методические указания для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по теме общий

Кемеровская государственная медицинская академия

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ПО ТЕМЕ «ОБЩИЙ УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ»

Кемерово КемГМА

2011

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

1


ГОУ ВПО КемГМА Росздрава Кафедра общей хирургии




Кемерово КемГМА

2011


2

УДК 617-089(075.4) ББК 54.5я7

Под редакцией

Кривова Ю. И., Торгунакова А. П.

Авторский коллектив

Ю. И. Кривов – д-р мед. наук, профессор

А. П. Торгунаков – д-р мед. наук, профессор А. А. Сашко – канд. мед. наук, доцент В. И. Рудаев – канд. мед. наук, доцент

Г. П. Красильников – канд. мед. наук, доцент В. В. Володин – канд. мед. наук, доцент

Е. Е. Шерстенникова – канд. мед. наук, ассистент О. А. Куприенко – ассистент

Методические указания для самостоятельной подготовки студентов к

практическим занятиям по программе «Общий уход за хирургическими больными / под ред. Ю. И. Кривова, А. П. Торгунакова ; ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. – Кемерово : КемГМА, 2011. – 109 с.

Методические указания предназначены для студентов, обучающихся на

кафедре общей хирургии по специальностям: 060101 – «лечебное дело»; 060104 – «медико-профилактическое дело»; 060103 – «педиатрия». Они содержат необходимую информацию к каждому практическому занятию по программе: «Общий уход за хирургическими больными» и предназначены для самоподготовки студентов к занятию, что поможет им правильно ориентироваться в содержании темы, овладеть необходимыми знаниями и практическими навыками.

Рецензенты: Павленко В. В. – д-р мед. наук, доц. каф. госпитальной хирургии ГОУ ВПО

КемГМА Росздрава; Шапкин А. А. – канд. мед. наук, доц. каф. факультетской хирургии.

© Кемеровская государственная медицинская академия, 2011


3

СОДЕРЖАНИЕ Введение 4

Занятие № 1 Тема: Вводное занятие. История развития хирургии. Содержание предмета. Правила обучения на кафедре

6

Занятие № 2 Тема: Понятие об уходе за больными в хирургическом отделении. История развития принципов ухода за хирургическими больными. Клиническая гигиена медицинского персонала

24

Занятие № 3 Тема: Клиническая гигиена тела больного в хирургии 44

Занятие № 4 Тема: Кормление хирургического больного 59

Занятие № 5 Тема: Уход за больными в приемно-диагностическом отделении. Клиническая гигиена окружающей среды и уход за больными в урологическом отделении

70

Занятие № 6 Тема: Клиническая гигиена окружающей среды и уход за больными в хирургическом отделении

90

Занятие № 7 Тема: Зачетное занятие по теме «Уход» 109


4

Введение

На кафедре общей хирургии учебный процесс проходит в соответствии с программой МЗ РФ «По общей хирургии с уходом за хирургическими больными». Кроме теоретических знаний студенты должны овладеть практическими навыками по уходу. Успешное усвоение основных разделов по уходу реально только при комплексном подходе к обучению: прослушивание лекций, активная работа на практических занятиях, самостоятельная работа над учебными пособиями при подготовке к практическому занятию.

Уход за больными – гипургия (от греч. hypurgia – помощь, оказывать услугу) – это комплекс мероприятий, способствующих благоприятному течению болезни. Это помощь больному при удовлетворении им основных жизненных потребностей (умыться, побриться, поесть, попить, подвигаться, освободить кишечник, мочевой пузырь и др.). Наряду с этим предусматривается более существенная помощь во время патологических состояний (рвота, удушье, кашель, различные локализации болей и др.).

Объем помощи по уходу зависит от состояния больного, от характера его заболевания, а у хирургического больного – еще и от проведенной операции. Задачей ухода является поддержание сил организма в борьбе с болезнью. Больному необходимо обеспечить поступление свежего воздуха (проветривание), нормальное питание, нормальные гигиенические условия и благоприятную для отдыха и сна обстановку, что позволит ему экономнее расходовать свои силы на удовлетворение обычных жизненных потребностей, и тогда у него будет больше возможностей для сопротивления болезни. Иногда качество ухода во время болезни решает ее исход. Проводимое целенаправленное лечение больного избавляет его от многих страданий, но и уход за больным нужен повседневно, и чем он лучше, тем быстрее выздоравливает больной. Плохой уход сам по себе может послужить причиной гибели больного. Можно вывести больного из состояния клинической смерти или провести на высоком уровне технически сложную операцию и потерять больного в послеоперационном периоде от недостаточного ухода (развитие пролежней, присоединение хирургической инфекции, сепсиса).

Данные методические рекомендации предназначены для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям. Программа по уходу рассчитана на проведение шести


5

четырехчасовых занятий: 1) вводное занятие; 2) клиническая гигиена медицинского персонала; 3) клиническая гигиена больного в хирургии; 4) кормление хирургического больного; 5) клиническая гигиена окружающей среды в хирургическом отделении; 6) зачет по уходу, который оценивается по пятибалльной системе.

Методические рекомендации построены по единому принципу и состоят из следующих разделов: 1) введение; 2) цель занятия; 3) рекомендуемые основные учебные пособия; 4) план самоподготовки; 5) информационный блок (методические указания); 6) вопросы по изучаемой теме; 7) контрольные тесты по теме; 8) ситуационные задачи по теме; 9) практические навыки по теме. Студенту перед началом изучения темы необходимо ознакомиться с вышеизложенным ее содержанием и приступить к изучению. На практических занятиях проверяется уровень подготовки студентов в виде устного опроса, ответов на тестовые задания и решения ситуационных задач.

Уважаемые студенты! Сотрудники кафедры желают вам успешной плодотворной работы в освоении ухода за больными с использованием настоящих методических рекомендаций.


6

Занятие № 1 Тема: Вводное занятие. История развития хирургии. Содержание предмета. Правила обучения на кафедре

1. Введение Слово «хирургия» в буквальном переводе означает рукоделие

(от греч. cheir – рука, ergon – работа, действие). Таково было определение хирургии в период ее зарождения. В настоящее время хирургия представляет собой медицинскую дисциплину, изучающую болезни и повреждения различных органов и лечение их не только лекарственными и физиотерапевтическими средствами, но и оперативными методами.

Заболевания, подлежащие хирургическому лечению, весьма многообразны, и условно их можно объединить в четыре группы:

1) пороки и аномалии развития; 2) опухоли (доброкачественные и злокачественные); 3) специфические и неспецифические воспалительные процессы; 4) приобретенные отклонения в состоянии различных органов и

тканей (язвы, переломы и т. п.). Отдельные области медицины, где применяются хирургические

методы лечения, выделились в самостоятельные специальности: травматология, онкология, офтальмология, детская хирургия, акушерство и гинекология, нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия, урология, микрохирургия и др.

Студенты знакомятся с краткой историей хирургии, ее современным состоянием, организационными и юридическими основами хирургической деятельности, этикой и деонтологией в хирургии, понятием о ятрогении.

2. Цель Ознакомить студентов с понятием о хирургии и содержанием

курса общей хирургии с уходом, с требованиями кафедры к студентам, с подразделениями базового ЛПУ и помещениями кафедры.

3. Рекомендуемые учебные пособия Основная литература: 1. Вводная лекция кафедры общей хирургии КемГМА. 2. Гостищев, В. К. Общая хирургия / В. К. Гостищев. –

М., 2006. – С. 1–19.


7

3. Петров, С. В. Общая хирургия / С. В. Петров. – М., 2005. – С. 41–79. 4. Шевченко, А. А. Клинический уход за хирургическими

больными / А. А. Шевченко. – М., 2008. – С. 14–17, 34–42. Дополнительная литература: 1. Блохин, Н. Н. Деонтология в онкологии / Н. Н. Блохин. – М.,

1977. – С. 3–69. 2. Дроздов, В. Н., Разин, П. С. Деонтологические этюды /

В. Н. Дроздов, П. С. Разин. – Вып. 9–10. – Омск – Сальск, 2003–2004. – 246 с. 4. План самоподготовки Студент по вышеуказанным пособиям знакомится с

содержанием хирургии, краткой историей и современным состоянием хирургии, с организационными основами хирургической деятельности, содержанием курса общей хирургии, с хирургической деонтологией.

5. Методические указания

Краткая история хирургии

Исторический путь хирургии более длителен, чем путь развития

других разделов медицины. Изучение мумий, рисунков, расшифровка иероглифов, найденных при раскопках в Египте, Индии, Греции, Китае, Византии, позволяют получить представление об уровне хирургической помощи на различных этапах развития человечества.

В Древнем Египте за 6 тыс. лет до н. э. успешно производилась ампутация конечностей, кастрация, трепанация черепа, применялись отвердевающие повязки при переломах, для лечения ран использовались различные природные продукты – мед, масло, вино и др.

В Древней Индии за 1 500 лет до н. э. широко применялись хирургические инструменты – скальпели, пинцеты, зеркала и др., выполнялись различные операции, в том числе кесарево сечение, трепанация черепа, а пластика носа перемещенным лоскутом (индийский способ) не утратила своего значения до настоящего времени.

Высоким уровень развития хирургии был в Древней Греции, об этом говорят сведения о выполнявшихся операциях: остановка кровотечения, лечение ран, ампутации, оказание помощи раненым на поле боя. В трудах Гиппократа (460–370 гг. до н. э.) излагаются принципы лечения ран с учетом гнойных осложнений. Его принцип


8

«увидев гной, эвакуируй его» является основополагающим в лечении гнойно-воспалительных заболеваний и в наше время. Не имея точных сведений по анатомии и физиологии, он эмпирически заложил основы научной хирургии. Гиппократ разработал систему лечения переломов, занимался ортопедией, описал клиническую картину столбняка, выделил сепсис из многочисленных гнойных заболеваний, соблюдал при операциях элементы асептики. Последователями Гиппократа в Древнем Риме были Цельс (30 г. до н. э. – 50 г. н. э.) и Гален (130–210 гг. н. э.). Цельс был первым в Европе, кто описал местные признаки воспаления (опухание, краснота, повышенная температура, боль). Им систематизированы данные о грыжах. В его трудах говорится о перевязке сосудов при кровотечениях. Колоссальная заслуга Галена как ученого состоит прежде всего в том, что он ввел в медицину экспериментальный метод исследования, впервые изучил образование костной мозоли при переломах, предложил остановку кровотечения путем закручивания сосудов.

На высоком уровне в конце первого и начале второго тысячелетия хирургия была у арабов. Арабские врачи источником нагноения ран считали воздух. Они первыми для борьбы с инфекцией стали применять спирт, для остановки кровотечения – раскаленное железо, при лечении переломов использовали гипсовые повязки.

Крупный след в медицине оставил Авиценна (980–1037 гг.), он рекомендовал выявлять и удалять опухоли, сделал оригинальные предложения по лечению ран, переломов, ожогов, а при повреждениях нервов накладывал швы.

Большой вклад в развитие хирургии внесли итальянские и французские хирурги. Итальянский хирург Лукка (1200 г. н. э.) разработал метод лечения раны алкоголем, а для обезболивания применял губки, пропитанные парообразующими средствами, вдыхание которых приводило к потере сознания и чувствительности. Официальное признание хирургия как наука получила в 1719 г., когда итальянский хирург Лафранши был приглашен на медицинский факультет Сорбонны для чтения лекций по хирургии. Только в этот период времени хирурги получили одинаковые права с другими докторами, а до этого относились к низшей касте.

Начиная с середины XIX в. и в течение XX в. хирургия произвела такой скачок в своем развитии, который многократно превосходил все, что было сделано за предшествующие тысячелетия. Этому способствовали многие выдающиеся достижения: открытие


9

наркотических препаратов, введение в практику наркоза и местной анестезии, разработка и внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики, методов остановки кровотечения и восполнения кровопотери, создание топографической анатомии, разработка новых операций и совершенствование хирургической техники.

В России официальное упоминание о медицине в древних источниках встречается лишь в Киевской Руси, где работали медики-профессионалы. Медицинскую помощь в древней Руси оказывали в монастырях, при которых существовали лечебницы, где получали помощь и находили пристанище больные.

Первые костоправные школы были учреждены в России указом царя Алексея Михайловича в 1654 г. Много сделано для организации лечения больных Петром I (открытие госпиталей, лекарских школ, первого завода медицинских инструментов). В 1733 г. лекарские школы были преобразованы в медико-хирургические училища.

Развитию хирургической науки способствовало открытие медико-хирургических академий в Петербурге и Москве (1798 г.), университетов и медицинских факультетов при них: в Москве – в 1755 г., Казани – в 1804 г., Харькове – в 1805 г., Киеве – в 1834 г.

Н. И. Пирогов (1810–1881) – гений русской науки. Он создал современную прикладную анатомию, широко внедрил эфирный наркоз, разработал новые методы наркоза – ректальный и эндотрахеальный. Им изучены анатомические предпосылки остановки кровотечения, разработаны методы перевязки аорты, язычной артерии, хирургический внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам. Он разработал основные принципы военно-полевой хирургии, ему принадлежит классическое описание травматического шока.

Первая половина XX в. не менее значима для российской хирургии. Для этого периода характерно развитие сердечно-сосудистой хирургии, хирургии легких, трахеи и бронхов, пищевода, печени и желчных путей, пересадка органов (почки, сердце, печень), микрохирургия, рентгено-эндоваскулярная хирургия и т. д.

Российская наука пополнилась блестящей плеядой хирургов, чьи имена навсегда вошли в историю мировой хирургии.

П. А. Герцен (1871–1947) – основоположник московской школы онкологов.


10

С. И. Спасокукоцкий (1870–1943) внес большой вклад в развитие грудной и абдоминальной хирургии, его способ обработки рук хирурга перед операцией стал классическим.

С. П. Федоров (1869–1936) – основатель отечественной урологии, внесший большой вклад в хирургию желчных путей.

В. А. Оппель (1872–1932) – основоположник эндокринной хирургии и теории редуцированного кровообращения.

Н. Н. Бурденко (1876–1946) – основоположник нейрохирургии в СССР, организатор Института нейрохирургии, который носит его имя.

А. В. Вишневский (1874–1948) усовершенствовал технику местной анестезии и разработал ряд лечебных новокаиновых блокад

С. С. Юдин (1891–1954) внес большой вклад в развитие хирургии желудка и пищевода.

Н. Н. Петров (1876–1964) – один из основоположников отечественной онкологии.

А. Н. Бакулев (1890–1967) – основоположник сердечно-сосудистой хирургии, основатель Института сердечно-сосудистой хирургии, который сейчас носит его имя.

Современное состояние хирургии

Современная хирургия – динамично развивающаяся, научно

обоснованная область медицины. Хирургический метод лечения занимает большое место в современной медицине: около 25 % всех заболеваний составляют хирургические болезни.

Важное значение в совершенствовании знаний и опыта хирургов имеет самостоятельная работа над медицинской литературой: изучение монографий, руководств, регулярные чтения хирургических журналов («Хирургия», «Вестник хирургии имени И. И. Грекова», «Клиническая хирургия»), участие в работе хирургических обществ, конференций, съездов.

Хирургия, как и терапия, – область медицины, базирующаяся на общих основах медицины: биологии, анатомии, физиологии, микробиологии, патологической анатомии. Соответственно хирург должен владеть терапевтическими методами исследования и лечения больного, так как лишь основательная подготовка по внутренним болезням обеспечивает ему возможность стать полноценным хирургом. Знание основ хирургии необходимо врачам не только хирургических специальностей: любой врач должен уметь оказать


11

первую врачебную помощь при травматических повреждениях, кровотечении, несчастных случаях, клинической смерти. Все это определяет необходимость изучения хирургии.

Важное значение в хирургической работе имеет подготовка кадров хирургов. Она начинается в медицинских вузах, где студенты получают основные знания по своей будущей специальности. В интернатуре осуществляется первичная специализация врачей. Узкая специализация, повышение квалификации проводятся на специальных циклах обучения в институтах усовершенствования врачей, на факультетах повышения квалификации в медицинских вузах, на рабочих местах в клиниках вузов и научно-исследовательских институтов. Важной формой повышения квалификации хирургов являются клиническая ординатура и аспирантура.

Организационные основы хирургической деятельности

Помощь больному с хирургическими заболеваниями, особенно в

экстренных ситуациях, складывается из трех основных этапов: 1. Доврачебная или первая врачебная помощь, оказываемая на месте несчастного случая (самопомощь, взаимопомощь, скорая медицинская помощь) либо при обращении заболевшего к врачу общей практики или фельдшеру. 2. Квалифицированная хирургическая помощь, оказываемая хирургами в амбулаторных или стационарных условиях (общие хирургические отделения). 3. Специализированная хирургическая помощь, оказываемая хирургами в специализированных хирургических отделениях.

Организацию срочной и плановой хирургической помощи можно представить в следующей последовательности:

– фельдшерско-акушерский пункт (первая медицинская помощь); – участковая больница (выделяются хирургические койки); – районная больница (имеется хирургическое отделение); – областная (краевая) больница (имеются специализированные

хирургические отделения); – научно-исследовательский институт (оказывается специализированная

хирургическая помощь). В структуру поликлиник обязательно входит хирургическое

отделение, в котором ведут прием, оказывают помощь, обследуют и лечат больных. Хирург поликлиники является первым звеном в установлении диагноза заболевания, он решает вопрос о месте и


12

срочности лечения больного. Важным разделом работы хирургического отделения поликлиники является наблюдение и продолжение лечения больных, выписанных из хирургического стационара после проведенных операций. Кроме того, существенным разделом работы является диспансеризация больных.

Основной объем хирургических операций выполняется в хирургических отделениях районных и городских больниц. В областных, республиканских больницах хирургические отделения специализированы (отделения хирургии печени, торакальное, сосудистое, нейрохирургии, микрохирургии и др.). В них оказывают специализированную хирургическую помощь. Успех хирургической помощи определяется совместной работой амбулаторно-поликлинических хирургических отделений и хирургических отделений стационаров. Очень важной при этом является преемственность в работе: амбулаторное обследование больных, лечение больных в стационаре, долечивание больных после выписки из стационаров (амбулаторная, санаторно-курортная реабилитация).

Особое место в структуре лечебных учреждений занимают клинические больницы. Хирургические кафедры медицинских вузов, отделения научно-исследовательских институтов работают на базе крупных хирургических стационаров и оказывают большую помощь не только в практической работе, но главное – в организации хирургической работы, проведении научных исследований, внедрении научных достижений хирургии в практику.

Юридические основы хирургической деятельности

В своей деятельности врач должен внимательно относиться к

ведению документации. Амбулаторная карта и история болезни – документы, имеющие большое лечебное, научное и юридическое значение. Они должны быть написаны аккуратно, четким, разборчивым почерком без сокращений. В поликлинике имеется еще диспансерная карта, в которой в определенные сроки отражается динамика заболевания. При проведении приема больных используются еще санаторно-курортная карта, направление на МСЭК для определения группы инвалидности и другие стандартные направления на обследование и лечение больных.


13

Этика и деонтология в хирургии

Деонтология в дословном переводе означает – учение о должном (от греч. δέον – должное, λόγος – учение). Деонтология – раздел этики, рассматривающий проблемы долга и вообще должного (всего того, что включает понятие нравственности). Деонтология – необходимый и обязательный элемент хирургической деятельности. Медицинская деонтология воспринимается как профессиональная этика, направленная на максимальное повышение эффективности лечения больного. Врачебный долг предусматривает квалифицированное и беззаветное выполнение каждым хирургом своих профессиональных обязанностей, связанных со знанием своей профессии, психологической тренированностью, кругозором, жизненным опытом, конкретностью того или иного случая.

В современных условиях, когда крупные открытия в биологии и технике меняют лицо медицины, происходит значительная перестройка ее организационных структур, методов диагностики, лечения и профилактики, резко возрастают нравственно-этические и моральные обязанности врача.

Врачебная этика совмещает в себе нравственное сознание, поведение и поступки медицинских работников в процессе их взаимоотношений с пациентами. «Цель этики – не познание, а поступки; этика нужна не для того, чтобы знать, что такое добродетель, а чтобы стать добродетельными, иначе от этой науки не было бы никакого проку…» (Аристотель).

Поведение врача воспитывается вместе с деонтологическими, трудовыми, эстетическими принципами и т. д. Они находят отражение и получают обоснование в моральном сознании норм, принципов, идеалов, понятий справедливости и реализуются в формировании у врача соответствующих убеждений, устойчивых моральных качеств и профессиональных навыков.

Деонтология подразумевает не только высокий профессиональный подход к диагностике болезни, изучению здоровья, но и соблюдение показаний и противопоказаний к использованию различных методов диагностики и лечения, максимальное снижение риска для больного. Развитие новых медицинских технологий, внедрение в диагностику сложных инвазивных методов требуют разработки новых подходов к деонтологии. В современных условиях научно-технического


14

прогресса, когда крупные открытия оказывают влияние на изменение методов диагностики, лечения, профилактики ответственность медицинских работников за последствия своей деятельности резко возрастает. Абсолютизация роли техники в медицине в ущерб интересам больного порой создает конфликтные ситуации между врачом и больным. Преувеличение роли лабораторных, инструментальных исследований в диагностике нередко приводит к недооценке клинического обследования, углубленного анализа анамнеза, что влечет за собой возникновение врачебных ошибок и нередко – развитие ятрогенной патологии.

С деонтологических позиций врачебная деятельность охватывает достаточно широкий аспект, который можно представить в виде соблюдения следующих принципов:

1. Внешне врач должен быть чистым, опрятным, аккуратным; иметь доброе, внимательное выражение лица (добрые глаза, ласковая улыбка); разговаривать спокойным, ровным голосом, но уверенно и доброжелательно.

2. Обращаться к больному надо вежливо, по имени и отчеству, глядя ему в глаза, используя ласковые слова; слушать больного необходимо внимательно, терпеливо, корректно направляя разговор в нужное русло, не отвлекаясь на посторонние разговоры.

3. Врач должен содержать в чистоте свое тело и одежду; руки должны быть чистыми, теплыми, нежными, с коротко остриженными ногтями.

4. Врач должен заниматься физической культурой, быть здоровым и привлекательным. «Изнутри», от души, он должен проявлять к больному милосердие, чуткость, справедливость, отзывчивость, заботливость, внимание и уважение. «Изнутри», от ума, врач должен быть ответственным, наблюдательным, интеллигентным, всесторонне образованным, знающим, грамотным специалистом, постоянно повышать свой уровень специальных знаний, а также читать художественную литературу, интересоваться музыкой, живописью и другими видами искусства.

5. К жалобам и пожеланиям больного врач должен относиться внимательно и своевременно организовывать квалифицированное обследование и лечение, а при необходимости – организовывать консультации и консилиум. Все манипуляции и назначения выполнять осторожно, не причиняя боль, терпеливо и тактично – «как себе».


15

6. К больному необходимо подходить индивидуально, максимально полно в доступной форме информировать его о состоянии здоровья, давать ему оптимальные советы, вселять бодрость, оптимизм, уверенность в благополучном исходе, но при этом сохранять врачебную тайну. При уходе за тяжелыми больными врач не должен проявлять брезгливость, высокомерие, не должен осуждать больного.

7. Если у врача возникли какие-либо трудности в диагностике и лечении больного, то он должен, не стесняясь, обратиться за помощью к старшим коллегам. С коллегами по работе быть уважительным, деликатным, корректным, доброжелательным, соблюдать субординацию.

8. Врач с пониманием и сочувствием должен относиться к родственникам больного, при необходимости успокоить их, доступно объяснить ситуацию и подсказать, как правильно обращаться с больным.

9. Врач должен помнить о своих близких, родных, заботиться и уделять им должное внимание.

10. Врач всегда должен помнить своих учителей, которые научили его самому благородному искусству – медицине. Всегда «внутренне» и «внешне» должен соответствовать Высокому Званию Врача.

Понятие о ятрогении

Ятрогенными (от греч. ἰατρός – врач, γενεά – создавать,

производить) называются заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями медицинского персонала.

Выделяют следующие виды ятрогенной патологии: 1) психогенная; 2) соматическая; 3) лекарственная; 4) инфекционная.

Психогенная ятрогения – это заболевания, которые развиваются под влиянием отрицательных психогенных факторов. Одной из главных причин психогенной ятрогении является слово. И. П. Павлов говорил: «Слово для человека является сильным условным раздражителем, не имеющим равного себе ни в количественном, ни в качественном отношении среди других раздражителей». Поэтому обращаться с ним надо умело и осторожно.

Особенно осторожным и бережным должно быть слово врача при общении с тяжелыми и безнадежными больными (не высказывать устрашающих диагнозов). Поддерживать надежду в тяжелобольном – большое и сложное искусство. Скрывать от больного нужно только


16

то, что независимо от методов и средств лечения ведет к неблагоприятному исходу. Под воздействием слова у больных могут происходить различные нарушения в соматической сфере:

– со стороны органов дыхания – одышка, удушье, кашель; – со стороны ЖКТ – тошнота, рвота, понос, запор, потеря аппетита; – со стороны сердечно-сосудистой системы – повышение АД,

тахикардия, нарушения ритма, инфаркт миокарда, коллапс, обморок; – со стороны мочеполовой системы – задержка или недержание

мочи, половая слабость у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин;

– со стороны нервной системы – невроз, депрессия, навязчивые страхи. Искусство общения с больным и его родственниками зависит от

способностей и от желания будущего врача овладеть этим искусством. Необходимо научиться правильно задавать вопросы и терпеливо выслушивать ответ на них, по крупицам собирать сведения для установления диагноза.

Соматическая ятрогения – это заболевания, возникающие в результате различных медицинских манипуляций. К таким манипуляциям относятся:

– хирургические операции; – анестезиологические пособия; – реанимационные пособия; – лечебно-диагностические манипуляции; – профилактические манипуляции. Лекарственная ятрогения – это нарушения в состоянии здоровья,

возникшие у больного после приема лекарственных препаратов, назначенных врачом. Нарушения могут быть обусловлены:

– свойствами лекарственного препарата (токсичностью, кумуляцией, дозой);

– особенностями организма больного (пол, возраст, иммунологическая реактивность, чувствительность к лекарствам, индивидуальные особенности тканей, органов систем);

– характером и тяжестью заболевания (вид возбудителя, его вирулентность);

– личностью врача (его теоретическая и практическая подготовка, профессиональная и специальная квалификация).

Инфекционная ятрогения – это инфекции, возникшие у больных при неправильных действиях медицинского персонала. Главной


17

причиной инфекционных ятрогений является нарушение законов асептики при мероприятиях:

– организационных; – диагностических; – лечебных и профилактических. Кроме того, причиной инфекционных ятрогений может быть

нарушение инфекционной безопасности при гемокомпонентной терапии, при проведении профилактических прививок. Только строгое соблюдение принципов асептики на всех этапах оказания хирургической помощи больному позволяет избежать возникновения инфекционной ятрогении.

Все перечисленные ятрогении имеют отношение к хирургии. Более того, именно хирургическая деятельность прежде всего связана с риском развития ятрогенных осложнений. Особенно опасными из группы диагностических ятрогений являются диагностические ошибки, повлекшие за собой неправильное лечение, а также развитие инфекционных осложнений после применения инвазивных методов исследования. Наибольшее значение из группы лечебных ятрогений имеют интраоперационные повреждения органов и развитие после-операционных гнойных осложнений. Существуют также специфические хирургические ятрогенные осложнения (осложнения катетеризации сосудов, оставление в ране инородных тел и пр.).

Врачебные ошибки в хирургии

Врачебная ошибка – это действие или бездействие

медицинского персонала, приведшее к расстройству здоровья больного вплоть до его смерти.

Разговор об ошибках врача – всегда трудная тема. И сегодня, несмотря на прогресс, медицина еще далеко не совершенна, а врачи, к сожалению, еще допускают ошибки в своей работе.

В истории медицины понятие врачебной ошибки и мера ответственности за нее изменялись неоднократно. В те времена, когда врачевание отождествляли с действием сверхъестественной силы, при различных неблагоприятных исходах болезни лечащего врача жестоко наказывали: выкалывали глаза, отрубали руки; за смерть больного врач нередко должен был отвечать своей жизнью.


18

Согласно римскому праву, к врачебным ошибкам относили и неопытность, и неосторожность врача, и неоказание больному медицинской помощи.

На всех этапах своего развития общество предъявляет к врачу высокие требования, предусматривающие недопущение в его деятельности профессиональных ошибок, особенно влекущих за собой тяжелые или невосполнимые последствия. Врачебные ошибки были, есть и, к сожалению, будут, но отношение к ним не может быть однозначным. Ответственность врача может быть моральной, гражданской и, наконец, при соответствующих обстоятельствах, уголовной. Уголовное законодательство не предусматривает специальных статей об ответственности врача за вред, причиненный им при выполнении профессиональных обязанностей. За совершенное правонарушение врач отвечает на тех же основаниях, что и лица иных профессий.

К уголовной ответственности врача привлекают в тех случаях, когда нарушение обязанностей совершено им по неосторожности, вследствие небрежности или преступной самонадеянности.

Уголовная ответственность исключается при так называемых врачебных ошибках, то есть добросовестных заблуждений врачей в диагнозе, технике операций, методах лечения, проистекающих либо от несовершенства медицинской науки в той или иной ее области, либо от недостатка знаний и опыта врача.

Причин к проявлению врачебных ошибок достаточно много, можно отметить следующие:

– моральные и физические недостатки врача; – предвзятое положительное или отрицательное отношение к

больному; – недостаточная профессиональная подготовка врача; – недостаточный сбор и анализ информации; – неблагоприятные особенности больного и заболевания; – неблагоприятная внешняя обстановка; – несовершенство медицинской науки и техники. Все виды врачебных ошибок можно объединить в 4 группы:

1) диагностические; 2) лечебно-тактические; 3) организационные; 4) технические.

Диагностические ошибки – это неверное распознание болезни как результат ее атипичного течения, несовершенства методики диагностирования, неопытности врача.


19

Лечебно-тактические ошибки – это ошибочное назначение и осуществление лечебных мероприятий как результат неверной диагностики, несовершенство медицинской науки и т. д.

Технические ошибки – это неправильное использование диагностической, лечебной аппаратуры и манипуляционные погрешности как результат технической безграмотности и невысокой профессиональной подготовки медицинского персонала.

Лечебно-диагностические ошибки – это ошибки, которые приносят дополнительные страдания больному, увеличивают продолжительность заболевания, вызывают серьезные осложнения, делающие больного нетрудоспособным, нередко приводят к инвалидности и даже к смерти.

В плане сокращения лечебно-диагностических ошибок в России и за рубежом были разработаны определенные приказы, «протоколы», доказательные рекомендации, лечебно-диагностические алгоритмы и стандарты, которые призваны уменьшить частоту и опасность лечебно-диагностических ошибок, допускаемых врачами. И, конечно же, основой профилактики врачебных ошибок является постоянная работа врача над собой (совершенствование медицинских знаний, умений и профессиональной этики), направленная только во благо больного.

История кафедры общей хирургии КемГМА,

подразделения клиники. Содержание предмета. Методика обучения на кафедре

Студенты знакомятся на занятии с историей кафедры общей

хирургии: время создания – 1958 г., первым руководителем был Г. М. Шуляк (1898–1967). Преподаватель знакомит студентов с сотрудниками кафедры, рассказывает о научных проблемах, которые разрабатывались коллективом, и чем занимаются сотрудники в настоящее время, какие научные проблемы решаются на сту-денческом научном кружке.

Студенты с первого дня посещения клиники должны усвоить требования кафедры: форма одежды, поведение, посещение лекций и практических занятий, оценка знаний, роль экзамена в оценке знаний, организация практических занятий, рекомендуемая литература для подготовки к занятиям. Студентам следует понять то, что в


20

хирургической клинике предъявляются повышенные требования к соблюдению правил поведения.

Преподаватель изложит основные разделы курса и тематику практических занятий, какими основными практическими навыками должен овладеть студент.

При обходе подразделений клиники преподаватель излагает Вам основные принципы отношения внутри лечащего коллектива, с родственниками, с больными. Все пребывание больного в хирургическом стационаре рассматривается с позиции охраны его психики (не вреди больному!): на этапах госпитализации, обследования в отделении и выписки больного. Преподаватель расскажет вам о врачебном обходе, консилиумах и обсуждении больных, даст характеристику клинической базы с точки зрения контингента больных и применяемых методик обследования и лечения их по отделениям: ангиография, рентгенологические исследования, эхоскопия, лапароскопия, плазменная фотометрия, диатермия, компрессионно-дистракционный метод лечения, гемосорбция, УФО крови, плазмоферез, искусственная вентиляция, гипербарическая оксигенация (ГБО), физиотерапевтическое отделение.

В конце занятия преподаватель подводит итог и дает задание к следующему занятию, называет тему, которую студент дома основательно изучает.

6. Вопросы по изучаемой теме, которые включены в зачет 1. Понятие о хирургии. 2. Хирургия Древнего мира и Средних веков. 3. Краткая история российской хирургии. 4. Современные специальности хирургического профиля. 5. Система обучения хирургии, представление о хирургических школах. 6. Организация плановой и экстренной хирургической помощи. 7. Хирургическая документация. 8. Понятие о деонтологии. 9. Врачебная этика. 10. Новые медицинские технологии. 11. Врачебные ошибки в хирургии. 12. Ятрогенная патология в хирургии.


21

7. Контрольные тесты по теме 1. Выберите, какое определение наиболее полно отражает

термин «деонтология»: а) наука о должном и нормах поведения между медицинскими

работниками б) наука о должном и нормах лечения в) комплекс правил и норм общения с больными и его

родственниками г) наука о должном, то есть о нормах поведения медицинского

работника в различных ситуациях общения с больными, родственниками больного и коллегами

д) правильное поведение младшего по званию медицинского персонала со старшим по вопросам административно-хозяйственных и лечебных мероприятий.

2. Что из перечисленного не входит в основные

деонтологические принципы: а) ответственность б) милосердие в) не навреди г) душевность д) врачебная тайна 3. Что из перечисленного наиболее полно отражает понятие

врачебной тайны: а) вся информация, полученная от больного б) информация, полученная от больного и его родственников в) вся информация, полученная о больном и не представляющая

при этом угрозы окружающим и обществу г) информация, полученная от сотрудников по работе д) все перечисленное верно.

Ответы на тестовые задания

1 – г 2 – г 3 – в

8. Ситуационные задачи Задача № 1. Вызвана скорая медицинская помощь на дом к

больному С., 40 лет. Врач осмотрел больного, установил диагноз,


22

ввел больному необходимое лекарство. Больной почувствовал себя лучше и попросил врача написать название препарата, который ему ввели. Врач написал на листке название препарата и введенную дозу. На следующий день по вызову пришла участковый врач. Прочитав название препарата и введенную дозу, она удивленно вскинула брови и произнесла: «Зачем надо было столько вводить! – и добавила: –Знаем мы этих со “скорой”». После этого у больного появилось недоверие к работникам скорой помощи.

Необходимо оценить с деонтологических позиций действия врача скорой помощи и участкового врача.

Задача № 2. Врач с достаточно большим хирургическим опытом

получил от молодого хирурга на курацию больных и провел обход в палате. Осмотрев больного, он попросил медсестру дать ему лист назначения по лечению этого больного. Ознакомившись с ним, пренебрежительно высказался: «Что это за лечение! Этот препарат вряд ли поможет, отменить!» – и заменил лечение на новые лекарственные препараты. Больной, услышав слова доктора, забеспокоился, что его не так лечили? Врач сказал, что его лечили правильно, но устаревшими средствами, что он назначил новые, более современные препараты, от которых он быстрее выздоровит. В ординаторской этот врач в присутствии других врачей и медсестер грубо высказал молодому хирургу, что он назначил малоэффективные средства, а есть более эффективные современные препараты, надо читать больше новостей по медицине.

Как вы оцениваете с деонтологических позиций поведение врача, принявшего на курацию больных от молодого хирурга?

Задача № 3. Родственники больного, который находится на

лечении в хирургическом отделении, по телефону обращаются к палатной медсестре и пытаются выяснить с каким диагнозом и в каком состоянии находится данный больной. Как бы вы поступили, ваши действия и рекомендации?

Ответы к ситуационным задачам

Задача № 1. 1) Возможно, что врач скорой помощи и превысил

введенную дозу препарата, но не настолько, чтобы от нее возникли какие-либо осложнения. Наоборот, больной почувствовал себя


23

лучше. В остальном отношение врача к больному было правильное, он осмотрел больного, поставил диагноз и оказал помощь.

2) Участковый врач, приехавший на дом по вызову, проявил демонстративное нарушение деонтологических принципов, осудив вслух при больном действия работника скорой помощи, отнесся не только не коллегиально, а демонстративно унизил профессионализм врача скорой помощи.

Задача № 2. 1) Врач в присутствии медсестры и больного негативно выразился относительно проводимого лечения, назначенного предыдущим хирургом, тем самым заронил в душу больного сомнение в правильности проводимого лечения, а в присутствии медсестры осудил действие другого врача – это приводит к подрыву его авторитета как перед медсестрой, так и перед больным, что с деонтологических позиций совершенно не допустимо.

2) Заявлять публично в ординаторской молодому хирургу о не совсем правильно проводимом лечении больного – это просто не коллегиально. Унижать коллегу перед коллективом и возвышать себя – это есть грубое нарушение деонтологических принципов. Отношение между старшими и младшими должны быть безукоризненными, а высокомерие и зазнайство недопустимы в работе хирурга.

Задача № 3. Давать сведения о больном по телефону нельзя!

Сведения о больном близкие родственники получают у лечащего врача в определенные дни и часы. Вы должны в вежливой форме предложить родственникам больного прийти к лечащему врачу и получить ответы на все интересующие их вопросы.

9. Практические навыки по теме 1) Правильное поведение в хирургическом отделении. 2) Соблюдение деонтологических правил общения с персоналом

кафедры и клиники.


24

Занятие № 2 Тема: Понятие об уходе за больными

в хирургическом отделении. История развития принципов ухода за хирургическими больными. Клиническая

гигиена медицинского персонала 1. Введение Уход – это комплекс мероприятий, способствующий

благоприятному течению болезни. Для хирурга значение этой темы особенно важно, так как успех хирургического лечения в послеоперационном периоде во многом зависит от правильной организации лечения и ухода за больными.

В повседневной жизни под уходом за больными обычно понимают оказание больному помощи в удовлетворении им различных естественных потребностей (еда, питье, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря). Уход подразумевает также создание больному оптимальных условий пребывания в стационаре или дома – тишины и покоя, удобной и чистой постели, свежего нательного и постельного белья.

В медицине понятие «уход за больными» трактуется более широко. Уход фактически выделяется в самостоятельную дисциплину и представляет собой целую систему мероприятий, включающих в себя правильное и своевременное выполнение различных лечебных назначений, диагностических манипуляций, подготовку к специальным исследованиям, наблюдение за состоянием больного, оказание больному первой доврачебной помощи.

Уход за больными является неотъемлемой частью лечебного процесса. Нередко успех лечения и прогноз заболевания всецело определяются качеством ухода. Так, можно безукоризненно выполнить сложную операцию, но затем потерять больного из-за прогрессирования застойных воспалительных явлений в легких, возникших в результате его длительного вынужденного неподвижного положения в постели. Можно добиться полного сращения костных отломков после тяжелого перелома, но больной умрет из-за пролежней, образовавшихся за это время вследствие плохого ухода.


25

Таким образом, уход за больными является обязательной составной частью всего процесса лечения, влияющей в немалой степени на его эффективность.

2. Цель Студенты знакомятся с понятием об уходе за больными в

хирургии, с историческими этапами развития ухода за больными. Должны получить представление о внутрибольничной инфекции, о клинической гигиене медицинского персонала.

3. Рекомендуемые учебные пособия Основная литература: 1) Гостищев, В. К. Общая хирургия / В. К. Гостищев. – М., 2006. –

С. 28–40, 59–60. 2) Петров, С. В. Общая хирургия / С. В. Петров. – М., 2005. –

С. 80–90. 3) Шевченко, А. А. Клинический уход за хирургическими

больными / А. А. Шевченко. – М., 2008. – С. 17–22, 42–49. Дополнительная литература: 1) Мурашко, В. В. Общий уход за больными / В. В. Мурашко,

Е. Г. Шуганов, А. В. Панченко. – М., 1988. – С. 7–15. 4. План самоподготовки. Студент по вышеуказанным учебным

пособиям знакомится с содержанием понятий ухода за больными в хирургии, внутрибольничной инфекции и клинической гигиены медицинского персонала.


Общий уход за хирургическими больными

Уход – это помощь больному при удовлетворении им основных

жизненных потребностей, а также помощь во время болезненных состояний. Уход включает создание для больного условий комфорта, благоприятного микроклимата: нормальная температура и освещение в палате, обеспечение свежего и чистого воздуха, чистой постели, необходимого минимума бытовых предметов, сигнализации.

Объем ухода зависит от состояния больного, от характера его заболевания, от предписанного ему режима, а это зависит от того,


26

находится ли больной в дооперационном периоде или ему уже сделали операцию. Задачей ухода является поддержание сил организма в борьбе с болезнью.

Успех хирургического лечения во многом зависит от состояния больного, характера заболевания и проведенной операции, правильной организации ухода за больными в до- и послеоперационном периоде. Уход за хирургическими больными включает комплекс мероприятий, направленных на скорейшее выздоровление больного и предупреждение различных осложнений после операции. Таким образом, уход за хирургическими больными является неотъемлемой частью лечебного процесса и включает:

– доброе, внимательное, заботливое и бескорыстное отношение к больному;

– помощь больному при свершении им основных жизненных потребностей;

– помощь больному во время болезненного состояния (рвота, кашель); – гигиеническое содержание больного и помещения, где он

находится; – выполнение врачебных назначений; – подготовку больного к выполнению диагностических процедур; – подготовку больного к операции; – выхаживание больного в послеоперационном периоде; – организацию досуга больного, регулирование посещений

больного. Только при выполнении вышеуказанных принципов можно

добиться успешного выздоровления больного.

История развития ухода за хирургическими больными

Начало уходу было положено самим появлением человека на свет. Забота о младенцах и пожилых людях сперва в общинах, а затем в семьях и явилась зародышем существующего ныне ухода за больными и беспомощными людьми.

С возникновением религии помощь больным и страждущим оказывалась священниками. В церквях эта обязанность возлагалась на дьяконов и дьякониц. В христианских монастырях создавались богодельни и убежища для больных. Христиане верили, что спасение в загробной жизни будет зависеть от хорошего обращения друг с


27

другом в этой жизни. Поэтому старались заботиться о бедных, голодных и больных.

За больными и умирающими ухаживали не только женщины. Во времена крестовых походов (ХII в.) молодые рыцари обучались умениям оказывать медицинскую помощь, а члены ордена святого Лазаря в Иерусалиме ухаживали за прокаженными, откуда пошло название «лазарет».

В Московском государстве в XVII в. были заложены основы государственной медицины и открыты первые больницы (в Москве, 1656; Троице-Сергиеве, 1635; Смоленске, 1656), где помощь больным оказывалась цирюльниками, костоправами и знахарями. В 1707 г. по указу Петра I состоялось торжественное открытие в Москве первого постоянного военного госпиталя (позднее такие госпитали были открыты в Петербурге, Кронштадте и Риге). В 1715 г. в воспитательных домах, созданных специальным указом царя, должны были служить женщины, которые ухаживали за больными детьми. Однако после смерти Петра I использование женского труда в лечебных учреждениях прекратилось. И только в середине XVIII в. женский труд по уходу за больными снова стал внедряться не только в госпиталях, но и в гражданских больницах.

Во время Отечественной войны 1812 г. помощь раненым на добровольных началах оказывали русские женщины, а в 1818 г. была создана государственная служба сиделок, которые обучались санитарно-гигиеническому уходу за больными и имели штатные должности при больницах. В 1822 г. главный врач Мариинской больницы для бедных в Москве Х. Ф. Оппель выпустил первое руководство по уходу за больными.

Наибольшие заслуги в организации ухода за больными принадлежат крупнейшему ученому XIX в. Н. И. Пирогову, он впервые привлек сестер милосердия к уходу за ранеными в военных условиях (ранее эту работу совершали фельдшеры-костоправы и солдаты-носильщики войсковых подразделений). В 1844 г. он на средства благотворительных организаций создал общину сестер милосердия в Петербурге, при этом он говорил: «Доказано уже опытом, что никто лучше женщин не может сочувствовать страданиям больного, окружать его попечениями неизменными и, так сказать, несвойственными мужчинам». Медицинских сестер выбирали из числа женщин душевных, относящихся бескорыстно к своему делу. Они дежурили возле больных в больницах и на дому, а в


28

период военных событий направлялись в район боевых действий, где работали в медпунктах и госпиталях.

В 1867 г. было создано Общество попечения о раненых и больных, в дальнейшем оно было переименовано в Российское Общество Красного Креста, задачей которого была подготовка сестер милосердия. В 1897 г. в Петербурге организован институт братьев милосердия, который осуществлял подготовку мужского персонала по уходу за больными и ранеными.

После Октябрьской революции подготовкой медсестер занимались открытые в 1920 г. школы, которые позднее преобразованы в медицинские техникумы, а в настоящее время – в колледжи.

За рубежом огромная заслуга в организации ухода за больными принадлежит английской медсестре милосердия Флоранс Найтингейл. Во время Крымской войны она наладила полевое обслуживание раненых в английской армии, что привело к резкому сокращению смертности в лазаретах. В 1860 г. она организовала первую в мире школу медсестер в госпитале Сент-Томас (Лондон), при этом проводила в жизнь идею о том, что сестра милосердия должна иметь тройную квалификацию:

– сердечную – для понимания больных; – научную – для понимания болезни; – техническую – для ухода за больными. Человечество высоко оценило заслуги этого великолепного

человека, знаменитой сестры милосердия, в 1912 г. Лига Международного Красного Креста учредила медаль им. Найтингейл как высшую награду медсестрам, отличившимся при уходе за больными и ранеными. Во время Великой Отечественной войны 19 советских медсестер и санинструкторов были награждены этой медалью за оказание первой помощи и вынос с поля боя сотен раненых бойцов.

Госпитальная (или внутрибольничная) инфекция

Это заболевания или осложнения, развитие которых связано с

инфицированием больного во время его нахождения в стационаре. Госпитальная инфекция остается важнейшей проблемой

хирургии, несмотря на постоянное совершенствование методов асептики и антисептики. Интересно, что с момента открытия антибиотиков,


29

когда казалось, что проблема с инфекцией разрешена, и до сих пор частота гнойных осложнений в хирургии снизилась незначительно.

Госпитальная инфекция имеет ряд характерных особенностей: – возбудители ее устойчивы к основным антибиотикам и

антисептическим средствам. Это связано с распространением микрофлоры в условиях хирургического стационара, где в воздухе, на поверхностях, в организме больных имеются низкие концентрации антимикробных средств;

– возбудителями обычно являются условно патогенные микроорганизмы, наиболее часто это – стафилококк, клебсиеллы, кишечная палочка, proteus vulgaris и пр.;

– возникает она часто у пациентов, ослабленных в результате болезни или операции, проявляется нередко в виде массовых поражений одним штаммом микроорганизма, поэтому наблюдается сходная клиническая картина заболевания (осложнения).

Места локализации условнопатогенной микрофлоры: – стафилококки (золотистый) – руки, подмышечные впадины,

паховые складки, носоглотка; – стрептококки – кожа рук; – синегнойная палочка – руки, глотка, кишечник,

мочевыводящие пути; – кишечная палочка – руки, кишечник, мочевыводящие пути; – клебсиеллы – глотка, кишечник, мочевыводящие пути; – протей – руки, мочевыводящие пути; – энтерококки – руки. Источники госпитальной инфекции в хирургических стационарах: – больные острыми и хроническими гнойно-септическими

заболеваниями; – бессимптомные носители патогенных микроорганизмов (в том

числе и медперсонал). Перенос патогенных микроорганизмов от больного к больному

называется перекрестной инфекцией. Пути передачи госпитальной инфекции: – воздух; – руки; – инструменты; – перевязочный материал; – продукты питания; – белье;


30

– предметы ухода; – лечебно-диагностическая аппаратура. Способствующие факторы возникновения и развития

госпитальной инфекции в хирургическом стационаре: – недооценка эпидемической опасности внутрибольничных

источников инфекции и риска заражения при контакте с больными, страдающими гнойно-септическими инфекциями, и их несвоевременная изоляция;

– перегрузка хирургического отделения; – наличие не выявленных носителей внутрибольничных

штаммов среди медперсонала и больных; – нарушение медперсоналом правил асептики и антисептики,

личной гигиены; – несвоевременное проведение текущей и заключительной

дезинфекции, нарушение режима уборки в отделении; – недостаточное оснащение отделения дезинфицирующими средствами; – нарушение режима дезинфекции и стерилизации медицинских

инструментов, аппаратов, приборов; – устаревшее оборудование; – неудовлетворительное состояние пищеблока, водоснабжения; – отсутствие фильтрационной вентиляции. Основные меры профилактики госпитальной инфекции: Для профилактики и борьбы с госпитальной инфекцией разработан

комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, включающих: – выявление, изоляцию источников инфекции и перерыв путей

передачи; – выявление бациллоносителей и их санацию; – соблюдение личной гигиены медперсоналом; – соблюдение санитарно-гигиенического режима хирургического

отделения; – соблюдение правил личной гигиены больными; – соблюдение инфекционной безопасности медперсоналом при

работе с биологическими препаратами; – использование одноразовых шприцов, пробирок, средств ухода за

больными, изделий из автоклавируемой пластмассы (лотки для инструментов, емкости для стерильных р-ров, судна, поильники и т. д.);

– сокращение сроков пребывания в стационаре больных до операции и в послеоперационном периоде;

– проведение рациональной антибактериальной терапии;


31

– соблюдение правил сбора и удаления отходов из отделения; – учет при госпитализации особенностей заполнения палат (в

одной палате должны находиться больные с примерно одинаковой длительностью пребывания в стационаре);

– дезинфекцию предметов ухода за больными и предметами медицинского назначения (ОСТ 42-21-2-85, приказ № 408);

– смену антисептических средств и антибиотиков, используемых в отделении;

– закрытие хирургического стационара на проветривание (1 мес. в году). Эта мера обязательна для гнойных отделений и при вспышке госпитальной инфекции.

Практическая деонтология ухода за хирургическими больными подразумевает высокий профессиональный подход к изучению здоровья пациента, максимальное снижение риска для больных.

Клиническая гигиена медицинского персонала

Соблюдение правил личной гигиены преследует следующие цели: 1. Защита личной одежды и организма медицинского персонала

от внутрибольничной хирургической инфекции. 2. Защита больного от переноса ему инфекции. 3. Защита людей, контактирующих с медперсоналом вне

больницы, от внутрибольничной инфекции. Основными объектами личной гигиены персонала в хирургии

является: тело, волосы, полости носа и рта, уши, кожа, слизистые и ногти. Особенного ухода требуют руки (кожа и ногти).

Каковы же гигиенические требования к состоянию тела? Медицинский работник должен постоянно и тщательно следить за чистотой своего тела. Необходимо еженедельно мыться горячей водой с мылом. Очень полезно мытье в бане с посещением русской парной или финской сауны. Поры кожи при этом хорошо очищаются от микробов, излишнего жира и загрязнений. При чрезмерной потливости необходимо более частое мытье под душем. Показано мытье под душем после ночных дежурств и перед операцией.

Мыть голову рекомендуется не реже одного раза в 7–10 дней. Лучше пользоваться для этого кипяченой водой и детским мылом. Волосы должны быть аккуратно причесаны, следует избегать пышных причесок, при которых волосы во время работы выбиваются из-под шапочки или косынки.


32

Большое значение имеет уход за слизистой оболочкой полости рта. При повседневном полоскании полости рта поддерживается антимикробный режим, а при сочетании полосканий с массажем слизистой оболочки щеткой не только сохраняется здоровье, но и становится эффективнее профилактика инфекции. Недостаточный уход за полостью рта приводит к разрушению зубов и появлению неприятного запаха изо рта. Следует не реже одного раза в сутки, лучше вечером, чистить зубы и после каждого приема пищи полоскать рот. Обязательно периодически, не реже двух раз в год, показываться стоматологу, чтобы в случае необходимости провести своевременное лечение.

Неприятный запах изо рта может быть обусловлен и другими причинами, которые следует выяснить, чтобы избавиться от этого недостатка, затрудняющего общение с людьми. Собираясь на работу, не следует употреблять в пищу такие сильно пахнущие продукты, как лук и чеснок, черемшу.

Особое значение имеет обработка рук. Различают 3 уровня обработки: 1-й уровень – бытовой, руки моют двукратным намыливанием

перед и после каждой манипуляции по обследованию пациента, после посещения туалетной комнаты;

2-й уровень – гигиенический (применяется перед выполнением инвазивных процедур). После проведения первого уровня для обработки рук используют 2,4 %-й р-р первомура (1 мин.), 70 %-й спирт или 0,5 %-й спиртовый р-р хлоргекседина в течение 3 мин. Имеются и стандартные кожные антисептики.

3-й уровень – хирургический, применяют его перед выполнением операций. Существуют разные способы подготовки рук к операции, о чем вы узнаете при изучении темы «Асептика».

Кожные антисептики выпускаются в специальных баллонах-дозатарах, их в настоящее время достаточно много (Асептинол, АХД-2000, Биотензид дезинфектант, Гибитан, Монопронто Экстра и др.). К каждому препарату прилагается инструкция по применению.

Гигиеническую обработку рук кожным антисептиком следует проводить в следующих случаях (в свете постановления Федеральной службы по надзору и главного государственного санитарного врача РФ от 13.02.2009 г., № 9):

– перед непосредственным контактом с пациентом; – перед надеванием стерильных перчаток и после снятия

перчаток при постановке центрального (или периферического) внутрисосудистого катетера;


33

– перед и после постановки мочевых катетеров; – после контакта с кожей пациента при измерении пульса, АД,

перекладывании больного; – после контакта с секретами или экскретами организма,

слизистыми оболочками, повязками. Гигиеническую обработку рук кожным антисептиком проводят

путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

При отсутствии специальных кожных антисептиков дезинфекция перед каждой манипуляцией, каждым общением с больными и после них проводится путем тщательного мытья рук с мылом. В случае работы с инфицированным материалом дополнительно должны применяться дезинфицирующие средства: 0,5 %-й р-р хлорамина или хлорной извести, спирта (70º), 0,1 %-й р-р йодопирона и т. д. Целесообразно использовать жидкое мыло и разовое полотенце или салфетку. Медицинский персонал, имеющий отношение к хирургии, подобно музыканту, обязан беречь свои руки. На них не должно быть ссадин и царапин, нельзя без перчаток работать с землей или выполнять другую грязную работу. От частого мытья руки грубеют, кожа становится сухой, легко появляются трещины. Для профилактики нужно питать кожу рук увлажняющими кремами, которые подбирают индивидуально. Хороша для ухода за кожей рук смесь: 1/4 ч. нашатырного спирта с 3/4 ч. глицерина. Ногти должны быть коротко острижены, необходимо еженедельно делать маникюр без покрытия ногтей лаком. Применение дезинфицирующих средств может вызвать аллергические кожные реакции. Об этом никогда нельзя забывать и по мере необходимости следует защищать руки перчатками от контакта с дезинфицирующими средствами, поскольку аллергическое заболевание может стать решающим в вопросе, быть в хирургии или не быть.

Периодически весь медицинский персонал проходит медицинские осмотры у специалистов различного профиля с целью выявления заболевания и своевременного профилактического или раннего лечения. Это необходимо как для сохранения здоровья медицинских работников, так и для предупреждения


34

распространения инфекции на больных и окружающих людей вне медицинского учреждения.

Каждый культурный человек, а медицинский работник в особенности, обязан соблюдать гигиену одежды. Одежда должна соответствовать времени года и климатическим условиям, строго отвечать своему назначению. На работу нельзя приходить в спортивной, походной форме. Несоответствие формы одежды своему назначению не располагает к доверию пациента, не вызывает чувства уважения и доверия. Совершенно недопустимо ношение супермодной одежды, это создает впечатление несерьезности медицинского персонала. Соблюдение умеренности в одежде всегда располагает к себе, не вызывает раздражения, а наоборот – симпатию и доверие. Это этическая сторона вопроса. А существует еще и гигиеническая. Другими словами, гигиенические требования к ношению одежды должны соблюдаться. Климатические условия в определенные сезоны требуют ношения одежды из шерсти. Платье из шерсти сравнительно редко подвергается стирке или химической чистке, поэтому рекомендуется надевать его на белье из легко стирающихся тканей, верхнюю одежду и шерстяное платье необходимо периодически чистить и утюжить. Необходимо помнить о том, что в хирургических стационарах ношение одежды из шерстяных тканей и трикотажа категорически недопустимо. Чулки, носки и плавки нужно стирать ежедневно.

Обувь следует выбирать удобную, не стесняющую ногу, на среднем каблуке. Чистить обувь нужно ежедневно вечером.

Специальная одежда медицинского персонала состоит из халата, головного убора и обуви. В хирургических отделениях к спецодежде относят также платье или предпочтительнее узкие брюки и сорочки, как для мужчин, так и для женщин. Вся спецодежда должна быть изготовлена из легко стирающейся ткани. Головным убором врача является колпачок, медицинская сестра носит колпачок или косынку, санитарка – косынку. Ткань, из которой сделан головной убор, должна быть белого цвета, льняная или хлопчатобумажная, легко стирающаяся. Особое значение в хирургии придается правильному ношению медицинского колпачка с абсолютной изоляцией воло-сяного покрова головы. Не рекомендуется для головного убора расходовать марлю, ее следует использовать по назначению, в чисто медицинских целях.


35

Рабочая обувь должна быть мягкой, без твердой подошвы, которая создает шум при движении, легко подвергаться обработке (мытью, дезинфекции). Лучше всего для этого использовать тапочки. Войлочную, меховую обувь или изготовленную из ворсистой или матерчатой ткани в стационарах носить нельзя, поскольку обувь из этих материалов трудно поддается санитарной обработке и мытью.

Личная рабочая одежда медицинского персонала должна быть не только чистой, но и не должна раздражать больных чрезмерной яркостью или вычурным покроем. Духи или одеколон можно употреблять в очень умеренных количествах и только те из них, которые обладают приятным нерезким запахом. Скромность и умеренность в употреблении косметики и ношении различных украшений диктуется самим характером деятельности медицинского персонала.

При работе в операционной, перевязочной, процедурной спецодежда должна меняться. Нельзя в одном халате ходить из чистого хирургического отделения в гнойное и наоборот. При входе в операционную необходима смена не только халата, но и рабочей одежды. На ноги надеваются бахилы. При работе в операционной, перевязочной и манипуляционной необходимо ношение четырехслойной марлевой маски, которая должна закрывать нос и рот. Специальная одежда, используемая в операционных, перевязочных и манипуляционных должна меняться ежедневно, а при необходимости и несколько раз в день по мере загрязнения. Недопустимо в одной одежде заниматься уборкой в ванной или туалете и работать в других помещениях отделения. Обычно для уборки санузла используется халат другого цвета.

Обязательным элементом спецодежды в хирургическом отделении является халат. Длина его должна быть либо вровень с платьем, либо длиннее его, но не короче платья. Халат (спецодежда) предохраняет рабочую одежду от случайных загрязнений (принцип изоляции). Менять халат лучше всего ежедневно, для этой цели сейчас налаживается производство халатов разового пользования. Если такой возможности нет, то халаты стираются не реже двух раз в неделю, а в случае загрязнения и чаще.

Необходимо помнить о том, что носовые платки при работе в медицинском учреждении должны меняться ежедневно, а лучше использовать одноразовые носовые платки. Правила гигиены, ношения одежды и поведения медицинского персонала распространяются не


36

только на пребывание на рабочем месте, в стенах учреждения, но и на времяпрепровождение вне стен больницы.

Ношение украшений и драгоценностей медицинским персоналом на работе должно быть сведено к минимуму. Блестящие, яркие украшения нередко раздражают больных и вызывают негативные чувства. Кроме того, украшения не позволяют полностью очищать и отмывать руки от загрязнений, поэтому во время работы их следует снимать и хранить в специально отведенном месте. Необходимые во время работы предметы, носящиеся на руках, такие как часы, должны иметь браслет, легко поддающийся обработке (мытью и дезинфекции).

Каждый медицинский работник по характеру своей деятельности является пропагандистом гигиенических правил жизни и сохранения здоровья. Это обязывает его постоянно проводить санитарно-просветительную работу и всей своей деятельностью, как на работе, так и в быту, подавать пример здорового образа жизни. Одним из очень важных требований этого положения является отказ от курения, как порока, не совместимого с профессией медика.

Бактерионосительство среди медицинского персонала,

выявление и санация

В хирургическом отделении существуют определенные правила, касающиеся медперсонала. Это прежде всего контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствие простудных и гнойничковых заболеваний. Один раз в 3 месяца персонал операционного блока проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке. При выявлении бациллоносителей среди медработников их отстраняют от работы для проведения санации и получения отрицательного результата мазка из носоглотки. Все остальные сотрудники отделения проходят обследование на носительство условно патогенных микроорганизмов только по эпидемическим показаниям.

Санация носоглотки проводится различными антисептиками путем полоскания зева и закапывания в нос (0,5 %-м водным р-ром хлоргексидина, 0,01–0,1 %-м р-ром перманганата калия и др.), применения тубусного кварца.


37

Лабораторные исследования и прививки, проводимые медперсоналу

Медицинский персонал хирургического отделения проходит

лабораторные исследования: анализ крови на RW (реакция Вассермана – выявление заболеваний сифилисом) – ежегодно; анализ крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека (форма 50) и исследование крови на гепатит С и В – ежегодно. С целью предупреждения заболевания гриппом и вирусным гепатитом В медицинскому персоналу проводятся соответствующие прививки.

Правила работы с биологическим материалом

Первое и самое главное: ВСЕ МАНИПУЛЯЦИИ, ПРИ

КОТОРЫХ ВОЗМОЖЕН КОНТАКТ С КРОВЬЮ, ДОЛЖНЫ ВЫПОЛНЯТЬСЯ В ПЕРЧАТКАХ!

Это касается забора крови на анализ, инъекций, постановки капельниц, исследований крови в лаборатории, заведения зонда, катетеризации мочевого пузыря. Никаких, даже самых минимальных операций без перчаток!

Кроме того, существует перечень определенных мер техники безопасности. Вот лишь некоторые из них (приказ № 86 от 30.08.1889 г. МЗ СССР):

– не принимать участия в работе с больными при наличии ссадин на коже рук или поверхностных дефектов кожи;

– ношение специальных масок (очков) во время операции; – при попадании на кожу каких-либо жидкостей больного

необходимо провести обработку антисептиками согласно инструкции (снять перчатки, обработать кожу антисептиком, двукратно вымыть руки с мылом под теплой проточной водой, вытереть салфеткой, повторно обработать кожу антисептиком);

– при попадании биологической жидкости на слизистые оболочки глаз необходимо промыть глаза слабым р-ром марганцовокислого калия (1 : 10 000), при попадании на слизистую ротовой полости и носа проводят промывание 0,05 %-м р-ром марганцовокислого калия (р-ры готовят в срочном порядке);

– при попадании биологических жидкостей на столы, микроскопы, инструменты их поверхность обязательно подлежит дезинфекции;


38

– пробирки из лаборатории могут использоваться повторно только после их стерилизации;

– в случае травмы (укола) использованными инструментами (иглами) необходимо быстро снять перчатки, выдавить кровь из места укола, вымыть руки под проточной водой с мылом, обработать руки кожным антисептиком, место укола дважды обработать спиртовым р-ром хлоргекседина биглюконата, закрыть место укола асептической повязкой, надеть новые перчатки, сообщить администрации о случившемся и сделать запись в журнале «Учета аварийных ситуаций сотрудников».

В случае контаминации медперсонала биологическими жидкостями проводится экстренная деконтаминация средствами из аварийной аптечки.

Аварийная аптечка («АнтиСПИД») включает: – спирт этиловый 70 %-й; – навески марганцовокислого калия по 50 и 10 мг; – воду дистиллированную – 400 мл; – 0,5 %-й спиртовой р-р хлоргекседина биглюконата; – перевязочные средства (стерильные шарики, салфетки, бинты); – глазные пипетки – 2 шт.; – бактерицидный пластырь; – предметы медицинского назначения (градусник, жгут,

нашатырный спирт); – стерильные перчатки. Запомните! Чтобы не стать объектом профзаболевания,

медперсоналу необходимо прежде всего соблюдать правила техники безопасности, в каком бы отделении он ни работал, и рассматривать каждого больного как потенциально зараженного такими заболеваниями, как гепатит, туберкулез, СПИД.

В заключение занятия преподаватель подводит итог и дает задание к следующему занятию, называет тему, которую студент дома основательно изучает.

6. Вопросы по изучаемой теме, которые включены в зачет 1. Понятие об уходе за больными в хирургии. 2. Кто является основоположником организации ухода за

больными в России. 3. Заслуги Флоранс Найтингейл в организации ухода за больными. 4. Должное содержание рук, включая ногтевые пластинки.


39

5. Три уровня обработки рук. 6. Показания и техника проведения гигиенической обработки рук. 7. Понятие о госпитальной инфекции. 8. Назовите источники и пути передачи госпитальной инфекции. 9. Бактерионосительство среди медицинского персонала,

выявление, санация. 10. Методы профилактики госпитальной инфекции в

хирургическом отделении. 11. Меры безопасности медперсонала при работе с

биологическими материалами. 12. Содержание аптечки «АнтиСПИД». 13. Правильное надевание и ношение хирургической маски. 14. Предназначение и правильное ношение бахил. 15. Лабораторные исследования и прививки, проводимые мед

персоналу. 7. Контрольные тесты по изучаемой теме 1. К мерам профилактики госпитальной инфекции не относится: а) сокращение предоперационного койко-дня; б) ранняя выписка больного; в) распределение больных по палатам с учетом диагноза; г) назначение антибиотиков всем больным в послеоперационном

периоде; д) генеральная уборка палат хирургического отделения. 2. Медицинскому персоналу рекомендуется мыть голову не

реже одного раза: а) в день б) в 2 дня в) в 3–4 дня г) в 5 дней д) в неделю 3. В хирургических стационарах разрешено ношение одежды,

изготовленной из: а) хлопчатобумажной ткани б) шерстяной ткани в) трикотажа г) шелка д) синтетических тканей Выберите правильный ответ.


40

4. Специальная одежда, используемая в операционной, должна меняться:

а) 1 раз в сутки б) 1 раз в 3 суток в) 1 раз в неделю г) после каждой операции д) после трех операций. 5. Длина халата должна быть: а) до пояса б) длиннее платья в) короче платья г) до коленных суставов д) до середины бедер. 6. Как часто надо менять халат в процессе работы: а) ежедневно б) через день в) не реже 1 раза в 3 суток г) не реже 1 раза в 5 дней д) не реже 1 раза в неделю 7. В хирургических стационарах разрешается использовать

рабочую обувь, изготовленную из: а) меха б) войлока в) ворсистой или матерчатой ткани г) шерсти д) кожи 8. Носовые платки при работе в медицинском учреждении

должны меняться: а) 2 раза в день б) через сутки в) через 2 дня г) 1 раз в 3 суток д) 1 раз в 7 суток


41

9. Медицинский персонал проходит обследование на носительство стафилококка 1 раз:

а) в 15 дней б) в месяц в) в 3 месяца г) в 6 месяцев д) раз в год 10. Медицинский персонал хирургического отделения сдает

анализ крови на RW 1 раз: а) в месяц б) в 3 месяца в) в 6 месяцев г) в год д) в 2 года


1 – г 3 – а 5 – б 7 – д 9 – в 2 – д 4 – г 6 – а 8 – б 10 – г 8. Ситуационные задачи по теме Задача № 1. Медсестра перевязочной хирургического отделения

после шести месяцев работы приглашена пройти очередной медосмотр – обследование на носительство микрофлоры в носоглотке. Взятые мазки из зева и носа выявили большую обсемененность этих полостей патогенным золотистым стафилококком.

Как вы оцениваете сроки проведения обследования на бациллоносительство среди медицинского персонала хирургического отделения? Какие меры необходимо предпринять при выявлении бациллоносителей?

Задача № 2. Медсестра подготовилась к взятию крови из вены больного на проведение биохимических исследований. При этом она тщательно помыла с мылом руки под краном, осушила стерильной салфеткой, обработала кисти рук 96 %-м этиловым спиртом, достала из бикса стерильный шприц с иглой. После чего обработала в локтевой ямке кожу больному тем же спиртом, наложила венозный жгут на плечо больному, заставила его поработать пальцами кисти и, когда контуры локтевой вены стали четко определяться визуально


42

или при пальпации, сделала прокол вены и набрала кровь. После извлечения иглы место прокола прижала стерильным шариком, сняла жгут и максимально согнула руку в локтевом суставе.

Что на Ваш взгляд медсестра сделала неправильно? Задача № 3. Младшая медсестра во время уборки палаты

случайно укололась использованной инъекционной иглой. Что ей необходимо предпринять в этой ситуации?


Задача № 1. 1) Медсестра перевязочной хирургического отделения

является сотрудницей операционного блока, она нарушила срок обследования на бациллоносительство. По положению она должна проходить обследование на бациллоносительство 1 раз в 3 мес.

2) У медсестры выявлена значительная обсемененность носоглотки патогенным золотистым стафилококком, поэтому она должна быть освобождена от работы, ей необходимо пройти санацию носоглотки до получения отрицательного результата посевов мазков из зева и носа. Санация проводится путем гигиенического ухода за полостью рта (полоскание после еды, чистка зубов антисептической пастой), полоскание зева и закапывание в нос р-рами антисептиков (0,5 %-й водный р-р хлоргекседина, 0,05–0,1 %-й р-р перманганата калия и др.), а также можно применить тубусный кварц носа и зева.

Задача № 2. 1) Медсестра не надела стерильные перчатки.

Правило звучит так: «Все манипуляции с биоматериалом должны выполняться в перчатках!».

2) Для обработки рук и операционного поля (место прокола вены) необходимо использовать специальные кожные антисептики из флаконов (дозаторов), а не 96 %-й спирт.

3) Медсестра не должна сначала обрабатывать руки, доставать из бикса шприц с иглой, а потом брать «грязный» жгут и накладывать его на плечо больному, а затем входить иглой в вену, то есть нарушена последовательность.

4) При извлечении иглы из вены сначала расслабляют жгут, вынимается игла, место прокола обрабатывается специальным кожным антисептиком, а потом прижимается стерильным шариком, и делается максимальное сгибание в локтевом суставе.


43

Задача № 3. Младшая медсестра в этой ситуации должна воспользоваться средствами из аварийной аптечки, которая находится в хирургическом отделении. При этом она должна: 1) быстро снять перчатки; 2) выдавить кровь из места укола; 3) вымыть руки под проточной водой с мылом; 4) обработать руки кожным антисептиком; 5) место укола обработать 5 %-м р-ром йода, после высыхания обработать второй раз; 6) закрыть место укола асептической повязкой; 7) надеть новые перчатки; 8) сделать запись в журнале «Учета аварийных ситуаций сотрудников» и обязательно поставить в известность администрацию больницы.

9. Практические навыки по теме 1) Студент должен овладеть приемами правильного ношения

специальной одежды в хирургическом отделении, соблюдать этические и гигиенические требования к спецодежде и внешнему виду медработника.

2) Уметь правильно провести гигиеническую обработку ногтей. 3) Осуществить взятие мазка из зева и носа на посев

микрофлоры для выявления бациллоносительства. 4) Провести гигиеническую подготовку рук для взятия крови из

вены больного. 5) Уметь приготовить крем, состоящий из нашатырного спирта и

глицерина, для смягчения кожи рук.


44

Занятие № 3 Тема: Клиническая гигиена тела больного в хирургии

1. Введение Соблюдение правил личной гигиены больного, содержание в

чистоте палаты, постельные принадлежности больного создают условия для скорейшего выздоровления больных и предупреждают развитие многих осложнений. Это определяет актуальность данной темы.

2. Цель Изучить правила ухода за телом хирургического больного с

общим и постельным режимом, изучить требования к гигиене белья, одежды, личных вещей больных. Ознакомить студентов с общими особенностями ухода за оперированными больными.

3. Рекомендуемые учебные пособия Основная литература: 1) Шевченко, А. А. Клинический уход за хирургическими

больными / А. А. Шевченко. – М., 2008. – С. 111–135, 146–154. Дополнительная литература: 1) Туркина, Н. В. Общий уход за больными / Н. В. Туркина,

А. Б. Филенко. – М., 2007. – С. 114–136. 2) Гребенев, А. Л. Основы общего ухода за больными /

А. Л. Гребнев, А. А. Шептулин. – М., 1991. – С. 38–52. 3) Мухина, С. А. Общий уход за больными / С. А. Мухина,

И. И. Тарновская. – М., 1989. – С. 54–69. 4. План самоподготовки Студент по вышеуказанным пособиям изучает правила ухода за

телом хирургического больного с общим и постельным режимами, требования к гигиене белья, одежды, личных вещей больных; знакомится с общими особенностями ухода за оперированными больными.


45


Клиническая гигиена тела хирургического больного с общим и постельным режимом

Основной объект клинической гигиены – больной человек, не

способный обеспечить гигиену своего тела собственными силами и средствами в больнице. Особое значение имеет уход за телом хирургического больного. Мероприятия по гигиене тела больного должны иметь плановый и регулярный характер как у пациентов с общим, так и с постельным режимом.

Смена нательного и постельного белья

Основными объектами личной гигиены одежды больного

являются халаты, пижамы, брюки, чулки, носки, тапочки. В хирургическом отделении разрешается ношение личной одежды, изготовленной из ткани, подлежащей стирке и дезинфекции. Для этой цели лучше использовать хлопчатобумажную ткань, она к тому же отличается легкостью, гигроскопичностью и проницаемостью для воздуха. Тапочки должны быть из кожи или ее заменителя. Запрещено ношение в хирургическом отделении белья, одежды и обуви из шерсти и другой материи, не допускающих их стирку и дезинфекцию. Смена нательного белья производится не реже чем 1 раз в 7 дней после приема гигиенического мытья, кроме того, нательное белье обязательно меняется в случае его загрязнения. У больных с постельным режимом смену белья проводят медицинские сестры по следующей методике: подводят руки под крестец и, захватив край рубашки, подтягивают ее к голове, затем больной поднимает руки и скатанную рубашку у шеи переводят через голову. После этого освобождают руки больного и снимают рубашку. Одевать больного следует в обратном направлении. Сортировку и разборку грязного белья производят в специально выделенном помещении вне отделения. Белье собирается в мешки из плотной ткани или емкости с крышкой. Тапочки дезинфицируют при выписке больного – протирают 25 %-м р-ром формалина или 40 %-м р-ром уксусной кислоты и держат в полиэтиленовом пакете 3 ч, затем проветривают 10–12 ч.


46

Необходимо отметить целесообразность отсутствия нательного белья у тяжелобольных и у больных в бессознательном состоянии. Студенты проводят смену белья у больных и его сортировку.

Основными объектами гигиены постельного белья являются: матрасы с простынями, одеяла с пододеяльниками, подушки с наволочками. Хранение и учет чистого постельного белья осуществляется сестрой-хозяйкой отделения. Смена белья проводится не реже 1 раза в 7 дней, а также при его загрязнении. Собирают постельное белье в хлопчатобумажные мешки.

Сортировку постельного белья проводят в помещении вне отделения, а затем укладывают белье в мешки из плотной ткани или пропилена и транспортируют к месту дальнейшей его обработки. В отделении должен быть достаточный запас белья.

Порядок смены постельного белья зависит от состояния больного. У тяжелых хирургических больных смену постельного белья можно проводить тремя способами:

1) сдвигают грязную простынь со стороны головы и ног к крестцу и убирают ее, а чистую простыню, скатанную с двух сторон валиками, подводят под крестец и расправляют в сторону головы и ног;

2) сдвигают грязную простыню, поворачивая больного справа налево или наоборот, а вместо нее расправляют чистую простыню;

3) перекладывают тяжелого больного на каталку, меняют постельное белье на его кровати, затем больного обратно кладут на кровать.

Постельное белье тяжелобольным должны менять не менее 2 человек, с минимальной затратой физических сил больных. Если у больного имеется недержание мочи или кала, то, чтобы не запачкать матрац, под простыню подкладывают клеенку, на простынь укладывают резиновое надувное судно.

В хирургическом отделении лучше использовать стерильное постельное белье. Медицинскому персоналу необходимо систематически наблюдать за состоянием постельного белья – устранять складки, удалять крошки, менять белье при его загрязнении или увлажнении. После смены белья в палатах обязательно проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. После выписки больных подушки, матрацы, одеяла должны проходить обеззараживание в дезинфицирующих камерах по пароформалиновому или паровоздушному методу.

Студенты в палатах осваивают правила смены постельного белья у больных со строгим постельным режимом.


47

Контроль и санитарная обработка личных вещей больных Количество личных вещей больных в отделении должно быть

сведено к минимуму. Лучше иметь вещи однократного использования. Основными видами личных вещей больного в хирургическом отделении являются: очки, расчески (гребешки), предметы для бритья, зубные щетки, паста, мыло в мыльнице, часы, предметы для ухода за ногтями. Личные вещи хранятся в прикро-ватных тумбочках с закрытыми дверцами. Ежедневно необходимо проводить контроль за состоянием и составом личных вещей больного. Абсолютно запрещено иметь личные вещи, сделанные из материала, не допускающего обработку или дезинфекцию.

В отделении больным выделяются индивидуальные предметы ухода: плевательницы, подкладные судна. После выписки больного эти предметы подвергаются обеззараживанию (3 %-й р-р Н2О2 с 0,5 % моющего вещества, хлорамин-Б, дихлор-1).

Организация, порядок и гигиенический контроль

посещений больного

Посещение больных родственниками и знакомыми проводится с разрешения лечащего врача или заведующего отделением. Предпочтение отдается системе письменных, а не устных пропусков для посещений больных. Допускаются посетители к больным только с постельным режимом. Запрещается посещение больных, находящихся в палатах реанимационного отделения и интенсивной терапии.

Посетителям при посещении больного выдаются накидки или халаты; они должны иметь сменную обувь. Необходимо постоянно контролировать культуру посещения – не допускается сидение на кроватях, нарушение покоя больных. После посещения необходимо проводить влажную уборку с применением дезинфицирующих средств мест посещений (палат, лифтов, холлов, коридоров).

Санитарная подготовка больного к операции

Полная санитарная обработка проводится плановым больным и

включает в себя гигиеническую ванну или душ, смену белья, бритье операционного поля, стрижку ногтей. В экстренных ситуациях проводится неполная санитарная обработка, и ее объем зависит от состояния больных.


48

Общие особенности ухода за оперированными больными

Успех хирургического лечения в послеоперационном периоде во многом зависит от правильной организации ухода за больными. Целью ухода за больными после хирургического вмешательства является скорейшее их выздоровление и предупреждение различных осложнений после операций. Осложнения делятся на местные (непосредственно связанные с характером хирургического вмешательства) и общие (такие как тромбоэмболия, бронхопневмония, пролежни и др.).

Профилактика осложнений и уход за кожей, глазами,

ушами, полостями носа и рта

Особое место в уходе за больными, находящимися в тяжелом состоянии, занимает уход за кожей. Важными условиями является ее чистота и целостность. Для сохранения упругости и мягкости кожи имеет значение функция сальных и потовых желез. Однако секрет, скапливаясь на поверхности тела, способствуют загрязнению, что может вызвать зуд, расчесы, ссадины, это, в свою очередь, тоже способствует проникновению вглубь кожи микробов, находящихся на ее поверхности. В связи с этим медицинский персонал должен следить, чтобы больные соблюдали правила личной гигиены, и оказывать им помощь в выполнении необходимых манипуляций по содержанию кожи в чистоте.

Находясь в отделении, больные должны выполнять режим работы хирургического отделения. Каждое утро должно начинаться с проведения личной гигиены: умывание (лицо, глаза, уши, шея), подмывание, расчесывание волос, полоскание полости рта и чистка зубов. Обязательно проводится обработка рук с мылом до и после еды, а также после посещения туалета. Не менее 1 раза в неделю должна проводиться обработка ногтей. Не менее 1 раза в 7 дней больной должен принимать душ или ванну с последующей сменой нательного и постельного белья.

Правила мытья под душем и в ванной

Перед обработкой больного ванну тщательно моют мочалкой

или щеткой с каким-либо дезинфицирующим р-ром (4 %-й р-р Н2О2 +


49

+ СМС, дезоксон-1, хлорамин Б). Затем ополаскивают горячей водой, наливают воду и измеряют ее температуру. Больной должен спиной и затылком упираться в край ванны, чтобы вода доходила до верхней трети груди. Для устранения соскальзывания тела в ножном конце ванны устанавливают подставку, в которую больной упирается ногами. Мыть больного нужно мочалкой: сначала голову, а затем туловище и нижние конечности, особенно тщательно места, где обычно скапливается пот, что приводит к опрелости (паховая область, промежность, у женщин под молочными железами). Средняя продолжительность гигиенической ванны – 20–30 мин. при температуре воды 35–36 ºС.

Если больному по состоянию здоровья гигиеническая ванна противопоказана, то назначают душ. Для этого в ванну ставят скамеечку, на которую садится больной. Моют его в той же последовательности, что и в ванне.

После мытья больных должна проводиться санитарная обработка ванной комнаты и последующая дезинфекция мочалок в 6 %-м р-ре перекиси водорода и хранение их в 0,5 %-м р-ре хлорамина.

Если состояние больного тяжелое, то медсестра обтирает его тело полотенцем, смоченным в дезинфицирующем р-ре. Начинают протирать шею, за ушами, спину, переднюю поверхность грудной клетки и подмышечные впадины, складки под молочными железами, складки в паховых областях. Затем кожу вытирают насухо в том же порядке. Ноги больного моют ежедневно, после чего по мере надобности коротко стригут ногти.

Причины возникновения и профилактика пролежней

При плохом уходе за кожей, ослаблении организма на участках

кожи, подвергающихся давлению тела, возникают пролежни. Чаще всего пролежни бывают в области остистых отростков позвонков, крестца, пяток, ушных раковин, локтей, тазовых костей, большого вертела бедренной кости, выступа малой берцовой кости, седалищного бугра. В основе их развития лежит нарушение кровообращения в коже и мягких тканях на фоне тяжелого состояния больного.

Факторы, способствующие развитию пролежней: 1) тяжелое состояние больного, ограничивающее его

подвижность и вызывающее нарушение кровообращения в подлежащих участках тела;


50

2) повреждение мягких тканей от трения, возникающего при перемещении больного;

3) недержание мочи и кала; 4) общее истощение; 5) сердечно-сосудистая недостаточность кровообращения,

заболевание центральной нервной системы, сахарный диабет; 6) недостаточное содержание в пище жидкости, белка и витаминов; 7) наличие в постели влаги, крошек, складок, заплаток и швов на

простыне; 8) травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости. В развитии пролежней можно выделить три стадии: 1) стадия ишемии – в месте давления появляется бледность

кожи, сухость, нарушается чувствительность, затем появляется покраснение;

2) стадия поверхностного некроза – на фоне гиперемии появляется припухлость, отслаивание эпидермиса, появление пузырей, затем возникает участок некроза черного или коричневого цвета (в тяжелых случаях некрозу подвергаются хрящи и кости);

3) стадия гнойного расплавления – присоединяется инфекция, появляется гнойное отделяемое, воспаление прогрессирует и распространяется вглубь, поражая мышцы и кости. Пролежни иногда приводят к сепсису и являются причиной смерти.

Профилактика пролежней. Основными элементами профилактики пролежней являются: 1) осмотр частей тела, подверженных образованию пролежней,

не менее чем 1 раз в день; 2) изменение положения тела больного через каждые 2 ч; 3) контроль за чистотой постели, чтобы не было складок,

крошек, сырости; 4) предупреждение трения и сдвига тканей, возникающих во

время перемещения больного или при его неправильном размещении («сползание» с подушек, положение «сидя» в кровати);

5) обтирание водой и массаж подлежащих участков тела; 6) для улучшения микроциркуляции и с целью профилактики

инфекции – ежедневная обработка кожи одним из дезинфицирующих р-ров: камфорная смесь, камфорный спирт, 40 %-й р-р этилового спирта, р-р уксуса (1 ст. л. на 300 мл воды);


51

7) разгрузка мест давления с использованием подкладных резиновых кругов под крестец, ватно-марлевых кружков (или поролоновых прокладок) под локти, пятки, затылок, лопатки;

8) растирание кожи сухим полотенцем или облучение кварцевой лампой для улучшения местного кровообращения;

9) обмывание кожи в местах мацерации с последующим припудриванием (тальк, детская пудра, ксероформ).

10) в настоящее время наиболее эффективным методом в профилактике пролежней является укладка тяжелобольных на специальные противопролежневые матрацы или кровать типа «Клинитрон».

Гигиеническая гимнастика – должна проводиться со всеми больными, находящимися в отделении. Целью гимнастики является повышение общего тонуса всего организма. Гимнастические движения улучшают кровообращение, сосудистый тонус, микроциркуляцию. Правильное глубокое дыхание оживляет легочное кровообращение, повышает потребление кислорода и выделение углекислоты, улучшает тканевой обмен. Движения влияют на общее состояние больного, улучшая его самочувствие. Гигиеническая гимнастика, воздействуя на рану через ЦНС, ускоряет процессы местного заживления тканей. Помимо гигиенической гимнастики большое значение имеет массаж.

Массаж, воздействуя на сосудистую, лимфатическую, мышечную и нервную системы, вызывает активную гиперемию тканей, повышает мышечный тонус. Все это способствует рассасыванию отеков, инфильтратов, кровоизлияний.

Уход за полостью рта

Несколько раз в день надо проводить санацию полости рта,

протирая влажным шариком, смоченным перекисью водорода, слабым р-ром соды, борной кислоты, перманганата калия, слизистую оболочку, десны, зубы, снимать налет с языка лимонной корочкой, влажным тампоном (1 ч. л. соды и 1 ст. л. глицерина на стакан воды), смазывать губы вазелином. С целью профилактики воспаления околоушной железы, для стимуляции слюноотделения рекомендуется жевать (не глотать) черные сухари, дольки апельсина, лимона.


52

Уход за глазами

Промывание глаз производят стерильным марлевым тампоном, смоченным в теплой воде (можно в 3 %-м р-ре борной кислоты), протирают по направлению от наружного угла глаза к внутреннему. Можно закапывать р-р альбуцида.

Уход за ушами

Больным, длительно находящимся в постели, периодически

чистят уши, чтобы не скапливалась сера. Для этого в ухо закапывают несколько капель 3 %-го р-ра перекиси водорода, а затем ватной турундой вращательными движениями удаляют скопившуюся серную пробку. При скоплении большой массы серных пробок производят спринцевание уха при помощи большого шприца или резинового баллона. Эту манипуляцию выполняет ЛОР-врач.

Уход за носом

Если больной не может самостоятельно освобождать носовые

ходы, то в них вводят ватную турунду, смоченную в вазелиновом масле, глицерине или любом масляном р-ре, и через 2–3 мин. вращательными движениями удаляют корочки.

Уход за волосами

Через неделю после мытья головы в волосах скапливается большое

количество жира, пыли и грязи. Поэтому всем больным необходимо не реже 1 раза в 7 дней мыть голову с мылом или шампунем.

Женщинам с длинными волосами нужно ежедневно расчесывать их гребнем, который должен быть собственным у каждой больной. Можно смочить гребень в р-ре уксуса, тогда легче вычесывается перхоть и грязь. Если состояние позволяет, то больному моют голову во время гигиенической ванны, если нет – то голову моют в постели. Длинные волосы необходимо изолировать косынками. У тяжелых больных, длительно прикованных к постели, желательна короткая стрижка или бритье волос на голове. Мужчинам необходимо ежедневно брить бороду и усы. После бритья прибор тщательно промывается, обрабатывается 6 %-й перекисью водорода, а затем замачивается 0,5 %-м р-ром хлорамина. Прибор для бритья должен быть только индивидуальным (профилактика ВИЧ-инфекции).


53

Виды режимов

В зависимости от состояния больному назначаются следующие режимы:

1) постельный, когда все физиологические отправления больной совершает в постели, а медсестра осуществляет уход, кормит больного и строго следит, чтобы больной не вставал;

2) полупостельный, когда больному разрешается ходить до туалета, где он сам совершает утренний туалет и все физиологические отправления;

3) общий – больному разрешается ходить как в палате, так и в отделении.


6. Вопросы по изучаемой теме 1. Как проводится уход за телом хирургического больного с

общим и постельным режимами. 2. Полная санитарная обработка больных со свободным режимом. 3. Частичная санитарная обработка тяжелого больного. 4. Хранение и дезинфекция мочалок. 5. Мытье лица и рук, обтирание тела больного в постели. 6. Гигиеническое подмывание больных мужчин и женщин в постели. 7. Локализация пролежней, три стадии их развития. 8. Факторы, способствующие развитию пролежней. 9. Профилактика пролежней. 10. Стрижка ногтей у тяжелых больных. 11. Мытье головы, уход за волосами, бритье больных с

постельным режимом. 12. Гигиеническая обработка тела, глаз, ушей, полостей носа и

рта больному с постельным режимом в тяжелом и бессознательном состоянии.

13. Переодевание поступающего больного в больничную одежду. 14. Смена нательного белья у больных со свободным режимом. 15. Смена нательного белья у больных с постельным режимом,

включая больных в бессознательном состоянии. 16. Смена постельного белья на кровати без больного.


54

17. Смена постельного белья на кровати у больного, находящегося на постельном режиме.

18. Применение подкладной клеенки и дополнительного белья в постели хирургического больного.

19. Использование функциональной кровати и других приспособлений для создания удобного положения больному.

20. Собирание, учет, разборка и транспортировка использованного белья.

21. Санитарная обработка и дезинфекция тапочек больных. 22. Организация, порядок и гигиенический контроль посещений

больного. 23. Виды режимов больных в хирургическом отделении.

7. Контрольные тесты по изучаемой теме 1. Смена нательного белья у больных с общим режимом в

хирургическом стационаре проводится не реже одного раза: а) в 2 дня б) в 3 дня в) в 5 дней г) в 7 дней д) в 10 дней 2. Смена постельного белья у больных с общим режимом

проводится не реже одного раза: а) в 3 дня б) в 5 дней в) в 7 дней г) в 10 дней д) в 15 дней 3. Санитарная обработка больного не включает в себя: а) гигиеническую ванну или душ б) смену белья в) бритье операционного поля г) клизму д) стрижку ногтей


55

4. Обработка ногтей у больных проводится: а) через сутки б) не менее 1 раза в 3 дня в) не менее 1 раза в неделю г) не менее 1 раза в 12 дней д) не менее 1 раза в 15 дней 5. Больной в хирургическом стационаре должен принимать душ

или ванну не менее 1 раза: а) в сутки б) в 3 дня в) в 5 дней г) в 7 дней д) в 2 недели 6. Средняя продолжительность гигиенической ванны составляет: а) 60 мин. б) 45 мин. в) 30 мин. г) 15 мин. д) 10 мин. 7. Признаками пролежней являются: а) бледность кожи в местах давления при положении больного

на спине с последующим покраснением б) отслаивание эпидермиса в) появление пузырей г) некроз кожи и глубжележащих тканей д) все перечисленное 8. Что из перечисленного не относится к профилактике

пролежней: а) переворачивание тела больного несколько раз в день б) дыхательная гимнастика в) отсутствие на постельном и нательном белье складок, крошек г) подкладывание тяжелым больным, длительное время

находящимся в постели на спине, надувного круга под крестец, под лопатки, под пятки

д) ежедневная обработка кожи спины дезинфицирующим р-ром


56

9. Промывание глаз тяжелобольным производят стерильным марлевым тампоном, смоченным:

а) в 3 %-м р-ре борной кислоты б) в р-ре фурациллина 1 : 5 000 в) в 1 %-м р-ре диоксидина г) в 3 %-м р-ре перекиси водорода д) в 20 %-м водном р-ре хлоргексидина 10. Тяжелым больным, длительно находящимся в постели, перед

удалением серных пробок в ухо закапывают несколько капель: а) р-ра фурацилина 1 : 5 000 б) 3 %-й р-р борной кислоты в) 1 %-й р-р диоксидина г) 3 %-й р-р перекиси водорода д) 20 %-й водный р-р хлоргексидина


1 – г 3 – г 5 – г 7 – д 9 – а 2 – в 4 – в 6 – в 8 – б 10 – г 8. Ситуационные задачи Задача № 1. Больная С., 56 лет, правильного телосложения,

средней упитанности, после тяжелой операции по поводу острой спаечной кишечной непроходимости была госпитализирована в реанимационное отделение, где продолжала находиться на управляемом дыхании. Спустя несколько часов произошло самопроизвольное мочеиспускание. Необходимо заменить запачканную мочой простыню. Дайте ответы на следующие вопросы: 1) какие правила необходимо соблюдать при укладке в кровать больного, находящегося в бессознательном состоянии; 2) как правильно провести смену постельного белья.

Задача № 2. Пожилой пациент М., 75 лет, на улице при падении

получил перелом шейки правого бедра. По этому поводу была проведена операция – металлоостеосинтез шейки правого бедра. После операции больной находился в послеоперационной палате травматологического отделения в положении лежа на спине.


57

На следующий день после операции лечащий врач при осмотре больного заметил у него в области крестца отечность, гиперемию кожи на площади 10 × 15 см2, на поверхности которой имелись небольшие пузыри (0,5 × 0,5 и 1,0 × 1,0 см2) с серозным содержимым.

Необходимо дать ответы на следующие вопросы: 1) что возникло у больного и какова причина этих проявлений в зоне крестца; 2) в каких местах на спине возникают подобные осложнения и какова их профилактика; 3) что следует предпринять для устранения возникших изменений на коже больного.


Задача № 1. 1) При укладке в кровать тяжелых

послеоперационных больных (в том числе и больных, которые находятся в бессознательном состоянии) необходимо проводить катетеризацию мочевого пузыря с отведением мочи в бутылочку, подвешенную к койке. Это позволяет сохранить простыню в чистом виде, следить за количеством выделяемой мочи и тем самым оценивать работу почек. У больных с непроизвольным мочеиспусканием и выделением кала можно подкладывать резиновое судно (или специальные мочеприемники), а лучше всего пользоваться специальным матрацем, у которого в середине делается приспособление для судна.

2) Для того, чтобы сменить запачканную мочой простыню у данной больной, необходимо ее повернуть на бок к краю кровати, скатать в виде рулона освободившуюся грязную простынь к спине больной. Чистую простынь также скатать по ее длине в виде рулона и расстелить на освободившееся место, край простыни заправляют под матрац. После этого больную переворачивают на другой бок (к другому краю кровати), на расстеленную чистую простынь. Грязную простынь выбрасывают, а чистую простынь окончательно расправляют, край ее также заправляют под матрац. Затем больная укладывается на спину, при этом либо необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря, либо подложить резиновое судно.

Задача № 2. 1) У больного в области крестца появились клинические признаки начальных проявлений пролежня (отек, гиперемия, пузыри). Причиной появления этих изменений в зоне крестца является суточное положение пожилого больного в кровати на спине. В результате длительного давления крестца на мягкие ткани


58

возникает нарушение их кровообращения и обменных процессов (трофики тканей).

2) Профилактика пролежней складывается из следующих мер: а) следить за чистотой кожи больного, ежедневно обмывать водой с мылом, а затем чистую кожу протирать камфорным спиртом; б) периодически в течение суток менять положение больного в постели, поворачивать сначала на один бок, потом на другой, при этом места образования пролежней на спине (крестец, области лопаток) надо обрабатывать камфорным спиртом, можно 40 %-м р-ром этилового спирта или р-ром уксуса (1 ст. л. на 300 мл воды); в) при положении на спине для профилактики пролежней в зоне крестца подкладывают надувной резиновый круг, в настоящее время используют специальные матрацы, которые предупреждают развитие пролежней, или используют кровать типа «Клинитрон».

3) Для устранения возникших начальных проявлений пролежня в области крестца необходимо обрабатывать эту зону 2 раза в сутки 5 %-м р-ром перманганата калия с наложением асептической повязки и осуществлять вышеуказанные меры по профилактике прогрессирования пролежня (менять положение больного в постели, подкладывать надувной резиновый круг и др.).

9. Практические навыки по теме Студент должен уметь: 1) Проводить полную санитарную обработку больных. 2) Осуществлять смену нательного и постельного белья

больных. 3) Проводить профилактику пролежней. 4) Выполнять уход за кожей, глазами, ушами, полостями рта и

носа у тяжелых больных.


59

Занятие № 4 Тема: Кормление хирургического больного

1. Введение Знание этой темы важно для врача, так как рациональное

питание больного является одним из важнейших условий правильного и эффективного ухода и имеет непосредственное лечебное значение. В зависимости от состояния больного и характера заболевания питание может проводиться по-разному, различают: 1) естественное питание (активное – больные, находящиеся на общем режиме, принимают пищу сами; пассивное – больных, находящихся на постельном режиме, кормит медсестра); 2) искусственное питание (зондовое – питание проводят через желудочный зонд, гастро- или еюностому); 3) парентеральное питание (внутривенное введение питательных р-ров).

Диета больному назначается лечащим врачом. Старшая медсестра хирургического отделения составляет порционник на всех больных, находящихся в отделении, и передает его на кухню, где согласно указанным столам готовят пищу. Приготовленную пищу из кухни доставляют в чистых термосах с плотно закрытой крышкой на специальной тележке в раздаточную комнату хирургического отделения, откуда она разносится в столовую и по палатам. Ответственность за правильное диетическое питание возлагается на диетврача и диетсестру.

2. Цель Изучить вопросы организации питания больного с общим и

постельным режимом в хирургическом стационаре. Усвоить правила приема передач, специальные способы кормления тяжелых больных.


больными / А. А. Шевченко. – М., 2008. – С. 136–140. Дополнительная литература: 1) Туркина, Н. В. Общий уход за больными / Н. В. Туркина,

А. Б. Филенко. – М., 2007. – С. 141–159. 2) Мухина, С. А. Общий уход за больными / С. А. Мухина,

И. И. Тарновская. – М., 1989. – С. 70–90.


60

3) Мурашко, В. В. Общий уход за больными / В. В. Мурашко, Е. Г. Шуганов, А. В. Панченко. – М., 1988. – С. 50–64.

4. План самоподготовки Студент по выше указанным пособиям изучает вопросы

организации питания больных, как проводится прием передач и личных продуктов больных, обращая внимание на особые требования к гигиене помещения для получения, раздачи и приема пищи в хирургическом стационаре. Далее изучает методы и технику обработки и мытья обеденных приборов, порядок дезинфекции, хранения и уничтожения пищевых отходов. Необходимо изучить гигиенические требования к кормлению больных с общим и постельным режимом в хирургическом стационаре, ознакомиться с нутритивной поддержкой в питании больных.


Контроль передач и личных продуктов больного

В обязанности палатной медсестры входит контроль за

передачами и хранением продуктов больными. В каждом отделении оговаривается перечень продуктов, разрешенных для передач. Запрещается передавать следующие скоропортящиеся и мясные продукты:

– кур, цыплят (отварных); – паштеты, блинчики, беляши с мясом; – заправленные винегреты, салаты (овощные, рыбные, мясные); – кондитерские изделия с заварным кремом из сливок; – бутерброды с колбасой, ветчиной, рыбой; – простокваши; – сырые яйца. Задача медсестры – ознакомить больных со сроками хранения

продуктов. Необходимо проводить ежедневный контроль содержимого тумбочек и холодильников. При обнаружении продуктов сомнительного качества или не соответствующих назначенной диете выбросить их или возвратить родственникам, поставив в известность больного. Хранение продуктов допускается в стеклянной посуде или полиэтиленовых мешках, снабженных маркировкой, или в специальных пищевых контейнерах. Запрещена


61

передача старых книг и предметов длительного пользования, не допускающих дезинфекцию. Запрещено для передачи использовать матерчатые или плетеные сумки. Для этой цели предпочтительно использовать новые полиэтиленовые пакеты.

Гигиена помещения для получения, раздачи и приема пищи

в хирургическом стационаре

Особые требования предъявляются к санитарному режиму помещений для получения, раздачи и приема пищи больным.

Несоблюдение гигиенических правил может явиться причиной пищевых отравлений, глистных и инфекционных заболеваний. Помещение буфета должно содержаться в образцовой чистоте. С этой целью ежедневно проводится влажная уборка, включающая мытье потолков, стен и оборудования моющим средством или 1 %-м осветленным р-ром хлорной извести. Инвентарь, применяемый для уборки, должен быть маркирован, закреплен за буфетной и храниться в специально выделенных для этой цели шкафах.

Гигиена раздачи готовой пищи

Готовая пища, доставленная в раздаточные и буфеты из

пищеблока, должна быть определенной температуры: для первых блюд температура должна быть не ниже 75 ºС, для вторых – 65 ºС, для холодных блюд – от 7 до 14 ºС. Пищу раздают буфетчицы и палатные медсестры. Медсестры, принимающие участие в кормлении больных, должны сменить халат, надеть халат с маркировкой «Для раздачи пищи», вымыть руки. Технический персонал к раздаче пищи не допускается. При раздаче пищи необходимо строго соблюдать сроки реализации продуктов. Больных со свободным режимом кормят в столовой. Столовая посуда может быть из фаянса, стекла, алюминия, пластмассы – хранится она в специальных шкафах. При наличии возможностей может использоваться и одноразовая посуда, которая после применения выбрасывается. Медсестра в столовой следит за тем, чтобы больной получил пищу по назначенной ему диете.


62

Методы и техника обработки и мытья обеденных приборов

Мытье посуды после кормления больных осуществляется ручным способом и с помощью механической машины. При мытье посуды ручным способом оборудуются трехгнездные ванны. Режим мытья посуды включает:

1. Механическое удаление остатков пищи в емкости для сбора отходов. Выделяют два класса емкостей: а) емкости класса «А», в которые производят сбор отходов, не связанных с биологическими веществами; б) емкости класса «В», в которые производят сбор отходов, связанных с биологическими веществами.

2. Обезжиривание и дезинфекция. Столовые приборы моют поэтапно: 1) мытье в 2 %-м р-ре кальцинированной соды при температуре 50 ºС с добавлением моющих средств; 2) дезинфекция в течение 60 мин. в емкостях с одним из р-ров (0,05 %-й р-р экоминфорте, 0,05 %-й р-р экора, 0,05 %-й р-р экомина); 3) ополаскивание проточной водой при температуре 65º в течение 3 мин.; 4) высушивание на стеллажах.

Порядок дезинфекции, хранения и уничтожения

пищевых отходов

Санитарное состояние отделения зависит от правильного сбора, хранения и удаления пищевых отходов. Для сбора отходов используются металлические ведра или баки с крышками, которые по мере наполнения очищают от отходов, обрабатывают 2 %-м р-ром кальцинированной соды или 2 %-м р-ром хлорамина, ополаскивают водой и высушивают.

Кормление тяжелых больных

Кормление тяжелых больных входит в обязанности палатной

медсестры. При этом она должна проявлять терпение, вежливо желать приятного аппетита. Перед приемом пищи все процедуры должны быть закончены, естественные отправления завершены, палаты убраны, проветрены. Степень участия медсестры в кормлении больного зависит от его состояния. Перед кормлением проводится гигиеническая обработка лица и рук, полоскание рта. Больных, которые не могут без посторонней помощи принимать пищу, сестра кормит с ложки, предварительно закрыв грудь больного салфеткой,


63

приподняв головной конец кровати или поддерживая голову больного рукой. Жидкую пищу удобно давать из поильника. После кормления больному предлагают прополоскать рот, а если он не в состоянии это сделать, то медсестра очищает ему рот марлевым тампоном, смоченным кипяченой водой.

Если по характеру заболевания больному противопоказан прием пищи через рот, то прибегают к кормлению через назогастральный зонд, гастростому. Для этого к наружному отверстию зонда, введенного в желудок, присоединяют воронку или шприц Жане и вводят жидкую пищу (молоко, яйца, сливки, фруктовые соки, масло, бульон) небольшими порциями. При проведении кормления через гастростому необходимо следить, чтобы края свищевого отверстия не загрязнялись пищей. Вливают жидкую, слегка подогретую пищу по 50,0 мл до 6 раз в день, постепенно увеличивая объем до 500,0 мл четыре раза в день. После каждого кормления проводят санацию кожи вокруг свища, смазывают ее пастой Лассера. При этом способе питания у больного выпадает рефлекторно фаза желудочной секреции. Это можно восполнить, предложив больному разжевать кусочки пищи и сплюнуть в воронку.

Нутритивная поддержка в питании больных

У хирургических больных центральное место в лечении

занимает коррекция метаболических расстройств, а также обеспечение адекватных энергетических и пластических потребностей. В этом отношении нутритивная поддержка во многих клиниках стала обязательным, стандартным компонентом интенсивного лечения. Она повышает эффективность лечения на 60 %, значительно снижает риск развития послеоперационных осложнений и летального исхода. Различные патологические ситуации у хирургических больных (воспалительные процессы, травмы, операции) приводят к повышению в крови уровня адреналина, глюкогона, кортизола. Эти катаболические гормоны вызывают распад жиров углеводов и белков, что приводит к увеличению расхода энергии и прогрессирующей потере клеточной массы тела (аутоканибализм). Распад 1 г триглицерида дает 9 ккал, 1 г жировой ткани – 7 ккал, 1 г белка – 4 ккал. Резервы организма человека весом 74 кг составляют около 200 000 ккал. Расщепление белка более чем на 50 % приводит к смерти.


64

Отсутствие энтерального питания, как и проведение длительного парентерального питания, приводит к быстрой гибели клеток слизистой оболочки кишечника. Это, в свою очередь, вызывает нарушение барьерной функции слизистой стенки кишки, дислокацию микрофлоры кишечника, развитие абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.

Нутритивная поддержка обеспечивается применением как препаратов для парентерального питания, так и использованием специальных смесей для энтерального питания.

Смеси для энтерального питания: 1. Домашние смеси, представляющие собой измельченную

жидкую пищу, которая включает различные ингредиенты (молоко, мясо, горох, масло, сливки, яйца, крахмал, сахароза, лактоза).

2. Смеси промышленного изготовления: 1) состоящие из полноценного белка, олигосахарида, крахмала, растительного масла, микроэлементов и витаминов; 2) олигомерные составы, состоящие из белковых гидролизатов, которые обладают более низкой осмолярностью и легко всасываются; 3) специальные питательные смеси (нутризон, аминосол, инфезол) – это смеси направленного действия, применяемые при определенных заболеваниях (сахарный диабет, ожоговая болезнь и др.).

Способы доставки питательных смесей в ЖКТ: 1. Пероральный доступ. Он имеет преимущество, потому что

смесь обрабатывается слюной с ее выраженными антибактериальными свойствами.

2. Трансназальный доступ. Этот доступ осуществим путем установки назогастрального, назодуоденального, назоеюнального зонда.

3. Эндоскопический доступ. Для этого проводится чрескожная эндоскопическая гастростома.

4. Хирургический доступ. Он осуществляется путем формирования гастростомы или еюностомы.

Методы проведения питания: 1. Болюсное – питание путем медленного введения отмеренного

количества смеси с помощью шприца со скоростью 30 мл/мин. 2. Периодическое – питание, проводимое в течение 24 ч

периодически (3 ч продолжается период кормления, затем 2 ч перерыв). 3. Ночное – питание, проводимое в ночное время с помощью

насосов, а дневное время освобождается для других процедур.


65

4. Непрерывное – питание путем доставки питательной смеси зондовым насосом в течение 20–24 ч.

Уход при нутритивной поддержке питания: При проведении нутритивной поддержки питания больных

необходимо соблюдать следующее: – набор необходимого оборудования должен быть только для

одного пациента; – системы должны меняться каждые 24 ч; – контейнеры должны использоваться только в течение 24 ч; – перед приготовлением питания и процедурой его введения

следует тщательно мыть руки; – зонды необходимо регулярно промывать физиологическим р-ром. В заключение занятия преподаватель подводит итог и дает

задание к следующему занятию, называет тему, которую студент дома основательно изучает.

6. Вопросы по изучаемой теме 1. Контроль хранения личных вещей, посуды, передач,

продуктов больного в прикроватной тумбочке и холодильнике. 2. Раздача пищи больным со свободным режимом. 3. Кормление больных в кровати. 4. Кормление больных через зонд, через гастростому. 5. Дезинфекция, мытье, осушение и хранение столовой посуды. 6. Дезинфекция и уничтожение пищевых отходов. 7. Уборка помещений буфетной и столовой. 8. Нутритивная поддержка, смеси для энтерального питания. 9. Способы доставки питательных смесей в ЖКТ. 10. Методы проведения энтерального питания. 11. Уход при нутритивной поддержке питания.

7. Контрольные тесты по изучаемой теме 1. Какой р-р применяется для влажной уборки буфета или столовой: а) 3 %-й р-р перекиси водорода б) р-р фурациллина 1 : 5 000 в) 0,5 %-й спиртовой р-р хлоргексидина г) 0,1–0,2 %-й водный р-р хлоргексидина д) 1 %-й осветленный р-р хлорной извести


66

2. Как часто проводится влажная уборка помещений для получения, раздачи и приема пищи в хирургическом стационаре:

а) ежедневно б) 1 раз в 3 дня в) 1 раз в 5 дней г) 1 раз в 7 дней д) 1 раз в 10 дней 3. Инвентарь, применяемый для уборки буфета или столовой: а) должен быть маркирован б) должен быть закреплен за буфетной в) подлежит хранению в специально выделенных шкафах; г) должен поддаваться механической обработке д) все перечисленное 4. Как доставляют готовую пищу в раздаточные и буфеты: а) в ведрах б) в кастрюлях в) в термосах г) в тазах д) в бидонах 5. Обработка посуды включает в себя: а) механическую обработку б) мытье посуды щеткой в горячей воде с добавлением моющих

средств (1 %-го натрия фосфата и 0,5–2 %-го р-ра кальцинированной соды) в) мытье посуды в горячей воде в добавлением осветленного р-

ра хлорной извести г) ополаскивание посуды горячей водой и просушивание в

сушильном шкафу на решетке д) все перечисленное Выберите правильный ответ. 6. При какой температуре проводится мытье посуды щеткой в

воде с добавлением моющих средств: а) 33–35 ºС б) 36–38 ºС в) 38–40 ºС г) 42–44 ºС д) 45–48 ºС


67

7. Мытье посуды в воде при температуре 50 ºС осуществляется при добавлении:

а) 3 %-й перекиси водорода б) 6 %-й перекиси водорода в) р-ра фурациллина 1 : 5 000 г) осветленного р-ра хлорной извести д) 1 %-го р-ра диоксидина Выберите правильный ответ. 8. При какой температуре проводится ополаскивание

обработанной посуды водой: а) 50 ºС б) 60 ºС в) 70 ºС г) 80 ºС д) 90 ºС 9. Обработка обеденных приборов включает в себя: а) механическое удаление остатков пищи б) мытье в) кипячение г) обработку в сухожаровом шкафу д) все перечисленное 10. Щетки и мочалки, используемые для мытья посуды,

подлежат кипячению: а) в р-ре фурациллина 1 : 5 000 б) в 1 %-м р-ре кальцинированной соды в) в 3 %-м р-ре перекиси водорода г) в 1 %-м р-ре диоксидина д) в 0,1–0,2 %-м водном р-ре хлоргексидина


1 – д 3 – д 5 – д 7 – г 9 – д 2 – а 4 – в 6 – г 8 – в 10 – б


68

8. Ситуационные задачи Задача № 1. Больная М., 70 лет, доставлена в хирургическое

отделение скорой медицинской помощью с проникающим ранением брюшной полости. Во время сбрасывания снега с крыши больная упала с нее, животом наткнулась на заостренный черенок лопаты, которая торчала из снега. Перед транспортировкой черенок лопаты был извлечен. Больная в экстренном порядке была взята на операцию. При лапаротомии выявлено, что черенок лопаты из правой подвздошной области проникал в брюшную полость в направлении снизу вверх, повредил брыжейку поперечно-ободочной кишки, селезенку, проткнул диафрагму и привел к ушибу левого легкого. Все повреждения были устранены, селезенка удалена, к ее ложу поставлены три дренажные трубки, лапаротомный доступ послойно ушит. На следующий день после операции у больной появилась тошнота, икота, отрыжка, чувство давления в эпигастральной области. Необходимо ответить на следующие вопросы:

1) Какова причина появившихся симптомов? 2) Что нужно сделать для устранения этих симптомов? 3) Какое питание необходимо проводить больной? Задача № 2. Пациент Г., 45 лет, журналист, хорошего питания,

не страдал отсутствием аппетита, 10.03.2010 г. поступил в хирургическое отделение с острым аппендицитом. В экстренном порядке проведена операция аппендэктомии, при операции выявлен острый флегмонозный аппендицит. Прошло четверо суток после операции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной активен, восстановилась моторно-эвакуаторная функция кишечника, переведен на энтеральное питание (стол № 1б).

Сотрудники по работе в 12 ч посетили пациента и принесли по просьбе больного свежие газеты и подшивку из 5 газет «Кузбасс» за 1990 г. В холодильник положили свежеприготовленный торт «Картошка», упаковку свежего молока, упаковку варенца, контейнер с отварным мясом, контейнер с гречневой кашей и две бутылки с минеральной водой в заводской упаковке. Необходимо ответить на следующие вопросы:

1) Были ли какие-нибудь нарушения в режиме посещения больного? 2) Допускается ли чтение журналов, газет, книг в хирургическом

отделении, что конкретно можно приносить для чтения?


69

3) Какие продукты питания из принесенных посетителями разрешается приносить больному, а какие запрещаются?


Задача № 1. 1. Перечисленные симптомы являются признаками

пареза ЖКТ, происходит накопление и застой жидкости в желудке, увеличение его объема, что приводит к ощущению чувства давления в эпигастральной области, тошноте, отрыжке.

2. Больной необходимо ввести желудочный зонд и эвакуировать застойное желудочное содержимое.

3. Необходимо наладить парентеральное питание, а после ликвидации пареза ЖКТ, восстановления перистальтики – проводить нутритивную поддержку – использовать смеси для энтерального питания.

Задача № 2. 1. Режим посещения больного коллегами по работе не нарушен, так как время посещений в отделении обозначено с 11 до 13 ч.

2. Чтение литературы в хирургическом отделении возможно, но приносить старые источники литературы (книги, подшивки газет и др.) не разрешается.

3. Из принесенных продуктов с последующим хранением в холодильнике разрешается варенец в заводской упаковке, контейнер с гречневой кашей и бутылки с минеральной водой, а что касается торта, молока, мяса, то эти продукты в передачах запрещены.

9. Практические навыки по теме Студент должен овладеть: 1) Правилами получения, раздачи готовой пищи. 2) Методами и техникой обработки и мытья обеденных приборов. 3) Разными способами кормления тяжелых больных.


70

Занятие № 5 Тема: Уход за больными в приемно-диагностическом отделении. Клиническая гигиена окружающей среды

и уход за больными в урологическом отделении 1. Введение В основу данной темы положены принципы ухода за

хирургическими больными в приемно-диагностическом и в урологическом отделениях клиники общей хирургии. Любой стационар лечебного учреждения начинается с приемного отделения, которое является как бы пограничным между внешним миром и внутрибольничной средой. Приемный покой является важным лечебно-диагностическим отделением. Как театр начинается с гардероба, так и стационар начинается с приемного отделения – это лицо лечебного учреждения. От правильных действий медперсонала приемного отделения зависит сохранение жизни экстренно поступающих больных, благополучие санитарно-эпидемического режима во всей больнице, – в этом плане приемное отделение выполняет роль санпропускника.

Что касается урологического отделения, то это узко специализированное отделение, которое занимается лечением больных с нарушениями в мочевыделительной системе. Оно имеет свои особенности по обследованию, лечению и уходу за больными. Во время занятия студенты знакомятся с этой работой.

2. Цель Студенты должны познакомиться со структурой и режимом

работы приемного отделения, функциональными обязанностями медсестры и врача, усвоить основные принципы по уходу за больными, поступающими в стационар. Кроме этого, студенты должны познакомиться со структурой, режимом работы урологического отделения, правилами ухода за больными с нарушениями в мочевыделительной системе.


больными / А. А. Шевченко. – М., 2008. – С. 60–68, 77–87.


71

2) Андреев, Д. А. Уход за больными в хирургическом стационаре / Д. А. Андреев, Е. Л. Найман. – М., 2004. – 208 с.

Дополнительная литература: 1) Туркина, Н. В. Общий уход за больными / Н. В. Туркина,

А. Б. Филенко. – М., 2007. – С. 11–38, 337–345. 2) Гагунова, Е. Я. Общий уход за больными / Е. Я. Гагунова. –

М., 1973. – С. 36–47, 235–252. 4. План самоподготовки По вышеуказанным пособиям студент изучает планировку и

режим работы приемно-диагностического отделения, функциональные обязанности медсестры и врача, правила приема плановых и экстренных больных; как проводится санитарная обработка больных, подготовка к операции экстренного больного и порядок транспортировки больных в операционную или в отделение.

Затем студент изучает структуру, режим работы урологического отделения, особенности обследования, лечения больных с нарушениями в мочевыделительной системе и правила ухода за урологическими больными.


Приемное отделение

Приемное отделение является важнейшим лечебно-

диагностическим отделением больницы. От того, насколько профессионально, грамотно, быстро и организованно действует медицинский персонал этого отделения, в немалой степени зависит успех лечения больного, а иногда и его жизнь.

Основными функциями приемного отделения больницы являются: 1) прием и регистрация больных; 2) осмотр, первичное обследование больного и диагностика; 3) санитарно-гигиеническая обработка вновь поступивших больных; 4) оказание квалифицированной помощи; 5) транспортировка больных в подразделения больницы. В приемном отделении проводится прием, регистрация, осмотр,

санитарно-гигиеническая обработка и транспортировка больных. Больные могут поступать: 1) в плановом порядке (по направлению из поликлиники);


72

2) доставляться машиной скорой помощи; 3) обращаться самостоятельно; 4) переводом из другого лечебного учреждения. Структура приемного отделения. Приемное отделение состоит из зала ожидания, кабинета

дежурной медсестры (регистратура), одного или нескольких смотровых кабинетов, процедурного кабинета, перевязочной, а иногда и малой операционной, санпропускника, рентгеновского кабинета, лаборатории, санитарного узла. Кроме того, в приемном отделении имеется несколько палат, в которые помещают экстренных больных с неясным диагнозом, и административные кабинеты (для заведующего отделением, старшей медсестры, комната для медперсонала).

Оснащение приемного отделения. Зал ожидания. Он предназначен для больных и сопровождающих их родственников. Здесь должно быть достаточное количество стульев, кресел, каталок для транспортировки больных. На стенах вывешивают сведения о работе лечебного отделения, часах беседы с лечащим врачом, перечень продуктов, разрешенных для передачи больным, телефон справочной службы больницы, часы посещения больных, список больных по палатам.

Кабинет дежурной медсестры. В нем производится регистрация поступающих больных и оформление необходимой документации. Здесь имеется письменный стол, стулья, бланки необходимых документов.

Смотровой кабинет. Он предназначен для осмотра больных врачом, и здесь же медсестра проводит больным термометрию, антропометрию, осмотр зева, а иногда и другие исследования (ЭКГ). Оснащение смотрового кабинета включает: кушетку, покрытую клеенкой; ростомер; весы медицинские; термометры; тонометр; шпатели; раковину для мытья рук; письменный стол; стул; бланки истории болезни.

Процедурный кабинет. Он предназначен для оказания неотложной медицинской помощи больным (шок, приступы болей и др.). Оснащение процедурного кабинета: кушетка, стулья, шкаф с набором средств для оказания экстренной помощи (противошоковая аптечка, одноразовые шприцы, одноразовые системы, противошоковые р-ры, спазмолитики и другие лекарственные препараты). Должен быть бикс со стерильным перевязочным материалом, стерильный пинцет в дезинфицирующем р-ре для


73

работы с биксом; отдельно должен быть бикс со стерильными желудочными зондами, резиновыми мочевыми катетерами, наконечниками для клизм.

Операционно-перевязочный кабинет. Кабинет предназначен для проведения небольших операций (ПХО случайных ран, вправление вывихов, репозиция несложных переломов и их иммобилизация и др.). Оснащение кабинета:

– операционный стол (над ним бестеневая лампа); – большой стол со стерильным перевязочным материалом и

хирургическими инструментами; – малый операционный столик; – столик с антисептиками и одноразовыми шприцами; – наркозный аппарат, электроотсос, столик анестезистки, кислород; – маркированная посуда для обработки и дезинфекции

инструментов; – стойка для капельных внутривенных вливаний р-ров; – бактерицидные лампы для дезинфекции воздуха; – жгуты, бинты (марлевые и гипсовые), транспортные шины; – бак для сбора отработанного материала, кран для мытья рук. Санпропускник. Он предназначен для санитарной обработки

больных, поступающих в хирургическое отделение, включает в себя ванну, душ, комнату для переодевания. Оснащение санпропускника:

– кушетка, шкаф и стол с предметами для санобработки; – клеенка, мыло, мочалки одноразовые, машинки для стрижки волос; – одноразовые бритвенные приборы, ножницы для стрижки ногтей; – термометры для измерения температуры воздуха и воды; – мочалки и щетки для обработки ванны; – маркированный инвентарь для уборки санпропускника; – моющие и дезинфицированные средства; – противопедикулезные и противочумные укладки. Обязанности врача-хирурга приемного отделения: 1) Осмотр больного, определение тяжести его состояния. 2) Оказание необходимой неотложной помощи. 3) Назначение необходимых лабораторных исследований. 4) Решение вопроса о консультации других специалистов. 5) Заполнение истории болезни больного, установление диагноза. 6) Определение показаний к экстренной операции. 7) Назначение больному проведения необходимой санобработки. 8) Назначение о подготовке больного к экстренной операции.


74

9) Определение вида транспортировки больного в хирургическое отделение, в операционную, в отделение реанимации или интенсивной терапии (ОРИТ).

10) При отсутствии показаний к госпитализации оказание необходимой неотложной амбулаторной помощи, запись в «Журнале отказов в госпитализации» (№ 001/у) и отпуск больного под наблюдение врача поликлиники.

Обязанности медицинской сестры в приемном отделении: 1) Организация и поддерживание лечебно-охранительного режима. 2) Оформление истории болезни на каждого поступающего

больного (заполняет титульный лист, указывает точное время поступления, диагноз направившего учреждения). Запись в журнале поступления больных.

3) Измерение АД, температуры тела, осмотр кожных покровов и волосистой части тела больного для выявления педикулеза (вшивости), взвешивание и измерение роста.

4) Сопровождение больного в смотровой кабинет. 5) Оказание первой доврачебной медицинской помощи

тяжелому больному и быстрое выполнение всех назначений врача. 6) Занесение данных о больном в «Алфавитный журнал» (для

справочной службы), в «Журнал амбулаторных больных», в «Журнал телефонограмм» (в милицию, когда больной поступает как неизвестный – у него отсутствует сознание, родственникам – в случае смерти больного или при переводе больного в другое лечебное отделение).

7) По назначению врача проведение санобработки больному и отметка о ней на титульном листе истории болезни.

Санитарно-гигиеническая обработка включает следующее: а) дезинсекцию – уничтожение вредных насекомых (вшей); б) гигиеническую ванну, душ или обтирание больного; в) переодевание больного в чистое больничное белье и одежду.

Виды санитарной обработки больного: Вид санобработки больного зависит от тяжести его состояния: – при крайне тяжелом состоянии санобработка не проводится,

больного сразу транспортируют в реанимационное отделение; – при тяжелом состоянии ванна или душ больному

противопоказаны, ему проводят частичную санобработку (обтирание загрязненных участков тела теплой водой и высушивание полотенцем);


75

– при удовлетворительном состоянии больному проводится полная санобработка (гигиеническая ванна или душ, стрижка волос, ногтей, бритье операционного поля и переодевание).

Техника измерения температуры тела: Температура тела измеряется ртутным медицинским

термометром со шкалой Цельсия. Места измерения температуры тела: на коже (подмышечная область, паховая складка), в полостях (ротовая полость, прямая кишка). Медицинский термометр хранится в стакане, на дно которого кладется вата. Правила измерения температуры тела:

1) Перед измерением температуры необходимо проверить целостность термометра, вытереть его насухо, встряхнуть ртуть до 35 ºС.

2) Осмотреть у больного подмышечную впадину, при необходимости вытереть сухим полотенцем. Уложить термометр так, чтобы он располагался в замкнутой полости, не сообщался с внешней средой. Прижать плечо к грудной клетке.

3) Через 10 мин. (в полостях достаточно 5 мин.) извлечь термометр, держа его горизонтально на уровне глаз, прочитать показания, зафиксировать в истории болезни или в температурном листе в виде точки.

4) Если температура не выше 38 ºС, то можно сообщить о ней больному, при лихорадочном состоянии необходимо поставить в известность врача.

5) Встряхнуть термометр до отметки 35 ºС и поместить его в дезр-р. Запомните! В местах измерения температуры не должно быть

воспалительного процесса. Не следует применять грелку или пузырь со льдом, потому что все это может привести к неправильному результату измерения температуры тела.

Повышение температуры тела называется лихорадкой. Она в зависимости от высоты температуры подразделяется на: субфебрильную (37–38 ºС), умеренную (38–39 ºС), высокую (39–41 ºС), сверхвысокую (выше 41 ºС). Различают два варианта снижения температуры тела: лизис (постепенное снижение) и кризис (быстрое, резкое падение).


76

Особенности ухода и подготовки больного к экстренным (срочным) операциям

Перед экстренными операциями уход и подготовка больного

требуют четкости в действиях, быстрой ориентации с целью экономии времени. Ведь в таких случаях каждая минута имеет огромное значение для жизни больного. Обычно экстренных больных доставляют в дежурное хирургическое отделение машиной скорой или неотложной помощи.

Если состояние больных не тяжелое, то они проходят в приемном отделении полную санобработку (принимают душ или ванну; производится смена белья, бритье операционного поля, стрижка ногтей), минимум необходимых исследований, и затем больные госпитализируются в палату в ожидании операции.

В тяжелых случаях проводится частичная санобработка в виде обтирания больных теплой водой, при наличии загрязнений обтирание проводят слегка намыленной губкой, а затем смывают водой. Это делается в положении больного лежа на каталке с подстеленной клеенкой. В приемном отделении проводится подготовка операционного поля – обязательно удаляется волосяной покров (стрижка, бритье), обрабатывается спиртом, накладывается асептическая повязка, после чего больного транспортируют в операционную на операцию.

В случаях обнаружения у экстренных больных педикулеза, а операция не терпит отлагательства, волосы на голове состригают, моют с применением инсектицидного мыла, тщательно осматривают больного и тогда транспортируют в операционную. В случаях, когда операцию можно отложить на несколько часов, производят обработку волосистой части головы фосфороорганическими веществами, волосы закрывают косынкой или платком на 1–3 ч, после чего производят мытье головы с добавлением 0,5 %-го р-ра уксусной кислоты. По лимиту времени на подготовку к операции экстренных больных можно разделить на 4 группы:

1. Немедленная транспортировка в операционную (больные с ранением сердца, крупных сосудов и т. п.).

2. Организация операции в течение 1–2 ч (острый аппендицит и т. д.). 3. Специальная подготовка к операции в течение 2–4 ч

(перитонит и т. п.).


77

4. Отсроченная операция по медицинским показаниям (обследование, краткое лечение, например, при остром холецистите).

Если экстренному больному планируется операция под наркозом, а он недавно поел, то требуется промывание желудка, «желудок перед наркозом должен быть пустым!», иначе у больного может быть рвота и аспирация рвотных масс с остановкой сердца и дыхания. При наличии у больного острой хирургической патологии в брюшной полости клизма противопоказана. Она создает повышение давления внутри кишки, а при наличии воспаления стенки кишки может привести к ее разрыву.

Способ доставки больного в отделение или в реанимационный зал определяет врач. Это зависит от тяжести больного: на носилках (вручную или на каталке), на кресле-каталке, на руках, пешком.

Санитарная обработка помещений, мебели,

медицинского оборудования и инструментария Уборку всех помещений приемного отделения производят не

реже двух раз в сутки с применением дезинфицирующих средств (р-р хлорной извести, хлорамина, сульфохлорантина, «Дезоксон-1» и др.).

Правила приготовления хлорсодержащих дезинфицирующих рабочих р-ров:

1. Приготовление осветленного р-ра хлорной извести: а) 1 кг сухой хлорной извести растворить в 10 л (ведро)

холодной воды; б) отстаивать смесь в течение суток;

в) слить полученный р-р в темную бутыль, закрыть пробкой (так получают 10 %-й р-р хлорной извести, который можно хранить 5–7 дней в темном месте).

2. Приготовление рабочего р-ра хлорной извести: а) 0,1 %-й р-р – берется 100 мл 10 %-го р-ра хлорной извести на

9,9 л воды; б) 0,5 %-й р-р – берется 500 мл 10 %-го р-ра хлорной извести на

9,5 л воды; в) 1 %-й р-р – берется 1 л 10 %-го р-ра хлорной извести на 9 л воды; г) 2 %-й р-р – берется 2 л 10 %-го р-ра хлорной извести на 8 л воды. 3. Р-р хлорамина готовят непосредственно перед употреблением: а) 0,2 %-й р-р – 2 г хлорамина на 1 л воды; б) 1 %-й р-р – 10 г хлорамина на 990 мл воды;


78

в) 2 %-й р-р – 20 г хлорамина на 980 мл воды; г) 5 %-й р-р – 50 г хлорамина на 950 мл воды. Дезинфицирующие средства, применяемые для дезинфекции

инструментария, предметов ухода, помещений, ванн, уборочного инвентаря

Таблица

Наименование Дезинфекция Концентрация Экспозиция Металлический инструментарий для осмотра зева, носа, уха

Кипячение 15 мин. в дис-тиллированной воде

2 %-й формалин + + 0,3 %-й фенол + + 1,5 %-й натрия гидрокарбонат

Полное погружение на 45 мин. с последую-щим ополаскиванием водой

Перекись водорода

0,3 %-я

Полное погружение на 80 мин.

«Дезоксон-1»

0,1 %-й

Полное погружение на 15 мин. или двукра-тное (с интервалом 15 мин.) протирание салфеткой из бязи

Термометры медицинские

Хлорамин Б 1 %-й Полное погружение на 4/5 длины на 15 мин. с последующим опо-ласкиванием водой и просушиванием

1. Кипячение в воде

15 мин. Щетки для мытья рук, мочалки 2. Паром

под давлением 0,5 атм. 20 мин.

1. Р-р хлора-мина Б

1 %-й

2. Осветленный р-р хлорной извести

0,5 %-й

Двукратное протирание ветошью с интервалом 15 мин.

3. Сульфохлора-мин

0,2 %-й

Предметы ухода из клеенки, кушетка

4. «Дихлор-1» 2 %-й


79

Продолжение табл. Наименование Дезинфекция Концентрация Экспозиция

1. Р-р хлорамина Б

1 %-й Полное погружение на 30 мин.

Наконечники для клизмы

2. Кипячение в дистиллиро-ванной воде (после механи-ческой очистки)

45 мин.

Ножницы для стрижки ногтей, бритвенные приборы, шприц Жане

2 %-й формалин + + 0,3 %-й фенол + + 1,5 %-й натрия гидрокарбонат

Полное погружение на 45 мин. с последу-ющим ополаскиванием водой и просушива-нием

Машинки для стрижки волос

Спирт этиловый 70 %-й Разобрать и полностью погрузить на 15 мин.


1 %-й


0,5 %-й

3. Сульфохлора-мин

0,2 %-й

Помещение и предметы обстановки

4. Перекись водорода + мою-щее средство («Прогресс», «Астра», «Лотос»)

0,5 %-й

Двукратное протирание ветошью с интервалом 15 мин.

Резиновые грелки и пузыри для льда

Р-р хлорамина Б 1 %-й Двукратное протирание салфеткой из бязи с интервалом 15 мин.

1. «Дезоксон-1» 0,1 %-й



0,5 %-й


Подкладные судна и мочеприемники


1 %-й Полное погружение на 60 мин.


80

Окончание табл.

Наименование Дезинфекция Концентрация Экспозиция 1. «Дихлор-1»

0,5 г на 100 см2 поверхности

Ванна

2. Р-р хлора-мина Б

1 %-й

Двукратное протирание увлажненной салфе-ткой с интервалом 10–15 мин.


0,5 %-й

Уборочный инвентарь

2. Р-р хлорамина 1 %-й

Полное погружение на 60 мин. затем высу-шивание

ВНИМАНИЕ! ЗАПОМНИТЕ! 1. Емкости с дезр-ром должны быть промаркированы, с

указанием названия р-ра, его концентрации и даты приготовления. 2. Дезинфицирующие р-ры хранят в недоступном для больных,

специально выделенном помещении. 3. При попадании дезр-ра на кожу или слизистые оболочки

следует немедленно промыть их проточной водой. Весь уборочный инвентарь (материал) приемного отделения

должен быть промаркирован, инвентарь для уборки туалетов хранят только в туалетах. Использовать его для уборки других помещений запрещается. После уборки инвентарь (тряпки, ветошь) дезинфицируют: в течение 1 ч замачивают в 0,5 %-м р-ре хлорной извести или 1 %-м р-ре хлорамина. Эти же р-ры применяют для двукратного протирания кушеток, клеенок и клеенчатых подушек после каждого больного. Простыни на кушетках в смотровом кабинете следует менять после каждого больного.

Все предметы, которые использовались для обработки больного или ухода за ним подвергаются различным способам дезинфекции.

В процедурном кабинете, перевязочных, а также в малой операционной влажную уборку следует проводить 2 раза в сутки с применением 6 %-го р-ра перекиси водорода и 0,5 %-го р-ра моющего средства («Прогресс», «Лотос», «Астра» и др.). После влажной уборки в перевязочной и операционной на 2 ч включают бактерицидный облучатель.


81

Уход за больными с нарушениями функции мочевыведения Одним из осложнений операций на мочевом пузыре и

предстательной железе является воспаление мочевого пузыря – цистит. Для лечения воспалительного процесса мочевого пузыря проводится его промывание. Эта процедура проводится после катетеризации и опорожнения мочевого пузыря. Через катетер шприцем Жане вводится 150–200 мл подогретого до 37 ºС антисептического р-ра (фурациллин, риванол, 1 %-й р-р азотнокислого серебра, 1 %-й р-р борной кислоты) с последующим опорожнением мочевого пузыря. Мочевой пузырь промывают до чистой воды.

Одним из грозных осложнений послеоперационного периода является непроходимость нефропиелостомы или катетера, установленного в мочеточнике. Это осложнение приводит к острому пиелонефриту, пионефрозу.

При неотхождении мочи по пиелостоме необходимо в первую очередь проверить соединительные трубки с целью устранения препятствий для оттока мочи. Удлинительную трубку промывают или заменяют новой. В пиелостомическую трубку вводят 3–5 мл р-ра антисептика и под небольшим давлением, не причиняя боль больному, восстанавливают после неоднократных промываний отток мочи. Если проходимость пиелостомы восстановить не удается, то приглашают врача-уролога.

Весьма распространенное послеоперационное осложнение – острая задержка мочеиспускания. Причинами ее могут быть отсутствие привычки к мочеиспусканию в горизонтальном положении тела, боль в ране при напряжении брюшного пресса, ослабление тонуса детрузора мочевого пузыря после наркоза или местного обезболивания. При послеоперационной задержке мочеиспускания не следует откладывать опорожнение мочевого пузыря более чем на 12 ч. Если медикаментозные средства, теплая грелка на область мочевого пузыря, открывание крана с водой не помогают, то в последнюю очередь проводят катетеризацию мочевого пузыря. Для катетеризации необходимо приготовить:

1) стерильный катетер и пинцет в стерильном лотке; 2) р-р кожного антисептика (гибитан, асептинол, йодонат,

йодопирон и др.) для обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала;


82

3) стерильный глицерин, вазелиновое масло или синтомициновую эмульсию;

4) ватные шарики, нестерильный пинцет, лоток-мочеприемник.

Последовательность выведения мочи у мужчин

В положении больного на спине: 1) сдвигают крайнюю плоть и обнажают головку полового члена; 2) захватывают между 3 и 4-м пальцами левой руки половой

член за головку, а 1 и 2-м раздвигают наружное отверстие мочеиспускательного канала;

3) правой рукой обрабатывают ватным шариком, смоченным антисептиком, головку полового члена;

4) смачивают катетер стерильным глицерином; 5) пинцетом захватывают лежащий на стерильном лотке

резиновый катетер вблизи его кончика, на расстоянии 5–6 см от бокового отверстия, а наружный конец катетера удерживают между 4–5-м пальцами той же руки;

6) вводят конец катетера в наружное отверстие мочеиспускательного канала и постепенно, перехватывая катетер, продвигают его по каналу глубже, а половой член подтягивают кверху, как бы натягивая его на катетер. Если при продвижении катетера возникает препятствие, посоветуйте больному успокоиться, расслабиться;

7) при появлении мочи опускают наружный конец катетера в мочеприемник;

8) по окончании выделения мочи вытягивают катетер из уретры, плотно зажав его наружный конец.

Последовательность выведения мочи у женщин

Положение больной на спине, с согнутыми в коленях и

раздвинутыми ногами: 1) разводят 1 и 2-м пальцами левой руки большие и малые

половые губы, обнажая наружное отверстие мочеиспускательного канала; 2) обрабатывают область вокруг уретры антисептическим р-ром; 3) правой рукой берут пинцетом стерильный катетер,

смоченный предварительно глицерином;


83

4) вводят катетер в мочеиспускательный канал на 3–5 см, опустив его наружный конец в мочеприемник;

5) по окончании выведения мочи вытягивают катетер из мочеиспускательного канала

ЗАПОМНИТЕ! Если при проведении катетера ощущается препятствие, то не

пытайтесь преодолеть его насильственно, это может вызвать повреждение слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

Несоблюдение правил асептики приводит к инфицированию мочевыводящих путей.

Методика фиксации уретрального катетера у мужчин и женщин. Самым оптимальным катетером для длительной катетеризации мочевого пузыря являются катетеры с раздувающейся манжетой, которая препятствует отхождению катетера из мочевого пузыря. Наиболее распространенными являются уретральные одно- и двухходовые катетеры Фолея, у которых манжета, находящаяся на конце катетера, наполняется какой либо жидкостью через ниппель, до указанного объема на маркировке катетера (20–30 мл).

При отсутствии данного типа катетера можно фиксировать в мочевом пузыре любой из используемых катетеров.

Методика фиксации катетера у мужчин: после катетеризации мочевого пузыря одноразовым силиконовым (резиновым, полихлорвиниловым) катетером выпускается моча из мочевого пузыря. Крайней плотью закрывается головка полового члена. На кожу, за головкой, накладывается циркулярно марлевая полоска, которая фиксируется лейкопластырем. В области губок уретры на катетер привязывается толстая нить с длинными концами. Концы нитей по боковым поверхностям полового члена натягиваются вдоль и фиксируются на марлевой полоске циркулярно лейкопластырем. Концы нити связываются между собой. Там же, у выхода из уретры, к катетеру привязывается такая же нить, которая натягивается по вентральной и дорзальной поверхности полового члена и фиксируется лейкопластырем к той же марлевой полоске за головкой полового члена. Концы нити также связываются между собой. Поверх нитей циркулярно проводится фиксация их лейкопластырем к марлевой полоске. При фиксации нитей необходимо следить, чтобы натяжение их было равномерным.

Методика фиксации катетера у женщин: проводится катетеризация мочевого пузыря. В области наружного отверстия


84

уретры на катетер привязывается толстая нить с длинными концами. Концы нитей натягиваются по диагонали в разные стороны. Полоски лейкопластыря длиной 10–15 см накладывают на нить, приклеивая их к коже больших половых губ, к паховой области и промежности. Аналогично фиксируется другая нить, которая натягивается в противоположном направлении. Натяжение нитей должно быть равномерным.

Уход за больными с недержанием мочи

Недержанием мочи называется выделение мочи без позыва к

мочеиспусканию. Оно бывает у больных с поражением головного или спинного мозга (паралич), при неврозах, у больных, находящихся в бессознательном состоянии, при заболеваниях мочевого пузыря. Непосредственной причиной недержания мочи является нарушение нервной регуляции, ослабление или паралич сфинктера.

Уход за больными с недержанием мочи, находящимися на постельном режиме, должен быть особенно тщательным, так как моча вызывает мацерацию кожи и способствует появлению пролежней, загрязняет белье и постельные принадлежности, издает неприятный запах аммиака. Больным с недержанием мочи дают стеклянный мочеприемник или резиновое судно. Мочеприемник следует 3–4 раза в сутки освобождать от мочи и мыть теплой водой с мылом. Один раз в сутки его следует ополаскивать слабым р-ром перманганата калия (1 : 5 000) или соляной кислотой для растворения образующегося на стенках мочеприемника плотного осадка, издающего аммиачный запах.

Резиновое судно нужно освобождать и мыть еще чаще, потому что резина частично впитывает мочу, вследствие чего уничтожить запах не всегда возможно.

Для ходячих больных с недержанием мочи существуют особые мочеприемники, изготавливающиеся из эластичного, легко моющегося материала: полиэтилена, нейлона, капрона. Их укрепляют на теле больного так, чтобы они не мешали движению. Такие мочеприемники имеют различную конструкцию для мужчин и женщин, состоят из двух частей: 1) улавливателя мочи (форма различная для мужчин и женщин); 2) резервуара для собирания мочи, снабженного краном для выведения мочи. Резервуар прикрепляется к бедру.


85


6. Вопросы по изучаемой теме 1. Структура приемно-диагностического отделения. 2. Основные функции приемного отделения. 3. Принципы организации труда в приемном отделении. 4. Каково назначение и оснащение смотрового кабинета? 5. Каково назначение и оснащение процедурного кабинета? 6. Каково назначение и оснащение санпропускника, виды

санобработки больных? 7. Обязанности врача-хирурга приемного отделения. 8. Обязанности медсестры приемного отделения. 9. Прием больного в приемно-диагностическом отделении:

осмотр, регистрация, санитарная обработка. 10. Техника измерения температуры тела больного. 11. Подготовка больного к экстренной операции (4 группы

больных). 12. Транспортировка больного из приемного отделения в

хирургическое отделение и в операционный зал. 13. Приготовление дезинфицирующих осветвленного и рабочего

р-ров хлорной извести. 14. Приготовление дезинфицирующего р-ра хлорамина. 15. Санитарная обработка помещений, мебели, медицинского

оборудования и инструментария. 16. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин. 17. Катетеризация мочевого пузыря у женщин. 18. Правила фиксации уретрального катетера у мужчин и женщин. 7. Контрольные тесты по теме 1. Что не относится к приемному отделению: а) кабинет дежурной медсестры (регистратура) б) смотровые кабинеты в) процедурный кабинет г) рентгенкабинет д) санитарный узел


86

2. Что из перечисленного не проводится в приемном отделении больницы:

а) прием и регистрация больных б) осмотр, первичное обследование больных и диагностика

экстренных больных в) санитарно-гигиеническая обработка вновь поступивших больных г) оказание квалифицированной медицинской помощи д) кормление тяжелобольных 3. Как могут поступать больные в приемное отделение больницы? а) в плановом порядке б) в экстренном порядке в) самостоятельно г) на попутном транспорте д) все перечисленное правильно 4. Что из перечисленного не входит в оснащение

санпропускника приемного отделения больницы: а) раковина б) туалет в) ванна г) сейф д) средства для санобработки больного 5. Что из перечисленного не делается при обнаружении у

больного вшей: а) бритье волос б) обработка мылом «К» в) обработка серной мазью г) отправка одежды больного в дезкамеру д) гигиеническая ванна 6. Укажите, что из перечисленного не входит в обязанность

медсестры при подготовке больного к экстренной операции: а) катетеризация подключичной вены б) промывание желудка в) внутривенное введение р-ров г) премедикация в присутствии врача д) сбривание волос в области предполагаемой операции


87

7. В каких случаях больным устанавливают резиновый (пластиковый) мочевой катетер:

а) при невозможности самостоятельного мочеиспускания б) при операциях на органах пищеварения в) только мужчинам г) только женщинам д) всем больным после любой операции 8. Что из перечисленного не направлено на восстановление

самостоятельного мочеиспускания у больного в раннем послеоперационном периоде:

а) придание больному сидячего положения б) создание эффекта «журчания» падающей струи воды в) установка холода на лобковую область г) установка тепла на лобковую область и промежность д) ранняя активизация больного 9. Укажите, что из перечисленного должна выполнять медсестра

при уходе за мочевыделительной системой в первые часы после операции:

а) установка постоянного мочевого катетера б) обеспечение больных емкостями для сбора мочи в) выведение мочи металлическим катетером г) прикладывание грелки на область мочевого пузыря д) давать больным диуретические средства 10. В каких случаях больным устанавливают в мочевой пузырь

металлический катетер: а) всем больным, которым проведена операция на органах

брюшной полости б) после операции всем мужчинам в) после операции всем женщинам г) при невозможности вывести мочу резиновым катетером д) только после операции на мочевом пузыре


1 – г 3 – д 5 – в 7 – а 9 – б 2 – д 4 – г 6 – а 8 – а 10 – в


88

8. Ситуационные задачи Задача № 1. В приемное отделение машиной скорой

медицинской помощи доставлена больная М., 58 лет, лежа на носилках, с клиникой «острого живота». Заболела дома 14.03.2010 г. в 22 ч, когда у нее внезапно возникла острая боль в эпигастральной области с распространением по всему животу. Из анамнеза выявлено, что пациентка в течение 5 лет больна язвенной болезнью желудка. При осмотре и обследовании больной установлен диагноз: «Перфоративная язва желудка, разлитой перитонит». Больную необходимо оперировать в экстренном порядке. Необходимо ответить на следующие вопросы:

1) Какие основные функции возлагаются на приемное отделение больницы?

2) Что включает в себя санитарно-гигиеническая обработка больных? 3) Какую санитарную обработку необходимо провести больной? Задача № 2. В приемное отделение хирургического стационара

обратился больной, самостоятельно, без направительных документов. Он внезапно почувствовал себя плохо, отмечает колющие боли в животе. Какое решение вы примите: пошлете больного в поликлинику за направлением на госпитализацию, вызовите машину скорой медицинской помощи, для того чтобы отправить больного в дежурное хирургическое отделение, или пригласите врача для осмотра больного?

Задача № 3. Машиной скорой медицинской помощи в приемное

отделение доставлен больной М., 78 лет, у которого 7 лет назад обнаружена аденома предстательной железы; в течение последних 5 лет стал отмечать более выраженные расстройства мочеиспускания. Больной часто мочится, малыми порциями, применяя усилие (напрягая мышцы брюшного пресса), но в последние 10 ч не может помочиться, отмечая боли внизу живота, что и послужило причиной к вызову скорой медицинской помощи. Дежурный врач-уролог осмотрел больного, выявил увеличенный мочевой пузырь, выступающий над лоном на 10 см, установил диагноз: аденома предстательной железы, острая задержка мочи. В какой экстренной помощи нуждается больной?


89


Задача № 1. 1. Основными функциями приемного отделения больницы являются: 1) прием и регистрация больных; 2) осмотр, первичное обследование больного и диагностика; 3) санитарно-гигиеническая обработка вновь поступивших больных; 4) оказание квалифицированной помощи; 5) транспортировка больных в лечебные учреждения больницы.

2. Санитарно-гигиеническая обработка включает следующее: а) дезинсекцию – уничтожение вредных насекомых (вшей); б) гигиеническую ванну, душ или обтирание больного; в) переодевание больного в чистое больничное белье и одежду.

3. Состояние больной не позволяет принимать ванну или душ поэтому ей следует провести частичную санобработку (обтирание загрязненных участков тела теплой водой и высушивание полотенцем).

Задача № 2. 1. Отправлять в поликлинику за направительными

документами больного, у которого имеются острые боли, нельзя. 2. Вызывать скорую помощь тоже нецелесообразно, поскольку

больной находится в лечебном учреждении. Поэтому необходимо в приемное отделение пригласить дежурного хирурга, который осмотрит больного, окажет ему необходимую медицинскую помощь и решит вопрос о тактике дальнейшего лечения больного.

Задача № 3. Больному срочно необходимо вывести мочу, это

можно сделать путем: 1) катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером; 2) если резиновым катетером это сделать не удалось, то необходимо осуществить катетеризацию мочевого пузыря металлическим катетером; 3) если и металлический катетер не проходит в мочевой пузырь, то проводится надлобковая пункция мочевого пузыря с установлением микроцистостомы.

9. Практические навыки по теме Студент должен уметь: 1) Проводить санитарную обработку помещений, мебели,

медицинского оборудования и инструментария в приемном отделении. 2) Проводить санитарную обработку больного в приемном отделении. 3) Проводить дезинсекцию поступающему больному.


90

4) Измерять температуру тела больного в подмышечной впадине. 5) Осуществлять подготовку операционного поля у экстренного

больного. 6) Транспортировать больного из приемного в хирургическое

отделение и операционный зал. 7) Владеть методикой катетеризации мочевого пузыря у мужчин. 8) Владеть методикой катетеризации мочевого пузыря у женщин.

Занятие № 6

Тема: Клиническая гигиена окружающей среды и уход за больными в хирургическом отделении

1. Введение Организм больного, требующий хирургического вмешательства

и тем более оперированного, особенно чувствителен к неблагоприятным условиям окружающей среды, более предрасположен к инфекционным осложнениям. Поэтому соблюдение санитарно-гигиенического режима в хирургическом отделении является строго обязательным, непременным условием для выздоровления больных. Это определяет актуальность данной темы.

2. Цель Студенты должны познакомиться со структурой хирургического

стационара, с размещением, планировкой и функционированием его подразделений. Усвоить значение этих факторов в рациональной организации труда и профилактике госпитальной инфекции. Иметь представление о лечебно-охранительном режиме хирургического отделения и проведении санитарно-гигиенических мероприятий. Изучить вопросы, связанные с подготовкой и обследованием больных к экстренным и плановым операциям, с уходом за больными в послеоперационном периоде.

3. Рекомендуемые учебные пособия 1. Основная литература: 1) Шевченко, А. А. Клинический уход за хирургическими

больными / А. А. Шевченко. – М., 2008. – С. 161–170, 179–188, 209–217. 2) Туркина, Н. В. Общий уход за больными / Н. В. Туркина,

А. Б. Филенко. – М., 2007. – С. 11–38, 222–250, 292–296, 337–345, 363–367.


91

3) Петров, С. В. Общая хирургия. – М., 2005. – С. 81–87. 2. Дополнительная литература: 1) Андреев, Д. А. Уход за больными в хирургическом

стационаре / Д. А. Андреев, Е. Л. Найман. – М., 2004. – С. 11–18. 2) Гребенев, А. Л. Основы общего ухода за больными /

А. Л. Гребенев, А. А. Шептулин. – М., 1991.– С. 14–38, 222–225. 4. План самоподготовки Студент по вышеуказанным пособиям знакомится со структурой

хирургического стационара, с планировкой и функционированием его подразделений, изучает значение этих факторов в рациональной организации труда и профилактике госпитальной инфекции. Особое внимание следует обратить на соблюдение санитарно-гигиенического режима как в самом хирургическом отделении, так и в операционном блоке, изучить выделяемые зоны и виды уборок в операционном блоке. Кроме того, необходимо изучить особенности ухода за больными в реанимационном отделении.

5. Методические указания В связи с тем, что санитарно-гигиенические условия в

хирургическом стационаре играют существенную роль в выздоровлении больных, на них обращается особое внимание при планировке различных подразделений отделения. Поддержание необходимого санитарного режима в различных больничных помещениях играет огромную роль в работе стационара, организации лечебного процесса и ухода за больными, профилактике многих заболеваний. Нарушения требований и правил санитарного режима часто приводят к загрязненности помещений, размножению патогенных микроорганизмов, распространению различных насекомых. Профилактика хирургической инфекции относится к асептике.

Принципы соблюдения правил асептики лежат в основе организации хирургического стационара. Это необходимо для профилактики раневой инфекции, создания максимума условий для выполнения операций, обследования и послеоперационного ухода за больными. Основными структурными подразделениями хирургического стационара являются приемно-диагностическое отделение, отделения хирургического профиля, операционный блок, отделение реанимации и интенсивной терапии. Правильное


92

размещение, планировка и функционирование этих подразделений имеет огромное значение в рациональной организации труда и профилактике госпитальной инфекции.

Понятие о лечебно-охранительном режиме

Одной из важных задач общего ухода за больными является

создание и обеспечение лечебно-охранительного режима. Лечебно-охранительным режимом называется комплекс

профилактических и лечебных мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психологического покоя больного. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм больного различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанность всего медицинского персонала: врачей, медсестер, лаборантов, санитарок.

Хирургическое отделение

Из приемного отделения больные попадают в лечебно-

диагностические отделения. Особенности устройства лечебно-диагностических отделений хирургического профиля прежде всего подчинены правилам асептики. При планировании многопрофильных больниц учитываются особенности контингента больных, своеобразие оборудования хирургических отделений, предназначенных для обследования и лечения пациентов с определенными заболеваниями. Выделяют специализированные отделения (кардиохирургические, урологические, травматологические, нейрохирургические и др.), что делает лечение более эффективным и позволяет предупредить возможные осложнения.

Большинство больниц строится в зеленых, наиболее экологически чистых районах. Хирургические отделения должны располагаться не на нижних этажах, палаты по возможности должны быть на 1–2 человек. На одного больного в стационаре положено не менее 7,5 м2 при высоте помещения не менее 3 м и ширине – не менее 2,2 м. Ориентация окон палат и лечебно-диагностических кабинетов хирургического отделения любая, но соотношение площади окон и пола – 1 : 6, 1 : 7. Температура воздуха в палатах должна быть в пределах 18–20 ºС, а влажность – 50–55 %. В каждом отделении


93

кроме палат должны быть соответствующие подразделения (пост медсестры, процедурный кабинет, чистая и гнойная перевязочная, санитарная комната, лечебные и диагностические кабинеты (физиотерапевтический кабинет, кабинет УЗИ, эндоскопический кабинет), кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры, ординаторская, сестринская.

Выделяют отделение для «чистых» больных и для больных с гнойными хирургическими заболеваниями. При невозможности выделить отделение для гнойных больных организуют отдельный пост с палатами для гнойных больных, а также выделяют изолятор для особо опасных инфекций. Кроме того, имеются гнойная операционная и гнойная перевязочная.

Обязательной частью хирургического отделения является пост медсестры, который находится в центре коридора, так чтобы видеть и слышать сигналы из палат. В соответствии с задачами (создать оптимальный микроклимат для больного человека) определены требования к освещению, отоплению, вентиляции помещений хирургического стационара.

Хорошая вентиляция – непременное условие содержания палаты. Самая совершенная вентиляция достигается установками кондиционирования воздуха, а при их отсутствии – систематическим проветриванием помещений через фрамуги. Установлено, что для нормальной жизнедеятельности организма оптимальные условия следующие: содержание углекислоты – не более 0,1 %; влажность – 30–45 %; скорость движения воздуха – 0,05–0,15 м/с.

Гигиенические нормы воздуха в палате на одного больного составляют 27–30 м3, причем через каждый час этот воздух должен заменяться новым. Вентиляция через форточки или фрамуги не поддается измерению и зависит от метеорологических условий, поэтому в современных больницах широко используется искусственная приточно-вытяжная вентиляция, операционный блок и санузел имеют самостоятельную приточно-вытяжную систему.

С целью искусственной дезинфекции воздуха применяется облучение бактерицидными лампами. Лампа в перевязочной, операционной включается за 1 ч до начала операций и перевязок, в перерывах, после окончания процедур и после уборки. При применении бактерицидных ламп следует оберегать людей от передозировки УФО.


94

Особенности уборки, мебели в хирургическом отделении

Особенностью хирургического отделения является то, что оно должно быть приспособлено для тщательной многократной уборки, причем обязательно влажной и с применением антисептических средств. Ежедневно утром и вечером производится влажная уборка помещения. Стены моют и протирают влажной тряпкой 1 раз в три дня. Один раз в месяц очищают от пыли верхние части стен, потолки, плафоны, протирают оконные и дверные рамы.

В связи с необходимостью частой влажной уборки полы должны быть покрыты линолиумом, кафелем или быть заливными. Стены выложены плиткой или покрашены краской. В операционной и перевязочной такие же требования предъявляются и к потолкам. Мебель обычно изготовлена из металла или пластмассы, она должна быть легкой, без сложной конфигурации поверхностей, иметь колесики для передвижения. Количество мебели следует максимально ограничить в соответствии с потребностями.

При проведении уборки руководствуются несколькими правилами: уборка всегда должна быть влажной, обязательно применение моющих и дезинфицирующих средств; сочетать влажную уборку с проветриванием помещения и дезинфекцией воздуха бактерицидными лампами. При уборке операционной, перевязочной, палат целесообразно (а при уборке туалетов, обработке суден и мочеприемников обязательно) применение персоналом резиновых перчаток. Для дезинфекции помещений и мебели хирургического стационара применяются следующие средства: р-р хлорной извести (0,2–10 %-й), р-р хлорамина (0,2–10 %-й), р-р сульфанола (0,5–1 %-й), препарат С4.

Организация и проведение общего ухода

за больными до операции

Уход за больными, страдающими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, имеет свою специфику, которая обусловлена тем, что операции проводятся на органах пищеварительной системы. Из этого следует: во-первых, перед операцией пищеварительный канал должен быть подготовлен; во-вторых, поскольку после операции питание через рот ограничено, то следует организовать полноценное питание больного в


95

послеоперационном периоде; в-третьих, путем активизации больных стремиться к раннему восстановлению двигательной функции ЖКТ, которая существенно снижается после операции на органах брюшной полости. При этом параллельно должна проводиться профилактика тех осложнений, которые не связаны с пищеварительной системой, но могут возникнуть после операции.

Дооперационный уход за больными включает те мероприятия, которые обеспечивают полноценное обследование больного и непосредственную подготовку к операции.

Каждая конкретная операция на органах брюшной полости имеет свою специфику подготовки больного. Поэтому в хирургическом отделении имеются соответствующие схемы подготовки больного к операции, которых следует строго придерживаться. Эти схемы включают: желудочное и дуоденальное зондирование, рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки, контрастное исследование толстой кишки, различные эндоскопические исследования ЖКТ, УЗИ и т. д.

Желудочное зондирование, проводимое с целью фракционного исследования желудочного сока, осуществляют натощак утром тонким желудочным зондом (диаметр – 4–5 мм) длиной до 1 м.

Дуоденальное зондирование, проводимое с целью фракционного исследования желчи, осуществляют зондом аналогичного диаметра, но длиной до 1,5 м.

Рентгенологическое исследование проводится утром натощак, без какой-либо специальной подготовки больного. Если у больного имеются явления стеноза выходного отдела желудка, то за 2–3 ч до исследования необходимо осуществить промывание желудка (эвакуировать жидкость, слизь, остатки пищи). Для этого применяют толстый зонд (диаметром 10–13 мм и длиной до 1–1,5 м) с воронкой. Промывание осуществляют по принципу сообщающихся сосудов (наливая жидкость в воронку и поднимая ее, затем опускают воронку и выливают жидкость). Для промывания используют кипяченую воду, слабый р-р перманганата калия, 2 %-й р-р хлорида натрия. В случаях упорных запоров и метеоризма за 1,5–2 ч до исследования рекомендуется очистительная клизма, которая осуществляется с помощью кружки Эсмарха теплой водой (t = 25–35 ºС) объемом до 1–1,5 л. Для усиления очистительного действия иногда добавляют 2–3 ст. л. глицерина или растительного масла. В качестве контрастного вещества для рентгенологического исследования желудка и 12-


96

перстной кишки используют взвесь сульфата бария (100 г порошка на 80 мл воды).

Исследование толстой кишки (ирригоскопия, колоноскопия, ректоскопия) проводится для выявления опухолей, полипов, дивертикулов, кишечной непроходимости. Для выявления острой кишечной непроходимости проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, на рентгенограмме определяются раздутые петли кишечника, скопление жидкости в отдельных петлях кишки (чаши Клойбера). При проведении ирригографии необходимо хорошо очистить от каловых масс всю толстую кишку. Для этого накануне исследования перед обедом больному дают 30 г касторового масла, вечером ставят очистительную клизму (дважды, с интервалом 1 ч). Утром дают легкий завтрак и вновь ставят 2 очистительные клизмы. При ирригографии в качестве контрастного вещества используют взвесь сульфата бария (400 г порошка на 1 600 мл воды), подогретую до температуры тела. Ректоскопия и колоноскопия осуществляется с помощью ректоскопа и колоноскопа.

Холецистохолангиография. Для подготовки больного к рентгенологическому исследованию желчных путей необходимо за 3 дня до исследования исключить из диеты продукты, вызывающие метеоризм (сырая капуста, черный хлеб, молоко и др.), поскольку наличие газа в кишечнике на рентгенограммах создает очаги просветления, которые накладываются на тень желчного пузыря, что затрудняет трактовку полученных данных. При подготовке больного обязательных специальных клизм накануне исследования в настоящее время не проводят. Лишь при выраженном метеоризме ставится очистительная клизма. Для проведения рентгенологического исследования желчных путей применяют йодсодержащие препараты (холевид, билигност, билитраст).

Организация и проведение общего ухода за больными

после плановых и экстренных операций

Больной с операционного стола перекладывается на каталку и доставляется в палату в сопровождении постовой медсестры и сестры-анестезистки. В палате больному придается необходимое положение. После наркоза больной укладывается строго горизонтально на спине без подушки, а иногда с опущенной вниз головой для профилактики затекания рвотных масс в дыхательные


97

пути. При пробуждении больного головной конец кровати поднимается. Это облегчает дыхание. Чтобы больной не сползал вниз, под стопы подставляется опорный ящик. Для расслабления брюшной мускулатуры подкладываются валики или подушки под согнутые коленные суставы. Функциональная трехсекционная кровать позволяет придать такое положение больному без указанных приспособлений.

В последующие дни больному разрешается переворачиваться на бок. Лучше положение на правом боку, при этом облегчается работа сердца и происходит опорожнение желудка от содержимого. Когда больным разрешают садиться, к спинке кровати подвязывают «вожжи», с помощью которых они подтягиваются и садятся.

Пожилым больным или страдающим бронхиальной астмой, сердечными заболеваниями придают полусидячее положение (положение Фовлера). При тяжелой кровопотере, во избежание анемии мозга, придают горизонтальное положение с опущенным головным концом кровати (положение Кларка), а чтобы больной не сползал – фиксируют лямками за область лодыжек к спинке кровати.

От организации ухода в ближайшем послеоперационном периоде зависит скорейшее выздоровление больных. Постоянное наблюдение и уход поможет скорее поставить на ноги больного и предотвратить различные осложнения. В этом периоде проводятся все необходимые манипуляции, направленные на восстановление жизненно важных функций организма и скорейшее выздоровление пациента: осуществление парентерального питания, питание через назогастральный зонд, при необходимости производятся аспирация желудочного содержимого через зонд, катетеризация мочевого пузыря и ставится клизма.

Профилактика пневмонии. С первого же дня после операции проводится профилактика гипостатических пневмоний, каждый час больным рекомендуется осуществлять 10–15 глубоких вдохов, проводить откашливание на выдохе, придерживая операционный шов руками, активное ведение больных, придание полусидячего положения, проведение перкуторного массажа. При необходимости больным на-значают горчичники, содовые ингаляции, отхаркивающие препараты.

Сроки постельного режима. Пребывание больных на постельном режиме решается по-разному, в зависимости от тяжести состояния больного, возрастных особенностей и характера проведенной операции. Когда же разрешается вставать больным? При общем


98

хорошем самочувствии больного после такой операции, как аппендектомия, разрешается вставать с постели на следующий день. В случае проведения операции на ЖКТ, желчных путях, спленэктомии вставание с постели разрешается после восстановления функции кишечника (3–4-е сутки). При пластических операциях, проведенных по поводу вентральных грыж, больные находятся на постельном режиме до 5–6 суток. При развитии каких-либо осложнений со стороны операционного рубца или органа брюшной полости, на котором проводилась операция, сроки постельного режима удлиняются.

Уход за больными при нарушениях функции ЖКТ

Вскрытие брюшной полости, механическая травма желудка и

кишечника приводят после операции к замедлению их моторной функции, нарушению опорожнения. При этом возникает отрыжка воздухом без запаха или с тухлым запахом, тошнота, рвота. При появлении этих признаков необходимо произвести больному зондирование желудка толстым зондом и эвакуировать содержимое желудка; при необходимости совершить промывание желудка. При появлении у больного рвоты его необходимо посадить, придержать голову и поставить тазик между ног. После рвоты необходимо промыть рот, протереть лицо и запачканные места. Если больной сесть не может, то из-под головы убирают подушку и поворачивают голову на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути.

Обычно паралитическое состояние ЖКТ проходит через 2–3 суток, это отмечается восстановлением перистальтики. Для стимуляции отхождения газов и кала на 3–4-е сутки после операции ставят гипертоническую клизму, а на 4–5-е сутки – очистительную клизму. Иногда на 2–3-е сутки бывает достаточным отведение газов путем установки газоотводной трубки в прямую кишку. Это обычная резиновая трубка, диаметром до 1,0 см, длиной до 40–50 см. Один конец закруглен с боковым отверстием, который смазывается вазелином и вводится в прямую кишку на глубину до 20 см. Наружный конец опускается в подложенное под больного судно или удлиняется и отводится в бутылку с дезр-ром, подвязанную к кровати. Трубка оставляется на несколько часов до отхождения газов и исчезновения вздутия живота (метеоризм).


99

У некоторых больных послеоперационный период осложняется перитонитом, появляется понос. Уход за больными при поносах заключается в поддержании чистоты белья, тела и постели больного, для чего после каждой дефекации следует обмывать область заднего прохода теплым 2 %-м р-ром борной кислоты. Причиной поноса может быть кишечная инфекция. В этих случаях необходимо проводить дезинфекцию белья, постельных принадлежностей. Их замачивают р-ром хлорной извести, а кал и мочу засыпают сухой хлорной известью на 1 ч. Предметы ухода обмывают горячей водой, обрабатывают дезр-ром или кипятят. Уборку палаты проводят 2–3 раза в день с использованием дезр-ров. Больные с поносом теряют много жидкости, наступает обезвоживание. Для компенсации этих потерь необходимо проводить их учет: измеряется объем суточных испражнений, суточное количество мочи, добавляется 500 мл на потерю с дыханием и испарением с кожных покровов, а у температурящих больных добавляется еще 500 мл на каждый градус подъема температуры. В сумме мы получаем суточные потери количества жидкости, которые необходимо восполнять.

Уход за дренажами брюшной полости

Специального наблюдения требуют оставленные в брюшной

полости дренажи и тампоны. Каждый дренаж должен быть пронумерован, чтобы легче было разобраться, где он расположен в брюшной полости и каково его назначение. При этом обращается внимание на характер и количество выделяемой из дренажа жидкости. В случае прибавления или уменьшения количества выделяемого из дренажа или же изменения его цвета (появление желчи, гноя, крови) необходимо срочно информировать врача. Определенное значение имеет измерение количества выделяемого, для чего конец дренажа погружается в банку, которая подвешивается к койке.

По назначению врача должно производиться промывание дренажа (введение через него различных р-ров – физр-р, фурациллин, новокаин). Удаление дренажа и тампонов – врачебная процедура, которую всегда производят в перевязочной.

По мере улучшения состояния больного и перевода его на свободный режим дренажи могут пережиматься или перевязываться, и больные могут с ними вставать и свободно передвигаться (холецистома, гастростома, энтеростома). Тяжелые больные с


100

дренажами в полости брюшины (трубки, тампоны) находятся на постельном режиме, им вставать не разрешается.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

после операции на брюшной полости Длительное пребывание в постели приводит к замедлению

кровотока в нижних конечностях, застою крови и развитию тромбофлебита. Для профилактики этого осложнения большое значение имеет ЛФК («хождение в постели») и массаж нижних конечностей. Больных обучают приемам ЛФК с помощью методиста по ЛФК или постовой медсестры, проводят массаж. В большинстве случаев целесообразно тугое бинтование конечностей эластическим бинтом. При этом конечность приподнимается, проводится отжимающий массаж и накладывается спиральная повязка в восходящем направлении от пальцев стопы до средней трети бедра.

Операционный блок

Операционный блок (ОБ) – наиболее чистое место

хирургического стационара. В настоящее время лишь в некоторых ЦРБ операционная находится прямо в отделении. Во всех остальных больницах, крупных стационарах, клиниках имеется ОБ, который отграничен от отделения шлюзом (шлюз обязательно должен быть оборудован стационарной бактерицидной установкой), реже вынесен в специально отведенную пристройку, соединенную переходом с основным больничным комплексом, либо на отдельный этаж. Это позволяет предотвратить попадание пыли с микробами из атмосферы отделения в операционную. Этому же способствует особенность системы вентиляции в ОБ, которая должна быть приточной. При этом объем притока воздуха должен превосходить отток. Кроме того, система оборудуется бактериальными фильтрами. Операционный блок по соблюдению асептики условно подразделяется на 4 зоны:

1) стерильная зона, в которую входят операционные залы; 2) зона строгого режима представлена предоперационной,

моечной и наркозной; 3) зона ограниченного режима – помещения для хранения

переносной аппаратуры, чистого операционного белья, комната хирурга, медсестер;


101

4) зона общебольничного режима, включающая кабинет заведующего ОБ, кабинет старшей медсестры, комнату для хранения грязного белья.

В ОБ обязательно должны быть операционные для выполнения плановых, экстренных, чистых и гнойных операций. При составлении плана операций в каждой операционной их порядок определяют, учитывая степень инфицированности – от менее инфицированных больных к более инфицированным. В операционной не должно быть лишней мебели и техники, до минимума сокращается объем движений и хождений, а также разговоров. В покое за 1 ч человек выделяет 10–100 тыс. микробных тел, а при разговоре – до 1 млн. В операционной не должно быть лишних людей.

Для профилактики воздушной инфекции в ОБ особое место отводится влажной уборке. Существует несколько видов уборки:

1) предварительная – удаление пыли с горизонтальных поверхностей;

2) текущая – санитарка постоянно контролирует чистоту помещения операционной во время операции, своевременно убирает упавшие на пол салфетки, подтирает капли крови, выносит из операционной в специальных емкостях резецированные органы;

3) послеоперационная – операционную готовят к следующей операции (вынос из операционной отработанного материала, обработка операционного стола с антисептиком, смена простыни, мытье пола вокруг операционного стола, обработка влажной тряпочкой с дезр-ром горизонтальных поверхностей, проветривание);

4) заключительная – в конце рабочего дня (дополнительно к предыдущему проводится мытье полов, горизонтальных поверхностей и стен на высоту человеческого роста, включение бактерицидных ламп);

5) генеральная – проводится 1 раз в неделю, когда операции не проводятся (дезинфектор в респираторе и защитных очках с помощью разбрызгивателя орошает всю внутреннюю поверхность операционной; после двухчасовой экспозиции проводят обработку с р-рами антисептиков всех поверхностей: пол, стены, потолок, лампы, все оборудование).


102

Транспортировка больного в операционную

Транспортировка больного в операционную из различных подразделений больницы осуществляется медсестрами того или иного отделения в сопровождении врача-анестезиолога. Транспортируют больного в положении лежа на каталке.

Из операционной больной переводится в палату тем же персоналом, также на каталке. В палате перекладывать больного с каталки на кровать нужно с большой осторожностью, соблюдая ряд правил. Носилки следует ставить ножным концом к головному концу кровати, каталка блокируется тормозной системой, один человек подводит руки под лопатки и голову, второй – под поясницу и ягодицы, а третий – под ноги. Плавным движением (без рывков) поднимают больного, разворачивают его и укладывают на кровать.

Особого внимания требует перекладывание с каталки в постель больных, имеющих дренажи. С целью профилактики возможного их извлечения катетеры должны быть в поле зрения медицинского персонала. При транспортировке таких больных в палаты и при перекладывании с каталки на кровать должен присутствовать врач.

При транспортировке больного из операционной с системой для внутривенных вливаний требуется участие 3 лиц: двое перемещают каталку, а один человек удерживает систему для вливаний. Перекладывание такого больного на кровать требует участия 4 человек: трое перекладывают, а один удерживает систему для вливаний.

Транспортировка больного с ИВЛ требует участия как минимум 4 человек: постовой медсестры, младшей медсестры, врача-анестезиолога и сестры-анестезистки. Первые двое перемещают каталку, врач и сестра-анестезистка следят за ИВЛ.

Отделение реанимации и интенсивной терапии

Эффективность применяемых лечебных мероприятий во многом

зависит от правильной организации реанимационной службы в лечебном учреждении. В больших хирургических стационарах целесообразно иметь два отделения интенсивной терапии: одно для «чистых» больных, а второе – для больных, тяжесть состояния которых определяется развитием инфекции (нагноение, перитонит и т. д.).

Отделение должно располагаться на изолированной территории, но в непосредственной близости от операционной, иметь специальное


103

оборудование, включающее контрольно-диагностическую и лечебную аппаратуру, экспресс-лабораторию, бесперебойно снабжаться кровью, ее заменителями, фармакологическими средствами.

Организационная структура отделения определяется специфическими условиями работы лечебного учреждения. Основными задачами, стоящими перед персоналом отделения интенсивной терапии в хирургической клинике, являются предупреждение и устранение нарушенных функций жизненно важных органов у больных в ближайшем послеоперационном периоде, наиболее часто проявляющихся гемодинамическими, дыхательными и метаболическими изменениями. Учитывая то, что основной контингент больных реанимационного отделения находится на ИВЛ, в бессознательном и терминальном состояниях, на первый план выходят вопросы клинической гигиены и ухода за этими больными.

В заключение занятия преподаватель подводит итог и дает задание к следующему занятию, называет тему, которую студенты дома основательно изучают.

6. Вопросы по изучаемой теме 1. Структура хирургического стационара. 2. Лечебно-охранительный режим хирургического отделения. 3. Структура хирургического отделения. 4. Методы очистки воздуха в хирургическом отделении

(вентиляция, УФО и др.). 5. Структура (выделение зон) и оборудование операционного блока. 6. Принципы организации труда в операционном блоке. 7. Уборка операционной, виды и особенности проведения. 8. Транспортировка больного в операционную и обратно. 9. Структура, оборудование отделения реанимации и

особенности ухода за больными. 10. Зондирование и дренирование желудка толстым и тонким зондом. 11. Зондирование 12-перстной кишки. 12. Газоотведение из кишечника, техника постановки

газоотводной трубки. 13. Техника постановки очистительной клизмы. 14. Техника постановки сифонной клизмы. 15. Техника постановки послабляющих и лекарственных клизм. 16. Виды дренажей. 17. Уход за дренажами ран.


104

18. Уход за дренажами полостей тела. 19. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию

(желудка, кишечника, желчных путей). 7. Контрольные тесты по изучаемой теме 1. Что из перечисленного не входит в структурные

подразделения хирургического отделения: а) приемное отделение б) операционно-перевязочный блок в) ординаторская для врачей г) лечебно-диагностические кабинеты д) гипсовый кабинет 2. В общей палате хирургического отделения обязательно

должны быть: а) радиоприемник б) гардеробный шкаф в) телевизор г) прикроватные тумбочки д) холодильник 3. Какая уборка должна проводиться в палатах хирургического

отделения: а) плановая б) внеплановая в) по мере необходимости г) почасовая д) по просьбе больных 4. Исходя из требований асептики сколько зон выделяют в

операционной: а) 2 б) 3 в) 4 г) 5 д) 6 5. Текущая уборка операционной осуществляется: а) после каждой операции б) перед началом операции в) в конце рабочего дня г) во время операций д) 1 раз в неделю


105

6. Генеральная уборка операционной проводится: а) после каждой операции б) перед началом операции в) в конце рабочего дня г) во время операции д) 1 раз в неделю 7. Как называется уборка операционной перед началом рабочего дня: а) ежедневная б) текущая в) утренняя г) предварительная д) генеральная 8. Дезинфекция перевязочного материала со следами крови

производится в 3 %-м р-ре хлорамина в течение: а) 30 мин. б) 45 мин. в) 60 мин. г) 80 мин. д) 120 мин. 9. Транспортировка больного из операционной осуществляется:

а) на носилках вручную б) на каталке в) на кресле-каталке г) на руках д) пешком 10. Транспортировка больного из операционной с системой для

внутривенных инфузий требует участия: а) 1 человека б) 2 человек в) 3 человек г) 4 человек д) 5 человек


106


1 – д 3 – а 5 – г 7 – г 9 – б 2 – г 4 – в 6 – д 8 – г 10 – в 8. Ситуационные задачи Задача № 1. В хирургическом отделении больному К., 25 лет,

проведена операция из срединного лапаротомного доступа по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого перитонита. Во время лапаротомии выполнена аппендэктомия, санация брюшной полости с постановкой дренажей: 1) один «сигарообразный» дренаж установлен к ложу червеобразного отростка с выведением его в правой подвздошной области; 2) второй дренаж в виде трубки установлен в дугласово пространство с выведением его в левой подвздошной области. Операция завершена лапаростомией. Больной уложен в кровать на спину, установлен строгий постельный режим. Необходимо ответить на следующие вопросы: 1) как следует осуществлять уход за дренажами, установленными в брюшную полость; 2) может ли больной с дренажом в брюшной полости вставать и ходить.

Задача № 2. В хирургическое отделение по скорой медицинской

помощи поступила больная С., 65 лет. При поступлении жаловалась на острые, схваткообразные боли по всему животу, вздутие живота, задержку отхождения газов и отсутствие стула в течение двух суток. Из анамнеза установлено, что больная 7 лет назад была оперирована по поводу острого аппендицита из косого доступа в правой подвздошной области. Врач осмотрел больную и установил диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость. Для подтверждения диагноза провел рентгенологическое обследование органов брюшной полости, осуществил операцию – лапаротомию, рассечение спаек – и тем самым восстановил пассаж содержимого по кишечнику. После операции больная находилась на ИВЛ и транспортирована в реанимационное отделение. Необходимо дать ответы на следующие вопросы:

1) Какое рентгенологическое обследование провел хирург для подтверждения острой кишечной непроходимости?

2) В каком положении и кем транспортировалась больная из операционной в реанимационное отделение?


107

Задача № 3. В травматологическом отделении больному К., 70 лет, проведена операция – металлоостеосинтез по поводу перелома диафиза правого плеча. В послеоперационном периоде, спустя трое суток, у больного появился отек левой нижней конечности от стопы до верхней трети бедра. При пальпации отмечено уплотнение икроножных мышц и болезненность. У больного повысилась температура до 38,6 ºС.

Лечащим врачом установлен диагноз: острый тромбофлебит глубоких вен левой голени. Что следовало бы предпринять для профилактики такового осложнения?


Задача № 1. 1. Каждый дренаж, установленный в брюшную

полость, должен быть фиксирован к коже. При наличии нескольких трубок проводится их нумерация, для того чтобы легче было разобраться, где стоит тот или иной дренаж. Необходимо следить за характером и количеством отделяемого из брюшной полости по дренажам. При обильном выделении крови, желчи медсестре надо срочно информировать врача. Медсестра при перевязке больного может промыть дренаж в присутствии врача. Промывание дренажей проводят фурациллином, физр-ром, новокаином или другими антисептиками. Кожа вокруг дренажей обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую повязку.

2. При улучшении состояния больных, когда они переводятся на свободный режим, дренажи могут пережиматься или перевязываться, и тогда больным разрешается вставать и ходить. Больной К., который описывается в задаче, находится на строгом постельном режиме, поэтому ни садится, ни тем более вставать ему нельзя.

Задача № 2. 1) Для выявления острой кишечной непроходимости

врач сначала сделал обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, на которой выявил раздутые петли кишечника. Затем провел контрастное исследование ЖКТ: дал больному выпить 0,5 стакана жидкой бариевой взвеси и через 4 ч сделал контрольную рентгенограмму брюшной полости и установил, что бариевая взвесь остановилась на уровне раздутых петель и в толстую кишку не прошла. Так диагноз был подтвержден.


108

2) Больная из операционной транспортировалась лежа на каталке в сопровождении 4 человек: постовой медсестры, младшей медсестры, сестры-анестезистки и врача-анестезиолога.

Задача № 3. 1) Для профилактики тромбоэмболических осложнений после операции со стороны нижних конечностей большое значение имеет ЛФК («хождение в постели») и массаж мышц.

2) Необходимо было осуществить тугое бинтование эластическим бинтом нижних конечностей для устранения застойных проявлений крови в венозной системе. Для этого конечность приподнимают, проводят отжимающий массаж и накладывают спиральную повязку эластическим бинтом в восходящем направлении от пальцев стопы до средней трети бедра.

9. Практические навыки по теме. Студент должен уметь: 1) Проводить санитарную обработку помещений, мебели,

медицинского оборудования и инструментария в хирургическом отделении.

2) Проводить санитарную обработку и подготовку операционного поля плановому больному в хирургическом отделении.

3) Транспортировать больного из хирургического отделения в операционный зал.

4) Владеть всеми видами уборки в операционной. 5) Владеть техникой зондирования желудка толстым

и тонким зондом. 6) Владеть техникой зондирования 12-перстной кишки. 7) Владеть техникой постановки очистительной, сифонной,

послабляющей и лекарственной клизм. 8) Владеть приемами катетеризации мочевого пузыря у мужчин. 9) Владеть приемами катетеризации мочевого пузыря у женщин.


109

Занятие № 7 Тема: Зачетное занятие по теме «Уход»

Студенты дома готовятся к сдаче зачета, повторяют все

вопросы, изученные по теме «Уход», отрабатывают практические навыки. На занятии прием зачета проходит одновременно у студентов всей группы. Каждый студент получает блок из 5 вопросов, которые разбирались на предыдущих практических занятиях, и в течение 30–40 мин. дает на них письменные ответы. Преподаватель затем проверяет работы и оценивает их по пятибалльной системе. Преподаватель может принимать зачет и по тестам. В этом варианте студенту дается блок, состоящий из 10 тестов. На листочке студент дает ответ, а преподаватель проверяет их правильность по эталону ответов и оценивает также по пятибалльной системе.


110

Учебное издание

Кривов Юрий Иванович Торгунаков Аркадий Петрович Сашко Александр Алексеевич Рудаев Владимир Иванович

Красильников Геннадий Петрович Володин Василий Васильевич

Шерстенникова Елена Евгеньевна Куприенко Ольга Александровна




Корректор, технический редактор – Вавилова К. М. Художественный редактор – Сапова Т. А. Ответственный редактор – Кривов Ю. И.

Подписано в печать 24.02.2011. Тираж 300 экз. Формат 2130½.

Условных печатных листов 6,3. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательским отделом

ГОУ ВПО КемГМА Росздрава 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma.ru/rio/ Требования к авторам: http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml



4


5


6


Documents

методические указания для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по теме общий