ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΑΝΟΙΚΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ

Θέµα Εργασίας:

«Ποιος είναι ο τρόπος χρηµατοδότησης της υγείας στην Ελλάδα; Ποιοι παράγοντες

συνέβαλαν στο να καθιερωθεί ο συγκεκριµένος τρόπος χρηµατοδότησης και ποια τα

αίτια του δηµοσιονοµικού προβλήµατος της υγείας; Πως κρίνετε το προτεινόµενο

σχέδιο εξοικονόµησης των δαπανών της υγείας και ποιες οι προτάσεις σας για τι

αλλαγές µε στόχο την εξάλειψη του προβλήµατος»

Σοφία Παπαδοπούλου

Θεσσαλονίκη, Ιανουάριος 2011

2

Περίληψη

Το σύστηµα υγείας της Ελλάδας είναι µεικτό και συνίσταται από το Εθνικό Σύστηµα

Υγείας (ΕΣΥ), τα Ασφαλιστικά Ταµεία και τον Ιδιωτικό τοµέα. Επίσης, οι κύριες

πηγές χρηµατοδότησής του είναι ο κρατικός προϋπολογισµός µέσω της γενικής και

ειδικής φορολογίας, η κοινωνική ασφάλιση µέσω των εισφορών των εργαζοµένων,

των εργοδοτών και των αυτοαπασχολούµενων και οι ιδιωτικές πληρωµές µέσω των

διαθέσιµων εισοδηµάτων των νοικοκυριών και µέσω της σύναψης συµβολαίων µε

ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες. Στην καθιέρωση αυτού του τρόπου

χρηµατοδότησης συνέβαλλαν κυρίως παράγοντες που σχετίζονται µε τη ζήτηση

(δηµογραφικές αλλαγές, οικονοµικοί, επιδηµιολογικοί παράγοντες). Όπως όµως

διαπιστώθηκε µε τα χρόνια, οι δαπάνες υγείας και κυρίως οι δηµόσιες δαπάνες υγείας

άρχισαν να αυξάνονται µε ταχύτατους ρυθµούς µε αποτέλεσµα τη δηµιουργία

σοβαρών ελλειµµάτων. Γεγονός αποτελεί ότι το δηµοσιονοµικό αυτό πρόβληµα

οφείλεται κυρίως στην κακοδιαχείριση, τη διαφθορά και την έλλειψη µηχανισµών

ελέγχου της σπατάλης. Το προτεινόµενο σχέδιο εξοικονόµησης των δαπανών της

υγείας, στα πλαίσια της ένταξης της Ελλάδας στο ∆ΝΤ, προβλέπει µηχανισµούς

ελέγχου για την πάταξη των παραπάνω φαινοµένων. Συγχρόνως όµως, µέτρα για τον

εκσυγχρονισµό του υγειονοµικού συστήµατος δεν προβλέπονται, ενώ µέσω άλλων

τίθενται ερωτήµατα για την έννοια της «δωρεάν υγείας». Σαν αντιπρόταση

αναφέρεται η αναγκαιότητα ενός ενιαίου φορέα υγείας καθώς και µια σειρά άλλων

ενεργειών που στοχεύουν παράλληλα και στον εκσυγχρονισµό του συστήµατος.

Λέξεις Κλειδιά: Σύστηµα υγείας, Τρόπος χρηµατοδότησης υγείας, ∆ηµοσιονοµικό

πρόβληµα υγείας, ∆απάνες υγείας

3

Περιεχόµενα

Περίληψη .......................................................................................................................2

1. Εισαγωγή ...............................................................................................................4

2. Ο τρόπος χρηµατοδότησης του συστήµατος υγείας ..............................................5

3. Οι παράγοντες που επηρέασαν αυτό τον τρόπο χρηµατοδότησης της υγείας .......7

4. Το δηµοσιονοµικό πρόβληµα της υγείας και τα αίτιά του ....................................8

5. Αξιολόγηση του προτεινόµενου σχεδίου εξοικονόµησης δαπανών υγείας .........10

6. Προτάσεις για µείωση των δαπανών υγείας ........................................................11

7. Επίλογος...............................................................................................................12

8. Βιβλιογραφία .......................................................................................................14

Παράρτηµα Εικόνων/Πινάκων ....................................................................................16

4

1. Εισαγωγή

Ως σύστηµα υγείας ορίζεται το σύνολο των υγειονοµικών µονάδων οι οποίες

βρίσκονται σε συνεχή συνεργασία και λειτουργική αλληλεξάρτηση µε σκοπό τη

διατήρηση και προαγωγή της υγείας του πληθυσµού (Σίσκου και συν., 2008). Υπό

διαφορετική έννοια, ως σύστηµα υγείας µπορεί να θεωρηθεί το πλέγµα παρεµβάσεων

της πολιτείας που ρυθµίζει τον τρόπο παροχής των υπηρεσιών υγείας και τις σχέσεις

µεταξύ των φορέων που προσφέρουν τις υπηρεσίες αυτές (Γιουβανά, 2010).

Επιπρόσθετα, σύµφωνα µε τον Leny E. (1975) το σύστηµα υγείας αποτελείται από

τρία υποσυστήµατα που βρίσκονται σε δυναµική αλληλεπίδραση και αλληλεξάρτηση

µεταξύ τους (Εικόνα 1). Το πρώτο υποσύστηµα αναφέρεται στο επίπεδο υγείας του

πληθυσµού και στην ουσία διαµορφώνει τη ζήτηση των υπηρεσιών υγείας. Το

δεύτερο υποσύστηµα αναφέρεται στην παραγωγή της υγείας και αποτελείται από

τους φορείς υγείας, οι οποίοι πρέπει να βρίσκονται σε διαρκή συνεργασία. Τέλος, το

τρίτο υποσύστηµα αναφέρεται στους µηχανισµούς κάλυψης των δαπανών υγείας. Η

σηµασία αυτού είναι µεγάλη αφού η µελέτη και η γνώση του τρόπου

χρηµατοδότησης επηρεάζει την οικονοµική και κοινωνική ανάπτυξη µιας χώρας1.

Επιπλέον, ο τρόπος οργάνωσης και λειτουργίας του συστήµατος υγείας, το

ιδιοκτησιακό καθεστώς των υποδοµών, ο τρόπος και οι πηγές χρηµατοδότησης, ο

τρόπος αµοιβής των ιατρών και των άλλων επαγγελµατιών υγείας και µια σειρά από

άλλα µικρής ή µεγάλης σηµασίας θέµατα, συνδέονται µε τη µορφή του συστήµατος

υγείας (Σιγάλας, 2008). Έτσι προκύπτουν τρεις κύριες µορφές υγείας, το πρότυπο της

Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας (Beveridge Model), το πρότυπο της Κοινωνικής

Ασφάλισης (Bismark Model) και το πρότυπο της Ιδιωτικής Ασφάλισης (Πίνακας 1).

Σύµφωνα µε τον Ferrera (1996) µπορεί να υπάρξει και µια τέταρτη µορφή

συστήµατος υγείας που περιλαµβάνει στοιχεία και από τις τρείς κύριες µορφές. Αυτό

το µεικτό σύστηµα υγείας αναφέρεται ως «νότιο µοντέλο», αφού χαρακτηρίζει

κυρίως τις χώρες της Νότιας Ευρώπης. Αξίζει βέβαια να σηµειωθεί ότι σήµερα

κανένα σύστηµα υγείας δεν ακολουθεί το αµιγές πρότυπο της θεωρητικής,

παραδοσιακής µορφής του.

Το ελληνικό σύστηµα υγείας χαρακτηρίζεται ως µεικτό. Από την πλευρά της

1 Αυτό συµβαίνει διότι: α)οι δαπάνες υγείας αυξάνονται µε ραγδαίους ρυθµούς θέτοντας σε κίνδυνο

την κοινωνική και οικονοµική ανάπτυξη της κάθε χώρας και β) το αγαθό υγεία θεωρείται κοινωνικό

αγαθό µε καταναλωτικό και επενδυτικό χαρακτήρα, που ικανοποιεί άµεσες ανάγκες και επενδύει

µεσοπρόθεσµα στην παραγωγική ανάπτυξη (συντήρηση ανθρώπινου κεφαλαίου, διασφάλιση

ευηµερίας, ευεξίας και ποιότητας ζωής).

5

προσφοράς, το σύστηµα είναι οργανωµένο κατά το πρότυπο Beveridge2. Από την

πλευρά της ζήτησης, το σύστηµα λειτουργεί κατά το πρότυπο Bismarck µέσω των 23

ταµείων κοινωνικής ασφάλισης3. Τέλος ο ιδιωτικός τοµέας, καλύπτει ολοένα και

αυξανόµενο µέρος των αναγκών υγείας του πληθυσµού. Από τα παραπάνω

συνεπάγεται ότι το ελληνικό σύστηµα υγείας συνίσταται από τρία υποσυστήµατα, τα

οποία λειτουργούν σχεδόν ανεξάρτητα, και αυτά είναι το Εθνικό Σύστηµα Υγείας

(ΕΣΥ), τα Ασφαλιστικά Ταµεία και ο Ιδιωτικός τοµέας.

Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η µελέτη του τρόπου χρηµατοδότησης του

συστήµατος υγείας της Ελλάδας καθώς και του δηµοσιονοµικού προβλήµατος που

υφίσταται στον τοµέα αυτό. Επιπλέον, επιχειρείται η αξιολόγηση του σχεδίου

εξοικονόµησης των δαπανών υγείας και, τέλος, προτείνονται ορισµένες αλλαγές µε

σκοπό την εξάλειψη του προβλήµατος.

2. Ο τρόπος χρηµατοδότησης του συστήµατος υγείας

Η έννοια της χρηµατοδότησης µπορεί να προσδιοριστεί ως η ανάγκη εξεύρεσης

πόρων και η κατανοµή αυτών. Στην περίπτωση των συστηµάτων υγείας η έννοια

λαµβάνει ένα σύνθετο περιεχόµενο για να συµπεριλάβει τις πηγές και τους φορείς

προέλευσης των πόρων, τις µεθόδους χρηµατοδότησης-αποζηµίωσης, τους τρόπους

διαχείρισης και τέλος τα κριτήρια κατανοµής τους (Σούλης, 1999). Ο τρόπος

χρηµατοδότησης ενός συστήµατος υγείας είναι καθοριστικός για τη βιωσιµότητά του

και την ικανοποίηση των πολιτών, επειδή καθορίζει τον τρόπο οργάνωσης των

υπηρεσιών υγείας, τον τρόπο χρηµατοδότησής τους και έχει σχέση µε τις διαδικασίες

άντλησης των πόρων.

Ο τρόπος και οι πηγές χρηµατοδότησης στην Ελλάδα καθιστούν ένα πολύπλοκο

σύστηµα. Αυτό οφείλεται στο ότι στην Ελλάδα το σύστηµα υγείας είναι µεικτό µε

πολύ αδύνατη δοµή από όπου απουσιάζουν οι παγιωµένοι χρηµατοδοτικοί

µηχανισµοί (Μακαρώνης και συν., 2010). Έτσι παρουσιάζει την ιδιαιτερότητα της

συνύπαρξης σε αυτό τόσο στοιχείων που παραπέµπουν σε συστήµατα µε δηµόσια

αντίληψη, όσο και στοιχείων που εντάσσονται στην φιλελεύθερη άποψη για την

υγεία, η οποία ευνοεί την ανάπτυξη του ιδιωτικού τοµέα (Σουλιώτης, 2000).

2 Η παροχή νοσοκοµειακής περίθαλψης γίνεται από τα νοσοκοµεία του ΕΣΥ και η εξωνοσοκοµειακή

φροντίδα µέσω ενός δικτύου κέντρων υγείας στην περιφέρεια, τα οποία καλύπτουν σχεδόν το ένα

τρίτο του πληθυσµού 3 Σύµφωνα µε τα στοιχεία του υπουργείου εργασίας και κοινωνικής ασφάλισης στο www. ypakp.gr το

σύνολο των ασφαλιστικών ταµείων αριθµείται σε 23.

6

Έχοντας λοιπόν επισηµάνει τα παραπάνω, εντοπίζονται τρεις κύριες πηγές

χρηµατοδότησης του ελληνικού υγειονοµικού συστήµατος: ο κρατικός

προϋπολογισµός, η κοινωνική ασφάλιση και τέλος οι ιδιωτικές πληρωµές

(Κυριόπουλος, Νιάκας, 1991).

Ο κρατικός προϋπολογισµός είναι η κύρια πηγή χρηµατοδότησης για τις δηµόσιες

µονάδες υγείας. Αποτελείται από τη γενική φορολογία (φόρος εισοδήµατος, Φ.Π.Α.

κ.α.) και από τους ειδικούς φόρους (για ειδικά καταναλωτικά προϊόντα που είναι

συνήθως βλαβερά για την υγεία). Ένα από τα σηµαντικότερα πλεονεκτήµατα της εν

λόγω πηγής χρηµατοδότησης είναι ότι καθιστά ευκολότερη την επιβολή φραγµών για

τον έλεγχο των δαπανών και την ένταξή της στο γενικό σχεδιασµό της

δηµοσιονοµικής πολιτικής της εκάστοτε κυβέρνησης. Παρ’ όλα αυτά δεν πρέπει να

παραλειφθεί ότι από τη µία πλευρά, αυτού του είδους η χρηµατοδότηση τίθεται

πάντοτε κάτω από την κρίση της δηµοσιονοµικής πολιτικής, και από την άλλη

επικρατεί γενική απροθυµία και αποφυγή της πληρωµής των φόρων στην Ελλάδα.

Η κοινωνική ασφάλιση µέσω των ασφαλιστικών ταµείων καθίσταται η δεύτερη

µεγάλη πηγή χρηµατοδότησης των υπηρεσιών υγείας. Η κυριότερη πηγή εσόδων των

ασφαλιστικών ταµείων είναι οι εισφορές των ασφαλισµένων και των εργοδοτών, το

ποσοστό των οποίων διαφέρει µεταξύ των ταµείων. Επίσης, οι εισφορές των

αυτοαπασχολούµενων καθώς και η κρατική επιχορήγηση αποτελούν µε την σειρά

τους πηγή εσόδων των ταµείων αυτών. Η ασφάλιση είναι υποχρεωτική και γίνεται

µε βάση το επάγγελµα, µε αποτέλεσµα να µην υπάρχει ελευθερία επιλογής και

ανταγωνισµός µεταξύ των ταµείων. Η έκταση της ασφαλιστικής κάλυψης και η

ποιότητα των παρεχόµενων υπηρεσιών διαφέρει µεταξύ αυτών. Εδώ αξίζει να

σηµειωθούν ορισµένα µειονεκτήµατα της συγκεκριµένης πηγής άντλησης κεφαλαίων

όπως: το υψηλό διοικητικό κόστος λόγω του κατακερµατισµού των ασφαλιστικών

φορέων καθώς και των διαδικασιών ελέγχου, συλλογής-είσπραξης των εισφορών και

χρηµατοδότησης, η µεταφορά των εργοδοτικών εισφορών στην αγορά µέσω της

αύξησης των τιµών των προϊόντων, η οποία τελικά επιβαρύνει το πραγµατικό

εισόδηµα των καταναλωτών και η αδυναµία εφαρµογής πολιτικής συγκράτησης του

κόστους.

Η χρηµατοδότηση από ιδιωτικές πληρωµές αποτελείται είτε από άµεσες πληρωµές µε

βάση το διαθέσιµο εισόδηµα των νοικοκυριών είτε από πληρωµές µέσω συµβολαίων

µε ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες, ενώ χρησιµοποιείται άλλοτε ως κύριο και

7

άλλοτε ως συµπληρωµατικό σχήµα χρηµατοδότησης των υπηρεσιών. Είναι εύκολα

κατανοητό ότι µε αυτό τον τρόπο εξασφαλίζεται ενός βαθµού ελευθερία για τα

άτοµα, τα οποία µπορούν να επιλέξουν µεταξύ διαφορετικών επιπέδων κάλυψης,

ανάλογα µε τις εισοδηµατικές τους δυνατότητες, ταυτόχρονα όµως οδηγεί άλλες

πληθυσµιακές οµάδες στον αποκλεισµό.

Τέλος, αξίζει να αναφερθεί ότι το ποσοστό των συνολικών δαπανών υγείας στην

Ελλάδα είναι από τα υψηλότερα µεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ και αντιστοιχεί στο

9,6% του ΑΕΠ για το έτος 2007, δηλαδή ελαφρώς αυξηµένο από τον µέσο όρο 8,9%

του ΟΟΣΑ (Εικόνα 2). Επίσης, διαθέτει ένα από τα χαµηλότερα ποσοστά δηµοσίων

δαπανών (60,3%) µεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ (µέσος όρος 72,8), ενώ το ποσοστό

ιδιωτικών δαπανών είναι υψηλότερο και γι ‘αυτό ευθύνεται η αδυναµία του δηµόσιου

συστήµατος να καλύψει όλες τις ανάγκες του πληθυσµού.

3. Οι παράγοντες που επηρέασαν αυτό τον τρόπο

χρηµατοδότησης της υγείας

Το σύστηµα υγείας αποτελεί αναπόσπαστο κοµµάτι κάθε κοινωνικοοικονοµικού

περιβάλλοντος και λειτουργεί µε βάση τα δηµογραφικά, επιδηµιολογικά, πολιτισµικά,

οικονοµικά και πολιτικά δεδοµένα της κάθε χώρας, διότι όλα αυτά µαζί συνθέτουν τα

ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε συστήµατος υγείας. Επιπλέον, συνεχώς

αναπτύσσεται και αλλάζει σύµφωνα µε τις διαφορετικές ανάγκες που διαχρονικά

προκύπτουν. Έτσι και ο τρόπος χρηµατοδότησης του ελληνικού συστήµατος υγείας

είναι αποτέλεσµα της επίδρασης ορισµένων βασικών παραγόντων.

Από τους κυριότερους παράγοντες που επηρέασαν τον τρόπο χρηµατοδότησης είναι

αυτοί που σχετίζονται µε τη ζήτηση (Θεοδώρου και συν., 2001). Τέτοιοι παράγοντες

είναι οι δηµογραφικές αλλαγές του πληθυσµού (αύξηση του προσδόκιµου επιβίωσης,

αυξανόµενη δηµογραφική γήρανση), επιδηµιολογικοί παράγοντες (χρόνια νοσήµατα,

αναπηρίες, τροχαία, AIDS), οικονοµικοί παράγοντες (ανεργία, αύξηση εισοδήµατος

σε κάποιες οµάδες), η αύξηση της διαθεσιµότητας και χωρίς έλεγχο

προσπελασιµότητας σε υπηρεσίες υγείας και η αλλαγή των καταναλωτικών

προτύπων.

Η αύξηση της ζήτησης σε συνδυασµό µε την αδυναµία κάλυψής της από τον δηµόσιο

τοµέα (λόγω της αναποτελεσµατικότητας και των οργανωτικών, λειτουργικών και

διαρθρωτικών προβληµάτων του συστήµατος), οδήγησε στην ολοένα και µεγαλύτερη

8

επιβάρυνση των ατοµικών και οικογενειακών εισοδηµάτων για υπηρεσίες υγείας. Με

αυτά τα δεδοµένα, οι ιδιωτικές δαπάνες υγείας έφτασαν σε πολύ υψηλά επίπεδα σε

σχέση µε άλλες χώρες (Σουλιώτης, 2000, Μόσιαλος, 1990).

Άλλοι παράγοντες που επηρέασαν σηµαντικά τον τρόπο χρηµατοδότησης της

Ελλάδας είναι η πολυδιάσπαση των φορέων ασφάλισης υγείας, τα ταµεία δύο

ταχυτήτων (λαϊκά και ευγενή), η απουσία αναδιανοµής των πόρων µεταξύ των

ταµείων, η ποικιλία των εισφορών των ασφαλισµένων σε διαφορετικά ταµεία και η

έλλειψη δικαιοσύνης όσον αφορά στην κατανοµή της κρατικής ενίσχυσης. Όλα αυτά

µαζί επηρέασαν την οικονοµική αποδοτικότητα και την κοινωνική δικαιοσύνη του

συστήµατος.

Σύµφωνα µε τον Μπέση (1993), οι νέες προτεραιότητες καθώς οι ανάγκες και οι του

πληθυσµού που συνεχώς αλλάζουν, η επιθυµία των κυβερνήσεων σε µια περίοδο

δηµοκρατικών ελευθεριών να ανταποκριθεί και να εγκαθιδρύσει ένα τύπο κράτους-

πρόνοια, να επεκτείνει τις παροχές της δηµόσιας ασφάλισης υγείας και να

προµηθεύσει πλήρη ιατρική κάλυψη σε ολόκληρο τον πληθυσµό, η εγκαθίδρυση του

ΕΣΥ (1983) σε συνδυασµό µε την ευρεία επέκταση του δηµόσιου τοµέα υγείας, η

ανάπτυξη της τεχνολογίας και των εφαρµογών στην ιατρική, η σηµαντική αύξηση του

ιατρικού δυναµικού, και τέλος η φιλοσοφία επέκτασης της ασφαλιστικής κάλυψης σε

όσο το δυνατόν µεγαλύτερο τµήµα του πληθυσµού, έπαιξαν καθοριστικό ρόλο στη

διαµόρφωση του τρόπου χρηµατοδότησης της χώρας.

Τέλος, η γεωµορφολογία της χώρας (πολλά νησιά, ορεινές περιοχές) σχετίζεται

άµεσα µε τις γεωγραφικές ανισότητες που σε συνδυασµό µε την αποκεντρωτική

τακτική, επηρέασε τον τρόπο χρηµατοδότησης λόγω των πρόσθετων εξόδων που

απαιτούνται για την οργάνωση και τη λειτουργία δοµών αλλά και οικονοµικά κίνητρα

στελέχωσής τους.(Αδαµακίδου, Καλοκαιρινού-Αναγνωστοπούλου, 2009)

4. Το δηµοσιονοµικό πρόβληµα της υγείας και τα αίτιά του

Ο όρος "δηµοσιονοµικός" είναι παράγωγος του όρου "δηµοσιονοµία", η οποία

παράγεται από τις λέξεις "δηµόσιος" που σηµαίνει τον ανήκοντα στο λαό ή στην

πολιτεία και "νέµω" που σηµαίνει µοιράζω, διευθύνω, κυβερνώ. Έτσι

"δηµοσιονοµία" σηµαίνει η διοίκηση των ανηκόντων στο δηµόσιο και κυρίως του

δηµοσίου πλούτου (δηµοσίων χρηµάτων). Ο όρος λοιπόν, "δηµοσιονοµικό

πρόβληµα", αναφέρεται στα ελλείµµατα που δηµιουργούνται κατά τη διαχείριση των

δηµοσίων χρηµάτων.

9

Οι δαπάνες υγείας καταλαµβάνουν ένα µεγάλο µέρος του ΑΕΠ της χώρας, όπως έχει

προαναφερθεί, µεγαλύτερο από το µέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ, 9,6% για το

2007, ενώ αυξάνει µε υψηλούς ρυθµούς , µεγαλύτερους από αυτούς της αύξησης του

ΑΕΠ και από τους µεγαλύτερους των χωρών του ΟΟΣΑ, 6,6% για τα έτη 1997-2007

(Εικόνα 3). Η ετήσια αυτή αύξηση κατά 6,6%, ιδιαίτερα στο ποσοστό που αναλογεί

στη δηµόσια δαπάνη, δηµιουργεί τα ελλείµµατα και κατ’ επέκταση το

χρηµατοοικονοµικό πρόβληµα στον τοµέα της υγείας. Τα αίτια εστιάζονται κυρίως

στην αύξηση των νοσοκοµειακών δαπανών, των φαρµακευτικών δαπανών, στην

κρίση των ασφαλιστικών ταµείων, στην παραοικονοµία και γενικότερα στη

κακοδιαχείριση, διαφθορά και έλλειψη µηχανισµού ελέγχου της σπατάλης.

Όσο αφορά το πρόβληµα των ελλειµµάτων στα νοσοκοµεία οφείλεται κυρίως στην

ανεπαρκή οργάνωση και στην έλλειψη ενός επαρκούς και ολοκληρωµένου

συστήµατος µηχανογράφησης. Πρόβληµα επίσης προκαλεί το υπάρχον θεσµικό

καθεστώς των ΝΠ∆∆ που καθιστά δύσκολη την άσκηση σύγχρονου µάνατζµεντ και

κατ’ επέκταση κάθε προσπάθεια ορθολογικής διαχείρισης των νοσοκοµειακών

πόρων. Η κατάσταση επιδεινώνεται και από το ισχύον αναδροµικό σύστηµα

αποζηµίωσης των νοσοκοµείων που έχει ως συνέπεια την αδυναµία ελέγχου του

συνολικού ύψους αυτών. Τέλος, η επιβολή ενός «κλειστού νοσηλίου» σε επίπεδα

πολύ κάτω του πραγµατικού κόστους, το οποίο αναµορφώνεται ελάχιστα κάθε 8-10

χρόνια, συσσωρεύει σηµαντικά ελλείµµατα τα οποία επιτείνονται και από τις µεγάλες

καθυστερήσεις πληρωµών από την κοινωνική ασφάλιση. (Τούντας και συν., 2008)

Στη συνέχεια, µεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζει µία πρόσφατη έρευνα «Σπατάλες στο

∆ηµόσιο Σύστηµα Υγείας», που πραγµατοποίησε ο καθηγητής Γιάννης Τούντας και

οι συνεργάτες του. Σύµφωνα µε τα πρώτα ευρήµατα της έρευνας αυτής, «Οι

µεγαλύτερες σπατάλες καταγράφηκαν στην κατηγορία “λοιπά είδη” (λειτουργικές

δαπάνες εκτός µισθοδοσίας, όπως φύλαξη, καθαριότητα, πλύση ιµατισµού,

εκπαίδευση κ.λπ.), γεγονός που δείχνει ότι τα ελλείµµατα παράγονται κυρίως από τις

ίδιες τις διοικήσεις των νοσοκοµείων, αφού αφορούν τις πιο ελέγξιµες προµήθειες.

Όσο αφορά τις φαρµακευτικές δαπάνες στην Ελλάδα, καταλαµβάνουν την τρίτη θέση

µεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ και την πρώτη θέση, ως ποσοστό του ΑΕΠ (Εικόνα 4).

Το φαινόµενο της πολυφαρµακίας οφείλεται κυρίως στο ότι έχει συγκροτηθεί µια

πολύ ενεργητική συµµαχία γιατρών-φαρµακοποιών-φαρµακευτικών εταιρειών, που

περιλαµβάνει και ένα παθητικό τρίτο µέρος, αυτό των ασθενών, που αδιαφορεί για τη

10

δαπάνη του φαρµάκου από τη στιγµή που έχει σχεδόν µηδενικές τιµές την ώρα της

ανταλλαγής.

Τα ασφαλιστικά ταµεία, όπως έχει ήδη αναφερθεί, χρηµατοδοτούνται από τις

εισφορές των εργαζοµένων και των εργοδοτών, από τη συµµετοχή του κράτους και

από τις αποδόσεις των αποθεµατικών και των επενδύσεων. Οι τέσσερις αυτές

παράµετροι λειτουργούν συµπληρωµατικά. Με άλλα λόγια αν µειωθεί η συνεισφορά

µίας παραµέτρου, θα πρέπει να αυξηθεί αντίστοιχα κάποια άλλη, διαφορετικά η

δηµιουργία ελλείµµατος είναι λογικό επακόλουθο. Λαµβάνοντας υπόψη από τη µια

παράγοντες όπως το δηµογραφικό πρόβληµα, δηλαδή τη διαχρονική επιδείνωση της

σχέσης µισθωτών-συνταξιούχων εξαιτίας της δηµογραφικής γήρανσης (αύξηση του

προσδόκιµου επιβίωσης και υπογεννητικότητα), το πρόβληµα της χρηµατοδότησης

των ταµείων που οφείλεται τόσο στις µειωµένες εισροές του (εξαιτίας της

εισφοροδιαφυγής, της µαύρης εργασίας και της συνεχώς αυξανόµενης ανεργίας) όσο

και στη χρησιµοποίηση-εξανέµιση των αποθεµατικών των ταµείων και την άλλη το

αναδιανεµητικό σύστηµα µε βάση το οποίο λειτουργούν και το γενικότερο

δηµοσιονοµικό πρόβληµα της Ελλάδας είναι εύκολα κατανοητό το πρόβληµα που

δηµιουργείται.

Σηµαντικό επίσης ρόλο κατέχει η έλλειψη µηχανισµών ελέγχου, γεγονός που ενισχύει

την κακοδιαχείριση, τη διαφθορά, την παραοικονοµία και την σπατάλη σε βάρος

αφενός µεν του δηµόσιου χρήµατος και αφετέρου στην εύρυθµη λειτουργία του

συστήµατος υγείας.

5. Αξιολόγηση του προτεινόµενου σχεδίου εξοικονόµησης

δαπανών υγείας

Στα πλαίσια της προσπάθειας εξοικονόµησης των δηµόσιων δαπανών εξαιτίας του

γενικότερου δηµοσιονοµικού προβλήµατος της Ελλάδας καθώς και της ένταξής της

στο ∆ιεθνές Νοµισµατικό Ταµείο, µε το επικαιροποιηµένο Μνηµόνιο Νο3

(22/11/2010) περιγράφονται ορισµένα βήµατα πολιτικής για την επίτευξη των στόχων

του οικονοµικού προγράµµατος της Ελληνικής Κυβέρνησης.

Εκτός των άλλων το Μνηµόνιο αναφέρεται και στην πολιτική εξορθολογισµού-

µείωσης των δαπανών της υγείας που πρόκειται να ακολουθηθεί, µε πρωταρχικό

στόχο τη µείωση και διατήρηση των δηµόσιων δαπανών υγείας κάτω από το 6% του

ΑΕΠ. Αυτό θα επιτευχθεί µέσω µιας σειράς µέτρων τα οποία αφορούν τη µείωση των

11

λειτουργικών και φαρµακευτικών δαπανών, την αύξηση των εσόδων των δηµόσιων

νοσοκοµείων και τέλος τη διοίκηση και τον έλεγχό τους.

Συνολικά τα µέτρα, αδιαµφισβήτητα, µεσοπρόθεσµα θα αποφέρουν αποτέλεσµα

µέσω της αύξησης των εσόδων (π.χ. ολοήµερο ωράριο νοσοκοµείων, αύξηση της

συµµετοχής των ασθενών στα εξωτερικά ιατρεία), της µείωσης των δαπανών (π.χ.

αρνητική λίστα µη καλυπτόµενων φαρµάκων, κεντρικοποίηση προµηθειών) και της

αύξησης του ελέγχου µε σκοπό τη διαφάνεια και την αποτελεσµατικότερη διοίκηση

(π.χ. καθολική ηλεκτρονική συνταγογράφηση, ενοποίηση των πληροφοριακών

συστηµάτων των νοσοκοµείων και κεντρική διαχείριση των πληροφοριών,

εσωτερικοί ελεγκτές στα νοσοκοµεία, κοινή διοικητική και λειτουργική υποδοµή στα

νοσοκοµεία της ίδιας περιοχής).

Παρά όλα αυτά, τίθενται ορισµένα ζητήµατα που αξίζει να σηµειωθούν. Αρχικά,

αµφισβητείται ολοένα και περισσότερο η έννοια της «δωρεάν υγείας», αφού

αυξάνονται οι ιδιωτικές πληρωµές στις δηµόσιες υπηρεσίες υγείας, που σε

συνδυασµό µε την ποιότητα αυτών, ωθούν τους καταναλωτές-ασθενείς ακόµα

περισσότερο στις ιδιωτικό τοµέα ή και τη σύναψη συµβολαίων υγείας µε

ασφαλιστικές εταιρείες. Επιπρόσθετα, επιτακτική ανάγκη της ολοήµερης λειτουργίας

των νοσοκοµείων είναι η ενίσχυσή τους µε επιπλέον ανθρώπινο δυναµικό όλων των

κατηγοριών. Επίσης, ερώτηµα αποτελεί το εάν θα είναι αποτελεσµατική η διοίκηση

πολλών νοσοκοµείων µιας περιοχής από έναν διοικητή, µε δεδοµένη την

πολυπλοκότητα και την ιδιοτυπία των µονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας.

Συµπερασµατικά τα µέτρα του µνηµονίου αποτελούν κυρίως µηχανισµούς ελέγχου σε

όλα τα επίπεδα προς αποφυγή άτυπων, παράνοµων και αδιαφανών ενεργειών, παρά

έναν τρόπο βελτίωσης και εκσυγχρονισµού του υγειονοµικού συστήµατος µέσω του

οποίου θα επέλθει και η µείωση των δηµόσιων δαπανών υγείας.

6. Προτάσεις για µείωση των δαπανών υγείας

Η δυσµενής οικονοµική συγκυρία στην Ελλάδα και η µεγέθυνση των δαπανών για

την υγεία, όπως έγινε φανερό και παραπάνω, επέβαλαν τη λήψη µέτρων

εξοικονόµησης πόρων, και εξορθολογισµού του συστήµατος υγείας. Απαιτείται

λοιπόν, ο έλεγχος των καλπαζουσών δαπανών σε συνδυασµό όµως µε τη βελτίωση

της αποδοτικότητας και επάρκειας των συστηµάτων υγείας ώστε να επιτευχθεί η

µέγιστη ωφελιµότητα.

12

Στην αναγκαιότητα της εξοικονόµησης πόρων στον τοµέα της υγείας πολλοί

ερευνητές προτείνουν και ενισχύουν τη δηµιουργία ενός ενιαίου φορέα υγείας (ΕΦΥ).

Ο ΕΦΥ είναι ένα κοινό ταµείο, το οποίο θα συγκεντρώνει, θα διαχειρίζεται και θα

κατανέµει τους οικονοµικούς πόρους, οι οποίοι θα προέρχονται από τους

ασφαλιστικούς οργανισµούς (εισφορές εργαζοµένων που προορίζονται για την

περίθαλψη) και τον κρατικό προϋπολογισµό (πόροι µε τους οποίους χρηµατοδοτεί

τώρα άµεσα ή έµµεσα τη δηµόσια υγεία). Επίσης, θα λειτουργεί ως αγοραστής

υγειονοµικής φροντίδας για τον πληθυσµό από τα νοσοκοµεία του ΕΣΥ και τις άλλες

υπηρεσίες υγείας.

Επιπλέον, η εν µέρει ιδιωτικοποίηση των µη βιώσιµων και απαρχαιωµένων µονάδων

υγείας σε συνδυασµό µε την παροχή της δυνατότητας να αναπτύσσουν δράσεις που

θα τους αποφέρουν και άλλα έσοδα, όπως η πώληση υπηρεσιών σε ιδιωτικές

ασφαλιστικές εταιρείες θα µπορούσε να αποτελέσει µια λύση για την µείωση των

δαπανών υγείας αλλά και τη βελτίωση της αποδοτικότητας.

Παράλληλα προτείνεται η εφαρµογή µέτρων όπως: η κατάργηση της

δηµοσιοϋπαλληλικής ιδιότητας και µονιµοποίησης των ανώτερων και ανώτατων

στελεχών των νοσοκοµείων, η ανάπτυξη ορισµένων ειδικών τµηµάτων για τα οποία

οι ασθενείς προσφεύγουν στο εξωτερικό, η δηµιουργία «κέντρων κόστους», στα

νοσοκοµεία ανά διεύθυνση, τοµέα και τµήµα ώστε να υπάρχει γνώση στο πως

διανέµονται οι πόροι, η προώθηση εναλλακτικών µεθόδων παροχής υπηρεσιών (π.χ.

κατ’ οίκον νοσηλεία), οι οποίες θα έχουν σαν αποτέλεσµα τη µείωση του χρόνου

νοσηλείας στα νοσοκοµεία και συνεπώς τη µείωση του λειτουργικού τους κόστους

και η εισαγωγή σύγχρονων µεθόδων διοίκησης και διαχείρισης των πόρων. Τέλος,

επιτακτική ανάγκη αποτελεί η απεξάρτηση από κοµµατικές επεµβάσεις και

γραφειοκρατικές προσκολλήσεις καθώς και η στροφή σε επαγγελµατική διοίκηση

ολικής ποιότητας και η δηµιουργία οράµατος.

7. Επίλογος

Είναι κοινώς αποδεκτό ότι το ελληνικό σύστηµα υγείας χωλαίνει από την αρχή της

εγκαθίδρυσής του έως σήµερα. Σαν αποτέλεσµα παρουσιάζονται και διαιωνίζονται

διάφορα προβλήµατα που αφορούν τη δηµιουργία του δηµοσιονοµικού προβλήµατος

υγείας της χώρας, την αδυναµία του συστήµατος να ικανοποιήσει τις ανάγκες των

13

πολιτών και την ανάδειξη του ιδιωτικού τοµέα. Με αφορµή το γενικότερο

δηµοσιονοµικό πρόβληµα της χώρας, τα προβλήµατα αυτά αναδείχτηκαν και έγιναν η

αιτία για τη λήψη µιας σειράς µέτρων, από µέρους της κυβέρνησης, για την

εξοικονόµηση των δαπανών υγείας. Τα αποτελέσµατα από την λήψη αυτών των

µέτρων θα φανούν στο µέλλον και θα αξιολογηθούν, όπως άλλωστε συµβαίνει µε

κάθε νέα µέτρα που λαµβάνονται από την εκάστοτε κυβέρνηση. Πάντως,

οποιαδήποτε στρατηγική υγείας και αν επιλεγεί δεν θα πρέπει να αγνοούνται οι

αδιαµφισβήτητες αλήθειες ότι η υγεία προάγει τόσο το ζην, όσο και το ευ ζην

(Αριστοτέλης), ότι προάγει την ελευθερία αίροντας αρνητικούς παράγοντες, όπως η

ασθένεια, που πρέπει να εξαλειφθούν από την ανθρώπινη κοινωνία, (Mill), ότι

διασφαλίζει την αναπαραγωγή της κοινωνίας (Marx) και την δικαιοσύνη ως ισότητα

(Rawls).

14

8. Βιβλιογραφία

Ελληνόγλωσση

Αδαµακίδου, Θ., Καλοκαιρινού-Αναγνωστοπούλου, Α. (2009). Οι µέθοδοι της

χρηµατοδότησης της νοσοκοµειακής και πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας στην Ελλάδα.

Νοσηλευτική 2009, 48(1):37-49

Αντωνίου, Γ., Καρεκλάς, Μ., Κουφοπούλου Α. (2007). Αξιολόγηση των υπηρεσιών

που προσφέρει το Γ.Ν.Θ. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ» κατά τις ηµέρες εφηµερίας. Αδηµοσίευτη

Πτυχιακή εργασία, Αλεξάνδρειο Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυµα Θεσσαλονίκης

Γιουβανά, Α. (2010). Κοστολόγηση µικρής µονάδας υγείας. Αδηµοσίευτη Πτυχιακή

Εργασία, Πανεπιστήµιο Μακεδονίας, Θεσσαλονίκη

∆ίκαιος, Κ., Χλέτσος, Μ. (1999). Υπηρεσίες υγείας/Νοσοκοµείο ιδιοτυπίες και

προκλήσεις. Πολιτική υγείας/Κοινωνική πολιτική. τόµος β΄, ΕΑΠ, Πάτρα

Θεοδώρου, Μ., Σαρρής, Μ., Σούλης, Σ. (2001). Συστήµατα υγείας και Ελληνική

πραγµατικότητα. εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα

Κυριόπουλος, Γ., Νιάκας, ∆. (1991). Η χρηµατοδότηση των υπηρεσιών υγείας στην

Ελλάδα. Κέντρο Κοινωνικών Επιστηµών της Υγείας, Αθήνα

Λιαρόπουλος, Λ., Καϊτελίδου, ∆., Σίσκου, Ο. (2004). Ο τοµέας υγείας στην Ελλάδα

την τελευταία εικοσαετία. Κεφάλαιο στο: τιµητικός τόµος για την τ. Πρύτανη

Πανεπιστηµίου Μακεδονίας κ. Μ. ∆ελιβάνη-Νεγρεπόντη (υπό έκδοση)

Μακαρώνης, Ν., Μπιρικίνα, Α., Παπαγεωργίου, Ρ., Σωτηρίου, Α. (2010). Ανισότητες

στο ελληνικό σύστηµα υγείας. Αδηµοσίευτη εργασία, ∆ηµοκρίτειο Πανεπιστήµιο

Θράκης, Κοµοτηνή

Μακαρώνης, Ν. (2010). Προσέγγιση του αγαθού της υγείας µε όρους αγοράς.

Αδηµοσίευτη εργασία, ∆ηµοκρίτειο Πανεπιστήµιο Θράκης, Κοµοτηνή

Μόσιαλος, Η. (1990). Η κατανάλωση υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα. Αθήνα

Μπέσης, Ν. (1993). Ιδιωτικές υπηρεσίες υγείας. Ειδικά κλαδικά θέµατα Νο1. Ίδρυµα

Οικονοµικών και Βιοµηχανικών Ερευνών, Αθήνα

Σίσκου, Ο., Καϊτελίδου, ∆., Θεοδώρου, Μ., Λιαρόπουλος, Λ. (2008). Η δαπάνη

υγείας στην Ελλάδα: Το ελληνικό παράδοξο. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 25(5):663-

672

Σίσκου, Ο., Λιαρόπουλος Λ. (2008). Ο µίτος…της δαπάνης υγείας. Αρχεία ελληνικής

ιατρικής, Αθήνα

Σούλης, Σ. (1999). Οικονοµική της υγείας. εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα

15

Σουλιώτης, Κ. (2000). Η χρηµατοδότηση του ελληνικού υγειονοµικού συστήµατος.

Αδηµοσίευτη ∆ιδακτορική ∆ιατριβή, Πάντειο Πανεπιστήµιο, Αθήνα

Σουλιώτης, Κ. (2000). Ο ρόλος του ιδιωτικού τοµέα στο ελληνικό σύστηµα υγείας.

εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα

Σουλιώτης, Κ. (2007). Πολιτική υγεία. Σηµειώσεις τµήµατος Κοινωνικής και

εκπαιδευτικής πολιτικής, Πανεπιστήµιο Πελοποννήσου, Κόρινθος

Σύνδεσµος Φαρµακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος - ΣΦΕΕ. (2008). Η φαρµακευτική

αγορά στην Ελλάδα: γεγονότα και στοιχεία. Αθήνα

Τούντας, Γ., και συνεργάτες. (2008). Οι υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα: 1996-2006.

Κέντρο Μελετών Υπηρεσιών Υγείας, Αθήνα

Ξενόγλωσση

Leny, E. (1975). L’ Economie du Systeme de Sante. Dunod, Paris, p 15

∆ιαδίκτυο

∆όλγερας, Α. (2010). ∆απάνη υγείας: ένα διπλό πρόβληµα. Ηλεκτρονικό περιοδικό

Μεταρρύθµιση, τεύχος 40

http://www.metarithmisi.gr/el/readText.asp?textID=1116 [προσπέλαση 8/01/2011]

Επικαιροποιηµένο Μνηµόνιο Νο3 (22/11/2010)

http://www.minfin.gr/content-api/f/binaryChannel/minfin/datastore/cc/fd/49/ccfd49c0

41c5e1188d5ec764f3c79b68da2a8fa6/application/pdf/MoU+GREEK+TRANSLATI

ON.pdf [προσπέλαση 8/01/2011]

Οργανισµός Οικονοµικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης, OECD Health Data 2010

http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH [προσπέλαση 8/01/2011]

Σιγάλας, Ι. (2008). Η δηµόσια περίθαλψη: Προβλήµατα και προοπτικές. 4ο Σεµινάριο,

Ιωάννινα

http://www.econ.uoi.gr/seminars_oikonimia_koinonia/dialeksi4/Dimosia_Perithalpsi_

2008.ppt [προσπέλαση 8/01/2011]

Τούντας, Γ. (2009). Τι µας λέει ο ΟΟΣΑ για το Σύστηµα Υγείας στην Ελλάδα. Βήµα

των ιδεών

http://www.vimaideon.gr//Article.aspx?d=20091204&nid=14297838&sn=%CE%9A

%CE%A5%CE%A1%CE%99%CE%9F%20%CE%A4%CE%95%CE%A5%CE%A7

%CE%9F%CE%A3&spid=1478 [προσπέλαση 8/01/2011]

16

Παράρτηµα Εικόνων/Πινάκων

Υποσύστηµα 3

Μηχανισµοί

κάλυψης δαπανών

υγείας

Υποσύστηµα 2

Υπηρεσίες

παραγωγής ιατρικών

αγαθών και

υπηρεσιών

Υποσύστηµα 1

Εξέλιξη του

επιπέδου υγείας του

πληθυσµού

Εικόνα 1: Το σύστηµα Υγείας (Leny, 1975)

Εικόνα 2: ∆απάνες υγείας ως ποσοστό του ΑΕΠ στις χώρες του ΟΟΣΑ το 2007 (OECD, 2009)

17

Εικόνα 3: Ετήσια αύξηση της δαπάνης υγείας των χωρών του ΟΟΣΑ 1997-2007 (OECD, 2009)

Εικόνα 4: Κατά κεφαλή συνολική δαπάνη και ως ποσοστό του ΑΕΠ, 2007 (OECD, 2009)

18

Πίνακας 1: Μορφές Συστηµάτων Υγείας

Μορφές Συστηµάτων Υγείας

Εθνικό Σύστηµα

Υγείας

(Bismark)

Σύστηµα Κοινωνικής

Ασφάλισης

(Beveridge)

Σύστηµα Ιδιωτικής

Ασφάλισης

Έλεγχος

Παραγωγικών

Συντελεστών

∆ηµόσιος – Ιδιωτικός

(µη κερδοσκοπικός)

∆ηµόσιος Ιδιωτικός

(κερδοσκοπικός)

Κάλυψη

Πλήρης κατά

κατηγορία

επαγγέλµατος

Πλήρης και καθολική Ελεύθερη επιλογή

∆ικαιούχοι

Πρόσβασης

Οι ασφαλισµένοι και

τα προστατευµένα

µέλη κάθε

ασφαλιστικού φορέα

Όλοι οι πολίτες Ασφαλισµένοι,

συµβεβληµένα µέλη

Προσφορά Υπηρεσιών

Υγείας

Συµβεβληµένοι γιατροί

µε πάγια ή µε

αντιµισθία. Μονάδες

του ΕΣΥ ή των

ασφαλιστικών φορέων

Γιατροί µε πλήρη ή µη

αποκλειστική

απασχόληση. Μονάδες

υγείας του ΕΣΥ

Συµβεβληµένοι ιδιώτες

γιατροί,

συµβεβληµένες

µονάδες υγείας

Χρηµατοδότηση του

Συστήµατος

Εισφορές

εργαζοµένων,

εργοδοτών. Κοινωνικοί

πόροι, τριµερής

χρηµατοδότηση

Μέσω φορολογίας

(άµεσης, έµµεσης,

ειδικής)

Ατοµικές ή

εργοδοτικές ιδιωτικές

εισφορές

Αντιπροσωπευτική

χώρα

Γαλλία, Γερµανία Μ. Βρετανία ΗΠΑ