Embed Size (px)
Citation preview
ΕΝΤΥΠΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ ∆ΗΜΟΣΙΟΥ (αφορά µόνο εν ενεργεία ασφαλισµένους του ∆ηµοσίου)
Τίτλος Υπηρεσίας : Ηµεροµηνία :
Αρ. Πρωτ. : Προς : ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ ∆ΗΜΟΣΙΟΥ Ταχ. ∆/νση : Ηπείρου 38 T.K. – Πόλη : Τ.Κ. 10433, Αθήνα Πληροφορίες : Fax : 210-8809565 Τηλέφωνο : Τηλ.: 210-8809571 Fax : e-mail : [email protected] e-mail : Θέµα : «Χορήγηση αριθµού Μητρώου Ασφαλισµένων ∆ηµοσίου»
Α/Α ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ Α.∆.Τ. Α.Φ.Μ. ΑΜΚΑ ΦΕΚ ∆ΙΟΡΙΣΜΟΥ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΛΗΨΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ
Βεβαιώνουµε για τους ανωτέρω ότι : Α) εντάσσονται για υγειονοµική περίθαλψη στον ΟΠΑ∆ και διενεργούνται προς τούτο οι σχετικές κρατήσεις, όπως προέκυψε µετά τον έλεγχο που έγινε από το αρµόδιο τµήµα της υπηρεσίας µας. Ο προϊστάµενος της υπηρεσίας Β) ουδέποτε στο παρελθόν είχαν άµεση ασφάλιση στον ΟΠΑ∆. Γ) δεν έχουν υποχρέωση ασφάλισης σε άλλο φορέα πλην του ΟΠΑ∆, λόγω ειδικότητας. ∆) τα ατοµικά στοιχεία τους έχουν ελεγχθεί ως προς την εγκυρότητα τους. (Υπογραφή-Σφραγίδα)
