В.Н.Григорьева, А.Д.Мочалов, О.А.Куликова

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ БОЛЬНЫХ

Под редакцией О.В.Камаевой

Аннотация В.Н.Григорьева, А.Д.Мочалов, О.А.Куликова Восстановление после острого повреждения головного мозга. рекомендации для родственников больных. Под редакцией О.В.Камаевой

Учебное пособие посвящено актуальной медицинской и психосоциальной проблеме реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

В книге приводятся рекомендации по уходу за больными с инсультами, их правильному питанию и кормлению, профилактике пролежней и пневмоний, восстановлению функции тазовых органов. Даны советы родственникам, как правильно и с минимальной нагрузкой для самих ухаживающих лиц перемещать больного в постели, пересаживать его в кресло-каталку, помогать ему при ходьбе и самообслуживании. Особое внимание уделяется описанию физических упражнений, которыми родственники и другие ухаживающие люди могут заниматься с больным, способствуя тем самым восстановлению функциональных возможностей пациента.

Книга предназначена для родственников больных инсультами. Она также представляет интерес и для широкого круга специалистов, занятых в области медицинской и психосоциальной реабилитации: врачей неврологов, врачей общей практики, врачей и методистов лечебной физкультуры, медицинских сестер, студентов медицинских вузов, интернов и клинических ординаторов.

Составители: В.Н.Григорьева, А.Д.Мочалов, О.А.Куликова. Под редакцией О.В.Камаевой

Книга подготовлена в рамках проекта «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» (Тасис).

Данный проект финансируется Европейским Союзом и реализуется консорциумом, состоящим из Bernard Brunhes International (France), SRH Learnlife AG (Germany) и Adecri (France)

Содержание книги не отражает официальную точку зрения ЕС и его членов.

Все права защищены Публикация, распространение или передача в любой форме всего издания или любой его части без предварительного письменного разрешения Европейской Комиссии запрещается. В случае необходимости воспроизведения и/или использования настоящего издания необходимо отправить письменный запрос в Представительство Европейской Комиссии в России по адресу: 119017, Москва, Кадашевская наб., д. 14/1.

Содержание публикации является предметом ответственности Кoнсорциума компаний, возглавляемого компанией BBI, и не отражает точку зрения Европейской Комиссии

Главным бенефициарием проекта «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» является Полномочный Представитель Президента Российской Федерации в Приволжском Федеральном Округе.

Рецензент: доктор медицинских, профессор И.Г.Мясников

Содержание ВВЕДЕНИЕ 1. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА БОЛЬНОГО

1.1. Уход за кожей, волосами, полостью рта 1.2. Предупреждение пролежней 1.3. Предупреждение тепловых ожогов и обморожений

2. ПИТАНИЕ И КОРМЛЕНИЕ 2.1. Основные принципы лечебного питания 2.2. Помощь больному с нарушением глотания

2.2.1. Выявление расстройств глотания 2.2.1. Рекомендации по кормлению больных

3. ПОМОЩЬ БОЛЬНОМУ С НАРУШЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ФУНКЦИЙ 3.1. Обучение навыку самостоятельного регулярного опорожнения мочевого пузыря 3.2. Использование дополнительных приспособлений для больных с недержанием мочи. 3.3. Освобождение кишечника 3.4. Сигналы тревоги

4. ПЕРЕМЕЩЕНИЕ БОЛЬНОГО

4.1. Перемещение больного на постели в сторону 4.2. «Пассивное» перекатывание через здоровую сторону 4.3. «Активное» перекатывание через здоровую сторону 4.4 «Пассивный» переход из положения лежа в положение сидя 4.5. «Активный» переход из положения лежа в положение сидя 4.6. Сидение в постели со спущенными на пол ногами 4.7. «Пассивное» перемещение со стула в постель 4.8. «Активное» (с помощью) перемещение со стула в кресло-каталку 4.9. Самостоятельное передвижение со стула или постели в кресло-каталку 4.10. Сидение в кресле-каталке 4.11. Вставание из положения сидя 4.12. Ходьба

5. ЛЕЧЕБНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

5.1. Укладки в постели 5.1.1. Укладка на спине 5.1.2. Укладки на боку 5.1.3. Укладки на боку

5.2. Лечебные упражнения 5.2.1.Общетонизирующие и дыхательные упражнения. 5.2.2. Пассивные упражнения 5.2.3. Статические лечебные физические упражнения 5.2.4. Активные упражнения 5.2.5. Приемы для снижения тонуса (избыточного напряжения) мышц парализованной руки или ноги 5.2.6. Специальные упражнения для мелких мышц кисти

5.2.7. Восстановление навыков правильной ходьбы 5.3. Примерный комплекс физических упражнений для больного с умеренной односторонней слабостью руки и ноги

6. ПОМОЩЬ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ РЕЧИ, ПАМЯТИ, ВНИМАНИЯ, МЫШЛЕНИЯ

6.1. Улучшение памяти 6.2. Тренировки внимания 6.3. Улучшение возможностей сравнения, обобщения, абстрагирования 6.4. Восстановление речи

7. ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАВЫКОВ САМООБСЛУЖИВАНИЯ

7.1. Открывание крана 7.2. Чистка зубов, причесывание, бритье, макияж 7.3. Умывание при помощи здоровой рука 7.4. Умывание при помощи здоровой рука 7.5. Мытье ног, первый вариант 7.6. Мытье ног, второй вариант 7.7. Раздевание 7.8. Одевание брюк 7.9. Одевание майки 7.10. Одевание рубашки 7.11. Одевание носка на парализованную ногу 7.12. Одевание ботинка 7.13. Прием пищи

8. ПОДДЕРЖАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ СЕМЬИ

8.1. Психологическая поддержка родственников больного 8.2. Психологическая помощь больному

ЛИТЕРАТУРА

Введение

Острые повреждения головного мозга (инсульты, черепно-мозговые травмы) часто приводят к тяжелым расстройствам двигательных и познавательных возможностей больных. Полнота и скорость восстановления нарушенных функций зависит не только от качества процесса лечения, но и от организации ухода за больным и вовлечения его в привычную повседневную жизнь. Значение ухода за больным и помощи ему в удовлетворении им своих потребностей переоценить трудно. Самое современное и правильное лечение может не дать ожидаемого эффекта в том случае, если у пациента, например, из-за длительного неподвижного положения в постели развиваются пролежни, пневмония или другие осложнения, либо если не обеспечиваются способствующие восстановлению нарушенных функций условия. В лечебном учреждении необходимую медицинскую помощь и повседневный уход за больным организуют и осуществляют врачи, медицинские сестры, младший медицинский персонал. Однако большое содействие больному способны оказать и близкие ему люди. Их помощь важна при выполнении гигиенических процедур, перемещении, питании больного. Очень большое значение имеет и психологическая поддержка больного, а также создание благоприятствующих его выздоровлению условий. Роль членов семьи и близких людей особенно возрастает тогда, когда больного выписывают из стационара домой. От их активного участия во многом зависит, сумеет ли больной преодолеть последствия болезни, восстановить или компенсировать свои нарушенные функции и возвратиться к полноценной жизни в семье и обществе. Однако для оказания подобной помощи родственникам больного полезно знать основные правила ухода за больным и оказания ему помощи в восстановлении навыков повседневной активности. Некоторые из таких правил изложены в этой книге.

Рецензия на учебное пособие В.Н.Григорьевой, А.Д.Мочалова, О.А.Куликовой

под редакцией О.В.Камаевой

«Восстановление после острого повреждения головного мозга. Рекомендации для родственников больных»

Острые нарушения мозгового кровообращения являются актуальнейшей проблемой

современной медицины. В нашей стране проживает более одного миллиона человек, перенесших

инсульт, причем 80% из них являются инвалидами. Для возвращения таких больных в общество

огромное значение имеет их ранняя реабилитация, заключающаяся в комбинированном и

координированном использовании медико-социальных мероприятий, направленных на

восстановление физической, психологической и профессиональной активности больных. Полнота

и скорость восстановления нарушенных функций больного с инсультом зависит не только от

усилий медицинских работников, но и от помощи его родственников, организующих уход за

пациентом и вовлекающих его в привычную повседневную жизнь. Поэтому так важно научить

родственников больных правильно помогать пациенту. Все члены реабилитационной бригады - и

врачи (невролог, кинезотерапевт), и медицинский психолог, и методист лечебной физкультуры, и

медицинские сестры должны уметь давать грамотные советы ухаживающим за пациентом людям

без медицинского образования.

В данном пособии приведены рекомендации по уходу за больными с острыми нарушениями

мозгового кровообращения, их правильному питанию, разрешению проблем, связанных с

дисфункцией тазовых органов, профилактике пролежней и аспирационных пневмоний. Даны

советы родственникам, как правильно и с минимальной нагрузкой для самих ухаживающих лиц

перемещать больного в постели, пересаживать его в кресло-каталку, помогать ему при ходьбе и

самообслуживании. Особое внимание уделяется описанию физических упражнений, которыми

родственники могут заниматься с больным, способствуя тем самым улучшению восстановления

его функциональных возможностей.

Рекомендации изложены простым и понятным языком, что делает их особенно ценными

для людей без специального медицинского образования. Пособие хорошо иллюстрировано.

Все вышеизложенное дает основание рекомендовать представленную рукопись к

опубликованию в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов, медицинских

сестер, методистов лечебной физкультуры и других специалистов, работающих в области

медицинской и психосоциальной реабилитации.

И.Г.Мясников доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА Минздрава России

1

1. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА БОЛЬНОГО Больные с тяжелыми поражениями головного мозга не всегда в состоянии

сами позаботиться о себе при выполнении гигиенических процедур. В домашних условиях существенную помощь таким больным оказывают родственники.

Важно помнить не только о чистоте тела больного, но и содержать в чистоте его постель и нательное белье. Смену белья производят по мере его загрязнения. При смене простыни больного осторожно перемещают на край постели, затем освободившуюся часть грязной простыни скатывают вдоль, расстилают на это место чистую простыню и перемещают на нее больного. затем скатывают оставшуюся часть грязной простыни и полностью расправляют свежую простыню.

Особое внимание уделяется собственно гигиеническим процедурам. 1.1. Уход за кожей, волосами, полостью рта У больных с повреждениями головного мозга нередко ухудшается состояние

кожи. Для предупреждения ее инфицирования, развития опрелостей (мокнущих поверхностей), а также образования пролежней необходим хороший уход.

Перед каждым приемом пищи больным важно мыть руки с мылом, а ежедневно утром и вечером перед сном - умываться. Больного с нарушениями двигательных функций можно умывать водой из кувшина или при помощи губки.

Кожу больных, находящихся на постельном режиме, ежедневно протирают салфеткой или губкой, смоченными в водном растворе нейтрального мыла. После обтирания кожу насухо вытирают. Особенно тщательно следует высушивать те места, в которых скапливаются выделения потовых желез (подмышечные впадины, складки под молочными железами, пахово-бедренные складки, межпальцевые складки ног), и межъягодичные складки. У некоторых людей есть привычка как следует не вытираться и сыпать на кожу много талька, но такой для больных способ не пригоден, поскольку при этом образуются комочки талька, которые впоследствии могут повреждать кожу.

Уход за глазами осуществляют при конъюнктивите, то есть воспалении слизистой оболочки век, сопровождающемся выделениями из глаза. В таких случаях вначале размягчают образовавшиеся на веках корочки с помощью ватного тампона, смоченного 2% раствором борной кислоты, а затем промывают глаза кипяченой водой или физиологическим раствором. Для этого указательным и большим пальцами левой руки раздвигают веки глаза, а правой рукой, не касаясь век, проводят орошение слизистой оболочки век с помощью специального резинового баллончика.

Ноги следует мыть 2—3 раза в неделю. Больным, которым назначен постельный режим, ноги моют в тазике, который ставят на кровать.

Область половых органов и промежности обмывают ежедневно. Больных, страдающих недержанием мочи и кала, а также тяжелобольных необходимо подмывать после каждого акта дефекации и мочеиспускания. С этой целью используют обычный кувшин, направляя струю воды на промежность и производя движения ватным тампоном от половых органов к заднему проходу. У мужчин во время проведения туалета половых органов сдвигается крайняя плоть и промывается головка полового члена.

Мытье головы у тяжелобольного проводят в постели. Тазик размещают у головного конца кровати, а голову больного несколько приподнимают и

2

запрокидывают. Рекомендуется пользоваться приготовленной мыльной пеной, а не намыливать волосы куском мыла. После мытья волосы осторожно высушивают полотенцем и расчесывают.

Гигиеническую ванну или душ (при отсутствии противопоказаний) принимают не реже 1 раза в неделю. После мытья следует обязательно насухо вытереться.

Зубы больным надо чистить не реже 2-х раз в день. Если у больного имеются нарушения глотания, его надо научить очищать рот от остатков пищи пальцем, заведенным за щеку, для того, чтобы предупредить возможное последующее попадание кусочков пищи в дыхательные пути. Тяжелобольным ежедневно протирают рот ватным шариком, смоченным 5% раствором борной кислоты или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия (соды), или слабым раствором марганцовки.

Важно помнить о том, что одним из необходимых условий сохранения здоровой кожи является также полноценное питание.

1.2. Предупреждение пролежней При уходе за ослабленными больными и больными, находящимися

длительное время на постельном режиме, необходимо осуществлять профилактику пролежней.

Пролежни могут возникать на любой части тела, которая испытывает продолжительное давление. В ней нарушается нормальная циркуляция крови, ткани перестают снабжаться кислородом и начинают отмирать.

Здоровый человек, заметив чрезмерное сдавливание какой-нибудь части своего тела, ощущает неудобство и начинает двигаться, чтобы избежать его. Но больной, у которого после острого повреждения головного мозга развивается слабость в мышцах и нарушается чувствительность, часто не может ни ощутить этого, ни изменить положение тела. Таким образом, могут возникнуть язвы (пролежни), которых больной может даже не ощущать.

Для возникновения пролежней наиболее опасны области костных выступов, то есть те места, где кости расположены близко к поверхности кожи, и где слабо развита прослойка мышечной ткани. Если пациент лежит на спине, то наиболее уязвимые места — это пятки, ягодицы, лопатки и затылок. Если лежит на боку, то это внешняя сторона щиколотки, верхняя часть внешней стороны бедра (где верхняя часть бедренной кости находится вблизи поверхности кожи). Опасно трение коленей (поэтому рекомендуется всегда класть между ними подушку). При длительном сидении вся тяжесть тела приходится на седалищные кости (их две, по одной с каждой стороны от анального отверстия), и в этих зонах тоже имеется высокий риск возникновения пролежней.

Другое подверженное опасности место — это потерявшие чувствительность руки. Если они долгое время находятся на подлокотниках коляски или на матраце, когда больной долго лежит в постели, то язвы могут возникнуть в области локтей. Нужно следить также за ладонями, где могут быть сдавления от колес при вождении коляски (хороший способ избежать этого — иметь в руках что-то вроде маленьких подушек).

Первым признаком того, что в этом месте может возникнуть пролежень, служит покраснение кожи. Как правило, если избавить этот участок от давления, то оно быстро исчезнет. Но в том случае, когда давление устранено, а покраснение

3

держится более часа, то очень возможно, что пролежня не миновать. В зависимости от длительности и силы давления на месте покраснения вначале появляется синюшное пятно, затем образуется пузырь, а позднее происходит омертвление (некроз) кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, приобретающих голубовато-черный цвет. Когда язва образовалась, она представляет собой дефект ткани, окруженный омертвевшими, некротическими тканями, потемневшими и кровоточащими. Пролежни часто осложняются присоединением гнойной или гнилостной инфекции, что крайне неблагоприятно для жизни больного.

Предупреждение пролежней сводится к обеспечению тяжелобольного достаточным объемом жидкости для питья и его полноценному питанию (обезвоживание и недостаток белка в пище способствуют развитию пролежней), к частой смене положения больного в постели и к постоянному контролю за состоянием постели больного и его нательного белья.

Необходимо каждые несколько часов регулярно изменять положение тела больного либо побуждать его изменять положение тела самому. Больного, который не может двигаться сам, следует поворачивать в постели не реже, чем через 2 часа. Также очень важно, чтобы человек находился в положении сидя так часто, как он может. Человек не должен лежать день и ночь! Некоторое время он должен сидеть. Объясняйте это ему. Помогайте человеку садиться и изменять позу, когда он лежит

Больному также важно периодически выполнять самые простые движения. Так, больному, который лежит на спине, можно посоветовать делать следующие движения: повернуть голову в сторону и вытянуть руки в сторону, затем повернуть голову и вытянуть руки в другую сторону; затем слегка приподнять туловище, опираясь на руки.

Если больной лежит на боку, порекомендуйте ему время от времени делать следующие движения: немного потянуться вперед, затем слегка повернуться назад; затем поменять положение рук и ног, согнуть и разогнуть руки и ноги, если он может это делать.

В положении лежа на животе больной периодически должен стараться слегка приподнять туловище, опираясь на руки, затем снова лечь. Также стоит порекомендовать больному время от времени пытаться слегка перекатываться сначала в одну, а затем в другую сторону.

Больному, занимающему положение сидя, рекомендуется периодически подниматься со стула, опираясь руками на подлокотники и приподнимая туловище над сиденьем, оставаться в течение десяти или пятнадцати секунд в этом положении, затем медленно опускаться на подушку. Для улучшения состояния тканей тела в положении сидя больному важно периодически наклонять туловище влево-вправо, вперед-назад, а также менять положение рук и ног. Когда впервые после несчастного случая или болезни больной встанет с постели, то он должен выполнять это движение каждые три или четыре минуты, потом, спустя какое-то время, может увеличить промежутки до семи минут, потом до десяти, постоянно следя за тем, чтобы не было длительного покраснения кожи. Через некоторое время это упражнение войдет в привычку, и он станет делать его без труда. Если больной не может подниматься самостоятельно, кто-нибудь должен помогать ему делать это.

Другим очень важным моментом в предупреждении пролежней является контроль за состоянием постели больного и его нательного белья.

Чем тверже поверхность, на которой пациент сидит или лежит, тем большее давление оказывается на уязвимые участки тела. Поэтому для того, чтобы предупредить образование пролежней и язв, важно не допускать того, чтобы

4

больной лежал на жестком неровном матраце или сидел на твердом сиденье. Самый подходящий матрац — из толстой пористой резины или пружинный. На сиденье коляски или стула рекомендуется класть подушку из пористой резины либо подушку с мягкой набивкой.

Если больной худой, то принимают особые меры предосторожности - подкладывают мягкие подушки либо пористую резину под те участки тела, где имеются костные выступы.

У лежащего на спине больного, которого нельзя поворачивать на бок, удобно применять подкладной резиновый круг под крестец. Подкладной круг должен быть надут довольно слабо, чтобы он изменял свою форму при движениях больного. Под пятки (иногда и под локти) подкладывают ватно-марлевые круги (два маленьких кольца, сделанные из мягкой ткани), при этом пятки будут находиться над отверстиями в кольцах, и давления на них не будет. Чтобы кольца держались на месте, их можно закрепить полосками ткани, обернув каждую полоску вокруг кольца и стопы.

У лежащего на боку больного имеет смысл положить кольца из ткани под лодыжки. Чтобы кольца держались на месте, их также можно закрепить их полосками ткани, обернув каждую полоску вокруг кольца и стопы.

Больному, лежащему на животе, подложите маленький валик из ткани немного выше колен.

Вместо подкладных кругов можно использовать специальные прорезиненные матрасы, состоящие из множества воздушных камер. Степень наполнения воздухом отдельных камер через определенные промежутки времени автоматически изменяется, при этом разные секции матраса периодически опускаются и поднимаются, а точки соприкосновения матраса с телом все время меняются.

Если сидение кресла больного довольно жесткое, то сидеть больному рекомендуется на подушке.

Существуют и особые подушки, например, наполненные гелем или подушки, заполненные гранулами полистирола, повторяющие форму тела и равномерно распределяющие вес. Для профилактики пролежней используют также специальные гелевые валики для подкладывания под пятки и поясницу.

Не следует применять круглые подушечки, центральная выпуклая часть которых может способствовать ухудшению кровоснабжения кожи и развитию пролежней.

Больному, который передвигается, сидя на коляске, посоветуйте соблюдать осторожность в отношении ног, особенно ступней: не ставить на ножные подставки босые ноги и не допускать, чтобы щиколотки касались металлических частей коляски. Пациенты, у которых чувствительность рук полностью или частично отсутствует, должны помнить, что нужно чаще менять положение рук; подлокотники их коляски надо обернуть или обшить мягкой тканью, изготовить небольшие подушечки для рук.

Необходимо также следить за тем, чтобы у лежачего больного простыни были чистыми и мягкими: даже маленькая складочка ткани может давить на кожу. Важно, чтобы и на нательном белье не было крошек и складок. Белье нужно менять как можно чаще.

Следите и за костюмом больного. Одежда из очень плотной ткани или слишком тесная также способна вызывать опрелости и пролежни. Для больного,

5

который самостоятельно передвигается, опасность представляют неразношенные ботинки, при ношении которых могут появиться небольшие язвы на ступнях и пальцах ног. Кроме того, надо следить за тем, чтобы пальцы ног больного внутри ботинок размещались правильно и не были согнуты. Поскольку пациент нередко сам не можете почувствовать положение пальцев, помощнику при одевании больного следует ощупать их рукой. Ботинки должны быть свободными и мягкими и по крайней мере на размер превышать те, которые пациент носил до травмы. При появлении следов на стопах и пальцах больному надо немедленно прекратить носить эти ботинки или же начать носить какую-нибудь старую обувь до тех пор, пока не пройдут следы от сдавливания.

Важно ежедневно осматривать тело больного, чтобы не пропустить ни малейшего красноватого пятнышка, не исчезающего после перемены положения тела.

Обнаруженный участок покраснения считается первым признаком пролежня и необходимо немедленно позаботится о том, чтобы на это место совершенно ничего не давило, пока краснота не исчезнет. Например, если красное пятно появилось на бедре, значит, некоторое время нельзя ложиться на этот бок. Если же кожа изменила цвет на нижней части спины и на пятках, человек должен перестать лежать на спине, пока не исчезнет покраснение кожи. Вместо этого он может лежать на животе или на боку. Это защитит кожу от дальнейшего повреждения.

Если красное пятно появилось на ягодицах, необходимо на какое-то время ограничить сидение и порекомендовать больному лежать на боку или животе. Это, конечно, создаст дополнительные неудобства, однако позволит предупредить образование пролежней.

Не следует сильно растирать кожу на парализованных частях тела. Однако для профилактики пролежней можно применять легкий массаж, кварцевание.

Лечить образовавшиеся пролежни значительно труднее, чем их предупредить. При появлении у больного на теле язвы надо тотчас же обратиться к врачу.

Небольшие пролежни врач может лечить на дому, но для этого необходима помощь самого больного. Такая помощь заключается прежде всего в том, чтобы избегать давления на пораженную поверхность, то есть терпеливо оберегать больные места от сдавливающих касаний. Если сдавливание пораженного участка кожи продолжается, то заживление пролежня невозможно и, более того, он может увеличиться.

Область небольшого пролежня закрывают асептической повязкой. В настоящее время НЕ рекомендуется смазывать место покраснения кожи или небольшой пролежень раствором перманганата калия, так как в результате этого образуется плотная и хрупкая корочка (струп), который сам может повреждать заживающие под ним ткани.

Если пролежень глубокий или их несколько, может потребоваться более серьезное лечение и нередко - госпитализация больного. Применяются влажные повязки с мазью типа «Ируксол» или другие мазевые повязки, при смене которых удаляется и отторгнувшаяся некротизированная ткань. При необходимости врачом осуществляется хирургическое удаление приподнимающихся над раной краев черного струпа (затвердевших некротических тканей) или же вскрытие гнойного кармана в области пролежня. После хирургической обработки ежедневно производят перевязки с мазью типа «Левосин» или «Ируксол» до полного очищения

6

раны от гнойно-некротических масс, а когда пролежень полностью очищается от гнойных наложений - перевязки с мазями типа «Аекол», «Актовегин-гелъ». Рана должна оставаться сухой, для чего на нее накладывают марлевую или иную легкую повязку до заживления. В любом случае лечение пролежней должно осуществляться под контролем врача.

1.3. Предупреждение тепловых ожогов и обморожений Больные, у которых нарушена чувствительность на какой-либо части тела,

легко получают ее ожоги. Одной из причин таких ожогов может стать контакт части тела больного с

водопроводной трубой, по которой течет горячая вода. Например, если коляска больного стоит перед умывальником с включенной горячей водой, то он может обжечь колени, прикасающиеся к водопроводной трубе в случае ее плохой изоляции. Поэтому посоветуйте больному не касаться ногами труб умывальника во время гигиенических процедур, крана или струи горячей воды во время мытья в ванне, а также радиаторов отопительных батарей.

Причиной ожогов может стать и контакт тела больного с грелкой. Приучите больного никогда не пользоваться в постели резиновой грелкой, так как человек может не заметить ожога, если, соскользнув с прежнего места, грелка попадает на потерявшую чувствительность область кожи. Больному не следует также и ложиться в постель со включенной электрогрелкой. Вместо этого порекомендуйте ему использовать электрические одеяла, вполне надежные для того, чтобы оставлять их включенными на всю ночь (предварительно надо убедиться в том, что такое одеяло включено на самую низкую температуру).

Другая причина ожогов - сидение у огня. Чаще всего больные выбирают такое расстояние, при котором нельзя обжечь руки и лицо, однако при этом вполне возможно получить ожог ног, если в них нарушена чувствительность и они не чувствуют жара. Поэтому посоветуйте больному с расстройством чувствительности садиться в стороне от горящего костра или камина на таком расстоянии, на котором невозможно обжечься. Сидящему у огня больному не стоит накрывать ноги пледом или шкурой, поскольку при этом велик риск внезапного возгорания.

Особую осторожность следует соблюдать больному на кухне, особенно если он передвигается на коляске. Важно расположить мебель так, чтобы больной мог перемещаться, ничего не задевая. Проследите, чтобы он не держал тарелку с едой или чашку чаю на коленях, даже если они кажутся ему не очень горячими. Когда больной берет чашку, посоветуйте ему каждый раз проверять чувствительным участком кожи, не слишком ли она горяча.

В летнее время больным с параличом руки и/или ноги и чувствительными расстройствами не надо надолго подставлять солнцу парализованные части тела, чтобы не получить солнечный ожог.

Вероятность обморожения кожи у больных с параличом руки или ноги увеличивается, так как ему трудно двигать ими так, как это делает здоровый человек тогда, когда ему холодно.

Первым признаком обморожения является приобретение кожей неестественного синеватого цвета. Затем кожа бледнеет и, наконец, становится красной. В этот момент увеличивается вероятность появления язвы.

7

Для того, чтобы избежать обморожений, посоветуйте больному теплее одеваться в холодную погоду. Рекомендуется надевать свободные сапоги, подбитые мехом, чулки или носки из тонкой шерсти и плотные меховые перчатки, если парализованы кисти рук. Когда температура воздуха очень низкая, не нужно долго находиться на улице или в салоне автомашины, где нет обогрева.

Если появилось подозрение на обморожение, надо немедленно обратиться к врачу.

2. ПИТАНИЕ И КОРМЛЕНИЕ

2.1. Основные принципы лечебного питания Одним из основных принципов лечебного питания является

сбалансированность пищевого рациона, то есть соблюдение оптимального соотношения белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных жидкостей и воды при обеспечении суточной потребности человека в питательных веществах и энергии.

Среднее содержание белков в суточном рационе должно составлять 80-100 г, минимальное – 40 г (Гребенев А.Л. и соавт., 1999). Растительных продуктов для восполнения потребности организма человека в белках недостаточно, поэтому в пищевой рацион необходимо включать продукты животного происхождения (мясо, рыба, яичный белок, молоко). При недостаточном поступлении белков снижаются защитные силы организма. Однако в тех случаях, когда заболеванию головного мозга сопутствует недостаточность функции печени или почек, потребление белков с пищей необходимо значительно снизить.

Доля жиров в пищевом рационе должна составлять 30-35 % от общей энергетической ценности (в среднем 70-105 г в сутки), при этом не менее трети отводится жирам растительного происхождения. Избыток животных жиров неблагоприятен в плане повышения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Следует учесть, что жиры легко образуются из углеводов, поэтому избыточный прием углеводов приводит и к увеличению потребления организмом жиров.

Оптимальное содержание углеводов в суточном пищевом рационе в среднем составляет 400-500 г. Избыточное потребление углеводов приводит к ожирению, в то время как недостаточное поступление углеводов ведет к усиленному окислению собственных липидов организма и расщеплению тканевых белков, что отрицательно сказывается на здоровье. Однако у больных сахарным диабетом (нередко встречающемся у больных инсультами) содержание углеводов в пище снижают.

Помимо белков, углеводов и жиров в суточный рацион обязательно включают в среднем 1,5 литров воды, а также витамины и микроэлементы.

Помимо этих веществ в питание необходимо также вводить и так называемые балластные вещества (пищевые волокна), представляющие собой пустые клеточные оболочки растений. В кишечнике они связываются с водой и набухают, увеличивая тем самым объем кишечного содержимого и двигательную функциюб кишечника.. балластные вещества также необходимы для связывания и выведения токсических веществ, образующихся в самом организме в процессе его жизнедеятельности. В сутки человеку рекомендуется потреблять не менее 30-40 г пищевых волокон. такими балластными веществами особенно богаты овощи и фрукты (свекла, сливы, черная смородина, яблоки), сухофрукты (чернослив), овсяная и гречневая крупы, сушеные грибы, бобовые (зеленый горошек), хлеб из муки грубого помола.

Оптимальным считается четырехразовый режим питания, при котором завтрак включает в себя 25% суточного рациона,, второй завтрак т- 15%, обед – 35% и ужин – 25 % (Гребенев А.Л. и соавт., 1999).

Подбор варианта лечебного питания (диеты, или стола лечебного питания) в условиях лечебного учреждения подбирается врачом с учетом тех заболеваний,

1

которыми страдает пациент наряду с поражением головного мозга. При выписке больного из стационара ухаживающим за ним родственникам важно узнать у врача, какие продукты больному рекомендуется исключить из его рациона и какие способы приготовления пищи предпочтительнее для него применять.

2.2. Помощь больному с нарушением глотания Одним из серьезных последствий повреждения головного мозга может быть

расстройство глотания (дисфагия), то есть нарушение прохождения пищи и жидкости через рот, глотку и пищевод в желудок. Так, например, инсульт приводит к нарушениям глотания той или иной степени выраженности у ¼- ½ больных.

Нервные центры, отвечающие за регуляцию акта глотания, расположены в стволе головного мозга. Дисфагию может вызвать как повреждением ствола мозга, так и повреждение больших полушарий головного мозга, контролирующих работу этих нервных центров.

Надгортанник

Легкое

Бронхи

Гортань

Полостьноса Мягкое небо

Глотка

Пищевод

Трахея

Рис. Анатомические соотношения полости рта, носа, глотки и гортани Нарушения нервной регуляции вызывают слабость или дискоординация

самых разных мышц, принимающих участие в акте глотания (Рис.2.2.), что приводит к разным вариантам дисфагии. Так, ослабление смыкания губ вызывает слюнотечение и выпадение пищи изо рта, слабость мышц щек служит причиной скопления пищи за щекой, а слабость мышц языка вызывает трудности формирования и продвижения пищевого комка (что благоприятствует просачиванию жидкости в глотку над спинкой языка и попаданию ее в гортань еще перед глотком). Ослабление движений корня языка кзади может способствовать сохранению остатков пищи в полости рта после глотка. У других больных наблюдается недостаточное закрытие гортани при проглатывании пищи, либо ухудшение сокращения мышц глотки или пищевода с накоплением пищи на входе

2

в пищевод, приводящее к попаданию частиц пищи во вновь открывшуюся после глотка гортань.

Во всех перечисленных случаях существует высокий риск аспирации пищи, то есть попадания пищи и содержащихся в ней бактерий в дыхательные пути. Аспирация пищи в бронхи и в легкие, в свою очередь, способствует развитию аспирационного воспаления легких (пневмонии), возникновения очага нагноения (абсцесса) в легких, а иногда приводит к удушью (асфиксии) и смерти больного. Аспирация пищи может произойти незаметно для больного и окружающих в том случае, когда она не вызывает кашля. В таком случае она представляет особую опасность для развития осложнений.

О дисфагии и угрозе аспирации пищи свидетельствует попадание жидкой пищи в нос, кашель (он защищает дыхательные пути от аспирации), чихание, поперхивание при еде.

Из числа больных с инсультами или черепно-мозговыми травмами вероятность дисфагии наиболее высока у больных с тяжелыми полушарными или стволовыми повреждениями головного мозга и/или с нарушением сознания.

2.2.1. Выявление расстройств глотания Выявление нарушений глотания у больных с поражением головного мозга

входит в задачу врачей и среднего медицинского персонала. Однако ухаживающим за больным родственникам также важно помнить о признаках, указывающие на расстройства глотания или их риск.

1) Для выявления нарушений глотания прежде всего спросите больного о наличии затруднений при приеме пищи, задав вопросы такого типа: «Ощущаете ли Вы затруднения при глотании твердой пищи или жидкости?»; «Попадает ли во время еды жидкая пищи в нос?»; «Уточните, что происходит при глотке?» «Возникает ли у Вас кашель, ощущение задержки пищи в горле или чувство нехватки воздуха при глотке?»; «Что облегчает Вам глотание?»

Следует уточнить может ли пациент произвольно покашлять, вовремя проглотить слюну (не допуская её истечения изо рта), облизать губы, свободно дышать.

2) Далее, обратите внимание на особенности пищевого поведения больного, часто связанные с трудностями при глотании, такие как:

● Увеличение продолжительности акта еды; ● Потеря интереса к еде, плохой аппетит или отказ от пищи; ● Избегание специфических типов пищи, например жесткой и сухой

пищи, такой как печенье; ● Беспокойство по поводу предстоящего приема пищи/жидкостей. 3) И, наконец, понаблюдайте за больным во время пробного кормления

(питья и приема твердой пищи) для того, чтобы вовремя заметить признаки, указывающие на высокую вероятность наличия у него расстройств глотания. Это наблюдение осуществляется за больным во время его пробного кормления. Такую проверку глотания можно проводить лишь при условии, если пациент находится в ясном сознании, бодрствует, посажен, способен контролировать положение головы и готов к общению. Больного нужно поддерживать так, чтобы он ровно сидел в вертикальном положении со слегка наклоненной вперед головой. Особую осторожность следует соблюдать при оценке глотания у больных с уже

3

имеющимися заболеваниями дыхательной системы, поскольку у таких пациентов самая незначительная аспирация представляет очень большую опасность.

Вначале попросите больного проглотить примерно 50 мл воды, начиная с 5 мл. Для этого можно последовательно поить больного с чайной ложечки, оценивая глотание как минимум первых трех ложек, либо же контролировать объем и скорость поступления воды с помощью питьевой трубочки, используя ее как пипетку. Не следует давать больному держать чашку или стакан с водой самому, так как он может попробовать выпить ее всю сразу, рискуя при этом аспирировать жидкость. За каждым глотком пациента наблюдайте. Обратите внимание на кашель, указывающий на неблагополучие при глотании и одновременно защищающий дыхательные пути от аспирации. Однако нередко у больных с дисфагией кашель не возникает из-за нарушений, вызванных самим заболеванием головного мозга. В таких случаях пропустить аспирацию жидкости особенно легко. Поэтому после каждого глотка также попросите больного произнести тянущийся гласный звук (например, «ах»). Изменения в голосе больного (появление гнусавости, охриплости, влажных или булькающих звуков), возникновение кашля, шумного дыхания или удушья после глотания могут свидетельствовать об аспирации.

После успешного проглатывания первых трех ложек жидкости оцените успешность проглатывания ½ стакана воды по описанным выше критериям. На этом этапе чашку или стакан, наполовину наполненный водой, можно дать в руки самому больному. Объясните пациенту, что он должен начать с маленьких глотков, не следует пить всю воду залпом. Если проблем во время теста не возникает – можно разрешать больному пить самостоятельно.

После проверки глотания жидкости оцените возможность глотания твердой пищи. Обратите внимание, не выпадает ли пища изо рта (это может быть следствием того, что у больного плохо смыкаются губы или его язык давит вперед во время глотка (вместо нормальных движений вверх и назад). Сразу после глотка обследуйте полость рта больного: при слабости языка пища может откладываться между щекой и деснами или между нижней губой и деснами.

В целом, о высокой вероятности дисфагии свидетельствуют следующие

признаки, появляющиеся во время питья и приема пищи: ● Кашель или покашливание до, во время или после глотка; ● Изменение качества голоса во время или после глотания, например, «влажный» голос, «булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса; ● Затрудненное дыхание, прерывистое дыхание после глотания; ● Затруднения при жевании; ● Слюнотечение или неспособность сглатывать слюну; ● Выпадения пищи изо рта во время еды; ● Срыгивание; ● «Смазанная» речь

Если больной жалуется на нарушения глотания, либо если при наблюдении

выявляются какие-то из вышеперечисленных признаков, важно незамедлительно обратиться к врачу для дальнейшего обследования и лечения пациента. При необходимости больному устанавливают назогастральный зонд или гастростому и осуществляют кормление через них. Жидкости также можно вводить внутривенно,

4

однако такое восполнение энергетических затрат организма осуществляется лишь медицинским персоналом.

В тех же случаях, когда, несмотря на расстройства глотания, врачи разрешают больному питание через рот, очень важно соблюдать некоторые правила кормления больного. Эти же правила необходимо соблюдать и при кормлении больных с повреждениями головного мозга, у которых отмечается повышенный риск дисфагии.

2.2.1. Рекомендации по кормлению больных Прежде всего, выясните у больного, хочет ли он завтракать, обедать и

ужинать в кругу семьи за общим столом, либо предпочитает это делать в одиночестве. В любом случае обеспечьте больному во время приема пищи максимально комфортную, спокойную и доброжелательную атмосферу, а также устраните лишние источники шума (выключите телевизор, радио, а при желании больного - изолируйте его от окружающих людей) так, чтобы он мог сосредоточиться на еде. Предоставьте больному с нарушенным глотанием достаточное время для приема пищи. Позволяйте больному есть и пить медленно. Не торопите его. Важно, чтобы во время приема пищи пациент чувствовал себя безопасно и получал удовольствие

Обеспечьте оптимальное положение больного. Правильной позе придается очень большое значение в предупреждении аспирации пищи во время глотания.

Если это только возможно, больной должен во время еды сидеть в кресле. При кормлении больного в положении сидя в кресле подготовьте заранее

подушки для поддержания позы больного, удобный стол и нескользящий коврик на него. Усадите больного так, чтобы его ноги стояли на ровной поверхности или на полу, туловище находилось в вертикальном положении, а руки были свободны. Если больной способен сидеть во время еды на стуле, он может также наклониться вперед и опереться о стол. Наклон туловища вперед будет препятствовать запрокидыванию головы. Голова больного должна находиться по средней линии в нейтральной позиции, а шея быть слегка (но не чрезмерно!) согнутой, что помогает защитить воздухоносные пути и препятствует случайному попаданию пищи в трахею.

Используйте подушки, чтобы поддержать пациента в правильном положении для того, чтобы он мог сосредоточить свои силы на процессе глотания, а не на удержании нужной позы.

Сядьте сбоку от пациента и поддерживайте его рукой. В этом случае его руки будут свободны для еды и питья.

Учите человека держать голову прямо, на одной линии с телом, когда он проглатывает пищу или жидкость. Если его голова будет запрокинута, ему будет трудно глотать. Если больной не может самостоятельно удерживать голову, поддерживайте его сзади за шею и плечи, так чтобы препятствовать запрокидыванию головы и помочь больному контролировать положение языка. Не допускайте запрокидывания головы пациента назад во время кормления! Если же, напротив, голова больного чрезмерно наклоняется вперед, поддерживайте его подбородок своей рукой снизу либо используйте специальный фиксирующий воротник для поддержания головы.

5

Если больной всегда поворачивает голову в какую-нибудь одну сторону, сядьте рядом с ним, но с другой стороны, и рукой поверните его голову к себе.

Для защиты дыхательных путей во время глотания некоторым больным помогает поза «подбородок к груди», а больным с односторонней слабостью мышц языка - небольшой поворот головы в сторону поражения при проглатывании.

При кормлении больного в постели (в том случае, когда он не может быть пересажен в прикроватное кресло) придайте ему удобное полувертикальное положение в кровати. Для этого приподнимите пациента на изголовье, поддерживая его подушками таким образом, чтобы расположить туловище по средней линии. Голова и шея должны быть расположены с легким наклоном. Колени больного следует слегка согнуть, подложив под них валик/подушку. Никогда не следует кормить лежащего человека!. При необходимости периодически помогайте больному осуществить туалет полости рта - регулярно удаляйте скапливающуюся во рту слизь и слюну с помощью влажной салфетки. Помните о том, что для поддержания чистоты полости рта зубы и протезы больного необходимо чистить как минимум два раза в день.

При кормлении пациента с нарушением глотания придерживайтесь

следующих правил. ● Приступайте к кормлению больного и к обучению его правилам приема пищу только после того, как сами получите инструкции от медицинского персонала ● Научите человека брать пищу и подносить ее ко рту рукой или сразу двумя руками. Если он может пользоваться для еды ложкой, сделайте ручку ложки толще — так человеку будет легче удержать ее. Для этих целей вы можете использовать кусок резинового шланга или сделать ручку из дерева. ● Если больной не может всасывать жидкость, научите его пить с ложки. ● Посоветуйте больному брать в рот за один раз лишь небольшое количество пищи или жидкости. ● Научите пациента подносить пищу или жидкость к середине рта, а не сбоку, и брать пищу в рот, используя губы, а не зубы. ● Порекомендуйте больному держать губы сомкнутыми, а рот закрытым, когда он жует или проглатывает пищу. Если нижняя губа пациента опускается вниз, научите его поддерживать ее пальцами. ● Обратите внимание больного на важность полного опорожнения ротовой полости после каждой ложки или куска пищи во избежание откладывания пищи на стороне слабых мышц языка или щеки. Пациент должен пальцем «подмести» поврежденную сторону и удалить пищу после каждого глотка. Это поможет предупредить аспирацию. ● Не давайте напитки вместе с твердой пищей. Напитки должны даваться до или после нее для того, чтобы снизить риск аспирации. Если же давать больному твердую и жидкую пищу одновременно, то жидкость будет проталкивать твердую пищу вниз по глотке, и пациент либо станет глотать плохо прожеванную пищу, либо поперхнется жидкостью. ● Когда больной старается есть тем способом, которому вы его обучаете, похвалите его, чтобы ему захотелось учиться дальше.

6

● Если Вы заметили, что у больного возникли проблемы при проглатывании пищи, попросите его откашляться. Это защищает дыхательную систему. ● После кормления больного осмотрите полость его рта, так как оставшаяся в ней пища может быть аспирирована ● Не следует кормить пациента, если у Вас возникают сомнения по поводу его возможностей глотания. В таком случае незамедлительно обратитесь к врачу.

Поскольку опасность аспирации сохраняется некоторое время и после еды, необходимо удерживать больного в вертикальном положении в течение 30 - 40 минут после приема пищи.

2.2.3. Выбор пищи Диету больному подбирают, исходя из имеющегося у него заболевания и его

собственных пищевых предпочтений. Старайтесь, чтобы еда выглядела аппетитной и приятно пахла. Кроме того,

постарайтесь, чтобы она была достаточно теплой, так как пациентам с дисфагией требуется длительное время для приема пищи. Если же больной не ощущает температуры пищи или, наоборот, имеет повышенную чувствительность к теплой пище, кормите его пищей комнатной температуры.

При нарушениях глотания легче проглатывать пищу консистенции пудинга, то есть достаточно жидкую и однородную, чтобы не жевать, и одновременно достаточно густую, чтобы формировать пищевой комок, пищу. Такая полужесткая пища переносится больными с нарушениями глотания лучше всего, так как она стимулирует чувствительность слизистой рта и улучшает возможность глотания. Поэтому предпочтение при кормлении больных с нарушениями глотания отдается такой пище, как запеканка, густой йогурт, протертые фрукты и овощи, приготовляемые каши. Йогурт и прессованный творог не просто хорошо переносятся, но и являются хорошими источниками кальция.

Рубленая полужесткая пища предпочтительнее по сравнению с пюре, так как в ней больше структурных частиц, стимулирующих глотание. Пища в виде пюре менее предпочтительна еще и по той причине, что больному трудно определить, что он ест; к тому же полный рот пюре может привести к аспирации.

Ниже приведены виды пищи, которые глотать наиболее легко (Камаева О.В. и соавт., 2003).

Виды пищи, которые легко глотать Корнеплоды овощей: нарезанная кубиками или размятая репа, брюква,

пастернак, морковь, картофель Другие овощи: цветная капуста, брокколи, авокадо Картофель: сваренный, испеченный, размятый (с маслом) Мясо: фарш, очень тщательно нарубленное мясо (отбивная) с подливкой Рыба: испеченная или приготовленная на гриле с соусом. Предпочтительна

рыба однородной структуры, такая, как камбала, сардины , в т.ч. в томатном соусе (менее желательна рыба слоистой структуры, такая как пикша и треска, так как она обычно бывает слишком твердой)

Яйца: омлет, яичница Фрукты: бананы, печеные яблоки, яблочное пюре, зрелые яблоки, зрелые

груши

7

Десерты: мороженое, мягкий щербет, муссы, желе, рисовый пудинг, йогурт, крем (включая яичный крем), соевый пудинг

Молочные продукты: мягкие сыры Каши: овсяная; более твердые каши необходимо разваривать с молоком Значительно труднее при нарушениях глотания принимать сухую пищу,

поэтому для питания больных с нарушениями глотания не используют хлеб, печенье, крекеры, орехи.

Самым трудным и опасным в плане аспирации является проглатывание жидкости, так как при ее приеме не формируется пищевой комок и запаздывает глотательный рефлекс (известно, что более грубая пища, например каша, с меньшей вероятностью, чем жидкая, например суп, попадает в дыхательные пути).

Это не означает, что больного надо вообще лишать жидкости. Однако в остром периоде болезни консистенцию жидкостей подбирают в зависимости от возможностей больного.

Жидкости по своей консистенции делятся на следующие типы (Камаева О.В. и соавт., 2003): 1. Консистенция мусса (жидкость держится на вилке) 2. Консистенция йогурта (жидкость стекает с вилки крупными каплями) 3. Консистенция сиропа (жидкость окутывает вилку, но быстро стекает с нее) 4. Консистенция воды – (жидкость сразу стекает с вилки)

В остром периоде болезни предпочтительнее использовать для кормления густую жидкость (мусс, йогурт, кисель, кефир), которая гораздо легче проглатывается, чем вода, так как медленнее проходит по ротоглотке и тем самым оставляет больше времени для подготовки к началу глотания.

Начинают с густых жидкостей, а затем постепенно, по мере восстановления функции глотания, переходят к более текучим жидкостям. До восстановления у больного функции глотания необходимо избегать жидкостей обычной консистенции (вода, соки, чай, молоко).

Если пациент очень плохо глотает жидкости, можно добавить жидкость в твердую пищу и довести пищу до консистенции жидкого пюре.

У большинства больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму и имеющих расстройства глотания, дисфагия проходит самостоятельно через 1-3 недели. Однако в тот период, пока расстройства глотания или их риск сохраняются, при кормлении больного очень важно соблюдать все вышеописанные предосторожности, позволяющие предотвратить развитие опасных осложнений и тем самым улучшить перспективы восстановления здоровья пациента.

8

1

3. ПОМОЩЬ БОЛЬНОМУ С НАРУШЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ФУНКЦИЙ У больных с тяжелыми повреждениями головного мозга нередко возникают

нарушения со стороны почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей. В ряде случаев развивается паралич мочевого пузыря, при котором

утрачивается чувство его наполнения и способность опорожнять его произвольно. Неспособность контролировать мочевой пузырь часто является причиной сильной подавленности и чувства беспомощности у людей, перенесших инсульт. Кроме того, при параличе мочевого пузыря легко возникает заражение находящейся в нем мочи. Инфекция может проникнуть из мочевого пузыря в почки, и тогда существует опасность нарушения их функции, в свою очередь, грозящее смертельной опасностью.

Однако важно помнить, что в большинстве случаев парализованные люди могут научиться контролировать недержание мочи, так, что никто не сможет догадаться о том, что они имеют этот недостаток.

3.1.Обучение навыку самостоятельного регулярного опорожнения мочевого пузыря В случае, когда у больного с острым нарушением мозгового кровообращения

развивается паралич мочевого пузыря, медицинская сестра или врач в стерильных условиях отводит мочу через катетер - очень тонкий резиновый или пластиковый зонд, вводимый через в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Такая катетеризация мочевого пузыря может продолжаться несколько дней или даже недель (по три-четыре раза в день). Однако затем больному с церебральным инсультом важно научиться освобождать мочевой пузырь самостоятельно. Это требует с его стороны небольшой практики.

СОВЕТЫ БОЛЬНОМУ Как прислушиваться к позывам Когда здоровому человеку нужно помочиться, у него возникают

определенные ощущения в мочевом пузыре, и он не нуждается в других сигналах, идущих от иных частей тела. Хотя Вы не чувствуете непосредственно, что мочевой пузырь наполнен, но можете обратить внимание на другие уведомления, которые посылает ваш организм. У некоторых людей, когда мочевой пузырь наполнен, возникает головная боль, они краснеют или же им закладывает нос; другие обильно потеют; у кого-то может даже начаться рвота. При появлении любого из этих позывов надо немедленно освободить мочевой пузырь.

Существуют разные способы, при помощи которых больной может

стимулировать опорожнение мочевого пузыря. Больному советуют отыскать какое-нибудь воздействие, заставляющее мочевой пузырь освобождаться рефлекторно. Таким воздействием может стать легкое похлопывание низа живота, потирание кожи на этом участке или в паху, надавливание на промежность — участок, расположенный перед анальным отверстием. Каким бы методом ни воспользовался больной, нужно прийти к тому, чтобы, освобождая мочевой пузырь в одно и то же время, он мог не мочиться в течение минимум четырех часов. Позднее больного надо научить регулировать поступление жидкости, так чтобы он сумел освобождать мочевой пузырь в наиболее подходящее для него время.

2

Однако освобождать его полностью нужно всего три или четыре раза в день. Например, можно освободить мочевой пузырь утром, допустим в 7 часов 30 минут, и выпить что-нибудь. Затем в перерывы на чай (примерно в 10 часов утра и в 4 часа дня) можно снова освободить мочевой пузырь и попить. Около 7 часов вечера больному рекомендуют выпить жидкости последний раз в день так, чтобы ко времени отхода ко сну мочевой пузырь был освобожден полностью.

Больным с параличами после инсульта рекомендуется выпивать большое

количество жидкости (приблизительно два литра в день), чтобы промыть почки, мочевой пузырь и уретру. Дело в том, что почки у таких больных начинают функционировать менее эффективно, чем до поражения, и если не пить достаточно жидкости, то в них накапливаются продукты распада, которые могут вызвать заражение или образование камней. Жидкость может быть различной и отвечающей вкусам больного: вода, фруктовый сок, чай, суп. Рекомендуется избегать спиртных напитков, поскольку спирт, содержащийся в одной большой рюмке, попав в кровь, вредит почкам.

Для того, чтобы не ходить в туалет в ночное время, больному советуют не пить ничего за несколько часов до ночного сна. Однако в течение дня ему рекомендуют один раз пить особенно обильно, чтобы компенсировать недостаток жидкости в то время, которое он вынужден провести без питья.

3.2.Использование дополнительных приспособлений для больных с недержанием мочи У некоторых больных после церебрального инсульта самостоятельный

контроль над мочеиспусканием так и не восстанавливается. В таких случаях целесообразно использовать следующие несложные

технические приспособления. 1. Утки. Используются у мужчин, которые обездвижены, или в тех случаях,

когда больной не успевает дойти до туалета. 2. Прикроватные стульчаки. Удобны в острых ситуациях, когда у больного

нет достаточного количества времени, чтобы добраться до туалета. 3. Впитывающие подкладные и подгузники. Они могут различаться в

зависимости от объемов адсорбируемой мочи, формы и способов фиксации 4. Наружный катетер. Его используют вместо постоянного катетера у

мужчин, не имеющих нарушения оттока мочи из мочевого пузыря. Наружный катетер - это аппарат, который надевается на половой член и собирает мочу, стекающую затем по трубке в прикрепленную к ноге пластиковую сумку. Когда больной одет, со стороны такой мочеприемник не заметен.

Недостатками наружных катетеров является то, что при длительно ношении или неправильном их надевании они могут вызывать эрозии кожи в области половых органов. Кроме того, мочеприемник в ряде случаев может спадать; по этой же причине его не используют у больных с чрезмерной подвижностью.

Удобного мочеприемника для женщин до сих пор не разработано, поэтому женщины обычно пользуются прокладками и сетчатыми трусами. Прокладки должны быть подобраны в зависимости от объема выделяемой жидкости. Они также должны быть мягкими и хорошо впитывать влагу. Женщин, которые пользуются прокладками, беспокоит, что находящиеся рядом люди могут почувствовать неприятный запах. Этого можно избежать, если часто менять

3

прокладки и тщательно подмываться (три или четыре раза в день). Эти гигиенические предосторожности позволяют избежать и раздражения кожи.

Подгузники могут пригодиться и тем больным, которые не нуждаются в них постоянно, - например, в поездках, при отсутствии доступного туалета.

Для некоторых мужчин и женщин с очень высоким риском образования

пролежней наилучшим способом решения проблемы недержания мочи является применение вышеописанного наружного катетера Фоли. При этом необходимо менять мочесборный мешок через каждые три дня. В настоящее время существуют и новые модификации наружных катетеров, которые можно менять лишь один раз примерно в три недели.

Если у больного устанавливают постоянный катетер, врач обучает родственников больного, как обращаться с таким катетером, как и когда заменять мочесборный мешок. Важно поддерживать стерильность катетера и мочеприемника (для того, чтобы в мочевой пузырь не попала инфекция), а также размещать катетер так, чтобы он не давил на область уретры (чтобы не вызвать образования язвы). Необходимо следить, чтобы катетер не был нигде пережат или засорен, и моча бы могла свободно стекать в мочеприемник.

3.3. Освобождение кишечника Дефекация должна происходить всегда в одно и то же время, утром или

вечером, ежедневно или через день. После инсульта у больного нередко развивается запор. В больнице в таких

случаях для восстановления работы кишечника используют лекарственные препараты, клизмы, а иногда - и осторожное извлечение экскрементов из заднего прохода.

Некоторые больные инсультом и дома сохраняют привычку каждый день принимать слабительное. Однако это приводит к постоянному раздражению кишечника, а потому нежелательно.

При запорах важнее научить больного, как добиться контроля над работой кишечника и установить строгий распорядок его опорожнения.

Для этого, во-первых, больному рекомендуют придерживаться растительной диеты, употреблять больше зелени, овощей, особенно свеклы, и свежих фруктов, особенно инжира и слив, а также хлеба с отрубями. Некоторые больные, чтобы добиться послабляющего действия и регулярного освобождения кишечника, употребляют только один вид пищи или недоедают. Однако вряд ли это целесообразно, так как организм лишается полноценного питания.

Во-вторых, больному важно приучиться опорожнять кишечника в одно и то же ранее привычное для этого время. Это время у каждого человека может быть разным. Его рекомендуется уточнить самому больному, чтобы не опоздать сесть на унитаз или прикроватный туалет и сделать необходимые приготовления до наступления реакции кишечника. Важно как можно раньше предоставить больному возможность пользоваться сидя прикроватным туалетом, вместо того, чтобы предлагать ему использовать подкладное судно в положении лежа.

Способствуют опорожнению кишечника теплое питье или пища, принятые незадолго перед тем, как идти в туалет (когда они попадают в желудок, то вызывают сокращение кишечника, способствующее удалению экскрементов).

4

Многие больные с инсультом, страдающие запорами, приобретают привычку расслаблять мышцу, сжимающую анальное отверстие, введением пальца в перчатке. Хотя иногда такое необходимо, предпочтительнее этого не делать, чтобы со временем на нежных покровах прямой кишки не появились мелкие трещины, что приведет к более серьезным проблемам.

Самое главное - не нарушать установленный режим опорожнения кишечника. Если больной изменяет распорядок дня, важно проследить, чтобы кишечник освобождался с прежней частотой и регулярностью. Перед путешествиями в места, где пища может оказаться непривычной для больного, следует посоветоваться с врачом о том, как предупредить нарушения работы его кишечника.

3.4.Сигналы тревоги Больной после инсульта может начать слабее чувствовать боль, являющуюся

сигналом тревоги о неполадках в организме. Поэтому важно научить больного узнавать и распознавать другие сигналы из мочевого пузыря и кишечника, свидетельствующие о нарушениях в их работе. Важную информацию могут нести с собой следующие симптомы.

1) Повышенная потливость лица и непарализованных частей тела, покраснение лица, заложенность носа, усиление головной боли.

Эти симптомы могут сопутствовать возникновению острой задержки мочи. Если такая задержка действительно возникла, вызовите врача или же немедленно обратитесь в ближайшую больницу. Если Вы хотите вынуть зонд Фоли, а шарик не сдувается, не теряйте время, пытаясь сдуть его.

2) Изменение цвета мочи. Зеленоватый цвет моча может приобретать после легкого кровотечения из почек или из мочевого пузыря. Темно-красный цвет мочи возникает при сильном кровотечении по причине камней (хотя мочу могут окрашивать некоторые слабительные). В таком случае немедленно обратитесь к врачу.

3) Ощущение жара и слабости, рвота, повышение температуры до 40 градусов и выше. Эти симптомы могут возникнуть при инфицировании (заражении) мочевой системы. Необходимо вызвать врача.

4) Кровь в испражнениях. Может быть следствием геморроя (расширения вен анального отверстия и прямой кишки) либо трещины прямой кишки (разрыва ткани стенки прямой кишки в результате травмы). Пригласите врача, чтобы уточнить причину. Возможно лечение лекарственными препаратами и уколами. Хирургическое вмешательство необходимо в редких случаях.

5) Кровь и гной в испражнениях. Причиной могут быть свищ или каверна анального отверстия — маленькое углубление в стенке прямой кишки, вызванное ее травмой или инфекцией. Возникает опасность возникновения очагов скопления гноя в области свища. Обратитесь к врачу. Чаще всего бывает необходимо небольшое хирургическое вмешательство.

6) Черные, как смола, испражнения. Могут быть сигналом кровотечения, вызванного язвой желудка или кишечника. Больного необходимо госпитализировать.

7) У мужчин – припухлость, затвердение и возможное покраснение яичек. Такие симптомы могут появляться при гидроцелии – небольшом водяном пузыре в яичке. Это состояние не опасно, хотя иногда и требует операции. Однако эти проявления могут также свидетельствовать и о воспалении одного или обоих

5

яичек, развитию которого может способствовать заполнение трубки мочеприемника инфицированной мочой. Такое воспаление может вызвать абсцессы с последующим разрушением яичка, поэтому при обнаружении вышеописанных симптомов надо немедленно обратиться к врачу. Следует также напомнить больному о необходимости регулярных осмотров яичек.

1

4. ПЕРЕМЕЩЕНИЕ БОЛЬНОГО

При уходе за больным с двигательными расстройствами родственникам часто приходится перемещать его или помогать перемещаться самому в постели или за ее пределами. Существуют некоторые приемы, облегчающие ухаживающим людям этот труд. Способы перемещения больного, осуществляемые в основном лишь самим помощником, называются «пассивными», а маневры, выполняемые помощником и больным совместно- «активными». Ниже приведены описания некоторых таких приемов (по Камаевой О.В. и соавт., 2003; Vantieghem J. и соавт., 1991).

4.1. Перемещение больного на постели в сторону

Больной лежит на спине, ноги согнуты в коленных суставах и опираются на стопы.

Рис. 4.1.

Помощник вначале одной рукой направляет колени больного вниз, поворачивая ноги с опорой на пятки, а другой рукой приподнимает таз больного и перемещает его в сторону. Затем при помощи подушки перемещает плечи больного в сторону до тех пор, пока туловище не выпрямится

4.2. «Пассивное» перекатывание через здоровую сторону

Рис.4.2.

Парализованная нога больного согнута в коленном суставе, руки соединены вместе.

Помощник перекатывает больного, держа его за плечо и бедро. Внимание! Нельзя тянуть больного за руку!

2

4.3. «Активное» перекатывание через здоровую сторону Рис. 4.3.

Б А

Больной держит руки сведенными вместе (Рис.А), переносит парализованную ногу через здоровую, начиная от бедра.

Помощник придерживает больного за парализованное бедро и стопу (Рис.Б) 4.4 «Пассивный» переход из положения лежа в положение сидя через больную сторону

Больного в положении с согнутыми коленями перекатывают через парализованную сторону.

При переходе в положение сидя пациент своей вытянутой здоровой рукой опирается о край кровати.

Рис. 4.4. Через парализованную сторону нельзя усаживать пациента, у которого болит

плечо или тугоподвижен плечевой сустав парализованной руки. В таких случаях описанный прием перевода больного из положения лежа в положение сидя осуществляется через здоровую сторону пациента.

Внимание! При осуществлении этого приема недопустимо тянуть больного за больную руку!

3

4.5. «Активный» переход из положения лежа в положение сидя через больную сторону

Больной лежит на парализованной стороне. Для того, чтобы сесть, он сам спускает ноги на пол и затем опирается на край кровати своей здоровой рукой.

Помощник в это время поддерживает бедро пациента и направляет плечо на здоровой стороне кверху.

Рис. 4.5. Внимание! Если у больного нет совсем никаких движений в парализованной

руке, то ему легче садиться через здоровую сторону. 4.6. Сидение в постели со спущенными на пол ногами

Больной сидит, опираясь на подложенную под спину подушку.

Рис. 4.6.

Туловище выпрямлено. Голова находится в свободном положении, не поддерживается. Ноги согнуты в тазобедренных суставах под углом 90º, вес равномерно распределен на обе ягодицы, стопы стоят на полу.

Руки вытянуты вперед, всей длиной опираются на прикроватный столик

4

4.7.«Пассивное» перемещение со стула в постель Помощник стоит перед больным. Он обхватывает больного с его здоровой

стороны за плечо, а с больной стороны поддерживает таз пациента, удерживая при этом выпрямленную парализованную руку больного между своим плечом и туловищем (Рис.А). Колено парализованной ноги больного зажато между коленями помощника (Рис.Б).

Помощник приподнимает таз пациента и направляет его плечи вперед и вниз, перенося вес тела больного на носки его стоп, а затем и круговым движением перемещает больного по направлению к постели и усаживает его на нее.

Рис. 4.7. 4.8. «Активное» (с помощью) перемещение со стула в кресло-каталку

А Б

Больной спускает ноги на пол и ставит их так, чтобы стопы находились на одной вертикали с коленями. Он вытягивает сцепленные руки и наклоняет вперед туловище

Рис.4.8.

Для облегчения наклона больного впереди него ставится табуретка, на которую пациент может при вставании опереться вытянутыми руками. Больной отрывает ягодицы от стула (постели), переносит вес тела вперед таким образом, что его голова оказывается впереди ступней, разворачивает туловище и самостоятельно перемещается в кресло-каталку.

Помощник удерживает больного за бедра и направляет движения, обеспечивая их плавность.

5

4.9. Самостоятельное передвижение со стула или постели в кресло-каталку

Больной наклоняет туловище и вытягивает руки вперед. Затем он отрывает ягодицы от стула и встает на ноги. После этого он через свою здоровую сторону разворачивает туловище и перемещается по направлению к креслу-каталке, садясь в него.

Рис. 4.9. Внимание! Если пациент легко может потерять равновесие, то во время

выполнения описанного приема своей здоровой рукой он должен держать не парализованную руку, а наиболее удаленный от него подлокотник кресла-каталки.

4.10. Сидение в кресле-каталке Рис.4.10.

Больной сидит, опираясь на подушку, расположенную под поясничной областью. Руки вытянуты вперед, предплечья лежат на столе. Стопы находятся в горизонтальном положении, опираются о пол или стоят на специальной подставке.

6

4.11. Вставание из положения сидя

Пациент наклоняет туловище, вытягивает сцепленные руки вперед и опирается ими на поставленную перед ним табуретку так, чтобы голова оказалась впереди стоп, после чего приподнимается.

Помощник стоит на стороне парализованных конечностей и поддерживает больного, при этом одна его рука расположена на здоровой стороне в области тазобедренного сустава, а другая поддерживает («страхует») колено парализованной ноги больного

Рис. 4.11. 4. 12. Ходьба

Помощник стоит перед больным. Парализованная рука больного помещается на плечо помощника, который поддерживает ее, подведя свою собственную руку под плечо больного. Другая рука помощника располагается на тазовом поясе пациента и направляет передвижение (Рис.А). Допускается также, чтобы обе руки пациента располагались на плечах помощника или же только здоровая рука больного находилась на плече помощника.

Рис.4.12.

А Б

Помощник может также располагаться со стороны парализованных руки и ноги и поддерживать плечо и кисть парализованной руки (Рис.Б). При этом недопустимо тянуть руку больного.

1

5. ЛЕЧЕБНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

Инсульт часто приводит к развитию слабости руки и ноги на одной стороне

тела (снижение силы - парез, полная обездвиженность – паралич). Нарушение активных движений в руке бывает обычно выражено сильнее, чем в ноге, а восстановление силы в руке протекает медленнее. Параличи при инсульте сопровождаются нарушением мышечного тонуса (сохраняющегося в покое напряжения мышц). Мышечный тонус может быть снижен или повышен. В последнем случае возникает избыточное напряжение мышц пораженной руки и ноги. Такое повышение мышечного тонуса после инсульта называют спастикой или спастичностью. Мышечный тонус повышается в разных мышцах в различной степени. Это приводит к тому, что рука при спастическом параличе приобретает устойчивую позу со сгибанием в локтевом суставе, в лучезапястном суставе и в пальцах кисти, при этом разогнуть ее становится трудно не только самому больному, но и помогающему ему человеку. Нога при спастичности, напротив, чаще всего оказывается разогнутой, и согнуть ее в коленном суставе не удается или удается с трудом. Спастичность, тугоподвижность в суставах и формирование устойчивых патологических поз в руке и ноге существенно ухудшают возможность больного управлять своими движениями и предрасполагают к появлению болей.

Для восстановления нормальных движений у больного с инсультом огромное значение имеет лечебная физкультура. Своевременное начало занятий лечебными упражнениями позволяет предотвратить развитие тугоподвижности (контрактур) в суставах и ускорить восстановление силы мышц.

У больных, перенесших инсульт, обычно применяются упражнения нескольких видов. Используются так называемые общетонизирующие и дыхательные упражнения (способствующие улучшению общего состояния организма); упражнения для улучшения координации и равновесия; упражнения для восстановления силы парализованных мышц, а также упражнения и специальные приемы для уменьшения спастичности. Наряду с лечебными упражнениями используют также «укладки» или «лечение положением», при котором больного специальным образом укладывают в постели так, чтобы создать наилучшие условия для восстановления функций его руки и ноги.

Лечебными упражнениями с больным в больнице занимается врач или инструктор лечебной физкультуры. Однако члены семьи вполне могут обучиться некоторым несложным упражнениям для того, чтобы помогать больному ежедневно выполнять их дома, после выписки из стационара. При этом важно, однако, периодически советоваться с врачом для того, чтобы избежать ошибок и не навредить больному.

Ниже приводятся простые приемы и упражнения, которыми родственники могут заниматься с больным под контролем врача или инструктора лечебной физкультуры.

5.1. Укладки в постели Правильное применение укладок, то есть придание больному специальных

положений в постели, помогает предотвратить возникновение у него повышенного тонуса мышц, формирование мышечно-скелетных деформаций и развитие

2

расстройств кровообращения и пролежней. Наряду с этим, укладки больного в постели в правильном положении с обеспечением определенного объема движений способствуют восстановлению импульсации от мышц, временно исчезающей после инсульта.

Во всех случаях при проведении укладок постель должна быть совершенно ровной. При лечении положением особое внимание следует обращать на то, чтобы на стороне паралича вся рука и ее плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости во избежание растяжения сумки плечевого сустава под действием веса конечности. Такое перерастяжение приводит к возникновению болей. Желательно периодически укладывать кисть выше уровня плеча (ладонь повернута вверх или вниз), что облегчает кровообращение и предупреждает отек кисти.

Правильное положение пациента в постели следует постоянно контролировать и менять каждые 1,5-2,5 часа. Укладки применяются в остром периоде болезни, когда пациент сам не может поменять позу.

Укладки применяются в различных исходных положениях больного: на спине, на здоровом боку, на больном боку и (реже) - на животе.

5.1.2. Укладки на боку Такие укладки не вызывают

Их следует применять во всех воз

5.1.2.1.Укладка на боку на зпервый вариант Голова пациента лежит на пПарализованная рука согнут

ладонью вниз пальцы выпрямленподушку.

Больная нога согнута в колесуставах и также уложена на под

Рис.5.1.1.

5.1.1. Укладка на спине Голова пациента находится на плоской

невысокой подушке, плечи также поддерживаются подушкой. Парализованная рука выпрямлена в локте и лучезапястном суставе, отведена от туловища на небольшое расстояние (10-15см) и лежит на подушке ладонью вниз, пальцы выпрямлены.

Парализованная нога чуть согнута в коленном суставе. бедро парализованной ноги поддерживается небольшой подушкой, чтобы избежать наружного разворота ноги при опускании таза.

усиления спастичности. можных случаях.

доровой стороне,

лоской подушке. а в локтевом суставе, ы. Рука укладывается на

нном и тазобедренном ушку.

Рис.5.1.2.1.

3

5звГ

удобнтуловТулов

Пплечевпереподуш

Псогнусуста

Здля бнога рколен

Рис.5.1.2.2.

5п

Для пприкрсоотвГолов

Тподдеспины

Пприкрсустакнарумаксиразог

Пколенразог

Зсогну Рис.5.1.2.3.

.1.2.3. Укладка больного на боку на арализованной стороне роведения этой укладки нужен оватный столик, высота которого етствует высоте кровати или табурет. а пациента лежит на подушке. уловище слегка развернуто и рживается подушкой со стороны . арализованная рука опирается на оватный столик, согнута в плечевом ве до угла 90º, развернута (ротирована) жи. В локтевом суставе осуществляется мально возможное разгибание, пальцы нуты. арализованная нога слегка согнута в ном суставе, но бедро при этом нуто. Здоровая рука лежит на туловище.доровая нога лежит на подушке, слегка та в коленном и тазобедренном суставах

.1.2.2. Укладка на боку на доровой стороне, второй ариант олова пациента поддерживается в ом положении на одной линии с ищем плоской подушкой. ище слегка повернуто вперед. арализованная рука согнута в вом суставе до угла 90º и вытянута д. Парализованная рука лежит на ке ладонью вниз. арализованная нога, слегка тая в коленном и тазобедренном вах, уложена на подушку. доровая рука находится в удобном ольного положении, а здоровая азогнута в тазобедренном и ном суставах.

4

5.1.3.Укладка на животе Эта укладка предназначается для пациентов с сохраненным объемом

движений в суставах и отсутствием ограничений движений в плечевом суставе. Это положение способствует восстановлению функции мышц-разгибателей руки и сгибателей ноги. В положении на животе уменьшается давление на опорные части тела, особенно на крестец и грудную клетку. При этом поддерживается выпрямленное положение бедра и колена. Однако пожилые пациенты, а также те, кто страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в положении на животе могут чувствовать себя хуже.

5.2. Лечебные упражнения Восстановление произвольных контролируемых движений должно

распространяться от центра к периферии (от плеча к кисти, от бедра к стопе). Это означает, что в первую очередь следует вернуть двигательную активность верхней части туловища и плеча, а также нижней части туловища и бедра. В конце программы занятия физическими упражнениями следует сосредоточить внимание на восстановлении контролируемых движений кисти. Ее точные движения можно воссоздать только после восстановления произвольных контролируемых движений в плечевом и локтевом суставах. Обязательным условием для восстановления полноценных произвольных движений в кисти является отсутствие в ней специфического для инсульта «хватательного движения».

Все движения пострадавших конечностей следует выполнять в такой

последовательности: пассивные движения, активные движения с посторонней помощью и просто активные движения. После этого пациент сможет сам перемещать свои руку и ногу и удерживать их в пространстве. Если этот этап пройден успешно, можно приступать к упражнениям с сопротивлением.

Постоянное внимание уделяется специальным упражнениям для спастически напряженных мышечных групп: медленное и плавное растягивание мышц, пассивные движения, элементы расслабляющего точечного массажа, волевое расслабление мышц.

Лечебная гимнастика является основной формой занятий лечебной физкультурой для больных с последствиями инсульта. Кроме того, применяется гигиеническая гимнастика, лечебная ходьба, игровые упражнения.

Постепенно в процессе занятий лечебной физкультурой двигательный режим больного расширяется. В начале больного обучают поворотам в постели, переходам в положение сидя, стоя; затем начинается обучение ходьбе. Обращается внимание на правильную постановку паретичной конечности, на координацию движений рук и ног, на осанку больного.

Очень важно поощрять пациента к выполнению рутинных повседневных действий, позволяющих ему достичь независимости в быту. Он должен научиться сам одеваться и раздеваться, принимать пищу, быть самостоятельным в вопросах гигиены и т.д.

Ниже приводятся описания отдельных лечебных упражнений и приемов.

5

5.2.1.Общетонизирующие и дыхательные упражнения 5.2.1.1. Общетонизирующие упражнения способствуют повышению

активности головного мозга, улучшают функции сердечно-сосудистой системы и дыхательного аппарата, предупреждают возможные осложнения со стороны легких и желудочно-кишечного тракта, активизируют обмен веществ и деятельность органов выделения. Эти упражнения подбираются в соответствии с двигательным режимом в зависимости от общего состояния и возраста больного. При постельном режиме применяются также повороты на бок, активные движения в мелких и средних суставах здоровых конечностей с полной амплитудой и в крупных- с неполной.

Общетонизирующие упражнения дозируются в соответствии с состоянием больного. При этом осуществляется постоянный контроль за реакцией больного на нагрузку (подсчет пульса, измерение артериального давления), за его самочувствием и субъективным состоянием.

5.2.1.2. Дыхательные упражнения особенно важно использовать на

протяжении всего курса лечения у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы, поскольку при инсультах часто возникают нарушение ритма и учащение дыхания, уменьшение амплитуды дыхательных движений и другие изменения дыхательной деятельности.

В остром периоде инсульта применяются «динамические» дыхательные упражнения, выполняемые с сочетанием с активными движениями здоровых конечностей и пассивными движениями больных руки и ноги. Дышать следует через нос. Дыхание должно быть медленным, плавным ритмичным, средней глубины, с равномерным участием грудной клетки и диафрагмы. После полного выдоха используется короткая пауза (1-3 сек.). Не рекомендуется производить форсированные глубокие вдохи, делать большое количество повторений дыхательных движений подряд (оптимально 3-4 раза). При выполнении дыхательных упражнений не должны иметь место задержка дыхания, натуживание.

Дыхательные упражнения чередуются с другими (общетонизирующими и специальными) лечебными упражнениями.

Дыхание оказывает существенное влияние на состояние мышечного тонуса конечностей. При вдохе тонус мышц повышается, а при выдохе – снижается. Поэтому фазу выдоха часто используют для уменьшения спастичности мышц. Пассивные или активные упражнения для мышц с резко повышенным тонусом рациональнее выполнять на фоне удлиненного выдоха.

5.2.2. Пассивные упражнения В первые дни после инсульта внезапно прерываются потоки нервных

импульсов от головного мозга к мышцам, что служит причиной появления слабости в них. При этом парализованные мышцы руки и ноги сами перестают посылать сигналы в головной мозг, что затрудняет восстановление его работы. Правильные упражнения вызывают растяжение мышц и связок и порождают потоки нервных импульсов от мышц к головному мозгу. Это помогает улучшить его функции и восстановить его контроль над движениями.

6

Пассивные движения в суставах конечностей начинают применяться в ранние сроки после инсульта, уже на следующий день после начала заболевания. Затем они используются в ходе всего периода восстановительного лечения.

Для выполнения пассивных движений наиболее благоприятной позой является положение больного лежа на спине.

Пассивные движения выполняются во всех суставах парализованных конечностей ежедневно и многократно. Объем и темп движений постепенно увеличиваются, движения в каждом суставе повторяются от 5 до 10-15 раз.

Пассивные движения должны выполняться плавно, в медленном темпе, с постепенным увеличением амплитуды, без чрезмерного растяжения ослабленных мышц.

Пассивную гимнастику в первые дни после инсульта желательно проводить 2-3 раза в день. Пассивные движения должны сопровождаться краткими, легко понимаемыми больным командами, помогающими привлечь его внимание, создать «мысленную модель» движения.

При пониженном тонусе в парализованных конечностях пассивные движения начинают с кисти и стопы, то есть с так называемых дистальных отделов руки и ноги. При повышенном мышечном тонусе, при начальных проявлениях тугоподвижности в суставах или при патологических синкинезиях (непроизвольных движениях в определенных отделах конечности, сопровождающих преднамеренные движения в разрабатываемой ее части) движения рекомендуется начинать с крупных суставов конечностей, переходя к более мелким. Такая последовательность препятствует повышению спастичности мышц парализованной руки и ноги.

Во время выполнения лечебных движений в суставах ноги для того, чтобы предупредить патологические синкинезии (нежелательные содружественные движения) в парализованной руке, больному рекомендуют сцепить пальцы кистей рук в «замок», либо обхватить своими ладонями локтевые суставы.

Среди пассивных движений необходимо особенно выделить движения в голеностопном суставе парализованной ноги, которыеслужат профилактике образования тромбов в венах голени.

Внимание! Если пациент может участвовать в движении, следует его

всячески поощрять. Объясните больному суть следующего упражнения, тогда ему будет легче вовремя включиться в совместное движение. В этом случае упражнение станет «пассивно-активным» или «активным с помощью».

5.2.2.1.Пассивные упражнения для плечевого сустава. Движения в плечевом суставе очень важны для пациентов, страдающих

тяжелыми постинсультными параличами. Спастическое состояние и болевой синдром в руке нарушают чувство равновесия в вертикальном положении и в целом затрудняют движения всего тела.

7

5.2.2.1.1. Пассивные круговые

движения в плечевом суставеИсходное положение (и.п.)

больного - лежа на здоровом боку.Помощник (инструктор

лечебной физкультуры) обхватывает сверху (фиксирует) плечевой сустав больной руки пациента. Другой рукой инструктор захватывает руку больного , согнутую в локтевом суставе.

Помощник совершает медленные круговые движения в плечевом суставе, слегка надавливая основанием ладони на локоть больного, как бы «ввинчивая» головку плечевой

Рис.5.2.2.1.1.

Рис.5.2.2.1.2.

5.2.2.1.2. Пассивный подъем руки из исходного положения- лежа на здоровом боку (отведение) И. п. больного на здоровом боку, рука выпрямлена вдоль туловища,

больная нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и лежит на подушке.

Помощник удерживает кисть больного в форме рукопожатия (что обеспечивает отведение большого пальца пациента, разгибание кисти и поворот плеча кнаружи).

Другой рукой помощник обхватывает руку пациента чуть выше локтевого сустава и производит медленный подъем руки вверх. Опускание руки также производится инструктором.

Если пациент испытывает боль в плече, не следует поднимать руку полностью. Амплитуду движения можно слегка увеличить к 7-10 повторению.

8

5.2.2.1.3. Пассивный подъем руки и поворот ее кнаружи в положении пациента лежа на спине И.п. больного на спине,

пораженная нога слегка согнута в коленном суставе (валик под колено), стопа в нейтральном положении (промежуточное положение между внутренней и наружной ротацией), рука пациента выпрямлена вдоль туловища ладонью вниз.

Помощник (инструктор) одной рукой захватывает кисть больного хватом снизу, другой обхватывает плечо пациента и медленно поднимает больную руку вперед и вверх выше уровня головы. Повторить 5-10 раз.

Рис.5.2.2.1.3.

5.2.2.1.4. Пассивное отведение руки в исходном положении лежа на спине. И.п. больного на спине, рука лежит вдоль туловища. Помощник одной рукой захватывает кисть больного, а другой держит руку

чуть выше локтевого сустава. Помощник медленно отводит руку через сторону вверх, удерживая ее

повернутой наружу. В исходное положение руку возвращают плавно. Повторить 5-10 раз.

Возможен вариант выполнения упражнения с фиксацией инструктором задней поверхности плеча и лопатки больной руки

Рис.5.2.2.1.5.

5.2.2.1.5. Пассивные супинация и пронация в исходном положении лежа на спине И.п. больного на спине, рука выпрямлена и отведена от туловища на 15-20º,

предплечье в среднем положении. Помощник одной рукой захватывает кисть больного с выпрямленными

пальцами, другой- фиксирует локтевой сустав. Если у больного нет значительного повышения тонуса (напряжения мышц руки), то инструктор захватывает кисть обеими руками, осуществляя при этом отведение большого пальца (как показано на рисунке).

Помощник медленно поворачивает кнаружи (супинирует) выпрямленную руку больного, а затем плавно возвращает ее в исходное положение

9

Рис.5.2.2.1.6.

5.2.2.1.6. Пассивное сгибание руки в плечевом суставе И.п.пациента на здоровом боку.

Больная рука вдоль туловища. Помощник захватывает

выпрямленную в локте руку пациента одной рукой за кисть, а другой - в области локтевого сустава.

Помощник пассивно сгибает руку пациента в плече (желательно до угла 90º и более) и пассивно возвращает в исходное положение.

5.2.2.1.7.Пассивные движения для плечевого сустава с использованием здоровой руки И.п. лежа на спине. Пациент

захватывает кисть больной руки здоровой рукой в «замок» таким образом, чтобы ладони соприкоснулись, а большой палец пораженной руки оказался над большим пальцем здоровой. Больной вытягивает руки вперед и выпрямляет их в локтях. Удерживая больную руку, медленно поднимает обе руки над головой.

Повторить 8-10 раз, постепенно увеличивая амплитуду движения.

Рис.5.2.2.1.7.

5.2.2.2. Пассивные упражнения для локтевого сустава Пассивное разгибание руки в локтевом суставе И.п.на здоровом боку предплечье согнуто под углом 90º, ладонью вниз. Помощник захватывает кисть больного, удерживая пальцы в разогнутом

положении одной рукой, а другой удерживает руку на уровне локтя. Помощник пассивно разгибает руку в локте и возвращает в исходное

положение.

10

5.2.2.3. Пассивные упражнения для лучезапястного сустава. 5.2.2.3.1. Пассивное разгибание в лучезапястном суставе с помощью инструктора И.п.пациента на спине, руки вдоль туловища, предплечье больной руки на

локтевом крае. Помощник одной рукой удерживает руку пациента в области лучезапястного сустава, а другой захватывает пальцы в выпрямленном положении.

Осуществляет пассивное разгибание руки в лучезапястном суставе и возвращает в и.п., не допуская ладонного сгибания кисти.

5.2.2.3.2. Пассивное тыльное разгибание

кисти в горизонтальной плоскости с использованием здоровой руки И.п. пациента сидя у стола ладони

соединены, прижаты друг к другу, предплечья лежат на локтевом крае.

Больной пассивно разгибает кисть в сторону больной руки за счет здоровой, не допуская сгибания пальцев

Рис.5.2.2.3.2.

5.2.2.3.3.Пассивное разгибание кисти во фронтальной плоскости с использованием здоровой руки И.п. пациента сидя у стола, руки

согнуты в локтях, предплечья вертикально, ладони с выпрямленными пальцами сложены.

Разгибание кисти в сторону больной руки с помощью здоровой. Рис.5.2.2.3.3.

5.2.2.3.4. Супинация кисти с помощью здоровой руки И.п. пациента сидя у стола, предплечье на

локтевом крае. Пациент переплетает пальцы здоровой руки в «замок» с пальцами больной и осуществляет поворот кисти кнаружи (супинацию), прижимая больную руку к столу.

Рис.5.2.2.3.4.

11

Рис.5.2.2.4.1.

5.2.2.4. Упражнения для пальцев кисти 5.2.2.4.1. Разведение пальцев с использованием здоровой руки Пациент сидит у стола, предплечье больной

руки лежит на столе, ладонь прижата к столу, пальцы выпрямлены. С помощью здоровой руки пальцы разводятся и удерживаются в разведенном положении от 10 сек до минуты.

5.2.2.5. Пассивные (пассивно-активные) упражнения для всех крупных суставов ноги 5.2.2.5.1. Пассивная

(пассивно-активная) имитация ходьбы в положении лежа на спине И.п. больного на спине, руки

вдоль туловища, ноги вытянуты. Помощник стоит сбоку и

захватывает парализованную ногу хватом сверху одной рукой на уровне коленного сустава, а другой - на уровне голеностопного сустава.

Прижимая стопу к плоскости постели, он совершает сгибание и разгибания ноги в коленном суставе попеременно с движением здоровой конечности. Здоровую ногу больной сгибает и разгибает самостоятельно, чередуя с движениями больной ноги.

Рис.5.2.2.5.1.

5.2.2.5.2. Пассивная (пассивно-активная) имитация ходьбы в положении лежа» на здоровом боку И.п. больного на боку, больная рука вдоль

туловища или уложена на подушку. Помощник захватывает ногу пациента снизу

одной рукой на уровне коленного сустава, а другой на уровне стопы с фиксацией тыльного сгибания стопы.

Помощник сгибает ногу пациента в коленном и тазобедренном суставе, а затем разгибает ногу в тазобедренном суставе при разогнутой голени.

Рис.5.2.2.5.2.

12

5.2.2.5.3. Пассивный (пассивно-активный) подъем таза («мостик») на выдохе И.п. больного на спине, руки вдоль туловища,

ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы опираются на постель.

Помощник стоит с парализованной стороны и обхватывает таз больного одной рукой снизу, а другой удерживает больную ногу в положении сгибания в колене, прижимая стопу к постели. Больной приподнимает ягодицы вверх, удерживая их 2-3 сек. в верхней точке. Подъем таза целесообразно производить на выдохе.

С точки зрения ухода за пациентом, это чрезвычайно полезное упражнение, так как облегчает процедуру перестилания постели и переодевания больного. Кроме того, приподнимаясь над постелью, пациент устраняет давление веса своего тела на ягодицы, уменьшая опасность образования пролежней.

Рис.5.2.2.5.3. 5.2.2.6. Пассивные (пассивно-активные) упражнения для тазобедренного и коленного суставов

Рис.5.2.2.6.1.

5.2.2.6.1. Пассивное отведение ноги И.п. больного на спине, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены. Помощник стоит со стороны парализованной ноги и захватывает одной рукой

ногу пациента на уровне стопы хватом снизу так, чтобы обеспечить тыльное сгибание стопы (пальцы стопы упираются в лучезапястный сустав инструктора), а второй рукой захватывает ногу больного снизу на уровне коленного сустава.

Помощник медленно отводит ногу до угла 30--45º и плавно возвращает в исходное положение.

13

5.2.2.6.2. Пассивное (пассивно-активное) вращение бедра внутрь в исходном положении лежа на спине И.п. пациента на спине, ноги согнуты

в коленных и тазобедренных суставах, больная рука вытянута вдоль туловища, ладонью вниз.

Помощник, поддерживая руками прежде всего больную ногу и прижимая стопу к постели, поворачивает оба колена в здоровую сторону, не приподнимая таза пациента. Пассивно возвращает колени в среднее положение.

Возможен вариант данного упражнения при выпрямленной здоровой ноге пациента и при фиксации рукой инструктора области плеча с больной стороны (инструктор прижимает больное плечо к постели).

5.2.2.6.3. Пассивное (пассивно-активное) сгибание ноги в коленном суставе И.п. лежа на здоровом боку.

Парализованная нога согнута в коленном и тазобедренном суставе, выведена вперед.

Помощник одной рукой захватывает ногу пациента на уровне коленного сустава хватом снизу, а другой стопу с фиксацией тыльного сгибания.

Помощник сгибает голень больного до острого угла в коленном суставе.

Рис.5.2.2.6.2.

Рис.5.2.2.6.3.

5.2.3. Статические лечебные физические упражнения Статические упражнения направлены на удержание отдельной части руки

или ноги в приданном положении. 5.2.3.1. Тренировка мышц плеча

И.п. - лежа на спине. Помощник укладывает кисть больной руки пациента с расправленными пальцами на его лоб. Пациент удерживает руку и кисть в этом положении.

Можно дополнить это статическое упражнение динамическим компонентом. Для этого пациента просят медленными и плавными движениями отводить локоть в сторону, постепенно увеличивая амплитуду движения. Повторить 6-10 раз.

Внимание! Нельзя допускать усиления боли при выполнении данного упражнения!

Рис.5.2.3.1.

14

5.2.3.2. Тренировка мышц-разгибателей предплечья И.п лежа на спине. Помощник разгибает больную руку

полностью в локтевом суставе, поднимает вверх и удерживает ее в вертикальном положении, фиксируя руку в области нижней трети плеча.

Больной напрягает разгибатели предплечья для удержания руки в вертикальном положении.

Рис.5.2.3.2.

5.2.3.3. Тренировка мышц- разгибателей кисти И.п. пациента на спине, больная рука

вдоль туловища, предплечье согнуто под углом 90º и занимает вертикальное положение.

Помощник удерживает предплечье больного, а больной старается осуществить статическое напряжение мышц, разгибающих кисть (не допускает ладонного сгибания кисти). Рис.5.2.3.3.

5.2.3.4. Тренировка

мышц- сгибателей бедра И.п. лежа на спине,

паретичная нога согнута под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах.

Помощник поддерживает голень больного хватом снизу.

Больной пытается удержать бедро в вертикальном положении.

Рис.5.2.3.4.

15

Рис.5.2.3.5.

5.2.3.5. Тренировка мышц-сгибателей голени И.п. лежа на животе, больная

нога согнута в коленном суставе под углом 90º и поддерживается инструктором за стопу.

Больной старается удержать голень в вертикальном положении.

5.2.3.6. Тренировка мышц -тыльных сгибателей стопы И.п. лежа на спине, руки вдоль

туловища, здоровая нога согнута в коленном суставе, стопа опирается на постель.

Помощник укладывает паретичную ногу на здоровую, голень располагается в горизонтальной плоскости. Инструктор поддерживает ногу в области колена.

Больной пытается осуществить тыльное сгибание стопы.

Рис.5.2.3.6.

5.2.4. Активные упражнения Появляющиеся активные движения выполняются вначале с помощью

методиста - из облегченных исходных положений. Для облегчения выполнения движений можно использовать лист пластика, подложив его под парализованную конечность с наклоном в сторону движения, или фит-бол (мяч), уложив на него конечность. Выбор исходного положения, когда направление тренируемого движения совпадает с направлением силы тяжести, также облегчает освоение упражнений.

Активные упражнения выполняются в медленном темпе, без значительного напряжения. При восстановлении активных движений надо добиваться того, чтобы они выполнялись точно и изолированно. В случае появления непроизвольных сопутствующих движений (патологических синкинезий) необходимо противодействовать их закреплению. Вначале непроизвольные содружественные движения подавляются пассивно, путем удержания конечности инструктором или самим больным в определенном положении. Затем больной активно удерживает свою конечность, которая не должна вовлекаться в движение. На завершающем этапе лечения пациент активно выполняет «противосодружественные» движения.

16

Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при инсульте легкой и средней тяжести на следующий день или через день, при тяжелом – через 5-7 дней от начала болезни.

Специальные физические упражнения при слабости руки и ноги (гемипарезе) направлены прежде всего на восстановление следующих движений:

1. Отведение плеча 2. Разгибание предплечья, кисти, пальцев 3. Супинация предплечья (поворот предплечья ладонью вверх) 4. Разведение пальцев 5. Сгибание голени 6. Разгибание (тыльное сгибание) стопы 7. Пронация бедра и стопы (поворот ноги кнутри), опускание

внутреннего свода стопы. Соответственно, больному предлагается самостоятельно выполнять

описанные движения. Их выполнение обеспечивается теми мышцами больной руки или ноги, тонус которых после инсульта, как правило, не повышается (то есть теми мышцами, в которых после инсульта не возникает избыточного напряжения). Возвращение части конечности в исходное положение проводится пассивно, даже если больной в состоянии сам выполнить это движение.

Активные упражнения для мышц, находящихся после инсульта в состоянии повышенного тонуса (спастичности) включаются в процедуру лечебной гимнастики лишь после снижения их чрезмерного напряжения. Иначе говоря, активные тренировки мышц, сгибающих руку в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах кисти, начинают лишь после уменьшения их спастичности. Преждевременное же включение активных движений за счет спастических мышц лишь затруднит и отдалит сроки восстановления согласованной работы мышц конечностей. По этой причине следует воздержаться от упражнений, стимулирующих хватательную функцию кисти (применение гимнастической палки, кистевого эспандера, теннисного мяча). Это может привести к выраженным спастическим контрактурам мышц сгибателей кисти и пальцев.

5.2.5. Приемы для снижения тонуса (избыточного напряжения) мышц парализованной руки или ноги Особое внимание после перенесенного инсульта необходимо уделять

предупреждению развития постоянного спазма мышц парализованной руки. Для этого применяются специальные приемы, направленные на снижение чрезмерно повышенного тонуса (спастичности) мышц. Но следует помнить также о том, что увеличению мышечного тонуса (спастичности) будет способствовать и любой дискомфорт пациента, вызывать который может, например, холод; шум; неудобная постель; неприятный запах (в том числе и от собственного немытого тела); несоблюдение приватности; боль в плече или спине от пролежней или от инъекций. Поэтому для снижения тонуса парализованных мышц важно не только применять специальные упражнения, но и избегать воздействия всех перечисленных нежелательных факторов.

17

5.2.5.1. Первый прием для уменьшения спастичности мышц - сгибателей руки: движение туловища относительно больной руки И.п. больного - сидя с

выпрямленной спиной на кровати (диване), если они не очень низкие или можно использовать два стула. Стопы стоят на полу.

Помощник придерживает кисть или локоть больного, выпрямляет пальцы его больной руки (здесь - левой) и размещает выпрямленную ладонь на кровати на расстоянии 20 -30 см сбоку от его туловища, пальцами в сторону.

Больной тянется своей здоровой рукой за кистью помощника, опираясь на больную руку. Повторить 5-6 раз.

Рис.5.2.5.1. 5.2.5.2. Второй прием для уменьшения спастичности мышц - сгибателей руки И.п. пациента – сидя больным боком к спинке стула, кисть здоровой руки

положить под мышку больной руки, свесить больную руку со спинки стула. Пациент медленно раскачивает больную руку «вперед-«назад», постепенно

увеличивая амплитуду движения. Внимание! Это упражнение не рекомендуется делать при сублюксации

(подвывихе) плеча на парализованной стороне, который нередко возникает после инсульта из-за снижения тонуса мышц, окружающих плечевой сустав.

Рис.5.2.5.3.

5.2.5.3. Первый прием для уменьшения спастичности мышц кисти И.п. пациента –сидя лицом к

столу. Помощник одной рукой

обхватывает большой палец больной кисти, а другой - остальные пальцы и разгибает сложенные вместе четыре пальца, одновременно отводя и разгибая большой палец больного. В этом положении он удерживает кисть больного от одной до трех минут, пока не наступит расслабление мышц кисти.

18

5.2.5.4. Второй прием для уменьшения спастичности мышц кисти

И.п. пациента – сидя на стуле, больная рука лежит на столе, ладонью вниз, пальцы выпрямлены.

Помощник растирает тыльную поверхность кисти больного по направлению от кончиков пальцев к лучезапястному суставу. Растирание производится гребнем пальцев кисти, сжатой в кулак.

Рис.5.2.5.3. 5.2.6. Специальные упражнения для мелких мышц кисти Эти упражнения занимают особое место в комплексе лечебной физкультуры

для больных с парализованной рукой, так как направлены на восстановление мелких, очень важных для повседневной жизни больного, движений. Однако тренировку точных движений парализованной кисти следует начинать только после того, как будут в значительной степени восстановлены активные движения в плечевом и локтевом суставах и будет устранен «сгибательный спазм» мышц руки».

5.2.6.1. Разгибание пальцев кисти в горизонтальной плоскости И.п.- сидя за столом, кисть слабой руки на локтевом крае, небольшой валик

под лучезапястный сустав. Больной своей здоровой рукой пассивно разгибает пальцы больной кисти,

сначала одновременно, а затем поочередно 5.2.6.2. Разгибание пальцев кисти в вертикальной плоскости И.п. – ладонь больной руки на плоскости стола на небольшом валике. Больной своей здоровой рукой пассивно разгибает пальцы больной кисти,

сначала одновременно, а затем поочередно. 5.2.6.3. «Щелчковые» движения пальцами кисти И.п. сидя за столом, кисть на локтевом крае Больной выполняет щелчки пальцами слабой кисти- сначала 2 и 1 пальцем,

затем 3 и 1 пальцем, затем 4 и 1 пальцем и затем 5 и 1 пальцем.

19

5.2.6.4. Отведение большого пальца И.п.- ладонь на плоскости стола. Больной своей здоровой рукой отводит большой палец или помогает его

отвести в сторону на плоскости стола большой палец слабой руки, а затем возвращает его в исходное положение.

5.2.6.5. Пассивные круговые движения большим пальцем влево и вправо. 5.2.6.6. Пассивное разведение пальцев. 5.2.6.7. Разведение пальцев рук при сложенных вместе кистях рук И.п.- кисти на столе на локтевом крае. Больной складывает кисти рук ладонями с выпрямленными и сведенными

пальцами, затем синхронно разводит пальцы обеих кистей в стороны (здоровая рука помогает движениям больной руки).

5.2.6.8. Соединение кончиков пальцев как для щипкового захвата

предметов. 5.2.6.9. Противопоставление большого пальца. И.п. – кисть слабой руки лежит тыльной стороной на поверхности стола Больной сгибает большой палец слабой руки и его кончиком поочередно

касается подушечек остальных пальцев. 5.2.6.10. Прокручивание мелкого предмета между большим и

указательным пальцами Пациент перекатывает между большим и указательным пальцами кусочек

упругого материала. Все эти упражнения дополняются занятиями с больным по складыванию

картинок из мозаики, лепке из пластических материалов, работе с конструктором.

5.2.7. Восстановление навыков правильной ходьбы. У больных, перенесших инсульт и имеющих одностороннюю слабость руки и

ноги, походка значительно нарушена: больная нога при движении описывает полукруг, стопа свисает, опора происходит на наружный край стопы. Подготовительным этапом к восстановлению навыков правильной ходьбы у таких больных является их ранняя активация.

При переводе пациента в положение стоя инструктор лечебной физкультуры (помощник) должен быть рядом с пациентом и оказывать ему необходимую поддержку со стороны поражения.

5.2.7.1. Тренировка переноса веса тела с одной ноги на другую И.п. стоя, ноги на ширине плеч, стопы параллельно друг другу, здоровая рука

на опоре, больная рука уложена на широкую косынку Больной учится переносить вес тела с одной ноги на другую, не отрывая стоп

от пола.

20

5.2.7.2. Переступание с ноги на ногу И.п. стоя, стопы параллельно друг другу, здоровая рука на опоре, больная

рука уложена на широкую косынку В этом исходном положении осваивают переступание с ноги на ногу.

Рис.5.2.7.3.

5.2.7.3. Сгибание бедра и голени больной

ноги с выносом ноги вперед И.п. стоя, здоровая рука больного находится

на опоре. Больной сгибает бедро и голень, при этом

нога выносится вперед

.

Рис.5.2.7.4.

5.2.7.4. Разгибание голени из положения согнутого бедра И.п. стоя с согнутым бедром Из положения согнутого бедра пациент

разгибает голень с одновременным тыльным сгибанием стопы

Таким образом добиваются, чтобы больной при шаге переносил вес тела на пятку.

5.2.7.5. Поддержка таза при переносе веса на слабую ногу Помощник направляет и стабилизирует

таз с больной стороны и руководит переносом веса со здоровой ноги на больную для формирования правильного навыка ходьбы.

На следующем этапе больного обучают шагать вверх и вниз по низким

ступеням, работая попеременно обеими ногами. При тренировке ходьбы по ступеням сначала больного просят начинать шаг с движения здоровой ногой,

21

ставя ее на ступеньку первой. Через некоторое время повторяют это же упражнение, но просят больного первой ставить на ступеньку парализованную ногу. Такой прием позволяет тренировать обе стороны тела.

Важно помнить о том, что больные с односторонним параличом руки и ноги

должны носить обувь с высоким задником, чтобы фиксировать голеностопный сустав и препятствовать подворачиванию стопы при ходьбе.

5.3. Примерный комплекс физических упражнений для больного с умеренной односторонней слабостью руки и ноги Упражнения для каждого конкретного больного подбираются врачом и

инструктором лечебной физкультуры индивидуально и корректируются в процессе восстановления возможностей пациента.

Существует множество вариантов комбинации упражнений, применяемых в различные периоды заболевания у больных с разнообразными нарушениями двигательных функций. Ниже для примера приведен один из таких возможных комплексов упражнений для больного с умеренной односторонней слабостью руки и ноги, находящего в остром периоде заболевания и соблюдающего постельный режим. Выполнять его рекомендуется в течение 20 -25 минут два раза в день. Здесь даны лишь краткие ссылки на упражнения, более подробное описание которых изложено выше.

1. И.п. пациента – лежа на спине, руки вдоль туловища. Пассивное отведение

больной руки с пассивным возвратом в и.п. (возможно активно-пассивное отведение). Повтор 6-8 раз.

2. И.п.- лежа на спине, руки вдоль туловища. Ноги вытянуты. Руки в «замок». Подъем больной руки вверх с помощью здоровой. 6-8 раз.

3. И.п.- лежа на спине, руки вдоль туловища. Больная рука слегка отведена в сторону, предплечье согнуто, кисть лежит на животе. Пассивное (активно-пассивное) разгибание руки в локтевом суставе с пассивным возвратом в и.п. 6-8 раз.

4. Диафрагмальное дыхание. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы на постели, больную ногу поддерживает помощник, здоровая рука лежит на животе, больная вдоль туловища. На вдохе больной «надувает» живот, на выдохе втягивает брюшную стенку. Повторить 3-4 раза. Выдох на 2-3 сек продолжительнее вдоха.

5. И.п.- лежа на спине, руки вдоль туловища, предплечье на локтевом крае. Супинация предплечья (поворот кисти ладонью вверх) с помощью инструктора с пассивным возвратом в и.п. 6-8 раз. Возможно выполнение поочередно со здоровой рукой.

6. И.п. на здоровом боку (поворот на здоровый бок осуществляется на выдохе). Больная рука согнута в локтевом суставе («кисть к плечу»), инструктор фиксирует локоть и надплечье. Пассивные круговые движения в плечевом суставе.

22

5-8 повторений, оказывая давление на локоть, сближая суставные поверхности в плечевом суставе.

7. И.п. на здоровом боку. Пассивно-активное сгибание руки в плечевом суставе (выпрямленную руку инструктор перемещает вперед) с пассивным возвратом в и.п. 6-8 раз.

8. И.п.- на спине, валик под коленные суставы (возврат в и.п. на спине - на выдохе). Медленные повороты головы в стороны. По 3-5 раз подряд в каждую сторону.

9. И.п.- на спине, валик под коленные суставы. Предплечье больной руки на локтевом крае. Пассивное (активно-пассивное) разгибание кисти в лучезапястном суставе. 1-12 раз.

10. И.п.- на спине, валик под коленные суставы. Упражнения для мелких суставов пальцев и кисти: разведение пальцев, отведение большого пальца, отведение мизинца, круговые движения большим пальцем и т.д.

11. И.п.- ноги на стопах, руки вдоль туловища. Подъем таза на выдохе с помощью инструктора. 2-3 раза.

12. И.п. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, скользя стопами по постели с помощью инструктора. 5-6 движений каждой ногой.

13. И.п. на здоровом боку (поворот на здоровый бок осуществляется на выдохе). Пассивно-активное сгибание бедра при согнутой голени (нога идет вперед) с последующим разгибанием бедра (голень разогнута, нога идет назад). Во время движения стопа фиксирована в положении тыльного сгибания. Амплитуда движения постепенно увеличивается.

14. И.п. на здоровом боку. Больная нога выдвинута вперед и согнута в тазобедренном суставе, колено чуть согнуто. Пассивно-активное сгибание ноги в коленном суставе до острого угла с пассивным возвратом в и.п. 6-8 раз.

15. И.п. на здоровом боку. Больная нога чуть выдвинута вперед, рука согнута в локте, ладонь на постели. Пассивно-активное тыльное сгибание ноги в голеностопном суставе. 8-10раз.

16. И.п.- на спине, валик под коленные суставы. Ноги на стопах, руки вдоль туловища. Пассивное тыльное сгибание стопы .5-8 раз.

Дозировка нагрузки во время выполнения упражнений зависит от самочувствия пациента.

Закончить комплекс рекомендуется повторением диафрагмального дыхания –упражнение 4.

При занятиях лечебной гимнастикой следует избегать поворотов головы в сторону больных конечностей, так как это приводит к рефлекторному повышению тонуса мышц сгибателей.

1

6. ПОМОЩЬ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ РЕЧИ, ПАМЯТИ, ВНИМАНИЯ, МЫШЛЕНИЯ

6.1. Улучшение памяти Память в самом широком смысле – это хранилище человеческого опыта.

Повреждение головного мозга в результате инсульта или черепно-мозговой травмы часто приводит к нарушениям памяти.

При негрубых расстройствах памяти улучшить ее помогают специальные упражнения по тренировке памяти. Сложность и продолжительность таких упражнений необходимо дозировать, постепенно увеличивая трудность заданий по мере улучшения памяти.

Очень важно заинтересовать больного в проведении таких занятий и помочь ему поверить в свою возможность улучшить память. Поговорите с больным и постарайтесь заменить его убеждения, мешающие успеху (отрицательные установки) на убеждения, помогающие работе (положительные установки).

Примеры отрицательных и положительных установок: ● Отрицательная установка: «У меня плохая память, потому что я стар».

Положительная установка: «Хотя моя память несколько ухудшилась, я могу работать и восстановить ее».

● Отрицательная установка «Хорошая память мне уже не нужна». Положительная установка: «Мой опыт и знания еще многим пригодятся».

● Отрицательная установка «Я не в состоянии улучшить свою память». Положительная установка: «Память можно улучшить в любом возрасте, если человек хочет этого. С небольшой посторонней помощью я смогу улучшить ее».

● Отрицательная установка: «Я ожидал более заметного успеха. Весь период тренировок отнимет у меня слишком много время». Положительная установка: «Я сделал небольшой шаг вперед, и буду продвигаться дальше. Для успеха необходимо время».

Предложите рассматривать занятия как игру, а не как тяжелую обязанность.

Рекомендуется заниматься часто и понемногу, избегая долгих непрерывных зубрежек.

Получение удовольствия от занятий повышает их успешность. В то же время, пациенту напоминают и о необходимости приложения определенных усилий с его стороны.

Для тренировок можно использовать следующие простые упражнения. 1. Перед больным размещают карточки с изображениями предметов, фигур или словами. Затем карточки переворачивают лицевой стороной вниз, а больного просят указать, где находится то или иное изображение или слово. 2. Больному демонстрируют комплект парных карточек с различными изображениями (животных, фруктов, предметов обихода). Все карточки перемешиваются и укладываются лицевой стороной вниз на стол перед пациентом. Больной открывает подряд две карточки, называет

1

2

изображенные на них объекты и, если изображения совпадают, откладывает эту пару карточек в сторону. Если изображения не совпадают, карточки возвращаются на свое место лицевой стороной вниз. Затем пациент вновь открывает перед собой две карточки и сравнивает их. Упражнение завершается тогда, когда все карточки будут отложены в сторону. 2. Пациента просят запомнить представленный ему набор предметов, изображений либо карточек со словами. Затем больной отворачивается, и в это время какой-либо из объектов убирают. После этого больному предлагают назвать исчезнувший объект. 3. Больному дают для прослушивания или чтения текст, а затем просят ответить на различные вопросы по его содержанию. 4. Больному показывают картинку с какой-либо сценой из жизни, затем ее убирают и задают вопросы по деталям изображения 5. Больному сообщают определенную информацию, которую просят передать другому лицу через несколько часов или в конце дня. 6. Больного просят описать по памяти здание или пейзаж, придерживаясь следующей последовательности: -самые общие характеристики (размеры, пропорции, форма) - структура (вид, стиль, цвет) -особенности различных частей Пациенту предлагают сопровождать увиденное личными комментариями («что поразило меня?», « Что именно мне нравится, а что не нравится»).

Больного с тяжелым нарушением памяти важно научить максимально использовать ее сохранившиеся возможности в повседневной жизни. Для этого могут оказаться полезными следующие советы.

Советы больному с выраженными нарушениями памяти

● Концентрируйте внимание на той информации, которую надо запомнить;

● Сосредотачивайтесь только на одном деле, уделяйте ему достаточно времени, избегай спешки и одновременного решения многих задач. Быстрота умственной деятельности в повседневной жизни не столь важна, поэтому полезно давать себе время на обдумывание собственных действий. Такие паузы позволяют концентрироваться на выполняемом деле и защищаться от посторонних помех;

● Время от времени «подбадривайте» свой мозг и делайте перерыв в умственной работе при появлении признаков ухудшения внимания. Во время перерыва можно подняться, размять ноги, подышать свежим воздухом, заняться физическими упражнениями.

2

3

Для улучшения запоминания имеет смысл научить больного использовать приемы повторения информации.

Так, при необходимости запомнить небольшую, но важную информацию (например, последовательность действий по постановке помещения на сигнализацию) порекомендуйте больному повторить ее вслух за другим человеком и затем записать. Рекомендуется также повторно многократно записывать информацию, требующую запоминания. Количество повторений индивидуально: некоторым людям достаточно 3-4, другим- 9-10 повторений.

Можно также научить больного повторять эту информацию несколько раз устно (вслух или про себя), что требует меньше затрат времени и усилий. Для улучшения запоминания важно не только повторять полученную информацию, но и высказывать свое мнение по поводу ее смысла. С этой целью можно спросить себя: «Правильно ли я понял это?», «Насколько это для меня важно?», «Как это согласуется с тем, что я уже знаю?». Значимая для человека информация усваивается и хранится лучше.

Хорошие результаты дает также прерывистое повторение полученной информации, то есть ее повторение через определенные, постепенно увеличивающиеся интервалы времени. Научите больного повторять те сведения, которые необходимо запомнить, сразу, затем спустя несколько секунд, затем через несколько минут и так далее, с постепенным увеличением временного интервала между повторениями Лучше учить часто и понемногу, чем зубрить помногу и подолгу.

Порекомендуйте больному использовать мысленное повторение действий или пройденного пути, если их надо запомнить. Мысленное повторение всех этапов выполненного уже действия помогает лучше сохранить его в памяти. Мысленное повторение этапов пройденного пути помогает вспомнить то место, где была оставлена потерянная затем вещь. Полезно время от времени напоминать себе: «Остановись – подумай – вспомни свое действие».

Для доведения до автоматизма тех действий (бытовых навыков), которые надо

запомнить, можно использовать также способ реального повторения действий. Число повторений может варьировать от 2-3 до 10-15 и более раз в день в зависимости от сложности действия и способностей больного.

Помогите больному составлять письменные списки планируемых дел, разделяя их на две колонки для того, чтобы в правой из них делать отметки о выполнении.

Составление пошаговых инструкций особенно полезно больным, забывающим завершить начатое дело или совершающим его с ошибками. Число этапов, на которое разбивается планируемое действие или расписание дня, подбирается индивидуально в зависимости от возможностей больного.

Записи адресов, телефонов, маршрутов, поручений и домашних заданий также могут облегчить повседневную жизнь больных. Людей с выраженным нарушением памяти необходимо не только обучать способам использования записной книжки, но и периодические напоминать им о необходимости ее применения.

Для больных с наиболее тяжелыми нарушениями памяти необходимо упорядочить окружающую их среду. Для этого используйте зрительные подсказки – опознавательные знаки, указатели, обозначения и схемы, облегчающие

3

4

ориентировку в пространстве. Кроме того, расставьте все предметы в помещении строго по определенным, облегчающим их использование местам (подставка для ключей – у двери, лекарства – на прикроватной тумбочке, телефонная книжка – у телефонного аппарата и т.д. Даже больные с тяжелыми расстройствами памяти способны выучить типовой, стандартный порядок вещей в квартире. Такое упорядочивание внешней среды позволяет больному осуществлять свою повседневную деятельность с минимальными нагрузками на память, сохранять чувство самоконтроля и благополучия.

6.2. Тренировки внимания Внимание – это способность человека постигать множество сторон

оказываемых на него влияний в любой из моментов времени. У больных с инсультом или черепно-мозговой травмой внимание нарушается тем сильнее, чем более выражено повреждение головного мозга.

Близкие люди могут помочь таким больным улучшить внимание, выполняя с ним несложные упражнения. Сложность упражнений и их темп увеличивают по мере улучшения состояния больного и при условии успешного выполнения им упражнений предыдущего уровня трудности.

Для занятий с больными, имеющими выраженные повреждения головного

мозга, могут быть использованы следующие упражнения. 1. Больному предлагают соединить на бумаге точки с расположенными возле них числами в соответствии с возрастанием значений последних, либо в алфавитном порядке соединить буквы, беспорядочно разбросанные на странице; 2. Больному демонстрируют изображения геометрических фигур и просят попарно сравнить их, указав различия в цвете, форме, размере. Вначале предъявляют фигуры, различающиеся только по одному признаку (например, зеленые треугольники разных размеров). Постепенно число признаков, отличающих фигуры, увеличивают. 3. Больного просят показать называемый ему предмет, рисунок, букву или слово. Вначале предлагается искать соответствующие объекты среди двух-трех похожих на них, затем постепенно зону поиска расширяют. При распознавании букв или слов постепенно увеличивают площадь демонстрируемого текста и сходство соседних знаков. 4. Больного просят выбрать среди нескольких картинок ту, содержание которой соответствует называемому помощником предложению. Начинают с выбора из двух картинок, затем число изображений постепенно увеличивается.

4

5

По мере улучшения состояния больного ему предлагают самостоятельные

тренировки, не требующие посторонней помощи. Для этого можно предложить больному следующие задания:

Задания для самостоятельных тренировок внимания 1. Возьмите предмет (часы, ключ или какой либо другой); осмотрите

его внимательно в течение 30 секунд, затем закройте глаза и воспроизведите его мысленно как можно точнее. Если некоторые детали четко не представляются, посмотрите на предмет снова, затем закройте глаза и повторно воспроизведите подробности его вида.

2. Включите радио, затем постепенно уменьшите громкость до такого предела, когда еще можно разобрать слова, и начните слушать, что говорят. Выполнять упражнение 2- 3 минуты, не более.

3. Закройте глаза и представьте себе цифру “1”. Когда вы увидели ее четко, мысленно сотрите ее и поставьте на место ее цифру “2”. Таким образом продолжайте до 10.

4. Представьте лицо человека, которого вы видите часто. Вы отметите, что вы о нем имеете только общее представление, а детали исчезают. Дополните ваши наблюдения, когда увидите человека вновь, и начните упражнение снова, до того момента, пока вы не будете представлять его совершенно четко.

5. Выберите стихотворение; читайте его медленно и внимательно, останавливая себя на каждом важном слове для точного отражения содержания в сознании. Не давайте себе переключаться на проблемы, не относящиеся к стихотворению.

6. Остановитесь на 15 секунд перед витриной магазина. Продолжая путь, вспомните максимальное количество предметов на этой витрине.

Во время таких тренировок внимания очень важно поддерживать и поощрять

усилия больного. Для целенаправленных тренировок зрительно-пространственного

внимания больному предлагают специальные упражнения, выполняемые под наблюдением помощника. Во время таких занятий больного просят

1. Обозначить на отрезке прямой линии ее середину. 2. Разделить отрезок прямой линии на три равные части. Затем предлагают повторить упражнение, изменяя длину отрезка, его пространственное расположение (вертикальное, горизонтальное, по диагонали) и число частей, на которое его делят (три, четыре, пять). 3. Обозначить центр нарисованного на бумаге круга. Повторяют упражнение для разных геометрических фигур (квадрат, треугольник) и фигур разных размеров.

5

6

4. Разделить нарисованный квадрат на четыре равные части (на шесть, девять равных частей). 5. Расставить стрелки на часах в соответствии с заданным временем (проводится после оживления в памяти больного стереотипных представлений о времени и обсуждения понятий «минута», «час», «полдень», «полночь», « 5 минут» и т.д.) 6. Расставить стрелки и обозначить время на немом циферблате 7. Выбрать из всех рисунков только те, на которых один объект расположен над другим. 8. Объяснить смысл слов, характеризующих положение объектов в пространстве (внизу, вверху, сбоку, далеко, близко, направо, налево). 9. Обвести цветными карандашами контуры геометрических фигур, вначале простых, затем более сложных 10. Заштриховать контуры геометрических фигур 11. Воспроизвести контуры геометрических фигур по лишь нескольким их фрагментам или точкам. 12. Скопировать геометрическую фигуру. Начинают с простых фигур, представленных на фоне координатной сетки, а затем переходят к копированию более сложных фигур, изображенных на чистом фоне. 13. Нарисовать фигурку человечка и обозначить его правую и левую руку; правую и левую ногу 14. Повернуть игрушечную фигурку человека в заданном направлении, например, лицом или спиной к двери, окну и т.д. Затем просят повернуть фигурку к себе и от себя. 15. Собрать ряд конструкций из кубиков (сначала простых и по трехмерному образцу, затем более сложных и по рисунку).

В тех случаях, когда у больного после инсульта или черепно-мозговой травмы

нарушается возможность узнавать видимые им объекты, могут быть полезными несколько иные упражнения, направленные на выделение существенных деталей предметов.

Во время таких занятий больному предлагают: 1. Выбрать из набора картинок всех изображений заданного объекта

(например, чашки, птицы и т.д.) с указанием того признака, который для него характерен

2. Нарисовать предмет по образцу (срисовывать предмет). Упражнение позволяет закрепить в памяти пациента общий образ и наиболее существенные детали предмета.

3. Дорисовать недостающие части объектов. 4. Составить изображение из частей разрезанной на кусочки картинки

или собрать картинку из пазлов

6

7

5. Классифицировать объекты, похожие друг на друга по форме, но различающиеся по своей сути (кошка-собака, стол – стул). Проводится анализ тех признаков, на основании которых эти объекты можно отнести к одной или же к разным категориям.

6. Опознать предмет в группе наложенных друг на друга и перечеркнутых контурных изображений.

7. Указать заданные цвета на разноцветных изображениях предметов и геометрических фигур;

8. Расположить вырезанные из бумаги квадратики определенного цвета в порядке возрастания его насыщенности (от более светлых к более темным оттенкам)

6.3. Улучшение возможностей сравнения, обобщения, абстрагирования После перенесенного инсульта или черепно-мозговой травмы нередко

нарушается способность больного сравнивать различные объекты, находить между ними сходство и различия, выделять наиболее существенные признаки явлений, отвлекаться от прямого смысла и понимать переносный смысл слов. Нарушения такого рода могут существенно нарушать возможности выполнения больным ранее привычных ему повседневных дел. Для улучшения возможностей больного ему полезно вовлекать больного в выполнение следующих упражнений.

1. Упражнения на сортировку объектов: пациента просят объединить в группы предметы или картинки с изображениями геометрические фигур, предметов, животных или обозначающих их слов. Одновременно требуется объяснить принципы категоризации и обосновать причисление каждого объекта к той или иной группе. Принципами объединения объектов в группы могут быть их хорошо различимые внешне признаки (цвет, форма, размеры, вес, расположение), их сущностные свойства, их функциональные свойства (возможность использования в той или иной сфере человеческой деятельности), а также присвоенное этим объектам значение (например, принадлежность к живой или неживой природе) и др. Начинают упражнение с сортировки небольшого числа геометрических фигур, различающихся лишь по одному признаку (например, сортируются равновеликие, но разноцветные треугольники). Постепенно вводят фигуры, различающиеся по двум (например, цвету и размеру), а затем – по трем (например, цвету, размеру и числу углов) признакам. Больным предлагается повторить сортировку несколько раз, используя различные принципы классификации. Сложность заданий со временем увеличивается. После геометрических фигур переходят к сортировке изображений предметов или животных. Все эти упражнения рекомендуется проводить в игровой форме. 2. Упражнения на выделение общего признака: пациента просят вычленить из ряда объектов те, которые отличаются общим признаком.

7

8

Например, больному предъявляют картинки с изображениями бутылки, кувшина, книги, стакана, чашки, вазы, стула, цветка, и предлагают объединить в группу предметы, в которых можно держать воду. 3. Упражнение «Нахождение сходств и различий»: пациенту предоставляют парные карточки с изображениями предметов (например, стул – кресло), названиями природных явлений (например, «осень-весна») или понятиями (например, «радость-печаль»). Для каждой пары картинок требуется найти сходство и различие соответствующих объектов, явлений или понятий. 4. Установление предметов, необходимых для обеспечение деятельности: пациента просят назвать предметы, необходимые для осуществления какой-либо деятельности. Например, пациента просят назвать вещи, которые он возьмет с собой в магазин или на прогулку. 5. Упражнение «Исключение лишнего»: пациента просят исключить из группы объектов предмет, не имеющий общего признака с остальными. Применительно к тренировкам навыков повседневной активности это задание видоизменяют. Например, больного просят назвать вещи, которые он не оденет для лыжной прогулки. 6. Упражнение «Анализ объектов» :больного просят всесторонне охарактеризовать признаки и свойства называемого или показываемого ему предмета (к какой группе относится, из чего состоит, где хранится, как используется, на что похож). В усложненном задании предлагается провести анализ более абстрактных понятий. 7. Упражнение «Завершение незаконченных предложений»: больному предлагается придумать завершение начатой фразе. Постепенно переходят от простых предложений («На ночном небе сияют яркие …») к выражениям с менее однозначной концовкой. 8. Упражнения «Объяснение очевидных фактов»: больному предлагают объяснить очевидные на первый взгляд вещи (зачем человек берет с собой зонтик, выходя на улицу в непогоду, зачем он снимает обувь, идя купаться и т.д.). 9. Упражнение «Составление рассказа по сюжетным картинкам»: пациенту предлагают сочинить рассказ, посмотрев на последовательный ряд передающих определенный сюжет картинок. Требуется указать причинно-следственные взаимосвязи изображенных событий и дать прогноз дальнейшему ходу событий 10. Упражнение «Завершение незаконченного рассказа»: пациента просят придумать финал пересказанной ему истории, исходя из логики повествования 11. Упражнение «Объяснение основной идеи рассказа»: пациенту предлагают дать объяснение основной мысли прочитанного ему рассказа или басни. Аналогичным образом просят растолковать смысл пословиц и поговорок

8

9

12. Упражнение «Установление факта»: пациента просят выяснить какой-либо факт, задавая собеседнику ряд «закрытых» вопросов (требующих ответов по типу да/нет). Например, предлагают установить, какой предмет спрятан в коробке. Пациента обучают не перечислять в своих собственных вопросах все возможные названия наугад, а планомерно выяснять принадлежность предмета сначала к общим, а затем к более мелким категориям.

6.4. Восстановление речи

Инсульт или черепно-мозговая травма нередко приводят к нарушениям речи. После острого поражения головного мозга больной может начать испытывать затруднения в выражении своих мыслей, а иногда и с трудом понимать речь других людей, хотя слух е него остается сохранным. В таких случаях чаще всего у больного устанавливают диагноз «афазия». В других случаях речь больного становится невнятной, «смазанной», однако больной правильно выражает свои мысли и строит предложения, полностью понимая обращенные к нему фразы. В таких случаях у больного нередко диагностируют «дизартрию».

Восстановление речевых функций после острых поражений головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма) наиболее быстрыми темпами происходит в течение первого года. Помощь по восстановлению речи у больных с афазиями, развившимися после острого поражения головного мозга, оказывает логопед. Существует несколько типов афазий, и для каждой из них – свои программы логопедической помощи.

Вероятность восстановления речи выше у тех больных, которые после выписки из стационара продолжают заниматься с логопедом или членами своей семьи, консультирующимися у профессионала. Родственники пациента могут существенно помочь ему в восстановлении речи. Однако их активность должна контролироваться специалистом, поскольку некоторые задания при могут в ряде случаев вызвать ухудшения речевых функций вместо их улучшения.

В тех случаях, когда консультация логопеда по каким-то причинам недоступна, рекомендуется выполнять с больным лишь самые несложные упражнения, способствующие восстановлению речи. В таких случаях целесообразно:

1. Вовлекать больного в простые неречевые виды деятельности, например:

● конструирование из кубиков, складывание пазлов, срисовывание, рисование предметов, сюжетов и т.д.

● игра в лото, в домино, в карты ● раскладывание серийных картинок, сюжетов

2. Давать задания, предполагающие понимание речи: ● показ частей тела ● показ предметов, действий на картинках ● выполнение простых инструкций

3. Вовлекать больного в простые диалоги, требующие ответов одним-двумя словами, или жестом

9

10

4. Стимулировать чтение и письмо, предлагая такие задания, как: ● раскладывание подписей под картинками ● чтение цифр, букв ● письмо под диктовку цифр, букв ● письмо и чтение привычных и простых слов, фраз ●

Важно также научить больного самостоятельно регулировать объем и скорости поступления информации от окружающих его людей. Ограничивая поступление избыточных для него сведений, больной получает возможность лучше осмысливать важные для него сообщения и защищать себя от информационной перегрузки.

Например, при затруднении в понимании обращенной речи пациенту рекомендуют тотчас же обратиться к собеседнику с просьбой такого рода:

«Пожалуйста, скажите это другими словами»; «Пожалуйста, говорите чуть медленнее»; «Пожалуйста, повторите это еще раз»; «Позвольте мне немного подумать об этом» «Могли бы вы написать сказанное?» и т.д. Больных учат выражать такие просьбы твердо и уверенно. Это позволяет

пациентам компенсировать свой когнитивный дефицит и успешно перерабатывать поступающую информацию.

При работе с письменными сообщениями больным рекомендуют при необходимости предоставлять себе больше времени на их чтение или повторный просмотр, выбирать тексты с крупными буквами, а при чтении водить указкой по строчкам для того, чтобы не сбиваться с нужного места.

Советы родственникам больного, страдающего афазией ● Помните о том, что афазия не относится к психическим болезням,

даже если речь пациента лишена смысла, а сам он не осознает своего дефекта. Кроме того, нередко больной с афазией хорошо понимает речь окружающих.

● В беседе с больным не стоит повышать голос. Важно отличать афазию от глухоты: громкая речь не улучшит общения с пациентом.

● Больной с афазией очень чувствителен к внешнему шуму. Нежелательно обращаться к нему нескольким людям одновременно, и разговаривать с ним при включенном радио или телевизоре.

● Больной с афазией хуже понимает длинную и быструю речь. Собеседнику лучше говорить медленно, использовать простые предложения, повторять свои фразы и прибегать к различным способам выражения мыслей (жестам, рисункам, письму), избегая, однако, «детского» языка и чрезмерной жестикуляции. Наряду с прочими, важно использовать такие вопросы, на которые пациент может ответить «да» или «нет».

● Лучше не прерывать больного, если он говорит. Собеседник должен стараться понять, что хочет сказать больной, давая ему для этого время и обращая внимание на разные формы выражения им своих мыслей. Больному с афазией важно знать, что его невербальные навыки коммуникации сохраннее,

10

11

чем речевые. ● Исправлять неточности речи пациента следует деликатно,

подчеркивая, что его понимают, несмотря на ошибки. Хорошо, если после каждой беседы у больного остается ощущение некоторого успеха и прогресса на пути восстановления своей речи.

● Восстановление речи идет максимально быстрыми темпами в ближайшее время после заболевания или травмы головного мозга. Через несколько недель или месяцев оно замедляется, и у пациента может создаться впечатление о безнадежности его усилий. В этот момент надо поддержать больного, рассказать ему о том, что улучшение наблюдается как минимум в течение всего первого года после развития афазии, и убедить его в необходимости продолжения речевой терапии.

● Наиболее губительной для пациента с афазией является «речевая изоляция», то есть ограничение общения с окружающими. Членам семьи важно чаще привлекать больного к участию в общих беседах, задавать ему больше конкретных простых вопросов и побуждать к собственным высказываниям. К пациенту также рекомендуется обращаться с простыми просьбами. При затруднении выполнения действия ему важно предоставить подсказку и повторно высказать просьбу. По мере успешного освоения простых действий круг заданий и просьб целесообразно постепенно расширять.

Задача родственников сводится не только к тому, чтобы научить больного

правильно произносить слова (особенно если эту помощь уже оказывает логопед), но и к тому, чтобы научить его как можно лучше общаться.

11

1

7. ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАВЫКОВ САМООБСЛУЖИВАНИЯ Перед человеком, перенесшим тяжелое заболевание или травму головного

мозга, встает вопрос, как вернуться домой, появиться на улице, приняться за работу, возвратиться ко всему, что он раньше так любил.

Однако восстановление возможностей больного начинается с самых простых навыков – таких, как одевание и раздевание, прием пищи, осуществление гигиенических процедур.

Помощь членов семьи может существенно ускорить восстановление навыков самообслуживания больного.

При оказании такой помощи члены семьи должны консультироваться со специалистами. Существуют также принципы восстановительного обучения больного, о которых членам семьи важно помнить.

Советы родственникам больного, помогающим ему в восстановлении

навыков самообслуживания 1. Все проблемы обсуждаются вместе с самим больным. 3. Помощник берет в свою руку пальцы больного и оказывает на них равномерное давление, но рука помощника не контактирует с предметом. 5. Помощник направляет движения всего тела больного. 6. Перед тем, как переместить одну половину тела, помощник стабилизирует другую половину.

Ниже приведены описания приемов оказания помощи больному при

осуществлении им навыков повседневной активности (по: J.Vantieghem, 1991).

7.1. Открывание крана Больной сидит на стуле или табуретке, отворачивает (а затем заворачивает)

кран, контролируя температуру воды здоровой рукой. Помощник контролирует обе руки пациента.

Внимание! Раковина умывальника, которым пользуется больной с параличом руки и ноги после инсульта, должна располагаться ниже, чем обычно, либо же больной должен использовать стул с высоким сидением.

7.2. Чистка зубов, причесывание, бритье, макияж Больной: убеждается в своей устойчивости; по возможности выполняет

соответствующие процедуры обеими руками. Помощник контролирует сохранение больным равновесия, при

необходимости направляет парализованную руку больного. Важно делать короткие паузы для восстановления больным равновесия.

2

7.3. Умывание при помощи здоровой рука

Больной: поддерживает равновесие в положении сидя (оптимальной позой для сохранения равновесия в положении сидя является такая, при которой туловище слегка наклонено вперед, а парализованное плечо вытянуто); помещает парализованную руку на раковину; моет руку, лицо.

Помощник контролирует сохранение больным равновесия. За счет изменения высоты стула возможно предупредить сокращение мышц руки в случае повышения мышечного тонуса либо подвывих плеча за счет перерастяжения капсулы плечевого сустава в случае сниженного тонуса мышц.

7.4. Мытье здоровой руки с помощью парализованной руки Больной: берет в парализованную руку губку, опираясь здоровой рукой о

раковину или стол. Помощник направляет движения парализованной руки во время мытья;

поддерживает парализованную руку за локоть; выводит плечо парализованной руки вперед. Полотенце для вытирания перекидывается через парализованную руку самим больным или помощником.

Рис.7.4.

7.5. Мытье ног, первый вариант Больной ставит здоровую ногу по средней линии, затем обхватывает двумя

руками парализованную ногу в области колена; закидывает парализованную ногу на здоровую ногу и затем моет парализованную ногу.

Помощник контролирует приведение здоровой ноги и следит за размещением парализованной ноги. В тот период, когда больной закидывает ногу на ногу и осуществляет мытье, следит за тем, чтобы центр тяжести проецировался на пятку парализованной ноги.

3

7.6. Мытье ног, второй вариант

Больной моет парализованную ногу двумя руками, обеспечивая сохранение равновесия за счет опоры на обе стопы, стоящие на полу

Помощник контролирует движения парализованной руки

Рис.7.6

7.7. Раздевание Больной следит за сохранением своего равновесия. Парализованную руку

размещает между коленями таким образом, чтобы подавить в ней нежелательные содружественные движения (патологические синкинезии). С помощью здоровой руки снимает воротник рубашки через голову; вытягивает здоровую руку из рукава, зажимая его рукой, которая находится на коленях, а затем здоровой рукой снимает одежду с парализованной руки.

Помощник: контролирует равновесие пациента; удерживает парализованную руку в вытянутом положении; помогает подавлять нежелательные содружественные движения (патологические синкинезии) в парализованной руке.

7.8. Одевание брюк

Больной сидит в позе «нога на ногу» и одевает брюки на парализованную ногу при помощи здоровой руки. Затем переставляет парализованную ногу на пол так, чтобы пятка находилась на одной вертикали с коленом; здоровую ногу протягивает в брючину. Перед завершением натягивания брюк больной должен убедиться в том, что хорошо удерживает равновесие в положении стоя. Для повышения устойчивости он может опереться о стол.

Помощник направляет руку больного во время первой фазы одевания, контролирует перенос тела пациента на парализованную ногу, помогает фиксировать колено парализованной ноги во время второй фазы одевания.

4

7.9. Одевание майки Больной: помещает майку на бедро здоровой ноги глубоким вырезом ворота

вниз, а парализованную руку зажимает между коленями для подавления нежелательных содружественных движений (патологических синкинезий). При помощи здоровой руки одевает майку на парализованную руку до уровня ее локтя; затем просовывает здоровую руку в соответствующее рукавное отверстие и при помощи здоровой руки одевает майку через голову. При одевании майки через голову туловище остается в положении легкого сгибания, затем больной разгибается и выпрявляет майку.

Помощник направляет парализованную руку пациента в рукав и помогает при одевании майки через голову.

Рис.7.9.

7.10. Одевание рубашки Больной садится так же, как и при одевании майки; размещает рубашку на

колене парализованной ноги глубоким вырезом ворота вниз и зажимает парализованную руку между коленями для подавления патологических синкинезий. Затем помещает рукав для парализованной руки между коленями, здоровой рукой натягивает рукав рубашки на парализованную руку до уровня плеча, после чего подхватывает спинку рубашки и протаскивает здоровую руку через другой рукав.

Помощник направляет парализованную руку больного в рукав.

Рис.7.10

5

7.11. Одевание носка на парализованную ногу

Больной сидит в позе «нога на ногу» и раскрывает носок большим, указательным и средним пальцами, затем надевает его на парализованную ногу здоровой рукой

Помощник контролирует состояние равновесия больного

Рис. 7.11.

7.12. Одевание ботинка Больной сидит на стуле, опираясь на обе стопы, стоящие на полу. Надевает

ботинок на пальцы парализованной ноги, затем ставит стопу с ботинком на пол; вставляет пятку в ботинок, надавливая коленом парализованной ноги вниз.

Помощник при необходимости корректирует положение ботинка на первом этапе и оказывает давление на парализованное колено на втором этапе.

Рис.7.12.

6

7.13. Прием пищи

Больной сидит в удобной позе за столом, парализованная рука вытянута вперед и лежит на столе

Помощник направляет движения больного. Больному нужен простой и хорошо сконструированный стол; покрытие его не

должно быть скользким

Если больной не может пользоваться парализованными пальцами, чтобы удерживать ложку, прикрепите к его кисти повязку шириной в половину длины пальца. На повязке сделайте кармашек, в который поместите рукоятку ложки, а затем учите человека брать ложкой пищу и подносить ее ко рту.

Если больной не может поднять руку и поднести ее ко рту, научите его опираться локтем о стол или колено, либо научите его, как подносить руку ко рту, помогая приподнять руку с ложкой второй рукой.

Научите больного держать чашку и подносить ее ко рту одной или двумя руками. Чашка может быть с одной или с двумя ручками, чтобы ее было легче держать.

Если больной не может держать чашку или подносить ее ко рту, но он может сосать и достаточно плотно смыкать губы, научите его пить через соломинку. Поместите один конец соломинки в чашку, а другой — в рот человека. Однако помните о том, что и соломинка может представлять, так как через нее жидкость может забрасываться в полость рта слишком далеко, что увеличивает риск аспирации.

Наряду с оказанием помощи больному в восстановлении навыков самообслуживания важно также адаптировать домашнюю среду к потребностям пациента. Необходимые изменения могут быть как самыми незначительными (перестановка мебели, прикрепление поручней к стенам комнат, перенос выключателей на удобное для больного место, размещение сиденья в ванне), так и очень серьезными (перепланировка помещений, расширение дверных проемов, установка приспособлений для въезда инвалидной коляски).

1

8. ПОДДЕРЖАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ СЕМЬИ

8.1. Психологическая поддержка родственников больного Родственники больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму,

нередко находятся в состоянии постоянного психического перенапряжения. Такое перенапряжение может быть вызвано как физические перегрузками и недосыпанием, так и с переживаниями по поводу судьбы близкого человека, с новыми заботами и нарушениями прежних жизненных планов, с изменением привычного образа жизни, отдалением прежних друзей, финансовыми трудностями. Родственники часто боятся возможного ухудшения состояния близкого им человека или же его смерти, что приводит к их чрезмерной опеке над ним. Тяжелое влияние на окружающих нередко оказывают вызываемые болезнью изменения характера или настроения пациента, проявляющиеся в повышенной раздражительности или несдержанности, апатии или угнетенности, интеллектуальном снижении или поведенческой расторможенности. Дети могут переживать из-за перепадов настроения больного родителя, а супруг – из-за возникающих сексуальных проблем.

Иногда родные начинают винить себя в невольной причастности к случившемуся или в том, что были так мало внимательны к пострадавшему до болезни. Родственники могут испытывать угрызения совести и по поводу того, что они тяготятся вновь появившимися заботами и хотят вернуться к своей прежней жизни.

Психическое перенапряжение родственников отрицательно сказывается и на их собственном здоровье, и на судьбе самого больного.

Для предупреждения истощения и психического «выгорания» родственникам больного с тяжелыми последствиями инсульта или черепно-мозговой травмы могут пригодиться следующие советы.

Советы родственникам больного по поддержанию своего психического благополучия

● Определите, чем надо помочь больному, и чем вы можете ему помочь. Сделайте все, что можете сами, и обратитесь за помощью для того, чтобы выполнить остальное.

● Отдавайте больному столько времени и сил, чтобы радоваться облегчению его жизни и не жалеть о собственных жертвах.

● Цените помощь и не отвергайте поддержки. Постарайтесь привлечь других членов семьи для ухода за больным, обсудите с ними все проблемы и договоритесь о разделении обязанностей. Не тащите груз забот в одиночку.

● Поддерживайте связь с окружающими людьми. Не отгораживайтесь от них и не держите свои чувства в себе. Вы можете посоветоваться с врачами или рассказать о своих проблемах друзьям. Возможно, что и они переживали подобные эпизоды в жизни, и что Ваши эмоции вполне естественны для сложившейся ситуации.

1

2

● Оставляйте себе время для отдыха и не отказывайтесь от удовольствий. Помните о ценности своей жизни, которая нужна также и тому, за кем вы ухаживаете. Это дополнительная причина беречь себя. Если вам необходимо на какой-то срок покинуть пациента, найдите себе временную замену.

● Простите себя и других, если мысли о чьей-то вине не дают вам покоя. Лучше думать не о виновных, а о том, что можно сделать еще, чтобы решить имеющиеся проблемы.

● Не пугайте себя будущим. Изнуряющий страх отнимает силы и не дает жить настоящим.

● Уважайте интересы больного, его убеждения, намерения и независимость. Чрезмерная опека вредна больному, поскольку лишает его всякой надежды вернуться к самостоятельной жизни.

8.2. Психологическая помощь больному Человек, имеющий тяжелые последствия болезни или травмы головного

мозга (паралич руки или ноги, нарушения речи и др.), часто бывает подавлен, угнетен или испуган.

Особенно тяжело переносится им возвращение из больницы домой. В больнице были врачи, беседы с ними и с товарищами по несчастью, процедуры, занятия. Жизнь текла по определенному режиму, и после его нарушения больной может почувствовать себя даже в кругу семьи особенно одиноко и беспомощно.

Реакция разных людей на кризисную ситуацию неодинакова, но есть и общие ее проявления.

В первое время после несчастья человеку свойственно отказываться верить в жестокую действительность и испытывать надежду на скорое чудо. Такое отрицание случившегося затем нередко сменяется обидой на судьбу или окружающих. «Почему именно я?» - этот вопрос может не давать покоя больному долгое время. Часто раздражение его направлено на медперсонал, на общество в целом, на тех, кто мог бы оказаться на его месте, либо даже на самого себя.

Такая эмоциональная реакция вполне естественна для определенных стадий болезни, но если она затягивается, то начинает мешать восстановлению нарушенных функций и/или приспособлению к болезни. В таких случаях особенно важна поддержка родственников, а если ее недостаточно- то и помощь психолога или психотерапевта.

Больному важно помочь осознать и принять свое положение, предоставив ему объективную информацию о заболевании, его последствиях и перспективах восстановления нарушенных функций. Эти знания позволяют лучше решить вопрос, как приспособиться к болезни.

Не всегда надо рассказывать больному все негативные детали о его состоянии, чтобы защитить его от ненужных переживаний. Но все же больной имеет право знать настолько много о своем положении, насколько это возможно, и только достаточно полная объективная информация поможет ему принять рациональные решения, как жить дальше.

Одновременно важно помочь больному научиться жить, не подавляя и не скрывая своих переживаний, но и не выставляя их на показ. Если больному хочется

2

3

плакать, посоветуйте ему плакать, не стыдясь своих слез. Это снимет часть его напряжения и даст возможность затем перейти к новому периоду его жизни, сосредоточиться на решении новых задач и начать работать над восстановлением нарушенных функций.

Важно напомнить больному, что он остается таким же единственным и неповторимым человеком, каким был до болезни или травмы, хотя некоторые части тела и перестали его слушаться его столь же хорошо, как и раньше. Но все то, что составляло его Я, он сохранил: свою личность, вкусы, симпатии и антипатии, свои надежды и тревоги, даже свое чувство юмора. Осознать новую ситуацию и принять себя в ней - это значит сделать первый шаг на пути к восстановлению своих возможностей.

3

4

Литература 1. Визель Т.Г. Как вернуть речь.- М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, В.Секачев, 2001.-

224 с. 2. Ворлоу Ч.П., Денис М.С., ван Гейн Ж., Ханкий Г.Ж., Сандеркок П.А.Г.,

Бамфорд Ж.М., Вордлау Ж. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных. Пер.с англ. Под ред. А.А.Скоромца, В.А. Сорокоумова.- СПб.: Политехника, 1998.- 629 с.

3. Гребенев А.Л., Шептулин А.А., Хохлов А.М. Основы общего ухода за больными:Учебное пособие.- М.:Медицина, 1999.-288 с.

4. Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии.- Л.:Медицина, 1989.-208 c.

5. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных.- СПб.: ООО «Издательство «ФОЛИАНТ», 2004.- 304 с.

6. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти: Справочное руководство для врачей.- М.:ГЭОТАР-МЕД, 2003.-160 с.

7. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта.- М.: «МИКЛОШ», 2003.-176 с.

8. Камаева О.В., Полина Монро, Буракова З.Ф., Зычкова О.Б., Иванова А.А., Сорокоумов В.А., Тищенко М.Е. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Методическое пособие. Часть 1. Мультидисциплинарный подход. Организация инсультного блока.- Санкт-Петербург, 2003.- 34 с.

9. Камаева О.В., Полина Монро, Буракова З.Ф., Зычкова О.Б., Иванова А.А., Сорокоумов В.А., Тищенко М.Е. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Методическое пособие. Часть 2. Сестринские вопросы.- Санкт-Петербург, 2003.- 41 с.

10. Камаева О.В., Полина Монро, Буракова З.Ф., Зычкова О.Б., Иванова А.А., Сорокоумов В.А., Тищенко М.Е. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Методическое пособие. Часть 3. Логопедия. Глотание.- Санкт-Петербург, 2003.- 25 с.

11. Камаева О.В., Полина Монро, Буракова З.Ф., Зычкова О.Б., Иванова А.А., Сорокоумов В.А., Тищенко М.Е. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Методическое пособие. Часть 4. Функция тазовых органов.- Санкт-Петербург, 2003.- 22 с.

12. Камаева О.В., Полина Монро, Буракова З.Ф., Зычкова О.Б., Иванова А.А., Сорокоумов В.А., Тищенко М.Е. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Методическое пособие. Часть 5. Физическая терапия.- Санкт-Петербург, 2003.- 42 с.

13. Камаева О.В., Полина Монро, Буракова З.Ф., Зычкова О.Б., Иванова А.А., Сорокоумов В.А., Тищенко М.Е. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Методическое пособие. Часть 6. Эрготерапия.- Санкт-Петербург, 2003.- 40 с.

14. Основы ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения: Учебно-методическое пособие по неврологии для студентов медицинских вузов /Под ред. В.И.Скворцовой.- М.:Литтерра, 2006.- 104 с.

15. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник для вузов. 3-е издание, перераб. и доп.- СПб: Питер, 2003.-496 с.

16. Цветкова Л.С. Восстановление высших психических функций (после

4

5

поражения головного мозга). –М.:Академический проект, 2004.- 383 с. 17. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у

больных с разными формами афазии.- М.: Ассоциация дефектологов, 2000.- 96 с. 18. Шкловский В.М. Система организации нейрореабилитации больных с

последствиями черепно-мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т.3 / Ред. Коновалов А.Н., Лихтерман Б., Потапов А.А.- М.:Антидор, 2002.- С.543-557

19. J.Vantieghem //Univ.Hospital St.Pieter, Univ. Of Leuven.-Belgium:UCB Pharma,1991

5