מ. להוציא אותו

.ממאיריםגם אם זה , ולכן חייבים תמיד לעשות קולונוסקופיה, יש עוד אדנומהCRCם מחולים ע30%-ל

.התגלה בבדיקה רקטלית

:אבחנה 20-25%רקטוסקופיה מאבחנת . PR- יכולים להיות מאובחנים בCRC- ממקרי ה20%

-של פחות מ שיעור סיבוכים, מ" ס1-קולונוסקופיה מגלה פוליפים יותר קטנים מ. מהגידולים synchronus(תהיה קרצינומה במקום נוסף , במקום אחדCRCוי שלאדם עם הסיכ. 0.2%

carcinoma (– 6-8% .בדיקת דם סמוי היא לא אמינה בגלל שהדימום מגידול הוא לרוב לא קבוע. האם , כמה הוא התפשט( בשביל לעשות דירוג טוב של הגידול CTלאחר שאובחן הגידול יש לעשות

. CRC- בCT אין יתרון לעומת MRI-ל. חון הישנות של המחלה גם טוב באבCT). יש גרורות צלקת לאחר – טוב בלהדגים גרורות וכן הישנות של המחלה באזור של צלקות PET-CTבדיקת

נראה קליטה רק אם יש עדיין תאים PET-אבל ב, CT-ניתוח תיראה כמו הגידול המקורי ב . ממאירים

TRUS – tranrectal US –לבן(השכבה ההיפראקואית . באזור הרקטום מיועד לגידולים ( –היפראקואית שניה , הרירית- שרירית–ראשונה ) שחור(היפואקואית , הראשונית היא הרירית

שומן –ית שהיפראקואית שלי, )muscularis propria( שרירית –היפואקואית שניה , רירית-תת .פרירקטלי

T1 –4, חדירה לשומן פרירקטלי– 3, לשרירית חדירה– 2, רירית-תת- הגידול מוגבל לרירית – .מעורבות של איברים סמוכים

:ירת אוכלוסיהקס

אז ההמלצות הן , מכיוון שזה לא אפשרי. האידאל הוא שנבצע קולונוסקופיה לכל האוכלוסיה :קבוצת סיכוןבלבצע קולונוסקופיה למי ש

50כל אדם מעל גיל - FAP) familial, עם הצרויותCD, שנים10 מעל UC –ממאירים -מצבים פרה -

poliposis( ,HNPCC) hereditary non-polyposis colorectal cancer.( . או פוליפיםCRCהיסטוריה משפחתית של -

3 וסיגמוידוסקופיה כל 40ההמלצה של האיגוד האמריקאי היא לבצע בדיקת דם סמוי מעל גיל :קולונוסקופיה יש לעשות כאשר. 50שנים מעל גיל

סמוי חיובידם -

52

פוליפ בעבר - יש היסטוריה משפחתית - מוצאים פוליפ בסיגומוידוסקופיה -

למי . שנים5כ כל " שנים ואח3שוב פעם אחרי , לאחר ניתוח יש לעשות קולונוסקופיה לאחר שנה ).metachronus carcinoma( שוב CRC יש לו סיכוי מוגבר לפתח CRCשהיה

):לא כולל רקטום( סרטן של המעי הגסלאחר ריאה (השלישי בגברים , )אחרי שד(השני הכי שכיח בנשים , GI-הוא הכי שכיח ב

.40 מהמקרים מופיעים לפני גיל 6-8%).ופרוסטטה

:סימנים וסיפמטומיםo לוקח יותר זמן , בגלל שהמעי הימני יותר רחב וגם הצואה יותר נוזלים באזור הזה–מעי ימני

.סימפטומים של אנמיה+ כ דם סמוי ואנמיה "וא בדעד שיש חסימה ולכן הסימן הראשון הo בגלל שהמעי יותר צר וגם הגידולים , לרוב הסימפטומים מופיעים יותר מוקדם–מעי שמאלי

שינויים בהרגלי , כ כאבי בטן תחתונה"הסימפטומים הם בד. נוטים לגדול בצורה קונצנטרית .ירידה במשקל, דם אדום בצואה, יציאות

o י חסימה חריפה"מחלה מתייצגת ע מהמקרים ה10%-ב. o או לאיבר ) פריטוניטיס(ההתנקבות היא חופשית לחלל הבטן . כ במעי ימני" בד–פרפורציה

.DD :periappendicular abcess). מורסה(שכן o גרורות רבות לכבד

, הוא לא סמן ספציפיCT .CEA- וCEA, תפקודי כבד, צילום חזה, כולל קולונוסקופיההבירור .א טוב לראות תגובה לטיפול והישנותאבל הו

. להקטין את הסיכוי לזיהום לפני הניתוח עושים ניקוי של המעי עם משלשלים כדי – טיפול

מטרת הניתוח היא . כי אספקת הדם לשם היא מועטה) עור-בתת(הזיהום הוא בעיקר באזור הפצע אם יש מעורבות ). ת הלימפהשיש בו את קשריו(להוציא את הגידול עם שוליים נקיים ומזנטריום

העיכול או ' בסוף צריך לשחזר גם את המשכיות מע. אז צריך לנתח גם אותם, של איברים סמוכים . לעשות סטומה

בגלל שאספקת הדם ) right hemicolectomy(צריך לחתוך עד המעי הרוחבי , אם יש גידול בצקום ileo-colic ,rightבעזרת (הרוחבי לצקום עושה אנסטמוזות עם אספקת הדם למעי עולה וחלק מ

rolic ,midcolicוה -marginal arteryאת ה–) שמחבר ביניהם -midcolic artery משאירים . .מחברים את האיליום למעי הרוחבי

הסיבה היא שאיכות . extended right hemicolectomy צריך לעשות –גידול במעי הרוחבי את הצקום לפלקסורה השמאלית לא יהיה חיבור טוב אם נחבר–החיבור תלויה באספקת הדם

אם נכרות מהאיליום עד הפלקסורה . אין אספקת דם טובה) ולמעי הגס בכלל(כי לצקום החיבור של האיליום למעי היורד הוא יותר טוב בגלל שלאיליום יש אספקת דם עשירה , השמאלית

).פריטוניטיס> -חיבור לא טוב גורם לדליפה ( .left hemicolectomy –יורד גידול במעי .sigmoidestomy –סיגמואיד

:יש שתי אופציותם החולה מתייצג עם חסימה חריפה א

- Two stage operation - בצקת , עם חיידקים) בגלל החסימה( לפני החסימה יש מעי רחב, )והחסימה(אפשר לעשות חיבור טוב ולכן מוציאים את האזור עם הגידול -ודלקת ולכן אי

הצד הדיסטאלי של (את הקצה של הרקטום , ת הקצה הפרוקסימלי מוציאים לסטומהא .סוגרים ורק כאשר הדלקת חולפת עושים אנסטמוזה) האנסטמוזה העתידית

- Sub-total colectomy –יש לזה . מוציאים את כל המעי הגס ומחברים איליום לרקטוםנוכחות פוליפים נוספים לפני אפשר היה לבדוק -אי) ב. ניתוח אחד) א: מספר יתרונות

נשאר מעט מעי , מעקב יותר קל) ג). כי כבר מוציאים הכל(הניתוח וזה מונע את גדילתם .metachronus carcinoma-אין סיכוי ל) ד. גס

.אם יש גרורות בודדות מנתחים את החולה ומוציאים את הגרורות

בעיקר (טיפול משלים בכימותרפיה לאחר הניתוח מוסיפים , יות לימפהאם יש מעורבות של קשר5-FU .(אין מקום לקרינה בטיפול ב-CRC.

53

:רקטוםסרטן ה, רקטום אמצעי הוא בתוך הפריטוניאום בחלקו הקדמי, פריטוניאליארקטום עליון הוא אינטר

זה חשוב . רקטום תחתון הוא מחוץ לפריטוניאום. פריטוניאלי-החלקו האחורי הוא אקסטראלא יהיה פריטוניטיס , ם יש פרפורציה ברקטום תחתון או אמצעי אחורי א–בקולונוסקופיה

.והטיפול הוא אנטיביוטיקה בלבדהבעיה היא , )כדי שיהיו גבולות נקיים(מ ממנו " ס2אם יש גידול ברקטום צריך לחתוך לפחות

תר כי זה יו, עושים סטומהבמקרים כאלו . פגיעה בסוגריםיש סיכון של, שאם הגידול נמוך מדי .שליטה על סוגרים-נוח מאשר שהחולה ישאר עם אי

– והפלקסוס הסימפתטי hypogastric- ובסביבה יש את הpudendal-הי "עהעצבוב לרקטום הוא זה גם יכול לגרום לשיתוק של שלפוחית . אונות-צריך להזהר לא לפגוע בהם כי זה יכול לגרום לאין

.השתן

חשוב מאוד . טום כדי לדעת לאילו מבנים זה יכול לחדורחשוב המיקום ברק. PRי "אבחון הוא עמ חשוב בהערכה האם "כי כל ס) anal verge-מה(הטבעת -לדעת את המרחק של הגידול מפתח פי

שאפשר למדוד איתו המרחק rigid rectoscopyאפשר לשמר את הסוגרים ולכן חשוב לעשות גם דרגת ההתמיינות של ). ש וארוךעם קולונוסקופ קשה למדוד מרחק כי הוא גמי(בדיוק רב

עומק יש לבדוק את . ככל שההתמיינות פחות טובה צריך חיתוך יותר נרחב–הגידול חשובה .גרורותלאתר הגידול ואת התפשטות מאפשר לדעת TRUS .CT החדירה בעזרת

:סוגי ניתוחים

שריות הסיכוי למעורבות של קT1- ב–יות לימפה שרכריתה מקומית ללא הוצאה של ק - .5%לימפה הוא רק

- Anterior resection -מבוצע לגידול ברקטום העליון - Low anterior resection עם TME – tumor mesorectal excision. מבוצע לגידולים

. ברקטום האמצעי- Abdominal perineal resection –כריתת כל הרקטום עם הכנסת סטומה קבועה .

כמו כן יש מעורבות של שומן מקומי ולכן יש . ריות מרוחקות חיוביות סיכוי לקש30% יש T3 -ב

כיום עושים טיפול מקדים קרינתי . סיכוי להישנות אם נעשה רק ניתוח באזור הגידול40%)neoadjuvant וזה מקטין את ) שבוע ראשון ואחרון של קרינה(וכמותרפי ) שבועות5-6 במשך

. מאפשר לעשות ניתוח פשוט יותר–ול הסיכוי להישנות ומוריד את דרגת הגיד

TME – תוך שימור ) הרקמה שעוטפת את הרקטום( ניתוח שבו כורתים את כל המזורקטום- ל30%-מקומית ירדה מההישנות ה. 75%- ל50%- עלתה מהשרידות. העצבוב והמבנים בסביבה

. 15%-ל 50%-אונות ובעיות בשלפוחית ירדו מ- ואין20%-שמירה על סוגרים עלתה ב. 8%

T1 –בגלל סיכון נמוך למעורבות בלוטות לימפה, כריתה מקומית T2 – AR או APR + קרינה T3 – neoadjuvant + ניתוח

54

ר קרמר" ד- מחלות הושט

Zenker's diverticulum – ZD: פה עזרו לוסק ושטיפת . צרבתטעם רע מהפה ו, ריח, )דיספאגיה(עה קושי בבלי מתלונן על 73בן בבליעת חומר ניגוד . וגרגורים בזמן שהוא אוכלשומע כל מיני קולות החולה מתלונן ש. קצת . ZD ודגםה

ZD –בלט של הרירית בין ה -inf. constrictorל -cricopharyngeus . הבלט נובע בגלל חוסררית ונוצר השרירים מעל ומתחת מתכווצים ביחד והלחץ מופעל על הרי–תאום בין שרירי הבליעה

, הבלט נבנה אחורה ושמאלה. לא כל השכבות, תזה לא בלט אמיתי כי רק הרירית בולט. הבלט .אוכל שנכלא שם ונרקב גורם לריח וטעם רע. הוא יוצר לחץ על הושט ומפריע בבליעה

מהחולים 50%-ל. 30נדיר מתחת לגיל , יותר בגברים) 70בעיקר (50המחלה לרוב מופיעה מעל גיל בשלב מוקדם יש הפרעה בבליעה שהם ממקמים . ובחלק גדול יש גם בקע סרעפתי, GERDיש

בניגוד לרפלוקס מהקיבה (הליטוזיס ורגורגיטציות של אוכל לא מעוכל , רעשים בבליעה, לצווארכמו (נוזל ואוויר , תנועתיות של הבלט שבתוכו יש אוכל הרעשים נגרמים מ).שבה יש אוכל מעוכל

.זה נשמע מאוד חזק, בגלל הקרבה האנטומית לאוזן. ")הבטן מקרקרת"כשירידה , )esophageal lung(מה אסט, שגורמות לדלקות ריאה חוזרותבהמשך יש אספירציות

צרידות , ) מפסיקים לאכוללהגדלת הבלט ולחץ על הקנה ולכן החוליםהאכילה גורמת (במשקל .וחנק

וכנת אם לא מזהירים את הגסטרואנטרולוג אנדוסקופיה היא מס. י בליעת בריום" היא עהאבחנהלנפח אותו ולגרום לקרע שממנו כל התוכן מתפזר , בזמן הכניסה הוא יכול להכנס לבלט–

.במדיאסטנוםכדי לא לפגוע (ניתוחים בצוואר דורשים מיומנות טכנית גבוהה . ניתוח בגישה צווארית: טיפול

הניתוח יוצר סטרס מועט יחסית (חסית אבל ההתאוששות היא מהירה וקלה י) במבנים בסביבהאבל לא פתרו את הבעיה , )diverticulectomy(פעם היו רק מוציאים את הבלט ). לגוף

חיתוך של –כיום גם עושים מיוטומיה . הפונקציונאלית הראשונית ולכן היה אחוז חזרות גבוה .ט מחדש כך שמונעים את היווצרות הבל)cricopharyngeus ( לבלטהשרירים מסביב

לרוב (recurrent laryngeal- פגיעה ב2.5% –סיבוכים . טוב- 10%, מדווחים על מצב מצויין85%י "אפשר לרפא ע( הצרות 1%, )לרוב נרפא לבד( דליפה 2.5%, )לא חיתוך מלא אלא רק פגיעה

).אבל זה סיבוך יחסית בעייתי, הרחבה אנדוסקופית

Diffuse esophageal spasm – DES: רעה בפעילות השריר החלק ואיבוד הקואורדינציה הגורמים לכיווץ סימולטני חזק של מקטעי הפ

.יותר בנשים, 30-50מופיע בעיקר בגילאי . ושט ויצירת לחץ אזורי גבוה ביניהםלפעמים קודמים . כאבים עזים בחזה שקשורים לאוכל, התקפי קושי בבליעה–סימפטומים

. עוזריםvaben- וקורדיל. להתקפים התקפי רפלוקס התמונה הקלאסית היא של חולץ פקקים –בליעת באריום לא תמיד אבחנתית : אבחנה

)corkscrew( , אנדוסקופיה תקינה. התמונה תקינהםבין התקפיהפרוצדורה מבוצעת אבל אם .כדי -לחץ לושט בגבהים שונים תוך-בבדיקה זו מכניסים מד. מנומטריה–בדיקת הבחירה מטריה עוזרת לזהות -pH. בהתקף זה יותר, מהנורמה10 רואים גלים גדולים פי .שהחולה שותה

י טיפול " אז אפשר לעזור עGER אם יש – מהחולים 20%-ב, )שלרוב קשור להתקף(רפלוקס .ברפלוקסאפשר לעשות מיוטומיה ). ניטריטים, תרופות נגד רפלוקס, חסמי תעלות סידן(תרופתי : טיפול

יש כאבים רבים –כ טובות וגם הניתוח עצמו הוא קשה מאוד "אות לא כהתוצ, אורכית ארוכה מהחולים 50%. במקרים קשים מאוד עושים כריתת ושט. אחרי הניתוח בגלל שהגישה היא מהגב

ודאות - חלק מהשיפור נובע מזה שהחולה יודע מה יש לו וכבר אין אי–מראים שיפור מסויים .סוכן ולא ידועוחשש שזו מחלה פסכיאטרית או משהו מ

Achalasia:

ירידה בפריסטלטיקה של גוף הושט וכיווציות מוגבר המאופיינת באכלסיה זו מחלה אידיופאתית כמו במחלת , בגלל בעיה בפלקסוסים העצבייםהמחלה נגרמת). LES(של הסוגר הושטי התחתון

.קצת יותר בגברים, 30-50לרוב מופיעה בגיל . הירשפרונג במעי הגס- ה.ובהמשך הפרעה בבליעה של מוצקים, בעיקר קרים, נוזליםיה יש הפרעה בבליעה שלבאכלס

LESנוזלים . כאשר מגיע אוכל הוא כן נפתח בגלל המשקל שלהם, לא נפתח כאשר מגיעים נוזלים vigorous למעט בסוג שנקרא –לרוב אין כאבים . ציה וספזםקרים גורמים לוזוקונסטריק

55

. bird beak תמונה אופיינית נקראת – קצה צר מאוד עם בליעת בריום מדגימה ושט רחב – אבחנהיה שוללת גידול אנדוסקופ. בעת בליעהLESמנומטריה מראה פריסטלטיקה חלשה והעדר שחרור

)pseudoachalasia (–אכלסיה ארוכת טווח גורמות ! חשוב לעשות כדי שלא תהיה טעות באבחנהבושט ) עם קרצינוגנים(לעליה בשכיחות הגידולים הממאירים בושט בגלל השארות של אוכל

). שנה25 מהחולים לאחר 15%(לאורך זמן :טיפול

o כמו ב–תרופתי -DES :טיפול זמני עד הטיפול הדפיניטיבי, ות סידןחסמי תעל, ניטרטים. o שריר וגם עושים הזרקות של הרחבות עם בלון שגורמות לקריעה של ה–אנדוסקופיה

15%, 20%הישנות , מהמקרים70-80%- הטיפול מביא לשיפור ב).כל חצי שנה (בוטוליניוםסקופיות החוזרות האנדו. 1.5% בכל פרוצדורה כזו הסיכוי לפרפורציות הוא .צריכים ניתוח

מקשה על דבר ה, ויש דלקת עם הדבקויות ופיברוזיסגורמות לקרעים בשריר וברירית .הניתוח

o הניתוח המקורי הוא –ניתוח myotomy Heller's ,עושים . כיום יש מודיפיקציות שונות). LES-בשביל לכלול את ה(מ של קרדיה "מ תחתונים של ושט וחצי ס" ס8מיוטומיה של

מיוטומיה ארוכה מדי גורמת לצרבות בגלל - מאוד וא חשובחלק שנחתך בקרדיה ההדיוק בGERD ,אם עושים מיוטומיה ארוכה מדי עושים . מיוטומיה קצרה מדי לא תפתור את הבעיה

אבל לא חזק מדי כדי שהושט יוכל לעבוד מול זה , פונדוקליפציה כדי שיהיה סוג של סוגרשיעור , מעט סיבוכים ותמותה, 90-95% –הצלחה ). ובלא מתכווץ ט, כזכור, כאשר הושט(

.2%-הישנות מתחת ל

GERD פלוקס של תוכן קיבה חומצי הגורם לר, הספינקטר התחתון בין הוושט לקיבה של פיקהס-אי

, היצרות צלקתית , דימום כרוני, דלקתי כרוני בוושט התחתון מדבור בתהליך .לוושט, שותים, מעשנים, יותר בגברים, 60-30ם בין הגילאים רוב החולים ה. הטרנספורמציה ממאיר

. יותר בחולים עם עודף משקל, אספירציות, קושי וכאב בבליעה לסירוגין, רגורגיטציות של מזון, צרבת: התייצגות קלינית

. דלקות ריאה :טיפול

שמרני • הרמת מראשות מיטה • הימנעות מאכילה לפני שינה • בולמי משאבת אשלגן מימן • בקפה ובעישון, שקלירדה במ •

ניתוחי • דרך החזה • דרך הבטן •

. סגירת היאטוס פונדופליקציה, הארכת מקטע בטני של הוושט-העיקרון זהה 80-90%במרכזים טובים יש ניתוחיבטיפול . 30%>הישנות עם שיפור 70-80% יש טיפול שמרניב

. סיבוכים3% -הצלחה עם כ

:גידולים בושט-הם מתקרבים למפגש ושט(הושט ועליה במיקום של גידולי הקיבה יש ירידה במיקום גידולי

יותר בגברים , 60הגיל הממוצע הוא . adenocarcinomaהגידול הנפות ביותר הוא ). GEJ –קיבה ).שם זה הפוך, squamous cell-למעט ב(לבנים בויותר ) 6פי (

:גורמי סיכוןo GERD o Barrett's esophagus o בקע סרעפתי o קשר חלש–הול עישון ואלכו o משפחתיסיפור

56

:התייצגותo כ נוזלים"אח, קודם מוצקים–דיספאגיה o בעיקר ( גם בגלל דיספאגיה וגם בגלל תופעות פרהנאופלסטיות –חולשה וירידה במשקל

).TNFהפרשת o של צרבות יש סיפור ממושך75%-ב

גילוי מוקדם ←בקלות דרכי הלימפה בושט מגיעות עד הרירית ולכן כל גידול קטן יכול להתפשט . וביופסיהיהבעזרת אנדוסקופנעשית אבחנה ה! הוא חשוב מאוד

):TNMc(הערכה אנטומית ודירוג

o מדד הבדיקה חשובה כ.התפשטות שלומידת הבליעת בריום כדי לראות את מיקום הגידול ו תכנון הגישה הניתוחית וסוג ת אתמאפשרו, קום ואורך הגידול ולאיכות המעברלמי .ונסטרוקציההרק

o EUS –מדד טוב מאוד ל -T ,פחות טוב ל-N. o CT מדד טוב ל–חזה ובטן -T ,לסביר -Nו -M. o PET-CT T – 1 – עד השרירית חודר – 2; הריריתאת חודר)muscularis propria (– לחולים רבים יש פה

. חודר לרקמה סמוכה– 4; חודר לרקמה פריאסופגיאלית– 3; קשריות חיוביותכברN - 1 –יש חשיבות גבוהה מאוד לדרגת ה.מ" ס5 קשריות מעל – 2; מ" ס5-קשריות קרובות מ -N

. מבחינת טיפולית ופרוגנוסטית

:טיפול לחולה פליאטיביo סטנטי הכנסת "ע עוזר להתגבר על הדיספאגיה –ניתוח. o קרינה יעילה ב. כמותרפיה וקרינה יכולה להאיט את מהלך המחלה-squamous cell. o אותה מטרה כמו הטיפול הניתוחי–נדוסקופיה א .

אפשר לנתח אותו עושים ניתוח מקדים עם כמותרפיה -אבל אי, במקרים שיש גידול לא מתקדם .ואחרי שהגידול קטן מנסים לכרות

: שנים5- השרדות ל– פרוגנוזה

5%- פחות מ–ללא טיפול )95% מעל – Iaשלב ב ( בשלבכתלות, 10-80% –עם טיפול

אבל צריך עירנות , ץ לא עושים בדיקת סקר לסרטן הושט בגלל השכיחות הנמוכה יחסיתבאר .מוגברת לגורמי סיכון וסימפטומים מחשידים

.Squamous cell ca ) SCC (–גורמי סיכון. פחות בושט תחתון, יותר שכיח בושט אמצעי:

o מצב סוציואקונומי ירוד o אלכוהול ועישון o שתיית תמיסות חמות מאוד o ק ולייםעיסת טבל הוא ניתוחי הטיפול ה. תגובה לקרינה טובה יותרה, קרצינומהפרוגנוזה מעט טובה יותר מאדנוה

. ללא הבדל משמעותי

שיטת הניתוח gastric pull –ים את הושט ויוצרים צינור מהקיבה כורת. י הקיבה"בניתוח מחליפים את הושט ע

up. בגלל שהקיבה מחוברת לכלי דם רבים, ים רביםל מאוד עם סיכונים וסיבוכניתוח גדוזהו ,יכולה להיעשות דרך בית החזה הימני ) יחד עם הוגוסים(כריתת הושט . 'לאיברים נוספים וכו

עם משיכתו כלפי מעלה והחוצה כדי (או דרך הצוואר ) בעיקר כשהגידול הוא בושט האמצעי( ). להעלות את הקיבה לאזור

57

וחוטניקר ס" ד- תזונה וכירורגיה

. מחקר אחד הראה שלמצב תזונתי לפני ניתוח יש חשיבות רבה לגבי תוצאות וסיבוכים בניתוחתזונה וגם השמנת יתר -גם תת(מחקר אחר הראה מסקנות דומות לגבי מצב תזונתי לאחר הניתוח

' מצב מע, מניעת סיבוכים ספטים, מצב תזונתי משפיע על סגירת פצע). השפיעו באותה צורה .ון ומשך זמן ההתאוששותהחיס

. ויטמינים ואלמנטים אחרים, אלקטרוליטים, נוזלים, רכיבי מזון, תזונה צריכה לספק קלוריות .סטרס וצום, טראומה, חולה כירורגי חשוף למחלה הכירורגית הראשונית

קלוריות

-Harrisonנוסחת (דרישות יומיות של חולה. קלוריות זה הדבר הכי חשוב מבחינת התזונהBenedict(:

XageXheightXweightenergyBaselFemaleXageXheightXweightenergyBaselMale

7.47.16.9655__8.657.13660__−++=

−= + +

.ל כאשר החולה במצב אנאבולי" קק45ל ליום או " קק35אפשר גם לתת הערכה גסה של חולה שנח אבל הוא הולך וזז קצת (לחולה במנוחה ) חולה ששוכב ולא זז בכלל(בין מצב בזאלי . 10-20%-כה הקלורית בצום מוריד את הצרי. בדרישות היומיות10%יש הפרש של ) באופן עצמאי

זיהום קשה מעלה צריכה . 10-20%חולה לאחר ניתוח בינוני או שיש לו שברים מרובים צריך עוד . קלוריות מחולה במנוחה2דורשות פי ) שטח גוף20%מעל (כוויות נרחבות . 30-60%-ב

צריכת חלבונים חלבון ביום' גר0.8שה יומית היא דרי. ל" קק125-150יש ) חלבון' גר6.25(חנקן בחלבונים ' גר1 -בליום וזה ממשיך ' גר1.1 זה 6בגיל , ליום' גר2.2תינוקות זה ב(הדרישה משתנה לפי הגיל . ג"לק

של חומצות אמינו ' גר50רק . גרם250-300 היומי של חלבונים הוא turnover- ה).0.8- עד ללרדתאם צריכת החלבונים היא . אנדוגנימקורם בפירוק ' גר250ואילו , חופשיות מקורן מהמזון

, חומצות האמינו משמשות לסינתזת ממברנות. יהיה סינתוז מחדש שלהם לחלבונים, מספקת . חלבונים ופפטידים, נוגדנים, הורמוני, אנזימים

' גר6 –הוצאת תוספתן , ביוםחנקן' גר3תיקון הרניה דורש : לאחר ניתוח צריכת החלבונים עולה .ליום' גר18 –פריטוניטיס , ביום' גר15 –שבר בפמור , ביום' גר12 – מרה הוצאת כיס, ליוםספיקה -באי. חיוניות. א.ספיקה כלייתית מורידה את הדרישה היומית ומעלה את הדרישה לח-אי

ופחות ) branched chains(עם שרשראות מפוצלות . א.יותר ח, כבדית צריך לתת פחות חלבונים . ארומטיותעם טבעות

צריכת פחמימות

אך , מנצלים גלוקוז בלבדRBC-תאי המוח ו. ג ליממה"לק' גר7צריכת הפחמימות היומית היא בחולים מונשמים נוריד את כמות . השרירים ורקמת השומן צורכים הרבה גלוקוז, גם תאי הכבד

נים ולכן ניתן כמות מוגברת של שומ (CO2הפחמימות כי פירוק גלוקוז נותן כמות מוגברת של ).כפיצוי

צריכת שומנים

. ג ליום"שומן לק' גר2כ נותנים "בד). 'ל לגר" קק9(' שומנים נותנים הכי הרבה קלוריות לגראבל לפעמים , 3-מסוג אומגהשומנים כ ניתן "בד. ג ליום"לק' גר4-אבל לא יותר מ, לפעמים מעליםלעומת , )MCT(ם שרשרת בינונית לחולה כירורגי הכי קל לספוג חומצות שומן ע. 6-גם ניתן אומגה

, שומן חיוניות . חחומצות השומן הבינוניות הבעיה שאין ב.חומצות שומן עם שרשראות ארוכותשומן עם שרשרת . כמו שיש לח(העיכול ' ואין להן אפקט טרופי על מע' ל לגר"יש להן פחות קק

).ארוכה

:דרכי מתן כלכלהבזונדה , מתן אנטרלי אפשר באכילה). IV) TPNאת הכלכלה אפשר לתת אנטרלית או

)nasogastric tube( ,אפשר גם להעביר ישירות למעי דרך זונדה ארוכה או ישירות .בגסטרוסטום )jejunostomy .(גורם לשחרור , ת תעי המעיהכי טוב לתת אוכל אנטרלית כי זה מעודד את פעילו

, מעודד הפרשת מיצי לבלב–סקרטין , מעודד הפרשת חומצה–גסטרין ( מהמעיהורמוניםהחומרים עוברים לכבד וכן יש בעיה עם מתן שומנים , ) מעודד כיווץ כיס המרה–כולציסטוקינין

.TPN-בצורת כילומיקרונים ב

58

העיכול יותר , יותר נוח לחולה, מהדרכים האנטרליות הכי טוב לתת באכילה כי זה יותר פיזיולוגיחולים שלא מוזנים באכילה מפתחים לפעמים דלקות . הרוקטוב וכן זה מעודד ריקון של בלוטות

אפשר לתת תזונה באכילה בחולים -אי. )לכן לעיתים נותנים לחולה למצוץ לימון (בבלוטות הרוק

או חולים עם ) אספירציות←אין טונוס שרירים(חולים שלא בהכרה , עם פתולוגיה בפה או ושט .בליעההבעיות ברפלקס

אם יש בעיות בקיבה ). יש מספר טכניקות(י זונדה או גסטרוסטום "שר עהזנה ישירות לקיבה אפי זונדה ארוכה " ע–ישירות למעיים ניתן להזין את החולה ) כגון חסימות או פיסטולות(האוכל ). גורר סיבוכים רבים (jejunostomy-או ב) שמכניסים באנדוסקופ או בזמן ניתוח(

תופעות של היפוולמיה , לתופעות לוואי כמו טכיקרדיהההיפראוסמולרי שמגיע ישירות למעי גורםל לשעה " מ30-מ(מעלים את הקצב ובהדרגתיות ) 50%( של אוכל מתחילים בריכוז נמוך, לכן. ועוד ).100% ואז 75%כ "אח(כ את הריכוז "ואח) ל לשעה" מ100 ועד 90, 60-ל

יש גם פורמולות . מאוזנתיש כיום פורמולות מוכנות שמכילות את המרכיבים השונים בצורהלחולים : יחס שונה בין המרכיביםמכילה כאשר כל פורמולה ,ל"אחרות עם יותר קלוריות למ

שעברו כריתה של חלק גדול מהמעי יש בעיה בספיגת שומנים ולכן ניתן פורמולות עם פחות כדי , ט פחמימות והרבה שומנים וחלבוניםלחולים מונשמים ניתן פורמולות עם מע. שומנים

. CO2-להקטין את ייצור ה

:)PO (סיבוכים במתן אוכל בצורה אנטרלית :סיבוכים מכנים

o רגורגטציה ואספירציות o דליפה מסטומה o ארוזיות באזור הכנסת הזונדה באף ונטייה לזיהומים o ארוזיות בפרינקס או בושט o פקק בצנרת o Otitis media :GIסיבוכים

o הקאות, בחילות o יים וכאבי בטן היפראוסמוטשלשולים

:יםיסיבוכים מטבולo היפרגליקמיה ,osmotic diuresis o בצקות o prerenal azotemia

:מתן פראנטרלי :אינדיקציות

o ילודים עם בעיות מולדות של המעיים o ילודים עםFTT) failure to thrive (בגלל בעיות ספיגה o מבוגרים עם תסמונת מעי קצר)SBS (ל פיסטולות או בגללאחר כריתת מעי נרחבת o גידולים, אכלסיה (חולים עם חסימות בדרכי העיכול ( o חולים כירורגים עםIleusפרליטי קשה לאחר ניתוח או טראומה o בעיות ספיגה בגללIBD ,בעיות בלבלב ואחרים, צליאק o דיסקינזיה לאחר –חולים עם בעיות פונקציונליות במעי CVA ,שלשול אידיופאתי ,

.ורקסיהאנ, הקאות פסיכוגניותo כ הרבה קלוריות בצורה "חולים לאחר טראומה קשה שאי אפשר לתת להם כ

). כגון כוויות (אנטרלית

:התוויות נגדo כאשר יש אפשרות לתת אוכל בצורה אנטרלית o ייצור עומס על המע ( חולים בחוסר יציבות מטבולית או קרדיווסקולרית '

). הקרדיווסקולריתo בחולים עם סרטן סופני ה, למשל–וי להשרדות תזונה אבל אין סיכ-חולים בתת-

TPNיתן יותר קלוריות לגידול מאשר לחולה .

59

o חבל להתחיל טיפול –חולים במצב תזונתי טוב שהצורך הפראנטרלי הוא לזמן קצר TPN לאם לאחר כמה ימים כבר נוכל לתת PO.

35ישה היומית היא הדר. היא באחריות מחלקות טיפול נמרץTPN היום הכנת – הכנת תמיסות

כדי לספק ( של קלוריות שלא מפחמימות ניתנות בצורה של ליפידים30-50%. ג ליממה"ל לק"קקלוריד (20%או ) לוריד פריפרי (10%ליפידים אפשר לתת בתמיסות של . )חומצות שומן חיוניות

ים לא יהיה אי אפשר לתת הכל בשומנ(ג של פחמימות "לק' גר50-150כל יום צריך לתת ). מרכזי TPN-ב, כמו כן. ל" קק125-150-ל) חלבון' גר6.25(חנקן ' גר1: חלבונים). א"גלוקוז למח ולכד

; ק" מא60-100אשלגן ; ק" מא60-120 –נתרן (צריך להיות אלקטרוליטים במינונים די קבועים , Kטמין וי(ויטמינים -פולי, )ג" מ300-400 –פוספט ; ג" מ200-400סידן ; ק" מא8-10מגנזיום

). הרבה גלוקוזTPN-בגלל שיש ב(הפרין וקצת אינסולין , trace elements, )חומצה פולית ועוד

TPN תמיסה עדיף לתת לוריד מרכזי כי וריד פריפרי נהרס לאחר כמה ימים וכן אי אפשר לתת ). אוסמולר- מילי900אפשר לתת עד (באוסמולריות גבוהה דרך וריד פריפרי

TPNסיבוכי o נאומוטורקספ o הימוטורקס o תרומבוזיס ורידי o אמבוליות אוויר o אריתמיות o Subclavian artery injury o היפוגליקמיה/היפרגליקמיה o רמותCO2גבוהות o אזותמיה o חסר בחומצות שומן הכרחיות o היפומגנזמיה/היפר, היפופספתמיה, היפראמונמיה o אי ספיקה כבדית

: הערכת המצב התזונתי

o היסטוריה של מחלות שפוגעות בעיכול או ספיגה, אנורקסיה, שקל ירידה במ–אנמנזה , .בעיות של הקאות או שלשולים או חולים לאחר ניתוחים לאחרונה

o גודל ה, מצב שרירים, מראה כללי–בדיקה פיזיקלית-triceps) עורי כללי-מדד לשומן תת(- חולשת , ) פרוטאינמיההיפו(בצקות , ורטרוגור הע, )מדד למצב השרירים בגוף(היקף הזרוע

. שריריםo ימים7 –זמן מחצית חיים (טרנספרין , ) יום21 –זמן מחצית חיים ( אלבומין –מעבדה ( ,

תגובה , קלוריומטריה עקיפה, מאזן חנקן, retinol binding protein - RBP, אלבומין-פרהתגובת בדיקות של , )Delayed cutanenous hypersensitivity (מואטת לגירוי אלרגי

.שרירים

רמת , טריצפסהעובי , מחקר אחד הראה שארבעת המדדים העיקריים הם רמת אלבומין .טרנספרין ותגובתיות לגירוי אלרגי

:דרוג החולה

• 1- Normal status • 2- Mild to moderate malnutrition:

6-12% of body weight loss serum albumin > 3.5 g/dl

serum transferrin >200mg/dl • 3-Severe malnutrition

>12% of body weight loss serum albumin < 3.5 g/dl

serum transferrin <200mg/dl

60

:תזונה במצבי דחק סטרס וצוםהטראומה עצמה של סטרס נגרם מ. ינים חשובים של חולה כירורגי הם סטרס וצוםשני מאפי

לפעמים גם למשך זמן מה , כל ניתוח בהרדמה כללית דורש צום לפני. מהסיבוכיםהניתוח וכן ). ימים10-יכול להגיע גם ל, תלוי בניתוח(לאחר הניתוח

הסטרס מחמיר , תזונה-ב של תתאם חולה מגיע במצ. ג ליום"מצב סטרס דורש יותר קלוריות לקלעומת צום שלא , כדי לספק את הדרישה הקלוריתמצב סטרס מגביר את הקטבוליזם בגוף. אותו

משקל ללא – lean body mass(גם סטרס וגם צום גורמים לירידה במשקל גוף רזה . גורם לכך ).שומן

בהתחלה מגליקוגן , ופקגלוקוז מ. עיקריהקלוריות הגם בצום וגם בסטרס גלוקוז הוא מקור

בשלב מתקדם יש פירוק . בשלב מתקדם יותר יש פירוק שומנים כמקור אנרגיה. שבשריר ובכבד .שריר וחלבונים לשם יצירת גלוקוז צום סטרס קצב יורד גלוקונאוגנזה קצב עולה

עמידות לאינסולין עולה - רמת גלוקוז בדם עולה -

)10-20פי (רדתיו צריכת אנרגיה )10-30פי (עולה

חאנרגיה למאספקת כאשר . אנרגיהגלוקוז ביום המח משתמש בגלוקוז כמקור ' גר100-כאשר אדם צורך יותר מ . שומן שמשמשים כמקור אנרגיה למח.יש ייצור של קטונים מח, הצריכה היומית נמוכה מכך

יזה עולה וקצב בניית הליפולבסטרס קצב . שומן וגליצרול. בליפוזה יש פירוק טריגליצרידים לחקצב ייצור גופי קטונים יורד ואין שימוש , שומן יורדתהי רקמת "שומן ע.השומן יורד וקליטת ח

המהווה , ת גליצרול לשם ייצור גלוקוז בכבדפירוק הטריגליצרידים משמש לאספק. בגופי קטון גופי קטון אבל כאן זה לשם ייצור, ברעב יש גם ליפוליזה מוגברת.את מקור האנרגיה למח

. שומן.מח

צום סטרס עליה בליפוליזה עליה בליפוליזה

ירידה בבניית רקמת שומן - עליה בייצור גופי קטון ירידה בייצור גופי קטון

י המח"עליה בייצור גופי קטון ע י המח"ירידה בניצול גופי קטון ע

לשם יצירת גלוקוז וכמות יש היפרקטבוליזם של חלבונים , בסטרס יש עליה בצריכת החלבונים במשך הצום יש אדפטציה –צום מוריד את צריכת החלבונים . החלבונים הכוללת בגוף יורדת

.אובדן חנקן ותחלופת חלבונים יורדים. שמורידה את הצורך בפירוק חלבונים

). 0- שעות הרמה מגיעה ל12-24תוך (בצום ממושך יש ירידה הדרגתית במאגרי הגליקוגן בכבד . כ גם רמת קטונים עולה" מרקמת השומן ואחTGרגה רמות השומן בדם עולות בגלל פירוק בהד

.בהתחלה יש ירידה קלה ברמת גלוקוז בדם ולכן רמת אינסולין יורדת ורמת גלוקגון עולה

61

-אבל ב, TPNלא נותנים , ימים7אם חולה הוא בצום עד . לאחר ניתוח אנשים בצום זמן ממושךIV גלוקוז וזה מספיק כדי למנוע ' גר100החולה מקבל , ליטר נוזלים ביום2 גלוקוז ולכן על 5% יש

. יש פירוק שומן אבל אין שינוי במשקל גוף רזה–גלוקונאוגנזה

,IL-1בעיקר ( מתאי דלקת ומתאים נקרוטיים טראומה גורמת לשחרור ציטוקינים- טראומהIL6, TNF( .וגלוקגון מעודדים גלוקונאוגנזהקורטיזול . ודדים גליקוגנוליזיסון מעאדרנלין וגלוקג ,

.גורמים לפירוק שומניםגלוקגון וונוראפינפרין , GHר שחרו :סוגיות

) מה קההחודרת או טרוא( בחולים עם טרואמה בבטן ?כיצד לתת אוכל לחולה טראומה .1חבלת ראש אין בחולים עם . בכדי למנוע סיבוכים וספסיס, עדיף לתת תזונה אנרטלית

בגלל שיש יותר מקרים של רפלוקס (בין תזונה אנטרלית לפראנטרלית משמעותי הבדל , תוך שבעה ימים מהפציעהTPN להתחיל בחולים פגועים קשה יש). קיבתי לפגועי ראש מהקלוריות אנרטלית 50%חולים שלא יכולים לעכל . אנטרליתתזונה אם אי אפשר לתת

. ונותנים אנטרליתTPN-יורדים מ, ברגע שהם יכולים; 7 מיום TPNצריכים לקבל שעות או אם 24 בחולי טראומה אין הבדל אם נותנים אוכל תוך – ?מתי לתת תזונה .2

ועד , ימים3לכן בחולה טראומה ניתן להתחיל הזנה גם לאחר . שעות72נותנים רק אחרי 18ים להתחיל תזונה תוך לעומת זאת בחולי כוויות חייב. אז לתת נוזלים עם גלוקוז בלבדחולים עם טראומה בראש שלא סובלים ב. gastroparesis-שעות אחרת יש סיכוי גבוה ל

48ונום תוך 'וג'צריך להתחיל כלכלה בזונדה ארוכה לג, )בגלל רפלוקס(תזונה קיבתית מעי כי חולים עם פגיעה במעיים בגלל טראומה לא צריכים לקבל תזונה ישירות ל. שעותבחולה שעובר ניתוח בטן . בעקבות אספקת דם לקויה למעי, ל לגרום לנזק פנימיזה עלו

במצב רגיל הזונדה לא מצליחה (ניתן תוך כדי הניתוח להכניס זונדה למעי דרך הפה ). לעבור את הפילורוס של הקיבה ומתקפלת

ן בחולים במצב קריטי אין הבדל בין מתן לקיבה לבין מת– ?היכן לתת תזונה אנטרלית .3בחולים עם סיכון . ם לתת תזונה לקיבה כי הגישה נוחה יותר כדאי לנסות קוד–למעי

כדאי לתת תזונה ) GER(קיבה או רפלוקס קיבתי הגבוה לאספירציה בגלל בעיות בריקון .ונום'וג'לג

קומה . ג ליום"ל לק" קק25-30 – צריכת קלוריות לחולה פצוע קשה – יחס מרכיבים .4 ד ליום"ל לק" קקQuadriplegics – 20-22 –ש "פגיעה בעמ, ג ליום"ל לק" קק30 –מוחית

Paraplegics – 22-24, )צריכה השקלוריות נמוכה יותר משום שאין שימוש בשרירים(. ל לאחוז שטח כוויה" קק40 +ג ליום "ל לק" קק25 תוספת –כוויות . ג ליום"ל לק"קק

כת הקלוריות עולה עדיף לתת ולמרות שצרי, מעלה את התמותהTPN 50%בכוויות מעל . תזונה אנטרלית מועשרת

חלבון ' גר2 מעל –כוויות נרחבות ב. ג ליממה"חלבון לק' גר1.25חולה טראומה דורש 30%-ליפידים יש להוריד למתחת מ; לדקהג "ג לק" מ5חלבונים מעל ; ג ליום"לק

יש להזהר . אנטרליאין הבדל בין מתן אנטרלי לפר. )גורם לביות מטבוליות (מהקלוריות CO2, גורם להיפרגליקמיה–לחולי טראומה ) כפחמימות(לא לתת יותר מדי קלוריות

20% -של פחות מכוויות ב. ליפוגנזה וכבד שומני, הפרעות נוזלים ואלקטרוליטים, גבוהחלבון ' גר2.2כוויות נרחבות ופגיעות מח דורשות . תזונהההרכב אין צורך לשנות את

.ג ליום"לק יש RBP-אלבומין ו- בפגיעות ראש לרמות פרה– ?תזונתיהמצב את הכיצד לנטר .5

בחולה עם . אבל אין משמעות לבדיקת אלבומין וטרנספרין, חנקןהקורולציה למאזן . חנקןהאלבומין בהערכת מאזן -יש משמעות לפרה) multiple trauma(טראומה מרובה

.חנקןהל למאזן "בונים הנבפגועי כוויות אין קורולוציה בין אף אחד מהחל תמיסות שמכילות – immunonutrition (האם לתת פורמולות רגילות או מיוחדות .6

מתן פורמולות מיוחדות –) החיסון' גלוטמין ועוד וכנראה שעוזרות לפעילות מע, ארגיניןלא ברור עדיין מה המינון של הגורמים הנוספים . מקצר את משך האשפוז בחולים קשה

. לתתכמה זמןלו

כוויות נרחבותאם החולה עובר . לקיבה) שעות18תוך ( יש לתת תזונה מוקדם -) 20-30%מעל (כוויות קשות

אחרת ממשיכים לתת ,ישירות למעייש לתת הזנה ) בהרדמה כללית(ניתוחים רבים להשתלות עור ומטריה שבועית יג ליום ויש לשקול קלור"לק' גר2 חלבונים יש לתת .אשר לא יתעכל, אוכל לקיבה

. להערכת המצב התזונתי

62

בטן /טראומה בחזהבחולים שמטופלים שמרנית כדאי להכניס זונדה כדי . שעות ראשונות72-לא קריטי לתת אוכל ב

בגלל ( שעות 12-ל ל" מ300אם חוזרים מעל : אוכל עובר או שהוא חוזרהאם הלראות gastroparesis( ,ם יש טראומה קשה נותנים פורמולות א. צריך לתת את האוכל ישירות למעי

ניתוח אפשר להכניס זונדה תוך כדי בלה שמצריכהחב. אחרות נותנים פורמולות רגילות, מיוחדות -חלבונים יש לתת . פורמולות רגילות או מיוחדות לפי חומרת הטראומהולתת , הניתוח עד המעי

.ג ליום"ל לק" קק30-35 -קלוריות , ג ליום"לק' גר1.25-2

חבלת ראש 12-ל ל" מ300-האם חוזר פחות או יותר מ(מכניסים זונדה לקיבה ובודקים האם יש ספיגה

אם יש הרבה הפרשות או רפלוקס .דוק האם יש אספירציה בגלל רפלוקסחשוב לב). שעות, ג ליום"לק' גר1.25-2 -חלבונים . TPN יש לתת אם האדם לא סובל את זה. מכניסים זונדה למעי

– quadriplegia(פחות קלוריות נדרשות פגיעת חוט שדרה ב. ג ליום"ל לק" קק30-35 -ות קלורי20-22, paraplegia – 22-24שעות48את התזונה יש להתחיל תוך ).ג ליום"ל לק" קק .

63

ר עסליה" ד- יתר חולנית-הטיפול הכירורגי בהשמנת

איבר המחלה הוא רקמת השומן והמנגנון העיקרי הוא הפרעה באכילה –ה יתר היא מחל-השמנת)eating disorder .(בארץ מחצית . גם בקרב ילדים, יתר בעולם עולה באופן קבוע-שכיחות השמנת

-3, )30 מעל BMI( הם שמנים 15.5%). משקל עודף (25 מעל BMIמהאוכלוסיה הגודרת היא עם .ר קיצוניתית- מוגדרים כסובלים מהשמנת5%

BMI מוגדר25מעל , משקל-מוגדר כתת 18.5-מתחת ל. משקל חלקי גובה בריבועמחושב כ מדד נוסף . III רמה - 40מעל , IIרמה - 35מעל , Iיתר רמה -השמנת -30מעל , כמשקל עודף .מ" ס102בגברים זה מעל , מ" ס88 בנשים זה מעל –מותניים ה היקף להשמנה הוא

. עם מחלות נלוות35 מעל BMI או 40 מעל BMIולנית זה יתר ח-הגדרה להשמנת

גורמים , ל מועטצריכה מוגברת מול ניצו, סביבתייםלם מויגורמים גנטי: גורמים להשמנה גורם ghrelin –יש הורמונים שקשורים להרזייה והשמנה , יש גנים שקשורים להשמנה. מטבולים .ואחרים גורמים להרזייה, PY 3-36, להשמנה

:בוכי השמנהסיo CVA o מחלת לב טרשתית o הנשימה' הפרעות במע o סכרת o אבנים בכיס מרה o אוסטאוארתריטיס o שגדון o מחלות סרטניות o מחלות הורמונליות o Sleep apnea o GERD o פוריות -חוסר)PCOD( o כאוןיד תוחלת ) משקל-או יורדים לתת (BMIככל שעולים . התמותה מכפילה את עצמהBMI 35-40-ב

.להשמנת יתר יש גם השפעות סוציאליות וחברתיות, כמו כן. תהחיים מתקצראפילו ירידה של . מרפאת את המחלות הנלוות/ירידה במשקל מונעת התפתחות מחלות או משפרת

.DM-II במשקל יכולה להביא לשיפור רב במצב הסכרת בחולי 5%

:טיפול ייעוץ אישי או קבוצתי ,פעילות גופנית, דיאטות: אפשר לטפל בצורה שמרנית35 של עד BMI-ב

לפעמים . כ נכשלים ברוב האנשים ולכן צריך טיפול ניתוחי" הטיפולים בד35מעל . ותרופות . את המשקל לאחר שהטיפול נפסקמעליםהאנשים

בגלל שהטיפולים השמרניים נכשלים ורק ירידה במשקל תשפר את מצב המחלות ? מדוע מנתחים –יתר חולנית - לעומת הסיכון לתמותה מהשמנת0.68%הסיכון לתמותה בניתוח היא . הנלוות6.17%.

אין שאיבת שומן אלא כריתה חלקית , היא לא קוסמטית) משקל– baros (כירורגיה בריאטריתהניתוחים מתאימים לאנשים שמוגדרים שהם . פרוצדורה שמשפיעה על הספיגה+ של הקיבה -18ונות חוזרים להורדה במשקל בגילאי לאחר ניסי, שנים5-יותר מבמשך יתר חולנית -בהשמנת

ות הניתוח ואת אורך החולים צריכים להבין את משמע, חייבים לשלול פתולוגיה אנדוקרינית. 60 יש שיפור בכל המחלות הנלוות כבר .סמים לא מנתחים אלכוהוליסטים ומשתמשי .החיים לאחריו

57%שנים ניתן להגיע לירידה של 5תוך . עוד לפני הירידה למשקל היעד, בתחילת הירידה במשקל . מהמשקל העודף

:לפי הניתוחבדיקות o גסטרוסקופיה o USבטן o כולל אנדוקריניות, בדיקות מעבדה מלאות

64

:סוגי ניתוחיםo restrictive procedure – ניתוחים שבהם מגבילים את הצריכה הקלורית – adjustable

gastric banding - AGB ,vertical banding gastroplasty - VBG ,sleeve gastrectomy - SG.לתווך הרחקו היעילות של הפרוצדורות נמוכה .

o פרוצדורות שהן בעיקר רסטרקטיביות אבל עם מרכיב ספיגתי – Gastric bypass o ניתוחים שהם בעיקר משפיעים על הספיגה– malabsorptive – Bilio-pancreatic

diversion .

VBG – בעקבות סיבוכים בר לא בשימוש כיום הפרוצדורה כ. י שידוך שלה"בה עצמצום נפח הקי ). 'פתיחה של הסיכות וכו(שונים AGB –צריך . בפרוצדורה מרכיבים טבעת שאפשר לשנות את קוטרה. עדיין משתמשים בזה היום

כיום השכיחות של. ל" מ15-20הוא בערך ' שהחולה ידע לאכול פחות כל פעם כי נפח הפאוץ . בגלל כשלון של החולים לעמוד בדרישות לטווח ארוך, וצדורה נמוכההפרSG –דבר הגורם לירידה , אזור הפונדוס שממנו מופרש הגרליןאת כולל , מורידים חלק מהקיבה

.בתאבוןGastric bypass – יצירת פאוץ בחלק העליון של הקיבה שמופרד לחלוטין מההמשך ואליו מתחבר

מ מהיציאה " ס75בערך (יוצא מסוף הקיבה ומתחבר בסופו למרכז המעי התריסריון . המעי הדקאבל יש קצת יותר תחלואה ותמותה כי זה ניתוח מסובך , AGB-זהו ניתוח יותר יעיל מ). 'מהפאוץ

זהו ניתוח שמרפא סכרת בחולים עם עודף .PYY 3-36-גם פה יש ירידה בגרלין ועלייה ב. יותר . משקל חולני

ic diversionpancreat-Bilio – אבל מוציאים את החלק הלא שמיש של , קודםלניתוח ה דומהאבל , יותר יעיל. והתריסריון מחובר בחלק הרבה יותר דיסטאלי) 'החלק שאחרי הפאוץ(הקיבה

.יש יותר סיבוכים . אחרי כל ניתוחי הקיבה החולים צריכים לקבל תוספי ויטמינים*

65

נה'ר מחאג" ד- ים כירורגייםסיבוכ

בגלל הניתוח או בגלל , בגלל מחלות רקע, הסיבוכים יכולים להיות בגלל המחלה שבגללה ניתחנו . הטיפול התרופתי

חום

בקרב מנותחות (שכיחות חום לאחר ניתוח היא גבוהה מאוד . מעלות37±0.8חום תקין הוא החום יכול להיות שפיר או קטלני ויכול ).33%לכריתת רחם שכיחות חום לאחר ניתוח הייתה

.להיות מסיבה זיהומית או לא זיהומית :גורמים זיהומיים

o מורסה o Cholecystitis o סינוסיטיס o בקטרמיה o UTI o ועוד רבים

:גורמים לא זיהומייםo שגדון o Adrenal insufficiency o Atelectasis o ממאירות o התייבשות o drug fever o טראומה לראש o MI o פנקריאטיטיס o פאוכרומוציטומה o PE o תגובה לעירוי o תרומבופלביטיס o תירוטוקסיקוזיס

:עיתוי החום יכול להיות רמז לגורם שלוo בגלל (תגובה לעירוי , )מורסה(שחרור מוגלה מגורם זיהומי , זיהומי–חום מיד אחרי הניתוח

-גובה לת (malignant hyperthermia, תגובה לתרופות, )נוגדנים, זיהום, אי התאמה, אלרגיהsuccinyl choline או halothane .(MH מטפלים עם – זה מצב מאוד נדיר אבל קטלני

dantrolane. o נגרם בגלל הנשמה ביתר–תמט של אלבאולות של הריאה ( אטלקטזיס – שעות 24חום תוך (

זיהום חריף של – Necrotizing strep. and clostridial wound infection. לא מסוכן– .פצעאיזור ה

o 24-48 דלקת (או זיהומי ) תרומבופלביטיס, אטלקטזיס(זיהומי - לא– סיבוך נשימתי – שעות . ' וכוaspiration pneumonia, זיהום של קתטר; ) בגלל הנשמה או אספירציה–ריאות

o שעות 72מעל – UTI) 3-5חולים שהכניסו כלים לשלפוחית , לרוב בחולים עם קתטר–) ימים-intra; ) ימים7-10(זיהום של הפצע , )BHP, למשל(ם הפרעות בדרכי השתן השתן או חולים ע

abdominal abcess או anastomotic leak – 4-7ימים ;DVT – 5-7ימים .

:סיבוכי הפצעHematoma –המטומה . מזדהמת בקלותא מפעילה לחץ על הפצע ו פוגעת בריפוי הפצע בגלל שהי

לפעמים ). soft-tissue flap necrosis(או קפל רקמה רכה יכולה לגרום לדחייה של שתל עור .המטומה יכולה להיות מסכנת חיים אם היא באזור הצוואר בגלל שהיא יכולה לגרום לחנק

66

:גורמי סיכון להמטומהo עורה-תתניתוח עם דיסקציה רחבה של. o הוא שאחרי ו, )וזוקונסטריקטור ( בחומר הרדמה יש אדרנלין–חומרי הרדמה מקומיים

. דימום←מתפזר יש הרחבה של כלי דםo ניתוחהתעוררות מהשיעול והקאות תוך כדי. o הפרעות קרישה ברקע. o אספירין או קומדין, שימוש בהפרין. o ד לאחר הניתוח"יל.

. במידת הצורך ניתן לשאוב את ההמטומה בעזרת מחט–טיפול

Seroma –מופיע לרוב לאחר ניתוח ). ילימפתלרוב יש בה חומר (ור הניתוח נפיחות לא כואבת באזי שאיבה סטרילית של "הטיפול הוא ע). צוואר, מפשעה, אקסילה(שמערב קשריות לימפה

בניתוח שבו יש סיכון גבוה לסרומה ). drain( שמים נקז –אם זה חוזר פעמים רבות . הסרומה .שמים נקז מראש

:סוגי ניתוחים. לים ומהאווירמהכ, מהחולה, מזהמים יכולים להגיע מהמנתח– הפצע זיהוםo I – clean –מין/נשימה/שתן/העיכול' פצע נקי שאין בו חיידקים ואין מעורבות של מע.

. לדוגמא ניתוח לכריתת שדo II – clean contaminated –ל אבל אין שפיכה של תוכן פנימי "הנ' מעורבות אחת מהמע

).ניתוח אלקטיבי של כריתת חלק מעי, למשל(o III – contaminated –לדוגמא הוצאת תוספתן מזוהם. יש זיהום אבל אין מוגלה. o IV – infected –ם שהתנקב תוספתן מזוהלדוגמא. יש מוגלה .

.IV - 50% -ב, III – 18%-ב, II – 6-8%-ב, 2% הוא I-הסיכוי לזיהום ב . 'לקטית וכומתן אנטיביוטיקה פרופי, י גילוח השיער באזור"ניתן להוריד את דרגת הזיהום ע

פיחות ולפעמים , אודם, חום, כאב-סימנים. ימים לאחר ניתוח7-10הזיהום מופיע – סימני זיהום

הפרינאום מרה או אזור , העיכול' אם יש מעורבות מע. י פתיחת הפצע"הטיפול הוא ע. מוגלהלוקוקים אחרת החשד העיקרי הוא סטפי, ביםואנארו) -( גרם י חיידקים " ע כנראההזיהום הוא

. או סטרפטוקוקים

שמתרחשת זמן קצר לאחר ) fascia( הפרדות של הפציה –) wound dehiscence(הפרדות פצע . מהניתוחים0.5-3%-הדבר מתרחש ב. הניתוח

Evisceration –הויסצרה בולטת דרך הרווח בפציה . Evintration –הויסצרה לא בולטת אבל הפציה נפתחה .

:גורמי סיכון

o לא נכונהקת סגירת הפצעכניט . o יתר-השמנת, הקאה, שיעול, מיימת, בגלל הרחבת המעיים–לחץ מוגבר באזור הסגירה. o חסרים חיסוניים, תזונה-תת, גיל מבוגר. o ממאירות, ספיקה כליתיית-אי, סכרת. o שוליים נמקיים באזור הסגירה, זיהום, המטומה.

– Evintration. כיסוי בסליין וניתוח דחוף– evisceration. אנטיביוטיקה רחבת טווח– טיפולחולה ל.אלא להשתמש בכיסוי סטרילי וחגורת בטן, משתדלים לא לבצע פרוצדורות כירורגיות

.בקע שאפשר לטפל בו יותר מאוחרבעתיד יהיה

:העיכול' מעניתוחי סיבוכים בIlleus –2לקיבה לוקח , וד מהרהמעי הדק חוזר לעבוד מא. פוסט ניתוחית חסימת מעי פרליטית-

יםשימוש באופיאטים יכולניתוח ארוך ו. ימים3-5למעי הגס לוקח , ימים לחזור לפעילות3 .אפידורל לא גורם לאילאוס. להאריך את משך האילאוס

צריך ) 'הרגשה רעה וכו, הקאות( ימים ויש סימנים מחשידים 5-אם יש אילאוס שנמשך יותר מ . לחשוב על חסימה מכנית

67

:סיבות לחסימת מעי דקo מהמקרים60% –הדבקויות o 20% –גידול o 10% –בקע o IBD – 5% o Volvulus) 3% –) סיבוב של לולאת מעי סביב עצמה

:המנעות מחסימת מעיo לעבוד בעדינות עם המעי o גורם להידבקויות (מניעת קרעים סרוזים( o להשאיר אותו בבטן(מניעת חשיפה של המעי לאוויר( o וסטאזיסלשמור על המ o שמירה על קיבה ריקה o שימוש מועט באופיאטים o מונע הדבקויות(שימוש בטכניקות לפרוסקפיות( o קיצור הניתוח במידת האפשר

ACS - Abdominal compartment syndrome – 4-15%(כ " ממ15 לחץ תוך בטני של מעל קרע של אנוריזמה ;חולים עם מיימת; חולים לאחר ניתוח ארוך; חולי טראומהלרוב ). מהחולים למעשה כל מצב שגורם לעלייה בנפח –שבר באגן ; שוק ספטי; פנקריאטיטיס המורגי; באאורטה

: גם נראהACS-ב .הבטןo בגלל לחץ על כלי הכליה–ירידה בתפוקת שתן o ירידה בהחזר הורידי והלם o בגלל לחץ על ריאה–לחץ נשימתי מוגבר עם היפוקסיה .

. ידת הלחץ בשלפוחית השתן או בקיבהי מד"מדידת הלחץ נעשית ע . כ" ממ25 פתיחה ושחרור לחץ במידה והלחץ עולה מעל – טיפול

Stress ulcers –פגיעה , ניתוח גדול, טראומה, יכול להגרם בגלל כוויותCNS ,דלקת , ספסיס

נגרם בגלל רפלוקס של מרה מהתריסריון . כיב קיבה בעקבות מצב של סטרסנוצר. MI, ריאותהכיב יכול . המרה הורסת את שכבת הרירית ואז החומציות הורסת את דופן הקיבה. יבהלק

מהדימומים 70-80%. פרופילקטי) אומפרזול (PPIכיום שכיחות הכיבים יורדת בגלל מתן . לדמם .מפסיקים ספונטנית

Anastomotic leak –כנה נגרם בגלל טכניקה לא תקינה או ה. דליפה בגלל אנסטמוזה לא תקינה

. עם חומר ניגודCT: אבחנה .חולים מבוגרים, 3- אלבומין מתחת ל–גורם סיכון . לא תקינהמניעת , חיבור לא בלחץ, לצורך תהליך הריפויאספקת דם תקינהשמירה על –מניעה

. המוסטאזיס

-אנטרי, אנטרי-אנטרי, קוטנאי-יכול להיות אנטרי. חיבור לא רצוי בין שני חללים– פיסטולה . 3- אלבומין מתחת ל– גורם סיכון .'רטרי וכואו

Antibiotic associated colitis –ממקרי 50%-ב. שלשול שמופיע לאחר שימוש באנטיביוטיקה . סיגמה-מופיע לרוב באזור הרקטו. ממברנה ואז השלשול לא חולף-השלשול יש היווצרות פסאודו

נגרם בגלל הטוקסינים של .ת במינוןללא תלו, מהחולים שמקבלים אנטיביוטיקה1%-מופיע בclostridium defficile הקלוסטרידיום יותר עמיד בפני ( שנשאר במעי לאחר הרג שאר החיידקים

פרפורציה –סיבוכים . דמי ומסריח, השלשול הוא מאוד מיימי ).אנטיביוטיקה משאר החיידקיםיל או ' פלג–טיפול . ון בצואה אבחון של טוקסין של קלוסטרידי–אבחון .toxic megacolonאו

. כתוצאה מהתייבשות20%- התמותה יכולה להגיע ל.ונקומיצין

68

:הנשימה' מעבניתוחי סיבוכים חולים , )COPD, השמנת יתר, עישון(בעיקר באנשים עם מחלות רקע , מהחולים25-50%-מופיע ב

. חומרי הרדמהוחולים שקיבלו הרבה) יש כאב שמפריע לנשום(עם חתך בטני גבוה

הסכנה היא . כתוצאה מתמט של חלקים בריאה, במערכת הנשימההכי נפוץהסיבוך – אטלקטזיסירידה , פיברילי-באטלקטזיס יש חום סוב. מהחולים יכולים לפתח דלקת ריאות5% ,היפוקסיה

פיזיותרפיה–טיפול . באותבצילום חזה יש אזורים של תמט אל. מעט הפרשות, בקולות נשימה . נשימתית

החולה הוא . ספירציהא, )הצטברות הפרשות( נגרמת כתוצאה מנשימה לא טובה – דלקת ריאות: טיפול). כ"בבסיסי הריאות בד(בצילום חזה רואים תסנין . ים גבוהWBC, חוםעם, יותר ספטי

ניקוי מוגלה ברונכוסקופיה ו, nasotracheal suction, אנטיביוטיקה, פיזיותרפיה נשימתית . י שטיפות"אזורים מזוהמים עמ

ופיזיותרפיה טיפול תרופתי , הפסקת עישון, בדיקת תפקודי נשימה לפני הניתוח–מניעה . ARDS הסכנה היא בפיתוח .נשימתית

Aspiration syndrome – לאחר ( נגרם בחולים עם בעיות בליעהCVA או בגלל הפרעה

, יכול לגרום לדלקת. נוזל כדי לגרום לסינדרוםל של" מ25-50מספיק . חולים עם זונדה, )מקומית מהמקרים יש גם זיהום חיידקי שיכול לגרום 50%-ב. נמק של אלבאולות,אטלקטזיס, דימומים

.לדלקת ריאות

ARDS – החולה מאוד היפוקסי בגלל . דימום ועוד, שוק, ספסיס– מצב סופי של מחלות רבותהנשמה , שאיבה: טיפול. של הקפילרות בריאהשהריאה מלאה נוזל בעקבות חדירות מוגברת

.טיפול אנטיביוטי רחב טווח, ברונכוסקופיה, בלחץ גבוהמתן סותרי , )מונע אספירציה(לחץ על הקריקואיד , צום לפני ניתוח, זונדה לפני ההרדמה–מניעה . מתן נוזלים מבוקר, מיעוט בחומרי הרדמה, שר של זונדההוצאה מהירה ככל האפ, חומצה

י משתנים "טיפול ע. בעיקר בחולי לב, נגרמת מהצטברות נוזלים באלבאולות – בצקת ריאות . הסכנה היא היפוקסיה.והנשמה בלחץ

מהמקרים זה 90%-ב. לאחר ניתוחקרדיווסקולרי השלישי בשכיחותוהמוות ה גורם – תסחיפיםמשבר של עצם (שומן בגלל תסחיף שאר המקרים נגרמים . מהאגן או רגלייםDVT- מPE-נגרם מ :גורמי סיכון. תסחיף מי שפיר, תסחיף אוויר, )ארוכה

o 40גיל מעל o HIT o הפרעות קרישה o היסטוריה שלDVT o שיתוק o חוסר תנועה ממושך o ועוד

מכשירים שיוצרים –מניעה . CT-angioי "אבחון ע. אסימפטומי ועד קטלנימתסחיף יכול להיות החולה כמה ניוד , )קלקסן(פול אנטיקואגולנטי מניעתי טי, גרביים לוחצות, לחץ על הרגליים

. שיותר מהר

69

ר מאיו" ד- החולה הקריטי והכנת החולה לניתוח

הפרוצדורות יותר , ובעלת יותר מחלות רקעהאוכלוסיה מזדקנת: הבעיות בטיפול נמרץ כיום הם בעבר(יעה יותר קשה ים עם רמת פגהחולים מגיע, )עם תגובה דלקתית יותר חזקה(מורכבות ).בשטחהיו מתים

, כליות, המודינמית' מע, ההנשימ' מע–בטיפול נמרץ עושים ייצוב פיזיולוגי לאיברים כושלים סיבת המוות העיקרית . מערכת נוספת מאוד מרכזית היא התגובה הדלקתית. 'קרישה וכו, עיכול

> - הפגיעה גורמת לפגיעה בפרפוזיה .MODS – multi-organ disease syndromeהיום היא עדיין זוהי תמצית התגובה הדלקתית ולכן יש כשל . הרס תאים> -הרס איברונים > -נשימה אנארובית

.איברים :התגובה המטבולית מורכבת משני שלבים

o Ebb phase –ירידה , ירידה בתפוקת הלב, שוק והיפוקסיה, שלב מיידי של היפוולמיה . עליה ברמת הגלוקגון, ירידה ברמת האינסולין, הגוף' ירידה בטמפ, בצריכת חמצן

o תוך כדי החייאה יש את ה-flow phase .יש פירוק חלבונים, ל מתהפכים"כל השינויים הנ . רמת גלוקוז עולה, על מנת לגייס מקורות אנרגיה

–החיסונית ' הפגיעה גורמת להפעלת המע .משתתפים בתגובה לסטרסכמעט כל ההורמונים בגוף

' נוסף למע. )C5a, C3a (והמשלים) IL6,8,1(ציטוקינים , )PMN ,NK, מקרופאגים (התאים SIRS – systemic inflammatory Responseהמתנגדת לה ולכן יש ' הדלקתית מופעלת המע

syndrome למול CARS – compensatory anti-inflammatory Response.

:תגובה דלקתיתo SIRS– ים מתוך הבא2 נוכחות:

36- או מתחת ל38מעל ' טמפ) א 90דופק מעל ) ב כסמן להיפרוונטילציה 32- מתחת לPCO2או , 20נשימות מעל ) ג 4,000- או מתחת ל12,000 מעל WBC) ד

. מאמץ גופני, התרגשות, טראומה, זיהום– תגובה לא ספציפית להרבה מאוד מצביםזוהי o Sepsis – SIRS כל אתר יכול להיות , יות בקטרמיהת להלא חייב( עם זיהום מתועד

). שבקטרמיה היא מצב חולףמשום, מספיקo Severe SIRS – SIRS + כאשר מקור הזיהום , עדות לפגיעה באיבר וסימני תת פרפוזיה

. טרם נתגלהo Severe sepsis – SIRS + חמצת (יה פרפוז-עדות לזיהום עם פגיעה באיבר וסימני תת

).טלייםשינויים מנ, אוליגוריה, לקטיתo Septic shock –ד רפרקטורי לטיפול"ל- ספסיס עם תת. o MODS –הבאות ' מהמע2- פגיעה ב– CNS ,מע, כבד, כליות, המודינמית, נשימה '

.קרישה, עור, העיכול' מע–משניות שלא נכנסות להגדרה ' מע. החיסון

. הללא קשר לאתיולוגי, רמת התמותה עולה, ככל שחומרת התגובה הדלקתית עולהשמירה על פרפוזיה נאותה ושמירה על המח , מניעת התדרדרויות נוספות–עקרונות טיפול נמרץ

.כך שהגוף יוכל להפסיק את הדלקת וירפא את האיברים בעצמו היום עובדים עם מכונות הנשמה בלחץ חיובי . ARDS-הכשל הנשימתי מתבטא ב – הנשימה' מע

כיום יודעים להמנע גם מנזקים שונים שהמכונה ). םלעומת מכשירים עם לחץ שלילי שהיו פע( :ורור לקוינשימה כושלת בגלל חמצון או איו' מע. עצמה עושה

o זה יכול להיות בגלל ירידה ביכולת . מתבטא בירידה במתח החמצן בדםחמצון לקוישנט או , י התאים"ירידה ביכולת ניצול החמצן ע, בעיה בדיפוזיה, נשיאת החמצן

י הנשמה בלחץ "ע(גיוס אלבאולות שבתמט , העלאת ריכוז חמצן–פולים טי. פולמונרי, להרחבת כלי דם ושיפור שנטים ריאתייםNOמתן , העלאת משך זמן השאיפה, )חיובי

ריאה -חיבור למכונות לב, )לחמצן אזורים שונים בריאה(השכבת החולה בתנוחות שונות ).ECMO –או מכונות שמחליפות רק את הריאה (

o מתבטא ברור לקויוויא -pCO2נגרם בגלל חסימה של דרכי . בגלל סילוק לקוי שלו גבוהי פתיחת דרכי אוויר "הטיפול הוא ע). למשל בגלל פגיעה מוחית(האוויר או ירידה בנשימה

70

כולל מדידת פעילות הפיזיולוגיה הקרדיווסקולרית הניטור ההמודינמי – המודינמיתה' מעה

. ובדיקת הפרפוזיה הרקמתיתo מדידת ה –פיזיולוגיה קרדיווסקולרית-COפולשני-פולשני ולא(ד "לי מדידת " ע( ,CVP ,

arterial waveform pulse (אנליזת צורת גל הלחץ העורקי, )swan-gantz(קתטר ריאתי contour analysis( , אקו לב)TTEו -TEE.(

o ייצור –פרפוזיה CO2 , סטורציה של דם , )סימן לנשימה אנארובית(רמות חומצה לקטיתהעיכול נפגעת מאוד ' מע– בקיבה pH- וCO2מדידת (gastric tonometry, ורידי מעורבב

טוכונדריה משנה את הצבע שלה המי– near-IR spectroscopy, )מוקדם מהיפופרפוזיה . ועוד, pulse wave contour, בעקבות חמצון

:לב ואיברי הבטן, פרפוזיה למח– מטרות הטיפולo קורונרית ' לחץ הכניסה למע. הזרימה ללב היא בעיקר בזמן הדיאסטולה–קורונרית ' מע

יניהם ההפרש ב–ד דיאסטולי ולחץ היציאה הוא הלחץ בחדר בזמן הדיאסטולה "הוא ל .כ" ממ50צריך להיות לפחות

o לחץ יציאה , ד ממוצע" ל– לחץ כניסה –מח– ICP , 70הפרש צריך להיות מעל . o 50הפרש מעל -איברי הבטן. o נושאים נוספים–

o האם הלחץ בכלי הדם הוא מספיק) preload( ?–י מדידת " נבדק עCVP ,pulmonary artery wedge pressure ,right ventricular end diastolic

volume) נמדד באקו לב .( o י מדידת " נבדוק ע-? האם הזרימה מספקתCO ,EF,SV left ventricular o דידת מי " נבדוק ע- ? האם תנגודת עורקית היא תקינהSVR ,PVR o האם העברת חמצן לרקמות היא תקינה ? מרים אינוטרופים וכרונוטרופים חו, חומרי שגורמים לכיווץ והרפיית כלי דם–ית מתמיכה המודינ

.intra-aortic balloon, ריאה- מכונת לב–ישנם מכשירים מכניים . חיוביים ושליליים . הוא סינדרום שנגרם מסיבות רבות ומופיע בגלל פגיעה בפרפוזיה לכליהARF – יתיתיכל' מע

, משק המים, יסבס-מאזן חומצה, קריאטינין, )BUN (בטיפול נמרץ מודדים פינוי תוצרי חנקן-פחות מ (אוליגוריה: גורמי סיכון– מחולי טיפול נמרץ צריכים דיאליזה 48%. אלקטרוליטים

400ccהנשמה מלאכותית, ) ליממה ,MI ,היפואלבומינמיה ,MODS .58% מהחולי עם ARF .מתיםARFפוסטאו ) אינטרסטיציאלי, טובולרי, גלומרולרי, וסקולרי(רנאלי , רנאלי- יכול להיות פרה- . ATNהסיבה הכי שכיחה היא . רנאלימצב הפרפוזיה , שתן מאוד חשוב בגלל שהוא נותן מדד למאזן נוזלים של החולהתפוקת הניטור

.סימן מקדים להתדרדרות של החולה, הכליתיתתמיכה , תמיכה המודינמית, )המנעות מטוקסינים ותרופות נפרוטוקסיות(מניעה : ARF-טיפול ב . דיאליזה, pH-איזון אלקטרוליטים ו, נוזליםמאזן , נשימתית

:דיאליזהבגלל שיש (דיאליזה היא בעייתית מכיוון שהיא יכולה להחמיר את התפקוד הכליתי

, חמצת, אגירת נוזלים: לדיאליזה התוויות). הוצאת נפח נוזלים ואז הסטרס לכליה גדלהפרעות , )פריקרדיטיסאנצפלופתיה או , גורמת לתרומבוציטופניה(אורמיה , היפרקלמיה

, שיפור מצב תזונתי, מנות יתר של תרופות או הרעלת תרופות, אלקטרוליטריות קשות .מתן עירויי דם גדולים

:סוגי טיפולים להחלפת כליהo לא מתאים לחולים שאינם –ל לשעה " מ300 מוצאים דם בקצב של –המודיאליזה

.יציבים המודינמיתo Slow- low efficiency daily dialysis - SLEDD – 200טיפול יומי. ל לשעה" מ . o CVVH – 100-150זוהי . ם שאינם יציבים המודינמית מתאים גם לחולי–ל לשעה " מ

במכשיר זה יש רכיב שמסלק גם . ולכן זה יותר פיזיולוגיהמשכית דיאליזה איטית .וכנראה גם זה עוזר) ציטוקינים(חומרי דלקת

71

קטבוליזם מוגבר ודלדול , רם להפעלת מסלולים מטבולים רבים המצב הדלקתי גו– מטבוליזםאך למעשה , החולה יראה נפוח בעקבות ירידה באלבומין). ג ביום" ק0.5חולה יכול לאבד (שרירים

כמדד ) urine urea nitrogen( י מאזן חנקן ביום "הניטור הוא בעיקר ע. הוא יהיה במצב קטבולי יש ייצור –החולה צורך יותר מאשר הוא מפרק (וזן או חיובי השאיפה היא למאזן מא. לקטבוליזם ).של חלבונים

• 5–10 = mild • 0–5 = normo-metabolism • 10–15 = moderate • >15 = severe

72

ר שרוני" ד- כוויות

פצועי כוויה שצריכים הנשמה ). כוויות קור (frostbitesחשמליות או , כימיות, יש כוויות תרמיותכירורגית , סטיקה למבוגריםפלאחרת הם מטופלים ב, )מבוגרים או ילדים(מטופלים בטיפול נמרץ

. 'ילדים וכו

:הערכת כוויהכוויות . הם חשובים לפרוגנוזה ולטיפול.ועומקה) TBSA(הפרמטרים העיקריים הם שטח הכוייה

כאשר הכוונה רק לשטחים שבדרגה ( בילדים דורשים פרוטוקול נוזלים 20%ים או בילד15%מעל ). 3 או 2

:עומק הכוויה o מתבטאת באודם בלבד והיא לא נכללת בחישוב שטח – הינה כמו כווית שמש 1דרגה

הטיפול הוא שימון . הוא באפידרמיס בלבד ולכן אין צלקת1הנזק בכוויה דרגה . הכוויה .ומשככי כאבים

o מכיוון שלא כל הדרמיס !). כל הדרמיסבאבל לא ( פוגעת באפידרמיס ודרמיס – 2דרגהכ יש שלפוחיות "בד. יש את תפולות העור ולכן יש מוקד שיקום לאפידרמיס, נהרס

הכוויה נרפאת , הטיפול הוא מקומי בלבד).הצטברות סרום בין אפידרמיס לדרמיס(היא . כולל חלק נכבד מעובי הדרמיס עמוקה2כוויה דרגה . מעצמה תוך שבועיים

לעיתים קשה . אך לא נראה שלפוחיות, לובן, היפרמיה, מתבטאת בקילוף האפידרמיסולרוב תופיע , שבועות5-6הריפוי שלה הוא תוך . להבדיל בינה לבין כוויה בדרגה שלישית

בחלק מהמקרים משתמשים בשתלי עור כדי לקצר את הריפוי . גם צלקת לאחר הריפוי . ולמנוע צלקות

o בגלל שכל . הדרמיסובכלהפגיעה היא באפידרמיס . מתואר כעור קלף נוקשה– 3דרגה צריך למנוע 2אם הפגיעה היא דרגה . הדרמיס נהרס צריך לעשות טיפול שיקומי

לפי מה שנאמר בהרצאה (טיפול במחלת רקע ועוד , מניעת זיהומים– 3התדרדרות לדרגה ובנוסף השערות , ות העצבים נשרפוה זו כבר אין כאב כי קצובכווי). על ריפוי פצעים

. לבן/העור מאוד נוקשה ויכול להיות בצבע שחור. נתלשות מאוד בקלותo ברב המקרים יהיה צורך לקטוע את . לעצם, לשריר, כוויה שמגיעה לפציה– 4דרגה

. האיבר

:שטח הכוויהTBSA – total body surface area .חוק . 3- ו2וא רק של אזורים דרגה כאמור החישוב ה

:התשיעיות 9% –צוואר + פנים - 9% –כל גפה עליונה - 18% –קדמי ) בית חזה ובטן(גו - 18% –גו אחורי - 18% –כל גפה תחתונה - 1% –איברי מין -, 18%מהווה ראש הבילדים . אך אינה מתאימה לילדים, זה נותן הערכה גסה של שטח הכוויהחוק

. כל אחת14% –גפיים תחתונות יעיל –גוף השטח מ 1% המהווה, )כולל אצבעות (החולהיד של הכף שיטה נוספת נעזרת בשטח

.למספר כוויות קטנות מפוזרות

יש גם טבלה יותר מדוייקת שמתייחסת לשטח כל איבר בכל גיל ואיתה אפשר לחשב בדיוק רב .יותר

כוויות בפנים מסכנות . ום לקונטרקטורותהרגליים ובמפרקים יכולה לגר, כוויות בכפות הידיים . את החולה וחשוב לחשוד בשאיפת עשן

כוויה גורמת גם לנזק מקומי וגם לשחרור מדיאטורים דלקתיים שגורמים לתגובה דלקתית בכל .ECM-הגוף ואז יש זליגה של נוזלים וחלבונים כללית מכלי הדם ל

: ראשוניטיפולדגשים ). ABCלפי שלבי (ATLSאשון יש לעשות הערכה לפי דבר ר, כאשר מגיע חולה עם כוויות

:ספציפיים לפגועי כוויות

73

B – יש לעשות בדיקת קרבוקסיהמוגלובין לשלול ( חמצן עם יש חשד לשאיפת עשן 100% מתןאם כבר נתנו חמצן קודם בדיקת קרבוקסיהמוגלובין לא ). לפי תחילת מתן החמצןCOהרעלת

.תהיה מדד לנזק משאיפה עשןC – עירויים פריפרים או עירוי 2 יש לפתוח high-flowבפמורליס .

משככי כאבים, חיסון לטטנוס–תרופות

:הערכת החולה .TBSAחישוב .1, )פלסטיקים שרופים ועוד(סיכון לשאיפה ציאניד , האם יש חשד לשאיפה עשן–אנמנזה .2

כ בדרגת חומרה גבוהה "בדכוויה מאש היא (סיבת הכוויה, )זקנים וילדים הם בסיכון(גיל יכול –חשוב עישון בגלל שזה משפיע על קרבוקסיהמוגלובין (היסטוריה קודמת , )יותר

).10%-להגיע עד לבמועד מוקדם , קרוב ללידה בייעוץ גניקולוגי ואישור אישה נזרז לידה–כוויות והריון .3

.הרדמה ועוד, בגלל חשיפה לטרטוגנים, הפלה–יותר , CBC, )קולואיד/למקרה שהחולה יצטרך פלסמה(סוג דם והצלבה , בדם גזים –בדיקות .4

BUN ,לכוויות חשמל. (ג.ק.א, צילום חזה, אלקטרוליטים, גלוקוז.( .ועוד)נזק לקרנית(עיניים , ג.א. א–ייעוץ חיצוני .5

.כוויות בפנים, שיעול עם פיח, גורמים שיכולים לרמז על שאיפת עשן הם צרידות – שאיפת עשן

ולשאיפת טוקסינים שגורמים לפגיעה בריאות , העיכול העליונה' כוויה במעת עשן גורמת לשאיפ שעות 24-מיתרי הקול ולכן הטיפול הטוב הוא לשים טובוס להכוויה יכולה לגרום לבצקת ב. עצמן

יהיה צורך בקוניוטומיה , אם החולה כבר נחנק. צרידות מחייבת הכנסת טובוס. עד חלוף הבצקת בהתאם לרמות הקרבוקסיהמוגלובין .ARDS-שאיפת עשן יכולה לגרום ל. טומיהאו טרכאוס

:נצפה לראות את שינויים הבאים בחולה

% of CO-Hgb סימפטומים אסימפטומטי 0-10

בלבול, כאב ראש 10-20טשטוש ראיה, בחילות, עייפות, דיסאוריינטציה 20-40

40-60 שוק, קומה, הלוצינציות 60מעל )חולים מה50%(תמותה

ארתמיות וסימפטומים נוירולוגיים בלי רמות , גם אצידוזיס. התוויה לתא לחץמהווה 25%מעל

. גבוהות של קרבוקסיהמוגלובין מהווים התוויה לת לחץ

Eschar – ויכולים, ורקיםעת נוקשים וללחוץ על איברים כמו חוסם יכולים להיו שולי הכוויה חיתוך הגלד כדי – Escharotomia. בבית החזה ובגפייםcompartment syndrome-לגרום גם ל

.לשחרר את הלחץFasciotomia –לפעמים הבצקת בשריר יכולה לגרום ללחץ על אספקת . הפציה מקיפה שרירים

.הדם לשריר עצמו וצריך לשחרר את הלחץ בעזרת פציוטומיה

:טיפול . בילדים15%ובמעל , מבוגרים ב20% של מעל 2-3 ניתנים לכוויות דרגה :נוזלים

o עובר ( תמיסה שאינה מכילה חלבון ולכן עוברת בין מדורי הגוף בחופשיות – יםקריסטלואידאם , לא עובר-אם יש מלחים : תלוי בהרכב התמיסהICW-מעבר ל, בקלותECW- לIV-מ

. ליטר אובדן נוזלים1 ליטר על כל 3צריך לתת יחס של ). עובר–יש גלוקוז o תמיסה שמכילה חלבונים בעלי משקל מולקולרי גבוה ולכן היא לא יוצאת מכלי – יםידקולוא

אפשר לתת פחות תמיסה על כל נפח של . לכלי הדםECM-הדם ואף גורמת למשיכת נוזלים מ .אובדן נוזלים

o תוכנית שמבוססת רק על קריסטלואיד –תוכנית פארקלנד )ringer lactate .( ביום הראשון 8-חצי ניתן ב. (4cc/KG/%burn/24h) שעות24ג משקל לשטח הכוויה ל"ל לק" מ4נותנים

. שעות שלאחר מכן16-חצי ב, !)לא מרגע ההגעה למיון, סופרים מרגע הכוויה(שעות ראשונות 8- ליטר ב5.5! שעות24- ליטר נוזלים ב11 צריך לתת – כוויות 40%, ג" ק70שוקל , 35בן

.פרוס על פני כל היום בצורה שווה, השני נותנים חצי מהכמותביום . שעות16-שעות והשאר ב

74

שבהן ) ם"כמו ברמב(בגלל בעייתיות במתן נוזלים כה נרחב נעשו מודיפיקציות לנוסחת פרקלנד ובנוסף נותנים 1.5cc/Kg/%burn - FFP)פלסמה(בנוסף לקריסטלואידים נותנים גם קולואידים

מגבירה , ARDS, זיהומים, נוסחא זו מפחיתה בצקות. 1cc/Kg/%burn –תמיסת רינגר לקטט . את ריפויה הפצע

ג "ל לק" מ0.5 במבוגר רוצים לראות תפוקה של –בכל חולה חייבים לעשות ניטור של תפוקת שתן .ג לשעה"ל לק" מ1בילדים , לשעה

ם משום שהוכח כי הדבר מגביר זיהומים עמידי, בכוויות אין מתן פרופילקטי– אנטיביוטיקה

תרביות דם , סימנים המטולוגיים לא עדות לספסיס, נותנים רק כאשר יש סימני ספסיס. בעתידהבצקת של . העיכול' רוב החיידקים נכנסים דרך מע. או לקראת ניתוחזיהום של הוויות, חיוביות-מקלים על מעבר החיידקים דרך מחסום הדם) בגלל צום(ביחד עם האטרופיה של הוילי , המעיזהו גורם תמותה מרכזי . 'דרך הקטטרים וכו, יידקים יכולים לחדור גם דרך הכוויות עצמן ח.מעי

. בחולים עם כוויות נרחבות

. חשוב להתחיל להזין את החולה בהקדם האפשרי. כוויות הן מצב הסטרס הגדול ביותר- תזונה . TPNעדיף לא לתת . יש חשיבות להזנה אנטרלית כדי למנוע אטרופיה של הוילי

.ל לאחוז כוויה" קק40+ ג "ל לק" קק25 –קלוריות זוהי כמות גבוהה של חלבונים על מנת לזרז בניית .לאחוז כוויה' גר2-3+ ג "לק' גר1 –חלבונים

. קולגן חדש לעור . י הצורך"יש להוסיף אלקטרוליטים עפ

. של החולהחשוב לתת משככי כאבים לפי הצורך - שיכוך כאבים

:אחוזי תמותה. שאיפת עשן, גיל החולה, שטח הכוויה – הגורמים החשובים – פרוגנוזה

. גורמים3 עם - 87%, גורמים2עם , 33%, עם גורם אחד- 3%, בלי אף גורם סיכון– 0.3%

טיפול מקומיo יש הטוענים . בדרגה שלישית חייבים לעשות הטרייה של הכוויה וכיסוי בשתלי עור

וגישות אחרות טוענות שיש להמתין , כמה שיותר מוקדםשחשוב לעשות את הניתוח . כשבועיים

o תמיסות אנטיספטיות– Milton ,Sulfamylon o טיפולים טופיקליים– Silverol ,Chrolhexidine o חבישות

75

ATLS -ר בחוס" ד

פגיעה דרכים שזועיקריים כיום הם תאונות הגורמים ה. טראומה זה מצב שגורם לפגיעה בגוףותה לתמ1' טראומה היא הגורם מס). 'ירייה וכו, סכין(ופגיעות חודרות ) blunt trauma(קהה

.טיפול לא נכון יכול לגרום לתמותה או תחלואה רבה). סרטן, מחלות לב - 45מעל (44מתחת לגיל .פצועי תאונות דרכיםב מהטראומה מקורה70%במדינות מפותחות

ATLS – advanced trauma life support .פרקי 3יש . ח"ת לטיפול בפצוע בביהשיטה מתייחס

בעיקר חבלות מח או לב קשות או פגיעה ( מוות מיידי מהטראומה עצמה – לתמותה בטראומה זמןמוות תוך ; לנו שליטה עליהםח ואין " לפני הגעה לבימקרי מוות אלו מתרחשים). כלי דם גדוליםב

מהמקרים 30-40%-ב. אך גם מפגיעות ראש, בעיקר מדימוםתה היא התמו–שעות דקות עד .MODSמספסיס או –השלב השלישי הוא תוך שעות עד ימים . ח" בביהמוות מתרחש

The golden hour – השעה הראשונה היא הכי חשובה והכי קריטית בהקטנת התמותה .והתחלואה של הפצוע

ח כמה שיותר מהר "לביאת הפצוע מפנים – scoop & run –ישנן שתי גישות לטיפול בחולה טיפול בחולה – stay & play; ב ובישראל"שיטה זו מקובלת בארה. לאחר טיפול מינימאלי

. עד כה לא בוצעו עבודות להשוואה בין השיטות. בצרפתשיטה זו מקובלת, במקום

ATLSשלבים3- מחולקת ל : Primary survey – סקירה ראשונית Resuscitation - פאזת החייאה Secondary survey – סקירה משנית

:סקירה ראשונית :ABCDE לפי מבוצעתסקירה ראשונית

Airway + אלא אם הוכח אחרת, צ"שבר בעמשצוע חשוד כבעל כל פ. צ"ייצוב עמש. Breathing

Circulation –מקומות שבהם החולה יכול 5יש . חיצוניים) שטפי דם(דים " כולל עצירת שט , סגור/באזור שבר פתוח, בטן, בית חזה, חולה שדימם במקום התאונה–דמם בלי שנדע על זה ל

.במחDisability –מצב נוירולוגי של פצוע . Exposure – הגוף כדי לראות אם יש פציעות נוספותכל כל פצוע יש להפשיט ולבדוק את .

.חשוב מאוד בעת הערכת הפצוע לקבוע האם הוא יציב או לא יציב

A –פצוע שהוא . האוויר פתוחסימן שנתיב , פצוע מדבר. בודקים האם נתיב אוויר פתוח ותקיןאם נתיב אוויר לא תקין צריך לפתוח נתיב . מחוסר הכרה זה פצוע שנתיב אוויר שלו לא תקין

שמירה . צניחת בסיס הלשון או גופים זרים יכולים לחסום את נתיב האוויר. י אינטובציה"אוויר ענתיב אוויר . jaw thrust או chin lift לאחר ביצוע Airwayי הכנסת " נתיב אוויר פתוח תעשה עעל

חשוב מאוד להיזהר בעת ביצוע האינטובציה מתנועה של . י ביצוע אינטובציה"דפיניטיבי יתקבל עhyper flexionצ "חשוב שאדם אחד יבצע קיבוע של העמש. צ" אם לא בטוחים שאין שבר בעמש

.י צווארון פילדלפיה"עמבוצע צ "עמשסופי של הקיבוע . יצוע האינטובציהבזמן בB –אוויר בלחץ -חזה: בעיות אפשריות)tension pneumothorax( ,דם -חזה, אוויר פשוט-חזה)hemothorax( ,flail chest ,שיתוק הסרעפת .

העדר קולות , צד הפגועקול רזוננטי בניקוש ב, טכיפניאה, ד נמוך"ל, טכיקרדיה– אוויר בלחץ-חזהי הכנסת "הטיפול הוא ע. גבוהJVP-היסט של הקנה לצד הנגדי לצד הפגוע ו, נשימה מעל הריאה .אקסילרי- בקו מיד5נקז למרווח כ הכנסת "ולרי ואחקלביק-קו מידב 2-3צלעי -מחט למרווח בין

.י הכנסת נקז" מטפלים גם ע– אוויר-חזה. ורם לכניסת אוויר מופחתת בצד הפגוע ועמימות בניקושג. נוכחות דם בבית החזה– דם-חזה

.מכניסים נקז כדי לראות האם מטפלים שמרנית או בניתוחC –דים" שטעוצרים, בקצות הגפיים' טמפ, יםידפקים פריפר, סטורציה, דופק, ד" בודקים ל . D – לא עושים בדיקה נוירולוגית מקיפה אלא . נוירולוגי של הפצועהמצב הAVPU – alert,

vocal, pain, unresponsive) חשוב לבדוק ). לא מגיב בכלל, מגיב לכאב, מגיב רק לקריאה, מגיב

76

77

E – ולכן חשוב לשמור על חום גופו בזמן שמפשיטים אותו , היפותרמיה היא סיכון גדול לפצוע– הגוף ' מהפצועים טמפ60-70% ב.מתן נוזלים מחוממים וכיסוי החולה כשאפשר, י חימום חדר"ע

. °36-היא מתחת ל

Resuscitation: , בטןUS, )צ" עמשCTאו ( צ לטראלי"צילום עמש, צילום אגן, צילום חזה, מתן נוזלים לפצוע

. בדיקה רקטאלית, הכנסת קתטר שתן, הכנסת זונדהי עירויים בשתי נקודות חשוב שיהיו שנ. י התגובה ליטר וממשיכים לפ2כ נותנים " בד–נוזלים . כ קריסטלואידים" הנוזלים שנותנים הם בד.שונות

נשים בגיל הריון עושים גם ב,סוג והצלבה, קרישה, כימיה, ספירה, גזים עורקיים-בדיקות דם . β-HCG -בדיקה ל

FAST – focused assessment sonograph for trauma . אולטראסאונד לבטן ולפריקרד שבודק-ב, spleenorenal recess, בין הכבד לכליה הימניתMorison pouch-ב(האם יש דם בבטן

Douglas pouch באשה או rectovesical pouchדובפריקר) בגבר. ) דימום(אכימוזות , )שתגרום לדם במיאטוס ( פציעה של השופכה–התוויות נגד לקתטר שתן

שברים , פרוסטטה שלא במקום או שלא מרגישים אותה, המטומה בשק האשכים, בפרינאוםאם קיימת התווית נגד מכניסים . לכן חשוב לבצע בדיקה רקטלית לפני הכנסת קתטר שתן.באגן

. יתקתטר ישירות לשלפוח

לא . 'עדי ראייה וכו, א"מד, סדורה מהחולהמלאה ומנזה ובדיקה גופנית נ א- סקירה משנית חשוב .מתחילים בסקירה משנית לפני שהחולה יציב וסיימנו את השלבים הקודמים במלואם

Glasgow-את המצב הנוירולוגי מעריכים לפני ה. בבדיקה הגופנית לבדוק גם את הגב והפרינאוםcoma score) GCS .(הוא תקין15ניקוד של , מחייב הנשמה8-ניקוד מתחת ל .

ככל שהפצוע איבד יותר דם הדרגה ). 1-4 (קובעים האם חולה יציב לפי טבלת דרגות ההלםהמדד הכי רגיש להגדרה של . ד" ליטר לא יתבטא בירידה בל1.5אובדן של עד . מתקדמת יותר

בעקבות עליה (PP-בנוסף נראה ירידה ב. ספציפימדד אבל הוא לא , )100מעל ( טכיקרדיה הלם זו .מצב המנטלי של החולהוירידה ב, )ד הדיאסטולי"בל