1

אורטופדיה א

נדאף נידאל B.P.T

2011מרץ

2

הקדמה , עצמות כולל, שלד-השריר פגיעות ומחלות במערכת :הגדרה•

.רכות מפרקים ורקמות פירושו פדיוסו " ישר " פירושו אורתו: ביווניתהינו מקור המונח •

". ילד "השלד שלנו בנוי מעצמות שונות שבגדול אפשר לחלק אותם לשני •

: סוגים מגנה על רקמה רכה ומהווה נקודת אחיזה לשרירים -עצם ארוכה •

. Humerusלדוגמא . ובתוך החלל שלה ישנו בנק דםעיקר עבודתה בנשיאת , Calcaneus –) ספוגית( שטוחה עצם•

.משקל

3

עצם ארוכה

•Physis – קו גדילה epiphysealלוחית צמיחה • plate -

נמצא . סחוס הייאליני במטהפיזהאחראי על צמיחת . בילדים ומתבגרים

מגיב לכוחות של . העצם לאורכה. קומפרסיה

4

שבר

. שלמה או חלקית בהמשכיות העצם פגיעה* :ישנם מספר חלוקות וסווג של שברים

. מה גרם לשבר– אטיולוגיה. 1. תיאור אנטומי של השבר. 2. מיקום השבר. 3. שבר סגור או פתוח .4.)מורכב / שבר פשוט (דגם השבר . 5 .שלם לא / שבר שלם .6

5

אטיולוגיה

מתחלק לישיר ולא ישיר ויכול להיות –) טראומה( שבר חבלה•. נמוכהבעוצמה גבוהה או

אחרי , רואים כחוט ברנטגן , שבר מינורי – מאמץ שבר•. כאב מופיע רק במאמץ). תהליך ריפוי(שבועיים רואים עננה

בעצם הפיבולא או , חיילים באוכלוסיות של אתלטים או כ"בד . בכף הרגל

זיהומים , גידולים( מדובר בעצם חולה – פתולוגישבר•- הפרוקסימלי של ה 3/ 1-כ ב "מופיע בד ). מטבוליות ומחלות

Humerus וה -Femur.

6

תיאור אנטומי של השבר

כמו למשל , כ לפי שם העצם המעורבת והמיקום של השבר"בד •. שליש פרוקסימאלי של פמור

זה מידת התזוזה של חלקי השבר מהמנח הנורמאלי : תזוזה•.שלהם

: תת קטיגוריות 3-אפשר לחלק את התזוזה ל•).תזוזה צידית של הפרגמנטים (מידת ההסעה -א).זווית של הפרגמנטים(אנגולציה -ב.קיצור -ג

7

מיקום השבר

•Salter_ harris classification : שבר ב-Epiphysis ,Diaphysis ....

•AO classification (Muller) :תוך פרקי , שבר חוץ פרקי. הקונדאילים אחד או תוך פרקי בשני בקונדאיל

. ספוגית או צינורית–סוג העצם •

8

Salter-Harris fractures

9

שבר סגור או פתוח

. בין העצם ובין החלל החיצוני יש קשר–פתוח •. יכולה להיות פגיעה נרחבת של רקמה רכה –סגור •

: classificationGustilloי" של שברים פתוחים עפדירוגפגיעה פשוטה , מ עם נזק רקמתי מזערי" ס 1 פצע קטן מ :Iדרגה

-21 וריפוי IMN-טיפול ב , בעצם וקשר מינימאלי עם הסביבה. שבועות 28קשר בינוני עם , מ עם נזק רקמתי בינוני" ס 1 פצע גדול מ :IIדרגה

' שב26-28 ואיחוי תוך IMN-טיפול ב , הסביבהשבר מרוסק , איבוד רקמת עור גדולה ונזק רקמתי נרחב:IIIדרגה 30-35 לIMN- טיפול בA,B-כאשר ב , )A;B;Cחלוקה ל (

. יכולים להגיע לקטיעהC-וב שבועות

10

11

שבר פתוח טיפול מהיר של מתן •

ניקוי והטרייה , אנטיביוטיקה. של הפצע

דרגה ( קטנים ונקיים בפצעים• התייחסות כשבר – )2- ו 1

. סגור

,)3דרגה (בפצעים נרחבים •חסר עור ונזק רקמתי , מזוהמים

הטרייה וקיבוע חיצוני עם –הישארות של הפצע פתוח או

.קטיעה

12

דגם השבר

•Oblique ,Spiral , דחיסה או. תלישה

דגם השבר יכול הסביר לנו •. זה קרה איך

•Comminution – מדידה . של מספר החלקים של העצם

13

לא שלם / שבר שלם

סוג של שבר לא שלם הוא •. אצל ילדיםכ"בד " ענף ירוק "

גם שבר פשוט ושבר דחיסה •.הינם שברים לא שלמים

14

אבחון

יוצאים מן . ברוב השברים–אי יכולת להזיז את הגפה : אנמנזה•, שבר של עצמות קרפליות , שברי מאמץ, שברי דחיסה–הכלל ". ענף ירוק " שבר

.סימנים קליניים•LOOK ,FEEL ,MOVE: עקרונות מנחים למטפל•הערכה , פצעים, מצב כללי של החולה: בדיקות קליניות נוספות •

. Viscera ,X-Rayהערכה של ה , הערכה עצבית , ווסקולרית פחות ברור מצילום , כמות קרינה קטנה, לאורך זמן–שיקוף •

.נעשה בזמן רדוקציה סגורה, רנטגן

15

שלבי החלמה

מרגע שבירת העצם מתחיל תהליך של איחוי – האיחוי. Osteoblast וה Osteoclastבאמצעות ה

. יומיים- שלב דינמי המתרחש תוך יום– שלב דלקתי1. סוגי 3בשלב זה מתחיל תהליך יצירת תערובת של

Callus . הCallus- הנה תערובת של תאים שהיא שהיא קלה ואינה עומדת , הבסיס להווצרות העצם

. בלחצים

16

17

– CONSOLIDATION) ( שלב גיבוש העצם2.מרכיבים מינרליים היוצרים עצם חזקה + Osteoblastה

. הופך להיות עצם בוגרת ובשלהCallusאותו . יותר בניית העצם –)REMODELLING ( שלב הקוסמטיקה3.

.Osteoclastבשלב זה נכנסים ה . במבנה המקורי שלה

18

גורמים המשפיעים על איחוי .בעייה באספקת דם •. קורטיקלית תתאחה יותר לאט–סוג העצם •).גודל השבר ומידת התזוזה(מידת הפער שיש להשלים •.זיהומים ופתולוגיות יאטו את האיחוי•. גיל•. הורמונים עלולים לעכב איחוי•.רמת התפקוד •. תזונה•. לעצמות הגף התחתון לוקח יותר זמן להתאחות-מיקום •

19

? איך נקבע איחוי :קלינייםסימנים

חוסר תנועתיות בין חלקי 1..השבר

ללא רגישות מקומית באזור 2..השבר

לחץ זוויתי של אזור השבר 3.. כאבלא מפיק

: סימנים רנטגנולוגים קלוס נראה שמגשר בין 1.

.ובתוך הפרגמנטים המשכיות של קווי פנים 2.

.העצם

20

עקרונות טיפול בשברים יש לטפל בדימומים ובשוק עוד : -Emergency careשלב ה 1.

. לפני הטיפול בשבר עצמו: השלב הזה כולל•עזרה ראשונה•: שמטרתו, Stabilization -קבוע ראשוני •

להפחית כאבלהקטין תנועה

.2Definitive Treatment - טיפול ממוקד וסופי בשבר .המסויים

. שיקום החולה3.

21

בשברים עקרונות הטיפול : )reduction(החזרת שבר למנח מקורי •

סגורה–פתוחה–

: (fixation)קיבוע •שמרני–ניתוחי –

. מירבי שמירה על תפקוד •כאשר מדובר בשבר תוך מפרקי חייבים מאוד לדייק מחשש •

שינויים ניוונים שנוצרים –Osteoartritis –לסיבוך נפוץ . בעקבות איחוי לא מדויק

22

REDUCTION. ילדים/ מינימלית של הפרגמנטים תזוזה – סגורה רדוקציה•שבר / סגורה כשלון של רדוקציה –רדוקציה ניתוחית / רדוקציה פתוחה •

. במקרה ששריר נכנס בין שני הפרגמנטים /תוך פרקי.פותחים בניתוח ורואים את ההחזרה, ברדוקציה פתוחה• שעות בשל נפיחות 12- עד ל-הרדוקציה צריכה להיות כמה שיותר מהירה•

: הרדוקציה מטרות .החזרה למנח אנטומי•.תיקון האנגולציה•.תיקון התזוזה הסיבובית•. שיחזור האורך הנורמאלי של העצם•.הנחת הפרגמנטים בעמדת חיבור•

23

FIXATION -קיבוע : סיבות לקיבוע

. השבר תזוזה או יצירת זווית של חלקי מניעת1.

.לאיחוי תנועה שיכולה להפריע מניעת2.

. כאב הפחתת3. - בעצם ה !!!מקסימלי שברים שנדרש בהם קיבוע 3•

Scaphoid , ב- Shaft של עצם ה – Ulna הירך ושברי צוואר ..בגלל שבאיזורים אלה ישנה בעייה באספקת הדם

בסקפולה. בקלויקולה, בצלעות!! שברים שלא דורשים קיבוע • המטהקרפליות והמטהטרסליות בעצמות , בשברים יציבים באגן ,

. ובאצבעות

24

סוגי קיבועCONTINUOUS TRACTION -מתיחה מתמשכת •גבס •קיבוע פנימי•קיבוע חיצוני •

25

CONTINUOUS TRACTION

שיטת קיבוע בעזרת מערכת חוטים ומשקולות שמושכת את העצם ומחזיקה •.אותה במקום

לרוב בדגם אלכסוני או – שלא ניתן לקבע בגבס או בסד חיצוני לשברים•.ספירלי

כנגד משיכת השרירים של אותו חלק הדיאסטלי מתיחה מתמשכת של החלק•. פרוקסמלילכיוון

. זוויתיתהמתיחה כוללת שימוש בסד לתמיכה של הגפה למניעת דפורמציה •

. גוף ההומירוס ובילדים, גוף הפמור, גוף הטיביא: הבאים בשימוש לשברים •

.הנעה של הגפיים שאינן פגועות: יתרון•

. סכנה להתפחות פצעי לחץ: חסרון•

26

27

Plaster/Splint Brace-גבס

.אמצעי נוח וקל לביצוע קיבועים אחרי שברים•. סד גבס/גבס רגיל •

:סיבוכים. מפרקים2בגלל קיבוע , רגישות מפרקתית גם במפרק הבריא1. לכן –ההתנפחות ויצירת לחץ על כלי הדם ויצירת פצעי לחץ 2.

מסבירים למטופל לשים לב ללחץ של הגבס והתנפחות וצבע . הגפה

28

29

- INTERNAL FIXATIONקיבוע פנימי

: כאשר משתמשים.לא ניתן להשיג מנח רצוי באמצעי קיבוע אחרים•.בוצעה רדוקציה פתוחה• טראומה –לאפשר שליטה מהירה על השבר בחולה מולטי •

). חזה ובטן, פגיעות בראש(. תנועה מוקדמת ויציבות פנימית: יתרון•.חולשת עצם, כשלון של המקבע, זיהום: סיבוכים•

30

/ INTERNAL FIXATIONקיבוע פנימי

31

EXTERNAL FIXATION

לשבר שמחוברים למסגרת והפרוקסימלי הדיסטלי בחלקפינים•). כ מוט מתכת"בד (חיצונית

. בעל יכולת התאמה לחלקי השבר ויכולת דחיסה•/ פגיעה נרחבת ברקמה רכה/ מזוהמים/בשימוש לשברים פתוחים •

. ריסוק רב.בשימוש לשברים סגורים בעצמות ארוכות כתחליף לקיבוע פנימי•. ובאגןבטיביה בשימוש בעיקר לשברים •.פחות זיהום, מאפשר מתיחה וקיצור –יתרונות •

32

33

סיבוכים כללים של שברים

SHOCK -שוק ••ARDS )ACUTE RESPIRATORY DISTRESS

SYNDROME.(FAT EMBOLISM -תסחיף שומני •

34

סיבוכים מיקומים של שברים סיבוכים מאוחרים

•DELAYED UNION•NON – UNION•MAL – UNION•JOINT STIFFNESS•AVN•OSTEOARTHRITIS

סיבוכים מוקדמים.בעיקר ברקמה רכה ••VISCREAL INJURY•VASCULAR INJURY•COMPARTMENT

SYNDROME•NERVE INJURY•HAEMARTHROSIS•INFECTION

35

: פגיעה נוירולוגית •. חבלה ללא פגיעה בהמשכיות העצב–נאורופרקסיה 1. פגיעה באקסון ללא פגיעה בעטיפת העצב –אקסונותמזיס 2. חתך מלא של העצב ועטיפותיו –נוירותמזיס 3.

סיבוכים מיקומים של שברים

36

Delayed Union

. עצם עדיין לא הגיעה לאיחוי גרמי מלא•. תנועה באזור השבר, ישנה רגישות מקומית• בכמות מזערית או שלא Callus, בצילום רנטגן יראה קו שבר•

. חודשים6-כל זאת לאחר תקופה של כ. יהיה בכלל

: Delay Union-טיפול ב שתל עצםי השתלת "הרעיון הוא להביא מקור לאספקת דם ע•

. ולקבע קיבוע פנימיIliac Crestמאזור ה . צריך לנקות את העצם עד האזור הטרי ולשים פלטה עם ברגים •

37

Non Union: גורמים

זיהום של העצם 1.

אספקת דם לקויה לפרגמנטים 2.

כוחות גזירה בין הפרגמנטים 3.

.כליאה של רקמה רכה בין הפרגמנטים 4.

בגלל Over Distraction –חוסר מגע בין חלקי השבר 5.. רדוקציה או פיקסציה לא נכונה

. מאוד גבוהNon Union אחוז של -שבר תוך פרקי •. שתל עצם-+ כ " י קיבוע פנימי של השבר בד "טיפול הינו ע•

38

39

Mal - Union.1Length Malunion– גפה קצרה יותר .2Angular Malunion– רקע זוויתי ..3Rotational Malunion– רוטציה .

:הגורמים. זווית או רוטציה, רדוקציה לא טובה מבחינת אורך•. קיבוע לא טוב•

: הטיפול. מטופל/ תלוי במידת העיוות• הגבה-קיצור גפה תחתונה ••CORRECTING – OSTEOTOMY AND

INTERNAL FIXATION

40

41

שברים אוסטאופורוטיים . דלדול מסת העצם –אוסטאופורוזיס • .Bone Mineral Densityצפיפות עצם • : BMDערכים של •

.1Normal BMD <1

.2Low bone mass BMD 1-2.5

.3Osteoporosis BMD >2.5: סוגים 2אוסטיאופורוזיס •

.1Postmenopausal -פוגע בעצם הטרבקולארית, קשור בהעדר אסטרוגן ,. ללא פגיעה בקורטיקאלית

.2 - senileירידה בשתי העצמות.-DXA (dual energy x (-אבחון • ray absorptiometry.

42