Хирургическое лечение Хирургическое лечение рака мочевого пузырярака мочевого пузыряклинико-экспериментальное клинико-экспериментальное

исследованиеисследование

Научно-практический руководитель урологической Научно-практический руководитель урологической клиники МЦ «Эребуни»клиники МЦ «Эребуни»

К.м.н., доцент Арутюнян Ерванд СергеевичК.м.н., доцент Арутюнян Ерванд Сергеевич

Цель проведенного Цель проведенного исследованияисследования

Изучить состояние мочевых путей Изучить состояние мочевых путей после радикальной цистэктомии, после радикальной цистэктомии, выполненной по поводу рака с выполненной по поводу рака с ортотопической пластикой, как основого ортотопической пластикой, как основого метода хирургического лечения метода хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря, и инвазивного рака мочевого пузыря, и разработать патогенетически разработать патогенетически обоснованные методы профилактики и обоснованные методы профилактики и лечения возникающих при этом лечения возникающих при этом уродинамических нарушений.уродинамических нарушений.

Материал диссертацииМатериал диссертации

Клинический материал представлен Клинический материал представлен

206 больных раком мочевого пузыря в 206 больных раком мочевого пузыря в различных стадиях заболевания, из различных стадиях заболевания, из коих оперировано 200 пациентов.коих оперировано 200 пациентов.

Экспериментальный материал Экспериментальный материал представлен исследованиями на 43 представлен исследованиями на 43 самках беспородных крыс.самках беспородных крыс.

Распределение экспериментов по сериям Распределение экспериментов по сериям опытов.опытов.

7Отработка методики цистосигмостомии 3.

43Всего4.

8Отработка методики цистопластики сигмовидной кишкой

2.

8

10

10

Отработка методики цистопластики сегментом подвздошной кишки, в том числе

тубуляризированный вариант с урокутанеостомой

тубуляризированный «илеальный» мочевой пузырь

детубуляризированный «илеальный» мочевой пузырь

1.

КоличествоСерии опытов№

Функциональные исследования в Функциональные исследования в экспериментеэксперименте

1Исследование функции сигмовидно-кишечного мочевого пузыря

3.

23Всего функциональных исследований

4.

16Исследование функции подвздошно-кишечного мочевого пузыря

2.

6Исследование функции интактного мочевого пузыря

1.

КоличествоСерии опытов№

Морфологические исследования Морфологические исследования в экспериментев эксперименте

22Всего морфологических исследований

3.

6Изучение морфологических изменений в кишечной стенке после цистосигмостомии и цистосигмопластики

2.

16Изучение морфологических изменений кишечной стенки после илеоцистопластики

1.

КоличествоСерии опытов№

Функциональные исследования в Функциональные исследования в экспериментеэксперименте

Регистрация зависимости Регистрация зависимости «объем/давление». (с помощью «объем/давление». (с помощью электроманометра “электроманометра “ElemaElema - - ShonanderShonander” ” и регистратора “и регистратора “MingografMingograf - 804”) - 804”) Определение Определение in vitroin vitro сократительной сократительной активности и реакции на активности и реакции на фармакологические препараты фармакологические препараты мышечных фрагментов мочевого мышечных фрагментов мочевого пузыря и разных отделов кишечника. пузыря и разных отделов кишечника.

Распределение больных по Распределение больных по возрастувозрасту

206Итого

1570 и более

3966-69

5160-65

4156-59

3350-55

1046-49

17До 45 лет

Число больныхВозрастные группы

Характер роста,размеры и Характер роста,размеры и расположение первично выявленных расположение первично выявленных

опухолейопухолей76,30%

23,70%

количество

единичная

множественная

43,20%

56,80%

рост

эндофитный

экзофитный

16,10%

48,90%

35,00%

размеры

до 2х см

2-4 см

свыше 4 см

22,00%

22,60%

2,70%

4,80%34,40%

13,50%

стенка

правая

левая

передняя

задняя

шейка

тотальноепоражение

Стадии и градации опухолиСтадии и градации опухоли

6,7%13Т3а

100%200Всего

6,7%13Т4а

15%30Т2в

42,5%85Т2а

19,5%39Т1

10%20Тis

процентычислоСтадия Т

G129%

G238%

G333%

Методы обследованияМетоды обследования

64Остеосцинтиграфия

206Рентгенография грудной клетки

93Компьютерная томография и ЯМР-томография

206Биопсия мочевого пузыря

206Уретроцистоскопия

206УЗИ органов брюшной полости

182УЗИ простаты

189УЗИ мочевого пузыря

206УЗИ почек

206Цистография

206Экскреторная урография

Количество больных

Методы обследования

Методы обследованияМетоды обследования

206Морфологическое исследование опухоли

62Определение тканевого полипептидного антигена крови

35Цитохимическое исследование ДНК опухолевых клеток

206Бактериологической исследование мочи

198Коагулограмма

206Биохимия крови

206Общий анализ мочи

206Общий анализ крови

49Урофлоуметрия

64Колоноскопия

64Гастроскопия

Виды выполненных операций Виды выполненных операций

100%200Всего

1%2Цистэктомия с последующей сигмоцистопластикой

13%26Цистэктомия с формированием кишечного мочевого пузыря по типу Hemi-Kock

11,5%23Цистэктомия с одномоментной W образной илеопластикой по Studer-у

11%22Цистэктомия с лимфаденэктомией и уретерокутанеостомией

6,5%13Уретерокутанеостомия с лигированием подвздошных сосудов

2,5%5Резекция мочевого пузыря

24,5%49ТУР мочевого пузыря и простаты

30%60ТУР мочевого пузыря

%КоличествоВиды операций

Выбор метода ортотопической Выбор метода ортотопической пластики пластики

Методике формирования мочевого Методике формирования мочевого континентного резервуара континентного резервуара WW-образной -образной илеопластикой по модифицированному илеопластикой по модифицированному методу методу StuderStuder-а отдавали предпочтение -а отдавали предпочтение при отсутствии нарушенного оттока при отсутствии нарушенного оттока мочи из верхних мочевых путей и при мочи из верхних мочевых путей и при состоянии больного, позволяющего состоянии больного, позволяющего выполнить одномоментную с выполнить одномоментную с цистэктомией цистопластику.цистэктомией цистопластику.

Выбор метода ортотопической Выбор метода ортотопической пластикипластики

К формированию ортотопического К формированию ортотопического мочевого пузыря по методу мочевого пузыря по методу HemiHemi--KockKock прибегали при одностороннем или прибегали при одностороннем или двустороннем нарушении оттока мочи двустороннем нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей, и в качестве из верхних мочевых путей, и в качестве второго этапа после ранее проведенной второго этапа после ранее проведенной цистэктомии и двусторонней цистэктомии и двусторонней уретерокутанеостомии. уретерокутанеостомии.

Выбор метода ортотопической Выбор метода ортотопической пластикипластики

Показанием к проведению двухэтапной Показанием к проведению двухэтапной операции являются двусторонний операции являются двусторонний уретерогидронефроз с азотэмией, анемия, уретерогидронефроз с азотэмией, анемия, интеркурентный фон, нуждающийся в интеркурентный фон, нуждающийся в длительной коррекции.длительной коррекции.

Второй этап операции должен быть Второй этап операции должен быть осуществлен не ранее 3-6 месяцев, при осуществлен не ранее 3-6 месяцев, при наличии достоверных данных об отсутствии наличии достоверных данных об отсутствии рецидива опухоли, его метастазов и рецидива опухоли, его метастазов и ожидаемой продолжительности жизни ожидаемой продолжительности жизни пациента не менее 3-5 лет.пациента не менее 3-5 лет.

Критерии оценки эффективности Критерии оценки эффективности оперативного леченияоперативного лечения

Продолжительность жизни больных после операцииПродолжительность жизни больных после операцииОтсутствие рецидива опухолевого процессаОтсутствие рецидива опухолевого процессаЧастота развития осложнений после оперативного Частота развития осложнений после оперативного лечения лечения Необходимость в повторных операциях для Необходимость в повторных операциях для ликвидации осложненийликвидации осложненийОтсутствие или наличие хронического пиелонефрита Отсутствие или наличие хронического пиелонефрита и развитие почечной недостаточностии развитие почечной недостаточностиУ больных, перенесших энтероцистопластику У больных, перенесших энтероцистопластику оценивали резервуарную и эвакуаторную функцию оценивали резервуарную и эвакуаторную функцию сформированного мочевого резервуара по данным сформированного мочевого резервуара по данным урофлоуметрии, цистометрии.урофлоуметрии, цистометрии.Оценивали способность сформированного кишечного Оценивали способность сформированного кишечного резервуара удерживать мочу в дневное и ночное резервуара удерживать мочу в дневное и ночное время.время.

Подвздошнокишечный резервуар Подвздошнокишечный резервуар в экспериментев эксперименте

Кишечные резервуары через 3 и 6 Кишечные резервуары через 3 и 6 месяцев после кишечной пластики у крысмесяцев после кишечной пластики у крыс

Рентгенологические данные в Рентгенологические данные в эксперименте у крысэксперименте у крыс

Функция почек крыс после Функция почек крыс после разных вариантов пластики разных вариантов пластики

мочевого пузыря.мочевого пузыря.

94±10,301±0,013135±34,5±0,10,087±0,008Цистосигмоанастомоз

95±20,324±0,014138±33,9±0,10,082±0,010Тубуляризированный трансплантат

95±20,306±0,010129±24,5±0,20,064±0,006Детубуляризированный трансплантат

96±10,312±0,012133±24,1±0,10, 071±0,006Интактные крысы

Реабсорбция натрия (%)

Клиренс креатинина (мл/мин)

Натрий крови (ммоль/л)

Калий крови (ммоль/л)

Креатинин крови (мкмоль/л)

Виды пластики мочевого пузыря

Пример записи базального внутрипузырного давленияПример записи базального внутрипузырного давлениячерез 1 месяц после цистопластики недетубуляризиро-через 1 месяц после цистопластики недетубуляризиро-ванным кишечным сегментом.ванным кишечным сегментом.

В обеих экспериментальных группах базальное внутрипузырное В обеих экспериментальных группах базальное внутрипузырное давление не отличалось от нормы, колеблясь от 2 до 6 см. водн. ст. при давление не отличалось от нормы, колеблясь от 2 до 6 см. водн. ст. при всех сроках наблюдения. При этом в группе крыс с всех сроках наблюдения. При этом в группе крыс с детубуляризированным вариантом пластики в процессе регистрации детубуляризированным вариантом пластики в процессе регистрации базального давления зарегистрированы лишь незначительные его базального давления зарегистрированы лишь незначительные его колебания (3-5 см. водн. ст.), тогда как в опытах с колебания (3-5 см. водн. ст.), тогда как в опытах с недетубуляризированной пластикой отмечены периодические подъемы недетубуляризированной пластикой отмечены периодические подъемы давления до 9-21 см. водн. ст., связанные, видимо, с перистальтикой давления до 9-21 см. водн. ст., связанные, видимо, с перистальтикой кишечного сегмента кишечного сегмента

Пример записи внутрипузырного давления при постепенном Пример записи внутрипузырного давления при постепенном наполнении артифициального пузыря физ. раствором через 1 мес. наполнении артифициального пузыря физ. раствором через 1 мес.

после цистопластики недетубуляризированным кишечным после цистопластики недетубуляризированным кишечным трансплантатом.трансплантатом.

Периодически регистрировались подъемы давления Периодически регистрировались подъемы давления вследствие перистальтики кишечного сегмента до вследствие перистальтики кишечного сегмента до высоких цифр (35-45 см. водн. ст.), высоких цифр (35-45 см. водн. ст.), Видно, как один из пиков давления, вызванным Видно, как один из пиков давления, вызванным перистальтикой кишечного сегмента, инициирует перистальтикой кишечного сегмента, инициирует сокращение пузыря и мочеиспускание.сокращение пузыря и мочеиспускание.

Динамики показателей функции Динамики показателей функции артифициального мочевого пузыряартифициального мочевого пузыря

Несмотря на анатомически увеличенный Несмотря на анатомически увеличенный объем пузыря, в ранние сроки (1 месяц) не объем пузыря, в ранние сроки (1 месяц) не происходит существенного увеличения его происходит существенного увеличения его емкости за счет повышенного тонуса емкости за счет повышенного тонуса мышечной стенки, как следствие выраженной мышечной стенки, как следствие выраженной операционной травмы кишечного операционной травмы кишечного трансплантата. трансплантата. Последствия травмы в значительной степени Последствия травмы в значительной степени ликвидируются через 3 мес., когда ликвидируются через 3 мес., когда достоверно возрастает накопительная достоверно возрастает накопительная функция реконструированного пузыря. функция реконструированного пузыря.

Диаграмма зависимости «объем-давление»в Диаграмма зависимости «объем-давление»в разные сроки после детубуляризированной разные сроки после детубуляризированной

пластики мочевого пузыряпластики мочевого пузыря

контроль

1 мес

3 мес.6 мес.

0

10

20

30

40

50

0,1мл 0,2мл 0,4мл

0,6мл

0,8мл

1,0мл

1,2мл

1,4мл

Объем наполнения (мл)

Вну

рипу

зырн

ое д

авле

ние

(см

. вод

н. с

т.)

Диаграмма эластичности стенки мочевого пузыря при Диаграмма эластичности стенки мочевого пузыря при его заполнении после детубуляризированной его заполнении после детубуляризированной

цистопластикицистопластики

0,1мл 0,2мл 0,4 мл 0,6 мл 0,8 мл 1,0 мл 1,2 мл 1,4 мл

Наполнение пузыря (мл)

Эла

стич

ност

ь (у

сл. е

д.)

контроль

ДТМП-1

ДТМП-3

ДТМП-6

Моделирование сокращения Моделирование сокращения неопузыря в экспериментенеопузыря в эксперименте

В клинических наблюдениях нами были выявлены подъемы В клинических наблюдениях нами были выявлены подъемы внутрипузырного давления после формирования внутрипузырного давления после формирования ортотопического мочевого пузыря с амплитудой от 14 до 40 см. ортотопического мочевого пузыря с амплитудой от 14 до 40 см. водн. ст.. При этом максимальное давление закрытия уретры, водн. ст.. При этом максимальное давление закрытия уретры, обусловленное функцией наружного сфинктера, составляло у обусловленное функцией наружного сфинктера, составляло у этих больных от 30 до 64 см. водн. ст. этих больных от 30 до 64 см. водн. ст.

Для уточнения особенностей функционирования мышечной Для уточнения особенностей функционирования мышечной стенки подвздошной и сигмовидной кишок в сравнении с стенки подвздошной и сигмовидной кишок в сравнении с сократительной активностью мочевого пузыря мы провели сократительной активностью мочевого пузыря мы провели эксперименты по регистрации характера и амплитуды эксперименты по регистрации характера и амплитуды сокращения фрагментов мышечной оболочки этих объектов в сокращения фрагментов мышечной оболочки этих объектов в стендовой установке без и в условиях электростимуляции и стендовой установке без и в условиях электростимуляции и оценили действие на них некоторых фармакологических оценили действие на них некоторых фармакологических препаратов, способных модулировать сокращения гладкой препаратов, способных модулировать сокращения гладкой мускулатуры.мускулатуры.

Амплитуда индуцированных сокращений Амплитуда индуцированных сокращений мышечной стенки мочевого пузыря и кишечника мышечной стенки мочевого пузыря и кишечника

крыс.крыс.

Сокращения полоски из стенки мочевого пузыря в Сокращения полоски из стенки мочевого пузыря в стендовой установке в условиях электростимуляции стендовой установке в условиях электростимуляции (слева).(слева).Сокращения полоски из стенки подвздошной кишкиСокращения полоски из стенки подвздошной кишки

в стендовой установке в условиях в стендовой установке в условиях электростимуляции (справа).электростимуляции (справа).

Амплитуда спонтанных и индуцированных Амплитуда спонтанных и индуцированных сокращений мышечной стенки мочевого пузыря сокращений мышечной стенки мочевого пузыря

и кишечника крыс.и кишечника крыс.

21,7±5,0 р <0,001 6,2±2,8Сигмовидная кишка через 6 мес. после цистосигмостомии

43,1±6,4р <0,001 35,8±5,5 р <0,001

4,1±1,2 p <0,05 7,9±2,7

Кишечный фрагмент артифициального мочевого пузыря через 6 мес. после энтероцистопластики детубуляризированный недетубуляризированный

19,5±4,2 р <0,001 9,8±3,1Сигмовидная кишка

16,9±5,3 р <0,001 11,2±2,5Подвздошная кишка

124±36-Мочевой пузырь

Сокращения при электростимуляции (мг/мм2)

Спонтанные сокращения (мг/мм2)

Группы опытов

Влияние ацетилхолина и оксибутинина Влияние ацетилхолина и оксибутинина на амплитуду спонтанных сокращений на амплитуду спонтанных сокращений

подвздошной кишки и кишечного подвздошной кишки и кишечного фрагмента артифициального мочевого фрагмента артифициального мочевого

пузыря.пузыря.

-38±5%-34±5%-41±4%-45±7%Оксибутинин 5 мг/л

+9±2%+13±4%+14±3%+31±6%

Ацетилхолин 20 мг/л

3 мес. после цистосигмостомии

Интактная3 мес. после цистопластики

интактная

Сигмовидная кишкаПодвздошная кишкаПрепарат

Клиническая значимость проведенных Клиническая значимость проведенных экспериментальных исследованийэкспериментальных исследований

Нами выявлено изменение характера Нами выявлено изменение характера функционирования артифициального кишечного функционирования артифициального кишечного мочевого пузыря мочевого пузыря in vivoin vivo , связанное с модификацией , связанное с модификацией рецепторного аппарата лейомиоцитов. рецепторного аппарата лейомиоцитов. Подтверждена способность оксибутинина Подтверждена способность оксибутинина ингибировать спонтанные сокращения кишечной ингибировать спонтанные сокращения кишечной стенки после цистопластики.стенки после цистопластики.Применение М-холинолитиков, в частности Применение М-холинолитиков, в частности оксибутинина, может оказать существенную помощь оксибутинина, может оказать существенную помощь в ликвидации высокоамплитудных сокращений, в ликвидации высокоамплитудных сокращений, приводящих к резервуарно-мочеточниковому приводящих к резервуарно-мочеточниковому рефлюксу или недержанию мочи. рефлюксу или недержанию мочи.

Модифицированная Модифицированная W-W-образная образная кишечная пластика по кишечная пластика по Studer-Studer-уу

Формирование резервуара Формирование резервуара по по hemi-Kockhemi-Kock

Сравнительные функциональные Сравнительные функциональные показатели резервуаровпоказатели резервуаров

0

50

100

150

200

250

300

350

400

мл

1 мес. 3 мес. 6 мес.

Динамика емкости мочевого пузыря

Коск

W-образный

0

5

10

15

20

25

30

1 мес 6 мес 12 мес

Динамика частоты мочеиспусканий за сутки

Коск

W-образный

0

50

100

150

200

250

мл

1 мес 6 мес 12 мес

Объем мочеиспускания

Коск

W-образный

0

20

40

60

80

100

%

Днем Ночью Стрессовоенедержание

Показатели континентности артифициального мочевого пузыря

Коск

W-образный

Уровень континентности в зависимости от Уровень континентности в зависимости от метода создания резервуараметода создания резервуара

методШтудера

днев

ное

ночн

ое

100%

96%

94%95%96%97%98%99%

100%

методгеми-Коха

дневно

е

ночное

86,7%

80%

76%78%80%82%84%86%88%

Выводы и практические Выводы и практические рекомендации представлены рекомендации представлены в автореферате. Позвольте на в автореферате. Позвольте на них не останавливатьсяних не останавливаться

Благодарю за внимание!Благодарю за внимание!