УДК 616.14-089 ББК 54.5

ПРАКТИКУМ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Авторы: Г.Д. Константинова, П.К. Воскресенский, О.В. Гордина,

Е.Г. Градусов, Е.Д. Донская, Л.К. Котова, Ю.Г. Старков, К.В. Шишин

под общей редакцией профессора Г.Д. Константиновой

Константинова Г.Д. Практикум по лечению варикозной болезни / Г.Д. Констан­

тинова, П.К. Воскресенский, О.В. Гордина и др.; Под ред. Г.Д. Константиновой. - М.: ПРОФИЛЬ, 2006 г. - 188 с; ил. 139.

Книга посвящена современному лечению варикозной болезни, основанно­му на принципе малой инвазивности. Главная роль в обеспечении последнего от­водится авторами ультразвуковому дуплексному сканированию, с помощью ко­торого определяются патогенетические механизмы заболевания, являющиеся по­казанием к хирургическому лечению. Кроме того, этот метод дает точечную то­пическую локализацию, позволяющую найти и ликвидировать патологические венозные рефлюксы из мини-доступов. В качестве малотравматичных хирургиче­ских методик рассматриваются интраоперационная катетерная стволовая склеро-облитерация, криостриппинг, радиочастотная внутрипросветная коагуляция, эн-довазальная лазерная коагуляция, эндоскопическая диссекция перфорантных вен, мини-флебэктомия, экстравазальная коррекция клапанной несостоятельности глубоких вен. Подробно представлена склеротерапия варикозных вен: традицион­ная, под эхо-контролем, с использованием foam-form («пенной формы»). Особое внимание уделено современной консервативной терапии варикозной болезни.

Авторы знакомят читателя только с теми лечебными мероприятиями, ко­торыми пользуются сами. Практические советы изложены в форме «вопрос-ответ». Книга рассчитана на врачей общехирургических стационаров, хирургов поликлиник, ангиохирургов, специалистов ультразвуковой диагностики, сту­дентов медицинских университетов.

ISBN 5-98681-015-5 © коллектив авторов © П Р О Ф И Л Ь

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Воскресенский Петр Кириллович — кандидат мед.наук, ЮЦент, хирург Центра амбулаторно-поликлинической хи­

рургии ЦКБ РАН

Гордина Ольга Владиславовна — врач ультразвуковой диагностики Центра эндохирургии и литотрипсии

Градусов Евгений Григорьевич — кандидат мед. наук, ас-I истент кафедры клинической ангиологии и сосудистой Шрургии РМАПО

Донская Екатерина Дмитриевна — хирург-флеболог I Irinpa эндохирургии и литотрипсии

Константинова Галина Дмитриевна — доктор мед.наук, профессор кафедры семейной медицины Московской ме­нт шнекой Академии им. С.И.Сеченова, хирург-флеболог I (ентра эндохирургии и литотрипсии

Котова Лариса Константиновна — кандидат мед. наук, up; 1ч-дерматолог Центра эндохирургии и литотрипсии

Старков Юрий Геннадьевич — доктор мед.наук, заведу­ющий эндоскопическим отделением Института хирургии им. Л.В.Вишневского РАМН

Шишин Кирилл Вячеславович — кандидат мед.наук, • мрший научный сотрудник эндоскопического отделения I h к in гута хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

ОГЛАВЛЕНИЕ

Часть I. Общие вопросы

Глава 1. Некоторые сведения о варикозной болезни (Г.Д.Константинова) 11

Глава 2. Гемодинамические нарушения при варикозной болезни (Г.Д.Константинова)

2.1. Венозное давление или что такое «венозная гипертензия» 16 2.2. Объем циркулирующей крови в нижних конечностях или что такое «венозная гиперволемия» 20 2.3. Клапанная недостаточность вен нижних конечностей или что такое «горизонтальный и вертикальный рефлюксы» 21 2.4. Изменения венозного тонуса: «атонический варикоз» . . 26 2.5. Микроциркуляторные сдвиги: защита или порок . . . . 27

Глава 3. Патогенетические факторы варикозной болезни (Г Д. Константинова, Е. Г. Градусов)

3.1. Несостоятельность остиального клапана большой подкожной вены 28 3.2. Несостоятельность остиального клапана малой подкожной вены 29 3.3. Несостоятельность перфорантных вен 33 3.4. Стволовой рефлюкс 35 3.5. Клапанная несостоятельность глубоких вен 36

Глава 4. Диагностика варикозной болезни (Г.Д.Константинова, О.В.Гордина)

4.1. Современные методы диагностики варикозной болезни 37 4.2. Хирургические задачи диагностики варикозной болезни 39 4.3. Алгоритм ультразвукового ангиосканирования 40

Глава 5. Дифференциальный диагноз варикозной болезни (Г. Д. Константинова)

5.1. Посттромбофлебитическая болезнь 43 5.2. Ангиовенозные дисплазии 43 5.3. Заболевания лимфатической системы 44

4

Часть II. Хирургическое лечение варикозной болезни Глава 6. Операции при неосложненной варикозной болезни (Г.Д.Константинова, П.К.Воскресенский, Е.Г.Градусов, Е.Д.Донская)

6.1. Операции на венах в бассейне большой подкожной вены 47

6.1.1. Показания 47 6.1.2. Предоперационная подготовка 47 6.1.3. Выбор объема оперативного вмешательства 48 6.1.4. Операции на сафено-феморальном соустье 49 6.1.5. Операции на стволе большой подкожной вены . . 59 6.1.6. Операции на перфорантных венах 73 6.1.7. Операции на варикозных венах 76 6.1.8. Последовательность этапов операции при тотальном поражении ствола большой подкожной вены 83

6.2. Операции на венах в бассейне малой подкожной вены . . 85 6.2.1. Показания 85 6.2.2. Предоперационная подготовка 85 6.2.3. Выбор объема оперативного вмешательства 85 6.2.4. Операции на сафено-поплитеальном соустье . . . . 86 6.2.5. Операции на стволе малой подкожной вены . . . . 91 6.2.6. Последовательность этапов операции 96

6.3. Одновременные операции в бассейнах большой и малой подкожных вен 96

6.3.1. Показания 96 6.3.2. Последовательность этапов операции 97

Глава 7. Хирургическое лечение осложненной варикозной болезни (Ю.Г.Старков, К.В.Шишин, Г.Д.Константинова)

7.1. Операции при остром тромбофлебите варикозных вен 101

7.1.1. Общие вопросы 101 7.1.2. Показания 102 7.1.3. Выбор объема оперативного вмешательства . . . . 104 7.1.4. Последовательность этапов операции 104 7.1.5. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии. . 106

7.2. Операции при трофических расстройствах кожи . . . . 107 7.2.1. Общие вопросы 107 7.2.2. Показания 107 7.2.3. Предоперационная подготовка 109 7.2.4. Выбор объема оперативного вмешательства . . . . 109 7.2.5. Субфасциальная перевязка перфорантных вен голени ПО

5

7.2.6. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени 113 7.2.7. Последовательность этапов операции 121

7.3. Операции при рецидиве варикозной болезни 122 7.3.1. Общие вопросы 122 7.3.2. Показания 123 7.3.3. Предоперационная подготовка 124 7.3.4. Выбор объема оперативного вмешательства . . . . 124 7.3.5. Последовательность этапов операции 124

7.4. Операции при варикозной болезни, осложненной отеками 125

7.4.1. Общие вопросы 125 7.4.2. Показания 125 7.4.3. Предоперационная подготовка 126 7.4.4. Выбор объема хирургического вмешательства . . 126

Глава 8. Экстравазальная коррекция клапана глубоких вен {Е.Г. Градусов)

8.1. Показания и противопоказания 127 8.2. Предоперационная подготовка 130 8.3. Выбор объема оперативного вмешательства 130 8.4. Последовательность этапов операции 131 8.5. Имплантация корректора 131

Глава 9. Возможные осложнения во время и после операции по поводу варикозной болезни {Г.Д.Константинова, Е.Д.Донская)

9.1. Кровотечение во время операции 135 9.2. Повреждение бедренной вены 136 9.3. Послеоперационные тромбозы глубоких вен 138 9.4. Воспалительные осложнения ран 138 9.5. Ошибки эластичного бинтования 138 9.6. Повреждения нервов и лимфатических сосудов . . . . 139

Глава 10. Обеспечение миниинвазивности и косметичности операции при варикозной болезни вен {Г.Д.Константинова, П. К. Воскресенский)

10.1. Принцип миниинвазивности в лечении варикозной болезни 140 10.2. Обезболивание 141 10.3. Инструменты для операции при варикозной болезни 141 10.4. Способы соединения краев ран 142 10.5. Эластичная компрессия после операции 144

6

Часть III. Нехирургическое лечение варикозной болезни

Глава 11. Компрессионная склеротерапия варикозных вен (Г.Д.Константинова, Е.Д.Донская, П.К.Воскресенский)

11.1. Общие вопросы 147 11.2. Показания 148 11.3. Виды современной склеротерапии 149 11.4. Современные флебосклерозирующие препараты. . . 150 11.5. Аксессуары склеротерапии 151 11.6. Современные технологии склеротерапии 152 11.7. Выполнение склеротерапии без эхо-контроля 158 11.8. Выполнение эхо-склеротерапии 163 11.9. Результаты склеротерапии и их коррекция 168

Глава 12. Консервативное лечение больных варикозной болезнью (Г.Д.Константинова, Л.К.Котова, Е.Г.Градусов)

12.1. Виды консервативного лечения 170 12.1.1. Лечебный компрессионный трикотаж 170 12.1.2. Медикаментозное лечение 173 12.1.3. Другие консервативные методы 174 12.1.3.1. Физические методы лечения 175 12.1.3.2. Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови 175 12.1.3.3. Фитотерапия 175

12.2. Подготовка к операции больных варикозной болезнью 175

12.2.1. Подготовка к операции больных с трофическими расстройствами кожи 175 12.2.2. Подготовка к операции больных с сопутствующими нарушениями лимфообращения. . . . 179 12.2.3. Подготовка к операции больных варикозной болезнью, осложненной тромбофлебитом 180

12.3 Консервативное лечение больных, перенесших операцию по поводу варикозной болезни 180

12.3.1. Консервативное лечение больных, оперированных по поводу варикозной болезни в стадии трофических расстройств 181 12.3.2. Консервативное лечение больных, оперированных по поводу варикозной болезни, осложненной хронической лимфатической недостаточностью 182

Литература 183

7

ВСТУПЛЕНИЕ

Дорогой читатель! За последние 5 лет вышла не одна монография, посвященная вари­

козной болезни. В этих трудах отражены как исторические вопросы, так и современное состояние проблемы, имеются сведения о достижениях в области диагностики и о самых последних технологиях лечения. Зачем тогда мы предлагаем Вам еще одну книгу на ту же тему? И почему она названа «Практикум»?

Прочитав большинство изданий последних лет, мы, как и Вы, по­лучили знания о том, что сегодня существует в области диагностики и лечения самого распространенного заболевания сосудов. Имеются в них и общие рекомендации об использовании тех или других методов и технологий. Нужно ли это знать практикующему врачу? Несомненно. Но знать и уметь — большая разница. Заинтересуется этой проблемой хирург, а сделать что-либо побоится. А больных много, необходимость их лечить велика. Вот и будет каждый врач диагностировать по-своему и лечить по-своему. И сколько ожидает его мучительных вопросов и волнений, известно практически каждому, кто не прошел профессио­нальную флебологическую подготовку. Между тем, специалистами в области флебологии становятся единицы, а работать флебологами надо почти всем, так как в стране миллионы больных варикозной болезнью. И больному все равно, пришел ли он к узкому специалисту или к хи­рургу общего профиля. Ему нужна помощь.

Практикующий хирург сегодня нуждается в получении конкретно­го ответа на повседневные флебологические вопросы. Ему нужна такая книга, открыв которую, он может организовать оптимальное обследова­ние пациента и выполнить правильно любое лечебное пособие. Такой книги пока не было. По этой причине мы и написали «Практикум», и посвятили его не всем флебологическим проблемам, а самой востребо­ванной и, как нам кажется, решаемой в широком диапазоне современ­ных лечебных учреждений.

Мы не стали писать о том, чего сами не делаем. Мы не критикуем никого. Мы и не хвалим что-либо или кого-либо. Мы делимся с Вами своим опытом и очень скрупулезно описываем то, что умеем. Изложе­ние практических советов мы построили по принципу: вопрос-ответ. Так, наверное, легче понять друг друга на расстоянии. Понравятся Вам наши предложения — мы будем рады, что Вам помогли. Нет — ищите решение в других изданиях. Мы приводим список литературы на любой вкус. Там Вы, может быть, найдете ответ на те вопросы, которые мы, с Вашей точки зрения, пропустили или не так, как Вам бы хотелось, от­разили. Однако если наша книга хоть в чем-то станет Вам полезной, мы уже будем считать свою задачу выполненной.

Коллектив авторов

8

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

ГЛАВА 1. НЕКОТОРЫЕ СВЕДЕНИЯ О ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Учитывая практическую направленность книги, кото­рую Вы держите в руках, мы остановимся в этой главе только на тех сторонах современного представления о ва­рикозной болезни, без учета которых хирург не может принять решения о правильном лечении больного, обра­тившегося к нему за помощью. По некоторым из них не существует единого мнения, и мы позволили себе выска­зать наиболее близкую нам точку зрения. Однако главное ее достоинство в том, что все эти сведения имеют практи­ческое приложение.

Под варикозной болезнью в нашей стране понимают такое заболевание вен нижних конечностей, когда специ­фические расширения подкожных вен появились и разви­ваются у людей, никогда не болевших тромбозом глубоких не лозных магистралей. Впервые это название появилось в 1966 году в статье П. П. Алексеева и В. С. Багдасарьяна, затем в 1972 году в книге В. С. Савельева, Э. П. Думпе, П.Г. Яблокова «Болезни магистральных вен», а в 1983 г. иi,iшла монография А. Н. Веденского «Варикозная бо­не шь». До этого существовало понятие «варикозное рас­ширение поверхностных вен», которое подразделялось на первичное, возникшее самостоятельно, без видимых при­чин, и вторичное, развившееся после перенесенного тром­боза глубоких венозных магистралей. Таким термином пользуются до сих пор за рубежом, но только для «первич­ного» варианта. Если варикозное расширение поверхност­ных вен появилось вследствие тромбоза глубоких, то ино­странные флебологи относят его к поеттромбофлебитиче-скому синдрому.

11

Этиология варикозной болезни до сих пор не известна. Существует несколько теорий, пытающихся объяснить, по­чему возникает перестройка венозной стенки, в результате которой вены начинают неравномерно расширяться, удли­няться и извиваться, образуя узлы из сосудов — вариксы. На практике все теории получают частичную поддержку и не используются полностью. Поэтому сегодня мы, как и сто лет назад, лечим не саму болезнь, а ее проявления.

Некоторый прогресс лечения связан с изучением па­тогенеза варикозной болезни. В середине прошлого столе­тия коллективным трудом исследователей были обнаруже­ны такие патологические механизмы, которые поддержи­вают течение заболевания и участвуют в декомпенсации венозного оттока. К ним отнесли несостоятельность ости-альных клапанов большой и малой подкожных вен, клапа­нов перфорантных вен и глубоких венозных магистралей. Считалось, что клапанная недостаточность создает усло­вия для рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные, что влияет на появление и прогрессирование расширения подкожных вен. Устранение патогенетических факторов стало обязательным правилом лечения варикозной болез­ни, и не потеряло своей актуальности до настоящего вре­мени. Но дальнейшие наблюдения за оперированными больными показали, что добиться выздоровления удается далеко не всегда. Появление «новых» вен в 30-70% наблю­дений после патогенетически обоснованного лечения сви­детельствует о следующем:

а) продолжение болезни возможно и после устране­ния рефлюксов, б) причины продолжения болезни после лечения нам не известны, в) все больные после операции должны оставаться в группе риска и находиться под контролем специалиста. Опыт последних 15-20 лет, когда наблюдения так на­

зываемых «ранних» стадий варикозной болезни стали бо­лее частыми, поставило нас перед целым рядом неизвест­ных до тех пор фактов. Во-первых, обратило на себя внима­ние значительное число измененных подкожных вен без известных нам патогенетических механизмов варикозной 12

Ьолезни у первично обратившихся за лечением больных. 11ри явных варикозных венах мы не находили недостаточ­ности ни остиальных клапанов большой или малой под-i ожныхвен, ни клапанов перфорантных вен, ни клапанов i нубоких вен. Можно сделать вывод, что изменения по-iu-рхностныхвен не зависят от того, есть ли патологичес-i ИЙ рефлюкс крови в эти сосуды.

Во-вторых, после склеротерапии таких вен, у одних ()ол1>ных через 3 и более лет новые измененные вены не Появляются, а у других патологический процесс продол­жается в ранее не измененных сосудах.

В-третьих, среди больных с продолжением варикоза у многих по-прежнему не появляются патогенетические факторы. Иначе говоря, заболевание и начинается, и про­должается без каких-либо рефлюксов.

И в-четвертых, встречались больные, у которых про­должение болезни сначала протекало без жалоб, а затем Вдруг довольно быстро прогрессировало и утяжелялось, и при этом мы всегда находили у них те или иные патогене­тические механизмы.

Таким образом, патогенетические механизмы, скорее исего, следуют за варикозным процессом в подкожных ве­нах, а не предшествуют ему. Но появившись, они оказы-илют существенное негативное влияние на дальнейшее те­чение заболевания.

Собственные наблюдения и размышления над факта­ми позволили нам присоединиться к сторонникам очень старой теории происхождения варикозного расширения подкожных вен — теории врожденной неполноценности пепозной стенки. Болезнь, видимо, связана с сохранением участков эмбриональной венозной сети, которая отличает­ся слабостью средней оболочки сосуда и неполноценнос­тью или отсутствием клапанов. В результате эти сосуды не приспособлены к нагрузкам, испытываемым венозной си­стемой нижних конечностей человека в течение жизни, и i расформируются. Создавая депо застоя крови, они стано-вятся причиной расширения и клапанной недостаточнос­ти соседних с ними сосудов, которые, видимо, тоже не Совсем нормальные. Эти предположения требуют деталь-

13

ных исследований сопряженных вопросов и не претендуют на законченную теорию. Однако они позволяют опреде­лить задачи диагностики и объем необходимого лечения.

Итак, наши знания о варикозной болезни требуют от нас направлять свои лечебные действия как против вари-козно расширенных вен, так и против известных нам пато­генетических факторов заболевания. Но если последние, как правило, на современном этапе ликвидируют хирурги­ческим способом, то поверхностные вены не являются предметом только операции, их можно устранить склероте-рапией. Из этого следует, что все больные с варикозными венами должны быть обследованы для выявления патологиче­ских рефлюксов. Результаты проверки разделят их на две группы: хирургическую и нехирургическую. Старые пробы на определение клапанной недостаточности стволов под­кожных магистралей и перфорантных вен встречаются во многих трудах до 90-х годов прошлого столетия, но с появ­лением ультразвуковой допплерографии о них вспоминают все реже. Ультразвуковое дуплексное сканирование сего­дня является «золотым стандартом», без него не обходится ни один зарубежный флеболог. В России этот метод также широко распространен. Главная его цель — выявить все существующие в каждом отдельном случае патогенетичес­кие механизмы. По его результатам ставят показания к то­му или иному виду лечения, а в последнее время выбира­ют и оптимальную технологию. Главная же цель любого лечения состоит в том, что оно должно привести к ликви­дации всех имеющихся в настоящее время варикозных вен.

Наблюдения показали, чем раньше начато лечение, тем больше вероятность благоприятного течения заболева­ния. Примером тому может служить зарубежная флеболо-гическая практика. Раннее выявление патологии, устране­ние любых варикозных вен на начальной стадии заболева­ния (как правило, с помощью склеротерапии), динамиче­ское наблюдение за больными и повторение склеротера­пии при появлении «новых» вен повлияло на хирургичес­кую активность во многих странах Западной Европы. Так, в клинике им. Ляриша (Страсбург) за год выполняют ме­нее 20 операций по поводу варикозной болезни. В нашей 14

I i|>;ine потребность в хирургическом лечении этого забо­левания потрясающе велика: даже приблизительное число пациентов, которым нужна операция, равняется не одно­му миллиону.

В заключение хочется подчеркнуть, что в последнее и|н-мя интерес к варикозной болезни существенно вырос. Врачи не только специализированных, но общехирургиче-l MIX отделений имеют желание лечить больных с указан­ной патологией. Мы надеемся, что эта книга поможет многим хирургам активизировать свою деятельность во флебологии без опасных проб и грубых ошибок.

15

ГЛАВА 2. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

2.1 ВЕНОЗНОЕ Д А В Л Е Н И Е И Л И ЧТО ТАКОЕ

«ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ»

В этой главе мы хотим ответить на вопрос, вредна ли варикозная болезнь с позиций патофизиологии. Клиниче­ская картина и течение заболевания однозначно дают по­ложительный ответ. Во многих работах вред болезни отож­дествляется с венозной гипертензией. Даже делаются по­пытки и успех лечения связать с уменьшением венозного давления. К сожалению, чаще всего эти представления являются плодом фантазии и безграмотности и далеки от действительности. Поэтому мы остановимся на вопросе о венозной гипертензии подробнее.

Что такое гидростатическое давление? Это не что иное, как давление столба жидкости на единицу площади основания этого столба. На его величину влияют только 2 фактора: высота столба жидкости и ее удельный вес. Учи­тывая, что кровь у всех людей близка по удельному весу к воде, то условно при расстоянии от пола до правого пред­сердия, равном 130 см, давление в ортостазе в венах тыла стопы должно составить 1300 мм водного столба или 95,5 мм рт. ст. и не больше. Если человек более высокого рос­та, то давление крови в венах стопы будет выше, и, наобо­рот, у «коротышек» оно ниже. При этом ширина столба не оказывает на величину давления никакого влияния. Ина­че говоря, объем крови не сказывается на давлении. И еще ближе к заболеванию, о котором мы с Вами здесь говорим, варикозное расширение венозного русла (а не только

16

Отдельно взятого сосуда) не может повысить гидростати-41 ское давление. Таков закон физики.

Между тем, в системе венозного кровотока есть одна Особенность, влияющая на величину фактического давле­ния в сосуде: даже в неподвижном стоянии человека суще-I гвует постоянное движение жидкости внутри столба, за ВЧет которого давление уменьшается. Чем больше ско­рость потока, тем ниже давление, и наоборот. Поэтому при измерении давления в вертикальном положении чело-|вка фактические данные окажутся всегда ниже расчет­ных. Это разница не превышает 15-20%, но она сущест­венна. Вышеуказанные 95,5 превращаются в 76,5 мм рт. ст. 11оследняя величина получила название гидродинамичес­кого давления. И именно оно характеризует патологию ве­нозного возврата. Оказалось, что чем больше застой кро­пи, а следовательно ниже скорость кровотока, тем выше i идродинамическое давление. Это и есть «динамическая Венозная гипертензия покоя» (рис. 1). В ранней стадии у оольных варикозной болезнью цифры интравазального

Рис. 1. А - расчетное давление, Б - фактическое давление здорового и В - больного варикозной болезнью

17

давления практически соответствуют здоровым людям, т.е. ниже расчетных на 15%. При заболевании в стадии трофи­ческих расстройств кожи, оно снижено только на 10%, но все равно ниже расчетного гидростатического. У 2-х боль­ных одного роста, но с разной формой варикозной болез­ни (I и III), давление будет различаться всего на 4-6 мм рт. ст. Ни о каком приросте давления в 2 и более раза, о чем сегодня иногда пишут в опубликованных работах, речь не может идти.

Существует еще один фактор, влияющий на уровень интравазального венозного давления — ходьба. Установле­но, что в течение первых 3-5 шагов давление в вене тыла стопы у здоровых людей снижается в 2 раза и остается та­ковым до окончания ходьбы, медленно возвращаясь к ис­ходному после остановки. Это физиологическое явление обязано своим происхождением «мышечно-венозной пом­пе» голени. Последняя есть система, состоящая из мио-фасциальных образований и сегмента глубоких вен, свя­занного через перфорантные вены с соответствующим сег­ментом поверхностных вен. Благодаря строгой ориентации клапанного аппарата, «мышечно-венозная помпа» в тече­ние одного шагового акта всасывает кровь из мышечных вен, дистальных отделов глубоких вен и из поверхностной венозной системы и выбрасывает ее в подколенную вену.

У больных с варикозной болезнью падение давления во время физической нагрузки также происходит, но не на 50%, а на 40-45% в ранней стадии и только на 10-15%-при тяжелом течении заболевания. То есть, во время ходь­бы тоже имеется динамическая гипертензия. Одной из причин ее является нарушение работы «мышечно-веноз­ной помпы голени» из-за клапанной недостаточности пер-форантных вен, вследствие чего «насос течет» и КПД «помпы» падает.

Одновременное измерение венозного давления в по­верхностных и глубоких венах показало, что величина его в первых и в горизонтальном, и в неподвижном вертикаль­ном положении всегда ниже, чем во вторых. Во время ходьбы у здоровых людей в обеих системах происходит синхронное падение давления, но только в течение 0,1-0,2 18

секунды каждого шага давление в подкожных венах оказы-иается выше давления в глубоких, и происходит переток крови из одной системы в другую (рис. 2). При клапанной недостаточности перфорантныхвен кровь накачивается из модфасциальных вен в надфасциальные, создавая «удар­ные пики» в период сокращения мышц, и не успевает по­кинуть подкожные вены в должном количестве при мы­шечном расслаблении (рис. 3).

Таким образом, для больных варикозной болезнью ха­рактерна динамическая венозная гипертензия, связанная со снижением объемной скорости кровотока в венозном русле или, иначе говоря, с застоем, а также с ретроград­ными потоками крови, мешающими нормальному осво­бождению сосудистого русла при физической нагрузке, что и должно учитываться при выборе лечебной тактики.

Рис. 2. Мышечно-венозная помпа в норме: А - «систола», Б - «диастола»

19

Рис. 3. Мышечно-венозная помпа при варикозной болезни: А - «систола», Б - «диастола»

2 . 2 О Б Ъ Е М Ц И Р К У Л И Р У Ю Щ Е Й К Р О В И В Н И Ж Н И Х

КОНЕЧНОСТЯХ И Л И ЧТО ТАКОЕ

«ВЕНОЗНАЯ Г И П Е Р В О Л Е М И Я »

Почему-то в специальной литературе по флебологии чаще говорят о гипертензии и реже — о гиперволемии при варикозном расширении поверхностных вен. Между тем, исследования показали, что в одной нижней конечности при выраженной патологии может находиться до 700 мл «лишней» крови (балластной), что составляет около 15% объема циркулирующей крови. С одной стороны, этим объясняются головокружение и потеря сознания у людей с варикозной болезнью при быстром переходе из горизон­тального в вертикальное положение. С другой стороны, у этих пациентов часто повышен объем циркулирующей крови, что приводит к появлению и более тяжелому тече-

20

пик) гипертонической болезни. Причиной местной гипер-поисмии является уменьшение сократительной способно-i ш венозной стенки и увеличение ее податливости, из-за Ц6Г0 вследствие обычного физиологического прироста ин-i l»;i низального давления при переходе человека из горизон-Ильного в вертикальное положение объем варикозно из­мененного сосуда значительно возрастает. Ликвидируя рве ширенные вены хирург активно воздействует на гипер­иоле мический фактор.

2 . 3 КЛАПАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВЕН Н И Ж Н И Х

КОНЕЧНОСТЕЙ И Л И ЧТО Т А К О Е «ВЕРТИКАЛЬНЫЙ

И Г О Р И З О Н Т А Л Ь Н Ы Й Р Е Ф Л Ю К С Ы »

В качестве причины динамической гипертензии при Юфикозной болезни рассматривают клапанную недоста-тчиость подкожных, перфорантных и глубоких вен. Кла-Пйны в венах нижних конечностей человека заложены для mm, чтобы препятствовать нефизиологическому движе­нию крови. Мнение о том, что они сегментируют столб крови и уменьшают давление, ошибочно. В спокойном со-I гоянии в любой позиции человека клапанные створки

свободно порхают в просвете вены», не соприкасаясь друг с другом. Но стоит вызвать напряжение, увеличить пмутрибрюшное давление или произвести какое-либо дви­жение ногами, как клапаны начинают работать: смыкают­ся на пути возвратной волны, препятствуя ретроградному движению крови. Так происходит в любой вене нижних конечностей.

При варикозной болезни чаще всего страдают клапаны стволов большой подкожной вены, в результате чего фор­мируется вертикальный рефлюкс, протяженность которо­го может быть от нескольких сантиметров до всей длины сафены. Ультразвуковые исследования последних лет про­демонстрировали, что все клапаны большой подкожной иены могут быть несостоятельными, включая остиальный, но часто мы находим дееспособный клапан у устья, а дис-гальнее на фоне эктазии сосуда, а иногда и без нее, клапа­ны полностью не смыкаются. Если остиальный клапан не-

21

полноценный, то идет сброс крови из бедренной вены в большую подкожную на высоте пробы Вальсальвы (рис. 4а). Когда устьевая клапанная заслонка смыкается, то проба Вальсальвы отрицательная, но с помощью ману­альной компрессии можно выявить неполноценность дру­гих клапанов ствола. Вариантами вертикального рефлюк-са можно считать ретроградный поток крови через сафе-но-феморальное соустье не в ствол большой подкожной вены, а в один из ее притоков на бедре (рис. 46). И, нако­нец, часто при ультразвуковом сканировании обнаружива­ется несостоятельный перфорант Додда на бедре, через который формируется рефлюкс крови в сафену и затем по ней в дистальном направлении (рис. 4в).

Своеобразным видом вертикального рефлюкса являет­ся ретроградный приток крови в подкожные венозные со­суды из вен таза (рис. 4г). Обнаружение такой патологии стало возможным в последние годы благодаря успехам уль­тразвуковой диагностики и частота ее оказалась большой.

Этими примерами мы хотим подчеркнуть многообра­зие исходных точек формирования вертикального рефлюк­са в подкожных венах нижней конечности, что не может не учитываться при определении показаний, а также выборе объема и технологии хирургического вмешательства.

К вертикальному рефлюксу следует отнести и сброс крови по малой подкожной вене при клапанной неполно­ценности сафено-поплитеального соустья. Однако послед­нее существует не у всех людей, поэтому и рефлюкс крови по стволу малой подкожной вены — явление редкое. Он, как и в стволе большой подкожной вены, имеет похожие разновидности. Чаще наблюдается короткий рефлюкс в проксимальной части малой сафены, что может рассматри­ваться как показание к изолированной перевязке соустья.

На втором месте по частоте стоит клапанная недоста­точность перфорантных вен. Между венами бассейнов большой и малой подкожных вен существует большое чис­ло сообщений, которые называются коммуникантными венами и находятся в подкожно-жировой клетчатке. Не­редко так же называются и сообщения между поверхност-

22

в Рис. 4.

23

ными и глубокими венозными сосудами, но для более чет­кого взаимопонимания, а также для того, чтобы подчерк­нуть специфическое значение этих коммуникаций в ле­чебной тактике и выделить их в отдельную группу, более разумным представляется термин «перфорантные вены» по их основному отличию от других коммуникантных вен: они прободают фасцию (рис. 5). По этим венозным сосу­дам при их клапанной неполноценности формируется го­ризонтальный рефлюкс крови, устранение которого во время хирургического вмешательства также считается се­годня обязательным.

Кроме вышеназванных перфорантов Додда, существу­ет еще несколько клинически важных сообщений между подфасциальными венами и стволом большой подкожной

Рис. 5. Перфорантные вены голени (указаны

стрелками)

24

i" пы. Однако чаще при варикозной болезни наблюдаются Несостоятельные перфорантные вены, по которым сброс i рови идет в притоки длинной сафены. Параллелизма MI-жду количеством несостоятельных перфорантных вен и in жестью варикозной болезни не выявлено. Наиболее ип ни тельными являются перфорантные вены Коккетта, расположенные в нижней трети медиальной поверхности ГОЛени и чаще других участвующие в развитии трофичес­ких расстройств кожи.

Клапанная недостаточность глубоких вен при варикоз­ной болезни занимает третье место по частоте наблюде­ний. Роль ее в формировании хронической венозной не­достаточности не вызывает сомнений, хотя до конца изу­ченной ее считать рано.

Выявление рефлюкса крови по бедренной и подколен­ной венам стало возможным после разработки так называ­емой ретроградной флебографии. С ее помощью были ус­ыновлено, что клапанная недостаточность глубоких вен может быть различной по протяженности:

а) рефлюкс в пределах верхней трети бедра, б) рефлюкс до колена, в) рефлюкс ниже коленного сустава г) рефлюкс до лодыжек. При варикозной болезни подкожных вен наиболее ча-

СТЫМ является первый рефлюкс. Последний вариант реф­люкса встречается крайне редко. Особым видом бедренно-подколенного рефлюкса является ретроградное попадание крови в подколенную вену через глубокую вену бедра при еостоятельности клапанов бедренной вены. В середине 20-го столетия стало известно, что клапанная недостаточ-i юсть бедренной и подколенной вен носит у больных вари­козной болезнью первичный характер, то есть не является результатом тромбоза этих вен, а развивается вследствие жтазии указанных магистралей. Также были накоплены манные, что рефлюкс крови по бедренно-подколенному сегменту может быть проявлением врожденного уродства отдельных клапанов или даже полного их отсутствия. При ЭТОМ указанная аномалия может сопровождать варикозную

25

болезнь, а может наблюдаться и при отсутствии какой-ли­бо патологии поверхностных вен. Отсюда ясно, что кор­рекция клапанной недостаточности глубоких вен — задача индивидуальная.

2 . 4 И З М Е Н Е Н И Я ВЕНОЗНОГО ТОНУСА: «АТОНИЧЕСКИЙ ВАРИКОЗ»

Снижение тонуса варикозных вен не вызывает сомне­ния, так как невооруженным глазом видно спадение их в горизонтальном положении и мгновенное растяжение в вертикальном, в то время как нормальные вены так себя не ведут. Венозный тонус обеспечивается нервно-мышеч­ным аппаратом. Поверхностная вена нижней конечности имеет стенку с большим содержанием мышечных элемен­тов, чем глубокая, и поэтому она способна создавать зна­чительное сопротивление интравазальному давлению. Ги­стологическими исследованиями доказано, что в стенке варикозно измененной вены число мышечных клеток уменьшено и они представлены не слоем, а разрозненны­ми элементами. В других частях подкожной венозной сис­темы той же нижней конечности мышечный слой не де­монстрирует каких-либо отклонений от нормы. Понятно, что у человека нельзя проследить динамику изменений мышечного слоя в течение жизни, чтобы доказательно от­ветить на вопрос, врожденного или приобретенного харак­тера наблюдаемые гистологические картины. Однако мно­голетние наблюдения за сотнями больных позволяют склоняться в сторону первого генеза. Между тем, трудно представить, что хирургическим методом и даже самой ар­гументированной, с современной точки зрения, радикаль­ной операцией можно убрать все до одной вены, стенки которых не содержат необходимого количества мышечных волокон. Отсюда напрашивается вывод: нельзя больного варикозной болезнью нижних конечностей, перенесшего хирургическое вмешательство, считать излеченным на­всегда. Только динамическое наблюдение в течение мно­гих лет (опытным путем избран срок не менее 5 лет), при­менение профилактических мер (компрессионная и меди-

26

каментозная терапия) и ликвидация «новых варикозных пси» (склеротерапия) — сегодня представляют единствен­но надежное решение проблемы.

2.5 МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ СДВИГИ: ЗАЩИТА ИЛИ ПОРОК

Застой крови в подкожном венозном русле нижней ко­нечности из-за гиперволемии и динамической гипертен-(ии ведет к серьезным микроциркуляторным нарушениям, прежде всего, в коже, в результате которых наступает ре­дукция (уменьшение числа активных) капилляров и фор­мируется юкста-капиллярный кровоток по артериоло-ве-пулярным анастомозам, обеспечивающим быстрый возврат крови, минуя капиллярную сеть. Оба этих процесса нужны организму для обеспечения центральных гемодинамичес-ких условий и сохранения близкого к норме объема цирку­лирующей крови, но они чрезвычайно вредны для местных тканей. Приток крови к органу (в нашем случае — коже) резко снижается и развивается ишемия. Следствием по­следней является трофическая язва.

Гистологическими исследованиями доказано, что дли­тельное существование трофической язвы и окружающей се индурации делают микроциркуляторные изменения ча­стично необратимыми. Поэтому оптимальным сроком для лечения варикозной болезни следует считать стадию забо­левания до появления трофических расстройств кожи и тем более — до трофической язвы. Однако, если она обра­зовалась, то, как показала практика, нельзя надеяться только на консервативное лечение. Устранение первопри­чины трофических расстройств при варикозной болезни может быть только хирургическим. В последние годы по­явилась тенденция к проведению флебэктомии до рубце­вания язвы. При этом эффект отмечен даже после ликви­дации одного вертикального рефлюкса по стволу большой подкожной вены. Однако оптимальным объемом, преду­преждающим рецидив язвы, следует считать удаление всех патогенетических факторов и варикозных вен.

27

ГЛАВА 3. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

3 . 1 . НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ОСТИАЛЬНОГО КЛАПАНА БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

В специальной литературе несостоятельности остиаль-ного клапана большой подкожной вены отводилась всегда значительная роль до тех пор, пока не был наработан опыт ультразвукового дуплексного сканирования, разделившего больных варикозной болезнью на несколько условных групп.

У одних больных остиальный клапан был несостоя­тельным, а все ниже расположенные демонстрировали полную смыкаемость. Прямо противоположными были наблюдения дееспособности остиального клапана при не­состоятельности дистальных стволовых клапанов. Самой многочисленной оказалась группа больных с рефлюксом крови через все клапаны ствола большой подкожной вены на бедре, включая клапан сафено-феморального анасто­моза. Реже ретроградный кровоток распространялся до нижней трети голени. Эти результаты заставили специали­стов пересмотреть некоторые тактические позиции. Преж­де всего, это коснулось части ствола большой подкожной вены на голени, сохранение которого при нормальной ширине признается целесообразным, если рефлюкс крови обрывается на уровне бедра.

Однако чрезвычайно важными следует признать ре­зультаты ультразвукового дуплексного сканирования, по­казавшие, что через несостоятельный клапан сафено-фе­морального соустья сброс крови может происходить не в

28

« i нол большой подкожной вены, а в ее приток, который иг псегда визуализируется через кожу. При этом сафена может быть абсолютно нормальной, и удаление ее не тре­буется.

Также неожиданностью оказались диагностические шшые о том, что варикозно измененные вены на бедре могут не иметь никакого отношения к сафено-фемораль-иому соустью и остиальному клапану большой подкожной пены, а получают рефлюкс крови из тазовых вен. Необхо­димость хирургического вмешательства на венах паховой Юны при последнем источнике рефлюкса становилась аб­сурдной.

Далеко неполное перечисление всех возможных вари­антов диагностики состояния остиального клапана боль­шой подкожной вены у больных варикозной болезнью снидетельствует, что только результаты эхосканирования при этой патологии могут быть основанием как для пока­ти ий, так и для противопоказаний к операции на сафено-феморальном соустье.

3.2. НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ОСТИАЛЬНОГО КЛАПАНА МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

Рефлюкс крови по малой подкожной вене по сравне­нию с большой подкожной веной диагностировать край­не трудно, так как притоки ее менее выражены, а потому проба по типу теста Троянова-Тренделенбурга дает нена­дежный результат. Тем более нет приемов для избиратель­ной диагностики функции остиального клапана короткой ( афены. Известную помощь можно было получить от фле­бографии, особенно при использовании чресподколенно-i о введения рентгеноконтрастного препарата, но широкой распространенности этот метод не получил.

Иная диагностическая ситуация сегодня при исполь­зовании ультразвукового дуплексного сканирования. Мы получили клиническое подтверждение анатомическим ис-спедованиям, показавшим отсутствие сафено-поплитеаль-ного соустья у трети людей. Раньше, когда решение о не­обходимости вмешательства принималось на основании

29

Рис. 6. МПВ - малая подкожная вена, БПВ - большая подкожная вена, ПВ - подколенная вена, ВД - вена Джиакомини, БВ - бедренная вена

30

i химических данных — видимых расширении вен на зад-пси поверхности голени — операция в подколенной обла-• III нередко оказывалась напрасной.

При помощи ультразвукового ангиосканирования все-i u может быть получен ответ о наличии анастомоза меж-iv стволом малой подкожной и подколенной венами

(рис. 6, поз. 1 и 2). Если его нет, то, как правило, малая подкожная вена продолжается на бедро и соединяется с при токами большой подкожной вены или уходит под фас­цию на любом уровне (по типу перфорантной вены) (рис. 6, поз. 3 и 6, поз. 4 и 5). При этом именно здесь мо­жет быть зафиксирован сброс крови в ствол короткой са-фены. Естественно, что тогда вмешательство в подколен­ной области абсолютно не показано.

Особо важное значение приобретают сведения об отно­шении малой подкожной вены в приустьевой зоне к I уральным венам. Наиболее частая ситуация изображена на рис. 7, где видны сообщения между этими сосудами, но

Рис. 7. 1 - малая подкожная вена, 2 - суральные вены,

3 - подколенная вена

31

устья их находятся на отдалении друг от друга. Однако с помощью ультразвукового дуплексного сканирования было обнаружено, что эти вены могут сливаться до подколенной вены и впадать в нее общим стволом. Если при этом реф-люкс крови отсутствует, то решение простое — не вмеши­ваться. А как быть, если происходит ретроградное заполне­ние общего ствола? (рис. 8, поз. 1). Единодушного ответа на этот вопрос в современной литературе мы не нашли. Мне­ние о необходимости перевязки общего ствола нам кажет­ся не совсем безобидным, так как блокада суральной вены может привести к застою крови в соответствующей зоне. Более безопасным может стать решение о перевязке ствола малой подкожной вены дистальнее соединения ее с сураль­ной веной. Последняя ни разу не демонстрировала протя­женной клапанной несостоятельности и, видимо, ее роль в отведении крови из мышцы должна быть приоритетной. Так как в такой ситуации притоки сафены, в которых име­лись варикозные изменения, всегда были видны дистальнее общего ствола, то низкое лигирование малой подкожной вены для них имеет лечебный эффект. Такое же решение кажется нам позитивным при ситуации, изображенной на рис. 9. Если же рефлюкс по малой подкожной вене не име­ет никакого отношения к ее общему стволу с суральной ве-

2 а

в

Рис. 8. а - подколенная вена, б - малая подкожная вена, в - суральные вены

32

Рис. 9. а - подколенная вена,

б - малая подкожная вена, в - суральные вены

НОЙ (рис. 8, поз. 2), то поверхностную вену целесообразно 1i1 сечь от общего ствола, но не забыть найти и ликвидиро-ЮТЬ источник ретроградного потока на бедре.

3.3. НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КЛАПАНОВ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН

Роль несостоятельности клапанов перфорантных вен в l>;i звитии трофических расстройств кожи известна уже более 50 лет. Несколько позже появились работы о связи рециди-Ва варикозного расширения вен с наблюдением в его зоне рефлюкса по перфорантной вене. С тех пор диагностика га к их патологических сбросов стала первой необходимос­тью. Сразу оговоримся, что надежной точной диагностики несостоятельных перфорантных вен до ультразвуковой эры не существовало. С помощью пальпации дефектов в фас­ции удавалось идентифицировать около половины таких сосудов, да и то при достаточно широкой ревизии подкож­ного пространства во время операции. Примерно такая же ситуация складывалась и во время флебографии: о том, что несостоятельный перфорант есть, можно было утверждать с ошибкой в 10-20%, а точная (тем более точечная) локали­зация его удавалась еще реже.

Сегодня мы знаем, что не у всех больных с варикозной болезнью имеются несостоятельные перфорантные вены (рис. 10, поз. 2). Чаще всего они отсутствуют у лиц с на-

33

'i.ни.ними проявлениями заболевания, но и при значи-Г1 ИЬНОЙ патологии поверхностных вен их может не быть. Напротив, наблюдаются больные с несостоятельными перфорантными венами и без патологии ствола большой подкожной вены (рис. 10, поз. 3). Однако среди пациентов к пашей стране превалируют лица с клапанной недоста­точностью и ствола сафены и перфорантных вен голени (рис. 10, поз. 4).

Локализация несостоятельных перфорантных вен ин­дивидуальна не только для разных людей, но даже и для каждой из ног одного и того же человека. Несостоятель­ными могут быть перфорантные вены, впадающие в ствол сафены, но чаще такими бывают вены, соединяющиеся с притоками основных подкожных магистралей. По данным ультразвукового исследования, в зоне трофических расст­ройств кожи несостоятельные перфорантные вены наблю­даются: в центре — не более 10%, по периферии — около 30%. Чаще же всего такой рефлюкс находится прокси-

Рис. 10. 1 - Норма,

2 - Рефлюкс по большой подкожной вены, 3 - Рефлюкс по перфорантным венам,

4 - Рефлюкс по большой подкожной и перфорантным венам

34

11 i ьисе патологических изменений кожи, иногда на отда-II пин is 3 см и более. Нередко можно обнаружить несосто-

п.ную перфорантную вену у «конца» (вернее, начала) Црикозно измененного притока сафены.

Оспаривать роль клапанной недостаточности перфо-рннтныхвен в течении варикозной болезни нет необходи-|'» ги, но утверждать, что каждая связь подкожных вен с

|||)1к|);|сциальными венозными сосудами может в дальней-|| им сыграть отрицательную роль, мы также бы не стали. Поэтому сама диагностика любых перфорантных вен не HI мнется самоцелью для хирурга. Показанием для опера-i и иного вмешательства служат те из них, клапаны которых HI i пстоятельны. Точная же диагностика может помочь хи­рургу перевязать эти сосуды из мини-доступа.

3.4. СТВОЛОВОЙ РЕФЛЮКС

Ультразвуковое исследование вен дало основание для Появления термина — стволовой рефлюкс. Выше мы уже писали о наблюдениях, когда остиальный клапан боль­шой подкожной вены был функционально полноцен­ным, а по ходу ствола ее с помощью мануальных проб ниагностировались рефлюксные зоны. Иногда в такую юпу открывалась несостоятельная перфорантная вена пни крупный варикозно измененный приток, которые, 1ИДИМО, и являлись виновниками расширения сафены с возникновением клапанной недостаточности. Сохранить |акую большую подкожную вену после перевязки перфо-рантной вены или отсечения притока в современной флебологической практике считается вполне обоснован­ным. Особенно необъяснимыми остаются наблюдения, когда ни перфорантных вен, ни притоков не было видно, а кроме остиального клапана, все остальные демонстри­ровали свою несостоятельность. Можно предположить, ЧТО удаление такой сафены целесообразно, особенно при увеличении ее диаметра. До конца решенной эту пробле­му считать рано.

35

3 . 5 . КЛАПАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Г Л У Б О К И Х ВЕН

Диагностика функции клапанов глубоких вен с помо­щью ультразвукового дуплексного сканирования позволи­ла внести коррекцию в представление о ее роли при вари­козной болезни, созданное на основании результатов рет­роградной флебографии. Во-первых, общая частота недо­статочности клапанов бедренной вены упала с 80% до 10-20%. В поздней стадии заболевания показатель возрас­тает до 40-50%, но в начале болезни не превышает 2-3%. Кроме того, установлено, в основном страдает прокси­мальный клапан бедренной вены. Тотальная клапанная недостаточность бедренно-подколенного сегмента встре­чается редко даже у больных с запущенной формой забо­левания.

Наблюдения за оперированными больными, у которых были показания к коррекции клапана бедренной вены, но вмешательство не было выполнено из-за анатомических причин, свидетельствовали, что эктазия глубокой вены и сопровождавшая ее дисфункция клапана «самоликвидиро­вались» более, чем у половины обследованных. При этом восстановление функции клапана чаще имело место у больных, у которых отсутствовал рецидив варикоза, и на­оборот, продолжение варикозной болезни нередко сопро­вождалось сохранением эктазии и клапанной недостаточ­ности бедренной вены.

Таким образом, клапанная недостаточность глубоких вен первичного характера (не возникшая вследствие тром­боза) вряд ли играет роль в происхождении варикозной болезни. Еще более сомнительна роль в этом процессе не­состоятельности одного проксимального клапана бедрен­ной вены. У большинства современных флебологов пока­заниями к коррекции функции клапана является тоталь­ная клапанная несостоятельность бедренной вены, а тем более — бедренно-подколенного сегмента.

36

ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЗНОЙ

БОЛЕЗНИ

4 . 1 . С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Т О Д Ы Д И А Г Н О С Т И К И

В А Р И К О З Н О Й Б О Л Е З Н И

Сегодня инструментальная диагностика варикозной • юзни переживает 2-ой подъем за полувековой период.

1 >i ромный вклад в понимание патогенеза этого заболева­нии внесли рентгеноконтрастные исследования, которые и пали объективную картину большей части венозного

la нижних конечностей и некоторые параметры его '|>\|национального состояния. С помощью флебографии '•ини выявлены и оценены явления, получившие назва­ние - «патогенетические факторы». Однако наши знания О состоянии венозной системы нижней конечности во многом зависели от методики проведения исследования, а именно от места введения рентгеноконтрастного препара-i.i и от возможности его дальнейшего продвижения с i ровью. Поэтому существовало несколько методик, де-шшнихся на антеградные и ретроградные, а также по на­ша иию вены, через которую вводили вещество: чрезбед-i тя, чресподколенная и т. д. И все равно оставались

Немые» зоны, которые не высвечивались из-за патологи­ческих препятствий на пути движения препарата или из-i.i нормальной функции клапанов, не пускавших его в ми чальном направлении. Недостатками этого исследова­

ния, особенно в начале его развития, являлись и ограни-юсть его во времени, и небезопасность многократного

инедения специальных контрастных веществ, и тромбо-и-пиость большинства последних в условиях венозного

37

кровотока, имеющего низкие скоростные параметры и слабую сократительную активность большинства сосудов. Некоторые недостатки сведены сегодня до минимума, и флебография по-прежнему имеет свою нишу в диагности­ке ряда флебологических патологий, но не при варикоз­ной болезни, где уже более 10 лет первое место принадле­жит ультразвуковому дуплексному сканированию.

Основой новейшего метода служит эффект Допплера, заключающийся в том, что звуковая волна, отражаясь от движущегося предмета, меняет свою частоту. Чем выше скорость, тем значительнее эти отклонения. На основании этого открытия были созданы допплерографы. С их помо- I щью можно определить, есть ли кровоток и какова его скорость. Следующей вехой в ультразвуковой диагностике стали аппараты для ангиосканирования. Физической основой последнего является феномен отражения ультра­звука тканями. Эти свойства сначала использовали для ис­следования внутренних органов. Затем была разработана методика, объединившая двухмерное сканирование в реальном времени (В-режим) и кривую допплеровского сдвига частот (дуплексное сканирование). Последним достижением стала разработка цветного дуплексного ска­нирования, при котором использовано цветовое доппле-ровское картирование, представляющее собой наложение закодированных цветом направлений и скоростей потока крови на двухмерное изображение сосуда. Для исследова­ния вен применяют специальные линейные датчики, посылающие и принимающие звуковую волну в диапазо­не 5-10 МГц (реже - 3,5 и 12 МГц).

При помощи ультразвукового ангиосканирования можно «увидеть» любой сосуд, его стенки, интравазальные образования, измерить его диаметр, определить функцию его клапанов в любом месте. Неинвазивность исследова­ния позволяет продолжать его неограниченно во времени, выполнять в разных позициях обследуемого и повторять любое число раз.

Достоинства дуплексного сканирования сделали его «золотым стандартом» в современной флебологии.

38

4.2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИКИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Главное место в современной диагностике варикозной болезни занимают хирургические задачи:

1. показания к оперативному вмешательству, 2. объем операции, 3. технология вмешательства, 4. точность доступов и минимизация их.

11ервая задача решается на основании выявленных так Называемых патогенетических факторов или рефлюксо-iсиныхзон. Наличие клапанной недостаточности стволов ""'П.той или малой подкожных вен, а также и перфорант­ных пен является показанием к операции. Во всех других I i учаях больного можно вылечить с помощью склероте-рнпии.

Объем оперативного пособия должен соответствовать им я пленным рефлюксогенным зонам. Клапанная несосто-чи'ш.пость большой подкожной вены — показание к ее

1алению или облитерации. Если установлен рефлюкс по малой подкожной вене, то следует вмешаться на сафено-поннитеальном соустье и стволе короткой сафены. Напро-ГИн, если один из стволов или оба функционально полно-111 .1, то ликвидация их противопоказана. Такое же •имощение и к перфорантным венам: перевязывать нужно

111 "и, те, по которым осуществляется сброс крови из глу-" " | п\ в е н в подкожные. Удаление варикозно измененных 1 M'liiоков сегодня не рассматривается как обязательный ним операции, если хирург владеет склеротерапией.

11оявление различных хирургических технологий в по-юдпие годы ставит перед дооперационной диагностикой

г " " I - не существовавшие задачи. Так, выбор одного из Иынс имеющихся методов вмешательства на стволах под-1 " | пых вен определяется проходимостью и определенным Iииметром сосуда на протяжении всей нижней конечнос-"' i шличием впадающих в него перфорантных вен и при-It жоп. Расположение несостоятельных перфорантных вен

'" ' "ительно к зоне трофических расстройств кожи опре-

39

деляет необходимость над- либо подфасциального доступа или эндоскопической диссекции.

Современное хирургическое лечение варикозной бо­лезни должно быть не только обоснованным и максималь­но радикальным, но и оптимально малотравматичным. Исходя из этих требований, операции должна предшество­вать точная топическая диагностика. Маленькие разрезы возможны лишь тогда, когда еще до операции известно расположение каждого из объектов вмешательства. Поэто­му к современной диагностике предъявляются дополни­тельные требования: не только выявить патогенетические факторы, но дать точные их ориентиры на коже пациента.

4 . 3 . А Л Г О Р И Т М У Л Ь Т Р А З В У К О В О Г О

АНГИОСКАНИРОВАНИЯ ПРИ В А Р И К О З Н О Й Б О Л Е З Н И

Все вышеназванные хирургические задачи сегодня опти­мально решаются с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Для этого существует определенный алгоритм исследования. Он включает 2 большие составляю­щие: диагностика состояния глубоких вен и выявление всех патологических явлений в подкожной венозной системе и перфорантных венах. Однако на этом работа исследователя не заканчивается. Он должен выявить все особенности топографии соустьев, стволов, притоков и коммуникаций, измерить диаметры стволов и перфорантных вен, дать их ко­ординаты и отметить их на коже. Далее мы приводим алго­ритм исследования каждого объекта венозной системы нижней конечности при варикозной болезни.

Глубокие вены: 1. проходимость, 2. диаметр, 3. состояние венозной стенки, 4. функция клапанов, 5. координаты несостоятельных клапанов бедренной и

подколенной вен, 6. при тромбозе — уровень тромба и характер его го­

ловки,

40

7. при флотации — длина и ширина подвижной части тромба,

8. при нарушении проходимости — пути коллатераль­ного оттока.

Сафено-феморальное соустье: 1. местоположение относительно паховой складки, 2. функция остального клапана, 3. диаметр большой подкожной вены, 4. наличие крупных притоков с особым вниманием к

тем, по которым осуществляется рефлюкс крови в ногу, и их диаметр.

Ствол большой подкожной вены: 1. проходимость и диаметр на всем протяжении, 2. граница рефлюкса крови, 3. наличие удвоения с ориентирами начала его и конца,

диаметр и состояние клапанов каждого из стволов, 4. уровень впадения крупных притоков, 5. при тромбозе — проксимальная граница тромба и

характер его головки, 6. при флотации — длина и ширина подвижной части

тромба.

Сафено-поплитеальное соустье: 1. местоположение относительно подколенной складки, 2. функция остиального клапана, 3. диаметр малой подкожной вены, 4. отношение суральных вен к анастомозу, 5. наличие вены Джиакомини и ее функциональное

состояние.

Ствол малой подкожной вены: 1. проходимость и диаметр на всем протяжении, 2. граница рефлюкса крови, 3. при тромбозе — проксимальная граница тромба и

характер его головки, 4. при флотации — длина и ширина подвижной части

тромба.

41

Перфорантные вены с несостоятельным клапан­ным аппаратом:

1. местоположение: передняя, задняя, медиальная и латеральная поверхности бедра или голени,

2. отношение к стволу большой или малой подкож­ных вен,

3. диаметр, 4. координаты (точка пересечения расстояний от ос­

нования стопы и от гребня большеберцовой кости), 5. проходимость.

42

ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

5 . 1 . П О С Т Т Р О М Б О Ф Л Е Б И Т И Ч Е С К А Я Б О Л Е З Н Ь

Основной признак варикозной болезни — специфиче-I i не изменения подкожных вен — может наблюдаться и при посттромбофлебитической болезни, которая развива-I гея в результате перенесенного тромбоза глубоких веноз­ных магистралей. Дифференцировать эти похожие внешне к|болевания строго необходимо, так как радикальное уда-иг и ие поверхностных вен у больных посттромбофлебити­ческой болезнью почти в 100% ведет к более тяжелому в дальнейшем течению патологии. Кроме анамнестических и я иных о перенесенном тромбозе, некоторую помощь в шфференциальном диагнозе могут оказать такие данные, как отек ноги, предшествовавший появлению расширен­ных подкожных вен, быстрое прогрессирование заболева­ния и раннее появление трофических расстройств кожи. Распространенные трофические язвы, захватывающие го­лень циркулярно, также не характерны для варикозной Ьолезни. Однако только инструментальные методы иссле­дования — флебография и ультразвуковое дуплексное ска­нирование могут дать безошибочный ответ.

5 . 2 . А Н Г И О В Е Н О З Н Ы Е Д И С П Л А З И И

Эта тяжелая патология, как правило, наблюдается с рождения или с первых лет жизни ребенка. Наряду с рас­ширением подкожных вен, имеются: пигментация кожи, подобно родимому пятну, увеличение отдельной части ноги или удлинение всей нижней конечности. Иногда в

43

коже определяются гемангиомы. При специальном иссле­довании встречаются гипо- и аплазия сегментов глубоких вен и чрезвычайно широкие сообщения между глубокими и подкожными венами. Нередко при ангиографии находят артерио-венозные свищи. Оперативное вмешательство только на подкожных и перфорантных венах редко дает длительный эффект, и более существенным мероприятием чаще всего оказывается постоянная лечебная компрессия медицинскими трикотажными изделиями.

5.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Любой отек нижней конечности свидетельствует о недостаточности лимфатической системы. «Чистых» венозных отеков не бывает. Даже при окклюзивных тром­бозах глубоких вен скопления жидкости в подкожной клетчатке может не быть. Напротив, небольшое расшире­ние подкожных вен из-за лимфостаза может для неопыт­ного врача стать причиной принятия решения об опера­тивном лечении. Если отек имеет место, то объем опера­тивного пособия при «настоящей» варикозной болезни должен быть минимальным и обязательно малотравматич­ным, так как любые манипуляции в подкожно-жировом слое приведут к еще более значительному нарушению оттока лимфы. Отличить отек от увеличения объема конечности из-за венозного застоя может помочь ультра­звуковое дуплексное сканирование, при котором лимфос-таз виден по скоплению жидкости под кожей.

44

ЧАСТЬ II. ХИРУРГИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

ГЛАВА 6. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ВАРИКОЗНОЙ

БОЛЕЗНИ

6 . 1 . ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ В БАССЕЙНЕ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

6 . 1 . 1 . ПОКАЗАНИЯ

Среди больных варикозной болезнью преобладают ш на с локализацией заболевания в бассейне большой

подкожной вены. Показанием к оперативному лечению I |ужит наличие патогенетических факторов: клапанная несостоятельность ствола сафены и перфорантных вен, что устанавливается сегодня чаще всего с помощью ультразвукового дуплексного сканирования.

6.1.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

В этом разделе мы остановимся на вопросе маркиров-ки вен перед операцией, без которой начинать хирургиче­ское вмешательство не имеет смысла. В положении стоя оольной ротирует ногу пальцами кнаружи (рис. 11, см. цв. нкл. стр. 48—49). Специальным карандашом, устойчивым к средствам обработки кожи, или узким ватным тампон­чиком, смоченным в растворе бриллиантового зеленого, проводим линию по ходу ствола большой подкожной вены на бедре, который определяем пальпаторно в медиальной пожбинке между портняжной и длинной приводящей мышцами, если с помощью ультразвукового ангиоскани-рования не было получено сведений об ином расположе­нии сафены. Кпереди от медиальной лодыжки находим и

47

отмечаем начальный отдел большой подкожной вены, который хорошо виден практически у любого человека (рис. 12, см. цв. вкл. стр. 48—49).

С помощью сантиметра отмечаем на коже точкой или крестиком каждую перфорантную вену, координаты кото­рой имеются в протоколе ультразвукового дуплексного сканирования. По внутренней поверхности голени снача­ла откладываем расстояние по вертикали от пола (рис. 13, см. цв. вкл. стр. 48—49), а затем по горизонтали от гребня болыпеберцовой кости (рис. 14, см. цв. вкл. стр. 48—49). Точку пересечения расстояний усиливаем в виде звездоч­ки, чтобы труднее было потерять ее при обработке кожи (рис. 15, см. цв. вкл. стр. 48—49).

По задней поверхности голени один ориентир перфо-рантной вены откладываем сантиметром по вертикали от поперечной складки в подколенной области (рис. 16, см. цв. вкл. стр. 48—49), а для второго ориентира используем 3 понятия: середина задней поверхности, задне-медиальная и задне-латеральная поверхности.

Конгломерат варикозных вен обводим линией по на­ружному контуру его (рис. 17, см. цв. вкл. стр. 48—49), а ва-рикозно измененные притоки, планируемые к мини-флебэктомии, рисуем линией, повторяющей ход вены (рис. 18, см. цв. вкл. стр. 48—49).

Чтобы маркировка сохранилась в течение всей опера­ции, необходимо обработку кожи нижней конечности вы­полнять растворами, к которым бриллиантовый зеленый устойчив (например — йодонатом)

6.1.3. ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Объем операции определяется, во-первых, необходи­мостью ликвидировать все установленные у данного боль­ного патогенетические факторы, так как сохранение их — прямой путь к варикозной трансформации подкожных вен, связанных с ними анатомически, а во-вторых, желанием не оставить ни одной расширенной поверхностной вены, что является единственным свидетельством высокого хирургического мастерства. На современном этапе первая

4 8

часть сохраняет свое значение всегда, у любого больного нарикозной болезнью. Радикальная ликвидация всех вари-козно расширенных вен во время хирургического вмеша­тельства, напротив, не является единственно правильным решением. Она сохраняет свое значение только в одном случае, когда врач не владеет склеротерапией. Частичное удаление измененных вен может быть целесообразным и для профессионала. Например, оно предпочтительно, ког­да такие вены располагаются на бедре, конусовидность которого не обеспечивает надежную компрессию и не гарантирует качество склеротерапии. Притоки на голени вполне доступны для склеротерапии, и хирург, владеющий этим методом, может им воспользоваться. Такая разумная тактика уменьшает операционную травму, сокращает про­должительность операции и обеспечивает высокую косме-тичность ее результатов.

У подавляющего большинства больных варикозной бо­лезнью в бассейне большой подкожной вены наблюдается клапанная недостаточность всего ее ствола. Однако благо­даря ультразвуковому дуплексному сканированию уста­новлено, что нередко ретроградное движение крови реги­стрируется только в какой-либо части ствола большой подкожной вены. Прежде всего отсутствие расширения и клапанной несостоятельности касается сафены голени. Нужно ли при этом удалять нормально функционирую­щую вену? Вопрос этот все чаще возникает в выступлени­ях и публикациях флебологов и получает отрицательный ответ. Вполне оправданным будет сохранение ствола боль­шой подкожной вены, если несостоятельным оказался только остиальный клапан и рефлюкс крови осуществля­ется не по стволу, а по притоку сафены.

6.1.4. ОПЕРАЦИИ НА САФЕНО-ФЕМОРАЛЬНОМ СОУСТЬЕ

Как называется сегодня операция на сафено-фемо-ральном соустье?

Большинство современных хирургических вмеша­тельств при варикозной болезни вен нижних конечностей начинается с ликвидации сафено-феморального соустья.

49

Раньше этот этап называли операцией Троянова-Тренделен-бурга, а сегодня — кроссэктомией, то есть пересечением (от­сечением, удалением) перекрестка. Современный термин представляется более правильным, так как вышеназван­ные авторы предлагали пересекать большую подкожную вену в верхней трети бедра, что оказывалось на 10-15 см дистальнее анастомоза (рис. 19). Это создавало препятст­вие для рефлюкса по лигированному стволу, но, как мы знаем сегодня, не мешало воссозданию его по приустье­вым притокам сафены. Иначе говоря, рецидив заболева­ния был неизбежен. Модернизация операции Троянова-Тренделенбурга привела к тому, что пересечение большой подкожной вены современными хирургами выполняется в 0,5-1,0 см от места ее впадения в бедренную вену после перевязки всех приустьевых притоков. В результате вме­шательства кровь из поверхностных вен больше не слива­ется в глубокую магистраль в области овального окна: здесь над- и подфасциальные потоки имеют каждый свою дорогу.

Рис. 20. 1 - Ствол большой подкожной вены

2 - Овальное окно в фасции 3 - Бедренная вена,

4 - Притоки большой подкожной вены

Как устроено сафено-феморалъное соустье? Сафено-феморальное соустье наблюдается у всех лю-

п ii и чаще всего находится на уровне паховой складки. Примерно в 10% оно располагается выше и в 5% — ниже ного уровня. Большая подкожная вена впадает в бедрен­ную вену через овальное окно в фасции и имеет при этом исправление изнутри кнаружи (под углом приблизительно и 30°) и спереди назад (приблизительно под прямым уг-иом) (рис. 20).

Притоки большой подкожной вены вблизи овального окна встречаются всегда, но число их колеблется от 1 до 8. Наиболее постоянной является V. epigastrica superficialis,

Рис. 21. 1 - Большая подкожная вена 2 - Овальное окно в фасции

51

Рис. 22. Раздвоение большой подкожной вены

которая впадает сверху и находится ближе к коже, поэто­му может быть использована хирургом в качестве ориен­тира-проводника к V. saphena magna.

Редкие варианты сафено-феморального соустья: 1. смещение терминального отдела сафены кнаружи,

когда она идет практически параллельно бедренной вене (передняя позиция) (рис. 21),

2. дублирование соустья за счет раздвоения сафены или из-за самостоятельного анастомоза ее притока с бед­ренной веной (рис. 22).

Как определить место сафено-феморального соус­тья до операции?

Наиболее доступным ориентиром сафено-фемораль­ного соустья является пульсация бедренной артерии в зоне паховой кожной складки. Его находят пальпаторно. Так как бедренная вена лежит под артерией и медиальнее ее, то определить местоположение венозного анастомоза можно, построив на коже треугольник, сторонами которо­го будут бедренные сосуды и паховая складка, а сафена —

52

Рис. 23. 1 - Паховая складка,

2 - Бедренная артерия, 3 - Направление сафены

биссектрисой угла с верши­мом в точке пульсации. Сафе-iiii феморальное соустье рас­полагается по этой биссект-рисе в 1-1,5см дистальнее т-ршины угла (рис. 23).

Однако оптимальным i пособом диагностики сафе-ио-феморального соустья сегодня является ультразвуковое пмлексное сканирование. С его помошью установлено, ЧТО анастомоз может располагаться и проксимальнее, и дистальнее паховой кожной складки. Максимальное отда­ление его от рядового случая равнялось 2 см, что создава­ло значительные трудности во время операции, выполня­емой из мини-разреза.

Как выбрать доступ к сафено-феморальному соустью? Существует 3 доступа к

( лфено-феморальному соус-i ью: надпаховый, чреспахо-ВЫЙ и подпаховый (рис. 24). Под термином «паховый» uiecb следует подразумевать паховую кожную складку.

Рис. 24. Доступы к сафено-феморальному соустью:

I - надпаховый, 2 - чреспаховый, 3 - подпаховый

53

Надпаховый доступ располагается выше паховой склад­ки на 1-3 см, подпаховый — ниже ее. Оптимальное направ­ление первого и третьего разрезов должно соответствовать проекции большой подкожной вены. Если нет условий получить объективные сведения о последней, то следует по­строить треугольник, как выше написано, и разрез должен проходить по биссектрисе этого угла или параллельно ей.

Чреспаховый доступ проходит по кожной складке, то есть по одной из сторон проектируемого треугольника, поэтому для удобства поиска соустья можно рекомендо­вать после разреза кожи при помощи крючков изменить направление доступа для более глубокого поиска, прибли­зив его к биссектрисе угла.

Выбор одного из трех доступов основывается на: 1. анатомическом варианте соустья, 2. модели предполагаемого вмешательства, 3. косметических задачах, 4. наличии иных причин, влияющих на выбор. Если до операции известно, что сафено-феморальное

соустье расположено атипично, то есть дистальнее или проксимальнее средне-статистического уровня, то и до­ступ может быть соответственно смещен.

Технология предполагаемого вмешательства также влия­ет на выбор доступа к сафено-феморальному соустью. Так, для классической флебэктомии с удалением ствола большой покожной вены наиболее удобен подпаховый доступ, кото­рый позволяет перевязать не только приустьевые притоки по­верхностной магистрали, но и вены, впадающие на 4-6 см дистальнее, что предупреждает их неконтролируемый отрыв во время тракции сафены и кровотечение. Напротив, идя на интраоперационную склерооблитерацию, когда требуется пе­ревязать только приустьевые притоки сафены, можно остано­вить свой выбор на чреспаховом или надпаховом доступе.

Последние два доступа больше отвечают косметичес­ким целям, чем подпаховый доступ.

И, наконец, могут быть эксклюзивные причины, вли­яющие на выбор доступа. Например, шрамы после опера­ций или иных травм, родимые пятна и новообразования на коже и т.п. 54

Как найти сафено-феморальное соустье во время операции?

Наиболее доступным и безопасным способом найти I к|)сно-феморальное соустье является подход к нему по • i полу большой подкожной вены. То есть, сначала надо ниделить сафену, а уже потом — ее устье. Поведение хи­рурга при поиске большой подкожной вены зависит от иыбранного доступа и дооперационных сведений о топо-i рафии сосудов в области вмешательства.

Как действовать при подпаховом доступе? При подпаховом доступе сафено-феморальное соустье

находится в проекции верхнего угла раны. После разреза кожи (рис. 25, см. цв. вкл. стр. 64—65) раздвигаете под­кожно-жировую клетчатку и углубляетесь в направлении к фасции. Если разрез соответствует расположению ствола большой подкожной вены, то ее передняя стенка появля­йся на дне раны первой (рис. 26, см. цв. вкл. стр. 64—65).

После этого берете стенку сосуда сосудистым зажимом (осторожно и аккуратно!) (рис. 27, см. цв. вкл. стр. 64—65), пиделяете ствол со всех сторон (рис. 28, см. цв. вкл. стр. (>4—65), убеждаетесь, что имеете дело именно с большой подкожной веной (см. ниже), и пересекаете ее между дву­мя сосудистыми зажимами (рис. 29, см. цв. вкл. стр. 64—65 и рис. 30, см. цв. вкл. стр. 64—65).

Проксимальный отрезок сафены на зажиме подтягива­ете вверх и тупым или острым способом освобождаете от окружающих тканей. При этом обнаруживаете один за другим ее притоки (рис. 31, см. цв. вкл. стр. 64—65), каж­дый из которых пересекаете на зажимах (рис. 32, см. цв. вкл. стр. 64—65 и рис. 33, см. цв. вкл. стр. 64—65) и пере­низываете: отводящий конец сосуда обязательно, приво­дящий можно оставить на зажиме.

Ствол большой подкожной вены все время стараетесь держать перпендикулярно к ране и работаете на притоках по кругу, стремясь освободить основной сосуд и сделать его легко поднимающимся. Дойдя до фасции (сначала, как

55

правило, под сафеной, затем кнутри и кнаружи от нее и в последнюю очередь над ней) выделяете овальное окно, через которое становится видна передняя стенка бедрен­ной вены и место впадения в нее сафены (рис. 34, см. цв. вкл. стр. 64-65), приобретающее при подтягивании ее вид юбочки. Талия последней — граница соустья. Здесь накла­дываете на сафену диссектор (рис. 35, см. цв. вкл. стр. 64-65).

Как действовать при надпаховом доступе? При надпаховом доступе сафено-феморальное соустье

находится в проекции нижнего угла раны (рис. 36, см. цв. вкл. стр. 64-65). Поэтому после рассечения кожи края ра­ны максимально поднимаете острыми крючками и, раз­двигая подкожно-жировой слой, ищете один из притоков большой подкожной вены, впадающий в нее сверху или изнутри (рис. 37, см. цв. вкл. стр. 64-65).

Обнаружив и выделив этот приток, пересекаете его между двумя зажимами (рис. 38, см. цв. вкл. стр. 64-65 и рис. 39, см. цв. вкл. стр. 64-65). Периферический конец вены перевязываете, а центральный оставляете на зажиме. Подтягивая вверх и к себе вену на зажиме (рис. 40, см. цв. вкл. стр. 64-65), идете по ней вглубь раны. Выделяете и перевязываете попавшиеся по ходу притоки (рис. 41, см. цв. вкл. стр. 64-65 и рис. 42, см. цв. вкл. стр. 64-65), пока не появится передняя стенка сафены, которая отличается цветом: приток имеет синий цвет, а сафена — серо-беле­соватая. Стенку большой подкожной вены осторожно бе­рете зажимом и подтягиваете в рану, выделяя из окружа­ющих ее тканей до появления свободного окна под ней (рис. 43, см. цв. вкл. стр. 64-65). Подводите зажим (рис. 44, см. цв. вкл. стр. 64—65) под ствол большой под­кожной вены, пересекаете его между двумя зажимами (рис. 45, см. цв. вкл. стр. 64-65). и обрабатываете культю (рис. 46, см. цв. вкл. стр. 64-65 и рис. 47, см. цв. вкл. стр. 64-65) так же, как при подпаховом доступе.

56

Как действовать при чреспаховом доступе? Ч респаховый доступ (рис. 48, см. цв. вкл. стр. 64—65),

i || правило, расположен непосредственно над сафено-фе моральным соустьем, перечеркивая его практически по-Ш рек. Это может стать причиной выхода на бедренную iti'iiy и ошибочного манипулирования ею и даже ранения (см. ниже). Поэтому следует после рассечения кожи крюч-i ими развернуть рану, придав ей близкое к биссектрисе 11.1 правление, и обязательно найти в подкожной клетчатке i начала какой-либо приток большой подкожной вены, по i <>горому, спускаясь в глубину раны, можно дойти до пе-редней стенки сафены. Далее делаете все так, как при пре-iимущем доступе.

Как идентифицировать большую подкожную вену но время выделения сафено-феморального соустья?

Выше мы предупреждали о необходимости прежде, чем пересечь большую подкожную вену, убедиться, что это именно она. Существует несколько признаков, по которым можно отличить поверхностную вену от бедренной. Чаще нсего они отличаются внешним видом: стенка сафены более t нетлого тона, более плотная. Если натянуть ствол большой подкожной вены, то на коже верхней трети бедра появляют­ся складки-морщинки от подтянутых ее притоков (рис. 49). Рядом с бедренной веной идет одноименная артерия, кото­рая прикрывает собой латеральную часть венозного сосуда и легко определяется по пульсации. Однако всех лгих знаков бывает недо­статочно при вариантах строения венозной систе­мы. Любое сомнение сле­дует рассматривать как по­вод отказаться от пересече­ния большой подкожной пены до выделения сафе- ,j НО-феМОраЛЬНОГО а н а С Т О - р и с 4 9 подтягивание большой

МОЗа. подкожной вены (1) и появление кожных складок над ее притоками (2)

57

Рис. 50. Перевязка культи большой подкожной вены

Как обработать культю большой подкожной вены? Итак, вы закончили выделение большой подкожной

вены и видите, как она соединяется с бедренной. Если умеренно подтянуть анастомоз вверх, то он приобретет вид юбочки, расширенная часть которой — передняя стен­ка бедренной вены, а талия — линия анастомоза (рис. 34). Накладываете диссектор на талию (рис. 35), подводите нить под зажим и начинаете завязывать ее, одновременно приоткрыв диссектор и смещая его в проксимальном на­правлении так, чтобы нить легла на талию. Над первым узлом необходимо наложить второй, но уже с прошивани­ем сосуда (рис. 50). Роль второго узла заключается в стра­ховке от кровотечения при случайном соскальзывании первой нити. Отступя от второго узла, отсекаете дисталь-ную часть сафены.

58

6.1.5. ОПЕРАЦИИ НА СТВОЛЕ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

Как называется сегодня операция удаления ствола большой подкожной вены?

При хирургическом лечении подавляющего числа на-UIих соотечественников с варикозной болезнью ствол большой подкожной вены после отсечения его от соустья подлежит удалению, так как он имеет значительный диа­метр или такие интравазальные изменения, которые пре­пятствуют склерооблитерации. Сегодня этот этап называют i ic венэкстракцией или операцией Бебкокка, а стриппингом.

Если удаляют часть большой подкожной вены, то это парциальный стриппинг. Когда проводят изъятие всего сосуда, то операцию обозначают, как тотальный стрип­пинг (рис. 51).

Современный стриппинг имеет 2 варианта. Первый — традиционный или собственно то, что было

предложено Бебкокком: уда-пение вены на зонде в нату­ральном виде.

Второй — криостриппинг: иримораживание вены к спе­циальному зонду и удаление в ииде плотного слепка.

Технологии операций раз­ные, а смысл один — ствол изымается из конечности.

Рис. 51. - Стриппинг бедренной части

сафены, Б - Стриппинг всей сафены

59

От чего зависит протяженность стриппинга боль­шой подкожной вены?

Протяженность стриппинга большой подкожной вены зависит от распространенности рефлюкса по ее стволу. Как показали результаты ультразвукового ангиосканиро-вания, клапанная несостоятельность сафены может быть тотальной — от паховой области до медиальной лодыжки, но нередко часть сафены на голени демонстрирует состо­ятельность своих клапанов, и удаление ее не обосновано. Однако существует еще одно ограничение для стриппинга на голени. Это вмешательство очень травматичное, после него наблюдаются отеки, парастезии. Выполнение интра-операционной склерооблитерации дистальной половины сафены позволяет ликвидировать рефлюкс без перечис­ленных неблагоприятных последствий.

Как выполняется традиционный стриппинг боль­шой подкожной вены?

Для того, чтобы выполнить традиционный стриппинг большой подкожной вены нужно иметь зонд. Изобретены разные модификации последнего, но все они имеют об­щие черты: гибко-упругий проводник, сменные головки-оливы и длину, соответствующую удаляемому сосуду. Мы отдаем предпочтение зонду с оливами, имеющими острые края, которые облегчают тракцию вены и легко пересека­ют ее притоки.

Разработаны 2 способа введения зонда в сафену — ре­троградный и антеградный.

При первом, после кроссэктомии дистальный конец пересеченной большой подкожной вены фиксируете 2 за­жимами и открываете. В просвет сосуда заводите зонд с направляющей оливой на конце. Привязываете вену к зонду, чтобы исключить кровотечение. Продвигаете зонд ретроградно до желаемого уровня. Здесь делаете разрез, обнажаете вену с зондом, накладываете на свободную часть ее 2 зажима и между ними пересекаете. Проксималь­ный конец открываете и выводите головку зонда за преде­лы сосуда, который фиксируете ниткой к стержню.

60

Ретроградное введение зонда не К егда легко осуществимо, т. к. прове-[I шпо его мешают клапанные створки

(рис. 52). Приходится подправлять на­правление его движения, надавливая м,| юловку рукой через кожу, возвра-1п, 1я его назад и вновь вводя, изменяя ПОЗИЦИЮ НОГИ.

Возможна и другая неприятность при ретроградном введении зонда — попадание его в один из многочис­ленных притоков сафены (рис. 52). ф^ Если при этом головка зонда пальпи­руется через кожу, то можно устано-иить ошибку и исправить ситуацию, пернув зонд назад и повторив его вве­дение. Однако определить, находится ни зонд в стволе большой подкожной иены или в ее притоке, часто не пред-Втавляется возможным, и вопрос решается анализом ситуации после разреза кожи. Но и осмотр вены с зондом в ране иногда не снимает сомнения. В таком случае предлагаем ввести второй зонд или катетер по сафене, обнажив ее у медиальной лодыж­ки, в антеградном направлении. Если оба зонда встретят­ся в одном и том же сосуде, то сомнения в идентификации Ствола большой подкожной вены отпадают.

Антеградное введение зонда предполагает, что сначала иы обнажаете ствол большой подкожной вены в избранной юне дистальнее паховой области и пересекаете его между 2 зажимами. Стенки проксимального отверстия берете 2 зажимами и открываете. Вставляете в вену зонд и привязы-иаете к нему сосуд. После этого продвигаете зонд вверх до тех пор, пока его головка не окажется в вене в паховой об­ласти. Зажим, лежащий на ней, снимаете, головку зонда иыводите за пределы сосуда, а вену привязываете к зонду (рис. 53).

Рис. 52. Ретроградное введение зонда в

большую подкожную вену

61

гь^

Рис. 53. Антеградное введение зонда в большую

подкожную вену

Рис. 54. Антеградное удаление зонда с большой подкожной веной, притоки которой (1) чрескожно прошиты

62

ЛI наградному введению зонда клапаны не мешают, и • ному движение его идет легче, чем при предыдущем

• иособе. Однако значительные расширения сафены могут • о щавать препятствия на его пути. Преодолеть их удается, м.'иллкивая зонд через кожу, сдвигая окружающие его и ли и, меняя направление зонда движениями его свобод­ней части.

Трудности при этом способе введения зонда могут О i и дать вас на этапе поиска большой подкожной вены на бедре или в верхней половине голени, то есть в той зоне, Откуда вы собираетесь ввести зонд. Облегчить выполне­ние вмешательства может дооперационная маркировка. < )1мимальным является ее проведение с помощью ультра-тукового сканирования. Можно также определить пози­цию большой подкожной вены пальпаторно. Для этого в вертикальном положении просим больного развернуть но-i v и опереться на нее. По медиальной поверхности бедра и,) ощупь выявляем ложбинку между передней и приводя­щей группами мышц, в которой чаше всего и проходит v. saphena magna.

Удаление вены на зонде завершает стриппинг. При лом можно тянуть зонд антеградно или ретроградно. Мы чище применяем первый метод, так как легче предотвра­тить кровотечение из обрывающихся при этом притоков. Наиболее эффективным является прошивание притока через кожу (рис. 54). Для этого, подтягивая зонд, следим ЗВ появлением на коже морщины от натягивающегося притока, подводим под него лигатуру и завязываем ее на марлевом шарике. После этого резко дергаем за зонд и подрезаем приток. В зависимости от калибра притока пить можно удалить перед накладыванием эластического бинта или оставить на сутки. В последние годы мы стали стриппинг выполнять в конце операции, когда остается только зашить рану паховой области. Одновременно с выдергиванием зонда мы накручиваем эластичный бинт, подкладывая на натягивающиеся притоки валик из мар­левой салфетки. Таким образом удается предупредить кровоизлияние из притоков любого калибра без их про­шивания через кожу.

63

Что такое криостриппинг большой подкожной вены? В отличие от традиционного удаления ствола большой

подкожной вены для криостриппинга изготовлен специаль­ный зонд, в котором имеется узкий ход для газа. Закись азота или углекислый газ под высоким давлением вылетают из микроскопического отверстия, благодаря чему темпера­тура на выходе снижается до —85°С или —90°С (соответст­венно каждому из названных газов) и вена, где находится зонд, замерзает, становится хрупкой, легко обрывается и удаляется вместе с зондом. Разрез кожи и выделение дис-тального конца вены делать не требуется.

Как выполняется криостриппинг большой подкож­ной вены?

После кроссэктомии в просвет большой подкожной вены в ретроградном направлении вводите зонд, который предварительно присоединяете к криохирургическому аппарату «Erbokryo® CA» Проводите зонд до верхней трети голени. Нажимаете ногой на педаль подачи газа и держите ее включенной в течение 5-7 секунд. Поворачиваете слег­ка зонд по оси вправо и влево и резко дергаете к себе. Если чувствуете, что вена оторвалась, то вновь нажимаете на педаль и медленно тянете зонд. Вена приморажаивается к зонду и вместе с ним выводится из подкожной клетчатки. Руки ассистента давят на канал, а хирург накладывает эла­стичный бинт. Кровотечения из канала практически не бывает, так как притоки обрываются будучи уже заморо­женными, а пока они оттаивают, надо успеть забинтовать ногу.

Как можно обойтись без стриппинга большой под­кожной вены?

Сегодня в век миниинвазивной хирургии стриппинг большой подкожной вены не отвечает ее основным требо­ваниям, так как является травматичным и болезненным методом. Поэтому предложены вмешательства на стволе большой подкожной вены без ее удаления. К ним отно­сятся интраоперационная склерооблитерация, радиочас-

64

i ли внутрипросветная коагуляция (термолиз) и эндо-М ииьная лазерная коагуляция. Одни из них требуют спе­циальной и недешевой аппаратуры, другие не менее трав-i пичны, чем стриппинг.

Что такое интраоперационная стволовая склеро-9й /итерация?

11аиболее простой, дешевой и малотравматичной нам >ч" уставляется интраоперационная склерооблитерация i i пола большой подкожной вены, заключающаяся во вве-li пни в вену склерозирующего препарата, вызывающего ииирсждение эндотелия стенки сосуда. Такие стенки, све-Li иные друг с другом, срастаются, и сосуд превращается в

I осдинительно-тканный тяж.

Какие ограничения существуют для склерооблите-рвции ствола большой подкожной вены?

Эффективность склерооблитерации ствола большой ими кожной вены зависит от качества «обработки эндотелия фисбосклерозирующим препаратом» и эластической ком­прессии. Под первым следует понимать тотальное воздей-I шие концентрированного препарата, которое обеспечива-I гея специальными катетерами с запаянным кончиком и с К отверстиями в стенке, расположенными по спирали, Юледствие чего раствор равномерно разбрызгивается вну-Гри вены.

Если в вене во время введения склерозанта имеется i ровь, то его концентрация снижается и может стать недо-I i аючной для повреждения внутреннего слоя сосуда. Сле­довательно, еще до вливания нужно удалить кровь из ве­ны, что достигается путем давления на нее руками через кожу. Чем шире сосуд, тем труднее изгнать из него кровь полностью. Поэтому первым ограничением для склерооб-нитерации является диаметр вены более 0,8 см в любом месте на протяжении обработки стенок раствором. У по­давляющего большинства больных на голени диаметр ca­ll >ены всегда позволяет выполнить интраоперационную склерооблитерацию. На бедре и вена шире, и притоков у псе больше, а в последнее время с помощью ультразвуко-

65

вой диагностики достаточно часто выявляется несостоя­тельный перфорант Додца. Все это, как показывают отда­ленные результаты, снижает качество лечения, поэтому при наличии перечисленных условий приходится произво­дить удаление ствола сафены на бедре.

После вливания флебосклерозирующего раствора кровь не должна вернуться в вену и смыть препарат, а стенки сосуда должны тесно прилегать друг к другу в тече­ние 7 дней. Так как достичь этого можно только с помо­щью эластической компрессии, то при невозможности смоделировать бинт по всему бедру, компрессия не вы­полнит своего предназначения. Поэтому второе ограниче­ние — конусовидное строение бедра, при котором удер­жать бинт от сползания вниз по ноге не удается. Это огра­ничение может быть снято при использовании индивиду­ального трикотажного изделия, что требует специальной организации и дополнительных денежных затрат.

Как ввести катетер для интраоперационной скле-рооблитерации ствола большой подкожной вены?

Введение в большую подкожную вену склерозирующе-го препарата выполняется с помощью специального кате­тера, который должен находиться в сосуде на всем протя­жении предполагаемой облитерации. Кроссэктомия всегда должна предшествовать катетеризации. Использование са­фены, дистальная часть которой на зажиме оставлена по­сле кроссэктомии в паховой области, для ретроградного введения катетера из-за венозных клапанов не всегда бы­вает успешным.

На большом опыте мы убедились, что оптимально просто ввести катетер антеградно из начального отдела этого сосуда, располагающегося кпереди от медиальной лодыжки очень близко к коже. Здесь большая подкожная вена четко видна в вертикальном положении подавляю­щего большинства людей, либо она хорошо пальпируется. В любом случае ее легко промаркировать до операции. Ан-теградное введение катетера не испытывает противодейст­вия клапанов и происходит достаточно быстро.

66

()днако следует помнить, что тромбофлебит или ранее произведенная склеротерапия, могут оставить после себя иг проходимость ствола, поэтому выяснение этих обстоя-

1ьств должно базироваться как на детальном расспросе '•"П.пого, так и на результатах дооперационного ультра-шукового сканирования. Если зона окклюзии известна, то южно выполнить введение препарата по двум катетерам:

и. 1 первому — от лодыжки до закрытого участка, и по вто­рому — антеградно от места обструкции вены, сделав до­полнительный разрез проксимальнее его, до паховой обла-м и или ретроградно от паховой области до места непрохо-шмости.

Как выделить начальный отдел большой подкож­ной вены?

Для успешного выделения начального отдела большой подкожной вены из мини-доступа необходимо отмарки-ропать сосуд до операции. В вертикальном положении че­ловека вена кпереди от медиальной лодыжки чаще всего определяется визуально. Если она не видна, то ее нетруд­но пропальпировать.

Операция на начальном отделе большой подкожной иены выполняется таким образом. Разрезом не более 1 см (рис. 55, см. цв. вкл. стр. 64—65) по маркировочной линии обнажаете v. saphena magna (рис. 56, см. цв. вкл. стр. 04—65), стенку ее захватываете зажимом (рис. 57) и, под­тягивая сосуд вверх, очень тщательно освобождаете его от окружающих тканей (рис. 58, см. цв. вкл. стр. 64—65) (осо­бенно аккуратно выделяете и отводите от вены одноимен­ный нерв, травма которого вызывает нарушения чувстви­тельности кожи в зоне вмешательства, ухудшающие каче­ство жизни пациента после операции). Вену пересекаете между 2 зажимами (рис. 59, см. цв. вкл. стр. 64—65 и рис. 60, см. цв. вкл. стр. 64—65), дистальный конец ее пе­ревязываете (рис. 61, см. цв. вкл. стр. 64—65), а прокси­мальный берете двумя «москитами» и открываете (рис. 62, см. цв. вкл. стр. 64—65). В просвет вводите катетер (рис. 63, см. цв. вкл. стр. 64—65), заполненный физиологическим раствором и соединенный со шприцем, и проталкиваете

67

его до тех пор, пока на ощупь или визуально не обнаружи­те его кончик внутри вены в паховой области (рис. 64). Этот контроль является строго обязательным, так как под­тверждает правильную позицию катетера, который в про­цессе введения может уйти в другую подкожную вену и даже (!!) в бедренную.

Если после установки катетера требуется продолжить операцию на притоках сафены или на перфорантных венах, то для профилактики тромбоза катетера следует пе­риодически вводить по нему жидкость.

Как выполнить интраоперационную склерооблите-рацию большой подкожной вены?

Вливание склерозирующего препарата по катетеру, введенному в большую подкожную вену на всем протяже­нии, всегда является предпоследним действием операции.

Рис. 64. Проведение катетера Рис. 65. Бинтование ноги, валик по сафене на всем протяжении вдоль всей сафены

68

I вкладываете швы на все раны (в том числе и в паховой мппасти), кроме насечки у медиальной лодыжки.

Для более эффективной компрессии по ходу маркиро-Ючной линии ствола большой подкожной вены укладыва-110 валик из марли длиной от паховой области до лодыж­ки и толщиной примерно 2-2,5 см в диаметре. Назначение малика состоит в создании максимальной компрессии именно над стволом сафены. Затем ассистент поверх вали -i а укладывает сначала одну руку от локтя до пальцев, по-РОМ дистальнее вторую так, чтобы руками увеличить сте­пень давления на ствол вены и освободить его от крови. После этого начинаете вводить раствор склерозирующего препарата, одновременно подтягивая катетер в дистальном направлении. Скорость введения склерозанта и удаления катетера отвечают одной задаче — вена на всем протяже­нии должна быть равномерно орошена расчетным количе-CTBOM ЖИДКОСТИ.

Удалив катетер, зашиваете или заклеиваете рану-на­сечку у внутренней лодыжки.

Все это время руки ассистента давят на ствол. Припод­нимаете ногу над столом и накладываете эластичный бинт от основания пальцев стопы до паховой области, а ассистент убирает обе руки не одновременно, а по мере приближения Гжнта. Марлевый валик остается под бинтом (рис. 65).

Как подобрать дозу склерозирующего препарата для интраоперационной склерооблитерации ?

Все современные флебосклерозируюшие препараты пригодны для интраоперационной склерооблитерации. 11аибольший опыт мы имеем по применению этоксискле-рола и фибро-вейна. Оба препарата одинаково агрессивны и отношении эндотелия, но этоксисклерол действует мягче, не вызывает паравазальных явлений и, кроме всего прочего, он обладает выраженным обезболивающим свой­ством, что ведет к более быстрой послеоперационной реабилитации пациента.

Для расчета количества препарата следует приблизи­тельно представить объем заполняемого им ствола боль­шой подкожной вены. Длина сосуда нам известна, шири-

69

на оптимально точно может быть определена при ультра­звуковом сканировании. Кроме того, необходимо учиты- I вать крупные притоки, так как препарат обязательно за­брасывается в них. С учетом всех этих данных достаточно 10 мл препарата при облитерации всего ствола большой подкожной вены, имеющей диаметр не более 1 см.

Концентрация препарата для орошения «пустого» сосу­да может быть ограничена 1%, но освободить вену от кро­ви полностью практически невозможно. Кроме того, элас-1 тичный бинт легко теряет свою роль при конусовидном строении бедра, при неравномерном ожирении конечнос­ти. Он либо скручивается в виде удавки, либо сползает вниз. Нарушение компрессии ведет к тому, что в вену или в какую-то ее часть затекает кровь, которая значительно снижает концентрацию склерозанта и уменьшает его воз­действие на сосудистый эндотелий. Все перечисленные ин­дивидуальные особенности больного должны учитываться при выборе концентрации препарата. Анализ послеопера­ционных результатов показал, что применение концентра­ции ниже 1,5% нецелесообразно. Наиболее надежной является концентрация 2% и выше.

Максимальная суточная доза этоксисклерола состав- ] ляет 2 мг/кг массы человека. Взрослому 80-килограммово­му человеку разрешается ввести 16 мл 1%, 8 мл 2% и 5,3 мл 3% раствора. Чтобы эффективно воздействовать на ствол сафены, требуется 8-10 мл не менее 1,5% раствора. При производстве операции на одной нижней конечности взятого для примера человека можно применить 8 мл 2% этоксисклерола и этого будет вполне достаточно. Но если речь идет об одновременном вмешательстве на обеих ни­жних конечностях или на одной ноге, но в двух системах (большой и малой подкожных вен), то, чтобы не превы­сить дозу этого препарата, целесообразно использовать еще какой-либо флебосклерозант. В своей практике мы чаще всего сочетали этоксисклерол с фибро-вейном. До­за последнего не ограничена, поэтому его всегда можно использовать, когда требуется более 10 мл концентриро­ванного (выше 2%) препарата. Фибро-вейн выпускается в виде 1% и 3% растворов. Соединив эти растворы в равных

70

i <>чичествах, мы имеем 2% концентрацию, но из-за отсут-I гния ограничений можно применять и 3% препарат в лю­бом объеме.

Внедрение в практику склеротерапии пенной формы — "loam form» было использовано нами и для интраопераци-оппого применения. Доза препарата при этом уменьшается I несколько раз. Мы применяли 1% и даже 3% этоксискле-1'он, 2 мл которого взбивали с 10 мл воздуха. Полученной при этом 10 мл пены было всегда достаточно для заполне­ния всего ствола большой подкожной вены. Суточная доза пчжсисклерола позволяла вводить его в виде «пенной фор­мы» в обе сафены. В таком же виде мы применяли и фибро­ме йн. Подробно технология получения «foam form» изложе­на ниже (глава 11).

Первые результаты операций, во время которых приме­няли флебосклерозанты в «пенной форме», положительные. Однако требуется время, чтобы оценить их в отдаленном послеоперационном периоде. Если эффективность будет доказана, то вопрос о дозе препаратов для интраопераци-< чшой склерооблитерации практически потеряет свою шачимость.

Что такое радиочастотная внутрипросветная ко­агуляция (термолиз) ствола большой подкожной вены?

Принцип действия термолиза состоит в воздействии на I генку вены энергии радиочастотного излучения, которая поставляется электродами, вмонтированными в специаль­ный гибкий зонд. Вследствие этого воздействия стенка ве­ны нагревается до 85°С. Этот уровень температуры посто­янный и поддерживается микропроцессором с помощью температурной петли обратной связи, вмонтированой в Юнд. Окклюзия вены достигается за счет теплового воз-ас йствия, в процессе которого происходит денатурация Ьелка эндотелия и облитерация просвета сосуда.

Как выполнить термолиз ствола большой подкож­ной вены?

При небольшом объеме хирургического вмешательства <>по может быть выполнено под местной анестезией.

71

Операция начинается с кроссэктомии. После отсечения большой подкожной вены и перевязки культи дистальный конец вены оставляете на зажиме. Выделяете сафену у ме-1 диальной лодыжки и делаете в ней отверстие размером 0,5-1 см или пересекаете, перевязываете дистальный ко­нец, а проксимальный берете на зажим. Зонд проводите по I сафене до паховой области. Производите тугую инфилыра- I ционную анестезию 0,25% раствором новокаина вдоль ствола всей большой подкожной вены. Оптимальной мо-1 жет стать тумесцентная анестезия, при которой раствор анестетика с адреналином вводится аппаратом под давле­нием 600 мм рт.ст. Цель такой инфильтрации состоит в сдавлении сафены, что обеспечивает бескровное проведе­ние процедуры и снижает риск развития послеоперацион­ных тромбофлебитов. Подключаетесь к аппарату для тер­молиза и ретроградно извлекаете зонд со скоростью 3-5 см в минуту. Удалив зонд, накладываете шов на рану в облас­ти лодыжки, потом бинтуете конечность от стопы до пахо­вой области, зашиваете рану в паху.

Что такое эндовазальная лазерная коагуляция ЭВЛК (EVLT)?

Окклюзия вены с помощью эндовазальной лазерной коагуляции ЭВЛК (EVLT — endovenous laser therapy) ос­нована на интенсивном поглощении гемоглобином лазер­ных волн с последующим полным преобразованием этой энергии излучения в тепло. При этом наблюдается образо­вание пузырьков, кровь как бы «вскипает», вызывая тер- i мическое повреждение больших участков стенки вены и ; последующую облитерацию просвета.

Как выполнить эндовазальную лазерную коагуляцию ствола большой подкожной вены?

Так же, как и при термолизе, операция может быть вы­полнена под местной анестезией из-за необходимости в по­следующем ввести анестетик вдоль всего ствола сафены. Первым этапом делаете кроссэктомию, формируете культю большой подкожной вены, а дистальный конец берете на зажим. В вену в области внутренней лодыжки вводите кате-

72

Гер фирмы МИТ, внутри которого находится световод 600 мк, и проводите его по большой подкожной вене от ме-пмольной лодыжки до сафены под зожимом в паховой обла­сти. Снимаете зожим и выводите котетер за пределы вены. < )|секаете кончик катетера и выталкиваете из него световод На 1,5 см. Вдоль ствола большой подкожной вены делаете Гугую инфильтрационную или тумесцентгую анестезию. За­молите катетер со световодом внутрь вены, и перевязываете ее над ним. Удаляете световод вместе с катетером в ретро­градном ноправлении, соединив его предварительно с диод­ным 940 нм лазером Dornier Medilas D SkinPulse. Лазерная коагуляция выполняется в следующем режиме: мощность 15 15т, длительность импульса 1 сек, время между импульсами I сек, скорость выведения зонда составляет около 5-10 мм/секунду на один импульс. Для проведения фотокоагуля­ции ствола большой подкожной вены необходимо от 80 до 180 импульсов. После удаления световода с катетером нало­жите шов на рану в области лодыжки, эластический бинт до маха, швы на рану в паховой области.

6.1.6 ОПЕРАЦИИ НА ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕНАХ

Как поступать с перфорантными венами? При варикозной болезни перевязке подлежат только

те перфорантные вены, которые имеют несостоятельный клапанный аппарат. Не существует постоянных зон, где локализуются такие перфорантные вены, но анализ более I000 ультразвуковых исследований свидетельствует, что чаще всего поражоются сосуды голени: 57% — в нижней трети медиальной поверхности, 24% — в средней трети пе­редне-медиальной поверхности, 21% — в средней трети задней поверхности, 12% — в верхней трети передне-ме­диальной поверхности. Перфорантные вены на внутрен­ней поверхности бедра (чаще именуемые как вены Доддо) демонстрируют свою некомпетентность приблизительно у 10% больных варикозной болезнью. Еще реже поражают­ся перфорантные вены латеральной поверхности голени и задней поверхности бедра (рис. 66).

73

Рис, 65. Основные перфорантные вены

ч

ш

Большая часть несостоятельных перфорантных вен связывают глубо­кие венозные ма­гистрали с прито­ками большой под­кожной вены. Реже наблюдается сброс крови в ствол сафены.

Перевязка несостоятельных перфорантных вен может быть осуществлена двумя открытыми способами — надфас-циальным и подфасциальным и закрытым — эндоскопиче­ским. При неосложненной варикозной болезни всегда по­казана надфасциальная перевязка несостоятельных перфо­рантных вен. Точная ультразвуковая диагностика таких вен до операции позволяет ликвидировать их из мини-доступа.

Что такое надфасциальная перевязка перфорант­ных вен?

Известно, что перфорантными называют те коммуни-кантные вены между подкожной и глубокой венозными системами, которые проходят через фасциальные отвер­стия, как бы перфорируя фасцию. Поэтому они имеют две части: надфасциальую (от фасции до подкожной вены) и подфасциальную (от фасции до какого-либо подфасциаль-ного венозного сосуда). Перевязка перфорантный вены над окном в фасции называется «надфасциальной».

7 4

Как делать надфасциальную перевязку перфорант-iihix вен голени?

Если до операции с помощью ультразвукового скани­рования или пальпаторно-визуальным способом произве­дена маркировка перфорантной вены, то точно в зоне от­метки делаете разрез кожи длиной 1,5 -2 см, раздвигаете края раны зажимом и захватываете последним любую ве­ну в подкожно-жировом слое. Выделяете ее на небольшом расстоянии и пересекаете между двумя зажимами. Каж­дый из концов вены освобождаете от окружающих тканей, постоянно подтягивая его вверх до тех пор, пока не опре­делите, что один из концов фиксирован веной, уходящей Вглубь раны. Идете по этому сосуду, зажимом очищая его но окружности, спускаетесь до фасции и, увидев окно в ней, через которое выходит выделенная Вами вена, убеж­даетесь в том, что нашли искомое. Накладываете на пер-форантную вену зажим, как можно ближе к фасции, пере­секаете ее и перевязываете культю (рис. 67).

Перфорантная вена должна по ширине соответствовать диаметру, полученному при эхосканировании. Если совпа-

75

Рис. 67. Поиск перфорантной вены с помощью пальца

дения нет, то не исключено наличие еще одной перфо­рантной вены рядом с пер­вой. Поэтому надо произве­сти ревизию второго конца первой найденной вены или ввести палец в рану, дойти им до фасции и искать со­суд, идущий через фасцию, повернув палец параллельно фасции и загнув его крюч­ком (рис. 68). Так как пер-форантная вена чаще всего идет вертикально, то Ваш палец-крючок обхватит ее. Под­тянув вену в рану, накладываете на нее зажим, отсекаете и перевязываете. При определенном навыке вместо пальца можно использовать сосудистый зажим, изогнутый конец которого исполняет роль крючка.

Если до операции ультразвуковое исследование не производилось, то быть уверенным в точности произве­денной перевязки не следует и ревизию вышеописанным способом нужно предпринимать обязательно. Редко, но бывает, что рядом находятся 2 перфорантные вены с раз­личным состоянием клапанов. Перевязав одну из них, можно оставить другую, да еще и дающую сброс в поверх­ностные вены. Такая ошибка ведет к продолжению болез­ни, а иногда и прогрессированию ее тяжести.

6.1.7. ОПЕРАЦИИ НА ВАРИКОЗНЫХ ВЕНАХ

Как поступать с варикозно расширенными прито­ками большой подкожной вены?

Итак, ствол большой подкожной вены удален или подвергнут такой обработке, которая приведет к его пол­ной дисфункции, перевязаны несостоятельные перфо­рантные вены. Что делать с варикозными венами-прито­ками большой подкожной вены? Надо ли их ликвидиро­вать? Какой способ сегодня можно считать оптимальным?

7 6

i i надо руководствоваться, выбирая ту или иную техно-Ю1 и ю борьбы с варикозными венами?

Нарикозно измененные вены подлежат ликвидации по шум причинам. Во-первых, они являются эстетическим родством, и пациенты, как правило, согласны лечиться, мобы избавиться от этого недостатка. Во-вторых, остав-нии варикозные вены, мы сохраняем зону, где «работают» фи юры прогрессирования заболевания: дополнительный пГп.ем, клапанная несостоятельность, рефлюкс крови. Мы и' ощюкратно наблюдали, как небольшие по протяженно-MII нарикозные вены «растут» со временем и по ширине, н но длине. Они могут даже влиять на функцию ранее ишшоценных перфорантных вен.

Условно можно поделить действия на притоках на ин-i ^итерационные и постоперационные. Последние заклю-Чиются в традиционной склеротерапии через 4 и более iкнель после хирургического вмешательства и имеют пре­имущества в косметическом плане. Кроме того, отложив 'шмшдацию варикозных вен, мы можем значительно ' пкратить время операции, снизить ее травматизм, умень­шить болезненность послеоперационного периода и уско­рить реабилитацию. Такое комбинированное лечение получило название «склерохирургическое» и его заслужен­но следует отнести к технологиям, сохраняющим «качест­во жизни» больного в период лечения и после него.

Однако анализ отдаленных результатов показал, что не исегда целесообразно откладывать ликвидацию варикозных иен на послеоперационный период. Во-первых, это касает­ся очень больших конгломератов «узлов» и аневризмопо-иобных расширений. Они с трудом облитерируются после инъекции флебосклерозирующих препаратов, иногда тре-I >уется неоднократное введение последних в один и тот же сосуд, что отражается на качестве жизни пациента. Во-вто­рых, эффективность склеротерапии зависит от последую­щей эластической компрессии, поэтому результат ее плохо прогнозируется в венах на бедре, особенно в верхней его половине, где трудно удержать бинт, а носить, не снимая в течение 7 дней, эластичный чулок служит испытанием, на которое не каждая больная согласится.

77

Особое место занимают вены тыла стопы, расширение которых носит иногда такой обезображивающий характер, что удаление их становится необходимым. Между тем, склеротерапия этих вен ОПАСНА, так как попадание скле-розирующего препарата в глубокую венозную систему на стопе через короткие коммуникантные вены происходит легко и ведет к тяжелейшему осложнению — тромбозу и облитерации практически всей венозной системы стопы. Поэтому работа на венах стопы должна производиться во время операции.

В нашей стране существует еще одна причина, по кото­рой интраоперационная ликвидация варикозно изменен­ных притоков большой подкожной вены становится един­ственно приемлемой. Отсутствие специализированной флебологической помощи ведет к тому, то больной после операции может оказаться у врача, имеющего иную точку зрения на лечение варикозной болезни или не владеюще­го методом склеротерапии вен. Поэтому лечение может ос­таться незавершенным. К сожалению, может быть даже предложена повторная операция, в непрофессиональных руках полностью уничтожающая все преимущества перво­го лечения. Оптимальным является условие, что все скле-рохирургическое лечение будет выполнено одним и тем же хирургом. Если Вы выполняете хирургическое пособие, а послеоперационная склеротерапия предназначается для производства неизвестному преемнику, то для больного будет лучше, если Вы сделаете сами и интраоперационную венэктомию каким-либо щадящим способом (см. ниже).

Как можно ликвидировать варикозно расширенный приток большой подкожной вены во время операции?

Иссечение варикозных вен длинными разрезами чрева­то такими осложнениями как повреждение лимфатических путей и нервов, а также вызывает активное сопротивление со стороны больных, которых не устраивают послеопераци­онные шрамы. Поэтому в современных условиях професси­оналы применяют доступы, не оставляющие больших руб­цов и не травмирующие окружающие образования.

Стремление удалить все варикозные вены, оставив как можно меньше следов, присутствует в хирургии варикоз-

78

мой болезни очень давно. Однако некоторые методы не т.[держали проверки временем и должны быть оставлены. К таковым относятся лигатурные способы. Доказано, что перевязка венозного сосуда паравазально не ведет к сраста­нию стенок, если последние не воспалены или не повреж­дены либо химическими, либо механическими средствами. 11оэтому из всех ранее предложенных методов лигирования пен, право сохраняют те, при которых нить не только пре­рывает кровоток по сосуду, но и нарушает целостность его стенок. К ним относится операция Г. С Топровера (1957).

До сих пор не потерял своего значения способ удале­ния подкожных вен туннелированием сосуда между двумя разрезами длиной 1-1,5 см, описанный О. Narath в 1906 г. Позже (1978) R. Mueller усовершенствовал это предложе­ние Narath с помощью специальных мини-крючков, не требующих разреза кожи, а лишь прокола ее.

Как выполнить лигирование вен по Топроверу? Как мы уже вскользь писали, при варикозном расши­

рении вен тыла стопы склеротерапия опасна из-за возмож­ности одновременного процесса облитерации не только поверхностной венозной дуги, но и глубокой, что приводит к тяжелейшему нарушению кровообращения. Вместо это­го мы во время операции используем предложение Г.С. Топровера (1957). Оно состоит в следующем (рис. 69).

Берете кетгутовую нить №3 длиной, в Зраза превыша­ющей протяженность вены, которую собираетесь проши­вать, и крутую иглу длиной 2-2,5 см. Вены должны быть тщательно отмечены до операции. Отступя 2-3 см за пре­делы обозначенной вены делаете стежок по длине иглы, протягиваете нить и зажимом фиксируете 5-7 см ее над кожей. Далее нанизываете вену на нить, каждый раз вхо­дя иглой в кожу через предыдущий выход, а в вену через новый прокол стенки. Дойдя до конца помеченной вены, делаете последний стежок за ее границу и идете в обрат­ном направлении, обматывая сосуд нитью таким образом: иглу проводите под вену (это легко сделать, если подтяги­вать первую, нанизывавшую сосуд нить кверху) и выкалы­ваетесь через кожу наискось вперед, через выкол входите

79

Рис. 69. Лигирование вены по Г.С. Топроверу

иглой снова под кожу, про­ходите иглой под веной и наискось вперед выкалыва­етесь, вновь входите иглой через выкол и повторяете действие до тех пор, пока последним выколом не по­падете в прокол кожи от са­мого первого стежка, где находится нить на зажиме. Связываете обе нити, пред­варительно подтянув их до получения кожной сбороч­ки вдоль всей вены. Что произошло с сосудом после выполненной Вами проце­дуры прошивания? В вене находится нить, которой многократно прошита, а следовательно и повреждена передняя стенка. Обратная нить перетянула просвет сосуда, ликвидировав кровоток по нему. Кроме того, кетгутовая нить будет вызывать асеп­тическое воспаление. Вена зарастет в течение 10-15 дней. Нить лизируется и по частям выйдет через проколы кожи, или ее можно удалить, развязав накожный узел.

Метод эффективен, но довольно болезнен, поэтому мы с удовольствием отказались от него после появления наборов крючков для выполнения мини-флебэктомии.

Как выполнить мини-флебэктомию? Для этого вмешательства вена также должна быть тща­

тельно прорисована маркером до операции. Кроме набора крючков, желательно иметь глазной скальпель.

80

Скальпелем делаете насечку кожи на границе маркиро-и,|иного сосуда, вводите подкожно шпатель на глубину око­ло 0,5 см (толщина кожи) и параллельно коже скользящи­ми движениями создаете круговой канал глубиной 1-2 см. 1>ерете крючок, заводите его острый конец под кожу (рис. 70, см. цв. вкл. стр. 80—81) и, зацепив ткань (предпо­ложительно — вену), подтягиваете крючок кверху. Устано-1ИВ, что захватили не вену, повторите поиск. Отступя 5-6 см полаете второй прокол (рис. 71, см. цв. вкл. стр. 80—81) и за­читываете в нем вену (рис. 72, см. цв. вкл. стр. 80—81).

Подтяните вену крючком кверху настолько, чтобы уви-петь сосудистую петлю. Шпатель вводите в петлю (рис. 73).

На приводящий и отводящий концы сосуда наклады-Ваете маленькие зажимы (фото 74, см. цв. вкл. стр. 80—81). Конец неудаляемой вены перевязываете и культю погру­жаете под кожу. Второй конец оставляете на зажиме.

Вводите шпатель по очереди в каждую ранку (рис. 75, см. цв. вкл. стр. 80—81 и рис. 76, см. цв. вкл. стр. 80—81) и стараетесь подкожно освободить участок вены между на­сечками от прилежащих тканей по окружности на всем протяжении. Затем, потягивая то за один, то за другой за­жим (рис. 77, см. цв. вкл. стр. 80—81), удаляете часть вены между насечками (рис. 78, см. цв. вкл. стр. 80—81).

Отступя 7 см делаете третью насечку и все повторяете иновь, удалив в конце второй участок вены. И далее в том же порядке вдоль всего отмеченного сосуда (рис. 79). По­следний конец перевязываете и культю погружаете под ко­жу. Насечки зашивать не надо. Прокол кожи сокращается И рубцуется практически бесследно.

Применение мини-флебэктомии ограничено размера­ми варикозной вены, позволяющими вытянуть сосуд через насечку. К сожалению, среди больных в нашей стране много таких, у которых сделать это вмешательство не пред­ставляется возможным из-за размеров вены, так как, если она расширена более 1 см и имеет достаточно плотные, а тем более воспаленные стенки, прокол кожи для ее выве­дения оказывается недостаточным. В подобных ситуациях методом выбора может служить удаление варикозных вен по частям туннелированием между маленькими разрезами.

81

Рис. 78. Мини-флебэктомия

Как выполнить венэктомию по Нарату? Вену также маркируете до операции. По ходу ее дела­

ете разрезы длиной 1-1,5см на расстоянии до 10-12 см друг от друга. В разрезах находите вену, выделяете, пересекаете и с помошью зажимов, введенных по проекции сосуда, за-

Рис. 80.

82

КВатываете его под кожей и удаляете по частям между раз-рзами. Раны зашиваете (рис. 80).

Принципиальной разницы между мини-флебэктомией и операцией Нарата не существует. При обеих методиках пена удаляется по частям, но в первом случае технология i оировождается более выраженным косметическим эффек-1ом. Правда, она требует специального оборудования.

6.1.8. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ПОРАЖЕНИИ СТВОЛА БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

Вариант I — с удалением его на бедре (классический i гриппинг)

1. Кроссэктомия в паховой области. 2. Катетеризация большой подкожной вены от меди­

альной лодыжки до верхней трети голени. 3. Зондирование большой подкожной вены от верх­

ней трети голени до паховой области. 4. Перевязка всех несостоятельных перфорантных вен. 5. Флебэктомия притоков. 6. Склерооблитерация ствола большой подкожной ве­

ны на голени. 7. Швы на все раны, кроме расположенной в паховой

области. 8. Эластичное бинтование голени. 9. Удаление ствола с зондом на бедре (стриппинг). 10. Эластичное бинтование бедра. 11. Шов на рану в паховой области.

Вариант II — с удалением его на бедре (криостриппинг) 1. Кроссэктомия в паховой области. 2. Катетеризация большой подкожной вены от меди­

альной лодыжки до верхней трети голени. 3. Введение криозонда по большой подкожной вене

от паховой области до верхней трети голени. 4. Перевязка всех несостоятельных перфорантных вен. 5. Флебэктомия притоков. 6. Склерооблитерация ствола большой подкожной ве­

ны на голени. 7. Швы на все раны, кроме расположенной в паховой

области.

Ой

8. Эластичное бинтование голени. 9. Удаление ствола криозондом на бедре. 10. Эластичное бинтование бедра. 11. Шов на рану в паховой области.

Вариант III — без удаления ствола. 1. Кроссэктомия в паховой области. 2. Катетеризация большой подкожной вены от меди-1

альной лодыжки до паховой области. 3. Перевязка всех несостоятельных перфорантных вен. 4. Флебэктомия притоков. 5. Склерооблитерация ствола большой подкожной вены. 6. Швы на все раны. 7. Эластичное бинтование.

Перевязка ствола большой подкожной вены у устья традиционно предшествует его зондированию или катете­ризации. До появления ультразвуковой диагностики такой порядок был мерой профилактики проталкивания воз­можных «немых» тромботических масс продвигающихся интравазальным предметом. Сегодня он — дань традиции.

Совсем иначе нужно рассматривать замену удаления ствола большой подкожной вены на голени интраопераци-онной склерооблитерацией. Последняя настолько умень­шает операционную травму, что сегодня мы отводим ей I роль обязательного мероприятия. Как непостоянный вари­ант может рассматриваться склерооблитерация всего ствола большой подкожной вены, для успешного выполнения ко­торой должны присутствовать следующие условия: диаметр вены не более 0,8 см, отсутствие варикозно измененных притоков сафены на бедре и несостоятельного перфоранта Додда, обеспечение качественной компрессии на бедре.

Удаление ствола большой подкожной вены часто со­провождается кровотечением из туннеля, поэтому отведе- j ние ему последнего места позволяет с помощью тотчас накладываемых эластичных бинтов резко уменьшить скоп­ление крови в ложе сафены.

Замена классического стриппинга на криостриппинг улучшает косметичность операции, так как исключает раз­рез в верхней трети медиальной поверхности голени.

84

6 . 2 . О П Е Р А Ц И И НА ВЕНАХ В БАССЕЙНЕ М А Л О Й

П О Д К О Ж Н О Й ВЕНЫ

6.2.1. ПОКАЗАНИЯ

Показания к операции на венах в бассейне малой под­кожной вены случаются во флебологической практике шачительно реже, чем в бассейне большой подкожной ве­ны. Во-первых, сафено-поплитеальное соустье отсутствует почти у трети людей, во-вторых, расположение короткой Вафены между фасциальными листками, которые создают дополнительный каркас, защищает ее от расширения. Между тем, если при ультразвуковом исследовании обна­ружены несостоятельность остиального клапана и реф-мокс крови по стволу малой подкожной вены, то ликви­

дация его так же показана, как и при патологии клапанов Ствола большой подкожной вены. Перевязка несостоя-Гельных перфорантных вен, сообщающихся со стволом или притоками малой сафены, также обязательна.

6.2.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Как и при подготовке к операции на венах в бассейне большой подкожной вены, производится маркировка ство­ла и притоков малой подкожной вены и перфорантных вен задней поверхности голени. Она выполняется с помощью пальпации и данных ультразвукового дуплексного скани­рования. Учитывая значительную вариабельность сафено-i юплитеального анастомоза, точное определение его пози­ции до операции позволяет сделать небольшой доступ для его поиска и достаточно быстро выделить его.

6.2.3. ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Объем операции на венах в бассейне малой подкожной вены зависит от наличия рефлюкса крови по стволу, кото­рый бывает на всем протяжении реже, чем в большой под­кожной вене. Поэтому после перевязки устья короткой са­фены ствол можно оставить или произвести удаление, а еще лучше склерооблитерацию его проксимальной части.

85

Несостоятельные перфорантные вены перевязываются. Притоки можно ликвидировать с помощью мини-флебэк-томии или оставить для послеоперационной склеротера-пии, чтобы не было шрамов от венэктомии на задней по­верхности голени, значительно снижающих качество жиз­ни пациента.

6.2.4. ОПЕРАЦИИ НА САФЕНО-ПОПЛИТЕАЛЬНОМ СОУСТЬЕ

Как называется операция на сафено-поплитеаль-ном соустье?

Сегодня вмешательство на устье малой подкожной ве­ны также носит название кроссэктомия, но в отличие от операции в паховой области его иногда называют «нижней или дистальной кроссэктомией». Тогда перевязку большой подкожной вены следует называть «верхней или прокси­мальной кроссэктомией».

Раньше специального наименования для этого вмеша­тельства не существовало.

Какие особенности сафено-поплитеального соустья должен учитывать хирург?

Как и при вмешательстве на венах в бассейне большой подкожной вены (длинной сафены), показанием для пере­вязки малой подкожной вены (короткой сафены) являет­ся несостоятельность ее остиального клапана, то есть кла­пана на месте соединения этого сосуда с подколенной ве­ной, и рефлюкс по стволу. Однако непостоянство анато-мо-топографических данных v. saphena parva делает диа­гностику этой патологии, а следовательно и определение показаний для операции, непредсказуемой и довольно сложной задачей. Остановимся на этих особенностях.

Самым малоизвестным для многих хирургов является факт отсутствия сафено-поплитеального соустья у боль­шинства людей. Только примерно у 1 из 3 человек малая подкожная вена имеет сообщение с подколенной веной. При этом постоянной локализации анастомоза не сущест­вует: чаще всего он формируется на уровне щели коленно­го сустава, но может быть и проксимальнее (среди наших

86

i )OJi ьных максимальным было расстояние в 8 см выше ще­ли), и дистальнее (рис. 81). Короткая сафена может впа­дать в подколенную не только сзади, но и сбоку. Самым же удивительным бывает впадение ее в одну из суральных пси или обнаружение двух ее сообщений — и с подколен­ной, и с суральной венами (рис. 6, см. стр. 30-31).

Еще одна особенность малой подкожной вены состоит и том, что она не заканчивается в подколенной области, а продолжается в проксимальном направлении (рис. 82). Это продолжение известно как «вена Джиакомини», которая может анастомозировать не только с подфасциальными ве­нами, но и с поверхностными. Мы не один раз наблюдали, как вена Джиакомини была притоком большой подкожной иены и получала сброс крови из нее. При этом сафено-поплитеальное соустье могло быть или малая подкожная нона, минуя подколенную, поднималась на бедро к боль­шой подкожной вене (рис. 6, см. стр. 30-31). Совсем редки­ми, но удивительными, были наблюдения, когда имелось 2 рефлюкса крови: из длинной сафены в короткую по вене Джиакомини и через несостоятельный сафено-поплитеаль-иый анастомоз. Несколько раз мы получили при ультразву-

Рис. 81. Варианты устья малой подкожной вены

87

Рис. 82. 1 - Малая подкожная вена,

2 — Вена Джиакомини

ковом исследовании сброс крови в малую подкожную вену из сураль-ной (рис. 7 со стр. 16). При этом по­следняя была как состоятельной, так и с недостаточными клапанами.

Вена Джиакомини может впа­дать в любую подфасциальную вену на бедре через окно в фасции. И это соединение, как и любая другая перфорантная вена нижней конеч­ности, может демонстрировать не­состоятельность своего клапана, или быть абсолютно дееспособной.

Выше изложенные данные сви­детельствуют, что само по себе на­личие варикозно измененных вен на задней поверхности голени не может считаться показанием для операции на стволе малой подкожной вены. Даже пальпация его в под­коленной области может служить только поводом к даль­нейшему уточнению состояния сафено-поплитеального соустья, а не показанием для вмешательства на нем.

Оптимальным методом диагностики функции приусть­евого отдела короткой сафены является ультразвуковое дуплексное сканирование. Этот метод позволяет выявить клапанную несостоятельность соустья и ствола, а самое главное — найти точное место соустья и определить, куда и как впадает малая подкожная вена. В частности, увидеть впадение сафены в суральную вену стало возможным толь­ко при помощи ультразвукового сканирования. То же мож­но сказать и о вене Джиакомини. Представленные выше особенности строения и локализации малой подкожной вены основаны нами на результатах более, чем 3000 иссле­дований, что позволяет не сомневаться в их истинности.

88

Как делать нижнюю кроссэктомию? В литературе существует несколько доступов для вы­

полнения операции на сафено-поплитеальном соустье. Все они придуманы с двумя целями: 1 (основная) — облегчить поиск анастомоза и 2 (дополнительная) — получить нео-июжненное заживление раны и малозаметный рубец.

Используя ультразвуковое дуплексное сканирование, мы имеем точную дооперационную диагностику локализа­ции сафено-поплитеального соустья, поэтому первая цель теряет смысл. Остается вторая, которая сегодня, в век ми-пиинвазивного принципа лечения любого заболевания, становится более актуальной.

Итак, если у Вас есть данные ультразвукового скани­рования, то Вы всегда можете пользоваться поперечным доступом небольшой длины (2-3 см). Когда анастомоз рас­положен на уровне щели коленного сустава, разрез должен проходить по кожной складке, что делает его самым кос-метичным. Иное местоположение устья малой подкожной иены делает необходимым сместить разрез выше или ниже первого уровня.

Так как малая подкожная вена в подколенной области расположена под фасцией, то после рассечения кожи необ­ходимо развести края раны и четко увидеть на дне ее фас­цию, которую также нужно рассечь в поперечном направ­лении (рис. 83). Подводите крюч­ки под фасциаль-ные лепестки и поднимаете их кверху. Зажимом раздвигаете жиро­вую клетчатку и обнаруживаете стенку короткой сафены. Захваты­ваете стенку за­жимом, подтяги­ваете ее вверх и

Рис. 83. Доступ к малой подкожной вене в подколенной области

89

выделяете по окружности. Свободную часть сосуда рассе-1 каете между двумя зажимами. Проксимальный конец акку-1 ратно и очень осторожно выделяете до места впадения его в глубокую вену. Так как у Вас есть дооперационные све­дения о том, куда впадает малая подкожная вена, то легко остановиться, увидев ожидаемый сосуд.

Разберем некоторые ситуации. Первая — сафена соединяется с подколенной веной.

Этот анастомоз заложен довольно глубоко и место впаде­ния сафены осмотреть со всех сторон из маленького досту­па практически невозможно. Поэтому освобождайте стен­ку вены, обращенную к Вам, в проксимальном направле­нии до обнаружения вены Джиакомини, обойдите ее по окружности и между двумя зажимами рассеките. Подведи­те палец под сафену и тупо выделяйте ее нижнюю стенку пока не почувствуете, что палец уперся в вертикальное препятствие. Это и есть место анастомоза — подтянутая стенка подколенной вены. Диссектор наложите на сафену проксимальнее выявленного препятствия и перевяжите вену под зажимом. Передвиньте диссектор дистальнее по сафене и перевяжите ее еще раз. После этого отсеките са­фену над второй лигатурой.

Вторая — сафена соединяется с суральной веной и об­щим стволом обе вены впадают в подколенную. До послед­него времени нет достоверных данных о том, можно ли пе­ревязать несостоятельную суральную вену и не нарушит ли это отток крови из ее бассейна. Нам представляется небезо­пасным прекращение кровотока по суральной вене, поэто­му мы неоднократно перевязывали сафену в месте ее соеди­нения с суральной веной, а сурально-подколенный анасто­моз сохраняли. Вену Джиакомини при этом обязательно перевязывали. Отдаленные результаты были хорошими.

Итак, в отличие от верхней кроссэктомии работа с устьем короткой сафены разнообразнее. Она зависит от вариабельности приустьевого отдела малой подкожной ве­ны. Точность дооперационной диагностики чрезвычайно важна, так как позволяет выполнить вмешательство из небольшого разреза, избежать ошибок и добиться макси­мальной эффективности. 90

6.2.5. ОПЕРАЦИИ НА СТВОЛЕ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

Как поступать со стволом малой подкожной вены? Ствол малой подкожной вены можно удалить полно­

стью или частично, но можно провести и интраоперацион-иую склерооблитерацию.

Стриппинг всей малой подкожной вены — травматич­ное вмещательство. Учитывая, что диаметр этой вены зна­чительно меньше диаметра большой подкожной вены, а пластичная компрессия голени достаточно проста в испол­нении и эффективна, интраоперационная склерооблите-рлция ствола короткой сафены предпочтительна. Когда в малую подкожную вену впадают либо крупные перфо-рантные вены с несостоятельными клапанами, либо вари-козно расширенные притоки, методом выбора становится комбинация частичного стриппинга и стволовой склеро-облитерации.

Чаще всего перфорантные вены и крупные притоки в бассейне малой подкожной вены локализуются в средней трети голени, где при точной дооперационной диагностике можно найти и выделить эти сосуды через доступ длиной не более 2 см. В той же ране можно пересечь ствол сафены и В обоих направлениях ввести зонды для стриппинга или ка­тетеры для склерооблитерации. Нередко ствол дистальнее вышеуказанных притоков и перфорантной вены резко су­жается, поэтому необходимость в его удалении исчезает.

Как выполнить интраоперационную стволовую склерооблитерацию малой подкожной вены?

Как и при операции на большой подкожной вене, по­сле выполнения кроссэктомии надо в ствол короткой са­фены ввести катетер. Существует 2 способа: антеградный и ретроградный. Анализ ультразвуковых исследований свидетельствует, что клапанная несостоятельность всей малой подкожной вены (ситуация 1) встречается крайне редко (около 5-7%). Преобладает картина (ситуация 2), которую мы описали выше: рефлюкс по стволу примерно до середины, а дистальнее ствол узкий и клапаны в нем функционально полноценные.

91

Если у Вашего больного ситуация 1, то можно попы­таться ввести катетер ретроградно через отверстие сафены в подколенной области, сняв с нее зажим. После того, как катетер оказался в начальном отделе сафены кзади от лате­ральной лодыжки, что определяется визуально, так как здесь ствол лежит под довольно тонкой кожей, ассистент кладет на вену с катетером палец. Вы подтягиваете катетер к себе так, чтобы он ушел из-под пальца, а помощник сдавливает сосуд настолько, чтобы вводимый Вами препа­рат не спустился в вены стопы. Прежде, чем вводить фле-босклерозирующее вещество, по ходу ствола малой сафены укладываете марлевый валик, и ассистент с силой давит на него, чтобы освободить сосуд от крови. Начинаете вытяги­вать катетер, одновременно вливая раствор. Компрессия руками производится до тех пор, пока не будет наложен эластичный бинт.

Однако при ситуации 1 не всегда удается ввести катетер ретроградно до уровня лодыжки. Тогда необходимо сделать насечку над сафеной в латеральной позадилодыжечной ям­ке, выделить и пересечь сосуд между двумя зажимами, и в антеградном направлении ввести катетер до появления его в вене, фиксированной в подколенной области, что можно либо увидеть, либо почувствовать подведенным под вену пальцем. Сафену над катетером перевязываете и зашиваете рану в подколенной области. Далее изгоняете кровь из ствола, укладываете вдоль маркировочной линии на коже марлевый валик и выполняете компрессию его руками. Медленно вытягиваете катетер из вены, одновременно оро­шая сосуд изнутри препаратом. Перевязываете сафену, а насечку зашиваете или заклеиваете. Накладываете эластич­ный бинт.

При ситуации 2 Вам необходимо ввести препарат только в проксимальную половину малой подкожной ве­ны. Если Вы не делали разреза в средней трети голени для перевязки перфорантной или притоковой вены, то може­те попытаться ввести катетер ретроградно. Когда это уда­лось, ассистент пережимает проекцию короткой сафены дистальнее катетера (рис. 84а), чтобы предупредить зате­кание препарата ретроградно, прижимает ствол через

92

H.I и и к и давит на него, пока Вы, вытягивая катетер, оро-Шнете вену раствором. Перевязываете сафену, зашиваете I'.uiy в подколенной зоне и накладываете эластичный бинт (рис. 85).

Если Вам не удалось ввести катетер ретроградно, то Ш.1ХОД у Вас один: сделать маленький разрез в середине i плени над стволом малой подкожной вены в месте, где он помечен маркером до операции, найти его, пересечь и за-катстеризировать проксимальный отрезок антеградно (рис. 846). Дистальный конец вены перевязываете. Убедившись, что катетер находится в устье сафены, пере­низываете вену и зашиваете р;шу после кроссэктомии. Ассистент выполняет ком­прессию, а Вы вытягиваете к а гетер ретроградно и вво­дите препарат. Зашиваете дистальную рану. Наклады-наете эластичный бинт.

Если Вы, имея ситуа­цию 2, уже сделали разрез в г средине голени для пере-иязки перфорантной вены или варикозного притока, то используйте имеющийся доступ для катетеризации ствола малой подкожной пены в антеградном направ­лении. Найдите сафену, пересеките ее, перевяжите дистальный конец, а в про­ксимальный введите кате­тер. Определив его нахож­дение в подколенной облас­ти, перевязываете здесь иену, зашиваете рану. Асси­стент укладывает валик и

^1 Рис. 85. Введение ПРОИЗВОДИТ КОМПреССИЮ {—J препарата

ствола, а Вы вытягиваете ГЦ$ и бинтование голени

а

Рис. 84. Введение катетера в малую подкожную вену:

а - ретрогнрадное, б - антеградное

93

катетер ретроградно, вводя одновременно раствор флебо-склерозанта. Ручная компрессия, как всегда, должна выполняться до наложения эластичного бинта.

Как выполнить стриппинг малой подкожной вены? Необходимость стриппинга малой подкожной вены в

наше время возникает в том случае, если у хирурга отсут­ствует навык выполнения интраоперационной склероте-рапии, или у больного ранее был тромбофлебит, после которого посттромботические изменения в сосуде делают эффективность склерооблитерации сомнительной.

В зависимости от протяженности клапанной недоста­точности малой подкожной вены может быть показано удаление ее на всем протяжении или только проксималь­ной половины.

В первом случае из-за больших затруднений ретроград­ного введения зонда по стволу короткой сафены на всем ее протяжении лучше использовать антеградный способ. Для этого кзади от латеральной лодыжки делаете разрез кожи длиной 1-1,5 см и разводите края раны, одновременно при­поднимая их. На дне раны видна вена. Малая подкожная вена отличается белесоватым оттенком цвета стенки, до­вольно плотной. Притоки сафены, как правило, синеватые и имеют истонченные стенки. Дополнительным ориенти­ром служит расположенный рядом со стволом нерв. Опре­делив вену, берете ее верхнюю стенку зажимом и, подтяги­вая вену вверх, обходите ее со всех сторон, накладываете 2 зажима и рассекаете между ними сосуд. Дистальный конец перевязываете, края проксимального берете зажимами и от­крываете просвет, в который вводите венэкстрактор и мяг­ко проталкиваете его до разреза в подколенной области, где находится на зажиме оставшийся после кроссэктомии конец малой подкожной вены. Снимаете зажим, выводите зонд из вены и фиксируете ее ниткой к зонду. Погружаете венэкстрактор в рану и накладываете кожные швы. Начи­наете тянуть венэкстрактор в антеградном направлении (рис. 86). Чтобы предупредить развитие гематом из обрыва­ющихся при удалении ствола малой подкожной вены при­токов, определяете последние по появлению кожной скла-

94

ючки-морщинки и прошиваете временной лигатурой или придавливаете руками помощника до наложения эластич­ного бинта. Удалив зонд с веной, склеиваете рану-насечку IB ЛОДЫЖКОЙ.

При показаниях к удалению только проксимальной половины малой подкожной вены, можно попробовать вве­сти зонд ретроградно. Если это удалось, то нащупайте ко­нец венэкстрактора и сделайте над ним продольный разрез длиной 1-1,5 см. Разведите края раны и найдите фасцию. Рассеките ее также в продольном направлении и выделите пену с зондом в просвете. Подтяните зонд, чтобы освобо­дить вену, и рассеките сосуд между двумя зажимами. Дис-тальный конец сафены перевяжите, а через проксимальный выведите зонд за пределы сосуда, вену привяжите к зонду. 11огрузите зонд в рану и зашейте ее. Ретроградно тяните Зонд (рис. 87), а натянувшиеся притоки прошейте через ко­жу, или пусть их придавит ассистент. Удалив вену на зонде, шшейте рану после кроссэктомии и забинтуйте ногу.

Рис. 86. Антеградное удаление малой подкожной вены

Рис. 87. Ретроградное удаление малой подкожной вены

95

Однако ретроградное введение зонда оказывается воз-1 можным довольно редко. Тогда приходится идти на анте-градное введение. Для этого делаете продольный разрез по середине задней поверхности голени (по ложбинке между брюшками икроножной мышцы). Рассекаете поверхност­ный листок фасции и между ее листками находите ствол малой подкожной вены. Выделяете его. Между двумя за­жимами пересекаете вену, дистальный конец ее перевязы-1 ваете. Проксимальный конец берете на 2-3 мини-зажима и I открываете. В просвет вставляете зонд и проводите его до вены в ране после кроссэктомии. Снимаете зажим с этой вены и выводите зонд за пределы сосуда. Подвязываете I вену к зонду и погружаете вглубь раны, которую затем за­шиваете. Зонд с веной вытягиваете, прижимая или лиги-руя через кожу натянутые притоки. Зашиваете рану в сере-1 дине голени и накладываете эластичный бинт.

6.2.6. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Оперативное вмешательство на малой подкожной вене i лучше всего выполнять в положении больного на животе. Первым этапом, как и на большой подкожной вене, явля­ется кроссэктомия. Затем лигируются несостоятельные перфорантные вены и производится, по показаниям, ми- j ни-флебэктомия. Последний этап операции — стриппинг или склерооблитерация ствола малой подкожной вены.

6 . 3 . О Д Н О В Р Е М Е Н Н Ы Е О П Е Р А Ц И И В БАССЕЙНАХ

Б О Л Ь Ш О Й И М А Л О Й П О Д К О Ж Н Ы Х ВЕН

6 . 3 . 1 . ПОКАЗАНИЯ

Неоспоримые показания к одновременному вмеша­тельству на венах в бассейне большой и малой подкожных вен на современном этапе дает только ультразвуковое ан- I гиосканирование. Мы уже писали о том, что как наличие сафено-поплитеального соустья, так и его патология на­блюдаются намного реже, чем при варикозном поражении большой подкожной вены. Измененные вены задней по­верхности голени не всегда говорят о несостоятельности

96

i iaпанов ствола малой подкожной вены, а тем более не I ппдетельствуют о существовании у данного человека под-11«пенного соустья и о недостаточности его функции. Сум-M;I иышеперечисленных показаний к операции на большой ((>. 1.1) и малой (6.2.1) подкожных венах и будет условием in я производства одновременного вмешательства в обоих нпюзных бассейнах.

6.3.2. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Оптимально сначала выполнить все необходимые дей-I гния на малой подкожной вене и перфорантных венах идней поверхности голени, если последние выявлены во иремя ультразвукового ангиосканирования. Для этого (юльного укладываем на живот.

Вариант I — интраоперационная склерооблитерация стволов обеих подкожных вен.

1. Кроссэктомия в подколенной области. 2. Перевязка перфорантных вен задней поверхности

голени. 3. Катетеризация малой подкожной вены в ретро­

градном направлении через отверстие после крос-сэктомии.

4. Швы на все раны над перфорантами. 5. Введение флебосклерозанта с одновременным вы­

таскиванием катетера. 6. Шов на рану в подколенной области. 7. Бинтование голени стерильным эластичным бинтом. 8. Переворот больной на спину. 9. Кроссэктомия в паховой области. 10. Надфасциальная перевязка всех перфорантных вен

голени, для чего бинт либо частично перекладыва­ется, чтобы увидеть маркировку, либо раздвигают­ся его витки.

11. Выделение ствола большой подкожной вены у ло­дыжки и катетеризация его до паховой области.

12. Швы на все раны, кроме насечки у лодыжки. 13. Введение флебосклерозанта с одновременным вы­

таскиванием катетера.

97

14. Шов или наклейка Strip на рану у лодыжки. 15. Бинтование всей ноги стерильным эластичным

бинтом.

Возможные изменения I варианта. Пункт 3 может быть изменен. Если катетер не идет

ретроградно, то надо сделать разрез позади латеральной лодыжки и ввести катетер в ствол малой подкожной вены антеградно. Тогда следующим действием (см. пункт 4) будет ушивание не только ран после перевязки перфо-рантных вен, но и подколенного доступа с предваритель­ной перевязкой проксимального конца малой сафены. Последняя манипуляция перед бинтованием (пункт 7) — шов или наклейка на рану за лодыжкой.

Изменения в ход операции могут быть внесены в свя­зи с показанием к флебэктомии притоков по Нарату или Мюллеру. Эти действия выполняются между пунктами 3 и 4 или 11 и 12.

Вариант II — комбинация стриппинга и интраоперацион-ной стволовой склерооблитерации в бассейнах большой и малой подкожных вен.

Так же, как и в I варианте сначала в положении боль­ной на животе производим вмешательство на задней по­верхности голени.

Последовательность действий во время операции: 1. Кроссэктомия в подколенной области. 2. Перевязка перфорантных вен на задней поверхнос­

ти голени. 3. Введение зонда (венэкстрактора) в проксимальное

отверстие малой подкожной вены и продвижение его до средней трети голени.

4. Разрез над концом зонда, выделение и пересечение вены.

5. Введение катетера в малую подкожную вену в рет­роградном направлении от средней трети голени до позадилодыжечной области.

6. Швы на раны над перфорантами.

98

7. Введение флебосклерозанта с одновременным вы­таскиванием катетера.

8. Шов на рану в средней трети голени. 9. Удаление вены на зонде. 10. Шов на рану в подколенной области. 11. Бинтование голени стерильным эластичным бинтом. 12. Переворот больной на спину. 13. Кроссэктомия в паховой области. 14. Выделение вены у лодыжки и катетеризация ее до

верхней трети голени. 15. Выделение большой подкожной вены в верхней

трети голени и зондирование ее на бедре. 16. Перевязка всех перфорантных вен голени, для чего

бинт либо частично перекладывается, чтобы уви­деть маркировку, либо раздвигаются его витки.

17. Швы на все раны на голени, кроме окололоды-жечной.

18. Введение флебосклерозанта и вытаскивание катетера.

19. Шов на рану у лодыжки. 20. Эластичное бинтование голени (повторное). 21. Удаление зонда с веной. 22. Бинтование бедра. 23. Шов на рану в паховой области.

Возможные изменения II варианта. Как и в I варианте, необходимость антеградного введе­

ния зонда или выполнения венэктомии вносят изменения В ход оперативного вмешательства. Так, когда зонд не идет но малой подкожной вене ретроградно, приходится сде­лать разрез в середине голени и ввести зонд антеградно. Нсли катетер не удается провести по сафене ретроградно, то нужно выделить ее позади латеральной лодыжки и вве­сти катетер антеградно.

Если Ваша операция идет по одному из вышеописан­ных вариантов, на что следует обратить внимание? 1. При производстве операции в бассейнах как большой,

так и малой подкожных вен целесообразно начинать с

99

задней поверхности голени в положении больного ни животе, потому что: во-первых, в таком положении мы оптимально легко ориентируемся в подколенной ямкс;| во-вторых, после перевода больной в положение пи спине нога лежит на столе той частью, где находится! вена, заполненная флебосклерозирующим раствором, I и давление массой голени препятствует приливу в нее! крови.

2. В I варианте единственным вмешательством на ство-1 лах большой и малой подкожных вен является ороше-1 ние их изнутри флебосклерозирующим препаратом.! Чтобы орошение было качественным, компрессия } ствола должна быть непрерывной. Она начинается д о | введения препарата, продолжается во время и после него, поэтому все действия хирурга, включая зашива­ние всех ран, кроме окололодыжечной, выполняются I заранее.

3. В II варианте интраоперационная стволовая склеро-1 облитерации сочетается с коротким стриппингом и предшествует ему. Такой порядок вмешательств I обеспечивает качество облитерации за счет хорошей компрессии бинтами, накладываемыми тотчас по окончании орошения вены. Выполнение венэкстрак-1 ции в самом конце операции позволяет предупредить кровотечение в канал сафены, так как сначала руки ассистента прижимают места обрыва притоков, пока хирург зашивает рану в паховой области, а затем на-1 кладываем эластичный бинт на все бедро. Таким об- I разом сокращается продолжительность операции и предупреждается самое частое осложнение стрип-пинга — гематомы в подкожной клетчатке.

ГЛАВА 7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ОСЛОЖНЕННОЙ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

7 . 1 О П Е Р А Ц И И ПРИ О С Т Р О М Т Р О М Б О Ф Л Е Б И Т Е

В А Р И К О З Н Ы Х ВЕН

7.1.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Тромбофлебит варикозно расширенных вен в первые Годы существования заболевания — явление редкое. Одна-КО в последующие каждые 5 лет частота его развития рас-п1 в геометрической прогрессии. Связано это как с увели-|' пнем застоя в венозной системе нижней конечности, так и с возрастными сдвигами в гемокоагуляционной системе. Частой причиной тромбофлебита становятся сопутствую­щие заболевания тазовых органов, травмы, операции, дли-|' и.ные перелеты. Нередко это осложнение варикозной "пнсзни является первым признаком онкопатологии.

В подавляющем большинстве наблюдений тромбофле­бит варикозных вен имеет рецидивирующий характер. Са­мой грозной ситуацией является появление тромба в ство-по большой или малой подкожных вен, так как при этом чрезвычайно высок риск развития восходящего процесса, переход его в глубокую венозную магистраль, где актив­ный ток крови может оторвать частицы тромба и унести их в легочную артерию. Если миграции тромба не насту­пило, то он, увеличившись в объеме, может вызвать ок­клюзию бедренной или подколенной вен и распростране­ние тромбоза по глубокой венозной системе.

Особенность восходящего тромбофлебита заключается и том, что истинная граница тромбоза часто находится на 15 см и более проксимальнее клинически определяемых

101

признаков. Поэтому уже при клинической картине воспа­ления большой подкожной вены в середине бедра мы должны предполагать, что на самом деле верхушка тромба может находиться в области сафено-феморального анасто­моза и даже в бедренной вене. Отсюда со всей очевиднос­тью встает вопрос не просто о диагностике, а о примене­нии максимально информативного и минимально опасно­го метода. Таким и является сегодня ультразвуковое дуп­лексное сканирование.

От локализации и характера тромба зависят срочность операции, вид вмешательства и профилактирующие тром­боэмболию легочной артерии мероприятия.

7.1.2. ПОКАЗАНИЯ

Варикозная болезнь, осложненная острым тромбофле­битом, представляет серьезную опасность не только здоро­вью, но и жизни пациента из-за реальной угрозы тромбо­эмболии легочной артерии. Последняя отчасти зависит от локализации тромба. Статистические данные свидетельст­вуют, что тромбофлебит ствола большой (малой) подкож­ной вены опаснее тромбофлебита ее притоков, так как он быстро приобретает восходящий характер, а после перехо­да за сафено-феморальное соустье тромботические массы легко смываются и мигрируют (рис. 88). Однако при тром­бофлебите притоков могут вовлекаться в процесс не- % достаточные перфорантные \ 3 \ вены, через которые осуще- V \ / \ ствляется переход тромбов I ^\\У,^' \

Рис. 88. 1 - Бедренная вена,

2 - Большая подкожная вена, 3 - Тромб (флотирующий) в

бедренной вене

102

В глубокие вены, откуда опять же возможна эмболия (рис. 89). Следовательно, нет абсолютно безопасного тромбофлебита при варикозной болезни. Операция пока­зана всегда, сроки и объем ее зависят от результатов ульт­развукового ангиосканирования.

Экстренная операция показана больным, у которых тромб в стволе большой подкожной вены находится вбли­зи сафено-феморального соустья и проксимальнее его. При локализации тромба в бедренной части ствола боль­шой подкожной вены, на расстоянии более 15-20 см от соустья, больной должен быть экстренно госпитали­зирован, но операция мо­жет быть отложена на 1-3 дня, в течение которых больной может быть более тщательно обследован. Контроль за ростом тромба должен производиться еже­дневно. Менее напряжен­ной является ситуация при тромбофлебите притоков, особенно на голени, но и этим больным показана операция, которую лучше выполнить, не дожидаясь новой атаки, ибо она может оказаться более опасной для жизни.

Плановая операция по­казана всем больным вари­козной болезнью нижних конечностей, у которых бы­ли приступы острого тром­бофлебита, независимо от прошедшего после них сро­ка, так как вероятность по-

г Рис. 89. Переход тромбов ВТОрения ЭТОГО о с л о ж н е н и я из подкожных вен в глубокие через Чрезвычайно ВЫСОКа. перфорантные

103

7 . 1 . 3 . ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Экстренную операцию, как правило, ограничивают тромбэктомией и приустье­вой перевязкой большой или малой подкожных вен. Высказывается мнение о целесообразности выполне­ния наряду с кроссэктоми-ей удаления тромботичес-ких масс из больного сосу­да, что резко улучшает по­слеоперационное самочув­ствие пациента. Одним из вариантов такой дисталь-ной тромбэктомии является способ удаления тромба с помощью катетера Фогерти (рис. 90), проведенного че­рез тромб и заведенного за его нижнюю границу. В по­следнее время множатся сторонники более расши­ренного вмешательства При Р и с - 9 0- Удаление тромба

- из сафены варикозной болезни, ос­ложненной тромбофлебитом. Мы уже на протяжении 20 лет производим радикальную флебэктомию при любой ло­кализации тромбоза. По нашим наблюдениям, у такой операции имеются преимущества — больной излечивается не только от осложнения, но и от самого заболевания, а выздоровление происходит значительно быстрее.

7.1.4. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Если верхушка тромба находится вблизи (менее 5 см) ус­тья большой подкожной вены, то сначала выполняется тром-бэктомия, затем отсечение сафены. При более дистальной ло­кализации тромба последовательность вмешательства не от­личается от таковой при неосложненной варикозной болезни.

104

Как выполнять кроссэктомию, если тромб в приус­тьевом отделе большой подкожной вены?

Для вмешательства должен быть сделан подпаховый косо-вертикальный разрез кожи длиной не менее 10-12 см. С самого начала все действия должны производиться с чрезвы­чайной осторожностью. Лучше не пользоваться ранорасши-рителем, а аккуратно развести края раны острыми крючка­ми, осторожно углубляясь до появления на дне передней стенки большой подкожной вены, которая чаще всего имеет темный цвет с зеленоватым оттенком. Ни в коем случае нельзя с помощью пальпации уточнять, тромбирована ли ве­на!!! Без всякого выделения и ревизии надо рассечь продоль­но вену на небольшом протяжении (примерно около 1 см). Если вена тромбирована, то сразу виден тромб. Если тромба нет, и он находится дистальнее, то кровотечение не очень сильное и его легко остановить, наложив на сосуд зажим.

Итак, увидели тромб. Надо удлинить разрез вены до 2 см, ввести полураскрытый окончатый зажим и потянуть тромб на себя из проксимального отдела. Далее могут иметь место 2 ситуации. Первая — тромб выходит легко. Не ос­танавливаетесь и тяните его, пока не родится его головка и вслед за этим не возникнет кровотечение струей. Не су­етясь, дайте этой струе смыть все возможные остатки тромботических масс, потом зажмите пальцем отверстие в вене, осушите излившуюся кровь, наложите зажимы и вы­полняйте кроссэктомию.

Вторая ситуация намного волнительнее — тромб не выходит. Не старайтесь его выдернуть силой. Продлите ве-нотомическое отверстие в проксимальном направлении. Если и после этого тромб фиксирован, то рассекайте вену еще проксимальнее. Как правило, его держит остиальный клапан, после рассечения которого тромб «рождается».

Иногда для более легкого выхода тромба используют натуживание больного. Здесь надо учитывать время, в те­чение которого больной сможет тужиться, так как, если Вы не успеете вытянуть тромб, то быстрый выдох может усилить ток крови в бедренной вене, и он смоет верхушку тромба. Мы от такого приема отказались.

105

Нельзя признать безопасным и введение катетера Фо-герти через тромбированный сафено-феморальный анас­томоз за проксимальную границу тромба, находящегося в бедренной вене, для последующей тромбэкстракции с его помощью. Эмболия может произойти как в момент прове­дения катетера через тромб, так и во время выведения его вместе с тромботическими массами.

Для более легкого выхода тромба и профилактики эм­болии во время удаления его из ствола большой подкож­ной вены предлагают пережать подвздошную вену через переднюю брюшную стенку. Этот прием оправдан и безо­пасен лишь тогда, когда имеются точные данные о том, что в подвздошной вене тромба нет.

Сегодня есть единственное средство, с помощью кото­рого можно снять напряженность вмешательства, облег­чить работу хирурга и полностью обезопасить любые дей­ствия по удалению тромба — имплантация временного ве­нозного фильтра.

7.1.5. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Миграция тромботических масс во время операции по поводу варикозной болезни, осложненной острым тром­бофлебитом, возможна всегда, но частота ее зависит от проксимальной границы тромба. Особенно опасен тромб с верхушкой, флотирующей (омываемой со всех сторон и подвижной) в просвете бедренной или подколенной вен. Любые неаккуратные действия хирурга могут привести к его обрыву. Правилом №1 является производство тром-бэктомии из ствола большой (малой) подкожной вены до его выделения. Однако выведение тромба из зоны анасто­моза поверхностной и глубокой вен происходит не всегда легко, и здесь снова поджидает угроза эмболии. Особенно непредсказуемой может стать ситуация при «старом» тромбе, который достаточно плотен и фиксирован места­ми к стенке вены.

Все вышеперечисленное ставит перед хирургом задачу предупредить тромбоэмболию легочной артерии во время операции. 100% гарантию дает только имплантация вре-

106

менного венозного фильтра. Другие профилактические мероприятия или не выполнимы (натуживание больного под наркозом), или сами создают условия для обрыва вер­хушки тромба (давление кулаком ассистента в подвздош­ной области), или травматичны и усложняют операцию (временное лигирование или пережатие подвздошной ве­ны из забрюшинного доступа).

7 . 2 . О П Е Р А Ц И И ПРИ Т Р О Ф И Ч Е С К И Х

РАССТРОЙСТВАХ К О Ж И

7.2.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

В появлении и развитии трофических расстройств ко­жи, как уже сказано выше (2.5), основную роль играют нарушения микроциркуляции, приводящие к ее ишемии. В свою очередь, причиной микроциркуляторных сдвигов служит застой крови в венах вследствие встречи верти­кального и горизонтального рефлюксов. Местом этой встречи чаще всего становится нижняя треть медиальной поверхности голени, на втором месте — позадилодыжеч-ная область. Оптимальным способом борьбы с трофичес­кими поражениями кожи является устранение обоих реф­люксов как стволового, так и перфорантного. Однако, как показал опыт последних лет, благоприятные условия для остановки кожной патологии и уменьшения ее можно со­здать ликвидацией даже одного из них.

7.2.2. ПОКАЗАНИЯ

Наличие трофических расстройств кожи у больных ва­рикозной болезнью само по себе уже является показанием к хирургическому вмешательству. При этом не имеет зна­чения, проявляются ли они в виде пигментации кожи, что считают начальной формой кожной патологии, или в ви­де язвы (рубца после нее). По мнению большинства хи­рургов, только радикальное лечение варикозной болезни может остановить, а иногда и ликвидировать развившиеся трофические расстройства кожи. Если же этого не пред­принять, то легкая форма последних перерастет в более

107

тяжелую, а при трофической язве даже успешное консер­вативное лечение не исключает рецидив ее.

Различные точки зрения существуют в отношении времени проведения радикальной флебэктомии при «от­крытой» трофической язве. Одни хирурги назначают опе­рацию после рубцевания язвы, другие оперируют больных, не дожидаясь эпителизации. Авторы книги, которую Вы читаете, поддерживают вторую точку зрения. Мы неодно­кратно убеждались в том, что одно устранение вертикаль­ного рефлюкса, ускоряет рубцевание язвы, которая закры­вается через 1-2 недели после вмешательства, несмотря на свое многомесячное существование.

Кроме того, ультразвуковое обследование больных с трофической язвой показало, что самой редкой локализа­цией ответственного за ее возникновение перфорантного венозного сосуда является дно язвы или близко к нему рас­положенная зона. Чаще всего такая перфорантная вена находится на несколько сантиметров проксимальнее кож­ного дефекта, что позволяет перевязать ее даже при «откры­той» язве. Когда горизонтальный рефлюкс локализуется под язвой, то можно, сделав первым этапом удаление ствола и притоков большой подкожной вены, перенести перевязку перфорантной вены на второй этап и выполнить ее после рубцевания язвенного дефекта. Однако оптимальным мето­дом устранения горизонтального рефлюкса в этой ситуации является эндоскопическая операция — субфасциальная дис-секция перфорантных вен. При этом доступ в субфасциаль-ное пространство осуществляется вне зоны трофических нарушений кожи, а возможности метода позволяют обеспе­чить поэтапную ревизию субфасциального пространства и ликвидировать все несостоятельные перфорантные вены. Безусловно, немаловажную роль в выборе той или иной методики играет наличие специализированного оборудова­ния и опыт хирурга в проведении подобных вмешательств. Отсутствие опыта подобных эндоскопических вмешательств и нарушение методических принципов ее проведения мо­жет полностью дискредитировать метод в руках начинаю­щего специалиста.

108

7.2.3. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Предоперационная подготовка больных варикозной болезнью в стадии трофических расстройств кожи отлича­ется от таковой, когда кожной патологии нет. Для созда­ния более благоприятных условий заживлению операци­онных ран целесообразно провести краткосрочный курс консервативной терапии, о чем Вы можете прочитать в 12 главе (рис. 91, см. цв. вкл. стр. 112-113).

Непосредственно перед операцией необходимо произ­вести маркировку подкожных и перфорантных вен, как это делается при неосложненной варикозной болезни.

Если планируется эндоскопическое вмешательство, важное значение имеет топирование всех горизонтальных рефлюксов (рис. 92, рис. 93, рис. 94 и рис. 95, см. цв. вкл. стр. 112—113), так как наличие воспалительных и Рубцовых изменений в субфасциальном пространстве может сущест­венно затруднять поиск перфорантных вен и выделение их из окружающих тканей в условиях рубцового процесса.

7.2.4. ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Необходимость устранения всех, выявленных ультразву­ковым дуплексным сканированием, патогенетических фак­торов во время операции по поводу варикозной болезни, осложненной трофическими расстройствами, диктуется па­тогенезом этой стадии заболевания и определяет объем вмешательства. Для ликвидации вертикального стволового рефлюкса предпочтительна интраоперационная склерооб-литерация, как более щадящая и малотравматичная. Однако, когда диаметр сафены на бедре превышает 0,8 см или строение бедра не может обеспечить качественную и длительную компрессию эластичными бинтами, приходит­ся отказаться от тотальной стволовой склерооблитерации, ограничив последнюю стволом на голени и применив стриппинг большой подкожной вены на бедре.

Важным и в то же время затрудненным является устра­нение горизонтального рефлюкса в зоне дерматосклероза. Методом выбора при этом может стать субфасциальная перевязка перфорантных вен из заднего доступа или эндо-

109

скопическая диссекция перфорантных вен. Последняя яв­ляется результатом многолетнего стремления хирургов ре­ализовать возможность пересечения перфорантных вен из доступа, осуществляемого в пределах здоровых тканей. Этот метод отвечает всем современным принципам хирур­гического лечения варикозной болезни, будучи малоинва-зивной, высоко эффективной операцией с прекрасным косметическим результатом. В последнее время эндоско­пическая субфасциальная диссекция успешно применяет­ся у больных с длительно существующими открытыми трофическими язвами, которые не имеют тенденции к рубцеванию при консервативной терапии.

При отсутствии эндоскопической аппаратуры у боль­ных с открытой трофической язвой методом выбора мо­жет стать такая тактика, при которой перевязка перфо­рантных вен вблизи язвы откладывается на второй этап, назначаемый после рубцевания язвы.

Более щадящая тактика требуется и в отношении лик­видации варикозно расширенных притоков поверхност­ных вен. В зоне трофических расстройств кожи приоритет за послеоперационной склеротерапией, так как всякий разрез в этой зоне чреват местными осложнениями.

7.2.5. СУБФАСЦИАЛЬНАЯ ПЕРЕВЯЗКА ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ

Что такое подфасциальная перевязка перфорант­ных вен и кому она показана?

Подфасциальная перевязка перфорантных вен — такое вмешательство, при котором и поиск, и лигирование сосу­да производится в субфасциальном пространстве. Этот ме­тод используется у больных варикозной болезнью в стадии трофических расстройств, ибо позволяет ликвидировать перфорантные вены, подойдя к ним издалека, через здо­ровую кожу. В иной стадии заболевания он не гуманен и не эстетичен, так как для него требуется более длинный, глубокий, а следовательно, травматичный разрез.

Выше мы писали о результатах ультразвукового иссле­дования у больных с трофическими нарушениями кожных

110

покровов голени, показавших, что только 1/3 этой группы имела несостоятельные перфорантные вены непосредст­венно в зоне дермальной патологии. У этих больных суб-фасциальная перевязка перфорантных вен оправдана. Ос­тальным пациентам в той же стадии заболевания можно выполнить надфасциальную перевязку перфорантных вен. Поэтому сегодня оптимальным может быть решение, ос­нованное на данных ультразвукового ангиосканирования.

Как определить место и длину доступа для под-фасциальной перевязки перфорантных вен?

Чтобы ответить на этот вопрос, надо использовать все клинические данные и, прежде всего, локализацию тро­фических расстройств кожи. Для варикозной болезни ха­рактерно расположение последних в нижней трети меди­альной поверхности голени (в 97%, по нашим наблюдени­ям). Поэтому разрез нужно делать кзади от изменений ко­жи — по задне-медиальной поверхности голени. Если из­вестна локализация несостоятельной перфорантной вены, то ее место должно определить центр разреза, который может не превышать 10 см. Когда точных данных о перфо­рантной вене нет, то приходится длину разреза лимитиро­вать проксимальной и дистальной границами зоны тро­фических расстройств, а для большей надежности расши­рив ее на 3-5 см в обе стороны. Иначе говоря, оптималь­ным может стать разрез до 20 и более см длиной (рис. 96а) Стоит ли, сравнив размеры этих разрезов, сомневаться в целесообразности и даже необходимости проведения уль­тразвукового сканирования у больных варикозной болез­нью в стадии трофических расстройств?

Как делать подфасциальную перевязку перфорант­ных вен голени?

Как бы мы ни отступали от зоны патологической ко­жи, все равно угроза послеоперационного нарушения пи­тания краев раны очень велика. Для уменьшения ее необ­ходимо провести полноценную дооперационную подго­товку (см. глава 12.2.1) и следовать одному чрезвычайно ценному правилу: не производить никаких действий в

111

подкожно-жировом слое (отказаться от выделения сосудов, перевязывать их вместе с близлежащими тканями, не коагулировать сосуды, не раздвигать рану крючками и т.п.). Поэтому делайте сразу глубокий (до фасции) разрез кожи вмес­те с подкожным слоем, раз­двигайте края раны пальца­ми левой руки, вскрывайте небольшим разрезом фас­цию, вводите под ее листок два пальца или распатор, рассекайте фасцию до не­обходимого размера и толь­ко после этого подводите под фасциальные листки крючки для дальнейшей ре­визии подфасциального пространства.

Перфорантные вены находятся под медиальным лист­ком фасции. Поднимите его и тупым способом отделяйте до появления стенки вены, идущей как бы поперек раны (рис. 966). С осторожностью обойдите вену по окружности (можно использовать кончик зажима или тупфер), нало­жите 2 зажима так, чтобы обе части сосуда были достаточ­ными по длине для надежной перевязки. Рассеките вену

Рис. 96а. Доступ к перфорантным венам (ПВ)

ив Рис. 966. Субфасциальное выделение перфорантных вен (ПВ)

112

между зажимами и по очереди перевяжите оба конца. Про­ведите полную ревизию подфасциального медиального пространства до края болыпеберцовой кости, к которому фасция прикрепляется. Все обнаруженные перфорантные вены обработайте таким же способом, как и первую. Осо­бенно необходима тщательная и расширенная ревизия, ес­ли нет точной дооперационной диагностики локализации перфорантных вен.

Крючки из раны удаляете и отдельные узловые швы на фасцию накладываете под пальцевым контролем. Если ра­на не более 10 см, то можно положить швы сразу через все слои, пройдя через кожу и завязав нить по Доннати. Если фасция зашита самостоятельно, то кожные края раны оп­тимально соединить внутрикожным непрерывным швом синтетической мононитью (например, prolene или resolon 3/0 или 4/0) на режущей атравматической игле или свести клеящимися полосками PROXI-STRIP. В любом случае на­до постараться зашить рану так, чтобы не нарушить пита­ние кожи. Мы специально остановились на вопросе уши­вания раны при подфасциальной перевязке перфорантных вен, так как речь идет о вмешательстве в зоне ишемии, которая развивается вследствие редукции капиллярного русла в ответ на венозный застой. Краевой некроз кожи вдоль разреза — самое частое осложнение после этого вме­шательства, в профилактике которого не последнюю роль играют аккуратность и атравматичность ушивания раны.

7.2.6. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИССЕКЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ

Что такое эндоскопическая диссекция перфорант­ных вен?

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен пред­ставляет собой разновидность субфасциальной их перевяз­ки. Особенность ее заключается в использовании эндоско­пической технологии, позволяющей выполнить дистанци­онное вмешательство из доступа, находящегося вдали от трофических расстройств в пределах абсолютно здоровой ткани. С помощью специализированного оптического

113

оборудования (операционный эндоскоп) производится ревизия субфасциального пространства с визуализацией перфорантных вен, которые пересекаются с использоване-ием эндоскопических инструментов.

Как выбрать доступ для эндоскопической субфас-циалъной диссекции перфорантных вен?

По медиальной поверхности голени отмеряете рассто­яние от лодыжки вверх, равное или чуть больше длины тубуса используемой операционной оптики, чтобы обеспе­чить доступ к самым дистальным перфорантным венам.

Вторым очень важным моментом является отношение разреза к медиальному краю болыпеберцовой кости, хоро­шо пальпируемому даже у тучных пациентов. Чрезмерное приближение доступа к краю кости приводит к совпаде­нию оси инструментального канала операционной оптики

Рис. 97. Определение уровня разреза кожи при медиальном доступе, а) Определение уровня разреза кожи (I — длина тубуса операционного

эндоскопа); б) Определение места разреза на выбранном уровне (1 — проекция зоны диссекции субфасциального пространства; 2 — кож­ный разрез; 3 — медиальный мыщелок бедра; линиями обозначены край­ние положения тубуса операционного эндоскопа при выполнении опера­

ции необходимого объема).

114

с наиболее выступающей частью медиального мыщелка бедра, что сопровождается существенным ограничением поля зрения и значительными трудностями при манипуля­циях инструментами (рис. 97). Наилучшие условия скла­дываются при проведении разреза на расстоянии 3-4 см от края кости. Если в этом месте кожные покровы нормаль­ной трофики, то здесь и будет располагаться разрез. При наличии в выбранном месте выраженных трофических расстройств кожи место доступа определяется индивиду­ально проксимальнее границы патологических изменений.

Как выбрать эндоскопическое оборудование? Выбор оборудования для эндоскопической диссекции

предопределяет успех вмешательства. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен относится к разряду опера­ций, выполняемых в искусственно созданных малых поло­стях (в данном случае — субфасциальном пространстве). Одной из существенных особенностей этих операций яв­ляется поэтапное формирование рабочего пространства, имеющего небольшие размеры. При этом, как никогда остро стоит проблема создания и поддержания на протя­жении всей операции качественного изображения и адек­ватного взаимоотношения оптической трубки и инстру­ментов, позволяющего полноценно визуализировать и ма­нипулировать в области оперативного интереса.

В настоящее время имеется широкое многообразие специализированных операционных эндоскопов для про­ведения субфасциальной диссекции отечественного и иностранного производства. Наиболее существенные раз­личия касаются диаметра и длины рабочей части, ширины инструментального канала, взаимоотношений инструмен­тального канала и оптики, широты поля зрения, комплек­тации расширительными тубусами и каналом для подачи газа. Операционные эндоскопы малого сечения (11 мм в диаметре) позволяют более свободно манипулировать в области медиальной лодыжки, где субфасциальное прост­ранство имеет вид узкой щели. Более широкие операцион­ные тубусы (до 25 мм в диаметре) оснащены инструмен-

115

тальным каналом большего диаметра (7-10 мм), что позво­ляет использовать при работе стандартный клипатор.

Одним из существенных недостатков большинства операционных эндоскопов является расположение инст­рументального канала в нижней части операционного тубуса, что значительно осложняет манипуляции при работе в дистальной трети голени. При таком строении эндоскопа свободные манипуляции инструментом под непосредственным визуальным контролем ограничены. Более того, создается широкая площадь контакта рабочей части инструмента с подлежащими мышцами, которая способствует распространению на них тока при коагуля­ции (рис. 98, см. цв. вкл. стр. 112—113). Более выгодным является расположение инструментального канала в верх­ней части операционного тубуса. При этом складываются оптимальные условия одновременной визуализации и вы­деления перфорантных вен с последующей коагуляцией в непосредственной близости от фасции с минимальным риском коагуляционного повреждения тканей и распрост­ранения термического воздействия на глубокие вены голе­ни (рис. 99, см. цв. вкл. стр. 112-113)

Другое техническое решение основано на создании двухканального клинка-манипулятора конусовидной фор­мы. Оптическая трубка фиксируется сбоку от инструмен­тального канала. Существенным недостатком данной мо­дели является пересечение оптической оси и оси инстру­ментального канала внутри тубуса клинка-манипулятора под острым углом. В результате этого более чем 2/3 поля зрения перекрывается тубусом клинка манипулятора и рабочим инструментом (рис. 100, см. цв. вкл. стр. 112—113). К тому же конусовидная конструкция рабочей части делает невозможным герметизацию раны при подаче газа в суб-фасциальное пространство.

В ходе работы мы не смогли отдать предпочтение той или иной модели операционного эндоскопа. Выбор опти­ки в каждом случае определялся индивидуально в зависи­мости от характера патологических изменений на голени и индивидуальных особенностей телосложения.

116

Как выбрать методику эндоскопической диссекции перфорантных вен?

Выделяют несколько методик, которые различаются типом используемой оптической трубки (стандартный ла­пароскоп или специализированная операционная оптика) и условиями ревизии субфасциального пространства (с подачей газа в субфасциальное пространство или безга­зовая методика).

Насколько необходим для выполнения эндоскопичес­кой диссекции перфорантных вен специализированный операционный эндоскоп? В ряде наблюдений возможно выполнение этого вмешательства с помощью традицион­ного лапароскопа, но для этого необходимо ввести рабо­чий инструмент через дополнительный троакар. Однако в результате пересечения оптической и инструментальной осей под острым углом возникают трудности адекватной визуализации и манипуляции инструментом в области ме­диальной лодыжки. Более того, нередко приходится осу-щесвлять второй доступ в области трофических наруше­ний кожи, что ведет к нежелательным последствиям. Та­ким образом, использование традиционной лапароскопи­ческой оптики для эндоскопической диссекции перфо­рантных вен не только технически осложняет проведение операции, но и увеличивает риск возникновения после­операционных осложнений.

Применение специализированных операционных эн­доскопов в большинстве наблюдений позволяет выпол­нить операцию через один прокол. Рабочая часть инстру­мента всегда располагается в центре поля зрения, что обеспечивает надежный контроль манипуляций, особенно при возникновении кровотечения (рис. 101, см. цв. вкл. стр. 112-113).

В настоящее время равноправно существуют две мето­дики ревизии субфасциального пространства — безгазовая и с подачей газа (С02). В первом случае операционное поле формируется препаровочными тубусами операцион­ного эндоскопа, имеющими большой диаметр или препа­ровочную булавовидную оливу на дистальном конце. При

117

этом в поле зрения оказывается лишь небольшой участок субфасциального пространства в зоне диссекции, что создает определенные трудности при ориентации и выделе­нии перфорантных вен (рис. 102, см. цв. вкл. стр. 112—113). Наибольшие трудности возникают даже при незначитель­ном кровотечении. Малый объем операционного поля бы­стро заполняется кровью, что приводит к практически пол­ной потери ориентации, необходимости гемостаза методом пальцевого прижатия через кожу и существенно увеличи­вает продолжительность операции.

Методика с подачей газа в субфасциальное простран­ство, с нашей точки зрения, имеет ряд существенных пре­имуществ. Углекислый газ подается в субфасциальное пространство в высокоскоростном режиме под давлением до 25 мм рт. ст. В этом режиме значительно облегчается формирование свободной рабочей полости, создаются благоприятные условия для дифференциации субфасци-альных сращений и перемычек от перфорантных вен, сво­дится к минимуму риск их повреждения. Вследствие фор­мирования большей рабочей полости перфорантные вены натягиваются между фасцией и мышцами и отчетливо ви­зуализируются на всем протяжении. К тому же под давле­нием перфорантные вены частично спадаются с уменьше­нием диаметра, что существенно облегчает их коагуляцию или клипирование.

Преимущества газовой методики особенно очевидны при выраженном субфасциальном фиброзе и повышенной кровоточивости (например, после ранее выполненной операции Линтона). Наличие достаточной полости, под­держиваемой введением газа, позволяет отчетливо визуа­лизировать структуры, локализовать источник кровотече­ния и осуществлять коагуляционный гемостаз.

Как выполняется эндоскопическая диссекция пер­форантных вен по методике с подачей газа?

Определившись с местом для разреза, выполняете его в поперечном направлении длиной, чуть превышающей диаметр тубуса эндоскопа (15-20 мм). Тупо раздвигаете подкожную клетчатку и обнажаете собственную фасцию

118

голени, которую вскрываете скальпелем или ножницами на протяжении 1 см. Первичную полость в субфасциаль-ном пространстве формируете препаровочной лопаткой и по ней устанавливаете троакар. Для герметичности раны накладываете П-образный кожный шов. Вводите эндо­скоп и выполняете инсуфляцию газа до 15-25 мм рт. ст.

Перфорантные вены выделяются при проведении по­этапной ревизии субфасциального пространства. Их диф­ференциация от субфасциальных сращений, как правило, не вызывает особых трудностей. Наиболее часто перфо­рантные вены определяются в виде сосудистых структур белесовато-синюшного цвета, имеющих вертикальное или косое направление между мышцами и собственной фасци­ей голени. Существенно облегчающим фактором является предоперационная маркировка этих вен при помощи дуп­лексного сканирования. Если такой диагностики в доопе-рационном периоде не было, то следует с особой тщатель­ностью выполнить ревизию и диссекцию вблизи медиаль­ного края болыиеберцовой кости, так как в данной обла­сти перфорантные вены близко прилежат к кости и их легко пропустить при эндоскопической ревизии.

Традиционными методами устранения перфорантных вен являются их коагуляция в биполярном или монопо­лярном режиме и пересечение после клипирования. Вы­бор метода обработки перфорантной вены определяется ее диаметром. При диаметре вены до 2 мм эффективна моно­полярная коагуляция. Перед подачей тока следует полно­стью захватить вену между браншами диссектора, избегая при этом контакта рабочей части диссектора с мышцами голени во избежание утечки электрического тока. Кон­тактная пристеночная коагуляция вены без ее полного захвата может сопровождаться формированием бокового дефекта сосуда с развитием кровотечения.

Вены диаметром 2-4 мм обрабатываются биполярной коагуляцией. При этом для создания надежного гемостаза следует проводить максимальное выделение вены и после­довательную поэтапную коагуляцию между браншами зажима на протяжении.

119

При диаметре вены свыше 5 мм целесообразно исполь­зовать клипирование. Клипсы накладываются на наиболь­шем расстоянии друг от друга по одной на фасциальный и мышечный участок вены. Если клипса полностью не пере­крывает просвет вены, то применяется последовательное наложение второй клипсы (рис. 103).

После коагуляции вен или наложения клипс перфо-рантная вена пересекается.

В последние годы для пересечения перфорантных вен с успехом используем ультразвуковые ножницы, которые обеспечивают рассечение тканей с одновременным гемо­стазом. Коагуляционный эффект достигается температур­ным воздействием, высвобождаемым вследствие трения. Режущий эффект достигается механическим «перетира­нием» тканей вследствие ультразвуковой вибрации. По сравнению с электрокоагуляцией использование ультра­звуковых ножниц сопровождается значительно меньши­ми температурным и повреждающим эффектами на ткани в области воздействия и не приводит к их обугливанию. Пересечение тканей происходит с образованием нежного

Рис. 103. Схематическое изображение правильного наложения клипс на перфорантные вены различного диаметра. Пунктиром отмечена линия

пересечения перфоратной вены между клипсами.

120

струпа белесоватого цвета, сводится к минимуму риск воспалительных изменений в субфасциальном простран­стве. Использование ультразвуковых ножниц также созда­ет наилучшие условия визуализации. Отсутствие карбо­низации (обугливания) тканей предотвращает поглоще­ние освещенности операционного поля, а пар, образую­щийся в процессе работы, не загрязняет оптическую трубку, сохраняя высокое качество изображения. Учиты­вая одновременное режущее и коагуляционное воздейст­вие, нет необходимости в тщательном выделении перфо-рантных вен из окружающих тканей. Возможность прове­дения диссекции, коагуляции и рассечения тканей одним инструментом позволяет существенно сократить время операции. Описанные достоинства ультразвуковых нож­ниц определяют приоритет их использования в нашей практике последнего времени при операциях по поводу осложненных форм варикозной болезни вен нижних ко­нечностей. Целесообразность наложения давящей манже­ты на бедре для профилактики подкожной эмфиземы весьма сомнительна. Также не оправдано наложение арте­риального жгута с целью снижения кровотечения, так как эта манипуляция не позволяет интраоперационно кон­тролировать надежность и полноту гемостаза во время операции.

При возникновении кровотечения весьма эффектив­ным методом гемостаза является временная наружная компрессия с последующей коагуляцией поврежденной вены. При повышенной кровоточивости тканей субфас-циальное пространство обильно промывается раствором фурацилина, проводится дополнительный гемостаз. Суб-фасциальное пространство в подобных ситуациях целесо­образно дренировать в течение 1-2 суток.

7.2.7. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Если хирургическое лечение выполняется в полном объеме, то в отличие от оперативного вмешательства при неосложненной варикозной болезни первое место отдает­ся открытой субфасциальной перевязке перфорантных

121

вен, так как для нее оптимальным является положение больного на животе или на боку (на наружной поверхнос­ти оперируемой конечности), а катетер или зонд в сафене могут при повороте повредить вену, в которой находятся. Из этой же позиции производится вмешательство на ма­лой подкожной вене.

Последовательность этапов операции у больных вари­козной болезнью в стадии трофических расстройств при ис­пользовании эндоскопической диссекции перфорантных вен существенно не отличается от регламента операции у больных с неосложненной варикозной болезнью, но зонди­рование и катетеризацию большой подкожной вены лучше выполнить после вмешательства на перфорантных венах.

7 . 3 О П Е Р А Ц И И ПРИ Р Е Ц И Д И В Е В А Р И К О З Н О Й

Б О Л Е З Н И

7.3.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Под рецидивом варикозной болезни в данном контек­сте мы подразумеваем продолжение заболевания после предпринятого хирургического вмешательства. Диагности­ка причин этого состояния с помощью ультразвукового дуплексного сканирования показала, что первично боль­ных можно разделить на 2 большие группы:

1. продолжение заболевания на фоне ошибок во вре­мя выполнения операции;

2. продолжение заболевания, несмотря на правильно выполненную операцию.

К ошибкам хирурга следует отнести некорректную пе­ревязку устья большой подкожной вены, когда оставлена культя с притоками. Также на совести врача будет сохра­нение несостоятельной перфорантной вены поблизости от сделанного им разреза. Если до операции было выполне­но ультразвуковое дуплексное сканирование и с его помо­щью были топированы все несостоятельные перфорант-ные вены, то отсутствие разреза в соответствующих им об­ластях также свидетельствует о неправильном выполнении операции. В последние годы в нашей стране с целью мак-

122

симальной минитравматичности многие хирурги оставля­ют варикозно расширенные притоки для послеоперацион­ной склеротерапии. Успех лечения в подобных ситуациях зависит от профессионализма хирурга, обязательно владе­ющего склеротерапией, правильной организации обеспе­чения долечивания и желания больного «довести дело до конца». Если все условия имеются, то резидуальные вены нельзя считать ошибкой врачебной тактики.

Однако и корректное хирургическое лечение не являет­ся залогом безрецидивного течения варикозной болезни. Многие современные авторы сообщают, что динамическое многолетнее наблюдение за оперированными больными с неоднократным использованием ультразвукового дуплекс­ного сканирования продемонстрировало: новые варикозно расширенные вены и источники рефлюксов крови из глу­боких в поверхностные венозные сосуды могут возникать после длительного периода полного благополучия. Между тем, далеко не редки и случаи полного выздоровления, то есть отсутствие каких-либо признаков варикозной болезни через 25 и более лет после операции. К сожалению, сего­дня нельзя сделать вывод о безупречности любой из суще­ствующих ныне технологий, но и было бы ошибкой про­должение болезни отнести за счет только лечения.

7.3.2. ПОКАЗАНИЯ

Из вышесказанного следует, что не всегда при нали­чии варикозно измененных вен после проведенного хи­рургического лечения показана повторная операция. Сего­дня необходимость ее диктуется наличием таких факторов, которые не могут быть устранены склеротерапией. К ним относятся все те же патогенетические механизмы, не лик­видированные прежде, либо возникшие самостоятельно после хирургического вмешательства. Во всех иных ситуа­циях повторность операции не обоснована и указывает лишь на непрофессионализм врача.

123

7.3.3. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Предоперационная подготовка состоит в тщательном топировании с помощью ультразвукового исследования всех несостоятельных перфорантных вен и маркировки их на ко­же непосредственно перед операцией. Если рецидив заболе­вания связан с патологическими изменениями в бассейне малой подкожной вены, то важно иметь сведения о распо­ложении сафено-поплитеального анастомоза и отметить его на коже. Нужно ли маркировать варикозные вены, хирург должен решать в каждом случае индивидуально, принимая в расчет условия для последующей склеротерапии, а также ду­мая о косметичности результата лечения у данного больно­го, на ноге которого уже имеются многочисленные шрамы.

7.3.4. ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Выбор объема оперативного вмешательства определяет­ся результатом ультразвукового дуплексного сканирования. Из всех возможных патогенетических механизмов требуется ликвидировать лишь те, которые подтверждены исследова­нием. Ими могут быть культя с притоками или сохранен­ный ствол большой подкожной вены, несостоятельные пер-форантные вены, несостоятельный сафено-поплитеальный анастомоз. Если хирург владеет мини-флебэктомией, то мо­жет ее использовать для удаления варикозных вен бедра. При любой другой локализции варикозных вен приоритет за послеоперационной склеротерапией, как оптимально кос­метическим методом.

7.3.5. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Если запланировано вмешательство на малой подкожной вене, то его следует сделать в первую очередь и в положении больного на животе. При наличии ствола большой подкож­ной вены действия по его ликвидации относятся на послед­ний этап вмешательства. Последовательность вмешательства при наличии культи большой подкожной вены и несостоя­тельных перфорантных может быть произвольной, но из-за эмоционального напряжения для хирурга лучше в первую очередь выполнить вмешательство в паховой области.

124

7 . 4 О П Е Р А Ц И И ПРИ В А Р И К О З Н О Й Б О Л Е З Н И ,

О С Л О Ж Н Е Н Н О Й О Т Е К А М И

7.4.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

В современной литературе нередко к признакам хро­нической венозной недостаточности относят отеки. Меж­ду тем, в фундаментальных работах по лимфообращению имеются сведения о том, что здоровая лимфатическая си­стема может компенсировать самые серьезные нарушения оттока крови, увеличивая эвакуацию жидкости из тканей в сотни раз. Напротив, лимфодема может наблюдаться при незначительном варикозном расширении отдельных вен, если присутствуют органические изменения лимфатичес­кой системы. На основании таких сведений обоснованно считать, что отек лишь отчасти говорит о степени веноз­ной недостаточности у больных варикозной болезнью. Однако его присутствие всегда указывает на недостаточ­ность лимфообращения, не учитывать которую при выборе оперативного пособия по поводу варикозной болезни нельзя.

7.4.2. ПОКАЗАНИЯ

На основании вышеизложенных сведений обоснован­но считать, что сам по себе отек у больных варикозной болезнью не является показанием для операции. Как и при любом характере заболевания, операция будет целесо­образной только тогда, когда имеются патогенетические факторы, устранение которых возможно на современном этапе лишь хирургическим путем. При их отсутствии опе­рация не показана и при отеках. Если варикозная транс­формация подкожных вен сопровождается выраженными вертикальным и горизонтальным венозными рефлюксами, хирургическое лечение показано как для профилактики осложнений варикозной болезни, так и для предупрежде­ния нарастания лимфатической недостаточности. Проти­вопоказанием для операции на венозной системе являет­ся слоновость и лимфодема 3 стадии.

125

7.4.3. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Предоперационная подготовка состоит в обязательном ультразвуковом обследовании, во время которого устанавли­вается наличие лимфостаза, подтверждается наличие реф-люксов крови, которые нуждаются в ликвидации, и самым тщательным образом топируются точки выхода несостоя­тельных перфорантных вен по медиальной поверхности голени, где проходит основной лимфатический коллектор.

7.4.4. ВЫБОР ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Выбор объема хирургического вмешательства должен учитывать тот факт, что каждый разрез может повредить единственный лимфатический сосуд. Поэтому число и длина доступов должны быть жестко лимитированы. В подкожной клетчатке желательно не производить никаких расслаивающих ткани действий. Чтобы избежать повреж­дения лимфатического сосуда, можно окрасить его путем введения синьки Эванса в 1-ый межпальцевой промежуток на стопе за 30-45 минут до операции. Такой сосуд стано­вится ярко синим и хорошо виден на фасции.

Чрезвычайно ответственным является выбор операции на стволе большой подкожной вены. Оптимальной являет­ся интраоперационная склерооблитерация — единствен­ный сегодня метод, не травмирующий медиальный лим­фатический коллектор. Любой стриппинг, как показали специальные исследования, нарушает целостность нескольких лимфатических сосудов. Особенно часто это происходит при удалении ствола большой подкожной вены на голени, где сосуды коллектора находятся близко друг от друга и от сафены.

126

ГЛАВА 8. ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ КЛАПАНОВ ГЛУБОКИХ ВЕН

8 . 1 . ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Экстравазальная коррекция производится на тех кла­панах, которые имеют правильное строение, но из-за эк­тазии вены не смыкаются и допускают патологическое движение крови (рефлюкс) в период, когда над клапаном повышается давление. Если искусственно сузить просвет сосуда, то створки клапана начинают функционировать нормально и не пропускают ретроградную волну крови.

Устранение рефлюкса крови по глубоким венам у больных варикозной болезнью возможно тогда, когда об­наружены створки клапана и установлена его локализа­ция. Экстравазальная коррекция может быть выполнена в 3 позициях:

1. на клапане бедренной вены, расположенном дис-тальнее устья глубокой вены бедра;

2. на приустьевом клапане глубокой вены бедра; 3. на клапане подколенной вены. На другие клапаны корректор поместить практически

невозможно из-за неподходящих анатомических условий, среди которых самым частым препятствием являются мно­гочисленные притоки.

Диагностика клапанной недостаточности бедренной и подколенной вен на современном этапе успешно выполня­ется с помощью ультразвукового дуплексного сканирова­ния. Однако диагностические возможности последнего при несостоятельности клапанов глубокой вены бедра ограни­чены из-за плохой визуализации этого сосуда.

127

Поэтому при подозрении на эту патологию показано проведение ретроградной чрезбедренной рентгеноконт-растной флебографии, во вре­мя которой и выявляется глу-бокобедренно-подколенный рефлюкс.

Экстравазальная коррек­ция клапана бедренной вены показана больным с варикоз­ной болезнью, сопровождаю­щейся распространенным рефлюксом по глубокой венозной магистрали до под­коленной области (рис. 104) и дистальнее (рис. 105). Если клапан расположен непо­средственно в месте слияния

Рис. 104. Недостаточность клапа­нов бедренной вены с рефлюксом

до подколенной вены.

Рис. 105. Рефлюкс до средней трети голени из-за клапанной недостаточ­ности бедренной вены

128

глубоких вен или близко от него (менее 0,7 см), то пра­вильная установка коррек­тора практически не выпол­нима, а следовательно, само вмешательство становится ненужным.

Экстравазальная кор­рекция остального клапа­на глубокой вены бедра по­казана больным варикозной болезнью, у которых уста­новлен рефлюкс в подко-ленно-берцовый сегмент до средней или нижней трети голени и отсутствует ретро­градный кровоток по бед­ренной вене (рис. 106).

Рис. 106. Клапанная недостаточ­ность глубокой вены бедра с реф-люксом до средней трети голени.

Рис. 107. Недостаточность клапанов подколенной вены с рефлюксом до нижней трети голени.

129

Экстравазальная коррекция клапана подколенной вены показана при наличии рефлюкса до средней трети голени и дистальнее, визуализации створок ниже сустав­ной щели коленного сустава и наличии не менее 2 см между клапаном и уровнем формирования ствола v. popliteae (рис. 107).

Не смотря на то, что диагностика недостаточности клапанов возможна с помощью ультразвукового дуплекс­ного сканирования, характер поражения самого клапана при этом чаще всего остается неизвестным. Поэтому будет ли экстравазальная коррекция эффективной, до выполне­ния ее сказать невозможно. Кроме того, уже известно, что после успешной операции по поводу варикозной болезни достаточно часто наблюдается «самоликвидация» клапан­ной несостоятельности бедренной вены.

Все это дает возможность ограничить показания к экс-травазальной коррекции: она показана молодым людям, преимущественно мужского пола, которые занимаются тя­желой физической работой.

8.2 ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

У больных с несостоятельностью клапанов глубоких вен маркировка подкожных вен производится так же, как у больных варикозной болезнью в бассейне большой или малой подкожных вен. Особенностью рисунка является отметка положения клапана в бедренных или подколен­ной венах с помощью ультразвукового исследования для того, чтобы точнее выбрать доступ, оптимальный для од­новременного вмешательства на поверхностной и глубо­кой венозных системах.

8.3 ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Выбор объема оперативного вмешательства определя­ется согласно пунктам 6.3 и 7.3. и дополняется наложени­ем корректора на глубокую вену.

130

8.4. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Имплантация клапанного корректора на бедренных венах выполняется по окончании вмешательства на сафе-но-феморальном соустье, а на подколенной вене — после нижней кроссэктомии.

8.5. ИМПЛАНТАЦИЯ КОРРЕКТОРА

Каким образом можно сузить вену? Для уменьшения ширины вены в современных услови­

ях оптимальным способом является помещение сосуда в искусственный каркас, который сохраняет параметры ве­ны постоянными. Наибольшее распространение в нашей стране получили синтетическая каркасная спираль, пред-ложеннаяА. Н. Веденским (рис. 108), и конусовидный ме­таллический корректор «ГРАН» фирмы «МИТ» (рис. 109). Оба приспособления изготавливаются разного внутренне­го диаметра, соответствующего самой распространенной ширине бедренных вен. Спиралевидная форма корректо­ров позволяет сосуду и после имплантации изменять свою длину и позицию вместе с окружающими тканями. Они не вызывают паравазальных Рубцовых явлений и не срас­таются со стенкой вены.

Отличие между ними состоит в том, что «Гран» имеет форму, более близкую к конфигурации вены в зоне клапа­на, и сделан из металла.

Рис. 108. Синтетическая спираль А. Рис. 109. Металлический коррек-Н. Веденского тор «Гран».

131

Каким доступом пользоваться для имплантации корректора на бедренные вены?

Наиболее удобным доступом является предложенный И. В. Червяковым подход по биссектрисе угла, образован­ного пупартовой связкой и бедренной артерией. Выше мы его описали, как подпаховый, но длина его должна быть больше, чем при обычной кроссэктомии.

Как найти бедренную вену? По вышеуказанной биссектрисе на протяжении 10-12

см рассекаете кожу, подкожную клетчатку, выполняете кроссэктомию большой подкожной вены, выделяете по­следнюю до нижнего угла и фиксируете за пределом раны, чтобы она не мешала дальнейшим действиям. Четко визу­ализируете глубокую фасцию и по пульсации артерии оп­ределяете, где находится сосудистый пучок. Находите про­свечивающий через фасцию латеральный край приводящей мышцы. Делаете разрез фасции вдоль этого края, отступя 1-2 см от овального окна, и тупым способом, не вскрывая оболочек ложа, отделяете сосудистый пучок от мышцы и отводите ее крючком. Вена будет находиться по внутрен­ней стороне футляра сосудов и в нижней части его.

Как выполняется имплатация корректора на кла­пан бедренной вены?

Так как стенка бедренной вены плотно прилегает к обо­лочке, то, чтобы не поранить сосуд, сначала аккуратно за­жимом приподнимите оболочку, сделайте в ней крохотную дырочку, через которую введите строго параллельно вене, не углубляясь, зажим, слегка разведите его бранши и рассе­ките оболочку максимально вверх и вниз. Перед Вами стен­ка бедренной вены. Следующая Ваша задача заключается в обнаружении клапана. Если было ультразвуковое ангиоска-нирование, то задача упрощается. Надо найти место впаде­ния глубокой вены бедра и отмерить известное расстояние. Клапан определяется в виде колбообразного выбухания стенки вены в области клапанных карманов-синусов, кото­рые по сравнению с другими участками выглядят более темными из-за истончения их стенок. Соединение боковых

132

частей створок клапана — рожков образует более плотное, белесоватого цвета комиссуральное возвышение, которое видно по передней поверхности стенки вены.

После визуализации клапана измеряете диаметр бед­ренной вены дистальнее впадения глубокой вены бедра (до наступления спазма). Затем обнажаете участок вены выше и ниже клапана на протяжении 4-5 сантиметров, берете его на 2 держалки, используя шелковую нить №6 или край от резиновых перчаток, и вытесняете из него кровь. Берете спираль длиной 8-10 витков или конусовидный корректор «Гран» с внутренним диаметром, составляющим 2/3 от ис­ходного диаметра бедренной вены, установленного во вре­мя дооперационного ультразвукового дуплексного скани­рования, и накручиваете на сосуд в промежутке между дер­жалками (рис. 110). Убеждаетесь, что корректор свободно смещается по вене (рис. 111, см. цв. вкл. стр. 128—129). Растягиваете его витки так, чтобы расстояние между ними составило 1-1,5 мм, и конечные витки спирали фиксируй­те швами к стенке вены атравматической нитью 6-0 (рис. 112, см. цв. вкл. стр. 128—129). Удаляете проксималь­ную, потом дистальную держалку. Проверяете, как вена

133

наполнилась кровью и заняла внутрикаркасное простран­ство, что позволяет исключить ее сдавление окружающими тканями, которые могли быть захвачены острием первого витка и накручены в виде удавки на сосуд.

Как выполняется имплантация корректора на остиальный клапан глубокой вены бедра?

Для экстравазальной коррекции остиального клапана глубокой вены бедра применяется описанный выше до­ступ. После вскрытия фасции и выделения бедренной ве­ны производите вскрытие влагалища и мобилизацию ство­ла глубокой вены бедра, которая уходит кзади и кнаружи. Коррекция возможна при наличии длины ствола не менее 2см и расположения клапана дистальнее не менее 0,5см от устья. Все действия по накручиванию корректора соответ­ствуют выше описанным.

Как выполняется коррекция клапана подколенной вены ?

Экстравазальная коррекция клапана подколенной вены выполняется в положении больного на животе. Делаете разрез длиной 10-12 см по середине задней поверхности голени от поперечной складки в подколен­ной области в дистальном направлении, когда клапан рас­положен ниже суставной щели, или в проксимальном направлении, если он находится выше суставной щели.

Рассекаете кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Вы­полняете кроссэктомию и выделение по всему разрезу ма­лой подкожной вены, которую фиксируете за пределами раны. Освобождаете от соседних тканей и берете на дер­жалку болыиеберцовый нерв. Если обнаружено низкое от-хождение малоберцового нерва, последний также берете на держалку. Находите подколенную вену, расположенную глубже и медиально, измеряете ее исходный диаметр, тупо выделяете на протяжении 3-4 см, берете на держалки выше и ниже клапана, вытесняете кровь и накручиваете коррек­тор, который фиксируете проленовой нитью к стенке ве­ны. Обязательно проверяете наполнение вены кровью и акцентируете свое внимание на отсутствии ее сдавления.

134

ГЛАВА 9. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

ПО ПОВОДУ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

9 . 1 . К Р О В О Т Е Ч Е Н И Е В О В Р Е М Я О П Е Р А Ц И И

Кровотечение во время операции может произойти по нескольким причинам. Самой частой среди них являются грубые, насильственные и резкие действия в ране при вы­делении подкожных вен. Следует помнить о том, что стен­ки варикозных вен легко рвутся не только от захвата их инструментами, но и от очистки их от окружающих тканей тупфером. Как лучше действовать во время вмешательст­ва в паховой области, чтобы предупредить ранение под­кожных вен, читайте в главе 6.

Второй причиной кровотечения является короткая культя вены, с которой легко соскальзывает лигатура. Если не удается создать культю длиной не менее 2 мм, то надеж­нее перевязать ее с прошиванием: лигатура подводится на игле под середину зажима на вене, а затем обвязывает его дважды.

Третья причина — неумение накладывать надежный узел на сосуд. Прежде чем оперировать больных с вари­козной болезнью, научитесь вязать узлы. Нельзя доверять операции на варикозных венах неопытным хирургам без контроля профессинала.

Если же кровотечение началось, то не надо спешить, суетиться и безконтрольно накладывать зажимы. Особен­но это опасно в паховой области, так как можно зажать или поранить бедренную вену.

135

Последовательность Ваших действий в ране не менст 4 см длиной:

1. опустите пальцы левой руки в рану (без салфетки !!) и постарайтесь прижать возможное место кровоте­чения;

2. осушите кровь в ране салфеткой в правой руке; 3. попросите ассистента максимально раздвинуть края

раны; 4. медленно отодвигайте свои пальцы в ране и осто­

рожно приподнимайте один за другим, стараясь точ­но определить место кровоточащего сосуда;

5. увидев источник кровотечения, опять прижмите его уже одним пальцем;

6. возьмите в правую руку зажим и наложите его на место, откуда поступает кровь после того, как Вы приподняли палец левой руки.

После этого выделите кровоточащий сосуд и перевя­жите культю его.

Если кровотечение произошло в ране длиной менее 3 см, ввести в нее палец можно, но параллельно что-либо сделать уже нельзя. Либо расширьте доступ (для паховой и подколенной областей это обязательно), либо затампони-руйте рану салфеткой и пусть ассистент сильно прижмет всю рану на несколько минут, пока Вы занимаетесь чем-либо другим. Как правило, кровотечение останавливается. Если эта мера оказывается недостаточной, то путем при­жатия кожи вокруг раны на расстоянии определитесь с местонахождением источника кровотечения и в нужном направлении вводите зажим.

9 . 2 . П О В Р Е Ж Д Е Н И Е БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ

Повреждение бедренной вены — тяжелое осложнение операции на сафено-феморальном соустье. Кровотечение может случиться при грубых манипуляциях на культе большой подкожной вены. Если накладывается зажим на соустье без хорошего визуального контроля, то может про­изойти сужение бедренной вены. Но самые тяжелым ос­ложнением является пересечение бедренной вены, кото-

136

рвя ошибочно была принята за большую подкожную. Как показывает практика, вслед за этим обычно производится перевязка бедренной вены.

Если случилось пересечение бедренной вены, то ее восстановление чрезвычайно необходимо, так как после се перевязки у больного обязательно разовьется тромбоз глубоких вен. При этом блокируется отток и по поверхно­стным венам, вследствие чего посттромботическая болезнь быстро приобретает декомпенсированную форму, которая может привести к ранней инвалидизации пострадавшего.

Срок, при котором восстановление бедренной вены целесообразно, в литературе называют по-разному. Ус­пешным было вмешательство, выполненное через 2 суток после перевязки бедренной вены, ошибочно пересеченной во время венэктомии.

Как восстановить бедренную вену? Оба конца вены необходимо выделить на 1-2 см и взять на зажимы-буль­дожки. П-образными узловыми швами соединяем концы вены, отступя 1-2 мм от края. Для шва используем атрав-матические иглы с нитью 6-0 или 7-0 (рис. 113).

Рис. 113.

137

9.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН

Послеоперационные тромбозы глубоких вен наблюда­ются достаточно часто независимо от характера выполнен­ной по поводу варикозной болезни операции. Излюблен­ная локализация — суральные вены. Для такого тромбоза характерна острая боль в икроножной мышце. Ни отека, ни синюшности кожи в это время нет. Диагностика воз­можна только при помощи ультразвукового ангиоскани-рования. Ранняя антикоагулянтная терапия дает хороший результат.

Профилактика этого осложнения заключается в выяв­лении риска тромбоза до операции: пожилой возраст, ожи­рение, перенесенный тромбофлебит. При наличии таких данных исследуем коагулограмму, назначаем фраксипарин до операции и в раннем послеоперационном периоде.

9.4. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАН

Воспалительные осложнения ран после операции по поводу варикозной болезни зависят от всего регламента лечения. Миниинвазивность вмешательства и краткосроч­ное пребывание в лечебном учреждении — главные со­ставляющие неосложненного течения послеоперационно­го периода. После более 1500 венэктомий, выполненных нами в условиях обычной городской поликлиники, мы ни разу не наблюдали нагноения хирургических ран.

9.5. ОШИБКИ ЭЛАСТИЧЕСКОГО БИНТОВАНИЯ

Бинтование оперированной конечности эластичным бинтом выполняется сегодня практически повсеместно. Мы считаем, что современное хирургическое лечение ва­рикозной болезни всегда должно заканчиваться эластиче­ской компрессией. Для этого в нашей стране чаще всего используют изделия длинной растяжки. Такой бинт хоро­шо моделируется по конечности, но им легко перетянуть ногу, если его сильно растягивать при накладывании. В литературе имеется сообщение о случае такой ошибки, в

138

результате чего развилась критическая ишемия, псурребо-шшшая ампутации конечности.

Чтобы избежать излишнего давления, следует после наложения бинта подвести палец под витки его на разных уровнях и убедиться, что имеется запас растяжимости. ()собого внимания требуют больные, оперированные под обезболиванием, продолжающимся и после операции. ()ни не могут чувствовать, что бинт пережимает Hoty. По­этому в своей практике мы обязательно осматриваем опе­рированного больного через 30-60 минут после операции с фиксацией внимания на вид пальцев стопы. П р и Пра-н ильном положении бинта кожа имеет нормальный цвет и не отечна.

9.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ И ЛИМФАТИЧЕСКИ* СОСУДОВ

Повреждения нервов и лимфатических сосудов §0 вре­мя венэктомии происходят достаточно часто. При удалении ствола большой подкожной вены на зонде одновременно захватывается кожный нерв, травма которого прив0дИт к

нарушениям чувствительности (анестезии, гипостезии И ги-перстезии), снижающим качество жизни оперирова#иого человека. Расширенные венэктомии всегда сопровождают­ся повреждением медиального лимфатического KojuieKTO-ра, что становится причиной не только преходящи^ но й постоянных отеков, ведущих к слоновости.

Мерой профилактики повреждения нерва может СЛУ" жить интраоперационная стволовая склерооблитер^хдия, которая применяется вместо экстракции или разрушения ствола. С целью предупреждения лимфатической щдоста-точности следует сократить объем интраоперацц0цной венэктомии, оставив варикозно измененные прцтокй сафены для послеоперационной склеротерапии.

139

ГЛАВА 10. ОБЕСПЕЧЕНИЕ МИНИИНВАЗИВНОСТИ

И КОСМЕТИЧНОСТИ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

1 0 . 1 . П Р И Н Ц И П М И Н И И Н В А З И В Н О С Т И В Л Е Ч Е Н И И В А Р И К О З Н О Й Б О Л Е З Н И

Основным принципом современного хирургического лечения является миниинвазивность. Не осталась в сто­роне и флебология. Ультразвуковое ангиосканирование вооружает хирурга знанием точного расположения объ­ектов обязательного интраоперационного вмешательст­ва — зон расположения рефлюкса крови из глубоких в поверхностные вены. Поэтому перевязка устьев подкож­ных магистралей возможна из доступа не более 4 см, а несостоятельных перфорантных вен — не более 2 см. Криостриппинг позволяет удалить ствол большой под­кожной вены без разреза на голени. Субфасциальная перевязка перфорантных вен открытым способом, если хирург знает точное расположение перфорантной вены, может быть выполнена из разреза не более 10 см или заменена на эндоскопическую диссекцию, для которой требуется еще более короткий доступ. Вмешательство на варикозно измененных притоках по Мюллеру выполня­ется из проколов кожи. Однако владеющий склеротера-пией хирург может вообще отказаться от флебэктомии, оставив варикозные вены для послеоперационного инъ­екционного лечения.

140

10.2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Для производства операции по поводу варикозной бо­лезни подходит любое обезболивание. Однако, если иметь и виду, что современное хирургическое лечение должно быть миниинвазивным, то местная анестезия менее всего отвечает этому принципу. Инфильтрация тканей анестети­ком уже сама по себе достаточно травматична, а доступ становится более глубоким и требует разреза большей дли­ны. Кроме того, выполнение местной анестезии занимает много времени, увеличивает продолжительность опера­ции, а ее последствия делают послеоперационный период болезненным и мало способствующим ранней активиза­ции пациента. Сегодня чаще всего применяют периду-ральную анестезию. Для краткосрочных хирургических нмешательств подходит комбинированный внутривенный наркоз.

10.3. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Работа на легко травмируемых варикозных венах предъявляет серьезные требования к инструментам. Опти­мальным является набор сосудистых инструментов, состо­ящий из ножниц с тупыми, но суженными концами, сосу­дистых зажимов типа «Бильрот» и «москит». Обязательно должны быть венэкстракторы — зонды. Сегодня существу­ет несколько их разновидностей: Бебкока — жесткий ме­таллический проводник с двумя постоянными оливами на конце; Гризенди — металлический проводник с резьбой на концах для сменных олив (одна олива для проведения, другая — конусовидная с режущим краем разных размеров для удаления вены и отсечения притоков), полиуретано-вые гибкие с двумя оливами разного размера; Сухарева — Шалимова — металлические гибкие с режущим цилинд­ром и ушком для фиксации марлевого тампона.

Мини-флебэктомия производится с помощью специ­ального набора крючков со шпателями.

141

Для интраоперационной склерооблитерации требуются катетеры МИТ.

Криостриппинг выполняется с помощью аппарата «Erbokryo® CA». Чтобы выполнить склерооблитерацию пенной формой флебосклерозирующего препарата, необ­ходимо иметь специальное приспособление — тройник для создания пены и трехкомпонентные шприцы.

Коррекция клапана глубоких вен производится синте­тической спиралью А. Н. Веденского или металлическим корректором «Гран».

Для кожного шва требуются атравматичные мононити 2/0 или 3/0 на режущей игле длиной 10-15 мм.

10.4. СПОСОБЫ СОЕДИНЕНИЯ КРАЕВ РАН

В миниинвазивной хирургии применяются швы, мак­симально отвечающие косметическим целям. Во-первых, с их помощью должна быть достигнута оптимальная адапта­ция краев раны. Этой цели отвечает шов Доннати, кото­рый выполняется следующим образом: вкол иглы на рас­стоянии 5-7 мм от первого края разреза, выкол-параллель-но через второй край, вкол на расстоянии 1-1,5 мм от вто­рого края и выкол — параллельно через первый край.

Во-вторых, нити должны минимально нарушать пита­ние краев раны. Для этого можно использовать шов Аль-говера, отличающийся от вышеописанного тем, что нитка не выводится через кожу второго края, а проходит через подкожную клетчатку из глубины к поверхности и выво­дится через прокол кожи первого края, как при предложе­нии Доннати.

В-третьих, должно оставаться как можно меньше следов от иглы. Косметические швы накладываются вну-трикожно с выводом нити в 2 точках (погружной на всем протяжении раны с входом и выходом вне ее или чрескожный по Альговеру), в 4 точках (чрескожный по Доннати) или без проколов кожи (погружной, предло­жен Г.Д. Константиновой) (рис. 114 г).

Всем задачам отвечают мононити (пролен, ризолин) 2/0 или 3/0 на атравматической режущей игле.

142

При выполнении разрезов кожи в тех частях ноги, где слабо выражен подкожно-жировой слой, для сведения краев раны могут использоваться стерильные клеящиеся полоски proxi-strip, обеспечивающие самый нежный и не­заметный след от травмы. Их же можно применять и по­сле внутрикожного шва на рану для лучшей адаптации краев.

143

1 0 . 5 ЭЛАСТИЧЕСКАЯ К О М П Р Е С С И Я П О С Л Е ОПЕРАЦИИ

Современные оперативные вмешательства по поводу варикозной болезни всегда заканчиваются эластической компрессией. Она выполняет несколько функций. Самая простая — предупреждение образования внутрикожных и подкожных гематом после удаления вен. Применение интраоперационной склерооблитерации предполагает обя­зательную компрессию по ходу вен, в которые введен соответствующий раствор. И, наконец, эластическая ком­прессия выполняет роль лимфодренажа, в результате чего уменьшаются отеки и улучшается заживление ран.

Сегодня для послеоперационной компрессии чаще всего применяют эластичные бинты. Оптимальными могут считаться бинты короткой растяжки, так как первое время больной находится в них круглосуточно. Можно использовать и более растяжимые бинты, но их должен накладывать специально подготовленный человек, так как перетяжка представляет серьезную угрозу ишемии тканей. Бинты стерилизуются в автоклаве, как весь операционный материал, и поэтапно накладываются в ходе операции.

Удобным средством компрессии нижней конечности после операции является госпитальный трикотаж с лечеб­ным уровнем давления у лодыжек (от 23 до 35 мм рт.ст.) и физиологическим распределением его по ноге. Его подби­рают до операции индивидуально для каждого пациента, как любое лечебное трикотажное изделие. Так как надеть чулки вручную почти невозможно, необходимо иметь для этой цели специальное приспособление — батлер (рис. 115—118, см. цв. вкл. стр. 144—145), который стерили­зуется до операции, как и все инструменты.

144

ЧАСТЬ III.

НЕХИРУРГИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ

БОЛЕЗНИ

ГЛАВА 1 1 . КОМПРЕССИОННАЯ СКЛЕРОТЕРАПИЯ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН

1 1 . 1 . ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Склеротерапией стали называть такое лечение вари­козной болезни, при котором в вену вводят вещество, на­рушающее целостность эндотелиальных клеток. Послед­ние замещаются фиброзной тканью. Если соединить по­врежденные стенки вены друг с другом, то они срастают­ся между собой и просвет вены облитерируется. Таким об­разом, лечение состоит из 2-х обязательных этапов: снача­ла вводят флебосклерозирующее вещество, а затем сжи­мают вену с помощью специальных эластичных бинтов. Так как процесс создания соединительно-тканного рубца на месте сосудистого просвета занимает около недели, то и компрессия продолжается не менее этого срока. Есть сторонники более длительной компрессии. В последние годы стали появляться работы, авторы которых демонст­рируют успех склеротерапии этоксисклеролом без исполь­зования эластической компрессии. Однако, мы не раз убеждались, что некачественная компрессия служит при­чиной негативного результата после введения вышеука­занного препарата. Поэтому мы присоединяемся к мне­нию большинства современных флебологов о том, что склеротерапия должна быть компрессионной.

Какие вены можно подвергнуть склеротерапии? На современном этапе склеротерапии могут быть под­

вергнуты: подкожные, внутрикожные и перфорантные ве­ны любой локализации. Различия касаются технологии

147

процедуры и концентрации флебосклерозируюшего пре­парата. Эффективность лечения снижается в случае пере­несенного ранее тромбофлебита и уже имевшей место склеротерапии без достижения облитерации.

Склеротерапия опасна для вен стопы из-за особенно­стей анатомических связей между поверхностной и глубо­кой венозными дугами.

Какие правила склеротерапии приняты Междуна­родным флебологическим обществом?

В 1997 г. было разработано международное соглашение по склеротерапии, в котором четко прописаны основные правила.

Первое гласит: современная склеротерапия должна вызывать облитерацию вены без тромбоза ее. Такой ре­зультат достигается удалением крови из вены перед введе­нием препарата и использованием современных атромбо-генных флебосклерозантов.

Вторая рекомендация заключается в обязательности использования продолжительной компрессии после инъ­екции флебосклерозируюшего препарата.

Третье правило касается необходимости обследования каждого больного варикозной болезнью для определения оптимальных показаний к этому виду лечения.

1 1 . 2 . ПОКАЗАНИЯ

Склеротерапия показана только тем больным, у кото­рых объективно доказано отсутствие патогенетических факторов варикозной болезни. Наличие же этих факторов должно рассматриваться как противопоказание к указан­ному виду лечения, и никакие другие доводы в ее пользу (например — отказ больного от операции) нельзя при­знать правомерными. Правильность нашего мнения, к со­жалению, базируется не только на неэффективности скле­ротерапии при выраженных венозных рефлюксах, но и на наблюдениях тяжелых осложнений в таких случаях. Речь идет о восходящем тромбофлебите, флеботромбозе и тромбоэмболии легочной артерии, возникающих у людей

148

после склеротерапии, выполненной при значительных ва­рикозных изменениях ствола большой подкожной вены ипи ее притоков вблизи несостоятельных перфорантных пси большого диаметра.

Напротив, варикозно трасформированные поверхност­ные вены при отсутствии вено-венозных сбросов следует рассматривать как показание к склеротерапии. Установле­но, что патогенетические механизмы варикозной болезни появляются позже варикозных подкожных вен. Вполне нозможно с помощью склеротерапии, выполненной до по­явления этих факторов, предупредить их возникновение в будущем, и, следовательно, дать больному шанс избежать хирургического вмешательства.

11.3. ВИДЫ СОВРЕМЕННОЙ СКЛЕРОТЕРАПИИ

Во всем мире склеротерапия вен уже не одно десятиле­тие является лидером в лечении варикозной болезни вен. Низкий уровень специализированной помощи в России привел к тому, что среди больных варикозной болезнью до сих пор преобладают лица с запущенной формой патоло­гии, которым, кроме операции, ничто не может помочь. Склеротерапия у нас долго была непопулярным способом борьбы с указанным заболеванием и находилась почти на нелегальном положении. В последнее время интерес к флебосклеротерапии возрос вследствие многих причин. Это и общая тенденция к миниинвазивному лечению. Это и новый экономический подход к хирургическим заболева­ниям, когда становится выгодно лечить заболевания на ранних стадиях развития. Это и новые диагностические методы, открывающие многие стороны развития патоло­гии, ранее мало или совсем неизвестные. И, наконец, это и новое поколение флебосклерозирующих препаратов, отличающихся от прежних безболезненностью, атромбо-генностью и безопасностью.

Среди больных, обращающихся с начальной стадией варикозной болезни, около 10-15% не имеют патологиче­ских рефлюксов, называемых патогенетическими факто­рами, которым отводится большая роль в продолжении

149

заболевания, прогрессировании клинических проявлений и развитии осложнений и которые на современном этапе устраняются хирургическим путем. Варикозные транс­формации захватывают у них только притоки большой и | малой подкожных вен или располагаются по латеральной поверхности нижней конечности. Таким больным показа­на первичная склеротерапия, как самостоятельный вид лечения.

При варикозной болезни с установленными патологи­ческими вено-венозными сбросами существует большая группа больных, которым показано «склерохирургичес-кое» лечение, состоящее из интраоперационной облитера­ции флебосклерозирующими веществами стволов подкож- I ных венозных систем и послеоперационной пункционной склеротерапии измененных притоков.

В нашей стране послеоперационная склеротерапия яв­ляется более востребованной, чем за рубежом. Хирургиче­ское лечение показано 85-90% первично обратившихся больных варикозной болезнью. Между тем, принцип ми- I ниинвазивности оперативного пособия сохраняет свое значение при любом течении этой патологии. Поэтому оптимальным сегодня следует считать сочетание опера­ции, устраняющей патогенетические механизмы, с после­операционной склеротерапией специально оставленных для нее варикозно измененных вен.

Таким образом, сегодня в нашей стране применяются 3 вида склеротерапии:

1. самостоятельное лечение, 2. интраоперационная, 3. послеоперационная.

1 1 . 4 . С О В Р Е М Е Н Н Ы Е Ф Л Е Б О С К Л Е Р О З И Р У Ю Щ И Е ПРЕПАРАТЫ

К препаратам последнего поколения, зарегистрирован­ным в России, относятся этоксисклерол, фибро-вейн, тромбовар. Все они являются детергентами (вызывают ко­агуляцию белка эндотелия), не вызывают местного тромбо-образования, а этоксисклерол к тому же еще и анестетик.

150

Действующим началом этоксисклерола является поли-доканол (многоатомный спирт), двух других препаратов — тетрадецил содиум сульфат. У полидоканола имеется су­точная доза, которая равна 2 мг/кг массы больного. Доза второго вещества не ограничена.

В разделе, посвященном выбору флебосклерозирующих препаратов при проведении интраоперационной склерооб-литерации стволов большой и малой подкожных вен, мы писали о возможности введения любого из современных средств. В отношении склеротерапии вен, выполняемой не во время операции, рутинным инъекционным способом, мы имеем иную точку зрения: самым безопасным препара­том мы считаем ЭТОКСИСКЛЕРОЛ, при использовании которого в течение 15 лет у более, чем 1000 пациентов, при количестве процедур превышающем 5000, мы не имели ос­ложнений, что заставляет нас не пользоваться другими средствами. Все нижеописанное базируется на личном опыте авторов, применявших всегда этоксисклерол.

1 1 . 5 . АКСЕССУАРЫ С К Л Е Р О Т Е Р А П И И

Склеротерапия — метод амбулаторный и часто сочета­ющийся с понятием «косметика». Поэтому он должен быть максимально безболезненным, легко переносимым, надежно выполняемым и достаточно бесследным. В исполнении этих требований большую роль играют совре­менные аксессуары склеротерапии. Оптимальными для «классической» склеротерапии являются иглы длиной 13мм и толщиной 26-30 G. Их можно соединять со шпри­цами объемом 1 и 2 мл. Чтобы ввести препарат в виде пе­ны, нужны иглы с просветом пошире — 22-25G. При вы­полнении эхосклеротерапии ствола большой подкожной вены требуются более длинные иглы (30-40 мм), чем для ее притоков, которые ближе расположены к коже (13-18 мм). Чтобы легче было обнаружить ультразвуком иглу в тканях, применяют специальные иглы с лазерными насечками на конце, обеспечивающими отражение высо­кой интенсивности. Для приготовления пенной формы, которая обладает значительной энергией, желательно

151

использовать шприцы с 3-х компонентным поршнем, вы- I держивающим высокое давление. Объем шприца — 2 или 5 мл в зависимости от объема заполняемого сосуда. Для получения мелкодисперсной пены необходимо иметь спе­циальный тройник с достаточно маленьким отверстием. Чем меньше пузырьки, тем агрессивнее пена.

11.6. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ СКЛЕРОТЕРАПИИ

Сегодня флебологи используют в практической дея­тельности различные технологии склеротерапии в зависи­мости от задач лечения, характера венозных поражений и объективных условий.

Технологии современной склеротерапии различаются по нескольким параметрам.

Первый из них касается положения пациента во время процедуры. По этому параметру можно выделить две раз­новидности склеротерапии: монопозиционная и разнопо-зиционная. Под первой следует понимать, что и пункция, и введение препарата осуществляются в одном и том же положении больного. Монопозиционная технология делится на вертикальную (вся процедура выполняется у стоящего больного) и горизонтальную (больной лежит от начала до конца процедуры). Разнопозиционная склероте-рапия подразумевает, что пункцию делают в вертикальном положении больного, а вводят препарат после перевода больного в горизонтальную позицию.

Второй параметр затрагивает последовательность про­ведения склеротерапии. Если измененные вены имеют значительную протяженность, то введение препарата при­ходится повторять по ходу сосуда несколько раз. При этом можно идти по ноге сверху вниз или наоборот. С физио­логической точки зрения, первый порядок менее удобен, так как прижатие вены после инъекции, приводит к тому, что дистальнее расположенные венозные сегменты пере­стают получать возвратную кровь и наполнение их умень­шается, что делает последующую пункцию более трудной. Причем такая реакция возможна в любом положении больного, но ярче она выражена, когда больной стоит.

152

Поэтому чтобы облитерировать вену на большом про­тяжении, более целесообразно вводить препарат снизу вверх. Проксимальные вены в течение всего сеанса инъек­ций и через любой срок после наступившей облитерации дистальных отделов остаются хорошо наполненными. Од­нако, если пользоваться монопозиционной вертикальной методикой, приходится всегда идти сверху вниз, так как после введения препарата на вену давят пальцы ассистен­та, которые мешают выполнить следующую пункцию со­суда выше предыдущей.

Отличаются технологии и по количеству препарата, вводимого в вену во время одной инъекции. При монопо­зиционной вертикальной программе в 1 точку инъициру-ют 0,2-0,4 мл, а при горизонтальной монопозиционной технологии — до 2 мл флебосклерозирующего раствора.

И, наконец, в последнее время, наряду с растворами стали пользоваться «пенной» формой (foam-form). Foam-form усиливает действие препарата в несколько раз, благо­даря более качественному контакту вещества со стенкой сосуда. Взбивая 1 мл раствора, мы получаем 5-6 мл дейст­вующего начала, которые к тому же активно распростра­няются по вене, захватывая не 10 см, а в 1,5-2 раза боль­ше. Так как пена сама активно изгоняет кровь из вены, то можно использовать и менее концентрированный препа­рат. Неудобство этой технологии в том, что она совершен­но не подходит к вертикальной монопозиционной про­грамме склеротерапии. Ее следует выполнять в положении больного лежа, так как давление в шприце значительное и пена выталкивает из сосуда иглу, которую легче фиксиро­вать в горизонтальной позиции. Склерозирующую пену получали путем смешивания 1 части этоксисклерола и 4-х или 5-ти частей воздуха. Это достигалось за счет 20 пере­мещений смеси между двумя пластиковыми шприцами, соединенными трехходовым краником, головка которого была наклонена таким образом, чтобы образовавшаяся пе­на выходила из него через суженное отверстие (рис. 119).

Особым видом является так называемая «эхосклероте-рапия», когда препарат вводится под контролем ультра­звукового дуплексного сканирования. На современном

153

Рис. 119. Приготовление пенной формы этоксисклерола

этапе развития отечественной флебологии пока­заниями к ее при­менению могут служить наблюде­ния неполной об­литерации ствола большой подкож­ной вены после интраоперацион-ной склерообли-терации. Также целесообразно применять ульт­развуковой кон­троль для введения препарата в притоки большой или ма­лой подкожных вен, если они не определяются визуально.

Какие действия при склеротерапии обязательны? Общими приемами при флебосклеротерапии являются: 1. пункция вены, 2. удаление из вены крови, 3. введение препарата в обескровленную вену, 4. компрессия эластичным бинтом или медицинским

трикотажем. Пункция подкожной вены нижней конечности в гори­

зонтальном положении человека — достаточно сложная процедура. Чтобы увеличить видимость вены, не поможет жгут, которым мы всегда пользуемся при пункции под­кожных вен на руке. Отток на верхней конечности направ- i лен из глубоких вен в поверхностные, поэтому препятст­вие для него, создаваемое жгутом, приводит к увеличению объема крови в подкожных венах. Направление оттока на нижних конечностях прямо противоположное: из поверх­ностных вен в глубокие. Поэтому жгут на ноге не только не вызывает расширения подкожных сосудов, а ровно на­оборот ведет к их освобождению.

154

Увеличение подкожных вен на нижней конечности на­ступает, как только человек встает. Гидростатическое дав­ление, зависящее только от высоты столба крови и прямо пропорциональное росту, приводит к расширению любой вены, но особенно ярко это проявляется при ее варикоз­ном изменении из-за отсутствия должного сопротивления стенки сосуда.

Итак, пункцию вены нижней конечности облегчает вертикальная позиция больного. Но как быть в этой пози­ции со вторым пунктом вышеозначенных приемов — обескровливанием сосуда? Выжать кровь из небольшого участка вены возможно, но удалить ее на большом протя­жении практически не удается, так как сосуд под гидро­статическим давлением быстро заполняется из притоков.

Удалить кровь из вены просто, когда больной лежит горизонтально. Для этого достаточно положить на сосуд соединенные друг с другом первый и второй палец левой руки и, продолжая оказывать достаточно большое давле­ние, развести ихна 10-12 см. Еще проще удалить кровь, приподняв ногу над столом: тотчас видно, как кожа над веной западает.

Количество вводимого в освобожденную от крови ве­ну препарата зависит от размера этого сосуда. Если боль­ной лежит и между пальцами находится около 10-12 см «пустой» вены, то можно ввести до 2 мл раствора, концен­трация которого зависит от первоначального объема сосу­да : в вену диаметром до 0,7 см — 1%, от 0,7 до 1 см — 2% и в более широкую — 3% раствор.

Если больно! стоит, то длина «пустой» вены сокраща­ется до 2-2,5 см (размер подушечки I пальца хирурга, ко­торым он жмет щ вену), что требует уменьшения необхо­димого количества раствора до 0,3 мл, но концентрацию его следует несколько увеличить, так как надежного удале­ния крови в том ic объеме, как в горизонтальном положе­нии, добиться трудно.

После введения флебосклерозирующего препарата вы­бранный участок в е н ы должен быть прижат специальной прокладкой-подушечкой или несколькими марлевыми салфетками, ел о© иными валиком. Опытным путем дока-

155

зано, что процесс облитерации просвета вены завершает­ся к 5-7 дню. Этим сроком ограничивается период обяза­тельной постоянной круглосуточной компрессии. В прак­тике отечественных флебологов чаще всего используются эластичные бинты. Оптимальными являются бинты ко­роткой растяжимости, но при определенном навыке мож­но пользоваться и бинтами длинной растяжимости, тем более, что последние лучше моделируются и аккуратнее ложатся на ногу. При этом большую роль играет первич­ное давление, с которым бинт накладывается сразу после инъекции, а также сохранение повязки в желаемой пози­ции не менее недели. Чтобы предупредить образование отека, бинтовать конечность нужно от основания пальцев стопы до границы, расположенной на 15-20 см прокси-мальнее подвергнутой процедуре вены. Латексную поду­шечку лучше положить на бинт, чем на голое тело (рис. 120). Каждый последующий тур бинта должен пере­крывать предыдущий на 1/3-1/2. Чтобы предупредить по­тертость кожи в подколенной области, следует подложить под бинт поролоновую или ватную прокладку (рис. 121). Чтобы повязка сохраняла свою позицию в течение 7-10 дней при активном образе жизни пациента, эластичный бинт дополнительно фиксируется самоклеящимся бинтом, который можно положить по спирали (рис. 122).

Однако на основании нашего многолетнего опыта можно сократить границы компрессии без особого вреда

Рис. 120.

156

Рис. 121.

Рис. 122.

для течения постинъекционного периода. Чаще всего мы ограничиваемся 15-20 см выше и ниже пункций. Для пре­дупреждения дистальных отеков мы рекомендуем актив­ный режим (ограничиваем не только стояние, но и сиде­ние больного), отдыхе приподнятыми ногами (сидя — на стол, лежа — на подушку). Как правило, отек исчезает че­рез короткий промежуток времени после снятия бинтов.

На голени моделирование бинта выполняется более надежно, чем на бедре. Особую трудность представляют некоторые конструкции женских ног, когда бинт в верх­ней части бедра скручивается с самого начала. Поэтому для компрессии вен проксимальнее колена предпочтение следует отдавать специальному трикотажу с базовым дав­лением 23 мм рт. ст. Он хорошо сохраняет свое постоян­ное компрессионное воздействие, удерживается на любой конечности, так как подбирается индивидуально, препят­ствует образованию отека, но лечение при этом удорожа-

157

ется и, кроме того, необходимо иметь батлер, так как ру­ками натянуть чулок довольно трудно. Более простым и дешевым вариантом может стать надевание поверх элас­тичных бинтов удлиненных до колен трикотажных «вело-сипедок», которые удерживают повязку от сползания бла­годаря своей конусовидной конструкции с креплением на талии.

Как выбрать технологию склеротерапии? Выше изложены общие сведения о технологиях совре­

менной склеротерапии. По какому принципу следует вы­бирать ту или иную технологию склеротерапии? Простое решение заключено в следующем предложении: как Вам удобно, так и делайте. Хотя просто то, что ясно. Ясность приходит с опытом. Остановимся на нескольких приме­рах, которые помогут в начале пути.

Пример 1. Перед Вами больная, у которой варикозные вены видны только в ортостазе. Оптимальной для нее бу­дет монопозиционная вертикальная технология с введе­нием препарата в виде раствора.

Пример 2. Вы имеете дело с такими изменениями вен, которые отчетливо видны, когда больная лежит. В данном случае можете воспользоваться монопозиционной гори­зонтальной технологией и ввести либо раствор, либо пену.

Пример 3. Варикозные вены практически не видны, а с помощью ультразвукового ангиосканирования подкожные патологически измененные сосуды выявлены. У такого па­циента добиться успешного введения препарата, видимо, можно только под эхоконтролем. Такая же технология по­может Вам облитерировать стволы большой или малой под­кожной вен, находящиеся на значительной глубине.

11.7 ВЫПОЛНЕНИЕ СКЛЕРОТЕРАПИИ БЕЗ ЭХО-КОНТРОЛЯ

Как делать вертикальную монопозиционную скле-ротерапию раствором?

Больной должен постоять перед процедурой минут 5, чтобы пораженные вены максимально наполнились кровью.

158

Шприц для инъекций инсулина с иглой длиной 13мм и толщиной 29 G наполняем раствором этоксисклерола. Для вен диаметром до 1 см при склеротерапии, как само­стоятельном лечении, применяем 1% раствор, для более широких вен, а также после хирургического лечения в лю­бые вены вводим 3% этоксисклерол.

Находим самую проксимальную часть варикозной вены (рис. 123а, см. цв. вкл. стр. 160—161), пунктируем ее (рис. 1236, см. цв. вкл. стр. 160—161) и, убедившись по по­явлению в шприце крови в интравазальном положении иг­лы, прижимаем подушечкой первого пальца левой руки со­суд над иглой и насколько возможно проксимальнее ее (рис. 124а, см. цв. вкл. стр. 160—161). Вводим 0,2-0,3 мл и удаляем иглу, не снимая пальца. Ассистирующая медсестра заменяет палец врача на марлевый шарик, которым она про­должает давить на вену в месте инъекции, а хирург делает следующую пункцию, отступя вниз по вене на 2-3 см (рис. 1246, см. цв. вкл. стр. 160—161). Попав в вену, он опять да­вит на нее своим пальцем (рис. 125а, см. цв. вкл. стр. 160—161), а после введения препарата, это давление осуще­ствляет сестра (рис. 1256). Затем третья пункция (рис. 126а, см. цв. вкл. стр. 160—161) и т. д. Так можно продолжить спуск по вене до тех пор, пока сестра способна производить адекватное давление. Исчерпав этот резерв, приходится вы­полнить плотное наложение эластичного бинта вместо рук медсестры (рис. 1266, см. цв. вкл. стр. 160—161). Если вены после этого не спались, то процедура продолжается.

Доза этоксисклерола по этой технологии практически нас не ограничивает. 3% раствор, исходя из суточной до­зы в 0,2 мг на кг массы, может быть использован в коли­честве 5-6 мл, что позволяет сделать до 20 инъекций по 0,3 мл. Такое число инъекций чаще всего не требуется, так как условия для пункции вены из-за снижения ее крове­наполнения исчезают раньше.

Как делать горизонтальную монопозиционную скле-ротерапию раствором крупных варикозных вен?

Больной должен постоять перед процедурой подоль­ше, чем при предыдущей технологии. Для большей гаран-

159

Рис. 127. Введение препарата в вену

между 2 пальцами

тии успешной пункции можно, пока человек стоит, отме­тить на коже зеленкой наиболее расширенные участки ве­ны или отмаркировать ее всю.

Так как в горизонтальной позиции можно освободить от крови до 10-12 см вены (расстояние между I и II разве­денными пальцами руки хирурга), то количество раствора, вводимого из одной точки, может составить более 1 мл, по­этому при горизонтальной склеротерапии надо воспользо­ваться шприцами не менее 2 мл по объему, а к ним иметь иглы длиной 25 мм и толщиной 25G. В шприц набираете 2 мл 1% раствора для вены, имеющей диаметр не более 0,7 мм или большей концентрации, если вена шире.

Больной ложится. Выполняете пункцию вены, отступя на 10 см от ее проксимального видимого конца. Соеди­ненные I и II пальцы левой руки укладываете в центре вы­бранного для склеротерапии участка вены и разводите их в обе стороны, выжимая кровь из сосуда (рис. 127). При­поднимаете ногу над столом, немного уменьшаете давле­ние II пальца (более удаленного от места пункции) и мед­ленно вводите препарат. Удаляете иглу. Укладываете мар­левый валик или специальную подушечку между пальцами и левой рукой осуществляете давление на валик до нало­жения эластичного бинта. Как правило, последующая пункция вены становится невозможной из-за уменьшения кровенаполнения остальных сосудов.

160

Как делать горизонтальную монопозиционную скле-ротерапию раствором внутрикожных варикозных вен ?

Обычно внутрикожные варикозные вены не спадаются в горизонтальном положении человека и в них удается вве­сти препарат в такой позиции по более простой методике.

В однограммовый инсулиновый шприц с иглой 30G набираете 1% раствор этоксисклерола, пуктируете вену в самом дистальном отделе, по появлению крови в шприце убеждаетесь, что попали в просвет (рис. 128), и вводите рас­твор, не давя на сосуд (рис. 129). Раствор выгоняет перед собой кровь и контакт его со стенкой вены до­статочный, что мы видим по пол­ному обесцвечи­ванию вены. Окончив влива­ние, прижимаете вену на всем обес­цвеченном протя­жении и, если требуется, делаете повторное введе­ние препарата в том участке вены, где она видна.

Рис. 129. Введение препарата во внутрикожную вену

Как делать двухпозиционную склеротерапию рас­твором ?

Технология склеротерапии, при которой вену пункти­руют в вертикальной позиции больного, а препарат вво­дят, когда человек лежит, вроде бы решает две проблемы: наполненная в ортостазе вена доступна пункции, в гори­зонтальной позиции легко освободить ее от крови. Одна-

Рис. 128. Пункция внутрикожной вены

161

ко на деле процедура осложняется тем, что во время пере­вода больного из одного состояния в другое иглу со шпри­цем трудно фиксировать. Если же пытаться сделать не­сколько точек введения, то фиксация нескольких шприцев становится невозможной. Снятие шприца перед сменой позиции больного сопровождается кровотечением из игл, что многих людей пугает и действия их плохо коррегиру-ются. Некоторые сторонники этой технологии используют заглушки и фиксаторы для игл, не соединенных со шпри­цами. Методика усложняяется, проводится в напряженной обстановке и осложняется еще и болевыми ощущениями, так как применяются довольно толстые иглы.

Мы не являемся сторонниками этой технологии. В по­следнее время и в мировой литературе ссылки на такую склеротерапию не встречаются.

Как делать склеротерапию «пенной формой»? Мы уже выше писали, что введение флебосклерозиру-

ющего препарата в «пенной форме» не может быть выпол­нено в вертикальной позиции больного. Почему?

При взбивании раствора в мелкодисперсную форму каждый из пузырьков получает большой заряд кинетичес­кой энергии. Это видно по тому, как пена вырывается из открытого шприца и даже через иглу 29-30 G. Поэтому в ортостазе пена, встретив сопротивление гидростатическо­го давления, легко устремляется мимо иглы в подкожную клетчатку. Рука хирурга встречает огромное сопротивле­ние введению, и в стремлении преодолеть его может вы­толкнуть иглу за сосуд.

Поэтому «пенную форму» лучше всегда использовать в горизонтальном положении больного.

Сначала надо отметить вену, что легче сделать, пока больной стоит. Перед введением препарата больной ло­жится.

Набираете в первый 2-х миллилитровый шприц 1 мл этоксисклерола, а во второй — 4 или 5 мл воздуха. Кон­центрация препарата может соответствовать той норме, которая описана выше, но можно пользоваться умеренно

162

заниженной (при диаметре вены до 1,5см можно брлп. \"<> препарат, для более широкой вены — 3%).

Соединяете оба шприца с тройником, поставив его ре­гулятор чуть наискось, чтобы уменьшить ширину канала. Перегоняете воздух в шприц с раствором, затем смесь пе­рекачиваете из одного шприца в другой приблизительно 20 раз за 20 секунд (рис. 119 на стр. 154). Снимаете шприц, заполненный пеной, с тройника и надеваете на него иглу. Производите пункцию вены и, получив кровь, начинаете вводить смесь (рис. 130, см. цв. вкл. стр. 160—161).

Если Вам нужно заполнить вену выше и ниже иглы, то пусть сестра слегка придавит кожу в проекции нарисован­ного сосуда и после удаления иглы положит валики на расстоянии до 15 см в обе стороны от места пункции. Пе­на сама изгоняет перед собой кровь и специальных мер по освобождению вены не требуется (рис. 131, см. цв. вкл. стр. 160-161).

Если Вы хотите заполнить вену в одном направлении, то свободной своей рукой или рукой помощника, сильно надавите на вену и создайте препятствие для распростра­нения пены в ненужном Вам направлении. По окончании введения наложите валик длиной до 15-25 см и эластич­ный бинт (рис. 132, см. цв. вкл. стр. 160—161 и рис. 133, см. цв. вкл. стр. 160—161).

1 1 . 8 В Ы П О Л Н Е Н И Е Э Х О С К Л Е Р О Т Е Р А П И И

Когда делают эхосклеротерапию большой подкож­ной вены?

Основным показанием к эхосклеротерапии ствола большой подкожной вены является сохранение проходи­мости его после интраоперационной склерооблитерации. Такой результат наблюдается нередко у больных варикоз­ной болезнью с диаметром сафены до операции более 1 см, при наличии несостоятельной перфорантной вены Додда, при нарушении постоянной качественной ком­прессии, а также при введении недостаточного по количе­ству и концентрации флебосклерозирующего препарата.

163

За рубежом указанный метод применяется, как самостоя­тельное лечение, но когда сафена демонстрирует хорошую сократительную способность. Среди отечественных паци­ентов, обращающихся к флебологам, такая ранняя стадия болезни встречается редко, и коллективный опыт лечения таких больных пока отсутствует.

Как делать эхосклеротерапию большой подкожной вены?

С помощью линейного мультичастотного датчика 3-11 МГц выполняете поперечную локацию большой под­кожной вены, так как при продольном сканировании ве­лика вероятность пройти иглой мимо стенки сосуда. За­фиксировав датчик при оптимальной визуализации про­света сафены, обрабатываете кожу дистальнее края датчи­ка спиртом. Ваш ассистент набирает в шприц 2-4 мл 3% раствора этоксисклерола (при диаметре сосуда 0,3-0,5 мм) или готовит «пенку» из 1 мл того же раствора и 4 мл воз­духа (если просвет вены 0,6 мм и более). На шприц наде­вается игла 0,6-1,1 х 30-40 мм. Левой рукой держите дат­чик, а правой вводите иглу книзу от датчика и рядом с его краем под углом 45° к коже, продвигаете ее поступатель­ными движениями по направлению к сосуду (рис. 134, см. цв. вкл. стр. 160—161). Следите на экране монитора за сме­щением эхо-сигнала, отраженного от иглы, пока он не окажется в просвете вены (рис. 135 и 136). Просите асси­стента потянуть поршень шприца к себе, и если получае­те в растворе кровь, значит Вы в сосуде. Фиксируете шприц, а ассистент вводит достаточно быстро склерозиру-ющий препарат. В это время на экране регистрируются ги-перэхогенные всполохи в просвете сосуда (рис. 137).

Поднимаете датчик, удаляете иглу, придавливаете тка­ни проксимальнее и дистальнее места введения препарата марлевым валиком или специальной подушечкой (длиной примерно 20-25 см) и накладываете эластичный бинт на всю нижнюю конечность.

164

Ш:ШЛ % t — 3£

24 *- 3 3 ',..;; Г~; "3 X/2/F J fiS'l: 'Т С ii ™' " i :̂ i- i ; t - . :S " ::t L 3 T Q %ЪШ 4 %

I.... y. ~y*. - ~: r : ̂ -. ^

В1ШЖ.

: : - = - ^ .

/

../,.'

i=^dlb,=* ' ^ • я

О ,.; ;•... „ . 1

. » . _ ' 1

И ». * '**"" »

«-." .» * *"" ^ * " -JT ,

- * ' - -~ • ,. ——rur- .1» i

. •'._ • _....."%»**. • С .,

а й н

-Я ^ r W ^

. : • . , • • • • • • • • • . . • : . • . • . . . . . ; ; '

•'ЩМрВйи

S g ^ S i s ;гШ:.1'-"ж

• • • : •

":;• -ЛЩ.'' • Щ

р:"^"'!Т * •*

sir- -

• • : У •• •. . - . v . . . . : - . , . - / •. .•,

' -V ' '•• :i: - , '•ЗШш

—-.-». -

Рис. 135.

2

г £

HI; В. 4 О , " ... .:. ," .. "~ /.«,__*

Ь - , = - :- , " , j ~ " ' " • к~~'~~.:. " • * - .""" ' ж ™ « . ~: л •-> _ • " : " ^ ' . " * * * " ' I " :

кияР*®- • В яжаяи : - : : ' . 5 9 ~ ~ - ™ 4 е ,1

•о»

Ц Г Н

: *.

аЯ

^Ш ""'

Щ '•ЯНН

H ^ V I ••: •ЯНуТР^*™^^^ ' Ш ^ н м М . . • . • , •

: . . . . . . . • .

Рис. 136.

165

Рис. 137.

Когда делают эхосклеротерапию малой подкожной вены ?

Эхосклеротерапия малой подкожной вены, как самосто­ятельный лечебный способ, используется при небольшом диаметре сосуда (3-5 мм) и наличии рефлюкса по стволу не далее середины голени. Эффективность его не высока, воз­можность тромбоза и реканализации превышает 50%.

Как делать эхосклеротерапию малой подкожной вены ?

Для проведения эхосклеротерапии малой подкожной вены нужно мультичастотный датчик 3-11 МГц располо­жить в поперечной позиции в верхней трети задней поверх­ности голени. Короткую сафену выводите в поперечной проекции на 5-10 см дистальнее сафено-поплитеального соустья.

Зафиксировав датчик при оптимальной визуализации просвета сафены, обрабатываете кожу дистальнее края дат­чика спиртом. Ваш ассистент набирает в шприц 2,0- 4,0 мл

166

3% раствора этоксисклерола (при диаметре сосуда 0,3-0,5 мм) и надевает на шприц иглу 0,5 — 0,8 х 25-30мм. Левой рукой держите датчик, а правой вводите иглу книзу от датчика и рядом с его краем и под углом 45° к коже, продвигаете ее поступательными движениями по направле­нию к сосуду. Следите на экране монитора за смещением эхо-сигнала, отраженного от иглы, пока он не окажется в просвете вены. Дополнительной пробой, потянув поршень шприца к себе, по наличию в растворе крови, убеждаетесь, что игла в сосуде. Вы фиксируете шприц, а ассистент вво­дит достаточно быстро склерозирующий препарат. В это время на экране регистрируются гиперэхогенные всполохи в просвете сосуда.

Поднимаете датчик, удаляете иглу, придавливаете тка­ни проксимальнее места введения препарата марлевым или силиконовым валиком и накладываете эластичный бинт на всю нижнюю конечность.

Можно ли выполнить эхосклеротерапию перфо-рантных вен?

В литературе последних лет все чаще сообщается об ус­пешной ликвидации несостоятельности перфорантных вен с помощью эхосклеротерапии. Однако методика внедряет­ся чрезвычайно медленно, и тому есть объяснение. Как известно, крайне редко перфорантные вены имеют прямо­линейный ход. Извитость сосуда делает его изображение на экране неполноценным и тем создает дополнительные трудности для прицельной пункции. Введение склерозан-тов в префорантные вены на бедре в силу большей глуби­ны их залегания более доступно и ограничено только диа­метром сосуда. Также вполне достижимы для эхосклероте­рапии перфорантные вены Бойда (верхняя треть медиаль­ной поверхности голени). При их пункции имеет место значительное сопротивление тканей и, соответственно, возрастает частота отхождения иглы от предполагаемой траектории. Особенно непростой является процедура на перфорантных венах нижней трети медиальной поверхно­сти голени. Анатомическое соотношение между венами, нервами и артериями в нижней трети голени является

167

более сложным, а сами перфорантные вены отличаются небольшой длиной и близким к коже расположением. Эти обстоятельства делают склеротерапию перфорантов Кок-кетта особо деликатным процессом. Для обеспечения безопасности процедуры необходимо многократное тщательное ультразвуковое сканировании зоны интереса. Введение склерозанта должно контролироваться с усилен­ным вниманием на большом увеличении в режиме цвето­вого допплеровского картирования потока. Не рекомен­дуются манипуляции на глубине свыше 7 мм, чтобы не попасть в глубокую вену. В одно введение нельзя вводить более 0,5-0,7 мл препарата.

Все вышеперечисленное говорит о том, что склероте-рапия перфорантных вен возможна, но требует дополни­тельных аналитических исследований и накопления кол­лективного опыта.

1 1 . 9 . РЕЗУЛЬТАТЫ С К Л Е Р О Т Е Р А П И И И ИХ К О Р Р Е К Ц И Я

Результатом склеротерапии должна быть облитерация вены на всем протяжении контакта ее с флебосклерозан-том. Если препарат был разбавлен или смыт кровью из-за плохой компрессии, то вена может остаться проходимой. Нежелательным результатом является тромбоз венозного сосуда, так как нередко наступает реканализация тромба с восстановлением проходимости сосуда. Посттромботичес-кие изменения стенок вены снижают эффективность повторной склеротерапии. Все это определяет необходи­мость наблюдения за больными по окончании курса скле­ротерапии. Контрольные сроки:

а. через 2 недели для выявления тромбоза, б. через 2 месяца для выявления реканализации, в. через 1 год для выявления продолжения заболевания. Учитывая, что и при сопутствующем тромбозе облите­

рация вены не исключена и наблюдается приблизительно в 90%, бороться с ним не имеет смысла. Если же наступи­ла реканализация, то повторный курс склеротерапии сле­дует считать показанным всегда, но нужно использовать

168

препарат более высокой концентрации и предпринять самые эксклюзивные меры для качественной компрессии.

Независимо от эффективности проведенной склероте-рапии продолжение варикозной болезни возможно и не­обходимость повторения лечения не исключается. Однако прежде, чем решиться на повторный курс инъекционной терапии, следует провести тщательное обследование паци­ента для выявления появившихся за прошедший срок па­тогенетических факторов, так как для их устранения тре­буются хирургические вмешательства.

169

ГЛАВА 12. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

1 2 . 1 . ВИДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО Л Е Ч Е Н И Я

12.1.1. ЛЕЧЕБНАЯ КОМПРЕССИЯ

Компрессионное лечение является самым патогенети­чески обоснованным консервативным методом воздействия на варикозную болезнь в любой стадии. С его помощью уменьшаются (и даже ликвидируются) как вертикальный, так и горизонтальный рефлюксы крови, снижается крове­наполнение венозного русла и застой крови, улучшаются условия для микроциркуляции.

Давление в венах, зависящее от высоты столба крови, у любого человека самым высоким определяется на уров­не стопы, а затем уменьшается снизу вверх, равняясь на уровне правого предсердия нулю. Соответственно этому должно распределяться и создаваемое компрессионное давление на нижней конечности. Понятно, что, применяя бинты, мы не можем точно выполнить регламент. Даже накладывая бинт в нижней части ноги более жестко, чем в верхней, мы все равно далеки от требуемого уровня дав­ления. Поэтому, с профессиональной точки зрения, ком­прессия эластичными бинтами может рассматриваться только условно физиологической и должна применяться в течение непродолжительного срока (например, после склеротерапии или операции).

Когда компрессия используется как постоянное и обязательное средство, ее качество должно быть очень высоким. Сегодня строго отвечает лечебным требованиям специальный медицинский трикотаж. Он выпускается с

170

разной величиной начального (на уровне лодыжек) давле­ния и по нему делится на 4 класса, соответствующие раз­ной степени хронической венозной недостаточности. Так как давление изделия зависит от объема конечности, то создан целый ряд конструктивных приемов, отвечающих индивидуальному заказу. Распределение давления при из­готовлении чулка закладывается не только в зависимости от роста, но и от объема нижней конечности в контроль­ных точках. Поэтому лечебный трикотаж и производится, и подбирается по индивидуальным параметрам. Кроме то­го, в зависимости от распространенности поражения ве­нозной системы изделие может быть создано для голени, для всей нижней конечности и даже для обеих (колготы).

При назначении компрессионного трикотажа врач дол­жен выписать рецепт, в котором указывается класс ком­прессии и протяженность ее. Для больных с начальной формой варикозной трансформации вен без патологичес­ких вено-венозных сбросов вполне достаточной будет 1 сте­пень компрессии с давлением изделия на уровне лодыжек 18-21 мм рт. ст. Больным варикозной болезнью, не ослож­ненной отеками и трофическими расстройствами кожи, по­казаны трикотажные изделия 2 класса, у которых давление на уровне лодыжек составляет 23-32 мм рт. ст. И при тяже­лом течении заболевания назначают 3 класс компрессии (34-46 мм рт. ст.). Второй параметр — уровень компрессии также должен быть определен врачом. Если заболевание ло­кализуется на голени, то гольфы будут достаточными для компенсации патологии. Когда у больного имеется пора­жение вен всего бассейна большой подкожной вены, ему следует предписать изделия в виде чулок. Таким образом, именно от врача, от его диагностики зависит правильный выбор изделия и успех компрессионной терапии. Кроме того, врач должен предупредить пациента, как правильно надевать изделия и как к ним привыкнуть. Лечебный трикотаж 1 класса легко используется практически любым человеком (рис. 138), но уже при компрессии 2 класса при­ходится применить значительные усилия. Изделия с 3, а тем более 4 уровнем давления даже молодым и здоровым пациентам приходится надевать с батлером (рис. 139).

171

Рис. 138. Надевание чулка вручную

Рис. 139. Надевание чулка с помощью батлера

172

Может ли лечебный компрессионный трикотаж заме­нить хирургическое лечение варикозной болезни? Если его использовать постоянно, то в известной мере — да. Однако в то же время человек не может иметь оптималь­ное качество жизни, так как находиться в таких изделиях не всегда комфортно. Видимо, такое лечение следует ис­пользовать у людей, которым хирургическое вмешательст­во или склеротерапия не могут быть выполнены, или они категорически от них отказываются.

У всех других больных варикозной болезнью компрес­сионное лечение нужно рассматривать только как часть терапии заболевания, в которой главная роль отводится средствам, ликвидирующим варикозно расширенные ве­ны. Больным, оперированным в стадии трофических рас­стройств, а также людям с продолжением заболевания, несмотря на постоянную борьбу с измененными венами, лечебный трикотаж назначается как дополнительное лечебное средство.

12.1.2. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

При варикозной болезни лечение с помощью лекарст­венных средств играет второстепенную роль. Однако это не означает, что у медикаментозной терапии при этом за­болевании нет своей ниши. Без нее невозможно обойтись при осложнениях варикозной болезни (тромбофлебит, трофические расстройства кожи), при одновременном по­ражении венозной и лимфатической систем, при упорном продолжении заболевания, несмотря на проведенное каче­ственное лечение.

Многочисленные медикаментозные препараты можно разделить на несколько групп:

1. флеботоники (флебодиа 600, антистакс,анавенол, венорутон, троксерутин, эскузан, детралекс, гин-кор-форт, цикло 3 форт, гливенол и др. )

2. дезагреганты (аспирин, трентал, вазобрал, доксиум, курантил, тиклид, плавике,низкомолекулярные декстраны),

3. антиоксиданты (витамин Е, гинкор-форт),

173

4. антикоагулянты (фраксипарин, клексан), 5. фибринолитики (препараты никотиновой кислоты), 6. препараты, влияющие на трофические процессы

(актовегин, солкосерил, флебодиа 600, гинкор-форт, гливенол),

7. противоотечные препараты (флебодиа 600, анти-стакс, детралекс).

Как видно из этого перечня, некоторые препараты сразу выполняют несколько функций, поэтому прием их более удобен, а иногда и экономически выгоден.

Любое медикаментозное лечение не должно быть по­стоянным, так как, помимо привыкания и сенсибилиза­ции, оборотной стороной такой терапии могут стать из­менения функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Сочетание эластической лечебной компрессии с приемом короткими курсами лекарственных средств — оптимальное решение проблемы консервативной терапии варикозной болезни. Однако приоритет в восстановлении здоровья и качества жизни у таких больных принадлежит сегодня хирургии и склеротерапии. Медикаментозная терапия показана как подготовка к основному лечению. И только у людей, имеющих тяжелую сопутствующую патологию или категорически возражающих против опе­рации и склеротерапии, лекарства становятся средством лечения.

12.1.3. ДРУГИЕ МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ

12.1.3.1. Физические методы лечения: диадинамическая терапия, переменное магнитное поле, дарсонвализация, перемежающаяся пневмокомпрессия, пневмовибрацион-ная стимуляция, массаж в электростатическом поле, ин­терференционная терапия, электрофорез, УВЧ, лазерная терапия, бальнеотерапия, лимфопресс.

Назначение этих процедур состоит в активизации мо­торики сосудов, борьбе с отеками, местном обезболива­нии, снятии воспаления и т.п.

174

12.1.3.2. Экстракорпоральное ультрафиолетовое облуче­ние крови — один из методов современной квантовой ге­мотерапии, при котором кровь облучается ультрафиолето­выми лучами. В результате возрастают бактерицидные свойства крови, нормализуется клеточный иммунитет, по­вышается способность эритроцитов к переносу кислорода, снижается их агрегационная способность и, как следствие этого, падает вязкость крови. Иначе говоря, создаются ус­ловия для улучшения микроциркуляции. При варикозной болезни в стадии трофических расстройств это ведет к уменьшению ишемии кожи, что, как мы писали ранее, яв­ляется основной причиной развития трофической язвы.

12.1.3.3. Фитотерапия не нашла должного распростра­нения в терапии венозной патологии. У нас накоплен опыт применения некоторых лекарственных растений.

Брусника обыкновенная обладает мочегонным и дез-агрегационным действиями.

Толокнянка обыкновенная применяется как мочегон­ное средство.

Зверобой продырявленный содержит большое количе­ство рутина, в связи с чем уменьшает проницаемость капилляров. Кроме того, в нем много витамина Е.

Подорожник является противовоспалительным и антиаллергическим средством.

Все указанные травы больные смешивали в равных количествах и по одной чайной ложке заваривали в стакане кипятка. Настой применяли от 1 до 3 раз в день.

Большое количество рутина заключено в гречневой кру­пе, которую принимают в натуральном измельченном виде.

1 2 . 2. П О Д Г О Т О В К А К О П Е Р А Ц И И БОЛЬНЫХ

В А Р И К О З Н О Й Б О Л Е З Н Ь Ю

12.2.1. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИ­МИ РАССТРОЙСТВАМИ КОЖИ

К трофическим расстройствам кожи при варикозной болезни мы относим: 1) гиперпигментацию и 2) индура-цию кожи, а также 3) трофическую язву и 4) рубцы после нее. Как уже сообщалось ранее (глава 2.5 и 7.2), к

175

трофическим расстройствам в результате длительного существования варикозной болезни приводят серьезные нарушения микроциркуляции, которые присутствуют не только непосредственно в патологически измененной коже, но и на некотором расстоянии от нее. Поэтому у больных варикозной болезнью в стадии трофических рас­стройств даже для разрезов, выполненных на визуально здоровой коже, существует высокий риск некроза и вто­ричного заживления. Чтобы избежать послеоперацион­ных раневых осложнений, таким больным всегда необхо­димо проводить подготовку. При отсутствии трофической язвы оптимальным вариантом ее может быть сочетание эластической компрессии, медикаментозного лечения и экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови в течение 3-4 недель.

Компрессия осуществляется эластичными бинтами, если больной ранее не пользовался этим методом лече­ния, либо медицинским трикотажем. При трофических расстройствах лечебный уровень компрессии должен соответствовать 3 классу, но этой рекомендации слепо следовать нельзя. У больных в этой стадии варикозной болезни часто имеются выраженные болезненные ощуще­ния, при которых высокий класс компрессии становится для них непереносимым. Чтобы компрессионная терапия ими применялась, желательно начинать ее с заведомо заниженного уровня (2 класс).

Лекарственные препараты должны уменьшить веноз­ный застой, улучшить реологическое состояние крови, противодействовать накоплению свободных радикалов, снизить проницаемость сосудистой стенки, обладать про­тивовоспалительным и десенсибилизирующим действием и повысить иммунитет.

Одним из таких средств является флебодиа 600, в 1 таб­летке которого содержится гранулированный диосмин, со­ответствующий 600 мг диосмина безводного очищенного. Препарат повышает тонус вен, уменьшает застой крови, снижает проницаемость капилляров, улучшает диффузию кислорода в кожной ткани, обладает противовоспалитель­ным действием. Он назначается 1 раз в сутки до завтрака. 176

Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови при трофических расстройствах кожи венозного генеза — самое эффективное средство и его применение снижает продолжительность подготовительного периода и на поря­док повышает безопасность хирургических манипуляций на голени. У больных с индуративными изменениями опти­мальным является проведение 4-5 процедур с интервалом между ними в 2-3 дня.

Нужен ли дерматолог при подготовке к операции больных с трофической язвой?

Особенно качественной должна быть подготовка к операции больных с тяжелой сочетанной патологией кожи и открытой трофической язвой. Оптимальным мы счита­ем участие в этом процессе врача-дерматолога. С помо­щью профессионала не только во-время и безошибочно может быть проведен качественный дифференциальный диагноз, но и назначено необходимое современное лече­ние. Во всем мире ведение больных с трофическими язва­ми отдано дерматологам, и только в нашей стране хирур­ги добровольно или из-за отказа смежника вынуждены заниматься лечением заболевания явно не своего профи­ля. Может быть этим мы обязаны бескрайнему контин­генту больных с этим страданием, потерявших всякую надежду на исцеление.

Как правило, помимо некроза при язве мы наблюда­ем различные изменения кожи вокруг нее: островоспали­тельные, резко отграниченные очаги с крупнофестонча­тыми краями, по периферии — отторгающийся роговой слой. На этом фоне имеется большое количество серопа-пул, папуловезикул, мокнущих эрозий, на поверхности которых образуется массивное наслоение гнойных корок. Очаги имеют тенденцию к периферическому росту. Про­цесс сопровождается зудом различной степени интенсив­ности.

Лечение поражений кожи предполагает комплексный подход и зависит от выраженности воспалительного про­цесса.

177

В комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать гипосенсибилизирующую терапию: антигистамин-in.ie препараты, 10% раствор хлорида кальция, 30% раствор iпосульфата натрия. В случае присоединения торпидно ivкущей пиогенной инфекции при микробной экземе эффективна антибактериальная терапия. При тяжелых фор­мах, при отсутствии противопоказаний, вводят пролонгиро­ванные кортикостероидные средства (дипроспан 2 мг с ин-тервалом между инъекциями 2-3 недели). В дальнейшем по Мере уменьшения воспалительных явлений дозу последних снижают. Обширные и длительно существующие пораже­ния, как правило, сопровождаются развитием иммунодефи­цита. В связи с этим актуальным становится применение iiMiviyi юкоррегирующих препаратов.

Какую местную терапию проводят дерматологи? Если общую терапию может назначить хирург, то роль

дерматолога, как профессионала, в местном лечении не ИШенима. При мокнущей стадии экземы применяют ох­лаждающие примочки из 2% борной кислоты, 0,025% ни-трата серебра, 0,5% резорцина, 10% димексида. После прекращения мокнутия используют водно-спиртовые бол­тушки, затем противовоспалительные мази, пасты, кремы (1-10% ихтиоловая мазь, мазь Вилькинсона, паста с 5% АСД ), кортикостероидные мази, в состав которых входят • ппнбактериальные компоненты, мази и кремы с ионами серебра. Широко применяют анилиновые красители, жид­кость Кастеллани.

У больных с трофической язвой раневую поверхность очищают компрессами с 0,05% хлоргексидином, 10% ди-мексидом, гранулами дебрисана, протеолитическими фер­ментами. Для оживления грануляций и заживления язв применяют ингибиторы протеаз: контрикал, гордокс, мазь -Ируксол», 5% линимент дибунола, края язвы тушируют 10-20% раствором нитрата серебра. Следующим этапом на Язву наносят вещества, улучшающие трофику и регенера­цию тканей (солкосерил), обладающие противомикроб-пмм действием (левомиколь, куриозин). Высокоэффек-ГИВНЫМ является применение гетероароматического анти-

178

оксиданта — мексидола, который назначают внутрь и в виде наружных примочек на область язвы в течение 7-14 дней. Можно использовать физиотерапевтические проце­дуры: субэритемные дозы ультрафиолетового облучения кожи, лазеро-магнитную терапию.

Какая продолжительность подготовительного периода?

Срок подготовки при открытой язве не обязательно должен быть длиннее, чем у больных с иными трофичес­кими расстройствами. Двухэтапные операции позволяют значительно ускорить лечение больных с этой тяжелой па­тологией. Чтобы выполнить первую часть хирургического пособия — устранение вертикального рефлюкса и пере­вязку перфорантных вен вне зоны кожной патологии, не надо дожидаться заживления язвы. Достаточно 10-12 днев­ной подготовки для ликвидации параязвенных кожных процессов. После хирургического вмешательства язва за­живает гораздо быстрее, чем при консервативном лечении (среди наших пациентов в подавляющем большинстве для этого было достаточно 1-3 недель). Позже у таких больных может быть выполнена ликвидация перфорантного реф­люкса в зоне бывших трофических расстройств с мини­мальным риском для заживления раны. Такого же кратко­срочного подготовительного периода вполне достаточно, если имеется эндоскопическая установка для проведения вмешательства на перфорантных венах под патологичес­кой кожей, но уже во время одноэтапного хирургического вмешательства.

12.2.2. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМИ НАРУШЕНИЯМИ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

Отеки нижних конечностей при варикозной болезни встречаются довольно часто. Они всегда говорят о функ­циональной или органической недостаточности лимфати­ческой системы. Учет этих изменений при подготовке к венэктомии и выборе объема последней является крайне важным, так как любая травма или воспаление оказывают

179

негативное воздействие на лимфоотток, которое возраста­ет многократно в случае уже имевшихся нарушений лим­фообращения. Поэтому все больные с отеками требуют предоперационной подготовки: эластичной компрессии, противотечной медикаментозной терапии (флебодиа 600, антистакс и др.), физиотерапевтических процедур, экс­тракорпорального ультрафиолетового облучения крови. Если имеются ультразвуковые данные об абсолютном отсутствии тромботических осложнений, то возможно использование в предоперационном периоде массажа, лимфопресса.

12.2.3. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ ТРОМБОФЛЕБИТОМ

Вопрос о сроках оперативного вмешательства у боль­ных варикозной болезнью, осложненной острым тромбоф­лебитом, обсуждался в главе 7. Если есть возможность от­ложить его на несколько дней, то за это время помимо обычных анализов, необходимо предпринять исследова­ния для исключения онкопатологии, которая является са­мой частой причиной тромботических осложнений. Также следует изучить коагулирующие свойства крови, чтобы уже до операции начать антикоагулянтную терапию.

1 2 . 3 . КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ,

П Е Р Е Н Е С Ш И Х О П Е Р А Ц И Ю ПО ПОВОДУ В А Р И К О З Н О Й

Б О Л Е З Н И

Одна из причин высокого процента неудовлетвори­тельных отдаленных результатов хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в нашей стране заключается в отсутствии преемственности лечеб­ного процесса и диспансеризации. Операцию, как прави­ло, делают в одном учреждении, а послеоперационное на­блюдение осуществляют в другом. При этом долечивание касается непосредственно операционных ран и состояния оперированной конечности в течение 1 месяца. Если в это время и позже обнаружены варикозные вены, то опти-

180

мальным решением является направление на консульта­цию к врачу, выполнившему операцию. Такой регламент наблюдения особенно не соответствует современной тен­денции к производству миниинвазивных вмешательств, при которых вполне обоснованным является запланиро­ванное оставление расширенных вен для послеоперацион­ной склеротерапии. Однако подготовленных для ее выпол­нения кадров в большинстве поликлиник пока нет.

После операции по поводу варикозной болезни в про­должении консервативного лечения нуждаются больные с трофическими расстройствами кожи и с лимфатической недостаточностью.

1 2 . 3 . 1 . КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ В СТАДИИ ТРОФИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ КОЖИ

Все больные варикозной болезнью, осложненной тро­фическими расстройствами кожи, в ближайшем послеопе­рационном периоде нуждаются в продолжении доопераци-онной терапии, которая включает: медицинский трикотаж, прием флеботоников, антиоксидантов, дезагрегантов и 1-3 сеанса экстракорпорального ультрафиолетового облучения кожи. Позже активность лечения зависит от клинической картины и от характера трудовой деятельности.

У большинства больных, оперированных при наличии только гиперпигментации кожи, последняя исчезает до­вольно быстро. Индурация кожи — более устойчивый процесс, поэтому больные длительно нуждаются в эласти­ческой компрессии, повторных курсах физической и меди­каментозной терапии. Однако далеко не у всех больных можно получить абсолютный результат, и тогда задача врача заключается в том, чтобы убедить больного в необ­ходимости пожизненного ношения компрессионных изде­лий. Особое внимание следует обращать на лиц, трудовая деятельность которых связана с длительным стоянием и подъемом тяжестей. Им показана постоянная эластичес­кая компрессия в рабочее время.

181

12.3.2. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Операция, выполненная по поводу варикозной болез­ни вен у больных с хронической лимфатической недоста­точностью, уменьшает нагрузку на лимфатическую систе­му, но не ликвидирует ее нарушения. Поэтому больные и после венэктомии нуждаются в консервативном лечении, первое место в котором занимает эластическая компрес­сия. При отеках, полностью исчезающих после ночного отдыха, показан медицинский трикотаж 1 класса. Если отек уменьшается, но не исчезает, требуется компрессия 2 или 3 класса. Кроме эластичного трикотажа, таким боль­ным показан массаж (лимфопресс, ручной «отсасываю­щий» массаж), физиотерапия, плавание, медикаментозное лечение, фитотерапия. Больной должен хорошо ориенти­роваться в характере своего заболевания и знать, что от интенсивности проводимого им лечения и соблюдения компрессии зависит предупреждение развития у него нео­братимого состояния — слоновости.

182

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев П.П., Багдасарьян B.C. Варикозная болезнь вен нижних конечностей // Вестник хирургии.-1966.- Т.9. — С.34

2. Веденский А.Н. Варикозная болезнь / Веденский А.Н. — Л.: Медицина, 1983.

3. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь / Веденский А.Н. - Л.,1986.

4. Веденский А.Н., Шевченко Ю.Л., Лыткин М.И. и др. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: руководство для врачей / Под ред. Ю.Л. Шевченко. — СПб.: Питер Ком, 1999. - 320 с.

5. Ветчинникова О.Н. Экстракорпоральное ультрафиолето­вое облучение крови в медицине / Ветчинникова О.Н.,Пиксин И.Н.Далинин А.П. - М.:2002. - С.263.

6. Вилянский М.П. Рецидив варикозной болезни / Вилян-ский М.П.,Проценко Н.В.,Голубев В.В.,Енукашвили Р.И. — М.: Медицина, 1988.

7. Думпе Э.П. Физиология и патология венозного кровооб­ращения нижних конечностей/ Думпе Э.П.,Ухов Ю.И., Швальб П.Г. - М.: Медицина, 1982.

8. Думпе Э.П.Достенко И.Г.,Швальб П.Г.,Константинова Г.Д.,Бунин В.А. Флеботонография при варикозном расширении вен // Хирургия. - 1973. - Т.8. - С.58-64.

9. Думпе Э.П., Константинова Г.Д., Скворцов А.С. Лимфо-графия у больных с отеками и трофическими нарушениями ко­жи конечностей // Вестник хирургии. — 1971. — Т.10. — С.70-75.

10. Зубарев А.Р. Ультразвуковое ангиосканирование / Зуба­рев А.Р., Григорян Р.А. — М.: Медицина, 1991.

11. Зубарев А. Р. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей / Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. - М.: Видар, 1999.

12. Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Сафиуллина Л.И., Обухо­ва Т.Н. Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни.// Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. - Т.9. - №2. - С.73-79.

13. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Панина Н.Г. Влияет ли экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены на течение варикозной болезни? // Ангиология и сосуди­стая хирургия. — 2002. -№2. — С. 39-44.

183

14. Константинова Г.Д. Флебология / Константинова Г.Д.,Зубарев А.Р.,Градусов Е.Г. — М.: Видар-М, 2000.

15. Константинова Г.Д., Костенко И.Г., Буянова Н.Н., Ноз-драчев Ю.И., Гурулева Л.В.,Димитров Н.Г.,Солнцев Б.А. — К вопросу о механизме микроциркуляторных изменений при варикозной болезни вен нижних конечностей // Хирургия. — 1977. - Т . 5 . -С.56-61.

16. Константинова Г.Д. Посттромбофлебитическая болезнь / Константинова ГД.,Аннаев А.А. — Ашхабад, 1988.

17. Куприянов В.В. Пути микроциркуляции / Куприянов В.В. — Кишинев, 1969.

18. Милованов А.П. Патоморфология ангиодисплазий ко­нечностей / Милованов А.П. — М., 1978.

19. Ю.Л.Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И.Лыткина и др. Ос­новы клинической флебологии / Под ред. Ю.Л.Шевченко. — М.: 2005.

20. Покровский А.В., Сапелкин СВ. Компрессионная тера­пия и объединенная Европа: новые стандарты в новых реалиях // Ангиология и сосудистая хирургия. -2002. -№2. — С. 53-59.

21. Савельев B.C. Болезни магистральных вен / Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. - М.: Медицина, 1972.

22. Савельев В.С,Константинова Г.Д.,Костенко И.Г.,Шкуро А. Г. Мышечно-венозная помпа голени у больных варикозной бо­лезнью нижних конечностей // Хирургия. — 1982. Т.7. — С.3-7.

23. Савельев B.C. Тромбоэмболия легочной артерии // Саве­льев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.Н. — М.:,1979

24. Савельев B.C., Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Игна-тенко С М . Современный взгляд на склеротерапию варикозных вен нижних конечностей.// Грудная и сердечно-сосудистая хи­рургия. - 1992. - №7. - С.4-8

25. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни / Скрипкин Ю.К.,Мордовцев В.Н. - М.:,1999, Т.1. - С810.

26. Суковатых Б.С, Назаренко П.М., Беликов Л.Н. и др. Ле­чение флебосклерозирующими препаратами при хронической венозной недостаточности // Вестник Хирургии им И.И. Греко­ва. - 2001. - №3. - С. 105-109.

27.Феган Д. Варикозная болезнь. Компрессионная склероте-рапия / Феган Д. — М.:,1997.

28. Флебология / Под редакцией В.ССавельева. — М.: Ме­дицина, 2001. - С.410-413.

184

29. Фокин А. А., Орехова Л .Д., Горошко В. И. Повреждение бедренных сосудов при венэкстракции //Вестник хирургии. — 1979. Т.6. - С.127-130.

30 . Хирургия «малых пространств» / Под общей редакцией Егиева В.Н. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 56 с.

31. Цыганкж С.С. Фермент-заместительная терапия больных паратравматической экземой // Вестник дерматологии. — 1994. — Т.5. - С.40-42.

32. Чекарева Г.А.,Серов Р.А.,Константинова Г.Д.,Карпов Ф.Ф. К вопросу о роли гладкомышечных клеток стенки боль­шой подкожной вены в развитии варикозной болезни // Кар­диология. - 1973. - Т.5. - С.118-120.

33. Яблоков Е.Г. Хроническая венозная недостаточность / Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. - М.:, 1999.

34. Arnoldi С. Venous pressure in patients with valvular incom­petence of the veins of the lower limb // Acta Chir.Scand. — 1966 — 132. - 6. - C.628-645.

35. Belcaro G., Nicolaides AN., Ricci A., et al. External femoral vein valvuloplasty with limited anterior placation (LAP): A 10-year randomized follow up study // Angiology.- 1999. — Vol 50. — P. 531-536.

36. Bradbury A., Evans CJ., Allan P., etc. The relationship between lower limb symptoms and superficial and deep venous reflux on duplex ultrasonography: The Edinburg Vein Study // J Vase Surg. - 2000. - Vol 32, №5. - P. 921-931.

37. Brunner F., Hoffmann C, Schuller-Petrovic S. Responsive­ness of human varicose saphenous veins to vasoactive agents // Br J Clin Pharmacol. - 2001. - Vol 51, №3. - P. 219-224.

38. Chandler JG., Pichot O., Sessa C, etc. Defining the role of extended saphenofemoral junction ligation: a prospective comparative study. // J Vase Surg. - 2000. - Vol 32, №5. - P. 941-953.

39. Corcos L., De Anna D., Dini M., etc. Proximal long saphe­nous valves in primary venous insufficiency. // J Mai Vase. — 2000. — Vol 25, №1. - P. 27-36.

40. De Haan RJ., Legemate DA., Van Gurp JM., Leeuwenberg A. Quantitative measurements of venous reflux by duplex scanning of the incompetent long saphenous vein before and after high ligation at the saphenofemoral junction. // Eur J Vase Surg. — 1999. — Vol 165, №9. - P. 861-864.

41. Dormandy J.A. Pathophysiology venous leg ulceration: an update // Angiology. - 1997. - V.48. - P. 41-75.

185

42. Furderer C, MarescauxJ., Stemmer R. Les crosses sapheni-ennes.Anatomie et concepts therapeutiques // Phlebologie. — 1986. — 39. - P. 9-14.

43. Goldman M. Closure of the greater saphenous vein with endoluminal radiofrequency thermal heating of the vein wall in com­bination with ambulatory phlebectomy: preliminary 6-month follow-up // Dermatol Surg. - 2000. - Vol. 26. - P. 452-456.

44. Haeger K. The surgical anatomy of the sapheno-femoral and the sapheno-popliteal junctions // J.CardiovasLSurg. — 1962 — V.3. — P.420-427.

45. Jeanneret C, Fischer R., Chandler J.G. et al. Great saphe­nous vein stripping with liberal use of subfascial endoscopic perfora­tor vein surgery (SEPS) / / Ann. Vase. Surg. — 2003. — Vol.17. — P. 539 - 549.

46. Jugenheimer M., Junginger Th. Endoscopic subfascial sec­tioning of incompetent perforanting veins in treatment of primary varicosis / / World J. Surg. - 1992. - Vol. 16. - P. 971 - 975.

47. Ishikawa Y., Asuwa N., Ishii Т., etc. Collagen alteration in vascular remodeling by hemodynamic factors. // Virchows Arch. — 2000. - Vol 437, №2. - P. 138-148.

48. Kanter A. Clinical determination of ultrasound-guided scle­rotherapy outcome. Part I: the effects of age, gender, and vein size // Dermatol Surg. - 1996. - Vol.24. - P. 131-135.

49. Labropoulos N., Leon M., Geroulakos G. et al. Venous hemodynamic abnormalities in patient with leg ulceration/ // Am J Surg. - 1995. - Vol 21. - P. 605-612.

50. Labropoulos N., Touloupakis E., Giannoukas A., et al. Rec-curent varicose veins: investigation of the pattern and extent of reflux with color flow duplex scanning // Surgery. — 1996. — Vol.119, №4. - P. 406-409.

51. Lee D.W.H., Chan A.C.W., Lam Y.H. et al. Early clinical outcomes after subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) and saphenous vein surgery in chronic venous insufficiency / / Surg. Endosc. - 2001. - Vol. 15. - P. 737 - 740.

52. Maeso J., Juan J., Escribano JM., et al. Comparison of clin­ical outcome of stripping and CHIVA for treatment of varicose veins in the lower extremities // Ann Vase Surg. — 2001. — Vol.15. — P. 661-665.

53. Magnusson M.B., Nelzen O., Risberg В., Sivertsson R. A col­or Doppler ultrasound study of venous reflux in patient with chron­ic leg ulcer. // Eur J Endovasc Surg. - 2001. - Vol 21, №4. - P. 353-360.

186

54. Merchant FR, DePalmaGR, KabnickSL. EndovasCular oblit­eration of saphenous reflux: a multicenter study // J Vase Surg — 2002. - Vol 35, №6. - P. 1190-1196.

55. Mercier R., Fouques P., Portal N., Vanneuville Q. Anatom­ic chirurgicale de la veine saphene externe // J.Chir.,Pa.ris janv — 67-93-1: 59-70

56. Navarro L., Min RJ., Bone C. Endovenous laser: a new min­imally invasive method of treatment for varicose veins — preliminary observation using an 810 nm diode laser // Dermatol Surg — 2001 -Vol . 27, №2. - P. 117-122.

57. Netzer O. — Die Wadenmuskellpumpe // Muench.lVled Wschr 1971,113,27,1001-1006.

58. Ouvry P., Davy A., Guenneguez H. L artere saphene externe // Phlebologie 1980, 33:307-312.

59. Padberg F.T. Endoscopic subfascial perforating vein ligation: its complementary role in the surgical management of chronic venous insufficiency / / Ann. Vase. Surg. — 1999. — Vol. 13. — P. 343 _ 354

60. Perrin M. Closure — a new technique of surgical treatment of varicose veins of the lower limbs // Angiology. — 2000. —- Vol 52 — P. 23-28.

61.Sparks S.R., Ballard J.L., Bergan J.J., Killeen J.D. Early bene­fits of subfascial perforator surgery (SEPS) in healing venou s uiCers // Ann. Vase. Surg. - 1997. - Vol. 11. - P. 367 - 373.

62. Stemmer R. Sclerotherapy of varicose veins / Strasbourg 1990.

63. Ting AC, Cheng SW., Wu LL., Cheung GC. Changes in venous hemodynamics after superficial vein surgery for rnixed super­ficial and deep venous insufficiency // World J Surg. — 2001 — Vol 25, №2. - P. 122-125.

64. Weiss RA. Comparison of endovenous radiofrequency versus 810 mm diode laser occlusion of large veins in an animal model // Dermatologic Surg. - 2002. - Vol. 28. - P. 56-61.

65. Zamboni P., Cisno C, Marchetti F., et al. Reflux elimination without any ablation or disconnection of the saphenous vein. A hemodynamic model for venous surgery // Eur J Va$c Endovasc Surg. - 2001. - Vol 21, №4. - P. 361-369.

66. Zamboni P., Marcellino MG., Capelli M. et al. Saphenous vein sparing surgery; principles, techniques and results // j Cardio-vasc Surg. - 1998. - Vol. 39. - P. 151-162.

187

6.1.2. Предоперационная подготовка

Рис. 11. Маркировка хода Ствола большой подкожной

вены

Рис. 12. Маркировка начального отдела большой

подкожной вены

6.1.2. Предоперационная подготовка

Рис. 13. Координаты перфорантных вен

по вертикали

Рис. 14. Координата перфорантной вены

по горизонтали

6.1.2. Предоперационная подготовка

Рис. 15. Маркировка перфорантных вен в виде «звёздочки»

Рис. 16. Координата перфорантной вены по задне-медиальной

поверхности голени по вертикали

III

6.1.2. Предоперационная подготовка

Рис. 17. Маркировка конгломерата варикозных вен

Рис. 18. Маркировка вены для ми-ни-флебэктомии

IV

I 6.1.4. Операции на сафено-феморальном соустье

Рис. 25. Подпаховый доступ.

Рис. 26. На дне раны — передняя стенка боль­шой подкожной вены.

Рис. 27. Зажим на боль­шой подкожной вене.

6.1.4. Операции на сафено-феморальном соустье

Рис. 28. Подготовка к пережатию большой

подкожной вены.

Рис. 29. Большая подкожная вена пережата двумя

зажимами.

Рис. 30. Большая подкожная вена

пересечена.

6.1.4. Операции на сафено-феморальном соустье

Рис. 31. Подтянут проксимальный отрезок

большой подкожной вены, виден приток, впадающий сверху и

изнутри.

Рис. 32 . Приток большой подкожной

вены выделен.

Рис. 33 . Приток пересечен между

зажимами.

Ill

6.1.4. Операции на сафено-феморальном соустье

Рис. 34. Выделено устье большой подкожной

вены.

Рис. 35. Диссектор на большой подкожной

вене в месте её впадения в бедренную.

Рис. 36. Надпаховый доступ.

IV

6.1.4. Операции на сафено-феморальном соустье

Рис. 37. Приток большой подкожной

вены, впадающий в неё сверху.

Рис. 38. Приток взят на зажим.

Рис. 39. Приток пересечен.

6.1.4. Операции на сафено-феморальном соустье

Рис. 40. Приток подтянут и видны другие притоки.

Рис. 41. Выделение притоков на пути к

большой подкожной вене.

Рис. 42. Подготовка к перевязке трех

притоков.

VI

6.1.4. Операции на сафено-феморальном соустье

Рис. 43. Зажим на большой подкожной

вене, видно окно между ею и бедренной веной.

Рис. 44. Зажим под большой подкожной

веной.

Рис. 45. Большая подкожная вена

пересечена между зажимами.

VII

6.1.4. Операции на сафено-феморальном соустье

Рис. 46. Большая подкожная вена

перевязана в месте её впадения в бедренную.

Рис. 47. Овальное окно. Культя большой

подкожной вены.

Рис. 48. Чреспаховый доступ.

VIII

6.1.5. Операции на стволе большой подкожной вены

Рис. 55. Разрез по ходу маркированной

большой подкожной вены.

Рис. 56 . Рана разведена, на дне — большая подкожная

вена.

Рис. 57. Большая подкожная вена взята

на зажим.

IX

6.1.5. Операции на стволе большой подкожной вены

Рис. 58. Большая подкожная вена

выделена.

Рис. 59. На большую подкожную вену

наложены 2 зажима.

Рис. 60. Большая подкожная вена

рассечена.

6.1.5. Операции на стволе большой подкожной вены

Рис. 61. Перевязка дистального конца

оольшой подкожной вены.

Рис. 62. Проксимальный конец большой

подкожной вены открыт.

Рис. 63. Введение катетера

в проксимальном направлении по

большой подкожной вене.

6.1.7. Операции на варикозных венах

Рис. 70. Захват крючком вены через первый

прокол кожи.

Рис. 71. Второй прокол кожи.

Рис. 72. Захват вены во втором проколе кожи.

6.1.7. Операции на варикозных венах

Рис. 73 . Шпателем раздвигаем петлю.

Рис. 74. Зажимы на вене.

Рис. 75. Туннелирование между

двумя проколами.

II

6.1.7. Операции на варикозных венах

Рис. 76. Туннелирование между

проколами.

Рис. 77 . Вытягивание вены между проколами.

Рис. 78. Удаленный участок вены

III

7.2.3. Предоперационная подготовка

Рис. 91. Состояние голени больной до и после консервативного лечения.

Рис. 92. Нанесение вертикальной ко­ординаты перфорантной вены

Рис. 93. Нанесение горизонтальной координаты перфорантной вены

7.2.3. Предоперационная подготовка

Рис. 94. Отметка перфорантной вены | р и с . gs. Полная маркировка перед в виде «звёздочки» операцией.

7.2.6. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени

Рис. 98. Взаимное расположение инструментального и оптического каналов в операционных эндоскопах для ЭСД (эндофото и схема). Инструментальной

канал расположен в нижней части операционного эндоскопа.

II

7.2.6. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени

Рис. 99. Взаимное расположение инструментального и оптического каналов в операционных эндоскопах для ЭСД (эндофото и схема). Инструментальной

канал расположен в верхней части операционного эндоскопа.

Рис. 100. Взаимное расположение инструментального и оптического каналов в операционных эндоскопах для ЭСД (эндофото и схема). Инструментальной

канал расположен сбоку операционного эндоскопа.

Ill

7.2.6. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени

Рис. 101. Методики проведения ЭСД с использованием двух (а) и одного (б) доступов. Внешний вид и эндофото.

Рис. 102. а) Вид субфасциального пространства при безгазовой методике опе­рации (эндофото). Доступен осмотру ограниченный участок субфасциального пространства, дифференцировка перфорантных вен затруднительна; б) Вид

операционного поля при подаче газа в субфасциальное пространство. Отчет­ливо визуализируются перфорантные вены (эндофото).

IV

7.2.6. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени

Рис. 111.

Рис. 112.

10.5 Эластическая компрессия после операции

Рис. 115. Батлер

Рис. 116. Натягивание чулка на батлер во время операции

10.5 Эластическая компрессия после операции

Рис. 117. Начало надевания чулка на оперированную ногу.

Рис. 118. Голень в чулке.

11.7 Выполнение склеротерапии без эхо-контроля

Рис. 123а. Варикозная вена в нижней трети

медиальной поверхности бедра

Рис. 1236. Пункции вены в вертикальной позиции

11.7 Выполнение склеротерапии без эхо-контроля

Рис. 124. Введение препарата

Рис. 125. Вторая пункция вены. Место первой пункции

прижато ассистентом

11.7 Выполнение склеротерапии без эхо-контроля

Рис. 126а. Третья пункция. Места 2-х предыдущих прижаты ассистентом

Рис. 1266. Окончание процедуры — эластичное

бинтование

11.7 Выполнение склеротерапии без эхо-контроля

Рис. 130. Пункция вены для введения пенной формы препарата

Рис. 131. Введение препарата, цвет вены исчез.

IV

11.7 Выполнение склеротерапии без эхо-контроля

Рис. 132. Давление на вену через марлевые салфетки в несколько слоев.

Рис. 133. Эластичное бинтование.

11.8 Выполнение эхосклеротерапии

Рис. 134.

VI

ПРАКТИКУМ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

под редакцией профессора Г.Д. Константиновой

Подписано в печать 20.04.2006. Формат 60х90'/|6

Бумага офсетная. Усл. печ. л. 12,0 Тираж 2000 экз.

Издательство «ПРОФИЛЬ»

129226, Москва, ул. Сельскохозяйственная, д. 17,

корп. 4, оф. 301

Отпечатано в ОАО «Типография «Новости»,

105005 Москва, ул. Фр. Энгельса, 46.