נוירולוגיה

4.3.12

נוירו-אנטומיה תפקודית/קליניתפרופ' סילביה הוניגמן

עקרונות האבחנה הנוירולוגית:כשהאנמנזה מובילה אותנו לכיוון כלשהו, צריך למקם את הנגע/ים שגורמים לסימני החולה.-הסימנים שנמצא בבדיקה יהיו זהים בהתאם לנגע.-רק בהתאם לצורה שבה התפתח הנגע, אפשר להגיע לאבחנה המבדלת.-

המוח: מהצד הלטרלי של כל המיספרה רואים:-

אונה פרונטלית - הגבול שלה הוא הסנטרל סולקוס, החלק האחורי של הפרה-צנטרל-ג'יירוס-אונה פרייטאלית-טמפורלית-אוקסיפיטלית- אינסולה - אונה המוסתרת כמו אי של חומר אפור בתוך השפתיים של הלטרל סולקוס, היא כמעט-

ללא משמעות קלינית עד היום. יש מעט עבודות שקושרות אותה למע' הווסטיבולרית, ואחרות למע'הקוגניטיבית.

במבט מדיאלי:-פנים מדיאליים של האונה הפרוטנלית ← הגבול הוא בסנטרל סולקוס.-פנים מדיאליות של האונה הפרייטאלית ← עד הפרייטואוקסיפיטל סולקוס הבולט.-האונה האוקקסיפיטלית נראית ברובה כאן- בפנים התחתונות: אפשר לראות את החלק הבזאלי של האונה הפרונטלית, ואת האונה הטמפורלית-

בפנים המדיאליות והתחתונות שלה. - משחק תפקיד משמעותיUncus of hippocampusמבנה חשוב: האונקוס של ההיפוקמפוס - -

← הוא עושה הרניאציה לתוך הטנטוריום, ומהווה חלק אינטגרלי שלICPבמצבים בהם יש עלייה ב- מוגבר.ICPפגיעה בחולה ו-

טנטוריום = קיפול של הדורה שמפריד בין הצרבלום למוח הגדול; באמצע יש חור שעובר בו ה--midbrain.

במבט תחתון:-רואים רק את הקוטב של האונה הבזאלית-הפנים התחתונות של האונה הטמפורלית-רואים את בליטת האונקוס-.4 ו-3משם יוצא המידבריין, בחלק האחורי נמצא האקוודוקט, שמחבר בין חדר -

גבהים שונים )ימין - יותר נמוך([: 2 בחתך הוריזונטלי ]ב--בהיקף - חומר אפור שמהווה את הקורטקס-במרכז - חומר לבן = אקסונים שיורדים )מוטוריים( ועולים )סנסוריים( לקליפת המוח-אינסולה - אי של חומר אפור באמצע הקורטקס.- הם הגנגליה הבזאלית - קב' גרעינים -lateral ventricles צידי ה- 2האיים של חומר אפור שנראים ב--

גופים של נוירונים. צידיו נמצא התלמוס = מהווה את הקירות הצדדיים של חדר2 - חלל מאוד צר באמצע - מ-3חדר -

3. - מופרד מראש הקאודט ע"י אקסונים.lenticular nucleusמבנה לטרלי בכל מיני צבעים - - ( ל-lenticular nucleus )חלק מה- putamenאם נחתוך למטה יותר, נראה שעדיין נשמר חלק בין ה--

caudate nucleus - אלה הם חלקים מהנאוסטריאטום - neostriatumזהים מבחינת מבנה, ומאוד - דומים מבחינת תפקוד.

גרעינים גדולים מקרוסקופית: 2 למטה: גנגליה בזאלית: יש 7 שקף - , בעל ראש גוף וזנב - שהולך מעל התלמוס, יורד ומגיע לגבולcaudate nucleusמבנה קשתי - -

הקדמי של החדר הלטרלי, האונה הטמפורלי ← יכול להיפגע בכל מיני אזורים במוח-lenticular nucleus-חלקים עיקריים:2: מחולק ל

הפוטמן - חיצוני כהה יותר )=כחול בהיר( - מהווה יחד עם הקאודט יח' תפקודית חצי אנטומית-בשם נאוסטריאטום

הפלידום - החלק הפנימי החיוור יותר )החלק הכהה של הכחול( - התאים שלו ותפקודו שונים-מהסטריאטום.

תלמוס - הגרעין האדום.-

אינטרנל קפסולה - הזווית שבין הקאודט, התלמוס והלנטיקור - זהו הצומת שבו עוברים כל הסיבים- מהקליפה להיקף ולהיפך. נגע קטן באזור הזה יכול לגרום להפרעה בכל התפקודים בצד

הקונטרה-לטרלי.

גזע המוח:הכיאזמה האופטית - נמצאת קדמית בפנים הבזאליים של האונה הפרונטלית-מתחת לכיאזמה - סלה תורסיקה - מחזיק בתוכו את ההיפופיזה-: מבנים 3 כולל -

הצדדים למעלה2מידבריין - רגליות של חומר לבן מ--פונס - מבנה רחב באמצע- פירמידות בולטות2מדולה אובלונגטה - מבנה תחתון, -

גזע המוח לא יורד ישר מהמוח, אלא באלכסון אחורי ← החלק הקדמי נקרא ונטרלי, והאחורי נקרא-דורזלי.

, כל העצבים הקרניאליים יוצאים מהחלק הקדמי של המוח. הגרעינים נמצאיםCN12 ועד CN3החל מ- -באקסיס של גזע המוח.

-CN1אולפקטורי( - עובר דרך הלמינה קריברוזה )קריבריפורם פלייט(, הוא לא גוש אחד של עצב, אלא( מורכב מהרבה פילמנטים, שעוברים דרך פתחי האיתמואיד.

במצב של זעזוע מוח, המוח זז על פני העצמות הללו; מאוד שכיח שחלק מהאקסונים הקטנים הללו- - בד"כ איבוד הריח הוא משמעותי כאשרanosmiaנפגעים, וזה גורם לפגיעה בחוש הריח ←

החבלה משמעותית.

עצבים קרניאליים:CNs זוגות 12יש

- יוצאים בבסיס המוח: 1+2- - אולפקטורי1- - אופטיק - מגיע אחורה לכיאזמה2-

- הגרעינים נמצאים במידבריין, ויוצאים החוצה בחלק הקדמי של המידבריין:3+4- - אוקולומוטור3- - טרוכליאר4-

- יוצאים בחלק הקדמי לטרלי של הפונס, הגרעינים נמצאים בפונס בגבהים שונים.5+6+7+8- - טריגמינל: 5-

יש אנשים שמגיעים עם הרגשת ירידה בחולשה ביד ובאזור הצוואר, וזה מגיע עד לאזור הלסת.- כשמנסים למקם את הפגיעה, זה מסובך כי זה כבר לא חוט שדרה, וגם לא בדיוק המוח. פגיעה

יכולה לגרום להפרעה בתחושה בחלק התחתון של הפנים, כיC2בחוט השדרה העליון עד ← אם יש פגיעה גבוהה מאוד של חוט השדרה ←C2הגרעין הספינלי של הטריגמינוס מגיע עד

החולה יסבול מהפרעה בתחושת הפנים, למרות שזו פגיעה בחוט השדרה. החלק הסנסורי: יוצא מהפונס ← הולך ישירות לעצבב את איברי המטרה: העור והריריות של-

הפנים הסנסורי הגדול ביותרCNהטריגמינוס הוא ה- -

- אבדוסנס: 6-מעצבב את שריר הלטרל רקטוס ← עין באותו הצד לא מסתכלת לטרלית.-

-7 - facial : בעיקר מוטורי ← מעצבב את כל שרירי הפנים, כולל פלטיסמה - חשוב למניעת קמטים.-

- וסטיבולוקוכליאר: 8- בחיי היומיום הנוירולוגים לא בודקים אותו; אם רוצים לדעת אם זה עצבי או הולכתי - צריך לבצע-

בדיקת עזר - בדיקת שמיעה. 3הזווית הפונטוצרבלרית - לצרבלום יש פודונקולי שמחברים אותו מסביב לגזע המוח; יש -

פודונקולי - תחתון, אמצעי ועליון. הזווית הזו נוצרת אנטומית בין צידי הפונס וחיבורו לצרבלום. ביחד.CN7+8בזווית הזו יוצאים

←CN8 - גידול של תאי שוואן )נוירופיברומה( מ- acoustic neurinomaיש גידול שגדל שם - - ועל הצרבלום ← החולה יתלונן על:CN7ככל שהוא גדל הוא לוחץ על

ירידה בשמיעה - לא כ"כ שם לב בהתחלה-שינוי במבנה הפנים-סחרחורת קשה מאוד וחוסר יציבות - בגלל החלק הווסטיבולרי וגם פגיעה בצרבלום.-מתלונן על משהו לא בסדר בהליכה-

- יוצאים מהמדולה: 9+10+11+12- - מעורבים בבליעה9+10- - תחושתי בעיקר, ושרירי הפרינקס9- - מעצבב את החך הרך ← מיתרי קול+ פונציה ← בפגיעה, החולה לא משתעל טוב, מדבר10-

מוזר.

:SCM - מעצבב את שרירי הטרפזיוס ו- 11- ימניSCMבטיית הראש לשמאל - מופעל -בהרמת כתפיים )“לא רוצה"( - הפעלת הטרפזיוס.-

- תנועות הלשון ← בפגיעה: החולה יתלונן על בעיה באכילה, הקול השתנה לו כי לא יכול12-להגיד את כל האותיות שקשורות בלשון ← דיסארתריה/אנארתריה

דיס = פונק' לא תקינה-אנ = פונק' לא קיימת-

מהגרעין והחוצה - העצב הקרניאלי - הפגיעה היא הומולטרלית. כל ההצטלבויות נעשות מעל-lower motor neuronהגרעין. הגרעין הוא ה-

המערכת המוטורית:כשחולה מתלונן על חולשה, לא תמיד מדובר בחולשה.--Palsy ,שיתוק = paresisחולשה = כשבבדיקה מוצאים חולשת שרירים, כוח ירוד ← מבחינת מע' העצבים, זה אומר שצריכה להיות פגיעה-

- כי הם האחראים על חוזק השרירים.LMN ו/או UMNבמע' ה- כל יתר המע' - צרבלרית, אקסטרה-פירמידלית עם גרעיני הבסיס, ותחושה עמוקה שיכולה להשפיע-

באיזושהי צורה על הפעלת השרירים - לא משפיעות על חוזק השרירים.

Pyramidal tracts:ההומונקולוס - מסביר איך נראה העיצוב הטופוגרפי של הנוירונים המוטוריים על פני הקורטקס הנוטורי.- ← עליו מפוזרים בצורהprimary motor area/cortexהפרה-סנטרל ג'יירוס - סטריפ של קליפה - -

של מחצית הגוף.UMNsטופוגרפית )ביחס למבני הגוף( כל ה- הייצוג הוא יותר גדול, ככל שיש יותר תנועות, או תנועות יותר עדינות.-לכן, ייצוג הפנים והלשון יותר גדול לעומת אמת היד.-הנוירונים נמצאים ע"ג קליפת המוח.-בייצוג הלטרלי התחתון - פנים וצוואר-בהמשך - כף היד ← ייצוג מאוד גדול של האגודל.- הרגליים תלויות בפנים המדיאליים.2בהמשך ← אמה ← זרוע ← חלק עליון של הירך כש--כלומר, בפגיעה לטרלית: הסיכוי שהרגליים יפגעו, אם הפגיעה היא קורטיקלית - הוא נמוך.-

מסלול האקסונים: - יורדים במניפה שהולכת ומתחברת באינטרנל קפסולה ←UMNמהקליפה יוצאים אקסונים של -ממשיכים לרדת בחלק הקדמי של גזע המוח- נשארים באותו הצד, לא רלוונטי קלינית(10% התחתון של המדולה ← דקוזציה )1/3ב--אחרי זה: ממשיכים בצד השני ← יורדים בעמודה הצדדית של חוט השדרה-

חוט השדרה:מחולק לעמודה לטרלית, קדמית ואחורית.-בניגוד למוח - מידבריין, פונס, מדולה וחוט שדרה - לא עטופים בחומר אפור = אין קליפה.-כל המסביב הוא חומר לבן, ורק באמצע יש חומר אפור )כמו הגרעינים הבזאליים במוח(.- בחומר האפור באמצע:-

קרן אחורית - תחושתית- ← מהם יוצאים אקסונים שהולכיםLMNsקרן קדמית - מוטורית ← כאן נמצאים הגופים של ה- -

אח"כ ליצור שורשים ועצבים מוטוריים. מכאן והלאה - אין יותר הצטלבויות - כל פגיעה מהגופים ועדהשריר תתבטא באותו הצד.

- המשך דק של החדרים.central spinal canalבאמצע - חור קטן ← - : UMN החומר הלבן = סיבי האקסונים של ה- -

עמודה קדמית - מהקרן הקדמית עד הפיסורה הקדמית-עמודה לטרלית - מהקרן הקדמי עד הקרן האחורית-.gracillisעמודה אחורית - מהקרן האחורית עד הפיסורה האחורית ← שם נמצא ה- -

יוצרים סינפסה בגובה המתאים בקרן הקדמית ← מהקרן הקדמית והלאה -UMNהאקסונים של -.LMNמתחילה מע' ה-

עצבים מוטוריים של הפנים: - שווים לקרן הקדמית בחוט השדרה.CNsגרעיני ה- -

עושים דקוזציה פרטית וסינפסה בגובה המידבריין3+4גרעיני - של עצבים קרניאליים, תתבטא קונטרה-לטרלית. אולם היא לא תתבטא, כי כלUMNלכן, פגיעה ב- -

מקבלים עצבוב דו"צ ← לכן, בפגיעה חד צדדית, היא לא תבוא לידי ביטוי.CNsהגרעינים של ה- .facial nerve - לא נוכל לזהות פגיעה, למעט ה- UMNבפגיעות של ה- -

Lower motor neurons:(.CNsגופי התאים נמצאים בקרן הקדמית ובגרעינים בגזע המוח )-משם הם מגיעים ישירות לאיברי המטרה.-

: UMN תסמונות הפגיעה ב- מתבטאת בצד השני:UMNכל פגיעה ב-

(plegia( ← שיתוק = פלגיה )paresisכוח שרירים ירוד - חולשה = פראזיס ).1spacticityטונוס שרירי מוגבר - ההתנגדות שהשרירים נותנים בצורה פסיבית = .2hyper reflexiaהחזרים מוגברים = .3.babinsky sign = extensor plantar responseהופעת החזרים פתולוגיים ← האופייני הוא .4 , ומגיעים כל מיניLMN - כי השרירים מקבלים עצבוב דרך ה- disuse atrophyדלדול שרירים מאוחר - .5

חומרים שמתחזקים את השרירים. האטרופיה קורית תוך חודשים-שנים, והיא פונק' של חוסר שימושבשרירים.

: LMN תסמונות הפגיעה ב- כוח שרירים ירוד - פראזיס עד פלגיה.1hypotonia / flaccidityטונוס שרירים ירוד = .2hypo/arreflexiaהחזרים ירודים או נעלמים = .3 - כי שום גירוי לא מגיע אל השריר ← השריר סובלmuscular atrophyדלדול שרירים מוקדם ובולט = .4

מדה-נרווציה ונכנס לתהליך של אטרופיה מאוד מהיר; קלינית אפשר לזהות את זה תוך חודש,אלקטרופיזיולוגית רואים את זה כבר אחרי שבועיים.

דפוסי שיתוק/חולשה: קונטרה-לטרלי:UMNמונופלגיה ללא אטרופיה ← נחשוד ב- -

חולשה בזרוע ימנית - נגע ממוקם קטן בקורטקס השמאלי.-LMNמונופלגיה עם אטרופיה ← -

חולשה ודלדול שרירים בזרוע ימנית ← נגע בחוט שדרה צווארי-המיפלגיה:-

אם כוללת את הפנים באותו צד - נחפש בעיה באינטרנל קפסולה או בדרך.-.CN7שיתוק בלי מעורבות פנים ← נחפש נגע מתחת למדולה - מתחת לגרעין של -

הרגליים:2פראפלגיה - חולשה/שיתוק ב-- אוUMNצריך לחפש קודם כל פגיעה בחוט השדרה, ולראות אם יש סימנים שמתאימים לפגיעה ב- -

)פגיעה בקאודה אקווינה(.LMNב- הגפיים:4טטרפלגיה/קוודריפלגיה - פגיעה בכל -

פגיעה בחוט שדרה צווארי, מדולה או פונס דו"צ-

המערכת הסנסורית:תחושה שטחית:

מעבירה מגע, כאב וטמפ'- מגיעה מההיקף אל חוט השדרה ← עוברים את הגנגליון האחורי ← נכנסים דרך הקרן האחורית,-

התחושתית ← עוברים לצד הנגדי דרך הקומיסורה = חלק של חומר אפור שמחבר בין הקרנייםעולים בצד השני לתלמוס ← לקורטקס באותו הצד.- סגמנטים מעל. 2כל התחושה השטחית שמגיעה מצד אחד, עוברת לצד השני בגובה הכניסה או במשך -

תחושה עמוקה: מעבירה מנח )פרופריוספציה(, תנודה )ויברציה(, כאב עמוק )שרירי, גרמי וכו'(, תחושה דיסקרימינטיבית-

גירויים במרחק מסוים(.2)היכולת לזהות בניגוד לתחושה השטחית - התחושה העמוקה נכנסת דרך השורש האחורי, דרך הגנגליון ← נכנסת לתוך-

האמצעי של המדולה1/3הקרן האחורית וממשיכה דרך העמודה האחורית של גזע המוח עד ל-האובלונגטה ← שם עושה דקוזציה.

כלומר, התחושה העמוקה עוברת לצד השני רק בגזע המוח, ולא בחוט השדרה!-DCML - gracillis + cuneateמסילות התחושה העמוקה בחוט השדרה: -

Sensory dysfunction:מחלקים את הפגיעות ל:

סימנים חיוביים:-פראסתזיה - תחושה שאינה תגובה לגירוי - נימול, תחושת שריפה וכו'-כאב-אלודיניה - חולה מרגיש כאב כשנוגעים בו )גירוי לא מכאיב( ← יש עיוות בתגובה לגירוי.-היפראלגזיה - תגובה מאוד קשה לכאב-

סימנים שליליים:-היפואסתזיה - ירידה בתחושה-אנאסתזיה - חוסר תחושה בכלל - די נדיר-אנאלגזיה - לא מרגיש כאב.-

: 1 סיפור מקרה , סובל מיל"ד. מזה מס' חודשים סובל מכאבי ראש. לאחרונה שם לב להפרעה בראייה, נתקל50בן -

בדברים מצד ימין.: בבדיקה גופנית-

בהכרה מלאה, התמצאות במרחב תקינה ושפה תקינה, חדות ראייה תקינה, תנועות עיניים תקינות.- בבדיקת שדות ראיה, עין ימנית אינה רואה לכיוון ימין, ועין שמאל אינה רואה לכיוון ימין. יתר הבדיקה-

תקינה. כתוצאה מגרורה לאזור האוקסיפיטלי שמאלי.right homonymous hemianopia אבחנה:-

המיאנופיה ← מביא אותנו לאזור האוקסיפיטלי. המהלך האיטי מביא אותנו לתהליך גידולי, ראשוני-או משני )כמו במקרה זה(, או אבצס.

היינו יכולים לחשוב על פגיעה סוכרתית בגלל יל"ד, אבל אין פגיעות נוספות, ולכן זה פחות סביר.-

: optic nerve פגיעה במסלול מגלגל העין ואחורה, הפגיעה היא בעצב האופטי ← באותה עין בלבד.- פגיעה בכיאזמה: עין ימין לא תראה ימינה ושמאל לא תראה שמאלה - ביטמפורלית )כמו סוס שמכסים-

לו את העיניים(.-Optic tract -הופך ל optic radiationבתוך המוח עד האונה האוקסיפיטלית ← החולה לא יראה את -

הצד הנגדי = המיאנופיה קונטרה-לטרלית. הפרייטאלי ← הקוודרנט יהיה בחלק התחתוןradiationפגיעה בחלק העליון של ה- -פגיעה בחלק התחתון באונה הטמפורלית ← הקוודרנט יהיה בחלק העליון-

: 2 סיפור מקרה , סובלת מסוכרת, יל"ד; מתלוננת על חולשה פתאומית בגפיים משמאל.75אישה בת -מיקום ← המיספרה ימנית-אטיולוגיה ← דימום אינטרה-צרברלי.-

: 3 סיפור מקרה , פנה לחדר מיון.70בן -מוסר שמזה מס' שעות אינו שולט ביד ימין-אשתו מבחינה בעיוות קל של הפנים מימין וגם הפרעה בדיבור.- בבדיקה נוירולוגית:-

החולה ער, מבין את המדובר אליו, מבצע פקודות על פי הוראות ← לא ורניקה- כאשר מנסה לדבר - קצב הדיבור הוא איטי, מחפש מילים, מחליף אותם ומתבטא בקושי רב ←-

מתאים לפגיעה בברוקה.בבדיקת תפקוד מוטורי: נמצאה חולשה בינונית של היד הימנית ואסימטריה של הפנים לרעת הצד הימני.-

הפגיעה היא בחלק התחתון של הפרה-סנטרל ג'יירוס, וקצת יותר קדימה - שם נמצא המרכז של ברוקה.-הפגיעה היא קונטרה-לטרלית - בצד שמאל.-פגיעה בקליפה - אין פגיעה בכל הגוף.- חושבים על פגיעה ממוקמת בקליפה - כי האיש בהכרה, מתפקד ← בפגיעה נרחבת, הוא היה חסר-

הכרה.קרוב לוודאי שמדובר בפגיעה אמבולית או איזשהו דימום.-

: crossed signs סינדרום קליני של פגיעה בגזע המוח - באותו הצד של הפגיעה - הפגיעה היא אחרי הגרעיןCNsהפרעה בתפקוד ה- - בצד הקונטרה-לטרלי - הפגיעה היא מעל הגרעיןUMNהפרעה מוטורית מסוג -הפרעה בתחושה שטחית בצד הקונטרה-לטרלי-הפרעה צרבלרית בצד הפגיעה-

: 4 סיפור מקרה , סובלת מסוכרת ויל"ד.78חולה בת -יום טרם בואה לחדר מיון: צניחת עפעף ימין - תופעה פתאומית.-בבדיקה גופנית:-

פטוזיס מלא של עפעף עליון מימין.- מימין3חולשה בשרירים המעוצבבים ע"י העצב ה--

חולשה קלה בגפיים משמאל עם החזרים ערים וסימן בבינסקי חיובי באותו צד-הפגיעה: מידבריין מימין - אוטם.-

חשוב לזכור: כשמדובר בפגיעה עצבית, וחולה מגיע עם פטוזיס בעין אחת - פטוזיס מלאה יכולה להיות תוצאה אך ורק של

שרירים שמרימים את העפעף העליון:2, כי יש 3פגיעה בעצב לבטור פלפברה - זהו השריר החזק והגדול.- שריר טרסלי - שריר קטן מעוצבב סימפתטית ← פגיעה סימפתטית תגרום לצניחה חלקית של העפעף,-

כחלק מתסמונת הורנר.

: 3 : פגיעה בעצב 28 שקף Bשמאל - פטוזיס מלא B - ימין - העין החולה נוטה החוצה ← העצב שעובד הוא אבדוסנס lateral rectus.Dשמאל - החולה יכולה להסתכל ימינה Dימין - החולה מסתכלת שמאלה - העין הבריאה הולכת שמאלה, והחולה לא כי יש שיתוק של המדיאל

רקטוס.F שמאל - העין הבריאה מסתכלת מעלה; העין החולה לא מתרוממת כי הסופריור רקטוס מעוצבב ע"י CN3F.ימין - העין הבריאה מסתכלת למטה; העין החולה לא - בקו האמצע, האינפריור רקטוס מוריד את העין

Superior oblique מעוצבב ע"י - CN4תקין -

: 5 סיפור מקרה מופיע למרפאה בשל הופעה של עיוות של הפנים מצד ימין70גבר בן -בבדיקה גופנית:-

בהכרה מלאה, תנועות עיניים תקינות-מפתח עין ימין גדול יותר משמאל-השטחה של קמט נזולביאלי מימין-היעלמות קמטי המצח מימין-יתר הבדיקה הנוירולוגית תקינה-

מימין.7אבחנה: שיתוק עצב -

: CN7 פגיעה בפציאליס גרעין הפציאליס מחולק ל:-

גרעין עליון - בו נמצאים הנוירונים שמעצבבים את:-פרונטליס - שריר המצח-אורביקולריס אוקולי - סביב העיניים-

גרעין תחתון - בו נמצאים הנוירונים שהולכים לעצבב את שרירי הריבוע התחתון של הפנים.- גם מאותו צד וגם מהצד הקונטרה-לטרליUMNהגרעין העליון מקבל אקסונים מ- - מצד קונטרה-לטרלי בלבד.UMNהגרעין התחתון מקבל אקסונים מ- - לפיכך: אם יש פגיעה קליפתית מוטורית ← תבוא לידי ביטוי בחולשה/שיתוק של שרירי הריבוע התחתון-

של הפנים, בצד הקונטרה-לטרלי. לתופעה של שיתוק בריבוע תחתון של הפנים וגפיים באותו צד ← הפגיעה היא קונטרה לטרלית ←-

central-fascial.פגיעה בפונס ← פגיעה בגרעין ← גם החלק העליון וגם החלק התחתון פגועים.-שיתוק מהפונס - נוקליארי או סוב-נוקליארי ← שיתוק שרירי מחצית הפנים כולם באותו הצד.-

: 31 שקף ימין: חולשה של פציאליס ← מפתח עין גדול יותר בימין, צניחת זווית הפה בימין

שמאל: פציאליס היקפי

: 6 סיפור מקרה סובל מפרפור פרודזורים התקפי, מגיע לחדר מיון בשל הופעה פתאומית של הפרעה בדיבור75גבר בן -

וקושי בבליעה.כמו כן, מרגיש הירדמות ביד ורגל ימין-בבדיקה גופנית:-

בהכרה מלאה, תנועות עיניים תקינות, פנים סימטריות-החיך לא מתרומם בשמאל-הענבל מוסט לימין ולא הופק החזר בליעה-החולה מדבר בקול נזאלי ודיספוני-ירידה בתחושה שטחיים בגפיים וגו מצד ימין-

אבחנה: פגיעה במדולה ימנית-

נוירופאתיותפרופ' ירניצקי

: 1 שקף של עצב היקפי נראה כמו הרבה סיבים לא אחידים - יש סיבים עבים עם מיאלין )נצבע בשחור(,EMחתך

סיבים דקים עם מיאלין וסיבים ללא מיאלין. לכל סיב יש סוג מסוים של פונק'.

סיבי העצב הפריפרי:-A:סיבים עם מיאלין -

; מוטוריים39m/secאלפא, גמא - מהירים <-בטא - סנסוריים, אחראים על מגע, רטט, מנח ולחץ קל- ← סנסוריים ואוטונומיים; כאב ראשון, קור,5-30m/sec - מהירות - small myelinatedדלתא - -

אוטונומי פרה-גנגליוני.-C 0.5-2 - סיבים ללא מיאלין: מהירותm/sec,איטי מאוד כי אין קפיצות; כאב שני - עיקר הכאב, חום -

.C מהסיבים הם מסוג 60-70%אוטונומי פוסט-גנגליוני. בכל עצב פריפרי,

גלים: 2 כאב - מורכב מ- , כאב חד, ממוקם.Ad - שייך ל- 1גל -, עמום יותרC - שייך ל- 2גל -

סיווג סימפטומים נוירולוגיים:סימפטום חיובי - עודף פעילות של העצב:

, ומפעיל את השריר ששייך לעצב הזה.LMN פסיקולציה = פ"פ לא תקין מתקדם לאורך ה- מוטורי:- סנסורי:-

(Ad, Cכאב )-Adפראסתזיה - עקצוץ - פעילות עודפת בסיבי -היפראסתזיה - תחושה מוגברת למגע-אלודיניה - גירוי שבאופן נורמלי לא מכאיב, מורגש ככואב; ירידה בסף הכאב.-היפראלגזיה - גירוי מכאיב, עכשיו כואב יותר.-

אוטונומי:-היפרהידרוזיס - הזעת יתר – כשל פארסימפתטי-שלשול – כשל פראסימפתטי-

סימפטום שלילי - חוסר פעילות: חולשה, שיתוק, ירידה בטונוס מוטורי:- חוסר תחושה/כאב - המידע לא עובר. סנסורי:- אוטונומי:-

אימפוטנציה – כשל פראסימפתטי- תת-ל"ד אורתוסטטי - נפילה/אי עלייה מספיקה של ל"ד במעבר משכיבה לעמידה ← סחרחורת עד-

עילפון – כשל סימפתטי.

פתולוגיות של עצבים פריפריים:1 ) Wallerian degeneration : :נזק נקודתי, כגון חתך בעצב ההיקפי ← מס' דברים יקרו בעקבות זאת

הקטע הדיסטלי מהחתך ועד איבר המטרה - מתנוון ואיננו תוך כמה ימים; שרוול המיאלין של האקסון.1נשאר.

הקצה הפרוקסימלי מתחיל להניץ תוך מס' ימים - יוצאים ראשים חדשים של אקסון לכל הכיוונים. ברגע.2 שאחד מהם ימצא שרוול עצבי לצמוח בתוכו, הוא יעשה זאת, והיתר יפסיקו לצמוח. צמיחת העצב הזה

מ"מ/יום. בסופו של דבר סביר להניח שיהיה חיבור לאיבר המטרה.1תהיה מאוד איטית – כ- אם הנזק הוא יחסית רחוק מאיבר המטרה, זה תהליך ארוך מאוד של צמיחה, ולא כ"כ יודעים אם הוא.3

קורה, כל עוד אין פונקציה. כאשר העצב צומח, אם מקישים על הראש הצומח שלו - זה מעורר תחושת עקצוץ באזור אליו העצב.4

אמור להגיע. כיצד זה ייתכן? הפעלת קצה העצב הסנסורי מעבירה מסר למוח ← מקבל מידע על גירוי כלשהו באיבר המקור. העצב הצומח, בקצה הצמיחה - יש לו ריכוז גבוה מאוד של תעלות רגישות ללחץ

מכאני, וכל דבר קטן מקפיץ בו פ"פ. המוטורי לא יכול לעשות כלום כי אין לו לאן להגיע, אבל הסנסורי יכול להגיע למעלה למוח ← גירוי אזור מתאים בקורטקס הסנסורי. זה נקרא סימן טינל, ע"ש חוקר צרפתי

.2ממלחה"ע ה- לעיתים המרחק שצריך להתחבר גדול מדי, והוא לא מצליח להשלים את החיבוריות; במקרה זה, לוקחים.5

עצב סנסורי ממקום אחר ומחברים ביניהם. יש מצבים שבהם הצמיחה היא לא לשרוול המקורי, ואז צריך להתאמן מחדש. הדוגמא הקלאסית:.6

- היה נתק בחיבוריות, והאקסון שהיה צריך לצמוח אל בלוטות הרוק,CN7דמעות תנין אחרי שיתוק של

יצמח ויגיע לבלוטות הדמע ← יראו אוכל, ויבכו.

2 ) segmental demyelination :פגיעה במיאלין - המחלה היא בד"כ ע"ב הפרעה חיסונית )אב טיפוס: גיליאן ברה( ← פירוק המיאלין, כמעט בלי לפגוע-

באקסון. ומעלה תאי שוואן ברצף ← הפוטנציאל גווע לאורך האקסון. זה דורש2נוצר חסם הולכה: אם חסרים -

הרבה מאוד אנרגיה, ומאוד מהר דועך ← אין פונק' מוטורית ואין פונק' סנסורית.כדי שהפונק' הזו תתאושש, צריך שתאי שוואן ייבנו מחדש.- כשהתהליך האימוני עובר, בניית תאי שוואן מחדש היא קצרה ושלמה יותר לעומת המצב שדיברנו עליו-

בדגנרציה הוואלריאנית. לכן הפרוגנוזה והריפוי טובים יותר.

3 ) Axonal degeneration : מדובר בד"כ במחלות סיסטמיות, בראשן סוכרת, ועוד מחלות מטבוליות וטוקסיות אחרות.-יש פגיעה ביכולת המטבולית של הנוירון לשמר את האקסון שלו.- האקסונים הם מאוד ארוכים, ביחס לגודל המזערי של גוף התא - חומרים צריכים לזרום לכל האורך הזה,-

וזה קשה במיוחד במחלות המטבוליות. של העצב.dying backהנזק מתחיל דיסטלית ומתקדם פרוקסימלית – -, תרופות כימו' מסוימות ועוד.RFזה קורה גם ב---Anesthesia dolorosa.כאב משודר למוח )האזור הדיסטאלי מודלק(, אך אין תחושה באזור –

הפיזור בגוף של פגיעות בעצבים פריפריים: התבנית הנפוצה היא פולינוירופאתיה: תהליך סיסטמי, שפוגע בכל המע' ההיקפית ← צורת הביטוי היא-

גרביים וכפפות. באופן קלאסי, זה מתחיל בקצות האצבעות; הסנסורי בד"כ נפגע לפני המוטורי - מתחיל בעקצוצים והפחתה בתחושה ברגליים ← רק בהמשך מופיעה גם חולשה בכפות הרגליים. זה לאט לאט

מטפס. בשלב מסוים, גם הידיים יצטרפו לתהליך הזה - המרחק של האקסון הוא קצר יותר בידיים מאשרברגליים, ולכן כמעט תמיד הרגליים פגועות קודם.

carpelמונונוירופאתיה: פגיעה בעצב אחד ← הפחתה תחושתית וחולשה באיבר המטרה של העצב )-tunnel.)

מונונוירופאתיה מולטיפלקס: יש פגיעה במס' עצבים היקפיים – פגיעות מונו, אך לא פולי. התמונה הזו-אופיינית למחלות קולגן, כגון לופוס ועוד.

פולינוירופאתיה:קליניקה:

סימנים וסימפטומים סנסוריים דיסטליים - כפפות וגרביים-LMNחולשה דיסטלית ואטרופיה ← מדבר בעד פגיעה ב- -LMNירידה בהחזרים ← בעד פגיעה ב--ביטויים אוטונומיים רלוונטיים-

כרונולוגיה: - העצבים מתים אחורה, כלפי גוף התאdying backהתקדמות דיסטל לפרוקסימל - -גפיים תחתונות לפני עליונות בד"כ-( יכול להיות מושפע בשלב מאוחר - יכול להתפתח קו אמצע של היפואסתזיה שיתרחבtorsoהגוף )-

1 ) axonal :נוירופאתיה סוכרתית ← מהאוכ' הסוכרתית4-6%מאוד שכיחה - -type 2 לעומת type 1חמורה יותר ב- - : distal chronic symmetrical sensory-motor polyneuropathy הצורה השכיחה - -

: large fiber מתחילים ב- -עקצוצים, פראסתזיות;-בבדיקה: נקבל חוסר תחושה - למגע, ויברציה, מנח - חוסר יציבות בהליכה-בהמשך: מופיעה חולשה-

: small fiber מתחילים ב- - מגיעים עם כאבים בכפות הרגליים - תחושת שריפה, פגיעה סימפתטית ← כפות רגליים-

אדומות. בהתחלה הם ירגישו כאב, אך אם העצב התחיל להתנוון - השריפה תהיה במקום חסר תחושה.-

תהליך הנזק בעצב הוא דלקתי ובקצהו, העצב הפצוע שולח אימפולסים מאיפה שהוא נמצא, והמוח מתרגם את זה לגירוי באזור המקורי בו העצב היה אמור להתחיל ← אנאסתזיה דולורזה

= רדימות כואבת.-focal neuropathy :

-painful diabetic ophthalmoplegia :

, אישוןCN6 מצד ימין ← צניחת עפעף, מבט לטרלי - אין התנגדות ל- CN3אם יש נזק ל- -מורחב )אמור להיות(.

סיבי האישון הם החיצוניים בעצב - פופילומוטוריים; סיבי תנועות העיניים והעפעפיים הם-בפנים.

בסוכרת: יש אוטם של הווזה נרבוזה - כלי הדם שמעצבבים את העצב ← האזור הכי רגיש לזה- הוא זה ההכי עמוק, לכן הפונק' שתלויות בסיבים הפנימיים הן הנפגעות ← יש פגיעה בפונק'

עפעף ושרירי עיניים, האישון שמור - לא יהיה מורחב. זוהי פגיעה מסוג וולריאן - יש מוות נק' של העצב ← פורגנוזה: טובה, גוף התא תקין ותהיה-

בנייה.-Diabetic radiculopathy :

פגיעה בשורש העצב-הפגיעה מחקה לחץ של דיסק על השורש , אולם במקרה זה לא נדרש ניתוח-

-Diabetic amyotrophy : דלדול שריר מסיבה סוכרתית- זו תסמונת לא שכיחה של דלדול וכאב בשריר הירך, בגלל מונונוירופאתיה בעצב הפמורלי /-

עצבים באזור.ייקח כמה חודשים עד שהעצב יתאושש והפונק' יחזרו.-

1 במצב הזה - הפונק' ה-CN3*חולה עם גידול במוח ← הולך וגדל ← גורם להרניאציה ← אם יש לחץ על , וצריך לקרוא לנוירוכירורג.surgical paralysis of CN3שתיפגע זה האישון ← זהו

← נקרא לנוירולוג.medical paralysis of CN3אם האישון שמור ←

2 ) Segmental Demyelination : באקסון של חולה דה-מיאלינטיבי ← האקסון נעשה ערום בחלק גדול מאורכו.-אם האורך הוא מספיק כך שהעצב לא יתגבר על הולכת הפ"פ דרכו ← יהיה חסם הולכה.-

(: GBS או גיליאן ברה ) AIDP המחלה הקלאסית: מחלה חריפה דלקתית שפוגעת במילאין-הפגיעה קורית יותר בשורשים, באזור שקרוב לחוט השדרה.- - החולה מתלונן על חולשה שמתחיה דיסטלית ועולה.ascending weaknessהמחלה מופיעה כ- -הסכנה: חולשה בשרירי הנשימה ← החולה לא יוכל לנשום וימות.-יש מעט תופעות סנסוריות, פחות מפריעות.- יש גם תופעות אוטונומיות - יש מיאלין בחלק הפרה גנגליוני ← יכולות להיות קפיצות בל"ד, שיכולות-

להיות מסוכנות. ← פלטו ← שיקום טוב ושלם בד"כ, כי האקסונים שמורים.build-upהמחלה טרפזואידית: - אולם, יש הרבה חולים בהם המחלה היא חריפה, והאקסונים יכולים להיפגע גם מהדלקת ← אז יכול-

להיות שהשיקום יהיה פחות טוב. אבחנה:-

-acute polyneuropathy.albumin/cytology dissociation - ריכוז חלבון גבוה, ללא תאים - CSFבבדיקת -בדיקת הולכה עצבית - רואים הולכה איטית או חסמי הולכה לאורך הדרך-

טיפול:-TLC ← הטיפול הדרוש – self limitedבאופן עקרוני - זוהי מחלה - חייבים לעקוב בימים הראשונים מחשש לפגיעה נשימתית ← אם יש בעיה, צריך להתערב-

הנשמתית. יצאו( - ניתניםIVIg, פלזמה פרזיס )מתחילים איתו, אחרת ה-IVIgטיפולים אימונומודולטוריים כגון -

רק לחולים שלא מסוגלים ללכת בלי עזרה ← מקצר את משך המחלה ואת חומרתה.

CIDP כמו - GBS :אבל כרונית מבחינת הפיזור.GBSמחלה כרונית, דומה ל- - שבועות לפחות; יתר האבחון זהה.8לאבחון נדרשת נוכחות של -.GBS, או סטרואידים - יעיל במצב הכרוני, אבל לא ב- IVIgמגיבה שונה לטיפול: ניתן לתת -.GBSהתאוששות איטית יותר ופחות מלאה ביחס ל--

אטיולוגיות של פולינוירופאתיה:( נוירופאתיות נרכשות:1: מצבים דיסמטבוליים-

סוכרת-מחלה כלייתית- - הסיבה הכי קלה לתיקון; חסר תזונתי או תת ספיגה )רקע גנטי בד"כ(, הצמיחהB12חסר ויטמין -

האקסונלית בד"כ לוקחת חצי שנהעמילואידוזיס-

אימוניות:--GBS-CIPD מונוקלונל-גאמופאתיה - פרקציה נוגדנית שגורמת לנוירופאתיה; סילוק שלה גורם להיעלמות-

הנוירופאתיה.-Plexitisדלקת של הפלקסוס, בד"כ בפלקסוס הצווארי – ברכיאלי, לאחר זיהום ← הופעת כאבים -

בכל היד למשך מס' ימים ← הכאבים דועכים, ומתפתחת חולשה. נותנים סטרואידים; ההתאוששותמהחולשה אורכת חודשים, והיא לא תמיד שלמה.

-Multifocal motor neuropathy-אין פגיעה סנסורית, התייצגות דומה ל – ALS זיהומיות:-

(PHNהרפס זוסטר - צורת חגורה; שלב שלפוחיות ← דועך ← כאבים - נוירלגיה פוסט-הרפטית )-צרעת - סיבה שכיחה בארצות מסוימות כמו הודו.--Lymeסוג של בורליה, קיים בארה"ב - -HIV.נוירופאתיה היא בין כל הצרות שהוא עושה -

-Cancer related : הסננה ישירה של גידול למבנה עצבי ← הסננת הפלקסוס תגרום לנוירופאתיה מוקדית.- כימותרפיה - וינקריסטין, טקסול, פלטינול, תלידומיד - כל אחת מהן יכולה לגרום לפולינוירופאתיה,-

חלקן הפיכות וחלקן לא. פלטינול מאופיינת בנוירופאתיה יחסית עמידה - גם בהפסקת התרופה,הנזק נשאר. וינקריסטין - פוגע במיקרוטובולים, ובהעברת חומרים מגוף התא לאקסון הדיסטלי.

– אין תלות זמנים עם הגידול – יכולהsubacute sensory neuropathyמחלות פראנאופלסטיות - - מאפשרים את האבחנה לזה.anti-HUגם להקדים אותו בשנים. נוגדנים

תרופות:-, שמקל על הסימנים.B6 - חייבים להגן על החולה עם ויטמין INHתרופות אנטי-שחפת - -כלורמפניקול - כמעט לא בשימוש בגלל זה-סטטינים - שימוש נרחב; גורם למיופאתיה ונוירופאתיה-אמיודארון - תרופה להפרעות קצב.-

טוקסינים:-הרעלת מתכות כבדות – עופרת, כספית, ארסן-רעלנים תעסוקתיים - חומרי הדברה )אורגנו-פוספטים(, ממסים אורגניים-

סיבות מכאניות:-לחץ על עצב היקפי - גורם למונונוירופאתיה-רדיקולופאתיה - לחץ של דיסק או מבנה גרמי על שורש ← כאבים, הפרעות בתחושה וחולשה.-

אטיולוגיה לא ידועה - ב- ⅓ מהחולים הפולינוירופאתיים.-

( נוירופאתיות גנטיות:2-Hereditary motor sensory neuropathy - HMSN.מעורבת מוטורית-סנסורית היא השכיחה ביותר - -HSNסנסורי בלבד - -SMAמוטורי בלבד - -hereditary neuropathy with predisposition to pressure palsies - HNPPשיתוק השרירים עקב לחץ -

על העצב ← נזק תמידי. צריך לרפד את העצבים ושלמור עליהם. ניתן לאבחן גנטית. אין טיפול.

HMSN:-type 1 : נקרא charco-marie-tooth disease

יש אטרופיה - דלדול בשרירים הפרוניאליים, בגלל פגיעה בעצבוב שלהם )דיסטרופיה – דלדול-שרירים ע"ר מחלה שרירית(

יש דה-מיאלינציה - המיאלין כל הזמן מתפרק ונבנה ← יש המון מיאלין והעצבים נעשים עם השנים-מאוד עבים ← פחות יעילים.

הקליניקה מתחילה בגיל צעיר, ומתקדמת באופן איטי.- יש קשת גבוהה בכף הרגל ו"אצבעות פטיש" - הזדקרות כלפי מעלה = עדות לנוירופאתיה מגיל-

ילדות.העקצוצים והחולשות - מופיעות בגיל יותר מאוחר.-אבחנה: הולכה איטית + זיהוי הגן הפגוע-

-type 2 : צורה אקסונלית, קצת יותר קשה

HSN:-type 3 ( דיסטואונומיה משפחתית :Riley Day:)

מחלה רצסיבית-מופיעה ביהודים אשכנזים-

החולים חסרי פעילות סנסורית - לא מרגישים כאב, וגם חסרי פעילות אוטונומית במרביתה- לחיים30תוחלת חיים קצרה – שנות ה--

SMA:-Spinal muscular atrophy - hereditary motor neuropathy. סוגי מחלות ששונות בעוצמת הביטוי, ולכן בגיל ההופעה ובפרוגנוזה.4יש --Type 1 מחלת - Werding-Hofman :הקשה ביותר –

תסמונת התינוק הרפה - במקום טונוס מוגבר באופן תקין.-תוחלת חיים - עד שנה-גנטיקה ידועה-מאופיינת בפסיקולציות בלשון ← לא טוב בתינוק!-

-Type 2-4 - .צורות מאוחרות וקלות יותר

נוירופאתיות מכאניות:.entrapementמדובר באנשים שמפתחים תסמונות לכידה - - אצבעות בצד3.5יש לחץ מכאני על עצב היקפי ← פראסתזיה, היפראסתזיה, כאב, חולשה, אטרופיה – -

הפלמריבד"כ יותר גרוע בלילה כי פחות זזים - הלחץ על העצב הנלחץ יכול להתפתח יותר מאשר ביום.- מבחנים:-

סימן טינל- סימן פאנל - מחזיקים את כפות הידיים הפוך ולוחצים אותן אחת אל השנייה - ספציפי לעצב-

(.carpal tunnel syndromeהמדיאני )בדיקה ל- בהתחלה המילאין נפגע, בהמשך ייפגע גם האקסון.- טיפול:-

אימוביליזציה - מאפשר מנוחה לעצב, והתסמונת אם היא מספיק קלה - משתפרת-בדרגה קשה יותר: הזרקת סטרואידים מקומית ← להורדת הבצקת ושחרור העצב-ניתוח - לשחרור העצב הלכוד – מוצלח מאוד-

מקומות אופייניים:--Carpal tunnel syndrome.העצב המדיאני נפגע; לרוב זה דו"צ - בין האולקרנון לאפיקונדייל במרפק - העצב האולנרי נפגע- , סנסורית - השדה הקדמיdrop footמתחת לראש הפיבולה - נק' תורפה של העצב הפרוניאלי ← -

של השוק וגב כף הרגל.

Sural nerve לא עובר - entrapment- אך הוא מעניין כי סנסורי בלבד ← משתמשים בזה כעצב ביופסיה , 2לאבחון תהליך דלקתי בעיקר, כי לא ייגרם שיתוק. בנוסף, ניתן לקחת ממנו פיסה להשלמת חיבור בין

עצבים )לאחר הנצה(.

בדיקות דם יעילות להערכת חולים עם נוירופאתיות:סוכר - אבחון סוכרת-שקיעת דם - לבעיות קולגן-תפקודי תריס - היפותירואידיזם היא גורם לנוירופאתיה-פרוטאין אלקטרופורזיס ואימונופיקסציה - לאבחון מונוקלונל גאמופאתיה-B12רמות ויטמין --ANA, RFמחלות קולגן – קשורים למונונויריטיס מולטיפקלס - -Anti-HU abקשור לתסמונת פראנאופלסטית - -HIV ab-CADP – MAG, GM1 ab בדיקת מתכות כבדות בדם )ובשתן(-בדיקות גנטיות-

: Electrodiagnosis אבחנה חשמלית - 1 ) Nerve conduction :

בדיקה מוטורית:גירוי העצב המדיאני ← הקלטה מהשריר שהעצב מעצבב ← מדידת פ"פ.- - כמה זמן לוקח לפ"פ להגיע ממקום הגירוי לאתר המטרהdistal latencyחביון – -אמפליטודה - כמה סיבי שריר הופעלו ליצירת הפוטנ' החשמלי.- אם יש מחלה דה-מיאלינטיבית:-

חביון יותר ארוך - מהירות ההולכה יורדת-האמפליטודה תישמר-

אם יש מחלה אקסונלית - כגון פולינוירופאתיה סוכרתית:-

חסרים סיבי עצב ← האמפליטודה קטנה כי פחות סיבי שריר יופעלו.- נוכל להבדיל די טוב בין פגיעות דה-מיאלינטיביות לפגיעות אקסונליות.nerve conductionכלומר, ב-

, אך הקונספט הזה עובד טוב במרבית המקרים.100%זה לא תמיד מבדיל ב-

בדיקה סנסורית:רוב הנוירופאתיות נותנות ביטוי יותר סנסורי מאשר מוטורי.-הקלטה מעל העצב בעייתית - יש מיקרו-וולטים לעומת מיליוולטים בשריר.-לכן, צריך להקליט ממקום שבו אין שריר, אך כן נמצא עצב, כדי שיהיה אפשר להפיק פוטנ' חשמלי.- אלקטרודות טבעתיות על האצבע ← מקבלים חביון ואמפליטודה.2מקום אפשרי: אצבעות: שמים -במע' המוטורית יש שסתום חד-כיווני - סינפסה ← אי אפשר להפעיל את השריר ולגרות את העצב.- הכיוונים מבחינת ההולכה, ולקבל את אותו הדבר.2במע' הסנסורית אין את זה - אפשר ללכת ל--

ניתן גם להקליט מהירות הולכה ממש: נק' ולחלק את הדרך בזמן.2צריך לגרות ב- - גירוי בנק' אחת ומדידה שלו יכלול גם את הזמן של התפתחות פ"פ וכו' ולא מהירות הולכה טהורה - לכן-

זה לא מספיק.בלכידת העצב האולנרי במרפק ← המיאלין נפגע ← איטיות בהולכה.- מהיריות הולכה - מצפים לאותה מהירות, אך אם יש לכידה, נראה שינוי3 נק' ונקבל 4מגרים ב- -

במהירות - בקטע הלכוד עם הלחץ המכאני.אם לא נפגעו האקסונים, המהירות תשוחזר אחרי הלכידה.-40m/sec, ידיים < 50m/secמהירויות תקינות: רגליים > -

EMG ( אלקטרומיוגרפיה - 2

לסיכום אלקטרודיאגנוזה:-Nerve conductionעוזר להבדיל בין מחלות אקסונליות לבין מחלות דה-מיאלינטיביות - מוטוריות

וסנסוריות.-EMG:לא אומר כלום על המע' הסנסורית. על המע' המוטורית - מבדיל בי

נזק עצבי - גיוס ירוד, יח' גדולות, פעילות ספונטנית-נזק שרירי - גיוס מלא ומוקדם, אמפליטודה נמוכה - יח' בודדת, גיוס.-

שניהם ביחד מטפלים רק בסיבים גדולים עם מיאלין.-בשביל סיבי עצב קטנים - צריך להפעיל כלים אחרים:-

גירוי תרמי-טסטים אוטונומיים - בודקים תגובה של דופק ול"ד למניפולציות כמו שינויי תנוחה.-

טיפול בנוירופאתיה פריפרית:אטיולוגית-סימפטומטית:-

שיכוך כאבים )נוירופאתיים – עמידים יחסית – אקמול, אופטלגין ואנטי דלקתיים אינם יעילים(- , אלפא-סימפטומימטיות – כל התרופותMCאורטוסטטיזם )תחבושות לחץ בגפיים התחתונות, -

מעלות ל"ד ועלולות לגרום לדימום מוחי(

אפילפסיהד"ר יצחק שילר

הקדמה:זוהי אחת המחלות החשובות בנוירולוגיה.-זו מחלה שהרבה פעמים הרופא הלא-נוירולוג לא מסוגל להתעלם ממנה.- המאפיין את האפילפסיה - זוהי מחלה של התקפים קצרים )מס' דקות(, עם תקופות ארוכות של שקט-

ביניהם )ימים-שנים(.

הגדרות:( התקף אפילפטי:1ההתקפים האפילפטיים מאוד שונים זה מזה – חסרי מאפיין קליני משותף שמגדיר אותם.-.מפעילות חשמלית מוגברת בתאי עצב קורטיקלייםהסימנים הקליניים נובעים - 2התקף אפילפטי יכול לנבוע מגורמים חיצוניים, נטייה של הקורטקס או שילוב של שניהם; מדובר ב--

דברים מאוד שונים זה מזה.אם נדחוף את הקורטקס הבריא מספיק חזק - נוכל ליצור התקף אפילפטי.- אנשים עם נטייה לאפילפסיה ולא יעשו בחיים התקף אלא אם נדחוף אותם למצב קיצוני של חוסר-

נשימה - באדם בריא זה לא יגרום להתקף לעולם. דוגמאות:-

( - משמש בחולים פסיכיאטרים - מכניס אנשים להתקף אפילפטי, במוחECTטיפול במכות חשמל )-שאין לו נטייה. בעבר היו עושים את זה ע"י אינסולין.

היפונתרמיה באדם בריא - כמעט תמיד הוא יעשה התקף אפילפטי. אם נחזיר את הנתרן לתקין - זה-יפסיק.

-Photoparoxismalטריגר של הבהובי אורות - גורם להתקף אך ורק באנשים עם נטייה. אולם, זה - יכול להיות הטריגר היחיד - זה גורם להתלבטות אם לטפל או לא.

( מחלת האפילפסיה:2במהותה - מדובר באדם עם נטייה של המוח לייצר התקפים חוזרים - שיצאה לפועל.- 24 בהפרש של 2: התקפים חוזרים - לפחות recurrent unprovoked seizuresהגדרת האפילפסיה: -

שעות לפחות ← רק אחרי התקף שני ניתן להגדיר שמדובר באפילפסיה. ללא סיבה חיצונית הפיכה- - זה לאacute symptomatic seizuresהתקפים אפילפטיים ע"ר סיבה חיצונית הפיכה נקראים - -

אפילפסיה, אך זה יכול להיות מאוד קשה, והטיפול הוא שונה. למשל, היפונתרמיה עקב טיפול תרופתי ← צריך להוציא אותו מהמצב ההפיך, ואחרי זה אין צורך-

בטיפול מניעתי להתקפים, כי פתרנו את הגורם.

:פתופיזיולוגיהבזמן התקף:

פעילות חשמלית מוגברת ברמת הנוירון הבודד - יש יותר ירייה בכל תא-פעילות חשמלית סינכרונית בין התאים-

← הרשת נכנסת לפעילות יתר סינכרונית

גורמים:למה הקורטקס נוטה להתקפים אפילפטיים:

( ורצפטוריםchannelopathiesהיפראקסיטביליות של תאי העצב, כתוצאה ממוטציות בתעלות יוניות ).1ירידה באינהיביציה באופן סלקטיבי.2 הסיבה החשובה ביותר: הרשת הנוירונלית נפגעת ומתחברת מחדש בצורה לא תקינה: שינויים בחיבוריות.3

הרשת העצבית ← בעקבות נזק עצבי התאים הנותרים מתחילים תהליך של הנצה אקסונלית ← נוצרתרשת עם חיבוריות יתר, למרות שכל תא בודד הוא תקין

היפראקסיטביליות של תאי העצב: סדרת פ"פ במקום פ"פ בודד זרם נתרן פנימה קבוע בעיה באינאקטיבציה מוטציה בתעלות נתרן - סדרת פ"פ עובדות פחות מוטציה בתעלות אשלגן -

הנצה לאחר נזק לרקמת המוח:מיקרו-תמונה של ההיפוקמפוס - אזור שכיחה להתקפים.-; באופן תקין יש חיבוריות נמוכה.CA3תאי דנטה ג'יירוס מתחברים באזור -ההיפוקמפוס עבר טראומה כלשהי )התקפי חום קשים, מנינגיטיס וכו'( ← תאים מתים- מי שהיה מחובר לתאים שמתו - עכשיו יש לו אקסונים לא מחוברים ← תהליך הנצה של חיבור מחודש-

למי שקיים כרגע ברשת.

נוצרת רשת הרבה יותר מחוברת לעומת הרשת המקורית ← כל סיגנל יכול לעבור אמפליפיקציה.-

אפידמיולוגיה:. מהאוכ' 1% מחלה שכיחה - קצת פחות מ-אפילפסיה היא -יכולה להתחיל בכל גיל - יכולה להתחיל בילדות, אך הרבה פעמים בבגרות/בזקנה.- התקפים אפילפטיים:-

- סובל מהתקף אפילפטי לראשונה בחייו1/1000היארעות לשנה: - - יהיה להם התקף אפילפטי, לפחות אחד, במהלך חייהם - לא כולל7%שכיחות לאורך החיים: -

(.3, תלוי בגנטיקה - זה יכול לעלות; מופיע בילדים, באופן טיפוסי עד גיל 3%פרכוסי חום ) אפילפסיה:-

התקפים2מדובר באנשים עם לפחות - מהאוכ' עם אפילפסיה פעילה0.7%שכיחות לאורך החיים - - 3-3.5% היארעות מצטברת - הסיכוי לאפילפסיה לאורך החיים – -ריפוי = שנתיים בלי התקפים ובלי טיפול- ; בין לבין -עוד יותר בגיל המבוגרגיל התחלת האפילפסיה )לזכור לבחינה(: יותר בגיל הצעיר, -

. מגדירים את גיל ההתחלה לפי ההתקף השני.1/2000-2500הסבירות נמוכה יותר -

המידע שעומד לרשותנו:אנמנזה – הכי חשובה, לרוב מסתמכים עליה-בדיקה גופנית – סימני חבלה, סימני צד – לרוב לא אינפורמטיבית-, הדמיהEEGבדיקות עזר – -

שאלות קליניות: זוהי השאלה הכי קשה למענה; הרבה פעמים אין לה תשובה חד-משמעית. אין האם זו אפילפסיה?.1

פרוטוקול ברור לקביעה אם זה אפילפסיה או לא. בהרבה מקרים אי אפשר לשייך את האפילפסיה למחלה מסוימת - לרוב יודעים שיש סיווג האפילפסיה:.2

צירים שיעזרו בפרוגנוזה וטיפול:3אפילפסיה, אך לא ממה היא נובעת, ולכן צריך סיווג לאורך סוג האפילפסיה - כללית/מוקדית-סוג ההתקף-סינדרום ספציפי-

מה הסיבה לאפילפסיה?.3

תסמונות קליניות: אובדן הכרה חולף: רוב האנשים - אדם התעלף מס' פעמים, נמצא מחוסר הכרה, עם/בלי תנועות לא.1

רצוניות. בד"כ אין אנמנזה של תנועות לא רצוניות כי אף אחד לא ראה אותו.מאורעות של בלבול/ניתוק )"קופא"(/חוסר רציפות בזמן.2: הפרעות תנועה כגון פרקינסון.DDתנועות לא רצוניות - רעידות, פרכוסים, תנועות של הראש - .3

אבחנה מבדלת – מאורעות אובדן הכרה עם/בלי תנועות לא רצוניות:התקף אפילפטי – לרוב טוני קלוני כללי-קרדיו-וסקולארי: סינקופה וזו-וגאלית – הפרעת קצב שפירה, הפרעת קצב ממאירה, תת ל"ד פוסטורלי-תסמונת פיסכוגנית-, הפרעות שינה, הפרעות מטבוליות-גנטיותTIAהפרעות נדירות: מיגרה, -

בניגוד להתעלפות וזווגאלית - הנפילה כאן היא פתאומית, וההרפיה אחרי ההתעוררות איטית ולכן הבלבולממושך.

מגיע אדם לאחר מאורע של אובדן הכרה - מה יביא לחשוב על אפילפסיה?חבלה משמעותית - שבר או נקע משהו ← יילך מאוד לכיוון של אפילפסיה.-נשיכת לשון קשה בצד הלשון.- דקות; לפעמים15-30עייפות ובלבול פוסט איקטלי ממושך – הבלבול הוא ממושך )בניגוד לסינקופה( - -

דקות30באנמנזה לא נדע כמה זמן הבלבול - הוא יספר מה קרה לו, ויהיו חסרים איזה מאורעות המתחילים מתוך שינה- ממצאים פחות מובהקים:-

פרכוס = תנועות לא רצוניות - מרמז, אך זה יכול להיות גם בסינקופה )קפיצות(; לכן זה סימן חלש-לא כל פרכוס הוא התקף אפילפטי.לאפילפסיה ←

אובדן שליטה על סוגרי שתן-

5.3.12

פתולוגיה - דמנציהד"ר ולודבסקי

הגדרה:דמנציה היא התדרדרות קוגניטיבית, סוציאלית עקב אובדן זיכרון ויכולת למידה.-בהמשך, כל מה שבמבדיל את האדם מצמח אובד, והוא מאבד גם את יכולת התפקוד היומיומית.-מתווספות גם פגיעות בתפקודים בסיסיים יותר.-

( מחלת אלצהיימר:1 ממקרי הדמנציה.2/3זוהי הסיבה השכיחה ביותר לדמנציה - מהווה כמעט -שכיחות אלצהיימר עולה עם הגיל.- מהמקרים יש סיפור משפחתי של אלצהיימר. 10%ב- -

: AD קב' עיקריות של 51.sporadic late onsetהשכיחה )היתר נדירות(; מתחילה בגיל מבוגר, ללא רקע גנטי או משפתי – 2.familial late onset3.familiar early onset4.associated with down syndrome 40 - אם הם מגיעים לגילקשר למחלות דגנרטיביות אחרות.5

פתולוגיה:מקרוסקופית:

המוח נראה קטן, המשקל מעט נמוך ממוח תקין- אפשר לראות אטרופיה של גירי ובעקבות כך הרחבה של סולקי, של אזורים מסוימים במוח – במיוחד-

באזור טמפורלי, בהיפוקמפוס; כמו כן באונות פרונטליות, אמיגדלה ובאזורים פרייטאליים.קורטקס מוטורי, אזורים אוקסיפיטליים - שמורים, ולכן החולים שמורים מבחינה מוטורית לאורך זמן.-כל זה אופייני אך לא ספציפי-

החריצים מורחבים באזור הפרונטלי והפרייטלי : 8 שקף חתך קורונרי - מימין אלצהיימר – קורטקס טמפורלי והיפוקמפוס אטרופי ומכווץ, מצומק; משמאל - : 9 שקף תקין

מיקרוסקופית:ישנם מספר שינויים אופייניים של אלצהיימר, אבחנתיים.

- נמצאים בין התאים )נוירופיל – neuritic / senile plaques רובדים עמילואידיים במוח - נקראים גם -משתית חוץ תאית(:

פפטידים בצורה פילמנטית ולא פילמנטית )דיפוזית(. Aβמורכב מעמילואיד -הפלאק מתחיל משקיעה של עמילואיד באזור הביניים.-בהמשך, בשלב מתקדם יותר של המחלה, גם האקסונים שעוברים דרך הפלאק עוברים שינוי ניווני.-.diffuse plaquesבשלב ראשון, כשרואים רק שקיעת פלאק - זה נקרא -neuritic plaqueבפלאק הבשל, שבו האקסונים הופכים לניווניים - זה נקרא -בגלל שהתהליך ממושך, אפשר לראות באותו מוח שלבים שונים של פלאק.-, וכן חלבונים נוספיםEבדיקה ביוכימית: ניתן לזהות הפרן סולפט ואפוליפופרוטאין -

-neurofibrillary tangles :יושבים בתוך גוף הנוירון - tau proteinsנוצר ע"י -מדובר במצבור סיבים דגנרטיביים גסים בתוך הגוף הנוירון ובתוך האקסון- בגוף הנוירון יש ציטוסקלטון, ובתוך הנוירון והאקסון, חלק מהשלד הוא מע' של נוירוטובולים,-

- חלבון מייצב, כמו דבק, שמחזיק ביחד את מבנה שלד התא.tau proteinהמחוברים ביניהם ע"י -Tau proteinעובר זרחון מחזורי - פוספורילציה-דה-פוספורילציה עובר היפר-פוספורילציה ← מפסיק לתפקדtau protein ובמחלות נוירודגרנטיביות אחרות, ADב- -

.tanglesכדבק ← בונה אגרגטים של מצבורי חלבונים ← נראים כ- הציטוסקלטון מתפרק -

- משקעי עמילואיד בתוך העורקים הקטנים עמילואיד אנגיופאתיה--granulovacuolar degeneration.אופייני אך לא שכיח - -hirano bodies.אופייני אך לא שכיח -

: diffuse plaque : 12 שקף רמונו קאכאל בזכות צביעת כסף גילה את מבנה הנוירונים במוח.-העיקרון של צביעת כסף נשאר, והיום משתמשים בצביעת בילצ'ובסקי - צובעת אקסונים ועמילואיד.-

אפשר לצבוע גם בקונגו רד, אך במוח משתמשים בעיקר בצביעת בילצ'ובסקי, כדי לראות מורפולוגיה-משולבת.

אפשר לראות בתמונה שקיעת עמיואיד בצורת חומר מגורגר.-לא רואים כאן אקסונים.-

:mature )classic( plaques: 13 שקף אפשר לראות בתוך העמילואיד אקסונים - מעין חוטים בתוך הפלאק.-אפשר לראות נוירונים ששולחים אקסונים שמגיעים לתוך הפלאק.-

: אפשר לראות במרכז פלאק עמילואידי, מאוד שונה משאר חומר הבינייםH&E: צביעת 14 שקף הרבה פלאקים נאוריטיים - אפשר לראות בתוכם את האקסונים; כמו כן אפשר לראות אקסונים : 15 שקף

דגנרטיביים מאוד עבים שנכנסים לתוך הפלאק. את זה אפשר לראות רק בצביעת בילצ'ובסקי פלאקים נאורייטים. : 16 שקף : 18 שקף

לאסטרוציט יש שלוחות שמגיעות לגוף הנוירון וכאלו שמגיעות לדפנות כלי דם קטנים - מהווה תיווך בין-הנוירונים לסביבה.

אוליגודנדרוציטים - תפקידם הוא תחזוקה של מיאלין.-בגוף הנוירון משהו לא בסדר - באופן תקין, הציטו' ורודה והגרעין סגול, וכאן כל הגוף מגורגר.-

בצביעת בילצ'ובסקי: נוירונים בצורת משולש - כך נבדיל אותם מהפלאקים – במקום חום-בהיר , : 19 שקף .tauהם נראים שחורים – מכילים סיבי

נוירונים ופלאקים ביניהם - תמונה מאוד אופיינית לאלצהיימר, בגלל הכמות הגדולה. : 20 שקף : אפשר לראות שקיעה של חומר אאוזינופילי הומוגני ורוד - עמילואיד בכלי הדם. 21 שקף : 24 שקף

-granulovacuolar degeneration.רואים וקואלה ובתוכה גרגור - בציטו' של נוירון - - זהו ריכוז של חלבונים בחומר הביניים; לא ייצבע בבילצ'ובסקי.hirano bodiesגופיף בצורת סיגר - -

: AD פתוגנזה של .AD( זה התהליך הקריטי - גורם לרוב השינויים במוח של חולה Ab-peptideשקיעת עמילואיד )-.APP = amyloid precursor protein - זהו תוצר של פירוק של Ab-peptideהבסיס לשקיעה: עמילואיד --APP.חלבון טרנס-ממברנלי, לא ידוע מה תפקידו בתא, אך הוא קיים בתאים רבים כולל נוירונים - ← אם ישα-secretase במהלך החיים שלו עובר חיתוך באמצע ע"י אנזים בשם APPבאופן טבעי, -

. Ab-peptideחיתוך, לא נוצר באזוריϒ ו-β עובר אנדוציטוזה לתוך התא ועובר חיתוך ע"י סקרטאזות APP, מסיבה כלשהי, ADב- -

.Ab-peptide, ואז הוא נחתך לקטע שבדיוק מתאים ל- αקצוות, במקום לא יודעים לגמרי למה כל השינויים מתפתחים.- - רואים זאתAD סקרטאזות קיימת גם באנשים שלא חולים ב- ϒ ו-βאפשר לראות שפעילות כלשהי של -

. נדרש חיתוך רב כזה, כדי לגרוםCSF ב-Ab-peptideע"י נוכחות חלבונים ברצף ואורך דומה ל להצטברות העמילואיד כמו במחלה.

-Ab-peptide.יכול לעבור בהמשך אגרגציה ולהפוך למשקע עמילואיד במוח

– בד"כ פילמנטים זוגיים, בצורת ספירלהper helical filaments – ציטוסקלטון – EM: 29 שקף ; כשעובר היפרפוספורילציה - המיקרוטובול מתפרק ←tau protein: הזנבות הכחולים הם מולק' של 30 שקף

tau.יוצר נוירופיברילים גסים : כל הציופלסמהB: התחלת שקיעת חומר גס פיברילרי בנוירון, NFT ← A שלבים של התפתחות : 31 שקף

הוחלפהC נקרא לפעמים :tombstone -מה שנשאר מהנוירון שנהרס זה רק משקע ה - tau protein.

? TAU עמילואיד או .ADיש ויכוח רב בין החוקרים, מיהו החלבון החשוב יותר בפתוגנזה של - - בקורלציה יותר טובה לדרגתNFTקלינית ופתולוגית, אפשר לומר שמס' הנוירונים שבהם נמצאים -

יותר חשוב.tauהדמנציה, מאשר למס' הפלאקים. אולם, זה לא אומר ש-

Familial AD:.40חולים עם תסמונת דאון - נטייה לפתח דמנציה דמוית אלצהיימר בגיל יחסית צעיר - - ←APP יש כמות גדולה יותר של 21, ולחולי טריזומיית 21 נמצא ע"ג כרומוזום APPמסתבר כי הגן ל--

" - מגביר סיכון להתפתחות אלצהיימר.dosege"אפקט של – ידוע שהם חשובים בהתפתחות1 ו-14 - ממוקמים ע"ג כרומוזום presenilin1,2יש חלבונים שנקראים -

-סקרטאז ← מוטציות בו מעודדותϒאצלהיימר, ובהמשך התגלה כי הם מהווים חלק מקומפלקס של .early onset familial ADהתפתחות עמילואיד פלאק. הם מופיעים ב-

שאלות פתוחות עדיין: מה הקשר בין עמילואיד לנוירודגנרציה? עמילואיד שוקע בחומר הביניים, אך איך בדיוק הוא פוגע בצורה-

ובמבנה הנוירון - לא ברור עדיין. תהליכים שונים מבחינה ביוכימית?2 הולכים ביחד? מה מקשר בין NFTלמה יצירת עמילואיד ו- -למה השינויים נראים רק באזורים מסוימים במוח )בעיקר בהיפוקמפוס ובטמפורלי(?-

: AD אבחנה פתולוגית של כל מה שדיברנו עליו עד כה - ניתן לראות בקשישים, גם ללא דמנציה.-.aging brainהשינויים הללו הם שינויים של - בכמות הרבה יותר גדולה ומשמעותית, לעומת מוחAD - נראה את השינויים הללו ב- כמותיההבדל הוא -

מזדקן.עמילואיד אנגיופאתיה - אחת הסיבות השכיחות ביותר לשט"ד מוחי בקשישים )אריאל שרון(.- אם כן, איך נותנים אבחנה שתומכת בקליניקה של אלצהיימר?- ← עוזר לאבחנה.משווים לגיל החולה סכמות של צורות פלאקים - : 37 שקף -

early onset AD זה פתולוגי ← sparse plaques - 30אצל אדם בן - לא אומר כלוםsparse plaquesאצל אדם מבוגר - -

2 ) DLB דמנציה עם - Lewi Bodies : , ונראים בסובסטנציה ניגרה במחלת פרקינסון.a-synucleinגופי לואי בנויים מיוביקוויטין וכן מ- - גופיפי לואי נראים גם בנוירונים קורטיקלים וגם בסובסטנסיה ניגרה.DLBב- -לכן, יכולים להיות מאפיינים של פרקינסון במחלה.- 60-80%, כי ניתן לראות את אותם השינויים )ADדמנציה עם גופיפי לואי כנראה הייתה מסווגת קודם כ- -

מהחולים(. בנוסף, ניתן לראות גם גופיפי לואי בנוירונים קורטיקליים. לדמנציה.2היום המחלה שכיחה יחסית – סיבה -

: סובסטנציה ניגרה: 39 שקף פיגמנט נוירומלנין )כתום( - מה שגורם לסובסטנציה ניגרה להיות ניגרה.-אפשר לראות גופיף ורוד קטן במרכז - זהו גוף לואי.-

נוירון קורטיקלי עם גופיף לואי. : 40 שקף צביעה ליוביקוויטין : 41 שקף

Pick disease:מחלה נדירה-אטרופיה פרונטלית וטמפורלית-מיקרוסקופית - ירידה בכמות הנוירונים- pick bodies מזורחן ביתר בצורת גופיפים פילמנטיים עגולים בציטו' של הנוירון – tauשקיעת חלבון -

שם השקיעה היא בצורת פילמנטים בציטו' ובהמשך גם ניוון האקסון(AD)בניגוד ל- אטרופיה באזורים פרונטלי וטמפורלישקף: tau נוירונים עם ציטו' שמנה ורחבה המכילים חלבון שקף: צביעת בלצ'ובסקי – גופיפים שחורים ששקעו בתאיםשקף:

19

פתולוגיה - מחלות צרברווסקולריותד"ר ולודבסקי

בארה"ב.3מחלות צרברווסקולריות הן מאוד חשובות מבחינה סטטיסטית - גורם מוות מס' - גורמת לחסימתASהמחלה השכיחה ביותר שתגרום להפרעות וסקולריות דומות - אתרוסקלרוזיס ← -

כלי דם ואיסכמיה. יל"ד היא גם סטטיסטית סיבה מאוד שכיחה לבעיות צרברווסקולריות ← גורמת לדימום, כי כלי הדם-

שבירים יותר ביל"ד.

סיווג מחלות צרברווסקולריות:איסכמיה:-

global ischemiafocal ischemiaיש בעיה מקומית -

דימום-

איסכמיה:Global cerebral ischemia:

גורמים:היפוקסיה-שוק-דימום מסיבי-

שוק ספטי-אנמיה-דום לב-

חשוב לזכור: במוח יש קב' שונות של נוירונים, שהרגישות שלהן למחסור בחמצן היא שונה. אזורי הניאוקורטקס יותר רגישים למחסור בחמצן, לעומת אזורים עתיקים יותר כמו גזע המוח וגרעיני-

הבסיס.האזור שסובל ראשון - היפוקמפוס ← צרבלום ← יתר האזורים.- - רואים שם ירידה במס' הנוירונים.CA1 - sommer sectorבהיפוקמפוס האזור הכי רגיש הוא -.GCIתאי פורקינייה הם אינדיקטור מאוד רגיש ל- -אם האירוע נמשך - יש מוות נוירונים בכל המקומות.- היה מספיק חזק כדי לגרום למוות של נוירונים רבים ← הרופאים קובעים מוות מוחי.GCIאם - - שינוייםrespirator brain נראה שינויים מאוד מיוחדים: PMהחולה נשאר עדיין מחובר למכונה, וב- -

נקרוטיים של המוח ואזורים חיים.השינויים לא מתפתחים מיד.- ← מוות נוירונלי ← יש שינויים של דיסקולורציה וקונסיסטנציה.12-24hrשינויים מוקדמים: - ← נקרוזיס, מקרופאגים, פרוליפרציה וסקולרית; רואים כבר שינויים24hr-2wשינויים סובאקוטיים: -

גדולים ← נמק התנזלותי. ← הסרת הרקמה הנקרוטית וגליוזיס ריאקטיבי - אסטרוגליוזיס ← נראה צלקת2wשינויי תיקון: אחרי -

גליאלית סביב אזורים נמקיים. זהו ניסיון אומלל למקם את הנזק, אך הנוירונים כבר מתו.

- אפשר לראות אזורים נמקיים באונה טמפורלית, פרייטאלית והיפוקמפוס. אזוריםrespirator brain : 90 שקף שמורים - גזע המוח, גרעיני הבסיס, היפותלמוס.

- נוירונים אדומים. הציטו'red neurons שעות ← 12-24 הסימן הראשון שניתן לראות במיקרו' - תוך : 92 שקף היא בד"כ ורודה, והגרעין סגול. כשהם עוברים איסכמיה, הם מתכווצים ← הציטו' נעשית בצבע אדמדם.

המרווח בין הנוירון לסביבתו מתרחב.(.CA1 היפוקמפוס; יש אזורים שלמים שאין בהם תאים. פגיעה משמעותית ) : 93 שקף בולעים ליפופרוטאינים ← הופכיםMQ ואחריהם נויטרופילים ← בולעים את הפסולת. MQ: מגיעים 94 שקף

הבולעים את הרקמה הנמקי.MQלתאי קצף. רואים אזור קורטיקלי עם הרבה

שעות, מקרופאגים - מאוחר יותר, אחרי כמה ימים.72*נויטרופילים מופיעים תוך

Focal Cerebral Ischemia:מדובר במשהו מקומי שחוסם את האספקה- גורמים:-

MCAתרומבוזיס – לרוב ע"ר אתרוסקלרוזיס; מקום נפוץ – ביפורקציה של הקרוטיד, -תסחיף-

גורמים נדירים יותר:-1.Primary angiitis of CNS - arteritis,מחלה דלקתית נדירה של כלי דם במוח. בד"כ בצעירים -

.CTפגיעות איסכמיות שונות באזורים שונים במוח. אבחנה – ביופסית מחט לעיתים מכוונת 2.CADASILזוהי מחלה שתוארה בהתחלה כמחלה משפחתית במשפ' בהולנד. זוהי מחלה -

← מלווה בשקיעת חלבונים בכלי דם במוח ואיסכמיותNotch3שהסיבה שלה היא מוטציה ב-

20

קטנות. היום התברר שגם בעורקים קטנים בעור ניתן לזהות את החומר הזה. זהו מצב נדיר..ADעמילואיד אנגיופאתיה צרברלית - חלק מאלצהיימר, יכולה להופיע בקשישים גם ללא .3

אפשר לראות שקיעת פלאקים צהובים - חוסמים - זוהי טרשת עורקים; העורקים במוח הם שקופים. : 96 שקף גבישי כולסטרול בתוך תרומבוס טרי. : 97 שקף – כלי דם דלקתי מוקף לימפוציטים, ניתן לראות טרומבים טריים בכליprimary angiitis of CNS: 98 שקף

דם. אלו כלי דם הרבה יותר קטנים מעורקי הטרשת – פגיעה מולטי פוקאלית באזורים קטנים יותר – יותרמפושטת.

- שקיעת חומר הומוגני בכלי דם קטנים עם היצרות ניכרת של החלל – דומה לעמילואיד.CADASIL : 99 שקף

Cerebral infarction:לאחר החסימה יש אוטם.- התרומבוס שמתפתח בעורקים קורונאריים יכול להתפרק וחלקים ממנו יכולים להגיע למוח מחדר-

שמאל.יש מחלות של המסתמים בלב עם תרומבים על עלעלי המסתם ← יכולים להגיע חלקים למוח.- היום עושים צנתור של עורקים במוח - בניסיון לפתוח את החסימה. בשלבים הראשונים ראו תופעה-

מסוכנת - חלקי פלאק בצנתור היו מתקדמים לתוך המוח, וגורמים לאוטם ← פיתחו מכשיר מיוחד שפותח את העורק, נפתח כמו רשת כדי למנוע מחלקיקים קטנים התקדמות לאזורים דיסטליים. בהמשך

מנקים את הפלאק.

פתולוגיה של אוטם:אוטם איסכמי - בלי הסננה ע"י כד"א- אוטם המורגי - אחרי שהתפתח נמק, הייתה רה-פרפוזיה - חידוש הזרמת דם לאזור הנמקי ← האזור-

הופך דמי; רק אחרי כמה ימים נראה שינויים מקרו.GCI דומה ל- מקרו:מיקרו:

בשעות הראשונות – אין שינויים מיקרו+מקרו-discoloration שעות – רקמת מוח יותר רכה ומקבל תצבע אפור – 12לאחר - ימים – מוח הופך לדייסתי, עשיר במים, נמק התנזלותי2-3לאחר -בהמשך – נוצר חלל עם נוזל שקוף = ציסטה -

שלבים נוספים: ימים - נוירונים אדומים )צבע דל בציטו', הופכים למוצקים, גבול מטושטש בין הגרעין לציטו', הנוירון1-4-

← בהמשך: כל הנוירונים ששרדו נראים בסדרPM סימן לאיסכמיה, סימן לא ספציפי ב-מתכווץ( שעות - מתקפה של נויטרופילים48עד - שעות - ריבוי של מקרופאגים ומיקרוגליה )היסטיוציט משופעל מקומי( – ניקוי הפסולת הנמקית.48אחרי - אחרי כמה שבועות באזור הנמק - נראה חור במוח - ציסטה/חלל עם נוזל צלול. בדפנות החלל נוכל-

לראות ריבוי של אסטרוציטים - מעין צלקת.

; אפשר לראות קצת שינויים בקורטקס - הגבול בין החומר האפור ללבןFCI: מוח עם אירוע טרי של 104 שקף מטושטש. יש עיבוי של החומר האפור; יש קוויטציות קטנות.

אוטם מאוד נרחב ומתקדם; באזור טמפורלי ואזורים בזליים - רקמת המוח מתפוררת. : 105 שקף אפשר לראות את החלל שנותר באזור האוטם. : 106 שקף

בנתיחות של מבוגרים, עם היסטוריה עשירה של מחלות וסקולריות - רואים ציסטות מוחיות. אלו הן עדויות לאירועים מוחיים שהם עברו. לא כל אירוע מוחי מתבטא קלינית. הנמק יכול להיות באזור שהחשיבות הפונק'

שלו לא גבוהה, והאדם לא ירגיש את זה, וגם הרופא לא יוכל לאבחן את זה.

שעות - ניתן לראות נוירונים אדומים24-48 אחרי : 107 שקף התרופפות האזור הקורטיקלי ← פעילות מקרופאגים ← תאי קצף )ימין למטה(. : 108 שקף אוטם המורגי נרחב ← אפשר לראות תרומבוזיס )מסומן בחץ(; יש מס' אזורים נמקיים. : 109 שקף

דימום: דימום ספונטני במוח יכול לקרות מכל מיני סיבות:-

יל"ד ראשוני-יל"ד משני - כלייתי, פיוכרומציטומה- יל"ד היא הסיבה העיקרית אך הסיבה היחידה ← יכולים להיות תהליכים כמו וסקוליטיס, זיהומים,-

אמבולי ספטיים - תסחיף עם חיידקים שמגיעים למוח, גורמים להרס כלי דם ודימום. הפרעות במע' הקרישה, יכולים להיות דימומים בכל מיני איברים אצל אנשים עם ירידה משמעותית-

בקרישה, תרומבוציטים וכו'. דימומים שנגרמים ע"י יל"ד בד"כ ממוקמים באזורים מסוימים: פוטמן, פונס והיפותלמוס – אזורים-

21

עמוקים סביב ציר החלק המרכזי של המוח. , או באונות הפרוטנאליתgnaglionic hemorrhageלפעמים אפשר לראות דימומים בגנגליה הבזאלית - -

והטמפורלית – מאוד נדיר.יש קשר ברור בין יל"ד לטרשת עורקים.- גם בלי קשר לטרשת, מתפתחת היאלינוזיס - שקיעת חומר הומוגני בכלי דם. ההיאלין הורס את השריר-

והאלסטיקה של העורק. כשעורק מאבד את האלסטיקה שלו ← מפסיק להגיב על שינויים בל"ד ← הדופןשלו מאוד שברירית ← יכול לגרום לדימומים.

היאלינוזיס : 112 שקף שטף דם : 113 שקף שט"ד בגרעיני הבסיס : 114 שקף - זוהי פגיעה קטלנית כי שם נמצאים כל המרכזים4: דימום בפונס; יש גם דימום בקרקעית חדר 115 שקף

החשובים. גם כאן נראה שנשאר חלל, אך דפנותיו מסוננים בהמוסידרין, שנותן להם צבע חום-אדמדם. : 116 שקף דימום סובקורטיקלי באונה פרייטאלית. : 117 שקף

דימום סובארכנואידלי:דימום יכול להיות:

אפידורלי - בין דופן הגולגולת לדורה בד"כ עקב פגיעה טראומטית למוח-סובדורלי - בין הדורה לקרומים הרכים-סוב-ארכנואידלי - בין המוח לקרומים הרכים; הסיבה הכי שכיחה לדימום סוב-ארכנואידלי ← אניוריזמה-

Berry/saccular Aneurysms:.piaאניוריזמות בעורקים הקטנים של המוח, ובעורקים הקטנים שנכנסים ל- - סכנות עיקריות: 2אניוריזמה זו היא הרחבת דופן כלי דם, עם -

יכולה בשלב מסוים להתפוצץ ולגרום לדימום סובארכנואידלי.-אנוריזמה היא מפרץ עם מים עומדים ← מקום טוב לטרומבי.-

מכלל הנתיחות מראות אנוריזמות כממצא אקראי.2%לא כ"כ נדיר - - - בסירקולציה הקדמית, ליד ענפים מרכזיים.90%כ- - - מחלות רקמת חיבור.PCKאטיולוגיה לא ידועה; אוכ' בסיכון: יל"ד, מעשנים, מחלות גנטיות: מרפן, -.50-60החולה הטיפוסי: אישה בגיל -בקרומים הרכים יש עורקים קטנים החודרים למוח ומספקים דם לאזורים העמוקים.- הסכנה העיקרית היא ספזם דיפוזי של עורקים חודרים - זה גורם לאיסכמיה באזורים העמוקים - גרעיני-

הבסיס והיפותלמוס. אם הדימום הסובארכנואידלי נרחב, הוא יכול לחדור גם לחדרי המוח - זה סיבוך מאוד מסוכן. האבחנה-

יכיל הרבה דם.CSFמאוד ברורה, אם עושים ניקור לומברי ← ה- אם אדם שורד את האירוע ← באזור הדימום, הקרומים עוברים פיברוזיס- ← הידרוצפלוס – הרחבת המוח והצטברותCSFפיברוזיס של אזור סובארכנואידלי ← חסימת ניקוז -

CSF.בחללי המוח האניוריזמה נשארה, ולכן האירועים הללו חוזרים על עצמם-

דימום סובארכנואדילי נרחב מאוד; יש גם מעט דימומים ברקמת המוח; קריש דם בתוך החדר. : 122 שקף אניוריזמה שהתפוצצה ← רקמת מוח הרוסה. : 123 שקף דימום שנגרם ע"י אניוריזמה. : 124 שקף

רוב האניוריזמות נמצאות אמנם במרווח הסובארכנואידלי, אך אם הן גדולות מספיק - יכולות להידחף לתוךהמוח - זה ייראה כאילו הדימום הוא בתוך המוח, אך זה למעשה האניוריזמה.

צביעת בילצ'בסקי; לא רואים שום דבר מיוחד מיקרו'. האניוריזמה קרועה. : 126 שקף אניוריזמה גדולה, עם פריצה לחדר. : 127 שקף עם שט"ד בפניםACA אנוריזמה ב- : 128 שקף

: ניתוח; אמבוליזציה - החדרת חומר סינתטי לחסימת האניוריזמה. יש כל מיני שיטות. ב-טיפול באניוריזמות, ולכן הישנות האירוע היא אפשרית.multiple aneurysms⅓ מהמקרים יש

22

אפילפסיה – המשךדר' יצחק שילר

סיווג:סוגי אפילפסיה:

מוקדית - יש אזור לא תקין שממנו מתחיל ההתקף, ותמיד ממנו הוא יתחיל; בד"כ יש מוקד אחד. משם-האפילפסיה יכולה להישאר במוקד, להתפשט מעט או להתפשט לכל המוח.

כללית - מתחילה בו"ז על פני כל קליפת המוח - בבת אחת היא מתחילה בצורה דיפוזית, ולא מתחילה-ממוקד ומתפשטת.

סוגי ההתקפים של אפילפסיה כללית:( ←grand-mal זהו ההתקף הקלאסי )השם הישן: התקף טוני קלוני כללי:-

כל קליפת המוח מעורבת ולכן החולה מאבד הכרה כבר בתחילת ההתקף- פאזות ונמשך כדקה )האדם בקומה מלאה(: 3 להתקף יש -

שנ'20טונית - הכל נמתח – - 40-45קלונית – פרכוסים – התקפים בעיקר בידיים, קצת פחות ברגליים; יכול להיות מצמוץ – -

שנ' פוסט-איקטלית )איקטוס=התקף( - חרחורים, סטופור עמוק, איבוד שליטה על סוגרים, אי-

אפשר להעיר אותו, נראה לא טוב - הרבה פעמים מתארים את החולה רק בפאזה הזו. החל מ- שעות באדם מבוגר.1-3 דקות ועד 15

דקות – מתעוררים עם כאבי ראש ושרירים.15-30לאחר - באלפים לאחר התקף( CPKלעיתים יש רבדומיוליזיס )-

יכול להתרחש כל כמה חודשים- התקף אבסנס )הכרה שמורה(:-

שניות בוהה באוויר ← חזרה לפעילות מלאה10-20האדם קופא ו- -יכול לקרות מאות-אלפי פעמים ביום-שכיח יותר בילדים )“מתנתקים בכיתה"(, בד"כ התקפים מרובים-

התקף מיוקלונוס:-קפיצת ידיים )כמו "בהלה"(-

אם יש מעורבות רגליים ← אדם עשוי ליפול – בעיה רפואית קשה-מאוד שכיח בהרבה מאוד מצבים, גם פיזיו'.- הסיבה הכי שכיחה: פיזיולוגי – כמעט בלעדית במעבר בין ערות לשינה )“תחושת נפילה", או קפיצה-

פתאומית( - קיים בחצי מהאוכ'. כשזה קורה בזמן ערנות – פתולוגי, עם סיכוי גבוה שזה אפילפטי ← צריך במקביל לראות פעילות-

.EEGחשמלית מוגברת ב- התקף טוני – מתיחת שרירים רציפה שמפסיקה בשלב מסוים-התקף קלוני – נדיר יחסית, פרכוס בלבד-התקף אטוני – באנשים עם פגיעות קוגניטיביות; אובדן טונוס ובעקבות כך נפילות קשות-

← רוב החולים סובלים ממספר סוגי התקפים*אפילפסיה כללית מוחמרת יותר ממוקדית בחסר שינה.

סוגי התקפים של אפילפסיה מוקדית:בעוד שבאפילפסיה הכללית אין שום היגיון בהתקפים, כאן יש היגיון ברור בהתקף.

סוגים: 3 מחלקים את ההתקפים ל- – הכרה מלאה, זיכרון שמור לאורך כל ההתקףsimple partial)focal( seizureהתקף מוקדי פשוט - .1 – שינוי במצב ההכרה, אובדן זיכרון חלקי של ההתקף ←complex partial seizureהתקף מוקדי מורכב - .2

מעורבות מערכות זיכרון – היפותלמוס בעיקר והאזור הטמפורלי דו"צ – כל קליפת המוח מעורבתsecondaryהתקף טוני קלוני כללי משני – .3

← רוב החולים סובלים ממספר סוגי התקפים

מגדירים את סוג ההתקף לפי מצב ההכרה:( התקף מוקדי פשוט:1הכרה שמורה לגמרי - זוכר הכל מההתקף מתחילתו ועד סופו ← מוקדי פשוט- קליניקת ההתקף תלויה במוקד ההתקף האפילפטי - איזה אזור במוחהתקף במוקד עצמו ← -

:מעורב. ככל שהוא קטן יותר, כך הווריאציה יותר גדולה ליד האזור המוטורי ← ביטוי מוטורי: קפיצות, פרכוסים ביד, בכתף, בעין, זריקות הראש - אפשר-

(.jacksonien marchלראות את הפרכוסים לאורך ההומונקולוס )-dejaליד האזור המוטורי ← נימולים, תחושות מוזרות, הזיות ריח/שמיעה/ראייה )שכיח(, עיוות גודל, -

vu - 'כמעט לכל חולה יש משהו שונה, דה-פרסונליזציה )מסתכלים על עצמם מבחוץ( וכו

23

לחלוטין, אך באותו חולה יש תמונה סטראוטיפית – אופייני לאפילפסיה.ייתכנו פרכוסים מאוד גדולים למרות מוקד קטן-

( התקף מוקדי מורכב:2שינוי במצב ההכרה - לא זוכר חלק מההתקף ← מוקדי מורכב-התפשטות לקרבת המוקד )אזורי התלמוס( - זהו הסוג השכיח ביותר מכל ההתקפים האפילפטיים!-המוקד בד"כ באזור פרונטלי-טמפורלי- ביטויים:-

ב- ½ מהמקרים: "תחושה מקדימה" - זה כבר תחילת ההתקף עצמו ← שכיח: תחושת גועל, אאורה- )simple partial)focalאפיגסטרית שעולה למעלה; ריח/טעם מוזר - זה ההתקף המוקדי הפשוט

seizure.שהחולה מודע אליו וחשים לפני ההתנתקות בהתקף: החולה אמנסטי - קופא, בוהה, קצת תנועות לא רצוניות:-

אוטומטיזם - תנועות אוטומטיות חוזרות: שתייה, התפשטות, השתנה, תנועות אלימות-סיבוב ראש, סטיית עיניים-תנוחות מוזרות בידיים-פרכוס בחצי גוף - פחות שכיח-

ומאבד זיכרוןמתנתקבהמשך - הוא -, אך לא חסר הכרהבלבול קלבהתעוררות - -

( התקף טוני קלוני כללי משני:3 כללי מורכב יכול להתחיל כהתקף מוקדי פשוט - יכול להתחיל ישר כהתקף כללי - איבוד הכרה ופרכוס ← תמיד משני למוקד, אך התפשט מהר מאוד לכל-

הקורטקס – קלינית יראה כהתקף כללי

ברוב החולים יש מוקד אחד, וההתקפים יהיו שונים - יתפשטו בצורה שונה מהמוקד, ביטוי שונה.סוג האפילפסיה:

אבחנה בין אפילפסיה כללית ומוקדית ע"פ גיל התחלת האפילפסיה:-20( – עד שנות ה-50 )ועד שנות ה-25כללית: מתחילה בגיל -מוקדית: בכל גיל, בעיקר בגיל מבוגר-

*ילד יכול להיות עם התקף מוקדי או כלליאפילפסיה מוקדית: מיקום המוקדם- טמפורלי < פרונטאלי < פריאטלי < אוקסיפיטלי-

סיבות לאפילפסיה:אידיופטית - אין סיבה ברורה, חלקם הגדול – גנטי; לרוב התקף כללי-סימפטומטית - משני למשהו - כל נזק לקורטקס; לרוב התקף מוקדי-

גנטי-חבלות ראש- הואCVAאוטמים - -

הכי שכיחדימומים מוחיים-

גידולים - מיעוט-CNSזיהומי - דיספלסיות-

קורטיקליות אטרופיה של האזור-

המדיאלי הטמפורלי מלפורמציות-

וסקולאריות

בדיקות עזר: : MRI דימות -

מטרה רשמית: מציאת הסיבה לאפילפסיה-חיזוק אבחנה של אפילפסיה-

EEG:ככלי אבחנתי עיקרי + כלי לסיווגמשמש בעיקר באפילפסיה - סוגים: 2 יש -

התקפי - אקטלי.1בין-התקפי - אינטרה-אקטלי.2

בזמן התקף - פותר את כל השאלות.EEGבאופן אידיאלי: רוצים לרשום - בין ההתקפיםEEGמכיוון שלרוב ההתקפים הם לא שכיחים, נאלצים להסתפק ב- -מדובר במכשיר פשוט - יש אלקטרודה שמחוברת למגבר ורושמים ממקומות שונים- מה אפשר לראות ברישום בין-התקפי:-

שניות ← מעיד על נטייה להתקפים – סמן3התפרצויות שהאדם לא מרגיש אותן - נמשכות כ--לאפילפסיה בסבירות גבוהה.

אפשר לראות אם זה כללי - נרשם בו"ז בכל האזורים; או מוקדי - רישום של התפרצויות באזור-מסוים.

EEG מהחולים מופיעות ההפרעות ב-1/2רגישות נמוכה: רק ב- הבין התקפי: EEG חסרונות בדיקת ה- -

24

בין ההתקפים.

EEG:התקפי אם משיגים רישום התקפי - זו בדיקה שאין לה חסרונות.- /שבוע(- עושים באשפוז רישום ברצף יחד עם וידאו –1הבעיה - צריך לבצע כשיש הרבה התקפים )<-

video EEG -כדי לנסות לתפוס את ההתקף ב ,EEGבנוסף, מפסיקים טיפול תרופתי, כדי לעורר את . ההתקפים.

טיפול באפילפסיה:זוהי מחלה מאוד טיפולית - הטיפול באפילפסיה זה אחת ההצלחות הגדולות של הרפואה.

פאזות של טיפול: 2 יש אדם בהתקף ממושך - חייבים לטפל בהתקף - זה לא שכיח- מהסיטואציות הטיפוליות זה טיפול מניעתי – תרופות אנטי99%מניעת ההתקפים הבאים - -

אפילפטיותרוב ההתקפים חוזרים תוך שנה-ברוב האנשים האפילפסיה לא מחמירה עם הזמן-

האם ומתי לטפל?השאלה הראשונה היא - מה הסיכוי להתקף נוסף:-

50%אחרי התקף בודד ← - התקפים ומעלה2 - בגלל זה ההגדרה היא לפני 80% התקפים ← 2אחרי -90% התקפים ← <3אחרי -

אם יש סיכון גבוה להתקף נוסף ← מטפליםEEG נכות נוירולוגית, ממצא בדימות, ממצאים לא תקינים ב- סיכון גבוה להישנות התקף נוסף:- - עולה השאלה, ובד"כ הולכים לביקורת.1אחרי התקף -

מבחינה בריאותית - שווה לחכות להתקף הבא- צריך לקחת בחשבון את מה המחיר האישי של ההתקף - חרדה, היבט חברתי ← המחיר האישי-

חשוב כששוקלים אם לטפל.לכן, לגיטימי להתחיל לטפל אחרי התקף ראשון-

+2 )אבחנה של פרכוס אפילפטי( ← לא בהכרח – החלטה של החולה; אחרי 1כלל: אחרי התקף -)אבחנה של אפילפסיה( ← לטפל

הרבה אנשים לא בשלים לטיפול אחרי התקף אחד - הם עדיין לא מקבלים את המחלה, ואז אין להם-הענות טובה לטיפול.

מגבלות:התרחקות מסיטואציות שמגרות התקפים: אלכוהול, חוסר שינה-התרחקות מסיטואציות בהן התקף יגרום לאסון: נהיגה )אסור שנה מהתקף אחרון(, שחייה-

כיצד לטפל: anti( תרופתי ← אלו הן תרופות למניעת התקפים )anti epilepticקו ראשון: טיפול אנטי אפילפטי )-

seizuresהפסקת התקפים ממושכים - לא פותרות את הגורם היסודי/)טיפול בבעיה היסודית - לעיתים רחוקות.-

תרופות אנטי-אפילפטיות: תרופות, ומספרן הולך ועולה. אין פרוטוקולים חד-משמעיים.15קיימות כיום מעל - מבחינה פרמקולוגית, יש לתרופות בעיות - בניגוד לרוב התרופות, כאן אין מנגנון לקלסיפיקציה-

פרמקולוגית, אין חלוקה למשפחות - כל תרופה היא משפחה נפרדת. פרט ליוצא דופן אחד, כל תרופה אנטי-אפילפטית היא משפ' של בן יחיד - כל אחד מהם הוא חומר-

ששונה במבנה, מנגנון וכו' - כולם חומרים שנמצאו במקרה. ( ← היום זה לא משנה90(/חדשות )יצאו משנות ה-70חלוקה מקובלת - תרופות ישנות )יצאו עד שנות ה--

כי על כל התרופות כבר אין פטנט.יעילות גם כאנלגזיות ואנטי פסיכיאטריות.-זמן מדף ארוך – חולה מתמיד בתרופה אחת-

תרופות ישנות:, יצאה משימוש עם הופעת הברביטורטים19ברום - התחילו לטפל במאה ה-

ברביטורטים -הידנטואין -עדיין בשימוש נרחבקרבמזפין – היעילה ביותר נגד אפילפסיה מוקדית--valproic acidהיעילה ביותר נגד אפילפסיה כללית –

25

בנזודיאזפנים-אתוסוקסמיד-

*מי שלא מאוזן ע"י תרופות ישנות – כנראה לא יאוזן ע"י החדשות

תרופות חדשות:נעדיף להתחיל איתן כי היעילות זהה לישנות, אך ת"ל נדירות )בניגוד לישנות(

למוטריגין )למיקל( -לברטיראצטן )קפרה( - חשובה-טופיראמט )טופמקס( - חשובה-פרה-גבלין-בעיקר לטיפול בכאב גבה-פנטין -

מנגנון פעולה: חסימת חלקית של תעלות נתרן תלויות מתח – מניעת ירי בתדר גבוה שייחודי לאפילפסיה: קרבמזפין,.1

הידנטואין, למוטריג'ין : בנזודיאזפינים, ברביטורטיםGABAהגברת ה- .2חסימת תעלות סידן תלויות מתח – פחות חשוב.3

כיצד בוחרים תרופה:יעילות-ת"ל-

נוחות שימוש-מחיר - סל הבריאות-

( יעילות התרופה:1נקבע ע"י סוג ההתקף וסוג האפילפסיה-אפילפסיה מוקדית - הכי יעילה: קרבמזאפין )טגרטול(-Valproic acidאפילפסיה כללית - הכי יעילה: - הסוגים אך ביעילות פחותה2התרופות החדשות - עובדות לרוב על -

( ת"ל:2תלויות מינון/אידיוסינקרטיות-תלוי מצב החולה - טרטוגניות-

( השוואת תרופות חדשות וישנות:3היעילות זהה - עם עדיפות מסוימת לתרופות הישנות- ת"ל - רואים הבדל מאוד גדול: בחדשות יש הרבה פחות ת"ל, והרבה יותר חולים נוטשים את התרופות-

הישנות בגלל ת"ל בלתי נסבלות. נשארים עם למקטל לאחר שנה )הפסיקו מת"ל או שהיה התקף(. טגרטול פחות נשארים30%60%-

כן נשארים עם טגרטול – התרופה נסבלת.30%למרות שהוא יעיל יותר, בגלל ת"ל קשות.

- למשל גלולותCYP450, אינטראקציה בין תרופות – עובד דרך IV מתן ( נוחות שימוש:4

פרוגנוזה של חולי אפילפסיה: סוגים: 3 החולים מתחלקים ל-

½ - ניתנים לאיזון ע"י מתן סביר של תרופה ← אפס התקפים- מהחולים - איזון ע"י קומבינציה של תרופות20-25%כ-- - לא מתאזנים ע"י תרופות - הם ממשיכים לסבול מהתקפים למרות טיפול תרופתי -25-30%כ- -

intractable drug resistant.אלו הם חולים מאוד קשים .

אופציות לא תרופתיות - לאפילפסיה בלתי נשלטת: - כריתת המוקד האפילפטי – יעילות גבוהה5%ניתוח – -קיצוב עצב הואגוס - יעילות נמוכה-

26

נוירורדיולוגיהד”ר דורית גולדשר

דימות אנטומיית המוח:פרנכימה על כל חלקיה: חומר לבן ואפור וכו'- : חדרים, ציסטרנות,CSFחללים המכילים -

סולקי

קרומי המוח - פיה, ארכנואיד, דורה-עצמות-כלי דם-

האמצעים העומדים לרשותנו: רנטגן:-

צילומים רגילים - לא נותנים הרבה-אנגיוגרפיה - יכול להיות פולשני או לא- ; לאCSFמיאלוגרפיה - החדרת חומר ניגוד לתוך מע' העצבים, לחלל הסובארכנואידי שימהל ב--

בשימוש בארץ.-CTזהו האמצעי השמיש ביותר; אולם, כל הזמן יש דינמאיקה ביכולות ובהבנות שלנו, ובמידת -

הזהירות שאנו נוקטים לטובת החולים הנבדקים - אז לא ברור עד מתי הם ישמשו.-US :

עורקים קרוטידיים - היצרות, פלאקים, מדידת מהירות זרימה- ביילודים - לראות את המתחולל בתוך הגולגולת מתחת למרפסים; הסתכלות על תוכן עמוד השדרה-

- בגלל העדר מכשול גרמי. להכוונה.USבניתוח - ברגע שמורידים חלק גרמי, ניתן להשתמש ב- --Trans-cranial dopler,הסתכלות על זרימת דם ← שמים את המתמר על העצם הטמפורלית -

.MCAובודקים זרימה ב- רפואה גרעינית:-

שימוש נרחב מאוד-בדיקות סריקה כל-גופיות או כלל מערכתיות-

-MRI : .מאפשר צפייה טובה

צילום רנטגן רגיל:Head Plain XRays:

עצמות, מתאר הגולגולת, שיניים - רדיואופאקי, לבן בגלל צפיפות רקמה גבוהה. הם עושות סופר-פוזיציה-)לא ניתן להפריד בין צד ימין לשמאל(

אוויר - כאילו מלא בחומר ניגוד טבעי, כי צפיפותו נמוכה מאוד ביחס לעצם - רדיולוצנטי ← דרכי אוויר,-סינוסים, חללים נזאליים.

אלמנטים מתכתיים – רדיואופאקי )כותרת בשיניים(-רקמות רכות - לשון-, כלי דם, תוכן החללים )ארובות העיניים, סינוסים(CNSלא ניתן לראות את תכולת הגולגולת - -

CT:CT:מוח •CSFשחור - החומר הלבן - אפרפר•החומר האפור - בהיר יותר•נוזל ← חומר לבן ← חומר אפור ← עצם•הפלקסוס הכורואידלי - מסתייד בגיל צעיר, לבן - זה לא פתולוגי.• - נמדד ביח' האונספלד:CTצפיפות רקמות ב-•

1000מתכת - מעל .1+1000עצם - .2+60-100דם - .3+100הסתיידויות .4

+25חומר אפור .5+20חומר לבן .67.CSF 5 הוא+0מים .8

-100שומן .9-1000אוויר .10

יתרונות:•זמין•מהיר מאוד•זיהוי קל של דימום חריף•זיהוי הסתיידויות•

תהליכים עם צפיפות נמוכה:• מים אקסטרה-צלולרים - בצקת וזוגנית.1

או ציטוטוקסיתנגעים היפוצלולריים.2גליוזיס, אנצפלומלציה.3

נקרוזיס.4 או נוזל אחרCSFהצטברות .5שומן - ליפומות.6גז - שבר פתוח, תהליך איאטרוגני.7

תהליכים עם צפיפות גבוהה:•

27

מתכות.1יצירת עצם, אוסיפיקציה.2קלציפיקציה.3

דימומים - אקוטי, סובאקוטי.4נגעים היפרצלולריים.5רמת חלבון גבוהה.6

: 12 שקף תהליך באזור הפרונטלי - קרן החדר הוונטרלי מכוונת אליו.•זה יכול להיות דימום או הסתיידות.•כשדם נכנס לרקמה ופורץ מכלי הדם - הוא נקרש וצפיפותו עולה. לרוב, דימום יהיה עגול וסימטרי.• הסתיידות פחות סימטרית - ולכן זה יותר הגיוני במקרה זה - גם לפי הקליניקה )חייל בקורס קצינים,•

סבל מכאבי ראש במשך מס' חודשים, לא תהליך אקוטי כמו דימום(.ההסתיידות היא בין הקורטקס לחומר הלבן, אין בצקת בסביבה.• בשביל לאשר שמדובר בהסתיידות, ושזה לא משהו משמעותי.MRIנשלח ל- •זה מאוד אופייני לקברנוס המנגיומה.•

שימוש בחומר ניגוד::13שקף •

← נראה עורקים ובהמשך גם ורידים.IVכלי הדם נצבעים מיד אחרי מתן חומר הניגוד •בכורואיד פלקסוס, לפעמים נראה צביעה באזור שאיננו מסויד.• פגוע - יש סיכוי לראות אתBBB ← אם BBBלמה לא רואים צביעה של כלי הדם במוח? •

הצביעה.:14שקף •החולה נפל פתאום, ובבדיקה - כל פלג גוף שמאלי משותק ← אוטם חריף•

אזור שחור שתופס נפח ענק ודוחק את החדרים. זה מתאים לתהליך תופס מקום.•יש כאן אגרגציה של נוזלים שכנראה ברחו מהתאים.•יש טשטוש של כל הגבול בין החומר האפור והלבן.• צורת משולש עם החוד פונה מדיאלית לכיוון החדרים ← זהו אוטם חריף/תת-חריף ענק•

. זה נכון לאוטם אחריend-arteries. רואים קו דמרקציה ברור בגלל MCAבטריטוריה של היממה הראשונה.

כלי הדם שנפגע מאוד גדול ולכן האוטם ענק.•אם ייחסים כלי קטן יותר - נראה את אותם המאפיינים, רק על שטח קטן יותר.•בשלב התת-חריף, יש בצקת ולחץ עצום על החדר הלטרלי ← קו האמצע נדחק.• כך ששם נשמר ההבדל בין חומר אפורPCAבהמיספרה ימנית נותרת הטריטוריה של ה- •

ללבן, וכך גם בשמאלית )כך שהכל דחוק(.

: 15 שקף תהליך תופס מקום - דימום חריף - יש צפיפות גבוהה.•החולה נפל ויש לו שיתוק של פלג גוף ימני - תהליך פתאומי.•אולי יש לו יל"ד - גורם לעיתים לדימום מסיבי ספונטני.• מימין.ACAבהמיספרה ימין: יש אזור שחור - אזור אספקת הדם של •בחולה יש גם דימום חריף )לבן( וגם אוטם חריף )שחור( עם ריבוי נוזל אקסטרה-צלולרי.•

: 18 שקף קווים מקבילים עדינים שמסמנים את3 - קשה לראות סימן לחבלה; מימין יש plain filmשמאל - •

מקום השבר הדחוס. - אפשר לראות את מיקום המכהCTאמצע - • - חלקי עצם שנכנסו פנימה כמו סכינים ← בטוחים שהדורה נקרעה ← האזור בשוק, ועדייןCTימין - •

אין דימום.

: 19 שקף יש דימומים

צידי העצם.2ימין - דימום אפידורלי ודימום חיצוני - נמצאים מ-•לא רואים את השבר כי הגדירו חלון לרקמות רכות - ההמטומה כאן היא החשובה.••CT.הכי זמין ומהיר להדגמת דימומים - מדובר בתינוק שנפל ממיטתו מגובה חצי מטר, והובא מיד לחדר מיון.•דימום כזה יכול לגרום למוות תוך זמן קצר.•

שמאל - דימומים קטנים במקומות מסוימים ← זה שופך אור על האפשרויות שיש לחולה הזה.•מדובר בתאונת דרכים יומיים לפני ביצוע הצילום.•.diffuse axonal injuryמקומות הדימומים - מסוג הפגיעות של •

: 20 שקף

28

ניתן לראות מתכות מצויןCTב- •שמאל: רסיס מתכתי בתוך גלגל העין של הנבדק• ימין - אפשר לראות את הארובות; במקום דופן תקין, בצד שמאל - הדופן חסר; יש תהליך תופס מקום•

שחודר לארובה ולגולגולת - תהליך גידולי. בהתאם למיקום, צורה, גודל, צפיפות ואירועים קודמים - ניתן להגיע למסקנות לא רעות כשמסתכלים•

על הצילומים.אפשר לראות שהאוויר בסינוסים יותר שחור מהשומן הרטרובולברי.•

: 21 שקף שמאל: תהליך שגורם להתעוות העצם, והתפשטות רקמה רכה פנימה• במתן חומר ניגוד - הרקמה הרכה נצבעה ← תהליך גידולי שצומח מהדורה = מנינגיומה. כמעט ואין•

לזה אבחנה מבדלת.

חומר הניגוד צובע:כלי דם.1גבעול והיפופיזה.2

מנינגות.3פלקסוס כורואידלי.4

ריריות.5בלוטות רוק.6

אינדיקציות לחומר ניגוד:כלי דם פתולוגיים•BBBגידול ראשוני או משני - בד"כ אין •BBBתהליך זיהומי ודלקתי - שובר •

: CT חסרונות קרינה מייננת ← משתדלים להימנע, בעיקר בילדים.•צורך בחומר ניגוד•ארטיפקטים ממבנים מתכתיים•

: CT אינדיקציות ל- ואפילו טוב יותר; טראומה חריפה לאMRIטראומה - הכי חשוב, כי את היתר אפשר לראות גם ב- .1

כי יש הרבה קונטרה-אינדיקציות.MRIנראית ב- אוטם - חריף או ישן.2אנומליות של המוח.3גידולים.4תהליכים דלקתיים וזיהומיים.5

CT:עמ"ש - אינדיקציות טראומה חריפה או כרונית.1אנומליות או וריאנטים אנטומיים.2הרניה של דיסק.3פגיעות גרמיות.4נגעים פראוורטברליים.5דלקות וזיהומים.6

!CT ברוב האינדיקציות, למעט טראומה - רק CT יותר טוב מ- MRIהקונטרסט של ה-

: 32 שקף שמאל - דיסק רגיל, רואים את השק הדורלי עם נוזל, קונטור ברור של הדיסק.•ימין - פריצת הדיסק לאחור והפעלת לחץ על השק, השורש הימני לחוץ ולא ניתן לזהותו.•

: 33 שקף יש חוליות צמודות, הגוף אכול ע"י תהליך דלקתי.•למעלה מימין: אוסטיאומיאליטיס - חור וסקווסטרה בעצם.•למטה מימין: מולטיפל מיאלומה•

Spine Plain XRays:זיהוי טוב של עצמות•רואים את הקולון הרוחבי עם אוויר ותכולה•מרווחים בין חולייתיים - הדיסק לא נראה, רק המיקום•ניתן למדוד את תעלת השדרה, לא את תכולתה.•לא ניתן לראות את השק הדורלי , האינטרה-דורה וכו'.•

29

Myelography: הבדיקה זהה לניקור מותני, אך במקום לשאוב נוזל ולמדוד את הלחצים שבו, מזריקים חומר ניגוד•

.CSF ← זיהוי המתאר החיצוני של השק הדורלי ומיקומים ללא CSFמסיס מבים ← נמהל ב- חומר הניגוד - רדיואופאקי.•אולם, זה פולשני, ויש סכנה לפגיעה בשורש העצב.• קצה המחט יכול להיות בחלקו בחלל הדורלי, ובחלקו בסובדורלי ← מצלמים כדי לוודא מיקום נכון,•

ואז מוציאים את המחט.מטלטלים את החולה לכל מיני כיוונים כדי לבדוק הכל.• הבדיקה הזו כבר לא נהוגה היום - נדרש הרבה צוות, בעיות סטריליות, חומר ניגוד עלול לגרום לגירוי•

מנינגיאלי. הם הקאודה אקווינה.CSFפגמי המילוי ב- •.MRIבארץ ממש לא משתמשים בבדיקה זו, כי יש • חסרונות: פולשנית, דורשת צוות וזמן, חומר ניגוד, קרינה מייננת, רואים את חוט השדרה רק באופן•

משני.

: 8 שקף שמאל: סטרוקטורות שמודגמות באופן משני, כמו פגמי מילוי מקרונים - עצבים; בחלק ימני תחתון יש•

פגם מילוי אחר ← תהליך תופס מקום. יש עוד פגמים כאלה ← חשד לגרורות ונויורומות מרובות.שני משמאל: אותו חולה, מנח אלכסוני - כדי לראות את השורשים; רואת את הגרורות ואת העצבים.• ; החלל הולך וקטן, עד שנעלם. זה אומר שחוט השדרהCSFשני מימין: חוט השדרה = בלוק מוקף •

הולך ותרחב ע"ח החלל הסובארכנויאדלי.ימין: רואים באופן משני את שורשי זנב הסוס.•

← מדובר בילד עם גידול אינטרה-מדולרי - מולטי-סגמנטלי.

MRI: משדה כדוה"א.30,000מכניסים את הגוף לשדה מגנטי מאוד חזק - פי • תחת השפעת השדה המגנטי, נותנים גלי רדיו ומעוררים את אטומי המימן בגוף האדם - :מדברים עם•

המים בגוף”.פקטורים המשפיעים על התמונה:•

קשורים לרקמה:•צפיפות פרוטונים•T1, T2צפיפות ••flow

תלויים במפעיל:••TR•TE•flip angleחומר ניגוד•

: 38 שקף .CT הרבה יותר בולט לעומת MRIהתמונה ממחישה כמה הקונטרסט ב- •החומר הלבן לבן, והאפור אפור.•הנוזל - יש לו זמן שחרור מאוד ארוך, ודוגמים אחרי זמן קצר ← הסיגנל הוא נמוך•השומן - כבר אחרי זמן קצר יש סיגנל גבוה.•

: 40 שקף MRI ו- CTהשוואה בין ••MRIלא מראה טוב הסתיידויות וגם לא דימומים חריפים .MRIביתר הפרמטרים רואים טוב יותר ב- •

: 41 שקף כהה; חומר לבן לבן, חומר אפור אפור.CSF - נוזל כהה בגלגל העין, T1שמאל: • לבן מאוד; רואים כלי דם - זרימה מהירה,CSF - חומר לבן יותר כהה, חומר אפור בהיר; T2ימין: •

שחורים.

: multiple sclerosis - 42 שקף T1שמאל למעלה - • עם חומר ניגוד ← רואים יותר טוב את כלי הדם הקורטיקליים; צביעה סביב הנגעT1ימין למעלה - •

.BBBהגדול ← צביעה טבעתית חלקית, יש פגיעה ב- שמאל למטה - מייצג צפיפות פרוטונית• - מדגים הכי טוב את הנגע הקטןT2ימין למטה - •

שמבליט אותן.T2זוהי הדגמה קלאסית של מחלות שפוגעות במיאלין ← קל יותר לראות ב-

30

← הן תלויות במרכיבי הרקמה.T2, ולבנות ב- T1רוב הפתולוגיות שחורות ב- ארוך.T1,T2רוב הפתולוגיות הן בעלות זמן שחרור

: 43 שקף בלי חומר ניגודT1שמאל למטה: • שמאל למעלה: הבלטה של נוזל חוץ-תאי; דיכוי הנוזל החופשי ← אפשר לראות הבדל בין הנגע•

לחדר. זה חשוב במיוחד בנגעים קטנים. ← יש נגע מסוים סולידי; יש כאן רושם שהחדר הלטרלי מחובר לבצקתT2ימין למעלה - •ימין למטה ← הנגע הזה נצבע בהזרקת חומר ניגוד.•

← לכל סיקוונס שמשתמשים בו יש מטרה מסוימת.

: 44 שקף MSדוגמא נוספת של

יש ריבוי נגעים אופיינים, עם או בלי חומר ניגוד.CTרובם לא יכולים להיראות ב-

.MRI, אלא ישר ל- CTיודעים היום, שיש פתולוגיות שכאשר חושדים בהן - אין טעם לשלוח את הנבדק ל-

: 45 שקף שמאל למעלה: לא רואים כלום באזור גרעיני הבסיס.

- יכול לזהות דימומים עדינים.T2 GREימין למעלה: שינוי סיקוונס -

: MRI חומר ניגוד ב- משמעותי ← מגדיל את האות שמתקבל מהרקמה הנצבעתT1גדוליניום - פראמגנטי, מקצר זמן

אבל זה זניח יחסית.T2מקצר גם רלקסציה של

אפשר לראות הבדל משמעותי ביכולת הזיהוי של נגעים בזכות הגדוליניום : 47 שקף

: MRI חסרונות ומגבלות של אורך זמן רב•אלימינציה של חולים מסוימים•זמינות ומחיר•

העדר סטנדרטיזציה•נחות בגילוי הסתיידויות ודימומים חריפים•

יתרונות:אין קרינה מייננת בכלל.1אפשר לזהות מישורים שונים.2קונרסט מעולה בין הרקמות.3לפעמים ניתן להגדיר את הרקמה.4

הערכה טובה של כלי דם.5 יכול להראות תמונה דמויית מיאלוגרפיה.6

בצורה לא פולשניתהערכת תהליכים דינמיים ופיזיולוגיים..7

MRI:בחוט שדרה : נראה באופן ישיר; קל לאתר נגעים ציסטיים - הומוגניות, מידת התפשטות.54שקף :55שקף CT: שבר כרוני: רואים הרבה יותר פרטים לעומת 56שקף

: MRI ל- CT השוואה בין

כאבי גב קשים מס' ימים לאחר ניתוח וחולשה ברגליים ←:57שקף

•CTמשמאל - רואים את תוכן תעלת השדרה, אך לא רואים פרטים בתוך תעלת השדרה. אי אפשר לדעת מה יש בשק הדורלי.

:58שקף •MRI פרוטוקול - T2 לבן הוא - CSF;השחור זה החוט עצמו; רואים משהו לוחץ מאחור , עם חומר ניגוד - תמונה אופיינית של אבצס אפידורלי.T1פרוטוקול •

אנגיוגרפיה:בוצעה בצורה ידנית פולשנית, דרך קטטריזציה.•זו בדיקה ארוכה, חושפת לקרינה מייננת רבה, נדרש צוות רב, נדרש חומר ניגוד ובעיקר - פולשנית.• במהלך הזמן ראו שניתן למחוק את העצמות, ולראות טוב יותר את כלי הדם. מצלמים כמה צילומים•

וניתן לראות שלב עורקי ושלב ורידי.:63שקף

ימין - שלב ורידי - סינוס סגיטלי, וריד ג'וגולרי•

31

ACA, MCAשמאל - שלב עורקי - קרוטיס, •

אניוריזמות, מלפורמציות בכלי דם.אינדיקציות:

CT:אנגיוגרפיה לאבחון, לא טיפולי•

MRI:אנגיוגרפיה ניתן לאבחן, ללא הזרקת חומר ניגוד.•בהוספת חומר ניגוד - רואים את כלי הדם ברזולוציה הרבה יותר טובה.•אפשר להפריד בין עורקים וורידים - הדמיית כלי דם מתייחסת גם לכיוון הזרימה שלהם.•

ניתן לרדת וללמוד את כל האנטומיה לעומק של אזור האוזן.MRIב-

MRI-DWI: -מסתכלים על מולק' מים, ניתן לראות אוטם חריף מס' דקות לאחר שקרה, כאשר ה CTעוד עיוור.

Tractography: ניתן להתמקד על המסילה הפרמדיאליתMRIבעזרת •.MRIניתן להסתכל על מטבוליטים ב- •

32

6.3.12

ניורואנטומיה קוגניטיבית-התנהגותיתדר' אהרון

תפקודים קוגניטיביים:מדובר במכלול של תפקודים קוגניטיביים והתנהגות ← התנהגות חברתית ואתית של הפרט בתוך החברה.

נדבר על:תפקודי קשב וריכוז-תפקודי שפה-זיכרון-

תפקודים חזותיים-פרקסיס-תפקודים ניהוליים-

הגדרות:קשב: מושג כללי המתייחס לתהליכים המנטליים של הבחירה להתמקד באירוע מסוים-ויסות קצב נצפה כאשר אירועים זהים מעלים תגובה שונה בהתם לחשיבותם המיידית -ברמה הפסיכולוגית: הפנית משאבי עיבוד וערוצי תגובה מועדפים לאירוע שהפך למשמעותי התנהגותית.-ברמה הנוירולוגית: שינוי בסלקטיביות, עוצמה ומשך התגובה הנוירולוגית לאירוע. -

תפקודי קשב וריכוז:תפקודי קשב וריכוז הם החשובים ביותר, מאפשרים לנו לשים לב לתפקודים האחרים.-מדובר בספקטרום של הרבה תפקודים:-

1.arousalעוררות - הרמה הכללית של יכולת התגובה - 2.vigilance -קשב מתמשך - היכולת לשמור על קשב לאורך זמן; זה מה שפגוע ב - ADHD.3.Orientingהפניית קשב לזמן/מרחב המתאים - 4.selective attention.העדפת גירוי מסוים על פני גירוי אחר - 5.Shifting of attention6.divided attentionעיבוד בו"ז של מס' אירועים - 7.executive functions:תפקודים ניהוליים/מנהלים -

שליטה על התנהגות מכוונת למטרה - אלו הם התפקודים שמאפשרים ליזום, לתכנן צעדים,-לבדוק את הפעולה אונליין ולתקן אותה אם צריך.

הם אלו שמאפשרים לנו להחליט מה רוצים לעשות עם התפקודים שלנו, ולא לפעול כמו טייס-אוטומטי.

תפקודים אלו נמצאים בקורטקס הפרה-פרונטלי-כשיש פגיעה: אפאתיות, קושי לעבור בין מטלות.-

מטריקס קשב: מערכות:2היכולת להיות עירניים ולשים לב למתרחב - מורכבת מ-

-ARAS - מערכת עולה - bottom up regulation : עולה מגזע המוח לתלמוס - מאפשרת עוררות /טראומה ← קומה.CVAקורטיקלית דרך מעבר/קלט של מידע תחושתי. כשהיא נפגעת עקב זיהום/

אחראית על ערנות – טונוס מסוים שנדרש לקשב.-Corticofugal projections - מערכת יורדת - top down regulation : יורדת מהקורטקס, בעיקר הפרונטלי

והפריאטלי; מווסתת קשב דרך התייחסות למוטיבציה, משמעות, בחירה מודעת.

סטופור נוירולוגי:bottom down regulationפגיעה סלקטיבית ב--מצב בו חולה שוכב/יושב ונראה כמו ישן - לא משתף פעולה.-זה אומר שמשהו לא תקין במע' העולה.- לתקופות קצרות ניתן לגרות ולהעיר אותו ע"י גירוי מכאיב, ובהן הוא יענה לעניין - כלומר, המע' היורדת-

עובדת.

צמח - קומה וגטטיבית:top down regulationפגיעה סלקטיבית ב--נמצא בקומה, אך נראה ער.- תקין, אך יש בעיה נרחבת בקורטקס, ולכן לא מסוגלים לעשותARASהם ערים ביום וישנים בלילה - כי -

פעילות חשיבתית מכוונת למטרה מסוימת.

כדי לשמור על קשב – צריך הכרה )אזורים פרונטאליים בעיקר(: למשל, אם תכנס דמות חשובה- – להתנתק מההרצאה,disengagement של תשומת הלב אליה, וגם shiftingבהרצאה, נדרש לעשות

נוסף. shiftingכלומר להתנתק מגירוי אחד ולעבור לגירוי אחר; אח"כ חוזרים למה שחשוב – ויחסי הגומלין ביניהםAch- Da שמבקרת תפקודי קשב: NTיש מע' שלמה של -

33

ADHD:1-4%, מבוגרים 3-4%שכיחה באוכ': ילדים -הסתמנות: הפרעה בקשב, אימפולסיביות, היפראקטיביות )נעלמת עם הגיל, במבוגרים - חוסר שקט(-ההפרעות הן בעוצמה שלא אופיינית ומקובלת לגיל הנבדק, ואינן מוסברות ע"י מחלה נוירו/פסיכו אחרת-

דליריום:הפרעה במרכיבי הקשב הן ההסתמנות הקלינית הכי השכיחה בבי"ח-מי שלא מצליח לשמור על קשב לזמן מסוים - בלבול/דליריום.- , וכתוצאה מכך יש רדימות - הפרעה במצביARASיש הפרעה בתפקודי הקשב – חוסר תפקוד של -

הכרה, קושי במעבר בין מצביםבגלל שהם לא ערניים, קשה להם ללמוד דברים-הזיכרון פגוע כי אין תשומת לב למה שקורה, חוסר התמצאות במקום ובזמן-עלולות להיות הפרעות בכל התפקודים הקוגניטיביים האחרים- התסמונת בד"כ מתפתחת די מהר, ונגרמת כתוצאה מכל השינויים המטבוליים והתרופתיים שאנחנו-

מכירים: אלקטרוליטים, תרופות, חום, הפרעות אנדו' ועוד. הסיבה הכי שכיחה בבי"ח - בעיקר בזקנים שפחות סובלים שינויים במאזן הגופני, שייפגע במצבי קשב-

ריכוז - מצב בלבולי / דליריום ההבדל בין מצב בלבולי לדליריום:-

בלבולי - מצב שקט; נגרם בעיקר בהפרעות אלקטרוליטים.- דליריום - אותו הדבר, רק עם הפעלה סימפתטית - יש סכנה לפגיעות, ולפעמים צריך לקשור אותם.-

זה מאפיין אלכוהוליסטים וסמים מעוררים.

הפרעות הפניית קשב:.spatial neglectהיכולת להפנות קשב יכולה להיות פגועה באופן סלקטיבי - זה נקרא - הרבה פעמים, כאשר יש פגיעה כזו, האזור אליו לא מפנים קשב - יש בו גם אנאוזוגנוזיה - לא יודעים-

שהוא קיים, ולא יודעים שיש בו בעיה. הצדדים.2ההמיספרה הימנית )בעיקר באזור הפריאטלי( היא הדומיננטית בנושא של הכוונת קשב, ל--ההמיספרה השמאלית מסוגלת להכווין קשב רק לצד הקונטרה-לטרלי, דהיינו ימין.- , כי המיספרה ימין תעשהneglectכשיש פגיעה )הכי שכיח: אירוע מוחי( בהמיספרה השמאלית - לא יהיה -

את הכוונת הקשב. אם תהיה פגיעה בהמיספרה הימנית - החלל החוץ גופי השמאלי לא מכוסה ← חולים יכולים להתעלם-

מ- ½ הגוף השמאלי ומכל העולם בצד זה.-Neglectהפרעה ביכולת לכוון קשב לחלל החוץ גופית; בד"כ הפגיעה היא בהמיספרה הימנית, והאזור -

הזנוח הוא השמאלי. ההפרעה אינה סנסורית אלא בהכוונת קשב – רואים אך מתעלמים ← הגברת המוטיבציה של אותו אדם-

להתייחס לאזור הנזנח תוכל להכווין את הקשב שלו. - נעשה פר חוש: ראייה, נגיעה וכו'.neglectבדיקת ה- --Double stimulation העיניים ושואלים באיזה צד יש גירוי ← יד אחת לא תזוהה - התעלמות2: מגרים את

מהשדה השמאלי.

תפקודי שפה:מושגים:

אפאזיה - הפרעה בתפקודי שפה-דיספזיה - הפרעה לא חמורה-דיסארתריה - הפרעה בדיבור-

האזור הפרי-סילביאני: באדם, זהו האזור שאחראי על תפקודי שפה. ההמיספרה הדומיננטית לתפקודי שפה היא השמאלית - ב-

)בימניים ושמאליים(.98%BA-44, BA-45( של האונה הפרונטלית: operculus נמצא בחלק התחתון )ה- ברוקה - האזור הקדמי:- באונה הטמפורלית;superior temporal gyrus נמצא ב- ⅓ האחורי של ה- ורניקה - האזור האחורי:-

אחראי על הבנת שפה מדוברת )וגם הבנת ברייל בעיקרון(.arcuate fasciculusאזורים אלו מחוברים ע"י סיבי חומר לבן - -MCAכל האזור מקבל אספקת דם מ- -

הערכת תפקודי שפה: דיבור ספונטני:.1

דיבור לא שוטף מילים לדקה, פחות מזה 50כמה מילים מדברים בדקה - תקין = < -מנגינת השפה - בפרקינסון למשל לפעמים אין מנגינה-

34

2.comprehension :הבנת שפה - שאלות כן/לא: האם קוראים לך חיים?- פקודות ורבליות: איפה הרצפה? ← תראה לי רצפה ותקרה ← תראה לי רצפה, תקרה וחלון ← אם-

עושים את זה תקין, אפשר לעבור לפקודות יותר מורכבות. ככל שהבדיקה מתקדמת, אפשר לאבחן שמורים גם בחולים אפזיים – לא נסתמך על בדיקות תקינותmidlineליקויים שונים. תפקודי ה-

)"תפתח את העיניים, תסגור את הפה ותקום"(3.Repetition :תחזור אחריי בבקשה - מספרים, מילים, משפטים )גם לא הגיוניים( אך לא פתגמים - חזרה

(no if's, and's or but's)4.Naming :למילים שכיחות בשפה )אף, אוזן, פה( ולמילים לא שכיחות )תנוך, אבזם, מחוג( - שיום 5.word fluency :שטף מילים -

12-14כמות מילים ששייכות לקטגוריה מסוימת שאפשר להגיד בדקה - מינימום: -למשל - תגיד את כל החיות שאתה מכיר.-זה בודק את היכולת לסרוק את מאגר הזיכרון ולשלוף מילים - זה שייך לקטגוריה סמנטית = תוכן.- בנוסף, מבקשים שטף מילים פונמי = מילים שמתחילות באותו צליל: באנגלית מבקשים מילים-

; בעברית - ש/י - לא כולל שמות.F/A/Sשמתחילות ב- אפשר לבקש שטף אותיות = כל המילים שמתחילות באות מסוימת.-

אין קשר בין השניים; מבקשים מהנבדק לקרוא משפט ולבצע את ההוראה קריאה והבנת הקריאה:.6הרשומה.

כתיבה.7

כל אחת מהנק' הללו עומדת בפני עצמה - וצריך לבדוק את כולן; פגיעה באחת מהן = אפאזיה.-אפאזיות בד"כ אינן נקיות: "תקין" = יותר ממשהו אחר, ליקוי מופחת ביחס לליקוי אחר-בכל הדיספזיות יש הפרעה בשיום – זהו גם התפקוד האחרון שנעלם במהלך ההחלמה מדיספאזיה.-

הפרעות נרכשות בתפקודי שפה:אפאזיה - הפרעה בתפקודי שפה ← הפגיעה יכולה להיות:

קדמית - באזורים פרונטליים - ברוקה ←- דיבור:-

מילים בדקהnon-fluent<( 50)לא שוטף - -אגרמטי – ללא מילות קישור; ללא מבנה דקדוקי -דיסאתרתי - מגמגם, לא נקי - בגלל פגיעה בהומונקולוס-

הבנת שפה:-תקין - כי זה נשלט בוורניקה-

אחורית - באזורים טמפורו-פרייטאליים - ורניקה ←-fluentשוטף - --Jargon speech:מדברים מהר והרבה, לפעמים ממציאים מילים שלא קיימות- נאולוגיזם -

ממציאים שפה – החלפת אותיות, סמנטית – החלפת מילים(literalלפעמים עושים פראפרזיות )-בד"כ יש גם פגיעה בכתיבה, כתלות בגודל הפגיעה, אך זה לא מופיע תמיד-תהיה הפרעה בהבנת שפה ← החולה ידבר בשטף, אך שטויות -

סוגי אפאזיה:אלגוריתם:

-non-fluentפגיעות בעיקר קדמיות ← -fluent:פגיעות אחוריות ←

בכל אחד מהם - עם/ללא הפרעה בהבנה ←בכל אחד מהם - עם/ללא הפרעה בחזרה

1 ) Global aphasia :הכי שכיח--non-fluentהפרעה בהבנה + הפרעה בחזרה - החולה איבד תפקודי שפה + , לפני שיש פיצול שלו ← מקבלים אוטם גדולMCAהפגיעה היא בד"כ וסקולרית, בעורק - )לא פגיעה פרוקסימאלית(- תסחיפים 2 מדובר ב- אם אין שיתוק בד"כ זה הולך עם המיפלגיה ימנית; -

מצב חירום, סיכון לתסחיפים נוספים )לזכור לבחינה(

2 ) Broca aphasia : -non fluentהבנה תקינה + הפרעה בחזרה + קשה להוציא מילים, יש בעיה בדקדוק-

3 ) vernicke aphasia :

35

-fluent -פגיעה בסיבי ה( הפרעה בהבנה + הפרעה בחזרה + Arcuate fasciculus)שמגיעים לברוקהיותר שכיח מברוקה אפאזיה-הפגיעה היא קלאסית באזורים פרייטאלים-טמפורליים-אין שיתוק- הם עלולים להגיע לחדר מיון, ואם הרופא לא יודע שזה קיים, הוא עלול לחשוב שמדובר בהפרעה-

פסיכיאטריתהם לא חירשים ← הם שומעים, אך לא מבינים שפה!-

4 ) Conduction Aphasia : -Fluentהבנה טובה + הפרעה בחזרה + -Arcuate fasciculusהם הסיבים החשובים לחזרה - הקישור בין ברוקה לוורניקה ← נקבל אדם עם שטף דיבור תקין, הבנת שפהarcuate fasciculusכשיש פגיעה ממוקמת באזורי ה- -

.conduction aphasiaתקינה אבל אין יכולת לעשות חזרה - זה נקרא מחלות שפוגעות בחומר לבן לא גורמות לאפאזיה כזו; כנראה מדובר בפגיעה קורטיקלית באזור ה--

arcuate fasciculus.מאוד בולט - חוסר יכולת לחזור על מספרים.-

5 ) Trans cortical aphasia : סוגים: 3 יש -

-trans cortical motor-trans cortical sensory-mixed trans cortical

חזרה תקינה, הפרעה בהבנה, non fluentהאופייני: - ← האזורים הרחוקים של אספקתwater shaped area infarctionזה קורה בעיקר בירידה בל"ד באזורי -

”Cהדם נפגעים הכי הרבה ← מתקבל אוטם בצורת האות "

למידה וזיכרון: האזורים החשובים לענייני זיכרון: אונות טמפורליות - בעיקר אזורים מדיאליים = היפוקמפוס - פראהיפוקמפל

ג'יירוסמדברים על מבנים חשובים לזכירה תקינה, או מבנים שכאשר הם נפגעים יש פגיעה בזיכרון.

מעגלים חשובים:2 היפוקמפוס ← פורניקס ← ממילרי בודי ← טרקט ממילותלמי ← גרעין קדמי בתלמוס - זהו מעגל פפז:-

המעגל הקלאסי של קישוריות. *בילדי רמדיה נפגעו אזורי הגופים הממילריים. עםbasal forebrain אזורים פראהיפוקמפליים ← סינגולט ג'יירוס )מעל קורפוס קלוזום( ← מעגל מקיף:-

nucleus basalis of minert.גרעין כולינרגי, מתנוון במחלת אלצהיימר -

זיכרון עבודה:מחבר בין מע' הקשב והזיכרון-זוהי היכולת להחזיק מידע בראש לתקופה קצרה, ולעשות עליו מניפולציה-

למשל - רשימת מספרים: לזכור אותם, ואז לומר אותם בסדר הפוך-זוהי אחת הפונק' הקוגניטיביות החשובות שיש לנו- אנחנו משווים את ההתנסויות שלנו בעבר, וזוכרים אותן בסיטואציה העכשווית, ומחליטים איך להמשיך-

הלאה - זה מתאפשר בזכות זיכרון העבודה = הבסיס לאישיות ולאינטליגנציה.היכולת לשמור למס' שניות תמונה, קול, תחושת מגע – גם לאחר שנעלמו-

-Digit span :בממוצע( ← מעל, לומדים בקבוצות.7.7 ספרות קדימה )6 - תקין

מושגים:למידה: תהליך של רכישת ידע-זיכרון: התהליכים במוח שבהם מה שנלמד ושונן, נתקע והופך למוכן לשליפה- - כל פעם שמעלים זיכרון עושים לו מניפולציה, וזוכרים אותו בחזרה בצורהreconstructiveהזיכרון הוא -

. כמו כן, זה חשוב מאוד בהקשריםPTSDקצת שונה. בתגלית הזו עושים שימוש בטיפול אחרי הלם קרב/ של רפואה משפטית, כי מסתבר שאפשר בקלות רבה לשתול זיכרונות, במיוחד בילדים. זה מעלה שאלה

של מהימנות העדות בבית משפט.

צורות זיכרון:-explicit/declarative memory - מה: - דברים שאנחנו יודעים )מודעים( שאנחנו יודעים אותם

-semantic memory"זיכרון של תוכן "אני יודע - -episodic memory"זיכרון לאירועים מיוחדים ולניסיון אישי "אני זוכר -

-implicit/procedural memory - איך: - דברים שיודעים, אבל לא יודעים איך יודעים

36

למשל, לרכב על אופניים, לנגן על פסנתר.-מדובר בזיכרון למיומנויות שנרכשות ע"י תרגול-implicitפרסומות עובדות על הזיכרון ה- -

מיקום:זכרון פרוצדורלי יושב על גרעיני הבסיס והצרבלום-ידע דקלרטיבי יושב על מע' שקשורות לקורטקס, היפוקמפוס ולמעגלים המקשרים-

HM:החולה האמנסטי הכי מפורסם.- נפל מהאופניים ומאז סבל מהתקפים אפילפטיים בלתי נשלטים.19בגיל -(1953נותח להוצאת הפוקוס האפילפטי ← בניתוח הוצאו החלקים הקדמיים של ההיפוקמפוס )-לאחר הניתוח, הוא היה בריא, אבל איבד את היכולת לרכוש ידע חדש-הוא זכר את כל מה שקרה לפני הניתוח אבל לאחריו לא רכש שום זיכרונות חדשים-לא זכר כלל את האנשים שפגש לאחר הניתוח, היה מאוד נחמד ושיתוף פעולה-כך למדו שההיפוקמפוס חשוב כדי ללמוד דברים חדשים-הוא כן הצליח ללמוד לקרוא כתב ראי - כי זה שייך לזיכרון הפרוצדורלי, שלא נמצא בהיפוקמפוס-

חשיבות אזורי המוח לזיכרונות השונים:זיכרון אפיזודי - תלוי בהיפוקמפוס-זיכרון של ידע סמנטי )עובדות( - תלוי בנאוקורטקס-זיכרון פרוצדורלי - גרעיני הבסיס-

תהליכים:למידה - כוללת שינון-זיכרון לטווח קצר-זיכרון לטווח ארוך-היזכרות - באופן ספונטני או בעזרה )למשל שאלות במבחן מזכירות את החומר, נניח(-

אמנזיה:מטרות הבדיקה הקלינית:

בירור חומרת האמנזיה בהקשר הליקויים האינטלקטואליים האחרים - איזה סוג של זיכרון נפגע-אפיונה הקליני- האם יש בעיה ב:-

זיכרון? עקומת למידה בטוחה-קידוד? לא זוכרים אחרי פעם אחת-שליפה? לא זוכרים כלום ספונטנית; כן מצליחים עם רמזים לענות - כמו במבחן אמריקאי-

בעיה בלימוד חומר חדשאמנזיה אנטרוגרדית:

אמנזיה רטרוגרדית:בעיה ביכולת לזכור אירועים שקרו לפני תחילת המחלה – מעין "חור שחור" בזיכרון-בתאונת דרכים עם חבלת ראש, הרבה פעמים הנפגע לא זוכר את התאונה עצמה-

תסמונת אמנסטית:בד"כ יש הפרעה אנטרוגרדית, הרבה פעמים גם אמנזיה רטרוגרדית.-בד"כ לרטרוגרדית יש גרדיאנט - ככל שהאירוע רחוק יותר, זוכרים אותו טוב יותר- יכולה להופיע כ"חור שחור" – מקטע לא תקין, בד"כ כולל דברים שקדמו גם לפני איבוד הזיכרון – לא היה-

זמן מספיק לקידוד.קורה בעיקר באלכוהוליסטים-שמירת אינטליגנציה, קשב וריכוז-

1 ) Wernicke-Korsacoff : תוארה לראשונה באלכוהוליסטים-נגרמת עקב חסר בתיאמין- אוכ' בסיכון:-

נשים שמקיאות הרבה ולא מקבלות תיאמין - היפראמזיס גרבידרום-תת תזונה-נשים בהריון- - ההיפוקמפוס רגיש לאנאוקסיה.cardiac arrestאחרי החייאה ב- -

37

הפרס אנצפליטיס-זוהי התסמונת השכיחה ביותר:-

ורניקה אנצפלופאתיה-קורסקוף פסיכוזה-

ורניקה אנצפלופאתיה מופיעה בהתחלה - כבלבול, הפרעה בתנועות עיניים.-17% לא יבריאו – תמותה 1/3 יבריאו חלקית ו-1/3 יבריאו לחלוטין )עם/ללא טופלו(, 1/3- מיידיIVטיפול: תיאמין - אם החולה מתאושש )עם/בלי טיפול( ולא נפטר, הוא עלול לפתח קורסקוף פסיכוזה )למעשה זה המצב-

הקלאסי של תסמונת אמנסטית( ← בעיה אנטרוגרדית ובעיה רטרוגרדית בגרדיאנט.זוהי האבחנה של ילדי רמדיה-

2 ) TGA : אמנזיה גלובלית חולפת-.50החולים מבוגרים/גיל ביניים – מעל - בעיה בזיכרון האפיזודיקמים בבוקר וחוזרים על אותה שאלה שוב ושוב -יש בלבול וחוסר זיכרון זמני – הוא לא מבין למה הוא הגיע למיון-(.95%זה אירוע חריף, לרוב נמשך עד כמה שעות בחדר מיון, ונעלם לאחר מכן; לרוב זה לא חוזר )- זה יכול לקרות גם לאחר קיום יחסי מין בשעות הבוקר, שהיה במים קרים/חמים מאוד, לאחר חבלות-

ראש, בהקשר להפרעות מטבוליות )היפותירואידיזם(. ( - הפרעה בזרימה באזורים טמפורליםPCAזה יכול לקרות בהקשר של אירועים וסקולריים )ב--

)היפוקמפוס(.

תפקודים ניהוליים:מתאים קב' תפקודים קוגניטיביים שמווסתים את היכולת לבצע התנהגות מכוונת מטרה-כוללים: יכולת ליזום ולהפסיק פעולות, ניטור שינוי התנהגות דרוש-יכולת קוגניטיבית התלויה במס' פרמטרים-מיקום: קליפת המוח- בעיקר אזורים פרה פרונטאליים: דורסו-לטרלים, אורביטו-פרונטליים-

פגיעה באזור הדורסו-לטרלי )פסאודו- מדוכא(-פגיעה באזור האורביטו-פרונטלי )פסאודו-פסיכופתאי(- Ant. Cingulate circuitפגיעה ב--

פגיעות שונות יכולות להופיע כל יום – קושי בטיפול-

Frontal lobe syndromes:כתוצאה מפגיעה באזורים הפרונטליים, יש בעיה ביכולת לשלוט על ההתנהגות.

Dr.Zorro גינקולוג שפיתח את המחלה, וחרט - AZעל בטנן של נשים מטופלות שלו ← כך אובחן. הוא סבל מדמנציה עם ניוון של האזורים הפרונטליים.

בדיקות להערכת תפקודים פרונטליים המערבים תפקודים ניהוליים: -digit span ; פגיעה בשלב השני = פרסברציה0 ל-2, 2 ל- 1 1-2, 1 ל-go-no go: 2בדיקת -

האונה הפריאטליתאפרקסיה:

הפרעת תנוה בה אדם המצוי בהכרה צלולה, ללא שיתוקים או הפרעות בקואורדינציה, וללא הפרעה- בחושה, מאבד את יכולתו הקודמת לביצוע פעולה מורכבת = בעיה בביצוע פעולה מוטורית בתגובה

לפקודה ורבלית )למשל הצדעה(.גורם: נתק בין הבנת השפה )הפקודה( ליכולת התרגום שלה )פעולה מוטורית(.-יכולת החיקוי נשמרת בחלק מהאפרקסיות-

האונה האוקסיפיטלית וקשריה עם האונה הפריאטלית:אגנוזיה:

תפיסה חושית תקינה שאיננה מובנת-השכיחה ביותר – ויזואלית, קיימת גם שמיעתית ותחושתית - בד"כ מוגבל לאיבר חושי אחד- למשל, אדם רואה היטב, יכול להעתיק מתפתח ולומר את הצבע, אך לא יודע להגיד מזה )אם הוא יחוש-

בו – הוא ימצא את המילה( דוגמה קלאסית – פרוזופגנוזיה: חוסר יכולת זיהוי פנים )האיש שחשב שאשתו היא כובע(. יודעים לדעת-

אם זה אדם ואת מינו, אך לא יזהו שזה קרוב משפחה למשל )לא כל הסינים הם אותו דבר(. בעיקר מימיןinf.longitudinal fascicilusמיקום הפגיעה: בקשר בין האונה האוקסיפיטלית לפריאטלית – -

38

תסמונות פגיעה בנוירון המוטוריד"ר יעקב מר

Post-polio syndrome:)פולימיאליטיס( . LMNזוהי מחלה זיהומית שפוגעת ב- -היום יש חיסון- בעבר היו בארץ ובעולם מגיפות של המחלה, שגורמת לשיתוק - בד"כ של גפה מסוימת, לעיתים כל-

הגוף. אחרי תקופה כלשהי, הילדים התאוששו, אך נותרו עם נכות כלשהי.אין פגיעה במע' העצבים המרכזית.- התחילו להתלונן40-50 שנה האחרונות, שמו לב שאנשים שהיה להם פוליו בילדות, פתאום בגיל 15ב- -

על התגברות החולשה ברגל שהיתה חולה, או שהרגל הבריאה שלהם פיתחה חולשה, והם חששושהמחלה חזרה.

: post-polio syndrome מדובר ב- -מוסקולוסקלטלי - תלונות של כאבים ומחושים; שחיקות של פרק הירך, פריצות דיסק וכו'.- נוירוגני - התגברות החולשה ברגל החולה/הבריאה - חשבו שיש ריאקטיבציה של הווירוס, אך זה-

-30נשלל. ההשערה היום היא שהגורם הוא ניוון - כדי לראות ביטוי מוטורי או קוגניטיבי, צריך לאבד 20% מהנוירונים ואף פחות מזה. יש אמצעי פיצוי, אך חולי פוליו בגיל קטן כבר איבדו 40%

חצו את גבול המעורבות הקלינית,50מהנוירונים, ועם השנים מאבדים נוירונים, כך שבגיל ומתחילים להתלונן על חולשה. זה יכול להופיע גם בצד הבריא, כי המרחק בין קרן קדמית של צד

בריא גם נפגע מלכתחילה.so calledימין ושמאל זה מיקרונים בודדים, ולכן סביר שהציד שהיה בנוסף, הנוירונים הנותרים שלא נפגעו בפוליו, עבדו ביתר, ונשחקו מוקדם יותר.

צריך להרגיע את המטופל שזו לא הישנות של הפוליו, ולהכווין אותם למנוחה יחסית ומניעת התעייפות-נוספת של נוירונים.

Spinal muscular atrophy )SMA( : - נולדו עם היפוטונוס, או מתבגרים. floppy babiesמחלה גנטית, שמתבטאת בתינוקות

ALS:מחלת לו גרי--amyotrophic lateral sclerosisזוהי מחלה ניוונית )משנית לפגיעה בעצב( שסיבתה עד היום לא ברורה- פוגעת ב:-

תאי עצב בקרן הקדמית בחוט השדרה וגזע המוח.1lateral cortico-spinal tractמסלולים פירמידליים בחוט השדרה - .2

.LMN והן ב- UMNמחלה מאוד ייחודית - מתאפיינת ע" סימנים נוירולוגיים הן של פגיעה ב- --LMN :

חולשת שרירים - מלבד ניוון של חוסר שימוש; חשוב להפשיט את החולהUMNניוון/דלדול שרירים - לא קורה ב- - פסיקולציות - קפיצות של השריר, מופיעות גם באופן תקין )שפירות( לרוב אחרי מאמץ; נראות-

(.EMGבעיקר בעיניים )התפרקויות ספונטניות/"פרפורי הגסיסה" של הנוירון ב-טונוס ירוד-החזרים ירודים-

-UMN :טונוס מוגבר )ספסטיות(-חולשה-

ערות החזרים-סימנים חולניים )בבינסקי, צ'דוק(-

: ALS הבעיה באבחון חולי כשהמחלה מתחילה מאוד קשה לזהות או לחשוד, כי כל הסימנים הנ"ל לא מופיעים בבת אחת.- ← מעכב את האבחנה.LMN או רק UMNכמו כן, בהתחלה יכולים להיות סימנים לא מעורבבים - רק -

בחולה עם סימנים ברורים: . בחולה כזהLMNנראה: חולשה, דלדול שרירים, פסיקולציות ← עלולים לחשוב שמדובר רק בפגיעה של -

נצפה שהטונוס יהיה ירוד ושלא יהיו החזרים גידיים..ALSבבדיקה גופנית - נראה החזרים מוגברים, וטונוס מוגבר ← מאוד מחשיד ל- - לפעמים, חולים מגיעים עם סימנים ראשונים של דיספגיה / דיסאתריה, בגלל חולשת שרירים שמייצרים-

את הדיבור או הבליעה – ריור )קשה להם לבלוע את הרוק; פתרון סימפטומטי – הזרקת בוטוליניוםטוקסין(.

- זוהי מחלה מוטורית טהורה. אין הפרעות תחושה-אם יש תלונות של נימולים או כאבים, צריך לחשוד שמדובר במשהו אחר.- - למרות שיש פגיעה בחוט השדרה. אין לזה תשובה ברורה למה. לרוב אין פגיעה בסוגרים-

39

CN3,4,6: למרות שהשיתוק מערב שרירים בפנים כמו שרירי הלוע. אין פגיעה בתנועות גלגלי העיניים- בד"כ לא מעורבים; בשלבים מאוחרים, כשיש שיתוק מלא, הדרך היחידה לתקשר לפעמים היא ע"י

מצמוץ/עפעוף. מיוקרד/מע' העיכול וכו' - אין פגיעה אוטונומית. אין פגיעה בשריר חלק:-

אפידמיולוגיה:זוהי מחלה נדירה יחסית - לכן אין עליה הרבה מחקרים - “מחלה יתומה" לפיתוח תרופות--M<F)מעט יותר( יכולה להופיע בכל שכבות האוכ':-

- כמו הרבה מחלות ניווניות אחרות.4שכיחות המחלה עולה עם הגיל, בעיקר בעשור ה--יש מעט מקרים של בחורים צעירים; בד"כ לא רואים אצל ילדים, למעט הצורה הגנטית משפחתית-

המחלה יכולה להתחיל בצורה בלתי סימטרית-חולשה מתקדמת בגפיים, עד כדי שיתוק מוחלט- שנים מרגע הזיהוי עד למעורבות של שרירי הנשימה3-5המחלה מתקדמת תוך -קשיים בדיבור )דיסארתריה( ובבליעה )דיספגיה( – יכולים להתבטא לפני הפגיעה בגפיים-

אבחון:UMN+LMNבעיקר - לפי התמונה הקלינית האופיינית: סימני --EMG:גם לשלילת גורמים אחרים -

-NCT-בדיקת מוליכות עצבים – תקינה ב - ALSלפחות בשלבים הראשונים ,-EMGבדיקת השריר - שינויים אופייניים לשריר לא מעוצבב: הדגמה של סימני פגיעה נוירוגנית -

גפיים + עצב קרניאלי2 גפיים/3 – דה נרווציה לפחות ב-מפושטת-MRIצווארי - לשלילת גורמים אחרים

-Cervical myelopathy-זהו ה - DD היחיד למעורבות LMN+UMNלחץ על תעלת השדרה באזור ← )נפגע בבינסקי +UMN וברגליים ב- LMN נראה פסיקולציות ודלדול שרירים בידיים בגלל הצוואר

ברגליים.LMNהחזרים ערים(. כלומר, אין מעורבות -MRI + קליניקה + EMG.יעזרו להבדיל הפגיעות - יכולה להיות היצרות )מיאלופאתיה( אבל היא2, יכולות להופיע MRIצריך להיזהר מה- -

ובטח שלאMRI, החולה ימשיך להתדרדר אחרי ניתוח ← לא מסתמכים רק על ALSהתחלת מנתחים על פיו.

תיאוריות לגבי גורם המחלה: ← רדיקלים חופשיים שלא מתפרקים. תיאורה זו עלתהsuper-oxide dismutase - SODחסר באנזים -

ולכן חשדו שאולי יש לו משמעות.SOD של מקרים משפחתיים עם חסר ב- 10%בגלל הזדקנות מוקדמת של נוירונים; אולי יש בעיהגלוטמט – ח.א אקסיטטורית: גורם לנוירונים לעבוד ביתר -

/ריזוזול - תרופה אנטי גלוטמינרגית: לא מרפאת, מעכב במס' חוד' את הצורךRilutekבפירוק שלו ← בהנשמה.

טיפול:אין טיפול דפניטיבי, כי הסיבה לא ידועה-השתלת תאי גזע – ניסיוני-: טיפול תומך-

-PEGכשחולה מתחיל לחוש דיספגיה/אספירציות - -CPAPהנשמה לא אינבזיבית, ניתנת למס' חודשים, עובדת על שרירי הנשימה בלילה, כך שיהיה -

קל יותר לנשום ביום.היום נותנים לחולים את האפשרות להחליט מראש אם הם רוצים הנשמה אינבזיבית.- חולה יחסית צעיר ונייד שסובל מקושי נשימתי - ניתן להחזיק כמה שנים בבית עם-

טרכאוסטומיהפיזיותרפיה-ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור-תמיכה נפשית-

40

7.3.12

Multiple Sclerosisפרופ' שיפרין

- מע' החיסון מאבדת את היכולת להבחין בין עצמי לזר.AIמדובר במחלה MS שייכת למחלות שהן cell mediated AI diseases ,מחלות שנגרמות ע"י תאים: כגון סוכרת - RA,

פסוריאזיס. , גיליאן ברה, תירואידיטיס ← אחת השיטות הטיפוליות:MGמחלות שנגרמות ע" נוגדנים: לופוס,

פלזמה-פרזיס - הוצאת הדם וסינון הנוגדנים ממנו. כי לא ניתן לסנן תאים.MSפלזמה-פרזיס לא מתאימה ל-

מאפייני המחלה: נפגע המיאלין המרכזי )עד ליציאת העצב מהגולגולת( ← אין מעבר סלטטורי ← הסיגנל : פתופיזיולוגיה-

עובר יותר לאט..20-40זוהי המחלה הנוירולוגית השכיחה ביותר בצעירים - גיל -.pediatric MSהמחלה מופיעה גם בילדים - -.50יש גם מצבים שמופיעים אחרי גיל -אין עדיין מרפא למחלה, הטיפול הוא ארוך טווח להתמודד עם המחלה.- שנים נכנסו לכסא גלגלים. היום יש מה3-4עד לפני כמה שנים, המחלה נחשבה כקשה מאוד, ותוך -

להציע. יש כמה צורות:-

-Relapsing-remittingהצורה השכיחה: התקפים והפוגות - -Primary progressive

בנשים - כנראה שיש אלמנט הורמונאלי, לא ברור.3פי -

- במהגרים בגיל הילדות נראה ירידה בסיכון ל-13-15 גיל :low risk ל- high riskהגיל הקריטי למעבר מאזור MS.

אפידמיולוגיה:MS.נדירה בקו המשווה ועולה בשכיחותה עם ההתרחקות מקו המשווה

גורמים אפשריים:.3% לעומת דיזוגוטיים 30%גנטיקה - פרה-דיספוזיציה גנטית: תאומים מונוזיגוטיים -אקלים קר - יותר וירוסים:-

.Absתיאוריה של שינוי המיאלין בעקבות אנצפליטיס ← המיאלין נעשה זר ← ייצור -תיאוריה נוספת: וירוס ספציפי נכנס למוח ושינה את המיאלין.-

:Dפחות אור ← פחות ויטמין - רבות.AIהוא רלוונטי במחלות D בשנים האחרונות מסתמן שחוסר ויטמין- מאוד חשוב למע' החיסוןDמסתבר שוויטמין - ולטפל בחסר.D חשוב לעקוב אחרי רמות ויטמין AIהיום מודעים שבכל המחלות ה- -

מחלה ויראלית ← מע' החיסונית נכנסת לפעילות ← ייתכנו יותר התקפים. לכן, ממליצים לחולים לקבל-חיסונים.

פתוגנזה: : MS מאפיינים ל- 3T cellsדלקת פריווסקולרית ופריוונטריקולרית - רואים הסננה של תאים - -דה-מיאלינציה - בגלל הדלקת - זה עדיין יכול להיות הפיך, כי יש רה-מיאלינציה.- אובדן אקסונים - אם האקסון נפגע וגם נחתך, זה מצב בלתי הפיך - לכן, טיפול מוקדם בדלקת יכול-

למנוע את הרס המיאלין והנזק הבלתי הפיך.

: MS הקסקדה האימונולוגית של לא יודעים מה מתחיל את הקסקדה.- משופעלים בפעילות יתר: הם נודדים ועוברים פרוליפרציה, וגם מבטאים על פניהם מולק'Tתאי -

← מבטאים על פניהם מולק' אדהזיה ←BBBאקטיבציה שונות ← עוברים אינטראקציה עם אנדותל ב- .BBBחודרים למוח דרך ה-

בתוך המוח: התאים שפלשו עוברים אינטראקציה עם תאי גליה במוח - מיקרוגליה, אסטרוציטים - אלו- ←IFNϒ ו- TNFaבמוח ← הפעלה נוספת ← הפרשת ציטוקינים דלקתיים, בעיקר APCsהם

.MQ ו- Bכמוטקסיס ← מושכים תאי הוא כבר לא ספציפי.2 ספציפיים למיאלין; הגל ה-Tהגל הראשון הוא תאי - אך היום יודעים שזה לא כך.Bמפרישים נוגדנים – פעם חשבו שזו מחלה של תאי Bתאי -

41

הפגיעה מכוונת בעיקר נגד האוליגודנדרוציטים – תאים מפרישי המיאלין ← שיקום )רה-מיאליניזציה(-חלקי.

טריגר להתלקחות:אידיופטי-חם גבוה – זיהום או סביבתי-

סטרס-טראומה – ת.ד-

טרשת נפוצה איננה מחלה אחת, זוהי קב' של בעיות מסוגים שונים:-Benign : .יש עשרות שנים של שקט בין התקף להתקף - צריך לאבחן את זה כדי להימנע מטיפול מיותר

לאחרים - זה היה מצוין, אך אין לנו עדיין מרקר כזה.benign typeאם היה מרקר שיכול להבחין בין ה- אבל צריך לזכור, שלא כל החולים צריכים טיפול.

-Relapsing-remitting type : הצורה השכיחה באנשים צעירים, ובעיקר בנשים צעירות - התקפים והפוגות - אין שום דפוס קבוע. רמת הנכות עולה עם השנים.

-Secondary progressive : התחילו עם RR typeאך אם לא מטפלים, אחרי זמן מה, יש התקף ולא , מחלימים לגמרי - כל דלקת בגוף נגרמת בצלקת. במוח: צלקת = גליוזיס. זה עשוי להופיע בסופו של דבר

שנים לעבור15 עוברים לשלב זה. לאור הטיפולים, לוקח RR מ-50%. פחות מ-RR typeבכל חולה עם לשלב זה.

-Primary progressive : ( גם40 מופיע יותר בגברים ובחולים בהם המחלה מופיעה בגיל מבוגר יותר ,+ נשים(. החולה מגיע עם פגיעה בחוט השדרה. טיפול שמצמצם את מס' ההתקפים - לא יתאים לחולה עם

PP type.צריך טיפול שמונע את התקדמות המחלה ..time is tissue )ההחלמה מהתקפים בודדים היא מאוד טובה(, החולים זקוקים לטיפול כי - benignלמעט ה-

פלאטו שעות; יכול להימשך עד מס' חודשים. תבנית: הידרדרות 24 חסר נוירולוגי שנמשך לפחות התקף:חזרה לנורמה.

אין דינאמיקה – בחומרת הסימנים או הופעת סימנים חדשים.רמיסיה:

נכות:תהליך נפרד

כולל = נייד4עד - כולל = סיוע לניידות4-6- כולל = כיסא גלגלים7מעל -

ההתקף מאוד דרמטי, אך לרוב נמשך כמה ימים ובד"כ מחלים לבד.-אם זה חמור, לא נחכה שההתקף יעבור לבד, וניתן טיפול.-

.0.5gr ימים 3 ו- 1gr ימים 3 ימים ← 6 סולומדרול ל-IV high doseבהתחלה - של ההתקף ע"י כדורי פרדניזון - כלrebound כדי למנוע tapering downלאחר מכן צריך לעשות -

.5mgיומיים יורדים ב-

: MS מתי לחשוד ב- בחורה צעירה ומתלוננת על ראייה מטושטשת, בד"כ בעין אחת )כמו לראות דרך וילון( ←-

-MS -מאופיינת ב optic neuritis.דלקת בעצב הראייה - -retroאך זו בעיה שרופא עיניים לא יכול לראות, כי הבעיה היא לא בעין, אלא מאחורי גלגל העין - -

bulbar neuritis.הבעיה היא במסלול שבין העין למוח . בתהליך דלקתי.MSזה קורה כי העצב האופטי מוקף במיאלין מרכזי, אשר נפגע ב- - הדבר הראשון שנפגע זה ראיית צבעים, קודם כל אדום: ניתן לחולה לראות משהו אדום, בדיקה:-

ובעין הבריאה יגידו אדום, ובעין החולה יגידו אפור. : optic nerve מאפיינים של פגיעה ב- -

ירידה חדות ושדות הראייה-ירידה ראיית צבעים-כאבים בתנועת העין - הדלקת בעצב גורמת לבצקת.- באופן פרדוקסלי: האישון בצד הפגוע יתרחב בתגובה לאור )אחרי הארת האישון התקין-

והתכווצותו( - בגלל שאין העברת אינפו' למוח - סימן מרקוס גאן.: פגיעה במיאלין של עמ"ש-

הוא פוטנציאלי להיפגע, מהמוח, מוחון, גזע המוח וחוט שדרה.CNSלמעשה, כל אזור ב- -אין שום דפוס למחלה - לא בין החולים ולא באותו חולה - בכל התקף יכול להיפגע משהו אחר.--Transverse myelitisדלקת רוחבית כולל מוטורי וסנסורי ← פלס תחושתי/מוטורי או שניהם - ללא -

סימני ראש. ייתכנו הפרעות שליטה בסוגרים, בהתאם לגובה הפגיעה, הכי נפוץ- צווארי וגבי. פגיעה בעצבים קרניאליים או החיבורים ביניהם: -

6 ו-3--7

42

-8: הפרעות שו"מ )אטקסיה(, קואורדינציה, טונוס שרירים ירוד, טרמור. 50% פגיעה צרברלית – - – התקפי בכי וצחוק בעיות נפשיות-

אבחנה:MRI:

MSזוהי בדיקת הבחירה לאבחון - : MS קריטריונים להגדרת -

- מיקום באזור החומר הלבן )בחומר האפור - פחות קלאסי(. Multiple lesionsפיזור במקום: - פיזור בזמן: נגעים פעילים )בהם הדלקת חריפה( וישנים )בהם הדלקת כרונית( – עברו סדרת-

התקפים. נגע שעכשיו נצבע ועבר האדרה עם הצביעה ← זהו נגע פעיל - יש : B הזרקת חומר ניגוד )גדוליניום( - -

בגלל הדלקת. אם אין התקף כרגע, זה אומר שאולי יתפרץ התקף בקרוב; שארBBBפריצה של ה- הנגעים שלא השתנו בצביעה - לא נגעים פעילים, אלא נגעים קודמים.

מעיד על נגע שעבר רה-אקטיבציה במס' התקפים )מחזורי החרפה-רגיעה( – אזור אטרופי : C נגע שחור – -

LP- CSF:עושים במקרים גבוליים או לא חד-משמעיים.- אנטיגנים10 באלקטרופורזה, באזור הגמאגלובולינים – לא יותר מ-oligoclonal bandsמספר מוגבל של - = לא סיסטמיCSFמוגבל למערכת העצבים – נמצא רק ב--

טיפול:1 ) IFNb :

התרופות הקיימות:--Avonex ,ניתן פעם בשבוע -IM-betaferon ,הזרקה פעם ביומיים -SC-rebif ,גם הזרקה פעם ביומיים -SC

ת"ל של הטיפול:-בחודשים הראשונים, לחלק מהחולים יש תופעות דמויות שפעת - חום, עייפות, מיאלגיה, חולשה-מציעים לחולים לישון, לקחת אקמול לפני או אחרי - כמו שעושים בשפעת-אצל החולים בהם זה מופיע - זה מוקל כעבור מס' שבועות של טיפול-

( קופקסון:2זוהי תרופת הדגל של "טבע".- כל יוםSCהתרופה מוזרקת -היתרון: אין לה כמעט ת"ל-.TGFb, IL-4, IL-10: ציטוקינים Th2 ל- Th1 עושה שיפט מ- מנגנון פעולה:-

3 ) Natalizumab )Tysabri( : פעם בחודש.IVהתרופה ניתנת - מניעת נדידת תאי דלקת למוח. מנגנון:-היא פעולת נגד מולק' אדהזיה.-הבעיה בטיפול אימונומודלטיבי: קשה לוודא שמשפיעים רק על התאים הפתוגניים ולא על כל המע'.-, בגלל החלשת מע' החיסון.JCVשנגרם ע"י PMLאחד הסיבוכים: זיהומים ביניהם -כל מס' חודשים + קליניקה. MRIלכן, חייבים לעקוב מקרוב אחרי החולים ב- - כי אז הסיכון עולה. 1-1.5yrמשתדלים לא לטפל בה יותר מ- -anti JCVלא מטפלים באנשים עם -

4) fingolimod : POהתרופה היחידה שניתנת -בעיות: ת"ל רבות, דיכוי מערכת החיסון-

יעילות הטיפול:פחות התקפים-התקפים קלים יותר שלא דורשים סטרואידים-- אין נגעים חדשים. MRIב- -(secondary progressiveאין עלייה בנכות )לא הפך ל- -

43

פתולוגיה - גידולי מוחד"ר וולדבסקי

הקדמה: fMRI, wake-up neurosurgery, stereotactic brainההתקדמות קשורה בטכניקה הנוירוכירורגית: -

biopsyגידולים שבעבר נחשבו לא נתיחים, היום ניתן לנתח אותם-דבר נוסף שמשפיע על התחום: דרישות הקלינאים- מישורי התפתחות: 2 בפתולוגיה יש -

חידושים במחקר- דרישה גוברת של קלינאים ואונקולוגים למצוא טיפול מכוון מטרה - שיהיה יעיל בסוגי גידולי מוח-

שונים

WHO של 2000: קלסיפיקציה משנת 183 שקף

אסטרוציטומה: מגידולי המוח הראשוניים במבוגרים.80%כקב' מהווים כ--מיקומם: בד"כ בהמיספרות, אך יכולים להיות גם בצרבלום וגזע המוח.-: דרגת ממאירות מיקרוסקופית - יכולה להיות נמוכה או גבוההgradeדרגת הממאירות – --Stage.שלבי התקדמות הגידול – )מרקר פרוליפרטיבי, מאוד פופולארי בגידולי מוח במיוחד(.Ki67 ו- GFAPמשתמשים הרבה בצביעת --GFAPצובע ציטו' של אסטרוציטים - זה נועד להוכיח שמדובר בגידול אסטרוציטרי - צובע גם תאים

תקינים וגם ריאקטיביים. זה יכול לעזור להבחין בין סוגי גידולים שונים.-Ki67 -צובע את כל התאים במחזור המיטוטי, למעט תאים ב G0תאים במנוחה(- תאים שמתכוננים(

למיטוזה, נכנסים למיטוזה, נמצאים בחלוקה, ומיד אחריה ← כלומר, הוא צובע את הגרעין של אוכ'התאים שפעילים מבחינה מטוטית. כך הוא מדגים את פרקציית הפרוליפרציה של הגידולים.

Grading:-Grade1: pilocytic astrocytomaמאופיין בשלוחות דקות של אסטרוציטים - פרוגנוזה טובה יחסית - -Grade2: Fibrillary diffuse astrocytomaווריאנטים נדירים אחרים - לא אגרסיבי, אך יכול לגרום למוות -Grade3: anaplastic astrocytomaנחשב לגידול ממאיר - -Grade4: glioblastomaגידול ממאיר -

, וגם מבחינת ביטויים מורפולוגיים. מה שמבדיל ביניהם זהgrade 1+2 בין Ki67אין הרבה הבדל מבחינת שהוא גידול מוגבל.grade 1 – ללא גבולות ברורים, להבדיל מ- diffuse הוא grade 2התפשטות הגידול ←

זה אומר שפילוציטיק אסטרוציטומה ניתן להוציא בקלות יותר - אפשר להגיע לכריתה מלאה ← הוצאת גידולשפיר ← הרוב מבריאים.

- גידול ללא גבול; הכירורג מנסה להוציא כמה שאפשר, ויחד עם זאת, לא לפגוע באזוריםFDAלעומת זאת תפקודיים חשובים ולהוציא את החולה יותר פגוע מאשר עם הגידול.

הופך ל-grade 2 - עם השנים gradeאם לא מוציאים את הגידול, הוא מתפתח וגדל, ויש לו פוטנ' לעלות ב- grade 3.וכל המהלך נעשה סוער יותר

.grade 2פילוציטיק אסטרוציטומה - גדל עם הזמן, אך המהלך הוא מאוד איטי. אולם, הוא בד"כ לא עובר ל-

פילוציטיק אסטרוציטומה:נחשב שפיר יחסית, בעיקר בילדים ואנשים צעירים.- שכיח למצוא אותו בגזע המוח, צרבלום, ובכלל באזור הנוירואקסיס - אזורים מרכזיים של המוח סביב-

החדרים, וגם בעצב האופטי.בדימות: מאוד טיפוסי לראות את הגידול עם ציסטה - הגידול נראה כגוש בדופן הציסטה.-

( - מיקרווזיקולריים,pausi cellular שלוחות מאוד ארוכות; אפשר לראות אזורים כמעט ללא תאים ) : 188 שקף ויש שלוחות תאים וגרעינים שבונים מעין אגדים - זהו מבנה דיפאזי.

דבר נוסף אופייני: לפעמים שלוחות האסטרוציטים עוברות שינוי ניווני, שלא ברור מהו ← יוצר : 189 שקף סיבים עבים שנקראים "סיבי רוזנטל". כשרואים את הסיבים הללו יודעים שמדובר בפילוציטיק אסטרוציטומה,

גידול שפיר. גם בתהליכים לא גידוליים אפשר לראות סיבי רוזנטל, למשל גידולים גרורתיים או גידולים ראשוניים שהם לא גליומות - גדלים לאט, וגורמים לגליוזיס תגובתית מסביבם - יכולים לגרום להופעת סיבי רוזנטל. זאת תופעה

לא ספציפית, אך מאוד עוזרת באבחנה. עם גדוליניום – שארMRIיש אזורים עם ריבוי כלי דם - נראה כמו גלומרולי. נותן האדרה ב- : 190 שקף

הגידולים שנותנים האדרה הם ממאירים.

44

פיברילרי אסטרוציטומה:גידול שממוקם בחומר הלבן-לא שונה בהרבה מפילוציטיק אסטרוציטומה מבחינה מורפולוגית- - % פרוליפרציה נמוךKi67צביעת -בדימות: לא רואים שזה גידול בדיוק ← אין גבול בין גידול למוח-

אסטרוציטים די מונומורפיים, אין אטיפיה, לא רואים מיטוזות. איך מבדילים את זה מגליוזיס : 194 שקף למשל? לפעמים זה מאוד קשה.MSריאקטיבית ב-

אסטרוציטים תמימים יחסית; הגרעינים מעט אירגולריים. : 195 שקף ← הצביעה היא רק של גרעיני התאים; בין כל התאים, רק תא אחד נצבע ← לא פעילKi67 צביעת : 196 שקף

מבחינה פרוליפרטיבית.

אנאפלסטיק אסטרוציטומה:זוהי אסטרוציטומה דיפוזית- - צפיפות התאים יותר גדולה, האטיפיה יותר מרשימה. האבחנה נעשית לפיgrade 2בשונה מ- -

המיטוזות ← הפרוגנוזה נעשית גרועה יותר, וישgrade 3אם רואים אסטרוציטומה עם מיטוזות רבות - זה מעלה ל- -

מתחילים טיפולgrade 3 לא מטפלים בד"כ למעט מעקב, וב- grade 2לכך השלכות טיפוליות: ב- אגרסיבי.

תאים הרבה יותר צפופים; צורות התאים וגודל הגרעינים משתנים - יותר אטיפיים : 198 שקף אפשר לראות מיטוזות : 199 שקף אסטרוציטים עם ציטו' שמנה - נקראים גמיסטוציטים. זה לא פתוגנומוני; חושבים שאם יש יותר : 200 שקף

גמיסטוציטים, האסטרוציטומה יותר אגרסיבית.Ki67 יש צביעה רבה יותר של : 201 שקף

:גליובלסטומהזהו הגידול הכי אגרסיבי בקב' האסטרוציטומות-הפרוגנוזה שלו מאוד גרועה- רואים גידול צלולרי עם אטיפיה ומיטוזות - ובנוסף יש נמק, ו/או פרוליפרציה : grade 4 ל- grade 3 מ- -

ניכרת של כלי דם קטנים, עם פרוליפרציה רבה של אנדותל.הנמק נגרם ע"י קצב גדילה מהיר של התאים, שקצב גדילת כלי הדם לא מספיק עבורם ← איסכמיה.- ← רואים פרוליפרציה של כלי דם קטנים עם אנדותל מאוד פלורידי.VEGFתאי הגידול כנראה מפרישים -.Ki-67(, דימות, 55לאבחנה מפילוציטיק אסטרוציטומה: גיל )גליובלסטומה נדיר אצל ילדים, בד"כ <-

גידול גדול, עם נמק : 203 שקף גידול ענק בגזע המוח שתופס את האזור עם נמק : 204 שקף אטיפיה ניכרת של התאים, מיטוזות : 205 שקף giant/Munster cell glioblastomaתאים מפלצתיים ביזאריים – : 206 שקף אטיפיה מאוד ניכרת של התאים : 207 שקף - מעין גידורpseudo-pallisadingאזור נמק, סביבו יש צפיפות מוגברת של התאים - זה נקרא : 208 שקף

סביב הנמק. הסיבות לכך עדיין לא ברורות. יש תיאוריה שאומרת שהתאים באזור הנמק מתים ומפרישיםגורמי גדילה, כדי לעודד תאים אחרים להחליף אותם )כמו שקורה בריפוי פצעים(.

.Glomerular proliferationאפשר לראות כלי דם עם פרוליפרציה של אנדותל בצורת גלומרולי - : 209 שקף הגרעינים הם וזיקולריים )שקופים( בכלי הדם, לעומת גרעיני תאי הגידול.

גם בפילוציטיק אסטרוציטומה יש פרוליפרציה של כלי דם קטנים - זה מהווה בעיה אבחנתית בביופסיותקטנות. זה אפשרי לבלבל בין השניים ויכולות להיות לכך השלכות קטלניות מבחינת טיפול.

- צובע ציטו' של תאי גליובלסטומה. GFAP : 210 שקף הגידול השכיח ביותר במוח – גרורות )בעיקר מריאות, כליות, צוואר הרחם(, במיוחד באנשים מבוגרים.

לפעמים רואים בהיסטוריה של החולה גידול ראשוני אחר, והאבחנה הקלינית הראשונה יכולה להיות גרורות. זה גידול ראשוני או גרורה - צביעות היסטוכימיות מאוד עוזרות.SOLכדי לקבוע אם

גליובלסטומה ראשונית - מתפתחת במוח תקין, בלי גידול קיים לפני כן. מבוגרים יותר.1. צעירים יותר4 ל-3 ל-grade 2שניונית - זוהי גליובלסטומה שמתפתחת מ- .2

*אין הבדל מבחינת פרוגנוזה וטיפול. יש שוני מבחינה גנטית.

פתוגנזה: אסטרוציט ← אסטרוציטומה:יש כמה שינויים קריטיים וכמה גנים חשובים לטרנספורמציה הזו, ולהתקדמות בדרגות הממאירות.

-P53 -זהו ה - TSG.העיקרי - מאוד קריטי בטרנספורמציה הזו ולהמשך ההתקדמות בדרגות הממאירות .grade 3 ל- grade 2 - רואים במעבר בין 19qאיבוד כרומוזום -

45

-RBI geneבעל חשיבות במעבר מאנאפלסטיק אסטרוציטומה לגליובלסטומה - -EGFR.חשוב בפתוגנזה בשלב מאסטרוציטומה לגליובלסטומה -

התקדמות טכנולוגית:אין עדיין טיפולים יעילים-8-12mתוחלת החיים מקביעת אבחנה עד למוות - - שנים2-3לאט מכניסים טיפולים חדשים, שכן עוזרים לחולים הללו, ורואים התקדמות - שרידות של -

אפילו.-MGMT חלק ממנגנון תיקון דנ"א – .דוחה אפקט טיפולים כימותרפיים מגביר את אפקטיביות הכימותרפיה, במיוחד מנוטרל MGMT בחלק מהחולים יש היפרמתילציה של -

. בשילוב של התרופה עם הקרנות נמצאה הצלחה גבוהה. ברגע שמפסיקים את התרופה –Temodalל-יש הישנות של הגידול.

-IDH-I – 50-80% מהאסטרוציטומות בעלות מוטציה בגן זה פרוגנוזה טובה יותר, צביעה בין אסטרוציטומה לאסטרוציטוזיס תגובתי.IDH-Iאימונוהיסטוכימית מבדילה ל-

אוליגודנדרוגליומה:זהו גידול של אוליגודנדרוגליה.- - הסיבה היא בעיקר קלינית4/1 - אין grade 3 ו- grade 2מחלקים אותם ל- -.grade 1זהו תמיד גידול דיפוזי ללא גבול ברור - לכן לא ייתכן - , כי הפרוגנוזה תמידgrade 4אוליגודנדרוגליומה, גם כאשר יש בה נמק ומיטוזות וכו' - לא מתנהגת כמו -

יותר טובה מגליובלסטומה. (. 90% מבחינה רדיולוגית: הגידול מאוד מאופיין בקלציפיקציות )--Grade 2.זהו גידול שאין בו הרבה תאים; יחסית לא צפוף; אין מיטוזות. אין גם נמק - -Grade 3יכול להיות מאוד פרוליפרטיבי, עם הרבה מיטוזות; יש גם אזורי נמק. למרות זאת משאירים -

.grade 3אותו כ- היום לא ברור אם יש גליובלסטומה ממקור אוליגו' - זה עדיין לא הוחלט.- תהיה שלילית בעיקרון. לפעמים יהיו תאים פה ושם שייצבעו.GFAPצביעת -זהו אחד הגידולים במוח שבו הושגה ההתקדמות הכי מרשימה מבחינה טיפולית.- איבודההתקדמות הזו מבוססת על שינויים מולק' כרומוזומליים טיפוסיים ← בחלק גדול מהגידולים יש -

. 19q ו- 1p של כרומוזומים זה יכול להיות חסר בעותק אחד או שניים של הכרומוזומים.- , וכן הפרוגנוזהPCAבהמשך התברר שאלו עם האיבוד הזה - רגישים לפרוטוקול מיוחד של כימו' – -

שלהם משתפרת מאוד משמעותית.( - מטפלים בכימו' שמאוד עוזרת.grade 3באנאפלסטיק אוליגודנדרוגליומות )-

דוחף את המוח )האזור הלבן מימין(. נמצאת בחומר הלבן, קצת מסננת את גרעיני הבסיס. : 217 שקף : 218 שקף

סביבhaloלמעלה: תאי הגידול דומים לאוליגודנדרוגליה רגילה - גרעינים עגולים. יש מאפיין של ה--הגרעין - ציטו' בהירה. בספרות קוראים לזה "ביצת עין".

למטה: בנוסף, יש פרוליפרציה של קפילרים דקים - הרבה כלי דם, לעיתים בצורה של קשתות. הם כאילו-מחלקים את הגידול לאזורים.

: 219 שקף למעלה: אפשר לראות קלציפיקציות - אזורים כהים.-למטה: רואים הסתננות של תאי הגידול. תאי הגידול מקיפים נוירונים - סטלטוזיס-

- הפרוגנוזה יותר גרועה ללא טיפול,grade 3 יש תאים יותר אטיפיים; אזורי נמק, ריבוי כלי דם ← : 220 שקף אך הרבה יותר טובה מגליובלסטומה.

אפנדימומה:לתאים הללו יש מאפיינים של אסטרוציטים וגם של תאי אפיתל שנצבעים לציטוקרטין.-תאי האפנדימה מצפים את פני השטח הפנימיים של חדרי המוח, והתעלות במוח, וגם בחוט השדרה.- וגםGFAPכשהם הופכים לגידולים - הם שומרים על התכונות האימונוהיסטוכימיות שלהם: צביעה ל- -

לציטוקרטיןיש להם מיקום אופייני, מראה מיקרו' טיפוסי - בד"כ אין בעיה לזהות אותם.-מיקום הגידולים - בד"כ סביב חדרים.-, בגומה האחורית )סופרה-טנטוריאלי(; פרוגנוזה לא טובה4אצל ילדים: סביב חדר - אצל מבוגרים: המיקום הכי שכיח זה בחוט השדרה ← עוד יותר אופייני זה בקאודה אקווינה; פרוגנוזה-

טובה

דירוג ממאירות: - אפנדימומה רגילה2-

46

- וריאנט אנאפלסטי3-WHOההבדלים בהתנהגות לא משמעותיים סטטיסטיים, אך עדיין זו החלוקה המקובלת ב-

מבנים מיוחדים: 2 תאי האפנדימומה בונים רוזטות - מבנים מעגליים שמזכירים בלוטות.1פסאודורוזטות פריווסקולריות - סביב כלי דם.2

מאקרו: גידול גדול עם נמק : 222 שקף ; למעלה - כלי דם קטנים ומסביבם צפיפות של תאים שקצת מזכירהgland-like rosettes למטה - : 223 שקף

רוזטות. הרוזטות נראות כמו בלוטות - עם לומן. חיוביתGFAP צביעת : 224 שקף

DD .בילדים בגומה האחורית – מדולובלסטומה :

מדולובלסטומה:מדובר בנוירונים של הצרבלום-הגידול הזה קיים אך ורק בצרבלום-נחשב לגידול של ילדים-; זה גורם לפעמים להרבה בלבול50-60 בגיל 2אולם, רואים אותו לפעמים גם במבוגרים - פיק -הוא יכול לשלוח גרורות מחוץ לגולגולת, למשל לעצמות-החולה הקלאסי: ילד עם גידול בוורמיס של הצרבלום - החלק המרכזי של הצרבלום.-

הגידול במרכז : 226 שקף - קב' גידולים מאוד אופייניים בילדים(, נראיםsmall round cell tumor בנוי מתאים קטנים עגולים ) : 227 שקף

מאוד ממאירים - קריורזיס, אפופטוזיס, מיטוזות יש רוזטות, במרכזן חומר הומוגני, נוירופיל – שונה מאפנדימומה שם זה נראה כמו בלוטה עם חלל. : 228 שקף צביעה לסינפטופיזין )מרקר לנוירונים( ← צובע בחום את הציטו'. : 229 שקף

GFAP.בד"כ שלילי כאן; אולם, יכולות להיות מדולובלסטומות עם כל מיני סטיות

חשוב להבדיל בין מדולובלסטומה לאפנדימומה:מדולובלסטומה - רגיש מאוד להקרנות - הילדים מבריאים-אפנדימומה - הטיפול אחר לגמרי-אם מאבחנים אפנדימומה במקום מדולובלסטומה, מונעים מהילד טיפול שיכול להציל אותו-האבחנה מבוססת על צביעות, צורת הרוזטות-

47

גידולי מוח ראשונייםד"ר צהלה צוק

התייצגות קלינית: חשוב לזכור שכאשר מדובר באפילפסיה שניונית )שלא הופיעה בילדות( - - התקף אפילפטי - 15%-

חייבים לשלול גידול מוחי. צריך להתייחס אל החולה כאילו יש לו גידול, עד שהוכח אחרת. כל אדם מעל עם מאורע אפילפטי ראשון בחייו – מחייב שלילת אירוע מוחי.20גיל

תלוי במיקום הגידול; מהות החסר יכולה להיות מאוד דומה למישהו שמגיע עם חסר נוירולוגי כלשהו -- מאורע מוחי. ההבדל העקרוני בין גידול למאורע מוחי - האונסט: אירוע מוחי בד"כ מתחיל בבת אחת,

ואחרי זה יש שיפור הדרגתי; בגידול - ההתדרדרות היא הדרגתית ואז יש החמרה. מאורע מוחי לא שולל גידול - יש גידול שגדל לאט, ואסימפטומטי, ויום אחד - הוא מתחיל להפעיל-

לחץ או שמופיע דימום ← הופעת קליניקה חריפה. כאשר הגידול נמצא באונה הפרונטלית; בגלל שזה מופיע בהדרגה - חלקם יופנו שינויי התנהגות --

לטיפול פסיכיאטרי/פסיכולוגי, ואף יאושפזו, עד שמישהו יחשוב לבצע הדמיה."בעיה פסיכיאטרית" שאינה אופיינית, או ללא הסבר טוב - צריך לחשוד.-

- כשהגידול נמצא באזור ההיפופיזה או ההיפותלמוס. הפרעות אנדוקריניות- מבין המתלוננים על כאבי ראש, % הגידולים הוא מאוד קטן. צריך לחשוד כאשר - כאבי ראש - 20%-

מוגבר - כאב ראש שיכול להעיר,ICPהוא מלווה בסימנים נוירולוגיים, או הולך וגדל, יש מאפיינים של ← כפילות ראייה.CN6מלווה בבחילות/הקאות, הופעת טשטוש ראייה בגלל פפילאדמה או פגיעה ב-

זה מצריך שליחת החולה להדמיה ושלילת גידול.

פרה-דיספוזיציה: הקרנות ראש:-

צר'נוביל- ביוצאי צפון-אפריקה שעלו לארץ; לקב'60טיפול לגזזת - זה היה הטיפול המקובל למחלה בשנות ה--

הזו יש סיכון גדול מהאוכ' הכללית ← הגידול יכול להופיע עשרות שנים אחרי. שנה עם המנגיומה.20-40טיפול לגידול מוחי בגיל צעיר – תוחלת חיים ארוכה, יכולים להגיע לאחר -

: תסמונות גנטיות-נוירופיברומטוזיס-טורוס סקלרוזיס-פון-היפל-לינדאו-

טלפונים סלולאריים:- ביקורת - לא12,000 מקרים של גידולי מוח לעומת 5000יש הרבה עבודות סטטיסטיות, עם סה"כ -

מצאו עלייה בשכיחות גידולים באלו שדיברו יותר בטלפון. מחקר על אנשים שחלו בגידולי מוח - בסה"כ לא מצאו עלייה בשכיחות בקרב אלו שדיברו הרבה-

זמן. בילדים: אין עדויות שזה מעלה את הסיכון, אך מאחר שחושבים שאולי הם בטווח מספיק של הרבה-

שנים של שימוש אינטנסיבי בטלפון סלולארי - מזהירים מפני ילדים, שאולי רגישותם גדולה יותר.ברגע שגילו שקרינה מייננת מעלה את הסיכון לגידולים - זה היה מאוד מהיר.-הקרינה האלקטרומגנטית בטלפונים סלולאריים לא מסוגלת לשנות את התא ברמת הדנ"א.-

Neuroimaging:כאשר מגיע חולה עם הסתמנות מחשידה לגידול מוחי.

מוח - לא מספיק טובה.CTבד"כ הבדיקה הראשונה היא .MRI מוח שנראה פחות או יותר בסדר. מישהו חשד שיש יותר מזה ושלח את החולה ל- CT שקף: - לא קשה לראות את הגידול.MRI שקף:

.MRI תקין, והחשד מספיק גבוה - צריך לשלוח ל- CTלכן, גם אם . אך זה עדיין לא עובד מבחינתCT, לכן אפשר לוותר על ה- MRI לא תקין - עדיין צריך לשלוח ל- CTאם ה-

בדיקות הסקירה הרוטיניות.

נוירוכירורגיה:מטרות הניתוח:

להשיג אבחנה מדויקת ככל הניתן לגבי סוג הגידול.1כריתה רחבה ככל שניתן - לנסות להוציא את הגידול בשלמותו, מבלי לגרום להחמרת הנזק הנוירולוגי.2

הגידולים הם רעים, עם פרוגנוזה גרועה. בעבר אמרו להוציא את הגידול כולו, גם במחיר של נזק-נוירולוגי. היום הגישה השתנתה.

כאשר כמעט כל המוח נגוע - אין טעם לנתח חלק.- : מרכיבים מסגרת על גולגולת החולה, ועםביופסיה סטריאוטקטיתאז מבקשים מהנוירוכירורגים לעשות -

← אפשר לחשב בדיוק איך אפשר להיכנס ולחשב אתCTהמסגרת, הולכים עם החולה ל- הקואורדינטות. עושים חור קידוח קטן בגולגולת ← מכניסים מחט בעומק וזווית מסוימת ← מוציאים

48

דגימה ← לוקחים לביופסיה ← אפשר להגיע לאבחנה בדרגה מתקבלת על הדעת של דיוק, עם דרגהמתקבלת על הדעת של סיכון.

התאמת הטיפול לגידול: מנסים להתאים את הטיפול להיסטולוגיה, דרגת החומרה, פרופיל המולקולארי, ולחולה עצמו - גיל, מצב

תפקודי, מחלות רקע אחרות וכו'.תרופות:

סטרואידים - מטרתם להוריד את הבצקת המוחית ← שיפור סימפטומטי של החולה, עוד לפני אבחון-הגידול. צריך לזכור שלסטרואידים יש המון ת"ל, לכן משתדלים לא לתת אותם לאורך זמן.

אם חודשים בלימפומה ראשונית של המוח ← נלך לביופסיה לפני טיפול סטרואידלי, כי הם יכולים-להעלים את הגידול, אך לא לרפא ← אבחנה מאוחרת ודחיית הטיפול.

משלבים עם תכשיר לשמירת רירית הקיבה-טיפול אנטי-אפילפטי - כי פרכסו כבר, או למניעת פרכוסים בהמשך- טיפול אנטי-קואגולנטי - לגידולי מוח )כמו לגידולים אחרים( יש נטייה לגרום לאירועים תרומבואמבוליים.-

אם החולה לא מספיק נייד - נותנים את התרופות כטיפול מניעתי, או לאחר אירועטיפול אנטי-דכאוני-

גליובלסטומה: מגידולי המוח הראשוניים.2/3זהו גידול המוח הכי שכיח - מהווה -.MRIזהו גידול מאוד אינבזיבי - אין לו גבול חד עם המוח. התאים שלו מסתננים מעבר לגבול שרואים ב-- פוסט אופרטיבי תקין( - למעשה הואMRIלכן, כאשר רוצים לנתח, והכירורג מגיע לגבול שנראה לו תקין )-

לא תקין, ויש תאים מעבר לו.מאוד אגרסיבי - מתקדם מאוד מהר-poorly differentiatedמאוד אנאפלסטי - -התגובה לכימו' - לא ניתן כ"כ להעריך אותה מראש.-.12mהגידול מוגדר לא בר-ריפוי: שרידות ממוצעת -יש לו מאפיינים של אסטרוציטומה אנאפלסטית + מרכיב של נמק - חלק בלתי נפרד מהגידול.- - היום יודעים להשתמש בזה לתת טיפולVEGFיש לו פרוליפרציה של דפנות כלי הדם - כתוצאה מ- -

מותאם. הגידול יכול להתחיל כגליובלסטומה מולטיפורמה )דה-נובו(, או כאסטרוציוטמה בדרגת ממאירות נמוכה-

יותר, ולעבור טרנספורמציה לדרגת ממאירות גבוהה יותר - לאחר שנים של גידול ידוע, המהלך נעשה הרבה יותר סוער. זה מאפיין חולה צעיר יותר, עם אסטרוציטומה שהופכת לפחות ממוינת ויותר

אגרסיבית. לפני מס' חודשים והוא היה תקין.CTדה-נובו: בד"כ אדם מבוגר; עשה -

טיפול: ניתוח - כריתה מקרוסקופית מלאה משפרת את סיכויי החולה; אי אפשר להגיע לכריתה מלאה אם-

הגידול מאוד גדול, או שנמצא באזורים בעייתיים. אולם, ניתוח בלי טיפול המשכי - לא משנה את הפרוגנוזה. מה שמשפיע על יכולת הכריתה זה גיל ומצב תפקודי: מצב תפקודי רע מוריד את היכולת

לעמוד בטיפול. לכן מנתחים מי שבמצב תפקודי טוב כי אז ישמר המצב התפקודי והוא יוכל לעמוד -0- מצב תפקודי טוב, 100 )מדד קרנובסקי: KPS<80, 60בטיפולים הנוספים. מדד פרוגנוסטי טוב: גיל>

מת(, עבר כריתה מלאה. ; עם קרינה -3-4mקרינה – ממוקמת לאזור הגידול + שוליים. משפרות את תוחלת החיים; ללא קרינה - -

12m ת"ל משמעותיות – בעיקר פגיעה ביכולות קוגניטיביות.70. התועלת קיימת בחולים < גיל . .70 פיגור(, < גיל )המיאלין לא בשל עדיין ורגיש לקרינה 2-3 אוכלוסיות: ילדים > גיל 2משמעותית ב-

לכן צריך לשקול תועלת מול סיכון. ההחלטה משותפת עם החולה ומשפחתו. median תועלת הקרינה בילדים בתוספת לטיפול תומך מעלה שרידות ללא מחלה ואת ה-שקף:

survival . ברכיתרפיה – החדרת מקור רדיואקטיבי לגידול, טכניקות שלפעמים קיימות באיברים אחרים בגוף לא-

הוכחו כיעילות במוח. טיפול ממוקד חד פעמי לגליובלסטומה עדיין נחקר. כימו':-

במשך עשרות שנים, ניסו את כל סוגי הכימו', והתוצאות היו בין עלובות לחסרות משמעות בכלל.-מצאו % תגובה בודדים, עם הארכה לא משמעותית של תוחלת החיים.

. המחקר הזהEORTC ב- 90השינוי הגדול התחיל עקב עבודה גדולה שהתחילה בתחילת שנות ה- - מרכזים באירופה, וניסו עליהם את85 חולים מ- 573(. לקחו TMZניסה לתת תרופה בשם טמודאל)

; כמות קבועה של0-2; מצב תפקודי טוב 18-70התרופה. הקריטריונים לכניסה למחקר היו: גיל סטרואידים; ללא מחלות רקע; הסכמה; גליובלסטומה מולטיפורמה - אפשר להכניס גם חולים עם

הצורה הפרוגרסיבית, בתנאי שלא קיבלו טיפול קודם. שבועות )המקובל(; ½ מהם קיבלו בנוסף טיפול בטמודאל -6כל החולים קיבלו קרינה במשך -

ימים5 מחזורים של 6תרופה שפותחה בשנים הללו - במשך כל תקופת ההקרנות, ובהמשך ב- ברצף כל חודש. הקב' השנייה - קיבלה קרינה בלבד.

49

טמודאל:--Alkylating agent חוצה ,BBB.ומתרכזת במוח; הראתה יעילות בגידולים ,מתן מאוד פשוט - כדורים שהחולה יכול לקחת אותם בבית.- - בחילות ← מראש נותנים להם כדור נגד בחילה כדי למנועGIת"ל - מאוד מעטות וקלות. רובן -

צריך לשים לב לזה.CBC מפתחים ירידה ב-2%זאת. ראו שיפור בתוחלת החיים באופן מובהק.- אלו שקיבלו רק קרינה, ובהמשך המחלה שלהם התקדמה - אם הרופא המטפל ראה לנכון צורך-

לתת להם טמודאל - הוא עשה זאת, וחלק גדול מהם קיבל טמודאל בשלב מאוחר יותר. עדיין, האפקט של הטיפול המשולב של קרינה עם טמודאל, מראה תוצאה שבפירוש יותר טובה מאשר אלו

שקיבלו קרינה בלבד.טמודאל הקטינה את הגידולים-26.5% ← משולב 10%: רק קרינה 2yrשרידות ל- -

אם החולה יכול לעבור ניתוח - עובר ניתוחאם לא ← ביופסיה ← מאשרים אבחנת גליובלסטומה ← קרינה + כימו'

מנגנון פעילות:טמודאל:

- היא מוסיפה קב' מתילית לדנ"א של התא. ברגע שהקב' המתילית הזוalkylating agentsשייכת ל- מתווספת לדנ"א, זה גורם לדנ"א לעבור תהליך של הרס ← התא נכנס למסלול אפופטוזיס.

MGMT: מתקןMGMTזהו אנזים שתפקידו לתקן את הדנ"א. אם הטמודאל מוסיף את הקב' המתילית לגוואנין ← -

את הדנ"א למצב התקין שלו ← מפריע לטמודאל. מוריד את יעילות הטמודאל.MGMTאם אזור הפרומוטור הוא נקי, ללא קב' מתילציה ← - ← לא מצליח לתקן את הדנ"אMGMT - הקב' המתיליות מפריעות לתפקוד MGMTאם יש מתילציה על -

← הטמודאל יעיל יותר. הטמודאל לא משפיע על המתילציה הזו - זוהי תכונה עצמית של הגידול. יש חולים שיש להם יותר מזל או-

פחות מזל - בודקים את התכונה הזו של הגידול עוד לפני שנותנים את הטמודאל. אין דרך להשפיע עלזה. אולם, חשוב לבדוק את זה מעבר לבדיקה ההיסטולוגית.

, עדיין לא בצורה מסחרית אלא רק במחקרים.PCR נעשית ע"י MGMTהבדיקה לנוכחות מתילציה ב-- חולים ובודקים רק אם יש או אין מתילציה ← אם יש מתילציה,500אם בודקים באותה קב' של -

הפרוגנוזה טובה יותר, לא משנה איזה טיפול הם קיבלו. אם בודקים את השפעת התרופות לפי הקב' - ההבדל באלו ללא מתילציה בין קרינה לקרינה+טמודאל --

לא משמעותי; לעומת זאת, באלו עם מתילציה - ההבדל בין קרינה לקרינה+טמודאל - משמעותיסטטיסטית.

.2yr שרידות ל- 50%עם מתילציה וטיפול משולב - כמעט -

, ושינו את ההתייחסות לטיפולים.2005 ב- NEMJ פורסמו ב- EORTCהמאמרים של ה- הטיפול המשולב הפך באופן גורף לטיפול הבחירה.

האם מוצדק לוותר על טמודאל בחולים ללא מתילציה?היום קשה יותר לעשות מחקר - אי אפשר לוותר על הטיפול המשולב - ניתן רק להוסיף.

מנגד - הבינו היום שצריך מחקרים רב-מרכזיים וגיוס רב. שנים: 5 ו- 4 בדקו את החולים הללו לאחר

שקיבלו טיפול משולב.12% בחיים, לעומת 3% שנים - אלו שקיבלו רק קרינה נותרו רק 4ראו שאחרי - שקיבלו את הטיפול המשולב עדיין נותרו בחיים - דבר שלא היה קיים כלל לפני עידן10% שנים - 5לאחר -

הטיפול המשולב.רואים שהיתרון הזה נמשך לאורך שנים.-

.VEGFהיום מנסים לנצל את הסמנים הגנטיים שמכירים - כגון .VEGF - אנטי AVASTINטיפול ביולוגי:

היום אבאסטין משמשת לקו שני.

50

11.3.12

פתולוגיה – גידולי מוח – המשךדר' וולדבסקי

Primary CNS lymphoma:השכיחות עלתה בעידן האיידס – השכיח ביותר בקרב אוכלוסיה זו. -רואים עלייה בשכיחות גם באנשים אימונוקומפטנטיים, מבוגרים.-במוח אין לימפוציטים - אז מאיפה הם מגיעים? הפתוגנזה לא ברורה.-אם הלימפוציטים מגיעים ממקום אחר, אז זה לא ראשוני.-יש תיאוריה על קיום של תאי אב פריווסקולריים שיכולים לעבור דיפרנציאציה ללימפוציטים.-זה מופיע פחות בחוט השדרה.- בפתוגנזה.EBVבמדוכאי חיסון - אפשר לראות מעורבות של - ← פתוגנזה אחרת. הייתה תיאוריה של טלפוניםEBVאצל אימונוקומפטנטים לא רואים מעורבות של -

סלולאריים, אך אין לזה הצדקה. זהו גידול מעניין - מגיב טוב מאוד לסטרואידים )עקב הסיכון להרניאציה של המוח ובצקת מוחית קשה(-

← יכולה כמעט להיעלם מקרוסקופית בדימות, למרות שהתאים נותריםmassive necrosis← עוברת במוח.

בצורה כזו, החולה מרגיש יותר טוב, אך נותר ללא אבחנה.- חודשים עושים מעקב ודימות מחדש, וכן לוקחים3נותנים לגידול להתאושש ולגדול מחדש, וכעבור -

ביופסיה.פרוגנוזה: לא טובה, אולם יותר טובה מגליובלסטומה.-אפשר לטפל.-

יש כמה סוגים:-angiotropic lymphomaבעיקר לאורך כלי הדם - נגעים פרי-ונטריקולריים רבים מפוזרים-גוש שדומה לגליובלסטומה-

+.large B cell lymphoma: CD20+, CD79הרוב המכריע של הגידולים הם high grade גידול – זהו גידול מסוג : 232 שקף רואים תסנין של תאים קטנים אטיפיים – תאים גדולים עם גרעינונים גדולים- סביב כלי דם. הם : 233 שקף

מסננים גם את רקמת המוח. למעלה - תאי לימפומה – פלאומורפיזם ניכר )בניגוד ללימפוציטים קטנים מונומורפיים(; למטה: : 234 שקף

.CD20צביעה חיובית ל-

מנינגיומות: הכי שכיחיםintra-cranial tumorsאלו הם בין ה- - - צמודים לדורהdura-basedהגידולים הללו הם -התאים שמהווים מקור למנינגיומה - תאי הארכנואיד-בד"כ מנינגיומה היא גוש מוגבל היטב, אשר דוחף את המוח בלי להרוס את הרקמה-הסימפטומים הקליניים תלויים במיקום – לעיתים יופיעו כאבי ראש-עד שאין דחיפה של אזורים חשובים, המנינגיומה יכולה להיות שקטה קלינית ← איחור באבחנה- - מגיע עם בליטה - עיבוי עצם הגולגולתEn Plaqueמנינגיומה -מנינגיומה היא גידול לגמרי שפיר.- בד"כ הגידול הזה לא מסנן את המוח, אך יכולות בקלות לסנן את העצם ולהרוס אותה ← מתוך העצם זה-

יכול להגיע לתת-עור. ובבסיס; קיימים גם בעמ"ש.convexityהמיקום: בד"כ במוח הגדול - ב--נשים סובלות ממנינגיומות יותר מגברים-40אלו הם גידולים של מבוגרים - בד"כ מעל גיל -שכיחות גבוהה יותר באוכלוסיה שעברה טיפול קודם בגזזת- - עם מקרים של מנינגיומות מרובות וגידולים נוספים22 - ע"ג כרומוזום NF2יש קשר לגן נוירופירומטוזיס -מנינגיומה היא אחת הגידולים הכי מגוונים מבחינה מיקרו' - יש לו הרבה מאוד פרצופים-הקלסיפיקציה היא פתולוגית- רובים הסוגים המיקרו' הם חסרי חשיבות קלינית- - גידול שפיר ממוקם, שכריתה מלאה שלו אפשריתgrade 1רוב המנינגיומות נחשבות - - עושים הישנות. זו אחת התעלומות של מנינגיומה.grade 1 מהמקרים שהוצאו בשלמות והם 20%עד -ראו מיקרומנינגיומות בדורה באזור של המנינגיומה הראשית שנכרתה – עוזר להסביר מצב של הישנות.- – הגידול צומח בסביבה טרום גידולית; תיאוריה זוtumor field theoryזה מתיישב עם התיאוריה של -

ניסתה להסביר את ההישנות אך נכשלה.

סוגים מיקרוסקופיים חשובים:

51

-clear cell, choroid ← grade 2-rhabdoid, papillary ← grade 3

Atypical meningioma:grade 2, מוגדרת 10x מיטוזות לשדה 4 בעלת יותר מ-מנינגיומה רגילה, -המיטוזות זה הדבר החשוב ביותר!-טיפול – מעקב צמוד )דימות כל חצי שנה(, לא ניתן לתת הקרנות או כימותרפיה-

Anaplastic meningioma:גידול ממאיר, מאוד אגרסיבי-, נמק ואטיפיה 10x מיטוזות לשדה 20 מעל - ודורשת הקרנות, לעיתים רדיוכירורגיה – כתלות בנגישות הגידולgrade 3מוגדרת -

Papillary meningioma : grade 3אגרסיבית מאוד: -הצורה היחידה שרואים בילדים-

בסיס הגולגולת; באזור הקורב לסלה טורסיקה אפשר לראות מנינגיומה שיושבת על הרכס : 241 שקף הספנואידלי.

הגוש למטה זה המנינגיומה - בבסיס הגולגולת, לוחץ על האזורים המרכזיים בקדמת המוח. : 242 שקף : תת סוגים של מנינגיומה: רואים מבנים מערבולתיים מאוד אופייניים. בהרבה מהמערבולות הללו 243 שקף

.grade 1. זהו psammoma bodiesאפשר לראות הסתיידויות - בהתאם למס' המיטוזות.grade 2-3 מנינגיומה יותר אגרסיבית; אפשר לראות אזורי נמק ← : 244 שקף חדירה לתוך המוח, בצורה של שלוחות קטנות ← סינון הקורטקס. שכיחות ההישנות גבוהה יותר, : 245 שקף

בגלל שהכריתה המלאה היא בעייתית.

כוללת גם מנינגיומה בלי מיטוזות, אך עם חדירה למוח, בגלל שיעור הישנות גבוה יותר, אףgrade 2היום יותר מגידול שפולש לעצם )לעיתים משם יש גם פלישה לתת עור(.

.atypicalברגע שיש חדירה למוח מגדירים את זה כ- את זה גם הנוירוכירורג יכול לאבחן.

לפתולוג קשה לאבחן את זה - כי צריך את כל המוח בשביל לראות את החדירה.בלי חדירה למוח - המנינגיומה היא גידול שקל להוצאה.

52

פתולוגיה - מחלות דה-מיאלינטיביותד"ר ולודבסקי

מחלות דה-מיאלינטיביות לא זיהומיות:מצבים נרכשים; יש מצבים עם פרה דיספוזיציה גנטית-הרס מיאלין - בעיה בהעברת איתותים ואינפו' ← דפציטים נוירולוגיים- דה-מיאליניזציה גורמת לכך שהרה-מיאליניזציה מתעכבת או לא שלמה ← הפגיעות הללו לפעמים-

נשארות לאורך זמן, כרוניות. מתבצעת ע"י אוליגודנדרוגליהCNSבניית המיאלין ב--

Multiple sclerosis:המחלה הכי נפוצה בקב' זו- מחלה אוטואימונית - תוצאה של תקיפת תאי מע' החיסון את המיאלין העצמי פתוגנזה:- פקטורים גיאוגרפיים ואתנוגרפיים:-

אוכ' לבנה בארה"ב, ישראל, קנדה - שכיחות יחסית גבוהה-שחורים באפריקה/ארה"ב, סינים - שכיחות נמוכה יותר-סינים שעברו לארה"ב - יש עלייה מסוימת במס' המקרים לעומת סינים בסין-

בבדיקת תאומים: יש השפעה גנטית חזקה בהתפתחות המחלה- , נוקלאוטיד פולימורפיזם – לא יודעים מה המנגנון שמפעיל אתIL2/7 או שינוי ב-DR2 או HLAמערכת -

התגובה החיסונית נגד המיאלין. כלומר, יש רקע גנטי ורקע סביבתי.- ← מגיבים ראשונים ותוקפים את המיאליןT CD4מהלך המחלה מתחיל ע"י - הם מפעילים תגובת שרשרת - הפרשת ציטוקינים ← גיוס מקרופאגים משופעלים ← מפשיטים את-

האקסונים ממיאלין ועושים פגוציטוזה. בבני אדם - עשו אוטואימוניזציה של חולדות עםMSבתנאי מעבדה, הצליחו לבנות מודל שדומה ל- -

המיאלין העצמי שלהן.יש טריגר ויראלי שנותן דחיפה למחלה, אך עדיין לא זיהו אותו.-

קלסיפיקציה קלינית:קלאסי-אקוטי-נוירומיאליטיס אופטיקה-

סקלרוזיס קונצנטרית - דה-מיאלינציה בצורת-שכבות בצל

מבחינת הפתולוגיה - הן דומות.

פתולוגיה:יש נגעים רבים -סקלרוזיס - רקמה חיבורית נוקשה- למעשה איןMSהרבדים הם קצת יותר נוקשים - כשגילו את זה, חשבו שמדובר בסקלרוזיס, אך ב--

סקלרוזיס הפלאקים נמצאים בעיקר בחומר הלבן; במקרים נדירים הם נמצאים בגבול חומר אפור-לבן. היו גם-

תיאורים של המצאות הפלאקים באזור האפור. מקרו:-

דיסקולורציה לאפור-חום בחומר הלבן : 56 שקף באזור קורפוס קאלוזום - יש פלאק קצת שקוע, עם צורת כוכב : 57 שקף וגרעיני הבסיס3 באזור חדר : 58 שקף חתך באזור הפונס – גזע המוח : 59 שקף פלאק אפור שקוע בחוט השדרה : 60 שקף

Active plaques:- צובעת מיאלין; אפשר לראות אזורי דה-מיאליניזציה - כל מה שלא צבוע בכחולluxon phage blue : 61 שקף

רקמת המוח באזור פלאקים:מסוננת ע"י תאי דלקת - בעיקר לימפוציטים, וגם מקרופאגים עם ציטו' קצפית רחבה )בלעו מיאלין(-ירידה במס' תאי אוליגודנדרוגליה-בשלבים ראשונים: אקסונים יחסית שמורים-כמו בהרבה מאוד תהליכים במוח, האסטרוציטים מגיבים לכל דבר בצורת אסטרוגליוזיס תגובתית-

: 63 שקף - הרבה מקרופאגיםH&Eשמאל למעלה: צביעת - מלאה בשומן )התפרקות של מיאלין(MQ - רואים שציטו' ה- oil redשמאל למטה: צביעה לשומן - -ימין למעלה: מלא מקרופאגים-

53

ימין למטה: לימפוציטים בכלי דם וברקמה- גבול ברור בין אזור פגוע עם דה-מיאלינציה )למעלה(, לבין אזור שמור ותקין )למטה( : 64 שקף האקסונים באזור הפלאק )שמאל( - פחות או יותר שמורים; ימין – אזור תקין : 65 שקף - אפשר לראות מיאלין בצורה קונצנטריתMQ. בתוך הציטו' של MQ ימין – גרעין של : 66 שקף עם ציטו' רחבה קצפית. אסטרוציט תגובתי – מס' גרעינים, ציטופלסמה רחבה – גליוזיסMQהרבה : 67 שקף

Inactive plaques:נותרו רק הריסות באזור ללא מיאלין-אין דלקת-אין הרבה מקרופאגים - פינו כבר את כל מה שיכלו-פגיעה קשה באוליגודנדרוגליה-אקסונים עוברים תהליך של ניוון הדרגתי-בנוסף: גליוזיס - האסטרוציטים הריאקטיביים משתלטים-

אסטרוציטים תגובתיים רבים; אין דלקת : 69 שקף אין מיאלין באזור הפלאק )שמאל( : 70 שקף האקסונים עוברים שינוי דגנרטיבי - מעובים, מסולסלים, קטועים לפעמים : 71 שקף : 72 שקף

למעלה - ארכיטקטורה תקינה- ← חשיפת האקסונים; יש ניסיון לרה-מיאליניזציה, אך זהMQבאמצע - מתקפת לימפוציטים ← מושכים -

בד"כ לא כ"כ מצליח. - אפשר לראות אקסונים חשופים ללא מיאלין, ריבוי ניכר של אסטרוציטים.inactive plaqueלמטה - -

Shadow plaques:מדובר בפלאק שיש בו קצת מיאלין - לא יודעים אם זה דה-מיאליניזציה לא שלמה, או רה-מיאליניזציה חלשה

shadow plaque(, ואזור ביניים – D יש אזור עם מיאלין תקין )סגול כהה(; אזור בלי מיאלין ) : 74 שקף פלאק הביניים באמצע : 75 שקף shadow plaque עובי תקין בצד שמאל; באמצע )מסומן בחץ( - מעטפת מיאלין דקה = : 76 שקף

Tumor like plaques:במקרים נדירים - פלאק יחיד גדול שנראה רדיולוגית וקלינית כמו גידול.- מיקרו )ביופסיה(: התמונה יכולה להיות מטעה, בעיקר בפלאקים עם אסטרוגליוזיס שמעורר-

אסטרוציטומה. תתקבל אבחנה מתאימה. luxon phage blueבצביעת-

Acute Disseminated Enchepalomyelitis - ADEM:פגיעה דיפוזית רדיולוגית וקלינית, אך בפתולוגיה אלו פגיעות מוקדיות קטנות ומרובות בכל המוח-בעיקר לאחר זיהומים ויראליים, גם לאחר חיסון-זוהי מחלה שיש בה מעורבות גם של חוט השדרה- : MS הבדל מ- -

-MSמאוד מתאפיינת במהלך כרוני של שנים ← יש הרבה וריאביליות בפלאקים -ADEM (; כל הנגעים הם20% - מחלה מאוד חריפה, קשה, עם % יחסית גבוה של תמותה )כמעט

בני אותו גיל

פגיעה קשה במוח : 79 שקף נגעים רבים בחומר הלבן : 80 שקף מגיעים מכלי דם ופוגעים ברקמה שסביבMQ בעיקר סביב כלי דם יש התבהרות למפוציטרית - ה- : 81 שקף

Acute necrotizing hemorrhagic encephalomyelitis - ANHE: אך חריפה וגרועה יותרADEM, דומה קלינית ל- AIמחלה נדירה -פוגעת בעיקר בילדים ואנשים צעירים-60-70%תמותה מאוד גבוהה - - של דה-מיאליניזציה, אך בנוסף יש גם נמק ושטפי דםADEMרואים שינויים דומים ל- -

הרבה שטפי דם בתמונה מקרו : 83 שקף הרבה אזורי דה-מיאליניזציה; דופן כלי דם נמקית; למטה - שט"ד טבעתי סביב כלי דם קטן : 84 שקף

54

ורטיגודר' סרג'יו שבתאי

Verto.הרגשה/תנועה סיבובית – תיאור הסחרחורת =

תחושה של יציבות הגוף והסתובבות של הסביבה. קדמית/אחורית, מצד לצדתחושת דחיפה של הגוף

אוסצילציה – התנועה יכולה להיות למעלה/למטה, לא רק לצדדים - עלולים ליפול וזקוקיםgated ataxiaלרוב הם מאוד סימפטומטים – בחילות, הקאות – מוגדרים במיון עם

לעזרה בהליכהDizzinessחוסר יציבות קלה יותר –

להשלים מהקלטה

55

פרקינסוןד"ר אילנה שלזינגר

הקדמה:המחלה תוארה ע"י רופא בריטי, ג'יימס פרקינסון- אנשים שהוא ראה בזמן ההליכות שלו6 הוא תיאר 42בגיל -אותם אנשים סבלו מרעידות והפרעות הליכה- שנה, כשחיפשו שם למחלה, קראו לה על שמו60אחרי -

סימני המחלה: מהחולים; הרעד ייפסק בהפעלת שריר )הפסקת המנוחה(. לחלק מהחולים2/3רעד במנוחה - מופיע ב- .1

יהיה רעד בתנועה/בתנוחה )למשל הושטת ידיים(. - כשמנסים להניע את הגפה באופן פסיבי, היא זזה כמו גלגל שיניים. זה קיים בכלcogwheelרגידיות .2

החוליםברדיקינזיה - איטיות בתנועה ובמחשבה - בכל דבר - דיבור, קימה מכיסא, הליכה וכו'.3

3 מתוך ה-2 צריך לאבחנה:התקדמות המחלה - איטית מאוד.

סימנים קליניים נוספים: סימנים מוטוריים נוספים:-

-freezingעצירה במקום צר - ימשיכו ללכת בהנחת פס על הרצפה - צעדים אחורה(- רק בשלבים מאוחרים במחלה!4 )מעל אי יציבות פוסטורלית-מיקרוגנטיה-

- חוסר הבעה בפניםfascialעצבים קרניאליים - -תלונות סנסוריות מגוונות-הפרעות אוטונומיות - עצירות, בעיה בזרם בהשתנה, אין זקפה )מקבלים ויאגרה(-בעיות פסיכיאטריות - מדיכאון )הכי שכיח( עד פסיכוזה-ירידה קוגניטיבית - בהתחלה הם קונקרטיים, ובהמשך יכולה להופיע ירידה בזיכרון- מהחולים90%הפרעות שינה - ב--הפרעות בעור - שומנים בעור, נגעים לבנים קשים-

פתולוגיה:(SNPC )סובסטנציה ניגרה פרס קומפקטהיש פגיעה בחומר השחור - -(, אך הוא פחות שחורSNPRהסובסטנסיה ניגרה פרס רטיקולטה נשאר )-( נמצאת בתוך גזע המוחSNהסובסטנציה ניגרה )--SN -מתחברת לגרעינים אחרים - גרעיני הבסיס - יש פגיעה במסלולים ביניהם. חלק מגדירים את ה SN

כחלק מהגרעינים הבזאליים - זה בוויכוח ימותוSNPC מהתאים של 70%כדי שיהיו סימנים של פרקינסון, צריך ש- -בתאים שנותרים - יש גופיפי לואי בתוך הציטו'-בגופיפי לואי יש חומר בשם אלפא-סינוקלאין-

העליון - מוח של פרקינסון – החומר השחור לא קיים : 12 שקף תאים עם גופיפי לואי; בצד אפשר לראות מקום שבו מת תא, ועדיין יש גופיפי לואי - לא יודעים אם : 13 שקף

הם אלו שגרמו למות התא, או שהם נוצרו בעקבות מות התא.

: Braak Staging פתולוגיה - , לקחו מוחות וצבעו אותם לאלפא-סינוקלאין, כדי לראות באנשים שונים איפה רואים אותם2003ב-- שלבים למחלה: 6 ראו שיש -

+ מדולה אובלונגטהtract - אולפקטורי CN1המקום הראשון שבו רואים אלפא סינוקלאין ← --SN 3 - רק בשלב

ירידה בחוש הריח - הסימפטום הראשון לפרקינסון )וגם לאלצהיימר( – יכול להופיע שנים לפני הופעת-הרעד

שלב פרה-סימפטומטי: מוצאים שקיעת אלפא-סינוקלאין באולפקטורי טרקט ובמדולה-SN מהתאים( ← מוצאים אלפא סינוקלאין ב- 70%בשלב הסימפטומטי )אחרי מוות של -

אפידמיולוגיה:40-70גיל אונסט שכיח: - סובלים מהמחלה1% - 65מעל גיל -יותר בגברים-

56

57

אטיולוגיות:( גנטיקה:1בעבר חשבו שמדובר במחלה ספוראדית ולא גנטית.- אין קשר50 יש קשר גנטי )עבודות על תאומים(, ואחרי גיל 50אולם, מצאו שבהופעת המחלה לפני גיל -

גנטי. מוטציות.17היום ידועות - . בהמשך התבררparkin geneהייתה מוטציה שחשבו שהיא ה-מוטציה שגורמת לפרקינסון, וקראו לה -

.20-30שזה מאוד לא שכיח, ומופיע בעיקר בצעירים – גילאי פרופ' אהרון: נמצאו חולים שהם הורים של ילדים עם גושה ← בבדיקת נשאות לגן בחולים, נמצא של--

מהחולים הייתה מוטציה לגושה - בעיקר ביהודים אשכנזים, גם בגילאים המאוחרים )למרות שנטען1/3שהיא חסרת מרכיב גנטי בגילאים אלו(.

בחולי גושה, שהיום יכולים לחיות שנים רבות בזכות טיפול של תחליף לאנזים - הם עלולים לפתח-בהמשך מחלה דומה לפרקינסון.

- שכיח ביהודים אשכנזים ובצפון אפריקאים. LRRK2בהמשך מצאו גן נוסף -

( סביבה:2-MPTP :

סם שרקח סטודנט לכימיה בשם בארי קידסטון-אנשים שקנו ממנו את הסם - פיתחו סימני פרקינסון- לפרקינסון1 - מודל החיה ה-SN הורג תאים ב- MPTPבהמשך ראו ש- - – סם אוקראיני, מכיל חומר דמוי גת שהורס באופן בלתי הפיך אתjeffמודל חיה חדש: מבוסס על -

; חומרת המחלה תלוית מינון – דמוי הדרגתי, אך מדובר במחלה מהירה וקבועהSNה- יש עלייה בשכיחות פרקינסון, כנראה עקב חשיפה לחומרי הדברה. בצפון מי באר וחיים בסביבה כפרית:-

הארץ מכירים חולי פרקינסון ע"ר חשיפה לחומרי הדברה. יש עבודות שהראו קשר בין שתיית חלב בגיל המבוגר למחלת פרקינסון. העבודות הללו נעשו חלב:-

בעיקר בקריביים והוואי שם שותים חלב עם אנונה. אם ממצים מהפרי חומר - אנונסין - ושמים אותו בתרבית תאים, הוא מפריע לפעילות התאים. אנונה:-

.SNכשלוקחים חולדות, ונותנים להם אנונה והורגים אותם, רואים שמה שמת בחיה השלמה - זה טוקסית עם/בלי חלב.

באי גוואדלופ יש את שכיחות הפרקינסון הגבוהה ביותר, וחולים עם מחלה דומה לפרקינסון. חיפשו למה.-ראו שהחולים הללו שתו משקה אנונה כ"משקה בריאות".

שנים מוריד10 קופסאות למשך 3 עישון הוא הגורם שהכי מוריד את הסיכון לחלות בפרקינסון. ניקוטין:- - והחסרונות שלו עולים על היתרונותCV. אולם, עישון מעלה תמותה וסיכון למחלות 62%את הסיכון ב-

שלו. כמו כן, עישון לא מאט את התקדמות המחלה בחולי פרקינסון, וגם ניקוטין במדבקות לא יעיל בחוליפרקינסון.

כוסות קפה ביום בגברים, בנשים: כנראה אין אפקט מגן.5.5 מאוד יעיל; בגברים: קפאין:- מוריד את הסיכון לחלות באופן מוכח )בעיקר טאי צ'י( – משמשת באופן טיפולי; התעמלות התעמלות:-

בגיל הצעיר - אם התאמנו יותר, חלו פחות בהמשך - פעילות אירובית אינטנסיבית מורידה משמעותיתאת הסיכון לחלות – באופן ליניארי תלוי מינון.

-Uric acid אנטי-אוקסידנט טבעי החזק ביותר בטבע; עלייה ברמות מורידה שכיחות להתפתחות מחלת : עולה בדם, מחלת פרקינסון מאטה את הקצב שלה. אם מעלים פורינים באוכלUAפרקינסון. כש-

- האם זה מאט את קצב התקדמות המחלה? זה כרגע בניסוי. בכל אופן - מיUAשהופכים בהמשך ל- שיש לו גאוט, לא יהיה לו פרקינסון.

)כוס יין אחת ביום(.UA מעלה אלכוהול:-

קלסיפיקציה:פרקינסון ראשוני - אידיופטי-

יש אבחנה מבדלת:-Secondary תרופות, אירוע מוחי, גידול - כל דבר שיהיה במוח באזורים של - SNPCיכול לגרום לתמונה

דומה לחלוטין לפרקינסון.-Parkinsonism-plus syndromesמחלות ניווניות שונות – נראות כמו פרקינסון אך התרופות לא עוזרות -

, אלצהיימר וכו'.corticobasal ganglionic degenerationומתים בצער תוך זמן קצר. יש המון מחלות כגון -Multi system atrophy -Progressive supra nuclear palsy

-Hereditary.יש המון מחלות תורשתיות מטבוליות שמתייצגות כמו פרקינסון - - חייבים לשלול וילסון20 בצעירים - יכול להתחיל כפרקינסון לכל דבר; בחולה בן מחלת וילסון:-

אבחנה:איך מבדילים בין פרקינסון למחלה שאינה פרקינסון:

המחלה אסימטרית: ממשיכה לאורך השנים להיות אסימטרית-

58

החזרים פוסטורליים: בחולים עם פרקינסון אידיופטי, בשנים הראשונות, ההחזרים הפוסטורליים שמורים;- בחולים עם מחלות שמדמות פרקינסון, ההחזרים הפוסטורליים נעלמים בד"כ כבר בפגישה הראשונה עם

הרופא. אם הוא עכשיו התחיל את המחלה והוא קצת רועד, אבל אין לו החזרים פוסטורליים ← זה לאפרקינסון.

מחלה מאוד איטית - אם לחולה יש מחלה דוהרת, זה לא פרקינסון-תרופות שידועות כמשרות תסמונת פרקינסונית – זה לא פרקינסון אמיתי- בבדיקה נוירולוגית: סימנים שלא קשורים למע' האקסטרה-פירמידלית )קשיון, רעד, איטיות( - לא-

פרקינסון ראשוני.-Levodopa כדורים ביום - 4 - תרופה שניתנת לפרקינסון במינון של high dose )1000mg(אם החולה ;

קיבל את התרופה ולא הגיב - זה לא פרקינסון.

טיפול במחלה מתקדמת כרונית – עבודת צוות:רופא-אחות-פיזיותרפיסט-מרפא בעיסוק-

סקסולוג-קלינאי תקשורת-תזונאי-עובד סוציאלי-

פסיכולוג-תמיכה קבוצתית-

טיפולים:1 ) Levodopa : !benserazide ו-carbidopa, תמיד משולב עם gold standardזהו ה- - (- כך התרופה לא תהפוךbenserazide ו-carbidopa ) Dopa decarboxylase inhibitorלמניעת הת”ל:-

בכדור שנותנים.built inלדופאמין בפריפריה; זה .SNמנגנון: נכנס למוח והופך לדופאמין - מה שחסר בהרס ה- -כשלוקחים את הכדור - מיד יש שיפור בסימנים, ולכן הוא נחשב ליעיל ביותר.-ת"ל: בחילות, הקאות, ירידת ל"ד, טכיקרדיה - דופאמין בפריפריה.- סיבוכים מוטוריים:-

עקב טיפול ארוך טווח: הופעת תנועות בלתי רצוניות – דיסקינזיה.--Wearing off response יש - on/offעם השנים הוא מתחיל לעבוד פחות ופחות זמן, וכשהוא לא -

עובד, החולה פתאום מפתח סימנים פרקינסוניים.-Early morning dystonia.הבוהן נתקעת למעלה; זה כואב נורא והם לא מצליחים לשחרר את זה – אין תגובה לתרופה - אחרי לקיחה ממושכת--Freezing.במקום צר, החולה נתקע ולא מצליח לזוז; הגורם לא ידוע -

גורמי סיכון לסיבוכים מוטוריים:-חולה צעיר יותר-מחלה יותר ממושכת-מחלה יותר קשה – תמיד זה כך בצעירים-levodopaמינון גבוה יותר של -

-Levodopa -3 יודע להפוך גם ל-OMD צריך לחסום את האנזים ← COMTיצרו כדור שמכיל גם את ← המעכב הזה. זה לכאורה משפר את התגובה.

2 ) Rasagiline )MAO-B inhibitor( :חסימת פירוק דופאמין - המחלה מחמירה עם הזמן.-במתן טיפול סימפטומטי שלא משנה את מהלך המחלה - שיפור והחמרה- במתן טיפול סימפטומטי שכן משנה את מהלך המחלה - שיפור והאטה בהתקדמות המחלה, אך פחות-

מאשר הפלצבו. : TEMPO מחקר -

חולים שקיבלו את התרופה מוקדם יותר - מחלתם תהיה קלה יותר.- בפלצבו - שיפור קל בגלל הפלצבו ואח"כ החמרה ← כשהוסיפו להם רסג'ילין, היה שיפור, אך לא-

כמו מי שקיבל אותה מההתחלה. : ADAGIO ניתוח סטטיסטי -

-FDAביקש להוכיח שהקווים לא מקבילים ולא מתכנסים הייתה התכנסות2mg זה הצליח וב- 1mgב- - מתלבט אם להכריז על התרופה כנוירופרוטקטיבית )היום היא נחשבת כסימפטומטיתFDAה- -

בלבד(

3 ) DA agonists : תחליף לדופאמין במוח – מגרות ישירות את האזורים בגנגליה הבזאלית-levodopaיש שממליצים לתת אותם בחולים צעירים לפני מתן -העיקריות בשימוש: רופינירול, פרמיפקסול – מתן חד יומי- ת"ל:-

59

בחילות-הלוצינציות-בלבול-תת-ל"ד פוסטורלי-

בצקות ברגליים--impulse control disorders,אוכל, סקס(

קניות, הימורים(

( אנטי-כולינרגיות:4 עוזרות בעיקר לרעד – התרופה היחידה שעוזרת לרעד קשה )ככל שהוא קשה יותר – הוא פחות מגיב-

לטיפולים האחרים( גלאוקומה, עצירת שתן, בלבול, הפרעות בזיכרון ת"ל:-מאוד יעילות, הרבה חולים רוצים לקחת אותן, למרות הת"ל-

( אמאנטדין:5במקור הומצאה כטיפול אנטי-ויראלי-Ach וגם דרך DAיש לה הרבה מנגנוני פעולה - גם דרך -NMDAחוסמת את הרצפטור ל- - בלבול, בצקת רגליים, ליבידו רטיקולריס )קווים על הרגליים( ת"ל:-אנשים שמקבלים אמאנטדין - הסיכון שלהם לפתח דמנציה קטן - אלמנט פרוטקטיבי קל-

הטיפול בחולה פרקינסון:צריך להתחיל בתרופה שתאט את קצב המחלה - כמו רסאג'ילין-(impulse control )ולהזהיר לגבי ה- DA agonistsצריך להוסיף תרופות סימפטומטיות - כמו -, ולתת רק כשאין ברירה.levodopaלפי ד"ר שלזינגר: צריך לחכות עם -

- מפתחים את הסיבוכים של התרופהlevodopaאולם, כאשר מחכים הרבה זמן ורק בהמשך נותנים -הרבה יותר מהר.

כבר בהתחלה.levodopaלכן, יש האומרים שצריך לתת -כדאי להסביר לחולים את הבעד והנגד - ולתת לחולה להחליט.-

פעילות גופנית: , הייתה30במחקר שבוצע על אנשים שביצוע פעילות גופנית זניחה; לאחר שנה, רוב האנשים, החל מגיל -

דקות )במתיחות40 פעמים בשבוע למשך 3הגדלה של ההיפוקמפוס הקדמי באלו שעשו פעילות גופנית לא היה כזה שינוי( – אזור מחלת האלצהיימר. כמו כן, נפח הגרעין הקאודלי גדל – אזור מחלת

הפרקינסון. דק' לפחות.45 פעמים בשבוע למשך 3מומלצת פעילות גופנית - שבועות היה שיפור בכל סקאלות המבחנים בחולי24 דקות פעמיים בשבוע – לאחר 40טאי צ'י – -

פרקינסון. החולה צריך לאהוב וליהנות מהפעילות הגופנית, כי חייבים להתמיד בה. -

:טיפול ניתוחיהשתלת קוצב מוח - שמים אלקטרודה בסב-תלמוס / תלמוס / פולידום-האלקטרודה מושמת בעומק המוח, מחוברת תת עורית לקוצב; החולה ערני בזמן הניתוח-מכוונים את הקוצב כך שלחולה יהיה תפקוד טוב; כיוון הקוצב מאוד לא פשוט בצורה נכונה.- ופיתח סיבוכים. זה בסלlevodopaמתי משתילים? כשהרופא מחליט שלחולה "אין חיים" - קיבל -

הבריאות, באנשים עם הפרעות תנועה קשות.לניתוח יש סיבוכים, והראו שאם התרופות עובדות, אז זה עדיף.- אלקטרודות, והן מפריעות אחת לשנייה - הן יוצרות שדות חופפים.2כמעט תמיד משתילים - לא בדיוק יודעים מה הקוצב עושה - אפשר לדחוף את האלקטרודות למקומות שונים, והן תגרומנה-

לתגובות שונות; מה שידוע – הגירוי משפר את הרעד. סיבוכי הניתוח השכיחים:-

זיהום - יכול לגרום למנינגיטיס-שבר באלקטרודה המחברת - היום מייצרים חיבורים גמישים-אם הניתוח לא תוכנן נכון, המנתח עלול לפוצץ כלי דם- עלייה בשיעור התאבדויות - לא יודעים אם זה מהגירוי עצמו, או כי הם חשבו שהם יקומו למחרת-

בריאים

60

היפרקינזיותד"ר סאמח בדארני

הקדמה:מחלות היפרקינטיות והיפוקינטיות הן שתיהן סוגים של מחלות אקסטרה-פירמידליות.- המע' האקסטרה-פירמידלית - אחראית על עיצוב התנועה - מאפשרת תנועה תקינה. מע' נוספת-

שאחראית על זה - צרבלום.המייצגת את המחלות ההיפוקינטיות - פרקינסון.-למחלות ההיפרקינטיות יש הרבה מאוד נציגים.- מחלות היפרקינטיות - גורמות לתנועות לא רצויות )טיקים, רעד(, או תנועות רצוניות שהבקרה עליהן לא-

רצונית )למשל מצמוץ יתר(.

Tremor:הגדרה:

תנועה בלתי רצונית, בד"כ סדירה, רגולרית )קצבית( - זה בניגוד לשאר התנועות שאינן סדירות,-ואי-רגולריות.

זה תוצאה של כיווץ השרירים האגוניסטים והאנטגוניסטים ביחד.-

סיווג - לפי מצב פעילות:-rest tremor : )רעד במנוחה, מופיע בפרקינסון )היפוקינזיה -action tremor : :רעד שמופיע בעת פעולה, בהפעלת היד

פוסטורלי - בתנוחה מסוימת-קינטי – כשמתחילים תנועה כלשהי--intentional tremorמופיע לקראת המטרה )סוף התנועה( - מופיע במחלות צרבלריות - -task specificמופיע אך ורק בפעולה מסוימת, למשל שתיית קפה/כירורג מחזיק סכין/החזקת עט - איזומטרי - מופיע כאשר לוחצים את היד על השולחן- אורתוסטטי – אופייני בפרקינסון; מופיע במעבר מישיבה לעמידה ועובר בתחילת ההליכה, כנראה-

קשור לשינויי בל"ד.

סיווג ע"פ אטיולוגיה: בלנס בין אגוניסטים לאנטגוניסטים; אולי קשור לפעימות הלב; מופיע בלחץ, מאמץ, עייפות; פיזיולוגי:-

בעל מאפיינים מסוימים. פרקינסוני:-

בעיקר במנוחה; הפעלת האיבר – הרעד נפסק-אסימטרי-

דיסטוני:- רעד שמופיע בעת תנוחה דיסטונית - תנועה בלתי רצונית, כתוצאה מכיווץ קב' שרירים שגורמת-

לתנוחה אבנורמלית, שמעליה בד"כ יש תנועה בלתי רצונית נוספת.התנועה שנעשית כדי לתקן את התנוחה המעוותת יכולה להיות רעד או משהו אחר.-

-midbrain/rubral : רעד כתוצאה מנזק לגרעין האדום ← הרעד הוא גס, ומופיע בכל צורות הרעד )מנוחה, תחילת וסוף-

שפוגע בגזעMS של גזע המוח או CVAתנועה(. זה מופיע בד"כ במחלות של גזע המוח - שכיח ב-המוח.

יש לו קשר לצרבלום.- intentional tremor מאופיין ב- צרבלרי:-

Essential tremor:המחלה האקסטרה-פירמידלית השכיחה ביותר-זוהי מחלה שמתבטאת בד"כ ברעד בד"כ של פעולה או תנוחה, ולא של מנוחה -הרעד הזה הרבה יותר מהיר לעומת הרעד במנוחה )פרקינסון(-הוא יכול לפגוע בכל חלקי הגוף-"( קצת יותר שכיח אצל נשיםno no", "yes yes המינים, רעד הראש )"2 מהאוכ'; ב-3%שכיחות: -35-45( עד הגיל המבוגר, פיק בגיל 5-6יכול להופיע בגיל צעיר )- מהחולים פונים לעזרה – הם יודעים שאין15% - הרעד מפריע להם לתפקוד היומיומי אך רק 85%-

טיפול. גנטיקה:-

מהחולים יש סיפור משפחתי, ללא הוכחה גנטית70%ב- - – עדיין מחקריETM2, FET1 גנים: 2נמצאו -

פתופיזיולוגיה:-הגורם לרעד לא ידוע-

61

יש מעגל בין גרעיני הבסיס ← תלמוס ← קורטקס, ומעגל נוסף ← אולי המעגלים הללו פגועים.- – לא ידוע איזהNTיש הטוענים כי יש שיבוש ב--

האטיולוגיה לא ידועה ולכן לא יודעים לטפל בה, התרופות שבשימוש נמצאו במקרה: טיפול:-דרלין-בוטוקס-פרופרנולול-

פרימידול-קלוזפין-גבפנטין-

בנזודיאזפין-טופומקס--BTX-A

דיסטוניה: קב' שרירים מתכווצת וגורמת לתנועה אבנורמלית – תנוחה דיסטונית. לרוב, יש מעליה תנועה בלתיהגדרה:

רצונית נוספת )למשל רעד(.

סיווג לפי אטיולוגיה: רק דיסטוניה – ללא נזק נוירולוגי נוסף ראשוני:- משני )בד"כ(: -

פרקינסון - דיסטוניה של הבוהן, מהטיפול/המחלה עצמה-סיווג לפי האיבר המעורב:

-Focal 30-40 – איבר אחד מעורב ; שיא המחלה גיל . יש כאבים בצוואר בגלל הספזם(, לרינגיאלי, יד; 50%בלפרוספזם )עיניים(, צווארי )ל--

-Segmental .יותר מאיבר אחד מעורב; שיא המחלה בגילאים מאוחרים מהפוקאלי – שקורהjaw opening dystonia )עיניים, מיתרי הקול, שפתיים, לשון( - יש Meigeתסמונת -

. jaw closing dystoniaכשמדברים, ויש -Multifocal-Hemidystonia-Generalized( מחלת אופנהיים - torsion dystonia מחלה גנטית ,)AD המחלה שכיחה9 ע"ג כרומוזום ;

; נוספים איברים אחרים10-20אצל יהודים אשכנזים. יש דיסטוניה פוקאלית של גפה אחת/עמ"ש בגילאי עד התעוותות מלאה; החולה לא יכול לזוז בסוף; אין פגיעה בקוגניציה.

גורמים לדיסטוניה:חבלות - טראומה-:dopamine antagonistsמשני לטיפול - כל מה שמעכב את המע' הדופאמינרגית – -

נוירולפטיקה - סכיזופרניה, פסיכוזות-נגד בחילות - פרמין- מאוד רגישים ותיתכןDA-Rהפסקת/הורדת המינון של הגורם מחמירה את התנועה הלא-רצונית ← -

החמרה ותנועותיות יתר בהפסקת הטיפול.חושבים להעלות מינון כדי להרגיע את הרצפטורים, אבל זה חוזר, ולכן זה לא טיפול טוב.-גם תרופות אנטי-אפילפטיות-

דיסטוניה יכולה להופיע גם בשלב מאוחר של טיפולנוירונים דופמינרגים לא סובלים גירוי יתר -בפרקינסון

מחלות מטבוליות - וילסון-אידיופטי - הרוב-

המערכת הפירמידלית אחראית על הפקת התנועה. פגיעה בהן לא תביא לשיתוק, אלאהמערכת האקסטרה-פירמידלית והמוחון אחראים על ויסות המוטוריקה

לתנועה לא תקינה.

:טיפול-Levodopaמומלץ לכל חולה עם דיסטוניה; יש סוגים שמגיבים כבר במינון נמוך. זה לא עוזר בכל -

המקרים, אבל כשזה עוזר - זה ממש יעיל. יש מחלות משפחתיות שכוללות סימני פרקינסון-דיסטוניה. בדיסטוניה פוקלית ← בוטוקס:-

←Ach ← השריר לא מקבל NMJ מהקצה הסינפטי ב- Achמשתק את השריר, מונע שחרור -שיתוק.

, הוא מגיע לסינפסה ופועל.IM/SCמזריקים את הבוטוקס - מזריקים במינון שיבטל את התנועה הלא רצונית, וישמר את התנועה הרצונית - מתחילים במינון-

קטן, ולפי התגובה מעלים/מורידים את המינון. וגם עלgamma-motor neuron, אך יכול לפעול גם על alpha-motor neuronבעיקרון פועל על -

autonomic nervous system סיבי ,Ad -ו C.בוטוקס יעיל גם בהזעת יתר ← ת"ל: מעטות; במינון יתר - חולשת יתר בשרירים כמו בלבטור פלפברה ← פטוזיס חלקי.-.3-6m ימים, ויפעל ל- 10 - מתחיל לפעול אחרי masseterיעיל בהזרקה ל- -

Choreoathetosis:

62

הגדרות:כוריאה = ריקוד: תנועות ריקוד בלתי רצוניות בכל הגוף – מתחיל דיסטאלית ומתפשט פרוקסימאלית.-

← סידנהאם כוריאה )במיון: "הילד השתגע"(rheumatic feverדלקות סטרפ' חוזרות ← --Athrosisתנועה איטית יותר, סינוסואידלית - -ballismus -תנועה מהירה יותר, ג'רקית; מאוד שכיח ב - CVAבגרעין הסובתלמי

אטיולוגיות:CVAוסקולריות - --immune mediatedסידנהאם -

-CPשיתוק מוחין - מחלות מטבוליות/מורשות - וילסון, הנטינגטון-

הנטינגטון:35-50מופיעה בגיל - ← נזק לגרעיני הבסיס ומוות התאיםhuntin( בגן CAG ← חזרות של ח"א )4 ע"ג כרומוזום ADלרוב -

שמתבטא בכוריאה, והפרעות בהתנהגות עד דמנציה הקליניקה יכולה להתחיל משינויי התנהגות ואופי, ירידה קוגניטיבית, יכולות להופיע תנועות לא רצוניות-

)לא מסוגל להחזיק את התנועהmotor impersistanceשונות, אי יציבה בהליכה, הפרעה בבליעה, לשניות אחדות באותה תנוחה - למשל הוצאה והכנסה של הלשון; תנועת חליבה בלחיצת יד – חייב

להרפות(.אין טיפול; טיפול סימפטומטי - בכוריאה בלבד להפחתת התנועות הבלתי רצוניות- שנים )לא ישירות מהמחלה, אלא משנית10-15זוהי מחלה כרונית פרוגרסיבית - החולים מתים תוך -

למחלות שמופיעות עקב הריתוק למיטה(.

מחלת וילסון:מחלה מטבולית שניתנת לטיפול! חייבים לטפל בה בזמן-10-20, מתחילה בגיל צעיר: ARמחלה - שקיעת נחושת בכל מקום: מוח, כבד, עיניים, כליות נחושת נותרת בריכוז גבוה דפקט בצרולופלסמין -

וכו'. הנזק יכול להתבטא נוירולוגית - תנועות בלתי רצוניות שונות )דיסטוניה, כוריאה, טרמור,-

פרקינסוניזם(ביטוי פסיכיאטרי - מאגיטציה ועד סכיזופרניה; עלולים לאבחן אותם בטעות עם סכיזופרניה- מהחולים(90-95%בעיניים - טבעות קייזר פליישר צהבהבה )-ביטוי מטבולי - א"ס כבד; א"ס כליות-

*לא כל הביטויים חייבים להופיע, ולא בו זמנית בדיקות מעבדה:-

צרולופלזמין: הנשא של נחושת ← אם הוא נמוך, כנראה שהנחושת שוקעת באיברים-איסוף שתן לנחושת-תפקודי כבד--CTמוח - בד"כ תקין רופא עיניים – טבעות קייזר פליישר-

-פניצילאמין )קלטור של נחושת(; דיאטה - להימנע מקקאו, שוקולד, כבד )מכילים נחושת(D טיפול:-

טיקים וטורט:: תנועה בלתי רצונית קצרה מהירה סטראוטיפית )חוזרת על עצמה( הגדרה – טיק-טיקים ווקליים - תנועות ניקוי גרון, נביחות- - תנועות עדינות; קולות ניקוי גרוןsimpleטיקים מוטוריים - - תנועות גסות יותר; נביחות וכו'. הוא מנסה להסוות אותה כתנועה רצוניתcomplexטיקים מוטוריים -

)למשל לקיחת עט בסוף התנועה( - והם פולטיםOCDקופרולאליה )אופייני גם בטורט( - מקללים; זה סוג של טיקים; יש להם בד"כ גם -

מלל, וזה יכול להגיע לקללות. פלילאליה – חוזרים על מילה/משפט שלהם; אקולאליה – חוזרים על מילה/משפט של מישהו אחר-

יש הרבה ילדים עם טיקים - חלקם זה בגלל חיקוי, ולא עקב מחלה- טיקים מוטוריים – אם נמשכים פחות משנה - לא נחשבים כמחלה, אלא כחיקוי, ולכן בשלבים-

הראשונים של הטיקים לא מטפלים.

ספקטרום הטיקים: בבנים; נמשך מקסימום שנה - אח"כ צריך להחליט אם מדובר4הפרעה חולפת: בילדים ומתגברים, פי -

במחלה או לא.: מעל שנה מטפלים; לא תמיד זה טורט.multiple או singleהפרעה כרונית -

טורט:

63

טיקים + הפרעת הסתגלות-ADHD יש 80% וב- OCDלרוב יש --Poor impulse control

בבנים4פי - מקרים גנטיים, משפחתיים70-80%-8-12גיל הופעת המחלה - -

(, חלק גדולNT שקשורות בסטרפ', העברה AI – מחלות PANDASאטיולוגיה: לא ידועה )אולי קשור ל--גנטי.

+ הפרעות התנהגות ולטיפול בטיקיםOCD: רב מערכתי ל- טיפול משולב-קלונידין - אלפא-אדנרגי ← יעיל לטיקים-בנזודיאזפין--DA-depletionנוגדי דיכאון-נוגדי חרדה-

נוירולפטיקה-בוטוקס – ברוב המקרים לא עוזר--deep brain stimulation )DBS(-

כשהתרופות לא עובדות

.ADHD + סיפור של OCD, לאו דווקא בו"ז + מוטוריים + ווקליים טיקים לאבחנה:-

מיוקלונוס: תנועה בלתי רצונית, ג'רקית, מהירה.הגדרה:

דוגמאות:hypnogogic myoclonusמיוקלונוס פיזיולוגי - לפני השינה - נקרא --Flapping tremor/astericsמיוקלונוס נגטיבי בכיוון הגרביטציה - קורה באנצפלופאתיה -

הפטית/כלייתית. ההבדל בין מיוקלונוס ובלסימוס - קשה להבדיל ביניהם; בגדול - לבליסמוס יש תנועה סינוסואידלית-

ואח"כ תנועה מהירה; במיוקלונוס, התנועה היא מלכתחילה מהירה. - במקום שיתוק של השרירים, יש גירוי יתר שלהם – תמיד נשאר באותוBell's palsyבפנים: זה הפוך מ- -

מקום, במקום לעבור צד כמו בטיק רגיל.-Belly-dancer.תנועות בלתי רצוניות בבטן -

אטיולוגיה:פיזיולוגי- - בעיקר בנערות בגיל ההתבגרות; קמות בבוקר ויש מיוקלונוס. זוהיjuvenile myoclonicאפילפסיה -

וטיפול יעיל )ולפרואיק אסיד(. חלקן תעשנה בהמשךEEGאפילפסיה לכל דבר, עם הוכחות ב- .grand malאפילפסיה יותר כללית מסוג

טיפול:אנטי-אפילפטיות - ולפרואיק אסיד, למיקטל-belly dancerקלונקס )בנזודיאזפין( - הטיפול ל- -בוטוקס - בשביל שרירי הפנים-

Tardive Dyskinesia:תנועות בלתי רצוניות משניות לטיפול בנוירולפטיקה )אנטי-פסיכוטיים(-בד"כ במבוגרים-יכולות להופיע גם אחרי תקופה קצרה של טיפול-הפסקת הטיפול - יכולה להחמיר את זה-העלאת המינון - יכולה להביא לרגיעה זמנית בלבד- מאלו שמקבלים את הטיפול25%שכיחות - - D2הטיפול שקיים היום פחות גורם לזה )תרופה אטיפית( - פחות פועל על - טיפול:- - טטרבנזין DA depletors הכי חשוב: -

: הרצפטורים לא סובלים את הדיכוי מהנוירולפטיקה ← רגישות יתר ← תנועות בלתי רצוניות. מנגנון- , אבל מצד שני - הפחתת מינון לא תעזור כי יש בעיה להורידDAצריך כאילו שיגיע פחות

- נטרול ודגרדציה דרךDA ← מניעת אכסון DA depletorמהנוירולפטיקה, ולכן טוב לתת את ה- MAO-B.אין יותר גירוי של הרצפטור. הסיכוי טוב להפחתת התנועות הבלתי רצוניות ←

זה הפעולה החשובה ביותרdepletionהטטרבנזאין גם חוסם, אבל ה- - + אנטיכולינרגים - כדי למנוע את התופעות הללוDA-antagonistלכל חולה פסיכוטי נותנים -הטטרבנזאמין פועלת גם על המע' הסרוטונרגית, נוראדרנגית-: ישנוניות יתר, פרקינסוניזם, דיכאון, בחילות, אקטיזיה ת"ל-

: TD סוגים של בצעירים - דיסטוניה של צוואר + גו-במבוגרים - הפרעה בוקו-אורו-לינגואלית, בעיקר תו"כ דיבור; בוטוקס באזור הפנים מסייע-

64

מוקסיזיה - דיסטוניה של הלסתות-אקטיזיה - החולים באי שקט, כל הזמן זזים - מטופל ע"י טטרבנזין כשנגרם מהנוירולפטיקה-

65

12.3.12

מחלות שרירד"ר וולר

: NMJ מחלות של ה- ← הפעלת תעלות קלציום פרה סינפטיות ← ← הפעלת רצפטוריםNMJ ב- Achכדי שיופרש

פוסט-סינפטיים ניקוטיניים.

Myasthenia Gravis:זוהי המחלה המייצגת את הקב' הזו- נרכשתAIמחלה -1672המקרים הראשונים תוארו - -חולשת השרירים בולטת יותר בעייפות ובמאמץ, וחולפת במנוחה.-תו"כ ביצוע מאמץ גופני ומהלך היום - הוא ייחלש; במנוחה הוא יסתדר. בערב - חולשת שרירים.-

:פתופיזיולוגיה בחלק הפוסט סינפטי )פגיעה ספציפית לשריר משורטטAchיש נוגדנים כנגד הרצפטורים הניקוטינים ל- -

ולא למע' האוטונומית( - גורמים להרס הרצפטורים.יש השטחה של הממבראנה הפוסט-סינפטית- רואים את ההשטחה הזו: זה נקרא סימפליפיקציה )לא עושים את זה לשם אבחנה(.EMב- -

אפידמיולוגיה: למיליון )אולי קצת יותר בגלל האבחון(2שכיחות: - של מקרים קשים – לא מתים מהמחלה עצמה(1-2% )בארץ: 3-4%תמותה/תחלואה: - גורמי סיכון למחלה קשה יותר עם סיכוי גבוה יותר לתמותה:-

40גיל < -מחלה שמתקדמת במהירות-תימומה – גידול שפיר או ממאיר-

- כלומר, יש טיפול יעיל.30%( זה היה 20-30yrהתמותה השתנתה במשך השנים - בעבר )לפני -המחלה שכיחה יותר בנשים בגיל הצעיר, וזה משתווה בין המינים כשעולים בגיל.- מבחינת פיקים:-

לחיים3נשים בעשור ה--גברים - בגילאים היותר מבוגרים.-

סימנים וסימפטומים: שנפגעים: שרירי תנועות העיניים והרמת העפעף )אקסטרא-אוקולריים( ←1השרירים ה--

דיפלופיה - ראייה כפולה-פטוזיס - צניחת עפעף-מופיע במאמץ וחולף במנוחה.-יכול לקחת שנים לאחבנה כי בד"כ האדם לא מתייחס לסימנים אלו.-

המחלה מתקדמת ופוגעת לפי סדר בשרירים הבאים:- הנמוכים - דיספגיה, דיסארתריה,CNsפגיעה בולברית )תנועות פנים ודיבור( - בשרירים של ה- -

דיספוניה, הפרעה בלעיסה ובבליעה. הוא מתעייף בזמן שהוא אוכל, אפשר לשמוע איך הוא מדבר.פגיעה בצוואר ← ראש נפול-פגיעה בגפיים - עליונות ותחתונות-.myasthenic crisisלבסוף: פגיעה בשרירי הנשימה ← החולה נזקק להנשמה = -

מחלות נפרדות, אך זו אותה מחלה.2 - המחלה תישאר רק בעיניים; פעם חשבו שמדובר ב-20%עד - המחלה עדיין בעיניים, לרוב המחלה תישאר רק בעיניים.2yrהכלל: אם אחרי

כל מחלה קלה או חום יכול להחמיר את המחלה- יש תרופות ומצבים שיכולים להחמיר את המחלה:-

אנטיביוטיקה מסוג אמינוגליקוזידים )גנטמיצין(-סטרואידים – למרות שמשמשים לטיפול-חסמי בטא-CTיוד שניתן בבדיקות דימות - של החולה או שאם המחלה ידועה - צריך להיזהר מהחמרה.MGייתכן שכך תתגלה ה- -

Transient neonatal MG: עד שהנוגדנים הללו2-3w לתקופה של MGהנוגדנים יכולים לעבור מהאם לעובר ← היילוד יסבול מ- -

יתפרקו.אין לו את המחלה- בלידהfloppy babyלפעמים נראה -יכולים להגיע להנשמה, אבל לרוב זה לא כך.- כי המחלה איננה מולדתMGאי אפשר לומר שיש לו -

66

אך זה לא מחייב flopy baby יותר סיכוי שיהיה ככל שלאם יש יותר נוגדנים -אבחנה:

: קודם כל התעייפות קליניקה- : צריך לאמץ אותו - לדבר איתו, לעשות סטרס על שרירי העיניים )להסתכל למעלה ← בבדיקה הגופנית-

פטוזיס/דיפלופיה(, הפעלת שרירים גם אם במנוחה הכוח תקין ← לראות אם יש ירידה בכוח. סרולוגיה:-

מהחולים80-85%: נמצאים ב- Ach-Rנוגדנים ל- - - לחלק אחר ברצפטורanti-MUSK יש נוגדן 10%ב- -לשאר - כנראה נוגדנים שטרם זוהו-

-EMG : sec/2-3( - מפעילים את אותה היח' המוטורית בקצב של 9נותנים גירוי חשמלי רפטטיבי )- בניגוד לאדם בריא, צופים כאן ירידה באמפליטודה – בשל ירידה בכוח השריר )במקום לשמור על-

אמפליטודת פ"פ( - נחשבת פתולוגית10%דקרמנט < - : כל גל הוא סיב בודד;MG( – פתולוגית בחולה single fiber EMGבדיקת פוטנציאל סיב בודד )-

סיבים לא תקינים במידה שונה.2בגירוי רפטטיבי נמצא סיב אחד תקין וסיב אחד לא תקין או דימות:-

חיפוש תימומה בדימות חזה- ולכן פועלים גם נגדם.Ach-R עם ה- cross-reaction, הנוגדנים הם נגד תאי התימוס; יש MGב- - לא בדיוק יודעים מהו המנגנון - ככל הנראה יש תהליך פתולוגי בתימוס ← נוצרים כנגדו נוגדנים ←-

פועלים גם נגד השריר.( של תימומה - גידול של התימוס10-15% יש שכיחות גבוהה )MGאצל חולים עם - יש היפרפלזיה של התימוס75%ב- -

-Tensilon : )קצר טווח הפיך(edrophonium testזהו מבחן פיזיולוגי - - - כנראה שגם כוח השריר יהיה טוב יותר.Achאם הרצפטורים יהיו חשופים ליותר --Tensilon מעכב - Ach-E יש עיכוב של הפירוק של ← Ach יותר ← Achבמרווח הסינפטי ביח' זמן

← יותר כוח. בבדיקה: מחפשים משהו אובייקטיבי, כגון שיפור בחולשת שריר העיניים או בדיבור. מצפים במבחן-

הזה לאיזה בוסט של כוח. דקות6ההשפעה חולפת תוך - תמיד צריך לשמור בצד אטרופין: יש גם הפעלה של רצפטורים מוסקריניים תקינים ← ברדיקרדיה,-

ירידה בל"ד - חייבים לתת אטרופין אם צצות בעיות.טיפול:

- שפועלים לטווח ארוך יותר )מס' שעות( ← פיזוסטיגמיןAch-Eטיפול סימפטומטי: מעכבי -זה כמו גז עצבים, אך הפיך-ניתן לצורות קלות יותר – כמו פגיעה אוקולרית בלבד, או כתוספת לטיפולים האחרים- השפעות פראסימפתטיות: קרדיאליות, הגברת הפרשת רוק POנדיר לראות בתרופות -

חייביםהיפרפלזיה/תימומה ← חייבים להוציא את התימוס. בהיפרפלסיה אם חולה לא מגיב לטיפול - להוציא את התימוס ונראה תגובה טובה יותר. לא ברור אם צריך לעשות ניתוח במידה וכן יש תגובה

טובה לטיפול. גם אם אין היפרפלסיה, יכול להיות שם גוש שומן שגורם ליצירת הנוגדנים. אימונומודולציה )שלא משפיע על המע' האימונית( – טיפול דפניטיבי: סטרואידים )פרדניזון( – מתחילים-

במינון נמוך כי בגבוה זה בהתחלה מעלה חולשת שרירים. רצוי להחליף סטרואידים בסלסט,Aza חודשים(; במצבים חריפים )מחלה קשה, אי אפשר לתת כדורים,1-6/אימוראן )משפיע לאחר

crisis :)IVIg-שבועות, נקבע בהתאם לחולה( – לבד בד"כ4 במינון גבוה או פלזמה-פרזיס; ניתן פעם ב הם לא מספיקים.

מיקופנולאט מופטיל )סלסט( - חדשה בשוק, יש לה הרבה ת"ל.-

: הפרעות קצב, טיפול לא נכון, לא הונשמו כמו שצריך.גורמים לתמותה מהמחלה

Lambert Eaton Myastenic Syndrome:הפגיעה היא פרה-סינפטית.- מופרש.Achיש נוגדנים שפועלים נגד תעלות קלציום פרה סינפטיות ← פחות -.MGהמחלה הזו הרבה פחות שכיחה מ- -.אין פגיעה בעינייםפה הפגיעה היא יותר בשרירי הגפיים והשרירים הבולבריים, -נדירה פגיעה בשריר הנשימה.- ,40-50% תואר לראשונה כתסמונת פראנאופלסטית - היום יודעים שזה הגורם ב- LEMSחשוב לזכור: -

של הריאה.small cell carcinomaבראש ובראשונה לכן, תמיד צריך לחפש את הגידול.-

אבחון:

67

נוגדנים-(MRI )מומלץ CTדימות חזה לחיפוש גידול בריאות – --EMG-ב :MG-ההחזרים שמורים, ב LEMSההחזרים ירודים/נעלמים; עושים גירוי רפטטיבי, בתדירות של

לשנייה ← אפשר לראות שהאפליטודה בהתחלה נמוכה ויש עלייה עם הזמן לפוט' נורמאלי/גבוה -30-50 לסינפסה← הפוטנ' יותר גבוה ←Ach( - הגירוי החשמלי מעלה הפרשה של MGאינקרמנט )הפוך מ-

יותר כוח בשריר.זה בולוס תוך כדי הבדיקה – לאורך זמן החולה יתעייף-.Achבבדיקה הקלינית: אפקט פרדוכסלי - בזמן המאמץ פתאום יש עלייה בכוח עקב שחרור מוגבר של -

טיפול:, פלזמה פרזיסAza, IVIg( - פרדניזון, AIאימונומודולציה )זו מחלה --guanidine HCl, DAP מגבירים ספציפית הפרשה של - Achמהאזור הפרה סינפטי )אין השפעה

אוטונומיות(

בוטוליניום: NMJ מהחלק הפרה סינפטי של ה-Achחומר שמעכב הפרשת -מופק מקלוסרידיום בוטוליניום )יכול לזהם קופסאות שימורים(-גורם לשיתוק שרירים: עיניים, בולבריים, נשימה, כולל פגיעה אוטונומית- דורש הנשמה בתקופה זו כדי שהרעלן יעלם ויהיה שיקום של האזור הפרה סינפטי 2-3wצריך לחכות - אין תגובה סיסטמיתבוטוליניום פועל מקומית – משמש לשיתוק שרירים ספציפיים -כשמזריקים בוטוליניום לשריר – אפשר להגיע לשיתוק מלא שלו, לא רק חולשה- יש להיזהר שלא להזריק מעבר לכמותהחומר מוזרק ומתפזר בצורה דיפוזית )אין ת"ל סיסטמיות( -

המומלצת

קליניקה של מחלות שריר: 80%= 4=כוח מלא; 5= חוסר כוח לחלוטין; 0: 5 עד 0חולשת שרירים - הסימן המוביל - מדרגים מ- -

= השריר מתכווץ ללא תנועת הגפה. הדירוג הוא תמיד1= בלי כוח הכובד; 2= עם כוח הכובד; 3מהכוח; יחסי לכוח הבודק.

אם הפגיעה היא בשרירים פרוקסימליים גדולים יותר ← מחלת שריר ראשונית- החולה יתלונן שקשה לעלות במדרגות, להרים את היד, להתלבש וכו' ← ביטוי של חולשה-

פרוקסימלית - בולטת יותר מחולשה דיסטליתאם הפגיעה היא בשרירים דיסטליים יותר ← פגיעה בעצב פריפרי או בנוירון המוטורי-

ירידה במסת השריר - זוהי ירידה איטית, בהשוואה לפגיעה בעצב פריפרי שהיא הרבה יותר בולטת -- דלדול. אטרופיה בולטת - פגיעה התחלתית בעצב, או פגיעה מאוד ממושכת בשריר. כאשר החולשה

היא פרוקסימלית ומסת השריר עדיין טובה ← נחשוד במחלה בשריר.הפרעת תחושה - לא קיימת במחלות שריר.- החזרים יורדים – לפי האיבוד בנפח השריר; זה הרבה פחות בולט לעומת פגיעה בעצב שם זה קורה-

בהתחלה.

חולשת שרירים - בעיקר פרוקסימלית; חולשה < דלדול; אין הפרעה בתחושה; החזרים יורדים בצורהלסיכום:קלה.

בדיקה נוירולוגית:-Gower Sign חולשה של שרירים פרוקסימליים באגן )ירך( ← לא יכול להתרומם מישיבה שפופה, אלא -

לטפס על עצמו כדי להתרומם - צריך להיעזר בידיים כדי לקום.-Wadling Gait הליכת ברווז ← חולשת השרירים הפרוקסימליים של האגן והירכיים ← החולה לא מסוגל -

לייצב את עצמו, הולך לצדדים, והישבן "בורח" לצדדים.-Muscle pseudo-hypertrophy פסאודו-היפרטרופיה של השוקיים ← השריר אמנם נהרס, אך את מקום -

השריר תופסת רקמת שומן וחיבור ← זה ייראה כמו שריר של אדם שרירן, אך זה לא שריר בכלל.-Myopathy - .חולשה של הסרטוס אנטריור ← הסקפולה נדחפת אחורה

הגדרות:מיופאתיה - מחלה ראשונית של השריר-מיוזיטיס - מחלת שריר דלקתית-

מיוטוניה:בעיה ברלקסציה של השריר-לוחצים לחולה את היד, והוא לא משחרר.- ← הפעלת רצפטורים ← ← כניסת סידן לציטו' ←Achכדי ששריר יפעל: גירוי עצבי ← הפרשת -

- אם יש פגיעה באחת התעלות המשתתפותRERאקטין-מיוזין ← לשם הרפיה: סידן צריך לחזור ל- בתהליך ← אין רלקסציה טובה = מיוטוניה.

68

-Myotonic dystrophy.מחלה חשובה - לא נדבר עליה, אבל חשוב להכיר אותה -

:רבדומיוליזיסהרס מוגבר של רקמת שריר.- זה יכול לקרות גם אצל אדם בריא - פעילות גופנית מאומצת, רצי מרתון, חיילים שעושים מאמץ בלתי-

רגיל כמו מסע בחום וכו'.-Crushתסמונת מעיכה ע"ר טראומה – אוטם שריר – ע"ר חוסר אספקת דם-פרכוסים מסיביים, וגם סטטוס אפילפטיקוס-שתייה מופרזת של אלכוהול – יכול לעשות מיוזיטיס-היפרתרמיה--Malignant neuroleptic syndrome )MNS(שימוש תרופות נוירולפטיות –

מיוגלובינוריה:.ARFבפירוק של שריר ← הפרשת מיוגלובין ← מופרש בכליות ← יכול לסתום את הטובולי ← -השתן יהיה כהה - אדום-שחור-חשוב לאבחן בזמן ולטפל, כי עלול להיגרם נזק כלייתי, אפילו בלתי הפיך.- דורש אבחון מוקדם - הידרציה טובה ודיאליזה משפרים את מצב החולה ARFאם יש -

בירור מעבדתי בחשד למחלת שריר::CK/CPK אנזימי שריר:

.CKכשיש מאמץ של שרירים ← יש עלייה ב- - יכול להיותCK נורמאלי לא שולל בהכרח מחלת שריר; במחלת שריר איטית וממושכת - CKמאידך, -

שמור. )כעבור מס' שעות(; למשל - אם החולה קיבל זריקה, אחרי כמהCKכל מכה על השריר - מעלה את ה- -

מוגבר.CKשעות נראה לאחר מאמץ גופניCKלא נבצע בדיקת - נחזור על הבדיקה ללא תלונות CKאם נראה עליה ב---CK מהנורמה והם בריאים לחלוטין - יש מעין3-4 נורמאלי לא מתנהג כמו גאוס - יש אנשים עם רמות פי

זנב. נמוך.CKאין משמעות קלינית ל- --CK 200. מעל 150-200 נמדד ביח' בינלאומיות - הערך התקין נע בטווח של קרוב לודאי תוצאה לא

תקינה כדיCK אם הם עולים, כדאי לבדוק גם אנזימי כבד גם עולים במחלות שריר כי הם נמצאים בשריר -

לראות אם הבעיה היא מהשריר או לא.

EMG:זוהי בדיקה של הפעילות החשמלית של השריר-מחדירים מחט לשריר ורוצים לראות את הפעילות החשמלית שלו-בודקים את הפוטנ' החשמלי שנוצר כתוצאה מפעילות חשמלית של השריר-neuron-motor unitהיח' הבסיסית של פעילות השריר היא ה- -היח' הזו יכולה להיות מורכבת ממס' סיבי שריר - זה משתנה בין שריר לשריר, בתלות בתפקוד שלו-המינימום שנראה - יח' מוטורית אחת. לא רואים באופן נורמאלי פעילות של סיב בודד- במצב מנוחה: יש שקט חשמלי-כאשר מחדירים מחט לשריר - יש פוטנ' החדרה, כי מזיזים סיבי שריר - רעש חשמלי קל, ואז השריר שקט-ברגע שמתחילים לכווץ את השריר, מכניסים לפעולה יח' מוטוריות-אם נפעיל יח' אחת ← נקבל פוטנ' של יח' אחת-לפוטנ' יש משך )זמן( ואמפליטודה-כל פעם שהפונט' חוצה את הקו האיזואלקטרי ← כל חצייה נקראת פאזה- פאזות - זה פתולוגי - נקרא פוליפאזי4 פאזות; מעל 3-4בפוטנ' יכולות להיות עד - במחלות שריר )מיופאתיות(: היח' הן קצרות )אמפליטודה(, צרות )זמן(, פאזות מרובות- של יח' מוטוריותrecruitmentאם נרצה כוח יותר חזק - צריך לעשות גיוס -היח' הנוספת תראה שונה בתבנית מהיח' המקורית, כי המחט מסתכלת עליהן אחרת- אם נרצה להפעיל את כל היח' המוטוריות בשריר - לא נוכל להבדיל ביניהן, הן ייכנסו אחת בתוך השנייה-

-interference. מוקדם interference במחלות שריר )מיופאתיות(: יש גיוס מוקדם ו- - נורמלי יש פוטנ' החדרה ← שקט חשמלי ← גיוס יח'EMGלסיכום: באופן עקרוני, כשבודקים - ב- -

.interference ← גיוס כל היח' = recruitmentמוטורית אחת ← גיוס יח' מוטוריות נוספות = איך יודעים אם הגיוס מוקדם או מאוחר? הרבה מזה זה הניסיון והידע של הבודק-

*השורות המודגשות = דפוס מיופאתי

69

פתולוגיה של שריר:רקמה עשירה בכלי דם-הסיבים - מרובי צלעות וגרעינים- – גליקוליטיים )מאמץ אנאירובי(. type 2 – אוקסידטיביים )מאמץ אירובי(; type 1סיבים -, טריכרום.H&Eצביעות יסודיות: - מחלות שריר הן בד"כ מוזאיקות - שריר יכול להיות בחלקו חולה ובחלקו בריא - אם ניקח דגימה, היא-

יכולה להיות תקינה. -Fiber sizeאטרופיית דה-נרבציה - נראה סיבים אטרופיים ולידם סיבים תקינים ← השריר פגוע אך -

.ALSהסיבה היא פגיעה עצבית. אי אפשר להבדיל היסטולוגית בין פגיעה בעצב פריפרי ל-

צביעות היסטוכימיות:משמשות לבדיקת פעילות אנזים - זה יכול לעזור לאבחן מחלות שרירים, בהן הרקע לפגיעה הוא מיטוכ'.- וכאלוtype 1יש צביעות מיוחדות שבהן ניתן להבדיל בין סוגי הסיבים - יש מחלות שפוגעות יותר ב- -

.type 2שיותר ב- אימונוהיסטוכימיה - צביעה עם נוגדנים-

EM: מתברר שכמות המידע שמתקבל - בנוסף לשיטות הקודמות - נמוך ביותר, בין היתר בגלל שהדגימה-

קטנהעוזר להגיע לאבחנה במקרים מועטים-עושים זאת לאימות של אבחנה -

Muscle imaging: של שרירים - דלקתי/ניווני/איזה שרירים פגועיםMRIהבדיקה הכי מועילה היום היא -עוזר למקם את אזור ביופסית השריר כי המחלה מוזאיקית ולעיתים בביופסיה לא מוצאים כלום-

אבחון גנטי:חלק גדול ממחלות השריר הן גנטיות-צריך באנמנזה לברר אם יש סיפור משפחתי-לעיתים ניתן לוותר על כל הבדיקות אם יש חשד של גן – אפשר לבדוק רק אותו-בעזרת הבדיקות הפתולוגיות או אחרות - צריך לנסות לראות אם מדובר במחלה גנטי-כל שבוע מגלים גן חדש - חשוב להגיד באיזו מחלה חושדים, כדי שהגנטיקאי יוכל לעשות את הבדיקה - אחרת יש יותר מדי-

אופציות

Muscular Dystrophies: מחלות מולדות פרוגרסיביות, בהן יש ניוון של רקמת שריר משורטט, אשר מוחלפת ברקמת שומן ורקמת-

חיבור מחלות ויש תת סוגים – ממחלות קלות )האדם לא יודע שהוא חולה( ועד קשות )מביאות12יש לפחות -

למוות(Duschenne muscular dystrophyמחלת הדגל של קב' זו - -

DMD: ; נשאיות סימפטומטיות - נדירX linkedהמחלה פוגעת בבנים - -התינוק נראה בריא בלידתו, אך התפתחותו איטית יותר-, כשהקליניקה באה לידי ביטוי3-5המחלה מאובחנת בגיל -חולשת שרירים: פרוקסימלית<דיסטלית; סימטרית; בידיים וברגליים-6-11ירידה בכוח: מקדמת באיטיות, מופיעה אחרי גיל -(12 )בד"כ לא אחרי גיל 9-13לא מסוגלים ללכת ומגיעים לכיסא גלגלים: בגיל -1-2yrאם נותנים סטרואידים - זה מגיע מאוחר יותר ב- -Waddling Gait, Gower, pseudo-hypertrophyמאפיינים בבדיקה נוירולוגית: - במחלה מתקדמת, הילד נראה כולו מדולדל, עם שוקיים גדולות - זה מאוד בולט במחלה הזו )למרות-

שקיים גם במחלות נוספות(.קונטרקטורות - קיפאון של השרירים - כאשר לא מניעים אותם- של עמ"ש, בגלל הבעיות בשריריםSסקוליוזיס - צורת -.15קרדיומיופאתיה - יש פגיעה גם בשריר הלב: מורחב; בעיקר < גיל -פיגור שכלי - שכיח-עיוורון לילי - שכיח- - בגלל פגיעה בשרירי הנשימה או כשל לבבי.15-25התקדמות המחלה: מוות בגיל -

גנטיקה:

70

Xהגן הפגוע נמצא בזרוע הקצרה של כרומוזום -הגן מקודד לחלבון דיסטרופין; זהו הגן הכי גדול.-דיסטרופין נמצא בסרקולמה - מעטפת השריר ← כאשר החלבון הזה חסר, הסיב נקרע.-החלבון נמצא בשריר, קורטקס, תאי פורקינייה, רטינה, תאי שוואן - לכן יש את התופעות הנלוות.- - חסר בסיס אחד, וכל הקוד זז ← חלבון חסר )דושן(, או חלבון קצרframeshift מהמוטציות הן 96%-

)בקר(. - מוטציות חדשות - בגלל שהגן גדול, יש סבירות גבוהה למוטציות - מדובר במקרים ספוראדיים,30%-

ללא סיפור משפחתי. : DMD אבחון

חשד: ילד קטן שמתקשה בהליכה- קשה בגיל שנה לעשות את האבחנה, כי הוא עדיין לא הולך - ויש וריאביליות גדולה בגיל התחלת-

ההליכה. סרום:-

-CK-אלפים - השריר נמס. כבר2 לחיים, ובעשור ה-1 - מאוד גבוה - עשרות אלפים בעשור ה ← גבוה, אך לא בודקים את זה ברוטינה אם אין חשד )למרות שנמצאה קורלציה ביןCKבלידה ה-

(.DMD של עשרות אלפים בלידה ו- CKרמות גבוהים - הרבה פעמים נקבל עלייה קלה באנזימי כבד, ועושים בירור למחלתAST/ALTאנזימי כבד: -

כדי לא סתם להעבירCK לא נבדק ברוטינה ← לכן, תמיד כדאי לעשות את הבירור של CKכבד, כי את החולה בדיקות מיותרות למחלת כבד, כולל ביופסיה.

-EMG : דפוס מיופאתי פתולוגיה:-

סיבים ברגנרציה – גרעין מרכזי בסיב; עלייה ברקמת החיבור;-צביעה אימונוהיסטוכימית לדיסטרופין - נראה העלמות של הצביעה )תמונה אמצעית(.-

-Western blot : שיטה יותר רגישה לבדיקת חסר דיסטרופין -Becker -מחלה דומה ל - DMD עקב( נוצר דיסטרופין קצר יותר - stop codonהמחלה דומה ← )

בביטוי שלה, אך ההתקדמות שלה איטית יותר. -עיוות במבנה החלבון1 - אין חלבון, 5 - תקין, 3-

היום מספיקה לאבחנה וחוסכת את הביופסיה. גנטיקה:-טיפול:

הטיפול היחיד שהוכיח את עצמו ← סטרואידים - יגיעו לאט יותר לכיסא גלגלים מאלו שלא מקבלים-סטרואידים. אין מניעה אי ספיקה נשימתית וכשל לבבי.

: הטיפולים המודרניים יותר- , אך במחלותsatelliteהשתלה של מיובלסטים - לרקמת שריר יש יכולת רגנרציה באמצעות תאי -

שריר קשות כנראה שהם לא מצליחים לעבוד. היו עם זה הרבה בעיות.-Gene therapy -בעכברים; ניסו את זה גם בכלבים עם 1988-89 - התחילו להתעסק עם זה ב DMD.

10יש התקדמות מסוימת, ויש ניסויים די מוצלחים, ועכשיו התחילו גם ניסויים בילדים. אולי עוד שנים יהיו תוצאות.

הערכת נשאים - כדי למנוע הולדה של ילדים חולים; בזמן ההריון- מי שפיר או סיסי שליה; הבעיה –-בודקים רק במשפחות שידוע בהן המחלה ולכן עדיין רואים מקרים של דושן.

71

הפרעות תחושהדר' ירניצקי

להשלים מהקלטה

72

כאבי ראש דר' ברקר

להשלים מהקלטה שעה ראשונה, שעה שנייה כתובה ברובהאנמנזה!!!אחד הדברים שמאוד עוזרים לאבחן את הכאב -

אנמנזה בתחום הכאב זה מאוד חשוב וקריטי.

כאבי ראש:סוגי כאבי הראש:

ראשוניים: צריך לעזור לו סימפטומטית, אבל לא יקרה לו שום דבר גם ללא טיפול•מיגרנה.12.tension3.cluster4.atypical fascial trigeminal neuralgiaאחרים.5

משניים: יש מחלה כלשהי שגורמת לכאבי ראש•מנינגיטיס.1סינוזיטיס.2גידולים.3

דימום סבארנוכאידי.4טראומה.5ספנדילוזיס צווארית.6

כאבי ראש ראשוניים:יותר שכיחים מהמשניים•חשיבותם - בעצם קיומם•לא מהווים סימן אזהרה לפתולוגיה חבויה.•אנמנזה מפורטת היא אבחנתית•בדיקה נוירולוגית ובדיקות העזר שליליות.•הבדיקות הקליניות כמעט באופן אבסולוטי תהיינה שליליות.• בזמן מיגרנה, אולי נקבל משהו.PET-CTאם נעשה למישהו •

מיגרנה:מיגרנה ללא אאורה:

התקפים הממלאים את הקריטריונים הבאים:5להגדרה: לפחות • שעות4-72משך התקף ללא טיפול - .1 מהמאפיינים הבאים:2לכאב יש לפחות .2

כאב חד צדדי•אופי פועם•עוצמה בינונית-קשה )הפרעה לפעילות רגילה(•מוחמר ע"י פעילות גופנית )עליית מדרגות(•

מהבאים:1הכאב מלווה לפחות ב-.1בחילה ו/או הקאה - הקאות פחות אופייניות•רגישות לאור ולרעש•

היסטוריה ובדיקות )גופנית, עזר( שוללות כאב ראש משני.1.50-90% מהגברים; סיפור משפחתי: 5% מהנשים, 15%שכיחות: •.40 לחיים; נדיר מעל 2אונסט: הכי שכיח בעשור ה-•גורמים משרי התקף:•

מאמץ גופני.1חוסר/עודף שינה.2מתח נפשי.3 post-chinese )מונוסודיום גלוטמט ← MSGסוגי מזון: שוקולד, יין אדום, גבינה/מוצרי חלב, .4

restaurant migraine.)מחזור חודשי.5

פתופיזיולוגיה:•יש קשר בין כלי הדם המקיפים את המוח לבין המע' הטריגמינלית שמעצבבת אותם סנסורית.•בעבר חשבו שהבסיס לכאב הוא הרחבה/כיווץ של כלי דם.•היום: חושבים שיש משהו מוחי בגזע המוח, בגרעין האדום או משהו כזה.•באדם המיגרנוטי - הסף להפעלת כאב הוא יותר נמוך.• חושבים שיש טריגר כלשהו ← מפעיל גנרטור בגזע המוח ← וזודילטציה ← שחרור של•

נוירופפטידים לסביבה ← הפעלת המע' הסנסורית ← כאב - נכנסים למעגל שמזין את עצמו. אולי יש הפעלה רטרוגרדית מהמוח לפריפריה - יש מצב של דלקת נוירוגנית - הפעלה עצבית•

73

← הרחבת כלי דם.

מיגרנה עם אאורה: אאורה - סימן נוירלוגי שמקדים את המיגרנה, מופיע במיעוט המקרים. האאורה פר הגדרה צריכה•

להסתיים לפניהמגרנ; אם יש סימן נוירו' שנמשך לאורך ההתקף/אחריו ← חשד לאירוע מוחי. זה לא קלאסי.האאורה השכיחה - ויזואלית.•אאורה יכולה להיות:•

חיובית - קווי זיגזג, מהפריפריה למרכז, צבעים שונים•שלילית - מחיקת חלק משדה הראייה•

מהמאפיינים הבאים:4 מתוך 3 התקפים הממלאים 2להגדרה: לפחות •אחד או יותר סימפטומים נוירולוגיים הפיכים.1 )התפתחות בבתTIA דקות ← להבדיל מ- 4התפתחות אחד הסימפטומים אורכת יותר מ-.2

אחת(.משך סימפטום בודד עד שעה.3כאב הראש מופיע מקסימום תוך שעה מן האאורה..4

היסטוריה ובדיקות - שוללות כאב ראש משני.•

טיפול במיגרנה:טיפול מונע:•

פרמקולוגי: ]לא אנלגטיקה[•חסמי בטא - דרלין.12.CCBאיקקור - אנטי-אפילפטיות - ולפרואיק אסיד, טופמקס.3אנטי-דפרסנטיות - אלטרול.4סרוטונים-אגוניסטים - דרסריל.5

לא פרמקולוגי:• ביופידבק - מלמדים אנשים להפחית את הפעילות של מע' העצבים האוטונומית -.1

חוורון, בחילות. טכניקות -2דיקור - יש עבודות שתומכות, אך הן לא תמיד מבוקרות מספיק. יש .2

הדיקור בנק' הרגישות נמצא יותר רגיש בעבודה אחת, לעומת הדיקור הסיני הקלאסי.דיאטה - בעייתית; אם מזהים גורם ספציפי, אפשר לטפל בזה..3

טיפולים חדשים:•הזרקת קורטיזול לעצב האוקסיפיטלי ← יש קשר למע' שגורמת לכאב בטריגמינוס.1 - למיגרנות לא נשלטות.SCגירוי עצבי ע"י אלקטרודה גם הראה יעילות - מושתלת .2 הזרקת בוטוקס - ניתוק שריר מהעצבוב המוטורי + מונע שחרור חומרים מתווכי כאב..3

אולי הזרקתו לאזורים פריקרניאליים יכולה להפחית שכיחות מיגרנות ← במחלוקתאך מבוצע אם יש מיגרנות קשות.

טיפול בהתקף עצמו - כמעט תמיד פרמקולוגי - נקרא טיפול אבורטיבי )ביטול ההתקף(:•לא ספציפיות:•

נוגדי דלקת.12.NSAIDsאופייטים - לרוב לא נותנים, רק בחדר מיון לפעמים מקובל.3

ספציפיות:•ארגוט - פחות בשימוש היום בגלל נטייה להתרגלות/התמכרות..1 תרופות כאלה, בד"כ ניתנות בכדורים.4-5טריפטנים - יש .2

Tension-type headache:כאב כמעט יומיומי•מתחיל בשעות הבוקר המאוחרות, מחמיר לאורך היום• מתוך המאפיינים הבאים:2להגדרה: •

כאב לוחץ/הדוק )לא פועם(.1הכאב בד"כ דו"צ.2עוצמה קלה-בינונית.3אינו מוחמר ע"י פעילות גופנית..4

מחלקים לכמה סוגים:•אפיזודי לא שכיח: פחות מאפיזודה אחת לחודש.1 התקפים בחודש1-15אפיזודי שכיח: .2 התקפים בחודש15כרוני: מעל .3

כל אחד מהנ"ל עשוי להיות עם או ללא מעורבות שרירים פרי-קרניאליים.•

74

כשאנחנו בודקים את החולים: נחפש נק' טריגר של מתח שרירי מוגבר בצוואר, שרירי המאסטר,•פטרגואיד וכו'.

עם מעורבות שרירים פרי-קרניאליים - יותר מגיבים לטיפול )זה לא חד-משמעי(.•

טיפול:פרמקולוגי:•

אנטי-דפרסנטים - כמעט תמיד.1אנקזיוליטים - לא תמיד מומלץ לאורך זמן - בנזודיאזפנים.2

לא פרמקולוגי:•ביופידבק.1 , צריך להפסיק את לקיחתrebound headacheהפסקת אנאלגטיקה - סובלים מ- .2

האנלגטיקה וזה יעבור.סדר יום.3שינה.4טיפולים פיזיקליים - אם יש מתח שרירים מוגבר/נק' טריגר..5

כאבי ראש משניים:כאבי ראש במנינגיטיס:

כאב ראש חזק ללא מאפיינים קלאסיים•מתפתח מהר אך לא בבת אחת•רגישות לאור ורעש•בחילות והקאות•חום•סימני גירוי מנינגיאלי•שינוי במצב ההכרה•פפילאדמה בבדיקת קרקעיות העיניים••LPאבחנתי

דימום סובארכנואידי:אין חום•כאב ראש חזק ביותר - מתפתח בבת אחת, מפלח ← זהו סימפטום קריטי לאבחון!!!•רגישות לאור ורעש•בחילות והקאות•סימני גירוי מנינגיאלי•שינוי במצב ההכרה•סימני דמם/פפילאדמה בבדיקת קרקעיות העיניים•דימות: דימום תת-עכבישי••LPדמי :

: 1 סיפורי מקרה , שמנה, ללא מחלות כרוניות, לא נוטלת תרופות.30אישה בת - חודשים וסבלת מכאבי ראש כלליים בעיקר בשעות הבוקר, בעלי אופי לוחץ, פעימות, מלווים3במשך -

בראייה מטושטשת. אופטלגין ואקמול עוזרים חלקית ואז זה חוזר. בשל הופעת הקאות הגיעה לרופא. בירור: -בדיקה נוירולוגית - פפילאדמה דו"צ בבדיקת פונדוס. יתר הבדיקה תקינה.- מוח ועם ח.ניגוד – תקין. CTהדמיה – - מוגבר ללא תהליך תופס מקום.ICPככל הנראה מדובר ב--חשד: בעיה במערכת הורידית – סינוס טרומבוזיס--CTV,CTAתקין - 250mmH20 – בד"כ מכופפים את הברכיים. פה מבקשים ליישר ומוצאים לחץ פתיחה LPאשפוז + -

(120)תקין: עד מוגבר, בדיקה תקינה, ללא תהליך תופס מקום.ICPאבחנה: פסאודו-טומור צרברי – - – תקין )אין תאים, חלבון וסוכר תקינים(CSFבדיקת -

פפילדמה בבדיקת פונדוס – טשטוש גבולות דיסקה, דימומים בודדים

(: IIH יל"ד אינטרה-קראניאלי אידיופטי )חולה צלול-סובל מכאבי ראש כפי שתואר-

בדיקה נוירולוגית – תקינה או נוכחות השינויים הבאים:

75

פפילדמה-הגבלה בשדה הראיה בגלל לחץ על הכיאזמה-CN6חולשה ברקטוס הלטרלי – עקב לחץ על --CT-ללא תהליך תופס מקום שגורם ל – ICPמוגבר -LP אישוש – ICP שמנים(; חייבים ליישר את הרגליים לחולה250 )לא שמנים(, מעל 200 מוגבר: מעל(

מיישרים בהדרגתיות( מחדירים את המחט ! )החולה בתנוחה עוברית LPב- אפשרויות: 2 פתופיזיולוגיה – לא ידועה,

CSF של ה- outflow בעיה ב-CSF בעיה בספיגת -עליה בלחץ בסינוס הסגיטלי-

אטיולוגיה:-NSAIDsטטרהציקלין-ניטרופורנטין-טמוקסיפן-ליתיום-

סטרואידים – למרות שזה-גם הטיפול

השמנה – הכי שכיח- Aויטמין -קושינג-

PTHהיפו--היפותירואידיזם-אנמיה-

טיפול: - הוא נמצא במעקב אצל רופא עיניים, כל חודשיים עושים בדיקת פונדוס –CN2חשוב לעקוב אחר -

CN2הופעת פפילאדמה מעידה על פגיעה ב--LP חוזרים – ניקוז CSFאם חולה לא מגיב – שאנט לומבו-פרונטלי-משתנים: דיאמוקס – אצטזולאמיד-דיאטה – מי שסובל מהשמנה-סטרואידים – מי שעמיד לאצטזולאמיד- חוזר או שאנט LP אם לא עוזר: סטרואידים דיאמוקס ניקוז אבחנה -

: 2 סיפור מקרה .25בת - במשך חודש סובלת התקפים חוזרים של כאבים חדים בפנים ,בפיזור של לסת עליונה . עוצמת הכאבים-

חזקה מאוד ,נמשכים שניות , בעלי אופי זרמים , שריפה , דקירות.מתגברים בלעיסה , דיבור, רגישים לקור , רוח- אינפראורביטלי TPבדיקה נוירולוגית : רגישות בפנים - Trigeminal neuralgia אבחנה:-

CN5 כאב מתחת לקו הפנים איננו C2 , מקבל עצבוב מ-CN5חלק מהלסת התחתונה, מחוץ לאזור

Trigeminal neuralgia:אפידמיולוגיה:

מקרים שנתיים(280 )בארץ 4/100,000שכיחות שנתית -שכיחות גבוהה יותר בנשים- )בגיל צעיר יותר – טרשת נפוצה(50גיל הופעה מעל -צד ימין < שמאל- דו-צדדי )טרשת נפוצה(4%ב--

נתונים כלליים: 3V ו- 2Vענפים פגועים בד"כ -כאב התקפי, דמוי זרם חשמלי-ההתקף ספונטאני או מושרה ע"י גירוי )מגע, דיבור(-תחילה אפיזודות כאב, בהמשך עליה בעוצמה ובתדירות- בדיקה נירולוגית תקינה )למעט נקודות טריגר: סופרה אורביטלי – אזור יציאת העצב מהגבה,-

אינפרה-אורביטלי, אזור מנטלי(הדמיה תקינה )למעט נ.ט. משנית( -

הגורם לכאב:לחץ של כלי דם על מוצא העצב- התקפי כאב ספונטניים ¬"ירי" של סיבי כאב - נקודות טריגר )כאב מושרה( ¬"ריגוש יתר" של העצב -

טיפול תרופתי:אוקסקרבזפין )טרילפטין( -קרבמזפין )טגרטול, טריל( ← חסימת תעלות נתרן = אין פ"ם = תרופת הבחירה, אך יש ת"ל-למוטריג'ין )למיקטל, למוג'ין(-קלונזפין )קלונקס(-די-מתיל אידנטואין )דנטואין(-

76

גבפנטין, פרגבלין )ליריקה(-ליורזל )בקלוסל, בקלופן( -

במקרים רבים הטיפול התרופתי עוזר רק לתקופה מסוימת, כי הכאב מתגבר עם השנים ולכן לא כ"כ מגיבלתרופה.

אפשר לעלות מינון טגרטול או להוסיף תרופות אך זה לא עוזר.טיפול אפשריים נוספים:

-Blockמקומי )הזרקת לידוקאין( – באזור יציאת ענפים פריפריים – עוזר לכאב נוכחי לכמה שעות -Percutaneous Rhizotomies העברת מחט דרך הלחי – foramen ovale -פגיעה מבוקרת ב CN5

gasserionובגנגליון ה--Percutaneous Glycerol Injection-סביב גנגליון ה – gasserionמסוכן כי יכול להתפשט למקומות ;

אחרים-Percutaneous Balloon Compression Rhizotomy-ניפוח בלון ויצירת לחץ סביב הגנגליון ה –

gasserion-Radiofrequency Rhizotomy-החדרת אלקטרודה לגנגליון ה – gasserian וחימומה נזק; ת"ל: רדימות : פד טפלון מפריד בין העצב לכלי דם. זה דומה לניתוח; הצלחות יפותMVDניתוח לשחרור מוצא העצב - -

ולא עושה רדימות. קרינת גמא – לאזור הגנגליון-

77

הצגת מקריםד"ר שוורץ, ד”ר גולדשר, ד"ר ולודבסקי

סיפור מקרה: סובלת מכאבי ראש בצורת התקפים של פעם לשבועיים בערך. הכאבים בד"כ20, מגיל 39אישה בת -

המיקראניאליים, פעם בצד ימין ופעם בשמאל, כאבים חזקים פולסטיליים.מלווים בבחילות ופוטופוביה. אין הקאות-מעיד על כאב ראש מיגרנוטי- שעות.1-2מטופלת ע"י טריפטינים לפי הצורך, עם השפעה טובה. הכאבים נחלשים תוך - – תקינים.EG של המחול ו-)FT )CTבעבר עברה בירור נוירולוגי שכלל בידקת - מטופל בתוסף פומיB12יודע גם על חסר -פרט לאמור לעיל, בריאה בד"כ- ימים לפני האשפוז – החלו כאבי ראש דיפוזיים בכל הראש, שונים מאלה שתוארו קודם.10- CTגם הפעם הרגישה בחילות ופוטופוביה. למחרת הופיע דיפלופיה. נבדקה בחדר מיון, בוצע בידקת -

מוח ללא הזרקת ח.ניגוד שהיה תקין.החולה סרבה להתאשפז להמשך בירור ושוחררה הביתה בניגוד להמלצות-מצב לא השתפר – כאב הראש והדיפלופיה המשכו וכעבור שבוע ימים פנתה שוב למיון-אושפזה במחלקה להמשך בירור- בדיקה נוירולוגית: -

הכרה מלאה. דיבור תקין. - ממצאים בעיניים: -

בפונס,CN6 הגבלה דו"צ של הגבלה באבדוקציה דו"צ – העין אליה אמורים להסתכל לא זזה -MLF אקסון עם מיאלין המקשר בין – CN3-ל CN6-פגיעה דו"צ ב .MLF בבחורה צעירה כמעט

MSתמיד במידברייןCN3 פגיעה ב- העיניים 2הגבלה בתנועות ורטיקליות של -אישונים שווים ומגיבים לאור-בדיקת פונדוס תקינה--RAPD-שלילי – שולל פגיעה ב CN2-חיובי באופטיק נאוריטיס ב( MS)פטוזיס חלקי דו"צ, יותר מימין-

CN7 פגיעה ב-פציאליס מרכזי קל מימין - ערות החזרים בכל התחנות עם הופמן חיובי דו"צ )בבינסקי של היד – במצב של ערות החזרים-

פתולוגית, מקבלים תנועת התכווצות כל האצבעות בגירוי של הציפורן – ביטוי לבעיה במע'הפירמידלית(

בשאר הבדיקה הנוירולוגית אין ממצאים -בדיקה גופנית תקינה-

לסיכום: הפגיעה של החולה היא רב מערכתית – מסילות של עצבים קרניאליים – דו"צ בכמה אזורים)מידבריין ופונס( ומסילות פירמידליות.

בדיקות עזר:--B12 :נמוך, מקבלת טיפול14 בדם – יתר הבדיקה תקינה--LPנוזל צלול – תקין – (, ללא תאים40גלוקוז תקין, חלבון תקין )עד --Oligoclonal Ig-פיק ליד ה – IgGהתקבל פס אוליגוקלונלי דק = חיובי קל –

דימות:--CTמוח – תקין -CTAשל עורקי הצוואר במעגל ויליס – תקין – שולל גורם וסקולארי )טרומבוזיס או דיסקציה של

העורקים( עם ח.ניגוד באיכותMRI-T1 – מידבריין תקין, ימין עליון – MRI-T1תמונות: שמאל עליון- -

- נגע ברור במרכזT2. שמאל תחתון – 3משופרת – כתם שחור במרכז המידבריין מאחורי חדר המידבריין- עליה בסיגנל מאחורי הגרעינים האדומים בקו האמצע. כלי הדם תקינים. החתך עבר

-flaireדרך הציסטרנה הסופרה סלרית – רואים את הקברנוס סינוס – תקין. אמצע עליון- דימות דיכוי הנוזל כך שהוא הופך מלבן לשחור- כל מה שמגביר מימן או מים בולט- הגרעינים לא

נגעים לטרליים מתחת לחומר האפור, צמודים לחדר. הנגע המרכזי יכול להסביר2נגועים. רואים את הפתולוגיה שתוארה לעיל.

שקף הבא: שמאל- בגובה החדרים רואים הרבה נגעים, גם בעומק החומר הלבן ומעל הנגעים-)ימין(

- רואים ברור יותר, הגבולות מטושטשים. עליון- חתך קורונאריflaire, אמצע- T2שקף: שמאל- -T2– יש דיכוי של השומן הלבן ולכן לא רואים אותו בלחיים, מתחת לעור או בארובות העיניים –

- רואים אותו ויש סיגנל בוהק בעיניים- מעטפת העצב בשחור CN2הבלטת הקומפלקס של CN2 העצב עצמו )נקודה שחורה עבה(- זה )"עיני ינשוף"( CSFסביב העצב עצמו יש מעט

78

שנראה תקין. זה תואם את סיפור המקרה. -D.D :

(B12, חסר MSמחלות דה מיאלינטיביות – בעיקר פגיעה בחומר הלבן )-(HIV, PMLזיהומים – תהליכים דלקתיים שעושים פגיעות מפוזרות )ליים, נוירוסיפיליס, --MELASבלבן ובאפור – אך פה לא היו נגעים בקליפת המוח בקורטקסflaireוסקולופאתיה – נראים בעין כמו -וסקוליטיס- מחלות שפוגעות בכלי דם: אוטם לקונרי – אבל פה זה לא היה פתאומי בקליניקה. מבחינת-

ממוצע1.5cmהדמיה זה יכול להתאים כי אוטם לקונרי זה פגיעה בגרעיני הבסיס או חומר לבן בקוטר אבל מופיעה בד"כ הגברה בח.ניגוד ובמקרה שלנו במתן ח.ניגוד לא נצבע כלום. אולי חלק

וזה לאflaireמהנגעים קרו בעבר אבל הם הופכים לציסטות/אוסיפיקציה והם נראים אחרת ב- מה שרואים פה. גדוליניום אומר שזה משהו פעיל – גליוזיס. אם אין הגברה עם חומר ניגוד אומר

. BBBשאין פגיעה ב- גידולים גם יכולים להראות כך- בד"כ גידולים משניים והם כן עוברים הגברה. ברוב המקרים-

גרורות עוברות הגברה ע"י גדוליניום. תהליכים ראשוניים – איזה תהליך נראה כך? אמבוליות - לא מתאים למשהו כרוני סוב-אקוטי-

כמו במקרה שלנו גידולים מולטי פוקאליים שלא נצבעים עם חומר ניגוד – גליומות. כשהן בשבל נמוך יש נגע יחיד-

שלא עובר הגברה. ימין- נגע המערב את החומר הלבן והאפור. שמאל- דומה למקרה שאנושקף ממקרה אחר:

מדברים עליו. - דיכוי הונזלים- הנגעים שנראו המשכיים לחדר הם בעצם מופרדים.flaire, שמאל-T2 ימין- שקף:

D.D:-MS פגיעה בעיקר בחומר לבן, אישה צעירה, סימטרי -יש פיזור אנטומי )קלינית והדמייתית(, לא ניתן

. MSלשלול פיזור טמפורלי – צריך היסטוריה רפואית להתקפים בעבר. אוליגוקלונלי – מאוד מאפיין משתתף בסינתזת מיאלין כקו-אנזים עם ח.פולית. בד"כ חסר בו פוגע בחוט השדרהB12 – B12חסר -

ופחות במוח, אך פגיעה במוח יכולה להביא גם לדמנציה. ההדמיה של החולה לא כ"כ תואמת. יתר קרישיות ע"ר שימוש בגלולות, עישון, השמנת יתר באנשים עם מיגרנה – ריבוי אוטמים עשוי להתאים-

לכך. יש לשאול את הבחורה לגבי שימוש בגלולות ועישון.-ADEM מחלה – AIאונסט פתאומי, בד"כ לאחר מחלה ויראלית, קבלת חיסונים או טיפול שיניים. קודם ,

יש הופעה פתאומית של סימנים נוירולוגים. לעיתיםMS דומה ל-AIאת המחלה במס' ימים. בתהליך שבועות לאחר הזיהום. לעיתים יש חום וכאבי ראש, כאבי שרירים, הרגשה לא טובה. מונופאזי- סימנים

נוירולוגים מתקדמים ולא חוזרים. המיפארזיס, אטקסיה, מנינגיסמוס, מופיע בילדים בצורת התקפים אפילפטיים. זו פגיעה רב מוקדית בחומר הלבן. ההתחלה מלווה יותר בחום וכאבי ראש מהתהליך

. יכולים להופיעMS- בד"כ מולטי פקטוריאלי. בנדים אוליגוקלונליים יותר אופייני ב-MSהזיהומי הויראלי. ממצאים הדמייתיים כמו שיש לבחורה. זוהי מחלה מתקדמת – יכולות להיות פלוקטואציות בתוך ההתקף

עם התלקחויות ורמיסיות.MS חודשים, בניגוד ל-1-6 שנמשכו 1ה-

תמונות: - קשים לזיהוי אךT1 נגעים במרכז. למעלה משמאל- 2 – רואים T2 וב-flaireשקף: למטה- נגעים בולטים ב-

מאודבדיעבד זה קל. ימין עליון- נגע אחד תפס את ח.ניגוד. רואים את זה כטבעת לא סגורה בהיקף הנגע נפגע בדיוק בגבול ביןBBBמאפיין צביעות של מחלות דה-מיאלינטיביות – ההגברה היא בהיקף כי ה-

הרקמה התקינה לפתולוגית. תמיד יהיה שלם לכיוון הקורטקס. זה מבדיל מתהליך גידולי או דלקתי זיהומי או.MS- אצבעות דורסום – טבעת מסביב לחדרים – אופייני ל-Aמחלות נוירודגנרטיביות.

טיפול החולה:MS ו-ADEM ימים – מקצר התקף ב-5 ל-1gr IVסטרואידים במינון גבוה – סולומדרול- -לא חל שיפור במצב החולה-הופיעה חולשה קלה בגפיים משמאל ואקטסיה- כטיפול בחירה לאחר כשל2 ימים נוספים – קו 5 במשך IVIG: הוסף טיפול ב-ADEMבהנחה שמדובר ב--

סטרואידיםבהדרגה חל שיפור במצב החולה-נותרה חולשה קלה מאוד משמאל והליכה אטקטית במקצת. תנועות העיניים חופשיות. - ימים מורידים מינון עד להפסקה – כדי למנוע7-10 – כל POהחולה שוחררה עם טיפול בפרדניזון -

התלקחות של הסימנים הנוירולוגים.

אבחנה:ADEMכנראה מדובר ב-

חודשים זה עוד אותו6 היא מוגבלת- עד ADEM )כי MSאם יש עוד התקף בטווח מעל חצי שנה זה כנראה

79

התקף(.

פתולוגיה: שקף: רקמת מוח עם גליוזיס תגובתי, שכבה עבה לימפוציטרית סביב כלי דם- גרעינים קטנים. ניתן לראות

: לימפומה אגיוטרופית, זיהום, מחלה דה מיאלינטיבית, פריפריה שלD.Dתאים עם גרעין קצת יותר גדול. תהליך שהנוירוכירורג לא הדגים )החדר המחט לא הגיעה לגידול( וזו תגובה מסביב לגידול.

- לא מתאים למקרה שלוhigh gardeשקף: לימפומה- תאים אטיפיים פלאומורפיים – – תגובה של מקרופאגים ליד ההסננה הפרי וסקולארית הלימפוציטרית. MQ לציטו' של CD68שקף: צביעת

קצת יותר רחוקMQשקף: צביעת לוקסול-פז-בלו: דה-מיאלינציה פרי-וסקולארית. רואים גם לימפוציטים ו- מדובר במחלה דה-מיאלינטיבית.מכלי הדם

במקרים כאלו בד"כ לא עושים ביופסיות – אבחנה קלינית וטיפול בהתאם. – נגעים סולידים גדולים – רדיולוגית וקלינית מדמים גידול מוחי – שם צריךMSפלאקים דמוי גידול ב-

להתאמץ כדי להגיע לאבחנה, במיוחד בביופסיות קטנות. 3- גליובלסטומה ואסטרוציטומה דרגה high garde בגידולי MQרואים הסננה לימפוציטרים ו-

צריך לחשוב על מחלה דה-מיאלינטיבית או פלאקים דמויאם רואים זאת בדרגות נמוכות יותר – זה מחשיד גידול.

80

CNS פתולוגיה - מחלות זיהומיות של ה- ד"ר ולדובסקי

זיהומים חיידקיים:המחלה החיידקית הכי שכיחה במוח: מנינגיטיס- ניתן לחלק מנינגיטיס ל:-

פכימנינגיטיס - דורה-לפטומנינגיטיס )הרוב( - פיה, ארכנואיד-

מנינגיטיס יכולה להיות אקוטית או כרונית- וכו'.RFמניגיטיס יכולה להיות גם אספטית - נגרמת ע"י גירוי חומרים כימיים, אורמיה ע"ר -

אטיולוגיה של מנינגיטיס חיידקית:זה משתנה מאוד בהתאם לגיל, ועם טיפול וחיסונים-GBSיילודים - בעיקר אי.קולי ו- -בקשישים - פנאומוקוק וליסטריה-במתבגרים וצעירים - ניסריה מנינגיטידס-המופילוס אינפלואנזה - השכיחות מאוד ירדה עם החיסונים.-במדוכאי חיסון - חיידקים אנאירוביים, קלבסיאלה-

פתולוגיה:הסננה של קרומי המוח ע"י מוגלה ← הופכים ללא-שקופים, מעובים- מוח עטוף קרומים עכורים בגוון צהוב-אפור מקרו:- )פנאומוקוק(, המופילוס - בזאלי.convexitalהשינויים בצדדים ולמעלה: - מעורבות כלי דם: בארכנואיד והקרומים הרכים יש הרבה כלי דם; זה יכול לגרום לתרומבוזיס ואיסכמיה-

← אינפרקטים במוח.pyogenic ventriculitisאזור סוב-ארכנואידלי קשור לחדרים ← יכול לגרום ל- -במצב מתקדם ייתכן צרבריטיס- ←CSFתיתכן השפעה לאורך זמן: התארגנות התפליט ובפיברוזיס בקרומי המוח ← גורם לחסימת ניקוז -

הידרוצפלוס )גם במקרים שטופלו(.

: 135-136 מיקרו' - שקף הרבה נויטרופילים במרווח הסובארכנואידלי-כלי דם - מסוננים ע"י נויטרופילים, דופן מודלקת; תרומבוסים.-

מעורבות חדרי המוח - ציפוי פנימי של הפיה בחומר מוגלתי : מקרו: 137 שקף : 138 שקף

קרומי מוח לבנים פיברוטיים-התרחבות חדר לטרלית ע"י מוגלה - פיוצפלוס-הידבקויות בין קירות החדרים-הידרוצפלוס מאוד ניכרת, עם אקסודט שהתארגן בצורת נטיפים-פיברוזיס ונקרוזיס בתוך חדר-

אבצסים:אבצס במוח - מוקד של דלקת מוגלתית בתוך המוח-האטיולוגיה - בד"כ סטפ' או סטרפ'- דרכי יצירת אבצס: כמו בהרבה מקרי זיהום, זה יכול לקרות ע"י:-

כניסה ישירה של זיהום למוח - פציעה, ניתוח נוירוכירוגי, קטטרים לניקוז הידרוצפלוס, שאנטים וכו';-מעבר ממבנים סמוכים, למשל סינוזיטיס-IEפיזור של זיהום ממקור אחר עם זרימת הדם - זיהום מטסטטי, למשל ממסתם עם -

האבצס הוא מעין אנצפליטיס/צרבריטיס מקומי-לעומת מנינגיטיס, זהו תהליך מוקדי ומוגדר-בד"כ נמצא במוח הגדול, באונות פרונטליות, פרייטאליות-לפעמים מופיע בצרבלום- מיקרו: אין שום דבר מיוחד - נראה כמו אבצס בכל מקום אחר. ההבדל: הרקמה המקיפה היא רקמת-

.glial fibrosisמוח ← ריבוי אסטרוציטים =

התפתחות האבצס:מתחיל מאזור של דלקת מוגלתית קטן- ← הרס הרקמה מסביב ← יצירת חללPMNsבהמשך: הפרשת אנזימים ע"י ה- -החלל מתמלא במוגלה - נויטרופילים עם רקמה נמקית-

81

דפנות האבצס עוברות עם הזמן טרנספורמציה, שמחד מיועדת להגביל את אזור הדלקת, ומאידך --להגביר את המאבק בזיהום.

רקמת גרעון - מגורגרת כי יש בה הרבה כלי דם קטנים; כלי הדם הללו משמשים ככלי להביא לאזור-הרבה נויטרופילים ← חוצים את דופן כלי הדם ← נכנסים לאבצס.

רקמת הגרעון עוברת תוך מס' ימים תהליך הבשלה ← נעשית רקמה חיבורית רגילה ← נוצרת קפסולה-סביב האבצס.

- נראה בדימות גוש מוגבל. גם הכירורגים ירגישוencapsulatedאבצס כרוני - קיים מעל שבועיים ← -דופן מאוד נוקשה ← אפשר לעשות כריתה של האבצס.

זה משמש ככלי יעיל להגבלת התפשטות הזיהום, הבעיה היא שגם חדירת תרופות לתוך האבצס נעשית-קשה יותר, והדרך היחידה להיפטר מזה - ניתוח.

אבצס במוח - המבנה לא אחיד. : 142 שקף מבנה האבצס: חלק פנימי - תפליט נקרוטי ונויטרופילים )לבן( ← רקמת גרעון )אדום( ← קפסולה : 143 שקף

פיברוטית )לבן( ← יותר חיצונית = אסטרוציטים תגובתיים - אסטרוגליוזיס..PMN אבצס צעיר שרק מתחיל - במרכז יש חלל קטן ומסביב : 144 שקף כלי דם קטנים צעירים והרבה מאוד נויטרופילים ביניהם; לעיתים אפשר לראות נויטרופילים בתוך : 145 שקף

לומן הקפילרות. אפשר לראות גם תאים כישוריים - פיברובלסטים.: חתך רוחבי דרך אבצס 146 שקף רקמת גרעון שהופכת לרקמה פיברוטית )למעלה( - יש פחות דלקת : 147 שקף נויטרופילים ורקמת מוח עם אסטרוציטים למטה - התאים הוורודים הכהים : 148 שקף

טיפול באבצס:שיטות שמרניות - אנטיביוטיקה-ניתוח – במידה ואין תגובה לאנטיביוטיקה: ניקוז רחב או כריתת אזור במוח יחד עם האבצס-לעיתים הזיהום חוזר לאחר ניתוח-

מנינגואנצפליטיס שחפתית:מאוד נדיר- יש עלייה בשכיחות השחפת בעולם:-

גבולות פתוחים בעולם - הגירה מעולם שלישי לעולם המערב- אימונוסופרסיה - עידן האיידס תרם רבות להתפשטות השחפת, גם בעולם המערבי; טיפולים מדכאי-

חיסון )למשל סטרואידים( - מאוד שכיחים היום.פתולוגיה:

זהו תהליך דיפוזי-מקרו: רואים תפליט לימפוציטרי לא מוגלתי בעיקר בבסיס המוח.- התפליט נראה קצת אחרת מאשר מנינגיטיס חיידקית - הוא ג'לטינוזי שקוף, עם גרגור לבן - מוקדים של-

נמק גבינתי - לא תמיד רואים אותם. - זוהי תגובה דלקתית של כלי דם, שונה ממה שרואים obliterative end-arteritis סימן חשוב לחשד:-

במנינגיטיס רגילה ← יש עיבוי של האינטימה בדפנות כלי הדם, עם חסימה שלהם. זה יכול לגרום גםלאיסכמיה. זה מאוד אופייני!

בסוף רואים לפעמים גם פיברוזיס של המוח והידרוצפלוס.- צורה נוספת )נדירה עוד יותר(: טוברקולומה - מוקד בתוך המוח, מעין גוש של נמק גבינתי, עם תגובה-

גרנולומטוטית מסביב. זה דומה לאבצס.

תפליט עכור לבנבן : 150 שקף אפיתליואידים, לעיתים תאי ענק. לא תמיד רואים נמקMQ גרנולומה – מורכבת לימפוציטים ו- : 151 שקף

מרכזי.(; כאן לא ניתן לראות נמק.TB עם ציטו' ורודה, תאי ענק מסוג לנגהאנס )אופייניים ל- MQ יש : 152 שקף כלי דם עם אינטימה מאוד מעובה – כלי הדם מוצר. כלי הדם מוקף תסנין לימפוציטרי. : 153 שקף אזור נמק במוח )ימין(; קרומים )מרכז(; חסימה של כלי דם קטנים )חצים( בחלל סוב-ארכנואידלי. : 154 שקף

יש אזור של נמק - אינפרקט במוח )לא גבינתי( - בגלל כלי הדם שנחסמו.

זיהומים ויראליים:מנינגואנצפליטיס ויראלית:

גם קרומי המוח מעורבים, וגם רקמת המוח עצמה.-מנינגומיאלואנצפליטיס - גם קרומים, גם מוח וגם חוט שדרה-מנינגורדיקולומיאלואנצפליטיס - בנוסף - גם שורשי העצבים-הגורמים השכיחים: וירוסים נוירוטרופיים- הווירוסים הללו יכולים להיות לטנטיים - להיכנס למע' העצבים, להישאר שם שנים ולא לעשות כלום, עד-

- משהו קורה שגורם לאימונוסופרסיה או מסיבות לא ברורות ← התפרצות של זיהום.Xשעת

82

הווירוסים פועלים בדרכים שונות - חלקם גורמים לנמק במוח, חלקם לדה-מיאליניזציה וכו'-פתולוגיה:

תסנין מונונוקליארי פרי-ווסקולארי - לפעמים השינויים הם מינוריים, אך לימפוציטים לא יהיו שם באדם-בריא; נראה לימפוציטים, לפעמים תאי פלזמה, מקרופאגים.

נודולים של מיקרוגליה – מע' היסטיוציטרית-מיקרופגאלית מקומית של המוח; התאים משתתפים-במלחמה, ויוצרים מצבורים.

נוירונופאגיה - תאי מיקרוגליה תוקפים את הנוירונים ועושים פגוציטוזה, כי הם נושאים וירוסים. נראה-נוירון המוקף בתאים שהורסים לו את הציטו' ובהמשך הוא נעלם בין קב' התאים הללו.

בתוך הגרעין או הציטו' - מאוד עוזרים באבחנה - מראים שמדוברinclusion bodies מאוד אבחנתי:-, הרפס, כלבת(.CMVבזיהום ויראלי - זה מופיע כמעט בכל הזיהומים הוויראליים )

אוFISHצביעות אימונוהיסטוכימיות לווירוסים - יכולות לעזור בזיהוי; אם אין צביעה כזו – אפשר לעשות -in situ.באימונוהיסטוכימיה

-PCRמרקמה טרייה, או - היום אפשר לעשות גם בפרפין מתוך חתכים היסטולוגיים; מזהה וירוס - בכמות מינימאלית.

מחלות שנגרמות ע"י וירוסים:-HSV1 :

מאוד שכיח-בד"כ פוגע בצורה קלה-יכול לגרום לנמק באזורים תחתונים של המוח – אונה טמפורלית תחתונה ואמצעית-לפעמים יש מרכיב המורגי- - נותן לגרעין מראה של זכוכית מט - לאCowdry type A - נקרא intra-nuclear inclusionsרואים: -

רואים את הטקסטורה הפנימית של הכרומטין המגורגר, אלא הכרומטין נעשה אחיד.

בסיסי האונות הטמפורליות כמעט נהרסו – נמק המורגי : 158 שקף אזורי נמק נרחבים בחתך טמפורלי : 159 שקף ; יש אסטרוציטיםnuclear inclusions כלי דם, סביבו תסנין לימפוציטרי; גרעיני נוירונים עם : 160 שקף

(cigar like nucleiתגובתיים ) קצפיים - מסמן נמק. הסננה לימפוציטריתMQ מקרה קשה יותר; רואים אזור נרחב עם הרבה : 161 שקף

פרי-וסקולארית.

-CMV : בעבר - הופיע רק בפגים - גורם לדלקת פריוונטריקולרית - סביב חדרי המוח ← גורם לנמק ובהמשך-

ולאבחן לפני הלידהUSלהסתיידויות. זה מאפשר לראות את השינויים ב- שכיח גם במבוגרים עם דיכוי חיסוני- ( ← פוגע גם בעיקר באזוריםCNS מעורבות של ה-20%היום זה הזיהום הכי שכיח בחולי איידס )-

העמוקים של המוח, סביב החדרים, בדרגות שונות. במקרים רבים הוא גורם גם לאנצפליטיס נמקיתאו ונטריקולרית. יכולה להיות גם מעורבות של כורואיד פלקסוס, בגלל הסמיכות לחדרים.

- מאוד אופייני ל-painful reticulitisהזיהום הוויראלי יכול להיכנס גם לחוט השדרה ולשורשים ← -CMV.בחולי איידס

מאוד אופייניים - נראה כמו עין של ינשוף.nuclear inclusionsהאבחנה היא בד"כ מאוד ברורה - -nuclear inclusionsאם יש ספק – יש צביעה ספציפית ל- - בבריאים – מופיע כשפעת.CMVיכולה להיות התעוררת של -

מוח של עובר; אפשר לראות הסתיידויות : 163 שקף במבוגר; רואים נמק ודיסקולורציות סביב החדרים – אנצפליטיס ונטריקולרית : 164 שקף אסטרוציטים, נוירונים; אפשר לראות גופיפים נוקליאריים מאוד אופייניים. : 165 שקף שכבת מוח נמקי, גופיפים נוקלאריים, : 166 שקף גופיפי הסגר : 167 שקף

-PML :

JCVאנצפליטיס ויראלית שנגרמת ע"י - הפגיעה הייחודית היא שהווירוס פוגע באוליגודנדרוציטים ← דה-מיאלינציה היא הפגיעה העיקרית =-

מחלה ויראלית דה-מיאלינטיבית נוירודגנרטיביתיכול להופיע כנגעים מולטי פוקאליים עם התפתחות מהירה-שכיח באנשים עם דיכוי חיסוני ע"ר טיפולי לימפומה ממושכים- )בדומה לתיאוריהJCV ל-HIVשכיח מאוד בחולי איידס – יש תיאוריה שטוענת לשיתוף פעולה בין -

(CMV ו-HIVשטוענת לכך ב-הרבה אנשים בריאים בעלי הווירוס )קיימים נוגדנים( - זה לא יתעורר עד שיהיה מצב של דיכוי חיסוני- פתולוגיה:-

83

מוקדי דה-מיאליניזציה במוח הגדול, מוחון וגזע המוח-הופעת גופיפי הסגר באוליגודנדרוציטים-האסטרוציטים הופכים לתאים מולטינוקליאריים גדולים-

חומר ספוגי לבן – חורים קטנים, אזורים מתמזגים; החומר האפור שמור : 176 שקף צביעת לוקסול-פסט-בלו - צובע מיאלין בכחול - אפשר לראות הרבה חורים = דה-מיאלינציה : 177 שקף גליוזיס, אסטורציטים ענקיים עם גרעינים אטיפיים : 178 שקף - הגרעין מתנפח, אך עגול ומסודר - הם לא קיימיםintra-nuclear inclusions: תאי אוליגו עם 179 שקף

באסטרוציטים/נוירונים - זה מאוד מאפיין. ליד ראש חץ למטה - אסטרוציט גדול ריאקטיבי.

84

13.3.12

חוסר הכרהד"ר משה הרשקוביץ

הקדמה:(.ABCקומה הוא מצב חירום! הדבר הראשון שצריך לעשות בחולה בקומה, זה לייצב אותו )

הגדרה: מודעות לעצמי ולסביבההכרה:

פגיעה בהכרה:משפיעה על הערנות )שינה היא מצב פיסיולוגי של חוסר ערות( – עד קומה-משפיעה על תפקוד קוגניטיבי - דמנציה, בלבול-

פגיעה שתיצור קומה:-ARAS.מגיעה מחוט השדרה ← תלמוס ← קורטקס - שומרת על הערנות - נגעים מהפונס העליון-מידבריין ועד התלמוס, יכולים לפגוע במידת הערנות.-פגיעה קורטיקלית חד צדדית - בד"כ לא תגרום לקומה, סימנים פוקאליים בלבד.-פגיעה קורטיקלית דו"צ בהחלט יכולה לפגוע בערנות, אפילו עד קומה.-

אבחנה מבדלת לקומה:-Locked-in syndrome : הפגיעה היא בפונס הקדמי; טטרפלגיה, יכול להזיז את העיניים ולמצמץ; האדם

ער לחלוטין, אך הוא לא מסוגל לעשות כלום. אם מודעים לזה, אפשר לתקשר איתו.-Persistent vegatative state : מהלך כרוני של קומה שנובעת מפגיעה קורטיקלית; גזע המוח שמור. יש

פגיעה בכל התפקוד הקוגניטיבי. במה זה שונה מקומה?בקומה - אין מחזור של ערנות ושינה.- - יש מצבים שבהם האדם פותח עיניים, אך אין לו מודעות לסביבה ואי אפשר לתקשר איתו;PVSב- -

נראה שיש מחזור של ערנות ושינה.EEGב- אנשים שמוגדרים כ"צמח" - זה בד"כ מה שהם נמצאים בו-

-Abulia : אפאתיות לכל מה שקורה מסביב – לא יוצרים קשר, נדמה שאינם בהכרה; פגיעה בילטרלית פרה-פרונטלית ← הוא יושב בלי רצייה.

-Catatonia : -מהמקרים,90% מצב פסיכיאטרי, שבו האדם תופס מנח מוזר, ולא מגיב לסביבה. ביותר מ זה נובע ממצב פסיכיאטרי.

-Pseudocoma : נראה כמו קומה, אך זה לא קומה באמת; נראה תגובה. הפגיעה היא קונברסיבית – ביטוי גופני לפגיעה נפשית. בד"כ זה נגרם במצבים חרדתיים, או מישהו שעושה את עצמו )מנינג'רי(.

גורמים לקומה:במחקר של פוזנר )מייצג את החיים האמיתיים(:

- סיבות מטבוליות; ½ מזה היו ממשהו תרופתי65%- - סיבות נוירולוגיות: נגעים סופרה-טנטוריאליים וסוב-טנטורליים 35%-

צורות התייצגות: אירוע צפוי כחלק ממהלך טבעי של מחלה - חולה עם דימום, שהבצקת שלו במוח גדלה, ולאט-לאט-

שוקע לקומה. אירוע בלתי צפוי, בחולה עם רקע רפואי ידוע - לדוגמא: חולה עם הפרעות קצב, אשר סובל מנזק מוחי-

אנוקסי בשל דום לב.אירוע פתאומי בחולה עם רקע רפואי לא ידוע - אלו הם מצבים שכיחים במיון.-

פעולות ראשוניות בחולה בקומה )בסדר זה(:1.ABCDהנשמה, ייצוב המודינמי - מתן תיאמין - לא יודעים אם החולה אלכוהוליסט; צריך לתת תיאמין לפני גלוקוז, כי אם יש חסר בתיאמין.2

וניתן גלוקוז - זה יחמיר את מצבומתן גלוקוז - אם יש גלוקומטר במיון, אז כדאי למדוד; אם לא - נותנים אמפירית.3מתן נלוקסון - סותר של מורפין; ניתן במצבים חשודים.4

אנמנזה:אנמנזה קולטרלית ומדויקת ככל הניתן על האירוע - שואלים כל מי שניתן לגבי המקרה -רקע רפואי כולל תרופות -תלונות לפני האירוע -כל המידע הזה הוא קריטי כדי להגיע לאבחנה.-

85

בדיקה גופנית:מראה כללי - אלכוהוליסט, סימני מחטים בזרוע- לחץ דם:-

יכולה להיות סיבה לקומה, ואז צריך לחפש סיבות לירידה בל"ד. הרבה פעמים יש ירידה בל"ד:-משהו סיסטמי שגורם לירידה בל"ד, והיא זאת שתגרום לקומה

, לרוב לא מביא לקומהhypertensive encephalopathy; או ICP עלייה ב- עלייה בל"ד:-משמעותית; נראה יל"ד ברוב האנשים עם קומה ע"ר פגיעה מוחית

מוגבר; טכיקרדיה - מצב היפוולמיICP למשל דום לב הכניס אותו לאנוקסיה; ברדיקרדיה - אולי קצב לב:-לא תקין.

עוזר להבין אם יש פגיעה ממוקדת )הרואין – נשימה איטית ושטחית עד דום נשימה( נשימה:- היפרתרמי - אולי יש מחלת חום; אולם, הרבה חולים שנכנסים לקומה עושים פנאומוניית חום גוף:-

אספירציה ומפתחים חום מאוד מהר, לכן צריך להיזהר עם זה, ולראות אם יש סימנים נוספים - כמוסימני גירוי מנינגיאלי. היפותרמיה לכשעצמה גם יכולה לגרום לקומה.

סימני גירוי מנינגיאליים.- הרעלת אתנול, קטואצידוזיס – ריח אצטון, אנצפלופאתיה הפטית - לכולם יש ריח מסוים ריח מהפה:- פטכיות, סימני מחטים )נרקומנים(, אכימוזות, פריחה )מנינגוקוקסמיה(. סימנים על העור:-

בדיקה נוירולוגית:מטרת הבדיקה הנוירולוגית היא ניסיון לאבחן את סיבת הקומה-

מנסים להבדיל אם הקומה היא מסיבה מטבולית או נוירולוגית-מנסים לאמוד את עומק הקומה-

כדי שיהיה בייסליין להעריך שיפור או החמרה - מעקב-לאמוד את הפרוגנוזה-

יש מרכיבים בתוך הבדיקה הנוירולוגית בעלי משמעות יותר מאחרים, מבחינה אבחונית:-רמת הכרה.1תבנית הנשימה.2אישונים - גודל ותגובה לגירוי אור.3תנועות עיניים ספונטניות ורפלקטיביות - מנח המבט.4תגובת שרירי השלד.5

( רמת הכרה:1הספקטרום של קומה:

-alertערני - -lethargyקצת ישנוני - -stuporלא אקטיבי כלפי הסביבה; בגירוי מאוד חזק - מתעורר ומגיב - -coma.אין תגובות רגילות; יש דרגות גם בתוך זה -

Glasgow coma scaleנבנה בעיקר לחולים עם טראומה. נועד לתת מדד מספרי לרמת ההכרה; מאפשר - הערכה ומעקב אחר החולה.

motor response, verbal response, eye movementהמדד כולל: -בודקים אם מבצע פקודות, תגובה ספונטנית, תנועת עיניים - ונותנים ציון.-

( תבניות נשימה:2יש מתנדים שנותנים את האינפוט והאאוטפוט של האוויר.- המתנדים בגזע המוח מושפעים מהאזור הפרונטלי, וכן ממדדים שמגיעים מהפריפריה - בעיקר רמת-

CO2.שמשפיעה על הוונטילציה ,אם יש פגיעה במקום כלשהו לאורך הציר ← תהיה תבנית נשימה בהתאם למיקום הפגיעה.- ← נקבל גרף סינוסואידלי - ינשום מאודcheyne-stokes: נשימות פגיעה קורטיקלית/המיספרלית נרחבת-

(, שוב נשימות מהירות, ושוב כמעט לא נושם.10-20sec(, אז יפסיק לנשום )40-60secמהר )במשך בפגיעות מטבוליות וקרדיאליות, גם נראה זאת לפעמים. הפרוגנוזה עדיין טובה.

)קרוב לאקוודוקט ע"ש סילביוס(: היפרוונטילציה מרכזית נוירוגנית ← פגיעה באזור המידבריין התחתון-נשימות מאוד מהירות.

(: נשימה מאוד ארוכה לאורך זמן ←Apneusis: תבנית נשימה אפנאוטית ) פגיעה פונטינית ונטרלית-הפסקה ← נשימה ארוכה ← הפסקה

, אך כאן מדובר בנשימותcheyne stokes - קצת דומה ל- cluster breathing: פגיעה בפונס התחתון- עמוקות קצרות מהירות והפסקה במחזוריות - אפנאה. כאן החלק של הנשימות הוא קצר יותר ועמוק יותר

.csלעומת - אין מחזוריות ברורה של נשימה: שטוחה, מהר או לאט, מפסיק וכו'.Ataxic breathing: פגיעה מדולרית-

זה מצב מאוד קשה – פרוגנוזה גרועה.

86

( אישונים:3הרחבת האישון - מע' סימפתטית-כיווץ האישון - מע' פראסימפתטית- היפותלמוס ← גזע המוח ← עמ"ש תורקלי ← סיבים לגנגליון צרוויקלי עליון ← סיליארי מע' סימפתטית:-

בודי ← הרחבת האישון.כל פגיעה לאורך הציר הזה תגרום לפגיעה בהרחבת האישון ← כיווץ האישון.-פגיעה מתחת לפונס – בד"כ חד צדדית-פגיעה בפונס – בד"כ דו צדדית-

← אישון ←3 גרעין אדינגר ווספלר מקבל מידע מהלטרל ג'ניקולייט בודי ← עצב מע' פראסימפתטית:-כיווץ.

: נראה מדריאזיס - הרחבת האישון.3לחץ על עצב -small reactive האישונים יהיו מכווצים, אך יגיבו לאור - פגיעה מטבולית ← פגיעה קורטיקלית נרחבת:.1small reactive דומה לפגיעה מטבולית ← פגיעה דיאנצפלית )תלמוס(:.2 - פגיעה בציר הסימפתטי. גם בהרעלתpinpoint אישונים מאוד צרים שלא מגיבים - פגיעה פונטינית:.3

מורפינים, יכולים לראות אישוני סיכה.4.Uncal herniation : 3ירידה של האונה הטמפורלית מתחת לטנטוריום ← לחץ חד צדדי על עצב←

.dilated + fixedאנאיזוכוריה: אישון אחד מורחב ואחד צר. האישון הפגוע יהיה : גם ציר פראסימפתטי וגם ציר סימפתטי ← פגיעה בשניהם ← אישונים במצב ביניים, פגיעה במידבריין.5

.midposition, fixedאך לא יגיבו: : האישונים יכולים להיות במצב ביניים; לרוב הם יהיו מורחבים, פגיעה במידבריין האחורי, באזור הטקטלי.6

large “fixed” hippusאך הם לא יוכלו להגיב לאור, אבל כן לאקומודציה )לא ניתן לבדוק זאת( - )האישונים קצת מרצדים(.

( תנועות העיניים:4 מה מנח העיניים במנוחה?-

יש אזורים ששולטים על מבט:--frontal eye field -הימני: יש סיבים שיוצאים ממנו, עושים דקוזציה ל PPRF:השמאלי

paramedian-pontine reticular formation -ה .PPRF -השמאלי מקושר ל CN6-משמאל ו CN3מימין

-Frontal eye field -השמאלי: מקושר ל PPRF -הימני - מקושר ל CN6-מימין ו CN3משמאל -FEF ;מזיז את המבט לצד הקונטרה-לטרלי PPRF.מזיז את המבט לצד האיפסי-לטרלי

הימני: המבט יסטה ימינה, החולשה בגוף היא משמאל - המבט מסתכל על הצדFEFבפגיעה ב- -הפגוע במוח.

הימני: המבט יסטה שמאל, החולשה בגוף היא משמאל )זה לפני הדקוזציהPPRFבפגיעה ב- -המדולרית(.

האם יש תנועות עיניים ספונטאניות?--Roving eyes : העיניים זזות מצד לצד ← גזע המוח לא פגוע כי יש יכולת להזיז את המבט ימינה

ושמאלה ← מייצג לרוב פגיעה קורטיקלית, או הרבה פעמים פגיעה מטבולית.

האם יש תנועות מבט רפלקטיביות?-במצב ערני אפשר לשמר את המבט- בפגיעה קורטיקלית: אין רצייה של להזיז את המבט לאן שרוצים, והמבט ברוב המקרים יישמר בקו-

האמצע.-Doll's eyes : מזיזים את הראש מצד לצד ← מפעילים מע' וסטיבולרית - בתוך האוזן הפנימית יש

חיישנים של תנועה. בהזזת הראש לצד שמאל, מפעילים את המע' הווסטיבולרית בצד שמאל,ולהיפך. הפעלה של המע' השמאלית מזיזה את המבט ימינה, ולהיפך.

כשנזיז את הראש שמאלה, העיניים אמורות לזוז ימינה כדי לשמור על מבט קדמי - פיקסציה- (. זה אומר שכל החלק מהמדולה עד המידבריין שמור. כלומר, ישdefaultשל קו האמצע )ה-

תנועה רפלקטיבית של המבט לכיוונים הנכונים. אם רואים שכאשר הראש זז, העיניים לא זזות למרכז - אין רפלקס אוקולוצפלי ← פגיעה בגזע-

המוח.-Caloric test : בטראומה אי אפשר להזיז את הראש; במקום - מזריקים לאוזן מים קרים/חמים

ומשתקים את המע' הווסטיבולרית בצד אחד ← רק המע' הוסטיבולרית בצד השני ← בודקים אתתנועת העיניים ←

cold-opposite, warm-sameבאופן תקין: -בפגיעה בין המדולה למידבריין: לא נראה תזוזה-

( בדיקה מוטורית:5הסתכלות-

87

טונוס-תגובה לכאב- מנחים: 2-

נזק מאזור הפונס ומעלה: הטונוס הוא מהמע' הווסטיבולו-ספינלית ← אקסטנציה של דה-צרברציה:-הידיים והרגליים בתגובה לגירוי כאב.

שימור של רוב גזע המוח; זה פחות ממוקם, יש הפרעה במע' הקורטיקובולברית ← דה-קורטיקציה:-בגירוי כאב: יש פלקסציה של הידיים ורוטציה חיצונית של הרגליים. הפרוגנוזה יותר טובה.

( הרניאציות:6 - יש רקמת מוח שעוברת לצד השני ←falx: לפעמים נראה הרניאציה מתחת ל- אם יש נגע קורטיקלי-

בגלל השפעה על הצדcheyne stokesהרבה פעמים זה גורם לירידה ברמת עוררות, הופעת נשימות השני

הרניאציה סוב-טנטוריאלית - אלו הם מצבי חירום שדורשים טיפול מיידי:- אונקל הרניאציה - יש מעבר של העצב האוקולומוטר בדיוק שם, ולחץ עליו ← נראה אנאיזוכוריה-

בנוסף לירידה בהכרה. מידליין הרניאציה - רקמת מוח בגלל תהליך כלשהו צונחת באזור האמצע ← לא נראה-

בגלל לחץ על המידבריין - פגיעה בצירfixed pupilsאנאיזוכוריה, אך נוכל לראות מצב של הסימפתטי+פראסימפתטי ; תהיה גם ירידה ברמת הכרה, ותבניות נשימה ספציפיות

של המוחון יורדים דרך הפורמן מגנום ← לחץ על המדולה ← לחץtonsills ה- הרניאציית פורמן-מגנום:-על המרכזים החיוניים ← כשל של ל"ד, דום לב.

בדיקה נוירולוגית:חייבים להבדיל קודם כל אם מדובר במשהו מטבולי או משהו נוירולוגי.- – בעיקר בפגיעה מטבולית עקב פגיעה המיספרליתcheyne stockתבנית נשימה -ICPפפילאדמה – מצביע על עליה ב--מהבדיקה הנוירולוגית ניתן ללמוד על מיקום והיקף הפגיעה-

בדיקות עזר:בדיקות מעבדה - היפונתרמיה, היפוגליקמיה, היפואוסמולריות, אנמיה, הרעלת אתנול וכו'- מוח רגיל קשהCT : דימום, תהליך גידולי שעשה הרניאציה; ב- CTדימות מוחי – דימות הבחירה הוא -

← הבדיקה הנוירולוגית תעזור במקרה זה.brain stem strokeלדעת, למשל -EEG, ERPבשלבים מאוחרים יותר –

יש סיבות מטבוליות סיסטמיות טוקסיות מול נוירולוגיות.

פרוגנוזה:קומה תרופתית - אם מייצבים את החולה, היא בד"כ הפיכה- יש החלמה מלאה; ככל שהקומה ארוכה יותר15% ← רק ב- CVAקומה לא טראומטית - דימום ספונטני/-

ימים באנשים שעברו הנשמה לאחר דום לב –3– הסיכוי להחלמה קטן יותר; אם אין התאוששות תוך פרוגנוזה גרועה.

22% נשארים בחיים; החלמה טובה - 50%קומה טראומטית - בערך -

מוות מוחי:קומה-ללא נשימה עצמונית-אין החזרים של גזע המוח-בדיקות עזר-

caloric test, doll's eyes רפלקס, gagתגובת אישונים, רפלקס קרנית, - ל'/דקה(2-3 חמצן בקצב 100%בדיקה נוספת: מנתקים את האדם ממכונת הנשמה, מכניסים קנולה )-

החולה ישמור על סטורציה(: אם איןובודקים גירוי נשימתי )נשימה חשובה לאוורור, פחות לחמצון = מבחן חיובי – פגיעה באזור הפונס-מדולהCO2<60 דקות ללא הנשמה ו-10נשימה מעל

-Trans cranial Dopplerמבחן סופי לקביעת מוות מוחי –

88

מצבי חירום בנוירולוגיהד"ר משה הרשקוביץ

: 1 סיפור מקרה מתקבל למיון בשל חולשה פתאומית בפלג גוף שמאל שהחלה לפני שעתיים48גבר בן - כנראה האנמנזה התקבלה מאדם אחרמדווח על כאב ראש קל, מכחיש כל הפרעה אחרת - בבדיקה נוירולוגית:-

סטיית מבט ימינה )פגיעה המיספרלית(, המיאנופיה משמאל, חולשה של עצב פנים משמאל, דיבור-דיסארתרי, חולשה בולטת ביד וברגל שמאל.

- בעיה קורטיקלית נרחבת מצד ימין.neglectהחולה מכחיש כל בעיה ← יש מרכיב של -

אבחנה מבדלת: באירוע איסכמי(15-20%אירוע מוחי - איסכמי/המורגי: דווח על כאבי ראש – בד"כ המורגי )רק ב-- : אדם עם גידול פרונטלי בקורטקס הימני ← הגידול גורםTod's Paresisחולשה לאחר פרכוס פוקאלי - -

לפרכוס שמאלי ← סימנים נוירונליים למשך מס' שעות-ימים, בזמן זה נראה פרזיס שמאלי, ללא סטייתמבט שמאלה )רק בפרכוס אקטיבי בו יש הפעלה של האזור הפרונטלי(.

היפוגליקמיה: יכול ליצור מצבים פוקאליים – סימני צד, ולהיראות מאוד דומה לשבץ. חשוב לבדוק גלוקוז-בכל אחד שמגיע.

מיגרנה המיפלגית )לא שכיח( - כאב ראש משמעותי ← יכול לגרום לחולשה משמעותית בחצי פלג גוף.-ברוב המקרים נוכל לקבל אנמנזה של היסטוריה של מיגרנות; לרוב מדובר בסיפור משפחתי.

אנצפלופאתיה היפרפטנסיבית )לא שכיח( - יכול לגרום לפרכוסים; ברוב המקרים היא לא פוקלית, אך-יכולה לייצר סימנים פוקאליים. לרוב הם יגיעו יותר לתרגיים.

; ייתכן שהם מתפתחיםTod's paresisתהליך תופס מקום - ייצור סימנים פוקליים אקוטיים במנגנון של -בצורה הדרגתית - חולשה שהופיעה לאחרונה והחמירה בצורה פתאומית.

תגובה קונברסיבית - אין בעיה אורגנית, הסימנים נובעים ממצב חרדתי או פסיכיאטרי; יכול לדמות אירוע-מוחי.

מוח בלי חומר ניגוד: CT : 7 שקף הימני יש אתר היפרדנסי - תרומבוסMCAב- - ימניMCA בטריטוריה של strokeזה מכווין ל- -זה מסביר את כל הסימנים-

יהיה טוב יותר.outcomeככל שנטפל יותר מהר – ה-

: 2 סיפור מקרה מתקבלת למיון בשל הופעה פתאומית של הפרעה בדיבור, החלה לפני שעה וחצי.80בת - בבדיקה נוירולוגית - הבנה שמורה, אולם קושי ניכר בדיבור )אפאזיה של ברוקה – מוטורית(. מעבר לכך --

ללא הפרעה סנסורי מוטורית.

מוח: CT : 9 שקף ימין עליון: רואים משהו שחשוד לתהליך תופס מקום – אזור היפודנסי שלא הגיוני שקורה תוך שעה- - תהליך שעובר האדרה עם גדוליניום.MRIשמאל אמצע: ב- - אחרי התקף, או התקף פוקלי שהמשיך.Tod's paresisההפרעה בדיבור - -הגידול הוא יחסית תחתון, אך נמצא באזור פרונטופרייטאלי.-

בדיקות ראשוניות:אנמנזה מדויקת!-בדיקה גופנית-בדיקה נוירולוגית-

בדיקות דם--CTמוח - ללא חומר ניגוד אק"ג-

מנסים למקם את החסימה.

אירוע מוחי:זהו מצב חירום כי חלון ההזדמנויות לטיפול הוא מאוד צר-כל חולה עם אירוע מוחי שמועמד לטיפול - נכנס לחדר הלם-הזמן כאן הוא מאוד קריטי-: ככל שמטפלים יותר מהר, הסיכוי לתוצאה טובה יותר - גדול יותרtPAע"ס מחקרים שבדקו יעילות - - לא לתת טיפול ללא צורךDDיש לשים לב ל- -

סטטוס אפילפטי:

89

30minמצב של התקפים אפילפטיים חוזרים או מתמשכים, בלי חזרה להכרה - לפחות -כל חולה שרואים אותו מפרכס מול העיניים - מטפלים בו -אם החולה הפסיק לפרכס, זה מצוין- דקות.1-2רוב ההתקפים האפילפטיים נמשכים - התקף שאנחנו נמשך מעבר לזמן הזה, מול העיניים שלו - נתייחס אליו כסטטוס אפילפטי וננסה להוציא-

את החולה מההתקף. מצבים: 2 יש -

יש מעורבות של השרירים; הוא מסכן חיים, וצריך לטפל בו כמה שיותר סטטוס קונבולסיבי:-אגרסיבית.

החולה כמעט לא מגיב, ונמצא במעין אבסנס שנמשך הרבה זמן. כנראה סטוטס לא-קונבולסיבי:- שזה פחות מסכן חיים. זה קשה יותר לזיהוי - חושבים שמדובר בחולה פוסט-איקטלי. קשה לאמוד

את מידת הנזק שהוא גורם. טיפול מתון יותר. יוותרו עם נזק נוירולוגי קבוע.10-23%. בנוסף: 17-26%התמותה עומדת על - בזמן סטטוס אפילפטי יש סערה במוח:-

צריכה של המון מרכיבים אנרגטיים, והם לאט מתכלים. -יש פגיעה סיסטמית: מיוגלובולינוריה, נזק אנוקסי וכו'. -

הנזק הסיסטמי והנזק המוחי מזינים אחד את השני במעגל - המטרה שלנו היא לעצור את המעגל הזהסטטוס מעל שעה, ברוב המקרים ישאיר נזק בלתי הפיך.- גורמי סיכון:-

- הגורם העיקרי22-26%סיפור של אפילפסיה - - - לרוב פרכוס פוקאלי25%אירוע מוחי קודם - -שינויים בתרופות-הרעלת תרופות-זיהום-טראומה-גידול- אין סיפור קודם50%ביותר מ--

: 3 סיפור מקרה 20גבר בן - שנים, מטופל בדלפט, טופמקס וקפרה5רקע: אפילפסיה כללית ידועה מזה - ימים10 ל-1למרות טיפול תרופתי: סובל מהתקפים טונים קלוניים כלליים בתדירות של -מתקבל עקב ירידה בתגובתיות ביממה האחרונה, שהופיעה לאחר התקף טוני קלוני כללי- בבדיקתו, עונה חלקית לשאלות, נראה בוהה. כמו כן, נראות תנועות ריתמיות עדינות של הגבות, וכן-

תנועות פרי-אוראלית.רואים זיז גל איטי - תבנית אופיינית של התקף אבסנס, אך הוא נמשך בלי הפסקה. : EEG ב- -

כנראה שהוא כבר יום וחצי בהתקף. שעות, וזה לא אופייני.1-2המשפחה אומרת שהוא בד"כ מתאושש אחרי

- בנזודיאזפין )מידזולם( ← הוא מתאושש.2.5mg דורמיקום טיפול במיון:- לא יודעים שמדובר בסטטוס.EEGזה דוגמא לסטטוס לא-קונבולסיבי - ללא -

טיפול:בסטטוס קונבולסיבי צריך לטפל מהר, אך הטיפול הוא מדורג - מהקל אל הכבד:

מצליח לעצור את50% )אחרים משתמשים בוואליום( ← ב-IVבנזודיאזפינים - למשל דורמיקום ניתן -ההתקף

← דנטואין )הפנוטין( - יש איתה הכי הרבה ניסיון - במינון גבוהIVהעמסת תרופה אנטי-אפילפטית -אם הפרכוס לא נעצר: מתן חומרי הרדמה והנשמה - נותנים חומרי הרדמה במינונים גבוהים- פנטוטל קומה - ברביטורט, מאוד בעייתי - הוא יכול ממש לשתק את הפעילות המוחית – כדי לעצור את-

הפרכוס. הפסקת מתן חומרי הרדמה – הישנות הפרכוס.-

פרכוס מוקדי – אי עצירת ההתקף לא תעשה נזק משמעותי; טיפול תרופתי עשוי לסכן אותו עוד יותר.לכן שולטים על הסטטוס באופן הדרגתי.

כשל נשימתי במחלות נוירולוגיות:יש הרבה מחלות נוירומוסקולריות שיכולות להוביל לכשל נשימתי-ברוב המקרים מדובר במחלות נוירולוגיות ראשוניות-חשוב לזהות מוקדם חולים שמועדים לכשל נשימתי במחלות הנוירומוסקולריות-אינטובציה מאוחרת בחולים אלו עלולה להביא לאספירציה עם התפתחות פנאומוניה, ולנזק ריאתי קבוע.-

90

זיהוי מוקדם של חולים מועדים ושימוש בטיפולניתן למנוע אטלקטזות וצורך בהנשמה מלאכותית ע"י -מונע כגון: פיזיותרפיה נשימתית, הושבת החולים, שימוש בספירומטריה.

גיליאן ברה:100,000 ל- 2הגורם השכיח ביותר לשיתוק פלסידי נרכש - -מחלה אימונית, נגרמת לרוב אחרי תהליך זיהומי- שבועות4 ימים - 4התקדמות המחלה: - מהחולים: מעורבות אוטונומית ונשימתית50%ב- -.LP ו- EMGהאבחנה: קלינית, עם שימוש ב- -רוב החולים נזקקים לאשפוז בטיפול נמרץ ← סיכון לכשל נשימתי, הפרעות קצב, הפרעה המודינמית- - שכיחות של כשל נשימתי30%- יזדקקו לטרכאוסטומיה80% יום בממוצע; כ- 20-30: זמן ההנשמה-: ספסיס, פנאומוניה נוזוקומיאלית, אילאוס, הפרעות אלקטרוליטריות מונשמים GB סיבוכים בחולי -: פלזמה-פרזיס/ אימונוגלובולינים טיפול-20%: עד תמותה בחולים מונשמים-1yr יגיעו לתפקוד עצמאי כעבור 80% אם הם מצליחים לעבור את השלב הקשה, פרוגנוזה:-

מיאסטניה גרביס:AIמחלה -פחות שכיחה- - חולשה משמעותית עד כשל נשימתי; חלק יעשו אירועיםmyastenic crisis מהחולים יגיעו ל- 15-20%-

crisisחוזרים של הטריגר למשבר:-

70%תהליך זיהומי - -חולים אחרי תימקטומיה - מפסיקים להם את הטיפול והם נכנסים למשבר-אנטיביוטיקה מסוימת- מהם – חייבים להתחיל אותו בהדרגה10%טיפול בסטרואידים - ב--

: דיספאגיה, דיספוניה, קשיי נשימה - במיוחד בשכיבה. ביטוי ההחמרה-:Ach-Esterase-Inhibitorsרובם הם חולים מאובחנים, שמטופלים ב- - חולשת שרירים יכולה להיות עקב הרעלה כולינרגית, והם לא במשבר ← הפרשה מוגברת של רוק,-

שלשול, התכווצויות שריריות ופסיקולציות. חשוב להבדיל: במצב של הרעלה כולינרגית - שינוי מינון התרופה, או הפסקת הטיפול התרופתי-

לתקופה מסוימת. טיפול במשבר:-

טיפול בזיהום-המנעות מתרופות משתקות שרירים ותרופות אנטי אריתמיות-טיפול בפלזמה פרזיס או אימונוגלובולינים-

יום.10-14הרוב נגמלים מהנשמה תוך -

זיהומי מוח: פנאומוקוקל או מנינגוקוקל; ללא טיפול בזמן – תמותה גבוהה; אם חולה מנינגיטיס נמצא בקומה –מנינגיטיס:

אלא לקחת תרביות דם + סטרואידים + אנטיביוטיקה. אם רואים חולה עם חום גבוהLP ו-CTלא לחכות ל-וקשיון – ניתן אנטיביוטיקה )יכול להיות גם דימום סב-ארכנואידלי(

לחשוד בזה. בלבול, פרכוס, מצבים פסיכיאטריים. אדם עם התקף אפילפטי וחום אנצפליטיס: ימים4חשוב לזהות הרפס אנצפליטיס כמה שיותר מהר – טיפול מוקדם מפחית תמותה. התחלת טיפול עד

טוב יותר. outcomeמתחילת המחלה

91

שיקום נוירולוגיד"ר קטלין גולדנברג

הגדרה: רפואה שיקומית היא ענף רפואי, שמטרתו להחזיר את האדם הנכה ליכולת תפקודית, עד כמה שניתן עצמאית

- להחזירו לביתו, לקהילתו ולמעגל החיים הקודמים, בעזרת טיפול רפואי, שיקומי, תעסוקתי וחינוכי.

מרכיבים מאפייני שיקום:תהליך ארוך-נעשה ע"י צוות רב-תחומי ורב-מקצועי-עלות גבוהה-משלב בתוכו מע' מעקב ארוכת טווח-

בעל אופי הומאני- מטפל בנכויות קבועות/מתקדמות בכל גיל-

ומין

לסיווג יכולת תפקודית: WHO מודלים של הגדרת מצבי בריאות וחולי ע"פ רמות תפקוד-( לביטוי כמותי של המוגבלות.scalesמאפשר שפה קלינית אחידה, לצרכי פיתוח כלי הערכה תפקודיים )-

: )ICIDH-1 )1980 מודל מחלה ← ליקוי ← מוגבלות ← נכות

פגיעה )חוסר/סטייה( ברמת האיבר/מערכת ← יכול לגרום למוגבלות לטווח קצר או ארוך. ליקוי:- ( - ברמת הפרט ← עובר לרמת החברה אםI-ADL ועד B-ADL צמצום ביכולת התפקוד ) מוגבלות:-

החברה לא עוזרת/תומכת, והפרט לא יכול לחזור למלא את התפקידים שמילא לפני הפגיעה. חוסר יכולת לבצע את תפקידו בחברה, בהתייחס למין, גיל, חינוך, מצב כלכלי וכו'. נכות:-

: )ICF )2001 מודל התייחסות לגוף ונפש ולקשר ביניהן-מתייחס גם להשפעות סביבתיות ואישיות, שגורמות/מונעות יכולת לתפקד-

הצוות השיקומי:רב תחומי ורב מקצועי- מורכב מ:-

רופא שיקום - מנהל הצוות-אחיות-

פיזיותרפיסטים-

מרפאים בעיסוק-פסיכולוגים-עובדים סוציאליים-

קלינאי תקשורת-טכנאי של הפרותזות-

: מטרות הצוות-להעריך ולשפר ליקויים ומוגבלויות-'2' ו- 1לטפל ולמנוע סיבוכים -לעזור בהתמודדות עם הנכות, סטיגמה-להסיר מכשולים פיזיים וסביבתיים-

לעזור בתחיקה מתקדמת ליברלית לשוויון-זכויות והזדמנויות של הנכים

ללוות, לייעץ, להכווין ולהמליץ לטווח-ארוך בכל מישורי ההתייחסות לנכים

פעילות הצוות:- אינטר-דיסציפלינרית: הערכה שיקומית וקביעת יעדים לטיפול ע"י כל אחד מאנשי הצוות, וקבלת-

החלטות במשותף בישיבת צוות סדירות. זה נעשה באופן מתקדם כל שבוע-שבועיים. הערכה כמותית של הליקויים השונים והתפקודים היומיומיים בכל שלב של התהליך השיקומי והחלטה-

לגבי המשך אסטרטגיות לפי הצורך - תוך שימוש בכלי מדידה סטנדרטייםקיום ישיבות משפחה-

תחומים ברפואה שיקומית: וכו'.MS: לאחר שבץ מוחי, פגיעה מוחית, פגיעה בחוט שדרה, מחלות ופגיעות מוטוריות, שיקום נוירולוגי- אחרי קטיעה )חלקם לפני קבלת הפרותזה(, שברים מסובכים, מחלות שריר-שלד, שיקום אורתופדי:-

ראומטולוגיות שיקום יום רב תחומי בבוקר, ללא אשפוז מלא שיקום ילדים:- )אחרי אשפוז ממושך והנשמה ← אטרופיהdeconditioning לאחר פגיעה רב-מערכתית, שיקום כללי:-

ודלדול שרירים, ירידה בתפקוד מע' שונות, נוירופאתיה, מיופאתיה(, מחלות כרוניות, כוויות ועוד. בדיקות נוירופיזיולוגיות בחולים עם מוגבלויות שונות. נוירופיזיולוגיה:-

מסגרות שיקומיות:בי"ח שיקומי - בית לווינשטיין למשל-מחלקה שיקומית-אשפוז יום - טיפולים אמבולטוריים-שיקום יום - ללא טיפול רפואי כללי-

שיקום בית - צוות נייד של קופ"ח- מכונים שונים - בסוף הטיפול; כבר לא רב-תחומי-

כי אין את אינטראקציית הצוות.

92

שיקום לאחר אירוע מוחי:נתונים סטטיסטיים:

יש הבדל בין המדינות השונות- מקרי שבץ חדשים מדי שנה15,000בישראל: -

65yr מהחולים >25%- תמותה בשבועות הראשונים30%-(tPA מחלימים ללא מוגבלויות )טיפול בזמן ב-30%- נותרים עם מוגבלות תפקודית המחייבת שיקום40%- אינם ניידים בתקופה הראשונה של השיקום90%- עם גפה עליונה לא תפקודית75%- סובלים מהפרעות בשפה ודיבור50%-

-CVA-הקשה ביותר )לאחר מחלות ראומטולוגיות(2 היא המחלה המגבילה תפקודית ה

עקרנות ויעדים בטיפול רפואי שיקומי:השלמת בירור לאיתור גורמי הסיכון והשגת איזון אופטימאלי-קביעת מדיניות המניעה השניונית- , אספירציות, דלקת ריאות, פצע לחץ, פרכוסים,UTI, DVT, PEמניעת, אבחון וטיפול בסיבוכים: -

ספסטיות, כאב פלגי בכתף, כאב עצבי מרכזיאבחון וטיפול דיכאון תגובתי, חרדה קיצונית, פסיכוזות-אבחון וטיפול תרופתי בהפרעות קוגניטיביות-

הערכת הליקויים: יציבה, תפקוד גפה עליונה, ניידות מוטוריקה:- תפיסה, קשב, ארגון מידע במרחב )ויזו-מוטורי(, זיכרון, חשיבה, תפקוד ניהולי קוגניציה:- שפה, דיבור, בליעה תקשורת:- בקרה רגשית - פגיעה כזו שכיחה אחרי חבלה מוחית התנהגות:-

Neglectהפגיעה הקוגניטיבית שמשפיעה באופן השלילי ביותר על השיקום –

ביטויים קליניים של שבץ באזורי מוח שונים:אספקת דם:

-MCA מהאוטמים80% - אזור דורזולטרלי, קוטב טמפורלי, פרונטלי-אחורי - מעל -ACA)פרה-פרונטלי, חלק מדיאלי של ההמיספרות )פגיעה קוגניטיבית, ופחות מוטורית - -PCAמשטח תחתון טמפורו-אוקסיפיטלי - -ventro-basilarגזע המוח, צרבלום, תלמוס -

ליקויים בבקרת היציבה והתנועה: – אחראי על ביצוע התנועה: מכיל את ה-M1 = primary motor cortexלפני הסולקוס הצנטרלי נמצא ה- -

UMN -שנותנים פקודה לביצוע פקודה דרך גזע המוח, וחוט השדרה ל LMNפגיעה באזור זה תגרום : קלה, בינונית וקשה - מבחינת תפקוד, ולא מבחינת חולשה בשרירים.להמיפלגיה

: מעורב בתכנון ובבקרת יציבות התנועה, בכפוף ל-PMA - pre-motor areaמתחת לאזור זה נמצא ה- -M1שנותן את הפקודה. תכנון תנועה נעשה בכפוף למטרות התנהגותיות של האדם, לכן האזור עם

קליפת המוח.-PFC - Pre-frontal cortexאחראי לעיבוד מידע, כחלק מתפקוד ניהולי ובקרת התנהגות בביצוע -

התנועה.מקושרים עם אזורים בקליפת המוח האחורית והמדיאלית המספקים מידע תפיסתי חזותי ושמיעתי:

גרעיני הבסיס מעורבים ביצירת הזיכרון הפרוצדורלי )באזור פרייטאלי עמוק( - מאפשר לעשות תנועות-באפרקסיה.מורכבות שכבר נלמדו - תנועה רצונית תחת בקרה; פגיעה תתבטא

, מדיו-פרונטליים - אחראים על מוטיבציה וייזום תנועה.cingulate gyrusאזורים מדיאליים בהמיספרה - - תקין(.M1פגיעה בהם תגרום לאפאתיה/אבוליה )למרות שאין לו חולשת שרירים –

אינטראקציה עם הצרבלום - מאפשרת אדפטציה של התוכנית התנועתית לתנאים הסביבתיים-הספציפיים.

ליקויים בתחושת הגוף:-Primary Somatosensory cortex - PSSC : :בחלק הקדמי של אונה פרייטאלית

אחראי על עיבוד תחושה גופנית; קולט ומבחין בארגון סומטוטופי לזיהוי מקום הגירוי.- - הפרעות בתחושה שטחית ועמוקהhemi-hypoestesiaנזק יכול לגרום ל- -

יכולה להיות היפראסתזיה או אלודיניה--Somatosensory association area :

אחראי על עיבוד מידע תחושתי מורכב יותר, זיהוי אובייקטים לפי צורה/חומר וכו'.- נזק באזור גורם ל:-

93

-Astereognosisחוסר יכולת לזהות איזו צורה זה = הפרעה בזיהוי גירוי תחושתי לפי מישוש - -Amorphosynthesisחוסר יכולת לזהות איזה חומר זה - -tactile agnosiaחוסר יכולת לזהות לפי מישוש - זוהי ההגדרה הכוללת -

- גירויים חוזרים לשחזור הזיכרון הסנסורי, ופיתוח מפה תחושתיתsensory re-educationטיפול: -חדשה

הערכה שיקומית של פגיעה במבנים באונות הפרונטליות: תפקוד ניהולי, קשב, ריכוז, זיכרון עבודה פגום )שכח תרגיל שלמד יום לפני(, בעיות למידה. כללי:

קשור לתפקוד ניהולי )תכנון פעולות מורכבות למטרה מסוימת; בשימוש לעניינים של הזיכרוןפרה-פרונטלי:ועניינים יותר נמוכים תפקודית(.

: אחראי להתנהגות חברתית )התאמה לסביבה החברתית – התנהגות מוגבלת יותר( אורביטו-פרונטליהתנהגות אנטי-סוציאלית של דיסאינהיביציה. חשיבה קונקרטית, חוסר יצירתיות וחשיבה מופשטת.

- המשכי לאזור פרונטלי-מדיאלי; קשור למוטיבציה, ייזוםcingulum - cingulate gyrus מדיאו-פרונטלי: וקשב.

הפרעות בזיכרון ריחות. דרך המע' הלימבית הפרעה זו גורמת לאפאתיה וחוסר יציבה.פגיעה בחלק הרגשי זה לא רק בעיה רגשית והתנהגותית אלא גם קשור לזיכרון. הפגיעה היא בקשר בין האזור המדיאו-אורביטלי

לאונה הלימבית שקשורה למוטיבציה.

אזור פרי-סילביאני: יש הבדל בין המיספרה שמאלית דומיננטית לימניתהמיספרה דומיננטית )שמאלית(:

מעורבת בשפה, חשבון, פרקסיס )ביצוע תנועה רצונית(, זיכרון לטווח קצר, תפיסה שמיעתית. יש-מעורבות של אזורים פרונטליים, פרייטאליים וטמפורליים.

לאפאזיה.פגיעה באזורים אלו תגרום -

אפאזיה:פגיעה ביכולת להתבטא בשפה מדוברת וכתובה.- פרמטרים:3 תסמונות אפאזיה, לפי שילוב שונה של 8המודל הקלאסי מבחין בין -

שטף דיבור.1יכולת לחזור על דיבור.2הבנה שמיעתית.3

סוגי אפאזיה – בכולן אין יכולת לחזור על דיבור:-ברוקה - אפאזיה מוטורית )פרי-סילביאנית( ← דיבור לא שוטף-ורניקה - אפאזיה רצפטיבית - בעיה אחורית ← החזרה פגועה-גלובלית - הכי שכיחה - בעיה גם בהבנה וגם בחזרה-קונדוקיטבית- סוגים; החזרה תקינה, אך אין דיבור ספונטני ואין הבנת שפה3טרנס-קורטיקלית - - אמנסטית )נומינלית( - בעיה בשיום - הפגיעה היא בתלמוס )הנפוץ(, וגם באזורים שפגיעה בהם-

גורמת לאמנזיה - היפוקמפוס ואזור לימבי ופרה-לימבי. זה יכול להופיע גם בפגיעה פרונטלית.

הבדל בין פגיעה קוגניטיבית לפגיעה בשפה:פגיעה בשפה - יכול להסביר למה משמש החפץ, ללא מתן שם-פגיעה קוגניטיבית )דמנציה( - לא יכול לתת שם וגם לא להסביר-

אפרקסיה: והבקרה ע"יM1, PMAתנועות רצוניות: תכנון ע"י זיכרון פרוצדורלי )אזור פרייטאלי תחתון(; הביצוע ע"י -

.PFCה- נזק באזורים פרה-מוטוריים ופרייטאלים עלול לפגוע בתכנון ובקרה של פעילות מוטורית רצונית - לא נובע-

מחולשה/ הפרעות בתחושה/קואורדינציה/הבנת הפקודה. - חוסרideamotor apraxiaנזק בהמיספרה שמאלית: חוסר ידע איך לבצע תנועה, או מה עליו לבצע. -

- חוסר יכולת לבצע רצף של תנועות )פעולהideational apraxiaיכולת לבצע תנועה מסוימת מוטורית; מורכבת( למטרה מסוימת.

נזק בהמיספרה ימנית: אפרקסיה ללבוש ובנייה - הפרעות בתכנון מרחבי של תנועה.-

המיספרה לא-דומיננטית )ימנית(:.neglectפגיעה כאן תגרום לאפרקסיה ו- -האזור הפרונטלי נפגע יותר - אחראי על פרוזודיה )אינטונציה(, פרגמטיות וסדר המשפט בדיבור.-(.neglectאזור פרייטאלי - אחראי לתפיסה מרחבית ← הזנחת צד )-אזור טמפורלי - זיהוי שמיעתי, מוזיקה.-

Neglect:הזנת צד –

94

בעיה חמורה ושכיחה-בעיה של ייצוג מנטלי של אינפורמציה ולא בעיית תחושה-מזהה רק צד ימין, אולם זה לא קשור לתקינות של שדה ראייה.- מאפייני התסמונת:-

חוסר התייחסות או צמצום התייחסות לגירויים הנמצאים במרחב הנגדי לפגיעה, כולל לצד שמאלי- ← סכנה לנפילה /anosognosiaשל הגוף: פרסונלי - חוסר או ליקוי במודעות למצבו ומגבלותיו -

חוץ-פרסונלי – חוסר מודעות לסביבהחוסר או הבנה חלקית של ההסברים על התופעה שנותנים למטופל-

זה מאוד מסוכן לחולה, כי יש גם חוסר מודעות לצד וחוסר זיהוי של בעיות.- כששואלים את החולה מה קרה: הראש פונה מהצד הפגוע ימינה; החולה טוען שאין לו בעיה או חולשה-

בצד שמאל, אך כשמתבקש להרים את רגל שמאל, מרים את רגל ימין.מסוגלים ללכת רק ימינה, ונופלים כין אין נשיאת משקל טובה על הרגל.- יש טסטים רבים להערכת הליקויים:-

-BIT - behavioral intention test-line crossing-figure coping← כשמתבקש לצייר שעון: כל השעון מתרכז בצד אחד; אוכל על הצלחת נשאר בצד שמאל.-

פגיעות אוקסיפיטליות:בעיה בזיהוי חזותי-אוקסיפיטו-טמפורלי - נפגע ה"מה"-אוקסיפיטו-פרייטאלי - נפגע ה"איפה"-הפרעות בשדה ראייה: המי/קוואדרינופסיה ← פגם בראייה קורטיקלית ראשונית.1אזורים אסוציאטיביים - קשורים לזיהוי; פגיעה דו"צ תגרום לעיוורון קורטיקלי )בעיה בזיהוי(.2 פגיעה אוקסיפיטלית קשה:.3

תקין מוטורית- מספק חלק אחורי של התלמוס(PCAייתכנו בעיות קוגניטיביות בגלל פגיעה בתלמוס )-Visual agnosiaחוסר זיהוי - --topogram agnosiaלא יכול להגיע הביתה כי לא מזהה את הסביבה ואיך לנסוע -

prosopagnosiaפגיעה טמפורלית - בעיה בזיהוי פנים - .1 - רואה דבר ולא יכול לתפוס אותו, אין זיכרון ויזואלי למה משמש;visual apraxiaפגיעה פרייטאלית - .2

בעיה בזיהוי מבנים; יש בעיות בביצוע פעולות רצוניות בעקבות העדר זיהוי.

פגיעה במע' הלימבית:באזור המדיאלי של ההמיספרות-אמיגדלה - בעיה בחלק הרגשי, התנהגות רגשית לקויה.-היפוקמפוס – בעיות בזיכרון, אמנזיה; האזור הכי רגיש לאיסכמיה--cingulum - cingulate gyrus.המשכי לאזור פרונטלי-מדיאלי; קשור למוטיבציה, ייזום וקשב -

טיפול שיקומי: חלקים: 2 מתמקד ב-

שחזור - כמה שניתן-פיצוי - לשם השגת יכולת תפקודית עצמאית-

שחזור: אפשר לראות מה קורה לאזורים שונים בביצוע כל מיני פקודות.functional MRIב- -אפשר לראות בכל אזור, כמה הוא פעיל בפקודה מסוימת.- בטיפול השיקומי - חזרות וחזרות בכל מיני שיטות - עם גירויים ופקודות ← המוח מסוגל לשחזר את-

התפקוד. עושים בנייה של מפה מוטורית חדשה - סביב הגפה, סינפסות חדשות, קשרים חדשים בין התאים וכו'.-

בעקבות זאת, מגיעים לפעולה.הבסיס הטיפולי בלמידה מוטורית מחדש - ביופידבק-השחזור יכול להיות מלא או לא. אם לא מלא, יכול להיות תפקודי או לא.-אם לא תפקודי ← עוברים לפיצוי.-

מע' פיצוי: אם לא מצליחים לשחזר מכל מיני סיבות, יש כל מיני מכשירים לשיפור הניידות - תומכים, סדים,-

מכשירים חשמליים שנותנים פקודות לשרירים מסוימים. - ניתן לתת מכשיר התומך בידdrop handניתן לתת מכשירים לשיפור פונקציות; למשל - לשיפור -

ומאפשר אחיזה מינימאלית.

95

התאמת אביזרים שונים לתפקוד - מכשור המאפשר תפקוד עצמאי.-ניתן גם להתאים את הסביבה לתפקוד.-

תוצאות תפקודיות אחרי שבץ: מהחולים שעברו שבץ - עצמאיים תפקודית ולא זקוקים לעזרה1/10- מהשבץ; השאר זקוקים להשגחה6m עצמאיים תוך 50%כמעט -: אחרי שנה-

- עם תלות בדרגות שונות95% סיעודיים לחלוטין )בעיות קוגניטיביות והזנחת צד(; 5%רק - בגיל עבודה מסוגלים לחזור לעבוד30%-

96

20.2.2011חוט השדרה

פרופ' סילביה הוניגמןאנטומיה של חוט השדרה:

מתחיל בגובה הפורמן מגנום - איפה שנגמרת המדולה.•L1מסתיים בגבול התחתון של החוליה הלומברית • משם ממשיך כלפי מטה - חוט פיברוטי, שנקרא פילום טרמינלה, שהולך עד הקוקסיקס בתוך השק•

הדורלי. הוא קיים שם רק כדי ליצור גידולים!חוט השדרה נגמר במבנה שהולך ונעשה צר יותר - קונוס מדולריס.• ← נכנסים לתוךL3-4 לא נמצא חוט שדרה. לכן, הניקור המותני האבחנתי נעשהב- L1מתחת לגובה •

השק, ושם יש מלא שורשי עצבים, שנעים בתוך נוזל השדרה. הסיכון לפגיעה בהם הוא מינימלי, כי זה זז ברגעשמחט נכנסת.

חוט השדרה עשוי מסגמנטים שונים, אחד מעל השני:•סגמנטים צוואריים: נמצאים ממש מול החוליות•

- נמצא בין פורמן מגנום לחוליה הראשונה1•C7-D1 - נמצא בין 8•

חוליות.2ככל שיורדים, הם נעשים שטוחים יותר, וגובה הסגמנט כולו נכנס בגובה של • - מרוכזים כל הסגמנטים הלומבריים והסקרליים.D10-L1בין •

חוט השדרה הולך ונעשה דק•

עצבים ספינליים היקפיים: הצדדים2בכל סמנט יותאים סיבים ועצבים ל-• זוגות32-35יש •הסגמנט בעל עובי )לא שטוח(.•

:דרמטומיםאזורים על פני העור, המעוצבבים ע"י עצבים שמוצאם באותו סגמנט בחוט השדרה.• כשבודקים תחושה, מתחילים תמיד מהצד הפגוע שאמור להיות חלש אל הצד התקין - לחולה יותר•

קל להרגיש מעבר מהיפואסתזיה לתחושה תקינה.בודקים דיסטלית לפרוקסימלית בגב - כשבודקים את גובה הפגיעה בחוט השדרה•הדרמטומים חשובים למיקום הפגיעה בחוט השדרה• דוגמא:•

D1 ל- C3בגובה עצם הבריח )קלביקולה( נמצאים בין •?T1 או C3איך נדע אם הפגיעה היא ב-•.T1, ואם זה רק בגב - C3בודקים את הידיים - אם יש ירידה בתחושה בידיים זה •

אספקת הדם של חוט השדרה: ענפים של העורקים הוורטברליים, שיוצאים2, שנוצר מ-anterior spinal arteryמגיעה בעיקר מ- •

מהסובקלאביאן, ומתחברים בחלק הקדמי של חוט השדרה.•Anterior spinal artery קדמיים של חוט השדרה2/3 - מספק , שנוצרים מעורקים ספינלייםposterior spinal arteries 2⅓ אחורי - מקבל אספקת דם מ-•

שורשיים.•ASA מסתיים בערך בגובה אמצע גבי ← אזור בין T4-T8!'הוא בסכנה - אדמקייביץ עורק שורשי שמגיע מלמטה, עולה עד לאזור הזה; אולם, כל לחץ בעמוד השדרה, שיכול ללחוץ על•

אספקת הדם, יתבטא באזור זה, כי הוא עני באספקת הדם, אפילו אם הלחץ הוא באזור צרוויקלי.

טרנסברס מיאליטיס/מיאלופתיה: של חוט השדרה2 או 1פגיעה לרוחב של סגמנט •MRI: 17שקף •.MSיכולה להיות כתוצאה מזיהום, אחרי חיסון; אצל אנשים צעירים - פלאק של •

Spinal syndrome: - כי יש פגיעה בקרן הקדמיתLMN - יש גידול ← בגובה הפגיעה, היא תהיה מסוג D5פגיעה באזור •

של חוט השדרה. התחושות כולן תהיינה פגועות. כי עדיין לאUMNמתחת לגובה הפגיעה יתחיל הבלאגן: כל הסיבים שירדו דרך חוט השדרה הם יהיו •

הגיעו לגובה הגרעין המתאים.בנוסף, הפרעות בספינקטרים.•

97

Brown-Sequard syndrome:פגיעה במחצית חוט שדרה ←

LMNבגובה הפגיעה - •מתחת לפגיעה:•

מוטורית - באותו צד•תחושה שטחית - בצד השני•תחושה עמוקה - באותו צד•

.BSSכשאדם מתלונן על חולשה בצד אחד וכאב בצד השני - צריך לחשוב ב-

מחלות חוט שדרה:טראומה.1מיאליטיס.2

וסקולריות.3מטבוליות.4

גידולים.5

anterior spinal artery occlusion:מיאלופאתיה איסכמיה•UMNשיתוק הרגליים מסוג •הפרעה בתחושת טמפ' וכאב מתחת לפגיעה••radicular painכאב בפיזור שורשי - כי מדובר בסגמנט מסוים -

subacute combined degeneration of spinal cord::B12סובלים מחוסר •

צמחונים שלא דואגים לדיאטה•אנשים שעברו ניתוח במעי•אנשים שיש להם פגיעה במעי•

היא קואנזים ביצירת המיאלין ← בלעדיו נפגע המיאליןB12 היא צרה צרורה בנוירולוגיה:B12חסר •יש פגיעה בחוט השדרה, מוח ועצבים היקפיים.•בפגיעה בחוט השדרה, החולה יתלונן על:•

עמוקהחוסר יציבות, הפרעות בהליכה, נפילות מרובות - פגיעה בתחושה •UMNחולשה ברגליים - פגיעה מוטורית מסוג •

זה חד משמעי ← צריך לשלוחUMNהשילוב הזה של פגיעה בתחושה עמוקה ופגיעה מוטורית ב- • לבדיקת דם. ספירת דם לא תמיד תהיה פתולוגית - הפגיעה הנוירולוגית יכולה להקדים את

ההמטולוגית או להיפך.

***רומברג - טסט פריופריוספטיבי ולא צרבלרי: לצרבלרי תהיה פגיעה גם בעיניים פקוחות.

anterior spinal artery occlusionפגיעה קדמית - •B12פגיעה אחורית - •פגיעה אמצעית - סירינגומיאליה•

סירינגומיאליה: כמו ציסטה על פני מס' סגמנטים.canalיש התרחבות של ה- • הצדדים.2יש פגיעה בקומיסורה - החיבור בין הקרן הקדמית מ-•התחושה השטחית אמורה לעבור מצד לצד•בגובה הפגיעה - פתאום יש הפרעה בתחושה השטחית ותרמו-אלגזיה - כאב/טמפ'.• כי נפגעה הקרן הקדמית.LMNבנוסף, בבדיקת הידיים - הן מדולדלות כמו ב- •מתחת/מעל לגובה הציסטה - הכל תקין.•מאוד שכיח בגובה הצוואר, צוואר-מדולה או המותן•

כשיש הצטלבות של התחושות: היא כאב וטמפ' - היא זאת שנפגעת ראשונה.spinal canalהתחושה שהולכת אחורה ממש על ה-•הספינותלמיים הולכים יותר קדימה - תחושת מגע נפגעת יותר מאוחר•

98

20.2.2011 CVA אספקת דם למוח וביטויים קליניים של

ד"ר בלה גרוסאספקת הדם למוח:

קדמית:•מגיעה מעורק הקרוטידי - יוצאים משמאל מקשת אאורטה, מימין מהסובקלאביין• עורקים: אקסטרנל ואינטרנל2מתפצל ל-•אספקת הדם למוח היא דרך האינטרנל קרוטיד.•

אחורית:• שלintervertebral canal שיוצאים ב- 2אספקת דם שנוצרת מהעורק הוורטברלי - יש •

החוליות. שניהם ביחד יוצרים את העורק הבזילרי, שמספק את הדם בעיקר לגזע המוח, ומאוחר יותר•

יוצאים ענפים מהוורטברלי והבזילרי לצרבלום. עורקים פוסטריוריים.2בסופו, מתפצל ל-•מעגל ויליס:

חלק מכלי הדם במעגל אינם מספקים דם במוח תקין ואספקת דם תקינה.• ברגע שיש חסימה או לחץ על כלי דם תקינים, כלי הדם של מעגל ויליס נכנסים לפעולה, ודרכם זורם•

הדם.מורכב מ:•

•anterior communicating artery כלי הדם האנטריוריים הצרברליים2 - מחבר בין •2 posterior communicating arteries מחברים בין - posterior cerebral artery.לקרוטיד

באופן נורמלי: מחצית מוח שמאלי מקבל דם מאינטרנל קרוטיד שמאלי, והימני מהימני.• למיניהם, ואז דםcommunicating arteriesאם יש הפרש לחצים בגלל חסימה, יכולים להיפתח ה- •

עובר מצד אחד לצד השני.

Internal carotid:מתפצל ל הענף הראשון הוא אופתלמיק!••anterior cerebral•middle cerebral

אם יש חסימה באינטרנל קרוטיד בצד אחד: הדם מהסירקולציה האחורית עובר דרך הקומיוניקייטינג או דרך האנטריור - תלוי בהפרשי הלחצים;•

ייתכן שדם יגיע גם מהאנטריור וגם מהפוסטריור.מע' נוספת של קולטרלים - בעין:•

העין מקבלת דם גם מאקסטרנל קרוטיד• לכן, אם יש חסימה במוח, יכולה להגיע אספקת דם מהאקסטרנל קרוטיד אל המוח - זרימת•

הדם מתהפכת מהאופתלמיק לאינטרנל - מסתכלים על זה בדופלר.

יוצאים מהעורק הבזילרי - מספק את הדם לאונה האוקסיפיטלית.Posterior cerebral עורקי 2

הומונקולוס: ברגע שיש פגיעה בכלי דם שמספק את המסלולים שיוצאים מההומונקולוס, מקבלים שיתוק או•

הפרעה בדיבור - בתלות במיקום הפגיעה.הסיבים עוברים דרך האינטרנל קפסולה, ועושים דקוזציה בפונס.•אם יש פגיעה באזור המוח מימין ← נקבל פגיעה בפונק' המוטורית של הגוף בצד שמאל.•

מושגים:המיפרזיס - שיתוק במחצית הגוף•המיהיפואסתזיה - הפרעה בתחושה במחצית הגוף•

: 2 המוח מחולק ל- 15% היא שמאל, ולכן כותבים ביד ימין. כ- 85%המיספרה דומיננטית - מכילה את מרכז השפה; אצל •

הם שמאליים, כי מרכז השפה נמצא בהמיספרה הימנית.המיספרה לא-דומיננטית•

פגיעה בהמיספרה הדומיננטית:המיפרזיס ימני - הפרעת תחושה בצד ימין•המיאנופסיה הומונימית ימנית••Alexiaהפרעה בקריאה - •agraphiaהפרעה בכתיבה -

•acalculiaהפרעה בחשבון - פגיעה בהמיספרה הלא-דומיננטית:

אפרקסיה•

99

anterior cerebral artery: ענפים שטחיים ← אספקת דם לקורטקס•

וחומר לבן של:אונה פרונטלית תחתונה• צד מדיאלי של אונה פרונטלית•

ופרייטאליתקורפוס קלוזום קדמי•

ענפים עמוקים ← אספקת דם ל:•צרברום עמוק יותר•דיאנצפלון•מבנים לימביים•ראש הקאודאט•חלק קדמי של קפסולה אינטרנה•

פגיעה:שיתוק ברגל קונטרה-לטרלית•חוסר שליטה על השתן - מרכז המוח האחראי נמצא באונה הפרונטלית•דיספזיה מוטורית - פגיעה בברוקה - הפרעה בביטוי בשפה.• במידה ויש פגיעה בקורפוס קולזום ← אפרקסיה של זרוע שמאל - חוסר יכולת תפקוד ביד למרות•

שאין שיתוק. התופעה הזו מופיעה אך ורק כשהפגיעה היא בהמיספרה הלא-דומיננטית.אירועים מוחיים פחות שכיחים כי קוטר העורק קטן יחסית.•

middle cerebral arteries: )אין צורך לדעת להבדיל ביניהם(superior devision ו- inferior devisionמתפצל ל- •ענפים שטחיים: קורטקס וחומר לבן•ענפים עמוקים: חומר לבן עמוק וכמה מבנים בדיאנצפלון•

פגיעה:inferior division:

הומונימוס המיאנופיה קונטרה-לטרלית - הפרעה בראיה בחצי שדה, בצד הקונטרה-לטרלי לכלי הדם•הפגוע.

תפיסה מרחבית לקויה ובלבול, כשהפגיעה היא בהמיספרה הלא-דומיננטית - באונה הפרייטאלית:•התעלמות וחוסר זיהוי גפיים קונטרה-לטרלית••dressing apraxia•constructional apraxia

חולשה קונטרה-לטרלית• כאשר הפגיעה היא בהמיספרה דומיננטית - יש ורניקה אפאזיה )סנסורית(: החולה לא מבין את•

השפה, אבל יודע לבצע את הפעולה. הוא גם ידבר מבולבל כי יצירת המילים היא חלק מההבנה הסנסורית.•Streognosis.לא מזהה חפץ ביד בעיניים עצומות -

Superior division: אפאזיה כאשר יש פגיעה בהמיספרה הדומיננטית באזור ברוקה ← אי יכולת דיבור, כי זו פגיעה•

מוטורית.חולשה במחצית גוף קונטרה-לטרלית•

posterior cerebral artery:הענפים השטחיים מספקים את :•

קורטקס וחומר לבן באונות אוקסיפיטליות מדיאליות•אונות טמפורליות מדיאליות•קורפוס קלוזום אחורי•

הענפים העמוקים: מספקים חלקים מהתלמוס וחלקים מהמידבריין.•פגיעה:

אגנוזיה ויזואלית אם נפגעה אונה טמפורלית•, מלווה במבט בוהה3אופתלמופלגיה: שיתוק של עצב •פגיעה אוקסיפיטלית: המיאנופסיה קונטרה-לטרלית•פגיעה בהמיספרה הדומיננטית: אלקסיה )ללא אגרפיה( - פגיעה בקריאה.•פגיעה בזילטרלית באזור הביפורקציה ← פגיעה באספקת דם דו"צ ← עיוורון קורטיקלי:•

החולה לא מודע שהוא עיוור•הרפלקסים תקינים•החולה נתקל בחפצים•הוא "ממציא" דברים שהוא רואה - האינטרפרטציה של הראייה נפגעת.•

Basilar Artery:העורק הראשי שמספק את גזע המוח.

:פגיעה

100

, ותנועת עיניים רוחבית6פגיעה בפונס - כולל מרכזים חשובים כגון לב ונשימה ← שיתוק של עצב •מוחלשת

אם באזור הדקוזציה ← קוואדריפלגיה•אם לא בדקוזציה ← המיפלגיה••locked-in syndrome.נדיר; לא מאבד הכרה, מזיז עיניים, אך קוודריפלגי :בפגיעה נרחבת יותר ← קומה.•

העורקים הוורטברליים:מקור: סובקלביאן•נפגשים בין הפונס למדולה ויוצרים את העורק הבזילרי.•anterior spinal arteryענפים: •אספקת דם לעורקי הצרבלום.•

: posterior circulation פגיעה ב- פגיעה בגזע המוח/צרבלום ← שינוי במצב הכרה )אגיטציה - לא שכיח(.•, המיפרזיס קונטרה-לטרליתCNפגיעה איפסילטרלית ב- •.9-12פגיעה במדולה: עצבים •

← דיסארתריה - הפרעה בהיגוי השפה, דיספגיה - הפרעה בבליעה.9+10• פגיעה במע' הצרבלרית: אטקסיה, דיסמטריה )אצבע-אף(, הפרעות בקואורדינציה, חוסר יציבות /•

אטקסיה של הליכה.הפרעה בטריגמינוס: דיסוציאציית תחושה )בין ויברציות ודקירות(.•לעיתים: דיפלופיה - ראייה כפולה בשל פגיעה בעצבי תנועת העיניים.••Skew deviation צרבלום.8 - גלגלי עיניים אינם מקבילים, ניסטגמוס ← פגיעה בעצב / לעיתים: בחילות, סחרחורת, אובדן שמיעה.•

שבץ:transient ischemic attack - TIA:

אירוע חולף של סימפטומים נוירולוגיים שנובעים מהפרעה באספקת דם חולפת.• שעות.24כהגדרה, התופעות הללו חולפות תוך • דקות.30בד"כ זה נמשך פחות מ-•החולה יתאר חולשה שנמשכה פרק זמן מסוים או עקצוץ/נימול וכו'.•

Stroke - cerebrovascular accident - CVA: שעות, כתוצאה מהפרעה בסירקולציה מוחית.24חסר נוירולוגי פתאומי שנמשך מעל

מנגנונים של שבץ: - איסכמיים:84%•

- אתרותרומבוטיים - נובעים ממחלה טרשתית - חסימות כלי דם גדולים ובינוניים.50%כ- • - מצבים קרדיואמבוליים - יש בלב מקור לתסחיף: פרפור פרוזדורים, תרומבוס בתוך15%כ- •

העלייה וכו'. - אוטמים לקונריים; הבעיה היא היאלינוזיס - כלי דם קטניםsmall vessel disease - 25%כ- •

perforating.שחל שינוי בדופן שלהם ← נוטים להיסתם ← גורמים לאוטמים קטנים לקונריים - דימומים:16%•

- אינטרה-צרברלי:10%•יל"ד• עמילואיד אנגיופאתיה - אצל אנשים מבוגרים יש שינויים בכלי הדם; זהו אותו•

עמילואיד שמשתתף באלצהיימר; מיקום הדימום יותר קורטיקלי. - סובארכנואידלי:6%•

אניוריזמות••AVM malformationיותר שכיח בילדים -

פתוגנזה של מחלה צרברווסקולרית: - תהליכים קריפטוגניים - לא יודעים מה האטיולוגיה30%•דימומים:•

.CT הם באזור גרעיני הבסיס; רואים ממצא היפראינטנסי - לבן ב-60%• - דימום סובארכנואידלי.40%•

: TIA קליניקה של של עיוורון חולף בעין ← מחשיד להיצרות בעורק הקרוטידיTIAאמרוזיס פוגקס: ביטוי ל- •

.internal carotid עקב זריקת קריש מ- ophthalmic arteryהאיפסי-לטרלי. הפגיעה היא חסימת •TIA:של סירקולציה אנטריורית

המיפרזיס חולפת בצד הקונטרה-לטרלי לעורק הקרוטידי שנפגע. •

101

anterior/mid cerebral arteryכל מה שדיברנו על • בסירקולציהTIAסחרחורת, בחילות, שיתוק קרניאלי מצד אחד והמיפרזיס בצד שני - ביטוי של •

אחורית

סינדרומים לקונריים:•pure motor hemiparesis•pure sensory stroke•dysarthresis - clumsy hand syndrome

Ancillary diagnostic tests: חולה מגיע עם אירוע פתאומי של שיתוק במחצית הגוף ← לא תמיד אפשר להגיד אם מדובר באירוע•

מוח.CTחסימתי או דימומי ← צריך לעשות מיד בנוסף:•

אק"ג•, גלוקוז, אלקטרוליטים, תפקודים רוטינייםPT, PTTבדיקת דם: •

מוח.CTחייבים להבדיל בין דימום לאיסכמיה - כי הטיפול הוא הפוך ← מיד עושים • שעות3במידה וחושדים בתהליך איסכמי - יש גישה טיפולית: אם החולה הגיע בפרק זמן של פחות מ-•

- חומר להמסת הקריש - רק אחרי שאיבחנו שלא מדובר בדימום.tPA← נותנים טיפול ב-

: TIA חולה הגיע עם עושים דופלקס של עורקי צוואר ← לאתר היצרות של עורקים קרוטידיים ← למנוע עד כמה שאפשר•

.TIAאת האירוע המוחי, שסיכוניו להופיע גבוהים יותר אחרי .CT angiography ואם חושדים להיצרות של קרוטידים עושים transcranial doplerעושים גם •

:מניעה ראשונית מצבים שבהם מחליטים לתת טיפול, כאשר ידועים גורמי סיכון טרשתיים, עוד לפני שהחולה עבר אירוע

איסכמי מוחי.גורמי סיכון למחלה טרשתית:

120/80יל"ד - אם מאזנים אותו בצורה משמעותית, מקטינים את הסיכון לאירוע מוחי ← המטרה •LDL>100כולסטרול - צריך להגיע ל- ••AF סוכרת - לא הוכח שאיזון טוב משנה שכיחות של אירועים מוחיים וסקולריים, אך קיימת עדות•

לאירועים לקונריים רבים יותר בחולי סוכרת לא מאוזנים, ויש ירידה בחולים המאוזנים.מחלת כלי דם קרוטידיים••MIעישון•השמנת יתר•אלכוהוליזם•

כל אחד מהנ"ל מגביר משמעותית סיכון לאירוע מוחי

מניעה שניונית:.TIA או CVAטיפולים לגורמי סיכון, אחרי שהחולה כבר עבר

מקובל לתת טיפול אנטי-תרומבוטי:אספירין - ניתן במניעה ראשונית•תרופות נוספות - במניעה שניונית.•: תרופות אנטי-קואגולטניות בגל שיש יותר אירועים קרדיו-אמבוליים.AFב- •

: CVA/TIA אם מגלים היצרות קרוטידים אסימפטומטית - היצרות ללא הגישה לא חד משמעית.• שנים, ראו שיש יתרון לניתוח אך לא לפני כן.5בטווח של הסתכלות ל- •.3%לכן ממליצים על ניתוח רק לחולים שעבורים הסיכון לניתוח הוא פחות מ-•ניתוח לא מומלץ לחולים אסימפטומטיים, אלא רק אם יש להם סיכון גבוה לאירוע וסקולרי.•עדיין אין הוכחות שסטנטים בחולים אסימפטומטיים היו יעילים יותר.•

טיפול בגורמי סיכון במניעה שניונית:טיפול אנטי-היפרטנסיבי - שמירה על ל"ד נמוכים• טרי - לא להוריד יותר מדי את הל"ד, כי זהCVA/TIAצריך להיזהר, כאשר החולה מגיע עם •

קומפנסציה לשמירה על אספקת דם טובה למוח. צריך לתת קודם לל"ד לנסות להתאזן בעצמו למשך יום.LDLכולסטרול - הורדת •איזון סוכרת - לא הוכח שמונע•

102

סטטינים - הוכחו יעילים•מניעת עישון - לא הוכח שמונע•

טיפולים אנטי-תרומבוטיים: . ככל שהמינון50-150mg; המינון: TIA/CVA אחרי 13-14% - מוריד סיכון ב- TXA2אספירין - אנטי •

1500 גדולה יותר. לא נמצא שוני ביעילות האספירין במינונים גבוהים עד GIגבוה יותר, סכנת הדימום ה- מ"ג, לעומת מינונים נמוכים-בינוניים, לכן היום הנטייה היא להשתמש במינונים לא גבוהים.

התרופות2דיפירידמול )+אספירין( - בארץ נקרא אגרונקס ← הוכח במחקרים אירופאים ששילוב •.PDE. חיסרון: שכיחות הופעת כאבי ראש גבוהה. דיפירידמול מעכבת 18%מוריד את הסיכון היחסי ב-

.ADPקלופידוגרל )פלביקס( - מעכב התקשרות לטסיות דרך רצפטור • פלביקס+אספירין - אפשרי אך החולים מדממים יותר; אפשר להעביר מתרופה אחת לשנייה, אם•

.strokeהחולה עשה

טיפולים אנטי-קואגולנטים:למשל: קומדין• או שסתום מלאכותי או מחלת לב ראומטית.AFהוכחו כיעילים רק במצבים של • חוזרים וכו', ללא סיפור של אמבולי מהלב.strokesאין אינדיקציה במקרים של טרשת עורקים, •

חולה סימפטומטי: בחצי שנה האחרונה לפני עדות להיצרות בעורק הקרוטידי.CVA/TIA חולה שעבר הגדרה:

Carotid endarterectomy: - ניתוח להוצאתCarotid endarterectomy ← יש אינדיקציה לעשות 70%אם ההיצרות היא מעל •

אך פחות באוטמים לקונריים.CVAהפלאק הטרשתי. הוכח כיעיל למניעת חסימה קונטרה-לטרלית בעורק הקרוטידי שלא מנותח מהווה גורם סיכון לסיבוכים ניתוחיים.•היום, מבצעים את כל הניתוחים הללו תו"כ טיפול באספירין.• , נותנים טיפול בהפרין - אנטי-קואגולנט - כהכנה לניתוח ותו"כTIAsאם החולה ממשיך לעשות •

הניתוח.

אנגיופלסטיקה:סטנטים•אינדיקציה:•

•severe sypmtomatic stenosisקונטרה אינדיקציה לניתוח•מצבים לאחר ניתוח קודם•סטנוזיס לאחר ניתוח - ההיצרות לא טרשתית אלא יותר היאלינוטית.•

החולים מקבלים קלופידוגרל + אספירין לפני ואחרי האנגיופלסטיקה.•משתמשים בסטנטים מיוחדים עם מגן בפני זריקת אמבוליות למוח.•

טיפול תרומבוליטי: להדגמת דימום.CTחולה מגיע עם אירוע מוחי לחדר מיון ← • שעות, ולא רואים דימום בתוך המוח ←4.5אם יודעים בדיוק את שעת האירוע, ועדיין לא עברו •

החולים הללו מתאימים לטיפול תרומבוליטי. גרם לק"ג במשך שעה.0.9 - ניתן rtPAהחולים מקבלים לתוך הווריד • , ואסור לתת תרופות אנטי-תרומבוטיות או185/105צריך לעקוב אחרי ל"ד - חייב להיות מתחת •

.24hrאנטי-קואגולנטיות למשך סיכון לדימום:•

רמות גלוקוז גבוהות, סוכרת•חומרת הסימפטומים•גיל מבוגר•

קונטרה-אינדיקציה:•אוטם מאוד נרחב•50 או >400סוכר <•עברו אירוע מוחי שבועיים לפני האירוע הנוכחי•עברו ניתוח כלשהו בשבועיים שקדמו לאירוע הנוכחי•עברו צנתור שבועיים לפני האירוע הנוכחי.•

← מקבלים אספיריןtPAחולים שלא מתאימים לטיפול ב- •.24hrעושים אקטיבציה מוקדמת - מפעילים את האנשים תוך •

ICP:גבוה גבוה:ICPסימנים של •

103

ערפול הכרה•דופק איטי•ל"ד גבוה•

מעלות, טיפול לכאב, מניטול30: הרמת ראש ל- ICPניהול החולה עם •

מניעת סיבוכים:שומרים על החולים מפני אספירציה ואם יש בעיות בליעה מכניסים זונדה.•low molecular weight ← נותנים הפרין DVTמשתדלים למנוע •מונעים פצע לחץ ע"י הפיכות•טיפול מניעתי לפרכוסים.•

תהליכים קרדיו-אמבוליים:מאוד פתאומיים בניגוד לתהליכים טרשתיים•צריך לחפש מוקד לקרדיואמבוליה•

1.AF בשנה, האירועים גדולים יותר והתמותה גבוהה5% - הסיבה השכיחה ביותר ← סיכון יותר.

2.MI ← קודם mural thrombusאנדוקרדיטיס חיידקי.3מחלת לב בלי אריתמיה.4שסתום מלאכותי.5

IVטיפול: אנטי-קואגולנטים - הפרין/קלקסן •בהמשך: משאירים את החולים הללו לטיפול אנטי-קואגולנטי לטווח ארוך - קומדין )וורפרין(.•חישוב סיכון:•

•high <5% per year•low <3% per year.נותנים ציון לפי גורמי סיכון:•

CVA/TIAהיסטוריה של •יל"ד•סוכרת••CAD/CHF70גיל < •

יותר גדול ← עושים בירור מהר יותר.stroke ← הסיכון ל- 6אם הסכום הוא מעל •מתן קומדין מפחית סיכון לשבץ אבל מגביר סיכון לדימום.

: AF מניעת שבץ בחולה עם בגיל צעיר, סיכון נמוך - נותנים רק אספירין• סיכון גבוה, אריתמיות נוספות ← בודקים סיכון לדימום ← אם סיכון לדימום נמוך - נותנים קומדין -•

INR=2-3מנסים לשמור על הגילאים המבוגרים - מקבלים קומדין לא משנה מה הסיכון שלהם.•

- מתקצר או מתארך ← צריךINRחולים שמקבלים קומדין, ופתאום מוסיפים להם תרופה ורואים שינוי ב- לבדוק אם זה קרה בגלל התרופה החדשה, וגם לשים לב להשפעה של תזונת החולה.

Patent foramen ovale: מאוכ' רגילה.10%חור בלב, קיים ב-•יש ויכוח אם לתת אנטי-קואגולנטים או לא.•

דימומים:אטיולוגיות:•

הסיבה השכיחה - יל"ד.1בגיל הצעיר - מלפורמציה.2 בגיל המבוגר - הסיבה השכיחה היא כנראה עמילואיד אנגיופאתיה ← נטייה לדימומים.3

חוזרים.מחלות מח עצם גם יכולות לגרום לדימומים.4 איסכמי, שקיבלוCVAחולים המטופלים בקומדין - זה בעייתי בחולים עם היסטוריה של .5

קומדין ואז היה אירוע נוסף של דימום - קשה להחליט אם להחזיר את הטיפול בקומדין, וצריךלעשות ריבוד סיכונים.

מיקום הדימום הוא שונה.•קלינית:•

מוגבר פתאומי אם הדימום נרחב ← רדום, ישנוני עם המיפרזיס.ICPהחולה מופיע עם •

104

אם הדימומים קטנים, זה יהיה דומה לאיסכמיה.•תמותה לפי אתר:•

עולה מהר ← תמותה מהירה.ICPפונס - אזור קטן ← יתפוס את כל גזע המוח ← • acute ← 4צרבלום - דימום/אוטם זה מקרה חירום נוירולוגי ← יכול לחסום את חדר •

הידרוצפלוס ← מצריך נוירוכירורגיה דחופה של הכנסת שאנט.

: דימום נרחב, פרץ גם לחדרים - הרניאציה רחבה164שקף מוגברICP: דימום קטן יותר - בגרעיני הבסיס, ביטוי של המיפרזיס, פחות 165שקף

סימפטומים של דימום תוך-גולגולתי:כאב ראש•בחילה וקאות•יל"ד והפרעה בסימנים חיוניים•דימומים רטינליים•סימנים נוירלוגיים פוקליים - תלוי במיקום:•

המיפרזיס קונטרה-לטרלי•המיאנופסיה קונטרה-לטרלית•בתלמוס: בעיקר הפרעות תחושה, הפרעה גם בתנועות עיניים• , שיתוק תנועותlocked-in syndrome עצבי הפנים, 2גזע המוח: קוואדריפרזיס, שיתוק •

הפנים, היפרוונטילציה, היפרתרמיה.בצרבלום: סימנים צרבלריים איפסי-לטרליים - אטקסיה ←• זה מקרה חירום סופר-דחוף.4צריך לעקוב אחרי מצב ההכרה, כי חסימה מיידית של חדר •

צריך להוריד ל"ד ולהגיע לל"ד יותר נמוך - כי בל"ד גבוה הדימום מתפשט מהר יותר.

כדי לתת להם פקטוריFFPחולים שמקבלים אנטי-קואגולנטיים ויש להם דימום תוך-מוחי ← אינדיקציה למתן קרישה להפסקת הדימום.

חולים עם דימום סובארכנואידי:סימפטומים:•

כאב ראש פתאומי וחזק מאוד•לעיתים: שינוי במצב ההכרה•

מוח דחוף ← אם חיובי עושים ניקור מותני.CTבחשד: צריך לעשות •מוצאים גם סימנים מנינגיאליים: קרניג וברוז'ינסקי•צריך לבדוק אם הדימום הוא אמיתי או בגלל פציעה בניקור - אם הוא מצטלל זה לא אמיתי.• ימים לפני ההגעה, מקבלים נוזל צהוב - סקרוכרומיה.1-2אם הדימום היה •הדימום נובע ממיקרואניוריזמות במעגל ויליס:•

באזור הסירקולציה הקדמית85%• בסירקולציה האחורית15%•

דירוג דימום סובארכנואידי:•כאבי ראש + סימנים מנינגיאליים בלבד•יש גם סימנים פוקליים - דרגה מתקדמת יותר.•

גישה טיפולית:• מועברים לנוירוכירורגיה ← חיפוש אניוריזמה ← התערבות אנדווסקולרית לחסימת•

האניוריזמה.בעבר עשו ניתוחים, וחסימת האניוריזמות תו"כ ניתוח - זה לא קיים היום•.coilהיום עושים צנתור וחוסמים את האניוריזמה ע"י •

105

24.2.2011מחלות זיהומיות של מע' העצבים

ד"ר סבטלנה טובמנינגיטיס:

תסמונת קלינית שמכילה:חום•כאב ראש•מנינגיזמוס: קרניג, ברודזינסקי• תאים.6, מעל CSFפלאוציטוזיס - נוכחות תאים לבנים ב- •

קרומי המוח:פיה, ארכנואיד - הקרומים הרכים.•דורה - החלק הפנימי של עצם הגולגולת; קרום קשיח• בד"כ מדובר בזיהום של פיה וארכנואיד - לפטומנינגיטיס. הזיהום מתרחש בחלל הסובארכנואידלי, בין• השכבות הללו.2 הקרומים: פכימנינטיטיס3אם יש מעורבות של •

: 4 שקף הארכנואיד מכסה את המוגלה - צהוב.

מעל רואים את הדורה מקופלת.

מהלך המחלה: שבוע1חריף > • שבועות1-4תת-חריף • שבועות4כרוני < •

גורמים:( זיהומיים:1חיידקים•וירוסים•

פטריות•פרוטוזואה•

נמטודות•

( לא זיהומיים:2ממאירות - הסננה של התאים הממאירים למנינגים• - סרקואידוזיסCNSמחלות דלקתיות של ה-• , למשל במיאלוגרפיה )בעבר( - התגובה היא אידיוסינקרטית;CSFגירוי כימי - הזרקת חומר ל- •

לחולים המטואונקולוגיים - נותנים הזרקות המתקליותלופוס, וסקוליטיס• או אנטיביוטיקות כלשהן )פניצילין(NSAIDs, כגון IV/POרגישות יתר לתרופות - חולה מקבל טיפול •

גורם לזה.IVIg← תגובה אידיוסינקרטית. לאחרונה גילו שגם

מנינגיטיס זיהומית:( פורולנטי - מוגלתי:1; בתרבית צומח חיידקCSFיש מוגלה ב- •הגורמים - חיידקים•

( אספטי:2בתרבית לא צומח כלום; בצביעת גרם - אי אפשר לראות חיידק•הגורמים:•

וירוסים•חיידקים: בורצלה, ריקציה, כלמידיה, מיקופלזמה, ארליכיה•ספירוקטים•חיידקים שטופלו חלקית - אנטיביוטיקה גורמת לכך שלא תהיה צמיחה•מנינגיטיס כימית, רגישות יתר וכו'•מחלות קולגן.•

106

מנינגיטיס חיידקית:זוהי מחלה מאוד קשה•אחת המחלות הזיהומיות הפורולנטיות• - יותר מאבצס ועוד.CNSזוהי המחלה המוגלתית הכי שכיחה ב- •100,000 ל- 2.5שכיחות בארה"ב: מעל •

:אפידמיולוגיה50%הגורם הכי שכיח: פנאומוקוק - •, בארץ נדיר; אנשים שחולים בארץ בד"כ מביאים את זה מחו"ל.25%ניסריה מנינגיטיס - בארה"ב ••GBS - 15% - סטרפ' - שכיח רק ביילודים, עד גיל חודש10%ליסטריה מונוציטוגנס - • המופילוס אינפלואנזה - עד שהביאו את החיסון, השכיחות שלו היתה הגבוהה ביותר; בשנים•

האחרונות השכיחות מאוד ירדה. היום הוא נשאר באוכ' סגורות שלא מתחסנות - למשל קב' טבעוניסטים לידקרית טבעון וכו'.

פנאומוקוק:20זהו הגורם הכי שכיח אחרי גיל •פרה-דיספוזיציה:•

דלקת ריאות פנאומוקוקלית•סינוזיטיס או אוטיטיס מדי אקוטית או כרונית•אלכוהוליזם•סוכרת•ספלנקטומיה - ללא טחול, מע' החיסון לא יכולה להילחם בפנאומוקק•היפוגמאגלובולינמיה•חסר מרכיבי משלים• טראומת ראש - הפנאומוקוק נמצא בריריות באופן טבעי; כאשר יש שבר בבסיס הגולגולת•

← תנאים טוביםCSF מהאף( ← שער של כניסת פנאומוקוק ל- CSFורינוריאה )דלף של להתרבות - אין אימונוגלובולינים, אין משלים, אין מספיק תאים לבנים להילחם בזיהום.

מנינגוקוק:.20הכי שכיח בילדים וצעירים עד גיל •צורות המחלה:•

יכול להיות מאוד קטלני, ומתפשט מהר•נשאים שלא חולים בעצמם• נשאים שחולים רק בדלקת קלה - שיעול, דלקת קלה בנזופרינקס, אך יכולים להדביק אחרים,•

בעיקר ילדים.לכן, חייבים לטפל בהם - הם מסוכנים לסביבה.• מנינגוקוקסמיה - התפשטות החיידק בדם ← עושה אמבוליות - מושבות קטנות של חיידקים עם•

פיברין - מעין תרומבוסים שמגיעים לכלי דם קטנים, נתקעים ויוצרים נקרוזה.ליסטריה מונוציטוגנס:

, מדוכאי חיסון - מע' חיסונית מוחלשת.50אוכ': יילודים ותינוקות קטנים, נשים בהיריון, מבוגרים < • מקור ההדבקה: מאכלים שלא מבושלים או לא מעובדים בצורה מספקת כך שהחיידק לא מומת -•

גבינות, שווארמה, חסה, נקניקיות לא מבושלות.

הגורמים השכיחים לפי קב' גיל: : 3m תינוקות עד •

•GBSסטרפ' אגלקטיה - מתגים גרם-: אי.קולי, קלבסיאלה, סלמונלה•ליסטריה•אנטרוקוק•

•3m-18yr : המופילוס אינפלואנזה•מנינגוקוק•פנאומוקוק•

: 18-50 מבוגרים - •פנאומוקוק•מנינגוקוק•

: 50 מעל •פנאומוקוק•מנינגוקוק•ליסטריה•

מדוכאי חיסון:•פנאומוקוק•מנינגוקוק•ליסטריה• מתגים גרם- אירוביים, כולל פסאודומונס )בסוכרת יש זיהום•

קשה באוזן שיכול להתפשט לכל סטרוקטורות הפנים וגםלמוח(.

דרכי הגעה למוח:התפשטות המטוגנית.1התפשטות ממבני הולגולת שקרובות למנינגים: סינוסים, אוזן, חלל הפה )טיפול שיניים(.2 (, שאנט ונטריקולופריטונאליFESSאיאטרוגנית - חדירות לסינוסים בניתוחי אא"ג ).3

בהידרוצפלוס/גידולים - הזיהום יכול להגיע מהפריטונאום למוח.

107

פתוגנזה - קלאסית במנינגוקוק:קולונויזציה נזופרינגיאלית•פלישה לתאי אפיתל נזופרינגיאליים•פלישה לזרם הדם•בקטרמיה עם שרידות אינטרה-וסקולרית•BBBחציית •

סימנים קליניים:90%כאב ראש - •90%חום - אם פורלנטי - •75%שינוי במצב הכרה - ירידה, או אקסיטציה < •50%סימנים מנינגיאליים - קרניג, ברודזינסקי )קשיון עורף( - •35%הקאות - •30%פרכוסים - • - סימן נוירולוגי כלשהו באזור מסוים, כגון: המיפרזיס, הפרעה בשפה,10-20%סימנים פוקליים - •

שיתוק של עצב קרניאלי - בצקת בראש עצב הראייה, בקרקעית העין - צריך להסתכל באופתלמוסקופ - זה1%פפילאדמה >•

מוגבר, אך זה לא תמיד יופיע. זה לא גורם להפרעות בראייה. ישICP שעות שזה יופיע אחרי 24לוקח לפחות התרחבות של הכתם העיוור, ואפשר לראות את זה בבדיקה של שדות ראייה.

סימנים פיזיקליים:פנאומוקוק:•

ממצא באוזן•ממצא בסינוסים•ממצאים פולמונריים חריגים בצילום חזה•

מנינגוקוק:•דלקת גרון או אודם בגרון ללא תפליט•פריחה פטיכיאלית בצורת כוכבים - האכימוזות יכולות להיות גדולות מאוד•

ממצאים נוירולוגיים: = פרוגנוזה גרוע9מצב הכרה: מאוד שקוע )קומה•LP לפני CT מוגבר ← ICPפונדוס-פפילאדמה: צריך לחפש תהליך תופס מקום שאולי יגרום ל- • לפניCT - לחשוב על אבצס מוחי ← CNsהפרעות נוירולוגיות פוקליות כמו המיפרזיס, הפרעות ב- •

LP

מוגבר: ICP ***פפילאדמה מעידה על זה קורה ע"י תהליך כלשהו שמתרחש במוח - אבצס, אנצפליטיס, גידול. אבצס רלוונטי למנינגיטיס•

חיידקית. זה גורם לסטייה של כל הסטרוקטורות במוח. זה יכול לגרום להרניאציה.LPכשעושים • סוגי הרניאציה: 3 יש •

סוב-פלצינית - מתחת לפלקס, זו ההרניאציה הכי פחות מסוכנת, לא גורמת למוות, אך יכולה• לגרום לירידה במצב ההכרה - המיספרה אחת לוחצת על השנייה. אם המצב הזה לא יטופל,

והבצקת באונה אחת תמשיך להתפתח, תהיה הרניאציה יותר מסוכנת. אונקלית - מצב יותר קשה - האונקוס - חלק תחתון של אונה טמפורלית ← נכנס דרך החור•

בטנטוריום למטה, ולוחץ על המידבריין ← ללא טיפול, אפשר למות מזה. טונזילרית - הטונזילות הן החלק התחתון של המוחון, סביב המדולה ← הן נכנסות יחד עם•

החלק התחתון של המדולה, לתוך הפורמן מגנום ← לחץ על מרכזי הנשימה והלב בתוךהמדולה ← מוות פתאומי באותו הרגע.

מוגבר מכמה סיבות: ICP כשיש פפילאדמה - •תהליך תופס מקום - כגון אבצס••CSFלא נספג - נוצר בכורואיד פלקסוס ונספג לתוך הסינוסים הוורידיים במוח; יש שם מבנה

סמיך, מוגלתי )כמו נזלת( - לא יכול להיספג שם.CSFבשם גרנולציות ע"ש פאכיוני; כשיש ,CT מוגבר. זה בד"כ לא גורם לבצקת מוחית. ב- ICPהוא ממשיך להיווצר, ולא נספג ←

.LPנראה שכל מבני המוח במקום. אם אין אבצס, למרות שיש פפילאדמה - אפשר לעשות אבחנה:

בלי דימות מוחי:LPמצבים בהם אסור לעשות • שינוי במצב הכרה: מצב הכרה ירוד / חולה מבולבל / אגיטציה ← לא נוכל לעשות לו בדיקה.1

נוירולוגית שלמה כדי להתרשם אם יש סימנים פוקלייםפרכוסים - צריך לשלול אבצס - מספיק פרכוס אחד..2

108

פפילאדמה.3CNסימנים פוקליים - בבינסקי, שיתוק .4.CSFאסור בכל מקרה - אנשים עם בעיות קרישה קשות: המופיליה וכו' ← סכנה לדימום ב- .5

← בודקים::LP ולא נמצא שום דבר ← CTלמי שלא נכלל בנ"ל או שעשינו •: צבע, סמיכות - יכול להיראות צהוב ומוגלתי, תלוי ברמות הנויטרופילים. CSF מסתכלים על •100-500mg/dL; זה יכול לעלות אפילו ל- 45mg/dL - באופן נורמלי, עד כמות חלבון• ; לא תקף60 לעומת הסוכר בדם - מקסימום 2/3 )אמור להיות 40mg/dL - יהיה נמוך > סוכר•

לסוכרתיים(. ; יכולים להיות אלפי תאים לפנים - פלאוציטוזיס, מהםPMNs - בדלקת חיידקית נראה תאים•

PMNs - )80% )נויטרופילים.60% - נראה חיידקים - חיובי רק ב- צביעת גרם• כדי להכריז שלא צמח אף אחד מהחיידקים של מנינגיטיס חיידקית.48hr - מחכים תרבית•

.80%התרבית חיובית רק ב- שולחים לתרבית לפני מתן אנטיביוטיקה••partial treated meningitis -שעות אחרי שלקח פעם24 - אם לוקחים תרבית ב

אחרונה אנטיביוטיקה. שיוצא נכנס למד הזהCSF מחברים מד פלסטיק עם שנתות ← ה- LP - ב- מדידת לחץ•

. בד"כ לא עושים את זה180mmH2O או 18cmH2Oורואים עד לאן הוא עולה. תקין: כשהדלקת היא חיידקית, כי בכל מקרה צריך להתחיל טיפול אנטיביוטי.

•PCR -50-100% - אם התרבית שלילית - מחפשים שברי תאי חיידקים ← חיובי ב. : בדיקה מאוד פשוטה לזיהוי החיידק אם הוא לא צומח; זה גם מאוד מהיר, לטקס-אגלוטינציה•

ואפשר לבצע אותה בחדר מיון )לא קיים בכל בי"ח(. לא יצמח כלום.CSFניקח תרבית דם - יש סיכוי שהתרבית בדם תהיה חיובית, ובתרבית •

טיפול:אנטיביוטיקה - בהתאם לחיידק•קורטיקוסטרואידים - פעם המליצו רק לילדים ובמבוגרים היה שנוי במחלוקת; היום נותנים לכולם•טיפול סימפטומטי: נגד כאבי ראש, חום, הקאות/בחילות, פרכוסים•

( טיפול אנטיביוטי אמפירי - לפי גיל:1•1-3mאצפיצילין + צפטריאקסון :•3m-50yrצפטריאקסון + ונקומיצין :•>50yrאלכוהוליסטים: אמפיצילין + צפטריאקסון + ונקומיצין + נוזוקומיאלי + פוסט-טראומה + פוסט-נוירוכירורגיה + חולים נויטרופניים: אמפיצילין + צפטזידים +•

ונקומיצין

(: IV משך הטיפול ) ימים7מנינגוקוק - מגיב הכי טוב ← מספיק • ימים10-14כל השאר - •

( דקסמתאזון:2 התגובה האימונית יכולה להיות מוגזמת - הבצקת המוחית, הירידה בפרפוזיה המוחית, הוואזוספזם וכו' - כולם

נובעים מקסקדה אימונית, שהטריגר לה היא האנטיביוטיקה ופירוק החיידק. דקות לפני מנת אנטיביוטיקה ראשונה ← עוזר לעצירת הקסקדה.20לכן, חשוב לתת את הדקסמתאזון

ימי טיפול ראשונים:4 שעות למשך 6ניתן כל מפחית לחץ תוך-גולגולתי•CSF PMNsמפחית •CSFמפחית חלבון ב- •CSFמגביר גלוקוז ב- •משפר פרפוזיה מוחית•מפחית שכיחות של חירשות.•

פרוגנוזה:ללא טיפול - כולם מתים•% תמותה עם טיפול:•

GBS - מנינגוקוק, המו' אינפלואנזה, 3-7%• - ליסטריה15%• - פנאומוקוק20%•, כי מע' החיסון לא מפותחת, והחיידקים מאוד אלימים.1m - יילודים עד גיל 40-75%•

פקטורים המחמירים פרוגנוזה:•מצב הכרה ירוד בהגעה לרופא•

109

שעות ראשונות24הופעת פרכוסים ב-• מוגבר - פפילאדמה, ירידה במצב הכרהICPסימני •50yr או מבוגר - מעל 1yrגיל צעיר מאוד - מתחת ל-•שוק ספטי - כתוצאה מכל הטוקסינים והחיידקים•הנשמה מלאכותית•התחלת טיפול מאוחרת, לא בזמן•

סיבוכים: בצקת מוחית שמתפתחת אם הקסקדה האימונית מופעלת ← זרימת דם לא טובה, ניקוז דם לא תקין.1

← הרניאציה ← מוות. superior saggitalאינפרקט - כתוצאה מארטריטיס, תרומבוזה ורידים קורטיקליים, תרומבוזיס ב- .2

sinusהסינוסים מנקזים דם מהמוח, וזרימת הדם שם לא תקינה, הדם עומד ← יכולים להיווצר תרומבוסים - ← משנית זה יכול לגרום גם לבצקת.

אמפיאמה סובדורלית - הזיהום חודר לחלל סובדורלי ← הצטברות מוגלה בצורת חרמש.3הידרוצפלוס - אם לא מגיעים לטיפול, או שהחיידק לא מגיב לטיפול.45.SIADH acuteשוק - מאוד אופייני למנינגוקוק ← תסמונת ווטרהאוס-פרדריקסון = דימומים בתוך האדרנל ← .6

adrenal inssuficiency - הכי שכיח מבין העצבים הקרניאליים שנפגע ← מתן דקסמתאזון חשוב למניעתCN8פגיעה בעצב .7

הפגיעה

מניעה:( חיסון:165פנאומוקוק - מומלץ מעל גיל •4m ו- 2mהמופילוס - ניתן לכל הילדים בגיל • מנינגוקוק - ניתן בארץ רק למטיילים וגם במצבי אספלניה ומדוכאי חיסון; ניתן ברוטינה בארה"ב•

לכולם.

ניתן למי שהיה במגע עם חולה:( כמופרופילקסיס:2.1yrהמופילוס - ריפמפין - תרופה טוקסית מאוד, אסורה לנשים בהיריון/מניקות/ילדים עד • , הנקה,7מנינגוקוק - ריפמפין, צפטריאקסון )זריקה חד פעמית(, ציפרוקסין )אסור בילדים עד גיל •

היריון(.

מנינגיטיס אספטית:המחלה קלה בד"כ

גורמים:70%וירוסים - הכי שכיח - עד .12.Q-Feverברוצלה.3

4.lyme diseaseלפטוספירה.5מיקופלזמה.6

כימיקלים.7רגישות יתר לתרופות.8

מנינגיטיס ויראלית:אטיולוגיה:

אנטרווירוס - אקו, קוקסקייה - העיקרי בארץ..1ארבווירוס.23.mumps גורם לאנצפליטיס, ונדיר שיגרום למנינגיטיס.HSV1 יותר שכיח; HSV2הרפס - .45.LCHM.יותר שכיח במדינות קרות, פחות בארץ - 6.VZVאדנווירוס.78.EBV, CMV9.HIV

אפידמיולוגיה: מקרים בשנה.75,000בארה"ב: •שכיחות עונתית:•

אנטרווירוס, ארבווירוס - קיץ-סתיו••LCHMסתיו/חורף - •mumpsחורף-אביב -

110

HSV, HIV,VZVלא עונתיים: •

תסמונת קלינית:חום, כאב ראש, מנינגיזמוס - כמו חיידקי, אך קל יותר•אין שינויים במצב הכרה, אין סימנים פוקליים.•

אבחנה:בד"כ בדיקה נוירולוגית תקינה, אין פפילאדמה••LP:מסתכלים על אותם הדברים -

תאים - בעיקר לימפוציטים•חלבון - מוגבר קצת או תקין•סוכר - תקין; אם נמוך - זה לא מנינגיטיס אספטית•צביעת גרם - שלילית•תרבית - שלילית.•

טיפול:בעיקר סימפטומטי - נגד כאבי ראש, הקאות/בחילות•HSV, EBV, VZVאציקלוביר - ניתן במקרים קשים של • - טיפול אנטי-רטרוויראליHIVטיפול בחולי •

:פרוגנוזהבד"כ טובה•בילדים עד גיל שנה - פחות טובה ← ייתכנו בהמשך בעיות קשב וריכוז, בעיות בשמיעה וכו'.•

מנינגיטיס תת-חריפה וכרונית:אטיולוגיה:

שחפת - הכי שכיח - בעיקר במדינות עולם שלישי - אתיופיה; רוסיה; אירופה; מקומות סגורים )כלא(•פטריות - הכי שכיח - קריפטוקוקוס.•אחרים: ספירוקטות )סיפיליס(, ברוצלה )שכיח בארץ(, לפטוספירה )מקורות מים, מכרות(•

הופעה קלינית:הסימנים מתפתחים תוך שבועות עד חודש•חום סובפיברילי•כאב ראש•קשיון עורף - מתפתח לאט•ישנוניות•8<7<2<3פגיעה בעצבים קרניאליים: •

יכול להתקדם ל:•פרכוסים•סימנים פוקליים•ישנוניות יתר•קומה•

: LP דימות - עושים לכולם לפני אפשר לראות ממצאים ספציפיים•LPאם לא מוצאים משהו שיכול לגרום להרניאציה - עושים •

- מופיע בבסיס הגולגולתMRI: טוברקולומות ב- 45שקף

: CSF ממצאים ב- •TB:

10-30% ← משטחים חיוביים ב- ZNצביעת •45-70% ← ב- 6-8wתרביתת חיובית אחרי ••PCR 70-75% - רגישות

קריפטוקוקוס:•90%לטקס-אגלוטינציה - מאפשרת זיהוי מהיר; רגישות <•50% - רגישות india inkצביעה עם •75%תרבית - •

:טיפול•TB 3 תרופות בהתחלה; נותנים למשך 4 - נותנים לפחותm ובודקים CSFאם אין חיידקים, נותנים ← תרופות4; אחרת ממשיכים ב- 10m תרופות ל-2 + לוציטוזין )מינון גבוה יותר במדוכאי חיסון(.Bקריפטוקוקוס: אמפוטריצין •

פרוגנוזה: שבועות3-6ללא טיפול - פטאלי תוך •עם טיפול: תמותה:•

111

באימונוקומפטנטים21%•(HIV במדוכאי חיסון )33%•

סיבוכים:הידרוצפלוס•עיוורון•ארכנואידיטיס•וסקוליטיס ← סיכון לאוטמים• ← פגיעה בעצבים; מקומות שכיחים: צווארי -central canal ב- CSFסירינגומיאליה - הצטברות •

מצטבר שוב.CSFפגיעה בידיים; לומברי - פגיעה רק ברגליים; זה קשה לטיפול כי ה- .CSFאטרופיית חוט שדרה - נפגע בגלל הצטברות ה- •

אנצפליטיס:מדובר בדלקת ויראלית של רקמת המוח.•דלקת חיידקית - צרבריטיס•אנצפליטיס - תמיד מדברים על דלקת ויראלית של רקמת המוח.•

אטיולוגיות:HSV1הווירוס הכי שכיח - • - בארץ לא קייםjapanese encephalitisביפן: •VZVוירוסים נוספים - בד"כ מקרים קלים יותר: ארבווירוס, אנטרווירוס, חצבת, חזרת, •

מיקום:אנצפליטיס פוקלית:•

הרפס ← בד"כ פגיעה בחלק תחתון של אונה פרונטלית )פגיעה בהתנהגות(, או באונקוס של•אונה טמפורלית )שינוי בזיכרון(.

•VZV.)חצבת, חזרת - צרבלום ← יכולים לעשות גם מחלה לא-פוקלית )כללית ,לא פוקלית - כללי•

קליניקה:כאב ראש, חום, ייתכן גירוי מנינגיאלי )מנינגיזמוס(•בלבול - מתפתח מהר•שינויים בהתנהגות וזיכרון•פרכוסים - מוקדיים וכלליים•שינויים במצב הכרה• סימנים פוקליים - מופיעים כמעט תמיד: שינויים בשפה, שיתוקים, פגיעה בעצבים קרניאליים,•

אנאוזוגנוזיה, שינוי שדות ראייה וכו'.

HSV1:תהליך המורגי אסימטרי אקוטי ונקרוטי.•יש הסננה לימפוציטרית ותאי פלזמה לאזור הפגוע.•פוקלי - בד"כ טמפורלי פנימי )אונקוס(, או פרונטלי תחתון.• בתוך הנוירונים.inclusion bodiesיכולים להופיע •(.10%זהו הגורם השכיח ביותר לאנצפליטיס ספורדית )•ניתן להידבק בשאיפה או במגע עם רוק, אך עם מע' חיסון תקינה לא נדבקים בד"כ.• ← הגיע לחלק התחתוןolfactory bulb מהמקרים: נכנס דרך רירית האף ב- 33%זיהום ראשוני - ב-•

של האונה הפרונטלית ← אנצפליטיס )אם אין דיכוי ע"י מע' החיסון( זיהום שניוני - יותר שכיח: מתפשט מהשפתיים דרך עצב הטריגמינוס לאונה הטמפורלית, בסמוך•

לגנגליון הטריגמינלי ושם נשאר רדום ללא סילוק של מע' החיסון ← בריאקטיבציה הוא מתפשט רציפרוקליתלמוח ← אונקוס - לכן זהו המיקום הכי שכיח.

אבחנה:בחשד - חייבים לעשות דימות מוחי ← אם לא רואים נפיחות וכו' ← עושים ניקור:

בניקור:לחץ מוגבר•200חלבון תקין אך נמוך מ-•גלוקוז נמוך או תקין••CSFקסנתוכרומי - נראה פירוק של כד"א וצבע כתום PCRתרבית - קשה ← עושים •

112

אציקלובירטיפול:25% פרכוסים וקומה; תמותה פרוגנוזה גרועה:

113

28.2.2011מבוא לנוירולוגיה סנסורית

פרופ' איילון אייזנברגהומונקולוס:

במע' הסנסורית יש לוקליזציה מאוד ברורה.•הייצוג הסופי של המוח מבחינה סנסורית הוא בפרה-סנטרל ג'יירוס באונה הפרייטאלית.•הייצוג לא פרופרוציונלי לשטח הגוף, אלא לתפקוד - הפנים והידיים הם האזורים הכי מיוצגים.•

לוקליזציה סנסורית: אם בודקים את החולה ומוצאים הפרעה סנסורית, הבדיקה הנוירולוגית מאוד עוזרת למקם את הנזק•

העצבי.הנזק יכול להיות ברמות שונות, ולכן צריך להכיר את האנטומיה.•

דרמטומים: על פני כל הגוף יש ייצוג לפי דרמטומים - הם מחולקים לפי סגמנטים של חוט השדרה, ובמידה•

מסוימת, קטנה יותר, במוח: סגמנטים צרוויקליים8יש • סגמנטים תורקליים12יש • סגמנטים לומבריים5יש • סגמנטים סקרליים5יש •

מנסים לראות אם יש נזק שמתאים לאיזושהי פגיעה סגמנטלית.•דוגמאות :•

← פיזור שלL5 ← פגיעה ב- L5-S1פריצת דיסק ← לוחץ על שורש העצב; מאוד שכיח ב- • ← בבדיקת התחושה:L5נזק עצבי ב-

ירך קדמית וברך - תחושה תקינה•צד פנימי של השוק - תחושה תקינה•צד חיצוני של השוק, גב כף הרגל - איבוד תחושתי.•

C8 )יש שורש אחד יותר בחוליות הצוואריות, שורש C6 ← פגיעה ב- C5-6פריצת דיסק בין •( ← פגיעה באזור האגודל.C7יוצא מתחת לחוליה

הפנים והראש:•מאחור - דרמטומים צוואריים• ענפים ← כבר לא מדברים על סגמנטים, אלא על עצב ספציפי3בפנים ← לטריגמינוס יש •

מיוטומים:העצבוב של המיוטום הוא מוטורי בעיקר•יש גם סנסורי, אך הוא לא בדיוק חופף לדרמטום.• פריצת דיסק שפוגעת בעצב הסיאטי ← תגיע לאורך כל הרגל, כולל כף הרגל הסנסורית. מבחינה•

מוטורית זה לא ככה - כאב שרירי עמוק יהיה בעיקר באזור הירך.פלקסוסים:

יש תווך בין שורשי העצבים שיוצאים, לבין העצבים הפריפריים.•השורשים מתמזגים בצורות שונות ← בכל מיני הצטלבויות יש יצירה של העצבים.• במחלה אונקולוגית: אם יש גידול בפסגת הריאה שמתפשט כלפי מעלה, ועשוי לפגוע בפלקסוס,•

נקבל לפעמים תסמונות נוירולוגיות שלא אופייניות לשורש באופן ספציפי, אך גם לא לעצב פריפרי.מדובר במשהו שהרבה יותר קשה למיקום.• בקונטקסט הנכון, תסמונת נוירולוגית שלא מתאימה לפיזור ספציפי מבחינת הממצאים - צריך לחשוב•

על פגיעה בפלקסוס.עצבים פריפריים:

רצוי לזכור כמה עצבים מרכזיים:•median אצבעות ← 3.5 - מעצבב carpal tunnel syndromeבאה לידי ביטוי בהיפואסתזיה, נימול

וכו'.•Ulnar אצבעות ← מחלה של מלטשי יהלומים - היו משעינים את המרפק על השולחן1.5 - מעצבב •radial.גב כף היד - : מופיע באנשיםlateral cutaneous nerve of thighמראלגיה פראסתטיקה - רדימות כואבת ב- •

שלובשים חגורות צרות, לאחר ירידה דרמטית במשקל. העצב עובר בליגמט האינגווינלי ונלחץ ← הופעתהתסמונת.

יש רמות שונות של הסתכלות על בדיקה סנסורית:מרכזי - מוח + חוט שדרה•דרמטומים•שורשי עצבים•עצבים פריפריים•

סימנים וסימפטומים:

114

+-

פסיקולציותמוטוריתתנועות בלתי רצוניות

ספסטיות

היפוטוניהחולשהשיתוק

פראסתזיותסנסוריתכאב

אלודיניההיפראלגזיה

היפו/אנאסתזיה - סיביםעבים

היפו/אנאלגזי - סיבים דקים← שניהם או רק אחד מהם

היפר-הידרוזיסאוטונומיתשלשול

אימפוטנציהאורתוסטטיזם

דוגמאות:סוכרת: יש פולינוירופאתיה - בעיקר בכפות הרגליים; בבדיקה - נראה היפואסתזיה והיפואלגזיה.• - רק היפואלגזיה, והתחושה למגע תהיה תקינה.C fibersפגיעה ב- •

פיזיולוגיה סנסורית:המע' הסנסורית מובילה תחושות מהפריפריה אל המוח.• מע' כאלו:2יש •

1.DCML: סינפסות: נוירון פריפרי ← דקוזיה בחלק תחתון של גזע המוח ←2 נוירונים, 3יש •

'1תלמוס ← קורטקס סנסורי גרעינים: גרציליס, קורנאטוס.•מעביר מנח וויברציה - תחושות עמוקות.• ← אין הגברה, אין מודולציה1:1אם תקינה: עובדת •

1.AL.מסילה ספינו-תלמית: העברת כאב וגם תחושת מגע שטחית - ← סינפסה בקרן האחוריתDRG סינפסות: נוירון פריפרי ← גוף התא ב- 2 נוירונים, 3•

2של חוט השדרה ← נוירון המע' יותר מורכבת מכמה בחינות:•

מגיעה לאזורים שונים בקורטקס - מפוזר.1מסלולים נוספים - להיפותלמוס למשל - מע' לימבית.2מע' שנתונה למודולציה - מאוד דינמית.3

החלק הלטרלי - טמפ'+כאב•החלק הוונטרלי - מגע קל.•

'.1תחושה שטחית מועברת גם במסילה הספינותלמית, אך היא עוברת ישירות לקורטקס הסנסורי ה-

עקרונות הטיפול הסנסורי: כל תלונה סנסורית חשובה למקם את המקור לכאב/למחלה הנוירולוגית. למשל, חשוב לנסות למקם•

שורש, בתלונה על פריצת דיסק, לצורך הטיפול.פראסטזיות הן סימן ממקום טוב יותר מהכאב - חד יותר.•באטיולוגיה - מתייחסים לסימנים חיוביים ושליליים•סימפטומים - ניתן לטפל כמעט רק בסימנים חיוביים ולא בשליליים.•הקלה סימפטומטית היא לסימנים חיוביים.•

:דוגמאבפריפריה - מורטים שערה מאזור הגב ← גורם לקצת כאב•כאשר מורטים שערה מהשפם ← זה כואב יותר.•ככל שהשדה הרצפטיבי יותר קטן, יש צפיפות גדולה יותר של קולטנים.•ככל שמפעילים יותר שדות רצפטיביים - יש תהליך של סומציה בכאב.• כל שדה רצפטיבי הוא בעל שטח משלו - לכל נק' על פני העור יש שדה רצפטיבי משלה. אין חפיפה•

בין השדות הרצפטיביים.

115

28.2.2011כאב כרוני

ד"ר סיימון וולפסוןמהו כאב:

חוויה תחושתית ורגשית בלתי נעימה קשורה עם נזק אמיתי או פוטנציאלי, או מתוארת בצורה כזו.• הכאב הוא לא רק תחושה, אלא חוויה ממש - לא רק המימד הפיזי, אלא מושפע בצורה מאוד חזקה•

מרגשות, זכרונות, ניסיון קודם וכו'.

סיווג של כאב:לפי טווח זמן: אקוטי/כרוני•לפי אזור: גב, ראש, בטן•לפי מנגנון: נוסיצפטיבי, נוירופאתי, דלקתי•לפי מחלה: כאב סרטני, כאב ראומטי•

קטגוריות של כאב:

כרוניאקוטי

חודשיםשעות-ימים משך

בד"כ איןקיימתפתולוגיה

לא צפויהצפויהפרוגנוזה

דכאון, חרדה, רווח משנילא שכיחותבעיות נלוות

איטינוסיצפטיבי, מהירהולכה עצבית

נמוך או לא קייםמאוד גבוהערך ביולוגי

משמעותימעטאפקט חברתי

מולטי-מודלי, בעיקר התנהגותי; תרופות - תפקידבעיקר אנלגטיקהטיפולבינוני

כאב אקוטי:סומטי:•

פשוט להבנה•מטפלים בגורם - תפירה/אימוביליזיה•טיפול נגד כאב ודלקת•

ויסצרלי:•גסטרואנטריטיס לדוגמא ← טיפול מכוון.•יש ערך וחשיבות פיזיולוגית.•

כאב כרוני:כאב מורכב•דוגמא: פולינוירופאתיה סוכרתית - כאבים מפושטים ומאוד חזקים ברגליים, ידיים.•יש פגיעה גדולה באיכות החיים, במצב הסוציאלי, במצב הכלכלי ועוד.•

Total pain:כשמסתכלים על חולים, בד"כ מתייחסים לאספקט הפיזי של הכאב.• נוטים לא לקחת בחשבון את כל יתר הדברים, אולם כאב כרוני הוא: רוחני, סוציאלי ורגשי בנוסף על•

הפיזי.

פיזיולוגיה ומנגנון: השלבים החשובים במודולציית הכאב:41.pain transductionהפעלה נוסיצפטיבית במקום כלשהו - זה מה שקורה בכאב אקוטי ← הפעלה -

ע"י חומר כימי, לחץ, חום.2.Conductionהכאב עובר לקרן האחורית - 3.transmission & modulation4.perception

116

בחולה שסובל מכאב, צריך לנסות לזהות איזה מהשלבים פגוע או מהו השילוב הפגוע, ואיך פותרים•אותו.

למשל: מניעת טרנסדוקציה ←•הרדמה )זריקת לידוקאין(•קיבוע שבר•

סוגי כאב:Adנוסיצפטיבי - אקוטי, הפעלת סיבי .1דלקתי.2נוירופאתי - פגיעה במע' העצבים עצמה.3לא-דלקתי/לא-נוירופאתי - שלל בעיות שלא ברור איך להתייחס אליהן, כגון פיברומיאלגיה..4

: 1 סיפור מקרה 58חולה בן •קרצינומה של הפרוסטטה עם גרורות•כאב גב תחתון, ישבן, זרוע ימנית עליונה.•בבדיקה: רגישות עמוקה באזורים אלו•, הומרוס ימניL3-4, iliac crests bilateralבמיפוי: הסננה מטסטטית ב- •

אילו מנגנונים מעורבים?•טרנסדוקציה: הגרורות לוחצות על קצות עצבים, גירוי/קריעה/מתיחה של הפריאוסט• כאב נוירופאתי: גידול ראשוני/גרורתי לוחץ/מותח את הפלקסוס הלומבוסקרלי באגן ← כאב•

חזק מאוד.כאב דלקתי: תאי הגידול יכולים לעורר תגובה דלקתית•

אם הכאב מוחמר בתנועה )אפילו מינימלית( ← נחשוב על משהו ביומכאני.•כאב נוירופאתי ← עקצוצים, נימולים וכו'•צריך להסתמך על האנמנזה והבדיקה הגופנית.•

נניח שהבעיה הגדולה ביותר היא בזרוע ימין עליונה ← ייתכן שמדובר בשבר פתולוגי•טיפול:•

הקרנת העצם - על מנת להרוג את התאים המטסטיים, ולאפשר לעצם אולי לגדול מחדש..1נוגדי כאב.2

צריך לפרק את הבעיות של החולה ולראות איך ניתן לטפל בכל בעיה.•באגן:•

סביר שמדובר בכאב נוירופאתי ← טיפול בגבפנטין/קרבמזאפין.1הקרנות במקרה זה יחמירו.2

, אולי אופייטים.NSAIDsכאבים מפושטים דלקתיים ← •

: 2 סיפור מקרה קשהRA עם 75אישה בת •כאבים במפרקי הידיים, כתפיים, ברכיים•עיוות קשה במפרקים הגדולים, בד"כ אין מעורבות של מפרק הירך.•הכאבים מופיעים במנוחה ובפעילות•הפרעות שינה, תיאבון ירוד, מצב רוח ירוד, דיכאון•

מנגנונים:•כאב דלקתי - גורם להפעלה טרנסדוקטיבית•טרנסדוקציה - מכאני, אולי יש אפילו נקעים• = כאב כרוניafferentמתקפה ••perception -כל מה שקורה ב :CNSמעבר לכאב עצמו - דכאון וכו' ← מחמירים את הכאב

דרך מסלולי המודולציה של כאבכאב נוריופאתי - בגלל לכידת עצבים עקב שינויים דלקתיים.•

:אפשרויות טיפולצריך לשקול מהם המנגנונים ואיזה תועלת מול סיכון אפשר להשיג מהטיפול.•.QOLשינוי מהלך המחלה לא ישתנה מהותית; צריך לשפר •.TNFa, אנטי-NSAIDsצריך לתת תרופות שיפחיתו כאבים, יפחתו/ימנעו תגובה דלקתית - •תרופות לנוירופאתיות•טיפול אורתופדי ספציפי - ניתוחים קטנים לשיפור תפקוד כף יד למשל.•טיפול אנטי-דכאוני•

117

קנביס - תרופה טובה, יש בעיה ברגולציה.•

: 3 סיפור מקרה 26גבר בן •כאבים קשים אחרי פגיעה חודרנית•בבדיקה: היפראסתזיה, היפראלגזיה ואלודיניה באזור הפגוע ברגל, רגישות לקור.• התפתח כאב טוטלי, כולל: ירידה ביכולת עבודה, הימנעות מפעולות בגלל פחד מכאב, הפרעות•

פסיכוסוציאליות.

לתופעות הנוירופאתיות: תרופה נוירופאתית, אנאלגזיה - קל יחסית לטיפול.•לתופעות הרגשיות: האם הבעיה הפסיכולוגית היא ראשונית או משנית? צריך לקחת זאת בחשבון.•

לסיכום:כאשר יש חולה שסובל מכאבים, צריך לחשוב איפה הוא במסלול מודולציית הכאב.•מהו מנגנון הכאב?•צריך לחשוב על האפשרויות הטיפוליות - יש המון - צריך להתאים•בנושא הרגשי - אולי התייעצות עם פסיכולוג?•

118

2.3.2011תסמונות צרבלריות

ד"ר סיוון בלוךתפקיד הצרבלום:

הצרבלום אחראי על סנכרון הפעולות המוטוריות שלנו.•זוהי תחנה עיקרית בעיבוד מידע, הפעלה, ובקרה של ש"מ וקואורדינציה של תנועות.•

אנטומיה:קורטקס של חומר אפור, בצורת קפלים רוחביים•המרכז - חומר לבן• זוגות גרעינים )לא צריך להכיר את השמות!!!(4בעומק הצרבלום: ••3 cerebellar pedunclesמורכבים מסיבי חומר לבן עם מיאלין - מחברים את הצרבלום לגזע -

המוח כולל פונס, התלמוס והקורטקס.•Inferior peduncleאינפו' שמגיע לצרבלום מגזע המוח - •superior peduncleבעיקר אינפו' שיוצאת מהצרבלום החוצה -

ורמיס - החלק האמצעי של הצרבלום.• המיספרות.3המיספרות - החלקים הלטרליים הגדולים יותר ← מחלקים את הצרבלום ל-• יש הבדל באינפוט העיקרי של הוורמיס וההמיספרות, לכן יש גם הבדל בקליניקה בפגיעה בוורמיס•

לעומת פגיעה בהמיספרות.חלוקות היסטולוגיות - אין צורך לדעת כרגע•

אנטומיה פונקציונלית:בקו האמצע:

רוב האינפוט מגיע מהמע' הווסטיבולרית ומחוט השדרה• ההשפעה היא בעיקר על המע' הווסטיבולרית, המע' הרטיקולוספינלית ← תפקיד מאוד חשוב על•

שמירה על ש"מ. יש השפעה על תנועות עיניים.מחולק ל:•

1.vestibulu-cerebellum2.spino-cerebellumכולל מע' הראייה -

פגיעות:•בעיה בתנועות עיניים וסנכרון שלהן•פגיעה בטונוס השרירים•בהמיספרות:

עיקר האינפוט - מגרעינים בגזע המוח )וחלק מהקורטקס(• פגיעות כאן: “סימנים צרבלריים" - פגיעה במוטוריקה עדינה של תנועות רצוניות ← תנועה מוגזמת•

מדי בבדיקות "אצבע-אף", “עקב-ברך" ← קשה לכוון את התנועה..over-shootingכל הנושא של עצירת תנועה בזמן וכיוונה - מאוד קשה לחולים הללו ← •התפקוד של ההמיספרות השונות הוא זהה.• דקוזציות(.2הפגיעה היא איפסילטרלית בהתאם לצד שנפגע )כי יש •

בשנים האחרונות מגלים יותר ויותר מסלולים המקשרים בין הצרבלום למוח הגדול - תפקודים קוגניטיביים..frontal syndromeלכן, פגיעות צרבלריות יכולות להתייצג כמו פגיעות פרה-פרונטליות -

כל מה שיפגע בצרבלום, ייתן סימנים צרבלריים. גם פגיעות בכל המסילות שמתחברות לצרבלום יכולותלהתייצג כפגיעה צרבלרית.

לוקליזציה של פגיעות:Midline Lesions:

אם הפגיעה היא רק בקו האמצע, הבדיקה של החולה במיטה יכולה להיראות תקינה, ורקבישיבה/עמידה/הליכה נראה שיש פתולוגיה.

ביטוי:נקבל בעיקר פגיעה בש"מ: חוסר יציבות, אטקסיה בהליכה, נטייה ליפול אחורה - רטרופולסיה..1ניסטגמוס צרבלרי - הוריזונטלי - בגלל הקישור עם מע' הראייה הספינלית..2

פגיעות שכיחות בקו האמצע:גידול - תסמונת כרונית.1( - אלכוהוליסטים ← כרוני/ סובאקוטיB1חסר תיאמין ).2 אירועים וסקולריים נקודתיים - לא שכיח, אך זה יכול להיות מאוד בולט ההבדל בין הבדיקה של.3

החולה במיטה לעומת ישיבה/עמידה. נראה מיד את הנטייה ליפול אחורה.

119

Hemisphere lesions:תסמונת נאוצרבלרית:

בעיקר: קושי בשליטה בתנועות: תנועה אטקסית, חוסר יכולת לכוון/לתאם תנועה - יש הפרעה בתיאום בין שרירים אגוניסטים.1

לאנטגוניסטים.בדיקות אצבע-אף, עקב-ברך - לא תקינות ← דיאדוכוקינזיס•זה לא חולשת שרירים! )לעומת בעיות פירמידליות(•

- קושי לכוון את המבט )לא ניסטגמוס(, קושי בתנועהover-shootingהפרעה בתנועות עיניים: .1חלקה.

- השרירים לאslurring, scanning speechדיסארתריה - נובע מחוסר תיאום בין השרירים בפה ← .2מתואמים למה שרוצים לבטא - ייתכן שהם פתאום ינבחו באמצע הדיבור.

pendulaטונוס השרירים: הרבה פעמים ירוד, בגלל בעיה בסנכרון השרירים. זה יכול לגרום ל- .3 - הרגל מתחילה לזוז ולא מפסיקה.UMNבבדיקת רפלקסים - זה לא ערות החזרים כמו

אטיולוגיות:מחלות התפתחותיות - נראה בד”כ בגיל מאוד צעיר:.1

פרידריך אטקסיה - המחלה הגנטית-צרבלרית השכיחה ביותר•התפתחות לא תקינה - יש כל מיני הפרעות )לא צריך להכיר אותן כרגע(•

אחת הסיבות השכיחות לפגיעה צרבלרית בחולים צעירים דה-מיאלינציה:.1•MSחייבים לשלול בחולה שמתייצג פעם ראשונה עם הפרעה צרבלרית -

מחלות זיהומיות/דלקתיות )צרבליטיס(:.1יותר בילדים - דלקת אחרי מחלה ויראלית כמו אבעבועות רוח•ההתייצגות היא מאוד חריפה••ADEM - acute disseminated ecephalomyelitisשכיח שזה מגיע אחרי מחלות -

זיהומיותגידולים:.1

בגיל צעיר: אסטרוציטומה, מדולובלסטומה, המנגיובלסטומה•בגיל מבוגר: בעיקר גרורות•

מחלות מטבוליות:.1 )תיאמין( - באלכוהליסטיםB1חסר •מיקסאדמה - הפרעה קשה בפעילות התירואיד•צליאק - יכולה בין היתר להתבטא בפגיעה נוירלוגית, כולל פגיעה צרבלרית.•

וכו'(APLAמחלות וסקולריות: במבוגרים או צעירים עם גורמי סיכון )וסקוליטיס, .1דימום מוחי•אוטם מוחי•

תרופות:.1פניטואין - אנטי-אפילפטי שיכול לגרום לסימנים צרבלריים; לא שכיח•ועוד )לא צריך לזכור את כל התרופות(•

מהלך כרוני/סובאקוטי:, חסר תיאמין, בדיקת תריסMSבצעירים - לשלול גידולים, •במבוגרים - לשלול גרורות, מחלות כלי דם•

Spino-cerebellar Atrophy:(AR וחלק ADמחלה נוירודגנרטיבית מולדת, תורשתית )חלק •לרוב יש מאפיינים נלווים לתסמונת הצרבלרית: נוירופאתיה, ירידה בשמיעה, רעד ודמנציה וכו'.•18בעיקר בצעירים, בד"כ מעל גיל •לרוב - קצב התקדמות המחלה איטי•נכון להיום: אין דרך למנוע את הופעת סימני המחלה. יש אפשרות לאבחון טרום-לידתי.•.SCA1-35 גנים - 30נתגלו כבר מעל •.DD זה חלק מה- SCAבבירור מחלה צרבלרית כרונית - •

פרידריך אטקסיה:1/50,000זוהי המחלה התורשתית הכי שכיחה שגורמת לאטקסיה: •ARתורשה •גורמת בין היתר לפגיעה צרבלרית: אטקסיה קשה, הפרעות בהליכה, הפרעות בדיבור•בד"כ יש גם פגיעה פירמידלית•קיימות גם פגיעות מחוץ למע' העצבים:•

פגיעה לבבית - בעיקר•סוכרת או חוסר סבילות לגלוקוז•

בד"כ מאובחן בשנות העשרה - כי המחלה לא באה לידי ביטוי כבר מהלידה.•

120

בגלל האבחון הטרום-לידתי, אפשר לאבחן זאת קודם.•

121

2.3.2011סיכום הקורס

פרופ' אריאל מילר : 1 סיפור מקרה

אדם מבולבל, שם את הנעליים במקרר.•דמנציה = ירידה קוגניטיבית במשך חצי שנה•

: treatable מצבי דמנציה שם טראומה ← המטומה סובדורלית: אפשר לנקז••CVA - ע"ר וסקולרי vascular dementia-אפשר למנוע אירועים נוספים; נשלח ל ← CTדופלר ,

צווארי., חסר תיאמין, היפותירואיד, פגיעה בכבד/כליה, הפרעות אלקטרוליטיםB12גורמים מטבוליים: חסר •זיהום כרוני: סיפיליס, שחפת, פטריות, פרזיטים•MS: הפרעות קוגניטיביות מאפיינות שלבים מאוחרים של AIמחלות •treatable וכו' - לא כ"כ ALSמחלות נוירודגנרטיביות: אלצהיימר, • של תרופות לאפילפסיה - בד"כ מאופיין יותר בבלבולoverdoseתרופות: •איאטרוגני•גידולים: ראשוני/משני: למשל מנינגיומה פוסט-קרינה.••NPH - normopressure hydrocephalusטריאדה: ירידה בקוגניטיביות + בעיה בשליטה בשתן -

- יוצא נוזל בלחץ גבוה.LP+ אפרקסיה בהליכה ← בניקוז הנוזל, הסימנים נעלמים. אבחנה: פסאודו-דמנציה: מחלות פסיכיאטריות - האדם אפאתי ולא מתעניין, והטיפול היעיל הוא תרופות•

ובדיקות דם תקינים.MRIאנטי-דיכאון. צריך לחשוב על זה אם

שאלות מרכזיות:מהו טווח הזמן?.1האם היתה חבלה?.2?CVAהאם היו בעבר אירועי .3האם צמחוני?.4האם אלכוהוליסט?.5האם היה חום, כאב ראש, טשטוש בהכרה, פוטופוביה? - מכוון לזיהומיות.6

בדיקות דם:תפקודי כבד•תיפקודי כליה•אלקטרוליטים••B12, B1תפקודי תירואיד•