Үжлийн яаралтай тусламж

Статистик

• АНУ – жилд 750 000 тохиолдол• Герман – ЭЭТ-ийн нас баралтын 3 дахь

шалтгаан (жилд 60 000 хүн)• Дэлхийн дундаж 35 – 60%

Хөгжиж буй орнуудад

Пакистан, Турк, Тунист үжлийн

шокийн нас баралт 70-90%

Jacob ST, et al. PLOS One 2009; 4:e7782

Монгол Улсад

Нас баралт:

Үгдэрсэн үжил – 20,8 % үжлийн шок - 80%

(Martin Duenser et al. 2007)

Үжил

Идээт болон нянт халдварын голомттой өвчтөнд

• биеийн халуун >38°С эсвэл 36°С<• Зүрхний цохилт >90 удаа/мин

• амьсгалын тоо >20удаа/мин эсвэл РаСО2 32мм м.у.б-с дээш

• цусны цагаан эс >12000/мкл эсвэл <4000/мкл эсвэл залуу эс >10%

2≤ шинж!

ҮГДЭРСЭН ҮЖИЛ

• Үжилтэй өвчтөнд нэг болон хэд хэдэн эрхтний үйлийн хямрал (элэг, бөөр, хоол боловсруулах зам, амьсгал, цус эргэлтийн дутагдал, энцефалопати, коагулопати) илрэх

ҮЖЛИЙН ШОК

• Үгдэрсэн үжилтэй өвчтөн гипотензи болж энэ нь шингэн сэлбэлтэнд засрахгүй

Эмгэг жам

Гиповолеми: Нянгийн дотор хор ба үрэвслийн медиаторын нөлөө судасны ханын нэвчимхий чанар ихсэх судсан доторх шингэн их хэмжээгээр эд болон

гурав дахь зай руу шилжих ги-

поволеми

Эмгэг жам

• Хуваарилалт алдагдах:

Нянгийн дотор хор болон үрэвслийн медиаторууд тэр дундаа азотын монооксид (NO) захын судас хүчтэй тэлнэ (вазоплегия)

Эмгэг жам

• Зүрхний:

Үжлийн кардиомиопати, үжлийн миокардит зүрхний агшилт муудна

зүрхний цус хаялт буурна

(үжлийн шокийн сүүл үе рүү)

Эмгэг жам

• Шок хүчилтөрөгчийн хэрэгцээ ба хангамжийн зөрүүтэй байдал хүчилтөрөгч дутагдалтай орчинд исэлдэлт явагдана уг солилцооноос завсрын бүтээгдэхүүн хүчиллэг бодисууд үүснэ лактат ихсэнэ лактик ацидоз

КЛИНИК

• Артерийн даралт буурна,бүх биеийн арьс эрээнтэнэ, мөчдийн үзүүр хүйтэн, капиллярын эргэн дүүрэлт удааширна. Тахикарди, тахипноэ, гиперкапни, гипоксиеми, тодорхой шалтгаангүй ухаан самуурал, чичрэх, биеийн халууны хэлбэлзэл, шээс хомсдох.

• Шинжилгээнд: цусны ялтас эсийн тоо цөөрөх, цагаан цогцсын тоо өөрчлөгдөх, цагаан цогцсын эгнээ зүүн тийш хэлбийх, гипергликеми, лактик ацидоз, прокальцитонин нэмэгдэх

ЭмчилгээЭХНИЙ СЭХЭЭХ АРГА ХЭМЖЭЭ

• Үжилтэй, цусны даралт багассан буюу сийвэнгийн лактат ≥4 ммоль/л болсон өвчтөнд сэхээх арга хэмжээг хойшлуулалгүй түргэн эхлүүлнэ.

Rivers, NEJM 2001

0

10

20

30

40

50

Standard Early goal

Mortality

CVcollapse

p=0.009

Зорилгод түргэн хүрэх эмчилгээ

•Төвийн венийн даралт 8–12 мм.муб•Артерийн дундаж даралт 65 мм.муб•Шээсний гарц 0.5 -1мл/кг/цаг•Төвийн венийн (дээд хөндий венийн) хүчилтөрөгчийн сатурац 70% буюу холимог венийн сатурац 65%

Шингэн сэлбэх эмчилгээ

1000 мл кристаллоид эсвэл 300–500 мл коллоид шингэн 30 минутанд сэлбэнэ. Эдийн гипоперфуз байвал илүү түргэн сэлбэх шаардлагатай.

Шингэн сэлбэх эмчилгээ

• Шингэн сэлбэлтийн явцад цус эргэлтийн байдал дээрдэж буй эсэхийг хянана.

• Цус эргэлт зэрэгцэн сайжрахгүй мөртлөө төвийн венийн даралт зорьсон хэмжээнээс илүү нэмэгдэж хүчилтөрөгчийн сатурац буурах хандлагатай болвол шингэн сэлбэлтийн хурдыг багасгаж вазопрессор эмчилгээ эхлэнэ. (өөрөөр хэлбэл шингэн сэлбэлтийг SpO2 буурч эхлэх хүртэл үргэлжлүүлж болно гэж ойлгож болох юм)

Инотропик дэмжлэг

• Хангалттай шингэн сэлбэсэн буюу зүрхний дүүрэлтийн даралт хангалттай болсон ч цус түрэлт муу байвал добутамин хэрэглэнэ

• Вазопрессортой хавсран хэрэглэж болно

Вазопрессор

• Цусны дундаж даралтыг ≥65 мм.муб байлгана.

• Үжлийн шокийн үед нэн түрүүнд сонгох вазопрессор нь норадреналин ба допамин

• Норадреналин болон допамин хэрэглэхэд даралт хангалттай өсөхгүй бол адреналин хэрэглэнэ.

• Үгдэрсэн үжил, үжлийн шок гэж таньсан бол • Цагаан эсийн тоо цөөрсөн, халууралттай• Бактерийн менингит

Антибиотик эмчилгээ

Нэн даруй буюу эхний цагт таамгаар эхлэх (бусад тохиолдолд микробиологийн шинжилгээ хүлээж

болно)

Антибиотикийн эхний сонголт(амь аврагдсан 52% VS 10,3%

оновчтой.80,1%)

Kumar A, et al. Chest 2009; 136:1237-1248

- оновчтой (таамаглаж буй халдварын голомтод сайн нэвтэрдэг, тухайн нянгийн эсрэг өндөр идэвхтэй)

- тэсвэржилт үүсгэхээргүй

- гаж нөлөөнөөс зайлсхийсэн

- өртөг багатай

Эмчилгээ эхлэхээс өмнө нян судлалын сорьц заавал авах ба энэ нь антибиотик эмчилгээг алгуурлах шалтгаан болохгүй байх !  

Ерөнхий зарчим

Антибиотик сонголт

1. Гаднаас хатгаатай ирсэн бол

• цефалоспорин II, III

2. Эмнэлэгт ирсэн эхний хоногуудад үүссэн хатгаа (2-4 дэх хоног)

• АМОКСАЦИЛЛИН 3. Эмнэлэгт ирснээс хойш 4 хоногоос хойш үүссэн бол Цефалоспорин III Tienam

Maxipime Tazobac

pseudomonas сэжигтэй бол + Amikacin

Антибиотик эмчилгээ

6. менингоэнцефалитцефалоспорин III, шаардлагатай гэж үзвэл +ванкомицин

гр (-) бацилл – pseudomonas? Цефтазидим эсвэл цефипем+ аминогликозид

карбапенем – меропенем

Антибиотик эмчилгээ

Өрцнөөс доош • цефалоспорин + метронидазол

Удаан үргэлжилсэн перитонит – мөөгөнцрийн эсрэг эм

Шээсний зам• цефалоспорин III• ципрофлоксацин

Метронидазол хавсрах

Эмэгтэйчүүдийн• цефалоспорин• макролид• Мөөгөнцрийн эсрэг эм• метронидазол

Дүгнэлт

• Үжлийн шок нь хөгжиж буй орнуудад төдийгүй хөгжингүй орнуудад ч үхэл эндэгдэл өндөртэй, эмнэлгийн нэн яаралтай тусламж шаарддаг эмгэг юм

• Нянгийн дотор хор болон биеийн дархлааны хариу урвалын дүнд үүсдэг БИБ-ууд нь судасны эндотелийг хүчтэй гэмтээж нэвчимхий чанарыг ихэсгэх, судас тэлэх хүчтэй нөлөөтэй

• Дээрх эмгэг жамын эсрэг эмчилгээ нь шингэн сэлбэлт ба судас агшаагч эм

Дүгнэлт

• Үжлийн кардиомиопатия, миокардит үүсч зүрхний агших чадвар буурвал инотропик дэмжлэг хэрэгтэй болж болно (добутамин)

• Сэхээх арга хэмжээний эхний алхам нь шингэн сэлбэлт

• Эрт, оновчтой антибиотик эмчилгээ эхлэх нь тавиланд шийдвэрлэх ач холбогдолтой

Баярлалаа