134
קורס שילוב מערכות2010‐2011 ריאות3.11.2010 אנמנזה ובדיקה גופנית של חולה עם מחלת ריאות' פרופ אוליבן: כללי הגישה לחולה. , ,‐ האנמנזה והבדיקה הגופנית הם הא ב הדבר הבסיסי ביותר אולם זה החלק הקשה ביותר של הרפואה. , לקיחת אנמנזה כמו שצריך מצריכה לדעת טוב רפואה כדי לדעת מה לשאול את החולה: , מבחינת האנמנזה צריך לזכור את הדברים העיקריים. קודם כל לא להזיק לחולה טובת החולה במקום הראשון. , עצם צורת הדיבור אל החולה יכולה לגרום לחולה להרגיש יותר טוב בסוף השיחה או להיפך. : לא לשכוח דברים בדרך מרבית הטעויות נעשות לא סדר בעבודה באנמנזה ובבדיקה הגופנית.' , , , בגלל חוסר ידע אלא בגלל השמטה עבודה לא מסודרת שוכחים דברים פה ושם וכו, : ידע ברפואה כדי לדעת לקחת אנמנזה ולבצע את הבדיקה הגופנית כמו שצריך נדרש להכיר את. , האבחנה המבדלת ואת התסמינים והסימנים של המחלות הרלוונטיות: טכני הגישה לחולה: הולכים תאורטית בסדר די קבוע1 . , מה הבעיה של החולה על מה הוא מתלונן אנמנזה2 . בדיקה גופנית3 . ( ) בדיקות עזר מעבדה4 . דימות5 . היסטולוגיה6 . טיפול: אנמנזה בחולה ריאות1 . פרטים מזהים2 . ( ) תלונה עיקרית סיבת הפנייה או האשפוז3 . : המחלה הנוכחית כימות התסמין: , " בד כ יש סימפטום מוביל שהביא את החולה לרופא וצריך לכמת אותו. ‐' , בלי קשר לסיבה מיקום משך וכו השפעות כלליות איתור הגורם לתסמין, ( =) אבחנה מבדלת כאשר אין אבחנה ידועה או איתור הסיבה להחמרה. כאשר קיימת מחלה כרונית ידועה4 . : דגש על תולדות עבר מחלות ריאה קודמות מחלות כלליות היכולות לערב את הריאה מחלות הגורמות לתסמינים דומים לאלו של מחלות ריאה5 . תרופות שהחולה לוקח: דגש על תרופות לטיפול במחלות ריאה תרופות היכולות לגרום למחלות ריאה או סימפטומים ריאתיים לפחות20% , , מתלונות החולה זה בגלל תרופות שהוא לוקח אינטראקציה בין תרופות שינוי.' , באופן הטיפול תרופות לא נכונות וכו. הכרחית כדי להגיע לשורש הבעיה מה החולה לוקח וכמה זמן אנמנזה תרופתית מדוקדקת6 . בעיקר במחלות ריאה עם רקע אלרגי אלרגיות7 . ) הרגלים עישון(' , , אלכוהול סמים וכו8 . ( ) תולדות המשפחה מחלות ריאה ומחלות אלרגיות9 . עבודה וחשיפה תעסוקתית רקע סוציאלי, , עבודה בחולים עם מחלות ריאה בעיקר כרוניות מתמשכות צריך תמיד לברר רקע תעסוקתי. במפעל יכולה לגרום לחשיפה למשהו10 . סקירה מערכתית

ריאות טליה - הכל

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: ריאות טליה - הכל

מערכות שילוב 2011‐2010קורסריאות

3.11.2010

ריאות מחלת עם חולה של גופנית ובדיקה אנמנזהאוליבן' פרופ

: ‐ כללי לחולה הגישה. , , ‐ הרפואה של ביותר הקשה החלק זה אולם ביותר הבסיסי הדבר ב הא הם הגופנית והבדיקה האנמנזה

. , החולה את לשאול מה לדעת כדי רפואה טוב לדעת מצריכה שצריך כמו אנמנזה לקיחת: , העיקריים הדברים את לזכור צריך האנמנזה מבחינת

•. ‐ לחולה להזיק לא כל קודם הראשון במקום החולה טובת. , להיפך או השיחה בסוף טוב יותר להרגיש לחולה לגרום יכולה החולה אל הדיבור צורת עצם

• . ‐ : לא נעשות הטעויות מרבית בדרך דברים לשכוח לא הגופנית ובבדיקה באנמנזה בעבודה סדר.' , , , וכו ושם פה דברים שוכחים מסודרת לא עבודה השמטה בגלל אלא ידע חוסר בגלל

• , : את להכיר נדרש שצריך כמו הגופנית הבדיקה את ולבצע אנמנזה לקחת לדעת כדי ברפואה ידע. , הרלוונטיות המחלות של והסימנים התסמינים ואת המבדלת האבחנה

: ‐ טכני לחולה הגישה: קבוע די בסדר תאורטית הולכים

1. , ‐מתלונן הוא מה על החולה של הבעיה מה אנמנזה2.גופנית בדיקה3.( ) מעבדה עזר בדיקותדימות.4היסטולוגיה.5טיפול.6

: ריאות בחולה אנמנזה1.מזהים פרטים2.( ) האשפוז או הפנייה סיבת עיקרית תלונה3.: הנוכחית המחלה

•התסמין :כימות , " ‐אותו לכמת וצריך לרופא החולה את שהביא מוביל סימפטום יש כ בד. ‐' לסיבה, קשר בלי וכו משך מיקום

•כלליות השפעות• לתסמין הגורם איתור , ( =)או ידועה אבחנה אין כאשר מבדלת הסיבהאבחנה איתור

.להחמרה ידועה כרונית מחלה קיימת כאשר4.: ‐ על דגש עבר תולדות

• קודמות ריאה מחלות• הריאה את לערב היכולות כלליות מחלות• ריאה מחלות של לאלו דומים לתסמינים הגורמות מחלות

5. לוקח שהחולה :תרופות ‐על דגש• ריאה במחלות לטיפול תרופות• ריאתיים סימפטומים או ריאה למחלות לגרום היכולות תרופות

20%לפחות, , שינוי תרופות בין אינטראקציה לוקח שהוא תרופות בגלל זה החולה מתלונות.' , וכו נכונות לא תרופות הטיפול באופן

. ‐ ‐ הבעיה לשורש להגיע כדי הכרחית זמן וכמה לוקח החולה מה מדוקדקת תרופתית אנמנזה6. ‐אלרגי רקע עם ריאה במחלות בעיקר אלרגיות7.)')עישוןהרגלים , וכו, סמים אלכוהול8.( ) אלרגיות ומחלות ריאה מחלות המשפחה תולדות9. ‐ תעסוקתית וחשיפה עבודה סוציאלי רקע

‐ , , עבודה תעסוקתי רקע לברר תמיד צריך מתמשכות כרוניות בעיקר ריאה מחלות עם בחולים. למשהו לחשיפה לגרום יכולה במפעל

10.מערכתית סקירה

Page 2: ריאות טליה - הכל

: הגופנית הבדיקה, . , אי לחפש מה יודעים לא אם טובה גופנית בדיקה לעשות אפשר אי הידע בלי אולם מסוימת רוטינה ישנה

.' , , . וכו סימנים סימפטומים מבדלת אבחנה לדעת צריך למצוא אפשר: ; , ל נחלקת ופתולוגיים תקינים ממצאים של המשמעות והכרת תיאור זיהוי מצריכה הגופנית הבדיקה

•שגרתית בדיקה•. , ‐ המבדלת האבחנה מתוך ספציפיות למחלות המכוונים ממצאים לחיפוש נועדה ממוקדת בדיקה

: ריאה במחלות האופייניות התלונות " כ בד יש ריאה מחלות עם :3לחולים אופייניות תלונות

•נשימה קוצר•( ) , , המופטיזיס: דמי כיחי יבש שיעול•.” " , ‐ : צריך פלאוריטי נקרא כזה כאב כואבת לא עצמה שהריאה מאחר בנשימה קשור בחזה כאב

, קשורים שאינם בכאבים גם במושג משתמשים כי מהריאה בא בהכרח לא פלאוריטי שכאב לזכורבנשימה.

: הממוקדת הבדיקהכללי תיאור:

.' , , וכו, כלליות השפעות קודמת הופעה משך כימות• , לסיבתו: קשר ללא התסמין תיאור אנמנזה• , : לתסמין לגורם קשר ללא ולתעד לחפש שיש ממצאים גופנית בדיקה

הגורם איתור:( מבדלת( אבחנה/ / סימן/ לתסמין לגרום היכולים שונות אבחנות מחלות גורמים

• מחלה: לכל האופייניות התופעות אנמנזה• : מחלה לכל האופיינים הממצאים גופנית בדיקה

: בחזה כאב. , " , בשאיפה אופיינית בצורה ומתגבר לנשימה קשור כ בד ריאה למחלות הקשורות מסיבות בחזה כאב

. , פלאוריטי כאב גם מכונה הוא בפלאורה הוא הכאב ומקור מאחר. ‐ ‐ , עצבי, גרמי ושרירי פריקרדיאלי ממקור גם להיות יכול לנשימה הקשור כאב אולם

: כללי תיאוראנמנזה:•

•, , קשה: בינוני קל חומרה•, , שטחי: שורף דוקר לוחץ גוון• , הצלעות: קשת החזה מרכז מיקום• , , שמאל: יד לסת לצוואר קרינה• , חוזרים: באירועים מדובר אם המחלה משך כולל משך•וטיפול בירור

• : המודינמי ומצב הסבל חומרת הערכת גופנית בדיקה

. בחזה לכאב מבדלת אבחנה למצוא הוא הבא השלב

שיעול:' : / שבועות ממס למעלה לרוב כרוני שיעול או חריף חדש שיעול ייתכן

: כללי תיאוראנמנזה:•

• , בעבר: ממושך שיעול תופעות היו האם השיעול נמשך זמן כמה משך•( , , , ) ‐ דם: קצף מוגלתי צלול המראה ותיאור כמה וקיים במידה כיח•. : זה את לוודא צריך יבש שהשיעול אומר החולה אם•. ‐ , כרונית מחלה כל של באנמנזה מובנה חלק ויעילותם שניתנו טיפולים בנושא בירור

•: גופנית בדיקה

Page 3: ריאות טליה - הכל

• הבדיקה בעת שיעול נצפה האם• , , : נראה אם הכיח תאור כיחי נשמע האם חומרה השיעול תיאור

‐ = דם גניחת בכיח דם עם שיעול hemoptysis :. רגיל משיעול נפרד פרק זה

: כללי תיאור•אנמנזה:

•; , , משך צבע הדם כמות•; דם השתעל או הקיא• ‐ שקשור, מה בכל חשובות מאוד הן החולה על כלליות השלכות נשימה קוצר חולשה

. נוזלים לאיבוד•: גופנית בדיקה

• , הפה, חלל גרון אף• , הבדיקה בעת נצפה אם הדם פליטת תיאור• הבדיקה בעת נמצא אם שנפלט הדם או הדמי הכיח תיאור• " , , תנוחתי ד ל תת חיוורון חיוניים סימנים•. , , הריאות, פני על חרחורים כיחלון עזר בשרירי שימוש טכיפניאה•. בריאות דם בגלל נשימתית מצוקה

‐( ) נשמת נשימה קוצר Dyspnea : : , נשמת בין להבדיל מתקשים אותו להגדיר קשה רבים לחולים וכן לחלוטין ספציפי בלתי תסמין זהו

. נשימה. קוצר קיום מציין הוא כאשר החולה מתכוון למה לוודא יש וחולשה. , כך להתייצג או נשימה לקוצר לגרום יכולה לחולשה הגורמת קשה מחלה כל

. ריאה או לב מחלת רק כמשקפת נשימה קוצר לתלונות להתייחס אין. נשימה, לקוצר לגרום יכולה וריאות לב מחלת כל כמעט אולם

: כללי תיאור•אנמנזה:

•/ ‐מנוחה במאמץ חומרהמשך••, , ‐התקפי קבוע כרוני מהלך•.( ) ממושכים במצבים וטיפול בירור

•, , , ‐ : עזר בשרירי שימוש הנשימה ועומק תדר כחלון הנשימה קוצר חומרת הערכת גופנית בדיקה. , , ‐ רטרקציות סימטריות בטן חזה של פרדוקסליות תנועות

: הגופנית הבדיקה שלביהסתכלות.1 :

. אחרות מחלות מהרבה יותר ריאות במחלת חשוב: החולה של הנשימה מצב על שמראים חיצוניים סימנים על להסתכל צריך

• ; ; ‐להיעזר צריך בעין מדויק לא מאוד מדד זה ההיפוקסמי לחולה ביטוי כיחלוןבאוקסימטריה.

•, : דיספניאה נשמת נשימתית מצוקה סימני•‐ , , : נשיפה שאיפה יחס סימטריות עומק הנשימה צורת•, : דפורנציות החזה בית flailמבנהchest,kypho‐scoliosis חביתי, חזה•: אופייניות נשימה chainצורותstockes,kussmaul

מישוש.2 , , פרמיטוס: החזה בית התפשטות רגישותניקוש.3 :

•‐ תקין הדי קול•‐ באמפיזמה יתר הדיות•‐ בפנאומותורקס/ טימפני תופי•(' , ) ‐וכו גידול נוזל אוויר ללא באזור עמום

Page 4: ריאות טליה - הכל

האזנה.4 :•‐ תקין אלבאולרית בועית נשימה•, , חסרים מוחלשים מופחתים נשימה קולות•‐ קונסולידציה ברונכיאלית נשימה•stridor ‐הקנה מעל

: לריאות בהזנה נוספים קולות•, , קרפיטציות, פצפופים ralesחרחורים , ‐פתיחת בעת באינספיריום בעיקר נשמעים

: ; אופייניות הפרעות הטרמינליים הברונכיולים• ‐ ריאות דלקת או בצקת הקטנים ובסימפונות באלבאולות נוזלים•. ‐ אינטרסטיציאלי ריאתי פיברוזיס הריאות ברקמת פיברוטיים שינויים

•; ; , ‐הגדולים האוויר בדרכי מליחה כתוצאה לאקספיריום גם חודרים גסים חרחורים גניחות. ‐ ברונכיטיס שיעול בעקבות משתנים

•; , ; ‐יותר מוצרות אז האוויר דרכי כי בנשיפה יותר בולטים וממושך גבוה תדר צפצופים. אסתמה מאפיין

ציוצים•

Page 5: ריאות טליה - הכל

3.11.2010

ההיפוקסמי לחולה הגישה אדיר" יוחאי ר ד

: פיזיולוגיים מאפיינים•: נורמלי נשימה לדקה16‐12קצב•Vt: ; ‐נורמלי רגילה בשאיפה שמוכנסת האוויר 10cc/kg‐8כמות‐ " כ, כ .600cc‐500ובסה•30%כ‐. ‐ / אנטומי מת שטח בריאה הגזים בחילוף משתתף לא נשיפה שאיפה מכל

26יש , דור עד סימפונות של 18דורות‐ ‐ כ גזים שחלוף 150ccאין נמוך. יהיה באלבאולי החמצן לחץ. , מלא שחלוף שאין בגלל שבאוויר מזה

•TLC‐totallungcapacity‐ ‐ליטר6כ• , למשל האלבאולריים בחללים פגיעה יש שונות ריאה .COPDבמחלות אמפיזמה,•, ‐ ; במקום גזים שחלוף אין החללים בהגדלת האלבאולריים בחללים ממברנה דרך מתבצע השחלוף

. . . דם זרימת תהיה לא במקום פיזיולוגי מת נפח נקרא הנפח אוויר יש אך•. ← , יורד הכולל האלבאולרי האוורור האוורור את משנים לא אך גדל המת הנפח אם

אוורור:‐ ה לפי Vtנקבע: הנשימה MinuteוקצבvenTlaTon=RatexVt

. ← האוורור הגדלת מהם אחד הגדלת. ; " שניהם, את מגדילים אוורור להגדיל צריך ולכן ח פד יותר מייצרים במאמץ

" : " בין הבדל אין ולכן בקלות דיפוזיה עובר ח פד ח לפד אוורור בין הפוך קשר PCO2יש לחללים עורקיהאלבאולריים.

PaCO2=0.863 x V CO2

V A

‐ ל אוורור בין הפוך קשר קיים PACO2 :• . ‐ רק: עולה האוורור מהיר בקצב בנשימה PCO2היפרוונטיצליה← אלקלוזיס יורד עורקי

pHרספירטורי:. להיפרוונטילציה הראשון הסימן זה גבוה• עם: חולה 6היפוונטילציה‐ לדקה PaCO2נשימות גבוה יהיה

venPlaPon‐perfusionmatching :. לפרפוזיה האוורור בין טובה בהתאמה תלוי מאוד בריאה הגזים שחלוף

. , אין ריאתי בתסחיף ריאתי תסחיף למשל מסוימות מחלות לאבחן עוזר לפרפוזיה האוורור בין היחס , . ‐ כן, אזור שאותו נראה ונטילציה בבדיקת פרפוזיה שאין ונראה חומר נזריק ריאות מיפוי ובבדיקת פרפוזיה

. אוורור מקבלV/PraTo:

•V=0אם ‐ ←שאנט מתקבל אפס הוא היחס•P=0אם ‐ ←פיזיולוגי מת שטח מתקבל אינסוף הוא היחס

שקף 6:•← תקינה: ריאה תקיןV/Pבמרכז•← בפרפוזיה: הפרעה יש highלמעלהV/P•← באוורור: הפרעה יש lowלמטהV/P

שקף 7:. , : מחומצן עורקי דם יוצא שני ומצד ורידי דם אחד מצד נכנס התקינה בריאה

: בריאה האוויר כל של שחלוף אין• נושמים 150mmHgאנחנו•‐ כ הוא האלבאולרי החמצן 100mmHgלחץ•: הוורידי בדם החמצן 40mmHgלחץ.• ← ( ¾) כמו יוצא מתחמצן הדם שניה בקפילרה PAO2במעבר ←להיות צריך בעורק החמצן לחץ

100mmHg.

Page 6: ריאות טליה - הכל

: " ח הפד לחץ•PvCO2=46mmHg•PACO2=40mmHg• ומקבלים מהיר שחלוף PaCO2יש=40mmHg

pulmonaryfibrosis:•. ‐ במקום דלקת בגלל בחלל עיבוי יש•PaO2) תקין יהיה ).100mmHgבמנוחה•, ‐ במעבר העיבוי בגלל בנשימה קושי ירגיש החולה .PaO2במאמץ ירד•‐COבמאמץ , , , בין להשוואה זמן מספיק ואין עולה דופק יורד בקפילרה הזמן PaO2עולה‐ .PAO2ל•.PaO2נראה . בחלל דיפוזיה לעבור קשה יותר לחמצן העיבוי בגלל נמוך מאוד•. במנוחה גם היפוקסמיה נראה בהמשך•. " ח פד עם בעיה אין

שקף 9:•A‐ PCO2במנוחה: הוא הנשאף ‐0mmHgבאוויר PO2ו .150mmHgהוא•B ; , ‐ בחלל: שיש מה אוורור ואין מעורב ורידי דם נכנס מסוים במקום אוורור חוסר עם חולה

. , לא חמצן מתן שנכנס הוורידי לדם זהה יהיה שייצא העורק והדם לחצים לשיוויון יגיע האלבאולרי: . ‐ . לדוגמא בריאה הגזים שחלוף את עוקפים שאנט זהו זה במצב .ARDSיעזור קשה

•C ‐ יהיה: האלבאולרי בחלל ההרכב פרפוזיה וחוסר בלבד אוורור עם ‐PAO2=150mmHgחולה וPACO2=0mmHg. פיזיולוגי; מת שטח מקבלים

. דומיננטי מרכיב עם שניהם של שילוב יש לרוב

: גזים חילופי מדידת? לרקמה מגיע חמצן כמה

: לפי נקבע זה•← הלב CO=SVxHRתפוקת•: ← לפי נקבע העורקי בדם החמצן תכולת

המוגלובין•• ‐בחמצן רווי המוגלובין כמה סטורציה•‐1.34קבוע

שקף 13‐14 : המוגלובין של דיסוציאציה עקומת

•Y ‐סטורציה אחוז•X‐ ‐ב החמצן mmHgלחץ

PO2=100ב‐ ←היא 100%הסטורציהPO2=60mmHg ←90%הסטורציה

10%רק← . : של מינימלית השפעה בהרבה תשתנה לא עורקי בדם החמצן תכולת .PO2הבדל לסטורציה 90%מתחת‐ , ‐ב ירידה וכל תלול לחלק PO2מגיעים . קורה זה בסטורציה גדולה לירידה תביא

PO2כאשר‐ ל מתחת .60mmHgיורד

עם למיון מגיע .PO2חולה . ←( ) המתאים המינון את לדעת צריך חמצן לחולה נותנים היפוסמי נמוך100%מתן : ← אחרי ריאתית חמצן הרעלת לוואי תופעות יש בריא לאדם 12hrחמצן בקנה. גירוי בתחילה יש

. ‐ ,( ) נשימתית ספיקה אי יותר מתקדמים ובשלבים טרכאוברונכיטיס וברונכי נשימה. חמצן של חופשיים רדיקלים עקב נגרמת ההרעלה

של סטורציה צריך לא 100%לכן מעל, מספיק 92%‐90אלא‐ ל. מתחת אל החמצן לחץ את להוריד ,60צריך. החמצן הרעלת את ימנע והדבר

Aa‐O2‐Difference :•‐ ‐ל מתחת 15mmHgתקין‐ ל; עד הגיל עם לעלות .30mmHgיכול בקשישים•PaO2מדידת ‐בדם גזים בדיקת

Page 7: ריאות טליה - הכל

•PAO2: " ; ‐חישוב י ע מוצאים למדוד דרך אין

PAO2=PIO2− PaCO2R

R=V CO2V O2

≈0.8←R , ‐בתזונה תלוי רספירטורי קבוע

דוגמא:•PaCO2=80mmHg,PaO2=40mmHg•PAO2=150‐80/0.8=50mmHg•Aa‐DO2=50‐40=10mmHg•Aa‐DO2! ← בריאות הגזים בשחלוף בעיה אין תקין

: כרונית חסימתית ריאות מחלת עם חולה•PaCO2=32mmHg,PaO2=60mmHg•PAO2=150‐32/0.8=110•Aa‐DO2=110‐60=50mmHg•Aa‐DO2. ; ← להיפוקסמיה הסיבה זו הריאתיים הגזים בשחלוף בעיה יש גבוה

: חמצן במתן•‐ ב עלייה אין PaO2אם←שאנט•‐ ב עלייה יש PaO2אם ←venTlaTonישperfusionmismatch

היפוקסמיה: עם למיון חולה :PaO2מגיע נמוך

נבדוק PaCO2 :תקין:•

נבדוק Aa‐DO2 •FIO2תקין: ; ← נכון לא מונשם חולה רב בגובה נמצאים נמוך• + ריאתית: תוך בעיה חמצן מתן גבוה

האם PO2 ? עולה •V/Qכן:mismatch‐ ←ריאה COPDמחלת; אסתמה; אלבאולרית מחלה• ,( , ) ‐ , ← תוך: שאנט דלקת בצקת אלבאולרי אינטרה מילוי הריאה של תמט שאנט לא

הריאות, בתוך וסקולרי שאנט לבבי

•= היפוונטילציה: להיפוקסמיה ריאתית תוך סיבה גבוהנבדוק Aa‐DO2 :

•‐pureתקיןhypovenTlaTon‐ ←ב Respiratoryירידהdrive, הנשימה, בשרירי NMDבעיה•: + ‐ריאתית תוך בעיה היפוונטילציה V/Pגבוהmismatch שאנט או

בייצור ועלייה לאריתרופואטין גירוי יש .RBCבגובה ←החמצן באספקת שיפור יש למטה בירידה

: חריפה היפוקסיה של וסימנים סימפטומים•נשימה קוצרכיחלון••לב דפיקות• " ד בל ירידה•מהיר דופק

•קצב הפרעותהזעה••ראש כאבי• ‐מבולבלים באנשים סטורציה נבדוק בלבול•. הלקטית בחומצה ועלייה מטבולי אצידוזיס

: לחולה חמצן מתן•NasalCannula :

. החולה של הנחיריים דרך שמכניסים צינור5L/minבמתן ‐ יהיה לא 100%חמצן ; את מעלה מקבל שהחולה ליטר כל FIO2חמצן‐ כך;4%‐1ב

Page 8: ריאות טליה - הכל

‐ ל .FIO2=0.24‐0.44מגיעים•: במסכה חמצן

; " , ‐ ח פד צבירת למניעת כיווני חד שסתום יש Flow=5‐6L/minבשוליים.‐ מ ליותר להגיע מצליחים 60%לא: זו בשיטה גם .FIO2=0.4‐0.6חמצן

•: רזרבואר שק עם חמצן ‐ , . , ל להגיע יכולים וכך מהשקית נושם החולה חמצן המכילה שקית עם בתקווה,FIO2=90%מסכה

. . הנשמה צריך כבר לזה מעבר הסטורציה את יעלה שהחולה

: היפוקסמי לחולה חמצן מתן. אחריו לעקוב צריך

‐PaCO2אם , ‐ ל נצפה כי תקין לא הדבר קשה בהתקף אסתמה עם בחולה PaCO2תקין . אומר זה נמוך. . , להנשמה מהר להגיע יכול החולה היפוונטילציה ויש מתעייף שהחולה

‐ שמתעייף PaCO2חולה : . עקב ספסיס עם חולה למשל ריאתית מחלה ללא בריא בחולה גם יש;UTIיעלה ← , . , עלייה נראה מתעייף בסוף אך מתנשם החולה רספירטורי אלקלוזיס דרך הוא והפיצוי מטבולית חמצת

.PaCO2ב‐ להנשמה, מהר יגיע שהחולה כך על המצביע דבר

Page 9: ריאות טליה - הכל

3.11.2010

נשימה תפקודי' אברמוביץ" אמיר ר ד

. " פולמונולוגיה של ג האק הם הריאה תפקודי, ואת ממנה סובל שהחולה הריאתית הבעיה אופי את לקבל מסוימת במידה אפשר הריאות תפקודי בעזרת

. מחלה. של והתדרדרות לטיפול תגובה לבדוק גם אפשר חומרתה, והמעבר הריאה ומתוך אל האוויר וזרימת הריאה נפחי של הנושא כל את לנו מודדים הריאה תפקודי

. לדם הגזים של בדיפוזיה

: החולה הריאה• ‐ ורסטרקטיביות אובסטרקטיביות מחלות בנפחים הפרעה• " , ‐ ריאתי ד יל ריאתי תסחיף הדם בזרימת הפרעה• , , ‐ ריאות בצקת אמפיזמה ריאתית פיברוזיס לאוויר דם בין המגע בשטח הפרעה

: נפחים מדידת: ב משתמשים

•watersealedspirometry ; ‐בעל ומסורבל גדול 2מכשיר , והשנייה כפולה דופן עם אחת בוכנות , . / . ובנשיפה אוויר שואף לפיה מתחבר המטופל מבחוץ אוויר להיכנס לצאת יכול לא עליה מולבשת

. , ← שלהם רישום ויש המכשיר בנפח שינויים יש למכשיר אוויר מכניס•flowspirometry ; ; , ‐טורבינה יש נפחים של ישירה מדידה אין המרפאות ברוב קיים קטן מכשיר

' , , מיתרגם; לדקה סיבובים ומס מסתובב שהפרופלור כך המכשיר אל ונושף שואף הנבדק קטנה‐ , " ב. גם להשתמש וצריך מספיקה לא הזו המדידה כ בד waterלנפחsealedspirometry.

‐ המת הנפח deadspace :•‐ אנטומי מת Vdנפח " ‐משתתפות אינן אך האוויר את המובילות האוויר דרכי י ע המוכל נפח

. הגזים בחילוף• , " ‐ מחלה עקב כעת אך הגזים בחילוף כ בד המשתתף ריאתי באזור הנמצא נפח פיזיולוגי מת נפח

. שכזה חילוף בו מתבצע לא•‐ אלבאולרי .Vaנפח , ‐הגזים בחילוף המשתתף בריאה האנטומי האזור את הממלא הנפח

. ביומיום בקליניקה מודדים לא הללו הנפחים את•TidalVolume‐Vt " ‐כ בסה 500מהווה , " מתוכו ל Vd=150mlמ‐ .Va=350mlו

: הנמדדים הריאה נפחי•TidalVolume‐Vt ; ‐אותו להעלות ניתן נשיפה לסוף שאיפה סוף בין מנוחה בעת הנשימה נפח

עד, אפילו 1.5‐1במאמץ. ליטר‐ ה את ומגדילים מאמץ עושים minuteכאשרvenTlaTon הוא, שגדל הראשון Vtהדבר בהמשך, ורק

, . התדירות הגדלת כי האלבאולרי הנפח את יותר מגדילים אנחנו כך תעלה הנשימה תדירות. המת הנפח את גם מגדילה

•VitalCapacity‐VC. ‐מקסימלית לשאיפה מקסימלית נשיפה סוף בין הנפח•Inspiratoryreservevolume‐IRV ‐אוויר עוד נכניס רגילה שאיפה מסוף•expiratoryreservevolume‐ERV ‐אוויר עוד נוציא רגילה נשיפה מסוף•Totallungcapacity‐TLC‐ ‐ה את residualכוללvolume. מהריאות, להוציא ניתן שלא נפח•FuncTonalresidualcapacity‐FRC ‐את RV+ERVכולל

: את כוללים שלא הנפחים כל רגילה בספירומטריה למדוד שניתן .RVהנפחים

" " נסתרים ריאה :נפחי: רגילה ספירומטריה בעזרת למדידה ניתנים לא

•RV , ‐מקסימלית נשיפה לאחר בריאה נשאר השארי הנפח•TLC: ‐הכולל הריאה TLC=VC+RVנפח•FRC , , ‐מאמץ כל ואין הסביבה ללחץ פתוח הפה כאשר רגילה שאיפה בסוף הריאתי הנפח

. " ; אותה/ העוטפות לרקמות הריאה בין מ ש משקף שאיפתי נשיפתי

Page 10: ריאות טליה - הכל

של הפיזיולוגית החשיבות מה FRC ? ‐ , שיווי זהו שאיפתי או נשיפתי מאמץ שום לעשות בלי האוויר את להוציא לנבדק אומרים שבו מצב זהו

. , הריאה של האלסטית הקריסה לבין הריאה את לנפח שאמורים השרירים כל בין משקל. ‐ נמוכה הכי ההתנגדות זוהי ריאתית דם לזרימת ההתנגדות מבחינת

. על מקומות מיני בכל נמצא שהוא מניחים אנחנו הנבדק של פעולה שיתוף על מבוססים הריאה תפקודי כל? ‐ . נדע איך מניפולטיבי שהוא או פעולה משתף לא האדם אם הנפחים תרשים גבי

FRC. אמין ליותר הזה המבחן את להפוך בסיס בשבילנו מהווה

בעזרת ריאה נפחי bodybox : ? יש הכוללים הריאה נפחי כל את מודדים :2איך עיקריות שיטות

1.: בויל חוק•; , החוצה שחלוף ללא סגור חלל בתוך הנבדק את שמים•. , ומוציא מכניס שהוא והנפחים הלחצים את למדוד ואפשר לספירומטר להתחבר לו נותנים• , : , נשיפתיים מאמצים תעשה ועכשיו מסוימת בנקודה תעצור לו אומרים ואז לנשום מתחיל הנבדק

ושאיפתיים.• , , יכולים למעשה אנחנו הזה התא ובתוך הצינור בתוך הלחץ שינויי את יודעים שאנחנו זה לפי

. לעצור לנבדק אמרנו שבו הנפח את למצוא• בודקים" כ FRCבד‐ , ה: את מודד המכשיר ובינתיים הבדיקה בתחילת נושם Vtהנבדק,ומוציא

, . זהו. בבייסליין עוצר הוא אם האוויר את לעצור רגילה נשיפה בסוף מהנבדק מבקשים בייסלייןFRC.

•FRCבקבלת לקבל ‐ERVנוכל .RVו

2.heliumdiluTon:•; ידוע הליום של ריכוז למכשיר מכניסים•. ידועים והצינורות המכשיר נפחי כל•‐ , ב לעצור ומבקשים ההליום את נושם הנבדק FRCבהמשך.• ונפח המכשיר בנפח מפוזר שההליום ויודעים הליום ריכוז FRCמודדים. בריאה• מקבלים ההליום ריכוז .FRCלפי

: דינמיים ריאה נפחי•) מאולצת .forcedספירומטריה ‐אוויר) להוציא הנבדק על צועק הטכנאי•forcedvitalcapacity‐FVC‐ ‐מ מקסימלית נשיפה בעת המוצא המקסימלי האוויר TLCנפח‐ .RVל

FVC‐ מ גדול יותר להיות יכול .VCלא שווים; כמעט יהיו הם בריאים אנשים אצל•FEV1‐ ‐מ FVCהחלק. ; בליטר ונמדד נפח זהו הראשונה בשניה המוצא

חסימתיות ריאה FEV1במחלות. , קטנות אוויר בדרכי לחסימה מדד ומהווה קטן יותר

‐ שקף קטנות אוויר בדרכי חסימה 16 :. , החוצה ממנו המובילות האוויר דרכי ובהמשך אלבאולרי נפח יש

. , הפלאורלי החלל הוא והחלל הצלעות כלוב את מייצגת הקופסא כל: , מקומות מיני בכל לחצים כשנמדוד אותה ולעצור עמוקה נשימה לקחת מהנבדק מבקשים אנחנו אם

, ' רשום ולכן ייחוס כנק האטמוספרי ללחץ .Palv=0מתייחסים ‐המשכיות יש היה* לא .0אם ‐אוויר תנועת היתה

להיות אמור 1atmהלחץ ← , ; את מנפח שלילי יהיה הפלאורלי הלחץ זה את להחזיק כדי הנשימה דרכי בכלהריאה.

. ‐ שווה הוא הלחץ תורקליות האינטרה האוויר דרכי בכל ‐ ← האוויר דרכי לכל מסביב שווה באופן עולה פלאורלי האינטרה הלחץ מאולץ אקספיריום כשעושים

. יהיה‐ לא כבר אוויר בדרכי הלחץ עתה תורקליות .0האינטרה הפלאורלי: הלחץ כמו אלא , האוויר בדרכי הלחץ מסוים Palvבשלב ‐ פלאורלי האינטרה ללחץ Pplישתווה ←או בקבוק צוואר נקבל

, מקבלים. לכן pickחסימהflow. ממנו לעלות ניתן שלא מסוים

•: בריאים באנשים , ולכן אוויר הוצאת למנוע כדי קשה מספיק לא .FVC=VCהחסימה• מבוגרים אנשים אצל ← בסוף: האוויר כל את להוציא ניתן לא הנשימה בתפקודי התדרדרות יש

. בריאה, כלוא אוויר ויש הנשיפה

Page 11: ריאות טליה - הכל

• האוויר בדרכי חסימתית בעיה עם אנשים אצל . ‐ יותר: הרבה תתבטא החסימה אסתמה למשל• אמפיזמה עם באנשים . , להיות: נוטות הן טוב מחזיקות לא האוויר ודרכי מוגברת ההיענות

. . כלוא, אוויר הרבה יש מוקדמת חסימה ויש סמרטוטיות. = יותר נמוך אלסטי לחץ מוגברת היענות

: מאולצת ספירומטריה•, " : פסיבי תהליך כ בד היא במנוחה השאיפה החוצה החסימה את מוציאה מאולצת ספירומטריה

. , אקטיבי נעשה האקסיפיריום מאולצת בספירומטריה אך•. , דרכו אוויר יציאת למנוע כדי האף על מקל יש•‐ מבחן .6sec‐5זמן•. : / הזרימה מהירות הוא המתקבל השיפוע רגיל נפח זרימה לופ מקבלים לא•. ; , : תלול פחות השיפוע החסימה בגלל הנפח אותו את להוציא זמן יותר לוקח חסימה עם באדם

: ריאתית אוויר לזרימת מדדים ביצוע :FVCבעת לרבעים, אוויר הוצאנו שבו הזמן כל את מחלק המכשיר

•peakexpiratoyflowrat‐PEFR :• ביצוע בעת הנמדדת המקסימלית האוויר FVCזרימת;•. הגדולות האוויר בדרכי אוויר זרימת משקף

לפי עובדת lastהריאהin‐firstout , ¼‐ ←תמט עוברות שלא הגדולות האוויר מדרכי היא הזרימה הראשון ב‐ , ה← את ומקבלים גבוהה הכי היא האוויר זרימת PEFRשם.

. ; , יורדת המהירות ולכן חסימה בהן יש הקטנות האוויר מדרכי זרימה מגיעה מכן לאחר•forcedmid‐expiratoryflow‐FEF25%‐75% :

• ½‐ ביצוע של האמצעי ב האוויר FVCזרימת;•. קטנות אוויר בדרכי אוויר זרימת משקף זה•. קטנות אוויר בדרכי להפרעה בספירומטריה שרואים ביותר הרגיש המדד זהו•‐ ל מתחת יורד .60%אם ← בעיה יש מהצפוי•, ? למדידה מדידה בין והווריאביליות האמינות מבחינת בקליניקה בו משתמשים לא למה אז

FEV1ה‐. אמינה יותר בצורה עצמו על לחזור נוטה•‐ ‐ ב ירידה כל קודם לראות אפשר שמעשנים אנשים mid‐expiratoryאצלflow.

. , ‐ בזרימה ולא בנפחים רסטריקטיבית הפרעה בעיקר בשרירים הפרעות

flowvolumeloop :•. , החולה עם בסדר לא למה מדד איזשהו לקבל כבר אפשר העקום צורת על בעין מהסתכלות רק•FV‐Loop : רגיל , לא שהוא עד אוויר לקחת ממנו מבקשים ואז יכול שהוא כמה אוויר מוציא הנבדק

. , מהר אותו להוציא ואז יותר יכול• של PEFקיומו ‐ הגדולות האוויר בדרכי בעיה אין יפה•. ‐ בלופ קטנה בטן תהיה קטנות אוויר בדרכי בזרימה הפרעה•Midexpiratoyflow‐V50•PIF. ; ‐בשאיפה קטנות אוויר דרכי מודדים לא שאיפה בזמן הגדולות האוויר בדרכי זרימה מבטא

לפי FV‐Loop :•החסימה היכן• אמפיזמה או אסתמהחומרה•

: חסימתיות ריאה מחלות•‐ ‐ ב ירידה הקטנות האוויר בדרכי בעיקר FEV1פגיעה;• , גם ולכן אוויר כליאת של בעיה תהיה .FVCבהמשך יירד•FEV1/FVCיחס‐ מ 80%קטן. ‐חסימתית בעיה•: ריאה ,TLCנפחיRV. ‐ אוויר כליאת בגלל גבוהים•. % , חשוב הצפוי הערך לעומת התפקוד את מקבלים ובסוף לנבדק הצפוי הערך את נותן המכשיר

. , , , אתנית קבוצה מין משקל בגובה הבדלים בגלל מכשיר את לכייל מאוד

Page 12: ריאות טליה - הכל

•‐ ו תגר FEV1מבחני , מחפשים: ובהמשך מטאכולין של ועולים הולכים מיהולים לנבדק נותנים‐ ( ) ב ירד הוא ריכוז מיהול FEV1באיזה‐ ב .20%שלו לבייסליין ביחס

NPV‐ : שלילי מטאכולין מבחן חשוב NPV>95%מאוד‐ .PPVה; בריכוז ותלוי בעייתי יותר•‐ ‐ ב ירידה מחפשים דומה בצורה נעשה במאמץ תגר .15%מבחן זאת מקבלים דופק באיזה ובודקים•‐ ו אסתמה COPDדירוג ‐.FEV1לפי המחלה, לחומרת מדד מהווה

שקף 23 :‐ , ‐ ב פגיעה אין קשה המחלה אם אלא חסימתית ריאה .PEFבמחלת

‐ ‐ ב פגיעה בטן הופעת mid‐expiratoryנראהflow.

שקף 24 :. ‐באסתמה מאשר ומהירה גדולה יותר הרבה הקריסה באמפיזמה

TLC. ‐ אוויר כליאת בגלל באסתמה והן באמפיזמה הן גדל

: רסטרקטיביות ריאה מחלות ; , , ‐ החלל בכולם נוזל פיברוזיס דלקת תאי הריאתי באינטרסטיציום הפרעה יש שבהן המחלות בכל מדובר

, ← , ‐ הריאה‐ את לנפח קשה קטנה הריאתית וההיענות נוקשה יותר הריאה בתאים מתמלא תאי הבין. גדלה הנשימה עבודה

•FVC‐ FEV1ו; ‐ הקטנות האוויר בדרכי ולא בפרנכימה בעיקר פגיעה יש ביחד קטנים•FEV1/FVCיחס‐ מ ;80%גדול•RV,TLC. קטנים

• , , , אך הללו בנפחים ירידה גם תהיה תקינה וריאה קיפוסקוליוזיס עם RVבאדם פחות נפגע. , המצבים בין להבדיל נוכל וכך חיצונית רסטריקטיבית בבעיה

•. , כלואה הריאה כי בנשיפה ולא בשאיפה היא הבעיה בקיפוסקוליוזיס•RV/TLCיחס‐ מ 30%גדול, ‐ אנשים דפורמציה לריאה מחוץ רסטריקטיבית בעיה על מעיד

. אוויר. כליאת על מעיד זה שמנים•. ‐ פרנכימטית בעיה מידה באותה קטנים שניהם אם

שקף 26 : של מוקטן FV‐loopדגם‐ , ←ב ירידה יש בטן רואים PEFלא .TLCובנפח

‐ שקף גדולות אוויר דרכי 28 : בכלל נראה לא הגדולות האוויר בדרכי .FEV1בחסימה

: בין נבדיל•intra‐thoracic ‐Pplיש•extra‐thoracic ‐מרגישים Pplלא

‐ , ש כך מהיר הכי בקצב יוצא הגדולות האוויר מדרכי שיוצא PEFהאוויר. שייפגע הוא

: ‐ תורקלית אינטרה חסימה. זר, גוף או גידול למשל

•. , ← הצינור של הקטנה יש כי באקספיריום קשה יותר תהיה החסימה מלאה לא החסימה אםC‐ ב) העליון החלק של קטימה FV‐loopנראה

•. ‐ בנשיפה וגם בשאיפה גם בעיה תהיה מלאה החסימה אם

: ‐ תורקלית אקסטרה חסימה, , , : טרכיאה‐ לרינקס פרינקס תורקלי rightאקסטרה&leEmainbronchus.

. , הלרינקס, באזור הקול ממיתרי אחד של שיתוק למשל. , ‐ החסימה את מגדיל אשר שלילי לחץ של היווצרות בגלל תמט עובר המקום באינספיריום בעיה יש

B. תחתונה) קטימה נראה

: קשה מאוד החסימה אםA . ; ‐ ‐ שהמחלה) ככל החסימה מקום את להגדיר נתקשה צדדית דו קטימה החלקים בשני פגיעה נראה

. ← בנשיפה וגם בשאיפה גם שטוח יותר ייראה הלופ יותר קשה

Page 13: ריאות טליה - הכל

דיפוזיה:. , ודיפוזיה זרימות נפחים בודקים אנחנו נשימה תפקודי בעזרת

. הריאתיות הקפילרות לבין האלבאולרי החלל בין המגע שטח את בודקים אנחנו בדיפוזיה: בדיפוזיה לפגוע שיכולים דברים כמה יש

•. ‐ למשל פיברוטית להיות הופכת הממברנה הממברנה בתכונות שינוי• ← ‐ אלבאולרית ובהמשך אינטרסטיציאלית ריאות בצקת הממברנה בעובי שינוי•) : ‐ דיפוזיה עם חסימתיים ריאה תפקודי של צירוף יש אם אמפיזמה הממברנה בשטח )DLCOשינוי

; ‐ ‐היחיד המקרה זהו באמפיזמה לחשוד צריך ירודה. ‐ רסטריקטיביות מחלות עם הולך זה ירודה דיפוזיה של המקרים שאר בכל

: ודיפוזיה בפרפוזיה הגבלות בגז משתמשים דיפוזיה לבדוק מנת .COעל

.( ) ‐ פיק חוק לחצים הפרשי בדיפוזיה החלקיקים במעבר חשוב הכי הדבר. ¼ . ¾‐ זה: שניה כמו משהו לחצים להשוות לו לוקח שניה כ הריאתי המחזור את לעבור לוקח לדם חמצן

) . הריכוזים שמשתווים ברגע ספיירים שיש PAO2=PaO2אומר ⅓ " הקפילרי), מהמרחק עוברת א שכד לאחר. , . הלב, תפוקת את להגביר צריך מהר יותר לעבור לחמצן לגרום כדי לעבור יפסיק החמצן שלה

N2O, . עצמה הריאה תכונות בגלל לא בדיפוזיה שינוי נקבל כך מחמצן מהר יותר הרבה עוד שעובר גז הוא. הדם בזרימת שינוי בגלל אלא

בגז משתמשים COלכן . , גז: ניקח מהר יותר עולה שלו החלקי הלחץ בדם מסיס פחות הוא שהגז ככל ) ‐( ) פי אפיניות להמוגלובין נקשר הוא גבוהה יותר שלו המסיסות בדם 250שנעלם ←( מעין יש חמצן לעומת

‐ ה כל את שבולע שחור COחור. , , הדיפוזיה; מפל יישמר עדיין בסטזיס יחסית שנמצא בדם גם כךCOכלומר diffusionהואlimited.

הוא perfusionחמצןlimited. , ‐הפרפוזיה את להגביר צריך החמצן את להגביר כדי

‐ ‐ כ למצוא אפשר מעשן שאינו בריא COשל1gr/dLבאדם . ‐יכול זה מעשנים אצל בילירובין של בפירוק נפלט‐ ל אפילו 9gr/dLלעלות.

SingleBreathDLCO :•, , מחנקן שמורכבת גזים תערובת לנשום לאדם 0.3%נותנים COשל: 21%חמצן,: .10%הליום,•‐ ל שאיפה בסוף ועוצר התערובת את שואף .10הנבדק . התערובת את נושף מכן לאחר שניות• ריכוז COנמדד‐ ← ה כמות הננשף בגז .COוהליום לדיפוזיה מדד הוא בגוף שנשאר•. : הריאה נפח למדידת ספירומטריה במקביל מבצעים לכן לנפח תיקון מתבצע• זה שמשפיע נוסף Hbדבר ‐יראה אנמי .DLCOאדם ; להמוגלובין נוסף תיקון לעשות צריך לכן נמוך

DLCO: נמוך• פרנכימטיות רסטריקטיביות מחלותאמפיזמה••וסקולריות מחלות•כבד עישון

DLCO : גבוה •ורה פוליציטמיה• ‐ ותופס באלבאולות נמצא המוגלובין הרבה אלבאולרי COדימום דימום. לאבחן הדרכים אחת

, . ברונכוסקופיה ומבצעים זה על מסתמכים פחות בקליניקה זו בדיקה באמצעות הוא ריאתי. ריאה ושטיפת

•. לב ספיקת אי

Page 14: ריאות טליה - הכל

4.11.2010

בקהילה שנרכשת ריאות דלקת בראון" איל ר ד

פתוגנזה:• הגוף של ההגנה במנגנוני ירידה יש• במיוחד וירולנטי לאורגניזם חשיפה•‐ ל "inoculumחשיפה ‐ ל למ החיידקים נפח במיוחד גבוה

. , מחלה, לגרימת מינימלי אינוקולום מספיק למשל בשיגלה

מחוללים:: ריאות לדלקת הגורמים פתוגנים המון יש

חיידקים:• ⅓; ‐ מחלה' ללא נשאים מהילדים ביותר השכיח פנאומוניה .סטרפ•אאורוס' סטפ•אינפלואנזה המופילוסמורקסלה•• ‐באלכוהוליסטים יותר שכיח קלבסיאלה• , ‐עם ילדים בעיקר בריאות סטרוקטורליות הפרעות עם בחולים שכיח CFפסאודומונס עם, ונשים

ברונכואקטזיס.• ‐ באספירציות יותר קשורים אנאירוביים חיידקים•‐atypicalליגיונה. , ‐צריך קשה מאוד למחלה לגרום יכול הוא כי חשובים היותר המחוללים אחד

. , המים מקורות פעמים הרבה אמפירי טיפול ולתת להיות יכול הוא קונטקסט באיזה לחשוב. בחיידק מזוהמים בקהילה

•‐לפעמים ריקציות•‐ נפוצות וכלמידיה מיקופלסמה•‐TBמיקובקטריה‐ nonTBו. ; מהקהילה; הם הסיכון גורמי עיקר כרונית ריאות דלקת היא שחפת

וירוסים:: בילדים בעיקר קיים זה

•RSVפראינפלואנזה•• משנית חיידקית ריאות בדלקת שמסתבכת שפעת

מבוגרים:•B,Aאינפלואנזה•)4,7אדנווירוס )צבאיים בבסיסים

: העברה דרכי•' ‐ הנשימה מע לתוך החיידקים את שואפים באורופרינקס ואספירציות קולוניזציה• אירוסולים של שאיפה•; ' ‐ בריאות ומתיישבים הדם במע נישאים שחיידקים מאוד נדיר המטוגני פיזור

‐ ' : ו אאורוס סטפ שכיחים .Fusubacteriumהכי

: קלינית הערכה: וסימנים סימפטומים

חום•שיעול••; ‐ בחזה כאבים זה הפנימית במחלקה לאשפוז שכיחות הכי הסיבות אחת פלאוריטיים חזה כאבי

. , , בשיעול מחמירה ולא עמוקה בנשימה משתנה שאינה חזה מתעוקת מאוד שונה פלאוריטי כאב. , , : ריאתי תסחיף פריקרדיטיס פלאוריטיס לכך לגרום יכולות ריאה דלקות רק לא

• הריאות על חרחורים•. , ‐ בכניסה אוויר בקולות ירידה מוגבר פרמיטוס קונסולידציה סימני

‐ ב נעשית .80%האבחנה ‐ ברורה מאוד האבחנה לרוב גופנית ובדיקה אנמנזה לפי

Page 15: ריאות טליה - הכל

אטיולוגיה: ,( ) ‐ בדיקות מבצעים לא מתאימה אנמנזה אין מנסים לא ריאות בדלקת הפתוגן את מאבחנים לא לרוב

. , .' מסוים פתוגן בעד שהם דברים מיני כל על באטיולוגיה לחשוב תמיד צריך אולם וכו מתאימות•‐ ליגיונלה במלון התפרצות•‐ / " , שחפת, אתיופיה מ מבריה מהגרים כלא הומלסים•‐ וצאן בקר של Qאזוריםfever• ‐פסיטאקי קלמידיה תוכים•‐קלבסיאלה אלכוהוליזם•' ‐פנאומוניה סטרפ סוכרת•COPD, ' ‐המופילוס פנאומוניה סטרפ•‐ מושתלים PCPחולים, CMVאספרגילוס,

בדיקות:. ; בריאות תסנין לראות מאפשר באבחנה חשוב הכי הוא חזה צילום

: מסוים גורם על לחשוב ניתן התסנין מיקום לפי•. ' ‐ פנאומוניה לסטרפ מכוון יותר לוברי תסנין•. , , ‐ כלמידיה מיקופלזמה ליגיונלה אינטרסטיציאלי תסנין•. ‐ שחפת העליונות באונות חריפה תת מחלה

. , " ישר טיפול נותנים אלא הפתוגן את מזהים לא כ בד הצילומים אחרי

: באבחנה בעיות+ ← , הרבה גרם דיפלוקוקים רואים חריפה במחלה לזהות כדי גרם בצביעת ולצבוע כיח לקחת מנסים

פעמים.. , המדויקת' האבחנה את לעשות וכדאי קטסטרופלית ריאות דלקת לעשות לפעמים יודע פנאומוניה סטרפ

, . אורך וזה תרבית מבצעים מכן לאחר מיידית תשובה נותנת גרם 3‐2צביעת. לכן תשובה לקבלת עד ימים, ‐ מעין בו שחושדים לפתוגן שמתאים שחושבים טיפול נותנים התשובה קבלת לפני אמפירי טיפול נותנים

‐ ‐ . " מ" פחות צריך כיח לקחת שקשה בחשבון לקחת צריך קליני 10ניחוש ומעל אפיתל תאים25%תאי. רוק, סתם זה אחרת כי פולימורפונוקליאריים

+13‐11שקף : ‐גרם דיפלוקוקים פנאומוקוקים של משטחים

: אבחנה בשביל עושים עוד מה•; ‐ , , , , ‐ בקהילה שכיחים הכי המופילוס כלמידיה ליגיונלה מיקופלזמה פנאומוקוק דם תרביות

. , ' זאת, לעשות כדאי ולכן דם בתרבית גדל פנאומוניה סטרפ רק מביניהם•. ; ‐ מוחלש פרמיטוס במקום נראה גופנית בבדיקה זה עם מסתבכים חולים הרבה פלאורלי תפליט

. דימות בבדיקות גם ניתן•Para‐pneumoniceffusion. , ‐ריאות לדלקת המקושר מזוהם לא נוזל• ; ‐הנוזל את לנקז חייבים הריאות דלקת התפשטות בגלל מזוהם פלאורלי נוזל אמפיאמה

. ‐הפלאורלי הנוזל את לבדוק חייבים לכן מהריאות•bronchoalveolarlavage‐BAL ←' ‐עם ממקום תרבית לוקחים לבאז ועושים ברונכוסקופיה עושים

.( ) שצריך, במקרים נעשה זה בברונכוסקופיה או פתוחה בריאה ביופסיה עושים גם לפעמים תסנין. הפתוגן מהו לדעת

• , ; ‐ יגדלו לא והחיידקים האינוקולום את מוריד הטיפול לאבחנה מפריע קודם אנטיביוטי טיפול. המחלה, של ריפוי שאין למרות בתרבית

שקף 18 :. הטיפול בתחילת איחור לבין תמותה בין הדוק קשר יש

. , , האמפירי הטיפול את להתחיל וצריך לתרביות לחכות אפשר אי חריפות במחלות. , מטפלים אנחנו במה לדעת צריך כן כמו

‐ : פנאומוקוק שכיח 60%‐20הכי, " ב .75%‐60בארה באנגליה. ‐ מיקופלזמה בתור הבאה

. טיפולים אין לווירוסים

Page 16: ריאות טליה - הכל

טיפול:. השכיחים החיידקים לגבי שלנו המושכל הניחוש את שמכסה אמפירי טיפול צריך

: , וכלמידיה ליגיונלה פנאומוקוק מכסה מה•.30‐25לפני ; לעבוד יכול גבוה במינון פניצילין המקרים ברוב היום גם פניצילין לתת אפשר היה שנה• דור צפלוספורין לתת נהוג 3היום‐ceEriaxone•‐macrolideבנוסף .azithromycinבשם אטיפית: לפנאומוניה וטוב פנאומוקוק טוב מכסה•: שניה singleאופציהtherapy‐ ‐ החדש הדור את נותנים בעיקר levofloxacinבפלורוקווינולון

. ;( והפנאומוקוק( האטיפיות את טוב מכסה טבאמין

, " , . של בקונטקסט אלא טיפול אין כ בד כי מתאמצים לא גם בווירוסים אבחנה לנו תהיה לא החולים ברובהתפרצות.

: נמרץ טיפול, " . ‐ ' בפנאומוקוק מדובר כ בד נמרץ בטיפול להנשמה ומגיעים קורסים יום תוך קשים מאוד חולים קב יש

. ספורות שעות תוך ספטי לשוק שלמה מבריאות מישהו להביא שמסוגל. ואזיתרומיצין צפטריאקסון הוא זה במקרה הטיפול

, ‐ בעיקר סטרוקטורליות ריאה מחלות עם חולים מפסאודומונס למחלה סיכון עם חולים CFיש. : טובים. הם וטבאמין ציפרופלוקסצין לפסאודומונס מכוון טיפול ניתן כאלו לחולים וברונכואקטזיות

. , : אימיפנם פיפרצילין פסאודומונס נגד טובה פעילות עם אנטיביוטיקות יש

שקף 24 . " . ‐ בפנאומוקוק: כ בד מדובר כזה לובארי בתסנין הלב צל את מטשטש קצת בלינגולה תסנין

PneumoniaSeverityIndex ? ‐לאשפז צריך האם . , לתמותה בסיכון שיותר או יותר הקשים החולים את מאשפזים טבעי באופן

scoreיש: זה לגבי להחליט כדי שנותנים• ‐הגיל עם עולה ותמותה לתחלואה הסיכון גיל•, , ‐ כבד מחלות נאופלסטיות מחלות רקע CVAמחלות, כליה, CHFמחלות•. , , " , , ‐ מהיר דופק והיפרתרמיה היפותרמיה ד ל תת נשמת בלבול גופנית בבדיקה חריגים ממצאים

תמותה .סיכויי סיכון: גורמי לפי ציון מקבלים

שקף 29 :Portscore ‐ פחות, נשים '.10אצל נק

שקף 31 :: לתמותה הסיכון של ריבוד עשו

•‐ מ 90פחות; =' נמוכה תמותה נק•5‐4בדרגה 90מעל, ←' אותם לאשפז כדאי נק

CURB‐65criteria :•Confusion•Uremia•Respiratorydistress•lowBloodpressure•Age>65

שקף 33 : .2מעל ‐' מאשפזים ולכן לתמותה גבוה סיכון יש נק

: טיפוסית לא מול טיפוסית•. ‐ , טיפוסית בלא איטית יותר מול בטיפוסית חדה מאוד התחלה•. ‐ , טיפוסית, בלא שיעול כמעט אין בטיפוסית יצרני שיעול טוקסיות•‐ , טיפוסית בלא שקוף כיח בטיפוסית פורולנטי כיח•. ‐ , , טיפוסית קשה יותר וחולה קונסולידציה לויקוציטוזיס פלאוריטיים כאבים• ← ‐ אבצסים יצירת לאספירציות בסיכון נמצאים שיניים בעיות עם ואנשים אלכוהוליסטים

Page 17: ריאות טליה - הכל

4.11.2010

נוזוקומיאלית פנאומוניה בראון" איל ר ד

אפידמיולוגיה:הגדרה• לפחות: שהתפתחה ריאות .48דלקת " ח לביה הקבלה אחרי שעותשכיחות• :5‐10%. / ריאות דלקת מקבלים כירורגיה בפנימית מהמאושפזים•‐ ה הנוזוקומיאלי הזיהום 2זהו ) אחרי ).UTIבשכיחותו•‐ " ח בביה השהות את משמעותית מאריך .9‐7הזיהום , ; מונשמים נמרץ בטיפול בחולים בעיקר ימים•‐ מ יותר שנמצא חולה כל .6‐5כמעט נוזוקומיאלית דלקת יפתח ומונשם נמרץ בטיפול ימים• פי .20‐6יש אחרים חולים לעומת במונשמים ריאה דלקות של שכיחות•Crudemortality : של כוללת 70%‐30תמותה , מהמחלה. אלא ריאות מדלקת מתים לא חלקם

. אושפזו הם שבגללה הבסיסית•AUributablemortality ‐ כ: לייחס ⅓ניתן , . לבצע‐½ קשה אולם ריאות לדלקת אלו בחולים מהתמותה

. הזו ההבחנה את•1.5% ; פי הוא הסיכון ריאות דלקת מפתחים ניתוח לאחר .10מהחולים ֿ רגילים מאנשים•סיכון גורמי < .80גיל: , , לאחרונה, משקל אובדן ירוד תפקודי מצב אלכוהוליזם

פתוגנזה:• קולוניזציה שעברו חיידקים של אספירציה•. זיהום נקודת מהווים לחולה שמכניסים נוספים וצינורות הטובוס• . ; ביופילם עם אזורים ביופילם ויוצרים עליהם מתיישבים החיידקים זיהום של מקור הם זרים גופים

. אנטיביוטי לטיפול רזיסטנטים יותר הם•. החיידקים והרחקת שיעול מונע והדבר עמוקות מורדמים החולים• ; מתיישבים ובמקום להשתעל יכולים לא החולים הטרכיאה לאפיתל לנזק לגרום יכול הטובוס

. ואספירציה. לקולוניזציה הסיכון את מעלה הדבר חיידקים•. סינוסיטיס יותר עושים מונשמים חולים• נותנים מונשמים H2‐antagonistsלחולים ← מעלה כיבים התפתחות למנוע pHכדי וכך בקיבה

. ← אספירציה ויש בוושט עולים החיידקים חדשים חיידקים שם גדלים•. לאספירציה סיכון מעלה במונשמים סופינית תנוחה

אטיולוגיה:•. ‐ בקהילה קולוניזציה שעברו חיידקים ישאף האשפוז של הראשונים בימים•.5‐4מעל " , ‐ ח בביה שנשאפו אחרים הם החיידקים ימים•. , ‐חלשים אנשים תוקף חולים בבתי הרבה נמצא פסאודומונס•Acinetobacter ‐גדולה בעיה מהווה ולכן האנטיביוטיקות לרוב עמידות פיתח•‐ ; ; ‐ ל עמידות פיתח הזמן עם עמיד נעשה חולים בבתי מאוד נפוץ פנאומוניה קלבסיאלה

carbapenem. ,( ‐ ' )נגדו אנטיביוטיקה כמעט אין ולכן לקטמים בטא של קב•; ' ‐אנטרובקטרוזה לקב שייכים ואנטרובקטר קלבסיאלה extendedאנטרובקטרspectrumbeta

lactamase‐ESBL , , נגדו גם אך בקרבפנם להשתמש יכלו ובעבר החיידק של העיקרי המנגנון היה.( ) קרבפנמאז עם זנים הופעת עמידות התפתחה

• ;( " ) ‐ של' אנטיביוטיקה נותנים נפוץ ב בארה בארץ מהקהילה ריאה בדלקות נדיר פתוגן אאורוס סטפ. .( ) ‐ ונקומיצין להם ונותנים לפניצילינים שעמידים זנים התפתחו מתיצילין לקטמאז בטא מעכבי

MRSA‐ ‐ ; " ; ' ‐הבטא לכל עמידים חולים בבתי שכיח ב בארה בקהילה נפוץ אוראוס סטפ של זןלקטמים.

•. ‐ לקטמים הבטא לכל עמידים הנוזוקומיאליים החיידקים• , ‐ : לדלקת יעיל שלא לגנטומיצין רגישה עמידה קלבסיאלה יעיל אנטיביוטי טיפול ללא חיידקים יש

. , נפרוטוקסית, אנטיביוטיקה ולקולסטין ריאות• . . , ‐לדלקת גורם מקום בכל להיות יכול הוא לכן באירוסולים ונשאף מים במאגרי נמצא ליגיונלה

. . . אותו להכחיד ניסיונות הרבה יש החולים בבתי וגם בקהילה חיידק אטיפית ריאות•5. , נוזוקומיאלי זיהום על חושבים שאחריו גבול הם ימים

Page 18: ריאות טליה - הכל

: קלינית הצגה; , , , , , ‐ קונסולידציה פרמיטוס אין אנמנזה אין אנמנזה שום אין המונשמים בעיקר בחולים באבחנה בעיה יש

. חום של עלייה רק יש , , . הזוויות בכל להצטלם יכולים ולא שוכבים נמרץ בטיפול חולים לרוב רנטגנית אבחנה לעשות יותר קשה

. בעמידה. טיפול מאשר טוב פחות מראש הוא בשכיבה צילום הרגילות. ‐ קונטוזיה או בריאות דלקת זה אם לדעת אפשר אי ריאתית טראומה גם יש טראומה חולי מאוד בהרבה

אחרי הטובוס חולי .5לכל , ריאות דלקת על בהכרח מעיד לא הדבר אך כיח יש ימים. , ← יציבים לא בחולים במיוחד דימות בדיקות ולעשות גופנית בדיקה לעשות קשה קשה מאוד האבחנה

. אבחנה ללא טיפול נותנים פעמים הרבה. . ‐ הריאות לדלקת גם גורמת לכיח שגורמת הקולוניזציה תמיד לא פולשניות בדיקות עושים סופית לאבחנה

:מעל 103בברונכוסקופיהCFU:' ; , " בלבאז החיידק את מאבחנת ל למ בקטריה 104שלCFU.

טיפול:. טיפול אין כמעט לחיידקים

. , וספציפי אחר טיפול יש חיידק שלכל מאחר בעייתי הוא אמפירי טיפול מתן ‐ , מחלקות ובין חולים בתי בין שונה זה בה נמצאים ביוחיידקים אילו העבודה סביבת את להכיר צריך

. חולים בית באותו, ‐ , לטיפול וקשים עמידים יותר החיידקים נמרץ בטיפול חולים יותר שיש וככל גדול יותר החולים שבית ככל

. במונשמים בעיקר. ‐ , הספקטרום את להרחיב צריך הטיפול את לשרוד הצליח אבל משתפר לא החולה אם

. ‐ לא עדיין החולה אם בצילום מתאימה תמונה יש לכיחים שבנוסף לבדוק צריך סתם לטפל לא חשוב ‐עושים .BALמשתפר ‐(' )הקונסולידציה מאזור דגימה לוקחים לבאז

מניעה:•, , ‐ אצינובקטר בקלבסיאליה הדבקה מניעת ידיים MRSAרחיצת• עמידים לחיידקים נשאים חולים בידוד• , אחר זר גוף וכל שאפשר ברגע הטובוס הוצאת• זהיר פריודי ניקוז•‐ ב החולים את .30להשכיב ← לאספירציות הסיכון הפחתת מעלות

Page 19: ריאות טליה - הכל

4.11.2010

COPD אדיר" יוחאי ר ד

מגדירים איך COPD :•. כרונית חסימתית ריאות מחלת זוהי•‐ . ‐ מ שסובלים החולים רוב עישון הוא העיקרי הגורם כי אותה למנוע שניתן מחלה זהCOPDזוהי

. מעישון כתוצאה• לפחות שהראו עבודות ויותר יותר יש האחרונה ‐20%בשנה תעסוקתי כנראה הוא אצלם שהגורם

. , למיניהם תעשייתיים במקצועות וכלה פחמים תנור עם אוכל ומכינות במדבר שחיות מנשים החל•. במחלה לטפל ניתן• ‐ ‐ , , המחלה לחומרת תורם זה ריאתית חוץ פגיעה גם ויש בריאות מוגבלת לא סיסטמית מחלה זוהי

. ממנה ולתמותה•, לאסתמה COPDבניגוד← הפרעה האוויר בדרכי חסימתית הפרעה בה שיש כמחלה מוגדרת

, אשר הנשימה בתפקודי חסימתית , בלבד חלקית הפיכה או הפיכה איננה., זאת .לעומת הפיכה, היא ההפרעה !באסתמה ולהכיר לזכור שחייבים עקרוני דבר זה

•‐ ב .COPDההפרעה , ‐ יחריף המצב תמשיך המזיק לגורם שהחשיפה ככל פרוגרסיבית היא•. , שונה בצורה אך באסתמה גם שקיים הנשימה בדרכי כרוני דלקתי תהליך יש

תמותה: , כגון האחרות המחלות לכל CHDבניגוד‐ , ‐' מ, התמותה בתמותה ירידה יש בהן וכו הולכתCOPDשבץ

‐ ב 50ועולה , שבקרוב ומאמינים האחרונות ‐COPDהשנים ה התמותה גורם .5יהיה בשכיחותו

שכיחות:•4‐6% ' באירופה הבוגרים מאוכ•10%, ' הנשימה בדרכי כרונית חסימתית להפרעה עדות מראים באירופה הבוגרת מהאוכ לפחות

. ריאות רופא או משפחה לרופא לפנות מבלי•‐22%בארץ. הנשימה בדרכי חסימתית להפרעה עדות מראים המעשנים הבוגרים מהחולים• ; נשימה, תפקודי עושה לא הראשוני שהרופא היא הבעיה המחלה של אבחון תת יש כלומר

לנבדקים.

על מסורתי מבט COPD : , מחלקים קלאסי ‐COPDבאופן :2ל עיקריים פנוטיפים

אמפיזמה••chronicbronchiTs

. , , משני ומרכיב דומיננטי מרכיב ויש טהור לא פעם אף 2זה להפרעה גורמים ביחד הללו המרכיבים. החולה של הנשימה בדרכי החסימתית

: סיכון גורמי• ‐ העיקרי הגורם סיגריות עשן• ‐ למשל לאמפיזמה לגרום יכולה קדמיום תעשייתיים וכימיקלים אבק• ‐ משפיע גם פסיבי עישון סביבתי טבק עשן• ובפנים בחוץ אוויר זיהום

‐ ל נוספים תורמים COPD :•תזונתי מצב•חוזרים זיהומים• ← ‐ לפתח נטייה יותר יותר נמוך אקונומי סוציו COPDמצב ‐כחול צווארון•. ‐ יותר גבוהה שכיחות מזדקנות אוכלוסיות

של מולטיקומפוננטי אופי COPD :• האוויר בדרכי זיהום• ‐ ' האוויר מדרכי הפרשות סילוק המוקוציליארית במע פגיעה

Page 20: ריאות טליה - הכל

• ‐בכיווץ פגיעה ברונכוספזם•מבניים שינויים•סיסטמי מרכיב

פתולוגיה:‐ . , ב לחלות סיכוי יותר יש ומשכו העישון במידת תלוי הסיכון סיגריות עשן שואפים COPDכאשר אנשים אצל

. בחיים מוקדם לעשן שמתחיליםחפיסה שנות ; מעל: שנים וכמה ליום סיגריות .10כמה = משמעותי עישון חפיסה שנות

, . אין וגם גבוהה יותר ברמה הם הטוקסיים החומרים רגיל סיגריות מלעישון גבוה סיכון יש נרגילה לעישון. , אחרות. לצרות לגרום יכול לשני מאחד הפיה את להעביר של המנהג כן כמו פילטרים

: קורה מה•← ← הסימפונות בדופן ריר בלוטות של היפרטרופיה הגדולות האוויר בדרכי פוגעים העשן חלקיקי

.( ) ← בלילה הצטברות בבוקר ליחה הרבה עם שיעול בסיליה פגיעה• ← ← האוויר דרכי היצרות חלק שריר תאי עיבוי יותר הקטנות הנשימה בדרכי גם לפגוע יכול העשן

. האוויר← בדרכי חסימתית הפרעה• ← ← ← הפיזיולוגי המת הנפח הרחבת האוויר חללי של הרחבה הרס אלבאולריים במבנים פגיעה

. אמפיזמה←

אמפיזמה:•11שקף : ‐חולה חזה .COPDצילום ; , שטוחות הסרעפות בריאה אוויר כליאת יש יתר באוורור מאופיין•12שקף‐CT ‐ , משמעות: ללא אזור זה אוויר מלאה ציסטה רואים הריאה של שלם הרס רואים

. " , , לחץ י ע הבריאים בחלקים לשחלוף מפריע שגם הגזים בשחלוף•.13שקף " גדולים: חללים י ע בצילום אנטומית מוגדרת אמפיזמה

: סיסמטית דלקת סיבוכים ולמגוון כלליות להפרעות קשורה אשר מתמשכת אבל נמוכה ברמה סיסטמית דלקת יש

: כגון, סיסטמיים•. ‐ , , מאוד, גדול נשימה שרירי ממאמץ נובע מזה חלק בתיאבון ירידה חולשה שרירים דלדול קכקסיה• מחלות יותר גם .CVיש סוכרת, של יותר גבוהה ושכיחות

תמותה: חולי ממה :COPDבדקו ← הריאה ממחלת דווקא לאו מתים

•25‐55% ממחלה CVמתים.•11%‐4רק; הריאות ממחלת ימותו•7‐15%.( , , ) " , השתן שלפוחית לרינקס ריאות לעישון כ בד שקשורות ממאירויות ימותו

יפתחו מהמעשנים רבע .COPDבערך המחלה, את יפתחו שלא אלה יהיו מי לדעת ניתן לא אולם. ולתמותה לתחלואה גורמת הסיסטמית שהדלקת היום חושבים

אבחון COPD :: למרפאה שמגיע החולה את נשאל מה

•? ? ? ליום סיגריות כמה שנים כמה מעשן הוא האם•? ? / ?( ) בלילה במאמץ במנוחה מופיע העיקריות התלונות אחת נשימה מקוצר סובל האם•? ? ? ליחה עם יבש שיעול משתעל האם•? ? לעבודה הפרעה החולה חיי על ההשפעה מה•? המשפחתי הסיפור מהו

דוגמאות:•. ‐ , לב ספיקת לאי יותר אופייני בישיבה ומוקל בלילה החולה את שמעיר נשימה קוצר•‐ , ‐ ל מאשר לאסתמה יותר אופייני בבוקר חנק עם יבש .COPDשיעול•. ‐ אמפיזמה הבוקר בשעות ליחה עם שיעול

Page 21: ריאות טליה - הכל

: מבדלת אבחנה

COPDאסתמה החיים באמצע מוקדםאונסט אונסט

מתקדמים או קבועים סימפטומים ליום מיום משתנים סימפטומים עישון של היסטוריה, , אקזמה ריניטיס אלרגיות ייתכנו במאמץ נשימה קשיי בבוקר מוקדם בעיקר סימפטומים

הפיכה לא בזרימה המגבלה הפיכה לרוב בזרימה מגבלה

של אבחנה COPD :סימפטומים• , , פרוגרסיבי: נשימה קוצר כרונית ליחה כרוני שיעול•סיכון גורמי , תעסוקתי: גורם עישוןהוכחה• . ‐ ספירומטריה: נשימה תפקודי

ספירומטריה:•‐ ה goldזהוstandard‐ ‐ל חשד עם חולה בכל .COPDנעשה• ; לפחות היא טובה ספירומטריה זמן לאורך האוויר נפח את 6בודקים. שניות• על .FEV1נסתכל ‐הראשונה בשנייה שהוציא האוויר כמות•FVC ; " נשאר: בספירומטריה הוציא כ שסה האוויר .RVכמות• חולה לעומת תקין נבדק ‐COPDבהשוואת FEV1ה: של כמות אותה את להוציא יכול לא הוא כי נמוך

, כן. כמו FVCאוויר‐ ה כי נמוך להיות .RVיכול , באמפיזמה המת הנפח הגדלת בגלל גדל•FEV1/FVC. , ; ‐תקין יהיה הזה היחס רסטריקטיבית במחלה זאת לעומת נמוך תמיד

: , ספירומטריה ועושים מחכים ואז ונטולין נותנים כאשר•FEV1אם‐ מ ביותר 15%‐12משתפר‐ מ, 200ויותר , " בחסימה משמעותי שיפור שיש סימן ל מ

. = ←אסתמה רסטריקטיבית מחלה זוהי בסימפונות•‐COPDבחולי מ למעלה של שיפור לראות נצפה 12%לא.

בו שלב במחלה .FEV1יש , , המסכן לגורם להיחשף ימשיך והוא אסימפטומטי עדיין החולה אבל ויורד הולך‐ כש .FEV1רק , לאבחון יגיע ואז משהו להרגיש יתחיל החולה לרדת ימשיך

: המחלה התדרדרות מהלך•COPD. הריאה בתפקודי מואצת בירידה מאופיין•‐ , , ב ירידה יש בסיכון ולא מעשן לא אדם .FEV1בכל , יחסית מתון באופן הגיל עם•, מעשנים .FEV1אצל הגיל עם במהירות מתדרדר• ; ← לא שנעשה הנזק בריא אדם של לשיפוע יחזרו הנשימה ותפקודי הירידה קצב העישון בהפסקת

. ← ריאות, השתלת יצטרך לא בריא באדם כמו להיות יחזור הירידה קצב אך יתוקן

מקרה סיפור 1:• טוב הרגיש שנה לפני עד• והחמיר שהלך במאמץ נשימה קוצר יש•. , , צפצופים אין מלווים חזה כאבי אין חריף באופן הופיע לא• ‐עישון 50pack‐yearברקע• ; , דופק: מגילו מבוגר נראה רזה 110בבדיקה , טכיפנאי 20סדיר ; באזור רטרקציות יש לדקה

הסובקלביאן.• , קוטר: יתר הדיות .APבניקוש ← כלוא אוויר יש מוגדל•: קשה: חסימתית הפרעה (FEV1<30%בספירומטריה DLCOדיפוזיה,← נמוכה)

•/ אמפיזמיה אינטרסטיציאלית מחלה רקע על הריאה ברקמת פגיעה• ריאתיים דם בכלי פגיעה

•: עורקי בדם גזים •PO2=70‐נמוך

Page 22: ריאות טליה - הכל

•PCO2=32‐נמוך•HCO3=25 ‐תקין ביקרבונט•pH=7.45•. קלה והיפוקסמיה קלה רספירטורית אלקלוזיס

מקרה סיפור 2:•. , , במאמץ נשימה קוצר צפצופים ליחה עם כרוני שיעול• , לאחרונה השתנו לא בהיר כיח עם בבוקר שיעולים

.( ‐ לממאירות(** בירור נדרש לאחרונה השתנה אם• החרפת בגלל האחרונה בשנה פעמיים .COPDהתאשפז•‐60pack‐yearמעשן•. , , , , פריפרית: בצקת בהאזנה צפצופים טכיקרדי מרכזי כחלון שמן בבדיקה•FEV1ספירומטריה:, .DLCOנמוך תקין•: בדם גזים

•PO2=55 ‐משמעותית היפוקסמיה•PCO2=50 ← ‐היפוונטילציה של מרכיב מוגבר•HCO3=29 ‐מוגבר ביקרבונט

PAO2=150−PaCO2 /0.8=150−50 /0.8=90A−a=90−55=35

•A‐aO2diff. ← היפוונטילציה של ומרכיב הגזים בשחלוף הפרעה יש לחולה גבוה•DLCOה‐‐ , ב אלא בקפילרות לא היא הבעיה כי .V/Qתקין•‐ : ו גבוה המוגלובין דם .Hctבספירת ← ההיפוקסמיה בגלל קומפנסציה גבוה

יש 2 חולי של סוגים COPD :1.pinkpuffer:

• , על לשמירה גדול שרירי מאמץ עשה PO2החולה.•. , רזים מאוד לרוב הם ולכן שרירים בעבודת מושקעת האנרגיה רוב•. עזר בשרירי שימוש יש•. אמפיזמטי חולה

2.Bluebloater:• ‐ למשל שיעול כרונית ברונכיטיס עם 3יותר , שנתיים במשך שחוזר לפחות חודשים• יחסית מהיפוונטילציה סובל החולה•. , היפוקסמיים יותר יותר שמנים חולים•. " ולבצקות לב ספיקת לאי שיביא ריאתי ד מיל לרוב סובלים

של שילוב מציגים החולים .2רוב הטיפוסים

‐ ב טיפול COPD :: הטיפול מטרות

• סימפטומים על הקלה• המחלה התקדמות מניעת• המאמץ יכולת שיפור• , ותמותה החרפות סיבוכים הקטנת

: החולה חינוך‐ ו יעיל הכי כטיפול הוכחה עישון .cost‐effecTveהפסקת המחלה התקדמות לעצירת. גמילה לסדנת החולים את לשלוח מקובל

: תרופתי טיפולברונכודילטורים:.1

2בטא•‐ ונטולין‐ טווח קצרי אגוניסטים

Page 23: ריאות טליה - הכל

2בטא• טווח‐ ארוכי אגוניסטים• טווח קצרי אנטיכולינרגים• טווח ארוכי אנטיכולינרגים

2.Theophyllineסטרואידים.34. , ‐הליחה את להוציא לכייח עוזרים מוקואידים

1: ברונכודילטורים) •‐ ב מרכזי COPDטיפול• , סימפטומים הפחתת או למניעת קבוע באופן או לצורך בהתאם ניתנים•‐ , ב גדולים לשינויים לגרום בהכרח מבלי פעילות יכולת .FEV1מגבירים

בטא 2: טווח‐ קצרי אגוניסטים •,( ) : טרבוטאלין סלבוטמול ונטולין עיקריות דוגמאות•. התלונות על והקלה הסימפונות של התרחבות•. מהר לפעול מתחילים•, , ‐ טכיקרדיה פלפיטציות רעד לוואי תופעות

בטא 2: טווח‐ ארוכי אגוניסטים •, : פורמטרול סלמטרול עיקריות דוגמאות• עד פעולתם .12משך , פעילות לאבד מבלי שעות• ‐ ; ‐תוך פעילות שיא סלמטרול דקות תוך פעילות שיא .30פורמטרול דקות•. " כ בד מיידית להקלה משמשים לא•. נשימה תפקודי לשיפור עוזר בתרופות השימוש•. : הטווח קצרי האגוניסטים של כמו לוואי תופעות

: טווח קצרי אנטיכולינרגים•: עיקרית ipratropiumדוגמאbromide• ← ברונכוקונסטריקציה מניעת כולינרגיים רצפטורים חוסם• באסתמה משמש לא•. : ; : ועצירות שתן אצירת נדירים במקרים בפה יובש לוואי תופעות

: טווח ארוכי אנטיכולינרגים•: עיקרית Tiotropiumדוגמאbromide•‐1שאיפה ← ל יעילה שעות24ביום• במאמץ נשימה קוצר שיפור•. : הטווח קצרי של כמו לוואי תופעות

2( Theophylline/aminophylline :•.PDE‐I3עיכוב ←ברונכודילטציה•. ‐ בו השימוש את הפחיתו לכן קטן תרפואטי וטווח רבות לוואי תופעות לו יש•‐ ב COPDבחולים , ‐ חיזוק על אפקט וגם מסוים אינפלמטורי אנטי אפקט לו יש יותר נמוכים במינונים

‐ לחולי אותו ניתן הנשימה שרירי .COPDכוח קשה במצב

3: בשאיפה) סטרואידים •. בסימפונות: הדלקתי התהליך את להקטין לנסות מטרתם•: מאסתמה שונה הוא הדלקת סוג

•COPDב‐. נויטרופילים בעיקר יש•. ← ← עיקרי, טיפול לסטרואידים יותר טובה תגובה אאוזינופילים תאים בעיקר יש באסתמה

•COPDב‐‐ , לא החרפה למנוע כדי מתקדמים בשלבים ניתן זה אלא בטיפול עיקרי מרכיב לא זהו. נשימה תפקודי משפרים

•. ; ופטרת צרידות כגון מקומיות תופעות יש מינימליות סיסטמיות תופעות

Page 24: ריאות טליה - הכל

: משולבים משאפים•. +ארוך לטווח סימפונות מרחיבי סטרואידים•. , ' : בנפרד תרופה כל לעומת ההחרפות במס וירידה בתמותה ירידה יותר גבוהה יעילות נמצאה

Management :•stage0‐ ← , סיכון: גורמי להוריד לנסות צריך כרונית ברונכיטיס של תלונות תקינים נשימה תפקודי

. , , שפעת חיסון בעבודה מוגנת לא חשיפה מניעת עישון הפסקת•Stage1 היחס: FEV1/FVCאם , אבל .FEV1נמוך ‐ הצורך לפי סימפונות מרחיבי קצת מוסיפים תקין•Stage2 . ; במרחיבי: קבוע טיפול נותנים סימפטומטי שלב זה לרוב בינונית חסימתית הפרעה

) בטא או כולינרגי אנטי טווח ארוכי ).2סימפונות שילוב או אגוניסט•Stage3 " ‐ , משולב: משאף ניתן כ בד חוזרות החרפות של סיפור יש אם בעיקר יותר הקשים בחולים

, בטא של גם טווח ארוכי סימפונות ומרחיבי בשאיפה סטרואידים 2של וגם‐ אגוניסטים ‐יקבלו כלומר .3אנטיכולינרגים תרופות

•Stage4 עם: הקשים FEV1<30%החולים " ‐ ; ‐מפנים כ בד צעיר החולה אם קבוע חמצן צריכים. ריאה להשתלת

4‐3stageבחולים גיל .65מעל ריאות לדלקת חיסון על גם ממליצים2stageמ‐. " ‐ , בשאיפה סטרואידים גם כ ואח סימפונות מרחיבי בהתחלה קבועים טיפולים כבר יש ומעלה

של החרפה COPD : , מעבר שהוא החולה של הבסיסי במצב בשינוי המאופיין הטבעי המחלה במהלך אירוע היא החרפה

. . בטיפול שינוי שדורש חריף אירוע זה היומיומיים לשינויים

גורמים:זיהומים:•

•. , קטרניס: ומורקסלה אינפלואנזה המופילוס פנאומוקוק חיידקייםויראליים•

• אוויר זיהום החמרת• ‐ ⅓להחרפה‐ הגורם ברור לא מהמקרים בכ

חשיבות: , , . גבוה סיכון יש וגם הקודם למצב חוזרים לא החרפה אחרי ולמוות להתדרדות סיכוי מעלה החרפה כל

. נוספת להחרפה יותר

: החרפות למנוע היא המטרה• טווח" ארוכי סימפונות מרחיבי של מתן י ע•. ‐ החרפות מונע תמיד לא פרופילקטי אנטיביוטיקה מתן• לחולי ריאות ולדלקת לשפעת חיסון .COPDממליצים הזיהומית המחלה את למנוע כדי

: החומרה סיווג• של החרפה עם שמגיע .COPDחולה ואשפוז מיון בחדר הערכה דורש•: לאשפוז גבוה סיכוי

• קומורבידיות עם חולה• חוזרות החרפות של היסטוריה•COPD קשה חומרה בדרגת

• , , , סימפטומים התדרדרות טכיפניאה עזר בשרירי שימוש המודינמית יציב החולה אם לדעת חשוב. טיפול למרות

•. , בדם וגזים חזה צילומי סטורציה לבדוק צריך

: חומרה של אופרציוני סיווג•Level1: אמבולטורי

•בקהילה טיפול•: , סטרואידים קצר לטווח סימפונות מרחיבי עם באינהלציות 10‐7מתחילים של ימים

Page 25: ריאות טליה - הכל

.40‐30פרדניזון " ליום ג מ•( , ) , זינאט אוגמנטין השכיחים לחיידקים אנטיביוטיקה נותנים למוגלתית הפכה הליחה אם

.10למשך ימים•Level2 ‐אשפוז מצריך•Level3 ‐חריף נשימתי כשל

: מיון בחדר טיפול•IV; ‐יותר יעיל•; רחבה יותר אנטיביוטיקה• , התדרדרות למנוע כדי פולשנית לא הנשמה לתת צריך היפוונטילציה רואים גזים בבדיקת אם

. באינטובציה לצורך

: פרמקולוגיות לא התערבויותLong‐termoxygentherapy :

‐ ל להוביל יכולה .HFההיפוקסמיה ימני‐ ב יעיל שנמצא היחידי ,COPDהטיפול ‐ , שרידות משפר קבוע באופן חמצן מתן זה התמותה להפחתת

. , מאמץ יכולת משפר תמותה מקטין• לחולה חמצן COPDניתן במנוחה, לו PO2<55mmHgכשיש‐ ל, מתחת סטורציה 88%או.•PO2<60 סימני .HFעם ‐ חמצן יקבל גם ימני

מעל תהיה בחולה החמצן שסטורציית היא שלנו .90%המטרה‐ ב מהחולים קטן שבחלק לזכור COPDצריך , ‐של לעלייה להם לגרום יכול זה חמצן אצירת(CO2במתן

. "��������� ��� ���COPD , יותר מסתמכים הם מסוים ובשלב משמעותית היפוונטילציה להם שיש , . " , את יחמירו הם חמצן להם נותנים אם ח פד רמות על לא וכבר הנשימה מרכז לגירוי בחמצן הירידה על

. " ← ←הנשימה עצירת עד ח פד ועוד עוד אגירת הנשימתי בדרייב ירידה ההיפוונטילציה : . , מאוד קשה הבעיה להנשמה לעבור וצריך אותו להפסיק אסור חמצן הרבה קיבל כבר כזה שחולה במקרה

חולה .COPDלגמול מהנשמה, , כדי, שצריך חמצן של ביותר הקטנה הכמות את לו לתת צריך לחולה חמצן להתאים כשהולכים לכן

, . אחרי ואם מספיק השתפרה הסטורציה אם ובודקים חמצן במעט מתחילים תקינה סטורציה על 30לשמור. " בדם גזים בבדיקת ח פד מדי יותר אין דקות

" כ בד צריך 3‐2במאמץ ‐ . של תוספת חמצן יותר צריך בלילה גם במנוחה מאשר יותר .2‐1ליטר ליטר , לפחות לתת צריך אפקטיבי יהיה שהחמצן 19כדי ‐ החמצן של המטיבות ההשפעות אז ביממה שעות‐ . יעילות מבחינת אפקטיביות באמת .12תהיינה בכלל לתת לא כמו זה ביממה חמצן שעות

: לאגור* שנוטים לחולים נועדה ונטורי CO2מסכת.

: נשימתי שיקום•‐ ב מהטיפול נפרד בלתי חלק .COPDזה היום• חולי של הגופני COPDהכושר קוצר בגלל גופנית פעילות לעשות מפסיקים הם כי ויורד הולך

. במאמץ הנשימה•. , , ותמותה הרופא אצל ביקורים אשפוזים החרפות מפחית השיקום

Page 26: ריאות טליה - הכל

7‐9.11.2010

‐ צידרי נוזל pleuraleffusion עמיטל" ענת ר ד

: מקרה סיפור:היסטוריה

בן 56גבר , ל, אב הארץ .5יליד , , מעשן אינו בנהריה מתגורר ילדים ( ) במשך פלאוריטי אופי בעלי בחזה וכאבים קשים במאמצים נשימה קוצר בשל מיון לחדר .3הגיע שבועות

. , כיח או שיעול ללא חום ללאברקע ; ‐ ; ; כרוני: טיפול אוסטיאופורוזיס בחוליות שברים כרוניים גב כאבי ראומטית פרקים דלקת

. מדיכאון; סובל בסטרואידים: הגופנית בבדיקה

• , " , יתר השמנת צ כחנ ללא טוב כללי מצב• , " , דופק תקין ד ל תקין 70חום , סטורציה 98%סדיר• בציפורניים קלאבינג ללא• , צווארית לימפאדנופתיה אין הצוואר בוורידי גודש ללא•; מוחלש טקטילי פרמיטוס•; שמאלית ריאה בבסיס בניקוש עמימות•; שמאלית לריאה אוויר בכניסת ירידה•. במפרקים בולטים דלקתיים שינויים ללא

מעבדה:RF ‐ בגלל RAמוגבר

שקף 7: ‐חזה צילום . ויפה פתוחה מימין הקוסטופרנית הזווית

. , ‐למעלה מים משיכת כמו קשתית בצורה שסוגר משהו יש משמאל.( ) , , הכבד בגלל תקין באופן ימין מצד נמוך יותר להיות שאמור למרות גבוה יותר שמאל צד כן כמו

אבחנה משמאל: פלאורלי נוזלשקף 8:. , ← נוזל מלא והכל הסרעפות קו את רואים חזה צילוםשקף 9. ‐ ; ‐ פסיבי: אטלקטזיס הריאה של תמט יש נוזל מלא שמאל בצד רואים

התחתונה בשורה, תקינות: בדיקות היו שלנו .CTלחולה ; אזבסטוזיס לו שיש מצאו בבדיקה תקין

: צדרי נוזל של הגדרה•. הפלאורה חלל בתוך הנוזל בכמות עלייה• בין נוזל 2הצטברות ‐ ‐ וחלל הריאות את שעוטפות והפרייטאלית הוויסצרלית הפלאורה ממברנות

. החזה בית

: ופיזיולוגיה אנטומיה‐ מ שיוצא אולטאפילטרט הוא תקין באופן הפלאורלי systemicהנוזלpleuralmicrovessels בפלאורה, מקורו

הפרייטאלית.15 , , " מיוחדים פתחים דרך הפרייטלית מהפלאורה בחזרה ונספגים בפלאורה יום כל סירקולציה עוברים ל מ)stomata. הלימפה) לכלי

. ריאתיים לימפה כלי דרך ישר נספג הוויסצרלית מהפלאורה האינטרסטיציאלי האולטראפילטרט רוב. " הפרייטלית, מהפלאורה מגיע כ בד בבעיה שמצטבר הנוזל רוב לכן

פתוגנזה:. , נוזל יצטבר שלו ההתנקזות קצב על עולה הנוזל של הכניסה קצב אם

‐ וב בצילום זה את לראות מתחילים הצטברות ).CTכשיש )נוזל שם נראה לא תקין באופן: נוזלים להצטברות גורמים

1. , ; : או המדיאסטינום הסרעפת באזור בפלאורה דלקת ריאות דלקת בקפילרות מוגברת חדירות. ;( ” ) לזה; לגרום יכול גם בוושט קרע בעקבות פיצוץ זיהומית לא דלקת כ בד פנקריאטיטיס האסופגוס

2.: בקפילרות מוגבר הידרוסטטי .CHFלחץ ← הפלאורה לכיוון נשפך הנוזל ביותר הנפוץ המנגנון הוא3.( : ) : סימפון של חסימה נפוצה הכי סיבה באטלקטזיס כמו הפלאורלי בלחץ ירידה

Page 27: ריאות טליה - הכל

4. " ← : הגוף בכל מפושטת בצקת נראה כ בד היפואלבומינמיה הדם כלי בתוך האונקוטי בלחץ ירידה. ‐ .( למה( ברור לא פלאורלי נוזל יהיה נמוך כשאלבומין תמיד לא אנסרקה

5.: / / : הלימפה כלי לאורך מדיאסטינליות לימפה קשריות בסטומטה לימפתית חסימה•; ←הלימפה כלי של לקונטרקטיליות הפרעה ממאירות•: מבניות בעיות

•yellownailsyndrome; ‐נדיר מאוד•LAM; ; ‐נדיר מאוד גם הלימפה כלי בתוך חלק שריר תאי הצטברות•‐ ב thoracicקרעduct , ‐ ←עם לבן נוזל נראה TGכילותורקס . פגיעות גם גבוהים

‐ , ב קרע אבל לכילותורקס לגרום יכולות בלימפה thoracicאחרותduct אחד הוא. הנפוצים הגורמים

•, ‐ ←האוורור במקום ומקובעת זזה לא הסרעפת אם הנשימה תנועת הגבלת אטלקטזיס. , ' איתו הפלאורה את שמושך אזור באותו ריאה של קווץ ויש נפגע

•( ) ← : מים וגם נוזל גם הידרופנאומותורקס פנואומותורקס הסטומטה לתוך בניקוז פגיעה6. , ← ‐ חורים או בסרעפת חורים יש לפעמים גדולה מיימת יש אם מהפריטונאום נוזל של מעבר

. לפלאורה לעבור יכול הנוזל דרכם באינטרסטיציום7. אבנורמליים כניסה אתרי

: קלינית הצגה• . , ‐נשימה קוצר נוזל של כמות בכל לקרות יכול זה לכן החולה תפיסת לפי סובייקטיבית דיספניאה

" , מעל כ בד מתחילה הדיספניאה ולכן נוזל של גדולה כמות יש כאשר שכיח .500יותר " נוזל ל מ• ; , ; ‐כאשר יותר מורגשים הכאבים פעמים הרבה כואבת היא דלקת יש אם הנוזל בסוג תלוי כאבים

. , מחייב לא זה אבל קטנה נוזל כמות יש•. , לכאוב: מאוד יכול וזה הפלאורה של דלקת יש לופוס•. ‐ לכאב וגורם מצטבר פלאורלי נוזל ויראלית דלקת•. כאב עצבי של גירוי בגלל עמום לכאב גורמים גידולים•. , כאב סיבי אין עצמה בריאה כי לפלאורה מגיעות כשהן רק יכאבו ריאה דלקות

•; ‐אחרת ריאתית למחלה קשור לפעמים שיעול•. , ‐ ממנה אותנו מבודד והוא לריאה צמוד לא הנוזל בפרמיטוס ירידה• ' ; ‐ הסרעפות גבולות לאיתור חשובה זו נק הבידוד בגלל הנשימה בקולות וירידה בניקוש עמימות

. ‐ לנקר איפה יודעים כך העליון הנוזל וגבול•fricTonrub ” ‐ " , ‐בדלקות כ בד דלקתי פלאורלי נוזל מעט כשיש כ בד מופיע אשר שפשוף של רעש

ויראליות.• ‐ דלקתית מחלה חום שאין לבדוק צריך• ‐ נשימה קוצר בעקבות בסטורציה ירידה•. ‐ אחרת בעיה או אוויר חזה בגלל המודינמיות בעיות

: חשובות נקודות• בין המגע את מונע נוזל 2הרבה " , חזה כאב עם קשור לא כ ובד הנשימה במהלך הפלאורה שכבות

פלאוריטי.•. " קבוע עמום בכאב קשורים כ בד הפרייטלית הפלאורה את שמערבים גידולים• ‐ ← הריאה את עוטף הנוזל פסיבי ואטלקטזיס נשימה קוצר הריאה להתפשטות מפריע נוזל הרבה

. ' ' שלה וץ לקווצ וגורם

: רדיולוגית הערכה1: חזה) צילום

• להצטברות אינדיקטיבית היא הקוסטופרניות הזוויות באחת .500‐250עמימות " נוזל ל מ•Lateraldecubitusfilm ; לצד: הנוזל של הסטה מאפשר פלאורלי לנוזל במיוחד שמיועד צילום

. , ופיברוזיס פלאורלית מהתעבות נוזל בין להבחין ועוזר החזה בית בחלל הבעייתי , ← נראה ואז נשפך הנוזל חושדים אנו שבו הצד על החולה את להשכיב לטכנאי .levelנגיד הנוזל של

. , ההפוך הצד על אותו להשכיב נגיד צד אותו של בפלאורה משהו לגלות רוצים אנחנו אם•Sub‐pulmoniceffusion ‐ ; סרעפת: חצי של מוטעה רושם נותן והסרעפת הריאה בין נוזל הצטברות

מורמת.

Page 28: ריאות טליה - הכל

שקף 21 :• , . , : של הפנים מתח הצד על שוכב כשהחולה נוזל אוויר פלס ויש שמאל צד על שוכב מימין למעלה

‐ ב מתחת מתחבא נוזל כמה ורואים משתנה .PAהמים•. , , הנגדי: לצד המדיאסטינום את מסיטה הריאה את מועכת נוזל של יותר גדולה כמות למטה

: הקנה הסטת בדיקת•. החשובות הבדיקות אחת•. ‐ אטלקטזיס או פלאורלי נוזל זה אם נדע לא לבן שהכל נראה בצילום אם•. , המדיאסטינום את דוחף הנוזל אליה המדיאסטינום את מושכת אטלקטזיס

שקף 22 :•‐ ב: נוזל יש 2למטה← subpulmonicהצדדיםRTPE , כאילו; או לריאה מתחת נוזל כמו נראה זה

. הסרעפת את הרימו. .( ) לפלס, לגרום כדי אוויר מספיק אין חץ קטנטן פנאומותורקס לראות אפשר מימין

•.( ) ← לקרות: אמור לא הניקור בזמן נכנס שאוויר סימן סרגל כמו ישר נוזל עם פלס יש למעלה

שקף 23 :Pseudotumor :• ; . ‐ יש: בנוסף בנוזל מתמלאת בסדק הפלאורה גידול כמו נראה וזה סדק בתוך מתיישב נוזל משמאל

. אחרים במקומות נוזל•. ‐ ; ניתוח: אחרי סיכות קטנים פצפוצים האלכסוני בסדק נוזל של אופיינית הצטברות רואים מימין

2( US :•) , , נמצאים מתורמלים הם אם לדעת וגם קטנה בכמות בעיקר פלאורלי נוזל של נוכחות לאישור יעיל

‐( תרמיל .loculaTonsבתוך•. הנוזל את לנקר לנו עוזר גם זה מסוימים במקרים

3( CT :•!! רגישה מאוד בדיקה•. " , הפלאורלית המחלה י ע להיטשטש שעלולה מתחת הריאה את לראות עוזר•. ‐ מזוהם פלאורלי נוזל אמפיאמה או ריאתי אבצס לזיהוי עוזר

Throacocentesis :, . ‐ הנוזל את לדקור צריך תמיד הנוזל את דוקרים מהו יודעים ולא נוזל יש כאשר שעושים הראשונה הבדיקה

‐ , . ייעלם הוא לב ספיקת אי בגלל בנוזל שמדובר מזהים הקליני הסיפור לפי למשל אם מהו יודעים אם אלא. , , . , ניקור הוא נוזל אבחנת של הראשון הצעד אבחנה אין אם אולם ניקור לעשות טעם ואין פוסיד עם

. , מיוחדים קיטים עם או פשוטה וערכה ונפלון עם הדקירה את לעשות אפשר. כואבת מאוד לא הבדיקה

( ): יחסיות‐ אינדיקציות קונטרה• : יש אם לדימום PTסיכון, מאורך ‐DICמאוד ;' , קונטרה, לא זה וכו קרישה בעיית המופיליה

. מלאה אינדיקציה•, ; : חייבים לניקור לא עליו שכתוב קטן נוזל גם לפעמים אבל לנקר לא עדיף קטן מאוד נוזל נפח

. , מוגלה משם תצא ואולי אותו ולנקר סיכון לקחת•MechanicalvenTlaTon , ; , גדול: פלאורלי נוזל יש אם שני מצד נקז ישר זה פנאומותורקס נעשה אם

. עם הדקירה את עושים אז להפריע מאוד יכול זה USבמונשם מלגרום, להימנע ומנסים. אותו, ולהרוג החולה של בהמודינמיקה לפגוע יכול המכונה של החיובי הלחץ כי לפנאומותורקס

: פלאורלי נוזל של סוגיםהידרותורקס••‐ ; ‐ה דמי נוזל >Hctהמותורקס ‐50%בנוזל מ

Hct. פריפרי בדםכילותורקס•

•; ‐ /מוגלה אמפיאמה פיותורקס•, ‐עקב החזה לבית עולה שתן אורינותורקס

, אורולוגיים גידולים או אורולוגיות פרוצדורות. ופיצוצים חסימות שעושים

Page 29: ריאות טליה - הכל

. , לגרום: יכול זה הריאה תנועת את המגבילה קשה לקליפה שיהפכו להידבקויות סכנה יש אמפיאמה. , . לגמרי מהידבקויות המנעות מבטיח לא זה וגם אמפיאמה לנקז מאוד חשוב לכן מכניות ובעיות לנכות

Pleuralfluidanalysis :. אקסודאט או בטרנסודאט מדובר אם לזהות רוצים

, , בדקירה ולכן מעבדה בדיקות הרבה לעשות מאשר לחולה נעים ופחות יקר יותר זה פעמיים אדם לנקר. נוזל יותר קצת לקחת כדאי אחת

•Grossappearance:‐ ; ‐ ; ‐ ; ‐ ) , פסאודוכילוטי כילוטי לבן לדם מחשיד אדום תקין קש צבע כללי מראה‐ מ לא אבל TGלבן‐ ב, בכולסטרול מעלייה מוגלה),RAאלא

•, חלבון, :LDHגלוקוז ‐ לפי לזכור !!!3חשוב טרנסודאט או אקסודאט נקבע הללו המדדים•+ תאים differenPalספירת•pH ‐בהפרין שנשטף מזרק•. , ; ‐הנוזל מהו בטוחים אם אלא תמיד כמעט לקחת כדאי לממאירות חשד יש אם ציטולוגיה• ) ‐צביעת לשחפת כולל ZNתרבית. נוזל); הרבה לשלוח צריך לשחפת בחשד•. , , ‐ממאירויות אסופגיאלי קרע פנקריאטיות במחלות עולה עמילאז•‐ ; ‐ב חשוב התורקוסינטסיס בתוך חשוב מדד RAכולסטרול, אבל; לבנבן להיות יכול שלהם הנוזל

, מכיל לא הוא כי פסאודוכילוטי TGהוא‐ . ב כולסטרול RAאלא ובעיות דלקות וגם פרקים דלקת יש. , פלאורלי נוזל של הצטברות גם ביניהם בגוף שונים באיברים

•: שגרתיים לא•TG← ‐כילותורקס לבן נוזל יש אם•ADA ; ‐מעל יוצא אם לשחפת 50בדיקה‐ ) ←' מ אמין יותר לשחפת אינדיקטיבי מאוד ,ZNיח

.( במיידי מזהה תמיד לא•ANA‐ ‐ללופוס בחשד טוב anTמדדnuclearanTbodies.•BNP , , ; " ‐התוצאות כי מהדם אותו לקחת עדיף אבל בנוזל לקחת שאפשר בדיקה ל לאיס סמן

. אמינות יותר

קלסיפיקציות:• , , אטיולוגיות: מעט פלזמה של אולטאפילטרט מיימי נוזל טרנסודאט• , אטיולוגיות: הרבה דלקת תאי אקסודאט

←ניקור light'scriteria : לאקסודאט : דם בדיקת מצריכים

•< סרום חלבון חלקי בנוזל 0.5חלבון•LDH חלקי LDHבנוזל< 0.6בסרום; ← אקסודאט קובע מהשלושה אחד•LDH< 2/3בנוזל‐ ULNמ ( )של סרוםLDHנורמה

: דם בדיקת מצריכים לא•LDH< 0.45ULNבנוזל< בנוזל; 45ml/dLכולסטרול; בשימוש מקובל לא עדיין 2זה 3מתוך•<2.9gr/dLחלבון

, ; , יוצרת שבאופיה מחלה אך כאקסודאט המדדים לפי להיות יכול זה מדויק תמיד לא זה לגבול קרוב זה אםטרנסודאט.

HFלמשל:‐ , מה גבוהים יותר טיפה בקריטריונים הערכים אם וגם לטרנסודאט cut‐offגורם עדיין, זה. , מתרכז. והטרנסודאט משתנים שנותנים לאחר בעיקר היא הבעיה טרנסודאט

1: טרנסודאט) •) " שלמות כ בסה הן )intactהממברנות• ← ‐ נוזל יציאת יורד אונקוטי לחץ או עולה הידרוסטטי לחץ סטרלינג בכוחות לשינויים משני• ' אחרות גדולות מולק או חלבונים מעט•( , / ) ‐ טרנסודאט: לא זה צבעוני לבן נוזל רואים אם שקוף צהבהב צבע•,( ) , " : מונונוקליארים פלאורליים מזותל תאי לימפוציטים נראה כ בד תאים ספירת•pH7.45‐7.55‐ ‐מ )pHגבוה ) , באורינותורקס למעט אלקלי הדם•( , ) מנקרים לא אז אבל קשה בהיפוגליקמיה החולה אם אלא נמוך לא פעם אף באקסודאט גלוקוז•אטיולוגיות:

•CHF‐ , ‐אקסודאט לפסאודו יהפוך הטרנסודאט משתנים במתן

Page 30: ריאות טליה - הכל

•" , ;( ) ‐כ בד והם הבטן חלל בתוך נוזלים נאספים פריטונאלי נוזל מיימת בלי נדיר צירוזיס. החזה, לחלל משם לעבור ויכולים דלילים

• ‐ מעל של בכמויות חלבון מאבדת הכליה נפרוטי 3סינדרום ← ' בדם חלבון חסר יש ליום גר. , , " ; קטן← סובפולמוני בילטרלי כ בד סטרלינג בכוחות הפרעה

• " ‐אנסרקה עם כ בד היפואלבומינמיה

2: אקסודאט) •‐ ו בחלבון LDHעליה• , , קפילרית בחדירות בעיה הלימפתי בניקוז חסימה הפלאורליות בממברנות לבעיה משני

( אקסטרווזציה(•אטיולוגיות:

• ‐ ריאות דלקת ליד נוזל פראפנאומוני נוזלזיהומים•ממאירויות••, וסקוליטיות: מחלות PEמשניות , מחלות, .GIשחפת

•: טרנסודאט" גם להיות יכולים אבל אקסודאט כ בד•/ ‐אטלקטזיס לימפטית חסימת ממאירות•PE ‐אוטם בלי אטלקטזיס• ‐או מחלה בגלל CHFהיפותירואידיזם

: מעבדה בדיקות•LDH>1000 , , ‐נוזל ממאירות RAאמפיאמה•>30גלוקוז ; ‐או אמפיאמה נמוך RAמאוד

•50‐30גלוקוז, , ‐ממאירות TBלופוס

: דמי פלאורלי נוזל‐ ← ב לממאירות אינדיקציה ריאתי אוטם או טראומה של היסטוריה ללא !!!!90%בחולה.( ) , המותורקס הגדרת לפי דם ולא דמי בנוזל כאן מדובר

: פלאורלי בנוזל !טיפול בסיבה לטפל צריך• , : ניתוח או נקז אנטיביוטיקה פראפנאומוני נוזל• אחרי: 6בסיבוכים ‐ ‐ קשה ניתוח זהו קורטיקציה דה עושים חודשים•PE : פלאורקס קטטר או הדבקה מליגני

: פראפנאומוני נוזל3: סוגים

פשוט• :• , מהדלקת ההבראה עם יעבור ריאות לדלקת מסביב• ‐בתרבית חיידקים עליו יצמחו לא סטרילי•>מהמיתורקס1/2קטן•חופשי נוזל•pH>7.2< 60סוכר,

מסובך• :•. ; ; נקז צריך לפעמים לגמרי ולנקז לדקור חייברים לאמפיאמה להתפתח בדרך•‐:1הגדרה מהבאים

גדול•• נוזל של תרמול•‐ ב מעובה CTפלאורה• חיובי משטח או חיובית תרבית•pH<7.2> 60סוכר,

אמפיאמה• :•. , ; במבחנה נקרש שלרוב וסמיך צהוב נוזל זהו מוגלה ומוצאים נוזל מוציאים

Page 31: ריאות טליה - הכל

: בנוזל לאבחנה רמזים•←כילותורקס לבנבן•<50,000נויטרופילים‐זיהום•<85%לימפוציטים;( ) ← יכול, המתאים בקונטקסט שחפת של לנוזל מאוד עבה רמז מזותל תאי אין

, בלימפומה גם .RAלקרות וסרקואידוזיס•<4gr/dLחלבון←שחפת•<8gr/dL‐7חלבון ←כמו חלבון מפרישי פלזמה תאי של mulTpleמחלותmyeloma•LDH>1000‐ ←ל RAרמז

Page 32: ריאות טליה - הכל

7.11.2010

, ‐וטיפול אבחון אפידמיולוגיה שחפת שטיינברג" מיכל ר ד

אפידמיולוגיה:•‐ ⅓ העולם מאוכלוסיית היא השחפת בחיידק שנגועים בעולם האנשים 1.7כמות← מדובר מיליארד

. חולים ולא בנשאים•8‐10‐ בשנה חולים incidenceמיליון• יש" כ 50‐40בסה‐ בעולם חולים prevalanceמיליון•‐1.8תמותה בשנה מיליון•MDR‐TB ‐<15%עד " ב, 1%בארה‐ באמצע, זה mulTבארץdrugresistant

היסטוריה:•. שנים אלפי ידועה היתה שחפת•. במומיות שחפת חיידקי מציאת על דיווחים יש•: שמות הרבה למחלה היו פעם

•consumpTon ‐מבפנים האדם את מעכל•whiteplague ‐הלבן הדבר•wasTngdisease. ‐להיעלם לחולה גורמת

•‐ ה המאה אמצע .19עד , ביחד חלו ביחד שחיו אנשים כי תורשתית במחלה שמדובר חשבו•1865ב‐‐ ; ב: המחלה כמחולל החיידק את גילה קוך רוברט זיהומי הוא שהמקור .1882גילו• , : צח אוויר שמש אור אז עד הטיפול•1952‐1943תרופות:, , ‐איזוניאזיד .PASסטרפטומיצין• , ‐ עד נסגרו הסנטוריומים רוב השחפת במקרי ירידה משופרים תברואה ותנאי מהתרופות כתוצאה

‐ ה .70שנות•‐ ה .80משנות : האיידס מגיפת בגלל בעיקר מחודשת בעלייה צפו•. , ‐שמש ובאור הצח באוויר שכבו החולים בצפת סנטוריום היה בארץ•. , עמידים בזנים הדבקה למנוע כדי החדר באותו החולים את לשים נוטים לא היום

היארעות: " ב בארה שחפת מקרי היארעות 1984‐2008 :

. , ירידה יש והיום בהתחלה עלייה של מגמה לראות אפשר

בישראל:‐ ; ‐ ה בשנות העלייה גל בעקבות הגירה מדינת שמשפיע נוסף .90פקטור בשחפת עליה היתה

. , ; . מהגרים של ילדים הם רובם בארץ שנולדו חולים גם מהגרים הם בארץ השחפת מקרי רוב ירידה יש היום

שחפת:•. " טוברקולוזיס מיקובקטריום החיידק י ע הנגרמת מדבקת מחלה•. אירובי החיידק•. הריאות דרך היא ההדבקה•. , , , , : מין אברי מוח לימפה עצמות כליות אחרים לאיברים מתפזר משם•:2מכירים שחפת של צורות

•. " ; ‐ זה את מאבחנים לא כ בד למחלה מיד מתפתחת ההדבקה עם ראשונית שחפת•. ‐ , ‐ שנים חודשים אחרי ריאקטיבציה התפרצות משנית שחפת

•: לקטגוריות חלוקה•ריאתית שחפת• ;( ) ‐ ‐ אין זה במקרה הפלאורה כולל להיפגע יכול בגוף איבר כל כמעט ריאתית חוץ שחפת

. אחרים אנשים של להדבקה סכנה

:העברה•טיפתי זיהום•, , , מתעטש משתעל שר מדבר שחפת חולה כאשר מופרש

Page 33: ריאות טליה - הכל

•. ( ) המגע ומשך קרבת עם גדל לחלות לא להידבק הסיכוי•.( ) , בלבד חיובי מנטו בעלי ממודבקים ולא מחולים רק היא המחלה העברת•. , " שעות כמה תוך השמש אור י ע מחוסלים באוויר השחפת חיידקי•. ' , ← בעיקר העליונה הנשימה במע לימפטיים באיברים מתיישב החיידק בשאיפה ההעברה•. + מעבדה תאונות חלב משתיית הדבקה של מקרים מעט יש

: המחלה מהלך•←העברה•← " , " ‐ הריאה של התחתונות באונות כ בד אותו נראה לא כ שבד נגע ראשונית שחפת• תוך טבעי 6ריפוי← , מחלה איזושהי תהיה לפעמים שבועות•) חביונית latentשחפת , ‐רק) חייו רוב כך יישאר האדם המקרים 10%ברוב← יחלו•5%‐ , ו שנתיים תוך 5%יחלו← משנתיים יותר אחרי יחלו•.' , ‐ , ' ‐וכו סרטן סוכרת כרונית מחלה החיסון במע ירידה יש כאשר ריאקטיבציה•HIVבחולי‐ גדול יותר הרבה 10%הסיכון. ' , פגועה הסיכון מע כי שנה כל לחלות סיכון

פתוגנזה:•, ‐ ‐ מקרופאגים דלקת תאי מהרבה מורכב גרנולומה של מבנה בתוך רבות שנים לחיות יכול החיידק

. . ; לפרוץ להם נותנת לא הגרנולומה השחפת בחיידק נגועים הם באמצע ענק תאי• ,( ) , להתחיל יכולה היא שלב שבכל כך ישנה לשחפת עדות הגרנולומה של הסתיידות יש הזמן עם

, ← ← יכול החולה סימפון עם במגע בא הגדל הנגע אם מרכזי נמק ריאקטיבציה ולעבור להתחלק. ההדבקה שרשרת את ולהתחיל להשתעל

•, : ראשוניים מוקדים מאקרוסקופיות lnsבתמונות , בגלל חללים נותרים מתקדמים בשלבים נגועות. ‐ קמח. גרגרי כמו נראה מילריות נקודות לזה קוראים הנמק

•. גבינתי: נמק בהיסטולוגיה

: משנית שחפת של קליניים סימנים•כרוני שיעול•ממושך חום•מתמדת עייפות

• מוגברת לילית הזעה• מוסבר לא משקל אובדן•‐ המופטיסיס דם גניחת

. , גורמי על טוב להסתכל צריך אז רגילה ריאות כדלקת התייצגות תיתכן אך הקלאסיים הסימנים הם אלו. לאבחנה להגיע כדי באנמנזה הסיכון

: חזה צילום. ← חזה צילום נבצע ישר במשקל ויורד משתעל חולה

שקף 21 . ‐( ) , ( ) הנמק: זה שחור התבהרות ובתוכה הימני באפקס לבן הצללה רואים בצילום

: ראשונית שחפת , בצילום אבנורמליות שום בלי להיות יכולה ההדבקה לאחר קצר זמן

: בצילום אפשריים ממצאים• התחתונות באונות תסנינים• של .lnsהגדלה הריאה בשערי•. ← ‐ לשחפת מאוד מחשיד מעצמו חולף לרוב פלאורלי נוזל גם נראה פעמים הרבה

על לחשוב מתי TB :•, ממושך מוסבר לא שיעול•‐ מ למעלה חום עם ימים3שיעול• , , נשימה קוצר דם גניחת פלאוריטי כאב• ; ' , ‐ גם קיים וסדינים מה פיג להחליף צריך שהוא כך רטוב והכל בלילה קם חולה לילה הזעות

בלימפומה.•משקל איבוד

Page 34: ריאות טליה - הכל

: ריאתית חוץ שחפתמנינגיטיס••‐בלימפה סקרופולהפלאורה•

•disseminated‐miliaryTB•‐PoU'sעצמותdiseas•‐ ‐ פוריות' לאי שכיחה סיבה ושתן מין מע

אנדמיות בארצות

אבחנה:•חזה צילום ‐ 95%ב: HIVממקרי← / חיובי‐ עליונה באונה חללים או ו תסנין עם•smear ‐משטח ‐ , ב: צובעים למיקרוסקופיה ושולחים מהשיעול הפרשות דגימת ←ZNלוקחים

שהם חיידקים acid‐fastרואים . ‐ חיובית; תשובה באבחנה תומך בעיניים מיקרובקטריה נראה‐ החיידקים בכמות 100,000‐10,000תלויה‐ , " ב מדויקת התשובה לכן ל למ .60%‐40חיידקים

. ומהיר: זול יתרונותתרבית• 80%רגישות: ‐ לוקח; איטי 8‐6מאוד ; תשובה לשחרר ניתן קונבנציונלית בדרך שבועות

. חודשיים אחרי רק מהמעבדה שלילית•מולקולריות שיטות :PCR , ← מאוד, ורגישות סגוליות שעות תוך גנטי חומר של אמפליפיקציה

. ‐ ; רגישות, פחות שלילי במשטח חיובי משטח עם בחולים רק אך גבוהות

של מצב smearייתכןnegaTve‐ cultureו,posiTve , ; ←זה אבל מדבקים פחות הם קטן יותר קצת האינוקולום. אליו להתייחס שחייבים מצב

: מקרה סיפור•38בת , לפני לקליפורניה היגרה .6קוריאנית חודשים•‐ , , , ב והמופטיסיס פרקים כאבי שיעול חום משקל אובדן על .4מתלוננת האחרונים החודשים• : של חלל חזה .4בצילום , " תסנין עם עליונה ימנית באונה מ ס•BCGצלקת בגיל חיסון אחרי שמאל זרוע ,16על , ←מערביות במדינות היום קיים לא לשחפת חיסון

. ; . ' מדהימה לא היעילות השחפת של מוחלש זן זהו מסוימות אוכ למעט•‐18מנטו " אחרי מ 48מ ← מעל .15שעות , " נוכחי למשהו אלא קודם לחיסון קשור לא זה מ מ•.5נבדקו ; ‐ תרביות התקבלו לא עדיין שלילי משטח בכולן כיח דגימות•. ‐אנדוברונכיאליות לזיות אין בברונכוסקופיה•. ‐ ופטריות למיקובקטריה שלילי משטח ברונכיאלית דגימה

: נכון לא זה בשלב ההיגדים מבין מי1. שוללים לא למיקובקטריה שליליים .TBמשטחים סבירה, פחות האבחנה אבל2. חיסון BCGלמרות של, טוברקולין '18תגובת " מיקו של קודם זיהום מייצגת להניח סביר מ מ

טוברקולוזיס.3. , כי אחרות לאטיולוגיות להיבדק צריך .TBהכיח בוודאות נשלל4.. , , לתרביות ההמתנה בזמן ופירזינאמיד אתמבוטול ריפמפין איזוניאזיד של בטיפול להתחיל צריך5.‐ , אנטי לטיפול קלינית מגיבה החולה אבל שליליות חוזרות התרביות TBאם לכך, להתייחס צריך

לחולה (TBשיש שלילית תרבית TBעם ,( למשך בה ולטפל .4קליני חודשים

: בשחפת טיפול ; לקו נחלקות תרופות הרבה 1משלבים ':2וקו'

•1קו ‐טוקסיות' פחות•2קו , ‐לקו' תגובה ואין ברירה כשאין בהן '1משתמשים

קו תרופות 1:'•INH: ‐איזוניאזיד

•; , מתחלקים תאים נגד בקטריוצידית וגם רדומים חיידקים נגד בקטריוסטטית פעילות•; פעילה וגם לטנטית שחפת נגד גם משמשת לכן• , , : הפרעות פריפרית נוירופתיה הפטיטיס לוואי .CNSתופעות

•Rifampin‐RIF:•' , רדומה אוכ נגד וגם לחלוקה בקטריוצידית חזקה מאוד•‐ קצר חודשים6קורס

Page 35: ריאות טליה - הכל

• , : וכן לאיזוניאזיד דומות לוואי GITתופעות ; אנמיה, כגון אימוניות תגובות גם יש עורתרומבוציטופניה, המוליטית

•, , ‐ : זיעה שתן דמעות בכתום הפרשות צביעת שכיחה תופעה• , של אינדוקציה תרופות של רחב מגוון עם ).P450אינטראקציה )תרופות ריכוזי מורידה

•Pyrazinamide‐PZA:• ,( ) ‐ פעיל ושם החומצי לאזור חללים הקוויטציות לתוך נכנס מיוחדת תכונה• לטיפול הראשונים בחודשיים נותנים•, : הפטוטוקסי לוואי goutתופעות , הפרעות, ועורGITארתרלגיה

•Ethambutol:• סוגי כל נגד TBיעיל;• ; + ‐ : תלוי כליות ספיקת אי צבעים עיוורון רטרובולברית נויריטיס בעיניים טוקסי פרופיל

. ‐ ; נדיר; פריפרית נוירופתיה עורית פריחה במינון

: הטיפול עקרונות , ' , ‐ את ולעקר לתרופות עמידות ליצור פוטנ למזער מהר שיותר כמה השחפת חיידקי חיסול הטיפול מטרת

. , ‐ המחלה חזרת את למנוע כדי טוב יותר מרגיש שהאדם אחרי הגוף רקמות. , ארוכים מאוד זמן לפרקי תרופות בין לשלב צריך זה את להשיג מנת על

; סביר בלתי מאוד הוא הסיכוי גם כך משלבים ולכן החיידקים על אחרת קצת בצורה פועלת תרופה כל. עמידות ליצירת

. , ‐ אפסי כמעט הוא להתלקחות והסיכוי מבריא החולה מקובל בפרוטוקול שחפתי אנטי טיפול אחרי

עם מתחילים הפרוטוקולים 4ברוב: ,INHתרופותRIF,PZA,EMB. חודשיים למשך : , נותנים בטיפול ומקלים שנותרו הקטנים בכיסים לטפל פונים חודשיים INHאחרי‐ RIFו ; יותר קל בלבד

. טוקסיות מבחינת אותן לסבול• של cultureבמקרהposiTve ; לרוב: אז מהחולה כיח תרביות שוב לוקחים טיפול של חודשיים אחרי

‐ ב 2ממשיכים . ממשיכים הטיפול יתר את בלבד 9‐6תרופות , אחרי התרביות על בהתבסס חודשיםחודשיים.

• של cultureבמקרהnegaTve‐ : ל אותן נותנים .4מההתחלה , בתסמינים שיפור יש עוד כל חודשים

של מתקופה ונע ממושך בשחפת 6הטיפול , " עד כ בד 3חודשים. זה עמידה שחפת של במקרים ויותר שנים. לטיפול בהיענות קשה לבעיה גורם

עושים directlyלכןobserevedtherapy‐DOT ‐ =הכדור את לקחת מהחולה מבקשים ישירה בהשגחה טיפול, , , . עצמאות מאבד התרופות לקבלת למרפאה יום כל להגיע מחוייב המטופל כי בעייתי גם זה הרופא מול

. " " ← נמוכה להיענות מביאה הכפייה תחושת הטיפול על ושליטה

: השחפת למיגור הלאומית התוכנית• ישירה בהשגחה תרופתי טיפול מתן•‐ ב מרוכז יהיה ומגעיהם שחפת בחולי לטיפול הרפואית .9האחריות " חים מלש• ‐ ' בשיתוף התוכנית כל של ובקרה יישום על אחראית הבריאות במשרד ואיידס לשחפת יח הקמת

. החולים קופות כל• ‐ ; : למיקרוביולוגיה הארצית המעבדה אבוכביר בצפון חנן תל ייחודיות מעבדות•. , " : יעקב בבאר הרופא שמואל ח ביה ייחודיות במחלקות אשפוז

: הטיפול בניהול תפקיד שותפי: מעורבים גופים מאוד הרבה יש

•שחפת חולה• מומחה ריאות רופאמשפחה•הנהלה•• ‐ משפחה רופא הקהילה מרפאת•' הבריאות ממע לא משגיחDOT•" ח המלש אחיות

•לשחפת מעבדה• המחוזית הבריאות לשכתרוקחות••חולים בית•" / ס בי המטופל עבודת מקום•הרווחה לשכת

Page 36: ריאות טליה - הכל

DoubleTrouble‐HIV+TB :• משותפים סיכון גורמי•‐ ל אנדמיים 2אזורים, : תאילנד הדרומית באפריקה בעיקר המחלות•HIV. ‐ לטנטית שחפת של לריאקטיבציה סיכון גורם ואיידס• חיידקי המכילים TBמקרופאגים " וירוס י ע להדבקה יותר HIVחשופים• בחולי שונה קליני HIVביטוי , ‐את אין וגם קפיטציה שעושה החיסונית התגובה את יוצרים לא

, ‐ מהרגיל טובה פחות תחושה סתם אלא שיעול אין הקליניים הסימנים• ‐משטח של יותר נמוכה רגישות האבחנה•, : פטריות מבדלת ועודPCPאבחנה•" ז: בו כמעט טיפול• : של חזק אקטיבטור רימפמפין תרופתית בין ‐P450אינטראקציה אנטי תרופות של רמות ,HIVומוריד

. ‐ ; ריפבוטין של פירוק מעכבות האנטיוויראליות התרופות אולם שלו נגזרת שהוא ריפבוטין ניתן לכן•. טוקסיות תרופתיות לוואי תופעות יותר

: ‐ / משמעות לטנטית חביונית שחפת← ← ראשונית הדבקה שחפת לחיידקי חשיפה

•5% ←פעילה שחפת•95%←

•10% , ←החיים במשך להתחדדות סיכון לפעמים• , מדבקת לא לטנטית שחפת

. , ‐ מתי ידוע לא אבל שיחלו בכאלה או מחלה יפתחו לא שלעולם באנשים חביונית שחפת‐ ה מבין מי לדעת ניתן .95%לא לא בכלל או מחלה בעתיד יפתח

. ‐ לטנטית שחפת חיובי מנטו

: החביונית השחפת אבחנת מנטו בשיטת טוברקולין תבחין ביצוע

: חביונית שחפת לנוכחות לבדוק כדאי מי• ← : , מעל במנטו מניעתי טיפול חולה עם גר למשל להידבקות או יתר לחשיפת סיכון "5בעלי מ מ•: ' : חלשה שלהם החיסון שמע כאלו הדבקה אחרי לחלות מיוחדת רגישות לוקחים,HIVבעלי

‐ , אנטי, לוקחים מושתלים TNFאימונוסופרסנטים‐ )ל ,IBDניתןRA.(

:+ למנטו קריטריונים בהם מקרים 5יש , " בהם מקרים חיובי נחשב מ 10מ ‐ ' , " מעל הכללית ובאוכ חיובי נחשב מ :15מ " מ מ

•5: " מ מ•HIVחולי• חולה עם קרובים מגעים• חזה בצילום אותרה ישנה שחפת• , , ‐ גבוה במינון סטרואידים אנטיסופרסנטיות תרופות מושתלים חיסון מדוכאי חולים

. ממושכת לתקופה•10: ' : " ביניים קב מ מ

,( , , , ' , ) , מעבדות, הוסטלים הוספיסים אבות בתי בריאות מע עובדי כלא מוסדות מסוממים מהגרים, , , , , , ) ,( סרטנים( לימפומות לוקמיות כליות ספיקת אי סוכרת סיליקוזיס מחלות מיקובקטריה

. ' ,( ' ' סיכון, בקב למבוגר שחשופים קטנים ילדים ונואיליאל ג ג מעקף גסטרקטומיה•15 : " השאר כל מ מ

: לטוברקולין התגובה על להשפיע העלולים גורמים•FP שאינה: (TBמיקובקטריה לשחפת, בעבר )13‐12חיסון " מ מ•FN) ‐ ; ' לא: אקטיבית מאוד פעילה שחפת למשל עורית תגובה חוסר כדי עד חיסון מדוכאות קב

. , ,( זיכרון פיתח לא ועוד נדבק עכשיו שרק מישהו קטנים תינוקות לעור מקרופאגים נשארים

Page 37: ריאות טליה - הכל

IFN‐gammareleaseassay :•assay. , הטוברקולין תבחין של הבעיות על להתגבר כדי שנועד חדש• ותאי מקרופאגים שמכיל מהחולה דם .Tלוקחים ‐ השחפת; חיידק של חלבונים שני אנטיגן נותנים• ותאי Tהמקרופאגים ← תאי של אקטיבציה בגוף אנטיגן פגשו הם כאילו Tמתנהגים←הפרשת

. = ←קוואנטיפרון זאת למדוד ניתן אינטרפרון• נותן: לא FPיתרון‐ ב חיסון .BCGאחרי שחפתית, לא מיקובקטריה בגלל או• , זנים: יש יקר מאוד .non‐TBחיסרון הללו החלבונים את להם יש שכן

‐ ה וגם המנטו .assayגם , פעילה שחפת ולא בלבד חביונית שחפת לאבחון כלים הם החדש.' , , ‐ וכו צילום תרבית משטח פעילה שחפת אבחון לשם

: לטנטית בשחפת טיפול , לא אחת בתרופה DOTטיפול .9‐6למשך, " כ בד חודשים

. גדול אינו עמידות להיווצרות הסיכוי

: הדבקות סכנת. להדביק יכולה ריאתית שחפת רק

: לאנשים אחרת מתייחסים ריאתית בשחפת• ‐ חיובי משטח חיידקים מספיק עם• , ‐ חיובית תרבית שלילי משטח חיידקים מספיק ללא•. , ‐ שלילית תרבית שלילי משטח חיידקים מספיק ללא

? לבודד כדאי ממי•משפחתי מגע• קרובים חברות יחסי•" , , ‐ ס בי מפעל משרד אחרים מגעים

יותר .מדביקים ‐ /+ , ‐ ;+ פחות: מדביק משטח תרבית וגם פחות מדביק תרבית משטחיותר .מודבקים ‐ עולה: הסכנה הדוק יותר שהמגע ככל משפחתי מגע

, ;‐ ,+ " , יותר בבחינת זה אבל האחרים את גם מבודדים לפעמים תרבית משטח מבודדים ח בבי הנחיה לפי. מהאפיפיור צדיק

NonTBmycobacteria :•. , ‐ חיסון מדוכאי בחולים ריאתית וחוץ ריאתית מחלה• בבריאים מבנית ריאתית מחלה

Page 38: ריאות טליה - הכל

8.11.2010,17.11.2010

אסתמה בנטור' לאה פרופ עמיטל" ענת ר ד

הגדרה: , , של חוזרות אפיזודות האוויר דרכי של יתר תגובתיות יש שבה כרונית דלקתית מחלה היא אסתמה

. ; / , רברסבילית, שהיא האוויר דרכי של בחסימה מלווה שיעול או ו נשימה קוצר צפצופים

שקף 4:. , , , ‐ פנימה נשפך ריר נפוחה מוקוזה מכווצים שרירים מוצר אסתמטי סימפון

פתופיזיולוגיה:: אלרגית אסתמה על בעיקר מדברים

← נוגדני בונה הגוף לגוף אנטיגן IgEנכנס ← ←ייכנס שהאלרגן מחכים מאסט לתאי ומתחברים הולכים‐ , ←ל מתחבר האלרגן נכנס כשהוא 2שוב ,IgEנוגדני ‐ ← ←היסטמינים תכולתו שחרור מאסט תא פירוק

. ← ←' ברונכוקונסטריקציה חלק שריר התכווצות וכו לויקוטריאנים

: אסתמה סוגי•ExerciseinducedAsthma :

•+ ← : הורמונים שצריך כמו באף מתחמם לא אוויר של מהיר שחלוף יש מאמץ בזמן.( ) סימפונות מרחיבים טובה להרגשה גורמים מאמץ בזמן אדרנרגיים

•. ← ← : אסתמה הסימפונות את מגרה קר אוויר יורדים ההורמונים המאמץ בהפסקת• , של אלרגית לא דלקת גם T‐helperתיתכן.•90%בילדים,. אלרגית אסתמה הם מהמקרים•. רבים נוספים מסלולים יש במבוגרים•. נוספות אלרגיות מחלות ייתכנו אסתמה עם לאנשים

: אאוזינופילית דלקת , אחרי השני 6בשלב← , , ‐ , מפרישים דנדריטים תאים מקרופאגים לימפוציטים דלקת תאי מגיעים שעות

, ← , גרנולות ציטוקינים הפרשת אאוזינופילים והכנסת בגיוס מאוד חזקים חלקם למיניהם חומרים. ←הדלקת תגבור טוקסיות

מקרופאגים:. ; וציטוקינים חומרים עוד מפרישים דנדריטים בעיקר

. ‐ פקטריאלית מולטי למעשה היא האסתמה‐ " , " בטא י ע ולא קורטיקוסטרואידים י ע מעוכבות הללו מהתגובות .2חלק אגוניסטים‐

: בתהליך שמשתתפים דלקת תאי•מאסט תאימקרופאגים•אאוזינופילים••Th2תאי←T

•אפיתל תאיטסיות•נויטרופילים•בזופילים•

: הדלקת השפעת•; החלק השריר על בהשפעה האוויר דרכי כיווץ גורמת• ← חומר של ואקסודציה בסימפונות מקומית בצקת מהקפילרות נזילה• מוקוס של מוגברת להפרשה הבלוטות על פועלת•airwayhyper‐responsiveness.

: אסתמה של מדיאטורים

היסטמין•פרוסטגלנדינים••; ‐בתרופות עליהם עובדים לויקוטריאנים•PlateletacTvaTngfactor

ברדיקינין•אדנוזין•אנפילטוקסינים•

Page 39: ריאות טליה - הכל

LTציסטאיניל , , , מסוג עצבים החלק השריר תאי המוקוס תאי הקפילרות על להשפיע לבדם Cיכוליםfibers.' וכו המוקוזה על משפיעים כן שגם

, אפשר← שאי אומר ומדיאטורים תאים סוגי ריבוי של והשתתפות תהליכים של קסקדה שיש זה עצם. , אחד מדיאטור על או אחד תא סוג על רק שתשפיע בתרופה להשתמש

: באסתמה ציטוקינים רשת• של גם השתתפות ,IL‐5ישIL‐4 , ‐לשפר עזר לא זה אך לתרופות כטרגט בהם להשתמש בעבר ניסו

. האסתמה את•‐ חשוב נוסף TNFaחומר‐ ‐מ MQמופרש Th2ומפעיל.

: , באסתמה← שחשובים ציטוקינים לבלום מנסה כיום הקיים החדש ,IL‐4הטיפולIL‐3,IL‐13. ועוד

: ‐נוירוגניים מנגנונים אסתמה. ; אנטיכולינרגיות שהן אסתמה נגד תרופות יש לכן העצבים קצות על פועלים השונים המדיאטורים

מיקרווסקולרית .דליפה לבצקת: תורמת

: אסתמה של אטיולוגיה• ; ‐ ‐ שנקשרו כרומוזומים מגוון יש בעניין משתתפים גנים הרבה פקטוריאלית מולטי גנטיקה

באסתמה.• אחרות דלקתיות למחלות קשר יש• ‐ בילדים במיוחד אלרגית לנזלת הדוק די קשר• , ‐ כגון כללית אלרגיה לאטופיה קשר atopicישdermaTTs.( )העור של אסתמה•: לטבק קשר יש

•!!! , ;( ) פסיבי גם אסתמה מחמיר עישון לגמרי מוכח לא מעישון להיגרם יכולה אסתמה•. ‐ ‐ ← משמעית חד הוכח אסתמטי להיות שלה לילד סיכון יש בהיריון שמעשנת אמא

•. מערבי חיים לסגנון קשר יש

, גיל עד איתה לחיות וניתן רוב פי על ושליטה לטיפול שניתנת מחלה היא 200אסתמה.. , קטלנית מחלה היא שצריך כמו מטופלת שאינה אסתמה זאת לעומת

: סיכון גורמי• ← פי סיכון היריון בזמן 3.5עישון ) גיל עד אסתמה לפתח )70לילד•‐ ‐ ב האשפוזים את הורידה עישון נגד 8.2%חקיקה ‐ התקפים פחות יש כי לשנה•‐ ‐ ; + ל גורמת ואף אסתמה מחמירה ומריחואנה נרגילות כולל לאסתמה הסיכון את מכפיל עישון כל

COPD.( )העשן וגם עצמו החומר גם•. ← ( ) שומנית ריאות דלקת לריאות טוב לא זה בנרגילה למשל שומניים חומרים שאיפת•. , בילדות נראים המקרים רוב אבל גיל בכל להתפתח יכולה אסתמה

: לאלרגיה קשר•atopicdermaTTs•אלרגית ריניטיס•‐ השחת hayקדחתfever

•IgE ‐האסתמטיים בכל קיים לא•; ‐ברונכיאלית תוך אאוזינופיליה

. , בדם דווקא ולאו בכיח מושרית

: ההיגיינית התיאוריה•. המערביות בארצות האסתמה בשכיחות מתמדת עלייה יש•. ‐ חלק אסתמה יותר היתה יותר המפותחת במערבית למערבית המזרחית גרמניה בין הבדל היה

. , מכוניות של לזיהום זה את קושרים וחלק ההיגיינית לתיאוריה זה את קושרים•. עירוניים אזורים לעומת פחות שכיחה כפריים באזורים אסתמה•. , , אסתמה פחות יש הקטנים את מדביקים הגדולים והילדים יותר גדולה שהמשפחה ככל•. ← באסתמה ירידה יש חצבת ויותר שחפת יותר עם מקומות•. לאסתמה הסיכון את מעלה אנטיביוטיקות בהרבה ובהיריון מוקדם בגיל טיפול

Page 40: ריאות טליה - הכל

•: " בין מ ש יש•Th1 ‐זיהומים יותר כשיש עולה•Th2. , ‐ואסתמה אלרגיות יותר ויש זיהומים כשאין עולה

•! ← ; הכל יודעים לא סותר קצת זה אסתמה מעודדים בילדות חוזרים ויראליים זיהומים יותר

: אסתמה התקף•: המיידית הפאזה

•; ‐במהירות ופועל נשפך המאסט תאי תוכן ברונכוקונסטריקציה•‐ , ‐ ב" תמיד לא היא שההיענות למרות אגוניסטים בטא משאפים של לטיפול נענה כ .100%בד•. , לנורמה לגמרי חוזר תמיד לא זה אך הסימפונות את מרחיב אמנם המשאף

• ; : אחרי קורית דלקתית המאוחרת .8‐6הפאזה שעות

: לאסתמה טריגרים• , ‐ , לו: היתה שלא אדם אצל להתקף לגרום יכולים חיידקיים גם אך ויראליים בעיקר זיהומים

. , תכופים התקפים עם באדם המצב את להחריף או שנים כמה כבר אסתמה•, , משתנה גדלים וכשהם מוצרות שהן האוויר דרכי בגלל אסתמה יש בנים אצל שבהם מצבים יש

. , ‐ , . תעבור לא והיא כרונית מחלה תמיד זוהי במבוגר אולם מסתדר וזה המבנהמאמץ••‐ ; : שאומריםש יש אסתמה של לסנסיטיזציה לעיתים גורם קר אוויר excersiseמזגinducedasthma

. ‐ האף דרך נכנס כשהוא מספיק להתחמם מספיק ולא מהר משתחלף האוויר דומה במנגנון היא• ← , מבוגרים: שבו מצב ייתכן אספירין ולמושרית לאלרגית אסתמה מחלקים במבוגרים תרופות

. , באשפוז צורך כדי עד מאוד קשה אסתמטי התקף שמקבלים ברמה לאספירין רגישים מאוד•, , , או איכותי לא ביין בעיקר ביינות סולפיטים למשל במזון משמרים לחומרים קשר יש לפעמים

. ← להתקף לגרום עלולים יבשים בפירות•, , ; ‐ אוויר זיהום נשימים חומרים למיניהם מזהמים באוויר מגרים NOחומרים ‐' אלה, כל וכו אוזון

, . בחדרי המאושפזים כמות מוגבר אוויר זיהום של שביום שמראים מאמרים יש אסתמה מחמירים. עולה אסתמה עם המיון

•. ; ‐אסתמה לגבי נכון ספציפית זה אם ברור לא מחלה כל שמחמיר דבר הוא סטרס אמוציות• ← ‐התקף לקבל יכול אבק המון עם למקום ונכנס הבית אבק לקרדית שרגיש אדם אלרגיה

. , " אסתמה; התקף גם לקבל יכול פריחה מקבל כ ובד לזיתים שרגיש אדם אסתמה

* אנפילקטית אלרגית .תגובה , " , , מאסט: תאי השתתפות ד ל תת הנשימה דרכי היצרות אנגיואדמה יש! , . אדרנלין עם מטפלים לא שם מאסתמה שונה מצב זהו אדרנלין מתן הוא הטיפול

אלרגנים:• הבית אבק קרדיתעובשים•דשא•

אבקנים••‐ חתולים חיים בעליוקים'• ג

•. , , ‐ לאספירין גם שקשורים סולפיטים עם שימור מחומרי חוץ מאוד נדיר מזון חומרי

אבחנה:•: , החשובות: השאלות את ולשאול אומר הוא מה לשמוע האדם על להתסכל חשוב נורא היסטוריה

•? , , , נשימה קוצר בלילה התעוררויות צפצופים שיעול יש האם•? והולכים באים הסימפטומים האם

•COPDב‐ פרוגרסיבית היא ההחמרה•. , בסדר להיות היום ובהמשך טוב לא בבוקר לקום יכול חולה באסתמה

‐ ל אסתמה בין בלבול המון יש COPDבמבוגרים יש, 30%וגם , הוא בהם הטיפול אבל חפיפה. קטלנית. יותר היא כי באסתמה קודם לטפל כדאי שונה

•? אלרגיה עם אנשים במשפחה יש האם• גופנית בדיקה•. , : קטסטרופות שאין ולראות נוספות מחלות לשלול כדי אחת פעם רק ייעשה חזה צילום•.IgEמעבדה: ‐ בילדים בעיקר ואאוזינופילים

Page 41: ריאות טליה - הכל

• : לכולם עושים ריאה תפקודי•bronchialprovocaTontest , ‐מדויקת לא כשהאבחנה מטאכולין תבחין• ‐ בעיקר אלרגית באסתמה עוריים תבחינים•exhaledNO ‐שלו היוקר בגלל מחקרי בעיקר שהוא מדד•: ‐ נשימה לקוצר אחרים גורמים שלילת מבדלת אבחנה

•; ‐מולדים דברים בילדים•; , במבוגרים וגם בילדים בעיקר זרים גופים לשכוח ואופן פנים בשום אסור•. ← ; ‐במבוגר קרצינואיד אחד בצד לצפצופים ולגרום סימפונות לחסום יכולים גידולים•. , אסתמה באמת שזה לבדוק צריך מסתדרת לא אסתמה אם:היסטוריה

•נשימה קוצר•ליליות החמרות•‐ מאמץ לאחר exerciseבעיותinduced‐ " ; , ←כ מתחיל כ בד זה צפצופים 10שיעול תום אחרי דקות

המאמץ.•← , , / , , ? זה: וירוסים פעילות אחרות חיות חתולים סיגריות קור האסתמה את מחמיר מה טריגרים

. , לסלק אפשר טריגרים אילו וגם בעתיד להתמודד איך לדעת כדי חשוב• של פריחות בילדות היו atopicהאםdermaTTs. ' , , וקטיביטיס, קונג השחת קדחת אלרגית ריניטיס•. , ‐ אלרגיות אסתמה משפחתית היסטוריה•; , , תעסוקתי: חיים בעלי עישון סביבה

• , ← ‐ הוא במה אדם ולשאול לב לזה לשים חשוב במבוגרים בעיקר תעסוקתית אסתמה . לאדם, לגרום עלול זה לעבודה חוזר כשהוא קורה ומה בחופש כשהוא קורה מה עובד

. , קבועה אסתמה לפתח אסתמה לו היתה לא שמעולם•, , ← ‐ חשיפה עבודה נשימתית היסטוריה לקחת חובה למרפאה שמגיע חדש חולה כל כללי באופן

.' וכו, מוצא לשחפת

: פיזיקלית בדיקה•; , ‐ , , במבוגרים: גם אבל בילדים בעיקר רואים עזר בשרירי שימוש טכיפניאה כיחלון בהסתכלות• ‐( ) בשיתוק קשה להתקף סימן בשאיפה פנימה נכנסת הבטן פרדוקסלית נשימה תיתכן במבוגרים

. קשה נשימה קוצר או סרעפת•. ; : אסתמה כגון חסימתית למחלה סימן הקנה מעל בהאזנה אותו שומעים מאורך אקספיריום•. , אינספירטוריים: ובהמשך אקספירטוריים בתחילה צפצופים•pulsusטכיקרדיה,paradoxus( " )ד ל של בעיה•. ; , : אותו למשש ניתן מוגדל דווקא לאו צנוח כבד כרונית באסתמה•Allergicshiners / ‐ מבריק: כחול אדום לעיניים מסביב

מעבדה:1.. , : בהתקף אלא אסתמה חולה לכל לוקחים לא בדם גזים

← , מהר לנשום ומסוגל צעיר אבל קשה הוא אסתמטי כשחולה התקף בזמן•‐ ב PCO2ירידה← ←רספירטורי ‐pHאלקלוזיס ← טובה חמצן רמת על שמירה עולה

" נשמת י ע האוורור הגדלת•← התעייפות: PO2בהמשך ← אז יורד לאט PCO2לאט‐ pHו ‐ זה :red‐alertתקינים באסתמה

. ‐ . הנשמה פרה שלב זה יתר אוורור לעשות מסוגל לא שהוא אומר זה•: הבא PO2בשלב, מאוד PCO2יורד, !pHעולה ← ← להנשים חובה מיידית חיים סכנת יורד

2.‐ ו אאוזינופילים IgEבדיקת3.Pricktest. " ; , ‐העור ג ע לאלרגנים תגובה בודקים צעירים ובמבוגרים בילדים בעיקר

, , הבדיקה בעקבות אסתמטי התקף לפתח שעלולים אנשים יש כי השגחה תחת זאת לעשות חייבים. אנגיואדמה אפילו או

4.RAST. ‐בדם נוגדנים זיהוי על בהתבסס בדם לאלרגנים תגובה בודקים במבוגרים

: חזה צילום•. ‐ . , " אחרת פתולוגיה לשלול המטרה עיקר חובה לא אבל אחד לפחות כ בד עושים במבוגרים•. לצלם חייבים בילדים•, , ‐ יותר מיושרות נראות צלעות משתטחות סרעפות היפראינפלציה לראות אפשר כרונית באסתמה

Page 42: ריאות טליה - הכל

. , יותר שחורות ריאות טיפתי לב•באקוטית:

היפראינפלציה•• ‐לאספרגילוס אלרגיה אינפילטרטים

אסתמה על שמתלבשת

אטלקטזיס•פנאומותורקס••‐ ‐ב גם לקרות יכול COPDפנאומומדיאסטינום

: ריאה תפקודי• שיחס FEV1/FVCרואים‐ מ נמוך .70%הוא ‐החסימתיות המחלות לכל נכון•FEV1 ‐( ) , מעל של בעלייה מדובר מהנהלים חלק לפי ונטולין סימפונות מרחיבי עם ומשתפר יורד

12% .200או " ל מ•‐ ← ‐( , , ) ב ירידה החמרה מאמץ אדנוזין מטאכולין פרובוקציה .FEV1במבחן•. , להשתנות יכול זה התקף ובזמן תקינים ריאה תפקודי ייתכנו רגיל במצב באסתמה•PEFR) , בבוקר בעיקר ).20%נמוך הערב לעומת הבדל•: הריאה נפחי

•‐ ב עליה FRCיש‐ " ה, חשבון על רוב פ ERVע‐ )ל COPDבניגוד " ח ע זה RVשם יכולRVגם);VCלעלות.‐ , מ פחות אבל .FEV1יורד

•TLC , ; עם חסום מישהו מצאנו אם !TLCתקין ← אסתמה לא גבוה•DLCOדיפוזיה: , . ; יורדת אם לכן אסתמה בגלל תרד לא הדיפוזיה לעולם באסתמה גבוה קצת או תקין

! ‐משהו עוד לחפש צריך הדיפוזיה

: ריאה← תפקודי פי מבדלת אבחנה, קעורה בעקומה מאופיינת חסימתית FEV1הפרעה ויחס .FEV1/FVC<80%נמוך

FEF25‐75‐ , ב באסתמה .COPDיורד : ← שיפור יהיה טיפול במתן להפיכות נצפה באסתמה ובאמפיזמה‐ ← , ל חשד עלייה ואין טיפול נותנים ).COPDאם )עישון של אטיולוגיה עם משולב

הפיכות:: , לדוגמא לוונטולין בתגובה הפיכות PreבודקיםFEV1=40%,postFEV1=70% ‐מאוד עובר שהוא אומר זה

‐ מ .2בקלות ;( ) ‐ מסוכן זה מתנדנדת לבילית אסתמה קיצון מצבי. = מאוזנת ולא קשה אסתמה ונטולין מתן בעקבות גדולה הפיכות

: פרובוקציה מבחני1: מטאכולין) מבחן

•. ← , קשה אסתמה יותר נמוך ובריכוז יותר מהר יותר שמגיב ככל•‐ ל מעבר של ירידה יש אם מוגדרת .20%אסתמה• הרבה FPיש‐ ‐מ .20%פחות בריא באדם•. ‐ , אחר משהו או אסתמה שזה ייתכן נמוכה שלו הספציפיות אולם רגיש מאוד מבחן זהו

2: מאמץ) מבחן •← , נשימתי מאמץ אפילו נפחים מפחית .FEV1מאמץ יורד•, ‐ ולא ספורט ולעודד פרופילקטי משאף לו לתת צריך ספורט להפסיק צריך שהחולה אומר לא זה

, . המצב את משפר זה כי ספורט שיעשו למצב אותם ולהביא אותם לאזן צריך הצעירים את לנוון. זמן לאורך הכללי

•‐ ‐ ב ירד מישהו אם ספציפי הכי המבחן 15%זהו‐ !FEV1ב ←אסתמה• ‐ ייתכנו רגיש מבחן לא זהו .FNאולם

ExhaledNO :NO. , ' . ' בהתקפים ובעיקר אסתמה במצבי יותר שננשפת מולק זוהי כווזודילטור בגוף חשובה מולק היא

. , מאוד גדולות במרפאות או מחקר במעבדות רק נערכת ולכן מאוד יקרה אך טובה בדיקה זוהי

: מבדלת אבחנה• ‐ בילדים בעיקר זר גוף• , הקרנות, עקב ברונכיאקטזיס גרורות גידוליםסרקואידוזיס••RA← ברונכיוליטיס, עצם מח השתלות

•שונות דלקותלימפומה••, ‐ ברונכוסטנוזיס ברונכומלציה מולדות בעיות• ‐ בילדים בעיקר ויראליים זיהומים

Page 43: ריאות טליה - הכל

•GERD. , ‐לשיעול לגרום אסתמה להחמיר .CF•יכול , ‐צעירים במבוגרים גם אבל בילדים•HF‐ , ‐במבוגרים שכיח מאוד לצפצופים לגרום cardiacיכולasthma. ←ובסימפונות ריאות בצקת

Asthmamanagmenet :.( ) , להיעלם יכולה היא שבילדים למרות אותה להעלים לא היא הטיפול ומטרת כרונית מחלה זוהי

) הטיפול מטרות GINA :( •. שלו האסתמה עם טוב יחיה שהאדם•, , בחירום לרופא להגיע לא למיון להגיע לא

. התקפים למנוע• , אסתמה כי לטפל מאשר למנוע עדיף תמיד

. מסוכנת מחלה היא•‐ בבטא צורך אגוניסטים‐2מינימום• גופנית פעילות כולל בפעילות הגבלות העדר

•: ריאות תפקודי נירמול•FEV1>80%•PEFvariability<20%•PEF( )תקין כמעט

• מהתרופות מינימליות לוואי תופעות• הדלקת על שליטה

. , בלילה בעיקר סימפטומים למנוע היא שלנו העיקרית המטרה“) =אסתמה 4לילה: ;(” בלילה המוחמרות נוספות מחלות בוקר .HFלפנות ריפלוקס,

. ‐ ריצות כולל הכל לעשות יוכלו שאסתמטיים רוצים אנחנו אסתמטיים חולים Pickflowאצל, . ← וירגישו מטוטלת להם שתהיה רוצים לא אנחנו להם קשה בבוקר נמוך

.24טוב ביממה שעות

:הטיפול•: סביבתי טיפול

•. ← החתול את וגם מהבית הסיגריות את להוציא ועישון אלרגיה• ; , , ‐ של רשימה יש תבלינים מוכרי נגרים וטרינרים תעסוקתית מקצועות200אנמנזה

. לאסתמה שגורמים• ‐בולם COXאספירין ←לכיוון LTשיפט•! ‐ ‐ אגוניסטים בטא זה באסתמה הטיפול בטא חסמי

• ‐ וכרוני אקוטי תרופתי טיפול:תרופות

•reliever:• קצר לטווח אגוניסטים בטא• , לפי לא זה אבל אנטיכולינרגים אפשר מיוחדות בעיות יש guidelinesאם; " יעיל, כ כ לא זה כי•. תאופילין גם אפשר

.relieversב‐ , לוואי לתופעות יגרמו ולא יקלו מהר שיפעלו חשוב•Controller:

• ‐ : הדלקת נגד נשאפים קורטיקוסטרואידים טוב הכי•‐ קלה LTבאסתמהinhibitors;•תאופילין;•LABA; ‐ארוך לטווח אגוניסטים בטא.IgEאנטי‐•

: מתן דרך•.( " , ) ל מת חלק מונע למשאף הארכה ספייסר בלי או עם ומשאפים באינהלציה משתמשים• ‐ אותו את נותן ספייסר עם שמשאף הראו חייבים לא אם באינהלציה להשתמש לא משתדלים

. יותר, נמוך במחיר אפקט• ‐ רק הישנים 15%‐10במשאפים . היה המפזר החומר לריאות הגיע CFCמהחומר הסביבה, ובגלל

‐ ל המפזר החומר את HFAשינו‐ כ; .30%היום לריאות מגיע מהחומר•. ‐ בו ונאגר למיכל מגיע מהמשאף החומר יותר עוד לריאות החומר הגעת את משפר הספייסר

. החופשי בזמנו החומר את שואף החולה• " ; בו להשתמש רוצים כ כ לא מבוגרים בבית שעות הרבה שנמצאים לילדים יותר מתאים הספייסר

. בתיק הקטן המשאף את עימם לקחת ומעדיפים• ‐ המסוים בסוג להשתמש החולה את ללמד ולדעת אותם להכיר צריך משאפים של שונים סוגים יש

:( ) בהאוס לגברת שקרה מה יקרה שלא מקבל שהוא•MDIמשאף ‐ ספייסר מחייב רגיל

Page 44: ריאות טליה - הכל

• , ‐דורש לשימוש יותר קל .PIFדיסק ‐פנימה שאיפה כוח

: פרמקולוגי טיפול1.Relievers :•‐ונטולין סלבוטמול• ‐בריקלין טרבוטלין•, ‐ טוב רליבר לא ברומיד איפרטרופיום

ברירה כשאין רק בו משתמשים•‐.LABAפורמוטרול מהר שפועל

2.Controllers :•ICS, : ‐פלוטיקזון בקלומטזון נשאפים סטרואידים•LTmodifiers‐סינוגלייר•cromolyn ; ‐מאסט תאי ייצוב בילדים טובהתיאופילין••LABA•. ‐( )ברירה אין כאשר פומי קורטיקוסטרואידים

levelofcontrol‐GINA2006 :: ל האסתמה את מחלקים

controlled :•‐ מ 2פחות בשבוע התקפים• בפעילות הגבלה אין• בלילה הפרעה אין• יותר בוונטולין צורך אין

בשבוע מפעמיים• תקינים ריאה תפקודי•אקססרבציות אין

parTally‐controlled:•‐ מ התקפים2יותר•כלשהן הגבלות• בלילה הפרעות יש• ונטולין בשבוע פעמיים מעל•: ריאה תפקודי

FEV1orPEF<80%•<בשבוע1אקססרבציות

uncontrolled:•‐ מ 3למעלה של סממנים

parTallyבשבוע• לשבוע אחת אקססרבציה

: שיותר ככל החולה של האיזון חוסר או לאיזון בהתאם בתרופות ושמאלה ימינה הזמן כל זזים באסתמהuncontrolled. ‐ ; תרופות מצמצמים בשליטה לייצוב עד תרופות עוד ונוסיף טיפול יותר ניתן

:( ' ‐ ) בנטור פרופ מקוצרת מצגת הקודם לשיעור תוספות: תרופות מתן דרכי

, , לאפקטים להביא מבלי התרופות את להביא צריך לשם ולכן האוויר דרכי של מחלה היא אסתמהסיסטמיים.

•. ← : אירוסול ממנה ויוצר התמיסה את לוקח התרופה של קומפרסור אינהלציה מכשירי•← ← ← ; : שואף אקטיבציה עושה מנער החולה גז בצורת תרופה עם מיכל יש גז בסיס על משאפים

עד .10מחזיק ←רגיל לנשום ממשיך•. : עמוקה ושאיפה המנה שחרור אבקה בסיס על משאפים

. התקף בזמן הלקיחה בדרך בעיה יש כי משתכללים הזמן כל המשאפים•. , ‐ ממנו ושואפים לתוכו המנה את שמשחררים מיכל ספייסר דרך התרופה את לתת אפשר

•. ; ‐ לרחוץ: צריך חומר של יציאה ואין הזמן עם להיחסם עלול כיווני החד השסתום בעיה•‐ : חשמלי מכשיר לילדים 15אינהלציות‐ ; משאף או 20דקות. שניות•. נכון בהם שמשתמשים בתנאי אינהלציה כמו יעילים משאפים

שקף 11 :( )מקוצרת מצגת • , , , ← ‐בריאות קטן ופיזור קיבה פה בוושט פיזור ספייסר ללא משאף שמאל• , ‐לריאות שמגיע החומר כמות שיפור ספייסר עם ימין

Relievers: הברונכוספזם על רק עובדים

1: טווח) קצרי סימפונות מרחיבי • בעולם נפוצים מאוד•( ) ,( ) בריקלין: טרבוטלין ונטולין סלבוטמול סוגים• תוך פועלים הלו הסימפונות מרחיבי .3‐2כל ← לחולה מיד עוזרים דקות•. , במחלה מטפלים לא אך לחולה עוזרים סימפונות מרחיבי•: לוואי תופעות

רעידות•• עולה בדם גלוקוז

Page 45: ריאות טליה - הכל

• , יורדים, קלציום לקטט פוטסיום• . ‐זה בנושא סימפונות במרחיבי יתר לשימוש קשורה מאסתמה שתמותה חושבים טולרנס

‐ שגרמה הקשה המחלה או למוות גרם הוונטולין האם התרנגולת ומה הביצה מה ברור לא. הגורם היא מוגברת ונטולין לצריכת

2: טווח) ארוכי סימפונות מרחיבי •‐ כ שעות12פועליםסוגים:•

• ‐ ‐וליפופילי הידרופילי זמן להרבה מעמד ומחזיק מהר פועל פורמטרול• ‐אחרי לפעול מתחיל ‐40סלמטרול , ל פועל 12דקות ‐ ליפופילי רק שעות

•FDAה‐ blackפירסםbox‐ ה .LABAלגבי ←מפרסמים שהם חמורה הכי האזהרה זו3( ipratropiumbromide : ‐אנטיכולינרגית

•← ‐ אטרופין הבלדונה מצמח .Airovenמופק• ואינהלציה במשאף מקומית שעובד תכשיר יצרו•‐ לבטא מעבר סימפונות 2מרחיב ‐אדטיבי אפקט•‐ ב מאוד .COPDשימושי•. , , יעילה פחות היא כי באסתמה פחות בה משתמשים אולם לוואי תופעות אין• ; : היא הטיפול מטרת לברונכוקונסטריקציה שגורם כולינרגי טונוס יש המחלה של בפתופיזיולוגיה

. זה את למנוע4( Theophylline : אמינופילין,

•. היום בשימוש לא שכמעט תרופה• : עיכוב העיקרי המכניזם PDEכנראה ←פירוק .cAMPאין ←ברונכודילטציה•. ברור בלתי הכולל המכניזם• ‐ ליצירת גורמים אגוניסטים בטא סימפונות ←cAMPמרחיבי שלו; פירוק מעכב אמינופילין

ברונכודילטציה.•. יעיל, פחות הוא וגם לוואי תופעות יש לאמינופילין אולם• אותו נותנים IVהיום POאו• " ציטוכרום י ע בכבד מטבוליזם P450עובר←

•. ויראליים זיהומים כגון רמתו את ומעלים שלו המטבוליזם את שמורידים גורמים הרבה יש•‐ ( , ) אפילפטיות אנטי ותרופות מריחואנה סיגריות עישון כגון מטבוליזם מעלים אחרים דברים

. אפקטיביות← מספיק מנות יקבלו לא•. , ‐ קצב הפרעות בחילות לוואי תופעות

Controllers :1( Lomoudal :

•. ; ‐ מסיבי מאוד בשימוש היתה בעבר מאסט תאי מייצבת היסטורית תרופה•. פלצבו כמו יעילה שהיא והבינו מחקר עשו אחד יום

2: סטרואידים) •← , , , , : עצבים קצוות אנדותל הציטוקינים המדיאטורים התאים כל על פועלת טוב הכי הקונטרולר

. הקסקדה כל•. ישתנה לא שזה וכנראה ביותר הטובה התרופה זוהי• ‐עיכוב .PLA2מנגנון ←הדלקתית הקסקדה כל עיכוב•.' , וכו החמרות תמותה להפחתת טוב הכי סטרואידים במשאפי טיפול• , : בשימוש חמורות מאוד לוואי POתופעות ארוכה לתקופה

סוכרת•ד"• ילדיכאון•פסיכוזות••בתיאבון עליה

•שרירים חולשת•אדרנל דיכוי•← זיהומים אימוני חסרקטרקט••יתר שיעור

קושינג••בכליות אבנים•moonfacies• מקלות: על לימון גוף

• ‐ הנוראיים הסיסטמיים האפקטים את אין במשאף נלקחת כשהתרופה•. ‐ , : נכונה לא בדרך נלקח כשהמשאף בעיקר צרידות בלשון פטרת מקומיים אפקטים•‐ : ל שואף סיכון סיסטמיות תופעות 0מבחינת , בגיל; לקטרקט סיכון אולי אכימוזות קצת יש

. ‐ חריגות מאוד תופעות לא אלו מעט עולה מבוגר

Page 46: ריאות טליה - הכל

•. בגובה זמנית פגיעה עושה זה אולי בילדים•. ‐" “," " הגדולה התועלת מול נחשב לא מעט אולי הן הסיסטמיות התופעות כל

3( Singulair : ‐ ‐אוראלי דלקתי אנטי • התרופה: לקיחת עם בעיה אין היתרון• הסטרואידים: כמו לא אבל עוזרת התרופה החיסרון

4 אנטי) טיפול ‐IgE :. . קשים, מאוד לחולים בנוי יקר מאוד חדשני5: תרופתי) שילוב

•+ ‐ סטרואידים משאפי נפוץ .LABAהכי ←שני מצד דלקת נגד ופעילות אחד מצד הקלה יש• נותנים LABAלא , ‐ קיימת ולא לבד כשהם ברור די באופן קיימת למוות הסכנה אופן בשום לבד

. בתשלובת בכלל כמעט•‐ ה אם ברור LABAלא , , שגרם מה וזה עבד לא הטיפול שפשוט או לבד כשהם למוות גרמו עצמם

. , שילובים. ונותנים סיכון לוקחים לא מקרה בכל למוות

: אקוטי טיפול•> " ‐בסטורציה כ בד ‐90%חמצן ב; גם .92%‐91נותנים , עליו להקל ורוצים מתאמץ ממש החולה אםנוזלים•• ‐ מהר והכי הרבה הכי עוזרים הם כי טווח קצרי סימפונות מרחיבי•Airoven ‐סכנה תוספת בלי עזרה תוספת•‐ ; ‐ ל קשה בהתקף הגיע אם סיסטמיים .5סטרואידים , ; הרשימה כל לא אבל לוואי תופעות יהיו ימים• ‐זאת יתנו מקומות מאוד מעט אמינופילין• ‐ , ← " ‐ לא מאוד משתדלים בווריד סימפונות מרחיבי טובוס נכשל ל הנ כל אם נמרץ לטיפול העברה

. בכלל לזה להגיע

: כרוני טיפול? הטיפול את קובעים מה לפי

• ביום מרגיש החולה איך• בלילה מרגיש איך

• במאמץ מסתדר איך• שלו הריאות תפקודי איך

? אומרים הכל על טיפול נותנים מתי 2‐2‐2‐2 :• ונטולין בשבוע פעמיים• התקפים עם פעמיים התאשפז

•2התעורר בחודש לילותוכו'•

. הצורך לעת סימפונות מרחיבי יש חולה לכל

: מונע טיפול גם מקבל בקריטריונים שעומד מי•סטרואידים משאפי•LT‐I.

: מקליל יותר קצת החולה אם•סטרואידים משאפי• , : הוספת מנה העלאת קשיים יש LABAאם LT‐Iהוספת,

: הטיפול כשלון•. ‐ נדיר זה לטיפול טוב מגיבות שלא קשות אסתמות יש•: החולה בגלל בטיפול הפרעות היא יותר נפוצה בעיה

• נכון לוקח לא• בעקביות לוקח לא•לטריגרים נחשף

•. ← ‐ מבדלת לאבחנה לחזור אסתמה לא זה נוספת אופציה

: התחתונה בשורה•. ‐ זאת ויבין ידע שהחולה חשוב מרפא ולא מונע הוא הטיפול•.( ) בביטוח כמו מינימלי במחיר מקסימלי כיסוי למצוא מנסים•.(” ") עצמית השתתפות לאקססרבציה סכנה יש תמיד

Page 47: ריאות טליה - הכל

8.11.2010

זיהומיות מחלות של מיקרוביולוגי אבחון גפן" יובל ר ד

: תחתונות נשימה בדרכי זיהומים. ופטרייתיים חיידקיים זיהומים על בעיקר נדבר

: ל הזיהומים את מחלקים גס באופןאקוטיים•כרוניים•

causaPvepathogensofpneumonia :.' , , , וכו רקע מחלות החולה מצב גיאוגרפי במיקום תלוי מורכב מאוד הוא המצב

RAMBAMData : מקבלים 4400בשנה של .LRTדגימות , ברונכיאליות, ושטיפות כיח מטובוס שאיבות שכוללות

, זה לאנטיביוטיקות רגישות כולל מזהם של סופית לתשובה ההמתנה זמן קלאסית מעבדה 4‐3בעבודת, , הרבה; זה מסוג דגימות של המורכבות בגלל אולם לתשובה שמחכה בחולה כשמדובר ארוך זמן זהו ימים

. האמיתי המזהם מיהו ולהבין מהדגימות העיקר את להוציא קשה מאוד פעמים ‐ , מכל שבועי בסיס על דיגום נמרץ מטיפול וגם ברורה קלינית אבחנה עם מחולים דגימות מקבלים

. דרכם, בתחילת זיהומים על לעלות מנת על החולים

VenPlatorassociatedpneumonia : של בנושא מתמודדים איתם החולים מסוגי .LRTאחד מונשמים חולים הם

. חיידקים זה המזהם הגורם לרוב , . ‐ ‐ דומיננטי אחד מחיידק יותר יש כלומר מיקרוביאליים פולי זיהומים הללו הדגימות בסוג הגדולה הבעיה

. , הטיפול על והן האבחנה על הן מקשה וזה בסיפור פתוגן שמהווה

: הדגימות איסוף‐ , אנטיביוטי טיפול תחילת לפני האפשר וככל האיסוף לשעת קרוב שיותר כמה הדגימות את לקבל צריך , , הם אם גם ירוד במצב הם כי בתרבית במעבדה יצמחו לא והחיידקים יורדת מאוד הרגישות רמת זה אחרי

. לגמרי מתים לא

:כיח , , , להעלות כדי גדולה שיותר כמה דגימה כמות נדרשת בחשד ולכן אחידה לא בצורה מפוזרת מיקובקטריה

← לפחות במשך גדולה כיח כמות איסוף במעבדה החיידק את לאתר הסיכוי 3את. עוקבים ימים‐ יעילה מינימלית .1כמות " ל מ

‐ ברונכיאלית שטיפה BAL :. גדול שיותר כמה נפח נדרש

. רגישות ומקטינה הזיהוי על מקשה מעטה כמות. לאבחנה הסיכוי את להעלות כדי הגדולה הכמות של ריכוז עושים רבים במקרים

טובוסים: , זיהום לבין עמוק אמיתי זיהום בין להבחין וקשה עליונות נשימה דרכי של ממיקרובים להזדהם נוטים

‐ מ חיידקים של מקולוניזציה URTכתוצאה.. , התשובה של האינטרפרטציה גם וכך זהירה להיות צריכה טובוס עם עבודה. , ← אמיתי זיהום ייקרא לא עוד זה מינימלית היא אם כמותית עבודה עושים

: במעבדה דגימה של פסילה• , , דרכי בין ביניים באזור אלא מהעומק ממש לא מגיעות שהן מאחר כיח בדגימות בעיקר מדובר

. לתחתונות עליונות נשימה•← : אפיתל תאי מול לבנים תאים חיפוש טוב הוא הכיח אם להעריך פשוטות הכי הדרכים אחת

: : גדולה בהגדלה במיקרוסקופ בהסתכלות אצבע כלל‐ מ ‐10יותר , מ פחות אפיתל .25תאי , ← הזו הדגימה את לעבד טעם ואין רוק זהו לבנים תאים

Page 48: ריאות טליה - הכל

• , ‐ בטווח ישתנה שמשהו סיבה אין כי עליה לחזור סיבה אין קצר זמן פרק תוך אחת מדגימה יותר. קצר זמן

: דגימות דחיית לגבי סייגים•אימונוסופרסיביים בחולים• מיקובקטריה או ליגיונלה כשמחפשים•. חוזרת דגימה בהוצאת קושי

. ' ‐ זו לנק להתייחס צריך בתוצאות מקרה בכל העיבוד את כאלה במצבים עורכיםטובוס• , ‐רק איתו ועובדים עליונות נשימה מדרכי מהר מזדהם שטובוס משום בעייתיות הדגימות

. לדלקת אמיתי בחשד

תרביות: , ← בין הפרדה לבצע חוזרות וזריעות העברות תוך ומנסים ישירות זורעים איכותית היא מכיח זריעה

? ‐ , נורמלית פלורה או פתוגני הוא האם הדומיננטי את מביניהם ולאתר שמוצאים המיקרואורגניזמים

? כיח לדגימת עושים מה• ‐ צמיגי פחות להיות לו וגורם הכיח את מפרק בספוטזול אותה מוהלים• ‐ רוק או כיח לבנים תאים מול אפיתל תאי של מבחן לעשות כדי גרם צביעת מבצעים•: על זריעה

•;‐ ‐ גרם לחיידקים מקונקי פלטות•TCA' + ; ‐סטרפ כמו גרם חיידקים עליה לזהות נוח עליה צומחים החיידקים שרוב דם פלטת

; בצלחת' המוליזה סמך על וסטפ•; שוקולד פלטת•. לליגיונלה ספציפית פלטה

דגימות BAL :•בצנטריפוגה מרכזים• ספוטזול עם מיהול• ← בדגימה חיידקים של מסוים ריכוז מייצגת הפלטה על מושבה כל כמותית בצורה זריעה

המקורית.•. , גדולה בכמות כפתוגן להיחשב עשוי הוא אם גם שצומח ממה מתעלמים שמתחתיו רף יש

: ‐ פתוגני מול נורמלי בכיח פלורהנורמלי קלינית: מבחינה בעיה מהווה לא•( )‐ אאורוס' לא קואגולאז סטפ•‐ המוליטי' אלפא סטרפניסריה•דיפטרוידס•

: גבוהה בכמות רק•אאורוס' סטפמורקסלה•• ‐שמר פטריות קנדידה

:פתוגנים•פנאומוניה' סטרפ• המוליטי' בטא סטרפ•אינפלואנזה המופילוסליגיונלה••, ‐פניציליום אספרגילוס עובשיםנוקרדיה•מיקובקטריה••/‐ גרם non‐fermentousאנטרובקטריה

: אינפלואנזה המופילוס•. ; ‐ מיקרוסקופית בהסתכלות מחשידה צורה לו יש קטן גרם בצילוס• , , פלטות על גם זורעים ולכן רגילות דם פלטות על מושבות לייצר מצליח ולא מפונק מאוד חיידק זהו

, ‐( , )זמין מאוד הוא ולכן מורתח דם של פלטות הן אלו אותו מכילות לא שוקולד כמו נראות שוקולד ומכיל, 2לחיידקים : פקטור לחיידק נחוצים Xפקטורים .Vופקטור

•‐ " גבוהים ח פד בריכוזי גדל .5%הוא•. ‐ " החיידק לטיפוס טיפולית חשיבות יש סרולוגיים מבחנים ב ע שמאובחנים שונים סרוטיפים יש

Page 49: ריאות טליה - הכל

: מולקולרית דיאגנוסטיקה‐ , ב" לחלוטין רוטיני כלי היא המולקולרית האבחנה ם ‐10ברמב , דופן יוצא מאוד זה אך האחרונות השנים

. . " יקר יותר קצת גם הוא ח בי של למעבדות להיכנס מתחיל שרק תחום זהו•" ‐ " , , א דנ הרבה מכיל בה שנמצא הכללי א הדנ את ממנה ממצים דגימה לוקחים בסיסי הכי באופן

. " , בדגימה המיקרואורגניזמית הפלורה של א הדנ את וכן הדגימה נלקחה שממנו מי של הומני•‐ ב ומריצים PCRממצים• ' ‐גודל פי על ל בג ישירות או רצף פי על זיהוי•. הדגימה נלקחה ממנו לאדם מתאים טיפול

: מתאימה אמפליפיקציה טכנולוגיית בחירת•specific/mulTplexPCR ‐פתוגנים של מאגר או ספציפי פתוגן מחפשים•broadrangePCR ‐של אחת PCRריאקציה , ספציפי אורגניזם כנגד לא שהוא אחד פריימרים סט עם

. יותר רחבה קבוצה נגד אלא•realTmePCR ' , ‐אלקטרופורזה ל ג של ביצוע חוסך כמותיות נותן

: המטרה גן בחירת•? , בתא בודד בהעתק נמצא אך המסוים לפתוגן ספציפי מאוד גן מחפשים אנחנו האם•, יותר רב עותקים במספר נמצא אבל המיקרואורגניזמים סוגי בכל שנפוץ גן מחפשים אנחנו האם

? השיטה רגישות את מעלה ולכן•. מכוונים שאליו המטרה גן עם לשחק אפשר

: אבחנה סוגי1.‐ ספציפי לפתוגן שמוכוונת organismאבחנהspecific2.‐ ' אורגניזמים של מוגדרת לקב שמוכוונת speciesאבחנהspecific3.‐ האורגניזמים לכל שמוכוונת pan‐speciesאבחנה/ ←חיידקים פטריות

1( organismspecificPCR :: כאשר נשתמש

• תרבית לעשות קשה• מסוים לאורגניזם חשד שיש קלינית לומר אפשר

דוגמא של: קלינית בתמונה לאספרגילוס invasiveאבחנהaspergillosis:. , חיסון מדוכאי בחולים מיידית בצורה חיים ומסכן קשה מצב זהו קלינית מבחינה

. , אפור שטח במעין ונמצאת מסובכת היא הקלינית האבחנה.' , , ‐ וכו אחיד לא פיזור נמוך ריכוז בגלל שליליות יוצאות התרביות פעמים הרבה מעבדה עבודת מבחינת

. הפולשניות בפרוצדורות לעמוד יכולים תמיד ולא רגישים החולים. , ‐ודם משטיפות זה לרוב שונות מדגימות לאספרגילוס ספציפי זיהוי עושים במעבדה

‐ ב nestedמשתמשיםPCR:•405bp‐ 18sמ ← רמת; את מאוד מגבירים התוצר להגברת שנייה ריאקציה מבצעים זה תוצר על

. לזיהום, הסיכון את גם אבל הרגישות•236bp. הראשון המקטע מתוך

. , נקייה שהריאקציה לוודא כדי ושלילית חיובית ביקורת מוסיפים ריאקציה לכלהאבחנה זמן:5. במעבדה הדגימה קבלת מרגע שעות

השיטה רגישות , אורגניזם: רמת עד גבוהה 1מאוד‐ ; " מ רחוקה הרגישות אולם ל 75%(100%למ.(100%הספציפיות:← ‐האמיתיים הדברים את רק תופסת 100%PPVהיא ‐crossאיןreacTon פטריה עם

. סתם, משהו מתקבל ולא אחרתמגבלות ‐ לא: התרביות מהמקרים בהרבה טובה לא היא אספרגילוס של לאבחנה המקובלת השיטה

‐ , ב; חיובית תשובה כשיש אז PCRצומחות או, אמיתי זה )?FPהאם ) למחלה הגורם לא אבל קיים קליני

AtypicalPneumonia :• ‐לאט מאוד צומח ליגיונלהמיקופלזמה•• ‐לתרבת אפשרי בלתי כמעט כלמידיה

Page 50: ריאות טליה - הכל

. , קשות מאוד הן הרגילות התרביות כי יקר ויותר מתקדם יותר מולקולרי לזיהוי ערך כאן יש

: פנאומוניה מיקופלזמה• , ; ; לא הרגישות אבל סרולוגית בעיקר בודקים אותו לתרבת קשה הידוע קטן הכי הגנום עם החיידק

‐ , ל פונים ולכן גבוהה PCRמספיק.• של כמות .1000‐100נדרשת " זיהוי לצורך ל למ חיידקים• , מבצעים יותר ספציפיים להיות 2כדי‐ , מ להימנע כדי במקביל FPמערכות ‐2יש, ' כל פריימרים מע

: אחר מטרה גן עם 16sאחת; HSP60ריבוזומלי לחיידק ספציפי

ליגיונלה:•. מים במקורות מתאכסן•.( " ) " " ם ברמב כמו מים ב ע מיזוג עם ח בבי נוזוקומיאלי•‐ מ ביותר הבעייתי הוא קלינית .3מבחינה לעיל החיידקים• , ציסטאין המכיל המיוחד המצע על גם לאט מאוד וגדל רגילים מעבדה מצעי על גדל לא ליגיונלה

, ‐ . קודם פונים אבל לאט אבל יפה צומחות תרביות גם עושים תמיד גדילתו את המאפשרים וברזל. .' סרולוגיות בבדיקות הסרוטיפ את לזהות יהיה ניתן מהתרבית מולק לאבחון כל

• של Agבדיקה ; ← הסרוטיפ לאבחון רב בשימוש נמצאת ומהירה זולה אבל רגישה מאוד לא בשתןהנפוץ.

2( speciesspecificPCR : , " ועושים א דנ .PCRממצים המשפחה לכלל הספציפיים פריימרים עם

‐ ה לתוצרי אנזימתי חיתוך .PCRעושים רסטריקציה אנזימי עם סמך paUernעל , , ' באופן ולזהות בספרות ידועים לפרופילים להשוות ניתן ל בג שמתקבלים בנדים של

. , משפחה אותה מתוך מולנו עומד מין איזה ספציפי

איתן שעובדים הדוגמאות ,אחת ‐ ' ונוקרדיות: המיקובקטריות את כולל לאקטינומיצטים מולק אבחון. אימונוסופרסיביים בחולים בעיקר הנשימה בדרכי לזיהומים שגורמות

← מבצעים הקלינית הדגימה את PCR‐RFLPלוקחים← חיתוך לקבוצה המשותף המטרה גן להגברת← ← ' ←בספרות שמופיעים לנתונים אותו משווים ל בג בהרצה בנדים של פרופיל מקבלים אנזימתי

. ‐ חולים סוג לאותו בעייתי מאוד פתוגן אביום למיקובקטריום למשל התאמה‐ , ה תוצר את לוקחים הזו התוצאה את לאמת PCRכדי, , ורואים, מידע למאגרי משווים הרצף את לו קובעים

. החיידק לאותו מתאים באמת זה אם‐ ב שהתקבל מה לאימות הוא PCR‐RFLPהריצוף , הריצוף; על לוותר אפשר לגמרי ברורה היתה התשובה אם

.( " ח( לביה יקר הוא כי

‐מיקובקטריה AcidFastBacteria :• , צביעת באמצעות מיקובקטריה מזהים רגילה מעבדה .ZNבעבודת• , החומצה בגלל החומצי החומר של לשטיפה עמידים הם גרם צביעת להם מבצעים כאשר

. , צבועים עצמם את ושומרים בדופן המיקולית•.2יש ‐ ונוזלי מוצק לגידול מצעים•‐ שלהם האיטית הצמיחה בגלל בעייתית מאוד היא מיקובקטריות של 42התרבית , בסופן רק יום

. שלילית דגימה על להכריז ניתן•. הללו החיידקים של המולקולרי לזיהוי רבה חשיבות יש לכן• , המקרים, ברוב ולכן לאנטיביוטיקות רגישות פרופיל למצוא ניתן לא המולקולריים בכלים אולם

. , לעשות צריך מה מושג המטפל לצוות יהיה בינתיים אך התרבית לקבלת עד להמתין נצטרך

3( Pan‐speciesPCR :. , ‐ במעבדות צמח לא דבר ושום מרמז לא הקליני הסיפור לחולה יש מה מושג אין כאשר בזה נשתמש

: למקרה דוגמא• בת מאושפזת מתינוקת ברונכיאלית .20שטיפה יום•‐ , , ו אספרגילוס כללי פטרייתי חיידקי לזיהום .PCPנבדק

‐ לכולם שמשותף מטרה גן .16sצריך , נפוץ עותקים הרבה יש כי לחיידקים טוב הוא

Page 51: ריאות טליה - הכל

. , כי תוצר מקבלים לחיידק חיידק בין ששונים וריאביליים אזורים וביניהם אבולוציונית שמורים אזורים יש בין .2מגבירים / , פטריה חיידק של מסוים זן ומאפיין וריאבילי יהיה והאמצע שמורים חלקים

. מידע למאגרי והשוואתו רצף בקביעת הבדיקה את לסיים חייבים

. ‐ ליגיונלה היה הזו לילדה שלעיל במקרה

בעיות:•" , כ כ הגן כי מהסביבה משהו שנתפוס סכנה תמיד יש כלליים כך כל בפריימרים שמשתמשים בגלל

. כללית, היא והריאקציה נפוץ•. , " בריאקציה לעיכוב לגרום עלול זה גדולה כ כ בכמות נמצא המוגבר שהגן בגלל•, . , בחולים למשל אותו לזהות מסוגלים המידע מאגרי תמיד לא ויפה מספיק סיגנל קיבלנו אם גם

, ‐החשודים את רק לחפש נוכל ולא לפתוגן להפוך יכול חיידק כל כמעט אימונוסופרסיביים. חולים, באותם אמיתי לזיהום לגרום שיכול חיידק כל אלא הרגילים

PCP:. ← ' ריאות לדלקת שגורמת פטריה זוהי ירובצי ג פנאומוציסטיס

, מצבים של רחב מאוד במגוון אותה מוצאים היום אך חיסון מדוכאי בחולים רק פוגעת שהיא חשבו בעבר. חשובה, ויותר ליותר הופכת שלה האבחנה ולכן קליניים

‐ , : , ה ובעצם פטריות גידול של מצעים על גדלה לא היא בעייתי הוא שלה הקלאסי האבחון שני goldמצדstandard. . נמוכה מאוד והספציפיות הרגישות רמת ציטולוגיים מבחנים זה במעבדות משתמשים שבו

.PCRלכן, וחזק נחוץ מאוד לכלי כאן הופך של, קולוניזציה שמראים מאמרים מעט לא התפרסמו האחרונות בשנים ‐%PCPאולם ב בריאים באנשים

. הנשימה, בדרכי גבוהים‐ " ב, שימוש י ע איזון לעשות מנסים 3לכן , , זיהוי גם ולעיתים אמיתי זיהוי שיש לוודא באמת כדי מטרות

. ‐קולוניזציה או אמיתית אבחנה זוהי אם להבין כדי כמותי‐ ל 2מכוונים‐ , ה שהוא שלישי וגן לפתוגן ספציפיים pan‐fungalגנים ‐על 28sהולכים או ITSריבוזומליrRNA‐

, . , הפתוגן את למצוא ואז פתוגנים של רחבה תמונה לתפוס מתאפשר כך שמור מאוד אבל מקודד שלא אזור. " רצף קביעת י ע המדויק

‐ ב" ם 2007ברמב 138נבדקו:← 36חולים ← מתוכם 31חיוביים ‐PCPהיו .5ו אחרות פטריות‐ , , : ו אמיתי שהוא אחר מזיהום במקביל סובל החולה האם הסתייגויות הרבה יש כאן PCPגם נמצא רק

? האמיתי, הגורם שהוא או ברקע , . % של הימצאות לכן מאיתנו גדול אצל נמצאת הזו שהפטריה הידיעה וגוברת הולכת האחרונות בשנים

PCP מזיהום שסובלים אומרת בהכרח .PCPלא

Page 52: ריאות טליה - הכל

9.11.2010

COPD ‐פתולוגיה נרודיצקי" ר ד

: ריאות מחלות חלוקתחסימתיות•רסטריקטיביות•

: חסימתיות מחלות , , בכל להתרחש ויכולה קבועה או הפיכה להיות יכולה אשר בנשיפה האוויר לזרימת בחסימה מתאפיינות

. ‐הטרמינליות לברונכיוליות עד מהטרכיאה רמהיש 4: לקבוצה השייכות עיקריות מחלות

אמפיזמה.12.chronicbronchiTs3.ברונכיאלית אסתמהברונכואקטזיס.4

COPD :‐ ו האמפיזמה את קלינית מאחדים פעמים chronicהרבהbronchiTs‐ COPDל חפיפה. הרבה להם יש

. של מרכיב להתווסף יכול לשניהם קלינית smallמבחינהairwaydisease. חסימה, של קליניקה עוד שנותן. , המרכיבים* שאר עם מסוימת חפיפה לה יש עדיין אבל הפיכה בזרימה מתאפיינת אסתמה

. , רק וממושך כבד עישון של תוצאה היא המחלה החולים .10%ברוב מעשנים לא הם מהחולים , מפתחים המעשנים של מיעוט רק שני .COPDמצד . שמשפיע, גנטי פקטור שיש כנראה למה ברור לא

‐ , , ה שכיחות הזמן עם משתפר לא האוויר זיהום וגם עולה העישון ששכיחות .COPDמאחר השנים עם עולה

1: אמפיזמה. , , בהרס מלווה הטרמינליות לברונכיולות דיסטליים אשר האוויר חללי של בהרחבה שמאופיין כמצב מוגדרת

. משמעותי פיברוזיס ובלי הדפנות. האלבאולות, של והרס הרחבה רואים אנחנו באמפיזמה כלומר

שקף 7:SEM. , ; ‐שווה בגודל יותר או פחות הן האלבאולות וכל סימטרי מבנה רואים תקינה תמונהשקף 8:. ' ‐ . הריאה של פונקציונלית יח לובולי של מבנה רואים נורמלית ריאה של היסטולוגית תמונה

‐ ב מוגבלת inter‐lobularהלובוליsepta‐ , ל. הברונכיולה של והתפצלות אותה שמלווים ווריד עורק רואיםrespiratorybronchiole‐ ל, alveolarואזduct. אחידה. די היא התמונה כל

: אמפיזמה סיווג. הלובולי בתוך הפגיעה מיקום על מבוסס האמפיזמה סיווג

של קלאסטר הוא 5‐3לובולAcini. ' ‐הטרמינלית הנשימה יח1.centrilobularemphysema הלובול: במרכז היא הפגיעה2.paraseptal , לספטום: קרוב האצינוס בסוף היא הפגיעה3.panacinar מעורב: הלובול כל4.irregular ‐ בלובול: או באצינוס חלק בכל אקראית היא הפגיעה

1(centrilobular/centriacinar: , מהווה ביותר השכיח הסוג .95%זהו האמפיזמה סוגי מכל

. , שמור הדיסטלי החלק כאשר האצינוס במרכז היא הפגיעה " קשה יותר כ בד הפגיעה הריאות של העליון .בחלק

, ; , אנתרקוזיס של שחור פיגמנט נראה כן כמו אלבאולות של והרס התרחבות רואים אמפיזמה בכל כמו. האלבאולות בדפנות

. , " " , בולט לא וזה משמעותית כ כ לא כ בד היא הדלקת אך ולברונכיולות לברונכי מסביב דלקת לראות אפשר. , " , מעשנים של מחלה היא שגם כרונית לברונכיטיס קשר גם יש כ ובד לעישון קשור אמפיזמה של זה סוג

שקף 14 . סדירים: ולא גדולים ממש חללים יש העליונה באונהשקף 15 :SEM, ; כאשר: האלבאולריים החללים של התרחבות רואים במרכזן בספטה מוגבלות האוניות

. ונורמלי ספוגי המבנה בהיקף

Page 53: ריאות טליה - הכל

שקף 16 . האלבאולי: של ניכרת התרחבות לראות אפשרשקף 17 מסוג: אמפיזמה של היסטולוגית :centriacinarתמונה הנורמלי; לחתך בהשוואה• שונים בגדלים אלבאולריים חללים יש• , התרחבות יש ובמרכז תקינים חללים עם אזורים יש•. . ‐ ארטיפקט ולא אמיתית שהפגיעה הוכחה אנתרקוזיס שחור פיגמנט שקיעת של אזורים יש

‐ ב שמדובר לזהות centriacinarאפשר. פגועות, אלבאולות וגם תקינות אלבאולות גם רואים כיpanacinarב‐‐ , ‐ב פגוע paraseptalהכל. ‐לספטום קרבה רואים היינו

שקף 18 . ‐ ; ‐ מאוד: גדול חלל במרכז נורמליות אלבאולות בהיקף

2(panacinar/panlobular:‐ באלפא לחסר קשור אמפיזמה של זה .1סוג אנטיטריפסין‐

פוגעת פאנאצינר התחתונות באונות בעיקר. הריאות, של הקדמיים ובחלקים‐ באלפא 1חסר ‐ , לאלסטזות‐ העיקרי הנוגד בדם החלבון לרמות הקשורה גנטית מחלה היא אנטיטריפסין

: . קודומיננטי הוא מחלה ביטוי האלבאולות בדפנות שפוגעות•; ‐ גבוהות רמות התקין לגן הומוזיגוטיים אנשים•; ‐בינוניות רמות הטרוזיגוטיים• ‐ ‐ רק נמוכות רמות הפגוע לגן 10%הומוזיגוטיים " , את כ בד שמפתחים אלו הם בדם מהחלבון

. בכבד, פגיעה עם יחד המחלה, ההומוזיגוטים 80%בין גיל עד אמפיזמה .40‐30מפתחים במעשנים; יותר גבוהה השכיחות

, פי, אך יותר נמוך הוא הסיכון .2בהטרוזיגוטים הכללית מהאוכלוסיה. , נדירה די מחלה זו כי הזה המצב את רואים ולא כמעט

שקף 23 . הפגיעה: של סכמתי ציורשקף 24 עם: ריאות של מאקרוסקופית panacinarתמונה. בעיקר; התחתונות באונות פגיעהשקף 25 . מורחב: שהכל רואים

3(distalacinar/paraseptal: פוגעת גם העליונות באונות .בעיקר

‐ הספטות לאורך היא interlobularהפגיעהconnceTveTssue. ‐סובפלאורליים באזורים וגם. צעירים באנשים ספונטני לפנאומותורקס סיבה מהווה אמפיזמה של זה סוג

שקף 28 ; הספטום: ליד היא הפגיעה סכמתישקף 29 . ; הספטות: לאורך הפגיעה את רואים אינטרלובולריות ספטות רואיםשקף 30 . האפיקלי: בחלק גדולים חללים רואים

4(irregular/airspaceenlargementwithfibrosis:. , " קלינית משמעות וחסרת אסימפטומטית כ בד הזו האמפיזמה

. , , אחרת פגיעה או ריאות דלקת אחרי שנותרו קטנות אפילו לצלקות קשורה תמיד היאשקף 33 :. ,( ) מורחבים חללים ומסביבה ורוד באמצע צלקת רואים

: אמפיזמה של אחרים סוגים: , הקלאסית ההגדרה על עונים כולם לא כי לאמפיזמה הקשורים במצבים שמדובר לומר אפשר

•Bullousemphysema :. עליהם שדיברנו הסוגים כל של קיצונית צורה זוהי

‐ " ; מ יותר כ בד בעין לראות שניתן סובפלאורליים חללים שמייצרת אמפיזמה של צורה .1כל " מ סשקף 36 , ; , ועושים: עזר לא ניקוז פנאומותורקס בעקבות ענקית .resecTonבולה הבולה אזור שלשקף 37 :. ; בולה רואים אנתרקוזיס עם ריאה

•intersTTalemphysema :. , ‐ זר גוף גידול סיבה מאיזושהי הברונכוס של חסימה יש

← , , נכנס אוויר להיקרע יכול האלבאולי ודופן בלחץ עלייה יש משתעל החולה כאשר← ← ‐ , האלבאולי התנפחות עורית התת לרקמה או למדיאסטינום הריאה של לאינטרסטיציום

. ומנופחת גדולה נראית שהריאה למרות תמט עובריםשקף 39 ‐ , על: לחץ ויוצר לאינטרסטיציום נכנס אוויר אלבאולריים לא אבל גדולים חללים רואים

. הריאה שאר

Page 54: ריאות טליה - הכל

‐ , ענקית: אונה אינטרסטיציאלית לאמפיזמה אצלו גרמו בתינוק מתאימה לא בהנשמה דוגמא, . ← ולאחר הזו האונה את לו להוציא צריך היה חיים מסכן מצב הריאה של האונות שאר על לוחצת

. במצבו שיפור היה מכן

•CompensatoryhyperinflaTon :. , הדפנות של הרס ללא האלבאולות להתרחבות קשור זה מצב

, , משתתף ולא חולה מהריאה שחלק או מהאונה חלק מוציאים כאשר קומפנסטורי באופן קורה זהבתפקוד.

•ObstrucTveoverinflaTon : ‐ , גוף או גידול יש כאשר אוויר יציאת מאפשר לא המצב אבל לריאות אוויר כניסת יש כאשר קורה זה

, . ← , כתוצאה קונגניטלי מצב גם להיות יכול זה מתנפחת הריאה אז מסתם כמו שתקוע בסימפון זר. . האונות שאר על ולוחצת באוויר מתנפחת האונה הברונכיאלי הסחוס של מהיפופלזיה

. האונה הוצאת עם להסתדר יכול זהשקף 42 עם: congenitalתינוקlobaroverinflaTon בית; איברי שאר על שלוחצת ענקית אונה רואים

החזה.

: אמפיזמה של פתוגנזה יש אמפיזמה של :2בהתפתחות עיקריים מנגנונים

•. , ‐ אנטיאלסטאזות לבין הדפנות את שהורסות אלסטאזות כמו פרוטאזות בין איזון חוסר•. , ‐ ואנטיאוקסידנטים חופשיים רדיקלים אוקסידנטים בין מלחמה

שקף 45 :← ←ובעשן בטבק חופשיים רדיקלים עישון

• הרקמות של אוקסידציה• ← ‐ חסר פרוטאזות אנטי של alpha1‐anTtrypsinאינאקטיבציה פונקציונלי• ← ← הרקמות הרס אלסטאזות מפרישים נויטרופילים דלקתי תהליך

. אמפיזמה של להתפתחות דבר של בסופו תורמים אלה כל

צנטריאצינר , , . של: הביפורקציה באזור הלובולי במרכז בעיקר פוגע העישון כלומר במעשנים בעיקר מופיעה . ← ← ‐זוהי לכן הרקמה הרס אלסטאזות מפרישים ומקרופאגים נויטרופילים מגיעים לשם הברונכיולות

. במעשנים העיקרית הפגיעה , , ‐ הסיבה וזוהי פרפוזיה של יחסי חסר בגלל כנראה טריפסין אנטי פחות יש העליונות שבאונות אומרים

. יותר נפגעות הללו שהאונותפאנאצינר , , טובה: שהפרפוזיה בגלל אולם האלבאולות בכל היא הפגיעה ולכן האנזים של טוטלי חסר יש

. , , שם בעיקר היא הפגיעה ולכן להגיע יכולים דלקת תאי יותר התחתונות באונות יותר

, , התפתחות של המוקדמים בשלבים ומתרחש חשוב מאוד הוא הדלקתי התהליך אמפיזמה של בהתפתחות‐ " מ. פחות עם בברונכיולות כ בד מדובר .2אמפיזמה " בקוטר מ מ

? חסימה יש באמפיזמה למה ← , האוויר בזרימת פגיעה הרספירטוריות הברונכיולות של תמט יש בנשיפה האלסטית בשכבה פגיעה בגלל, . , ←אולם שחוסם זר גוף ממש ולא מורפולוגית מפגיעה כתוצאה פונקציונלית פגיעה זוהי בנשיפה

. אובסטרקציה של סימנים מתקבלים

2: כרונית. ברונכיטיס •. קלינית היא ההגדרה• , במשך ליחתי שיעול עם בחולים .3מדובר , עוקבות שנתיים במשך לפחות ברציפות חודשים•, ‐ אצל" אורגניות אבקות כגון חומרים או עישון הנשימה לדרכי כרוני גירוי איזשהו הוא הגורם כ בד

. מסוכנים לחומרים וחשופים מסוימים במקומות שעובדים אנשים•90%. מעשנים הם כרונית ברונכיטיס מחולי•. התלקחויות של טריגרים הם וויראליים בקטריאליים זיהומים• " , , י ע ריר של מוגבר ייצור הוא ההתחלתי האירוע כרונית ברונכיטיס של gobletבהתפתחותcells

Page 55: ריאות טליה - הכל

. . , ריר של מוגזמת יצירה יש לגירוי כתגובה הסימפונות ובדפנות הנשימה דרכי את המצפים• . , שיכול החסימתי המרכיב זהו חסימה של לסימנים גורם זה הקטנות הנשימה בדרכי פגיעה יש אם

. כרונית בברונכיטיס להופיע

שקף 53 : , ; : אמפיזמה גם להתפתח יכולה במעשנים למחלה טריגר הם חוזרים וזיהומים כרוני גירוי סכמה. דומים הם המנגנונים כי

מורפולוגיה:•. , בביופסיה צורך אין ולכן קלינית היא האבחנה•. ‐ , , מוקופורולנטי: תפליט מוקוס יצירת בצקת אודם לראות אפשר מאקרוסקופית•מיקרוסקופית:

•; , , גובלט בתאי ריבוי מוקוס מפרישות בלוטות של ריבוי כרונית דלקת•‐ , לקשקשי להפוך יכול הרספירטורי האפיתל ממושך גירוי squamousבגללmetaplasiaכי,

, . , יכול זה וכן לזיהומים רגישים יותר הם אלו אנשים פונקציונלי לא הוא אך עמיד יותר הוא של להתפתחות רקע squamousלשמשcellcarcinoma, וזה, דיספלזיה של שונות דרגות דרך. במעשנים שקורה מה באמת

•bronchiloTsobliterans‐ , " ‐בגלל ופיברוזיס דלקת מוקוס פקקי י ע ברונכיולות של היצרות. פיברוטית לרקמה ולהפוך הברונכיולות חללי בתוך להתארגן יכול הדלקתי שהתפליט

שקף 55 :. הסימפון דופן של סכמטית תמונה

. ; , ריר שמפרישות בדופן בלוטות גם יש ריר מפרישי גובלט תאי יש וביניהם רספירטורי אפיתל תאי רואים. בקצה הסחוס את לראות אפשר

. , כן, גם מוחלפים גובלט ותאי קשקשית מטאפלזיה של אזור יש מימין

REIDindex :. , אקדמי לצורך יותר המשמש ריר מפרישות בלוטות של לריבוי מדד זהו

. , לסחוס ועד הבזאלית מהממברנה הסימפון דופן של לעובי הבלוטות שכבת של עובי בין יחס זהו , להיות צריך הזה היחס נורמלי 0.4במצב " ←בלוטות י ע תפוס להיות אמור הסימפון עובי מחצי פחות

. ריר מפרישות‐ , , , ו מקום יותר תופסות הבלוטות ההיפרפלזיה בגלל כרונית בברונכיטיס חולים REIDאצלindex. עולה

שקף 57 . " ½‐ ; , הבלוטות: י ע תפוס הברונכוס מעובי מ פחות סחוס ריר מפרישות בלוטות רואיםשקף 58 : תפוס מחצי יותרשקף 59 :. וברונכיולות קטנים סימפונות של בחלל דלקתי תפליט

3.BronchialAsthma :, , , לברונכוקונסטריקציה שקשורים נשימה קוצר של בהתקפים שמתאפיינת כרונית מחלה היא אסתמה , % . " . עם חפיפה גם להם שיש חולים של מסוים יש כ בד הפיכים הם הללו השינויים אוויר בזרימת והגבלה

COPD. , הפיך, שאיננו חלק יש ואז ואמפיזמה כרונית ברונכיטיס

: ל אסתמה מחלקים1: אטופית.

• , , או ריניטיס כגון אחרים אלרגיים סימפטומים של היסטוריה עם בחולים אלרגית סנסיטיזציה ישדרמטיטיס.

•‐ ל קלאסית 1typeדוגמא(IgE‐mediated)hypersensiTvity.•. בילדות" מתחילה כ בד•. , , : מזון מוצרי מסוימים צמחים אבק לזה שגורמים אלרגנים ידועים•. " אסתמה או אלרגיות של משפחתי סיפור כ בד להם יש•. ← אלרגי לרקע איתות עוריים אלרגיות בתבחיני חיובי תגובה

2: ‐ אטופית. לא• אלרגי רקע אין•. " ויראליים רספירטוריים זיהומים כ בד הם הטריגרים

Page 56: ריאות טליה - הכל

•. , הברונכיאלי העץ של יתר תגובתיות אלא היפרסנסיטיביות של אלרגית תגובה לא היא הבעיה•. אחרים גורמים מיני לכל הברונכי של רגישות מעלה פשוט ויראלית שדלקת חושבים• , מיני" לכל רגישות אלא האלרגי במובן לא לרגישות קשורה אטופית לא אסתמה כ בד

. , הדלקתית/ מהפגיעה כתוצאה טריגרים איריטנטים

.2ב‐ , , ( ) גופנית פעילות מגרים חומרים זיהום להיות יכול הברונכוספזם האסתמה להתקף הטריגר המצבים. שונה, הוא המנגנון אולם

Drug‐inducedasthma :. " , לאספירין קשורה כ בד אסתמה של נפרד סוג

עם aspirin‐inducedבחוליםasthma: סימפטומים של טריאדה יש•אסתמה התקף•recurrentrhiniTs•נזאליים פוליפים

‐ ה מסלול של אינהיביציה עושה COXאספירין , ' ביצירת פגיעה ללא ארכידונית ח של במטבוליזם. ← , ברונכוקונסטריקציה. בלויקוטריאנים עליה יש כתוצאה לויקוטריאנים

‐ , ה בכל ולא באספירין רק תואר .NSAIDsזה דרך; באיזושהי משפיעים האחרים שגם ייתכן

OccupaTonalasthma :•. : רעילים מסוימים לחומרים לחשיפה קשורה תעסוקתית אסתמה•. לחומרים בהתאם שונים הפגיעה מנגנוני•. אסתמה להתקף לגרום יכולה אלה חומרים של מינימלית כמות

: אטופית אסתמה של פתוגנזה יש אטופית אסתמה עם geneTcלחוליםpredesposiTon‐ 1typeלhypersensiTvity.

:Tתאי ל נוספת דיפרנציאציה לעבור יכולים•Th1. , ‐ ‐שחפת כגון צלולריים אינטרה באורגניזמים לחימה על אחראיים•Th2 " , , ‐מסוג לימפוציטים י ע נוגנדים ויצירת אלרגית דלקת על .Bאחראיים

בין שלילית אינטראקציה .2יש ‐ השני את אחד מדכאים הם התאים סוגי , מסוג ללימפוציטים גנטית נטייה יש אטופית אסתמה עם T‐CD4בחולים של לכיוון בעיקר .Th2להתפתח

תאי, יותר להם יש .Th2כלומר ← ←אלרגיות ליצירת נטייה יותר אימונוגלובולינים יצירת יותר‐ , מורפולוגיים שינויים גם להם יש שני AirwayמצדRemodeling:

•; הברונכיאלי השריר של היפרטרופיה יש אסתמה בחולי•. ‐ קולגן יצירת הבזאלית הממברנה של עיבוי גם יש

, , . השינויים אסתמה שבחולי גילו לאחרונה אולם השריר של יתר לפעילות תגובה פשוט שזה חשבו תמיד . מסוימים שינויים קיימים שכנראה החליטו אז אסתמה של הסימפטומים התפתחות לפני מתפתחים הללו

יותר שהם .suscepTbleבאנשים אסתמה לפתח הגן את .ADAM‐33גילו , ' ופיברובלסטים חלק שריר תאי של פרוליפרציה שמאיץ המטלופרוטאינאז ממשפ

← יש אסתמה בחולי הזה הגן של אקטיבציה שיש airwayכנראהremodeling‐ ←דיספוזיציה פרה. אסתמה להתפתחות

שקף 69 :. ולפניו אסתמה התקף בזמן קורה מה המסבירה סכמה

•שלב 1 ← : דנדריטיים: תאים כלשהו אלרגן לבין הסימפון רירית בין מגע יש לאלרגן סנסיטיזציה לתאי האנטיגן את Th2מציגים ←IL‐4הפרשת ←ליצירת Abגורם ←IgEמסוג לאלרגן ספציפיים

, . בנוסף מאסט תאי של השטח פני על Th2מסתדרים שגורמים נוספים חומרים מפרישים. ‐ האלרגית הדלקת בתהליך חשוב תפקיד בעלי אאוזינופילים של לאקטיבציה

•שלב 2 ‐ ← , של: לינקינג קרוס לאנטיגן נוספת חשיפה יש ההתקף Abבזמן תאי של השטח פני על ←← ← ←רואים אנחנו דבר של בסופו אחרים תאים על משפיעים מדיאטורים הפרשת מאסט

, " ; , אסתמה, התקף של תמונה רואים כ בסה ברונכוקונסטריקציה דם כלי של בחדירות עליה בצקת. המדיאטורים כל מהשפעת כתוצאה

•. ‐' , : מאסט מתאי מופרשים וכו היסטמין סרוטונין של השפעה יש המוקדם בשלב•. : נוספים חומרים שמפרישים ובזופילים אאוזינופילים של תפקוד יש יותר מאוחר בשלב

Page 57: ריאות טליה - הכל

: אטופית באסתמה המעורבים מדיאטורים•,C4לויקוטריאניםD4,E4אצטילכולין•היסטמין••PgD2•plateletacTvaTngfactor‐PAF

•‐,IL‐1ציטוקיניםTNF,IL‐6כמוקינים•ברדיקינין••NO

:גנטיקה•. גנטיים שינויים במציאת מתרכזים ויותר יותר לאחרונה• " ‐ כרומוזום ג ע שינויים בצורת דיספוזיציה פרה אסתמה בחולי 5מצאו ליצירת, שאחראי בגן

.IL‐3,4,5,9,13ציטוקינים• כגון נוספים גנים .ADAM‐33יש ההתקף, בזמן הרימודלינג על שאחראי

:מורפולוגיה! ; קלינית" היא האבחנה אסתמה לאבחן כדי ביופסיה לוקחים לא כ בד

• , הנשימה דרכי של לחסימה לגרום שיכולים מוקוס פקקי נראה•Curschmannspirals,charcot‐leydencrystals ‐לאסתמה פתוגנומוניים יחסית שינויים• הברונכיולות בדופן ובצקת דלקת יש• הסובמוקוזליות הבלוטות הגדלת•. הברונכיאלי החלק בשריר היפרטרופיה

. כרונית ברונכיטיס עם היסטולוגית חפיפה יש

שקף 73 : , , : ‐ ; השריר של עיבוי דלקתי תהליך שריר של מרובה הפרשה רואים בהתקף למטה תקין למעלהוהבלוטות.

שקף 74 . ‐ מוות: מקרי רואים ולא כמעט היום בריר פקוקות סימפונות רואים מנתיחה מאקרוסקופי תכשירמאסתמה.

שקף 75 :. היסטולוגי בתכשיר ריר פקקי אותםשקף 76 :charcotleydencrystals ; ‐הפרשה חומרי של תוצרים הם אלו כנראה המאורכים הלבנים המבנים

מאאוזינופילים.שקף 77 קריסטלים: כן גםשקף 78 :. , ‐ ספירלית בצורה שמסודר מקולף ברונכיאלי אפיתל ספירלה קורשמןשקף 79 . ; חלק: שריר של היפרטרופיה מעובה אפיתל עם בזאלית ממברנה לראות אפשרשקף 80 . ‐ כרונית: בברונכיטיס שראינו כפי היפרטרופיות סובמוקוזליות בלוטות

4: ברונכיאקטזיס. אלסטית ורקמת שריר של מהרס כתוצאה וברונכיולות ברונכי של בהתרחבות שמתאפיינת מחלה זוהי

. , דלקתי תהליך בעקבות הסימפון בדופן. דלקתי רקע על הדופן מהרס כתוצאה סימפונות של התרחבות זוהי

: ופתוגנזה אטיולוגיה: לברונכיאקטזיות להביא שיכולים מצבים כמה יש

•‐ קשות necroTzingדלקותpneumonia•: קונגניטליות מחלות

•CF•intralobarsequastraTon•ciliarydyskinesia

•kartagenersyndrome•immunodeficiency

•, , ‐ מוקוס זרים גופים גידול סימפונות חסימת•, ‐קולגן מחלות ,SLEאחרRA,IBD,GVHD. ←לברונכיאקטזיות שמביאות דלקות יש כאן גם

primaryciliarydyskinesia :•. , רצסיבית אוטוזומלית גנטית מחלה זוהי• ← דרכי בניקוי הסיליה תפקוד הרספירטורי באפיתל הסיליה של בתנודתיות הפרעה יש הזו במחלה

. , שצריך כמו מתבצע לא החוצה והחלקיקים החיידקים והוצאת הנשימה

Page 58: ריאות טליה - הכל

• עם .PCDלחולים חוזרים לזיהומים נטייה יש• יש מהחולים kartagenerבחלקsyndrome ) ‐הפרעה בגלל סינוסיטיס כמו נוספים שינויים

, ) ,( בתנודתיות הפרעה בגלל גם אינברסוס ציטוס עליונות נשימה בדרכי הסיליה של בתנודתיות.( האמבריונליים בשלבים

• עם PCDבחולים ← של בבדיקה זה את לאבחן אפשר הסיליה של המורפולוגי במבנה הפרעה יש. הסיליה של אלקטרונית מיקרוסקופיה

שקף 85 :• , : נמצאים אשר מיקרוטובולי יש סיליה בכל רוחבי בחתך סיליה ‐9רואים ו בפריפריה .1זוגות במרכז• ; בין שמחברות כורדות גם יש ופנימיות חיצוניות דינאין חלבון זרועות של קישור יש מיקרוטובול בכל

. ובפריפריה במרכז המיקרוטובולי• עם PCDבחולים ‐ , תמונה תקינות לא שהן או הללו הסטרוקטורות את Cאין.•. חסרים מהמיקרוטובולי שחלק נראה לפעמים•. לאבחון קשה מאוד מחלה זוהי

Allergicbronchopulmonaryaspergillosis :•. פומיגטוס אספרגילוס לפטריה שקשורה מחלה זוהי•‐ ו אסתמה של סיבוך להיות .CFיכול•. , , הברונכיולות את שחוסמים מוקוס ופקקי אאוזינופילים הרבה עם הנשימה בדרכי דלקת יש

: ברונכיאקטזיס של ופתוגנזה אטיולוגיה: ‐ חשוב אינו הסדר חסימה שני ומצד דלקת אחד מצד נדרשות

•. ←והתרחבות הסימפון של הרס יש חסימה•. ← ←הדלקתי מהתסנין כתוצאה משנית חסימה הסימפון הרס דלקת

. יתפתחו שברונכיאקטזיות כדי להיות חייבים שניהם

: קלינית תמונה•. , , , סיסטמיות תגובות מוגלתי כיח של גדולה כמות חום שיעול עם מגיעים הללו החולים• : והמופטזיס נשימה קוצר חמורים במקרים•, עמילואידוזיס: פולמונלה קור סיבוכים

:מורפולוגיה•. ‐ התחתונות באונות ברונכיאקטזיס התפתחות שכיח הכי•. ‐ ואקראית מקומית בעיה נראה זרים גופים או גידולים עם בחולים•, , : סקולרית פוזיפורם צילינדרית שונות בצורות להיות יכולה הסימפונות התרחבות•. ואבצס נמק להיווצר יכולים

שקף 90 :localizedbronchoectases. ‐דיסטלית התרחבות רואיםשקף 91 : עם CFריאה ‐ . הסימפונות; את בעין רואים לא תקין באופן הריאה כל לאורך ברונכיאקטזיס יש

. ; מורחבות שהן בגלל הסימפונות את לראות אפשר בברונכיאקטזיס לפלאורה המגיעותשקף 92 . , ; מורחבים: ברונכי רק אלא נורמלית רקמה רואים ולא כמעט ברונכיאקטזיס של קיצונית דוגמאשקף 93 . ; ריאה: רקמת יש מסביב בדופן דלקתי תהליך הרבה עם מורחבים סימפונות רואים

, . ← זה במקרה המלווים הדם כלי כמו יותר או פחות להיות אמור הסימפון שקוטר אומרים עורק יש למטה. . בברונכיאקטזיס שמדובר לומר אפשר כך רחב יותר הרבה הסימפון

שקף 94 :. ואבצס הסימפונות התרחבות של סכמטית תמונה

Page 59: ריאות טליה - הכל

9.11.2010

פתולוגיה מעבדת 1 נרודיצקי" ר ד

COPD :1086 :אמפיזמה••. ריאה רקמת של פרגמנט רואים•, , עם מורחבים אלבאולריים חללים יש ולידם שמורים אלבאולריים חללים עם אזורים בסלייד רואים

. ‐ , אנתרקוזיס שחור ופיגמנט דפנות הרס•. צנטרילובולרית אמפיזמה זוהי

1188 :•. הרקמה את לזהות כדי שמור אזור לחפש צריך•. , הסימפון בדופן דלקתי תסנין עם מורחב סימפון יש•. , לסימפון בקוטר להשוות כדי דם כלי לחפש צריך•. ברונכיאקטזיס כאן יש•. ‐ הממושך הדלקתי לתהליך משני תהליך פיברוזיס הרבה יש

Page 60: ריאות טליה - הכל

10.11.2010

כרוני שיעול ברגר" גידי ר ד

: שיעול על לדבר צריך למה: יחסית סימפטומים מעט על נשאלים ריאות ברפואת

•נשימה בחזה•שיעול•קוצר המופטזיס.•כאבים. . השיעול, גם הוא כזה יותר גדולה חשיבות בעל להיות הופך מהסימפטומים אחד כל לפיכך

, , לעשות כדי שלהם המאפיינים על ולדבר לעומק הסימפטומים את לחקור צריך טוב קלינאי להיות כדי. טובה אנמנזה

הגדרה:. ‐ מחלה שמייצג משהו סימפטום הוא שיעול

. , ‐ , עובד הוא תמיד שלא למרות הגנה מנגנון מהפתרון חלק הוא אלא המחלה לא הוא השיעול,( , ) ‐ חומרים וירוסים חיידקים מחוללים שם להיות אמורים שלא דברים האוויר מדרכי מסלקים בשיעול

. , .( , )ספציפית לא שלנו הפרימיטיבית מההגנה חלק זהו סיגריות עשן תעשייתיים חומרים נשאפים‐ ' , בניתוח או נמרץ טיפול ביח ומורדמים מונשמים בחולים למשל להשתעל לאדם מאפשרים לא כשאנחנו

. , לזיהומים יותר חשופים והם משותק שלהם ההגנה מנגנון. , ‐ ‐ אותו, לדכא לנו ואל העבודה את עושה שהוא אומר זה ליחה מייצר אפקטיבי שיעול יש כאשר לכן , , נזק עושים ואז פרודוקטיבי הוא השיעול בהם במצבים שיעול מדכאות תרופות ניתנות קרובות לעיתים

. תועלת ללא

פתופיזיולוגיה:•‐ , , ל שניתן כמה הריאות ניפוח תוך בשאיפה מתחיל TLCהשיעול ‐השרירים של הכוח אז

← ביותר הגבוה הוא האקספירטוריים•‐ ‐ מ יותר לייצר צריך לחץ לייצר כדי הגלוטיס את 40mmHgסוגרים← אפקטיבי שיעול לייצר כדי•← הגלוטיס פתיחת• של בקצב מסולקים האוויר בדרכי (960החלקיקים " ש 600mile/hrקמ(

: אפשריות בעיות• , ללחץ מגיעים ולא והנשיפה השאיפה שרירי של חולשה יש נוירומוסקולרית מחלה עם בחולים

← ← ←לזיהומים חשופים הפרשות מסלקים לא אפקטיבי לא השיעול הדרוש•CFב‐. מוטנטית כלור תעלת בגלל אלא השיעול עקב לא היא ההפרשות בסילוק הבעיה•Coughysyncope← ← ← תת: יורד פרילואד יורד ורידי החזר מדי יותר החזה בבית הלחץ את מעלים

← סינקופה" ד ל

: זמן הגדרות• ‐ עד חריף שבועות3שיעול•‐ חריף תת שבועות8‐3שיעול• ‐ מעל כרוני שבועות8שיעול

. את לצמצם לנו עוזרת שניהם בין ההבחנה אבחנות של אחר לאוסף אותנו לוקח כרוני לעומת חריף שיעול. המבדלת האבחנה

, , בחשבון, לקחת צריך חריף שיעול של המבדלת באבחנה ולכן חריף בשיעול מתחיל כרוני שיעול כל אולם‐ ה זהו וכעת כרונית מחלה בגלל משתעל .onsetשהחולה שלו הסימפטומים של

: המבדלת האבחנה לצמצום שאלות•? ‐ , כרוני או חריף תת חריף השיעול האם•‐ ה ?onsetבזמן הנשימה, בדרכי זיהום של סימנים גם היו האם

, " של קומבינציה שיש וברגע האוויר דרכי כל לאורך רצפטורים י ע להיגרם יכול זהURTI/LRTIשיעול. , מאוד מצטמצמת המבדלת והאבחנה למשהו אותנו מכוון כבר

•? ? צפצופים יש האם בשיעול עונתיות יש האם , . משמעותית מצמצם זה אבל סופית אבחנה לא עדיין זה לאסתמה אותנו מכוונות הללו השאלות

. , הרשימה לראש האסתמה את ומביא המבדלת האבחנה את

Page 61: ריאות טליה - הכל

← לאסתמה, גבוהה סבירות נשימה וקוצר צפצופים שיעול**coughvariantasthma . , ‐להוכיח ניתן הסימפטומים שאר בלי בלבד כשיעול שמתייצגת אסתמה

. , את לדעת חשוב נשימה וקוצר צפצופים עם רגילה כאסתמה מתייצגת לא היא אך במעבדה אותה . מבדלת כאבחנה אסתמה את לפסול אין קלאסית לאסתמה מכווינות שאלות שואלים כשאנחנו זה

. נשימה קוצר או צפצופים אין שלנו לחולה אם•: בשיעול שמאופיינות מחלות עם ללכת שיכולים אחרים סימפטומים נחפש

•post‐nasaldrip , ← , הסינוסים: או הנזופרינקס האף בחלל ליחה הצטברות סינוסיטיס נזלת ← לשיעול← השכיחות הסיבות אחת הנשימה לדרכי אחורנית נזילה

•GERD ; דרכי: לתוך דרכו את ולמצוא יותר גבוה גם להגיע יכול זה לוושט קיבה תוכן של חזרה. : ; למשל צרבת הסימפטומים את נחפש שיעול ולייצר האוויר

•: וכיח חום על לשאול צריך•: " זיהומיות למחלות כ בד אותנו מכוונת חום של acuteנוכחותURTI של, אקססרבציה

או COPDברונכיאקטזיס. המבדלת; האבחנה את מצמצם זה•כיח:

•producTvecough, ‐כרונית ברונכיאקטזיס,COPDברונכיטיס•drycough, ‐idiopathicעישוןpulmonaryfibrosis

שלו האיכותי בהיבט וגם שלו הכמותי בהיבט גם הכיח את נחקור•, , , ‐ / כותנה פחם סיליקה אזבסט סביבתית תעסוקתית חשיפה על לשאול צריך• נוטל החולה ACE‐Iהאם אידיוסינקרטי? באופן יחסית גבוהה בשכיחות לשיעול גורמת הזו התרופה

, כעבור‐ גם להופיע יכול במינון תלוי 10לא. התרופה נטילת של שנים•Timing: השיעול של

•, : אסתמה בלילה Post‐NasalדומיננטיDrip,GERD של, CHFהתחלה

עישון‐ , . מ: סובל כבר הוא יצרני שיעול על מספר כשמעשן יבש לשיעול לגרום chronicיכולbronchiTsיש; . גם להיות יכול בהמשך רוק בלוטות של COPDפרוליפרציה.

טהורה .אמפיזמה ; :( )שכיח לא מצב מינימלי יהיה השיעול אוויר דרכי של מחלה ללא

: הגופנית בבדיקה קליניים רמזים. , שם רמזים ומחפשים הגופנית לבדיקה עוברים מהאנמנזה רמזים לאסוף שסיימנו אחרי

, ממוקדת גופנית בדיקה עושים בהמשך אולם כללית גופנית בדיקה לעשות לומדים כרופאים הדרך בתחילת. האנמנזה במהלך שנבנתה המבדלת לאבחנה המכוונת

•Crackles:•CHF;( )רטובים חרחורים•intersTTallungfibrosis;( )יבשים חרחורים•ריאות דלקת

• , לרינגיאלי: גידול הקול מיתרי בתפקוד הפרעה סטרידור•: יבש שיעול

•לתרופות קשרסרקואידוזיס••ריאתי פיברוזיס

גידול••‐ מפרצת מכני לחץ

באאורטה

•ריאה מחלתאינטרסטיציאלית

•פסיכוגניים גורמים•, , , ‐ פטריה: וירוס מיקובקטריה בקטריה זיהום חום•, : שחפת ממאירויות משקל איבוד

4: כרוני לשיעול החשובות הסיבות •upperairwaycoughsyndrome‐post‐nasaldrip את: שמוצא מהסינוסים תוכן או נזלת של הצטברות

. , . הכובד לכוחות בהתאם בשכיבה יותר קורה זה האוויר לדרכי ומשם לגרון דרכו•. , ‐בלבד שיעול או נשימה וקוצר צפצופים עם להיות יכולה אסתמה•GERD• ‐ בלי או עם כרונית COPDברונכיטיס

Page 62: ריאות טליה - הכל

ברונכיאקטזיות ברגר" גידי ר ד

הגדרה:. , =מעובים דפנות עם לרוב האוויר דרכי של פתולוגית הרחבה ברונכיאקטזיות

קליניקה:•‐90%שיעול‐ , ; זהו; למחלה להתכוונן נוכל באנמנזה אותם נמצא אם ייחודיים מאפיינים לו יש

,( ) , יצרני כרונית מברונכיטיס הבדלנו כבר קבוע יומיומי בסיס על שיעול•‐ , זיהומיות במחלות כמו מוגלתי הוא 76%הכיח•‐ נשימה 72%קוצר•‐56%המופטזיס•. ‐אסתמה הוא צפצוף כל שלא להכיר חשוב צפצופים• חסימתית הפרעה יראו נשימה תפקודי• באמצעות נעשית .CTהאבחנהשקף 4:. " צ דו מרובות ברונכיאקטזיות עם חולה של חזה צילום

פתופיזיולוגיה:. , שלהן והרחבה האוויר דרכי דפנות של הרס יש

, , הפרעה לרוב נמצא ריאה ובתפקודי עולה היא לרוב אלא יורדת לא האוויר דרכי של ההתנגדות אולם.( ) ‐ אתרוסקלרוזיס. כמו כיח בתוכן מלאות אך מורחבות אמנם האוויר שדרכי היא הסיבה חסימתית← ← , , קרקע מסולקות לא ההפרשות הסיליה כמו ההפרשות סילוק מנגנוני גם נפגעים בדופן הפגיעה עם

← ← ← ← האוויר דרכי של הרס דלקת זיהום לחיידקים viciousמצויינתcycle.. " זיהומים כ בד היא המבדלת האבחנה

CF. , זיהומית ריאתית למחלה להפוך ובהמשך הזו הקסקדה את להתחיל שיכול זיהומי לא גורם הוא

גורמים:•זיהומים:

• שבסופו ריאתי נזק לפתח יכולים ויראלי או חיידקי זיהום עם קשה ריאות דלקת עם ילדים. האוויר דרכי של בהרחבה יתבטא דבר של

•‐ שחפת מיקובקטריאלי זיהום•. ← ברונכיאקטזיס להתפתח יכולה לחסימה דיסטלית האוויר בדרכי חסימה

•. , , חוסם זר גוף ולחפש ברונכוסקופיה לעשות צריך ממוקם ברונכיאקטזיס יש אםגידול•

•: אימוני חסר•ciliarydyskinesis , ; מסוגלים: לא הם האפיתל תאי של בריסים פגיעה בגלל טריאדה עם מגיע

←← ברונכיאקטזיות כרוניים זיהומים לפנות•. ; ‐באלקטרופורזיס נבדק בריאה חוזרים זיהומים לפתח נוטים היפוגמאגלובולינמיה•CF•HIV

‐ ל ברונכיאקטזיות בין השוואה COPD :COPDברונכיאקטזיות

אטיולוגיה אימוני חסר או גנטי או עישוןזיהוםהזיהום שניוניראשוניתפקיד

בכיח עיקרי אורגניזם, פסאודומונס אינפלואנזה המופילוס' , אינפלואנזה' המו פנאומוניה סטרפ ‐ חסימתית הפרעה נשימה קייםקייםתפקודי

‐ ב CXRממצאים, אוויר דרכי של והרחבה עיבויmucosplugs

, , הנשימה דרכי הרחבת יתר אוורורhyperlucency( )שחור

הכיח ‐איכות שכבתי, תלת צלול,פורולנטי מוקואידי

Page 63: ריאות טליה - הכל

שקף 9: , ומבקשים מספיק רגיש אינו לרוב חזה highצילוםresoluTonCT ‐ברונכיאקטזיות לזיהוי בעיקר חשוב זה

לראות. אפשר signetקטנותringsign:broncho‐vascularב‐bundle " באותו הם הדם וכלי הברונכוס כ בד‐ ב, נראים הם במחלה אבל CTהקוטר , יותר מורחב והברונכוס חותם כטבעת

3: ברונכואקטזיס של סוגים •cylindrical‐ ב: signet‐ringמאופייןsign )).10שקף•Saccular ; , מראה: ונוצר הגב על שוכב החולה לגרביטציה בהתאם גדולה בכמות ליחה הצטברות

) שקף, שק דמוי או 11ציסטי‐ ב). לבן נראה CTהכיח ‐ של. במצב זה את רואים נוזל אוויר פלס נראה. הברונכיאקטזיות של חריף זיהום

•Varicoid‐ , ‐ל בניגוד מסודרים לא cylindricalהדפנות )).12שקף

אקססרבציה:•, ‐ ירוק כיח יותר הכיח בייצור שינויים• מוגבר נשימה קוצר•מוגבר שיעול

חום•צפצופים••חולי תחושת

, ; , היא החסימתית ההפרעה אם סטרואידים צריך אפילו לעיתים אינהלציות אנטיביוטי טיפול נותניםמשמעותית.

אטיולוגיה:: זיהום/ קולוניזציה

המופילוס•פסאודומונס•אספרגילוס••non‐tuberculosMicobacteria‐MAI

. קולוניזציה לבין להחמרה שגרם חיידק בין להבחין קשה

מניעה:•, ‐ , , : שיטות אינפלמטורי אנטי טיפול במקרולידים טיפול נשימתית פיזיותרפיה ברונכיאלית היגיינה

. כיח להוצאת•אנטימיקרוביאלי טיפולניתוח•

CF :•. ' הנשימה במע חוזרים וזיהומים ברונכיאקטזיות של בנוכחות מאופיינת• בלבנים יותר שכיחה•‐ במחלה חולים מאשר נשאים יותר .1:25יש ' הלבנה באוכ•, , , , , מעיים חסימות עקרות לבלב ספיקת אי כרונית לסינוזיטיס לגרום שיכולה סיסטמית מחלה זוהי

. , , ועוד כולסטזיס צירוזיס תזונה תת•. , ריאתית" מחלה עם מוקדם בגיל מתגלים כ בד• בגן פגם CFTRיש← ← ←נוצרות צמיגות יותר הרבה הן החולים הפרשות הכלור בהפרשת הפרעה

. + ← ומחמיר שהולך במהלך ברונכיאקטזיות חוזרים זיהומים האוויר בדרכי חסימות בריאה

שקף 27 : חולה של ריאה .CFחתך , ‐מוגלתיות חלקן והפרשות התרחבויות רואים

‐ ב טיפול CF : אוויר דרכי מבחינת • זיהומים למניעת אוויר דרכי ניקוי• ‐ חוזרים זיהומים עם כרוניים נשאים לרוב הם כי באינהלציה אנטיביוטיקה

Page 64: ריאות טליה - הכל

10.11.2010

‐ פתולוגיה ריאתיים זיהומים נרודיצקי" ר ד

פנאומוניה:.בהגדרה הריאתית: הפרנכימה של זיהום כל

. זיהומיות, לא אינטרסטיציאליות למחלות גם זה בשם משתמשים בנוסף

: הגנה מנגנוני• " ‐ בדרכי מוקוס י ע נתפסים הם הנשימה לדרכי נכנסים גדולים שונים וחלקיקים חיידקים כאשר

. , וברונכי טרכיאה העליונות הנשימה•, , , כך בבליעה או עיטוש שיעול עם החוצה ויוצאים הלוע לכיוון מעלה זזים הם הסיליה תנועת עם

. הריאות לתוך נכנסים לא שהם•. " , מקרופאגים י ע פגוציטוזה עוברים ושם הריאות לתוך נכנסים יותר גדולים מיקרואורגניזמים•.' , : ' וכו תאית הגנה אימונוגלובולינים החיסון מע של מעורבות יש שלב בכל

: ההגנה מנגנוני של היחלשות•. , , , , ‐ בחזה כאבים תרופות נוירומוסקלריות מחלות הרדמה קומה השיעול ברפלקס פגיעה•‐ המוקוציליארי בתפקוד immoTleפגיעהciliasyndrome, , טוקסיים, חומרים שאיפת סיגריות עשן

. ויראליים זיהומים•, , ‐ אנוקסיה עישון אלכוהול האלבאולריים המקרופאגים בתפקוד פגיעה• ‐ ההגנה במנגנוני פוגעים בריאות וגודש בצקת•‐ בסימפונות הפרשות CFהצטברות כלשהי, ברונכיאלית חסימה• ‐ ' חיסוני דיכוי החיסון במע כללית פגיעה

: אחר סוג של להתפתחות להביא יכול פנאומוניה של אחד סוג•. בקטריאלית פנאומוניה זה ויראלית שפעת של באפידמיות למוות ביותר השכיחה הסיבה•‐ , . המטוגנית כניסה גם תיתכן אולם הנשימה דרכי זה הפנאומוניות רוב של הכניסה שער

. הדם דרך אחרים מאיברים התפשטות•. ‐ אשפוז במהלך טרמינלית פנאומוניה רוכשים כרוניות מחלות עם רבים חולים נוזוקומיאלי זיהום

קלאסיפיקציה:• ‐ אותו לאתר ניתן תמיד לא מסוים אטיולוגי גורם לפי• , " ' ‐ את ומתאימים הגורם מהו סטטיסטיקה ב ע לנבא אפשר הקב לפי הקלינית המסגרת לפי

. להצלחה גבוהה בסבירות אמפירית הטיפול

: פנאומוניה של תסמונות1.community‐aquiredacute2.community‐aquiredatypical3.hospitalaquired4.apiraTon ‐הקיבה תוכן שאיפת

5.necroTzing ‐מורסה היווצרות עם6.chronic7.‐ חיסון מדוכאי בחולים פנאומוניהשחפת.8

1.communityaquiredacute :: שכיח הכי הגורם' פנאומוניה סטרפ

: חיידקית פנאומוניה של מורפולוגיה: ל מחלקים

•lobarpneumonia. ; ‐יותר קשה האונה כל את מערבת•Lobularpneumonia/bronchopneumonia , באונה: מוקדים אלא האונה כל של גורפת מעורבות אין

. . ‐ ; ' יותר קל זה מצב קלינית מעורבת לא ריאה רקמת יש ביניהם אונות במס או אחת

. ‐ שלמה אונה של למעורבות ולגרום להתמזג אחד מצד יכולים הללו המוקדים חפיפה יש פעמים הרבה‐ , ה את לדלל יכול אנטיביוטי טיפול שני lobarמצדpneumonia. יותר מוקדיים לנגעים

Page 65: ריאות טליה - הכל

שקף 11 של: מאקרוסקופית lobarתמונהpneumonia‐ פיברינו: בתפליט מעורבת כולה התחתונה האונה , ‐ חריף. דלקתי בתפליט מלאה שהיא בגלל למוצקה מספוגית הופכת הריאה קונסולידציה יש סופורטיבי

ופיברין.

: ‐ שלבים לוברית פנאומוניה. יימשך שלב כל זמן כמה ידוע לא אבל בשלבים מסוים סדר יש

•. ; ; הדלקתי: התהליך של ההתחלה רק זו באלבאולי וחיידקים נויטרופילים מעט יש הדם בכלי גודש•RedhepaTzaTon, , כבד: כמו נראית היא שלה המיקרוסקופי ובמבנה סולידית להיות הפכה הריאה

" מהשלב. שם שנותרו א כד הרבה יש האלבאולריים בחללים שהצטבר הדלקתי בתפליט ואדומה. הגודש של הראשון

•GreyhepaTzaTon, ← " , ופחות: ולימפוציטים פיברין יותר יש התפרקו כבר א הכד אבל כבד מזכיר. , אפורה" נראית והרקמה א כד

•ResoluTon האקסודאט: של ספיגה כבר יש

שקף 14 :•redhepaTzaTon" א: כד הרבה עם חריף דלקתי תפליט לראות אפשר•organizingpneumonia, ; נספג: לא האקסודאט שבהם מקרים יש חיבור רקמת של התארגנות יש

. , . תגובה אין אם עוזר זה ולפעמים בסטרואידים לטפל אפשר חיבור לרקמת התארגנות עובר אלא. רסטריקטיבית, מחלה תתפתח לטיפול

ברונכופנאומוניה:•. , במוקדים אך סופורטיבית חריפה דלקת של שינויים אותם•. , , ובזאלי בילטרלי אונות בכמה שכיח יותר אך אחת באונה להופיע יכול זה•. , ובאלבאולי: ברונכיולות בבברונכי חריף דלקתי תפליט עם סופורטיבית דלקת מיקרוסקופית

שקף 16 ‐ סולידי: נראה חריפה דלקת ולצידה שמורה ריאה רקמתשקף 17 : . הקפילרים כי הדפנות של הדגשה יש בריאים יותר אלבאולי ולצידה חריפה דלקת של מוקד

. שארי. נזק ללא חולפת לרוב הפנאומוניה ולכן האלבאולי מבנה על שמירה יש גדושיםשקף 18 . ,( , ) חריף: דלקתי תפליט יש ובחלל נשימתי אפיתל יש סחוס אין קטן סימפון רואים

: פנאומוניה של סיבוכים•אבצס היווצרות• ‐הפלאורליים בחללים מוגלתי דלקתי תפליט אמפיאמה• האקסודאט של התארגנות•‐ סיסטמי זיהום bacteremicיצירתdisseminaTon• , , חריף: דלקתי תפליט של התפשטות גם רואים לעיתים לובריות בעיקר קשות בדלקות פלאוריטיס

. הפלאורה פני עלשקף 20 :. ;( ) מאמפיאמה מפושט פחות זה בצהוב מוגלתי דלקתי תפליט רואים

שקף 21 :. ← צעירה חיבור לרקמת הופך האלבאולריים בחללים האקסודאט של התארגנות

: קליני מהלך•. , , המופטזיס או מוקופורולנטי כיח עם שיעול צמרמורות גבוה חום של פתאומי אונסט•רדיולוגיה:

•‐ לוברית radioפנאומוניהopaquewellcircumscribedlobe•‐focalברונכופנאומוניהopasiTes.

•. מתאים לטיפול הדרך אבן זה אנטיביוטית רגישות וקביעת האורגניזם של הזיהוי

2.community‐aquiredatypicalpneumonia :• ‐ שונה הקליניקה פרודוקטיבי שיעול אין• השכיחה באטיולוגיה הבדל וגם מורפולוגי שינוי יש•‐ עיקרי mycoplasmaגורםpneumonia. ‐ שונים; ווירוסים כלמידיה בנוסף

Page 66: ריאות טליה - הכל

פתוגנזה:•. ← דלקתית ותגובה בתאים נקרוזיס הרספירטורי לאפיתל האורגניזם חיבור• כברונכיטיס מתחיל זה•‐ ) ← מ בשונה אינטרסטיציאלית דלקת תיווצר האלבאולי את מערב הזיהום )acuteבהמשך•. ← משני חיידקי לזיהום יותר רגיש החולה מוקוציליארי סילוק מעכבת באפיתל הפגיעה

מורפולוגיה:•. ( , ) , נויטרופילים ומעט פלזמה תאי לימפוציטים מונונוקליאריים תאים עם אינטרסטיציאלית דלקת•) היאליניות ממברנות והיווצרות לדופן נזק ).DADיש•. ‐ הסגר גופיפי כמו ציטופאתיים שינויים ייתכנו ויראלית בפנאומוניה

שקף 26 , ; ‐ המונונוקליארית: ההסננה בגלל מעובות הדפנות ריקים הם חריף דלקתי תפליט אין בחללים. האינטרסטיציאלית בדלקת

שקף 27 באינטרסטיציום: תאים הרבה

3.nosocomialpneumonia :•" ח בביה שמאושפזים כרוניות מחלות עם בחולים פוגעת•, , ‐ קלבסיאלה פסאודומונס אנטרובקטר כגון גרם ממתגים בעיקר נגרמת• , ' לפניצילין עמיד לרוב אוראוס סטפ גם ייתכן•‐ ב כמו חריף דלקתי תפליט communityנראהaquiredacutepneumonia.

4.aspiraPonpneumonia :•. , " בקומה שנמצאים קשים לחולים כ בד קורה זה•, " ; וגורם חומצי הוא התוכן כ בד קשה מאוד היא קיבה תוכן של מאספירציה כתוצאה הפנאומוניה

. לנמק גם•: , , לטיפול קשה יותר גם זה ולכן הפה מחלל מעורבת פלורה יש החיידקים מבחינת גם

• , , ' ,' ארוגינוזה: פסאודומונס אינפלואנזה המופילוס אוראוס סטפ סטרפ אירוביים•. , , פפטוסטרפטוקוקוס: פוזובקטריום בקטרואידים אנאירוביים

•: , : מהתמונה זה את להבין אבל אספירציה של סיפור על יודעים לא אם גם היסטולוגית מבחינה•חריפה דלקתנמק••. , ‐ אוכל חלקיקי קיבה תוכן זרים גופים לראות גם אפשר

•. אבצס יצירת לכדי להסתבך יכול זה

5: אבצס. •. , , הריאה לרקמת נמק עם ממוקמת סופורטיבית חריפה דלקת•גורמים:

• ואנאירובים' אירוביים סטרפ•אוראוס' סטפ

•‐ גרם חיידקים•. הפה מחלל אנאירוביים

אטיולוגיה:• של aspiraTonסיבוךpneumonia• אחרת קשה חריפה דלקת של סיבוך•‐ מ sepTcכתוצאהembolism• ; ← ← ‐ אבצס בזכות לפעמים אבצס קשה דלקת הסימפון חלל את חוסמים מגידולים כתוצאה

. , סוערת קליניקה עם מגיע שהחולה עד ביטוי לידי באים לא הם כי גידולים לזהות אפשר

: קלינית תמונה•שיעול, חום•( ) / הסימפון עם במגע תלוי מוגלתי דמי כיח

• , משקל אובדן בחזה כאבים•clubbing האצבעות של

סיבוכים, , , ← עמילואידוזיס: מנינגיטיס במוח אבצסים לפלאורה התפשטות כרוני זיהומי לתהליך קשוריםשניוני

Page 67: ריאות טליה - הכל

שקף 34 :. ; לסימפון קשר יש שלאבצס לכך רמז הוא הריק החלל ונמק אבצס של מוגבל אזור עם ריאה רקמת

:מורפולוגיהשקף 35 :. וממוקמת נקרוטית חריפה דלקת•. פיברוטי בקרום מוגבל להיות יכול האבצס לעיתים•‐ , ‐ ה כי ימין לצד מבודד לרוב אספירציה rightאבצסmainbronchus. יותר חדה בזווית•. בזאליים ובאזורים מרובות וברונכיאקטזיות פנאומוניה עקב• , ‐ מרובים מוקדים אקראי פיזור ספסיס עקב

6.chronicpneumonia :. אימונוקומפטנטי באדם ממוקם בנגע מדובר

:גורמיםשחפת••, ‐אקטינומיצס נוקרדיה חיידקים

•, , ‐דרמטיטידס בלסטומיצס פטריות. קוקסיודיודס, היסטופלזמה

:מורפולוגיה•. ‐ גרנולומות יש גרנולומטוטית היא הדלקת•. , ' ממוקם נגע רואים כרונית בפנאומוניה גם תקינה חיסון מע עם בחולים

:היסטופלסמוזיס•‐ , ‐ , ל בדומה מקרופאגים של תאי תוך כפרזיט שנחשבת אפטריה הי קפסולטום .TBהיסטופלזמה•. ספורות בשאיפת נדבקים•: ‐לשחפת דימיון יש קלינית

•self‐limited ; ‐חיסוני דיכוי או אחרות במחלות להתלקח יכולה לטנטית ולרוב ממוקמת• פרוגרסיבית כרונית שניונית ריאה מחלת• ‐חיסון במדוכאי מפושטת• ‐ ממוקם פולמונרי אקסטרה נגע

•. , הגוף: אותם ומפרקת בתוכם שמתרבה היסטופלזמה של פגוציטוזה עושים מקרופאגים פתוגנזה תאי: Th1מתגונן IFNgמפרישים ← ← מפרישים בקטריוצידים הופכים מאקרופאגים TNFשמאקטב

. ← גרנולומות← יצירת נוספים מאקרופאגים ואקטוב גיוס

שקף 39 ‐ כאשר: ופיברוזיס קונצנטרית קלסיפיקציה עוברת פעמים הרבה היסטופלזמה של גרנולומה. ' " " המארח של החיסון מע י ע או תרופות י ע הנגע על שליטה יש ממוקמת המחלה

שקף 40 :• ← ‐ ; צביעה: עושים פטריות או בשחפת מדובר נמק יש אם בשחפת כמו נמק עם גרנולומות משמאל•. הגרנולומה: בתוך בשחור נצבעות פטריות כסף בצביעת מימין•. היסטופלזמה: שבלעו מאקרופאגים באמצע

‐ מלאים היסטיוציטים מצבור ורואים גרנולומות יצירת אין חיסון מדוכאי בחולים מפושטת מחלה של במצבבהיסטופלזמה.

7: חיסון. במדוכאי פנאומוניה גורמים:

•CMV•/ ' קריני ירובצי ג פנאומוציסטיס•M.Avium

•invasiveaspergillosis•invasivecandidiasis•' ' ,' ‐" "וכו סטרפ סטפ רגילים חיידקים

ב‐ HIV תאי, ברמת תלוי לזיהום הסיכוי CD4 :•CD4200 /mm3/ =בקטריאלי TBזיהום•50CD4200 /mm3 =בפנאומוציסטיס זיהום•CD450/mm3‐ =ב ,CMVזיהוםM.Avium

Page 68: ריאות טליה - הכל

PneumocysTcJiroveci/Carinii :•. חיסון מדוכאי בחולים בעיקר שמזהמת פטריה זו•. , : נשימתית ספיקה ואי שיעול חום עם קשה ריאות דלקת יש קלינית מבחינה•. , ויעיל ספציפי טיפול יש כי הגורם שזה לאבחן חשוב• של: ציטולוגית בדיקה .BALהאבחנה בביופסיה או•שקף 44 : מורפולוגיה:

•; אינטרסטיציאלית ריאות דלקת• האלבאולרי מהנזק היאליניות ממברנות היווצרות לראות אפשר הקשה הפגיעה בגלל

)).DADהדיפוזי•‐ ' ← , ‐ :ל מכוונת נק התבהרויות עם ורוד קצפי חלבוני חומר בחללים אקסודאט .PCPבנוסף•. : הקצפי התפליט בתוך צבוע הפנאומוציסטיס את רואים כסף בצביעת•. דלקת תאי אין הקצפי באקסודאט

זיהוי:•• כסף GMS/MSצביעת ←עם ציסטות .2‐1מדגיש ‐' ותרופוזואיטים ספורוזואיטים מכילות נק• עם אימונוהיסטוכימית mAbצביעה•‐ מולקולריים InאמצעיםsituhybridizaTon PCRאו

CMV :•. ' ההרפס וירוסי למשפ שייך•‐ , ב לטנטי במצב להימצא יכול הוא WBCבגוף← ' גורם, נחלשת החיסון כשמע ריאקטיבציה ולעבור

. קשה לפנאומוניה•. , , , : בחזה דיפוזיים תסנינים יבש שיעול נשימה קוצר חום קליניים מאפיינים•מורפולוגיה:

•. אינטרסטיציאלית לדלקת גורם הוא• ← הסגר, גופיפי באבחנה זה את ומחפשים ציטופאתי אפקט לתת יכולת לווירוס בנוסף

.' . בציטו‐ הסגר גופיפי יש לפעמים בהאלו מוקפים נוקליאריים אינטרה• : או אימונוהיסטוכימיים מרקרים נוספת .PCRהוכחה•CMV. ואנדותל אפיתל בתאי פוגע•47שקף ( ) . הסגר: גופיפי עם תאים רואים משמאל גדולה בהגדלה אינטרסטיציאלית דלקת של מוקד

.CMVשל

אספרגילוזיס:•. , הקנדידה אחרי פטריות מבחינת בשכיחותו השני הפתוגן•: אספרגילוזיס דפוסי

• , תגובה: אין בריאים באנשים קולוניזציה•: ‐ סנסטיביות היפר תגובת

•allergicbronchopulmonaryaspergillosis•eosinophilicpneumonia•hypersensiTvitypneumoniTs

•invasive:•acute , ‐באוטמים ומלווה הרסני מאוד דם בכלי פגיעה עם•chronic. ‐יותר ושטחי איטי הרס

•שקף 51‐52 :. , דם בכלי פגיעה עקב נמק עם הסימפון מדופן חלק•. הפטריה של ההיפות את מדגישה כסף צביעת

8שחפת:.•. , ‐ בשרשראות: פעמים הרבה שגדלים קטנים דקים מתגים טוברקולוזיס מיקובקטריה הגורם•= ← : בצביעה מיוחדות תכונות מיקולית חומצה המכילה דופן מיוחד המיקובטריה acidמבנהfast

bacili ←.ZNצביעת ← ‐באדום נצבעים שחפת חיידקי להדגשת

:אפידמיולוגיה• ; אחרי המובילה הזיהומית המוות סיבת שכיח יחסית זיהום .HIVזהו

Page 69: ריאות טליה - הכל

•.HIVחולי ' הכללית האוכ מאשר לשחפת רגישים יותר• , , : , ‐ ריאה מחלות כליות ספיקת אי סוכרת כגון כרוניות במחלות חולים שחפת לפתח מוגבר סיכון

. אלכוהוליזם, כרוניות•. נמוך סוציואקונומי ממעמד המושפעת מחלה

:הדבקה•! ' ממחלה שונה טוברקולוזיס במיקו זיהום•. " חיידקים שאיפת י ע נעשית ההדבקה•, האנשים רוב .TBאצל אסימפטומטי הוא ראושני• ' תגובת להתפתחות גורם טוברקולוזיס במיקו ).hypersensiTvityזיהום ) מנטו תבחין מאוחרת

:( ) מנטו טוברקולין תבחין•. ‐ מנטו בדיקת לשחפת הגוף של תגובה או זיהום של נוכחות לאבחן ניתן•. , הדבקה לבין מחלה בין מבחין אינו אך לשחפת אימוני שהגוף אומר חיובי תבחין• של מקרים גם ,FPישFN.

:פתוגנזה•. ← ‐ בתוכם ומתרבה נכנס מאקרופגים של תאי תוך פרזיט זהו3כ‐• חיידקי עם מגע אחרי TBשבועות ‐ שפעת דמויית מחלה זו קלינית בקטרמיה של קצר שלב יש

של. אקטיבציה יש כבר זה בשלב MQשעוברת ← ←תאי אקטוב ציטוקינים Thהפרשת‐ ל בעיקר Th1ודיפרנציאציה ←IFNgהפרשת ←MQאקטוב← הפרשת לבקטריוצידים והפיכתם

TNF ← ואקטוב גיוס .MQוכמוקינים ←← גרנולומה נוספים•) מהיסטיוציטים בנויה MQהגרנולומה. ← ענק) ותאי אפיתליואידים תאים משופעלים•. הגרנולומה במרכז נמק יש לרוב• בין necroTzingאבחוןgranuloma .ZNצביעת: כסף צביעת לעומת•. , ' הרס שיש למרות המזהם את להגביל ומנסה פועלת החיסון שמע סימן הן הגרנולומות

:קליניקה•primaryTB:

• מחלה self‐limitedלרוב•. , וייעלמו ונקרוזיס קלסיפיקציה יעברו הן אך גרנולומות יהיו• פרוגרסיבית‐% המחלה קטן ב• עם לראשונה שנפגשים אנשים של חמלה .TBזו " בריאים, הם כ ובסה•. להתפרץ ותוכל לטנטית המחלה

•SecondaryTB:• בעבר סנסיטיזציה שעבר באדם מתרחשת• , נדיר זה אבל הראשונית אחרי קצר זמן בטווח להיות יכולה• ,( ) הדבקה עקב או נפוץ הכי לטנטית ראשונית מחלה של מריאקטיבציה להתרחש יכולה

נוספת.

אבחון TB :• וצביעת ZNמשטח. ( ) ‐כמות מביופסיה היסטולוגי מחתך או משתעל החולה אם כיח ממשטח

. , לחפשם קשה וטכנית קטנה מאוד להיות יכולה החיידקים•‐ ‐ה זה goldתרביותstandar 10לוקח; ; " גדילה שמאפשרים נוזליים מצעים היום יש כ בד שבועות

.( ) שבועיים יותר מהירה•PCR , ‐שמונע ברקמה מוגזם עיבוד של זיהומים של בעיות להיות יכולות אבל רגיש הכי

. ועוד אמפליפיקציה

PrimarypulmonaryTB :•‐ ( / " ) ב בדלקת מלווה אמצעית עליונה אונה כ בד בריאה גרנולומטוטי lnsמוקד. הריאה בשערי•. , החיידקים את לבודד יכול לא ועוד חיסון פיתח לא עוד הגוף כי קורה זה• נקרא GhonהמוקדFocus.

Page 70: ריאות טליה - הכל

•‐ ב ומוקד בריאה מוקד של lnsשילוב GhonנקראComplex.•. המחלה לקיום שנשארת היחידה העדות וזו קלסיפיקציה עובר הקומפלקס בהמשך

SecondaryTB :• מעורבות lnsאין• , הריאה באונות והפיברוזיס הנמק עם הגרנולומטוטית הדלקת לרוב הוא ההתחלתי הנגע

.( )באפקס בעיקר העליונות•. , , ולהתפשט חלל וליצור נקרוזיס לעבור לגדול יכולים המוקדים טוב מספיק מגיב לא הגוף אם•: שונות התפשטות צורות יש

•‐ בריאה נקודתיים מוקדים MiliaryהרבהTB•פלאורלית מעורבות•← , ‐ לסימפון המוקד בין קשר עם משתעל בחולה בעיקר עליונות נשימה לדרכי התפשטות

. לרינקס, טרכיאה•‐ הסיסטמי הדם זרם דרך systemicהתפזרותMiliaryTB.•Isolated' , , ‐ וכו כליה עצם אדרנל מסוים באיבר•לימפה מעורבות•intesTnalTB " ‐י ע בזיהום .M.Bovisבעיקר מהלב

שקף 67 : miliaryמימין:TB. : ; העליונות הריאה באונות קוויטציות משמאל בטחולשקף 68 מתמזגים: מוקדים הרבהשקף 69 . ; , בגרנולומות: נמק אין לפעמים ענק תאי מרכזי נמק עם גרנולומותשקף 70 . ‐ ענק: ותאי היסטיוציטים ומסביב נמקי מרכז גדולה בהגדלה גרנולומהשקף 71 : נמקי אזור סביב היסטיוציטיםשקף 72 , , ‐ היסטיוציטים: וסביבם אקראית או בפריפריה גרעינים ענק תאישקף 73 :ZN השחפת חיידקי את באדום צובע

:סיכום+' : נק דלקת ראשוני lnsזיהום / ← העליונה של תחתון חלק אמצעית באונה הנגע בהילוס

פיברוזיס•• ‐ מאוד נדיר פרוגרסיבית ראשונית מחלה•← ← ריאקטיבציה לטנטית מחלה

• : מעורבות אין שניוני lnsזיהום ; בריאות, להתפשט יכול מקרים בהרבה חלל עם אפיקלי נגע. הגוף/ בכל או ו

Page 71: ריאות טליה - הכל

10.11.2010

פתולוגיה מעבדת 2 נרודיצקי" ר ד

: ריאתיים זיהומים1015 :•. פנאומוניה פנאומוציסטיס•. , . ורוד חומר בתוכן יש אך האלבאולריות הדפנות את לראות ניתן ריאה רקמת רואים קטנה בהגדלה•. הסלייד אורך לכל מונוטונית די היא התמונה•. , ‐ , אינטרסטיציאלית דלקת עם מעובה שהוא לראות אפשר האלבאולי דופן על כשנסתכל נגדיל אם

. האלבאולות בתוך קצפי ורוד אקסודאט רואים בנוסף• , , בנוגדנים שימוש או כסף של צביעה לעשות לנו וגורם פנאומוניה לפנאומוציסטיס מכוון זה ביחד

‐ ל .PCPמונוקלונאליים•. הרוסה די היא אבל ריאה רקמת קצת יש

1187 :•. , פתולוגיה הרבה יש אבל בריאה שמדובר לראות בעיה אין קטנה בהגדלה•‐ ב necroTzingמדוברpneumonia, . ללא אמורפי ורוד בצבע נמקית רקמה של גדול חלק יש שחפת של

. ענק, תאי מאוד ומעט היסטיוציטים של תגובה ומסביב סטרוקטורות•. , , ענק תאי עם אבל נמק בלי גם גרנולומות יש• צביעת לעשות זה הבא .ZNהשלב לשחפת, החשד את לאשר כדי

89 :•. אלבאולריים דפנות עם ריאה רקמת לראות ניתן•. , ‐ נויטרופילים דלקת תאי הרבה לראות ניתן בהגדלה אקסודאט יש האלבאולות בתוך•. חריף דלקתי תפליט זהו•. , ברונכופנאומוניה שזוהי נאמר פגועים אזורים וגם תקינים אזורים גם יש סלייד שבאותו מאחר•. האלבאולי לתוך שמתפשט הברונכוסים בתוך חריף דלקתי תפליט יש

1175 :•. ‐ : ריקים אזורים ואין כמעט סולידי כמשהו נראה הסלייד ריאה רקמת שזוהי לזהות אפשר בקושי•. ומקרופאגים נויטרופילי בתפליט מלאים האלבאולריים החללים•. האלבאולות דפנות של הרס יש•. ← ‐ יותר קשה פנאומוניה עם הולך פלאוריטיס פיברין בתפליט ומצופה מעובה הפלאורה•‐ ל מתאימה Lobarהתמונהpneunomonia greyבשלבhepaTzaTon.

Page 72: ריאות טליה - הכל

11.11.2010

אינטרסטיציאליות מחלות בנטור' לאה פרופ

הגדרה:• ‐ והאנדותל האלבאולרי האפיתל בין והעדין הקטן האזור באינטרסטיציום שפוגעות במחלות מדובר

. הגזים, שחלוף מתרחש שם הקפילרי•. ← היפוקסמיה, הגזים בשחלוף יפגע באינטרסטיציום שיפגע דבר כל לכן

‐ מ למעלה יש 200 : אינטרסטיציאליות מחלות : דומים וסימנים סימפטומים

•נשימה קוצר•A‐agradientגבוה

• דומים ריאות תפקודי•, חזה CTצילום

: המחלות' בין שוני נקפרוגנוזה.•היסטולוגיה•אטיולוגיה•

שכיחות:20/100,000‐13. ‐ ” נדירות מחלות יחסית הן אלו ב בארה

אטיולוגיה::אקוטי•: ידועות סיבות

•/ / : מיקופלזמה ויראליות מחלות באינטרסטיציום שפוגעים הזיהומים PCPכל•לחזה הקרנה• ← ← מדמה באינטרסטיציום גודש לב ספיקת .ILDאי האינטרסטיציום את רק שמערב בשלב•, ‐ שאיפה תרופות יתר רגישות

•ידועות בלתיכרוני :6יש: , ; עליהן בעיקר ונדבר יותר אותן רואים מחלות של קבוצות1.idiopathicpulmonaryfibrosis2.occupaTonal&environmental3.Druginduced

4.collagenvasculardiseases5.primarydiseases6.misc

1( idiopathicpulmonaryfibrosis :היסטוריה:

• סביב 50גיל•יבש שיעול•( ) העיקרית הבעיה זוהי במאמץ קושי

•תיאבון חסר•. משקל אובדן

: פיזיקלית בדיקה• הריאה בבסיסי בעיקר יבשות קרפיטציות שמיעת• ;( ) , ‐היא מתקדמים בשלבים בובה כמו מרגישים החולים במנוחה ולא במאמץ בעיקר טכיפניאה

. במנוחה גם מופיעה•Clubbing, : ‐ריאה סרטני ריאה מחלות בהרבה ברונכיאקטזיות,COPDמופיעציאנוזיס••, ← : פולמונלה קור ימין לב ספיקת אי המתקדמים .P2בשלבים , , בגפיים בצקות הפטומגליה מוגבר

מעבדה:•; מוחשת דם שקיעת קצת•: ‐ בדם גזים העיקרי PO2הדבר, יורדPCO2יורד

CO2. ; , הפרפוזיה לפי נקבע חמצן הוונטילציה לפי נקבע כולו והוא בקלות לעבור יכול,ILDב‐ , ; , במאמץ, עולה הדם זרימת אם לעבור לחמצן זמן יותר שלוקח כך מתעבה האינטרסטיציום

. לעבור יספיק לא החמצן ← ← הורדת היפרוונטילציה ההיפוקסמיה PCO2תיקון ←.PO2שיפור תיקון ללא אך

•A‐agradient: , במאמץ במיוחד PAO2‐PaO2עולה

Page 73: ריאות טליה - הכל

שקף 12 : A‐aלחישובgradient ‐ וקשה כואבת מאוד בדיקה זוהי עורקי בדם גזים בדיקת לעשות צריך‐ ‐ , . ל הערכה זוהי בסטורציה משתמשים לכן לבודק PO2גם את. איתה להעריך אפשרות אין אך

PCO2.•Sat‐97=PO2‐95 ‐רובנו אצל שיש מה•Sat‐91=PO2‐60•Sat‐75=PO2‐40 ‐ורידי בדם

שקף 13 ← : החדר: באוויר נושם בריא אדם ,PaCO2=40דוגמאPaO2=90 ←A‐aמתקבלgradient=10←תקין

A‐agradient:•: בריאות היא שהבעיה פעם בכל יעלה

• , ‐ זר גוף אטלקטזיס בוונטילציה הפרעות•‐ בפרפוזיה PEהפרעות•, ‐ בצקת בדיפוזיה intersTTalהפרעותfibrosis

•. , , : , ‐ במוח דימום סמים קומה לנשום שכח והוא מרכזית בעיה למישהו יש אם יעלה לא•. ‐ במאמץ עולה שהוא לכמה בהתאם במאמץ החולה של הסבל מידת את נותן

: ריאה תפקודי•. ' הרסטריקטיביות הריאה מחלות לקב שייכות אינטרסטיציאליות מחלות•‐ מ להיות יכולות רסטריקטיביות :2מחלות סוגים

• ‐אינטרסטיציאליות מחלות כמו פרנכימטוטית•, ‐ מבנה שרירים רסטריקטיבי חזה בית

: פנרכימטוטיות רסטריקטיביות מחלות•: ריאה תפקודי תוצאות

•FEV1<80%•FVCנמוך•(FEV1/FVCיחס 80%תקין גבוה) או

•:3יש מכאן אפשרויות• : הבדיקה את טוב עשה לא החולה שכיח הכי• : חזה בית או פרנכימטוטית רסטריקטיבית מחלה יש

•: ← רסטריקטיביות במחלות הנפחים את ולבדוק לפלטיסמוגרפיה לעבור צריך עכשיו•‐ הריאה נפחי בכל וירידה ,RVפיברוזיסTLC ← פרנכימטוטית מחלה יורדים•RV , ← קיפוסקוליוזיס למשל פרנכימטוטית מחלה ללא גבוה

•‐ ← ב הדיפוזיה זה האינטרסטיציום ILDבדיקת ‐ פרנכימטוטי יורדDLCOרסטרקטיבי

שקף 17 :•‐ ישרה תקינה עקומה•‐ ‐ קעורה חסימתית scopingעקומה•. ‐ יותר קטנה אבל לתקינה דומה רסטריקטיבית עקומה

:דימות•: ריאה צילום

•דרמה אין•. , אותו לראות וקשה ועדין קטן אזור הוא האינטרסטיציום• של תמונה groundמקבליםglassappearance. ‐אטומה זכוכית שמו הצילום כל על כאילו•‐ מלא פיברוזיס של תמונה מקבלים מתקדמים בשלבים honeycombingרק•.10%ב‐ תקין חזה צילום יש

•Galliumscan:•. ספציפי ולא רגיש לא•. פנדה דוב של תמונה מקבלים כי בסרקואידוזיס רק עוזר

•CTscan‐highresoluTon. : ; קרינה: המון פולט חיסרון רגיש הכי

Page 74: ריאות טליה - הכל

שקף 23 :CXR. , ‐ספציפי משהו לא עכירות קצת רואיםשקף 24 :CT ‐ ‐דרמטי לא הזה במקרה הפיברוזיס של קווים רואיםשקף 25 : ; פתולוגי יותר הרבה ימין צד קווים יותר הרבה יששקף 26 :. , ריאה רקמת הרס כולל פתולוגי יותר עוד

פתופיזיולוגיה:•. פיברוטיים לתהליכים אינפלמטוריים תהליכים בין משחק יש•. , הביולוגיים" המנגנונים באמצעות ממנה ומבריאים לדלקת שגורם כלשהו טריגר יש כ בד•. , " , פיברוזיס ומתחיל הנכון מ הש את אין אינטרסטיציאליות במחלות

:ציטוקינים• של בציטוקינים Th2עלייה• של בציטוקינים Th1ירידה•TGFb. ← פיברוגנזיס עולה

:היסטולוגיה•UIPתבנית:‐usualintersTTalpneumonia ←רואים UIPאם שיש .IPFאומרים•" ז: בו ופיברוזיס דלקת איפיון• , של הקלינית התמונה כי ביופסיה אחד לכל עושים .IPFלא ברורה די היא• : בן חולה לנו מתאימים שלא בחולים זה את '.30עושים וכו, עובד לא טיפול•. הפרוגנוזה על אור לשפוך יכולה הביופסיה•: היסטולוגיה משיגים איך

•Trans‐bronchialbiopsy ; ‐עד שמגיע פורספס מחדירים שיקופים בחדר ברונכוסקופיה ← ; לתוך נכנסים בפריפריה אלבאולי עמוק לנשום מהחולה מבקשים הריאה של לפריפריה

‐ , . ב רק נעשית זו בשיטה אבחנה אולם ריאה רקמת ומקבלים .30%‐20הפורספסתורקוסקופיה••open‐lungbiopsy

: המחלה מהלך1. פגיעה של מרובים מיקרוסקופיים מוקדים

← רבות שנים לאורך2.‐ פיברובלסטים של מוקדית פרוליפרציה

fibroblasTcfoci←

3.← קולגן הצטברות4.← מתקדם קליני מהלךמוות.5

28פרוגנוזה:months‐mediansurvival.( ) ←ריאה סרטני כמו גרועה פרוגנוזה

: טיפוליות אופציות• = עובד לא דבר שום אופציות הרבה•: העיקריות' הקב

סטרואידים••‐ציטוטוקסיקה אימונוסופרסיביים• ‐ ‐ עובד לא דבר שום בינתיים פיברוטיים אנטי תכשירים

:טיפול•בפרדניזון מתחילים• ‐ ציטוטוקסיות תרופות מוסיפים תגובה אין אם•. לשניהם מגיבים לא מהחולים גדול חלק•← מגיב לא endכשהחולהstagelungdisease. , ←ריאות השתלת חמצן נותנים

: בחמצן טיפול•חמצן בלון•. ; ‐ גב בתרמיל איתו ללכת יכול החולה יותר נמוך משקל עם בלון נוזלי חמצן• ← ; ‐ מועשרת תערובת נותן החנקן את וסופח האוויר את לוקח חשמלי מכשיר חמצן מחולל

. , החשמל. ליד בבית הזמן כל נמצא הוא אם רק יעיל זה בחמצן•. נפלאה בצורה החיים את האינטרסטיציאלי לחולה משפר חמצן

Page 75: ריאות טליה - הכל

: ריאה השתלתאפשרויות:•

• , ‐ כל דהיינו ואמפיזמה אינטרסטיציאליות למחלות טובה אופציה אחת ריאה השתלת. זיהומית שאיננה ריאה מחלת

•בילטרלית השתלה•← , ‐ זמן‐ בלוק ומכניסים בלוק לוקחים כי לחולה טובה הכי ההשתלה זוהי ריאות לב

; , ולכן להשתלות באיברים מחסור יש אולם מתקצרים הסיבוכים מתקצר הניתוח. , " ובלב בריאה להשתמש אפשרות אין אם אלא כ בד מתקמצנים

•Livingrelated . ; ‐היא אונה כריתת לילדים יותר רלוונטי זה משפחה מקרובי אונות לוקחים‐ , ב אבל פשוט לא 99%ניתוח. בשלום אותו עוברים

•Domino , : ‐שלו הלב את ולוקחים לחולה ולב ריאות משתילים כירורגים של משחקים. אחר למישהו

•. וגודל דם התאמת רק צריכה ריאות השתלת•: ריאות בהשתלת 5yearהבעיהsurvival50%. ‐מוצלחת לא השתלה זוהי•‐ מ, גבוהים הם למות שסיכוייו חושבים אנחנו אם רק להשתלה אותו נשלח ‐50%לכן שנים5ב

. " בכלל. פשוט לא מ ש זה הבאות

: תמותה סיבת• נשימתית ספיקה אי•ריאות סרטן•PE ‐זזים לא כי

• : וציטוטוקסיקה סטרואידים בגלל ריאתי זיהום•קרדיווסקולרית מחלהאחר•

2( occupaPonal&environmental :1( hypersensiTvitypenumoniTs :

•. וכרוניות אקוטיות מחלות• " אורגניים אלרגנים של שאיפה י ע נגרמות• ← ← אינטרסטיציאלית מחלה פיתוח אורגניים אנטיגנים שאיפת ציפורים ומגדלי חקלאים• שפעת כמו מתחילה המחלה•. חזה בצילום מט זכוכית של תמונה מקבלים•.( ) , אלרגית: תגובה של סוג אאוזינופילים עם רפות די גרנולומות פתולוגיה• : החוזרת החשיפה את למנוע פשוט הוא הטיפול•. ‐ להבראה עוזר וזה סטרואידים נותנים חולה שהחולה במקרים•‐ ל .UIPבניגוד טובה, היא הפרוגנוזה

: מקרה סיפור• בן 13נער 7התאשפז, . , כדלקת הוגדר וחום נשימה בקוצר שמלווה מחלה עם פעם כל פעמים

. והבריא. אנטיביוטיקה קיבל פעם כל ריאות•שקף 42 :‐ CTב groundרואיםglass.•‐ ← ל: מתאימה התמונה אינטרסטיציאלית מחלה hypersensiTvityאבחנהpneumoniTs•. ← ‐ שלו הילד על אנטיגנים מפזר במשאית אפרוחים מוביל החולה של האבא•. ‐ האלרגני מהגורם אותו הרחיקו כי האנטיביוטיקה ללא הבריא הוא באשפוז•שקף 43 : looseבהיסטולוגיה:noncaseaTnggranuloma.

2( pneumoconioses :Inorganicdusts:

• ‐תחתונות אונות אזבסטוזיס• ‐עליונות אונות סיליקוזיס

•CWP‐coalworker'spneumoconiosis• ‐ לסרקואידוזיס דומה בריליום מחלת

: לאזבסט חשיפה•benignasbestosis ←בלבד פלאורלי נוזל•parietalpleuralplaque• ‐דיפוזי או ממוקד פיברוזיס

מזותליומה••ריאות סרטני

Page 76: ריאות טליה - הכל

: מקרה סיפור• בן 33בחור , של, וסימפטומטים סימנים נשימה קוצר עם .ILDמגיע•שקף 47 :CXR ‐).ILDרואים ) ←( ) פתוגנומוני לאזבסט לחשיפה מחשיד סידן כמו פלאורלי ופלאק•. , , : חשיפה ברורה לא בצבא גם מורה היה קודם סופרמרקט מנהל היום חשיפה בירור•. , , " השקים: את ניער הוא וכילד באזבסט מלאים קודם שהיו א תפו של שקים תפר אבא הורים•!!!!!!!! ‐מאנמנזה חשוב יותר דבר אין לכןשקף 48 בפתולוגיה: אזבסט גופיפי

:סיליקוזיס•. ; שיש בתעשיות בעיקר שכיח פחות•:( ) , לאזבסטוזיס בניגוד העליונות באונות בעיקר ריאות מחלת עושה

•‐ ריאתיים שקףנודולים 53 של: נודולים lnsרואים• בלוטות של הגדלה•egg‐shellcalcificaTon‐ ‐ לסיליקה: אופייני מאוד הסתיידות שקףרואים 52 .

•. , בשחפת יותר גם חולים בסיליקוזיס שחולים אנשים•שקף 54 :: silicaפתולוגיהnodule. ‐חיבור מרקמת מורכב•! ובעבר בהווה תעסוקה של אנמנזה לקחת צריך רספירטורית בעיה עם חולה לכל

CWP:• פחם לכורי אופייני•שקף 56 : פחם: גבישי נראה פתולוגיה

CWPב‐‐ נוראי פיברוזיס של ריאתיות תמונות מפתחים progressiveוסיליקוזיסmassivefibrosis ←נראה זה. / מסות גושים כמו

3( druginduced : מקרה סיפור 1:

• בת 58אישה של תמונה עם .ILDמגיעה•. , ריאות מחלקת למנהל מגיעה ולכן רופא בעלה• עם אותה .ILDמאבחנים סטרואידים לה ונותנים•.( ) ←קשה אוסטיאופורוזיס השדרה עמוד את שוברת כתוצאה•‐ ב שיפור בלי גלגלים כיסא על .ILDמגיעה למיון•. ‐ , פורדנטין בשתן דלקות נגד תרופה לוקחת שהיא ומסתבר אנמנזה לוקח צעיר רופא•‐ ← ה את פותר פורדנטין .ILDבהפסקת גלגלים; בכיסא נשארת היא אבל

מקרה סיפור 2:• בן 38גבר של תמונה ARDSעם‐ אאוזינופיליה; דם בספירת• אחרי יום14משוחרר•. =( ) , למחלה הגורם לאקנה תרופה למינוקסידיל מרשם מבקש הוא לביופסיה תור כשקובעים

4: קולגן) מחלות ‐ , הריאתית הפגיעה את לעשות יודעות וכולן רבות קולגן מחלות ,SLEקיימותRA,Scleroderma. ועוד

. ריאתית, מעורבות בודקים קולגן מחלת עם חולה בכל לכן

מקרה סיפור 1:• בת 58אישה, , בוקר קשיון ארתריטיס עם RFמגיעה ; של תמונה ILDחיובי פיברוזיס עם•RAאבחנה:•67בגיל‐ ל end‐stageהגיעה ) גיל עד השתלה מציעים לעשות מה )65ואין

מקרה סיפור 2:• בת 41אישה, , מעובה עור ריינוד תסמונת IPFעם ; " נכשל, טיפול ריאתי ד יל• יש progressiveלחולהsclerosis. ‐סקלרודרמה

Page 77: ריאות טליה - הכל

5( primarydiseases :: מקרה סיפור

• בן 37גבר ; ; ‐ שיעול, מעט גובר נשימה קושי אמריקאי אפרו• ומשתפר סטרואידים מקבל שנים במשך•לעשן ממשיך• : נשימות לרופא 27בהגעה , סטורציה 90%לדקה : וקרפיטציות; צפצופים גופנית בבדיקה•‐ ; ← ‐ב יותר ברורה התמונה קשה אבחנה לבנים קווים רואים !CTבצילום ←סרקואידוזיס• בהגדלת למשל להתבטא יכול ).lnsסרקואידוזיס ) הריאה בשערי הילאריות

סרקואידוזיס:אפידמיולוגיה• :

•40‐20גיל•F:M‐2:1יחס•. , ; ‐ בארץ מקרים הרבה גם יש אולם מלבנים אמריקאים אפרו יותר

•שקף 79 ‐ גרנולומטוטית: noncaseaTngמחלהgranuloma• איברים בהרבה פוגעת•גליום מבחן ← , רוק: בלוטות עיניים מערבת פנדה דוב של .תמונה•Radiographicstaging :

stage0 ‐תקין הכלstage1 ) ‐שקף )74בלוטותstage2 ) ‐שקף ריאות ומחלת )75בלוטות

stage3 ) ‐שקף בלוטות בלי ריאות )76מחלתstage4 ) ‐שקף פרנכימלי )77פיברוזיס

• ; רמות והיפרקלצוריה בהיפרקלצמיה מלווה מוגברותACEסרקואידוזיסאבחנה• ‐ ה: שאר ILDsלעומת ולכן, הברונכי לאורך הולך כאן TBBהנזק‐ ב 80%טוב ))78שקףטיפול• ‐ לקו: לעבור צריך לא המקרים במרבית .2/3סטרואידים ‐טוב לטיפול מגיבים החולים

‐ וחוזרת נעלמת waxesהמחלהandwanes.•שקף 80 .. ← קטלניות: קצב הפרעות לעשות יכולים במיוקרד גם לפגוע יודע סרקואידוזיס

שקף 73 :CT. , ‐ ; רב לזמן שקט שיהיה או מיד יתקלח הטיפול הפסקת לאחר בסטרואידים טיפול ואחרי לפני

6( BOOP‐miscellaneous :•BOOP bronchioliTsזהoblitransorganizingpneuomonia.•. הריאה ברקמת וגם בברונכיולות גם פוגעת המחלה•. , , : חשיפה קולגן מחלות ויראליים שונים גורמים עם מחלות של שק זהו• " כולל ריאה בנפחי ירידה י ע מאופיינות אינטרסטיציאליות מחלות .RVבעיקרון

, , ולפיכך אוויר לכידת גם יש ולכן בברונכיולות גם היא הפגיעה זה RVבמקרה. גבוה להיות יכול•. ‐ המקרים ברוב לסטרואידים טוב מגיבה מאוד טובה פרוגנוזה עם מחלה יחסית זוהי

שקף 83 :‐ ; חוזרת בסטרואידים טיפול של חודש אחרי עקומה רסטריקטיבית ריאות מחלת עם בחורה. ‐לטיפול נפלאה תגובה לנורמה

7( DesquamaPveintersPPalpneumonia :•. בפתולוגיה נעשית בה שהאבחנה מחלה•‐ ל דומה .UIPזה צעירים אנשים תוקפת שהיא זה למעט•. הריאה בכל הנגעים גיל מבחינת הומוגנית הפתולוגיה•. ← ‐ עישון בהפסקת חולפת המחלה עישון יחידה הכמעט האטיולוגיה

Page 78: ריאות טליה - הכל

11.11.2010

‐ פתולוגיה אינטרסטיציאליות מחלות נרודיצקי" אינה ר ד

הגדרה:. הריאתית' החיבור ברקמת כרונית דיפוזית בפגיעה המתאפיינת מחלות של גדולה קב

. , הריאתי באינטרסטיציום פגיעה זה להן והמשותף שונות מחלות של הטרוגנית מאוד קבוצה זוהי

שקף 3:•‐ ; מ המצופה האלבאולי בדופן קפילרה רואים סכמטית :2תמונה " אלבאולרי אפיתל י ע הצדדים

• סוג .1פנאומוציטים , , ‐התאים רוב את מהווים שטוחים גדול מאוד שטח פני עם תאים• סוג ,2פנאומוציטים . , ‐נורמליים במצבים ובולטים גדולים סורפקטנט יצירת על אחראים

, , . וזה והיפרפלזיה היפרטרופיה עוברים הם הריאה לרקמת בגירוי אותם רואים לא כמעט. לפגיעה סימן

•, , , : אלסטיקה קולגן סיבי אנדותל ותאי אפיתל תאי של בזאלית ממברנה כולל האינטרסטיציום. אינפלמטוריים; תאים מאוד מעט חלבונים

•. ; " מורחבים הם פתולוגיים במצבים רק ועדינים דקים כ בד הם האלבאולי דפנות

פתוגנזה:• : ‐ של הצטברות רואים האלבאולי ובחלל האלבאולריות בדפנות דלקת אלבאוליטיס נמצא בבסיס

← , ← הפרשת, נוספים דלקת תאי של ואקטיבציה גיוס במבנה הפרעה דלקת תאי לויקוציטים. ←' , ‐ ←פיברוזיס וכו סטרומה פנאומוציטים הפרנכימה לתאי נוסף נזק מדיאטורים

• , לימפוציטים של השפעה תחת אקטיבציה שעבר משופעל מאקרופאג יש האירוע Tבמרכז‐ ←Bו ← של שגשוג לפיברובלסטים אקטיבציה עושה וגם נויטרופילים לגיוס גורם המופעל המקרופאג

. ← פיברוזיס קולגן ויצירת פיברובלסטים• ← סוג לפנאומוציטים נזק אוקסידנטים פרוטאזות של שחרור 1יש ←של והיפרפלזיה היפרטרופיה

סוג .2פנאומוציטים

1( IPF :. ' זו מחלות בקב משמעותית הכי המחלה זוהי

. , , , " ריאה השתלת למעט טיפול באמת אין לעכשיו ונכון קשה מאוד אבל שכיחה כ כ לא מחלה זוהי. נשימתית ספיקה לאי שנים כמה תוך מגיעים החולים

פתוגנזה:• במחלות כמו אלבאוליטיס ,ILDיש . , לפיכך אלבאוליטיס של חוזרים גלים יש זה במקרה אך אחרות

. שונים בגילאים נגעים נראה• ; של השפעה תחת מתרחש התהליך פיברוזיס עם ריפוי ובהמשך דלקת TGFb1יש ‐fibrogenicזהו

driver סוג מפנאומוציטים מופרש 1אשר. שנהרסו• של מוגברת שכיחות עם משפחות .IPFמצאו ‐מוגבר לאפופטוזיס שגורמת מוטציה שיש חושבים•Caveolin‐1 , ‐של ופיברובלסטים אפיתל בתאי נמוכה בכמות נמצא פיברוזיס שמעכב מבני חלבון

.IPFחולי

שקף 9: התפתחות .IPFסכמת

: קליני מהלך•70‐40גיל• בהדרגה ומתגברים שהולכים ושיעול דיספניאה יש•, ציאנוזיס, clubbingהיפוקסמיה•.3תוך ‐ ריאות השתלת הוא היחידי הטיפול נשימתית ספיקה לאי מגיעים החולים שנים

מורפולוגיה:IPF ; מאבחנים פתולוגים קליני מושג paUernהוא שנקרא usualמורפולוגיintersTTalpneumonia‐UIP.

. , , לקליניקה זה את להתאים צריך ולכן קולגן מחלות כמו אחרות במחלות גם להופיע יכולה זו תמונה

Page 79: ריאות טליה - הכל

מאקרו• ; התחתונות: באונות בעיקר פוגעת המחלה11שקף ; ‐ ברקמה: כמו עדין ספוג רואים לא שונים בגדלים חללים תקין לא לגמרי מבנה רואים

. , ‐ אוורירי, להיות במקום גומי כמו הוא המבנה ופיברוטי גס מבנה אלא נורמליתמיקרו• :UIP:

•patchyintersTTalfibrosistemporalheterogeneity•‐ צעיר פיברוזיס של fibroblasTcמוקדיםfoci שונים בגילאים נגעים•‐ מתקדם פיברוזיס של honeycombמוקדיםfibrosis ‐ישן נגע

: שונים באזורים התמונה מבחינת גדולה וריאביליות גם רואים• נורמלית ריאה רקמת אזורי וגם פיברוזיס אזורי גם נראה

: ספציפיים לא דברים• סוג פנאומוציטים של 2היפרפלזיה•. ‐ בינונית קלה אינטרסטיציאלית דלקת• חלק שריר תאי של היפרפלזיה•‐ " , ל משני ריאתי ד יל של כביטוי פולמונליים עורקים של .IPFעיבוי

•.honeycombingב‐ , אלבאולריים לחללים בכלל דומים ולא סדירים לא החללים•. ‐ יותר גרועה הפרוגנוזה פיברוזיס יותר שיש ככל

שקף 13 . ‐ ודקות: עדינות אלבאולי דפנות נורמלית ריאה רקמתשקף 14 :UIP : . , ‐עם המבנה של ניכר עיוות מימין פיברוזיס של אזורים לצד תקינים honeycombingאזורים.שקף 15 :fibroblasTcfocus . , ‐שרקמת בגלל לאפיתל מתחת האלבאולי בדופן צעירה חיבור רקמת של מוקד

, ; , בשלה פיברוטית רקמה לעומת וכחלחלה בהירה יותר אותה נראה בצקתית יותר היא צעירה היא החיבור.( )יותר ורודה סמוכה

שקף 16 :fibroblasTcfociשקף 17 :. ; , ; מעובות הדפנות פשוט הארכיטקטורה של עיוות אין שמור המבנה אינטרסטיציאלי פיברוזיסשקף 18 massonבצביעת:trichrome. = ← ‐פיברוזיס שכחול מה כל בכחול קולגן הבלטתשקף 19 :honeycombing. ; ‐כוורת כמו נראים האלבאולי שונים בגדלים גסים חללים רואיםשקף 20 . . , מעוות: לגמרי המבנה שונים בגדלים חללים ובתוכה פיברוזיס רואיםשקף 21 :. ‐ כרונית דלקת תאי של וריבוי עיבוי רואים אלבאולרי דופן של קטעשקף 22 :honeycombing ; , באפיתל; מצופים החללים פיברוטי רקע שונים בגדלים אירגולריים חללים

סוג פנאומוציטים או .2רספירטורי בדלקת; מעורב ריר החללים בתוך נראה לרובשקף 23 : , . ‐ בריאה צלקת בכל אחרים במצבים גם דלקת באזורי פעמים הרבה חלק שריר של היפרפלזיה

.( ) . המסביב לעומת כהה בוורוד נראים הסיבים חלק שריר סיבי של עיבוי לראות אפשרשקף 24 . לקולגן: צביעה עםשקף 25 :. ; " מעובה דופן עם פולמונרי עורק רואים פולמונרי ד יל

כל את למצוא שצריך כך על מתבססת שהאבחנה לזכור .3צריך + תקינה ריאה רקמת המרכיבים

2( nonspecificintersPPalpneumonia :•. ידועה לא אטיולוגיה• , לזה קוראים ולכן אחרות למחלות אבחנתיים ממצאים wastebasketאין ‐לא זה כי זה שזה אומרים

‐ ה מבין אחר .ILDsמשהו• לעומת קלה יותר מחלה UIPזוהי. יותר, לאט ומתפתחת•‐ צעירים יותר בגילאים 55‐46מופיעה•. ‐ לסטרואידים מגיבים טובה יותר פרוגנוזה• לאבחן סיבה UIPזוהי. , ‐יעזור לא שזה ידוע כי סטרואידים לתת צריך לא אז

מורפולוגיה:•cellularpaUern. , מפושטת: או מוקדית להיות שיכולה כרונית אינטרסטיציאלית דלקת נראה•FibrosingpaUern , לא: אנחנו אבל מוקדי או דיפוזי להיות יכול שגם אינטרסטיציאלי פיברוזיס נראה

של התמונה את UIPנראה . מוקדים; אין ומרווחים זמן מבחינת הומוגנית יותר היא התמונהפיברובלסטיים.

Page 80: ריאות טליה - הכל

שקף 29 . , וקצת: דלקתית הסננה בגלל מעובות הדפנות הומוגנית די התמונה אבל תקינה לא אמנם הריאהפיברוזיס.

שקף 30 :.( ) ; אקוטית היא ויראלית דלקת הקליניקה לפי בריאה ויראלית מדלקת נבדיל גדולה יותר הגדלהשקף 31 :. אינטרסטיציאלית דלקתשקף 32 :•fibrosingמימין:paUern ‐honeycombingאין; ‐ פיברוזיס יותר יש כי ורוד יותר מבני עיוות ואין•cellularמשמאל:paUern. , ‐דלקת יותר יש תאים יותר יש כי כחול יותר

3( BOOP :יש 2: שמות

•cryptogenicorganizingpneumonia•bronchioliTsobliteransorganizingpneumonia

:מאפיינים• ידועה לא האטיולוגיה• ודיספניאה: בשיעול מתבטא קלינית•. ‐ פריברונכיאלית: או סובפלאורלית קונסולידציה תסנינים רואים רדיולוגית• ; טובה פרוגנוזה שנה חצי למשך בסטרואידים טיפול עם או ספונטנית החלמה

של דפוס BOOP : אחרים במצבים גם נראה •. ‐ , סיבוך התארגנות עבר אלא נספג לא האקסודאט בה חריפה ריאות דלקת•Diffusealveorlardamage ‐מתקדמים בשלבים• אחרים וחומרים תרופות של טוקסית השפעה• קולגן מחלות של ביטוי• ‐ לזה נקרא אידיופאתי זה כאשר .BOOPרק

מורפולוגיה:. האלבאולריים בחללים בעיקר נראים המחלה סימני

שקף 36 : , . ‐ החללים בתוך נמצא זה כאן בהירים ורודים אזורים צעירה חיבור רקמת של פקקים רואים. . בחללים שמתארגן אקסודאט זה שראינו הקודמות לתמונות בניגוד האלבאולריים

שקף 37 : , האלבאולי את שממלא מבנה יש לכך ובנוסף מעובות דפנות אינטרסטיציאלית דלקת גם רואים. הצינורות ואת

שקף 38 : ‐ : נספג לא שעדיין האקסודאט של שאריות האלבאולי בתוך פיברין גם נראה פעמים הרבה למטה. התארגן לא עוד או

4: קולגן) מחלות : ‐ וריאבלית ריאתית פגיעה יש שונים לגמרי דפוסים להופיע /UIPיכוליםBOOP/non‐specific.

RheumatoidArthriTs :•כרונית פלאוריטיס•DiffuseIntersTTalPneumonia+פיברוזיס•‐ ריאתיים תוך שגרוניים נודולים• ריאתי" ד יל

סקלרודרמה:•‐ ספציפית לא אינטרסטיציאלית פנאומניהSLE:

• זמניים פרנכימליים תסנינים•severelupuspneuomoniTs

5: סרקואידוזיס) •‐ ב לאבחן שאפשר האינטרסטיציאליות המחלות אחת .TBBזוהי הסמפון, בדופן פגיעה גם יש כי•. ; השערות מיני כל יש ידועה לא האטיולוגיה•. סיסטמית מחלה זוהי•90%‐hilar ריאתית ומעורבות לימפואדנופאתיה•. ; בשחורים שכיחה יותר בנשים שכיחה יותר

מורפולוגיה:•. , " ; התמונה בגוף שונות רקמות המערבות נמק ללא כ בד גרנולומות נראה גרנולומטוטית דלקת

. המעורבות לרקמות בהתאם משתנה הקלינית

Page 81: ריאות טליה - הכל

•: היסטולגית byאבחנהexclusion. , שחפת; כגון זיהומית אטיולוגיה לשלול כל קודם צריך•. , אם זיהומית אטיולוגיה לשלול כדי צביעות נעשה כל קודם גרנולומות כשרואים ריאתית בביופסיה

. , סרקואידוזיס שזה לוודאי קרוב זיהום מוצאים לא

:פתוגנזה•. : גרנולומות להתפתחות שגורמות שונות אימונולוגיות הפרעות יש אימונולוגיים פקטורים•‐ : ל קשר גנטית ,HLA‐A1דיספוזיציהHLA‐B8•. , : , : ריקציה מיקובקטריה כגון התהליך את מעוררים שמיקרואורגניזמים ייתכן סביבתיים פקטורים

: אימונולוגיים פקטורים•CD4ריבוי ← ‐ מדיאטורים+ לשחרור קשור אלבאולריים האינטרה ובחללים באינטרסטיציום

; הרבה יש גרנולומות ליצירת .TGFbשגורמים ואינטרלויקינים• היפרגמאגלובולינמיה כמו אימונולוגיים סיסטמיים שינויים גם יש• מפתחים פעמים .anergyהרבה למנטו• ‐ ותאי מקרופאגים בין אינטראקציה גרנולומה .Tיצירת

שקף 47 , , באינטרסטיציום: וסתם אלבאולריות ודפנות ולימפה דם כלי לאורך מסתדרות הגרנולומות. גרנולומה. מצבורי הם הוורודים המבנים כל הריאתי

שקף 48 בפיברוזיס: מוקפות גרנולומותשקף 49 :. גרנולומות של הצטברותשקף 50 : יש פעמים inclusionהרבהbodies, ‐ פרוטאינים של הצטברות ענק תאי astroidבתוךbody,

schaumannbody. , . , סרקואידוזיס. שזה סביר זיהומיים גורמים ששוללים אחרי פתוגנומוני לא זה אולם

6( smoking‐relatedintersPPaldiseases : יש' זו :2בקב , הספקטרום של שונים קצוות שמהוות מחלות

•DIP‐desquamaTveintersTTalpneumonia ‐הספקטרום של הקשה בצד•RB‐ILD‐respiratorybronchioliTs‐associatedintersTTallunddisease ‐הקל המצב

DIP :• מגיל החל 40מופיע•בגברים בעיקר• יבש: ושיעול דיספניאה קלינית

• : רסטריקטיבית בעיה נשימה תפקודי• וטיפול עישון הפסקת עם טובה פרוגנוזה

בסטרואידים

שקף 53 :•' , . ציטו להם יש אלבאולריים מקרופאגים הם אלו האוויר חללי את שתופסים תאים הרבה יש

‐ , , במעשנים ונראים ברזל פיגמנט מעט מכילים רחבה smoker'sאאוזינופיליתMQ.•. בחללים הללו המקרופאגים של ניכר ריבוי רואים•. כרונית, אינטרסטיציאלית דלקת מוקדי רואים בנוסף

RB‐ILD :•40בגיל•כבדים במעשנים

•גברים יותר• קלה יחסית מחלה

•. ‐ אחרות מסיבות שהוצאה ריאה ברקמת מקרי בממצא מדובר לרוב•. הזה המצב את שתואמים שינויים לראות ניתן מעשנים אצל

RB‐ILD. ‐ קלה רסטריקטיבית הפרעה הקלינית והתמונה המורפולוגיים השינויים קיימים אם רק מוגדר

שקף 55 : , לעומת מפושטת פחות הרבה בצורה אך אלבאולריים מקרופאגים של הצטברות .DIPרואים. קליניים סימנים ללא קלה היא המחלה פעמים הרבה

7: וסביבתיות) תעסוקתיות מחלות hypersensiTvitypneumoniTs :

•. ' זו בקב ביותר הבולטת המחלה•. שונים לאנטיגנים יתר לרגישות שקשורות מחלות של ספקטרום זהו

Page 82: ריאות טליה - הכל

•. היתר רגישות בעקבות האלבאולי בדפנות היא הפגיעה•: בין מבחינים קלינית

•, , , : שיעול נשימה קוצר חום יש לחולים לחומרים חשיפה לאחר שעות כמה חריפה מחלה, ← ← ‐וחוזר חוזר זה אבל אנטיביוטי טיפול חריפה ריאות לדלקת דומה מאוד ולויקוציטוזיס

. אחרת סיבה לחפש צריך ולכן•; , : לאט מתפתחת והמחלה שנים הרבה במשך לגורם חשוף אדם פרוגרסיבית כרונית מחלה

‐ ; ל דומים להיות יכולים המורפולוגיים השינויים פיברוזיס UIPייתכן. במצב קשים במקרים. נשימתית, ספיקה לאי לגרום יכול זה ממושך

•‐ ביניים מצב גם .sub‐acuteיש•: גורמים של ארוכה רשימה יש

• , , אחרים מיקרואורגניזמים פטריות שונים חיידקים• בעבודה או היומיום בחיי אליהם שנחשפים כימיים חומרים

•‐ ב שינויים יש הללו לחולים פעמים .CTהרבה " , ביופסיה י ע לאבחנה להגיע ואפשר ורנטגן•. ; הממצאים כל את רואים תמיד לא שינויים של ספקטרום רואים בביופסיה•‐ ל מתאימים שהממצאים בוודאות לומר אפשר כולם את רואים אם hypersensiTvityרק

pneumoniTs. , חשד. שיש לומר רק אפשר אחרתמורפולוגיה• :

• , הריאתית בפרנכימה שמסתדרת כרונית אינטרסטיציאלית דלקת רואים המקרים ברוב‐ הסימפון bronchocentricסביבlesion.

•. , , מקרופאגים פלזמה תאי מלימפוציטים מורכבת הדלקת2/3ב‐• של מוקדים יש .BOOPמהחולים ‐עצמה במחלה כמו גדולה בכמות לא2/3ב‐• גרנולומות נראה non‐caseaTngמהחולים; שונות באינטרסטיציום ענק תאי עם

; , ← של מאורגנת לא הצטברות יש טוב מסודרות לא רפות וסרקואידוזיס משחפת. ענק ותאי היסטיוציטים

• , ‐ עם אפילו פיברוזיס המתקדמים .honeycombingבשלבים• רק רואים honeycombingאם, גרנולומות BOOPבלי ‐' להגדיר אפשר אי .hypersensiTvityוכו

שקף 60 . ברונכיוליטיס: עם קטן סימפוןשקף 61 . , , וגרנלומות: ענק תאי היסטיוצים של הצטברויותשקף 62 :. אינטרסטיציאלי פיברוזיס רואים כרוניים במקרים

8( druginduced :: הריאות של והמבנה הפונקציה על להשפיע יכולות תרופות הרבה

•. ‐ ‐ העיקרי הגורם סרטן לחולי כימותרפי כטיפול ניתנות ציטוטוקסיות תרופות•←פיברוזיס בלאומיצין•←hypersensiTvityמתוטרקסטpneumoniTs• ← ‐ופיברוזיס לפנאומוניטיס גורמת קצב בהפרעות לטיפול משמש אמיודארון•nitrofurantoin‐ ←ל hypersensiTvityגורםpneumoniTs• ←לברונכוספזם גורם אספירין•← ברונכוספזם בטא חסמי

שקף 65 :. . ' ← לאבחנה מכוון זה במקרופאגים הציטו של וקואליזציה עושה אמיודארון הרעלתשקף 66 סוג: פנאומוציטים של 2היפרפלזיהשקף 67 : ; בחללים צעירה חיבור רקמת של פקקים רואים באמיודארון פגיעה של נוסף וריאנט

האלבאולריים.שקף 69 . פיברוזיס: גם לראות אפשר מתקדמים במקרים

9( acutelunginjury :• כולל ARDSזה‐ ב פתולוגית diffuseשמתבטאalveolardamage‐DAD.•קלינית מבחינה . , בחמצן: לטיפול עמידה אשר חריפה קשה נשימתית ספיקה אי•רדיולוגית מבחינה . רבים: אלבאולריים תסנינים

אטיולוגיה:

Page 83: ריאות טליה - הכל

•: " אחרים מצבים של סיבוך כ בד זהספסיס•• דיפוזיות ריאה מחלות• קיבה תוכן אספירציית•( ) ראש פגיעות כולל מכנית טראומה

•, טוקסיים: חומרים של שאיפה בנוסף, ברביטורטים, של יתר מנת ,DICנרקוטיקה

. ואחרים יתר רגישות תגובות

פתוגנזה:•← ← ← הבזאלית לממברנה ממשיך לאפיתל ממשיך מהאנדותל שמתחיל האלבאולרי בדופן פגיעה

← ← בתפליט מתמלאות האלבאולות דם כלי חדירות עולה•, , : האלבאולות בתוך נקרוטיים תאים עם מעורבב דלקתי תפליט חומר היאליניות ממברנות נוצרות

. , . האלבאולריים הדפנות את ומרפד ומבריק ורוד נראה זה ממברנות של בצורה שמסתדר•. ‐ אחרים בתאים שפוגעים מדיאטורים משחררים בתהליך לנויטרופילים רבה חשיבות יש•. ' הקרישה מע של גם השתתפות יש

שקף 73 :← ← , התמלאות האלבאולי אל ופלזמה דלקת תאי יציאת דם כלי בחדירות עלייה יש נזק יש כאשר. ← + ← ←היאליניות ממברנות נמקיים תאים תפליט תאים הרס בתפליט

של בתינוקות מחלה hyalineישmembranedisease ‐ חסר, בעקבות זה לחלוטין שונה האטיולוגיה אולם. ‐ האלבאולי. בדופן מאוד חמורה לפגיעה קשור זה במבוגרים בסורפקטנט

:מורפולוגיה•. הטרוגנית מאוד התמונה•: החריף בשלב

•ובצקת גודשדלקת••. ‐ היאליניות ממברנות פיברין שקיעת

•: ההתארגנות בשלב• האקסודאט של התארגנות יש• האלבאולי דופן של התעבות• סוג פנאומוציטים של .2היפרפלזיה

שקף 75 :‐ . , ; ב כזו לריאה שמביאים מצבים הרבה יש ונוקשה כבדה אדומה ריאה מאקרוסקופית PMתמונה.שקף 76 :‐ ; ב או בפיברוזיס כמו תסנין בגלל לא מעובות הדפנות ודלקת בצקת רואים החריף אלא,ILDבשלב

. . האלבאולי דפנות את שמצפה ורוד אאוזינופילי חומר זה האבחנה את שעושה מה הבצקת בגלל בעיקרשקף 77 סוג: תאים של בולטת היפרפלזיה רואים ההתארגנות 2בשלב שיכולה, צעירה פיברוטית ורקמה

. בדפנות וגם החללים בתוך גם להיותשקף 78 :• ; רואים: פעמים הרבה התארגנות של התחלה וגם היאליניות ממברנות גם לראות אפשר למעלה

. ביחד זה את•‐ ל: דומה שמאוד התארגנות רואים BOOPלמטה ‐בתוך צעירה חיבורית רקמה של פקקים הרבה

החללים.

Page 84: ריאות טליה - הכל

15.11.2010

ריאה גידולי וולנר" מירה ר ד

אפידמיולוגיה:• ; הבאים בעשורים נוספות בעיות צפויות עולמית כלל בעיה מהווה•‐ ל 5שרידות‐ עגומה מאוד 10%‐15שנים• ‐ ממוצע גיל מבוגרת החולים 60אוכלוסיית• נתיח¾ שאינו מתקדם בשלב מאובחנים מהחולים•‐ מ" למעלה ב 222,000בארה לשנה מתים חולים•: תמותה מבחינת

• ; את עובר הוא נשים בקרב וגם גברים בקרב גם המוביל התמותה גורם הוא הריאה 3סרטן. ביחד אחריו שבאים הסרטנים

•‐ : , ה בשנות משמעותית מאוד עלייה רואים גברים בקרב זמן 90לאורך; ‐ ירדה, לאט שלאט•. , : , אין נוספת לעלייה שמצפים וייתכן לפלאטו הגיע אולי המצב נשים בקרב זאת לעומת

‐ " , ה ע מלחה אחרי נשים בקרב מסיבית עישון התחלת היתה כי ידוע אך לדבר ברור ,2הסבר. התוצאות את רואים אנחנו והיום

: בישראל ריאה סרטן•1600כ‐‐ ריאה בסרטן כלוקים מאובחנים 6‐2005ישראלים•. , / , גס מעי פרוסטטה שד אחרי בישראל בשכיחותו שלישי גידול• פי 2גברים ; ' משנת ירידה קיימת היהודית באוכ .2003מנשים• עד התחלואה שיעור עלה ערבים .2002בגברים בתחלואה, התייצבות קיימת כעת

: סיכון גורמי•85‐90%!!! ← , למניעה ניתן פסיבי גם לעישון משניים•5‐10%( , ) מגורים עבודה מסרטנים לחומרים לחשיפה משניים

Screening :•פורמלייםguidelinesאין•. ' סקר לבצע כיצד המלצות היו לא עוד ימים מס לפני עד•. ' / תוצאות מצאו לא גבוה סיכון עם בקב לציטולוגיה כיח או ו חזה צילומי שכללו עבודות•‐ ' ב פורסם שנים מס NEJMלפני על לחשוב מקום יש lowשאוליdosespiralCT‐ ב: 20,000נבדק

← למצוא יכול בסיכון SPNבריאים , . למעשה, עברו וחלק גידול היה מהאנשים בחלק מבטיח ונראה. , . סקר ללא והמשיכו משמעית חד תוצאה התקבלה לא מיותרת פרוצדורה

שקף 9:NaTonalLungScreeningTrial :•‐ ב" ב 2005‐2002בארה 53,456בדקו בגיל 75‐55אנשים ‐30שעישנו, , ‐ מ ופחות חפיסה שנה15שנות

. העישון הפסקת לאחר• של ‐5במעקב , שב למסקנה הגיעו המחקר סיום אחרי CTשנים , להורדת והגיעו תמורה יש שנתי חד

‐ ב 20%התמותה. אצלנו. גם לסקרינינג ההמלצות את ישנה זה שבעתיד ייתכן

: ריאה סרטן סוגי•smallcell‐15%•nonsmallcell‐85%:

•40%‐adenocarcinoma:•75‐90%‐Classic•10‐25%‐BAC

•25‐30%‐squamouscell•10‐15%‐largecell•15%‐undifferenTatedtumors

: הטיפול מטרתקוראטיבי• בהתאם היא ההחלטההמחלהפליאטיבי• לדירוג

Page 85: ריאות טליה - הכל

: טיפוליות אופציותכירורגיה•כמותרפיה•קרינה•

• ‐ ‐ החולים ברוב נדרשת תחומית רב גישה• ‐ וגובר הולך השימוש מטרה טיפולי

: המחלה דירוג‐ ב שונה דירוג :2יש ' הגדולות הקב

•SCLS :•limiteddisease•extensive

•NSCLC :•T‐tumor•N‐lymphnodes4דרגות•M‐metastasis

Non‐SmallCellLungCarcinoma :שקף 14 : ‐דרגות • דירוג 2bעד ‐כירורגי טיפול בעלי•‐ מ .3הגידולים ; ‐ אינדיבידואלי הוא הטיפול ראשוני כירורגי טיפול בעלי לא רובם ומטה

: טיפולי אלגוריתם• , ⅓ , בדרגה בעיקר ראשוני כירורגי ניתוח עוברים מהם ורק מתקדם בשלב נמצאים החולים .1,2רוב•.3בדרגה ; ‐ " ‐בהמשך ניתוחים עוברים חלקם תחומית רב כ בד היא הגישה

ב טיפול דרגה 1‐ ו 2:ניתוח••‐ ו CTקרינה , %‐בניתוח לעמוד יכול שלא למי נועד זה ולכן ניתוח לעומת נמוכים ריפוי• משלים כטיפול כימותרפיה

שקף 17‐20 :•‐ מ למעלה עם עבודות .5000נעשו המשלים הטיפול יעילות לגבי חולים• בשנת 1995כבר , , עוד ולקח ריאה בסרטן משמעותי היה לא ההבדל אך עוזר משלים שטיפול מצאו

10. המשלים הכימותרפי לטיפול מקום שיש שהראו לעבודות להגיע שנים• ← שיפור המשלים לטיפול סטטיסטית משמעות .survivalיש

שקף 21‐22 :• תרופות של בשילוב החשיבות להוכחת עבודות נעשו•cisplaTn+vinorelbine. , ברורה מובהקות אין התרופות שאר בכל יעיל שנמצא היחיד השילוב הוא•. מוקדמים בשלבים לניתוח משלים המשולב התרופתי הטיפול•cisplaTnשילוב+vinorelbine. בשרידות יותר גבוהה עלייה מראה

דרגה 3a/3b :. הממצאים לפי אינדיבידואלית יטופל חולה כל

: הטיפוליות האופציות• לשם בכימותרפיה downstagingטיפול כירורגיה שתתאפשר כדי• ‐ כימותרפיה רק מאשר יותר יעיל קרינה עם כימותרפיה עם שילוב• לניתוח מועמד שאינו למי וקרינה כימותרפיה שילוב

דרגה 4:• + ‐ החיים איכות שיפור בשרידות שיפור פליאטיבית כימותרפיה•1קו; ‐ אין': פלטינום מבוסס תרופתי דו משטר של מקובלות קומבינציות ניתנו שנים כמה לפני עד

) שקף ביניהן ).27‐26הבדל•2קו בקו': שנכשל 1למי: עצמן'; את שהוכיחו ,docetaxelתרופותpemetrexed,Tarceva

Page 86: ריאות טליה - הכל

: ‐ מטרה תרופות חדשות טיפוליות גישות•EGFR. ; ' ‐במחקר מהתרופות חלק במסלול מהנק אחת כל להתקיף וניתן תאית לקסקדה אחראי

•Tarceva/ErloTnib TK‐inhibitorהיא קולטן; עם לחולים כמועילה עצמה את EGFRהוכיחה. , ←החיים איכות את ומשפרת אנגיוגנזה פרוליפרציה מורידה מוטנטי

•VEGF ‐אנגיוגנזה על אחראי•AvasTn/Bevacisumab את ‐VEGFמתקיפה אנגיוגנזה כאנטי ופועלת

שקף 34 קו: קומבינציות 1: לאדנוקרצינומה' חדשות •+ פלטינום: מבוססת כמותרפיה AvasTnסטנדרט•+ פלטינום: pemetrexedקומבינציה•: מטרה Tarcevaתרופות‐ ב מוטציה עם לחולים .EGFRבסל•: ‐ חדש מושג אחזקה טיפולי

•: מטרה ,AvasTnתרופותTarceva שלהן שילוב או•,Pemetrexedכימותרפיה:Docetaxel

שקף 35 : ‐המחלה לאופי בהתאם מתקדמת בדרגה טיפול אפשרויות •1קו:'

•‐ ל מוטציה יש EGFRאם ←בסל תרופה• ← בודדת בתרופה כימותרפיה ירוד תפקודי מצב•‐VEGFקונטראינדיקציה‐ ←ו AvasTnפלטינום• מסוג squamousגידול ←שונה תרופה

•2קו קו': 1כאשר ← או' כימותרפיה Tarcevaנכשל•3קו קו': 2כאשר← Tarcevaנכשל' תומך טיפול או• קו גם שקיבלו חולים ‐5יש מ' יותר .10למשך , רעה לא חיים באיכות שנים• , ‐ את שמונעות נוספות מוטציות קצר בזמן יוצר סרטני תא מטרה תרופות הן התרופות מרבית

, , שנמצא כפי הגיבו מסוים בזמן שהחולים למרות התרופות inפעילותvivo. אלו מחולים בביופסות

שקף 36 + כימותרפיה: של בטיפול בשרידות שיפור AvasTnרואים ' בקו, לבד כימו +1לעומת←חודשיים'שקף 37 :‐ ב טיפול של נוספת AvasTnעבודה ←חודשים4תוספתשקף 38‐39 :•‐ חדשה תרופה שבדקה pemetrexedעבודה. ←בשרידות כללי שיפור ראו•adenocarcinomaב‐‐ ל יתרון CisplaTne+Pemetrexedיש•squamousב‐cell‐ ל יתרון CisplaTne+Gemcitabineיש

‐ אחזקה טיפול maintenancetherapy :• " , קו עם להתקדם כ אח ורק הראשוני בטיפול שהושגו התוצאות על לשמור היא '1המטרה• ‐ ' , קו תרופות מס להמשיך או הראשון בשלב שניתנה בודדת תרופה עם להמשיך .2ניתן מוקדם'•! המוות את לדחות היא המטרה

שקף 41 :. אחזקה לטיפול מקום שיש שמוכיחות תוצאותשקף 42‐43 :Tarceva‐ ‐ ב מוטציה ובלי עם החולים בכל שרידות EGFRמשפרת.

: קרינתי טיפול• , ' : ‐מאוד היא והקרינה החסימה לנק עד ברונכוסקופ מכניסים קצר לטווח קרינה ברכיתרפיה

) " שקף, מהמקור מ ס במרחק ).46‐45ממוקדת• קובלט מכונת או קווי מאיץ

שקף 47 : בדרגה 3חולה‐ ב; גידול leEישupperlobe. במיצר בלוטות ויששקף 48‐49 :, , , ‐ וושט שדרה חוט כולל בסכנה האיברים כל את לסמן זמן לוקח זה כזה בחולה קרינה תכנון

‐ " .' ישרה, בצורה טיפול מקבלים כ בד וכו ריאות POPלב , שחוט; כדי הזווית את משנים מסוימת מנה אחרי. בטווח יהיה לא השדרה

Page 87: ריאות טליה - הכל

SmallCellLungCarcinoma :• אגרסיבי הכי הסוג•. , , מוקדמים בשלבים גם מאוד מהר חוזר אבל וכימותרפיה לקרינה מגיב

דירוג:•limiteddisease‐ ו: להמיתורקס מוגבל .LNהגידול , אחד קרינה שדה בתוך יחיד אזורי•extensivedisease: השאר: כל

•; המוגבלת למחלה מעבר התפשטות•2/3מהחולים•, , , , : מוח עצם מח כבד עצם אדרנל שכיחים גרורות אתרי

Limiteddisease :: שאפשר הטיפולים כל את נותנים

• הבסיס: זה פלטינום כמותרפיההקרנות•• ← מוח גידולי של שכיחות מוריד לראש פרופילקטי קרינה טיפול• , ; ‐ההיסטולוגיה מה יודעים ולא פריפרי מאוד הנגע אם אלא מנתחים לא סטנדרטי טיפול לא ניתוח

‐ ←ב שמדובר ורואים ומנתחים במידה .SCLCשלו לעיל, הטיפול ספקטרום כל את נותנים

Extensivedisease :•. בלבד פליאטיבי טיפול היא המטרה•. , ציספלטינום בסיס על כימותרפיה מתחילים•: ' , לחולה להציע שניתן נוספים קווים מס יש נכשל וזה במידה

• פליאטיבי קרינתי טיפול•. ‐ התמותה את והוריד עצמו את הוכיח למוח פרופילקטי טיפול

: למבחן לדעת צריך בעצם מה אז•. , , , סקרינינג דרגה בכל עושים מה כללי באופן דירוג אפידמיולוגיה לדעת צריך•. תרופות של שמות לדעת צריך לא

Page 88: ריאות טליה - הכל

15.11.2010

ממאירים ריאה גידולי קרמר" ר ד

: ‐ הגדרה ריאה גידולי• , לגרורות בניגוד ממאירים ריאה מתאי המורכב גידול•: ל מתחלקים ראשוניים ריאה גידולי•Nonsmallcell‐85%‐80מהווה הריאה מסרטני

•30‐40%‐adenocarcinoma•squamous‐20‐30%•large‐9%•BAC‐3%•carcinoid‐1%

•smallcellCarcinoma ‐,20%‐15מהווה ‐ גבוהה; ממאירות דרגת מקום לכירורגיה כמעט אין‐ ב גרורות נמצא כבר .lnsבאבחנה הגוף ובשאר

אפידמיולוגיה:• הממאירויות מבין למוות ביותר השכיחה הסיבה•90%!!! מעשנים מהחולים•5יש‐ ב EGFRמוטציות‐ ב, k‐RASוגם ‐ להפרעה משמעותי טריגר הוא עישון מוטציות התגלו

. , , , גנטי. רקע על בעיקר עישון ללא מופיעה המחלה בהן צעירות בעיקר נשים מעט יש המוטנטית•. , ריאה לסרטן אוויר זיהום בין קשר הוכח לא זאת לעומת•20%מהווים בגברים הקרצינומות מכלל•11%מהווים בנשים הקרצינומות מכלל•‐ ‐ מ יותר אנשים הרבה הכי שהורגת האונקולוגית המחלה .5זוהי ביחד אחריה שבאות המחלות•. ריפוי עוברים לא החולים של רובם רוב•. , ניתוח דרך לעבור צריך ריאות מסרטן להתרפא כדי•70%⅓‐ , ⅓‐ ‐ ל רק ולכן לכירורגיה מגיעים מהחולים כ רק לניתוח מגיעים לא מהמטופלים

. לריפוי פוטנציאל יש מהחולים•‐ . , ל הולכת המחלה אם לוקלית לא כבר כשהמחלה מאוחר בשלב מאובחנים החולים זה,lnsרוב

. כאשר בעייתי וזה הגידול כל את להוציא מצליחים אם רק יהיה ריפוי לגמרי אחר סיפור כבר. מפושטת המחלה

•← : נשים גברים 1:2יחס ; גיל מעל העישון =80בגלל גברים: נשים•‐ , ב שכיח אולם גיל בכל להופיע 70‐50יכול‐ ל, מתחת .30ונדיר

: סיכון גורמי• פי מגדיל 13עישון. ; הקופסא לשנות ישר ביחס עולה הסיכון לחלות הסיכון אתאמפיזמה••כרונית ברונכיטיס

•לאזבסט חשיפה•לקרינה חשיפה

גילוי:•95% 6‐3סימפטומטיים אבחנה לפני חודשים•5% אקראי גילוי

. , ‐ שיעול ואין כמעט כאב אין יחסית מאוחר שלב עד אסימפטומטיים הם החולים רוב , ‐ ‐ רק חיים מאריכות ותרופות מועיל לא ניתוח עבורם לעשות מה ואין כמעט מגרורות סובלים שכבר חולים

. חודשים' במס

: אוכלוסיה סקירת‐ , ש נמצא לאחרונה שפורסם lowבמאמרdoseCT. ריאה מסרטן השרידות את לשפר סיכוי בעל

. ערך לזה שאין שאומרים הגדולים מהמרכזים מאמרים הרבה יש

: קליניים סימפטומים•← ← , ‐הברונכיאלי לעץ גידול חדירת בברונכוס מתחיל ברונכוגני הוא הגידול ברונכופולמונריים

Page 89: ריאות טליה - הכל

דלקת••. ← ←פנאומוניה של זיהום תמט מפתח שמאחור מה חסימה

חזה, צילום לעשות חשוב 4‐3לכן , שהפנאומוניה לראות כדי הטיפול לאחר שבועות. ← , מקום תופס תהליך יש אם לראות לא ואם להתרפא מתחילה

• , " : לחשוד וניתן קטנה כ בד היא הדם כמות בקרצינומה התכייבות עקב המופטזיס← שחפת או .CTבברונכיאקטזיס הדימום, מקור לזיהוי ברונכוסקופיה

•:( / ) לא גרורתי אחרים ממקומות מגיעים הסימפטומים רוב• ‐במוח גרורה עקב פרכוסים•פראנאופלסטיות תסמונות

•clubbing•במשקל ירידה

: ‐ הברונכיאלי העץ לרקמת הגידול חדירת עקב חשובים הכי הדברים•75%‐שיעול•57% ‐לסירוגין המופטזיס•50%: ‐נשימה וקשיי פלאוריטיים כאבים

• עמום כאב יש הפרייטאלית לפלאורה חודר כשהגידול• , ‐ לאנלגזיה מגיב לא נסבל בלתי בצלעות כאבים

•20%. ‐ושיעול חום מחלת

: הריאה מלבד בחזה לאיבר הגידול חדירתעצביים• :

•recurrentlaryngealnerve ‐lnsיש לצרידות וגורמות העצב על שלוחצות•ulnarpain ‐ ‐לפלקסוס הגידול של פריצה פנקוסט מתסמונת שסובלים בחולים בעיקר

. ←ובשכם בכתף אולנרי לכאב יגרום הברכיאלי•Horner'ssyndrome•phrenicnerve‐ ; ‐ה ועל שמאל מצד הפריקרד על הולך מאוד חשוב בחזה venaמהלכוcava

, ← . קטנה מעל הריאה עובדת לא הסרעפת שלה לעלייה יגרום הסרעפת שיתוק ימין מצד ← ←נשימה קוצר שאנט ובתמט

•פלאורלי נוזל :•lnsתפיסת. ← " ( ) לימפטי בניקוז בעיה סרטניים תאים י ע מדיאסטינום במיצר בעיקר•. ‐ נוזל מייצרים הוויסצרלית הפלאורה פני על סרטניים תאים נוסף גורם•! ‐ , בממאירות לחשוד ומעשן מבוגר איפסילטרלי פלאורלי נוזל עם חולה• . ממאירים תאים קיום כשמוכיחים רק לציטולוגיה ולשלוח הנוזל את לנקז צריך

. ממאיר, שהתפליט לומר ניתן בציטולוגיה•SVCsyndrome :

• על שלוחצת במיצר גדולה SVCמחלה. והצוואר מהראש לקוי ורידי לניקוז וגורמת•. וצוואר בראש קשים וגודש בצקות מפתחים החולים•. הלחץ בגלל מעקפים של תהליך עושים ורידיים דם כלי•. אדום, יהיה החולה בנוסף

•: אנדוקריניות תסמונות •10%ב‐‐ , ב יותר שכיח SmallמהחוליםCell•ADH‐ANP , , : ‐פגיעה כדי עד קשה מים אגירת מרוכז שתן היפונתרמיה מים בסילוק הפרעה

מוחית.•. " , , , " ←חריפה כליות ס א עצירות בטן כאבי ד יל היפרקלצמיה

מוסקולוסקלטלי:• •clubbing‐ ‐30%ב Non‐Smallמחוליcell•1‐10%‐osteoarthropathy ; , בעיקר: מאפיין בגפיים בעיקר בפרקים כאבים יש לפעמים

. ‐ , קשר. שיש מעריכים לכן נעלמת תמיד כמעט התסמונת הגידול את כשמוציאים אדנוקרצינומה

גרורות:•. החולים את שהורג מה הן גרורות•. , , , :" " , אדרנלים כבד עצמות מוח מועדפים מקומות יש אך מקום בכל להיות יכולות

Page 90: ריאות טליה - הכל

: קלינית הערכה•מכוונת אנמנזה•פיזיקלית בדיקה:דגשים•( ) , , ‐( ) ניתוח לעבור יכול האם החולה של היום סדר גופנית פעילות במשקל ירידה תפקוד כללי מצב•, , נוזל, בלוטות עצמות ראש•? ‐ למשל שיכחה סימני יש האם וגרורתי מקומי פיזור של אפשרות להעריך

מעבדה , מלאה: כימיה ספירה:דימות•CT : ‐היום העיקרי העבודה כלי

• היא היום .2הרזולוציה , " היטב אותם ולמקם מדהימים דברים לראות וניתן מ מ•CT. ‐ רוחב חתכי על מסתכלים מימדית תלת תמונה לנו נותן•: , ריאות לסרטן שאופייני מכוער תהליך לאתר lobulatedמאפשר, קשרים, זיזים בעל

. ←ריאה לסרטן מחשיד לפלאורה• , גם וכך ויפות עגולות נראות .lnsגרורות ‐ ביניהן להבחין חשוב שפירות•‐ ב .CTמשתמשים הגידול גודל את למדוד כדי גם•‐ ה את לדגום .lnsניתן ‐במדיאסטינום דם מכלי נבדיל ניגוד חומר באמצעות•. / ← ריאה אונה כריתת הולכים ניתוחי כיוון לאיזה לדעת כדי האנטומיה את ללמוד צריך

•PET ‐ ‐ב נכנס 10 : האחרונות השנים •. ‐ פיברוזיס מול מטבולית פעילים תהליכים לאבחן שעוזר פיזיולוגית מטבולית בדיקה זו•).PETעושים " ) ם ברמב לפחות ריאה סרטן של ניתוח כל לפני•PETגרורות:‐ ל אותנו שמשמש העיקרי הכלי stagingהוא.•PET.( ) , כפייתי גלוקוז צרכן המוח למעט הגוף כלל של בסקירה יעיל•PET לאתר מסוגל lnsלא. מיקרוסקופית מחלה עם

•BrainCT/MRI ‐ ה: לגבי מושג .stagingנותן

להוציא, רוצים בניתוח .100%בעיקרון ‐ ; לניתוח הולכים לא אפשר אי אם מהמחלה , ' ולהפכו הגידול את להקטין כדי ניתוח לפני כימותרפיה עם וונטי אדג טיפול עושים בהם מקרים יש כן

‐ ⅓‐ , ⅓‐ , ⅓‐ : , נסוגה. המחלה וב מתקדמת המחלה ב שינוי אין ב מחודשת הערכה נעשה מכן לאחר לנתיח. ניתוח שיעברו החולים אלו

רואים לא .lnsלעיתים ‐ , אחרי המשלים הטיפול את ניתן במהלכו אותן מגלים ואם הניתוח לפני נגועות, ‐ הגידול את ואז הגרורות את להוציא נכנסים בהם נדירים מקרים הם אלו במוח או באדרנל בודדת גרורה

‐ ב מחלה שאין .lnsובלבד במדיאסטינום

: היסטולוגית אבחנה•FNA‐fineniddleaspiraTon ‐מונחית :CTביופסיה

•FNAאם ‐ אונה להוצאת ניתוח חיובי•FNAאם← PETשלילי " : ← ←כריתה כ ואח לביופסיה יתד כריתת קודם ניתוח חיובי אם

‐ ו לימפטי ניקוז כולל .lnsמלאה•FNB ‐יותר עבה מחט•TBB,FOB ברונכוסקופיה: עם נכנסים מרכזיים באזור•. אונקולוגי לטיפול שהולכים בחולים קריטית האבחנה

: ריאה לגידולי ניתוחים סוגי•‐ ) , מ פחות מוקדם בשלב ריאה בסרטן הסטנדרטי .5הניתוח ,( ” האונה כריתת הוא מ ס• ‐ יהיה ובפגיעה נמוך בלחץ אדירה זרימה שם יש לפגיעה וקלה דקה מאוד הפולמונלי העורק דופן

. מסיבי דימום•‐ ב הניתוח את מבצעים היו .thoracotomyבעבר•← ‐ : , לטרלית קונטרה ריאה מנפחים אפשר עוד כל משתמשים בה תורקוסקופית שיטה יש היום

‐ ← שאותה לשקית מוכנסת האונה החזה בפתיחת צורך אין הפלאורלי לחלל מצלמה עם נכנסים. הצלעות בין קטן חור דךר מוציאים

•. סיבוכים פחות ויש קלה יותר הרבה זה מניתוח ההחלמה

Page 91: ריאות טליה - הכל

15.11.2010

‐ פתולוגיה ריאה גידולי נרודיצקי" אינה ר ד

: ריאה גידולי: ריאה גידולי של סוגים

•90‐95%‐קרצינומות•5% ‐ברונכיאליים קרצינואידים•2‐5% ‐ואחרים מזנכימליים גידולים

אפידמיולוגיה:•. מגידולים ביותר השכיחה המוות סיבת היא הריאה של קרצינומה• בגיל בעיקר 70‐40היארעות‐ ה, בשנות הוא לחיים60‐50הפיק•2% לגיל מתחת ריאה גידולי 40מפתחים•‐ , , ה אינטנסיביים ולטיפולים מוקדם לגילוי המאמצים כל 5yearלמרותsurvival רק .16%הוא

: ופתוגנזה אטיולוגיהעישון:•90% , רק אולם מעשנים הם ריאה סרטן 11%מחולי, . יש כלומר ריאה סרטן מפתחים מהמעשנים

. הגידולים להתפתחות גורמים אשר גנטיים שינויים של מכובד מאוד חלק• , פי יש מעשנים לאנשים סטטיסטיקה ‐10לפי ) ; מ יותר כבדים מעשנים ריאה סרטן לפתח 2סיכוי

‐( פי סיכון ביום .60חפיסות מעשנים לא לעומת• גברים מאשר עישון לנזקי רגישות יותר נשים•. ' , ‐ הביקורת אוכ לרמות לא אך יורד ריאה סרטן לפתח הסיכון עישון הפסקת

: תעשייתיות סכנות• ‐ ריאה גידולי של יותר גבוהה שכיחות יש ונגסקי בהירושימה גבוה במינון מייננת קרינה•אורניום• . שחשופים: אנשים מזותליומה וגם ריאה סרטן לפתח הסיכון את משמעותי באופן מעלה אזבסט

פי סיכון בעלי הם מעשנים וגם 90‐50לאזבסט. ריאה סרטן לפתח

: אוויר זיהום•אוויר מזהמי• ; ; ‐סרטן התפתחות על השפעה בעל בתים של במרתפים פעמים הרבה נמצא רדיואקטיבי גז רדון

. משמעותית, בצורה לא אך ריאה

:גנטיקה•. ריאה סרטן שמפתחים בחולים מוטציות מצאו•. ספציפיים לגנים מכוון טיפול למצוא מנסים גם לכן•: יש הגנים בין

•,c‐MYCאונקוגנים:k‐RAS,EGFR,c‐MET,c‐KIT•tumorsuppressorgenes ,P53כגון:RB1,p16 ‐כרומוזום על מרובים .3מוקדים

•. ריאות סרטני של חוזרים מקרים הופעת עם משפחות יש25%כ‐• . , הזה הגידול פעם אף עישנו לא וגם מעשנים שאינם באנשים מתפתחים הריאה מגידולי

" , " . ‐ הוא הגידול כ ובד בנשים קורה כ בד זה זה לסוג מיוחדות מוטציות יש פתוגנטית מבחינה שונה. אדנוקרצינומה מסוג

לפי קלאסיפיקציה WHO :1.squamouscellcarcinoma‐25‐40%2.adenocarcinoma‐25‐40%3.SmallCellcarcinoma‐20‐25%4.largecell‐10‐15%5.adenosquamouscarcinoma

6.pleomorphic,sarcomatoidcarcinoma7.carcinoidtumor8.carcinomas רוק בלוטות מסוג9.‐ נוספות unclassifiedקרצינומות

Page 92: ריאות טליה - הכל

: קלינית חלוקה•Smallcellcarcinomas; ; , יש: לניתוח אפשרות אין באבחנה מהר די מתפשט אגרסיבי מאוד גידול זהו

. , בהתחלה לפחות כימותרפי לטיפול תגובה•non‐smallcellcarcinomas הם: ביותר adenocarcinomaהשכיחים‐ squamousוcellcarcinoma.

. , , ניתוח, יעבור החולה גרורות עדיין ואין מפושט אינו הגידול אם באבחנה

פתולוגיה:•75% הריאה שער באזור נמצאים הריאה מגידולי•. ; ‐ אנדנוקרצינומה מסוג רובם בפריפריה הגידולים יתר•. , דם כלי דרך וגם לימפה כלי דרך גם מתרחשת ריאה גידולי של התפשטות•. , קטן כשהוא גם מרוחקות גרורות לשלוח יכול אדנוקרצינומה מסוג גידול•Squamouscellcarcinoma " ; ‐בבית בעיקר גרורות שליחת יש כ בד נדירות יחסית הן מרוחקות גרורות

. מאוחרים; יחסית בשלבים היא הגרורות שליחת החזה

: גרורות אתרי•‐ ‐מ למעלה 50%אדרנל•‐50%‐30כבד

•‐20%מוח•‐20%עצמות

1.squamouscellcarcinoma :• נשים לעומת בגברים שכיח יותר•‐ לעישון הדוק מאוד קשר 95%יש עם .SCCמהחולים מעשנים הם• , לאפיתל מטאפלזיה עובר נשימתי אפיתל השפעתו ותחת הרספירטורי באפיתל פוגע העישון

← ← ← , ‐התפתחות דיספלזיה להשתנות ממשיך מתפקד לא אך לנזק עמיד יותר SCCקשקשי.• מקרי ).SCCרוב ) ‐הילוס הריאה בשער•. , ‐ לחסימה ולגרום הסימפון חלל בתוך אנדוברונכיאלית לצמוח יכולים הללו הגידולים•. הפרנכימה לכיוון גם לצמוח יכולים הםשקף 14 :. ‐( ) נמקי מהגידול חלק קביטציה חלל להיווצר יכול הגידול בתוך

:גנטיקה

•‐ ב% מוטציה של p53גבוה• של אינאקטיבציה גם p16יש של ביטוי RBואובדן. אללים, של מרובה איבוד וכן• של יתר EGFRביטוי‐ 80%ב ).SCCממקרי ) , באדנוקרצינומה; מוטציה ביתר ביטוי רק אלא מוטציה אין

שקף 16 :; ' , ‐ ‐ , רחבה ציטו שכבתי רב אפיתל נורמלי קשקשי אפיתל מאוד מזכיר טובה התמיינות בדרגת גידול, ‐ = ‐ התאים בין צמתים דזמוזומות קטנים פסים מעין לראות אפשר בתוכם התא את מקיפים לבנים פסים

. . היא הצמיחה תקין באפיתל כמו מסודרים ולא אטיפיים גרעינים נראה קשקשי באפיתל בעיקר שנראיםאינפלטרטיבית.

שקף 17 :SCCלפעמים ‐ הוא הגידול הקשקשי האפיתל תכונות את poorlyמאבדתdifferenTated, אבל ברובו , ) : בלי להיות יכול אינטנסיבי ורוד חומר קרטיניזציה למשל התאים למקור רמזים לראות אפשר ושם פה

.( שטוחים, גרעינים עם או גרעינים

אימונופנוטיפ: אימונוהיסטוכימיות בצביעות בין להבדיל SCCנוכל‐ ) ב poorlyלאדנוקרצינומהdifferenTated(:

•highmolecularweightkeraTns+•p63+

•cytokeraTn7‐חיוביים•TTF1‐באדנוקרצינומה

2.adenocarcinoma :•. מעשנים לא ובחולים בנשים שכיח הכי הסוג•, זאת .75%בכל מעשנים הם מהחולים•‐ " מ קטן יותר כ בד .SCCהגידול בפריפריה; נמצאים רובם•. ‐ צלקתיים באזורים מתפתחים הם כנראה האדנוקרצינומה בתוך צלקת יש פעמים הרבה•‐ מ איטי יותר הוא הצמיחה .SCCקצב יותר, ומפושטת מהירה גרורות שליחת יש אך

Page 93: ריאות טליה - הכל

:גנטיקה•‐ ב מוטציות של גבוהה שכיחות .K‐Rasיש ← יותר, גרועה לפרוגנוזה קורלציה במעשנים בעיקר• של מוטציות ,p53ישRB,p16‐ ‐ב SCCכמו• של ואמפליפיקציה מוטציה EGFRיש‐ )ל SCCבניגוד ;( עם, מהחולים שחלק מצאו מוטציה אין שם

: הזה לגן מוכוון לטיפול להגיב יכולים EGFRאדנוקרצינומהinhibitortreatment את. להכניס מנסים. יותר רחב לשימוש הזה הטיפול

מורפולוגיה:•. אחר איבר בכל כמו נראית הריאה של אדנוקרצינומה•‐ ב בלוטיים מבנים לבנות wellאמורdifferenTated.•שקף 20 :. השמאלית בתמונה הבלוטי המבנה את לראות אפשר• , , קשה ואז סולידית צמיחה אלא הבלוטיים המבנים את נראה לא אנחנו נמוכה התמיינות בדרגת

‐ מ אותם SCCלהבדיל.•: האבחנה לשם

• ריר מפרישי תאים ושם פה מחפשים•. אימונוסיטוכימיות צביעות של פאנל עושים

:אימונופנוטיפ•TTF1+•cytokeraTn7+‐ מ ההיפך בדיוק SCCזה•p63‐•cytokeraTn20 ←ריאתי‐ גידול בין 1להבדיל הגס' מהמעי גרורות לבין

Bronchioloalveolarcarcinoma‐BAC :• אדנוקרצינומה‐ של סוג תת• ‐ , מעין התחלתי גידול אלא אינבזיבי אינו הזה carcinomaהגידולinsitu. בריאה•. ‐ , פנאומוניה דמויית קונסולידציה או בודד כנודול הריאה של פריפרי באזור נראההיסטולוגית:•

• , המבנה הרס ללא קיימים מבנים סביב גידולי אטיפי באפיתל מוחלף הקיים האפיתלהאלבאולרי.

•. , לפלאורה או דם לכלי לסטרומה חדירה אין•. ‐ , להוציאו צריך מקרה בכל בתפקוד אפילו יפגע לא הוא קטן הגידול אם• :2יש סוגים

•non‐mucinoustype :‐ , ; ממצא קטנים פריפריים נודולים מוקוס מייצרים אינם הגידול תאי . . " ; אירוגנית, התפשטות אין טובה הפרוגנוזה גרורות אין כ בד כירורגי לטיפול ניתנים מקרי

. " " ←( גידול( של טוב סוג הנשימה דרכי לאורךשקף 23 ‐ ; ואטיפי: עבה האלבאולות את שמצפה שהאפיתל רואים שמורה ריאה אזורי יש

. האלבאולות דפנות על מטפס•mucinoustype : ; , לא הוא אם לפנאומוניה דומה תמונה עם האונה בכל אפילו הסננה רואים

. , להיראות יכול הוא הגידול את מגלים וכך ביופסיה לוקחים אנטיביוטי טיפול עם מסתדר. . אירוגנית התפשטות יש קשריות הרבה או בודדת כקשרית

, ‐ המחלה להופעת סכנה יש שלמה אונה מורידים אם אפילו פה יעיל פחות כירורגי טיפול. ← , טובה פחות הפרוגנוזה השני בצד או אחרת באונה

שקף 25 :. הדפנות את ומכסים ריר מייצרים גידול תאי

atypicaladenomatoushyperplasia :• של פרקורסור שזהו .BACחושבים ואדנוקרצינומה•‐ ל דומים שינויים BACרואים‐ , מ פחות הנגע וקוטר יותר קטנה הגרעינים של האטיפיה 5mmאבל.•← : ‐ היפרפלזיה סיקוונס יש להתפתחות רקע שזה BACחושבים←אדנוקרצינומה• ; אדנוקרצינומות יש השלבים את לתפוס אפשר מחלה בכל .denovoלא•. מקרי כממצא מאותר זה לרוב

Page 94: ריאות טליה - הכל

3.Smallcellcarcinoma :•. , מוקדמים בשלבים כבר ומתפשט גרורות שולח אגרסיבי מאוד גידול•. " גרורות שליחת אחרי כבר כ בד מאותר•. ,( , ) פריפרי או מדיאסטינום מרכזי ברונכוס מרכזי להיות יכול•. לעישון הדוק קשר יש• , ‐ ' או נוירואנדוקריני גידול שיוצרים נוירואנדוקריניים תאים יטסקי קולצ בתאי הגידול מקור

, מקור. גם ומהווים הרספירטורי האפיתל תאי בין מפוזרים נורמלי באופן אלו תאים קרצינואיד. אחרים נוירואנדוקריניים לגידולים

שקף 29 ‐מורפולוגיה :•Smallcellcarcinoma. , , ,' צפופים כהים היפרכרומטיים גרעינים ציטו מאוד במעט מתאפיינת•. , מתעוותת צורתם ולכן השני על אחד לחוצים התאים•. , ‐ הכהים הגרעינים בגלל כהה כחול בצבע הוא הגידול קטנה בהגדלה•. ‐ , : , מהירה מאוד תאים התחדשות רבות מיטוזות נקרוזיס לכך והביטוי אגרסיבי מאוד הזה הגידול

שקף 30 : , ← מעין פעמים הרבה נראה בחתכים לכן שבירים מאוד הם הגידול crushתאיarTfact‐התאים‐ , דם, כלי סביב בעיקר כחול חומר רק ורואים Azzopardiנמעכיםphenomenon.

שקף 31 : ‐אימונוהיסטוכימיה • : וסינפטופיזין כרומוגרנין נוירואנדוקריניים למרקרים צביעה יש•‐ , ל חיובי הגידול כן .TTF1כמו אדנוקרצינומה, כמו

שקף 32 :Electronmicroscopy :•. , אימונוהיסטוכימיה יש כי היום שימושי מאוד לא•‐ , ב הגידול בתאי נוירוסקרטוריות גרנולות 2/3רואים smallממקריcellcarcinoma.• , כגון אחרים נוירואנדוקריניים בגידולים גם הללו הגרנולות את ,carcinoidsנראהlargecell

neuroendocrinecarcinoma. ' יטסקי, קולצ ובתאי

:גנטיקה•p53‐50‐80%•RB‐80‐100%

•Bcl2‐90%( ‐ )אפופטוטי אנטי•Bax( ‐ ) ‐אפופטוטי פרו נמוך ביטוי

4.LargeCellCarcinoma :•. , גדולים מתאים המורכב נדיר יחסית גידול זהו• גם /undifferenTatedנקרא , אדנו, של תכונות נראה לא צביעות ללא אור במיקרוסקופ squamousכי.• , , או, אדנו של סימנים נראה בחלקם אלקטרונית מיקרוסקופיה נעשה אם עדיין squamousאולם←•. רספירטורי אפיתל או קשקשי אפיתל הוא המוקר תא•: סוג largeתתcellneuroendocrinecarcinoma; ‐שונים במקומות נמצא הוא שונות בקלאסיפיקציות

‐ , ' ל דומה והוא יטסקי קולצ בתאי הוא המקור כאן smallגםcellcarcinomaמבחינה. ;( )מורפולוגי הוא ההבדל למרקרים צביעה אימונוהיסטוכימית

שקף 35 :. , לעין ברורה התמיינות ללא גדולים תאים

Staging :•. הטיפולית ולהחלטה לפרוגנוזה חשוב הגידול דירוג•‐ , וגרורות מעורבות סטרוקטורות גודל על מתבסס TNMהדירוגclassificaTon:

•Tumor: ‐עצמו לגידול מתייחס•T1‐ מ: פחות הוא 3הגידול , , " ראשי ברונכוס או פלאורה מערב לא מ ס

•Nodes ‐מעורבות לימפה בלוטות•Metastasis. ‐גרורות המצאות

:פרוגנוזה•‐ גרועה ‐16%‐15פרוגנוזה ב שנים5שרידות•‐ , גרורות ללא ממוקמים 48%במקרים שרידות

Page 95: ריאות טליה - הכל

•‐ ו ‐SCCאנדנוקרצינומה , מ טובה יותר קצת פרוגנוזה להם ויש גרורות לשלוח פחות נוטיםundifferenTated.

•smallב‐cellcarcinoma. + , הקרנות לכימותרפיה מסוימת תגובה יש אך אפקטיבית אינה הכריתה. ‐ בממוצע אחת שנה נמוכה השרידות

קליניקה:: החולה תלונות

•75%‐שיעול•40% ‐משקל איבוד

•40% ‐חזה כאבי•20%‐דיספניאה

•‐ , ב ומתגלים אסימפטומטים מהחולים CTחלק .CXRאו אחרת מסיבה שנעשו

: גידולים של מקומיות השפעות•, , ← אבצס פנאומוניה אוויר דרכי חסימת

אונה תמט• ← פלאורלי נוזל לפלאורה התפשטות•‐ ב recurrentפגיעהlaryngeal←צרידות•← דיספאגיה לאסופגוס פלישה•‐ ה בעצב phernicפגיעה ←הסרעפת שיתוק

• ← הצלעות הרס הזה בית לדופן פלישה• על לוחץ SVCגידול ←SVCתסמונת•← הסימפתטי לגנגליון Horner'sפלישה

Syndrome• ← עד פריקרדיאלי תסנין הפריקרד מעורבות

טמפונדה כדי

: פראנאופלסטיות תסמונות. , פראנאופלסטית לתסמונת ולגרום הורמונים להפריש יכולים מהגידולים חלק

: ריאה בגידולי שרואים פראנאופלסטיות תסמונות של מגוון יש•ADHהפרשת←היפונתרמיה•ACTH←קושינג•PTH←היפרקלצמיה

•←היפוקלצמיה קלציטונין•←גינקומאסטיה גונדוטרופינים•← ברדיקינין+ CarcinoidסרוטוניןSyndrome

: ריאה גידולי של סיסטמיים סימנים•Lambert‐Eatonmyastenicsyndrome ‐שרירים חולשת•פריפרית נוירופאתיה•clubbing האצבעות של•Pancoasttumors , ‐על שלוחץ באפקס גידול כגון הטרכיאה סביב עצביים למבנים פלישה

‐ ←ל גורם Horner'sהגנגליוניםsyndrome, , , אנהידרוזיס: מיוזיס פטוזיס אנאופתלמוס

: נוירואנדוקריניים גידולים. ' יטסקי קולצ מתאי מגיעים הנוירואנדוקריניים הגידולים כל

1.Tumorlets2.carcinoids

3.smallcell4.largecellneuroendocrinecarcinomas

1.Tumorlets :• הספקטרום של הטוב בקצה•>) קטן, 1mmשפיר " מקרי), ממצא כ בד•. , רקע שום בלי או אחרת ריאות למחלת קשור להיות יכול•. דם" וכלי לברונכי מסביב נמצא כ בד•. , נוירואנדוקריניים תאים של שפירה פרוליפרציה אלא ממש גידול לא זהו•שקף 45 . , ; פיברוזיס: גם ויש תקינה רקמה מעט יש למעלה הטומורלט זה הכחול המוקד

2.Carcinoidtumor :•. , פריפרי או מרכזי גוש כבר זהו•‐4‐3גודל , " יחסית קטן מ ס

•, חלקם הסימפון חלל לתוך צומחים רובם. לפרנכימה מסתננים

•שקף 47 :•. ‐ ברירית: בליטה רואים הסימפטון בחלל מאקרו משמאל• ‐ יוצרים: מיקרו nestsמימין‐ ‐ב מאורגנים organoidהתאיםpaUern.

•. , מטומורלט במקור מתפתחים שהם ייתכן לכן הספקטרום כל את מוצאים אונה באותה לפעמים

Page 96: ריאות טליה - הכל

. התפתחות, רצף רואים תמיד לא אולם•שקף 48 :

•. : ברצועות התארגנות למעלה שמאל•. ‐ סתם מסודרים לא הם אופייני דפוס לקרצינואידים יש•= ‐ מגורגר הכרומטין בינונית עד טובה התמיינות saltבדרגתandpepper.

• בין מבדילים 2: סוגים תת •typicalcarcinoid:

• גם לו wellקוראיםdifferenTatedneuroendocrinecarcinoma;•; , ממויין מאוד שהוא למרות גרורות לשלוח יכול הוא•קריטריונים:

•‐ מיטוזות מאוד ‐2מעט ל 10highמיטוזותpowerfield ‐בהגדלה x40שדה•נקרוזיס ללא

•atypicalcarcinoid:•2‐10 פר 10HPFמיטוזות•נמק מוקדיאטיפיה•

• ‐תאים של גדולה צפיפות צלולריות•לימפתית הסננה•moderatelydifferenTated

: קליניים סימנים•← ‐ לומינלית אינטרה גדילה

שיעול•המופטזיס••שניוני זיהום

ברונכיאקטזיס•אמפיזמה•אטלקטזיס•

•← והיסטמין סרוטונין CarcinoidהפרשתSyndrome. , ‐וציאנוזיס הסמקה שלשול התקפי•.( ) נמוכה בדרגה ממאירות שפיר יחסית מסלול יש הקרצינואידים לרוב

PoorlydifferenTated להיות: smallיכולcell largeאוcell.

‐פרוגנוזה 5yearsurvival :•87%‐typicalcarcinoids•56%‐atypical

•27%‐Largecell•9%‐smallcellcarcinoma

: אחרים ריאה גידולי•: מזנכימליים גידולים

ליומיוסרקומות•ליומיומות•המנגיומות••: לימפומות המטופאוטיים גידול•Hamartoma:

•. , בריאה שכיח די איברים בעוד קיים• , בגודל פריפרי סולידי .4‐3נודול " מ ס•,' , ‐ ‐ וכו שומן סחוס מזנכימלית רקמה של נודולים פתולוגי בסידור באיבר שנמצאות רקמות

. אפיתל רקמת בין משובצים• , שפיר בגידול שמדובר לכך רמזים יש היום אולם במלפורמציה שמדובר חשבו בעבר•. ; ; כרומוזומלית אברציה יש הגיל עם עולה השכיחות בילדים נדיר•. ‐ שונות מרקמות המורכב נודול רואים בניתוח או ברנטגן היא האבחנה לרוב

גרורות:• רבים גושים או בודד נגע להיות יכול• אנדוברונכיאלי או הפרנכימה בתוך• ) כמו רקמה הרס ללא הספטות לתוך או לפלאורה ).BACהתפשטות• לימפטיים בחללים צמיחה• משניים בגידולים ריאה למעורבות שונות צורות יש

שקף 56 :. ‐ לגרורות אופייני גושים הרבה

Page 97: ריאות טליה - הכל

שקף 57 :; ' לימפטי: בחלל גידול תאי קב למעלה

. גידול: בתאי מלאה מעובה פלאורה למטה

אימונוהיסטוכימיה:•. הגידול מקור את לזהות עוזרת•. המקור לאיתור ובמורפולוגיה בקליניקה גם משתמשים•. , למקור אפשרי ספקטרום ולתת שונות בדיקות לעשות וצריך ספציפי מרקר יש רקמה לכל לא

•TTF1+)7ציטוקרטין ) ←ראשוני גידול ריאה•20ציטוקרטין+CDX2←קולון•PSA,PAP←פרוסטטה•←תירואיד תירוגלובולין•, ← שד ופרוגסטרון לאסטרוגן femaleרצפטוריםgenitaltract ראשוני; ריאה גידול גם לעיתים

. אלו מרקרים לשני ייצבע

: פלאורליים גידולים•. ראשוניים מגידולים שכיחים יותר משניים גידולים•. ‐ ושד ריאה זה השכיח המקור המשניים בגידולים

1: ממאירה. מזותליומה •. , , מזותל בתאי שמקורו אגרסיבי ראשוני פלאורלי גידול זהו• לאזבסט לחשיפה חזק מאוד קשר יש•‐ ארוכה לטנטית תקופה .40‐25יש המחלה להתפתחות עד מהחשיפה שנה•. " , עישון י ע עולה אינו למזותליומה הסיכון לקרצינומה בניגודגנטיקה• רבים: שינויים יש

:מורפולוגיהמאקרוסקופית:•

•. ' הפלאורה לאורך מפוזרים גושים מס או אחד גוש רואים•Extensivepleuraleffusion

•: מיקרוסקופית מבחינה•epitheliodtype ‐קרצינומה דמוי•sarcomatoustype ; ‐כישוריים תאים סרקומה דמוי•mixed‐מעורבב

. , שונה הקלינית הגישה כי לסוג מבדלת אבחנה ולעשות לאבחן חשוב

שקף 64 :. ; ; בריאה גושים כמה גם יש מעורבת הפלאורה כל קיצוני מראהשקף 65 :•. , ' , ‐ בלוטות: דמויי מבנים רחבה ציטו עגולים תאים לקרצינומה דומה להיות יכול למעלה•mixedלמטה:type. ‐אפיתל תאי וגם כישוריים תאים גם

:אימונוהיסטוכימיה•. ,( ) לאפיתל וגם חיוביים כולם תמיד לא למזותל אופייניים במרקרים משתמשים•. ← (‐)‐ (+)‐ שמשותפים ממרקרים נמנעים באפיתל ו במזותל ל מצפים•: חיוביים מרקרים

•קלרטינין•WT1תרומבומודולין•

5/6קרטין•‐highmulecularweight‐ ב← גם SCCחיובי

•: שליליים ,CEAמרקריםTTF1. " ‐באדנוקרצינומה חיוביים כ בד•. נוספים מרקרים יש

Page 98: ריאות טליה - הכל

שקף 67 ‐ Electronmicroscopy :• , עשו, מזותליומה ולכל אימונוהיסטוכימיה היה לא .EMבעבר•. : וארוכים דקים מיקרווילי מאוד הרבה ספציפית תכונה לה יש•. , פחותה ובכמות יותר קצרים אבל ווילי גם יש באדנוקרצינומה

: קליני מהלך•‐ אגרסיבי 50%גידול תוך חודשים12מתים• חוזר פלאורלי בנוזל מאופיין•. מוצלח טיפול עדיין אין

2.Solitaryfibroustumor :•. , ממאיר" גם להיות יכול שפיר כ בד•. ' , רכות ברקמות הגידולים למשפ שייך מזנכימלי גידול זה•. , אחרים במקומות גם אך בפלאורה מופיע•. פלאורלי בנוזל מלווה לא

מורפולוגיה:•. ‐ פיברוטי מבנה כישור תאי וביניהם וקולגן רטיקולין סיבי של מערבולות•. ספציפית תמונה אין

אימונוהיסטוכימיה‐ ל: +CD34נצבע

שקף 70 : , " גדולים למימדים להגיע יכול טוב מוגבל כ בד הגידולשקף 71 : ; ; , של הרחבה נראה לפעמים באלומות או במערבולות כישור תאים יש ספציפי לא פיברוטי גידול

. דם כלי

: לממאירות קריטריונים•<"10גודל מ ס• ‐גרעינים של אטיפיה פליאומורפיזםנקרוזיס••‐ מ 4יותר‐ ל .10HPFמיטוזות

Page 99: ריאות טליה - הכל

15.11.2010

פתולוגיה מעבדת 3 נרודיצקי" אינה ר ד

: אינטרסטיציאליות מחלות1189 :• בן .65חולה ' חודשים, מס במשך דיספניאה עם•‐ , ב התחתונות באונות בעיקר דיפוזיות רטיקולונודולריות הצללות .CTיש•. כלשהי אינטרסטיציאלית דיפוזית מחלה זוהי• לו openלקחוbiopsy.•. ‐ הטרוגנית ריאה פתולוגיים ואזורים תקינים אזורים רואים הקטנה בהגדלה הסלייד של בסקירה•. , ‐ מאווררים פחות ורודים פתולוגיים אזורים•. ‐ אינטרסטיציאלי פיברוזיס עיבוי יש•‐ מעוות לגמרי שהוא אזור honeycombingיש, , ‐בתוכם שונים בגדלים חללים ובתוכו פיברוטי רקע

. . . ישן נגע זהו בפנאומוציטים וחלקם ברונכיאלי באפיתל מצופים חלקם דלקת ותאי ריר יש•‐ ל← מכוון UIPזה.• , ‐ ‐ לחלל בליטה עם בהיר יותר אזור יותר צעירים נגעים פיברובלסטיים מוקדים גם לחפש צריך

האלבאולרי.• , , ‐הוורוד הפיברוזיס רקע על בולט זה ולכן כחלחלה בצקתית צעירה חיבור רקמת רואים בהגדלה

. . של הסטרומה בתוך המאורכים התאים הם פיברובלסטים פיברובלסטי מוקד זהו בשל שיותרהמוקד.

• של, הספקטרום כל את ראינו .UIPכלומר•IPF, המצב של הקלינית ההגדרה .UIPזה ‐ פתולוגית המורפולוגית ההגדרה זה• ‐ : פיברוזיס רקע על כהים ורודים פסים חלק שריר סיבי ריבוי לראות שניתן נוספים נלווים דברים

. . דלקת תאי גם לראות אפשר ושם פה יותר בהיר בוורוד•. , שונים בגילאים ונגעים התמונה של הטרוגניות לפי היא האבחנה

713 :• . , , היה הוא ראש חבלת כולל קשה טראומה עם דרכים תאונת אחרי שנפטר מאדם היא הדגימה

. שבוע במשך מונשם•. . הסלייד של שונים באזורים כשמסתכלים אחידה די היא התמונה פתולוגית ריאה רואים• ‐ , " בצקת בגלל עיבוי יש האלבאולריות הדפנות של הרחבה יש אבל ריאה של כ בסה הוא המבנה

. דלקת וקצת•. ‐ : כהים ורודים פסים הדפנות בפנים היאליניות ממברנות האבחנה את שעושה מה• של תמונה diffuseזוהיalveolardamage של, ביטוי .ARDSאו• , עם להתבלבל לא להיזהר צריך ולכן האלבאולריים החללים בתוך בצקת קצת גם רואים לפעמים

PCP.( , )וקצפי ורוד יותר הרבה הוא האלבאולות בתוך והחומר ממברנות אין שם

: ריאה גידולי1183 :•. ← גדול בסימפון נמצאים סחוס לראות אפשר•. , קשקשי מטאפלסטי שטח פני אפיתל לראות אפשר•. , ‐ בתוך פיברוטית סטרומה בתוך ורודים תאים של סדירים לא איים גידול לראות אפשר בהמשך

. , ‐ כהים קטנים גרעינים עם קרטין ורוד חומר יש הללו האיים•. אנתרקוזיס גם לראות אפשר•; :( , ) יש אטיפיים גידול תאי לראות אפשר לקרטין מסביב האיים על התמקדות גדולה בהגדלה

. ציטופלזמה; הרבה יש הטרוגניות• ‐ בכל קשקשי אפיתל של תכונה זה לתאים מסביב לבנים פסים לראות אפשר מהמקומות בחלק

‐intercellularמקוםbridges.•‐ ב squamousמדוברcellcarcinoma.

Page 100: ריאות טליה - הכל

1184 :•. ריאה רקמת לראות אפשר• . ← כבר זה כהה כחול הוא שהגוש לראות אפשר הקטנה בהגדלה כבר גוש רואים כלשהו במקום

. , כאלה גושים בריאה אין נורמלי באופן כי לגידול מכוון•. , : ציטופלזמה מאוד מעט אטיפיים גרעינים הרבה יש גדולה בהגדלה•. , , כהים היפרכרומטיים צפופים מאוד הגרעינים בו גידול זהו•. ‐ פיברוטיים אזורים גם יש אחידות אין הגוש בתוך•‐ ב smallמדוברcellcarcinoma.

1194 :•. , ורודים יותר אזורים יש ובתוכה ריאה רקמת לראות אפשר•. שמור האלבאולרי שהמבנה לראות אפשר•← , שמורות עדיין הן האלבאולות אבל האלבאולות את שמצפים תאים .BACיש•. ‐ מוציני: לא או מוציני זה אם לקבוע צריך בהגדלה•. , שקטים יחסית אלא אטיפיים ממש לא שהתאים לראות אפשר•← ‐ מוקוס של וקואלות התאים בתוך יותר הבהיר mucinousהאזורBAC.•. אלבאולריים ומקרופאגים בריר מלאות האלבאולות

1176 :•. ‐ הסימפון חלל לתוך צומח אנדוברונכיאלי גידול•. הסימפון של סחוס לראות אפשר•. , גוש לראות אפשר כן כמו•. מדובר במה להבין מנסים בהגדלה•. תאים של טרבקולריים מבנים יש הגושים בתוך•. בלוטיים דמוי מבנים גם יש•‐ , מגורגרת: והיא ציטופלזמה הרבה בתאים רואים saltבהגדלהandpepper מיוחדpaUernיש;

. התאים של לסידור•‐ ב typicalמדוברcarcinoid. ‐ונמק מיטוזות אין

Page 101: ריאות טליה - הכל

16.11.2010

ChestXRay&CT' בסקי" דומצ לירן ר ד

: סיסטמטית גישה•החולה פרטי , , על: מסתכלים אנחנו עליו מדברים בכלל שאנחנו לפני צילום על מסתכלים כשאנחנו

‐ , . ‐ בין קודמים לצילומים וכן מין לגיל גם כמובן לב לשים צריך שם הן הטעויות רוב החולה שם, , , החולה עם קורה מה של ופרספקטיבה דינמיקה לראות מאפשרים הם כי חשובים היותר הדברים

. המבדלת לאבחנה חשוב וזה•הצילום טכניקת :AP/PA. ‐ , , נכון, הצילום לפענוח מאוד חשוב זה רוטציה חשיפה החולה מנח•צנרת זיהוי . , , ‐ נקזים: זונדה טובוס איתו קורה מה החולה מבחינת מדד נותן זה•: עצמו לצילום להתייחס מתחילים והלאה מכאן

. , סיסטמטית בצורה הולכים עוד כל פנימה מבחוץ או החוצה מבפנים מתחילים אם משנה לא זה. , לשכוח שעלולים הרקמות מסוג זה כי מבחוץ להתחיל כדאי

•SoETssues' , וכו: קכקסיה שומןעצמות••, , התעבות: תסנין פלאורה

קלסיפיקציה

•, קונפיגורציה: רוחב לב• הדם וכלי הריאות שערי• הטרכיאה כולל מדיאסטינום•הריאות שדות

: רנטגן קרני•‐ וב חזה בצילום בשימוש שנמצאת מייננת בקרינה CTמדובר , שאנחנו. לזכור חייבים כלומר

. , . הצילום את לעשות הצדקה להיות צריכה לכן שלנו החולה את מקרינים•CT= צילומים300חזה• , השפעה וכן מיידית השפעה יש הזו 30‐20לקרינה ‐ וגידולים בממאירויות מתבטאת מכן לאחר שנה

סולידיים.

: חזה צילום•. , אובייקט איזשהו לעבר מסוים ממקור שיוצאים רנטגן בקרני משתמשים•. , הקרניים חוזק מבחינת הנחתה ועוברת באובייקט פוגעת שיוצאת האנרגיה•. , מאחור שנמצאת בקסטה פוגעת היא דבר של בסופו•. , ; , יותר גדולה ההנחתה עצם פגשו הן אם נמוכה תהיה ההנחתה אוויר פגשו הקרניים אם•. , השונים בצילומים אבחנה לעשות ויכולת קונטרסט ונקבל שונות רקמות בין שוני לנו יווצר כך

CT :•‐ , , ב צילומים הרבה מקבל והוא למכשיר אדם מכניסים רגיל לצילום מעלות360בניגוד•‐ ← ב דימות לסלייסים אותו לחתוך crossאפשרsecTon. ‐רוחביים חתכים•. , הרגיל החזה בצילום שחסר דבר במרחב השונות הרקמות בין היחסים את לראות נוכל כך

PosiPoning :PA :

•. , , מקדימה נמצאת והקסטה מאחור מגיעה הקרן עומד כשהנבדק הוא שלנו המחדל ברירת צילום•. ‐ במדיאסטינום קדמית סטרוקטורה הלב את נראה כזה בצילום• ) , בגלל האיבר הגדלת מגניפיקציה מינימום יקבלו הקרניים לקסטה המדיאסטינום את שנקרב ככל

. ←( למציאות דומים יחסית במימדים הלב את נקבל כך הקרניים התפזרות• , או חזיתי נקרא זה PAצילום. ‐לאנטריור מפוסטריור הקרן מסלול•. שלנו הרפרנס צילום זהושקף 3. , ; השונים: המבנים ואת הריאות שדות את היטב רואים תקין חזה צילום

Lateral:•מהצד צילום•. ← לקסטה צמוד שלו שמאל כשצד ימוקם הנבדק לקסטה קרוב יהיה שהלב רוצים אנחנו כאן גם• צילום אחרי במרחב ממצא למקם PAכדי לעשות, CTבלי צילום, על ללכת lateralאפשר נוכל, ואז

. הרקמות בין היחס את מסוימת במידה לראות

Page 102: ריאות טליה - הכל

• פי הוא לטרלי שצילום לזכור 3צריך מצילום PAקרינה ‐הצד את לחדור כדי קרינה יותר נדרשת , , . שצריך או במרחב נמצא משהו איפה מבינים ולא במידה רק היום לכן החזה בית של יותר הרחב

. , לטרלי צילום לעשות אינדיקציה יש מסוים משהו לאפיין

Supine:• לצילום אפשרות APיש. ‐ הנבדק, לגב מתחת נמצאת הקסטה בשכיבה•‐ ב נעשה שהצילום להדגיש חשוב מאוד הצילום של APבאינטרפרטציה‐ ב PAאו.

שקף 6:‐ , ב אדם אותו של צילום בין APהשוואה‐ :PAוב

• . צריך למדיאסטינום הלב גודל בין היחס הלב וצורת בגודל ההבדל את בבירור מאוד לראות ניתן50%להיות , בצילום. שנראה כמו לב APלכן, אך הלב הגדלת של מבדלת לאבחנה להחשיד עלול

. הצילום זווית של השפעה רק זה למעשה•: הימני הריאה שער

•‐ ב PAברור← צר ונהיה הולך אותו ולראות הדם כלי אחרי לעקוב taperingוניתן.•.APבצילום " , ריאתי ד יל על לחשוב ואפשר הימני הריאה שער את רואים לא

•‐ ‐ ב יותר קטן נראה הריאות בנפח הבדל לראות גם .APאפשר

‐ . ‐ אוויר יחס במיוחד פלסים מחפשים בשכיבה או בעמידה נעשה הצילום האם לראות האובייקטיבי הסימן. ← . ישיבה או בעמידה היה שהנבדק אישור פלס יש אם בקיבה מים

הערה , ‐ אליהם: להתייחס ניתן תמיד לא ולכן השני בצד גם להיות יכולים בקיבה האוויר ובועת האפקס. הכיוון לקביעת

LateralDecubitus :•. , קדימה מאחור הולכת והקרן הצד על שוכב הנבדק•: להעריך ניתן

• ← : נקבל בפלאורה נוזל הצטברות לראות ניתן הצד על בשכיבה פלאורלי נוזל .layeringנפח• ‐' ‐ כאשר זאת לראות אפשר וכו פיברין בתוך נוזל שכלאה דלקת היתה מתורמל הנוזל אם

. ← הדבר אותו נותר שהוא או בנוזל תזוזה יש אם רואים הנבדק מנח את משנים• ‐ בעמידה החולה את לבדוק ניתן לא אם אוויר חזה• , ‐ שאיפה בין קיים לא או קטן הבדל נראה הבעייתי הצד על משכיבים כאשר אוויר כליאת

, ;( )אטלקטזיס עקב בצפיפות עלייה יש הבעייתית בריאה הבדל להיות אמור לנשיפה. עליה הלוחץ המדיאסטינום ממשקל

• , עושים בשאר כי בילדים בעיקר ,CTנעשה . ימין צד על בשכיבה בעיקר נעשה ברור יותר אשר‐ ה rightכיmainbronchus. ורטיקלי יותר

: טכניים פקטורים1.? אקספיריום או אינספיריום2.? ‐ לא או טובה האם הצילום חדירות3.? ‐שצריך כמו שעמד או מסובב היה הנבדק האם רוטציה

הם .3אלו הצילום את לפענח שניגשים לפני לבדוק שחייבים הפרמטרים‐ ; ב השפעה להם אין חזה לצילום רק חשובים הללו .CTהפרמטרים

1: / אקספיריום. אינספיריום • ‐ספירת ‐6אינספיריום ו קדמיים באספקטים 9צלעות באחוריים צלעות•? ‐נראות הן איך סרעפות•. ? ‐ מלא אינספיריום לעשות שמתקשים חולים יש כמה ריאות נפח

שקף 12 :•. / שכיבה לעמידה דומים שינויים יש לאקספיריום אינספיריום בין•. לאקספיריום אינספיריום בין החזה בית של מעיכה לראות אפשר•. ‐ באקספיריום יותר בולט הריאתי הציור יותר לבנות נעשות הריאות

Page 103: ריאות טליה - הכל

2:חדירות.• ) ‐ שקף ושרופות שחורות נראות הריאות קרינה הרבה 14כשנותנים.( ‐משמאל•. : הלב צל מאחורי קורה מה לראות וניתן טוב נראה הלב חדיר בצילום• ) : שקף הלב צל מאחורי דבר רואים ולא בצקתי נראה חדיר לא ).14בצילום ‐מימין•החוקים:

•. הלב צל מאחורי דם כלי לראות• ; ‐ עד לראות רוצים הצוואריות בחוליות חולייתי הבין הדיסק את .T4לראות

•. טובה חדירות קובעים כך•. הצדדים בין שונה החדירות לפעמים

3: רוטציה. : ברור מאוד כלל יש

•‐ , ה ועל ומשמאל מימין הקלביקולה ראש על spinousמסתכליםprocesses. במרכז•‐ ה לבין הקלביקולה ראש בין שהמרחק רוצים spinousאנחנוprocess‐ מ זהה .2יהיה הצדדים

שקף 16 : , , בין זהה לא שהמרחק נראה הקלביקולה ראש על נסתכל אם אך בסדר נראה לכאורה 2הצילום. הסתובב. הזה החולה הצדדים

מכשירי CT :• ‐ אפילו משמעותי נפח לסרוק יכולים החדשים "8המכשירים מ ס•. הלב כל את לסרוק ניתן אחת בסריקה•. ‐ מייננת קרינה רנטגן היא הקרינה• תמונה נבנית מתמטית ובסוף כיוונים מיני מכל צילומים הרבה יש•. , הנבדק של הסיכון ורמת הרקמה רגישות בסיס על לזה להתייחס וצריך קרינה הרבה יש

שקף 17‐18 : מכשיר של CTדיאגרמה‐ , ב; יוצאות וקרניים הבדיקה מיטת על שוכב מעלות360הנבדק. דטקטורים ופוגשות

צנרת:. . ‐ בצילום זיהוי לצורך הזו התכונה את מכניסים בייצור כבר אופאקי רדיו סמן עם מגיעות היום הצנרות

שקף 20 ::טובוס•. הטובוס של בצילום שמופיע לבן פס רואים• , ‐ תשובה הרנטגן מטכנאי מבקשים רבים ובמקרים הסימון ללא לזהותו אפשר אי חשוב מאוד זה

: , הצילום סמך על הטובוס מיקום לגבי• לקלאביקולות מתחת הסימן את לראות רוצים אנחנו•3‐5. ‐ " הטרכיאה פיצול הקארינה מעל מ ס• לוושט ולא לטרכיאה מוכנס• . ← מוגזם הניפוח אם לטרכיאה אותו ומקבעת הטובוס בקצה נמצאת הבלונית ניפוח מידת

. ‐ , מנופחת הבלונית אם איאטרוגנית פגיעה לחץ פצע להיווצר ועלול הטרכיאה על לחץ יש מעין, רואים bulgeמאוד. ‐בצילום פוקלית התרחבות

זונדה:•. " זונדה גם מכניסים כ בד טובוס עם•. ‐ הפה דרך או האף דרך שונים מהלכים לה יש•. , הצילום בתחתית נעלם ולבסוף שהולך נוסף לבן פס יש הטובוס של הלבן הפס ליד• , , מאוד בקלות ולהגיע לטייל יכולה היא שם יושבת לא היא ואם בקיבה לשבת צריכה הזונדה

, , בבקע או לטרכיאה בטעות בהכנסה ברונכוסים כמו אליהם להגיע אמורה לא שהיא למקומות. , נכון. שהוא ולוודא המיקום את לתאר חשוב מאוד לכן סרעפתי

← , , , הטרכיאה איפה ברור הטובוס את וכשמזהים הוושט איפה ברור כבר לקיבה שמגיעה זונדה כשמזהים . ‐ בזכות מוסטת טרכיאה לזהות ניתן למשל מדיאסטינליות לבעיות עזר סימן פתולוגיות לזהות עוזר זה

. ← במדיאסטינום גידולי לתהליך מחשיד בקלות יותר טובוס

Page 104: ריאות טליה - הכל

מרכזי קטטר CVP :•‐ ל עד כמעט ומגיע השמאלי בסובקלביאן RAהולך.• , ‐ ' ‐ " יש בסובקלביאן כי עדיף זה וגולרי הג הווריד דרך הוא המהלך לפעמים בווריד יושב כ בד הקטטר

. אוויר חזה ליצירת סכנה•. ‐ זאת ידגים הקטטר אנטומי ואריאנט יש לווריד אם

שקף 21 :•‐ מה שמתקבל רגיל ICUצילום. , ←כבלים צנרת המון יש•. . הטובוס את בבירור רואים האלה ההפרעות כל את להעלים ניתן תמיד לא•. ' , דימות למח להגיע היה יכול לא עצמו הוא כי לחולה שהגיע נייד מכשיר עם סופיני צילום זה• . , את מוצאים הטובוס אחרי טוב והמיקום הטובוס קצה את רואים ברורה יותר הקארינה זו בתמונה

. היעלמותה, עד שיורדת הזונדה

שקף 22 :•. ימין לצד כיפוף של צורה מקבל הטובוס•. , בקארינה: ימין לצד החליק טבעית ולכן מדי יותר נדחף הטובוס המשמעות•. , טוב מאווררת והימנית תמט לעשות מתחילה שמאל ריאה•. , תמט שעוברת ושמאל שמתנפחת ימין ריאה בגלל שמאלה זז הלב כל• של מצב oneזהוlungintubaTon.•. המדיאסטינלית הדחיקה בגלל שמאלה הסטה עברה הזונדה גם•. " ‐ בצילום מזוהה ולא בתמט היא כ בד הסטה עברה שהוושט לראות אפשר כך

שקף 23 :•. , חיצוניים רובם צינורות המון•3יש . , ‐ לשער אפשר הנקז מיקום פי על ניקוז שדרש הידרותורקס או אוויר חזה היה לנבדק נקזים

.( ‐ , ‐ ) נוזל למטה אוויר למעלה לנקז צריך היה מה• יש side‐portלנקז ' , ‐ ‐שאמורה ניקוז נק זוהי אלא שבר על מצביע שלא אופאקי הרדיו בקו הפסקה

. הפלאורלי בחלל להיות• ' הברונכוס אל שיורד וגולרי הג מהאזור מרכזי קטטר יש•. ‐ הצינור של נכון לא ממהלך שנגרמה דלקת כנראה בצדדים לבן אזור יש

: רכות רקמות•. , קכקטי שמן האדם אם לראות חשוב•. , בפענוח לכוון עוזר זה לפעמים לו יש ומה מדברים מי על מדד מתקבל•. ‐ למשל אוויר חזה כמו להיראות יכול ארוך שיער מבלבלים לדברים לב לשים צריך•lnsמחפשים ← ‐ מאיברים לשם הולכות גרורות הרבה ומסוידות בולטות קלביקולריות סופרה

פרנכימטיים.

עצמות:. , פינותיו כל על מסתכלים אנחנו חזה בצילום

כתף:‐ , ה את נראה פעמים shoulderהרבהgirdle.' , , ← ‐וכו דיסלוקציות שברים עצמות שם יש הכתפיים מבנה כל

•, ; , ‐ שמתחבר הסקפולה של האקרומיון מעליו הגלנואיד בתוך מונח ההומרוס ראש קדמי במבט.( ) ‐ ; , סקפולה קורקואיד כן כמו הסטרנום את שפוגשת לקלביקולה סינוביאלי במפרק

•. , לצילום יפריעו שלא הסקפולות את להרחיק כדי הקסטה את לחבק מהנבדק לבקש צריך•, ; ; ‐ פוגש אקרומיון הגלנואיד עם שלו והמפגש ההומרוס ראש הסקפולה של הספיין אחורי במבט

. הקלביקולה את

:צלעות•. , ‐ הוריזונטלי יותר אחורי אלכסוני קדמי שונה והאחורי הקדמי החלק של האוריינטציה•.( ) יותר נמוך קדמי והקדמי האחורי החלק בין בגובה הבדל יש• לראות רוצים 6בשאיפה‐ ו קדמיים באספקטים .9צלעות באחוריים

Page 105: ריאות טליה - הכל

•. , הכלל זה בעיקרון אבל גבוליים מקרים יש

שקף 28 :• , ( ) , + : בין שמפריד הצמיחה פלטת של פיזיס סקלרוטי פס יש ראש ההומרוס את רואים ימין כתף

, ‐ . האחורי החלק מהלכו אחרי כשעוקבים בגלנואיד יושב ההומרוס ראש והמטאפיזה האפיפיזה , את לראות ניתן טוב כשהצילום הראש מאחורי נמצא 2לטרלי. המבנים

•) ‐קדמיות בעיקר 90%בפריקות. לקורקואיד), מתחת יהיה ההומרוס ראש מנח•; : ← , לאקרומיון יגיע הספיין למעלה עולים שמור הקורקואיד במקום כאן נמצא ההומרוס ראש

.( " ) ; " טוב כ כ נראה לא כאן מפרק יש הקלביקולה לבין בינו כ כ ברור לא האקרומיון•; ‐ ‐ פתולוגיה שם לזהות מקשה הריאה שדה על מושלכת היא המדיאלי בגבולה בסקפולה שבר יש

. הקסטה את לחבק יכול לא הנבדק•. ; ‐שברים ולחפש לעקוב צריך האלכסוני המהלך עם קדימה מאחורה עוקבים צלעותשקף 29 :•. ‐ , החוצה יצאה והסקפולה הקלביקולה את לראות ניתן•. טובה מאוד בצורה לראות אפשר הריאה שדות את•. והחוליות הצלעות את לראות אפשר• ‐ , בין מרחק ולחפש החוליות על להסתכל חשוב בצילום טובה לא רוטציה יש הזה במקרה

. הקלביקולה וראש הפרוססים• של הדיסקים את .T1‐4רואים " ‐הרוטציה למעט טוב הצילום כ סה• באינספיריום נעשה הצילוםשקף 30 :כתףשקף 31 :. ; הסקפולה של המדיאלי הגבול את רואים כתף

: צלעות ספירת•. . לתמונה נגטיב כשעושים לספור יותר קל לפעמים צלע כל אחרי ועוקבים למטה מלמעלה הולכים•. ‐ מבלבל זה צרוויקליות צלעות יש לפעמים•. = : לשתיים שהופכת צלע מזלג צלע בצלעות אנומליות

שקף 33 : , ; ‐בגיל אבל המבוגרים בגילאים אופייני זה החוליות בין גרמי חיבור 30‐20אוסטיאופיטים להכווין יכול זה

, . , מונעות אאורטה של הפולסציות כי ימין בצד רק ייראה זה לרוב קולגן מחלות כמו מסוימות למחלות. בשמאל שלהם היווצרות

שקף 34 :•. , מהלכן; אחרי ועוקבים ממוספרות הצלעות בנגטיב• יש אחוריים 9באספקטים← , ‐אינספירטורי שהצילום לקבוע כדי מספיק לא אבל טוב זה•½ סופרים .5מקדימה ← אינספירטורי צילום לקביעת מספיק צלעותשקף 35 :‐ ב .CTצלעות בהיר; יותר הכל

‐ ב* גרורות יש supraclavicularאםlns ,( ” )הקלביקולה מעל מסויד גוש נראה פרנכימטוטיים מאיברים כ בד. חזה בצילום

סרעפת:•‐ ב מהשמאלית יותר גבוהה ימין ‐80%סרעפת 2מ: סיבות

• ימין מעלה כבד• שמאל מוריד הלב אפקס

• ‐ , , מספרי ערך יש התקין המצב לא זה נמוכה מאוד והשמאלית גבוהה מאוד הימנית הסרעפת אם. , , הצלעות בין כפול ממרווח יותר לא או תקין לשוני

•: ‐ אלטרנטיבות ומצמצמים סיסטמית מבדלת אבחנה יש מדי גבוה ימין שצד בקביעה• הפרניק עצב שיתוק•כבד הגדלתועוד•

•2. %‐ ; תקין באופן יותר גבוהה השמאלית בודדים ב גובה באותו להיות יכולות הסרעפות•. : וקרדיופרנית קוסטופרנית לזוויות ומחליק שיורד והחלק הגבוה החלק את יש לסרעפת

Page 106: ריאות טליה - הכל

שקף 38 :. , ‐ טכנית טוב צילום לא זה לכן בצילום רואים לא שמאל מצד הקוסטופרנית הזווית את, , לסרעפות נכונה להתייחס נוכל כך ורק הקוסטופרנית הזווית את וגם הפסגות את גם תופס טוב צילום

. בזוויות נוזלים הצטברות ולזהות

•‐ ⅓ ‐ ל מידאלי בין לשבת צריך חשוב הסרעפת של 2/3הפיק ← יכול זה מוסט הוא אם לטרליים‐ ← ב מצלמים סובפולמוני לנוזל סימן או רגיל וריאנט lateralלהיותdecubitus. לזיהוי

•. ‐ הקוסטופרנית הזווית של היעלמות אין עוד פלאורלי נוזל של מוקדם שלב הוא פולמוני נוזל• ‐ מעל רק הזווית של התקהות לראות נתחיל לטרלי 200‐150בצילום. " נוזל של ק סמ•lateralבצילוםdecubitus ‐layeringנראה‐ נוזל של יותר נמוכה בכמות .15‐10כבר ” ק סמ

שקף 39 : כאן blunTngאין , ; בגלל, כנראה זה אך שמאל בצד לטרלית יותר הסרעפת כיפת שכתוב מה למרות. , , נוזל. שם שיש כנראה וגודש נשימה קוצר של וקליניקה צילומים בין הבדל נראה אם הלב

שקף 40 . ← , עומד: שהחולה יודעים אנחנו פלס ויש קיבה בועת לראות אפשר

: פלאורלי נוזלשקף 41 :• ; נוזל: עם הריאה של ימין בצד פלס לראות אפשר יפה נראית משמאל הקוסטופרנית הזווית משמאל

= ‐מעלה כלפי נוזל עם זווית מקבלת הפלאורה meniscialפלאורליsign.•. , , בטרנסודאט" ומדובר ימינה הולך הפלאורלי הנוזל רוב לב ספיקת באי כ בד•. " , , אקסודאט כ בד וזה נוזל להצטברות אחרות סיבות לחפש צריך משמאל זה אם

•, , : ; דלקת: דימום נוזל רחבה מבדלת אבחנה בבירור והזוויות הסרעפות את לראות אפשר אי מימין. . החולה של בקליניקה להיעזר צריך כאלה במקרים נוזל ללא

שקף 42 :crosssecTon‐ ).CTב ) עצם; חלון גם יש רכה רקמה של בחלון מסתכלים•. ' . : האונספילד ביח הנוזל את מודדים נוזל יש ימין בצד ימנית תמונה

•=( ) מים צלול 0נוזל; ' האונספילד 100יח; =' שומן 1000יח=' עצם יח . " , ‐ הגב על שוכב החולה הפריאטלית הפלאורה ואז נוזל כ אח הוויסצרלית הפלאורה העליון בחלק

. פלס←•. " ; ← : דלקתי מתהליך פיברין עקב כ בד אותו כולא משהו למעלה נוזל שמאלית תמונה

לב:. . חלקים מיני מכל שמורכב לטרלי גבול עם מבנה מקבלים בצילום מורכב מאוד מבנה הוא הלב

• = גבול ימני לטרלי RAגבול;•= התמונה RVמרכז;•= שמאלי לטרלי LVגבול.

שקף 46 :•CT. ← דם עם אזורים בלבן צובע ניגוד חומר עם• את לראות RVאפשר. לסטרנום, קרוב מאוד•LA! ; ; ‐לטרלי צילום לבצע צריך חזיתי בצילום בכלל אותו נראה לא אחורי והכי גבוה הכי המבנה•‐ ה גבול אחרי גבולה את גם ונראה לצדדים תגדל מוגדלת .RAעלייה• ‐ את לראות אפשר האאורטלי המסתם את לראות 3אפשר. שלו העליםשקף 47 : , בין המעבר מזוהה קצת LAיורדים‐ RAו.( ) צילום; שחור המיטרלי המסתם עלי את רואים

. ‐פתוח המיטרלי המסתם בדיאסטולהשקף 48 :‐ ; חזיתי בצילום שרואים מה זה למטה LVעוד . עלה מזוהה השמאלי הלטרלי הגבול את תופס

. , , , שנכנסים; ורידים שריר החדר לומן ספטומים מזוהים המסתם

: הלב גודל על להסתכל צריך להיות אמור 50%גודלו‐ ; בילדים .60%מהמדיאסטינום

‐ : ב אנכי קו הורדת נכונה spinousמדידהprocess. ← הקוטר, חישוב ושמאלה ימינה רחב הכי באזור ומדידהשקף 49 : קרדיומגליה: • מעל 50%לב. ; מהקונפיגורציה חלק מאבד מהמדיאסטינום

Page 107: ריאות טליה - הכל

•. ‐ מוגדל מחלקיו איזה ידוע לא גדול שהלב ברור מהצילום•: אפשריים גורמים

• , ← ספרי הופך גדול לב פריקרדיאלי נוזל•LA ← בגבול כפול קונטור .RA+LAמוגדלת

שקף 50 :CT. ; פלאורלי נוזל גם יש קרדיומגליה עם.CTב‐ לקרדיומגליה שגורם המוגדל המבנה מהו לדעת אפשר

שקף 51 :LA , פי גדולה 3מאוד‐ LVמ " מסוג; קצב הפרעת עם כ בד מגיע AFזה.

: הריאות שערי•‐ , : ; ו הפולמונריים העורקים אותנו מעניינים שם שעוברים מבנים מלא rightיש&mainbronchi.•← ← ← יותר הקרן של הנחתה יש גבוהה יותר הצפיפות בדם מלאים הם כי נראה העורקים את

.לבנים הברונכי לעומת• , ; ‐ יש שמאל ומצד ימין מצד אולם הדם כלי בגלל זה מהימני גבוה יותר נראה השמאלי השער

" . ‐ , ‐ : כ בסה הדם כלי מעל ומימין הדם לכלי מתחת הוא הברונכוס שמאל מצד הפוכה התנהגות. דומים בגבהים הם הריאה שערי

•. , : הפוך גובה גובה אותו וריאנטים יש•. , פתולוגי תהליך עקב שינוי לשלול צריך וריאנט שזה שקובעים לפני•: משיכה או מדחיקה לנבוע יכול השינוי כאן .lnsגם , , באפקס פיברוטיים שינויים גידול מוגדלות•. ; הדם: כלי מהלך על גם מסתכלים מימין גבוה יותר קצת שמאל לשער נצפה בתמונה

: השער לרוחב מדדים•. ← , ‐ גודש אין ברורים הגבולות ברור הכל בעפרון לציור ניתן גודש ללא שער• ‐ , ראשון סימן יהיה זה נוזל של דליפה יש כי לסביבה הדם כלי בין הקונטרסט את נאבד גודש כשיש

. ההרחבה, לפני עוד לבעיה•Tapering. ← ‐הדם כלי בקוטר ההקטנה את רואים מהלכו עם יותר לצר והופך רחב מהמרכז דם כלי

שקף 54 :•‐ ‐ל ניגוד חומר מזריקים PAאנגיוגרפיה ; הכלים. של המהלך את רואים מהימני גבוה יותר השמאלי

. בהדרגה יותר צרים ונהיים שהולכים•‐ ה בדיקת היתה אנגיוגרפיה goldבעברstandard‐ ב, משתמשים היום .CTאבל ניגוד חומר עםשקף 55 :mainpulmonaryartery‐ ←ל ראשון leEפיצולpulmonaryarteryשקף 56 :‐ ל הפיצול את רואים ושם מעט rightיורדיםpulmonaryartery בין; הממשק את לזהות אפשר

. והברונכוס העורק

HilarLAN :•. ‐הריאה בשערי שכיחה מאוד פתולוגיה לימפאדנופתיה•שקף 57 . הריאה: שערי באזור לובולרי מראה נראה•שקף 58 ‐ CTב:← הריאה שערי את ועוטפים ניגוד בחומר נצבעים שלא רקמה של גושים .LANנראה

מדיאסטינום:: ל מתחלק

• : ‐קדמי פריקרד עד סטרנום רדיוגרפית קדמי• ‐הפריקרד עלי בין אמצעי

• ‐חוליות עד אחורי פריקרד אחורי• ‐מהשאר אותו מפרידה אאורטה קשת עליון

: כולל המדיאסטינוםלב••הריאה שעריאסופגוס•

טרכיאה••) + אאורטה כפתור אאורטה aorTcקשתknob(

•‐ . ‐ צריך קמירות יש אם קעור איזור יש ביניהם השמאלי ההילוס נמצא אאורטה לקשת מתחת. בחלון יש מה לבדוק

Page 108: ריאות טליה - הכל

•‐ ו: הלב גבול appendageמתחת LAשל← קמירות; יש appendageאם ← במחלות קורה מוגדל ) זה האבטיפוס בעיקר ).MSראומטיות

• של: הלטרלי הגבול .LVמתחת•: ימין RAמצד .VCוכניסת לעלייה

שקף 64 :) , ממנה שיוצאים והעורקים אאורטה קשת את 3רואים; ; ושט); .SVCטרכיאה ‐ רואים העליון .3במדיאסטינום = אאורטה קשת מעל דם כלי

שקף 65 :. . שמאל בצד אותה נראה ומטה מכאן ושמאלה אחורה מקדימה אאורטה קשת מהלך את רואיםשקף 66 . היורדת: אאורטה התחלת את רואיםשקף 67 , ; ואת: והיורדת העולה אאורטה את לראות אפשר חזיתי aorTcצילוםknob.( )אאורטה קשת בליטת

שקף 68 ‐מדידה :•. ( )הריאות שבין מה כל את כולל מיצר המדיאסטינום•. ‐ הצורה בעיקר זה שחשוב מה כולם על שמקובל אצבע כלל אין המדיאסטינום רוחב לגבי•.( ¼ ) ½ החזה מבית או מהלב הוא הפראטרכיאלי האזור•‐ ל הסובקלביאן כניסת הוא המדיאסטינום של הימני הלטרלי .SVCהגבול

: וושט טרכיאה‐ ;( ) , ל בקארינה מתפצלת היא לוצנטית שחורה יותר תיראה ולכן אוויר מכילה ברונכוסים2הטרכיאה

. . לב אליהם לשים שכדאי דברים והרבה פתולוגיות הרבה יש לאלבאולי עד להתפצל וממשיכהשקף 72 :CT. , ‐הוושט ומאחוריה באוויר ומלאה קדמית הטרכיאה

ריאות:פיסורות:

• יש 3מימין: ,upperאונותmiddle,lower, : אובליק; הוריזונטלית פיסורות יש ביניהן• יש .2משמאל ‐ ; : ; אקוויבלנט הלינגולה אובליק פיסורה אונות

שקף 75 : הפיסורות את רואים לטרלי בצילוםשקף 76‐77 :+ מלינגולה מורכבת הריאות rightקדמתupper+rightmiddle+leEupperשקף 83 :CTב‐. ברור מאוד נראות הפיסורות

‐ לא עצמו הרווח אם גם הפיסורה את לזהות עוזר זה יחסי דם כלי מיעוט יש לפיסורה ואחורית קדמית. טוב נראה

: חשובים רנטגניים סימנים1.SilhoueUeSign :

•. . ‐ לזהות שצריך ברורים גבולות יש רקמות בין מקונטרסט נובע שרואים מה צילום על כשמסתכלים•. ‐ בגבול נוגע צפיפות באותה משהו לו שמצפים גבול רואים לא אם•2= נוגעות צפיפות אותה בעלות .silhoueVngסטרוקטורות

שקף 85 . ; של: הימני הגבול את לראות יכולים לא אנחנו אלבאולרית הצללה יש ריאות דלקת של תמונה← , . רכה רקמה כמו צפיפות בעלי דלקת תאי בהרבה מתמלאים האלבאולי הריאה ושער .silhoueVngהלב

יש silhoueVngאם , הוא הפגוע שהאזור אומר זה הלב של הימני הגבול rightשלmiddlelobe, ‐זה כלומר. להתמקם לנו עוזר

שקף 86 :‐ ‐ ב CTמימין ; יש לכן הדם בכלי שנוגעת רכה רקמה של גוש .bulgingיש משמאל החזה בצילום

2.Overlapphingsign :שקף 87 : ‐ , טשטוש אין אבל גדולה מסה יש גבול לראות אפשר ביניהם ולכן לשניה אחת רקמה בין מגע אין

‐ ← ב טוב זאת לראות ניתן הלב גבול .CTשל

: צילום דפוס•' , , , ‐ ‐ וכו גידול מוגלה דם בנוזל מלאים באלבאולי בעיקר היא הפתולוגיה אלבאולרי מראה• ‐ באינטרסטיציום היא הפתולוגיה אינטרסטיציאלי מראה

. , מעורבת← תמונה יש לפעמים הפתולוגיה ממוקמת איפה תלוי

Page 109: ריאות טליה - הכל

. ‐ ריאות בצקת לאלבאולי ומגיע גדל לאט ולאט באינטרסטיציום מתחיל תמיד ריאתי גודש

שקף 89 :. ‐ " ' בקלות לאונה מתפשטת דלקת לכן הפיסורות י ע שנתחמים אלבאולי בין קשרים של מע יש דלקות: יותר יש .roundבילדים ‐התפשטות ואין טובים לא האלבאולות בין הקשרים

שקף 90 ‐ Pneumonia :‐ ; ה כל אלבאולרית מחלה rightבעיקרupperlobe ‐ האלבאולי את שממלאים דלקת תאי יש מוצללת

. . חיידקיים לזיהומים אופייני זה רכה רקמה של תמונה ונותנים

שקף 91 ‐ ILD : ‐ . / ‐ את לצמצם עוזר ויראליים לזיהומים אופייני זה מודלקים נודולים קווים יש אינטרסטיציאלית תמונה

. המבדלת האבחנה

SecondaryLobule : , " , + ורידים יש ובהיקף אינטרסטיציאליות ספטות י ע ותחום עורק ברונכיול שמכיל ממרכז שמורכבים לובולים

. הלב לכיוון הדם את החוצה שמנקזיםשקף 93 :. , ספטום יש מסביבם ברונכיול לו וצמוד עורקשקף 94 :‐ ‐CTב , ‐ ; , לבן, ועיגול הברונכיול שחור עיגול יש במרכז שניוני לובול וזה ספטום הם הפסים כל

. יותר. טוב נראה המבנה הפריפריה לכיוון העורק

שקף 95 ‐ SignetRingSign : ) עד מקסימום הברונכיול של בגודל בערך להיות צריך x1.3העורק זה). לעורק ביחס הברונכיול של הרחבה

signetringsign. ברונכיאקטזיס, על שמעיד. " ← ריאתי ד יל רחב יותר העורק אם

: האוויר דרכי• ) ; שקף בברונכיטיס מתעבה היא דקה הדופן תקין ).97באופן•. דם וכלי מברונכיולות נקי להיות אמור הריאה היקף

שקף 99‐100 :: ; , ‐סוגים בפריפריה גם יש הברונכיולות של הרחבה ,VaricoseברונכיאקטזיסcysTc.

שקף 101 ‐ Airbronchiogram :•= ← ← נסתמו לא שעוד אוויר דרכי יש ביניהם עולה צפיפות במוגלה התמלאו airאלבאולי

bronchiogram‐ .( )כ לוקח תמט יעברו הם .72‐48בהמשך האוויר להיעלמות עד שעות•. , " פתוחות אוויר דרכי יישארו ולא כרוני התהליך אוויר ברונכיוגרם כ בד אין בגידול

שקף 102 ‐ AirTrapping :•‐ ב זאת לראות יותר .CTקל ‐ ונשיפה: שאיפה בין בצפיפות שינוי יהיה לא אוויר כליאת יש אם• הפתולוגי הוא בנשיפה שחור שנשאר האזור•‐ ‐ ול לאסתמה אופייני אוויר לכידת של מחלה .hypersensiTvityיש•CTב‐ ‐ בחלק הממברנה בנשיפה הטרכיאה בזכות טובות והנשיפה השאיפה אם לראות אפשר

. , לגמרי עגולה הטרכיאה בשאיפה פנימה נמשכת הטרכיאה של האחורי

Atelectasis :. ישר; גבול בעלת הצללה רואים תמטים

שקף 103 ; נראה: ברנטגן אטלקטזיס בגלל נראה לא הימני הלב .silhoueVngגבול הימני הלב גבול שלשקף 104 :basalatelectasis‐ . , ‐סרעפת משיכה עושה התמט סובסגמנטלי ריאה רקמת מעט של אטלקטזיס

. , שדוחפת מסה לעומת יורד ושער עולה

קונסולידציה:שקף 105 :, אלבאולרי airמראהbronchogram. ‐אוויר דרכי רואיםשקף 106 :•. האלבאולי בין קשר יש כי מולטיפוקלית להיות יכולה קונסולידציה

Page 110: ריאות טליה - הכל

•.' ‐ ← לסטפ אופייני ברונכיאלי פיזור לברונכופנאומוניה לגרום שיכולים זיהומים•. ‐' ‐ בברונכוסים נגיעה אין לסטרפ יותר אופיינית לובולרית דלקת לעומת•‐ ) =ל בניגוד הדם כלי נראים לא דרכה הצללה groundקונסולידציהglass.(

שקף 107 : ‐אמפיזמה . ← אמפיזמטיים מוקדים הם השחורים האזורים כל מדי שחורה הריאה

שקף 108 ‐ Groundglassopacity :•. ‐ עולה הצפיפות האינטרסטיציום בתוך הדם כלי נראים אבל הצללה יש•: מבדלת אבחנה

• לקונסולידציה בדרך שלבדם•גידול•

דלקת••( )צפיפות שמעלה דבר כל ועוד

: פולמונליים דם כלי•‐ חשוב PEהכי.• עושים CTהיום לאבחן‐ כדי PEאנגיו.( )אנגיוגרם עשו בעבר•. ‐ האמבוליזם הם בפנים שחורים סימנים לגמרי לבן שהעורק עד ניגוד חומר מזריקים

שקף 110 := הפולמונליים בעורקים המילוי .PEפגמישקף 111 : רואים כאן PEגם , . כמו להיראות עלול הוא כי בווריד מדובר שלא לב לשים צריך מילוי .PEכפגמישקף 112 :CT ←( ‐ ) העורק את רואים במחשב האקסיאליים החתכים של קונסטרוקציה רה קורונלי בחתך

. חסימה עם הפולמונלישקף 113 :PE‐ ב פולמונלי לאינפרקט ).15%גורם ‐ )ופולמונלי ברונכיאלי הדואלית הדם אספקת בגלל

. , " קטום והקצה פריפרי כ בד הוא אינפרקט

: ריאתי" ד ילשקף 114 :. מאאורטה יותר רחב הפולמונרי העורקשקף 115 ← " " של: הגדלה תהיה אחורה הולך ריאתי ד יל כ RVבד‐ RAו ←בגודל ←RV/LVהיחס משתנה

. " ריאתי ד ביל תומךשקף 116 :. , " המלוות מהברונכיולות יותר גדולים בריאה העורקים ריאתי ד ביל

שקף 117 : ‐הספטות עיבוי ; ' של התעבות יש השניוני הלוביול דרך עוברת המנקזת הוורידית המע כל. גידול או נוזל בגלל הספטות

שקף 119 : ‐פנאומומדיאסטינום •. = המדיאסטינום בתוך אוויר במדיאסטינום לוצנטיים פסים•. / , אוויר: חזה קריעה ועבר במדיאסטינום אוויר שמכיל מבנה כל גורמים

שקף 120 : ‐פנאומותורקס •. , אוויר כיס ורואים שהתכווצה הריאה באזור דם כלי של צפיפות יש מתכווצת הריאה•. לצלעות צמודה ואינה שיורדת פלאורה לזהות אפשר

שקף 121 : ‐פנאומופריקרד . ‐ באוויר מוקף הפריקרד לוצנטי אזור

שקף 122 : ‐אדנוקרצינומה כמו שונים מזהמים עם מבדלת אבחנה .TBיש ‐ דומה, מראה בעלי סרקואידוזיס וגם

Page 111: ריאות טליה - הכל

17.11.2010

בשינה נשימה דום פילר' גיורא פרופ

. , שצריך נושא זה שלו ובמשמעות בקליניקה בספרות אדירה תאוצה שמקבל נושא הוא בשינה נשימה דום. להכיר וחשוב

: שינה בזמן תקינה נשימה. , מסוים גבול עד רוצים שאנחנו כמה לנשום אפשר ערים כשאנחנו

) " ‐ ' , בדם, הגזים י ע שמוזנת האוטומטית המע רק לפעולה נכנסת בהתעלפות או ,pCO2>40בשינהpO2<60.(

הגדרה: , . ! דום לו אין בערות נשימה קושי עם שמגיע מי בערות מחלה אין בשינה נשימה דום זה בשינה נשימה דום. , . בערות נשימתי קושי של מסוג לא אך בערות היומיום חיי על השלכות לזה יש אמנם בשינה נשימה

:' , לקב מחולק תדירות נשימה הפסקות זה בשינה נשימה דום•‐ החסימתי הסוג היא obstrucTveהעיקריתsleepapnea•central•mixed

OSA :. , ‐ מתפקד השינה ומרכז עובד מוח נשימתי גירוי יש

‐polysomnographyב‐ ב, מתעניינים :2אנחנו ערוצים•Airflow•Thoraciceffort ‐באמצעות זה את לבדוק EMGאפשר, ‐ , על צלעיים הבין השרירים על הסרעפת על

. ← נשימתי, מאמץ יש אם בודק הבטן על החזה

← , . , אין מפסיק פתאום וזה נשימות כמה שיש לראות אפשר בשינה נשימה דום מגדיר זה נשימה אין כאשר. אוויר זרימת

: , אין או הזמן באותו נשימתי מאמץ יש אם זה הסוג את שמגדיר מה•. ‐ מאמץ ניסיון יש אבל נשימה אין החסימתי בסוג•.( ) , ‐ ‐ נדיר המוח על שמשפיעה בלב בעיה או מוחית בעיה עקב נשימתי מאמץ אין המרכזי בסוג

. , כאשר נפתר זה הצלחה ללא לנשום ועוד עוד ומנסה עובד שהמוח בגלל בהדרגה מתגבר הנשימתי המאמץמתעוררים.

SoAPssueanalysis :, , , ‐ הרך החך או הלשון אלא פנימה נשאף אוויר לא אך ואקום ויוצרת יורדת הסרעפת שלילי בלחץ נושמים

. . הקשה והחך האפיגלוטיס שבין באזור תמיד היא החסימה יחד שניהם אוSASכלומר,‐ ה של מחלה upperזהairway. המחלה. את אין מזה נמוך

של OSAבפוליסומנוגרפיה‐ , ב שנראית להתעוררות עד וגדלים שהולכים לנשימה ניסיונות לראות EEGאפשר. ← ← ← נשימה‐ הפסקת שוב נרדם גדולות נשימות כמה נשימה חידוש

SeverityCriteria : ' של הפעמים מס את disturbanceסופרים← שינה בשעת :RDIנשימתי

•>5נורמלי•19‐5קל:•39‐20בינוני:•<40חמור

? נשימה הפסקות יהיו נורמלי שבאופן למה, . , ; מדי לכן פיברוזיס להיווצר עלול מנצלים לא הלילה כל אם שלנו מהריאות מאוד קטן שטח מנצלים בשינה

, יש ואז נשימה דום מייצר המוח יזום באופן sighפעם, , ‐כדי גדולה מאוד מאוד נשימה שהיא אנחה מעין.( ) בערות גם קורה זה אפקטיבי ריאות נפח על לשמור

Page 112: ריאות טליה - הכל

: . , החומרה להגדרת נוסף מדד זה יורדת החמצן רמת נשימה הפסקת בזמן•O2‐Sat>95נורמלי:•O2‐Sat>85קל:•O2‐Sat>65בינוני:•O2‐Sat<65חמור:‐ ‐מ נמוכה לסטורציה אחת פעם ירד זה אם 65גם‐ כ, נחשב .SASזה חמור

שכיחות:•. , שלה ההגדרה באופן בתלות שכיחה מחלה זוהי•NEJM1993 ‐8%‐7אסתמה•RDI>5 24%בגברים: 9%בנשים, ‐אסימפטומטיים חלקם•excessivedayTmesolemnece+AHI :( + )בגברים הבולטת הקליניקה נשימה 5%‐4דום .3%‐2ובנשים

פתופיזיולוגיה:•. , להיחסם הנשימה לדרכי שגורם בשינה קורה משהו• , : : אחורית לשון גדולה מאוד לשון הנשימה בדרכי היצרות להם יש גרועה מאנטומיה מתחיל זה

. ←' להיחסם נטייה וכו רטרוגרדי סנטר בגלל•. ← לתמט נטייה הנשימה דרכי פתיחות על שלילית השפעה בעלת היא הזו הנטייה•‐ ‐ " ב נושמים אנחנו נורמלי באופן רצפטורים י ע מורגשת לתמט ,10הנטייה . " תמט‐ יש אם מים מ ס

← זה את מרגישים עליונות נשימה דרכי של ברירית החיישנים שלילי ויותר יותר הופך הלחץ• דרך רפלקס קשת ‐CNSהפעלת " ‐ ←הגניוגלוסוס שריר י ע הפרינגיאליות הנשימה דרכי הפעלת

. ← , הנשימה דרכי פתיחות על חיובית השפעה אוויר מעבר ומאפשרת קדימה נדחפת הלשון•, : , , לתמט הנטייה את מרגישים החיישנים עובד לא הזה הרפלקס בשינה אולם בערות קורה זה כל

. ← ← נשימה דום חסימה יש קדימה הלשון את שיזיז מה אין אבלכלומר• :OSA =upperהיצרותairway( ) +( )פיזיולוגיה בשינה הלשון רפלקס איבוד אנטומיה

IncreasedGGEMGinOSA : לאבחן, כדי .OSA/SASבעיקרון בשינה, אנשים לבדוק צריך

. ‐ בדיקה זו כי הקלינית במסגרת זאת עושים לא הלשון שריר פעילות בערות לעשות שניתן אחת בדיקה. . ‐מחקרים במסגרת זאת עשו הלשון לתוך מחט החדרת כואבת

• : חולה אצל מאוד פעיל ערות בזמן הלשון שריר של .OSAפעילות תקין, אדם אצל פעיל ולא•. הנשימה דרכי של החסימה את למנוע כדי הזמן כל פועל הרפלקס כי הזמן כל פעילות יש

• ‐( ) בערך פעיל הלשון שריר קונטרול הבריאים 10%אצל , פחות ואפילו שלו מהמקסימום• חולי OSAאצל‐ ‐ב .60%‐40פעיל המחלה, בחומרת תלוי

. , , לשינה ערות בין ובמעבר בערות קורה מה לראות אפשר הלשון שריר פעילות של גרף על כשמסתכלים , , היא, הצניחה החולים אצל אולם אחורה קלה צניחה ויש פעילות פחות יש הבריאים אצל גם למעשה . ‐ לא אך קיימת הבריאים אצל לרדת הנטייה גבוהה יותר מפעילות התחילו הם כי גדולה יותר הרבה

. בשינה לבעיה לגרום כדי מספיקה

: הרפלקס העדר הוכחת•. שינה בזמן מדידה לעומת ערות בזמן מדידה•2נמדדים: ערוצים

•EMG( ) אלקטרודה מכניסים הלשון שריר של•( ) קטטר מכניסים הנשימה בדרכי הלחץ

• " של לחץ ואקום י ע 8יוצרים‐ ← ‐ " יודעים‐ מיידית פועלת הלשון המתאים הלחץ בערך זה מים מ ס , תוך כי רפלקס 0.2שזה. זה על לחשוב להספיק אפשר אי שניות

•. , , : ישן הזה הרפלקס כי הלשון שריר של תגובה שום ואין הלחץ אותו את יצרו שינה בזמן

: סיכון גורמי: נשימה דרכי להיצרות מוביל הכל

•משקל עודףגיל•

גברים••משפחתית נטייה

Page 113: ריאות טליה - הכל

anatomicalnarrowing :• , ‐ שקוע/ הוא וכאן האף עם אחד בקו להיות אמור הסנטר רטרוגנתיה מיקרוגנתיה•‐ ← ב משקל MRIעודף , המביאה הלשון בשריר השומן של ושקיעה הנשימה דרכי של היצרות רואים

. מההיצרות לחלק• מוגדלים וענבל שקדים• וארוך נפוח רך חך•.( , ) אקרומגליה דאון תסמונת מאוד גדולה לשון

:השמנה•. ‐ ‐ , וצוואר כרס מרכזית גברית השמנה בעיקר משמעותי הכי הסיכון גורם זהו• באותו BMIאפילו , עודף, עם להיות יכולות הן הנשים ואצל בצוואר מתרכזת ההשמנה הגברים אצל

. , תקין יישאר הצוואר אבל גדול משקלמנגנון:•

• ‐ אותן ומצר הנשימה בדרכי שוקע השומן נזופרינגיאלית אנטומיה• ← , ‐ צריכה הלשון הלשון שריר את ומחליש בלשון שוקע השומן נזופרינגיאלית פיזיולוגיה

. , קורסת חלשה ולשון הנשימה בדרכי שנוצר השלילי הלחץ כנגד לעמוד•‐ , , ‐ ה וכל למעלה עולה הקנה כל בבטן מתרכז השומן כאשר נשימתי upperמנגנוןairway

. ← לתמט נוטים יותר רפויים נעשים ‐יש trachealברזיםtracTon. , ←לתמט נוטה ופחות יציב יותר נמתח הקנה

קליניקה:•רמות נחירות← ביום ועייף בלילה שנוחר אדם כל•‐.somnolenceעייפות בשינה נשימה בדום לחשוד צריך•בפה יובש• ‐ במוח דם כלי מרחיבות וההיפרקפניה ההיפוקסמיה ראש כאבי• ‐ הנשימה עבודת בגלל לילית הזעה• , ‐ ‐ההחזר לכן מהוורידים דם שואב החזה בבית הוואקום בלילה שתן יותר יוצרים נוקטוריה

← שיש חושב הלב עולה oveloadהוורידי ← הפרשת נוזלים ANPשל←השתנה•enuresis ‐לילה הרטבת• המיני בתפקוד פגיעה•. , אחורה לצנוח נוטה הלשון כי הגב על בשכיבה יותר קורה

אבחנה:• " ‐ זאת עושים לא כ בד הלשון שריר פעילות את לבדוק בערות אפשר•. ‐ , השינה הפסקות את וסופרים רואים שינה במעבדת היא האבחנה רוב פי על•, , : ביתיים במכשירים להשתמש אפשר והיום במעבדה רק זאת עשו בעבר החולה בבית אבחנה

. ‐ , ' מסורבל ופחות נוח יותר הרבה זה השינה את ובודקים הנשימה הפסקות מס את שבודקים

השלכות:: , בזה לטפל צריך ולכן וסיבוכים השלכות הרבה יש אך בערות נשימה בעיית אין הללו לאנשים

•CVS :, , קורונריות" מחלות ד CHFיל, ,קצב CVAהפרעותד"• יל ) " , בכל: ידועה אינה היא ד ליל ביותר השכיחה שהסיבה למדו שנים הרבה לא לפני עד

היה זה אז 95%הספרים‐ ש). יודעים 10%היום. " בכל בשינה נשימה דום בגלל זה ד יל מחולי ← ‐ , " , הפעלה בגלל גדולה קפיצה יש חידוש ובכל ד בל ירידה יש בנשימה הפסקה שיש פעם . ‐ ' בלתי נעשה זה מסוים בשלב אדרנלין המון אצלם יש הסימפתטית המע של מסיבית

‐ . ב, ומטפלים בזמן זה את תופסים אם ועולה הולך וזה ,SASהפיך " ד, היל את להוריד אפשר. תרופות בלי

•קצב הפרעות , כדי: עד הלב קצב של משמעותית האטה A‐systoleיש גם. נשאר זה לפעמים. שינה, בזמן בעיקר מדובר אך לערות

•ארועי CVS פטאליים ‐ עם: בחולים באוטם או בתמותה שהסתיימו לב אפשרSASהתקפי. משמעותית יותר שכיחות לראות

•נוירוקוגניטיביות הפרעות :EDS, , , דיכאון, ועבודה דרכים בתאונות עלייה הקוגניטיבי בתפקוד ירידה. , / המיני בתפקוד ירידה חברתית רגשית ביכולת ריידה

Page 114: ריאות טליה - הכל

כלומר• :SAS , " , , מוחיים אירועים ד יל הלב בשריר פגיעה איסכמית לב למחלת גורם• האנדותל בתפקוד פגיעה . ←שלו הסיבוכים מרבית את עושה זה דרךחברתי:• . , , בגירושין עלייה הנישואין לחיי הפרעות ירודה חיים איכות•Effectofapneaindexonmortality : 30%מצאו עם יותר OSAתמותה שנים9לאורך

טיפול: ← טוב עובד לא טיפול אף וחסרונות יתרונות מהם אחד לכל טיפולים של רשימה יש

•. , ‐ ; :( עדיין( אין אבל הלשון שריר חיזוק לעבוד שיכול הקלאסי הדבר ניסיונות המון יש תרופתי•התנהגותי:

•. , ‐ המצב את דרמטית לשפר יכול אבל להשגה קשה מאוד במשקל משמעותית ירידה• ‐ הגב על בשכיבה היא הבעיה אצלם ספציפיים לחולים שמור זה תנוחתי טיפול• ‐ הנשימה שרירי להחלשת גורם מאלכוהול הימנעות

כירורגי:••‐ ‐ הרך והחך הענבל את חותכים בניתוח הנשימה דרכי uvulectomyהרחבת←הגדלת

, . שריר היא העיקרית הבעיה לפעמים כי ובעייתי חלקית עובד זה הנשימה דרכי קוטר‐ . ב, עוזר זה הנשימה בדרכי ששקע שומן או 60%‐50הלשון , מי אצל לחזות וקשה מהמקרים

. ; ; ; הקול בגוון שינויים דימומים לעשות יכול זה כואב זה יעבוד זה•. , מבריאים והם עובד זה שקדים ובכריתת השקדים בגלל תמיד כמעט זה ילדים אצל

•: דנטליים התקנים•. בבוקר ומוציאים בערב לפה מכניסים• , התחתונה הלסת לדחיפת כעוגן בהן ומשתמש העליונות השיניים על שיושב גשר מעין זה

. ← ←יותר פתוחות הנשימה דרכי הלשון גם נעה איתה יחד קדימה•‐ , , " ה על לחץ בשיניים כואב ולפעמים נוח כ כ לא TMJזה.•. , ההתקן את כשמוציאים שיניים כמה להוציא גם עלול זה קשישים אצל•. , ‐ סביר אבל אידיאלי לא לעבוד יכול זה

•CPAP‐conTnousposiTveairwaypressure:• בשינה נשימה לדום וטוב ספציפי הכי הטיפול•. לאף מסיכה דרך אותו ודוחף בחדר האוויר את שואב הוא• , ← דרכי לפתיחת יגרום החיובי והלחץ רפויה תהיה הלשון חיובי לחץ האף דרך מכניס זה

הנשימה.•. נוח, לא זה כי אידיאלי לא זה שוב•‐ ירודה 75%‐60ההיענות. הטוב במקרה• , רק המקרים ברוב בסכנה הוא כמה עד החולה את להפחיד מספיק מתאמצים לא 40%אם

. נוח לא זה כי בזה משתמשים•‐ ב נכון ששימוש מראות העדויות .CPAPכל החיים את משמעותית משפר

•: הורמונלי טיפול• ויעבוד נשימה שרירי מחזק פרוגסטרון•. שדיים, והופעת צפצפני לקול יגרום בגברים אולם•. , יעיל להיות יכול פרוגסטרון מנופאוזה אחרי בנשים

. , , מיטבי← טיפול להתאים צריך אחד ולכל אידיאלי טיפול אין לכן

Page 115: ריאות טליה - הכל

17.11.2010

PulmonaryEmbolism חרדאק" ר ד

הגדרה:. , מאובחנת איננה מהמקרים שבחלק מאוד שכיחה מחלה זוהי

. %‐ ← , , גבוהים ב תמותה בזמן ומטופלת מאובחנת לא אם אך למניעה וכן וריפוי לטיפול ניתנת המחלה. לחסימה וגורם הריאתיים העורקים לתוך נכנס זר גוף שבו מצב זה ריאתי תסחיף

אטיולוגיה:‐ ל זה את לחלק :2אפשר גדולות קבוצות

• שהתפרק מתרומבוס חלק שהוא זר גוף•: ‐ תרומבוטית לא מאטיולוגיה זר גוף

• , הריאתיים לעורקים כניסה עם דם כלי לתוך גידול תאי של חדירה•‐ הגדולות, העצמות של בשבר במיוחד fatשומןemboli• שפיר מי תסחיף•אוויר בועות• ← ← , ‐ להיכנס יכול מהקטטר חלק הקטטר של קרע צנתורים קטטרים אקסוגניים חומרים

. הריאתי לעורק

על בעיקר נדבר .PEאנחנו תרומבוטי מאירוע כתוצאה , . , בהמשך להיכנס שיכול משהו כלומר הגוף אזורי מכל הדם את שמנקז ורידי דם מגיע הלב של ימין לחלק , . עמוקים ורידים זה ריאתי לתסחיף המקור הוורידים ברוב הוורידי מהאזור ללב להגיע צריך הריאתי לעורק

. ‐ הברך שמעל מה כל והאגן הגפיים של , ‐ , גם אך ספונטנית קנליזציה רה עובר הוא מהמקרים בחלק אולם דם קריש להופיע יכול גם לברך מתחת

" . , יותר הם לברך מתחת בוורידים שנמצאים קרישים כ בד ריאתי לתסחיף ולהביא להתפשט לגדול יכול ‐ דרך, לעבור יכולים הקטנים החלקיקים פרדוקסליות לאמבוליות גורמים הם ולכן PFOקטנים‐patent

foramenovale דרך, ASDאו.‐ , ‐' , ה המסתם על שמופיעים קרישים כלומר וכו הלב מאזור הידיים מאזור גם להגיע יכול כתוצאהTCזה

. , הריאתי לעורק להגיע יכולים גם יתר קרישיות של אחרת מסיבה או מאנדוקרדיטיס‐ ה במסתם TCאנדוקרדיטיס‐ " ‐ב כ drugבדabuse ← ←לעורק מגיע מזוהם קריש ספטי אמבוליזם

. לחסימתי וגורם הפולמונרי

: סיכון גורמי. ‐ תקין המצב דם בזרימת הפרעות ואין בקרישה הפרעות אין אם

Virchow'sTriad :• ;' , , : והמשמעותי השכיח הגורם זהו וכו חבלה ממושכת שכיבה ארוכה נסיעה בוורידים סטזיס•יתר קרישיות•; , : ‐ טראומה ניתוח באנדותל פגיעה הווריד בדופן 15%‐10פגיעה

. בפרזנטציה זיהוי בר סיכון גורם ללא מהחולים

: בקרישה הפרעות.10%ל‐ , קרישה בתפקודי הפרעות למצוא אפשר אמבולי אירוע שעברו מהאנשים

: , בירור נעשה למי היגיון להיות וצריך יקרות הן יתר לקרישיות בדיקות•צעירה' אוכ• אירועי של משפחתית VTEהיסטוריה• של טיפוסית לא .VTEפרזנטציה בידיים, למשל

: ל ההפרעות את לחלק אפשרנרכשת:•

• ‐שונים גידולים זה שכיח הכי נאופלזמה•מיאלופרוליפרטיביות הפרעות•בגלולות שימוש•לידה אחרי•, ‐ וסקוליטיס אוטואימוניות ,APSמחלותIBD

Page 116: ריאות טליה - הכל

מולדת:••APCresistance:

• בפקטור ליידן 5מוטציית•‐ שכיח ‐20%הכי , ו אחת אפיזודה עם 50%בחולים. חוזרות באפיזודות• , , של שילוב יש צעירה אישה אצל למשל נוסף גורם להיות חייב הטרוזיגוטי אם

. בגלולות שימוש עם בקרישיות הפרעה•. , נוסף בגורם צורך אין הומוזיגוטי אם

• בפרותרומבין 2מוטציה•‐ ב PC/PSחסר• אנטיתרומבין .3חסר ‐נפרוטית תסמונת עם אנשים אצל שכיח

פיזיולוגיה:? " ← הזה העורק י ע מסופק שהיה הריאות אזור עם קורה מה הריאתי לעורק קריש מגיע

• ; ‐רמה על לשמור כדי לדם עד לחדור ואמור הריאות לאזור מגיע מחומצן אוויר רגילה ונטילציה. בדם חמצן של תקינה

• . ← , ‐חוסר נרגיש אז פרפוזיה אין חסימה יש כי הדם לכלי להגיע יכול לא אך מגיע החמצן פרפוזיה. . מת שטח נקרא לקויה ופרפוזיה תקינה ונטילציה שמקבל האזור בגוף חמצן

•. : אלבאולרית היפרוונטילציה קומפנסציה לעשות מנסים הזה במצב הגוף את לחמצן כדי•← ← : וברדיקינין סרוטונין כמו פעילים חלבונים לשחרר יכול אקטיבי גוף זהו הקריש מבחינת

← יעבור וחלקו חסום מהעורק חלק הנשימה דרכי ושל דם כלי של לקונסטריקציה גורמים. ←הפרפוזיה מצב החמרת וזוקונסטריקציה

•. ← באסתמה: כמו צפצופים ברונכוקונסטריקציה בנשימה•: בגלל הריאה בהיענות ירידה יש

• , העורק חסימת עקב האלבאולי אל לדימום אפשרות• והפרשות ברונכוקונסטריקציה בגלל תמט

: משמעותית חסימה•← עולה הפולמונרי העורק .RVתנגודת יותר חזק לעבוד צריך•‐ ב PAהלחץ בתפקוד פגיעה יש ובהתאם RVעולה.•RVבהתחלה← , הזמן עם להתעייף יכול אולם המצב על stunningמתגבר ← ←כשל RVהתרחבות•! ← " ← שוק יורד סיסטמי ד ל שמאל לצד מגיע דם פחות• של, כישלון עקב לשוק להוביל יכולים ריאתי תסחיף של מסוים מקרים !RVכלומר

קליניקה:. דברים, מכמה נובעת והפיזיולוגית הקלינית התמונה כאמור

: העורק מחסימת נובעת הפתופיזיולוגיה כל•. ← ← בהתאם תהיה הקלינית החומרה מיד יעלה הלחץ ראשי עורק יחסום גדול קריש•. יותר קטן לנזק יגרום קטן תרומבוס•. גדול תרומבוס כמו לנזק לגרום יכולים קטנים תרומבוסים הרבה

: ב, תלות יש כלומר• האמבולי, ומיקום מספר גודל• מלאה או חלקית חסימה• נלוות קרדיופולמונריות מחלות העדר או נוכחות• ביניהם' והזמן אמבוליים אירועים מס

של וסימפטומים סימנים PE : משמעית חד לקבוע שיכולים ספציפיים תלונות או סימנים אין כי בזמן מאובחנת לא המחלה המקרים ברוב

‐ ב .PEשמדובר וסימפטומים. סיכון גורמי של מדוקדקת קלינית הערכה לעבור צריך חולה כל•‐73%דיספניאה←

פיזיקלית בבדיקה טכיפניאה סימני•‐ פלאוריטי 66%כאב•‐43%שיעול

•‐15%המופטזיס•‐12%פלפיטציות•‐10%צפצפופים•‐ אנגינה דמויי בחזה 5%כאבים

Page 117: ריאות טליה - הכל

. , , לריאות קשר בלי בכלל או ברונכיטיס אסתמה ריאות בדלקת גם להיות יכולים אלה כל

: , ימנית ספיקה אי יפתח החולה מסיבי ריאתי בתסחיף• ‐ חריף באירוע ייראה הצוואר בווריד גודש•כבד הגדלתבצקות• כרוני הוא האירוע אם ייראו

: המחלה הגדרתcompromisedhemodynamics

DVT :•. , העמוקים בוורידים תרומבוזות זה לאמבוליות המקור תרומבואמבולי באירוע• של קלינית :DVTהצגה

כאבים•נפיחות•

• פיזיקלית בבדיקה הסובך בשרירי רגישות• אחרים סימנים אין

• ( ) לבין" עורית דלקת צלוליטיס בין להבדיל צריך כ .DVTבד מקומי: וחום אודם נראה עורית בדלקת

אבחנה:•קליני סינדרום•, ‐ דם בדיקות מעבדה ECGבדיקות•‐ פולשניות לא דימות ,CXRבדיקותUS,CT‐angio,Echo ריאות, מיפוי•, ‐ ריאתית אנגיוגרפיה פולשניות contrastבדיקותphlebography

: לאבוליזם סבירות לחיזוי כללים לעבור צריך תרומבואמבולי לאירוע חשד ומעלה מיון לחדר שמגיע חולה riskכלstraTficaTon:

: ← , , הקבוצות לאחת החולה ייחוס קליניים סימנים תלונות רקע מחלות של מכלול•נמוך סיכוי•בינוני סיכוי•‐ ל גבוה PEסיכוי ‐עם predisposingחוליםfactors. מתאימים קליניים וסימנים

: ' , מסוימת סיכון לקב הספציפי החולה את לייחס צריך הבירורים את שמתחילים לפני• , , , היתה לא גלולות נוטלת לא יתר קרישיות ללא אך וטכיפניאה נשימה קשיי עם צעירה אישה

. , ; =בירור להמשיך וצריך לשלול ניתן לא אולם נמוך סיכון בטיסה• = , , גבוה סיכון חמצן בריווי ירידה טכיפניאה בלבלב סרטן עם חולה

מאבחנים DVTאם ← של אבחנה העמוקים .PEבוורידים ←טיפול להתחלת משמעית חד אינדיקציה מוצאים לא DVTאם שולל, לא PEזה ←50%עד עם PEמהחולים של סימנים יראו DVTלא.

: מעבדה בדיקות•: עורקי בדם גזים או סטורציה A‐aבדיקתgradient. ‐בפרפוזיה הבעיה בגלל גדול להבדל נצפה•D‐dimer . ; פשוטה: דם בדיקת זוהי לתרומבוליזיס מדד זהו שלו לפירוק גם גורמת תרומבוס הופעת

: שיטות בכמה שמבוצעת יחסית•ELISA" , ‐ח בבי אותה לבצע ניתן לא אבל רגישה הכי•latexaggluTnaTontest← ‐ " ‐יחסית נמוכות וספציפיות רגישות ח בביה שמבצעים מה

• מאבחנת לא אך תומכת חיובית בדיקה•← ‐ + שוללת החולה אצל נמוך סיכון שלילית NPVבדיקה. גבוה

• כי נמוכה .D‐dimerהספציפיות כרוניות ובמחלות דלקתיות במחלות גם עולה•Troponin,BNP ‐של סבל יש כי עלייה .RVיש , חמור; יותר המצב כך גבוהים יותר שהם ככל

:דימות•: חזה צילום

•. אחרות מחלות לשלילת בעיקר משמש•. תקין יהיה החזה צילום מהמקרים בחלק

Page 118: ריאות טליה - הכל

• , , נוזל הופעת תמט של סימנים מדימום כתוצאה תסנין לראות אפשר תסחיף עם בחולהfocalפלאורלי,oligemia. ‐ספציפי באזור מופחת דם כלי ציור

•‐ ב בלחץ פתאומית עלייה של קשים .PAבמקרים ←הפולמונלי הקונוס של בלט•ECG:

•S1Q3T3הסימן‐ ב 6%מופיע PEממקרי Sגל: בליד 1עמוק Qגל; גל Tוהיפוך 3בליד•‐ , " ב: ספציפיים בלתי שינויים נורמלי ג אק STלרוב .Tובגל ‐ טכיקרדיה; סינוס קצב הפרעות

•US: ברגליים•. , ; , טעויות להיות יכולות אולם סיכון אין נגישה בדיקה•. , הראשונה בבדיקה אותם רואים לא אבל לברך מתחת הוורידים של חסימה תיתכן• לאירוע קליני חשד יש TEאם , על לחזור תקינה בדיקה אחרי צורך יש הרגל את שמערב

עוד 3הבדיקה. ימים• : אחרי שוב ולבדוק טיפול להתחיל צריך גבוה .3בחשד להמשיך איך להחליט כדי ימים

•: ריאות מיפוי• ) , אחרי: חולים החולה של פעולה שיתוף דורש קרינה )CVAחסרונות כרונית, מחלה•‐ מ מורכבת זו :2בדיקה שלבים

•‐ אלבומין למיקרו המחובר רדיואקטיבי חומר הזרקת עם פרפוזיה עושים בהתחלה ) שקף← בפרפוזיה ליקוי ).28מציאת

• ← ← של אבחנה תקינה להיות אמורה קסנון גז עם הוונטילציה את .PEבודקים•, , ‐ נמוכה סבירות על להחליט אפשר ריאות במיפוי הסגמנטים כמות האנטומי הפיזור לפי

. וגבוהה בינונית•. " , ספציפית כ כ לא אך רגישה מאוד הבדיקה

•: לב אקו•. ; נגישה שתמיד בדיקה לא מסוימים במקרים משמש• לפי המחלה חומרת את להעריך זה העיקרית RVהמטרה‐ לשלול, מבדלת אבחנה לבצע וכן

. אחרות מחלות• של בתפקוד הפרעה עם פתאומי ועומס טיפוסית קליניקה נראה RVאם כגון, מחלות בהעדר

‐ ← ל הסבירות את מעלה וטמפונדה .PEאיסכמיה גבוהה ליחסית

אנגיוגרפיה:•‐ ← ב לומר אפשר אז הריאתיים העורקים את להדגים כדי ניגוד חומר מזריקים 100%באנגיוגרפיה

, , , . זמינה לא סיבוכים בה יש פולשנית היא פולמונרית אנגיוגרפיה אולם אבחנה אין או יש 24אםשעות.

• היא, המועדפת הבדיקה :אנגיו‐CTלכן• המחלה את לאבחן מאפשר• אחרות מחלות לשלול• פעולה משתפים שאינם בחולים לבצע ניתן

•. , , חיים: מסכן מצב לא זה אך סובסגמנטליים קטנים בעורקים אמבולי לפספס יכולה היא חיסרון•‐ ב משתמשים CTלכן‐ כ‐ goldאנגיוstandard.•.( ) , : החולה‐ את להכין אפשר ליוד רגישות כליות ספיקת אי עם אנשים אינדיקציה קונטרה•.CTשילוב ‐ והרגישות הספציפיות את מעלה וונוגרפיה עם•pulmonaryב‐angiography , ( )להתערבות שמועמדים בחולים נדירים באירועים משתמשים פולשני

. החולה, החלטת לפי או כירורגית

: דיאגנוסטית אסטרטגיה‐ ל סבירות :PEקביעת

•PE← סביר D‐dimerלא←• ‐בירור הפסקת שלילי•← ‐בירור ממשיכים CT‐angioחיובי

•← גבוהה סבירות•CT‐angio ‐ מאשר PEחיובי•CT‐angio ‐ שולל PEשלילי

Page 119: ריאות טליה - הכל

: בוודאות יש למי•pulmonaryangiographyחיובי•CT חיובי‐ אנגיו•/ + בינונית גבוהה קלינית סבירות גבוהה סבירות מראה ריאות מיפוי•/ + בינונית גבוהה קלינית סבירות חיובי אקו

: בוודאות אין למי•pulmonaryangiographyשלילי•‐ / תקין כמעט תקין ריאות מיפוי• על מצביע לא ריאות PEמיפוי +נמוכה קלינית סבירות•D‐dimer+ USשלילי + נמוכה קלינית סבירות שלילי תחתונות בגפיים

: מבדלת אבחנהפנאומוניה••COPDאסתמה/פנאומותורקס••: ' הנשימה במע אחרת מחלה 'TBכל וכו, סרטן•: " ג באק ספציפיים לא MIשינויים, טמפונדה,CHFפריקרדיטיס,• ‐ פריחה הופעת לפני עמוקה בנשימה כאבים זוסטר הרפס• , פלאוריטי כאב כמו שמתייצג מוסקולוסקלטלי כאב

טיפול:: , תמותה להקטין כדי מהר שיותר כמה לטפל צריך אבחנה אחרי

•: ‐ קואגולנטי אנטי טיפול•, ‐ הפרין באבחון חריף LMWHטיפול, ‐או כירורגית להתערבות שמועמדים לחולים נותנים

. , בגוף הקואגולביליות מצב אחרי צמוד יותר מעקב של דרישה ויש כליות ספיקת באי•48אחרי‐ ‐ ל החולה את מעבירים longשעותtherapy‐ ‐ ב: תלוי הטיפול משך קומדין

predisposingfactors‐ , ניתוח. אחרי 6‐3למשל‐ ; לכל יתר קרישיות של סיכון גורמי חודשים. ‐ שנה; ידועה לא סיבה החיים

• : ; ←עם בחולים רק אינדיקציה מוחי לדימום סיכון MassiveתרומבוליזיסPE" ‐י ע מוגדרcompromisedhemodynamics =ספיקת אי סימני או RVשוק.

• " . : הכנסת י ע זאת עושים התרובוס פירוק את לתפוס צריך בריאות חדשים קרישים הופעת מניעת‐ ל Venaמטריהcava. המתפרקים הקטנים התרומבוסים את לסנן שאמורה

Thromboendorectomy‐ :כרונית מחלה מפתח שהחולה chronicבמקריםthromboembolicdisease " מגיב שלא ריאתי ד יל הופעת עם הריאתיים הראשיים העורקים של משמעותית מחסימה כתוצאה

. ← התרומבוס, עם יחד האנדותל דופן את מקלפים ניתוח ביצוע לשקול ניתן לטיפול

: התחתונה בשורה!!! !!! , לטפל ניתן כי לפספס אסור לחפש להמשיך חייבים לחלוטין המחלה את שוללים שלא עד

Page 120: ריאות טליה - הכל

17.11.2010

‐ ריאתי לנגע הגישה SPN אדיר" יוחאי ר ד

: מקרה סיפור• בן 65גבר .CTביצע " תחתון גב כאבי בשל מתני ש לע• בקוטר קשרית 1.2גילו, " תחתונה ימנית באונה מ .CTס נוספים ממצאים ללא חזה• עישן: 30היסטוריה לפני עד חפיסה "4שנות , , ד יל יתר השמנת שנים•.3לפני . , נשימתיות תלונות ללא מאז באנטיביוטיקה שטופל ליחתי שיעול חום מחלת חודשיםשקף 3. . הסרעפת: וכיפת הלב צל את גם רואים תחתונה ימנית באונה סולידית קשרית לראות אפשר

. = בריאה דם כלי לבנים פסים

? ? ובטיפול באבחנה מתקדמים כיצד שפיר או ממאיר הממצא האם

הגדרות:• ריאתית כהצללה מוגדרת ריאתית קשרית•> ,( ) " , בקוטר" מתחייב לא וברורים יפים כ בד גבולותיה עגולה כ .3בד " מ ס•. , ‐ " בריאה אחר מתהליך חלק לא היא כלומר מאווררת ריאה י ע במלואה מוקפת•< ריאתי .3ממצא / ‐ " נודול ולא גוש מסה נקרא מ ס•‐ ל .4‐3מתחת ‐ " מיקרונודול מ מ

של מבדלת אבחנה SPN :• ריאה סרטן של ממאירים גידולים•, , , , מלנומה תירואיד כליה שד קולון מסרטן גרורתיים גידולים•.(' , ) : וכו סחוס שומן של רכיבים שמכיל שפיר גידול המרטומה זה שכיח הכי שפירים גידולים• , : בעבר פטרייתי זיהום בעבר שחפת ריאתיים זיהומים• : פרקים דלקת חיבור רקמת מחלות רקע על• שכיחות פחות נוספות אבחנות

: לדעת .חשוב / , ? הקרנות כימותרפי טיפול לתת או לנתח צריך ממאיר גידול זה אם שפירה או ממאירה

3: הקשרית מראה מבחינת ריאתיות הגדרות סוגי •solidopacity , ‐רכה רקמה של בצפיפות סולידית קשרית•groundglassopacity; , ‐האוויר ודרכי הדם כלי את לראות ניתן עדיין אך מוגברת עמימות של אזור

. מקונסולידציה אטום פחות•part‐solid‐מעורב

היארעות:•‐ : ב קשרית נזהה חזה 2‐1צילומי צילומים1000מתוך•CT: 50%‐8חזה•‐ אקראי ממצא 90%רובם• קלינית הסתמנות ללא רובם

: לממאירות סיכון גורמי. , , יותר טובה הפרוגנוזה יותר מוקדם בשלב הגידול את שמזהים ככל ריאתיים בגידולים

. ‐ בשלב ניתוחי הוא הטיפול מוקדם T1M0N0בשלב. , ‐נתיח והגידול טובה מאוד הפרוגנוזה• ; ‐לגיל מתחת בודדת שקשרית נדיר הגיל עם עולה שכיחות 35גיל ממאירה היאעישון:•

• , במיוחד ריאה לסרטן שכיחות smallמעלהcell,SCC• ‐ מעל משמעותי 10עישון חפיסה שנות• כעבור הסיכון את מפחיתה עישון 20‐10הפסקת. ' , הביקורת אוכ לרמת עד לא אך שנה

•: הקשרית גודל•3מעל‐( ) " מסה מ ממאיר99%‐80ס

Page 121: ריאות טליה - הכל

•. שפירים לרוב הם מיקרונודולים•: בעבר ריאתיות חוץ ממאירויות

• גרורות מייצגות הללו הקשריות רוב•, , ‐ , , , : מלנומה סרקומה צוואר ראש כליה שד קולון שכיחים מקורות• ‐ הנשימה דרכי בתוך אנדוברונכיאלית להופיע יכולות מהגרורות חלק• גם secondייתכןprimary. , ‐מהעבר לגידול קשור שלא ראשוני ריאתי גידול

. " ציטולוגיה מבחני י ע השנייה מהריאה גרורה לבין בינו להבדיל אפשר

: לאבחנה אמצעים•חזה צילומי•CT•PET• , , : הנגע/ להוצאת ניתוח ביופסיה ברונכוסקופיה פתולוגיה ציטולוגיה

: חזה צילום•( ) ניתוח לפני כסקירה או שונות נשימתיות תלונות לבירור מתבצע• ‐ מעל יהיה שהנגע צריך רגיש מספיק .10‐8לא " לזיהוי מ מ•. " ריאתי הוא שנגע לוודא כדי לטרלי צילום י ע התמונה בהשלמת צורך יש•. : והקלביקולות האפקסים באזור קשריות לזהות קשה רדיולוגי קברות בית

שקף 17 . ;( ) קשריות: לזהות קשה העליון באזור חץ קשרית רואים•. , נמוך הוא לממאירות הסיכוי שנתיים לפחות חזה בצילום השתנתה שלא קשרית לחולה יש אם•. ‐קודמים צילומים לראות נבקש כל קודם לכן

CT : חזה •‐ " , ל החולה את נשלח כ בד בצילום קשרית מציאת .CTאחרי•‐ ל .stagingמשמש , חזה בצילום מאובחנות לא קשריות של להערכה או גדולים נגעים של•.' , , ‐ , , וכו סחוס שומן נוזל של אזורים צפיפות מבחינת שוני הסתיידויות גבולות נבדוק•. דקים חתכים נעשה פעמים הרבה

שקף 20 : ‐ הסמוכה לצלע בקונטרסט דימיון בקשרית חלקית הסתיידות יששקף 21 :popcorncalcificaTon. ←( ) ‐נוסף בבירור צורך אין אפייני בהמרטומה שמדובר לוודאי קרובשקף 22 :•E; ‐פופקורן הסתיידות•‐ , לממאירות מחשיד זה הנגע בצידי הסתיידות יש Fאם;•. " ( ) שפיר כ בד זה דיפוזית מלאה או מרכזית הסתיידות

: קודמים לצילומים השוואה•. שונים נגעים של החלוקה זמן הערכת על מבוססת•. ‐בשלישית לרדיוס פרופורציונלי נפח•SCC,largecell ‐הכפלה יום80‐60זמן•adenocarcinoma‐ ‐יום120כ•smallcell‐ ‐יום30כ•< : הכפלה זמני שפירים <20נגעים או יום400יום•: דופן BACיוצא. , , ‐ממאיר זה אבל איטי מאוד מאוד לשינוי לגרום יכול ארוך חלוקה זמן•. ← , שפיר לוודאי קרוב שנתיים במשך עוקבים בצילומים בגדולו השתנה שלא נגע

PET‐FDGscanning :•‐ ב לזהות מאוד ‐PETקשה מ קטנות .10קשריות " מ מ• ; סרטניים תאים כמו גבוהה מטבולית פעילות עם תאים מסומן גלוקוז עם איזוטופים מיפוי עושים

‐ ← , ← ב בולטת קליטה זיהוי המסומן את כולל גלוקוז יותר קולטים דלקתיים בתהליכים .PETאו• עם נגע יש .PETאם ← ‐ ממאיר שהנגע לוודאי קרוב גבוהה מאוד והספציפיות הרגישות חיובי•FP‐ (PETה: אינפלמטוריים בתהליכים גם חיובי להיות RAיכול ,( זיהומיים, ובתהליכים סרקואידוזיס

Page 122: ריאות טליה - הכל

. " ‐ נמוכה יותר תהיה כ בד העוצמה אולם פטרייתי זיהום או מהעבר שחפת כגון•FN קולט: גידול כל PETלא, קרצינואידים, BACלמשל.•PETכלומר,. הבירור את מסיים לא שלילי•smallב‐cellcarcinoma‐ . ב זה את לראות נוכל וגרורות בלוטות של מעורבות להיות PETיכולה.•. , , ‐ מוח כליה קיבה משמעות ללא קליטה

שקף 26 : עושים PET‐CTהיום. ←לממאירות סביר חשד עם קשרית של אופייני מראה זה זוהרת קשרית

: היסטולוגית דגימה• ‐ובברונכוס מרכזיים לנגעים ברונכוסקופיה• תחת CTניקור . ; ‐של סכנה יש ולביופסיה לציטולוגיה חומר קצת לקחת אפשר הנגע למרכז מגיעים

20‐25%. , ‐ דימום יופיע ולפעמים בנקז צורך יש לפעמים לבד ייספג לרוב פנאומותורקס לפתח

שקף 30 :. , ← מדובר במה ונראה ביופסיה ניקח סימפון שסותם נגע

לניהול אלגוריתם SPN ‐שקף 32 : בגודל 3‐0.8נגעים‐ " ב שזוהו מ :CTס

•: שנתיים במשך יציב נגע או שפיר לתהליך אופיינית הסתיידות• , ←של רנטגניים מאפיינים יש אם אלא בירור נעשה לא BACכן =groundהצללתglass←

.12‐6מעקב חודשים•←FNAלא‐ ו ברונכוסקופיה PETאו

•: ממאירה היא שהקשרית החולה סיכון מה להעריך צריך במקביל•מבוגר גילעישון••הקשרית גודל

• ‐ויפים חלקים לא גבולות ספיקולציות• סרטן של היסטוריה•עליונה אונה

! ביופסיה נדרוש אלו במקרים

: מקרי ממצא עושה חולה כאשר מתחילה הגדולה ‐CTהבעיה ,( ) מ קטנות קשריות ומוצאים סתם או אחרת .8מסיבה " מ ס

? אז עושים מה: ריאה לסרטן סיכון גורמי בודקים

•: סיכון גורמי אין אם•‐ מ קטנה 4הקשרית ‐ " בלבד אופציונלי הוא מעקב מ מ•6‐4קשרית ‐ ← ‐ " זה את עוזבים שינוי אין אם שנה במשך לעקוב צריך מ מ•.8‐6קשרית ; ‐ " נוספת לשנה לעקוב ממשיכים יציב אם שנה במשך מעקב מ מ

•: סיכון גורמי יש אם•‐ מ 4פחות , ← ‐ " זה את עוזבים שינוי אין אם שנה למשך מעקב מ מ•4‐6 , ← ‐ " נוספת לשנה מעקב ממשיכים יציב אם לשנה מעקב מ מ•6‐8 ‐ " למשך מעקב מ 6‐3מ‐ , ב מכן לאחר ‐12‐9חודשים וב .24חודשים חודשים

‐ ב, המעקב תדירות זה שמשתנה מה .CTכלומר ‐הסיכון וגורמי הקשרית לגודל בהתאם

סקרינינג:• סקרינינג בעקבות בתמותה ירידה מצאו לא בינתיים• של CTלסקרינינג , , שיראו ברורים נתונים יהיו שלא עד בו להשתמש מומלץ לא ולכן קרינה סיכון יש

. בתמותה ירידה

Page 123: ריאות טליה - הכל

18.11.2010

וכרונית חריפה נשימתית ספיקה אי קינג" דניאל ר ד

מקרה סיפור 1:• בת 86אישה• נשימה וקוצר שיעול עם מיון לחדר מגיעה

. היום באותו שהתחיל קשה•חום ללא

• ‐דופק 110טכיקרדית• מוגבר נשימה 30קצב• ד" 190/120ל•.90%סטורציה חמצן, מקבלת כשהיא , , " ‐ מבוגר← גיל חום בלי גבוה מאוד ד ל קרדיוגנית ריאות בצקת

מקרה סיפור 2:• בן 19חייל• , נשימה, קוצר שיעול חום•40חום• נשימה 30קצב

•110דופק• ד" 90/40ל•92%סטורציה חמצן עם

+ ריאות← ARDSדלקת

מקרה סיפור 3:• בן 74גבר• נשימה, קוצר שיעול•תקין חום•89דופק

• נשימה 26קצב• ד" 105/55ל•96%סטורציה החדר באוויר

←COPD. " ← , כרונית קלה נ אס לזה להגיע כדי מיוחד באופן להתאמץ צריך הוא אך תקינים יחסית שלו המדדים

הגדרה:• , ' עובדת כשהיא גזים בחילופי תפקידה את למלא הנשימה מע של כשלון היא נשימתית ספיקה אי

. , מחלה במצב הנורמה בגבולות•: בדם גזים

•pCO2>45mmHg•pO2<60mmHg

. , " , נשימתית ספיקה מאי סובל הוא ל כנ הם שלו בדם והגזים הנורמה בגבולות שנושם מישהו ניקח אם‐ , , בנשמת להיות כלומר תקינים לערכים להגיע כדי שלו התקין הפיזיולוגי המהלך את לשנות צריך הוא אם

. נשימתית ספיקה מאי כסובל מוגדר עדיין הוא ← ‐ במצב לא זה אך הנורמה בגבולות לא נשמת עושים יעיל חמצון על לשמור כדי במאמץ בריא באדם

. " נ, באס מדובר לא ולכן מחלה

סיווג:1. כרונית או חדה2.Type1,2,33.‐ פולמונרית אקסטרה או פולמונרית

1: כרונית) לעומת חדה • " , ‐ פיצוי" מנגנוני ללא כ בד ימים שעות תוך מופיעה חדה נ אס• ‐ , ‐ נזק" או לאט לאט שנוצרים פיצוי מנגנוני לראות וניתן שנים חודשים לאורך מופיעה כרונית נ אס

מתמשך.•. ‐ ‐ ← ' כרוני" תת מצב מעין הכרוניים הגורמים על יותר מדובר שבועות מס של במסגרת נ אס

: פיצוי מנגנוני• ← / כרוני מרכיב ימין חדר של ספיקה אי או ו גדול ימין חדר• " ‐ כרונית" נ אס של הפיצוי ממנגנוני אחד ריאתי ד יל• ‐מעל המוגלובין 18פוליציטמיה , ומעל גברים 16אצל נשים אצל

Page 124: ריאות טליה - הכל

• , בכליות שלו הספיגה הגברת או ביקרבונט ייצור הגברת. " , ? " ימין חדר של ס א תהיה ריאתי בתסחיף למשל כן הללו המנגנון עם חדה נ אס תיתכן האם

: " חדה נ אס של גורמים•‐ אסתמה האוויר בדרכי בעיות• ‐ עקב ריאות ,HFבצקתARDS•‐ הריאות בפרנכימת פנאומוניה,ILDבעיות•, " ‐ תרומבואמבוליזם ריאתי ד יל הדם בכלי בעיות• ‐ הסרפעת שיתוק החזה בית במבנה בעיות•( ) ‐ ' ועולה שהולך רפה שיתוק ברה גיליאן הנוירומוסקולרית במע בעיה•שונות תרופות• מרכזית' עצבים מע•, ' , ← ‐ הנשימה למע קשור שאיננו גבוה חום עם אנשים נראה בחום למשל החמצן בתצרוכת עלייה

.UTIלמשל " ← ←נ לאס להגיע אפשר קודמת נוספת בעיה עם יחד בגוף החמצן צריכת הגברת

2: " נ) אס של סוגים •type1 ‐ ‐בחמצן ירידה היפוקסמית•type2" ‐ / ‐ח בפד עלייה היפרקפנית היפרקרבית•type3‐שילוב

type1 :• היפוקסמית" נ אס•pO2: 108‐83נורמלי•< נורמלית 95%סטורציה•: לזכור יש

90%סטורציה•<pO2‐60•80%סטורציה<pO2‐50•70%סטורציה<pO2‐40

•: ימינה מוסטת העקומה•' בטמפ עלייה•‐ ב pHירידה וחמוץ חם הוא מתאמץ כשהשריר•‐ ב pCO2עלייה•‐ ב BPGעלייה

דוגמא:•Aחולה של: 95%סטורציה החדר באוויר•Bחולה של: .99%סטורציה חמצן מתן עם•. , ? לדם עובר חמצן וכמה באלבאולי יש חמצן כמה לדעת צריך טוב יותר נושם מי נקבע איך

נוסחאות:•: האלבאולרי הגז AlveolarנוסחתO2=FiO2x(pAtm‐47)‐pCO2x1.2•A‐agradient=pAO2‐paO2: ←30‐10תקין•P/FraTo=pO2/FiO2:

•P/F>300‐תקין•200<P/F<300 ‐אקוטית ריאתית פגיעה•P/F<200 ‐ARDSמגדיר

, לחשב לא ניתן פעמים A‐aהרבהgradient על P/FולהסתכלraTo‐ ב, .ARDSבמיוחד

: עורקית היפוקסמיה של פתופיזיולוגיים מנגנונים•‐ ב pAO2ירידה:

•‐CO2היפוונטילציה " , ח ע בא והוא מדי גבוה O2באלבאולי

Page 125: ריאות טליה - הכל

• ‐ בהרים% למשל הנשאף באוויר נמוך חמצן• ‐ של אזורים באלבאולי טוב לא נמוךV/Qאוורור

•← , : ‐ גזים חילופי ואין אוויר שם אין אך דם של אספקה יש פולמונרי אינטרה .V/Q=0שאנט•, % ‐ העשרתו נמוך חמצן עם מאוד מגיע הוא אם לריאה שמגיע הוורידי בדם ירודה חמצן תכולת

: תספיק לא אולי מהאוויר• מוגבר מטבולי קצב•COמופחת

•‐ ב paO2ירידה

: " היפוקסמית נ אס של מצבים•ARDSאסתמה••ריאות בצקת•COPD

•אינטרסטיציאלי פיברוזיספנאומוניה•פנאומותורקס•• ריאתי" ד יל

•PE ; צריך: מת שטח של מחלה PEזוהי . מנגנוני בגלל להיפוקסמיה יוביל שהוא כדי גדול מאוד. , נוספים בדברים מלווה יהיה הוא שנוצרים ההגנה

Type2 :• היפרקרבית" נ אס•'.CO2ייצור , : וכו דיאטה מטבוליזם דברים בהרבה תלוי בגוף•CO2‐ , " ב ישיר באופן ותלוי הנשימה י ע מהגוף minuteמפונהvenTlaTon. שלנו

•PACO2 =CO2זרימת: , אלבאולרי אוורור חלקי קבוע pACO2=VCO2x0.863כפולVA

היפרקפניה של פתופיזיולוגיים :מנגנונים• המרכזי הנשימתי בדרייב ירידה• הנשימה לשרירי העצבי ההולכה לסיגנל הפרעה•‐ הנשימה שרירי בכוח למשלDMDירידה• ‐ כגון החזה בבית flailהפרעותchest•← ‐ באוורור ירידה או חסימה האוויר ודרכי הריאה בפרנכימת .COPDהפרעות קלאסית דוגמא זה

: " היפרקרבונית נ לאס שכיחים גורמים•COPD•חמורה אסתמה•ריאות בצקת•ARDS

• יתר מנת•הרעלות•" ש וע ראש פגיעת•נוספים גורמים

•ObesityhypovenTlaTonsyndrome , ‐מתקשה סרעפת החזה בית הרמת של משמעותית בעיה. בהיפוונטילציה, הזמן כל נמצאים להתכווץ

: " נ אס של קליניקהסימפטומים:

•) נשימה SOBקוצר ‐שרירים) בחולשת שכיח פחות•? אקוטי או כרוני•? היום בשעת תלות•? מחמירים או מקלים גורמים

•" ‐נ באס נפוץ מאוד שיעול•ראש כאבי• תחתונות בגפיים בצקת

סימנים:הסתכלות:•

•) ‐ אף כנפי נשימת למשל עזר בשרירי alaשימושnasi(•‐ ) , ‐ ב שכיח קמוצות שפתיים פתוח פה בפנים )COPDהבעהכיחלון•

Page 126: ריאות טליה - הכל

• פרדוקסלית נשימה•, ‐ קיפוסקוליוזיס החזה בית במבנה flailהפרעותchest

מישוש:•טכיקרדיה•טכיפניאה••piVngedema

ניקוש:•• ‐ יתר‐ אוורור יתר הדיות•, ‐ תסנינים פלאורלי נוזל מופחתת הדיות

•, קרפיטציות: צפצופים האזנה

: " נ לאס שמובילות מחלות1.ARDSאסתמה.23.COPD

1( ARDS :•. , ‐ ‐ אונקוטי לחץ בגלל אלא הידרוסטטי לחץ בגלל לא קרדיוגנית לא ריאות בצקת• לריאות עקיפה או ישירה פגיעה עקב•‐ ב בילטרליים CXRתסנינים•‐ ב פגיעה LVאין•P/F<300=AcuteLungInjury‐ALI•P/F<200=ARDS

: פתולוגיים שלבים• ‐ אקסודטיבי שלב שבוע עד•2‐4 ‐ ‐ אחרי גם אותו לראות אפשר פרוליפרטיבי שלב 48hrשבועות שלו, המשמעות מלוא את אבל

משבוע החל מקבל .2הוא•3 ‐ ‐ לשרוד+ שמצליח מי אצל פיברוטי שלב שבועות

‐ שקף המחלה מהלך 28 :•. , " , , ‐ " ספסיס כגון סיסטמית מחלה י ע לריאות מחוץ או ריאתי תוך גירוי י ע להתחיל יכולה המחלה• ← ← לאלבאולי חדירה לאינטרסטיציום נויטרופילים זליגת האנדותל תאי בין החיבורים של הרחבה•. , שונה בעובי היאלינית ממברנה של ויצירה באלבאולי האפיתל תאי של קילוף רואים• , " הוא העיקרי אינטרלויקינים י ע ומשופעל מופעל זה .IL‐8כל ממקרופאגים שמופרש•. , ‐" " ← תאים ושברי תאים נוזלים זבל ב מתמלאים האלבאולי משמעותית מאוד דלקת יש•. ‐ בחלבון עשיר נוזל אקסודאט נוצר•. התארגנות מתחילה בהמשך• ← טוב לא האוורור האלבאולי בקצות פלאקים עדיין יש•. ‐ החלמה ויש נורמלית בצורה מתחדשת הרקמה נורמלית התארגנות יש אם•← , למחלה שריד נראה פיברוזיס יש .DLCOאם , ירודים נפחים ולעיתים ירוד

שקף 29 ‐ ‐ל גורמים ARDS :•: לריאה ישירים גורמים מסומנים בכוכב

•לריאות אספירציה•זיהומית פנאומוניה•עשן שאיפת•לריאות טראומה•venousairembolism

•amnioTcfluidembolism• נוירוגנית ריאות בצקת• אקוטית אאוזינופילית פנואמוניה•BOOP•MiliaryTB

•. : ספסיס למשל ישירים לא גורמים•‐ ה, על או המנגנון על השפעה אין עצמו לגורם .outcomeלמעשה " משנה, כ כ לא זה ולכן•. , הנשמה לתת כדי הגורם משנה לא הריאות לרופא אך בגורם טיפול מבחינת משמעות לכך יש

שקף 30 :. , " ; הריאה של התחתונים בחלקים ובעיקר צ דו התסנינים ריאות בצקת של תמונה

Page 127: ריאות טליה - הכל

טיפול:: תומך בטיפול מדובר

•: : נמוכים במינונים להיות צריכה מלאכותית והנשמה Tdalחמצןvolume6‐8ml/kg תקין משקל לפי. , . יותר שנתנו בעבר כמו ולא נמוכים נפחים עם החולים את להנשים שעדיף הבינו הגובה עבור

• ‐ :" " שחולים ראו בבדיקה יבשים יחסית הללו החולים את להשאיר מעדיפים יבש נוזלים מאזן. נשימתית טוב יותר הסתדרו מצומצם נוזלים מאזן שקיבלו

•NO‐ ; ; בשאיפה: אותו נותנים היום גרוע יותר שאנט ונוצר סיסטמית אותו נתנו בעבר דם כלי מרחיב‐ ה את לא אבל הסטורציה את משפר outcomeהוא. , חובה. טיפול לא זה לכן

•ECMO ← ‐לחמצן שיכולות ממברנות דרך לגוף מחוץ הדם את מזרימים ריאה לב מכונת של סוג.CO2ולהוציא ;( )קיצוניים במצבים נעשה ריאות מחליף

• ; ←' ‐ בנוהל‐ לא עדיין זה מהאלבאולי הנוזלים הוצאת את משפרים וכו ונטולין אגוניסטים בטא. לתת, מומלץ אבל הסטנדרטי

•. ‐במחלוקת שנוי נושא סטרואידים

ProneposiTon :שקף 32 :CT . , ‐ של בחמצון שיפור שיש לראות אפשר הבטן על שוכב למטה הגב על שוכב למעלה החולה של

, ‐ האזורים של באוורור שיפור וגם המאווררים לאזורים הדם זרימת שיפור הבטן על בהשכבה ימין ריאה. מאווררים‐ הלא

שקף 33 :‐ ‐ ב מאווררים הלא ARDSהאזורים. , אחד הבטן על בשכיבה שיפור יש ולכן למטה בעיקר נמצאים, . ← משחררים אותו כשהופכים חולה אדם אצל משמעות יותר יש הלב למשקל הלב משקל זה הגורמים

. , עליהן שלוחץ מהלב מהריאות ניכר חלק

2: אסתמה) • חסימתית ריאות מחלת• , מעט עלתה אפילו אלא השנים עם ירדה לא התמותה• אוויר כליאת יש• רפואי חירום מצב להיות יכולה

: מקרה סיפור• בת 30אישה ידועה, אסתמה עם• , ונטולין עם הוקל שלא נשימה קוצר עם מיון לחדר הגיעהבבדיקה• 110דופק:,28 , סטורציה לדקה 90%נשימות, צפצופים החדר באוויר•בדם גזים :pH=7.48,pO2=60,pCO2=24טיפול• וסטרואידים: ונטולין של אינהלציות•שקף 36 . , , , טיפתי: לב שטוחות סרעפות שחורות ריאות אוויר כליאת•: שעה כעבור

•← לריאות בהאזנה צפצופים silentאיןlung " ←מצליחה לא בכלל שהחולה קשה כ כ המצב. לריאות אוויר להכניס

•: בדם ,pH=7.35גזיםpO2=70,pCO2=35 " , ←בגלל עלה ח פד האינהלציה בגלל עלה החמצן. הריאות" אוורור את שמונעת נ אס

•‐ : סימן הסרעפת של אנאירובית פעילות בגלל עלייה תהיה לקטט על גם להסתכל אפשר. טוב לא מאוד

: אוויר כליאת•← לצאת יכול ולא לריאה נכנס residualאווירvolume גדול מאוד• צפצופים שומעים בהתחלה•← נפסקים הצפצופים silent/quietבהמשךlung• ‐להיפוקפניה גורמת היפרוונטילציה בהתחלה•. " פיצוי ללא כמעט נ לאס סימן זה חמור התקף במהלך נורמוקפניה

: פרדוקסוס פולסוס•‐ מ ביותר הסיסטולי הלחץ של בירידה 10mmHgמדובר. השאיפה במהלך

Page 128: ריאות טליה - הכל

המנגנון:••← ‐בצד אופטימלית איננה ללב חזרה הדם וזרימת גבוה החזה בית בתוך הלחץ בנשיפה

. ← ימין לצד הספטום דחיפת גדול יותר שמאל וצד לחץ פחות יש ימין•‐ ← ‐ל בולט פחות הספטום ללב הוורידי ההחזר של שיפור יש RVבשאיפה ←LVתפוקת

. מעט יורדת• , ( ) של ספיקה אי של מצב בכל פתולוגי ובמצב פחותה ברמה נורמלי במצב מופיע .RVזה

•. אסתמה של לשיפור מדד זהו

: באסתמה נוספים טיפולים•←IVמגנזיום . ‐ ; ‐שרירים להרפיית גורם בינוניים קלים במקרים עוזר מיון בחדר הרבה נותנים

. ← ברונכודילטציה בסימפונות החלקים השרירים הרחבת•Ipatropiumbromide‐ ; ‐ל מצוינת תרופה .COPDאנטיכולינרגי לאסתמה, שגם ייתכן•Heliox, . , ← ‐אולם התנגדות פחות שתהיה כך טובה יותר לינארית זרימה מאפשר חמצן עם הליום

. / , היפוקסיים גם לרוב הם אסתמה חולי כי בעייתי וזה חמצן מספיק ככה לתת אפשר אי• , ‐ מיומנות הרבה דורש וקשה מורכב מאוד זה מלאכותית הנשמה•. ; ‐ ‐ אפשר מלאכותית בהנשמה להוסיפם ניתן סימפונות להרחבת גורמים ודומיו הלותן הרדמה גזי

הרדמה חומרי לתת .IVגם " כ, בד זאת עושים לא אבל•ECMO. ‐בזה לצורך שמגיעים נדיר

3( COPD : כאשר .pCO2>45מוגדר , % חמצן לתת שנידרש כדי מספיק נמוך החמצן כאשר או

? : חמצן* לתת נידרש מתי למבחן שאלה

שקף 65 :•‐ , ו סטטי במצב שהוא חולה יש !pO2>60כאשר חמצן, לו נותנים לא•pO2<55כאשר! ←חמצן לו נותנים כן שזו או חריפה ממחלה מחלים הוא אם משנה לא זה

. הקיימת המחלה של התדרדרות• עם חולים 55אצל pO260: " כרונית‐ נ אס של מדדים יש אם חמצן לתת מקום יש

) פולמונלה, קור RightפוליציטמיהHF.(•< שהסטורציה כך חמצן 90%נותנים. . לדקה ליטר עוד מוסיפים בשינה או במאמץ במנוחה• , אחרי לבדוק אפשר אקססרבציה בזמן היא ההיפוקסמיה .90‐30אם לחמצן זקוק עדיין הוא אם יום• , , צריך לא המחלה של מהחרפה כתוצאה לא שיגרתי מרפאה בביקור נמצאה ההיפוקסמיה אם

אחרי 90‐30לבדוק. ‐ חמצן לתת נמשיך פשוט יום

אקססרבציה:•) , , פורולנטי כיח או הכיח כמות נשימה בקוצר 2החמרה ).3מתוך• " אקוטית נ אס גם לערב יכולטיפול:•

•< ← סטורציה על לשמור רוצים אנחנו חמצן .90%מתן,( ) ‐ %אך בהיפוקסיה שלא למרות לנשום מתחילים היפוקסי לא דרייב עם חולים של קטן יש

. , לצורך בהתאם חמצן החולים לרוב נותנים עדיין•תרופתי טיפול•מלאכותית הנשמה

שקף 66 :• ← חמצן נותנים היפוקסי החולה אם• אגירת לבדוק צריך CO2בהמשך ←CO2>50mmHgהאם←

• ← ‐כעבור נוספת גזים בדיקת חמצן של כמות אותה לתת ממשיכים שעות2‐1לא• ‐לבדוק צריך pHכן←

•) חמוץ נעשה .pH<7.35אם ← ‐נפרד) טיפול דורש בסדר ולא חריף משהו זה• ← ואחרי חמצן לתת ממשיכים חמוץ לא 2‐1אם שוב בודקים שעות

• ← , הנשמה ניתן חמצן מתן עם תקינה סטורציה על לשמור מצליחים ולא חמוץ נהיה החולה אםמלאכותית.

Page 129: ריאות טליה - הכל

: מלאכותית הנשמה:מטרות• ‐הוצאת CO2ונטילציהחמצון••: לנזק לגרום לא

•Vtנמוך•>) נמוך פלאטו )30mmHgלחץ• %‐ ) מפתחות% חולדות גבוהים ב שאפשר נמוך הכי ARDSחמצן.(

MV : מודרני • חיובי בלחץ מנשימים• ‐ שונים ומכשירים שמות המון יש סטנדרטית נומנקלטורה אין• ‐ בנושא טוב מחקר אין מאחרות טובה שיטה איזו ברור לא

invasivevs.non‐invasive :• ) " ‐ שקף בקנה טובוס י ע אינבזיבית )52הנשמה• ; ‐ ‐ במנגנונים הפוגעים צינורות ודחיפת הרדמה דורש לא אוויר דוחפת מסכה אינבזיבית לא הנשמה

) שקף, בריאה לדלקות ומביאים )53טבעיים

: הנשמה שיטות•CPAP•Controlled:

•volumecontrol•pressurecontrol

•Spontaneous:•pressuresupport•BiPAP

1( ConTnuousposiTveairwaypressure‐CPAP :• של קבוע לחץ .10מתן " ; " מסכה דרך כ בד האוויר בדרכי מים מ ס•‐ וב קרדיוגנית ריאות בבצקת יעיל .OSAזה

2( Volumecontrol :• , קבוע הנשימה זמן קבוע הנפח•: הריאות להיענות בהתאם משתנה הלחץ

•‐ ‐ ב למשל גבוהה ARDSהיענות ‐ , ←לתמט לגרום לא כדי אפס עד לא יירד ואז יעלה הלחץ‐ . ל מגיעים הריאות PEEPשל=posiTveendexpiratorypressure.

•. , יותר בה משתמשים לא ולכן באמצע לנשום אפשר אי זו בשיטה•COPDחולי מעין .PEEPיוצרים " מכווצות בשפתיים נשימה י ע•Assistvolumecontrol :

•. , לנשום מתחיל הוא מתי לקבוע אפשרות יש לחולה אך ובנפח באורך קבועה נשימה כל• ← יכול החולה הקודמת לנשימה שדומה הנשמה ונותן בלחץ הירידה את חשה המכונה

. , הקודמת לנשימה זהה ונפח ובאורך מהירה יותר בצורה לנשום3( pressurecontrol :

•. , להיענות בהתאם משתנה הנפח קבועים וזמן לחץ•. הריאה בהיענות השינוי עם בלחץ עלייה מונעים זו בשיטה• היפוך I:EמאפשרraTon , ← הזמן רוב הם כי בריאות תמט איזורי לפתוח יותר קל החמצון לשיפור

. , , המודינמי. לכל להוביל שיכולה אוויר לכליאת סכנה יש אולם פתוחים•Assistpressurecontrol :. , ' זהים עדיין והנפח הלחץ אך השאיפה התחלת נק את קובע החולה

4( Pressuresupportvolume+BiPAP :•. , ←( ) והנפח הנשימה אורך את הנשימה קצב את קובע ספונטנית לבד לנשום יכול החולה•PSV‐אינבזיבי•BiPAP ‐אינבזיבי לא•‐ ב ירידה מרגישה המכונה flowכאשר‐ "30%ל " , נמאס שלחולה מבינה היא הראשוני מהערך

של, ללחץ ויורדת PEEPלנשום ‐ , לקבל. יכול לנשימה בהתאם נפח יקבל החולה הבאה בשאיפה. נפח יותר לחץ באותו

Page 130: ריאות טליה - הכל

18.11.2010

ריאתי דם לחץ יתר אדיר" יוחאי ר ד

הגדרה:. מחלות" מאוד בהרבה להימצא שיכול ופתופיזיולוגי המודינמי מצב הוא ריאתי ד יל

, , חילקו שלה העיקרי הסימן שהוא מחלה של מסוים סוג ויש מחלות מאוד הרבה מלווה שהוא מאחר‐ " ל הריאתי ד היל את :5אפידמיולוגית קבוצות

1) " עורקי. ריאתי ד יל PAH :( •PAH( ) ראשוני אידיופאתי•PAHמשפחתי•: ל קשור

•‐ בעיקר חיבור רקמת מחלותסקלרודרמה

•HIV• פורטלי" ד יל

• במשקל לירידה תרופות• קונגניטלית לב מחלת• ‐בברזיל נפוץ סכיסטוזומה• ‐ חרמשית באנמיה שכיח המוליטית אנמיה

•. בהרצאה נתרכז הזו הקבוצה על

2: " לב. למחלת משני ריאתי ד יל • ‐ הלב בהתכווצות הפרעה סיסטולית לב ספיקת אי• ‐ ‐ הלב שריר של רסטריקטיביות מחלות או עיבוי הלב בהרפיית הפרעה דיאסטולית לב ספיקת אי• ‐ זה ביותר השכיחה מסתמיות mitralמחלותstenosis

3: " בהיפוקסמיה. שמלוות ריאה למחלות משני ריאתי ד יל •. ההיפוקסמיה: מצב לשיפור פיצוי כמנגנון הריאתיים הדם כלי של וזוקונסטריקציה המנגנון

•COPD•ILD

• בשינה נשימה דום•התפתחותיות הפרעות

4: " בעבר. ריאתי תסחיף עקב ריאתי ד יל • , ; רקמת עם מתארגן הקריש הריאתיים הדם בכלי כרונית חסימה לפתח יכולים הללו החולים

. העורקיים הדם כלי בתוך חיבור• נקראת chronicהמחלהthromboembolicpulmonaryhypertension

5: מולטיפקטוריאליים. או ידועים לא מנגנונים •המטולוגיות מחלות• טחול כריתת לאחרסרקואידוזיס•ועוד•

PulmonaryArterialHypertension :•. ← ← מוות ימני לב ספיקת אי הריאתיים הדם כלי בתנגודת עלייה יש•‐ , " מ פחות שקוטרם הקטנים המוסקולריים העורקים כ בד הם שנפגעים 0.5העורקים. " מ מ•:3יש עיקריים שינויים

•← ← אנדותליאלי תפקוד חוסר הריאתיים הדם כלי את המצפים האנדותל בתאי פגיעה פחות NOמופרש ← ‐ , ‐תהליכים לכיוון הולך הבלאנס פרוליפרטיבי אנטי וזודילטור

. ווזוקונסטריקציה פרוליפרטיביים• העורקים בדפנות חלק שריר תאי של ריבוי• ← דם קרישי היווצרות טסיות של in‐situאגרגציה העורקיים הדם כלי בתוך

•: " ל מובילים ל הנ כל•vascularremodeling ‐נמוכות אפופטוזיס ורמות מוגזמת פרוליפרציה עקב•excessivevasoconstricTon‐ ‐ב מהחולים20%משמעותי•in‐situThrombosis , ‐עצמו הדם בכלי נוצרים אלא מתסחיף לא

Page 131: ריאות טליה - הכל

הגדרת PAH : ‐המודינמית של ההגדרה PAH : ימני לב צנתור על מבוססת

•mPAP>25mmHg‐ " ‐גבוה ממוצע ריאתי ד 2/3Dia+1/3Sysל=mean•PCWP<15mmHg‐ ‐ב המילוי לחצי את LAמשקף•< ריאתית וסקולרית 3woodתנגודתunit‐ ‐ל מתחת זה 1תקין

להגדיר PAHכדי .3כל להתקיים חייבים הללו הפרמטרים

: ‐ " לב אקו באמצעות פולשנית לא בבדיקה ריאתי ד ל למצוא ניתן•. " לחולים שיש הריאתי ד ל את עקיף באופן ברנולי נוסחת לפי מחשבים•. ‐ הסיסטולי הריאתי הלחץ מחושב לב שבאקו לזכור צריך•. , עקיף אלא מדויק מספיק לא הוא החישוב• / ← " בתפקוד ירידה הגדלה ריאתי ד יל על להעיד יכולים באקו נוספים .RVפרמטרים " ←ימין לב ס א

מאפייני PAH ‐ )ה הקבוצה כל 1:( • דומים היסטולוגיים ממצאים• דומה קלינית הצגה•דומה פרוגנוזה

•נמוכה שכיחות• ידוע לא מנגנון

אפידמיולוגיה:אידיופאתי• :

•: ‐ שכיחות נדירה .15‐6מחלה למיליון• צעירות" בנשים כ בד• ממוצע 37גיל בגיל; גם שמופיע מראים חדשים .60‐50מחקרים

משפחתי‐• אידיופאתי :•‐ ב זוהתה תורשתית PAHממקרי10%‐6העברה•90%‐50ב‐ בגן מוטציה זוהתה )BMPR2מהם )לזכור חשוב לא

• חיבור רקמת מחלות :•‐ , , ‐ ב נראה שנפטרו בחולים או בביופסיות סקלרודרמה עם בחולים 80%‐65בעיקר

‐ , ב רק אך ריאתיים שינויים 10%מהחולים. המחלה של קליני ביטוי נראה מהם•,SLEב‐RA , הופעת חיבור רקמת מחלות .PAHושאר נדירה מאוד היא

•HIV :•0.5% , " פי ריאתי ד יל יפתחו 12‐6מהחולים ' הכללית מהאוכ• " , ‐ הריאתי ד ביל שיפור אין יעילים מאוד רטרווירליים אנטי טיפולים למרות• לרמות קשר CD4אין משני לזיהום או•‐ ב הזיהום למשך קשר .HIVיש דם, בכלי ישירות פוגע לא הווירוס כי קורה זה למה ברור לא

• פורטלי" ד יל :•‐ ב קורה 0.75%‐0.5זה; , להשתלה, המועמדים קשה כבד מחלת עם בחולים בעיקר•. כבד להשתלת נגד הוראת זוהי

•: וטוקסינים תרופות •להרזייה תרופות ‐ ה: בשנות נרחב בשימוש 80היו " בקרב; ריאתי ד יל של למגיפה גרם זה

. . לשימוש אסורות הללו התרופות כל היום התרופה את שלקחו נשים•, " ריאתי ד יל לפתח יכולים בקוקאין שמשתמשים שאנשים שאומרים מחקרים מיני כל יש

. הדם בכלי פתולוגיים שינויים עקב

: " ריאתי ד יל זיהוי: קלינית הצגה

• ; ‐ ספציפי מספיק לא שכיח הכי הסימפטום במאמץ נשימה קוצר•. , , הכרה, איבוד של חוזרים אירועים בחזה כאבים עייפות סחרחורות• של תמונה נראה מתקדמים בשלבים .HFרק ימני• בערך, הוא האבחנה עד הזמן .2.5לכן ‐ הזו במחלה משמעותי מאוד זמן שנים

Page 132: ריאות טליה - הכל

שקף 21 :• ‐ היה הראשונית בהתלוננות במאמץ נשימה בקוצר התחילה 60%כשהמחלה נשימה קוצר

← " ריאתי, ד יל של האבחון ועד .98%במאמץ•20% , לעומת בהתחלה .73%עייפות האבחון בזמן•. , בהם לטפל מאוד קשה וכבר קשה מאוד במצב מגיעים החולים רוב

סקרינינג:• משפחתי סיפור עם חולים•סקלרודרמה חולי• ‐ ניתוחי תיקון עברו שלא קונגניטלית לב מחלת•. , ‐ ' , נמוכה מאוד היא השכיחות כי סקרינינג עושים לא הכללית ובאוכ המחלות בשאר

: פיזיקלית בדיקה• ימין חדר הרמת• ‐ קול ללב מוגבר2בהאזנה•,PIאוושותTR

• צווארי ורידי גודש•פריפריות בצקות• " ‐ נקיות כ בד לריאות בהאזנה

: חזה צילום•אבחנתי לא• : ‐ ייתכן בולטים שערים יש אם סוגסטיבי להיות LANיכול הדם כלי של הגדלה או בשערים

הפולמונריים.

: ג" אק• , לרמז יכול אבל אבחנתי לא גם• של (RVהיפרטרופיה , עומס, סימני ימני strainציר RVעל) ←‐STצניחות 2,3,aVFב.• " ריאתי ד יל לקבוע כדי רגיש מספיק לא זה

: לב‐ אקו• ‐ לקביעת הנבחרת פולשנית הלא הסקירה בדיקת .PAHזוהי•.' , , / , " וכו מסתמים הלב חדרי מצב דיאסטוליות סיסטוליות הפרעות סיסטולי ריאתי ד ל להעריך ניתן

שקף 29 :•RVלמעלה:; הספטום את ודוחק .LVגדול קטן מאוד•‐LAלמטה: מ קטנה יותר RAהרבה

אבחנה:: " ד ליל חשד

•, ‐ סינקופה נשימה קוצר תלונות לפי•' סיכון קב לפי• סקר בדיקת לפי• ‐ אחרת מסיבה שנעשה אקו למשל מקרי ממצא לפי

: ” ריאתי ד יל זיהוי,CXRעושיםECG,TTE: ←באקו•> ריאתי" ד 35mmHgל ←נוסף בבירור צורך אין•< ריאתי" ד 50mmHg‐45ל , , ←אם לראות כדי ימני לב צנתור לעשות צריך משנית סיבה אין אם

של להגדרה PAHמתאים•= ריאתי" ד .45mmHg‐35ל ‐ ←עוקבים רק ולפעמים מצנתרים לפעמים לגופו מקרה כל בוחנים

: לקבוצה שיוך: , " שייך הוא קבוצה לאיזה להחליט צריך בחולה ריאתי ד יל זיהוי אחרי

• , , ‐למחלה סיכון גורמי קונגניטלית לב מחלת משפחתי סיפור ,TEאנמנזה סיסטמיים, סימנים‐ , , , , ל סיכון ריאה מחלות עישון היפוקסמיה שינה '.HIVהפרעות וכו

Page 133: ריאות טליה - הכל

•: בדיקות של סדרה החולה את מעבירים• : קלה רסטריקטיבית הפרעה או תקין נשימה תפקודי•( ) , : המחלה לחומרת ישר ביחס הדיפוזיה ביכולת ירידה קלה היפוקסמיה עורקי בדם גזים•: : כרונית תרומבואמבולית מחלה שלילת ריאות מיפוי

• ← מחלה שוללים נמוכה בסבירות או תקין TEאם• ← עושים ברור לא זה .CT‐angioאם

•CT‐angio← הריאה: פרנכימת את ILDרואים ; מחלה, שוללים כן כמו כרוניתTEאמפיזמה. אותה שללנו שכבר בטוחים היינו שלא

•: נוספות בדיקות•HIVבדיקת• ואימונולוגיה דם בדיקת•USבטן

•כבד תפקודיהמודינמיקה••מאמץ יכולת

שקף 40‐41 :•CT‐angio ‐כרונית תרומבואמבולית מחלה• ( ) פי מימין לבן הפולמונרי העורק של )2.5הרחבה ) יותר גדולה להיות אמורה העולה מאאורטה•. ‐ בלבן נראה הדם כלי בחלל רק עובר הניגוד חומר•.( ) אפור הפולמונרי העורק את וחוסם שהיה קריש של מאורגנת רקמה יש בנוסף•← , חסום ברובו הוא אך היורדת מאאורטה גדול יותר השמאלי הפולמונרי העורק של סגמנט

. ← גבוהים מאוד ריאתיים לחצים גדולה ריאתית לזרימה התנגדות

: מנת על המקרים בכל ימני לב צנתור לבצע חובה•אבחנה לאשר•חומרה להעריך•וזודילטציה לבדוק•טיפול לקבוע• לטיפול תגובה להעריך

מקרה סיפור 1:• בת 30אישה ; , מעשנת לא ופלפיטציות בחזה כאבים במאמץ נשימה קוצר עם•‐ גופנית JVPבבדיקה P2קול, , פריפרית בצקת מודגש• לה שיש כנראה התסמינים IPAHלפי' ←קב של אחרות וסיבות סקלרודרמה לשלול .1צריך• תפקוד: LVבאקו , , בתפקוד וירידה הרחבה מסתמים מחלת אין RVתקין•: ימני לב ,mPAP=50בצנתורwedge=10,PVR=8 ←של להגדרות PAHעונה•← האחרים הדברים כל את ששללנו IPAHמכיוון.

מקרה סיפור 2:• בן 70גבר במאמץ נשימה קוצר עם• עם בעבר .PAFאושפז ריאות ובצקת•: גופנית JVPבבדיקה , של אוושה .MSמוגבר פריפרית, בצקת•MSבאקו:, LAבינונית, .PASP=70מורחבת ←מסתמית בעיה הוא שהמקור כנראה•‐wedgeבצנתור, ,mPAP=32גבוהPVR=23‐ , " ←ב לעלייה פסיבי משני הוא ריאתי ד .wedgeיל

מקרה סיפור 5:• בן 43חולה , , פריפרית בצקת השמנה במאמץ נשימה קוצר של היסטוריה עם• של אירוע שנתיים DVTלפני‐ PEו•CTב‐ של‐ הגדלה רואים .PAאנגיו , תרומבוס, עקב תחתונה ושמאלית ימנית בריאה דם זרימת והעדר•‐ כ מוגדרים כאלה chronigחוליםThromboembolicPH.•. ← הדם כלי בתוך המאורגנים התרומבים את מוציאים כירורגי הוא הטיפול זו בקבוצה רק•. , מבריא החולה מוצלח הניתוח אם

Page 134: ריאות טליה - הכל

: טיפול קביעת לשם מצב הערכת' לקב שייך שחולה שקובעים :1אחרי המחלה, חומרת את קובעים

•funcTonalclass NYHA/WHOלפיאקו••ביוכימיים מרקרים•מאמץ מבחני•המודינמיים משתנים

‐ ב טיפול PAHgroup1 :: כלליים טיפולים

• ← ‐ריאתיים דם בכלי דם קרישי להיווצרות חשש יש קומדין אנטיקואגולנטים• " ‐ פריפריות ובצקות ימני לב ס א יש אם דיורטי טיפול• " ‐ ‐ חמורה ימין לב ס א אם דיגוקסין לבביים גליקוזידים•CalciumChannelblockers. ; ‐ימין לב בצנתור זאת לבדוק צריך מהחולים קטן בחלק רק יעילות

: ' הווסקולרית למע ספציפיים טיפולים , , בהפרשת הפרעות גבוה אנדותלין כגון במסלול ספציפיות להפרעות מותאם NOהטיפול בייצור, ירידה

: ←( , ‐ )נותנים וזודילטור אגרגטור אנטי פרוסטציקלין•( ) כדורים אנדותלין חוסמי• רמות NOהעלאת( )ויאגרה•/ באינהלציה סינתטיים סאבקוטאן/IVפרוסטציקלינים

פרוגנוזה:• , תוך ימותו טיפול ללא טובה לא .3הפרוגנוזה שנים•. , מתים עדיין אך משתפרת הפרוגנוזה החדשים הטיפולים עם•. , ריאות בהשתלת צורך עד במהירות מתדרדרים החולים

הקורס סיכום אדיר" יוחאי ר ד

•COPD ‐ ביניהם וההבדל ואסתמה•ILD ‐בסיסיים דברים•A‐agradient ‐חישוביות שאלות• בצילומים דברים זיהוי22כ‐• בבחינה שאלות