Σελίδα 1 από 2 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΣΙΑ Το παρόν έντυπο Βεβαίωσης να υποβληθεί συμπληρωμένο σε ένα φύλλο (εκτύπωση διπλής όψης) ΒΕΒΑΙΩΗ - ΤΠΕΤΘΤΝΗ ΔΗΛΩΗ Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση ελέγχεται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986 Περιγραφή αιτήματοσ : «Βεβαίωςη Μηχανικού για ςύνδεςη με δίκτυο αποχέτευςησ » ΠΡΟ: ΔΗΜΟ ΑΝΣΙΠΑΡΟΤ ΑΡΙΘΜΟ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΟΤ ………………. (συμπληρώνεται από την Τπηρεσία) ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΠΟΒΟΛΗ ……/…../2015 (συμπληρώνεται από την Τπηρεσία) ΣΟΙΦΕΙΑ ΒΕΒΑΙΟΤΝΣΟ Ο – Η Όνομα: Επώνυμο: Όνομα Πατέρα: Επώνυμο Πατέρα: Αριθμός Δελτίου Σαυτότητας: - Α.Υ.Μ: Αριθμός ΣΕΕ Σόπος Κατοικίας: ΣΚ: Σηλ: Fax: Εmail: ΣΟΙΦΕΙΑ ΙΔΙΟΚΣΗΣΗ ΑΚΙΝΗΣΟΤ: Όνομα: Επώνυμο: Ονοματεπώνυμο Πατέρα: Αριθμός Δελτίου Σαυτότητας: - ΑΥΜ: Θέση ακινήτου: Σόπος κατοικίας ΣΚ: Αριθμός παροχής Ύδρευσης 1: Αριθμός παροχής Ύδρευσης 2: Σηλ: Fax: Εmail: ΠΛΗΡΟΥΟΡΙΑΚΑ ΣΟΙΦΕΙΑ / ΑΠΑΙΣΟΤΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΣΙΚΑ: Σίτλος Δικαιολογητικού επιλέξτε ένα από τα διαθέσιμα κελιά για κάθε απαιτούμενο δικαιολογητικό Κατατέθηκε με την Βεβαίωση Να αναζητηθεί Τπηρεσιακά Δεν Απαιτείται 1. καρίφημα σύνδεσης στο τοπογραφικό αίτησης 2. Υωτογραφίες σύνδεσης 3. Υωτογραφία αποκατάστασης Παρατηρήσεις :
