אורתופדיה

אורתופדיה תוכן

אלישע ד"רבאורטופדיה יסוד מושגיאופרים

1-3

3פייזר עמוס ד"רעצמות של ביומכניקה3-5ד"ר ג'ק אפלבאוםאורופדית רדיולוגיה

5-8וייל ד"רשברים8-12שוכר ד"רגידולים

OA12-14קנדל ד"ר15-16מושיוב ד"רטראומה16-17פרופ' ליברגלחיים מסכני מצבים – טראומה

17-19אילסר ד"רבילדים שברים20-23אילון ד"רבילדים זיהומים23-24אסףגב בדיקת

24-27השרוני ד"רתחתון גב כאבי28-31ברנשטיין ד"רבעמ"ש עיוותים31-34השרוני ד"רבעמ"ש חבלות34-38צנטר ד"רחו"ש נפגעי שיקום38-39צ'לביאן ד"רמיני שיקום39-40אלמוג ד"רהכתף בדיקת40-41אסףII כתף בדיקת

פרופ' גקהכתף של פתולוגיותמילגרום

41-44

44-46בייט שאולי ד"רהירך בדיקת46-47אסףII הירך בדיקת

47-49טויבנשלק ד"רבמבוגרים ירך שברי49-51רובינשטיין ד"רSCFE ו-Perthesמחלת 52-53פרידמן ד"רהברך בדיקת53-54אסףII ברך בדיקת

54-58לאו ד"רברכיים כאבי58-59לונדון ד"רהרגל כף רפואת59-61אלישוב ד"רשכיחות רגל כף בעיות

61-62ליבנר ד"רסכרתית רגל כף62-64אילסר ד"ר שלי למרפאה נכנס מי

64-67מחלקה הערות

0

אורתופדיה

נכתב ע"י גליה מאירי2004שנה חמישית – ירושלים – הדסה עין כרם -

1

אורתופדיה

מושגי יסוד באורתופדיה

אורתופדיה = "ילד ישר" עצמות, פרקים, שרירים, גידים ועצבים. –אורתופדיה עוסקת במערכת השלד ובמה שמאפשר תנועה

תת-התמחויות: טראומה מומים מולדים, חסר של גפה או חלק ממנה, –ילדים CDH/DDH גידולים ראשוניים של עצם ורקמה רכה. –אונקולוגיה גב ועמ"שרפואת ספורטארתרוסקופיותכף ידהחלפות מפרקים

בעיות שאורתופדים מטפלים בהן: מומים מולדים ומחלות התפתחותיות( דלקתיות וזיהומיותOM)טנדיניטיס ,( פרקים וראומטולוגיהOA))מטבוליות )אוסטאוגנזיס אימפרפקטה( וניווניות )פוליוגידולי עצם ורקמה רכה( ובעיות וסקולריות )סכרת( תחושהPVD) חבלות

חשוביםמנחים אורטופדיים תנועות של עצם: אקסטנציה, פלקסציה, אבדוקציה, אדוקציה, רוטציה חיצונית ורוטציה פנימית.

ואלגוס / וארגוס שם הדפורמציה כולל את האזור של הדפורמציה ואת הסוג של הדפורמציה.

.supineוארוס / ואלגוס הן דפורמציות במנח קורונאלי בלבד, וכאשר החולה במצב וארוס / ואלגוס מגדירים את המנח הדיסטלי ביחס לפרוקסימלי ומה קורה לו ביחס לקו האמצע.

Valgus – .יציאה כלפי חוץ של השוק, מתחת לברך Varus –.כניסה של השוק כלפי פנים

) קוביטוס-ואלגוס – גנו-ואלגוס, במרפק – בברך (Antecutvatum / Recurvatum

דפורמציות של המנח הסגיטלי. מתייחס בעיקר אל העצם, לא אל המפרק.Antecurvatum – .קשת של העצם שפונה קדימה

Recurvatum – .קשת של העצם שפונה אחורה Pes planus / cavus

pes קידומת –כף הרגל Pes planus היעדר קשת מדיאלית של כף הרגל. נקרא גם - flat foot לרב הולך יחד עם .calcaneo-vaLgus.Pes cavusקשת מדיאלית ענקית. החולה דורך על קצה הקלקנאוס ועל האצבעות )פוליו(. לרב הולך יחד עם -

calcaneo-vaRus.Plantar flexion –)הורדה של כף הרגל )לחיצה על הברקס

Dorsi flexion – .הרמה של כף הרגל Internal rotation / External rotation .תנועה סיבובית במישור אופקי -

Inversion / Eversion –.)כנ"ל, אבל גם תנועה במישור אנכי )הרמה של תחתית כף הרגל coxaהקידומת של האגן -

Anteversion / Retroversion של ראש הירך –

2

אורתופדיה

מישורים: 2מתייחסים אל של הברךcondilesאנך עולה לקו שמחבר את שני ה-.1הקו שבין ראש הפמור לבין השאפט. .2

החיבור של שני הקוים מגדיר את הדרך שבה ראש הפמור מסתכל על האצטבולום. Anteversion –.ראש הפמור מסתכל ישר אל האצטבולום. במצב כזה יש כף הרגל פונה פנימה

זה מתחיל להיות12-10 קיצוני ואח"כ הוא מבשיל ונעשה מנח נורמלי. מעל גיל anteversionתינוק רגיל נולד עם בחתכיםCTפתולוגי. כף רגל מופנית פנימה יכול להגרם ע"י הפרעות במגוון מפרקים. ניתן לברר את זה ע"י

אקסיאליים של הגפה והמפרקים. Retroversion – .הפרעה בתנוחת האגן שבגלל כף הרגל פונה החוצה

שבר פגיעה באחידות של העצם. –שבר

קלסיפיקציה של שברים צורת השבר. הצורה הנה ביטוי לקינמטיקה שהביא לשבר.

Oblique –.אלכסוני. נובע מכוחות סיבוב Transverse –.משני לכוחות כיפוף ישירים. ימצא גם כביטוי לשברים פתולוגיים Spiral –משני לכוחות סיבוב / עיקום, לרב במנגנון עקיף. ההבדל בין שבר ספירלי לשבר טרנסברסלי הוא

. קל יותר לתקןhigh enrgy, ואילו שבר טרנסברסלי הוא low energyבמנגנון הפגיעה. שבר ספירלי הוא שבר ספיראלי מאשר שבר טרנסברסלי, בגלל שיש יותר שטח מגע.

Segmental –בדומה ל transverse.רק כאן מקטא שלם של עצם ניתק. מקושר לקינמטיקה גבוהה יותר ריפוי איטי יותר בשל פגיעה באספקת דם לעצם.

Impacted –.כולל דחיסה של שברי העצם לתוך עצמם Avultion –משני למשיכה חזקה ע"י שריר. במצב זה הגיד חזק יותר מהשריר ולכן נקודת השבר תהיה

גיד.–מסביב לאזור קישור עצם מאפיינים נוספים:

שבר פתוח / סגור: שבר פתוח הוא שבר שבו יש נזק לרקמה הרכה וחדירה של העור. ישנה קלסיפיקציה של שברים פתוחים בדרגות שונות.

.שבר פתולוגי / לא פתולוגי. שבר פתולוגי הוא שבר שנגרם ע"י חבלה שלא היתה אמורה לגרום לשבר ברקע יש מחלה מטבולית, גידול שפיר או ממאיר, שבר בעבר )לרב התיקון של שבר יביא ליצירת קאלוס

שהוא מאד חזק(. משמעותי רק בילדים. דוגמא לשבר חלקי בילדים: –שבר חלקי או מלא green stickשבר מלא עובר .

מקורטקס אל קורטקס.שברים בילדים

העצם של הילד היא יותר גמישה בגלל שהפריאוסט הוא מאד משמעותי ומאד חשוב לאספקת הדם של החלק הקורטיקלי. בילד הפריאוסט נותן את הגמישות, במבוגר חלק זה דק מאוד וחסר משמעות מכנית )למעט בזה

שהפריאוסט הוא החלק שכואב(. לחלוטין לא היא במבוגר השאלה של שלמות השבר חלקי. או בשבר מלא מדובר לבדוק האם יש בילדים

רלבנטית, כי כל שבר חוצה את כל העצם, והדבר היחיד שצריך לבדוק הוא האם יש תזוזה של השבר. קלסיפיקציה של מלאות השבר בילדים:

plastic deformity – .יחסית לגפה הנגדית, יש התארכות Buckel fracture – .נזק עדין לקורטקס באחד הצדדים, ללא עירוב מדולרי Green stick fracture –.מערב את האזור המדולרי, אבל לא את הקורטקס הנגדי .שבר מלא

( שונות ממלאותphysisהאם יש מעורבות של פלטת הגדילה ? זה יכול לגרום לעצירה של הגדילה. פלטות גדילה )תפקיד שונה בתהליך השלם של הגדילה. יש קלסיפיקציה עפ"י סולטר-האריס

פריקה / תת-פריקה עדיין נשמר מגע בין העצמות של שני חלקי המפרק. –( subluxationתת-פריקה )

3

אורתופדיה

אין שום מגע בין העצמות, בשום מנח תלת מימדי. –( dislocationפריקה )קלסיפיקציה של שברים

AO – .קלסיפיקציה של שברים בטראומה ניתן לתת נוסחה של ספרות ואותיות שמגדירה מיקום וסוג של שבר. הקידומת המספרית )שתי ספרות( מגדירה

של שבר סביב מפרק. ABCאת המיקום. אנחנו צריכים לדעת רק A – .שבר חוץ פרקי B – שבר תוך פרקי שהוא partial.C – .שבר תוך פרקי שמערב את כל המפרק

שיטות לקיבוע שברים:סדיםגבסים חצי, כך שיש קיבוע אבל רואים רקמה רכה. –סד גבס ברגים פלטות– load bearing .כל העומס שמופעל הרגל מופעל רק על המתכת .( מסמרים תוך לשדייםintra medullary nail, IMN )– load shearingהעומס שמופעל על הרגל עובר .

ובחלקו על העצם.IMNבחלקו על ה-כדי ששבר יתרפא חייב להיות מופעל עליו כח )חוק וולף(. הדריכה מגרה יצירה של עצם.

הסיכוי לריפוי העצם הוא יותר גדול. load shearingבמקרה של

ביומכניקה של עצמות

מבנה העצם אוסטאונים של עצם בהיקף, למלות של עצם, אספקת דם עשירה בלשד העצם. אין קשרים–מבנה מיקרוסקופי

בין למלה אחת לשניה. יש חיבורים של סיבי קולאגן בין למלות. עצם קורטקלית, עצם ספוגית, לשד העצם.–מבנה מאקרוסקופי

תיקון של שבר מתייחס למראה המאקרוסקופי שלה, אבל גם למבנה המיקרוסקופי יש חשיבות מבחינת החוזק של העצם. העצם הקורטיקלית והספוגית מאד דומות זל"ז, אבל בעצם הספוגית יש יותר חללים ואספקת דם, וזה

משמעותי גם ליציבות של העצם. המרכיב הביולוגי כולל חומר מינראלי פריך וקולאגן שהוא יותר גמיש. כאשר מותחים חומר יש שלב אלסטי שהוא הפיך )קפיץ(, אח"כ שלב פלסטי שבו החומר נמתח אבל המתיחה כבר לא הפיכה )מסטיק(. מעבר לסף מסויים

מגיעים לנקודת הכשלון ובה החומר נשבר )קליפת ביצה(. Stress – .העומס שמפעילים על החומר Strain –( מתיחה. דפורמציה לכל יחידת עומס load.)

לעצם יש יכולת משיכה יחסית גדולה לכל יחידת עומס.Modulus of elasticity )Young's module( = stress / strain

גורמים שמשפיעים על ההתנהגות המכאנית של העצם: משתנות עם הגיל. מבוגרים שוברים עצמות יותר. מקומות אופייניים לשברים: צוואר–תכונות מכאניות

ירך, הומרוס פרוקסימלי, שורש כף היד, צלעות, עמ"ש. מחלות–( למשל רככת rickets .) בהמשך.–גיאומטריה frequency of loading –בהעמסה איטית מתקבלת דפורמציה יותר גדולה. מכה פתאומית לא מאפשרת

לעצם לעבור דפורמציה והיא נשברת. בהעמסה איטית יש זמן לדפורמציה גמישה, וזה מונע את השבר.גיאומטריה של עצמות:

.עצמות ארוכות נשברות יותר בקלות

4

אורתופדיה

העצם נשברת בחלקה הצר )התחתון( יותר מאשר בחלקה העליון כי חוזק של מבנה תלוי בשטח כפול הרדיוס בריבוע. החוזק הגדול ביותר של העצם הוא לדחיסה, היא יותר חלשה למתיחה והכי חלשה

לכוחות סיבוביים. .)מתיחה גורמת לשבר תלישה רוחבי )אכילס, פטלה, אולקרנון.כוחות דחיסה גורמים לשבר אלכסוני .במקרים רבים קו השבר עובר בין אוסטאונים.מנגנון סיבובי יוצר שבר ספירליכח של כיפוף יוצר שבר רוחבי )בחלק העליון של העצם יש מתיחה ובתחתיתה דחיסה, אבל כח המתיחה

מנצח ולכן נוצר שבר כמו במנגנון מתיחה(..תפקיד השרירים: שרירים עוזרים לעצם להתנגד לכוחות

עומסים על עצם גורמים להתחזקות שלה. כאשר אין עומס על העצם )חלל, שכיבה ממושכת( היא נחלשת.

רדיולוגיה אורתופדית

של רנטגן: ABCה-Alignment – .דיסלוקציה בטראומה, עיוות של העצמות, צורת השבר, מחלות פרקים Bones Cartilage-ו Soft tissues.

Alignment – משטחי הפרק. 2 אין נגיעה בין –דיסלוקציה עדיין יש נגיעה בין שני המשטחים. –סאבלוקסציה

לגבי כל שתי עצמות צריך לבחון את היחסים בניהם. צריך להכיר את המפרקים השונים, כדי לדעת אם ישדפורמציה. Cartilage –

לא ניתן לראות סחוס בצילום רנטגן. ברדיולוגיה "רגילה" ניתן להבחין בין אויר, שומן, מים, עצם ומתכת. האויר הוא הכי כהה ולא דחוס, המתכת הכי בהירה ודחוסה.

מנסים להסיק לגבי המקום שבו צריך להיות סחוס : למשל –מרווח פרקי מוקטן( בגלל שהסחוס נשחק RA .) מרווח פרקי גדולהסתיידות במרווח הפרקי

רקמות רכות: נפיחות כהה–גז בהירות–הסתיידויות אפקט מסה

עצמות: התבהרות. 1

שבר. –קו בהיר )גידול, זיהום. –התבהרות פוקאלית )עיגול, אליפסה )מטבולי )אוסטאופרוזיס(, אנדוקריני )היפרפארא תירואיד(, תרופות–התבהרות דיפוזית )הרבה עצמות

(, גידולים )פאראנאופלסטי או גידול המטולוגי שממלא את העצם(.BDZ)סטרואידים, סקלרוזיס )לובן( חריג :. 2

שבר מסובב או השלכה :ייצור עצם

5

אורתופדיה

o שבר– calluso גידולים שמייצרים עצם ]למשל –גידולים יש osteosarcoma ממאיר( או( osteoid osteoma

)שפיר([. תתכן גם תגובה פריאוסטאלית. o יצירת עצם או תגובה פריאוסטאלית–זיהום oOsteoarthritis )OA( –.יצירת אוסטאופיטים

. תגובה פריאוסטאלית3 פריאוסט היא שכבה דקה של תאים חסרי תפקיד. שכבת התאים הזו מגיבה לתהתליכים שקורים בעצמות או

בבסמוך להן. התגובה היא ע"י ייצור יותר תאים וע"י התגרמות. יש כמה סוגי תגובה: :סולידי - קו חד-תאי רציף

oosteomyelitisoosteoid osteomaohypertrophic osteoarthropathy –,מחלות כרוניות כולל מחלות דלקתיות )שחפת, סרקואידוזיס

(, מחלות לב כחלוניות, או פאראנאופלסטי. PBCקרוהן, ohystiocytosisoטראומה

שלוחות שניצבות לעצם: –אגרסיבי oאוסטאומייליטיסoהיסטיוציטוזיסo גידולי עצם– osteogenic sarcoma, Ewing`sלימפומה, לויקמיה ,

- שמעיד על תהליך אגרסיבי )ממאיר(. codman`s triangleהרמה של הפריאוסט בצורת 4 .Abnormal contour or shape:

:פוקאליoשברoניתוחoזיהוםoגידולים

:דיפוזיoדיספלאזיהo.)מחלות מטבוליות )מולדות / נרכשות

איך להמנע מטעויות ? להזמין את המנח הנכון–

o" .לפחות שני מנחיםone view is no view."o.להזמין מנחים מיוחדים אם צריך

.לכלול את כל העצם, עם המפרקים מעל ומתחת רמת חשיפה. –לבדוק שהצילום שנעשה הוא מה שהזמנו .להסתכל על הצילום בתנאי תאורה ראויים .לדעת את מנגנון הפגיעה.)לדעת את ההתפתחות התקינה )בעיקר בילדים, סדר סגירת העצמות.)להזהר מפני וריאנטים נורמליים )בעיקר בכף רגל

סימנים של שבר :קו בהיר שבר מאמץ, חפיפה של עצמות.–סקלרוזיס מקומי contourלא תקין הפרעות ברקמות רכות

6

אורתופדיה

Fat pad sign – כריות שומן בחלק החיצוני )הקדמי והאחורי( של קופסית המפרק. כאשר יש שבר2 במרפק יש של המפרק )או זיהום, דימום בתוך המפרק( הכריות הללו נדחקות ממקומן וניתן לראות אותם.

שברים נחבאים: מנחים נוספים, שיקוףstress films .)כואב, לא מומלץ( delayed films –אם מחכים מספיק זמן יש ספיגה של העצם בקצוות השבר והקו הבהיר נעשה יותר

שבועות ניתן לראות הווצרות קאלוס. 3בהיר. כעבור מאד רגיש אבל לא ספציפי. –רפואה גרעינית

שברים

פגיעה ברציפות העצם.שבר = כח הפוגע בעצם יפגע גם ברקמה דקה מסביב.

מנגנונים: (. אנרגיה גבוהה.”night stick fracture“מכה ).1 שבר באנרגיה נמוכה. רוב שברי הקרסול נגרמים מזה.–רוטציה .2היפרפרהתריסיות,–פתולוגי .3 ירך(, ובצוואר דיסטלי, רדיוס )חוליות, אוסטאופורוזיס עצם, גידול מחליש

מחלות כליה. אנרגיה נמוכה. בדרך כלל רוחביים, בדיאפיזה, אבל לא תמיד.: פריקה

מכה לקדמת הכתף, נפילה מגובה.–ישיר .1 מכה לפמור דיסטלי.–לא ישיר .2 סובלוקסציה = תת פריקה. חצי במקום וחצי לא. בעיה של רקמה רכה בעיקר. לדוגמא, המטומה שדוחפת..3

( היפרלקסיטיות עם בילדים וולונטרית habitualסובלוקסציה sub. כמו( משיתוקים כתוצאה ,)CPבו האיליופסואס והאדוקטורים חזקים יותר(, התקפים אפילפטיים, חוסר שימוש בשרירים, נוזל פרקי.

: סוגי שבריםסגור. / פתוח של פתוח או סגור. חשוב לבדוק את הנזק לרקמות מסביב, יותר מהשאלה הפורמלית .1צורה רנטגנית-מורפולוגית. יכולה ללמד על מנגנון. שברי תלישה..2

שברים פתוחים(.gas gangreneהסכנה היא לזיהום גרמי, ספסוס ונזק לרקמות )סטרפ, קשר של השבר עם העולם החיצוני.

:מדד של גוסטילו ואנדרסוןType I –.השבר עשה חור ברקמה וחזר למקום. יש נזק לרקמה הרכה אבל העצם חזרה

Type II –שבר פתוח אמיתי. בדרך כלל לא באנרגיה גבוהה. נזק לא אקסטנסיבי. לא תלישה של כל הפריאוסט מהעצם. השבר לא מאוד מרוסק, אין חוסר עצם גדול.

Type III –קטיעה, נזק נרחב לרקמות רכות, נשק חם עם טמפ' גבוהה וזיהום, 'חבלה חקלאית'. הסוג הזה מתחלק .C ו A, Bל

A –.אפשר איכשהו לסגור את העצם. חשוב מאוד שיש לה כיסוי מספיק B –.צריך להוסיף חומרים מבחוץ כדי לסגור C –.פציעה וסקולרית הדורשת תיקון

ליטר10 )ע"י כדי להימנע מזיהום חייבים לשטוף הרבה נזק רקמתי אפשרי גם בשבר סגור וצריך להיזהר מכך.( ונהוג להוסיף גנטמיצין, הטריה. I )דור IVלתת טטנוס, צפמיזין (. צריך סליין

דרגת השבר של גוסטילו נקבעת בזמן הניתוח כי אחרי הורדת השריר הנמקי וכדו' נוכל לראות. מורפולוגיה:

transverse fracture מנגנון של :bending –עוצמה גבוה, עם נזק לרקמה רכה. זהו המנגנון הרגיל בשברים פתולוגיים.

7

אורתופדיה

Oblique fracture ויש גבוהה. יש רוטציה . מאופיינים בחוסרbending: לא לגמרי ספירליים. אנרגיה יציבות.

Spiral fracture.אנרגיה נמוכה, כוחות לא ישירים. פחות נזק לרקמות רכות ולכלי דם :Articular fractureתוך פרקיים. המפרק מכוסה בסחוס היאליני שיכולות הרגנרציה שלו נמוכה. נזק :

משמעותי לסחוס עם תזוזה לשבר יגרמו לאוסטאוארתריטיס, בעיקר במפרקים נושאי משקל. לכן צריך קיבוע ריגידי כדי שלא נאבד את הפונקציה. זה לא שייך לטראומה. הם מערבים את ההתחלה והסוף של

להדמיה. חייבים לאפשר שימוש מוקדם שלהם כדי שלא נאבד אתCTעצמות ארוכות. בדרך כלל עושים . הקיבוע צריך להיות חזק מאוד!DJD ממ יגרום ל 2הפונקציה. שבר שנע מעל

Impacted fracture – Avulsion fracture –,החמישי במטטרסל קורה רוחביים. הם התלישה שברי כל תלישה. שברי

באולקרנון ובפטלה. Fracture dislocation –.בכתף, במרפק, תוך פרקי Segmental fracture –.בכמה מקומות. הרבה מאוד אנרגיה. הרקמה הרכה נפגעת Comminuted fracture –מרוסק. יותר משבר אחד. רקמה רכה נפגעת. נזק ישיר קשה. עדיף לא לחשוף

כי זה רק יפגע יותר באספקת הדם. ריפוי שברים:

של יצירת עצם. בעצמות ובכבד אין צלקות. ריפוי שבר דומה לתהליך האמבריונלים: יש שני סוגי יצירת עצ

1.Intra-membranous –אגן, גולגולת, עצמות. תהליך כזה קורה ב תאים מזנכימליים הופכים ישירות לעצם שטוחות.

2.anchondral – שיטה האמבריונלית. ניצן סחוסי באפיפיזה שמקבל תאים,, בשל עצם דרך סחוסיצירה מפריש מטריקס שמסייד וכו'.

: שלבי ריפוישעות 1.72 שבועיים: השלב הדלקתי )עם חמשת הסימנים(. יש חשיבות גדולה מאוד לציטוקינים – ביםר

הדלקת מתחילה מייד לאחר החבלה.המשוחררים. אינטרלוקינים וכו'. רקמה הנוצרת סביב שני צדדי העצם. בתחילה פיברוטי וסחוסי. יצירה של מטריקס סחוסי ואחרי–קלוס רך .2

, ונותן יציבות מסויימת. ככל שיש1 מסוג קולגן fibroucartlage הוא רךהקלוס ה שבועות מתחיל להתגרם. 6-7יותר תנועה הקלוס גדול יותר. בשבר ריגידי לעתים לא נראה אפילו קלוס בגלל הקירבה בין החלקים.

כעת יש חיבור של העצם. יש מצבים בהם יש חיבור קליני לפני החיבור הרנטגני )פעילות ללא–קלוס קשה .3ואח"כ עצם רגילה. woven boneכאבים(.

4.Remodeling –עד סוף החיים. העצם היא דינמית ונבנית ונהרסת בהתאם לעומס הביומכני )תרגום מעומס מכני לצרכים ביולוגיים(.

אוסטאוקלסטים הורסים את העצם החלשה, ואז בשברים מסויימים מנסים לעשות כיווץ חזק של העצם הקטועה.primary bone healingואז היא נבנית מחדש. זוהי ה

על ריפוי: משפיעיםשגורמים בעצם קנצלוטית אין בעיה באספקת דם.–א. אספקת דם

ב. אספקה לשני הפרגמנטים.ג. נזק מינימלי לרקמה רכה.

ד. שטח מגע בין הפרגמנטים )כמו בשבר ספירלי(.ה. זיהום.

ו. הפעלה )חוק וולף(.ז. חוסר עצם יכול להזיק.

ח. תנועה של קצוות העצם השבורה.ומקווים שהשבר יתרפא לפני שהיא תחלש. אם ט. קיבוע לא טוב. בדרך כלל מכינים מתכת לשבר

הקיבוע לא טוב הוא ייכשל לפני שהעצם תחלים. י. מחלה סיסטמית כגון סוכרת ועישון יורידו את אספקת הדם.

8

אורתופדיה

: של שבר סיבוכיםכתוצאה מהטראומה עצמה או מהטיפול.

בתחתונה במבוגר. כיום יש טוענים שצריך לחפש איחוי9.5 או שבועות בגפה עליונה 6: מעל איחוי מאוחר.1מוקדם יותר. כבר בשלב

חודשים שאין מגמת איחוי צריך לחשוב מה לעשות. 3 אם רואים תוך –חוסר איחוי .2 פגיעה בכלי דם.–נמק איסכמי .3 הגפה התחברה לא בציר המתאים.–דפורמציות אנגולריות ואיחוי לקוי .4קיצור.5 באפיפיזה.–חסר גדילה .6 בדיאפיזה.–עידוד גדילה .7זיהום.8

compartment syndrome –:תסמונת המדור מדור בתוך איבר המוקף במעטפת פסיה. יש בו שרירים, כלי דם ועצבים משלו.

. העדר הדופקPain, Paresthesia, paliour, Pressure, Pulseless, Prosthesis, Paresis, Pinknessים: Pששת ה הוא כבר סוף המרוץ.

הפרשת חומרים, בצקת, עליית לחץ, אספקת דם. המנגנון הוא )בעייתי במחוסר הכרה שלא מדווח עלבלי פרופורציה לעוצמת הפגיעהשהוא כאב תסמונת המדור מאופיינת ע"י

חייבכאב במתיחת השריר ונפיחות בבדיקה. כל מה שלוחץ מבחוץ )כמו גרב וגבס( חמרת . אופייני גם הכאב(חרור. ש

- אפשר למדוד לחצים או מדידה ע"י מחברים שקית אינפוזיה למד לחץ דם עם עמודת לחץ מחט. בערך מעיד על תסמונת )לחץ דם דיאסטולי פחות לחץ רקמה(30- או לחץ פרפוזיה פחות מ ממ"כ60אבסולוטי של

המדור. צריך להיזהר לא לפגוע בעצב( בחתך דרך העור. fasciotomy)את שתי הפציות באופן מיידי הפיתרון הוא לפתוח

– super.peroneal nerve .לשריר להתרחבתמאפשרפתיחת הפאציה . אפשר לסגור או לא לסגור את העור ומפחיתה את הלחץ.

מניעה וזיהוי מוקדם !–הדבר הכי חשוב בגלל פגיעה איסכמית פרוגרסיבית לשרירי ועצבי הגפה. נגרמת Volkman’s conctractureגם באמה יש מדורים.

גידולים מוסקולוסקלטליים

לא מגדירים גידולים כגידולי מערכת השלד אלא כגידולי מערכת התנועה, שכן יש דמיון רב בין גידולי העצבים,השריר והשלד.

השניוניים הגידולים מחולקים לראשוניים או שניוניים. הראשוניים הם נדירים יחסית, ומקורם במערכת השלד. ! הם נפוצים החל מן העשור הרביעי לחיים. סיווג הגידול לפי25מגיעים בצורה משנית )=גרורות( ונפוצים פי

תת קבוצות45רקמת המוצא. בדרך כלל זוהי נאופלזיה ולכן זה לא ממש מאבחן ולא ממש בעל ערך קליני. יש כ היא ביולוגי, עפ"י הניקין )ר' בהמשך(.85של גידולים ואין ללימוד כל טעם. הסיווג שהתפתח ב-

הסתמנות קלינית.נפיחות .מראה דלקתי: בעייתי יותר לאבחנהMFHשל הברך יכול להראות כשושנה, דרמטופיברוסרקומה יכול

.WBC יכולה להתאפיין בחום גבוה ועלייה ב-Ewingלהראות כפצעון אקנה. סרקומה ע"ש יש בליטות שיכולות להטעות וחושבים שזה מוגלה. ההבדל הוא שיש ציור וסקולרי מוגבר על פני בליטות

של גידולים ופחות על פני אבססים. .פונגציה – פריצת מעטפת העור ולהתפרץ מחוץ לגוף. זה אהוב על המלנומות

9

אורתופדיה

- squamusהתכייבות cell carcinomaמהכיבים אחד אחוז סוכרתיים. ככיבים להטעות יכולה כרונים, זיהומים של באזורים להתפתח אוהבת היא קשקשית. קרצינומה באמת הם ה'סוכרתיים' בפיסטולות וכדומה. אפשר לטפל בקלות יחסית על ידי קרינה וצריך רק לדעת לחשוב על זה. אם לא מאבחנים, נצטרך בסופו של דבר להוריד את הגפה. יש לקחת ביופסיה ולשלוח לפתולוגיה אם רואים

שהטיפול הרגיל נגד ה"כיב" לא ממש עוזר. ,דפורמציות - יש בליטות טיפוסיות למחלה. לדוגמא: איש הפיל – נורופיברומטוזיס, עם דפורמציות קשות

עור גס, ועור פיל. מחמיר בלילה. לפעמים אין כלל כאבים ביום ורק בלילה יש. זה לא פתוגנומוני לגידולים ויש ב –כאב DD

במקום ראשון אוסטאומיליטיס. כל שבר שנוצר בנוכחות טראומה מינימלית, אפילו התהפכות במיטה. התוצאה קשה.–שברים פתולוגיים

בדרך כלל בד"כ השבר ללא תזוזה, או תזוזה מינימלית. הסיבה היא שהגידולים נמצאים לרוב באזור . בדרך כללlow energyהמטאפיזרי, בו יש מעט גידים המחוברים לעצם ולכן אין מה שימשוך, והם גם

יש מראה טרנסברסלי. הרקמה התקינה הוחלפה ברקמה חולה, שמבנה כבר פחות חזק, והשבר ברקמהורוחבי, כמו שבר בגיר, לעומת עצם תקינה שיש לה מאפיינים אנאיזוטרופים )מרכיבי הזו יהיה חלק

רקמה שגורמים לשבר בכיוונים שונים(.השברים הם לפי מיקום והתמונה הקלינית משתנה בהתאם – שבר בחלק אחורי של החוליה שפורץ

אחורה, יכול לגרום לפגיעה נוירולוגית. גידול בחלק הקדמי של החוליה יפרוץ אותה קדימה, ויתכנו סימניםפלוירליים, פריטונאליים או מדיאסטינליים.

גיל - 1y.)נורובלסטומה )כמעט ואין גידולים ממאירים אחרים -

- יואינג סרקומה בעצמות ארוכות.1-10 - אוסטאוסרקומה, יואינג בעצמות שטוחות.10-30 - פיברוסרקומה, פרוסטיאל אוסטאוסרקומה, סרקומה של תאי ענק, לימפומה.30-40

.multiple myeloma פלוס - גרורות, כונדרוסרקומה, 40הדמייה -

.US )מיפוי(, CT, MRI, scintographyרדיוגרפיה, אנגיוגרפיה, מיקום הגידול -

מטפיזה - רוב הגידולים מצויים בה, מפני ששם יש אספקת דם עשירה. גידול תאי ענק היא מטפיזלי בהתחלה אך אחר כך אפיפיזלי-מטפיזלי ומגיע עד לקו המפרק. בעבר חשבו שגידולים לא חודרים פיזיס,

והיום ידוע שלא, ובעיקר הא"ס יכול לעבר למטפיזה בלי בעיה..גידולי סחוס אוהבים את המרכזבאפיפיזה יש מעט גידולים, בעיקר כונדרובלסטומה ואנכונדנרומה. אוסטאוסרקומה בדרך כלל עוברת את

פלטת האפיפיזה. .יש גידולים שאוהבים פריפריה יותר כמו א"ס ועוד דיאפיזה - סרקומת יואינג, היסטיוציטוזיסX.גרנולומה אאוזינפילית ,

Patterns of bone lessions : הגידול יכול להיות שפיר ומקובע, שפיר וגדל, או ממאיר מקומי, או ממאיר ומתפשט ומעביר גרורות. לא תמיד אפשר לדעת תמיד מהי ההתנהגות הביולוגית של הגידול. מה שכן ידוע הוא שהתחלופה בעצם היא איטית מאוד.

לכן, העצם תגיב לאט לגידול. לפי צורת הגדילה, תהיה ההסתמנות בהדמייה:

Geographically well defined lesionגידול קל שלא תוקף יחליף את העצם, היא תגיב ותפנה את - , ואז ניכר גידול עם מרקם אחיד ועם פריפריה שמורה. לעתים אפשר לראותremodelingהשטח לטובתו,

גבול סקלרוטי שכזה מעלה סיכויים יותר שנבנתה להגנה מפני התוקף. הילה לבנה של עצם צפופה לשפירות הגידול.

Geographically ill defined lesion גידול אגרסיבי יותר, מתפתח מהר, אין - remodeling –פריפריה פחות ברורה.

10

אורתופדיה

Moth eaten lesionגידול שלא ממוקם. קוריות עצם באמצע הגידול. מאפיין גידולים בעלי ממאירות - נמוכה כמו כונדרוסרקומה, אדמנטינומה.

Permeativeגידול אגרסיבי המסתנן בין הקוריות, העצם לא מספיקה להיספג, אנדרלמוסיה. המראה - הרדיולוגי יכול לרמז על הפעילות הביולוגית של הגידול אך לא לאבחן באופן מלא.

לסיכום, העצם בונה מחסום צפוף שמקיף את הרקמה הגידולית, אם יש לה מספיק זמן. ברנטגן זה נראה כטבעתלבנה סביב אזור בהיר יותר. המשמעות – זהו כנראה גידול שפיר, כי היה לעצם מספיק זמן להגיב.

Balooning – תהליך של remodelingבו העצם מקבלת את צורת הגידול. למרות שזה נראה רע, זה גידול שפיר )אחרת העצם לא היתה יכולה להגיב(. כמובן שהגידול מתפתח אבל לאט.

fuzzinessכשלעצם יש פחות זמן להגיב, ולכן נוצר גבול לא ברור –אך עצם הרמז לגבול מרמז על שפירות – מסויימת. למשל, ציסטה אנויריזמטית.

]בדרך כלל אין 'כלום' בעצם. יש מקרה יחיד של שינויים ניווניים של עצם שיוצרים ציסטות מלאות חנקן[.המטריקס כרמז אבחנתי:

המטריקס צריך לעבור הסתיידות על-מנת שיראה בצילום. בסחוס אפשר לראות אזורים נקודתיים של הסתיידות –stippling עם לזיה לא ברורה שיש בה 40התגרמות הסחוס כמו פתיתי שלג. באדם מעל stipplingיש לחשוד

בכונדרוסרקומה. האופייני לגידולים עם רקמת חיבור. ground glassגידולים עם מעט קלציפיקציה או בלעדיה =

תגובות פריאוסטליות :עד כלומר להיקפה, עד הגיע מתוך העצם סימן שהגידול – לגירוי הפריאוסט אגרסיביים שגורמים גידולים

ב- יכול להיות והגדילה לרוחב. הגירוי לגדילה ובגידולים.OMלפריאוסט. הפריאוסט אחראי על הזנת העצם הבעיה היא מכנית של הרמת הפריאוסט. הפריאוסט, בתגובה, יוצר עצם.

יש צורות אופייניות של תגובה פריאוסטלית: 1.onion peel.ביואינג סרקומה אך זה לא פתוגנומוני - 2.sunburst –כאן יש יצירת עצם בניצב לציר העצם. הסיבה היא קרע של הפריאוסט על ידי הגידול וייצור

עצם על ידי השאריות. תואר לראשונה באוסטאוסרקומה.3.Codman’s triangleזהו ביטוי של גידול אגרסיבי, אשר הסתנן מעבר לעצם. ובצילום רואים את הדופן -

האחורי של הפמור והפריאוסט המורם. לפעמים הגידול כל כך מהיר שהוא לא מספיק להסתייד ורואיםרק את הראש של המשולש. קלאסי לאוסטאוסרקומה.

אנגיוגרפיהמיקום כלי הדם, מעורבותם, רמת וסקולריזציה.

טיפולית חשיבות יש הדם. כלי של מעורבות לראות כדאי ולכן ההמטוגנית היא לגידול התאוריות אחת לאנגיוגרפיה על ידי אמבוליזציה – סתימת כלים מזינים בתקווה לצמצום הגידול. אפשרות שניה – כמותרפיה דרך

באוסטאוסרקומה(.CIS platinumעורקים מזינים )הוכח ב יש גידולים ממקור דמי )המנגיופריציטומה למשל(.

CT מהגידולים המוסקולו'82%שינוי טוטלי בגישה לגידולים באורתופדיה. הוא הוסיף את מימד העומק לרנטגן. בעבר

הסתיימו בכריתה וכיום זה ירד בהרבה. הוא מאפשר החלטה מודעת על גישה לביופסיה ולכריתה חלקית. . זהו גידול20 מאפשר לגלותו(, תוקף בתחילת גילאי ה CTאוסטאואיד אוסטאומה הוא גידול מאוד קטן )ולכן רק

שפיר, מכאיב מאד, הכאב מוקל ע"י אספירין.CTתלת מימדי לא יעיל במיוחד, אבל בזכותו התחילו לבנות פרוטזות המתאימות אישית לחולה, אבל בינתיים

הגידול הלך והתפתח, ואז ניסו כימותרפיה, וגילו שעוזרת מאוד.Neo adjuvant chemotherapy –.מתן כמותרפיה לפני ניתוח

MRI , לשם הדגמתCTההדמייה מתבססת על תנועת מולקולות מים ברקמה. זוהי בדיקה המשלימה את בדיקת ה-

יותר טוב למרקם העצם עצמו. בעצם אין הרבה אטומי מימן ולכן התמונה שלCTרקמות רכות ולשד עצם. ה .MRIהעצם פחות טובה ב-

: scintographyמיפוי –

11

אורתופדיה

)מתיל דיפוספונט(:99מיפוי טכנציום שעות. כשיש היפרמיה יש קליטה מוגברת. זה4 מיליקירי. יוצא דרך השתן. זמן מחצית חיים של 15-25מזריקים

לא ספציפי ויכול להיות גם שבר, המטומה, גידולים דמיים וכדו', אבל זה מאוד רגיש.התמונות במיפוי מקדימות אתב בילדים יש קליטה מוגברת בפלטת הצמיחה. תמיד יש להשוות שני צדדים. הפרק8הרדיולוגיה שבועות.

הסקרואיליאקי בגוף התקין קולט הכי הרבה. צריך להשוות את קליטת הגידול אליו ולבדוק. **הכי חשוב הוא ככלי מעקב. אם המחלה בשליטה הקליטה לא תשתנה עם הזמן.

מיפויים אחרים: )פלורודאוקסיגלוקוז(.PET וסקינטיגרפיה(, סמריום, CT )Hawkeyeגליום ציטרט, אינדיום, טליום,

שעות. מיפוי64הסמריום - פותח לפני כמה שנים. הוא מייצר קרינה סלקטיבית רק לגרורות. זמן מחצית החיים של סטרונציום יכול לטפל בכאבים.

Hawkeye – מיפוי עצמות עם השלכה על CT.הדיוק גדול יותר אך לא כל כך וישתפר עם הזמן .Staging :של גידולים

תאוריית המדורים :הגידול מתפתח ברקמה בעלת גבולות אנטומיים. ואם יסירו אותה, זה לא פחות טוב מאמפוטציה.

אם הגידול בעצם, העצם נחשבת למדור, ואם כורתים אותה למעשה מסירים את המדור.המדורים ברגל: מדור קדמי – קוואדריספס, אחורי- המסטרינגס, מדור אדוקטורים ומדור עצם הפמור.

T=tissueהדירוג על-פי הניקין: T0 .גידול שנמצא במדור ואין לו שום פוטנציאל לפרוץ - T1.גידול בתוך המדור, יתכן שיפרוץ - T2 פריצת המדור ע"י גידול - T3( יש שלוחות דמויות אצבע – finger like extensionלויין שקשור לגידול, אך בחתכים מסויימים הם נראים – )

נפרדים. יתכן שיש קפסולה. שלוחות אלה מדגימות פעילות ביולוגית של הגידול.T4.גידול בשני מדורים – T6.גידול אקסטרה קומפוננטי –

באזור שסביב יכולה להיות מחלה מיקרוסקופית, נאואנגיוגנזיס, ודלקת. זהו אזור ראקטיבי. ככל שהגידול פעיל יותר, יש יותר אזור ראקטיבי. כל זה בתוך המדור. מחוץ לאזור הזה יכולה להיות מושבה נפרדת של הגידול המקורי

אין טעם לכרות רק את הגידולskips. בגידול עם פוטנציאל ל skipאבל הוא עדיין בתוך המדור והוא נקרא ולהשאיר שוליים. צריך לכרות את כל המדור. לעומת זאת, אם אין פוטנציאל לקפיצה וסתם הורדנו את כל

המדור, זהו ניתוח מיותר ומוטילנטי.לפי תאוריית המדורים, כשלוקחים ביופסיה, צריך להיזהר לא לפגוע במדור!

גידול שמתפתח באזורים בין מדוריים הם בעייתיים מאוד. Gדירוג היסטולוגי -

0G –.שפיר. בגידולים שפירים ההיסטולוגיה לא עוזרת לאבחן את הגידול 1G –.ממאירות נמוכה 2G – מיטוזות ב 6 יותר מ – ממאירות גבוהה powerfield.)מה שרואים בהגדלה הכי גדולה(

Mגרורות - 0M – ,1 ללא גרורותM –.עם גרורות

:Ennekingהסיווג של שפיר: 0 –לטנטיG, 0T, 0M .בתוך מדור, אינו אקטיבי מבחינה ביולוגית ולא יפרוץ את המדור 0 –אקטיביG, 0T, 0M לגרום ל יכול פוטנציאל פריצה, בלי בתוך מדור, ballooningכאן קובעים(

הקליניקה וההדמיות ולא הסיווג(. 0 –אגרסיביG, 0-1T, 0-1M –גם גידולים בנינגים )כונדרובלסטומה, ותאי ענק( וגם ממאירים. משמעות

המילה אגרסיבי היא שיש להם פוטנציאל לפרוץ ולהתפתח ולשלוח גרורות. )הגדרה מוזרה בגידול שפיר(.ממאיר:

1 –נמוךG, 1-2T, 0M מיטוזות. נזק מקומי, ללא גרורות. 6 פחות מ

12

אורתופדיה

2 –גבוהG, 1-2T, 0M .הורסני 1-2 –גרורותG, 1-2T, 1M .עם גרורות. כל גידול, בכל מצב ממאירות, עם גרורות

אחר ולטפל. gradeכיום חושבים שאם אפשר להשתלט על הגרורות יהיה אפשר להעביר ל כל סוג גידול יכול להיות כל רמה!

רוב הגידולים במערכת התנועה הם לא מועברים דרך הלימפה.טיפול בגידולים: דרגות של כירורגיה:

Intralesional – נקרא גם( הוצאת גידול עם הקפסולה curretageיבוצע בגידולים שפירים .)או אינוקולציה אגרסיביים/אקטיביים.

Marginal– .הסרה מעבר לקפסולה, עד לשוליים. זה טוב למצב בו יש לויינים wide.כריתה נרחבת, גם של אזור בריא - Radical לטיפול ב - skips.ובגידולים בעלי ממאירות גבוהה, מעבר לגבול המדור .הבחירה בסוג הכירורגיה תהיה לפי סוג הגידול

הטיפול המומלץ לגידול לטנטי הוא שמרני )לא לכרות!( אלא אם כן הוא גדול, נמצא עצם נושאת משקל או שישוסכנה לשבר וכדו'. אין קריטריונים מוסכמים אבל נוטים לנתח: …

-ס"מ.3גידול מעבר ל -מרוחב העצם ב-50%מעבר ל CT.עצם נושאת משקל

בכריתות גדולות יש נכות ולכן יש נטייה לנתח שמרנית. מקובל היום הכלל הבא: אם יש לגידול טיפול שמרני )כמו קרינה( עדיף להוריד דרגה אחת של חומרה בכריתות ולהסתמך על הטיפול הנוסף. אם הטיפול הכמותרפי גורם

.80% שנים של 5 מהגידול הפרוגנוזה טובה – השרדות ל-95%לנמק של יחד עם זאת, קשה לשפוט את כמות הנמק ללא ניתוח.

אם מוציאים עצם, צריך לשים משהו במקום, כגון עצם מתורם. לפעמים משתמשים בקרינה תוך כדי הניתוח. אם לא היתה תגובה לכמותרפיה החלפה או שינוי של התרופות לא תעזור, כי כנראה יש רקע גנטי להצלחת

כמותרפיה. בטיפול כירורגי לבד. 22% השרדות בטיפול משולב ו-85% יש IIכיום, בגידול מסוג

למעשה, הכירורגיה מצליחה בעיקר לשפר איכות חיים ולא הרבה יותר. !1:3 ובנשים 1:2, הארעות גידולים סרטניים הם 70 עד גיל 0מגיל

OsteoArthritis, Degenerative Joint Disease

נכונים לגבי כל מחלה ראומטולוגית בשלב סופני, אבל רב העבודה היא בטיפול ב-OAהעקרונות הטיפוליים של OA .ולא במחלות הראומטולוגיות האחרות

הניתוחים הכי מסובכים באורתופדיה הם החלפות פרקים וסיבוכיהם. הטיפול הניתוחי הוא הפתרון האחרון ל-OA .אחרי שנכשלו נסיונות טיפול אחרים ,OA אידיופטי. כיום טוענים שבהרבה מקרים יש עיוות פרק מולד. – ראשוני OA גורמי סיכון. פוסט-טראומה.– משני

אפידמיולוגיה: . גברים = נשים. יש השפעה של הגזעים )יותר ביפאנים, כושים(. 55מחלת הפרקים הכי שכיחה. מעל גיל

כנראה שהגנטיקה משפיעה על מבנה הפרק ואיכות הסחוס. גורמי סיכון:

למשל–גיל( הפרק של עיוות יש אם יותר. חולה הוא כך שנים יותר בפרק שמשתמשים ככל genuvarum .הנזק ע"י השימוש מופיע מוקדם יותר )

בעיקר טראומה תוך פרקית )בפרט אם היא לא הוחזרה בצורה מדוייקת אנטומית(. גם עיוות–טראומה .OAשל הציר מעלה סיכון של

13

אורתופדיה

( במפרקים חוזר repeptitiveשימוש joint use )– ,בלט רקדני pitchers מפתחים( מתאבקים ,OA במקומות ייחודיים(.

תעסוקה: באוכלוסיה הכללית אין קשר בין סוג העבודה להתפתחותOA מפעילי פטיש–. ישנם חריגים אויר, עובדי נמל, אינסטלטורים, רצפים.

יש קשר ברור בין עודף משקל ל-–עודף משקל OA אנשים שמנים הם בסיכון יותר גבוה לפתח .OA. לאחר הופעת המחלה ירידה במשקל מפחיתה את הכאבים אבל לא עוצרת שאת התקדמות המחלה.

מאפיינים קליניים: הבעיה שהכי מטרידה את החולים. שיפור איכות חיים ולא הצלת חיים. אפיון: ממוקם לפרק–כאב

המעורב, מתחיל ככאב במאמץ ואח"כ גם כאב במנוחה וכאב לילי. מקור הכאב: השחיקה בפני עצמה לאופירוק ואין פריאוסט בתוך המפרק. הכאב נגרם ע"י הדלקת אמורה לכאוב כי אין עצבוב של העצם

הסחוס, ע"י אוסטאופיטים שמותחים את הקפסולה או נשברים, ע"י לחץ מדולרי גבוה בעצם ועוד. לרב פחות משמעותי מהכאב. –נוקשות של המפרק לאחר מנוחה או שינה -אין ביטויים סיסטמיים בOA .)בשונה ממחלות ראומטיות אחרות(

בדיקה פיזיקלית: רק בפרק החולה. יכולה להיות הקרנה )ירך לברך, גב לירך או ברך(. –רגישות ממוקמת .נפיחות אצם ורקמות רכות תנועה לא חלקה. –קרפיטוס לרב לא הרבה. –נוזל חום מקומידלדול שריריםעיוות המפרקSubluxationהגבלה בטווחי תנועה

הוא בירך ובברך שהם מפרקים נושאי משקל. מפרקי הידיים לרה לא מעורבים כי הםפOAרב מוחלט של מקרי .OAלא נושאים משקל. לא ברור מדוע הקרסול לא מעורב ב-

האם המחלה מיד מתקדמת ? לא. הרב המוחלט של המקרים הם פרוגרסיביים. חלק מהחולים הם יציבים, אבל אצל רובם תהיה אח"כ החמרה.

בתיאוריה יש גם חולים רגרסיביים )בפועל לא רואים חולים כאלה(. אבחנה מבדלת:

OA אין סיבה לחפש מחלה ראומטית אם אין ממצאים מכוונים 50 היא מחלה מאד שכיחה, ולכן מעבר לגיל – רנטגני של הפרק זה עדיין לא אומר שיש לו מחלהOAכאבים נודדים, המון פרקים מעורבים. אם לחולה יש

קלינית. אם הפרק לא כואב אין שום תועלת בהחלפה שלו. האבחנה המבדלת העיקרית:

כאב מוקרן מפרק אחרמחלת כלי דם פריפריים רדיקולופתיה

] לזכור ! [ממצאים רדיולוגיים: היצרות של הפרקsub-chondral sclerosissub-chondral cyst)בעיקר בירך( אוסטאופיטיםankylosis – .איחוי של הפרק עם הגבלה בתנועה אבל ללא כאבים subluxation – .בגלל שהאוסטאופיטים דוחקים ומעוותים את יציבות הפרק

לא מטפלים בצילומים, אלא בחולה !!!.OA לא סביר שזה –אבל - צילום תקין בנוכחות קליניקה משמעותית

בדיקות מעבדה: רק לצורך שלילה של מחלות אחרות !

14

אורתופדיה

פרק ירך: .SCFE ומחלות נלוות )פרטס(, AVM קל, DDH –בהרבה מקרים יש בעיה מולדת או התפתחותית

מהחולים יפתחו מעורבות דו"צ של שני פרקי הירכיים. 20% פגיעה בטווח התנועה. סיבוב פנימי תמיד כואב ראשון ונעלם ראשון, וזו הבדיקה הכי רגישה לזיהוי בעיה בפרק ירך. הסיבוב הפנימי מקטין את הנפח של המפרק ומגדיל מתח. הכאב הקלאסי הוא במפשעה. יכול להקרין לעכוז,

great trochanter.או ברך פרק הברך:

מפרק שטחי ולכן הבדיקה יותר מרשימה - רגישות וחום מקומי. מדורים: פטלו-פמורלי, לטראלי, מדיאלי. המפרק הכי פגיע הוא פטלו-פמורלי.3

)שהוא המנח הפתולוגי היותר שכיח( יש פגיעה מדיאלית. genuvarumבמצב של טיפול:

(. well being כאב ותפקוד )–מטרת הטיפול שינוי אורח חיים, טיפול פיזיקלי, תרופות, ניתוחים. ניתוחים הם האמצעי האחרון, כי הם–אמצעים טיפוליים

לרב לא הפיכים )יש יוצא דופן אחד(. טיפול לא ניתוחי:

בעייתי. מפחית כאב אבל מפריע לאיכות חיים. –הגבלת פעילות מקל הליכה יכול לחלק את העומס על הרגל וזה מפחית כאב, אבל החולים לא מוכנים–עזרי הליכה

להשתמש במקל בגלל הסטיגמה של זה. בלימת זעזועים, אבל ללא אפקט טיפולי ממשי. תעשיה גדולה עם הרבה כספים אבל בעצם–מינעלים

זה לא עוזר לחולה. התפקיד הכי חשוב של פזיותראפיה הוא בכך שהחולה יוצא מהבית, מקבל תשומת לב.–פזיותראפיה

הפזיותראפיה גם מחזקת שרירים, מגדילה טווח תנועה, עושה חימום מקומי. פזיותראפיה מאד עוזרתלחולים ותמיד כדאי לנסות.

טיפול תרופתי: - משחותNSAIDsאו נוגדי כאב. הטיפול עוזר לחולים למרות שאין הוכחה לכך שהמרכיבים הפעילים

של התרופה חוצים את הדרמיס. יתכן שהאפקט הוא ע"י מסג' וחימום מקומי. אין ת"ל והחולים מרגישיםשיפור, ולכן מוצדק לנסות.

כאבים הבעיה–נוגדי עוזר. זה פעמים והרבה אופטלגין( )אקאמול, הבסיסיות מהתרופות להתחיל העיקרית היא לשכנע את החולה שתרופות "רגילות" יכולות לעזור.

NSAIDs –)תופסות תפקיד פחות מרכזי מאשר בעבר. יש טוקסיות משמעותית למערכת העיכול )כיבים , הוא יקר וגם הואGI toxicity, שעושה פחות Viox סלקטיביים כמו cox2והכליות. השימוש במעכבי

עדיין מזיק. DMARDs –

o-טטרציקלינים - עדויות נסיוניות שהוא מועיל בOA.o חלבונים שהם אבני בניה של הסחוס. לא ברור איך חלבון עובר את הקיבה בלי–גלוקוזאמין

. החסרון העיקרי הוא שהתרופותNSAIDsלהתפרק ומגיע אל הברך. אין יותר תועלת מאשר מאד יקרות אבל אין להם ת"ל והרבה חולים נהנים מהן. יש דיווחים על בעיה בחולים סכרתיים.

oART50 – מעכב IL-1משמר סחוס קיים אבל לא משפיע על ברך ללא סחוס בכלל. האפקט . הטיפולי מופיע רק לאחר חודש של טיפול.

חומצה היאלורונית: מכניסים חומר צמיג לתוך המפרק. התכשיר המקורי מופק–זריקות תוך מפרקיות מכרבולת של תרנגולות ועלול עורר תגובה חיסונית. כיום יש גם תכשיר רקומביננטי. שיפור סימפטומטי

זריקות בהפרש של שבוע זו מזו. החסרונות הם מחיר ואפקט לזמן מוגבל. בעיקר3ותפקודי בחולים קלים. הזרקה לברך. מנגנון הפעולה של הזריקות הוא לחלוטין לא ברור.

מאד מועיל ומפחית כאב, עם אפקט סיסטמי מינימלי. הזרקה חד פעמית לחולה–הזרקת סטרואידים לחולה עם כאב חריף או לחולה קשה שלא יכול להיות מועמד לניתוח או לא מעוניין בניתוח. יש הרבה

סיכונים בסטרואידים.

15

אורתופדיה

טיפול ניתוחי: ( ע"י–( debridementהטריה נעשה זה כיום הפגום. הסחוס כל את ושוטפים לברך נכנסים

ארתרוסקופיה. ככל הנראה לא מועיל יותר מאשר זריקת סטרואידים בודדת. נותן הקלה למשך מספר שבנוסף גם קרע את המניסקוס ואז לשלבOAחודשים אבל אל משנה את המהלך. מוצדק רק בחולה עם

את ההטריה. Osteotomy –)טיפול מניעתי בחולים עם פרק בציר מכאני לא תקין )וארוס בברך או דיספלזיה של ירך

. החולה האידיאלי הוא בחור בןOAשגורמת העברת משקל לא תקינה והמטרה היא מניעת התפתחות )לאחר סגירת האפיפיזות( אבל חולה כזה הוא אסימפטומטי ולא בטוח שזה אתי להציע לו ניתוח20

שמתחילים להיות סימפטומטיים. בניתוח מוציאים יתד של40-35מאסיבי. בפועל מטפלים בחולים בגיל עצם ומיישרים את העצם למנח נורמלי.

Excisional arthroplasty –כורתים את הפרק )בעיקר ירך( ללא שום שחדור. היה נפוץ לפני המצאת החלפות פרקים. הניתוח גורם לצליעה מאד קשה בגלל שהמרחק בין הטרוכנטר הגדול לאגן מתקצר והאבדקטורים לא יכולים לפעול ויש הליכת טרנדלנבורג. החולה הולך טוב ואין לו כאבים. כיום עושין

ניתוח כזה רק בזיהומים קשים או שבר נוראי. Arthrodesis )מעלות )מאפשר הליכה180 בברך או בירך. בברך החיבור הוא בזוית של – )איחוי הפרק

מעלות )צריך הגבהה לנעל אבל החולה יכול ללכת ולשבת(. החסרון30אבל קשה לשבת(, ובירך בזוית הגדול הוא איבוד כל התנועה והיתרון הוא נטרול של הכאבים. כיום האינדיקציה העיקרית היא חולה צעיר עם פרק אחד מעורב )לרב לאחר טראומה(. הסיבה לכך היא שבאנשים צעירים יש סכנה של שחיקת תותב. ארתרודזיס של הירך יותר קל לחולה מאשר בברך, והניתוח יותר קשה בנשים מאשר

בגברים )יחסי מין, לידה(. Arthroplasties )טיפול דפנטיבי בכאב וחוסר התפקוד. החלפה של מפרק חולה בפרותזה.– )החלפת פרק

מיועד למפרקים "גמורים" לאחר מיצוי הטיפולים האחרים. טיפול מאד מוצלח שנותן לחולה תנועה וגם פותר את בעית הכאב. הבעיה העיקרית היא שפרק תותב נשחק כעבור זמן מסוים והאחיזה שלו בעצם מתרופפת. כל נסיון החלפה הוא ניתוח יותר גדול עם יותר סיבוכים. לכן, זה ניתוח טוב לאדם מבוגר שכבר

או פחות יהיה הכרחי לעשות החלפות נוספות. באדם צעיר בן60ימות עם הפרק הראשון, אבל באדם בן כבר לא נוכל להציע55 שנעשה לו החלפות חוזרות בסוף לא תהיה עצם שתוכל לתמוך תותב ובגיל 30

לו נתנו אבל כלום, חולה טובה. 20לאותו חיים תוחלת עם שנה ) להחלפות מפרקים יש סיבוכים ניתוחיים שנדון בהם בביקור מפרקים (

טראומה של הגפיים

שברים פתוחים: שבר פתוח הוא בעיקר פגיעה פגיעה ברקמה רכה.

למשל –שבר פתוח בדרגה נמוכה in-out fractureהעצם פצעה את העור מבפנים וחזרה למקומה(. עוצמה( נמוכה. ניתן לטפל כמעט כמו שבר סגור ורק להוסיף אנטיביוטיקה לטיפול.

ת"ד, ירי וכד'. שבר שנגרם ע"י אנרגיה גבוהה.–שבר פתוח בדרגה גבוהה .3a, 3b, 3c, 2, 1חלוקת גוסטילו מגדירה את חומרת השברים הפתוחים, ברמות

. 3כל שבר עם סכנת זיהום משמעותית או טראומה גדולה מוקפץ לדרגה דרגת השבר מכתיבה את רמת הזיהום ושיעור הקטיעות. הפצע הגלוי אינו אינדיקציה לחומרת הפגיעה ברקמה

בשטחף בחדר מיון, בחדר ניתוח. את ההטרייה צריך לעשות רופא בכיר שמסוגל–רכה. טיפול ברקמה רכה לקבוע איזו רקמה לסלק.

–בשטח / חדר מיון ניקוי וחבישה סטריליתאימוביליזציהטטנוס

16

אורתופדיה

אנטיביוטיקה!!! לא לסגור את הפצע

–בחדר ניתוח ( שטיפותlavage )– 10ליטר של סיילין ( הטריותdebridement)ייצוב השברטיפול בפצע

: Ds 3 –עקרונות של הטריה Dead tissueDead tissue –שריר שאינו ויאבילי Dead space – .נותן מוצא להתיישבות חיידקים

"when in doubt take it out " –שריר נקרוטי והא קטסטרופה, ולכן :Cs 4איך יודעים אם השריר חי ? יש

Colour –שריר אפרפר Consistancy –שריר שמתפרק ביד של המנתח Contractility –השריר צריך להתכווץ בתגובה לדיאטרמיה Capacity to bleed –שריר ויאבילי חייב לדמם כשחותכים אותו

–טיפול בפצע סגירת החתך ע"י העור של החולה.–סגירה ראשונית

)כל רופא יכול(skin graftסגירה שניונית ע"י למשל(.free flapבמצבים מאד קשים - תפקיד חשוב למנתחים פלסטיים )

בשלב הראשון משאירים את הפצע פתוח כדי שנוכל להסתכל עליו. אחרי שבוע חייבים לסגור את הפצע, כי זהל-contaminationנקודת המעבר מ- infection-שבועות לאחר הפציעה לא רוצים לגעת6. בטווח שבין שבוע ל

בשבר, כדי לא לעורר זיהום איאטרוגני. MESS score :ותת-קטיעות

לפעמים עושים מאמץ עליון להציל גפה, גורמים המון סיבוכים ולבסוף מוותרים וכורתים. פציינטים שמנסיםלהציל להם את הגפה סובלים מאד רפואית ונפשית, ואפילו מתים בתהליך.

MESS )Mengled Extremity Severity Score( – קלסיפיקציה שעוזרת לקבוע אם לכרות או לנסות להציל גפה.

(4-1נזק גרמי ונזק לרקמה רכה ).1(3-0איסכמיה של הגפה ).2(3-0שוק סיסטמי ).3(2-0גיל הפציינט ).4

.8-7ההחלטה הקשה היא לגבי דרגות של = קטיעה.7ציון שווה או מעל לא מתייחסת לעצבוב, שגם הוא פרמטר חשוב. אם העצב נהרס ואין שום עצבוב לא בטוח שישMESSסקלת

הטראומטולוג האורטופדי !!! המומחה–טעם בהצלת הגפה. התוצאות לטווח ארוך הכי תלויות בגורם האנושי !scoreשמקבל את ההחלטה יותר משמעותי מאשר כל

Compartement syndrome : ס"מ מים(. 40 ממ"כ )30 מעל –תסמונת המדור - עלית לחץ במדור שתחום בפאציה. לחץ פתולוגי

(. limb threateningהלחץ מזיק לכלי הדם, העצבים והשרירים. תסמונת המדור מסכנת את הגפה )יכול להסתיים בקטיעה, או גפה שאינה פונקציונלית.

אבחנה קשה !!!לחולה נורא כואב, אבל זה דומה לכאב איסכמי בגלל חסימת כלי דם )רגל איסכמית(.

הרגל ממשיכה להיות ורודה, ורגל איסכמית נעשית חיוורת. )הסיבה compartement syndromeב- תסמונת– מדור היא תת עורית, ולא מערבת את העור, בניגוד לאיסכמיה(.

לוקחים את החולה לחדר ניתוח ופותחים את כל הפאציות ! –טיפול מיידי

17

אורתופדיה

אסור לפספס, וחייבים לטיפל מייד !!!שבר תוך מפרקי :

לא מצב מסכן חיים, אבל צריך לעשות ניתוח מדוייק וקפדני. אם לא מטפלים כראוי בשבר תוך מפרקי ניתן להרוסלחולה את איכות החיים !

מצבים מסכני חיים–טראומה

אורתופדיה בצוות טראומה: החייאההצלת גפהשיחזורשיקום

שיפור וייצוב מצב החולה )המודינמית ותפקודית(. ←קיבוע של השבר סוג הקיבוע של השבר הוא פחות משמעותי, העיקר הוא לקבע !

הקיבוע מפחית דימום, מפחית שחרור מדיאטורים דלקתיים, משפר תפקוד ריאתי ולבבי, מפחית ספסיס, מפחיתכאבים, משפר את איכות הטיפול החולה )ניתן לסובב את החולה ולטפל בפציעות האחרות(.

מנגנון הפגיעה מכתיב את כמות האנרגיה המעורבת !high energy trauma .היא סיפור הרבה יותר מורכב מאשר חבלה קלה

צריך לטפל עפ"י פרוטוקול ולא עפ"י מה שהכי בולט או מדמם. חייבים לזכור שיכולות להיות חבלות נסתרות,וצריך לחפש אותם. טראומה לגפיים עלולה למשוך את תשומת הלב, אבל היא לא בהכרח הכי חשובה.

מצבים אורתופדיים מסכני חיים: דימום ושוק סיסטמי.1חבלת מעיכה - שחרור פקטורים שסוגרים איברים פנימיים.2שברים פתוחים קשים .3 בשלב הראושני אין דימום בגלל ספאזם–קטיעה פרוקסימלית .4 כמו מעיכה–שברים מרובים .5פגיעות חו"ש.6

פגיעות עמ"ש: spinal shock – .גורם שוק נוירולוגי ואובדן הטונוס הסימפטטי והוסקולרי

מהנשימה.2/3 ואחראית על C3-C5 הסרעפת מעוצבבת ע"י העצב הפרני ברמת –פגיעות בעמ"ש צווארי וגבי C3שאר הנשימה היא ע"י שרירים אינטרקוסטליים שמעוצבבים ע"י רמת חוה"ש המקבילה. לכן, בפגיעה מעל

אין בכלל נשימה וגם בפגיעות יותר נמוכות, ככל שהפגיעה יותר נמוכה כך יש יותר תפקוד נשימתי. לאחר שעושים רק אותו ומורידים פילדלפיה צווארון כנפגע עמ"ש. בשטח שמים נפגע טראומה חשוד כל

צילומים. הסכנה של פגיעת עמ"ש היא נוירולוגית ולא גרמית ! עמ"ש צווארי, חזה, אגן. אלו צילומים שיכולים לתת אינדיקציה לכך שיש בעיה מסכנת–צילומים בחדר טראומה

חיים שניתנת לטיפול. אין תועלת בצילום גולגולת, כי בחדר טראומה אין לנו מה לעשות עם שבר בגולגולת !דימומים:

חייבים לעצור )בפרט דימום עורקי(.–דימום חיצוני אגן !–דימום פנימי לרב המורגי )או נוירוגני(.–חולה בשוק

החולה מדמם לחללים סגורים: לא נפח מספק לגרום מוות )אפקט מסה יותר משמעותי מאשר אובדן דם(. –גולגולת יכול להרוג. שוללים ע"י –בית חזה CXR .)שולל גם פנאומטורקס( יכול להרוג. בירור ע"י ניקור < –חלל הבטן US > CT.

18

אורתופדיה

ליטר בלי שהדם יפרוץ15 הדימום בעיקר רטרופריטוניאלי. חולה עם שבר באגן יכול לדמם אפילו –אגן לחלל הפריטוניאלי עצמו. זו המטרה של צילום אגן )בשלב החריף לא כ"כ אכפת לנו אם יש שברים או

מעיכה של האגן(. אם יש שברים מרובים זה עלול להביא למוות )שבר מבודד לא גורם לדימום מספיק מאסיבי–ירכיים

שיכול לגרום לשוק המוראגי(. לעצור את הדימום !–הטיפול המיידי

קיבוע השבר )למשל בפמור( עוצר את הדימום. העצם השבורה זזה בתוך הגפה ועלולה לקרוע כלי דם )לרב קטנים( ולגרום נזק לרקמה הרכה. בנוסף, התנועה של העצם מונעת מהגוף לייצר קריש ולהפעיל את מנגנוני

ההומאוסטזיס שלו. החזרת המבנה הצילינדרי של העצם )פחות או יותר( מייצבת את הרקמה הרכה. הבסיס של ייצוב השבר הוא

למשל סד תומס בירך.–מתיחה. הקיבוע חשוב בעיקר במקומות בעייתיים שבר באגן:

( ואז יש חלל יותר גדול שהחולה מדמםopen bookהקיבוע הוא מאד בעייתי. כאשר האגן נשבר הוא נפתח ) ס"מ2.5לתוכו. ההחזקה של האגן השבור היא ע"י הליגמנטים האחוריים וע"י שריר הבטן. אם הפתיחה היא מעל

גם הליגמנטים הללו כושלים. אנחנו רוצים לסגור את האגן בחזרה. הדרך המיידית לעשות את זה היא ע"י חגורה )או אפילו קשירת שמיכה סביב האגן(. בשלב הבא עושים קיבוע חיצוני ע"י הכנסת מוטות לעצמות וחיבור שלהם למסגרת חיצונית. פרוצדורה מהירה שמשפרת את המצב ההמודינמי של החולה. אסור לפתוח את הבטן של החולה במצב של שבר באגן, כי רק שרירי הבטן הם שמחזיקים את כל המבנה. לאחר פתיחת הבטן לא יצליחו

לסגור אותה בחזרה.

שברים בילדים

פריקות. או רצועות פגיעה בשברים יותר נפוצים מבילדים )יש אלסטייותר עבה ויותר העצם הילדותית היא יותר פורוטית והרמודלינג יותר מהיר. הפריאוסטאום long

tissue hinge פגיעה ברצועותעובד דרך הגפה הוא יכול לגרום למכה כאשר הכח של ה(. מאפשר החזרת השברש ובילדים העצמות יותר חזקות מאשר הרצועות. לכן, באות ייחשד בדבריםבילד נחשוד ה חבלה, או בעצמות,

מבוגר. אחרים מהאורכית דרך פלטת הצמיחה ו–גדילת עצם בילדים היא דו מישורית דרך הוספת( circumferantialהיקפית )

אוסטאונים. מ70%-בפמור אפשר לראות ש: בכל עצם יש מאפיינים משלה( physisפלטת גדילה )לכל "ינקבע עהאורך

ו וע"י הפיזיס 30%-הפיזיס הדיסטלי הפיזיסמהאורך נקבע ע"י 40%לגבי הגפה כולה בסה"כ הפרוקסימלי, מהגפה נקבעת על ידי הפמור.55% הפרוקסימלי, כך שסך הכל "י ע15%-הפמורלי הדיסטלי ו

לילדים:ותייחודיבעיות שברי ענף ירוק שבריbuckle )torus(דפורמציה פלסטיתבעיות בפיזיס כמו במבוגר(תזוזהעם ובלי שברים שלמים(

הפיזיס.סגירת הצמיחה אפשר לבדוק לפי סיוםאת כאשר מדברים על ילדים מתייחסים לגיל שעד סיום הצמיחה. לא קו שבר.ל העצם נראית עקומה אך –( bendדפורמציה פלסטית )

, אבל ללא פריצת הפריאסט. אפשר לראות פגיעה ברציפות הקורטקס– Buckleשבר שבר בקורטקס אחד בלבד.– (greenstickענף ירוק )שבר

Transitional fracturesשברים שמופיעים בשלב ה - ל בין שלד לא בשל ומופיעים בטיביהשבר מעבר בשל הדיסטלית.

. מדיאלי ללטרליהצד המשל הטיביה הדיסטלית הוא איחוי הפיזיס

19

אורתופדיה

juvenile tillaux fracture במקרה של - ( חבלה סיבובית לקרסול, הליגמנט החזקtibia fibular ligימשוך איתו ) לא נסגרה האפיפיזה. זהעוד בו שהאזור החלש כי זה חתיכה ממנה נקרעת, , את הטיביה הדיסטלית הלטרלית

בעצם שבר תלישה. מופיע בעיקר במתבגרים שמנמנים. Triplane fracture - . באחד קוtriplaneפגיעה לא רק באפיפיזה אלא גם בחלק מהמטפיזה. יש שני סוגים של

השבר הוא מאוזן ומתקבלות שתי חתיכות ובשני קו השבר מאונך ונוצרות שלש חתיכות. עם סיבוב PA, ומורטיס )י, לטרלAP קלאסיים: שלשה צילומי קרסול לראות אתכך שניתן קרסול פנימי של ה

פיבולה(. הטיביה ושמחבר בין הוהסינדסמוזיס , הפיבולה הטיביה רואים הכי טוב במורטיס. tillauxאת השבר של

long tissue hinge - יוכל לתפוס את שתי חתיכות שבר, ולכן הוא בילדים יש פריאוסט מאוד עבה ומאוד אלסטי לידוקאין לתוך ההמטומה של השבר,ולהחזיק ואתן סמוכות זל"ז. הטיפול במצב כזה הוא להרדים ע"י הזרקת

ואז לחבר חזרה ולשים גבס.)למשוך בכיוון השבר( להחמיר את השבר מקומות3-צריך להחזיק את השבר ב וגם גבס נועד להצמדה והחזקת השבר. הוא צריך לקבל את הצורה של הגפה

ולרית )מלמטה(. -דיסטלית, פרוקסימלית ו–: גורמים המשפיעים על ריפוי שבר

ככל שצעיר יותר, קל יותר.–גיל הילד תזונהמיקום מאיט החלמה. –חבלת ראש חבלות נוספותנזק לרקמה רכה

heterotrophic ossification (HO) : .במצב חמור עלוליצירת עצם חדשה המופיעה אחרי ניתוחים במפרקים בחבלות ראש.כאשר יש גם אנקילוזיס של המפרק. מופיע בשכיחות גבוהה להיות

Remodeling: צעירים תהליך ה-בילדים remodelling וארוס,לרפא דפורמציות קלותוזה מאפשר יעיל מאוד( ליד הפיזיס ואם השבר הוא בכיוון העצם. השבר מתאחה, ואז הרמודלינג סופגהדפורמציה היא , בעיקר אם ולגוס(

העצם מתיישרת. בסה"כ בצד שני כך שעצם עצם בצד אחד ויוצר במקרה כזה ה-. כירורגילעומת זאת, כאשר הדפורמציה היא בכיוון הציר המכני, היא לא תתרפא לבד וצריך תיקון

remodelling.דווקא עלול להחמיר את הדפורמציה לא יכול לתקן פציעה עם אלמנט של סיבוב. remodellingה-

Child abuse :.ילד שמגיע עם שבר וסיפור מקרה לא ממש ברור או לא הגיוניבצילום רואים שבר אחד חדש אבל גם הרבה שברים ישנים בשלבי החלמה.

גם להתרשם מיחסי הילד עם ההורים. צריך לבדוק שברים וחבלות נוספות ו, וחייבים גם לערב עו"ס. התוויה לאשפוזחשד להתעללות הוא

של שברים בילדים: סיווג :תזוזה מלאה, חלקית, ללא תזוזה ; מיקום ; סוג השבר. דיסקריפטיבי פציעות בפיזיס.: סולטר והריסקלסיפיקצית :בדו למרפק, מליץ לשברי הומרוס ועוד.קלסיפיקציות מיוחדות

Salter & Harris classification– Physis fractures ככל שהדרגה חמורה יותר הפרוגנוזה חמורה יותר.

בצילום. יש כאב ממוקם לאזור, חזק באופיו.את השבר קו שבר שעובר דרך הפיזיס. לא תמיד רואים : Iדרגה . Iדרגה עדיין יחשב זה להיות תזוזה מלאה של השבר והיכול

.triplane-עובר דרך הפיזיס וגם לוקח חתיכה של המטפיזה. שני מישורי שבר. דומה ל: IIדרגה .tillaux-עובר דרך הפיזיס וגם לכיוון האפיפיזה. דומה ל: IIIדרגה אפיפיזה.פיזה והגם דרך הפיזיס וגם אורכי ישר דרך המטהשבר עובר : IVדרגה שני לא. זה הרס מוחלט צד היש לוחית גדילה וגפה אחת של האפיפיזה. רואים שבV: Crushדרגה

לא תהיה יותר צמיחה בו.ושל הפיזיס, הריס:-סולטרסיווג משמעות קלינית ל

20

אורתופדיה

(. 5דרגה שברים בפיזיס יגרמו להפרעה בצמיחה, חולפת או לתמיד )כמו ב וגוס או ורוס.–שינוי זוית Bony bars –יכול להיות מלא או חלקי. בעיקר בפמור איחוי של העצם בעקבות הפציעה בפיזיס.

פגועחלק החלקי החלק הלא פגוע ממשיך לצמוח וה bony barבמקרה של דיסטלי וטיביה פרוקסימלית. )לדוגמא הפגוענעצר, ואז תהיה סטיה לכיוון הצד אם הרדיוס נפגע והאולנה ממשיכה לגדול נראה–

radial deviation .) הטיפול יהיה חיתוך של הbony bar.מתוך תקווה שהפיזיס יחזור לצמוח פגיעה בסחוס פרקי ו-OAלאאו הגיע לסחוס השבר ישירה אם : הפגיעה במפרק יכולה להיות מוקדם

OAטיפול לא מספק בשבר מפרקי יכול להביא ל-ישירה אם יש שינוי של הכוחות הפועלים על הסחוס. בגיל מוקדם ולנכות.

:ת הגפה גדיללפרעה הטיפול במשמעותי. הוא מאד רגליים , אבל הבדל באורך הבגפה עליונה זה לא ממש משמעותי

LLDמ " ס2.5- קטן מ.)הגבהת נעל )סוליה נוספת LLD 2.5-5שלcm .אפיפיזיודזיס = סגירת הצמיחה גם ברגל השניה

וה-Mosleyאומדן משקלל את הגיל הילד LLD.ולעצור את הגדילה ומחשב מתי צריך להתערב Epiphysiodesis הוא בלתי הפיך, בגירה ע"י staples .היא הפיכה

ולגוס או ורוס כריתה שלbony bar. ולגוס או ורוס אוסטאוטומיות מתקנות.ליזרובאיבעיקר על ידי מקבע טלסקופי. בעבר השתמשו בשיטת וגנר. היום יש את שיטת : הארכת עצם

תקן דפורמציות. לבה אפשר להאריך גפה וגם.קיצור עצם בריאה

שברים: – בדיקה פיזיקלית.'מצב כללי וכו.כאב, נפיחות, דפורמציה, פצע פתוח, מצב נורווסקולרי הערכת סיבוכים לפי סוג השבר– supracondylar fracture ראש וצואר הפמוראו שברים של הומרוס השל

הם מצבי חירום באורתופדיה, בגלל שיש סיכון גדול לסיבוכים. Supracondylar fracture בילדים, ונגרם ע"י נפילה. שכיח מאודהוא שבר של ההומרוס

מהמקרים(. 5% )רק flexion type שהוא השכיח, ו-extension type –שני תת-סוגים רואים רקבהדמיה לפעמים . (לפעמים השבר בלי תזוזה )במרבית השברים יש אלמנט של רוטציה ולא רק תזוזה

fat pad sign ע"י ניתוח )עדות לדם לאורך הפציה וכתוצאה מכך צבע שחור(. הטיפול בשבר סופרהקונדילרי הוא -קונדילרי עלול להגרם נזקסופרהשבר אם לא מטפלים בזמן ב(. K wires )קיבוע עם שני פיניםוהחזרה מיידי עם

בגלל איסכמיה. Volkmann’s contractureנקבל לעורק הברכיאלי )שממנו מתפצלים העורקים הרדיאליים( ואז בילד הוא קטסטרופלי. AVN, כי מבוגריםאשר בחמורים יותר מהם שברים בצואר ירך בילדים קלסיפיקציה.

: Delbetעפ"י .AVNיותר פגיעה באספקת דם וחשש ל . פרוקסימלי לראש הפמור: שבר 1דרגה דרך הצואר עצמו. : שבר 2דרגה צוארהבסיס : שבר ב3דרגה inter trochanteric: שבר 4דרגה

# במצגת יש התייחסות גם לשיטות טיפול ופרוגנוזה.

זיהומים בילדים

נושא חשוב לא רק לאורטופדים אלא גם לפנימאים, רופאי ילדים, רופאי משפחה ובכלל לכל מי–זיהומים בילדים שיהיה הורה.

–הזיהומים בגפיים נחלקים לשלוש קבוצות עיקריות רקמות רכות

21

אורתופדיה

עצמותמפרקים

צלוליטיס –רקמות רכות מיוזיטיס

פסאיטיסטנדיניטיס

שלושת האחרונים עלולים לגרום לתסמונת מדור הדורשת טיפול כירורגי.לרב לא מחייבים טיפול אורתופדי, אבל .necrotising fasciitis –מצב נוסף שמחיב טיפול כירורגי דרסטי ומיידי

Osteomyelitis : אוסטאומייליטיס.–זיהום בעצם

ביטוי המחלה בד"כ חריף אך יכול להיות תת חריף או כרוני.. M:F 3-4:1המחלה שכיחה יותר בילדים, יחס פיזור החיידקים יכול להיות ישיר לעצם )פצע\שבר פתוח(, אך בד"כ מדובר בפיזור המטוגני והבסיס–פתוגנזה

להבנתו הוא האנטומיה. )כי כלי U-turnבילדים אספקת הדם לאפיפיזה נפרדת מזו של המטהפיזה. העורקים מגיעים למטהפיזה, עושים

מתרוקנים לתוך ורידים סינוסואידלים. שם קצב הזרימה מואט וזהו מקוםהדם לא חוצים את פלטת הצמיחה( ואז מיקום הזיהום בילדים בד"כ באזור המטהפיזרי.,אידיאלי להתרבות חיידקים. אי לכך

במבוגרים יש קשר ישיר בין אספקת הדם של האפיפיזה והמטהפיזה ולכן כאשר יש זיהום מיקומו אינו ספציפי.באופן עקרוני במבוגרים בד"כ מדובר בפיזור מקומי לאחר שבר פתוח שלא טופל טוב.

–יש לזכור שני חריגים לעקרון המיקום המטהפיזרי חודשים יש קשר בין האפיפיזה והמטהפיזה, ואז אם יש זיהום הוא בד"כ מתפשט גם למפרקים,8עד גיל .1

והנזק לגדילה עצום. בגיל מאוחר יותר מתפתח סחוס הגדילה והוא מהווה מחסום לראש האפיפיזה.)פמור.2 למפרקים גם בד"כ מתפשט הזיהום ואז פרקי, תוך הוא אזור המטהפיזה בהם מפרקים ישנם

פרוקסימלי, הומרוס פרוקסימלי, פיבולה דיסטלית,רדיוס פרוקסימלי( לכיוון הפריאוסט. בילדים הפריאוסטזה כאשר נוצר זיהום מצטברת מוגלה שמחפשת לאן להתפשט, והכי קל

פחות צמוד לעצם, ולכן תתכן פריצה של הפריאוסט והתפשטות המוגלה לרקמות רכות. בכל מקרה הזיהום גורם פריאוסטלי שגובר על לחץ הדם וגורם להפסקה באספקת הדם ולמוות העצם. סביב-באלעלית לחץ מקומי ס

. סביבו נוצרת שכבת עצם חדשה שנקראתsequestrumהעצם המתה נוצרת רקמת גרנולציה ויחד הן נקראות involucrum ולגרום , או להשאר(ריפוי)=. העצם המתה יכולה להספג אקטיבציה-זיהום כרוני עם ארועי רה

שמתבטאים בפיסטולות לעור, ארועי צלוליטיס וספסיס. חריף לפי סדר יורד OMהמיקום האופיני ל- פמור דיסטלי, טיביה פרוקסימלית, מטהפיזה פרוקסימלית של–

)רגל < יד(. )"חוק העובר"(.פמור, מטהפיזה דיסטלית של רדיוס או הומרוס. יכולה להיות בכל עצם, כולל עצמות שטוחות.OM –כור זחשוב ל

)ילד "ספטי"( חום, צמרמורת, הקאות, התייבשות–קליניקה כאב בגף הנגוע וחוסר שימוש

)שיא הכאב הוא במקום הנגוע(מגע מעל המטהפיזה הנגועהברגישות עזה וחדה שרירים בספזם

המפרק בעמדה של מינימום מתח )בד"כ כיפוף חלקי( ימני זיהום מקומי כמו חום, אודם,סנדיר לראות . צריך לזכור שבתינוקות יש עיכוב בהופעת התגובה הסיסטמית

!!!נפיחות וסטיה שמאלהפירה לבנה עליה בס–מעבדה

ש"ד מוחשתתרביות דם

ביוכימיה )ברוצלה בילדים ערבים(.סרולוגיה במקרים נדירים

22

אורתופדיה

עושים ניקור מהפריאוסט של המקום המשוער. זה! )כולל צביעת גראם( תרבית מקומית מתוך העצם–חשוב )בגללוגם מקל על הכאב)מוגלה(, מגדיל את הסיכוי לזהות את המזהם )כי זו תרבית ישירה( מאשר את האבחנה

ניקוז הלחץ על הפריאוסט(.צריך לפתוח וריד תו"כ לקיחת הבדיקות, כי הילד ספטי !

–הדמיה יום אזורים נקודתיים לא סדירים.7-14רק לאחר ובהתחלה נפיחות רקמות רכות, יראו צילומים רגילים –.1

הצילום הוא הבדיקה הראשונית בעיקר כדי לשלול פתולוגיה אחרתבהמשך ניתן לראות הרס עצם ניכר.)גם אם הקליניקה מתאימה עדיין יתכן שזה שבר(. צילום חשוב גם לשם בסיס להשוואה.

בדיקת הבחירה לאבחנת מיפוי עצמות –.2 OM .בשלב החריף שעות ראשונות.48-24מאבחן במהלך , שיכולה להתמיד )בגלל פעילות מטבולית של התאים(נראה קליטה מוגברת בשלב המאוחר של המיפוי

.30-40%אצל . כמו כן בילודים המיפוי יעיל רק FP-ו FN חודשים מהזיהום. צריך לזכור שיש 6עד אפשר לראות תגובה פריאוסטלית ומוגלה.USב-.3

.E. coli(. הגורם הכי שכיח הוא סטאפ !!! בנוסף גם סטרפ, ביילודים גם 29 )שקף טבלה–אתיולוגיה , פטריות, וירוסים, פרזיטים.TB סלמונלה, ברוצלה, סיפיליס, –מחוללים נדירים

OM פסאודומונס ! מחייב כיסוי אנטיביוטי אחר. במבוגר נותנים ציפרו אבל– בעקב עם סיפור של כניסת מסמר ממושך. IV והילד חייב טיפול 17זה אסור עד גיל

DD –ארטריטיס ספטית )שבר(טראומה(eosinophilic granuloma, Ewing`sגידולים )צלוליטיס

RAחריף RFחריף

הטיפול נקבע ע"י שלב המחלה וגיל המחלה. –טיפול ואימוביליזציה.ABX –הטיפול הנהוג היום

ABX – IV שבועות או לפחות שבועיים מהופעת שיפור, ואח"כ 3 למשך PO שבועות נוספים.3 למשך . סד גבס וחוסר שימוש בגף הנגוע גם כשכבר יש תחושת שיפור–אימוביליזציה שעות מתחילת הטיפול, יש צורך בטיפול כירורגי הכולל24-48במצב ספטי או בחוסר שיפור תוך –כירורגיה )?(

לקיחת תרביות, ניקוי הרקמות הנגועות )בעיקר סקווסטרום ואינבולוקרום(, ושטיפות מרובות. לפעמים יש צורך ניתוח פתוח וכוללני. בעבר היה נהוג להשאיר בתוך העצם מערכת שטיפה מקומית. בטיפולים חוזרים.

היא לא מחלה כירורגית, למעט עם הטיפול הרגיל לא מביא לשיפור(.OM)ברמת העקרון ארטריטיס ספטית–סיבוכים

תמותה גבוהה במקרי ספסיסשברים פתולוגיים

עיוותים בגדילת העצם גידולים מקומיים

OMכאשר יש פתוגן חלש או –חריפה - תת hostחזק מהלך לא מרשים ובד"כ מחשיד למחלה גידולית

50%תרביות חיוביות רק ב- מחייב טיפול כירורגי ופתולוגיה )אבחנתי וטיפולי(

OM שבועות או יותר לפני התחלת הטיפול, או 3 מוגדר כאשר הסימפטומים קיימים – כרונית OMחריף שלא מסתדר

בד"כ בעיה באספקת הדם וירידה ביכולת הריפוי ארוך טווחIV ABXדורש טיפולים כירורגיים חוזרים עד לפצע נקי, ו-

נטיה להתקפים חוזריםSeptic Arthritis :

ארטריטיס ספטית–זיהום במפרק

23

אורתופדיה

שנים, יחס 2-3שכיחה בעיקר בילודים או בגיל . OMהמחלה שכיחה יותר מ- M:F 2-3:1 .בד"כ מעורב מפרק .אחד

פיזור החיידקים יכול להיות ישיר )פצע, שבר פתוח, ניקור מפרק(, עקיף )פיזור של אוסטאומייליטיס–פתוגנזה או המטוגני. סמוכה(

, חיידקים, חלבוןPMNהזיהום גורם לבצקת של הממברנה הסינוביאלית, ולעליה בכמות הנוזל התוך פרקי שמכיל מוגלה כיסי יוצרים והפיברין הגרנולציה ורקמת למוגלה, הופך הנוזל ימים מספר לאחר נמוך. גלוקוז גבוה, והדבקויות. לחיידקים יש תוצרי פרוק ליזוזומליים שגורמים להרס ולשינויים דהגנרטיביים בסחוס הפרקי, בעיקר

בנקודות של נשיאת משקל. בהמשך תתכן סבלוקסציה\פריקה של הפרק..AVNאם הלחץ של הנוזל גדול מלחץ הדם, יתכן

בסופו של התהליך יווצר אנקילוזיס פיברוזי או גרמי. ירך, ברך, מרפק, קרסול, שורש כף יד, כתף.–מיקום אופיני )לפי סדר יורד(

חשוב לזכור שכל מפרק יכול להיות נגוע.! המהלך חריף–קליניקה

חום, אי שקטכאב וחוסר שימוש בגף הנגוע

הפרק חם נפוח ואדום, עם הגבלה בתנועהOM יותר בולט מאשר ב-–בד"כ המפרק בעמדה של מינימום לחץ

רגישות חדה ועזה בהנעת המפרק הוא מוביל לספסיסבתינוק הלך סיסטמי . אם יש מצריך לזכור שבתינוקות אין כמעט סימנים סיסטמיים בהתחלה

קשה שיכול לגרום מוות. עליה בס"ל–במעבדה

ש"ד מוחשת.66-75%- תרביות חיוביות מהפרק רק ב

הדמיה - פריקה של/הרחבת מרווח פרקי, סקלרוזיס, איבוד גבולות רקמה רכה, סבלוקסציה- צילומים רגילים .1

. AP. צריך לבקש צילום אגן-פרק ירכיים הפרק2.US– רואים שהקפסולה של המפרק היא קעורההטובה ביותר לאבחן נוזל בפרק ולנקר אותו. הדרך

! אם אין נוזל אין ארטריטיס ספטיתולא קמורה. SPECT, ןכדי להבדיל בינהם צריך OMמיפוי ידגים קליטה מוגברת אך זה יכול לבטא .3

(multifocal גורם –. )גונוריאה OM(. בסה"כ דומה למזהמים של 51 )שקף טבלה–אתיולוגיה , סיפיליס, וירוסים, פטריות.TB בורליה, גונוקוק, –מחוללים נדירים

DD – transient synovitis (1 ) האבחנה המבדלת מספר אוסטאומייליטיס

JRARF

)דימום לתוך מפרק, אופייני להמופיליה(המארטרוזיס, צליעה אבל לא ספטי(8-6 )גיל Perthesמחלת

, אימוביליזציה וניקוז כירורגיABX –טיפול ABX – IV 2-3 שבועות ואח"כ PO שבועות2-3 עוד

גבס או מתיחה–אימוביליזציה תרביות, ניקוי רקמות נגועות )כיסי מוגלה בין פיברין והדבקויות(, שטיפות מרובות–ניקוז כירורגי

אם מדובר במפרק שטחי וזיהוי מוקדם ניתן להסתפק בניקורים חוזרים עם שטיפות. אם יש מוגלה או חוסר תגובהארטרוסקופיה או בניתוח פתוח. ביש צורך בטיפול כירורגי

צריך טיפול כירורגי דחוףתמידבפרק הירך )בירך, אם ניקרנו ויצא מוגלה מנתחים מיידית, כי יש בעיה גדולה בתהליך הניקור והשטיפה של המפרק בגלל שהוא עמוק ולא נגיש(.

, והזמן עד תחילת הטיפול.OMהפרוגנוזה תלויה בגיל החולה, הפרק המעורב, שילוב עם

24

אורתופדיה

OM –סיבוכים AVNשל ראש הפמור

LLDעיוותים בגדילת העצם עד כדי של הפרק)איחוי( אנקילוזיס

פריקה של פרק הירךTransient Synovitis :

.septic arthritis של 1 מספר DDה-. יש נוזל ולכן מנקרים, אבל הניקור סטרילי. SAקליניקה הרבה פחות סוערת. הדמיה דומה לזו של

איו צורך בשום טיפול )לא מתיחה ולא אנטיביוטיקה(. לפי מידת הכאב )אם הילד רוצה הוא יכול לדרוך(. –דריכה

לא משחררים אם ההורים נראים לא אחראיים )לא מבינים עניין, לא פנויים לטפל בילד( או–שחרור ממיון הורים דתיים לפני כניסת שבת, ואנחנו לא יכולים להיות משוכנעים שהילד יחזור למיון אם תהיה החמרה.

שחפת: ממקרי השחפת הגרמית הם בעמ"ש, בעיקר טורקאלי. SA. 50% ו/או OMיכולה לעשות

כאשר יש שחפת גרמית יש גם עירוב ויסצרלי אחר )לרב בריאות(. שחפת גרמית מחייבת כירורגיה. טיפול אנטיביוטי לא מספיק. בגלל שהשחפת מערבת את עמה"ש יש הרבה

ואז מתפשט למעלה ולמטה, ובסוףALLפעמים גם נוירולוגיה. השחפת מתחילה בגוף החוליה, דוחקת את ה- גורם לנמק קיפוזיס קשה. ההסתמנות הקלאסית היא של ילד עם גב ישר לחלוטין ורגיש מאד, אבל הילד יכול

להשתמש בגפיים התחתונות )בניגוד למקרה של דיסקיטיס(. Discitis :

זיהום במרווח הדיסקי, עם עירוב של החלק העליון והתחתון של החוליות הסמוכות. גבוה. ESR(. אבחנה קשה. אין חום ואין עליה בספירה לבנה. TBבדר"כ עמ"ש מותני )ולא טורקאלי כמו

(.TBהילד נמנע מכיפוף, אבל גם מהליכה על שתי הרגליים )בניגוד ל- מניחים שהמזהם הוא סטאפ ורק אם אין תגובבה לטיפול עושים ניקור. –טיפול אמפירי

Perthes disease : אבל ניתן לרפא אותו )בניגוד למבוגרים(. AVNמחלה הפוגעת בראש הפמור או באפיפיזה שלו. גורם ל-

. הקליניקה היא של ילד צולע. יש נוזל במפרק. 8-6אופייני בגילאי נותנים תרגילי פזיוטרפיה לשימור טווח תנועה של המפרק )לפעמים אפילו באשפוז(. במקרים חריגים ומאד קשים

. 2מגיעים לניתוח עם מקבע חיצוני עד לחזרת התפקוד. שווה ערך לשבר סולטר-האריס מדרגה

בדיקה פיזיקלית של גב

הערכת הגב כוללת בדיקה פיזיקלית והערכה נוירולוגית. כוללת:הערכה נוירולוגית

מוטוריתסנסורי

רפלקסיםסימנים פירמידליים

Anal Tone & Bulbocavernosus Reflexבדיקה רקטלית – & Extensor Hallucis Longus ) L5 (, Tibialis Anterior ) L4 (, Peroneus Brevis: מוטוריתגפיים תחתונות -

Longus ) 1S – Eversion (, Quadriceps Femoris ( 3-4L –,) להרים רגל או ללחוץ כלפי מטה עם הברך Iliopsoas ) 2-3L (.

:סנסורי עובר על הברך.3Lתחושה לפי דרמטומים.

:רפלקסים

25

אורתופדיה

(.1S ( ואכילס ) L3,4פיקה ) :נוהל מקוצר

עמידה על קצות אצבעות, על עקבים, כיפוף ברכיים, התיישרות, הרמת רגל. (, ביצפסAxillary Nerve – C4,5 – להרים ידיים באויר )דלטואיד מוטורי –גפיים עליונות - הפלקסוס הברכיאלי

Musculocutaneous Nerve C5,6 – תזוזה של האצבעות – אבדוקציה .Ulnar Nerve C8-T1– סגירה לאגרוף , Median Nerve C7,8-T1 – יישור של המרפק ,Radial Nerve C6-8 .

. T1,2, בית שחי – C7, אצבע אמצעית – C4,5 לפי דרמטומים – כתף – סנסוריתתחושה .C5,6 – ביצפס – רפלקסים

– בדיקה גופנית – התרשמות מההליכה של החולה. לחפש מנח לא תקין של הראש, או של האגן, שינויי צורה בגב.הסתכלות

– קו הניצבPlumb Line. ניתן להתרשם מה – Pelvic Obliquity ו – LLDחשוב לבדוק ארכי רגליים, כדי לזהות . חשובScoliosis, וצריך לעבור ב " חריץ " – אם הוא לא עובר שם, זה מכוון ל – C7לקרקע, שיורד מ –

ולהבדיל בין זה לבין Scoliotic Postureלהתרשם מ – ,Sciatic List – ניתן לנסות ולהתרשם מ .Kyphosis באזורים שונים של עמ"ש.

, וניסיון להפיק רגישות מקומית. כמו כן, ניתן להתרשם מספזם שלSpinous Processes – מישוש של ה – מישושהשרירים הפארה – ורטברליים.

– עמ"ש לומברי – פלקציה, אקסטנציה, תנועה Lateral Bending,עמ"ש צרוויקלי – אקסטנציה, פלקציה . Lateral Rotation, Lateral Bending.

– לראות לכמה מעלות מתרוממת הרגל הישרה, ובקצה, ניתן Straight Leg Raising מבחן לסג – עמ"ש לומברי – – דורסיפלקציה של כף הרגל, בשיא הרמת הרגל. Bowstring Signלנסות ולהפיק גם את ה –

Low Back Pain (LBP) –כאבי גב תחתון

Acute LBP : יש אפיזודות של כאב גב תחתון חריף. 65-35לרב האנשים בגילאי

או acute low back painאלו אפיזודות קצרות וחולפות שלא ברור מה גורם להן. זה נקרא muscular pain. הם סיבה משמעותית לתחלואה ואובדןLBPהטיפול הוא סימפטומטי ושמרני )וגם הרבה רפואה אלטרנטיבית(.

ימי עבודה. באנשים צעירים וילדים או באנשים מאד מבוגרים חייבים לחפש סיבה !Chronic LBP :

חודשים. 3כאב גב יומיומי, קבוע, מעל כאב בגב, טוסיק ולפעמים כאב גם ברגל. הכאב נגרם בדר"כ משינויים ניווניים באזור הדיסק שבין החוליות )כאב

דיסקוגני(. כאב נוירוגני בגלל לחץ על העצב הסכיאטי או על השורשים שלו בעמ"ש מותני. הכאב נגרם עי לחץ–סכיאטיקה

, שהוא אזור נושא משקל וגם מקום מעבר מתנועה )עמ"ש לומברי( לעמ"ש נייחL5-S1על השורשים ברמת )סקרום(.

למרות שהמקור של שניהם הוא באותו מיקום אנטומי– מכני מול נוירולוגי –כאב גב דיסקוגני שונה מכאב סכיאטי בעמה"ש.

: LBPסיבות ל-הרניאציה )פריצה( של דיסקבעיה בארגון הפנימי של הדיסקspondylolysis, spondylolythiasisspinal stenosis

אנטומיה של הגב:

26

אורתופדיה

מתחברת אל עמה"ש המותני וזה לרב לא מוקד של כאבי גב )זה כן מוקדL1. חוליה L1-L5 – חוליות מותניות 5ע"י הקונוסL1של טראומה(. העמדה האנטומית של עמ"הש המותני היא בלורדוזיס.חוה"ש מסתיים ברמת

.cauda equinaמדולקריס, ואח"כ יש את ה- מאפשר לראות בעיות עצם ונותן מבטים אקסיאליים. lateral. CT ו-APרנטגן מאפשר לראות רק מנחים של

MRI.מאפשר לראות רקמות רכות, ונותן מבטים אקסיאליים, קורונליים וסגיטליים : IV discמבנה ה-Anulus – היקפי. מבנה פיברוטי של קולאגן סוג מעלות וזה מקנה יציבות.120. הסיבים שזורים בזוית של 1

האנולוס הקדמי יותר עבה מהאנולוס החיצוני. האנולוס מיועד לעמות בכוחות מתיחה. Nucleus pulposus –( המרכז של הדיסק. מיועד לעמוד בכוחות דחיסה compression.)

גוף החוליה מאד עשיר בדם. הדיסק לחלוטין א-וסקולרי ולכן לא יכול לעשות רגנרציה. בדיקה גופנית:

:הסתכלותo .עמידה והליכהoskin markings-ו hairy patches –-מרכזי, אופייני ל spina bifida.

מישושoרגישות או כאביםospinous processo .שרירים פארא-ספינלייםoבדיקת הבטן !!! אניוריזמה של האאורטה כואבת בגב בגלל שהיא רטרו-פריטוניאלית ומקבלת עצבוב

אחורי. כנ"ל לגבי לבלב, כליות, כיב קיבה אחורי. :איזון כללי של חו"ש

oPlumb line –-אנך מ C7 .שצריך ליפול במרווח בין העכוזים oPelvic oblequityoLeg length discripancy )LLD(

:טווח תנועהoפלקציהoאקסטנציהoכיפוף לטראלי

:הערכה נוירולוגיתo גובה פטמות– T4o גובה קסיפואיד– T7o גובה הטבור– T10o גובהpubis – T12

nerve root tension signs :oStraight leg raise )SLR( –,מרימים את הרגל כשהיא ישרה ובכך מושכים את העצב הסכיאטי

. L4-L5שמוצאו מרמת o פלקציה של הירך והברך אינה גורמת כאב, אבל יישור של הברך יעורר כאב כי עכשיו יש–מבחן לסג

מתיחה של העצב. oFemoral strech test –כואב בגירוי של העצב הפמורלי שבו מכופפים את הרגל ומותחים אותה

L1-L2-L3, שמוצאו בשורשים iliopsoasלאחור. עירוב של אנטומיה פונקציונלית:

. tibialis anterior בגלל עצבוב של drop foot תגרום L4 פגיעה ב-– L4שורש עם הרמה של הרגל גבוה. steppage גורם הליכת drop footמצב של

הצד המדיאלי של כף הרגל )בין השאר(.– L4דרמטום של L4 .גורם לרפלקס הפיקה

27

אורתופדיה

.EHL מעצבב את – L5שורש האזור האמצעי של כף הרגל, כולל המרווח בין הבוהן לאצבע השניה. –פיזור דרמטומלי

.L5אין רפלקס שעליו אחראי מעצבב שרירים פרוניאליים מאפשרים "הליכת צ'רלי צ'פלין". – S1שורש

הצד הלטראלי של כף הרגל.–פיזור דרמטומלי S1 .אחראי על רפלקס אכילס

פריצת דיסק: בנוי מ- דיסק היא כשל שלGAGהנוקלאוס )פרוטאואמינוגליקאנים( שסופחים המון מים. פריצת וסולפטים

האנולוס, לא של הנוקלאוס. אין הסבר ברור למה נקרע האנולוס. אחד ההסברים הוא שחיקה מתמשכת, אבלתתכן גם מתיחה חדה. רב הקרעים של האנולוס הם אחוריים ולא קדמיים, כי זה החלק החלש של הטבעת.

פריצה אחורית של מספר מילימטרים לוחצת על חוה"ש וגורמת הרבה סבל לחולה.רב פריקות הדיסק הן פארא-מדיאניות ולא מרכזיות.

פריצת הדיסק דוחקת את שורשי העצבים. כדי להפחית את הכאב החולה מסיט את כל הגב לכיוון הנגדי ועומד ( שאינו סקוליאוזיס. )הליסט הוא תמידlistעקום כדי להגדיל את המרווח בין החוליות שבו יושב השורש. זו הטיה )

CL .לפגיעה(. החולה מגיע עם "עקמת" דרמטית הלחץ על השורשים גורם לכאבים ברגל, לא בגב. הכאב של פריצת דיסק הוא חד ופתאומי, אבל החולים מספרים על פרודרום של כאבי גב. המתיחה של האנולוס )לפני הפריצה( כואבת בגלל עצבוב עשיר שמגיב למתיחה. כאשר

האנולוס נקרע המתח שמופעל עליו חולף ואז הכאב עובר מהגב לרגל. מנורות אזהרה:

דיסקיטיס )זיהום שקיים רק בילדים, בגלל שיש עדיין אספקת דם לדיסק(. –ילד צעירגידולים ראשוניים )נדיר למדי(

תירואיד, שד, ריאה, פרוסטטה, קולון, – גידול )רק גידולים משניים –אדם מבוגר hypernephroma, multiple myeloma)

,ירידה במשקל, כאבים לילייםB signs – .מכוון לגידול )פריצת דיסק מרכזית גורמת –חסרים נוירולוגיים )אי שליטה על שתן cauda equina syndrome-העצבים ב .

cauda equinaמסודרים בסידור אופייני שבו העצב הראשון באותו סגמנט הוא הלטראלי ביותר. לכן, דיסק דווקא על השורש של L4-L5מרכזי ברמת לוחץ S1וזה משפיע על התחושה הפרי-אנלית, שליטה על

)הצדsaddle shape, לא בריחת שתן( וחוסר בעצבוב סנסורי בצורת overflow ואח"כ retentionהשלפוחית )הפנימי של הירך והשוק(.

מיקום ועירוב שורשים: יפגע כי הוא יוצא בגבול העליון של הדיסק.לא, exiting root שהוא ה-L4 שורש – L4-L5פריצת דיסק בגובה . traversing root, שהוא ה-L5השורש שיפגע הוא

Foraminal disc –דיסק שהוא לא במיקום פארא-מדיאני אלא יותר לטראלי. במקרה כזה פריצת דיסק ברמת L4-L5 פוגעת בשורש של כן L4-כאן נפגע ה .exiting root.וזה מחייב טיפול שונה ,

סוגים של פריצת דיסק: prutrusion – .בליטה ללא פגיעה בשלמות האנולוס prolapse –-חוצה את האנולוס אבל דיין תחום ע"י ה PLL.extrusion –-חוצה גם את ה PLL.sequestered – .חלק מהדיסק ניתק

טיפול בפריצת דיסק: רב פריצות הדיסק עוברות רגרסיה ספונטנית בגלל שהפרוטאוגליקאנים עוברים פירוק מהיר ע"י תהליכי הדלקת.

לספוח מים יורדת והדיסק הוא מצומק ומסוייד. GAGבמצב כזה היכולת של שבועות ורואים אם יש שיפור. 6 אנלגטיקה ופזיותראפיה. מחכים כ-–טיפול שמרני

של פריצת דיסק ללא כלMRI מהאוכלוסיה בגיל המתאים יש ממצאי 30%מטפלים בקליניקה, לא בהדמיה. אצל יש סכיאטיקה וצריך לטפל. 2%סימפטומים. רק אצל

כריתת דיסק:

28

אורתופדיה

שילוב של קליניקה )כאב, חולשה, ירידה ברפלקסים, היפואסתזיה( והדמיה מתאימה. outcome חודשים מהפריצה. ככל שהפריצה גדולה יותר כך ה-6 שבועות עד 6ניתוח דיסק צריך להיעשות בתוך

הניתוחי טוב יותר. אינדיקציות לניתוח:

אלו האינדיקציות לניתוח דחוף לכריתת דיסק. יש חלון–אי-ספיקת שתן או צואה או חולשה מוטורית קשה שעות מתחילת הכאבים חייבים להוציא6. בתוך cauda equina של decompression שעות לעשות 8זמן של

את הדיסק. dysfunction .שהולך ומחמיר עם הזמן .כאבים סכיאטים חוזרים או ממושכים.כשלון טיפול שמרני

Disc degeneration : מאד הידרופילי שמרכיב אתchondroitan sulfate מים, בגלל רמת סולפציה גבוהה של 90%בלידה הדיסק כולל

הפרוטאוגליקנים. עם הגיל יורדת רמת כונדריטין סולפט והוא מוחלף ע"י קרטאן סולפט, שמכיל פחות סולפטים ולכן סופח פחות

(.dessicationמים. יש התייבשות של הדיסק )( גורמת לשפשוף של המפרק בין החוליות גוףfacet jointההתנוונות של הדיסק וניוון של המפרק. בהמשך )

החוליה מרגיש את השפשוף ונוצרים אוסטאופיטים. ההרס של המפרק יוצר תופעת ואקום, עם כניסה של אויר(. MRI ב-black disc diseaseלתוך המפרק )

discogenicהחולה עם LBP( בזמן תנועה בעיקר וממושכים, הוא חולה מבוגר, עם כאבים קשים activity related .(. הכאב הוא לומבארי )לא סכיאטי(, עם הפוגה בזמן מנוחה והחמרה לאורך היום

הבדיקה הנוירולוגית היא תקינה !הניתוחי פחות מוצלח מאשר בפריצת דיסק חריפה. מנתחים כאשר הכאב חמורoutcomeמתי מנתחים ? ה-

( )ובתנאי שזה לא כאב רדיקולרי של סכיאטיקה(, כאשר הטיפולADLומונע מהחולה לבצע פעולות יומיום )השמרני נכשל וכאשר אין לו רווח משני.

( כדי למנוע את התנועה המכאיבה. בעתיד ניתן יהיהarthrodesisהניתוח שעושים הוא ע"י איחוי של החוליות )לעשות החלפה של הדיסק )כיום זה לא מאד מוצלח(.

Lumbar spinal stenosis :Spinal stenosis –היצרות של התעלה הספינלית ו/או של הפורמינות האינטר-ורטברליות שגורמת ללחץ על

.caude equinaשורשי העצבים או על כלי דם שמספקים את ה-: spinal stenosisצורות של

1.degenerative disc disease –ליצירה של אוסטאופיטים שיוצרים סטנוזיס של ניווני שמביא תהליך התעלה. מחלה של נשים זקנות )למרות שאין קשר לאוספטאופרוזיס(.

2.congenital –.)ילדים אכונדרופלסטיים )צורה של גמדות סימפטומים:

(. הסיפור הקלאסי - החולה הולכת קצת ואז חייבת לעצור. בעצירהintermittent claudicationצליעה לסירוגין ) ( ולשפרIV foraminaיהא יושבת או רוכנת קדימה )לא נשארת לעמוד( כדי להרחיב את המרווחים בין החוליות )

זרימת דם. . האבחנה: vascular claudication הוא spinal stenosis המרכזי של DDה- .כאב וסקולרי יוקל בעמידה וספינלי יוקל בישיבה .כאב וסקולרי גורם שינויים טרופיים הפוך(. –כאב וסקולרי מתחיל דיסטלית ועולה למעלה )כאב ספינלי .כאב וסקולרי גורם לבעיה בדפקים פריפריים עישון, סכרת וכו'.–בכאב וסקולרי יתכן שיש גןרמי סיכון .ברכיבה על אופניים כאב ספינלי משתפר וכאב וסקולרי לא

Spondylolysthesis :גלישה של חוליות אחת ע"ג השניה, לאחר הרס של החוליה בעקבות תהליך התנוונות.

29

אורתופדיה

בזכות הליגמנטים באזור הסקרום(.L5-S1 )לא ברמת L4-L5הפגיעה היא כמעט תמיד ברמת , חולשה של קופסת המפרק. facetהאטיולוגיה: איס"ק של הקליניקה היא כאבי גב.

עיוותים בעמ"ש

מעלות. במנח סגיטלי צריך להיות לורדוזיס צווארי,10במנח קורונלי עמה"ש צריך להיות ישר. מותרת עקומה עד קיפוזיס גבי, לורדוזיס מותני וקיפוזיס קל בסקרום.

Lump line אנך שיורד מגובה - C1 וצריך לחצות את הגבול האחורי של הדיסק L5-S1.Scoliosis – מעלות במנח הקורונלי. לרב מופיע עם רוטציה של גופי החוליות. 10 דפורמציה מעל

מעלות בעמ"ש גבי, או כל קיפוזיס בעמ"ש מותני או צווארי. 45 מעל –קיפוזיס פתולוגי כל לורדוזיס בעמ"ש גבי, או לורדוזיס מוגזם בעמ"ש צווארי או מותני.–לורדוזיס פתולוגי

מטרת הטיפול: ייצוב של הראש מעל הסקרום, וכתפיים מאוזנות ביחס לרצפה. איחוי העצם.– מחוך, גבס או טיפול ניתוחי –אמצעים: מניעה של התקדמות עקומה קיימת

באיזה גיל הופיעה העקומה לראשונה.–אנמנזה הסתכלות )אי-סימטריה בעמ"ש, כתפיים, אגן(, סימנים למחלה שגרמה לעקומה )מחלת רקמת–בדיקה פיזיקלית

(, בדיקה נוירולוגית.MMCחיבור כמו מרפן, סימני צילומים וחישוב זויות. –הדמיה

גורמי סיכון של התקדמות העקומה: גילהתבגרות מיניתגודל העקומה

Cobb angel – טווח של( מדוייקת לא מדידה בכך10-5 גבולות העקומה מזהים את רופאים(. בין מעלות שמסתכלים על הדיסקים ומחפשים דיסק סימטרי )פתוח מלפנים ומאחור באותה מידה(. מעבירים קו מקביל

החוליות שתוחמות את העקומה, ואז מורידים אנכים ומודדים את הזוית בניהם. 2לגבול של ככל שהזוית יותר גדולה כך יש יותר לחץ שמופעל על החוליות.

Moe & Nash classification –-הערכת סיבוב החוליות: מסתכלים על ה pedicles של החוליות בצילום APצריך . בצורה סימטרית, ואם החוליה מסובבת הם לא יהיו סימטריים )באחד הצדדים נראהpediclesלראות את שני ה-

מאשר בצד שני(. pedicleפחות Risser sign –-מדד לאוסיפיקציה של ה iliac crestוזזה אחורה, ולפי מידת . האוסיפיקציה מתחילה מקדימה

האוסיפיקציה ניתן להעריך את גיל העצמות של הילד ולהעריך סיכון להתקדמות העקומה.

סקוליוזיס: אטיולוגיות:

מהמקרים.80% עד –אידיופטי מולדמחלות רקמת חיבורנוירומסקולרי - אחרCHIPs :

oCompensatory – LLDכיווץ בקופסית הירך שמפריעה ליישור הרגל ,oHystericalהפרעה קונברסיבית - oIrritableתגובה למנח כואב )עקמת אידיופטית לא כואבת !(, שבר, גידול - oPostural – .הרגל של הילד שיושב או עומד לא נכון. נעלם בשינה

סקוליוזיס אידיופטי:

30

אורתופדיה

Infantile – 3 עד 0 מגילJuvenile – 10-3 גילAdolescent – 20-10 גיל.Adult – די נדיר. 20 מעל גיל .

Idiopathic scoliosis - Adolescent type מהאוכלוסיה(. יותר בבנות. ללא כאבים. בנוסף לסטיית עמה"ש יש גם2-3%. הצורה הכי שכיחה )20-10גילאי

סיבוב של החוליות )שלא קיים בקונברסיה(. יש השפעה גם על הצלעות )לפעמים זו הסיבה לפנות לטיפול(. של העקומה: apex צורות של עקומות, עפ"י מיקום ה-4

עקומה לומברית. .1עקומה טוראקולומברית..2 נראה כמו סימן דולר )$(.– double curveעקומה .3עקומה טורקאלית - העקומה השכיחה היא טורקאלית ימנית !.4

התקדמות העקומה: גיל צעירבנות לפני הופעת מחזור)סימן ריזר נמוך )ללא הסתיידותעקומה גדולה היפוקיפוזיס של עמ"ש טורקלי.הסיכוי להתקדמות יותר גדול

טיפול: מעלות( וללא סכנה גדולה להתקדמות. 25 עקומה קטינה )פחות מ-–מעקב מעלות מביקור קודם. 5 מעלות או התקדמות של מעל 45-30 עקומה של –מחוך -ל )ואז סביר40מטרת המחוך היא לשמור על עקומה מתחת מעלות עד שהתבגרות הילד תסתיים

שהעקומה לא תמשיך להתקדם(. יש סוגים שונים של מחוך, לפי מיקום האפקס של העקומה. ] סוגיניתן לעשות - )עקומה נמוכה(, מילווקי )עקומה גבוהה(, גבס )בילד קטן שאצלו רוציםTLSOמחוך לעשות לחץ מקומי( [.

( מתיחהtraction של עמה"ש )– .שחרור של רקמות רכות אינדיקציות לניתוח:

מעלות אחרי גיל ההתבגרות )צפוי העקומה תתקדם במעלה לשנה(50עקומה מעל מעלות בילד לפני גיל ההתבגרות.40עקומה מעל

כדי למנוע כאבים בגיל מבוגר יותר. balanced spineמטרת הטיפול הכירורגי היא בעיקר קוסמטית, וגם גישות ניתוחיות:

הכי נפוץ–גישה אחורית גישה קדמית בעקומות גדולות ונוקשות–שילוב

שלבי הניתוח: שחרור של שרירים ורקמת החיבור בסמוך לעמה"ש, פתיחת המפרקים הקטנים. .1הכנסת מתכות ותיקון של העקמת במנח ישר יותר..2 ללא איחוי המתכות יכשלו.– bne graftארתרודזיס )איחוי( של כל המפרקים ע"י .3

משתדלים לקבע קטע קצר ככל הניתן בעמה"ש. עמה"ש הגבי הוא ממילא די נייח )בעיקר תנועה סיבובית(. רבהכיפוף קדימה הוא ע"י פרקי הירכיים.

. 100%המטרה היא לא להגיע לאיחוי של סיבוכי הניתוח:

בזמן הכנסת המתכות ובזמן תיקון העקומה )למעשה מותחים את חוה"ש(. שכיחות של–פגיעה בחוה"ש שבו מעירים אתwake up test ע"י ביצוע spinal cord monitoring. המניעה של הסיבוך היא ע"י 1:1000

הילד זמנית כדי לראות שהוא מזיז את הרגליים.Pseudoarthrosis – .בעיה באיחוי העצם באזור הניתוח, שגורמת לכאבים, שבר של המתכות

31

אורתופדיה

deep wound infection – מהמקרים.1% בערך ניתוח גדול ומורכב. –סיבוכים קרדיו-פולמונריים בזמן הניתוח

Infantile type – Idiopathic Scoliosis : adolescent שנים. חלק גדול מהעקומות חולפות מעצמן ללא צורך בטיפול. יותר שכיח בבנים )בניגוד ל-3-0גיל

type טורקאלית שמאלית !–(. העקומה הכי שכיחה טיפול:

מעלות20 עד –מעקב מעלות או מגמת התקדמות30 עקומה –מחוך או גיבוס עקומה מעל –טיפול ניתוחי מעלות. באזור הקיבוע עמה"ש לא יגדל וזה בעייתי כשמנתחים תינוק40

)פחות משמעותי למתבגר(, ולכן בדר"כ עושים קיבוע זמני ע"י מתכות ללא קיבוע של העצם, כדי לתת עושים ניתוח בגישה משולבת )קדמית ואחרוית(10לילד הזדמנות לגדול בצורה תקינה. בילדים עד גיל

שמופיעה כשמנתחים בגישה אחורית בלבד בגלל גדילה שלcrunk shaft phenomenaבגלל תופעה של גוף החוליה שמחמירה את העקומה.

Juvenile type – Idiopathic scoliosis :שנים. עד 10-4גיל מהילדים עם סקוליוזיס אדיופטי. בנים = בנות. 20% מהמקרים מתקדמים ונזקקים70%

.MRIלטיפול )מחות או ניתוח(. יש שכיחות גבוהה של פתולוגיות בתעלת השדרה וחייבים לעשות טיפול:

עקומות קטנות.–מעקב מנסים להרוויח זמן ולדחות ניתוח, ולאפשר לילד עדיין לגדול לגובה. –מחוך ניתוח

Congenital Scoliosis : בעיה ביצירת החוליה– hemivertebra .שבו החוליה מתפתחת רק במחצית אחת חיבור מלא של שני גופי חוליות )–בעיה בסגמנטציה block vertebraeלרב ללא סקוליוזיס אלא רק ,

חד צדדי שבו רק מחצית מהחוליה ממשיכה לגדול. bony blockממצא רנטגני( או Mixed type –.הכי קשה

שיעור גבוה של אנומליות בתוך תעלת השדרה. שכיחות גבוה של פתולוגיות מולדות גניטו-אורינריות ולבביות,בגלל שעמה"ש והמערכות הללו מתפתחים במרביל בזמן גדילת העובר.

גורמי סיכון: סוג האנומליה– mixed.הכי קשה טורקלי או טוראקולומברי יותר קשה. –מיקום האנומליה .גיל הילד בזמן הופעת העקומה

טיפול: מעקב, מחוך )לא מאד משמעותי(, ניתוחסוגי ניתוח:

fusion .באזור הפגם בעמה"ש Posterior spinal fusion – .כמו במתבגר הוצאתhemivertebrae 0.ניתוח קשה אבל אטרקטיבי בגיל יחסית מבוגר.–אוסטאוטומיות של הגב

Neuromuscular Scoliosis : נוירופתי–

oUMN – CPגידול ,oLMN –פגיעת חו"ש oמשולב - טראומה

כמו מחלת דושן–מיופתיות מין, שתן, לבבי, תזונה. –. פתולוגיות נלוות בשכיחות גבוהה 100% כמעט –פגמים בחו"ש סוגי עקומות:

long C type –.)התמוטטות של כל עמה"ש בגלל חולשת השרירים. )לא מסוגל לשבת

32

אורתופדיה

.עקומה כמו במתבגרטיפול:

הסתכלות מחוך, התאמת כסא גלגלים, תמיכה לישיבה. –שמרני קיבוע של כל עמה"ש )המטרה היא ישיבה מאוזנת, לא קוסמטי(, עם הרבה סיבוכים.–ניתוח

סקוליוזיס משני למחלת רקמת חיבור: מהילדים עם מחלת מרפאן. בנים = בנות. התקדמות מהירהאין הצלחה לטיפול במחוך )רק להרוויח75%עד

.idiopathic scoliosis כמו –זמן(. טיפול ניתוחי Pathologic Kyphosis :

Postural kyphosis – מעלות.75 גמיש. ניתן ליישר את הילד. לא עובר – Scheuermamm`sמחלת

, לרב ללא10(. מופיע סביב גיל 0.5-8%קיפוזיס ריגידי. עמ"ש טורקלי או לומברי. הרבה פעמים לא מאובחנים )כאבים )בעיקר בעיה קוסמטית(.

, אוסיפיקציה לא תקינה, גנטיקה.aseptic necrosis –אטיולוגיות מעלות(. 75 מעלות(, מחוך, ניתוח )מעל 50 מעקב )עד –טיפול

חבלות בעמ"ש

. הסיבה: הממשק בין עמ"ש סטטי )גבי( לעמ"שT11-L2, ברמת thoracolumbar junctionהאזור הכי פגיע הוא spinal ממקרי השברים יפתחו 40% מהשברים בעמ"ש נמצאים כאן, 50%נייד )לומברי( ובין לורדוזיס לקיפוזיס.

cord injury )SCI(.ניתן לסווג שברים עפ"י מנגנון או עפ"י אנטומיה )איזה עמודות נפגעו(.

בטיפול בחבלות חו"ש צריך להתייחס ליציבות ולפגיעה נוירולוגית. .decompression ו-fusionהמטרה הטיפולית היא

מנגנונים של שבר בעמ"ש: Axial compression – וקטור הכח הוא אנכי על T12וזה גורם למעיכה של החוליות הנמוכות יותר ולבסוף

burstהחוליה מתפוצצת. בשלב הראשון נפגעת העמודה הקדמית ואח"כ גם האחורית. התוצר הסופי הוא fracture עם קריסה של החוליה כולל הקיר האחורי. יש retropultion.של עצם לתוך חוה"ש ונזק נוירולוגי

Flexion –-שבירה של החלק הקדמי של החוליה. לרב לא תהיה פגיעה נוירולגית כי אין נזק ל posterior wall של גוף החוליה.

Lateral compressionFlexion-rotation ShearFlexion-distruction –( שבר אופייני לאדם שחוגר חגורה ומעורב בתאונת דרכים. הגוף trunkבפלקציה )

. השבר הוא פלקציה של החוליה וגם מעיכה. distructionואח"כ יעבור גם Extension

Bulbo-Cavernosus Reflex (BCR) בבדיקה רקטלית אין טונוס, אבל משיכת הפניס גורמת לכיווץ האנוס. יש קשת רפלקס - מהפניס עולה קשת אל

בקונוס מדולריס, ואז יורד חזרה אל האנוס. L4 של האזור האנאלי ברמת LMNה- !!!spinal shock מעיד על חו"ש פעיל )גם אם ניזוק(, כלומר לא BCRקיום של

Spinal shock : חוסר פעילות חשמלית של חוה"ש, עםcomplete cord dysfunction –,אין טונוס, אין תחושה שעות )יכול להמשך גם חודשים(. אם אדם נמצא בשוק ספינלי48-24אין רפלקס אנאלי. שוק ספינלי נמשך

הבדיקה הנוירולוגית שלו לא אינפורמטיבית.

33

אורתופדיה

Neurogenic shock :סימפטומטולוגיה המודינאמית בגלל היעדר טונוס סימפטטי, שגורם לירידה בהחזר הורידי ול"ד נמוך עם ברדיקרדיה. שוק נוירוגני הוא תוצאה של שוק ספינאלי אבל אלו לא מושגיםcardiac outputוב-

מקבילים. הטיפול הוא ע"י ואזופרסורים ונוזלים. טיפול ע"י כירורגים ורופאי טיפול נמרץ. זה אומר שאין שוק ספינלי ותוצאות הבדיקה הנוירולוגית אמינות ומעידות על הנזק לחו"ש. )במצבBCR# אם יש

של שוק ספינלי הבדיקה לא תקינה בלי קשר לקיום פגיעה אמיתית(.סנסורית הבדיקה למעלה : אם עולה והקורקבן הראש מרים את אומר שהחולה שרירים שפרוקסימליתזה

.10T בגלל פגיעה ב לאומביליקוס התכווצו ושלמטה לא . )לא עושיםCTצילומים בחדר טראומה: חזה, עמ"ש צווארי, אגן. אחרי ייצוב החולה מבחינה המודינמית עושים

MRI דקות(. 40 בטראומה כי הוא לא זמין וגם אורך Complete spinal cord injury –

היעדר מוחלט של פעילות מוטורית וסנסורית מתחת לגובה הפגיעה. ניתן לקבוע את גובה הפגיעה רק לאחר שהשוק הספינלי חולף. ככל שהפגיעה יותר נמוכה כך התפקוד העתידי

טוב יותר. פתופזיולוגיה:

.compression ו-contusionרב החוסרים מיוחסים ל- חבלה בזמן הפגיעה. היפוקסיה ו/או איסכמיה. –קסקדה ראשונית

שעות אחרי הפגיעה. ניתן להתערב טיפולית.6 דלקת שמתחילה –קסקדה שניונית מ"ג/ק"ג סולומדרול במהלך30סטרואידים מאטים את התהליך המשני הדלקתי היא ע"י. בולוס ראשוני של

שעות. זה מינון עצום של סטרואידים עםן הרבה תחלואה,23 למשך עוד 5.4mg/kg/hrהשעה הראשונה, ועוד אבל זה מציל את חוה"ש.

סגמנטים של חוה"ש וזה משמעותי מאד בפגיעות טורקליות )יש הבדל תפקודי2-1הסטרואידים יכולים להציל (. בחו"ש לומבארי זה פחות חשוב. C4 ל-C3משמעותי בין

קלסיפיקציה פונקציונלית ע"ש פרנקל: A – .חסר נוירולוגי מלא B – .סנסורי נוירולוגי לא מלא C – .פעילות מוטורית דיסטלית חסרת ערך D – .פעילות מוטורית דיסטלית שהיא בעלת ערך E –.תפקוד נוירולוגי נורמלי

הן לא פונקציונליות והאדם מרותק לכסא גלגלים. A-Cבאופן פרקטי, רמות , שהיא מאד דומה. )ASIA )american spinalcord injury associationישנה קלסיפיקציה נוספת,

Conus Medullaris syndrome : . יש שימור של המוטוריקהT12-L1. פגיעה ברמת BCR שיכולה להעלים spinal shockהפגיעה היחידה שאינה

ברגליים אבל אובדן שליטה על סוגרים. : Denis Spinal Stability classificationקלסיפיקציה אנטומית -

עמודות: 3עמה"ש מחולק ל- קדמיים של גוף החוליה + 2/3 –קדמית ALL אחורי של גוף החוליה + קיר אחורי + 1/3 –אמצעית PLL - אחוריתspinous process-ו facets.

. העמודה)distraction )burst והעמודה אחורית ב-compressionעפ"י דניס, העמודה קדמית תכשל במנגנון של האמצעית יכולה להכשל בכל אחד מהמנגנונים, והיא זו שמשמעותית להחלטות טיפוליות ולפרוגנוזה של החולה.

Compression fracture – שבר בלתי יציב שפוגע בעמודה הקדמית ובצורה משנית גם בעמודה האחורית. קריסה של העמודה האחורית

קריסה. במצב כזה יש כשל קדמי ואחורי והשבר הוא בלתי יציב.50%תתרחש כאשר הפגיעה הקדמית היא מעל העמודה המרכזית פחות נפגעת, כי היא בציר התנועה.

Burst fracture –

34

אורתופדיה

יחס ישיר ביןאיןריסוק של גוף החוליה במנגנון אקסיאלי, עם דחיקה של הקיר האחורי לתוך תעלת השדרה. מידת החסימה של התעלה לבין הסימנים הנוירולוגיים.

.burstשברים טוראקו-לומבריים הם בעיקר ? burstמתי מנתחים שבר

50%-40 .ירידה בגובה של החוליה מנתחים גם אם יש 50%חסימה של התעלה מעל .complete cord injuryלמרות שלא נציל את התפקוד של

חוה"ש. המטרה של הניתוח היא להקנות יציבות לעמ"ש. התדרדרות בפגיעה נוירולוגית או פגיעה נוירולוגית שהיאincomplete. הקיפוזיס הזה מעיד על חוסר יציבות והוא עתיד להתדרדר. זו אינדיקציה לניתוח כדי– 20-25%קיפוזיס של

לייצב את עמה"ש. הטיפול: ניתוח קדמי עם דקומפרסיה, הוצאת החוליה וקיבוע.

Flexion-Distraction injury :] ??? [.seat-belt type injuryבצורה אופיינית

שמחברות בין ה- ותהרצוע והדיסק נקרע, אבל גוף החוליה לא נשברכשלון של עמודה אחורית ועמודה מרכזית. spinous process ת.נקרעו

בגלל ALLה- הקדמית העמודה של הרס להיות )יכול נפגע לא compression pressureפגיעה יש אם .) בליגמנטים זה גורם לחוסר יציבות פתאומי וכרוני.

יש מתיחה קשה של פועל על חוה"ש, וdistraction( ומתרחשת כאשר ה-10%הפגיעה הנוירולוגית היא נדירה ).החוט

ודיסטרקציה. הפגיעה הנורולוגית של שברי Chanceחוט השדרה הוא איבר רגיש, ספוגי, שלא סובל דחיסה )החגורת בטיחות( היא בגלל המתיחה לחוט. כשמותחים אותו כלי הדם הקטנים יסתמו ויהיה נזק איסכמי.

Fracture dislocation .בעיה של שלושת העמודות, עם נזק נוירולוגי כמעט תמיד – קלסיפיקציה של מנגנוני פגיעה :Allen Fergusson classification

CompressionFlexionCompression-flexion – .רב השברים שגורמים כשלון של עמודה קדמית Flexion, distraction, rotation – מקביל לשבר chance .שברים קשים .Torsion – .קומפרסיה של עמודה קדמית ואמצעית Tension & Torsion

Vertiacl compression - . איןburst. העמודה הקדמית, האמצעית והאחורית נהרסות. זה שבר Aשבר מסוג נורולוגיה. אין התקדמות.

(: Gertzbein )או AOחלוקת A – Compression .פגיעה קדמית. ללא נוירולוגיה .

B - Distraction / Burst .נוירולוגיה. 50%. פגיעה קדמית ואחורית C - Flexion, Distraction, Rotation .כמעט תמיד יש נוירולוגיה .

היכולת שלו לספק תמיכה מכאנית שדרושה לתפקוד יומיומי. –יציבות עמ"ש טיפול בחבלת עמ"ש:

ABC רנטגן ו-–הדמיה CTאימוביליזציהייצוב החולהפרוטוקול סטרואידים ,הפארין, קלקסן( מניעת מחלה טרומבו-אמבוליתIVC filter)

טיפול לא ניתוחי: TLSO – מחוך thoraco lumbo sacral orthosis-שבר מתחת ל .T7.

35

אורתופדיה

OCTO – מחוך occipito cervical thoraco orthosis שבר מעל .C7.ניתן לטפל בשברים מסוג ופשוטים. לפעמים יציבים נועד לשברים בצורה שמרנית אם איןBטיפול שמרני

נוירולוגיה ועמה"ש יציב. עיתוי ניתוחי:

שעות לאחר הטראומה כדי לתת לבצקת זמן לחלוף. אחרים טוענים72-48יש מי שטוען שהעיתוי האידיאלי הוא שצריך לנתח מייד כי כך מונעים את הפגיעה השניונית.

(: early decompressionניתוח חירום )פגיעה נוירולוגית מתדרדרת.1דיסלוקציה של חו"ש שבה יש שאריות של תפקוד..2

אם יש נזק לא שלם דקומפרסיה מאוחרת )אפילו חודשים לאחר הפציעה( יכולה לשפר תפקוד נוירולוגי.

שיקום נפגעי חו"ש

עקרונות של שיקום :הומאניות התייחסות לחולה וגם למשפחה ולסביבה–הוליסטיות שילוב של תחומים רפואיים ופארא-רפואיים. –רב-תחומיות

לשם תהליך שיקום יעיל צריך: חולה עם יכולת למידה מוטיבציה לשיקום

,Urosepsis שנים. סיבות המוות -3 מהפצועים עם פגיעת חו"ש היו מתים תוך 80%במלחמת העולם הראשונה קונטרקטורות, כאבים והתמכרות למשככי כאבים, פצעי לחץ. רק בסוף מלחמת העולם השניה התפתחו מרכזים

לטיפול ושיקום בנפגעי חו"ש. אפידמיולוגיה:

(. גוורמים: ת"ד, אלימות, נפילות,82% שנים, יותר גברים )39.8 –. גיל ממוצע year/29-50:100,000 –שכיחות ספורט, אחר.

הערכה וקביעת גובה הפגיעה: Spinal Cord Injury )SCI( –

פגיעה בחו"ש צווארי )חוליות –טטראפלגיה Cמוטורי, תחושתי, הפרעות בתפקוד איברים פנימיים מתחת .) לגובה הפגיעה, פגיעת שלפוחית ופגיעה מינית.

פגיעה נמוכה יותר בחו"ש. –פאראפלגיה פוגעתC4 חוליה –יש פער בין מספר החוליה למספר הסגמנט שנפגע. בגובה צרביקלי הפער הוא חוליה אחת

. ככל שיורדים לאורך עמוד השדרה כך הפער בין החוליה הפגועה לסגמנט שנפגע יותר גדול. ברמהC4בסגמנט .L3-L4 מתבטאת בפגיעה נוירולוגית של רמת L1לומבארית, פגיעה של חוליה

הסגמנט הקאודלי ביותר שבו יש תפקוד מוטורי וסנסורי דו"צ. –גובה פגיעה (. 5 או 4 נחשב לתקין מבחינת עצבוב. בסגמנט מעליו יהיה כח תקין )3כח גס של

המקסימלי של החולה. outcomeפגיעת גובה הפגיעה היא עקרונית כדי לצפות את ה-קביעת גובה הפגיעה נעשית ע"י הערכה מוטורית ותחושתית.

–הערכה מוטורית שרירים בכל גפה. 5נעשית ע"י בדיקת

גפה עליונה: C5פלקסור למרפק = .1C6 –אקסטנסור לשורש כף יד .2C7 –אקסטנסור למרפק .3C8 –פלקסורים לאצבעות .4

36

אורתופדיה

T1 –אבדוקציה לאצבעות )זרת( .5גפה תחתונה:

L2 –פלקסורים לירך .1L3 –קוואדריספס .23.Dorsiflexion – L44.Extensor halluxis longus – L55.plantar flexion – L5

(.5 שרירים * 20 נקודות )100בסה"כ ניתן לצבור –הערכה סנסורית

נקודות112 נקודות בדיקה וניתן לצבור עד 56הבדיקה נעשית מלפנים ומאחורי הגוף. בסה"כ יש תחושה תקינה – 2 תחושה לקויה, – 1 ללא תחושה ; – 0

הנקודות העיקריות - T4 –פטמות

T10 –טבור L1 –מפשעות

ASIA impairment scale :A –פגיעה מלאה, מוטורית וסנסורית כולל הסגמנט הבקרלי. מתחת לגובה הפגיעה אין שום תפקוד שנשורי או

שנבדק ע"י בדיקה רקטלית. S4-S5מוטורי כולל סגמנטים B – פגיעה חלקית כאשר מתחת לגובה הפגיעה אין שום תפקוד מוטורי אבל קיימת תחושה כולל סגמנט S4-S5C –פגיעה חלקית שבה גם מתחת לגובה הפגיעה יש תפקוד מוטורי, אבל בלפחות חצי משרירי המפתח יש כח גס

. 3פחות מ-D –פגיעה חלקית עם תפקוד מוטורי וסנסורי, כאשר מעל מחצית השרירים מתחת לגובה הפגיעה הם עם כח גס

. 3מעל E –.תפקוד תקין

# תסמונות מיוחדות של חו"ש.טיפול בנפגע חו"ש: טיפול בשלב המיידי:

ABCאימוביליזציה של חו"ש פגוע .מאזן נוזלים, אלקטרוליטים וסימנים ביולוגיים משפר פרוגנוזה. –פרוטוקול סטרואידים

מטרות השיקום: פצעי לחץ למשל –מניעת סיבוכים .1שמירה על טווח תנועה.2טיפול ראשוני בכיס שתן ומעיים.3(ADLפעילויות יומיום ).4

הבעיות הרפואיות של נפגעי חו"ש: ריאתילבביGIאורלוגיה חוםDVT-ו PEAutonomic dysreflexia

בעיות שיקומיות: ספסטיות

37

אורתופדיה

כאבheterotopic ossificationsyringomyalianeurogenic bladder & bowel.בעיות פסיכולוגיות בהתמודדות עם הפגיעה

פגיעה בכיס שתן ומעיים: תפקוד תקין צחייב תפקוד תקין ומותאם של מערכת סימפטטית ופאראסימפטטית.

, וכיווץ ספינקטר חיצוני.detrusos, שגורם להתכווצות של ה-S2-S4 ברמת psyכיס שתן = sy ברמת גובה T11-L2.)שולטת על הספינקטר הפנימי )הרחבה

ומפעילה שליטה וולונטרית.psy וה-syהמערכת המרכזית מבקרת את ה- שנפגעת בחלקה. sy תקין והוא גובר על ה-psyבפגיעות גבוהות התפקוד ה-

.bladder dysinerrgia של כיס השתן עד כדי hyper-reflexiaיש מ"ל שתן ובכל גירוי קטן יש השתנה. בנוסף, הטונוס של150הנפגעים סובלים מכיס שתן שלא יכול להכיל מעל

אל הכליות. refluxכיס השתן מוגבר וזה עלול להביא ל- והמערכת הסימפטטית גוברת. psyבפגיעות נמוכות )סקרליות( נפגע בעיקר התפקוד ה-

יש הרחבה של הדטרוסור וחולשה של הספינקטר הפנימי. רק הספינקט החיצוני נשאר כדי לבקר את ההשתנה, והוא לא תמיד עומד בלחץ. יש דליפות של שתן או שבכיס השתן נאגרות כמויות גדולות של שתן בתוך הכיס וזה

מקור לזיהומים או הידרונפרוזיס. שעות. בתחילה אנשי4טיפול: בתחילת השיקום מעבירים את החולים מקטטר קבוע לקטטריזציה לסירוגין מדי

הצוות עושים צנטורים ואח"כ החולה עושה זאת לבדו. כדי להרחיב את כיס השתן ההיפר-רפלקסיבי משתמשים בתרופות אנטי-כולינרגיות ולאפשר לחולה לא להרטיב

במהלך מספר שעות. בפגיעה חלקית ניתן לחזק את כיס השתן ע"י ביופידבק ולהגיע למצב שבו שתיה והתוקנות מסודרים מאפשרים

לחולה להסתדר ללא קטטריזציה )שרירי הבטן עובדים(.לעורר לוודא שאין שארית שתן בשלפוחית שעלולה כדי בבית, עושים קטטריזציה בשעות הערב, לפעמים

חודשים.3 פעם ב-US מ"ל וניתן לבדוק זאת ע"י 100זיהומים או הידרונפרוזיס. התרוקנות טובה היא פחות מ-. UTIהחולה צריך גם תרבית שתן אחת לחודש כדי לוודא שאין

ל- בתחילה גורמים ופאראסימפטטית סימפטטית בפעילות איזון חוסר מעיים: paralyticבעיות ileusואח"כ יש קויש בהעברת מזון בדרכי העיכול וגם הספינקטר מתקשה להרפות. מטפלים בתנועתיות–לבעיה בהתרוקנות

המזון ע"י מזון מתאים, כמות גדולה של נוזלים וכד'. יש טכניקות לגרום להתרוקנות המעיים ע"י העברה שלאו הספינקטר את שפותחים בנרות משתמשים הספינקטר. של מתואמת לפתיחה וגם האנוס אל הצואה

שמלמדים את החולה לעשות גירוי מכאני שישיג את אותה מטרה. ויכולים להסתובב ללא פנצ'רים בסוף החודש הראשון לשיקום החולה בדר"כ שולט על השלפוחית והמעיים

במשך היום. פצעי לחץ:

, כי לא ניתן להושיב את החולה בכיסא2 של נפגעי חו"ש. פצע לחץ גורם להארכת השיקום פי 1האוייב מספר חודשים(.8-6 – חודשים, טטראפלגים 6-4 –גלגלים. )שיקום ממוצע של פאראפלגים

יש חשיבות עליונה למניעת פצעי לחץ עוד באתר הפציעה או ביחידת טיפול נמרץ. פצעי לחץ מתפתחים בנפגעי חו"ש בגלל שאין להם תחושה ויש להם הפרעה בהזנת העור בדם. לפעמים הפצע הוא תוצאה של איסכמיה בעומק העור, וכלפי חוץ העור נראה תקין. כאשר הפצע יגיע אל העור הוא כבר יהיה

מאד קשה. , טרוכנטרים. malleoli עכוז, –אזורים נפוצים

איך מונעים פצעי לחץ ? שינוי תנוחה כל שעתיים ! בנוסף - מזרונים ומיטות מתאימות. הטיפול הוא תרופתי )לזיהום(, הטריה כירורגית, טיפול מכאני ע"י הרטבת גאזה, הנחה על הפצע ואז משיכה

שלה החוצה כדי לעודד ריפוי של הפצע.

38

אורתופדיה

התועלת של פלסטיקה בטיפול בפצעי לחץ היא מאד מוגבלת, כי אין מאיפה לקחת מתלי עור והתוצאות שלסגירה כירורגית פחות טובות מאשר בטיפול שמרני.

Heterotopic Ossification :בניית עצם סביב מפרקים מתחת לגובה הפגיעה, ללא שום נזק ישיר לאותו אזור )שבר או פצע(.

שכיח בירכיים, ברכיים, כתפיים ומרפקים )בסדר הזה(. , כאב. ROMמאפיינים קליניים: חום מקומי, בצקת, הגבלת

, ממצאים במיפוי עצם. alkaline phosphataseמעבדה: עליה של בגלל הפרעה לזרימת דם. DVTהבעיות: פצעי לחץ, אנקילוזיס חוץ מפרקי, סכנת

המנגנון לא ברור. יתכן שתא מזנכימלי של רקמת החיבור הופך לאוסטאובלטי בגלל שינויים מטבוליים. Autonomic Dysreflexia : ומעלה. מצב חירום שיקומי !T6סיבוך בנפגעי חו"ש מגובה

גירוי כלשהו )הגברת כמות השתן בשלפוחית או התאספות כמות גדולה של צואה במעיים, פצע לחץ או גירויברמת splanchnic sympathetic autflowכואב( מביא לגירוי של T5-L5בגלל שהבעיה במסלולים השדרתיים

מפריעה לטיפול של המח בגירויים הללו והגירוי נתקע ברמת חו"ש. הגירוי הסימפטטי עושה עליית ל"ד חדה, טאכיקרדיה, כאבי ראש חזקים, טשטוש ראיה, חרדה.

הבארורצפטורים הקארוטידיים מזהים את השינויים הללו ומעבירים את האינפורמציה למח. המח מפעיל את המערכת הפאראסימפטטית, כלומר את הואגוס, ואז יש בראדיקרדיה )בניגוד לטאכיקרדיה שהיתה קודם לכן(

וואזודיטציה )עם אודם בפנים(.טיפול: לזהות את הגורם שעורר את התגובה. לרב מדובר על עצירת שתן, חסימת קטטר או עצירות.

מושיבים את החולה עם הורדת רגליים מתחת לגובה המיטה ומטפלים ביתר ל"ד בצורה מהירה )תרופות ואפילוspinal anasthesia .כאשר ל"ד מיוצב מתחילים לטפל בגורם .)Syringomyelia :

בשלבים יחסית מאוחרים של השיקום או לאורך השנים. ( תוך חודשים עד שנים. cavityבאזור הפגיעה לחו"ש מתפתח חלל )

קליניקה: מיילופתיה, כאבים, פאראסטזיות, הפרעת תחושה וחולשה מעבר למה שהיה בעבר או מיילוגרפיה ניתן לראות הצטברות נוזל בחוה"ש. הסיבה לא ברורה.MRI, CTב-

הטיפול הוא ע"י ניקוז כירורגי, שמפחית את הסימנים הנוספים לפגיעה הראשונית. כאב :

לחץ, –עצב פריפרי entrapement.כאב מרכזי דמוי כאבי פאנטוםכאב ויסצרליכאב שרירי בגלל אימוביליזציה לרב תחושה של זרמים, לא ממוקם. –כאב פסיכוגני

תרופתי, כירורגיה להרס העצב המגורה. –טיפול ספסטיות:

עליה בטונוס השרירים כתלות במהירות ההפעלה של המפרק. מלווה בעליה של החזרים.–ספסטיות כיבים, כאבים. הספסטיות מפריעה והיא מקור להתפתחות קונטרקטורות, ספסטיות מפריעה לשינויי תנוחה

לתפקוד של הנפגע בצורה מאד משמעותית. תרופתי, פזיותראפיה.–טיפול

פגיעות ברמות שונות של חוה"ש: : C1-C4פגיעה בגובה

החולה מאבד כל תפקוד כולל תפקוד הסרעפת והוא זקוק להנשמה. מניעת סיבוכים, בעיקר נשימתיים ופצעי לחץ. –הטיפול השיקומי

שימוש בכל טכנולוגיה אפשרית כדי לשפר איכות חיים. תקשורת דרך מחשב או הפעלת כסא גלגלים ממונע באמצעות תנועות ראש וצוואר.

: C5פגיעה בגובה

39

אורתופדיה

אין בעיית נשימה. וזה מאשפר מגוון פעולות עצמאיות תוך שימוש במכשור מתאים )סדים( שמשלימים תנועותelbow flexionיש

elbow flexionחסרות ומשפרים תנועות קיימות. יש מכשיר שמקנה תנועה פאסיבית של הכתף ואז יחיד עם החולה יכול לאכול בכוחות עצמו, להניע כסא גלגלים.

: C6פגיעה בגובה של שורש כף היד וזה מאפשר הנעת כסא גלגלים לא ממונע עם זיזים. extensionיש גם

החולה יכול לאכול, לטפל בעצמו ולהתלבש בפלג גוף עליון בסיוע מכשור מתאים. החולה יכול לנהוג ברכב ואן מותאם.

צריך עזרה מאחרים בלבוש פלג גוף תחתון, סוגרים. : C7פגיעה בגובה

יש גם אקסטנציה של המרפקים. , הלבשת פלג גוף עליון, טיפול בסוגרים. groomingעצמאי באכילה,

לבוש בפלג גוף תחתון מחייב עזרה, וכך גם העברות. מפעילים ללא בעיה כסא גלגלים רגיל כולל מחוץ לבית.

: C8פגיעה בגובה עצמאיים בכל תפקודי יומיום בסיסיים.

מסיעים כסא גלגלים באופן עצמאי וגם לרדת ממנו לרצפה ולעלות בחזרה )חשוב למשל לנפילות(. יכולים להשתמש בכסאות גלגלים מיוחדים וגם בספורט נכים. יכולים לעבוד וללמוד.

פאראפלגיה טורקאלית :תפקוד הידיים תקין ולכן יכולים להיות לחלוטין עצמאיים בכסא גלגלים.

בפגיעה טורקאלית גבוהה ההליכה לא פונקציונלית, אבל חשובה בחיזוק הגוף, דימוי עצמי. צריכים–הליכה מכשור תמיכה מתאים. מסוגלים לעמוד וללכת מרחקים קצרים וזה חשוב לאירועים מיוחדים )לעמוד מתחת

לחופה( או למקומות לא נגישים. פאראפלגיה לומברית:

עצמאיים לחלוטים ברמת כסא גלגלים. צריכים תמיכה לקרסול או לברך כדי ללכת. נעזרים בקביים.

ככל שהפגיעה יותר נמוכה כך הקשיים בהליכה יותר קלים.. יש דרך להעריך צורך במכשירים. ankle foot orthosisמכשירים = פרוגנוזה:

תוחלת החיים של נפגעי חו"ש יותר נמוך מאשר באוכלוסיה הכללית. אם הפגיעה היא בגיל צעיר, טטרפלגים יחיו שנים.13 שנים אחרי הפגיעה. פגיעה בגיל מבוגר נותנת רק 33בממוצע עוד

ככל שהפגיעה נמוכה יותר ברמת חו"ש כך תוחלת החיים טובה יותר. סיבות המוות:

טטרפלגיה: פנאומוניה, מחלות לבטראומות נוספותספסטיסמיה

פאראפלגיה: גידולים במערכת השתןהתאבדות .מחלות קרדיו-וסקולריות

שיקום מיני

40

אורתופדיה

חוסר יכולת להגיע לזקפה המספיקה לחדירה, לאורך זמן, לשם קיום יחסי מין תקינים. –אימפוטנציה יחסי מין שמביאים להנאה לשני הצדדים. –יחסי מין תקינים

אבחון: אם הליבידו תקין אין צורך לבדוק רמת טסטוסטרון–מבחנים הורמונליים

הערכה של פגיעה עצבית. המנגנון של זקפה:

התכווצות של עורקים והרחבה שלהם גורמת ללחץ על הורידים המנקזים את הפין )כי המעטפת של הפין לא )כנ"ל לגבי בלוטותAChגמישה( ולכן יש זקפה. הזקפה היא תהליך סימפטטי טהור שבו המדיאטור הסופי הוא

(. NEהזיעה, למרות שרב המערכת הסימפטטית היא . כאן הזקפה נגרמת ע"י גירויpsy, וזה pudendal ע"י ה-S2-S4מרכז הזקפה הפרימיטיבי, הרפלקסיבי, הוא ברמת

והעצבT8-T12מקומי של הפין ויש קשת רפלקס. זקפה פסיכוגנית נשלטת ע"י הגנגליונים הסימפטטיים ברמת ההיפוגסטרי, והיא קשורה בגירוי גבוה מהמח.

אדם שהתפקוד הפודנדלי שלו נפגע יכול עדיין להפעיל זקפה פסיכוגנית, שהיא לא פחות טובה. אם יש פגיעהגבוהה בחו"ש יכולה להיות רפלקסיבית.

שיטות טיפול לאימפוטנציה: רב הפגיעות הן לא אורגניות. צריך לערב פסיכולוג. –פסיכולוגי :טיפול תרופתי

o זריקות מקומיות– papaverine פרוסטגלנדין ,E .פנטניל ,oMyus – שופכים PGE-ישירות ל urethraת"ל כוללות כאב בלתי נסבל באיבר המין לגבר וגם .

לאשה. o מעכב –ויאגרה PGE5 שמשאיר ACh למשך בדם כוללות 4 ת"ל שעות. dilated

cardiomyopathy .ירידה בתחושה באיבר ,o שעות )למרות שלא ברור מה ההבדל בהשוואה לויאגרה(.20 תרופה חדשה, פעילה כ-–סיאליס

לא תלוי באוכל שומני. surrogate therapy

זיהומים, פריאפיזם )זקפה מעל –ת"ל של הזרקות שעות, עלול להגיע לנמק או קרע של הפאציה(, סימנים4 , מומלץ להזריק כל פעםperonie לאחר זריקות חוזרות )נקרא corpus cavernosusמקומיים בעור, פיברוזיס של ה-

בצד אחר(.שפיכה:

)מתחת לזה זו בעיה(. T6ניתן להשיג שפיכה בפגיעות מעל רמת .vibratoty penile גירוי ע"י פרטנר או עצמי, –כדי לעודד שפיכה משתמשים באמצעים טבעיים

ניתן להשיג אחוזי הצלחה טובים כולל זרע שמספיק להפריה. stimulationב- ואקום, השתלת מתקן להעמדת–אם הטיפול התרופתי לא מועיל להשגת זקפה ניתןלהעזר באמצעים טכנולוגיים

הפין וכו'.# לרב לא ניתן לשקם את האלמנט התחושתי של יחסי המין.

יש אלמנט חשוב של חינוך לחולה וגם לבן/בת הזוג שלו. צריך להסביר למטופל שיש לו בעיות אבל הוא יכול להמשיך בחיים.

אנטומיה, תפקוד ובדיקה–מפרק הכתף

הומרוס, סקפולה, קלויקולה– עצמות עיקריות מרכיבות את חגורת הכתפיים 3 . הגלנואיד של הסקפולה הוא מאד שטוח,Yמפרק גלנו-הומרוס - המפרק בין ההומרוס לסקפולה.בעל צורת

בשונה מהאצטבולום של הירך. זה מקנה טווח תנועה גדול אבל מאפשר יותר פריקות. הייצוב של הכתף )המפרק הגלנו-הומראלי( הוא בעיקר ע"י גידים ושרירים, ופחות ע"י הקפסולה של המפרק

)שיכולה לעבור פריקה(.

41

אורתופדיה

מעלות של תנועת הסקפולה על פני הצלעות, והשאר הוא תנועה15טווח התנועה הלטראלי של הכתף מורכב מ-בתוך המפרק הגלנו-הומרלי. במציאות התנועה היא מעורבת.

הפגיעות הנפוצות בכתף: פריקה: כאשר הכתף פורקת יש מתיחה חלקית של הקפסולה. באופן אפקטיבי הקפסולה אינה אלסטית.1

ולמעשה חלק מהסיבים נקרעים. רב הפריקות הן קדמיות..AC ligaments: בגלל שפשוף של הגידים ב- rotator cuffפגיעה בגידי ה-.2

בדיקת הכתף: (lookהסתכלות ).1 רגשיות–( feelמישוש ).2 –( moveתנועה ).3

a.בדיקה אקטיבית - החולה עושה את התנועה. יותר מהיר, יותר אמין, פחות ספציפי )לא מזהה , כדי לכוון אותנו לשרירים שאותם צריכים לבדוק.screeningבעיה ספציפית בשריר(. משמשת ל-

צורות של שילוב ידיים. 3בבדיקת הכתף בודקים את שתי הכתפיים במקביל ועושים b. החולה פאסיבי והרופא עושה את התנועה בנסיון לבודד את השריר הפגוע או–בדיקה פאסיבית

בודקים בתנועה. ההגבלה מקום תנועות 6את )אחורה(,– אקסטנציה )קדימה(, פלקציה אבדוקציה )לצד(, אדוקציה )לרוחב הגוף(, רוטציה פנימית וחיצונית )מרפק מוצמד לגוף ומזיזים

את הזרוע החוצה ולרוחב הגוף(. בדיקה נוירו-וסקולרית: דופק, סנסורי, מוטורי, פירמידליות. .4מבחנים מיוחדים :.5

a.: יציבותi.מבחן מגרה קדמי ואחורי

ii.sulcus signiii.apperehension test

b.rotator cuff: i. מתי קייים הכאב– painfull arch

ii. חולשה של חוסר שימוש )בגלל הכאב(. –כח גס של השרירים iii.Impingement signs and test –בודקים תנועה ואח"כ בודקים אם הכאב נעלם

0bursaבעקבות הזרקה של לידוקאין לתוך הc.-מבחנים מיוחדים לbiceps

i.Speed`s testii.Yergason`s test

IIבדיקת כתף Basic shoulder Anatomy –

מבנה גרמי: קלויקולה, סקפולה, הומרוס. , הקורקוברכיאליס וה -Bicipital Groove, שעובר דרך ה – Bicepsאל הקורקואיד מתחבר הראש הארוך של ה –

pectoralis minor. . הוא עושה פלקציה, ובזמן פלקציה מלאה הוא הסופינטור החזק ביותרradial tuberosityהדו ראשי מתחבר ל -

של ה יד.( והלברום.SITS )ה rottator cuffהמייצבים של המפרק הם ה

הםgreater tuberosityהסופרה ספינטוס מגיע מלמעלה, הטרז מיינור והאינפרה ספינטוס מלמטה, ובכניסה ל מאוחדים. הסוב סקפולריס מגיע מקדימה – בין הסקפולה לבין כלוב הצלעות.

: חשוב להשוות כתף אחת לשניה. צריך להתרשם מהקונטורה העגולה שיש לכתף, הודות לדלטואיד.הסתכלות יש–אם יש דלדול של הדלטואיד, או שיש פריקה של הכתף, יש שינוי בצורה של הכתף. בדיקה קלינית לפריקה

–שקע בין ראש האקרומיון וראש ההומרוס, שלא נמצא במקום. יש אסימטריה בין הצדדים. ) החזרה של פריקה

42

אורתופדיה

להרפות את השריר, ואז למשוך החוצה את הזרוע והיא תחזור לבד. גם תנועה של העברת יד על הראש אחורהיכולה להחזיר פריקה. (

Sulcus sign –לא רק בפריקה, אפשר גם להפיק אותו על ידי משיכה. ההומרוס יורד, ויש שקע רוחבי על גבי הכתף. בין האקרומיון וההומרוס. 'גבעה' כאשרgap דלדול של השריר בגלל אטרופיה לאחר הקרע, – rotator cuff קרע ב

יש בריחה של השריר.AC Dissociation .יש בליטה כלפי מעלה של הקלויקולה, שנפרדה מהאקרומיון –

והאקרומיון, הקלויקולה, עד לחיבור שלה אל הסטרנום. ממששים אתSpine: מישוש של הסקפולה, ה – מישושול –Subacromial Bursitisראש ההומרוס, ומנסים להפיק רגישות באזור הסאב – אקרומיאלי ) מרמז ל –

Rotator Cuff Tear– ניתן למשש את הקורקואיד, מתחת לאקרומיון, ואת מפרק הכתף עצמו, במשולש הדלטו .) פקטוראלי.

מאחורי הראש, שילוב ידיים מאחורי הגב. אם החולהX על גבי החזה, X: מבחן סינון לשתי הכתפיים – תנועה. אם יש קושי, הולכים ובודקים כל תנועה בנפרד - FROMמסוגל לעשות את זה –

– לראות איך החולהאבדוקציה ואדוקציה – ידיים למעלה ואחורה, פלקציה – ידיים למטה ואחורה, אקסטנציה פורש ידיים לצדדים ומחזיר. חשוב לבטל ולייצב את הסקפולה ולבדוק את טווח תנועת המפרק הגלנוהומורלי

שני ידיים במקביל, להבדיל כמה מעלות בכל יד, – רוטציה חיצוניתבצורה מבודדת גם כן, – רוטציה פנימית להחזיק ידיים מאחורי הגב ולראות לאיזה גובה מגיעים האגודלים.

או התערבות ניתוחית יכולים לגרום לכתףSITS. הידבקויות במפרק. כל קרע ב frozen shoulder –כשאין טווח עושים כן, כמו למעלה. היד את ולקשור להרים להרדים, צריך – MUAקפואה. Manipulation Under

Anesthesia .במטרה לנתק את כל ההידבקויות ,– שברים בצוואר הכירורגי של ההומרוס יכולים לפגוע ב – בדיקה נוירו – וסקולרית Axillary Nerve &

Vessels.חשוב להתרשם מתחושה על אזור הכתף – :מבחנים מיוחדים ומבחני יציבות

Impingement sign – – רוטציה פנימית של הזרוע, ובדיקת כאב בעת הרמת היד מעלה Near Test,אם יש כאב . חיובי.Impingement Testוהוא נעלם לאחר הזרקת לידוקאין לתוך הבורסה הסאב – אקרומיאלית, יש לנו

מעלות. 45-90. הכאב הוא בטווח של painful arch יש SITSבקרע של ה Apprehension test –והיד משוחררת מעבר לשפת השולחן ומסובבת כלפי מעלה כשהחולה שוכב על הגב

נותן ליד לעשות את הרוטציה האקסטרנלית והאבדוקציה–)רוטציה חיצונית של ההומרוס( אם החולה לא ) ובכח משאיר את היד למעלה, או שמקשית את הגב כדי לצמצם את התנועה ( זה מבחן חיובי. לאחר פריקה,

כשיש חולשה של הכתף, צריך להיזהר בעת ביצוע המבחן.להושיט ידיים קדימה ישר ולהשאיר כנגד התנגדות הבודק )בדרך כלל כשההומרוס–מבחן סופרה – ספינטוס

ברוטציה פנימית (. להושיט ידיים קדימה )כשהזרוע בכיפוף( ולהשאיר כנגד התנגדות. –מבחן אינפרה – ספינטוס

Winding scapula – – ללחוץ ידיים כנגד הקיר. הכנף הבולטת בולטת בגלל חולשה של ה Subscapularis– וה Serratus Anterior .

Sulcus תוך ייצוב הסקפולה, תנועה קדימה ואחורה של ההומרוס. אפשר לנסות להפיק את ה – – מבחן מגירהSign.גם כן

– לבקש מהחולה לפשוט ידיים קדימה, בסופינציה, ולתת Speed מבחן – Biceps Tendinitisמבחנים לבדיקה של – עושים רוטציה חיצונית של ההומרוס עם יד Yergason’s Test . לו לכופף את המרפק כנגד התנגדות הבודק

קופץ מה – Long Head Of Bicepsאחת, ועם השנייה מנסים להרגיש אם הגיד של ה – Bicipital Groove החוצה.

, ורואיםGlenoid, כשמנסים לראות אם ראש ההומרוס יושב היטב בתוך ה – .Lat ו – AP –צילום רנטגן לפריקה עיגול בתוך עיגול ) הגלנואיד בתוך ראש ההומרוס (. אפשרות אחרת היא לעשות צילום מלמטה, מכוון לגלנואיד,

Transscapularאו Lateral Viewלטרלית מסתכלים הסקופלה. לאורך ומכוונת ומדיאלית מאחור הקרן - רגל ה – Yומחפשים את ה )הומרוס הוא בגלנואיד )סימן מרצדס( של ההומרוס Yזה , מה שבולט קדימה

והאקרומיון (.Spineהקורקואיד, ומה שבולט אחורה זה ה –

43

אורתופדיה

פגיעות במפרק הכתף

המבנה הגרמי של מפרק הכתף אינו יציב. היציבות של המפרק מוקנית ע"י הרקות הרכות )השרירים(. –( SITS )ראשי תיבות rotator cuffשרירי הכתף הם ה-

Supra spinatousInfra spinatousTeres minorSub-scapular

.internal rotation והאחרון עושה external rotationשלושת הראשונים עושים . כל בדיקה של הכתף צריכהC3-C4כאב בכתף יכול להיות ממקור צווארי, כי הכתף מעוצבבת ע"י הדרמטומים

לכלול גם את הצוואר. המטרה של הכתף היא לשרת את היד. במצב אידיאלי יש כח טוב ואין כאבים. : Clavicleשברים ב-

מפרקים 2. הקלביקולה מחברת בין הסטרנום לבין הסקפולה ע"י Sעצם הבריח היא דמויית האות – sterno-clavicular-ו claviculo-acromial

. 3 ; שברים פרוקסימליים = 2 ; שברים מרכזיים =1שברים דיסטליים =הקלביקולה מסוגלת לרפא גם שברים עם תזוזה )ע"י יצירת קאלוס(, ולרב אין צורך בכירורגיה.

לרב ניתן להסתפק באימוביליזציה )ע"י מתלה( ומשככי כאבים. אימוביליזציה ע"י מתלה לא כ"כ טובה לריפוי של שבר באמצע העצם ויש התקצרות של העצם, אבל התפקוד נשמר. כדי למנוע התקצרות צריך לעשות קיבוע ע"י

שמיניה עם משיכה של הכתפיים לאחור, אבל לרב זה לא נעשה. בשבר של הקלביקולה הדיסטלית אין הבדל בין מתלה לבין שמיניה. שברים דיסטליים של הקלביקולה הם נדירים

אבל עלולים לחייב ניתוח. סיבה נוספת לא לנתח היא שהניתוח משאיר צלקת.

וגינלית. השבר מתרפא די מהר, אבל יש סיכון של פגיעה בפלקסוס שבר בקלביקולה ביילודים: שכיח בלידה גיל ההריון, תינוק היפוטוני, דיסטוניה. –הברכיאלי. גורמי סיכון

שבועות. 6שבר בקלביקולה במבוגר יכול להתאחות בתוך צריך טיפול משכך כאב משמעותי שמכיל גם קודאין, כי הכאב חמור לפחות בשבוע הראשון.

שברים בכתף : הן לא עושות מאמץ של פלג הגוף העליון והעצמות שלהם פחות חזקות.–בעיקר בנשים

ככל שהכח של המכה יותר חזק כך גדלה כמות החלקים של השבר. קוי שבר 3 חלקים של שבר )4אם יש צוואר, – greater & lesser tuberosity יש סיכון משמעותי של )AVN

במפרק )כי הכיוון של השבר הוא כיוון זרימת הדם(. לכן, באדם מבוגר אין טעם לתקן את השבר אלא כדאי כברמההתחלה להחליף את המפרק. בצעיר כן כדאי לנשות לתקן את הכתף הביולוגית.

.compressionהמנגנון של שבר בכתף הוא פריקה של הקלביקולה: .1 דרגה – עדיין שלמות AC jointפריקה שבה הרצועות של ה-

. 2 דרגה –פריקה עם נזק לרצועות המפרק Dislocation – ויותר. 3 דרגה

מהפגיעות ניתן לרפא ע"י טיפטול שמרני )משככי כאבים בלבד(. בדר"כ לא מנסים לקבע בגלל התנגדות של90%שריר הטרפזיוס. כאשר הקלביקולה פרוקה ונמצאת במנח סביר יחסית אין טעם להתערב.

(.5צריך לנתח רק כאשר הקלביקולה לחלוטין מנותקת ומרוחקת ממקומה התקין )דרגה # רופא משפחה יכול לתת טיפול למקרים קלים של פריקת הכתף או שבר של הקלביקולה. רק אם אין שיפור

כדאי להפנות לייעוץ אורטופדי. : Rotator Cuffקרעים של ה-

תפקיד השרירים - סיבוב של הזרוע על-פני הסקפולה )ייצוב ראש ההומרוס בגלנואיד(.

44

אורתופדיה

עלולה להפריע לתנועה החופשית של הכתף ולגרום כאבים. rotator cuffפגיעה ב-Insertion tear לעומת Substance tear –.קרע של הגיד או של השריר עצמו

Impingement sign – מדד לבעיה בתפקוד של השרירים. עושים internal rotationשל הכתף ואז מעלים אותה בצורה פטסיבית. אם יש בעיה בשרירים החולה יחוש כאב.

. קרע יכול להיות טראומטי או תלוי גיל או שילוב. לאורך השנים יש שיעורUSניתן לזהות קרע של הגידים ע"י יותר גבוהה של שברים ופריקות בגלל עייפות של השרירים והגידים או בגלל קרע שלהם.

תלוי בגודל הקרע ובעיסוק של האדם. בתחילת התהליך יש כאב בגלל–לא כל קרע של השרירים הוא סימטומטי (. אח"כ יש קרע חלקי ואז קרע מלא ולבסוף ארטרופתיה. tendinosisעייפות החומר )בדיקה קלינית:

יהיה הבדל בין בדיקה פאסיבית ואקטיבית(. –טווח תנועה מופחת )להבחין בין כאב לבין מגבלה אמיתית )בדיקת התנגדות השריר( תזהה קרעים גדולים. rotator cuffבדיקת כח של שרירים ה-

הדמיה: לא רואים טוב רקמות רכות, אבל בקרע גדול ניתן לראות מיקום חריג של השרירים )הם לא–צילום רנטגן

נמצאים במקום הרגיל שלהם(. US –-כלי אבחנתי מצויין לבעיות של ה rotator cuffאבל הוא מאד תלוי במפעיל של המכשיר )ואין הרבה טכנאי , US-טובים(. יתרון גדול של ה USוזה הוא היכולת להשוות בין שתי הכתפיים )הרבה פעמים יש קרע דו"צ

זול ונטול קרינה. USמאפשר לנטרל את האלמנט של הטראומה(. ה-MRI –( ולא זמין. צריך רנטגנולוג מיומן כדי לפענח2000 מאד מדוייק אבל יקר )קשה לקבל אישור מקופ"ח ,₪

את הבדיקה. ? MRI או USמתי לעשות

זה לא קרע !, כאב ללא סיפור של טראומה 40מתחת לגיל לא: טראומה חריפה, אדם מבוגר ללא תגובה לטיפול. כן:

לא נרפאים מעצמם. rotator cuffקרעים של ה-פזיותראפיה לחיזוק של השרירים שאינם קרועים, בתקווה שהשרירים האלו יוכלו לפצות על–טיפול שמרני

השריר הפגוע והאדם יוכל לתפקד. אדם שלא מסוגל לעשות את תרגילי הפזיוטרפיה גם לא יהיה מועמד לטיפולכירורגי כי אחרי הניתוח צריך הרבה שיקום ופזיוטראפיה.

לאדם צעיר )בגילו או ברוחו( שרוצה פעילות גופנית מלאה וטובה. קרע גדול לא יכול לחכות–טיפול כירורגי וחייבים לתקן אותו בתוך חודשיים מהפגיעה. בניתוח תופרים את הגיד אל העצם.

מתי לנתח ? 60גיל מתחת ל-

עדות לקרע בהדמיה חודשים3חוסר שיפור בטיפול שמרני מעל

חייב להיות טווח תנועה מלא של המפרק )אחרת הניתוח לא יעיל(. דיסלוקציה של הכתף:

מהמקרים הם דיסלוקציה קדמיים. 95% הם דיסלוקציה אחורית )אפילפסיה, לאחר שוק חשמלי(. 5%

סוגים של חוסר יציבות: טראומה )פריקות חוזרות, אבל יש סיפור של טראומה בעבר( או פזיולוגיה לא2ישנם תקינה )פריקה בתנועה סתמית בפעם הראשונה(. יש גם מצבי ביניים.

מהחיילים סובלים מפריקות חוזרות של הכתף. 0.5% בישראל עד –שכיחות קליניקה: כאב קשה. החולה מקבע את היד במנח שלא כואב לו )בפריקה קדמית היד מושטת ללחיצת יד, בפריקה

אחורית היא צמודה אל בית החזה(. בדר"כ לא מחזירים פריקת כתף ללא צילום רנטגן )אבל לפעמים חייבים, למשל בטיול(.

ההחזרה של הכתף היא ע"י קיבוע של הסקפולה )כדאי לבקש עזרה של עוד מישהו( ואז מנחים את החולה לאהקלה ירגיש והחולה למקומה חזרה תכנס הכתף שלנוץ הגוף כח בעזרת שלו היד את ומושכים להתנגד משמעותית בכאב )ויוכל להניח אותה במנח תקין(. לאחר הרדוקציה צריך לקבע ע"י מתלה כנגד הגוף למשל

מספר שבועות.

45

אורתופדיה

ואבדוקציה שלexternal rotation. עושים aprehenssion testלאחר ההחלמה רוצים לודא את יציבות הכתף ע"י בכתף תקינה ה-– מעלות. אם הכתף לא יציבה החולה ירים את הגב שלו. בדיקה נוספת 90 sulcus signהוא

כללית ע"י בדיקתhyper-luxityשלילי )לא ניתן להוציא את ההומרוס מהגלנואיד(. ניתן לנטרל את האפשרות של האגודך או שורש כף היד.

ככל שהגיל צעיר יותר יש יותר סיכוי לפריקה חוזרת. Torn Labrium –הלבריום הוא וא רקמה רכה שתופסת את ראש ההומרוס. כאשר הלבריום נקרע )במצבי

טראומה( ההומרוס חשוף וזו סיבה עיקרית להתמשכות של חוסר יציבות אחרי טראומה. בניתוח מחברים אתהלבריום וגם מייצבים את הרקמות הרכות.

ניתן לעשות תיקון ע"י ארטרטסקופיה, אבל זה פחות מוצלח. Calcific Tendonitis :

מהחולים יהיו סימטומטיים,30-40%(. רק 70יותר שכיח בנשים, בגיל יחסית מבוגר )אבל לא רואים מעל גיל אצל אחרים יש רק ממצאי הדמיה. הטנדוניטיס כואב ומפריע בעיקר אם יש הסתיידות שניתן לראות בצילום.

טיפול: US – מהחולים. 75% טיפולים. מועיל ל-35 ממס את גבישי הקלציום, אבל מחייב Shock wave therapy –-אבל לא בסל הבריאות. 75% אותו עקרון כמו באבני כליות. מועיל ל Needling – .שיפור וכן נמצא בסל. 75% הזרקה של סטרואידים למיקום ההסתיידות תחת שיקוף

סידן–לפעמים החולה כאב שמגיע עם כאב נוראי, לא מסוגל לשבת בשקט. שום משכך כאב לא עוזר. הסיבה . הדבר היחיד שעוזר הוא זריקת סטרואידים. sinovitisשפורץ מהגיד ועושה (. ממששים אתcoracoid )ניתן למשש את ה-delto-pectoral groove הגבול העליון של ה-–המיקום של המפרק

הגבול התחתון של האקרומיון. מסמנים את המקום ואז מחטאים ומזריקים הרדמה מקומית עם סטרואידים, וזהנותן שיפור מהיר. Stiff Shoulder :

סימן ההיכר - טווח תנועה מוגבל פאסיבי ואקטיבי )חייבים לייצב ולנטרל את הסקפולה(. בעיה ברקמה קשה osteoarthrosis)מבנה הכתף( או רכה )למשל ספאזם שרירי(. ניתן לזהות בעיות ברקמה קשה ע"י צילום רנטגן.

הוא אנדמי בקרב מרימי משקולות. לא יכולים לגרד את הגב. –סימן קליני

. במקרה כזה הטיפול הוא לעשותrotator cuff של הדלטואיד לגידים של ה-adheranceטראומה יכולה לגרום ל- הרדמה כללית לכמה דקות ולהניע את הכתף בכח כדי לנתק את האדהזיה. לרב זה לא גורם לקריעה של הגידים.

אחרי הטיפול הזה מחזירים את החולה לטתנועה עם פזיוטרפיסט. Idiopathic frozen shoulder –

עד IDDMפגיעה ברקמה רכה, עם אסוציאציה לסוכרת ) ויכול להיות דו"צ או לסירוגין, 36% NIDDMבערך (, היפותירואידיזם, בעיה אורתופדית צווארית, לאחר ניתוחים גדולים. 20%

ומפריעים לשינה של freezing שלבים: כאב מתקדם נוחות גורמים אי בעיה בטווח תנועה. הכאבים החולה. ההחמרה מתקדמת בדר"כ בטווח זמן של כשנה )יותר בסוכרתיים(. הבעיה לרב חולפת מעצמה כעבור

זמן מה. בעבר חשבו שמדובר על תהליך דלקת, אבל כיום חושבים שזה פיברוזיס.

לא ברור מה מתחיל את התהליך וגם לא למה הוא חולף. טיפול: הזרקת סטרואידים למפרק הכתף תחת שיקוף ואח"כ שיקום וחזרה לתנועה.

בדיקה–מפרק הירך

פרק הירך הוא איבר חי ומתפתח - התינוק נולד עם עצמות אגן שהן בעיקר סחוסיות, ללא ראש הירך וללא. 20אצטבולום. ההתפתחות המלאה של פרק הירך היא בסביבות גיל

פרק הירך בא לשרת את הרגל וההליכה. העומסים על פרק הירך הם עצומים. רב העומס לא נובע ממשקל הגוף ק"ג. 250אלא מהטונוס של השרירים. כאשר עומדים על רגל אחת העומס על הירך הוא

46

אורתופדיה

# כל בדיקת חולה מתחילה באנמנזה. הסתכלות:

הליכה: Antalgic – .הנעה מינימלית של פרק הירך. גוררים רגל. הסיבה - כאבים בפרק הירך Spastic – הליכת scissoringהשרירים מכווצים כל הזמן ויש הנעה מינימלית של הפרק. השרירים הפעילים .

של הירך. rotators וה-adductorsהם ה-Trandelenburg –-הליכה שבה האגן נופל לצד אחד, בגלל בעיה של ה abductorsשיתוק, חולשה, לאחר(

שלא מאפשר לשרירים לפעול. ההליכה נראיתfalse acetabulum יש DDHניתוח שפגע בשריר(. במצב של כמו ענטוז.

# לבדיקת פרק הירך צריך להפשיט את החולה. מראה כללי:

, נפיחות.open sinus drainageשפשופים, שינויי צבע, סימני לידה, Pelvic obliquity –

מודדים מה-–חוסר התאמה באורך הרגליים ASIS-אל ה medial maleolusבנוסף, צריך למדוד את האורך . . יכול להיות שהאורך האבסולוטי שווה אבל בהשוואה בין הרגליים רואיםmedial maleolusמהטבור אל ה-שהן לא שוות.

כדי להחזיק את הראש ישר החולה מפצה ע"י תנוחה עם כיפוף הברך. –סקוליוזיס Lumbar hyperlordosis –אדם שמן נושא את משקל הבטן ע"י הזזת הגב לאחור עם כיפוף של עמה"ש, וזה יוצר

עומס על מפרק הירך. Assymetric gluteal folds – משמעותי בילדים, ומחייב בירור של פרק הירך ע"י US.

עצמות: –מישוש : אנטריורי

oASIS –-הקו שמחבר את שני ה ASIS מסמן את הגובה L4-L5.oiliac crestogreater trochanter –.הקצה שלו הוא באמצע הגובה של ראש הירך opubic tubercle

:פוסטריוריoPSIS – מסומן ע"י skin dimples.oischial tuberosity –הבליטה שעליה יושבים osacro-iliac spine – 1-ס"מ מדיאלית ל PSISogreater trochanter

חלקים.3 עצמות, שמתחברות בילדות המוקדמת.בילד יש אלמנט סחוסי מאסיבי בן 3האצטבולום הוא חיבור של אח"כ הוא מתגרם.

עיקר הכוחות מופעלים כלפי מעלה, היכן שנמצא משקל הגוף.שבר באגן מוגדר עפ"י הקיר הקדמי והאחורי, והעמודה הקדמית והאחורית.

רקמות רכות: –מישוש הגבולות הם –משולש פמורלי inguinal ligament, adductor magnus, sartorius,שם נמצאים העורק .

ולהזיז את4העצב והוריד הפמורליים. כדי לבדוק את המבנים צריך לשים את החולה בצורת הספרה השרירים. בלוטות לימפה הן הכי מדיאליות במשולש.

שרירים– iliopsoas, adductors, abductors.greater trochanter & trochanteric bursa – יכול להיות bursitisשהוא מאד כואב אבל מגיב היטב

.NSAIDsלטיפול ע"י sciatic nerve

ועולים למעלה לתוךcircumflex arteriesשבר בצוואר הירך: כלי הדם שמספקים את ראש הצוואר יוצאים מה- הקופסה ולאורך צוואר הירך. כאשר יש שבר בצוואר הירך בתוך הקופסה ויש תזוזה זה עלול לקרוע את כלי הדם. כאשר מתקנים את השבר אנחנו לא יכולים לדעת אם כלי הדם מתפקדים. אם כלי הדם לא פונקציונליים יגרם

47

אורתופדיה

aseptic necrosisשל צוואר הירך, הקיבועים של השבר לא יחזיקו והחולה יזדקק לניתוח נוסף. לכן, בחולה מבוגר עם שבר שיש בו תזוזה משמעותית לרב לא מתקנים את השבר אלא עושים ניתוח יותר משמעותי שבו מחליפים

, כי מחליפים רק את צוואר הירך ולא אתtotal hip replacement )ולא hemi-arthroplastyאת צוואר הירך. זה האצטבולום(.

אם חולה שבר את צוואר הירך בעקבות נפילה זה מעיד על מצבו הכללי כי הוא לא הצליח לבלום את הנפילה.מהחולים ימותו בתוך שנה. תוחלת החיים של התותב היא 30%מקובל ש- שנים )לרב זה יותר מאשר15-10

תוחלת החיים של החולה(. .drop foot ועד הפריפריה תתבטא ב-lumbar plexusהעצב הסכיאטי: עצב ענק. פגיעה סכיאטית מהשורשים ב-

כאב בגב תחתון יכול להיות ממקור גבי )דיסק( או בגלל דלקת של העצב הסכיאטי שגורמת לכאב נוראי, והיא הסיבה מספר אחת לאובדן ימי עבודה. שכיבה במיטה לא משפרת את המצב אבל החולה לא מסוגל לעבוד. הגירוי

אבל לפעמים מגיעים עד נרקוטיקה. הכאבים שלNSAIDsשל העצב מעורר תגובה דלקתית שמגיבה לרב ל- סכיאטיקה הם התקפיים ונמשכים כשבועיים. רק אם הם חוזרים יש הצדקה להדמיה.

פרובוקציה של העצב הסכיאטי: להרים את הרגל כשהיא ישרה וגם להרים את כף הרגל. אם החולה צועק כבר מעלות זה כאב סכיאטי. גם אם מותחים את הרגל לאט ואז מרפים בפתאומיות זה מעיד על כאב20בזוית של (. straight leg testingסכיאטי )

בדיקת טווח תנועה : לא מספיק לישיבה על ספה(90 מעלות )100 עד –פלקסציה מעלות. 20-10 מספיק –אקסטנציה מעלות50-45 –אדוקציה מעלות30-20 –אבדוקציה external rotation –-מעלות והנעה של השוק פנימה. 90 ירך וברך ב internal rotation – .כנ"ל אבל השוק יוצא החוצה

בדיקה נוירולוגית: בדיקה מאד כללית. עמידה על אצבעות, עקבים, התנגדות של –כח גס quad-ו hamstrings. לפי דרמטומים. בפגיעת דיסק–תחושה L4-L5הכאבים לא חוצים את הברך, אם הפגיעה היא בדיסק

L5-S1הכאב ממשיך עד לאצבעות. להשוות את הרגליים זו לזו וגם אם אין הבדל בתחושה בין הרגליים לידיים.

החזריםהחזרים פתולוגיים

מבחנים מיוחדים: הרמת רגל אחת, בשכיבה. בודק אבדקטורים. –טרנדלנברג Limb Length discrapency )LLD( –-תואר לעיל. צריך להבחין בין הבדל אמיתי ל apperantגורם כאב .

בגלל העומס המוגבר על הגפה הארוכה. Ober test –-ה קונטרקטורה של יש כאשר liotibial bandיכול לעשות לא בפאציה לאטה החולה

אדוקציה ולפעמים אפילו לא מצב ניטראלי. משכיבים את החולה על הצד הבריא, מרימים את הרגלבברך ישרה ואז מנסים להוריד את הרגל עד למזרן. מחזיקים את האגן כדי שלא יהיה פיצוי.

Thomas test –כאשר יש קונטרקטורה קדמית שבגללה הירך נמצאת כל הזמן בפלקציה קלה. זה קורה כאשר החולה לא הלך הרבה זמן או שהלך עם ירך כפוף. החולה שוכב על הגב ומכופפים את הברך הבריאה כדי לישר את האגן ולנטרל את הלורדוזיס של הגב. שים את היד מתחת לגב ואז לוחצים על

הברך החשודה. אם יש קונטרקטורה הדרך היחידה להוריד את הברך היא ע"י הרמת הגב. FABER test – הערכה של sacroiliac jointשמים את כף הרגל של הרגל הפגועה על הברך הנגדית ואז .

לוחצים על הברך כלפי המזרון. התמרון הזה משתמש בפרק הירך כדי ללחוץ על מפרק הסקרו-אילאום,ולכן אסור לעשות זאת החולה עם בעיה בפרק הירך.

מבחניCDH –.בודקים את היכולת להשרות פריקה ואת היכולת להחזיר אותה

48

אורתופדיה

II בדיקה פיזיקלית של מפרק ירך

קריטית אך לא תמיד מתקבלת מקסימלית מהחולה. לחפש בעיות סיסטמיות. אנמנזה,Antalgic: גיל, מין, סוג הליכה – הסתכלות Spastic טרנדלנבורג, שכיבה, עמידה. מחפשים לראות ,Pelvic Obliquity,'וכו האגן של הטייה קצרה, רגל מסקוליוזיס, לנבוע שיכול ,Fixed Flexion Deformity,חבלות ,

דיסקולורציות, סימטריות של קפלי עור. הולך ברגליים, כאבי גב שבועיים ובצילום שבר חוץ קפסולרי–אדם שהולך עדיין יכול להיות עם שבר בצואר ירך

. Garden שישתנה מהר מאוד ללא טיפול ויעלה במעלות ה – non displacedבצואר ירך, אם החולה דמנטי ולא משתף פעולה אי אפשר לתת לו המיארתרופיה בגלל–לפי החולה מתאימים את הטיפול

שצריך להשאיר את הירך במנח שימנע פריקה.,Iliac Crest, טרוכנטר גדול, ASIS: מנסים למשש מבנים גרמיים בולטים באזור הירך והאגן – מישוש PSIS,

Ischial Tuberosty מפרקי ,SI – מצויים סנטימטר מדיאלית ל – PSISמתחת לגומות בגב. חשוב לזכור כי , הטרוכנטר הגדול הוא החלק היחיד של הפמור שלא זז בשעת פלקציה, והוא מצוי במחצית הגובה של ראש

הפמור..Psoas Bursitis, Adductor Tendinitisהפקת רגישות באזור המפשעה –

עם הגבלת תנועתOA מכוון לכאבים של המפרק עצמו, ברוטציה של מפרק ירך –הפקת רגישות ממוקמת המפרק.

. trochanteric bursitis הקרנה מדיסקיטיס של ע"ש, או כאב חיצוני יותר לחפש מקורות קרובים לכאב כדי לראות את מידת הפתולוגיה. לעתים גם לאנשים המשתפים פעולה קשה למקם

את המחלה בדיוק. אפשר למשש כאבים סכיאטיים.tuberosityבין הטרוכנטר הגדול וה

בסיבוב רגל– מעלות. רוטציה אקסטרנלית ואינטרנלית 20-30: פלקסיה עד הבטן, אקסטנציה של טווח תנועה)ישר לכיוון הסיבוב(. אבודקציהlog rollingהחוצה ופנימה כאשר הברך בכיפוף )להיפך מכיוון הסיבוב( או ב

.Log Rollingואדוקציה תוך קיבוע של מפרק האגן. מבחן סינון טוב לתזוזה ורגישות במפרק הירך הוא מבחן של – יכול להיות ממצא נורמאלי לחלוטין.Snapping Psoas Tendonבזמן התנועה יכולים להישמע קולות – : מבחני יציבות, ומבחנים מיוחדים

או קושי לעמוד על רגל אחת. האגן בצד הבריא נופל.swing בעיה בייצוב האגן בזמן – טרנדלנבורגFixed flexion deformity – על פי מבחן . מניחים את היד מתחת לגב )בשכיבה על הגב(, מבקשיםתומאס

מהחולה לקחת שני ברכיים לחזה ואז להוריד אחת ולראות אם הוא מקשית את הגב תוך כדי הפעולה או לבקש - ולראות שהשניה לא נשארת. נפגע ב או ב OAממנו להרים רגל אחת עד החזה CPבהם יש קיצור של

האיליופסואס. בכיווץ של גסטרוקנימיאוס )בשכיבה על הבטן( יש פלנטרפלקסיה. במבחן חיובי כף הרגל לא תנוע – זה– טומפסון

.Ruptured Achilles Tendonקיים בחולים שיש להם בשכיבה על הצד, לבקש להרים את הרגל ולראות שבקונטרקטורה– Ober - מבחן Iliotibial Tractקיצור של ה –

החולה לא יוכל להוריד את הרגל ולבצע אדוקציה.tractשל ה ברגל ותוך ייצוב האגן הישר לדחוף את4. יוצרים צורה של אות sacro iliac joint רגישות של ה – Faberמבחן

FABER = flexion, abduction andהברך השניה כלפי מטה )בשכיבה על הגב(. במבחן חיובי יש כאב בגב. external rotation.

.Barlow & Ortholani לפרוק את הירך אחורה ולנסות להחזיר קדימה – – DDHמבחן ל עד למלאולוס המדיאלי ASIS. מה false – מהפוביס או טבור למלאולוס המדיאלי –בדיקת אורך – trueזוהי .

. דרך אחרת להתרשם מהבדלים באורך הרגליים - pelvic obliquityלמעשה בדיקת מעלות ורואים אם הטיביה או הפמור ארוכים יותר אחד מהשני. 45מבקשים מהחולה לשכב על הגב עם ברך ב

.C7 – S1יש סקוליוזיס מאוזן )שהסקרום יוצא מול הצרוויקס( ויש לא מאוזן. מה שקובע את האיזון, הוא הציר של

49

אורתופדיה

שברים בצוואר ירך

בעיה שהולכת ומחמירה עם העליה בגיל האוכלוסיה. מחיר כבד מבחינה כספית וחברתית. הפמור הוא העצם הארוכה ביותר בגוף. השברים מתמקדים באזור ראש הפמור, צוואר הפמור, הטרוכנטרים

והאזור האינטר-טרוכנטרי )יש גם שברים סאב-טרוכנטריים, אבל לא נדון בהם(. צריך להבחין בין שברים שהם בתוך קופסית המפרק או מחוצה לה.

סוגי שברים 3קופסית המפרק מסתיימת במעבר בין הצוואר לטרוכנטרים. בתוך הקפסולה יש – subcapital, midcervical, base of neck.מחוץ לקפסולה יש שברים אינטר-טרוכנטריים ושברים סאב-טרוכנטריים .

.low energyבמבוגרים )זקנים( מדובר על שברים שהם שברים הזקנים(. קבוצת )בתוך ופעילים צעירים יותר באנשים מופיעים סאב-קפיטליים שברים

אינטר-טרוכנטריים רואים באנשים יותר זקנים ופחות עצמאיים. אחרי טראומה כמו נפילות [high energy] בצעירים יש שברים

שברים בצוואר ירך באוכלוסיה מבוגרת זה שילוב קטלני של אוסטאופרוזיס עם נפילות. טראומה. איזושהי צריך אבל בהליכה(, נפילה מכיסא, )קימה קלות בנפילות מתרחשים השברים מרבית

פוגע בעיקר בעצם קנסלוטית )טרבקולרית( ואז יש שברים אינטר-טרוכנטריים כי באותו1אוסטאופרוזיס סוג האזור יש יחסית הרבה עצם טרבקולרית. שברים בצוואר הירך עצמו קשורים באוסטאופרוזיס

שמערב גם עצם קורטיקלית. 2סוג מנגנון הפגיעה:

באדם צעיר שהולך מהר ומועד הנפילה היא על הברך או נבלמת ע"י הידיים. באדם הצעיר יש גם שריריםשמייצבים את הפרק ובולמים את המכה.

באנשים זקנים ההליכה היא איטית ולכן הן נופלים לרב הצידה. יש מכה על הטרוכנטר והעברה של כח אל פרקהירך. אם הפרק גם קצת אוסטאוארתריטי ולא גמיש זה מחמיר את האפקט של הנפילה.

אספקת הדם: שברים אינטר-טרוכנטריים )חוץ קופסתיים( מקבלים אספקת דם טובה ועשירה, והיא לא מופרעת ע"י השבר.

לכן, השברים הללו מתחברים. בשברים תוך קופסתיים, אספקת הדם לראש הפמור היא ע"י כלי דם שצמודים אל צוואר הפמור. כאשר יש שבר יש קריעה של כלי דם ושימום מאסיבי בחלל המפרק. זה מעלה את הסיכון לאי-חיבור של השבר וגם להתפתחות

)היעדר אספקת דם לראש הפמור ולסחוס שגורמת להתמוטטות של העצם ולשינויים ניווניים מהירים(.AVNשל שברים בצוואר הירך:

שנים הטיפול היה רק משיכה ומנוחה, עם תוצאות עגומות. בתחילת המאה ה-100עד לפני הבינו שצריך20 לקבע את השבר ולהוסיף אלמנט של קומפרסיה.

(base of neck )לרב לא subcapital, midcervical –שבר בצוואר ירך קלסיפיקציה עפ"י גרדן לשברים תוך קפסולריים:

1.impacted valgus – .דחיסה עם שבר חלקי של הצוואר, שיוצרת מנח ולגוס 2.non displaced – .שבר לכל רוחב הצוואר, ללא תזוזה 3.partially displaced4.completely displaced – .אין שום מגע בין שני חלקי השבר

(.4+3(, לבין שבר לא יציב )2+1האבחנה המשמעותית היא בין שבר יציב )אבחנה:

לרב מספק, אבל יכול להיות –קליניקה וצילומי רנטגן FN. יכול להיות –מיפוי עצמות FNביום הראשון MRI – .הכי אמין אבל לא זמין

הטיפול בשברים בצוואר ירך הוא טיפול ניתוחי. השאלה היא רק איזה ניתוח לעשות ומתי. שעות לאחר הארוחה האחרונה( אם אין קונטרה-אינדיקציה. מועד הניתוח8 בהקדם האפשרי )–מועד הניתוח

קריטי יותר בשבר לא יציב או באנשים צעירי, ובפרט בשברים תוך קופסתיים. ככל שמחכים יותר עולה הסיכון.AVNלהתפתחות

50

אורתופדיה

באנשים צעירים המטרה היא החזרה וקיבוע של הראש הביולוגי, ועושים הכל כדי להציל את ראש הפמור, גםבדרגות גרדן גבוהות. ראש ביולוגי עדיף על ראש תותב, בין השאר בגלל זיהום של התותב.

, אבל אם צעירAVNבניתוח איחוי אסור לדרוך על הרגל ויתכן שיהיה צורך בניתוח נוסף, בגלל חוסר איחוי או יכול להתמודד עם זה.

hemi arthroplasty החלפה של מחצית הראש, צוואר הפמור ללא האצטבלום. תבוצע רק במקרים של - garden גבוה, אצל אנשים מבוגרים או אצל אנשים שמצבם הרפואי הכללי דורש ביצוע טיפול ניתוחי אחד דפנטיבי.וזה חשוב באנשים זקנים כדי למנוע סיבוכים שיקול נוסף הוא שבהחלפת מפרק ניתן לאפשר דריכה מיידית

משניים. צריך משטר אנטי-קואגולציה עד חזרה לפעילות מלאה. שנים15-10הסיכונים: מפרק תותב עם סכנת זיהום, ניתוח גדול יותר, סכנה של פריקה, סיבוכים מכאניים לאחר

)פחות קריטי באדם מבוגר(. Unipolar prothesis תותב( Austin Moore)–החלפה של ראש הפמור בלי לגעת באצטבולום. משטח מפרקי

אחד. יכול להיות עם או בלי צמנט עפ"י איכות העצם. פרוצדורה קצרה ותותב זול, אבל ראש המתכת יכול עםהזמן לשחוק את העצם או לעבור דרכה.

Bipolar prothesis –החלפה של ראש הפמור ועליו משטח פלסטי, ובנוסף משטח שמונח באצטבולום אבל לא משטחים ארטיקולריים, אבל עיקר התנועה היא בין הראש הקטן והפלסטיק והביומכניקה טובה2מקובע. יש כאן

מ- חצי הוא התותב יותר. צעירה באוכלוסיה מועדף ולכן עמיד יותר הוא בי-פולארי מפרק totalיותר. hip replacementולכן אפשר בעתיד לעשות את המחצית השניה של הניתוח ולהשתיל אצטבולום תותב. הניתוח הוא

ארוך יותר ויקר יותר. סכנת הזיהום היא פונקציה של משך הניתוח )וגם מתן אנטיביוטיקה מניעתית(.

Inter-Trochanteric Fractures :בדר"כ חולים יותר מבוגרים ויותר מוגבלים, אבל עם חיבור שבר טוב יותר.

: Evansהקלסיפיקציה ע"ש (: קיים קורטקס פוסטרו-לטראלי לא פגוע. B ו-Aשברים יציבים )דרגות

(: הקורטקס הפוסטרומדיאלי לא מאפשר קיבוע יציב.D ו-Cשברים לא יציבים )Reverse Obliquity דרגה( E )– .שבר אנכי לקו האינטר-טרוכנטרי. מאד לא יציב

מספר הפרגמנטים, כיוון השבר. –העקרון הוא יציבות השבר טיפול:

.)dynamic compression hip screw )DHSקיבוע ע"י שילוב של בורג ופלטה שמחוברים זל"ז - הבורג נאחז בתוך ראש הפמור והפלטה מונחת לאורך העצם, ובנוסף עושים קומפרסיה לשבר.

קיבוע כזה מאפשר "קריסה מבוקרת" של השבר תו"כ נשיאת משקל אפילו בשבר לא יציב. לשבר בכיוון הרצוי. reverse obliquityיש שיטות כירורגיות להפוך שברים

שהאיחוי שלו טוב יותר )עפ"יload shearing מנגנון קיבוע של –( IMN, intra medullary nailקיבוע תוך לשדי )חוק וולף(. הגישה הכירורגית יותר מוגבלת.

PCCP –-פיתוח ישראלי דומה ל DHS ברגים לתוך הצוואר. ההכנסה של כל2, אלא שכאן יש הכנסה של ס"מ. התוצאות טובות מאד.2 חתכים של 2, בסה"כ percutaneousהמערכת היא

SCFE ו-Perthesמחלת

: Perthesמחלת אידיופטי של ראש הפמור בילדים. AVN –מחלת פרתס

בילד הרבה יותרAVNבילדים יש תהליך רמודלינג של עצם צעירה לעצם מבוגרת מאד יעילף ולכן תוצאות ה-טובות מאשר במבוגר.

שלבי המחלה:

51

אורתופדיה

סתימה של כלי הדם. בצילום לא ניתן לראות כלום, כי בעצם חיה ומתה יש את אותה כמות–נקרוזיס .1 סידן שהוא מה שרואים בצילום )ההבדל בין עצם חיה ומתה הוא בכמות הסידן. )בבדיקה של מיפוי

עצמות כן ניתן לזהות את השלב הזה(.2.resorption )fraagmentation( –.כניסה של אוסטאוקלסטים. בצילום רואים הרבה חתיכות של עצם

העצם של ראש הפמור )האפיפיזה( נהרסת אבל הסחוס נשאר. 3.reossification –כניסה של אוסטאובלסטים. עצם יותר לבנה מהרגיל כי יש עצם ישנה וגם עצם חדשה

במקביל. 4.remodelling –שנים ובו הראש והאצטבולום מתאימים זל"ז. הראש נראה שלם שוב, גם תהליך שנמשך

אם לא ממש עגול. אפידמיולוגיה:

עד שנגמרת פלטת הצמיחה(. 13-2 )אבל יכול להיות גם 8-4שכיחות שיא בגיל , 1:1500שכיחות. לפחות( בבנים. 4פי( .אין הבדל בין פרק ימין לשמאל15%-10דו"צ ! בצילום גיל עצמות הילדים נראים צעירים לגילם, תמיד

אטיולוגיה: שקף–המחלה היא אידיופטית ברב מוחלט של המקרים. יש מיעוט מקרים שאצלם כן מוצאים מנגנון פתוגנטי

10 .Synovitis כאטיולוגיה –

אוtransiant synovitis: שבר, זיהום, DD אפשרויות ב-4ילד שמגיע למיון עם כאבים בפרק ירך או ברך מעלה JRA-אם יש הרבה נוזל בפרק ירך ב .US חייבים לעשות ניקור כדי לאפשר ניקוז דם ורידי מהפרק ולמנוע AVN.

חייב להיותtransiant synovitisאצל חלק מהילדים שם פרתס נוזל במפרק הוא הסימן הראשון, ולכן ילד שהיה לו במעקב אותרופדי וכעבור מספר חודשים צריך לעשות צילום ולוודא שהוא לא מפתח מחלת פרתס.

סימנים קליניים: הופעה של כאבים וצליעה הברך והירך מעוצבבים ע"י אותו עצב. בכל מקרה של כאב בברך חייבים לבדוק את–הקרנה של כאבים

הירך, כי אחרת אנחנו עלולים לפספס. :בבדיקה

oצליעהoהגבלה בסיבוב פנימיo)הגבלה של אבדוקציה )יותר מאוחרo.)פלקציה קבועה )בשלש הסופי, מעיד על חוסר התאמה בין הראש והאצטבולום

דפורמציהאבחנה:

צילומי רנטגן של האגן מיפוי עצמותMRI

: Pillar-Herringקלסיפיקציה עפ"י מסתכלים על העמודה הלטראלית )העליונה( של העצם.

A – .תקין. הראש יהיה עגול בעתיד B – הראש יהיה אליפטי בעתיד אבל בסה"כ תפקודי. 50% ירידה בנפח העמודה עד .C – הראש יהיה שטוח בעתיד, וזה לא פונקציונלי )לא יכול לזוז( וגם אם50% ירידה בנפח העמודה מעל .

מוקדם. חייבים לנתח. OAתהיה תנועה הילד יפתח החלוקה הזו בעייתית כי לוקח זמן רב עד שרואים את השינוי, ולא ניתן לחכות עם ההחלטות הטיפוליות. בנוסף,

זה כבר מאוחר מדי חטיפול. 3אם מתפתחת דרגה

52

אורתופדיה

Salter Thompsonקלסיפיקצית מסתכלים על כל הפרק ומחלקים:

A שבר - subchondral-50% פחות מ.B שבר - subchondral-50% פחות מ.

דרגות: 4: זו החלוקה הכי שימושית. אותו העקרון, אבל מחלקים ל-Catterallחלוקת I. מעורבות25%עד

II. מעורבות50%עד III. מעורבות75%עד IV. מעורבות75%מעל

Head at Risk signs העצם הנמקית לא עומדת בעומזים של–: סימנים שמעידים על התחלת השטחת הראש הגוף ונדחסת.

זה מצב שבו חייבים להתערב כדי לשמור על הפרק. סבלוקסציה לטראלית של ראש הפמורGage`s sign – .מעין "חור" שנוצר בין העצמות שקיעת סידן לטראלית לאפיפיזה-קו הוריזונטלי בphysisשינויים במטפיזה

סימנים חייבים לנתח. סימן אחד משאיר מקום לשיקול דעת. 2אם יש שלא יחלימו.20% מהילדים יבריאו ללא טיפול. הבעיה היא אותם 80%, ועד self limittedמחלת פרתס היא

בגיל צעיר, כי הפתרון היחיד לזה הוא ארתרודזיס )איחוי המפרק(. OAהסכנה היא התפתחות Outcome: אפשרי

כמו באדם בריא. –ראש עגול ואצטבולום עגול והם מתאימים .1הראש לא עגול אבל האצטבולום התאים את עצמו. .2. 20-18 בגיל OA הכי גרוע, יפתחו –הראש לא עגול והאצטבולום לא מתאים לראש .34.incongrous congruency –יש דפורמציה וחוסר התאמה, אבל הפרק והאצטבולום עושים התאמה בינם

לבין עצמם. הפרק נראה לכאורה מאד פתולוגי אבל הפרק הוא פונקציונלי ולילד אין כאבים. ילד כזה קיים גםincongrous congruency. צריך להשתדל למנוע את זה. )מצב כזה של 40 סביב גיל OAיפתח

בשבר של האצטבולום במבוגר(. מטרות הטיפול:

.פרק ירך שלא כואבטווח תנועה תקין הפרק הירךcontainment –.מצב שבו כל ראש הירך נמצא בתוך האצטבולום. מילת המפתח ראש עגול ככל הניתן

את מי לנתח ? 50%פגיעה מעל( בראש הירך Catrall 3-4) סימנים של 2מעל head at risk. תמיד מנתחים. C לא תמיד מנתחים. דרגה B מסוג Salterדרגת

: containmentהיתרונות של פחות לחץ ליחידת שטח. –הורדת לחץ מראש הפמור הפחתת הלחץ של הראש על האצטבולום ומניעתimpigement..מספק מעטפת לראש הפמור הפגוע

: containmentאפשרויות להשגת .internal rotation צריך אבדוקציה ו-containmentלהשגת

Brace –שמים שני סדים על הרגל ומוט בניהם, כך שהילד נמצא בפיסוק מתמיד. הבעיה היא שהילד צריך ללכת עם המתקן הזה שנים עד שיהיה רמודלינג מלא, וזה מאד קשה לאיכות חיים. התוצאות לא

תמיד טובות, ולא תמיד נשמר סיבוב פנימי. זו לא טכניקה כירורגית.

53

אורתופדיה

ניתוח שבו עושים –תיקון כירורגי של הפמור Varus Dilatation Osteotomy )VDO( ומכניסים את הראש לתוך האצטבולום. משנים את הזוית של ראש הפמור. זה גורם לקיצור הרגל, אבל נוכל לטפל בזה

.AVNאחרי השלב האקוטי של ה-Inominate )pelvic( osteotomy –חותכים את האגן ומסובבים אותו כך שהוא יתאים אל המיקום של

ראש הפמור. לא רצוי בבנות כי יפריע להריון ולידה.(. 35-29 במצגת )שקפים –# יתרונות וחסרונות של כל השיטות

Arthrodiasthasis –טכניקה טיפולית חדשנית. מתקן חיצוני שמרחיק את האצטבולום מהראש ומסיר לחלוטין את הלחץ מעל האצטבולום. הילד יכול ללכת ולהשתמש בגפה וזה משמר את אספקת הדם לגפה, ובמקביל הלחץ

של ההליכה מועבר דרך המכשיר. פרוגנוזה לטווח ארוך: – Stalbergחלוקת

התאמה ספרית. הילד לא יפתח – 1, 2דרגות OA. התאמה שאינה ספרית. הילד יפתח – 3, 4דרגות OA .בגיל יחסית מבוגר חוסר התאמה. הילד יפתח – 5דרגה OA .בגיל מאד צעיר

אוסטאובלסטים, ע"י הרס הנמק. אח"כ מתחיל תהליך הזמן שבה התרחש בנקודת חזקה הכי היא העצם שמחליש את העצם, אבל זה לוקח זמן ונותן הזדמנות להתערבות לפי הצורך. תהליך הבניה של העצם מתחיל

כיווניות(. לאחר השלב הראשון של הרמודלינגהעצםwoven boneביצירה של שהיא יחסית חלשה )חסרת הופכת לעצם חזקה עם כיווניות.

ילד שהצליח לעבור את שלב הספיגה ואת הרמודלינג הראשון יצא מטווח הסכנה. ] רק תוספות למצגת [: SCFEמחלת

Slipped Capital Femoral Epiphysis – .היחלשות של הפיזיס הפמורלי העליון ותזוזה שלו בצד אחד וגם היפותירואידיזם בודאות יהיה גם SCFE אם יש –היפררואידיזם SCFEבצד השני, ויש הצדקה

לעשות ניתוח מניעתי. סימנים בהדמיה:

Klein`s line –מעבירים קו על גבול הצוואר של הפמור, והקו הזה צריך לחצות את האפיפיזה. אם הקו לא .slipped capitaחוצה את האפפיזיה יש כאן

Metaphyseal blanch sign –הראש הולך אחורה ולכן ברנטגן רואים היטל בצורת חצי ירח שלא צריך להיות שם.

Scham`s sign –באדם בריא רואים משולש מדיאלי שהוא ההיטל של הראש על צוואר הפמור. בילד עם SCFE .אין את המשולש הזה אבל מופיע חצי ירח כנ"ל

Acute –-שבועות. עדיין אין קאלוס ולכן ניתן להחזיר את ראש הפמור למקומו התקין. 3 מתחת ל

בדיקה–מפרק הברך

אנמנזה: ק"מ מול20 שכואב לו אחרי ריצה של 20 יש הבדל בין המחלות, הסיבה ונסיבות הופעת הכאב )בחור בן – גיל

סבתא שכל הזמן כואבת לה הברך(. בילדים, לא לסווג כל כאבי ברכיים כ-"כאבי גדילה". חייבים לשלול דברים אחרים, כמו גידולים ממאירים

)נדירים למדי, אבל נוטים להתרכז סביב הברך(.? מכוון למיניסקוס, רצועות צולבות או ורטיקליות. סיפור של חבלה ? מכוון לבעיות ראומטיות. מעורבות מפרקים נוספים ? בעיקר מהירך או עמ"ש מותני. העצבוב הסנסורי של הברך הוא מרמת האם הכאב מוקרן ממקום אחר L3-

L4 .וכל הביטוי של בעית דיסק יכול להיות כאב בברך

בדיקה גופנית: הסתכלות:

54

אורתופדיה

להפשיט את החולה עד לרמה של תחתונים, ולהסתכל על הצורה והמנח של הברך.Valgus – מעלות ביחס למצב הישר. 7 פלוס-מינוס Recurvatum –.קשת אחורית, יכול להיות פזיולוגי .)צלקות )לפעמים החולה לא ידווח על ניתוחים בפנים או מחוץ למפרק. –אודם pre-patellar bursitis. חוסר תשעורת מעיד על בעיה וסקולרית או דנרבציה.–תשעורת דלדול של ה-–דלדול שרירים quadriceps .מכוון לבעיה ארטיקולרית, חוסר שימוש היעלמות של השקעים סביב הפטלה. –נוזל תוך מפרקי

מישוש: : טווח תנועה

o מחפשים –יישור: הרמה של הרגל מהקרסוליים recurvatumיכול להיות שהרגל ישרה עם טווח . תנועה מלא, אבל חסרות מספר מעלות וזה מכוון לפגיעה במניסקוס.

o מעלות. ביחס לזה ניתן140 העקב צריך להגיע אל הישבן. אם הוא מגיע לשם זה כיפוף של –כיפוף להעריך את מידת הכיפוף.

15-10קיום נוזל: סוחטים את הנוזל )הפטלה( כלפי מעלה ואז עוזבים בבת אחת. אם יש יותר מדי נוזל )מעל ללחוץ על הפיקה ולראות אם יש לה לאן לשקוע )בדומה–סמ"ק( רואים התמלאות של המפרק. דרך אחרת

לבדיקת מיימת(. מכופפים את הברכיים ומסתכלים מהצד. מחפשים פריקה אחורית של השוק )–רצועות צולבות SAG)

.PCLשאופיינית לקרע של חבלה סיבובית:

ההבדל בין חבלה )למשל בספורט( לבין פגיעה בתאונה )למשל רגל שנתקע בבור והגוף המשיך ללכת( הוא בעיקרבעוצמה של הנזק )יותר חמור בחבלה, בגלל מכפלת המשקל(.

? אם כן הכי זביר זה רצועה צולבת קדמית ואח"כ האם שמע קליק medial meniscus.? מי שקרע את הצולבת לא יוכל להמשיך ללכת. מי שקרע רק אתהאם יכול היה לקום ולהמשיך ללכת

המיניסקוס כן יצליח ללכת עם צליעה או כאבים. תלוי גם בסף כאב.? אם הרגל התנפחה מייד זה כנראה דם )האם הופיע נוזל בברך ותוך כמה זמן hemarthrosisוזה מכוון )

לדימום מהעצם, שבר אוסטאו-כונדרלי )הרצועות והמניסקוס לא מכילים הרבה כלי דם(. אם הנוזל הופיעל-12-8כעבור מכוון זה שעות anterior cruciate ligament )ACL(מכוון זה נוזל של הופעה אין אם .

בגלל90%למניסקוס. ניקוז של הנוזל הוא בעל משמעות אבחנתית וטיפולית. אם מוציאים נוזל בניקוז זה ב-ACL .אם יש בנוזל טיפות שומן זה מעיד על נזק לעצם .

? בצורה אופיינית בקרע של מה מהלך הזמנים ACLכשבועיים לאחר החבלה הרגל מרגישה בסדר ואז הם , מתחילים לעשות פעילות גופנית ומעמידים שוב את הרצועה למבחן והיא שוב קורסת. זו הסיבה שממליצים

ללא75לאנשים צעירים ופעילים שקורעים את הרצועה לעבור שחזור.הברך התקינה אמורה להחזיק עד גיל של לכתישה תגרום קטנה תנועה כל והלאה מכאן ראשוני. קרע שיש ברגע מתחילה הבעיה בעיות.

.osteoarthritis ועברו שחזור עדיין מתפתח ACLהמניסקוסים והסחוסים. אצל אנשים שקרעו את ה-מבחני יציבות:

ACL – מעלות בברך ומבקשים מהחולה להרפות את כל השרירים. עושים20"מבחן לחמן" - עושים כיפוף של .1

יד אחת תומכת בירך והשניה מקיפה את השוק. עושים תנועה בכיוונים מנוגדים. במצב התקין אפשרלהרגיש את הרצועה הצולבת עוצרת את התנועה בצורה חדה.

מעלות, יושבים על כפות הרגליים, ובעזרת האצבעות90 מכופפים את הברך ב-–"מבחן מגירה קדמית" .2 מושכים את הברך קדימה. מבחן פחות טוב, כי קשה להרגיש נקודת עצירה ברורה וגם בגלל שהמניסקוס

)אם הוא תקין( יכול לעצור את התנועה.3.Pivot shift )PS( – מעלות, ואח"כ היא מתחילה להיות מכופפת.30-0 הפאציה לאטה מיישרת בטווח של

קרוע המעבר בין יישור לכיפוף הוא חד ויש למעשה פריקה של הברך. זה כואב, ולכן עושיםACLאם ה-

55

אורתופדיה

בהרדמה. הטכניקה: סיבוב פנימי של כף הרגל, לחץ ליצירת ואלגוס מתחת לברך ואז כיפוף של הברך..ACLבמבחן חיובי יש קפיצה של הברך, ופתוגנומוני לקרע של ה-

PCL – רצועה הרבה יותר חזקה והטיפול בה יכול להיות יותר שמרני.

קרוע. PCLניתן אפילו לעסוק בספורט מקצועי עם 1.Active quadriceps test –-כיווץ של ה quad-יגרום להנעה של השוק קדימה כאשר ה PCLקרוע )ללא

קרע לא תהיה תנועה(. 2.Reversed pivot shift – עושים external rotationשל כף הרגל, מפעילים כח ולגוס ואז מכופפים את

הברך. פחות רגיש ופחות בשימוש. : Meniscusבדיקת ה-

הבדיקה הכי אמינה היא רגישות מעל לסדק המפרקי. אבחנה של קרע בחלק האחורי של המניסקוס המדיאלי. האצבעות על הצד המדיאלי של–מבחן מקמורי .1

ואז כיפוף ויישור של הברך. ניתן להרגיש קליק או שהחולה מדווח על כאב חד.external rotationהברך, .internal rotationניתן לבדוק את המניסקוס הלטראלי באותה צורה בתנאי שעושים

: החולה שוכב על הבטן בברך מכופפת. לוחצים את הברך אל המזרן ומסובבים מצד לצד.Aplleyמבחן .2 מיקום הכאב מכוון למניסקוס הפגום. ישנה צורה אחרת שבה מושכים את הברך המכופפת כלפי מעלה

ואז מסובבים מצד לצד. כאב כאן מעיד על פגיעה ברצועות קולטראליות. Patelofemoral :

( הוא מאד שכיח. anterior knee painכאב בקדמת הברך ) הפיקה לא יושבת במקומה. – malelignmentרוצים לראות אם יש

בדיקה פאסיבית - בזמן שהחולה שוכב מניעים את הפיקה מצד לצד ושואלים אם זה כואב. . גורם כאב. quad מחזיקים את הפיקה קבועה ואז מבקשים מהחולה לכווץ את ה-–בדיקה אקטיבית

IIבדיקה פיזיקלית של מפרק ברך : מה גיל החולה, האם יש מעורבות של פרקים נוספים ) לחשוב על הקרנה של כאבים לברך. – הכי נפוץאנמנזה

– הקרנה ממפרק הירך או מהגב התחתון (, האם היה רעש בזמן הפציעה, האם הופיעה נפיחות, ותוך כמה זמן, (, וכו'.Diurnal / Activity Variationהאם אפשר היה לדרוך על הרגל לאחר הפגיעה, כמה כואב, מתי כואב )

ואלגוס, היפר – אקסטנציה, הסתכלות וארוס, , צורה – נפיחות, דלדולFixed Flexion Deformity: מנח – שרירים, סימני חבלה.

. .patellar lig ו tibial tuberosity: קונדילים, פיקה, מישוש ללכת על המפרק הצידה ולחפש את הרצועות הקולטרליות, הסמוכות למניסקוסים. בברך בריאה יש שקעים

Superficial and Deepמשני צידי הפיקה. העצב הפרוניאלי המשותף עובר על ראש הפיבולה ומתפצל אח"כ ל – Peroneal Nervesאם יש נפיחות בברך, עקב ריבוי נוזל או דימום אל תוך המפרק ) דימום למפרק מאד כואב .

(, או עקב שגשוג של הסינוביום במצבי וה – RAבד"כ מצידי הפיקהGutters, השקע הסופרה – פטלארי, נעלמים. ניתן להבדיל בין נוזל בתוך הברך לבין מצב של שגשוג סינוביאלי, על ידי מבחן של סחיטת הנוזל בין חלקי

.Patellar Tap Sign / Patellar Ballottmentהמפרק, או על ידי ה – בכיפוף ויישור של הברך.ROM: תנועה

בבדיקת הדופק הפופליטאלי, חשוב לתת לחולה לכופף את הברך מעט, כדי שהפציהבדיקה נוירווסקולרית – תיעשה רפויה, וללחוץ חזק עם האצבעות.

מבחנים מיוחדים ומבחני יציבות :– מבוצע ב - Lachman מבחן ACL קרע ב – מעלות. תופסים את הברך ביד אחת וטיביה ביד השניה30

– Anterior Drawer Signומנסים למשוך את הטיביה אנטריורית. מבחן רגיש אבל קשה לבצע. ניתן לבדוק כדי לשחרר אותם, ומנסים למשוך את הטיביהHamstringsמייצבים את כף הרגל, לוחצים עם האצבעות על ה –

– Pos. Sag. Pivot shiftקדימה. תמיד לעשות את המבחן כשהרגליים מצויות באותו קו, כי אז אפשר לבדוק שאין

56

אורתופדיה

יש קפיצה חזרהACL, כח ולגוס, ואז מכופפים ומיישרים. במקרה של קרע ב – internal rotationיישור רגל, מעט של הטיביה למקום, עם יישור הרגל .

מעלות, ורואים שהשוק45של הטיביה. מבקשים לשכב על הגב ולהחזיק ברך ב – PCL posterior sag קרע ב - , תוך כדיQuadriceps Femoris ברגע שמתחילים עם ההתכווצות של ה – – Quad. Active testשוקעת אחורה.

הנחת יד על השוק, כדי למנוע יישור של הברך, יש משיכה של הטיביה בחזרה למקום. שיטת בדיקה אחרת –Posterior Drawer Sign – כמו כן, אפשר לעשות את מבחן ה .Reversed Pivot Shift רוטציה חיצונית, במקום –

פנימית. מכופפים קלות את הברך ) כדי שלא– – יציבות מדיאולטרלית )קורונלית( Collateral Ligaments בדיקה של ה –

תהיה השפעה של הרצועות הצולבות ( ומנסים לעשות ולגוס )רגישות מדיאלית( או ורוס )רגישות לטרלית(. מעלות ולדחוף את כף הרגל כלפי מטה תוך סיבוב של90 להשכיב על הבטן. להרים רגל ב – – אפלי: מניסקוסים

מכופפים את הברך, ומתחילים לעשות רוטציה מדיאלית ולטרלית בכף הרגל. לאט לאט,– מקמורי. ankleה מיישרים את הברך. קליק, או רגישות הם סימנים חיוביים כאן.

– בדיקה של הפטלה Patellar Grinding Test מניעים את הפיקה על גבי הפמור, כדי לחפש רגישות של – המשטח הפאטלו – פמורלי. המבחן הזה נעשה בצורה פסיבית, ואח"כ בצורה אקטיבית.

אבחנה וטיפול–כאבי ברכיים

הברך היא הפרק הסינוביאלי הגדול ביותר בגוף, והיא נמצאת בקצה של העצמות הארוכות ביותר בגוף, ולכןמופעלים על הברך הרבה מאד עומסים. בנוסף, הברך היא שטחית וחשופה ולכן פגיעה מאד.

בכאבי ברכיים יש תמיד מרכיב של רווח משני, שמסבך את האבחון והטיפול. יש מגוון של אבחנות שגורמות לכאבים בקדמת הברך, חלקן פטלו-פמורליות ואחרות לא. בדיקה קלינית יעילה מאפשרת לעשות את האבחנה, ואמצעי ההדמיה הם משניים בלבד. ההבדלה בין האבחנות צריכה להיות ע"י תהליך מובנה - צריך לקחת אנמנזה טובה, לעשות בדיקה פיזיקלית יסודית ולשקלל גם את המאפיינים של האדם שפונה בגלל כאבים. האנמנזה

והבדיקה צריכיות להתייחס גם לאנטומיה ותפקוד פונקציונלי. אנטומיה:

הברך היא פרק סינוביאלי. הקונדילים של הפמור והטיביה מכוסים ע"י סחוס היאליני שמותאם להעברת עומסמתמיד לכל אורך החיים. המפרק הפטלו-פמורלי מכוסה גם הוא ע"י סחוס עבה.

העצמות מחוברות ע"י רצועות צולבות )קדמית ואחורית( ורצועות לטראליות. המניסקוס: בין הפמור והטיביה יש סחוס נייד שנקרא מניסקוס ותפקידו לפזר עומסים ולבלום זעזועים. המניסקוס קשור רק אל הפריפריה של הפרק וחופשי במרכז. המניסקוסים הם סחוס נטול אפסקת דם למעט האזור ההיקפי, ורב המינסקוס מוזן ע"י הנוזל הסינוביאלי שגם שוטף תוצרי פירוק מטבוליים. זו הסיבה לכך שהמניסקוס יכול לתקן קרע רק אם הקרע הוא בהיקף )ורב הקרעים הם מרכזיים ובעייתיים(. למניסקוס יש קרו קדמית ואחורית. בהיקף הוא קשור לקופסית המפרק. המניסקוס הלטראלי שונה מהמדיאלי בכך שיש לו אזור אחורי חופשי בגלל המעבר של שריר הפופליטאוס. לכן קרעים במיניסקוס הלטראלי הם פחות שכיחים )המניסקוס הלטראלי יכול

לברוח מעומס סיבובי(. התפקיד של המנסקוס הוא לפזר עומסים ולבלום זעזועים. כאשר מופעל עומס על הפרק בזמן ריצה המניסקוקנזק למניסקוס יותר קטן. אם יש והעומס ליחידת שטח הוא גדול, יותר גורם לכך שהעומס יתפזר על שטח

ומוציאים אותו העומס על הפרק גדל. quadricepsהפיקה: הברך היא מכלול שכולל גם גידים ורצועות שאינם תוך מפרקיים. הקומפלקס של שרירי ה-

. הפיקה צמודה אלpatellar tendon להיות pattela שהופך אחרי ה-quadriceps ligamentמתחבר אך הפטלה ע"י צידי העצם ע"י רטינקולום מדיאלי ולטראלי )מבנים פאסיביים(. בסה"כ הפיקה מקובעת מארבעת הכיוונים, ואם אחד הליגמנטים הללו מושך יותר או פחות מליגמנט אחר זה גורם לבעיות פטלו-פמורליות וכאבים. זו פריקה של

הפיקה. , אצל בני נוער )גילאיtibial tuberosity הגיד של הפיקה נתלש מהחיבור שלו אל ה-– Osgood-Schlatterמחלת ( שעוסקים בספורט. זה נגרם בגלל חוסר התאמה בין הארכת העצמות בזמן הגדילה לבין היעדר הארכה14-12

57

אורתופדיה

מספקת של מערכת השרירים והגידים. העצם שממנה נתלש הגיד נשארת כבליטה וגורמת לכאבים. תלישת הגיד כלפי מעלה )רואים בליטה( וזה משאיר כאבים גם שנים רבותquadricepsגם גורמת לעליה של כל מערכת ה-

וזה מאפשר לחיבור להתחדש לפחות בצורה גיל ההתבגרות. הטיפול הוא הפסקת הפעילות הגופנית, לאחר חלקית. זו מחלה שכיחה שמגיעה לטיפול מרפאתי.

הראש הלטראלי והמדיאלי של הגסטרוקנמיוס, הפופליטאוס, הגידים של–שרירים רבים מתחברים באזור הברך והביספס-פמוריס. החיבור של השרירים הללו משפיע על תפקוד הברך. הקצה השני של השריריםhamstringsה-

חייבים וכף הרגל. גם בתפקוד של הגב, האגן, הקרסול לכן, התפקוד של הברך תלוי נמצא במקום מרוחק. להתייחס גם אל האלמנטים הללו בזמן הבדיקה.

כף הרגל והליכה: בזמן מעגל ההליכה יש שינויים מתמידים במנח של כף הרגל כלפי הקרקע. בשלב האמצעי,midstance הקשת של כף הרגל שטוחה )פרונציה(. בזמן של ,toe off-הרגל קשתית יותר וכך גם בשלב ה heel

strikeסופינציה(. יש כאן שינוי של צורת הקשת שהוא פזיולוגי, וזה מיועד להבטיח יציבות בזמן מגע ועזיבה של( הקרקע, לעומת שלב הדריכה שהוא יותר גמיש ומותאם למשטח.

הפרונציה גורמת לטיביה לסיבוב פנימי והסופינציה גורמת לסיבוב חיצוני, וזה בגלל הפרק הסאב-תלארי. כלומר, בזמן הליכה יש סיבוב פנימי וחיצוני של הטיביה וזה משפיע על הברך, וניתן לראות שינוי במיקום הפיקה. בעיה

בכף הרגל יכולה להעמיס על הברך ולגרום כאבים, למשל כאשר הקשת של כף הרגל שטוחה או גבוהה מדי. היסטוריה רפואית:

. גיל החולה: 1גיל ההתבגרות: כאב בקדמת הברך במתבגר הוא מאד שכיח.

הפגיעה השכיחה ביותר בגיל ההתבגרות )בנות < בנים(. זה מופיע–תסמונת עומס-יתר פטלו-פמורלית בעיקר בנערים שעוסקים בספורט )ריקוד למשל(, כנראה בגלל פעילות יתר במקביל לצמיחה לגובה.

או genuvarumבבדיקה פיזיקלית לרב אין שום ממצא )לפעמים מוצאים genuvalgusהתופעה הזו .) חולפת לאחר גיל ההתבגרות.

נפוץ בגיל ההתבגרות. חבלה או נפילה על הברך. יכול לגרום ל-–טראומה פטלארית OCD )osteo-chondritis oseans(עם פגיעה בסחוס שבה חלק מהסחוס נשבר ואז מתגרם בתוך מכתש שנוצר )אין כאן

תהליך דלקת(.Traction epiphysaitis –.השם המדויק של מחלת אוסגולד שלאטר כאב מוקרן

o בעיקר מחלת פרטס או –ירך sliped capital femoral epiphysisשבה יש שבר דרך האפיפיזה , העליונה של הפמור וחיבור לא תקין של ראש הפמור. בכל ילד עם בעיה בברך חייבים לבדוק גם

את הירך. o לבדוק את אזור –גב L3-L4 שממנו יש הקרנה אל הברך. מחלת scheurmanהיא מחלה די

נפוצה אצל ילדים. גידולים: כאשר הבדיקה תקינה צריך לחשוד שזה מקרה מוקדם שלosteogenic sarcomaשהיא גידול

ממאיר שנוטה לתקוף בגיל ההתבגרות, באפיפיזות של עצמות ארוכות )בעיקר סביב הברך(. זה גידול של אוסטאובלאסטים, שמתאפיין ע"י כרסום עצם והרמת פריאוסט )משולש קודמן( בצילום רנטגן. כאשר יש ממצאים בהדמיה לרב כבר יש גרורות, וזה מאוחר מדי כדי לטפל בילד. ניתן לכרות את הרגל ולטפל בגרורות ע"י כמותראפיה אבל זה די אבוד. הרבה פעמים מתברר שהילד דווקא כן התלונן על כאבי ברך ושלחו אותו הביתה כי לא מצאו כלום בבדיקה. ניתן לעשות את האבחנה ע"י מרקרים בדם או ע"י מיפוי

עצמות, ובשלב המוקדם יש טיפול יעיל כנגד הגידול )ללא קטיעה(. מבוגר צעיר:

קרע במניסקוס, קרע ברצועות. –פגיעות ספורט שברי מאמץשברים מחלות זיהומיות - שרובןSTDגונוקוק, קלמידיה(. יש התנפחות של הברך ללא סיפור של חבלה. )זיהום(

ע"י סטאפ מופיע בילדים ובזקנים, אבל לא שכיח באדם צעיר כי מערכת החיסון מסוגלת להתמודד, ואםיש זיהום סטאפ בגילאי ביניים חייבים לעשות בירור אימונולוגי(.

58

אורתופדיה

מחלות דלקתיות– RA, IBD .גאוט ועוד ,מבוגר:

DJD( degenerative joint disease נקרא גם ,osteoarthritis )–ניוון של סחוס שגורם בצורה משנית לדלקת והרס של הפרקים.

AVN )avascular necrosis( – .נמק ספונטני שגורם לכאב עז AVNיכול להיות גם בגיל צעיר באנשים שהם מדוכאי חיסון או שקיבלו טיפול מדכא חיסון לאחר השתלות(

degenerative meniscus tear.. סימפטומים של כאבים בברך: 2

Feels wrong – כאב( "הברך "בורחתgiving away )–תלונה מאד נפוצה. הברך לא בלתי-יציבה אלא בורחת בגלל אינהיביציה

.pre-patellar bursitiss, קרע במניסקוס, quadricepsשל שריר ה-Looks wrong :

עיוותנפיחותגושהתקצרות

Moves wrong :טווח תנועה מופחת צליעהנוקשות :ברך ננעלת

o פחות נפוץ. תו"כ פעילות רגילה הברך ננעלת ויש תחושה שמשהו זז בתוך–נעילה אמיתית נגרם ע"י קרע של יכול לכופף(. הברך. האדם חסום מכאנית ביכולת לישר את הברך )אבל המניסקוס או גוף חופשי שנע בחלל הברך. לאחר מניפולציות החולה מצליח שוב להפעיל את

הרגל. o הברך כואבת והחולה לא יכול להזיז )לישר או לכופף(. הסיבה יכולה להיות כל–נעילה מדומה

גורם של כאב )המטומה, זיהום או רווח משני(.בלתי יציבה

. הופעת הסימפטומים: 3 טראומה או ספונטני ? קרע במניסקוס לא יכול להיות ספונטני ולא יכול להגרם משימוש יתר. קרע במניסקוס הוא תמיד תוצר של חבלה, נזק סיבובי, פגיעה מכאנית. באדם שעוסק בעבודה פיזית קשה )ספורט, שירות צבאי

תובעני( הוא לא תמיד יוכל לדווח על טראומה ספציפית למרות שכן היתה. הטראומה יכולה להיות בעבר יחסית רחוק.

: אובדן מיידי של פרופריוצפציה מהברך. האדם לא מסוגל לעמוד. ACLקרע ב-, נעילות חוזרות. Hemarthrosisקרע במניסקוס: מסוגל לעמוד לאחר הפציעה,

. מאפייני הכאב: 4 נסיבות הכאב

o פטלה. –ירידה במדרגות, ישיבה ממושכת עם ברך מכופפת o מחלה דלקתית או גידולית. –כאבים ליליים o )קרע במניסקוס–כאב מכאני )יותר ביום

שלשולים(, –סימנים נלווים( קרוהן UTIיש מגוון מחלות .)הפרשות בעיניים, פסוריאזיס )פריחה בעור , סיסטמיות שמתבטאות בכאבי פרקים.

Pain severity score מנסים לכמת את הכאב כדי להעריך יעילות של טיפול. צריך לציין את זמן ההליכה - .10-1או המרחק שאחריו מופיע כאב, או לדרג בסקלת

59

אורתופדיה

בדיוק אל מקום לרב מכוונת ? אם החולה מסוגל למקם את הכאב האצבע או מפוזר כאב ממוקם הפתולוגיה. בברך המיקום יחסית קל כי המפרק הוא שטחי.

( מרכזית: patellar( 1ממוקם tendinitis – ; מבוגרים באנשים אבל אוסגוד-שלאטר כמו (2 )infra-patellar tendinitis –( ; 3 ברכי כומר )Housmade knee – מצב של pre-patellar bursisitתת .

עור על פני הפיקה. ( לטראלית: lateral( 1ממוקם colateral ligament ; )2( medial colateral ligament ;

( קרן קדמית של המניסקוס. 3)( או כאב מוקרן. reflex sympathetic dystrophyכאב דיפוזי: בעיה דלקתית או עצבית )

בדיקה פיזיקלית: –הסתכלות

צלקות, סינוסים, דלקת, חבלות.–עור נפיחות, אטרופיה, גושים.–צורה ואלגוס, וארוס, –מיקום hyperextension, fixed flexion.Alignmnet –

o .אורך רגליים אמיתי ומדומהoQ angle –-זוית בין ציר ה quadriceps מעלות.15 לציר של גיד הפיקה. צריך להיות o האם גיד האכילס הוא בזוית ישרה לרצפה )ולגוס או וארוס בקרסול(. –קרסוליים

–מישוש : עור

oטמפרטורהoreflex sympathetic dystrophy –כאב בגפה או פרק לאחר שבר או חבלה שגרתית, עם כאב

שנמשך הרבה מעבר לנורמלי. תסמונת נדירה :רקמות רכות

o נוזל מולsynovitis – זה נקרא( נוזל ניתן לחלוב ואז הפיקה "צפה" כלפי מעלה patellar tap sign.) .RAנפיחות מעל הפטלה בלי סימני נוזל היא סימן למחלות דלקתיות כמו למשל

o דם מולeffusion –.דם במפרק גורם לכאב מאסיבי o מאפייני הגוש

.נפיחות ורגישות: עפ"י מיקום הפתולוגיה. הכאבים הממוקמים שתוארו לעיל גורמים גם לנפיחות בבדיקה ( בצד המדיאלי או הלטראלי שלmeniscal cystקריעה של מניסקוס יכולה להתבטא ביצירת ציסטה )

.baker`s cystהברך, שהיא מאד כואבת. יכולה גם להיות ציסטה מאחורי הברך שנקראת –תנועה כיפוף, יישור( בדיקה רוטטוריתaplley test )קרע למניסקוס. –, מבחן מקמרי :מפרק פטלופמורלי

opatellar grinding test)פסיבי, אקטיבי( opatellar aprehension testoJ sign .)תת-פריקה של הפיקה(

אבדוקציה / אדוקציה ,יציבות - מבחן מגירה, מבחן לחמןPivot shift, quadriceps active test.

הדמיה: מנחים סטנדרטיים :4 –צילומי רנטגן

1.APבעמידה לטראלי.23.skyline.להדגמת המפרק הפטלו-פמורלי 4.tunnel - AP.עם ברך בכיפוף שמאפשר לראות את הרצועות הצולבות

60

אורתופדיה

, ארתרוסקופיה. MRI, מיפוי עצמות, CT –אם אין ממצאים בבדיקה # במצגת יש פירוט על הבדיקות המיוחדות וגם על טיפול.

רפואת כף רגל

מנוף קשיח להרמת הגוף.–סופינציה 1.adduction 2.plantar felexion3.inversion

סופג זעזועים של התנועה. –פרונציה 1.abduction2.dorsi flexion3.eversion

Gait cycle :1.heel strike –הרגל שעוברת ולא נמצאת על הקרקע היא בסופינציה כי היא במעגל קינטי פתוח )מעגל שלא

.swingingנסגר ע"י הקרקע, תלוי באויר(. היא עושה 2.Full weight bearing )FWB(כאשר הרגל יורדת ופוגעת בקרקע עם העקב ולכן יש שינוי תנוחה ויצירת -

שניה. היא קורסת כלפי פנים,0.6 הוא תוך פחות מ-2 ל-1פרונציה כדי לספוג את הזעזועים. המעבר בין שלב ראש(– עמש"צ – עמ"ש – גב תחתון – ברך –ואחרי כן יש חצי סיבוב פנימה של כל הגוף )כף רגל

3.heel off –הרמה של העקב מהקרקע לקראת התנועה הבאה. פה שוב יש אלמנט של מנוף קשיח, עם תנוחה של סופינציה.

סופינציה. פרונציה מעגל ההליכה = סופינציה אין לילד מעגל הליכה. 4עד גיל

הרבה מאד אנשים מתקשים לעשות את הסופינציה השניה, שלפני תחילת הפסיעה הבאה. הסיבה היא שצריך עם סיבובabductory twistלעשות את השינוי תו"כ נשיאת משקל. לכן, אנשים מתחילים את הפסיעה ממצב של

)עם שחיקה של הרגל( וגם סיבוב ברמה אקסיאלית שגורם כאבי גב. 1st metatarsalסביב ה-כאבי עקבים:

נאופלזיה– padget`s disease-גורם לעיבוי הקורטקס של ה ,calcaneous.מתיחה "בהמשך . . . –"דורבן דלקתקרעשברזיהוםגוף זריבלת

גוף זר בעקב : זיהוי קל ברנטגן. –מסמר לא רואים ברנטגן )למעט קריסטל שמכיל עופרת(. –זכוכית , לא ברנטגן. US קוץ, חתיכת מקל, שיפודי עץ )אחרי מנגל בשפת הים(. רואים ב-–אורגני

סוגים של כאבי עקבים: חולה שקם בבוקר ומרגיש בסדר, אבל ככל שהיום מתקדם הוא לא–ככל שמתאמץ יותר זה כואב יותר .1

מסוגל לזוז בגלל כאבים. שברי מאמץ, בגלל הליכה מרובה )מסדרונות(. חולה שישן בלילה ובבוקר הוא לא יכול לדרוך על העקב,–( post static dyskenesiaכאב לאחר מנוחה ).2

או חולה מבוגר שלא מסוגל ללכת להשתין בלילה, או חולה שכבר הצליח לקום בבוקר, אבל באמצע היום

61

אורתופדיה

)או "דורבן העקב"(. זהheel spurהוא עושה הפסקה ואח"כ לא מסוגל ללכת. הכאב הזה נקרא בעבר ה- אל הקלקנאוס. של המדיאלי הפלנטרי שריריםtuberosityהחלק של גדול מגוון מתחברים הזה

וליגמנטים. ברנטגן זה מזכיר צורה של קוצים או דורבן, אבל גם אם אין ממצא כזה עדיין ראוי לטפלבחולה.

ביומכניקה של פגיעת "דורבן": כאשר דורכים על כף הרגל )בתחילת הפרונציה(, הקשת של כף הרגל רוצה להפתח )להשתטח(.

.plantar fasciaיש מגוון מנגנונים שמונעים מהקשת להפתח. המנגנון העיקרי הוא ה-plantarה- fascia-גמישה אבל לא אלסטית. היא מחוברת מאחור אל ה היא tuberosity של תחתית העקב

שלה בעקב. מתפתחת דלקתinsertionומלפנים אל האצבעות. אם הפציה נשחקת ומתחילה להקרע באזור של ה-(fasciaitis .וזה מעורר כאב. לפעמים יש גם מראה דורבן ברנטגן )

, שק של נוזלים שתפקידו לצמצם את החיכוך. גם הבורסה הזו נדלקת וישbursaבין הפאציה לעצם יש שק bursitis.

והעצב הקטן הזה מעורב בתוך התהליךposterior tibial nerveבאותו אזור של הבורסה יש גם שלוחה של ה- .nerve entrapementהדלקתי ויש

היא שגורמת לכאבים לאחר מנוחה. למה ? בזמן מנוחהfascitis & bursitis & nerve entrapementהטריאדה של גורם לכאבים. עם התמשכות ואז כאשר מנסים שוב להתחיל תנועה זה הבורסה מתנפחת ומתמלאת בנוזל,

ההליכה הנוזלים נדחקים אל החלל האינטרסטיציאלי והכאב פוחת. הטיפול בפגיעת "דורבן":

. plantar fasciaהטיפול הוא במקום הבעיה. מקור הבעיה הוא העומס העצום על ה- מוריד את העומס מהפאציה. ע"י מדרס עושים סופינציה של הרגל. –מדרס טיפול ע"יNSAIDs – .לריפוי של הדלקת של הפאציה והמבנים הסמוכים

.NSAIDs מהחולים יחלימו תודות למדרס ו-60% )בזמן הזריקה מנסים לפוצץ את הבורסה. הסטרואידים פועלים למשך–זריקה של דקסאמתאזון )סטרואידים

פעמים )יותר מזה לא יעיל(. 3מספר שבועות. ניתן לחזור על ההזרקה עד מהחולים יחלימו תודות לתוספת של סטרואידים. 95%

ניתוח אנדוסקופי - מנתקים רק את הרצועה המדיאלית ביותר של הפאציה. בארה"ב זו הטכניקה המקובלת על בהרבה עדיפה והיא חדשה, יחסית הזו הכירורגית הפרוצדורה הרופא. במשרד אפילו נעשית והיא

טכניקות כירורגיות דרסטיות וקשות שבוצעו בעבר. בחירת נעליים טובות:

אחורה קשיחה, ניטראלית או עםinversion)סוליה קשיחה )לא מתקפלת לחציRocker .קצה הנעל הוא עם זוית למעלה, כדי להקל על סוף הפסיעה - קשיחים, מדגישים את הסופינציה של הרגל. –שני החורים הראשונים של השרוכים

בעיות שכיחות בכף הרגל

Hallux Valgus : בליטה של העצם בבסיס הבוהן בכיוון המדיאלי. יותר בנשים. העצמות המעורבות הן הססמואידיות, שיכולות

לעשות דיסלוקציה ולגרום כאב. abductor )זוית מטטרזלית רחבה מהרגיל( ואל זה מצטרף שריר ה-metatarsus primum varumמנגנון: בבסיס יש

hallucisדו ראשי( שמושך את האגודל לטראלית. אם יש משיכה של השריר הזוית של הבוהן רק תגדל. שרירי( שבו הבוהן מטפסת מעל לאצבע השניה. overriding toe – יהיו דפורמטיביים. במצב יותר חמור FHL וה-EHLה-

נעל יותר רחבה. –הפתרון השמרני אם טיפול שמרני לא עוזר, האזור חוזר ומזדהם, יש כאב או בעיה אסטטית. –הפתרון הכירורגי

62

אורתופדיה

נכנסים בחתך דורסומדיאלי ומגיעים לחלק הלטראלי, ואז חותכים–( modified McBrideניתוח רקמות רכות ) ואת הקפסולה של המפרק )קפסולוטומיה(. בנוסף עושים בניונקטומי )הסרה שלabductor של ה-insertionאת ה-

מהמקרים הבעיה לא תפטר בניתוח של רקמות רכות. 15%בלוטת הבניון( וחיזוק של הקפסולה הלטראלית. ב- אוסטאוטומיה של המטטרזוס הראשון. ניתן להרוס את העצם דיסטלית, פרוקסימלית או כוללת.–ניתוח עצמות

סוג האוסטאוטומיה הוא עפ"י חומרת הבעיה. Stiff Big Toe Joint :

ה- בהליכהMPJבאזור כאב על בגברים. החולה מתלונן יותר זיזים. ומתפתחים הראשון מתחיל ארטריטיס . המצב הקשהhallux limitous –. במצב הקל toe offבאמצע כף הרגל, בגלל שיש בעיה באקסטנציה של שלב ה-

– hallux rigidous . ימים נותנים לחולה לדרוך על הרגל כדי3-2: כניסה מהצד וגילוח של הזיזים. תוך Stone procedure –הטיפול

קיבוע, ביטול הפרק, החלפת הפרק )פחות מוצלח(.–לשמר את התנועה. אפשרויות אחרות Hammer toe :

השרירים האקסטנסוריים זזים לצידי האצבע במקום גב האצבע. השריר פועל כמו מושכות של סוס ומכופף אתהאצבע במקום ליישר. מעורר כאבים ועלול לגרום ליבלות.

.high toe box shoe –פתרון שמרני במצב קל עושים טנוטומיה )חותכים את הגיד ופותרים את הבעיה(. במצב החמור יותר ניתן–פתרון ניתוחי

לעשות ארטרופלסטיה שבה עושים חתך בגב האצבע, חותכים את הגיד, מוציאים את העצם הפרוקסימלית,.PIP fusionמקבעים וסוגרים. אפשרות נוספת היא

Metatarsalgia : כאבים בחלק הפלנטרי של כף הרגל, מתחת לבסיס עמצות המטטרזוס. תחושה של הליכה על אבנים או כאב

שורף, דוקר, לוחץ. (, שברי מאמץ, ארטריטיס, קפסוליטיסף גאוט, הליכה לא נכונה,pes cavusאטיולוגיות: עודף משקל, דפורמציות )

הליגמנטים לגובה מתחת האצבעות, בין )נוירומה נוירומה הרגל, בכף העור של אטרופיה סכרתית, רגל , מתרפא30 של ראש המטטרזוס, לרב במטטרזוס השני, בנשים בשנות ה-AVNהמטטרזליים(, מחלת פרייברג )

עם הזמן(. עם הזמן מתפתחות יבלות, כיבים.

הרגיש וגםweb שגורם כאב. לבירור של נוירומה לוחצים על ה-webבירור: הסתכלות על מנח הרגל, לחץ על ה- מכווצים את האצבעות זו לזו וזה מעורר הרבה כאב. מחפשים שברי מאמץ )לחץ על הצד הגבי של כף הרגל(.

בודקים הנעת אצבעות כסימן לבעיה בגידים. מחפשים יבלות. עושים גם צילום כף רגל, מיפוי עצמות לפי הצורך.

כריות הרגל, בכף האורכית הקשת של תמיכה ריפוד, ע"י הלחץ של טובה יותר חלוקה יוצרים הטיפול: מטטרזליות, מדרסים.

בנוירומה ניתן לתת נוגדי דלקת או זריקה מקומית של סטרואידים. אם לא מצליחים בטיפול שמרני ניתן ללכתעושים בחולים עם ארתרופטיות קשות פונקציה של מצב החולה. הוא והיקפו הניתוח סוג כירורגי. לטיפול

ניתוח מאד אגרסיבי. ב- ניתוח, חותכים את הליגמנט המטטרזלי ואח"כmorton`s neuromaלפעמים עושים מוציאים את הנוירומהץ המחיר הוא אובדן התחושה של צידי האצבעות וז ה לא ממש קריטי.

: ingrown toe nail –ציפורן חודרנית אידיופטי, פטרת מתחת לציפורן, הגיינה לא ראויה וגזירה לא נכונה של הציפורן,–בעיה נפוצה עם הרבה סיבות

(. sub lingual exostosisצמיחה של עצם מתחת לציפורן )הסתמנות של דלקת. לפעמים גם הפרשה, זיהום, כאבים.

אמבטיות לריכוך וחיטוי העור. מחכים שהציפורן תגדל ואז גוזרים נכון. –טיפול שמרני הטיפול הוא עפ"י האטיולוגיה: בפטרת עושים כריתה של הציפורן וטיפול נגד פטרייתי כך שציפורן חדשה תגדל

טוב. אם זו אקסוסטוזה צריך להסיר את לכרות את העצם הפתולוגית.הורגים את תאי בנוסף, כולל השורש(. הצפורן )הורדת אוניכופלסטיה עושים חודרנית ציפורן זו סתם אם

המטריקס שנשארים בצורה כימית או ע"י לייזר. יבלות:

63

אורתופדיה

בליטות גרמיות שלוחצות על העור מול משהו קשה אחר )נעל, בליטה גרמית אחרת(. להוריד את היבלת ולחתוך את הבליטה הגרמית. – הרחבת נעל, ריפוד. טיפול ניתוחי –טיפול שמרני

רגל סכרתית: ירידה בתחושה כאבים שורפים, פצעים שלא מתרפאים.

בעיה מיקרו ומאקרוסקולרית. החולים לא נרגישים כאב של פצע וארז מפתחים דפורמציות, נגעים, זיהומים וכו'.הפצע לא מתרפא.

להדריך את החולה להסתכל על הרגל פעמיים ביום, לחפש פצעים, יבלות,–הטיפול הכי חשוב הוא מניעה פטרת, לשים לב לצורת הרגל.

.entrapementיכולים להיות כאבים שורפים ולפעמים צריך לעשות שחרור עצבים בגלל צריך לעשות בדיקת תחושה ופרופריוצפציה, רפלקסים, לבדוק דפקים פריפריים )אם אין חייבים לעשות דופלר

כדי להעריך את הסיכוי לריפוי ולקבוע את סוג והיקף הניתוח שצריך)ABI )ankle brachial indexעורקי כולל לעשות לחולה.

יש דירוג של פצעים עפ"י וגנר, והוא גם קובע את הטיפול בכל דרגה של פצע. הקלסיפיקציה מתחילה מרמה של "אין פצע" ועד למצב של נמק בכל כף הרגל. בחלק מהמקרים מספיקה חבישה או הטריה ובמקרים אחרים

חייבים קטיעה. Charcoe foot –כאבים שנראים כמו אוסטאומייליטיס אבל הם תוצר של שילוב הבעיות של הסוכרת. הטיפול ע"י נעליים, גבס מרופד ואפילו מנוחה במיטה. off loadingהכי חושב הוא

: acuired flat foot –השטחת כפות רגליים בגלל הגברת הטונוס של כף הרגל. 4-3 באוכלוסיה. נפוץ בילדים לקראת גיל 15%כ-

פלטפוס לא גורם לכאבי גב או כאבים אחרים. צריך לטפל בפלטפוס אם הוא גורם לכאבים בכפות רגליים.

סוגים של פלטפוס: 2יש יש תנועה מטטרזלית. טיפול שמרני ע"י מדרסים. –פלטפוס מובילי .1 ללא תנועה. בדר"כ יש בעיה בעצמות שמפריעה לתנועה וחייבים לפרק את הקומפלקס–פלטפוס ריגידי .2

הגרמי כי אחרת יתפתחו שינויים ניווניים בגיל יותר מאוחר. הפתרון הוא לאחות את מפרקים )לא מפריעלהליכה(.

כף רגל סכרתית

מחלה רב מערכתית שנגרמת ככל הנראה ע"י בעיה במאזן הסוכר. –סוכרת מרכיבים: 3לסוכרת יש

נוירופתיה.1וסקולופתיה.2דיכוי חיסוני.3

בשלב המוקדם יש רגישות יתר וכאבים נוירופתיים, אבל בהמשך יש מצב של חוסר תחושה. אם אין– נוירופתיה כאב החולה לא נמנע מגירוי מזיק ולא מטפל בנזק קיים )אם זה לא כואב זה לא חשוב(. סוכרת היא הסיבה הכי

, ספינה ביפידה( וגם הןB12שכיחה של נוירופתיה פריפרית אבל יש סיבות נוירולוגיות נוספות )למשל חוסר ויטמין יגרמו "רגל סכרתית".

פגיעה בכלי דם קטנים. הפגיעה הוסקולרית היא פחות חשובה מבחינת הרגל הסכרתית, כי יש–וסקולופתיה מספיק זרימת דם )בניתוח רואים שיש דימום משמעותי(שמספיקה כדי לרפא פצעים )זה לא יכול היה לקרות בלי

זרימת דם(. בעיות עיקריות: 2 –כף רגל סכרתית

כיבים ופצעי לחץ .1דפורמציה.2

: Charco joints –דפורמציה

64

אורתופדיה

חוסר התחושה גורם לכך שהחולה לא מרגיש תנוחה לא נורמלית ולא עושה שינויי עומס על המפרק. – מנגנונים 3הדפורמציה מתפתחת באחד מ-

1.major trauma –שבר למשל. גם אם הוא טופל כראוי ע"י גבס, לאחר הורדת הגבס החולה לא הרגיש כאב ולא צלע ולכן הריפוי לא היה תקין.

2.minor trauma –פריקה או נקע של מפרק. החולה לא מודע לזה שהוא צריך לצלוע )באדם רגיל הצליעה והכאבים יביאו למנח מתאים ולריפוי(

3.repetitive micro-trauma מפרקי שארקו. –לאורך זמן, מתפתחת דפורמציות מוזרות של המפרקים

כיבים סכרתיים: כיבים הם שילוב של לחץ עם נוירופתחה וחוסר תחושה. לא ניתן לתקן את הנוירופתיה, אז הטיפול מתמקד

באלמנט הלחץ, ע"י מניעה !!! גודל, עומק, חשיפת גידים ועצמות. –מאפייני הכיב

OM← צלוליטיס ←האפיון האנטומי של הכיב מפפיע על הסיכון הזיהומי: זיהום מקומי טיפול בכיב מזוהם:

טיפול בזיהום - הטריה כירורגית, שטיפות, אנטיביוטיקה. בהטרייה מסלקים רקמה חולה או מתה שבה אין אספקת דם, אין תגובה חיסונית ויש עומס חיידקי יותר גבוה.

הנחת המוצא היא שהרקמה הבריאה תוכל להתמודד עם הזיהום )בסיוע של אנטיביוטיקה(. אם לחולה יש כאבים צריך לטפל בהם )אבל הבאותה הזדמנות גם חייבים לבחון את האבחנה של נוירופתיה

סוכרתית(. טיפול בכיב מוקדם ונקי:

הטיפול מתמקד באלמנט של הלחץ - פיזור חדש של העומס כך שלא יגרום ליצירת כיב.פיזור העומס נעשה ע"י מדרסים או גבס )תלוי בחומרת הבעיה(.

Total Contact Cast )TCC( –גבס שמותאם בדיוק לצורה של הרגל, כולל מיקום הכיבים. הגבס מאפשר דריכה 8-6ללא לחץ על המקומות המכוייבים. כל שבוע מחליפים את הגבס ואם צריך עושים גם הטרייה. הגבס נשאר

שבועות. אוסטאוטומיות:

סילוק של נקודות לחץ )דפורמציות גרמיות( כדי למנוע חזרה של הכיבים. יכול ריפוי של הרקמה הרכה המכוייבת. )במקרים קשים, כאשר הכיב לא עושים אוסטאוטומיות רק לאחר

להתרפא בלי אוסטאוטומיה, עושים אוסטאוטומיה חלקית ורק אחרי ריפוי הכיב משלימים אותה(. קטיעה )אמפוטציה(:

מגוון גבהים של קטיעה: אצבע אחת או כמה אצבעות ; אצבע ועצם מטטרזלית ; קטיעה טרנס-מטטרזלית )כל)below knee amputation )BKA( ; above knee )AKAהאצבעות( ; קרסול ; עקב ;

ככל שהרגל המקורית ארוכה יותר כך דרושה פחות אנרגיה להליכה. החולים מאד נרתעים מקטיעה, אבל לפעמים הקטיעה יכולה להציל חיים. גם במקרים פחות חמורים, החולה עדיין מסתדר עם הרגל שלו אבל הוא מתאשפז עם בעיות וזיהומים כל הזמן. במקרה כזה צריך לשכנע את החולה ש"עדיף פרןטזה שניתן ללכת עליה ולא רגל שלא ניתן ללכת עליה", כי הרגל נועדה להליכה. הקטיעה היא לא

סוף הדרך אלא התחלת השיקום. יכול להיות מצב שבו הכיב )הרקמה הרכה( מתרפא אבל הזיהום נשאר :

חייבים לנתח ולנקז !–אבסס OM – שבועות. 6 אנטיביוטיקה לוריד למשך

וסקולופתיה: כאמור, זו הבעיה הפחות משמעותית של החולה הסכרתי, ולרב יש מספיק זרימת דם לריפוי כיבים. דופק של גב

כף הרגל מעיד שדם מגיע לפחות עד לאצבעות. Ankle Brachial Index )ABI( –היחס בין ל"ד בין הקרסול לזרוע. בחולים סכרתיים צריך לזכור שיש הטיה

יותר גבוה מאשר באדם בריאABIבמדידת ל"ד בגלל שכלי הדם של סכרתיים הם יותר קשיחים. לכן, צריך יחס כדי להחליט שיש זרימת דם וניתן לטפל ולהציל את הגפה.

65

אורתופדיה

Trans dermal PO2 – מדידת הפרפוזיה של הרקמה ע"י pulse oximeterמעיד על המיקום שבו הרקמה עדיין . ויאבילית )בניתוח רוצים לכרות את כל מה שלא ויאבילי(.

מי נכנס למרפאה שלי ד"ר אילסר

: 4מקרה , נפגע בתאונת דרכים כנהג חגור במנגנון אחורי. 21בן

מגיע למיון על קרש גב. מתלונן על כאבים בצוואר. אנמנזה:

? איפה נחבל ? איבד הכרה יכול להיות הגורם לתאונה )דום לב, התקף אפילפטי( וגם יכול להשפיע על הטיפול העתידי–מחלות רקע

)שבר ברגל באדם עם מחלת לב איסכמית מחייב ניטור יותר טוב וגם צריך להזהר עם מתן תרופות להרדמהמקומית שמשפיעות גם על הלב(.

למשל חולה שמקבל קומאדין עלול לדמם בצורה מאסיבית לתוך הפרק מחבלה קטנה, וזה–תרופות קבועות מחייב התייחסות.

חזיתי / אחורי / צדדי. כל מנגנון מכוון לפגיעות אחרות. –מנגנון התאונה ,)האם היה לכוד ? חולה שהיה מעוך באוטו במשך כמה שעות צריך לחפש פגיעות מעיכה )היפרקלמיה

compartement syndrome .רבדומיוליזיס ,.מה קרה לשאר האנשים ברכב ? אם כולם מתו זה משמעותי גם לחולה הנוכחי אם אין חגורה צריך לחפש גם פציעות נוספות.–חשיבות החגורה לא קיימת / תקלה / עוצמה– אם הכרית נפתחה זו אינדיקציה לעוצמת הפגיעה. אם לא –הפעלת כרית אויר

יותר נמוכה של הפגיעה. אם כרית אויר נפתחת והנהג לא חגור זה יותר בעייתי ומסוכן בגלל חבלת ראש. ללא חגורה הגוף עף לתוך הכרית ואז מחליק עליה לכיוון הדלת, והמשקוף של הדלת הוא חזק וגורם פגיעת ראש

שהיא די קטלנית )ללא כרית אויר היו פגיעות אחרות, אבל לא קטלניות(. בדיקה פיזיקלית:

.מדדים פציעות נוספות, טווח תנועה אקטיבי. –הסתכלות להוריד חלק קדמי של צווארון תו"כ קיבוע הראש וחיפוש סימנים שמחשידים לפגיעה–למשש את הצוואר

יותר זהיר.managementצווארית )ספאזם שרירי, דפורמציה( שמחייבת אף פעם לא לעשות מניפולציה לחולה ! בודקים מה הוא מסוגל לעשות עצמאית )מבקשים מהחולה להזיז את

הראש ורואים אם הוא מסוגל, אם יש כאב(. אם יש איזושהי הגבלה או אי נוחות מחזירים את הצווארון, ממשיכים בבדיקה נוירולוגית מלאה ושולחים לצילום )עושים צילום אבל אם יש חשד קליני לא מסתפקים

(. אם הצילום תקין נותנים לחולה משככי כאבים ובודקים שוב כעבור שעה. CTבזה ועושים גם מושיבים את החולה ועוברים על עמ"ש צווארי חוליה אחרי חוליה ומחפשים–אם הבדיקה הצווארית תקינה

רגישות נקודתית שהיא מאד מחשידה לפגיעה צווארית. מעמידים את החולה, מבקשים ללכת. –אם הישיבה תקינה

האם זה חולה קל, בינוני, קשה, אנוש. –כל פצוע שנכנס לחדר מיון מקבל תוית )סטיגמה( .workupהטיפול בחולה הוא עפ"י התוית שהדבקנו לו. לא כל חולה צריך חדר טראומה ואת כל ה-

חולה שמגיע למיון עם לוח גב וצווארון הוא לא בהכרח חולה קשה או חולה טראומה. הקטלוג מבוסס על אנמנזה, מנגנון, בדיקה.

: 5מקרה . נחבל בכתף ימין בעת משחק כדורסל. 28בן

הגיע כשהוא אוחז בידו, עיוות של הכתף. אנמנזה:

66

אורתופדיה

פריקה ראשונה או חוזרת ? בפריקה ראשונה העוצמה הדרושה לפריקה היא יותר גדולה מאשר בפריקות שנה זה20חוזרות, ויש יותר נזק לרקמות מסביב. צריך לברר מתי היתה הפריקה הקודמת )לפני חודש או לפני

לא אותו הדבר(. .מנגנון הפגיעה .פציעות נוספות .מחלות רקע, תרופות

בדיקה גופנית: בין הסקפולה להומרוס )–הסתכלות שקע sulcus signשמעיד על פריקת כתף. מפשיטים את החולה )

ומשווים בין הצדדים. .תנועה אקטיבית, תנועה פאסיביתדופק דיסטלי נוירולוגיה דיסטלית– brachial plexus, axillary nerveחשוב בשביל דוקומנטציה )האם ההחזרה גרמה .

לחסר( וגם בגלל שבפריקה עם חסר נוירולוגי צריך להחזיר את הפרק יותר מהר מאשר בפריקה ללא חסרנוירולוגי.

.)קיבוע )מתלה פשוט( ושיכוך כאבים )לא עוזר אם לא מחזירים את הפריקה אם יש שבר עושים החזרה רק בחדר ניתוח, תחת הרדמה ושיקוף, כדי שתהיה בקרה על–צילום כתף

ההחזרה ולא יגרם יותר נזק. .החזרה של הפרק

הערות מחלקה

שבר פתוח – לא חייבים לראות את העצם מבחוץ, מספיק שתהיה פגיעה ברקמות הרכות מסביב לאזור השבר כדי שזיהומים חיצוניים יוכלו לחדור לאזור השבר.

איך ניגשים לשבר פתוח בחדר טראומה ?הערכה המודינמית של הפצוע.1נכון לכל סוגי.2 ( נוירו – וסקולרית, והערכה של שלמות הרקמות הרכות מסביב לאזור השבר הערכה

ובייחוד בחלקים הדיסטליים של (. הרבה פעמים, שברים בטיביה, ! ולא רק לשבר פתוח השברים, הטיביה, מועדים להחלמה מאד איטית ולקויה, בשל היעדר זרימת דם מספקת לאזור השבר.

, כיסוי אנטיביוטי עם צפאמזין. בהמשך – הטריה של הרקמותNSכיסוי מפני זיהומים – שטיפות עם .3הפגועות, שטיפות, קיבוע בחדר ניתוח.

– פגיעת קליעHigh Velocity Vs. Low Velocityמהירות נמוכה – פחות תזוזה, אין ריסוק, פוגע רק בחלק – קטן מהעצם, מהירות גבוהה – תזוזה יותר משמעותית, עם ריסוק של חלק נרחב מהעצם, עם יותר פגיעה

ברקמות הרכות ובאספקת הדם לאזור השבר. .בשברי צוואר ירך, חשוב לברר איך החולה נפל – האם יש סיפור של סינקופה, לדוגמא שבר סאב – טרוכנטרי קצר – קיבוע פנימי עם בורג ופלטה, חוץ מדולריים. אם ישExtensionשל השבר כלפי

, שיורד בפמור, מהטרוכנטר הגדול, כמעט עד הברך. עם זאת, זוIntra – Medullary Nailמטה, עדיף להכניס לא טעות להכניס פלאטות. שבר סאב – טרוכנטרי הוא שבר לא יציב, מעצם הגדרתו.

שבר בצוואר הירך עםImpaction הוא שבר של ,Garden I והוא נראה ברנטגן כ ,Ice-cream Cone כאשר , .Valgus / Varusחשוב לציין גם אם מדובר ב –

– נפילות מגובה על הרגליים – רצף הפגיעות1 .Calcanei יש – Axial Loading.טאלאריים – סאב גם ייתכנו מרוסקים, שברים עם ,. ברכיים.2. אצטבולום.3

67

אורתופדיה

שנובעות מפגיעה שלBurst. גב – חשוב מאד להעריך תפקודים נוירולוגיים ! מחפשים פגיעות מטיפוס 4 ,Cordהעמודה האחורית ) שברי דחיסה נובעים יותר מפלקציה של העמודה הקדמית (. פגיעות עמ"ש גבי –

פגיעות עמ"ש מותני – שורשים..Corpectomy, Cage + Bone Graftאיך מנתחים את זה ? –

– רדוקציה של עצם – עקרונות מרכזייםאורך העצם.1 ציר העצם.2 רוטציה של השבר.3

של העצם, לא חייבים שלא תהיה טרנסלציה של העצמות – מספיקRe – Modelingבילדים, שעושים הרבה שתהיה פאזת מגע חלקית, ששומרת על מגע בין העצמות כדי שיהיה איחוי וסידור תקין מחדש של העצם.

– Re, במבוגרים, או על ידי Callusבשברים דיאפיזריים, אין צורך בהחזרה אנטומית, כי יש החלמה בעזרת modeling בילדים. ההחלמה בעזרת קאלוס נותנת ,Relative Stability .של השבר

? ) .למה לא עושים רדוקציה סגורה מייד ) בחלק מהמקריםכאבים – נותנים אנלגזיה..1 Muscleטונוס מוגבר מדי של השרירים – לוקחים לחדר ניתוח, ושם, תחת הרדמה כללית בשילוב של .2

Relaxants.עושים רדוקציה וקיבוע , אם יש שבר בנוסף לפריקה, לא עושים רדוקציה סגורה, אלא פתוחה, מתוך חשש להחמרה של השבר..3

) קיבוע של יד לאחר פריקת כתף – בצורה שמונעת אבדוקציה ורוטציה חיצונית של היד (AVN,בסריקת עצמות, רואים שלושה שברים – שלב ראשון של קליטה תקינה, שלב שני של קליטה ירודה –

שלב שלישי של קליטה תקינה ) בגלל רה – וסקולריזציה (.יש שני מרכיבים ביו – מכאניים החשובים ליציבות – מרכיב קומפרסיבי, שברים אינטר – טרוכנטריים –

ומרכיב טנסילי. המרכיב החשוב יותר הוא המרכיב הקומפרסיבי. בצוואר הפמור, המרכיב הקומפרסיבי הוא ה –Calcar Femoralisשהוא למעשה הקורטקס הפוסטרו – מדיאלי. אם זה שלם, השבר נחשב ליציב. כאשר ,

(, השבר לא יציב. Lesser Trochanterזה לא שלם ) לעתים רואים שבנוסף לקו השבר, יש ניתוק של ה – כאשר יש שבר אינטר – טרוכנטרי יציב, השאיפה שלנו היא לעשות קיבוע של השבר, בצורה שתשמור עלומוביליזציה מהירה של (, תאפשר איחוי מהיר של השבר ) שימור המצב הקיים אספקת הדם התקינה

, עם ראש טלסקופי ) בעבר היו מכניסיםSliding Dynamc Hip Screwהחולה. הקיבוע הנבחר הוא בעזרת Fixed Angle Deviceשהיה פוגע באצטבולום, שעה שהיה עובר קומפרסיה (. אפשרות נוספת, המצויה ,

, שאמור לתת יציבות ברוטציה ) על ידי הוספה של בורג נוסף (, והגנה על ה –PCCPבמחקר, היא הכנסה של Greater Trochanter.

High Energy Trauma – FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma בדיקת – U/Sשעושים בטראומה כדי לזהות

דימום באזור הלב, טחול, כבד, בטן ואגן. שברי אגן נוטים לדמם, ולכן חשוב לנטר את החולים המודינמית. מהמקרים, מטפלים על ידי קיבוע85%הדימום הוא באחד משני מנגנונים עיקריים – דמם ורידי מהעצם –

– סמוכים דם מכלי עורקי דמם האגן, של אמבוליזציה15%חיצוני ידי על לטפל ניתן – מהמקרים של האגן, ואז לקחת את החולה לLaparotomy w / Packingבאנגיוגרפיה. אם אין זמן לכל אלו, ניתן לעשות

–CT.של האגן והבטן, כדי לזהות מוקד לדימום, או נזק גרמי כלשהו שברים תוך מפרקיים ( Intra – Articular Fractures– חייבים לנתח חולה כזה, כאשר המטרות בניתוח הן – )

Post Traumaticהחזרה אנטומית וקיבוע יציב של המשטחים הארטיקולריים, כדי למנוע פגיעה בסחוס ו – Osteoarthritis – ולאחר מכן, להתחיל לנייד את החולה במהרה. לסיכום ,Anatomic Reduction, Stable

Fixation & Early Motion לאחר שעושים החזרה סגורה של השבר, צריך לעשות .CTשל המפרק, כדי לראות שאין מדרגה של סחוס במפרק, מה שמלמד על החזרה לא תקינה אם אין יכולת לעשות רדוקציה

.Arthrodesisאנטומית, הולכים ועושים בנוי מקירות ועמודות – הקירות הם הדפנות של המפרק, נטו, והעמודות כוללות מבנים נוספים האצטבולום –

–Anterior Coloumn – לאורך ה – Iliopectineal Line, Posterior Coloumn – לאורך ה – Ischiopubic Ramus– בתאונות דרכים חזיתיות, נפוץ לראות שברים בעמודה האחורית של האצטבולום – יש מכה של ה .

68

אורתופדיה

Dash Boardעל הברך, עם דחיקה של הירך כולה לאחור. את האצטבולום נהוג לצלם במנח שנקרא מנח Judet מנח שמצלם את האצטבולום מלפנים ומאחור, בזוית של – º45ומאפשר לראות בבירור את העמודה ,

שלCT. אפשרות אחרת היא על ידי Obturator View נקרא גם Anterior Judetהקדמית והעמודה האחורית. האגן, עם שחזור תלת מימדי.

– מתחת לPubis יש כלי דם הקרוי Corona Mortis – זוהי אנסטומוזה בין ה – External Iliac – ל Internal Iliac.פגיעה בכלי דם זה יכולה להביא לדימום קטלני .

.פרפר = פרגמנט חופשי בשבר ספירלי, שהוא בעל צורה משולשת ? מעורבות של לוחית הגדילה.4. מעורבות פרקית 3. ריסוק 2. תזוזה 1מה חשוב בתיאור של שבר . – שבר טרנסוורסליHigh Energy Trauma, Direct Impact – שבר ספירלי ,Low Energy Trauma, Indirect

Impact.Hemiarthroplastyיכולה להיות בי – פולרית, או אוני – פולרית. הבי – פולרית מחלקת את העומס בין –

Conversionהאצטבולום לראש הירך, והצמנט ששמים, מחזיק את התותב חזק. כמו כן, קל מאד לעשות לזה .THRל –

התמודדות עםNon – Union: של שברים . פיתרון בעיות של רקמות רכות, אספקת דם, טיפול בזיהומים.1על ידיOsteoinduction, שעושה Bone Graft. סילוק הקאלוס שנוצר, וגירוי ליצירה של עצם חדשה – 2

, מספק תאי גזע מזנכימליים,שיכולים להתמיין לאוסטיאובלסטים, ונותן טרבקולותBMPפקטורי גדילה, כמו של העצם, כרסום שמעורר דלקת ויצירהReaming. אפשרות נוספת היא על ידי Osteoconductiveשהן

עצם. של מחדש , ומאפשר דריכה על העצם, לצורך קומפרסיה שלLoad Sharing. קיבוע יציב, עדיף עם מסמר, שעושה 3

השבר. פלאטה עם ברגים לא תספק לנו יציבות מספקת לצורך העניין. – צורת בדיקה – מתרשמים2. חשוב מאד לעשות הערכה נוירו – וסקולרית דיסטלית. 1שברים בכף היד .

של האצבעות (, ואזUlnar Deviation, ב – Snuff Box ) ב – Scaphoidמהרדיוס והאולנה, בודקים את ה – . פגיעה גרמית – כאב בתנועה אקטיבית = כאב3עוברים שתי השורות הקרפליות, מטא – קרפליות והפלנגות.

. הסקפואיד – נטייה גבוהה4בתנועה פסיבית, פגיעה גידית – כאב בתנועה פסיבית < כאב בתנועה אקטיבית. . שבריםAVN. 5, אחוז גבוה של – Non – Unionלהישבר, קשה לזהות את השברים ברנטגן, אחוז גבוה של

של הרדיוס ) לרוב הולכים גם עם שברים אולנריים, אך מסתכלים קודם על הרדיוס ( – שבר עם תזוזה ,Smith, מאפיין אוכלוסיה קשישה ואוסטיאופורוטית, שבר עם תזוזה וולרית – שבר Collesדורסלית – שבר

– דלקת כרונית בגידים הפלקסוריים, כך שיש עיבוי של הגיד, שמביאTrigger Finger. 6נפוץ באופנוענים. – ה עם שלו שלהן.Pulleyלחיכוך ביישור קושי יש אך האצבעות, את לכופף יכולת יש כתוצאה, .

Dupuytren’s Contracture .7 – עיבוי של הגיד וכל הרקמות הרכות מסביבו .Synovial Cyst = Ganglion, . גב1. המקומות בהם זה מופיע – Tendon Sheathנובע מדליפת נוזל סינוביאלי מתוך קופסית המפרק אל ה –

. אם זה בחלק הפלמרי, נוטים לנתחPIP ו – MCP. פרקי 3. חלק פלמרי של כף היד ) צד רדיאלי ( 2כף היד מוקדם יותר, כי יש שם נטייה מוגברת להופעת תהליכים גידוליים.

סכרתית – רגל סכרת חולי של משולבת בעיה מציג – PVD ,וסקולרית – מאקרו מחלה או ,וסקולרית. המחלה מייצגת למעשה קושי בהחלמה של כיבים, ונוירופאתיה פריפרית, או מחלה מיקרו – והתדרדרות במצב כפות הרגליים. מיקום קלאסי של הכיבים – נקודות לחץ בכף הרגל. כיבים שהם שטחיים, יכולים להשתפר בטיפול שמרני, אך כשיש כיבים עמוקים, שיכולים אף להגיע לעצם, ולהסתבך באבצס וב –

Osteomyelitisצריך לעשות טיפול כירורגי, שכולל הטריות חוזרות של הפצע, עד שיש סגירה כלשהי של , וסקולרי (. ההטריות החוזרות נחוצות, היותFlap, או על ידי כיסוי בעזרת Secondary Intentionהפצע )

– פולי מושבות הן הצמיחה את שמאפיין מה חיידקים. של לצמיחה נוח כר היא הנמקית והרקמה ואנאירוביים. עדיף לקחת תרבית בזמן ניתוח, מרקמה נמקית, )-G )+(, G)מיקרוביאליות, שכוללות חיידקים

Vascular, כדי להעריך אם כדאי לנסות ולעשות ABIולא מכיב שטחי. בכיב סכרתי, חשוב לבדוק מהו ה – Bypassלאזור הפגוע. אם יש איסכמיה רקמתית בלתי – הפיכה, נמק, זיהום קשה, או כאבים חזקים ללא

– לקטיעה הולכים וסקולרי, מעקף לעשות .AKA 2. 1אפשרות BKA 3. Symes Amputation 4. Transmetatarsal 5. Toe Amputaton 6. Ray Amputation .קטיעה של אצבע עם ראש המטאטרסוס –

69

אורתופדיה

בחולים סכרתיים, מאד חשוב להקפיד על נושא המניעה – שימוש בנעליים נוחות, היגיינה של כף הרגל, עםגזירת ציפורניים נכונה, חיפוש יומיומי אחר חבלות בכף הרגל.

Charcot Joint נכון במפרק, הודות לאובדן של – מצב בו יש ארת'רופאתיה קשה מאד בשל שימוש לא , סיפיליס, צרעתSyringomyeliaפרופריוצפסיה. זה קורה במחלות המערבות נוירופאתיה כלשהי – סכרת,

. רדיולוגית, ניתן לראות מפרקיםללא כאבוכו'. קלינית, רואים מפרקים מנופחים, חמים, ולא יציבים, אך , שיכולFragmentationפגועים, אובדן ארכיטקטורה תקינה של העצמות ועצמות הרוסות – זהו שלב הקרוי

.OMלבלבל מאד עם שאלות שחשוב לשאול – מתי קרה, האם הצליח לדרוך על הרגל לאחר מכן. בשבר – יש חבלות קרסול –

לרוב רגישות ממוקדת על מבנים גרמיים, יש מעורבות של שני הפטישונים, לרוב יש כאב רב כבר בהתחלה,החבלה. לאחר הרגל על ללכת מסוגל לא והחולה נקע – לרוב אין הרבה כאב בהתחלה, והוא מתגבר עם הזמן. בהתחלה החולה אף מצליח ללכת על הרגל מייד

– Ant. Talo של ה – 0לאחר הפגיעה. הרגישות כאן היא לרוב אנטריורית לפטישון הלטרלי, כתוצאה מקרעFibular Ligament .

Jones – יש לפעמים שבר מלווה בבסיס המטאטרסוס החמישי – Extreme Inversion Injuryמנגנון פציעה – Fractureזה מאפיין הרבה נקעים. מנגנון פציעה סיבובי – מאפיין שברים, יש לעתים שבר נלווה בראש .

הפיבולה. בכל חבלת קרסול, צריך לבדוק ברך וכף רגל !מסיבה זו,

חשד לשבר – קיבוע, הרמת רגל, פינוי..RICE – Rest, Ice, Compression, Elevationנקע –

– מאמץ – ספציפי לכל אדם: לא חייבים ללכת שברי מאמץ ק"מ בשבוע כדי שיהיה שבר מאמץ.100 מקומות טיפוסיים לשבר – טיביה, פמור, מטא – טרסוסים. לרוב יש כאב במאמץ, או זמן קצר לאחר מאמץ. בבדיקה גופנית – חשוב לחפש רגישות מוקדית – מאד מכוון לשבר מאמץ. אבחנה – צילום ומיפוי עצמות.

טיפול – מנוחה, בדרגות גבוהות – גיבוס.– פגיעות עמש"צ

1 .Whiplash Injury רק אלא בהתחלה, עזים כאבים לראות לא טיפוסי – מכן. 24 לאחר שעות . מתי אפשר להוריד צווארון מפצוע ? אין רגישות מוקדית, אין ספזם של שרירים, אין חסר נוירולוגי כלשהו,2

יש טווח תנועה מלא. אם אחד מהם לא קיים – לא להוריד לפני שמצלמים. . ממה מתרשמים בצילום של עמש"צ ? מבנה החוליות, מרווחים בין החוליות, אין מדרגות בין גופי החוליות3

Retropharyngeal Space – " 2662 " – C2, בודקים נפיחות רקמה רכה – עובי ה – Vertebral Canalאו ב – – 6mm, C6 – 2cm.

Upper Limb Nerve Entrapment Syndromes – , אוסטיאופיטיםCervical Spondylosis – פריצת דיסק, צוואר. 1יש ארבע נקודות עיקריות שבהן זה קורה –

! – משולש קדמי של הצוואר. 2שסוגרים את הפורמינות.גידולים Scalenesהיפרטרופיים שלוחצים על Pancoast’sהעצבים, Tumor .צווארית, שברים בקלוויקולה וזרוע3, צלע – שברים של השליש. מרפק

– Pronator Teres, לחץ של ראשי ה – .Radial Nהדיסטאלי של ההומרוס, התעבות שרירים באמה – Median N. – לחץ על ה ,Medial Epicondyle – התעבות של ה ,Anconeus – Ulnar N.. 4-שורש כף היד .

CTS – Median N., Guyon’s Canal – Ulnar N. .Carpal Tunnel Syndrome – CT – מה מורכבת – Trans. Carpal Lig.מאד, העצמות חזק ליגמנט ,

,FDS, גידי .Median N דורסלית ( – הקרפליות, והליגמנטים שמחברים אותם. מה עובר שם ? ) וולרית . FDPגידי

לחץ בתעלה – עליה בתכולת התעלה, לחץ חיצוני. . אנדוקריני – סכרת ) יכול להיות2 שונות. CTD’s. דלקת ברקמה, עקב שימוש רב, או ב – 1אטיולוגיה –

. פוסט – טראומטי – שבר3נוירופאתיה פריפרית רגילה של סכרת ! (, היפותירואידיזם, הריון, אקרומגאליה. שלMuscle Belly. אנטומיה אברנטית של שרירים – ה – 4קרפלי, תזוזה של עצם, המטומה אקוטית.

השרירים נכנס לתעלה. קליניקה – הפרעות תחושתיות בכף היד – כאבים, נימול, עקצוצים, רדימות.

70

אורתופדיה

מגושמות בשל חולשת שרירים. הסימפטומים מוחמרים בלילה ! – ניקוש על העצב המדיאני יוצר סימפטומטולוגיה בפיזור שלו – לא תמיד זה מסודרTinelבדיקה – מבחן – פלקציה של שתי כפות הידיים, זו כנגד זו מגבירה לחץ ב – Fallenקלאסית. מבחן CTואז יש הופעת ,

– Flexorסימפטומים תוך דקה. חולשה של ה Pollicis Brevis – וה ,Opponens Pollicisגם כאן יש . וריאנטים אנטומיים שונים.

.HbA1C, TSH של העצב המדיאני, גלוקוז, NCVבדיקות עזר – צילום רנטגן של כף היד, כדי לשלול שברים, , הזרקת סטרואידים, סד ללילה שמחזיק אתNSAID’sטיפול – במחלת היסוד ! לאחר מכן – טיפול שמרני –

..Trans. Carpal Lig, חתך של ה – Palmar Fasciaהיד באקסטנציה. טיפול ניתוחי – חתך בעור, חתך ב – סיבוכי הניתוח – הרדמתיים, זיהומיים, פגיעה בעצב בזמן החיתוך ) לכן חותכים בחלק הרדיאלי של האצבע

של הפלקסורים של האצבעות.Pillar Pain, Bowstringsהרביעית (, סיבוכים לאחר THR הסיבוך שהכי פוחדים ממנו הוא פריקה אחורית של ראש הירך, שהוחלף. מה שגורם –

לחולה לפרוק את ראש הפמור הן תנועות אדוקציה ופלקציה של הירך. כדי למנוע זאת, מושיבים את החולים על מושבים שלא מאפשרים להם לכופף את הברך, במיוחד בזמן קימה מישיבה, ובנוסף, שמים להם בין

הרגליים משולש, שמונע מהם לעשות אדוקציה של הירך.Lerische’s Triad – קלאודיקציה של העכוז, היעדר דפקים פמורליים, אימפוטנציה. זה נובע מחסימה של ה –

Common Iliac Artery ייתכן אף דו"צ, בשל ,Saddle Thrombus.של קצה האאורטה הבטנית

71